UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA E.A.P. DE MEDICINA HUMANA

Epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007-2011

TESIS : para optar el Ttulo Profesional de Mdico Cirujano

AUTOR : Jimmy Yazn Mauricio Franco

ASESOR : Ciro Aniceto Corro Pascual

Lima Per 2012

TITULO: EPIDEMIOLOGIA QUIRURGICA DE LA APENDICITIS AGUDA EN POBLACION PEDIATRICA DEL HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES EN EL PERIODO 2007-2011

REA DE INVESTIGACIN: Clnico quirrgico epidemiolgico

AUTOR RESPONSABLE DEL TRABAJO: Jimmy Yazn Mauricio Franco

ASESOR: Dr. Ciro Aniceto Corro Pascual

INSTITUCIN: Hospital Nacional Sergio E. Bernales

En honor a mis Padres que me dan su apoyo en todo momento y a mi eterna musa que me gua en este largo camino trazado

NDICE Pg RESUMEN.... 5 CAPTULO I: INTRODUCCIN Y OBJETIVOS 1.1Introduccin........8 1.2 Formulacin de Objetivos...15 1.2.1 Objetivo General.15 1.2.2 Objetivos Especficos...15 1.2.3 Finalidad.16 CAPTULO II: METODOLOGA EMPLEADA 2.1 Identificacin de las variables. 17 2.2 Tipo de Investigacin 18 2.3 Diseo de Investigacin... 18 2.4 Poblacin de Estudio. 18 2.4.1 Poblacin.. 18 2.4.2 Instrumentos.. 19 2.4.3 Tcnica... 19 2.4.4 Tratamiento Estadstico.. 19 2.4.5 Aspectos ticos. 19 CAPTULO III: PRESENTACIN DE RESULTADOS...20 CAPTULO IV: DISCUSIN.... 27 CAPTULO V: CONCLUSIONES.... 30 CAPTULO VI: RECOMENDACIONES......... 31 CAPTULO VII: AGRADECIMIENTOS...... 32 CAPTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. 33 CAPTULO IX: ANEXOS... 37

RESUMEN EPIDEMIOLOGIA QUIRURGICA DE LA APENDICITIS AGUDA EN POBLACION PEDIATRICA DEL HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES EN EL PERIODO 2007-2011 Objetivo: Determinar la epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 20072011. Material y Mtodos: Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, caracterizado por la recoleccin de la informacin de historias clnicas en los pacientes del estudio. La poblacin seleccionada fue de 498 pacientes de 0 a 14 aos. El instrumento fue una ficha de recoleccin de datos convenientemente elaborada para los fines de estudio. Resultados: La apendicitis aguda predomin en el sexo masculino (65,6%). El grupo de edad ms frecuente de presentacin de la enfermedad fue en adolescentes (60,8%). El principal sntoma y signo clnico referido fue el dolor migratorio, con 100% y el de Mc Burney, con un 92% de presentacin, respectivamente. La evolucin de la enfermedad fue

mayoritariamente tpica (90,8%). Un 86,7% de pacientes present leucocitosis con desviacin izquierda El tiempo de evolucin, en el grupo de 0 a 23 horas fue de 31,8% de frecuencia. La estancia hospitalaria preoperatoria, tuvo como media 7,9 horas. La estancia hospitalaria postoperatoria comprendida entre 4 a 6 das fue de 51,0%. La ciruga convencional fue el tratamiento elegido en 89,2% de pacientes. En el diagnstico preoperatorio de la apendicitis no complicada fue 58,2% y la complicada fue 41,8%. El apndice perforado fue el de mayor frecuencia 39,0% y 37,3% tanto en el diagnstico intraoperatorio como en el histopatolgico, respectivamente. La complicacin postoperatoria ms frecuente fue la infeccin de herida operatoria (3,2%). Conclusiones: La apendicitis aguda fue ms frecuente en el sexo masculino. El grupo de edad ms frecuente se da en los adolescentes. El principal sntoma y signo referidos, fueron: el dolor migratorio y el de Mc Burney, respectivamente. La mayora de pacientes tuvo una evolucin tpica de la enfermedad y leucocitosis con desviacin izquierda. El tiempo de evolucin, en el grupo de 0 a 23 horas fue el ms frecuente. La estancia hospitalaria preoperatoria, tuvo como media 7,9 horas y la estancia hospitalaria postoperatoria fue menor de 6 das en ms de tres cuartos de la poblacin. El tipo de intervencin quirrgica fue
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a predominio de ciruga convencional. El diagnstico preoperatorio, en lo concerniente al estado complicado, difiri bastante de los resultados del diagnstico intraoperatorio e histopatolgico. Alta congruencia entre los diagnsticos intraoperatorios e histopatolgicos, siendo el estado perforado, el de mayor frecuencia, en ambos. El tipo de complicacin postoperatoria, ms prevalente fue la Infeccin de herida operatoria. PALABRAS CLAVE: Apendicitis aguda, poblacin peditrica, diagnstico, estancia hospitalaria

SUMMARY SURGICAL EPIDEMIOLOGY OF THE ACUTE APPENDICITIS IN PEDIATRIC POPULATION OF THE NATIONAL HOSPITAL SERGIO E. BERNALES IN THE PERIOD 2007-2011 Objective: To determine the surgical epidemiology of the acute appendicitis in pediatric population of the National Hospital Sergio E. Bernales in the period 20072011. Material and Methods: Descriptive, retrospective study of transverse court, characterized by the compilation of the information of clinical histories in study patients. The target population was 498 patients from 0 to 14 years. The instrument was a data collection sheet suitably prepared for study purposes. Results: Acute appendicitis in males predominated (65,6 %). The group of the most frequent age of presentation of the disease demonstrated in teenagers (60,8 %). The principal symptom and clinical above-mentioned sign was the migratory pain, with 100 % and that of Mc Burney, with 92 % of presentation respectively. The evolution of the disease was for the most part typical (90,8 %). 86,7 % of patients presented leukocytosis with left shift. The time of evolution, in the group of 0 to 23 hours it was 31,8 % of frequency. Preoperative hospital stay, had on average 7.9 hours. The postoperative hospital stay between 4 to 6 days was 51.0%. Conventional surgery was the treatment of choice in 89.2% of patients. In the preoperative diagnosis of uncomplicated appendicitis was 58.2% and 41.8% was complicated. The perforated appendix was the most frequent 39.0% and 37.3% in both the intraoperative diagnosis as the histopathology, respectively. The most
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common postoperative complication was wound infection (3.2%). Conclusions: Acute appendicitis was more frequent in males. The age group most often occurs in adolescents. The main symptoms and signs referred to were: the migratory pain and McBurney, respectively. Most patients had a typical course of disease and leukocytosis with left shift. The time evolution in the 0 to 23 hours was the most frequent. Preoperative hospital stay, had on average 7.9 hours and postoperative hospital stay was less than 6 days in more than three quarters of the population. The type of surgery was a predominance of conventional surgery. The preoperative diagnosis, with respect to stage complicated, differed greatly from the results of intraoperative and histopathological diagnosis. High congruence between intraoperative and histopathological diagnosis, the stage being drilled, the most often both. The type of postoperative complication, was the most prevalent surgical wound infection. Key words: Acute appendicitis, pediatric population, diagnosis, hospital stay.

CAPTULO I INTRODUCCIN Y OBJETIVOS 1. 1 Introduccin La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de urgencia quirrgica peditrica, pudiendo presentarse a cualquier edad, aunque es ms frecuente entre los 6 y los 10 aos y excepcionalmente antes de los 2 aos, con discreto predominio en varones. 1, 13, 30 El diagnstico de apendicitis aguda es relativamente simple cuando se presenta el cuadro clnico clsico. La anamnesis y el examen fsico constituyen las modalidades diagnsticas ms prcticas y efectivas. Las dificultades se encuentran en el reconocimiento de las presentaciones atpicas de apendicitis aguda.1, 13 El diagnstico de apendicitis aguda se dificulta ms, por la gama de enfermedades con la que se debe de hacer diagnstico diferencial, en especial en el nio pequeo, siendo tardo en cerca de 50% de los casos, en los cuales puede haber perforacin, incrementando as, la morbilidad por esta patologa.13, 16, 17 Las tasas de un diagnstico inicial errneo van de 28% a 57% para nios menores de 12 aos de edad y casi el 100% para nios menores de 2 aos, a pesar de las mltiples modalidades de diagnstico disponibles.6, 26

ANATOMA DEL APNDICE El apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte inferior del ciego primitivo, tiene la forma de un tubo pequeo cilndrico, flexuoso implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm. por debajo del ngulo ileocecal exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. 5, 15 31 Sus dimensiones varan desde 2.5 cm. hasta 23 cm. En su base puede hallarse un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende. Aparentemente no desempea ningn papel en la patogenia de la apendicitis. 5, 23, 31
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Posicin anatmica, puede tomar diversas posiciones: Si a nivel de la base se traza una lnea horizontal y vertical se puede catalogar a la posicin del apndice en descendente interna 44%, descendente externa 26%, interna ascendente 17% retrocecal 13% y otras posiciones ectpicas. 5, 31 El apndice est irrigada por la arteria ileoclica a travs de su rama, la arteria apendicular; la arteria por lo general es nica pero Michels (1965) encontr dos arterias apendiculares en 10 de 132 especmenes examinados. 5

HISTORIA NATURAL DE LA APENDICITIS 1. Apendicitis aguda congestiva o catarral (Apendicitis Aguda no complicada): Obstruccin de la luz del apndice, se acumula moco en la parte distal provocando distensin y aumento de la presin Intraluminal por la relativa inestabilidad de la capa serosa. Esta distensin provoca obstruccin del drenaje linftico que lleva a edema y acumulacin de moco en el apndice con infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales. 15, 18, 28, 31 2. Apendicitis aguda supurada o flegmonosa (apendicitis aguda no complicada): Producto del aumento de la distensin, por estasis y accin de las bacterias, el moco se convierte en pus, hay diapdesis bacteriana y aparicin de lceras en la mucosa: La persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin lleva a la obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y diseminacin por toda la pared y se produce difusin del contenido mucopurulento.15, 18, 28, 31 3. Apendicitis aguda gangrenosa o necrtica (apendicitis aguda complicada): Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora local y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloideo. 15, 18, 28, 31 4. Apendicitis aguda perforada (apendicitis. aguda complicada): Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en el borde
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antimesentrico y adyacente a un fecalito. Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al plastrn apendicular, y aun cuando el apndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al absceso apendicular. 15, 18, 28, 31 Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epiplon corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis. 1

DIAGNSTICO La apendicitis, es una historia y sucesin de signos y sntomas. El sntoma inicial es casi siempre dolor abdominal de tipo visceral, secundario a las contracciones del apndice o a la distensin de su luz. Suele estar mal localizado en las regiones periumbilical o epigstrica y a menudo va acompaado de urgencia de defecar o expulsar gases. Este dolor visceral es leve, a menudo clico, suele persistir 4 a 6 h. A medida que la inflamacin se extiende a la superficie peritoneal parietal, el dolor se hace somtico, constante y ms intenso. Se agrava con el movimiento o la tos, y suele localizarse en fosa ilaca derecha. 18, 30 La anorexia es casi universal; un paciente hambriento no tiene apendicitis aguda. En 50 a 60% de los casos hay nuseas y vmitos, aunque stos suelen cesar de manera espontnea.
4, 18, 30

Es extraordinariamente raro que el enfermo tenga

nuseas y vmitos antes de que aparezca el dolor. Si el apndice est cerca de la vejiga pueden presentarse polaquiuria y disuria. 4, 15 La sucesin tpica de sntomas (dolor periumbilical mal localizado seguido de nuseas y vmitos con ulterior emigracin del dolor a fosa ilaca derecha) slo se observa en 60% de pacientes, esta sucesin, se llama secuencia de Murphy. 15, 28 Los datos fsicos varan segn la evolucin de la enfermedad y la localizacin del apndice, que puede estar situado profundamente en el saco de Douglas; en la

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fosa ilaca derecha, asociado a peritoneo, ciego o intestino delgado; en el hipocondrio derecho (embarazo); o incluso en la fosa ilaca izquierda. 15, 28 Aunque el dolor a la palpacin puede faltar en los primeros estadios viscerales de la enfermedad, siempre acaba por aparecer y puede presentarse en cualquier zona, segn la situacin del apndice. Si ste es retrocecal o plvico, puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpacin, y en estos casos el nico dato fsico sera un dolor en fosa renal o en exploracin rectal o ginecolgica. 15, 21 La hiperestesia de la piel de la fosa ilaca y un signo del psoas o del obturador positivos suelen ser datos tardos y rara vez tienen valor diagnstico.
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La

Temperatura suele ser normal o ligeramente elevada (37.2 a 38C), y una temperatura superior a 38.3C hace pensar en la posibilidad de una perforacin. 15 La rigidez y el dolor a la palpacin se hacen ms intensos a medida que la enfermedad avanza hacia la perforacin y la peritonitis localizada o difusa. La distensin es infrecuente a menos que se establezca una grave peritonitis difusa. Si ocurre una perforacin localizada puede desarrollarse una tumoracin que no suele detectarse sino hasta tres das despus del comienzo de la enfermedad. 15, 21 EXAMENES AUXILIARES Es frecuente encontrar leucocitosis de 10 000 a 18 000 clulas/mm3 (con desviacin proporcional a la izquierda), la ausencia de leucocitosis no excluye la posibilidad de apendicitis aguda.
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Una leucocitosis superior a 20 000 clulas/

mm3 hace pensar en perforacin. 15, 18 El anlisis de orina es de la mxima utilidad para excluir enfermedades genitourinarias que pueden simular apendicitis aguda. 15, 18 Exmenes radiolgicos, Ecografa y Tomografa computarizada: El estudio radiolgico no suele ser til, salvo cuando muestra un fecalito radioopaco en la fosa ilaca derecha (5% de los pacientes, sobre todo nios). Por tanto, no es necesario hacer radiografas de abdomen de manera sistemtica a menos que se sospechen otros cuadros, como obstruccin intestinal o un clculo ureteral.18
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

LACTANTES11, 15, 18, 26 (hasta los 2 aos)

Invaginacin intestinal. Enterocolitis de Hirschsprung. Hernia estrangulada. Diverticulitis de Meckel. Gastroenterocolitis bacteriana.

Reflujo gastroesofgico. Neumonas. Pielonefrtis. Quistes mesentricos. Torsin testicular.

PRE-ESCOLAR Y ESCOLARES11, 15, 18, 26 (de 3 a 9 aos)

Traumatismos abdominales. Estreimiento. Colitis Parasitaria. Diverticulitis de Meckel.

Neumonas. Gastroenterocolitis bacteriana. Pielonefritis. Tumores rotos.

ADOLESCENTES11, 15, 18, 26 (10 a 14 aos)

Enfermedad-inflamatoria plvica.

Colecistitis. Neumonas. Embarazo ectpico. Quiste torcido de ovario. Hematocolpos. Dolor de origen psicosomtico.

Dolor intermenstrual. Gastroenterocolitis. Enfermedad Ulcero pptica. Traumatismo abdominal.

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TRATAMIENTO Incisiones en tratamiento convencional: Transversa (Rockey Davis): 3 cms por debajo de la cicatriz umbilical y se centra en la lnea medio clavicular. Oblicua (Mac Burney): pasa por un punto (Cicatriz umbilical y Espina ilaca anterosuperior) 2/3 por arriba y 1/3 por debajo. Paramediana derecha (Trans rectales o Para rectales). 23, 25, 31 Apendicectoma convencional: Localizacin del apndice, transeccin del meso (arteria apendicular) Seccin de la base (coprostasia), manejo del mun (ligadura simple, inversin o combinacin de ambos puntos en Z o jareta). 23, 25, 31

Apendicectoma De Intervalo: La nica circunstancia en que no est indicada la intervencin es cuando existe una masa palpable tres a cinco das despus del comienzo de los sntomas. Si se interviene en ese momento, se encontrar un flemn ms que un absceso establecido y las complicaciones de este tipo de disecciones son frecuentes. El tratamiento en estos casos consiste en la administracin de antibiticos de amplio espectro, lquidos parenterales y reposo, con lo que la masa y los sntomas suelen remitir en una semana. Slo tras un intervalo de tres meses despus del episodio agudo puede y debe hacerse la apendicectoma Demorada o De Intervalo, en vista del gran potencial que un apndice inflamado tiene de sostener una infeccin de bajo grado por perodos prolongados. 23

Tratamiento laparoscpico: Dicha tcnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminacin, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de un absceso residual. 20, 31 La apendicectoma se practica cada vez ms mediante laparoscopa, que presenta ventajas sobre la tcnica abierta. La preparacin en la apendicitis precoz rara vez dura ms de 1 o 2 horas, aunque en caso de sepsis grave y deshidratacin asociadas a una perforacin tarda puede requerir 6 a 8 h. 20

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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: A. leo Paraltico o Adinmico En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido al espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato. 7. 9, 14, 23, 31 B. Abscesos Intraabdominales Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microorganismos que escapan del apndice gangrenoso o perforado , t ambin pueden deberse a derrame transoperatorio. 7. 9, 14, 23, 31 Todos los abscesos deben ser drenados. 7. 9, 14,
23, 31

C. Dehiscencia del Mun Apendicular Se puede presentar desde el 2do 3er da , y puede ser debido a

ligadura inadecuada del mun , o por administracin indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms dbil. El tratamiento inmediato es laparotoma exploratoria y cecostoma con

antibiticos especficos. 7. 9, 14, 23, 31 D. Infeccin de la Herida Operatoria Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por grmenes fecales principalmente Bacteroides fragilis , a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiella, Enterobacter, E. coli.
9, 14, 23, 31

Los signos iniciales son dolor excesivo y molesto alrededor de la herida operatoria de infeccin local . En estos casos, debe abrirse de inmediato la piel y tejidos subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo conforme se lica la grasa necrosada aparece pus. 7. 9, 14, 23, 31

MORTALIDAD: La morbimortalidad de la apendicitis aguda no complicada es de 0.6%.1 Y de la apendicitis aguda complicada es del 5 a 10%.1

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1.2 FORMULACIN DE OBJETIVOS: 1.2.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007-2011. 1.2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS - Determinar la distribucin por sexo y edad de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007 - 2011. - Identificar la distribucin por tipo y tiempo de evolucin en apendicitis aguda de la poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007 - 2011. - Determinar la distribucin por cuadro clnico en la apendicitis aguda de la poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007 2011. - Identificar la distribucin por frmula leucocitaria en la apendicitis aguda de la poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007 2011. - Determinar la estancia hospitalaria preoperatoria y postoperatoria en apendicitis aguda de la poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007 - 2011. - Definir la correlacin por diagnstico preoperatorio, intraoperatorio e histopatolgico de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007 - 2011. - Identificar la distribucin por tipo de intervencin quirrgica de la apendicitis aguda en la poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007 - 2011. - Determinar el tipo de complicacin postoperatoria de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007 2011.
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1.4.3 FINALIDAD La apendicitis aguda es el cuadro quirrgico de urgencia abdominal ms frecuente. Segn las estadsticas mundiales, es la causa principal de abdomen agudo quirrgico peditrico. 1, 16 No siempre el cuadro tiene una evolucin tpica, lo cual dificulta el diagnstico. Los distintos grados de inflamacin del apndice, la agresividad del germen actuante, las variaciones de la localizacin anatmica y el grado de lesin histolgica son elementos que determinan la variedad de cuadros con que se puede presentar una apendicitis aguda, tanto en sintomatologa como en gravedad. Otro elemento que puede modificar el cuadro clnico es el grado de bloqueo del proceso: el epiplon y muchas veces las asas intestinales terminan formando un tumor alrededor del apndice que se denomina plastrn apendicular. 1, 13 En el Lactante, la apendicitis aguda es rara y suele manifestarse con diarrea. Adems, por su edad, el paciente no expresa los sntomas. Por estas razones, en todo paciente Lactante con diarrea que se inici con dolor abdominal o en quin aparece distensin abdominal, debe descartarse una Apendicitis. Es importante recordar que, en el neonato y en el preescolar, el epiplon es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamacin. Por este motivo los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada ms frecuentemente. 6, 26 Motivado por este hecho decid realizar esta investigacin para determinar la epidemiologa de la muestra estudiada, describiendo las manifestaciones clnicas ms frecuentes, as como la evolucin pre y postoperatoria. Este Estudio nos dar los alcances para identificar la epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica pues, como podemos ver en la revisin de la literatura bibliogrfica, son pocos los estudios realizados en nuestro medio, es por ello que, consideramos la importancia de la realizacin del presente trabajo de investigacin.

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CAPITULO II METODOLOGA EMPLEADA 2.1 IDENTIFICACION DE LAS VARIABLES E INDICADORES VARIABLES Edad. Sexo. Sntomas. Signos. Tipo de evolucin. Tiempo de evolucin. Frmula leucocitaria. Estancia hospitalaria preoperatoria. Estancia hospitalaria postoperatoria. Tipo de intervencin quirrgica. Diagnstico preoperatorio. Diagnstico Intraoperatorio. Diagnstico histopatolgico. Tipo de complicacin.

Segn el Organismo Panamericano de la Salud (OPS), la Epidemiologa, se define como la ciencia que estudia la distribucin, frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas determinadas.33, 34 La Epidemiologa Quirrgica, extendiendo el concepto formulado por la OPS, entindase como el estudio de la distribucin, frecuencia, determinantes, relaciones, y control de factores relacionados con la salud y enfermedad en el contexto clnico quirrgico de poblaciones humanas determinadas.34

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2.2 TIPO DE INVESTIGACIN La investigacin realizada se enmarca dentro del tipo de investigacin observacional, mediante el cual se trata de determinar la epidemiologa quirrgica de apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007-2011.

2.3 DISEO DE INVESTIGACIN El Diseo de Investigacin fue el descriptivo, retrospectivo de corte transversal, caracterizado por la recoleccin de informacin en las historias clnicas de los pacientes con respecto a un mismo fenmeno de inters.

2.4 POBLACIN DE ESTUDIO

2.4.1 POBLACIN DE ESTUDIO: La poblacin de estudio para la recoleccin de datos fueron todos los pacientes menores de 15 aos, usuarios del Hospital Nacional Sergio E. Bernales, que ingresaron con el diagnstico de apendicitis aguda y que fueron operados, en el periodo del 2007 al 2011. La poblacin fue de 498 pacientes los cuales cumplieron los criterios de inclusin y exclusin para el estudio.

Criterios de Inclusin: a.- Pacientes menores de 15 aos. b.- Diagnstico clnico quirrgico de apendicitis aguda. c.- Historias clnicas con datos completos.

Criterios de Exclusin: a.- Pacientes mayores de 15 aos. b.- Historias clnicas Incompletas.

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2.4.2 INSTRUMENTOS Se aplic una ficha de recoleccin de datos prediseada para los fines de investigacin, en base (ver anexo).

2.4.3 TCNICA Estudio estadstico para comparacin de datos obtenidos en las historias clnicas.

2.4.4 TRATAMIENTO ESTADSTICO El anlisis estadstico es descriptivo, realizndose medidas descriptivas en frecuencia, porcentajes, media; se construy tablas, grficos circulares y de barras. Para el procesamiento de datos se utiliz el programa Microsoft Excel 2010.

2.4.5 ASPECTOS TICOS Al ser un estudio retrospectivo, se hace uso de historias clnicas, no siendo necesario el consentimiento informado. Se garantiza la confidencialidad de los datos obtenidos.

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CAPITULO III

PRESENTACIN DE RESULTADOS

Tabla N1: Distribucin por sexo y edad en la poblacin peditrica con diagnstico de apendicitis aguda del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007-2011 Caractersticas Frecuencia Porcentaje

SEXO Masculino Femenino 327 171 65,6% 34,3%

EDAD 0 a 1 ao 2 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 14 aos 2 34 159 303 0,4% 6,8% 31,9% 60,8%

Fuente: Ficha de recoleccin de datos sobre epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 20072011.

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Tabla N2: Distribucin por sntomas, signos y tipo de evolucin en la poblacin peditrica con diagnstico de apendicitis aguda del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007-2011 Caractersticas Frecuencia Porcentaje

SNTOMAS Dolor Migratorio Vmitos Fiebre Nuseas Anorexia Diarrea Disuria 498 380 308 226 205 70 20 100 % 76,3% 61,8% 45,4% 41,2% 14,1% 4,0%

SIGNOS Mc Burney Blumberg Rovsing Psoas 458 220 44 32 92.0% 44,2% 8,8% 6,4%

TIPO DE EVOLUCIN Tpica Atpica 452 46 90,8% 9,2%

Fuente: Ficha de recoleccin de datos sobre epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 20072011.

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Grfico N1: Distribucin segn frmula leucocitaria en la poblacin peditrica con diagnstico de apendicitis aguda del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007-2011

Fuente: Ficha de recoleccin de datos sobre epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 20072011.

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Tabla N3: Distribucin por tiempo de evolucin, estancia hospitalaria preoperatoria y estancia hospitalaria postoperatoria en la poblacin peditrica con diagnstico de apendicitis aguda del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007-2011 Caractersticas Frecuencia Porcentaje

TIEMPO DE EVOLUCIN de 0 a 23 horas de 24 a 47 horas de 48 a 71 horas de 72 a ms horas 158 158 108 74 31,7 % 31,7% 21,7% 14,9%

ESTANCIA HOSPITALARIA PREOPERATORIA de 0 a 4 horas de 5 a 8 horas de 9 a 12 horas de 13 a ms horas 66 283 98 51 13,3 % 56,8% 19,7% 10,2%

ESTANCIA HOSPITALARIA POSTOPERATORIA de 1 a 3 das de 4 a 6 das de 7 a 9 das de 10 a ms das 130 254 94 20 26,1% 51,0% 18,9% 4,0%

Fuente: Ficha de recoleccin de datos sobre epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 20072011.

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Grfico N2: Distribucin segn tipo de intervencin quirrgica en la poblacin peditrica con diagnstico de apendicitis aguda del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007-2011

Fuente: Ficha de recoleccin de datos sobre epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 20072011.

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Tabla N4: Distribucin por diagnstico preoperatorio, diagnstico intraoperatorio y diagnstico histopatolgico en la poblacin peditrica con diagnstico de apendicitis aguda del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007-2011

Dg. Preoperatorio Frecuencia % Apndice Normal Apendicitis Apndice 290 No Congestivo Complicada Apndice Flegmonoso Apndice Apendicitis Gangrenoso 208 Complicada Apndice Perforado

Dg. Intraoperatorio Frecuencia % 2 0,4 6,8 38,2 15,7 39,0

Dg. Histopatolgico Frecuencia % 2 38 182 90 186 0,4 7,6 36,5 18,1 37,3

58,2

34 190

41,8

78 194

Dg. : Diagnstico
Fuente: Ficha de recoleccin de datos sobre epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 20072011.

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Tabla N5: Distribucin por tipo de complicacin postoperatoria en la poblacin peditrica con diagnstico de apendicitis aguda del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007-2011 Complicacin Postoperatoria Sin complicaciones Infeccin de herida operatoria Obstruccin mecnica leo paraltico Absceso Intraabdominal Total Frecuencia 468 16 6 6 2 498 Porcentaje 94,0% 3,2% 1,2% 1,2% 0,4% 100%

Fuente: Ficha de recoleccin de datos sobre epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 20072011.

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CAPTULO IV DISCUSION La Bibliografa consultada sobre apendicitis aguda peditrica, en cuanto al sexo, menciona que la mayor frecuencia se da en el gnero masculino, como la arrojada en esta investigacin, que fue de 65,6% y por defecto, la de gnero femenino fue proporcionalmente similar con lo reportado en otros trabajos.2, 11, 16,
17, 19, 21, 30

En cuanto al grupo de edad, el de menor frecuencia se da en el grupo de 0 a 1 ao - lactantes, seguido del grupo de 2 a 4 aos - preescolar, como lo referido en la bibliografa consultada.9,
18, 21

La mayor frecuencia se evidencia en adolescentes,

grupo de 10 a 14 aos, resultados que difieren con el encontrado por Gonzlez, donde la mayor frecuencia se observ en el grupo escolar, de 5 a 9 aos.18 En lo concerniente a los sntomas, el de mayor frecuencia fue el dolor migratorio, siendo el primer sntoma referido el dolor a nivel periumbilical o epigstrico que ulteriormente se ubica en la fosa ilaca derecha, como lo descrito en la literatura.17, 18, 21 seguido de vmitos, fiebre, nuseas, y la anorexia, que en nuestro estudio tuvieron mayor frecuencia. Los sntomas que tuvieron menor frecuencia fueron la diarrea y la disuria17, 21 En cuanto a los signos clnicos, lo que se encontr con mayor frecuencia fue el signo Mc Burney, que coincide con lo encontrado por Gonzlez, de ser el signo clnico con mayor incidencia en poblacin peditrica atendidos por apendicitis aguda en centros hospitalarios, seguido del signo de Blumberg, signo de Rovsing y el signo de Psoas. 18 En cuanto al tipo de evolucin, los pacientes presentaron en su mayora una evolucin tpica de la enfermedad, secuencia de Murphy, en la evolucin natural de la enfermedad; siendo la frecuencia mucho mayor que lo encontrado en otros estudios realizados en pacientes peditricos.
18, 21

Este hecho confirmara la gran

importancia del Interrogatorio para realizar el diagnstico. El no presentar la evolucin tpica de la enfermedad, no excluy el diagnstico de apendicitis aguda.

27

En lo que concierne a la frmula leucocitaria, la mayora present leucocitosis con desviacin izquierda, seguido de frmula leucocitaria normal y leucocitosis sin desviacin izquierda, como lo manifestado por Medrano Plana. 21 El tiempo de evolucin, es el factor ms importante para la complicacin de la enfermedad, debido al retraso en la atencin, la enfermedad sigue su evolucin natural, confirmado con resultados propios y de otros estudios.5 Se observa que la mayora de pacientes acude al hospital pasado las 24 horas, cuando el ndice de perforacin aumenta a ms de 70%.18 La estancia hospitalaria preoperatoria, desde su Ingreso al hospital hasta la entrada a sala de operaciones, tuvo como media 7,9 horas, siendo ste resultado corto comparado con la media de 11 horas encontrado por Farfn en el hospital 2 de Mayo.32 La estancia hospitalaria postoperatoria fue en su mayora, de permanencia menor a 6 das postoperatorio, recomendado por la literatura. 28 En cuanto al tipo de intervencin quirrgica, fue a predominio de ciruga convencional, siendo el tratamiento quirrgico de eleccin. 15, 28 En lo que respecta al diagnstico preoperatorio, se refiri una frecuencia de apendicitis complicada, que difiere bastante con el confirmado por el diagnstico intraoperatorio y el diagnstico histopatolgico. Siendo todos de alta frecuencia como lo demostrado por Flores y Gonzlez. 17, 18 As mismo, los diagnsticos intraoperatorios (DI), comparados con los diagnsticos histopatolgicos (DH), se encontr una alta congruencia de los resultados. Se obtuvo tambin que el apndice perforado tena prevalencia similar tanto en el DI como en el DH; seguido en frecuencia por el apndice flegmonoso; el apndice gangrenoso, y el apndice congestivo, en orden decreciente21 Estos resultados son similares con los encontrados por Flores-Nava, en un hospital de Mxico, en el 2003. 17 Adems se observa un apndice normal, con una frecuencia mnima de 0,4%, tanto en el DI, como en el DH, muy por debajo de lo encontrado por Henriques, que fue de 5,5%, en el Hospital de Dona Estefania en Portugal, del 2003 al 2007. 20
28

Hay que acotar que los diagnsticos histopatolgicos en la gran mayora no se encontraban en sus respectivas historias clnicas, teniendo que recurrir a la bsqueda de resultados de las historias correspondientes, en el servicio de Patologa del hospital. En cuanto al tipo de complicacin postoperatoria, se encontr que la de mayor frecuencia fue la infeccin de herida operatoria, hecho encontrado tambin por Farfn, en el hospital 2 de Mayo, en el 2001 y referido tambin por Schwartz28 y Flores.17 Le sigue en frecuencia la obstruccin mecnica, el leo paraltico y el absceso intraabdominal, siendo stos de ndice menor comparado con otros trabajos, que demostrara una adecuada intervencin en un tiempo apropiado. 17 No hubo mortalidad en los pacientes intervenidos quirrgicamente por apendicitis aguda en el perodo de estudio.

29

CAPTULO V

CONCLUSIONES 1.- La apendicitis Aguda fue ms frecuente en el sexo masculino, con respecto al sexo femenino, en una relacin de 2 a 1. Siendo el grupo de edad ms frecuente, los adolescentes, de 10 a 14 aos. 2.- El principal sntoma y signo referidos, fueron: el dolor migratorio y el de Mc Burney. Presentando la mayora de pacientes una evolucin tpica de la enfermedad. 3.- La mayora de los pacientes presentaron leucocitosis con desviacin izquierda. 4.- El tiempo de evolucin, en el grupo de 0 a 23 horas fue el ms frecuente. La estancia hospitalaria preoperatoria, tuvo como media 7,9 horas y la estancia hospitalaria postoperatoria, fue menor de 6 das en ms de tres cuartos de la poblacin. 5.- El tipo de intervencin quirrgica, fue a predominio de ciruga convencional, seguido de laparotoma exploratoria. 6.- El diagnstico preoperatorio, difiri bastante de lo confirmado por el diagnstico intraoperatorio y el diagnstico histopatolgico. 7.- Alta congruencia de los diagnsticos intraoperatorios comparados con los diagnsticos histopatolgicos, siendo el apndice perforado, el de mayor frecuencia en ambos. 8.- En cuanto al tipo de complicacin postoperatoria, la ms prevalente fue la infeccin de herida operatoria.

30

CAPTULO VI

RECOMENDACIONES

1.

Brindar charlas educativas a los padres de familia, acerca del abordaje temprano de la apendicitis aguda evitndose complicaciones derivadas de la demora en el diagnstico.

2.

Capacitar al personal mdico: internos de medicina, residentes y asistentes, sobre el diagnstico y manejo temprano de la apendicitis aguda.

3.

Replantear el proceso de admisin del paciente peditrico al Seguro Integral de Salud (SIS), una vez confirmado el diagnstico de apendicitis aguda, en virtud de acelerar la intervencin quirrgica.

4.

Desarrollar una investigacin prospectiva donde se pueda obtener con ms fidelidad los datos.

31

CAPTULO VII

AGRADECIMIENTOS

Al personal del Hospital Sergio E. Bernales, por mostrarse siempre prestos para la parte pedaggica, as como, con la parte humanitaria. Al Dr. Ciro Aniceto CORRO PASCUAL, Profesor Asociado del Departamento de Pediatra de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Al Dr. Javier Alonso GARCIA SIABALA, Cirujano Pediatra del Hospital Nacional Sergio E. Bernales.

32

CAPTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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33

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36

CAPTULO IX: ANEXOS

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