Revista Cubana de Estomatologa

versin impresa ISSN 0034-7507

Rev Cubana Estomatol v.37 n.2 Ciudad de La Habana Mayo-ago. 2000

Facultad de Ciencias Mdicas "Mariana Grajales Coello" Holgun

Patologas pulpares y periapicales ms frecuentes en urgencias en 2 clnicas estomatolgicas

Dra. Dinhora Quiones Mrquez1 RESUMEN Las patologas pulpares y periapicales son unas de las enfermedades que ms llevan a los pacientes a acudir a una consulta de urgencia estomatolgica debido a su sintomatologa. Es de gran importancia realizar un correcto diagnstico en este momento para brindar la terapetica adecuada. La frecuencia de estas patologas en consulta de urgencia fue lo que nos motiv a la realizacin de este trabajo, el cual tuvo entre sus objetivo contribuir al conocimiento de las patologas pulpares y periapicales ms frecuentes en urgencias, determinar la patologa pulpar aguda ms frecuente segn grupos de edad, as como la patologa periapical aguda. Para realizar el trabajo se examinaron 70 pacientes de las Clnicas Estomatolgicas "Dr. Mario Pozo Ochoa" y "Manuel Angulo Farrn". Se observ que las patologas agudas fueron las que ms se presentaron, entre ellas, la hiperemia y el absceso alveolar agudo.
Descriptores DeCs: ENFERMEDADES PERIAPICALES/complicaciones; ENFERMEDADES DE LA PULPA DENTARIA/complicaciones; TRATAMIENTO DE URGENCIA. En nuestro sistema de salud el tratamiento de las urgencias est priorizado. Se le debe brindar una atencin inmediata a los pacientes que a ella acuden, ya que muchas afecciones, adems de producir dolor y molestias, pueden llegar a convertirse en complicaciones que afecten su estado de salud general. Es necesario que todos los estomatlogos que realicen esta labor, pongan en prctica sus conocimientos sobre patologas y tengan un alto sentido de la humanidad, sentimiento que debe caracterizar a todo profesional de la salud, pues los pacientes que llegan a esta consulta se encuentran nerviosos, preocupados, irritados y sobre todo, se sienten mal. Varias son las enfermedades que llevan a los pacientes a acudir a una consulta de urgencias, pero la gran mayora corresponde a patologas pulpares y periapicales, debido a la sintomatologa dolorosa que las

caracteriza. Es evidente que en estos casos, para una correcta indicacin de tratamiento, es de suma importancia el establecimiento de un diagnstico ms preciso.1,2 De este modo, el profesional deber buscar la correlacin de la sintomatologa dolorosa con otros aspectos clnicos, o lo que podr representar lo ms aproximadamente posible el estado fisiopatolgico de la pulpa y los tejidos periapicales, lo que contribuye a un perfecto diagnstico y permite sealar la teraputica ideal de preservacin de la vitalidad de la pulpa o no. 3 Nunca podemos dejarnos llevar por aquellos pacientes que agobiados por el dolor llegan a nosotros para que se les haga la extraccin dentaria, cuando se puede resolver su situacin con un tratamiento endodntico parcial o total y muchas veces con solo un buen tratamiento operatorio.4 Motivados por la importancia que todo esto representa para el estomatlogo, nos dimos a la tarea de realizar un estudio, con el objetivo de contribuir al conocimiento de las patologas pulpares y periapicales ms frecuentes, las pulpares agudas segn sexo y grupos de edad, las pulpares crnicas segn sexo, los procesos distrficos ms frecuentes segn grupos de edad, las patologas periapicales agudas segn grupos de edad y las patologas periapicales crnicas segn sexo en urgencias de las clnicas "Dr. Mario Pozo Ochoa" (CEMPO) y "Manuel Angulo Farrn" (CEMAF).

MTODOS Se realiz un estudio en 70 pacientes que acudan a urgencias con patologas pulpares y periapicales en diferentes das de los meses de marzo y abril, de ellos 35 correspondieron a la CEMPO y 35 a la CEMAF. Para la realizacin de nuestro trabajo se le entreg a los estomatlogos que realizaron estas consultas un formulario en el que se recoga nombre, edad, sexo, historia clnica, nmero de diente afectado y la patologa presentada por el paciente. Una vez obtenida la informacin se vaciaron los datos en sbanas y se tabularon por el mtodo de los palotes. Los grupos de edad fueron seleccionados por clculo de longitud de clases. Finalmente se realiz el anlisis y discusin y se arrib a conclusiones. RESULTADOS La patologa pulpar aguda se present en 35 pacientes. La que ms afect fue la hiperemia, con un total de 16 personas para el 45,7 % y el grupo de edades que ms la padeci fue el de 22 a 29 aos, con 6, para el 17,1 %. La que menos se present fue la hiperestesia con solo 1 paciente en el grupo de 38 a 45 aos, que represent solamente el 2,9 %. Adems podemos ver que a partir de los 46 aos no hay personas afectadas con dichas enfermedades (tabla 1). TABLA 1. Patologas pulpares agudas segn grupos de edad Patologas pulpares aguda Edade Hiperemi s as % Hipereste sia % Pulpiti % s aguda seros a Pulpitis aguda purulen ta % Tot al %

6-13

5,7 8,6 17, 1 11, 4 2,9 0 0 0 45, 7

0 0 1 0 0 0 0 0 1

0 0 2, 9 0 0 0 0 0 2, 9

0 2 1 3 2 0 0 0 8

0 5,7 2,9 8,6 5,7 0 0 0 22, 9

1 3 1 2 3 0 0 0 10

2,9 8,6 2,9 5,7 8,6 0 0 0 28, 6

3 8 9 9 6 0 0 0 35

8,6 22, 9 25, 7 25, 7 17, 1 0 0 0 100

14-21 3 22-29 6 30-37 4 38-45 1 46-53 0 54-61 0 62-69 0 Total 16

Fuente: formulario.
Las patologas pulpares agudas se presentaron ms en el sexo masculino que en el femenino, con el 54,3 %. La ms frecuente fue la hiperemia, al igual que en la tabla 1 y la encontramos en mayor cuanta en el sexo femenino, con 10 pacientes, para el 28,6 %. La que menos afect fue la hiperestesia, con 1 solo paciente masculino (2,9 %) (tabla 2).

TABLA 2. Patologas pulpares agudas segn sexo Patologas pulpares agudas Sexo Hiperemi % as Hipereste sia % Pulpit % is agud a seros a 4 4 8 11, 4 11, 4 22, 9 Pulpitis % aguda purulen ta Tot al %

Masculi no Femeni no Total

6 10 16

17, 1 1 28, 0 6 45, 1 7

2, 9 0 2, 9

8 2 10

22, 9 5,7 28, 6

19 16 35

54, 3 45, 7 10 0

Fuente: formulario.
Las patologas pulpares crnicas, solo se presentaron en 3 pacientes, el sexo ms afectado fue el masculino con 2 pacientes, para el 66,7 %, los cuales padecan de pulpitis crnica hiperplstica poliposa dolorosa a la masticacin y con pequeas hemorragias por la rica vascularizacin.

No se diagnostic ningn paciente con pulpitis crnica ulcerada (tabla 3).

TABLA 3. Patologas periapicales crnicas segn sexo Sexo Pulpitis % crnica hiperplstica 66,7 33,3 100 Pulpitis crnica ulcerada 0 0 0 % Total %

Masculino 2 Femenino 1 Total 3 Fuente: formulario.

0 0 0

2 1 3

66,7 33,3 100

Los procesos distrficos solo se presentaron en 12 pacientes, de ellos 10 afectados por necrosis, para el 83,4 %; el grupo que ms la present fue el de 22 a 29 aos, con el 41,7 %. Adems podemos constatar que no se diagnostic ninguna atrofia ni degeneracin y que la necrosis y la gangrena solo se presentaron en adultos jvenes (tabla 4).

TABLA 4. Procesos distrficos pulpares segn grupos de edad Procesos distrficos pulpares Edade Atrofi s a 6-13 0 % Degeneracion es 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 % Necrosi % s 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2 1 2 0 0 10 0 0 41, 7 16, 7 8,3 16, 7 0 0 83, 4 Gangren % a 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 0 8,3 0 8,3 0 0 16, 6 Tota % l 0 0 5 3 1 3 0 0 12 0 0 41, 7 25 8,3 25 0 0 100

14-21 0 22-29 0 30-37 0 38-45 0 46-53 0 54-61 0 62-69 0 Total 0

Fuente: formulario.
Las patologas periapicales agudas se presentaron en 15 pacientes, de ellas el mayor nmero de personas afectadas correspondi al absceso alveolar agudo, con 13 pacientes, para el 86,6 %. El grupo de edad ms afectado fue el de 38 a 45 aos, con el 26,6 %. Observamos adems que no se diagnostic ningn paciente con peridontitis (tabla 5).

TABLA 5. Patologas periapicales agudas segn grupos de edad Patologas periapicales agudas Edade s Periodontiti % Absces s o alveola r agudo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 4 1 1 1 13 % Absceso alveolar subagud o % Celuliti s % Tota % l

6-13 19-21 22-29 30-37 38-45 46-53 54-61 62-69 Total

6,7 13, 3 6,7 13, 3 26, 6 6,7 6,7 6,7 86, 6

0 0 0 0 1 0 0 0 1

0 0 0 0 6, 7 0 0 0 6, 7

0 0 0 1 0 0 0 0 1

0 0 0 6, 7 0 0 0 0 6, 7

1 2 1 3 5 1 1 1 15

6,7 13, 3 6,7 20 33, 3 6,7 6,7 6,7 100

Fuente: formulario.
El mayor nmero de pacientes afectados de patologas periapicales crnicas fueron del sexo femenino con 3 pacientes, que representa el 60 % de 5, que fue el total de personas enfermas, las cuales presentaron absceso alveolar crnico (tabla 6).

TABLA 6. Patologas periapicales crnicas segn sexo Sexo Absceso % alveolar crnico 40 60 100 Granulomas % Quistes % Total %

Masculino 2 Femenino 3 Total 5

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

2 3 5

40 60 100

Fuente: formulario. DISCUSIN Con este estudio pudimos detectar que las patologas pulpares y periapicales que ms llevan a los pacientes a acudir a urgencias son las agudas. La patologa pulpar aguda ms frecuente fue la hiperemia, que afect mayormente al grupo de edades de 22 a 29 aos y al sexo femenino. La patologa pulpar crnica que ms se

detect fue la pulpitis crnica hiperplstica y afect al sexo femenino en mayor cuanta. El proceso distrfico que ms se detect fue la necrosis y se present ms en el grupo de edades de 22 a 29 que en el resto. La patologa periapical ms frecuente fue el absceso alveolar agudo, este afect ms a los pacientes del grupo de 35 a 48 aos, de edad. La patologa periapical crnica que ms se detect fue el absceso alveolar crnico, que da ms al sexo femenino. Recomendamos brindar educacin para la salud a los pacientes que acudan a realizarse los exmenes peridicos, para que conozcan cules son las verdaderas urgencias y cules son las entidades que deben ser atendidas por su estomatlogo general e insistir en realizar un correcto diagnstico para el mejor tratamiento. AGRADECIMIENTOS A Mirna Yals Borges Ledea y Yorgel Reyes lvarez, estudiantes de 3er. ao de Estomatologa, por su valiosa participacin en la elaboracin de este trabajo. SUMMARY Pulpar and periapical pathologies are some of the diseases that make the patients attend the dental emergency department due to their symptomatology. It is very important to make a right diagnosis at this moment in order to give the adequate therapy. The frequency of these pathologies at the dental emergency department led us to write this paper. One of its objectives was to contribute to the knowledge of the most frequent pulpar and periapical pathologies in emergencies and to determine the most common acute pulpar pathology according to age groups and the acute periapical pathology. 70 patients from the ?Dr. Mario Pozo Ochoa? and ?Manuel Angulo Farrn? Dental Clinics were examined. It was observed that the acute pathologies were the most frequent and, among them, hyperemia and acute alveolar abscess.
Subject headings: PERIAPICAL DISEASES/complications; DENTAL PULP DISEASES/complications; EMERGENCY TREATMENT.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Sommer RF. Endodoncia clnica: manual de endodoncia cientfica. La Habana:Editorial Pueblo y Educacin, 1978:313-5. 2. Prez AM. Estomatologa conservadora. La Habana: Editorial Pueblo y Eduacin, 1990;3:455-603. 3. Leonardo MR. Endodoncia: tratamiento de los conductos radiculares. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1986:52-80. 4. lvarez Valls L. Endodoncia. La Habana: Editorial Pueblo y Educacin, 1989:298-368, 396-441.

Recibido: 19 de abril del 2000. Aprobado: 4 de julio del 2000. Dra. Dinorah Quiones Mrquez. Facultad de Ciencias Mdicas Holgun, Cuba.
1

Estomatloga General. Profesora Adjunta.

Link. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072000000200002

18 JUN 09 | Odontologa Clnica

Diagnstico pulpar
El dolor odontognico es la causa ms frecuente por la que los pacientes llegan al consultorio.

Gustavo Argello; Profesor Facultad de Odontologa UNAM Revista Mexicana de Odontologa Clnica Ao 2/ Nm. XI/ 2009

Desarrollo
Introduccin La endodoncia es la ciencia y el arte que comprende la etiologa, prevencin, diagnstico y tratamiento de las alteraciones patolgicas de la pulpa dentaria, sus repercusiones en la regin apical y periapical y sus consecuencias en todo el organismo.1 El dolor odontognico es la causa ms frecuente por la que los pacientes llegan al consultorio odontolgico. Es por ello que el diagnstico representa la base para establecer un plan de tratamiento adecuado, sobre todo si se toma en cuenta que el dolor bucofacial es un problema de salud pblica muy importante, a decir del National Center for Health Statistics (NCHS) de Estados Unidos de Norteamrica, que aunque refiere datos de ese pas, no sera raro que estos resultados pudieran extrapolarse a todo el mundo. En una encuesta aplicada a 45 711 hogares americanos, 22% de la poblacin general haba experimentado como mnimo uno entre cinco tipos de dolor orofacial en los seis meses previos al estudio. El tipo ms comn de dolor orofacial fue la odontalgia, a la cual se refiri 12.2% de los encuestados.2 Con toda seguridad el paciente con dolor que recibe atencin con frecuencia experimenta un verdadero dolor intrabucal agudo, y la odontalgia y sus secuelas son la razn ms frecuente. El segundo ms comn es el dolor relacionado con las lesiones e infecciones intrabucales. Despus de stos, se ve reducido el campo para el dolor de tipo agudo, mismo que puede vincularse directamente con la prctica endodncica y la ciruga bucal. Los dientes son estructuras nicas en las que existen tejidos viscerales que se desempean como parte del sistema musculoesqueltico. Las pulpas dentales funcionan como rganos aislados. Desde el punto de vista clnico, el odontlogo generalmente no puede establecer de forma precisa un diagnstico patolgico del estado pulpar. Sin embargo, puede categorizar luego de analizar los sntomas subjetivos, la historia dental y los hallazgos objetivos.

Dependiendo de los datos obtenidos, se considerar la posibilidad de dar tratamiento a la pulpa dental o si se requiere el tratamiento endodncico o la extraccin dental, es decir, es importante tomar en cuenta la intensidad, duracin e historia de la pulpalgia, presencia de caries dental ya sea con existencia o ausencia de exposicin del tejido vasculonervioso, presencia y tipo de restauracin, color de la corona dental, presencia de tumefaccin, enfermedad periodontal, hallazgos radiogrficos, as como todas las pruebas de sensibilidad pulpar (como son las pruebas trmicas, elctricas, de percusin, palpacin, anestsicas, de fresado, zonas de referencia dolorosa).3 Establecer con precisin un diagnstico puede resultar complicado si es que deseamos basarnos en las diferentes clasificaciones, pues hay tantas como autores pueda haber. Hess, en 1967; Baume, Hasler y Mitchell, en 1970; as como Garfunkel y sus colaboradores, en 1973, sealan que no es posible determinar con precisin un diagnstico de los estadios pulpares desde el punto de vista clnico. Por su parte, Mitchelle, Torplee, Matzumilla, Seltzer Ogilve e Ingle coinciden en la ineficacia de mezclar la terminologa clnica con la histolgica debido a que nunca habr una correlacin entre las manifestaciones clnicas y los resultadoshistopatolgicos;3 de ah que siempre deber establecerse, antes de llevar a cabo el abordaje pulpar, un diagnstico de presuncin. Examen clnico El avance en la medicina y, por ende, en la odontologa, as como la concienciacin de la gente con respecto al mantenimiento odontolgico, da como resultado tratamientos dentales que no slo se les proporciona a individuos jvenes o que no presentan trastorno alguno. Como consecuencia, muchas personas pueden tener enfermedades sistmicas, lesiones por traumatismos o procedimientos quirrgicos por los que es probable que tengan una ingesta medicamentosa que interfiera con los procedimientos endodncicos. Adems, el tratamiento endodncico sirve como una va entre el medio ambiente externo (cavidad oral) y el sistema general. Tomar una historia clnica completa no slo ayuda a establecer el diagnstico, sino que tambin proporciona informacin sobre la susceptibilidad del paciente y su reaccin a los procesos infecciosos, sangrado, medicamentos prescritos, as como su estado emocional.9 Para poder dar un diagnstico, es esencial realizar un examen clnico en el cuales de suma importancia el interrogatorio o anamnesis, que se lleva a cabo con el paciente con la finalidad de obtener la historia clnica del caso. Interrogatorio o anamnesis Durante el interrogatorio, las preguntas debern ser concisas, directas y no dudosas. Es importante incluir cuestionamientos relacionados con los sntomas tanto actuales como pasados. Inspeccin del (os) rgano dentario afectado Posteriormente, se efectuar la inspeccin dentaria. Se trata de un examen objetivo que se realiza por medio de la visualizacin de la corona dentaria en un campo seco y perfectamente iluminado, para lo cual nos debemos valer del uso obligado de un espejo dental para observar cada una de las paredes que conforman la corona dental, as como de la superficie oclusal. Resulta fundamental utilizar el explorador, ya que con l se detecta la presencia de caries extensas por fisuras, fracturas en las restauraciones, exposiciones pulpares. Ante la presencia de caries y sus efectos en las diferentes capas que conforman la corona

dental, las restauraciones, se debe considerar su tamao, profundidad, el material con que fueron confeccionadas, as como el tiempo que tienen de haberse colocado. Todos estos factores juegan un papel importante, por lo que no debe ignorarse dicha informacin, aunada a las pruebas que se realizan para evaluar el estado del tejido pulpar, sobre todo en cuanto a la inflamacin.

Prueba de percusin Se lleva a cabo mediante la aplicacin de leves golpeteos en la corona dental, de preferencia con el mango del espejo dental en sentido vertical a la corona o en sentido horizontal. De resultar positivo, es decir, si existe dolor, implica que el proceso inflamatorio se encuentra ya ubicado en el ligamento periodontal apical. Tal inflamacin puede ser de origen bacteriano o traumtico, por restauraciones provisionales o definitivas en sobreoclusin. En caso de responder de manera positiva a la percusin horizontal, puede tratarse de un problema de corte periodontal.

Foto 1.

Foto 1 y 2. Se muestran cmo hacer una percusin vertical y horizontal Palpacin Esta prueba consiste en presionar firmemente con los dedos los tejidos blandos y duros del rostro y la cavidad bucal para examinar irregularidades que puedan estar asociadas a la zona dolorida referida por el paciente, as como en la zona opuesta, para tener un referente de una zona sana y una zona enferma. La regin cutnea que corresponde al tercio apical de un diente comprometido, cuando se somete a esta prueba, puede servir, por ejemplo, para establecer el diagnstico de los tres estadios evolutivos de abscesos dentoalveolares agudos o abscesos recidivantes o fnix: el absceso en fase inicial, en evolucin y/o involuido.

El edema consistente duro y sin fluctuacin es caracterstico de la fase clnica de un absceso dentoalveolar agudo en evolucin.1

Foto 3. Palpacin del fondo de saco para evaluar la inflamacin periapical

Foto 4. Palpacin palatina

Foto 5. Palpacin de la regin submandibular

Prueba de sondeo El sondeo que se realiza en los tejidos que conforman el soporte dental puede indicar la destruccin de los tejidos provocada por una enfermedad periodontal.

Foto 6. Prueba de sondeo Prueba de movilidad dentaria La finalidad de la prueba de movilidad dentaria es evaluar las condiciones de los tejidos de soporte dental, es decir, del periodonto. Si la movilidad dentaria es producto de un problema de corte endodncico, como consecuencia sta desaparecer luego del tratamiento de conductos. Sin embargo, cuando se trata de una movilidad por enfermedad periodontal, como es el caso de una bolsa periodontal de gran extensin, esto ltimo no basta para tener xito endodncico.

Foto 7. Prueba de movilidad mediante el dedo ndice y el mango del espejo para crear fuerza y contrafuerza Pruebas de sensibilidad pulpar Al efectuar pruebas que estimulen el dolor ya sea por medios trmicos, elctricos o trmicoelctricos se promueve una respuesta dolorosa, lo que ayuda a identificar el diente afectado por alguna patologa pulpar.

Las pruebas de sensibilidad pulpar debern llevarse a cabo tan- to en el aparente diente afectado como en dientes testigos para diferenciarlos de los que puedan cursar con una necrosis pulpar, por ejemplo. Sin embargo, esos resultados debern ser tomados con cierta reserva, ya que como refiere Seltzer, la mayora de las veces los resultados clnicos no coinciden con los resultados histopatolgicos. Prueba al fro Entre los exmenes de sensibilidad pulpar se encuentra la prueba al fro, la cual debe aplicarse durante aproximadamente cuatro segundos, a una temperatura entre los 0 y los -5 grados centgrados; se utiliza hielo, a los -50 grados centgrados; se emplean aerosoles congelantes con la finalidad de provocar una respuesta dolorosa aguda de corta duracin en las pulpas vitales. El dolor (de poca duracin) posterior al fro, dulces o calor se debe a la estimulacin de las terminaciones nerviosas en la capa odontoblstica. Cuando la respuesta dolorosa al fro persiste despus de eliminar la irritacin, puede ser causada por un estadio inflamatorio capaz de pasar sbitamente de reversible a irreversible.4 Esta prueba tambin ayuda a determinar cundo un diente est cursando por un proceso necrtico. El fro como prueba de vitalidad pulpar tal vez no sea del todo confiable, ya que si bien los dientes con espacios pulpares calcificados pueden tener pulpas vitales, los estmulos pueden no producir efecto en las terminaciones nerviosas a causa de la funcin aislante de la dentina terciaria o irritacional.5

Foto 8. Colocado del cloruro de etilo en una borla de algodn para realizar la prueba al fro

Foto 9. La prueba al fro con cloruro de etilo deber realizarse sin anestesia previa Prueba al calor La prueba al calor resulta, a decir de varios autores, menos confiable que la prueba al fro; la exacerbacin del dolor luego de aplicar calor, provoca un aumento de volumen de los gases producidos por el tejido purulento, lo que puede indicar la presencia de microabscesos pulpares. De cualquier manera, dicha prueba deber correlacionarse con los resultados de otros exmenes para obtener as un diagnstico ms confiable.1 Para esta prueba puede emplearse gutapercha en barra, misma que se calentar con mechero y se llevar a la cara vestibular del diente afectado.

Foto 10. Precalentamiento de gutapercha para la prueba a calor Cuando se lleva a cabo esta prueba en dientes con pulpa sana, segundos despus de su aplicacin se induce una reaccin dolorosa aguda y fugaz. En las pulpitis agudas reversibles, la respuesta al calor es similar a la de los dientes con pulpa normal; una reaccin dolorosa que se acente y, a su vez, se prolongue, puede ser indicio de una pulpa con inflamacin irreversible. Por otro lado, las pulpas en estadio de necrosis no responden de manera normal a las pruebas de sensibilidad al calor.

Sin embargo, en estos casos de necrosis es posible que muestren una respuesta dolorosa.

Foto 11. Aplicacin de la barra de gutapercha previamente calentada en la superficie vestibular de un diente Rickoff, Trowbridge, Baker, Fuss y Bender6 han comprobado que son infundadas las afirmaciones de que el fro extremo puede causar grietas en la dentina y alteraciones irreversibles a la pulpa; por el contrario, es el calor en exceso el que produce daos irreversible. Prueba de preparacin cavitaria Es recomendable realizar la prueba de sensibilidad pulpar a la preparacin cavitaria cuando las pruebas trmicas dejan alguna duda. Este mtodo resulta muy confiable debido a que al efectuarla se est en contacto directo con la dentina. Al no anestesiar previamente al paciente, la reaccin ante dicho estmulo denotar la exacerbacin dolorosa. En caso contrario, se puede hablar de necrosis pulpar.

Foto 12. Prueba de presado. Indica vitalidad, mas no inflamacin Pruebas elctricas Los aparatos ms recomendables para llevar a cabo esta prueba son los que utilizan corriente elc trica de alta frecuencia debido a que su graduacin puede regularse de modo continuado. Biolgicamente, dichos instrumentos estimulan los nervios sensitivos pulpares, de tal modo que

al reaccionar ante el estmulo doloroso se denotar vitalidad y, por el contrario, necrosis pulpar. El uso de estos aparatos (invariablemente para cualquier marca) se describe de la manera siguiente:

Aislamiento del diente a probar. Profilaxis. Secado completo del diente con jeringa de aire. Colocacin de pasta dental en la punta del electrodo. Aplicacin del electrodo en la regin cervical del diente. Remocin del electrodo en el momento en que el paciente manifieste dolor. Registro del valor que marque el aparato en la pantalla con la finalidad de comparar con diente testigo y asentarlo en la ficha endodncica. Es de suma importancia sealar que en pacientes que porten marcapaso elctrico est contraindicada esta prueba debido a que puede alterar dicho aparato. Como todo, esta prueba no se halla exenta de limitantes: En dientes con reciente traumatismo la prueba puede ser negativa en las primeras 24 horas. Es posible que en dientes multirradiculares haya una respuesta positiva aun cuando exista necrosis debido a que alguna raz puede contener tejido parcial o totalmente vital. Manifestacin dolorosa por parte del paciente. Elevacin del umbral de sensibilidad al dolor en pacientes con adiccin a drogas o alcohol o habituados a tomar analgsicos o sedantes.7

Foto 13. Aplicacin de prueba elctrica. Obsrvese la colocacin de dentrfico en la punta del electrodo Prueba anestsica a dolor referido Esta prueba es el ltimo recurso para detectar el diente afectado, ya que despus de utilizarla resultar imposible realizar otras pruebas. Dicho examen est indicado en caso de que el paciente curse con una pulpitis aguda irreversible, con dolor espontneo disperso, es decir, si el individuo no logra localizar el diente que produce el dolor. Literalmente, cuando la persona manifieste dolor en todo o un lado de la cara o la cabeza. En estos casos el paciente expresa dolor en mandbula y maxilar, por lo que si se efecta el bloqueo superior y el dolor contina, la pieza dental en cuestin proviene de la mandbula y viceversa. Ahora bien, es importante considerar la anestesia de diente por diente para ir descartando, de tal manera que en el maxilar superior indiscutiblemente se aplicarn bloqueos supraperisticos, y en mandbula, ligamentarios, hasta que el dolor desaparezca.

Foto 14. Con la prueba anestsica se facilita la identificacin dolorosa de un diente en particular Examen radiogrfico Si no se trata de relacionar imgenes como sera el caso de la caries, restauraciones defectuosas en estadios de pulpitis agudas reversibles e irreversibles, o bien, cuando se observan alteraciones periapicales el examen radiogrfico deber considerarse ex-clusivamente como un mtodo de apoyo mediante el cual indiscutiblemente al correlacionar dichas imgenes con la sintomatologa y cuadro clnico, ser posible establecer un diagnstico de presuncin ms acertado. Despus de toda esta informacin, parecera fcil establecer un diagnstico definitivo, pero enfatizo, al igual que otras autoridades en la materia han comentado, apenas damos un diagnstico presuntivo, al momento de acceder al sistema de conductos, e inclusive a la misma cmara pulpar, podra cambiar el panorama. Al considerar los nuevos datos, entonces s se podra implantar de manera correcta un plan de tratamiento adecuado. En ese sentido, existe una clasificacin propuesta por Morse y sus colaboradores, en 1977, misma que est vigente. Dicha clasificacin se basa en la sintomatologa clnica. En general, las categoras son vlidas, sin embargo, existen variaciones, como en las situaciones biolgicas, las cuales no contrastan con los aspectos clnicos. La clasificacin de Morse es la siguiente: Vital asintomtica: estado pulpar, usualmente llamado normal, en el que el tejido responde a pruebas trmicas y elctricas en forma similara la del diente control correspondiente. El paciente no refiere sntomas adversos. Dentina hipersensible: en este estado, al parecer la pulpa no muestra cambios histolgicos, y la persona siente dolor cuando la dentina se expone al tacto con un instrumento o durante el cepillado, as como a los estmulos trmicos. Aun as, el dolor desaparece a los pocos segundos de haber eliminado el estmulo. Inflamada reversible: este es un estado causado comnmente por efectos de la caries dental u operatorios. En este estadio, el individuo responde a la estimulacin trmica u osmtica, como alimentos o bebidas dulces o cidos, sin embargo, los sntomas desaparecen al eliminar el estmulo y colocar un apsito sedante. Inclusive en algunos casos no necesariamente existen sntomas. Inflamada irreversible, sin presencia de zona periapical radiolcida: este estado pulpar es causado normalmente por caries profunda o restauraciones. El proceso doloroso puede ocurrir sbitamente o ser precipitado por estmulos trmicos o de otro tipo. Generalmente, el dolor es de moderado a intenso, con una duracin prolongada, inclusive de horas. Radiogrficamente no hay cambios periapicales. Como consecuencia, se indicar el tratamiento de conductos.

Inflamada irreversible, con presencia de zona periapical radiolcida: es similar a la anterior, sin embargo, se manifiestan cambios radiogrficos periapicales o laterales. Necrtica sin zona periapical radiolcida: en este caso puede presentarse o no dolor de forma espontnea, yendo desde moderado a intenso, y puede no ser provocado por diversos estmulos, como de tipo trmico, percutivo o de palpacin. Comnmente, no hay respuestas a las diversas modalidades de pruebas, ya sean trmicas o elctricas. Radiogrficamente no se observan cambios. Necrtica con zona periapical radiolcida: en este estado se identifican cambios radiogrficos o periodontales laterales. De otra manera es similar a la categora anterior. Conclusiones A pesar de las innovaciones tecnolgicas en nuestra rea, todava resulta contradictoria la sintomatologa contra los hallazgos clnicos, es decir, recordando lo sealado por los autores antes referidos, lo inequvoco y poco concordante en ocasiones de los resultados histopatolgicos contra lo manifestado por el paciente y lo clnicamente encontrado. Aun as, la correcta aplicacin de todos y cada uno de los mtodos antes mencionados, no nos acercarn de una manera ms fehaciente a un diagnstico de presuncin concordante y, como consecuencia, a un plan de tratamiento adecuado.

Referencias bibliogrficas
1 Leonardo MR. Endodoncia, tratamiento de conductos radiculares. Principios tcnicos y biolgicos. Volumen 1. Ed. Latinoamericana, 2005. 2 Lipton JA, Ship JA. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Am Dent Assoc 1993;115-121. 3 Rickoff B, Trowbridge, Baker J, Fuss Z, Bender IB. Effects of thermal vitality test on human dental pulp. J. Endodontics 1998, vol. 4, p. 482-485. 4 Chambers IG. The role an methods of pulp testing in oral diagnosis: a review. International Endodontics Journal 1982 vol. 15, p.1. 5 Morse DR, Seltzer S, Sinai I, Biron G. Endodontics classification. JADA 1977;94:685. 6 Walton RE, Torabinejad M. Endodoncia, principios y prctica clnica. Ed. Interamericana McGraw-Hill, 1991

LINK: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59538&pagina=2

RESUMEN
El objetivo del tratamiento endodncico es la curacin de los signos y sntomas de la patologa pulpar, mediante la extirpacin de todos los restos de pulpa y detritus del interior del conducto, as como el sellado lo ms perfecto posible hasta el pice del conducto (1). En principio, siempre deber intentarse el mtodo no quirrgico como el de primera opcin en la mayora de los casos; pero en ocasiones deberemos indicar la ciruga endodncica o periapical para poder resolver ciertas situaciones como por ejemplo retratamientos imposibles, lesiones periapicales muy extensas, diagnstico de fracturas, conductos laterales o conductos calcificados (2). La intervencin ms habitual en Ciruga Periapical consiste en la extirpacin de la lesin periapical y la apicectoma, seguida de la preparacin a retro de una cavidad y su posterior obturacin con alguno de los materiales disponibles(2). Pero en ocasiones puede tratarse de falsas vas, conductos laterales y otras situaciones qu nos harn variar la tcnica clsica. Parece admitido que la Ciruga periapical, tiene un porcentaje bastante alto de xito, pero muy variable segn los autores, cifrada entre el 50% y el 90%. Se admite que una parte de fracasos tienen lugar en relacin con la visibilidad y con la iluminacin del reducido campo operatorio. Debido a todas estas dificultades, se han introducido en la ciruga periapical los microscopios quirrgicos, similares a los utilizados en otorrinolaringologa y oftalmologa desde hace bastantes aos(3). Esta necesidad de aumento se hace ms patente al haberse introducido en la preparacin a retro de la cavidad los instrumentos ultrasnicos, pues estos permiten realizar la cavidad con una osteotoma mnima, lo que dificulta an ms la precaria visibilidad de la zona periapcal(4).

DESCRIPCIN Y USO DEL MICROSCOPIO QUIRRGICO: El microscopio quirrgico (M.Q.), tambin llamado lupas estereoscpicas; es un instrumento de aumento ptico que nos permite estar visualizando a diferentes aumentos unas estructuras anatmicas, al mismo tiempo que trabajamos quirrgicamente sobre ellas. Cuando se realizan intervenciones quirrgicas a travs de dicho instrumento, se habla de microciruga. El primer autor que describi su utilizacin en Ciruga periapical, fue el Dr. Carr, en l992 (3). El M.Q. (fig. l) consta de un conjunto de lentes, dispuestas de tal manera que nos permite trabajar entre 6 y 40 aumentos. Este aumento viene dado por un objetivo, que en nuestro caso suele ser de 200 mm de distancia focal (para permitir una posicin cmoda de trabajo con nuestros instrumentos) y por dos oculares, que es por donde miramos. Dispone de una rueda para variar los diferentes aumentos de trabajo, de manera progresiva (continua o no segn los modelos). Igual que en cualquier instrumento ptico, la calidad de las lentes es fundamental para obtener una imagen de mejor o peor calidad. Tan importante como la calidad de la imagen, es la iluminacin necesaria para poder ver con claridad a estos aumentos; por este motivo, estos microscopios, estn dotados de un sistema de iluminacin coaxial de luz fra. Luz coaxial, porque el haz de luz, transmitido por una fibra ptica, se introduce en el interior del sistema ptico y por unos prismas se hace coincidir el eje de la luz con nuestro eje de visin; por lo que quedan eliminadas por completo las sombras en nuestro campo de trabajo. Todo este sofisticado sistema precisa

de unos soportes fuertes y con movilidad; que pueden ser a suelo, con ruedas, a pared con grandes brazos articulados; e incluso en algunos quirfanos en los que se utilizan mucho, se utilizan sistemas motorizados fijados al techo. Existen diferentes fabricantes de este tipo de microscopios, con diferentes grados de sofisticacin, pero siempre se trata de equipos de precio elevado. Otros elementos que completan el equipo del microscopio quirrgico es el equipo de videograbacin que nos permite ver la intervencin en un monitor de T.V. y tambin el equipo de fotografa. Ambos se conectan por sistemas de prismas pticos al microscopio, y si bien no son imprescindibles para trabajar, silo son para obtencin de iconografa.

Fig.1. Microscopio quirrgico

Fig. 2. Posicin de trabajo

Sobre todo al principio, es muy importante acostumbrarse a adoptar posturas cmodas, con la columna vertebral recta, para evitar vicios adquiridos de posicin, que posteriormente sern difciles de eliminar (fig.2). Se recomienda que antes de realizar intervenciones directamente en pacientes, se siga un periodo prefijado de ejercicios prcticos, in vitro, para aprender a trabajar con el microscopio; este es uno de los grandes inconvenientes en la utilizacin de estos equipos.Debemos aprender a mover los instrumentos mnimamente bajo el microscopio, pues todos los movimientos se ven amplificados y al principio puede resultar difcil de utilizar. Una intervencin con microscopio quirrgico, cuando el profesional ya est habituado a esta tcnica, suele durar aproximadamente una hora. Pero al principio puede ser bastante ms y es importante trabajar en un ambiente tranquilo, con un paciente, que debe estar prcticamente inmvil durante muchos momentos de la intervencin. El Dr. Carr (5), en 1992, present la posibilidad de realizar las preparaciones a retro con aparatos ultrasnicos y puntas diseadas al efecto. Se han descrito muy buenos resultados con esta tcnica, que al parecer supera a la tcnica clsica de realizacin con fresas y microcontrangulos (6,7). Pero sta slo es una de las partes de la intervencin; el microscopio nos permitir observar con gran precisin cmo estamos realizando dicha cavidad, ver por donde sale la gutapercha; saber cundo la cavidad est bien realizada. Tambin nos permitir ver si el final del conducto tiene una seccin circular, ovoidea, en forma de istmo (fig. 3); saber si existe otro conducto a veces mnimo, o una perforacin lateral cerca del pice.

Para las regiones que nos quedan detrs de la zona que vemos directamente, tambin se han descrito una serie de microespejos para visin indirecta, que nos pueden ser muy tiles en determinados momentos de la intervencin. Respecto a la obturacin a retro de la cavidad, se han propuesto diferentes materiales; como cementos de xido de zinc-eugenol; composites, gutapercha, cementos EBA, pins de titanio, etc. Sin embargo el material ms experimentado y utilizado es la amalgama de plata sin Zinc (8). En todo caso es muy importante la utilizacin de alguno de dichos materiales. Con el microscopio quirrgico tendremos un control estricto de dnde colocamos el material, de su atacamiento, eliminacin de sobrantes y contaminacin por sangre. Tambin podremos retirar con mucha ms precisin las posibles cantidades de material que nos caigan en el interior del campo quirrgico, que se introducen en el interior de las trabculas seas y que son muy difciles de eliminar. Con la visibilidad mejorada que nos permite el microscopio quirrgico, poco a poco nos resultar ms fcil realizar intervenciones en zonas de difcil acceso, como son las races de premolares y molares(9), con ms posibilidades de xito. Por ltimo comentar que existen autores que han utilizado el microscopio quirrgico, para observar cmo realizan la preparacin de las aperturas camerales, la preparacin de la cmara pulpar y del tercio cameral de los conductos. En esto incluiramos la extirpacin de calcificaciones como pulpolitos que dificulten la entrada a los conductos (fig. 4) o la extraccin de restos de instrumentos rotos que se localicen en la porcin cameral de los conductos.

Fig. 3 CONCLUSIONES

Fig. 4

En Odontologa se ha intentado lograr el aumento ptico por medio de sencillos sistemas de lupas tipo gafas, de 2-4 aumentos, algunos con fibras pticas de luz incorporadas. An admitiendo que con esos sitemas se obtiene una mejora importante en la visibilidad de los pequeos campos quirrgicos de la Ciruga Periapical; es con el sofisticado sistema de microscopio quirrgico, descrito por Carr (3,5) como se obtienen los mejores resultados de aumentos importantes con muy buena visibilidad, gracias a la luz coaxial.

Las barreras ms importantes a este sistema, son el elevado coste econmico del equipo y el aprendizaje metdico y reglado que exige su utilizacin. No obstante, en los ltimos aos son cada vez ms los profesionales que lo estn adoptando para realizar las intervenciones de Ciruga Endodncica. BIBLIOGRAFA 1. SWLDER H. Clearing and Shaping the root canal. Dent Clin North. Am 1974; 18:270-1 2. D.E. ARENS, W.R. ADAMS, R.A.DE CASTRO. Ciruga en Endodoncia. Doyrna. Barcelona 1984. 3. CARR G.B. Microscopes in endodontics. J Endodon 1992; 11:55-61 4. KELIERT M., SALOMON C., CHALFIN H. A modern approach to surgi al endodontics; ultrasonics; ultrasonics apical preparation. N Y State Dent J 1994; 60:25-8. 5. CARR G.B. Advanced techciques and visual enhancement for endodontic surgery. The endodontic report 1992; 7:6-9 6. LAURICHESSE J. M. Chirurgie endodontique: nouvelles aproches, nouveaux concepts. Tribune Dentaire 1993; 1:21-9 7. WUCHEMCH G, MEADOWS O, TORABINEJAD M. A comparison between two root end preparation techniques in human cadavers. J Endod 1994; 20:279-82. 8. DORN S.O., GARTNER A.H.. Retrograde filling materials: a retrospective success-failure study of amalgam, EBAand IRM. J Endodon 1990; 16:391-3 9. GAY ESCODA C., PREDES GARCA J, BERINI L. La Ciruga Periapical de los molares, Revista Europea de Odonto-Estomatologa 1993; 2:95-102

Autores: Javier Martinez Osorio(1), Sebastiana Arroyo Bote(2) (1) Mdico Estomatlogo. Especialista en Ciruga Plstica. Prctica Privada. Barcelona. (2) Profesor Asociado de Patologa y Teraputica Dental. Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona. Espaa. Correo: [email protected]

LINK: http://gbsystems.com/papers/endo/microsco.htm

RESUMEN
El sistema de instrumentacin Lightspeed se basa en la utilizacin de unos instrumentos con un diseo muy particular. Tienen una parte activa corta, una punta no activa y un vstago fino, lo que reduce la tensin en el instrumento, evitando deformaciones del sistema de conductos. Este efecto se ve adems favorecido por tener la parte activa una seccin en U (Fig.1 y Fig.2), que determina la existencia de apoyos radiales que reducen hasta niveles nfimos la tendencia a la deformacin de las paredes. Estos instrumentos, fabricados en Ni-Ti, estn diseados para ser utilizados mediante un contrangulo, por rotacin horaria, a una velocidad constante entre 750 y 2000 rpm. El Ni-Ti tiene, adems de la conocida superelasticidad, una resistencia a la fatiga cclica muy superior a la del acero inoxidable, lo cual es a priori muy favorable a la hora de utilizar instrumentos activados mediante un sistema mecnico. Los instrumentos se suministran de los tamaos 20 a 100, segn la numeracin ISO, con la salvedad de que utilizan nmeros intermedios, concretamente desde el 22,5 hasta el 65 (las normas ISO pasan directamente del 60 al 70). Son en conclusin instrumentos de diseo idntico a los Canal Master U de Ni-Ti, con la salvedad de su uso en contrangulo. Seguidamente procederemos a la descripcin de la tcnica de utilizacin de los mismos, sin entrar en el juicio crtico del sistema.

Fig. 1. Caractersticas generales de Lightspeed

Fig. 2. Lightspeed de n 20 y 57,5

TCNICA CLNICA SECUENCIAL:

1. Seleccionar un diente, realizar la radiografa de diagnstico, la apertura, localizacin de conductos y permeabilizacin de los mismos. 2. Determinar la longitud de trabajo (LT). 3. Introducir una lima tipo K del calibre 15 en el interior del conducto, hasta que encaje ligeramente en el interior del mismo. 4. Limar circunferencialmente con una lima tipo K del 15 a LT hasta que quede holgada en el interior del conducto. 5. Irrigar profusamente con hipoclorito de sodio. El conducto deber estar inundado de lquido durante todo el proceso de instrumentacin. 6. Coger el instrumento Lightspeed (LS) del 20, hacerlo girar a 2000 RPM, e introducirlo en el interior del conducto. Avanzar el instrumento ligeramente hacia apical (pero sin ejercer presin apical en el mismo). Por lo general el instrumento alcanzar la porcin apical sin ninguna resistencia, o, a lo sumo, en el ltimo milmetro. Repetir la operacin con el 22.5, 25, etc.. Cuando sienta que un instrumento se traba en las paredes, hacer un movimiento de avance y retirada (avanzar 1 mm. y retroceder de 3 a 5 mm.), semejante al atacado de una amalgama (si bien sin realizar presin apical). Si se nota mucha resistencia, evitar hacer presin hacia apical, y volver al nmero anterior. No saltarse nmeros en ningn caso.

7. Irrigar profusamente cada dos instrumentos. Puede ser recomendable alternar el hipoclorito de sodio con un agente quelante, tipo EDTA. 8. Proseguir la instrumentacin hasta alcanzar el instrumento maestro apical (IMA) deseado (depender del conducto a tratar: anatoma, tamao inicial, diagnstico, ...). Para facilitar la comprensin, supondremos que el conducto tratado el IMA sera un 47,5 y la LT 21mm. En general, en la prctica, solemos instrumentar hasta llegar a un instrumento que notemos trabaja en las paredes del tercio apical del conducto (con el uso se llega a adquirir una sensacin tactil que permite percibir ese detalle) (fig.3). 9. Hasta este punto hemos preparado un conducto cilndrico, pero para poder obturarlo adecuadamente hace falta darle conicidad. Para ello usaremos un 50 a 20 mm. (LT-1), 52,5 a 19 (LT-2), 55 a 18, 57,5 a 17, 60 a 16, 65 a 15, y as hasta donde estimsemos oportuno. En general se recomienda ensanchar por lo menos 25 centsimas de milmetro ms que el IMA (p.e., si el IMA era un 40, ensanchar hasta un 65; si era un 30, hasta un 55). Para dar conicidad, a nivel de los tercios medio y coronario, el uso de los LS puede complementarse con el uso de los trpanos de Gates-Glidden (fig. 4). 10. Irrigar profusamente cada 2 instrumentos. 11. Pasar de nuevo el IMA (47,5) a LT (21), para asegurar que el conducto est permeable en toda su longitud. 12. Irrigar de nuevo. Proseguir con la obturacin del conducto.

Fig. 3. Ensanchamiento del conducto en la porcin apical. El Fig. 4. Mediante el paso de sucesivos instrumentos de ms conducto adopta una forma cilndrica, inadecuada para la calibre y ms cortos, se da conicidad al conducto. obturacin.

NORMAS GENERALES A TENER EN CUENTA: 1. Aplicar una presin apical muy ligera. 2. Utilizar una velocidad entre 750 y 2000 RPM. 3. Mantener la RPM seleccionada constantemente.

4. Entrar en el conducto con el instrumento ya girando. 5. Utilizar un movimiento de avance-retirada cuando se encuentre resistencia. 6. Irrigar y mantener el conducto repleto de irrigante cada dos instrumentos. Es importante evitar: 1. Saltarse nmeros. 2. Forzar apicalmente el LS. 3. Mover el LS continuamente hacia apical cuando se note resistencia. 4. Instrumentar conductos secos o semisecos. Es necesario pensar en los Lighspeed como unos ensanchadores, capaces de agrandar un espacio preexistente, en la medida que sean capaces de introducirse ligeramente en l. Si no hay va de paso, carecen de capacidad para penetrar, y, por tanto, presionar sobre ellos es intil, y a lo nico a que puede llevarnos es a la fractura del instrumento. De ah la importancia capital, en estos instrumentos, de no ejercer presin apical. El mayor riesgo que entraa el uso del instrumental Lightspeed es el riesgo de fractura del instrumento en el interior del conducto. Si bien la experiencia clnica permite reducir hasta niveles muy bajos la incidencia de fractura de instrumentos, conviene tener en cuenta una serie de normas para limitar dicho riesgo:

1. No utilizar ms de 8 veces las limas pequeas (hasta el 47,5) y 16 las grandes (del 50 al
100).

2. Evitar ejercer presin apical ante un obstculo. 3. Volver a la lima anterior si existe alguna dificultad para la progresin apical del instrumento. 4. Si persiste la dificultad para progresar con el instrumento, y ya se a pasado el nmero
anterior, probar con otro instrumento del mismo nmero (en ocasiones hemos advertido problemas de calibrado del instrumental, pequeos pero relevantes de cara a la isntrumentacin). Si al instrumento le cuesta progresar apicalmente y/o sospechamos la existencia de una curvatura importante, instrumentar manualmente el conducto (con limas Lightspeed).

5.

Puede variarse ligeramente la tcnica, haciendo una preparacin de la porcin coronaria previa a la preparacin de la porcin apical (tcnica step-down). La determinacin del calibre apical mximo (lima maestra apical) depender de la filosofa del operador. No obstante, estos instrumentos nos pueden ayudar a determinarlo. As, iramos pasando sucesivos tamaos de instrumento, de forma relativamente rpida, hasta alcanzar uno que notsemos que actuase en el ltimo milmetro apical. Seguiramos entonces aumentando el calibre del instrumento, pero ya con precaucin, mediante un movimiento de impulsin-traccin continuado, hasta llegar a un instrumento que trabajase en los tres milmetros ms apicales del conducto (instrumento o lima maestra apical). Ello pretende compensar el hecho de que la seccin de los conductos es, en gran parte de los casos, oval. El encaje de la lima en el ltimo milmetro se producira respecto al eje menor de la seccin del conducto (Fig. 5), por lo que de dejar ah la instrumentacin, quedaran paredes sin limpiar (las situadas en el eje mayor de la seccin). Tres milmetros ms a coronal, el eje menor es ya equivalente al eje mayor del pice, por lo que si la

lima encaja bien ah, tambin limpiar bien todas las paredes del milmetro apical (Fig.6). Acabada la instrumentacin con la lima maestra apical, procederamos entonces al step-back.

Fig. 5. Instrumento encajado en el milmetro apical del conducto. Si ste es de seccin oval, el encaje del instrumento es respecto al eje menor, por lo que no estar trabajando en toda la circunferencia del conducto.

Fig. 6. Instrumento encajado a tres milmetros del extremo apical. El dimetro menor en este punto (en caso de seccin oval), se asemejar bastante al dimetro mayor del extremo apical. Si tomamos este instrumento como referencia, estaremos trabajando la totalidad de las paredes del extremo apical.

Las caractersticas de diseo de estos instrumentos los hacen extraordinariamente tiles para calibrar los conductos. La ausencia de conicidad nos permitir en todo momento saber cual es el dimetro menor de la porcin apical del conducto, as como determinar la existencia o no de un tope apical claro con determinado calibre de instrumento. Para ello pueden utilizarse los instrumentos manualmente. Este uso de los Lightspeed es til cualquiera que sea la tcnica que estemos utilizando.

Autores: Miguel Roig Cayn(1), Carlos Canalda Sahli(2), Esteban Brau Aguad(2).

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO. UNIDAD ACADEMICA DE ODONTOLOGIA. ACAPULCO; GRO.

CLINICA DE ENDODONCIA.

DR. JULIO CESAR ADAMS OCAMPO.

DAINAI ANGELES GUILLEN.

ARTICULOS DE ENDODONCIA.

GPO. 702.

ACAPULCO GRO; A 16 DE ENERO DEL 2012.

TEMARIO.

ARTICULO 1.

Patologas pulpares y periapicales ms frecuentes en urgencias.

ARTICULO 2.

Diagnostico Pulpar.

ARTICULO 3.

La perforacin.

ARTICULO 4.

Lesiones endoperiodontales de gran tamao.

ARTICULO 5.

Biofilm: Un nuevo concepto de infeccin en endodoncia.

ARTICULO 6.

Medicina endodontica: implicaciones sistmicas de la patologa y teraputica endodontica.

ARTICULO 7.

Uso de la clorhexidina en endodoncia.

ARTICULO 8.

Agudizacin post- operatoria utilizando SESI e hipoclorito de sodio al 2.5% como irrigantes en endodoncia.

ARTICULO 9.

Centrado del conducto en tres sistemas rotatorios Ni Ti y tcnica de instrumentacin manual en conductos curvos.

ARTICULO 10...

Sellado de perforacin radicular y reconstruccin coronal con un poste de fibra de vidrio.