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    Historia Clinica

    Cargado por

    Natalia Contreras

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    HISTORIA CLINICA.

    1.- INFORMACIN GENERAL


    -NOMBRE: ________________________________________ F. NAC: _________EDAD:
    _______. -MOTIVO DE CONSULTA:
    ___________________________________________________________. - DIRECCIN:
    ___________________________________ FONO: __________ CELULAR:_________.
    - CIUDAD: ___________________ESTADO CIVIL: CASADO___________ SOLTERO
    _____________. -N DE HIJOS: __________________________ ESCOLARIDAD:
    _____________________________. - ACTIVIDAD ACTUAL:
    ____________________________ N DE HORAS: _____________________. -NOMBRE
    DE FONOAUDIOLOGO: _____________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .-FECHA DE CONSULTA:
    _____________________________________________________________.

    2.- ANTECEDENTES MRBIDOS


    -ENFERMEDADES IMPORTANTES:
    _____________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .
    -ACCIDENTES:
    ____________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .
    -HOSPITALIZACIONES:
    ______________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .
    -TIEMPO:
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .
    -MEDICAMENTOS:
    _________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .
    -TRATAMIENTOS
    MDICOS:__________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________
    .
    -TRATAMIENTOS QUIRRGICOS:
    _____________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .
    - TRATAMIENTOS FA. PREVIOS:
    ______________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .
    - TRATAMIENTOS PSIQUITRICOS:
    ___________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .
    - TRATAMIENTOS FONOAUDIOLOGICOS:
    ______________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .
    3.-ANTECEDENTES VOCALES REFERIDOS POR EL PACIENTE.
    -SNTOMA PRINCIPAL:
    _____________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .
    -DEMANDA VOCAL:
    _______________________________________________________________. -SNTOMA:
    DISFONIA:________ AFONIA: _________ TOS: _____-___ CARRASPERA ____________.
    ARDOR: _________ DOLOR: __________ PARESTESIA _________
    ACIDEZ___________.
    SECRECIONES: _____________ OTROS:
    _____________________________________.
    -APRECIACION DE SU PROPIA VOZ:
    ____________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    .
    -EVITA USTED HACER USO DE LA VOZ CUANDO PRESENTA ALGUNOS DE LOS
    SIGUIENTES ESTADOS DE SALUD?

    SIEMPRE

    GENERALMEN
    TE

    OCASIONALME
    NTE

    NUNCA

    RESFRIO
    CONGESTION
    NASAL
    DISFONIA
    STRESS Y/O
    TENSION
    EMOCIONAL

    -SE EXPONE USTED A LAS SIGUIENTES SITUACIONES?:


    SIEMP
    RE
    AMBIENTES CARGADOS DE
    HUMO
    AMBIENTES MUY CALIDOS Y
    SECOS
    INGESTA DE BEBIDAS MUY
    CALIENTES O FRIAS.
    INGESTA DE ALCOHOL Y/O
    DROGAS
    GRITAR Y/O IMITAR RUIDOS
    CANTAR SIN TENICA VOCAL
    HABLAR EN ESPACIOS
    GRANDES O AL AIRE LIBRE
    INGESTA DE BEBIDAS
    ACIDAS, GASEOSAS Y/O
    DULCE
    HABLAR EN AMBIENTES
    RUIDOSOS
    INGESTA DE ALIMENTOS MUY
    CONDIMENTADOS Y/O
    PICANTES

    GENERALME
    NTE

    OCASIONALME
    NTE

    NUNC
    A

    HABLAR POR TIEMPO


    PROLONGADO

    -CREE USTED QUE LAS SITUACIONES ANTERIORES AFECTAN EL USO DE SU


    VOZ?
    SI ___________________NO _______________________.
    -USTED FUMA? SI__________ NO___________ Cuntos CIGARROS?
    ______________________.
    - FRENTE A CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA. USTED TOMA ALGUNA
    PRECAUCION QUE EVITE POSIBLES AFECCIONES A LAS VIAS RESPIRATORIAS?
    SI _________ NO______ Qu PRECAUCIONES?
    _________________________________________.

    _________________________
    FIR
    MA DE FONOAUDIOLOGO.

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