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    Fum 20223

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    FUM 20223 (1)

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    de 2

    Inicial: ____ Años Sección: ___________

    Primaria: ____Grado:____Sección: ________


    Prueba de Ubicación: Grado:______________
    DATOS DEL ESTUDIANTE
    1. NACIONALIDAD: _______________________________
    2. NUMERO DNI :______________________ UBIGEO :___________________
    CARNET DE EXTRANJERÍA: _______________ PTP: _________________________ Otro: _________________
    3. APELLIDOS Y NOMBRES ______________________________________________________________________
    4. FECHA DE NACIMIENTO: ________/_______/___________ EDAD: __________
    5. LENGUA MATERNA:___________________RELIGION :______________
    6. PARTO NORMAL: CESARIA:
    7. TELEFONO CELULAR : _____________________________________, __________________________________
    TELEF. FIJO: ________________________________EN CASO DE EMERGENCIA:_______________________
    8. DIRECCION ACTUAL DONDE VIVE: _____________________________________________________________
    REF:___________________________________________________________________________________________
    9. DEPARTAMENTO: __________________PROVINCIA: ________________DISTRITO: ____________________
    10. CASA PROPIA ALQUILADA OTROS CUANTAS FAMILIAS VIVEN: _________
    11. VIVE CON EL PADRE: SI NO VIVE CON LA MADRE: SI NO
    12. NUMERO DE HERMANOS QUE TIENE: ____________ LUGAR QUE OCUPA EL ESTUDIANTE: _________
    13. TIENE DISCAPACIDAD: SI NO
    14. TIENE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD O INFORME PSICOPEDAGÓGICO: SI NO
    15. TIPO DE DISCAPACIDAD:
     Intelectual ____________________  Sordoceguera __________________
     Física _________________________  Niños y niñas de alto riesgo _______
     TEA _________________________  Multidiscapacidad ______________
     Visual ________________________  Otros ________________________
     Auditiva ______________________XX
     Ninguno _____________________

    16. CUENTA CON DISPOSITIVO ELECTRÓNICO: PC LAPTOP CELULAR NINGUNO


    17. CUENTA CON ACCESO A INTERNET: SI NO
    18. EL ESTUDIANTE CUENTA CON SEGURO DE SALUD. ¿QUÉ TIPO?
    19. SIS: ESSALUD: OTROS :____________________________
    20. SOLICITUD DE EXONERACIÓN DEL ÁREA DE EDUCACIÓN RELIGIOSA: SI NO
    21. SOLICITUD DE EXONERACIÓN DEL ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA: SI NO
    DATOS DEL PAPA
    1. NACIONALIDAD: _______________________________
    2. NUMERO DNI :______________________________UBIGE___________________________
    CARNET DE EXTRANJERÍA: _______________ PTP: _________________________ Otros Doc.: __________
    3. APELLIDOS Y NOMBRES:______________________________________________________________________
    4. FECHA DE NACIMIENTO: __________/________/__________RELIGION : ______________________________
    5. GRADO DE INSTRUCION: ___________________________________ OCUPACION: _______________________
    6. TELEFONO CELULAR : ____________________. _______________________ TELEF. FIJO: ________________
    7. CORREO ELECTRONICO: ________________________________________________________________________
    8. DIRECCION ACTUAL DONDE VIVE :_______________________________________________________________
    REF:___________________________________________________________________________________________
    9. DEPARTAMENTO: __________________PROVINCIA: ________________DISTRITO: ____________________
    10. CASA PROPIA ALQUILADA OTROS CUANTAS FAMILIAS VIVEN: _________
    11. ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO VIUDO CONVINIENTE DIVORCIADO
    12. CENTRO DE TRABAJO:_________________________________________ TELEFONO : ____________________
    13. VIVE CON EL NIÑO: SI NO CUANTOS HIJOS TIENE : _____ QUE LUGAR OCUPA _____
    14. CUENTA CON SEGURO DE SALUD. ¿QUÉ TIPO?
    15. SIS: ESSALUD: OTROS : __________________

    DATOS DE MAMA
    1. NACIONALIDAD: _______________________________
    2. NUMERO DNI :______________________________UBIGE___________________________
    CARNET DE EXTRANJERÍA: _______________ PTP: _________________________ Otros Doc.: __________
    3. APELLIDOS Y NOMBRES:______________________________________________________________________
    4. FECHA DE NACIMIENTO: __________/________/__________RELIGION : ______________________________
    5. GRADO DE INSTRUCION: ___________________________________ OCUPACION: _______________________
    6. TELEFONO CELULAR: ____________________. _______________________ TELEF. FIJO: _________________
    7. CORREO ELECTRONICO: ________________________________________________________________________
    8. DIRECCION ACTUAL DONDE VIVE :______________________________________________________________
    REF:___________________________________________________________________________________________
    9. DEPARTAMENTO: __________________PROVINCIA: ________________DISTRITO: ____________________
    10. CASA PROPIA ALQUILADA OTROS CUANTAS FAMILIAS VIVEN: _________
    11. ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO VIUDO CONVINIENTE DIVORCIADO
    12. CENTRO DE TRABAJO:_________________________________________ TELEFONO : ____________________
    13. VIVE CON EL NIÑO: SI NO CUANTOS HIJOS TIENE : _____ QUE LUGAR OCUPA _____
    14. CUENTA CON SEGURO DE SALUD. ¿QUÉ TIPO?
    15. SIS: ESSALUD: OTROS : __________________

    RESPONSABLE DE LA MATRICULA ………………………………………………


    FIRMA
    Apellidos y nombres del apoderado (a)
    MAMA: PAPA: ABUELOS: TIO: OTROS: ___ ……………………………………………….
    ____________________________________________________________ DNI: …………………………………….

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