Ficha Medica
Ficha Medica
Ficha Medica
I. DATOS GENERALES:
FECHA: _______________ HORA: ____________
NOMBRES Y APELLIDOS: ______________________________________________________________
EDAD: _______ SEXO: ____________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________
ESTADO CIVIL: __________________ OCUPACION: _____________________
INSTITUCION: ________________________________________________________________________
DOCTOR(A) TRATANTES: ______________________________________________________________
DIRECCION:
TRANSTORNO BIPOLAR
TRANSTORNO DE MULTIPLE PERSONALIDAD
TRANSTORNO DELIRANTE
DROGADICION
ESQUIZOFRENIA
V. EVALUACION MEDICA
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VI. ANTECEDENTES DE INTERES
OPERACIONES:
TRAUMATISMOS / FRACTURAS:
ALERGIAS: SI / NO ¿A QUE? ¿COMO LO EVITA?
¿TOMA MEDICACION? SI / NO
¿ESTA EN TRATAMIENTO? SI / NO ACLARE
VII. INTERNAMIENTO