Historia Clinica

HISTORIA CLINICA INTEGRAL
INFORME GENERAL
HISTORIA CLINICA N:______
NOMBRE DEL ALUMNO:
______________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:
______________________________________________________
CODIGO DEL ALUMNO: ______________
DIRECCION DEL ALUMNO:
______________________________________________________
SEMESTRE ACADEMICO: ______________ FECHA : __________
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Yo: identificado con DNI

Nro.domiciliado en:.. con
telfono:.Autorizo ha realizarme el plan de tratamiento y/o
procedimiento que esta institucin determine hacia mi persona, procedimientos
que
sern
efectuados
por
el
alumno:
..con ID ..el por qu
est en proceso de formacin profesional, bajo la supervisin de su profesor
tutor (Cirujano Dentista colegiado) Eximindose la universidad, facultad,
escuela y/o clnica de cualquier responsabilidad ya sea derivada o como
secuela del mismo, asi como por accin causal o fortuita de este. Asimismo
autorizo a la clnica a obtener fotografas, videos o registros grficos en el preintra y post-operatorio y adems de difundir los resultados de Revistas mdicas
y/o mbitos cientficos.
Por otro lado declaro tener conocimiento que segn el Reglamento interno de
la Clnica, a un paciente pasado los 90 das de la ltima cita y a l no haber
concluido su tratamiento, as haya pagado en parte o en su totalidad el mismo,
se le declara en condicin de abandono de tratamiento por lo cual se le declara
nulo el pago efectuado sea total o parcial, sin lugar a reclamo alguno.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje
claro y sencillo, y el operador que me ha atendido ha permitido realizar todas
las observaciones y aclaraciones de todas las dudas que le he planteado, por
tanto me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones el
cual acepto y declaro haber ledo detenidamente el presente documento dando
seal de conformidad y autorizacin firmo a continuacin.
.
FIRMA DEL PACIENTE
.
DNI Nro.
HUELLA
DIGITAL
ASIGNACION:
Nombre del alumno (a)...
Ciclo de estudios: . Fecha de asignacin:..
Docente:.......................
VoBo.
I.-ECTOSCOPIA
_______________________________________________________________
II.-ANAMNESIS
1-DATOS DE AFILIACION
a. Nombres: __________________________________________________
b. Fecha de nacimiento: _________ c. Edad: _______ d. Gnero:______
e. Raza: ___________ f. Lugar de Nacimiento: ____________________
g. Lugar de Procedencia: _______________________________________
h. Estado civil: _______________ i. Grado de instruccin: ____________
j. Ocupacin: __________________ k. Profesin: ____________________
l. Centro de trabajo : ___________________________________________
m. Religin: ___________________________________________________
n. En caso de emergencia llamar a: _______________________________
2.-ENFERMEDAD ACTUAL.
a. Motivo de consulta: __________________________________________
b. Tiempo de la enfermedad: ____________________________________
c. Forma de inicio: _____________________________________________
d. Curso de la enfermedad: _____________________________________
e. Relato de la enfermedad:
____________________________________
f.-Tratamiento recibido: ________________________________________

g. Exmenes auxiliares: ________________________________________
h. Relato Amnsica por aparatos y sistemas
h.1- Sistema Linftico: ______________________________________
h.2- Sistema locomotor _____________________________________
h.3- Sistema Respiratorio ___________________________________
h.4- Sistema Cardiovascular _________________________________
h.5- Sistema Urogenital: ____________________________________
h.6- Sistema Nervioso:
_____________________________________
h.7- Sistema Endocrino: ____________________________________

h.8-Organos de los sentidos _________________________________
I.-Funciones biolgicas
i.1- Orina: ____________________

i.2- Sed: _____________________
i.3- Deposicin: _______________
i.4- Apetito: __________________
i.5- Sueo: ___________________
3.-ANTECEDENTES.
A.-ANTECEDESNTES PERSONALES
a.1- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES.
a.1.-1VIVIENDA
Tipo de Construccin: _____________Nmero de Habitaciones: ___

Nmero de personas por Habitacin: ___________
Crianza de animales: ______________ Presencia de insectos: _____
a.1.2.-ALIMENTACION.
__________________________________________________________
a.1.3.-VESTIMENTA.
__________________________________________________________
a.1.4.-HABITOS NOSIVOS.
__________________________________________________________
a.2- ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICO.
__________________________________________________________
a.3- ANTECEDENTES `PEROSNALES PATOLOGICOS

__________________________________________________________
B.-ANTECEDENTES FAMILIARES.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
III.-EXAMEN CLINICO FISCO
1.-EXAMEN CLINICO GENERAL
a.-Signos Vitales
P.A: ________ Pulso: _____ Respiracin: ______ Temperatura: ____

b.- Aspecto General
Facie: ____________________________________________________
Actitud: __________________________________________________
Peso: ______Talla:_______ Estado de Nutricin: ________________
Estado de Hidratacin: _____________________________________
Estado mental y grado de colaboracin: _______________________
c.- Examen De Piel

Color: _______________ Temperatura: _________________________
Humedad: ______________ Consistencia:_______________________
Hallazgos Anormales: _______________________________________
2.-EXAMEN CLINICO REGIONAL

a.-Cabeza:_________________________________________________
__________________________________________________________
b.-Cara: ___________________________________________________
__________________________________________________________
c.-Cuello:__________________________________________________
__________________________________________________________
3.-EXAMEN CLINICO INTRAORAL

a.-Labios: _________________________________________________
b.-Vestbulo: ______________________________________________
c.-Orofaringe: _____________________________________________
d.-Paladar Duro: ___________________________________________
e.-Paladar blando: __________________________________________
f.-Frenillos: ________________________________________________
g.-Lengua: ________________________________________________
h.-Encia: _________________________________________________
i.-Piso de boca: ____________________________________________
j.-Odontograma:
4.-EXAMEN DE LA LESION PRINCIPAL.

4.1-Aspecto: ________________________________________
4.2-Localizacion: _____________________________________
4.3-Inspeccion:
4.3.1-Color: ____________________________________
4.3.2-Forma: ___________________________________
4.3.3-Tamao: __________________________________
4.3.4-Numero y disposicin: _____________________
4.3.5-Bordes: ___________________________________
4.3.6-Contorno: _________________________________
4.3.7-Limites: ___________________________________
4.3.8-Suelo: ____________________________________
4.3.9-Profundidad: _______________________________
4.4-Palpacion:
4.4.1-Consistencia: _______________________________
4.4.2-Textura o superficie: _________________________
4.4.3-Humedad: _________________________________
4.4.4-Implantacion: ______________________________
4.4.5-Temperatura:
______________________________
4.4.6-Dolor a la palpacin: _________________________

IV.-DIAGNOSTICO CLINICO:
a.-Diagnstico Clnico Presuntivo:
______________________
__________________________
______________________
__________________________
______________________
__________________________
b.-Diagnostico Diferencia:
______________________
__________________________
______________________
__________________________
______________________
__________________________
V.-EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
a.- Imgenes: ______________________________________________
b.- Laboratorio Clnico:______________________________________
c.- Anatomopatologicos: ____________________________________
VI.-DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
VII.-PLAN DE TRATAMIENTO:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
VIII.-PRONOSTICO:
_______________
IX.-EPICRISIS:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
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f.-Tratamiento recibido: ________________________________________

h.7- Sistema Endocrino: ____________________________________

i.1- Orina: ____________________

Tipo de Construccin: ___________Nmero de Habitaciones: _

a.3- ANTECEDENTES `PEROSNALES PATOLOGICOS

P.A: ______ Pulso: _ Respiracin: Temperatura:

c.- Examen De Piel

2.-EXAMEN CLINICO REGIONAL

3.-EXAMEN CLINICO INTRAORAL

4.-EXAMEN DE LA LESION PRINCIPAL.

4.4.6-Dolor a la palpacin: _________________________

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