INTOXICACION POR COLINERGICOS

Rosa E. Salazar Simoni Mdico Especialista en Emergencias

HISTORIA

Sintetizados desde hace 100 aos aunque recin en 1930 se demostr sus efectos txicos. En la segunda guerra mundial fueron usados como gases nerviosos (soman, sarin, tabun) y ahora por el terrorismo En la posguerra se empez a usar como insecticidas Actualmente su uso se ha diversificado en aditivos de gasolina, fluidos hidrulicos, plsticos y otras aplicaciones comerciales. Aplicaciones clnicas: glaucoma, miastenia gravis y Alzheimer.

Sarin en Tokyo Marzo 1995

HISTORIA

El uso ms relevante es en la agricultura como insecticidas, y menos como helminticidas, acaricidas, nematocidas, fungicidas y herbicidas.

INSECTICIDAS COLINERGICOS

CLASIFICACION

ORGANOFOSFORADOS CARBAMATOS INHIBICION DE LA ACETILCOLINESTERASA

ACCION PRINCIPAL:

IRREVERSIBLE REVERSIBLE

CARACTERISTICA:

SINDROME COLINERGICO

ESTRUCTURA QUIMICA

Organofosforados:

carbn y derivados del cido fosfrico. Liposolubles: FACILITA LA PENETRACIN EN EL ORGANISMO steres de los cidos N-metil o N,N-dimetil carbmicos

Carbamatos:

ALGUNOS PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS

NOMBRE COMN (ISO-1) PHORATE DISULFOTN DEMETN-S-METHYL TERBUPHOS PARATHION-METHYL NOMBRE COMERCIAL THIMET DISYSTON SYSTOX COUNTER

METILPARATIN
FOLIDOL

ALGUNOS PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS

NOMBRE COMN (ISO-1) COUMAPHOS NOMBRE COMERCIAL ASUNTOL CUMAFOS

METAMIDOPHOS
MONOCROTOPHOS DIAZINN

TAMARN
AZODRN BASUDN BELATIN

MALATHION

ALGUNOS PLAGUICIDAS CARBAMATOS

NOMBRE COMN (ISO-1) ALDICARB NOMBRE COMERCIAL TEMIK

ALDICARB
PROPOXUR BAYGN

UNDEN
BENOMYL

BENLATE

ALGUNOS PLAGUICIDAS CARBAMATOS

NOMBRE COMN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL

CARBARYL
CARBOFURN

SEVN
CURATER

FURADAN
METHOMYL LANNATE

NUDRN

CARACTERISTICAS DE LOS ORGANOFOSFORADOS

ABSORCION

Conjuntivas, piel, tracto respiratorio y tracto digestivo. Hepatico atraves del Citrocomo P-450 Altamente liposoluble: Acumulo en tejido graso y SNC Plasmatica corta Renal Fecal

METABOLISMO

LIPOSOLUBILIDAD

VIDA MEDIA

ELIMINACION

MECANISMOS DE ACCION TOXCICA POR O.FOSFORADOS

ACCION DIRECTA SOBRE LOS DIFERENTES PARENQUIMAS INHIBICION DE LA COLINESTERASA

EFECTOS MUSCARINICOS EFECTOS NICOTINICOS

INHIBICION DE LA ESTEARASA NEUROTOXICA

NEUROTOXICIDAD RETARDADA

MECANISMOS DE ACCION TOXICA

Organofosforados:

unin irreversible a los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa Penetran al SNC y se acumulan Unin reversible (48 horas) a la acetilcolinesterasa. Penetran con dificultad al SNC

Carbamatos:

CUADRO CLINICO

Exceso de manifestaciones colinrgicas

Primero en SNA parasimptico: receptores muscarnicos Luego en msculos (unin neuromuscular) : receptores nicotnicos. SNC (OF solo)

CUADRO CLINICO

Estimulacin parasimptica

Bradicardia, miosis, lagrimeo, salivacin, broncorrea, broncoespasmo, emesis, miccin excesiva y diarrea. La diaforesis esta asociada porque las glndulas estn inervadas por receptores muscarnicos. En el 10% de los pacientes puede haber midriasis y taquicardia asociada a estimulacin de los receptores nicotnicos de los ganglios simpticos.

CUADRO CLINICO

Estimulacin de los receptores nicotnicos de la unin neuromuscular: fasciculaciones, debilidad muscular y parlisis. Compromiso del SNC por receptores nicotnicos y muscarnicos en el cerebro: letargia, excitacin, confusin, coma y convulsiones.

SINDROMES POR INTOXICACION DE ORGANOFOSFORADOS

SINDROME COLINERGICO SINDROME INTERMEDIO SINDROME NICOTINICO PROLONGADO SINDROME DE NEUROTOXICIDAD RETARDADA

FISIOLOGIA DE LA ACETILCOLINA (Ach)

ESQUEMA DEL PROCESO FISIOLGICO NEUROMUSCULAR DURANTE LA ESTIMULACIN

FISIOLOGIA DE LA ACETILCOLINA
Nervio pre ganglionar

Ganglio

Nervio post ganglionar

Organos efectores

SISTEMA PARASIMPATICO

Ach
SISTEMA SIMPATICO

Ach

Receptor Muscarinico

Ach Ach Ach

SOMATICO

Ach

Norepi
Epi Ach Musculo
Receptor Nicotinico

MECANISMOS DE ACCION
Ach Receptor

Acetil colnesterasa

Ach

Receptor

O.F. carbamato

Acetil colinesterasa bloqueada

CUADRO CLINICO Y DX. DIFERENCIAL

1ro. MUSCARINICOS MIOSIS (90%) VISION BORROSA N/V/D SIALORREA EPIFORA BRADICARDIA (90%) hTA

DOLOR ABDOMINAL DIAFORESIS BRONCORREA SIBILANCIAS INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA FECAL

CUADRO CLINICO Y DX. DIFERENCIAL

2do. NICOTINICOS FASCICULACIONES TEMBLOR MUSCULAR DEBILIDAD PARALISIS NICOTINICOSADRENALI NA TAQUICARDIA, HTA MIDRIASIS HIPERGLUCEMIA
3ro. SNC (no por carbamatos) CONFUSION CONVULSIONES DEPRESION RESPIRATORIA DISARTRIA ATAXIA ANGUSTIA

Incidencia de Signos clnicos en Intoxicacin por Organosfosforados

Signos

Signos

Miosis Vmitos Sialorrea IRA

85% 59% 58% 48%

Hipertensin E.pulmn Bradicardia Convulsiones Midraisis

18% 16% 10% 6% 2%

D. Abdominal
Dism. Concien. Fasciculaciones Diarrea Diaforesis

42%
42% 40% 37% 26%

Hiperpirexia
Debilidad musc. Taquipnea Taquicardia

24%
23% 22% 21%

Ann Emerg Med 16 :193; 1987

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad diarreica aguda. Edema agudo de pulmn. Shock cardiogenico. SDRA. Intoxicacin por setas de hongos muscarinicos. Intoxicaciones por fosgeno. Shock septico.

Apoyo Laboratorial en Intoxicacin por O.Fosforados

Sanguineos

GSA Hemograma completo EKG Taquicardia sinusal P.coagulacin. Bradicardia sinusal QT prolongado Bioquimica incluida amilasas Rx de Torax Electrolitos Sind. aspirativos Transaminasas EAP : mayor gravedad Dosaje de colinesterasa

Orina Ex.completo de orina

COLINESTERASAS

Colinesterasa sinaptica: no medible. Colinesterasas medibles

Verdadera (eritrocitica): en t.nervioso y hematies.

Es mas exacta refleja mayor veracidad el grado de colinesterasa sinaptica. Demora su resultado. Se recupera 1% por dia en promedio. Es ms sensible Ms facil de dosar. Es menos especifico que la eritrocitica. Se normaliza en dias a semanas.

Srica (pseudocolinesterasa): en hgado y plasma.

SEVERIDAD DE LA INTOXICACION

INTOXICACION LATENTE

Manifestacion clinica: Ninguna. Colinesterasa : 50% a ms. Tratamiento: ninguno. Manifestaciones clinicas: fatiga,cefalea, mareo,insensibilidad de extremidades,nausea,vomitos,diaforesis, sialorrea,sibilancias,dolor abdominal y diarrea.El individuo puede caminar. Colienesterasa : 20-50%. Tratamiento: 1 mg de atropina EV + 1gr de pralidoxina EV

INTOXICACION LEVE

SEVERIDAD DE LA INTOXICACION

INTOXICACION MODERADA

Manifestacion clinica: se suma disartria,fasiculaciones,miosis,El sujeto no puede caminar Colinesterasa : 10-20%

Tratamiento: Atropina 1-2 mg EV c/15minutos. Hasta que aparezcan sintomas de atropinizacion agregar 1 gr de pralidoxina..
Manifestaciones clinicas: adems miosis notable,perdida de Reflejo fotomotor,paralisis flaccida,estertores pulmonares.insuf repiratoria y cianosis. La persona esta inconsciente. Colienesterasa : menos del 10%. Tratamiento: 5 mg de atropina EV c/15 minutos hasta aparicon de sintomas + pralidoxina 1-2 gr via EV de pralidoxina

INTOXICACION GRAVE

MANEJO DE SINDROME COLINERGICO EN LOS O.F

ABC MONITOREO CARDIACO ADECUADA HIDRATACION USAR GUANTES DESCONTAMINACION LAVADO GASTRICO-CARBON ACTIVADOCATARTICOS. ANTIDOTOS

ATROPINA OXIMAS

DESCONTAMINACION DIGESTIVA

LAVADO GASTRICO (ENVIAR MUESTRAS). CARBON ACTIVADO

ADULTOS: 50-100g EN 300 A 800 ML DE AGUA NIOS: 15-30 g EN 100-300 ML DE AGUA. SORBITOL

CATARTICOS

ADULTOS: 1-2g/Kg HASTA 150 g POR DOSIS NIOS: 1-1.5g/Kg HASTA 50g POR DOSIS ADULTOS: 20-30 g NIOS: 250mg/Kg DE PESO

SULFATO DE MAGNESIO

COMO BLOQUEAR LOS EFECTOS COLINERGICOS ? Atropina compite con la Ach

Ach Receptor

Union del O.F. carbamato a la Colinesterasa

OXIMAS compiten con la Union de la colinesterasa

ATROPINA BLOQUEA SOLO EFECTOS MUSCARINICOS !!!

ATROPINA

Neutralizacion los sintomas muscarinicos Signos de atropinizacion: rubor, sequedad de mucosas, midriasis, taquicardia. Sobredosis

Ileo Delirio Fiebre

TRATAMIENTO CON ATROPINA

Bolos:

Adultos:

Leve: 1 mg Moderado (no camina): 1 2 mg c/15 min Grave (inconscientes): 5 mg c/15 minutos hasta atropinizar

Nios: 0.05mg/Kg/dosis. Cada 5-10 minutos hasta atropinizacin

Infusin: 0.02-0.08 mg/Kg/Hr

Paciente atropinizado
Pupilas como plato Caliente como una papa

Rojo como un tomate

Seco como una pasa

Glicopirrolato

Presentacin (0.2mg/1ml) ampollas de 1ml, 2ml, 5ml, 20ml. Mejora ms la hipersecrecion bronquial y no cruza la BHE. Inicio de accin IV: 10 minutos. Dosis: equivalentes a la mitad de la atropina.

PRALIDOXIMA

Mecanismo:

Revierte los efectos nicotinicos Tiene posibilidad de reactivar la colinesterasa, hasta de 24-36 hrs despus del contacto agudo. Mientras ms precoz, mejor No es igualmente eficaz contra todos los inhibidores de la colinesterasa Cuadros severos con disfuncin neuromuscular

Indicacin:

PRALIDOXIMA

Dosis:

De inicio: 1-2 gr EV en 30a 60 (puede causar PCR). Nios: 20-40 mg/Kg peso, segn severidad puede repetirse en 1-2 hrs y luego cada 12 hrs. Infusin: Preparar 1 gr en 100cc de SS y pasar de 200a 500 mg /hr en nios 5-10 (20) mg/Kg/h (<500 mg/h) por 24 horas BAV, arritmias, cefaleas, HTA Viales de 1 gr en 20 mL

Efectos secundarios:

Presentacin:

Obidoxima

Revierte colinesterasa hasta 6 hrs post exposicin Dosis:

250 mg EV stat luego cada 2 hras hasta 2 dosis. Nios 4-8 mg/Kg de peso.

Ms potente y rpida que pralidoxima Efecto colateral: sensacin de calor y tensin 10 a 15 min post aplicacin

TOXICIDAD TARDIA

INTERMEDIO

En uno a 3 dias Debilidad Fasciculaciones

NICOTINICO TARDIO

NEUROTOXICIDAD TARDIA

En 6 a 21 das Hipoestesia, parestesias, debiliad, espasticidad

SINDROME INTERMEDIO

24 a 96 horas despus de una exposicin, bruscamente Debilidad en flexin del cuello, anormalidades de los nervios craneales, disminucin de los reflejos tendinosos profundos, debilidad de los msculos proximales e insuficiencia respiratoria. EMG: lo diferencia de la intoxicacin tarda. Revela alteraciones postsinpticas. Causa:niveles bajos de colinesterasa en sangre y glbulos rojos. Resolucin: espontnea en 1 a 3 semanas. Riesgo

exposicin de altas dosis de atropina, alta liposolubilidad del organofosforado (dimetoato, fentin, etc.) bajas dosis de pralidoxima.

No se ha descrito con carbamatos.

SINDROME NICOTINICO TARDIO

REINTOXICACIONES ENDOGENAS:

Tracto Intestinal: Paralisis intestinal por tratamiento con ATROPINA. De panculo adiposo: Depende del GRADO DE LIPOSOLUBILIDAD

CLNICA: Fasciculaciones. Plan:

Asegurar despeo diarreico al ingreso con catarticos + el uso de carbon activado para adsorber el toxico. Analisis de concentracin del toxico en BIOPSIA de panculo adiposo.

NEUROTOXICIDAD TARDIA

6 a 21 das despus de la exposicin Parestesias, hipoestesia en guante y dolor en extremidades seguido de una debilidad flccida que se inicia en las extremidades inferiores que van en aumento y luego toman las extremidades superiores, EMG: conduccin motora disminuida. AP: degeneracin Walleriana. Riesgo:

independiente de la severidad de la toxicidad colinrgica aguda. Ms frecuente con: Los organofosforados asociados a este cuadro son: Leptophos, Malathion, Merphos, Mipafox, Triclorfon, Triorthocresylfosfato (TOCP

Mecanismo: inhibicin de una enzima estearasa neuroptica Muchos se resuelven espontaneamente pero puede presentarse un sndrome de neurona motora superior con espasticidad en miembros inferiores.