NAUSEAS, VOMITO Y

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL David Alejandro Pérez Carvajal

Medico interno – U. Icesi - FVL
MALIGNA
INTRODUCCIÓN
Nauseas: “Sensación de malestar en el estómago que puede aparecer con una
necesidad imperiosa de vomitar.”
Vomito: “Expulsión de contenido gástrico a través de la boca debido a la contracción
forzada y sostenida de los músculos abdominales y el diafragma”.
Son fenómenos neurológicos y físicos complejos que involucran diversas áreas del
SNC y el tracto GI.
Pueden ser causados por procesos patológicos y/o neoplásicos pero también por
procesos terapéuticos.

Keeley PW, Nausea and vomiting in palliative care, Medicine, https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2019.10.009

Del Fabbro MD. Asessment and management of nausea and vomiting in palliative care. Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on July 05, 2020)
EPIDEMIOLOGÍA
70% En pacientes con cáncer y otras condiciones crónicas como
hepatitis o falla renal.

62% En pacientes con cáncer avanzado.

Por separado:
 Nauseas tiene una prevalencia entre el 6-68% de pacientes con cáncer
avanzado.
 Vomito hasta un 4% de pacientes con cáncer avanzado.

Afecta a aproximadamente 40% de pacientes en tto con

quimioterapia o radioterapia

Leach, C. (2019). Nausea and vomiting in palliative care. Clincal Medicine, 19(4), 299-301.

FISIOPATOLO
GÍA
Dos centros:
 CTZ: Zona gatillo de
quimiorreceptores ubicada en el área
postrema el piso del 4 ventrículo.
 Centro del vómito: una zona que
incluye el núcleo del tracto solitario y
la formación reticular de la médula
oblongada.

Del Fabbro MD. Asessment and management of nausea and vomiting in palliative care. Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on July 05, 2020)
FISIOPATOLOGÍA

Leach, C. (2019). Nausea and vomiting in palliative care. Clincal Medicine, 19(4), 299-301.

FISIOPATO
LOGÍA
Interacción entre receptores,
causas y tratamientos
sugeridos.

Collis, E., & Mather, H. (2015). Nausea and vomiting in palliative care. BMJ, h6249. doi: 10.1136/bmj.h6249
ETIOLOG
ÍA
Un estudio de Stephenson y
colaboradores encontró que las
causas mas frecuentes de NyV
eran:
 Inadecuado vaciamiento gástrico:
44%
 Causas químicas: 33%
 Patología serosa/visceral: 31%
 Causas intracraneales: 8%
 Causas corticales: 7%

Leach, C. (2019). Nausea and vomiting in palliative care. Clincal Medicine, 19(4), 299-301.

ETIOLOGÍA

Autores: J. Stephenson y A.
Davies en el St. Luke’s Hospice,
UK.
Objetivo: evaluar la efectividad
de las guías basadas en etiología
para el manejo de nauseas y
vómito en pacientes con cáncer
avanzado.
Estudio: cohorte prospectiva de
121 pacientes admitidos al
hospital, evaluados al ingreso, a
las 48hrs y a la semana para
determinar la etiología y la
respuesta al tto de nauseas y
vómito.

Stephenson, J., & Davies, A. (2005). An assessment of aetiology-based guidelines for the management of nausea and vomiting
in patients with advanced cancer. Supportive Care In Cancer, 14(4), 348-353. doi: 10.1007/s00520-005-0897-1
ETIOLOGÍA
Autores: J. Stephenson y A. Davies en el
St. Luke’s Hospice, UK.
Evaluación de efectividad basados en la
resolución de síntomas
Medicamentos utilizados

Stephenson, J., & Davies, A. (2005). An assessment of aetiology-based guidelines for the management of nausea and vomiting
in patients with advanced cancer. Supportive Care In Cancer, 14(4), 348-353. doi: 10.1007/s00520-005-0897-1
 QUIMIOTERAPIA
Agudo: Vomito que se presenta en las primeras 24 hrs post-quimioterapia. En ausencia de profilaxis
comienza en 1-2 hrs y su pico es en 4-6 horas post-tto.

Retrasado: Vomito que ocurre 24 hrs después de la quimioterapia. En ausencia de profilaxis,

comienza en 48-72 hrs post-tratamiento y cede en los 2 días posteriores. Más común en terapias
con platinos.

Anticipatoria: Previo a la quimioterapia, se da por una respuesta condicionada en pacientes que han
cursado con nauseas y vómito en ciclos previos.

Hesketh MD. Pathophysiology and prediction of chemotherapy-induce nausea and vomiting. Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on July 05, 2020)
QUIMIOTERA
PIA
Centro del vómito o CPG (Central
Pattern Generator)
Área postrema en el piso del 4
ventrículo junto con el núcleo del
tracto solitario envían señales al CPG

Hesketh MD. Pathophysiology and prediction of chemotherapy-induce nausea and vomiting. Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on July 05, 2020)
 ¿Cuál es el
mecanismo?
EVALUAC
IÓN
CLÍNICA ¿Qué receptores
pueden estar
involucrados?
EVALUACIÓN CLÍNICA

¿Qué
¿Cuando se ¿De qué
medicamento
presentan los síntomas se
s esta
síntomas? acompaña?
tomando?
EVALUACIÓN CLÍNICA
Medicamentos? Opioides, quimioterapia, antibióticos
Dolor abdominal, sensibilidad, aumento en ruidos Obstrucción intestinal maligna
peristálticos, ausencia de flatos y deposiciones
Emesis post-prandrial de abundante cantidad vs Obstrucción proximal vs distal
poca cantidad y olor fecaloide
Epigastralgia, dispepsia ERGE
Cefalea, déficit motor o sensitivo, aumento en el Proceso intracraneal
polígono de sustentación, vómito en proyectil,
alteraciones visuales
Constipación, nauseas Impactación fecal
 AYUDAS
DIAGNÓS
TICAS
En casos donde se sospeche
proceso obstructivo intrínseco o
extrínseco
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
 FÁRMACOS
Agentes serotoninérgicos: antagonistas selectivos del receptor 5-HT3
en el nervio vago como el ondansetron o no selectivos como la
metoclopramida que también activa los receptores de motilina.

Antagonistas dopaminergicos: Domperidona, fenotiazinas como la

clorpromazina o antipsicóticos como el haloperidol que bloquean el
receptor D2 en el CTZ o antipsicóticos atípicos como la olanzapina
que bloquea receptores de dopamina, serotonina, a-adrenérgicos y
colinergicos.

Gordon, P., LeGrand, S., & Walsh, D. (2014). Nausea and vomiting in advanced cancer. 
European Journal Of Pharmacology, 722, 187-191. doi: 10.1016/j.ejphar.2013.10.010

Glare, P., Miller, J., Nikolova, T., & Tickoo, R. (2011). Treating nausea and vomiting in palliative
care: a review. Clinical Interventions In Aging, 6, 243-259. doi: 10.2147/cia.s13109
 Agentes antihistamínicos: bloquean el
receptor H1 en el núcleo vestibular y en el
CTZ como la hidroxicina, prometacina o
difenhidramina.

FÁRMACO Agentes anticolinérgicos: como el butil-

bromuro de hioscina que bloquea
S receptores muscarinicos en el TGI.

Canabiniodes: se cree que ejercen su

acción antiemética activando el receptor
CB1 a nivel cerebral.

Gordon, P., LeGrand, S., & Walsh, D. (2014). Nausea and vomiting in advanced cancer. 
European Journal Of Pharmacology, 722, 187-191. doi: 10.1016/j.ejphar.2013.10.010

Glare, P., Miller, J., Nikolova, T., & Tickoo, R. (2011). Treating nausea and vomiting in palliative
care: a review. Clinical Interventions In Aging, 6, 243-259. doi: 10.2147/cia.s13109
FÁRMACOS

Keeley PW, Nausea and vomiting in palliative care, Medicine, https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2019.10.009

FÁRMACOS

Keeley PW, Nausea and vomiting in palliative care, Medicine, https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2019.10.009

FÁRMACOS

Collis, E., & Mather, H. (2015). Nausea and vomiting in palliative care. BMJ, h6249. doi: 10.1136/bmj.h6249
 Metoclopramida: riesgo de acatisia, se debe reducir
la dosis en un 50% en pacientes con falla renal

Antagonistas dopaminergicos: sedación, síntomas

extrapiramidales, prolongación del QT, disminuyen
umbral convulsivo.

FÁRMACO Antihistamínicos: principal efecto adverso es la

S sedación.

Inhibidores selectivos 5-HT3: pueden causar

estreñimiento, deben ser usados con precaución
cuando hay fármacos que prolonguen el QT.

Hioscina: efectos anticolinérgicos.

Glare, P., Miller, J., Nikolova, T., & Tickoo, R. (2011). Treating nausea and vomiting in palliative
care: a review. Clinical Interventions In Aging, 6, 243-259. doi: 10.2147/cia.s13109
MEDIDAS NO
FARMACOLÓGICA
S
Gengibre como anti-
inflamatorio y anti-
espasmódico en reducir
nausea inducida por
quimioterapia.

Acupuntura para reducir

síntomas o la severidad de los
mismos en NyV inducidos por
quimioterapia.
 OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL MALIGNA
INTRODUCCIÓN
Definición: Obstrucción del tránsito del contenido
gastrointestinal a causa del cáncer o de las terapias
anti-neoplásicas.
Representa uno de los problemas más difíciles de
tratar en los pacientes con cáncer.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia general varía entre un 3 – 15%
Entre un 2% y un 22% pueden debutar con esta manifestación
Tipo de cáncer Prevalencia
Ovario 5 – 51%
Tumores gastrointestinales 10 – 28%
Gástrico 6 – 19%
Páncreas 6 – 13%
Vejíga 3 – 10%

Cárdenas, J., Agamez, C., & Parra, S. (2013). Obstrucción intestinal maligna. Revisión de tema. 
Revista Colombiana De Cancerología, 17(2), 77-85.
FISIOPATOLOGÍA

Cárdenas, J., Agamez, C., & Parra, S. (2013). Obstrucción intestinal maligna. Revisión de tema. 
Revista Colombiana De Cancerología, 17(2), 77-85.
 ETIOLOG
ÍA

Pujara, D., Chiang, Y., Cormier, J., Bruera, E., & Badgwell, B. (2017). Selective Approach for Patients with Advanced Malignancy and
Gastrointestinal Obstruction. Journal Of The American College Of Surgeons, 225(1), 53-59. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.04.033
 Grado de
Localizació
obstrucción
n: Proximal
: Parcial o
o distal
completa
CLASIFIC
Alteración
de la
ACIÓN
Relación
motilidad:
con el tto
Mecánica o
funcional
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Dolor nociceptivo:
 Visceral tipo cólico por aumento del peristaltismo.
 Somático por liberación de péptidos nociceptivos.

Náuseas y vómito: por acumulación de contenido

intestinal
Ausencia de flatos y deposiciones
Deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cárdenas, J., Agamez, C., & Parra, S. (2013). Obstrucción intestinal maligna. Revisión de tema. 
Revista Colombiana De Cancerología, 17(2), 77-85.
 OBSTRU
CCIÓN
PROXIM
AL VS
DISTAL

Boland JW, Boland EG, Constipation and malignant bowel obstruction in palliative care, Medicine,
https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2019.10.005
 Historia clínica

DIAGNÓS
TICO
Ayudas imagenológicas: Rx,
TAC, RMN
 Estudio inicial, ampliamente
disponible y de bajo costo.
Tomar 2 proyecciones: de
pie y decúbito lateral
izquierdo
Sensibilidad: 50%
Especificidad: 75%

RADIOGRAFÍA DE
ABDOMEN
TOMOGRA
FÍA
Localiza la zona y el grado de
obstrucción.
Puede identificar si hay
obstrucción de asa cerrada,
isquemia o perforación.
Sensibilidad: 93%
Especificidad: 100%
TOMOGRA
FÍA
Localiza la zona y el grado de
obstrucción.
Puede identificar si hay
obstrucción de asa cerrada,
isquemia o perforación.
Sensibilidad: 93%
Especificidad: 100%
TOMOGRA
FÍA
Localiza la zona y el grado de
obstrucción.
Puede identificar si hay
obstrucción de asa cerrada,
isquemia o perforación.
Sensibilidad: 93%
Especificidad: 100%
MEDIDAS
INICIALES Sonda
nasogástrica para
Hidratar al
paciente y corregir
Iniciar tratamiento
farmacológico
descompresión trastornos para control de
hidroelectrolíticos síntomas
FÁRMAC
OS
Principales intervenciones por
cada síntoma

Cárdenas, J., Agamez, C., & Parra, S. (2013). Obstrucción intestinal maligna. Revisión de tema. 
Revista Colombiana De Cancerología, 17(2), 77-85.
INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS
Posibles intervenciones Pronóstico
quirúrgicas
Gastrostomía descompresiva Puede aliviar los síntomas hasta en un 90% de los casos.
Resección vs bypass La resección se plantea en casos donde se pueda resecar con márgenes
negativos. Pacientes a los que se les realiza bypass tienen un peor
pronóstico.
Colocación de stents Una de las medidas más empleadas y costo-efectivas para mantener
metálicos por endoscopia permeabilidad. Mayor beneficio en colon descendente teniendo una tasa
de éxito de hasta el 93%
Lisis de adherencias Pacientes con patologías benignas.

Mercadante MD. Palliative care of bowel obstruction in cancer patients. Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on July 05, 2020)
FACTORES
PRONÓSTIC
O
Edad avanzada, pobres estados
funcionales y desnutrición estan
asociados a mayor mortalidad.

Mediana en días de sobrevida en

pacientes con ECOG de 0 – 1 fue
de 222 días mientras que para un
ECOG de 2 fue de 63 días y un
ECOG 3 – 4 de 27 días

Wright, F., Chakraborty, A., Helyer, L., Moravan, V., & Selby, D. (2010). Predictors of survival in patients with non-curative
stage IV cancer and malignant bowel obstruction. Journal Of Surgical Oncology, 101(5). doi: 10.1002/jso.21492
 PRONÓSTICO

Pujara, D., Chiang, Y., Cormier, J., Bruera, E., & Badgwell, B. (2017). Selective Approach for Patients with Advanced Malignancy and
Gastrointestinal Obstruction. Journal Of The American College Of Surgeons, 225(1), 53-59. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.04.033