Intoxicación Por Psicofarmacos
Intoxicación Por Psicofarmacos
Intoxicación Por Psicofarmacos
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
GENERALIDADES Es la segunda causa ms frecuente de intoxicacin medicamentosa. Frecuentemente el manejo es en UCI. Tienen efecto anticolinrgico sobre el tubo digestivo: interaccionan con el cido de estomago disminuyendo peristaltismo, enlentece el vaciado gstrico y disminuye la absorcin. Al absorberse: Se unen a protenas plasmticas en 80 a 90%. Se depositan en tejido graso, por ser liposolubles. Tienen mayor afinidad a tejido cardiaco. Metabolismo heptico Vida media: 08 a 30 hrs. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS Actan bloqueando los receptores post-sinpticos de diferentes neurotransmisores: histamina, dopamina, acetilcolina, serotonina y norepinefrina e inhibiendo la recaptacin de estos neurotransmisores. Tienen efecto estabilizante inespecfico de las membranas celulares, explicando el efecto inotropo negativo o la produccin de bloqueo auriculoventrcular. La concentracin pico serica es a las 2 8 hrs. despus de la administracin de una dosis teraputica. Despus de una sobredosis, durante las primeras horas, la concentracin de metabolitos activos es baja, pero estos metabolitos pueden aumentar la toxicidad pasadas las primeras 12 a 24 hrs. Los ADC se unen a la protena: alfa-1 glicoprotena cida. Cambios en el pH alteran la fraccin ADC unida a esta protena. Inhibe a los canales rpidos de sodio (enlentece la fase 0 o la despolarizacin ventricular -BLOQUEO- , alterando la contractibilidad -HIPOTENSION- ). Enlentece la fase 4 de la despolarizacin y de la repolarizacin, inhibiendo a los canales de calcio y prolongando la repolarizacin predisponiendo la prolongacin del QT y desarrollando Torsades de pointes. A nivel neuronal produce inhibicin de la recaptacin y un aumento de los neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina).
CLASIFICACION
MECANISMOS DE TOXICIDAD
CARDIOVASCULAR
Bloqueo colinrgico
El efecto anticolinrgico desarrollan: taquicardia sinusal, hipertermia, leo, retencin urinaria, dilatacin pupilar y coma. Da lugar a vasodilatacin e hipotensin ortosttica, a dosis txica, la vasodilatacin arterial y venosa provoca hipotensin ortosttica.
Bloqueo alfa
SIGNOS DE ALARMA
TRATAMIENTO
Alteraciones del estado mental Taquicardia Sinusal Prolongacin del QT Signos anticolinrgicos ( delirio, midriasis, retencin urinaria, atona gstrica) Coma Convulsiones QRS ensanchado Arritmias ventriculares (la mas fcte. Taquicardia Ventricular) Hipotensin A,B,C. Solucin Salina Normal: En casos de hipotensin. Si no responde a solucin salina entonces usar drogas Inotropicas. Descontaminacin Gstrica (lavado gstrico). Administrar 50 a 100gr. de carbn activado (1gr/Kg.) c/4hs hasta que despierte (no administrar en leo o distensin gstrica). Si hay alteracin de la conciencia: 25 a 50 gr. glucosa (0.5 - 1gr/KPC), 2mg de naloxona y 100mg de Tiamina VEV. Benzodiacepinas en caso de convulsiones, ya que estas son breves y simples (No anticonvulsivantes) Alcalinizacin: Permite > ligazn con la protena y disminuye la forma libre y por lo tanto menos sntomas. Desvan el bloqueo del canal de sodio de la fase 1 del potencial de accin
Antidepresivos triciclicos: neurotranmisores liberados y activos y habra estabilizacin d la membrana celular y ataca el corazn y har bloqueo fase 0 y 4. El bloqueo de la fase 4: QT prolongado y QRS ancho
HIPNOTICOSEDANTES:
PSICOESTIMULANTES: ANFETAMINA BENZODIAZEPINAS Suele ser muy frecuente su empleo a grandes dosis. Mortalidad baja 0.1% Estimula a nivel del SNC sobre el receptor del cido GABA, dando efectos inhibitorios sobre el neuroeje. El inicio y duracin de los sntomas depender del tipo de benzodiacepina y de su semivida ( 15-45 min.), siendo la absorcin intramuscular muy irregular. Metabolismo: Heptico. Intoxicacin solo por ellas es raro que lleguen al coma. Es mas frecuente en pacientes de edad avanzada y es rara la muerte Sopor, confusin, ataxia y disartria ancianos mas propensos. Depresin respiratoria y cardiaca indirecta al deprimir el SNC. A,B,C. Descontaminacin Gstrica (Lavado Gstrico) antes de las 2 a 3 hs. de la ingestin. Administrar 50 a 100gr. de carbn activado (1gr/Kg) si el paciente no mejora entonces administrar una 2da. Dosis. Antdoto: Flumazenilo (acta en forma competitiva sobre los receptores de las benzodiazepinas) N:C: Anxate: dosis 0.3 mg EV c/60 seg. hasta 3mg. Vida : 1 hora. Evaluacin Psiquitrica. ANFETAMINAS COCAINA
Tiene la capacidad de aumentar el tono general y la capacidad de trabajo, y disminuir la sensacin de trabajo. Sinnimos: Drogas del amor, Semillas del amor, Extasis. En 1887 la Fenilisopropilamina es el primer miembro sintetizado. Estimula los receptores dopaminergicos del SNC (dopamina y serotonina). Absorcin: 3-6hs. Por via oral. Vida : 6 a 123 hs. (La metanfetamina vida media 40) Metabolismo: Heptico. La acidificacin de la orina aumenta de 3 a 4 veces su eliminacin. Intoxicacin Aguda: Dosis de 15 mg. Intoxicacin Grave: Dosis de 30 mg. La cocana o BENZOILMETILERGONINA es el alcaloide obtenido de las hojas de la planta de coca. De las hojas se obtienen el Sulfato de cocana y luego el Clorhidrato de cocana (> pureza). Vida : 90 minutos. Metabolismo: Hepatico. Se fija al transportador de la Dopamina y evita la recaptacin sinaptica y potencia la neurotransmisin en las vias dopaminergicas a nivel de la sinapsis. Los Sintomas de Intoxicacin es a dosis por encima de 0.5gr.
SINTOMAS:
TRATAMIENTO:
COCAINA CUADRO CLINICO Palidez o enrojecimiento de la Hipertensin Arterial. piel. Taquicardia. Cefalea. Hipertermia maligna. Escalofros. Hiperactividad. Hiperactividad. Cefalea. Hipertermia. Nauseas. Sudoracin. Vmitos. Palpitaciones. Diaforesis. Taquicardia. Ansiedad extrema.
Taquipnea. Hipertensin Arterial. Infarto Miocardio. EAP. Formacin y Ruptura de Aneurisma Cerebral. Nausea, Vmito y Dao hepatico. Cambios en el humor (EuforiaDisforia). Desorient., Alucinacin, Delirio y Convulsin. Catatona. Coma. Muerte.
ConfusinAlucinacin Tactil (veen bichos bajo la piel). Deliros paranoides. Convulsiones. Calambres. Eyaculacin espontanea. Convulsiones generalizadas. Arritmia Ventricular. Paro cardiaco. Infarto miocardio. EAP. Formacin y Ruptura de Aneurisma Cerebral. Muerte.
Regular la hiperestimulacin simpatica. A,B,C. Fluidoterapia y forzar diuresis. Tratamiento de la agitacin. (Diazepam 10-20mg o Midazolam 2 a 10mg.). Si convulsiona (oxigeno, glucosa, tiamina y diazepam) Fenitoina usar ante convulsiones refractarias. Relajantes musculares para prevenir la hipertermia y la rabdomiolisis. Ante HTA: Nifedipino (10 a 20mg. VO. o Nitroprusiato de sodio 0.5-5mg/k/min.). Taquicardia, Arritmia e Infarto de Miocardio Agudo Tratamiento Especifico. Cocana tiene 2 periodos: excitacin y depresin. En este ultimo habr insuficiencia respiratoria, broncoespasmo y ACV hemorrgico. xtasis o anfetaminas da mucha sed
TRATAMIENTO Regular la hiperestimulacin simptica. A,B,C. Descontaminacin (Lavado Gstrico) antes de las 6 hrs. de ingestin. Provocar el vmito. Administrar 50 a 100gr. de carbn activado (1gr/Kg.). Forzar diuresis. Tratamiento agresivo de la hipertermia, agitacin y convulsiones (Diazepam 1020mg y Haloperidol 2-4mg VIM).
Dieta rica en carbohidratos: absorbes mas alcohol Dieta en grasa: absorbes menos alcohol ABSORCION DE ALCOHOL: 20% en el intestino 80% en el duodeno Las mujeres se emborrachan ms rpido que los hombres. INTOXICACION POR ETANOL EPIDEMIOLOGIA Intoxicacin mas frecuente. Difcil de distinguir entre la intoxicacin etlica aguda del abuso crnico del alcohol. PRESENTACIONES Adems de en las bebidas, est presente en antitusivos, descongestionantes, colonias, lociones para despus del afeitado, perfumes, etc.
RECORDAR
20% se absorbe en estmago, 80% duodenal Alcanza la circulacin sistmica en 30 minutos. S hay alimentos tarda ms tiempo en el estmago y se absorbe en la mucosa gstrica. As como las comidas grasas retrasan an ms el vaciamiento
gstrico y la absorcin del etanol Alimentos que retardan la absorcin o la hacen ms rpida: Alimentos grasos Hidratos de carbono elevan la absorcin. Efectos Fisiolgicos y Nivel de Alcohol en Sangre
Hipoxemia Hipoglicemia Hipotermia. Paro respiratorio y muerte por parlisis del centro respiratorio
METABOLISMO
Clculo de eliminacin:
Personas NO tolerantes lo metabolizan con ndices de 15 a 20 mg/dl/hr En alcohlicos crnicos el ndice es de 30 mg/dl/hr Hipoglicemia Encefalopata de Wernicke Efecto antabuse ( por inhibicin de DHA) Cuadros sndromes abdominales: gastritis, pancreatitis Sndrome de abstencin Lesiones ocultas: TEC-TVM.. ABC. Hidratacin apropiada. Evitar la hipoglicemia. Tiamina. En Casos Muy Graves Dilisis peritoneal Hemodilisis
SINTOMAS Y SIGNOS
ETAPA I
ETAPA IV
Concentracin : 100mg/dl. Estimulacin psicomotora y euforia. Disminucin para la coordinacin fina. Disminucin de la capacidad de concentracin. Concentracin de 200mg/dl Se afecta el habla y la marcha Concentracin de 300 mg/dl o mas Coma Amnesia Concentraciones de 400 a 450 mg/dl Coma alcohlico Depresin SNC hipotensin arterial marcada Bradicardia Apnea Arreflexia analgesia superficial y profunda Acidosis metablica
INTOXICACION POR METANOL: Compuestos Solventes con metanol Removedor de pinturas Fluidos de fotocopiadoras Anticongelantes Adhesivos Cristales inastilables Metanol es muy letal se da en pacientes q han tomado mucho alcohol y tienen acidosis severa. La muerte se da por depresin del sistema nervioso depre respiratoria METABOLISMO
dolor abdominal. Acidosis metablica: con AG elevado, bicarbonato puede llegar a 0. Intervalo osmolar elevado.
CRITERIOS DIAGNOSTICO
Antecedentes de ingesta de alcohol Vision borrosa Respiracion rpida y superficial (acidosis) Gases arteriales; el pH y la concentracin sangunea de bicarbonato delimitan la gravedad del cuadro. Presencia de formaldehdo o cido frmico en la orina. Dosis toxica 10 30 ml Dosis letal 60 - 240 ml Dosis toxica en nios mayor a 0.4 ml/kg Acidosis metablica Necrosis del N. ptico Polineuropata Hemorragia del putamen Sndrome extrapiramidal Metanol Quinina Monxido de carbono
Efectos Agudos
DOSIS TOXICA
Absorcin GI: 100 % Pico plasmatico a los 30 a 90 min Vida media serica: 14 a 30 hrs Aparicin de sg y st: 12 a 18 hrs post ingesta La dosis toxica es variable Existe informes de muerte a dosis de: 15ml de metanol al 40% Debe considerarse mortal la dosis de 30 ml de metanol al 100% en adultos y como toxica o posiblemente mortal cualquier dosis ingerida. Dosis letal 60 - 240 ml Mortalidad alta : 50% La intoxicacin depender de : Simultaneidad de consumo de etanol Deficiencia de folato Dosis total de metanol Sntomas visuales: fotofobia, visn borrosa, visin como tormenta de nieve, papiledema, ceguera. Compromiso del SNC:confusin, letargia, convulsiones, coma, hemorragia en putamen, parkinsonismo residual post ingesta. Sntomas abdominales: anorexia, nauseas, vmitos,
2.
3.
CUADRO CLINICO
4.
Terapia a establecer Medidas de sostn: ABC- Fluido terapia-glucosa-tiamina ( trastorno de sensorio)-lavado gstrico hasta 2 hrs. Carbn activado es minima.catarticos no tiles x absorcin rpida de metanol en TGI. Correccin de la acidosis metablica: dosis de bicarbonato. Podra aumentar la eliminacin del formato.podria atenuar los sntomas oculares. Prevencin de la conversin del metanol a acido formico: Uso de etanol ante el diagnostico clnico x metanol. Compite por la DH alcohol, etanol tiene > afinidad. Uso de frmacos como 4 metilpirazol o FOMEPIZOL bloquea la DH alcohlica ( Antizole viales de 150mg costo x vial 140 euros. ( dosis de carga 15mg/kg en 30 min y luego 10 a 12 mg/kg cada 12 hrs) Eliminacin del metanol y formato: hemodilisis
MEDIDAS ESPECIFICAS:
Etanol y 4 Metilpirazol (Fomepizol) para BLOQUEAR la alcohol deshidrogenasa. Acido flico aumenta la degradacin del acido frmico leucovorn para BLOQUEAR el formato
Tratamiento de prevencin de conversin de metanol: Mantenimiento: Etanol: Para mantener concentraciones sanguneas de etanol de 100-200 mg/dl, las cuales causan ebriedad, este tratamiento se debe mantener por 72 horas. Diluir v.o. al 20-30% y EV 5-10% Tratamiento Cuando no se cuente con el etanol para va parenteral, el tratamiento se hace por va oral, con: Aguardiente (100 ml tienen 30-35 ml de etanol puro). Wisky 40-45% de etanol en volumen. Vodka 40-45% de etanol en volumen. ETANOL v.o. En paciente de 70 kg.: CARGA 175 ml stat Mantenimiento 23 ml/h Dilisis 70 ml/h ETANOL EV En paciente de 70 kg 70 ml. Etanol al 100% mas 630 ml suero glucosado. (concentracion al 10 %). Pasar en 15 minutos. Mantenimiento 0.16 ml/kg/hr, 0.2 ml/kg/hr si es alcohlico 11.2 ml etanol mas 100.8 ml suero glucosado. Dar 112 ml x hora (10%) Aumentar a 0.2-0.4 ml/kh/hr mientras dure la hemodialisis Tratamiento 4 Metilpirazol v.o. (1.5 g/vial x 4 viales) Carga 15 mg/kg EV, Dx 5%, 30 min Seguido de 10 mg/kg cada 12 h, 4 dosis Luego 15 mg/kh cada 12 h hasta normalizacin Hasta metanol menor de 20 mg /d
HEMODIALISIS: (si no resulta lo anterior) Acidosis preexistente ph menor 7.25 Metanol > 25 mg/dl > 100mg/dl varias hemodilisis. Formato 20 mg/dl Trastornos visuales Insuficiencia renal Trastorno de conciencia
ETILENGLICOL: Polialcohol aliftico, cadena recta Incoloro, no voltil, sabor dulzn til en: Detergentes Pinturas Barnices Anticongelantes y refrigerantes CUADRO CLINICO Tres etapas Depresin del SNC Toxicidad cardiopulmonar Toxicidad renal
SINTOMAS
Aparecen 1 a 12 hrs. despus de ingestin: Ataxia, nistagmo, oftalmoplejia, papiledema, atrofia de nervio ptico, mioclono, convulsiones, estupor, coma Acidosis metablica AG elevado y osmol gap elevado Hipocalcemia: tetania, QT prolongado, arritmias Nauseas, vmitos A las 12 a 72 hrs.: Taquicardia, taquipnea, HTA, insuficiencia cardiaca, EAP, arritmia 24 a 72 hrs.: Insuficiencia renal oligrica. Por deposito de cristales de oxalato de calcio Medidas de sostn: ABC- Fluido terapia-glucosa-tiamina ( trastorno de sensorio)-lavado gstrico hasta 2 hrs. Carbn
TERAPIA A
1.
ESTABLECER 2. 3. 4. 5. 6.
activado es minima. Correccin de la acidosis metablica: dosis de bicarbonato. Podra aumentar la eliminacin de metabolitos. La hipocalcemia con Gluconato de calcio Piridoxina y tiamina x 48 hrs Fluidoterapia con diurticos monitorizando diuresis y BUN. Prevencin de la conversin del etilenglicol a metabolitos: Uso de etanol ante el diagnostico clnico x etilenglicol. Compite por la DH alcohol, etanol tiene > afinidad. Uso de frmacos como 4 metilpirazol o FOMEPIZOL bloquea la DH alcohlica ( Antizole viales de 100mg costo x vial 140 euros. ( dosis de carga 15mg/kg en 30 min y luego 10 a 12 mg/kg cada 12 hrs) Eliminacin del etilenglicol: hemodilisis
TRATAMIENTO
Medidas de sostn Fluidoterapia Hemodilisis: Hipotensin persistente Valores de > 400 mg/dl de isoproplico
Los rganos fosforados producen excitacin, miosis, taquicardia, dificultad resp y abdomen distendido Diferencia entre oragnos fosforados y carbamatos es que los OF afecta snc y los carbamato no. OF inhiben a la Acetil Colinesterasa y por lo tanto hay mayor catidad d ACETIL COLINA.
1.
ISOPROPILICO METABOLISMO
CUADRO CLINICO
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Potente depresor del SNC, 2 a 3 veces mas que etanol, puede persistir mas de 24 horas. Irritacin gstrica: gastritis hemorrgica Hipotensin por vasodilatacin, depresin miocardica o hipovolemia x 2 Rabdomiolisis Insuficiencia renal x NTA No hay acidosis metablica pero si hay cetonemia ( salvo exista severa hipotensin o desnutricin)