FORTBILDUNG

Sichere Verhütung für Frauen mit Epilepsie

Da Antiepileptika mit teratogenen Risiken verbunden sind, sche Herzerkrankungen, Schlaganfälle, venöse Thrombo-
sollten Epilepsiepatientinnen nicht ohne sorgfältige Pla- embolien sowie Leber- und Nierenerkrankungen.

nung schwanger werden. Eine konsequente Kontrazeption Welche Verhütungsmethode ist geeignet?
ist somit von grosser Bedeutung. Bei der Auswahl geeigne- Bei ausgebliebener Monatsblutung ist ein Schwangerschafts-
ter Verhütungsmethoden müssen Wechselwirkungen zwi- test anzuraten. Falls sich die Schwangerschaft bestätigt, sollte
ein Facharzt für Geburtshilfe für das Management der po-
schen Antiepileptika und hormonellen Kontrazeptiva be- tenziell teratogenen Effekte der antiepileptischen Medikation
rücksichtigt werden. hinzugezogen werden.
Hatte die Patientin innerhalb von fünf Tagen vor dem Arzt-
besuch ungeschützten Geschlechtsverkehr, kann eine Not-
British Medical Journal
verhütung erforderlich sein. Für Patientinnen, die enzymin-
duzierende Antiepileptika einnehmen, ist zu diesem Zweck
Etwa 50 Prozent aller Epilepsiepatientinnen sind im gebärfähi- eine Kupferspirale geeignet. Alternativ kann Levonorgestrel
gen Alter. Deshalb sollten sie über das teratogene Potenzial von (NorLevo®) in einer Dosierung von 3 mg angeboten werden.
Antiepileptika informiert werden und eine Beratung zur Ver- Ulipristalacetat (EllaOne®) wird unter einer Behandlung mit
meidung ungewollter Schwangerschaften erhalten. In einer enzyminduzierenden Antiepileptika nicht empfohlen.
«10-Minute Consultation» erläutern britische Wissenschaft- Für Patientinnen, die in absehbarer Zeit kein Kind bekommen
lerinnen die Vorgehensweise bei der Auswahl einer geeigneten möchten, wird eine dauerhafte Kontrazeption angestrebt.
Verhütungsmethode und der Planung einer Schwangerschaft. Barrieremethoden sind als Einzelmassnahme zur Verhütung
für Epilepsiepatientinnen nicht geeignet, da sie mit einer rela-
Was muss abgeklärt werden? tiv hohen Fehlerquote verbunden sind. Bei der Auswahl einer
Im Rahmen der Anamnese wird zunächst der Epilepsiestatus geeigneten Verhütungsmethode muss berücksichtigt werden,
evaluiert: In welchem Alter begannen die Anfälle? Mit wel- dass sich Antiepileptika und hormonelle Kontrazeptiva ge-
chen Antiepileptika wurden sie bis anhin kontrolliert? Kam genseitig in ihrer Wirksamkeit beeinflussen können.
es dabei zu Nebenwirkungen? Enzyminduzierende Antiepileptika (Tabelle 1) erhöhen die
Anschliessend werden die Erfahrungen und Wünsche der Aktivität der Zytochrom-P-450-Enzyme in der Leber. Da-
Patientin bezüglich der Verhütung besprochen. In diesem durch wird die Verstoffwechselung von Östrogen und Pro-
Zusammenhang sollte der Arzt auch nach sexuell übertrag- gesteron beschleunigt, sodass die Serumkonzentrationen
baren Krankheiten sowie nach Beschwerden wie Schmerzen beider Hormone abnehmen. Bei einer Verhütung mit kombi-
beim Geschlechtsverkehr oder Läsionen im Vaginalbereich nierten oralen Kontrazeptiva, Progesteron-Monopräpara-
fragen, die möglicherweise behandelt werden müssen und ten, Etonogestrel-Implantaten (Implanon®), Vaginalringen
auch die Wahl der Verhütungsmethode beeinflussen können. (NuvaRing®, Circlet®) oder transdermalen Pflastern (Evra®,
Des Weiteren wird abgeklärt, ob die Patientin unter Erkran- Lisvy®) und gleichzeitiger Einnahme enzyminduzierender
kungen leidet, bei denen hormonelle Kontrazeptiva kontra- Antiepileptika besteht daher kein gesicherter Empfängnis-
indiziert sind. Dazu gehören Diabetes, Hypertonie, ischämi- schutz. Die Wirksamkeit kombinierter oraler Kontrazeptiva
kann durch eine höhere Östrogendosis (50–70 µg) verbessert
werden. Zur Verlässlichkeit dieser Massnahme liegen aller-
MERKSÄTZE dings unterschiedliche Beobachtungen vor.
Patientinnen, die enzyminduzierende Antiepileptika einneh-
❖ Antiepileptika weisen ein teratogenes Potenzial auf. men, sollten sich nicht auf die hormonelle Kontrazeption ver-
lassen, sondern zusätzlich mit Barrieremethoden wie Kondo-
❖ Enzyminduzierende Antiepileptika beeinträchtigen die
men oder einem Vaginaldiaphragma verhüten. Als besser ge-
Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva.
eignete Alternativen stehen aber auch Intrauterinpessare
❖ Die Wirkung von Intrauterinpessaren und Levonorgestrel oder Levonorgestrel abgebende Intrauterinsysteme (Mirena®)
freisetzenden Intrauterinsystemen wird durch enzymindu- zur Verfügung. Deren Wirksamkeit wird durch enzymindu-
zierende Antiepileptika nicht beeinträchtigt. zierende Antiepileptika nicht beeinträchtigt.
Nicht enzyminduzierende Antiepileptika lassen die Wirkung
❖ Orale Kontrazeptiva verringern die Serumkonzentration
hormoneller Kontrazeptiva unbeeinflusst, sodass unter die-
von Lamotrigin.
sen Substanzen alle Verhütungs- und Notverhütungsmetho-
den angewendet werden können.

796 ARS MEDICI 18 ■ 2017

FORTBILDUNG

Tabelle 1:
Enzyminduzierende und nicht enzyminduzierende Antiepileptika
Enzyminduzierende Antiepileptika Nicht enzyminduzierende Antiepileptika

Carbamazepin (Tegretol® und Generika) Acetazolamid (Diamox®, Glaupax®)

Eslicarbazepin (Zebinix® Aptiom®) Clobazam (Urbanyl®)
Oxcarbazepin (Trileptal®, Apydan® extent) Clonazepam (Rivotril®)
Phenobarbital (Aphenylbarbit®, Phenobarbital® Bichsel) Ethosuximid (Petinimid®)
Phenytoin (Phenhydan®, Phenytoin-Gerot®) Gabapentin (Neurontin® und Generika)
Primidon (Mysoline®) Lacosamid (Vimpat®)
Rufinamid (Inovelon®) Levetiracetam (Keppra® und Generika)
Topiramat (Topamax® und Generika)* Lamotrigin (Lamictal® und Generika)**
Perampanel (Fycompa®) Piracetam (Nootropil®)
Pregabalin (Lyrica®)
Valproinsäure (Depakine® und Generika)
Stiripentol (nicht im AK der Schweiz)
Tiagabin (in der Schweiz ausser Handel)
Vigabatrin (Sabril®)
Zonisamid (Zonegran®)

* in Dosierungen > 200 mg; ** reduzierte Wirksamkeit bei Kombination mit oralen Kontrazeptiva (nach Kishara et al. 2017)

Tabelle 2:
Risiko fetaler Missbildungen*
Antiepileptikum Fehlbildungsrisiko Häufigste kongenitale Fehlbildungen

Valproinsäure 4,7–10% Neuralrohrdefekte, Hypospadie, Herzfehlbildungen

Topiramat 4,2–7,7% Orofaziale Spalten
Phenobarbital 5,5–7,4% Herzfehlbildungen
Phenytoin 2,9–6,7% Herzfehlbildungen
Carbamazepin 2,6–5,6% Herzfehlbildungen
Lamotrigin 2,0–3,4% Herzfehlbildungen, orofaziale Spalten
Oxcarbazepin 1,8–3,3% Orofaziale Spalten**
Levetiracetam 0–2,4% Herzfehlbildungen**, Neuralrohrdefekte**

* Daten aus Schwangerschaftsregistern: International Register of Antiepileptic Drugs and Pregnancy, North American Antiepileptic Drug Pregnancy
Register, UK Epilepsy and Pregnancy Register, Medical Birth Register of Norway, Swedish Medical Birth Register; nach Kishara et al. 2017.
** selten.

Bei Einnahme von Lamotrigin ist zu beachten, dass kombi- vorgenommen werden. Lamotrigin und Levetiracetam sind
nierte orale Kontrazeptiva die Blutkonzentrationen dieses mit einem geringeren teratogenen Risiko verbunden und
Antiepileptikums um 40 bis 60 Prozent senken, was in einer werden als Antiepileptika der ersten Wahl während der
unzureichenden Anfallskontrolle resultieren kann. Somit Schwangerschaft empfohlen. Wenn in den letzten fünf Jahren
muss die Lamotrigindosis bei dieser Verhütungsmethode an- keine Anfälle aufgetreten sind, kann auch ein Absetzen der
gepasst werden. antiepileptischen Medikation in Betracht gezogen werden. ❖

Was ist bei der Schwangerschaftsplanung zu beachten? Petra Stölting

Wenn die Patientin in absehbarer Zeit schwanger werden
möchte, sollte sie über die Fehlbildungsrisiken im Zusam- Quelle: Gooneratne IK et al.: Contraception advice for women with epilepsy. BMJ 2017;
357: j2010; DOI: 10.1136/bmj.j2010.
menhang mit verschiedenen Antiepileptika informiert wer-
den (Tabelle 2). Valproinsäure weist das höchste teratogene Interessenlage: In der referierten Studie sind keine Angaben zu Interessenkonflikten
Risiko auf. Im Rahmen der Schwangerschaftsplanung sollte vorhanden.
daher eine Umstellung auf weniger teratogene Substanzen

798 ARS MEDICI 18 ■ 2017