Konzept Palliative Care

Alters- und Pflegeheim Egnach

Seewiesenstrasse 10a
9322 Egnach

Abbildung 1: MAYO CLINIC Network

Inhaltsverzeichnis
1

Einleitung .............................................................................................................................. 3
1.1
1.2

Ausgangslage ................................................................................................................................ 3
Ziele dieses Grundlagenkonzeptes Palliative Care ....................................................................... 3

Palliative Care ....................................................................................................................... 3

2.1

Definition ........................................................................................................................................ 3

Interprofessionelle Zusammenarbeit................................................................................... 4
3.1
3.2
3.3
3.4

Kern- und Behandlungsteam ......................................................................................................... 4

Kommunikation .............................................................................................................................. 5
Umgang des Kern- und Behandlungsteams mit psychischen und physischen Belastungen ........ 5
Vernetzung ..................................................................................................................................... 6

Palliative Care und Ethik ...................................................................................................... 6

4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6

Multidimensionalitt ....................................................................................................................... 6
Lebensqualitt in der Palliative Care ............................................................................................. 7
Entscheidungsprozesse ................................................................................................................. 8
Wenn die Bewohnerin oder der Bewohner nicht (mehr) will .......................................................... 8
Ethische Entscheidungsprozesse .................................................................................................. 8
Regelung der organisierten Sterbehilfe ......................................................................................... 9

Rechte der Bewohnerinnen und Bewohner ........................................................................ 9

5.1
5.2

Patientenverfgung ........................................................................................................................ 9
Vorsorgeauftrag bei Urteilsunfhigkeit ......................................................................................... 10

Umgang mit Sterben und Tod ............................................................................................ 10

6.1
6.2

7
8
9
10
10.1
10.2

11
12
12.1

13
14
15
15.1
15.2
15.3

End of Life Care ........................................................................................................................... 10

Abschied und Trauer .................................................................................................................... 10

Umgang mit den Angehrigen ........................................................................................... 11

Institutionalisierte, formelle Freiwilligenarbeit ............. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Palliative Care bei Menschen mit Demenz ........................................................................ 11
Symptommanagement ....................................................................................................... 12
Symptome .................................................................................................................................... 12
Pflegekonzepte, -verfahren und -methoden ................................................................................ 13

Fort- und Weiterbildung ..................................................................................................... 13

Umsetzung und Evaluation ................................................................................................ 14
Weiterentwicklung dieses Grundlagenkonzeptes Palliative Care................................................ 14

Abschluss ........................................................................................................................... 14
Literatur- und Abbildungsverzeichnis ............................................................................... 16
Anhang ................................................................................................................................ 18
Links ............................................................................................................................................. 18
Musterleitfden Symptommangement ......................................................................................... 18
Massnahmenplan der Umsetzung Empfehlungen ............... Fehler! Textmarke nicht definiert.

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Einleitung
Ausgangslage

1.1

Das Konzept Palliative Care sttzt sich auf das bergeordnete Leitbild des Alters- und Pflegeheimes
Egnach.
In unserer Gesellschaft steigt die Lebenserwartung stetig. Durch Fortschritte in Hygiene, Ernhrung
und Medizin nimmt der Anteil an chronisch-, und schwerkranken Menschen zu. Die Multimorbiditt
als charakteristisches Phnomen des Alters kommt auch in unserer Institution immer hufiger vor.
Die Komplexitt der Pflege, Betreuung und Behandlung nimmt weiterhin zu (BAG, 2011, S. 4). Im
kantonalen Gesundheitsgesetz (GG; 810.1; 33i) heisst es zudem: Unheilbar kranke und sterbende
Menschen haben Anrecht auf angemessene Behandlung und Betreuung mittels medizinisch, pflegerischer und begleitender Palliativmassnahmen, wenn eine kurative Behandlung als aussichtslos erscheint. Den Angehrigen und den Bezugspersonen wird eine wrdevolle Sterbebegleitung und ein
wrdevolles Abschiednehmen von der verstorbenen Person ermglicht.
Der Kanton Thurgau hat diesen Anspruch im Umsetzungskonzept (2010, S.11) so konkretisiert, dass
jeder stationr pflegebedrftige Mensch in seiner Region zu einer Langzeitpflegeinstitution Zugang
haben soll, welche Palliative Care umsetzt (Grundversorgung).

Ziele dieses Grundlagenkonzeptes Palliative Care

1.2

2
2.1

Dieses Grundlagenkonzept Palliative Care definiert die Umsetzung von Palliative Care in unserer Langzeitpflegeinstitution.
Unsere Angebote und Dienstleistungen im Bereich Palliative Care sind definiert.

Palliative Care
Definition

Die Palliative Care umfasst die Betreuung und die Behandlung von Menschen mit unheilbaren, lebensbedrohlichen und/oder chronisch fortschreitenden Krankheiten. Sie wird vorausschauend mit
einbezogen, ihr Schwerpunkt liegt aber in der Zeit, in der die Kuration der Krankheit als nicht mehr
mglich erachtet wird und kein primres Ziel mehr darstellt. Patientinnen und Patienten wird eine
ihrer Situation angepasste optimale Lebensqualitt bis zum Tode gewhrleistet und die nahestehenden Bezugspersonen werden angemessen untersttzt. Die Palliative Care beugt Leiden und Komplikationen vor. Sie schliesst medizinische Behandlungen, pflegerische Interventionen sowie psychologische, soziale und spirituelle Untersttzung mit ein (BAG, 2011, S.8).
Fr die Gewhrleistung einer mglichst hohen Lebensqualitt unserer Bewohnerinnen und Bewohner
gestalten sich dadurch folgende fnf Herausforderungsfelder in der Pflege, Betreuung und Behandlung in der Langzeitpflege von lteren Menschen:
Das Bedrfnis nach Schmerz- und Symptomkontrolle.
Das Bedrfnis ber den Tod zu sprechen.
Das Bedrfnis, nach angemessener Aufklrung.
Das Bedrfnis das Ausmass der medizinischen Intervention mitzubestimmen.
Das Bedrfnis nach Begleitung beim Sterben.
Das Bedrfnis Sterbezeit und Sterberaum zu gestalten (Heimerl, 2007, S. 134ff).
Aufgrund der Definition und der Herausforderungsfelder sind die Empfnger von Palliative Care in
unserer Langzeitpflegeinstitution alle Bewohnerinnen und Bewohner, die an einer chronisch fortschreitenden, unheilbaren oder lebensbedrohlichen Erkrankung leiden. Wir haben uns jedoch entschlossen, die Haltung, die Palliative Care umschreibt, allen unseren Bewohnerinnen und Bewohnern entgegen zu bringen.

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3
3.1

Interprofessionelle Zusammenarbeit
Kern- und Behandlungsteam

Palliative Care wird in Langzeitpflegeinstitutionen durch das interprofessionelle Behandlungsteam

erbracht (BAG, 2011, S. 21). Die Sicherstellung der Kontinuitt in der Pflege, Betreuung und Behandlung stellt eine spezielle Herausforderung dar (SAMW, 2013, S. 7).
In unserer Institution bestehen:
a) Kernteam
Das Kernteam besteht primr aus Pflegefachfrau oder Pflegefachmann und rztin oder Arzt.
Die medizinische Vertretung im Kernteam bernimmt die Hausrztin/ der Hausarzt oder die
Heimrztin / der Heimarzt.
b) Interprofessionelles Betreuungs- und Behandlungsteam mit direktem Bewohnerkontakt
Das interprofessionelle Betreuungs- und Behandlungsteam besteht aus allen weiteren Pflegemitarbeiterinnen und Pflegemitarbeitern mit unterschiedlichen Kompetenzen und Funktionen sowie fallbezogen ergnzenden Fachpersonen wie beispielsweise Seelsorgerinnen und
Seelsorger, Therapeutinnen und Therapeuten und Angehrigen.
c) Erweitertes interprofessionelles Betreuungs- und Behandlungsteam
Das erweiterte interprofessionelle Betreuungs- und Behandlungsteam besteht aus Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Kche, des Hausdienstes und der Administration.
d) Die Betreuung und Pflege ist durch Zimmer- oder Gruppenpflege organisiert. Die Fallfhrung
im Kernteam bernimmt eine Pflegefachfrau / ein Pflegefachmann, welche / welcher im Minimum
ber eine Palliative Care Weiterbildung A1 verfgt. Dabei koordiniert sie / er alle Aufgaben im
Rahmen des Pflegeprozesses.
Die rztliche Behandlung ist durch die Hausrztinnen und Hausrzte und/oder Heimrztinnen und
Heimrzte gewhrleistet. Die Visite findet einmal wchentlich oder nach Bedarf hufiger statt. Gesprche mit dem Arzt knnen auch individuell nach Rcksprache geplant werden. Bei auftretenden
Problemen wird zustzlich das Kantonsspital Mnsterlingen, Palliativ Notfallnummer 071 686 15 15,
oder direkt, rztliche Leitung Frau Traichle 071 686 17 18 mit einbezogen.

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In der Grafik rechts ist die interprofessionelle Zusammenarbeit in Form und Farbe dargestellt:
Kernteam: Pflege rot/rztlicher Dienst blau
Physiotherapie: braun
Ergotherapie: grn
Sozialarbeit: braun
Psychiater: gelb
Seelsorge: blau
Zudem arbeiten wir mit externen Fachexperten
und -organisationen zusammen: Spezialrzte,
Seelsorger der verschiedenen Glaubensrichtungen, Ernhrungsberatung, Physiotherapie,
Krebsliga, Lungenliga, Psychologe/Psychiater,
Sozialarbeitende, Erwachsenenschutzbehrde
(KESB).
Externer psychiatrischer Dienst Rhorn

Abbildung 2: Porchet-Munro, S. 47, 2006

3.2

Kommunikation

Das gesamte Behandlungsteam beachtet die wesentlichen Aspekte der offenen, adquaten und einfhlsamen Kommunikation. Die Grundvoraussetzungen fr diese hohen Ansprche sind Empathie
und Wahrhaftigkeit sowie die Bereitschaft, Mglichkeiten und Grenzen offen zu legen. Dies gilt bei
uns fr die Kommunikation mit Bewohnerinnen und Bewohnern und Angehrigen, aber auch untereinander im Kern- und Behandlungsteam sowie gegenber externen Netzwerkpartnern (SAMW,
2008, S. 7ff).
3.3

Umgang des Kern- und Behandlungsteams mit psychischen und

physischen Belastungen
Obwohl die Arbeit mit lteren, chronisch-, unheilbarkranken und sterbenden Menschen von den Mitarbeitenden
des Kernteam als usserst befriedigend beschrieben wird,
ist sie mit Leid und Tragik berschattet (Ramirez et al.,
1998, S. 209). Die Ansprche bei der Umsetzung von Palliative Care in den Dimensionen physisch, psychisch, sozial und spirituell sind hoch und knnen zu Arbeitsunzufriedenheit, beruflichem Stress, physischer und psychischer
Belastung oder Krankheit fhren. Das Burnout ist diesbezglich eine oft erwhnte Konsequenz (Pereira et al.,
2011, S. 318).
Psychische Belastungsfaktoren ergeben sich aus:
Dem Umgang mit Sterben und Tod der Bewohnerinnen und Bewohner.
Dem Umgang mit Angehrigen.
Der Zusammenarbeit im interprofessionellen Behandlungsteam.
Der eigenen/persnlichen Lebensgeschichte und
Lebenserfahrung.
Durch betriebliche Rahmenbedingungen (Zingg,
2012, S. 3ff).

Abbildung 3: Bigorio, 2010, Caring for the carers, S. 3.

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Mit dieser Grafik des sogenannten Zwiebelmodells mchten wir aufzeigen, dass Belastungen auf
verschiedenen Ebenen angesiedelt sind. Deshalb gehen wir diese Problemfelder bzw. -ebenen entsprechend angepasst an; siehe Punkte 1 7. Die fr das Personal oft belastenden und schwierigen
Situationen erfordern transparente Teamkultur. Vertrauen, Offenheit und Toleranz. In Situationen
individueller berforderung wird gemeinsam im Team nach Lsungen gesucht. Nach jedem Abschied eines Bewohners erfolg eine Teambesprechung. Rituale sind ein fester Bestandteil.

Vernetzung

3.4

Wir sind mit folgenden anderen Netzwerkpartnern sporadisch oder regelmssig in Kontakt:
Palliativabteilung Spital Thurgau AG, Palliative Plus, Ambulanter Hospizdienst Thurgau
Curaviva Thurgau
Palliative Ostschweiz, palliative ch
Spitex-Organisationen: Regio Arbon
Hausrztinnen und Hausrzte: Heimarzt Dr.U. Streckeisen

Palliative Care und Ethik

Multidimensionalitt

4.1

In der Palliative Care wird dem lteren Menschen in seiner Ganzheit begegnet. Dies gelingt unter
Bercksichtigung der folgenden vier Dimensionen:

Krperliche Dimension

Alle krperlichen Symptome werden systematisch, regelmssig sowie kontinuierlich erfasst und behandelt. Zur Symptomkontrolle werden geeignete, valide Messinstrumente fr die kontinuierliche
Beurteilung des Verlaufs eingesetzt. Massgebend fr den interprofessionellen therapeutischen Plan
sind der individuelle Wille und die Bedrfnisse der Bewohnerin und des Bewohners. Die Selbststndigkeit des kranken Menschen ist unter Bercksichtigung seiner Ressourcen und im Sinne der Hilfe
zur Selbsthilfe zu frdern.

Psychische Dimension

Die psychischen Stressfaktoren der Bewohnerin oder des Bewohners sowie der betreuenden nahestehenden Bezugspersonen werden systematisch erfasst. Die Bewltigungsressourcen des kranken
Menschen, also die Fhigkeiten und Mglichkeiten, seine belastenden Erlebnisse adquat verarbeiten zu knnen, sollten stabilisiert und gefrdert werden. Dabei ist das regelmssige Gesprch mit ihr
oder ihm und den nahestehenden Bezugspersonen zu suchen. Psychologische und/oder psychotherapeutische Interventionen und Angebote sind in regelmssigen Abstnden zu thematisieren und die
Kontinuitt der Betreuung und Behandlung ist zu gewhrleisten.

Soziale Dimension

Die soziale Dimension stellt die Lebenswelt der Bewohnerin oder des Bewohners in den Vordergrund. Sie orientiert sich an den Bedrfnissen und an den gewohnten Lebens- und Tagesstrukturen
des lteren Menschen. Die bestehenden Ressourcen und die Eigenverantwortung werden gestrkt,
sodass trotz Einschrnkungen durch die Krankheit eine selbstbestimmte Gestaltung des Lebensalltags bis zuletzt mglich ist. Von Bedeutung sind in dieser Dimension unter anderem die nahestehenden Bezugspersonen, der Freundes- und Bekanntenkreis, die finanziellen und sozialversicherungsrechtlichen Angelegenheiten, usw. Die vorhandenen lokalen Angebote und das soziale Helfernetz
werden gestrkt und vernetzt. Der Zugang zu adquaten Angeboten verschiedener Fachpersonen
und die Zusammenarbeit mit den regionalen Organisationen und Gruppierungen der informellen und
formellen Freiwilligenarbeit sind in regelmssigen Abstnden zu thematisieren und die Kontinuitt der
Betreuung ist zu gewhrleisten. Auch kulturspezifische Aspekte sind im Rahmen der Behandlung
und Betreuung mit einzubeziehen.

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Spirituelle Dimension

Die spirituelle Begleitung leistet einen Beitrag zur Frderung der subjektiven Lebensqualitt und zur
Wahrung der Personenwrde angesichts von Krankheit, Leiden und Tod. Dazu begleitet sie die
Menschen in ihren existenziellen, spirituellen und religisen Bedrfnissen auf der Suche nach Lebenssinn, Lebensdeutung und Lebensvergewisserung sowie bei der Krisenbewltigung. Sie tut dies
in einer Art, die auf die Biografie und das persnliche Werte- und Glaubenssystem Bezug nimmt.
Dies setzt voraus, dass die existenziellen, spirituellen und religisen Bedrfnisse der Beteiligten erfasst werden. Interventionen und der Zugang zu adquaten Angeboten im Bereich der spirituellen
Begleitung sind in regelmssigen Abstnden im interprofessionellen Team zu thematisieren und die
Kontinuitt der Begleitung ist zu gewhrleisten (BAG, 2010, S. 13-14).
Im Wissen um diese Ganzheitlichkeit wird dies in unserem Leitbild angesprochen: Leitbild Grundlagen.
Die ethische Orientierung von Palliative Care basiert auf der Wrde und dem Autonomieanspruch
des Menschen. Unter Autonomie wird die Fhigkeit einer Person verstanden, ihren Willen auszudrcken und in bereinstimmung mit ihren Werten und berzeugungen zu leben. Sie ist abhngig vom
Informationsstand, der aktuellen Situation und der Bereitschaft und Fhigkeit des Betroffenen, Verantwortung fr das eigene Leben und Sterben zu bernehmen. Autonomie beinhaltet auch Verantwortung anderen gegenber. Autonomie zu respektieren bedeutet fr uns:
Dem biografischen Hintergrund des lteren Menschen Rechnung zu tragen.
Die Familiendynamik im Auge zu behalten.
Den lteren Menschen und seine Angehrigen so klar und offen wie mglich zu informieren.
Sich zu vergewissern, ob die Information verstanden wurde.
Sich immer wieder zu vergewissern, ob der Wille des lteren Menschen richtig verstanden
wurde und ihm im Rahmen des Mglichen entsprochen wird.
Sich bei usserungsunfhigen Bewohnerinnen und Bewohnern an von ihnen im Voraus
mndlich formulierte oder schriftlich dokumentierte Werte- und Willensusserungen zu orientieren (SAMW, 2013, S. 8).
Die Ethischen Richtlinien des Schweizerischen Berufsverbandes der Pflegefachfrauen und Pflegefachmnner benennen die ethischen Prinzipien in der Pflege mit folgenden Begriffen:

4.2

Autonomie
Nicht schaden
Gutes tun
Gerechtigkeit

Respekt vor Selbstbestimmung.

Vermeidung von potentiellem Schaden.
Frdern von Wohlbefinden, Sicherheit und Lebensqualitt.
Bei der Suche nach einer gerechten Verteilung von Nutzen, Lasten und
Aufwand (SBK, 2006, S. 10ff).

Lebensqualitt in der Palliative Care

Wenn von Palliative Care gesprochen wird, geht es stets um die Verbesserung oder zumindest Erhaltung der Lebensqualitt der Betroffenen. Lebensqualitt umfasst viele verschiedene Dimensionen.
Hierzu whlen wir folgende zwei Definitionen:
a) Im Jahr 1998 definierte die WHO Lebensqualitt wie folgt: "Individuals perceptions of their
position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation
to their goals, expectations, standards and concerns. It is a broad ranging concept incorporating in a complex way the persons physical health, psychological state, level of independence,
social relationships, personal beliefs and their relationships to salient features of the environment" (WHOQOL, 1998, S. 11). In dieser Definition sind die gesamte Lebenssituation und die
kulturellen Besonderheiten des betroffenen Menschen in den Mittelpunkt gestellt. Lebensqualitt wird als die individuelle Wahrnehmung der eigenen Lebenssituation im Kontext der jewei-

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ligen Kultur und des jeweiligen Wertesystems in Bezug auf die eigenen Ziele, Erwartungen
und Interessen definiert.
b) Gesundheitsbezogene Lebensqualitt ist ein multidimensionales Konstrukt, das krperliche,
emotionale, mentale, soziale, spirituelle und verhaltensbezogene Komponenten des Wohlbefindens und der Funktionsfhigkeit aus der subjektiven Sicht der Betroffenen beinhaltet"
(Schumacher et al., 2003, S. 10).
Demnach ist Lebensqualitt:
Subjektiv.
Sich stets wandelnd und dynamisch.
Beruhend auf der Selbstbeschreibung der Bewohnerin und des Bewohners.
Eine Darstellung multidimensionaler Begrifflichkeiten (King & Hinds, 2001, S. 33).
Lebensqualitt wird von uns Menschen nicht nur in Palliative Care-Situationen usserst individuell beurteilt. Der Stellenwert des sogenannten aktiven Zuhrens bei der Anwendung des Pflegeprozesses bleibt neben diversen Erhebungsinstrumenten der zuverlssigste Weg zur Erfassung der
individuellen Lebensqualitt eines lteren, kranken Menschen. Die Lebensqualitt erfassen wir in

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ERROR: rangecheck
OFFENDING COMMAND: xshow
STACK:

[51 20 20 51 51 26 45 20 51 31 26 66 20 77 51 51 46 20 51 51 51 51 26 30
51 51 45 46 20 46 46 51 26 26 46 51 45 20 51 20 26 26 51 46 45 46 51 20
47 46 51 26 51 51 51 26 46 51 19 31 20 26 51 5120 20 31 25 31 61 51 20
20 20 51 52 51 31 25 26 51 51 51 51 25 26 61 25 26 51 51 30 0 ]
(
allen vier Dimensionen (physisch, sozial, psychisch und spirituell) (Bullinger, 2000, S.
)