Boli digestive functionale

Importanta domeniului rezida in

primul rand pentru ca aceasta patologie
este frecventa si pentru ca mecanismele
de producere nu sunt decat partial
cunoscute

1
Bolile digestive funcţionale sunt relativ greu de înţeles şi
acceptat de cǎtre pacient şi adesea neînţelese şi de mulţi dintre
medici
“Some clinicians feel ill at ease when making a diagnosis of an FGID since they are trained to
seek pathology”
•“Drossman DA. Challenges in the physician –patient relationship: Feeling ”drained” Gastroenterology
2001; 121(5) 1037-1038

•“Some physicians may pursued uneeded diagnostic studies to find something “real”
reulting in in increased health care costs and possibly inappropriate care.
•Longstreth GF, Drossman DA. Severe Irritable Bowel and Functional Abdominal Pain Syndromes.
Managing the patients and health care costs. Clin Gastroenterol and Hepatol 2005: 397-400

2
 Stress disorder
Motility disorder
57 % practitioners (43% practitioners
34% academicians 26% academicians)

Psychosocial
disorder

•Drossman DA. Challenges in the physician –patient relationship: Feeling ”drained”

Gastroenterology 2001; 121(5) 1037-1038
3
Bolile digestive funcţionale însumeaza multe din
consultaţiile din ambulator

“Irritable bowel syndrome (IBS) is the most common functional

gastrointestinal (GI) disorder with worldwide prevalence rates ranging
from 9–23% and U.S rates generally in the area of 10–15%. “

“IBS is the most common disorder diagnosed by gastroenterologists

(doctors who specialize in digestive diseases or disorders) and accounts
for up to 12% of total visits to primary care providers.”
- Însumeaza peste jumãtate dintre consultatiile de gastroenterologie din
ambulator

4
 Prevalence of dyspepsia (and/or reflux)
in the general population = 20–49%
Norway:
England: 20%: Johnsen (1988)
41% Jones 28%: Bernersen (1990)
(1989)
Sweden:
26% Tibblin
(1985)
Denmark:
United States: 26% 25%: Hollmagel
(1982)
Talley (1992) 26%: Banke (1975)
Australia: 13%
Talley (1997)
Nigeria: 69%
Olubuyide East Africa: 62%
(1986) Gatumbi (1970)
Singapore: 45%
Kang (1983)
5
Only 8–10% of patients with dyspepsia have an ulcer
 În esenţǎ pacientul prezintǎ în mod cronic
diverse simptome digestive – durere abdominală,
balonare, diaree, constipaţie, eructaţii- dar
organele pe care el le crede răspunzǎtoare pentru
aceste simptome sunt normale morfologic şi
structural, nu sunt modificǎri biochimice şi nu se
identificǎ nici o boala psihicǎ.
Bolile digestive funcţionale sunt afecţiuni de
lungǎ sau duratǎ puţin influenţate de medicamente
sau regim alimentar.
Pacienţii sunt multiplu investigaţi, uneori excesiv.

6
Definitoriu, bolile digestive funcţionale nu sunt boli
psihice.

Când un pacient descria simptome persistente şi la

examinarile imagistice şi de laborator era gǎsit
normal şi mai ales în varianta în care nu răspundea
deloc la tratamentul prescris – era considerat
“nebun”.

Şi astǎzi mulţi medici au rǎmas la aceastǎ

convingere şi priveazǎ pacientul de managementul
necesar.
7
Tratamentul bolilor funcţionale este relativ ineficient şi este evident
faptul că atunci cȃnd nu ştii cauza mecanismul afecţiunii tratamentul
devine empirist.

8
 C SINDROAME FUNCTIONALE INTESTINALE
A TULB. FUNCŢIONALE ESOFAGIENE C1 Sindromul de intestin iritabil
A1 Pirozis-ul funcţional C2 Constipaţia funcţională
A2 Durere toracică funcţ. de cauză esofagiană C3 Diareea funcţională
A3 Reflux hypersensitivity C4 Sindromul de balonare funcţională
A4 Globus(senzaţia de nod în gât) C5 Boli funcţionale intestinale nespecifice
A5 Disfagia funcţională C6 Opioid-induced contipation
D DUREREA ABDOMINALA DE CAUZA FUNCTIONALA(Centrally
mediated disorders of Gastrointestinal pain)
D1 Centrally mediated abdominal pain syndrome (CAPS)
D2 Narcotic bowel syndrome (NBS)/Opioid-induced GI hyperalgesia

E TULBURARI FUNCTIONALE ALE VEZICII BILIARE SI ALE

SFINCTERULUI ODDI

B TULB FUNCŢIONALE GASTRO-DD E1a Tulburare funcţională a vezicii biliare

B1 Dispepsia funcţională E1b Tulburare funcţională a sfincterului ODDI biliar

B1a Sindromul de distres postprandial E2 Tulburare funcţională a sfincterului ODDI pancreatic
B1b Sindromul durerii epigastrice F TULBURĂRI FUNCŢIONALE ANO-RECTALE
B2 Tulburări funcţionale de tipul eructaţiei F1 Incontinenţa fecală de cauză funcţională
B2a Eructatia excesiva supra gastrica F2 Durerea anorectală de cauză funcţională
B2b Eructaţia excesiva gastrica F2a Sindromul levatorului anal
B3 Greaţă şi voma funcţională F2b Proctalgia cronică funcţională nespecifica
B3a Greaţa si voma cronică idiopatică F2c Proctalgia fugax
B3b Sindromul de vomă recurentă F3 Tulburări de defecaţie funcţionale
B3c Cannabinoid hyperemesis syndrome F3a Tulburarea de defecare prin propulsie neadecvată
9
B4 Sindromul ruminaţiei la adulţi F3b Tulburarea de defecare tip dissinergic
G. Functional disorders: H. Functional disorders: children
neonates and toddlers and adolescents
H1. Vomiting and aerophagia
G1. Infant regurgitation H1a. Adolescent rumination syndrome
G2. Infant rumination H1b. Cyclic vomiting syndrome
syndrome H1c. Aerophagia
H2. Abdominal pain-related functional
G3. Cyclic vomiting syndrome
gastrointestinal disorders
G4. Infant colic H2a. Functional dyspepsia
G5. Functional diarrhea H2b. Irritable bowel syndrome
G6. Infant dyschezia H2c. Abdominal migraine
G7. Functional constipation H2d. Childhood functional abdominal
pain
H2d1. Childhood functional abdominal
pain syndrome
H3. Constipation and incontinence
H3a. Functional constipation
H3b. Nonretentive fecal incontinence

10
11
 Mecanismele de producere ale BF(boli
funciomale)/S.I.I.(sdr. De intestin iritabil)

Raman încă incomplet cunoscute. S.I.I. nu are

corespondent organic, structural. Altfel spus dacă s-ar
analiza morfologic(inclusiv histologic) intestinul, nu s-ar identifica
nimic patologic cu cunoştinţele medicale actuale.

12
 Genetica

Sindromul de
Alterarea
poluare
reglării
bacteriană al
serotoniner
intestinului
gice.
subţire

Mecanismele
Tulburări Acizii
motorii la de producere biliari
nivelul
intestinului ale BF/S.I.I. intestinali

Percepţie
Factorii
psihosociali
viscerală
anormală

infecţii
digestive
13
Percepţie viscerală anormală.
Este vorba de
hipersenzitivitate, cu alte cuvinte stimulii minori sau de intensitate
normală sunt pecepuţi într-o manieră exagerată.

Cauza ? Unde se
produce H.V. ?

plexurile mienterice

a) inflamaţie mucosală
b) degradarea anormală a mastocitelor locale
Exacerbarea stimulilor pe “axa
c) metabolismul dereglat al serotoninei locale creier –intestin” şi anume
d) alterarea microbiotei intestinale
senzitizarea la nivelul coarnelor

medulare posterioare.
14
Dispepsia functionala

O definitie internationala din 1988 descrie

dispepsia ca durere de etaj abdominal superior sau
retrosternala, discomfort, pirozis, greata, voma,
sau alte simptome legate de tubul digestiv superior.
Alta definitie a Grupului International de Lucru de
la Roma din 1988-1994; durere si discomfort cu
localizare in abdomenul superior.

15
Dyspepsia: Rome definition
‘Pain or discomfort centred
in the upper abdomen’

Discomfort

‘Upper abdominal fullness,

early satiety, bloating, or nausea’

Rome Working Team

16
Una dintre definitiile acceptate desemneaza
dispepsia prin prezenta cronica a unor simptome
(episodice sau persistente) in care sunt incluse
durerea si discomfortul abdominal;
 ca simptome aditionale greata,
plenitudine.
in mod obligatoriu simptomele sunt legate de
dezordini situate la niv. tractului digestiv superior
si au o durata de peste trei luni.

17
c) alteori insa investigatiile clasice nu
deceleaza astfel de afectiuni; este asa
numita dispepsie functionala sau
idiopatica si se intalneste la mult peste
50% din pacientii cu fenomene dispeptice.

18
DISPEPSIAFUNCTIONALA(idiopatica)evolutia
conceptelor

Aceasta categorie de dispepsie functionala, idiopatica, a

inlocuit un termen care circumscria un domeniu mai restrans:
este asa numita dispepsie non- ulceroasa.
 Ea a fost lansata in situatiile in care exista o
simptomatologie tipic ulceroasa dar care nu evidentia ulcerul
prin nici o metoda de investigatie.
 limitarea mare rezida din faptul ca simptomatologia
aferenta acestei dispepsii non-ulceroase nu acopera tot spectrul
tulburari dispeptice.

19
Pentru faptul ca simptomele mimeaza boli organice au
fost propuse mai multe CLASIFICARI ale
sindromului de dispepsie functionala- Grupul de la
Roma 1988:
1) ulcer-like; se caracterizeaza prin jena dureroasa in
abdomenul superior, predominant nocturna ameliorata
uneori de mancare si antiacide. Unii autori considera
ulcer-like dispepsia ca parte a bolii ulceroase dar
datele sunt insuficient de convingatoare.
2) reflux-like; este dispepsia cu pirozis, regurgitatie
acida, jena retrosternala evident fara modificari
organice. La o parte din acesti pacienti PH-
monitoring-ul esofagian indica existenta refluxului.
20
3) dysmotility-like; este dispepsia senzatia de greata,
plenitudine poatprandiala anormala, satietate precoce,
regurgitatie gazoasa-ragaiala; D-like dyspepsia este
considerata ca are un teritoriu overlap cu sindr. de
intestin iritabil.
4) non-specific dyspepsia (overlap dyspepsia); cu
simptomatologie amalgamata care nu poate fi inscrisa
intre celelalte.
5) unii autori mai introduc o forma ; aerofagia; se
caracterizeaza pin prezenta constanta, suparatoare, de
balonare si regurgitaie de aer data de o aerofagie
anormala.
21
 Criteriile Roma II au reasezat “spectrul” dispepsiei
functionale si au considerat ca fenomenele “ reflux
like- dispepsia ” apartin bolii de reflux.
•dispepsie ulcer like
•dispepsie dismotility like
•dispepsie nespecifica

22
 Criteriile Roma III : 2006

•sindromul durerii epigastrice

•sindromul de discomfort postprandial

23
Criteriile de diagnostic pentru sindroamele
dispeptice funcţionale aşa cum au fost statuate în
consensul Roma III sunt :
1) Una sau mai multe din următoarele :
a. balonare postprandială
b. saţietate precoce
c. durere epigastrică
d. arsură epigastrică
2) Nici o evidenţă de boală structurală(organică)
care să explice simptomele. Simptomatologia
trebuie să debuteze cu 6 luni în urmă iar în ultimile
3 luni simptomele să fie prezente constant. 24
ETIOPATOGENEZA.

Hipersenzitivitatea viscerală
Este o supoziţie patogenetică valabilă pentru toate bolile funcţionale. Hipersenzitivitatea viscerală
postulează faptul că stimuli normali sunt percepuţi de individ în mod exagerat, hiperbolizat.
Spre exemplu pacienţii care suferă de sindromul de distress postprandial(discomfort sau balonare
precoce postprandială) percep 100 ml de conţinut ingerat ca şi cum ar fi poate 1000 ml.
Sediul producerii fenomenului de exacerbare a senzitivităţii – receptori, căi de transmisiune
nervoasă, măduva spinării sau creierul – nu este cunoscut.
Baroceptorii dar şi chemoreceptorii pot fi implicaţi în apariţia fenomenului.

25
 Tulburări de motilitate.
Evacuarea gastrică întȃrziată (delayed gastric
emptying) a fost prima tulburare de motilitate propusă şi suspectată că
ar produce D.F. tip dimotiliţy-like(sindromul de distres postprandial).
Circa 30% dintre pacienţi cu D.F. au o evacuare
gastrică întȃrziată dar prin contrapondere, trebuie
cunoscut că 10% au o hipermotilitate.
Hipomotilitatea antrală, disritmia gastrică,
inaptitudinea acomodării gastrice la
masă(complianţa gastrică) – sunt alte explicaţii ale
acestei afecţiuni.
26
Infectia cu Helicobacter pylori.
Relaţia Helicobacter –dispepsie funcţională a fost
una instinctivă odată cu descoperirea H.p.
Toate ghidurile ausubliniat relaţia şi au postulat
algoritmul “test and treat” deşi ultimile studii arată ca
eradicarea infecţiei H.p. ameliorează doar circa 6-14%
din cazuri.(3 bis 2).
Consensurile Maastricht III şi IV identifica corect cifra
mică a eficienţei dar consideră că faţă de eficienţa
tratamentului standart eradicarea Hp este o opţiune
superioară.
27
Modificări ale microbismului intestinal. Relaţia între
modificarea florei intestinale şi dezvoltarea simptomelor de tip
dispeptic a fost susţinută de precesia episoadelor de
gastroenterită, ca şi în cazul sindromului de intestin iritabil

Tulburări de tip psihosocial. Stress-ul, anxietatea,

depresia, abuzurile din copilărie – par să se asocieze
cu patologia funcţională dispeptică

28
Protocolul de investigare al pacientului cu D.F. este următorul:
1)Examene de laborator screening, inclusiv screeningul sindromului biologic inflamator,
testarea amilazelor / lipazelor in timpul puseelor dureroase

2) Screeningul pentru H. pylori. Este dictat de o cultură medicală şi extramedicală. Chiar

atunci când este descoperit şi tratat H.pilory, fenomenele dispeptice nu se remit decȃt la cca 10%
din cazuri.

3) Endoscopia digestivă superioară. Examenul endoscopic este examenul de prima

alegere în investigarea D.F. Are ca scop excluderea patologiilor organice majore: boala
ulceroasă, cancerul gastric, esofagita de reflux. La indivizii peste 40 de ani explorarea se impune
de la început. Din cauza faptului că la vârstele tinere patologia cu pericol vital este improbabilă
dar şi din perspectiva costurilor ridicate ale acestei explorări, la indivizii dispeptici sub 40 de ani
endoscopia digestivă superioară se efectuează după măcar o tentativă terapeutică.

4) Examenul tranzit baritat – este o alternativă noninvazivă a explorării endoscopice, dar

care are o acuratete mult mai mică, fapt care-l face puţin utilizat.

5) Ecografia abdomenului superior.

6) Testarea intolerantei la lapte/ Testarea alergiilor digestive 29

Diagnosticul diferenţial al B,.F

Dignosticul unei boli funcţionale este adesea unul de excludere, adică

îl afirmi mai ales după ce ai exclus bolile organice care ar genera
aceleaşi simptome ca şi bolile funcţionale:

1.boli de tub digestiv superior – esofagita de reflux, cancerele gastrice, ulcerele gastroduodenale, gastrita
eozinofilică şi boala celiacă
2.boli pancreatice(cancerul pancreatic, pancreatita cronică,)
3.boli ale tractului biliar; litiaza biliară, cancerele hepatobiliare
4.boli sau condiţii extradigestive: diabetul, porfiria, insuficienţa renală cronică, boli de colagen, sarcina.
5.factori alimentari cafea, alcool, grăsimi, condimente,
6.medicamente - administrarea de produse pe baza de fier, AINS(inclusiv coxibii), teofilin, bifosfonaţii,
blocante canale de calciu, antibiotice, chinidina, potasiu.
7.Alergiile alimentare
8.Intoleranţele alimentare – mai ales intoleranţele FODMAP . ”FODMAP’s” este un acronim(Fermentable
Oligo-Di-Monosaccharides And Polyols ) care cuprinde un grup de carbohidrați fermentabili care se găsesc
în alimente şi care la anumiţi indivizi se degradează chimic printr-o fermentaţie excesivă. Evident nu toți
carbohidrații sunt incluși în categoria FODMAP (carbohidrați fermentabili).

30
TRATAMENTUL DISPEPSIILOR FUNCTIONALE
Dieta. Alimentaţia pacientului cu D.F. pare să nu
influenţeze major simptomele. Exceptȃnd intoleranţele
alimentare dieta nu trebuie să fie restrictivă. Probabil
că recomandarea cea mai fezabilă este alcătuirea unui
jurnal alimentar în paralel cu unul al simptomelor şi în
acest mod pacientul şi-ar putea identifica alimentele
care provoacă mai multe sau mai puţine simptome.

31
Medicaţia. Rezultatele medicaţiei bazate pe simptome sunt
modeste sau foarte modeste. Frustrările medicului şi ale
pacientului sunt evidente. Pacientul schimbă mulţi medici şi
efectuează multe explorări unele cu o frecvenţă la limita
logicii medicale.
Medicatia antisecretorie
IPP – inhibitorii de pompă de protoni. Sunt foarte des
administraţi mai ales în forma cu durere epigastrică. Eficienţa
este modestă 7-10% şi indicaţia este să încerci medicaţia
antisecretorie 4 săptămȃni iar în varianta neresponsivităţii să
se renunţe la tratament.
Inhibitorii de receptori de histamină H2- Au o eficienţă
terapeutică modestă, de 8-35%. Au avantajul faţă de IPP că nu
au aceiaşi agresivitate farmacologică
32
Eradicarea Helicobacter pylori. Deşi testarea şi
eradicarea infecţiei Hp este consacrată(consensurile
Maastricht) studiile de eficienţă sunt dezamăgitoare –
doar 6-14% dintre pacienţii cu D.F. îşi ameliorează
simptomele după cura de eradicare a H.p.

33
c) Prokineticele. Medicaţia prokinetică a fost lansată în
tratamentul D.F. cu o logică stringentă mai ales în varianta cu
distres postprandial(dismotility-like dyspepsia) dar rezultatele
sunt în ansamblu, slabe. Ca urmare sunt de încercat:

34
Medicaţia
Rezultatele medicaţiei bazate pe simptome sunt modeste sau
foarte modeste. Frustrările medicului şi ale pacientului sunt
evidente. Pacientul schimbă mulţi medici şi efectuează multe
explorări unele cu o frecvenţă la limita logicii medicale.

35
M
. etoclopramidul. Domperidonul(Motilium) – este un
medicament inhibitor de receptori dopaminergici
Este cel mai comun antiemetic şi centrali D2 şi D3 din aria chemoreceptoare
prokinetic. Este inhibitor central de trigger hipotalamică fapt ce îi conferă proprietăţi
receptori dopaminergici D2, antagonist antiemetice.
receptor 5HT3, agonist 5-HT4. Combate Afinitatea şi pentru receptorii dopaminergici
greaţa, voma, creşte motilitatea gastrică, periferici generează proprietăţi prokinetice pe
duodenală şi jejunală; creşte şi tonusul esofag, stomac duoden şi intestin subţire.
sfincterului esofagian inferior. Combate greaţa, voma, este prokinetic şi
Utilizat şi în boala de reflux şi in provoacă lactaţie prin eliberarea de prolactină.
gastropareza diabetică. Este eficient în gastropareza diabetică. Poate fi
Utilizarea în D.F se însoţeşte de utilizat şi în boala Parkinson pentru a combate
rezultate slabe în pofida profilului efectele digestive ale medicaţiei dopaminergice
aparent avantajos. deoarece nu trece bariera hematoencefalică.
Reacţiile adverse ale metoclopramidului Este foarte utilizat în D.F. în ciuda faptului că
sunt redutabile: agitaţia psihomotorie, eficienţa este mică. Poate fi administrat pe cale
tulb extrapiramidale, tulburări orală, rectală sau intravenoasă. Deşi este foarte
oculogire, hipotensiune, constipaţie, popular în Europa şi Asia de Sud-Est unde se
hiperprolactinemie, galactoree, administrează şi fără reţetă, medicamentul nu este
somnolenţă, sindrom neuroleptic aprobat de FDA mai ales în forma intravenoasă
malign. care a generat aritmii şi stopuri cardiace. La
indivizii peste 60 de ani sunt citate tulburări
cardiace(aritmii, insuficienţă cardiacă acută)
36 la
doza peste 30 mg zi. La noii născuţi sunt citate
Tegaserodul – agonist al receptorilor Itopride. Medicamentul cu numele comercial
serotoninergici 5-HT4 lansat în GANATON Abbott–este un prokinetic relativ
tratamentul colonului iritabil tip nou din clasa benzamidelor cu indicaţie expresă
constipaţie. Deşi teoretic medicamentul în D.F. atȃt forma cu durere epigastrică cȃt şi
este logic , rezultatele sunt slabe în forma cu discomfort postprandial. Anorexia pare
tratamentul dispepsiei funcţionale cu o să fie şi ea o indicaţie a acestui medicament.
eficienţă superioară faţă de placebo cu Medicamentul acţionează prin inhibiţia
circa 5%. receptorilor D2 şi acetilcolinesterazei generȃnd
creşterea de acetilcolină şi prin aceasta - efect
prokinetic. O tabletă are 50 de mg şi se
administrează în trei prize cu o oră inaintea
meselor. Eficienţa este în evaluare

Mosapride – Este un gastroprokinetic Prucalopride – este un agonist puternic al

agonist 5-HT4 şi antagonist 5-HT3 aflat receptorilor serotoninergici 5-HT4 avizat în Europa
încă în evaluare in tratamentul D.F. pentru tratamentul constipaţiei dar cu mică eficienţă
în tratamentul D.F.

37
Administrarea de antidepresive triciclice.
Eficienţa clasei se ridică la 64-70%.
Medicamentele antidepresiva triciclică acţionează ca
inhibitori de recaptare a serotoninei sau inhibitori de
recaptare a serotoninei şi a norepinefrinei.
Amitriptilina, Doxepina, Clomipramina(Anafranil),
Imipramina, Tianeptina(Coaxil) sunt medicamente
utilizate mai ales în Japonia, SUA şi Canada.

1 38
 Medicatia antimuscarinică.
Acotinamida este un antagonist muscarinic de receptori M1 şi
M2 şi un inhibitor de colinesterază utilizat experimental în tratamentul
D.F. Medicamentul provoacă relaxarea fundică şi creşte acomodarea
gastrică la conţinutul alimentar. .Rezultatele sunt în evaluare dar par
modeste.
Buspirona.

1 39
 Medicatia antimuscarinică.
Acotinamida este un antagonist muscarinic de receptori M1 şi
M2 şi un inhibitor de colinesterază utilizat experimental în tratamentul
D.F. Medicamentul provoacă relaxarea fundică şi creşte acomodarea
gastrică la conţinutul alimentar. .Rezultatele sunt în evaluare dar par
modeste.
Buspirona.

Antialgicele - Gabapentin, Pregabalin, carbamazepină

1 40
Varianta europeană. În formele uşoare de D.F dieta
trebuie încercată întotdeauna. La pacientul cu D.F. cu
simptome persistente, întăi se testează şi se tratează
H.pylori apoi ar exista două variante: în”sindromul
durerii epigastrice” primul pas este administrarea IPP
4-8 săptămȃni; în caz de D.F tip “distres postprandial”
se încearcă un prokinetic tip domperidone. În varianta
neresuşitei cele două pot fi combinate. În situaţia,
frecventă, de insucces terapeutic administrarea de
antidepresive triciclice este opţiunea cea mai fezabilă.
Tratamentele naturiste, psihoterapia etc reprezintă
rezerva de tratament in D.F.
1 41
 Opţiunea americană.
Pacientul cu D.F. şi simptome persistente este trimis la
endoscopie. Dacă la testarea H.p. pacientul este
negativ se trece la administrarea IPP. Dacă este
pozitiv se aplica eradicarea infecţiei Hp. În toate
cazurile in caz de nereuşită se începe administrarea
antidepresivelor triciclice. În caz de eşec se iau în
discuţie: prokinetice, anti-nociceptive, terapie
complementară.

1 42
 Colonul Iritabil
. Colonul Iritabil, C. I. , in literatura engleza
Irritable Bowel Syndrome, face parte din bolile
functionale gastrointestinale frecvent intalnite in
practica medicala.
IBS este o afectiune caracterizata prin durere abdominala si tulburarea
tranzitului intestinal cu durata de cel putin 3 luni.
Prevalenta generala este considerata 7-10%/ 5-
20% - SUA-2011
3,5 milioane consultatii de ambulator / an
“American College of Gastroenterology IBS
Task Force”-2009 1 43
. Colonul Iritabil - Irritable bowel syndrome (IBS)
is an important disease entity because of its high
prevalence, substantial morbidity, and enormous
costs.[1-3] In the United States, approximately 12% of
patients seen by primary care physicians have IBS, but
it is likely that this frequency is an underestimate.

Nicholas J. Talley

1 44
 Colonul Iritabil
. In practica gastroenterologica mai mult de o
treime dintre pacienti au boli digestive de tip
functional- IBS fiind cel mai frecvent.
“In gastrointestinal practices, more than one third of patients have functional gastrointestinal
disorders, IBS being the most common diagnosis.”

Datorita numarului mare de pacienti este necesar

ca medicul practician sa aiba un nivel bun de
expertiza in dg si tratamentul acestor boli.
“Because a substantial proportion of gastroenterology practice comprises patients with IBS or
other functional gastrointestinal disorders, it is essential that clinicians develop expertise in
their diagnosis and treatment”

Nicholas J. Talley 1 45
Costurile medicale si profesionale sunt
remarcabile. /Absenteismul profesional la
persoanele cu C.I. este dublu fata de
populatia generala.
 Desi colonul iritabil nu pericliteaza viata
bolnavului , este o afectiune ce creeaza un
mare discomfort pentru bolnav si adesea
insucces terapeutic pentru medicul curant. .

1 46
IBS is more
common in lower socioeconomic groups,
and is more commonly diagnosed in patients younger than 50 years of age.
Patients with IBS visit the doctor more frequently
 use more diagnostic tests,
consume more medications,
 miss more workdays,
 have lower work productivity,
 are hospitalized more frequently,
and
consume more overall direct costs than patients without IBS.
“American College of Gastroenterology IBS Task Force”

1 47
C. I. se caracterizeaza prin- ROMA III
 durere abdominala
tulburare de tranzit intestinal incluzand :
diaree
constipatie sau
alternanta diaree-constipatie.
modificarea formei si a aspectului scaunului
 Simptome adiţionale : mucus în scaun, distensie abdominală, senzaţie
incompletă de evacuare după defecaţie
Simptomele pot fi continue sau intermitente si sunt prezente pe o perioada de cel
putin 3 luni pentru ca diagnosticul de colon iritabil sa fie luat in consideratie.
La diagnosticul pozitiv de C.I. trebuie ca o serie de investigaţii să fie negative -
sigmoidoscopie, colonoscopie sau irigografie normală + teste biochimice în ser
1 48
normale.
 Elemente esentiale de diagnostic.
durere abdominala asociata cu tulburari de
defecatie
durere abdominala ameliorata de defecatie
defecatie imperioasa
senzatie incompleta de evacuare dupa defecatie
mucus in scaun
distensie abdominala evidenta
sigmoidoscopie/ colonoscopie/ irigografie
normala+ teste biochimice screening negative -
pentru a exclude boala organica.
1 49
MEC.
Ca şi în cazul celorlalte boli funcţionale S.I.I. debutează de
obicei în tinereţe şi mai rar o dată cu avansarea în varstă.
Nu toţi pacienţii încadrabili în S.I.I raportează boala, în
aşa fel încȃt doar sub jumătate sunt finalmente etichetaţi
medical.
O neclaritate poate apare şi în rȃndul medicilor mai puţin
familiarizaţi cu aceasta patologie, asimilarea cu entităţi
demodate de tipul “colită de fermentaţie” sau “colită de
putrefacţie” fiind încă foarte frecventă; de asemenea
eticheta “de boală psihică”este iarăşi nemedicală dar
curent aplicată.

1 50
 La polul opus sunt indivizi care dau o interpretare
hiperbolizata a senzatiilor, a simptomelor, incluzand
in acestea fenomene normale.

 In tarile vestice femeile au o supramorbiditate

legata de C. I. in timp ce in tari de cultura diferite, de
exemplu India, fenomenul este in favoarea barbatilor.

1 51
 Patogeneza. Este evident nebuloasa. Cele mai
acceptate posibilitati sunt dereglarile senzoriale sau motorii.

Cu alte cuvinte dacă ai analiza morfologic, histologic sau

biochmic organul în cauză nu s-ar identifica nici o anomalie.

De asemenea, trebuie subliniat încă o dată faptul că bolile

funcţionale între care şi colonul iritabil nu sunt afecţiuni
psihice.
.

1 52
 Patogeneza.
Mecanismele implicate sunt urmatoarele:
1)Perceptie vicerala anormala. Un numar dintre pacienti cu
C.I.(colon iritabil) au un intestin hipersenzitiv; faptul este dovedit
experimental prin producerea durerii prin inflatia de baloane montate in
interiorul intestinului. Acest fond de intestin senzitiv nu apare , in principiu, pe
un fond general de hipersenzitivitate.
În una dintre ipoteze se presupune ca dereglajul ar fi la nivelul receptorilor din plexurile
mienterice, anomalie posibil produsă de:
a) inflamaţie mucosală
b) degradarea anormală a mastocitelor locale
c) metabolismul dereglat al serotoninei locale
d) alterarea microbiotei intestinale
O alta ipoteză ia în calcul exacerbarea stimulilor pe axa “creier –intestin” şi anume
senzitizarea la nivelul coarnelor medulare posterioare. Deasemenea, alterarea centrală a
reglării impulsului nervos este şi ea luată în calcul chiar dacă argumentaţia nu este bine
pusă la punct.

1 53
Patogeneza.
2)Tulburari motorii la nivelul intestinului. Desi se
insoteste de tulburari tipice prin alterare a functiei motorii,
diareea si constipatia, nu sunt dovezi ca motilitatea colonica este
afectata in fondul ei. Este posibil ca anumite tulburari motorii
observate sa apara ca urmare a starii de hipersenzitivitate, sau ca
raspuns exagerat la stress, anumite medicamente sau factori
hormonali.
3) Genetica. Se pare că există o predispoziţie genetică de
exemplul în polimorfismul genic al recaptării şi transportării de
serotonină. De asemenea variantele genetice cu nivel scăzut de
IL-10 explicȃnd propensitatea pentru percepţia dureroasă
exagerată.

1 54
4)Factorii psihosociali.
Traume psihice diferite ( abuzuri sexuale sau fizice -
petrecute in special in copilarie) sau boli psihice diverse
pot contribui intr-un mod neclar la producerea C.I.
5) infectii.
Este vorba de aşa numitul colonul iritabil cu debut după
un episod enterocolitic ce ar genera sechele funcţionale mai
ales prin alterarea microbiotei intestinale.

1 55
6) Sindromul de poluare bacteriană al
intestinului subţire.
Sunt din ce în ce mai multe argumente că relaţia intestin-microbiota intestinală
poate fi implicată în patogeneza afecţiunii. Introducerea tehnicilor moleculare de
analiză microbiană, profilele genice microbiotice 16S rRNA, au permis o evaluare
din ce în ce mai avansată a populaţiei microbiene ce cuantifică o sumă de circa 1014
celule. Diferite specii microbiene , Bacteroides, E coli, Bifidobacterium,
Lactobacillus , enterococul, colonizează intestinul diferit în funcţie de vȃrstă, dietă
şi arie geografică interacţionȃnd între ele şi cu intestinul - dar prin procese încă
necunoscute. Microbiota intestinului subţire este încă şi mai neclară pentru că
evaluarea ei se bazează pe testul respirator la hidrogen sau la metan, teste încă
incomplet validate ca semnificaţie. Clinic însă, utilizarea de antibiotice
neresorbabile are eficienţă în tratamentul unor forme de S.I.I. cu dominanţa diareeii,
sugerȃnd realitatea problemei.

1 56
7) Inflamaţia.
La un subset de pacienţi cu S.I.I. s-au evidenţiat leziuni
inflamatorii intestinale tip minimal avȃnd ca celulă centrală
mastocitul. Această microinflamaţie are rol în creşterea
permeabilitătii mucoasei intestinale. Infecţiile, stress-ul,
alergiile, grăsimile alimentare pot şi ele generatoare în
procesul de creşterea permeabilităţii intestinale.

1 57
8) Alterarea reglării serotoninergice.
Există un posibil rol al serotoninei in apariţia şi dezvoltarea
S.I.I. La S.I.I tip D (diaree) unii indivizi au serotonina
circulantă crescută în timp ce varianta S.I.I tip
C(constipaţie) au un nivel scăzut al cesteia. Serotonina
poate fi stimulată exogen de acizii grasi liberi cu lanţ scurt
şi endogen de excesul de săruri biliare. Efectul major al
medicamentelor administrate pentru a influenţa
metabolismul serotoniei este iarăşi un argument
suplimentar.

1 58
1 59
Manifestari clinice
 Orice boala functionala gastrointestinala
poate fi dianosticata numai dupa ce investigatii
ample au exclus o boala organica
Trebuie bine cunoscut faptul ca anumiti bolnavi
reclama constipatie sau diaree - fara ca acestea sa se
incadreze in definitiile de boala.

1 60
Durerea abdominală
este localizată de obicei pe cadrul colic în special pe
flancuri dar orice sediu este posibil.
Definitoriu, durerea se ameliorează dupa emisia de
scaun sau gaze dar faptul nu este întotdeauna evident.
Durerea este de obicei surdă dar uneori poate fi
colicativă. Trebuie ştiut că durerea din colonul iritabil
este relativ puţin influenţată de medicamente, acest
fapt fiind definitoriu pentru bolile cu substrat
funcţional.

1 61
Diareea. O parte din pacienţii suferinzi cu C.I.
relatează un număr mare de scaune, peste 3-6 în
fiecare zi realizând aşa numitul C.I. cu dominanţa
diareei. Deşi scaunele pot apare în orice moment al
zilei trebuie reţinut că prototipul aparţine pacienţilor
care au scaune multiple dimineaţa, la prima oră.
Aspectul este adesea jenant pentru omul modern care
este înregimentat strict într-un program profesional. În
plus scaunul din C.I. se însoţeşte adesea de un
preambul imperios(în literatura americană “urgency”)
care face ca momentul să fie încă şi mai dizagreabil

1 62
Constipaţia. C.I. cu dominanţa constipaţiei
asociază durerea specifică C.I. cu încetinirea
tranzitului definitoriu pentru constipaţie. Asocierea şi
a unei tulburări de evacuare, tenesme, senzaţie de
evacuare incompletă este posibilă.

1 63
Balonarea abdominală poate face parte din tabloul clinic de
baza al C.I. deşi, aşa cum a fost statuat în criteriile Roma III, poate fi o
entitate de sine stătătoare.
Aşa cum am specificat la capitolul de patogeneză al bolilor funcţionale
problema este probabil legată de tulburarea percepţiei şi nu de un exces
propriu zis de gaz intestinal.
.Realitatea şi mecanismul balonarii şi al distensiei abdominale este
controversat, este necuantificabil şi nici obiectivabil în mod clar.
Problema este probabil legată de tulburarea percepţiei şi nu de un
exces propriu zis de gaz intestinal dar chestiunea este în dezbatere. Nu
există posibilitatea obiectivării flatulenţei şi de altfel nici o explorare
care să pună în evidenţă exces de gaz la aceste cazuri. Din ceastă
cauză se înregistrează şi ineficienţa medicaţiei antiflatulente care
evident nu poate acţiona fără obiect.

1 64
 Eliminarea de scaun cu mucus.
Este un fenomen ce poate apare în C.I. Faptul este
greu de cuantificat şi de interpretat, atât de medic cât
şi de pacient şi ca urmare induce o stare de alertă
suplimentară. Emisia de scaune cu mucus este mai
aproape de spectrul bolilor organice şi impune adesea,
cu şi mai mare necesitate, efectuarea de investigaţii
structurale.

1 65
La examenul obiectiv
Nimic deosebit exceptand durerea moderata ce
poate aparae a palparea abdomenului;
organomegaliile sau mase tumorale abdominale
pun in discutie dg de C.I..

1 66
Există şi criterii de alarmă care în general nu pledează pentru
diagnosticul de C.I. :
•febra
•scădere ponderală
•durerea abdominală care apare sau trezeşte pacientul din somn
•diaree care apare sau trezeşte pacientul din somn
•scaune cu sânge
•debutul simptomelor la o vârstă avansată
•evoluţia simptomelor conducând la o deteriorare progresivă a stării
generale

1 67
Plan de investigaţie în C.I.
Dat fiind că bolile organice digestive trebuie excluse mai ales peste
vârsta de 40 de ani, planul de investigaţii poate cuprinde:
•HLG
•Screeningul general biochimic
• screening sindrom inflamator(VSH, fibrinogen, proteina C reactivă)
•ex. coproparazitologic, coproculturi
•inventarierea intoleranţelor la gluten
•inventarierea intoleranţelor alimentare de ex cele FODMAP’s
•alergiile alimentare
•dozare de hormoni tiroidieni
•colonoscopia totala - obligatorie la vârste de peste 50 de ani şi la orice
pacient cu diaree. Inventarierea malignităţilor de tub digestiv, al
bolilor inflamatorii de colon, al colitei colagene(microscopice)
•testarea anticorpilor antivinculină
1 68
Diagnostic diferential
•Diareea funcţională
•Constipaţia funcţională
•Intoleranţa la gluten
•Intoleranţele FODMAP,s(în care este inclusă intoleranţa la lapte)
•Parazitoze intestinale- giardiaza
•Colitele colagene şi limfocitare
•Boli inflamatorii colonice
•Rectocolita ulcero-hemoragică
•Boala Crohn
•Cancerul colorectal
•Tumorile colonice tubuloviloase
•Tumorile de intestin subtire
•VIP-oamele
1 69
Carbohidrații fermentabili sunt:
Fructoza (fructe, miere, sirop din porumb etc)

Lactoza (laptele dulce şi derivate)

Fructanul (sau inulina) – polimer al moleculelor de fructoză

(grâu, ceapă, usturoi, etc)

Galactanul – polimer al galactozei (fasole, linte, soia, etc)

Polioli (îndulcitorii care conțin sorbitol, manitol, xilitol,

maltitol, fructe cum ar fi avocado, caise, cireșe, nectarine,
piersici, prune, etc)
70
Carbohidrații fermentabili au proprietăți osmotice(atrag apa în
tractul intestinal) şi în anumite sintuaţii pot fi insuficient
degradaţi enzimatic sau insufiecient absorbiţi.
Ca urmare vor fi fermentaţi de bacteriile din tractul intestinal,
procesul generănd balonare, flatulență, distensia şi crampele
abdominale şi uneori diaree - simptome ce apar excesiv la
pacienții intoleranţi la carbohidrații fermentabili.
Simptomele intoleranţelor alimentare nu sunt focalizate
întotdeauna în epigastru şi debutul lor este cel mai adesea
tardiv şi nu precoce postprandial.
În cazul diferitelor intoleranţe o dietă bazată pe reducerea
consumului acestor carbohidrați poate reduce aceste
simptome.
71
Carbohidrații fermentabili au proprietăți osmotice(atrag apa în
tractul intestinal) şi în anumite sintuaţii pot fi insuficient
degradaţi enzimatic sau insufiecient absorbiţi.
Ca urmare vor fi fermentaţi de bacteriile din tractul intestinal,
procesul generănd balonare, flatulență, distensia şi crampele
abdominale şi uneori diaree - simptome ce apar excesiv la
pacienții intoleranţi la carbohidrații fermentabili.
Simptomele intoleranţelor alimentare nu sunt focalizate
întotdeauna în epigastru şi debutul lor este cel mai adesea
tardiv şi nu precoce postprandial.
În cazul diferitelor intoleranţe o dietă bazată pe reducerea
consumului acestor carbohidrați poate reduce aceste
simptome.
72
73
► Routine diagnostic testing with complete blood count, serum chemistries, thyroid function
studies, stool for ova and parasites, and abdominal imaging is not recommended in patients with
typical IBS symptoms and no alarm features because of a low likelihood of uncovering organic
disease (Grade 1C).
► Routine serologic screening for celiac sprue should be pursued in patients with IBS-D and
IBS-M (Grade 1B). Lactose breath testing can be considered when lactose maldigestion remains
a concern despite dietary modi fication (Grade 2B).
►Currently, there are insuff cient data to recommend breath testing for small intestinal
bacterial overgrowth in IBS patients (Grade 2C).
►Because of the low pretest probability of Crohn ’ s disease, ulcerative colitis, and colonic
neoplasia, routine colonic imaging is not recommended in patients younger than 50 years of age
with typical IBS symptoms and no alarm features (Grade 1B).
►Colonoscopic imaging should be performed in IBS patients with alarm features to rule out
organic diseases and in those over the age of 50 years for the purpose of colorectal cancer
screening (Grade 1C).
►When colonoscopy is performed in patients with IBS-D, obtaining random biopsies should be
considered to rule out microscopic colitis (Grade 2C).

1 74
Cauze comune ce pot genera simtome intestinale
tranzitorii
Sarcina
Perimenstrual
Indigestii
Traveller's diarrhea , traveller's
constipation
Otraviri alimentare, gastroenterite
Repausul prelungit la pat.
Recenta scadere in greutate
Diareea nervoasa( job interview, examene)
1 75
Forme clinice de S.I.I.

S.I.I. – C. Intestin iritabil cu dominanţa constipaţiei > 25% din scaune

S.I.I. – D. . Sindrom de intestin iritabil cu diaree > 25% din scaune
S.I.I. – M. Sindrom de intestin iritabil mixt - cu alternanţă constipaţie-
diaree.
S.I.I - A . Sindrom de intestin iritabil care incepe ca S.I.I. tip C si devine
dupa perioade lungi S.I.I. tip D, sau viceversa.
S.I.I. – U. Sindrom de intestin iritabil neclasificat(Unsubtyped)

1 76
S.I.I. forma uşoară - contabilizează circa 70% din pacienţii S.I.I.
Simptomele sunt infrecvente, starea generala fizică şi psihică este bună
iar indivizii nu merg decȃt arareori la medic.
S.I.I. forma moderată - este prezentă la circa 25% din pacienţi care
acuză simptome care sunt deranjante, alterează calitatea vieţii şi necesită
vizite medicale precum şi absenteism profesional.
S.I.I. forma severă. Circa 5% dintre pacienţi au simptome frecvente,
uneori peristente, descrise la intensitate apreciabilă, insoţite de scăderea
apreciabilă a calităţii vieţii avȃnd consecinţă vizite medicale frecvente. În
practica medicală există pacienţi care centrează întreaga activitate a lor
pe aceste probleme de sănătate, sunt în stare să descrie verbal, aproape
obsedant, ore la rȃnd, cum este scaunul, durerea abdominală, flatulenţa,
dieta etc generȃnd imaginea unei boli psihice.

1 77


1 78
Tratament
Relatia cu pacientul este o parte importanta a
tratamentului.
Trebuie explicat prognosticul bun al bolii.
Se inceraca modificarea stilului alimentar.
Se incearca eliminarea factorilor precipitanti
precum si cei psihici.

1 79
Deşi boala nu pare să fie produsă de factori alimentari
se încearcă modificarea stilului alimentar. În caz de
constipaţie se recomandă suplimentarea de fibre.
Eliminarea alimentelor bogate in zaharide
fermentabile- studii recente sugereaza ameliorari de
50-75% din simptome

1 80
1 81
1 82
Alimente pentru dieta cu conținut redus de carbohidrați fermentabili
Alimente permise Alimente de evitat
Carne, pasăre, pește, Carne de porc, vită, pui, pește, carne de miel, curcan,
ouă Oua
Ulei de floarea soarelui sau masline
Lactate lactate fără lactoză, Lapte dulce, lapte praf, lapte condensat, prajituri cu lapte,
branzeturi inalt maturate – telemea , cascaval, burduf, inghetata
parmezan, șvaițer,mozzarella smântână, frișcă, iaurt, Sana, Kefir, branza de vaci
Alternative non-lactate Lapte de migdale, lapte de orez, înghețată din lapte de Lapte de cocos, cremă de cocos, fasole, mazăre, hummus,
orez, nuci, unt de arahide, semințe linte, fistic, produse din soia

Cereale Cereale fără grau : Alimente cu grau integral

Produse din porumb Paine, paste, pizza
orez
Fructe Banane, fructe de padure, pepene galben, struguri, Mere, caise, curmale, conserve de fructe, cireșe, fructe
grapefruit, kiwi, lămâie, mandarine, portocale, fructul uscate, smochine, mango, nectarine, pere, piersici, prune,
pasiunii, ananas, clementine prune uscate, curmale, pepene verde. avocado,

Legume Cartof, ardei gras, roșii, castraveți, morcovi, telina, Anghinare, sparanghel, sfeclă, praz, broccoli, varză de
porumb- mamaliga, vinete, salata, dovleac, dovlecei, Bruxelles, varză, conopidă, chimen, fasole verde, ciuperci,
spanac bame, mazăre,

Băuturi Sucuri din fructe / legume cu conținut scăzut în Orice băutură preparată cu sucuri de fructe / legume cu
carbohidrați fermentabili (limitate la jumătate de conținut crescut în carbohidrați fermentabili, SPBF, vinuri
ceașcă pe zi), cafea, ceai. alcoolizate (Sherry, Port).

Asezonare, Cele mai multe mirodenii și plante aromatice, bulion, Ceapa, usturoi, nucă de cocos, , miere, gemuri, jeleuri,
condimente unt, măsline, margarină, maioneză, praf de ceapă, ulei melasă, murături, sosuri din fructe sau legume bogate în
de floarea soarelui si măsline, piper, sare, zahăr, carbohidrați fermentabili, sosuri pentru salate (cu cantități
muștar, oțet, oțet balsamic, , arpagic, semințe de in, mari de carbohidrați fermentabili), îndulcitorii artificiali:
ulei cu aromă de usturoi, praf de usturoi,. sorbitol, manitol, izomalț, xilitol (picături de tuse, gumă de
1 mestecat, bomboane mentolate). 83
Medicamente antispastice utilizate în tratamentul S.I.I.
Denumirea Mecanism actiune Dozaj
Bromura de Octyloniu- Anticolinergic(prin mecanism 40-80 mg de Nu este
Otilonium bromide- antimuscarinic fiind compus sintetic cu 2-3 x zi aprobat de
(Spasmomen) grup cuaternar de amoniu) şi inhibitor FDA
de canale de calciu,
Dyclomine Antispastic muscular/ anticolinergic 20 mg de 4 x Aprobat de
Bentyl, Byclomine, Dibent, Di- zi FDA î n 1950
Spaz, Dilomine
Hyoscamine- Levoatropină Antispastic prin mec anticolinergic 0,375 mg de Aprobat FDA
(Levsin, NuLev, Levbid) 2 x zi
Cimetropium Bromide Anticolinergic derivat semisintetic de 50 mg de 3 x Nu este
balladonă zi aprobat de
FDA
Trimebutina(Debridat) Anticolinergic (compus sintetic cu 200 mg de 3 Nu este
grup terţiar de amoniu); antagonist x zi aprobat de
opioid efecte antiserotoninice, FDA
Mebeverina(Colospasmin Inhibitor de canale de calciu, 200 mg de 2 Nu este
Duspatalin, Colopriv, anticolinergic(prin mecanism x zi aprobat de
Spasmopriv) antimuscarinic fiind compus sintetic cu FDA
grup terţiar de amoniu),
Pinaverina(Dicetel) Inhibitor canale de calciu 50 mg x 3 Nu este
zi aprobat FDA
Colpermin(peppermint oil) Antispastic şi carminativ
1 1 cps de 0,2 84
ml de 3 x zi
Medicamentele antispastice merită să fie încercate ca
primă intenţie în tratamentul durerii în C.I. în ciuda
faptului că eficienţa lor este absolut modestă. În plus
cea mai mare parte a lor nu este aprobată de FDA în
timp ce altele sunt puţin utilizate în Europa

1 85
În S.I.I. tip C se pot administra următoarele medicamente:

Tegaserod-ul (Zelnorm) este un agonist al receptorilor 5-HT4 dovedit util în tratamentul

S.I.I. cu constipaţie prin creşterea cantităţii de serotonină în terminaţiile nervoase. Datorită unor
reacţii adverse cardio-vasculare el trebuie folosit doar pe termen scurt, doar la pacienţi sub 65 de
ani fără afecţiuni în sfera cardio-vasculară. Alte reacţii adverse ale acestui medicament sunt
diareea şi colita ischemică. În anul 2007 a fost retras de pe piaţa americană în timp ce in Europa
nu a fost niciodată aprobat.

Prucaloprid-ul este şi el un agonist de receptori 5-HT4 utilizat în tratamentul

constipaţiei rebele, la femei, dar nevalidat complet în S.I.I. tip C.
Lubiprostone- Amitiza este un acid gras biciclic derivat de prostaglandină-E1 acţionȃnd
ca activator de canale de clor care este eficient în constipaţia severă. Validat în SUA în anul
2006, de asemenea în Anglia şi Elveţia dar nu şi în celelalte ţări europene în ideea că necesită
studii de evaluare.
Linaclotid-ul(Constella) este un peptid format din 14 aminoacizi agonist al receptorilor
C de guanilatciclaza umană. Capsula are 290gamma de substanţă activă care se administrează în
priză unică o dată pe zi cu 30 de minute inainte de o masă importantă. Este util în S.I.I. tip C.
Linaclotid-ul are două efecte: unul analgezic visceral şi altul secretor - ameliorȃnd durerea,
constipaţia dar şi fenomenele de balonare. Nu se absoarbe din tubul digestiv acţionȃnd pe celulele
intestinului subţire şi ale colonului unde determină creşterea nivelului de C- GMP. În final
eficienţa clinică este de circa 40-50%, semnificativ
1 mai mare ca pentru placebo. Reacţia86adversă
cea mai importantă este diareea.
S.I.I tip D – unde diareea este simptomul dominant alături de durere se poate
administra empiric loperamid-ul, Eficienţa este foarte slabă.
Antibioticele nonresorbabile. Sunt studii care arata ca Rifaximina(Normix) în doză de 400
mg de 2-3 x zi sau 550 mg de două ori pe zi 14 zile generează o ameliorare netă şi susţinută a
diareei. Este probabil că administrarea de rifaximină este cea mai bună opţiune de tratament al
S.I.I tip D interferȃnd foarte probabil cu patogeneza care sugerează poluarea microbiană a
intestinului subţire.
Alosetronul – Lotronex. Este un antagonist de receptori 5-HT3 care reduce viteza
tranzitului intestinal şi creşte reabsorbţia apei în intestin. Din cauza riscului colitei ischemice a
fost retras de pe piaţa americană pentru ca apoi să fie reintrodus cu indicaţia S.I.I. tip D la femei
care nu răspund la alte tratamente. În afara rezervei la reacţiile adverse posibile medicamentul are
eficacitate bună.
Cilansetronul - Calmactin. Este un antagonist de receptori 5-HT3 cu eficienţă mare în
reducerea diareeii din S.I.I tip D. atȃt la femei cȃt şi la bărbaţi. Ca şi în cazul Lotronex-
ului riscul de colită ischemică.
Antidepresivele triciclice. Sunt studiate în doza mică unde Amitriptilina 10-20 mg pe zi
a dovedit o eficienţă evidentă faţă de placebo atȃt pe durere, balonare dar şi pe diaree.
Eluxadolina(Viberzi/ Allergan) . “Eluxadoline is approved by the Food and Drug
Administration for the treatment of adults with irritable bowel syndrome with diarrhea (IBS-
1
D). Eluxadoline is a locally acting mixed m-opiod and k-opioid receptor agonist and87d-opioid
receptor antagonist”
 În anumite cazuri mentinerea la cote inalte a
simptomelor necesită psihoterapie sau medicaţie psihotropă:
amiptriptilină, doxepin-Sinequan, fluoxetine- Prozac.
Medicaţia antidepresivă(doxepina, Prozac, Zoloft, Paxil) în
doze mici, este adesea mai eficientă decât alte mijloace
medicamentoase.

1 88
-Antibioticele in C.I

- Probioticele in C.I

1 89
Hipnoterapia.
Hipnoza şi autohipnoza sunt măsuri terapeutice ce şi-
au dovedit eficienţa pe aproape toate simptomele C.I.
Aceste procedee însă trebuie conduse de medici
specializaţi în terapia C.I şi nu sunt la îndemână în
orice sistem medical.5

1 90