Prof. Univ. Dr.

Valentin Grigorean
Clinica de Chirurgie Generala
Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni”
 Clasificarea tumorilor hepatice
benigne:

1. TUMORI EPITELIALE

- HEPATOCELULARE – adenom hepatocelular

- hiperplazie nodulara focala

- COLANGIOCELULARE
- hiperplazie nodulara regenerativa
- adenom al ductelor biliare
2. TUMORI MEZENCHIMALE
- TUMORI ALE TESUTULUI ADIPOS
– lipom
- miolipom
- angiomiolipom
- tumora hepatica fibroasa solitara

- TUMORI ALE TESUTULUI MUSCULAR - leiomiom

- TUMORI ALE TESUTULI NERVOS – schwannom

- TUMORI VASCULARE – hemangioendoteliom infantil

- hemangiom cavernos
3. TUMORI MIXTE EPITELIALE SI MEZENCHIMALE

 HAMARTOM MEZENCHIMAL
TERATOM BENIGN

4. TUMORI DIVERSE

PSEUDOTUMORI INFLAMATORII
 CLINICA

o- HEPATOMEGALIE

o - DURERE

o - MANIFESTARI COMPRESIVE PE ORGANELE DE

VECINATATE

o - TABLOU CLINIC DE ABDOMEN ACUT – datorita

sangerarii intraperitoneale sau intratumorale
EXAMENE PARACLINICE
- nu exista probe biologice specifice
- explorarile imagistice constituie baza diagnosticului

- ECOGRAFIA ABDOMINALA
- depisteaza tumori mai mari de 1 cm;
- diferentiaza leziunile chistice de cele solide

- COMPUTER TOMOGRAFIA
- se obtine o mai buna diferentiere a tumorilor de tesutul
hepatic adiacent
- REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
- mai costisitoare
- utila pacientilor alergici la substanta de contrast

SCINTIGRAFIA CU HEMATII MARCATE

- utila pentru diagnosticul hemangioamelor

Pe baza examenului clinic si imagistic se poate face

un diagnostic diferential cu tumorile maligne ~90%
din cazuri, restul necesitand biopsie tumorala (eco-
ghidata, CT-ghidata sau laparoscopie exploratorie)
TRATAMENT
- conduita electiva

- se intervine chirurgical doar in cazul aparitiei

complicatiilor

- sunt monitorizate clinic si imagistic

- baza tratamentului tumorilor hepatice benigne

o constituie rezectia chirurgicala
1. TUMORI BENIGNE EPITELIALE HEPATOCELULARE
A. ADENOMUL
- Leziune benigna rar intalnita

- Predominant la sexul feminin – legate de administrarea

de contraceptive orale

- la sexul masculin – administrarea de androgeni – steroizi

anabolizanti

- MACROSCOPIC – tumora unica, bine delimitata

incapsulata si septata, de 1-20 cm
Adenom hepatic
HISTOLOGIC – proliferare monoclonala a hepatocitelor, sub
forma de cordoane si aglomerari de hepatocite
ingrosate si neregulate
- nu contine ducte biliare
- vascularizatie strict arteriala

SUBTIPURI DE ADENOM HEPATOCELULAR:

- ADENOM NHF-1 ALFA MUTATED – fara risc de malignizare
- ADENOM BETA-CATENIN – risc de transformare maligna
- ADENOM INFLAMATOR
- TIPUL VARIA
CLINIC
- asimptomatic
- durere in hipocondrul drept si epigastru
- sangerare – intratumorala sau intraperitoneala -> anemie

PARACLINIC
- CT – tumora solida
- RMN – poate diferentia adenomul hepatic de hiperplazia
nodulara focala
TRATAMENT

- ablatia tumorilor prin rezectie hepatica limitata

- metode alternative – embolizarea transarteriala si
ablatia prin radiofrecventa

Adenomatoza hepatica – mai mult de 10 leziuni

adenomatoase sunt localizate la nivelul intregului ficat, cu
parenchim normal
- daca boala devine simptomatica – si se ridica suspiciunea de
malignizare – tratamentul este transplantul hepatic
 Adenom al segmentelor IV-V cu hemoragie
intratumorala – piesa de hepatectomie nonanatomica
Adenom hepatic – piesa de hepatectomie
dreapta reglata
B. HIPERPLAZIA NODULARA FOCALA (HNF)
- prevalenta intre 2,5 – 8 %
- intalnita frecvent intre 30-50 ani, femei/barbati = 8/1
- majoritatea sunt incidentaloame

MACROSCOPIC – leziuni neincapsulate, bine delimitate, cu

prezenta unei cicatrici centrale – patognomonic!!!
- Imaginea radiologica prezenta cicatricei stelate este de
asemenea patognomonica!!!
- localizate subcapsular, ies din conturul ficatului
- nu s-a raportat transformare maligna
- tratament – conservator
- ablatia percutanata cu radiofrecventa
- rezectie – in caz de incertirudine diagnostica
Hiperplazie nodulara focala de segmente
II-III – piesa de bisegmentectomie II-III
2. TUMORI BENIGNE EPITELIALE COLANGIOCELULARE
A. HIPERPLAZIA REGENERATIVA NODULARA (HRN)
- apar noduli de regenerare difuza a hepatocitelor
- afecteaza varstnicii peste 60 ani
- dimensiune 1mm-1 cm

HISTOLOGIC – noduli miliari in intreg parenchimul hepatic –

hiperplazie hepatocitara

CLINIC – pacienti asimptomatici

- rar – hipertensiune portala, insuficienta hepatica

DiAGNOSTIC DE CERTITUDINE – BIOPSIE TUMORALA

TRATAMENT – CONSERVATOR
B. ADENOMUL DE ORIGINE BILIARA

-nodul solitar de mici dimensiuni

-culoare gri-albicioasa

-HISTOLOGIC – proliferare ductala biliara cu

caractere benigne

TRATAMENT – excizia tumorilor

2. TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE
A. HEMANGIOMUL
- cea mai comuna tumora solida, benigna
- MACROSCOPIC – bine delimitat, culoare rosietica;
- HISTOLOGIC – spatii de diferite dimensiuni pline cu sange

SINDROMUL KASABACH-MERRITT – sindrom fibrinolitic, frecvent

la copii

DIAGNOSTICUL – ecografic, CT, RMN, scintigrafie cu hematii

marcate.

Punctia biopsie – CONTRAINDICATA - risc de sangerare

TRATAMENTUL
- enucleerea
- distructiile cu radiofrecventa percutanata ghidata
ecografic
- in trecut – embolizarea transarteriala si ligatura
arteriala

- la copii – administrare de metilprednisolon

- tumorile multifocale – radioterapie sau
ciclofosfamida
- hemangioame masive cu trombocitopenie
refractara – tatament cu interferon 2 alfa
Hemangiom gigant la hemificatului drept
Hemangiom hepatic cu necroza centrala
B. TUMORA HEPATICA FIBROASA SOLITARA
- rar intalnita
- clinic – ASIMPTOMATIC
- durere de hipocondrul drept, hipoglicemie, colestaza

- macroscopic – masa solitara, foarte vascularizata, incapsulata,

neomogena la CT si RMN

- diagnosticul de certitudine – examen histologic si

imunohistochimic
- risc de malignizare – necunoscut
Criteriile de malignitate: - hipercelularitatea
- atipia nucleara
- necroza
- activitatea mitotica crescuta
3.TUMORI MIXTE EPITELIALE SI MEZENCHIMALE
HAMARTOAMELE
- nu sunt tumori propriu-zise
- tesut normal aranjat dezorganizat

- tumorile voluminoase diagnosticate mai frecvent la copii

- MACROSCOPIC – tumori ferme, bine incapsulate, sub capsula

hepatica sau padiculate

Paraclinic – examen CT si RMN

Tratament excizie chirurgicala in caz de dimensiuni crescute si

simptomatologie prezenta
Hamartom mezenchimal la adult
4. TUMORI DIVERSE
PSEUDOTUMORILE INFLAMATORII
- foarte rare
- diagnostic diferential cu neoplasmele
- Macroscopic – LEZIUNI TIP I - leziuni solitare, bine delimitate,
cu necroza centrala si imagine radiologica caracteristica
- LEZIUNI TIP II – noduli multipli, mici, solizi

- Clinic – febra, astenie, scadere ponderala

- Paraclinic – ecografia cu substanta de contrast, RMN, scintigrafia
cu Tc-99 sau Ga-67. alfa-fetoproteina este normala
- initial – Tratament conservator; daca evolutia este nefavorabila –
rezectie hepatica.
Pseudotumora inflamatorie de segment VIII cu aspect de macroabcese
COLANGIOCARCINOMUL (CC)- tumora maligna dezvoltata din
celulele epiteliale care tapeteaza tractul biliar

Clasificare dupa localizare:

 - colangiocarcinoame intrahepatice – dezvoltate la nivelul
cailor biliare intrahepatice

 - colangiocarcinoame hilare – dezvoltate la nivelul

convergentei canalelor hepatice stang si drept;

 - colangiocarcinoame pediculare – dezvoltate la nivelul

cailor biliare principale

 - tumori ale colecistului

COLANGIOCARCINOMUL
INTRAHEPATIC
(CCIH)
EPIDEMIOLOGIE

mai frecvent in Asia, mai rar in Australia

 in SUA – incidenta 0,95/ 100.000 loc/an

incidenta creste cu varsta, varful – in

decada a VII-a de viata

 mai frecvent la barbati: rap B/F = 1,3/1

*ETIOPATOGENIE
Colangiocarcinogenerza – proces pluristadial de
transformare maligna a celulelor biliare normale, in
contextul inflamatiei cronice, cu afectare colangiocitara
ulterioara, transformarea fiind datorata unor mutatii
genomice succesive

Nivelul crescut al citokinelor, impreuna cu alti factori

secretati secundar inflamatiei cronice initiaza si
promoveaza procesul carcinogenetic, prin mutatii ale
protooncogenelor, precum si ale genelor supresoare
tumorale implicate in cresterea celulara, apoptoza, invazie
si neoangiogeneza

In CCIH s-au observat mutatii ale genelor p53, P14ARF,

p16INK4a, beta cateninei, NKG2D, si AID
 *FACTORI DE RISC
1. COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA –(CSP)

-cel mai important factor de risc pentru aparitia

colangiocarcinomului

-risc estimat de 0,5- 1,5 %/an => 10-20% pacienti cu CSP

dezvolta colangiocarcinom

~ 60-80% din pacienti cu CSP asociaza recto-colita ulcero-

hemoragica. Tratamentul medical si chirurgical al
pacientilor cu recto-colita ulcero-hemoragica nu pare sa
influenteze dezvoltarea ulterioara a
colangiocarcinoamelor
2. BOALA CAROLI

- Pacientii cu boala Caroli cu risc crescut de a dezvolta CCIH

datorita:
- stazei biliare
- dezvoltarii de calculi la nivelul dilatatiilor chistice
ale cailor biliare intrahepatice
- infectii bacteriene recurente

- Toti acesti factori favorizeaza si intretin inflamatia

cronica, putand initia colangiocarcinogeneza
3. SINDROMUL LYNCH

4. INFECTIILE PARAZITARE
- Infectia cu Clonorchis sinensis sau Opistorchis viverrini creste
incidenta CC la 87/100.000 loc

5. INFECTIA CU VIRUSURI HEPATICE – VHC, VHB

- asocierea colangiocarcinomului cu VHB sau VHC este mai
puternica in prezenta cirozei, cand se amplifica procesul de
proliferare si creste inflamatia cronica, fiind factori patogenici
determinanti in colangiocarcinogeneza.
- ciroza hepatica creste riscul de CCIH de ~3 ori
6. LITIAZA INTRAHEPATICA
- 5-10 % din pacienti vor dezvolta colangiocarcinoame

7. RADIONUCLIZII SI AGENTII CHIMICI

- Expunerea la radiocontrast Thorotrast
- Dupa injectare intravenoasa acesta este retinut la nivel
reticuloendotelial de-a lungul intregii vieti; timp de injumatatire
200-400 ani
- Alti agenti: nitrozamine, dioxina
 *ANATOMIA PATOLOGICA

- majoritatea sunt ADENOCARCINOAME.

- < 5% sunt: carcinoame adeno-scuamoase, sarcoame, limfoame

CLASIFICARE:
1. Dupa gradul de diferentiere:
- bine diferentiate
- moderat diferentiate
- slab diferentiate
*2. D.p.d.v MACROSCOPIC:

- nodulare – masa solida intrahepatica

- sclerozante – prezinta reactie desmoplazica

determinata de o densificare difuza a
ductelor biliare

- papilare – este rar; se prezinta ca o masa polipoida

dezvoltata in lumenul ductelor biliare, cu
tendinta redusa la invazie, fara reactie
desmoplazica (prognostic mai bun)
*3. Subtipurile histologice:
 acinar;
 trabecular;
 alveolar;
 papilar.

Factorii de prognostic nefavorabili pentru CCIH:

- Invazia vasculara;
- Tumorile multiple si de mari dimensiuni;
- Invazia ganglionilor limfatici regionali;
- Invazia perineurala.
 STADIALIZAREA TNM (2010)

T – TUMORA PRIMARA

Tx – tumora primara nu poate fi apreciata;

T0 – tumora primara nu poate fi evidentiata;
T1 – tumora unica fara invazie vasculara;
T2a– tumora unica, cu invazie vasculara;
T2b– tumori multiple cu sau fara invazie vasculara;
T3 – tumora perforeaza capsula Glisson sau invadeaza
organele vecine;
T4 – tumora cu invazie periductala.
 STADIALIZAREA TNM (2010)
N – GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI

Nx – invazia ganglionara nu poate fi apreciata;

N0 – fara metastaze in ganglionii limfatici regionali;
N1 – prezenta metastazelor in ganglionii limfatici regionali;

M – METASTAZE LA DISTANTA

Mx – prezenta metastazelor la distanta nu poate fi apreciata;

M0 - fara metastaze la distanta;
M1 – cu metastaze la distanta.
 GRUPAREA PE STADII

STADIUL I T1 N0 M0

STADIUL II T2 N0 M0

STADIUL III T3 N0 M0

STADIUL IV A T4 N0 M0

T1-T4 N1 M0

STADIUL IV B T1-T4 N0-1 M1

 *MANIFESTARILE CLINICE
* STADIUL INCIPIENT - pacient ASIMPTOMATIC, diagnosticul se
stabileste incidental sau pe parcursul monitorizarii periodice la
pacientii cu afectiuni hepatice cronice

* PERIOADA DE STARE
 durere la nivelul hipocondrului drept
 anorexie
 scadere ponderala
 icter – apare tardiv, cu prurit, urina hipercroma, scaune
acholice si mai rar febra si frison
*STADIUL AVANSAT
 Stare generala alterata
 Durere
 Anorexie
 Scadere ponderala marcata
 Icter

SEMNELE FIZICE:
- Hepatomegalie – 25-40% din cazuri
- Formatiune tumorala palpabila in hipocondrul drept sau
epigastru – 10% din pacienti
 *DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

 Orice neoplazie digestiva

 Tumorile hepatice benigne
Metastazele hepatice

Odata cu aparitia icterului – diagnosticul diferential cu:

 colangiocarcinoamele extrahepatice
 neoplasmul cefalo-pancreatic
 tumori periampulare
 neoplasm de colecist
 litiaza de cale biliara principala
 icter de cauza hepatocitara ex: pacienti cu infectii VHC, VHB
 *EXPLORARI PARACLINICE

1. BIOLOGIC – cresterea enzimelor de colestaza (GGT, Falc,

AST,ALT)
- in stadiile avansate : cresterea bilirubinei, anemie,
hipoalbuminemie, tulburari de coagulare

2. DOZAREA MARKERILOR TUMORALI

- cresterea CA 19-9 – orienteaza catre CCIH
- cresterea alfa-feto-proteinei - orienteaza catre
hepatocarcinom
- Cresterea Antigenului carcinoembrionar – ACE –
orienteaza catre metastaze hepatice
3. ECOGRAFIA ABDOMINALA
- evidentiaza formatiunea tumorala hepatica
- are valoare limitata

4. COMPUTER TOMOGRAF (cu substanta de contrast) si

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN)
- sensibilitate si specificitate superiaore ecografiei

5. BIOPSIA TUMORALA
- stabileste diagnosticul
- necesita completare uneori cu examen
imunohistochimic pentru excluderea altor neoplazii digestive
 *TRATAMENT
- MULTIMODAL - colaborare intre:
– CHIRURGIE
- ONCOLOGIE
- GASTROENTEROLOGIE
- RADIOLOGIE
- ANATOMIE PATOLOGICA
 *A. TRATAMENTUL CURATIV
A1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Rezectia hepatica R0 – singura optiune terapeutica potential
curativa
 Datorita diagnosticarii tardive, invaziei loco-regionale,
metastazarii – rata rezecabilitatii <50%
Prezenta metastazelor intrahepatice sau a nodulilor sateliti tumorii
primare, precum si invazia unui duct biliar de ordinul I sau invazia
vasculara NU reprezinta o contraindicatie a rezectiei hepatice.
Conditia este ca tumora sa poata fi rezecata fara tesut restant si sa
poata fi prezervat cel putin 25-30% din volumul hepatic total
Prezenta metastazelor extrahepatice continua sa
reprezinte o contraindicatie a rezectiei hepatice.

Transplantul hepatic este considerat inca o

contraindicatie absoluta in cazul CCIH in majoritatea
centrelor, desi au fost inregistrate rezultate favorabile
la pacientii cu colangita sclerozanta primitiva.

O posibila optiune terapeutica – transplant cu

fragment hepatic de la donator viu sau transplantul
hepatic cu ficat intreg de la donatori marginali.
*A2. TRATAMENTUL ADJUVANT

Nu exista studii randomizate care sa demonstreze

beneficiul chimioterapiei si/sau radioterapiei,
datorita ratei mare a recidivei neoplazice
 *B. TRATAMENTUL PALIATIV
SCOPUL – prelungirea supravietuirii fara progresia bolii

Chimioterapia paliativa
 - Gemcitabina - Cisplatin
 - Gemcitabina – Oxaliplatin
 - Gemcitabina – 5-Fluorouracil

Radioterapia paliativa
- externa si interstitiala , dar cu rezultate greu de
apreciat datorita numarului scazut de pacienti
 *PROGNOSTIC
- supravietuirea globala la 5 ani dupa interventii cu viza curativa a
fost de ~30%; durata medie de supravietuire ~27 de luni

- factorii de prognostic negativ:

- marginile de rezectie invadate tumoral R1 si R2
- prezenta metastazelor ganglionare
- invazia vasculara
- prezenta leziunilor multiple (multicentricitatea)

- in cazul pacientilor cu tartament paliativ – supravietuirea ~12

luni
 COLANGIOCARCINOMUL

Hepatectomie dreaptă
extinsă, rezecţie
segmentară de VCI cu
anastomoză cavo-cavă
termino-terminală

Recidivă tumorală
juxta cavă, cu
obstrucţie completă de
VCI. Pacienta a
refuzat reintervenţia.
Voluminos colangiocarcinom
intraheopatic – aspect CT si
piesa de hepatectomie dreapta
reglata
INCIDENTA
 principala cauza de deces la pacientii cirotici

hepatocarcinomul (HHC) – ocupa locul VI ca incidenta a

cancerelor si locul III in ceea ce priveste cauza de deces

Incidenta creste odata cu inaintarea in varsta; frecvent

la pacientii de 65 de ani

 cea mai mare incidenta 30 cazuri/100.000 loc – Asia,

Africa, datorita VHB

In ROMANIA – incidenta 4-10 pac/100.000 loc (B>F)

-
 *ETIOPATOGENIE
Factorii de risc:
- Infectii virale cu virusuri hepatice B si C; (potentialul
carcinogenic al VHC este de 2,7 ori> VHB)
- Consumul de alcool
- Expunerea la aflatoxina
- Consumul de tutun
- Anticonceptionalele
- Diabetul zaharat
- Obezitatea
- Hipotiroidismul
- Hemocromatoza
- Deficitul de alfa1 antitripsina
 ANATOMIA PATOLOGICA

MACROSCOPIC – masa tumorala unica, frecvent albicioasa,

uneori cu aspect necrotic, hemoragic sau biliar

CLASIFICAREA FORMELOR MACROSCOPICE

1. FORMA INFILTRATIVA, DIFUZA

- interesare parenchimatoasa difuza
- intalnita de regula in cancerele dezvoltate dintr-un ficat
normal
2. FORMA NODULARA, EXPANSIVA
- masa carcinomatoasa solitara, bine delimitata, inconjurata
de o capsula cu margini discrete
- se asociaza de regula cu ciroza
3. FORMA MULTIFOCALA / MULTINODULARA
- formatiuni nodulare multiple
- aproape exclusiv in ficatul cirotic
- sunt prezenti numerosi noduli diseminati in intreg parenchimul
hepatic de <1 cm, ce nu fuseaza intre ei

4. FORMA MIXTA (EXPANSIVA SI INFILTRATIVA)

- in formele avansate
- tumora principala este de tip expansiv, cu focare infiltrative in
afara capsulei si/sau metastaze in restul parenchimului hepatic

5. FORMA PEDICULATA
- rar intalnita
- apare datorita dezvoltarii tumorii la nivel unui lob hepatic
accesoriu
*MICROSCOPIC – in functie de distributia
arhitecturala a celulelor maligne, tipurile de
crestere tumorala pot fi:

- trabecular
- pseudoglandular
- compact
- schiros
 TABLOUL CLINIC
• Initial asimptomatic
• Ulterior – durere abdominala, ascita si hepatomegalie
- icter obstructiv – odata cu invazia tumorii in CBP
• Tardiv – tablou clinic de insuficienta hepatica

- PALPATOR – formatiune tumorala neregulata, in

hipocondrul drept in contiguitate cu ficatul, posibil cu
extensie pana la nivelul epigastrului
 Evolutia HCC
- efractia tumorii in cavitatea peritoneala ->
hemoperitoneu -> abdomen acut

- efractia tumorii in CBP -> hemobilie

 -rareori – sindroame paraneoplazice: sindrom carcinoid,

hipoglicemie, hipercalcemie, pubertate precoce,
ginecomastie

- in stadiile tardive – adenopatii neoplazice la distanta –

pulmonare, vertebrale, costale, cerebrale
 EXPLORARI PARACLINICE
- insuficienta hepatica este cauza majora a mortalitatii si
morbiditatii la pacientii rezecati hepatic, deci se impune
o atenta evaluare a functiei hepatice preoperator pentru
oportunitatea efectuarii rezectiei hepatice

1. EVALUAREA REZERVEI FUNCTIONALE HEPATICE

- determinarea clearance-ului la BSP – indicator sensibil al
functiei hepatice
- pacientii cu retentie de >30% la 45`de la administrarea
substantei – NU au indicatie de rezectie hepatica majora
2. TESTE UZUALE
- pacientii cu ciroza avansata prezinta toate proteinele
sintetizate hepatic cu valori scazute

- in HCC avansat – se pot intalni cresteri ale: ALT, AST, LDH,

FAlc

- hipercalcemia– uneori indusa de pseudoparatiroidism si

apare in mod particular in formele de HCC sclerozant
(tumora secreta produsi parathormon-like)

- hipoglicemia – intalnita in 30% din cazuri, mai ales la

pacientii cu tumori hepatice mari
3. MARKERI TUMORALI

- Alfa-fetoproteina – cel mai important marker tumoral al

HCC, valoarea de peste 1000ng/ml inalt sugestiv ptr HCC
- poate creste si in alte afectiuni hepatice

-Cu sesibilitate si specificitate mai mica:

- des-gamma-carboxi protrombina
 - CA 19-9
 - CEA
 - calcitonina
 - isoenzima 5`nucleotid fosfodiesteraza
 EVALUAREA IMAGISTICA

1.A. ECOGRAFIA poate determina:

- Numarul si dimensiunea tumorilor
- Gradul de invazie al tesutului hepatic
- Gradul de invazie vasculara
- Raporturile cu elementele hilului hepatic; venele hepatice si vena
cava inferioara

Aspectul ecografic al HCC nu este tipic:

- tumori mici – aspect hipoecogen
- tumori mari – aspect neomogen, cu zone transonice in interior
(hemoragii interne)
1.B. ECOGRAFIA DOPPLER

- Poate diferentia invazia tumorala a vaselor mari de tromboza

acestora

- ECOGRAFIA DOPPLER CU SUBSTANTA DE CONTRAST –

permite o buna vizualizare a tipului vascular tumoral

- ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE - a devenit obligatorie; e

necesara pentru stabilirea raporturilor tumorii cu elementele
vasculo-biliare si orietarea rezectiilor hepatice
2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

- trebuie efectuata la pacientii la care ecografia a

decelat o formatiune tumorala

- este obligatoriu cu substanta de contrast; in timpul

arterial se incarca tumora cu substanta de contrast, in
timpul portal si tardiv se observa spalarea substantei de
contrast (element de diagnostic imagistic important
pentru HCC)

- CT torace si cerebral – sunt indicate in cazul

suspicionarii metastazelor cerebrale sau pulmonare.,
precum pentru evaluarea preoperatorie si stadializarea
bolii
3. REZONANTA MAGNETICA (RMN)
- Avantajul fata de CT – studiul fluxului sangvin si
caracterizarea superioara a structurii tumorii
- Sensibilitate si specificitate crescuta fata de CT

4. TOMOGRAFIA CU EMISIE DE POZITRONI (PET/CT)

Valoarea predictiva pozitiva este de ~90,5 %, in decelarea
tumorilor hepatice neavand o superioritate fata de RMN
Este mult mai costisitoare
Nu ofera informatii asupra raporturilor tumorii hepatice cu
pachetul vasculo-biliar
5. SCINTIGRAFIA OSOASA
- indicata doar in context clinic de metastaze osoase

6. ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA SI INFERIOARA

- exclude alte leziuni patologice gastro-intestinale
- EDS – sindrom de hipertensiune portala, varice esofagiene,
gastropatia portal hipertensiva

7. PUNCTIA BIOPSIE HEPATICA

- este rezervata tumorilor mai mici de 2 cm ale caror caracteristici
imagistice nu sunt sugestive pentru HCC
8. LAPAROSCOPIA EXPLORATORIE/DIAGNOSTICA
- se poate evalua: localizarea tumorii, numarul leziunilor,
aspectul parenchimului hepatic, extensia loco-regionala
a tumorii

- stabileste rezecabilitatea si modalitatea de abord –

rezectie laparoscopica sau prin laparotomie

- in cazul deciziei de nerezecabilitate – biopsie tumorala

SCREENING

Criteriile de diagnosticare constau in:

- detectarea leziunii
- stadializarea intrahepatica
- evaluarea existentei metastazelor extrahepatice

Testele de screening – dozare alfa-fetoproteina si ecografia

abdominala la 6 luni

Ecografia abdominala cu substanta de contrast ca metoda de

screening permite diagnosticarea precoce a pacientilor cu HCC
intr-un stadiu rezecabil
PROFILAXIE

-prevenirea infectiei cu virusurile hepatice

(vaccinari - VHB)

- profilaxia infectiei cu virus C presupune evitarea

transmiterii virale prin sangele contaminat si
folosirea agentilor antivirali
TRATAMENT

- MULTIMODAL - METODE CHIRURGICALE

- rezectia hepatica
- ablatia prin mijloace fizice
- transplantul hepatic

METODE NON-CHIRURGICALE:
- ablatia percutanata
- chemoembolizarea
- chimioterapia
1. REZECTIA HEPATICA

- tratamentul de electie la pacientii non-cirotici;

- pacienti cu tumori unice, chiar si >5 cm
- la pacientii cirotici risc crescut de dezvoltare postoperatorie de
insuficienta hepatica, direct proportional cu gradul de afectare
a parenschimului hepatic si volumul hepatic rezecat
- mortalitatea <3%
- rata de supravietuire la 5 ani – 50-70%

Factori predictivi pentru o evolutie postoperatorie favorabila:

- - pacientii cu ciroza Child A ->rezectie hepatica
- - bilirubinemie normala
- - fara hipertensiune portala preoperatorie
In stadiile avansate de ciroza:
- rezectia hepatica este contraindicata
- pacientii au indicatie de transplant, radioablatie sau
chemoembolizare transarteriala (TACE)

Risc de recidiva:
- la pacientii cu tumori multicentrice
- tumori cu invazie microvasculara

In caz de tumori mari – embolizare de vena porta -> atrofia

perenchimului hepatic tumoral si hipertrofia
compensatorie a parenchimului restant -> hepatectomie in
timp II
* MACROSCOPIC:
Consistenţă moale
Culoare maroniu deschis
Clasificare:
Forma nodulară
Forma masivă
Forma difuză
* MICROSCOPIC:
Celule asemănătoare hepatocitelor
Bine vascularizate, predominent arterial
Clasificare:
Forma trabeculară
Forma pseudoglandulară
Forma glandulară
Forma schiroasă
Principalele tipuri de incizii
cutanate

Impartirea anatomofunctionala,
segmentele ficatului Couinaud şi
Bismuth
I. IN FUNCTIE DE PLANUL DE DIVIZIUNE AL PARENCHIMULUI HEPATIC
A. ANATOMICE / REGLATE / REGULATE / TIPICE
Teritoriul hepatic rezecat corespunde segmentelor Couinaud
B. NONANATOMICE / NONREGULATE / ATIPICE
Rezecţia NU corespunde segmentatiei descrise de Couinaud
Hepatectomia atipica trebuie sa fie fezabila din punct de vedere tehnic,
sa conserve pediculii bilio-vasculari tributari parenchimului restant
Indicatii: de electie la pacientii cu ficat cirotic
Avantaje: sacrifica putin parenchim hepatic, este mai usor efectuat,
expune la mai puţine complicatii postoperatorii si lasa pe loc un volum de
parenchim hepatic mai mare
Dezavantaj: interceptarea inadecvata a pediculilor bilio-vasculari
HEPATECTOMII MAJORE

Hepatectomie dreapta Hepatectomie stânga

HEPATECTOMII EXTINSE

Hepatectomie dreaptă extinsa Hepatectomie stângă extinsa

SECTORECTOMII

Sectorectomie laterala dreapta Sectorectomie laterala stanga

Sectorectomie mediala dreapta Sectorectomie mediala stânga

II. CLASIFICAREA REZECTIILOR HEPATICE DUPA MOMENTUL
LIGATURII PEDICULULUI AFERENT

A. REZECTII CONTROLATE
Pediculul e ligaturat sau clampat temporar înaintea
sectionării parenchimului hepatic →
→ Delimitarea teritoriului hepatic ce urmeaza sa fie
indepartat
B. REZECŢII NECONTROLATE
Rezectia se face de-a lungul unui plan stabilit anterior, iar
elementele pediculului hepatic sunt ligaturate in cursul
disectiei parenchimului
1. Rezectii cu interceptarea pediculilor
portali primari = HEPATECTOMII
2. Rezectii cu interceptarea pediculilor
glissonieni secundari =
SECTORECTOMII
3. Rezectii cu interceptarea pediculilor
glissonieni tertiari = SEGMENTECTOMII
A. Abordul hilar / Abordul clasic extrahepatic al pediculului
hepatic / Tehnica Lortat-Jacob
B. Abordul transparenchimatos
1. Abordul transparenchimatos anterior Ton That
Tung / Abordul intrahepatic anterior
2. Abordul transparenchimatos posterior Couinaud-
Launois / Abordul intrahepatic posterior
C. Tehnica Bismuth / combinată
 CT EFECTUAT LA 8
SAPTAMANI DUPA
LIGATURA DE RAM
PORTAL DREPT
CT PREOPERATOR

PIESA DE REZECTIE CT POSTOPERATOR

Formatiuni inlocuitoare de spatiu la Piesa de bisegmentectomie V şi VI
nivelul segmentelor V si VI si numeroase Ex. AP: carcinom hepatocelular
metastaze intrahepatice

Angiografia hepatica postoperator: multiple Chimioembolizare transarterială

zone hipervascularizate la nivelul ficatului lipiodolizata, pentru tumorile
restant şi permeabilitatea venei porte restante intrahepatice
 Recidiva tumorala pe ficatul
restant
↓
INJECTARE PERCUTANATĂ DE
ETANOL

CT la 24 ore de la CT la 1 luna de la Recidiva tumorala de 1,5

injectarea de etanol injectarea de etanol cm în segmentul IV

Rezectie hepatică iterativa atipica Piesa de rezectie

2. CHIRURGIA MINIM INVAZIVA
AVANTAJE:
- lezare minima a peretelui abdominal
- analgetice in cantitate mica
- catitate de ascita postoperatorie mai mica
- reinsertia sociala rapida

DEZAVANTAJE:
- recidive la nivelul orificiilor de trocar
- diseminarea intraperitoneala prin efractia tumorii in cursul
manipularii in cavitatea peritoneala
- curba de invatare mai indelungata

Chirurgia robotica – disectie facila si sigura, dar costisitoare,

experienta redusa
3. TRANSPLANTUL HEPATIC
- cele mai bune rezultate au pacientii cu tumori ce nu depasesc
criteriile Milano (o leziune de maxim 5 cm, sau maxim 3 leziuni
sub 3 cm, in absenta invaziei vasculare)

- predictia de recidiva- la pacienti cu invazie vasculara si

tumorile slab diferentiate

- la pacientii la care riscul de recidiva este crescut – preoperator

se poate aplica chimioembolizare, sau ablatie cu radiofrecventa
->se observa comportamentul tumorii; daca stationeaza sau
regreseaza -> transplant hepatic

- alternativa la transplantul hepatic – transplantul living – de la

donatori marginali sau transplantul domino
4. ABLATIA LOCALA TUMORALA
- reuneste metodele de distructie tumorala cu radiofrecventa,
microunde, laser, crioterapie, injectare de substante
chimice

- eficienta pentru HCC precoce

- distructia tumorala se poate realiza fie percutanat, fie

intraoperator prin abord laparoscopic sau clasic

- reevaluare se face prin metode CT, RMN, ecografie cu

substanta de contrast
5. ALCOOLIZAREA TUMORALA
- eficienta in cazul tumorilor mici<2 cm
- distructia tumorala este completa 90-100%
- tumori 3-5 cm – eficienta scazuta – 50%

6.DISTRUCTIA CU RADIOFRECVENTA (RFA)

-indicata in tumori inre 2-4 cm
- mai eficienta decat alcoolizarea
- eficienta scade odata cu cresterea formatiunii tumorale
- morbiditatea este de 10% - data de pleurezii, hemoragii
intratumorale, suprainfectia zonei de necroza tumorala ->abces
hepatic
- dezavantajul – poate disemina neoplazic pe calea electrodului
7. CHIMIOEMBOLIZAREA (TACE)
- TACE= injectarea in artera hepatica si in ramurile acesteia a
agentilor chimioterapici -> necroza tumorala

- este alternativa terapeutica cea mai indicata in cazul HCC

nerecabile

- raspunsul tumoral maxim se obtine dupa sedinte repetate

de chimioembolizare, cu mentinerea permeabila a arterelor
nutritive tumorale

- contraindicaia majora de TACE – este tromboza de vena

porta ->necroza parenchimului hepatic
Chemoembolizare cu particule DC Bead -> obstructia
arteriolelor tumorale cu eliberare lenta de chimioterapic

COMPLICATII – sindrom postembolizare

- apare la 50% din pacientii chemoembolizati
- clinic – febra, dureri abdominale, varsaturi, anorexie,
transpiratii
- biologic – cresterea testelor de hepatocitoliza si
colestaza
- simptomele dispar in mai putin de 1 saptamana

Complicatii severe rare – abcese hepatice, infectii severe,

hemoragii, colecistite prin ischemia arterei cistice
8. CHIMIOTERAPIA

• - HCC este unul dintre cele mai chimiorezistente

neoplasme

• - DOXORUBICIN - rata de raspuns de 10%

• - GEMCITABINA, OXALIPLATINUL, CISPLATINUL,

CAPACITABINA – rata de raspuns 0-18%

• - din 2007 tratamentul de electie – SORAFENIB – Iinhibitor

de tirozin-kinaza, se administreaza oral; singurul
tratament cu efecte benefice pe HCC avansat
 METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERULUI
COLORECTAL

INTRODUCERE

-Cancerul colorectal – a III-a cauza de deces

-~2/3 din pacientii cu tumora colo-rectala

prezinta metastaze hepatice
EPIDEMIOLOGIE

-15-25 % din pacientii cu cancer colorectal

prezinta metastaze hepatice la momentul
decelarii tumorii primare (metastaze hepatice
colorectale sincrone)

- 1/3 – 1/2 - vor dezvolta ulterior metastaze

hepatice (metastaze hepatice colorectale
metacrone)
-
DIAGNOSTIC

- bilant oncologic preoperator – aprecieaza extensia bolii

(CT cerebral, toracic, abdomino-pelvin, RMN, PET/CT)

- dozarea markerilor tumorali (CA 19-9 si CEA) – pentru

monitorizare postoperatorie

- Ecografia hepatica intraoperatorie cu substanta de

contrast – cea mai mare sensibilitate in decelarea
metastazelor hepatice
TRATAMENT

1. REZECTIA HEPATICA
2. TERAPIILE ABLATIVE
3. CHIMIOTERAPIA
4. UTILIZAREA ANTICORPILOR MONOCLONALI;
5. CHEMOEMBOLIZAREA CU MICROSFERE INCARCATE CU
IRINOTECAN
6. RADIOEMBOLIZAREA CU MICROSFERE INCARCATE CU
YTRIU
1. REZECTIA HEPATICA
a) INDICATIILE REZECTIEI HEPATICE

- boala neoplazica poate fi rezecata complet

- cel putin 2 segmente hepatice adiacente pot fi

conservate complet, cu vascularizatia si drenajul biliar
indemne

- volumul parenchimului hepatic rezidual reprezinta

minim 25% din volumul hepatic total la pacientii cu
functie hepatica normala; minim 40% la pacientii cu
afectiuni hepatice cronice sau care au urmat multiple
cure de chimioterapie anterior rezectiei hepatice
b) EVALUAREA PREOPERATORIE A REZECABILITATII
METASTAZELOR HEPATICE COLO-RECTALE

1. APRECIEREA CALITATII PARENCHIMULUI HEPATIC

RESTANT

2. EVALUAREA VOLUMULUI FICATULUI RESTANT

3. IDENTIFICAREA SI APRECIEREA REZECABILITATII

METASTAZELOR EXTRAHEPATICE
APRECIEREA CALITATII PARENCHIMULUI HEPATIC
RESTANT prin:

Nivelul plasmatic al AST, ALT, bilirubina, enzime de

colestaza

 Rezultatele testelor de coagulare

 Dozarea markerilor serici de diagnostic al infectiilor

hepatice

 Punctie-biopsie hepatica
 c) MOMENTUL REZECTIEI HEPATICE LA PACIENTII
CU METASTAZE HEPATICE INITIAL REZECABILE
1. METASTAZE HEPATICE SINCRONE
- se recomanda rezectia sincrona a tumorii primare odata cu
metastazele hepatice; (! Rezectia formatiunii tumorale
primare sincron cu o hepatectomie majora)

- AVANTAJELE REZECTIEI SIMULTANE:

- confortul pacientului
- raport cost-eficienta superior

DEZAVANTAJELE REZECTIEI SIMULTANE:

- incizii delabrante – SOLUTIA - chirurgia laparoscopica sau
robotica
2. INCADRAREA REZECTIEI HEPATICE IN ANSAMBLUL
TRATAMENTULUI MULTIMODAL

- rezectia hepatica urmata de chimioterapie

postoperatorie reprezinta STANDARDUL TERAPEUTIC LA
PACIENTII CU METASTAZE HEPATICE REZECABILE

- la pacientii cu cel mult trei metastaze hepatice ->

rezectie hepatica, fara chimioterapie preoperatorie, dupa
interventia chirurgicala – chimioterapie postoperatorie

- La pacientii cu >4 metastaze -> chimioterapie

neoadjuvanta , +/- efectuarea hepatectomiei
d) TIPUL REZECTIEI HEPATICE

- SCOPUL – indepartarea metastazelor, dar cu pastrarea

unui volum de parenchim hepatic suficient

e) RECIDIVA DUPA REZECTIA HEPATICA

- Intre 50-60% din pacientii carora le-au fost rezecate

metastazele hepatice cu viza curativa prezinta recidiva in
primii 3 ani dupa hepatectomie

- metode alternative in cazul recidivelor - ablatia prin

mijloace fizice
f) MONITORIZAREA DUPA REZECTIA HEPATICA
Include:

-CT toraco-abdomino-pelvin la 3-6 luni/ 2 ani; apoi 6-

12 luni/3 ani

-colonoscopie – la 1 an dupa rezectia colorectala, apoi la

fiecare 2 ani

- dozarea CEA la 4 luni/2 ani; apoi la 3 luni/3 ani

g) CONVERSIA LA REZECABILITATE
- Hepatectomie dupa embolizarea/ligatura ramului portal
al hemificatului tumoral

- Rezectia hepatica in “doi timpi”

- Rezectia ghidata ecografic a metastazelor hepatice

- Rezectia hepatica dupa chimioterapie de conversie

- Rezectie hepatica asociata cu ablatia prin mijloace

fizice a metastazelor hepatice nerezecabile de la nivelul
parenchimului restant
 ABLATIA PRIN MIJLOACE FIZICE

Prin abord percutanat sau prin laparotomie/

laparoscopie

- complicatii: - sangerare
- abces hepatic
- insuficienta hepatica
 CHIMIOTERAPIA
- Oxaliplatin
- Irinotecan

- - Anticorpi monoclonali – Cetuximab, Bevacizumab,

Panitumumab

- Administrare locoregionala de agenti chimioterapici –

prin cateter montat in artera hepatica

- Chemoembolizarea leziunilor hepatice cu Irinotecan

 METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR
NON-COLORECTALE

In cazul metastazelor tumorilor neuroendocrine:

-rezectia hepatica citoreductionala

- transplantul hepatic - o optiune terapeutica

valida daca nu exista alte metastaze
extrahepatice
Metastaza hepatica de la
un neoplasm
endometrial – piesa de
hepatectomie dreapta
extinsa la segmentul IV