ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

Intra Natal Care

PADA IBU “LK” UMUR 32 TH G2P1A0 UK 39-40
MINGGU DENGAN PK 1 FASE AKTIF
DI PMB Bdn.NI MADE SUNIANTI, S.Tr.Keb
TAHUN 2024

OLEH :
By
NI MADE ANGGRENI AP
NIM : 202315901019

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI

Kartini Bali Polytechnic of Health

ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN

Intra natal care
PENGKAJIAN :Tgl : 12 Januari 2023 Pukul :05.00 wita Oleh :Ni Made Anggreni AP
Assessment : date, time, by

A. Data Subyektif
Subjective data
1. Identitas Ibu Suami
Identity Client Husband

Nama : Ny “LK ” Tn “ WS”

What is your name?

Umur : 32 th 35 th
How old are you?

Agama : Hindu Hindu

What is your religion?

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia

Where do you from?

Pendidikan : SMP SMP

What is your latest education?

Pekerjaan : Petani Petani

What do you do for a living?

Alamat/telp/Hp :Desa Bayunggede, Kintamani, Bangli, 085 337 456 XXX

Where do you live? What is your telephone number?

2. AlasanKunjungan dan Keluhan Utama :

What can I do for you? Do you have any problems?
Pasien datang dengan keluhan perut keram hilang timbul sejak pukul 22.00 wita ( tgl 11/1/2024) semakin
lama semakin sering dan kencang, ibu mengatakan keluar lender bercampur darah pukul 02.00 wita Tidak
ada pengeluaran air ketuban, dan gerak janin masih terasa aktif.

3. Riwayat Kehamilansampaisaatpersalinan :
a. HPHT Tgl: 20- 4- 2023 TP Tgl : 27-1 - 2024
What date was your first day of menstruation? When is your due day?

b. Pemeriksaansebelumnya :
ANC 8 kali, di Bidan 5 kali, di Dokter Kandungan 3 kali TT 1 kali, tgl 12-10-2023
How many times have you had antenatal care? Where do you go to have antenatal care? How many
times have you had TT immunization? When was your last shot?
 Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
When did the first time you feel the baby movement?

Bahaya kehamilan yang pernah dialami :Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah
mengalami tanda bahaya kehamilan
Have you ever had any problems during this pregnancy? (bleeding for instance)

Pemeriksaanpenunjang yang pernahdilakukan :

Pemeriksaan Lab tgl 12-10-2022
Hasil lab :
Hb : 12,8 gr/dl
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Sipilis : Negatif
GDA : 119
Protein urine : Negatif
Glukosa Urine: Negatif
What kind of supporting examination have you done? (USG and Lab)

4. Riwayat kebidanan yang lalu :

Hamil Tglla UK Jenis Penolo Bayi Komplikasi Laktasi K

ke hir/ GA Pers ng Baby Ibu & Bayi Breastfeeding e
Number Umur alina Birth BB/TB JK Mother & t
of Anak n attendant W/L Sex child
pregnan complication
Birth Kind
cy
date / of
child’s labor
age
1 5 th 39- Spt Bidan 3100gr Lak Tidak ada 6 bulan -
40mgg B am/49 i-
cm laki
Hamil
ini
- Is this your first pregnancy or have you been pregnant before? Have you ever had abortion or fetal
death? How many children do you have?
- How old is your child? When did you have abortion or fetal death?
- How old did your pregnancy when you gave birth? Was that in time or earlier or late?
- How did you deliver your baby? Normally or need assistance or C – section?
- Who was your birth attendant? Midwife or doctor?
- What was your newborn baby’s weight and length? What is your baby’s sex? Girl or boy?
- Were there any complications or problems with mother and baby?
- How was your breastfeeding?

5. Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah/sedangdiderita :

 Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti
Hipertensi,Jantung,Asma, Malaria, dan Epilepsi
Have you ever had hypertension or malaria or heart disease or epilepsy or asthma?

Perjalanan penyakit yang sedang / pernahdiderita :ibu mengatakan tidak pernh menderita
penyakit yang membahayakan selama dan sebelum hamil
How was the progress of the diseases?
Penyakit PMS termasuk HIV/AIDS yang pernah sedang diderita serta perjalanannya
Have you ever had any sexual intersection record? How was the progress?
Ibu mengatakan tidak pernah mengidap penyakit PMR termasuk HIV/ AIDS

6. Keturunan kembar: Ibu mengatakan ibu dan suami tidak ada riwayat keturunan kembar
Kelainancongenital: Ibu mengatakan ibu dan suami tidak ada riwayat kelainan congenital

Kelainan jiwa: Ibu mengatakan ibu dan suami tidak ada riwayat kelainan jiwa
Kelainan darah: Ibu mengatakan ibu dan suami tidak ada riwayat kelainan darah
Do you have twin gene? Have you ever had mental disorder? Do you have congenital abnormality? Do you
have blood abnormality?

7. Data biologis, psikologi, sosial, spiritual :

a. Keluhanbernafas :
Have you ever had any breathing difficulties before and during this pregnancy?
Ibu megatakan tidak ada keluhan dalam bernafas

b. Nutrisi :
Makan terakhir pukul: 04.00 wita jenis makanan: Nasi, lauk, pauk
When did the last time you have meal? What kind of meal did you have?
Minum terakhirpukul: 04.50 wita jenis minuman: air putih hangat
When did the last time you drink? What kind of drink did you have?
Nafsu makan baik
How about your appetite during this pregnancy?

c. Eliminasi
BAB terakhirpukul: 20.00 wita (11-1-24) konsistensi Lembek, bau khas feses,warna
kuning
When did the last time you defecate? How was the consistency?
BAK sering/biasa, terakhirkapan 04.40 wita, warna jernih, tidak ada keluhan
How often do you urinate? When did the last time you urinate?
Keluhan BAB/BAK Tidak ada keluhan
Do you have any problem with defecate or urinate?

d. Istirahattidurselamahamil
Sebelumnya ibu mengatakan tidur,malam cukup, namun beberapa hari terakhir ibu
mrngatakan tidur malam sedikit berkurang karena ibu merasakan nyeri di pinggang
Do you sleep enough during this pregnancy or not? Why does it not enough?
Ibu mengatakan Tidur siang bias tidur siang 30 menit sampai 1 jam
Do you like to take a nap? Is that your habit or do you do that because you’re forced to?
 Kondisi tidur menjelang persalinan ibu mengatakan menjelang persalinan tidur ibu
kurang nyaman, karena sering mersa sakit pinggan, perut keram, dan cems akan
proses persalinan
How do your sleep before the labor?

e. Psikologis Ibu/perasaan Ibu saat ini

Siap melahirkan :ibu mengatakan siap untuk melahirkan
Are you ready to do this labor?
Perasaan ibu saat ini :bahagia dan kooperatif
How do you feel right now?
f. Sosial :
Perkawinan 1 kali, status sah
How many times do you get married?
Lama perkawinan dengan suami sekarang 1 tahun
How long have you been married?

Hubungan dengan suami

How is your relationship with your husband?
Hubungan ibu dengan suami baik dan harmonis
Hubungan dengan keluarga
How is your relationship with your family?
Hubungan ibu dan keluarga, baik dan harmonis
Pendamping yang diinginkan
Who do you want to be your accompany during the labor?
Saat melahirkan ibu ingin di damping oleh suami
Persalinan/perlengkapanpersalinan
Have you prepared the set for baby and you after the labor?
Ibu telah menyiapkan persiapan persalinan seperti perlengkapan ibu dan bayi
g. Spiritual dan ritual yang perludilakukan :
Do you have any ritual that you need to do?
Ibu menganut agama hindu, ibu megatakan tidak ada kepercayaan lain

8. Pengetahuan Ibu :
Ibu sudah mengetahui
Tanda dan gejalapersalinan
What do you know about labor signs?
Ibu belum mengetahui Teknik mengatasi rasa nyeri
Do you know the technique to decrease pain?
Ibu belum mengetahui Mobilisasi dan posisipersalinan
Do you know about mobilization and delivery position?
Ibu belum mengetahui Teknik meneran
Do you know about pushing technique?
Ibu belum mengetahui Teknik inisiasimenyusudini
Do you know early initiation of breastfeeding technique?
Ibu belum mengetahui Peran pendamping
Do you know what is the role of accompany?
Ibu belum mengetahui Proses persalinan
 Do know how is the process of delivery?

B. Data Obyektif
Objective data
1. Keadaanumum :Baik
General condition
Kesadaran :CM
Conciousness
Keadaanpsikologis : tenang
Psychological condition : gloomy/anxious/ confuse/ calm
Antropometri : BB 54 kg (BB sebelumhaml : 46 kg), TB 152 cm
Anthropometry : Weight, (weight before pregnancy), Height
Tanda Vital : Suhu 36.5 oC, Nadi 84 x/mnt, Respirasi 20 x/mnt
Vital sign : Temperature, Pulse, Respiration
TD: 119/ 75 mmHg
Blood pressure

2. Pemeriksaanfisik :
Physical examination :
a. Wajah : tidak ada kelainan
Face : no abnormality/ edema/ pale
b. Mata : konjungtiva : merah/pucat/merahmuda
Eye : conjunctive : red/pale/ pink
Skela : putih/kuning/merah
Sclera : white/yellow/red
c. Mulut : mukosa : lembab/kering
Mouth : mucosa: humid/dry
Bibir : segar/pucat/biru
Lip : fresh/pale/blue
d. Leher : tidakadakelainan/adakelainan
Neck : no abnormality/ abnormal
e. Dada dan aksila : tidakadakelainan / adakelainan
Chest and axilla : no abnormality/ abnormal
Payudara : tidakadakelainan/adakelainan, ( ) areola hiperpigmentasi, ( )
kolostrum, ( ) bersih, ( ) puting susu menonjol
Breast : no abnormality/ abnormal, areola hyperpigmentation,colostrums, clean,
protrude nipple
f. Abdomen
Abdomen
Tidak tampak bekas luka operasi
Surgery scar/ no surgery scar

Palpasi
Leopold 1 :
Leopold palpation
TFU teraba pertengahan pusat – px
Leopold 2
Teraba di sebelah kanan ibu datar memanjang dan ada tahanan
 Di sebelahkiri ibu teraba bagian kecil janin
Leopold 3
Bagian bawah teraba bulan keras dan lemeting tidak bisa digoyangkan
Leopold 4
Posisi tangan divergen, bagian terendah masuk PAP

TFU (Mc.Donald) : 30 cm. PBB (Johnson Tausak) : 2.945 gram

Length of uterine fundus (Mc.D), Estimation of baby’s weight.

Auskultasi : DJJ 145 x/mnt

Auscultation

g. Tangan : tidak oedema, kuku jari : merahmuda

Hands : edema/ no edema, nail : pale/blue.pink
Kaki : tidak oedema
Leg : no edema
Simetris :ya, Varises : tidak tampak varises
Symmetry : yes/no, varicose veins : yes/no
Reflek patella :kanan/kiri ( +/+)
Patella reflex : right/left

h. Genetalia dan anus :

Genital and anus
VT :Tgl : 12 / 1 / 2024 Jam: 05.05 wita Oleh : Ni Made Anggreni AP
Vaginal touché : date, time, by

Vulva :adapengeluaran , berupa : lender bercampur darah , tidak tampak varises

Vulva : excretion/ no dismissal, such as : blood/mucus/water, varicose veins/ no varicose veins
Vagina :tidak tampak skibala, tanda infeksi : ( - ) merah ( - ) bengkak ( - ) nyeri
Vagina :scybala / no scybala, infection signs : red, edema, pain
Portio :lunak, dilatasi 5 cm, penipisan (effacement) 50 %
Portio :tender / stiff, dilation, effacement
Selaputketuban :utuh
Fetal membrane : complete / broke (clear/not clear)
Presentasi kepala denominator UUK kiri depan
Presentation ,denominator
Moulage 0 penurunan Hodge 2 tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat
Moulage, descent on hodge, palpable/impalpable small parts and umbilical cord

Pelvic score (biladiperlukan) :

……………………………………………………………
Anus : tidak haemorhoid
Anus : hemorrhoids/ no hemorrhoids

3. PemeriksaanPenunjang :
Supporting examination
 a. Hb :………….gr% ; Protein urin :………………..; Reduksiurin :……………………
Hemoglobin, urine protein, urine reduction
b. Golongandarah :……………………….Rh :…………………………………………..
Blood type, Rh
c. Tesnitrasin/lakmus (bilaadapengeluarancairan) :……………………………………
Nitrasin test/ lakmus (if there any dismiss)
d. USG dan NST (kalauada) :……………………………………………………………
USG and NST
e. Lain – lain :……………………………………………………………………………
Others

C. Analisa
Analysis
G2P1A0 UK 40 Minggu Presentasi Kepala U Puka T/H + Partus Kala 1 Fase Aktif
(Nb :jika terdapat kasus patologis, perlu ditambahkan diagnose potensial seperti kasus
KPD maka diagnose potensial : Infeksi )
Masalah :
………………………………………………………………………………………..
Problems

D. Penatalaksanaan
Management

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga
memahami apa yang telah di informasikan
2. Memfasilitasi nutrisi ibu, ibu minum teh hangat sebanyak ½ gelas, kurang lebih 100
cc
3. Memfasilitasi ibu untuk eliminasi, ibu BAK kurang lebih 100 cc, warna jernih, ba
khas
4. Menyiapkan Partus set, perlengkapan ibu dan perlengkapan bayi, alat sudah siap
5. Membantu ibu untuk mengalihkan rasa nyeri dengan memijat di atas sacrum ibu dan
memberikan aroma terapy lavender, ibu nyaman dengan teraoy tang diberikan
6. Memantau kesejahtraan ibu dan janin dan memantau kemajuan prsalinan. Hasil
terlampir dalam partograf.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Progress Note

Nama : Ny “ LK”
Name
Umur : 32 th
Age
Alamat: Ds. Bayunggede, Kintamani, Bangli
Address

Tgl / Jam PerkembanganKasus Nama

Date / Time Case Progress &Paraf
(SOAP) Name &
initial
Tgl 12/1/2024 S: Ibu mengatakan sakit perut semakin keras
Pukul : 05.10 O : KU : baik, Kes : CM
wita TD : 120/72, Nadi: 78x/ mnit, RR: 20x /menit, S: 36.2 C
DJJ : 150x/ mnt
His : 4x 10” Durasi 40-45’
Hasl pemeriksaan genetalia : pengeluaran lender bercampur
darah,,
VT : V/V Normal , pembukaan 8 cm , Eff : 75 % Ketuban : -,
Teraba Kepala, denominatuo UUK Kiri Depan, Moulage 0,
Penurunan kepala di Hodge 3, tidak teraba bagian kecil janin
dan tali pusat

A : Ibu “ LK” Usia 32 th G2P1A0 UK 39-40 Minggu Presenasi

Kepala U Puka T/H Dengan Partus Kala I Fase aktif

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan

keluarga, ibu dan keluarga memahami apa yang telah
di informasikan
2. Memfasilitasi nutrisi ibu, ibu minum teh hangat
sebanyak ½ gelas, kurang lebih 100 cc
3. Memfasilitasi ibu untuk eliminasi, ibu BAK kurang
lebih 100 cc, warna jernih, ba khas
4. Menyiapkan Partus set, perlengkapan ibu dan
perlengkapan bayi, alat sudah siap
5. Membantu ibu untuk mengalihkan rasa nyeri dengan
 memijat di atas sacrum ibu dan memberikan aroma
terapy lavender, ibu nyaman dengan teraoy tang
diberikan
6. Memantau kesejahtraan ibu dan janin dan memantau
kemajuan prsalinan. Hasil terlampir dalam partograf.
S: Ibu Mengatakan terasa keluar air dari jalan lahir, dan sakit
perut sekalin keras, ada perasaan seperti ingi BAB
Tgl 12/1/2024
Pukul : 05.30 O: KU Baik, kes : CM
wita TD: 120/80, nadi 84x/ menit, R : 20x/ menit, S: 36.6 C
DJJ : 145x/ menit
His : 5x 10” Durasi 40-45’
Hasl pemeriksaan genetalia : pengeluaran lender bercampur
darah, tampak ada pengeluaran air ketuban, warna jernih
Perineum menonjol, Vulva membuka
VT : V/V Normal , pembukaan lengkap, Eff : 100% Ketuban : -,
Teraba Kepala, denominatuo UUK Kiri Depan, Moulage 0,
Penurunan kepala di Hodge 4, tidak teraba bagian kecil janin
dan tali pusat

A: Ibu “ LK” Usia 32 th G2P1A0 UK 39-40 Minggu Presenasi

Kepala U Puka T/H Dengan Partus Kala II

P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
suami, ibu dan suami memahami apa yang diinformsikan
2. Memeriksa kembali partus set, alat sudah lengkap
3. Membimbing ibu meneran dengan posisi yang
diinginkan ibu ( Dorsal Recumben). Ibu mampu meneran
secara efektif
4. Memeriksa DJJ di sela sela His. DJJ dalam batas normal
5. Memfasilitasi ibu untuk pola nutrisi, ibu minum air the
hangat ½ gelas
6. Memimpin dan menolong persalinan sesuai APN, Bayi
lahir Spt.B pukul 05.52 wita, Tangih kuat, gerak aktif,
warna kemerahan Jenis Kemalin perempuan

Tgl 12/1/2024 S: Ibu mengatakan lega bayi sudah lahir

Pukul : 05.53
wita O : KU Baik, Kes CM
TD: 110/ 70 , N : 80x/menit, R : 20x menit, S: 36.3 C
 TFU : Setinggi pusat, kantong Kemih Penuh

A: Ibu “ LK” Usia 32 th G2P1A0 UK 39-40 Minggu Presenasi

Kepala U Puka T/H Dengan Partus Kala III

P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
suami, ibu dan suami memahami apa yang telah di
informasikan
2. Memeriksa janin ke du, idak ada janin kedua
3. Mengosongkan kantong kemih ibu
4. Menyuntikan oxitocin 10 IU pada paha kanan ibu
5. Mengeringkan tubuh bayi, kecuali tangan bayi
6. Melakukan pemotongan tali pusat bayi , perdarahan tali
pusat (-)
7. Melakukan IMD, bayi tampak nyaman dan berusaha
mencari putting susu ibu
8. Melakukan peregngan tali Pusat Terkendali ( PTT)
placenta lahir pukul : 06.02 wita, lengkap, tidak ada
kalsifikasi
9. Melakukan massge uteri, kontraksi uterus baik.
Tgl 12/1/2024
Pukul : 06.03 S : Ibu mengatakan lega bayi dan placenta sudah lahir, saat ini
wita ibu mengeluh perutnya masih mulas

O:
Ibu : KU: Baik, Kes : CM
TD : 110/ 70 mmHg. R: 20x/ menit. N: 80x/menit S: 36.5 C
TFU : 3 jari di bawah pusat, Kontraksi baik, perdarahan tidak
aktif , tampak laserasi jalan lahir grade 2

Bayi : RR: 50x/ menit, S : 37.0 C

A: Ibu “ LK” Usia 32 P2A0 Pspt.B Dengan persalinan kala IV +
Neonatus Aterm Vigerous Baby dalam masa adaptasi

P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
suami. Ibu dan suami memahami apa yang telah di
informasikan
2. Melakukan heating pada laserasi jalan lahir ibu, heating
dilakukan dengan baik, tidak ada perdarahan jalan lahir
3. Membersihkan ibu dengan air DTT, ibu telah bersih ibu
telah terpakaikan pkaian dan tampak nyaman
 4. Membersihkan alat dan lingkungan
5. Memberikan KIE kepada ibu cara massage uteri, ibu
memahami dan dapat melakukannya
6. Menginformsikan kepada ibu dan suami tanda bahaya 2
jam setelah melahirkan , ibu dan suami memahami
7. Memfasilitasi nutrisi ibu, ibu telah makan dan minum di
bantu oleh suami
8. Melakkan pemantauan kala VI, hasil terlampir dalam
partograf .

S : Ibu mengatakan sangat bahagia

O:
Ibu : KU: Baik, Kes : CM
Tgl 12/1/2024 TD : 120/ 80 mmHg. R: 20x/ menit. N: 80x/menit S: 36.5 C
Pukul : 08.02 TFU : 3 jari di bawah pusat, Kontraksi baik, perdarahan tidak
wita aktif

Bayi : KU baik,
Tangis kuat, gerak aktif, warn kemerahan
RR: 50x/ menit, S : 37.0 C, HR 120x/ menit
BAK / BAB : +/-

A: Ibu “ LK” Usia 32 P2A0 Pspt.B 2 jam post partum dengan

Neonatus Aterm Vigerous Baby dalam masa adaptasi

P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
suami. Ibu dan suami memahami apa yang telah di
informasikan
2. Mengingatkan kepada ibu cara massage uteri, ibu
memahami dan dapat melakukannya
3. Mengingatkan kepada ibu dan suami tanda bahaya 2
jam setelah melahirkan , ibu dan suami memahami
4. Memfasilitasi nutrisi ibu, ibu telah makan dan minum di
bantu oleh suami
 LEMBAR OBSERVASI
Observation Paper

Nama :
Name
Umur :
Age
Alamat:
Address

Tgl/ Jam Obsevasi Nama

Date / Time Observation &Paraf
(HIS dan DJJ) Name &
initial
 LEMBAR PENGESAHAN

Ratification Page

Bangli , 12 Januari 2024

Mengetahu Known by

Pembimbing Lapangan Pembuat Laporan

Field Advisor Written by

(Bdn Ni Made Sunianti, S.Tr.Keb) (Ni Made Anggreni

AP)

Menyetujui

Approved by

Pembimbing Akademik

Academic Advisor

( Fitria , S.ST,M.Keb )
NIDN: 08-2511-8703