ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

Intra Natal Care

PADA NY. S UMUR 23TAHUN G1P0A0 UK 38 MINGGU 5 HARI LETKEP
U PUKI T/H INTRAUTERIN+PK I FASE AKTIF
DI PMB NI WAYAN SUDIARTI

OLEH :
By
NI MADE AYU DWIJA PUTRI
NIM 202215901022

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI

Kartini Bali Polytechnic of Health

2023
 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN
Intra natal care

PENGKAJIAN : Tgl : 2 Desember 2023 Pukul : 09.00 WITA.Oleh : Ni Made Ayu Dwija
Putri
Assessment : date, time, by

A. Data Subyektif
Subjective data
1. Identitas Ibu Suami
Identity Client Husband

Nama :S OA
What is your name?

Umur : 23 tahun 28 tahun

How old are you?

Agama :Hindu Hindu

What is your religion?

Suku/Bangsa : Bali Bali

Where do you from?

Pendidikan : S1 Ekonomi SMA

What is your latest education?

Pekerjaan : Pegawai Kontrak Staff Desa

What do you do for a living?

Alamat/telp/Hp : Banjar Dinas Jelijih Desa Selemadeg

085738634xxx
Where do you live? What is your telephone number?

2. Alasan Kunjungan dan Keluhan Utama : ibu datang mengeluh sakit perut hilang timbul sejak
kemarin malam.. Sakit bertambah keras sejak 2 jam lalu, ada pengeluaran air berbau amis
dan ada pengeluaran lender darah
What can I do for you? Do you have any problems?

3. Riwayat Kehamilan sampai saat persalinan :

a. HPHT Tgl 2 April 2022 TP Tgl 9 Januari 2023
What date was your first day of menstruation? When is your due day?
 b. Pemeriksaan sebelumnya :
ANC 7 kali, diPMB. TT Status T5
How many times have you had antenatal care? Where do you go to have antenatal care? How many times
have you had TT immunization? When was your last shot?

Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu

When did the first time you feel the baby movement?

Bahaya kehamilan yang pernah dialami : tidak ada

Have you ever had any problems during this pregnancy? (bleeding for instance)

Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan :ibu USG 2 x di Sp.OG dengan hasil janin
tunggal hidup, intrauterine, GS(+) UK 8 minggu (15/5/2022)
What kind of supporting examination have you done? (USG and Lab)

4. Riwayat kebidanan yang lalu :

Hamil Tgl U Jenis Penolong Bayi Komplikasi Laktasi K

ke lahir/ K Persali Birth Baby Ibu & Bayi Breastfeeding e
Number Umur G nan attendant BB/TB JK Mother & t
of Anak A Kind of W/L Sex child
pregnan labor complication
Birth
cy
date /
child’s
age
I Ini

- Is this your first pregnancy or have you been pregnant before? Have you ever had abortion or fetal death?
How many children do you have?
- How old is your child? When did you have abortion or fetal death?
- How old did your pregnancy when you gave birth? Was that in time or earlier or late?
- How did you deliver your baby? Normally or need assistance or C – section?
- Who was your birth attendant? Midwife or doctor?
- What was your newborn baby’s weight and length? What is your baby’s sex? Girl or boy?
- Were there any complications or problems with mother and baby?
- How was your breastfeeding?

5. Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah/sedang diderita :

Hipertensi tidak ada Jantung tidak ada , Asma tidak ada
Malaria tidak ada Epilepsi tidak ada
Have you ever had hypertension or malaria or heart disease or epilepsy or asthma?

Perjalanan penyakit yang sedang / pernah diderita : tidak ada

How was the progress of the diseases?
 Penyakit PMS termasuk HIV/AIDS yang pernah sedang diderita serta perjalanannya
Have you ever had any sexual intersection record? How was the progress?
Tidak pernah
6. Keturunan kembar tidak ada . Kelainan congenital tidak ada .
Kelainan jiwa tidak ada . Kelainan darah tidak ada .
Do you have twin gene? Have you ever had mental disorder? Do you have congenital abnormality? Do you
have blood abnormality?

7. Data biologis, psikologi, sosial, spiritual :

a. Keluhan bernafas :
Have you ever had any breathing difficulties before and during this pregnancy?
Tidak ada keluhan bernafas
b. Nutrisi :
Makan terakhir pukul 07.30 wita. jenis makanan nasi, sayur bening, telor dadar
When did the last time you have meal? What kind of meal did you have?
Minum terakhir pukul 08.30 wita jenis minuman air putih
When did the last time you drink? What kind of drink did you have?
Nafsu makan menurun karena menahan sakit
How about your appetite during this pregnancy?

c. Eliminasi
BAB terakhir pukul 05 .30 wita konsistensi padat..
When did the last time you defecate? How was the consistency?
BAK sering 5-6 kali dalam sehari. terakhir kapan 07.45 wita
How often do you urinate? When did the last time you urinate?
Keluhan BAB/BAK ada/tidak. (Tanyakan bila ada keluhan)tidak ada keluhan
Do you have any problem with defecate or urinate?

d. Istirahat tidur selama hamil

Tidur malam ibu seperti biasa, sekitar 6-7 jam, posisi miring kiri, bila telentang ibu
merasa sesak karena pembesaran perut
Do you sleep enough during this pregnancy or not? Why does it not enough?
Tidur siang kebiasaan, alasan : ibu menyempatkan tidur siang 1 jam setiap hari
Do you like to take a nap? Is that your habit or do you do that because you’re forced to?
Kondisi tidur menjelang persalinan : ibu tidak tidur siang hari ini karena sudah
mengalami nyeri sejak pagi
How do your sleep before the labor?

e. Psikologis Ibu/perasaan Ibu saat ini : ibu merasa bersemangat menyambut kelahiran
Siap melahirkan : ya
Are you ready to do this labor?
Perasaan ibu saat ini : bahagia dan kooperatif
How do you feel right now?
f. Sosial :
 Perkawinan 1kali, status menikah sah.
How many times do you get married?
Lama perkawinan dengan suami sekarang 1,5.tahun
How long have you been married?

Hubungan dengan suami

How is your relationship with your husband?
Ibu melakukan hubungan seksual 1x seminggu dalam 1 bulan terakhir, tidak ada keluhan dalam melakukan
hubungan
Hubungan dengan keluarga
How is your relationship with your family?
Hubungan ibu dengan suami baik, dengan keluarga dan mertua baik
Pendamping yang diinginkan
Who do you want to be your accompany during the labor?
Ibu ingin didampingi suami
Persalinan/perlengkapan persalinan
Have you prepared the set for baby and you after the labor?
Perlengkapan persalinan sudah lengkap sejak 1 bulan lalu
g. Spiritual dan ritual yang perlu dilakukan : ibu ingin didoakan supaya persalinan ibu
lancar dan bayi yang dilahirkan selamat
Do you have any ritual that you need to do?

8. Pengetahuan Ibu :
( √ ) Tanda dan gejala persalinan
What do you know about labor signs?
(√) Teknik mengatasi rasa nyeri
Do you know the technique to decrease pain?
( √ ) Mobilisasi dan posisi persalinan
Do you know about mobilization and delivery position?
(√ ) Teknik meneran
Do you know about pushing technique?
(√ ) Teknik inisiasi menyusu dini
Do you know early initiation of breastfeeding technique?
(√ ) Peran pendamping
Do you know what is the role of accompany?
(√ ) Proses persalinan
Do know how is the process of delivery?
B. Data Obyektif
Objective data
1. Keadaan umum : KU baik, TD 100/70 mmhg, BB sebelum hamil 53 kg, BB 62 kg, TB 155
cm, RR 20x/mnt, HR 88x/mnt, Sp O2 98%
General condition
Kesadaran : compos mentis
Conciousness
Keadaan psikologis : tenang
Psychological condition : gloomy/anxious/ confuse/ calm
Blood pressure

2. Pemeriksaan fisik :
Physical examination :
a. Wajah : tidak ada kelainan / odema / pucat
Face : no abnormality/ edema/ pale
b. Mata : konjungtiva : merah/pucat/merah muda
Eye : conjunctive : red/pale/ pink
Skela : putih/kuning/merah
Sclera : white/yellow/red
c. Mulut : mukosa : lembab/kering
Mouth : mucosa: humid/dry
Bibir : segar/pucat/biru
Lip : fresh/pale/blue
d. Leher : tidak ada kelainan/ada kelainan
Neck : no abnormality/ abnormal
e. Dada dan aksila : tidak ada kelainan / ada kelainan
Chest and axilla : no abnormality/ abnormal
Payudara : tidak ada kelainan/ada kelainan, ( √ ) areola hiperpigmentasi,
( √ ) kolostrum, (√ ) bersih, ( √) puting susu menonjol
Breast : no abnormality/ abnormal, areola hyperpigmentation, colostrums, clean,
protrude nipple
f. Abdomen
Abdomen
Ada/tidak ada bekas luka operasi
Surgery scar/ no surgery scar

Palpasi Leopold :
Leopold palpation
TFU 3 jari bawah Px
Teraba di sebelah kiri datar memanjang dan ada tahanan
Di sebelah kanan teraba bagian kecil janin
Bagian bawah teraba bagian bulat lenting dan tidak bisa digoyangkan
Posisi tangan konvergen/divergen/sejajar, bagian terendah masuk PAP
 TFU (Mc.Donald) : 31 .cm. PBB (Johnson Tausak) :3100gram
Length of uterine fundus (Mc.D), Estimation of baby’s weight.

Auskultasi : DJJ 150x/mnt, HIS 3x10 ‘ selama 40 “

Auscultation

g. Tangan : ada / tidak oedema, kuku jari : pucat/biru/merah muda

Hands : edema/ no edema, nail : pale/blue.pink
Kaki : ada/tidak oedema
Leg : edema/ no edema
Simetris : ya/tidak, Varises : ada/tidak
Symmetry : yes/no, varicose veins : yes/no
Reflek patella : kanan/kiri +/+
Patella reflex : right/left

h. Genetalia dan anus :

Genital and anus
VT : Tgl 2 Januari 2023 Jam 09.05 wita .Oleh bidan Ayu
Vaginal touché : date, time, by

Vulva : ada/tidak pengeluaran, berupa : darah/lendir/air ketuban, ada/tidak varises

Vulva : excretion/ no dismissal, such as : blood/mucus/water, varicose veins/ no varicose veins
Vagina : ada/tidak skibala, tanda infeksi : ( -) merah ( - ) bengkak ( - ) nyeri
Vagina : scybala / no scybala, infection signs : red, edema, pain
Portio : lunak/kaku, dilatasi 8 cm, penipisan (effacement) 75%
Portio : tender / stiff, dilation, effacement
Selaput ketuban : utuh/pecah (jernih/keruh)
Fetal membrane : complete / broke (clear/not clear)
Presentasi kepala denominator UUK kiri depan
Presentation ,denominator
Moulage 0 penurunan H1+ teraba/tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat
Moulage, descent on hodge, palpable/impalpable small parts and umbilical cord

Pelvic score (bila diperlukan) :…kesan panggul normal

Anus : ada/tidak haemorhoid
Anus : hemorrhoids/ no hemorrhoids

3. Pemeriksaan Penunjang : tanggal 23 /12/2022

Supporting examination
a. Hb : 11,8 gr% ; Protein urin : negatif.; Reduksi urin : negatif
Hemoglobin, urine protein, urine reduction
b. Golongan darah A.Rh : +
Blood type, Rh
 c. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan) :hasil positif ketuban
Nitrasin test/ lakmus (if there any dismiss)
d. USG dan NST (kalau ada) :
USG and NST: plasenta di fundus, air ketuban jernih, UK 36 minggu, FWB 2700gram
(14/12/2022)
e. Lain lain tidak ada
Others

C. Analisa
Analysis
Ibu S 23 tahun G1P0A0 UK 38 mgg 5 hari Presentasi kepala T/H + Partus Kala I fase Aktif
Masalah : tidak ada
Problems

D. Penatalaksanaan
Management
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu dan janin, ibu dan suami tampak senang
2. Memberi KIE pendampingan persalinan pada suami dengan memenuhi kebutuhan nutrisi dan
hidrasi ibu, memijat bokong ibu saat nyeri dan memberikan support kepada ibu ibu. Suami
mengerti dengan penjelasan bidan
3. Memberi KIE mobilisasi selama persalinan kala 1, ibu memilih tidur miring kiri
4. Memberikan informed concent Tindakan persalinan, ibu dan suami menandatangi lembar
informed concent
5. Menyiapkan alat partus, pakaian ibu dan perlengkapan bayi
6. Memantau kesejahteraan janin dan kemajuan persalinan, data tercatat pada partograf
 CATATAN PERKEMBANGAN
Progress Note

Nama : ibu S
Name
Umur : 23 tahun
Age
Alamat: Banjar Singin, Desa Selemadeg
Address

Tgl / Jam Perkembangan Kasus Nama &

Date / Time Case Progress Paraf
(SOAP) Name &
initial
2 Januari 202, S: ibu mengatakan sakit perut ingin meneran
pk 10.15 wita O: ku baik, tampak ibu reflek meneran, ada tekanan pada anus dan
perineum menonjol, his 5x10’ selama 45-50 “, DJJ 160x/mnt,
VT oleh bidan ayu V/V normal, po tidak teraba, pembukaan
lengkap, ketuban + menonjol, UUK didepan, molase 0, penurunan
H3, TTbk /TP
A: ibu S G1P0A0 UK 38 minggu 5 hari preskep U puki T/H +PK 2
P: 1. Menjelaskan bahwa pembukaan sudah lengkap, ibu tampak
lega
2. memposisikan ibu setengah duduk, ibu siap meneran
3. memimpin ibu meneran, ibu meneran efektif
4. memimpin ibu meneran, Pk 10.35 lahir bayi perempuan segera
menangis, gerak aktif
5. membersihkan lender pada mulut dan hidung bayi, meletakan
bayi diatas perut ibu
Pk. 10.35 wita
S: ibu senang bayi sudah lahir selamat
O: ku baik, bayi menangis kuat, TFU sepusat, cut baik
A: G1P0A0 p spt b kep +PK III+ neonates aterm vigorous baby
P: 1. menginformasikan bahwa ibu akan disuntik oksitosin di paha
kanan, ibu setuju
2. menyuntikan oksitosin pada paha kanan, tidak ada reaksi alergi,
cut baik
3. mengeringakan bayi, merangsang taktil dan menjepit dan
memotong tali pusat bayi. Tidak ada perdarahan tali pusat
4. menyiapkan bayi untuk IMD diatas dada ibu.
5. melakukan PTT, tali pusat memanjang, ada semburan darah tiba
 tiba
6. melakukan PTT, pk 10.43 wita lahir plasenta kesan lengkap
Pk. 10.43 wita 7. melakukan masase uterus, cut baik

S: ibu senang plasenta sudah lahir

O: ku baik, cut baik, tfu 2 jari bawah pusat, perdarahan aktif tidak
ada, tidak ada laserasi, bayi mulai bergerak
A: P1A0 p.spt b kep +PK IV+vigorous baby masa adaptasi
P: 1. Menginformasikan bahwa plasenta sudah lahir lengkap. Ibu
senang
2. membimbing ibu dan suami cara memeriksa kontraksi uterus dan
cara melakukan masase uterus, ibu dan suami mampu
melakukannya.
3. mengevaluasi dan mengestimasi jumlah perdarahan. Pengeluaran
darah kira kira 100 cc
4. memantau kondisi umum ibu dan bayi, data tercatat pada
partograph
Asuhan 1 jam
bayi Baru lahir

Pk. 11.35 wita S: tidak ada keluhan pada bayi

O: ku baik, tangis kuat, gerak aktif, kulit kemerahan, BBL 3100
gram, PB 49 cm, LK/LD 34/33 cm, HR 120x/mnt, RR 40x/mnt,
suhu 36,9 C, pemeriksaan kepala sampai kaki tidak ada kelainan
A: neonates aterm vigorous baby
P: 1. menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa kondisi bayi
baik, tidak ada kelainan dan kekurangan, ibu dan suami tampak
senang
2. memberi informed concent bayi akan diberikan salf mata
antibiotic dan injeksi vitamin k. ibu setuju
3. memberikan salf mata cloramfenicol 1%, tidak ada reaksi alergi
4. menyuntikan vitamin k1 mg, tidak ada reaksi alergi
5. memakaikan pakaian pada bayi, bayi hangat
6. memberikan bayi pada ibu untuk disusui lagi. Ibu menerima
bayinya

Pk 11.43 wita

Asuhan 2 jam PP
 S: ibu tidak ada keluhan
O: ku baik, kesadaran CM, TD 110/70 mmhg, N 80x/mnt, RR
20x/mnt, suhu 37C, TFU 2 jari bawah pusat, cut baik, kandung
kemih kosong, tidak ada perdarahan aktif, lochea rubra, mobilisasi
duduk. Bayi KU baik, tangis kuat, gerak aktif, HR 120x/mnt, RR
40x/mnt suhu 36,8C, BAB/BAK ;/+
A: P1A0 p.spt b 2 jam PP+ neonates aterm masa adaptasi
P: 1. Menginfoemasikan hasil pemeriksaan ibu dan bayi baik, ibu
senang
2. memberi KIE tanda bahaya nifas, ibu mengerti
3. memberi KIE asi ondemand dan ASI ekslusif, ibu mengerti
4. memindahkan ibu ke ruang nifas, bayi rawat gabung
5. memberi terapi amoksisilin 3x500mg (x), asam mefenamat 3x
500mg, (x), SF 1x1 (XXX), vitamin A 200.000 IU 2 tablet 1x1. Ibu
menerima dan meminum obat yang diberikan.

LEMBAR OBSERVASI
Observation Paper

Nama :
Name
Umur :
Age
Alamat:
Address
Tgl/ Jam Obsevasi Nama &
Date / Time Observation Paraf
(HIS dan DJJ) Name &
initial

LEMBAR PENGESAHAN

Ratification Page
 Denpasar 2 Januari 2023

Mengetahui

Known by

Pembimbing Lapangan Pembuat Laporan

Field Advisor Written by

(Ni Wayan Sudiarti, S.ST,Keb) (Ni Made Ayu Dwija Putri)

Menyetujui

Approved by

Pembimbing Akademik

Academic Advisor

(Ni Made Darmiyanti,S,ST, M.Keb)