Laser w otolaryngologii – podstawy

fizyczne, wskazania i bezpieczeñstwo

Laser in otolaryngology – physical principles, indications and security

Jerzy Wójtowicz
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej, Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu,
kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. med. Witold Szyfter

Dr hab. med. Jerzy Wójtowicz – ur. 5.04.1955 r. W latach 1974–1980 studia medyczne na AM w Poznaniu, za-
koñczone uzyskaniem dyplomu z wyró¿nieniem. Od 1980 r. zatrudniony w Klinice Otolaryngologii AM w Poznaniu.
W 1986 r. uzyska³ specjalizacjê drugiego stopnia z zakresu otolaryngologii, w 1989 r. – tytu³ doktora nauk medycznych,
a w 1998 r. – tytu³ doktora habilitowanego medycyny. Od 1993 r. jest sekretarzem Komitetu Redakcyjnego Otolaryn-
gologii Polskiej. ¯ona Beata – lekarz, dwoje dzieci – studenci Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu.

Streszczenie
W pracy przedstawiono fizyczne za³o¿enia stosowanych w medycynie urz¹dzeñ lasero-
wych. W medycynie, ze wzglêdu na w³aœciwoœci fizyczne i oddzia³ywanie na tkanki, stosowa-
ne s¹ ró¿ne typy laserów. W pracy poruszono zagadnienie bezpieczeñstwa w stosowaniu la-
sera, zw³aszcza podkreœlono zagro¿enie jakie mo¿e spowodowaæ, zarówno u chorego, jak
i u personelu, powstaj¹cy dym i jego sk³adniki.

S³owa kluczowe: laser, zastosowanie, bezpieczeñstwo, podstawy fizyczne.

Abstract
The physical principes of using lasers i medicine were presented. Becouse of physicals
properties and reaction on tissues many types of lasers im medicine are used. In papers pro-
blems of safety im laser madicine, the hazard becouse of laser smoke, his components, espe-
cialy on patients and staff of operating theatre.

Key words: laser, indication, security, physical principes.

(Postêpy w chirurgii g³owy i szyi 2004; 2: 3–14)

Podstawy fizyczne lasera d³ug Maxa Plancka sama wielkoœæ energii, jak¹ posia-
– rys historyczny da jednostkowy kwant, zale¿a³a wprost proporcjonal-
nie od czêstotliwoœci fali pola magnetycznego i wyra-
Pocz¹tki pojawienia siê podstaw naukowych doty- ¿a³a siê wzorem E=hv (h – sta³a Plancka = 6 x 10-34 J/s).
cz¹cych laserów datuj¹ siê na prze³om XIX i XX w. Analizuj¹c w³aœciwoœci wytwarzania promieniowania
W 1905 r. Max Planck okreœli³, ¿e w rzeczywistoœci cia³a doskonale czarnego stwierdzono, ¿e energia elek-
wystêpuje zjawisko najmniejszej niepodzielnej iloœci tromagnetyczna promieniowana jest przekazywana
energii i tê ma³¹ porcjê energii nazwa³ kwantem. Da³o w pakietach, a same pakiety okreœlono nazw¹ fotonu.
to podstawy do dalszego rozwoju fizyki kwantowej Energia pojedynczego fotonu opisywana jest wzorem
i dalszych badañ zjawisk elektromagnetycznych. We- uwzglêdniaj¹cym d³ugoœæ fali – E=hc/λ (h – sta³a

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004 3

Plancka; c – prêdkoœæ œwiat³a; λ – d³ugoœæ fali wyra¿o- mikrofalowego w innych celach. Charles Townes stwo-
na w metrach). W tym samym okresie wielu naukow- rzy³ pierwszy maser (akronim skrótu microwave am-
ców obserwowa³o w badaniu spektroskopowym poja- plification by stimulated emission of radiation), jako
wianie siê spontanicznej emisji linii spektralnych, do- medium pracuj¹cego u¿yto wówczas amoniaku.
brze odgraniczonych w przypadku atomów wzbudzo- W 1958 r. ten sam autor wraz z Schawlowem przedsta-
nych pierwiastków i linie te by³y charakterystyczne dla wili za³o¿enia budowy i dzia³ania masera optycznego
danego pierwiastka. W przypadku atomów w stanie i nazwali go laserem (akronim skrótu light amplifica-
zimnym, ich naœwietlanie œwiat³em niekoherentnym, tion by stimulated emission of radiation) [2]. Nad po-
o du¿ym zakresie czêstotliwoœci falowej, np. œwiat³em dobnymi zasadami dzia³ania lasera pracowali uczeni
bia³ym, doprowadza³o do absorpcji promieniowania radzieccy Basov i Prokhorov [3] – za osi¹gniêcia wszy-
œwiat³a przez atomy w tych œciœle oznaczonych dla da- scy czterej zostali laureatami Nagrody Nobla. Pierwszy
nego pierwiastka liniach spektralnych. Niels Bohr za- laser rubinowy przedstawi³ w 1960 r. Maiman [4].
proponowa³ jako wyt³umaczenie tego zjawiska absorp- Pierwszy laser oparty na mieszaninie gazów helu i neo-
cji i emisji model atomu z centralnie wystêpuj¹cym j¹- nu przedstawiono w 1961 r., odkrycia tego dokona³ Ja-
drem i orbituj¹cymi dooko³a niego na poszczególnych van i wsp. [5], jednak¿e urz¹dzenie to dzia³a³o w pod-
odleg³oœciach od niego elektronami, mog¹cymi prze- czerwieni λ=1 150 nm. W 1962 r. przedstawiono laser
skakiwaæ z danej orbity na inn¹ w obrêbie tego samego He-Ne, dzia³aj¹cy w paœmie widzialnym λ=633 nm;
atomu. Ka¿da z orbit w atomie posiada inn¹ wartoœæ jest on do dnia dzisiejszego u¿ywany w sprzêcie me-
energetyczn¹ i w zwi¹zku z tym w wyliczeniach mate- dycznym [6]. Inn¹ grup¹ laserów by³y urz¹dzenia opar-
matycznych, obejmuj¹cych czêstotliwoœæ fali œwietlnej te na wprowadzeniu do struktury kryszta³u YAG
lub pojedynczego fotonu, wielkoœæ ta jest pomno¿ona (yttrium-aluminium-garnet) atomów neodymowych –
przez wartoœæ sta³ej Plancka i jest równa ró¿nicy energii tak powsta³ popularny do dziœ laser typu Nd:YAG, opi-
pomiêdzy poszczególnymi orbitami atomu. W 1917 r. sany po raz pierwszy przez Geusica i wsp. w 1964 r.
Albert Einstein, potwierdzaj¹c wystêpowanie dwóch [7]. Ju¿ od pocz¹tku stosowania laserów zastanawia-
zjawisk opisywanych przez Plancka, a wiêc absorpcji no siê nad modyfikacj¹ wytwarzania impulsu genero-
i spontanicznej emisji stwierdzi³, ¿e wystêpuje równie¿ wanego przez laser. W 1961 r. przedstawiono kon-
trzecie zjawisko, a mianowicie zjawisko stymulowanej cepcjê Q-switcha i zastosowano j¹ do laserów rubino-
emisji – wystêpuj¹ce w przypadku, gdy atom w stanie wych oraz Nd:YAG, co pozwoli³o na uzyskanie impul-
wzbudzonym jest wymuszany do emitowania energii sów œwiat³a laserowego o du¿ej mocy przy krótkim
w formie pojedynczego fotonu o œciœle oznaczonej czê- czasie dzia³ania samego impulsu. Laser CO2 powsta³
stotliwoœci promieniowania. W zale¿noœci tej zachowa- w 1964 r., zasadê jego dzia³ania poda³ Patel [8], jednak-
ne s¹ prawa termodynamiki, jak równie¿ wspomniane ¿e w pocz¹tkowym okresie mia³y one moc kilku mili-
równanie Plancka. Einstein stwierdzi³, ¿e istnieje œcis³a watów i dopiero wprowadzenie urz¹dzeñ daj¹cych pro-
zale¿noœæ pomiêdzy tymi trzema zjawiskami – emisja mieñ o mocy 10 do 100 watów, przy dzia³aniu w trybie
spontaniczna zale¿na jest tylko od sta³ej Plancka, nato- pracy ci¹g³ej, pozwoli³o na jego zastosowanie w biolo-
miast inne zjawiska zale¿ne s¹ równie¿ od szybkoœci gii i medycynie. W 1966 r. stworzono pierwszy orga-
œwiat³a, jak równie¿ od trzeciej wartoœci, jak¹ jest moc niczny laser barwnikowy (dye laser) z dzia³aniem im-
d³ugoœci wytwarzanej fali elektromagnetycznej [1]. Al- pulsu w granicach paru mikrosekund [9]. W latach póŸ-
berta Einsteina nazywa siê czêsto twórc¹ teoretycznych niejszych powsta³o wiele prototypów ró¿nych laserów
podstaw narodzin lasera, jednak¿e nie podj¹³ siê on barwnikowych, dzia³aj¹cych spektralnie w bliskim ul-
opisania samej natury stymulowanego fotonu w swoich trafiolecie, w paœmie widzialnym oraz w bliskiej pod-
pracach. Dopiero fizyka kwantowa okreœli³a sam¹ natu- czerwieni. Obecnie dostêpne s¹ urz¹dzenia laserowe
rê stymulowanego fotonu. Podkreœlono, ¿e w przypad- dzia³aj¹ce we wszystkich pasmach, pocz¹wszy od ul-
ku tego zjawiska wszystkie fotony wystêpuj¹ w jedna- trafioletu, skoñczywszy na g³êbokiej podczerwieni,
kowej fazie, posiadaj¹ identyczn¹ czêstotliwoœæ, jak maj¹ one moc wyjœciow¹ w szerokim zakresie. Jako
równie¿ kierunek rozprzestrzeniania siê. Wprowadzo- medium do wytwarzania promieniowania laserowego
no pojêcie koherencyjnoœci emitowanej wi¹zki, spe³- wykorzystuje siê obecnie cia³a w postaci sta³ej, p³ynnej
niaj¹cej te trzy opisane cechy. Dopiero w 1920 r. Dirac, i gazowej. Czêsto urz¹dzenia te umo¿liwiaj¹ dostoso-
publikuj¹c prace dotycz¹ce podstaw teorii elektrodyna- wanie d³ugoœci fali promieniowania do okreœlonych za-
miki kwantowej, pos³u¿y³ siê pojêciem koherencyjno- dañ. Nastêpnym etapem rozwoju laserów w medycynie
œci emitowanego fotonu. W latach 50. XX wieku Feyn- by³o przystosowanie sprzêtu optycznego do poszcze-
man, Schwinger i Tomonaga za badania nad tym zagad- gólnych zastosowañ. Pocz¹tkowo w latach 60. XX w.
nieniem otrzymali Nagrodê Nobla. Rozwój zwi¹zany wprowadzono systemy optyczne, pozwalaj¹ce na do-
z zastosowaniem promieniowana mikrofalowego pod- k³adne ogniskowanie promienia laserowego, daj¹c ob-
czas II wojny œwiatowej w celach wojskowych, poja- raz plamki o bardzo ma³ej œrednicy. W tym czasie na-
wienie siê sprzêtu u¿ytkowego, np. radaru, pog³êbi³o st¹pi³ wzrost znaczenia lasera w chirurgii okulistycznej
równie¿ badania nad wykorzystaniem promieniowania [10], z uwzglêdnieniem schorzeñ siatkówki oka. Nato-

4 POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004

miast lata 70. XX w. to rozwój zastosowania lasera lasera CO2 jest jego dzia³anie tn¹ce, z wytworzeniem
w chirurgii skóry i tkanek miêkkich, pionierskimi kro- dobrej hemostazy poprzez efekt termicznego zamyka-
kami by³y prace Goldmana i wsp. [11]. Pomocnym nia naczyñ krwionoœnych w operowanej tkance. Ocenia
okaza³ siê w tych przypadkach laser CO2, zw³aszcza siê, ¿e stosowanie lasera CO2 jako typowego urz¹dze-
przy stosowaniu plamki skupionej o mocy 10÷20 wa- nia o charakterze tn¹cym redukuje ból pooperacyjny
tów. W³aœciwoœci zwi¹zane z jednoczasow¹ koagulacj¹ w miejscu operowanym w stosunku do typowej techni-
w trakcie ciêcia chirurgicznego okaza³y siê bardzo ki chirurgicznej. Wydaje siê, ¿e jest to zwi¹zane ze
przydatne w chirurgii tkanek bogato unaczynionych. swoistym zlepianiem w miejscu dzia³ania promienia
W neurochirurgii odkryto przydatnoœæ lasera jako na- zarówno naczyñ krwionoœnych, jak i limfatycznych.
rzêdzia pozwalaj¹cego na usuwanie zmienionych tka- Prowadzi to do zmniejszenia miejscowego obrzêku tka-
nek bez bezpoœredniego kontaktu z miejscem operowa- nek operowanych. Pomimo ¿e poprzez dzia³anie pulsa-
nym, co pozwala na dzia³anie w oddali. Podobna tech- cyjne zmniejszono miejscowy efekt termiczny promie-
nika zosta³a zastosowana w laryngologii, w chirurgii nia laserowego, obecnie stosuje siê dodatkowe modyfi-
zmian chorobowych w krtani. Nastêpnym wa¿nym eta- kacje – technika superpulsu pozwala na uzyskanie
pem w rozwoju zastosowania laserów w chirurgii by³o, identycznego w porównaniu do techniki konwencjonal-
oprócz wprowadzenia systemów optycznych, pozwala- nej gradientu energii poch³oniêtej w miejscu dzia³ania,
j¹cych na precyzyjne ogniskowanie promieni lasero- przy znacznie mniejszym czasie ekspozycji. Z jednej
wych, zastosowanie stosunkowo niedrogich systemów strony uniemo¿liwia to uzyskanie hemostazy poprzez
œwiat³owodowych, umo¿liwiaj¹cych transmisjê pro- dzia³anie dyfuzji termicznej, z drugiej pozwala na miej-
mienia laserowego. Technika ta sta³a siê podwalin¹ do scowe, bardzo odgraniczone destrukcyjne dzia³anie na
stosowania lasera w endoskopii, przy zastosowaniu fi- tkanki. Technika sharp-pulse (dzia³anie wynosz¹ce ok.
beroskopów, endoskopów roboczych i laparoskopów. 1 ms) pozwala na modyfikowanie promienia po wzglê-
W laryngologii i dermatologii cienkie w³ókna szklane dem g³êbokoœci jego dzia³ania, przy minimalizacji
pozwoli³y na stosowanie laserów w leczeniu zmian miejscowego efektu termicznego, modyfikacj¹ s¹ sys-
chorobowych poprzez ich nak³ucie i dalsze usuwanie temy wiruj¹cych luster w manipulatorach, pozwalaj¹-
od wewn¹trz. Technika ta wymusi³a pojawienie siê
cych na uzyskanie kszta³tu plamki roboczej w formie
wielu nowych detektorów promieniowania, zw³aszcza
linijnej lub zakrzywionej. Medium dla wspomnianego
optycznych, jak równie¿ dostosowanie parametrów
lasera CO2 jest mieszanina gazów zawieraj¹ca dwutle-
technicznych urz¹dzeñ do bardzo œciœle zaprogramo-
nek wêgla, azot oraz hel. W laserze tym uzyskuje siê fa-
wanych dawek promieniowania laserowego. W chwi-
lê o d³ugoœci λ=10 600 nm, w zwi¹zku z tym sam pro-
li obecnej wszystkie urz¹dzenia laserowe s¹ w samo-
mieñ roboczy jest niewidzialny dla oka. Jako promieñ
diagnostyce i dzia³aniu wspomagane przez systemy
wiod¹cy stosuje siê wspó³pracuj¹cy laser He-Ne. Pro-
komputerowej kontroli pracy. Pozwoli³o to na uzyska-
nie bardzo stabilnych warunków pracy urz¹dzeñ, jak mieñ roboczy przekazywany jest z lampy poprzez
równie¿ wysoki stopieñ bezpieczeñstwa i niezawod- uk³ad zwierciade³ pokrytych napylonymi drobinami
noœci sprzêtu. z³ota, w systemie ramion po³¹czonych i mo¿e byæ po
zogniskowaniu u¿ywany w mikromanipulatorach mi-
kroskopowych lub w manipulatorach rêcznych.
Rodzaje urz¹dzeñ laserowych Drugim laserem, a w³aœciwie grup¹ laserów o licz-
stosowanych w medycynie nym zastosowaniu w medycynie jest rodzina laserów,
Obecnie w medycynie stosuje siê wiele ró¿norod- oparta ma kryszta³ach typu YAG (yttrium-aluminium-
nych urz¹dzeñ laserowych. Nale¿y wspomnieæ o lase- garnet) z dodanymi do tej struktury atomami innych
rach CO2, argonowych, Neodymium:YAG, Erbium: pierwiastków. Najpopularniejszy jest laser neodymo-
YAG, Holmiun:YAG, KTP, excimerowym, barwniko- wo-YAG’owy (Neodymium:YAG – Nd:YAG) z mecha-
wym (dye), rubinowym, diodowym. nizmem wywo³ania promieniowania poprzez dzia³anie
na medium œwiat³a b³yskowego lub lasera diodowego.
Laser dwutlenkowowêglowy (laser CO2) ma typo- Poprzez odpowiedni dobór rezonatorów mo¿na uzy-
we zastosowanie w leczeniu chirurgicznym, wymagaj¹- skaæ emisjê linii o λ=1 300 nm lub λ=1 060 nm. W me-
cym usuniêcia zmiany chorobowej w tkance stosunko- dycynie dominuje laser o d³ugoœci fali λ=1 060 nm, ze
wo dobrze ukrwionej. Biologiczne dzia³anie promienia wzglêdu na znacznie wiêksz¹ penetracjê do tkanek.
lasera CO2 na tkanki jest silne, nie dzia³a on wybiórczo Charakter emisji promieniowania pozwala na pracê
na wybrane tkanki, zarówno pod wzglêdem zabarwie- w trybie ci¹g³ym (cw), przerywanym lub Q-switch.
nia, jak i uwodnienia. Mo¿na stosowaæ generowanie Obecnie czêstotliwoœæ tego lasera jest podwajana po-
promienia w technice pracy ci¹g³ej (cw – ang. continous przez zastosowanie kryszta³u KTP (potassium-tytanyl-
wave), jak równie¿ w pracy przerywanej, z czasem -phosphate) i uzyskuje siê emisjê o λ=532 nm – laser
dzia³ania w zakresie od 0,05 do 0,2 s. Cech¹ zasadnicz¹ ten okreœla siê jako KPT-laser. Przewag¹ lasera

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004 5

Nd:YAG, jak i KTP-lasera nad laserem CO2 jest mo¿- niem tych¿e laserów s¹ obecnie w stadium prób, jed-
noœæ zastosowania obu laserów w urz¹dzeniach opar- nak¿e ju¿ obecnie laser oparty na z³ocie stosowany jest
tych na transmisji we w³óknie szklanym. w terapii fotodynamicznej opartej na stosowaniu sen-
sybilizatora, jakim s¹ pochodne hematoporfiryny.
Laser erbowy (Erbium:YAG Er:YAG) jest nastêp- W 1980 r. wprowadzono laser oparty na miedzi do
nym przedstawicielem tej grupy laserów. Emituje linie chirurgicznego leczenia zmian naczyniowych skóry
o λ=2 940 nm i dziêki temu dzia³a w zakresie najwiêk- i b³ony œluzowej.
szej absorpcji promieniowania poprzez wodê. Ten fakt
sprawia, ¿e laser ten jest wyœmienitym narzêdziem do
ablacji tkanek, jednak¿e w znikomym odsetku pozwa- Charakterystyka rozwoju najbardziej
la na transmisjê poprzez w³ókna szklane. Po zastoso-
waniu w³ókien specjalnie dobranych pod wzglêdem
popularnych laserów stosowanych
mo¿liwoœci transmisyjnych zakresu fal sta³ siê on bar- w laryngologii
dzo przydatnym narzêdziem w mikrochirurgii ucha
œrodkowego, w szczególnoœci ze wzglêdu na du¿¹ pre-
cyzjê dzia³aj¹cego promienia roboczego.
Laser Nd:YAG
Jak ju¿ wspomniano, laser ten to przede wszystkim
Laser holomowy (Homolium:YAG Ho:YAG) jest laser o szerokim zastosowaniu w leczeniu z u¿yciem
trzecim z rodziny laserów YAG. Emituje linie o technik endoskopowych. Ze wzglêdu na d³ugoœæ fali
λ=2 100 nm, jest to d³ugoœæ fali pomiêdzy d³ugoœciami œwiat³o laserowe Nd:YAG w sposób technicznie prosty
fal emisyjnych wspomnianych uprzednio laserów gru- jest mo¿liwe do przesy³ania przy pomocy systemów w³ó-
py YAG. Analizuj¹c absorpcjê promienia wytwarzane- kien œwiat³owodowych. Od po³owy lat 80. XX w. wpro-
go przez Ho:YAG nale¿y podkreœliæ, ¿e jest ona wiêk- wadzono tzw. chirurgiê kontaktow¹ przy u¿yciu omawia-
sza ni¿ w przypadku lasera Nd:YAG, lecz mniej efek- nego lasera [12]. Technika opiera³a siê na stosowaniu za-
tywna ni¿ w przypadku lasera Er:YAG. koñczeñ œwiat³owodowych wykonanych z kryszta³u sza-
firu. Gallucci i wsp. przedstawili ju¿ w 1984 r. pozytyw-
Lasery excimerowe (excimer lasers) s¹ grup¹ no- ne wyniki leczenia nowotworów w zakresie g³owy i szyi
wych technologicznie urz¹dzeñ, w których jako medium przy u¿yciu techniki kontaktowej [13]. Technikê tê stoso-
w tym przypadku stosowane s¹ fluorowcopochodne ga- wano przede wszystkim w leczeniu operacyjnym cho-
zów rzadkich. Emituj¹ one linie spektralne o znacznie rych uprzednio leczonych energi¹ promienist¹. Autorzy
krótszej d³ugoœci fali, ni¿ lasery przedstawiane dotych- ci podkreœlali, ¿e uzyskane wyniki w procesie gojenia
czas. Przyk³adowe d³ugoœci to: XeF λ=351 nm; XeCl znacznie przewy¿sza³y te, które by³y wynikiem konwen-
λ=308 nm; KrF λ=248 nm; ArF λ=198 nm. Lasery te cjonalnego leczenia przy u¿yciu skalpela chirurgicznego
charakteryzuj¹ siê bardzo krótkim czasem dzia³ania b³y- [14]. Urz¹dzenia laserowe nowszych generacji pozwala-
sku w przedziale 10 do 100 ns. Uzyskuje siê przez to ³y na uzyskanie pracy w trybie cw do 80, a nawet 100 W.
bardzo dobrze odgraniczon¹ liniê ciêcia, bez granicy Technika cw zosta³a zast¹piona technik¹ pulsacyjn¹ ze
zwêglenia tkanek. Dotychczas lasery te nie mia³y zasto- wzglêdu na fakt, ¿e promienie lasera Nd:YAG znacznie
sowania w laryngologii, stosowane s¹ w okulistyce g³êbiej wnika³y w tkanki ni¿ lasera CO2, przez co ko-
w chirurgii rogówki, jak równie¿ w angioplastyce. nieczna by³a bardziej selektywna praca promienia, wy-
wo³uj¹ca znacznie mniejsze przegrzanie termiczne tka-
Lasery barwnikowe (dye lasers) nie maj¹ prak- nek otaczaj¹cych pole operowane. Tê swoist¹ niedogod-
tycznego zastosowania w laryngologii. noϾ wykorzystywano natomiast w leczeniu zmian na-
czyniakowatych [15–17], powoduj¹c ich koagulacjê.
Now¹ grup¹ urz¹dzeñ s¹ lasery oparte na cia³ach W latach 90. XX w. szeroko propagowana by³a technika
sta³ych metalicznych, czynnikiem emituj¹cym s¹ ele- leczenia naczyniaków skóry, jak równie¿ b³ony œluzowej
menty w ich budowie, oparte na metalach ogrzewa- jamy ustnej i gard³a przy u¿yciu œwiat³a laserowego,
nych elektrycznie pr¹dem o wysokim napiêciu. Me- wprowadzanego poprzez kaniulê do guza, przy wykorzy-
dium roboczym s¹ tutaj przede wszystkim dwa metale staniu w³ókna szklanego [18]. Technika ta by³a wspoma-
ciê¿kie – miedŸ (copper vapor laser λ=511 nm – emi- gana jednoczasowym badaniem ultrasonograficznym le-
tuje œwiat³o ¿ó³te i λ=578 nm – emituje œwiat³o zielo-
czonej okolicy, przez co mo¿na by³o przeœledziæ stopieñ
ne) oraz z³oto (gold vapor laser λ=628 nm). Lasery te
zaawansowania powstawania zmian denaturacyjnych
zosta³y wprowadzone przez Walkera i wsp. w 1966 r.
w obrêbie operowanej zmiany [17].
Medium w omawianych laserach jest gazowy neon, na-
tomiast peletki miedziane lub z³ote umieszczone s¹
w ceramicznym cylindrze. Optycznie uzyskuje siê pul- Laser CO2
sacjê, wynosz¹c¹ ok. 10 do 20 ns, przy czêstotliwoœci Laser CO2 na trwa³e zaistnia³ w chirurgii laryngo-
powtarzania od 5 do 20 kHz. Badania nad zastosowa- logicznej, zw³aszcza endoskopowej. Obecnie jest on

6 POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004

urz¹dzeniem laserowym o najwszechstronniejszym za- czyñ krwionoœnych o wiêkszym przekroju bardziej przy-
stosowaniu. Pozwala przy u¿yciu odpowiednich zesta- datna jest technika stosuj¹ca rozogniskowany promieñ
wów optycznych uzyskaæ cechy narzêdzia tn¹cego, dzia³aj¹cy (de-focusing), zarówno w tzw. systemie pre-fo-
przy stosowaniu sinego skupienia promienia lub cechy cusing, a wiêc gdy ogniskowanie promienia wystêpuje
narzêdzia pozwalaj¹cego odparowywaæ tkanki w przy- przed miejscem operowanym lub w systemie post-focu-
padku stosowania promienia rozogniskowanego. D³u- sing, gdy rzeczywiste ognisko promienia jest zlokalizo-
goœæ fali wynosz¹ca 10 600 nm wywo³uje w tkankach wane g³êbiej w tkankach ni¿ na powierzchni dzia³ania.
szczególne reakcje miejscowe. Fala o takiej d³ugoœci Z punktu widzenia bezpieczeñstwa miejscowego dzia³a-
jest selektywnie absorbowana przez cz¹stki wody za- nia promienia, bardziej przydatne jest stosowanie techni-
warte w tkankach i bez istotnego znaczenia jest zabar- ki pre-focusing, gdy¿ w tym przypadku wraz ze wzro-
wienie tkanek podlegaj¹cych dzia³aniu promienia. stem g³êbokoœci dzia³ania promienia w tkankach docho-
W przypadkach du¿ej zawartoœci wody w tkankach, dzi do zwiêkszania siê plamki roboczej i przez to zmniej-
dochodz¹cej do 70 a nawet 90%, przy dzia³aniu lasera szana jest wartoœæ stosunku mocy do powierzchni robo-
CO2 wystêpuje waporyzacja tkanek [19]. Zjawisko to czej – pozwala to unikn¹æ niezamierzonego efektu ter-
zwi¹zane jest z przemian¹ wody zawartej zewn¹trz-, micznego w g³êbszych partiach tkanek. Sama technika
jak i wewn¹trzkomórkowo w parê wodn¹ o temp. de-focusing opiera siê na krótkich impulsach, trwaj¹cych
100oC [20]. Zjawisko to przebiega bardzo gwa³townie 0,2 do 0,5 s, zamykaj¹c uciête koñce krwawi¹cego naczy-
[21], przez co nie dochodzi do miejscowego d³ugotrwa- nia, warunkiem jest dobre pocz¹tkowe uchwycenie na-
³ego dzia³ania wysokiej temperatury i zminimalizowa- czynia, aby w trakcie hemostazy nie by³o silnego przep³y-
ny jest miejscowy efekt termiczny. W praktyce zmiany wu krwi. Efektywnoœæ tej techniki jest du¿a i pozwala na
termiczne w przypadku dzia³ania promienia lasera CO2 wykonywanie hemostazy u pacjentów przyjmuj¹cych
obserwowane s¹ na g³êbokoœæ 60 do 130 µm i przez to preparaty zawieraj¹ce aspirynê i inne niesteroidowe leki
laserowe ciêcie chirurgiczne jest pozbawione znacz¹- przeciwzapalne. Elementem wartym podkreœlenia jest
cych zmian o charakterze uszkodzeñ termicznych [22]. równie¿ fakt, ¿e dzia³anie hemostatyczne i minimalne
dzia³anie traumatyzuj¹ce tkanki pozwala na stosowanie
Nastêpnym elementem istotnym w stosowaniu lasera w dalszych etapach zabiegu chirurgicznego przeszcze-
CO2 jest praktyczne okreœlenie mocy dzia³aj¹cej na po- pów miejscowych [30] lub odleg³ych, bez ryzyka miej-
wierzchniê oddzia³ywania promienia laserowego. Wiel- scowego krwawienia pooperacyjnego i zmian o charak-
koœci te maj¹ istotne znaczenie dla samego dzia³ania terze martwicy. Wi¹¿e siê to z jeszcze jedn¹ pozytywn¹
lasera jako narzêdzia tn¹cego, mo¿liwoœci kontroli szyb- cech¹ gojenia po zastosowaniu lasera CO2. Pomimo ¿e
koœci, jak równie¿ efektu miejscowej hemostazy [23–25]. w pocz¹tkowym okresie gojenia blizna po ciêciu skalpe-
Wartoœæ dzia³ania miejscowego jest wprost proporcjonal- lem w procesie gojenia ma silniej zaznaczone [31] zle-
nie zale¿na od mocy wytwarzanego promienia, a odwrot- pianie tkankowe, to obecnie w zwi¹zku z modyfikacjami
nie proporcjonalna do powierzchni efektywnie dzia³aj¹- natury technicznej dzia³ania miejscowego promienia na
cej plamki w miejscu roboczym. W przypadku stosowa- tkanki, w wielu doniesieniach podkreœla siê, ¿e blizna po
nia lasera CO2 jako skalpela chirurgicznego, zogniskowa- laserze jest w okresie gojenia bardziej wytrzyma³a od
ny promieñ laserowy ma zazwyczaj œrednicê 0,1 do 0,2 konwencjonalnej, tj. wykonanej skalpelem chirurgicz-
mm. W przypadku stosowania mocy urz¹dzenia na po- nym [32–34]. Dodatkowo nerwy czuciowe uszkadzane
ziomie 20 do 35 W uzyskuje siê stosunek mocy do po- podczas zabiegu nie wywo³uj¹ reakcji bólowej po zabie-
wierzchni dzia³ania na poziomie 50 000 do 100 000 gu, chorzy po leczeniu z zastosowaniem lasera CO2 zg³a-
W/cm2 – taki zakres mocy pozwala na praktycznie bezkr- szaj¹ minimalne dolegliwoœci bólowe. To uszczelnianie
wawe ciêcie tkanek organizmu ludzkiego. Najwa¿niejsz¹ miejsca ciêcia nerwu prowadzi do znacznego zmniejsze-
cech¹ wyró¿niaj¹c¹ laser CO2 w kontekœcie zastosowania nia bólu pooperacyjnego. Jednak¿e nale¿y podkreœliæ, ¿e
w chirurgii jest – jak ju¿ wspomniano – uzyskiwanie bar- technika laserowa nie jest pozbawiona bólu pooperacyj-
dzo dobrej hemostazy [26]. W trakcie ciêcia naczynia nego i czêsto chorzy s¹ rozczarowani faktem wystêpo-
krwionoœne o œrednicy 0,5 mm i mniejszej s¹ jednoczaso- wania minimalnego bólu po zabiegu. W badaniach histo-
wo koagulowane. Naczynia limfatyczne s¹ zamykane logicznych potwierdzono, ¿e wyk³adniki morfologiczne
równie¿ na podobnej zasadzie [27]. Wielkoœæ hemostazy zmniejszenia objawów bólowych w stosunku do chirur-
zwi¹zana jest z samymi parametrami miejscowymi dzia- gii konwencjonalnej zwi¹zane s¹ z cechami miejscowe-
³ania promienia. Du¿a dawka mocy dzia³aj¹cej na po- go dzia³ania promienia: uszczelnianiem przeciêtego koñ-
wierzchniê przyspiesza proces zamykania naczyñ krwio- ca nerwu, minimalizacj¹ miejscowego stanu zapalnego
noœnych, równie¿ wolniejsze prowadzenie promienia i zredukowaniem obrzêku miejscowego.
zwiêksza efektywnoœæ hemostazy [28–29]. Nale¿y jed-
nak podkreœliæ, ¿e sam proces karbonizacji tkanki, wystê- Technika superpulsu
puj¹cy podczas d³ugotrwa³ego dzia³ania promienia na Wspomniana w tytule technika superpulsu zosta³a
tkanki powoduje, ¿e poch³anianie energii przez tkanki wprowadzona do uzyskania zmniejszenia efektu ter-
ulega modyfikacji. W przypadkach wystêpowania na- micznego i ograniczenia zniszczeñ w tkankach otaczaj¹-

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004 7

Tab. 1. G³êbokoœæ penetracji promienia laserowego w skórze ludzi rasy bia³ej nicznymi mo¿liwoœciami przes³ony urz¹dzenia –
D³ugoœæ Typ lasera G³êbokoœæ Czynnik w przypadku superpulsu impuls dzia³ania lasera wynosi
fali [nm] penetracji poch³aniaj¹cy od 0,1 do 0,9 ms i jest sterowany elektronicznie. Przy tak
(50% w [µm]) ma³ych czasach dzia³ania promienia laserowego mo¿li-
we jest stosowanie czêstego powtarzania impulsu i w za-
193 excimerowy 0,5 bia³ko
le¿noœci od wytwórcy sprzêtu wspó³czynnik powtarza-
488 argonowy 200 melanina nia wynosi od 200 do 500 Hz, techniczne mo¿liwe jest
532 KTP laser 400 melanina, krew obecnie uzyskanie powtarzania na poziomie 4 kHz.
W modelu biologicznym najbardziej zbli¿onym do do-
694 rubinowy 1 200 melanina skona³ego czas dzia³ania promienia jest tak ma³y, ¿e nie
1 060 Nd:YAG 1 600 krew, melanina wystêpuje po zadzia³aniu lasera przewodzenie ciep³a do
tkanek otaczaj¹cych. Jest to model idealny, niemo¿liwy
2 100 Ho:YAG 200 woda
do realizacji przy u¿yciu obecnie dostêpnego sprzêtu.
2 940 Er:YAG 1 woda W przypadku zastosowania techniki konwencjonalnej
10 600 CO2 20 woda
(cw) przyrost temperatury otaczaj¹cych tkanek jest nie-
wielki i wynosi ok. 8oC powy¿ej ciep³oty cia³a, jest to
jednak temperatura letalna dla komórek – w wyniku
miejscowego dzia³ania ciep³a powstaje bezpoœrednio
Tab. 2. Ró¿nice w maksymalnej wartoœci koagulacji w zale¿noœci od rodzaju i parametrów w miejscu dzia³ania strefa termicznej nekrozy, natomiast
dzia³ania lasera bardziej obwodowo wystêpuje w zmianach termicznych
Parametry G³êbokoœæ maksymalnej odwracalnych [37–38]. Technika superpulsu zosta³a
(czas dzia³ania/wielkoœæ plamki) koagulacji [mm] wprowadzona przede wszystkim w celu uzyskania kon-
Nd:YAG argon CO2
kretnych parametrów dzia³aj¹cego promienia. Maj¹c na
uwadze, ¿e podczas dzia³ania lasera objêtoœæ tkanki nie
0,2 s/ϕ = 1 mm 0,45 0,5 <0,1 ulega zmianie, wa¿ne jest uzyskanie (1) najwiêkszej mo-
10 s/ϕ = 1 mm 1,7 1,2 0,6 cy przypadaj¹cej na powierzchniê, (2) dzia³anie promie-
nia na tkankê w jak najkrótszym czasie, (3) pozwala to
10 s/ϕ = 2 mm 2,3 1,7 0,9
na minimalizacjê miejscowych dzia³añ niepo¿¹danych,
(4) jak równie¿ szybkie przemieszczanie promienia lase-
rowego, co uniemo¿liwia jego dzia³anie w g³êbszych
warstwach tkanek. Technika superpulsu, jak wspomnia-
Tab. 3. Porównanie dzia³ania laserów w trybie pracy ci¹g³ej dla wybranych parametrów
no, opiera siê na wytwarzaniu bardzo krótkiego impulsu
Parametr Nd:YAG Argon CO2 o du¿ej energii i nastêpowym okresie ostudzania tkanek.
g³êbokoœæ koagulacji ~ 5 mm 1 mm –
Uzyskanie tak szybkich zmian w tych dwóch stanach
mo¿liwe by³o poprzez zastosowanie elektronicznie stero-
krwawienie podczas zabiegu ma³e ma³e œrednie wanych wiruj¹cych przes³on dyskowych, z odpowied-
wytwarzanie dymu bez dymu bez dymu du¿e nim kszta³tem okien przepuszczaj¹cych promieniowanie.
Superpuls ró¿ni siê zasadniczo od techniki Q-switch, sto-
czas trwania zabiegu ma³y ma³y du¿y sowanej w laserach. W przypadku metody Q-switch
formowanie siê blizny du¿e ma³e ma³e b³ysk promieniowania laserowego wynosi kilka nanose-
kund. Technika superpulsu wymaga jednak wiêkszych
czas konieczny do gojenia 6–8 tyg. 2 tyg. 3-6 tyg.
energii ni¿ technika konwencjonalna cw przeliczaj¹c, ¿e
1/3 energii superpulsu odpowiada technice cw. Kwesti¹
podnoszon¹ czêsto w opracowaniach jest wystêpowanie
cych pole operowane, wywo³anego dzia³aniem promie- stosunkowo d³ugiego okresu wych³adzania tkanek po
nia lasera CO2. Pomimo ¿e laser daje minimalny obszar dzia³aniu promienia laserowego. Efektywny czas dzia³a-
uszkodzenia termicznego, badania nad technik¹ super- nia promienia laserowego w technice superpulsu wyno-
pulsu prowadzi³y do dalszej minimalizacji wspomniane- si ok. 10%, maksymalnie do 40÷50%. Jednoczasowe
go dzia³ania niepo¿¹danego. W chwili w³¹czania urz¹- wych³adzanie miejsca operowanego poprzez okresy bra-
dzenia uzyskuje siê du¿y przyrost energii w bardzo krót- ku ekspozycji tkanki na promieniowanie laserowe jest
kim czasie. Zjawisko to zmodyfikowano dla potrzeb kli- oceniane w przypadku techniki superpulsu na bardzo
nicznych i systemy laserowe zosta³y tak zbudowane, aby efektywne i w znaczny sposób redukuje ono wystêpo-
uzyskaæ technicznie element nag³ego wzrostu energii, wanie niepo¿¹danego uszkodzenia termicznego tkanek.
który by³by cyklicznie w sposób ci¹g³y powtarzany Dodatkowymi zaletami techniki superpulsu jest jego
[35–36]. W porównaniu do techniki pulsacyjnej dotych- przydatnoœæ w przecinaniu innych tkanek ni¿ skóra, la-
czas stosowanej w laserach, gdzie czas dzia³ania wyno- ser zachowuje w tym przypadku wszystkie po¿¹dane ce-
sz¹cy w zakresie 0,05 do 0,2 s zwi¹zany by³ z mecha- chy, a wiêc szybkie gojenie rany, miejscowo ma³y od-

8 POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004

czyn zapalny i znaczne zredukowanie wytwarzania siê absorbowane przez rogówkê, co mo¿e doprowadziæ
w miejscu dzia³ania tkanki bliznowatej. do wyst¹pienia uszkodzenia powierzchni j¹ pokrywa-
j¹cej lub np. do photokeratitis. Promieniowanie w za-
kresie UVB mo¿e byæ absorbowane przez soczewkê
Bezpieczeñstwo w stosowaniu laserów oka, w wyniku czego dochodzi do zmêtnienia soczew-
w medycynie ki. Œwiat³o widzialne (λ=400÷780 nm), jak równie¿
pocz¹tkowe spektrum podczerwieni (pasmo NIR –
Bezpieczeñstwo w stosowaniu systemów lasero- near-infrared λ=780÷1 400 nm) jest transmitowane
wych opiera siê na [39]: przez rogówkê oraz soczewkê oka z ma³ymi stratami
1) prawid³owej eksploatacji urz¹dzenia pod wzglêdem energii i praktycznie ogniskuje siê na siatkówce oka.
zabezpieczenia przed pora¿eniem elektrycznym; Œrednica plamki skupienia optycznego zawiera siê
2) przeciwdzia³aniu niebezpieczeñstwu wyst¹pienia sa- wówczas w przedziale 10÷20 µm. Tak du¿e skupienie
mozap³onu i/lub eksplozji gazów; promieni przez uk³ad optyczny oka powoduje, ¿e na-
3) przeciwdzia³aniu zagro¿eniom wynikaj¹cym ze sto- tê¿enie œwiat³a padaj¹cego na powierzchniê zewnêtrz-
sowania lasera dla chorego, jak i dla personelu sali n¹ rogówki jest ok. 100 tys. razy wzmacniane w miej-
operacyjnej. Zagro¿enia te mog¹ byæ zwi¹zane z: scu padania na siatkówkê oka. Jedynie 5% tej energii
– nara¿eniem ga³ki ocznej na promieniowanie, spo¿ytkowane jest dla potrzeb widzenia, natomiast
– nara¿eniem skóry na niezamierzone dzia³anie reszta jest absorbowana i wydzielana w miejscu dzia-
promieni lasera, ³ania w postaci ciep³a. W skrajnych przypadkach do-
– nara¿eniem zwi¹zanym z dzia³aniem aerozoli i dy- chodzi w tym przypadku do wyst¹pienia nieodwracal-
mu wytworzonego w trakcie stosowania lasera. nych zmian o charakterze oparzeniowym.
Ad 1. Analizuj¹c niebezpieczeñstwa ze strony sys- Laser CO2 wytwarza promieniowanie (λ=10 600
temów elektrycznych stosowanych w sprzêcie lasero- nm) charakteryzuj¹ce siê du¿¹ absorpcj¹ w wodzie.
wym nale¿y podkreœliæ, ¿e wiêkszoœæ laserów wymaga Dzia³anie promienia w zwi¹zku z tym wi¹¿e siê
zasilania pr¹dem o napiêciach dochodz¹cych do warto- przede wszystkim z dzia³aniem w miejscu wnikania
œci 1 kV, a natê¿enia pr¹du w okresach szczytowych na powierzchni rogówki. Zniszczenia miejscowe na
pracy urz¹dzenia mog¹ dochodziæ do 100–200 A. powierzchni rogówki zale¿ne s¹ od wielkoœci energii
i czasu ekspozycji, zale¿noœæ ta jest wprost proporcjo-
Ad 2. W przypadku stosowania promienia laserowe- nalna. Do zabezpieczenia przed tym niepo¿¹danym
go w otoczeniu gazów anestetycznych, a taka sytuacja dzia³aniem w trakcie stosowania lasera konieczne jest
wystêpuje w laserowej chirurgii krtani, bardzo istotne u¿ywanie okularów ochronnych o w³aœciwym spek-
jest stosowanie odpowiedniego sprzêtu anestezjolo- trum poch³aniania energii dla fali λ=10 600 nm. Wa¿-
gicznego do prowadzenia oddechu zastêpczego, jak nym elementem jest noszenie okularów ochronnych
równie¿ odpowiednich procedur dotycz¹cych sk³adu przez ca³y czas zabiegu, pomimo ¿e chwilowo urz¹-
gazów anestetycznych. Rurki intubacyjne stosowane dzenie nie wytwarza promieniowania. Ze wzglêdu na
w chirurgii laserowej krtani powinny charakteryzowaæ wystêpowanie tzw. promieni odbitych uwa¿a siê, ¿e
siê g³ównie trzema cechami. Powinny: okulary ochronne powinny byæ zdejmowanie przez
– byæ wykonane z materia³u trudnotopliwego, personel sali operacyjnej dopiero po fizycznym wy³¹-
o podwy¿szonej temperaturze zap³onu, czeniu urz¹dzenia laserowego.
– byæ oporne na szybkie przebicie œcianki promie-
niem laserowym; Najbardziej niebezpiecznym miejscem dla ekspozy-
– posiadaæ dwa mankiety uszczelniaj¹ce, wype³nia- cji na siatkówce oka jest plamka wzrokowa. Mo¿e to
ne podczas zabiegu wod¹ lub roztworem soli fi- wyst¹piæ po krótkotrwa³ej ekspozycji, praktycznie nie-
zjologicznej. zauwa¿alnej go³ym okiem. Najniebezpieczniejsze s¹ la-
sery o fali λ=400÷1 400 nm. Jest to zakres niebiesko-
-zielonego œwiat³a lasera argonowego i ¿ó³tego œwiat³a
Niebezpieczeñstwa w stosowaniu lasera laserów barwnikowych (λ=577÷585 nm). W przypadku
dla narz¹du wzroku stosowania urz¹dzeñ laserowych dochodzi do znacznej
absorpcji œwiat³a przez hemoglobinê zawart¹ w erytro-
Nara¿enie wzroku w trakcie stosowania œwiat³a la- cytach przep³ywaj¹cych przez naczynia krwionoœne
serowego jest du¿e, wynika to z mo¿liwoœci bezpo- siatkówki oraz melaninê zawart¹ w nab³onku barwniko-
œredniego dzia³ania promienia laserowego na ga³kê wym pokrywaj¹cym siatkówkê oka. Dodatkowo istotn¹
oczn¹, jak równie¿ dzia³ania promieni odbitych. rolê odgrywaj¹ leki i inne preparaty, bêd¹ce w swojej
W przypadku promieniowania ultrafioletowego (UV) istocie równie¿ czynnikami fototoksycznymi i foto-
w medycynie stosuje siê dwa zakresy – UVC uczulaj¹cymi. Preparaty te mog¹ byæ stosowane przez
(λ=200÷315 nm) oraz UVB (λ=315÷400 nm). S¹ one pacjenta lub personel medyczny doustnie lub miejsco-

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004 9

wo na skórê, w tej ostatniej formie mo¿e dochodziæ do ³anie mutagenne. Promieniowanie z zakresu UVB
wnikania sk³adników preparatów do uk³adu krwiono- (λ=315÷440 nm) mo¿e wywo³ywaæ zmiany o obrazie
œnego i dalszego transportu, równie¿ do siatkówki oka. klinicznym podobnym do oparzenia s³onecznego lub
Œrodkami ochrony wzroku, jak ju¿ wspomniano, s¹ za- zwiêkszaæ pigmentacjê skóry.
zwyczaj okulary ochronne. Okulary zabezpieczaj¹ce
siatkówkê oka, a tym samym aparat wzroku powinny:
– odpowiednio efektywnie poch³aniaæ fale o d³ugo- Niebezpieczeñstwa zwi¹zane
œci roboczej lasera lub w zakresie spektrum, na
jakim laser pracuje, z dymem wytwarzanym
– wykazywaæ maksymalne poch³anianie energii podczas stosowania lasera
w ci¹gu 5 sekund, Woda zawarta w tkankach, na która dzia³a promieñ
– mieæ dobrej jakoœci przepuszczalnoœæ, a przez to lasera CO2, ulega w trakcie absorpcji przez chromofo-
dawaæ dobr¹ jakoœæ obrazu zarówno w oœwietle- ry podgrzaniu i przechodzi w stan pary. W trakcie u¿y-
niu dziennym, jak i nocnym, wania lasera konieczne jest w tym przypadku stosowa-
– mieæ mo¿liwoœæ stosowania razem ze szk³ami ko- nie wydajnych systemów odsysania dymu, pozwala to
rekcyjnymi, na uzyskanie dobrego wgl¹du na pole operowane, jak
– mieæ du¿¹ wytrzyma³oœæ na uderzenie, równie¿ przeciwdzia³a wydostawaniu siê do pomiesz-
– nie zmieniaæ zabarwienia w czasie zabiegu. czenia produktów dymu laserowego.
W przypadku stosowania lasera CO2 mo¿na stosowaæ
równie¿ okulary wykonane z soczewek plastikowych,
Od wielu lat prowadzone s¹ badania nad zwi¹zkami
jednak¿e jakoœæ tego zabezpieczenia jest czêsto dysku-
chemicznymi i wielkoœciami cz¹stek wchodz¹cych
towana.
w sk³ad dymu, powstaj¹cego w wyniku dzia³ania pro-
mieni laserowych na tkankê organiczn¹. Badania te mia-
W przypadku laserów o d³ugoœci fali z zakresu
³y na celu przede wszystkim ustalenie, czy poprzez dym
spektrum widzialnego stosuje siê zasadê, ¿e filtr
mo¿e dochodziæ do rozprzestrzeniania siê komórek no-
ochronny ma barwê zbli¿on¹ do barwy emitowanej
wotworowych. Zarówno klinicyœci, jak i naukowcy zaj-
przez laser. W przypadku lasera argonowego stosowane
mowali siê sk³adem dymu, powstaj¹cego podczas ciêcia
s¹ filtry pomarañczowe. Filtry o zabarwieniu niebieska-
wym lub czerwonym maj¹ zastosowanie w przypadku lub odparowywania przy u¿yciu laserów ró¿nego typu.
laserów barwnikowych (dye laser) dla λ=577÷585 nm. W przypadku chirurgicznego leczenia zmian nowotwo-
W przypadku lasera rubinowego konieczne jest stoso- rowych przy u¿yciu lasera mo¿e dochodziæ do rozprze-
wanie filtrów o zabarwieniu ciemnoniebieskim lub zie- strzeniania siê komórek nowotworowych w inne miejsca
lonym. Lasery Nd:YAG wymagaj¹ natomiast zabezpie- w organizmie chorego lub poprzez inhalowanie dymu
czenia filtrami o zabarwieniu lekko szarym lub ciemno- przez personelu sali operacyjnej [40–41].
zielonym. Podczas zabiegu operacyjnego, zw³aszcza
z u¿yciem lasera pracuj¹cego w trybie superpulsu, oczy W badaniach nad sk³adem dymu powsta³ego przy
chorego powinny byæ zabezpieczone ³ódeczkami wyko- dzia³aniu lasera CO2 lub Nd:YAG stwierdzono, ¿e w wy-
nanymi z metalu lub akrylu, z odpowiedniego materia- niku dzia³ania energii laserowej dochodzi do powstawa-
³u, na podstawie d³ugoœci fali generowanej przez urz¹- nia wielu drobin o ró¿nej wielkoœci. W³aœciwoœci fizycz-
dzenie laserowe. W przypadku lasera CO2 niezbêdne ne tych drobin zale¿¹ od ich wielkoœci. W badaniach
jest zak³adanie dobrze zmoczonej p³ytki wykonanej stwierdzono, ¿e œrednica tych drobin waha³a siê od 0,1 do
z gazy o gruboœci ok. 1 cm. 0,8 µm, z wartoœci¹ œredni¹ 0,31 µm. W dymie powsta-
³ym w trakcie odparowywania nie stwierdzono wystêpo-
wania bakterii, jak równie¿ innych tworów o budowie
Ochrona skóry przed dzia³aniem komórkowej. Jednak¿e nale¿y podkreœliæ, ¿e wielkoœæ
tych drobin mo¿e odpowiadaæ rozmiarowi cz¹stek okre-
promieni wytwarzanych przez lasery œlanych jako drobiny niebezpieczne dla tkanki p³ucnej, do
Podczas stosowania urz¹dzenia laserowego mo¿e tej grupy zalicza siê elementy o wielkoœci w granicach
dojœæ do zadzia³ania promieni laserowych na skórê od- 0,5 do 5,0 µm. Cz¹steczki te mog¹ penetrowaæ do pêche-
kryt¹, ubranie chorego lub na skórê personelu na sali rzyków p³ucnych i powodowaæ ciê¿kie stany zapalne
operacyjnej. Efektem tego dzia³ania mo¿e byæ popa- tkanki p³ucnej. Stosowanie przez personel medyczny
rzenie miejscowe, prowadz¹ce niekiedy do zmian masek chirurgicznych jest w tym przypadku niewystar-
owrzodzeniowych. W tych przypadkach bardzo nie- czaj¹ce, poniewa¿ drobiny zawarte w dymie po stosowa-
bezpieczne jest promieniowanie o d³ugoœci fali niu lasera s¹ 16 razy mniejsze ni¿ œrednice porów w stan-
λ=100÷200 nm (w tym zakresie pracuj¹ lasery excime- dardowej, powszechnie stosowanej masce. Innym aero-
rowe), poniewa¿ mo¿e ono powodowaæ zmiany mole- zolem, wystêpuj¹cym podczas u¿ywania lasera s¹ drobi-
kularne (z³amanie wi¹zañ molekularnych) i mieæ dzia- ny powsta³e ze sk³adników p³ynnych rozproszonych –

10 POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004

zwi¹zane jest to z krwi¹ lub tkankowymi elementami ne na metr szeœcienny powietrza) znacznie przekraczaj¹-
p³ynnymi. Zasadnicz¹ ich cech¹ jest fakt, ¿e s¹ to drobi- ce dopuszczalne normy dla tych zwi¹zków. Fakt szkodli-
ny powsta³e w wyniku miejscowego dzia³ania ciep³a. wego dzia³ania sk³adników dymu laserowego potwier-
Drobiny te mog¹ byæ tak du¿e (ϕ ≅ 50 µm), ¿e s¹ w sta- dzono równie¿ w badaniach dotycz¹cych stê¿enia methe-
nie penetrowaæ i ulegaj¹ grawitacyjnemu usuniêciu na moglobiny u chorych i u personelu sali operacyjnej [47].
dolne powierzchnie sali operacyjnej lub mog¹ osadzaæ siê
na skórze r¹k operatora. W przypadku mniejszych drobin
(ϕ ≅ 10 µm) mo¿e dojœæ do ich osadzania siê w nosogar- Materia³ biologiczny zawarty
dzieli, natomiast drobiny mniejsze (ϕ ≅ 7 µm) mog¹ pe-
netrowaæ do pêcherzyków p³ucnych. W niektórych przy-
w dymie laserowym
padkach w sk³adzie dymu stwierdzano równie¿ bardzo Jak ju¿ wczeœniej zaznaczono, w sk³adzie dymu nie
ma³e drobiny o ϕ<0,6 µm. W przypadku powstawania de- stwierdzano wystêpowania ¿ywych organizmów bakte-
pozytów drobin w obrêbie uk³adu oddechowego istotny ryjnych. W niektórych badaniach potwierdzono jednak,
jest fakt, ¿e drobiny o ma³ej œrednicy bardzo powolnie ¿e w przypadku dzia³ania promienia laserowego o ma-
przemieszczaj¹ siê i przez to ich sedymentacja na po- ³ej mocy na jednostkê powierzchni (<500 W/cm2),
wierzchni b³ony œluzowej mo¿e byæ skutecznie zmniej- w badaniach bakteriologicznych wyhodowano z dymu
szona poprzez efektywne mechaniczne odsysanie okolicy laserowego na mediach kultury bakterii Escherichia
operowanej. W przypadku drobin o wielkoœci 0,8 µm, tak coli i Staphylococcus aureus [48, 49]. Zjawisko prze¿y-
czêsto wytwarzanych przez laser, naturalny ruch drobin walnoœci bakterii w miejscu dzia³ania lasera t³umaczy
wynosi 0,0025 cm/s, co daje 9 cm/godz. Potwierdza to siê wystêpowaniem w tym miejscu zarówno koncentra-
efektywnoœæ odsysania pola operacyjnego. Nale¿y jed- cji, jak i kondensacji pary wodnej. Powoduje to wystê-
nak podkreœliæ, ¿e koncentracja zwi¹zków szkodliwych powanie mechanizmów lokalnego transportu, co mo¿e
w dymie powodowanym przez laser znacznie przekra- byæ wykorzystywane przez bakterie.
cza dopuszczalne normy zanieczyszczenia. W bada-
niach japoñskich udowodniono, ¿e odparowanie 1 g W dymie wytwarzanym przez laser argonowy, jak
tkanki powoduje stopieñ zanieczyszczenia 17-krotnie równie¿ CO2 stwierdzano wystêpowanie ¿ywych bak-
przekraczaj¹cy dopuszczalne normy w tym kraju [42]. teriofagów [50]. W przypadku wirusów podobne bada-
W badaniach in vitro stwierdzono, ¿e w sk³ad dymu nia nie wykaza³y wystêpowania ¿ywych form, stwier-
zwi¹zanego z laserem wchodz¹ cz¹steczki o wielko- dzano pojawianie siê doœæ licznych form morfologicz-
œciach do 2,0 µm, czyli zbli¿onych do obserwowanych nie niepe³nych, szcz¹tkowych [103].
w dymie tytoniowym. W odniesieniu do wp³ywu na
mutagenezê stwierdzono, ¿e zarówno dym przy elek- Wirus brodawczaka
trokoagulacji, jak i w przypadku stosowania lasera za-
wiera koncentracjê zwi¹zków, odpowiadaj¹c¹ koncen- Badania Gardena i wsp. wykaza³y, ¿e podczas odpa-
tracji wystêpuj¹cej przy wypaleniu 3–6 papierosów. rowywania brodawczaków skóry stwierdza siê w dymie
obecnoœæ DNA wirusów [52]. W badaniach ekspery-
Z punktu widzenia sk³adu chemicznego dym lasero- mentalnych na Fibropapilloma bovine stwierdzono, ¿e
wy jest bardzo toksyczny [43, 44]. W trakcie bezpoœred- zarówno w przypadkach ró¿nych gêstoœci energii, jak
niego kontaktu promienia laserowego z tkank¹ dochodzi równie¿ w ró¿nych wartoœciach energii dzia³aj¹cej na
do wyzwolenia du¿ej energii, zamienionej w energiê ter- pole operowane, mo¿liwa jest po zabiegu identyfikacja
miczn¹, temperatura miejscowo dochodzi do 10 000oK. wirusa w dymie laserowym. Podobne spostrze¿enia za-
W badaniach doœwiadczalnych wskazuje siê, ¿e w tych warli w pracy Sawchuck i wsp., badaj¹c wystêpowanie
warunkach dochodzi do pirolizy bia³ek oraz zwi¹zków brodawczaków na skórze ludzi leczonych technik¹ lase-
t³uszczowych i do powstawania plazmy. W badaniach row¹ [53]. Podobne wyniki dotycz¹ce obecnoœci DNA
wykonanych na preparatach miêsa wo³owego poddawa- wirusowego w dymie stwierdza siê w trakcie elektrokoa-
nego dzia³aniu zarówno lasera CO2, jak i Nd:YAG, gulacji. Maj¹c na uwadze fakt wystêpowania DNA wiru-
stwierdzono znikome, lecz oznaczalne wielkoœci stê¿eñ sowego w dymie, konieczna jest dobra ochrona zarówno
wielu zwi¹zków o charakterze toksycznym, a nawet kan- skóry, jak i dróg oddechowych osób przebywaj¹cych na
cerogennym [45, 46]. Badania chromatograficzne wyka- sali operacyjnej. Badania wykaza³y, ¿e maski chirurgicz-
za³y obecnoœæ pochodnych benzenu, policyklicznych wê- ne firmy 3M maj¹ zdolnoœæ do przechwytywania form
glowodorów aromatycznych, formaliny oraz zwi¹zków wirusa brodawczaka zawartych w dymie laserowym. S¹
z grupy akrolein. Potwierdza to jak bardzo wa¿ne jest wiêc one wystarczaj¹c¹ ochron¹ przed inhalowaniem
prawid³owe odsysanie dymu, powstaj¹cego w trakcie wirusa do dróg oddechowych (œrednica wirusa = 55 nm).
dzia³ania lasera. Ustalono, ¿e w przypadku nieprawid³o- Badania Abramsona i wsp. zaprzeczaj¹ wystêpowaniu
wo dzia³aj¹cego systemu oczyszczania pola operacyjne- DNA wirusa w samym dymie powstaj¹cym poprzez
go z dymu, w trakcie odparowywania 3 g tkanki pojawia dzia³aj¹cy na brodawczaki promieñ lasera, jednak¿e ci
siê stê¿enie akrolein i wêglowodorów (wartoœci oblicza- sami autorzy podkreœlaj¹, ¿e DNA wirusa stwierdzane

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004 11

by³o podczas zabiegu na koñcówce ss¹cej [54]. Podobne HIV zjawisko przenikania przez maski chirurgiczne nie
spostrze¿enia przedstawi³ Kashima i wsp. [55]. Badania wystêpuje, poniewa¿ cz¹stki te maj¹ wielkoœæ 100 nm,
Gardena i Bakusa, przeprowadzone na bydlêcym wirusie a jedynie stwierdzano ich obecnoœæ na powierzchni ma-
brodawczaka potwierdzi³y mo¿liwoœæ nie tylko samego ski chirurgicznej. Badania Baggisha i wsp. wykaza³y, ¿e
wystêpowania w dymie DNA wirusa, ale równie¿ mo¿- w dymie laserowym potwierdza siê obecnoœæ HIV [60].
liwoœæ przemieszczenia siê DNA wirusa w inne miejsce Autorzy sugeruj¹ jednak, ¿e zjawisko to wystêpuje tylko
pola operacyjnego, w trakcie odparowywania laserem w przypadkach, gdy u chorych w badaniach stwierdzana
CO2 zarówno w trybie pracy ci¹g³ej, jak i pulsacyjnej jest jedna kopia HIV w ka¿dej komórce chorego organi-
[56]. Obecnie wskazuje siê na koniecznoœæ stosowania zmu. Zdecydowanie mniejsze nara¿enie wystêpuje
techniki bezdechu w trakcie operacyjnego leczenia bro- w przypadkach, gdy kopie HIV pojawiaj¹ siê w co 10-ty-
dawczaków, np. krtani, aby nie dopuœciæ do mechanicz- siêcznej komórce. Badania wykonane technik¹ PCR po-
nego przemieszczania siê drobin DNA wirusa w zwi¹z- twierdzi³y obecnoœæ HIV DNA i kwasów nukleino-
ku z przep³ywem gazów przez okolicê operowan¹. wych w zawartoœci dymu laserowego. Potencjalne ry-
W badaniach przeprowadzonych przez Labriaco i wsp., zyko przemieszczania siê wirusa na personel medyczny
na podstawie kwestionariuszy rozes³anych do personelu w przypadku leczenia metod¹ laserow¹ pacjentów
medycznego maj¹cego kontakt z laserami operacyjnymi HIV-pozytywnych potwierdzili w badaniach Johnson
wykazano, ¿e w grupie 824 badanych 26 osób podawa³o i Robinson [61]. Badania wykonane w przypadku stoso-
wystêpowanie zmian brodawczakowatych na skórze wania w procedurach chirurgicznych techniki elektroko-
(3,2%), przy czym w grupie dermatologów odsetek ten agulacji nie potwierdzi³y pojawiania siê HIV DNA. Na-
by³ wiêkszy i wynosi³ 15,2% (17/112 przypadków) [57]. le¿y jednak dodaæ, ¿e w badaniach nad ryzykiem wystê-
Analizuj¹c liczbê wszystkich schorzeñ wywo³anych, powania w grupie chirurgów, a dotycz¹cych niebezpie-
w grupie dermatologów odsetek ten by³ jeszcze wiêkszy czeñstwa zwi¹zanego z HIV wykazano, ¿e w dymie la-
i wynosi³ 65,7% (17/26 przypadków). Badania przepro- serowym w przewa¿aj¹cej iloœci wystêpuj¹ formy HIV
wadzone przez Hallmo i Naessa dotyczy³y grupy chirur- z niepe³nym ³añcuchem DNA. Nieaktywnoœæ tych form
gów, maj¹cych kontakt z brodawczakami krtani [58]. potwierdzono w badaniach na koloniach komórkowych.
Stwierdzono, ¿e dym laserowy zawiera³ HPV (human
papilloma virus) typu 6 i 11, co jest bardziej ryzykowne
dla operatorów ni¿ pojawianie siê innych typów wirusa Procedury zabezpieczaj¹ce
brodawczaków. W badaniach nad wirusami i ich lokali- w przypadku stosowaniu laserów
zacj¹ w pomieszczeniach, gdzie wykonywano zabiegi
operacyjne, przeprowadzonych przy u¿yciu techniki Ryzyko zaka¿enia chirurga i personelu medycznego
PCR (polymerase chain reaction) wykazano, ¿e zarów- mo¿na znacznie zmniejszyæ poprzez w³aœciwe stoso-
no stosowanie lasera, jak i elektrokoagulacji zwiêksza wanie procedur ochronnych. Wydaje siê, ¿e zasadnicze
ryzyko rozprzestrzeniania siê wirusa [59]. Ryzyko wy- znaczenie ma prawid³owy i wydolny system odci¹ga-
stêpowania w powietrzu pomieszczenia wirusów jest nia dymu, powstaj¹cego w trakcie stosowania lasera,
wy¿sze w przypadku stosowania techniki laserowej, ni¿ bez wzglêdu na parametry techniczne i spektrum pro-
przy zastosowaniu elektrokoagulacji. Zwi¹zane jest to mienia laserowego. W³aœciwa odleg³oœæ dyszy uk³adu
zapewne ze zwiêkszon¹ obecnoœci¹ aerozoli w powie- ss¹cego powinna wynosiæ od 1 do 2 cm od miejsca
trzu w przypadku stosowania techniki laserowej, przez dzia³ania promienia laserowego [62]. Inne dane mówi¹,
co dochodzi do ³atwiejszego transportu wirusa w po- ¿e nawet w przypadkach pracy ci¹g³ej (cw) lasera, od-
mieszczeniu. W przypadku obecnoœci HPV DNA na po- dalenie koñca dyszy od pola operacyjnego do wartoœci
wierzchniach pomieszczenia uzyskano pozytywne wyni- 5 cm nie powoduje zmniejszenia efektywnoœci odsysa-
ki, potwierdzaj¹ce ich wystêpowanie w odleg³oœci ok. nia. Bardzo istotne z punktu ochrony jest natomiast sto-
2 m od obszaru dzia³ania promienia laserowego, w przy- sowanie odpowiednich systemów filtracyjnych w urz¹-
padku stosowania urz¹dzeñ elektrokoaguluj¹cych po- dzeniach odsysaj¹cych. Preferowane s¹ specjalne urz¹-
twierdzenia tego zjawiska nie uzyskano. dzenia do odsysania dymu laserowego, bêd¹ce urz¹-
dzeniami samodzielnymi, a nie pod³¹czanymi do cen-
tralnych systemów pró¿ni w szpitalach, nie jest wska-
Niebezpieczeñstwo infekcji HBV i HIV zane równie¿ stosowanie w celu odsysania typowych
Zarówno wirus wywo³uj¹cy zapalenie w¹troby typu ssaków elektrycznych. Systemy filtrów musz¹ wy-
B (HBV – hepatitis B virus), jak równie¿ wirus wywo³u- chwytywaæ drobiny mniejsze od 0,1 µm, pozwala to na
j¹cy zespó³ nabytego braku odpornoœci (HIV – human zabezpieczenie przed HPV (ϕ=0,18 µm), jak równie¿
immunodeficiency virus) stanowi¹ du¿e zagro¿enie dla HIV (ϕ=0,18 µm), w mniejszym stopniu przed HBV
personelu medycznego. Stwierdzono, ¿e ze wzglêdu na (ϕ=0,042 µm). Tak proponowany system filtrów i urz¹-
wielkoœæ cz¹stek HBV, wynosz¹c¹ ok. 42 nm mo¿liwa dzeñ odsysaj¹cych mo¿e zatrzymaæ równie¿ pojawiaj¹-
jest ich aspiracja do dróg oddechowych poprzez pory ty- ce siê w dymie laserowym elementy wiêksze, bêd¹ce
powych masek chirurgicznych. W przypadku cz¹stek czêsto swoistymi noœnikami dla wspomnianych wiru-

12 POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004

sów, w tym przypadku drobiny o wielkoœciach zazwy- 19. Kaplan I. Current CO2 laser surgery. Plast Reconstr Surg 1982; 69:
552-555.
czaj mieszcz¹cych siê w zakresie 0,1 do 0,8 µm. 20. Fisher JC. The power density of a surgical laser beam: its meaning and
measurement. Lasrs Rurg Med 1983; 2: 301-315.
Osobnym elementem bezpieczeñstwa jest zabez- 21. Koranda FC, Grande DJ, Whitajer DC, Lee RD. Laser surgery in the
pieczenie aparatu wzroku, zarówno u chorego, jak medically comprised patient. J Dermatol Surg Onkol 1982; 8: 471-474.
i personelu. Konieczne jest stosowanie z jednej strony 22. Ben-Bassat M, Ben-Bassat M, Kaplan I. An ultrastuctural study of the cut
stabilnego zabezpieczenia nieprzepuszczaj¹cego pro- edges of skin and mucous membrane specimens excised by carbon
dioxide laser. J Surg Res 1976; 21: 77-84.
mieni u chorego, z drugiej strony odpowiednich okula-
23. Huerher SE. How lasers Work. AORN J 1983; 38: 207-215.
rów, posiadaj¹cych zdolnoœæ poch³aniania odpowied- 24. Sliney DH. Laser-tissue interactions. Clin Chest Med 1985; 6: 203-208.
niej dla typu lasera d³ugoœci fali. Urz¹dzenia laserowe 25. Arndt KA, Noe JM, Northam DBC, Itzkan I. Laser therapy: basic
wytwarzaj¹ce du¿e dawki energii, pomimo stosowania concepts and nomenclature. J Am Acad Dermatol 1981; 5: 649-654.
krótkich czasów ekspozycji, s¹ bardziej niebezpieczne 26. Gannot I, Dror J, Calderon S, et al. Flexible waveguides for IR laser
radiation and surgery applications. Lasers Rurg Med 1994; 14: 184-189.
ni¿ urz¹dzenia pracuj¹ce w trybie ci¹g³ym (cw), u¿y- 27. Apfelberg DB, Maser MR, Lash H, Druker D. CO2 laser resection for
waj¹ce znacznie mniejszych mocy wytwarzanego pro- giant perineal condyloma and verrucous carcinoma. Ann Plast Surg
mieniowania. Systemy Q-switch lub ultrakrótkiego 1983; 11: 417-422.
pulsu mog¹ powodowaæ du¿e obra¿enia wzroku. Opi- 28. Guerry TL, Silverman S Jr, Dedo HH. Carbon dioxide laser resection of
supeficial oral carcinoma: indication, technique and results. Ann Otol
sywane s¹ przypadki œlepoty po stosowaniu podczas te-
Rhinol Laryngol 1986; 95: 547-555.
rapii jednej ekspozycji o wysokiej energii, powoduj¹- 29. Sacchini V, Lovo GF, Arioli N, et al. Carbon dioxide laser in scalp
cej nieodwracalne zmiany na plamce siatkówki. tumor surgery. Lasers Surg Med 1984; 4: 261-269.
30. Goldman L. Surgery by laser for malignant melanomas. J Dermatol
Surg Oncol 1979; 5: 141-144.
Piœmiennictwo 31. Norris CW, Mallarky MB. Experimental skin incision made with the
carbon dioxide laser. Laryngoscope 1982; 92: 416-419.
1. Einstein A. Zur Quantentheorie der Strahlung. Physik Z 1918; 18: 121. 32. Hall RR. The healing of tissues incised by a carbon dioxide laser. Br J
2. Schawlow AL, Townes Ch. Infrared and optical masers. Phys Rev 1957; Surg 1971; 58: 222-225.
112: 1940. 33. Finsterbush A, Russo M, Ashur H. Healing and tensile strength of CO2
3. Basov NG, Prokhorov AM. 3-level gas oscillator. Zh Eksp Teor Fiz laser incisions and scalpel wounds in rabbits. Plast Reconstr Surg
1954; 27: 431. 1982; 70: 360-362.
4. Maiman TH. Stimulated optical radiation in ruby. Nature 1960; 187: 493. 34. Buell RR, Schuller DE. Comparision of tensile strength in CO2 laser and
5. Javan A, Bennett WR Jr, Heriott DR. Population inversion and scalpel skin incisions. Arch Otolaryngol 1983; 100: 465-467.
continuous optical maser oscillation in a gas discharge containing 35. Hobbs EH, Bailin PL, Wheeland RG, Ratz JL. Superpuls lasers:
a He-Ne mxture. Phys Rev Lett 1961; 6: 106. miniamizing thermal damage with short duration, high irradiance
6. White AD, Rigden JO. Continous gas maser operation in the visible. pulses. J Dermatol Surg Oncol 1987; 13: 955-964.
Proc IRE 1961; 50: 1796. 36. Baggish MS, Elbakry MM. Comparison of electronically superpulsed
7. Geusic JE, Marcos HM, van Uitert LG. Laser oscillations in Nd-doped and continous-wave CO2 laser on the rat uterine horn. Fertil Steril
yttrium aluminium, yttrium gallium, and gadolinium garnets. Appl Phys 1986; 45: 120-127.
Lett 1964; 4: 182. 37. McKenzie Al. How far does thermal damage extend beneath the
8. Patel KCN. Continous-wave laser action on vibrational-rotational surface of CO2 laser incisions? Phys Med Biol 1983; 28: 905-912.
38. Mihashi S, Jako GJ, Incze J, et al. Laser surgery in otolaryngology:
transisitions of CO2. Pys Rev 1964; 136A: 1187.
interaction of CO2 laser and soft tissue. Ann NY Acad Sci 1976; 267:
9. Sorokin PP, Landkard JR. Stimulated emission observed from an organic
264-294.
dye, chloroaluminium phthalocyanine. IBM J Res Devel 1966; 10: 162.
39. Rockwell RJ Jr, Moss CE. Hazard zones and eye protection
10. Zweng HC, Flocks M. Clinica experiences with laser Photocoagulation.
requirements for a frosted surgical probe used with an Nd:YAG laser.
Fed Proc 1965; 24: 565-570.
Lasers Sur Med 1989; 9: 45-49.
11. Goldman L, Rockwell JR Jr. Laser reaction in living tissue. In: Lasers in
40. Voorhies RM, Lavyne MH, Strait TA, Shapiro WR. Does the CO2 laser
medicine. New York: Gordon and Breach 1971: 163-185.
spread viable brain-tumor cells outside the surgical field? J Neurosurg
12. Hukki J, Krogerus L, Castren M, Schroder T. Effects of different contact
1984; 60: 819-820.
laser scalpels on skin and subcutaneous fat. Lasers Surg Med 1988; 8:
41. Tomita Y, Mihasi S, Nagata K, et al. Mutagenicity of smoke
276-282.
condensates induced by CO2 laser irradiation and electrocauterization.
13. Gallucci JG, Zeltsman D, Slotman GJ. Hd:YAG laser scalpel compared Mutat Res 1981; 89: 145-149.
with conventional techniques in head and neck cancer surgery. Lasers 42. Fisher WR. Laser smoke in the operationg room. Biomed Technol Today
Surg Med 1994; 14: 139-144. 1987; Nov/Dec: 191-195.
14. Maker VK, Elseth KM, Radosevich JA. A reduced tumor cell transfer 43. Baggish MS, Elbakry M. The effects of laser smoke on the lung of rats.
with contact neodymium-yttrium-aluminium garnet laser scalpels. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 1260-1265.
Lasers Surg Med 1992; 12: 303-307. 44. Baggish MS, Baltoyannis P, Sze E. Protection of the rat lung from the
15. Rosenfeld H, Sherman R. Treatment of cutaneous and deep vascular harmful effects of laser smoke. Lasers Surg Med 1988; 8: 248-253.
lesions with the Nd:YAG laser. Lasers Surg Med 1986; 6: 20-23. 45. Kokosa JM, Eugene J. Chemical composition of laser-tissue interaction
16. David Lm, Dwyer RM, Goldmann RD. A comparison of Nd:YAG and smoke plume. J Laser Appl 1989; July; 59-63.
argon lasers in treating hemangiomas of the skin. Lasers Surg Med. 46. Kokosa JM. Hazardous chemical produced by laser materials
1984; 3: 330. processing. J Laser Appl 1994; 6: 195-201.
17. Werner JA, Lippert BM, Goldbersen GS, Rudert H. Die 47. Ott D. Smoke production and smoke reduction in endoscopic surgery:
Hämangiobehandlung mit dem Neodym: Yttrium-Aluminium- preliminary report. Endosc Surg 1993; 1: 230-232.
Granat-Laser (Nd:YAG-Laser) Laryngoshinootologie 1992; 71: 388-395. 48. Mullarky MB, Norris CW, Goldberg ID. The efficacy of the CO2 laser
18. Alani HM, Warren RM. Percutaneous photocoagulation of deep vascular in sterilization of skin seed with bacteria; survival at the skin surface
lesions using a fiberoptic laser wand. Ann Plas Surg 1992; 29: 143-148. and the plume emissions. Laryngoscope 1985; 95: 186-187.

POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004 13

49. Byrne PO, Sisson PR, Oliver PD, Ingham HR. Carbone dioxide laser 58. Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus
irradiation of bacterial target in vitro. J Hosp Infect 1987; 9: 265-273. DNA concentrated by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;
50. Matchette LS, Faaland RW, Royston DD, Ediger MN. In vitro production 248: 425-427.
of viable bacteriophage in carbon dioxide and argon laser plumes. 59. Gloster HM Jr, Roenigk RK. Risk of acquiring human papillomavirus
Laser Surg Med 1991; 11: 380-384. from the plume produced by carbon dioxide laser in the treatment of
51. Frenz M, Mathezloic F, Stoffel MH, et al. Transport of biologically active warts. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 436-441.
material in laser cutting. Laser Surg Med 1988; 8: 562-566. 60. Baggish MS, Poesz B, Jorot D, et al. Presence of immunodeficiency virus
52. Garden JM, O’Banion MK, Shelnitz LS, et al. Papillomavirus in the vapor DNA in laser smoke. Lasers Surg Med 1991; 4: 197-203.
of carbon dioxide laser-treated verrucae. JAMA 1988; 259: 1199-1202. 61. Johnson GK, Robinson WS. Human immunodeficiency virus-1 (HIV-1) in
53. Sawchuck WS, Wever PJ, Lowy DR, Dzubow LM. Infectious the vapours of surgical power instruments. J Med Virol 1991; 33: 47-50.
papillomavirus is the vapor of warts treated with carbone dioxide laser 62. Smith JP, Moss CE, Bryant CJ, Fleeger AK. Evaluation of a smoke
or electrocoagulation: detection and protection. J Am Acad Dermatol evacuator ysed for laser surgery. Lasers Surg Med 1989; 9: 276-281.
1989; 21: 41-49.
54. Abramson Al, DiLorenzo TF, Steinberg BM. Is papillomavirus detectable
in the plume of laser-treated laryngeal papilloma? Arch Otolaryngol
Adr e s do k or e s pon de n c j i
Head Neck Surg 1990; 116: 604-607.
55. Kashima A, Kessis B, Moutes P, Shah K. Polymerase chain reaction dr hab. med. Jerzy Wójtowicz
identification of human papillomavirus DNA in CO2 laser plume from Katedra i Klinika Otolaryngologii
recurent respiratory papillomatosis. Otolaryngology 1991; 104: 191-195. i Laryngologii Onkologicznej
56. Garden JM, Bakus AD. Health safety issues of laser generated plume. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego
Lasers Surg Med 1993; suppl. 3. ul. Przybyszewskiego 49
57. Lobraico RV, Schifano MJ, Brader KR. A retrospective study on the hazards 60-355 Poznañ
of the carbone dioxide laser plume. J Laser Appl 1988; Fall; 6-8. e-mail: [email protected]

14 POSTÊPY W CHIRURGII G£OWY I SZYI 2/2004