Edit 19 Mei 2017

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

GAMBARAN UMUM

Rumah sakit dalam kegiatannya harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan
supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan tersebut,
fasilitas fisik, peralatan medis dan peralatan lainnya harus dikelola secara efektif. Secara
khusus, manajemen harus berusaha keras untuk :

1. mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko;

2. mencegah kecelakaan dan cidera ; dan

3. memelihara kondisi aman.

Manajemen yang efektif melibatkan multidisiplin dalam perencanaan, pendidikan dan

pemantauan :

 Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan,

yang aman dan efektif untuk menunjang pelayanan klinis yang diberikan.

 Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi risiko, dan bagaimana
memonitor dan melaporkan situasi yang dapat menimbulkan risiko

 Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting dan untuk
mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.

Rumah sakit agar menyusun program tertulis yang mencakup enam bidang sebagai berikut :

1. Keselamatan dan Keamanan

• Keselamatan  Suatu keadaan tertentu dimana gedung, lantai, halaman dan

peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf
dan pengunjung

• Keamanan  Perlindungan dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau

penggunaan akses oleh mereka yang tidak berwenang Page20

2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya  penanganan,

penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.

3. Manajemen Penanggulangan Bencana  Risiko kemungkinan terjadi bencana

diidentifikasi, juga respon bila tejadi wabah, bencana dan keadaan emergensi
direncanakan dengan efektif termasuk evaluasi lingkungan pasien secara
terintegrasi.

4. Sistem Proteksi Kebakaran  Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran

dan asap.
Edit 19 Mei 2017

5. Peralatan Medis  peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa

untuk mengurangi risiko.

6. Sistem Penunjang  listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

Bila di rumah sakit ada tenant/penyewa lahan (seperti sebuah restaurant, kantin, café, toko
souvenir), rumah sakit memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa tenant/penyewa lahan
tersebut mematuhi Program manajemen dan keselamatan fasilitas, sebagai berikut :

1. Program keselamatan dan keamanan

2. Program penanganan B3 dan limbahnya

3. Program manajemen penanggulangan bencana

4. Program proteksi kebakaran

Peraturan perundangan dan pemeriksaan/inspeksi oleh yang berwenang di daerah banyak

menentukan bagaimana fasilitas dirancang, digunakan dan dipelihara. Seluruh rumah sakit,
tanpa memperdulikan ukuran dan sumber daya yang dimiliki, harus mematuhi ketentuan
yang berlaku sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien, keluarga, staf
dan para pengunjung.

Rumah Sakit harus mematuhi peraturan perundangan termasuk mengenai bangunan dan
proteksi kebakaran . Rumah sakit memahami fasilitas fisik yang dimiliki dan secara proaktif
mengumpulkan data dan membuat strategi untuk mengurangi risiko dan meningkatkan
keamanan lingkungan pasien.

======================================================================

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, DAN ELEMEN PENILAIAN

======================================================================

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

====================================================================== Page20

Standar MFK.1

Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundangan tentang bangunan, perlindungan

kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas.

Maksud dan tujuan MFK.1

Di tingkat nasional, pemerintah telah mengeluarkan peraturan dan perundangan serta

pedoman-pedoman tentang persyaratan bangunan secara umum dan secara khusus untuk
bangunan rumah sakit. Persyaratan tersebut antara lain termasuk sistem kelistrikan dan
sistem keamanan kebakaran serta sistem gas medis sentral. Selain di tingkat nasional,
pemerintah propinsi/kabupaten/kota ada juga yang mengeluarkan peraturan daerah
Edit 19 Mei 2017

mengatur persyaratan bangunan secara umum dan sistem pengamanan kebakaran. Semua
rumah sakit tanpa memperhatikan kelas rumah sakit dan sumber daya wajib mematuhi
peraturan perundangan tersebut yaitu menyediakan bangunan dan fasilitas yang aman
sebagai tanggung jawabnya kepada pasien, keluarga, pengunjung dan staf/pegawai rumah
sakit.

Pimpinan dan para Direktur rumah sakit, bertanggung jawab untuk:

 memahami peraturan perundangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi

fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun
tingkat daerah

 menerapkan persyaratan yang berlaku termasuk mempunyai ijin dan atau sertifikasi
sesuai peraturan perundangan, antara lain ijin-ijin tersebut dibawah ini :

a. Ijin mendirikan bangunan

b. Ijin operasional rumah sakit yang masih berlaku

c. Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)

d. Ijin Genset

e. Ijin Radiologi

f. Sistem pengamanan/pemadaman kebakaran

g. Sistem kelistrikan

h. Ijin Incenerator (bila ada)

i. Ijin Tempat Pembuangan Sementara Bahan Berbahaya dan Beracun (TPS B-3)

j. Ijin Lift (bila ada)

k. Ijin Instalasi Petir

l. Ijin Lingkungan

 merencanakan dan membuat anggaran untuk peningkatan atau penggantian yang Page20
diperlukan berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas atau untuk memenuhi
persyaratan yang berlaku serta menunjukkan pelaksanaan dari rencana tersebut.
(lihat juga MFK.4.2)

Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi syarat, Direktur rumah sakit yang bertanggung
jawab merencanakan dan memenuhi persyaratan tersebut dalam kurun waktu yang
ditentukan.

Elemen penilaian MFK.1

1. Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan memahami peraturan perundangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit. (R,D,W)
Edit 19 Mei 2017

2. Direktur rumah sakit menerapkan peraturan dan perundangan (R,D)

3. Rumah sakit mempunyai ijin-ijin sebagai mana diuraikan di maksud

dan tujuan a) sampai dengan k). (D,W)

4. Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
setempat di luar rumah sakit (D, W)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Standar MFK.2

Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
pengunjung dan staf

Maksud dan tujuan MFK.2

Program manajemen risiko diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan pelayanan

pasien dan tempat kerja staf. Rumah sakit menyusun satu program induk atau beberapa
program terpisah yang meliputi sebagai berikut:

a) Keselamatan dan Keamanan

- Keselamatan – sejauh mana bangunan, area dan peralatan rumah sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf atau pengunjung
- Keamanan – perlindungan terhadap kerugian, kerusakan, gangguan atau akses
atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang

b) Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan limbahnya – penanganan, penyimpanan

dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya dikendalikan, dan limbah berbahaya
ditangani secara aman
c) Penanggulangan Bencana (emergensi) – respons pada wabah, bencana dan
keadaan darurat direncanakan dan berjalan efektif.

Page20
d) Proteksi Kebakaran (Fire Safety) – 4property dan para penghuni dilindungi dari
bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara
yang aman untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang
lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.

Program manajemen risiko diatas harus tertulis dan selalu diperbarui sehingga
mencerminkan kondisi lingkungan rumah sakit yang terkini. Terdapat proses untuk meninjau
dan memperbarui program tersebut. Apabila di dalam rumah sakit terdapat tenant/penyewa
lahan yang tidak terkait dengan pelayanan rumah sakit dan berada di dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan di survei (misalnya rumah makan, kantin, kafe, toko roti, toko
suvenir atau toko lainnya), rumah sakit memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa
tenant/penyewa lahan tersebut mematuhi program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan.
Edit 19 Mei 2017

Elemen Penilaian MFK.2

1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan, tertulis yang meliputi risiko yang
ada di maksud dan tujuan butir a) sampai f). (R,D)
2. Program tersebut masih berlaku dan diterapkan sepenuhnya. (R,D)
3. Rumah sakit memiliki proses untuk meninjau dan memperbarui program-program
tersebut bila terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya
setiap tahun. (R, D,W)
4. Apabila terdapat tenant/penyewa lahan di dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, maka rumah sakit harus memastikan bahwa tenant/penyewa lahan tersebut
sudah mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam
maksud dan tujuan poin a) sampai d). (R,D,W)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Standar MFK.3

Ada organisasi/satu orang atau lebih yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.

Maksud dan tujuan MFK 3.

Rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan fasilitas
pendukung untuk pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan tersebut,
fasilitas fisik, peralatan, medis, dan sumber daya lainnya harus dikelola secara efektif.
Secara khusus, pihak manajemen rumah sakit harus berupaya untuk :
 Mengurangi dan mengendalikan sumber bahaya dan risiko
 Menghindari kecelakaan dan cedera
 Memelihara kondisi yang aman.

Manajemen yang efektif mencakup perencanaan multidisiplin,edukasi, dan pemantauan

sebagai berikut:
 Direktur rumah sakit merencanakan kebutuhan ruangan, teknologi, peralatan medis,
dan sumber daya lainnya untuk mendukung pelayanan klinis yang efektif dan aman.

Page20
 Seluruh staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, cara mengurangi risiko, dan cara
memantau dan melaporkan situasi yang berisiko dan insiden cedera
 Untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting dan mengidentifikasi perbaikan-
perbaikan yang dibutuhkan, rumah sakit dapat menetapkan kriteria atau indikator
kinerja

Rumah sakit perlu menyusun program manajemen risiko fasilitas/lingkungan yang

membahas pengelolaan risiko lingkungan melalui penyusunan rencana manajemen fasilitas
dan penyediaan ruangan, teknologi, peralatan medis, dan sumber daya serta melakukan
pengawasan terhadap perencanan dan pelaksanakan program manajemen risiko
fasilitas/lingkungan. Oleh karena itu Direktur rumah sakit perlu menetapkan organisasi/satu
orang atau lebih dengan tugas untuk melakukan pengawasan perencanaan dan
pelaksanaan proses untuk mengelola risiko terhadap fasilitas dan lingkungan tersebut
secara berkesinambungan.
Edit 19 Mei 2017

Pengawasan yang dilakukan organisasi/satu orang atau lebih tersebut meliputi:

a) Mengawasi semua aspek program manajemen risiko, seperti pengembangan
rencana dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis, teknologi
dan sumber daya
b) Mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) Melakukan edukasi staf
d) Melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) Secara berkala menilai ulang dan merevisi program;
f) Menyerahkan laporan tahunan kepada Direktur rumah sakit.
g) Mengorganisasi laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.

Dalam rangka pengawasan, rumah sakit agar mengembangkan sistem pelaporan

insiden/kejadian/kecelakaan yang terjadi di rumah sakit akibat fasilitas dan lingkungan yang
tidak aman. Organisasi yang ditunjuk mengawasi program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan agar mendorong pelaporan insiden, melakukan analisis dan rencana perbaikan.

Elemen Penilaian MFK.3

1. Rumah sakit telah menetapkan satu orang atau lebih yang qualified melakukan
pengawasan dan pengarahan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
(R,D)
2. Ada bukti bahwa individu yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan dan atau
mempunyai pengalaman. (D)
3. Individu atau organisasi yang melakukan pengawasan telah mempunyai program
pengawasan yang meliputi a) sampai dengan g) yang ada dimaksud dan tujuan (R,D)
4. Ada bukti bahwa individu yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan yang
diatur di maksud dan tujuan dalam butir a) hingga g). (D,W)

======================================================================

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Page20
======================================================================

Standar MFK.4

Rumah sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui

penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.

Maksud dan tujuan MFK.4

Keselamatan dan keamanan mempunyai arti yang berbeda, walau masih ada yang
menganggap sama.
Yang dimaksud keselamatan dalam standar ini adalah memberi jaminan bahwa gedung,
properti, teknologi medik dan informasi, peralatan dan sistem tidak berpotensi
mendatangkan risiko terhadap pasien, keluarga, staf, pengunjung. Sedangkan keamanan,
Edit 19 Mei 2017

mempunyai arti melindungi property milik rumah sakit, pasien, staf, keluarga, pengunjung
dari bahaya kehilangan, kerusakan atau pengrusakan oleh yang tidak berwenang.

Rumah sakit perlu mempunyai program pengelolaan keselamatan keamanan yang

kegiatannya meliputi:

a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif dan pro aktif untuk mengidentifikasi
bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan dan fasilitas lainnya yang berpotensi
menimbulkan cedera. Sebagai contoh risiko keselamatan yang dapat menimbulkan
cidera atau bahaya termasuk diantarnya perabotan yang tajam dan rusak, kaca
jendela yang pecah, kebocoran air di atap, lokasi dimana tidak ada jalan keluar saat
terjadi kebakaran. Karena itu, rumah sakit perlu melakukan pemeriksaan fasilitas
secara berkala dan terdokumentasi agar rumah sakit dapat melakukan perbaikan
dan menyediakan anggaran untuk mengadakan pergantian atau “upgrading”.

b) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (Pra Construction Risk Assessmen/PCRA)

setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan/Demolis.

c) Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas

pendukung yang aman. Dengan tujuan untuk mencegah terjadi kecelakaan dan
cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf, pengunjung.

d) Menciptakan lingkungan yang aman dengan memberikan identitas (badge nama

sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan,
keluarga (penunggu pasien) atau pengunjung (pengunjung diluar jam besuk dan
tamu rumah sakit) sesuai regulasi rumah sakit.

e) Melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan

barang milik pribadi

f) Melakukan monitoring pada daerah terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi,
daerah yang berisiko lainnya seperti ruang anak, lanjut usia dan kelompok pasien
rentan yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan
bila terjadi bahaya. Monitoring dapat dilakukan dengan memasang kamera sistem
CCTV yang dapat dipantau di ruang sekuriti. Namun harus diingat pemasangan
kamera CCTV tidak diperbolehkan di ruang pasien dan tetap harus memperhatikan Page20
hak privasi pasien. Pengecualian untuk pasien jiwa yang gaduh
gelisah,pemasangan dapat dikamar pasien tetapi hanya dipantau di nurse
station tidak di security. Monitoring melalui pemasangan kamera CCTV juga
diperlukan untuk daerah terpencil atau terisolasi, area parking dan area lainnya yang
sering terjadi kehilangan di rumah sakit

Elemen Penilaian MFK 4

1. Rumah sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan yang

meliputi a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan. (R,D)
Edit 19 Mei 2017

2. Rumah sakit mempunyai risk register (daftar risiko) yang berhubungan dengan
keselamatan dan keamanan fasilitas. (D)

3. Rumah sakit mempunyai regulasi pemberian identitas pada pasien, keluarga (penunggu
pasien), pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua
orang yang bekerja di rumah sakit dan sudah dimplementasikan sehingga menciptakan
lingkungan yang aman. (R,D,O)

4. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)

5. Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko keselamatan dan
kemanannya (O)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------

Standar MFK 4.1

Rumah sakit melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan
pembangunan/kontruksi, pembongkaran atau renovasi.

Maksud dan tujuan MFK 4.1

Kontruksi/pembangunan baru di sebuah rumah sakit akan berdampak pada setiap orang di
rumah sakit dan pasien dengan kerentanan tubuhnya dapat menderita dampak terbesar.
Kebisingan dan getaran yang terkait dengan kontruksi dapat mempengaruhi tingkat
kenyamanan pasien dan istirahat/tidur pasien dapat pula terganggu. Debu konstruksi dan
bau dapat mengubah kualitas udara yang dapat menimbulkan ancaman khususnya bagi
pasien dengan ganggungan pernapasan.
Karena itu, rumah sakit perlu melakukan asemen risiko setiap ada kegiatan kontruksi,
renovasi maupun demolisi/pembongkaran bangunan. Asesmen risiko harus sudah dilakukan
pada waktu perencanan atau sebelum pekerjaan kontruksi, renovasi, demolisi dilakukan,
sehingga pada waktu pelaksanaan, sudah ada upaya pengurangan risiko terhadap dampak
dari kontruksi, renovasi, demolis tersebut.

Dalam rangka melakukan asesmen risiko yang terkait dengan proyek konstruksi baru,
rumah sakit perlu melibatkan semua unit/instalasi pelayanan klinis yang terkena dampak Page20
dari kontruksi baru tersebut, konsultan perencana atau manajer desain proyek, Komite
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K-3 RS), Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI), Bagian Rumah Tangga/Bagian Umum, Bagian Teknologi
Informasi, Bagian Sarana Prasarana/IPSRS dan unit atau bagian lainnya yang diperlukan.

Risiko terhadap pasien, keluarga, staf, pengunjung, vendor, pekerja kontrak, dan entitas
diluar pelayanan akan bervariasi tergantung pada sejauh mana kegiatan konstruksi dan
dampaknya terhadap infrastruktur dan utilitas. Sebagai tambahan, kedekatan pembangunan
ke area pelayanan pasien akan berdampak pada meningkatnya tingkat risiko
Misalnya, jika konstruksi melibatkan gedung baru yang terletak terpisah dari bangunan yang
menyediakan pelayanan saat ini, maka risiko untuk pasien dan pengunjung cenderung akan
menjadi minimal.
Edit 19 Mei 2017

Risiko dievaluasi dengan melakukan asesmen risiko pra-konstruksi, juga dikenal sebagai
PCRA (Pra-Contruction Risk Assessment). Asesmen risiko pra konstruksi secara
komprehensif dan proaktif digunakan untuk mengevaluasi risiko dan kemudian
mengembangkan rencana agar dapat meminimalkan dampak kontruksi, renovasi atau
penghancuran (demolish) sehingga pelayanan pasien tetap terjaga kualitas dan
keamanannya.

Asesmen Risiko Pra Kontruksi (PCRA) meliputi area – area sebagai berikut:
a) kualitas udara;
b) pengendalian infeksi;
c) utilitas;
d) kebisingan;
e) getaran;
f) bahan berbahaya;
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode; dan
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.

Selain itu, rumah sakit bersama dengan manajemen konstruksi (MK) memastikan bahwa
kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan. Sebagai bagian dari
penilaian risiko, risiko pasien infeksi dari konstruksi dievaluasi melalui infeksi penilaian risiko
kontrol juga dikenal sebagai ICRA (Infection Control Risk assessment) (Juga lihat PPI.7.5).

Elemen Penilaian MFK.4.1

1. Rumah sakit melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi atau demolisi/pembongkaran yang meliputi a) sampai h)
sebagaimana diuraikan di maksud dan tujuan (R,D)

2. Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk

meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan dan renovasi. (lihat juga
MFK 4, EP 1) (D,O,W)

3. Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan

didokumentasikan. (lihat juga MFK 3) (D,O,W )

Page20

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Standar MFK.4.2

Rumah sakit merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan atau penggantian
sistem-sistem penting/utama, bangunan atau komponen-komponen lainnya berdasarkan
hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran bangunan/demolisi.

Maksud dan tujuan MFK 4.2

Rumah sakit wajib mematuhi peraturan dan perundangan yang berhubungan dengan
keamanan fasilitas dan keselamatan lingkungan. Sistem-sistem utama/penting, bangunan
Edit 19 Mei 2017

atau komponen-komponen lainnya harus sesuai dengan peraturan perundangan, karena itu
harus dilakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala dan dilakukan perbaikan dan atau
penggantian bila ada kerusakan. Di sisi lain, otoritas setempat juga melakukan pemeriksaan
secara berkala dan bila ditemukan masih ada yang belum sesuai dengan peraturan
perundangan dan persyaratan lainnya maka rumah sakit wajib melakukan perbaikan dan
peningkatan sesuai dengan rekomendasi hasil pemeriksaan tersebut. Peraturan dan
perundangan juga mengatur perlunya ijin untuk bangunan atau fasilitas tertentu, ijin tersebut
harus diperbarui secara berkala.

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka rumah sakit perlu merencanakan dan menyediakan
anggaran/budget untuk perbaikan, penggantian, peningkatan dan perijinan, sehingga
bangunan, properti, fasilitas dan komponen-komponen lainnya di rumah sakit dapat
memenuhi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya.

Mengingat setiap ada kontruksi, renovasi dan demolisi harus dilakukan asesmen risiko pra
kontruksi (PCRA) dan harus juga diikuti dengan rencana dan pelaksanaan pengurangan
risiko dampak keselamatan dan keamanan bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf
yang memerlukan biaya, maka rumah sakit perlu juga menyediakan anggaran untuk
pelaksanaan tindak lanjut dari PCRA (Pra Contruction Risk Assessment) dan ICRA
(Infection Control Risk Assessment)

Elemen Penilaian MFK.4.2

1. Rumah sakit merencanakan dan menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan

perundangan dan ketentuan yang terkait dengan rumah sakit (R,D)

2. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau

mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap
dapat beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5) (R,D,O)

======================================================================

BAHAN BERBAHAYA

====================================================================== Page20

Standar MFK.5
Inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian dan
pembuangan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan limbahnya di rumah sakit telah
sesuai dengan peraturan dan perundangan

Maksud dan tujuan MFK.5

Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya (lihat juga AP.5.1, EP 1, dan AP.6 EP 1 serta PPI 7.2) sesuai
peraturan dan perundangan. WHO telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun
dan limbahnya dengan katagori sebagai berikut :

1. Infeksius
Edit 19 Mei 2017

2. Patologis dan anatomi

3. Farmasi
4. Bahan kimia
5. Logam berat
6. Kontainer bertekanan
7. Benda tajam
8. Genotoksik / sitotoksik
9. Radioaktif

Dalam melakukan identifikasi dan inventarisasi B3 dan limbahnya di rumah sakit agar
mengacu kepada katagori B3 dan limbahnya dari WHO ini. Rumah sakit diharapkan
melakukan identifikasi area/unit mana saja yang menyimpan B3 dan limbahnya. Kemudian
menginventarisasi meliputi lokasi, jenis dan jumlah B3 dan limbahnya disimpan. Daftar
inventarisasi ini selalu mutahir (di update) sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat
penyimpanan.

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi yang mengatur :

a. persediaan B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b. penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;
c. penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d. pemberian label/rambu-2 yang tepat pada B3 dan limbahnya;
e. pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
f. dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya.
Mengingat informasi mengenai penanganan, penyimpanan dan penggunaan B3 termasuk
data fisik seperti titik didih, titik nyala dan sejenisnya tercantum didalam “Material Safety
Data Sheet (MSDS)” atau Lembar Data Pengaman (LDP) maka rumah sakit agar membuat
regulasi bahwa setiap pembelian/pengadaan B3, supplier wajib melampirkan MSDS atau
LDP. Informasi yang tercantum di MSDS/LDP agar di edukasi kepada staf rumah sakit,
terutama kepada staf dimana ada penyimpanan B3 di unitnya. (lihat juga AP.5.3, AP.5.6,
AP.6.6, MPO.3, dan MPO .3.1)

Elemen Penilaian MFK.5

Page20
1. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori
WHO dan peraturan perundangan, meliputi poin a) sampai f) yang ada di maksud
dan tujuan. (Lihat juga AP.5.6, EP 3; AP.6.6, EP 2; and MPO.3.1, EP 2). (R)

2. Rumah sakit mempunyai data inventarisasi B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru
sesuai katagori WHO dan peraturan perundangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah
dari semua Bahan Berbahaya dan Beracun dan limbahnya tersebut (lihat juga
AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1) (D,O)

3. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok

(Supplier) wajib melampirkan MSDS/LDP dan sudah dilaksanakan. (R,D,W)

4. Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3
dan limbahnya (O,W)
Edit 19 Mei 2017

5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan dan

perundangan. (O,W)

6. Tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya sudah dilaporkan dan di

analisis. (D,W)

7. Persyaratan yang meliputi izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya sudah
didokumentasikan. (D,W)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Standar MFK.5.1

Pengelolaan limbah berbahaya di rumah sakit sudah sesuai dengan peraturan

perundangan.

Maksud dan tujuan MFK.5.1

Tata cara dan persyaratan teknis pengelolaan B3 di rumah sakit diatur pemerintah secara
nasional. Limbah yang diatur meliputi:

a. Limbah dengan karakteristik infeksius;

b. Benda tajam;
c. Patologis;
d. Bahan kimia kadaluwarsa, tumpahan, atau sisa kemasan;
e. Radioaktif;
f. Farmasi;
g. Sitotoksik;
h. Peralatan medis yang memiliki kandungan logam berat tinggi; dan
i. Tabung gas atau kontainer bertekanan.

Pengaturan pengelolaan Limbah B3 meliputi tahapan:

1. Pengurangan dan pemilahan Limbah B3
2. Penyimpanan Limbah B3

3. Pengangkutan Limbah B3 Page20

4. Pengolahan Limbah B3

5. Penguburan Limbah B3 dan/atau

6. Penimbunan Limbah B3

Bila rumah sakit mengolah limbah B-3 sendiri maka wajib mempunyai ijin mengolah B-3.
Namun bila pengolahan B-3 di laksanakan oleh pihak ketiga maka pihak ketiga tersebut
wajib mempunyai ijin sebagai transporter B-3 dan ijin pengolah B-3. Pengangkut/transporter
dan pengolah bisa oleh Institusi yang berbeda
Edit 19 Mei 2017

Elemen penilaian MFK 5.1

1. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penanganan limbah yang benar di dalam
rumah sakit dan pembuangan limbah B3 (padat,cair dan gas) secara aman sesuai
ketentuan peraturan perundangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)

2. Pengelolaan limbah B3 di rumah sakit sudah sesuai dengan peraturan perundangan.

(R,D)

3. Rumah sakit telah mempunyai ijin mengolah limbah B3 atau bekerjasama dengan
pihak ketiga yang sudah mempunyai ijin sebagai pengolah B3 dan transporter bahan
berbahaya. (R,D)

======================================================================

Kesiapan Penanggulangan Bencana

======================================================================

Standar MFK.6

Rumah sakit mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk

menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi
dimasyarakat

Maksud dan tujuan MFK.6

Situasi darurat yang terjadi di masyarakt, kejadian epidemi, atau bencana alam akan
melibatkan rumah sakit, seperti gempa bumi yang menghancurkan area rawat inap pasien,
atau ada epidemi flu yang akan menghalangi staf masuk kerja. Penyusunan program harus
di mulai dengan identifikasi jenis bencana yang mungkin terjadi di daerah di mana rumah
sakit berada dan dampaknya terhadap rumah sakit. Contohnya, angin topan (hurricane) atau
tsunami kemungkinan akan terjadi di daerah dekat laut dan tidak terjadi di daerah yang jauh
dari laut. Kerusakan fasilitas atau korban masal sebaliknya dapat terjadi di rumah sakit
manapun.

Melakukan identifikasi dampak bencana sama pentingnya dengan mencatat jenis bencana Page20
yang terjadi. Sebagai contoh, kemungkinan dampak yang dapat terjadi pada air dan tenaga
listrik jika terjadi bencana alam, seperti gempa bumi. Mungkinkah gempa bumi akan
menghambat anggota staf untuk merespon bencana?, hanya karena jalan terhalang atau
keluarga mereka menjadi koban gempa bumi?. Dalam situasi demikian, mungkin akan
terjadi konflik kepentingan dengan keharusan merespon kejadian bencana di rumah sakit.
Rumah sakit juga harus mengetahui peranan staf ini di masyarakat. Sebagai contoh, sumber
daya apa yang perlu disediakan rumah sakit untuk masyarakat dalam situasi bencana, dan
metode komunikasi apa yang harus di pakai di masyarakat ?

Untuk merespons secara efektif, rumah sakit perlu menyusun program manajemen disaster
tersebut. Program tersebut menyediakan proses untuk
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan
kejadian;
Edit 19 Mei 2017

b) menentukan integritas structural dilingkungan pelayanan pasien yang ada dan

bagaimana bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif
pada waktu kejadian.
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian
(juga lihat MFK 11.1 EP 4) dan
h) proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab
pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan
pasien.

Untuk mengukur kesiapsiagaan rumah sakit dalam menghadap bencana maka rumah sakit
agar melakukan self assessment dengan menggunakan instrument hospital safety index dari
WHO. Dengan melakukan self assessment tersebut maka rumah sakit diharapkan dapat
mengetahui kekurangan yang harus dipenuhi untuk menghadapi bencana.

Elemen Penilaian MFK 6

1. Rumah sakit mengidenfikasi bencana internal dan eksternal yang besar, seperti
keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya,
serta kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan.
(D)
2. Rumah sakit mempunyai disaster plan (program kesiap siagaan menghadapi
bencana) yang kemungkinan terjadi di rumah sakit meliputi item a) sampai h) di
Maksud dan tujuan (R)
3. Rumah sakit telah melakukan self asesmen kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari WHO. (D)

Standar MFK 6.1

Rumah sakit melakukan simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah dan

Page20
bencana

Maksud dan tujuan MFK.6.1

Program kesiapan menghadapi bencana diujicoba/disimulasikan:

 Melakukan simulasi tahunan secara menyeluruh ditingkat internal rumah sakit atau
sebagai bagian dari simulasi di tingkat masyarakat
 Simulasi terhadap unsur-unsur kritis rencana program dari c) hingga h) yang
dilaksanakan setiap tahun.

Jika rumah sakit menghadapi kejadian bencana yang sebenarnya, dan rumah sakit
menjalankan program tersebut serta melakukan diskusi (debriefing) setelah kejadian, maka
situasi tersebut dapat mewakili atau setara dengan simulasi tahunan
Edit 19 Mei 2017

Elemen Penilaian MFK 6.1

1. Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program, poin c) sampai g)
disimulasikan setiap tahun. (D, W)
2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (briefing) mengenai simulasi tersebut
dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
3. Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak dan
pegawai dari tenant/penyewa lahan.(D,W)

======================================================================

PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)

======================================================================

Standar MFK 7

Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan,

penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.

Maksud dan tujuan MFK 7

Rumah sakit harus waspada terhadap keselamatan kebakaran karena kebakaran adalah
risiko yang selalu bisa terjadi di rumah sakit. Dengan demikian, setiap rumah sakit perlu
merencanakan bagaimana agar penghuni rumah sakit aman apabila terjadi kebakaran
termasuk bahaya dari asap. Rumah sakit perlu melakukan asemen terus menerus untuk
memenuhi regulasi keamanan kebakaran sehingga secara efektif dapat mengidentifikasi
risiko dan meminimalkan risiko.

Asesmen risiko meliputi :

a) Tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi

b) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap

Page20
c) Daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen
kotor,

tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen

e) Sarana jalan keluar/exit

f) Dapur yang berproduksi dan peralatan masak

g) Laundry dan linen

h) Sistem tenaga listrik darurat dan peralatan

i) Gas medis dan komponen sistem vakum

Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
Edit 19 Mei 2017

1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan

penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis
yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang
berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm
kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols); dan
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam
api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler.

Penggabungan tindakan-tindakan tersebut saat terjadi kebakaran atau asap akan

membantu memberi waktu yang memadai bagi pasien, keluarga pasien, staf dan
pengunjung untuk keluar dengan selamat dari fasilitas. Tindakan-tindakan tersebut harus
efektif tanpa memandang usia, ukuran, maupun bentuk bangunan fasilitas. Sebagai
contoh, rumah sakit kecil bertingkat satu dari batu bata akan menggunakan metode
berbeda dari rumah sakit besar bertingkat banyak yang terbuat dari kayu.

Elemen Penilaian MFK 7

1. Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan
bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan
darurat non-kebakaran lainnya yang meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)

2. Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis, termasuk saat
terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah
sakit yang meliputi a) sampai dengan i) di maksud dan tujuan. (D,W)

3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan
alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundangan (O,W)

5. Rumah sakit mempunyai system kebakaran aktif yang meliputi , sprinkle, APAR, Page20
hydran dan pompa kebakaran sesuai peraturan perundangan. (O,W)

6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan dari
fasilitas bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)

Standar MFK 7.1.

Rumah sakit menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan
hasil ujinya.

Maksud dan tujuan MFK 7.1

Edit 19 Mei 2017

Program proteksi kebakaran (fire safety) rumah sakit mengidentifikasi:

 frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian dan pemeliharaan sistem pencegahan
dan keselamatan kebakaran secara konsisten sesuai dengan persyaratan.
 program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap;
 proses pengujian setiap bagian dari program dalam setiap kurun waktu 12 bulan;
 Edukasi yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien
secara efektif jika terjadi keadaan darurat
 Partisipasi anggota staf dalam ujicoba/simulasi penanganan kebakaran minimal
sekali tiap tahunnya.
Pengujian program dapat dicapai dengan beberapa metode. Sebagai contoh, rumah sakit
dapat menugaskan ‘komandan regu pemadam kebakaran’ untuk setiap unit yang kemudian
menanyakan secara acak kepada staf apa yang akan mereka lakukan bila terjadi kebakaran
di unit mereka.
Kepada staf dapat diberikan pertanyaan-pertanyaan spesifik seperti:
 Dimana letak katup penutup aliran oksigen?
 Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang
membutuhkan oksigen?
 Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?
 Bagaimana melaporkan kebakaran?
 Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu mengevakuasi
pasien, proses apa yang harus diikuti?

Staf harus mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan tepat. Jika tidak, hal
ini harus didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang perlu disusun. “Komandan
Regu penanggulangan pemadam kebakaran” harus memiliki catatan orang-orang yang
berpartisipasi. Salah satu bagian dari pengujian program juga dapat berupa ujian tertulis
untuk staf mengenai penanganan kebakaran yang dilakukan oleh rumah sakit. Semua
inspeksi, pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. (Lihat juga HPK 1.5)

Elemen Penilaian MFK 7.1.

1. Semua staf mengikuti latihan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam
setahun. (Lihat juga MFK.11-MFK .11.3). (D,W)
Page20
2. Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman demonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (W,O)
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundangan dan didokumentasikan (D,W)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Standar MFK 7.2.

Rumah sakit merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan
perundangan.

Maksud dan tujuan MFK 7.2.

Edit 19 Mei 2017

Sesuai dengan peraturan perundangan, rumah sakit adalah kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, karena itu Direktur rumah sakit agar membuat regulasi larangan merokok di rumah
sakit termasuk larangan menjual rokok di rumah sakit.

Larangan merokok penting dilaksanakan di rumah sakit karena rumah sakit merupakan
daerah yang berisiko terjadinya kebakaran, banyak bahan yang mudah terbakar di rumah
sakit (misalnya gas oksigen)

Regulasi larangan merokok tidak hanya untuk staf rumah sakit tetapi juga untuk pasien,
keluarga dan pengunjung. Rumah sakit secara berkala perlu melakukan monitoring
pelaksanaan larangan merokok di lingkungan rumah sakit ini.

Elemen Penilaian MFK 7.2

1. Rumah sakit mempunyai kebijakan kawasan tanpa rokok larangan merokok bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan staf. (R)

2. Kebijakan larangan merokok telah dilaksanakan dan dievaluasi. (D,O)

======================================================================

PERALATAN MEDIS

======================================================================

Standar MFK 8

Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji

coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.

Maksud dan tujuan MFK 8.

Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu
melakukan :

a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik Page20
oleh rumah sakit, peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak ketiga

b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur

c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik

d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. Peralatan diperiksa dan diuji fungsi sejak
masih baru dan seterusnya sesuai umur, penggunaan peralatan tersebut atau sesuai
ketentuan pabrik. Pemeriksaan, hasil uji fungsi dan setiap kali tindakan pemeliharaan
didokumentasikan. Ini membantu memastikan kelangsungan proses pemeliharaan dan
membantu bila menyusun rencana biaya untuk penggantian, perbaikan, peningkatan
(upgrade), dan perubahan lain. (lihat juga AP.6.5, Maksud dan tujuan )
Edit 19 Mei 2017

Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan dan pengembalian atau pemusnahan
produk dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik atau pemasok. Ada kebijakan
atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik
kembali (under recall)

Elemen Penilaian MFK 8

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di

rumah sakit. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) (R )

2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang
digunakan di rumah sakit. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) (D)

3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan
AP.6.5, EP 4) (D,O,W)

4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5) (D, W)

5. Ada program pemeliharaan preventif dan kalibrasi (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan
AP.6.5, EP 6) (D,O,W)

6. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Standar MFK 8.1

Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan
peralatan medis yang berbahaya, re-call , laporan insiden, masalah dan kegagalan

Maksud dan tujuan MFK 8.1

Rumah sakit mencari informasi terkait dengan peralatan medis yang telah di re-call dari
sumber –sumber tepercaya. Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk
pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis
yang berbahaya, re-call (cacat produksi), laporan insiden-insiden, masalah, dan kegagalan Page20
yang dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau agen yang mengatur. Yang dimaksud re-call
disini adalah penarikan kembali oleh produsen karena ada cacat.

Sejumlah negara mempersyaratkan pelaporan perlatan medis yang mengakibatkan

kematian, cedera serius atau penyakit. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dalam hal pelaporan insiden peralatan
medis. Program pengelolaan peralatan medis membahas penggunaan semua peralatan
medis yang sudah dilaporkan memiliki masalah atau kegagalan, atau alat dalam kondisi
bahaya bila digunakan atau dalam proses penarikan. (Lihat juga AP.5.5 dan AP.6.5)

Elemen Penilaian MFK 8.1.

Edit 19 Mei 2017

1. Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan

mengenai peralatan medis yang berbahaya, re-call/penarikan kembali, laporan insiden-
insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. (R)
2. Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis
dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis. (D)
3. Rumah sakit melaporkan seluruh insiden keselamatan pasien sesuai peraturan dan
perundangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit yang disebabkan oleh
peralatan medis. (R, D)

======================================================================

SISTEM UTILITAS (SISTEM PENUNJANG)

======================================================================

Standar MFK.9

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem
utilitas (Sistem Pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.

Maksud dan tujuan MFK.9

Definisi utilitas adalah sistem dan peralatan untuk mendukung layanan penting bagi
keselamatan pasien. Sistem utilitas sering disebut sistem penunjang. Sistem ini mencakup
jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik, perpipaan, uap panas, limbah,
sistem komunikasi dan data. Sistem utilitas yang berfungsi efektif di semua tempat di rumah
sakit menciptakan lingkungan asuhan pasien yang baik. Untuk memenuhi kebutuhan pasien,
keluarga pasien, pengunjung dan staf, sistem utilitas harus dapat berfungsi efisien. Asuhan
pasien rutin dan darurat, berjalan selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7
hari dalam seminggu. Jadi, kesinambungan fungsi utilitas merupakan hal esensial untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Termasuk listrik dan air harus tersedia selama 24 jam terus
Page20
menerus, setiap hari, dalam waktu 7 hari dalam seminggu.

Manajemen utilitas yang baik dapat menghasilkan sistem utilitas berjalan efektif dan
mengurangi potensi risiko yang timbul. Sebagai contoh, kontaminasi berasal dari sampah di
daerah persiapan makanan, kurangnya ventilasi di laboratorium klinik, tabung oksigen yang
disimpan tidak terjaga dengan baik, kabel listrik bergelantungan, dapat menimbulkan
bahaya. Untuk menghindari kejadian ini, rumah sakit harus melakukan pemeriksaan berkala,
pemeliharan preventif dan pemeliharan lainnya. Sewaktu pengujian perhatian ditujukan pada
komponen kritikal sistem (contoh : sakelar, relay/penyambung, dll.)

Karena itu rumah sakit perlu regulasi pengelolaan sistem utilitas yang sekurang-kurangnya
meliputi:

a) Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam
seminggu secara terus menerus.
Edit 19 Mei 2017

b) Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan

pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.

c) Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada
di daftar inventaris.

d) Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria

seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.

e) Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman

darurat secara keseluruhan atau sebagian

Elemen Penilaian MFK.9

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi

sekurang-kurangnya a) sampai dengan d) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

2. Rumah sakit mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem

utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya.(D)

3. Rumah sakit mempunyai jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem

utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (R,D)

4. Rumah sakit telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk
membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian. (O)

Standar MFK.9.1

Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas

Maksud dan tujuan MFK 9.1

Rumah sakit harus mempunyai daftar inventaris lengkap dari sistem utilitas dan menentukan
komponen yang berdampak pada bantuan hidup, pengendalian infeksi, pendukung Page20
lingkungan, dan komunikasi. Program menajemen utilitas menetapkan pemeliharaan utilitas,
untuk memastikan utilitas pokok seperti air, listrik, sampah, ventilasi, gas medik dijaga,
diperiksa berkala, dipelihara dan diperbaiki.

Elemen Penilaian MFK 9.1

1. Sistem Utilitas dan komponen diinspeksi secara teratur /berdasarkan kriteria disusun
rumah sakit (D,O)

2. Sistem Utilitas dan komponen diuji secara teratur/berdasarkan kriteria yang sudah
ditetapkan (D)

3. Sistem Utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan
(D,O)
Edit 19 Mei 2017

4. Sistem Utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O)

Standar MFK.9.2

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu dan
menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi atau kegagalan.

Maksud dan tujuan MFK.9.2

Pelayanan pasien dilakukan selama 24 jam terus menerus, setiap hari dalam seminggu di
rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebutuhan sistem utilitas yang berbeda
beda,tergantung misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan sumber daya. Walaupun begitu,
pasokan sumber air bersih dan listrik terus menerus sangat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Rumah sakit harus melindungi pasien dan staf dalam keadaan darurat,
seperti jika terjadi kegagalan sistem, pemutusan dan kontaminasi.

Sistem tenaga listrik darurat dibutuhkan oleh semua rumah sakit yang ingin memberikan
asuhan kepada pasien tanpa putus dalam keadaan darurat. Sistem darurat ini memberikan
cukup tenaga listrik untuk mempertahankan fungsi yang esensial dalam keadaan darurat
dan juga menurunkan risiko terkait terjadinya kegagalan. Tenaga listrik cadangan dan
darurat harus di tes sesuai rencana yang dapat membuktikan beban tenaga listrik memang
seperti yang dibutuhkan. Perbaikan dilakukan jika di butuhkan, seperti menambah
kapasitas listrik di area dengan peralatan baru.

Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak sebab, sebagian besar karena terjadi di
luar rumah sakit, seperti ada kebocoran di jalur suplai ke rumah sakit. Jika terjadi suplai air
ke rumah sakit terputus, persediaan air bersih darurat harus tersedia segera.

Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit
 mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi
terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang
membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator??,
dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
 menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
 mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
 memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan Page20
setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan
air. Kondisi dari sumber listrik dan air yang mungkin dapat meningkatkan frekuensi
dari pengujian mencakup :
o perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulang-ulang
o sumber air bersih sering terkontaminasi
o jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan
o pemadaman listrik yang tak terduga dan berulang-ulang.

Elemen Penilaian MFK.9.2

1. Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu . (R,W)
Edit 19 Mei 2017

2. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu (R,W)

3. Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. (D)

4. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko).
(R,D)

5. Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi.(R,D,W)

Standar MFK.9.2.1

Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air alternatif

Maksud dan tujuan MFK.9.2.1

Rumah sakit melakukan asesmen risiko dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas
di area-area tersebut .
Rumah Sakit merencanakan tenaga listrik darurat (dengan menyiapkan genset) dan
penyediaan sumber air bersih darurat untuk area-area yang membutuhkan. Untuk
memastikan kapasitas beban yang bisa dicapai oleh unit genset apakah benar-benar
mampu mencapai beban tertinggi maka pada waktu pembelian unit genset dilakukan TEST
LOADING dengan menggunakan alat yang bernama DUMMY LOAD. Selain itu rumah sakit
melaksanakan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering
bila diharuskan oleh peraturan perundangan atau oleh kondisi sumber listrik. Jika sistem
listrik darurat membutuhkan sumber bahan bakar, jumlah tempat penyimpanan
bahan bakar perlu dipertimbangkan. Rumah sakit dapat menentukan jumlah bahan bakar
yang disimpan, kecuali ada ketentuan lain dari pihak berwenang

Elemen Penilaian MFK.9.2.1

1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih alternatif sekurangnya 6
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air (R) Page20

2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut (D)

3. Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya 6
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan atau oleh
kondisi sumber listrik. (R)

4. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut (D)

5. Rumah sakit mempunyai tempat untuk menyimpan bahan bakar untuk sumber listrik
alternatif. (O)
Edit 19 Mei 2017

Standar MFK.9.3

Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan dan perundangan.

Maksud dan tujuan MFK.9.3

Seperti dijelaskan di MFK.9.2 dan MFK.9.2.1, mutu air rentan terhadap perobahan yang
mendadak, termasuk perobahan diluar kontrol rumah sakit. Mutu air juga kritikal didalam
proses asuhan klinik, seperti dalam dialisis ginjal. Jadi, rumah sakit menetapkan proses
monitor mutu air, termasuk tes (pemeriksaan) biologik dari air yang dipakai untuk dialisis
ginjal. Tindakan dilakukan jika mutu air ditemukan tidak aman.

Monitor dilakukan paling sedikit 3 bulan sekali atau lebih cepat mengikuti peraturan
perundangan, kondisi dari sumber air, dan dari pengalaman yang lalu dengan masalah mutu
air. Monitor dapat dilakukan oleh perorangan yang ditetapkan rumah sakit, seperti staf dari
laboratorium klinik, atau oleh dinas kesehatan atau pemeriksa air pemerintah diluar rumah
sakit yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan seperti itu. Apakah diperiksa oleh staf
rumah sakit atau oleh otoritas diluar rumah sakit, tanggung jawab rumah sakit adalah
memastikan pemeriksaan (tes) dilakukan lengkap dan tercatat dalam dokumen.

Karena itu rumah sakit perlu mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:

a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekalii. Untuk
pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung
ketentuan peraturan perundangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya
dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.

b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung
peraturan perundangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan air terakhir
bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan

c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk
menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk menilai
kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan

d) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila

diperlukan. Page20

Elemen Penilaian MFK.9.3

1. Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi a) sampai dengan d)

yang ada di maksud dan tujuan (R)

2. Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan
perundangan dan terdokumentasi (D)

3. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan
perundangan dan terdokumentasi. (D)
Edit 19 Mei 2017

4. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis
ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia
sesuai dengan peraturan perundangan dan terdokumentasi. (D,W)

5. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan
didokumentasikan. (D, W)

======================================================================

MONITORING PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

======================================================================

Standar MFK.10

Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen fasilitas untuk
mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik,
peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.

Maksud dan tujuan MFK.10

Monitoring program manajemen fasilitas melalui pengumpulan data dan analisisnya

memberikan informasi yang dapat membantu rumah sakit mencegah masalah, menurunkan
risiko, membuat keputusan tentang sistem perbaikannya, dan membuat rencana untuk
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan dan system utilitas. Persyaratan
monitor untuk program manajemen fasilitas dikoordinasikan dengan persyaratan yang
dijelaskan di Standar TKP.11. Data hasil monitoring dicatat di dokumen dan laporan setiap 3
bulan disampaikan kepada Direktur rumah sakit.

Elemen Penilaian MFK.10

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen fasilitas (R,)

2. Data di kumpulkan dari setiap program manajemen fasilitas dan dianalisis (D)

3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan fungsi Page20
(upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan
(D,W, O)

4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program

manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada Direktur rumah sakit setiap
3 bulan (D)
Edit 19 Mei 2017

======================================================================

PENDIDIKAN STAF

======================================================================

Standar MFK.11

Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, pelatihan dan tes (ujian) bagi semua staf tentang
peranan mereka dalam menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.

Maksud dan tujuan MFK.11

Staf Rumah sakit merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien dan
pengunjung. Dengan demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan dilatih untuk menjalankan
peran mereka dalam mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri
mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman dan terlindung. (Lihat juga MFK.7.1,
ME 1).

Elemen Penilaian MFK.11

1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan

keselamatan (D)

2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan dengan
efektif tanggung jawabnya (periksa juga AP.5.2; AP.6.3) (D,W)

3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain sesuai
ketentuan rumah sakit (D,W)

4. Pengetahuan staf dites sesuai peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan, hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Page20
Standar MFK.11.1

Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program rumah sakit
untuk proteksi kebakaran, keamanan,dan penanggulangan bencana.

Maksud dan tujuan MFK 11.1

Setiap rumah sakit harus memutuskan sendiri jenis dan tingkat pelatihan bagi stafnya
kemudian melaksanakannya melalui program pendidikan dan pelatihan. Program dapat
memuat misalnya diskusi kelompok, mencetak materi, orientasi bagi staf baru atau bentuk
lainnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit. Program juga memuat proses dan
prosedur pelaporan tentang risiko potensial, pelaporan insiden dan kecelakaan,
penanganan bahan/barang berbahaya yang merupakan risiko pada dirinya sendiri dan
lainnya.
Edit 19 Mei 2017

Elemen Penilaian MFK.11.1

1. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi

kebakaran. (O,W)

2. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan,

mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya.(O,W)

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur

dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis, dan
limbah B3. (O,W)

4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community). (O,W)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Standar MFK.11.2

Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan system utilitas

Maksud dan tujuan MFK 11.2

Staf yang bertanggung jawab menjalankan atau memelihara peralatan medik, menerima
pelatihan secara khusus. Pelatih dapat berasal dari rumah sakit, berasal dari produsen
teknologi atau tenaga ahli sebagai narasumber pelatihan.

Rumah sakit membuat program dengan cara melakukan tes secara berkala pada staf
tentang pengetahuannya soal prosedur darurat, proteksi kebakaran, respons terhadap B3
termasuk tumpahan bahan tsb, penggunaan teknologi medik berisiko terhadap pasien dan
staf. Pengetahuan yang dimiliki peserta tes dapat dilakukan dengan beragai cara, seperti
demonstrasi kelompok atau individual, simulasi kejadian seperti kalau ada epidemi di
masyarakat. Tes tertulis atau lewat komputer dan mendokumentasikan peserta test dan
hasil test.

Elemen Penilaian MFK.11.2

1. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya Page20
(D,O)

2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya (D,O)

3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya (D,O)

4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya (D,O)