1.

THE ETHICS OF SELF-

SACRIFICE
by  John MilbankMarch 1999

I f I were to say that the highest imaginable exemplification of the

good consists in dying sacrificially on behalf of an other or others, I
imagine that many people, religious or otherwise, would concur. And in
some recent ethical thinking, this understanding of the highest good
has been given a philosophically systematic and rigorous expression.
For such thinkers as Jan Patocka, Emmanuel Levinas, Jacques Derrida,
and, to a certain extent, Jean-Luc Marion, the highest ethical gesture is
a sacrificial self-offering which expects no benefit in return. The good
is, paradigmatically, a purified sacrifice, the purest sacrifice
imaginable.
Anyone who thinks of this pure self-sacrifice more closely must answer
four questions: How is giving to be understood? What is the reality
of death? What is the appropriate concept of the self? What are the
background ontological circumstances against which the sacrificial
gesture would be situated?

Recent ethical thinkers have certain characteristic answers to these

questions. The only real gift, they claim, is one that expects no counter-
gift in return. Unless a gift is in this fashion sacrificial—the giving up of
something—it is argued, a gift reduces to a hidden contractual
agreement, governed by a principle of self-interest; and actions out of
self-interest, as Kant pointed out, are not pure gifts.

Secondly, they hold that death, far from being complicit with evil as
religious traditions have often taken it to be, is the very circumstance
that makes it possible to act ethically at all. This claim further breaks
down into two complementary parts: 1) We are radically and ultimately
vulnerable only because we might die—an immortal would be in the
most crucial aspects invulnerable. Hence it is the fact of death alone
that lends serious gravity to the ethical demand which vulnerability
imposes upon us. 2) At the limit, the ethical agent might die for the
vulnerable other person. This readiness to die alone guarantees the
ultimate disinterest of his ethical gesture, since it would seem that a
good one is prepared to die for cannot be the secret vehicle of one’s
own power or (presently enjoyed) glory. In this sense, readiness to die
precludes the will to power.

Thirdly, in the trend of ethical thinking we are investigating, it is

characteristically assumed that what makes us aware of the self in the
first place is just this double intrusion of death: the cry of the
vulnerable other eliciting our preparedness to negate our own life.
Combine this understanding of self with a common epistemological
belief, and we bring God into the picture. The epistemological belief is
that when something appears to us, when it is present to our
consciousness, we can see only what we understand and are able to
grasp; we reduce the “other” to the sphere of our awareness. If this is
the case, then for the vulnerability of another to place an ethical
demand on us greater than ourselves, the other must be greater than
ourselves. Thus, the demand of the other with a small “o” passes
mistily over into the claim of the other with a big “O,” the demand of
transcendence, of deity.

Finally, in the fourth place there is the question of ontology, of just

what kind of world it is in which gift without return and the death of
the other linked to my own death gives rise to subjectivity and ensures
that as subjective beings we are first and foremost ethical creatures—
even before we are erotic creatures or curious creatures. Recent
thought has it that ours is a world in which death, the passing away of
life beyond being into nothingness, is an ultimate horizon. It is
suggested that only within this horizon does ethics acquire an ultimate
seriousness. For if we are all terminally fragile, then our temporary
lives assume an ultimate value, since we can offer our own lives for the
sake of others. A death without return ensures that the choice of the
good exceeds any self-interest, and that the good lies, as Levinas says,
“beyond being [including our own].” With God reduced to a shadow of
the human other, and no longer seen as the source of compensating
heavenly rewards, the ultimate religious and ethical imperative of pure
sacrifice is therefore fulfilled within a secular and symbolically drained
sphere, harboring no illusions. Common to all these thinkers (with the
exception of Marion) is an attempt to make nothingness or the
continuous disappearance of life into the void the precondition for
morality, rather than an obstacle in its path. Death in its unmitigated
reality permits the ethical, while the notion of resurrection
contaminates it with self-interest.
S o is it true that death undergirds ethics? I want to argue against
this, instead proposing the opposite position that only with faith in the
resurrection is an ethical life possible. However, I believe that recent
thinkers are rigorously consistent when they argue that self-sacrifice is
supremely good only if death is final and unrewarded. So in exalting
resurrection, I will have also to deny that self-sacrifice is most
paradigmatic of the good. And this is what I shall now proceed to do,
arguing that this idea is incoherent, actually unethical, and not at all a
translation of the essence of monotheistic tradition as some tend to
claim. To make this argument, I will examine in turn the four
components of this ostensibly pure sacrifice: 1) gift without return or
“unilateral” gift; 2) death as grounding the ethical; 3) a subjectivity as
constituted through sacrifice and the demand of a God beyond being;
and 4) ontology without resurrection or eschatological overcoming of
death.
The notion that a sacrificial offering without hope of return is the only
true gift suggests that to be ethical is to be prepared to lose oneself for
the other. This is purported to be an improvement over the ancient
Greek idea that to be ethical is to value as the only source of secure
happiness that which cannot be taken away from one, such as, for
example, a simple, ordered, tranquil life, passed mainly in
contemplation and the enjoyment of secure friendship—a life relatively
immune to disaster. I want to argue, on the contrary, that both ideas
are equally solipsistic. The one thing about ourselves we know with
certainty is that we are to die. When we accept this death, or prepare
ourselves, if necessary, actively to appropriate it, we fulfill most
rigorously the Greek demand to value only that which cannot be taken
away from us. We do so, it is true, in a somewhat paradoxical manner;
that which most securely defines us—death—is that which puts an end
to us, while the moral gesture which supposedly establishes our
subjectivity, and so is inalienable, involves our being drawn beyond our
own boundaries. Nevertheless, one might suggest that pure self-
sacrifice strangely turns out to be the securest self-possession, and so
one might wonder whether, after all, there is something stoically
solipsistic about this ethic despite its being founded upon a
disinterested regard for the other.

L et us reflect further upon these claims about self-sacrifice. It is

thought that one can never observe another’s subjectivity, but can only
glimpse a “trace” of it in his or her pain. It would follow from this
notion that one acknowledges the other as other only when one
sacrificially responds to that pain. This means that we only
acknowledge the reality of the other person, and then negatively, when
we can no longer be in communication with him. But a person whom
we cannot see or talk with is an unknown and indefinable other, and
therefore only a generalized other. And here is where the problem sets
in.
For a generalized other is a totalized other, an other reduced to
ourselves, since we can only imagine it by projecting our own
subjectivity upon it. To die for any old invisible other is the very reverse
of valuing otherness, because otherness must involve not just diversity
and difference but specific diversity and concrete difference. All these
things have to be visibly or audibly or in some way sensorially
registered.

I am also doubtful about the claim that to gaze upon something is to

reduce it to the terms of our understanding or of publicly available
linguistic categories. Those who hold this view are the victims of a
transcendentalist dimension in phenomenology which, in the tradition
of Kant, reduces what appears to that which our understanding can
master. It strikes me rather that the very specificity of an object, its
very ability to arrest our attention, is constituted by a depth it
withholds. We can never see every aspect of a thing, nor know how it
would respond in every conceivable circumstance; yet without knowing
those responses, we do not know all the different truths they would
disclose. If this is true of objects, then it is all the more true of other
human subjects. We cannot look at anything, especially not at human
beings, without ourselves being regarded in turn from an unknown
depth. This depth is not necessarily contrasted with the surface of the
thing, since even surfaces tend to exceed our categories: we never feel
our words exactly capture a rainbow, for example. So I disagree that
what is apparent, what makes itself present, is thereby reduced to what
we understand it to be.

W e have seen that, in much recent ethical thought, a self-

sacrifice is supposed to acknowledge the other through a response to
his or her pain, without reducing that other to our understanding of
him or her. And yet the effect is actually the opposite—self-sacrifice is
that which is most inalienable and so remains within the circle of our
self-identity, as does also the generalized other which can only be a
projection of our self. On the other hand, we have seen that a person
with whom we can interact and whose concrete presence we enjoy is
able to be genuinely other, and in a positive way, rather than just as a
victim or as suffering. In fact, it is only in this positive sense that
someone cannot be reduced to our self.
So, if attention to the other is central for a sense of the ethical, it would
appear that convivial enjoyment of another is more important than
suffering on his behalf. Moreover, if a person can only be known as
other via communication, then I cannot remove myself as a participant
in this situation. The German Roman Catholic philosopher Robert
Spaemann has expressed this point very well: giving food to those in
need, he observes, can occur as a one-way gift from those who have to
those who have not, or it can occur in a feast, where all eat together. In
the feast egotism is mitigated, since here one eats only if one eats along
with others; and yet at the same time one does eat, and so selfhood is
not eradicated. This image of the feast suggests for Spaemann that
what is supremely good is the ecstatic—not in the sense of departing
from life, but in the sense of living life as departing from oneself while
in this very departing receiving oneself back again. In other words,
beyond the ancient Greek quest for happiness in security, he proposes
living convivially through generosity to the other and through receiving
back again from the other.

Now all this is of course not to deny that to preserve conviviality, to

preserve the spirit of feasting, one may very often have to make one-
way gestures, without apparent return. Indeed, one can go further to
say that in a corrupt, fallen world, the only way to the recovery of
mutual interaction will pass through sacrifice unto death. But the point
is that this sacrifice is not in itself the good, but rather that which
sustains a road to the good in adverse circumstances. If one values
every single individual as unique and irreplaceable, and if one’s image
of the good is of the widest possible conviviality, then in order fully to
aim for the good, even the sacrificial offering of oneself must sustain
the hope of one’s own ultimate redemption. I myself am unique and
irreplaceable; without oneself, as without anyone, the universe would
have lost something good.

What I am suggesting here, therefore, is that if the fullness of being, or

of convivial interaction, defines our vision of the perfect good, then
giving can be conceived as quintessentially reciprocal; expecting a gift
in return need not necessarily diminish the gratuity of a gift. But in that
case, one might very well protest, what precisely distinguishes a gift
from a contract? Does it not make giving into a sort of informal and
somewhat self-deceptive contractual arrangement, rather like an
exchange of business lunches? Not exactly—giving is more
unpredictable. If we sign a contract we know what we will get back and
probably when—we also take it that what we receive in return is,
according to some public measure, equivalent. But if, for example, at
Christmas, we exchange gifts with a friend, although there is
reciprocity involved, there is also asymmetry: what we receive in return
may often surprise us, and whether it is equivalent will be a matter of
fine judgment. Indeed, very many different modes of equivalence
might prove acceptable here. Furthermore, a return gift may be for a
long time delayed, and we will require no exact guarantee of when it is
to be returned—as for example with an invitation to dinner. When such
a gift is returned, it will certainly in many ways repeat the initial gift—
the same hour of the evening perhaps, the same sitting at a table, the
same number of courses. But it will also be repeated non-identically—
the menu will be different, at least in our culture. Indeed, if one were
invited back to dinner immediately, the very next night, and presented
with the same menu, one would be offered not a gift but an insult.

This suggests that the content of a gift may as much deem “giftness” as

its circumstances (i.e., how free, how unconstrained it is, with what
expectations it is given). Modern thinkers, however, tend to
concentrate wholly on the formal circumstances of the gift, not on what
is given. But suppose a wealthy dying man whom you knew would not
live to enjoy a reciprocal invitation invited you to a meal but presented
you with only a piece of stale bread and butter. Although the formal
circumstances are correct, would you suppose that to be a gift?

M y claim here is that asymmetrical reciprocity and non-identical

repetition allow sufficiently for an element of freedom in gift exchange
to distinguish it from contract. Within limits, at least, the recipient of
the initial gift may choose what to give back and when. Certainly, it
remains the case that the initial giver and society in general exert
pressure on the recipient to give back, in the name of justice.
Nevertheless the coercion is mitigated in that if he fails to give back,
any punishment he would receive would also fall outside the fixed
contractuality of law. For a long time he may be punished with more
pressure, more gifts. But eventually the giver will judge that his
generosity should be diverted to other, more promising causes, and
then the defaulter will finally receive the logical consequence of his
refusal: isolation.
At the same time, however, it would be true to say (and I am indebted
here to discussion with Jean-Luc Marion) that the very components of
non-identity and delay in gift exchange involve a certain surplus of
unilateral giving over reciprocity. I do give without the guarantee of
return, and if my gift differs from the return gift, then it would seem
that something unique has passed from me which does not return.
Hence Aquinas insists that gift involves a notion of the unreturnable,
even though he also asserts that the ultimate blessedness of charity
involves reception as well as giving. However, in the first case of the
unreturned gift, one could say that there always remains a hope for a
reciprocal gesture, as there is in an eschatological reserve: there will
always be self-sacrificing in this life, but in hope of the eternal banquet.

In the second case, of giving something which I do receive back but not
in the same form, there is an element of unilaterality, but this is
connected to the fact that for a gift to remain a gift, it must change
throughout its passage. For as soon as something passes into someone
else’s hands, it is marked by their character, by their usage; it has
become something different in a sense, insofar as the gift-giving
succeeds in establishing understanding between giver and recipient. It
follows that a return gift (which may only be that of gratitude) would
further unfold a mutual understanding, so although the thing which
one receives back is in the most obvious sense different from that
which was first given, in a deeper sense the reciprocal gift returns the
same gift of mutuality that one had first offered. A gift to remain a gift
must continuously alter, and this altering is essential to exchange; but
at the same time, without the exchange of gratitude a gift is
unrecognized and therefore obliterated in its effective actuality.

S o far I have argued that exchanging gifts more enshrines the

ethical than does a one-way giving that is indifferent to return. In
addition, however, I want to claim that the sheerly unilateral gift is a
barely coherent notion. In some sense, at least, the free, one-way gift,
although it supposedly defines the good in modern ethical thought, is
impossible and cannot occur. For as many have noted, even to have the
consciousness of being a giver is to reward oneself for giving and to
cancel the gratuity of the gift. We may be genuinely disinterested, but
we cannot escape the fact that if this disinterest is for us a value, we
shall experience our disinterestedness with satisfaction. Since one
would seem to fall prey to the same trap were one even to aspire to
giving, it seems hard to understand how aspiring to self-sacrifice is any
better. Such aspiration is equivalent to an endless deferral of the gift,
except, we are told, at the point where we pass beyond ourselves in
death and cannot receive our own death back again. However, the
formal circumstances of the sacrificial death are not enough to make a
purely one-way gift possible. For the gift to be truly disinterested, the
giver of his own life must not be able even to imagine the future
pleasure of its recipients.
Therefore the true gift would have to be to an absolutely anonymous
other—paradigmatically the enemy, suggests Jean-Luc Marion, echoing
the Gospels. In addition—and again to prevent anticipation of the
other’s satisfaction—the thing given should possess no content outside
the gesture of giving itself; otherwise we could be pleased that the
recipient will at least possess the content we passed along (e.g., “at
least he’ll always have his health”). We have already seen, however,
that removing the question of the appropriate content of the gift leads
to absurd results. Nevertheless, the offering of death would seem to
approach most closely to the contentless gift. For example, one might
ask: In dying, just what did Jesus Christ offer all those infinite
numbers of people unknown to him? However, even if one is prepared
to offer death for unknown others, this still does not establish a one-
way gift. Before dying, the living subject will imagine
that somebody benefits from his death, and will be reimbursed by the
knowledge that his death is significant in some fashion or other. As a
result, the giving ethical subject only becomes purely giving, and
therefore ethical, once he is dead and has ceased to be a subject at all.

It has been seen then that the first and most crucial component of the
notion of pure sacrifice—namely, one-way giving—not only fails to
define the ethical, but is also scarcely coherent. And we have already
seen how the second component, death as condition for the possibility
of morality, fails to grasp the priority of intercommunion in defining
the good. But one should note here, in addition, that if the ethical only
arises in response to that fragility which in extremis is the death of the
other, then the ethical is, ontologically speaking, something merely
secondary and reactive. Far from it appearing to be the case, as some
would wish, that the good lies beyond being, the good would on this
construal rather seem to be distinctly less than being. In other words,
only when being begins to suffer does it instigate the good.

But here one might suggest that a vision of morality as a reaction to the
threat of death is less a transcription of monotheism than a reversion
to the heroic morality of Homeric times. Against this morality,
Socrates, in Plato’s Phaedo, insists that warriors who die for the city
out of fear for their own death or the death of others in the city, or fear
of loss of honor, are sacrificially trading a lesser fear of dying in battle
for a greater fear of shame, loss of nobility, and the loss of the city
itself. By contrast, says Socrates, the philosopher is a person who
begins with absolute confidence, with a vision of eternal truth,
goodness, and beauty, and with his own psychic kinship to these
abiding forms. For this reason, the philosopher can act positively, truly
without fear even unto death (avoiding the merely apparent
fearlessness that is in thrall to an even greater fear). He is good, not
primarily as acting, but as knowing, or as receiving and recognizing the
realm of the forms as that which is most real. No sacrifice is involved
here, since the body and lower passions given up are less intense
degrees of being, truth, and goodness; the absolute degree of these
things includes the reality of the lower, and so nothing is truly lost.

Thus if the good is primary—if as for Platonism and the monotheistic

faiths what is, is good—the good is not first occasioned by death.

The third component of the notion of pure sacrifice is the idea that
subjectivity itself is constituted through the “persecution” of my
consciousness by the demands of the vulnerable other. Here again, I
have already enunciated my main response: this tends to render the
personal impersonal. For if my ethical response to the sorrows of
another precedes my exercise of judgment, I respond in the same way
to all ostensible sorrows, whether authentic or not, self-indulgent or
not, self-caused or not. I would have no means of knowing whether this
persecution was in fact simply a confidence trick on the part of others,
universally pretending sorrow in order to win power over me. If, by
contrast, one is to respond to real historical persons, then one must
first distinguish the legitimacy of their claims, the specificity of their
needs. This being said, it goes without saying that to regard God as a
big Other shadowing the small human other is simply to make an idol
out of generalized and drained subjectivity. Since God is not just
another person, but the fullness of personhood and being in whom we
participate, He is as much not-other—non aliud as Nicholas of Cusa
put it—as other.

This leads naturally to the fourth and final component of the idea of
pure sacrifice: the ontological vision which sees Being without
immortality of the soul or resurrection of the body. Only this vision,
according to our modern thinkers (though not, of course, the Catholic
Marion), ensures that the Jewish and Christian imperative to self-
sacrifice can enjoy a purified fulfillment.

W hat the modern presentation of this ontology tends to

overlook, however, is its profound link both to the antique pagan polis
and to the modern secular state. We need to comprehend the first link
if we are to understand something of the process by which sacrifice was
displaced from an actual bloody ritual practice to a metaphor for moral
action, such that we can now say “he was very self-sacrificial” and not
mean “he offered his body to Aztec priests.” What, in part, assisted the
transition to metaphor was the way in which the death of the hero for
the city came to be construed by the Greeks and the Romans as
equivalent to ritual sacrifice, and indeed as rendering the hero himself
a fit recipient of sacrifices in turn.
There is a notion here that the hero’s life is subsumed in a greater
social whole, losing himself without return except for posthumous
praise or the celebration of his bravery. The Greeks did not believe the
hero continued to live, save in the rather shadowy intimations of an
afterlife in Hades. But modern secularity gets rid of even such
intimations, and so perfects this pagan logic of sacrificial obliteration
of oneself for some ideal, or for the State, or for both. Such a logic
elevates as supreme the abstract notion of the perpetually abiding
nation-state, outlasting its citizens and being more valued than the
lives of individual humans. Sometimes this last aspect is disguised in
the form of a “sacrifice for future generations,” but
since every generation should logically be subject to the same
imperative to sacrifice for future generations, in no generation will the
people benefit from the sacrifices of those before. Consummation of the
sacrifice, then, is forever postponed.

To espouse these values is essentially to perpetuate the positivist

exaltation of “altruism,” of surrender of self for the future, for science,
for the state. If the ethical imperative is that we should offer our lives to
an other who is present to us only as a trace (as a sufferer, as we said
above) and not in visibility, then, as I have shown, this other is an
anonymous and therefore generalized other. Thus we live under the
ethical sway of a law of abstract otherness, mirroring in the ethical
realm the legal assumptions of the modern liberal state, which enjoins
a merely abstract respect for the rights of the individual in general with
indifference to that individual’s gender, character, or cultural
specificity.

Given the assumptions of such a state two things follow: our

responsibilities tend to become unlimited because we owe our lives
infinitely to every other person; and the ethical good never arrives—we
can never fulfill this impossible responsibility, and no one could ever
legitimately relax and enjoy the benefits of the sacrifices of others.
Thus the only thing that is achieved is the continued carrying out of
self-obliteration. Liberals pretend that continuous self-obliteration is
the demand of the moral law, but in reality it is only the demand of the
liberal state, which cannot put a brake upon sacrifice because it is
unable to promote any positive goals or values that would define true
humanity. It follows that the exaltation of pure self-sacrifice for the
other is secretly the sacrifice of all individuals to the impersonality of
the formal procedural law of state and marketplace. Like the antique
polis, this alone abides, this alone is eternal.

W ithin the ethical thinking regarding pure sacrifice that I am

opposing, one’s decision to be responsible for this person rather than
that appears to be entirely arbitrary. As Derrida puts it, Why look
after this cat rather than all the other stray cats? However, he is surely
overlooking here the limitations of liberal politics: if to be good was
not, as for liberalism, to exercise a generalized responsibility, but
rather, as for antiquity and the Middle Ages, to perform excellently a
particular social role which helps to achieve, in coordination with other
performed roles, a specific concrete social telos or end, then I can look
after the cat assigned to me in the secure knowledge that other people
are looking after theirs. Moreover, if this telos is taken as reflecting a
transcendent reality, then the individual carrying out his role provides
insight into this transcendent that others can learn from.
We can see from this that while, on the one hand, the logic of pure
sacrifice upholds the law of an impersonal collectivity, on the other
hand it is too individualistic and has no account of the good as
achievable through coordination. For modern ethical thinkers, indeed,
the tension is resolved only through death, when at last that which I
alone can responsibly take on—my own death—is also recognizable as
fulfilling the law of public responsibility. But this is only because, as we
have seen, in fully possessing myself in death, I pass beyond myself
into public, impersonal indifference. By contrast, if we allow for a good
achievable through coordination, it is possible to exalt not just self-
offering, but even a joyful attention to the infinite presence of a living,
visible other above the social whole.

We may be confident that a society based on such coordination would

be made up of an infinite series of joyful relations to each other. But
that is to say that to carry out the ethical project requires a community
collectively aspiring to enact charity. One needs to realize here that
before early modernity, when it was reduced from a moral imperative
to a private task of one-way giving, charity in the Middle Ages was a
reciprocal state of being that persons had to enter into
with familiar others, with adopted kin under God, and with friends
with whom they were conjoined in a common purpose. Charity was not
something for me, privately, to perform, but an entire network of
complex reciprocity.
O f course, even a community aspiring to this would be utterly
riven by fractures and failures. Much of the time one would be
conscious that others were failing to perform their role, and failing to
exert any sort of charitable preference. And often, indeed, failures of
some would require sacrifices from others, even unto death. But it is at
this point that faith in resurrection doubly sustains the project of a
charitable society, founded on the widest extension of reciprocity. First
of all, because of this faith, one can have hope for the victims of the
failures of others; and secondly, in the case of necessary self-sacrifice,
one need not surrender oneself to the consuming totality. In either
case, one need not embrace the logic of ultimately necessary self-
sacrifice without return, either of others or of oneself. If this is true,
then only the vision of the eschatological banquet could be an image of
the good, whereas the image of dying for the other—though it is the
advent of the good in fallen time—cannot itself be the final good,
without once more subordinating the person to an impersonal totality,
in this case an abstract moral principle.
If, as in this modern ethical vision, there is no resurrected return, then
we have to accept that there will be, eventually, nothing more to be said
to anyone. But that means that towards all those we have harmed and
wounded and then lost without reconciliation, we can only rehearse an
empty gesture of private, nominal apology. They can never appear to
forgive us, just as those who have injured us and vanished can never
appear to be forgiven.

Without resurrection, there can never be any final reconciliation. But

in the absence of reconciliation, or of hope for that, neither can there
be any morality. For where I cannot be reconciled with the lost one I
have injured, I owe him an infinite debt of mourning and regret. So
great a debt do I in fact owe, that my energies cannot legitimately be
freed up to perform my duties towards the living. But those demands of
the living also are infinite and infinitely legitimate, and so, here indeed,
without resurrection arises an irresolvable problem: I should not cease
mourning and apologizing, and yet I should. Only the hope for an
infinite community of all who have ever lived frees us from this
dilemma, again to do good.

And so we must finally conclude that resurrection, not death, is the

ground of the ethical. They are wrong who claim that in Luke’s Gospel
a promise of eternal reward contaminates an injunction to unilateral
giving. A wider reading of the New Testament, especially John and
Paul, suggests that such injunctions are only a moment of
 eschatological delay within a wider promotion of gift-exchange beyond
the fetishized limits upon such exchange imposed by most ancient
societies. The name of the Holy Spirit himself as “gift” is after all
bestowed not only to denote a pure one-way gratuity, but also because
the Spirit expresses the infinitely realized exchange between Father
and Son. And if to be resurrected is to be bodily incorporated into the
life of the Trinity, resurrection is not an extrinsically added reward for
successfully giving without return. Rather, for the Christian, to give is
itself to enter into reciprocity and the hope for infinite reciprocity. And
to offer oneself, if necessary, unto sacrificial death is already to receive
back one’s body from beyond the grave. To give, to be good, is already
to be resurrected.

Image adapted from The National Guard  under the  Creative Commons

License.

John Milbank is Francis Gall Professor of Philosophical Theology at

the University of Virginia. His most recent books include The Word
Made Strange, The Mercurial Wood, and Radical Orthodoxy
(coeditor).

Angoisses, symptômes
réels ou imaginaires,
traitements... qu'est-ce
que l'hypocondrie ?
 19h30, le 27 février 2020

 A

 A
L'hypocondrie est la conviction, plus ou moins forte, d'être atteint d'une maladie, et ce de manière
répétitive. © Pixabay

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L'hypocondrie est un trouble se manifestant par l'anxiété obsessionnelle d'une personne
sur sa santé. Mercredi dans "Sans Rendez-vous", le docteur Antoine Pélissolo, chef du
service de psychiatrie à l'hôpital Henri-Mondor de Créteil, explique ce qu'est vraiment
l'hypocondrie, ses symptômes et ses éventuels traitements.

C'est un terme qui remonte à l'Antiquité. Les médecins situaient dans l'hypocondre,
région située sous les côtes en haut de l'abdomen, la localisation de toutes les
inquiétudes sur la santé, vectrices d'une certaine forme d'anxiété.

Aujourd'hui, l'hypocondrie est d'ailleurs davantage qualifiée d'"anxiété sur la santé",

précise le docteur Antoine Pélissolo, au micro d'Europe 1. Invité de "Sans Rendez-
vous", le médecin, chef du service psychiatrie à l'hôpital Henri-Mondor de Créteil,
revient sur les symptômes de l'hypocondrie, ses formes et ses éventuels traitements.

L'hypocondrie, c'est quoi ?

Davantage considéré comme un trouble que comme une maladie, l'hypocondrie est la
conviction, plus ou moins forte, d'être malade, et ce, de manière répétitive. Mais tous les
hypocondriaques ne le sont pas au même degré. "Ça va du "normal', 'répandu', ce qui est
bien pour se protéger d'un certain nombre de choses", explique le docteur Antoine
Pélissolo, "et on parle d'anxiété anormale lorsque ça se répète à l'extrême, de manière
très intense et avec des idées délirantes, en dehors de la réalité, sur l'existence d'un
trouble."

S'il n'existe pas de chiffres précis sur le nombre de personnes touchées par ce trouble en
France, le docteur Pélissolo estime la population concernée de 2 à 3%. "Il n'y a pas de
profil unique, mais il y a une tendance à l'anxiété dans le tempérament de la personne, et
un parcours de vie exposé à la maladie", précise-t-il, faisant référence à d'éventuels
événements marquants dans l'enfance, comme la maladie d'un proche. En effet, le fait
de voir la maladie chez les autres peut rendre hypocondriaque. Dans ces cas-là, explique
le médecin, "on rassure en disant qu'il n'y a pas de fatalité, mais c'est très marquant dans
l'image, dans la peur profonde".

C'est également le cas des maladies dont on parle beaucoup dans les médias, ajoute-t-il.
Pour ce qui est du coronavirus, qui se propage actuellement à travers le monde, le
docteur Pélissolo explique qu'il peut faire l'objet d'inquiétude pour une personne
présentant un trouble hypocondriaque. "Les anxieux, par définition, supportent mal
l'incertitude et ce qui serait à risque", justifie-t-il. Rassurant, ce dernier tempère tout de
même : "Ce n'est pas parce que les autorités prennent de grandes mesures que c'est
grave, elles sont obligées d'alerter : ça ne signifie pas que chacun est en danger", dit-il,
concédant qu'il n'est pas simple de relativiser lorsque l'on est constamment inquiet pour
sa santé.

Comment se manifeste ce trouble ?

En cas d'hypocondrie, la tendance est à la multiplication des consultations et des
examens. "C'est un cercle vicieux, car plus on en fait, plus on aura besoin d'en faire",
prévient le docteur Pélissolo. Du côté des médecins, celui-ci ajoute qu'il ne faut pas
aggraver les choses, et garder la bonne distance sans changer sa manière de faire sous
prétexte que le patient est anxieux. "Dès que l'on met le doigt dans l'engrenage, c'est
fini."

Toutefois, le médecin note la tendance d'autres hypocondriaques "à faire l'autruche". Un

comportement situé à un autre extrême et tout aussi néfaste : plutôt que de se confronter
au risque, la personne, obsédée par sa supposée maladie, ne fera rien permettant d'en
avoir le cœur net. "Ce qui est négatif c'est de ne pas consulter à bon escient, finir par ne
plus se méfier de choses réelles".

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Par ailleurs, si internet n'a pas franchement contribué à l'augmentation du nombre
d'hypocondriaque, il a cependant augmenté l'intensité de leur trouble, remarque le
docteur Antoine Pélissolo. "On a un réservoir infini d'informations, et on sélectionne
celui qui nous angoisse le plus", explique-t-il. En effet, bien qu'au départ, l'information
médicale soit importante, il y a souvent un effet d'amplification. "Internet est un
réservoir en accès direct, sans explication qui permette de personnaliser le diagnostic",
d'où la nécessité, selon le docteur Pélissolo, de "connaître ses limites".

Les symptômes sont-ils réels ?

"Bien sûr", répond le docteur Antoine Pélissolo. Les symptômes ressentis par une
personne hypocondriaque existent bel et bien. Toutefois, bien souvent, il s'agit à
l'origine d'une douleur fonctionnelle normale, mais qui, avec le stress et l'hyper-
attention, s'est considérablement amplifiée. "Ce n'est pas imaginaire du point de vue de
la sensation, mais il ne faut pas confondre le symptôme et la sensation", nuance le
médecin qui ajoute que les signes envoyés par le corps peuvent être liés à plusieurs
choses. Pour résumer : ressentir un symptôme ne veut pas dire que celui-ci est lié à une
maladie grave.

"Le corps est en déséquilibre permanent", affirme le docteur Pélissolo. "Il s'adapte à
plein de choses, il s'y passe plein de changements... On n'en a pas conscience d'habitude
; quand on est hypocondriaque, on est hyper attentif à ces changements bénins."

Comment se libérer de l'hypocondrie ?

Plus qu'à l'effet placebo, les personnes présentant un trouble hypocondriaque sont
davantage sensibles à l'effet "nocebo", explique le médecin, au micro d'Europe 1. Ce
mot latin, signifiant "je nuirai", désigne la survenue d'effets secondaires indésirables,
par le simple fait de s'y attendre. C'est pourquoi "on a du mal à prescrire des
psychotropes, parce qu'ils auront plein d'effets secondaires", ajoute le docteur Antoine
Pélissolo qui rappelle que, bien souvent, une personne hypocondriaque scrute la notice
de chaque médicament.

De manière générale, ce dernier recommande d'opter pour des techniques visant à

améliorer le niveau d'anxiété général. Des techniques de relaxation ou de méditation
pour avoir une sensation de bien être avec son corps, ce corps que les hypocondriaques
ont trop souvent tendance à craindre. Exit les sites internet et les forums, il faudrait
également supprimer toutes les cyber-vérifications. En revanche, "quand il y a besoin,
on va voir son médecin traitant, et si possible un seul médecin", abonde le docteur
Pélissolo.

Et si tout ça ne suffit pas, les psychologues peuvent traiter ce trouble grâce à des
méthodes très utiles comme les thérapies cognitivo-comportementales (TCC, qui visent
à changer le comportement d'une personne atteinte d'un trouble comme dans le cas des
troubles obsessionnels compulsifs). La partie cognitive, elle, fait plutôt référence à la
connaissance des maladies. Il s'agit, selon Antoine Pélissolo, "de comprendre comment
fonctionne son corps, de prendre un peu de distance, et ne pas surinterpréter"
L’hypocondrie: une souffrance
bien réelle
Que veut vraiment dire être en santé? L’expression prend un sens absolu chez
les hypocondriaques.
 DOMINIQUE WOLFSHAGEN

08-10-2020

« Ils ont souvent la croyance que cela signifie de n’avoir jamais de “symptômes”
: jamais de crampes, de sensations cardiaques, de douleurs au ventre, aux
côtes ou à la tête… », explique la Dre Judith Brouillette, médecin psychiatre à
l’Institut de cardiologie de Montréal.

Dès qu’ils perçoivent la moindre sensation inhabituelle, les voilà pris dans
l’engrenage : comme ils soupçonnent un problème, ils portent une attention
disproportionnée à leur corps, ce qui leur fait remarquer encore plus
d’anomalies, autant de preuves qu’ils ont assurément quelque chose de grave.
« L’élément déclencheur de l’inquiétude n’est pas imaginaire : la perception
d’un signal du corps est réelle, mais c’est son interprétation qui est
problématique », poursuit la Dre Brouillette.

Cela vous rappelle des inquiétudes vécues pendant le confinement ? Nous

aussi ! Une étude britannique publiée dans la revue savante American
Psychologist a d’ailleurs montré que, au cours du mois d’avril, 15 % des 842
personnes sondées en ligne répondaient aux critères menant à un diagnostic
d’anxiété liée à la santé qui pourrait prendre différentes formes, dont
l’hypocondrie si le trouble persiste dans le temps. Pas de panique, estiment les
experts. « Pour certains qui avaient déjà des tendances hypocondriaques, mais
chez qui ce n’était peut-être pas assez marqué pour qu’on pose un diagnostic, il
se peut que la pandémie soit un déclencheur. Mais je pense qu’une majorité va
avoir ce que j’appellerais une “hypocondrie transitoire”, qui va s’estomper avec
le retour à la normale », avance Frédéric Langlois, professeur au Département
de psychologie de l’Université du Québec à Trois-Rivières (UQTR) et
spécialiste des troubles anxieux.

Les véritables hypocondriaques, eux, ne connaîtront pas le repos, car leur

angoisse est ancrée bien plus solidement. Leur trouble n’est pas rare : on
considère qu’il touche de 1 à 20 % de la population, selon la définition utilisée et
les populations observées. Généralement, médecins et psychologues
s’entendent pour dire que le vrai chiffre se trouve à mi-chemin, entre 6 et 13 %,
avec une proportion plus forte chez des personnes présentant un autre trouble
de santé mentale. La question qui émerge devant ces statistiques : comment
prendre soin de la santé psychologique de ces gens qui n’en ont que pour leur
santé physique ?
Soif de se rassurer

Derrière l’étiquette réductrice de « malade imaginaire » se cache une réelle

souffrance dont il est difficile de se débarrasser. Car le diagnostic même
d’hypocondrie contredit les certitudes les plus profondes de la personne. «
Contrairement, par exemple, au trouble anxieux généralisé, où l’individu est
conscient de son agitation, l’hypocondriaque croit percevoir des signes
physiques alarmants, alors il est convaincu que sa maladie est physique »,
souligne Alain Vadeboncœur, chef du service de médecine d’urgence de
l’Institut de cardiologie de Montréal.

Le Dr Vadeboncœur est bien placé pour le savoir : son père était un

hypocondriaque « de classe experte », qui a craint d’être gravement malade
toute sa vie… jusqu’à ses 83 ans, où il a reçu un diagnostic de cancer.
Ironiquement, cette nouvelle lui a procuré une période de répit − mais
seulement pour quelques mois, car son hypocondrie a refait surface après qu’il
a été opéré avec succès.

Cet exemple illustre combien tout se joue dans l’appréhension chez les
hypocondriaques. Cette soif de se rassurer en pousse plusieurs à collectionner
les examens et tests médicaux, même si ces derniers se révèlent presque
toujours négatifs. «Ils consultent à droite et à gauche, ça devient envahissant
pour eux, mais ils persistent à le faire parce qu’ils ne trouvent simplement pas
de réponse qui les satisfait. C’est qu’on ne peut pas démontrer l’absence de
maladie. Même quand on ne trouve rien d’anormal, il reste un doute qui plane!»
ajoute-t-il.

Plusieurs se rabattent également sur le Web pour y consommer

compulsivement de l’information médicale (on parle alors de « cybercondrie »).
Cette habitude ne remplace généralement pas les consultations médicales,
puisqu’elle s’installe plutôt en parallèle, a montré une étude
autrichienne publiée en 2019 dans le Journal of Medical Internet Research (oui,
oui : une revue se consacre au sujet!).

À noter que, paradoxalement, certains hypocondriaques adopteront des

comportements d’évitement (par exemple, refuser d’aller voir un médecin
malgré la conviction d’avoir un cancer) dans l’espoir de ne pas nourrir leur
anxiété.

Un seul médecin

Pour ceux qui se reconnaissent en lisant ces lignes : la première chose à tenter
− avant même de songer à l’aide psychologique − est de consulter un seul et
même médecin de façon régulière, généralement une fois par mois. Plus
souvent, cela nourrirait l’obsession ; moins souvent, cela pousserait à prendre
rendez-vous ailleurs entretemps, explique la Dre Guylaine Lajeunesse-Viens,
médecin au groupe de médecine de famille universitaire Sacré-Cœur à
Montréal. Or, la consultation de plus d’un médecin et la surinvestigation
peuvent empirer la situation, met-elle en garde, car le patient peut alors se dire
« Si je n’avais pas quelque chose de grave, si ce n’était pas inquiétant, on ne
me ferait pas passer tous ces tests ! »

Dre Guylaine Lajeunesse-Viens Photo: Jean-François Hamelin

En outre, les rendez-vous réguliers permettent un meilleur contact entre le
patient et le médecin. « On connaît les patients depuis longtemps, alors on peut
développer tranquillement la confiance. On confirme au patient qu’on le croit
quand il nous rapporte les symptômes qui l’inquiètent. » Il ne s’agit pas d’une
mise en scène du côté du médecin : « C’est notre travail de nous assurer nous-
mêmes que le patient n’a rien parce que les hypocondriaques peuvent bien
évidemment tomber malades comme tout le monde ! »

Cette alliance thérapeutique sera précieuse à la prochaine étape, la plus difficile

à franchir : amener le patient à considérer la dimension psychologique de sa
souffrance. « C’est un diagnostic un peu tabou, car ce n’est pas toujours facile
d’en discuter avec les patients. Ils ont souvent l’impression qu’on leur dit que
c’est dans leur tête, alors que ce n’est pas du tout ce qu’on essaie d’expliquer
», mentionne la Dre Lajeunesse-Viens.

Et la distinction entre les maux du corps et ceux de l’esprit est non seulement
stigmatisante, mais elle sous-entend aussi que la maladie mentale n’est pas un
problème médical, ce qui est faux, dit pour sa part la Dre Brouillette. « Ce n’est
pas parce que l’on comprend moins les troubles psychologiques qu’ils ne sont
pas valables ! Le cerveau est plus dur à étudier, mais avec l’observation des
neurotransmetteurs, c’est plus facile d’accepter qu’il peut y avoir des
déséquilibres chimiques comme c’est le cas pour d’autres organes. » Pour elle,
tenir une personne responsable de sa maladie mentale est par conséquent
aussi déraisonnable que blâmer un diabétique pour son pancréas qui ne
sécrète pas assez d’insuline.

Malgré tout, le préjugé que « c’est dans ta tête, alors il n’y a pas de vrai
problème » persiste. Ainsi, il s’écoule généralement plusieurs années entre le
début des consultations médicales régulières d’un hypocondriaque et sa prise
en charge psychologique − pour ceux qui acceptent de franchir cette étape.
Apprivoiser l’anxiété

Comme le médecin
avant lui, le psychologue devra accueillir la souffrance du patient. Mais son défi
sera de l’amener à considérer que son état psychologique peut être lié aux
signaux de son corps et à leur intensité. Pour y arriver, le patient est invité à
noter les signaux physiques qui l’inquiètent de même que les émotions vécues
dans les jours précédant la perception de ces sensations. Ces observations
serviront de point de départ pour aiguiller la thérapie.

« L’hypocondrie est un peu la cousine du trouble panique, de l’anxiété

généralisée et du trouble obsessionnel-compulsif, indique le professeur
Langlois, de l’UQTR. On utilise donc des outils semblables en thérapie, comme
couper les comportements de réassurance [telle la consultation médicale
excessive] ou encore exposer le patient aux idées qui lui créent de l’anxiété,
afin qu’il réalise qu’il peut s’habituer à la sensation d’anxiété. Il faut juste qu’il se
donne la chance de la vivre pour que le cerveau enregistre le message que
c’est tolérable. »

Cette formation de nouveaux chemins mentaux est le principe de base de la

thérapie cognitivocomportementale (TCC), une approche très populaire pour la
gestion de l’anxiété. En d’autres termes, elle cherche à reprogrammer un
processus psychologique afin de réduire l’emprise des pensées provoquant de
la souffrance.

La TCC aurait toutefois ses limites, puisqu’elle ne s’attaque pas aux causes du
trouble, estime le psychologue Donald Bouthillier. Celui-ci se spécialise dans
les troubles psychosomatiques, c’est-à-dire les troubles où la souffrance
psychologique se manifeste par des modifications chimiques menant à des
symptômes corporels, comme des sensations de chaleur dans l’abdomen ou
des tensions musculaires. Ce phénomène pourrait expliquer que plusieurs
souffrent à la fois d’hypocondrie et d’autres troubles psychologiques. En
clinique, on observe par exemple des dépressions qui sont d’abord masquées
par le diagnostic d’hypocondrie, car le patient aborde seulement les symptômes
physiques alors que ceux-ci découlent de sa souffrance psychologique.
 Selon le psychologue, la meilleure approche est donc d’accompagner le patient
dans l’exploration des expériences négatives du passé. « Le refus de ressentir
la souffrance cause le problème. Tant qu’une émotion n’est pas intégrée, elle
va continuer de créer des mécanismes de défense qui vont influencer nos
comportements. »

Tout cela signifie-t-il qu’on peut en guérir ? Au bout de ce périple médical

et psychologique, entre le tiers et la moitié des hypocondriaques verront une
amélioration de leur état. Il est cependant plus approprié de parler de gestion
plutôt que de guérison.

« Comme pour tous les troubles d’anxiété, le patient gardera toujours une
fragilité, relève le professeur Langlois. Il devra rester à l’affût lors de situations
stressantes pour éviter de retomber dans ses mauvaises habitudes… Mais
c’est possible aussi qu’une personne ne rechute jamais. » L’expression être en
santé aura pris un nouveau sens.

Illustration: Sébastien Thibault

Le praticien en échec? Conceptions

actuelles sur l’hypocondrie
 Adela Abella

Résumé

L’hypocondrie, de par le refus du patient à se laisser rassurer par son médecin

au sujet d’une maladie inexistante, apparaît comme une menace d’échec pour
le praticien. Les auteurs s’interrogent sur la valeur des épisodes
hypocondriaques qui surviennent fréquemment chez l’individu dit «normal». La
tendance de ces dernières années propose de considérer ces épisodes comme
une sorte d’«amortisseur» psychique permettant à chaque personne de vivre et
d’élaborer certains changements identitaires et, plus particulièrement, certaines
pertes tant au niveau physique que psychique. Ils apparaissent, dès lors, en
tant qu’expériences au service de la vie, offrant au patient la possibilité de
trouver une meilleure adaptation psychique et au médecin la chance d’aider son
patient à chercher du sens à travers un travail créatif et satisfaisant.

S’il fallait choisir un type de patient en tant que fréquente source de frustration
pour le médecin, un des plus probables serait le patient hypocondriaque. Les
connaissances médicales du praticien, son dévouement le plus professionnel,
se heurtent immanquablement à l’impossibilité, voire au refus systématique du
patient à se laisser rassurer. Refus d’autant plus éprouvant pour le médecin
que le patient est souvent très demandant et qu’il étale ouvertement l’angoisse
massive qui lui envenime la vie. D’une manière en apparence paradoxale, le
patient, tout en montrant sa terreur d’être malade, fait preuve de son besoin de
maintenir, voire de nourrir ses craintes. Il demande à être guéri tout en refusant
toute nouvelle allant dans ce sens. Comment comprendre cet agrippement
angoissé à la maladie inexistante, quel sens donner à ces craintes obsédantes,
quelle position peut prendre le médecin?

DÉFINITION DE L’HYPOCONDRIE

Le terme hypocondrie recouvre des sens différents selon le contexte dans

lequel il est utilisé. Les critères diagnostiques proposés par la CIM-101 reposent
sur deux éléments:

1. la conviction d’être atteint d’une ou de plusieurs maladies somatiques

graves, fondée sur la présence de symptômes persistants;

2. le refus par le patient d’accepter les conclusions rassurantes des

médecins confirmant l’absence de toute maladie somatique.

L’évolution du trouble est le plus souvent fluctuante et chronique, la maladie

redoutée – typiquement une affection cardiaque, un cancer ou le sida – peut
changer avec le temps. Le patient vit obsédé par ses craintes au sujet de sa
santé, ayant tendance à exagérer et mal interpréter les perceptions corporelles
banales. Le degré de handicap est variable mais seule une minorité de patients
réussissent à mener une vie normale; ils sont souvent responsables d’un degré
important de stress familial. En proie à une surconsommation des services
médicaux et sociaux, ils subissent souvent des opérations chirurgicales inutiles
et risquent des dépendances médicamenteuses.

Ce sont des patients particulièrement difficiles et éprouvants pour le praticien,

du fait de leurs demandes souvent angoissées et pressantes combinées à une
incapacité à se laisser rassurer. Le médecin se voit confronté à des sentiments
d’échec et d’impuissance, voire d’irritation. Par ailleurs, ces patients acceptent
rarement de consulter un psychiatre et, lorsqu’ils le font, leur prise en charge
n’est pas des plus simples. En effet, si les symptômes fréquemment associés
d’angoisse ou de dépression sont relativement accessibles aux traitements
médicamenteux disponibles, le noyau hypocondriaque reste souvent résistant.

D’un point de vue psychanalytique, le problème est abordé d’une manière

différente. L’accent est davantage placé sur le sens que prend la plainte
hypocondriaque pour un patient donné. La question est plutôt de savoir de
quels conflits personnels, conscients et inconscients, elle est l’expression et
quelle est sa signification profonde pour le sujet.2-4

L’approche psychanalytique de l’hypocondrie a beaucoup évolué.5 Cette

évolution se situe fondamentalement sur deux axes: le premier concerne
l’extension du terme d’hypocondrie, qui est allé dans le sens d’un net
élargissement. Le deuxième axe touche la fonctionnalité du symptôme
hypocondriaque, autrement dit l’utilité psychologique qui peut lui être attribuée.

ÉLARGISSEMENT DU CONCEPT

La CIM-10 fournit les critères pour les troubles hypocondriaques sévères et

chroniques. Mais on s’est vite aperçu qu’à côté de ces troubles graves, les
épisodes hypocondriaques sont fréquents dans la population en général. Toute
personne dite «normale» peut présenter un jour ou l’autre un épisode
hypocondriaque. De manière intéressante, ces épisodes surviennent plus
particulièrement lors de moments de transition dans la vie, tels que
l’adolescence, la ménopause, le vieillissement. Pour cette raison on préfère
parler, de nos jours, plutôt que d’hypocondrie, d’états hypocondriaques.6,7

Parallèlement, il a été remarqué que les caractéristiques cliniques et

psychopathologiques des états hypocondriaques étaient loin d’être uniformes.
En effet, l’hypocondrie apparaît de nos jours comme une «notion
transnosographique»,8 incluant un large éventail d’états. A un extrême, il est
possible de trouver des réactions passagères chez une personnalité plus ou
moins saine, aux tonalités tantôt hystériques, tantôt masochistes. A l’extrême
opposé, se trouvent des états psychotiques délirants de nature paranoïde ou
mélancolique (nous entendons ici «psychotique» dans le sens des affections
les plus graves où il y a rupture du sens de la réalité: à signaler que la perte du
sens de la réalité peut être limitée au noyau hypocondriaque sous la forme d’un
«délire encapsulé»). Par ailleurs, les différences entre le fonctionnement
psychique propre à l’hypocondrie – où il n’y a pas de maladie somatique
identifiable – et à la somatisation – où l’affection somatique est présente – sont
loin d’être toujours distinctes.
Cependant la distinction entre diverses modalités de l’hypocondrie n’a pas
qu’un intérêt académique. Tout au contraire, selon la nature
psychopathologique de l’épisode, on aura affaire à des tableaux cliniques
divers. De même, la relation établie d’une part entre le patient et sa supposée
maladie et, d’autre part, entre le patient et le médecin prendra des tonalités
diverses.

D’une manière schématique on peut dire que, par exemple, lors d’un épisode
hypocondriaque de nature paranoïde, le patient aura tendance à se représenter
sa supposée maladie sur le mode de la persécution. Dans certains cas il pourra
imaginer l’organe «attaqué» de l’extérieur ou de l’intérieur, dans d’autres il se
sentira lui-même, en tant que patient, attaqué par l’organe atteint. De même, sa
relation au médecin aura tendance à se structurer selon le même modèle
attaque-défense: soit qu’il se sente maltraité par son médecin, soit que lui-
même le maltraite d’une manière plus ou moins subtile et cachée. En
conséquence, il réagira facilement avec des sentiments de peur et de rétorsion,
se sentant victime sans autre recours que se défendre par l’une ou l’autre forme
d’agressivité. De manière résumée, le scénario pourrait être imagé comme suit:
«Une partie de mon corps est attaquée et/ou moi-même suis attaqué par cette
partie de mon corps; lorsqu’il ne réussit pas à m’aider, mon médecin m’agresse
aussi; en conséquence ma seule défense est de l’agresser à mon tour». Cette
agressivité ne sera souvent que partiellement consciente; les acteurs de ce
scénario – celui qui la souffre, celui qui l’inflige – seront distribués de façons
variées: l’agression sera attribuée tantôt à l’extérieur, tantôt à l’organe malade,
parfois elle sera agie par le patient, parfois elle sera supposée chez le médecin;
elle pourra être ressentie et exprimée de façon violente et ouverte ou, au
contraire, discrète et insidieuse. Cependant, dans cette modalité d’hypocondrie,
ce sont l’agressivité et la persécution qui donnent le ton général du tableau et
qui nous permettent une certaine intelligibilité.

Lorsque l’épisode hypocondriaque a une tonalité davantage mélancolique, les

fantasmes prédominants seront ceux de perte inéluctable et irrémédiable,
d’indignité et culpabilité, de menace imminente de mort. Comme dans le cas
précédent, ces fantasmes et les sentiments associés pourront être déposés sur
la partie du corps supposée malade, sur la relation entre cette partie du corps et
le patient ou sur la relation entre le patient et le médecin. Le malade aura la
crainte permanente d’une mort imminente, sentira qu’une partie de son corps
ou lui-même en tant que personne entière est abîmée ou indigne, évoquera des
fautes souvent irréalistes et aura tendance à penser que son médecin – comme
lui-même – ne vaut pas grand-chose.

De manière similaire, un état hypocondriaque d’allure hystérique sera marqué

par une certaine théâtralité avec émotivité superficielle dans le contexte d’un
scénario à connotations romanesques et érotiques parfois claires pour le
médecin, mais ignorées par le patient. Une certaine excitation a tendance à
flotter dans l’air, le patient ayant souvent besoin de fantasmer une relation
«spéciale» entre lui et son médecin. Le médecin se sentira attiré vers le rôle qui
lui est attribué: il pourra parfois se sentir flatté mais souvent c’est le sentiment
de gêne qui l’emporte, il cherchera alors à s’en détacher.

Au contraire, dans les modalités masochistes la complaisance du patient dans

sa souffrance, son plaisir à se détruire et se rabaisser seront souvent
péniblement évidentes. Le rôle attribué au médecin pourra être celui de
quelqu’un de sadique, cherchant à contrarier, maltraiter ou faire souffrir son
patient.

Bien sûr, ces descriptions sont à prendre comme des modèles qui ne se
retrouvent pas nécessairement avec la même netteté dans la réalité clinique. Le
plus souvent, ces scénarios relationnels restent pour la plupart inconscients
pour le patient: il n’empêche qu’ils colorent fortement la relation médecin-
malade. De plus, toutes les formes de passage entre les diverses modalités
sont possibles, divers éléments pouvant apparaître combinés dans le même
tableau. Le contenu et la nature d’un épisode hypocondriaque peuvent, par
ailleurs, évoluer avec le temps, par exemple lors du chemin vers la résolution
thérapeutique.

Ainsi, par exemple, la différence entre hypocondrie et somatisation, du point de

vue du fonctionnement psychique, a été classiquement placée sur le fait que
dans la somatisation il y a typiquement une pauvreté frappante des fantasmes
et d’affects, un fonctionnement dit concret et opératoire, alors que dans
l’hypocondrie, les fantasmes sont typiquement pauvres mais l’angoisse
massive.9 Or, ici également les frontières s’estompent et toutes les formes de
transition sont possibles. Ainsi, dans le traitement d’un patient somatisant
montrant une pauvreté d’affects et de fantasmes, l’un des premiers pas
indicatifs d’une évolution positive est souvent l’apparition de l’angoisse – qui le
rapproche d’un tableau classiquement dit hypocondriaque. De même,
l’«hystérisation» (la théâtralisation par l’apparition de fantasmes) d’une
hypocondrie auparavant vide de contenu fantasmatique peut constituer l’une
des voies de sa résolution. Encore une fois, cette évolution par paliers: de la
somatisation à l’hypocondrie, de l’hypocondrie à l’hystérie, de l’hystérie vers le
fonctionnement dit normal, est à comprendre en tant que modèle général plus
qu’en tant que description de l’évolution clinique qui est, elle, beaucoup plus
complexe et désordonnée.

SIGNIFICATION PROFONDE ET UTILITÉ PSYCHIQUE DE

L’HYPOCONDRIE

Une fois établie la variabilité clinique et psychopathologique de l’hypocondrie, la

question se pose: existe-t-il des éléments de base communs? Autrement dit,
cette diversité symptomatique et psychopathologique serait-elle à comprendre
en termes de réponses hautement individualisées données à un problème de
fond similaire? Cela voudrait dire que, confrontés au même ordre de questions
existentielles, les différents individus produiraient des réactions diverses selon
leur personnalité de base, réactions qui iraient des plus légères et passagères
aux plus graves et chroniques. De manière imagée, face aux mêmes types
d’agression, des tissus «psychiques» divers présenteraient des blessures
différentes tant dans leur forme que dans leur profondeur. Leurs processus de
guérison seraient également différents.

L’hypothèse la plus généralement retenue de nos jours propose d’envisager

l’hypocondrie en tant que signal d’alarme d’un danger dans la sphère
narcissique.10 On entend ici par «narcissisme» tout ce qui touche la relation de
l’individu avec soi-même en opposition à ce qui concerne la relation aux autres.
La sphère narcissique inclut, dès lors, la manière dont on se représente son
propre corps et sa propre identité ainsi que notre relation avec tout ce que nous
estimons faire partie de nous-mêmes: nos enfants, notre travail, nos passions.
De la manière dont chaque individu gère cette sphère narcissique dépend le
sentiment d’estime de soi, de même que l’amour, le respect et la tolérance qu’il
aura – ou justement qu’il n’aura pas – envers sa propre personne.

Implicite dans la notion du narcissisme se trouve l’idée de l’exigence d’un travail

psychique permanent afin de pouvoir intégrer les changements corporels et
identitaires qui font partie du processus de la vie. Ce travail implique la
nécessité d’un certain nombre de deuils, dont certains ont un caractère
développemental: on perd nécessairement l’enfance, la jeunesse, la capacité à
enfanter. D’autres deuils sont plus aléatoires: on peut perdre des êtres aimés,
un travail, des illusions, des projets très investis. Dans la mesure où ces
éléments sont ressentis comme faisant partie de nous-mêmes, un travail de
deuil, d’acceptation d’une perte identitaire, narcissique, est nécessaire. Ce
travail permet ensuite de se construire une nouvelle représentation de soi-
même, plus adaptée à la nouvelle réalité et souvent enrichie. Cette nouvelle
représentation de soi-même devra s’adapter à ce que nous sommes devenus,
en incluant la reconnaissance et l’acceptation émotionnelle de ce que nous
avons perdu mais aussi de ce que nous avons gagné.

Ce travail de réaménagement identitaire est loin d’être simple et peut parfois

dépasser nos capacités d’élaboration. Nous entendons par élaboration le
nécessaire processus de «digestion» psychique qui permet de métaboliser,
d’accepter et d’intégrer nos expériences de vie. Il est important de préciser ici
que, de nos jours, on a tendance à comprendre le fonctionnement mental sain
comme intimement lié à la capacité de réaliser un travail psychique. Le but de
ce travail psychique est d’assimiler et d’intégrer les expériences émotionnelles
passées et actuelles de façon à rétablir la continuité de notre existence,
continuité en permanence menacée par les séparations, les pertes, les
déceptions.

Nous avons dit que les états hypocondriaques apparaissent de préférence lors
de passages tels que l’adolescence, la ménopause, le vieillissement, périodes
de bouleversement identitaire où un état antérieur est perdu et doit être
abandonné. On sait que l’une des caractéristiques du deuil est le besoin de
l’individu de se retirer sur soi-même, de désinvestir partiellement et
provisoirement l’extérieur pour se centrer sur sa propre personne.
L’hypocondrie réalise précisément ce retrait narcissique au moyen d’une
préoccupation dominante centré sur le propre corps.

La crainte hypocondriaque peut alors être considérée comme un moyen de

tenter de symboliser un deuil qui dépasse nos capacités d’élaboration. Le corps
devient le scénario où se joue de manière déplacée, par procuration, à plus
petite échelle, de façon circonscrite et focalisée, le drame d’une perte qui se
situe à un autre niveau et que nous peinons à accepter.

Selon la personnalité de chacun, cette mise en scène prendra une tonalité plus
paranoïaque, plus dépressive, plus hystérique ou plus masochiste.

La perte d’une partie de nous-mêmes que nous estimons essentielle et

constitutive de notre personne est souvent ressentie comme un équivalent de la
mort. Confronté à l’impossibilité de vivre cette mort, la mort de sa propre
personne, la mort en majuscules, l’individu peut trouver la solution de localiser
cette crainte de mort sur une partie de son corps – espèce de petite mort,a plus
localisée, plus maniable et maîtrisable, mort en minuscules – afin de tenter peu
à peu, par petits pas, une élaboration psychique autrement impossible. Tout
cela n’est pas, bien sûr, fait de manière délibérée et consciente. Toutefois, c’est
comme si l’individu se disait: «Il m’est inacceptable de perdre une partie
essentielle de moi-même. Mais à travers la crainte de souffrir d’une maladie
dans mon corps, je peux “écouler” mon vécu, lui donner forme et sens, me
rendre graduellement maître des sentiments et des pensées associés à cette
expérience de mort et l’assimiler peu à peu».

L’hypocondrie agit dès lors en tant qu’amortisseur des chocs identitaires

amenés par la vie, comme une tentative de les fragmenter en plus petits
morceaux à la digestion plus aisée. Dans cette perspective, elle devient un outil
du développement psychique et du travail mental, une réaction psychiquement
«physiologique» dont le but principal est la préservation de la vie.

CONCLUSION: L’ATTITUDE DU PRATICIEN

D’un point de vue psychanalytique, la notion d’hypocondrie s’est élargie pour

inclure un large spectre d’états qui vont des plus graves et pathologiques aux
plus banals et fonctionnels. A un extrême se trouvent les réactions passagères
dites «saines» à comprendre en tant que tentative d’autoguérison portant sur
des blessures narcissiques. Cependant, de même qu’une réaction immunitaire
visant à protéger l’organisme peut se transformer en maladie mettant la vie en
danger, la réaction hypocondriaque peut échouer, devenant pathologique et
demandant des soins spécialisés.

Que ce soit dans l’un ou l’autre cas, l’attitude du praticien est décisive. En effet,
le patient hypocondriaque peut réussir à déstabiliser son médecin, en lui faisant
jouer le rôle qu’il lui a inconsciemment assigné dans son scénario personnel.
Dans la version paranoïde, le médecin se verra souvent assigner la position de
persécuteur méchant et malveillant, dans le versant plus mélancolique ce sera
plutôt le rôle de personnage détruit, disqualifié et incapable. Lorsque l’état
hypocondriaque prend une tournure plus hystérique, le médecin se verra
poussé à adopter le rôle de spectateur séduit et complice d’un scénario
théâtralisé. Dans la mise en scène masochiste, le médecin risque de se voir
attribuer le rôle de sadique agressif ou de victime acceptant avec complaisance
les exigences excessives et les maltraitances subtiles qui lui sont infligées par
son patient.

Le problème est que lorsque le médecin se fait prendre par un scénario

pathologique, s’il réagit par exemple par l’énervement, le découragement ou
l’excitation, il ne pourra ni tranquilliser profondément son patient ni corriger la
vision déformée que ce dernier a de la réalité. En effet, si l’on considère
l’épisode hypocondriaque en tant qu’outil permettant au patient d’élaborer de
façon fonctionnelle certaines blessures identitaires, la question est de savoir
quelle attitude du praticien peut le mieux soutenir le travail psychique
nécessaire au patient. Une attitude de tranquille neutralité et de disponibilité
stable, sans oscillations qui seraient immanquablement interprétées comme
porteuses d’un sens particulier par le patient, aura souvent un effet
profondément rassurant. Toutefois, même si le patient a de la peine à croire
son médecin, des paroles faisant état de la réalité somatique sont loin d’être
inutiles. Elles auront souvent le pouvoir de confronter le patient pris par des
craintes irrationnelles à une réalité qui lui servira de repère essentiel au travail
psychique nécessaire.

Ce faisant, le médecin sera loin de la position d’échec dont menace

l’hypocondrie. Il aura au contraire la satisfaction d’avoir compris son patient et
de l’avoir aidé, parfois sans que le malade en prenne entièrement conscience,
de façon discrète mais efficace, à réaliser un travail psychique difficile mais
incontournable.

Dans son «Malade imaginaire», Molière, exaspéré par l’échec de la médecine

de son temps à guérir sa maladie pulmonaire chronique, dresse un portrait
féroce des médecins. Ils apparaissent en tant que personnification de l’igno-
rance, de la cupidité et de l’hypocrisie. Et ce n’est peut-être pas un hasard si
Argan, le personnage central de cette comédie, est un hypocondriaque. En
effet, s’il est vrai que même la médecine de notre époque pourtant plus efficace
que celle du XVIIe siècle, se voit souvent confrontée à ses limites, l’hypocondrie
pousse le risque d’échec à son extrême: même là où elle pourrait réussir, elle
est souvent rendue impuissante.

L’image du praticien issue d’une attitude plus informée sur l’hypocondrie,

capable de garder le cap malgré les violentes secousses imprimées par son
patient, sera alors à l’opposé de celle si vilipendée par ce génial malade que fut
Molière. Le médecin apparaîtra comme quelqu’un d’honnête, intelligent,
raisonnablement efficace, d’une humilité réaliste mais heureux de son travail.

Auteurs
Abella Adela

Psychiatre psychothérapeute d’adultes, enfants et adolescents, Membre

formatrice de la Société suisse de psychanalyse (SSPsa)
Route d’Annecy 217, 1257 La Croix-de-Rozon
[email protected]