FKTPoffline Versi2
FKTPoffline Versi2
FKTPoffline Versi2
IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *
Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Pedagang
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Pendidik
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Pendidik
Menikah Lainnya
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah Lainnya
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah Karyawan Swasta
Menikah Karyawan Swasta
Menikah Karyawan Swasta
Menikah Karyawan Swasta
Menikah Karyawan Swasta
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Pedagang
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Petani
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Petani
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Pedagang
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur
Kolesterol
Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
DIAGNOSA
Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Pemeriksaan Penunjang
Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
Ya
id nama kode
0
1 Kanker Payudara C50
2 Diabetes Militus Tipe 2 E11
3 Asma Bronchiale J45
4 Hipertensi I10
5 Jantung Koroner I24.0
6 Gagal Jantung I50
7 Obesitas E66
8 Tiroid E00
9 Stroke I64
11 PPOK J44
12 Osteoporosis M81
13 Ginjal Kronik N00-N19
14 Thalasemia D56
15 Lupus/SLE M32
16 Retinoblastoma C69
17 Leukimia C91-C95
18 Kanker Serviks C53
19 Cedera Akibat KLL V01-V99
20 Cedera Akibat Kekerasan X60-Y09
21 Cedera Akibat Jatuh W00-X59
22 Diabates Militus Tipe 1 E10
23 Diabates Militus Gestasio O24
24 Hipotiroid E03
25 Hipertiroid E05
26 Kanker Kolorektal D12
27 Hipertropi Prostat
28 Cedera Akibat Terbakar X00-X19
29 Cedera Akibat TenggelamW65-W74
30 Cedera Akibat Keracunan X40-X49
31 Cedera Akibat Digigit UlarX20-X29
32 Rematoid Artritis M05.9
33 Psoriasis Fulgaris L40.0
34 Glaukoma H40-H.42
35 OMSK H.66
36 Gangguan Refraksi H.52
37 DM-TB
38 Serumen Prop H.61.2
39 Katarak H25.2
40 NIHL H.93
41 Presbicusis H.93
42 Tuli Kongenital H.93
Pertanyaan Umum
No Pilihan Jawaban
1 Ya Buruk
2 Tidak Normal
No Pilihan Jawaban
1 Positif Ditemukan
2 Negatif Tidak Ditemukan
Gol darah
1 A
2 B
3 AB
4 O
5
Status
1 Menikah
2 Belum
3 Janda/Duda
4
Pekerjaan
1 TNI/POLRI
2 Karyawan Swasta
3 Pegawai Negeri Sipil
4 IRT/Tidak Bekerja
5 Petani
6 Pedagang
7 Nelayan
8 Pendidik
9 Pengemudi
10 Buruh
11 Lainnya
12
tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-03-08 3201036411760002 Een Kristini 1976-11-24 Karangsari Rt 3 Rw 3 P
2017-03-08 3329144507720011 Yusia Fadla 1972-07-05 Jubang 01/02 P
2017-03-08 3329146209800003 Saidah 1980-09-22 Pakijangan Rt 02 Rw 09 P
089648914684
081901700339
087730684882
089612000553
085773987952
081902336056
085952646248
0895363029348
082327500328
085290016015
087830475731
081391050726
0877307225503
081220455820
087887342277
08974198766
085643464055
081228209451
085741184502
081902151275
089518549485
081911506139
085740600762
085697657694
085600336186
085786062931
085870397576
081568271357
0813918444322
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
1 2 Bogor Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
1 1 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
2 2 Brebes Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Pedagang
Lainnya
Lainnya
Pendidik
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
Pendidik
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
Lainnya
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Karyawan Swasta
Karyawan Swasta
Karyawan Swasta
Karyawan Swasta
Karyawan Swasta
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
1
2 fktp