Fase I Fase III

medigraphic Artemisa en línea Neurología pediátrica M odif icaciones de la escala de Denver en la evaluación de las condiciones del neurodesarrollo, en niños at endidos con hipoxia neonat al en una unidad de t erapia int ensiva Salazar Salazar A,1 Ramírez Ortiz E,2 González Flores RE,1 Alva Moncayo E 3 RESUM EN Objet ivos: Conocer a t ravés de la escala de Denver el desarrollo neurológico de niños pret érmino con ant ecedent es de hipoxia perinat al. M at erial y mét odos: Se incluyeron pacient es con ant ecedent es de premat uro egresados de enero del 2002 a diciembre del 2004, con diagnóst ico de hipoxia y pat ología neurológica secundaria conf irmada por ult rasonido t ransf ont anelar y se procedió a aplicar la escala de Denver, excluyéndose aquéllos que t enían malf ormaciones congénit as. Post eriorment e se present aron los result ados mediant e cuadros y gráf icas. Resultados: De un t ot al de 691 egresos durant e los años de est udio, se encont ró que 38.9% (269 pacient es) f ueron premat uros y de ést os 39.77% (107 pacient es) present aron report e USG con algún t ipo de lesión y/o secuela, correspondiendo a l5.48% de la población general. Se capt aron sólo 30 pacient es, con predominio del género masculino. Diez casos f ueron result ado del primer embarazo; 13 del 2º. Y de ese t ot al, 20 casos t uvieron asf ixia leve, y sólo seis asf ixia severa. Pero amerit aron soport e en la vent ilación f ase III en 66% . El rango predominant e de peso al nacimient o f ue de ent re 1,000 a 1,500 gramos. El USG encont ró una herramient a de mucha ut ilidad para la det ección de hemorragias o secuelas neurológicas graves e incluso hidrocef alia. En relación con la evaluación de la escala de Denver, en sus cuat ro áreas, encont ramos que 2/3 part es (66.6% ) f ue anormal y 1/3 part e (33.3% ) normal. El área más af ect ada f ue el lenguaje con 22 pacient es, y en relación con el área mot ora gruesa los pacient es menores de 24 meses present aron mejor sensibilidad de det ección en est a área encont rando 11 anormales, y cont inuó inversament e proporcional a la edad la sensibilidad. Lo mismo sucedió en el área mot ora f ina con los 12 pacient es. En relación con el área cognit iva y de lenguaje, los result ados f ueron variables predominando mejor sensibilidad en mayores de 24 meses con proporciones de 2-3:1 respect ivament e normal y anormal. Conclusiones: Los premat uros son la población más vulnerable a daño neurológico; sobre t odo si la det ección se hace en los primeros dos años de vida y el cont ar con una herramient a muy sensible en las cuat ro áreas de evaluación, como es el caso de la escala de Denver, permit e la det ección oport una para est ablecer un plan de manejo prioritario que logre un mejor grado de recuperación e integración al núcleo social y familiar al que pertenezcan. El seguimiento del neurodesarrollo y la est imulación t emprana deben ser programas obligat orios y cont inuos en t oda inst it ución que maneje recién nacidos, pero deberá ser responsabilidad de cada unidad que el personal sea alt ament e calif icado y compromet ido en f orma absolut a a mejorar la calidad de vida del niño de riesgo. Palabras clave: escala de Denver, pret érmino, hipoxia perinat al. Rev M ex Neuroci 2006; 7(1): 88-99 M odif icat ions of t he Denver scale in t he evaluat ion of t he neurodevelopment condit ions in children at t ended w it h neonat al hypoxia in an int ensive care unit ABSTRACT Object ive: To know t he neurological development in pret erm children w it h perinat al hypoxia background t hrough t he Denver scale. M at erial and met hods: Premat urit y qualif icat ion-discharged pat ient s w ere included f rom January 2002 t o December 2004; t heir diagnosis w as hypoxia and secondary neurological pat hology, conf irmed by t ransf ont anelar ult rasound; it proceeded t o apply t he Denver scale, t hose w it h congenit al malf ormat ions w ere excluded; lat er, t he result s w ere present ed t hrough chart s and graphs. Result s: Out of a t ot al of 691 discharges during t he st udy years it w as f ound t hat 38.9% (269 pat ient s) present ed USG report w it h some kind of a lesion and/or sequel, corresponding t o 15.48% of t he general populat ion. Only 30 pat ient s w ere picked, w it h male predominance. Ten cases result ed f rom t he f irst pregnancy,13 f rom t he second one. And out of t his t ot al 20 cases had slight asphyxia, w hereas in six of t hem it w as acut e. But 66% needed support in vent ilat ion phase III. Predominant w eight rank at birt h w as bet w een 1,000 and 1,500 g. The USG f ound avery usef ul t ool f or t he det ect ion of haemorrhages or serious neurological sequences and even hydrocephaly. As t o t he Denver scale evaluat ion, in it s f our areas, w e f ound t hat 2/3 part s(66.6% ) w as abnormal and 1/3 (33.3% ) normal. The most af f ect ed area w as language w it h 22 pat ient s and in regard t o t he gross mot or area, pat ient s w it h less t han 24 mont hs present ed bet t er det ect ion sensibilit y in t his area f inding 11 abnormal babies, and t he sensibilit y cont inued inversely proport ional t o t he age. The same happened in t he f ine mot or area in t he 12 pat ient s. In regard t o t he cognit ive and language area, result s w ere variable w it h predominance of bet t er sensibilit y in t hose older t han 24 mont hs in a 23:1 proport ion respect ively normal and abnormal. Conclusions: The premat ure ones are t he most vulnerable populat ion t o neurological damage and, above all, if t he det ect ion is done in t he f irst t w o years of lif e, and t he possession of avery sensible t ool in t he f our evaluat ion areas, as it is t he case of t he Denver scale, allow s an early det ect ion t o est ablish a priorit y handling plan t o get a bet t er recovery and int egrat ion degree t o t he social and f amilial nucleus w hich t hey belong in t he neurodevelopment f ollow -up and t he early st imulat ion should be compulsory and cont inuous programs in every inst it ut ion t hat has t o deal w it h new ly borns, but it must be a responsibilit y t hat each unit assumes t hat t he personnel should be highly qualif ied and compromises absolut ely in achieving t he best qualit y of lif e of t hese risk children. Key w ords: Denver scale, pret erm child, perinat al hypoxia. Rev M ex Neuroci 2006; 7(1): 88-99 www.medigraphic.com 1 . Neonatóloga de la UMAE Dr. Gaudencio González Garza, del Centro Médico Nacional La Raza. 2 . Residente de VI año de Neonatología de la UMAE Dr. Gaudencio González Garza. 3 . Neuróloga Pediatra de la UMAE Dr. Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional La Raza. Correspondencia: Edith Alva Moncayo. Cda. Vallejo y Jacarandas S/ N. Colonia La Raza. Del. Azcapotzalco. México D.F. Correo electrónico: [email protected] 88 Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) Revist a M exicana de Neurociencia. Dirección elect rónica para envío de art ículos: [email protected] A N TECED EN TES El seguimient o de niños pret érmino nace en Inglat erra, al det ect ar mayor f recuencia de secuelas neurológicas debido a su vulnerabilidad por la inmadurez orgánica sist émica y en part icular del SNC (sist ema nervioso cent ral). Con una incidencia de secuelas ent re 7-8% , y de est e grupo el peso de 12% es menor de 1,500 g. Aunque la mort alidad va disminuyendo cada vez más, la morbilidad y por ende el increment o de secuelas neurológicas se han acrecent ado hast a 20% ; en el grupo de neonat os con peso menor a 1,000 g, la sobrevida de est e grupo es del 80% y aument a proporcionalment e al increment ar el peso.1-4 La incidencia est á calculada ent re 25 a 40.5-7 Debido a la f alt a de seguimient o por personal especializado y la det ección t ardía de las secuelas neurológicas, se det ect a ent re los 2-6 años el déf icit mot or principalment e; a dif erencia de los escolares, en quienes las complicaciones t ardías son t rast ornos de aprendizaje, conduct a y lenguaje. Lo ant erior se encuent ra en relación direct a con la maduración del cerebro y el desarrollo de capacidad cognit iva ópt ima, en donde se reconocen t res f act ores desencadenant es: pot encial genét ico del ind i vi d u o , est i m u l aci ó n am b i en t al a t r avés d e int eracciones sociales y f amiliares, y disponibilidad de nut rient es.8-11 Surge la necesidad de conocer cuáles son los f act ores clínicos de riesgo, que p er m i t an d et ect ar m ed i an t e u n a escal a d e neurodesarrollo en los primeros seis años de vida las alt eraciones iniciales más sut iles, y es el caso de la escala de Denver. Ent re las complicaciones que se present an en el p r et ér m i n o se i d en t i f i can l a h em o r r ag i a int ravent ricular, hipoxia perinat al de grados diversos y en consecuencia un daño histopatológico ident if icado como es la leucomalacia, relacionados direct ament e con alt eraciones en el desarrollo y madurez neurológica gradual.12-16 La detección oportuna de los cambios neurológicos y l a i n t er ven ci ó n t em p r an a d e t écn i cas d e estimulación, favorecerán el aprendizaje y la aparici ó n t em p r an a d e h ab i l i d ad es m o t o r as y d el neurodesarrollo; mecanismo favorecido directamente por la plasticidad neuronal, que refleja la capacidad de adaptación del encéfalo para minimizar los efectos de las lesiones estructurales y funcionales. Permitiendo reorganizar patrones distribuidos de actividad, asociados a tareas normales, que acompañan la acción, percepción y cognición, compensan las funciones alteradas o perdidas. Sin lugar a duda, el seguimiento permite identificar alteraciones motoras, visuales, de percepción, de lenguaje y trastornos de la lectura, entre otras habilidades y destrezas.17-24 Las complicaciones ident if icadas, desarrolladas durant e el periodo neonat al, son debidas a dif erent es f act o r es, en t r e el l o s, f act o r es g en ét i co s, nutricionales, infecciosos, traumáticos, metabólicos, hemat ológicos, cardiorrespirat orios, que solos o en conjunt o se pueden present ar durant e el periodo perinat al, dando lugar a la det ención o ret raso en el desarrollo.25,26 Dependiendo de la respuest a al abordaje t erapéut ico aparecerán dif erent es grados de discapacidades mot oras, sensoriales, emocionales, sociales, f amiliares que alt eran sin duda la calidad de vida del niño y la f amiliar; por lo que result a indispensable cont ar con una herramient a que permit a det ect ar oport unament e dichos cambios para establecer un plan de manejo específico.13,21,22,24,27-29 Se debe considerar en el periodo perinat al el conjunt o de caract eríst icas mat ernas, condiciones del em bar azo, del naci m i ent o y l a evol uci ón posnat al, así como la present ación de la pat ología. En t odos est os element os se ve involucrado un grupo mult idisciplinario de personal de salud, incluido el ginecólogo, el perinat ólogo, el neonat ólogo, el pediat ra y por supuest o los padres, para vigilar respuest as cognit ivas, psicomot oras y af ect ivas que van adquiriendo los niños en las dif erent es et apas de su evolución y desarrollo.13,21,22,29,30 Con el advenimient o de recursos t ecnológicos, se ha logrado det ect ar en f orma t emprana y oportuna cambios estructurales y funcionales de acuerdo con los dif erent es t ipos de daño neurológico, independient ement e de la causa que los condicionó, y son herramient as objet ivas para conf irmar diagnóst ico, t rat amient o e inclusive pronóst ico.25,31-35 Ent re los auxiliares de diagnóst ico se pueden clasif icar los est udios de imagen como ult rasonido, t omograf ía, resonancia magnét ica, t omograf ía por emisión de posit rones, espect roscopia; y los neurof isiológicos como es el caso de pot enciales evocados visuales, de t allo, somat osensoriales, polisomnograf ía, elect roencef alograf ía; t odos ellos orient ados a la det ección de cambios est ruct urales o f uncionales, que se pueden correlacionar con los hallazgos clínicos para conocer la magnit ud del daño t ant o f uncional como est ruct ural.36-40 I N STRUM EN TOS D E EV A LUA CI ÓN QUE EL CLÍ N I CO D EBE CON OCER E I N TERPRETA R PA RA SU M EJOR EV OLUCI ÓN Exist en diversas pruebas de escrut inio como es el caso de: t amiz de desarrollo (Denver II), pruebas diagnóst icas (escala de Bailey en lact ant es, evaluación de movimient o), perf il de aprendizaje t emprano Haw ai, currículum Carolina para niños discapacit ados, programa de evaluación, ent re mu- www.medigraphic.com Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) 89 Tabla 1 Escala de Denver, áreas de evaluación www.medigraphic.com 90 Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) chos ot ros, que pueden ut ilizarse dependiendo de la capacidad para su aplicación e int erpret ación por part e del examinador.40-42 Para una mejor valoración de esos lactantes debe calcularse su edad neurológica, con correlación más precisa con la edad corregida, siendo ést a la edad real, es decir, la edad gest acional. La edad corregida se deberá considerar de acuerdo con parámet ros morf ológicos que son det erminant es del crecimient o, e incluyen los siguient es parámet ros: hast a los l8 meses para el crecimient o de la cabeza (perímet ro cef álico), hast a los dos años para el peso, y hast a los t res años y medio para la t alla. La mayoría de los premat uros de más de 32 semanas, muest ran en los t res primeros meses de vida una curva de crecimient o normal. Los de menos de 32 semanas, suelen t ener un peso al nacer inf erior a l,500 g, t ienen un crecimient o más lent o, y su máxima recuperación se espera ent re los cuat ro y 12 meses esteedad documento es elaborado por medigraphic de corregida. Est os niños normalizan primero el crecimient o de cabeza, aument ando hast a 1.5 - l.7 cm por semana, lo que puede ser normal. De l a m i sm a f o r m a, l o s l o g r o s o b t en i d o s en l a mot ricidad (sent arse, ponerse de pie, andar, ent re ot ros), se valoran con caut ela debido a que un ret raso relat ivo de est os parámet ros det ermina secuelas a largo plazo (Tabla I).5,43-46 Para evaluar pacient es con edad ent re cero y t res años se emplea la escala de Denver I.46,47 La escala de Denver II es u n i n st r u m en t o p ar a eval u ar el d esar r o l l o psicomot or en niños de cero a seis años de edad. Dicha escala se t rat a de una revisión del Denver Development al Screening Test , publicado por W.K. Frankeburg y J. Dodds en 1967, y divide el desarrollo en cuat ro grupos: personal social, mot or f ino adapt at ivo, mot or grueso y lenguaje. Cada act ividad por evaluar posee una barra divida en dos part es claras y dos oscuras, y t iene anot ado en su part e superior el porcent aje de niños de la población en general que se consideró como normal.46 En recién nacidos de t érmino, la exploración neurológica en el área mot ora con las escalas de M ilani Comparet t i y/o Denver son út iles para el reconocimient o y seguimient o, que debe manejarse pref erent ement e siempre por personal con experiencia, y por un mismo evaluador que disminuye errores de análisis e int erpret ación.41-43,48 La escala de Denver es una de las más acept adas int ernacionalment e, y validada en nuest ro país. Los parámet ros que explora, como se dijo previament e son los siguient es: La aprobación de los dif erent es punt os del examen se describe en t érminos del porcent aje de niños que pasan la prueba a una edad det erminada (25, 50, 75 y 90% ), y permit e valorar el grado de desarrollo neurológico en el niño. Se int erpret a como: anormal, cuest ionable, inest able y normal.45 Se ut iliza como herramient a para la valoración de t odos los niños; y es recomendada en las consult as de seguimient o rut inario. Permit e ident if icar a aquellos niños que puedan t ener ret raso en el desarrollo y deben ser valorados por expert os calif icados en est os problemas, y así est ablecer un diagnóst ico def init ivo para iniciar un t rat amient o priorit ario.46 El seguimient o longit udinal del crecimient o y desarrollo periódico por un verdadero equipo mult idisciplinario, que en est e ramo se ha prest ado a muchas especulaciones por personal incompet ent e, det ect a en f orma t emprana alt eraciones del desarrollo, ut ilizando la capacidad de adapt ación del sist ema nervioso cent ral (SNC), llamada plast icidad cerebral. Se pensaba que la inmadurez y la plast icidad del SNC est aban direct ament e relacionadas con la edad, y en la act ualidad se sabe que no es así, pero ent re más t emprano se det ect e el daño, permit irá mejorar la calidad de vida del menor, siendo ése el propósit o del present e t rabajo.45,47 M A TERI A L Y M ÉTOD OS Fueron incluidos pacient es at endidos en la Unidad de Cuidados Int ensivos Neonat ales de un hospit al de t ercer nivel, cuya edad gest acional era menor de 37 semanas y con ant ecedent es de hipoxia perinat al, que f ueron at endidos ent re el 1º de enero del 2002 y el 31 de diciembre del 2004, y que previa cart a de consent imient o inf ormado acudieron a la unidad para aplicar la escala de Denver y conocer los hallazgos del neurodesarrollo act ual. Se excluyeron solament e a los pacient es con malf ormaciones del sist ema nervioso cent ral u ot ras pat ologías que af ect en por sí solas el desarrollo neurológico del pacient e. Fueron considerados los pacient es elegidos mediant e la selección de los regist ros de pacient es recién nacidos at endidos en la Unidad de Cuidados Int ensivos con hipoxia perinat al generadora de hemorragias, at rof ia cort ical o subcort ical, lisis neuronal condicionant e de leucoencef alomalacia en el periodo ref erido previament e, y que f uera posible localizar para cit arlos para evaluación neurológica y aplicación en t odos los casos de la escala de Denver en una sola ocasión. La edad n eu r o l ó g i ca se aj u st ar ía al an t eced en t e d e premat urez, en part icular menores de dos años mediant e la f órmula que t oma la edad posnat al www.medigraphic.com 1. 2. 3. 4. M ot or grueso. M ot or f ino adapt at ivo. Personal-social. Lenguaje. Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) 91 en semanas (menor de 40 semanas) para su cálculo de la siguient e manera:5,45,47 Edad corregida = ed ad p o sn at al r eal en sem an as – (40-ed ad gest acional). En mayores de dos años ya no es necesario dicho ajust e. Los element os de la prueba de Denver est án dispuest os en cuat ro sect ores correspondient es a las áreas de desarrollo. La escala de Denver II, como ya se dijo, es un inst rument o para evaluar el desarrollo del psicomot or en niños de cero a seis años de ed ad . Se t r at a d e u n a r evi si ó n d el Den ver Development al Screening Test , publicado por W.K. Frankeburg y J. Dodds en 1967. Se dividen en cuat ro grandes grupos: personal social, mot or f ino adapt at ivo, mot or grueso y lenguaje. Cada act ividad por evaluar posee una barra divida en dos part es claras y dos oscuras, y t iene anot ado en su part e superior el porcent aje de niños de la población en general que pasan la prueba.46 Las escalas de edad aparecen a lo largo de la part e superior e inf erior. Cada elemento está representado por una barra que abarca las edades en las cuales 25, 50, 75 y 90% de valores est andarizados que acredit an la prueba. Algunos element os cont ienen not as que se ref ieren a las indicaciones que se encuent ran en el reverso de la f orma. Los element os que pueden aprobarse mediant e el inf orme del cuidador se indican con una let ra R. Una vez considerados est os element os, se dibuja una línea de edad de arriba hacia debajo de la f orma conect ando las marcas apropiadas a la edad del niño. Ev a l u a ci ó n se g ú n e sca l a d e D e n v e r 1. Calif icación de los element os: deben valorase los element os que cruzan la línea de edad, así como los que se encuent ran adyacent es a ést a. Dichos element os se marcan con P para aprobados, F para reprobados, NO para no valorado o R para aquéllos en que el niño se rehusó a cooperar o a int erpret arlo. 2. Valoración de los element os: cada element o debe calif icarse de la siguient e manera: a. Avanzado: el niño aprueba un element o que se encuent ra por complet o a la derecha de la línea de edad. b. Normal: el niño aprueba, reprueba o se rehúsa a element os para los cuales la línea de edad cae ent re los percent iles 25 y 75. c. Precaución: el niño reprueba o se rehúsa a element os para los cuales la línea de edad se encuent ra ent re los percent iles 75 y 90. d. Ret raso: el niño reprueba o se rehúsa a element os que quedan por complet o a la izquierda de la línea de edad. 3. Valoración general: cuando se observan dos o más “ ret rasos” se considera que el niño reprobó la prueba, y por lo t ant o est á indicada la ref erencia con el especialist a. Se requiere una nueva valoración del niño a los t res meses si hay un ret raso, dos o más “ precauciones” o ambos. El niño es normal cuando no se observan “ ret rasos” y hay un máximo de una “ precaución” . Además, algunos niños pueden calif icarse como “ inest ables” si hay un número signif icat ivo de element os con “ rechazos” o “ no valorado” ; a est os niños se les debe realizar ot ra prueba en dos a t res semanas, si se obt ienen los mismos result ados, ent onces est á indicada la ref erencia al especialist a. Y para evaluar pacient es con edad ent re cero y t res años se emplea la escala de Denver I.46,49 RESULTA D OS Una vez revisados los expedient es clínicos de los pacient es at endidos en la Unidad de Cuidados Int ensivos de nuest ra unidad durant e el periodo previament e mencionado, de un t ot al de 727 egresos en dicho periodo encont ramos sólo 227 pacient es pret érmino que corresponde al 31.2% del t ot al de casos; y de ellos, corroborando por est udios paraclínicos y clínicos capt ados en su not a de egreso, 107 t uvieron algún daño neurológico diverso, f ueron a los que se aplicó la escala de Denver (Figura 1). De un t ot al de 691 egresos durant e los años de est udio, se encont ró que 38.9% (269 pacient es) f ueron premat uros, y de ellos sólo 107 pacient es cont aron con USG, quienes t uvieron algún t ipo de lesión, correspondiendo a un l5.48% de la población general. De est e t ot al de casos sólo se pudieron capt ar 79 expedient es, de los cuales sólo f ue posible aplicar la escala a 30 de ellos con predominio de género al masculino relación 3:1 en 21 (Figura 2). El predominio de edad gest acional al inicio de su at ención f ue a las 31 semanas; con peso ent re 1,000-1,500 g en 13 casos. Correspondieron al primer embarazo en 10 pacient es, y segunda gest ación en 13 pacient es; el embarazo se resolvió en 21 casos por cesárea y nueve por part o eut ócico (Tabla 2). Est os pacient es present aron dif erent es t ipos de asf ixia perinat al, que f ue det ect ada en los primeros cinco minut os, siendo leve en 18 casos, moderada en siet e, y severa en cinco. Del t ot al de casos, 20 requirieron vent ilación asist ida (Tabla 3), y el rest o sólo amerit aron vigilancia como lo muest ra la f igura 3. En est e grupo de pacient es, la evaluación neurológica ut ilizada al nacimient o para det erminar edad gest acional, f ue la de Capurro donde predominó los de 28 y 32 semanas en cinco casos, y de 35 y 36 semanas en www.medigraphic.com 92 Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) www.medigraphic.com Figura 1. Escala de Denver, hoja de capt ación. Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) 93 30% f emenino 17% Asf ixia severa 70% masculino 60% Asf ixia leve aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 23 % Asf ixia moderada Figura 2. Población por género n = 30. Figura 3. Grado de asf ixia de acuerdo con Apgar al minut o. Tabla 2 M uestra el género, número de gestación y resolución de embarazo Gén er o Reso l u ci ó n d e em b ar azo No . g est aci ó n M asculino 21 Par t o eu t o ci co 0 9 Femenino 09 Cesár ea 21 To t al 30 To t al 30 G-I G-II G-III G-IV G-V To t al 10 13 04 02 01 30 Tabla 3 Pacientes que requirieron ventilación asistida y peso al nacer Ven t i l aci ó n asi st i d a Peso al n acer Fase I Fase III No r eq u i r i ó 08 20 02 M en o r 1,000 1,001-1,500 1,501-2,000 2,001-2,500 M ayo r d e 2,500 6 aa aa aa aa aa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa 25 28 29 30 31 32 33 Semanas 5 4 3 2 1 0 aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa 34 35 36 Figura 4. Valoración de Capurro al nacer. 94 Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) 04 13 08 04 01 cef alia, edema cerebral y at rof ia cort ical (Figura 5). En los casos de hemorragia int ravent ricular, la sensibilidad para det ect ar la HIV f ue de gran valor debido a ser un est udio que se puede realizar en la cama del pacient e. Finalment e, la ut ilidad de realizar evaluación neurológica con la escala de Denver a su egreso de la unidad y post erior a haber recibido orient ación para aplicar est imulación múlt iple domiciliaria, f ue anormal en el 66.6 % , pero con área de af ect ación predominant e del lenguaje en casi t res cuart as partes de los casos. Y en las áreas motora fina, cognitiva y del lenguaje f ue anormal principalment e en menores de dos años (Figuras 6-11). La evaluación de la escala de Denver se aplicó por grupos de edad, encont rando mayor sensibilidad de la prueba en niños ent re los 12 y 24 meses, y la relación ent re normal y anormal ent re los dos y t res años f ue de 4.5:1, a dif erencia del grupo mayor de t res años que f ue de 2.5:1 (Figura 12). www.medigraphic.com cuat ro casos cada grupo respect ivament e (Figura 4). Los hallazgos del ult rasonido t ransf ont anelar (USG) f ueron de hemorragia int ravent ricular (HIV) grado I en seis casos, igual que de grado II, y sólo un caso cada uno de leucoencef alomalacia, hidro- g g g g g D I SCUSI ÓN El desarrollo neurológico est á det erminado por la int egridad del sist ema nervioso cent ral y los f act ores que pueden alt erar el mismo, como la asf ixia perinat al, cuyas complicaciones f undament ales en el recién nacido pret érmino son la hemorragia perivent ricular, y la asf ixia perinat al que genera daño est ruct ural como es la leucoencef alomalacia, y la at rof ia cort ical o subcort ical inclusive.25,26 Gracias a los avances cient íf icos en el campo de la medicina, se ha impulsado al desarrollo neurológico como un campo del conocimient o, de límit es aún poco def inidos, pero que día a día se ha enriquecido y diversif icado con la part icipación mult idisciplinaria. Para ello necesitamos contar con una herramienta que se aplique en la consult a de seguimient o,25,3135,50 y nos permita detectar con oportunidad las áreas del desarrollo neurológico que se af ect aron para iniciar priorit ariament e la est imulación dirigida en part icular al área de mayor repercusión, sin perder de vist a la est imulación múlt iple para mejorar la calidad de vida del niño y consecuent ement e su aa aa aaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa 11% HIV G I 5% 3% 8 6 4 2 0 - 24 Ot ros 20 15 10 5 0 aaaa aa aaaa a aaaa a a aaaa a aaaa a aaaaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaa aa a a a aaa 21 + 36 Figura 7. Valoración área mot or grueso. Normal Anormal 8 4 2 Vent riculomegalia 0 Figura 5. Report e por ult rasonograma. 18 25 a 36 meses HIV G IV aaa aaa Leucoencef alomalacia 25 Anormal 6 HIV G II aa aa aaaa HIV G III Normal 10 10 16% 8% 12 12 16% 41% mejor int egración a nuest ra sociedad y part icularment e al núcleo f amiliar. Es el caso de la escala de Denver (ED), que puede ser aplicada en la consult a ext erna y cuent a con cuat ro parámet ros f undament ales que int egran en f orma global el neurodesarrollo, como es el caso de las áreas mot or gruesa, 19 Anormal Cognit ivo 25 a 36 meses + 36 Figura 8. Valoración área mot or f ino. 22 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aa M ot or grueso aa aaaa - 24 12 aa aa a aa aaa a aaaa a a aaaa aaaa a a aaaa aaaa a a aaaaa aaaaa a a a aaaaa 9 11 8 12 Normal 10 Anormal 8 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 6 www.medigraphic.com Normal M ot or f ino a a a a a a a a a a a a a a a a a a Lenguaje Figura 6. Present ación de acuerdo con valoración por escala de Denver, población general. 4 2 0 - 24 25 a 36 + 36 meses Figura 9. Valoración área cognit iva por edad. Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) 95 mot or f ina, lenguaje e int egración social, para permit ir incidir en ést as y desarrollar habilidades y dest rezas que el menor es capaz de desarrollar en su vida diaria. Pero t ambién es út il porque, como pudimos observar en los result ados, ent re más t emprano se aplique mejores serán los result ados de 12 Normal 10 Anormal 8 6 4 2 0 - 24 25 a 36 meses + 36 Figura 10. Result ados del área lenguaje. a a a a a a a a a a a a aa a a a a a a aaaaaa aaa a a a aa aaa aa a aa aaaaaa a aa aaaaaaaaaaa a aaaa a aaa aa aaaa aaa aa a a a a aaaaaaaaaa a a aa a aa aaaa aa a a aa a a a aaaaa aaaaaaaaaa a a a aa aaaa aa a a aa a a a aaaaa aaaaaaaaaa a a a aa aaaa aa a a aa a a a aaaaa aaaaaaaaaa a a aaa a a a a a aa aa aaaa a aa aaaa a a a aaaaa a a a a a a a a a a a a aaaaa a a a a a aa aaaaaaa a aa a aa aaa a aa aaaa aaaaaaa a aa aa aaa aa a a a aaaaaaaaaaaaaaaaa aaa aa a a aaa a a aaaa a a a aa aaaaaaa a aa aa aaa aa a aaa aaaa aa a a a aa aa a aaa aa a a aaa a a aaaaaa a a aaaaaaaa aaaaaaa a aa aa aaa aa a a a a a aa a aa a a aaaa aa a aaa aa a a aaa a a aaa aa a a aaaaa aaaaaaa a aa aa aaa aa a a a a a aaaaaaaaa aaa aa a a aaa a a aaaa a a aa a aa a aaaaaaa a aa aa aaa aa a aaa aaaa aa a a a aaaaa a aaa aa a a aaa a a aaaaaa a a aaaaaaaa aaaaaaa a aa aa aaa aa a a a a a a a a a aaa a aaaa aa a aaa aa a a aaa a a aaa aa a a aaaa aaaaaaa a aa aa aaa aa a a a a a aaaaaaaaa aaa aa a a aaa a a aaaa a a aa a aa a aaaaaaa a aa aa aaa aa a aaa aaaa aa a a a aaaaa a aaa aa a a aaa a a aaaaaa a a aaaaaaaa aaaaaaa a aa aa aaa aa a a a a a a aaa a a a a aaaa aa a aaa aa a a aaa a a aaa aa a a a a aaaaaaa a aa aa aaa aa a a a a a aaaaaa a aaaaaaaa aaa aa a a aaa a a aaaa a a a aa aaaaaaa a aa aa aaa aa a aaa aaaa aa a a a aaaa a aaa aa a a aaa a a aaaaaa a a aaaaaaaa aaaaaaa a aa aa aaa aa a a a a a aa a aa a aaa aa a a aaa a a a aaa aa a a aa aaaaaaa a aa aa aaa a aaaaaaaa aa a a aaa aa a a aa aaaa aa a a 19 20 16 9 12 12 8 4 0 a a aaaa aa aa aaaaaaaaaaa a aaaa aa aa aaaaaaaaaaa a aaaa aa aa aaaaaaaaaaa a aaaa aa aa aaaaaaaaaaa a aaaa aa aa aaaaaaaaaaa a aaaa aa aa aaaaaaaaaaa a aaaa aa aa aaaaaaaaaaa a aaaa aa aa PERCENTIL Percent il 33 a a a a a a a a a a a a a a a a 11 14 17 a a a a a a a a a a a a a a a a a a aaaaaa a a a a a a a aa aaaaa a a a a a a aa aa aaaaaaaaa a a a a aa aa a aa aaa a aaa aaaa aaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaa aaaaaaaaaa a a aa aa a aa aaa aa aa aa aaa aa aa aa a aa aaa aaaaaaa aaa aa aaa aaa aa aa aaa aaaaaaaaaa aaa aa aa aa a a a a a a a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaa aa aa aa a aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaa aa aa aa a aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaa aa aa aa a aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaa aa aa aa a aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaa aa aa aa a aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaa a aa aa a aa aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaa aaa aa aaaaaaaa aaaaaa aa aa aa a aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaa aa aa aa a aaaa aaa a a aaa aaa aaaa aa aa a aaa aaaa aaa aa aa aaa aaaa a aa aa aa a aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaa aa aa aa a aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaa aa aa aa a aaaa aaa a a aaa aaa aaaa aa aa a aaa aaaa aaa aa aa aaa aaaa a aa aa aa a aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaa aa aa aa a aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaa aa aa a aa a aaaa aa a a aa a a aaa a aa a aaa aaaaaaaa aa aaaaaaaa aaaaaaa a aaaa a aa aa aa a aaaa aa a a aa a a aaa a a aa a aa aaa aaaaaa aa aaaaaaaa aaaaa aaaaaaaaaaa aa aa aa a aaa aa a aa a a aa a a aa a aa a aa a a a aa a aaa a a aa a aa aaa aa aa aa aaa a a a a aaaaaaa a a a aa aa a aa aa a a a 2 aaa a 50 PERCENTIL Percent il 50 4 2 a aaa aa a aaaaaa a aa aa aaa aa a a a aa aa a aa aaa a aa aa aaaaaa aaaaaaaa a a a a aa aa a aa a a aa a aa aaa a aa aa aaaaaa aa a aa aa a aaa aa a a aa aaa a aa aa aa a aa aa a aa a a PERCENTIL Percent il 90 90 Perímet ro cef álico Talla a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a Peso Figura 11. Report es durant e cit as para valoración, present ación de somat omet ría. 12 Normal 16 Anormal 8 6 www.medigraphic.com 4 2 0 - 24 25 a 36 meses Figura 12. Valoración género por grupo. 96 ident if icación, consecuent ement e debido a que la maduración neurológica cont inúa en la et apa posnat al y part icularment e en los primeros años de vida, y es direct ament e proporcional la sensibilidad de la ED a la maduración del sistema nervioso, como lo pudimos observar en nuest ros result ados en donde en las 2/3 part es f ueron det ect ables ant es de los dos años en cont rast e con lo report ado por Casas Buenas, que report a al área mot ora como la de mayor repercusión en 39% , seguida de las alt eraciones cognit ivas en 30% ; en nuest ro est udio correspondió al 60% de af ect ados en el área mot ora gruesa, con 63.33% en mot ora f ina, 63.33% área cognit iva y 73.33% en área de lenguaje; exist iendo dif erencia ent re ambos est udios.5,36,41,51 En l a act u al i d ad , h ay m ayo r so b r evi d a en pret érminos y es sabido que después de las 24 semanas de gest ación inicia la mielinización, y exist e mayor labilidad vascular dadas las caract eríst icas evolut ivas del sist ema nervioso, generando en el pacient e premat uro más vulnerabilidad a lesiones y secundariament e secuelas,52 como se ident if ica en el present e est udio, donde el promedio de edad gest acional f ue de 31.3 semanas, con un rango de 25 a 36 semanas; 76.6% de ellos present aron algún t ipo de secuelas.11,18-21 Se ha descrit o que la sobrevida de los neonat os inmaduros ha aument ado, alcanzando los recién nacidos de menos de l,000 g un 80% , y con peso inf erior 1,500 g un 96% , a dif erencia de los hallazgos observados, donde el 43.33% t uvieron un peso ent re 1,000 a 1,500 g.53 La escala de Apgar en manos expert as es de gran utilidad; debido a que desafortunadamente la atención del niño al nacer no siempre es realizada por el pediat ra, genera mayor sesgo de inf ormación, y muest ra de ello es el increment o de complicaciones secundarias como hemorragia int ravent ricular, leucomalacia y vent riculomegalia, y que no est á direct ament e relacionada con el report e de la calif icación de Apgar, puest o que la evaluación a los cinco minut os no se realizó en la mayoría de los casos.12-16 En cuant o al mecanismo de prot ección al daño neurológico conocido como plast icidad cerebral, y posiblement e debido al manejo inmediat o en unidades de t erapia int ensiva neonat al, se logró una mejor recuperación, y en consecuencia en los result ados observados no se present ó ningún t ipo de secuela en sólo 23.3% , a dif erencia de los reportado en la literatura que muestra resultados semejant es. Sin embargo, debemos ser cuidadosos en estos resultados porque se modifican de acuerdo con la patología per se, pero también con los mét odos invasivos que requiere, debido a que son considerados como est imulación negat iva, aunque necesaria para preservar la vida; debemos ser cuidadosos en iniciar lo más t emprano posible la Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) + 36 est imulación múlt iple que f avorezca la recuperación neurológica más adecuada dependiendo de las secuelas inmediat as det ect ables.11,16,19,22-24 Finalment e dent ro de los auxiliares diagnóst icos, el ult rasonido t ransf ont anelar es la t écnica no invasiva más út il por la f ácil aplicación en la cuna del pacient e, y permit e det ect ar en f orma t emprana las complicaciones est ruct urales inmediat as más f recuent es en el t ejido cerebral; como lo muest ran los result ados en donde, a dif erencia de lo report ado, es mayor la sensibilidad en nuest ra casuíst ica correspondiendo al 76.6% .13,36-40 Y por ot ra part e, desde el punt o de vist a f uncional, se deben considerar los est udios neurof isiológicos con una f recuencia de modif icaciones ent re 25-40% d e l o s caso s co n r i esg o p o t en ci al d e disf unción.6,7 La est imulación t emprana es una aplicación secuencial y oport una de act ividades específ icas a t ravés de canales sensoriales que permit en la habilit ación o rehabilit ación de las f unciones neurológicas y endocrinológicas, que conducen a un nivel ópt imo de ajust e a los procesos de adapt aciónorganización. Hasta el momento no contamos en nuest ro medio con un programa de est imulación t emprana mult idisciplinario con personal alt ament e capacit ado y conocimient o de causa; mucho menos es f act ible, de moment o, el abordaje de est os casos para conocer resultados que permitan comparar con ot ros cent ros, pero algunos de nuest ros casos recibieron manejo en ot ras inst it uciones, con orient ación a los padres y algunos ot ros sin ningún t ipo de capacit ación dirigida por personal calif icado. Est o puede modif icar los result ados obt enidos debido a que no se t rat a de una muest ra homogénea que det ermine la necesidad de un verdadero cent ro de at ención múlt iple, en donde sea incluyent e ant e las necesidades de nuest ros pacient es y, sobre t odo, mejorar su int egración acorde con las act ividades habit uales del núcleo f amiliar del que provengan. Finalment e, cont ar con una herramient a como la ED será det erminant e para que con mayor cert eza se pueda correlacionar la posible recuperación de las áreas de evaluación que se det ect an en f orma t ardía, y en consecuencia la recuperación será variable y, por ende, su pronóst ico f uncional. Podemos considerar el present e est udio como la primera f ase del conocimient o, y con ello el seguimient o result ará de gran t rascendencia en el conocimient o del neurodesarrollo del niño con f act ores de riesgo comparados con los niños sanos. ción las siguient es inquiet udes que, sin duda, nos llevarán a mejorar la int egridad en el neurodesarrollo del niño con f act ores de riesgo, y permit irá considerar t ambién la necesidad de cont ar con un est udio complement ario que ident if ique los result ados de un grupo cont rol de pacient es sin f act ores d e r i esg o , y d et er m i n ar l as ár eas d e m ayo r est imulación para mejorar la calida de vida del recién nacido y f ut uro niño con rest ricciones o rechazo aun en su propio núcleo f amiliar. Concluimos lo siguient e: 1. Los premat uros siguen siendo una población más vulnerable a daño neurológico. 2. La valoración de la madre y el f et o desde el periodo prenat al es indispensable, para det ect ar y evit ar event os o condiciones de asf ixia o de cualquier ot ra índole que compromet an la f unción cerebral. 3. La valoración de los niños menores de dos años deberá realizarse con edad corregida, a dif erencia de los mayores de dos años. 4. La población más af ect ada en nuest ro est udio f ue la menor de dos años. 5. El área de mayor af ect ación en la evaluación de la ED f ue la del lenguaje. 6. El mayor grado de recuperación se det ect a después de los dos años de edad, requiriendo est imulación t emprana desde el nacimient o o en los primeros meses de vida. 7. El seg u i m i en t o d el n eu r o d esar r o l l o y l a est imulación t emprana deben ser programas obligat orios y cont inuos en t oda inst it ución que maneje recién nacidos, pero realizada por personal alt ament e calif icado con reconocimient o de organizaciones no gubernament ales no lucrat ivas, pero reconocidas por la Academia de M edicina en M éxico. REFERENCIAS 1. Viña M , M art ell M , M art ínez G, Loudeiro R. Evaluación en la edad escolar de los recién nacidos de muy bajo peso. Rev M ed Uruguay 1999; 15: 13-23. 2. Aguilar RF. Plast icidad cerebral: ant ecedent es cient íf icos y perspect ivas de desarrollo. Bol M ed Hosp Inf ant M ex 1998; 55(9): 514-24. 3. Port era SA, Tof f ano G. Neuroplast icit y: a new t herapeut ic t ool in t he CNS pat hology. Berlín: Springer Verlag; 1987, p. 9-30. 4. The inf ant healt h and development program. Enhancing t he out comes of low w eight , premat ure inf ant s. A mult isit e, randomized t rial. JAM A 1990; 263: 3035-42. 5. Casasbuenas OL. Seguimient o neurológico del recién nacido pret érmino. Rev Neurol 2005; 40(1): S65-7. 6. Ramos-Sánchez I, M árquez-Luque A. Recién nacido de riesgo neurológico. Vox Pediát rica 2000; 8: 5-10. 7. Ni ñ o -To var M . M an ej o i n t eg r al d el r eci én n aci d o www.medigraphic.com CON CLUSI ON ES Los result ados vert idos en est a experiencia observacional nos permit en poner a su considera- Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) 97 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. pret érmino de muy bajo peso y edad gest acional. URL: w w w.encolombia.com/medicina/pediat ria/ pediat ria38203manejoint egral.ht m. Amiel TC, Grenier A. Valoración neurológica del recién nacido y del lact ant e. París: M asson S.A.; 1981. Garza M S, Sánchez GT, Ibarra PJ. Desarrollo neurológico del recién nacido de bajo peso. M éxico: Inst it ut o Nacional de Perinat ología; 1991. No publicado. Bizot A, Klahr M , Golse B. Développement int ellect uel, af f ect if et social de l’enf ant . Encycl M éd Chir París Pediat rie 1989; 4001 G20: 2-22. Volpe JJ. Perinat al brain injury: f rom pat hogenesis t o neuroprot ect ion. M ent al Ret ard Dev Disabil Res Rev 2001; 7: 56-64. Shankaran S. Trat amient o posnat al de la asf ixia del recién n aci d o a t ér m i n o en : cl ín i cas d e n eo n at o l o g ía d e Nort eamérica, lesión cerebral perinat al. M éxico: Ed. M édica Panamericana 2002; 4: 661-79. Sh al ak L, Per l m an JM . Lesi ó n cer eb r al h em o r r ág i co isquémica en el recién nacido premat uro: concept os act uales en: clínicas de neonat ología de Nort eamérica, lesión cerebral perinat al. M éxico: Ed. M édica Panamericana; 2002, 4: 731-49. Ruiz-Tellachea Y, Domínguez-Diepa F, Pest ana-Night EM , Robaina-Cast ellanos G, et al. Polismnograf ía neonat al en recién nacidos con peso al nacer inf erior a 1,500 gramos. Rev Cubana Pediat r 2000; 72(2): 94-9. Robaina-Cast ellanos G, Ruiz-Tellachea Y, DomínguezDiepa F, Roca-M olina M C, et al. Neurodesarrollo en recién nacidos vent ilados con menos de 1,500 gramos. Rev Cubana Pediat r 2000; 72(4). En línea: ecimed@inf omed.sld.cu Sánchez M C, M andujano M , Romero G, Valencia G, et al. Secuelas neurológicas en premat uros con hemorragia periint ravent ricular. UAM Xochimilco; 2002. Proyect o de invest igación. No publicado. Hernández Z, Palacio S, Espinosa E. Guía de manejo del recién nacido pret érmino con hemorragia int ravent ricular. Rev Neurol 2000; 31: 250-60. Vaccarino FM , M ent LR. Injury and repair in developing. Arch Dis Child Fet al Neonat al Ed Brain 2004; 89: F191-7. So l a A , W en TC, Har r i ck S, Fer r ei r o D. Po t en t i al f o r prot ect ion and repair f ollow ing injury t o t he developing brain: a role f or eryt hropoiet in. Pediat r Res 2005; 57(5): 110R-7R. M andujano VM . Bases cient íf icas del neurodesarrollo. Bol M ed Hosp Inf M ex 1998; 55(9): 525-30. Grow J, Barks JD. Pat ogenia de la lesión hipóxico-isquémica en el recién nacido a t érmino: concept os act uales en: clínicas de neonat ología de Nort eamérica, lesión cerebral perinat al. M éxico: Ed. M édica Panamerican 2002; 4: 571-88. Konczak J. Neural development and sensorimot or cont rol. In Bert houze L, Kozima H, Prince CG, Sandini G, St ojanov G, M et t a G, Balkenius C (Eds.). Proceedings of t he Fourt h Int ernat ional Workshop on Epigenet ic Robot ics; 1991, p. 11-3. Fernández-Carrocera LA, González-M ora S. Trast ornos del neurodesarrollo en niños con ant ecedent e de hemorragia subependimaria/int ravent ricular a los t res años de edad. Gac M ed M ex 2004; 140(4): 367-73. 24. Avery B. Neonat ology. Philadelphia: JB Lippincot t Co.; 1994, p. 1105-40. 25. Galler JR M D, Shumsky JS PhD, M organe PhD. M alnut rit ion and brain development . En: Pediat ric pat ient . EUA; 1998. 26. Fer n án d ez-Car r o cer a LA . Neu r o d esar r o l l o y d i sp l asi a broncopulmonar. En: Temas de pediat ría. Asociación M exicana de Pediat ría: Neonat ología. M éxico: M édica Panamericana; 1996, p. 13-21. 27. Volpe JJ. Hypoxic-ischemic encephalopat hy: biochemical and physiological aspect s. En: Neurology of t he new born. 4ª Ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002, p. 160. 28. Volpe JJ. Hypoxic-ischemic encephalopat hy: neuropat hology and pat hogenesis. En: Neurology of t he new born. 4ª Ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002, p. 209. 29. Vo l p e JJ. Hyp o xi c-i sch em i c en cep h al o p at h y: cl i n i cal aspect s. En: Neurology of t he new born. 4ª Ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002, p. 236. 30. Colvin M , M cGuire W, Fow lie PW. Neurodevelopment al out comes af t er pret erm birt h. BM J 2004; 329: 1390-3. 31. Torres GA. Programa básico de est imulación t emprana. Rev M ex Puericult ura y Pediat ría 1993; 1: 6-11. 32. Ramírez BM , Cast añeda M M , M ercado HI. Ejercicios y act ividades de est imulación t emprana. En: M anuales de medicina de comunicación humana. Inst it ut o de la Comunicación Humana. Servicio de dif usión; 2004. 33. Arango M T, Inf ant e E, López M E. Ser madre hoy. M anual de est imulación t emprana. Bogot á: Ediciones Gamma; 1992. 34. Bizot A, Klahr M , Golse B. Développement int ellect uel, af f ect if et social de l’enf ant . Encycl M éd Chir París, Pediat rie 1989; 4001 G20, 2-, 22 p. 35. Valerio BC, Bagnoli F, Perrone S, Nenci A, et al. Ef f ect of mult isensory st imulat ion on analgesia in t erm neonat es: a randomized cont rolled t rial. Pediat r Res 2002; 51(4): 460-3. 36. Huppi PS. Avances en t écnicas de neuroimagen posnat al: import ancia para la comprensión de la pat ogenia y el t r at am i en t o d e l a l esi ó n en cef ál i ca. En : Cl ín i cas d e neonat ología de Nort eamérica, lesión cerebral perinat al. M éxico: Ed. M édica Panamericana; 2002, 4: 813-42. 37. St ew art A, Reynolds EO, Hope PL, Hamilt on P, et al. Probabilit y of neurodevelopment al disorders est imat ed f rom ult rasound appearance of brains of very pret erm inf ant s. Devl M ed and Child Neurol 1987; 29: 3-11. 38. Allan WC. Pat ología cerebral neonat al diagnost icada por ult rasonido. En: Diagnóst ico neonat al por t écnicas no invasivas. Clínicas de Perinatología de Nort 1985; 1: 199-221. 39. Volpe JJ. Hemorragia int ravent ricular y lesión cerebral en p r em at u r o s. En : Neu r o l o g ía n eo n at al . Cl ín i cas d e Perinat ología 1989; 2: 423-47. 40. Go n zál ez-Cab el l o HJ. Co n cep t o s act u al es d e asf i xi a perinat al. En: Temas de pediat ría: neonat ología. Asociación M exicana de Pediat ría. M éxico: Ed. M édica Panamericana; 1996, p. 191-209. 41. Amiel TC, Grenier A. Valoración neurológica del recién nacido y del lact ant e. París: M asson S.A.; 1981, p. 140-68. 42. Torres GA. Valoración del desarrollo psicomot or. Act ualización Pediát rica 1990; 6(30). 43. Roussey M , Peudenier S. Exams yst émat iques. Encycl M éd Chir Pédiat rie 1994; 4-002-B-10, 16 p. www.medigraphic.com 23. 98 Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) 44. Vélez DLC. Desarrollo neurológico del niño. En: Escobar PE. M anual del niño sano. Cap. 13. M éxico: M anual M oderno; 2000, p. 113-21. 45. Frankenburg WE, Dodds JB. The Denver Development Assessment (Denver II) Denver. Universit y of Colorado M edical School; 1990. 46. Torres-Góngora M A. Valoración del desarrollo psicomot or. Act ualización Pediát rica. CONAPEM E 1990; 6(30). 47. Hernández-González N, Salas-Hernández S, García-Alix A, Roche-Herero C, et al. M orbilidad a los dos años de edad en niños con un peso al nacimient o menor de 1500 g. An Pediat r (Barc) 2005; 62: 320-7. 48. Schapira IT, Roy E, Corit giani M R, Aspres N, et al. Est udio prospect ivo de recién nacidos premat uros hast a los 2 años. Eval u aci ó n d e u n m ét o d o d e m ed i ci ó n d el neurodesarrollo. Rev Hosp M at Inf Ramón Sardá 1998; 17(2): 52-8. 49. Fazzi E, Lan zi A , Ger ar d o A , Om et t o A , et al . Neurodevelopment al out come in very-low -birt h-w eight 50. 51. 52. 53. inf ant s w it h or w it hout perivent ricular hemorrhage and/ or leucomalcia. Act a Paediat r 1992; 81: 808-11. Ramey CT, Bryant DM , Suárez TM . Int ervención t emprana: ¿por qué, para quién, cómo y a qué cost o? En: Clínicas de Perinat ología de Nort eamérica, est imulación del niño pret érmino. M éxico: M édica Panamericana; 1990, 1: 47-75. Horow it z FD. Orient ación de los esf uerzos de est imulación del lact ant e, dif icult ades t eóricas para la invest igación y la int ervención. En: Est imulación del niño pret érmino. Clín de Perinat ología de Nort eamérica. M éxico: Ed. M édica Panamericana; 1990, p. 191-202. Narberhaus A, Segarra D. Trast ornos neuropsicológicos y del desarrollo en el premat uro. Anales de Psicología 2004; 20(2): 317-26. Field T. Amort iguamient o de est imulo en la unidad de cuidado int ensivo neonat al en Clínicas de Perinat ología de Nort eamérica, est imulación del niño pret érmino. M éxico: M édica Panamericana; 1990, 1: 1-9. www.medigraphic.com Rev M ex Neuroci 2006; 7(1) 99