Het belang van een gezonde mond

Het belang van een gezonde mond Betere mondzorg bij dementie Dankzij betere dagelijkse mondhygiëne en ontwikkelingen in de tandheelkunde is het aantal ouderen met een volledige gebitsprothese de afgelopen decennia sterk verminderd. In 2030 zal volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek nog slechts acht procent van de Nederlanders een volledig kunstgebit dragen. Dat is goed nieuws, maar het betekent paradoxaal genoeg ook dat adequate mondverzorging van ouderen met dementie vaak extra tijd en inspanning vergt en nog zal gaan vergen. Toch is het belangrijk dit te doen, want problemen met de mondgezondheid hebben een grote invloed op het lichamelijk en geestelijk welbevinden. Deel 1 van een drieluik over mondgezondheid bij dementie. Steeds meer mensen houden tot op hoge leeftijd (delen van) hun eigen gebit, al dan niet aangevuld met prothetische constructies en/of implantaten. Dit maakt een goede mondgezondheid een stuk complexer dan bij een volledige gebitsprothese, zeker wanneer de zelf- 26 • februari 2015 zorg afneemt, bijvoorbeeld door dementie. Uit onderzoek blijkt dat de mondgezondheid van mensen met dementie slechter is dan die van personen die deze aandoening niet hebben. Daarom is het van essentieel belang dat ook de dagelijkse mondverzorging van mensen met dementie geheel of gedeeltelijk door mantelzorgers en/of professionele zorgverleners wordt overgenomen. Dat beoogt ook de in 2007 door Verenso uitgebrachte richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen (kortweg ‘Richtlijn Mondzorg’). Maar hoewel tal van verpleeghuizen met deze richtlijn zijn gaan werken, is de mondgezondheid van veel verpleeghuisbewoners nog onvoldoende. Veelvoorkomende aandoeningen zijn: tandbederf (vooral wortelcariës), tandvleesproblemen, schimmelinfecties, drukplekken en een droge mond. Deze aandoeningen gaan vaak gepaard met pijn of gevoeligheid in de mond en dat kan weer leiden tot minder eten, gewichtsverlies, voedingstekorten en ondervoeding. Een slechte mondgezondheid kan dan ook een grote negatieve invloed hebben op de algemene gezondheid en de kwaliteit van leven. Om welke aandoeningen gaat het met name en wat kunnen we eraan doen? TANDBEDERF EN ONTSTEKING Wanneer tandplaque dagelijks niet goed wordt weggepoetst, hoopt deze zich op en dit kan leiden tot tandbederf (cariës). Bij ouderen ontstaat cariës vooral in de wortels van tanden en kiezen (wortelcariës). Wortelcariës is een snel voortschrijdend proces, dat slechts kan ontstaan op blootliggende worteloppervlakken. Wanneer het cariësproces diep in de wortel van de tand of kies is binnengedrongen, breekt deze af. De worteloppervlakken van tanden en kiezen komen in de loop van het leven vaak bloot te liggen en daardoor zijn ouderen extra gevoelig voor het ontstaan van deze vorm van tandbederf, helemaal wanneer zij zorgafhankelijk worden. Extra preventieve maatregelen in de vorm van bijvoorbeeld een fluoride mondspoelmiddel of speciale tandpasta in combinatie met regelmatig bezoek aan de tandarts of mondhygiëniste zijn dan wenselijk. In Nederlandse verpleeghuizen heeft veertig tot zestig procent van de bewoners met wortelcariës te kampen; over thuiswonende ouderen met dementie zijn geen exacte cijfers bekend. Parodontale aandoeningen zijn infecties van het tandvlees en het kaakbot die veroorzaakt worden door bacteriën in de tandplaque. Wanneer alleen het tandvlees ontstoken is, spreekt men van gingivitis. Het tandvlees is dan roder dan normaal, gezwollen en bloedt snel (bijvoorbeeld tijdens het poetsen). Tandsteen laten verwijderen door de tandarts en dagelijks goed poetsen en flossen of rageren leidt vrijwel altijd binnen een aantal dagen tot herstel. Blijft gingivitis echter onbehandeld, dan kan de aandoening op termijn overgaan in chronische ontsteking van het tandvlees, met afbraak van het wortelvlies, het wortelcement en het kaakbot tot gevolg. Deze vergevorderde tandvleesontsteking noemt men parodontitis. Hierdoor kunnen tanden en kiezen dusdanig los gaan staan, dat mensen deze ‘spontaan’ verliezen. Het komt ook wel voor dat een oudere met dementie als gevolg van vergevorderde parodontitis een tand of kies ‘per ongeluk’ doorslikt. In geval van parodontitis is frequente behandeling door tandarts en/of mondhygiëniste noodzakelijk. Gingivitis komt in Nederlandse verpleeghuizen bij tussen de twintig en dertig procent van de bewoners voor; de prevalentie van parodontitis loopt uiteen van 45 tot 75 procent. Ook in dit geval zijn cijfers over de thuissituatie niet bekend. PROTHESEPROBLEMEN Ook een kunstgebit kan gezondheidsproblemen geven. Een veelvoorkomende aandoening bij het dragen van een gebitsprothese is prothesestomatitis, waarbij het door de gebitsprothese bedekte mondslijmvlies ontstoken raakt. Het mondslijmvlies heeft daarbij een rood en soms licht beschadigd Mondzorg voor ouderen met dementie kan lastig zijn, zowel voor de oudere als degene die deze daarbij helpt oppervlak. Ongeveer zestig procent van de ouderen met een gebitprothese krijgt met deze aandoening te maken. Oorzaken van stomatitis zijn: onvoldoende reiniging van het kunstgebit en de mondholte, een slecht passende prothese en een schimmelinfectie. De aandoening wordt vaak niet herkend omdat er geen duidelijke klachten zijn. Dagelijks grondig reinigen van het gebit en massage van de slijmvliezen met een (zachte) tandenborstel of een nat gaasje zijn de belangrijkste maatregelen om prothesestomatitis te voorkomen. Bij een slecht passende gebitsprothese is het raadzaam een tandarts of tandprotheticus te raadplegen. Een ander veelvoorkomend probleem bij prothesedragers is het ontstaan van drukplekken. Doordat bij het dragen van een kunstgebit de kaken slinken, wordt de pasvorm van een gebitsprothese voortdurend minder. Het gevolg: verlies van stabiliteit en houvast van de prothese. Indien dit onbehandeld blijft, kan het leiden tot chronische irritatie met een drukplek tot gevolg. Zo’n drukplek kan echter eenvoudig worden verholpen door de protheserand in te korten. Daarnaast kan de pasvorm vaak eenvoudig worden verbeterd door een nieuwe voering in de prothese aan te brengen. Ook ontstoken mondhoeken (cheilitis angularis) zien we tamelijk veel bij ouderen met een (volledig) kunstgebit (ongeveer 16%). Cheilitis angularis wordt gekenmerkt door rode, pijnlijke en vochtige mondhoeken, soms met korstvorming. De aandoening is meestal een indirect gevolg van het feit dat de kaken gaan slinken wanneer iemand (lang) een gebitsprothese draagt. Door februari 2015 • 27 het slinken van de kaken ontstaan er plooien in de mondhoeken, waarin bacteriën of schimmels onder invloed van speeksel en lichaamswarmte kunnen gaan woekeren en een ontstekingsreactie veroorzaken. Ook hier kan verbetering van de pasvorm van de prothese en betere hygiëne veel van de problemen voorkomen. Omdat ouderen met dementie vaak moeilijk aan een (nieuwe) gebitsprothese kunnen wennen, is het raadzaam te proberen hen zo lang mogelijk (delen van) hun eigen tanden te laten houden. De dagelijkse mondverzorging is hiervoor van essentieel belang. Wanneer een oudere met dementie al een kunstgebit draagt en dit gebreken vertoont, heeft het vaak de voorkeur de bestaande gebitsprothese aan te passen in plaats van een nieuwe te laten maken. Dit laatste leidt vaak alleen maar tot teleurstelling bij familie en verzorgenden, omdat de prothese niet wordt gedragen of kwijt raakt. Ook bij ouderen in de beginfase van dementie is gezien het progressieve beloop van het ziektebeeld terughoudendheid geboden om complexe en daardoor moeilijk uitneembare gebitsprotheses en implantaten te laten maken. Leidend dient te zijn dat de dagelijkse mondverzorging eenvoudig uitvoerbaar blijft, omdat mantelzorgers of verzorgenden deze op termijn moeten overnemen. Een verkorte tandboog, waarbij de grote kiezen ontbreken, heeft daarom vaak de voorkeur boven complexe prothetische constructies. SPEEKSEL Veel ouderen hebben last van een droge mond. Te weinig speeksel (hyposialie) hoeft echter niet altijd te betekenen dat iemand het gevoel krijgt een droge mond te hebben (xerostomie). Vooral als de speekselproductie langzaam afneemt, kan er gewenning optreden. Het omgekeerde komt overigens ook voor: 28 • februari 2015 iemand kan last hebben van een droge mond zonder dat de speekselproductie objectief verminderd is. Hyposialie veroorzaakt een aantal klachten en symptomen, zoals verminderde smaak, moeilijkheden met slikken, problemen met spreken, pijn aan Leidend dient te zijn dat de dagelijkse mondverzorging eenvoudig uitvoerbaar blijft de mondslijmvliezen, snel voortschrijdende (wortel)cariës en verminderde houvast van een gebitsprothese. De aandoening resulteert vaak in verlies van tanden en kiezen en verhoogde gevoeligheid voor het ontstaan van ontstekingen in de mond. Mogelijke oorzaken van hyposialie zijn stress, het syndroom van Sjögren (een auto-immuunziekte) en radiotherapie in het hoofd-halsgebied. Daarnaast hebben veel medicijnen een negatieve invloed op de speekselproductie. Kwetsbare ouderen gebruiken vaak meer medicijnen tegelijk en dat vergroot het risico op hyposialie. Voorbeelden van medicamenten met een negatief effect op de speekselproductie zijn antidepressiva en geneesmiddelen tegen de ziekte van Parkinson. Is stimulatie van de speekselklieren nog mogelijk, dan is het raadzaam mensen kauwgom te laten kauwen of op suikervrije snoepjes te laten zuigen om zo de klachten van hyposialie te doen verminderen. Wanneer dit niet kan, rest symptoombestrij- ding in de vorm van kunstspeeksels of oraal bevochtigende gels. Zowel hyposialie als xerostomie komen bij kwetsbare ouderen veel voor (van 25-50% bij thuiswonende ouderen tot 50-80% bij verpleeghuisbewoners). Kwijlen wordt veelal geassocieerd met te veel speeksel. Maar hoewel sommige studies aantonen dat tot wel veertig procent van de kwetsbare ouderen last heeft van kwijlen, berust de oorzaak zelden op te veel speeksel (hypersialie). Kwijlen bij ouderen komt meestal doordat zij hun mond onvoldoende gesloten houden of slikproblemen hebben. Bij dat laatste kan een logopediste uitkomst bieden. Hypersialie komt bij ouderen niet vaak voor. De prevalentie ligt tussen de twee en vijf procent. Oorzaken zijn: bijwerkingen van medicijnen, pijn en een vreemd voorwerp in de mond (zoals een nieuwe gebitsprothese). Hypersialie kan worden vastgesteld met een speekselmeting. Is de hypersialie ernstig, dan kunnen we een medicamenteuze behandeling overwegen, al dienen we er rekening mee te houden dat deze vervelende bijwerkingen kan hebben, zoals overmatig zweten. Daarnaast wordt soms radiotherapie toegepast om de speekselklieren minder overvloedig te laten functioneren. Voor ouderen met een natuurlijk gebit is deze behandeling sterk af te raden, gezien het risico van hyposialie. PIJN Veel van de hierboven beschreven aandoeningen gaan gepaard met pijn of gevoeligheid in de mond. Ook andere gebieden in en rond de mond kunnen pijn doen, zoals de kauwspieren en de kaakgewrichten. Helaas kunnen niet alle ouderen met dementie goed vertellen dat ze pijn hebben, zeker als de dementie al verder gevorderd is. Daarom is het heel belangrijk dat verzorgenden ouderen met dementie goed observeren: bepaalde gezichtsuitdruk- Bepaalde gezichtsuitdrukkingen of veranderingen in (eet) gedrag kunnen op een pijnlijke aandoening in de mond duiden kingen of veranderingen in (eet)gedrag (bijvoorbeeld niet meer goed kauwen, eten weigeren, geen kunstgebit meer in willen) kunnen op een pijnlijke aandoening in de mond duiden. Een consult bij een arts en/of tandarts is dan noodzakelijk, omdat pijnvrij kauwen niet alleen goed is voor de algemene fysieke gezondheid, maar ook voor het geestelijk functioneren; zelfs progressie van het dementieproces zou erdoor vertraagd kunnen worden. Chronische lichamelijke aandoeningen kunnen direct of indirect invloed hebben op de mondgezondheid, maar omgekeerd kan deze ook de algemene gezondheid beïnvloeden. Zo kunnen mondinfecties het risico op longontstekingen en hart- en vaatziekten verhogen. Regelmatige controle door tandarts of mondhygiëniste en het opstellen van een individueel mondzorgplan met aandacht voor de medische diagnose en de persoonlijke omstandigheden, wensen en mogelijkheden van de oudere zijn daarom van belang. In het verpleeghuis hoort het mondzorgplan, conform de Richtlijn Mondzorg, een geïntegreerd onderdeel te zijn van het algemene zorg(leef)plan. GEDULD EN CREATIVITEIT Doordat steeds meer ouderen met dementie langer in hun eigen woon- omgeving blijven wonen, zullen mondzorgverleners hun praktijken aan deze doelgroep moeten aanpassen. Tegenwoordig zijn er al enkele mondhygiënisten en tandartsen die mondzorg bij de kwetsbare oudere thuis leveren wanneer deze niet meer naar de praktijk kan komen. Dit is echter lang niet overal in het land het geval. Bovendien beschikken niet alle mondhygiënisten en tandartsen over de kennis en kunde om met ouderen met dementie om te gaan. Wanneer een kwetsbare oudere met dementie niet voor behandeling in de algemene tandartspraktijk terecht kan, is verwijzing mogelijk naar een Centrum Bijzondere Tandheelkunde of een Geriatrische Verwijspraktijk. Mondzorg voor ouderen met dementie kan lastig zijn, zowel voor de oudere als degene die deze daarbij helpt. Toch kan met inlevingsvermogen, tact, geduld en creativiteit veel worden bereikt. Bijvoorbeeld een gunstiger tijdstip van de dag kiezen voor de dagelijkse mondverzorging. In een volgend artikel meer over de praktische kant van mondzorg bij mensen met dementie. MEER INFORMATIE Voor een filmpje met poetsinstructie: www.innovatiekringdementie.nl. ♦ TEKST CLAAR VAN DER MAARELWIERINK, SUZANNE DELWEL, GERT JAN VAN DER PUTTEN EN FRANK LOB BEZOO. BEELD THINKSTOCK Claar van der Maarel-Wierink, tandartsgeriatrie, is verbonden aan de Stichting Bijzondere Tandheelkunde (SBT), Amsterdam; Suzanne Delwel, tandarts-promovendus en Frank Lobbezoo, tandarts en hoogleraar Orale Functieleer zijn verbonden aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA); Gert Jan van der Putten is specialist ouderengeneeskunde-onderzoeker bij Amaris Gooizicht te Hilversum en Radboudumc, Nijmegen. februari 2015 • 29