Competence and informed consent

MEDICÍNA A PRÁVO | E49 Kompetence pacienta a informovaný souhlas Kompetence pacienta a informovaný souhlas Adam Doležal, Tomáš Doležal 1 Ústav státu a práva AV ČR, v. v. i., Praha Otázka kompetence pacienta bývá v praxi často řešena bez většího teoretického konceptu. Takový přístup, zaměřený na zjišťování kompetence pouze na základě intuice a zkušeností lékaře, může však v některých případech vést k jejímu neadekvátnímu posouzení u konkrétního pacienta. V konečném důsledku pak může dojít k tomu, že bude respektováno rozhodnutí nekompetentní osoby nebo naopak nerespektováno rozhodnutí osoby kompetentní. Obě varianty mohou mít závažné etické, ale i právní důsledky. Tento článek se proto zabývá teoretickými i praktickými otázkami kompetence u zletilých pacientů. Klíčová slova: autonomie, beneficence, bioetika, informovaný souhlas, kompetence. Competence and informed consent The issue of a patient´s competence is often solved in practice without a major theoretical concept. Such an approach, focused only on the basis of intuitions and experiences of physicians, however, may lead in some cases to an inadequate assessment of competence of a particular patient. Ultimately, it can happen that the decision of an incompetent person will be respected or that the decision of the competent person will be disrespected. Both possibilities can have ethical as well as legal consequences. This article addresses both theoretical and practical issues of competence in adult patients. Key words: autonomy, beneficence, bioethics, competence, informed consent. Úvod Doktrína informovaného souhlasu je v současné době nepochybně vého vnějšího vzhledu nebo jeho komunikace s lékařem, schopnosti pochopit a porozumět, co je mu sdělováno, apod. etickým i právním základem pro vztah lékaře a pacienta v klinické praxi. Ačkoliv taková intuitivní rozhodnutí bývají mnohdy správná, přesto Až na některé zákonem stanovené výjimky, jako je např. neodkladná je vhodnější, pokud lékař rozhoduje na základě určitých teoretických péče, ochrana veřejného zdraví apod., musí být jakékoliv rozhodování a praktických znalostí o této problematice, tj. má určitou strategii, o medicínských výkonech podloženo souhlasem pacienta. Ten musí jak rozlišovat mezi kompetentním a nekompetentním pacientem (1). být náležitě informován o povaze, účelu, následcích i rizicích posky‑ Rozhodnutí o kompetentnosti pacienta má totiž zásadní etický vý‑ tovaných zdravotních služeb. Aby institut informovaného souhlasu znam – rozhoduje se zde o tom, zda má lékař nebo jiný zdravotnický naplňoval svůj základní účel, musí být osoba1, která jej uděluje, dosta‑ pracovník respektovat autonomní volbu pacienta ve formě informova‑ tečně kompetentní. Hodnocení kompetence pacienta, adekvátnosti jeho ného souhlasu (případně informovaného odmítnutí) nebo zda má za duševních schopností pro rozhodování o medicínském postupu, bývá pacienta rozhodovat jiná osoba. Kompetentní osoba je schopna činit v medicínské praxi nezbytné. Lékaři jsou velmi často konfrontováni se vlastní smysluplná rozhodnutí, z tohoto důvodu má být respektována situací, kdy musí rozhodovat o tom, zda pacient je skutečně schopný její autonomie. Na druhou stranu, pokud osoba není kompetentní k roz‑ rozhodovat o své zdravotní péči. Většinou řeší celou situaci na základě hodování, pak ani není schopna autonomního rozhodnutí. V takovém nabytých zkušeností a vlastní intuice – typicky např. na základě chování případě je princip autonomie upozaděn a na jeho místo nastupují pacienta (případně změn v jeho chování), jeho oblékání, jeho celko‑ etické principy beneficence a nonmaleficence – základním cílem je, aby pacientovi nebyla způsobena újma a aby narůstal jeho prospěch (2). 1. Pro účely tohoto článku uvažujeme pouze o zletilých pacientech, přičemž kompetence u nezletilých osob má řadu vlastních specifik. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: JUDr. Adam Doležal, Ph.D., LL.M., [email protected] Kabinet zdravotnického práva a bioetiky, Ústav státu a práva AV ČR, v.v.i. www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(1): e49–e55 Článek přijat redakcí: 19. 7. 2020 Článek přijat po recenzích k publikaci: 11. 1. 2021 / Vnitř Lék 2021; 67(1): e49–e55 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ E50 | MEDICÍNA A PRÁVO Kompetence pacienta a informovaný souhlas Za pacienta musí v takovém případě rozhodovat jiná osoba, která má může zde totiž existovat rozdíl mezi právním pojetím způsobilosti osoby povinnost jednat v nejlepším zájmu pacienta. Tak je chráněno dobro k právnímu jednání (tj. způsobilosti k rozhodnutí o poskytované péči pacienta, jeho blahobyt (welfare). Z teoretického hlediska tak správné de iure) a kompetencí k rozhodování z hlediska faktického (de facto). rozhodnutí o kompetenci přispívá k ochraně zásadních etických hod‑ Tento problém vyplývá zejména z toho, že právní posuzování not – autonomii a welfare (3), naopak nesprávné rozhodnutí je může způsobilosti alespoň zpočátku inklinovalo k tomu, aby osoba byla zásadním způsobem poškodit. Posouzení kompetence má také nepo‑ chápána buďto jako způsobilá ke všem rozhodnutím, nebo naopak chybně zásadní právní význam s možnými odpovědnostními následky, chápána jako k takovému rozhodování jako zcela nezpůsobilá. Občanský ať už se jedná o možný zásah do osobnostních práv pacienta (pokud zákoník č. 40/1964 Sb., který byl účinný až do konce roku 2013, používal není respektována vůle kompetentního pacienta), či dokonce možný termín způsobilost k právním úkonům, které mohla být osoba na základě trestněprávní postih v případě, kdy je např. respektováno odmítnutí rozhodnutí soudu zcela zbavena. pacienta podstoupit léčbu, která může zachránit jeho život, ačkoliv pacient v dané situaci není kompetentní. Nový občanský zákoník (zákon č. 89/2012 Sb.) používá již modernější koncept omezení svéprávnosti, tj. osoba nemůže být zbavena způsobi‑ losti k rozhodování zcela, ale pouze v míře, v níž k rozhodování není Literární rešerše způsobilá (10). Současně je občanský zákoník postaven na zásadě, že V zahraničí existuje velké množství literatury, zabývající se jednak by omezení svéprávnosti mělo být až tou nejzazší možností a nabízí teoretickým konceptem kompetence v bioetice, a dále i jeho aplikací člověku řadu podpůrných opatření (různé formy nápomoci při rozhodo‑ na konkrétní situace, spočívající v různých typech empirických testů. vání). V oblasti rozhodování o omezení svéprávnosti je pak na soudech, V českém prostředí existuje odborná literatura týkající se způsobilosti aby rozhodly, v jaké míře a rozsahu bude svéprávnost u konkrétního pacienta k právnímu jednání, případně psychologická a psychiatrická člověka omezena. Bohužel je stále pravidlem, že v oblasti způsobilosti literatura věnující se sníženým mentálním schopnostem osob, nicméně k rozhodování o péči o vlastní zdraví (poskytování zdravotních služeb) až na některé výjimky (4, 5) chybí literatura zabývající se kompetencí soudy často paušálně rozhodují tak, že osoba má být omezena v roz‑ v bioetice. Je zřejmé, že právní otázka omezení svéprávnosti člověka, hodování o udělení souhlasu k jakémukoliv medicínskému výkonu, resp. způsobilosti k danému právnímu jednání, je oblasti kompetence což může vést k eticky nepřijatelnému omezení autonomie pacienta. velice blízká, ale jak bude poukázáno níže, není s ní totožná. Podobně Vezměme si pro názornost následující případ: existuje blízká souvislost mezi duševní nemocí, jinou duševní poruchou, Pacient J. trpí schizofrenií. Na návrh jeho matky soud rozhoduje o ome‑ či mentálními poruchami v důsledku poškození mozku a nekompetencí, zení jeho svéprávnosti, a to zejména s ohledem na jeho probíhající psychia‑ nicméně opět nelze mezi oběma kategoriemi udělat rovnítko (1). trickou léčbu. Soud na základě předložených důkazů rozhodne tak, že pan J. není nadále schopen rozhodovat o medicínských výkonech a omezí jej Terminologie, právní nazírání, generální a specifická kompetence v jeho svéprávnosti tak, že „nadále nemůže činit rozhodnutí o poskytování zdravotních služeb o jeho osobě, včetně možnosti podání informovaného Samotný termín kompetence je termínem odvozeným z latinského souhlasu nebo odmítnutí provedení zdravotnických výkonů.“ Po několika výrazu competens, jehož význam značí býti mocen, schopen něčeho, týdnech nucené hospitalizace je pan J. svěřen do ambulantní péče. Nadšen hoditi se, stačiti k něčemu (6). V anglické terminologii se užívá termín si jde zahrát fotbal a při něm dojde k úrazu kotníku, který je možné řešit competence, někdy však i termín capacity. Tradičně bývají vnímány operativně nebo konzervativně. Ačkoliv pan J. plně rozumí své situaci, chápe jako synonyma, někteří anglicky mluvící autoři však vidí rozdíl v jejich ji, i případné důsledky pro svou osobu, přesto za něj v důsledku soudního použití v právním a v etickém kontextu (7, 8). Takové rozlišení však není rozhodnutí musí rozhodovat jeho opatrovník. časté a ani přesné. V tomto textu budeme používat termín kompetence, Taková situace samozřejmě nabádá k jisté pochybnosti o učiněném který je zavedený, byť v českém jazyce může mít i zavádějící konotace právním závěru. Z etického hlediska totiž zcela popírá možnost auto‑ spojené s rozhodovací pravomocí (5). Tento termín je vhodný i proto, nomní volby osoby, která je k takovému jednání kompetentní. Původní že se odlišuje od právního termínu způsobilosti k právnímu jednání. právní hledisko vyplývá z tzv. generální (obecné) teorie kompetence. Lze říci, že kompetence je vždy kompetencí ke splnění určitého úkolu Tento přístup vychází z předpokladu, že ten, kdo je kompetentní k činění (9) – v případě informovaného souhlasu se pak kompetence vztahuje rozhodnutí v běžném každodenním životě, je kompetentní k činění k rozhodování o medicínském výkonu, který bude činěn pacientovi, rozhodnutí i v medicínské oblasti. Tato strategie vychází z toho, že tj. buď k jeho dobrovolnému odsouhlasení, nebo k jeho odmítnutí. základní schopnosti užívané v rozhodnutích činěných v běžném životě, Tato definice, ačkoliv se zdá být vcelku jednoduchá a akceptovatel‑ jako jsou například obchodní transakce, rozhodování o bydlení apod., ná, vede k závěru, který už se může jevit jako ne zcela intuitivní. Jestliže vyžadují obdobné schopnosti jako schopnosti ty, které jsou uplatňova‑ je totiž kompetence vždy v relaci s prováděným úkolem, znamená to, né při informovaném souhlasu. Lidé jsou podle této teorie buď obecně že osoba může být kompetentní k učinění informovaného souhlasu schopní činit většinu rozhodnutí, nebo naopak nikoliv. Implicitně se k relativně jednoduchému rozhodnutí, např. o léčbě zlomeného prstu, tedy předpokládá, že základní schopností je schopnost rozhodnout nemusí být např. už kompetentní k souhlasu k složitějším medicínským se na základě zvážení relevantních informací. Za nekompetentní by rozhodnutím (např. k rozhodování o léčbě při onkologickém onemoc‑ měla být považována pouze osoba, která trpí určitou disfunkcí, tj. má nění). Konečně to vede k dalšímu závěru, který je již problematičtější – specificky oslabené některé schopnosti. Podle této teorie je osoba P VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(1): e49–e55 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz MEDICÍNA A PRÁVO | E51 Kompetence pacienta a informovaný souhlas kompetentní pro jakýkoliv úkon, pokud je naplněn určitý obecný standard jen na základě psychologické nebo psychiatrické diagnózy rozhodnout, (míra) schopností. Taková osoba je schopna činit většinu úkolů, kterým zda je schopna učinit samostatně volbu z nabízených alternativ (1). je vystavena v běžném životě. Ačkoliv v odborné literatuře existuje jistý rozptyl (1, 2, 11, 12) ohled‑ Protikladem k této teorii pak je specifická teorie kompetence, která ně schopností, které jsou určující pro hodnocení toho, zda je osoba pro každé rozhodnutí vyžaduje odlišné schopnosti i odlišnou míru kompetentní či nikoliv, lze dojít k závěru, že podstatné jsou zejména těchto schopností Podstatný je tedy kontext dané situace, časový následující kategorie schopností: rámec rozhodování, složitost rozhodnutí, i jeho následky. Schematicky „ schopnost pracovat s informacemi, zejména schopnost relevantní lze specifickou teorii kompetence znázornit následovně: Osoba P je informace přijímat, rozumět jim, chápat jejich důležitost pro vlastní kompetentní pro dané rozhodnutí, pokud má v konkrétním okamžiku situaci, ve které se pacient nalézá, vnímat důsledky možných me‑ v dané situaci schopnosti S (S1, S2, S3… Sn) vyžadované pro specifické dicínských procesů, a konečně i schopnost udržet informace po konkrétní rozhodnutí (11). relevantní dobu v paměti; Teorie specifické kompetence více odpovídá skutečnosti a potře‑ „ kognitivní schopnosti rozvažování, zejména rozvažování o důvo‑ bám člověka. Z etického hlediska je přijatelnější, protože více respektuje dech léčby, kognitivní analýza alternativ medicínských postupů, autonomii osoby, když je tato autonomie zohledňována kontextuálně schopnost tyto medicínské postupy zvažovat a řadit je podle v každém okamžiku, v každé situaci, v každém rozhodnutí a s ohledem důležitosti a koherenci s hodnotami, které osoba zastává, schop‑ na konkrétní osobu. Na druhou stranu je zřejmé, proč je pro právní nost vztahovat důsledky k vlastní osobě, a konečně sem spadá účely pragmaticky vhodnější obecná teorie kompetence – podle ní i emocionální vybavenost, jeho schopnost přijmout a pracovat lze totiž jednodušeji hodnotit kompetenci osoby. Tato teorie je ovšem s alternativami; neudržitelná, neboť koncept respektu k autonomnímu rozhodování „ rozhodovací schopnosti, tj. schopnost se v konkrétní situaci roz‑ nabourává zcela zásadním způsobem a moderní právní řády ji již hodnout (např. jsou osoby s patologickou neschopností provést opouštějí. K ilustraci uveďme následující příklad: rozhodnutí a nést za něj důsledky), schopnost i přes pochybnosti Pan A, 72letý muž, trpí příznaky Alzheimerovy choroby. V minulosti již několikrát obdaroval svým majetkem neznámé lidi, proto se jeho rodina se zavázat k takovému rozhodnutí a konečně i schopnost takové rozhodnutí vyjádřit navenek. rozhodla a navrhla, aby byla omezena jeho svéprávnost pro oblast civilního V rámci snahy o definování standardů bylo často prováděno empi‑ závazkového práva. Soud tak i rozhodl a ustanovil mu opatrovníka. Nyní je rické testování jednotlivých osob, u nichž bylo podezření na sníženou muž v nemocnici a lékař mu vysvětluje, že při jeho nemoci je vhodné brát míru kompetence (zejména s ohledem na jejich medicínskou diagnózu). určitý typ léčiv, ačkoliv mají jen nízký prospěch. Zároveň vysvětluje některá Mezi nejznámější metody testování patří zejména MacCat‑T (1), HCat možná rizika. Pacient v daném momentě je zcela lucidní, komunikativní, (13), Aid to Capacity Evalution (ACE) (14) a test podle anglického záko‑ léčbě plně rozumí a po komunikaci s lékařem souhlasí. na Mental Capacity Act (15) pro zkoumání kompetence v klinických Podle obecné teorie kompetence by ovšem pan A. neměl být situacích, kdy se nejedná o neodkladnou nebo akutní péči, případně schopen činit žádná zavazující rozhodnutí, protože je nekompetentní. systém CURVES (8), který byl vyvinut pro použití v situacích neodkladné Podle specifické teorie však pan může pan A. být nekompetentní a akutní péče. pro uzavírání smluv, nicméně zároveň může být zcela kompetentní Ačkoliv mají tyto empirické nástroje relativně slušné výsledky, nelze pro rozhodnutí ve věci jeho léčby (tj. braní daných léčiv). Specifická je použít na každou situaci a vykazují určitou míru chybovosti (11). Navíc teorie kompetence navíc odpovídá již nastavené teorii kompetence vyžadují také čas pro jejich provedení a spolupráci v rámci ošetřujícího týmu jako kompetence směřující ke splnění konkrétního úkolu (task oriented (8). Z tohoto důvodu může být pro praxi daleko důležitější nastavit si jistá competence). obecná pravidla pro hodnocení kompetence, která je důležité respektovat. Standardy, resp. schopnosti nutné pro hodnocení kompetence Praktické principy Pro praxi je základní pravidlo, podle nějž se předpokládá, že osoba Pokud akceptujeme teorii specifické kompetence, pak je pro oblast je kompetentní, dokud se neprokáže opak. Mluví se o tzv. presumpci rozhodování v medicínských věcech nutné nastavit jistá kritéria, podle kompetence. Nekompetentnost osoby musí být prokázána. Důvodem nichž má být v dané situaci kompetence posuzována. V teorii se mluví existence tohoto pravidla je etická hodnota autonomie, a zejména o standardech kompetence (12), které musí být naplněny, aby osoba skutečnost, že takové rozhodnutí bude odrážet hodnoty, preference mohla být považována za kompetentní. Jinými slovy, pro praktické a přání pacienta. Jako důkaz nekompetence však nemůže sloužit pouhá hodnocení kompetence konkrétního pacienta nás zajímá, jaké musí mít duševní nemoc nebo jiná duševní porucha, či poškození centrální ner‑ schopnosti (abilities), aby byl považován za osobu schopnou samostat‑ vové soustavy. Tyto příznaky zvyšují pravděpodobnost toho, že osoba ného rozhodování o vlastní léčbě. Nejedná se přitom o schopnosti, které bude nekompetentní, nejsou však samy o sobě postačující – musí ještě lze odvodit pouze z klinického stavu osoby (duševní nemoci, duševní dojít i k funkčním deficitům u schopností uvedených v předchozím poruchy, poruchy funkčnosti centrální nervové soustavy apod.), ale spíše oddíle. I soudy v USA, jejichž rozhodnutí mají precedenční význam, o specifické funkční schopnosti osoby relevantní pro konkrétní rozhodo‑ učinily řadu rozhodnutí, že diagnóza mentální retardace, demence vání. I když mentální poruchy mají přímý vliv na tyto schopnosti, nelze nebo duševní nemoci neznamená bez dalšího nekompetentnost www.casopisvnitrnilekarstvi.cz / Vnitř Lék 2021; 67(1): e49–e55 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ E52 | MEDICÍNA A PRÁVO Kompetence pacienta a informovaný souhlas k rozhodování (1). Vždy totiž rozhoduje aktuální stav osoby a aktuální hlediska je náboženské nebo morální přesvědčení pacienta, které lékař účinky nemoci na tuto osobu. (nebo většinová společnost) považuje za iracionální, nutné respektovat Pokud existují určité pochybnosti o některé ze shora uvedených jako projev jeho autonomie. schopností člověka, je vhodné posuzované osobě pomoci, aby zvládla Pokud je pacient u lékaře, resp. jiného zdravotnického pracovníka učinit vlastní smysluplné rozhodnutí. Taková pomoc nebude poskytována, v dlouhodobější péči, poslouží jako kritérium pro uvažování o ne‑ když osoba postrádá pro dané rozhodnutí zcela schopnosti porozu‑ kompetentnosti zejména, pokud osoba opakovaně činí nerozumná mět informacím, či s nimi pracovat. Pokud je však možné, že s pomocí rozhodnutí, která ho vystavují signifikantnímu riziku způsobení újmy, jiných bude schopna učinit rozhodnutí, pak je vhodné takovou pomoc nebo v případě, pokud je jeho rozhodnutí v rozporu s jeho charakterem zabezpečit. Opět je zde totiž ve hře hodnota autonomního rozhodnutí či je očividně nesmyslné (1). Právě v takové dlouhodobější péči může – kompetentní osoba, byť s nápomocí, je o sobě samé většinou schopna být vhodné oslovit odborníka s psychologickým nebo psychiatrickým činit nejlepší rozhodnutí. Lékaři ani jiní zdravotničtí pracovníci by proto vzděláním. Poněkud odlišná je situace v případě neodkladné péče, což osobu neměli pokládat za nekompetentní, dokud nebyly učiněny veškeré bude rozebráno níže v tomto textu. pomocné kroky a ty se ukázaly jako neúspěšné. Za pomocné kroky lze pokládat např. různé druhy komunikace (např. nonverbální komunika‑ Časový faktor ce), používání znázorňovacích pomůcek (fotografie, obrázky, zvukové Konečně je vhodné si vždy uvědomit, že kompetence je proměnlivá nahrávky apod.) nebo zaměření na vylepšování komunikačních schop‑ v souvislosti s časem. Pacient, který je jeden den dostatečně kompetent‑ ností a jiných schopností souvisejících se schopností učinit rozhodnutí, ní k rozhodování, může být druhý den již nekompetentní a obráceně. případně medicínská podpora (např. použití podpůrných léčiv nebo Dokonce tu může být rozdíl mezi pacientem a jeho schopnostmi ráno naopak vysazení těch léčiv, které pacienta mohou utlumovat apod.) a jeho schopnostmi ve večerních hodinách (19). I proto generální teo‑ (15). Ve složitějších případech je vhodné a v řadě případů, pokud je to rie kompetence, tj. omezení pro všechna rozhodnutí při poskytování fakticky možné, nezbytné získat názor od psychologa, psychiatra nebo zdravotních služeb, nemůže být správná. V tomto smyslu je důležité jiného obdobného odborníka (15). Taková odborná pomoc může být upozorňovat i lékaře, aby pacienta, který je omezen právně ve svépráv‑ podpůrná z důvodů etických i z důvodu právních, zejména s ohledem na nosti, nepovažovali automaticky za nekompetentního a neschopného právní jistotu posuzujícího lékaře. Konečně se nabízí i možnost pomoci k rozhodování v dané situaci (20). osoby blízké, při jejíž přítomnosti osoba lépe komunikuje a je schopna Z toho důvodu je také nezbytné, aby v rámci dlouhodobější péče se lépe rozhodovat. Důležitým faktorem může být i prostředí a náležitá byla neustále prováděna revize rozhodnutí o kompetenci. Tomu doba k rozhodování (1). Teprve pokud ani tyto podpůrné kroky nevedou odpovídá i etické pojetí informovaného souhlasu, které nemá být k výsledku, je možné osobu považovat za nekompetentní k danému pouhé jednostranné odsouhlasení navrhovaného medicínského rozhodnutí, nikoliv však k rozhodování jako takovému. Platí totiž, že kom‑ postupu, ale poučená dohoda, ke které pacient a lékař dospívají na petence se může měnit v průběhu času, stejně tak se změnou situace. základě dlouhodobého probíhajícího dialogu (tzv. shared‑decision Důležité pravidlo je také, že člověk má právo na iracionální rozhod‑ making) (21). Tedy i kompetence musí být neustále přezkoumávána, nutí. Jen z toho důvodu, že činí nemoudré rozhodnutí, nelze dovozovat, protože pacient může být v některých situacích lucidní a byl by poško‑ že je nekompetentní. Typickým případem jsou situace, kdy osoba podle zen, pokud by jeho rozhodování nebylo respektováno. S větší mírou názoru lékaře iracionálně odmítá medicínský výkon, který by jí mohl podávání informací totiž může narůstat orientace osoby, její náhled výrazně pomoci. Taková situace je zřejmě jedna z nejobtížnějších pro na situaci a bude tak schopna spíše učinit adekvátní rozhodnutí, které posouzení – na jednu stranu i relativně zdravý pacient může jednat odpovídá jejímu skutečnému přání. v určité situaci nekompetentně, protože např. z důvodu stresu po úra‑ Poněkud odlišná situace je při neodkladné péči. Neodkladná péče zu nedokáže správně vnímat a zpracovat podávané informace nebo je v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich správně zhodnotit situaci, ve které se nachází. Případně se u pacienta poskytování (zákon o zdravotních službách), definována v ustanovení může objevit např. psychická obrana popření či vytěsnění informací. Na § 5 odst. 1 písm. a) jako péče, „jejímž účelem je zamezit nebo omezit druhou stranu naopak lékař nesmí paternalisticky zasahovat v takové vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly situaci, kdy se pouze odlišuje jeho hodnotový systém od pacientova. vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují ná‑ Pokud je pacientova projevovaná vůle konzistentní s jeho dlouhodobě hlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který projevovanými preferencemi, pak lze očekávat, že takové rozhodnutí ohrožuje sebe nebo své okolí“. Úsudek o neodkladnosti péče je vhodné je koherentní s jeho vlastním hodnotovým systémem a nelze jej po‑ zaznamenat do zdravotnické dokumentace. Pro tuto péči platí, že ji važovat za neautonomní. Ačkoliv existují i teorie, které za autonomní pacientovi lze bez souhlasu poskytnout, pokud zdravotní stav neumož‑ považují pouze rozumné rozhodnutí (16), většina odborníků uznává, ňuje pacientovi tento souhlas vyslovit (§ 38 odst. 3 zákona o zdravotních že autonomii je nutné respektovat i v případě rozhodnutí, které může službách). To nepochybně neznamená pouze to, že není schopen arti‑ samotného pacienta poškodit. Typickým příkladem jsou odmítnutí kulovat souhlas, ale že je skutečně k takovému udělení informovaného na základě víry nebo kulturních souvislostí (17). Ačkoliv někteří autoři souhlasu nekompetentní, tj. nemá k jeho udělení náležité schopnosti. odmítají, že by lékaři měli iracionální rozhodnutí pacienta respektovat I tady je nejvíce problematická situace, kdy pacient odmítá léčbu a lékař (18), tvoří v bioetice pouze minoritní názorovou skupinu. Z právního VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(1): e49–e55 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz MEDICÍNA A PRÁVO | E53 Kompetence pacienta a informovaný souhlas pochybuje o jeho kompetenci. Pokud totiž pacient není kompetentní, pak blízcí nebo zdravotnický personál, který se o pacienta staral, případně je možné provést medicínský výkon při neodkladné péči i proti jeho vůli. nemocniční psycholog či psychiatr. Kdy existují důvody pro hodnocení kompetence pacienta? Jedním Příklad z důležitých důvodů mohou být náhlé změny v pacientově chování, 25letý pacient s diagnózou mírné mentální retardace (development delay), např. pokud se proměňují jeho povahové rysy. Obzvláště citlivá taková který byl při soudním řízení shledán jako svéprávný, byl hospitalizován s vážnou situace může být u starších pacientů. Podobně mohou jako alarmující komunitní pneumonií. Pacient žil sám. Nacházel se v kritickém stavu, rozvíjelo příznaky sloužit změny mentálního stavu, např. když osoba vykazuje se u něj akutní respirační selhání, přesto odmítal intubaci a mechanickou náhlou špatnou orientaci a neschopnost adekvátně reagovat v nasta‑ ventilaci. Zároveň byl informován, že bez poskytnutí lékařské pomoci s vysokou lých situacích apod. (1) pravděpodobností zemře. Pacient sděluje lékaři, že rozumí, nicméně i nadále Významnou roli hrají samozřejmě některé typy medicínských dia‑ navrhovanou léčbu odmítá. Zdravotnický tým se pokouší neúspěšně sehnat gnóz – např. delirium, demence, encefalopatie, syndromy organického rodiče pacienta. Důvodem pro odmítání je pacientův strach z neinvazivní narušení mozku nebo případně psychiatrické onemocnění (schizofrenie, ventilace a ze zavedení endotracheální trubice. Ze strany lékaře je mu nabíd‑ deprese, bipolární porucha apod.) (22). Opět je třeba zdůraznit, že pří‑ nuta sedace pro uklidnění, pacient však i nadále provedení výkonu odmítá. tomnost jedné z těchto diagnóz automaticky neznamená nekompeten‑ Pro podobné situace je dlouhodobé vyhodnocování pacientovy ci, ale je důvodem k tomu, aby byla při rozhodovacím procesu důklad‑ kompetence na základě jejího přezkoumávání nemožné a je nutné něji zkoumána. Důležité mohou být i jiné klinické faktory, např. výsledky učinit rozhodnutí. Podobný případ může nastat v situaci, kdy pacient MMSE (orientační diagnostický test) poukazující na sníženou orientaci. ve stavu silné opilosti s tržnou ránou na hlavě odmítá jakékoliv ošetření Kompetenci mohou snižovat i některá léčiva či souhrn medikace a vzá‑ a hospitalizaci z důvodu zjištění, zda nehrozí otřes mozku a vnitřní krvá‑ jemné působení léčiv. Více riziková taková situace může být u osob, cení. Jedním z nástrojů, který se v medicínské praxi využívá, je navržený u kterých je již podezření na snížení některé z relevantních schopností. systém CURVES, který ovšem respektuje výše zmiňované teorie o kom‑ Konečně jistým faktorem může být i věk, když problematické se mohou petenci a standardech schopností, které musí být naplněny. CURVES je jevit zejména osoby velmi mladé (posuzování jejich kompetence však mnemotechnický nástroj sestavený kolektivem okolo Granta Chowa, není předmětem tohoto článku) a naopak osoby v pokročilém věku, skládající se z následujících položek: kdy je riziko duševní poruchy vyšší (23). „ C – Choose and Communicate, tj. pacient musí být schopen roz‑ Důvodem pro zahájení přehodnocování pacientovy kompetence hodnout se mezi více možnostmi a musí být schopen vyjádřit své může být již rozebírané iracionální odmítání navrhované léčby, což preference, přání a názory, ať už verbálně, písemně nebo pomocí bylo rozebráno výše. Podobným signálem ale může být i situace, kdy znakové řeči či jiných komunikačních nástrojů; pacient zcela bez rozmyslu souhlasí s léčbou, která je extrémně invazivní „ U – Understand; tj. pacient musí rozumět průběhu léčby, chápat a uvědomovat si rizika a následky a možné alternativní postupy; nebo riskantní. I na tuto situaci je třeba dávat pozor, zejména v případě, kdy se jedná o rychlý, zřejmě nepromyšlený souhlas. Důvodem tu také „ R – Reason; tj. pacient musí být schopen uvažovat a prokazovat může být pacientova neschopnost odmítat návrhy lékaře, protože je adekvátní vysvětlení toho, proč souhlasí nebo nesouhlasí s navr‑ v podřízené roli a nedokáže se vzepřít názoru autority. To nemusí být hovanou léčbou; vždy důvodem nekompetence, naopak pacienti často ponechávají „ V – Values; tj. pacientovo rozhodnutí musí být konzistentní s jeho rozhodnutí na lékaři, nicméně takové podřízení nesmí být patologické hodnotovým systémem, při neodkladné péči bude někdy u paci‑ (např. pokud se jedná o vysoce úzkostného pacienta či pacienta s po‑ enta obtížně zjistitelné, ruchou osobnosti) (24). „ E – Emergency; musí existovat skutečné nebezpečí pro zdraví Někteří autoři doporučují, aby byly při hodnocení kompetence nebo život pacienta, pro nějž lze vyhodnotit péči jako neodklad‑ zohledněny také následky rozhodnutí, a to zejména při odmítnutí zá‑ nou, pokud tomu tak není, je nutné získat souhlas pacienta nebo kroku, které může mít fatální nebo velice vážné zdravotní následky (25). zástupný souhlas; Mluví se o tzv. modelu pohyblivé kompetence (the sliding scale model). „ S – Surrogate; tj. ošetřovatelský tým se má pokud možno snažit Závažnost následků hraje podle nich roli z toho důvodu, že 1. stupeň u pacienta, u nějž jsou pochyby o kompetenci, snažit kontaktovat očekávané újmy způsobené rozhodnutím na určitém stupni schopností možného zástupce, případně zajistit dokumenty, které vyjadřují se může pohybovat od minimální až po smrt, 2. hodnota pacientova pacientovy předběžné pokyny, přání, či jeho hodnotové názory sebe‑určení může být velmi závislá na rozhodnutí, které činí; tj. v určitém (typicky např. dříve vyslovené přání, ale také jiné možné přání okamžiku může zájem o pacientovo blaho překonat i zájem na jeho ohledně budoucí léčby) (8). autonomní volbě (12). Tato teorie zahrnuje do kompetence i kontext situace medicínského rozhodování. Ve stručnosti tvrdí, že čím je riziko Kdy v praxi uvažovat o hodnocení kompetence pacienta v dlouhodobé péči? negativních následků větší (resp. čím je následek závažnější), tím musí mít jednající více schopností. Mezi jeho schopnostmi a stupněm rizika V situaci, kdy má ošetřující lékař dlouhodoběji pacienta ve své péči, musí být tedy přímá úměrnost, vyšší míra rizika značí vyšší míru schop‑ lze zkoumat podezření na nedostatečnou kompetenci podrobněji. Vždy ností. Ačkoliv tato teorie bývá spíše odmítána, přesto lze ji brát jako se lze navíc opřít o názor dalších osob, jako je např. rodina pacienta, jeho www.casopisvnitrnilekarstvi.cz / Vnitř Lék 2021; 67(1): e49–e55 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ E54 | MEDICÍNA A PRÁVO Kompetence pacienta a informovaný souhlas opodstatněnou pro své praktické dopady – v závažnější, více rizikové zákona o zdravotních službách). Protože požadavky na dříve vyslovená situaci, je vhodné věnovat větší pozornost pacientově kompetenci (7). přání jsou z hlediska formálních náležitostí stanovených zákonem velmi přísné (a to nejen v ČR, ale i v zahraničí), umožňuje legislativa Důsledky nekompetence v řadě právně vyspělých zemí respektovat také tzv. hodnotová vyjá‑ Po zhodnocení kompetence mohou nastat tři situace – ošetřující dření (values history), na která není kladen požadavek formálnosti, ale lékař dospěje k názoru, že pacient je kompetentní nebo nekompetentní, z jejich obsahu se dovozují hypotetická přání dříve kompetentního případně není zcela rozhodnut a chce podstoupit další doporučené pacienta pro situace, které přesně nemohl specifikovat a které nastaly kroky. Kromě neodkladných situací, u nichž je postup nastíněn výše (26). Ačkoliv jsou z etického hlediska taková hodnotová vyjádření velmi v tomto článku, lze vždy doporučit, aby rozhodnutí o jednoznačné ne‑ vhodnou pomůckou pro určení hypotetických přání pacienta a tedy kompetentnosti bylo činěno s velkou mírou opatrnosti. Veškeré postupy i jeho nejlepších zájmů v situaci, kdy už není kompetentní, v České včetně úvah o kompetenci, na základě nichž došlo ke konečnému roz‑ republice nemají právní závaznost a o jejich právním ukotvení se ani hodnutí, je samozřejmě vhodné zapsat do zdravotnické dokumentace. neuvažuje. Přesto je nutno je i v ČR považovat za podstatný zdroj Pakliže je pacient kompetentní, je třeba jeho rozhodnutí respekto‑ informací o názorech a přáních zastupované osoby a klást na ně zřetel vat, i když se jeví jako iracionální. Možné dilema nastává v již zmiňované při určení jejího nejlepšího zájmu. situaci, kdy je pacient kompetentní, nicméně na základě soudního Konečně takový pacient nemusí projevovat dopředu svá obsahová rozhodnutí je omezen ve svéprávnosti pro udělení informovaného přání ani hodnoty, ale může se rozhodnout o osobě, která ho bude souhlasu. V takovém případě ustanovení § 35 odst. 1 v kombinaci zastupovat v případě, že již on sám toho nebude schopen, mluví se s ustanovením § 35 odst. 4 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních služ‑ o zástupném rozhodování. V tomto případě půjde o osobu, kterou si bách vyžaduje, aby byl názor pacienta zjištěn, nicméně s ohledem na dopředu zvolí sám pacient (volený zástupce). Takový zástupce musí ustanovení občanského zákoníku je nutné vyžadovat v takovém případě jednat v intencích zástupčího oprávnění a v souladu s nejlepšími zájmy zástupný souhlas opatrovníka. Opatrovník však musí jednat v nejlepším pacienta, přičemž nejlepší zájem pacienta není vymezen pouze ob‑ zájmu pacienta, tj. musí v případě kompetentního pacienta, který je jektivně (medicínská prospěšnost), ale důležitou roli hraje i subjektivní omezen ve svéprávnosti, respektovat jeho rozhodnutí. Pokud tomu stránka (preference a hodnoty určitého člověka) (15, 20). Pokud osoba tak není, pak z hlediska etického by měla být dána možnost obrátit se takto zvolena není, musí rozhodovat jiná osoba, se kterou počítá zákon. na soud pro přezkoumání opatrovníkova rozhodnutí. V českém právním řádu se bude typicky jednat o opatrovníka nebo Jestliže lékař ani po konzultacích s ošetřovatelským týmem není o osobu podle ustanovení § 34 odst. 7 zákona o zdravotních službách. zcela přesvědčen o tom, zda je pacient kompetentní, je vhodné činit Taková osoba má vždy hájit nejlepší zájmy pacienta a snažit se respek‑ veškeré možné kroky, aby se pacient mohl rozhodnout sám. Možná je tovat jeho hypotetická přání. samozřejmě i konzultace s odborným specialistou. Vždy je však nutné Vzhledem již k výše uvedenému lze jen znovu zopakovat, že kom‑ přihlížet k presumpci kompetence pacienta v případě pochybností. petenci pacienta je vždy znovu a znovu nutné přezkoumávat a, kdykoliv Každopádně i tady platí, že pacient musí být informován, jako kdyby je to možné, se snažit zjistit její přání a názory, i pokud bude osoba kompetentní byl, se snahou podávat mu informace pro něj nejpřijatel‑ posouzena jako nekompetentní. nější možnou formou. V případě, kdy ošetřující lékař, případně ošetřovatelský tým, dospějí Závěr k jednoznačnému závěru, že pacient je nekompetentní, pak je nutné, V tomto článku bylo poukázáno na problematiku zjišťování kompe‑ aby jeho zájmy zastupovaly jiné osoby, případně instituce. V takovém tence pacienta. Bylo poukázáno na to, že kompetence se může v průběhu případě vždy platí, že rozhodnutí činěná za osobu, u níž je shledána času neustále měnit. Z etického i právního hlediska je proto nezbytné nekompetence, musí být činěna v souladu s jejími nejlepšími zájmy. kompetenci pacienta sledovat a opakovaně ji přezkoumávat. V článku bylo Nejlepší zájmy osoby přitom nejsou objektivním konceptem vztaho‑ načrtnuto několik teoretických k této otázce. Dále pak byla zdůrazněna hod‑ vaným k některé obecné osobě, ale vždy musí odrážet hypotetické nota správného úsudku o kompetenci v rovině morální i právní nabídnuta subjektivní přání, zájmy a hodnoty osoby, pokud někdy v minulosti byla také řada praktických rad a postupů, které by měly být zohledněny při byla schopná je vyjádřit. Tedy, není‑li souhlasu, mělo by zástupné posuzování kompetence. Základní premisa veškerého hodnocení spočívá rozhodování odrážet hypotetickou vůli zastupované osoby (15, 20). v tom, že kompetentní osoba má právo na autonomní volbu, i kdyby se Dříve kompetentní osoba může pro takové situace navíc svou vůli lékaři jevila jako iracionální. Z toho důvodu je zdůrazňována presumpce dát najevo již dopředu, a to několika možnými způsoby. Tradičním, kompetentní osoby. Je zjevné, že existuje řada možných nabídek pomoci, právně akceptovaným způsobem, jsou tzv. dříve vyslovená přání které mohou osobě, jevící se na první pohled jako nekompetentní, pomoci (advance directives). Dříve kompetentní pacient v nich může vyslovit k adekvátnímu vyslovení informovaného souhlasu. Specifická situace je pak své pokyny ohledně situace, kdy již nebude ve stavu vyjádřit svou v případě řešení neodkladných situací, u nichž je nutné rozhodovat bez aktuální vůli. Takové dříve vyslovené přání musí být vyspecifikované možného dlouhodobého hodnocení kompetence pacienta. ke konkrétní medicínské situaci, navíc jsou na něj kladeny ze zákona specifické formální požadavky. Dříve vyslovená přání musí být re‑ Tento článek byl vypracován s podporou GAČR spektována, pokud zde nejsou přímo uvedené zákonné výjimky (§ 36 v rámci grantového projektu 18‑23804S. VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(1): e49–e55 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz MEDICÍNA A PRÁVO | E55 Kompetence pacienta a informovaný souhlas LITERATURA 1. Grisso T, Appelbaum, PS. Assessing competence to consent to treatment: A guide for physicians and other health professionals. Oxford University Press: New York 1998. ISBN ‑13 978‑0‑19‑510372‑4. 2. Faden RR, Beauchamp TL. A history and theory of informed consent. Oxford University Press: New York 1986. ISBN 01‑950‑3686‑7. 3. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Making Health Care Decisions: A Report on the Ethical and Legal Implications of Informed Consent in the Patient‑ Practitioner Relationship, Volume One: Report. 1982. [cit. 2020‑09‑17] Dostupné z WWW:<https://repository.library.georgetown. edu/bitstream/handle/10822/559354/making_health_care_decisions.pdf>. 4. Payne J. Lze určit kompetenci nemocného? Čas. Lék. čes. 2004; 6: 405–407. 5. Šimek J. Lékařská etika. Praha: Grada Publishing 2015. ISBN 978‑80‑247‑5306‑5. 6. Pražák J, Novotný F, Sedláček J. Latinsko ‑český slovník. A‑K. Praha: Státní pedagogic‑ ké nakladatelství1955. 7. Beauchamp TL, Childress JF Principles of biomedical ethics. Oxford University Press: New York 2009. ISBN 978‑0‑19‑533570‑5 8. Chow GV et al. CURVES: A Mnemonic for Determining Medical Decision‑Making Capaci‑ ty and Providing Emergency Treatment in the Acute Setting. CHEST 2010; 137(2): 421–427. 9. Culver C, Gert B. Philosophy in Medicine. Oxford University Press: New York 1982. ISBN 978‑0195029796. 10. Lavický, P. et al. Občanský zákoník: komentář. C.H. Beck: Praha 2015. ISBN 978‑80‑7400‑529‑9. 11. White, BC. Competence to consent. Georgetown University Press: Washington, D.C. 1994. ISBN 978‑087‑8405‑596. 12. Buchanan AE, Brock DW. Deciding for others: the ethics of surrogate decisionmaking. Cambridge University Press: New York 1989. ISBN 05‑213‑1196‑9. 13. Janofsky JS, McCarthy RJ, Folstein MF. The Hopkins Competency Assessment Test: A Brief Method for Evaluating Patients‘ Capacity to Give Informed Consent. Hosp Com‑ munity Psychiatry 1992; 43(2): 132–136. www.casopisvnitrnilekarstvi.cz 14. Etchells EE, et al. Assessment of Patient Capacity to Consent to Treatment. J Gen In‑ tern Med. 1999; 14(1): 27–34. 15. Office of the Public Guardian. Mental Capacity Act Code of Practice. Code of practi‑ ce giving guidance for decisions made under the Mental Capacity Act 2005. 2013. [cit. 2020‑09‑17] Dostupné z WWW: <https://www.gov.uk/government/publications/mental‑ ‑capacity‑act‑code ‑of‑practice>. 16. Ekström LW. Alienation, Autonomy and the Self. Midwest Studies in Philosophy 2005; 29 (1): 45–67. 17. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Klinická etika: praktický přístup k etickým rozhod‑ nutím v klinické medicíně. Stanislav Juhaňák – Triton: Praha 2019. ISBN 978‑80‑7553‑653‑2. 18. Savulescu J, Momeyer RW. Should informed consent be based on rational beliefs? J Med Ethics 1997; 23(5): 282–288. 19. Cutter MAG, Shelp EE. Competency. A Study of Informal Competency Determinations in Primary Care. Springer: Dordrecht 1991. ISBN 978‑0792313045. 20. Kennedy I et al. Principles of medical law. Oxford University Press: Oxford (UK) 1998. ISBN 978‑0198258087. 21. Katz J. The silent world of doctor and patient. Johns Hopkins University Press: Balti‑ more 2002. ISBN 08‑018‑5780‑5. 22. Berg JW, Appelbaum PS. Informed consent: legal theory and clinical practice. Oxford University Press: New York 2001. ISBN 978‑0195126778. 23. Weithorn LA, Campbell SB. The Competency of Children and Adolescents to Make In‑ formed Treatment Decisions. Child Dev. 1982; 53(6): 1589–1598. 24. Lidz CW et al. Barriers to Informed Consent. Annals of Internal Medicine 1983; 99(4): 539–543. 25. Drane JF. The Many Faces of Competency. Hastings Cent Rep 1985; 15(2): 17–21. 26. Doležal A. Dříve vyslovená přání (Advance Directives). Právní a etické úvahy. Časopis zdravotnického práva a bioetiky 2017; 7(2): 1–15. / Vnitř Lék 2021; 67(1): e49–e55 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ