Geld voor GGZ

UvA-DARE (Digital Academic Repository) Geld voor GGZ : de financiering van de geestelijke gezondheidszorg en de invloed van geld op de zorgpraktijk (1884-1984) Bakker, C.T. Link to publication Citation for published version (APA): Bakker, C. T. (2009). Geld voor GGZ : de financiering van de geestelijke gezondheidszorg en de invloed van geld op de zorgpraktijk (1884-1984). Vossiuspers - Amsterdam University Press. http://nl.aup.nl/books/9789056295776-geld-voor-ggz.html General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl) Download date: 18 dec 2020 Faculteit der Geesteswetenschappen Geld voor GGZ UvA Proefschrift Geld voor GGZ Catharina Th. Bakker De financiering van de geestelijke gezondheidszorg en de invloed van geld op de zorgpraktijk (1884-1984) Catharina Th. Bakker Catharina Th. Bakker (1964) studeerde geschiedenis aan de Universiteit van Amsterdam en werkt als freelance onderzoeker en publicist. Sinds de invoering van tweede Krankzinnigenwet (1884) zijn de kosten voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in Nederland gestegen. Ondanks terugkerende klachten daarover, waren er altijd argumenten om geld voor GGZ beschikbaar te stellen. In deze studie is onderzocht waar dit geld vandaan kwam en hoe het werd besteed. Tot eind twintigste eeuw bestond de GGZ uit twee werelden: enerzijds het krankzinnigengesticht (de psychiatrische inrichting), met een wettelijk verankerd financieringsstelsel, anderzijds de extramurale (ambulante) GGZ, die een organisatorische en financiële lappendeken werd genoemd. Deze structuur hield stand totdat de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (1968) een nieuw kader bood. Catharina Th. Bakker zocht antwoord op de vraag wat dit betekende voor de praktijk. Bakker analyseerde exploitatiegegevens van instellingen en lichtte zes perioden eruit, vanaf de komst van de tweede Krankzinnigenwet (1884) tot en met de invoering van de RIAGG (rond 1983). Open neergaande lijnen in kostenposten bracht ze in verband met de sociaal-politieke en economische ontwikkelingen van dat moment. Zo ontstonden nieuwe, soms verrassende inzichten over de relatie tussen financiering en zorgpraktijk. 9 789056 295776 UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM GELD VOOR GGZ De totstandkoming van deze publicatie werd mogelijk gemaakt dankzij financiële steun van Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Instituut voor Cultuur en Geschiedenis van de Universiteit van Amsterdam. Lay out: Jonne en George van Overbeeke Ontwerp omslag: René Staelenberg, Amsterdam Omslagillustratie: Anja Bakker ISBN 978 90 5629 577 6 NUR 860 © C.Th. Bakker / Vossiuspers UvA – Amsterdam University Press, 2009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. GELD VOOR GGZ De financiering van de geestelijke gezondheidszorg en de invloed van geld op de zorgpraktijk (1884-1984) ACADEMISCH PROEFSCHRIFT ter verkrijging van de graad van doctor aan de Universiteit van Amsterdam op gezag van Rector Magnificus prof. dr. D.C. van den Boom ten overstaan van een door het college voor promoties ingestelde commissie, in het openbaar te verdedigen in de Agnietenkapel der Universiteit op woensdag 17 juni 2009, te 12.00 uur door Catharina Theresia Bakker geboren te Den Burg, Texel Promotor: prof. dr. M.F. Gijswijt-Hofstra Copromotor: dr. H.F. van der Velden Overige leden: prof. dr. T.E.D. van der Grinten dr. C.M. Lesger prof. dr. J.C. Kennedy dr. H.A. Pott-Buter prof. dr. H.M.G. Rooijmans prof. dr. J. Vijselaar Faculteit der Geesteswetenschappen GELD VOOR GGZ De financiering van de geestelijke gezondheidszorg en de invloed van geld op de zorgpraktijk (1884-1984) VOORWOORD Welke invloed heeft ‘het geld’ eigenlijk op de ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg? Tijdens de vele voortgangsbijeenkomsten van het wetenschappelijke onderzoeksprogramma De gestoorde psyche: theorie en praktijk in Nederland in de twintigste eeuw vanaf zomer 1999 kwam deze vraag telkens weer naar boven. De gestoorde psyche verrichtte diepgravend onderzoek naar de geschiedenis van de Nederlandse psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg in de twintigste eeuw met als einddoel te komen tot een synthese. Gaandeweg werd duidelijk dat in het onderzoeksprogramma het financieel-economische aspect node werd gemist. Zonder kennis van de ‘harde’ ondergrond zouden de uitkomsten van de deelonderzoeken en de uiteindelijke synthese blijven zweven, was de gedachte. Het bleek al snel dat er op dit terrein nauwelijks systematisch onderzoek was verricht. Ons werd gevraagd die leemte in te vullen. Historicus Henk van der Velden werd daarbij aangetrokken vanwege zijn deskundigheid op het terrein van de financiering van de gezondheidszorg en ik werd gevraagd vanwege mijn kennis van de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg in het verleden. Beide invalshoeken - financiering en praktijk - vormen de basis voor deze publicatie. Als proefschrift Het boek kent als proefschrift een nogal ongebruikelijke wordingsgeschiedenis. Het begon als een derdegeldstroomonderzoek met steun van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Henk en ik hebben samen ongeveer drie jaar gewerkt aan de eerste rapportage, waarin wetgeving, organisatie en financieringssysteem van de geestelijke gezondheidszorg aan de orde kwamen. Een begeleidingscommissie, bestaande uit prof. dr. H.G.M. Rooijmans (voorzitter), prof. dr. M.F. Gijswijt-Hofstra, prof. dr. T.E.D. van Grinten, prof. dr. J. Vijselaar en dr. H. Oosterhuis, hield op afstand de vorderingen in de gaten en leverde inspirerend commentaar. Het tweede deel van het onderzoek, waarin de invloed van dit alles op de zorgpraktijk werd bestudeerd, heb ik voor mijn rekening genomen. Dit gedeelte werd gaandeweg het proefschrift, dat na het verstrijken van de officiële onderzoekstijd met steun van het Instituut voor Cultuur en Geschiedenis kon worden afgerond. De begeleidingscommissie bleef bij het project betrokken, nu meer in de hoedanigheid van klankbordgroep. Ook Henk kreeg een nieuwe rol: die van copromotor. Het eindresultaat is deze studie, waarin ons beider individuele inbreng als zodanig moeilijk meer te herkennen is; de vrucht van een goede en hechte samenwerking. Dit alles gebeurde onder begeleiding van Marijke Gijswijt-Hofstra, aan 7 wie ik veel te danken heb. Marijke heeft mij aan het eind van mijn studie in 1994 op het spoor gezet van de wetenschap en zij heeft mij sindsdien met grote vasthoudendheid telkens bij haar projecten weten te betrekken. Zij heeft in deze - voor ons alledrie privé bijzonder roerige - periode als kritische, maar vooral ook stimulerende promotor gewaakt over de voortgang van het onderzoek. Daarnaast toonde zij steeds weer warme belangstelling voor het persoonlijk wel en wee. Het is een voorrecht om onder haar leiding te mogen promoveren. Met dank Velen hebben ons bijgestaan bij de totstandkoming van dit omvangrijke project. Wij noemen allereerst degenen die direct of indirect betrokken waren bij de studiegroep ‘De gestoorde psyche’. Zij hebben niet alleen de aanzet gegeven tot dit onderzoek, maar ons tijdens het onderzoeksproces vaak ook met raad en daad bijgestaan. Naast Marijke Gijswijt-Hofstra, Harry Oosterhuis en Joost Vijselaar noemen wij in alfabetische volgorde Gemma Blok, Peter van Drunen, Leonie de Goei, Annemieke Klijn, Michiel Louter, Inge Mans, Toine Pieters, Jessica Slijkhuis, G.J. Cecile aan de Stegge, Hans de Waardt en Ido Weijers en de verschillende stagiair(e)s die voor korte of langere tijd bij het programma betrokken zijn geweest. Marieke Raaijmakers en Jurian Glas willen wij hierbij apart noemen. Zij hebben voor ons niet alleen veel kopieerwerk verricht, maar ons ook geholpen bij het archiefonderzoek en het analyseren van grote hoeveelheden informatie. Bovendien hebben zij, beiden afkomstig uit andere disciplines dan de geschiedschrijving, de discussies over ons onderwerp met een filosofische en sociologische invalshoek verrijkt. Hun namen komen hier en daar in de tekst en in de noten terug. Daarnaast hebben ook enkele externe deskundigen ons van advies gediend. Wij noemen met name dr. Karel-Peter Companje van het Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars en dr. Jan van den Noort van onder meer de Werkgroep Stedengeschiedenis. Verhalen uit ‘het veld’ kregen wij van vele studenten van de opleiding GGZ-Verpleegkundig Specialist in Utrecht. Zij hebben ons geleerd hoe weerbarstig de praktijk kon zijn, vooral met betrekking tot het verkrijgen van statistische gegevens uit de periode van na 1975. Heel veel archieven hebben wij de afgelopen jaren bezocht en het is ondoenlijk alle medewerkers hiervan persoonlijk te bedanken voor hun hulp, maar twee namen willen wij graag hier vermelden: dhr. W. Braam van het Gemeentearchief Texel en mevrouw drs. K.D. Houniet van het Historisch Documentatie Centrum Nederlands Protestantisme. Met hun gastvrije, enthousiaste en dienstverlenende inslag hebben zij het archiefonderzoek een bijzonder tintje gegeven. Een apart bedankje richten wij aan Paul Koopman van het Instituut voor 8 Cultuur en Geschiedenis, die niet alleen een luisterend oor heeft verleend, maar ook steeds weer praktische oplossingen vond voor de vertraging die het onderzoek opliep door vrolijke en minder vrolijke persoonlijke omstandigheden. Rest ons nog een dankwoord te richten aan vrienden en familie, die ons de afgelopen periode hebben gesteund. In het bijzonder Mark Mallon en Jonne en George van Overbeeke voor hun peptalk, tekstcorrectie en hun bijdrage rondom de promotie. Hennie Boeije en Tom Hoekstra hebben ons uiteindelijk liefdevol door het project heen gesleept. Niet alleen met hun intelligente commentaar op het werk waar we mee bezig waren - Hennie (de partner van Henk) als deskundige op het gebied van kwaliteit van zorg en mijn geliefde Tom als kritisch gebruiker van de Nederlandse taal maar ook en vooral door middel van een zeer onalledaagse afleidingsmanoeuvre. Roos, de dochter van Henk, en mijn kinderen Famke en Thys zijn alledrie tijdens de totstandkoming van dit boekwerk geboren. Dit was iedere keer een magnifieke gebeurtenis, die behalve voor flinke vertraging van het project, óók zorgde voor veel huiselijk vertier en daarmee het hele gedoe rondom onderzoek en schrijven in een andere, wat lichtere, dimensie plaatste. Lieve Ma, aan jou draag ik dit proefschrift op. Zonder jou was dit proefschrift er niet gekomen. Je hebt me aangespoord om door te gaan en vol te houden, tot het eind. 9 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD INLEIDING § 1. De plaats van het onderzoek in de historiografie § 2. Ons onderzoek 7 15 16 19 HOOFDSTUK I EEN INGEWIKKELDE CONSTRUCTIE 25 Wetgeving, organisatie en financieringssystematiek van het gestichtwezen en de extramurale geestelijke gezondheidszorg in de negentiende en eerste helft van de twintigste eeuw § 1. De Krankzinnigenwet (1841) en de Armenwet (1854) § 2. De tweede Krankzinnigenwet (1884) § 3. Aanpassingen van de wet § 4. Financiering van de stichtingskosten § 5. Financiering van de exploitatiekosten § 6. De last van de gemeenten § 7. Wie betaalt, bepaalt niet § 8. De extramurale geestelijke gezondheidszorg § 9. Financiering van de extramurale voorzieningen § 10. Slotwoord 27 31 37 41 48 55 61 65 74 82 HOOFDSTUK II EEN ALGEMEEN SOCIAAL VERSCHIJNSEL 87 Over de kostengroei na de komst van de tweede Krankzinnigenwet (circa 1884-1910) § 1. Meer plaatsruimte § 2. Het aantal patiënten groeit § 3. Tarieven en werkelijke kosten § 4. Huisvesting: de bouw § 5. Het menu § 6. Op het land of in bed § 7. Het personeel § 8. Slotwoord 89 97 102 112 117 124 132 142 HOOFDSTUK III EEN NIEUWE KOERS 149 Hoe oorlogsinflatie leidde tot vernieuwing in de jaren twintig § 1. Gestichten in oorlogstijd § 2. Op zoek naar een oplossing § 3. De Kostende prijs en het modelcontract § 4. De strijd tegen appels en peren 11 150 158 163 170 § 5. Meer mogelijk § 6. Personeel § 7. Slotwoord 179 191 202 HOOFDSTUK IV OM DE KOSTPRIJS TE VERLAGEN 205 Frederiks en de bezuinigingen tijdens de grote depressie § 1. Bezuinigingen in Zuid-Holland § 2. De commissie-Frederiks § 3. Aan de slag § 4. De bezuinigingen nader bestudeerd § 5. De ‘onvolprezen’ actievere therapie § 6. Maatregelen buiten de inrichting § 7. Slotwoord 207 216 223 230 252 262 274 HOOFDSTUK V GESCHEIDEN WERELDEN 279 Intramurale en extramurale geestelijke gezondheidszorg: wetgeving, organisatie en financieringssystematiek vanaf de wederopbouw tot begin jaren tachtig § 1. Wederopbouw van psychiatrische inrichtingen § 2. Verzuiling als basis van ordening § 3. Financiering van het inrichtingswezen § 4. Financiering van de extramurale geestelijke gezondheidszorg § 5. Een nieuw financieringsstelsel voor het inrichtingswezen § 6. De AWBZ ook voor de AGGZ § 7. Toezicht en ‘kwaliteit’ § 8. Het plafond is bereikt § 9. Slotwoord 280 285 292 301 308 317 329 336 343 HOOFDSTUK VI WEDEROPBOUW EN EEN STAPJE VERDER 349 Hoe de GGZ veranderde in de eerste naoorlogse decennia § 1. Verschuivingen in de omvang § 2. Afschrijven en vernieuwen in de inrichting § 3. Meer dan alleen herstel van verwoeste gebouwen § 4. Largactil® § 5. Wat te doen aan het personeelsgebrek? § 6. Van voor- en nazorg tot Sociaal Psychiatrische Dienst § 7. De MOB’s doorgelicht § 8. Slotwoord 12 352 359 374 383 392 404 413 425 HOOFDSTUK VII OVERVLOED EN ONBEHAGEN 429 Over stijgende kosten in de psychiatrische inrichtingen medio jaren zestig tot begin jaren tachtig § 1. Een stroeve start § 2. Omvang van de sector § 3. Veranderingen in en om de inrichting § 4. Achterstand inhalen § 5. Richtlijnen voor het personeel § 6. Onbehagen over de stijgende kosten § 7. Slotwoord 431 441 448 461 474 483 489 HOOFDSTUK VIII SAMENWERKEN VERPLICHT 493 Hoe de AWBZ werd ingezet als beleidsinstrument in de ambulante geestelijke gezondheidszorg, 1971-1984 § 1. De SPD’s onder de AWBZ § 2. De MOB’s en het Besluit Ziekenfondsraad AGGZ § 3. De strijd om de IMP’s § 4. Een blauwdruk voor de RIAGG § 5. De RIAGG in de praktijk § 6. Van inrichting naar RIAGG… of niet? § 7. Slotwoord 496 509 517 524 531 541 545 BESLUIT § 1. Het financieringsstelsel § 2. Prijsontwikkeling en volume § 3. Het effect van de financiering op de inhoud van de zorg § 4. Epiloog 549 549 558 565 574 VERANTWOORDING BRONNEN LITERATUUR LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN SAMENVATTING SUMMARY 579 587 593 629 631 642 13 INLEIDING De organisatie en financiering van de gezondheidszorg worden dezer jaren flink op de schop genomen. In 2006 werd de Zorgverzekeringswet van kracht, waarbij een nieuw financieringsstelsel ter vervanging van de Ziekenfondswet werd geïntroduceerd en het aloude onderscheid tussen ziekenfondsverzekering en particuliere ziektekostenverzekering verdween. Sinds 2007 regelt de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor onderdelen van ‘welzijn’, ‘ondersteuning’ en ‘zorg’ die tot voor kort onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) vielen. De AWBZ vormde sinds 1968 de basis van het financieringsstelsel voor een belangrijk deel van vooral de chronische zorg. Anno 2008 wordt echter ook gediscussieerd over de toekomst van déze wet. De zorg moet doelmatiger en beter worden, is de gedachte, en ze moet betaalbaar blijven. Dit laatste met het oog op de vergrijzing en de groeiende druk op de uitgaven voor de gezondheidszorg in de nabije toekomst. De overheid bepaalt op hoofdlijnen de spelregels, maar laat belangrijke onderdelen van de uitvoering en de financiering van de zorg meer dan voorheen over aan de ‘marktpartijen’: de zorgverleners en de verzekeraars. ‘Marktwerking’ is in de gezondheidszorg een paradigma geworden, en patiënten heten nu ‘zorgconsumenten’. Al deze veranderingen hebben grote gevolgen voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). In de besluitvorming die ten grondslag ligt aan de veranderingen, speelt de GGZ zelf echter een opvallend bescheiden rol. Tot voor kort werd de GGZ grotendeels uit één pot - de AWBZ - gefinancierd. Sinds 2006 is dit verleden tijd. De financiering van de GGZ is in stukken geknipt. De ‘kortdurende’ GGZ is met veel pijn en moeite overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet, de openbare geestelijke gezondheidszorg is sinds de invoering van de WMO de verantwoordelijkheid van de gemeenten geworden en de zorg voor chronische patiënten is onder de AWBZ gebleven.1 Daarmee is de ‘horizontale knip’ in de GGZ terug van weggeweest en is het voordeel van integrale financiering weer verdwe- 1 Met openbare geestelijke gezondheidszorg wordt bedoeld: ‘alle activiteiten op het terrein van de geestelijke volksgezondheid die niet worden uitgevoerd op geleide van een vrijwillige en individuele hulpvraag’. (Nationale Raad voor de Volksgezondheid 1991.) Wij denken hierbij met name aan de ambulante hulp aan ‘zorgmijders’. Onder ‘kortdurende’ GGZ verstaat de wet opname in een GGZinstelling die korter duurt dan 365 dagen. 15 nen.1 In de wereld van de GGZ heerst grote onzekerheid over de nieuwe situatie. Zal het nieuwe financieringsstelsel de zorg voor psychiatrisch patiënten wel beter maken? Achter deze vraag gaat een andere schuil: in hoeverre is een financieringsstelsel (oftewel: het geld) eigenlijk van invloed op de zorgpraktijk? Het was deze vraag, die ook naar boven kwam in de onderzoeksgroep die betrokken was bij het NWO-programma De gestoorde psyche: theorie en praktijk in Nederland in de twintigste eeuw. Wij proberen in deze studie een antwoord te geven op die vraag. De vraag valt uiteen in twee onderzoeksgebieden. Het eerste betreft het financieringsstelsel. We willen weten hoe het stelsel voor de GGZ er uitzag en hoe het zich heeft ontwikkeld. Dit tegen de achtergrond van bredere sociaalpolitieke en economische ontwikkelingen. Ook willen we weten hoe de geldstromen liepen: wie betaalde hoeveel aan wat en waarom? Het tweede onderzoeksgebied is de zorgpraktijk. We willen weten wat er in de zorgpraktijk van intramurale en extramurale instellingen veranderde en in hoeverre die veranderingen werden beïnvloed door de financiering van de GGZ. § 1. De plaats van het onderzoek in de historiografie Over de ontwikkeling van de financiering van de GGZ gedurende de laatste 150 jaar is weinig bekend. Tot begin jaren zeventig van de twintigste eeuw stond in de geschiedschrijving van de psychiatrie de ontwikkeling van het gesticht of de inrichting, of het eigen – medische - vakgebied van de auteur centraal. De financiële en sociaaleconomische kanten van de zorg kwamen daar niet in voor. De geschiedenis werd destijds vooral vanuit een vooruitgangsgericht standpunt beschreven. Uitzonderingen daargelaten, ging het om beschrijvingen van de gruwelijke omstandigheden waaronder krankzinnigen vóór het midden van de negentiende eeuw opgesloten konden worden en de verbeteringen die daarna hadden plaatsgevonden.2 Onwetendheid, bijgeloof, mishandeling en verwaarlozing hadden plaatsgemaakt voor een groeiend wetenschappelijk inzicht en een rationele en humane behandeling van de patiënten. Er was (in 1841) een 1 De ‘horizontale knip’ in de psychiatrie werd in 1950 ingevoerd, toen de eerste 42 opnamedagen onder het Ziekenfondsenbesluit werden gebracht. Dit werd later uitgebreid naar achtereenvolgens 70 en 365 dagen. In de AWBZ (1968) werd de opdeling – zeer tegen de zin van de sector zelf - bekrachtigd. In 1989 werd vrijwel de gehele GGZ onder de AWBZ gebracht. 2 Over de geschiedschrijving van de psychiatrie in Nederland zijn sinds de jaren negentig diverse publicaties verschenen, onder andere Van Belzen en Vijselaar 1991; Gijswijt-Hofstra en Oosterhuis 2001; Gijswijt-Hofstra 2005, 35-37; Oosterhuis 2003, 3-6; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Inleiding. 16 Krankzinnigenwet gekomen en er waren nieuwe, succesvolle therapieën geïntroduceerd. En ook al was het soms met horten en stoten gegaan: er was duidelijk sprake van vooruitgang. De Grote Opsluiting Mede als uitvloeisel van toenemende kritiek op de psychiatrische inrichtingen deden begin jaren zeventig kritische sociologen hun intrede in het historische onderzoek. Zij zochten aansluiting bij de mentaliteitsgeschiedenis. Voorloper en belangrijkste vertegenwoordiger van deze richting was Michel Foucault, die in zijn studie Geschiedenis van de waanzin de vloer aanveegde met het vooruitgangsgeloof in de psychiatrische geschiedschrijving.1 Volgens Foucault had er sinds de vroegmoderne tijd een toenemende uitsluiting en opsluiting van onaangepaste mensen plaatsgevonden. Steeds meer mensen werden hierdoor buiten de maatschappij geplaatst. Dat kon hij geen ‘vooruitgang’ noemen. Met deze benadering, die onder de naam Grote Opsluiting bekendheid kreeg, baande Foucault de weg voor een nieuwe richting in het onderzoek, waarbij sociale, economische en politieke ontwikkelingen het interpretatiekader vormden voor de geschiedenis van de psychiatrie. Er kwam aandacht voor het bestempelen van sociaal deviant gedrag als geestesziekte, voor de belangen en de macht van de psychiatrische beroepsgroep en voor de bijdrage die psychiatrische voorzieningen hadden geleverd aan de disciplinering en normalisering van maatschappelijk ongewenste individuen en groepen. Voor geloof in vooruitgang was in deze radicale visie geen plaats meer. De financiële kanten van de zorg bleven echter buiten beeld. De revisionistische benadering was vooral een buitenlandse aangelegenheid. In Nederland werd de radicale boodschap niet omarmd. De Nederlandse psychiatrische geschiedschrijving bleef tot ver in de jaren tachtig overwegend gericht op (deelaspecten van) de intellectuele, institutionele en organisatorische aspecten van de psychiatrie. Deze werden wel meer dan voorheen in hun maatschappelijke context beschreven, waardoor de geschiedschrijving van de psychiatrie in die tijd eerder relativerend genoemd kan worden. De patiënten en het verplegend personeel bleven grotendeels buiten beschouwing, evenals de relatie tussen de idealen en de praktijk. De studies waren beschrijvend van aard en gebaseerd op empirisch onderzoek. Nieuwe historici van de psychiatrie Begin jaren negentig gingen ook wetenschappers uit de hoek van de sociale geschiedenis en de antropologie zich met het onderwerp bezighouden. 1 Foucault 1961; Foucault 1975. 17 Geïnspireerd door ontwikkelingen in de Angelsaksische social history of medicine richtten zij de aandacht op de geestelijke gezondheidszorg als ‘markt’ van vraag en aanbod. De ‘nieuwe historici van de psychiatrie’, zoals Frank Huisman ze in navolging van Roy Porter noemt, koesterden niet zozeer de ambitie om de traditionele geschiedenissen te vervangen, maar streefden ernaar ze te integreren in een compleet overzicht met meer oog voor de complexe werkelijkheid rondom het fenomeen geestelijke gezondheid.1 De laatste tien tot vijftien jaar is er vanuit deze hoek een indrukwekkende reeks publicaties verschenen, zowel over de intramurale psychiatrie als over de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Het gaat onder meer om deelstudies gebaseerd op empirisch onderzoek, waarbij de maatschappelijke context ook in beeld wordt gebracht, veelal in de vorm van gedenkboeken. Daarnaast zijn er vergelijkende en analyserende studies verschenen en is er tevens aandacht gekomen voor onder meer de zorgpraktijk, psychiatrische ziektebeelden, therapieën, de beroepsgroep van psychiaters, de rol van godsdienst in de psychiatrie en de psychiatrische verpleegkunde. Het voorlopige sluitstuk van deze ontwikkeling vormt het onderzoeksprogramma De gestoorde psyche: theorie en praktijk in Nederland in de twintigste eeuw, dat in 2008 is uitgemond in het driedelige boekwerk Verward van geest en ander ongerief.2 In deze synthese brengen de programmaleiders, Harry Oosterhuis en Marijke Gijswijt-Hofstra, de resultaten van de hiervoor bedoelde studies samen. De ontwikkeling van de Nederlandse psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg beschrijven Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra in de context van de toenmalige maatschappij en cultuur. De auteurs beschouwen de geestelijke gezondheidszorg als een markt van vraag en aanbod, en het domein en de inhoud van de psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg zien zij als een sociaal en cultureel bepaald gegeven. Geld en gekte past in de traditie van de social history of medicine. In deze studie wordt een antwoord gezocht op de vraag welke invloed veranderingen in het financieringsstelsel precies hebben gehad op ontwikkelingen in de praktijk van de zorgverlening. Om deze vraag te beantwoorden, is vooral gekozen voor een economisch-historische benadering. Deze aanpak, waarbij niet alleen gekeken wordt naar de sociaaleconomische kanten, maar ook veel aandacht besteed wordt aan bedrijfseconomische ontwikkelingen, is in de Nederlandse geschiedenis van de geestelijke ge- 1 2 Huisman 2005, 405; Porter 2003, 3. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008. 18 zondheidszorg niet eerder toegepast en ook uit buitenlandse literatuur zijn ons geen voorbeelden bekend van een werkwijze die erop lijkt.1 §2. Ons onderzoek De vraag welke invloed ‘het geld’ had op de ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg, valt - zoals gezegd - uiteen in twee onderzoeksvragen. Kort gezegd: waar kwam het geld vandaan en hoe werd het geld besteed? Waar het geld vandaan kwam De eerste onderzoeksvraag beschrijft de ontwikkeling van het financieringsstelsel, de feitelijke geldstromen en de omvang van de gelden in relatie tot bredere sociaalpolitieke en economische ontwikkelingen. Hieruit komen de volgende onderzoeksvragen voort. Welke wetten bestonden er? Welke zorg werd gefinancierd? Hoe was deze zorg georganiseerd? Hoeveel geld ging er precies om in de GGZ? Wie betaalde dit? Wie stelde de tarieven vast? Welke regels bestonden daarvoor? Wie bepaalde de gang van zaken en wie controleerde? En wanneer, hoe en waarom veranderde dit alles? De beschrijving van het financieringsstelsel, met name de beantwoording van de vraag welke zorg werd gefinancierd, leidt tot een bredere kwestie, namelijk die van de definitie van GGZ. Wat verstaan wij in deze studie onder GGZ? Mensen die werden geplaagd door onverklaarbare angsten en waanbeelden die tegenwoordig als ‘psychiatrische’ of ‘neurotische’ aandoeningen zouden worden bestempeld, verbleven van oudsher meestal thuis. Wanneer mensen vanwege geestelijke beperkingen niet in eigen onderhoud konden voorzien, konden ze financieel ondersteund worden in de vorm van bedeling. Sommige krankzinnigen, mannen of vrouwen die in een toestand van totale razernij een gevaar voor de openbare orde of voor zichzelf vormden, konden worden ondergebracht in gasthuizen, of worden opgesloten in een dolhuis.2 Hiermee hebben we twee sociale motieven te pakken, die tot op de dag van vandaag van grote invloed zijn geweest op de organisatie en financiering van de GGZ: aan de ene kant het onvermogen van patiënten om volledig voor zichzelf te kunnen zorgen en aan de andere kant de bescherming van de maatschappij tegen patiënten die over1 Porter noemt enkele studies waarin de economie van zorgvoorzieningen wordt behandeld, maar deze betreffen alleen de achttiende en negentiende eeuw. (Porter 2003, 5.) William Llewellyn Parry-Jones wordt door Porter ‘pionier’ genoemd op dit terrein. Parry-Jones’ studie is vooral gericht op veranderingen in patiëntenbestanden en behandelingen in de negentiende eeuw. Hij legt geen relatie tussen financieel-economische ontwikkelingen en de zorgpraktijk. (Parry-Jones 1971.) Jones (1993) schrijft wel uitgebreid over financiering, maar legt geen relatie tussen veranderingen in de financiering en de zorgpraktijk. 2 Van die laatste categorie waren er overigens maar een paar in ons land. (Vijselaar 1992, 9.) 19 last zouden kunnen veroorzaken.1 Om de ontwikkeling van de GGZ te kunnen begrijpen, moeten wij deze dus in verband brengen met veranderingen in sociaalpolitieke opvattingen over psychisch gestoorden. Wij hanteren het begrip GGZ in deze studie echter voor de periode vanaf het moment dat aan deze opvattingen een medisch motief werd toegevoegd en er een geheel eigen organisatorisch, wettelijk en financieel kader voor werd geschapen. Het idee leefde al geruime tijd dat krankzinnigheid een ziekte was en dat krankzinnigen door een doeltreffende behandeling zouden kunnen genezen. Dit idee werd in de eerste helft van de negentiende eeuw daadwerkelijk omgezet in zorg en behandeling in geneeskundige gestichten. Voor de financiering van die zorg werd een wettelijk en bestuurlijk kader geschapen. Sindsdien is de doelgroep van wat wij de GGZ noemen, bijna voortdurend uitgebreid, zijn er nieuwe vormen van GGZ ontstaan en zijn de bijbehorende financiële verhoudingen veranderd. Volgens deze definitie is er dus sprake van GGZ sinds er mensen worden behandeld voor gestoord gedrag én daarvoor ook een organisatie en financieringsstelsel werd ontwikkeld. Het gehele terrein van de GGZ is daarmee vaag begrensd. De intramurale sector is nog als een tamelijk duidelijk afgebakend terrein te beschouwen, waarbij men hoogstens vraagtekens kan plaatsen bij instellingen als inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten en verpleeghuizen voor dementerenden, omdat het hierbij niet in de eerste plaats om behandelinstituten gaat. Voor de semi-murale geestelijke gezondheidszorg wordt het alweer iets lastiger. Vandaag de dag bestaat voor semi-murale GGZinstellingen het etiket van Regionale Instelling voor Beschermd Wonen en vallen deze instellingen onder de AWBZ. Zo’n duidelijk label was er vroeger niet voor de pensionachtige verpleeginrichtingen voor mensen met minder ernstige psychiatrische problemen en een financieringsregeling die daaraan vorm gaf evenmin. Bovendien was ook hier ‘behandeling’ niet het uitgangspunt. Bij de ambulante GGZ wordt de afbakening helemaal ingewikkeld. Men leze de proefschriften van Tom van der Grinten uit 1987 en Leonie de Goei uit 2001 erop na om te begrijpen dat ook tijdgenoten het lang niet altijd gemakkelijk vonden om hun psychohygiënische interesse en het werkterrein van hun hulpverleningsinstanties te definiëren.2 Het grootste definitieprobleem betreft waarschijnlijk wel het werkterrein van een specifiek onderdeel van de ambulante GGZ, de preventie.3 1 In deze constatering kunnen we een echo horen van de ‘overlevings- en beheersingsstrategie’ van Van Leeuwen (Van Leeuwen 1992). 2 Van der Grinten 1987b; De Goei 2001. 3 Brand, Brinxma en Hosman 1982, 18-19. 20 Met dit probleem hebben wij lange tijd geworsteld, alvorens ervoor te kiezen de definitiekwestie niet eenvoudigweg te omzeilen, maar juist te problematiseren. Immers, de vraag ‘wat rekenen we wel en wat niet tot de GGZ?’ werd ook door de beleidsmakers zelf gesteld. Het antwoord dat zíj er in de loop van de geschiedenis op gaven, gaf richting aan het beleid én omgekeerd was het beleid zelf richtinggevend voor het vinden van een antwoord op die vraag. Eenmaal erkend als GGZ-instelling, kon men aanspraak maken op betreffende financieringsregelingen, eenmaal bekostigd via GGZ-financieringsregelingen, kon men een bepaalde werkvorm beschouwen als GGZ-voorziening. Daarmee wordt de vraag ‘wat is GGZ’ een rode draad door het boek: het domein van de GGZ beschouwen wij als een begrip waarvan de grenzen (mede) door de financiering werden bepaald. Hoe het geld besteed werd De tweede onderzoeksvraag betreft de zorgpraktijk, oftewel de zoektocht naar de invloed van de financiering op de ontwikkeling van de zorg. Om dit goed te kunnen bestuderen moet eerst gekeken worden naar welke verschuivingen er optraden in de kosten en in hoeverre deze verschuivingen een gevolg waren van prijsontwikkelingen. Wat overblijft, zijn de reële kosten. Daarna komt de invloed van de financiering op de zorgpraktijk zelf aan bod. Deze valt uiteen in twee componenten: de relatie tussen de reële kosten en het volume (de omvang) van de zorg, en de verhouding tussen de reële prijs (de reële kostprijs per verpleegdag of per behandeleenheid) en de inhoud van de zorg. De vraag is, hoe dit te onderzoeken. Hoe een antwoord te vinden op vragen als: wat veranderde er in de zorgpraktijk, welk verband was er met de financiering en hoe werden de veranderingen door belanghebbenden beoordeeld? Een analyse-instrument vonden wij in de jaarverslagen van het Staatstoezicht op Krankzinnigen en Krankzinnigengestichten. Gedurende lange tijd hebben de inspecteurs verslag gedaan van veranderingen in de krankzinnigenverpleging, vanaf 1930 inclusief de voor- en nazorg en sinds het begin van de jaren zeventig - van de intramurale en extramurale GGZ. Behalve aan de omvang van de sector, besteedden zij in hun beschrijvingen ook aandacht aan de inhoud van de zorg. Achteraf kunnen we enkele aspecten aanwijzen die daarbij een vrij constant aandachtspunt waren. Aanvankelijk werd veel aandacht geschonken aan voeding en huisvesting (inclusief de beschikbare ruimte per patiënt). Het personeel (met name het aantal personeelsleden en het opleidingsniveau) en de behandelingsmethoden hebben de gehele periode de belangstelling genoten van de 21 inspecteurs.1 Wij hebben deze aspecten gebruikt ter analyse van de overvloedige informatie over de zorgpraktijk. Wij bestuderen verschuivingen in het menu en de huisvesting van de patiënten (dit geldt uit de aard der zaak alleen de intramurale GGZ2), en veranderingen in behandelingsmethoden en de omvang, de salariëring, de samenstelling en het opleidingsniveau van het personeel. Dit laatste aspect, het personeel, is het belangrijkste. Uit vooronderzoek is namelijk gebleken dat veranderingen in het financieringsstelsel en in de kosten het meest terug te zien waren in de kosten voor het personeel.3 Met een beschrijving van de veranderingen in voeding, huisvesting, behandeling en personeel zijn we er echter niet. Wij willen ook weten hoe we deze veranderingen moeten duiden. Uitgaande van de gedachte dat kwaliteit een contextgebonden begrip is, kunnen we deze vraag alleen beantwoorden in termen van de tijd zelf.4 Uit de inventarisatie van de verslagen van het Staatstoezicht blijkt dat de inspecteurs gedurende de hele onderzoeksperiode ‘verbeteringen’ en ‘vooruitgang’ in de zorg signaleerden. Zij hechtten daar groot belang aan. Hun opvattingen over wat onvoldoende, voldoende of goed was, en dus ook wat als een verbetering kon worden beschouwd, verschoven echter telkens. Hetzelfde geldt voor de ideeën van andere belanghebbenden in de GGZ. Bovendien: hoe gezaghebbend de inspecteurs op zeker moment ook waren, hun ideeën zeggen weinig over wat bijvoorbeeld de verpleegkundigen belangrijk vonden en vrijwel niets over wat de patiënten er zelf van vonden.5 In hun reflectieve slotbijdrage aan de internationale bundel Psychiatric cultures compared (2005) – gebaseerd op de gelijknamige conferentie twee jaar eerder in Amsterdam – stelden Ido de Haan en James Kennedy de vraag waarmee men ‘vooruitgang’ in de geestelijke gezondheidszorg zou kunnen meten. Is een kwantitatieve groei (meer patiënten, artsen, verpleegkundigen, behandelaars) een teken van een beter, of juist slechter gezondheidszorgsysteem? Is de graad van professionalisering een maatstaf? En zo ja, welke professionele karaktertrekken zijn dan belangrijk: zelfbewustzijn, expertise, technische kennis van zaken, of andere vormen van expertise? Of gaan al deze punten juist weer voorbij aan dat wat patienten als verbeterde zorg zouden omschrijven? En om welke patiënten 1 Met dank aan Jurian Glas, die de jaarverslagen van het Staatstoezicht – later de Inspectie - voor ons heeft bestudeerd en de gegevens heeft geanalyseerd. 2 N.b. de semimurale zorg wordt in deze studie niet meegenomen. 3 Nationale Raad voor de Volksgezondheid 1990, 7-8. 4 Harteloh 2000. Zie ook: Harteloh en Casparie 1991; Wennink 1998; Van der Kooij 2003, 29. 5 Over de positie van het Staatstoezicht - later de Inspectie – zie onder meer Lucieer 2005. Wij zullen in de komende hoofdstukken ruim aandacht schenken aan de rol van dit orgaan. 22 gaat het dan: de patiënten die er het slechtst aan toe zijn, of juist de grootste groep patiënten? Zijn zelfreflectie, zelfontplooiing en individuele onafhankelijkheid kenmerken van vooruitgang? De Haan en Kennedy namen aan de hand van de bijdragen aan de conferentie de proef op de som. Ze hielden enkele onderwerpen die op het eerste gezicht als indicator voor vooruitgang zouden kunnen worden beschouwd, tegen het licht en bekeken wat de verschillende auteurs over deze indicatoren te zeggen hadden. Het ging onder meer om gegevens over patiëntenaantallen, opname, ontslag en mortaliteit, over de omvang van de hulpverlening, de behandelmethoden, enzovoort. Uiteindelijk bleken geen van de indicatoren een eenduidig antwoord op de vraag naar vooruitgang te kunnen geven. ‘Much dynamism’, concludeerden zij, ‘but is it progress?’1 Op basis van het voorgaande mogen we constateren dat indicatieve factoren als voeding, huisvesting, enzovoort de hedendaagse geschiedschrijver iets kunnen vertellen over veranderingen in de geestelijke gezondheidszorg.2 Het is echter niet mogelijk deze informatie te koppelen aan veranderingen in kwaliteit van zorg op langere termijn, oftewel verbetering en vooruitgang, dan wel verslechtering of achteruitgang, zowel op instellingsniveau als voor de sector als geheel. Dat gaan wij in ons onderzoek dan ook niet doen. Voor zover we iets over vooruitgang en achteruitgang van kwaliteit zullen zeggen, dan betreft het uitspraken van tijdgenoten óver kwaliteit in relatie tot de financiering: kwaliteit van zorg als argument in discussies over financiering en financiële argumenten in discussies over kwaliteit van zorg. Opbouw van het boek Het eerste gedeelte van dit boek (de hoofdstukken I t/m IV) begint met een hoofdstuk waarin de wetgeving, organisatie en financieringssystematiek van het gestichtwezen en de extramurale geestelijke gezondheidszorg in de negentiende en eerste helft van de twintigste eeuw worden beschreven. Hierin komen de totstandkoming van de Krankzinnigenwetten, de Armenwet en verschillende wetswijzigingen aan de orde en worden de voorzieningen op het gebied van de intramurale en extramurale GGZ geintroduceerd. Ook wordt uiteengezet hoe deze voorzieningen werden gefinancierd. De hoofdstukken II tot en met IV behandelen de zorgpraktijk op momenten in de geschiedenis waarin er een wezenlijke verandering leek te hebben plaatsgevonden in de financiering van de GGZ. Hoofdstuk II gaat in op de sterke kostengroei die eind negentiende en begin twintigste eeuw in 1 2 De Haan en Kennedy 2005, 435. Uit de aard der zaak gelden de indicatoren ‘voeding’ en ‘ruimte’ niet voor de extramurale GGZ. 23 de gestichten plaatsvond. Hoofdstuk III behandelt de blijvende gevolgen van een nieuwe tariefstructuur die rond de Eerste Wereldoorlog werd ontwikkeld. In hoofdstuk IV komen de activiteiten van de bezuinigingscommissie Frederiks in de jaren dertig aan de orde. Het tweede gedeelte van het boek (de hoofdstukken V t/m VIII) begint met een hoofdstuk waarin wetgeving, organisatie en financieringsstructuur van de intramurale en extramurale geestelijke gezondheidszorg in de tweede helft van de twintigste eeuw centraal staan. De Wederopbouw komt aan de orde, evenals de introductie van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de wetgeving die de vaststelling van tarieven regelde. We laten zien hoe er steeds meer overheidsbeleid kwam voor de geestelijke gezondheidszorg en hoe het streven naar regionalisatie in de geestelijke gezondheidszorg gestalte kreeg. Hierna volgen weer drie thematische hoofdstukken. Hoofdstuk VI beschrijft de gevolgen van maatregelen die tijdens de wederopbouw zijn genomen voor de intramurale en extramurale GGZ. In hoofdstuk VII wordt de vermeende invloed van de AWBZ (1968) kritisch onderzocht. Hoofdstuk VIII behandelt ten slotte de periode waarin de extramurale zorg onder de AWBZ werd gebracht, al snel gevolgd door de eerste bezuinigingsronden in de jaren tachtig van de vorige eeuw. In het Besluit proberen wij vervolgens antwoord te geven op de aan het begin van deze inleiding gestelde vraag, namelijk welke invloed de veranderingen in het financieringsstelsel van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) hebben gehad op ontwikkelingen in de praktijk van de zorgverlening. We eindigen met een vooruitblik, waarin wij de lijnen die we in de conclusie uiteengezet hebben, doortrekken naar het einde van de twintigste eeuw en daarbij de omslag in het denken over de financiering van de zorg beschrijven, die uiteindelijk zou uitmonden in de komst van de Zorgverzekeringswet. Achterin het boek zijn nog enkele bijlagen opgenomen waarin we cijfermateriaal presenteren en een uitgebreide verantwoording geven van de keuzes die we hebben gemaakt bij het selecteren van instellingen voor de detailstudies en de bronnen die we hebben gebruikt. 24 HOOFDSTUK I EEN INGEWIKKELDE CONSTRUCTIE Wetgeving, organisatie en financieringssystematiek van het gestichtwezen en de extramurale geestelijke gezondheidszorg in de negentiende en eerste helft van de twintigste eeuw Door de eeuwen heen hebben mensen zich bekommerd om waanzinnigen, krankzinnigen, zotten, zinnelozen, of hoe men mensen met psychiatrische problemen ook aanduidde. Uit religieuze, sociale of filantropische overwegingen, uit overwegingen van ordehandhaving, of zelfs uit winstbejag. Begin negentiende eeuw was dit niet anders dan in pakweg de zeventiende eeuw. Veel krankzinnigen zullen in die tijd armlastig zijn geweest; door hun ziekte konden ze immers moeilijk aan een reguliere bron van inkomsten komen.1 Zij waren voor hun levensonderhoud afhankelijk van het (familie)netwerk, de bedeling, bedelarij of minder fatsoenlijke geldbronnen als stelen en prostitutie.2 Een kleine groep verbleef in een armenhuis of liefdegesticht (weeshuis, gasthuis, oudeliedengesticht). Dit waren vaak particuliere (kerkelijke) instellingen, waar een straf regime heerste van orde en tucht. Hoewel benamingen als armenhuis, oudeliedengesticht of weeshuis anders doen vermoeden, behoorden de bewoners van één instelling lang niet altijd tot één en dezelfde groep. In weeshuizen woonden bijvoorbeeld niet alleen weeskinderen, maar ook volwassen ‘wezen’ die wegens zwakbegaafdheid of invaliditeit niet in de maatschappij konden functioneren. Armenhuizen werden bevolkt door allerlei hulpbehoevenden (onder wie veel ouderen). Mensen met problemen die wij vandaag de dag zouden omschrijven als een ‘lichte psychiatrische stoornis’ kon men destijds, in de eerste helft van de negentiende eeuw, in alle liefdegestichten tegenkomen. Een zeer kleine groep welgestelde patiënten werd op kosten van familie en met toestemming van de rechter in een ‘beterhuis’ opgesloten.3 Bescherming van de maatschappij tegen personen die overlast konden veroorzaken, was een belangrijk doel van al deze instellingen.4 Van medische zorg was nauwelijks sprake. Mensen met een ernstige geestesziekte zal men toen in deze gestichten niet aangetroffen hebben. Zij konden door hun ziekte moeilijk aan toelatingseisen als ‘zedelijkheid’ en ‘geregelde kerkgang’ voldoen, of ze veroorzaakten zoveel overlast, dat ze uit het liefdegesticht werden verwijderd. Als er sprake was van gevaarlijk of crimineel gedrag, konden deze 1 Het onderstaande is grotendeels gebaseerd op ons vooronderzoek, Bakker en Van der Velden 2004a. Van Leeuwen noemt dit ‘overlevingsstrategieën’. Van Leeuwen 1994, 7. Zie ook: Van Leeuwen 1992. 3 Spierenburg 1995, 132-135. 4 Door Van Leeuwen werd dit ‘beheersingsstrategie’ genoemd. Zie noot 2. 2 25 ernstig zieke patiënten in een gevangenis, een dolhuis of een cel bij een gasthuis belanden. Deze voorzieningen werden doorgaans door het stadsbestuur gefinancierd. Ook zij ontvingen nauwelijks behandeling. Het imago van de dolhuizen en dolcellen was ronduit slecht. Onder invloed van de Verlichting gingen er sinds eind achttiende eeuw stemmen op om een einde te maken aan de erbarmelijke omstandigheden waaronder krankzinnigen opgesloten konden worden. De krankzinnige werd niet langer als een door de duivel bezetene, of een zondaar beschouwd maar als een ziek mens, die via een doeltreffende behandeling weer tot gezondheid en rede gebracht zou kunnen worden.1 De nieuwe benadering, die uit Engeland en Frankrijk was overgewaaid, kreeg bekendheid onder de naam ‘zedenkundige’ of ‘morele’ behandeling, en voorzag in een samenhangend geheel van materiële, hygiënische, morele en sociale maatregelen. Als een krankzinnige snel genoeg uit zijn omgeving werd verwijderd en werd overgeplaatst naar een gesticht waar orde, regelmaat, rust, arbeidsdiscipline en godsdienstigheid heersten, dan zou hij spoedig tot rede gebracht kunnen worden, was de gedachte. Vermaning en kalmerende middelen moesten de plaats innemen van lijfstraffen en boeien. Net als in de ons omringende landen kwam in Nederland rond het midden van de negentiende eeuw wetgeving op het gebied van krankzinnigenzorg tot stand. De eerste Krankzinnigenwet werd in 1841 aangenomen en de financiering van de krankzinnigenzorg werd dertien jaar later geregeld in de Armenwet (1854). Hoewel de wetten verschillende keren werden aangepast, vormden beide meer dan een eeuw de basis van ons gestichtwezen. Eind negentiende, begin twintigste eeuw ontstonden er ook instellingen voor mensen met ‘neurotische’ en lichte psychiatrische aandoeningen, de sanatoria voor ‘zenuwlijders’. Daarnaast kwamen er vormen van psychische en maatschappelijke hulpverlening buiten de muren van het gesticht tot stand. Vanuit en ook los van de gestichten werden voor- en nazorgvoorzieningen georganiseerd, aanvankelijk alleen aan uit het gesticht ontslagen patiënten, maar na verloop van tijd ook aan patiënten die (nog) niet opgenomen waren en misschien ook nooit opgenomen hoefden te worden. Vanaf eind jaren twintig kwam er hulpverlening op gang voor mensen met minder ernstige geestelijke problemen: (ouders van) kinderen met leer- en opvoedingsmoeilijkheden (het Medisch Opvoedkundig Bureau) en volwassenen die in geestelijke nood verkeerden (Katholieke Bureaus voor Huwelijksvoorlichting, Bureaus voor Levens- en Gezinsmoeilijkheden en het Instituut voor Medische Psychologie). Zij dankten hun bestaan aan de ontwikkeling van de beweging voor ‘geestelijke volksgezondheid’, die 1 De termen ‘door de duivel bezetene’ en ‘zondaar’ zijn ontleend aan Van der Scheer 1933, 10. 26 midden jaren twintig ontstond onder aanvoering van enkele vooraanstaande psychiaters met een grote interesse voor sociale psychiatrie. De vraag of voor- en nazorgdiensten er ook bij gerekend moesten worden, stond wel ter discussie. De regelingen die halverwege de negentiende eeuw voor de krankzinnigenzorg waren ontwikkeld, waren niet van toepassing op deze extramurale geestelijke gezondheidszorg. Zij werd georganiseerd en gefinancierd langs de lijnen die gebruikelijk waren voor de maatschappelijke gezondheidszorg (onder andere het kruiswerk, de zuigelingenzorg en de tbc-bestrijding). In dit hoofdstuk beschrijven wij de wording en werking van de krankzinnigenzorg en de extramurale geestelijke gezondheidszorg tot aan de Tweede Wereldoorlog. Wie organiseerde en financierde de zorg, waarom, op welke manier en binnen welke context? § 1. De Krankzinnigenwet (1841) en de Armenwet (1854) Aan de komst van de eerste Krankzinnigenwet (1841) zijn de namen verbonden van J.L.C. Schroeder van der Kolk en C.J. Feith. De arts Schroeder van der Kolk zorgde ervoor dat in het gesticht te Utrecht - waaraan hij als regent verbonden was - vanaf 1827 hervormingen werden doorgevoerd die het gesticht tot een geneeskundig gesticht moesten omvormen. Als referendaris van het Armwezen wist Feith op het Ministerie van Binnenlandse Zaken de belangstelling voor de krankzinnigenverpleging te wekken. In 1838 vaardigde Koning Willem I een circulaire uit, waarin de provincies werden aangespoord om krankzinnigengestichten op te richten volgens het door Schroeder van der Kolk bedachte model. Drie jaar later zette Koning Willem II zijn handtekening onder de eerste Krankzinnigenwet (1841). De eerste Krankzinnigenwet (1841) De ‘Wet, houdende bepalingen omtrent de gestichten voor Krankzinnigen, en de wijze hunner opneming in en ontslag uit dezelve’ had tot doel te zorgen voor ‘de vereischte voorzieningen’ voor de ‘goede behandeling’ van krankzinnigen en de ‘behoorlijke waarneming’ van hun zakelijke belangen. De wet maakte onderscheid tussen ‘geneeskundige gestichten, bepaaldelijk ingerigt met het doel om hunne herstelling te bevorderen’ en ‘bewaarplaatsen’ om ongeneeslijk zieken ‘van de maatschappij af te zonderen’. De wet was bedoeld voor ‘allen, die van het geheel of gedeeltelijk vrije gebruik van hunne verstandelijke vermogens beroofd zijn’. Het was aan een medicus om te bepalen of dat het geval was en aan de rechter om vervolgens een machtiging tot opname te verlenen. De gestichten waar krankzinnigen verzorgd werden, moesten voortaan dus aan de eisen van een geneeskundig gesticht voldoen. Welke eisen dat waren, vermeldt de wetstekst niet, maar het model van Schroeder van der 27 Kolk, zoals hij onder andere had weergegeven in Schets der volstrekte vereischten van een goed gesticht tot genezing van krankzinnigen, en der wijze van beheer van het zelve (1838), diende als voorbeeld.1 De wet eiste wel dat gestichten waar het zo slecht toeven was dat de toestand van de patiënt verslechterde in plaats van verbeterde, gerenoveerd en gereorganiseerd moesten worden, óf ze moesten sluiten.2 Sommige instellingen werden nog enige tijd als ‘bewaarplaats’ gedoogd. Nieuwe bewaarplaatsen mochten niet worden opgericht.3 In erkende gestichten mochten alleen nog krankzinnigen worden verzorgd. Omgekeerd mochten in andere dan erkende geneeskundige gestichten, niet meer dan twee krankzinnigen verblijven. De gestichten kwamen onder toezicht te staan van de rijksoverheid, die daartoe twee inspecteurs benoemde. Een belangrijke motivatie om het toezicht te centraliseren was gelegen in de mogelijkheid landelijke vergelijkingen te maken, zodat ‘het goede dat zou worden aangetroffen op de ene plaats ter navolging kon worden aanbevolen op de plaats waar zulks nog ontbreekt’.4 De provincies moesten volgens de nieuwe wet garanties scheppen voor de verpleging van armlastige krankzinnigen in erkende geneeskundige gestichten, ofwel door zelf zulke gestichten te bouwen, ofwel door contracten af te sluiten met andere erkende gestichten. In de praktijk kwam deze laatste variant het meest voor: alle provincies gingen werken met contracten. Alleen de provincie Noord-Holland richtte ook een eigen gesticht op. Meerenberg (het latere Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort) opende in 1849 zijn deuren en was daarmee het eerste – en ook zeer lange tijd enige - nieuwe gesticht dat werd opgezet volgens de beginselen van de ‘zedenkundige’ benadering. Behalve deze wettelijke plicht, namen de provincies - hiertoe aangespoord door het rijk - ook nog een andere taak op zich: zij verstrekten samen met het rijk een bijdrage in de verpleegkosten van krankzinnigen.5 Het rijk verstrekte alleen een bijdrage als de provincie dit ook zou doen: Om ook van de zijde der Regeering zooveel mogelijk deze zaak der menschheid te bevorderen, is door haar het beginsel aangenomen en toegepast, om de gemeente- en armbesturen, voor welke de kosten van verpleging hunner krankzinnigen te bezwarend zijn, daarin door eene geldelijke bijdrage uit de schat- 1 2 3 4 5 Binneveld 1985; Mens 2003. Artikel 5 van de Krankzinnigenwet van 1841; zie: Querido 1939, bijlage. Binneveld 1985, 56. Geciteerd bij: Lucieer 2005, 39. Zie ook Vijselaar 1983, 651. De Wit 1991, 2; Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 88; Van der Grinten 1987b, 39. 28 kist tegemoet te komen, mits dezelve uit de provinciale fondsen eene gelijke bijdrage worde toegekend.1 Sommige provincies waren er al mee gestart (onder andere NoordHolland); deze werden de andere provincies tot voorbeeld gesteld.2 Het gebruik werd een paar jaar later bekrachtigd in de Provinciewet (1850), die provincies verplichtte een post ‘verpleegkosten voor armlastige krankzinnigen’ op de begroting te zetten. Deze situatie bleef echter niet lang bestaan. Na de invoering van de Gemeentewet (1851) werd op het terrein van de armenzorg een nieuwe regeling van kracht: de Armenwet (1854). Onder deze wet vielen ook de verpleegkosten voor armlastige krankzinnigen, in die tijd zo’n driekwart van het totaal aantal patiënten. De regeling in de Provinciewet werd daarmee een dode letter.3 De provincies bleven evenwel op vrijwillige basis bijdragen in de verpleegkosten. Het rijk handhaafde zijn bijdrage eveneens. De Armenwet (1854) Zoals gezegd werd de betaling van de verpleegkosten voor armlastige patiënten vanaf 1854 geregeld via de Armenwet. De komst van de Armenwet hield direct verband met de Grondwet van 1848, waarmee in ons land de parlementaire democratie was ingevoerd. Onder leiding van de architect hiervan, J.R. Thorbecke, werden de constitutionele bepalingen uitgewerkt in organieke wetten met een liberale inslag, waaronder de Provinciewet en de Gemeentewet (zie hierboven). De nadruk lag op het lokale bestuur: de gemeentelijke overheid. Alleen bij bovenlokale belangen kregen de provincies en uiteindelijk de rijksoverheid een taak.4 De armenzorg was in de ogen van Thorbecke zo’n onderwerp met een bovenlokaal, publiek belang. Volgens hem moesten er dan ook algemene reglementen komen waar de armenzorg – inclusief de kosten voor de verpleging van armlastige krankzinnigen - aan moest voldoen.5 Voordat het zover kwam, viel evenwel het kabinet van Thorbecke. Het maakte plaats voor F.A. van Hall en diens door conservatieve Nederlandshervormde politici gedomineerde kabinet. De nieuwe regering keerde terug naar de oude, filantropische opvatting over armenzorg: deze was een zaak van de kerkelijke armbesturen, géén overheidstaak. Dit vanwege het zedelijke karakter van de zorg. ‘Niemand heeft recht op onderstand’, staat in de tekst te lezen. 1 2 3 4 5 Het citaat is afkomstig uit het eerste verslag van het Staatstoezicht, geciteerd bij Pameijer 1949, 3-4. Pameijer 1949, 4. Pas in 1905 werd zij uit de Provinciewet geschrapt. De Wit 1991, 2. Houwaart 1991, 230-232 over Thorbeckes liberale wetgeving toegepast op de gezondheidszorg. Dolman 1964, 40; De Wit 1980, 140. 29 De zorg voor de armen is een zedelijke, geen burgerlijke plicht, zodat de nakoming daarvan niet op den weg van den Staat ligt. De uitoefening van de liefdadigheid moet worden overgelaten aan de Kerk en aan de bijzondere personen en instellingen.1 De overheid, c.q. de gemeente, mocht pas ingrijpen als ‘de arme van geen andere zijde geholpen’ werd. De wet die in 1854 tot stand kwam, zag er dus heel anders uit dan Thorbecke had bedoeld. Thorbecke was teleurgesteld over het wetsontwerp. ‘Heeft de armenzorg opgehouden een algemeen, een publiek belang te zijn?’ vroeg hij zich af bij de behandeling ervan in de Kamer.2 Volgens hem liet het ontwerp de rechtsongelijkheid tussen groepen armlastigen intact: het hing van de woonplaats, de gezindte en de luim van de armbestuurder af hoeveel geld een bedeelde zou krijgen.3 Voor de betaling van de verpleegkosten van armlastige krankzinnigen gold dit echter allemaal niet. Voor de krankzinnigenverpleging werd in de Armenwet een uitzondering gemaakt. De belangrijkste reden hiervoor was de politionele kant van de krankzinnigenverpleging: De verpleging van behoeftige lijders in geval van besmettelijke ziekten kan als een zuivere politie-maatregel worden beschouwd. De uitgaven van de verpleging van behoeftige krankzinnigen zijn mede als zoodanig aan te merken […]. In vele gevallen zouden krankzinnigen met mindere kosten door de kerkelijke armbesturen van de plaats hunner inwoning aldaar kunnen worden onderhouden; maar de wetgever heeft zulks niet gewild: hij heeft in ‘t belang eener betere verpleging en in de hoop, dat althans eenigen hunner hersteld aan de maatschappij kunnen worden teruggegeven, omtrent hen bijzondere maatregelen voorgeschreven.4 In tegenstelling tot de rest van de Armenwet, die aan de kerkelijke armenzorg voorrang verleende, ademde de regeling die voor de krankzinnigen1 Aldus de memorie van toelichting bij de wet en een uitlating van de toenmalige minister tijdens de beraadslagingen over de wet, geciteerd bij: Van Dam et al. 1955, 104. 2 Geciteerd bij De Wit 1980, 143. (Cursivering origineel.) 3 De Wit 1980, 142-143. Thorbeckes grootste bezwaar betrof echter het feit dat het wetsontwerp geen rekening hield met het verband tussen armoedebestrijding en economie. Kerkelijke bedeling kon leiden tot zorgeloosheid en luiheid en hield daarmee de bestaande economische structuur in stand, was zijn opvatting. Ook lang niet alle conservatieven hadden overigens vertrouwen in de mogelijkheden van de kerkelijke armenzorg. (Melief 1955, 202-212.) Dat bleek terecht: toen de Armenwet eenmaal was aangenomen, bleef de rol van de gemeenten groot en in de decennia die volgden, nam de financiële bemoeienis van de gemeenten met de kerkelijke armenzorg toe. (Van der Valk 1986, 9-28.) 4 Tweede Kamer der Staten Generaal, 1854-1855, Bijlage, 248. 30 verpleging gold, wél de geest van Thorbecke. De financiering van de krankzinnigenverpleging werd centraal geregeld. De gemeenten kregen een verplichting tot betaling opgelegd. Volgens artikel 29 (later 39) van de Armenwet werden voortaan de kosten, voortvloeijende uit het overbrengen van arme krankzinnigen naar, en hunne verpleging in gestichten voor krankzinnigen, voor zooverre die niet uit de fondsen dier gestichten zelve moeten worden bestreden […] voldaan uit de fondsen der burgerlijke gemeenten, waar de verpleegden domicilie van onderstand hebben, en indien die gemeente niet te vinden is, uit ’s Rijks kas.1 Vanaf nu was de financiering van de krankzinnigenverpleging dus wettelijk geregeld. De gestichten konden er zeker van zijn dat de betaling van de verpleging geregeld was. In de volgende hoofdstukken kunnen we zien wat dit in de praktijk betekende. § 2. De tweede Krankzinnigenwet (1884) In de eerste decennia na de afkondiging van de Krankzinnigenwet werden verschillende oude stadsgestichten gerenoveerd naar het model van Schroeder van der Kolk, maar tot oprichting van nieuwe provinciale gestichten kwam het niet, de Noord-Hollandse uitzondering daargelaten. De oude stadsgestichten raakten spoedig overvol. In januari 1856 waren er in Nederland 1.828 personen opgenomen, 25 jaar later was dit aantal meer dan verdubbeld, maar nieuwe gestichten waren er nauwelijks bijgekomen.2 Een wettelijke afspraak over een maximum aantal patiënten (per oppervlakte, per aantal artsen of per aantal oppassers) bestond niet. De zorg leed onder de overbezetting. Een overvol gesticht leidde niet alleen tot meer onrust onder de verpleegden en mede daardoor tot meer werk voor het personeel, maar ook tot snellere slijtage en uitgewoonde gebouwen.3 In die omstandigheden was het niet langer mogelijk iets wat leek op een zedenkundige behandeling uit te voeren. Inspecteur H. van Capelle schreef in 1883: ‘De overbevolking heeft haar toppunt bereikt…’4 Hij opteerde voor uitbreiding van de opnamecapaciteit om de 1 Artikel 29 van de Armenwet van 1854, geciteerd bij Bossevain 1854, 104. N.n. 1857; Ramaer 1883. Op 1 januari 1881 waren er 4.323 personen opgenomen. 3 Zie o.a. Le Rütte 1921, 128. Het betreffende artikel ging over de mogelijke gevolgen van overbezetting. Het was geschreven naar aanleiding van nieuwe voorschriften, waarbij de toegestane minimale oppervlaktematen per patiënt, die in 1915 al waren verlaagd, nog verder omlaag werden bijgesteld. Wat Le Rütte hierover schreef, moet enigszins vergelijkbaar zijn geweest met de gevolgen van overbezetting in de tweede helft van de negentiende eeuw. 4 Van Cappelle 1883, 7. 2 31 toestand in de gestichten te verbeteren. Daartoe zou de wet moeten worden veranderd. Deze roep kwam allerminst uit de lucht vallen. Al enkele jaren na de invoering van de Krankzinnigenwet hadden de inspecteurs van het Staatstoezicht aangedrongen op wijziging van de Krankzinnigenwet.1 Aanleiding hiertoe vormden destijds de stringente bepalingen met betrekking tot de ondercuratelestelling. Ook het feit dat de inspecteurs voor minderjarige ‘idioten’ (verstandelijk gehandicapten) een veel eenvoudiger opnameprocedure wensten, speelde toen mee.2 Het zou nog enkele decennia in beslag nemen voordat er daadwerkelijk een nieuwe Krankzinnigenwet kwam. 3 Verschillende inspecteurs dienden drie opeenvolgende teksten voor een wetsvoorstel in bij de Minister (in 1859, 1864 en 1881). De laatste tekst werd uiteindelijk het wetsvoorstel en in 1884 werd de nieuwe Krankzinnigenwet aangenomen.4 Het peil verbeteren Inmiddels was de economie van Nederland, na een lange periode van stagnatie, in een fase beland die wordt gekenschetst als ‘moderne economische groei’.5 Vooral in de jaren zestig tot en met tachtig van de negentiende eeuw groeide de industriële productie sterk, terwijl in de periode daarna ook meer verspreid in andere sectoren van de maatschappij een flinke groei plaatsvond. Dit gebeurde in wisselwerking met andere, gelijktijdig optredende maatschappelijke processen, zoals een snelle bevolkingsgroei, urbanisatie en een structurele afname van het aantal bedeelden.6 De groei was zichtbaar in de loonontwikkeling: vanaf de jaren vijftig stegen de lonen; eerst alleen nominaal, maar vanaf de jaren zestig ook reëel, oftewel sneller dan de kosten voor levensonderhoud. Dit betekende dat de levensstandaard verbeterde. Ook de vraag naar consumptiegoederen veranderde; naarmate het gemiddelde gezinsinkomen hoger werd, trad een verschuiving op in het bestedingspatroon. Voedingsmiddelen namen een steeds minder groot deel van het budget in beslag. In plaats daarvan werd meer geld uitgegeven aan bijvoorbeeld kleding, onderwijs, huisvesting en gezondheidszorg. Deze ontwikkeling impliceerde ook een grotere belangstelling voor de levensstandaard van patiënten in de krankzinnigenverpleging. Een belang1 Voor een uitgebreide toelichting op de totstandkoming van de nieuwe wet zie: Querido 1939; Van der Esch 1980; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 70-81. 2 Van der Esch 1980, 68. 3 De wordingsgeschiedenis van de tweede Krankzinnigenwet wordt uit de doeken gedaan in Querido 1939; Van der Woord s.a. [1961]; Van der Esch 1980; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 70-81. 4 Van der Esch 1980, 68. 5 Van der Zanden en Van Riel 2000, 343-414. 6 Van der Zanden en Van Riel 2000, 344-346. 32 rijke reden om tot een nieuwe krankzinnigenwet te komen, was dan ook dat betrokkenen (onder wie de inspecteurs van het Staatstoezicht) vonden dat het peil van de krankzinnigenverpleging moest verbeteren. De wijzigingen in de eerste teksten voor de nieuwe krankzinnigenwet betroffen onder andere de bepalingen die te maken hadden met wat wij vandaag de dag met het begrip ‘kwaliteit’ zouden omvatten.1 In een vroeg ontwerp van de wet waren hiertoe zelfs enkele relatief uitgebreide bepalingen opgenomen. Zo werd gesproken over een maximum aantal verpleegden en een minimum aantal artsen en huishoudelijke medewerkers (inclusief verplegend personeel), en van een minimaal beschikbaar gestelde hoeveelheid voeding, kleding, beddengoed en voorzieningen voor godsdienstoefening. De regering zou kunnen ingrijpen als een gesticht hierin tekort zou schieten, op kosten van het gesticht.2 In de uiteindelijke wet was hiervan weinig terug te vinden. De bepalingen in de wet over ‘kwaliteit’ waren summier. Maar ze waren er wel, en daarin verschilde de tweede Krankzinnigenwet met zijn voorganger uit 1841. Het eerste hoofdstuk van de wet betrof het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten. De wet bepaalde onder meer dat het Staatstoezicht voortaan uitgeoefend werd door twee inspecteurs.3 De inspecteurs mochten niet langer zelf ook een geneeskundige praktijk uitoefenen, maar ze kregen wel meer macht om hun eigen taak invulling te geven. Voordien werd dit door het Ministerie van Binnenlandse Zaken bepaald. De werking van de wet strekte zich nu uit over alle krankzinnigen met uitzondering van diegenen die zonder vrijheidsberoving thuis woonden, bij de ouders, of bij de echtgenoot of echtgenote. Iedereen die een patiënt verpleegde, of in zijn eigen huis opgesloten hield, moest hiervan melding maken bij de burgemeester, zodat het Staatstoezicht controle kon uitoefenen op de verpleging. Het doel hiervan was verwaarlozing, slechte behandeling, onkundige of onjuiste zorg op te sporen en te voorkomen, met als uiterste consequentie strafrechtelijke vervolging van de verpleger.4 Voor de oprichting van een gesticht was nog steeds een vergunning nodig. Zo’n vergunning werd alleen verleend als het gesticht aan bepaalde eisen voldeed. Het onderscheid tussen bewaarplaatsen en geneeskundige gestichten was verdwenen. Het gesticht moest een ruime, ‘gezond’ gelegen woning zijn, met voldoende ruimte voor beweging in de open lucht. Mannen en vrouwen moesten gescheiden worden verpleegd, voor kinderen beneden de tien jaar gold dit niet. De groepen moesten worden ingedeeld 1 Over ‘kwaliteit’ zie verder paragraaf 7. Van der Esch 1980, 68. 3 Tenzij anders vermeld, verwijzen wij hier naar de wetstekst zoals afgedrukt in Querido 1939, bijlage. 4 Lucieer 2005, 43. 2 33 naar ‘aard en getal’ van de krankzinnigen en ten slotte moesten er een ‘geneeskundigen dienst’ en een ‘huisdienst’ zijn. Het was de bedoeling binnen zes maanden na afkondiging van de wet per Koninklijk Besluit voor elk gesticht vast te stellen hoeveel geneeskundigen er moesten zijn en hoeveel patiënten een geneeskundige maximaal onder zijn hoede zou krijgen. Dit na ‘verhoor’ van het betreffende gestichtbestuur en op basis van advies van de betreffende Gedeputeerde Staten. Voor de ‘huisdienst’ (waaronder ook het verpleegkundige personeel werd begrepen) gold deze bepaling niet.1 De wet schreef verder voor dat van ‘elke toepassing van een dwangmiddel op een verpleegde in een krankzinnigengesticht’ dagelijks aantekening moest worden gehouden in een register, dat op ieder gewenst moment door de inspecteurs moest kunnen worden ingezien.2 Ook meer plaatsruimte Een belangrijk doel van de nieuwe wet was, zoals gezegd, het peil te verhogen en een van de middelen die daarvoor werden aangewend, was bevordering van de uitbreiding van capaciteit. De wet van 1841 bepaalde dat er geneeskundige gestichten konden worden opgericht ‘[b]ij bestaande behoefte’.3 Het eerste ontwerp voor de nieuwe wet handhaafde dit uitgangspunt: voor het verkrijgen van een vergunning om een gesticht te kunnen exploiteren, moest het vaststaan dat er behoefte was aan plaatsruimte. In de uiteindelijke tekst van de wet van 1884 was deze bepaling weggelaten. In de Memorie van Toelichting werd dit expliciet vermeld: het was niet langer noodzakelijk dat er onderzoek werd gedaan naar de behoefte aan capaciteit voordat initiatiefnemers toestemming konden verkrijgen voor de bouw van een nieuw gesticht.4 Ook de rol die de provincies werd toegedicht met betrekking tot het zorgen voor de plaatsruimte, veranderde. De meningen hierover waren verdeeld, zo laat de discussie in de Tweede Kamer hierover zien. In de wet van 1841 werd alleen gesproken over de verplichting van provincies waar geen gestichten waren, om verpleegcontracten af te sluiten met besturen van geneeskundige gestichten in andere provincies. De provincies hadden 1 Die termijn van zes maanden bleek later veel te optimistisch. Pas na zes jaar (in 1890) waren alle benodigde Koninklijke Besluiten opgesteld. Bovendien duurde het nog twee jaar voordat zij alle in werking getreden waren. Een belangrijke oorzaak van de vertraging was het gebrek aan medewerking dat de inspecteurs ondervonden bij de uitvoering van deze taak. (Van der Esch 1980, 71; Binneveld 1985, 154-155.) 2 Querido 1939, bijlage. 3 Art. 3 van de Krankzinnigenwet van 1841, geciteerd bij Querido 1939, bijlage. 4 Van der Esch 1980, 68. 34 niet de plicht nieuwe gestichten te bouwen.1 In het voorstel voor de nieuwe krankzinnigenwet werd de verplichting van de provincies nadrukkelijker vastgesteld. De Kamercommissie die betrokken was geweest bij de totstandkoming van het wetsvoorstel, was daartoe zelf met een nieuw artikel aangekomen. In dit amendement kregen de provincies de plicht te zorgen voor de oprichting en instandhouding van gestichten.2 Het liberale commissielid W. van der Kaaij uit Alkmaar verdedigde deze keuze tijdens de behandeling van het voorstel in de Kamer. Provincies hadden precies de juiste schaal, meende hij: gemeenten waren vaak te klein om de verantwoordelijkheid te dragen en voor iets dat op staatszorg zou kunnen lijken, was geen Kamermeerderheid te krijgen. Provincies hoefden niet per se zelf gestichten te gaan bouwen: ze konden ook subsidies verstrekken aan andere initiatiefnemers. De stellingname van Van der Kaaij ging de toenmalige minister van Binnenlandse Zaken, de conservatief-liberale J. Heemskerk, echter te ver. ‘[I]s dit eigenlijk niet eene Staatszorg onder een anderen naam?’ vroeg hij retorisch. ‘Met het oog op het initiatief van bijzondere liefdadigheid en particuliere ondernemingsgeest’ wilde hij er niet toe overgaan de verantwoordelijkheid voor het zorgen voor voldoende plaatsruimte ‘imperatief’ op te leggen aan de provincies.3 Van der Kaaij en de zijnen waren echter op deze reactie voorbereid. ‘De tegenwoordigen wet – zegt de Minister – is zeer voorzichtig geweest. Zij laat de zaak aan de provinciale besturen over; zij gaat uit van het denkbeeld, dat deze zo noodig in de behoefte zullen voorzien. Is het nu voorzichtig verder te gaan en aan die besturen eene bepaalde verplichting op te leggen?’ Ja, Mijnheer de Voorzitter, ik geloof dat de ondervinding de noodzakelijkheid daarvan aangetoond heeft, want de tegenwoordige toestand is inderdaad onhoudbaar. “Maar – zegt verder de Minister – wilt gij dan het particuliere initiatief dooden?’ Volstrekt niet, Mijnheer de Voorzitter, en daarom vangen wij het nieuwe artikel aan met de woorden: Voor zoover niet op andere wijze in de behoefte aan gestichten is voorzien. Wij rekenen dus in de eerste plaats op het particuliere initiatief, maar meenen ten slotte dat er eene bepaling noodig is, om, zoo 1 Art. 8 van de Krankzinnigenwet van 1841, bij Querido 1939, bijlage. Zie ook: Tweede Kamer 18831884, 58ste zitting 7 maart 1884, 943. 2 Het Kamerdebat over artikel 11 is in zijn geheel te lezen in Tweede Kamer 1883-1884, 58ste zitting 7 maart 1884, 941-946. Zie ook: Van der Woord s.a. [1961], 292-295. 3 Tweede Kamer 1883-1884. 58ste zitting 7 maart 1884, 943. 35 dit particulier initiatief niet in de behoefte mocht voorzien, de verplichting op te leggen aan de provinciale besturen.1 Met de opmerking ‘[w]ij rekenen dus in de eerste plaats op het particuliere initiatief’ was in de ogen van de Minister het particuliere initiatief waarschijnlijk voldoende veiliggesteld. Hij ging met het amendement akkoord. Artikel 11 werd vervolgens met algemene stemmen aangenomen. Het artikel luidde: Voor zoover niet op andere wijze in de behoefte aan gestichten tot opneming van de in eenige provincie wonende of verblijvende krankzinnigen wordt voorzien, zorgt het bestuur der provincie, hetzij afzonderlijk, hetzij in vereeniging met de besturen van andere provinciën voor de oprichting en instandhouding van gestichten voldoende aan de door deze wet gestelde eischen.2 Aan de bijzin ‘[v]oor zoover niet op andere wijze in de behoefte aan gestichten […] wordt voorzien’, kan men het compromis aflezen: de provincies kregen de opdracht het gat te vullen als niet op andere wijze (lees: door particulieren) in de behoefte was voorzien. Weigerachtige provincies konden desnoods via de Provinciewet worden gedwongen om de plichten na te komen, ofschoon de Minister zelf vond dat deze eigenlijk te weinig gereedschap bood.3 In de praktijk zou het erop neerkomen dat de provincies de plicht hoofdzakelijk vervulden door het verstrekken van subsidies, garanties en leningen, niet alleen aan particulieren, maar ook aan gemeentelijke en semipublieke besturen. Daarover meer in hoofdstuk II. Toch waren in deze tijd onder invloed van de ‘sociale kwestie’ de ideeën over de rol van de overheid al enigszins aan het schuiven.4 Dat maakt deze discussie ook heel duidelijk. Behalve de commissie waar Van der Kaaij woordvoerder van was, waren er nog meer prominente voorstanders van meer overheidsinvloed in de gestichten (van het rijk of de provincie). Onder hen waren de inspecteurs van het Staatstoezicht. Met de komst van de nieuwe wet nam de regering inderdaad enige verantwoordelijkheid op zich. Dit blijkt onder andere uit het feit dat de regering toch overging tot de stichting van een rijksgesticht voor krankzinnig geworden militairen, gevangenen en delinquenten, en patiënten zonder woon- of verblijfplaats (zogenaamde ‘rijkspatiënten’). De wet voorzag hierin. 1 2 3 4 Tweede Kamer 1883-1884. 58ste zitting 7 maart 1884, 944. Cursivering origineel. Geciteerd bij Querido 1939, bijlage. Tweede Kamer 1883-1884. 58ste zitting 7 maart 1884, 945. Zie ook: Van der Esch 1980, 73. Van Leeuwen 2000, 365, 385-389. 36 De tweede Krankzinnigenwet bevatte verder nog bepalingen betreffende de (juridische kanten van de) plaatsing in het gesticht. Verder waren er nog enkele artikelen die betrekking hadden op het verblijf in het gesticht, zoals de verplichting van de arts om aantekeningen te maken van zijn bevindingen en deze op verzoek ter inzage te geven aan de familie of curator van de patiënt, en over het verlof en ontslag uit het gesticht (onder meer de introductie van het proefverlof) en het beheer van de goederen van de patiënten en hun ondercuratelestelling. Al deze regels waren beslist niet van ondergeschikt belang, maar behoeven voor ons onderzoek niet nader te worden toegelicht.1 § 3. Aanpassingen van de wet De krankzinnigenverpleging bleef ook na de invoering van de nieuwe Krankzinnigenwet last houden van capaciteitsproblemen, ondanks de bouw van vele nieuwe gestichten. In hoofdstuk II gaan wij hier uitgebreid op in. In 1896 werd de wet aangepast, zodat de mogelijkheid werd geschapen meer dan één rijksgesticht te bouwen en rijkspatiënten te kunnen uitbesteden bij particuliere instellingen. Ook dit bracht echter te weinig verlichting. Evenals aan de vooravond van de eerste Krankzinnigenwet, kwamen ook nu berichten over wantoestanden in de gestichten in de openbaarheid. In dezelfde tijd werd in de vakbladen gediscussieerd over de vraag wat onder krankzinnigheid moest worden verstaan. Wanneer was iemand krankzinnig? Begin twintigste eeuw werd de gangbare opinie onder geneeskundigen dat er sprake was van een glijdende schaal. De ontwikkeling in de terminologie is voer voor fijnproevers. Voor ons onderzoek is het vooral van belang te weten dat aan twee zijden van het spectrum groepen ‘patiënten’ werden onderscheiden waarvan artsen vonden dat zij eigenlijk niet in een krankzinnigengesticht thuishoorden: aan de ene kant chronische patiënten (met name verstandelijk gehandicapten en dementerende ouderen) en aan de andere kant zogenaamde ‘zenuwlijders’ (in de termen van die tijd: ‘patiënten, die lijden aan: zenuwoverprikkeling, lichte depressie- en aanverwante toestanden’2). De chronische patiënten zelf waren voor de krankzinnigengestichten niet het grootste probleem. Het probleem was het gebrek aan doorstroming, waardoor overbevolking ontstond. Verwijdering van chronische patiënten uit de gestichten werd gezien als een goede oplossing. Vanaf circa 1890 werd in de vakbladen gepleit voor de komst van speciale ‘verpleeginrich- 1 2 Wij verwijzen graag naar Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 74-81. Heyermans et al. 1930, 33. 37 tingen’ voor chronische patiënten. 1 Financiële overwegingen speelden hierbij de hoofdrol: verpleeginrichtingen zouden goedkoper zijn dan krankzinnigengestichten. Ook de gedachte dat er meer doorstroming moest komen in de geneeskundige gestichten, was een belangrijke drijfveer. Doorstroming zou beter zijn voor het imago van de krankzinnigenverpleging. Vooral de grote groep die wij vandaag de dag aanduiden met het begrip ‘verstandelijk gehandicapten’ hielden de krankzinnigengestichten ‘verstopt’. Voor de dementerende ouderen gold dit minder: 63 procent van hen stierf binnen een jaar na opname.2 Opname in speciale verpleeginrichtingen werd evenwel bemoeilijkt door de wettelijke beperking: als in deze instellingen meer dan twee krankzinnigen werden verpleegd, zouden zij in theorie onder toezicht moeten staan van het Staatstoezicht en mochten er geen niet-krankzinnigen worden opgenomen. De (veronderstelde) toename van het aantal ‘zenuwlijders’ werd wel toegeschreven aan sociale ontwikkelingen als de vooruitgang in de wetenschap en industrie, en het proces van verstedelijking. Mensen zouden hierdoor meer ‘in verwarring’ zijn geraakt.3 Zenuwlijders hadden, anders dan krankzinnigen, inzicht in hun ziekte en ze waren ook aanspreekbaar. De mogelijkheden om zich in een instelling te laten behandelen waren beperkt. Er waren wel sanatoria, rust- en herstellingsoorden en instituten, maar deze waren doorgaans alleen toegankelijk voor welgestelden, die de verzorging uit eigen portemonnee konden betalen. 4 Voor zenuwzieke mensen die zich dit niet konden veroorloven, was er geen alternatief. Ze kwamen niet in aanmerking voor gemeentelijke ondersteuning. De stap om zich krankzinnig te laten verklaren was voor velen veel te groot.5 Niettemin achtten geneesheren vroegtijdige opname zeer gewenst, om de genezingskansen te bevorderen en te voorkomen dat de patiënt uiteindelijk zo ziek zou worden dat hij alsnog in een krankzinnigengesticht terecht zou komen. De behoefte aan gespecialiseerde opvang voor deze groep groeide. De bouw van het academische ziekenhuis in Groningen bracht de zaak aan het rollen. De vraag was wat de status van de bij het ziekenhuis behorende psychiatrische kliniek zou worden. Een kliniek voor alleen zenuwlijders mocht nooit meer dan twee ‘echte’ krankzinnigen in huis hebben, een krankzinnigengesticht mocht geen zenuwlijders verplegen. In beide geval1 Onder andere Cox et al. 1892. Robben 2002, 142-144. 3 Legemaate 1991, 42. 4 Kerkhoven en Vijselaar 1993, 32-33. Dit houdt overigens niet in dat er geen armlastige zenuwlijders bestonden. Zij bleven waarschijnlijk net zo lang met de problemen rondlopen tot deze ófwel vanzelf overgingen, ófwel dermate verergerden dat de patiënt alsnog in een krankzinnigengesticht opgenomen moest worden. 5 Legemaate 1991, 43. 2 38 len zou het psychiatrisch onderwijs eronder lijden vanwege het wetenschappelijk belang van het bestuderen van patiënten in het grensgebied tussen zenuwziek en krankzinnig. In universitaire kringen weerklonk de roep om aanpassing van de wet. Aangewezen inrichtingen en afdelingen voor vrijwillige opname In 1904 maakte een wetswijziging het uiteindelijk mogelijk krankzinnigen en zenuwlijders samen te verplegen in speciale, daartoe aangewezen inrichtingen, oftewel universitaire psychiatrische klinieken en bij de wet als zodanig erkende liefdegestichten. Daarmee werd voor beide bovengeschetste groepen patiënten een oplossing gevonden. Gemeenten gingen deze opnames ook betalen. In de Armenwet van 1912 werd dit formeel geregeld: artikel 39 van de nieuwe Armenwet (voorheen artikel 29) werd uitgebreid zodat ook ‘de overbrenging van een arme naar en zijne verpleging in eene aangewezen inrichting’ voor rekening van de gemeente geschiedde. Deze uitbreiding was wel aan een voorwaarde gebonden: een door de minister aan te wijzen arts moest verklaren dat de betreffende ‘arme’ onherroepelijk in een krankzinnigengesticht terecht zou komen als hij niet in een aangewezen inrichting werd verpleegd.1 De nieuwe Armenwet van 1912 maakte tevens een einde aan de onduidelijkheid met betrekking tot de bepaling van het domicilie van onderstand (welke instantie moest opdraaien voor de kosten van de verpleging van personen van wie onduidelijk was waar zij woonden).2 Een verdergaande stap was de mogelijkheid om in de krankzinnigengestichten zélf geestes- en zenuwzieken zonder rechterlijke machtiging te gaan verplegen. Hieraan lag de gedachte ten grondslag dat wanneer patienten in een vroeg stadium van hun ziekte vrijwillig zouden worden opgenomen, de kans op genezing groter was. Dat was ook goed voor het imago van het gestichtwezen. In 1916 werd de interpretatie van de Krankzinnigenwet van 1904 door de inspectie (in casu inspecteur J.H. Schuurmans Stekhoven) in die zin opgerekt, dat in speciale daartoe aangewezen afdelingen van gestichten ook vrijwillig opgenomen patiënten – zonder rechterlijke machtiging - terecht konden. Een gesticht met een ‘aangewezen afdeling’, werd voortaan ‘psychiatrische inrichting’ genoemd. De Armenwet van 1912 was niet van toepassing op patiënten in de aangewezen afdelingen. Deze beperking hield de ontwikkeling van het fenomeen aanvankelijk tegen. Hoewel sommige gemeenten de verpleging in 1 Geparafraseerd uit de Wet tot regeling van het armbestuur, 27 april 1912, Staatsblad nr. 165, zoals afgedrukt in: Lietaert Peerbolte 1950, 11. 2 De Wit 1991, 15. 39 aangewezen afdelingen wel betaalden, kwamen veel patiënten die eigenlijk vrijwillig in een aangewezen afdeling opgenomen hadden kunnen worden, om financiële redenen nog altijd via een rechterlijke machtiging in de gesloten gestichtafdeling terecht.1 Het zou nog tot 1929 duren voordat ook voor de groep patiënten in de aangewezen afdelingen een financiële regeling werd getroffen: een nieuwe wijziging van de Armenwet verplichtte de gemeenten ook de kosten van de verpleging te dragen van armlastige patiënten die zonder rechterlijke machtiging werden verpleegd in een aangewezen, of open afdeling.2 Het aantal open afdelingen nam daarna een grote vlucht. Tussen 1916 en 1929 richtten slechts negen gestichten een open afdeling in, in de zeven jaar ná de wetswijziging zouden er – ondanks de economische depressie – maar liefst zestien bijkomen. Voor een deel betrof dit nieuwe psychiatrische inrichtingen, die van meet af aan een open afdeling hadden.3 Depressie en bezuinigingen De wijziging van de Armenwet kwam precies op tijd, want korte tijd later raakte de economie in een wereldwijde crisis en stond een uitbreiding van financiële verantwoordelijkheid van de overheid niet langer op de politieke agenda. Na de roerige oorlogsjaren, gevolgd door de enorme inflatie aan het einde van de Eerste Wereldoorlog met als dieptepunt 1923, was de Nederlandse economie medio jaren twintig in rustiger vaarwater geraakt. Vanaf 1925 was er in ons land een hoogconjunctuur begonnen in de vorm van een vrij trage, maar ongestoorde groei van de economische bedrijvigheid. De depressie die zich wereldwijd in de herfst van 1929 aankondigde, leek de Nederlandse economie aanvankelijk weinig te beroeren. De kranten reageerden zelfs nogal laconiek op de beurskrach van 25 oktober.4 De eerste maanden na de beursval kon ons land nog teren op de vruchten die de hoogconjunctuur hadden afgeworpen, al raakten kwetsbare sectoren als de landbouw en scheepvaart al na enkele maanden in grote problemen. Maar na verloop van tijd raakten steeds meer bedrijven in moeilijkheden en het leger van werklozen groeide snel.5 Gemeenten, provincies en het rijk kwamen in moeilijkheden. Vooral de gemeenten kregen te maken met dalende inkomsten, terwijl de lasten door de toenemende armoede stegen. De pijn leek aanvankelijk enigszins te worden verzacht doordat vlak vóór de crisis een nieuwe Financiële Ver1 2 3 4 5 Legemaate 1991, 48-49. De Wit 1991, 18, Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 19. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 269-274. Beishuizen en Werkman 1980, 26-33. Beishuizen en Werkman 1980, 49-54. 40 houdingswet was uitgevaardigd (de eerste dateerde van 1897). Deze maatregel - ook wel Gemeentefondswet genoemd - had voor gemeenten met veel armlastige inwoners een enigszins nivellerende werking. Hij trad overigens pas in mei 1931 in werking.1 In paragraaf 6 komen wij nog uitgebreid terug op de Financiële Verhoudingswet. Tabel I-1 Geschatte uitgaven aan verpleegkosten van patiënten ten laste van de gemeenten in Nederland, in absolute bedragen (x 1000 gulden), en als index (1933-1939). totaal provincie eigen bijdragen netto gemeente bedrag index bedrag index bedrag index bedrag index 16.873 100 4.321 100 1.817 100 10.735 100 1933 1934 16.533 98 4.128 96 1.728 95 10.677 99 1935 15.824 94 3.744 87 1.912 105 10.168 95 1936 15.857 94 3.691 85 2.009 111 10.157 95 1937 15.946 95 3.811 88 2.105 116 10.030 93 1938 16.464 98 3.924 91 2.148 118 10.392 97 1939 16.637 99 3.853 89 2.253 124 10.531 98 Bron: Bakker en Van der Velden 2004a, 86. Gebaseerd op: CBS [1931-1946c] en de Inspectie [1931-1938]. De regering-Colijn II (1933-1935) voerde een strak bezuinigingsbeleid, daartoe mede gedwongen door het vasthouden aan de Gouden Standaard. In juni 1934 was de krankzinnigenverpleging aan de beurt. Een interdepartementale bezuinigingscommissie werd in het leven geroepen onder voorzitterschap van de secretaris-generaal van het Ministerie van Binnenlandse Zaken mr. dr. K.J. Frederiks. De commissie-Frederiks kreeg tot opdracht in korte tijd bezuinigingen af te dwingen bij de gestichten, om daarmee de tarieven omlaag te krijgen. Daardoor zouden provincies en gemeenten - en dus ook indirect het rijk - financieel worden ontlast. Dat op landelijk niveau werd ingegrepen in de financiële gang van zaken in de gestichten was een unicum. Uit tabel I-1 blijkt dat gemeenten uiteindelijk het minste baat hadden bij de bezuinigingen. Hierover en over de praktijk van het bezuinigen gaat hoofdstuk IV. § 4. Financiering van de stichtingskosten Met de oprichting van een gesticht was veel geld gemoeid. In de tweede helft van de negentiende eeuw ging het om een bedrag van tussen de 1 Van Maarseveen 1995, 169, 174. 41 ƒ1.200,- en pakweg ƒ2.000,- per bed (zie hoofdstuk II). Vandaag de dag worden investeringskosten in de tarieven verdisconteerd, maar in de negentiende en begin twintigste eeuw gold dat niet. De boekhoudingen van de gestichten zagen er toen heel anders uit. De vraag is: waar kwamen dan de financiële middelen voor het bouwen van een nieuw gesticht vandaan? Schenkingen en legaten De schenking en het legaat vormen misschien wel de oudste manier om nieuwbouw van gestichten te financieren. Verschillende gestichten danken hun bestaan (en in sommige gevallen zelfs hun naam) aan een weldoen(st)er die – al dan niet na zijn/haar dood - een kapitaal voor de oprichting beschikbaar stelde. Dit betreft onder andere het oudste gesticht in Nederland: Reinier van Arkel te ’s-Hertogenbosch (1442).1 Ook het bijna even oude Willem Arntszhuis in Utrecht werd op die wijze bekostigd. Het stichten van gasthuizen door vermogende burgers was heel gewoon in die tijd. J. Dankers en J. van der Linden noemen onder andere de mogelijkheid om iets te doen aan de overlast van krankzinnigen in de stad als mogelijke drijfveren.2 Er zijn ook voorbeelden van rond 1900, zoals Huize Assisië, een dochteronderneming voor verstandelijk gehandicapten van het krankzinnigengesticht Huize Padua van de Broeders Penitenten te Boekel. Uit dankbaarheid voor de goede verzorging die hij had genoten, schonken de dochters van een overleden patiënt in 1895 een deel van zijn legaat aan de broeders voor de bouw van Huize Assisië.3 Sint-Antonius in het Brabantse Leur dankt zijn bestaan eveneens aan een schenking. Het gesticht werd in 1902 op initiatief van de pastoor met geld van de plaatselijke notabelen opgericht als gesticht voor hulpbehoevenden en ouden van dagen. C. Willemsen noemt ook enkele aardse drijfveren voor de private financiering van Sint-Antonius: de weldoeners wilden mogelijk voorzien in een dringende behoefte, gingen de concurrentie aan met de buurgemeente Etten, of zij wilden een impuls geven aan de in het slop geraakte economie van het dorp.4 Soms bestond de particuliere ‘schenking’ uit de overdracht van een lap grond tegen zeer gunstige hypothecaire voorwaarden. Dit gebeurde onder andere bij de totstandkoming van St. Anna te Venray en Veldwijk te Ermelo (zie hieronder). In beide gevallen ging het om geloofsgenoten die een deel van hun vermogen voor het goede doel wilden aanwenden. De werkelijke motieven van de weldoeners blijven vaak in nevelen ge1 2 3 4 Kappelhof 1992, 9. Dankers en Van der Linden 1996, 19. Merks-Van Brunschot 1996, 78. Willemsen 1997, 23-24. 42 huld, maar het staat vast dat naast de genoemde aardse redenen, religieuze overwegingen een grote rol hebben gespeeld. Eigen geld De bouw van een krankzinnigengesticht kon ook (gedeeltelijk) worden gefinancierd met ‘eigen’ geld. Hoewel voor de katholieke gestichten geldt dat ‘financiën behoren […] tot het best bewaarde geheim in de [katholieke] kerkgeschiedenis’,1 achten wij het aannemelijk dat deze methode gedeeltelijk bij de bouw van katholieke gestichten werd toegepast. Eind negentiende, begin twintigste eeuw vigeerden in de katholieke gestichtwereld twee organisatiemodellen. Het zogenaamde ‘contractmodel’ was gebaseerd op een collectief contract tussen een (wereldlijk) stichtingsbestuur en een religieuze congregatie. Hierbij nam de congregatie tegen betaling van een (bescheiden) financiële vergoeding per religieuze per jaar de verpleging en verzorging, en de huishoudelijke taken in de instelling op zich. De krankzinnigengestichten Coudewater, Reinier van Arkel (Den Bosch) en Voorburg (Vught) werkten hiermee. De laatste twee vielen onder het bestuur van de Godshuizen. Dit had in respectievelijk 1853 en 1885 contracten gesloten met de Broeders van Barmhartigheid (Broeders van O.L.V. van Lourdes) en de Zusters van Barmhartigheid.2 In het ‘ondernemingsmodel’ riep een religieuze congregatie voor eigen rekening een nieuw gesticht in het leven. Een voorbeeld hiervan is Huize Padua te Boekel van de Broeders Penitenten (gesticht in 1822, in 1885 erkend als geneeskundig gesticht). Zij hadden hun gesticht met eigen geld opgebouwd en uitgebreid.3 Het katholieke gesticht St. Anna te Venray kwam in 1908 op dezelfde wijze tot stand.4 Of andere gestichten die werkten volgens het ondernemingsmodel, ook eigen geld in nieuwe gestichten investeerden, is zonder tijdrovende bronnenstudie niet na te gaan. De kans is wel groot, want veel congregaties hadden ook inkomsten uit het beheer van onroerend goed, dat zij onder meer via legaten hadden verworven. Zij konden dus gemakkelijk een eigen kapitaal opbouwen.5 Er was nog een andere manier waarop congregaties eigen geld konden verwerven. In de literatuur wordt de suggestie gewekt dat het mogelijk was op de krankzinnigenverpleging zélf flink te verdienen. Inspecteurs J.N. Ramaer en Feith schreven al in 1873: 1 Aldus Roes 2000, 20-22. Binneveld en Wolf 1985, 32-33. 3 Merks-Van Brunschot 1996. 4 Schreurs s.a. [1958], 20. Voor St. Servatius te Venray gold vermoedelijk hetzelfde. Zie: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 94; Kroft 2005. 5 Zie o.a. Eijt 1995, 98. 2 43 Verpleging van krankzinnigen in gestichten niet van overheidswege beheerd, schijnt niet te moeten aangemoedigd worden. Voor de juistheid van dit beginsel pleit zelfs het beste gesticht van dien aard dat door ons bezocht werd. Winstbejag kan aan zulke ondernemingen nooit geheel vreemd zijn.1 Broeder-overste Linus van Voorburg wist eind jaren twintig te vertellen dat het bestuur van St. Servatius te Venray (de Broeders van Liefde) de verpleegtarieven kunstmatig had opgedreven om geld over te houden voor nieuwe ondernemingen en dat zijn eigen bestuur, de Godshuizen, ‘paleizen’ en ‘grootsche ondernemingen’ had gefinancierd van het geld dat zijn broeders door zuinig beheer hadden verdiend.2 Maar hoe zat dit nu in werkelijkheid? Bij intrede in het klooster legde een aspirant-kloosterling enkele geloften af, waaronder de gelofte van armoede. Deze gelofte kwam onder andere tot uiting in de enorme zuinigheid die zij betrachtten; een niet aflatende strijd tegen verspilling.3 Religieuzen deden vanwege de gelofte van armoede ook afstand van aardse bezittingen, dus ook van grote sommen geld. Bezittingen werden bij binnenkomst overgedragen aan de congregatie, evenals het latere salaris (de congregatie voorzag in hun levensbehoeften) en bijvoorbeeld inkomsten van erfenissen.4 Zo kon het komen dat de religieuze congregaties hun werkzaamheden in de gestichten voor een appel en een ei konden verrichten. Ze berekenden voor het werk van de broeders en zusters bedragen die lager waren dan de salarissen die leken ontvingen. Niettemin waren de tarieven even hoog als de tarieven die de goedkoopste niet-katholieke gestichten in rekening brachten. De katholieke tarieven waren niet zo laag als men op grond van alleen al hun lage personeelslasten zou mogen verwachten.5 Hierdoor konden de katholieke gestichten gemakkelijk positieve bedrijfsresultaten boeken. Maar dat deze ‘winst’ ook voldoende was om daarmee nieuwe liefdewerken tot stand te brengen, staat geenszins vast. Vermoedelijk moesten de congregaties ook uit andere bronnen putten om de financiering van een nieuw gesticht rond 1 Feith, Ramaer en Hubrecht 1873, 49. Bakker 2002a, 30. Het bestuur van Voorburg had toestemming gekregen van de provincie NoordBrabant om 5% winst te maken. Zie Binneveld en Wolf 1985, 109. 3 Bakker 2008a. Of deze zuinigheid ook ten koste ging van de kwaliteit van de zorgverlening, moet nader worden onderzocht. 4 Eijt 1995, 311. Dit gold overigens niet voor alle congregaties. Sommige religieuzen mochten wel beschikking hebben over aardse goederen, met uitzondering van gelden ontvangen voor werkzaamheden die als religieuze waren verricht. Hier mochten zij alleen met toestemming van de overste van de congregatie gebruik van maken. Indien een religieuze met een eigen vermogen overleed, gingen in dat geval de bezittingen alsnog over op de congregatie. Zie verder ook: Bakker 2002b, 58-59; Bakker 2004, 71. Met dank aan H.M.A. Bakker-Kroon voor dit inzicht. 5 Bakker 2008a. 2 44 te krijgen.1 Overigens zit er ook nog een hele boekhoudkundige kant aan het fenomeen ‘winst maken met de krankzinnigenverpleging’. Deze komt in de volgende hoofdstukken aan de orde. Particuliere lening De particuliere lening werd toegepast bij de bouw van het gesticht Veldwijk te Ermelo. De initiatiefnemers, verenigd in de gereformeerde Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders (VCV), traden op als een soort projectontwikkelaar. De grond waarop het nieuwe gesticht zou verrijzen, werd tegen gunstige hypothecaire voorwaarden verkocht door een van de initiatiefnemers zelf.2 Voor de bouw van het nieuwe gesticht had de toen nog gloednieuwe vereniging echter ook nog een bedrag van twee ton nodig, dat in vier fases zou worden uitgegeven. Het bedrag werd opgedeeld in porties van ƒ50.000,-, die weer werden opgesplitst in coupures van ƒ1000,-, ƒ500,-, ƒ100,- en ƒ50,-. Hierop konden geïnteresseerde particulieren inschrijven tegen een rente van 4 procent. Intekenaren kwamen uit het verzuilde, protestantse netwerk van de organisatie.3 Het verstrekken van een geldlening gold voor de financiers als een vorm van steun voor de goede zaak. De gereformeerde vereniging kon in zijn prille bestaan die steun goed gebruiken. Het mes sneed evenwel aan twee kanten: het uitgeleende geld keerde in de vorm van rente en aflossing weer terug in de broekzak van de geldschieter. Afhankelijk van de grootte van het bedrag, loste de vereniging jaarlijks 2 procent af. Dit geld werd indirect betaald uit de exploitatie van Veldwijk: de stichting Veldwijk ‘huurde’ de gebouwen van de VCV.4 De patiënten, of de gemeenten die voor de verpleegkosten opdraaiden, betaalden dus via de verpleeggelden mee aan de bouw van het gesticht.5 De particuliere lening was daarmee dus ook een vorm van ondernemen. De nieuwbouw van twee andere gestichten die de VCV in de loop der jaren oprichtte, Bloemendaal en Dennenoord, werd op dezelfde wijze gefinancierd. Het aantal leningen dat op deze manier werd uitgeschreven, nam geleidelijk toe. Op de achterzijde van het jaarverslag werden de lezers opgeroepen om deel te nemen. Er werd veel propaganda voor gemaakt. In 1902 had de vereniging een schuld uitstaan van 2½ miljoen gulden, verdeeld over 17 series leningen, in 1933 waren er 33 leningen met in totaal 1 Bakker 2008a. Lindeboom 1984, 43. 3 Lindeboom 1984, 98-99. 4 Pas in 1893 werd besloten een bedrag voor rente en aflossing in de jaarcijfers op te nemen. (HDCNP 501 inv. nr. 14-1, Notulen Centraal Bestuur VCV van 20 mei 1893.) 5 Over de ‘huurprijs’ die in de exploitatie was opgenomen, werd later fel gediscussieerd door gestichteconomen, in verband met de vaststelling van de verpleegtarieven. Zie hoofdstuk II. 2 45 bijna 5½ miljoen schuld. Van de eerste lening moest toen nog ƒ25.000 worden afgelost.1 Uit de bestuursnotulen van de vereniging blijkt dat de particuliere leningen in de loop der jaren tot een gigantische administratie leidden. In de loop van de twintigste eeuw raakte deze financieringsmethode in onbruik. Overigens werd ook de katholieke St. Willibrordus Stichting te Heiloo (gebouwd tussen 1929 en 1940) waarschijnlijk voor een deel met particuliere leningen gefinancierd. Particuliere investeringen in kerkelijke ondernemingen waren toen in de mode, suggereerde een lid van de congregatie die deze inrichting in het leven riep: ‘De menschen krijgen genoeg van al die Banken en willen hun geld liever plaatsen op Kerkelijke leeningen…’2 Geld lenen bij de provincie of op de markt Ook de provincies traden op als investeerder. Besturen van zowel gemeentelijke, semipublieke als particuliere gestichten klopten aan voor geld ten behoeve van nieuwbouwprojecten. Zo kwam het semipublieke buitengesticht Brinkgreven (1894) met een renteloos voorschot van de provincie Overijssel tot stand.3 De bouw van het particuliere gesticht Wolfheze (geopend in 1907) was betaald door Gelderland, Utrecht, Friesland en Zuid-Holland. 4 Het Leidse gemeentegesticht Endegeest (geopend in 1897) was voor iets minder dan de helft met een provinciale lening (ƒ225.000) en voor de andere helft met gemeentegeld gebouwd.5 Het verstrekken van rentedragende leningen of renteloze voorschotten was – naast bouwsubsidies en garanties (zie hieronder) - voor de provincies een manier om aan de wet te voldoen. Deze schreef immers sinds 1884 voor dat de provincies uiteindelijk de plicht hadden te zorgen ‘voor de oprichting en instandhouding van gestichten voldoende aan de door deze wet gestelde eischen’. Dat aan deze eis kon worden voldaan door het verstrekken van subsidies en renteloze voorschotten, is duidelijk. Maar dat ook het verstrekken van een rentedragende lening werd gezien als een manier was om aan de wet te voldoen, was minder helder. Het verstrekken van een lening was voor provincies immers ook gewoon een bedrijfsmatige investering, die zich niet alleen terugbetaalde in de vorm van aflossing, maar die ook rente opleverde. De bepalingen waaronder deze leningen 1 Lindeboom 1984, 98-99. Zie ook de bestuursnotulen en jaarverslagen van de VCV. Br. Albinus van de Broeders van Onze Lieve Vrouw van Lourdes, geciteerd bij Bakker 2002a, 31. De broeder deed deze uitspraak in 1925, in reactie op een verzoek van zijn hoofdbestuur om met argumenten te komen voor de bouw van een eigen stichting. 3 De Wit 1993, 43. Het besluit om te bouwen viel in 1891. 4 VCV s.a. [1911], 127. 5 Vijselaar 1998a, 20. 2 46 werden verstrekt, maakten onderdeel uit van de contracten die de provincies afsloten met de gestichten.1 Rond 1900 was de behoefte aan plaatsruimte zeer groot. Vrijwel alle provincies zaten in die tijd om bedden verlegen.2 De behoefte aan plaatsruimte en de verpleegtarieven vormden samen met de provinciale geldleningen onderdeel van soms felle contractonderhandelingen tussen (toekomstige) gestichtbesturen en provincies. Hoe dringender de behoefte aan plaatsruimte, hoe gemakkelijker de geldleningen losgepeuterd konden worden bij de provincies. Opmerkelijk genoeg werd ook voor de bouw van de Noord-Hollandse Provinciale Ziekenhuizen geld van de provincie geleend. Hoewel de provincie voor de stichtingskosten van Meerenberg (ƒ798.400,-) een rente- en aflossingsvrije som beschikbaar gesteld had,3 had Meerenberg voor de uitbreidingen in later jaren een belangrijke post aan provinciale leningen (rente en aflossing) op de jaarrekening staan tegen commerciële tarieven.4 De provinciale lening als manier om de bouw van gestichten te financieren, won vermoedelijk in de eerste helft van de twintigste eeuw aan belang. Er zijn echter geen precieze getallen van te geven. Daarnaast kwam het lenen bij banken langzaam op. Bij het lenen op de commerciële markt was het van groot belang dat de banken ervan verzekerd waren dat zij het geld ooit met rente weer terug zouden zien. Daarom was het gebruikelijk dat er om een garantstelling werd gevraagd. Hiervoor zorgden de provincies, en wel op twee manieren. Aan de ene kant leverden zij expliciete garantstellingen. Aan de andere kant zorgden zij voor een gegarandeerde ‘vaste afname’ in de vorm van contractafspraken over een van te voren vastgesteld aantal beschikbare plaatsen. Ook deze afspraken met de provincies maakten onderdeel uit van de onderhandelingen die met de gestichten werden gevoerd. Opnieuw gold: hoe dringender de behoefte aan plaatsruimte, hoe gemakkelijker de toezeggingen voor een (rente)garantie of voor een vaste afname van een aantal bedden. Katholieke gestichten konden ook op deze manier aan geld komen. Wel moesten katholieke besturen voor het aangaan van zulke leningen niet alleen garanties hebben, maar ook toestemming van de bisschop, of zelfs de paus.5 Het behoeft geen betoog dat de banken die werden gekozen, behoorden tot het verzuilde netwerk van de gestichten. 1 De Wit 1991, 9. HDCNP 501 inv. nr. 14-2, Notulen Centraal Bestuur VCV, 16 november 1898 - 4 april 1908. 3 Verbeek 1949, 210. 4 In 1897 werd een percentage van 3 à 3 ½ gemeld (Verbeek 1949, 211). De latere rentepercentages lagen tussen de 3½ en 5. (Van Walsem 1914, 134-138.) Voor particuliere en commerciële leningen (hypotheken) golden vergelijkbare percentages, zo blijkt uit de bestuursnotulen van de VCV in die tijd. 5 Bakker 2002a, 31 en 33. 2 47 Een betrekkelijk risicoloze investering Hiermee zijn in grote lijnen de verschillende manieren geschetst waarop de bouw (of uitbreiding) van gestichten kon worden gefinancierd. Behalve banken, provincies en gemeenten, staken privé-personen, religieuze congregaties en kerkgenootschappen geld in liefdadige ondernemingen. Religieuze overwegingen speelden daarbij een rol, evenals de wens om de eigen geloofsgemeenschap te versterken. Economische redenen zijn vermoedelijk echter niet minder belangrijk zijn geweest. Door de bij de wet gegarandeerde afname was een investering in de krankzinnigenverpleging een tamelijk risicoloze onderneming. Provincies hadden daartoe een duidelijke taak gekregen: de Krankzinnigenwet gebood hen te zorgen voor plaatsruimte en zij sloten daartoe verpleegcontracten af. De betaling van de kosten was ook verzekerd: daar zorgden immers de gemeenten voor, krachtens de Armenwet. Hoeveel geld er precies uit welke portemonnee kwam, is helaas niet na te gaan. Daarvoor zijn de gegevens te summier. Duidelijk is echter wel dat de betekenis van de investering door privé-personen in de loop der decennia afnam en dat de provincies en banken als investeerder in de krankzinnigenverpleging steeds belangrijker werden. Nog duidelijker is dat - los van de vraag wie de investeerder was - het geld dat in de bouw van de voorzieningen werd geïnvesteerd, via het gebruik ervan weer werd terugverdiend. In hoofdstuk II gaan we nader in op de nieuwbouw van gestichten rond de eeuwwisseling. § 5. Financiering van de exploitatiekosten Verschillende financiers investeerden in de bouw van de krankzinnigengestichten. Maar hoe zat het met de financiering van de exploitatie zelf? Hoewel volgens de letter van de Armenwet het primaat van de armenzorg lag bij het particuliere initiatief, drukte de betaling van de verpleegkosten van armlastige krankzinnigen, en daarmee dus van het overgrote deel van de krankzinnigenverpleging, in de praktijk vooral op de budgetten van de gemeenten.1 Afhankelijk van de beschikbare gegevens kan de verdeling van de lasten tot aan de Tweede Wereldoorlog voor slechts een zeer beperkt aantal jaren vrij nauwkeurig worden geschat (tabel I-2). 1 Het hierna volgende is hoofdzakelijk gebaseerd op Bakker en Van der Velden, 2004a. 48 Tabel I-2 Verdeling van de uitgaven aan krankzinnigenzorg in 1.000 gulden en als percentage van de totale uitgaven (1909 en 1929) 1909 1929 bedrag procent bedrag procent Rijk 457 14,7 869 5,9 Provincies 472 15,2 3.187 21,5 Gemeenten 1.512 48,5 7.317 49,4 Particulier 674 21,6 3.416 23,1 Totaal 3.115 14.789 Bron: CBS 1910b; Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1913; CBS 1930c; De Inspectie 1932 De rijksoverheid De rijksoverheid bekostigde het Staatstoezicht. Verder betaalde zij de verpleging van zogenaamde rijkspatiënten: krankzinnig geworden militairen, gevangenen en delinquenten, en patiënten zonder woon- of verblijfplaats. Hoewel hun aantal in de loop der decennia groeide, bleef het aandeel op het totaal aantal patiënten gelijk: zo’n 7 procent. Sommigen van hen waren ondergebracht in de bestaande gestichten. Het grootste deel verbleef in de Rijkskrankzinnigengestichten te Medemblik (1884) en te Grave (1898). De exploitatie van deze gestichten verzorgde het rijk ook. Verder betaalde het rijk vanaf 1884 voorschotten voor de verpleging van patiënten van wie onduidelijk was wie verantwoordelijk was voor de betaling. Dit om te voorkomen dat deze patiënten eindeloos moesten. wachten op een opname. De kosten werden later op de familie of de betreffende gemeente verhaald Ten slotte bestond er, zoals eerder gemeld (paragraaf 1) een rijksbijdrage aan de kosten voor de verpleging van gemeentepatiënten (de patiënten die op kosten van de gemeente werden verpleegd). In 1846 werd er door het rijk een bedrag van omstreeks ƒ6.000,- uitgegeven aan deze subsidie. Dit bedrag liep op naar ongeveer ƒ145.000,- in 1888.1 De bijdrage werd in 1900 vastgelegd op veertig gulden per patiënt per jaar en gold onder bepaalde omstandigheden ook voor patiënten die in gezinnen of liefdegestichten werden verpleegd. 2 Vanaf 1916 werden ook de belangrijkste aangewezen inrichtingen bij de regeling betrokken. De rijksbijdrage gold alleen voor patiënten die tenminste drie jaar onafgebroken opgenomen 1 Musquetier 1884, bijlage. NHA 18 inv. nr. 6361, Stukken betreffende de vaststelling, wijziging en intrekking van de regeling voor de toekenning van rijksbijdragen in de verpleegkosten van behoeftige krankzinnigen, 1916-1926, Provinciaal Blad van Noord-Holland 1901 nr. 10, Circulaire aan de gemeentebesturen van NoordHolland van 23 januari 1901 no 61, betreffende het verkrijgen van rijksbijdragen in de kosten van verpleging van behoeftige krankzinnigen. 2 49 waren geweest in een erkend gesticht, een gezin onder gestichtverband, of een aangewezen inrichting. Als een patiënt werd overgeplaatst van het gesticht naar het eigen gezin (onder begeleiding) of de aangewezen inrichting, bleef de rijksbijdrage gehandhaafd.1 Ook kwam er een rijksbijdrage van 25 cent per dag voor nieuw opgenomen patiënten in de aangewezen afdeling, maar deze gold voor een periode van niet langer dan anderhalf jaar.2 In 1924 werd de rijkssubsidieregeling afgeschaft. De provincies De provincies staken meer geld in de krankzinnigenverpleging dan het rijk, maar kregen een groter deel daarvan ook weer terug. Hiervóór werd reeds aangegeven dat provincies garanties, subsidies, leningen en renteloze voorschotten verstrekten voor stichtings- en uitbreidingsplannen. Dit geld kregen zij in de vorm van rente en aflossing na verloop van tijd weer terug. Verder betaalden de provincies aan de gestichten waarmee zij een contract hadden afgesloten, ‘rouwgeld’ voor lege bedden. In hedendaagse termen: het ging om een gegarandeerde afname.3 Sommige provincies fungeerden als financiële draaischijf: ze betaalden de rekening van de armlastige patiënten in de vorm van een voorschot aan de gestichten en stuurden de nota vervolgens door naar de betreffende gemeenten. Als alle bancaire en vestzak-broekzak-operaties worden weggestreept, kan men constateren dat de provincies onder normale omstandigheden weinig kosten hoefden te maken. De enige serieuze kostenpost was de provinciale subsidieregeling. Deze maakte echter wel een substantieel deel uit van de provinciale begrotingen. De provinciale subsidieregeling kwam hierboven al even ter sprake. Deze regeling werd in de wet niet verplicht gesteld, maar de toepassing ervan werd door het rijk wel gestimuleerd. In 1929 kenden alle provincies een regeling voor het betalen van een bijdrage in de verpleegkosten - al dan niet inclusief kosten voor kleding, begrafenis, transport of vernieuwing van de rechterlijke machtiging.4 De regelingen waren bedoeld voor de gestichtverpleging, maar ook opnames in (soms met name genoemde) aangewezen inrichtingen vielen eronder. Alleen Friesland verstrekte geen subsidie voor de opname in een aangewezen inrichting. Daarnaast kon de regeling betrekking hebben op de patiënten die (in Beilen of het Belgische Geel) in gezinsverpleging waren ondergebracht, of in een buitenlandse inrichting waren opgenomen (ZuidHolland, Utrecht, Drente, Groningen, Overijssel, Gelderland). Voor Noord-Brabant en Limburg had de regeling alleen betrekking op de op1 2 3 4 Heyermans et al. 1930, 18-19. KB 16 juni 1916, No 23. Kam s.a. [1920], 43. Rouwgelden waren volgens De Wit geen grote post op de provinciebegrotingen. De Wit 1991, 10. De volgende passage is gebaseerd op de situatie van 1929. 50 names in enkele met name genoemde instellingen waarmee de provincies contracten hadden afgesloten. De provincies Gelderland en Drente verstrekten ook subsidie voor de opname in aangewezen afdelingen. De meeste andere provincies deden dit niet. De Zeeuwse regeling liet de provincie de mogelijkheid hierover in voorkomende gevallen (er was er op dat moment maar één) een positieve beslissing te nemen. De meeste provincies hanteerden als uitgangspunt een al dan niet aan een maximum gebonden vast percentage van de verpleegkosten van gemeentepatiënten: in Zeeland en Groningen was dit een kwart, in Friesland, Noord-Brabant en Zuid-Holland een derde, en in Overijssel, Gelderland en Utrecht ongeveer de helft. Het maximumsubsidiebedrag was meestal afgeleid van het tarief dat gold in het gesticht waarmee de provincie het belangrijkste contract afgesloten had. Het maximum in Noord-Brabant was bijvoorbeeld afgeleid van het tarief van Voorburg. Dat van Overijssel hing samen met het tarief van Brinkgreven en het St. Elisabeth Gasthuis. De subsidieregeling die de provincie uiteindelijk het minste geld kostte, kwam voor rekening van Noord-Holland. De provincie verstrekte alleen subsidie als de verpleegkosten hoger lagen dan ƒ850,- per patiënt per jaar. Dit betrof echter slechts een paar gestichten, waaronder de dure Provinciale Ziekenhuizen. Tabel I-3 Provinciale subsidies voor de verpleging van gemeentepatiënten als percentage van de totale uitgaven aan de verpleging van gemeentepatiënten (1920, 1929, 1930) 1920 1929 1939 Gelderland 54 46 39 Overijssel 48 44 45 Friesland 40 29 21 Zeeland 42 23 14 Utrecht 38 41 33 Groningen 25 24 22 Zuid-Holland 31 29 26 Noord-Brabant 25 28 26 Drente 8 18 18 Limburg 12 14 14 Noord-Holland 18 17 13 Nederland 31 27 23 Bron: CBS 1921b; CBS 1930c; CBS 1940c. Tabel I-3 laat zien hoe groot het aandeel was dat de provincies via hun subsidieregelingen betaalden als bijdrage in de verpleegkosten; NoordHolland bungelt in deze lijst ergens onderaan. Daarbij moet men bedenken dat een belangrijk deel van het subsidiegeld indirect aan de provincie zelf ten goede kwam: de bijdragen in de kosten van verpleging in de Pro51 vinciale Ziekenhuizen. De Noord-Hollandse regeling was bedacht ten tijde van een korte economische crisis begin jaren twintig en had als resultaat dat de provinciale schatkistproblemen via een ingewikkelde vestzakbroekzak-constructie op de gemeentelijke kassen werden afgewenteld.1 Dat de verschillen tussen de provincies zo groot konden zijn, heeft als oorzaak dat de subsidieregelingen geen wettelijke grondslag hadden. Bovendien was de spreiding van de gestichten en inrichtingen over het land heel divers: sommige provincies kenden veel opnamemogelijkheden, andere provincies weinig of geen. De subsidieregelingen sloten aan bij deze provinciale omstandigheden. De meeste provincies berekenden het subsidiebedrag dus naar een vast percentage van het verpleegtarief. Het uiteindelijke bedrag hing samen met de vraag of er wel of niet een maximum werd gehanteerd en in hoeverre de gemeenten een deel van het ‘verhaal’ aan de provincie moesten afstaan. De meeste gemeenten waren namelijk verplicht een evenredig deel van de eigen bijdragen van de patiënten (‘verhaal’, zie hieronder) terug te betalen aan de provincie en het rijk. Regelingen als deze bestonden overigens niet voor de algemene ziekenverpleging. Voor de zorg voor andere groepen mensen die wegens één of ander lichamelijk of geestelijk gebrek niet goed in de maatschappij konden functioneren - rond 1900 ook wel met de term ‘maatschappelijk ongeschikten’ aangeduid - bestonden wel regelingen, maar die waren minder uitgebreid.2 De gemeenten De gemeenten betaalden de verpleging van alle armlastige patiënten. Dit betrof zo’n driekwart van het totaal aantal patiënten. In de loop der decennia zou dit aandeel nog verder groeien. Sommige gemeenten vatten het plan op zelf een gesticht te exploiteren, zoals Leiden met zijn gemeentelijke gesticht Endegeest te Oegstgeest (1897) en Rotterdam met Maasoord te Poortugaal (1909). Verreweg de meeste gemeenten besteedden echter alle armlastige patiënten uit en betaalden daar de rekening voor. Veel ge1 Bakker en Van der Velden 2004b. Een definitie van ‘maatschappelijk ongeschikten’ luidt: ‘diegenen […] die door hunne lichamelijke of geestelijke gesteldheid ongeschikt zijn voor het maatschappelijk leven, zonder dat zij nochtans tot de krankzinnigen kunnen worden gerekend, terwijl noch zij zelven, noch hunne verzorgers in staat zijn de volle kosten hunner verpleging te betalen’. Geciteerd bij Heijermans et al. 1930, 14. Heijermans gebruikte een omschrijving uit 1902, uit een voordracht van Burgemeester en Wethouders van Amsterdam over het onderwerp. Het begrip ‘maatschappelijk ongeschikten’ werd vaker gebruikt, maar wie eronder gerekend werden, verschilde nogal eens. De groep kwam in Amsterdam in elk geval per definitie geheel of gedeeltelijk ten laste van de gemeentelijke armenzorg. In de in Heijermans geciteerde omschrijving waren ook 4 ‘idioten’ begrepen; zij waren niet - zoals de meeste ‘idioten’ - met een rechterlijke machtiging in een krankzinnigengesticht terechtgekomen. Zintuiglijk gehandicapte personen vielen er ook onder, het betrof in 1902 28 doofstommen en 4 blinden. 2 52 meenten lieten de opnames en de betaling door de provincie regelen via de contracten met de gestichten. Grote gemeenten sloten zelf contracten af en regelden de betaling ook zelf. De kosten voor de krankzinnigenverpleging liepen per gemeente sterk uiteen. Mede hierom vond een staatscommissie die in 1903 een rapport uitbracht over de gemeentefinanciën, dat de kosten eigenlijk voor rekening van het rijk zouden moeten komen. De kosten konden vooral voor kleine gemeenten ruïneus zijn.1 Dat kwam niet alleen door objectieve kenmerken als inwonertal en aantal krankzinnigen, maar ook door de gevoerde sociale politiek, de sociaalmedische omstandigheden (waren er bijvoorbeeld ook andere gestichten in de buurt?) en de plaatselijke gebruiken (hielden gezinnen hun zieke familielid zo lang mogelijk thuis?). En ze waren afhankelijk van de provincieregelingen voor subsidies en het al dan niet terugbetalen van eigen bijdragen. Dat het rijk uiteindelijk niet de verantwoordelijkheid voor het betalen van de verpleegkosten uit handen nam van de gemeenten, werd mede in de hand gewerkt door de opvatting dat gemeentebesturen gemakzuchtig zouden kunnen worden wanneer er geen financiële prikkel meer was om een opname te voorkomen.2 We zullen deze gedachte in de komende hoofdstukken nog vaker tegenkomen. De patiënten Tot slot de patiënten. Er waren patiënten die de rekening helemaal zelf betaalden. Zij vormden echter een heel kleine groep. Een veel grotere groep, de minvermogenden, betaalde een deel van de kosten in de vorm van een eigen bijdrage, het ‘verhaal’. Tabel I-4 geeft een voorbeeld uit 1939 van de gemeente Leiden, die hoofdzakelijk patiënten liet verplegen in Endegeest. Het tarief van Endegeest bedroeg toen ƒ530,- per jaar. De Leidse patiënten die meer betaalden, werden uiteraard elders verpleegd.3 De belangrijkste conclusie die men uit dit overzicht kan trekken, luidt: bijna 40 procent van de Leidse patiënten hoefde helemaal niets terug te betalen. Soortgelijke gegevens van andere steden zijn ons niet bekend 1 2 3 Oud en Nap 1955, 4. Zie ook De Graaf 2007, 55. Oud en Nap 1955, 4. Jelgersma 1939. 53 Tabel I-4 Door de gemeente Leiden ontvangen bedragen voor de verpleging van armlastige krankzinnigen in de vorm van ‘verhaal’ (1939) aantal procent van bijdrage in gul- bijdrage in gulpatiënten totaal dens per week dens per jaar 144 39,2 Nihil nihil 28 7,6 tot 1,00 tot 52,00 26 7,1 1,01-1,50 52,52-78,00 15 4,1 1,51-2,00 78,52-104,00 18 4,9 2,01-2,50 104,52-130,00 47 12,8 2,51-3,00 130,52-156,00 27 7,4 3,01-4,00 156,52-208,00 11 3,0 4,01-5,00 208,52-260,00 15 4,1 5,01-6,00 260,52-312,00 9 2,5 6,01-7,00 312,52-364,00 7 1,9 7,01-8,00 364,52-416,00 7 1,9 8,01-9,00 416,52-468,00 3 0,8 9,01-10,00 468,52-520,00 2 0,6 10,01-11,00 520,52-572,00 1 0,3 11,01-12,00 572,52-624,00 5 1,3 12,01-13,00 624,52-676,00 2 0,5 13,01 of meer 676,52 of meer 367 100 Bron: Jelgersma 1939, 102.1 . Het uitgangspunt van de Armenwet was dat mensen voor zichzelf en hun gezin moesten zorgen. Lukte dat niet, dan was de familie verantwoordelijk; de gemeente ‘verhaalde’ een bijdrage bij de kinderen, kleinkinderen, ouders of grootouders van het minvermogende gezin. De onderhoudsplicht was geregeld in het Burgerlijk Wetboek en gold niet voor broers en zussen. Veel gezinnen bleven eindeloos wachten met een verzoek tot opname van een gezinslid, want door de verhaalsregeling kon de hele familie tot armoede vervallen. Wie weigerde te betalen, kon voor de rechter worden gedaagd.2 Als het even kon, inde de gemeente het verhaal direct. Hoe dat in de praktijk ging, verschilde per gemeente.3 Wie is onderhoudsplichtig (bijvoorbeeld in geval van een echtscheiding)? Hoe wordt de draagkracht berekend? Welk bedrag moet worden betaald? Voor welke vormen van zorg? Op al deze vragen waren diverse antwoorden mogelijk. Maar ondanks de verschillen was er één overeenkomst: voor zover bekend, pasten alle ge1 2 3 Jelgersma baseerde deze gegevens op informatie van de gemeente Leiden. Van der Valk 1986, 79-95. De Graaf beschrijft het voorbeeld van de Gelderse gemeente Tiel (De Graaf 2007, 56-59). 54 meenten het verhaal op de familie toe, meestal door middel van een minnelijke schikking. De weg via de Kantonrechter werd zelden bewandeld.1 In de ziekenhuiszorg werd ook ‘verhaal’ toegepast. Dit gold in de regel echter alleen voor het betrokken gezin; grootouders of kleinkinderen kwamen er niet aan te pas. In sommige gemeenten werden de bedragen voor het verhaal in de ziekenhuiszorg zelfs heel nauwkeurig in verordeningen vastgelegd, waarmee willekeur werd uitgesloten. Soortgelijke regelingen zijn voor de krankzinnigenzorg, c.q. de armenzorg, vóór de oorlog niet gevonden. Ná de oorlog kwamen dergelijke regels ook voor de armenzorg tot stand. Naar aanleiding van een debat hierover midden jaren dertig werd in 1937 besloten tot het samenstellen van tabellen waaruit de hoogte van het verhaal kon worden afgelezen. Deze konden door alle gemeenten gebruikt worden. De tabellen verschenen eerst in 1940 en beleefden als ‘VUGA-tabellen’ - naar de uitgever ervan -vanaf 1947 vele herdrukken.2 § 6. De last van de gemeenten De gemeenten draaiden dus voor het grootste deel van de kosten op. Gemeenten hadden in de negentiende eeuw dan wel een centrale positie in het openbaar bestuur gekregen, lange tijd wilden en konden ze die rol ternauwernood vervullen. Zoals eerder opgemerkt, was de opvatting niet populair dat de overheid zich met de armenzorg moest bemoeien, en gemeenten beschikten over zeer beperkte geldmiddelen. Thorbecke had de voornaamste bron van inkomsten - de gemeentelijke accijnzen - in hoog tempo afgeschaft. Vervolgens had de Haagse politiek tientallen jaren gediscussieerd over een nieuw belastingstelsel dat gemeenten ruimere financiële armslag moest geven. Pas in de jaren negentig werd deze kwestie met de Wet op de Personele Belasting (1896) en de Financiële Verhoudingswet (1897) geregeld. Dit maakte deel uit van de bredere politieke omslag die eind negentiende eeuw plaatsvond. Net als elders in Europa ontstond eind negentiende eeuw een groeiende belangstelling voor wat wel de Sociale Quaestie werd genoemd. De gedachte vatte post dat de moderne, geïndustrialiseerde samenleving een goed opgeleide en gezonde arbeidersbevolking nodig had. Onderwijs, huisvesting en gezondheidszorg moesten worden verbeterd en mensen die door ziekte, werkloosheid of ouderdom geen inkomen meer hadden, moesten hulp kunnen krijgen in plaats van meteen tot armoede te vervallen. Diezelfde mensen waren in de discussie niet meer alleen het ‘lijdend voorwerp’; meer dan voorheen organiseerden werklieden zich in 1 2 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 26. De Haas van Dorsser 1940; De Haas van Dorsser s.a. [1947]. 55 vakbonden en politieke partijen. De arbeidersbevolking kon daardoor ook betere voorzieningen proberen af te dwingen. Er werd gestreden voor een stelsel van sociale verzekeringen tegen de financiële gevolgen van werkloosheid, ziekte en ouderdom en voor verbeterde armenzorg. Vergeleken met de omringende landen verliep de uitbouw van het stelsel van sociale verzekeringen in Nederland echter zeer traag.1 Wel werd het duidelijk dat de overheid een grotere rol moest gaan spelen, onder andere in de sociale zorg en de gezondheidszorg. Daarvoor was geld nodig. De Wet op de Personele Belasting en de Financiële Verhoudingswet boden daartoe ook de ruimte. Een belangrijk element van de Financiële Verhoudingswet was de hoofdelijke omslag, die gemeenten de gelegenheid bood een inkomensafhankelijke en zelfs enigszins progressieve inkomstenbelasting te heffen. Daarnaast werd de rijksbijdrage aan de gemeenten verhoogd. Het inwonertal was vanaf nu bepalend voor de hoogte van de uitkering. In dezelfde periode werden gemeenten actief in nieuwe openbare - en doorgaans zeer lucratieve - voorzieningen, zoals de levering van gas, water en elektriciteit. Met al deze inkomsten konden weer andere gemeentelijke activiteiten worden gefinancierd, zoals een betere armenzorg en gemeentelijke medische zorg. De mate waarin dit gebeurde, was echter afhankelijk van lokale omstandigheden, in het bijzonder de politieke constellatie in een gemeente. Datzelfde gold dus voor de uitgaven aan de krankzinnigenverpleging. Enkele decennia later werd de Financiële Verhoudingswet aangepast. In 1929 leverden de gemeenten een deel van het eigen belastinggebied - waaronder de hoofdelijke omslag - in. De gederfde inkomsten werden vervangen door een uitkering uit het door het rijk ingestelde en gefinancierde Gemeentefonds. De uitkering uit het Gemeentefonds was deels afhankelijk van de uitgaven aan armenzorg en dus ook van de uitgaven aan krankzinnigenzorg. Hierdoor ontstond, zoals we hierboven al beweerden, een enigszins nivellerende werking. Om uit te zoeken welke kosten een gemeente moest maken ten behoeve van de krankzinnigenverpleging, hebben wij de gemeentelijke begrotingen van twee totaal verschillende Noord-Hollandse gemeenten, te weten Amsterdam en Texel, onder de loep genomen.2 In totaal ging het meestal om niet meer dan een paar procenten van de totale gemeentebegroting. Zelfs in Amsterdam, de gemeente waar de hoogste kosten voor de krankzinnigenverpleging werden gemaakt, lag het percentage nooit hoger dan 3,39 (in 1925); tussen 1877 en 1925 lag het gemiddelde percentage op 1,32. Het gemiddelde percentage dat de gemeente Texel aan krankzinnigenver1 2 De Swaan, 1993; Van der Velden 1993. Voor een toelichting op deze keuze zie de ‘Verantwoording’ achterin dit boek. 56 pleging uitgaf, lag tussen 1890 en 1921 op 0,81.1 De volgende inkomsten- en uitgavenposten kon men in deze periode tegenkomen: Inkomsten I 1. particuliere bijdragen: a. naar draagkracht geheven bijdragen van de familie (verhaal) b. door (kerkelijke) armbesturen bijgedragen sommen c. (vanaf 1922) gedeeltes van uitkeringen in het kader van de Ouderdoms- en invaliditeitswet. 2. rijks- en provinciebijdragen 3. terugontvangsten van voorgeschoten bedragen Uitgaven II 1. 2. 3. verpleegprijzen, transportkosten, begrafeniskosten, verschotten (oftewel: voorschotten) premies in het kader van de Ouderdoms- en invaliditeitswet terugbetalingen aan rijk en provincies van het hun toekomende aandeel in de particuliere bijdragen Inkomsten De Amsterdamse inkomsten uit de krankzinnigenzorg bedroegen in de eerste drie decennia van de twintigste eeuw gemiddeld ongeveer ƒ164.000,-, hetgeen een paar dubbeltjes per hoofd van de bevolking was, oftewel ƒ79,- per patiënt.2 De Texelse gemeente-inkomsten uit de zorg voor krankzinnigen bedroegen in de periode 1900-1926 gemiddeld per jaar ƒ284,-, hetgeen zo’n ƒ0,04 per hoofd van de bevolking was, oftewel ƒ73,- per verpleegde. Wat weten wij over de herkomst van het geld dat de beide gemeenten ontvingen voor de krankzinnigenverpleging? 1. Particuliere bijdragen a. Verhaal Het is (ons) niet bekend hoe de draagkracht werd berekend. Wel is duidelijk dat dit in Amsterdam pas achteraf werd vastgesteld. Mogelijk golden dezelfde richtlijnen voor eigen bijdragen als bij de gasthuizen. Deze luid1 Het nu volgende is gebaseerd op SA, Gemeenteblad I [1880-1945], Memories van toelichting bij de begrotingen van 1880 tot 1945, en GAT Deel II, inv. nrs. 485 en 486, Memories van toelichting bij de begrotingen van 1890 tot 1945. In de memories van toelichting bij de begroting vermeldden de Colleges van B&W jaarlijks waar het geld voor de krankzinnigenverpleging vandaan moest komen en waar het aan zou worden besteed. De gegevens werden doorgaans op de werkelijke uitgaven van de voorgaande jaren gebaseerd. 2 SA, Gemeenteblad I [1903-1928], Gemeenterekeningen [1903-1928]; w.b. het aantal opgenomen Amsterdamse patiënten in deze periode: Heyermans et al. 1930, 22-23. 57 den sinds 1900: een gezin met zes of meer kinderen met een jaarinkomen van ƒ600,- hoefde geen eigen bijdrage te betalen, een gezin van dezelfde grootte met een jaarinkomen van ƒ3.000,- betaalde ƒ1,25 per dag. Een ‘alleenlopende’ betaalde minimaal ƒ0,25 per dag (vanaf een jaarinkomen van ƒ200,-) en maximaal ƒ1,25 (bij een jaarinkomen van ƒ700,- of meer). De bedragen voor kleinere gezinnen lagen tussen deze uitersten in. De bedragen bleven in elk geval tot 1913 ongewijzigd.1 In de memories van toelichting bij de Texelse begroting werden aanvankelijk alle personen die een eigen bijdrage betaalden, met naam en toenaam vermeld. Het ging om directe familieleden van de patiënt die aan zijn of haar verpleging meebetaalden. Texel ontving bijvoorbeeld tegen de eeuwwisseling jaarlijks een bedrag van ƒ45,- van een weduwe wier dochter Dieuwertje tot haar overlijden in 1900 te Meerenberg werd verpleegd.2 b. Bijdragen armbesturen De Texelse memories van toelichting op de begroting geven inzicht in de bijdrage van de kerkelijke armbesturen. De Amsterdamse niet. De bijdragen die de parochies en diaconieën aan de Texelse verpleegden spendeerden, bleken niet royaal te zijn; meestal ging het om een bijdrage aan één gemeentelidmaat of parochielid. Dit feit ondersteunt de gedachte van W. van der Kaaij, (liberaal) lid van de staatscommissie die betrokken was bij de wijziging van de Krankzinnigenwet van 1884. Hij meende dat krankzinnigen voor het particulier initiatief (lees: de kerkelijke liefdadigheid) niet zo ‘aantrekkelijk’ waren als ‘gewone zieken’.3 De bijdragen konden overigens ook uit een andere hoek komen. De VCV hanteerde voor haar minvermogende patiënten een speciaal fonds, dat werd gedragen door contributies en legaten van gereformeerde broeders en zusters. Het fonds verleende steun aan de achterblijvers. Aangezien er geen Texelse patiënten verpleegd werden in VCV-gestichten, komt men deze bedragen in de Texelse boeken niet tegen. Het is daardoor moeilijk vast te stellen of het om substantiële bijdragen ging. L. Lindeboom gaf in 1909 een overzicht van de groeiende omvang van contributies en giften rond de eeuwwisseling: in 1884 bedroeg deze post ƒ4.651,29, in 1900 was dit bedrag bijna verdrievoudigd. Hoeveel families van patiënten daarvan werden ondersteund, is ons niet bekend. Het was Lindeboom overigens 1 SA, Gemeenteblad III 1900, 1908 en 1913, resp. vlgnr. 74, 135 en 9. GAT Deel II, inv. nr. 484, Memorie van toelichting bij de begroting van 1892 t/m 1901. 3 Geciteerd bij De Wit 1991, 6. Hierboven (in paragraaf 1) werd al de suggestie gewekt dat dit ook meespeelde bij de ontstaansgeschiedenis van de financieringsregeling voor de krankzinnigenverpleging. 2 58 opgevallen dat de giften hoofdzakelijk afkomstig waren van de ‘kleine luyden’.1 c. Geld van de Ouderdoms- en invaliditeitswet (1913, ingevoerd in 1919) Net als het verhaal, werd ook het geld van de Ouderdoms- en invaliditeitswet in Amsterdam naar draagkracht van de achterblijvers verrekend. Alleenstaanden betaalden hun hele uitkering aan de gemeente. Bij gehuwden en/of kostwinners werd onderzoek gedaan naar de financiële draagkracht in het gezin. Als de uitkering in het gezin niet gemist kon worden, hoefde helemaal niets te worden betaald. In sommige gevallen mochten de verpleegden een zakgeld van ƒ0,75 per week van hun uitkering zelf houden. Uitkeringen van achterblijvende weduwen en wezen werden buiten beschouwing gelaten: als een mannelijke verpleegde in het gesticht overleed, werd niet achteraf nog eens een rekening gestuurd naar de vrouw of kinderen die hij achterliet.2 De gemeente Texel ontving eveneens bijdragen via de uitkeringen van de Ouderdoms- en invaliditeitswet. En hoewel er geen expliciete melding van werd gemaakt, is er geen reden om aan te nemen dat de regeling met betrekking tot deze bron van inkomsten sterk verschilde van die van Amsterdam. 2. De rijks- en provinciebijdragen Tot 1924 betaalde het rijk Amsterdam een bijdrage in de kosten van de verpleging van armlastige gemeentepatiënten (zie paragraaf 5). De provinciale regeling voor het betalen van een bijdrage varieerde door de tijd heen, maar rond de eeuwwisseling bestond de regeling hieruit dat, wanneer een gesticht een hogere verpleegprijs vroeg dan in het provinciale gesticht Meerenberg werd gevraagd, de provincie het surplus vergoedde met een maximum van ƒ50,- per jaar per verpleegde.3 Ging het om verpleegden in gestichten waarmee de provincie een contract gesloten had, dan werd dit geld direct aan die gestichten overgemaakt en belandde het niet in de gemeentelijke boeken. Alleen de bijdragen voor verpleegden in gestichten waarmee Amsterdam zelf een contract gesloten had, werden aan de gemeente overgemaakt. De provinciale regeling werd begin jaren twintig gewijzigd. In de Texelse boeken komen de rijks- en provinciebijdragen niet voor. Die bijdragen bestonden wel, maar werden direct aan de betreffende gestichten overgemaakt.4 1 Lindeboom 1935, 67-68. N.b. De tekst betreft een weergave van een rede die Lindeboom in 1909 gehouden had. 2 SA, Gemeenteblad I, 1923, 1496. 3 Zie o.a. SA, Gemeenteblad I, 1890, 790; SA, Gemeenteblad I, 1894, 928. 4 GAT Deel II, inv. nr. 485, Memorie van toelichting bij de begroting van 1924. Hier lezen wij: ‘De bijdragen van het Rijk en de Provincie in de kosten van verpleging van arme krankzinnigen loopen 59 3. Terugontvangsten voorgeschoten bedragen Vanaf 1912 kreeg Amsterdam ook voorgeschoten bedragen terug van andere gemeenten of het rijk. De gemeente gaf geld uit aan de verpleging van een krankzinnige wiens domicilie van onderstand (i.e. de gemeente die betalingsplicht had in het kader van de Armenwet) nog niet vastgesteld was. Zodra bleek dat de patiënt geen Amsterdammer was in de zin van de wet, werden de gemaakte kosten terugbetaald door de gemeente waar de patiënt wél vandaan kwam.1 Als hij geen vaste woon- of verblijfplaats had, nam het rijk de kosten voor zijn rekening. Op de begroting stonden deze inkomsten slechts als een post pro memorie (jaarlijks werd er één gulden voor begroot), maar de werkelijke ontvangsten konden soms aardig oplopen. Texel kende overigens geen patiënten van wie het domicilie van onderstand niet vaststond. De gemeente hoefde dus geen verpleegkosten voor te schieten en ontving uit de aard der zaak geen terugbetalingen hiervoor. Uitgaven De Amsterdamse uitgaven aan de krankzinnigenverpleging bedroegen in de eerste twee decennia van de twintigste eeuw gemiddeld ruim een miljoen gulden per jaar, oftewel ƒ475,- per patiënt, of ƒ1,67 per hoofd van de bevolking per jaar. Voor de periode 1920-1928 waren de bedragen respectievelijk ruim twee miljoen, ƒ845,- en ƒ3,23 per jaar.2 De uitgaven die de gemeente Texel deed ten behoeve van de verpleging van krankzinnigen, bedroegen in de periode 1900-1926 gemiddeld per jaar ƒ2.324,- hetgeen zo’n ƒ419,- per verpleegde was, oftewel ƒ0,30 per hoofd van de bevolking.3 Welke kostenposten stonden er op de rekeningen van de beide gemeenten voor de verpleging van krankzinnigen? 1. Verpleegprijzen, transportkosten, begrafeniskosten, ‘verschotten’ Het bedrag dat in de begrotingen en afrekeningen van de gemeente onder de noemer kosten voor transport en verpleging van arme krankzinnigen werd geboekt, bestond voor bijna 99 procent uit de verpleegprijzen van de inrichtingen. 4 Zoals bekend rekenden de gestichten verschillende verbuiten de gemeentekas voor zoover betreft de verpleging in de ziekenhuizen dezer Provincie of in de gestichten, waarmede de Provincie eene overeenkomst heeft gesloten.’ Aangezien deze post altijd op nihil stond, kunnen we aannemen dat andere contracten niet voorkwamen. 1 SA, Gemeenteblad I, 1911, 1835. 2 Dit betreft brutobedragen volgens de begrotingen, dus exclusief de terugbetalingen aan rijk en provincie en zonder aftrek van de inkomsten. 3 GAT II 485, Begrotingen en afrekeningen 1900-1926. De hier vermelde bedragen komen uit de afrekeningen. 4 De gegevens zijn ontleend aan de Amsterdamse en Texelse begrotingen, de afrekeningen bieden 60 pleegprijzen. De gemeenten waren verplicht de aanwijzingen van de provincie te volgen als het ging om de keuze voor een bepaald gesticht.1 Voor Amsterdam genoot Coudewater in Rosmalen aanvankelijk na Meerenberg de grootste voorkeur, hetgeen niet verwonderlijk was, gezien de regeling met betrekking tot de provinciale bijdrage: Coudewater was een goedkoop gesticht.2 Tot 1907 stond er op de begroting van Amsterdam ook een post ‘verschotten’ voor patiënten die ontslagen werden, oftewel de voorschotten die werden betaald om ex-patiënten opnieuw op weg te helpen in de maatschappij. Over de betaling van een dergelijke financiële patronaatsvoorziening door de Texelse gemeente is niets bekend. 2. Premies in het kader van de Ouderdoms- en invaliditeitswet Vanaf 1922 betaalden de gemeenten ook de premies voor ouderdom en invaliditeit voor patiënten die daar krachtens de Ouderdoms- en invaliditeitswet voor in aanmerking kwamen. Vanaf 1942 werden deze bijdragen op de Amsterdamse begroting niet meer apart vermeld. Door een gat in de informatie is het niet bekend wanneer deze post precies uit de Texelse boeken verdween, vermoedelijk was dit ook – net als bij Amsterdam begin jaren veertig. 3. Terugbetalingen aan het rijk en de provincies van het hun toekomende deel van de particuliere bijdragen Een belangrijke kostenpost kwam hierboven al aan de orde: het aandeel van de particuliere bijdragen (het ‘verhaal’) dat de gemeente moest terugbetalen aan het rijk en de provincie. Vanaf 1897 stond op de Amsterdamse begroting een post ‘teruggave van het aandeel van de particuliere bijdragen aan de provincie en het rijk’. Ook Texel betaalde een aandeel van de particuliere bijdragen aan het rijk en de provincie terug, en wel vanaf 1902.3 § 7. Wie betaalt, bepaalt niet Hoewel gemeenten de belangrijkste financiers waren van de verpleeggelden en daardoor dus eigenlijk van de gehele krankzinnigenverpleging, hadden zij - uitgezonderd de gemeenten die zelf gestichten exploiteerden niet de belangrijkste stem als het ging om de vraag hoe het gesticht eruit kwam te zien en hoe de verpleging werd georganiseerd. Dat kon ook bijna geen gespecificeerde overzichten. 1 Dit gold in ieder geval óók voor Gelderland. Zie De Graaf 2007, 56. 2 SA, Gemeenteblad I, 1899, 1027. 3 GAT II 484, Memorie van toelichting bij de begroting van 1902. 61 niet anders; zij hadden het apparaat noch de deskundigheid ervoor in huis, en de organisatie van het gestichtwezen liet het evenmin toe. Bij de gebrekkige transportmiddelen in die tijd konden gemeenteraadsleden immers moeilijk het hele land afreizen om uit te zoeken of de betaalde verpleeggelden wel goed werden besteed en wat er met de patiënten gebeurde. Bovendien kon men bezwaarlijk van de gestichten verwachten dat zij voortdurend raadsleden uit heel Nederland over de vloer zouden dulden. Of, zoals een Amsterdams raadslid het in 1906 verwoordde: [G]een enkel gesticht, dat, om het zoo eens te noemen, nog eenig verstand heeft, zal het toelaten. Want indien de Gemeente het gaat doen [i.e. periodiek toezicht houden in alle gestichten waar gemeentepatiënten verblijven, CB], heeft elke particulier ook het recht er toe. Elke particulier zou dan kunnen zeggen: ik zend u dezen patiënt ter verpleging, maar mijn dokter komt nu en dan eens toezien.1 Het Staatstoezicht Zoals hierboven reeds gemeld, was de wetgeving evenmin erg gedetailleerd op dit gebied. Bij KB was in 1841 geregeld dat gouverneurs van de provincies zo vaak als ze dat nodig achtten, de gestichten konden bezoeken, en dat officiers van justitie elke drie maanden kwamen controleren.2 Maar het meeste werd aan de inspecteurs van het Staatstoezicht overgelaten. Zij hadden tot taak informatie in te winnen over de inrichting van de gestichten, de manier waarop de gestichten werden bestuurd en de behandeling van de patiënten. Wettelijke eisen waren er niet. Aanvankelijk gebruikten ze de Schets van Schroeder van der Kolk als maatstaf en verder voeren zij op het kompas van hun ervaring.3 Tot ver in de twintigste eeuw was het gebruikelijk dat de inspecteurs hun sporen hadden verdiend in de krankzinnigenverpleging voordat zij de zware, maar eervolle functie bij het Staatstoezicht mochten bekleden. Zij genoten daardoor veel gezag in de gestichtwereld.4 Een blik op de inhoudsopgaven van vaktijdschriften als Psychiatrische en neurologische bladen leert dat zij volop deelnamen aan de discussies in het ‘veld’ over het ideale gesticht en de beste verzorging. De inspecteurs hadden de wettelijke plicht om alle gestichten eens in de drie jaar te bezoeken, maar gaandeweg werd duidelijk dat dit te weinig was en ze maakten er een gewoonte van elk jaar langs te komen. De eerste 1 2 3 4 SA, Gemeenteblad Amsterdam II, 1906, 587. Vijselaar 1983, 651. Vijselaar 1983, 651. Lucieer 2005. 62 vijftien jaar was de invloed van het Staatstoezicht op het reilen en zeilen in de instellingen dan ook betrekkelijk groot. Dit werd mede veroorzaakt door het ontbreken van leerboeken op het gebied van krankzinnigenverpleging. De verslagen van het Staatstoezicht hadden ook op dat terrein een belangrijke rol.1 De invloed van het Staatstoezicht moet echter niet worden overdreven. Het aantal gestichten en het aantal daarin opgenomen patiënten waren tegen het einde van de negentiende eeuw sterk gestegen. De inspecteurs waren intussen fulltime aangesteld, maar hun werkterrein was na de invoering van de tweede Krankzinnigenwet in 1884 ook uitgebreid. In de nieuwe wet waren voor het eerst enkele summiere eisen vastgesteld waaraan een gesticht moest voldoen (zie paragraaf 2) en vanaf nu strekte het werkterrein van de inspecteurs zich niet alleen uit over de gestichten, maar ook over de krankzinnigen die niet in gestichten werden verpleegd. De inspecteurs konden onmogelijk op alle plaatsen tegelijk zijn. Hun verslagen waren deels gebaseerd op de gegevens die de gestichten zelf aanleverden en de toenmalige inspecteurs Ramaer en Van Capelle gaven eind jaren tachtig eerlijk toe ‘slechts ten deele bekend [te] zijn met de omstandigheden waaronder de gestichtsbevolking verkeerde’.2 Het Staatstoezicht werd in 1930 uitgebreid met een derde inspecteur, net als de meeste van zijn voorgangers een gezaghebbende zenuwarts uit de praktijk. Met zijn komst werd het werk van de inspecteurs herverdeeld. Ook de voor- en nazorgvoorzieningen (zie paragraaf 8) gingen onderdeel uitmaken van het takenpakket.3 Maar deze herverdeling van taken leidde er evenmin toe dat de controle intensiveerde. De inspecteurs wisten immers niet wat zich dagelijks achter de muren van het gesticht afspeelde. Opvattingen over ‘kwaliteit’ Systematische aandacht voor kwaliteitsbeleid zoals we dat nu kennen, bestond begin twintigste eeuw nog niet in Nederland. Dit verschijnsel zou pas ver na de Tweede Wereldoorlog overwaaien uit de Verenigde Staten, waar al enige decennia werd gewerkt aan de totstandkoming van een vorm van nationale accreditatie.4 In Nederland werd begin twintigste eeuw het woord ‘kwaliteit’ nauwelijks gebruikt in verband met de zorg. 1 Vijselaar 1983, 656. Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1892, 1. 3 Inspectie 1932, 9. 4 Crenner 2001. De Amerikaanse gezondheidszorg dankte deze ontwikkeling aan een kritische chirurg, E.A. Codman (1869-1940), die kort na zijn benoeming vermeende ‘wantoestanden’ in het Massachusetts General Hospital te lijf wilde gaan met een reeks aan de industrie ontleende suggesties voor verbetering in de bureaucratische sfeer: standaardisatie van gevalsbeschrijvingen, adequate registratie en evaluatie van handelingen, en (collegiale) oordeelsvorming. Hoewel Codman nauwelijks bijval kreeg onder zijn collega’s, bleek zijn gedachtegoed op de lange termijn zeer invloedrijk. 2 63 Ideeën over de vraag wat goede, aanvaardbare of slechte zorg kon zijn, waren er niettemin in overvloed. Dat er tegen het midden van de negentiende eeuw wetgeving ontstond voor de krankzinnigenverpleging was hier een teken van. Ook de jaarverslagen van het Staatstoezicht op Krankzinnigen en Krankzinnigengestichten (en zijn opvolgers) bevatten tal van gedachten over ‘goede zorg’.1 De inspecteurs besteedden royaal aandacht aan gesignaleerde verbeteringen op het gebied van beschikbare ruimte per patiënt, personeel (met name het aantal verplegenden en het opleidingsniveau) en behandelingsmethoden. Daarnaast bevatte ook de tweede Krankzinnigenwet zoals gezegd enkele minimumeisen waaraan een gesticht moest voldoen. Gedachten over ‘goede zorg’ komt men verder – impliciet of expliciet - tegen in onder meer reglementen en lesmateriaal in beschouwende tijdschriftartikelen.2 Het uitvoerende deel van de zorg voor kwaliteit was in handen van de beroepsgroepen zelf.3 Wat eind negentiende, begin twintigste eeuw ontbrak in de ideeën over ‘goede zorg’, was een visie op hoe de bedrijfsmatige kant van de zorg geregeld zou moeten worden. Hierover werd nauwelijks geschreven. Er bestond wel een notie dat een ‘verantwoordelijke’ gestichtarts zich bekommerde om de financiën in zijn instelling en dat dit inhield dat hij geen geld over de balk smeet. ‘Hij mag zich volkomen verantwoord achten, wanneer finantieele omstandigheden het inwilligen van hooge eischen zijner wetenschap niet toelaten, dat hij zich voorloopig tevreden stelt met niet het summum maar het noodzakelijke.’4 Veel verder dan een dergelijke vage aanduiding ging het niet. Dit is niet verwonderlijk: de wetenschappelijke boekhoudkunde zelf stond nog in de kinderschoenen. (Meer hierover in de hoofdstukken II en III.) Wat er met exploitatieoverschotten gedaan werd, was in nevelen gehuld. Dit kon gemakkelijk leiden tot verhalen over ‘misbruik’. Zo meldde inspecteur Schuurmans Stekhoven dat de gemeente Delft overschotten van het St. Joris Gasthuis in de gemeentekas stortte. Hij vond dit ongewenst.5 W.H. Cox, geneesheer-directeur van het geneeskundig gesticht in Utrecht, beweerde iets vergelijkbaars voor Leiden en Endegeest, ofschoon hij wist dat dit nooit bewezen was.6 En ook de hierboven reeds aangehaalde uitla1 Met dank aan Jurian Glas voor het verzamelen en analyseren van deze informatie. Zie ‘Verantwoording’. 3 Lucieer 2005. 4 Meijer 1909, 410. 5 Bakker 2002a, 32 (noot 68). W.H. Cox refereert overigens ook aan deze zaak in Cox 1917, 60-62. 6 Cox 1918, 1818. Endegeest werd door de gemeente Leiden geëxploiteerd. Dat overschotten in de gemeentekas zouden vloeien, lijkt uit het oogpunt van gezonde economische bedrijfsvoering heel begrijpelijk. Waar Cox zich vooral druk over maakte was, dat het geld dat de gemeente via de verpleegtarieven voor de krankzinnigenverpleging betaalde, uiteindelijk dus niet aan de krankzinnigen ten goede kwam. (Voor een biografische schets van Cox zie Abma en Weijers 2005, 56-62.) 2 64 tingen van Broeder Linus (de broeder-overste van Voorburg) over de Godshuizen en de Broeders van Liefde kan men in deze context plaatsen. Uit het feit dat het wegsluizen van winst voor andere doeleinden dan (verbetering van) de krankzinnigenverpleging zelf aan de kaak werd gesteld, mag men afleiden dat er wel een idee bestond dat dát in elk geval niet hoorde. De inspecteurs Feith en Ramaer zagen hierin zelfs een reden om te pleiten voor terugdringing van het aantal particuliere gestichten, want ‘[v]roeg of laat kan het niet uitblijven dat de verpleging daaronder [onder winstbejag, CB] in meerdere of mindere mate gaat lijden’.1 Richtlijnen over wat redelijkerwijs wél mocht op boekhoudkundig gebied, waren er niet. Het opbouwen van reserves werd in ieder geval niet geduld. Centraal toezicht hierop bestond er echter evenmin, tenminste, niet in relatie tot de (kwaliteit van de) krankzinnigenzorg. Het Staatstoezicht oefende op dat gebied geen controle uit. Penningmeesters en andere regenten en bestuurders van gestichten hadden daardoor een grote vrijheid van handelen. Het hing van hun financiële vakmanschap af, hoe zij met deze verantwoordelijkheid omgingen. Met name particuliere instellingen duldden op dit gebied weinig overheidsinmenging, ook al was het grotendeels overheidsgeld waarmee men werkte. Protestanten en katholieken hadden elk een eigen term voor deze situatie: respectievelijk ‘soevereiniteit in eigen kring’ en het ‘subsidiariteitsbeginsel’: met geld van de overheid, maar zonder inmenging van de overheid. Het onderwerp ‘winst’ komt in de volgende hoofdstukken nog uitgebreid aan de orde. § 8. De extramurale geestelijke gezondheidszorg Behalve hulpverlening en behandeling in de gestichten, bestond er sinds het midden van de negentiende eeuw ook een (aanvankelijk zeer bescheiden) hulpaanbod voor patiënten buiten de inrichting. Volgens Van der Grinten hebben vier factoren een rol gespeeld bij de opkomst van voorzieningen buiten het gesticht: plaatsgebrek in de gestichten, de hoge kosten van de krankzinnigenverpleging, twijfel aan het nut en de noodzaak van opname en humanitaire bezwaren tegen massale opsluiting.2 Van de laatste twee motieven kan men stellen dat deze aanvankelijk nog geen grote rol speelden. De eerste twee motieven speelden echter al vanaf het begin. Patronaten Het beleid van de gestichten was er van meet af aan op gericht zoveel mogelijk patiënten de maatschappij weer in te kunnen sturen. Sinds de twee1 2 Feith, Ramaer en Hubrecht 1873, 49. Zie ook paragraaf 4. Van der Grinten 1987b, 41. 65 de Krankzinnigenwet (1884) was het mogelijk patiënten met proefverlof te sturen, zodat bekeken kon worden of ontslag mogelijk was. Uit dossieronderzoek van Joost Vijselaar blijkt dat het ontslag zelf niet alleen afhankelijk was van de mening van de gestichtarts, maar ook van onderhandelingen tussen het gesticht en het familienetwerk waarnaar de patiënt na zijn ontslag weer zou terugkeren. Hoe groter de mogelijkheden en het verlangen van dit netwerk om de patiënt (weer) in zijn midden op te nemen, des te groter was de kans op ontslag. Ook het hebben van werk en een inkomen bevorderde de terugkeer naar de samenleving.1 Veel patiënten die als ‘genoegzaam hersteld’ uit het gesticht ontslagen werden, stonden echter letterlijk op straat. Midden negentiende eeuw waren er al mensen die zich bekommerden over het lot van uit de gestichten ontslagen ex-patiënten. De geneesheer-directeur van Meerenberg, J. Everts, beklaagde zich bijvoorbeeld in 1851 bij de gemeente over het gebrek aan opvang voor zijn ex-patiënten. Zonder opvang zouden de patiënten het in het leven ‘buiten’ niet redden en binnen de kortste keren weer op de stoep van Meerenberg staan.2 De klacht van Everts leidde evenwel niet meteen tot daden.3 In Zuid-Holland lukte het wel. Het eerste patronaat werd in 1854 in Dordrecht gesticht door toenmalig geneesheer-directeur C.C. Roëll van het plaatselijke gesticht. Delft en Leiden volgden in 1860. Daarna kwam er in Franeker en Utrecht een voorziening (in 1861) en in Amsterdam werd uiteindelijk in 1863 ook een patronaat gesticht (voor de provincie NoordHolland).4 Of er nog meer patronaatsvoorzieningen zijn ontwikkeld, is niet bekend. Patronaten gaven aan ontslagen patiënten een steuntje in de rug bij terugkeer in de maatschappij, in de vorm van het verstrekken van bijvoorbeeld werkkleding of een bril. Soms bracht een medewerker een ex-patiënt een opbeurend bezoek, vaak hielpen ze bij het vinden van woonruimte en een geschikte baan.5 De meeste patronaten verdwenen overigens na enkele decennia weer. Het bleef uiteindelijk een bescheiden voorziening. Voor- en nazorg Voortbordurend op het werk van de patronaten stichtten de toenmalige inspecteurs van het Staatstoezicht, de eerder genoemde Schuurmans Stek1 Gijswijt-Hofstra en Oosterhuis 2008, 342. Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 8. 3 Meijers s.a. [1939], 16. Zie ook Hoogvliet 1860. In 1855 werd een plan om per ex-patiënt een half jaar lang het bedrag van de verpleegkosten beschikbaar te stellen voor een patronaatsvoorziening, door de gemeenteraad verworpen; financiële argumenten - kostbare heropname kon worden voorkomen, het rijk en de provincie wilden meebetalen – ten spijt. 4 Meijers s.a. [1939], 16-17. 5 Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 7-8. 2 66 hoven en W.M. van der Scheer, in 1917 de Vereeniging van Maatschappelijk Werk bij Zenuwlijden en Krankzinnigheid. Deze vereniging richtte afdelingen op die zorgden voor materiële en morele steun aan uit de gestichten ontslagen ex-patiënten. Het ging hoofdzakelijk om maatschappelijk werk.1 De vereniging had tot doel voor al deze mensen in de ‘vrije maatschappij’ een plaats te vinden, onder andere door te bemiddelen bij het vinden van een pleeggezin, door te helpen bij het zoeken naar passend werk en door werkkolonies te stichten op het platteland. Anders dan de vroegere patronaatsvoorzieningen, richtte de vereniging zich ook op patienten die niet met de gestichten in aanraking waren geweest en misschien ook nooit opgenomen zouden worden. Daarmee was er niet alleen sprake van nazorg, maar ook van voorzorg.2 Het rijk verleende aanvankelijk een grote financiële bijdrage. Bezuinigingen noopten het rijk echter begin jaren twintig de steun te staken. De Vereeniging werd in 1924 wegens geldgebrek geliquideerd.3 Gemeentelijke zorgen over de groei van het aantal opgenomen patiënten en de daarmee samenhangende kostenstijging leidden in 1916 tot de komst van het Consultatiebureau voor Zenuw- en Zielszieken van de GGD in Amsterdam. Toen K.H. Bouman benoemd werd tot hoogleraar psychiatrie en neurologie aan de Universiteit van Amsterdam en hoofd van de psychiatrisch-neurologische kliniek Paviljoen III van het Wilhelminagasthuis, werd zijn collega, F.S. Meijers, overtollig.4 Hij zou op wachtgeld gaan. De gemeente vond dat zonde en creëerde voor Meijers een nieuwe functie: psychiatrisch-neurologisch adviseur van de GGD.5 In die hoedanigheid richtte Meijers het Consultatiebureau op, dat maatschappelijk werk met medisch-psychiatrische zorg combineerde en hiermee vermoedelijk vooropliep in Nederland.6 Het organiseerde een dagelijks spreekuur en - indien nodig - huisbezoeken bij de patiënten thuis. Het bemiddelde bij het zoeken naar aangepast werk en eventueel psychiatrische behandeling, en bereidde een opname in of een ontslag uit een inrichting voor.7 In 1919 werd de taak van het bureau uitgebreid met de uitbesteding van ‘maatschappelijk ongeschikten’. Zij vielen tot dan toe onder 1 Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 10. Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 10. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 355. 4 Hoe dit precies zit, wordt uit de bronnen niet helemaal duidelijk. Abma en Weijers suggereren dat hij er niet veel voor voelde om ondergeschikte te worden van zijn naaste collega, die ook nog eens jonger was dan hij. (Abma en Weijers 2005, 114.) 5 SA, Gemeenteblad I, 1916, 741-743. Het lijkt erop dat hier sprake is van gelegenheidsargumentatie. Mocht dat laatste het geval zijn, dan is het ontstaan van Meijers’ Consultatiebureau dus eigenlijk aan een merkwaardig toeval te danken. 6 Van der Grinten 1987b, 43. 7 Van der Grinten 1987b, 43-44. 2 3 67 de afdeling Armwezen.1 Het voorbeeld van Meijers’ consultatiebureau werd in 1920 opgevolgd door het Consultatiebureau voor Joodsche Zenuw- en Zielszieken. Dit Amsterdamse bureau, opgericht op initiatief van geneesheer-directeur J. Kat van Het Apeldoornsche Bosch, was het eerste dat rechtstreeks verbonden was aan een inrichting. Het bureau hield wekelijks spreekuur voor Amsterdamse ex-patiënten uit de Apeldoornse richting. In 1926 volgde de Rotterdamse inrichting Maasoord (te Poortugaal). De ‘buitendienst’ van Maasoord was de eerste die de voor- en nazorg systematisch ter hand nam. Dat was mogelijk doordat het hier een gemeentelijke inrichting betrof die alleen patiënten uit de stad zelf onder haar hoede had. De Rotterdamse instelling ontfermde zich ook over patiënten voor wie dankzij gerichte hulpverlening opname in een inrichting niet nodig was. De Rotterdamse buitendienst groeide snel. Tussen 1926 en 1937 groeide het aantal patiënten in behandeling van ongeveer 300 naar 2000. Ofschoon het aantal opnames in Maasoord niet terugliep (de groei liep wel iets terug), werd de buitendienst als succesvol beschouwd. Het ging geneesheer-directeur J.H. Pameijer - initiatiefnemer van de buitendienst en later inspecteur van het Staatstoezicht - er niet om koste wat kost opname te vermijden, maar om opname en ontslag op het juiste moment te laten plaatsvinden. Daardoor groeiden de kansen op succesvol ontslag en kwam er een snellere doorstroming van patiënten.2 Het Rotterdamse initiatief kreeg vele navolgers en werd begin jaren dertig ook weer aan het Amsterdamse Consultatiebureau voor Zenuw- en Zielszieken ten voorbeeld gesteld.3 Amsterdam had in die tijd het snelst groeiende patiëntenpromillage. Een commissie onder leiding van de directeur van de GG&GD was na langdurige beraadslagingen tot het besluit gekomen het consultatiebureau te reorganiseren naar Rotterdams model.4 Er moest meer werk gemaakt worden van het voorkómen van (her)opnames. Hiervoor werd A. Querido aangenomen. Hij introduceerde de ‘acute psychiatrie’ in Amsterdam, die in Leiden onder leiding van psychiater H.C. Jelgersma in het leven geroepen was.5 Querido volgde in 1934 Meijers op als hoofd van de dienst. 1 Heijermans et al. 1930, 14. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 358-361. Zie voor de buitendienst van Maasoord ook: De Schepper 1991; Bakker 1999a, 27. 3 Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 14. Zie ook: Heyermans et al. 1930, 69-73. Die vergelijking was overigens niet helemaal terecht. De laatste had alleen met Maasoord te maken en deze inrichting was een gemeentelijke instelling, met een exclusief gemeentelijk verzorgingsgebied. Dit maakte de buitendienst beheersbaar. Amsterdam had met veel meer gestichten te maken dan alleen de Provinciale Ziekenhuizen en omgekeerd waren er bij de Provinciale Ziekenhuizen veel meer gemeenten dan alleen Amsterdam betrokken. 4 In 1923 waren de geneeskundige dienst en de gezondheidsdienst in Amsterdam samengevoegd en was de GGD veranderd in de GG&GD. (Kerkhoff 1994, 26.) 5 Ironisch genoeg kreeg Querido er bekendheid mee. (Blok en Vijselaar 1998, 94-101.) 2 68 Zo waren er in de jaren twintig en dertig ruim twintig bureaus tot stand gekomen die zich met voor- en nazorg bezighielden. De opzet van de voorzieningen verschilde sterk en naarmate het aantal organisaties groeide, werd de diversiteit en de daarmee gepaard gaande versnippering alleen maar groter. Dit was Meijers een doorn in het oog. In 1924 ontfermde hij zich over de failliete boedel van de Vereeniging van Maatschappelijk Werk bij Zenuwlijden en Krankzinnigheid (zie hierboven) en richtte hij samen met enkele andere bekende psychiaters de Centrale Vereeniging ter Behartiging der Maatschappelijke Belangen van Zenuw- en Zielszieken op.1 Deze vereniging trachtte aan de versnippering een einde te maken en streefde naar de oprichting van psychiatrische consultatiebureaus analoog aan Meijers’ Consultatiebureau. Bestaande bureaus werden aangespoord zich bij de vereniging aan te sluiten. In 1928 waren er 15 consultatiebureaus aangesloten, in 1939 35. Ze kwamen uit vrijwel alle provincies.2 De vereniging organiseerde ook cursussen voor wijkverpleegsters en ze steunde de oprichting van werkinrichtingen voor geestelijk hulpbehoevenden. Gaandeweg raakte ze echter de regie over de ontwikkelingen kwijt: steeds meer voorzieningen werden buiten de vereniging om in het leven geroepen. In de jaren veertig verschoof zij haar werkterrein richting de reclasseringsarbeid.3 Kruisverenigingen en samenwerking met de provincies In verschillende regio’s ontstonden soortgelijke consultatiebureaus als het Consultatiebureau van Meijers, maar dan in handen van de verschillende kruisverenigingen.4 De kruisverenigingen waren eind negentiende eeuw ontstaan als particulier (aanvankelijk neutraal) antwoord op gebrekkig overheidsoptreden in de strijd tegen besmettelijke ziekten. In de loop der tijd hadden zij hun werkterrein uitgebreid in de richting van preventie en ze vervulden vooral op het platteland een breed scala aan diensten op het gebied van de maatschappelijke gezondheidszorg (tuberculosebestrijding, zuigelingenzorg, wijkverpleging, hulp in de huishouding, enz.).5 Er ontstonden ook confessionele kruisverenigingen. In 1920 waren er ongeveer 860 afdelingen van het Witte, Groene of Wit-Gele Kruis, met in totaal 350 1 Van der Grinten 1987b, 44. Meijers s.a. [1939], 57, 70-71. 3 Van der Grinten 1987b, 48. 4 Voor de opkomst en ontwikkeling van het kruiswerk zie o.a.: Van der Grinten 1987b, 31-35; Van der Kolk-Kousemaker 2005. De laatste besteedt evenwel geen aandacht aan het werk van deze organisaties op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg. 5 Van der Velden 1993, 80. 2 69 tot 400 duizend leden (gezinshoofden).1 Binnen deze kruisverenigingen werden in respectievelijk 1936, 1938 en 1939 in Noord-Brabant, Gelderland, Limburg districtsgewijs diensten voor voor- en nazorg opgezet. De diensten ‘leenden’ vrijgevestigde psychiaters en inrichtingspsychiaters om de spreekuren te bemannen. Wijkverpleegsters werden soms bijgeschoold, onder meer door de Centrale Vereeniging van Meijers.2 Ook andere provinciebesturen gingen samenwerkingsverbanden aan met de kruisorganisaties om voor- en nazorg te organiseren. Zo waren er in 1939 in bijna alle gewesten provinciale commissies die zich op de een of andere manier bezighielden met de voor- en nazorg van geesteszieken, of dit van plan waren. Sommige commissies zetten zich alleen in voor de bevordering van de totstandkoming van voor- en nazorgdiensten, of de samenwerking van dergelijke diensten (Gelderland, Utrecht), andere commissies speelden zelf ook een rol in de uitvoering ervan, in samenwerking met de provinciale kruisorganisaties (Zuid-Holland, NoordBrabant, Limburg). In Zuid-Holland werkte de provinciale organisatie alleen op het platteland, want Rotterdam, Den Haag en Leiden hadden elk al hun eigen voor- en nazorgdiensten. Zeeland trad alleen op als financier van de voor- en nazorg (geregeld vanuit Vrederust te Bergen op Zoom) en de provincies Drenthe, Overijssel en Groningen waren in 1939 nog in een voorbereidend stadium. In Friesland was helemaal niets geregeld op provinciaal niveau (de buitendienst van Franeker werkte in de hele provincie) en in Noord-Holland werd in 1939 een Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid opgericht.3 Deze provinciaal opererende stichting was door de gemeenten in het leven geroepen. De provincie hield zich (aanvankelijk) afzijdig, omdat zij vreesde voor de exploitatie van haar provinciale ziekenhuizen.4 Geestelijke volksgezondheid Vanaf eind jaren twintig gingen steeds meer betrokkenen bij de voor- en nazorg voor deze vorm van hulpverlening de naam ‘sociale psychiatrie’ gebruiken. De betekenis van dit begrip was minder vastomlijnd dan ‘vooren nazorg’ en ‘buitendienst’, waarbij het verband met de psychiatrische inrichting overduidelijk was. Sociale psychiatrie verwees ook naar het 1 Van der Velden 1993, 80. N.b. In protestants-christelijke kring bestond al langer een traditie van verpleging en verzorging van armen en zieken in diaconessenhuizen. Vanuit de diaconessenhuizen werd ook wijkverpleging georganiseerd. Deze wijkverpleging verzelfstandigde zich later in plaatselijke verenigingen, die zich in 1938 organiseerden in de Bond van Protestants-Christelijke Verenigingen voor Wijkverpleging in Nederland, in 1946 omgedoopt tot Protestants-Christelijke Landelijke Vereniging Het Oranje-Groene Kruis. (Van der Grinten 1987b, 30.) 2 Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 15. 3 Meijers s.a. [1939], 30-35. 4 Bakker en Van der Velden 2004b, zie ook: Bakker en De Boer 2002, 178-181. 70 idee dat maatschappelijke omstandigheden meespeelden als oorzaak van geestesziekten en dat dit gegeven ook een rol moest spelen bij de behandeling. De beweging voor ‘geestelijke volksgezondheid’ of ‘psychohygiëne’ was mede op deze gedachte gebaseerd.1 De basis voor de Nederlandse psychohygiënische beweging werd rond 1924 gelegd toen - naar Amerikaans voorbeeld - L. Bouman, Meijers, Van der Scheer en Cox het initiatief namen tot de oprichting van de Nederlandsche Vereeniging ter Bevordering van de Geestelijke Volksgezondheid (NVGV).2 De NVGV streefde naar een wetenschappelijke benadering van de psychohygiëne en werd hét wetenschappelijke forum van de geestelijke volksgezondheid.3 Behalve voor- en nazorg, werden ook instanties voor alcoholismebestrijding, onderwijs voor zwakzinnigen, werkinrichtingen voor ‘maatschappelijk ongeschikten’ en het terrein van de kinderpolitie, de kinderrechter en de zedenpolitie onder de beweging geschaard. De wetenschappelijke benadering vond weinig weerklank in protestantse kringen, maar prikkelde wel de emancipatorische sentimenten onder katholieken. C.T. Kortenhorst, gestichtarts van Voorburg in Vught, introduceerde het begrip ‘geestelijke volksgezondheid’ in katholieke kring.4 Het katholieke volksdeel zou kunnen profiteren van ‘het streven om de inzichten der zielkunde en psychiatrie toe te passen op het individu, het huisgezin, de school, de beroepskeuze, de industrie en het openbare leven ter voorkoming van een afwijkende persoonlijkheid, sociale achterlijkheid, misdaad, geestesziekte en zelfmoord’. 5 Kortenhorst introduceerde het begrip ‘preventieve charitas’ en werd in 1930 initiatiefnemer en voorzitter van de R.K. Charitatieve Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid. In protestantse kring werden er in 1934 uiteindelijk twee verenigingen in het leven geroepen: de Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid op Gereformeerde Grondslag en de Nederlandsch Hervormde Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid.6 Medisch Opvoedkundige Bureaus De Amerikaanse beweging voor geestelijke volksgezondheid had rond 1920 de koers verlegd van de hervorming van de gestichtpsychiatrie en de preventie van geestesziekte bij volwassenen, naar de psychologische behandeling van moeilijk opvoedbare kinderen en jeugdige delinquenten. In 1 2 3 4 5 6 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 375-378. Zie voor de ‘beweging voor geestelijke hygiëne’ vooral Van der Grinten 1987b; De Goei 2001. Van der Grinten 1987b, 78. Van der Grinten 1987b, 81. C.T. Kortenhorst geciteerd bij: Van der Grinten 1987b, 82. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 398. 71 die tijd maakte juriste E.C. Lekkerkerker tijdens een studiereis in de Verenigde Staten kennis met een nieuw soort instelling: de Child Guidance Clinic. Terug in Nederland zette zij zich in voor de oprichting van de Nederlandsche Vereeniging ter Bevordering van Consultatiebureaux voor Moeilijke Kinderen (vanaf 1938 Nederlandsche Federatie van Instellingen tot Oprichting en Instandhouding van Medisch Opvoedkundige Bureaux, vanaf hier: NFMOB). Deze vereniging formuleerde eisen waaraan nieuw op te richten consultatiebureaus voor moeilijke kinderen moesten voldoen. In 1928 werd in Amsterdam het eerste Consultatiebureau voor Moeilijke Kinderen (vanaf 1937 Medisch Opvoedkundig Bureau - vanaf hier: MOB - geheten) geopend.1 De MOB’s werden net als de sociale psychiatrie onder de beweging voor geestelijke volksgezondheid gerangschikt. Maar over de vraag wat ‘geestelijke volksgezondheid’ nu precies inhield, waren tijdgenoten het lang niet eens. Het belangrijkste geschilpunt betrof de vraag of psychiatrie in de beweging de boventoon moest voeren. De (her)oprichters van de NVGV vonden van wel. Maar hoewel de psychiatrische component een belangrijke rol speelde in de hulpverlening, wilden de initiatiefnemers van het MOB zo min mogelijk geassocieerd worden met de psychiatrie. Vanwege de slechte naam van de krankzinnigenzorg probeerden zij met kracht de associatie met de psychiatrie te mijden. In de inleiding van een serie artikelen over de Amerikaanse Child Guidance Clinics, waarnaar de MOB’s gemodelleerd werden, schreef Lekkerkerker expliciet dat het niet de bedoeling was om ‘alles [te] gaan psychiatriseren’.2 Bureaus voor Levens- en Gezinsmoeilijkheden en Bureaus voor Huwelijksvoorlichting Eind jaren dertig ontstonden er vanuit het pastoraal werk in parochies en gemeenten kerkelijke, particuliere voorzieningen voor mensen die individueel, in gezin, werk of in de samenleving in de problemen dreigden te komen of waren gekomen.3 De protestantse Bureaus voor Levens- en Gezinsmoeilijkheden (vanaf hier: BLGM’s) ontstonden als reactie op het toenemende aantal echtscheidingen en gezinsontwrichtingen in protestantse kring. De eerste bureaus werden in 1935 in Rotterdam geopend. De bureaus werden bemand door predikanten, artsen, pedagogen, juristen en maatschappelijk werksters. Hun spreekuren waren niet zozeer gericht op 1 Over de opkomst van de MOB’s zie Van der Grinten 1987b, 59-69; De Goei 2001, 94-95; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 403-411. 2 Geciteerd bij Van der Grinten 1987b, 59. 3 Het hierna volgende is gebaseerd op Van der Grinten 1987b, 70-74. Voor de opkomst van de BLGM’s zie ook: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 396 en 400; Lekkerkerker 1947; Bless 1948. 72 het propageren van de protestantse huwelijksmoraal, als wel op het oplossen van problemen. De bureaus kenden een grote toeloop. De Katholieke Bureaus voor Huwelijksvoorlichting ontstonden als antwoord op de Nieuw Malthusiaanse Bond (de latere NVSH), die veel katholieken over de vloer kreeg met vragen over geboortebeperking. Dit omdat voor hen het standaard katholieke antwoord op deze vragen - geen seks vóór en geen onthouding ná de huwelijksvoltrekking - voor hen niet (meer) voldeed. Het neomalthusiaanse antwoord was echter weer niet wat de clerus wilde horen. De (conservatieve) Roomsch Katholieke Artsenvereeniging kreeg tot taak nieuwe ideeën over huwelijksmoraal te ontwikkelen en zo ontstonden rond 1936 in verschillende plaatsen bureaus waaraan een priester en een katholieke (huis)arts verbonden waren. Hier werden ‘verloofdencursussen’ en ‘verdiepingscursussen’ georganiseerd en ‘huwelijksadviezen’ gegeven, met als doel de katholieke moraal ten aanzien van het huwelijk te verstevigen. Instituut voor Medische Psychologie Vlak voor het uitbreken van de Tweede Wereldoorlog kwam de laatste extramurale voorziening tot stand. Begin jaren dertig bestond er een plan om in Amsterdam psychotherapeutische behandeling toegankelijk te maken voor on- en minvermogenden. Dit plan verdween wegens gebrek aan belangstelling in de ijskast, maar werd aan de vooravond van de Tweede Wereldoorlog nieuw leven ingeblazen. Het uitbreken van een oorlog zou tot paniekreacties onder de bevolking kunnen leiden, was de gedachte, en het nieuw op te richten instituut zou hulp kunnen bieden aan ‘die eenigszins labiele menschen, die onder normale omstandigheden voldoende evenwicht hebben kunnen bewaren, doch die thans neurotische reacties ontwikkelen’.1 De mobilisatie bracht nieuwe financieringsmogelijkheden met zich mee. Met geld van de Luchtbeschermings-geneeskundige-dienst kon het Instituut voor Medische Psychologie (later: Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie - vanaf hier: IMP) in 1940 worden opgericht ‘als hulpmiddel tot steun van de burgerbevolking in oorlogstijd’. Het had als doelstelling burgers die psychisch arbeidsongeschikt waren als gevolg van de oorlogsomstandigheden, weer aan het werk te helpen.2 Na het daadwerkelijk uitbreken van de oorlog bleven de gevreesde paniekreacties uit. Ofschoon er dus geen vraag bleek te bestaan naar de specifieke vorm van hulpverlening die men bood, bleef het instituut echter bestaan. Er werd een nieuwe taak bedacht: de behandeling van ‘de neurose der Am- 1 2 Geciteerd bij Brinkgreve 1984, 190-191. SA, Gemeenteblad Amsterdam I, 1946, 299. 73 sterdamsche bevolking’.1 De gelden uit de pot ‘Luchtbescherming’ bleven voorlopig komen. Zo bestonden er aan de vooravond van de Tweede Wereldoorlog verschillende alternatieve voorzieningen voor mensen met geestelijke problemen. Er waren overigens ook nog zenuwartsen die een privé-praktijk onderhielden; de eerste zenuwarts van wie bekend is dat hij zich volledig op een burgerpraktijk richtte, was Ramaer.2 De meeste zenuwartsen die praktijk hielden aan huis, deden dit als nevenactiviteit, die naast de hoofdwerkzaamheden in een krankzinnigengesticht een prettige bijverdienste opleverde. De praktijken waren veelal in de grote steden te vinden; vooral in de universiteitssteden, want hier waren niet alleen psychiaters gevestigd, hier woonden ook voldoende welgestelde burgers die zich de (dure) private behandelingen konden veroorloven en voldoende vertrouwen in de behandelingen hadden om zich vrijwillig te melden. De privé-praktijk bleef echter lange tijd een bescheiden fenomeen. Pas na de oorlog zou het verschijnsel een grote vlucht nemen. Hetzelfde gold voor de andere extramurale voorzieningen. § 9. Financiering van de extramurale voorzieningen De financiering van de extramurale geestelijke gezondheidszorg sloot in grote lijnen aan bij het financieringssysteem dat in de loop der decennia was ontstaan voor de andere vormen van maatschappelijke gezondheidszorg. Het belangrijkste kenmerk was dat ook deze zorg voor een belangrijk deel door gemeenten werd bekostigd. Vanaf het einde van de negentiende eeuw waren her en der specifieke verenigingen voor wijkverpleging, tuberculosebestrijding, zuigelingenzorg, kinderuitzending of hulp in de huishouding ontstaan. Op het platteland werd dergelijke zorg op den duur meestal aangeboden door de lokale kruisvereniging. De verenigingen werden aanvankelijk gefinancierd met contributies en giften, maar het werd al snel duidelijk dat die middelen tekort schoten om de zorg een breed bereik te geven. Rond de Eerste Wereldoorlog maakten veel gemeenten een keuze: zelf doen of het particulier initiatief subsidiëren. De vernieuwde Armenwet van 1912 faciliteerde die ontwikkeling, doordat gemeenten expliciet verantwoordelijk werden voor de aanwezigheid van voldoende medische zorg binnen de gemeentegrenzen. Enkele grotere gemeenten kozen voor de eerste variant en brachten een deel van de maatschappelijke gezondheidszorg onder bij hun gemeentelijke gezondheidsdiensten. De meeste gemeenten kozen voor subsidie1 2 Geciteerd bij Brinkgreve 1984, 191. Vijselaar s.a. [1995], 14. 74 verstrekking: dit leek goedkoper en sloot beter aan bij de heersende sociaalpolitieke opvattingen. Na de Eerste Wereldoorlog mengde ook de rijksoverheid zich in de ontwikkeling van de maatschappelijke gezondheidszorg. In de loop van de jaren twintig werd het netwerk van de tuberculosebestrijding met organisatorische ondersteuning en wat rijkssubsidie sluitend gemaakt. Lagere overheden bleven de belangrijkste financiers en de uitvoering bleef vooral in handen van het particulier initiatief. Iets dergelijks gebeurde in de kinderuitzending en aan het einde van de jaren twintig lagen er plannen om ook in de zuigelingenzorg landelijke dekking te gaan stimuleren. De economische crisis van de jaren dertig maakte daaraan voorlopig een einde.1 Voor- en nazorg De voor- en nazorgactiviteiten van kruisverenigingen werden aanvankelijk bekostigd door het groeiende ledenbestand zelf. In 1910 was 3 procent van de bevolking lid van een kruisvereniging, in 1940 was dit al 36 procent.2 Maar na het enthousiaste begin was al snel duidelijk dat het onmogelijk was op vrijwillige basis voldoende geld bijeen te brengen. Zoals gezegd kozen enkele grotere gemeenten ervoor een deel van het kruiswerk onder te brengen bij de hun gemeentelijke gezondheidsdiensten; de meeste gemeenten gingen over tot het verstrekken van subsidies. Ook provincies en de rijksoverheid verstrekten subsidies, maar dit zou pas na de Tweede Wereldoorlog een vlucht nemen. Zo werden uiteindelijk de gemeenten en in mindere mate de provincies de grootste steunverleners voor de kruisverenigingen.3 Ditzelfde gold voor de activiteiten van de buitendiensten. De kosten voor de buitendiensten van krankzinnigengestichten en psychiatrische inrichtingen vielen onder de verpleegtarieven. In hoofdstuk I werd al duidelijk dat deze hoofdzakelijk door de gemeenten en in mindere mate door de provincies werden betaald. Dat gemeentelijke diensten door de gemeentelijke overheid werden bekostigd, spreekt voor zich. In Amsterdam was er een merkwaardige constructie voor bedacht.4 De algemene kosten vielen onder Armenzorg, de personeelslasten drukten op de begroting van Volksgezondheid. Waarom deze splitsing bestond, is niet duidelijk. Vermoedelijk heeft het zijn oorzaak in de voorgeschiedenis: Meijers werkte eerst bij het Wilhelminagasthuis en zijn salaris drukte toen ook op de begroting voor Volksgezondheid. 1 Van der Velden 1993. Van der Grinten 1987b, 31. 3 Voor de ontwikkeling van de verschillende vormen van particulier initiatief in de Nederlandse gezondheidszorg zie: Van der Velden 1993, 77-80. 4 Dit blijkt uit SA, Gemeentebladen. 2 75 Juist aan dit feit dankte het Consultatiebureau zijn bestaan. Het werk van het bureau was echter sterk aan de gestichten en inrichtingen gelieerd en deze kosten vielen, zoals bekend, onder de Armenwet en drukten dus op de begroting van Armenzorg. Of in andere steden ook zo’n splitsing werd aangehouden, is niet bekend. Het vermoeden bestaat dat ook in andere gemeenten waar de voor- en nazorgactiviteiten door de gemeentelijke gezondheidsdienst werden uitgevoerd, de vraag wel eens speelde of de kosten voor deze voorziening nu onder Armenzorg of Volksgezondheid moesten worden gerekend. De Centrale Vereeniging ter Behartiging der Maatschappelijke Belangen van Zenuw- en Zielszieken ontving rijks- en provinciesubsidie. De provincies Noord-Holland, Zuid-Holland, Utrecht, Gelderland, Overijssel en Zeeland betaalden alle een subsidiebedrag. De grootte ervan varieerde, evenals de voorwaarden die aan de bijdrage verbonden werden. Meestal ging het om voorwaarden als dat het grootste deel van het geld moest worden besteed aan de directe hulpverlening aan hulpbehoevenden in de provincie. De kosten die de vereniging maakte voor de hulpverlening in een bepaalde provincie, waren echter meestal veel hoger dan het bedrag dat zij aan subsidie ontving. Verder ontving de Centrale Vereeniging geld van particuliere fondsen, het Noord-Hollandse Patronaat en in latere jaren ook van het Prophylaxefonds, waarmee wij hieronder uitgebreid zullen kennismaken. Tot slot kreeg de vereniging soms van een particulier een bijdrage die alleen ten bate van een met name genoemde patiënt mocht worden aangewend.1 De kosten voor provinciale commissies die zich met voor- en nazorg bezighielden - in de sfeer van louter bevordering, dan wel vanuit een coördinerende rol - werden meestal gedekt door te bezuinigen op de subsidieregeling voor de gestichten en inrichtingen. Daardoor wentelden de provincies de kosten voor de voor- en nazorg indirect af op de gemeenten. Noord-Holland ging hierin nog een stapje verder: deze provincie liet de financiering én de organisatie van de voor- en nazorg geheel over aan de gemeenten.2 Al met al kwam het geld voor de voor- en nazorg dus voor een belangrijk deel bij gemeenten en provincies en in mindere mate bij particulieren vandaan. De rijksoverheid had behalve met de Centrale Vereeniging en de eventuele kosten voor ontslagen rijkspatiënten, geen financiële bemoeienis met de voor- en nazorg. De sterke band met de psychiatrische inrichtingen werd hierbij aangewend als argument: voor- en nazorgactiviteiten 1 Meijers s.a. [1939], 62-64. Meijers s.a. [1939], 30-35. Zie ook: Van der Grinten 1987a, 25; Bakker en De Boer 2002, 178-181; Bakker en Van der Velden 2004b. 2 76 vielen onder de Armenzorg en dit betekende dat de rijksoverheid voor de financiering geen zorg hoefde te dragen. Hiermee vertolkte het rijk de algemene opvatting in die tijd, een opvatting met een lange houdbaarheidsdatum. Nog in 1954 betoogde minister J.G. Suurhof (PvdA) van Sociale Zaken en Volksgezondheid: ‘Aangezien de gemeenten krachtens art. 39 van de Armenwet voor de financiering van de verpleging van behoeftige krankzinnigen hebben zorg te dragen is het subsidiëren van de nazorgdiensten primair een taak van de gemeenten.’1 Pas eind jaren vijftig zou deze gedachte worden losgelaten. MOB en BLGM De NFMOB en de consultatiebureaus die eronder vielen, leden onder een voortdurend geldgebrek. Dit was - naar eigen zeggen - deels te wijten aan het feit dat zij onder een ongelukkig gesternte tot stand gekomen waren. ‘Juist toen de consultatiebureaux zoo ver waren gekomen, dat zij eenige aanspraak op Overheidssteun konden doen gelden, was de crisis begonnen en de deur voor subsidie-verleening gesloten’, staat in het jaarverslag van 1933 te lezen. Dit gold voor alle overheden. Gemeenten en provincies hadden geen wettelijke plicht om iets met deze nieuwe instelling te doen, dus vanuit die hoek hoefde men geen subsidie te verwachten. Maar ook het rijk hield zich afzijdig. Andere vormen van jeugdzorg werden al wel ruim vóór de Tweede Wereldoorlog systematisch door het rijk gesubsidieerd: de kinderuitzending en zuigelingenzorg in plattelandsgebieden. De NFMOB kwam hiervoor dus net te laat. Waar moest deze nieuwe instelling dan haar geld vandaan halen? Ziekenfondsen toonden aanvankelijk geen interesse voor de hulpverlening aan moeilijk opvoedbare kinderen. De NFMOB was geen verzuilde organisatie, dus op geld uit de collectes van een kerkelijke achterban hoefde men evenmin te rekenen. Het enige potje waaruit nu en dan geld kwam, was van Justitie. Het ministerie betaalde een bijdrage per onderzoek. Veel andere instellingen die kinderen doorstuurden (voogdijraad, kinderbescherming e.d.), betaalden hiervoor aanvankelijk geen geld. Particuliere cliënten betaalden naar draagkracht, maar dat was niet veel: de voorziening was niet voor vermogende gezinnen bedoeld die zelf de volledige behandeling konden betalen. De overige inkomsten bestonden voornamelijk uit giften (uit binnen- en buitenland, vooral uit Engeland en de Verenigde Staten). Deze vormden een te onzekere basis om te kunnen groeien. De medewerkers werkten over het algemeen pro deo. Een goed geoutilleerde bureauvoorziening behoorde tot de categorie ‘verre wensdromen’.2 1 2 Dolman 1964, 71-72. NA 2.19.146 inv. nr. 47, Jaarverslag NVBCMK, 8. 77 De BLGM’s en Bureaus voor Huwelijksvoorlichting waren midden in de depressiejaren tot stand gekomen. De bureaus hadden te maken met vergelijkbare kosten en baten als de MOB’s. Ook bij de BLGM’s en Bureaus voor Huwelijksvoorlichting werkte veel personeel pro deo. De bureaus werden eveneens grotendeels bekostigd door de initiatiefnemers en ook cliënten betaalden een bijdrage. Maar voor zowel de protestantse als de katholieke bureaus gold dat zij een belangrijk financieel netwerk achter zich hadden staan: de kerk en de geloofsgenoten. De katholieke bureaus waren daardoor zelfs extra goedkoop: de priesters werkten in opdracht van hun bisdom en werden hier ook rechtstreeks door betaald. De band tussen de bureaus en de kerken was sterker dan bij welke organisatie voor geestelijke volksgezondheid dan ook. Enerzijds kon men daardoor rekenen op een constante aanwas van cliënten (dit scheelde aanmerkelijk in de kosten voor propaganda), anderzijds kon men daardoor ook veel gemakkelijker aan geld komen. De Ziektewet, het Prophylaxefonds en de NFGV In 1931 kwam er met de komst van het Prophylaxefonds voor de extramurale geestelijke gezondheidszorg een nieuwe, belangrijke geldbron. Het Prophylaxefonds werd opgericht als uitvloeisel van de Ziektewet, die in 1930 eindelijk in gewijzigde vorm in werking getreden was. Zoals hierboven gemeld, was die Ziektewet al in 1913 aangenomen, maar door onenigheid over de vraag of ook geneeskundige verzorging eronder moest vallen en welke instantie voor de uitvoering zorg zou moeten dragen, was het er nog altijd niet van gekomen de wet tot uitvoering te brengen. Nadat minister J.R. Slotemaker de Bruïne (CHU) een gewijzigd wetsvoorstel had ingediend, kwam het alsnog tot uitvoering. Een restant van de gedachte dat ook geneeskundige verzorging onder de Ziektewet moest vallen, bleef over in de vorm van het Prophylaxefonds. Een onderdeel van de wet behelsde namelijk de regeling dat een klein deel van de Ziektewetpremie moest worden aangewend voor maatregelen ten behoeve van de preventie (= profylaxe) van ziekte.1 De komst van het Prophylaxefonds leidde tot de oprichting van de Nederlandsche Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid (NFGV) in april 1934. Ter voorbereiding van de oprichtingsvergadering was aan de deelnemende bureaus gevraagd informatie te verstrekken over de werkzaamheden en over de plannen van het betreffende bureau en de vraag hoeveel subsidie nodig was. Ook moest van tevoren worden nagedacht over de taak die men de Federatie toebedacht. De belangrijkste conclusie op basis van de toegestuurde antwoorden luidde dat de bevordering en instandhou1 Van der Grinten 1987b, 26. Zie ook Dolman 1964, 201. 78 ding van de MOB’s en de voor- en nazorg het meest in aanmerking kwamen voor subsidie en dat daarnaast moest worden geïnvesteerd in de opleiding van werkkrachten, in propaganda en in wetenschappelijk onderzoek. De NFGV kreeg tot taak de subsidiegelden van het Prophylaxefonds te verdelen en de samenwerking tussen de bureaus te bevorderen.1 Het beleid van de NFGV stoelde op vier pijlers. Ten eerste gold dat het primaat van de geestelijke volksgezondheid moest liggen bij het particulier initiatief, gesteund door het Prophylaxefonds. Ten tweede werd de verzuilde structuur van het werkterrein bevestigd door de federatieve samenwerking aan de top en de gescheiden uitvoering aan de basis. Ten derde werd vastgesteld dat het werkterrein van de instellingen in de ‘vrije’ maatschappij moest liggen (inrichtingen vielen er dus buiten). Ten slotte werd een scheiding gehanteerd tussen voorzieningen voor volwassenen en voorzieningen voor kinderen. Het geld dat het NFGV van het Prophylaxefonds mocht verdelen (tussen 1934 en 1940 gemiddeld ƒ25.000,- per jaar) was te weinig om alle organisaties naar eigen wens te subsidiëren. Er ontstonden felle discussies binnen de NFGV. Uiteindelijk werd besloten - met grote tegenzin (n.b. de leden hadden vetorecht) - toetsingscriteria op te stellen voor de verdeling van het geld. Ten eerste stelde de federatie vast dat alleen consultatiebureaus met typische GGZ-kenmerken in aanmerking konden komen. De vraag was wat deze kenmerken behelsden. Na veel discussie kwam men erop uit dat een psychiater de leiding moest hebben binnen de instelling. (Door een tekort aan psychiaters was dit criterium later overigens meer een dringende wens dan een eis.) Ook werd het belangrijk gevonden dat er geregeld een sociaal werkster meewerkte. Met het formuleren van deze twee kenmerken op het gebied van de personeelsbezetting, waren dus de eerste basale kwaliteitseisen waaraan een bureau voor extramurale geestelijke gezondheidszorg moest voldoen, een feit. Onbedoeld effect hiervan was dat door het stellen van deze eisen het werkterrein van de geestelijke volksgezondheid duidelijker werd afgebakend. Zonder de (nagestreefde) leiding van een psychiater en medewerking van een sociaal werkster was er geen sprake van GGZ en zou er geen Prophylaxesubsidie komen. Ten tweede moesten de onderlinge verschillen tussen de instellingen om subsidietechnische redenen worden verscherpt. Als secretaris van de NFGV ondernam Lekkerkerker een poging om tot een heldere indeling te komen op grond van vooraf opgestelde criteria. Haar indeling omvatte drie typen van organisaties: consultatiebureaus voor volwassenen, consultatiebureaus voor kinderen en BLGM’s. Sommige soorten instellingen 1 NA 2.19.145 inv. nr. 49, Jaarverslag NFGV 1934, 2. 79 zouden meer geld krijgen dan andere. Ook dit punt leverde veel discussie op, vooral tussen de MOB’s en de aan kruisverenigingen verbonden instellingen. Er werd een compromis gevonden in de gedachte dat MOB’s vooral als een stedelijke voorziening werd beschouwd en de kruisverenigingen (die al wat subsidiegeld van de provincies kregen) vooral op het platteland actief waren. De Prophylaxesubsidies werden hierop afgestemd. Ten derde moest op een of andere manier tot uitdrukking komen dat de NFGV zich volgens haar eigen statuten ook nog tot doel had gesteld de samenwerking in de geestelijke gezondheidszorg te bevorderen. Bij de verdeling van de subsidiegelden moest ook hiermee rekening gehouden worden.1 In 1934 mocht de NFGV ruim dertienduizend gulden verdelen (tabel I-5). Tabel I-5 Bijdragen van het Prophylaxefonds in guldens, verdeeld via de NFGV (1934) NFGV R.K. Charitatieve Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid Ned. Hervormde Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid op Gereformeerde Grondslag Vereeniging voor Centraal Israëlitisch Krankzinnigengesticht in Nederland Ned. Vereeniging ter Bevordering van Consultatiebureaux voor Moeilijke Kinderen Centr. Ver. ter Behartiging van de Maatschappelijke Belangen van Zenuw en Zielszieken A.N.V. Het Groene Kruis Nationale Federatie Het Wit-Gele Kruis Stichting voor Paedologische Instituten te Nijmegen Totaal Bron: NA 2.19.145 inv. nr. 49, Jaarverslag NFGV 1934. 500 1.400 1.700 1.515 1.150 2.000 1.525 115 1.960 1.550 13.415 Wij zien de NFGV zelf op de lijst staan, plus enkele koepelorganisaties en kruisverenigingen. Buitendiensten en GGD’s ontbraken op de lijst. De NFMOB stond - nog onder haar oude naam - wel op de rol. Het geld - dat overigens pas in 1935 werd uitgekeerd - was bij lange na niet kostendekkend, maar wel substantieel: het bedrag zou uitgroeien tot 22 procent van de totale kosten van de gezamenlijke bureaus eind jaren dertig. Dit was niet genoeg om zelf de broek te kunnen ophouden, maar het had wel een heel ander voordeel: de subsidie werkte als een stempel van goedkeuring en veroorzaakte een sneeuwbaleffect. Dankzij de erkenning door het Prophylaxefonds kwamen ook andere geldschieters over de brug; vooral gemeenten en ook ziekenfondsen voelden zich nu toch ook geroepen een 1 Van der Grinten 1987b 107-113. 80 (grotere) financiële bijdrage te leveren aan het werk.1 De provincies zouden later ook meer gaan bijdragen. Verschillende portemonnees De komst van het geld van het Prophylaxefonds en de NFGV betekende een kentering in de extramurale zorg, een ontwikkeling waarvan ook de NFGV zich bewust was. ‘Ziet men terug tot 6 November 1933, toen zes vereenigingen bijeen kwamen om tot oprichting van de Federatie te besluiten, dan kan men een belangrijke groei van het geestelijk-hygiënische werk constateeren’, tekende de federatie op in haar jaarverslag van 1939. Een groei in de eerste plaats in o mv a n g , ook al valt nog ontzaglijk veel te doen, eer het terrein nog maar eenigermate volledig zal zijn bewerkt. En in de tweede plaats een groei in o r g a n i s a t o r i s c h e b e w u s t w o r d i n g ten aanzien van de verantwoordelijkheid en de financiering van de geestelijke gezondheidszorg. Met dankbaarheid moge worden geconstateerd, hoe door particuliere instellingen en personen pionierswerk werd verricht en gesteund, en het particulier initiatief zal ook wel steeds een belangrijke plaats in de geestelijke gezondheidszorg innemen. Meer en meer wordt echter ingezien, dat dit niet alleen een taak is voor particuliere weldadigheid, doch dat de geestelijke hygiëne een onontbeerlijk bestanddeel is van de zorg voor de volksgezondheid in het algemeen.2 Belangrijk was echter ook dat voor het eerst enkele kwaliteitseisen voor de GGZ waren opgesteld. Het waren de leden van de NFGV, oftewel de organisaties zelf, die hiervoor tekenden. De overheid kwam er niet aan te pas. Uit het voorgaande blijkt ook dat de extramurale geestelijke gezondheidszorg aan de vooravond van de Tweede Wereldoorlog een beroep kon doen op een indrukwekkende lijst van geldschieters, die op verschillende manieren hun financiële steun konden verlenen. Meijers zette ze op een rij (tabel I-6). De veelheid aan financieringsbronnen kan aan de ene kant gezien worden als een uiting van het feit dat op diverse niveaus (van filantropische instellingen tot het rijk, maar zoals gezegd: vooral op gemeentelijk niveau) belang gehecht werd aan de extramurale geestelijke gezondheidszorg. Aangezien het een nog zeer jonge sector betrof, die in aard en omvang niet te vergelijken was met de gestichten en inrichtingen, is dit op zijn minst bij1 2 Van der Grinten 1987b, 66. NA 2.19.145 inv. nr. 49 Jaarverslag NFGV 1939, 9. 81 zonder te noemen. Een voordeel voor de diverse organisaties was daarenboven dat - met uitzondering van het Prophylaxefonds - de verschillende geldschieters zich nauwelijks mengden in de interne gang van zaken. Ten slotte leverde het een vorm van risicospreiding op: als een van de financiers het laat afweten, zijn er altijd nog een paar over. Tabel I-6 Financiering geestelijke volksgezondheid in Nederland (ca. 1939) 1. Bijdragen van particuliere personen en instellingen a. vrijwillige contributies en giften, waaronder van filantropische fondsen en stichtingen, hetzij aan het consultatiebureau, hetzij aan de instelling waar het bureau vanuit ging b. honoraria voor onderzoek / behandeling c. bijdragen van ziekenfondsen d. bijdragen van verpleeginrichtingen e. bijdragen van kruisverenigingen f. steun ‘in natura’ in de vorm van geheel of gedeeltelijk belangeloze medische of sociale hulp, of het aanbieden van kosteloze locatie of faciliteiten 2. Bijdragen van gemeenten a. in de vorm van vergoedingen voor onderzoek / behandeling b. in de vorm van lidmaatschap c. in de vorm van subsidies d. in natura (zie hierboven: locatie, faciliteiten) 3. Bijdragen van provincie (in de vorm van subsidie) 4. Bijdragen van het rijk a. vergoeding voor justitiële bemoeiing b. subsidie 5. Bijdragen van het Prophylaxefonds 6. Diverse geldbronnen (renten, legaten, opbrengst van verkoop van geschriften, deelnemersbijdragen aan cursussen of congressen, onderhuur, enzovoort). Bron: Meijers s.a. [1940], 25 en 35-37. Er zat echter ook een negatieve kant aan: men kan zich goed voorstellen dat het voor de bureaus zelf nogal onpraktisch kon zijn om van veel verschillende geldschieters afhankelijk te zijn. De bedrijfsonzekerheid was heel groot. Dit werd door de organisaties zelf inderdaad zo ervaren, maar dit bezwaar kreeg pas na de Tweede Wereldoorlog een naam: vanaf toen werd de extramurale geestelijke gezondheidszorg financieel en organisatorisch steeds meer als een ‘lappendeken’ gezien en dit werd niet als compliment bedoeld. De ‘lappendeken’ was door zijn organisch gegroeide structuur echter bijna onverwoestbaar: het zou nog jaren duren voordat er een acceptabel alternatief voor zou worden gevonden. § 10. Slotwoord De organisatie, wetgeving en financiering van de krankzinnigenzorg en extramurale geestelijke gezondheidszorg leverden een ingewikkeld bouwwerk op, dat door zijn gedeeltelijk organische groei ook nog eens 82 bijna onverwoestbaar zou blijken te zijn; het kon in elk geval meer dan honderd jaar mee. Het systeem bestond uit twee gescheiden financieringsstelsels, met een eigen geschiedenis en eigen verantwoordelijkheden. Het ingewikkelde systeem voor de krankzinnigenzorg dat in het midden van de negentiende eeuw tot stand kwam, ging uit van gescheiden, maar wettelijk omschreven verantwoordelijkheden. Er was een centrale inspectie (het Staatstoezicht), de planning was semi-centraal (de provincies) en de financiering werd gedecentraliseerd (de gemeenten). De uitvoering van de zorg was deels particulier en deels publiek geregeld. Deze complexe constructie werd veroorzaakt door een opeenvolging van politieke compromissen vanaf het midden van de negentiende eeuw. Rond het midden van de negentiende eeuw kreeg het nieuwe gedachtegoed over de krankzinnigenverpleging in ons land voet aan de grond. De landen waaruit de nieuwe inzichten afkomstig waren, Engeland en Frankrijk, kenden een centralistische bestuurlijke traditie. De eerste Krankzinnigenwet kwam tot stand onder tamelijk centralistisch gesternte: het regime van Koning Willem I en de eerste jaren van het bewind van zijn zoon Koning Willem II. Belangrijk onderdeel van deze wet was de invoering van het Staatstoezicht, dat – zoals gezegd - centraal werd geregeld. In de jaren hierop volgend werd onder de liberaal Thorbecke de nieuwe Grondwet van kracht (1848) en werden de eerste plannen gemaakt voor een Armenwet, waarin ook de financiering van de krankzinnigenverpleging zou worden geregeld. Toen de wet werd aangenomen, was echter het kabinet van Thorbecke gevallen. De Armenwet zelf kreeg een conservatief stempel: armenzorg werd in eerste plaats een particuliere, kerkelijke aangelegenheid. De financiering van de krankzinnigenverpleging werd echter aan de gemeenten opgedragen en daarin was de invloed van Thorbecke nog te herkennen, die het overheidsbestuur zoveel mogelijk wilde decentraliseren. De planning van de krankzinnigenverpleging was zoals gezegd semicentraal. De provincies moesten voor plaatsruimte zorgen en toen bleek dat de aansporing daartoe in de eerste Krankzinnigenwet niet voldoende had uitgehaald, werd deze verantwoordelijkheid aangescherpt. De manier waarop dit gebeurde, liet zien dat er weer een nieuwe politieke wind was gaan waaien. Bij de wet van 1884 werd geregeld dat de provincies moesten zorgen voor de oprichting en instandhouding van gestichten. Hierin is de nieuwe sociaalliberale inbreng te herkennen, die aan de overheid een belangrijke sociale verantwoordelijkheid toebedacht. Maar in de bijzin ‘[v]oor zoover niet op andere wijze in de behoefte […] wordt voorzien’ herkennen wij ook nog het conservatieve standpunt dat aan het particuliere initiatief voorrang wilde verlenen. 83 Dat uiteindelijk de verschillende overheidsmachten vanaf het begin al zo’n groot deel van de taak op zich namen, is eigenlijk alleen goed te begrijpen als men beseft dat het oudste motief om voor krankzinnigen te zorgen, hoofdzakelijk sociaal van aard was. Handhaving van de openbare orde speelde daarbij een belangrijke rol en bescherming van de bevolking tegen overlast veroorzakende personen was een onderdeel daarvan. De krankzinnigenzorg werd van een bestuurlijk en financieel kader voorzien dat verder alleen was weggelegd voor een voorziening als onderwijs, politie of justitie. Het financieringsstelsel bood door deze wettelijke verankering de betrokken organisaties een grote bedrijfszekerheid: gegarandeerde afname door de contractafspraken krachtens de Krankzinnigenwet en gegarandeerde betaling via de Armenwet. Daarmee verschilde het stelsel in belangrijke mate van de regelingen die voor de somatische zorg en voor de armenzorg golden. Werden toezicht, planning en financiering van de krankzinnigenverpleging een overheidstaak, voor de uitvoering ervan gold het omgekeerde: dit werd juist meer een particuliere aangelegenheid. Tot ca. 1885 waren het vooral de stedelijke overheden geweest die het initiatief namen of van dichtbij ondersteunden voor de bouw van gestichten. Na die tijd – vooral na 1900 - waren het vaker confessionele (vooral katholieke en gereformeerde) partijen die het initiatief namen voor de bouw van gestichten. Zij werden hiertoe mede in staat gesteld door de provincies, die hiermee aan hun planningstaak voldeden, maar vonden daarvoor ook middelen gedeeltelijk in ‘eigen kring’. De centrale overheidsinmenging hierbij was gering. Zij reikte niet veel verder dan suggesties voor de wijze waarop de gestichten gebouwd moesten worden, het vaststellen van de minimale ruimte per patiënt, het maximale aantal patiënten per geneesheer, periodieke controles op de interne gang van zaken en het interpreteren en publiceren van statistische gegevens over de zorgverlening. Toezicht op de bedrijfsvoering en de tariefstelling was er niet. Het was aan de bestuurders om ervoor te zorgen dat de overheidsgelden ‘goed’ werden besteed en aan het veld zelf om te bepalen wat ‘het goede’ precies inhield. Het verband tussen ‘kwaliteit’ en financiering was er al met al wel, maar dit was flinterdun. Aan de vooravond van de Tweede Wereldoorlog was er een breed scala aan voorzieningen voor mensen met geestelijke problemen tot stand gekomen buiten de gestichten, de inrichtingen en de sanatoria. Er waren consultatiebureaus voor voor- en nazorg, voor alcoholisten en voor moeilijk opvoedbare kinderen, bureaus voor levens- en gezinsmoeilijkheden en nog veel meer. Tussen aan de ene kant de gestichten en inrichtingen plus de voor- en nazorg en aan de andere kant de andere extramurale voorzieningen bestond een scherpe scheidslijn. Binnen de inrichtingspsychiatrie werd nogal eens laatdunkend gedaan over de onwetenschappelijke aanpak van de extramu84 rale hulpverlening. Omgekeerd wilde de extramurale zorg weinig te maken hebben met de slechte reputatie van de krankzinnigenzorg. Leidraad werd dat de ‘echte’ gestoorden in inrichtingen en door voor- en nazorgdiensten moesten worden behandeld. De ‘echte’ extramurale GGZ hield zich bezig met kwetsbare individuen wier geestelijke gezondheid onder druk stond van de maalstroom der moderne tijd. De scheidslijn tussen de gestichten en inrichtingen plus de voor- en nazorg aan de ene kant en de (andere) extramurale voorzieningen aan de andere kant, was terug te zien in de manier waarop de financiering was geregeld. Voor de (financiering van de) nog jonge, en in omvang bescheiden extramurale geestelijke gezondheidszorg bestond er in het vooroorlogse Nederland helemaal geen wet- of regelgeving. De gestichten en inrichtingen werden hoofdzakelijk door de gemeenten bekostigd met hulp van provinciale subsidies. Ook de voor- en nazorgdiensten vielen voor een belangrijk deel onder deze structuur. De (andere) extramurale voorzieningen werden gefinancierd volgens de lijnen van de maatschappelijke gezondheidszorg waarvan zij deel uitmaakten. De extramurale geestelijke gezondheidszorg kon een beroep doen op een groeiend aantal portemonnees van verschillende geldschieters, die ook allemaal verschillende financieringsvormen hanteerden. Met de komst van het Prophylaxefonds kwam er nog een externe geldpot bij. Onder de vlag van de NFGV formuleerden de instellingen zelf enkele kwaliteitseisen waaraan moest worden voldaan om voor financiering in aanmerking te komen. Het betrof alleen eisen die betrekking hadden op de personele bezetting. Eisen die betrekking hadden op de bedrijfsvoering en de tariefstelling waren er niet. De financieringsstelsels van de krankzinnigenverpleging en de extramurale geestelijke gezondheidszorg verschilden sterk van elkaar. Het stelsel dat voor de krankzinnigengestichten en psychiatrische inrichtingen gold, bood de instellingen veel zekerheid. Het systeem dat voor de extramurale voorzieningen werd bedacht, bood de betrokken instellingen weinig zekerheid. Een overeenkomst was er ook: in beide gevallen betaalden de gemeenten in de praktijk het grootste deel van de zorg. De stelsels hadden een lange houdbaarheidsdatum. In de loop der jaren vonden verschillende aanpassingen plaats, maar deze tastten de basis van de beide stelsels niet aan en brachten voor de financiering geen ingrijpen de wijzigingen mee. De systemen bleven in grote lijnen bestaan tot in de jaren zestig van de twintigste eeuw. In de volgende hoofdstukken laten we aan de hand van enkele thema’s zien hoe deze financieringsregelingen in de praktijk uitpakten. 85 HOOFDSTUK II EEN ALGEMEEN SOCIAAL VERSCHIJNSEL Over de kostengroei na de komst van de tweede Krankzinnigenwet (circa 1884-1910) Wanneer men in de laatste jaren steeds weer de vraag hoort uitspreken, welke de oorzaken kunnen zijn der steeds stijgende uitgaven voor onze krankzinnigenverpleging, ligt in dat feit reeds het bewijs opgesloten, dat meer en meer deze uitgaven als een zwaar drukkenden last worden ondervonden. Zoolang men over eenigen last niet klaagt, is het nog niet te erg, wordt men in breede kring ongerust of ontevreden, dan volgt daaruit, dat dit verschijnsel ernstige vormen heeft aangenomen.1 Met deze woorden opende L.S. Meijer, eerste geneesheer van het St. Elisabeth Gasthuis te Deventer, een discussie tijdens de Wintervergadering in 1908 van de Nederlandsche Vereeniging voor Psychiatrie en Neurologie (NVPN), over de vraag waardoor de kosten van de krankzinnigenverpleging de laatste tijd zo sterk gestegen waren. Het was zeker niet de eerste keer dat er over dit onderwerp werd gesproken en geschreven. Sinds het midden van de negentiende eeuw stegen de kosten voor de krankzinnigenverpleging gestaag. Bij tijd en wijle braken artsen en inspecteurs zich het hoofd over de vraag waar die kostenstijging nu precies door werd veroorzaakt. In dit hoofdstuk willen we laten zien hoe groot de kostenstijging in de tweede helft van de negentiende eeuw precies was en waar deze door werd veroorzaakt. In elk geval niet door prijsinflatie. Dat is in grafiek II-1 duidelijk te zien. In de laatste decennia van de negentiende eeuw groeiden de kosten voor de krankzinnigenverpleging even snel als daarvoor, maar was er met betrekking tot het algemene prijsniveau zelfs sprake van deflatie.2 Waar zat de kostengroei dan wel in? Anders gezegd: waar werd het geld in de krankzinnigenverpleging aan besteed? Volgens hierboven aangehaalde Meijer waren de opvattingen over wat ‘onvoldoende en ondoelmatig’ was, veranderd en had dit grondige reorganisaties in de gestichten tot gevolg gehad. Dit had te maken met de ‘tijdgeest’, zo stelde hij.3 In hoofdstuk I hebben we al uiteengezet dat de Nederlandse economie in deze tijd een belangrijke groei doormaakte, die ook gevolgen had voor het leven van alledag. In deze tijd werd ook de tweede Krankzinnigenwet in1 2 3 Meijer 1909, 402-403. Van der Bie en Smits 2001, 110-112. Zie ook: Van Zanden en Van Riel 2000, 331-332. Meijer 1909, 410. 87 gevoerd (1884), waarin voor het eerst enkele artikelen waren opgenomen die aandacht schonken aan wat wij in hedendaagse termen ‘kwaliteit van zorg’ noemen. De wet verschilde inhoudelijk niet veel van die van 1841, ze was er een gedetailleerde (en vanuit medisch oogpunt ‘verbeterde’) uitbreiding van.1 Een van de belangrijkste taken van de nieuwe wet was, zoals we hebben laten zien, om een einde te maken aan de problemen als gevolg van de grote overbevolking in de gestichten en het capaciteitsgebrek. Enkele summiere wettelijke kwaliteitseisen (ook al werd dit toen niet zo genoemd), uitbreiding van de bevoegdheden van het Staatstoezicht en - vooral - de bevordering van de komst van nieuwe bedden door stringentere verplichtingen voor de provincies, moesten ervoor zorgen dat de gestichten (weer?) geneeskundige oorden konden worden. In de wet werd echter niet vermeld waar het geld vandaan moest komen om deze kwaliteitsverbetering en uitbreiding te financieren. De rijksoverheid zou zelf één gesticht laten bouwen en voor het overige werd alles overgelaten aan de provincies, die moesten zorgen voor de oprichting en instandhouding van gestichten als andere partijen het lieten afweten. Grafiek II-1 Kosten door de Nederlandse gemeenten gemaakt voor krankzinnigenverpleging in guldens (1868-1900) 2.000.000 bedragen 1.600.000 1.200.000 800.000 400.000 19 01 18 98 18 95 18 92 18 89 18 86 18 83 18 80 18 77 18 74 18 71 18 68 0 jaren absoluut reëel (1883=100) Bron: Tweede Kamer der Staten Generaal ([1868-1903]), Verslag over de handelingen aangaande het armenbestuur over [1868-1903]. 1 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 74. Zij verwijzen naar Legemaate 1985 en Querido 1939. 88 Dit alles viel misschien wel onder de tijdgeest waar Meijers het over had. Stel dat Meijers gelijk had, dat er inderdaad reorganisaties plaatsvonden omdat de opvattingen over de zorg waren veranderd, om wat voor reorganisaties ging het dan? En kostten deze veranderingen inderdaad meer geld? Wat waren de gevolgen ervan? Kregen de patiënten in de gestichten het beter? Om op deze vragen een antwoord te geven, nemen we in dit hoofdstuk enkele indicatoren onder de loep die mogelijk iets kunnen zeggen over de kwaliteit van de zorg. We kijken naar wat er veranderde in het aantal instellingen en het aantal daarin opgenomen patiënten. Daarna bekijken we de kosten van de gestichten per verpleegdag. We besteden expliciet aandacht aan de huisvesting, de voeding, de dagbesteding en het personeel (omvang, samenstelling). Wat veranderde er? Welke relatie was er met de financiën? Wat betekende de verandering voor de patiënten? 1 § 1. Meer plaatsruimte In zijn bespreking van de komst van de tweede Krankzinnigenwet schrijft P. van der Esch: ‘Na de totstandkoming der wet was het aantal aanvragen voor een vergunning ex art. 7 groot.’ Oftewel: eindelijk werden er volop initiatieven ontplooid om te komen tot de bouw van nieuwe gestichten. In deze paragraaf laten we zien hoe het aantal gestichten na de komst van de nieuwe Krankzinnigenwet groeide. Daarmee is tevens een verklaring gegeven voor één van de belangrijkste oorzaken van de stijging van de totale kosten voor de krankzinnigenzorg. Buitengestichten en confessionele gestichten Na de introductie van de tweede Krankzinnigenwet werden er inderdaad diverse nieuwe krankzinnigengestichten gebouwd. Tussen 1841 en 1884 waren verschillende oude gestichten gerenoveerd en behalve enkele kleinere particuliere gestichten die slechts korte tijd hebben bestaan, waren er in die veertig jaar slechts drie grotere nieuwe gestichten gekomen.2 Na 1884 kwamen er echter in hoog tempo nieuwe gestichten bij. Tussen 1884 en 1914 groeide het aantal van 14 naar 31. Volgens Binneveld was één van de oorzaken van de bouwgolf gelegen in het feit dat lokale besturen en regenten van oude stadsgestichten door de nieuwe wet gedwongen waren de situatie in de krankzinnigengestichten opnieuw te bezien. Naast de oude stadsgestichten verschenen dan ook bij zes steden zogenaamde ‘buitengestichten’, die als een dependance van oude stadsgestichten op het platteland buiten de stadspoorten werden gebouwd. Het waren in hoofdzaak gemeentelijke of semipublieke instellin1 Over het gebruik van indicatoren voor de kwaliteit van zorg: zie ‘Inleiding’ en ‘Verantwoording’. Het al genoemde Meerenberg van de Provincie Noord-Holland (1849), het gemeentelijke gesticht te Franeker (1851) en het rooms-katholieke particuliere gesticht Coudewater in Rosmalen (1870). 2 89 gen.1 Er werden echter ook veel nieuwe gestichten gebouwd, waaronder twee gemeentelijke en een provinciaal gesticht.2 Verder betrof het hoofdzakelijk particuliere confessionele gestichten met een bestuur dat niet door de overheid werd gecontroleerd. De gereformeerden liepen hierbij voorop. In het verleden waren er weliswaar twee katholieke gestichten en een joods gesticht gebouwd,3 maar tussen 1884 en 1914 bracht de VCV liefst vier krankzinnigengestichten en één psychiatrische kliniek tot stand.4 Eén gesticht was een gezamenlijk gereformeerd en hervormd initiatief.5 Katholieken richtten - iets later - vier gestichten op en er kwam één joods gesticht bij.6 De komst van deze confessionele gestichten kan worden gezien als exponent van de verzuiling.7 Naar ons idee speelden de sociale aspecten van de verzuiling een beslissende rol. De oprichting van een krankzinnigengesticht gold in confessionele kringen als een daad van liefdadigheid. Mede als gevolg van de groeiende welvaart kwamen sinds het midden van de negentiende eeuw nieuwe bevolkingsgroepen op die zich wilden laten gelden: rijk geworden industriëlen en handelaren, en ook gewoon middenstanders die een klein kapitaaltje hadden verworven. Voor hen was het moeilijk binnen te komen in de gesloten groep van de bestuurlijke elite, 1 Deventer: Brinkgreve (1884); ’s-Hertogenbosch: Voorburg te Vught (1885); Delft: Vrijenban (1894); Den Haag: Oud-Rosenburg te Loosduinen (1900; het oude stadsgesticht Slijkeinde werd gesloten); Zutphen: Groot Graffel te Warnsveld (1900). 2 Leiden: Endegeest te Oegstgeest (1897); Rotterdam: Maasoord te Poortugaal (1909); Bakkum: Duin en Bosch van de provincie Noord-Holland (1909). 3 Huize Padua van de Broeders Penitenten, Boekel (1822, in 1841 erkend als bewaarplaats, in 1885 als krankzinnigengesticht), bovengenoemde Coudewater en het Nederlandsch Islaëlitisch Krankzinnigengesticht, Amsterdam (1845). 4 Veldwijk, Ermelo (1886), Bloemendaal, Loosduinen (1892), Dennenoord, Zuid-Laren (1895) en Wolfheze in de gelijknamige plaats (1907). De psychiatrische kliniek is de Valeriuskliniek te Amsterdam. De VCV heette oorspronkelijk Vereeniging voor Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders in Nederland. In 1906 werd de naam veranderd in Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen in Nederland, in 1938 werd het Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Geestes- en Zenuwzieken’. (Lindeboom en Van Lieburg, 1984). 5 Vrederust van de Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen in Zeeland (1909). 6 Voorburg van de Godshuizen, Vught (1885), St. Servatius van de Broeders van Liefde, Venray (1907), St. Anna van de Zusters van Liefde, Venray (1908), St. Bavo van de Broeders van Liefde (1914). Het joodse gesticht: Het Apeldoornsche Bosch, Apeldoorn (1909). N.b. Alle hiervoor genoemde gegevens over nieuwbouw van gestichten zijn ontleend aan Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, bijlage 1A. 7 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 86-110. Zie ook: Binneveld 1985, 156-187. 90 die de dienst uitmaakte en de mooiste kerkbanken bezet hield. Liefdadigheid was een manier om de barrière te slechten.1 Vooral gereformeerden lieten van zich horen. De Afscheiding van 1834 en de Doleantie van 1886, die uiteindelijk uitmondden in de oprichting van de Gereformeerde Kerken in Nederland (1892), waren uitingen van een groeiend elan in deze groep.2 Onder de gereformeerden waren juist de ‘kleine luyden’ zeer vrijgevig.3 De katholieken lieten zich evenmin onbetuigd. Zij namen vanaf het midden van de negentiende eeuw steeds zichtbaarder deel aan het openbare leven. De herinvoering van de bisschoppelijke hiërarchie in 1853 werkte daarbij als een katalysator. Beide groepen, de katholieken en de gereformeerden, voelden een sterke behoefte zich in de samenleving te profileren en gingen hiertoe de strijd aan met de gevestigde orde, met de opkomende socialistische beweging en met elkaar. De krankzinnigenverpleging was een van de terreinen waarop deze concurrentie werd uitgevochten. In hoofdstuk I lieten wij al zien dat in de apostolische of evangelische motieven voor de financiering van nieuwbouw van gestichten, iets van deze strijd terug te zien was. De rol van de provincies bij de komst van nieuwe gestichten In Verward van geest en ander ongerief zien H. Oosterhuis en M. Gijswijt-Hofstra geen direct verband tussen de nieuwe Krankzinnigenwet en de groei van het aantal gestichten.4 Wij vermoeden dat dit verband er wel was. In artikel 11 van de wet van 1884 stond weliswaar vrij expliciet dat voor zover niet op andere manier in de behoefte aan plaatsruimte was voorzien, de provincies moesten zorgen voor de oprichting en instandhouding van gestichten. Van der Esch, voormalig inspecteur van het Staatstoezicht, besteedt in zijn bespreking van de nieuwe wet vooral aandacht aan de vergeefse pogingen om tot nieuwe provinciale gestichten te komen. Zijn voorgangers bij het Staatstoezicht maakten hier destijds veelvuldig gewag van. De provincies deden dus niets, maar te meer werd er in de verschillende provincies telkens weer over de oprichting van een provinciaal gesticht gesproken. Drenthe schreef in 1889 zelfs een prijsvraag uit, waarvan de vijf antwoorden aan de beoorde1 Van Leeuwen noemt in zijn proefschrift collectieve en individuele motieven van de elite om aan caritas te doen. (Van Leeuwen 1992.) Het emancipatoire motief van caritas zag hij echter over het hoofd. (Bakker 1998, 19, 30. Zie ook: De Vries 1982.) Volgens Van Leeuwen was het belangrijkste (collectieve) motief voor caritas gelegen in de mogelijkheid het gedrag van de hulpbehoevenden te beïnvloeden en daarmee de maatschappelijke verhoudingen in stand te houden. 2 Voor een overzicht van de kerkscheuringen en –verenigingen in protestantse kringen verwijzen wij naar Bos 1999, 328-364 en 451, 456 en naar Lindeboom 1984, 14-15. 3 Zie hoofdstuk I, paragraaf 4. 4 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 87. 91 ling door de inspecteurs werden onderworpen. ‘Dat deze moeilijke en zeer tijdrovende arbeid vruchten afwierp bleek ons echter tot op heden niet.’1 Drente zou de zaak ‘maar weer op zijn beloop’ hebben gelaten, toen bleek dat de VCV bezig was met een gesticht in het noorden. Dat de provincies - Noord-Holland uitgezonderd - zelf geen gestichten bouwden, zullen Van der Esch en zijn voorgangers beslist als ‘tekortschieten’ hebben beoordeeld. Vanuit hun optiek is dit heel goed te begrijpen. Wij schreven hierboven al dat eind negentiende eeuw de opvattingen over de rol van de overheid met betrekking tot de sociale zorg aan het veranderen waren. De inspecteurs waren - en dit ligt voor de hand - voorstander van meer overheidsinvloed. Het liefst hadden zij gezien dat het rijk zelf op zich genomen had om gestichten te exploiteren. Meer overheidsinvloed kon ook inhouden dat de provincies zelf het voortouw namen om krankzinnigengestichten te bouwen en te exploiteren. Bovendien: het enige provinciale gesticht Meerenberg werd in zijn tijd als een modelgesticht beschouwd. Dat wekte verwachtingen.2 Een nieuw provinciaal gesticht zou vermoedelijk ook weer volgens de heersende opvattingen over goede zorg gebouwd worden. Veldwijk (Ermelo) uitgezonderd, waren de opeenvolgende inspecteurs over de particuliere gestichten die eind negentiende eeuw verrezen, minder enthousiast. Hieronder (paragraaf 5) zullen we laten zien dat het hen - bij gebrek aan macht - niet altijd gelukte afspraken te maken met particuliere bestuurders over hoe een nieuw gesticht eruit moest komen te zien. Dat provincies liever geld en garanties gaven aan deze particuliere bestuurders dan zelf initiatieven te ontplooien, zal de inspecteurs derhalve niet gunstig hebben gestemd. De provincies voerden voor deze stellingname tal van argumenten aan, die er kort gezegd op neerkwamen dat zij de verwachtingen van de inspecteurs van het Staatstoezicht niet wilden en konden waarmaken.3 Met het verstrekken van middelen en garanties voldeden de provincies echter wel degelijk aan de plicht die in de tweede Krankzinnigenwet was vastgelegd. Hoewel de inspecteurs artikel 11 waarschijnlijk graag anders interpreteerden, bevatte dit artikel niet de expliciete opdracht om provinciale gestichten te bouwen. Ten eerste hoefden de provincies pas in actie te komen als er niet op een andere manier voor de patiënten kon worden gezorgd. Dat was het compromis, waarbij door de bedenkers van de wet nadrukkelijk 1 Van der Esch 1980, 73. Het citaat is afkomstig uit een verslag van het Staatstoezicht. Cursivering origineel. 2 Binneveld 1985, 149-150. 3 Binneveld 1985, 150. Binneveld noemt als belangrijkste: onvoldoende financiële middelen, vooral om blijvend te investeren en het inzicht dat aanbod van voorzieningen de vraag ernaar schept. 92 aan de belangen van het particuliere initiatief was gedacht (zie hoofdstuk I). Ten tweede kon de opdracht die de wet gaf aan provincies om voor plaatsruimte te zorgen, óók worden geïnterpreteerd in de zin dat zij moesten zorgen voor de juiste faciliteiten, bijvoorbeeld in de vorm van subsidieverstrekking. De bedenkers van de wet hadden hier bij de behandeling van het voorstel ook expliciet op gewezen. Van deze mogelijkheid werd gebruik gemaakt in de vorm van subsidies, garantstellingen en leningen. Hierdoor heeft artikel 11 van de tweede Krankzinnigenwet als een katalysator gewerkt om plannen tot uitvoering te laten komen. Dat de groeiende economie mede heeft gezorgd voor voldoende middelen daarvoor, ligt voor de hand. Jammer genoeg ontbreekt het aan gegevens over de omvang van de bedragen die ermee gemoeid waren. De komst van nieuwe gestichten is echter niet uitsluitend te danken aan de Krankzinnigenwet. Met geld en garanties alleen bouwt men geen gesticht. Er moeten ook mensen zijn die dit willen uitvoeren. Deze mensen waren te vinden onder de bestaande besturen van stadsgestichten, die de bouw van buitengestichten op zich namen, in de provincie Noord-Holland, die een provinciaal gesticht tot stand bracht, en in de twee Zuid-Hollandse gemeenten, die een eigen gesticht lieten bouwen. Nieuw was dat ook confessionele particuliere liefdadigheidsorganisaties in het geweer kwamen. Hieruit kan men opmaken dat ook sociale veranderingen en daarmee samenhangende emancipatieprocessen en concurrentie tussen verschillende religieuze denominaties meegespeeld hebben bij de komst van nieuwe gestichten. De confessionele partijen konden de (financiële) steun en de garantstelling van de provinciale overheden extra goed gebruiken: anders dan de provinciale, gemeentelijke, en semipublieke gestichten, hadden zij immers geen enkele financiële band met een overheid. In moeilijke tijden waren ze aan de goden overgeleverd. De steun van de provincies maakte dat een investering in de krankzinnigenverpleging betrekkelijk weinig risico met zich meebracht. De Armenwet speelde daarbij ook een rol: doordat de gemeentelijke overheid verantwoordelijk was voor de betaling van de verpleegkosten, waren zij verzekerd van een constante geldstroom en dus ook van continuïteit in de bedrijfsvoering. Zo werd met de Armenwet en de tweede Krankzinnigenwet een wettelijk verankerd fundament geschapen waarop de confessionele partijen hun eigen zorgkathedraal konden bouwen. 93 Met z’n allen op een kluitje Een hoofdvereischte voor deugdelijke verpleging in elk krankzinnigengesticht, is gelegen in de juiste verhouding tusschen de beschikbare ruimte en het aantal verpleegden. Wordt hierop niet nauwlettend toegezien; wordt niet streng gewaakt dat deze verhouding nergens en nooit uit het oog wordt verloren, dan ont staat overbevolking. Is deze aanwezig dan stuit aanstonds elke poging tot behoorlijke verpleging, of tot verbetering van eenig onderdeel, op deze kwaal af. Haar te vermijden of te doen ophouden is de hoofdvoorwaarde voor goede verpleging…1 Aldus de toenmalige inspecteurs Feith, Ramaer en Hubrecht in een verslag aan de minister over een werkbezoek aan enkele Franse gestichten in 1873. De inspecteurs lieten er geen twijfel over bestaan: het aantal vierkante meters ruimte voor een patiënt zou een bijna heilige maatstaf moeten zijn, waarvan alleen bij hoge uitzondering kon worden afgeweken. In de praktijk kwam hier evenwel weinig van terecht. Het capaciteitsgebrek in de gestichten werd met de komst van de nieuwbouw niet opgelost. De nieuwe bedden waren namelijk ook meteen weer gevuld. Ook na de tweede Krankzinnigenwet bleef de druk dus groot.2 ‘Herhaaldelijk werd door gemeentebesturen en ook soms door particulieren de tusschenkomst der inspecteurs, soms telegrafisch, ingeroepen ter verkrijging van plaatsing voor een krankzinnige’, meldden de inspecteurs in hun verslag over 1900-1902. Veelal werd doorverwezen naar Gedeputeerde Staten der betreffende provincie; wanneer bekend was dat ergens plaatsen beschikbaar waren, werd de aandacht gevestigd op die omstandigheid; een enkel maal onderzochten de inspecteurs zelve waar plaats beschikbaar was, opdat de lijder spoedig in een gesticht zoude worden opgenomen.3 De constante aanwas van opgenomen patiënten ging na de komst van de tweede Krankzinnigenwet en de daarop volgende bouw van nieuwe ge- 1 Feith, Ramaer en Hubrecht 1873, 51. Zie o.a. de verslagen van het Staatstoezicht; HDCNP 501 inv. nr. 14-2, Notulen Centraal Bestuur van de VCV van 16 november 1898 tot en met 4 april 1908 (hierin veelvuldig meldingen van behoefte aan plaatsruimte bij alle provincies) en SA, Gemeenteblad I, 1909, 1881 (waarin wordt opgemerkt dat bij de komst van nieuwe bedden de verpleegkosten meteen stijgen doordat de bedden direct worden gevuld). 3 Inspecteurs van het Staatstoezicht 1907, 7-8. 2 94 stichten in versneld tempo door. De enige oplossing was: opnieuw overbevolking toelaten. Wat schreef de Krankzinnigenwet voor? Artikel 8 had het eigenlijk alleen over een ruime, gezond gelegen woning, met voldoende gelegenheid voor beweging in de open lucht. Dat artikel was zó ruim, dat het Staatstoezicht zelf met richtlijnen kwam. Zo stemden de inspecteurs in met de ruimte die in het pas geopende gesticht Voorburg te Vught voor de patiënten beschikbaar was: 24m3 per patiënt. Dit bood ‘een voordeelig contrast […] met de overbevolkte slaapzalen van de meeste der bestaande Nederlandsche krankzinnigengestichten’.1 De bouwtechnische eisen voor nieuwe gestichten werden evenwel ‘zoo laag […gesteld] als de gezondheidsbelangen der verpleegden en de noodzakelijkheid van orde en rust in de gestichten maar eenigszins toelieten’: gemiddeld 20m3 voor nachtverblijven zonder en 15m3 voor nachtvertrekken mét kunstmatige ventilatie. Tussen de bedden moest voldoende ruimte zijn: tachtig centimeter in de afdelingen voor rustige patiënten en één meter in de afdelingen. De inspecteurs vonden het echter ‘geen bezwaar toe te staan dat eene rij van kribben met de hoofd- tegen de voeteinden eener andere rij’ aansloot.2 Deze richtlijnen hadden geen kracht van wet en werden in de loop der tijd telkens aangepast. In de praktijk bleek verder dat zij vrij gemakkelijk konden worden overschreden, onder het motto nood breekt wet. Tien jaar na de komst van de tweede Krankzinnigenwet schreven de inspecteurs van het Staatstoezicht al: De groote plaatsnood welke in 1894 heerschte […] en de schromelijke overvulling [leidden ertoe dat] van verschillende besturen verzoeken inkwamen om de gangen te mogen beleggen, verblijfkamers tot slaapkamers te mogen inrichten, cellen te mogen medetellen als slaapplaatsen en andere verzoeken, waaruit die nood bleek...3 Uit de jaarverslagen van verschillende instellingen kan men aflezen dat in tijden van grote druk de regering vrij gemakkelijk was over te halen om toestemming te verlenen voor het (tijdelijk) verplegen van meer patiënten dan het - op grond van de beschikbare ruimte - afgesproken maximum aantal. En hoewel het Staatstoezicht erover schreef in zijn verslag, lijkt het erop dat de inspecteurs zelf daarbij werden omzeild: in de jaarverslagen 1 2 3 Ramaer en Van Cappelle 1887, 169. Zie ook Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 111. Ramaer en Van Cappelle 1887, 184. Zie ook Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 111. Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1897, 85. 95 van Meerenberg en de VCV wordt in dit verband niet één keer over bemoeienis van het Staatstoezicht gesproken.1 In 1902 werd bijvoorbeeld het maximum aantal patiënten dat in Meerenberg verpleegd mocht worden, bij Koninklijk Besluit tot 30 april 1905 verhoogd met 61 patiënten. Het tijdelijk verhogen van het maximum aantal was in de loop der tijd de gebruikelijke oplossing geworden voor het nijpende plaatsgebrek. Het was de minister van Binnenlandse Zaken zelf die, na de zoveelste noodkreet van de gemeente Amsterdam (een patiënt moest zelfs wegens plaatsgebrek in de gevangenis worden opgesloten) poolshoogte kwam nemen in het gesticht. Naar aanleiding van dit bezoek viel het besluit om meer plaatsen te creëren.2 Dit leverde het gesticht niet alleen meer patiënten op, maar ook meer geld. Geneesheer-directeur J. van Deventer verwoordde dit in het jaarverslag aldus: Die meerdere bevolking toch, hoezeer ook uit een geneeskundig oogpunt te betreuren, zal ongetwijfeld van gunstigen invloed zijn op de financiën van het gesticht. Er bestaat dus ook nu weer gegronde hoop, dat het evenwicht tusschen de gewone inkomsten en de gewone uitgaven van het gesticht, dat in de laatste jaren bepaaldelijk niet bestond, althans in de eerste drie jaren zal herstellen.3 Een jaar later bleek dat hij dit goed had gezien: het tijdelijk verhogen van het maximum aantal patiënten had ƒ4.000,- aan extra inkomsten opgeleverd.4 Het tijdelijke karakter van de regeling was rekbaar: ook na de komst van Duin en Bosch in Bakkum (1909), waar eveneens Amsterdamse patiënten werden ondergebracht, bleef zij van kracht.5 Voor de patiënten zelf zal het lang niet prettig zijn geweest als er weer zo’n grote groep patiënten bij kwam. Toenmalig geneesheer-directeur van Brinkgreven, J.L.Ch.G.A. le Rütte, noemde in 1921 het te dicht op elkaar plaatsen van patiënten ‘zeer bedenkelijk’ en zelfs ‘het bankroet der verpleging’.6 Bij het ter perse gaan van zijn artikel was hij juist teruggekeerd van een bezoek aan een Weens gesticht. Daar ziet men gedemonstreerd hoe een meerdere bezetting dan bij de bouw is bedoeld […] de geheele moderne krankzinnigenbehandeling heeft verlamd, de oude kooienbedden van dik 1 2 3 4 5 6 Van Deventer [1902-1904]; VCV s.a. [1905]. Danner 1997, 85. Van Deventer 1903, 16. Van Deventer 1904, 21. Danner 1997, 85. Le Rütte 1921, 128. 96 gevlochten touw en de celbehandeling weer in eere zijn hersteld!1 Dergelijke gedachten leefden ook aan het einde van de negentiende eeuw. Het waren juist die toestanden waaraan de wet van 1884 een einde had moeten maken. Al met al kunnen we vaststellen dat rond 1900 het aantal gestichten en de capaciteit flink was toegenomen. Dit is één verklaring waarom de totale lasten van de krankzinnigenverpleging stegen. Behalve de besturen van buitengestichten, waren het vooral particuliere (kerkelijke) besturen die nieuwe instellingen bouwden. De middelen hiervoor kwamen niet van de rijksoverheid, maar werden in eigen kring verkregen, maar wel met steun (via leningen, subsidies en garanties) van provincies. Deze rol van de provincies moet men bij nadere bestudering niet beschouwen als een tekortschieten in de naleving van de tweede Krankzinnigenwet (omdat zij zelf nauwelijks initiatieven ontplooiden) maar juist als een uitvloeisel van deze wet. De provincies faciliteerden de totstandkoming van de buitengestichten en de initiatieven in de particuliere sector. De bouw van nieuwe gestichten maakte echter geen einde aan de overbevolking in de gestichten. De behoefte aan plaatsruimte was zó groot, dat er niet tegenop gebouwd kon worden. Zodra de nood aan de man was – en dat gebeurde eind negentiende eeuw heel vaak – kon er met de door de inspecteurs van het Staatstoezicht aanbevolen minimale ruimtematen worden gesjoemeld. Individuele patiënten kregen dus niet meer ruimte ter beschikking. De overbevolking bleef bestaan. De vraag is gerechtvaardigd of de provincies zich niet nog meer hadden kunnen inspannen om aan deze situatie een einde te maken door toch zelf met initiatieven te komen voor de bouw en exploitatie van een gesticht, zoals in Noord-Holland. De inspecteurs - en vermoedelijk niet alleen zij waren overtuigd van de noodzaak hiervan. Alom werd echter ook bezorgdheid geuit over de stijgende lasten voor de krankzinnigenverpleging. Kennelijk waren rond de eeuwwisseling de grenzen van het haalbare in zicht. § 2. Het aantal patiënten groeit De gegevens van het Staatstoezicht, zoals in grafiek II-2 weergegeven, laten maar één conclusie toe: het aantal opgenomen patiënten in gestichten (inclusief zwakzinnigengestichten) nam sinds het midden van de negentiende eeuw gestaag toe. Niet alleen in absolute aantallen, maar ook relatief, ten opzichte van de bevolking. 1 Le Rütte 1921, 129. 97 In grafiek II-2 kunnen we duidelijk een constante aanwas van opgenomen patiënten zien. Ook het aantal opgenomen patiënten per 1.000 inwoners nam sterk toe. Rond 1885 vond een kleine versnelling van de groei plaats. Dit versterkt de gedachte dat de behoefte aan nieuwe gestichten rond die tijd inderdaad groot moet zijn geweest. Rond die tijd werden drie nieuwe gestichten gebouwd, te weten het Rijksgesticht te Medemblik, Ermelo in Veldwijk en Voorburg in Vught. Deze zaten waarschijnlijk alle drie vrijwel onmiddellijk vol. De vraag is: waardoor werd deze groei van het aantal patiënten veroorzaakt? . 1.000 0,20 0 0,00 per 1.000 inwoners 0,40 1899 2.000 1897 0,60 1895 3.000 1893 0,80 1891 4.000 1889 1,00 1887 5.000 1885 1,20 1883 1,40 6.000 1881 7.000 1879 1,60 1877 8.000 1875 1,80 1873 9.000 1871 aantal Grafiek II-2 Verpleegden aanwezig op 1 januari in krankzinnigengestichten in Nederland afgezet tegen de bevolkingsomvang (1856-1914) jaren aantal aantal per 1.000 inwoners Bron: Ramaer [1872-1878; 1880-1885]; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 5A (gebaseerd op: Schuurmans Stekhoven 1922, 166-169. Tabel V. ‘Algemeen overzicht van de beweging in de inrichtingen voor krankzinnigen, 1845-1914’); CBS-Statline; Van der Bie en Smits 2001, 15 (dit betreft het aantal inwoners van Nederland op 1 januari, volgens Volkstellingen van het Centraal Bureau voor Statistiek). Oorzaken van de groei De groei van het aantal opgenomen patiënten was geen typisch Nederlands verschijnsel: in alle westerse landen vond deze ontwikkeling plaats.1 Over de oorzaken van dit verschijnsel werd in de hele twintigste eeuw 1 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 39. 98 geschreven.1 Processen als industrialisatie, urbanisatie en vermindering van het tolerantieniveau zijn hierbij als mogelijke oorzaak aangewezen, al dan niet voorzien van kanttekeningen.2 Naar ons idee hebben echter betrekkelijk autonome processen ook een belangrijke rol gespeeld Een belangrijke oorzaak van de snelle groei is naar ons idee terug te voeren op algemene demografische ontwikkelingen in de onderhavige periode. Nederland kende een spectaculaire bevolkingsgroei, met als belangrijkste achtergrond de toegenomen welvaart van de bevolking waardoor de gemiddelde levensduur steeg. De verbeterde levensomstandigheden hadden ook hun weerslag op het leven in de gestichten. De genezingspercentages stegen niet, maar de sterftecijfers daalden wel. Patiënten werden dus gemiddeld ouder in het gesticht. Hierdoor nam de omvang van de gestichtbevolking toe.3 Het aantal herstelde patiënten daalde tussen 1850 en 1902 zelfs in verhouding tot het aantal verpleegden per jaar van 10,5 procent naar 5,8 procent.4 De gestichtbevolking groeide niet alleen door het ouder worden van de patiënten, maar ook doordat er steeds meer ouderen in de samenleving zelf kwamen. Dus nam ook de groep van ouderen toe die met ouderdomspsychiatrische klachten (dementie) vanuit de samenleving, oudeliedengestichten of armenhuizen en werkhuizen opgenomen werden.5 Op termijn leidden vernieuwingen in het onderwijs via een omweg ook tot meer opnames. Sinds de invoering van nieuwe leermethodes en het klassikale systeem in de loop van de negentiende eeuw was het mogelijk vergelijkingen tussen leerlingen te maken. Achtergebleven kinderen begonnen daardoor op te vallen en hierdoor werd de groep kinderen met een verstandelijke handicap zichtbaar. Sommigen van hen werden opgenomen in een van de gespecialiseerde zwakzinnigengestichten die in deze tijd werden opgericht, anderen kwamen in krankzinnigengestichten terecht. Rond 1900 maakte de leerplicht een eind aan de gewoonte achtergebleven kinderen van school te halen en aan het werk te zetten. In die tijd werd het speciaal onderwijs ontwikkeld, dat sinds de herziening van de Lager Onderwijswet van 1920 ‘buitengewoon lager onderwijs’ (BLO) werd genoemd. Doorverwijzing vanuit deze scholen veroorzaakte uiteindelijk ook een toename van het aantal opnames.6 1 2 3 4 5 6 Zie Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 39-41 en 107-110. Binneveld 1985, 193-195. Meijer 1909, 404. Cox 1910, 239. Robben 2002, 144; zie ook: Binneveld 1985, 109. Mans 1998, 236-262. 99 Het aanbod schept de vraag… of andersom? Het simpele feit dat het aantal krankzinnigengestichten zelf was toegenomen, kan ook als een oorzaak van de groei van het aantal opnames worden aangemerkt. G. Kraus stelde in 1933 na een grondige studie vast dat de aanwezigheid van gestichten en andere zorginstellingen in een gemeente de opnamecijfers positief konden beïnvloeden.1 Een halve eeuw later stelde historicus H. Binneveld vast dat de nieuw gebouwde krankzinnigengestichten onder andere plaats konden bieden aan de groep van patiënten die voorheen bijvoorbeeld in armenhuizen of andere liefdegestichten waren ondergebracht.2 Het ging om een heterogene groep van chronische patiënten - niet alleen patiënten met ouderdomspsychiatrische klachten die om wat voor reden dan ook niet eerder in een krankzinnigengesticht waren opgenomen. De instellingen waar zij tot dan toe verbleven, waren niet ingericht op hun verblijf, waardoor hun toestand ernstig verslechterd was en de hoop op genezing al lang vervlogen was. Daarnaast zou door de aanwezigheid van een krankzinnigengesticht in de buurt de drempel om een patiënt te laten opnemen vanuit de maatschappij zelf eveneens lager geworden kunnen zijn. Zo zou het aanbod als het ware de vraag gecreëerd kunnen hebben. Al in 1868 schreef inspecteur G.E. Voorhelm Schneevoogt: Zeker is het, dat in de laatste tijden een grooter aantal individu’s als krankzinnig erkend en bekend is geworden, dat men hun meerdere aandacht is gaan schenken en dat ook hier de algemeene oeconomisch-politische regel zijne toepassing gevonden heeft: hoe grooter het aanbod, des te ruimer de navraag.3 Deze gedachte leefde ook ten tijde van de komst van de nieuwe wet, getuige Van Capelle: Dat de invloed van de opening van nieuwe gestichten niet te betwijfelen valt, blijkt daaruit dat in de provinciën waarin zich geen gesticht bevindt, in reden tot de bevolking, minder krankzinnigen in de gestichten verpleegd worden dan in andere.4 Het idee is lang blijven bestaan, niet alleen onder tijdgenoten, ook onder historici.5 Wij willen dit standpunt van een kanttekening voorzien. Onder artsen leefde het idee dat verwanten hun geliefden eerder naar een gesticht 1 Kraus 1933. Binneveld 1985, 109. De auteur beroept zich op literatuurstudie. 3 Voorhelm Schneevoogt 1868, 6. 4 Van Capelle 1883, 10. 5 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 39-41. Zie ook: Van Capelle 1883, Kraus 1933, maar ook Binneveld 1985, 195. 2 100 lieten gaan omdat de gestichten niet meer zo ver weg waren, of zo afschrikwekkend leken, en de belofte van genezing groter was geworden, of omdat de tolerantie in de maatschappij voor krankzinnigen was afgenomen. Je zou kunnen zeggen dat de drempel voor een opname lager geworden leek te zijn. Wij hebben voor dit standpunt echter geen ondersteuning kunnen vinden. In hoofdstuk 1 hebben we al uiteengezet dat families onder andere om financiële redenen - vaak zeer lang aarzelden voordat er opname plaatsvond. De dossiers die J. Vijselaar heeft bestudeerd, doen eerder vermoeden dat de weerstand tegen opname van verwanten onverminderd groot was en dat de bereidheid zelf - jarenlang - voor de zorg op te draaien ook niet was afgenomen.1 Het initiatief voor een opname lag echter meestal toch bij de familie. Dat blijkt ten minste uit een studie naar de bemoeienissen van het Tielse gemeentebestuur met de krankzinnigenverpleging in deze gemeente. In deze studie zet L. de Graaf uiteen hoe de opnameprocedure in zijn werk ging. Behalve de familie, waren het soms de politie of een arts die de burgemeester informeerde dat een patiënt opgenomen moest worden. De burgemeester ging op zoek naar plaatsruimte, een zoektocht die drie weken in beslag kon nemen, ook al betrof het een acute situatie. Hij zocht uiteraard het eerst in de gestichten waarmee de provincie Gelderland een contract had afgesloten. Vaak was er echter geen plaats. Het gevolg was dat veel Tielse patiënten verspreid raakten over het hele land.2 De burgemeester van Tiel had dus moeite om ‘zijn’ patiënten geplaatst te krijgen en op grond van de berichten in de verslagen van het Staatstoezicht kunnen we aannemen dat andere gemeentebestuurders met dezelfde problemen kampten. Tel daarbij dat vrijwel alle provincies om bedden verlegen zaten en dat uit verschillende bronnen valt op te maken dat nieuwe bedden ook meteen werden gevuld. Dit alles kan betekenen dat het aanbod vrij snel tot een nieuwe vraag leidde.3 Veel waarschijnlijker is het echter dat de behoefte aan plaatsruimte allang bestond, maar dat deze alleen maar door gebrek aan capaciteit niet werd omgezet in daadwerkelijke opnames. Nader onderzoek naar de patiëntenstromen van bijvoorbeeld weeshuizen, armenhuizen of oudeliedengestichten naar (nieuwe) krankzinnigengestichten zal deze gedachtegang vermoedelijk ondersteunen. Men zou kunnen spreken van een latente vraag of een fictieve wachtlijst. Zolang er geen bedden waren, vielen patiënten die voor opname in aan1 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 122. Zie ook Van Cappelle 1883, 5; Meijer 1909, 404 (over het minder afschrikwekkende beeld van de gestichten en de belofte van genezing); Binneveld 1985 (over het verlaagde tolerantieniveau). Het dossieronderzoek betreft Vijselaar 2005; Vijselaar, monografie in voorbereiding, hoofdstuk 2 en 3. 2 De Graaf 2007, 63-65. 3 Zoals wordt beweerd door Binneveld 1985, 195. 101 merking kwamen, gewoon tussen wal en schip. Misschien zwierven ze over straat, of mochten ze toch nog maar een poosje in het liefdegesticht blijven. Of ze werden naar een krankzinnigengesticht gestuurd waar iedereen al op elkaars lip zat. Zo beschouwd zou men kunnen stellen dat de vraag waarom het aantal opgenomen patiënten steeg, eigenlijk ook zou moeten zijn: waarom er voordien minder patiënten opgenomen waren. Blijkbaar waren er vóór. 1884 te weinig prikkels voor de samenleving om initiatieven te ontplooien om nieuwe gestichten te bouwen en te exploiteren § 3. Tarieven en werkelijke kosten Meer patiënten betekent natuurlijk ook: een groter bedrag dat aan verpleeggelden werd uitgegeven. Hoe groot de invloed hiervan was ten opzichte van de totale kostengroei, blijkt echter pas wanneer we de gemiddelde kosten per verpleegdag onder de loep nemen. Alvorens we dit nader onderzoeken, moeten we echter onderscheid maken tussen de verpleeggelden (tarieven) die werden betaald en de kosten die de gestichten in werkelijkheid maakten. Dat lijkt op theoretische haarkloverij, maar is het allerminst. Discussies over het onderwerp ‘kostenstijging’ werden in deze tijd aangezwengeld en gevoerd door geneesheren, die doorgaans weinig affiniteit hadden met de financiële administratie in hun gesticht.1 In hun bijdragen aan de discussies maakten zij zelden onderscheid tussen het tarief en de werkelijke kosten. Ten onrechte. Een gat tussen tarief en werkelijke kosten Zoals bekend werden de tarieven vaak voor lange tijd vastgelegd in de contracten, na soms langdurige onderhandelingen tussen provincies en gestichten. Deze onderhandelingen vonden plaats op het moment dat er een nieuw gesticht tot stand kwam, of als een contract was afgelopen, of werd opengebroken doordat er nieuwe bedden beschikbaar kwamen. Al werd er ten behoeve van die contracten wel naar gekeken, een direct verband tussen de kosten en het tarief was er niet. In de betreffende periode werden er, zoals we eerder zagen, veel nieuwe gestichten gebouwd, maar bleef het plaatsruimtegebrek bestaan. De verpleegtarieven konden daardoor een onderhandelingsinstrument worden. Hoe dringender de behoefte aan plaatsruimte, des te gemakkelijker de provincies konden worden overgehaald tot het betalen van hogere verpleegtarieven. Naarmate het echter langer geleden was dat de tarieven waren vastgesteld, werd het ver1 Jaarverslagen werden in die tijd meestal geschreven door de geneesheer-directeurs. Zij hadden volgens H.P. Bosscha, voorzitter van de Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland, gebrek aan kennis van zaken op financieel gebied en gebrek aan inzicht in de ziekenhuiseconomie. ‘Wat men hierover in de jaarverslagen aantreft […] maakt den indruk van dilettantenwerk’. (Bosscha 1917, 50.) 102 band losser tussen de werkelijke verpleegkosten en het tarief dat ervoor werd betaald. Er was nog een andere oorzaak voor het gat tussen tarief en werkelijke kosten. In die tijd - rond 1900 - waren er in Nederland globaal gezien twee boekhoudsystemen in gebruik: de kasboekhouding (ook wel begrotingsboekhouding) en de commerciële boekhouding (ook wel koopmansboekhouding). De commerciële boekhouding werd in rudimentaire vorm sinds het begin van de industriële revolutie in het bedrijfsleven gehanteerd en eind negentiende eeuw vervolmaakt. Het systeem had inmiddels ook daarbuiten wortel geschoten en werd sinds enige tijd door administrateurs van gestichten en ziekenhuizen bestudeerd. De veel oudere en ook minder ingewikkelde kasboekhouding was tot begin jaren twintig in de wereld van de ziekenhuizen en krankzinnigengestichten het meest in gebruik. De kasboekhouding hield alleen rekening met inkomsten en uitgaven. De inventaris werd wel eens opgemaakt, maar dat was voor ‘eigen gebruik’; de uitkomst oefende geen invloed uit op de boekhouding. De kasboekhouding gaf alleen inzicht in welke kosten en baten konden worden verwacht (de begroting) en welke hadden plaatsgevonden (de jaarrekening). De controle bestond hieruit dat kon worden nagegaan in hoeverre de raming afweek van het resultaat. Meer kon men er niet uit afleiden. Men kon niet nagaan hoe groot het kapitaal was en in hoeverre dit was vermeerderd of verminderd.1 Zo’n kasboekhouding omvatte de volgende posten: ‘jaarwedden’, ‘onderhoud gebouwen’, ‘onderhoud meubilair’, ‘land- en tuinbouw’, ‘voeding’, ‘brandstoffen, verwarming en verlichting’, ‘kleine huishoudelijke behoeften’, ‘rente en aflossing’. De jaarwedden omvatten alle medewerkers, van arts tot tuinknecht. Het ging alleen om de bedragen die werden uitgekeerd. De emolumenten (‘secundaire arbeidsvoorwaarden’) en bedragen voor kost en (eventueel) inwoning stonden op de andere posten geboekt. Aan de inkomstenzijde stonden de verpleeggelden genoteerd, naast de rijksbijdragen, provinciale bijdragen, en eventuele bijdragen van instellingen voor weldadigheid.2 Opvallend afwezig in dit overzicht waren de posten afschrijvingen en reserveringen. Voor nieuwbouw, renovaties of de aanschaf van dure inventarisgoederen werden geen bedragen gereserveerd. De kosten die daarvoor gemaakt moesten worden, drukten zwaar op de exploitatie van het betreffende boekjaar en konden moeilijk worden gedekt, tenzij er overschotten 1 Cleyndert 1924, 125. Het voorbeeld betreft de boekhouding van Meerenberg in de negentiende eeuw. Verbeek 1949, 207, 215. Informatie over inkomsten: Tweede Kamer der Staten Generaal 1871-1872, 1872-1873, Bijlagen. Het rijksgesticht Medemblik kende een soortgelijke indeling. (Tweede Kamer der Staten Generaal 1891-1892, Staatsbegroting.) 2 103 waren geweest, of andere geldbronnen werden aangeboord, bijvoorbeeld leningen, die op hun beurt echter ook weer tot hogere lasten konden leiden. Voor Meerenberg gold bijvoorbeeld – volgens de latere administrateur R. Verbeek, wiens naam wij nog vaak zullen tegenkomen in de volgende hoofdstukken – dat er werd uitgebreid als er gedurende langere tijd overbezetting was geweest waardoor er overschotten waren ontstaan. Structureel had Meerenberg ongeveer ƒ12.000,- te weinig in rekening gebracht voor afschrijvingen.1 Al met al was de kasboekhouding als instrument onvoldoende geschikt om de financiële complexiteit van het gestichtwezen in te vangen. Wij komen in de volgende hoofdstukken nog uitgebreid terug op deze zaak. Voor dit moment is het van belang vast te stellen dat niet alleen de lange duur van de contracten, maar ook de gehanteerde boekhoudmethode zorgde voor het gat tussen tarieven en werkelijke kosten. Zo konden er gemakkelijk (grote) negatieve of positieve exploitatieresultaten ontstaan. Hoe werden deze exploitatieresultaten weggewerkt? Om met het laatste te beginnen: de instellingen gebruikten overschotten vaak om renovaties en uitbreidingen te bekostigen en tekorten van voorgaande jaren weg te werken. In hoofdstuk I hebben wij al geschreven over gemeentelijke instellingen die de overschotten soms gewoon in de gemeentekas stortten. En zoals wij al meldden: katholieke instellingen gebruikten de overschotten soms om de stichting van nieuwe liefdewerken mogelijk te maken. Beide mogelijkheden werden echter door tijdgenoten met argwaan bekeken, zoals we in hoofdstuk I al lieten zien. Gestichten die onder een bestuur vielen dat verschillende gestichten exploiteerde, zoals de VCV of de Godshuizen, konden hun positieve bedrijfsresultaten eenvoudig aanwenden om de tekorten in een van de zusterinstellingen mee te dekken.2 Nadeel hiervan was dat dit systeem grote onduidelijkheden veroorzaakte in de exploitatie van de gestichten. Tekorten werden ook op andere manieren weggewerkt. Overheidsinstellingen als Meerenberg (provincie) of de oude gemeentelijke of semipublieke instellingen konden hun tekorten vrij gemakkelijk laten dekken door de betreffende provinciale of gemeentelijke overheid. Tekorten konden ook worden aangevuld door leningen af te sluiten, hetgeen echter zoals gezegd weer nieuwe kosten met zich meebracht. Verder kon een negatief saldo ook worden weggewerkt door in te teren op het eigen vermogen, of door 1 Verbeek 1949, 209-210. De jarenlange overbezetting en het niet berekenen van afschrijvingen vormden samen met het feit dat investeringen werden gefinancierd met renteloze voorschotten van de provincie, de oorzaak van geflatteerde positieve bedrijfsresultaten in de eerste decennia van Meerenbergs bestaan. 2 Zie o.a. HDCNP 501 inv. nrs. 14-2, 14-3, 14-4, Notulen Centraal Bestuur van de VCV, passim; VCV s.a. [1887] e.v.. 104 de patiënten in de hogere klassen meer te laten betalen dan de werkelijke kosten. W.H. Cox, die in 1910 de laatste twee opties noemde in zijn bijdrage aan de discussie over de gestegen kosten van de krankzinnigenverpleging, wees ze beide af. De eerste omdat de gestichten daardoor geen geld zouden overhouden voor renovaties en dus langzaam zouden verouderen. De tweede omdat het volgens hem ‘geen zuiver standpunt’ was om de verpleegkosten van de armlastige patiënten te verhalen op de andere patiënten.1 De tarieven Tabel II-1 geeft een overzicht van de verschillende tarieven die in de periode 1865-1908 werden gehanteerd. De lijst is afkomstig van hierboven genoemde Cox. Wij hebben hem aangevuld met wat externe informatie. De lijst is niet compleet (lang niet alle gestichten komen erin voor en er is geen rekening gehouden met het feit dat een gesticht verschillende contracten met verschillende provincies kon afsluiten), maar in al zijn onvolledigheid geeft hij toch een vrij duidelijk beeld van de situatie, waarbij aangetekend dient te worden dat ook verschillende van de tarieven uit deze lijst die bijvoorbeeld ‘na 1865’ waren vastgesteld, nog steeds werden berekend op het moment dat Cox zijn artikel schreef. Uit dit overzicht blijkt onder meer dat Meerenberg van meet af aan relatief hoge tarieven berekende voor zijn armlastige patiënten. Wat ook uit het overzicht blijkt is dat de tarieven in de nieuwe gestichten (veel) hoger waren dan de tarieven die al lange tijd in de oude gestichten golden. Zoals gezegd: zodra ze eenmaal waren vastgesteld, bleven de tarieven vaak lange tijd hetzelfde. Nieuwe gestichten, gestichten die gingen uitbreiden, of die waarvan het provinciecontract was verlopen, waren in de positie hogere tarieven in rekening te brengen. 1 Cox 1910, 236. 105 Tabel II-1 Overzicht verpleegtarieven laagste klasse diverse krankzinnigengestichten in Nederland (1865-1908) jaar van jaar waarin gesticht2 verpleegtaoprichcontract rief per ting1 werd afgepatiënt per sloten (en jaar werd beeindigd) 1849 (1907) ±1850 1863 1865 (1875) 1858 (1883) 1856 (1866) na 1866 na 1865 na 1865 1891 1891 1892 1892 1892 1898 1908 1908 1849 1442 1442 1442 1625 1729 1729 1461 1541 1851 1886 1892 1870 1760 1607 1911 1909 Santpoort (Meerenberg) ’s-Hertogenbosch (Reinier van Arkel) ’s-Hertogenbosch (Reinier van Arkel) ’s-Hertogenbosch (Reinier van Arkel) Zutphen (Oude en Nieuwe Gasthuis) Delft (St. Joris Gasthuis) Delft (St. Joris Gasthuis) Utrecht (Willem Arntsz Huis) Deventer (St. Elisabeth Gesticht) Franeker (Geneeskundig Gesticht Franeker) Ermelo (Veldwijk) Bloemendaal (Loosduinen4) Coudewater (Rosmalen4) Dordrecht (Krankzinnigengesticht Dordrecht) ’s-Gravenhage (Gesticht aan het Slijkeinde) Utrecht (Willem Arntsz Huis in wording?)5 Zuid-Holland (Maasoord in wording?)5 ƒ270,ƒ146,ƒ158,ƒ160,-3 ƒ173,ƒ175,ƒ200,ƒ200,-3 ƒ208,ƒ280,ƒ300,ƒ300,-3 ƒ250,ƒ300,ƒ300,-3 ƒ335,ƒ355,- 1 Door ons ter verduidelijking toegevoegd. Tussen haakjes door ons toegevoegd de naam van het gesticht waar Cox hoogstwaarschijnlijk op doelde. 3 Plus kleedgeld (dit lag tussen de ƒ12,- en ƒ25,-). 4 Hier vermeldde Cox abusievelijk de naam van het gesticht en niet de plaats. Deze is door ons tussen haakjes vermeld. 5 De eerste patiënten kwamen vaak al lang voordat de officiële ingebruikname van een gesticht plaatsvond. Bron: Cox 1910, 235; Kappelhof 1992, 81 en 83 voor tarieven van Reinier van Arkel ± 1850 en 1863; Verbeek 1949, 206 voor Meerenberg 1849-1907; Oosterhuis en GijswijtHofstra 2008, Bijlage 1A (voor de kolom ‘jaar van oprichting’). 2 Een Noord-Hollandse provinciale commissie die de verpleging van armlastige patiënten in kaart bracht, kwam eind negentiende eeuw tot de conclusie dat de verpleging per patiënt minimaal ƒ0,75 per dag, of ƒ273,75 per jaar zou moeten kosten.1 De commissie had dit berekend door een van de weinige voor het doel bruikbare en toegankelijke administraties te bestuderen, die van het rijksgesticht Medemblik, en deze te vergelijken met de gegevens van het Amsterdamse Binnengasthuis en het Wilhelminagasthuis. De exploitatiecijfers van Meerenberg waren meer voor de hand 1 Het rapport waar Cox naar verwijst, is: Janssen van Raay, Ruysch en Winkler 1900 en 1901. 106 liggend geweest als maatstaf, maar omdat Meerenberg klassenverpleging kende, had men daarvan afgezien: in die tijd waren er geen maatstaven om de kosten per verpleegdag te berekenen voor instellingen die klassenverpleging hadden.1 Met de cijfers van het rijksgesticht Medemblik en de Amsterdamse ziekenhuizen (het Binnengasthuis en het Wilhelminagasthuis) waren de rapporteurs aan het vergelijken en rekenen geslagen en zij waren op een iets lager bedrag uitgekomen dan de kostprijs van Medemblik. Zij hadden, zo schreven ze, ‘overal ruim, maar niet te ruim […] geschat’. Voor minder kon het absoluut niet.2De waarde van deze berekening moet niet te hoog worden ingeschat; regionale verschillen - bijvoorbeeld in salariëring - waren in deze periode nog heel groot, ook wat betreft de gestichtverpleging. Zoals men kan zien lagen de meeste tarieven in de lijst hierboven onder het berekende minimumbedrag. Als de minimumeisen van eind negentiende eeuw zouden worden omgerekend naar de ‘eischen van den tegenwoordigen tijd’ (1910), zouden nog steeds de meeste tarieven ónder de norm zijn, aldus Cox.3 Hoe ontwikkelden de tarieven zich nu precies in de tweede helft van de negentiende eeuw? De gegevens hierover zijn tamelijk summier, maar wat we gevonden hebben, biedt voldoende aanknopingspunten voor enkele grote lijnen. We nemen eerst de totale uitgaven van de gemeenten onder de loep. Hoe groot was de optelsom van alle bedragen (gebaseerd op de derdeklastarieven) die de gemeenten gezamenlijk betaalden? Deze lasten zijn in grafiek II-3 afgezet tegen de totale bevolking en ook tegen het totale aantal patiënten van alle klassen. Dit laatste gegeven is een benadering van de gemiddelde tarieven. Dat het om een benadering gaat heeft te maken met het feit dat er ook zelfbetalende (klasse)patiënten waren – ook al was dat aantal relatief klein – en de bedragen die zij bijeenbrachten, werden niet in de gemeentelijke uitgaven meegeteld. 1 Janssen van Raay, Ruysch en Winkler 1901, 2-4. N.b. de boekhouding was er niet op berekend; de kosten werden niet uitgesplitst naar de verschillende afdelingen. Over klassenverpleging komen wij nog uitgebreider te spreken. 2 Janssen van Raay, Ruysch en Winkler 1901, 25. 3 Voor de berekening van de rente en aflossing hanteerde Cox een bedrag van ƒ 2.000,= per bed over 60 jaar, tegen een jaarlijkse rente van 4,42%. 107 Grafiek II-3 Gemiddelde bedragen die de gemeenten betaalden per patiënt per jaar (bij benadering) en per 1.000 inwoners per jaar, in guldens (1871-1901) 350 300 bedragen 250 200 150 100 50 0 1871 1875 1879 1883 1887 1891 1895 1899 jaren reëel per 1.000 inwoners (1883=100) absoluut per 1.000 inwoners reëel per patiënt (1883=100) absoluut per patiënt Bron: Tweede Kamer der Staten Generaal ([1871-1903]), Verslag over de handelingen aangaande het armenbestuur over [1871-1903]; N.n. 1857; Ramaer [1872-1878; 18801885]; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 5A (gebaseerd op: Schuurmans Stekhoven 1922, 166-169. Tabel V. ‘Algemeen overzicht van de beweging in de inrichtingen voor krankzinnigen, 1845-1914’). De grafiek laat zien dat de absolute bedragen die per patiënt per jaar werden uitgegeven door de gemeenten (oftewel: de gemiddelde derdeklastarieven) eigenlijk niet eens zo gek veel gestegen waren: 24 procent in 30 jaar tijd. Dit strookt helemaal met het gegeven dat tarieven voor langere tijd vastlagen. Door de deflatie aan het eind van de negentiende eeuw was de reële stijging iets groter. Per 1.000 inwoners was er echter in deze tijd een stijging van de uitgaven van maar liefst 112 procent, in reële bedragen zelfs 140 procent. Gegeven het feit dat de uitgaven per patiënt nauwelijks stegen, maar de uitgaven per 1.000 inwoners wél flink omhooggingen, kunnen we concluderen dat de groei van de totale uitgaven aan de verpleging van armlastige patiënten hoofdzakelijk was gelegen in de volumegroei. Anders gezegd: het aantal 108 patiënten nam toe.1 In paragraaf 2 hebben we dit ook al geconstateerd; nu hebben we vastgesteld dat dit de belangrijkste oorzaak is van de stijgende uitgaven van gemeenten aan de krankzinnigenverpleging in de tweede helft van de negentiende eeuw. De werkelijke kosten per patiënt per jaar De vraag is nu: stegen de werkelijke kosten per verpleegdag (of per patiënt per jaar) ook in de periode 1884 tot 1910? Die vraag is niet eenvoudig te beantwoorden. Verbeek deed een steekproef van de gemiddelde kosten per patiënt per jaar van de verschillende klassen in de eerste vijf decennia van het bestaan van Meerenberg. Volgens hem bleven deze tussen 1850 en 1888 schommelen rond de ƒ350,-, om daarna te dalen tot het laagste punt in 1896, namelijk ƒ300,-. Daarna stegen de kosten weer.2 Voor andere gestichten met een langere geschiedenis gold vermoedelijk iets vergelijkbaars, maar cijfers hiervan zijn niet voorhanden. Grafiek II-4 Uitgaven per patiënt per jaar van Veldwijk in guldens (1886-1896) 700 600 bedragen 500 400 300 200 100 0 1886 1887 1888 1889 1890 jaren reëel (1883=100) absoluut Bron: VCV s.a. [1887-1897] 1 Er zijn geen aanwijzingen dat het aandeel van de armlastige patiënten op het totale aantal patiënten in deze periode drastisch gewijzigd is. 2 Verbeek 1949, 209. 109 De exploitatiecijfers van Veldwijk (grafiek II-4) laten tussen 1886 en 1890 een ander beeld zien: een sterke daling na het eerste jaar en dan weer een langzaam stijgende lijn. Dat in het eerste jaar een relatief hoog bedrag per patiënt per jaar werd uitgegeven, werd veroorzaakt door het feit dat de bezettingsgraad nog heel laag was en de algemene kosten per patiënt daardoor veel hoger waren dan in de jaren daarna. Het jaar erop was het aantal patiënten al meer dan twee keer zo groot en de kosten per patiënt meteen een stuk lager. Dit gold uiteraard ook voor de vele andere nieuwe gestichten die na 1885 tot stand waren gekomen. We weten nu ook dat in de eerste jaren van het bestaan van een gesticht de kosten voor alles wat nieuw gebouwd of aangeschaft werd, zwaar op de exploitatie konden drukken. Ook dat is in de exploitatie van Veldwijk te zien (grafiek II-5). Grafiek II-5 Uitgaven per patiënt per jaar van Veldwijk, vereenvoudigd uitgesplitst*, in guldens (1886-1890) 600 500 bedragen 400 300 200 100 0 1886 1887 1888 1889 1890 jaren huisvesting voeding geneeskundige dienst overige kosten traktementen en lonen * Onder de kosten voor ‘huisvesting’ hebben wij begrepen: onderhoud gebouwen, onderhoud meubilair, brandstoffen, huishoudelijke benodigdheden en rente. Onder de ‘overige kosten’ hebben wij de volgende posten samengevat: bewassing, belastingen, assurantiën, kosten geldlening, bureaukosten, godsdienst, ontspanning, land- en bosbouw, en diverse kleinere kostenposten voor de VCV zelf, zoals het exploitatietekort in 1888 van het VCVtehuis Rustoord. Bron: VCV s.a. [1887-1891]. 110 De totale uitgaven voor de geneeskundige dienst waren in het eerste jaar ruim 20 procent hoger dan in het tweede jaar, terwijl het aantal patiënten toen meer dan verdubbeld was. Het ligt voor de hand dat in het eerste jaar veel geld werd gestoken in bijvoorbeeld medisch instrumentarium; deze bedragen werden, zoals we inmiddels weten, in één keer afgeschreven. Iets vergelijkbaars gold voor een kostenonderdeel dat wij onder de post ‘overige kosten’ hebben gevat: de ‘land- en bosbouw’. Hiervoor werd het eerste jaar 35 procent meer uitgegeven dan in het tweede jaar. Ook hierbij ging het hoogstwaarschijnlijk om ineens afgeschreven investeringen (bijvoorbeeld pootgewassen). Ook de kosten voor huisvesting waren in het eerste jaar per patiënt per jaar heel hoog vergeleken met de daaropvolgende jaren. Maar anders dan bij de kosten voor de geneeskundige dienst en de kosten voor land- en bosbouw daalde het totale bedrag van deze kostenpost niet in het tweede jaar. In andere nieuwe gestichten golden vermoedelijk vergelijkbare kostenverdelingen. Maar ook hiervoor geldt: het ontbreekt ons aan informatie hierover. Al met al kunnen we moeilijk vaststellen hoe de werkelijke kosten per patiënt zich ontwikkelden. Gegeven het feit dat de tarieven niet sterk stegen, nemen we voorzichtig aan dat dit ook gold voor de werkelijke kosten. Dit betekende echter allerminst dat er nauwelijks iets veranderde in de gestichten. Eind jaren negentig schreven de inspecteurs van het Staatstoezicht: Terwijl de inrichting der gestichten, dank zij de toepassing van het paviljoenstelsel en de stiptere naleving van de eischen der bouwhygiëne bij den aanleg van gestichten, belangrijk verbeterde, deed zij ook niet alleen […] in den geneeskundigen dienst, maar ook in andere opzichten eene belangrijke schrede voorwaarts. Dit openbaarde zich zoowel op het gebied van de voeding, als van de kleeding en ligging en vooral van de reiniging van de patiënten.1 In de hierna volgende paragrafen laten we achtereenvolgens zien wat er precies veranderde in het gesticht op enkele van deze terreinen, te weten de huisvesting (‘eischen der bouwhygiëne’), voeding en de geneeskundige dienst. Het personeel komt als laatste aan de orde. Voor zover we vanaf hier de kostenontwikkelingen bespreken, hebben we het alleen nog over de werkelijke kosten, zoals deze uit de schaarse beschikbare exploitatiecijfers bleken. De tarieven laten we verder buiten beschouwing. 1 Inspecteurs van het Staatstoezicht 1901, 133. 111 § 4. Huisvesting: de bouw Het moge inmiddels duidelijk zijn dat de destijds gehanteerde boekhoudmethode het onmogelijk maakt een chronologische ontwikkeling te laten zien in de kosten voor huisvesting van bestaande of nieuwe gestichten. Een kostenoverzicht van nieuwbouwprojecten zou misschien een indicatie kunnen geven. Eerder genoemde Cox presenteerde in 1910 zo’n overzicht. Aan de hand hiervan betoogde hij dat de kosten voor nieuwbouw van gestichten sinds het midden van de negentiende eeuw sterk gestegen waren. Dit was één van de punten waar hij zijn ongerustheid over uitsprak.1 Cox was niet de enige die zich hierover zorgen maakte. In dezelfde tijd boog ook de in de inleiding van dit hoofdstuk aangehaalde Meijer zich over het onderwerp en ook hij was ervan overtuigd dat de kosten voor nieuwbouw enorm waren gestegen. Bij ongewijzigde voorschriften was het volgens Meijer anno 1909 niet meer mogelijk een gesticht te bouwen voor een bedrag van ƒ1.400,- per bed, zoals enkele jaren daarvoor nog gebruikelijk was.2 Economische groei en de bouw Een belangrijke oorzaak van de gestegen bouwkosten was volgens Meijer gelegen in de verhoging van de arbeidslonen. De lonen waren inderdaad flink gestegen. Zoals eerder aangemerkt (hoofdstuk I) was de economie van Nederland vanaf de jaren zestig sterk gegroeid. Een van de sectoren waarin tussen 1866 en 1882 en tussen 1894 en 1913 een ware investeringsboom plaatsvond, was de huizenbouw. Vooral in de steden heerste sinds de tweede helft van de negentiende eeuw een enorme bouwbedrijvigheid, in de industrie, maar vooral ook in de huizenbouw. In Amsterdam vond bijvoorbeeld tussen 1865 en 1885 een verzesvoudiging plaats van het aantal voltooide percelen. Bouwvoorschriften waren er nauwelijks en dat was te zien ook: sommige huizen stortten al in tijdens de bouw. In 1901 maakte de Woningwet een einde aan wat wel de ‘revolutiebouw’ wordt genoemd.3 Vanaf nu golden wettelijke bouwvoorschriften. Deze hadden vermoedelijk wel effect op de algemene bouwkosten, maar hoe groot dit effect was, is (ons) niet bekend. Hetzelfde geldt voor de loonontwikkeling in deze overspannen sector. Het ligt voor de hand dat al deze ontwikkelingen - hogere lonen en strengere bouwvoorschriften - ook gevolgen hadden voor de kosten van nieuwbouw in het gestichtwezen. Maar was dat ook zo? 1 Cox, 1910, 234. Meijer 1909, 415. 3 Wet van den 22 Juni 1901 (Stbl. no. 158) houdende wettelijke bepalingen betreffende de volkshuisvesting. 2 112 Laten we het overzicht van Cox eens aan een nadere analyse onderwerpen. Het goedkoopste gesticht (Endegeest) plaatste Cox bovenaan, het duurste (Duin en Bosch) onderaan. Zo bezien leek er inderdaad sprake te zijn van een forse kostengroei. Maar… de auteur gebruikte een retorische truc. Als men dezelfde gegevens in chronologische volgorde plaatst, zoals in tabel II-2 is gedaan, blijkt alleen Duin en Bosch er flink bovenuit te stijgen en dit was toevallig het nieuwste gesticht. Bij dit gesticht ging het echter om een schatting, waarbij Cox ook nog eens de cijfers bewerkt had op een manier die goed uitkwam voor zijn betoog.1 Duin en Bosch zullen wij ook in andere hoofdstukken regelmatig tegenkomen als een van de duurste gestichten van Nederland. Of de bouwkosten werkelijk zo hoog waren en wat daarvan de oorzaak geweest zou Tabel II-2 Overzicht van stichtingskosten van diverse gestichten (1849-1909) nominale paviljaar gesticht klaskosten joensenper bed* bouw verpl. 1849 1885 1886 1892 1894 1894 1895 1897 1900 1900 1909 Meerenberg (Santpoort) Voorburg (Vught) Veldwijk (Ermelo) Bloemendaal (Loosduinen) Delft (Buitengesticht) Brinkgreven (Deventer) Dennenoord (Zuidlaren) Endegeest (Oegstgeest) Het Groot Graffel (Warnsveld) Oud-Rosenburg (Loosduinen) Duin en Bosch (Castricum) ja ja ja nee ja ja nee nee onbekend ja nee reële kosten per bed (1883=100) nee nee ja ja onbekend ja ja ja ja 1.300,00 1.830,00 2.092,87 1.334,55 1.325,00 1.900,00 1.619,55 1.250,00 1.825,00 1.884,06 2.011,00 2.433,57 1.361,79 1.540,70 2.209,30 1.951,27 1.562,50 2.198,80 ja ja 1.438,00 ± 3.300,00 1.732,53 ± 3.626,37 Bron: Cox, 1910, 234; Van der Bie en Smits 2001, 110-112 (voor de prijsindexering); Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 1A (voor de kolom ‘klassenverpleging); niet gepubliceerde opgave M.F. Gijswijt-Hofstra (voor de kolom ‘paviljoenbouw’). (Cox baseert zich op ‘het Rapport van de Commissie voor Plaatselijke Werken, enz. te Rotterdam van G.J. de Jongh, Directeur der Gemeentewerken en W. Vos, Geneesheer-Directeur [van Maasoord]’. * inclusief terrein en inventaris kunnen zijn, zou nader moeten worden onderzocht. Op deze plaats is het van belang te constateren dat er verder geen enkele lijn zat in de ontwikkeling van de bouwkosten (ook niet als men de prijsindex er naast zet; dit heeft nauwelijks verschuivingen tot gevolg). Behalve Duin en Bosch 1 De aan Cox opgegeven kosten bedroegen ƒ1.881.000,-, oftewel ƒ3.014,- per bed, evengoed nog het hoogste bedrag in de rij. Cox rekende echter nog een bedrag aan rente er bovenop. Deze bewerking deed hij niet bij de andere stichtingskosten. 113 sprong vooral Veldwijk in Ermelo vergeleken met de andere gestichten eruit als heel duur. Dit gesticht werd opgeleverd in 1886. Het (nominaal) goedkoopste gesticht Endegeest was lang niet het oudste, dat was Meerenberg en dit gesticht was een halve eeuw eerder zelfs ƒ50,- per bed duurder.1 Wat maakte nu het ene gesticht duurder dan het andere? Bouwkundige eisen Hierboven werd al duidelijk gemaakt dat de Krankzinnigenwet van 1884 een bepaling bevatte met eisen waaraan een gesticht moest voldoen om een vergunning te krijgen: het moest onder meer ruim zijn, gezond gelegen met voldoende ruimte voor beweging in de open lucht en er moest een scheiding mogelijk zijn tussen mannen en vrouwen en tussen verschillende groepen van patiënten. De voorschriften waren summier, maar uit de verslagen van het Staatstoezicht blijkt dat de inspecteurs bij het beoordelen van vergunningaanvragen voor nieuwe gestichten vaak verder gingen dan de letterlijke tekst van de wet.2 Ze konden daarbij vanaf 1892 gebruikmaken van het ‘Rapport inzake de eischen die bij de oprichting van een krankzinnigengesticht aanbeveling verdienen’, van een commissie van prominente leden van de Nederlandsche Vereeniging voor Psychiatrie. 3 Het rapport, waaraan behalve de naam van Cox, onder anderen ook die van de inspecteur van het Staatstoezicht, W.P. Ruysch, verbonden was, bevatte tal van aanbevelingen voor de bouw, de wenselijke beschikbare ruimte per patiënt en de inrichting van de ruimten (inclusief tuinen en werkplaatsen).4 Een van de nieuwe idealen die door de opstellers van het rapport en door de inspecteurs van het Staatstoezicht werden omarmd, betrof de komst van het paviljoensysteem. Bij dit systeem, dat al eerder in Engeland en later ook in Frankrijk en Duitsland in het ziekenhuiswezen werd geïntroduceerd, bestond een gasthuis (gesticht) uit diverse losse gebouwen, die soms met gangen aan elkaar verbonden waren. In deze paviljoens werden zieken ‘soort bij soort’ bij elkaar gebracht, zodat voor elke groep aparte maatregelen genomen konden worden. Rondom de paviljoens konden mooie tuinen worden aangelegd. Voor het krankzinnigenwezen bezat het 1 Ter aanvulling: een berekening uit 1891 noemde een bedrag van iets minder dan ƒ2.000,- per bed voor een nieuw gesticht buiten Dordrecht, dat uiteindelijk niet werd gebouwd. (Over de berekening: Tellegen aan het woord in Nn. 1891, 30-31; zie ook: Vijselaar 1998a.) 2 Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1893, 1. 3 De aanleiding voor het rapport vormde het plan voor een nieuw gesticht in Zuid-Holland. In de jaarvergadering van de NVP hadden de aanwezigen van gedachten gewisseld over de vraag aan welke eisen een nieuw te bouwen gesticht minimaal moest voldoen en binnen welke financiële grenzen dit dan zou moeten passen. (N.n. 1891.) 4 Cox et al. 1892. De commissie was overigens naar eigen zeggen onderling verdeeld over veel punten van aanbeveling. Op deze plek hebben wij alleen de meerderheidsstandpunten weergegeven. 114 paviljoensysteem een grote charme. Paviljoenbouw paste goed bij de eisen die de tweede Krankzinnigenwet stelde aan de verzorging van krankzinnigen. Het vergemakkelijkte de mogelijkheid om de patiënten - zoals de wet voorschreef - in groepen in te delen: mannen en vrouwen gescheiden, separate ruimten voor rustige en onrustige patiënten. Ook de mogelijkheid om de paviljoens met tuinen te omringen, was interessant vanwege de mogelijkheden voor beweging in de buitenlucht. Verder kon het in christelijke kringen populaire ideaal van verzorging in een ‘christelijk huisgezin’, dat vigeerde naast de overheersende opvatting dat het gesticht op een ziekenhuis moest lijken, in het paviljoenstelsel ook uitstekend worden toegepast. Het gereformeerde Veldwijk in Ermelo (1886) was het eerste gesticht in ons land dat volgens het nieuwe systeem werd gebouwd en sindsdien gold de paviljoenbouw lange tijd als hét model voor andere nieuwe gestichten.1 Waren gestichten die volgens het paviljoensysteem gebouwd werden, duurder dan andere gestichten? Dat is moeilijk na te gaan. Tabel II-2 geeft een overzicht van bouwkosten van diverse gestichten die tussen 1849 en 1909 werden gebouwd. Uit de opsomming blijkt dat de meeste nieuwe gestichten - overigens naar tevredenheid van de inspecteurs - volgens het nieuwe stelsel waren gebouwd.2 Daar is wat betreft de bouwkosten dus geen conclusie aan te verbinden. Klassenverpleging maakt verschil Of het paviljoenstelsel invloed uitoefende op de bouwkosten, is dus niet vast te stellen. En verder? Laten we nog eens naar de lijst van Cox kijken (tabel II-2). Veldwijk was relatief duur en Endegeest was relatief goedkoop. Wat bepaalde nu het grote prijsverschil tussen die twee? Eerder werd al opgemerkt dat Veldwijk lange tijd als het paradepaardje van de VCV gold én als modelgesticht voor de vele instellingen die daarna gebouwd werden. Men kan zich voorstellen dat zoiets alleen mogelijk was doordat kosten noch moeite waren gespaard bij de totstandkoming van het gesticht. Maar waar die hoge stichtingskosten dan door werden veroorzaakt, springt ook bij nadere beschouwing niet meteen in het oog. Het lag in elk geval niet aan de grondprijs: het ging in beide gevallen om gestichten op het (relatief goedkope) platteland; de grond waarop Veldwijk verrees, kostte ongeveer ƒ40.000,-, terwijl het landgoed van Endegeest zelfs 1 Dit werd onder andere geconstateerd door de penningmeester van de VCV. (HDCNP 501 inv. nr. 14-2 Notulen Centraal Bestuur van de VCV van 5 april 1906.) Zie ook: Cox et al. 1892, 222. Over dit punt bestond in de commissie geen verschil van mening. 2 De inspecteurs vonden vanaf medio jaren negentig bij veel stichtingsbesturen ‘een gewillig oor’ voor hun adviezen. (Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1897, 8.) 115 voor ƒ75.000,- werd aangekocht.1 Het lag dus evenmin aan de soort bouw: beide gestichten waren gebouwd volgens het paviljoenstelsel. Het lag niet aan de omvang, alle twee gestichten zaten in het middensegment. Het lag zelfs niet aan de architect: die was in beide gevallen dezelfde persoon: E.G. Wentink. Een deel van het verschil kan door de schaal worden verklaard: Veldwijk was met paviljoens voor maximaal twintig patiënten relatief kleinschalig en zal mede daarom ook duur geweest zijn.2 Maar de belangrijkste verklaring voor de grote verschillen in kostprijs tussen Veldwijk en Endegeest kan worden gevonden in het feit dat te Veldwijk klassenverpleging werd ingevoerd, terwijl Endegeest uitsluitend voor patiënten derde klasse werd gebouwd. ‘Bij den bouw van een nieuw gesticht geeft de medische wetenschap advies, de architect maakt daarna de bouwplannen en voert die uit’, schreef Meijer. Volgens hem was het moeilijk te zeggen in hoeverre daarbij steeds ‘het juiste standpunt […] tusschen noodzakelijkheid en luxe’ werd ingenomen. De luxe kon bij sommige gestichten wel ietsje minder, want uiteindelijk zou al die franje weer tot hogere stichtingskosten leiden. Aan de andere kant werd ook wel ‘uit te zuinige beurs’ gebouwd, hetgeen soms leidde tot ondoeltreffendheid, waardoor er dure veranderingen moesten worden aangebracht en daar zat niemand op te wachten.3 Uit de vergelijking tussen Veldwijk en Endegeest kan men de voor de hand liggende conclusie trekken dat hoe rijker de patiënt, hoe mooier het gesticht, des te zwaarder het prijskaartje aan het bed. De eveneens lage bouwkosten voor het derdeklassegesticht Bloemendaal (Loosduinen) bevestigt dit. Bloemendaal was overigens, evenals Veldwijk, een gesticht van de VCV. Eén aspect bleef tot nu toe onderbelicht. Bij nadere bestudering van tabel II-2 valt op dat de gestichten met lage bouwkosten zonder uitzondering in de provincie Zuid-Holland gelegen waren. De provincie Zuid-Holland stond in deze periode onder grote druk van het Staatstoezicht om te zorgen voor een nieuw, provinciaal gesticht, terwijl de bestaande gestichten 1 Lindeboom 1984, 43; Vijselaar 1998b, 41. N.b. Lindeboom noemt ƒ40.000,- als vraagprijs. In de kantlijn merkt hij evenwel op dat dit bedrag later te laag bleek te zijn, het terrein was ook groter dan oorspronkelijk opgemeten. Bovendien werd in de loop de decennia steeds meer grond bijgekocht. Anno 1910 was het terrein al ruim anderhalf keer zo groot als oorspronkelijk. (Zie overzicht Cox 1910, 234.) 2 Het is moeilijk te achterhalen hoeveel patiënten een zaal deelden en dus ook hoeveel patiënten de paviljoens van nieuwgebouwde gestichten bevolkten. (Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 111, noot 265.) 3 Meijer 1909, 415. Deze uitspraak is natuurlijk een open deur. Het in 1909 goedkoop gebouwde gesticht Maasoord kan echter als aardige illustratie dienen. Twee jaar na de officiële opening bleek het gesticht al te klein en moesten er paviljoens worden bijgebouwd. Bij de bouw was gebruik gemaakt van goedkoop bouwmateriaal, met als gevolg dat vanaf 1914 het gesticht met regelmaat van de klok werd geplaagd door verzakkingen en er om de haverklap renovaties moesten worden uitgevoerd. (Bakker 1999a, 18-19 en noot 16.) 116 eveneens een dringend beroep deden op de provincie om renovaties te subsidiëren.1 Het ligt voor de hand dat de provincie in deze situatie geen royale bouwkostensubsidies heeft verstrekt aan andere initiatiefnemers. Overigens was de regionale verscheidenheid in de economie rond de eeuwwisseling nog altijd zeer groot, maar in hoeverre dit betekenis heeft gehad voor de bouwkosten van de gestichten, kan in dit bestek helaas niet verder worden uitgediept. In het vorige hoofdstuk kwam de financiering van nieuwbouw al ter sprake. Een van de constateringen was dat er vaak leningen of hypotheken voor moesten worden afgesloten (met provincies, particulieren, of op de markt), die uiteindelijk ook terugbetaald moesten worden, al dan niet met rente. Tel daarbij het hiervoor geconstateerde feit dat er van een duidelijke stijging van de stichtingskosten zelf niet gesproken kan worden, en we moeten concluderen dat de ‘pijn’ van bezorgde auteurs rond de eeuwwisseling dus blijkbaar ergens anders zat. Dan komen we bij het eenvoudige gegeven dat we ook in paragraaf 2 en 3 van dit hoofdstuk hadden geconstateerd: er kwamen steeds meer patiënten. Voor hen moesten er steeds meer nieuwe bedden komen, oftewel gestichten worden gebouwd. En dat kostte nu eenmaal geld. Dat geld drukte vooral in de vorm van afdrachten van leningen in de eerste jaren zwaar op de exploitatie van de gestichten. Het toenmalige boekhoudsysteem maakte het niet mogelijk dat in de kostprijs rekening gehouden werd met toekomstige uitbreidingen en vernieuwingen van de gestichten. Voor iedere uitbreiding en grootschalige renovatie moesten externe financieringsbronnen worden aangeboord. § 5. Het menu De voeding was van meet af aan een punt van zorg, in ieder geval voor het Staatstoezicht. In hun allereerste verslag signaleerden de inspecteurs al dat er verbeteringen hadden plaatsgevonden in het dagelijkse menu. [H]et eten, hetgeen in vroegeren tijd doorgaans in ijzeren of koperen bakken met ketenen aan de deur van het hok vastgemaakt en door eene enge opening toegediend, somwijlen zonder lepel of vork, of wel in afzonderlijke houten bakken werd gegeven, en hetgeen zelfs nog in 1842 in verreweg de meeste gestichten zeer onordelijk en zonder vereeniging aan tafel werd genuttigd [… vond nu plaats] aan algemeene gedekte tafels, behoorlijk van borden, lepels en ook wel vorken voorzien 1 De Wit 1991, 37-38. 117 waarbij in meerdere gestichten ieder lijder zijnen tinnen of blikken kroes of ook zelfs wel glas met bier gevuld bekomt.1 Het belang van goede voeding werd steeds meer ingezien. Geconstateerd werd dat veel patiënten ondervoed in het gesticht aankwamen. In 1861 schreef de toenmalig inspecteur, G.E. Voorhelm Schneevoogt: ‘Elke […] doeltreffende wijziging in de voeding […] heeft verbetering van den openbaren gezondheidstoestand en vermindering van sterfte in haar gevolg.’2 De kosten Hoe ontwikkelden de kosten voor de voeding zich precies? Grafiek II-6 geeft de situatie weer van Veldwijk in Ermelo. Te zien is, hoe het aandeel van de voeding in de kosten per patiënt per jaar na het eerste jaar (waarin zoals we eerder lieten zien de investeringskosten een veel groter deel van de kosten in beslag namen) langzaam maar zeker daalde. Een vergelijkbare ontwikkeling is enkele jaren later te zien in Medemblik: tussen 1889 en 1897 nam het aandeel van de voeding in de totale kosten af van 41 naar 37 procent. In Meerenberg was de daling tussen 1896 en 1919 van 46 naar 25 procent.3 Dit gold zowel voor de totale lasten als voor de lasten per patient per jaar. percentages Grafiek II-6 Voeding als percentage van de totale kosten per patiënt per jaar in Veldwijk (1886-1896) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 jaren voeding als percentage van totale kosten per patiënt per jaar Bron: VCV s.a. [1887-1897]. 1 2 3 Geciteerd bij Van der Esch 1975, 54. Voorhelm Schneevoogt 1868, 9. Verbeek 1949, 215. 118 1896 Wat betekende dat? De prijzen van levensmiddelen - met uitzondering van boter - waren tussen 1857 en 1908 min of meer gelijk gebleven en gingen daarna langzaam omhoog.1 Bij gelijk gebleven, of zelfs dalende kosten tegen dezelfde, of zelfs hogere prijzen, zou men verwachten dat er geen verbeteringen plaatsvonden in het dagelijkse menu, eerder verslechteringen. Maar was dat ook zo? Aan de hand van de prijs- en kostenontwikkeling alleen is deze vraag niet te beantwoorden, in elk geval niet voor de nieuwere gestichten. Deze hadden namelijk zonder uitzondering hun eigen voedselvoorziening in de vorm van een landbouwbedrijf. Vaak was er ook een veestapel (met name varkens en kippen). In de eerste jaren van het bestaan van een gesticht zal het land niet zo heel veel opgebracht hebben, maar men kan zich voorstellen dat naarmate het bedrijf langer draaide, de gemiddelde opbrengst toenam.2 Begin twintigste eeuw gaven veel gestichten overzichten van wat de boerderij had opgebracht. De opbrengst van het land werd geconsumeerd door de patiënten en door het personeel. Soms werd er ook een deel verkocht. Dit alles kwam niet in de boeken terecht. De veranderingen We kunnen aan de hand van de uitgaven aan levensmiddelen dus niet zoveel aflezen over de ontwikkeling van de voeding in de gestichten, maar er is nog een andere bron: de verslagen van het Staatstoezicht. Van der Esch schetste in 1975 aan de hand van deze bron een overzicht van wat er sinds het midden van de negentiende eeuw zoal op tafel stond in de gestichten.3 In 1858-1859 was het gemiddelde gebruik van aardappelen in de gestichten bijna het dubbele van wat anno 1975 als gezond werd beschouwd. De verstrekking van vlees en spek (waarvan de onderlinge verhoudingen niet waren na te trekken) verschilde per gesticht. De totale hoeveelheid kwam overeen met, of lag iets boven de huidige maatstaven. Vis werd in sommige gestichten éénmaal per week geserveerd (in porties variërend van 25 tot 125 gram). Alleen van Meerenberg was het gebruik van eieren bekend. Peulvruchten werden relatief veel gegeten, hetgeen volgens Van der Esch kwam doordat peulvruchten destijds als groente werden beschouwd, hetgeen ‘uit het oogpunt van voedingswaarde’ onjuist was. In vergelijking met 1975 werd er veel brood gegeten. Het vetgehalte was moeilijk te meten. Zichtbaar vet, zoals boter en reuzel, werd niet veel gebruikt; maar 1 2 3 Van der Bie en Smits 2001, 106. Zie ook Cox 1910, 237. Dit was uiteraard wel afhankelijk van een onvoorspelbare factor als het weer. Tenzij anders vermeld is het nu volgende gebaseerd op Van der Esch 1975, 54-64. 119 spek werd als vlees beschouwd en hoeveel daarvan werd gebruikt, is onduidelijk.1 Een decennium later (rond 1869) stelden de inspecteurs van het Staatstoezicht vast dat de patiënten in de laagste klasse naar toenmalige maatstaven goed te eten kregen. Zij wisten echter niet of alle gestichten zich voldoende hielden aan de regel, volgens welke in het algemeen, maar in het bijzonder aan zenuwzieken en onder deze bepaaldelijk aan krankzinnigen, krachtig voedsel in betrekkelijk geringe hoeveelheid moet gegeven worden.2 Op het menu van de patiënten in de eerste klasse hadden de toenmalige inspecteurs geen aanmerkingen. Van der Esch noemde echter het menu van vijf maaltijden per dag, waaronder een middagmaal met twee soorten vlees en groente, aardappelen en dessert en ’s zondags daarbij ook soep, en een avondmaal waarbij ook weer aardappelen en vlees of vis op het menu konden staan, ‘copieus’. Hij stelde daarbij ook vast dat er veel brood werd gegeten en dat er relatief weinig fruit, melk, groente en ‘zichtbaar vet’ werd gebruikt.3 Het verslag van de inspecteurs dat de periode besloeg van vlak vóór de komst van de tweede Krankzinnigenwet, meldde weinig over de voeding. Volgens Van der Esch kwam dat misschien door gebrek aan belangstelling, maar ook gebrek aan vermeldenswaardige gebeurtenissen op het gebied van de voeding kon een oorzaak zijn. In het verslag van 1882-1884 werd voor het eerst melding gemaakt van klachten over de voeding. Het betrof Meerenberg, waar de patiënten in de hoogste klasse erover mopperden dat er nooit vers brood werd gegeven op zon- en feestdagen. Een Haarlemse broodfabriek bracht uitkomst, door voortaan ook op deze dagen voor brood te zorgen, dat per trein naar Santpoort gebracht kon worden. Eind jaren tachtig stelden de inspecteurs vast dat het gebruik van melk in alle gestichten was toegenomen en dat in het krankzinnigengesticht te Dordrecht de hoeveelheid vlees was verhoogd van 200 naar 700 gram per week. Van der Esch heeft ook een berekening kunnen maken van de hoeveelheden voeding die in het gesticht van Dordrecht werden gegeven. Tabel II-3 geeft aan hoe de voeding verdeeld was over de verschillende klas1 Van der Esch 1975, 55. Hij baseert zich op de Verslagen van het Staatstoezicht. Inspecteurs van het Staatstoezicht, geciteerd bij Van der Esch 1975, 55. 3 Van der Esch 1975, 55. N.b. Dat er weinig melk werd gebruikt, is niet vreemd. De pasteurisatie moest nog worden uitgevonden en melk gold in de negentiende eeuw niet als een gezond product. (Bakker 1995, 25-26). 2 120 sen. Bijgevoegd is een kolom met de hedendaagse (anno 1975) aanbevolen hoeveelheid per persoon per dag. Tabel II-3 Gemiddeld gebruikte hoeveelheden van de belangrijkste voedingsmiddelen per persoon per dag in het Krankzinnigengesticht Dordrecht (1889) belangrijkste voedings- in 1975 aanbevolen anno 1889 middelen p.p. p.d. mannen vrouwen 1e klasse 2e klasse 3e klasse melk (cc.) 500 500 660 590 370 aardappelen (gr.) 3001 1501 630 900 405 groenten (gr.) 200 175 ? ? 4 x p.w. fruit (gr.) 100 100 ?2 ?2 kaas (gr.) 15 15 72 49 1503 vlees (gr.) óf 75 75 250 (incl. 1503 > 503) vis (gr.) óf 125 125 ± 200 ± 150 200 óf 100 spek ei (st.) óf 1 1 peulvruchten (gr.) ± 75 ± 75 12 50 margarine of boter (gr.) 604 404 160+205 104+335 58+145 1 1 brood (gr.) 400 300 440 440 440 graanproducten naar behoefte 130 50 70 suiker (gr.) 401 401 80 40 7 zoet beleg (gr.) 351 351 7 7 10 1 Van deze voedingsmiddelen zijn de aangegeven hoeveelheden slechts richtlijnen; van de andere zijn de aangegeven hoeveelheden nodig voor een gezond dieet (anno 1975). 2 Dagelijks wordt dessert gegeven (1e klasse). Dit zal waarschijnlijk fruit zijn. De 2e klasse krijgt dit tweemaal per week. 3 Vlees zonder spek. 4 Per snede brood 4 gram en voor de bereiding van de warme maaltijd 15-25 gram. 5 Olie of rundvet. Bron: Van der Esch 1975, 60. (Gebaseerd op gegevens verstrekt door het Gemeentearchief van Dordrecht.) Op basis van deze gegevens concludeert Van der Esch dat de voeding voor patiënten in de derde klasse goed was, afgezien van het wat geringe gebruik van melk en groente en het ontbreken van kaas. De voeding voor de tweede klasse en eerste klasse was overdadig en veel te vetrijk. In tabel II-3 kan men al zien dat de verschillen tussen de klassen groot konden zijn. De klassenverschillen, die voor de verpleegden overigens geen kwestie geweest zullen zijn omdat zij eenvoudig vanuit de maatschappij naar het gesticht waren gekopieerd,1 waren uiteraard in de verschillende verpleegtarieven verdisconteerd. 1 Met dank aan Jurian Glas voor dit inzicht. 121 We nemen Meerenberg als voorbeeld (grafiek II-7). Grafiek II-7 Uitgaven aan voeding per klasse en per verpleegdag, Meerenberg in guldens (19021914) 2,50 bedragen 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 1902 1904 1906 1908 1910 1912 1914 jaren 1e klasse 2e klasse 4e klasse 5e klasse 3e klasse Bron: Van Deventer [1903-1904]; Van Walsem [1905-1919]; Kam s.a. [1920]. Helaas zijn er geen gegevens van vóór 1902 beschikbaar, maar gegeven het feit dat de gemiddelde kosten nauwelijks waren gestegen, mogen we aannemen dat de verschillen toen eveneens groot waren. Of er in andere gestichten veranderingen plaatsvonden in deze tijd, kunnen we moeilijk nagaan, maar Van der Esch concludeerde dat het warme eten op de lange termijn (hij vergeleek de situatie van 1869-1874 met die in 1908) wel degelijk was verbeterd. Er werd vaker vlees, vis en groente verstrekt en in 1908 werd er voor het eerst melding gemaakt van dieetvoeding.1 Net als elders Had de tweede Krankzinnigenwet iets met de hierboven gesignaleerde veranderingen te maken? Vermoedelijk niet. We schreven al dat in een eerder wetsvoorstel wel voorschriften waren opgenomen over onder meer de kwaliteit van de voeding, maar deze waren in de uiteindelijke wetstekst niet meer terug te vinden. De kostenstijgingen waarover auteurs als Cox 1 Van der Esch 1975, 57. 122 en Meijer zich druk maakten, kunnen er evenmin aan worden opgehangen. Immers: een belangrijk deel van de voeding werd in eigen beheer geproduceerd en kwam niet in de boeken terecht. Verschuivingen in de voedselconsumptie kunnen derhalve niet in gestegen kosten teruggevonden worden. De veranderingen in de gestichten op het gebied van de voedselconsumptie weerspiegelden ontwikkelingen in de rest van de maatschappij. De gemiddelde arbeider in Nederland consumeerde in dezelfde periode namelijk ook andere voeding dan daarvoor. Naarmate hun loon hoger werd, gaven arbeiders een steeds kleiner deel van hun budget uit aan brood en aardappelen (tabel II-4). Tabel II-4 Gemiddelde huishoudrekeningen* van groepen arbeiders (1852/63 - 1910/11) brood aardappelen totaal brood en aardappelen zuivelproducten vlees, vis suiker, koffie, thee groenten, rijst, bloem Totaal overige voeding totaal voeding kleding, schoeisel huisvesting licht, brandstoffen zeep e.d. drank, tabak overig totale uitgaven in guldens 1852 1863 1870 1872 1880 1882 1886 1897 overig 12 8,69 20,6 1886 1897 Holland, steden 11,6 5,9 17,5 20,4 11,3 31,7 18,4 13,2 31,36 5,7 5,4 3,4 11,5 6,3 4,4 3,0 10,5 11 8,2 5,6 11,3 26,1 24,0 57,6 15,0 10,8 8,5 3,3 0,9 2,9 442,23 55,6 8,4 14,9 7,5 4,4 1,7 3,9 358,84 1910 1911 overig 17,1 6,5 23,6 1910 1911 Holland, steden 11,6 4,0 15,6 7,9 7,0 5,7 5,5 10,7 9,3 7,4 7,5 10,9 8,7 5,2 8,3 10,5 10,2 5,7 9,3 36,1 26,1 34,9 32,9 35,7 56,7 12,2 15,8 9,1 2,8 3,4 n.a. 587,36 43,6 15,6 23,3 7,5 1,0 2,7 6,3 632,94 58,5 13,9 10,2 7,6 0,9 1,8 7,1 548,94 48,5 11,9 15,1 5,9 2,1 1,7 14,9 965,68 52,2 11,0 13,3 6,3 1,9 1,1 14,3 795,56 12,6 3,9 16,5 Bron: Van Zanden en Van Riel (2000), 355. (Gebaseerd op het Databestand nationale rekeningen.) * Uitgaven in percentages van totaal. Al met al kunnen we constateren dat er weliswaar nauwelijks een stijging van de kosten voor levensmiddelen of voeding heeft plaatsgevonden, maar dat er wel degelijk iets veranderd was in het voedselconsumptiepatroon. Deze veranderingen in de gestichten vonden in grote lijnen ook in de rest van de samenleving plaats. Het ging wat beter in Nederland en dus ook in het gesticht. 123 § 6. Op het land of in bed In deze paragraaf bekijken we de dagbesteding van de patiënten. Wat deden de patiënten overdag en welke behandeling kregen zij? Wat kunnen we zeggen over de kosten die daarmee gemoeid waren? Om met het laatste te beginnen: het is heel moeilijk om kosten te traceren die men onder de noemer ‘behandeling’ zou kunnen vatten. De kosten voor ‘geneeskundige dienst’ komen nog het meest in aanmerking. De weinige gestichten waarvan wij exploitatiecijfers hebben, vermeldden echter niet alle een aparte post voor ‘geneeskundige dienst’. Bovendien is het cijfermateriaal dat we hebben, onderling moeilijk vergelijkbaar. Op grond van de schaarse gegevens kunnen we echter vaststellen dat de ‘geneeskundige dienst’ een relatief klein gedeelte van de totale verpleegkosten in beslag namen. Grafiek II-5 (paragraaf 3) is wat dat betreft illustratief. De kosten voor de arbeid door patiënten zijn nog moeilijker te traceren. Soms werden ze apart vermeld, maar welke kosten er dan onder begrepen werden, is onduidelijk. Soms zijn ze terug te vinden in de kosten voor de land-, tuin- en bosbouw, maar dit gaat bijna uitsluitend over arbeid voor mannelijke patiënten. De bedragen die in de exploitatiecijfers van Meerenberg, Medemblik en Veldwijk terug te vinden zijn onder de noemer ‘arbeid’, zijn bovendien dermate laag dat er nauwelijks iets over te zeggen valt. Personeelslasten werden er niet in opgenomen, deze werden geboekt onder de ‘lonen en traktementen’ of de ‘jaarwedden’. Met deze slagen om de arm willen we hieronder niettemin twee zaken aan de orde stellen waar de patiënten in de gestichten eind negentiende eeuw overdag mee te maken konden krijgen: de arbeid en de bedverpleging. Achtergrond: een nieuwe oriëntatie De zedenkundige behandeling, die in het midden van de negentiende eeuw vooral in Meerenberg tot stand kwam, bleef nog enige tijd het ideaal in het gestichtwezen. In de praktijk bleek het echter extreem moeilijk om de elementen die de behandeling tot zedenkundige behandeling maakten, ten uitvoer te brengen. De arbeid bleef evenwel een belangrijke rol spelen. Volgens B.H. Everts, geneesheer-directeur van Meerenberg van 1848 tot 1872, was de arbeid het belangrijkste middel om de patiënten af te leiden van hun waanzinnige denkbeelden, om ze te verheffen en om nieuwe ideeën, sentimenten en zelfdiscipline bij te brengen.1 Met de andere onderdelen van de zedenkundige behandeling ging het echter minder goed: het onderwijs kwam vrijwel nergens goed van de grond en de deelname aan de godsdienstoefeningen verloor in de jaren zeventig en tachtig aan 1 Vijselaar 1997a, 48. 124 betekenis.1 Een vermanend woord aan een individuele patiënt was in de door overbevolking geteisterde gestichten niet meer mogelijk. Kortom: de zedenkundige behandeling liep spaak. De gestichtgeneesheren gingen mede daarom op zoek naar een nieuwe oriëntatie voor de behandeling van de patiënten, en vonden deze bij de natuurwetenschappelijke benadering zoals deze in dezelfde tijd ook in de ziekenhuiswereld ingang vond. In 1871 werd de Nederlandsche Vereeniging voor Psychiatrie (NVP) opgericht, die zich onder meer sterk maakte voor meer medische zeggenschap in het gesticht. Regentencolleges waren tot dan toe over het algemeen niet genegen het aantal artsen in het gesticht uit te breiden. Bovendien: de gestichtgeneesheren hadden sinds enkele decennia dan wel het monopolie over de behandeling gekregen, van de centrale positie in het gesticht die zij daarbij wenselijk achtten, waren zij verstoken gebleven.2 De NVP wilde iets aan die benarde positie veranderen. Ook drong zij aan op institutionalisering van het psychiatrisch onderwijs en wetenschappelijk onderzoek en ijverde zij voor de komst van een opleiding voor verpleegsters en verplegers.3 In een poging tegelijk hun eigen status als psychiater en de status van het krankzinnigengesticht als geneeskundig oord te verbeteren, verdiepten de geneesheren zich in de organische, fysische en erfelijke oorzaken van krankzinnigheid en zij probeerden het krankzinnigengesticht om te vormen tot een modern ziekenhuis. Deze benadering was uit Duitsland overgewaaid. Geesteszieken moesten op dezelfde manier worden behandeld als lichamelijk zieken. En het krankzinnigengesticht moest ook ‘aantrekkelijk’ worden voor de groeiende middenklasse.4 De nieuwe idealen vonden gedeeltelijk een weg naar de wet van 1884 dankzij de inzet van de NVP, in het bijzonder van J.N. Ramaer, die zowel medeoprichter van de NVP als inspecteur voor het Staatstoezicht was.5 We zien er iets van terug in de summiere ‘kwaliteitseisen’ die de wet bevatte, en in de verplichting om tot registratie van dwangmiddelen over te gaan. De nieuwe benadering lijkt in tegenspraak met de nadruk die in de zedenkundige behandeling werd gelegd op de arbeid. In deze paragraaf gaan wij dieper op deze kwestie in. Onze vraag is: wat veranderde er in werkelijkheid in de behandelpraktijk in de gestichten? 1 2 3 4 5 Binneveld 1985, 139. Binneveld 1985, 134-135. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 65-67. Boschma 2003, 59. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 65, 74. 125 Aan de arbeid Had ik mijn wensch, dan zouden […] in de steedsche gestichten alleen de verpleegden terugblijven, die tot geen lichamelijken arbeid in staat zijn […], terwijl de overigen [...] in een van paviljoenen voor de verpleegden en van alle hulpmiddelen voor den landbouw voorziene inrichting zouden wonen en gelegenheid tot arbeid vinden…1 Aldus inspecteur Ramaer in 1886. De arbeid, die deel uitmaakte van het zedenkundige gedachtegoed dat sinds het midden van de negentiende eeuw werd gepropageerd, werd ook aan het einde van die eeuw nog altijd als een belangrijk onderdeel van de behandeling in het krankzinnigengesticht beschouwd. Tabel II-5 Opbrengst patiëntenarbeid Krankzinnigengesticht Utrecht in guldens over het hele jaar (1869) soort arbeid opbrengst houtzagen en kloven 456,00 timmerwerk 125,00 smederij 379,60 ververij 527,00 klerenmakerij 155,00 schoenmakerij 533,30 mattenmakerij 59,27 naai- en breiwerk 564,83 totaal 2.800,00 Bron: Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 115. Volgens Ramaer was het zelfs een ‘niet genoeg te waardeeren hulpmiddel om lijfsdwang overbodig te maken’.2 Bijkomend voordeel was, zo meende men, dat het gesticht er geld mee kon verdienen.3 De inspecteurs van het Staatstoezicht waren hiervan zó overtuigd, dat zij al eens een overzicht hadden gepubliceerd van de opbrengsten van patiëntenarbeid in Utrecht, om gestichtbesturen die geen waarde hechtten aan de arbeid op andere gedachten te brengen (tabel II-5).4 Kortom: aan de arbeid werd een belangrijke rol toegedicht in de gestichteconomie. In de inleiding van deze paragraaf schreven we al dat het moei 1 2 3 4 Ramaer 1886, 51. Ramaer 1886, 20. Feith, Ramaer en Hubrecht 1873, 48-49; Ramaer 1886, 25. Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 115; zie ook: Binneveld 1985, 141. 126 lijk is om financiële gegevens over de arbeid boven water te halen. In het onderstaande richten wij ons bij gebrek aan meer informatie op de ontwikkeling van de landbouw als onderdeel van de arbeid. Als we in ogenschouw nemen dat de meeste gestichten die kort na de tweede Krankzinnigenwet tot stand kwamen, zonder uitzondering werden gebouwd in een landelijk gebied, waar het gemakkelijk was veel activiteiten op het gebied van de arbeid (in de buitenlucht) te kunnen creëren, dan kunnen we op grond van dit feit alleen al constateren dat de arbeid rond 1885 en in de decennia daarna nauwelijks aan belang had ingeboet, de opkomende natuurwetenschappelijke benadering van krankzinnigheid ten spijt.1 Ook in het rapport van 1892 werd gesteld dat het ideale gesticht weliswaar gemakkelijk bereikbaar moest zijn, maar dat het in ieder geval buiten de stad moest liggen en dat er geschikte grond in de buurt moest zijn voor landbouw en boerenbedrijf.2 Rond de helft van de patiënten werd op een of andere manier aan het werk gezet. Cijfers van het gesticht Meerenberg uit de tweede helft van de negentiende eeuw bevestigen dit. Het aantal werkende patiënten veranderde niet noemenswaardig in deze tijd.3 Ook in Wolfheze, Voorburg en Endegeest nam in die tijd ongeveer de helft van de patiënten deel aan een of andere vorm van arbeid.4 In een andere bron wordt dit beeld bevestigd. De inspecteurs hielden in de tweede helft van de negentiende eeuw overzichten bij van het aantal medewerkers in de gestichten. Uit de gegevens blijkt dat de verhouding van het aantal personeelsleden dat met toezicht op krankzinnigen in de arbeid was belast (in de huishouding, de werkplaatsen en op het land), tot het aantal patiënten (in de derde klasse) evenmin opvallend was veranderd. In 1874 hield een medewerker toezicht op gemiddeld veertien patiënten, in 1887 was dit gemiddeld elf personen en in 1890 gemiddeld dertien.5 Al met al lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat het belang dat aan de arbeid werd gehecht, nauwelijks afnam aan het einde van de negentiende eeuw. De arbeid kostte niet alleen geld, het werk leverde ook iets op: voedsel voor de patiënten en het personeel, werk dat werd gedaan waar geen of weinig loon voor hoefde te worden betaald. Dit alles werd echter 1 Zie bijvoorbeeld: Roosjen 1993,19. Cox et al. 1892. 3 Dit blijkt na bestudering van de jaarverslagen van Meerenberg over de bedoelde periode. 4 Vijselaar, monografie in wording, hoofdstuk 5. 5 Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878; 1890; 1893. De manier van registreren was in de tussenliggende periode wel enigszins gewijzigd, hetgeen de cijfers kan hebben beïnvloed. Van dertien van de zestien gestichten die in het overzicht van 1890 werden vermeld, was in het verslag echter voldoende bruikbare informatie opgenomen om te kunnen worden meegeteld voor de berekening van het gemiddelde. 2 127 in de exploitatiegegevens niet verder uitgesplitst, waardoor het werkelijke rendement achteraf niet meer te traceren valt. In hoofdstuk IV wordt hier nader op ingegaan. Bedbehandeling De bedbehandeling, die eveneens halverwege de jaren tachtig door de inspecteurs werd toegejuicht en gaandeweg de gestichten leek te veroveren, sloot wel aan bij het natuurwetenschappelijke gedachtegoed dat opgang maakte in de psychiatrie. De eerdergenoemde Ramaer brak in hetzelfde artikel in 1886 een lans voor deze nieuwe benadering. De bedbehandeling maakte de verplegenden én de patiënten vertrouwd met het denkbeeld dat de krankzinnige een zieke was en als zodanig diende te worden bejegend. Hij legde uit: Deze maatregel [i.e. de bedverpleging] treft vooreerst de nieuw aangekomenen, die daardoor den indruk krijgen dat zij als ziek aangemerkt worden, - voorts de onrustigen, die in de horizontale houding genoodzaakt zijn stil te blijven liggen, - en dan zij, die door zwaarmoedigen angst gedreven tot zelfmoord geneigd zijn en te bed liggende gemakkelijker te bewaken zijn. Ik behoef wel niet hierbij te voegen, dat de rust in het gesticht daardoor aanmerkelijk bevorderd wordt en men veel minder tot toepassing van lijfsdwang en afzondering behoeft over te gaan.1 De nieuwe benadering zou het gesticht meer het aanzien van een ziekenhuis kunnen geven en dat was goed voor het imago van het gesticht bij het grote publiek en voor de wetenschappelijke status van de psychiatrie. Patiënten zouden baat hebben bij verpleging in bed door deskundige verpleegsters. Goede voeding, rust en kalmte zouden een gunstige werking op het zenuwstelsel hebben, was de gedachte. Bedbehandeling was vooral geschikt om patiënten te kunnen observeren, maar kon daarnaast als vorm van behandeling worden aangewend voor onder meer psychotische en stemmingsstoornissen. Ook kon bedbehandeling worden ingezet om de rust en orde in het gesticht te bevorderen en de toepassing van afzondering en dwangmiddelen terug te dringen.2 Van der Kolk, die vanaf 1906 geneesheer-directeur van Endegeest was, schreef in 1916 een artikel over het onderwerp, waarin hij onderscheid maakte tussen bedbehandeling, die slechts bedoelt, een gunstigen invloed uit te oefenen op het verloop der psychosen en dus meer onmiddel1 2 Ramaer 1886, 20. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008,126. 128 lijk het welzijn der patienten op het oog heeft en een bedbehandeling, die alleen of daarnaast streeft naar eene verbetering van de rust en orde in de inrichting.1 Hoewel het er op het eerste gezicht op lijkt dat de bedbehandeling in tegenspraak was met de blijvende aandacht voor de arbeid, was dit niet het geval. Er was eerder sprake van een complementaire benadering. Volgens Van der Kolk was het belangrijk dat een patiënt niet gedurende zijn gehele verblijf te bed verpleegd zou worden, maar dat de behandeling vooral bij acute psychosen slechts ‘een inleiding, een phase der behandeling’ zou zijn. Na verloop van tijd moesten de patiënten weer onder het regime van de zedenkundige behandeling gaan vallen, om hen ‘weeder zoo bruikbaar mogelijk aan de Maatschappij terug te geven’.2 Die inleidende fase duurde meestal een week of twee. Zodra een patiënt in staat was de handen uit de mouwen te steken, werd hij gewoon aan het werk gezet.3 In de loop der decennia gingen de gestichten ertoe over een of andere vorm van bedbehandeling in te voeren. In Meerenberg werd in 1896 en 1897 gemiddeld zo’n 14 procent van de patiënten te bed verpleegd, in 1903 was dat aantal gestegen naar 26 procent. Het vermoeden bestaat dat dit aantal daarna nog verder steeg.4 In Brinkgreven (het in 1894 geopende buitengesticht van het St. Elisabeth Gasthuis te Deventer) werd van meet af aan een deel van de patiënten te bed verpleegd.5 Dit zijn slechts enkele voorbeelden van gestichten waar de bedbehandeling werd geïntroduceerd. In zijn dossieronderzoek geeft Vijselaar aan dat rond de eeuwwisseling gemiddeld zo’n 40 procent van de patiënten voor kortere of langere tijd een bedbehandeling onderging.6 Voor alle duidelijkheid: de arbeid bleef ondertussen gewoon bestaan. Gestichten waar de bedverpleging een minder belangrijke rol speelde, waren er ook. We vinden ze bijvoorbeeld in katholieke kring. In het gesticht Voorburg te Vught werd de bedbehandeling pas rond 1910 en beslist niet op grote schaal (te beginnen met 5 procent van de patiënten, in vijf jaar oplopend tot 15 procent) toegepast. Hier bleef de arbeid lange tijd de belangrijkste rol spelen in het behandelrepertoire. Vijselaar schrijft dit gedeeltelijk toe aan het naar verhouding geringe aantal (hoog) bejaarden in deze Brabantse inrichting. Ook suggereert hij dat er sprake kan zijn van enige onderrapportage.7 Naar ons idee zou het verder te maken kunnen 1 2 3 4 5 6 7 Van der Kolk 1916, 480. Van der Kolk 1916, 484. Boschma 2003, 73. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 126; Boschma 1997a, 97. Roosjen 1993, 20-22. Vijselaar, monografie in wording, hoofdstuk 5. Dit betreft echter een kleine steekproef. Vijselaar, monografie in wording, hoofdstuk 5. 129 hebben met het feit dat de verpleging in handen was van religieuzen die een minder medische opvatting hadden over de patiënten die aan hun zorg waren toevertrouwd dan in kringen van de NVP gebruikelijk geworden was.1 In de gestichten waar bedverpleging werd geïntroduceerd, moesten verbouwingen plaatsvinden. Zalen moesten worden ingericht als ziekenzalen en observatieruimten. In Veldwijk werden in 1899 en 1901 bijvoorbeeld drie gangen met vier cellen verbouwd tot ruimten voor bedbehandeling van acht patiënten. Hoeveel kosten daarmee gemoeid waren, is moeilijk na te gaan. We kunnen in elk geval op grond van de maximale oppervlakte per patiënt vaststellen dat in een zaal voor bedverpleging minder patiënten konden worden verpleegd (in een gewone slaapzaal had de patiënt idealiter 24m3 ter beschikking, bij bedbehandeling 36m3).2 Dit zou theoretisch tot een verlaging van het aantal opgenomen patiënten in een gesticht geleid moeten hebben, maar daarvan zijn geen voorbeelden bekend. Misschien werden de patiënten die geen bedverpleging ondergingen, dichter opeen gebracht. Op een andere manier heeft de introductie van de bedverpleging zeker bijgedragen aan stijgende lasten per patiënt: de personeelslasten waren bij bedverpleging hoger. De behandeling bracht het gevaar van ‘bedzucht’ (niet meer van het bed af willen komen) en mede als gevolg daarvan decubitus (doorliggen) met zich mee en was daardoor zeer arbeidsintensief voor de verplegenden. Behalve decubitusbestrijding en permanente bewaking en observatie, omvatten de werkzaamheden ook het toedienen van (vooral sedatieve) medicatie en het zorgen voor dieetvoorzieningen. Een toename van deze en andere verpleegkundige handelingen laat zich vooral vertalen in een toename van de post ‘personeelslasten’ op de jaarrekening. Meer specifiek: de post (gediplomeerd) verplegend personeel. Hier komen wij in de volgende paragraaf op terug. Geen paradox Arbeid én bedverpleging als belangrijkste uitgangspunten van de behandeling: het lijkt een paradox. Verschillende historici beschrijven de komst van de bedverpleging als een nieuwe behandelwijze, die de oude, zedenkundige behandeling eind negentiende eeuw naar de achtergrond verdreef. Sommige historici spreken zelfs over een eb-en-vloed-, of een slingerbeweging.3 Een verklaring hiervoor is volgens ons te vinden in het feit dat tijdgenoten veel nadruk legden op nieuwe ontwikkelingen in de gesticht1 2 3 Boschma 2003, 69. Zie ook: Bakker 2002a, 24-28. Boschma 2003. Zie o.a.: De Waardt 2005. 130 wereld (zoals bedverpleging). Daar werd dus veel over geschreven. Behandelingen die gewoon bleven bestaan, waar nauwelijks iets nieuws over te melden viel, kwamen uiteindelijk niet meer in ‘de annalen’ voor en bleven daardoor voor hedendaagse onderzoekers buiten beeld. Het dossieronderzoek van Vijselaar heeft echter een andere realiteit blootgelegd, die ook beter aansluit op de kale cijfermatige informatie waarvan wij ons bedienen bij dit onderzoek. Wij hebben hier op grond van de bronnen laten zien dat beide benaderingen gewoon naast elkaar bleven bestaan en in zekere zin complementair waren. In hoeverre heeft nu de tweede Krankzinnigenwet hierbij een rol gespeeld? Deze vraag is mede interessant omdat de totstandkoming van de nieuwe wet mede door een streven naar kwaliteitsverbetering werd ingegeven. Anders dan de eerste Krankzinnigenwet (die bewaarplaatsen onderscheidde van geneeskundige gestichten), maakte de tweede Krankzinnigenwet nadrukkelijk geen onderscheid in verpleeg- en behandelinrichtingen. Was dit onderscheid wel gemaakt, dan had er een theoretische mogelijkheid bestaan dat verpleeginrichtingen (zeg maar: de voormalige bewaarplaatsen, maar dan wel gemoderniseerd) de ‘beste’ werklieden onder de patiënten gekregen zouden hebben en de bedbehandeling in die tehuizen niet of nauwelijks zou zijn toegepast. De bedbehandeling zou dan beperkt zijn tot de patiënten in de geneeskundige gestichten, die meer op ziekenhuizen hadden kunnen gaan lijken en waar uit de aard der zaak de arbeid een minder prominente plaats zou hebben ingenomen. Een van de leden van de commissie die in 1892 het eerder (paragraaf 4) aangehaalde rapport over het ideale gesticht had geschreven, A.O. Tellegen, was voorstander van zo’n splitsing. Hij schreef erover in 1890. Naar zijn idee moesten er een paar nieuwe geneeskundige gestichten worden gebouwd voor 100 tot 300 patiënten. Deze gestichten moesten worden ingericht als ziekenhuizen. De bedbehandeling moest centraal staan. De ongeneeslijk zieke patiënten moesten dan worden gehuisvest in grote verplegingsgestichten (voor meer dan 1.000 patiënten) op het platteland. Inderdaad: in verband met de arbeid. Deze verpleeginrichtingen waren goedkoper te bouwen en te beheren.1 Maar in de wet van 1884 kwam deze splitsing er dus niet. Het krankzinnigengesticht bleef een plaats waar geneeslijk zieken en ongeneeslijk zieken door elkaar werden verpleegd en dus ook bedverpleging en arbeid beide aangewezen behandelwijzen waren. Beide benaderingen moesten wel naast elkaar blijven bestaan. Dat had zeer zeker ook een financiële reden. De betrokkenen gingen er namelijk vanuit dat de arbeid door patiënten voor de economie van het gesticht van zeer groot belang was. Het ligt 1 Tellegen 1890, 193. 131 voor de hand dat de wetgever dit aspect ook in gedachten had, toen het besluit viel een tweedeling in de krankzinnigenverpleging niet in de wet op te nemen. § 7. Het personeel Eén factor kwam tot nu toe nog nauwelijks ter sprake: het personeel. De tweede Krankzinnigenwet schreef voor dat er een vastgesteld aantal artsen per aantal patiënten beschikbaar moest zijn. Over het ‘bedienend’ personeel (inclusief ‘oppassers’) werd evenwel niets meer gezegd dan dat er ‘voldoende’ medewerkers moesten zijn. Hoeveel voldoende werd geacht, werd niet vermeld. En hoe het personeel beloond moest worden, kwam evenmin ter sprake. Ook het rapport van 1892 vulde dit niet in; in dit rapport werd geen aandacht geschonken aan het personeel. 25 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 20 15 10 5 percentages bedragen Grafiek II-8 Personeelslasten per jaar van het rijksgesticht Medemblik in guldens (1882-1889) 0 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 jaren salarissen salarissen als percentage van totale lasten Bron: Tweede Kamer (1882-1886), Begrotingen, Hoofdstuk V artt. 73 en 74 (tot en met 1886; dit betreft begrote bedragen); Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1893 (vanaf 1887; dit betreft exploitatiecijfers). Bij gebrek aan geschikte bronnen is het moeilijk vast te stellen hoe de personeelskosten zich in de laatste decennia van de negentiende eeuw precies ontwikkelden. Een kleine indicatie is mogelijk (zie grafiek II-8). In een overzicht van de kosten voor het Staatstoezicht, waarin ook de kosten voor het rijksgesticht Medemblik opgenomen waren, blijkt dat de personeelslasten tussen 1882 en 1888 opliepen van ruim tienduizend naar bijna dertigduizend gulden per jaar, anders gezegd: van ongeveer 14 naar 18 procent van de totale verpleegkosten. Dit lijkt vrij weinig, maar we 132 moeten beseffen dat de kosten voor voeding, huisvesting en geneeskundige verzorging van het personeel onder de ‘overige lasten’ werden begrepen.1 Wat we op grond van deze gegevens kunnen vaststellen is, dat de kosten voor het personeel ten opzichte van andere kostenposten groter werden. Het aandeel van de personeelskosten in de exploitatielasten zou in de loop der decennia steeds groter worden. Vandaag de dag ligt het aandeel op het niveau dat sinds het einde van de Tweede Wereldoorlog niet meer is veranderd: zo’n 70 tot 75 procent van de uitgaven, inclusief de sociale lasten en pensioenvoorzieningen. De eerste groeispurt werd dus vermoedelijk in de laatste decennia van de negentiende eeuw gemaakt. Cox schreef het al: de kostenstijging eind negentiende eeuw werd hoofdzakelijk veroorzaakt door de ‘hoogere traktementen voor geneesheeren, verplegenden en bedienden, zoowel tot den geneeskundigen als tot den huishoudelijken dienst behoorende’.2 Waardoor werd die relatieve groei van de personeelslasten veroorzaakt? We bekijken in deze paragraaf de lonen (traktementen, jaarwedden) en de omvang en samenstelling (inclusief opleidingsniveau) van het personeel, meer in het bijzonder: de bedienden, oftewel oppassers, oftewel verplegenden. In deze paragraaf bestuderen we de achtergrond van deze toename. De dienst lijdt eronder, de patiënten ook: personeelsverloop Al in het verslag over de periode 1869-1874 klaagden de inspecteurs van het Staatstoezicht over het snelle personeelsverloop in de gestichten.3 De ‘veelvuldige verwisseling van dienstpersoneel’ (hiermee werden hoofdzakelijk de oppassers bedoeld) was op zich al een ‘treurig verschijnsel’. Geneesheer-directeur C. van Persijn van Meerenberg legde in het jaarverslag van Meerenberg van 1876 uit waarom: Het ligt in den aard der zaak, dat deze nieuwelingen niet dadelijk berekend zijn voor den taak, die hun is opgedragen. Voor geneesheeren en opzigters is het vooral heel lastig en tijdroovend. […] De dienst lijdt hieronder, en de patienten niet minder.4 Het drama was des te groter, schreven de inspecteurs, omdat een groot deel van de ontslagen (in sommige gestichten zelfs de helft) het gevolg was van ‘ongeschiktheid’, waarbij vaak mishandeling in het spel was. Al1 2 3 4 In Veldwijk waren de percentages niet hoger. (VCV s.a. [1887-1897].) Cox 1910, 237. Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 23. Van Persijn 1876, 19. 133 leen in gestichten waar de zorg in handen was van ‘geestelijke broeders of zusters’ kwamen geen ontslagen wegens ongeschiktheid voor.1 Volgens G.J.C. aan de Stegge werd eind negentiende eeuw in veel rapporten inderdaad melding gemaakt van agressie tegen patiënten in de gestichten.2 Een probleem was dat geweld vaak onbestraft bleef omdat het moeilijk te bewijzen viel. De inspecteurs hoopten dat hier in de nieuwe wet aandacht aan zou worden geschonken.3 Het personeelsverloop lag niet alleen aan de ongeschiktheid van oppassers zelf. Een andere - niet minder belangrijke - oorzaak van het snelle personeelsverloop, die met het voorgaande samenhing, werd gevormd door de gebrekkige arbeidsomstandigheden. Dat kwam allereerst door het werk zelf. Dit had, zo meenden de inspecteurs, ‘weinig aanlokkelijks’. Het was zwaar en moeilijk en alleen mensen met een roeping - ‘hetzij van godsdienstzin, van menschlievendheid of van wetenschap’ - konden er volgens hen bevrediging in vinden. Een tweede probleem werd gevormd door het gebrek aan kennis en ervaring. Die waren nodig om als oppasser het afwijkende gedrag van een patiënt te herkennen als een ziekteverschijnsel. Wie niet over de juiste bagage beschikte, zou het gedrag al snel beschouwen als een uiting van boosaardigheid, plagerij of belediging. Verder was het bezwaarlijk dat de oppassers van de ‘gewone zamenleving’ afgesloten waren. Het loon dat zij ontvingen was te laag om dat ‘gemis van vrijheid en levensgenot’ te compenseren. Daarbij kwam dat het in die tijd hoe dan ook al moeilijk was om aan ‘goede dienstboden’ te komen. Het werken in een gesticht was voor velen een betrekking bij gebrek aan beter.4 Uitzonderingen daargelaten, waren de patiënten zo overgeleverd aan de zorg van ongeschoolde en ongemotiveerde oppassers, die vaak weinig begrepen van de oorzaken van het vreemde gedrag van hun patiënten en wier reactie op dit gedrag niet werd geleid door enige kennis van krankzinnigheid. 5 Een opleiding was er niet. Er bestond wel een lesboek, Raadgevingen aan oppassers en bedienden in Krankzinnigengestichten van de geneesheer-directeur van het krankzinnigengesticht te Dordrecht, N.B. Donkersloot (1865), maar het was niet waarschijnlijk dat de inhoud 1 Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 23. Dat laatste is niet verwonderlijk: binnen de congregaties waren overplaatsingen heel gewoon, dus als een voor zijn of haar taak niet zo geschikte religieuze werd vervangen, viel dit helemaal niet op. Het beeld dat hier wordt geschetst wordt overigens sterk gekleurd door het feit dat de inspecteurs erop gebrand waren bepaalde veranderingen door te voeren, zoals een betere opleiding voor het personeel. Zij hadden er dus alle baat bij de bestaande situatie zo dramatisch mogelijk voor te stellen. 2 Aan de Stegge 2001, 692. 3 Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 23. 4 Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 23. 5 Aan de Stegge 2001, 692. 134 hiervan de doelgroep bereikte. Oppassers lazen niet. Zo ze al konden lezen, bestond daarvoor in het gesticht geen plek en geen tijd.1 Een opleiding voor het verplegend personeel Verschillende gestichtgeneesheren vonden net als de inspecteurs dat er iets moest gebeuren om ‘verbetering in de zaak’ te brengen.2 Rond 1870 werden de eerste proeven genomen met personeelsleden die een leidinggevende taak kregen, de zogenaamde ‘opzichters’.3 In Meerenberg werd een soortgelijke vorm van rangdifferentiatie geïntroduceerd. De leidinggevenden kregen meer salaris dan de gewone ‘bedienden’.4 Om het krankzinnigengesticht werkelijk te kunnen omvormen tot een ziekenhuis, zoals vele gestichtgeneesheren wensten, was evenwel meer nodig dan het benoemen van (meer) leidinggevenden. Vanaf 1889 ijverden J. van Deventer, toen nog geneesheer-directeur van het Amsterdamse Buitengasthuis, en andere ambitieuze artsen in de NVP voor de totstandkoming van een opleiding voor krankzinnigenverpleegsters, analoog aan de opleiding voor ziekenverpleegsters die in 1878 onder de vlag van het Witte Kruis van start gegaan was.5 Ziekenverpleging was in de loop van de negentiende eeuw een respectabel werkveld voor (ongehuwde) vrouwen uit de middenklasse geworden. Goed opgeleide ziekenverpleegsters initieerden verbeteringen in de dagelijkse gang van zaken in de ziekenhuizen. Dezelfde verbeteringen moesten door de komst van verpleegsters in de krankzinnigenverpleging plaatsvinden.6 De eerste diploma’s in de krankzinnigenverpleging onder de vlag van de NVP werden op 5 november 1892 uitgereikt in Meerenberg, waar Van Deventer inmiddels de scepter zwaaide.7 In 1893 zette Van Deventer de cursus op papier. Het aantal gediplomeerde verplegenden in de krankzinnigenverpleging nam in de jaren daarna rap toe, maar daar moet meteen aan worden toegevoegd dat slechts een deel van de gediplomeerden ook bleef werken in de gestichten. Vrouwen die huwden, verdwenen al weer snel van het toneel. Anderen probeerden na het behalen van hun diploma 1 Boschma 1997b, 44; Bakker 2002a, 25. Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 23. Dit gebeurde bijvoorbeeld in Utrecht eind jaren zestig. In Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 24 staat: 1869. Hut 1957 laat echter al in 1867 een tweede of zelfs derde opzichteres optreden. (Van de derde is het beginjaar onbekend.) 4 Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 24. Dit blijkt ook na globale bestudering van de jaarverslagen van Meerenberg. In beide bronnen wordt gesproken van ‘bedienden’; uit de context blijkt dat met deze personeelsleden de oppassers of verplegenden werden bedoeld. 5 Wiegman 1998, 130. 6 Het voorbeeld van het ziekenhuis voor de krankzinnigenverpleging moet voor een deel retoriek zijn geweest. De vernieuwingen in de krankzinnigenverpleging vonden gelijktijdig plaats met die in het ziekenhuiswezen; Van Deventer was in beide sectoren actief. (Met dank aan G.J. Cecile aan de Stegge voor dit inzicht.) 7 Aan de Stegge 2001, 693. 2 3 135 elders emplooi te vinden, of vertrokken naar algemene ziekenhuizen, al dan niet met het doel ook daarvoor de benodigde papieren te behalen. De VCV begon in 1896 met een eigen opleiding. In 1897 werden hier de eerste diploma’s uitgereikt.1 In datzelfde jaar startten de katholieken een opleiding, zonder diploma. Deze had echter een heel ander karakter. De natuurwetenschappelijke oriëntatie van de psychiatrie, met zijn nadruk op neurologisch, fysiologisch en pathologisch-anatomisch (hersen)onderzoek, was onder katholieken echter niet in trek. De gedachte dat het krankzinnigengesticht op een ziekenhuis moest lijken, leek aan katholieken niet besteed. Al een jaar voordat Van Deventers lesboek verscheen, had broeder Dorotheus Tervoert, overste van Voorburg in de periode 1891-1895, een lesboek voor religieuzen in de krankzinnigenverpleging geschreven. Het leerboek van Tervoert laat zien dat zij zo hun eigen gedachten koesterden over wat ‘krankzinnigenverpleging van het rechte punt uit’ inhield. De broeders van de congregatie van Onze Lieve Vrouw van Lourdes, waar Tervoert lid van was, startten in 1896 hun eigen opleiding, maar onder druk van de inspecteurs van het Staatstoezicht, die zich eind jaren negentig erg negatief hadden uitgelaten over de kwaliteit van de broeders en zusters in Voorburg, gingen zij in 1900 over op de opleiding van de Nederlandsche Vereeniging voor Psychiatrie en Neurologie.2 Het loon Ondanks het feit dat veel verplegenden na het behalen van hun diploma weer vertrokken, was het gemiddelde opleidingsniveau van het verplegend personeel in de krankzinnigengestichten rond 1900 verbeterd. Dit was mede in de salariëring te zien. In deze paragraaf nemen we Meerenberg als voorbeeld. Uit tabel II-6 valt op te maken dat gediplomeerde verplegenden in Meerenberg doorgaans 50 tot 75 procent meer verdienden dan ongediplomeerde verplegenden. Dit gold ook voor andere inrichtingen; zelfs voor religieuzen moest meer worden betaald als zij gediplomeerd waren. Dat betekent dus: hoe meer gediplomeerd personeel, hoe hoger de kosten voor het verplegend personeel.3 De lonen voor het verplegend personeel waren al geruime tijd aan het stijgen. Eerder genoemde Donkersloot had al in 1866 op papier gezet wat er volgens hem moest gebeuren om het probleem van het personeelsverloop aan te pakken: loonsverhoging stond bovenaan de lijst.4 1 Lindeboom 1984, 140-141. Bakker 2002a, 24-28. De NVP werd in 1895 omgedoopt tot Nederlandsche Vereeniging voor Psychiatrie en Neurologie (NVPN). Vanaf 1974 was het weer NVP. 3 Zie o.a. Binneveld en Wolf 1985, 61. 4 Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 23. 2 136 Aanvankelijk ging het bij de loonsverhogingen om een inhaalslag. In 1874 verdiende een beginnende oppasser (m/v) gemiddeld ƒ75,25 per jaar en dit bedrag was al jaren niet veranderd.1 In de rest van Nederland had inmiddels een aanmerkelijke stijging van de lonen plaatsgevonden, ook in vergelijking tot de kosten van het levensonderhoud. Het prijsniveau was in die tijd eveneens met enkele tientallen procenten gestegen.2 Het personeel in de krankzinnigenverpleging was niet met die trend meegegaan. Hoe groot het nadeel hiervan voor de oppassers was, is moeilijk na te gaan, omdat in een groot deel van hun levensonderhoud werd voorzien in de vorm van ‘kost-en-inwoning’ en de daaraan verbonden voorwaarden veranderden in de onderhavige periode niet. Maar duidelijk is dat zij wat betreft beloning op een relatieve achterstand waren gekomen. Dit werd mede veroorzaakt door de manier waarop de tarieven werden berekend: deze lagen, zoals bekend, voor lange tijd vast. Loonsverhogingen konden dus niet zonder meer plaatsvinden, want er waren - theoretisch gezien geen middelen voor. Meerenberg begon al midden jaren zeventig met een voorzichtige aanpassing van zijn arbeidsvoorwaarden. In 1876 werd overgegaan tot een verandering van het reglement van de lonen. Het salaris werd verhoogd naar ƒ100,- minimaal en ƒ150 maximaal, oftewel een verhoging van 25 procent.3 In 1878 werden de lonen van ander bedienend personeel op vergelijkbare wijze aangepast.4 Enkele jaren eerder was er ook al een pensioenfonds in het leven geroepen, waar mensen die tien jaar bij het gesticht hadden gewerkt en buiten hun schuld werkloos geworden waren, een beroep op konden doen.5 De loonsverhogingen werden mogelijk doordat in deze periode de verpleegtarieven voor de hogere klassen werden verhoogd.6 1 Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 24. Het salaris kon oplopen naar maximaal ƒ106,50 per jaar. In Meerenberg, dat iets boven het gemiddelde zat, lag het salaris in 1875 bijvoorbeeld op ƒ80,tot ƒ120 per jaar. Dat was inderdaad al 25 jaar niet veranderd. Dit blijkt na bestudering van de jaarverslagen van Meerenberg vanaf ± 1850. Zie ook Verbeek 1949, 266-267. 2 Van der Bie en Smits 2001, 106-116. 3 Van Persijn 1876, 20. 4 Van Persijn 1879, 26-27. 5 Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878, 25. 6 Zie tabel III-1 in hoofdstuk III. 137 Tabel II-6 Overzicht van de voor enkele functies geldende salarissen in Meerenberg in guldens (1896-1913) eerste gediplomeerd leerlinggeneeshoofdverplegende verplegende verplegende heer verplegende m v m v m v 1896 2.800 600 250 225 200 175 140 100 1906 3.600 600 300 225 250 175 200 100 1910 3.600 700 425 325 325 275 200 150 1913 3.600 800 Bron: Verbeek 1949, 266-267. 442 390 234 Na de invoering van de nieuwe regelingen voor jaartraktementen van het verplegend personeel bleef het op dit gebied weer lange tijd stil.1 In 1892 trad een nieuwe geneesheer-directeur aan: Van Deventer. Deze begon meteen met een opleiding voor het verplegend personeel en de beloningen werden hierop aangepast.2 Een leerling-verplegende verdiende voortaan ƒ100,- per jaar, een gediplomeerde ƒ150,- en een eerste (gediplomeerde) verplegende ƒ200,-. De operatie zou volgens Van Deventer budgettair neutraal kunnen verlopen: volgens hem was het ‘…eene regeling, die voorlopig nagenoeg geene verhooging van uitgaven op de post jaarwedden tengevolge zal hebben’.3 Vanaf 1896 ging Van Deventer hogere eisen stellen aan het verplegend personeel en als tegenprestatie zorgde hij ervoor dat de condities voor het personeel werden verbeterd: er kwam een Zusterhuis en er kwamen nieuwe dokterswoningen en de salarissen werden verhoogd (zie tabel II-6). 4 Ook in andere gestichten werden loonsverhogingen toegepast. Dit was financieel mogelijk doordat juist in deze periode veel nieuwe gestichten werden gebouwd en andere gestichten werden uitgebreid. Nieuwe bedden betekenden nieuwe contracten en dus ook nieuwe gronden waarop de tarieven werden vastgesteld. Een hoger loon voor het personeel kon daarin worden verwerkt. Meer personeel ‘De verhouding van het aantal bedienden tot dat der patiënten zal steeds een der voornaamste zaken der krankzinnigen in gestichten blijven’, schreven de inspecteurs in hun verslag over de periode 1882-1884.5 Ie1 2 3 4 5 Dit blijkt na bestudering van de jaarverslagen van Meerenberg vanaf 1878. Van Deventer 1893, 28. Van Deventer 1893, 28. Verbeek 1949, 213-214. Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1891, 23. 138 dereen was het erover eens dat de personeelsbezetting moest verbeteren. De vraag is of na de salarismaatregelen en de opleiding (en in samenhang daarmee de gerichte personeelswerving) inderdaad structureel meer verplegend personeel (oppassers en later verplegenden) in dienst kwam in de gestichten. Grafiek II-9 betreft de situatie in het krankzinnigengesticht (Willem Arntsz Huis) te Utrecht. 500 10 400 8 300 6 200 4 100 2 0 verhoudingsgetal patiënten per verplegende aantal patiënten Grafiek II-9 Verhouding aantal patiënten per oppasser / verplegende (m/v; incl. opzichters/hoofdverplegenden) van het krankzinnigengesticht (Willem Arntsz Huis) Utrecht (1872-1899) 0 1872 1876 1880 1884 1888 1892 1896 jaren patiëntenbezetting gemiddeld aantal patiënten per verplegende Bron: Hut 1957, 17. Hut baseert zich op de jaarverslagen van de Willen Arntsz Stichting en informatie uit de verslagen van het Staatstoezicht. In de betreffende periode nam het aantal oppassers/verplegenden in het Willem Arntsz Huis toe van 41 (in 1872) naar 74 (in 1899). In het eerste decennium nam echter niet alleen het aantal oppassers toe, maar ook het aantal patiënten. In 1883 werd het hoogste aantal patiënten genoteerd: 429. In de paar jaar daaraan voorafgaand was het aantal oppassers juist gestagneerd, waardoor er toen een zeer ongunstige bezettingsgraad was. Daarna nam het aantal patiënten geleidelijk af, terwijl het aantal verplegende personeelsleden min of meer gelijk bleef (schommelend rond de 60). Vanaf het midden van de jaren negentig ging het gemiddelde aantal verplegende personeelsleden structureel omhoog. De situatie in Utrecht was niet uniek. Dit blijkt onder meer uit de gegevens van het Staatstoezicht (tabel II-7). 139 Tabel II-7 Gemiddeld aantal verpleegden per oppasser in de laagste klasse van de meeste krankzinnigengestichten in Nederland (1874-1899) mannen vrouwen totaal gemidhoogste laagste gemidhoogste laagste gemiddeld notering notering deld notering notering deld 1874 13 16 8 17 21 11 14,2 1881 13 30 8 14 26 8 13,6 1884 13 26 8 14 31 5 13,8 1887 13 27 5 12 14 7 12,6 1890 11 18 7 12 19 7 11,6 1893 11 15 4 11 18 6 10,1 1896 10 14 4 9 17 4 9,4 1899 9 18 3 8 19 5 8,6 Bron: Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1878; 1890-1893; 1895; 1897; 1901. Midden jaren tachtig stelden veel gestichten zich nog tevreden met een personeelsbezetting van één oppasser op tien, of zelfs vijftien patiënten.1 Sommige instellingen zaten al lange tijd onder dit getal, zoals we in het voorbeeld van Utrecht zagen. Ook het gesticht Meerenberg had al langere tijd een gunstiger personeelsbezetting. Hier hield het personeelsbestand vanaf 1879 tot aan ongeveer 1892 gelijke tred met de groei van het aantal patiënten: één verplegende voor ongeveer negen patiënten. Daarna nam het gemiddelde aantal verplegenden snel toe Dit was rechtstreeks te danken aan de komst van Van Deventer als geneesheer-directeur. In 1896 was er één verplegende voor ruim zes patiënten beschikbaar.2 Het Staatstoezicht hanteerde rond de eeuwwisseling als norm één verplegende voor zeven patiënten. Behalve het Willem Arntsz Huis en Meerenberg hadden in die tijd ook Veldwijk (één op drie) en Brinkgreven (één op vijf) een relatief gunstige bezetting. Andere gestichten zaten erboven: Voorburg (één op tien), Franeker (één op negen), Endegeest en Zutphen (één op acht).3 Verbeteringen Al met al kunnen we vaststellen dat er in de laatste kwart van de negentiende eeuw en het eerste decennium van de twintigste eeuw een verbetering heeft plaatsgevonden van de arbeidsomstandigheden en het opleidingsniveau van het (verplegend) personeel. Wat betreft het loon was er 1 2 3 Inspecteurs voor het Staatstoezicht 1892, 51. Verbeek 1949, 212. Gijswijt-Hofstra en Oosterhuis 2005, 115; Boschma 2003, 230-231. 140 aanvankelijk sprake van het inhalen van een achterstand. De gemiddelde lonen bleven lange tijd op gelijk, terwijl de prijzen gedurende zo’n twintig jaar toch enigszins waren gestegen. De lonen van oppassers waren dus in de loop van de tijd minder waard geworden. In Meerenberg veranderde dit al in 1876. De andere gestichten volgden later. Aan het einde van de eeuw werd bovendien de opleiding voor het verplegend personeel ingevoerd, en dit ging tevens gepaard met een verhoging van het salaris. Niet alleen verdienden gediplomeerde verplegenden meer dan leerlingen, de leerlingen zelf gingen er ook in salaris op vooruit. De financiering van deze verbetering werd mede mogelijk doordat er nieuwe gestichten bij kwamen en oude gestichten uitbreidden in de vorm van buitengestichten. Hierdoor konden er nieuwe contracten worden afgesloten en hierin lag de mogelijkheid voor de gestichtbestuurders om nieuwe (hogere) tarieven af te dwingen. Daarmee konden loonsverhogingen en personeelsuitbreidingen worden bekostigd. Een directe relatie van deze ontwikkelingen met de komst van de nieuwe Krankzinnigenwet hebben wij overigens niet kunnen vinden. In de wet was geen artikel opgenomen dat een minimumpersoneelsbezetting regelde voor de verplegenden. Alleen de bezetting van geneesheren werd via de wet bij Koninklijk Besluit geregeld, maar dat ging, zoals we in hoofdstuk I al meldden, traag. Indirect ging er van de nieuwe wet wel een invloed uit. Allereerst werd de invloed van het Staatstoezicht vergroot. De inspecteurs ijverden onvermoeibaar voor verbeteringen in de krankzinnigenverpleging en zij vonden bij veel gestichtgeneesheren respons. Maar zonder geld waren verbeteringen niet mogelijk. Dat dit geld er uiteindelijk ook kwam, had volgens ons ook indirect met de tweede Krankzinnigenwet te maken. We hebben in paragraaf 2 al laten zien dat er een verband bestond tussen de komst van de wet en de uitbreiding van het aantal gestichten. Meer capaciteit en meer patiënten betekende uit de aard der zaak: nieuwe verpleegcontracten. Gezien de grote druk op de beschikbare capaciteit, ligt het voor de hand dat de gestichtbestuurders een sterke onderhandelingspositie hadden ten opzichte van de provincies (en enkele grote steden), waarmee de contracten werden afgesloten. Zij konden dus ook gemakkelijker hogere tarieven afdwingen. De verbetering van de arbeidsomstandigheden en de uitbreiding van de omvang van het personeel werden op die manier uiteindelijk betaald door de gemeenten. Wat maakte dit alles nu voor verschil voor de patiënten? Dat is moeilijk te zeggen, omdat er uiteindelijk maar weinig bekend is over de praktijk in de gestichten rond de eeuwwisseling. Dat schreven immers zelfs de inspecteurs, die er toch geregeld over de vloer kwamen (zie hoofdstuk I, paragraaf 7). Het hoge verloop onder het verplegend personeel - zoals gezegd 141 een permanente bron van zorg - nam na de tweede Krankzinnigenwet in ieder geval af, maar het ging zeer geleidelijk.1 Volgens Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra kan de komst van de opleiding in elk geval worden beschouwd als een verbetering. Ook al verlieten veel verplegenden na het behalen van hun diploma het gesticht, zolang zij daar nog werkzaam waren en de opleiding volgden, konden de patiënten daar weer profijt van hebben: op het gebied van de lichamelijke zorg zowel als op het gebied van de bejegening. Verder zal ook de toename van het aantal verplegenden een verbetering voor veel patiënten hebben betekend.2 De hierboven genoemde cijfers zeggen echter niet alles, omdat het mede afhing van de etiketten die op het personeel werden geplakt: hoorden medewerkers die patiënten in de arbeid begeleidden, er wel of niet onder? En hoeveel tijd brachten deze medewerkers dan met de patiënten door? Ten slotte zouden ook nog de werktijden meegeteld moeten worden om een compleet beeld te krijgen. De gegevens zijn te summier om hier verantwoorde uitspraken over te doen. Wat wel duidelijk is, is dat tussen de gestichten grote verschillen bleven bestaan in het aantal patiënten per verplegende, en dat ook binnen een gesticht de verschillen groot bleven. § 8. Slotwoord Het is ontwijfelbaar, dat de behandeling der krankzinnigen uit een zuiver materieel oogpunt in de laatste jaren met reuzenschreden is vooruitgegaan. De patiënten worden goed gehuisvest, goed gevoed, goed gekleed; zij worden niet meer lichamelijk mishandeld.3 Aldus Cox in 1915. ‘Maar’, zo voegde hij eraan toe, ‘van een zielsbehandeling is nog zoo goed als geen sprake.’4 Diezelfde Cox had dan ook al vijf jaar eerder vastgesteld dat ondanks alle verbeteringen en inspanningen het aantal patiënten dat genezen naar huis gestuurd kon worden, niet was gegroeid. Deze klacht werd ook door andere geneesheren geuit. Sinds het midden van de negentiende eeuw had een enorme groei plaatsgevonden van de krankzinnigenverpleging. Tussen 1844 en 1882 was het aantal patiënten meer dan vervijfvoudigd, maar het aantal gestichten was 1 Boschma 1997b, Appendix 25. De verloopcijfers hebben betrekking op het totale bestand van verplegenden: gediplomeerd én ongediplomeerd. 2 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 157. 3 Cox 1915, 469-470. 4 Cox 1915, 470. Cursivering origineel. 142 niet noemenswaardig toegenomen. Er was grote overbevolking ontstaan, waar de krankzinnigenverpleging onder leed.1 De nieuwe Krankzinnigenwet van 1884 moest een einde maken aan de wantoestanden die het gevolg hiervan waren. Het Staatstoezicht werd uitgebreid en er werden voor het eerst enkele kwaliteitseisen geformuleerd. Geld werd er door het rijk niet beschikbaar gesteld (met uitzondering van de bouw van een rijksgesticht). Met financiële steun van de provincies bouwden de besturen van de oude stadsgestichten vervolgens diverse buitengestichten op het platteland. Er kwamen twee gemeentegestichten en een provinciaal gesticht tot stand en verder namen vooral gereformeerden en katholieken het initiatief tot de bouw van nieuwe particuliere gestichten. Zo kon het komen dat het aantal patiënten verder toenam. De kosten voor de krankzinnigenverpleging stegen snel. In dit hoofdstuk hebben we tegen de achtergrond van de tweede Krankzinnigenwet en de economische voorspoed de kostenontwikkeling in de krankzinnigenverpleging geanalyseerd en gekeken hoe deze ontwikkeling zich vertaalde in de zorgpraktijk. Allereerst stelden we vast dat we de prijsontwikkeling konden elimineren. Voor zover er sprake was van schommelingen, maakten deze de trend alleen maar sterker. We lieten verder zien dat er tussen 1884 en 1914 zeventien nieuwe gestichten bijkwamen. Het waren hoofdzakelijk buitengestichten en confessionele gestichten. Anders dan wel wordt gedacht, heeft de tweede Krankzinnigenwet daarbij een belangrijke rol gespeeld. De tweede Krankzinnigenwet benadrukte de plicht van de provincies om te zorgen voor plaatsruimte. De wetgever had een compromis bedacht: de provincies hoefden niet per se zelf te gaan bouwen, maar ze moesten vooral zorgen voor faciliteiten op het moment dat er niet op een andere manier in was voorzien. De toenmalige inspecteurs en sommige latere onderzoekers van dit onderwerp meenden dat de meeste provincies tekortschoten in hun taak, omdat ze - in plaats van zelf gestichten te bouwen - alleen maar zorgden voor garanties, subsidies en leningen, waarmee de andere partijen hun activiteiten in de krankzinnigenverpleging konden ontplooien. Naar ons idee was dit geen tekortschieten van de provincies, maar juist een uitvloeisel van de wet. De tweede Krankzinnigenwet was tot stand gekomen in een periode waarin de gereformeerden en katholieken steeds luider van zich lieten horen en de wet hield daar ook nadrukkelijk rekening mee. De subsidies, leningen en vooral garanties maakten dat het investeren in de krankzinnigenverpleging ook voor particuliere partijen betrekkelijk risicoloos was. 1 Van Cappelle 1883, 9. 143 Daardoor fungeerde de tweede Krankzinnigenwet als een katalysator voor de komst van vele particuliere gestichten. Mede door de komst van die nieuwe gestichten was het mogelijk dat het aantal opgenomen patiënten verdriedubbelde. We hebben hier echter laten zien dat deze toename ook een betrekkelijk autonoom karakter had: vooral demografische ontwikkelingen zorgden ervoor dat het aantal patiënten toenam. De groei van het aantal patiënten veroorzaakte uiteraard ook een flinke kostenstijging. Dit bracht rond de eeuwwisseling pennen in beweging. Wij hebben de gegevens in dit hoofdstuk geanalyseerd. Allereerst maakten we onderscheid tussen de werkelijke kosten en de tarieven die werden betaald. Dit was nodig om zicht te krijgen op het door tijdgenoten gesignaleerde probleem en de achterliggende oorzaken ervan. Wij stelden vast dat de totale uitgaven die gemeenten moesten doen voor de verpleging van armlastige patiënten inderdaad fors toenamen. Wanneer we echter naar de uitgaven per patiënt keken, bleek de groei niet spectaculair te zijn. Hieruit concludeerden wij dat de kostenstijging vooral een kwestie van volumegroei moet zijn geweest. Dit gezegd hebbende, onderzochten wij niettemin wat er veranderde in de zorg aan het einde van de negentiende eeuw en het begin van de twintigste eeuw, en wat de relatie was tussen deze de veranderingen en het financieringsstelsel. Tijdgenoten – met name de inspecteurs – gaven soms hoog op van de verbeteringen die er in de zorg hadden plaatsgevonden en anderen koesterden de gedachte dat dit tot de kostenstijging had geleid. Wij bestudeerden achtereenvolgens de huisvesting, het menu, de arbeid, de bedverpleging en het personeel. Deze factoren hebben wij in de inleiding benoemd als indicatoren voor veranderingen in de zorgpraktijk. Anders dan gedacht waren de bouwkosten van de verschillende gestichten in de door ons onderzochte periode niet gestegen. Veranderingen vonden er wel plaats. Wij lieten zien dat veel nieuwe gestichten volgens het in die tijd moderne paviljoensysteem werden gebouwd. Dat dit tot hogere kosten leidde, konden wij niet bewijzen. Er waren wel verschillen tussen de stichtingskosten van nieuwe instellingen. Deze hingen echter niet samen met de kwestie paviljoenbouw of niet. Veel waarschijnlijker – en zeer voor de hand liggend – is, dat het ging om de vraag of er al dan niet klassenverpleging zou gaan plaatsvinden. Aandacht voor de voeding bestond al sinds de invoering van de eerste Krankzinnigenwet. Wij lieten zien hoe desondanks de kosten voor de voeding en het aandeel van de voeding in de totale kosten per patiënt per jaar afnamen. Dit betekende echter niet dat de kwaliteit van de voeding achteruitging. Na het midden van de jaren tachtig kwam er juist meer afwisseling in de menu’s. Dat dit mogelijk was, kwam doordat de nieuwe gestichten zonder uitzondering beschikten over eigen voedselproductie. De ge144 stichten konden hierdoor aansluiten bij wat er in de maatschappij gebeurde op dit gebied. Aan de introductie van de bedverpleging rond de eeuwwisseling wordt in de literatuur nogal veel gewicht gegeven. Wij hebben op grond van cijfermateriaal vastgesteld dat het belang ervan wat wordt overschat. Dat er in de krankzinnigengestichten een heel nieuwe wind ging waaien, gaat ons te ver. De arbeid, zo bleek uit de gegevens, bleef onverminderd populair en dit had naar ons idee mede een financiële achtergrond: de gedachte was dat deze economisch interessant was voor het gesticht. De komst van de bedverpleging zelf was dan misschien niet goed in de kostenontwikkeling terug te zien, de daarmee samenhangende noodzakelijke verbeteringen in de personele sfeer wel. Voordat de tweede Krankzinnigenwet van kracht was, waren er al pogingen ondernomen om de lonen van het personeel – met name de oppassers – te verbeteren. Het ging vermoedelijk om het inhalen van een achterstand, want de lonen in andere sectoren van de maatschappij waren al geruime tijd aan het stijgen en ook de kosten van levensonderhoud gingen omhoog. De lonen in de gestichten bleven daarbij achter als gevolg van het gehanteerde tariefsysteem. Na de nieuwe Krankzinnigenwet ontstond echter nieuwe plaatsruimte, dus kon er ook weer onderhandeld worden over de tarieven. Dit betekende dat in de laatste decennia van de negentiende eeuw ook loonsverhogingen mogelijk werden voor het personeel en dat er meer en beter opgeleid personeel kon worden aangesteld. Maar het ging langzaam. De groei van de omvang van de krankzinnigenverpleging en de verbeteringen in de personele sfeer waren niet uniek voor de krankzinnigenverpleging. De grote kostenstijgingen die een en ander veroorzaakten, evenmin. J.W. Jacobi, geneesheer van Duin en Bosch, wees er in 1913 op dat niet alleen het aantal in gestichten opgenomen krankzinnigen aan het eind van de negentiende eeuw was gestegen, maar dat ook andere vormen van ziekte tot meer opnames hadden geleid. Oftewel: ook in algemene ziekenhuizen vond een belangrijke groei plaats. Eind negentiende eeuw steeg het aantal in ziekenhuizen opgenomen patiënten van 1 tot 7 promille van de bevolking per jaar en vond er een grote bouwexplosie plaats.1 In de ziekenhuizen had dit geleid tot een kostenvermeerdering van 50 procent in vijftien jaar tijd. De groei in de algemene ziekenhuizen was dus, in de woorden van Meijer, ‘nog vrijwat grooter […] dan de vermeerdering der hoofdelijke verpleeggelden voor onze krankzinnigen’. Groot verschil was echter dat ‘het groote publiek’ hier veel minder ophef over maakte. 1 Van der Velden 1993, 72. 145 Voor de gewone zieken staat men dat grootere bedrag wel niet altijd volgaarne, maar toch zonder veel morren toe, en vindt het welbesteed, zeer velen echter achten onze krankzinnigen deze groote kosten eigenlijk niet waard, omdat de samenleving van deze laatsten niet die hoeveelheid arbeidsvermogen terugkrijgt als van de eersten.1 Of hij met dit laatste inderdaad de mening van het grote publiek verwoordde en niet alleen zijn eigen idee, is moeilijk meer na te gaan. Wij zullen de gedachte dat de krankzinnigenverpleging eigenlijk te duur was, in de volgende hoofdstukken echter nog vaker tegenkomen. Wat wij in ieder geval wel met zekerheid kunnen vaststellen is dat de kostengroei van de krankzinnigenverpleging vanaf het midden van de jaren tachtig sneller ging dan in de periode daarvóór en dat dit leidde tot veel gepeins over de oorzaken ervan, niet in de laatste plaats omdat er geen belangrijke vooruitgang in herstelcijfers tegenover stond. Wat wij ook kunnen concluderen is dat deze ontwikkeling heel goed past in de economische groei die in die tijd plaatsvond. ‘Iedereen’ kreeg het ietsje beter, voeding en huisvesting werden beter, arbeiders en andere werknemers kregen meer uitbetaald, de scholing – dus ook die van de verplegenden – ging vooruit en dus kregen ook de verplegenden meer loon. Het duurde bij hen alleen iets langer en de achterstand in salaris bleef een probleem. Er trad een verschuiving op in het consumptiepatroon van de gemiddelde Nederlander, waarbij uiteindelijk ook per hoofd van de bevolking meer werd uitgegeven aan de gezondheidszorg en ook aan de krankzinnigenverpleging. In de woorden van Jacobi ging het om ‘een algemeen sociaal verschijnsel’.2 Wat wij ons ten slotte moeten blijven afvragen is, of de veranderingen in de krankzinnigenverpleging ertoe hebben geleid dat de patiënten in de gestichten het ook ietsje beter hadden gekregen. Waarschijnlijk wel, maar zeker niet veel, als we mogen afgaan op de schaarse ooggetuigenverslagen die er uit deze periode bewaard zijn gebleven, ofschoon met name over Veldwijk wel positief werd gerapporteerd. Maar het blijft gissen. Zoals we in de inleiding al hebben gesteld: wat voor een individuele patiënt verschil maakt, is vaak niet in geld uit te drukken. Meer en beter opgeleid personeel zal voor de kwaliteit van de zorg wel enig verschil gemaakt 1 2 Meijer 1909, 410. Jacobi 1913, 287. 146 hebben, evenals betere hygiënische omstandigheden en beter en gevarieerder voedsel. Het betere leven liep echter parallel met eenzelfde ontwikkeling aan de andere kant van de gestichtmuur. Ondanks de mooie belofte die kleefde aan de omvorming van het gesticht in een ziekenhuis, leidde deze minimaal toegenomen kwaliteit niet tot een grotere kans op herstel. 147 HOOFDSTUK III EEN NIEUWE KOERS Hoe oorlogsinflatie leidde tot vernieuwing in de jaren twintig ‘Wij beleven ongewone tijden. Oude wegen worden verlaten en nieuwe worden aangewezen en voorbereid.’ Deze woorden werden in 1920 opgetekend in het jaarverslag van het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort (sinds 1918 de nieuwe naam van Meerenberg). De opmerking kon evenzogoed in een jaarverslag van een ander gesticht hebben gestaan; er was inderdaad heel wat aan de hand in de wereld van de krankzinnigenverpleging rond 1920. Elders in Europa en de wereld was er net een grote oorlog uitgevochten. En hoewel Nederland neutraal was gebleven, waren de gevolgen van de Eerste Wereldoorlog (1914-1918) ook in ons land te merken geweest, onder andere in de vorm van een enorme prijsinflatie. Met grote gevolgen voor de gestichten: voor het eerst was duidelijk geworden dat er iets fundamenteel mis was met de financiële gestichthuishoudingen. Wat in het vorige hoofdstuk nog bijna als een terzijde werd opgemerkt, bleek in de praktijk problemen op te leveren: de tarieven die door de gemeenten voor de verpleging van armlastige krankzinnigen werden betaald, hielden geen verband met de werkelijk gemaakte kosten. In 1918 werd een rapport gepresenteerd waarin de kwestie werd blootgelegd. De aanwezigen moeten de schellen van de ogen zijn gevallen. De in hoofdstuk II ook al veelvuldig geciteerde W.H. Cox schreef er in elk geval over: En nu blijkt […] uit de gegevens, in het rapport verzameld, dat de verpleeggelden, welke door de gewestelijke besturen per contract aan de stichtingen voorshands werden gewaarborgd, alle lager zijn dan het opgegeven gemiddelde voor 1916 en dat dit gemiddelde lager is dan de som, die een patiënt inderdaad in 1917 in ieder gesticht afzonderlijk heeft gekost. Men leze dit rustig en bezonnen over: de gewestelijke besturen betalen de stichtingen minder dan de patiënten kosten. Ziedaar het hoofdbesluit van dit relaas. Dit is niet een klacht: het is een verpletterende aanklacht! Het betekent dat de stichtingen worden uitgebuit en dat dit nieuwerwetsche woord precies dienstig is aan den tegenwoordigen toestand.1 1 Cox 1918, 1820. Cox vergist zich een beetje: het waren zoals bekend niet de gewesten (provincies) die uiteindelijk voor de kosten opdraaiden, maar de gemeenten. De gewesten maakten alleen maar de afspraken en verstrekten een subsidie, tegen bepaalde voorwaarden. 149 Zo heftig als Cox zich uitdrukte, stond het niet in het rapport, maar feit was wel dat veel gestichten jaar na jaar in de rode cijfers zaten. De rapporteurs hadden echter ook oplossingen aangereikt: de gestichten moesten de handen ineenslaan en met de provincies in overleg treden. Zo werd in 1918 de Vereeniging voor Krankzinnigengestichten in Nederland (VKIN) opgericht, er kwam een publicatiereeks tot stand (de Kostende prijs der verpleging) en er werden nieuwe contractafspraken met de provincies gemaakt. Dit hoofdstuk gaat over deze periode: de Eerste Wereldoorlog en de jaren erna. Welke (financiële) gevolgen ondervonden de gestichten precies van de oorlogsinflatie, die in 1920 zijn hoogtepunt bereikte? En wat betekende dat voor het personeel, de zorg en dus uiteindelijk de patiënten? En wat waren de gevolgen voor de krankzinnigenzorg van de nieuwe financieeleconomische koers van de gestichten? De tarieven werden voortaan op de werkelijke exploitatielasten gebaseerd, maar ze werden nog steeds niet aan de prijsontwikkeling aangepast. En in deze periode sloeg de inflatie om in deflatie, waardoor in theorie het geld meer waard werd. Waaraan werd dat geld dan besteed? Aan kwalitatief betere zorgverlening? We onderzoeken in deze periode opnieuw enkele facetten van de zorgverlening die mogelijk iets zouden kunnen zeggen over de kwaliteit van de zorg: onderhoud en behandeling, maar vooral het personeel. Deze laatste post groeide in de betreffende periode veel sneller dan de andere kostenposten en zou vanaf medio jaren twintig de belangrijkste kostenpost in de gestichtadministratie worden. § 1. Gestichten in oorlogstijd Toen in augustus 1914 de oorlog uitbrak, verwachtten maar weinig mensen dat deze zo lang zou duren en dat ook het neutrale Nederland eronder zou gaan lijden. Aanvankelijk bleef alles min of meer bij het oude. Maar naarmate de gevechtshandelingen over de grens voortduurden, begonnen ook de Nederlandse burgers er iets van te merken. Leveranciers gingen voor steeds meer producten duurtetoeslagen eisen. Productschaarste, mede als gevolg van economische blokkades, leidde tot rantsoenering. Bovendien werden veel jongemannen opgeroepen voor de mobilisatie. Een en ander veroorzaakte groot ongemak in de gezinshuishoudens, maar ook in de krankzinnigengestichten. Deze kregen de exploitatie niet meer rond en de kwaliteit van zorg kwam in gevaar. Stijgende kosten bij gelijkblijvende tarieven Grafiek III-1 laat zien hoe de werkelijk gemaakte verpleegkosten per patient per jaar tijdens de Eerste Wereldoorlog bij twee gestichten omhoog liepen, zowel in absolute bedragen als na verrekening van de prijsinflatie. Deze ontwikkeling is kenmerkend voor alle gestichten. In de periode rond 150 1918-1920 was de stijging in absolute bedragen het grootst. Dit werd voor een groot deel door de oorlogsinflatie veroorzaakt: in 1918 stegen de prijzen twintig procent, in 1919 en 1920 respectievelijk acht en negen procent. In 1921 en 1922 daalden de prijzen juist weer heel sterk: in beide jaren dertien procent. De kosten bleven echter onverminderd stijgen. Grafiek III-1 Verpleegkosten van de laagste klasse van Wolfheze en Meerenberg/Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort, in absolute en reële guldens (1950=100) per patiënt per jaar (1910-1922) 3,000 bedragen 2,500 2,000 1,500 1,000 500 12 19 13 19 14 19 15 19 16 19 17 19 18 19 19 19 20 19 21 19 22 19 11 19 19 10 0 jaren Santpoort reëel Wolfheze reëel Santpoort absoluut Wolfheze absoluut Bron: Van Walsem [1911-1919]; Kam s.a. [1920-1921]; Van der Scheer s.a. [1922-1923]; VKIN s.a. [1919-1923]; VCV s.a. [1911-1923]. Wij brengen graag het feit in herinnering dat de inkomsten van de gestichten, die voor verreweg het grootste deel bestonden uit verpleeggelden, voor jaren – soms zelfs decennia – vastlagen (zie hoofdstuk II). Als gevolg van de oorlogsomstandigheden waren er nauwelijks mogelijkheden voor uitbreiding van het aantal plaatsen, hoewel de provincies daar nog altijd om verlegen zaten. Dat betekende dus ook dat er weinig nieuwe contracten werden afgesloten.1 Alleen als een contract toevallig net afliep, bestond een mogelijkheid voor nieuwe prijsafspraken. In tabel III-1 is te zien hoezeer bij de VCV de kostprijzen en tarieven uit elkaar gingen lopen. Voor andere gestichten - met uitzondering van de katholieke; hier 1 Mede gezien het feit dat de gestichten met verschillende provincies te maken hadden, is het onmogelijk een compleet overzicht te krijgen van alle contracten die afgesloten waren. 151 komen we nog op terug - gold hetzelfde. (Voor een goed begrip van tabel III-1 is het belangrijk te weten dat de VCV voor al haar gestichten dezelfde tarieven hanteerde.) Tabel III-1 Gemiddelde kostprijs voor de verpleging van de laagste klasse van Bloemendaal, Dennenoord en Wolfheze en daarvoor betaalde tarieven inclusief duurtetoeslag* per patiënt per jaar, in guldens (1914-1919) 1914 1915 1916 1917 1918 1919 gemiddelde kostprijs 383 408 419 459 567 726 particulier tarief 350 350 385 385 460 550 tarief provincie Groningen 325 350 390 390 460 534 tarief provincie Friesland 325 350 376 393 460 600 tarief provincie Gelderland 325 325 365 390 470 600 tarief provincie Utrecht 331 350 380 390 460 600 tarief provincie Noord-Holland 350 350 380 390 460 600 tarief provincie Zuid-Holland 331 350 380 390 453 600 * toelichting duurtetoeslag: zie hieronder Bron: VCV s.a. [1921], 175. Naarmate de kostprijzen en tarieven verder uit elkaar gingen lopen, liepen de verliezen in de gestichten verder op. De cijfers in tabel III-2 zijn vergelijkbaar met de saldi van andere gestichten. Tabel III-2 Overzicht van de exploitatie-uitkomsten van gestichten waarmee de provincie ZuidHolland contracten afgesloten had, in hele guldens (1914-1919) St. Joris Endegeest* Oud-Rosenburg* Bloemendaal Vrederust 1914 ? + 30.000 3.000 + 400 1.000 1915 - 10.000 + 10.000 7.000 4.000 4.000 1916 - 26.000 + 19.000 8.000 2.000 1.000 1917 - 54.000 11.000 8.000 17.000 - 16.000 1918 - 62.000 32.000 - 27.000 22.000 - 31.000 1919 - 48.000 63.000 - 29.000 54.000 - 18.000 * In de bron staat hierbij vermeld: ‘c.a.’, hetgeen vermoedelijk inhoudt dat ook de bijzondere afdelingen in de exploitatiegegevens waren meegenomen (de afdeling Voorgeest voor zwakzinnigen van Endegeest en de aangewezen afdeling met de naam Ramaerkliniek van Oud-Rosenburg). Bron: NA 2.04.47.01, inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen s.a. [1932], 15. De inflatie was, zoals we hierboven zagen, de grootste boosdoener: na een jarenlang stabiel prijsniveau schoten de prijzen voor onder meer levensmiddelen na 1914 ineens met meer dan tien procent per jaar omhoog. De drie grootste kostenposten in de jaarcijfers van Meerenberg en Wolfheze (grafiek III-2) laten zien dat een flinke kostenstijging plaatsvond in de 152 kosten voor verlichting, verwarming en water (Meerenberg), ofwel brandstoffen (Wolfheze), maar dat de kosten voor personeel en voeding het meeste stegen. Voor dit moment is het van belang te constateren dat het prijspeil flink steeg en dat de gevolgen ervan dubbel op het bordje van de gestichtbesturen terechtkwamen. Zij moesten niet alleen een oplossing zoeken voor het probleem van de gestegen lasten van het levensonderhoud van de aan hun zorgen toevertrouwde patiënten, maar ook voor de moeilijkheden van de uitwonende medewerkers in de gestichten, omdat die privé eveneens met de kostenstijgingen te maken hadden.1 Wij komen hier nog op terug. Grafiek III-2 De drie grootste posten op jaarrekeningen van de laagste klasse in Wolfheze en Meerenberg/Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort in guldens per patiënt per jaar (19111920)* 700 600 bedragen 500 400 300 200 100 0 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 jaren traktementen en lonen Meerenberg voeding Meerenberg verwarming, verlichting en warm water Meerenberg voeding Wolfheze salarissen en lonen Wolfheze brandstoffen Wolfheze * De invoering van een nieuwe boekhoudmethode maakt dat voor Meerenberg/Santpoort de kosten van 1920 niet meer in deze reeks zijn onder te brengen. Bron: VCV s.a. [1912-1921]; Van Walsem [1911-1919]; Kam s.a. [1920]. Levensmiddelen duur en op de bon De gestegen levensmiddelenprijzen zorgden voor een sterke groei van de post ‘voeding’ op de jaarrekening. Bij Wolfheze werd de post voeding 1 Bakker en Van der Velden 2005, 71. 153 tijdelijk zelfs een stuk groter dan de post salarissen en lonen (zie grafiek III-2).1 Grafiek III-3 toont van een aantal levensmiddelen hoe de gemiddelde consumentenprijzen tijdens de oorlogsjaren stegen. Maar de gestegen prijzen waren niet het enige probleem waarmee de gestichten kampten, ook de gebrekkige verkrijgbaarheid van levensmiddelen speelde hun parten, ofschoon gestichten met hoge landbouwopbrengsten hier minder door werden gekweld. Grafiek III-3 Gemiddelde prijzen enkele levensmiddelen in guldens (1914-1918) 2,50 bedragen 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 jaren kaas in guldens per kilogram thee in guldens per 500 gram koffie in guldens per 500 gram suiker in guldens per kilogram boter in guldens per 500 gram rijst in guldens per 500 gram Bron: Van der Bie en Smits 2001, 111 en 114. Vanaf 1917 liep de voedselvoorziening bijna spaak. In het jaarverslag van Meerenberg kunnen we dit goed volgen: het menu voor de patiënten werd steeds eenzijdiger en armoediger. In maart en juni van dat jaar waren er weinig aardappelen meer verkrijgbaar, zo werd in het jaarverslag gemeld. Ze werden vervangen door erwten en bonen, of rijst (met zuurkool of hachee). Voor alle duidelijkheid: rijst werd in die tijd beschouwd als armeluisvoedsel en werd - zo blijkt uit de verschillende menulijsten van de gestichten - normaal gesproken als ‘zoete rijst’ klaargemaakt. De prijs voor 1 De verschillen tussen de twee inrichtingen hebben hoofdzakelijk te maken met het feit dat de regionale verschillen in economisch opzicht nog heel groot waren. 154 rijst bleef in de oorlogsjaren vrij stabiel (zie grafiek III-3).1 In juni waren er ook geen bonen meer verkrijgbaar. Daarvoor in de plaats werden eerst kapucijners gegeven, maar toen ook die niet meer verkrijgbaar waren, werd opnieuw rijst verstrekt. Havermout werd vervangen door griesmeel en - ook weer - rijstemeel. En ook de gort, die vanaf oktober niet meer verkrijgbaar was, werd door rijst vervangen. In plaats van Leidse en Goudse kwam er Friese en Edammer kaas op brood. De gevolgen van de rantsoenering van eieren bleven beperkt, omdat van rijkswege rekening gehouden werd met de rooms-katholieke gewoonte om op vrijdag geen vlees te eten. Meerenberg kon daardoor voor de katholieke patiënten meer eieren krijgen. De koffie- en theeverstrekking werd omgedraaid: in plaats van drie keer koffie en één keer thee per dag, werd in augustus 1917 overgegaan op één keer koffie en drie keer thee. De gebruikelijke jaarlijkse extraatjes voor de lagere klassen (pannenkoeken, bokking, krentenbrood en Duitse bollen) werden geschrapt en de warme chocolademelk op Oudejaarsavond werd vervangen door waterchocolade. Uiteindelijk ging zelfs het brood op rantsoen: de boterhammen werden kleiner. De meeste veranderingen golden overigens ook voor de hogere klassen. Ook zij kregen vanaf 1917 bijvoorbeeld rijst in plaats van aardappelen. Voor de hogere klassen kwamen er nog enkele versoberingen bij: na september was er geen gember meer, ook geen rijst ‘1e soort’, de koffie werd gedeeltelijk door bouillonblokjes vervangen, vanaf april was er geen beschuit meer bij de chocolade en vanaf oktober werd er geen koffie meer gezet op de afdelingen maar in de voorkeuken, dat scheelde in het gasverbruik. Ook het personeel moest eraan geloven. Maar blijkbaar golden voor het personeel andere maatstaven, want aan het eind van het jaar kregen zusters, broeders en bedienden twee keer per week ‘meelspijs’(pap van rijst met krenten of gort met melk) als aanvulling omdat de broodverstrekking onvoldoende bleek.2 Het blijft gissen met hoeveel kunst- en vliegwerk het huishoudelijk personeel in deze periode telkens weer geprobeerd heeft de maaltijdvoorziening rond te krijgen. Vast staat dat de distributiemaatregelen van al die goederen (o.a. havermout, zout, groene erwten, bruine bonen, gort, rijst, Goudse kaas, brood, eieren, aardappelen, thee, koffie en vet, maar ook kaarsen en groene zeep) leidden tot een grote papierwinkel.3 In 1919 leken de ergste distributieproblemen uit de wereld te zijn. Halverwege het jaar werd in een suppletoire begroting een hogere post voor voeding opgevoerd, niet 1 2 3 Dat komt waarschijnlijk doordat de rijst uit Indië werd gehaald. Van Walsem 1918, 110-111. Van Walsem 1918, 138. 155 alleen vanwege gestegen voedselprijzen, maar ook omdat aan de patiënten en het personeel meer vlees, vet, boter enzovoort kon worden verstrekt, zodat men geleidelijk weer tot de oude situatie kon terugkeren.1 In de andere gestichten zullen er eveneens problemen geweest zijn. Het streven zal bij alle gestichten zijn geweest als bij de VCV: om zo min mogelijk op de voeding voor de patiënten te bezuinigen. In het najaar van 1915 had de penningmeester van de VCV ‘met het oog op de geraamde tekorten’ een vergadering bijeengeroepen van de huismeesters (administrateurs) en de geneesheer-directeurs van alle aangesloten gestichten, om te praten over de gestegen prijzen van levensmiddelen. Tijdens deze bespreking werd unaniem uitgesproken dat de menu’s niet nóg eenvoudiger konden en dat de post ‘voeding’ op de begroting heel hoog zou blijven.2 Ook in Meerenberg werd rekening gehouden met het feit dat overschrijding van de post ‘Voeding’ op de begroting door ‘de benarde tijdsomstandigheden’ onvermijdelijk zou zijn. Hetzelfde gold voor kleding, ligging, brandstoffen en kleine huishoudelijke behoeften.3 De personeelslasten stijgen De personeelslasten gingen tijdens de oorlog eveneens omhoog. Ten eerste kostte de mobilisatie (vanaf september 1914) veel gestichten geld. Verplegers en artsen werden opgeroepen en moesten worden vervangen door tijdelijke krachten of door collega’s die overwerk verrichtten. In Meerenberg was de extra beloning voor overwerk in het geval van vervanging van hoger geplaatste beambten reglementair vastgelegd. Voor artsen was dit niet het geval. Zo had bijvoorbeeld T.J. Stuurman in Meerenberg vanwege de mobilisatie van twee collega’s naast zijn gewone werk de diensten in twee paviljoens overgenomen, ‘met opgewektheid’ en zonder dat er sprake was van ‘nadeeligen invloed op zijn gezondheid’. Wat zijn patiënten daarvan vonden, kunnen we in de bestuursnotulen niet terugvinden. Het bestuur wees een verzoek om Stuurman voor zijn offer een gratificatie te geven, zonder nadere toelichting van de hand. De geneesheerdirecteur moest de arts maar laten weten dat men zijn overwerk waardeerde en vragen of hij misschien behoefte had aan assistentie. Dit laatste vanwege het feit dat als gevolg van de mobilisatie het verplichte minimum aantal van acht artsen niet meer aanwezig was.4 Toen na een half jaar opnieuw een arts werd opgeroepen, kon het bestuur er niet meer omheen: de lege plaats moest tijdelijk worden opgevuld door 1 Kam s.a. [1920], 110. HDCNP 501 inv. nr. 15-5, Notulen Centraal Bestuur VCV, vergadering met de Stichtingsbesturen over de begroting voor 1916, 17 december 1915. 3 Van Walsem 1916, 185-186. 4 NHA 181 inv. nr. 18, Notulen Commissie van Bestuur, 22 januari 1915. 2 156 W. van der Scheer en Stuurman samen. Beiden zouden hiervoor een bedrag van ƒ1.200,- moeten ontvangen. Het bestuur stapte met dit voorstel naar Gedeputeerde Staten.1 Deze wezen het voorstel echter af, vanwege de consequenties die eruit zouden kunnen voortvloeien. Men was klaarblijkelijk bang voor precedentwerking.2 Opnieuw werd over de consequenties hiervan voor de patiënten niet gerept. Het aantal aanwezige artsen voldeed niet aan het verplichte minimum. De gemobiliseerde krachten zelf zouden natuurlijk niet meer ten laste komen van de gestichten, want zij ontvingen soldij. Dit was echter minder dan het gewone salaris. Het Ministerie van Oorlog maakte per circulaire bekend dat het de bedoeling was dat patroons (op vrijwillige basis) de soldijuitkeringen aanvulden tot het gewone salaris. Of alle gestichten dit vervolgens ook deden, is niet bekend. Meerenberg in elk geval wel, en ook de VCV besloot de bijdrage te verlenen.3 Het was in september 1914 nog niet bekend hoe lang de mobilisatie zou duren en vermoedelijk was men bang het personeel voorgoed kwijt te raken. Hoeveel geld er met deze uitkering gemoeid was, is niet bekend. Verder ging er geld zitten in duurtetoeslagen. In september 1915 ging de VCV ertoe over duurtetoeslagen aan het personeel toe te kennen: gehuwd personeel met een salaris van ƒ800,- per jaar werd voor de periode van aankomende winter een eenmalige duurtetoeslag van ƒ20,- in het vooruitzicht gesteld, plus ƒ2,50 voor elk niet-werkend kind. Personeel met een lager salaris kreeg minder. Personeel met een hoger salaris zou per geval worden bekeken.4 Meerenberg volgde - als instelling van de provincie Noord-Holland - een paar maanden later. Er ging een periode van een half jaar aan vooraf, waarin verzoeken van de Afdeeling Meerenberg van de Nederlandsche Verplegersvakvereeniging en de Afdeeling Meerenberg van de Nederlandsche R.K. gemeente-werkliedenbond St. Paulus in die richting werden afgewezen en geneesheer-directeur G.C. van Walsem er bij het bestuur fijntjes op wees dat er een verschil was gegroeid tussen inen uitwonend personeel: doordat de inwonende medewerkers voedsel van het gesticht kregen, ontvingen zij ‘authomatisch [sic]’ een duurtetoeslag.5 Uiteindelijk ging het provinciebestuur in december 1915 om. Voor een periode van tien maanden, met terugwerkende kracht vanaf 1 november 1915, werd aan beambten en werklieden in dienst van de provincie (dus ook de medewerkers van Meerenberg) met een salaris of loon van maximaal ƒ1.040,- per jaar én die ook zorg droegen voor een ‘wettig’ gezin, 1 2 3 4 5 NHA 181 inv. nr. 18, Notulen Commissie van Bestuur, 2 juli 1915. NHA 181 inv. nr. 18, Notulen Commissie van Bestuur , 6 augustus 1915. Verbeek 1949, 222; HDCNP 501 inv. nr. 14-4, Notulen Centraal Bestuur VCV, 22 september 1914. HDCNP 501 inv. nr. 15-5, Notulen Centraal Bestuur VCV, 15 september 1915. NHA 181 inv. nr. 18, Notulen Commissie van Bestuur, 27 juni 1915 en 22 oktober 1915. 157 een duurtetoeslag gegeven maximaal ƒ4,33 per maand (of ƒ1,- per week) plus kindergeld (voor kinderen onder de 16 jaar).1 De regeling kwam erop neer dat wie meer verdiende, minder duurtetoeslag ontving; de regeling had dus een nivellerende werking. Of de duurtetoeslagen voldoende waren om het personeel te helpen, is maar zeer de vraag. Aan het einde van de oorlog bleek in ieder geval bij de gehuwde verplegers van de VCV de nood heel groot te zijn, met name bij het gesticht Bloemendaal te Loosduinen. De diaconie moest zelfs te hulp geroepen worden. ‘Het noodige ontbreekt, de huismoeders, voor wie hij [bestuurder Van Baren] groote lof heeft, gaan zwaar onder de zorgen gebukt en zien hun huishouding vervallen…’2 § 2. Op zoek naar een oplossing De gestichten speelden op verschillende manieren in op de schaarste, hetgeen de kwaliteit van zorg voor de patiënten niet altijd ten goede kwam. De patiënten hadden al last van het steeds kariger en eenvormiger wordende dagelijkse menu en kregen nu ook nog te maken met allerlei andere vervelende maatregelen. Inspecteur Schuurmans Stekhoven kwam op het idee de gronden bij de gestichten zoveel mogelijk met voedingsgewassen te laten beplanten.3 Verschillende gestichten brachten dit allang in praktijk. Het kwam het aanzien van het gesticht misschien niet ten goede, maar overigens zal het geen negatief effect op de kwaliteit van zorg hebben gehad. Voor de patienten zal het weinig uitgemaakt hebben of zij een bloembed of een veld met kroppen sla moesten wieden. Verder werd er flink beknibbeld op de post ‘onderhoud’. Reparaties werden op de lange baan geschoven en schilderwerk werd uitgesteld. Naar het effect daarvan op het welbevinden van de patiënten destijds, moeten we gissen, maar positief zal het niet zijn geweest. Het onderhoud komt in paragraaf 5 nog aan de orde. De kosten konden ook nog worden gedrukt door slim inkoopbeleid. Contracten met leveranciers werden opengebroken; de levering van veel goederen werd aanbesteed aan de laagste bieder. De VCV stuurde aan op gezamenlijke inkoop door alle bij de vereniging aangesloten stichtingen.4 In het tijdschrift Het Ziekenhuis werd zelfs geopperd om een centraal inkoopbureau in het leven te roepen voor gestichten en ziekenhuizen. Het 1 Van Walsem 1917, 31. In het jaarverslag werd gesproken van ƒ86,66½ per maand of ƒ20,- per week. 2 HDCNP 501 inv. nr. 15-6, Notulen Centraal Bestuur VCV, 1 oktober 1919 3 HDCNP 501 inv. nr. 15-5, Notulen Centraal Bestuur VCV, 30 maart 1917. 4 HDCNP 501 inv. nr. 15-5, Notulen Centraal Bestuur VCV, vergadering met de Stichtingsbesturen over de begroting voor 1916, 17 december 1915. 158 Centraal Inkoop Bureau in Hilversum kwam er, maar pas in 1917; door de tijdsomstandigheden had het langer geduurd dan gepland.1 Het is niet bekend in hoeverre de gestichten er daadwerkelijk gebruik van maakten. Wel werden er vanaf die tijd geregeld prijslijsten en aanbestedingsafspraken voor levensmiddelen gepubliceerd in Het Ziekenhuis en de opvolger van dit tijdschrift, Administratie en economie in de ziekenhuizen.2 Een andere manier om de kosten te drukken was een inmiddels bekende truc: een tijdelijke verhoging van het maximum aantal plaatsen aanvragen, waardoor de overheadkosten over meer patiënten konden worden uitgesmeerd.3 De gevolgen van een dergelijke maatregel voor de patiënten hebben we in hoofdstuk II al aan de orde gesteld, maar het kan geen kwaad het hier opnieuw op te merken: zodra meer patiënten op een relatief kleine oppervlakte moeten samenleven, ontstaat er meer onrust, wordt de verpleging bemoeilijkt en treedt er sneller slijtage op. Duurtetoeslagen op het verpleegtarief Genoemde maatregelen hielpen onvoldoende om de financiële problemen het hoofd te bieden. Een lid van het stichtingsbestuur van Wolfheze had er zelfs slapeloze nachten van, zo liet hij bij de begrotingsbehandeling voor 1918 weten.4 De prijsverhogingen en duurtetoeslagen voor het personeel moesten toch ergens vandaan komen. Een voor de hand liggende oplossing was zelf dan ook maar duurtetoeslagen te gaan vragen boven op de verpleegtarieven. Niettemin was het regelen van duurtetoeslagen bij de provincies niet altijd even eenvoudig. Het gedoe waarmee de VCV te maken kreeg, is wat dat betreft illustratief. In het najaar van 1915 schreef ir. Joh. Krap, de penningmeester van de VCV, brieven aan de Provinciale Staten van Friesland, Groningen, Noord- en Zuid-Holland en Utrecht, met een verzoek om voor de duur van de oorlog ƒ40,- per patiënt per jaar extra te mogen berekenen. Aan Gelderland vroeg hij daarenboven toestemming om de verpleeggelden van ƒ325,- naar ƒ350,- te kunnen verhogen. Medio december kon Krap het bestuur verheugd meedelen dat Zuid-Holland en Groningen hoogstwaarschijnlijk zouden meewerken en dat in dat geval Utrecht ook zou meedoen. Ook veel particulieren hadden intussen - vrijwillig - de duurtetoeslag betaald. Zij hadden van de gelegenheid gebruik gemaakt 1 De discussie over het nut van een centraal inkoopbureau is te volgen in Het Ziekenhuis: Pimentel 1915, Lutomirski 1915, Horst 1915. Het onderwerp leefde ook bij de gestichten, twee van de drie auteurs waren verbonden aan gestichten. 2 Dit blijkt uit de stelselmatige bestudering van Het Ziekenhuis en Administratie en economie in de ziekenhuizen. 3 Zie o.a. HDCNP 501 inv. nr. 15-6, Notulen Centraal Bestuur VCV, 25 mei en 20 juli 1917 en 26 april 1918. 4 Archief Museum Wolfheze, Notulenboek Stichtingsbestuur 2, 2 november 1917. 159 ‘treffende woorden van waardeering’ te uiten over ‘de liefderijke en uitstekende wijze van verpleging in onze gestichten’. Zelfs ‘van ongeloovige zijde’ waren opstekers in die trant binnengekomen. De provincies NoordHolland en Friesland hadden echter nog niets laten weten. Gelderland wilde niet meewerken aan de verhoging van het verpleegtarief en wat betreft de duurtetoeslag eiste de provincie een met jaar- en begrotingscijfers onderbouwde toelichting. Dat zou wel eens lang kunnen gaan duren, want deze gegevens zouden waarschijnlijk niet voor de zomerzitting (van 1916) van de Provinciale Staten gereed zijn.1 Rond de jaarwisseling konden de gestichten van de VCV op de volgende duurtetoeslagen rekenen: Tabel III-3 Van diverse provincies ontvangen en toegezegde duurtetoeslagen VCV in guldens (1914-1916) voor 1914-1915 ontvangen Veldwijk 7.000 Bloemendaal 800 Dennenoord 1.000 Wolfheze 600 Valeriuskliniek 785 totaal 10.185 voor 1916 beloofd Veldwijk 13.450 Bloemendaal 11.500 Dennenoord 10.450 Wolfheze 3.000 Valeriuskliniek 2.800 totaal 41.200 Bron: HDCNP 501 inv. nr. 15-5, Notulen Centraal Bestuur VCV, 28 januari 1916 Een paar maanden gebeurde er niets, tot eind april 1916 de provincie Gelderland liet weten de verhoogde verpleegtarieven te willen betalen in ruil voor tweehonderd extra contractplaatsen. De VCV reageerde afwijzend: eerst moest maar eens zwart op wit komen dat de provincie toestemde in de verhoogde tarieven en de duurtetoeslag, daarna zou men wel eens gaan nadenken over meer contractplaatsen. Bovendien, mocht het komen tot een uitbreiding van het contract, dan zou de provincie een lening moeten verstrekken voor het geld dat nodig was om aanpassingen te doen. De VCV zou wel zo snel mogelijk de destijds gevraagde exploitatiegegevens leveren. 1 Het hierna volgende is gebaseerd op: HDCNP 501 inv. nr. 15-5, Notulen Centraal Bestuur VCV, 18 november en 16 december 1915, 28 januari, 28 april, 23 juni, 24 november en 1 december 1916. 160 Ondertussen werd met Zuid-Holland een nieuw contract geregeld, Friesland kwam nu ook over de brug en aan de particuliere patiënten die nog niet vrijwillig de duurtetoeslag hadden betaald, werd het betalen van de toeslag verplicht gesteld. Dit omdat de duurtetoeslag ook voor ‘nieuwe’ patiënten verplicht was en er anders ongelijkheid zou ontstaan. Bovendien waren er door de inflatie nog grotere tekorten te verwachten en was het extra geld dus hard nodig. Het was ondertussen november 1916 geworden en nog altijd wilde Gelderland geen verhoging van de verpleegtarieven toestaan. De provincie had de onderhandeling omgedraaid: eerst moest er een toezegging komen van de VCV voor uitbreiding van het aantal contractplaatsen. Een van de bestuursleden van de VCV stelde voor een commissie te benoemen die over de zaak met gedeputeerden zou gaan praten. Dat was een goed idee, vonden de anderen, maar niet meteen. Intussen was er namelijk een uitnodiging binnengekomen van het St. Elisabeth Gasthuis te Deventer. Alle gestichtbesturen zouden met elkaar overleggen over de mogelijkheid te komen tot ‘een meer uniforme berekening van het verpleeggeld’, opdat met meer succes kon worden opgetreden tegenover weigerachtige provinciebesturen, zoals dat van Gelderland. Het was raadzaam eerst de uitkomsten van dat overleg af te wachten, want wie weet zou er eindelijk een einde komen aan het eeuwige gesteggel met de provincie. Voor het eerst met elkaar in overleg Op 14 december 1916 was het zover. Uit heel Nederland kwamen gestichtbestuurders bij elkaar om gezamenlijk ‘het vraagstuk der verpleegkostenberekening’ te ontrafelen.1 ‘Hoe komt het toch dat ten aanzien der verpleegkosten in de verschillende gestichten zulke uiteenlopende beoordeelingen bestaan?’ vroegen de aanwezigen zich af. En: verdient het geen aanbeveling, zoowel voor ons zelven, als voor de belanghebbenden bij de verpleging in inrichtingen eens na te gaan of inderdaad de verpleegkosten in de verschillende inrichtingen wel zóó ver uiteenloopen als door velen wordt beweerd?2 Iemand opperde het idee te komen tot een ‘normaal-verpleeggeld’ (oftewel: eenheidstarief). In elk geval moest er meer eenheid komen in de manier waarop de verpleegtarieven berekend werden. Gestichten die opereerden onder vergelijkbare omstandigheden, zouden tenminste enigszins 1 2 De meeste gestichten - de katholieke uitgezonderd - namen deel aan het overleg. v. B. 1918, 24. 161 vergelijkbare tarieven moeten kunnen berekenen.1 Over de vraag hoe dat tarief dan zou moeten worden vastgesteld, werd men het niet eens. Wel was het voor het eerst goed duidelijk dat er verschil moest worden gemaakt tussen het betaalde verpleegtarief en de werkelijk gemaakte verpleegkosten. Het hoe en waarom van dat verschil was buiten beschouwing gebleven, maar iedereen begreep dat voordat de tarieven ter discussie konden worden gesteld, eerst duidelijk moest zijn hoe de kosten waren opgebouwd.2 De vergadering riep uiteindelijk een commissie in het leven die de verpleegkosten per instelling in kaart zou gaan brengen. De ‘commissie van onderzoek inzake de verplegingskosten van armlastige krankzinnigen’ stuurde vervolgens alle gestichten, met uitzondering van de katholieke, een vragenlijst toe, waarin men onder andere de jaarrekeningen van 1913 en 1916 moest invullen. De katholieke gestichten hadden laten weten dat ze ‘geen termen’ konden vinden om aan het overleg deel te nemen. Helemaal onbegrijpelijk is dat niet. Over de houding van katholieke instellingen als het ging om geld, hebben wij in hoofdstuk I en II al iets opgemerkt. Maar er zijn meer redenen te bedenken. De meeste besturen van katholieke gestichten hadden, zoals bekend, behalve een of meer krankzinnigengesticht(en) nog andere liefdewerken onder hun (financieel) beheer. De noodzaak om over dit ene onderdeel met collega-bestuurders in overleg te treden, leek daarom niet zo groot. Daarbij komt dat de katholieke instellingen in het zuiden van het land grote contracten gesloten hadden met de provincies Noord-Brabant en Limburg. Deze contracten omvatten geen meerjarige bepalingen omtrent de verpleegprijzen, maar werden jaarlijks aangepast. Ten slotte hadden de katholieke instellingen ook al geen overleg met elkaar, laat staan met de instellingen van een andere signatuur.3 De katholieken onthielden zich van deelname aan het onderzoek, en van deelname aan het vervolgoverleg. De onderzoekscommissie nam wel contact op met de provinciebesturen, in de hoop ook van deze zijde medewerking te krijgen.4 Behalve het bestuur van het St. Joris Gasthuis te Delft, stuurden uiteindelijk alle aange1 Van Lennep et al. s.a. [1918], 1, Cox 1918, 1819. Zie ook: GA 0039 inv. nr. 7755, afschrift Nota betreffende den kostprijs der verpleging van armlastige krankzinnigen (ongepubliceerd onderzoeksrapport z.p. z.d.) 2 v. B. 1918, 24. 3 Pas in 1928 werd het eerste katholieke overlegorgaan voor krankzinnigengestichten in het leven geroepen, de Vereeniging voor Roomsch-Katholieke Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen. 4 GA 0039, inv. nr. 7755, gedrukte brief Commissie van onderzoek inzake de verplegingskosten van armlastige krankzinnigen aan de Colleges van Gedeputeerde Staten der verschillende provinciën, 29 januari 1917. 162 schreven besturen een ingevulde vragenlijst terug.1 Dit was iets heel bijzonders, want - zoals eerder opgemerkt - jaarrekeningen waren in die tijd, in de woorden van de eerder aangehaalde Jacobi van Duin en Bosch, met ‘groote geheimzinnigheid’ omgeven.2 Jaarverslagen gaven zelden uitvoerige informatie over de financiële kant van de bedrijfsvoering - de gestichten van rijk, provincie en gemeente, en de gestichten van de VCV uitgezonderd. Zelfs het Staatstoezicht verzamelde alleen cijfers over omvang en aard van patiëntenpopulatie, medewerkersbestand, huisvesting en aspecten van de zorg en behandeling, maar niet over kosten.3 § 3. De Kostende prijs en het modelcontract Het rapport was in juni 1918 klaar en werd op 18 juni in het Utrechtse restaurant Noord-Brabant gepresenteerd.4 Op basis van de aangeleverde informatie hadden de rapporteurs over de betreffende jaren 1913 en 1916 per gesticht de kosten per verpleegdag vastgesteld en ook een overzicht gemaakt van de afzonderlijke hoofdstukken die tot die kosten leidden. De vaste verpleegtarieven moeten van tafel Een in het oog springend feit dat de rapporteurs boven water haalden, was het grote verschil in gemaakte kosten van het provinciale gesticht Duin en Bosch met de andere gestichten. Duin en Bosch, een van de NoordHollandse Provinciale Ziekenhuizen, was verreweg het duurste gesticht en dit werd veroorzaakt door de posten ‘salarissen’, ‘onderhoud’, ‘brandstoffen’, ‘voeding’ en ‘huur’ (oftewel: ‘huisvesting’). Het waren volgens de onderzoekscommissie dan ook precies die posten, die de grootste invloed op de verpleegkosten uitoefenden.5 De onderzoekscommissie concludeerde verder dat de tarieven per gesticht enorm uiteenliepen. De manier waarop ze werden berekend gaf evenmin veel eenheid te zien. Daar waren drie oorzaken voor. Ten eerste hadden de provincies waarmee de prijsafspraken gemaakt werden, geen idee van de werkelijke verpleegkosten (hoe kon het ook anders: openheid van zaken was ongebruikelijk). Ten tweede verschilden de omstandigheden per gesticht (regionale verschillen waren in die tijd heel groot). Ten derde wer1 Van Lennep et al. s.a. [1918], 3. Jacobi 1913, 292. 3 De zogenaamde ‘blauwboeken’ waarop het Staatstoezicht haar verslagen baseerde, bevatten veelal dezelfde informatie als die jaarverslagen: wel gegevens over patiëntenstromen, behandelingen en personeelsomvang, maar geen gegevens over de prijskaartjes die daaraan hingen. (NA 2.15.40, inv. nr. [2440-2868], Blauwboeken Endegeest, Meerenberg, Santpoort, Voorburg, Wolfheze.) 4 GA 0039, inv. nr. 7755, afschrift brief Commissie van onderzoek inzake de verplegingskosten van armlastige krankzinnigen aan het College van Gedeputeerde Staten Gelderland, 11 juni 1918, Cox 1918, 1818. 5 Van Lennep et al. s.a. [1918], 10. 2 163 den er verschillende boekhoudmethoden gehanteerd (hier komen wij nog op terug). Overigens vond de commissie het echt ‘fout’ dat de verpleegprijzen contractueel voor lange tijd vastlagen.1 De commissie vond dat de verpleegtarieven voortaan berekend moesten worden op grond van de jaarrekeningen. De tarieven moesten dus geen onderdeel meer uitmaken van de (soms zeer langdurige) verpleegcontracten van de provincies met de gestichten. Dat betekende dat de boekhoudingen van de gestichten voortaan openbaar, inzichtelijk en onderling vergelijkbaar moesten zijn.2 De commissie adviseerde ten slotte om de handen ineen te slaan. Er moest een vereniging van krankzinnigeninrichtingen komen, die niet alleen de invoering van een eenvormige boekhouding bij alle leden ging bepleiten, maar ook de belangen van de gestichten ging behartigen.3 Uit de lijst van conclusies die de rapporteurs hadden getrokken, was er één boodschap die door de betrokkenen meteen heel goed werd begrepen: de vaste tarieven moesten van tafel. Dat was precies wat de gestichtbestuurders wilden horen. In de periode van anderhalf jaar waarin de onderzoekscommissie bezig was geweest, was de financiële situatie in de gestichten nog verder verslechterd. In 1917 had de inflatie ongekende vormen aangenomen; de prijzen waren in één jaar tijd gemiddeld bijna 20 procent gestegen. Voedsel en brandstoffen waren op de bon. Brandstoffen waren helemaal onbetaalbaar geworden. De verpleegtarieven moesten omhoog, en wel zo snel mogelijk! De Vereeniging van Krankzinnigeninrichtingen in Nederland Met de feiten van het rapport in de hand klom Krap van de VCV direct in de pen: alle provincies waarmee de VCV contracten had, kregen een brief. Krap liet weten dat door de spectaculaire kostenstijgingen halverwege 1918 het geld dat voor brandstof was geoormerkt, al op was. Er was geen geld meer ‘om de patiënten tegen de koude van den aanstaanden winter te kunnen beschermen!’ De vereniging had zich al die jaren veel moeite getroost om de kostprijs zo laag mogelijk te houden; nu moesten de provincies maar eens over de brug komen. Zij hadden immers de plicht ‘niet alleen de oprichting, maar ook de instandhouding van gestichten’ te bevorderen. Dat kon alleen ‘door betaling van den kostenden prijs van verpleging, blijkende uit de jaarlijksche exploitatierekeningen’.4 Krap benaderde ook nog enkele bevriende Statenleden om een goed woordje voor de 1 Van Lennep et al. s.a. [1918], 14. Van Lennep et al. s.a. [1918], 18. 3 Van Lennep et al. s.a. [1918], 19. 4 GA 0039, inv. nr. 7755, gedrukte brief van de Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen in Nederland aan de Leden der Provinciale Staten, 24 juni 1918. 2 164 vereniging te doen. Aan de Statenleden van Gelderland, waarmee de VCV het grootste contract (en de meeste bonje) had, stuurde hij een overzicht van de tekorten die tussen 1908 en 1917 waren ontstaan door de te lage verpleegtarieven. En hij overlegde met de bestuurders van Zutphen (Oude en Nieuwe Gasthuis, buitengesticht Het Groot Graffel), die ook met Gelderland te maken hadden, om zoveel mogelijk tot één handelswijze met de provincie te komen.1 Maar het was allang duidelijk dat gezamenlijk overleg met alle gestichten nog meer kans van slagen zou hebben en op 23 oktober 1918 werd de Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland (VKIN) in het leven geroepen. Met uitzondering van opnieuw de katholieken, sloten de meeste gestichten zich erbij aan. Het was een gebeurtenis met verstrekkende, maar destijds niet voorziene, gevolgen: de landelijke overlegstructuur en de bijbehorende communicatiekanalen die eruit voortvloeiden, vervullen nog altijd een belangrijke rol in de beleidsvorming van de geestelijke gezondheidszorg.2 Bestuurders en financiële experts droegen de VKIN; psychiaters en andere gestichtgeneesheren kwamen niet in het bestuur. Pogingen ook de geneeskundige belangen in de doelstelling op te nemen, waren op de onderhandelingstafel gesneuveld. Het doel van de VKIN was dan ook uitdrukkelijk de ‘stoffelijke belangen’ van de gestichten te behartigen.3 Deze optiek was nieuw en leidde bij de VCV tot een bestuurlijk conflict. Penningmeester Krap was betrokken bij de oprichting van de VKIN. Juist het feit dat de VKIN zich niet met zorginhoudelijke kwesties zou bezighouden, sprak hem aan. Wel vond hij het cruciaal dat de vrijheid van handelen van de deelnemende organisaties werd gewaarborgd. Dit was vanwege de christelijke beginselen van de VCV: inmenging in de zorgpraktijk vanuit andere beginselen dan de ‘ware’ was in gereformeerde ogen ondenkbaar. Een artikel met die strekking werd op zijn verzoek in de statuten opgenomen. Voorzitter Lucas Lindeboom van de VCV was echter faliekant tegen deelname. Hij was bang dat de VCV dezelfde kant opging als de christelijke verplegers die, met het oog op verbetering van hun arbeidspositie, een ‘Vakvereeniging voor stoffelijke belangen’ in het leven hadden geroepen. De VKIN dreigde ‘een niet ongevaarlijke macht’ te worden en als Krap daar per se bij betrokken wilde blijven, dan moest dat 1 HDCNP 501 inv. nr. 15-6, Notulen Centraal Bestuur VCV, 28 juni 1918. De Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland bestaat nog steeds. Er vonden diverse fusies en naamsveranderingen plaats. Sinds 1997 heet de organisatie - na een fusie met de Nationale Vereniging van Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (NVAGG) - GGZ-Nederland. De Kostende prijs wordt onder de naam Financiële Statistiek nog altijd jaarlijks bijgehouden door GGZ-Nederland en Prismant. 3 N.n. 1918, 1772-1774. 2 165 maar op persoonlijke titel. Lindeboom streed echter een verloren strijd. Het Algemeen Bestuur schaarde zich uiteindelijk achter de penningmeester en de VCV sloot zich bij de VKIN aan.1 De belangrijkste taak waarmee de VKIN zich aanvankelijk bezighield was de jaarlijkse bundeling van de exploitatiegegevens van de aangesloten gestichten in de Kostende prijs der verpleging. Ook kwam er een boekje uit onder de titel Salarisregelingen van het verplegend personeel.2 Daarnaast ging de VKIN zich namens de leden bemoeien met de contractafspraken die de provincies met de gestichten maakten. De provincies waren inmiddels ook overtuigd dat de vaste prijsafspraken moesten verdwijnen. Zij kregen - zo meende de VKIN - met de Kostende prijs voldoende informatie in handen om tot onderhandelen te kunnen overgaan.3 Het modelcontract De provincie Gelderland trad het eerst in overleg met de VKIN: op 24 januari 1919 werd besproken in hoeverre het mogelijk was te komen tot ‘een éénheidsprijs voor de verpleging van armlastige krankzinnigen’.4 Dit leverde kennelijk niets op, want in april belegde de provincie een interprovinciaal overleg in Arnhem. Alle provincies op Noord-Brabant en Limburg na, namen eraan deel. Tijdens de bijeenkomst werd een speciale contactdelegatie benoemd.5 De VKIN stelde intussen een concept op voor een modelcontract, dat op 30 oktober 1920 aan de delegatie namens de provincies werd voorgelegd. Gemakkelijk zullen de onderhandelingen niet geweest zijn. De provinciale overheden hadden behoefte aan controle en met name de provincies Overijssel en Zuid-Holland waren bang te veel aan de gestichten te zijn overgeleverd.6 Penningmeester Krap van de VCV was nauw betrokken bij de totstandkoming. Volgens hem speelde ook de inflatie de onderhandelaars parten. Krap: 1 HDCNP 501 inv. nr. 15-6, Notulen Centraal Bestuur VCV, 25 september, 25 oktober en 10 december 1918. 2 VKIN s.a. [1918]. Hoe frequent en hoe lang deze publicatiereeks is uitgekomen, is ons niet bekend. 3 GA 0039, inv. nr. 7755, Memorie van toelichting, behoorende bij het adres der Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland, in zake herziening van den contractueelen verplegingsprijs van armlastige krankzinnigen, z.d. 4 GA 0039, inv. nr. 7755, afschrift Nota betreffende den kostprijs der verpleging van armlastige krankzinnigen. (N.b. de auteur van deze nota is niet bekend.) 5 GA 0039, inv. nr. 7755, kladbrief van Gedeputeerde Staten van Gelderland aan Gedeputeerde Staten van Friesland, Groningen, Drente, Overijssel, Utrecht, Noord-Holland, Zuid-Holland en Zeeland, 30 april 1919. Zie ook: Van Dijk en Doorninck 1921, 136. 6 Van Dijk en Doorninck 1921, 136. Deze bedenking werd volgens de schrijvers van het verslag ‘overigens geenszins weersproken’. 166 Wanneer eindelijk een nieuw contract gesloten is, waarbij men den kostenden prijs bedongen heeft, dan hoort men al spoedig dat nadeelige saldi niet meer kunnen voor komen, omdat de kostende prijs betaald wordt, doch men vergeet bij die redeneering, dat ook bij verdere stijging der prijzen en loonen de verouderde kostprijs niet voldoende is en dat in die gevallen betaald moet worden de kostprijs op het oogenblik der verpleging om nadeelige saldi te voorkomen.1 Hoewel de interprovinciale delegatie en het verenigingsbestuur het in grote lijnen met elkaar eens leken te zijn, duurde het ruim anderhalf jaar voordat het definitieve modelcontract tijdens een interprovinciaal overleg in Utrecht kon worden vastgesteld.2 Het was een ‘moeizaam verkregen overeenstemming’, aldus de VKIN. Men hoopte van harte dat alle provincies eraan zouden meewerken, zodat al het werk niet voor niets was geweest.3 De belangrijkste bepaling van het modelcontract was uiteraard dat de verpleegtarieven niet langer decennia van tevoren werden vastgesteld, maar achteraf, op grond van de exploitatiecijfers van het afgelopen jaar. Een bepaling die daar nauw mee samenhing, luidde dat de gestichten voortaan volkomen openheid van financiële zaken moesten geven.4 Het contract werd door de meeste provincies, met uitzondering opnieuw van Noord-Brabant en Limburg, min of meer in gebruik genomen. NoordBrabant en Limburg hadden evenmin aan het interprovinciaal overleg deelgenomen. De beide provincies hadden alleen contracten met katholieke gestichten en deze waren, zoals bekend, niet vertegenwoordigd in de VKIN. Bovendien bevatten hun contracten geen vaste prijsafspraken.5 Voor Noord-Brabant gold dat ieder jaar het verpleegtarief werd vastgesteld op basis van de - met behulp van de moderne commerciële boekhoudmethode (zie hieronder) vastgestelde - kostprijs. Deze praktijk werd in 1924 geformaliseerd.6 En het lijkt erop dat Limburg de tarieven (met de katholieke gestichten St. Servatius en St. Anna te Venray en met Calvariënberg te Maastricht) min of meer met de natte vinger vaststelde. Uit een onderzoek in 1919 bleek in elk geval dat het betaalde tarief voor St. Anna (ƒ350,-) onder andere door een verkeerde afschrijvingspolitiek en 1 VCV s.a. [1921], 178-179. NHA 18, inv. nr. 6362, Ontwerp, zooals het is vastgesteld naar aanleiding van de op 30 October 1920 te Utrecht gehouden bespreking van de vertegenwoordigers der Provinciale Besturen. 3 Van Dijk en Doorninck 1921, 136. 4 NHA 18, inv. nr. 6362. Ontwerp bepalingen betreffende den verpleegprijs der patiënten, op te nemen in de door Krankzinnigengestichten met Provinciale Besturen te sluiten contracten, 15 mei 1920. 5 GA 0039, inv. nr. 7755, brief van Gedeputeerde Staten van Limburg aan Gedeputeerde Staten van Gelderland, 21 maart 1919, brief van Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant aan Gedeputeerde Staten van Gelderland, 26 maart 1919. 6 N.n. 1923-1924, 32. 2 167 het te laag berekenen van rente véél te laag was.1 In het Limburgse contract met St. Anna werd in 1925 alsnog de kostprijs opgenomen als uitgangspunt. Hierbij werd nadrukkelijk aansluiting gezocht met de andere provincie waarmee St. Anna afspraken had: te weten Gelderland.2 Concrete afspraken Zo werd als nasleep van de Eerste Wereldoorlog een nieuwe financieringsvorm in de krankzinnigenverpleging geïntroduceerd. In plaats van het soms voor decennia vastliggende vaste tarief, was er nu sprake van een soort openeindfinanciering, waarbij nog wel vooraf en achteraf gesteggeld kon worden of bepaalde kosten wel of niet in de verpleegtarieven verrekend mochten worden. Het maken van concrete prijsafspraken bleek geen sinecure. In het jaarverslag van de VCV van 1921 lezen we: Het contract waaromtrent overeenstemming was verkregen in de vergadering van vertegenwoordigers van onderscheiden Provinciale Besturen gehouden 30 October te Utrecht, gaf bij de eerste toepassing reeds aanleiding tot een geschil, dat nog niet is opgelost.3 En een jaar later: Voor een contract schijnt het moeilijk te zijn eene redactie te vinden, die voor verschillende Colleges van Gedeputeerde Staten duidelijk is en bevredigend bevonden wordt. Dit is voor onze Vereeniging een moeilijk vraagstuk, want wij hebben con tracten gesloten met z e v e n Provinciale Besturen, wier meeningen uit elkaar loopen.4 Ten eerste kostte het moeite om het broodnodige onderlinge vertrouwen te wekken. De provincies wilden de zaak zoveel mogelijk in eigen hand houden, omdat zij bang waren voor prijsopdrijving. De VKIN vond dit onzin, de gestichten waren tenslotte nog altijd concurrenten van elkaar. Maar dat vertrouwden de provincies weer niet; de gestichten zaten immers altijd helemaal vol en hadden dus geen reden om de concurrentie met elkaar aan te gaan, was de gedachte.5 1 Viester s.a. [1958], 82. Viester s.a. [1958], 84. 3 VCV s.a. [1922], 192. 4 VCV s.a. [1923], 199. 5 GA 0039, inv. nr. 7755, afschrift Nota betreffende den kostprijs der verpleging van armlastige krankzinnigen (N.b. de auteur van deze nota is niet bekend.) 2 168 Ten tweede speelde de vraag, op welke gegevens de nieuwe tarieven gebaseerd moesten worden: moest er wel of geen rekening gehouden worden met exploitatieoverschotten of -tekorten. De VKIN vond van niet, omdat daarmee een ‘zuivere berekening van den kostprijs’ niet mogelijk was. De provincies vonden van wel, omdat de gestichten anders hun overschotten konden aanwenden om het jaar erop de verpleging op ‘ruimer voet’ te organiseren en vervolgens de tarieven te verhogen. Dat strookte niet met de nagestreefde gezondmaking van de kostprijsberekening. De gestichten zouden de zuinigheid uit het oog verliezen en de rekening daarvoor zou op de borden van de gemeenten en provincies belanden. De overschotten moesten juist worden gebruikt om de tarieven naar beneden te krijgen.1 De derde kwestie waarover discussie ontstond, was de vraag of ‘kleding’ moest worden opgenomen in de kostprijsberekening. Deze kwestie was ook al aan de orde gesteld door de onderzoekscommissie waar het allemaal mee was begonnen. Volgens de VKIN hing dit vraagstuk samen met de vraag ‘wat onder “verpleging” in den zin van het contract’ moest worden verstaan. De besturen van gestichten waar gestichtkleding werd gedragen, vonden dat ‘kleding’ onderdeel uitmaakte van de behoeften van de verpleegden en dus ook onder de verpleegprijs moest worden begrepen. Maar als de kosten voor kleding verdisconteerd zouden worden in het verpleegtarief, zouden de patiënten met eigen kleding daarvoor dubbel betalen.2 De VCV vond het bezwaarlijk om door derden te laten bepalen in hoeverre gestichtkleding opgenomen moest worden in de kostprijs. Dit zou leiden tot ongewenste inmenging in de bedrijfsvoering. Buitenstaanders zouden immers vanwege de kosten ‘wel eens kunnen bepalen, dat armlastige patiënten steeds eenvormige gestichtskleeding moeten dragen’. De VCV was daar helemaal niet voor, want patiënten zijn geen gevangenen en een 40-jarige ervaring heeft ons geleerd, dat er vele armlastige patiënten zijn, die prijs stellen op het dragen van kleeding, zooals zij dat in de maatschappij gewoon waren. Hierbij stellen wij prijs op soevereiniteit in eigen kring.3 Deze kwesties bleven de gemoederen enige tijd bezighouden. De provincies Friesland en Gelderland stelden voor in verband hiermee een inter1 GA 0039, inv. nr. 7755, afschrift brief Gedeputeerde Staten van Zeeland aan de Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland, 13 april 1922 en afschrift brief Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland aan de Colleges van Gedeputeerde Staten der verschillende provinciën, 21 maart 1922. 2 GA 0039, inv. nr. 7755, afschrift brief Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland aan de Colleges van Gedeputeerde Staten der verschillende provinciën, 21 maart 1922. 3 VCV [1923], 207. 169 provinciale commissie in te stellen die de jaarlijkse onderhandelingen over de verpleegtarieven zou gaan voeren, aangezien alle provincies toch met dezelfde gestichten te maken hadden. Maar de andere provincies vonden dat de VKIN zelf maar moest zorgen voor meer eenheid in de kostprijsberekening. De VKIN was toch al van plan daarvoor een accountant aan te trekken, die ook de invoering van een uniforme boekhouding in de gestichten zou gaan bevorderen.1 De verpleegtarieven moesten dus voortaan gebaseerd zijn op de kostprijs, blijkende uit de jaarcijfers van de gestichten. In de Kostende prijs waren deze cijfers van alle bij de VKIN aangesloten gestichten bijeengebracht. De reeks kreeg twee functies: als instrument voor de gestichten ten behoeve van de onderlinge prijsvergelijking en als onderhandelingsinstrument ten behoeve van de provincies. Met de Kostende prijs in de hand hadden de provincies in theorie de mogelijkheid om de patiënten naar goedkopere gestichten te laten sturen, of om de gestichten te dwingen een lager verpleegtarief te rekenen.2 Maar wat gebeurde er in de praktijk? § 4. De strijd tegen appels en peren ‘Al de cijfers van de Vereeniging zijn altijd gebruikt, om het goedkoope beheer van de particuliere gestichten aan te toonen en die dure Overheid te beschimpen’, mopperde A.W. Michels, bestuursvoorzitter van de Provinciale Ziekenhuizen van Noord-Holland begin jaren twintig.3 Na enkele jaren de top te hebben bezet van duurste gestichten in Nederland en daarop telkens te zijn aangevallen, had Michels er genoeg van. Vol donquichotterie zette hij zich aan een cijferanalyse, ofschoon hij zelf al wist: ‘goed vergelijkbaar zijn de cijfers niet’. De uitkomst was voorspelbaar: een paar kolommen gegoochel met getallen en daar kwam Michels met de conclusie dat ‘het beheer in engeren zin in de Overheidsinstellingen goedkooper’ was dan in de particuliere gestichten.4 Smalende reacties konden niet uitblijven. Michels rekenwerk klopte niet en hij misbruikte de cijfers. Schoenmaker, hou je bij je leest, was de boodschap. De schrijvers van het Rapport inzake de verplegingskosten, dat aan de basis had gestaan van de Kostende prijs, hadden het al gezegd: de gesticht1 GA 0039, inv. nr. 7755, afschrift brief Gedeputeerde Staten van Friesland aan Gedeputeerde Staten van Gelderland, 24 februari 1921 en 17 juni 1921, afschrift brief Gedeputeerde Staten van Gelderland aan Gedeputeerde Staten van Friesland, 8 maart 1921, afschrift brief Bestuur van de Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland aan het Provinciaal Bestuur van Gelderland, 30 mei 1921. 2 De Wit suggereert dat ‘handige provinciebesturen’ met behulp van het modelcontract tot verpleegprijsreductie konden dwingen. Hij noemt de Kostende prijs niet en het voorbeeld dat hij geeft is niet erg overtuigend. (De Wit 1991, 10.) Eigen onderzoek heeft niet uitgewezen of dit in de praktijk inderdaad veel gebeurde. 3 Michels 1924-1925b, 167. 4 Michels 1924-1925a, 119-120. 170 boekhoudingen moesten waarheidsgetrouw en onderling vergelijkbaar zijn. Daar was in de praktijk dus weinig van terechtgekomen. ‘Dit cijfermateriaal [kon] niet zonder verdere toelichtingen tegen elkander uitgemeten […] worden’, aldus de administrateur van één van de ziekenhuizen waarover Michels het bewind voerde, R. Verbeek van Psychiatrisch Ziekenhuis nabij Santpoort. Verbeek was zelf overigens één van Michels’ critici.1 De Kostende prijs deugde dus niet voor het doel waarvoor de reeks in het leven geroepen was. De Nederlandse gestichten hanteerden allemaal verschillende boekhoudsystemen en richtten de bedrijfsrekeningen in naar eigen inzicht, toegepast op de plaatselijke situatie. In de Kostende prijs werden appels met peren vergeleken en dat werkte niet. Maar hoe moest het dan wel? Boekhouden met feeling of verstand van zaken Al in het begin van de twintigste eeuw werd de wenselijkheid van een uniform boekhoudsysteem in de gestichten besproken. In het vorige hoofdstuk hebben wij uiteengezet dat naast de reeds lang gehanteerde kasboekhouding de commerciële boekhouding in opkomst was en dat deze door enkele administrateurs in de wereld van de ziekenhuizen en gestichten werd bestudeerd en her en der zelfs toegepast, onder andere door de Stichting Godshuizen, waarmee de provincie Noord-Brabant zaken deed (zie hierboven). De commerciële boekhouding was niet, zoals de kasboekhouding, alleen maar bedoeld om verantwoording af te leggen, maar ook om veranderingen in het kapitaal van de onderneming vast te stellen. De commerciële boekhouding begon met een inventarisatie en sloot na afloop van de boekperiode ook af met een inventarisatie. Het resultatenoverzicht (ook wel de ‘verlies- en winstrekening’), dat behalve de kosten en baten ook veranderingen in het kapitaal omvatte, bestond uit een exploitatierekening (de resultaten die alleen betrekking hadden op de exploitatie zelf) en de kapitaalrekening (de resultaten uit fondsenbeheer, verhuur van landerijen enzovoort).2 Dat nieuwe boekhoudsysteem zou een goede basis kunnen zijn van een uniform systeem. Destijds realiseerde men zich al dat van de gestichtbesturen niet verwacht hoefde te worden dat zij op stel en sprong ingrijpende wijzigingen in hun administraties zouden (laten) doorvoeren.3 En inder1 Verbeek 1923, 2. Dat Verbeek ook vond dat Michels ‘ondeugdelijke cijfers hanteerde’, werd beweerd door L. Hes, lid van de redactiecommissie van Administratie en economie in de ziekenhuizen, waarin Verbeek ook zitting had. (Hes 1925, 167.) 2 Cleyndert 1924, 125. 3 Aldus een door de Geneeskundige Vereeniging tot Bevordering van het Ziekenhuiswezen benoemde 171 daad: de weerstand om te gaan morrelen aan de administratie, bleek groot en persistent. Het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort ging in de loop van 1919, mede op initiatief van eerder genoemde Verbeek, over op de commerciële boekhouding – vermoedelijk als eerste VKIN-gesticht. Het was een hele onderneming. De administratie werd gesplitst in een afdeling boekhouden (met Verbeek als adjunct-hoofd) en een afdeling financiën. Daarna moesten de inventarissen worden opgemaakt voor de ingaande balans. Dat kostte veel moeite, maar in december 1919 konden toch een balans en een winst- en verliesrekening worden opgesteld.1 De VKIN zag intussen zelf ook in dat de Kostende prijs haar belofte niet waarmaakte. Na drie jaar gemodder schakelde ze enkele deskundigen in, die tot taak kregen de gepubliceerde jaarcijfers van de gestichten op één lijn te brengen.2 De deskundigen kwamen slechts één keer bijeen en stelden op basis van enkele oude rapporten een Leidraad samen. Die Leidraad bood weinig meer dan een handleiding-met-voorbeelden bij het schuiven met enkele kostenposten. Een ‘volkomen vergelijkbaarheid van de cijfers’ was niet haalbaar vanwege ‘de verschillende toestanden op de gestichten’.3 Aan de vraag welk boekhoudsysteem moest worden geprefereerd, waagden de makers zich al helemaal niet en de discussie woedde voort. Het eerste concept van de Leidraad was nog niet eens klaar toen de eerder aangehaalde Verbeek, die inmiddels administrateur van Santpoort geworden was, de aanval inzette. Gestichtadministrateurs die bezwaar maakten tegen de commerciële boekhouding, waren ‘ouderwetsch’. Verbeek was echter realistisch genoeg om te beseffen dat het op dat moment onmogelijk was al zijn collega’s te verplichten hun boekhouding om te gooien. Konden ze dan niet op zijn minst een beter gespecificeerd rekeningensysteem invoeren? Het voorbeeld dat hij gaf van zo’n gespecificeerd rekeningensysteem, ging inderdaad veel verder dan wat er in de Leidraad zou komen; het was een eerste versie van wat hij later onder de naam ‘organische bedrijfsrekening’ zou verdedigen (zie hieronder).4 Verbeeks artikel leidde tot felle tegenreacties, onder andere van P. van der Kam, sinds commissie, bestaande uit L. van Lier, J.C.Th. Scheffer en J. Ed. Stumpff, die onderzoek deed naar de ‘mogelijkheid tot het verkrijgen van overeenstemming in de financieele administratie der ziekenhuizen’, geciteerd bij Cleyndert 1924, 124. 1 Kam s.a. [1920] 97. 2 Verbeek 1923, 2. 3 VKIN s.a. [1924a], 1-2. Vetgedrukt: origineel. Dat de deskundigen slechts één keer bijeenkwamen wordt beweerd door een van hen, L. Hes, in een artikel over de vergoeding van niet-bezette contractplaatsen, een onderwerp dat in de Leidraad tot zijn grote ergernis stiefmoederlijk was behandeld. (Hes 1928, 89.) 4 Verbeek 1923, 6. 172 1892 boekhouder van de VCV en de belangrijkste man achter de Leidraad.1 Daarbij ging het er niet altijd even zachtzinnig aan toe. De huismeester van Wolfheze, E. Schipper, vond bijvoorbeeld van Verbeek dat deze bij gebrek aan argumenten zijn toevlucht nam in ‘een soort afmaaksysteem’. Waarop Verbeek weer even fel reageerde met de mededeling dat Schipper zich de zaak veel te persoonlijk aantrok.2 De Leidraad zou voorlopig de maat aangeven bij de samenstelling van de Kostende Prijs. Toch leek er beweging te komen: de VKIN besloot de in die tijd alom gerespecteerde accountant prof. Th. Limperg in te schakelen.3 Limperg kwam tot dezelfde conclusie als Verbeek: het was de hoogste tijd voor een uniform boekhoudsysteem en een uniforme inrichting van de bedrijfsrekening. Ook Limperg was een voorstander van de commerciele boekhouding en de organische bedrijfsrekening. Limperg vertelde hoe in veel instellingen op dat moment werd gewerkt: ‘een boekhouding, bij de samenstelling waarvan de weg van den geringsten tegenstand wordt gevolgd en die in genen deele beantwoordt aan de elementaire eischen van bedrijfseconomisch beheer in dezen tijd…’4 Hij pleitte voor een meer wetenschappelijk onderbouwde boekhouding in plaats van zo’n boekhouding met feeling, want, zo schreef hij, een boekhouding die niet dienstbaar is aan bedrijfseconomische belangen is waardeloos. De woorden van Limperg waren aan dovemansoren gericht; het rapport belandde in de la. Categorische indeling of organische indeling Verbeek vervolgde ondertussen zijn kruistocht. In 1926 hield hij een lezing over het onderwerp, waarin hij zich niet alleen tegen de kasboekhouding keerde, maar ook voor het eerst systematisch afrekende met de ‘categorische’ kostprijsberekening, waarbij de bedrijfsrekening ‘op den klank af’ was ingedeeld.5 Hij plaatste daar de ‘organische’ kostprijsberekening tegenover, waarbij de bedrijfsrekening de spiegel vormde van de organisatie. Bij de categorische bedrijfsrekening waren de kostenposten met de natte vinger ingedeeld. De lonen en salarissen van de medewerkers van alle 1 P. van der Kam had als leraar boekhouden al eens eerder over de gestichtboekhouding gepubliceerd (VKIN s.a. [1924a], 2) en liet zich in zijn reactie op Verbeeks artikel kennen als een notoire tegenstander van de commerciële boekhouding (Van der Kam 1923, 1-6). Verbeek moet hem goed gekend hebben, hetgeen reden kan zijn voor zijn vooringenomen scepsis. 2 Verbeek en Schipper 1923, 78. 3 VKIN s.a. [1924b], 2; Königs 1934, 4. De naam van Limperg is verbonden aan tal van ontwikkelingen op het terrein van de professionalisering van de accountancy in Nederland. (Ten Have 1973, De Vries 1985.) 4 Geciteerd bij: Königs 1934, 4. Helaas is het rapport-Limpberg zelf niet boven water gekomen. 5 Verbeek 1926b, 213. De lezing vond plaats op 29 juni 1926, tijdens de Tentoonstelling op het gebied der Openbare en Particuliere Bedrijfsadministratie in het Amsterdamse Stedelijk Museum. 173 diensten waren op één hoop gegooid. De emolumenten (secundaire arbeidsvoorwaarden) waren over verschillende andere posten (bijvoorbeeld voeding en huur) uitgesmeerd. Hierdoor was het onmogelijk om oorzaken aan te wijzen van een negatief of positief exploitatieresultaat. De financiële gevolgen van verschuivingen in het personeelsbestand waren onzichtbaar. De vraag of alle kosten werden gedekt, kon alleen voor de hele instelling worden beantwoord. De vraag of bijvoorbeeld de wasserij kon concurreren met het bedrijfsleven, kwam niet eens aan de orde. Elke poging tot een bedrijfsanalyse was bij voorbaat gedoemd te mislukken. Al deze problemen golden volgens Verbeek niet voor de organische bedrijfsrekening. De organische bedrijfsrekening, die ‘sinds tal van jaren in groote productiebedrijven’ haar diensten bewezen had, bood veel gedetailleerder inzicht in de bedrijfsvoering. Bij de organische bedrijfsrekening werden alle activiteiten in het gesticht in afdelingen gesplitst en elke afdeling werd beschouwd als een apart bedrijf met een eigen exploitatie, inclusief lonen en salarissen. Hiermee kwam tot uitdrukking dat het gesticht een soort ‘self-help’-gemeenschap was, met eigen wasserijen, landbouwbedrijven enzovoort. De personeelslasten werden dus niet op één hoop gegooid, maar uitgesplitst over de afdelingen. Tabel III-4 Overzicht kostenposten in een krankzinnigengesticht bij een categorische of een organische indeling van de boekhouding categorische indeling anische indeling administratiekosten salarissen en lonen onderhoud gebouwen, terreinen, meubilair enz. ligging bewassing brandstoffen, verlichting en waterverbruik assurantiën en belastingen reiskosten en kosten van vergaderingen voedingsmiddelen geneeskundige dienst geestelijke verzorging ontspanning en onderwijs pensioenen uitgaven van verschillende aard huur Bron: Verbeek 1926b, 214, 217. kosten der verpleging kosten der voeding kosten der bewassing kosten der ligging kosten der kleding kosten der verwarming kosten der verlichting kosten der waterleiding kosten van onderhoud der gebouwen kosten van huish. linnen en tafelgoed kosten van kleine huish. benodigdheden kosten van administratie geestelijke verzorging ontspanning en onderwijs algemene kosten Zoals te verwachten, kreeg Verbeek opnieuw fel weerwoord. De tegenstanders van de commerciële boekhouding en de organische bedrijfsreke174 ning waren vooral te vinden in de particuliere (confessionele) gestichten (met uitzondering van de rooms-katholieke), de voorstanders vond men vooral in de hoek van de overheidsgestichten. Beide groepen claimden dat hun systeem het zuinigste uitpakte. De tegenstanders vonden de organische methode te duur vanwege de papierwinkel die erbij te pas kwam. De voorstanders hamerden juist op de kostenbesparingen: inzicht in de financiën leidde tot beter beleid en het uitbannen van verspilling. Bovendien kwamen de bedrijfsresultaten meer overeen met de realiteit. Beide kampen haalden de zakenwereld erbij als spiegel om de argumenten kracht bij te zetten. De tegenstanders gebruikten de vergelijking vooral om aan te geven hoe het niet moest: een gesticht of een ziekenhuis was nu eenmaal iets heel anders dan een commercieel bedrijf. De voorstanders hanteerden de vergelijking juist om aan te geven hoe het wel moest: als het in de zakenwereld goed werkt, waarom zou het dan in een gesticht of een ziekenhuis niet werken? Het ging hen er alleen maar om een nieuw boekhoudsysteem in te voeren, niet om het gesticht te hervormen tot een commercieel bedrijf. De Provinciale Ziekenhuizen waren intussen zelf in 1926 overgegaan op de organische bedrijfsrekening. De Kostende prijs moest het voortaan doen met alleen de gegevens over de totale kosten van deze instellingen; Verbeek weigerde nog langer gedetailleerde informatie te verstrekken. Hij vond het tijdverspilling om de cijfers om te rekenen naar het oude systeem.1 De opmars van de ‘boekhouders’ De discussie over de vraag welk boekhoudsysteem en welk rekeningenstelsel moest worden toegepast in de gestichten, past in een ontwikkeling die in het Nederlandse bedrijfsleven al eerder was ingezet: ‘de opmars der boekhouders’.2 In het ‘kantoor’ had zich eind negentiende eeuw een ware ‘industriële revolutie’ voorgedaan, met de invoering van onder andere de schrijfmachine, de telefoon en later de dictafoon. Tegelijk met de introductie van deze nieuwe snufjes was het aantal beter opgeleide boekhouders toegenomen. Aanvankelijk ging het om jongelui die meteen na de lagere school op een kantoor aan het werk gingen, daar de kunst afkeken en in de avonduren het praktijkdiploma boekhouden behaalden. De boekhouding was sterk op de handel georiënteerd. Rond 1870 waren echter de eerste beroepsverenigingen opgekomen en er waren gespecialiseerde opleidingen gekomen, zoals de Nederlandsche Handels-Hogeschool.3 Het 1 VKIN s.a. [1927]. De Vries 1985, 29. 3 Nederland was hiermee ten opzichte van bijvoorbeeld Engeland vrij laat. Anders dan in Engeland, waar de ontwikkeling van de accountancy volgde op de Industriële Revolutie, liepen beide processen 2 175 ging allang niet meer om alleen maar boekhouden, maar de gehele administratie van het bedrijf werd in de kennisuitwisseling betrokken. In het bedrijfsleven hadden gaandeweg grote veranderingen plaatsgevonden, waaronder schaalvergroting, die ondenkbaar zouden zijn geweest zonder het denkwerk van de boekhouders en aanpassingen in de bedrijfsorganisatie. Enkele jaren later was het gedachtegoed van rationalisatie in het bedrijfsleven ingevoerd. Op geleide van de conjuncturele schommelingen was het streven naar efficiëntie gemeengoed geworden.1 Deze ontwikkelingen waren niet onopgemerkt aan het gestichtwezen (en het ziekenhuiswezen) voorbijgegaan. Zoals eerder gemeld waren er al in het begin van de twintigste eeuw financiële deskundigen die zich verdiepten in nieuwe boekhoudmethoden. In 1922 werd de Vereeniging van Administratieve (Economische) Hoofden van Ziekeninrichtingen in Nederland opgericht, waarin juist de gestichtadministrateurs een prominente plaats innamen. Het onderzoek dat had geleid tot de komst van de Kostende prijs en het modelcontract had daarbij stellig als een katalysator gewerkt. Naar aanleiding van de oprichting van de vereniging en het tijdschrift dat zij ging uitgeven (Administratie en economie in de ziekenhuizen), werd het volgende opgetekend: Tot nu toe tuinierde ieder op zijn eigen akker en geloofde zijn werk als het beste. Dit bleef daardoor een gesloten boek, ontoegankelijk voor den weetgrage op dit gebied, maar, en dit vergat men, van dit werk kon dan ook nimmer een verbeterde uitgave het licht zien. Men bleef in den zelfgebouwden of van anderen ‘overgenomen’ tredmolen staag rondloopen, totdat….. een plotseling gat de nadeelen toonde van een jarenlang werkende fout in het beheer…2 Het tijdschrift was expliciet bedoeld om ervaringen uit te wisselen, omdat er nauwelijks literatuur bestond, terwijl er - mede gezien de grote kostenstijgingen - wel behoefte aan was.3 Het kon gaan om heel praktische zaken, zoals het volgende voorbeeld uit 1922, ontleend aan de rubriek ‘Vragen en antwoorden’.4 De vraag luidde: Wie weet een regeling te treffen waardoor het breken van glas en aardewerk tot een minimum beperkt kan worden? Drie administrateurs en een tuchtschooldirectrice reageerden. in Nederland min of meer parallel. De Vries 1985, 30-33. Zie ook Ten Have 1973, 97 en 104-108. 1 De Vries 1985. 2 Redactie 1922, 2. 3 Redactie 1922, 2. In 1928 ging het tijdschrift op in het nieuwe blad Het Ziekenhuiswezen. (Zie ook: Van der Velden 1993, 73.) 4 N.n. 1922a. 176 Hun antwoorden varieerden van het bijhouden en laten circuleren van lijsten van gebroken goed en het aanschaffen van hotelporselein en hard glas, tot het uit eigen zak te laten vergoeden van het gebroken goed. Dat laatste moest dan wel in het arbeidscontract staan. De tuchtschooldirectrice koos voor een heel andere invalshoek: afwassen in houten of papier-maché teilen in plaats van zink, niet te heet water gebruiken, de afwassers voldoende tijd gunnen en alleen voor de taak geschikte personen aan het werk zetten. Uit de bijdragen in het tijdschrift blijkt echter dat de administrateurs, geholpen door de omstandigheden (met name de grote conjuncturele schommelingen in de jaren twintig), ook meer gingen schrijven over de beleidsmatige gang van zaken in het gesticht. Het onderwerp ‘bezuinigingen’ nam vanaf 1923 een groeiend aantal pagina’s in beslag en de gekozen invalshoeken (voeding, personeel) raakten directer aan de organisatie van de zorg. Strijd om de macht De opmars van de administrateurs in het gesticht werd door sommige geneesheren met lede ogen aangezien. De invoering van de commerciële boekhouding was daarbij een grote stok om de hond mee te slaan, vanuit een invalshoek die nogal eigentijds overkomt: het gesticht is geen commercieel bedrijf. Een boekhoudsysteem dat was afgekeken uit de wereld van de fabrieken, was ‘een aanslag op het karakter van het Ziekenhuis’. Menschen die maatregelen beramen om onnoodige verspilling te voorkomen en daarom vergelijkende cijfers willen, hooren in een Ziekenhuis niet thuis; die deden beter bedrijfsleider in een fabriek te worden. In een ziekenhuis tasten zij de goeden geest aan.1 In christelijke kringen was het evident dat een meer bedrijfsmatige manier om tegen de zorg aan te kijken ongewenst was. Het standpunt van Lindeboom was helder: opkomen voor stoffelijke belangen paste niet bij het liefdadige karakter van de VCV. Maar uit andere hoek kon men dergelijke geluiden eveneens vernemen. J.L.Ch.G.A. le Rütte, geneesheer-directeur van het Deventer gesticht Brinkgreven, kon zich als geneesheer niet vinden in de commerciële boekhouding. Hij uitte verschillende keren in Het Ziekenhuis zijn bezorgdheid over de groeiende macht van de administrateurs die hiermee samenhing. Zo gaf hij er in 1918 een voorbeeld van dat 1 Het was Verbeek die deze woorden uit de monden van zijn critici optekende in een samenvatting van alle artikelen die er tegen de komst van de commerciële boekhouding waren verschenen. (Verbeek 1927c, 56). N.b. eigen tijdschriftonderzoek ondersteunt de samenvatting van Verbeek. 177 hij kende van horen zeggen. Een administrateur had ‘tegen order van den leidenden geneesheer’ een goedkope smid gevraagd de sloten van de isoleercellen te vervangen. Een van deze nieuwe sloten werd ’s nachts opengebroken en de patiënt sloeg met een loszittende traproede (‘een fout van den te zelfstandig werkenden huishoudelijke dienst’) de ruiten stuk en verwondde enkele verplegers. De inwonende geneesheer moest zijn bed uit ‘om gewapend met matrassen, den woesten patient op te vangen, die boven op een kast met kommen en karaffen stond te werpen’.1 En bij een andere gelegenheid: ‘Van deze heeren [administrateurs, CB] hebben velen geen inzicht in de krankzinnigen- of ziekenverpleging, zoodat er kans bestaat, dat zij de verpleging uitsluitend finantieel zullen beoordelen…’2 Verbeek bracht daar tegenin dat juist de administrateurs degenen waren die zich realiseerden dat ‘twee onnut vermorste centen’ per patiënt per dag in een inrichting met 1500 plaatsen een verlies van maar liefst ƒ11.000,per jaar veroorzaakten. Als dat geld nu eens aan ‘behoorlijke loonen’ voor het verplegend personeel werd besteed, zouden juist de patiënten daar uiteindelijk veel meer aan hebben.3 In de ogen van iemand als Le Rütte vormde de opmars van de figuur van de administrateur in de gestichten een grote bedreiging voor de kwaliteit van de zorg, terwijl iemand als Verbeek juist de kwaliteit van zorg als reden aanvoerde om de administrateurs meer macht te geven. Volgens administrateur L. Hes van Het Apeldoornsche Bosch, werd de ‘vrees voor administratieve “putschen”’, dan ook ingegeven door een verkeerd – lees: te beperkt - begrip van het woord ‘administrateur’.4 Administreren was intussen veel meer dan boekhouden. Voor het vak van administrateur in de gestichten bestond weliswaar (nog) geen specifieke opleiding, maar als hij op de juiste wijze in de praktijk gevormd was, zou hij in elk geval niet te zeer ondergeschikt, soms zelfs nevengeschikt aan de geneesheerdirecteur moeten kunnen functioneren. B. Sonnenberg, bestuurslid van Le Rüttes eigen instelling, karakteriseerde de discussie als een uiting van een ordinaire machtsstrijd.5 [Ik] begrijp […] niet, waartoe steeds die vijandigheid moet dienen, waarom niet elkaars capaciteiten geapprecieerd? Ik spreek nu niet als B. Sonnenberg tegen L. le Rütte […] maar meer in 1 Le Rütte 1918a, 57. Deze visie uitte hij in verschillende artikelen, maar het meest gearticuleerd in Le Rütte 1924, cursivering origineel. 3 Verbeek 1927c, 57. 4 Hes 1927, 124. 5 Sonnenberg 1924, 30. 2 178 het algemeen tot de medici, die een leidende functie bekleeden. Ieder blijve op het terrein waar hij tot oordeelen bevoegd is!1 De discussie zou nog even voortwoeden.2 Wij komen er nog op terug. Op deze plaats kunnen we echter vaststellen dat door de discussie in de vakbladen een verschuiving in het gestichtwezen zichtbaar was geworden: de financiële deskundige werd allengs een belangrijke figuur. De ambtenaar in het gesticht die verantwoordelijk was voor het functioneren van de nietmedische diensten - de ‘rentmeester’, ‘huismeester’, ‘hoofd van de economische dienst’, ‘broeder-econoom’ of ‘administrateur’ - trok steeds meer macht naar zich toe.3 De invulling van genoemde functie verschilde overigens per gesticht, net als de positie die de functionaris bekleedde.4 Wat evenwel niet verschilde, was het feit dat er meer dan voorheen naar hem werd geluisterd, al was het dan soms met forse tegenzin van de geneesheer-directeur. De eenvoudige boekhouder van vroeger was administrateur geworden. En die oefende met steun van de bestuurders van de gestichten (Lindeboom uitgezonderd) ontegenzeggelijk steeds meer invloed uit op de zorg in de gestichten, onder andere via de gezamenlijke belangenorganisatie, de VKIN. § 5. Meer mogelijk De komst van het modelcontract had ertoe geleid dat de contracten die de gestichten met de provincies afsloten, grotendeels gebaseerd werden op de werkelijke exploitatiekosten. Meestal werd vooraf een prijs vastgesteld op basis van het voorgaande jaar en vond er na afloop van het boekjaar een nacalculatie plaats. De moeilijkheden waren niet ineens over. Nog in 1920 kunnen we in het jaarverslag van de VCV lezen: De enorme tekorten op de Exploitatierekeningen der Gestichten over 1919 staan daar nog altijd als een baken in zee en dwingen den Penningmeester om op verkenning uit te gaan en nieuwe wegen te zoeken tot vermeerdering der inkomsten en vermanen hem ‘Niet moede te worden’ om toezicht te houden op de penningen.5 1 Sonnenberg 1924, 29. Zie o.a. Van den Boogert 1952; Van der Schaar 1952. 3 Overigens had de administrateur van Meerenberg ook in de negentiende eeuw wel vrij veel invloed. (Kleffens 1959, 22.) 4 Hes 1927, 124. 5 VCV s.a. [1921], 70 en 72. 2 179 Door tussentijdse aanpassing van de verpleegtarieven werd de toestand halverwege het jaar echter iets gunstiger.1 Langzaam maar zeker werden de gestichtfinanciën (weer) gezond. Na jarenlang met soms grote tekorten te hebben gewerkt, konden de gestichten eindelijk quitte draaien, of zelfs positieve bedrijfsresultaten behalen. Het omslagpunt ligt precies in 1921, het jaar waarin voor het eerst met modelcontracten werd gewerkt, maar vooral het jaar waarin aan de inflatie een einde was gekomen en de deflatie (maar liefst dertien procent!) intrad. Tabel III-5 Overzicht van de exploitatie-uitkomsten van enkele gestichten waarmee de provincie Zuid-Holland contracten had afgesloten, in hele guldens (1914-1930) St. Joris Endegeest* Oud-Rosenburg* Bloemendaal Vrederust 1914 ? + 30.000 3.000 + 400 1.000 1915 - 10.000 + 10.000 7.000 4.000 4.000 1916 - 26.000 + 19.000 8.000 2.000 1.000 1917 - 54.000 11.000 8.000 17.000 - 16.000 1918 - 62.000 32.000 - 27.000 22.000 - 31.000 1919 - 48.000 63.000 - 29.000 54.000 - 18.000 1920 4.000 61.000 - 33.000 1.000 - 10.000 1921 + 17.000 + 44.000 + 84.000 + 50.000 + 61.000 1922 + 16.000 + 128.000 + 57.000 + 53.000 + 87.000 1923 + 12.000 + 137.000 + 37.000 + 89.000 + 38.000 1924 - 18.000 + 102.000 + 30.000 + 82.000 + 66.000 1925 + 24.000 + 128.000 + 18.000 + 94.000 + 41.000 1926 + 35.000 + 108.000 300 + 87.000 + 40.000 1927 + 28.000 + 109.000 + 42.000 + 65.000 + 39.000 1928 + 27.000 + 95.000 + 11.000 + 45.000 + 28.000 1929 + 65.000 + 99.000 + 14.000 + 61.000 + 41.000 1930 + 71.000 + 114.000 + 15.000 + 47.000 + 27.000 * In de bron staat hierbij vermeld: ‘c.a.’, hetgeen vermoedelijk inhoudt dat ook de bijzondere afdelingen in de exploitatiegegevens waren meegenomen (de afdeling Voorgeest voor zwakzinnigen van Endegeest en de aangewezen afdeling met de naam Ramaerkliniek van Oud-Rosenburg). Bron: NA 2.04.47.01 inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen, s.a. [1932], 15. Een Zuid-Hollandse commissie, waarover wij in het volgende hoofdstuk nog uitgebreid zullen rapporteren, bestudeerde in 1932 gegevens van de Kostende prijs om de gestichten waarmee de provincie een contract had afgesloten onderling te vergelijken (tabel III-5). Zij stelde vast dat het loslaten van de vaste verpleegtarieven inderdaad de hoofdoorzaak was van de batige exploitatieresultaten in de jaren twintig. Daarnaast noemden zij de 1 VCV s.a. [1921], 70 en 72. 180 Bijzondere Rijksbijdrage van 1921 en 1922. Boven op de gewone rijksbijdrage verleende het rijk een extra subsidie van respectievelijk ƒ0,20 en ƒ0,17½ per verpleegdag. Dit extraatje was bedoeld om de grote financiële gaten als gevolg van de oorlogsomstandigheden te kunnen wegwerken.1 In tabel III-5 springen vooral de zeer positieve bedrijfsresultaten van Endegeest eruit. In het volgende hoofdstuk komen we hier nog op terug. De kostprijs Wat de provincies van tevoren hadden gevreesd, gebeurde inderdaad: de gemiddelde (reële) kostprijs per patiënt per jaar - en nu dus uit de aard der zaak ook het gemiddelde tarief - schoot na 1920 omhoog (grafiek III-4). Daarna daalden de kosten iets als gevolg van de deflatie. Grafiek III-4 Gemiddelde kostprijzen* per patiënt per jaar van de laagste klasse in guldens (absolute bedragen en reële bedragen, 1950 = 100), van VKIN-leden** (1918-1930) 2500 bedragen 2000 1500 1000 500 0 1918 1920 1922 1924 1926 1928 1930 jaren absoluut reëel absoluut zonder Prov. Ziekenhuizen reëel zonder Prov. Ziekenhuizen * De kostprijzen werden in deze tijd door de meeste instellingen nog berekend volgens de oude kasboekhouding! Aangezien de dure Provinciale Ziekenhuizen de prijzen sterk beïnvloedden, hebben wij deze in de grafiek geïsoleerd. De lijnen lopen echter parallel langs dezelfde groeicurve. ** Het betreft de gegevens van Het Apeldoornsche Bosch, Bloemendaal, Brinkgreven, Dennenoord, Duin en Bosch, Krankzinnigengesticht Franeker, Het Groot Graffel, Maasoord, Medemblik, Oude en Nieuwe Gasthuis, Oud-Rosenburg, Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort, St. Elisabethgasthuis, St. Joris, Veldwijk, Vogelenzang, Vrederust, Willem Arntsz Hoeve, Willem Arntsz Huis en Wolfheze. Bron: VKIN s.a. [1919-1923, 1924b, 1925-1931]. 1 NA 2.04.47.01, inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid van verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen s.a. [1932], 15 181 Twee ongeveer gelijktijdig optredende veranderingen versterkten de stijging tot en met 1922. Begin jaren twintig werd een rijksbijdrage verstrekt om de gevolgen van de oorlog teniet te doen. Verder sloeg de enorme inflatie van de laatste oorlogsjaren en daarna, begin jaren twintig om in deflatie. De prijsdalingen werden niet (onmiddellijk) gevolgd door salarisdalingen. Toen medio jaren twintig de prijzen van consumptiegoederen begonnen te dalen, daalden de salarissen niet mee. Dit leidde tot reële inkomensstijgingen. Voor arbeiders steeg het reële inkomen ongeveer 35 procent.1 De salarissen van de medewerkers in de krankzinnigenverpleging bleven in het begin gelijk. Zij kregen dus eveneens een reële inkomensverbetering. De krankzinnigenverpleging werd daardoor - net als andere personeelsintensieve bedrijfstakken - relatief duur. Deze relatieve stijging is af te lezen aan het verschil tussen de ‘absolute’ en de ‘reële’ bedragen in grafiek III4. De verschillen tussen de instellingen waren nog altijd groot, zoals ook te zien is in het overzicht van de tarieven die de instellingen in 1929 hanteerden (tabel III-6). Het overzicht is helaas niet compleet, met name de tarieven van de dure provinciale ziekenhuizen ontbreken. Het invullen van de formulieren van het Staatstoezicht gebeurde niet altijd even nauwgezet. Tabel III-6 Tarieven van enkele gestichten en inrichtingen per patiënt per jaar in guldens (1929) gemeenzelfbetalenden 1e klasse 2e klasse tepatiëne 3 klasse ten Beileroord 1.600 en meer St. Josephstichting 1.000 – 1500 650 – 900 900 640 700 Wolfheze 824 Dennenoord Veldwijk 2.900 – 3.800 1.450 – 2.000 Franeker Brinkgreven 1.643 Zon en Schild 2.500 – 3.500 850 829 800 829 913 840 1.095 913 1.200 – 1.600 950 Willem Arntszstichting 2.250 1.725 925,00 971 St. Elisabethgasthuis Oude en Nieuwe Zutphen 1.825 1.369 821 ? 2.600 1.250 – 1.800 1.000 ? 3.285 – 4.563 2.099 – 2.737 964 – 1.278 ? Gasthuis Apeldoornsche Bosch Bron: De Inspectie 1932, 36-38. 1 Schrage, Nijhof en Wielsma 1989, 359. 182 Aan de vooravond van de depressie bedroeg de totale omvang van de kosten van de krankzinnigenverpleging naar schatting rond de veertien miljoen gulden. We weten inmiddels dat het grootste deel hiervan nog altijd werd gefinancierd door de gemeentelijke overheden. Het gemeentelijke aandeel was zelfs iets gestegen ten koste van het rijksaandeel, doordat het rijk in 1924 wegens bezuinigingen gestopt was met de rijksbijdrageregeling. Nadat het prijspeil in de oorlog heel sterk gestegen was, sloeg het in 1921 dus helemaal om en ook in 1922 vond een flinke deflatie plaats. De kosten voor levensonderhoud werden twee jaar opeenvolgend meer dan tien procent goedkoper. Idealiter zou dat betekenen dat de kostprijs voor de verpleging ook lager werd, maar dit gebeurde niet. Later zouden de provinciale bestuurders en de bestuurders van de grote gemeenten zich misschien wel voor het hoofd geslagen hebben omdat zij niet goed hadden opgelet bij de tariefonderhandelingen (wij komen hier in hoofdstuk IV nog uitgebreid op terug), maar hier is het van belang vast te stellen dat de grotendeels op de kostprijs gebaseerde tarieven niet werden bijgesteld. Dat dit niet gebeurde zal echter niet meteen opgevallen zijn, omdat de prijsdaling voor levensmiddelen niet voor alle producten gold en evenmin overal op hetzelfde moment inzette (grafiek III-5). Grafiek III-5 Gemiddelde prijzen enkele levensmiddelen in guldens (1914-1929) 2.50 bedragen 2.00 1.50 1.00 0.50 19 14 19 15 19 16 19 17 19 18 19 19 19 20 19 21 19 22 19 23 19 24 19 25 19 26 19 27 19 28 19 29 0.00 jaren thee in guldens per 500 gram kaas in guldens per kilogram koffie in guldens per 500 gram suiker in guldens per kilogram boter in guldens per 500 gram rijst in guldens per 500 gram Bron: Van der Bie en Smits 2001, 111 en 114. 183 Het lijkt erop dat de gestichtbestuurders de gelegenheid hebben aangegrepen om – zoals de provincie Zeeland een paar jaar eerder al expliciet had voorspeld – de verpleging op ruimer voet te gaan inrichten en de rekening daarvoor aan de gemeenten en de provincies te presenteren. Grafiek III-6 nu eens gebaseerd op de exploitatiegegevens van Maasoord - geeft hiervoor aanwijzingen. Het aandeel van basale lasten als kosten voor voeding (met een relatief inelastische vraag), brandstoffen (waarvoor de kosten tijdens de oorlog buitenproportioneel waren gestegen) en huisvesting liep terug, terwijl salarissen en lonen, onderhoud en overige uitgaven een groter deel van de totale kosten gingen innemen. Eenzelfde beeld zouden de gegevens van een willekeurig ander VKINgesticht te zien geven. In deze paragraaf en de volgende gaan we kijken waaraan het geld werd besteed. Werden de patiënten er uiteindelijk beter van? Grafiek III-6 Procentuele verdeling van de exploitatiekosten per kostensoort van Maasoord (19181926) 100% bedra gen 80% 60% 40% 20% 0% 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 ja ren Voeding Huisvesting of huur Brandstoffen en verlichting Salarissen en lonen Onderhoud Overige uitgaven Bron: VKIN s.a. [1919-1927]. Eindelijk geld voor onderhoud! Nog in 1919 gold het voor de VCV: Mogen wij bespaard blijven van het uiterste, of wel paardenmiddel, dat dezer dagen vermeld werd van een philantropische 184 inrichting, die de noodige stappen zou moeten doen om over te gaan tot den verkoop van een groot gedeelte van het terrein om op deze wijze aan geld te komen.1 De jaarrekeningen van de gestichten van de VCV sloten opnieuw met grote tekorten. Er kon op de balans niets worden afgeschreven op gebouwen en meubilair ‘Dat is nog nooit gebeurd.’2 Er ontstonden zelfs serieuze liquiditeitsproblemen.3 Drie jaar later werd echter voor het eerst melding gemaakt dat er weer kon worden afgeschreven.4 Eindelijk kon er ook geld uitgetrokken worden voor inmiddels broodnodig onderhoud in de gestichten. (In 1918 en 1919 had dit nagenoeg stilgelegen.) Dit gold overigens niet alleen voor de gestichten van de VCV, maar ook voor andere gestichten, zoals blijkt uit grafiek III-7. Grafiek III-7 Gemiddelde kosten voor onderhoud per verpleegdag (laagste klasse) in absolute en reële guldens (1950=100) van VCV-gestichten en alle VKIN-gestichten 1918-1922 0.70 0.60 bedragen 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 jaren gemiddeld VCV reëel (1950 = 100) gemiddeld reëel (1950 = 100) gemiddeld VCV absoluut gemiddeld absoluut *Het betreft de gegevens van Het Apeldoornsche Bosch, Bloemendaal, Brinkgreven, Dennenoord, Duin en Bosch, Franeker, Het Groot Graffel, Maasoord, Medemblik, Oude en Nieuwe Gasthuis, Oud-Rozenburg, Santpoort, St. Elisabethgasthuis, St. Joris, Veldwijk, Vrederust, WA-Hoeve, WA-Huis, Wolfheze. Bron: VKIN s.a. [1920-1923, 1924b, 1925-1930]. 1 2 3 4 VCV s.a. [1920], 206 VCV s.a. [1920], 208 (Vetgedrukt is origineel.) Dit blijkt uit o.a. HDCPN 501 inv. nr. 15-7, Notulen Centraal Bestuur VCV, 12 december 1919. VCV s.a. [1923], 195. 185 In de meeste gestichten stegen de kosten voor onderhoud in de eerste vijf jaren na de Eerste Wereldoorlog sterk: in Brinkgreven waren de kosten in vijf jaar tijd verdubbeld, de onderhoudskosten van Vrederust waren in die tijd verdrievoudigd. De VCV-gestichten springen er echter nogal uit. Zij hadden, anders dan de meeste andere gestichten, een periode gekend waarin er bijna niets aan onderhoud werd uitgegeven. Waarom er weinig aan onderhoud gedaan werd, is niet bekend. Een reden kan zijn dat de meeste gestichten relatief nieuw waren en daardoor minder onderhoud vergden. Waarschijnlijker is het echter dat de VCV met grotere financiële problemen kampte dan de andere gestichtbesturen, of dat de vereniging andere accenten legde bij het te lijf gaan van de financiële problemen. Uit de bronnen blijkt in ieder geval dat de VCV-gestichten na 1921 te maken hadden met veel achterstallig onderhoud, waardoor de kosten voor onderhoud in deze periode veel hoger uitvielen dan in de andere gestichten.1 Nieuwe therapieën De post ‘overige uitgaven’ in grafiek III-6 herbergt onder andere enkele patiëntgebonden kostensoorten die juist in de eerste periode na de oorlog een belangrijke stijging te zien gaven. Wij hebben deze kostenposten voor Wolfheze op een rij gezet in grafiek III-8, waarbij we voor de overzichtelijkheid alleen de reële bedragen hebben genoteerd. Grafiek III-8 Enkele gestegen patiëntgebonden kostenposten van Wolfheze 1918-1926, in reële guldens (1950=100) 20,000 15,000 10,000 5,000 0 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 jaren Ligging Ontspanning en onderwijs Geneeskundige dienst Bron: VKIN s.a. [1919-1927]. (Nb. deze bedragen komen overeen met de gegevens in de jaarverslagen VCV). 1 Zie onder andere HDCNP 501 inv. nr. 15-7, Notulen Centraal Bestuur VCV 29 november 1920. 186 De kostenpost die als eerste omhoog schoot, was die van de kosten voor ligging (matrassen en dekens). Deze stijging had onder andere als achtergrond dat de bedverpleging toenam (grafiek III-9). Grafiek III-9 Gemiddeld aantal hele of halve dagen te bed verpleegde patiënten in Wolfheze, 19081922 300 250 aantallen 200 150 100 50 0 1908 1910 1912 1914 1916 1918 1920 1922 jaren mannen vrouwen Bron: VCV s.a. [1909-1923]. Verder gingen de kosten omhoog doordat goedkope houtwolmatrassen werden vervangen door matrassen van duurder, maar zachter materiaal. Dit had expliciet als doel meer comfort voor de patiënten te bewerkstelligen: in het jaarverslag werd gemeld dat de houtwolmatrassen ‘enigszins hard’ waren en om die reden vervangen moesten worden.1 Overigens werd het beddengoed waarschijnlijk niet vaker gewassen dan voorheen; de kosten voor ‘bewassching’ gingen niet omhoog. Een sterker stijgende lijn vinden we in de toegenomen kosten van de ‘geneeskundige dienst’. Hieronder vielen ook de kosten voor apotheek en medische hulpmiddelen. We zien onder meer verdisconteerd dat er steeds meer recepten aan patiënten werden verstrekt. Het aantal steeg vooral in het midden van de jaren twintig sterk. Deze ontwikkeling komt overeen met de hierboven gesignaleerde kostenstijging van de geneeskundige dienst. 1 VCV s.a.[1920], 147. 187 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 3.500 totaal aantal 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 gemiddeld aantal Grafiek III-10 Totaal en gemiddeld aantal recepten aan patiënten verstrekt in Wolfheze (1920-1928) 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 jaren aantal recepten verstrekt aan patiënten aantal recepten gemiddeld per patiënt Bron: VCV s.a. [1921-1929]. Achter de stijging van de post ‘geneeskundige dienst’ gaat misschien ook de introductie van twee nieuwe somatische behandelwijzen schuil. Ten eerste de malariakuur, die begin jaren twintig in veel gestichten werd geintroduceerd. Deze kuur was bedoeld voor lijders aan dementia paralytica, een ziektebeeld dat ontstaat wanneer de hersenen worden aangetast door de syfilisbacterie. De malariakuur wordt gezien als de eerste behandelmethode die - mits tijdig toegepast - werkelijk uitzicht bood op genezing van een psychiatrische aandoening. Door de patiënt te besmetten met malaria, waarbij hij hoge koorts kreeg, werd de syfilisbacterie gedood. Na acht tot tien koortsaanvallen werd de malaria vervolgens weer met kinine bestreden. In Santpoort, waar in 1918 maar liefst 10 procent van alle nieuw opgenomen patiënten paralytisch was, werd de kuur in 1921 al geïntroduceerd, vermoedelijk als eerste in Nederland. Het lijkt erop dat deze kuur in Wolfheze in 1927 voor het eerst werd toegepast.1 De andere nieuwe somatische behandelmethode was de zogenaamde slaapkuur voor lijders aan schizofrenie (eveneens een verklaring voor de uitbreiding van het aantal te bed verpleegde patiënten). Met behulp van het slaapmiddel Somnifeen werd een patiënt voor een dag of zeven in een diepe sluimertoestand gebracht. Hiermee moest de vicieuze cirkel worden 1 Blok 1997a, 129; VCV s.a. [1928], 189. Het betreft zo’n terloopse aantekening in het jaarverslag, dat de indruk wordt gewekt dat deze behandeling hiervóór ook al (enkele keren?) werd toegepast. 188 doorbroken waar schizofrene patiënten zich in bevonden: dat hun psychische opwinding beweeglijkheid veroorzaakte, die vervolgens de psychische opwinding weer aanwakkerde. In Santpoort werd in 1923 met de slaapkuur begonnen, wanneer de kuur in Wolfheze is gestart, is niet bekend; de jaarverslagen geven hier geen melding van.1 Of deze nieuwe behandelmethoden echter ook hun sporen achterlieten in de verhoogde exploitatiecijfers staat niet vast, omdat het onbekend is of de gebruikte medicijnen duurder waren dan de tot dan toe gebruikte middelen. Over de kosten van (nieuwe) medicijnen komen we in hoofdstuk VI nog uitgebreid te spreken. De ‘nieuwe koers’ De belangrijkste verandering die na de Eerste Wereldoorlog plaatsvond, kan men slechts op indirecte wijze aan stijgende exploitatielasten koppelen. Dit betreft de komst van de aangewezen afdelingen voor verpleging zonder rechterlijke machtiging, ook wel ‘sanatoriumafdelingen’ of ‘open afdelingen’ genoemd. Het verschijnsel, dat ongeveer dezelfde achtergrond had als de wetswijziging van 1904 (zie hoofdstuk I) was te danken aan de inspanningen van inspecteur Schuurmans Stekhoven. Hij had in 1916 de broeders van Huize Padua te Boekel bereid gevonden een afdeling van hun gesticht speciaal voor dit doel in te richten. Weldra waren er meer instellingen die belangstelling toonden. ‘De vraag of men den nieuwen koers zoude volgen werd in verschillende gestichten ernstig overwogen’, werd in het verslag over 1918 van het Staatstoezicht gemeld.2 Toch duurde het nog even voordat de meeste instellingen overgingen tot het inrichten van een ‘open’ afdeling. In de eerste jaren sloten alleen Brinkgreven, Maasoord en Meerenberg zich aan bij de ‘nieuwe koers’, zoals het in die tijd werd genoemd. Bij Meerenberg ging de inrichting van de open afdeling gepaard met een naamswijziging: het gesticht heette vanaf 1918 het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort. Tussen 1919 en 1923 werden er in Nederland geen nieuwe sanatoriumafdelingen geopend. Wij meldden al in hoofdstuk I dat het niet heel gemakkelijk was de afdelingen gevuld te krijgen, omdat er aanvankelijk geen verplichting bestond voor gemeenten om de verpleegkosten te betalen van armlastige patiënten in de sanatoriumafdelingen. Dit was een van de redenen waarom de meeste gestichten niet stonden te trappelen om deze nieuwe afdelingen in te richten. Er was immers geen garantie dat de verpleegkosten betaald zouden worden. 1 Blok 1997a, 129-130, VCV s.a. [1920-1930]. In het verslag van 1936 wordt ‘somnifeen’ wel genoemd, maar niet in de zin van een nieuwe behandeling. (VCV s.a. [1937], 193. 2 De Inspectie 1930, 97. 189 Tabel III-7 Gestichten met een aangewezen afdeling in Nederland (1916-1928) 1916 Huize Padua 1917 Maasoord 1918 Brinkgreven 1919 Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort 1923 Veldwijk 1924 Het Apeldoornsche Bosch 1926 Oud-Rosenburg 1927 St. Joseph 1928 Coudewater, Vogelenzang Bron: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 1A. Maar de belangrijkste oorzaak voor de ‘vrij trage start’ van het instituut heeft volgens ons te maken met de deplorabele financiële toestand waarin de meeste gestichten aan het einde van de oorlog verkeerden.1 Het Centraal Bestuur van de VCV had zich bijvoorbeeld ook zonder veel enthousiasme een paar vergaderingen bezig gehouden met de ‘nieuwe koers’.2 Toen in de zomer van 1918 het onderwerp voor de Algemene Bestuursvergadering op de agenda zou worden geplaatst, kon men niet één bestuurder vinden die er een inleiding over wilde houden. Het onderwerp kwam wel op de agenda te staan, maar in de causerie werd een ander onderwerp behandeld. Uiteindelijk werd ervoor gekozen alleen een ‘z.g. open afdeeling’ in te richten als de bestreffende instelling toevallig aan een verbouwing toe was. Op die manier hoefde er niet veel extra geld aan uitgegeven te worden. Pas nadat de gestichthuishoudingen weer enigszins gezond waren geworden, durfden de gestichtbesturen het aan te investeren in deze ‘nieuwe koers’ (zie tabel III-7). Tussen 1923 en 1928 werden er zes nieuwe sanatoriumafdelingen geopend, waaronder twee van de VCV. Het instituut zou echter pas echt gaan groeien nadat in 1929 de Armenwet werd aangepast en er zekerheid bestond dat de armlastige patiënten ook op kosten van de gemeenten verpleegd zouden worden. Daarmee was de bedrijfscontinuïteit verzekerd. Geld voor nieuwe dingen De openeindfinanciering die in de nasleep van de Eerste Wereldoorlog met het modelcontract tot stand was gekomen, had inderdaad geleid tot hogere kostprijzen en daarvan afgeleide tarieven, vooral als gevolg van 1 Citaat ontleend aan Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 270. HDCNP 501 inv. nr. 15-6, Notulen Centraal Bestuur VCV, 20 juli 1917, 28 juni en 25 september 1918. 2 190 het feit dat de tarieven niet meteen aan de prijsdeflatie werden aangepast. Gestichten hadden hierdoor eindelijk de mogelijkheid om achterstallig onderhoud weg te werken. Wellicht waren er nu ook financiële middelen om nieuwe behandelmethoden in te voeren. In ieder geval was er nu ook geld beschikbaar om afdelingen in te richten voor de opvang van psychiatrische patiënten die zonder rechterlijke machtiging opgenomen wensten te worden. Toch waren de hierboven genoemde stijgende kostenposten voor het onderhoud en de geneeskundige dienst niet de belangrijkste oorzaak van het feit dat de tarieven begin jaren twintig niet met de deflatie mee gingen dalen. Het onderhoud en de geneeskundige dienst maakten van de totale exploitatie maar een klein deel uit. § 6. Personeel De belangrijkste oorzaak van de sterke groei van de kosten voor de krankzinnigenverpleging in het midden van de jaren twintig was gelegen in de personeelslasten: ook die daalden niet met de prijzen voor levensonderhoud mee. De eerste grote welvaartssprong van de twintigste eeuw was daarmee een feit. Er werd een einde gemaakt aan de levensbedreigende armoede die in de negentiende eeuw in ons land nog vrij veel voorkwam. En de kosten van arbeidsintensieve voorzieningen als gezondheidszorg bleven permanent hoog. Zo ook in de gestichten, waar de personeelslasten uitgroeiden tot de hoogste kostenpost in de exploitatie. In 1923 bedroeg het loonbedrag in Santpoort bijvoorbeeld 61 procent van de totale kosten.1 Veel andere gestichten en inrichtingen zaten hier weliswaar ver onder, maar over de gehele linie had er toch een grote groei plaats van het aandeel van de personeelslasten. Gemiddeld stegen de salariskosten van 28 procent van de totale lasten in 1918 naar 45 procent in 1925. Hierna daalde het aandeel weer licht, maar het bleef rond de 40 procent schommelen.2 Wat veranderde er precies voor het personeel? Personeelslasten Grafiek III-11 laat zien hoe de gemiddelde traktementen en lonen per ver pleegdag van de bij de VKIN aangesloten gestichten zich ontwikkelden. 1 Stuurman 1923, 337. Het betreft een mededeling van W.M. van der Scheer. Vermoedelijk was dit inclusief sociale lasten, want een berekening van de opgave in de Kostende prijs van dat jaar, komt niet verder dan 50 procent. Duin en Bosch zat er met 44 procent iets onder, Medemblik zat er ruim boven: 64 procent. (VKIN s.a. [1924].) 2 VKIN s.a. [1919-1929]. 191 Grafiek III-11 Gemiddelde loonkosten laagste klasse in guldens per verpleegdag bij VKIN aangesloten gestichten* (1918-1926) 2.50 bedragen 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 jaren Gemiddeld absoluut alleen Provinciale Ziekenhuizen Gemiddeld reëel (1950 = 100) Gemiddeld absoluut Gemiddeld absoluut zonder Provinciale Ziekenhuizen *Het betreft de gegevens van Het Apeldoornsche Bosch, Bloemendaal, Brinkgreven, Dennenoord, Duin en Bosch, Krankzinnigengesticht Franeker, Het Groot Graffel, Maasoord, Medemblik, Oude en Nieuwe Gasthuis, Oud-Rosenburg, Santpoort, St. Elisabethgasthuis, St. Joris, Veldwijk, Vogelenzang, Vrederust, Willem Arntsz Hoeve, Willem Arntsz Huis, Wolfheze. Bron: VKIN s.a. [1919-1923, 1924b, 1925-1929]. De absolute loonkosten vertoonden een sterke stijging tot begin jaren twintig. Dit was onder andere het gevolg van de duurtetoeslagen. Daarna trad in absolute cijfers gerekend een stabilisatie op. We hebben echter al aangegeven dat in de besproken tijd deflatie optrad. En inderdaad: de lonen en salarissen werden niet aan deze deflatie aangepast. Als we kijken naar de reële cijfers, zien we hoe groot het effect was. Ook is heel goed te zien hoeveel de Provinciale Ziekenhuizen van NoordHolland (Santpoort en Duin en Bosch; Medemblik behoorde pas sinds 1923 bij de Provinciale Ziekenhuizen) boven het gemiddelde uitstaken. In deze inrichtingen werden eerder dan in de meeste andere gestichten salarisverbeteringen doorgevoerd. Hier komen we op terug. De kosten voor het personeel namen niet alleen in absolute en reële bedragen toe, ook als we kijken naar het aandeel van de personeelslasten op 192 de totale kosten, zien we een flinke toename. Opvallend is dat deze toename in relatief goedkope instellingen sterker was dan in relatief dure instellingen (tabel III-8). Waardoor werd de toename van de personeelslasten per verpleegdag veroorzaakt? Laten we allereerst eens naar de lonen (en secundaire arbeidsvoorwaarden) zelf kijken. De stijging van de personeelslasten is voor een groot deel terug te voeren op het conto van het verplegend personeel, dat in alle gestichten de grootste beroepsgroep vormde en zoals we ook hieronder nog zullen zien, als beroepsgroep ook nog eens een steeds groter deel van het totale medewerkersbestand ging innemen. Tabel III-8 Personeelslasten als percentage van totale kosten per (1920 en 1925) relatief dure instellingen Duin en Bosch Santpoort 1920 1925 1920 1925 personeelslasten 47 48 45 52 overige lasten 53 52 55 48 totaal 100 100 100 100 Bron: VKIN s.a. [1921 en 1926]. verpleegdag van vier instellingen relatief goedkope instellingen Dennenoord Wolfheze 1920 1925 1920 1925 31 39 31 42 69 61 69 58 100 100 100 100 Onder invloed van onder meer de revolutiedreiging in Midden-Europa en de kracht van de vakbeweging in eigen land, weerklonk aan het einde van de Eerste Wereldoorlog overal in Nederland de vraag om loonsverhoging en verkorting van de werkweek. Het verplegend personeel in de ziekenhuizen kreeg nog altijd een salaris dat vergelijkbaar was met dat van een dienstbode. Voor de verplegenden in de gestichten was dit niet anders. We schreven al in hoofdstuk II dat hun lonen vanaf het midden van de negentiende eeuw voor lange tijd vastlagen. Voor de periode ná de eerste golf van loonsverhogingen gold dit opnieuw. Het verplegend personeel had zich inmiddels weliswaar verenigd in enkele belangenorganisaties: de door artsen en algemene verpleegkundigen gedomineerde Nederlandsche Bond voor Ziekenverpleging (1893), Nosokómos (1900), waar verpleegsters de dienst uitmaakten en de Nederlandsche Verplegers Vakvereeniging (1906) van alleen mannelijk verplegend personeel.1 Daarnaast was er een eigen vakblad in het leven geroepen, het Maandblad voor Ziekenverpleging.2 Van deze belangenverenigingen ging echter niet het elan uit dat de vakbewegingen in andere sectoren van de maatschappij kenmerkte. De meeste vakbonden wisten kort na 1 2 Boschma 2003, 199-204. Bakker-Van der Kooij 1983, 460. 193 de Eerste Wereldoorlog aanzienlijke loonsverhogingen binnen te halen. Het gebrekkig georganiseerde verplegend personeel raakte hierbij (opnieuw) op achterstand, met uitzondering van de Provinciale Ziekenhuizen in Noord-Holland, waar de verplegenden als ambtenaren werden betaald. Zij kregen na de tussentijdse duurtetoeslagen al in 1920 een flinke salarisverhoging, die ook na de deflatie gehandhaafd bleef (tabel III-9). Overigens is in de enorme loonsverhoging van de functie ‘klerk’ de hand van Verbeek zelf - aan wie ook de gegevens zijn ontleend - te herkennen. Sinds zijn aantreden als administrateur streed hij onvermoeibaar voor de verbetering van de positie van financieel deskundigen in het krankzinnigenwezen. Zijn eigen functie - administrateur - had hij niet in de lijst opgenomen. Ook het bij deze functie behorende salaris zal in 1920 flink zijn gestegen. Tabel III-9 Salarisregelingen Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort, in guldens exclusief emolumenten (1917, 1920) 1917 1920 toename % geneesheer-directeur 4.700 7.000 49 klerk 925 2.600 181 hoofdverplegende 1.075 2.000 86 eerste verplegenden 752 1.572 109 gediplomeerde verplegenden 650 1.472 126 leerlingen 546 1.144 109 Bron: Verbeek 1949, 266-267 (gebaseerd op jaarverslagen). De salarisregelingen van de VCV-gestichten (tabel III-10) komen meer overeen met de ontwikkeling in de andere gestichten. Ze werden vastgesteld nadat jaarlijks de lonen en salarissen ad hoc met behulp van ontoereikende duurtetoeslagen enigszins waren bijgesteld. De verhoging van de salarissen kwam vooral terecht bij de leerlingverplegenden; hun salaris steeg tussen 1919 en 1930 verhoudingsgewijs het meest. Aangezien het salarisniveau heel laag was, zijn deze groeicijfers echter wat vertekend. De huismeester en de administrateur gingen er in geld uitgedrukt niet zoveel op vooruit als de leerlingen, maar zij kregen er een kostbare secundaire arbeidsvoorwaarde bij: de VCV betaalde voortaan de woning. 194 Tabel III-10 Salarisregelingen* VCV-gestichten 1919 en 1930, bedragen in guldens personeel 1919 1930 Emolumenten hoger personeel geneesheerVrije wodirecteur ning en kindergeld geneesheren id. geest. verzorid. ger huismeester Kindergeld administrateur id. administratief personeel klerken 1e id. klasse klerken 2e id. klasse verplegend personeel gehuwde verVrije inplegers woning, voeding en dienstkleding, kindergeld hoofdverpleeg- Vrije insters woning, voeding en dienstkleding huisvaders id. gedipl. eerste verpleid. gers eerste verid. pleegsters huisvaders id. ongedipl. gedipl. verple- id. gers gedipl. verid. pleegsters leerling B id. leerling A id. aspirant id. 1919 min. max. 1930 min. max. toename % min. max. Vrije woning en kindergeld id. id. 5.000 6.000 7.000 8.000 40 33 3.000 2.800 5.000 3.300 4.000 5.500 6.500 5.500 33 96 30 67 id id. 2.000 1.800 2.500 2.200 3.000 2.500 3.800 3.300 50 39 52 50 Kindergeld id. 1.200 1.700 1.800 2.300 50 35 800 1.100 1.300 1.700 63 55 id. 800 1.000 1.400 2.000 75 100 500 Vrije inwoning, voeding en dienstkleding id. 500 700 500 700 0 0 700 800 900 60 29 id. 400 600 500 700 25 17 id. 400 600 500 700 25 17 id. 400 600 nvt nvt id. 300 500 600 800 100 60 id. 300 500 600 800 100 60 id. id. id. 250 225 200 250 225 200 500 450 400 500 450 400 100 100 100 100 100 100 *Min. = aanvangssalaris, max. = topsalaris binnen functiegroep. Niet alle werknemers zijn in dit schema opgenomen. In 1930 gold voor de meeste huishoudelijke en technische medewerkers dat zij verdienden wat in de regio gebruikelijk was voor soortgelijke functies. Het salarisniveau van deze groepen was vergelijkbaar met dat van het verplegend personeel. Bron: HDCNP 501 inv. nr. 12, Salarisregelingen VCV, 1919 en 1930. 195 Tabel III-11 geeft nog een ander voorbeeld, uit katholieke hoek. Overigens dient men zich te realiseren dat in katholieke gestichten en inrichtingen in deze tijd overwegend religieuzen werkzaam waren. In deze instellingen waren de schommelingen in de salariskosten veel minder. Een belangrijk groeiende kostenpost die met de salarissen verband hield, vormde de post ‘sociale lasten’. In het overzicht van de VCV zien we al dat onder de vaste emolumenten voor het hogere personeel onder meer een bedrag voor ‘kindergeld’ was opgenomen. Deze bijdrage bestond ook in andere gestichten. Het ‘kindergeld’ anticipeerde op de komst van een kinderbijslagregeling, waarover sinds 1920 een politiek debat over werd gevoerd, maar die uiteindelijk pas wettelijk werd vastgesteld in 1939 en van kracht werd in 1941.1 Tabel III-11 Salarisverbetering lekenverplegenden St. Anna in 1928 in guldens 1927 1928 Leerling eerste jaar 216 240 Leerling tweede jaar 240 300 Leerling derde jaar 264 360 Gediplomeerd 300 480 Bron: Viester s.a. [1958], 83. De discussie over voorzieningen voor de oude dag was al veel eerder ingezet. In hoofdstuk I schreven wij al dat de uitbouw van het stelsel van sociale verzekeringen in Nederland vergeleken met de ons omringende landen vrij traag verliep. Veel bedrijven – waaronder verschillende krankzinnigengestichten en psychiatrische inrichtingen - waren allang zelf begonnen met het opzetten van voorzieningen voor de oude dag. Vaak ging het om liefdadige fondsen, opgericht naar aanleiding van een jubileum van het bedrijf of een donatie uit de winst.2 De VCV beschikte al sinds bijna het begin van zijn bestaan over zo’n eigen pensioenfonds. En ook Santpoort had, zo zagen wij in hoofdstuk II, al sinds jaar en dag een pensioenfonds. De afdrachten aan de pensioenfondsen namen na de Eerste Wereldoorlog een grote vlucht, die werd versterkt doordat in 1919 de Wet betreffende Vrijwillige Ouderdomsverzekering in werking trad.3 Van der Scheer had een berekening gemaakt voor Santpoort: in 1923 ging het in die instelling om twee ton, en dit was evenveel als er aan voeding werd uitgegeven. Hij drong erop aan de regeling te veranderen, vooral omdat een groot deel van het personeel, namelijk de meeste leerlingen en 1 2 3 Van Gerwen 2000a, 100-103. Smolenaars 1995, 180-181. Van Gerwen 2000a, 107-108. 196 bedragen Grafiek III-12 Kosten voor pensioenen Wolfheze in guldens per jaar (1918-1927) 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 jaren kosten voor pensioenen Bron: VKIN s.a. [1919-1928]. een groot deel van de gediplomeerde verplegenden, nooit profijt zou krijgen van de bijdrage.1 Hij doelde hiermee vermoedelijk op de vrouwelijke personeelsleden, die trouwden en ontslag namen, en daarmee hun rechten op pensioen verspeelden.2 Toename van de personeelsomvang De personeelslasten in de gestichten stegen niet alleen door een toename van de individuele salarissen inclusief de sociale lasten. Ook de personeelsomvang nam toe (tabel III-12). Tabel III-12 Aantal verplegenden werkzaam in een krankzinnigengesticht of psychiatrische inrichting in Nederland (1916, 1921, 1930) verplegenden totaal gediplomeerden aantal v (%) m (%) ratio* aantal % van totaal ratio* 1916 2.645 66 34 685 26 1921 3.527 57 43 5 882 25 19 1930 4.533 65 35 5 1.783 39 12 * gemiddeld aantal patiënten per verplegende Bron: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 310 (de exacte cijfers staan vermeld in een conceptversie van deze publicatie en zijn ontleend aan: Aan de Stegge, dissertatie in voorbereiding, hoofdstuk 2). 1 Stuurman 1923, 343. Met dank aan T. Hoekstra voor dit inzicht. Nb. Nader onderzoek zou moeten uitwijzen of het inderdaad zo was dat volgens de destijds geldende pensioenregeling vrouwen hun pensioenrechten verspeelden zodra ze trouwden. Het is wel zeer waarschijnlijk. 2 197 De groeiende omvang van het personeel uitte zich niet ondubbelzinnig in een ‘betere’ personeelsbezetting. De verschillen tussen de gestichten als het ging om personeelsbezetting - met name tussen katholieke en nietkatholieke instellingen - bleven ook in deze periode groot.1 In de tabel is ook te zien dat het gemiddelde aantal patiënten per verplegende niet veranderde. Het aantal opgenomen patiënten groeide namelijk even hard: in 1921 waren er ruim 16.000 patiënten opgenomen, in 1930 ruim 21.000.2 In feite vond er zelfs een relatieve verslechtering van de ratio plaats: in dezelfde periode vond namelijk ook verkorting van de werktijd plaats. De Provinciale Ziekenhuizen liepen hierbij aanvankelijk eenzaam voorop, als gevolg van het feit dat de beambten (ook de verplegenden) als provincieambtenaren werden beschouwd. In - toen nog - Meerenberg werd al in 1914 de 10-urige werkdag ingevoerd voor het niet-verpleegkundige deel van het personeel. Voor het verpleegkundige personeel werd er een begin mee gemaakt, maar het omzetten van de roosters kostte tijd en voordat alles in kannen en kruiken was, gooide de mobilisatie roet in het eten.3 Een jaar later was het proces nog niet steeds voltooid, omdat men zich plots realiseerde dat er met de invoering van een 10-urige werkdag (plus de bijbehorende vrije zaterdagmiddag) ook veel meer personeel zou komen en dat voor al die mensen ook huisvesting moest worden geregeld. Dat was nogal ingewikkeld, omdat een aantal verpleegkundigen vanwege de mobilisatie afwezig was (wanneer zouden zij weer terugkeren?) en omdat tegelijkertijd werd gewerkt aan de uitbreiding van het externaat (ook ongehuwden moesten buiten het gesticht kunnen wonen). Aan het einde van het jaar was de vrije dag per week geregeld, maar de invoering van de 10-urige werkweek was nog altijd niet rond.4 Dit gebeurde uiteindelijk pas in 1916.5 Toen kwamen ook de gemobiliseerde verplegenden weer terug.6 De inroosterings- en huisvestingsproblemen waren nog maar net overwonnen, toen minister P.J.M. Aalberse van Arbeid een uitgebreid programma voor sociale wetgeving opstelde. Onderdeel van dit programma was de invoering van de 45-urige werkweek voor ambtenaren in 1918.7 Eind 1919 trad de Arbeidswet in werking, die de 8-urige werkdag met vrije zaterdagmiddag (45-urige werkweek) verplicht stelde in fabrieken, kantoren en werkplaatsen. Meerenberg, inmiddels Provinciaal Ziekenhuis 1 2 3 4 5 6 7 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 310. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 5A. Van Walsem 1915, 29. Van Walsem 1916, 32. Verbeek 1949, 225. Stuurman, 1923, 334. Het betreft een mededeling van Van der Scheer. Blok 1997a, 125. 198 nabij Santpoort geheten, kreeg opnieuw te maken met nieuwe personeelsleden, nieuwe roosters en alle problemen van dien. Voor het nietverplegend personeel verliep de omslag opnieuw vrij soepel, maar voor het verplegend personeel stuitte men op zulke grote bezwaren, dat de invoering bij deze tak van dienst voorlopig onmogelijk bleek. De bezwaren lagen voor de hand. In de eerste plaats moest het aantal verplegenden opnieuw worden uitgebreid, terwijl de daarvoor geschikte personen niet meteen voorhanden waren. Bovendien moesten opnieuw maatregelen getroffen worden om het nieuwe personeel op passende wijze te huisvesten. Ook dat vergde tijd.1 ‘Op het eerste gezicht staat iedereen verbluft over het enorme aantal verplegenden, dat nodig blijkt om de dienst in ons Ziekenhuis op passende wijze te laten verlopen,’ meldde het jaarverslag in 1920. Voor een gewone dagdienst waren voor elke twee roosterplaatsen vijf verplegenden nodig.2 De kosten die met de invoering van de kortere werkdagen en –weken gemoeid waren, lagen dan ook veel hoger dan gepland. Uit de exploitatiecijfers was gebleken dat de rekening van Santpoort in 1919 meer dan een miljoen gulden negatief sloot. Onnoodig te zeggen, dat daaruit dadelijk mocht worden geconcludeerd, dat zuinigheid zou moeten worden betracht, doch dat tevens onvermijdelijk tot verhooging der verpleeggelden zou moeten worden besloten…3 De pogingen van Santpoort om uit de rode cijfers te komen, vallen verder buiten het bestek van dit hoofdstuk, maar zullen her en der nog wel ter sprake komen. Intussen werd in de andere gestichten ook nagedacht over verkorting van de werkdag en werkweek. Een commissie van de NVPN concludeerde in 1922 dat de achturige werkdag weliswaar uitvoerbaar was, maar dat niemand er echt op zat te wachten. ‘Voorkeur geeft men aan een 9- of 10urigen arbeidsdag.’4 Zo bleven de Provinciale Ziekenhuizen uiteindelijk uitzonderlijk als het ging om de kortere werktijden. Het Rotterdamse Maasoord had het onderwerp op de agenda gezet, maar was vooralsnog niet veel verder gekomen dan dat. Het verplegend personeel in bijna alle andere gestichten werkte tussen de 54 en 60 uur per week (in sommige gestichten zelfs meer dan 60 uur). Een voorstel van een bezuinigingscommissie van de NVPN om de arbeidstijd naar 60 uur te verhogen kreeg evenwel onvoldoende steun. De NVPN bepleitte wel een verlenging van 1 2 3 4 Kam [1920], V. Geciteerd bij Verbeek 1949, 230. Kam s.a. [1920], 43. N.n. 1922b, 406. Geciteerd bij Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 312. 199 het uitstel van de invoering der Arbeidswet voor verplegingsinrichtingen vanwege hun ‘moeilijke economische omstandigheden’.1 Ondertussen was er namelijk een kleine economische depressie gekomen, die allerwegen de roep om bezuinigingen had doen klinken. (Meer hierover in het volgende hoofdstuk.) Pas op 3 september 1928 werd bij het Verplegingsbesluit vastgesteld dat de Arbeidswet ook moest gelden voor werk in ‘verplegingsinrichtingen’. Op 1 januari 1929 werd de wet van kracht en vanaf dat moment was de werkdag maximaal 10 uur, de werkweek 55 uur.2 Voor religieuzen gold deze bepaling niet, waardoor de relatief lange werkdagen in katholieke instellingen bleven bestaan, evenals de ‘ongunstige’ verhouding van het aantal patiënten per verplegende.3 Toename van het opleidingsniveau De lonen waren (enigszins) verbeterd, het aantal verplegenden was (enigszins) toegenomen. Was er nu ook nog een verandering te bespeuren in het (opleidings)niveau van de verplegenden? Tabel III-12 leert dat ook het aantal gediplomeerden in de gestichten en inrichtingen was toegenomen. Volgens Aan de Stegge werden in de periode 1892-1925 in totaal ongeveer 4.800 diploma’s behaald. Dat was gemiddeld zo’n 145 per jaar. Tussen 1926 en 1940 lag het gemiddelde veel hoger: zo'n 400 diploma's per jaar.4 De toename van het aantal gediplomeerden is vermoedelijk mede te danken aan de komst van de Wet tot wettelijke bescherming van het diploma ziekenverpleging in 1921. Aan het begin van de twintigste eeuw bestonden er vele verschillende verpleegdiploma’s naast elkaar. De kwaliteit van de diploma’s verschilde en er was geen overeenstemming in curriculum of examenprocedure. Sinds het begin van de eeuw werd er door de verschillende bonden voor verplegend personeel gelobbyd voor wetgeving op dit gebied, zodat er duidelijkheid zou komen over de status van het diploma en er wellicht meer jongeren aangetrokken zouden worden om de opleiding te gaan volgen. In 1921 werd de Wet tot wettelijke bescherming van het diploma ziekenverpleging aangenomen, die op 1 januari 1924 van kracht werd. De wet bood titelbescherming, geen beroepsbescherming. Iedereen mocht krankzinnigen verplegen, maar iemand mocht zich alleen ‘krankzinnigenverpleegster’ of ‘-verpleger’ noemen als zij of hij een wet1 Van der Scheer en Van der Hoeven Jr. 1924, 301-302, 309, 314-315. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 312. 3 Een groot aantal patiënten per verplegende is derhalve niet zonder meer als een gebrek aan kwaliteit te benoemen en vice versa. De hoeveelheid tijd die een verplegende voor een patiënt beschikbaar heeft, zou wel als een indicator kunnen gelden, maar daarover zijn voor de onderhavige periode geen gegevens beschikbaar. 4 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 308. 2 200 telijk erkend diploma voor krankzinnigenverpleging had behaald, in één van de inrichtingen met een opleidingserkenning. Er waren vier opleidingsinstellingen: de NVPN, de twee rijkskrankzinnigengestichten, de VCV en enkele katholieke inrichtingen met een opleidingserkenning.1 Tegelijk met de erkenning van het diploma, trachtte de rijksoverheid ook meer greep te krijgen op de instellingen die zich bezighielden met opleiden en examineren. In 1929 werd vastgelegd aan welke eisen een particuliere instelling moest voldoen om een erkenning als opleidingsinstituut te verwerven.2 Verschil voor de patiënten Zo kregen de patiënten in de gestichten uiteindelijk indirect enig voordeel van de veranderde tijdsomstandigheden na de Eerste Wereldoorlog. Na jaren te maken te hebben gehad met vermoeide, slecht betaalde, soms zelfs slecht gevoede en in armoedige omstandigheden levende verplegenden en met artsen die zij soms maar heel even voor een kort gesprek te zien kregen, werd de situatie begin jaren twintig iets beter. Door de verkorte werkweek kwam er wel meer gedoe met de overdracht van taken en verantwoordelijkheden tussen de verschillende ploegen, maar de verplegers en verpleegsters waren misschien wel wat beter uitgerust. Ze waren in elk geval gemiddeld beter opgeleid en ze verdienden ook beter dan voorheen. Dit laatste was echter meer het inhalen van een achterstand dan dat er werkelijk sprake was van een beter salaris. De secundaire voorzieningen, bijvoorbeeld in de vorm van een pensioenregeling, werden wel belangrijker. Of dit ook iets heeft uitgemaakt voor de patiënten, weten we niet. Er is destijds geen onderzoek naar gedaan. De verschillen in personeelsbezetting tussen de gestichten bleven groot, zo blijkt uit het Verslag van het Staatstoezicht, waarin deze gegevens voor twaalf instellingen waren uitgesplitst. In de meeste van deze twaalf instellingen was de ratio van het aantal verplegenden op het aantal bedden 1 op 4 of 5, maar sommige zaten hier (ver) boven: Endegeest in Oegstgeest met 1 op 8, St. Bavo in Noordwijkerhout met 1 op 12. Beide instellingen waren alleen bedoeld voor de laagste klasse. Ook binnen de gestichten en inrichtingen waren er nog altijd grote verschillen: tussen de mannen- en de vrouwenzijde, en - als deze voorziening er was - tussen de gestichtafdeling en de open afdeling, en tussen de klassen. Vooral waar het ging om het aantal gediplomeerde verplegenden. Santpoort, dat - zoals bekend - over een omvangrijke verpleegformatie beschikte, zat in 1930 op een gemiddelde ratio van 1 op 4. Beperkte men 1 2 Aan de Stegge 2001, 695; Aan de Stegge 2004, 83-85; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 302. Aan de Stegge 2001, 696. 201 zich hier echter tot het aantal gediplomeerden, dan was de ratio aan de mannenkant 1 op 6 en aan de vrouwenkant 1 op 9. In de gestichtafdeling was de ratio voor mannen 1 op 5, voor vrouwen 1 op 8. In de aangewezen afdeling was de ratio voor de mannen 1 op 8, voor vrouwen 1 op 13. De vrouwen in de aangewezen afdeling waren dus het minst bedeeld met (gediplomeerd) personeel. Dit gold niet alleen voor Santpoort, maar voor alle inrichtingen. Daarbij moet men bedenken dat het gaat om de gemiddelde bezetting: in de hoogste klasse was de bezetting vaak 1 op 2, of zelfs 1 op 1; de laagste klasse - die van de armlastige gemeentepatiënten - zat daar vér boven.1 § 7. Slotwoord Door de economische problemen tijdens de Eerste Wereldoorlog waren sommige gestichten bijna bankroet gegaan maar - zoals een Oudhollands spreekwoord luidt - ‘elk nadeel heb sijn voordeel’. De zorgen brachten de instellingen - met uitzondering van de katholieke - bij elkaar. De samenwerking leidde tot een oplossing van de financiële problemen in de vorm van het modelcontract en een nieuw tariefstelsel, gebaseerd op de exploitatie. Het nieuwe tariefstelsel vereiste transparantie in zaken, en een uniform boekhoudsysteem, dat ook beter aansloot bij de realiteit. De Kostende prijs, waarin de aangesloten instellingen hun exploitatiecijfers gingen bundelen, was een eerste stap in die richting, maar het zou nog jaren duren voordat de uniformering van de boekhouding er helemaal door was. Dus bleef het lastig voor de betalende partij de jaarcijfers en dus ook de daarop gebaseerde tarieven onderling te vergelijken. Ook al omdat de katholieken helemaal buiten de organisatie waren gebleven. Ondertussen was het voor de gestichten wel een stuk gemakkelijker geworden om de exploitatie zonder al te grote verliezen rond te krijgen. Sommige gestichten konden zelfs winst maken. Eindelijk kon achterstallig onderhoud worden verricht. Er was hier en daar ook geld voor nieuwe behandelmethoden, en de invoering van de ‘nieuwe koers’, oftewel de komst van open afdelingen, kon in verschillende gestichten zijn beslag krijgen. Het meeste geld ging zitten in zaken waar de patiënten niet direct voordeel van hadden: arbeidsduurverkorting, sociale lasten en pensioenpremies. De relatie tussen dergelijke kostenposten en de kwaliteit van zorg werd destijds wel gelegd – zie bijvoorbeeld het eerder aangehaalde artikel van Verbeek -, maar blijft uiteindelijk wel heel erg indirect. De kosten voor de gestichten liepen hierdoor nog verder op, maar nu ver1 De Inspectie 1932. Met dank aan G.J. Cecile aan de Stegge voor het beschikbaar stellen van deze gegevens en het bijbehorende rekenwerk. 202 oorzaakte dat geen gaten meer in de gestichthuishoudingen: de tarieven en de kosten liepen voortaan met elkaar in de pas. De provincies hadden nu ineens wel de mogelijkheid om eisen te stellen aan de manier waarop het geld werd besteed. Dat dit in de jaren twintig echter weinig gebeurde, zal in hoofdstuk IV uitgebreid aan de orde komen. Particuliere gestichten zaten niet altijd te wachten op provinciale bemoeienis met de zorg, gehecht als zij waren aan ‘soevereiniteit in eigen kring’. Anders dan men zou verwachten, hadden de krankzinnigengestichten op het terrein van de ziekenhuisadministratie nu eens niet het ziekenhuis als het grote voorbeeld voor ogen, maar vervulden zij zelf de rol van voortrekker.1 Dit is te verklaren als we kijken naar de sociaalmedische constellatie in die tijd. Gestichten waren gemiddeld veel groter dan de algemene ziekenhuizen en ze hadden als gevolg van de financieringssystematiek een beperkt budget. Daardoor waren de problemen als gevolg van de slechter wordende economische omstandigheden nijpender en was uit de aard der zaak de noodzaak groter er iets aan te doen. Daar de (grote) Provinciale Ziekenhuizen de duurste gestichten waren en daar ook het meest op werden aangesproken, is het geenszins verwonderlijk dat juist uit die hoek de administratieve vernieuwing kwam. Het was Verbeek, de administrateur van het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort, die tekende voor de meeste stukken over de invoering van zowel de commerciële boekhouding als de organische bedrijfsrekening. Santpoort liep ook voorop met de invoering van nieuwe therapieën als de malariatherapie en de slaapkuur. De inrichting was tevens relatief vroeg met de introductie van de open afdeling (de ‘nieuwe koers’), en met de instelling van de verkorte werkweek en de extra vrije dagen. Bovendien kende Santpoort verhoudingsgewijs een vrij royale personeelsbezetting. Het personeel was relatief goed opgeleid. Ten slotte werd juist hier in 1919-1920 de commerciële boekhouding ingevoerd, waardoor er voortaan ook een flinke post ‘afschrijvingen’ in de exploitatiecijfers werd opgenomen. Het was al met al allerminst verwonderlijk dat de verpleegkosten van Santpoort (en die van Duin en Bosch) - en dus ook de sinds begin jaren twintig daarop gebaseerde tarieven - zo veel hoger lagen dan die in de andere instellingen. Toen halverwege de jaren twintig het economische tij korte tijd omsloeg en er voor het eerst een ernstige roep weerklonk tot bezuinigen, kregen vooral de medewerkers van de Provinciale Ziekenhuizen daarmee te maken. Een commissie van vooraanstaande personen in het krankzinnigenwezen boog zich over de vraag hoe de in nood verke- 1 Van Aalst et al. s.a. [ca. 1954]. 203 rende Provinciale Ziekenhuizen het beste zouden kunnen bezuinigen. Een van de aanwezigen, (toen nog) geneesheer Van der Scheer, riep bij deze gelegenheid op om bij al de genoemde punten als eerste gedachte [te laten] vooropstaan dat slechts de behartiging der belangen van onze krankzinnige en zenuwzieke medemenschen de drijfkracht van al ons handelen mag zijn.1 De vraag of daar in werkelijkheid ook iets van terechtkwam, gaat echter het bestek van dit hoofdstuk te buiten. Blijft over de vraag wat dit allemaal betekende voor de patiënten. Zij die de oorlogsjaren hadden doorgebracht in de gestichten, zullen beslist het gevoel hebben gehad dat het daarna allemaal beter werd. Het maakt nogal wat uit of iemand elke dag een variatie van het armeluiseten rijst krijgt voorgeschoteld, of dat er iedere dag iets anders op tafel staat. En het verschilt wel of er gediplomeerde verpleegkundigen aan het bed staan of ongediplomeerden die het vak nog moeten leren. Maar op de vraag hoe een patiënt die veranderingen ervoer op het moment dat ze geleidelijk plaatsvonden, wanneer er in de maatschappij ook het een en ander aan het veranderen was, of als hij of zij zelf in een schemertoestand verkeerde, of met zelfmoordplannen rondliep, moeten wij het antwoord schuldig blijven. 1 Stuurman 1923, 345. 204 HOOFDSTUK IV OM DE KOSTPRIJS TE VERLAGEN Frederiks en de bezuinigingen tijdens de grote depressie [E]en smakelijk toebereide, goede en gevarieerde voeding [werkt] krachtig mede […] aan de bevordering van levensblijheid en tevredenheid en deze gemoedsgesteltenissen geven arbeidslust, wilskracht en doorzettingsvermogen en maken de patiënten ook meer toegankelijk voor het opwekkend en leidend woord van dokters en verpleegden [sic]. Omgekeerd geven voortdurende onvoldaanheid en ontevredenheid over het eten aanleiding tot onderling gemopper, tot wantrouwige gedachten en tot een negativistische instelling tegen de omgeving en een van de voornaamste factoren ter her-socialisering, de tevredenheid en de medewerking van de kant der patiënten, worden daardoor weggenomen.1 Aldus geneesheer-directeur Barnhoorn van de St. Willibrordus Stichting in Heiloo in het jaarverslag over 1934. Zijn patiënten kregen drie tot vier keer per week aardappelen, groente en vlees (of vis of ei), koffie of thee bij de boterham en twee keer in de week een stukje koek of kaas erbij, en nu en dan een puddinkje of een stukje fruit. Ze baadden daarmee niet in overdreven luxe, vond Barnhoorn, en hij was dan ook niet van plan hierop te gaan bezuinigen, ook al werd hij er van hogerhand toe gedwongen.2 Hij was niet de enige. In de hoofdstukken II en III hebben wij duidelijk gemaakt dat de kosten voor de krankzinnigenverpleging sinds het einde van de negentiende eeuw almaar waren gestegen, in nominale en reële zin, per hoofd van de bevolking en per verpleegdag. De meeste krankzinnigengestichten van weleer waren intussen uitgebreid met ‘aangewezen afdelingen’ oftewel sanatoriumafdelingen voor opname zonder rechterlijke machtiging en werden sindsdien psychiatrische inrichting genoemd. De omvang van de sector was flink uitgedijd, evenals de kosten. Tot en met de Eerste Wereldoorlog moesten de gestichten het zien te rooien met het geld dat zij via de (provinciale) contracten van de gemeenten kregen. Deze contracten hadden een lange levensduur en de tarieven werden tussentijds zelden aangepast. Na de invoering van het modelcontract begin jaren twintig veranderde dit. De tarieven werden vaker aangepast en hielden voortaan meer verband met de werkelijke kostprijs. De gevolgen 1 VRKGIKZ s.a. [1934], 334-335. N.b. het is duidelijk dat de ‘verpleegden’ in dit citaat ‘verplegenden’ moeten zijn. 2 VRKGIKZ s.a. [1934], 333. 205 voor de kosten van de krankzinnigenverpleging zijn in grafiek IV-1 weergegeven. Grafiek IV-1 Geschatte totale kosten van de krankzinnigenverpleging in Nederland in absolute en reële bedragen (1950 = 100), in guldens x 1.000 (1914-1935) 40,000 35,000 bedragen 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 1914 1916 1918 1920 1922 1924 1926 1928 1930 1932 1934 jaren reëel (1950 = 100) absoluut Bron: Bakker en Van der Velden 2004a. Toen in 1923 en 1924 de economie korte tijd in slecht weer verkeerde, drongen de provinciale overheden bij de gestichten aan op bezuinigingen. Het was vooral de provincie Noord-Holland die in de problemen dreigde te komen. Deze provincie leverde niet alleen een bijdrage in de verpleegkosten (de minst royale, zie hoofdstuk I), maar voelde ook de exploitatielasten van de Provinciale Ziekenhuizen op haar begroting drukken. Hierdoor ontstonden financiële problemen. Bezuinigingen in de Provinciale Ziekenhuizen (vooral op de personeelslasten) leverden onvoldoende op. Door de subsidieregeling aan te passen, wentelde de provincie de moeilijkheden echter op de gemeenten af, op Amsterdam in het bijzonder.1 De economische problemen van begin jaren twintig vielen in het niet bij de moeilijkheden die ontstonden na Black Thursday 29 oktober 1929, toen als gevolg van het instorten van de beurs een grote internationale crisis uitbrak, gevolgd door een economische depressie die tot de Tweede Wereldoorlog zou duren. Zoals in hoofdstuk I werd gemeld, ging Nederland niet meteen voor de bijl, maar zo rond 1932 tekenden zich de moeilijkheden wel af. De totale omvang van de kosten van de krankzinnigenverpleging bedroeg 1 Voor een uitgebreide uiteenzetting van deze zaak zie: Bakker en Van der Velden 2004b. 206 in die tijd naar schatting rond de veertien miljoen gulden. We weten inmiddels dat het grootste deel hiervan nog altijd werd gefinancierd door de gemeentelijke overheden. Het begon nu aardig te knellen dat de sector was gegroeid, niet alleen in omvang (aantal gestichten, aantal opgenomen patiënten), maar ook in omvang van de kosten. Ook nu was het (aanvankelijk) een provincie die aan de bel trok, namelijk Zuid-Holland. De economische problemen waren echter al snel zo groot, dat kort daarna ook de landelijke overheid aandrong op bezuinigingen in de sector. Deze landelijke bemoeienis met financiële zaken was voor de krankzinnigenzorg ongekend. De discussies hierover leidden onmiddellijk tot vragen over de kwaliteit van zorg. Waar lag de grens? Wat betekende dit voor de instellingen? Waarin zetten de bestuurders van de gestichten en inrichtingen het mes? Wat betekende dat voor de patiënten en hoe reageerde ‘het veld’ erop? Het citaat aan het begin van deze inleiding maakt duidelijk dat ‘voeding’ in elk geval niet erg in trek was als mogelijke bezuinigingspost. Dit gold niet alleen voor Heiloo. Wie de Kostende prijs der verpleging erop naslaat, waarin de bij de Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland (VKIN) aangesloten gestichten en inrichtingen hun exploitatiegegevens bundelden, ziet al snel dat er meer instellingen waren waar de post voeding nauwelijks veranderde tijdens de crisisjaren.1 In Wolfheze, waar de patiënten ook tijdens de depressiejaren door de damesvereniging Tryferna werden verwend met chocola en andere traktaties, kregen de patiënten vanaf midden jaren dertig zelfs meer in plaats van minder: vanaf april 1936 werd twee keer per week een nagerecht geserveerd.2 Maar als voeding bij voorkeur niet in aanmerking kwam, waarop kon dan wel worden bezuinigd? In dit hoofdstuk bekijken we aan de hand van de dossiers van de bezuinigingscommissie op welke posten de verschillende inrichtingen bezuinigden. We proberen daarbij ook antwoord te geven op de vraag: wat betekende dit voor het personeel en de patiënten in de inrichting? § 1. Bezuinigingen in Zuid-Holland Zoals in hoofdstuk I al werd aangegeven, vormde de krankzinnigenverpleging een belangrijke post op de provinciale begrotingen. Het lag voor provincies dus ook voor de hand in moeilijke tijden juist deze post aan te pakken. Het Noord-Hollandse voorbeeld kwam in de inleiding al ter sprake. Begin jaren dertig was Zuid-Holland er als eerste bij om de krankzinnigenverpleging als provinciale bezuinigingspost aan te grijpen. Op 29 april 1 2 VKIN s.a. [1935-1938]. VCV s.a. [1937], 197. 207 1932 riep de provincie bestuurders bijeen van de gestichten en inrichtingen waar Zuid-Hollandse patiënten werden verpleegd om te praten over tariefverlaging. Ook de penningmeester T. Plantenga van de VCV was daarbij aanwezig en berichtte enkele weken later zijn collega-bestuurders erover.1 De bijeenkomst was bijeengeroepen ‘om eens met de Besturen der Stichtingen te praten, en te verzoeken de verpleegpryzen eens onder de oogen te zien’, vertelde Plantenga. Zuid-Holland kreeg de begroting voor 1933 niet sluitend; de inkomsten lagen 70 procent lager dan de jaren ervoor, zei hij. Er moest dus bezuinigd worden. De krankzinnigenverpleging nam een kwart van de uitgaven in beslag (ƒ700.000,- voor de verpleging zelf en ƒ100.000,- aan rouwgeld, oftewel kosten voor ‘lege bedden’). Belastingverhoging was uitgesloten. Het gemeentelijk aandeel in de kosten (tweederde deel) kon evenmin omhoog, want ook de gemeenten waren al te zwaar belast.2 Enkel de tarieven kwamen in aanmerking. De provincie was meteen met een lijst voorstellen gekomen: de algemene prijsverlaging van de voedingsmiddelen kon in de tarieven worden verwerkt (dat was nog niet gebeurd), de salarisregelingen konden worden herzien, het afschrijvingspercentage kon omlaag (van 3 naar 2 procent), op de zorg in de aangewezen afdelingen kon worden bezuinigd, evenals op de kosten voor kleding, en ten slotte kon de voeding misschien ietsje minder luxueus.3 Sommige gestichten maakten winst en daar wilde de provincie niet (langer) aan meewerken. Geneesheer-directeur J. Kat van Het Apeldoornsche Bosch had gevraagd of de provincie ook rekening had gehouden met de moeilijkheden van de gestichten zelf, maar dat was niet het geval. Als gestichten in moeilijkheden waren, moesten ze zelf maar om een overleg vragen, was de reactie van de provincie. Een andere aanwezige had gevraagd of Zuid-Holland ook met de andere provincies had overlegd, maar dat was niet gebeurd. Namens de VKIN had oud-minister J.J.C. van Dijk (van Oorlog en Marine, ARP), de voorzitter van de Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen in Zeeland (het bestuur van Vrederust), het woord gevoerd. Hij was van mening dat de provincie niet de goede weg bewandeld had door alle gestichten apart te benaderen. Elke Stichting heeft haar eigen exploitatie en uniformiteit is er niet. Als men verlagen moet, ziet men naar zyn buurman. Er is een zekere concurrentie. Daarom is de eenige weg, dat met de 1 HDCNP 501, inv. nr. 17-14, Notulen Centraal Bestuur VCV, 27 mei 1932. De totale uitgaven aan krankzinnigenverpleging in de provincie Zuid-Holland in 1932 zijn onbekend. 3 Uit het feit dat de afschrijvingspercentages werden genoemd, mag men afleiden dat de commerciële boekhouding inmiddels in veel meer psychiatrische inrichtingen werd toegepast! 2 208 vereenigde Gestichtsbesturen een regeling worde besproken en niet meer met ieder afzonderlyk, om zoo mogelyk, tot uniforme regeling te komen.1 Over het bezuinigen op voeding had Van Dijk opgemerkt dat de gestichten ook nog zoiets als een reputatie hadden te bewaken. Een aanpassing van de salarisregeling zag hij evenmin zitten. Wat te doen als het ene gesticht wel en het andere gesticht niet de salarissen zou verlagen? Tabel IV-1 Besparingen op de verpleegtarieven in gestichten waar op 21 april Zuid-Hollandse patienten verbleven, in guldens (1932) naam gesticht tarief 31 verlaging verlaging besparing december in 1932 m.i.v. voor 1931 1 januari 1933 provincie Bloemendaal Vogelenzang St. Joris Oud-Rosenburg Endegeest St. Bavo Sancta Maria St. Willibrordus Stichting Vrederust Willem Arntsz Stichting Zon en Schild Ramaerkliniek2 Ockenburg2 Apeldoornsche Bosch Maasoord St. Jacobuskliniek2 Voorgeest3 Assissie3 Boldershof3 V.d. Bergh-Stichting3 totaal 850 1.150 800 875 825 730 800 750 850 1.0231 995 1.552 1.460 1.020 1.050 1.278 825 600 560 750 20 50 20 25 20 33 50 18 70 - 40 10 60 60 30 8 50 40 5 37 30 30 254 13.000 500 20.000 9.200 5.250 800 0 0 7.000 4.850 550 1.800 0 3.300 0 0 1.650 0 0 2.300 70.200 1 Met verrekening. Dit betreft aangewezen afdelingen. 3 Dit betreft zwakzinnigengestichten. 4 Onder voorbehoud. Bron: NA 2.04.47.01 inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen, 2. 2 Hij had er al met al op aangedrongen dat de provincie met ‘onze’ VKIN contact zou zoeken en met ‘de Roomschen […] in hunne vereeniging’. En 1 Van Dijk, door Plantenga geciteerd in: HDCNP 501, inv. nr. 17-13, Notulen Centraal Bestuur VCV, 27 mei 1932. 209 hij had gewaarschuwd: ‘Het zal echter zeer moeilyk zyn vóór 1 Juli reeds dat alles te behandelen en een uniform besluit uit te lokken.’ De provincie had hierop geantwoord: ‘Laat men proberen. Het is uitnemend dat de bestaande Vereenigingen deze zaak onderling behandelen. Thans te discussieeren zal geen effect kunnen sorteeren.’ Daarop was het overleg beëindigd. De bestuurders waren met een pakket aan mogelijke bezuinigingsmaatregelen huiswaarts gekeerd en enkele maanden later wist de provincie meteen al ƒ70.200,- aan bezuinigingen te boeken (tabel IV-1). Maar dat was het provinciebestuur niet genoeg. Een onderzoekscommissie moest met voorstellen komen om nog meer te bezuinigen. Het rapport De commissie ontleedde de winst- en verliesrekeningen van de gestichten, zette de resultaten vanaf 1914 op een rij, maakte vergelijkingen van personeelssterkte, salarissen en emolumenten, bestudeerde de inkooppolitiek en vergeleek bij dit alles de gestichten onderling. Zoals te verwachten, constateerden de rapporteurs in hun rapport in 1932 dat de exploitatieuitkomsten een stijging te zien gaven die vooral in de jaren 1921 en 1922 groot was. De oorzaak van deze stijging kwam in hoofdstuk III al aan de orde, de rapporteurs wezen in dezelfde richting. De commissie had grote kritiek op de manier waarop de tarieven werden vastgesteld, vooral op het gebrek aan controle door de provincie. Zij hield onvoldoende toezicht op de doelmatigheid van de bestedingen. Bovendien konden er ‘allerlei ingewikkelde geschilpunten’ ontstaan over de vraag wat tot de kostprijs mocht worden gerekend. De provincie moest de zaak beter in de gaten houden, zodat gestichten niet in de verleiding kwamen om uit winstbejag de tarieven op te schroeven.1 Een ander kritiekpunt betrof de verpleegduur. De gemeentebesturen waren afhankelijk van het inzicht van de gestichtartsen als het ging om de vraag of een patiënt ontslagen kon worden. ‘Hier en daar’ werd volgens de commissie ‘de klacht vernomen’ dat patiënten langer werden vastgehouden dan noodzakelijk, vooral in de duurdere instellingen. Ook hier gold dat beter toezicht nodig was. De gemeente Den Haag had er al werk van gemaakt, en, volgens de rapporteurs, ‘met succes’.2 Bij de provinciale griffie bestond onvoldoende inzicht in het verloop van patiëntenstromen. Er was alleen een overzicht van het totale aantal patiënten. Hoeveel van hen armlastig waren, was niet bekend. Ook van het aan1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen, 16. 2 NA 2.04.47.01 inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen, 17. 210 tal gezinsverpleegden en zwakzinnigen was geen compleet beeld beschikbaar. Een juiste raming van de kosten voor de provinciale subsidieregeling werd daardoor bemoeilijkt. De gemeenten zouden voortaan gespecificeerde opgaven van de aantallen patiënten moeten doen, zodat de provincie er beter op kon anticiperen.1 De commissie meende ten slotte dat de provincie er goed aan gedaan had de gestichten en inrichtingen tot een tariefverlaging aan te sporen. Uit zichzelf waren de instellingen er nooit toe gekomen. ‘Trouwens de praktijk leert, dat de preventieve werking, welke van een onderzoek als thans is ingesteld, uitgaat, van groote waarde is.’2 Al met al moest de provincie volgens de commissie meer werk maken van het toezicht op de besteding van de gelden. De jaarcijfers van de instellingen moesten met elkaar worden vergeleken en waar teveel werd uitgegeven, moesten de tarieven worden verlaagd. Een redenering met elkaar niet-verdragende bouwstoffen De Zuid-Hollandse onderzoekscommissie drong dus bij de provincie aan op het vergelijken van de exploitatiecijfers. Waarom zij die vergelijkingsmethode aanprees, blijft onduidelijk. De commissie had zelf de jaren 1929, 1930 en 1931 onder de loep genomen en - het klinkt inmiddels bekend in de oren - was tot de conclusie gekomen dat de jaarcijfers van de verschillende instellingen eigenlijk helemaal niet onderling te vergelijken waren! Ze gaf als voorbeeld de post ‘geneeskundige dienst’. In het ene gesticht (te weten: gestichten die de categorische boekhoudmethode volgden) werden hieronder alleen de uitgaven aan genees- en verbandmiddelen opgenomen, terwijl in het andere gesticht (waar de organische boekhoudmethode werd gehanteerd) ook de salarissen van de geneesheren eronder vielen.3 Het debat over de juiste boekhoudmethode (zie hoofdstuk III) zat nog altijd muurvast. De Kostende prijs was inmiddels meer dan tien jaar in gebruik en nog steeds strikt genomen onbruikbaar. De tegenstanders van de organische methode waren nog altijd niet van plan van hun koers af te wijken en de vraag ‘of er voldoende neiging bestaat om tot een zekere samenwerking te komen’, was al sinds het midden van de jaren twintig niet in positieve zin beantwoord.4 Het aantal voorstanders van de organi1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen, 20. 2 NA 2.04.47.01 inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen, 21. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen, 22-24. 4 Hoitsema 1927, 65. 211 sche boekhoudmethode à la Verbeek was inmiddels wel flink gegroeid. Het Apeldoornsche Bosch had de organische bedrijfsrekening al een aantal malen naast de oude methode toegepast en in de Willem Arntsz Stichting en Oud-Rosenburg werd de invoering ervan voorbereid.1 P. van der Kam van de VCV had de strijd (zie hoofdstuk III) gedeeltelijk opgegeven: de VCV publiceerde haar jaarcijfers vanaf 1932 zowel volgens de categorische als volgens de organische methode. Hij was er in de praktijk achter gekomen dat alleen met behulp van de organische kostprijsberekening te begrijpen was waarom sommige begrotingsposten van Wolfheze hoger uitvielen dan die van de andere gestichten.2 In de Kostende prijs handhaafde de VCV echter de categorische jaarcijfers.3 Alleen Maasoord had de methode van de Provinciale Ziekenhuizen helemaal overgenomen.4 J. van der Leen, de jonge administrateur van Maasoord, had in een reeks artikelen uiteengezet hoe hij te werk ging bij het omvormen van de administratie, in de hoop daarmee de collega-administrateurs wakker te schudden, zodat ook zij zouden inzien dat er ‘juist in deze tijdsomstandigheden’ behoefte was aan ‘meer eenheid in de ziekenhuisadministraties’.5 Dat was ook wat zijn collega L. Hes van Het Apeldoornsche Bosch, betoogde. Hes greep de bezuinigingsdrift aan om opnieuw te pleiten voor een uniform boekhoudsysteem voor alle krankzinnigengestichten. Er […] wordt zooveel kostelijks verspild, zoolang ieder zijn eigen, van alle andere afwijkende, methode blijft volgen…. Men oordeelt, bevooroordeeld, na oppervlakkig vergelijken, - het kàn met ’t beschikbare materiaal niet anders, - en bouwt [een] redeneering op zich met elkaar niet verdragende bouwstoffen.6 Hoewel Hes het Zuid-Hollandse rapport niet expliciet noemde, was het duidelijk dat de Zuid-Hollandse rapporteurs zich aangesproken konden achten. Ook zij hadden hun redenering op oppervlakkige vergelijkingen gebouwd. Het bouwsel was zelfs zo wankel, dat de rapporteurs het zelf verstandiger vonden het rapport maar geheim te houden: ze hadden nogal veel bewerkingen moeten doen om de gegevens onderling vergelijkbaar te maken en waren bang dat er uitzichtloze correspondentie zou ontstaan over de vraag of de gegevens wel klopten. Daar kwam bij dat verschillende gegevens achter de rug van de gestichtbestuurders om via een inspec1 Königs 1934, 8. HDCNP 501 inv. nr. 18-16, Notulen Centraal Bestuur VCV, 4 december 1935. 3 VCV s.a. [1933], 296. In 1937 hield ze vanwege bezuinigingen weer op met de publicatie van de organische gegevens VCV s.a. [1938], 15. 4 Van der Leen 1932a, Königs 1934, 8. 5 Van der Leen 1932[a-f] . Het citaat is uit: Van der Leen 1932f, 417. 6 Hes 1932. 2 212 teur van het Staatstoezicht, J.H. Pameijer, verkregen waren en de rapporteurs vreesden hier moeilijkheden mee te krijgen.1 Niettemin werd het rapport door de provincie aangenomen. Het provinciebestuur ging op advies van de commissie voort op de ingeslagen weg. Kon een gesticht geen afdoende verklaring geven voor de hoge verpleegkosten, dan werden de verpleegprijzen in een nieuw contract eenvoudig verlaagd. Uiteindelijk leverde dit in het eerste jaar (1933) al ƒ135.000,- op, ondanks protesten uit het veld.2 Want protesten waren er! De Vereeniging voor Gestichtsartsen en de R.K. Gestichtsartsenvereeniging hielden in Utrecht zelfs een gecombineerde vergadering over het onderwerp.3 De rapporteurs waren overigens wel zo sportief te erkennen dat er kritiek was op hun onderzoeksmethode en het daaruit voortvloeiende bezuinigingsbeleid. In de verslaglegging gingen zij er uitgebreid op in. Hieronder de twee belangrijkste kritiekpunten, met het weerwoord van de Zuid-Hollandse onderzoekscommissie erbij. Zorgen om het peil van de verpleging Verbeek, de inmiddels bekende administrateur van Santpoort, maakte zich zorgen om ‘het peil der verpleging’.4 Aan de hand van de praktijk in Santpoort rekende hij voor dat snijden in de materiële kosten geen zoden aan de dijk zou zetten als niet ook tegelijk flink werd bezuinigd op het personeel. Een bezuiniging van niet minder dan 20 procent op alleen de materiële kosten leverde op de totale begroting slechts een bezuiniging op van 3 tot 4 procent, en dit percentage werd steeds kleiner naarmate er efficiënter werd gewerkt en er zuiniger met materialen werd omgesprongen, doordat het aandeel van de materiële kosten op de totale lasten immers kromp. Door gezamenlijke inkoop met de twee andere provinciale ziekenhuizen kon hij scherpe prijsafspraken maken, maar de bezuiniging die dit opleverde, werd voor een deel weer tenietgedaan door prijsstijgingen. Op een begroting van meer dan anderhalf miljoen gulden kon er slechts 1,19 procent worden bezuinigd, bij lange na geen 10 procent, zoals ZuidHolland had geëist. In werkelijkheid kon deze bezuiniging niet eens worden gerealiseerd. Dat kwam doordat in weerwil van de bezuinigingspolitiek de personele lasten van Santpoort niet waren gedaald, maar gestegen. Als gevolg van de crisistijd was de personeelsmutatie vrijwel tot stilstand gekomen. Uit angst zonder werk te zitten, bleven de mensen op hun post. ‘Men bleef, werd geleidelijk in het genot van de opeenvolgende periodie1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen, 22-24. 2 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 8 juni 1934. 3 N.n.1932. 4 Verbeek 1932, 467. 213 ke verhoogingen gesteld en een groot gedeelte, zoo niet het grootste deel van het personeel bereikte de grenzen van het maximum salaris.’ Waar dit toe leidde, liet Verbeek zien aan de hand van de cijfers in tabel IV-2, waarbij wij zelf de reële cijfers hebben toegevoegd, die het effect nog uitvergroten. Tabel IV-2 Stijging lasten verplegend personeel Santpoort in guldens (ultimo 1929-1932) aantal totaal gemiddeld per reëel index reële verplegenden loonbedrag persoon (1950=100) bedragen 1929 356 586.663 1.631,08 3.136,69 100 1930 364 607.799 1.669,77 3.407,69 109 1931 369 617.750 1.674,12 3.639,39 116 1932 370 627.917 1.697,07 3.946,67 126 * * Dit betreft niet ultimo 1932, maar het lopende boekjaar. Bron: Verbeek 1932, 466. Op deze manier bleef er van de besparing van 1,19 procent niets over. Om 10 procent of meer te bezuinigen, zouden er dus andere - drastischer maatregelen genomen moeten worden, zoals tijdelijke salariskortingen, en die zouden volgens Verbeek ten koste gaan van de kwaliteit. Hoe, dat vertelde hij er niet bij. Wel meende hij dat de berekening voor andere instellingen niet veel anders zou uitpakken.1 Met een paar tegenberekeningen verwezen de Zuid-Hollandse rapporteurs de kritiek van Verbeek naar de prullenmand. Ten eerste merkten zij op dat de procentuele verdeling van de lasten over de verschillende kostenposten die Verbeek had genoemd, niet golden voor de gestichten waarmee ZuidHolland contracten had afgesloten. Verbeek ging uit van een verdeling waarbij de personeelslasten 70 tot 75 procent van de begroting in beslag namen, de rente en afschrijving 10 tot 15 procent, en de materiële kosten 15 tot 20 procent. De rapporteurs noemden als tegenvoorbeeld Bloemendaal (dat voor personeelskosten slechts 48 procent op de begroting had staan, voor rente en afschrijving 17 procent en voor materiële kosten 35 procent) en St. Joris (personeelskosten: 50 procent, rente en afschrijving: 10 procent, materiële kosten: 40 procent). Dit grote verschil werd behalve door het hoge salarisniveau in Santpoort, mede veroorzaakt door het feit dat deze gestichten - in tegenstelling tot Santpoort - de oudere categorische boekhoudmethode hanteerden, waarbij de emolumenten niet onder salarissen maar onder materiële kosten werden gerekend.2 (Zie hoofdstuk III.) De Zuid-Hollandse rapporteurs stelden dat het deze gestichten wel 1 2 Verbeek 1932, 467. De emolumenten kostten echter een vast bedrag dat niet onderhevig was aan periodieke stijgingen. 214 was gelukt zo’n vijftig tot zestig gulden te korten op een jaartarief van zeven- tot achthonderd gulden, door te snijden in de materiële uitgaven. Daarenboven vonden de rapporteurs dat een instelling niet alleen op materiële kosten en personeel hoefde te bezuinigen. De posten onderhoud en rente plus afschrijvingen konden even goed - of misschien zelfs beter voor korting in aanmerking komen. Verder merkten de rapporteurs op dat het geringe personeelsverloop in het rekenvoorbeeld van Verbeek weliswaar leidde tot een verhoging van de post salarissen van 2½ procent, maar dat dit effect meer dan tenietgedaan werd door een algemene salariskorting die door de landelijke overheid was afgedwongen. Uit de praktijk was ten slotte gebleken dat Verbeek ongelijk had: veel gestichten hadden immers hun tarieven al omlaag gebracht.1 Of deze lagere tarieven al dan niet tot ‘aantasting van het peil der verpleging’ hadden geleid, zoals Verbeek vreesde, vertelden de rapporteurs er niet bij. Hier komen we uiteraard nog op terug. Kat van Het Apeldoornsche Bosch en in die hoedanigheid spreker bij de bijeenkomst van gestichtgeneesheren waarvan hierboven melding werd gemaakt, was ook bang dat het peil van de krankzinnigenverpleging onder de bezuinigingen zou lijden. Hij maakte onderscheid tussen destructieve en constructieve bezuinigingen. Onder het eerste verstond hij bezuinigingen in de personele sfeer en op het gebied van de huisvesting. Ge wilt goedkooperen bouw? – maar dat beteekent nog grootere zalen met nóg meer patiënten bijeen; of soberder toerusting met als gevolg grootere uitgaven voor onderhoud. Ge wilt minder personeel? – maar dat beteekent nóg meer massawerk, met tucht in plaats van geestelijke leiding. Ge wilt loonsverlaging? Het spreekt vanzelf, dat, als de loonen om ons heen dalen, de onze niet onaangetast kunnen blijven; maar we zullen er toch voor moeten waken, dat ze aantrekkelijk genoeg blijven, opdat de recruteering in dit weinig begeerde beroep, waarvoor in normale omstandigheden altijd te weinig geschikte gegadigden zijn, niet nog moeilijker wordt: want meer nog dan van de stoffelijke levensvoorwaarden hangt het welbehagen van onze verpleegden af van het beschavings- en ontwikkelingspeil der verpleegden.2 Destructieve bezuinigingen leidden onherroepelijk tot ‘afbraak’ van de verpleging, was de boodschap. 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen, 6. 2 Kat 1933, 22. 215 Kat stelde daar een lijst van zogenaamde ‘constructieve’ bezuinigingen tegenover: de organisatie van het krankzinnigenwezen moest worden verbeterd en de patiënten moesten beter over de gestichten worden verdeeld. Zo kon er een einde komen aan de overbevolking aan de ene kant en de betaling van rouwgelden aan de andere kant. Er moesten echte deskundigen worden aangewezen voor de bouw van gestichten, zodat ‘dure gebouwen, aan wier doelmatigheid, zacht-gezegd, moet worden getwijfeld’ tot het verleden zouden gaan behoren. Er moest onderzoek worden gedaan naar een eenvoudiger verpleegwijze voor ‘ouden van dagen’. De nazorg moest krachtiger worden ontwikkeld en hetzelfde gold voor het Buitengewoon Lager Onderwijs. De rapporteurs konden zich wel vinden in de maatregelen die Kat voorstelde om de bouw en de spreiding van gestichten beter aan te pakken. De andere maatregelen die Kat als constructieve bezuiniging bestempelde, lieten de rapporteurs verder buiten beschouwing. Dit betrof dan ook maatregelen die op korte termijn niet tot een bezuiniging zouden leiden, integendeel: voor sommige maatregelen zouden eerst kosten moeten worden gemaakt. Hun gedachten over de door Kat als ‘destructief’ bestempelde bezuinigingsmaatregelen, hielden de rapporteurs voor zich.1 Uit de commentaren van Verbeek en Kat kunnen we opmaken dat het bezuinigingsbeleid van Zuid-Holland - in elk geval bij deze twee critici vragen opriep omtrent de kwaliteit van de krankzinnigenverpleging. Bezuinigen met de rode pen viel bij de critici niet in goede aarde, vooral niet wanneer de overheid deze rode pen hanteerde: snijden in materiële kosten leverde niets op (Verbeek), bezuinigen op personeel (salaris en omvang), of op beschikbare ruimte, ging ten koste van kwaliteit. Liever zag men (lees: Kat) dat er meer werd nagedacht over zaken als organisatiestructuur en spreiding van de voorzieningen. Betere nazorg en uitplaatsing van ‘rustige oudjes’ zouden de kwaliteit van de krankzinnigenverpleging niet schaden, maar in tegendeel juist ten goede kunnen komen. Kat noemde dit: constructief bezuinigen. Hij stond hierin bepaald niet alleen; zijn artikel werd vele malen met instemming geciteerd en wij zullen de gedachte in het hierna volgende nog vaker gaan tegenkomen. § 2. De commissie-Frederiks Nog voordat Zuid-Holland al haar contractgestichten tot bezuinigingen had bewogen, werd een landelijke interdepartementale bezuinigingscommissie benoemd, onder voorzitterschap van de secretaris-generaal van het 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen, 8. 216 Ministerie van Binnenlandse Zaken mr. dr. K.J. Frederiks. De eerste bezuinigingsmaatregelen, zoals salariskortingen voor gemeenteambtenaren, waren inmiddels van kracht en het bezuinigingskabinet van H. Colijn was op stoom. Nu was de krankzinnigenverpleging aan de beurt. Het was voor het eerst in de geschiedenis dat de landelijke overheid zich bemoeide met de interne, financiële gang van zaken in de gestichten. Voordien was dit hoofdzakelijk een kwestie van de provinciale overheden. Uniek was ook dat er niet alleen naar de financiën, maar ook naar de relatie hiervan met de kwaliteit van zorg werd gekeken. De commissie bestond uit ambtenaren van Binnenlandse Zaken en Financiën (Frederiks en verder mr. M.A. Harders, D. van Geel, L.L. Franx, J.T. Verbaas en W. Schoonderbeek) en de inspecteurs van het Staatstoezicht Pameijer en J. Wessels. Op 8 juni 1934 kwamen zij voor het eerst samen om plannen te maken voor ‘het algemeen streven de overheidslasten zooveel mogelijk te drukken’ en daarbij de kwaliteit van zorg zoveel mogelijk te handhaven.1 De commissie-Frederiks ging verder waar Zuid-Holland was gebleven. De commissie legde een onmiddellijke relatie tussen de bestedingen van het geld en de kwaliteit van zorg. Bezuinigen kon leiden tot kwaliteitsverlies. Zij was zich er dan ook van bewust dat het terrein waarop ze zich begaf ‘zeer moeilijk begaanbaar’ was. Aan de ene kant ging het immers om ‘de belangen der kassen’, aan de andere kant om ‘de belangen der krankzinnigen, die, niet ten onrechte, de ongelukkigste menschen onzer samenleving worden genoemd’.2 Maar ze werkte snel. Al in de winter van 1935 kon de commissie een pakket aan bezuinigingsmaatregelen ter waarde van 1,3 miljoen gulden presenteren, met als uitgangspunt dat de patiënten het niet ‘slechter, althans voelbaar slechter, zouden krijgen’.3 Er waren intensieve beraadslagingen aan voorafgegaan, soms wel vijf vergaderingen per dag. Het begon er al mee dat de uitgangspunten van de commissieleden niet met elkaar overeenstemden. Frederiks verkondigde het standpunt van de Minister dat er koste wat kost op korte termijn bezuinigd moest worden op de exploitatie van de gestichten. Pameijer had een eigen verhaal. Bezuiniging op de exploitatie was wel van belang, vond hij, maar eigenlijk waren andere dingen nog belangrijker: nazorg zodat mensen eerder weg konden, het opruimen van een residu aan patiënten dat beter elders (in goedkopere instellingen) kon worden opgenomen, en een betere controle op de opna1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 8 juni 1934; inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935. 2 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 8 juni 1934; inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 2. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 2; Centrale Archief Selectiedienst 1985, 6. 217 me.1 Frederiks vond Pameijers verhaal goed, maar hij was ook van mening dat de bezuinigingscommissie er verder niet veel mee aan kon, omdat de Minister op korte termijn resultaat had geëist en dat was hiervan niet te verwachten.2 Pameijer ging er uiteindelijk mee akkoord dat eerst naar de exploitatie van de gestichten werd gekeken, maar hij en Frederiks zouden nog vaker tegenover elkaar komen te staan. Woensel als toetssteen Een belangrijke kwestie waarover onenigheid bestond, was de vraag of er een graadmeter gehanteerd moest worden om de exploitatiekosten mee te beoordelen, en zo ja welke. Dit kwam in de eerste vergadering ter sprake. Moest de kostprijs het uitgangspunt zijn? Daartegen zouden de katholieken bezwaar maken, meende inspecteur Wessels.3 Dit vanwege de inzet van religieuzen in de verpleging, waardoor - zoals bekend - de kostprijs in katholieke gestichten relatief laag was. De commissie had van de Minister de opdracht gekregen om uit te zoeken hoe het kwam dat de kostprijzen van de rijksgestichten Woensel en Grave lager lagen dan die van de meeste andere instellingen. De cijfers van Woensel zouden volgens Frederiks als toetssteen moeten worden gebruikt.4 Pameijer en Wessels vonden dit een slecht plan. Dat het rijksgesticht zo goedkoop was, had weinig met goede bedrijfsvoering van doen. De rijkssalarissen waren toevallig vrij laag vergeleken met andere sectoren, in Woensel liep eenvoudigweg te weinig personeel rond en er waren te weinig gediplomeerden in dienst, en de normen voor de benodigde ruimte per patiënt werden overschreden: het gesticht was gewoon overbevolkt. Door de onvergelijkbaarheid van de administraties was het eigenlijk ook niet goed mogelijk te werken met de exploitatie van een gesticht als toetssteen.5 De directeur van Woensel moest maar eens komen uitleggen hoe het gesticht zo goedkoop kon werken, vond Frederiks. Th.W. Polet werd samen met zijn boekhouder en zijn huismeester voor de eerstvolgende vergadering uitgenodigd. Polet verdedigde bij die gelegenheid het beleid van Woensel onder andere door te stellen dat men aan de opleiding van verplegenden vooral niet teveel waarde moest hechten. Waarom hij dit vond, is niet bekend. De meeste personeelsleden in Woensel werden op tijdelijke 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 8 juni 1934. NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 2. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 8 juni 1934. 4 Centrale Archief Selectiedienst 1985, 6. 5 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 8 juni 1934. 2 218 contracten aangenomen. Dat was veel goedkoper omdat er geen pensioenpremies hoefden te worden berekend en het ziekengeld lager was. Verder merkte Polet op dat de richtlijnen van de Minister voor de personeelsomvang (gemiddeld 1 verplegende op 4,6 patiënten) niet bindend waren en dat Woensel in dat opzicht dus niet in de fout ging met een bezetting van gemiddeld 1 verplegende op 5,3 patiënten.1 Pameijer bleef erbij dat Woensel niet tot norm moest worden verheven. Niettemin werden er twee subcommissies benoemd: een commissie ‘personeel’, die zich ging bezighouden met het vaststellen van aandachtspunten met betrekking tot de personeelsformatie en een commissie ‘materieel’, die zich met alle andere aspecten bemoeide. Het beleid van Woensel en het andere rijksgesticht, Grave, diende bij de besprekingen van de subcommissies aanvankelijk toch als leidraad. De subcommissies ‘personeel’ en ‘materieel’ De subcommissies gingen diezelfde middag nog aan de slag. De commissie ‘materieel’ (Harders, Wessels, Franx, en Frederiks zelf) besloot een paar dagen later op locatie (in Woensel) verder te praten. De subcommissie ‘personeel’ (Pameijer, Geel en Verbaas) ging meteen aan de slag.2 Te Woensel kwam in de subcommissie ‘materieel’ de benodigde ruimte per patiënt weer ter sprake. Afgezet tegen de geldende norm (8,25 m2 per patiënt voor nachtverblijven) was er in Woensel inderdaad sprake van overbevolking. Maar nu de commissieleden de situatie ter plaatse met eigen ogen bekeken, vonden zij dat de norm voor de benodigde ruimte per patiënt wel wat naar beneden konden worden aangepast. Verlaging van de eisen met betrekking tot de minimale ruimte per patiënt zou vrij gemakkelijk kunnen worden doorgevoerd. De maatregel klinkt inmiddels bekend in de oren: de gestichten zouden voller raken en de vaste uitgaven konden over meer patiënten worden uitgesmeerd. De verpleegkosten per patiënt zouden dan lager worden en dit zou weer resulteren in lagere tarieven.3 De subcommissie ‘personeel’ had op 28 juni 1934 een rapport klaar. De subcommissie meende dat de meeste gestichten wel met een kleinere kern van vast gediplomeerd personeel toekonden (een vijfde deel van het totaal aantal verplegenden). Ook zouden er meer mensen per zaal kunnen worden verpleegd. Daar zouden van medische zijde wel bezwaren tegen komen, maar de praktijk in Woensel bewees dat het mogelijk was. De ruimtenormen konden echter niet zonder meer worden aangepast. Verder 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 18 juni 1934. NA 2.04.47.01 inv. nr. 40 Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen, 6. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 20 juni 1934. De ruimtenorm betreft vermoedelijk de ruimte op de slaapzalen. 2 219 zouden de salarissen flink kunnen worden verlaagd, al was het alleen maar omdat de kosten van levensonderhoud sinds 1913 met slechts 40 procent waren gestegen. Aanpassing van de salarissen aan de (lage) rijkssalarissen was een reële optie. Daarnaast beval de subcommissie ‘personeel’ aan om zo veel mogelijk vrouwen in dienst te laten nemen, want die waren relatief goedkoop: ze verdwenen immers weer als ze in het huwelijk traden, terwijl de mannen als ze konden, bleven en een gezin stichtten. Dat was relatief duur. Een ander onderwerp waar de subcommissie een punt van maakte, was de invoering van de 55-urige werkweek. Ook dit was duur. Ten slotte attendeerde de subcommissie erop dat het toezicht bij arbeidstherapie niet per se in handen hoefde te liggen van verplegenden. In Woensel waren er zelfs patiënten die toezicht hielden, zij het onder leiding van deskundig personeel.1 Een konijn uit de hoge hoed Op 16 juli werden de resultaten van de subcommissies plenair besproken. Een van de resultaten van het overleg was dat er een nieuwe subcommissie in het leven geroepen werd die ‘vooral vanwege het psychologisch effect’ een tariefsverlaging voor de rijksgestichten moest voorbereiden. Van Geel, Franx en Verbaas, die deze subcommissie vormden, wisten van het toch al lage tarief van de rijksgestichten, ƒ2,35 per verpleegdag, nog ƒ0,35 af te halen door een administratieve rekentruc met de kosten voor de gezinsverpleging. Ook het tarief voor de gezinsverpleging zelf werd lager: van ƒ1,85 naar ƒ1,50 per dag. In de vergadering van 25 juli werd dit voorstel zonder commentaar aangenomen.2 Een andere kwestie die in deze vergadering ter sprake kwam, deed veel meer stof opwaaien. Het was Frederiks opgevallen dat de subcommissie ‘materieel’ van mening was dat het met de ruimtenormen wel wat minder kon, terwijl de subcommissie ‘personeel’ vond van niet. Hij wilde weten hoe dat kon. De discussie kreeg een onverwachte wending toen Wessels, die als lid van de subcommissie ‘materieel’ had ingestemd met beperking van de ruimtenorm, vertelde dat hij een gesprek had gehad met zijn collega Pameijer en dat hij op zijn standpunt wilde terugkomen. Pameijer had gezegd dat er serieuze kwaliteitsproblemen zouden ontstaan als de patiënten dichter op elkaar moesten zitten. Wessels had zich door hem laten overtuigen. Het aantal onrustige patiënten zou toenemen en dit tastte dus de kwaliteit van de verpleging aan. Dat druiste dus in tegen de uitgangspunten van de bezuinigingscommissie.3 Onverwachte steun voor deze 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 28 juni 1934. NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 7-8. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 16 juli 1934. 2 220 visie kwam van Van Geel, van de subcommissie ‘personeel’. Met één krachtige opmerking maakte Van Geel aanschouwelijk wat er in de praktijk kon gebeuren als de ruimtenorm werd verlaagd: bezoek eens een inrichting als het slecht weer is. Dat verlaging van de eischen verlaging van het peil der verpleging moet meebrengen, beseft men aanstonds bij bezoek aan een gesticht bij slecht weer, wanneer de patienten binnen moeten blijven. Iedere verlaging beteekent dan minder vrijheid van beweging voor de patienten, iets wat den toestand dezer ongelukkigen ongunstig moet beinvloeden, en dat vooral het geval moet zijn bij de onrustigen.1 Er ontstond een woordenwisseling tussen Pameijer en Frederiks. Pameijer hamerde erop dat hij de noodzaak van bezuiniging heus wel begreep. Maar het ‘peil der verpleging’ zou achteruitgaan als de subcommissie ‘materieel’ haar zin zou krijgen. ‘Zegt U nu, hoeveel het peil noodzakelijkerwijs achteruit moet gaan’, riep hij Frederiks toe. Maar Frederiks zei dit als leek niet te kunnen beoordelen en kaatste de bal terug: ‘De Inspecteurs als deskundigen behooren aan te geven, waar naar hunne meening de grens ligt, n.l. de nog juist toelaatbare grens in deze tegenwoordige buitengewone omstandigheden.’2 Frederiks en Pameijer kwamen er niet uit. Maar Pameijer had samen met Wessels een ander plan voorbereid en dat toverden zij nu als een konijn uit de hoge hoed tevoorschijn. Ze hadden vastgesteld dat er binnen de bestaande capaciteit in de gestichten en inrichtingen nog veel ruimte was: er waren nog minstens 1.500 bedden ongebruikt. Dit betrof voor een deel bedden in gestichten of inrichtingen in aanbouw, deels waren het bedden die vanwege renovaties tijdelijk niet werden gebruikt en voor het overige ging het om bedden die om onduidelijke redenen niet bezet waren.3 Uit het overzicht dat bij het rapport van de commissie-Frederiks was gevoegd, blijkt echter dat 56 procent van de niet gebruikte capaciteit de duurdere inrichtingen betrof.4 Onderbezetting was een geheel nieuw fenomeen in de krankzinnigenverpleging tot nu toe. In de door ons bestudeerde vakbladen en jaarverslagen werd inderdaad frequent melding gemaakt van lege bedden. De nood in het Bossche Reinier van Arkel was zo groot dat deze inrichting in 1934 de 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 16 juli 1934. NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 16 juli 1934. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 16 juli 1934. 4 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, bijlage I, Specificatie van onbezette plaatsen in de krankzinnigengestichten naar den toestand in Juli 1934. 2 221 gemeenten had aangeschreven om goedkope plaatsen aan te bieden. De collega-instellingen waren daar niet blij mee, concurrerende aanbiedingen waren tot dan toe ‘geen usance in de krankzinnigenverpleging’.1 In 1936 riep de provincie Overijssel haar gemeenten op om de patiënten als het ook maar enigszins kon naar Brinkgreven te sturen. De nood was extra groot omdat de provincie niet alleen subsidie verstrekte, maar ook contractueel verplicht was de als gevolg van onderbezetting groeiende exploitatiegaten van Brinkgreven te dichten.2 De achtergronden van de leegstand lieten Pameijer en Wessels onbesproken. Wij kunnen verschillende oorzaken bedenken, maar dit is speculatie. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat gestichtbestuurders, gemeenten of provincies lege bedden die normaal gesproken noodzakelijk werden geacht voor de doorstroming, of die krachtens een KB van 4 mei 1923 beschikbaar moesten blijven voor patiënten in gezinsverpleging, onder druk van de depressie ineens beschouwden als een last voor de exploitatie.3 Ook is het mogelijk dat (families van) patiënten nu nog langer dan voorheen wachtten met opname vanwege de grote financiële offers die van hen werden verlangd.4 Dit is in tegenspraak met een observatie die Pameijer deed tijdens de eerste vergadering van de commissie-Frederiks. Hij zei toen: ‘In den laatsten tijd kan men zich niet onttrekken aan den indruk, dat ook de crisis met hare werkloosheid en financieele débacles de interneering in gestichten bevordert.’5 De commissie-Frederiks besteedde aan de oorzaken van de leegstand in elk geval geen vergadertijd. Wel beseften Wessels en Pameijer heel goed dat het volledig in gebruik nemen van de capaciteit kon dienen als alternatief voor een aanpassing van de ruimtenorm. Het effect was hetzelfde: de vaste lasten zouden over meer verpleegden gespreid kunnen worden en de kosten per verpleegde zouden daarmee per patiënt lager worden, net als de hierop gebaseerde tarieven. Bij een geschatte groei van het aantal opgenomen patiënten met gemiddeld 500 per jaar, zou er nog voor een periode van drie jaar voldoende plaatsruimte bestaan als er geen nieuwe bedden bijgebouwd zouden worden. Oftewel: de oplossing was niet gelegen in het verlagen van de ruimtenorm, maar in een bouwstop.6 Overigens moet men zich realiseren dat het hierbij niet ging om een daadwerkelijke kostenbesparing, maar om een minder grote kostentoename, die samenhing met een 1 Aukes 1934, 248. N.n. 1936a. 3 Hieraan refereert Van der Leen in Van der Leen 1935a, 120. 4 Nadat het aantal opnames sinds 1922 onophoudelijk was gestegen, vond in de periode tussen 1931 en 1934 inderdaad een daling plaats van het aantal opnames van 4.783 naar 4.620. Daarna steeg het aantal opnames weer. (Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Tabel 2.1, 294.) 5 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 8 juni 1934. 6 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 16 juli 1934. 2 222 verwachte groei van het aantal opnames. Er zouden immers meer mensen worden opgenomen, zo was de verwachting. Voor hen zouden de gemiddelde kosten echter lager worden wanneer gebruik gemaakt werd van de bestaande, ongebruikte capaciteit. Het plan voor een bouwstop werd door de andere commissieleden onmiddellijk omarmd. Besloten werd behalve de subcommissie ‘tarieven’ ook nog een subcommissie ‘ruimte’ in het leven te roepen, waar Polet opnieuw voor werd uitgenodigd. Subcommissieleden Wessels, Pameijer en Harders waren er snel uit: binnen twee dagen had zij haar antwoord klaar.1 Polet kon met ‘wisselgeld’ terug naar Woensel; hij hoefde niet bang te zijn voor maatregelen in verband met het overschrijden van de ruimtelijke normen. Maar zijn instelling werd ook niet langer als maatstaf gehanteerd. In plaats van een verdichting van het aantal patiënten per vierkante meter tot de in Woensel geldende verhoudingen, werd een bouw- en uitbreidingsstop in het vooruitzicht gesteld.2 Deze maatregel zou uiteindelijk door de Minister worden goedgekeurd.3 § 3. Aan de slag Uiteindelijk kwam het dus tot een compromis: een landelijke bouwstop en voor de gestichten een pakket met voorstellen voor bezuinigingsmaatregelen, waarbij vooral werd gemikt op de personeelslasten, niet op de beschikbare ruimte per patiënt. Het was Pameijer die het gewijzigde bezuinigingsplan - waarin de procedure stond beschreven - had ingediend.4 De commissie-Frederiks stelde zich pragmatisch op. Drie pijlers ondersteunden het beleid. Ten eerste ging de commissie ervan uit dat de gestichten geen winst mochten maken op de verpleegtarieven en kledinggelden, ten tweede moesten de gestichtbesturen de afschrijvingen op de gebouwen zo laag mogelijk houden en ten derde moesten de besturen indien mogelijk een verlaging van personele en materiële kosten doorvoeren.5 Voor de personele lasten werden de rijkssalarissen voor verplegend personeel van 1934 het uitgangspunt. De rijkssalarissen werden tijdens de depressiejaren overigens verschillende malen aangepast en de psychiatrische inrichtingen volgden deze verlaging gedwongen (de provinciale en gemeentelijke instellingen) of vrijwillig (de particuliere inrichtingen). In 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40 Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 7. 2 NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Notulen 18 juli 1934. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 6, kopie brief van de commissie-Frederiks aan de Minister van Binnenlandse Zaken, 26 juli 1934 en brief van de Minister van Binnenlandse Zaken aan de commissie-Frederiks, 31 juli 1934. 4 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 9. 5 Centrale Archief Selectiedienst 1985, 7. 223 1934 zagen de rijkssalarissen van het verplegend personeel er aldus uit: Tabel IV-3 Overzicht rijkssalarissen verplegend personeel in guldens (1934) jaarsalaris* Leerlingen 855 2e jaars 900 3e jaars 925 Gediplomeerden 995 *Inclusief kost en inwoning. Hiervoor werd een bedrag van ƒ540,- per jaar in mindering gebracht. Bron: N.n. 1934. Met deze uitgangspunten in het achterhoofd ging de commissie aan de slag. De werkzaamheden volgden een vast stramien. In Den Haag vond een bijeenkomst plaats met de bestuurders van het betreffende gesticht. Hierin drukte Frederiks ‘“in woorden” […] den ernstigen financieelen toestand der publieke kassen op het hart’ en deed hij een dringend beroep op de medewerking van de bestuurders.1 Hij vroeg hun om binnen afzienbare termijn gegevens te leveren over de exploitatie en de personeelsbezetting. Na ontvangst van deze gegevens werd een bezoek gebracht aan het gesticht door een afvaardiging van de commissie. Deze rapporteerde schriftelijk aan de commissie. Vervolgens vond een tweede bijeenkomst plaats met de bestuurders van het gesticht waarin bezuinigingsvoorstellen werden voorgelegd. De jaarcijfers van de gestichten werden erbij gehaald. Werden er uitgaven gevonden die per verpleegdag beduidend hoger waren dan gemiddeld (of liever: dan bij het rijkskrankzinnigengesticht), dan werd het betreffende gestichtbestuur daarmee geconfronteerd. Wilde een bestuur vasthouden aan die hogere uitgaven, dan was dat best, mits er maar alternatieve besparingen werden gevonden en deze rond de 10 procent bezuiniging zouden opleveren. Omrekenen Voordat we gaan kijken hoe de instellingen tot hun bezuinigingen kwamen, moeten wij eerst nog constateren dat het niet altijd gemakkelijk is de ontwikkelingen in deze periode met veel cijfermateriaal te staven omdat juist in deze periode veel instellingen hun boekhoudkundig systeem aanpasten aan de nieuwe methode, waardoor gegevens van 1933, 1934 en 1935 niet altijd even goed op elkaar aansluiten. De commissie-Frederiks 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 10. 224 zal dan ook, net als de onderzoekers van Zuid-Holland, heel wat moeite hebben gehad met het cijferwerk, ofschoon ze een deel van dit gegoochel overlieten aan de instellingen zelf, die geacht werden hun informatie aan te leveren in een op de oude categorische methode gebaseerd model. Voor instellingen die al eerder waren overgestapt op de organische boekhoudmethode, leverde dit een hoop werk op. Zo lezen we in het dossier van de Provinciale Ziekenhuizen van Noord-Holland, die door de commissieFrederiks erg moesten worden aangespoord om op tijd de cijfers aan te leveren, het volgende. Wat de samenstelling van de onder sub IV bedoelde gegevens betreft, kan worden medegedeeld, dat getracht is om de cijfers zooveel mogelijk in de gevraagde groepeering te verstrekken. Aangezien de administratie in het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort in commercieelen vorm [lees: volgens de organische methode, CB] wordt gevoerd en de boekhouding derhalve op een geheel andere leest geschoeid is dan die in het Rijkskrankzinnigengesticht te Woensel, waren vele hergroepeeringen van cijfers en het verrichten van veel rekenwerk daarvan het noodzakelijk gevolg.1 Voor Maasoord, dat ook gebruik maakte van de organische methode, gold hetzelfde.2 De feiten In 1934 waren er in ons land 36 gestichten en inrichtingen.3 Veel gestichten en inrichtingen (11) kenden een semipublieke bestuursstructuur, met een bestuur dat door een overheidslichaam (meestal de gemeente) was benoemd. Hiervan vielen er 2 onder het bestuur van de Godshuizen; hier werkten broeders en zusters volgens het zogenaamde ‘contractmodel’ (zie hoofdstuk I). Volledige overheidsinstellingen waren er ook: het rijk beheerde 2 gestichten, de provincie Noord-Holland 3, de provincies Drente, Friesland en Groningen samen 1, de gemeenten Leiden, Rotterdam en Franeker elk 1. De overige 16 gestichten en inrichtingen waren volledig particulier. Zij werden door broeder- of zustercongregaties beheerd, volgens het zogenaamde ‘ondernemingsmodel’, of vielen onder de vleugels van confessionele besturen als de gereformeerde Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen (VCV), of hadden een neutrale signa1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 9, Dossier Santpoort, kopieën van brief van Gedeputeerde Staten van NoordHolland aan de Minister van binnenlandse Zaken, ‘Toelichting’. 2 NA 2.04.47.01 inv. nr. 21, Dossier Maasoord, brief bestuur Maasoord aan de secretaris-generaal van het Ministerie van Binnenlandse Zaken, 21 september 1934. 3 Exclusief zwakzinnigengestichten. 225 tuur. Al deze gestichten en inrichtingen werden door de commissieFrederiks benaderd. In deze en de volgende paragrafen zetten we de resultaten van de eerste bezuinigingsronde globaal op een rij. We beginnen met een weergave van de feitelijke gegevens; de verklaringen komen in de volgende paragrafen aan de orde. Een bijlage bij de notulen van de vergaderingen van de commissieFrederiks biedt een prachtig overzicht. De hieronder weergegeven tabel is een vereenvoudigde versie van deze bijlage, aangevuld met gegevens uit de Kostende prijs en een bestuurlijke typering ontleend aan Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra (2008). De gegevens in deze tabel maken verschillende dingen duidelijk. Laten we eerst eens kijken naar de tarieven in 1934. Het gemiddelde jaartarief lag rond de ƒ820,-. Eronder zaten de meeste rooms-katholieke gestichten en inrichtingen plus het Delftse St. Joris Gasthuis. De goedkoopste inrichtingen waren zo’n 20 procent goedkoper dan het gemiddelde. De meeste VCV-instellingen en enkele gemeentelijke instellingen schommelden rond het gemiddelde. De duurste instellingen - de Provinciale Ziekenhuizen van Noord-Holland en de gemeentelijke inrichting Maasoord - torenden met hun tarieven zo’n 25 procent boven het gemiddelde uit. Dan de kolom kostprijs. Wij hebben alleen de gegevens van de VKIN beschikbaar. Wat onder andere opvalt is het feit dat bijna alle gestichten en inrichtingen van de VKIN meer dan kostendekkende tarieven in rekening brachten. Het verschil was bij de een wat groter, bij de ander wat kleiner. Dit ondanks het feit dat al enige tijd werd gewerkt met het modelcontract, waarbij ernaar gestreefd werd de tarieven zoveel mogelijk afhankelijk te maken van de kostprijs (zie hoofdstuk III). Opmerkelijk is dat behalve de zeer goedkope St. Josephstichting juist een van de duurste instellingen, te weten Duin en Bosch, als enige in 1934 geen kostendekkend tarief hanteerde (even los gezien van de problemen die we hierboven signaleerden met betrekking tot de berekening van kostprijs en tarief). 226 Tabel IV-4 Overzicht tarieven en kostprijzen derde klasse per patiënt per jaar van het merendeel van de gestichten en inrichtingen in Nederland (m.u.v. zwakzinnigengestichten en inrichtingen) in guldens (1934) bestuur tarief* kostprijs** verschil Huize Padua Brs. Penitenten 600 Beileroord Provincies 625 St. Anna Zrs. van Liefde 665 St. Servatius Brs. van Liefde 675 Coudewater R.K. part. ver. 700 Reinier van Arkel R.K. Godshuizen 700 St. Josephstichting Brs. Penitenten 700 834 -134 St Joris Gasthuis Semipubliek 700 665 35 Voorburg R.K. Godshuizen 725 St. Bavo Brs. van Liefde 730 St. Willibrordusstichting Brs. van OLVvL 730 Bloemendaal VCV 760 683 77 Vrederust VCV Zeeland 760 741 19 Oud-Rosenburg Semipubliek 790 735 55 Endegeest Gemeente 795 680 115 Dennenoord VCV 830 717 113 Veldwijk VCV 830 792 38 Wolfheze VCV 830 752 78 Sancta Maria Zrs. van Liefde 850 Apeldoornsche Bosch Joodse part. ver. 868 832 36 Gen. Gesticht Franeker Gemeente 876 813 63 Oude en Nwe Gasthuis Semipubliek 890 805 85 Zon en Schild Herv. vereniging 890 821 69 Willem Arntsz Stichting Semipubliek 895 834 61 St. Elisabethgasthuis Semipubliek 913 Brinkgreven Semipubliek 949 Vogelenzang VCV 980 935 45 Duin en Bosch Provincie 1040 1171 -131 P. Z. Medemblik Provincie 1040 928 112 P.Z. nabij Santpoort Provincie 1040 944 96 Maasoord Gemeente 1050 804 246 * inclusief kleding indien door instelling aangeboden; ** exclusief kleding. Bron: NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Bijlage (tarieven); NA 2.04.47 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935 (kostprijs op basis van exploitatie van 1934 voor St. Josephstichting, geschatte kostprijs 1935 voor St. Willibrordusstichting); VKIN s.a [1935 en 1936] (overige kostprijzen op basis van de exploitatie); Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 1A (typering bestuur). 227 Goedkoop of duur: personeelslasten maken het verschil We hebben de verdeling van verschillende kostprijsfactoren uit 1930 weergegeven van drie instellingen (Maasoord, ƒ2,90 per verpleegdag), Wolfheze (ƒ2,28) en St. Anna (ƒ1,80). Dat we voor deze instellingen en voor 1930 - in plaats van 1934 - hebben gekozen heeft de volgende redenen: St. Anna (rooms-katholiek, particulier bestuur) was een van de goedkoopste instellingen waarvan we gegevens hebben, Wolfheze (gereformeerd, particulier bestuur) zat er wat betreft kostprijs tussenin en Maasoord (neutraal, openbaar bestuur) was de duurste. Alledrie instellingen gebruikten in 1930 de categorische boekhoudmethode, waardoor de gegevens betrekkelijk goed te vergelijken zijn. Van St. Anna hadden we ook gegevens over 1935, maar in dat jaar was Maasoord al overgestapt op de organische boekhoudmethode.1 Rooms-katholieke gestichten en inrichtingen waren relatief goedkoop. Dat hebben we hiervoor al verschillende keren aangegeven en ook de verklaring – het werken met veel religieuzen – is reeds meermalen ter sprake gebracht. Aan de hand van de exploitatieresultaten van 1930 is dit in de hieronder afgebeelde grafiek nog eens inzichtelijk gemaakt. Bij hoge tarieven hoorden hoge salarislasten. De salarissen per verpleegdag van St. Anna kwamen niet hoger dan ƒ0,32, oftewel 18 procent van de totale lasten, Wolfheze betaalde in 1930 per verpleegdag ƒ1,04, oftewel 46 procent en in Maasoord kostte het personeel ƒ1,29 per verpleegdag, oftewel 45 procent.2 Voor de verschillen tussen kostprijs en tarief die we in tabel IV-4 lieten zien, kunnen we vijf verklaringen bedenken. De eerste verklaring staat eigenlijk al bij de tabel zelf vermeld, het betreft de post ‘kleding’. De in de VKIN georganiseerde inrichtingen hadden er aanvankelijk flink over gesteggeld, maar uiteindelijk was vastgesteld dat in de Kostende prijs derverpleging de kostprijzen exclusief kleding moesten worden opgenomen. De in de tabel vermelde kostprijzen zijn dus exclusief kleding. De tarieven in het overzicht van de commissie-Frederiks waren echter inclusief kle- 1 Zie hoofdstuk I voor het gebrek aan openheid van katholieke instellingen over hun financiën. Dat Wolfheze een procentpunt per verpleegdag meer kwijt was aan personeelslasten dan Maasoord, komt door de relatief hoge post voor brandstofprijzen in Maasoord (6,6 procent tegenover 3,5 procent in Wolfheze). Die namen een veel groter aandeel van de totale kosten in beslag. Die hoge brandstofprijzen werden mogelijk weer veroorzaakt door de krakkemikkige staat van de gebouwen (Bakker 1999a, 18 en noot 16). 2 228 percentages Grafiek IV-2 Verdeling kostenposten per verpleegdag van drie instellingen (1930) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% St. Anna Wolfheze Maasoord Rente+afschrijving/huisvesting Overig Brandstoffen en verlichting Voeding Salarissen en lonen Bron: Viester s.a. [1958] 85 (St. Anna) en VKIN s.a. [1931] (Wolfheze en Maasoord). Het gat tussen kostprijs en tarief: enkele verklaringen ding. Niet alle instellingen werkten met gestichtkleding, maar waar dit wel gebeurde, bedroeg deze post in die tijd doorgaans zo’n ƒ50,- per jaar.1 Een tweede verschil tussen kostprijs en tarief is gelegen in het feit dat de tarieven vooraf werden vastgesteld op basis van de exploitatie van het jaar ervoor. In de loop van het boekjaar konden er wijzigingen optreden in bijvoorbeeld het prijsniveau, in het gemiddelde salarisniveau, de gemiddelde bezetting en de gemiddelde zorgzwaarte. Al deze wijzigingen oefenden invloed uit op de bedrijfsresultaten. De verschillen werden aan het eind van het boekjaar verrekend. (In sommige gevallen paste de provincie extra bij wanneer het exploitatieresultaat negatief was.) Diverse instellingen hanteerden verschillende tarieven voor de verpleging van armlastige patiënten die al dan niet via contracten met provincies en gemeenten waren opgenomen. Ziedaar de derde verklaring. Tussen de tarieven die golden voor provincies en gemeenten met contract of zonder contract konden grote verschillen bestaan. Voor rijkspatiënten die niet in 1 De Inspectie 1932, 36-38. 229 Woensel of Grave terechtkonden, werden - om ons onbekende redenen doorgaans de hoogste tarieven gerekend. De in het overzicht van de commissie-Frederiks vermelde tarieven zijn in sommige gevallen gemiddelden, in andere gevallen de meest voorkomende tarieven (oftewel de tarieven die golden in de provincie waarmee het grootste contract was afgesloten). Een vierde verklaring voor de verschillen tussen kostprijs en tarief betreft de klassenverpleging. Niet alle instellingen kenden klassenverpleging, maar voor instellingen die dit wel hadden gold dat voor de omslag van de overheadkosten over de verschillende klassen geen vaste rekenmethode bestond. Mogelijk werd de overhead in de kostprijs anders berekend dan in de tarieven. Het is niet bekend of dit inderdaad gebeurde en of er hierover werd gebakkeleid tussen de gestichten en de provincies in verband met het vaststellen van de tarieven. De laatste verklaring voor de verschillen tussen kostprijs en tarief luidt dat er nog altijd geen eensluidend antwoord bestond op de vraag hoe rente en aflossing, afschrijvingen en reserves in de exploitatierekening moesten worden opgenomen en in hoeverre deze posten vervolgens in de tarieven verdisconteerd mochten worden. Ergens gingen deze posten over in het maken van winst. Wij zagen in eerdere hoofdstukken al dat het overschrijden van die grens niet acceptabel werd gevonden, tenminste, zolang deze winsten niet voor de krankzinnigenzorg zelf werden aangewend. Maar door de onduidelijkheid over de financiële verantwoording voor bovengenoemde posten, wist eigenlijk niemand waar die grens precies lag. In de volgende paragraaf wordt deze kwestie verder uitgediept. § 4. De bezuinigingen nader bestudeerd Tabel IV-5 geeft een overzicht van de tarieven en de kostprijzen van 1935. De tabel kan men ‘lezen’ als een samenvatting van de resultaten van het werk van de commissie-Frederiks. Wanneer we het verschil in tarief tussen 1934 en 1935 beschouwen, dan springt er één feit onmiddellijk in het oog. Negen instellingen wisten hun tarief meer dan 10 procent te verlagen, namelijk het Oude en Nieuwe Gasthuis (Zutphen), Oud-Rosenburg, Endegeest (Oegstgeest/Leiden), het St. Elisabethgasthuis en Brinkgreven (Deventer), het Geneeskundig Gesticht Franeker, de Willem Arntsz Stichting (Utrecht/Den Dolder), Maasoord (Poortugaal/Rotterdam) en Zon en Schild (Amersfoort). 230 Tabel IV-5 Overzicht tarieven en kostprijzen derde klasse per patiënt per jaar van het merendeel van de gestichten en inrichtingen in Nederland (m.u.v. zwakzinnigengestichten en inrichtingen) in guldens (1935) tarief* Huize Padua Beileroord St. Anna St. Servatius Coudewater Reinier van Arkel St. Josephstichting St Joris Gasthuis Voorburg St. Bavo St. Willibrordusst. Bloemendaal Vrederust Oud-Rosenburg Endegeest Dennenoord Veldwijk Wolfheze Sancta Maria Apeldoornsche Bosch Gen. Gesticht Franeker Oude en Nwe Gasthuis Zon en Schild Willem Arntsz Stichting St. Elisabethgasthuis Brinkgreven Vogelenzang Duin en Bosch P. Z. Medemblik P.Z. nabij Santpoort Maasoord bestuur Brs. Penitenten Provincies Zrs. van Liefde Brs. van Liefde R.K. part. ver. R.K. Godshuizen Brs. Penitenten Semipubliek R.K. Godshuizen Brs. van Liefde Brs. van OLVvL VCV VCV Zeeland Semipubliek Gemeente VCV VCV VCV Zrs. van Liefde Joodse part. ver. Gemeente Semipubliek Herv. vereniging bedrag 580 575 610 610 680 680 700 670 680 670 710 700 700 700 680 750 825 770 770 790 767 800 760 % minder dan in 1934 3,33 8 8,27 9,63 2,86 2,86 0 4,29 6,21 8,22 2,74 7,89 7,89 11,39 14,47 9,64 0,6 7,23 9,41 8,99 12,5 10,11 14,61 Semipubliek Semipubliek Semipubliek VCV Provincie Provincie Provincie Gemeente 790 803 803 950 1000 1000 1000 815 11,73 12 15,38 3,06 3,85 3,85 3,85 22,38 kostprijs** % minder dan in bedrag 1934 tarief min kostprijs 633 4,81 37 686 636 691 708 659 704 770 726 6,88 6,75 3,67 3,09 1,81 2,78 3,46 24 64 9 -8 21 46 55 44 771 756 742 748 7,33 7,01 7,83 8,89 19 11 58 12 767 712 826 854 1086 894 885 752 8,03 23 91 -23 96 -86 106 115 63 8,66 7,26 3,66 6,25 6,47 * inclusief kleding indien door instelling aangeboden; ** exclusief kleding. Bron: NA 2.04.47.01 inv. nr. 1, Bijlage (tarieven); NA 2.04.47 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935 (kostprijs op basis van exploitatie van 1934 voor St. Josephstichting, geschatte kostprijs 1935 voor St. Willibrordusstichting); VKIN s.a [1935 en 1936] (overige kostprijzen op basis van de exploitatie); Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 1A (typering bestuur). 231 Wat hadden deze instellingen met elkaar gemeen? Het waren (met uitzondering van de laatste) allemaal semipublieke instellingen of gemeentegestichten. Feitelijk betrof het alle gemeente-instellingen, en alle semipublieke instellingen op een na (de uitzondering was het St. Joris Gasthuis).1 Uitgezonderd Zon en Schild bezuinigden alle confessionele instellingen minder dan 10 procent op hun tarief. Sommige instellingen bleven er zelfs ver onder: Veldwijk (Ermelo, van de VCV) kwam niet verder dan 0,6 procent en de St. Josephstichting uit Apeldoorn bezuinigde helemaal niets. Ook alle provinciale instellingen bleven onder de 10 procent In 1935 was het positieve verschil tussen tarief en kostprijs bij bijna alle instellingen veel kleiner dan in 1934. Er waren zelfs een paar gestichten die hun exploitatie niet (meer) rondkregen. Wat tabel IV-5 dan ook vooral duidelijk lijkt te maken, is het grote gelijk van de Zuid-Hollandse onderzoekscommissie, die de provincie Zuid-Holland erop gewezen had dat zij beter moest opletten bij de onderhandelingen over de tarieven. Immers: grote (positieve) verschillen tussen kostprijs en tarief konden duiden op het maken van winst en dat werd niet geaccepteerd. Nu als gevolg van de economische depressie de buikriem moest worden aangesnoerd, bleken met name de gemeentelijke en semipublieke instellingen ogenschijnlijk zonder veel problemen akkoord te kunnen gaan met tariefsverlagingen van meer dan 10 procent. Voor een deel had dit te maken met de verplichting van de rijksoverheid om de salarissen te verlagen. Daar konden de instellingen toch niet onderuit. Maar voor het overige stellen wij de vraag: kostte het echt zo weinig moeite om de tarieven te verlagen? Werd er in de betreffende gestichten en inrichtingen dan inderdaad winst gemaakt? En hoe zat dat dan in de instellingen waar de tarieven nauwelijks werden bijgesteld? Waarop bezuinigden de gestichten en inrichtingen en wat betekende dit voor de patiënten? Deze vragen zullen wij in het onderstaande proberen te beantwoorden. We beperken ons tot de grote lijnen, want het is ondoenlijk om alle gestichten en inrichtingen de revue te laten passeren. Snel beslissen, gemakkelijk bezuinigen: gemeentelijke en semipublieke instellingen De gemeentelijke en semipublieke instellingen wisten hun tarieven het gemakkelijkst te verlagen. Twee instellingen behoorden tot de ‘snelle beslissers’. Het waren beide semipublieke instellingen. Het Oude & Nieuwe Gasthuis te Zutphen was de eerste instelling die meteen met bezuinigen 1 St. Joris behoorde dan ook tot de goedkoopste instellingen van Nederland. Dat het gesticht zo goedkoop was, had te maken met het feit dat het geen afschrijving berekende. Dit werd althans beweerd door een bestuurder van de VCV. (HDCNP 501 inv. nr. 18-16 Notulen Centraal Bestuur VCV, 5 december 1934.) 232 was begonnen.1 Begin november 1934 kon men aan de Minister berichten dat er voor een bedrag van meer dan ƒ72.000,- werd bezuinigd, hoofdzakelijk op personeelslasten (salarissen en personeelsomvang), maar ook voor een deel op voeding (ƒ20.000,-).2 Oud-Rosenburg te Loosduinen had voordat de commissie op bezoek was geweest, een week na de eerste vergadering in Den Haag, meteen al zijn tarief gelijkgesteld met dat van Woensel. Dat kostte weinig moeite, want de kostprijs was al lager dan die van Woensel. In ruil voor deze snelle actie hoefde de instelling geen inzage in de boeken te verlenen.3 Ook het St. Joris Gasthuis te Delft - eveneens een semipublieke instelling - wist op zijn toch al lage tarief nog ƒ10,te bezuinigen.4 Het bestuur van het St. Elisabethgasthuis en het bijbehorende buitengesticht Brinkgreven bleek ‘zeer halsstarrig’5. Het werd op de salarissen van het personeel aangesproken, maar was geenszins van plan daar iets aan te doen.6 Na moeizame onderhandelingen lukte het de commissie uiteindelijk toch een bezuiniging van rond de ƒ68.000,- te bedingen.7 De Rotterdamse en Utrechtse inrichtingen probeerden onder de bezuinigingsdruk uit te komen en brachten daartoe zwaarwegende argumenten in stelling. Het bestuur van de gemeente-inrichting Maasoord had zich van tevoren al helemaal ingedekt en was gewapend met argumenten de tweede gespreksronde ingegaan. Geneesheer-directeur J. van der Spek stelde dat de bezuinigingen zonder meer ten koste zouden gaan van de zorg en dat hij die verantwoordelijkheid niet op zich wilde nemen; de arbeidstherapie lag al stil door gebrek aan personeel. Bovendien was het incorrect de inrichting zonder meer met Woensel te vergelijken, omdat de zorgzwaarte in Maasoord paradoxaal genoeg veel groter was door de goed functionerende buitendienst: die zorgde immers niet alleen voor het voorkómen van opnames, maar ook voor het feit dat de problemen van de 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 3, Nota over de stand van de werkzaamheden 1934. NA 2.04.47.01 inv. nr. 22, Dossier Oude en Nieuwe Gasthuis, brief bestuur Oude en Nieuwe Gasthuis aan de Minister van Binnenlandse Zaken, 3 november 1934; inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 16. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 24, Dossier Oud-Rosenburg, brief bestuur Oud-Rosenburg aan de Minister van Binnenlandse Zaken, 25 oktober 1934; inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 22. 4 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 22. 5 NA 2.04.47.01 inv. nr. 3, Nota over de stand van werkzaamheden 1934. 6 NA 2.04.47.01 inv. nr. 13, Dossier Brinkgreven en St. Elisabethgasthuis. 7 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 16. 2 233 mensen die uiteindelijk wel werden opgenomen, veel groter waren.1 De verdedigende houding was echter volkomen onnodig: het bestuur was zelf al op een bezuiniging van ƒ50.000,- uitgekomen (vermoedelijk mede als gevolg van de verplichte salariskorting) en dat was twee keer het bedrag dat de commissie-Frederiks had willen eisen van Maasoord! De inrichting hoefde dus helemaal niets van het voorgenomen beleid te veranderen.2 De Willem Arntsz Stichting (Utrecht) was al flink door Zuid-Holland onder handen genomen.3 Niettemin tikte Frederiks de semipublieke stichting op de vingers omdat de salarissen nog steeds boven het rijksniveau lagen. Hieraan kon volgens het bestuur niet worden getornd, omdat de nieuwe regeling in samenspraak met het personeel tot stand was gekomen, het personeel zich daarbij voorbeeldig had opgesteld en het bestuur zich niet alsnog moeilijkheden op de hals wenste te halen.4 Niettemin wist ook het Utrechtse bestuur nog meer dan 11 procent van het tarief af te halen.5 Uit de cijfers die gemeente-inrichting Endegeest had aangeleverd, was gebleken dat op de instelling altijd ruime winst werd gemaakt (zo'n ƒ70.000,- tot ƒ80.000,- per jaar).6 In tabel IV-4 kunnen we zien dat het verschil tussen kostprijs en tarief in 1934 groot was: Endegeest ontving ƒ115,- per patiënt per jaar meer dan de kostprijs, oftewel 14% van het tarief. Wij brengen nog even in herinnering dat in 1918 W.H. Cox al een terloopse opmerking maakte over de ‘winsten’ van Endegeest die in de Leidse schatkist verdwenen. Winst maken was – zoals bekend – niet comme il faut en het bestrijden ervan stond hoog op de prioriteitenlijst van de commissie-Frederiks. Het bestuur van Endegeest ging ermee akkoord dat er een einde aan moest komen. De verpleegtarieven werden in eerste instantie verlaagd van ƒ825,- naar ƒ720,- per patiënt per jaar. Daarmee daalden de inkomsten en verdampte inderdaad een groot deel van de winst. Het laatste restje van de winst werd echter weggepoetst door een boekhoudkundige truc: het bestuur besloot het bedrag voor rente en afschrijvingen flink te verhogen. De gemeente hoefde daardoor geen inkomsten te missen: deze bedragen kwamen immers voor een deel ten goede aan de gemeentekas (en waarschijnlijk ook aan de provinciekas: beide 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 21, Dossier Maasoord, brief geneesheer-directeur Maasoord aan de secretaris-generaal van het Ministerie van Binnenlandse Zaken, 21 september 1934 en brief gemeentebestuur Rotterdam aan de Minister van binnenlandse Zaken, 17 oktober 1934. 2 NA 2.04.47.01 inv. nr. 21, Dossier Maasoord, verslag tweede bespreking met de commissieFrederiks, 8 november 1934. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 3, Nota over de stand van de werkzaamheden 1934. 4 NA 2.04.47.01 inv. nr. 34, Dossier Willem Arntsz Stichting, Notulen tweede bijeenkomst 30 januari 1935. 5 Zie de tabel hierboven. 6 Het is overigens niet bekend of in dit verband Voorgeest – voor zwakzinnigen – en het sanatorium Rhijngeest bij de exploitatie van Endegeest werd betrokken. 234 partijen hadden immers in Endegeest geïnvesteerd, zie hoofdstuk I). De commissie-Frederiks was over deze manipulatie niet te spreken. Er ontstond onenigheid tussen gemeente, provincie en departement, met als inzet: als de verhoging van de posten rente en afschrijvingen weer werd teruggedraaid, konden de tarieven nog verder omlaag. Endegeest, dat ook al door de provincie Zuid-Holland op de huid werd gezeten, delfde het onderspit. Nadat ook nog een (door het rijk verplichte?) salariskorting werd toegepast, werd het tarief op ƒ670,- gebracht.1 We hebben hier laten zien dat de gemeentelijke en semipublieke instellingen in relatief korte tijd relatief grote bezuinigingen wisten door te voeren. Het ligt voor de hand dat het meest gekort werd op de salarissen. Dit was immers, zoals reeds meerdere malen aangegeven, onvermijdelijk, want door het rijk verplicht gesteld. Waarop verder precies werd bezuinigd, is uiteindelijk moeilijk na te gaan. De informatie in het archief van de commissie-Frederiks is hierover niet heel gedetailleerd. En ook de exploitatiegegevens in de Kostende prijs geven hierover niet de juiste informatie. De meeste instellingen stapten – zoals bekend – in de betreffende periode over op de organische boekhoudmethode en daardoor zijn de jaarcijfers tussen 1933 en 1935 niet te vergelijken.2 Dat gemeentelijke instellingen relatief gemakkelijk in actie konden komen, heeft vermoedelijk te maken met het feit dat de instellingen minder financieel risico liepen dan particuliere instellingen. De exploitatie van de betreffende instelling maakte onderdeel uit van de gemeentelijke boeken en daardoor was het risico voor de instelling heel klein. Tekorten en overschotten werden door de gemeente gladgestreken. Betrof het een semipublieke instelling (zoals in de meeste andere bovengenoemde gevallen) dan was het risico groter, maar door de sterke relatie die er bestond met de gemeente was dit risico nog altijd veel minder groot dan bij particuliere instellingen die alles zelf moesten regelen. Meer hierover in hoofdstuk VI. De ‘prijzenswaardige medewerking’ van de VCV Van de VCV werd, aldus de commissie, ‘een prijzenswaardige medewerking ondervonden’. 3 De eerste bespreking vond plaats op 5 oktober 1934.4 Van de VCV waren de voorzitter, de secretaris en de boekhouder aanwezig. De geneesheer-directeur van Dennenoord, J. Wetter, wilde 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 15, Dossier Endegeest; inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 23-24. 2 De gegevens over 1935 waar de commissie-Frederiks vanuit ging, waren begrotingscijfers. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 18. 4 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 18. 235 graag het vervolgoverleg, dat zou plaatsvinden met een van de inspecteurs van het Staatstoezicht en een rijksaccountant, bijwonen. Dat leek het bestuur een goed idee, de besprekingen vonden vervolgens plaats op de stichtingen zelf en ook de andere geneesheer-directeurs konden erbij aanwezig zijn.1 Zo kwamen een paar weken later, gewapend met de door boekhouder P. van der Kam verstrekte cijfers, inspecteur Wessels en rijksaccountant J.T. Verbaas ‘op de stichtingen’. Zij voerden overleg met de geneesheerdirecteurs over de bezuinigingsplannen. Daarna vond er nog een paar keer overleg plaats tussen Verbaas en Van der Kam afzonderlijk. Alle besprekingen hadden een ‘aangenaam’ en ‘prettig’ verloop. Verbaas liet weten dat hij zich kon vinden in de manier waarop de VCV de huurberekening en afschrijvingspolitiek hanteerde. Samen met Van der Kam nam hij de begrotingen van de stichtingen voor 1935 door. Her en der plukten zij wat uit de begrotingen, zodat de tarieven omlaag konden. De geneesheerdirecteurs gingen met hun voorstellen akkoord. Ook het Centraal Bestuur kon zich erin vinden. Nu konden Wessels en Verbaas een positief advies aan de Minister sturen, die op zijn beurt allen bedankte voor de medewerking. Frederiks was tevreden: ‘De Commissie is door Uw brief volkomen bevredigd.’ Er was dan ook een plan voorgesteld dat maar liefst ƒ180.000,- aan bezuinigingen zou opleveren (voor de vijf inrichtingen samen). Bovendien had het Centraal Bestuur van de VCV aan de Minister laten weten dat, mocht de toestand onverhoopt nog ernstiger worden, ‘zij voor Uwer Excellentie’s Commissie steeds de deur zou openzetten’.2 Van der Kam werd als boekhouder even extra in het zonnetje gezet door iedereen. Hij vestigde er nog wel de aandacht op dat particuliere patiënten en gemeentepatiënten die niet via de provincie kwamen, volgens hun contracten nog altijd het oude, hoge tarief zouden betalen (namelijk afgestemd op de exploitatie van 1934). Zij zouden aan het eind van 1935 het teveel betaalde terugkrijgen.3 Een paar dagen later vonden in het bestuur de algemene beschouwingen over de begrotingen plaats. Bij deze gelegenheid werd opnieuw de noodzaak van het bezuinigen ter sprake gebracht. De penningmeester liet weten dat ‘bijv. St. Joris in Delft een verpleeggeld [kon…] berekenen van ƒ670, inclusief kleeding’. Hoewel dit lage bedrag volgens hem waarschijnlijk ‘grootendeels’ werd veroorzaakt door ‘het feit, dat dit gesticht 1 HDCNP 501 inv. nr. 18-16, Notulen Centraal Bestuur VCV, 26 oktober 1934. Geciteerd bij: NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 18. 3 HDCNP 501 inv. nr. 18-16, Notulen Centraal Bestuur VCV, 30 november 1934. 2 236 geen afschrijving berekent’ 1 , was de boodschap duidelijk: aller ogen moesten gericht zijn op bezuinigen. Lage tarieven elders konden immers leiden tot het overplaatsen van patiënten en dat zou rampzalige gevolgen hebben voor de kostprijs. Om deze zo laag mogelijk te houden was het immers ‘dringend noodig, dat alle plaatsen in onze inrichtingen aanhoudend bezet’ waren.2 Uit de exploitatiecijfers in tabel IV-6 kunnen we opmaken op welke posten uiteindelijk werd bezuinigd. Enkele posten werden vrijwel ongemoeid gelaten, dit betrof ‘voeding’ en ‘brandstoffen en verlichting’. Bezuinigd werd er op de posten ‘salarissen’, ‘overige uitgaven’, ‘onderhoud’ en ‘huur’. Dit laatste betrof een administratieve bezuiniging.3 Tabel IV-6 Kostprijs in guldens per verpleegdag in de vijf inrichtingen van de VCV (1933 en 1935) Veldwijk BloemenDenneWolfheze Vogelendaal noord zang 1933 1935 1933 1935 1933 1935 1933 1935 1933 1935 Salarissen en lonen 1,11 1,02 0,82 0,70 0,80 0,73 0,97 0,86 0,82 0,70 Voeding 0,31 0,30 0,33 0,30 0,26 0,27 0,28 0,27 0,29 0,27 Huur 0,20 0,22 0,34 0,20 0,37 0,35 0,33 0,32 1,06 0,94 Brandstoffen en ver- 0,07 0,07 0,06 0,06 0,11 0,07 0,07 0,07 0,10 0,09 lichting Onderhoud 0,07 0,10 0,10 0,10 0,12 0,14 0,09 0,11 0,05 0,05 Overige uitgaven 0,44 0,40 0,35 0,30 0,42 0,37 0,40 0,36 0,38 0,30 Totaal 2,20 2,11 2,00 1,66 2,08 1,93 2,14 1,99 2,70 2,35 Bron: VKIN s.a. [1934 en 1936]. De belangrijkste bezuinigingspost betrof de salarissen en de meeste maatregelen op dit gebied waren al genomen vóór de bezoeken van de commissie-Frederiks. De verdeling van de salariskorting was niet evenwichtig: de verplegenden raakten meer dan een kwart van hun salaris kwijt, tegenover 14 procent van de geneesheer-directeurs en 10 procent van de overige artsen. Het gediplomeerd verplegend personeel moest in 1934 verhoudingsgewijs het meeste inleveren. Hun aanvangssalaris zakte van ƒ600,1 HDCNP 501 inv. nr. 18-16, Notulen Centraal Bestuur VCV, 5 december 1934. Voor de betekenis van de post ‘afschrijvingen’ zie hoofdstuk VI. 2 VCV s.a. [1936], 315. 3 Onder ‘overige kosten’ vielen onder meer de administratiekosten en de kosten voor aanschaf van inventarisgoederen. Onder ‘huur’ werd verstaan: rente en afschrijvingen. Wij willen hier even attenderen op de hoge post ‘huur’ van Vogelenzang. Volgens de toen gangbare manier van het berekenen van de kostprijs, werden de huisvestingskosten afgeleid van de kosten die daadwerkelijk waren gemaakt voor de bouw van een instelling. Vogelenzang was in een dure tijd gebouwd en dat kan men op deze manier in de kostprijs terugzien. Meer hierover in hoofdstuk VI. 237 naar ƒ450, oftewel ƒ5,- onder het rijkspeil. Het gemiddelde salarispeil bleef rond het rijkspeil schommelen.1 Een andere maatregel die al van kracht was vóór de eerste besprekingen met Frederiks plaatsvonden, betrof het beperken van de mogelijkheden voor verplegers om te trouwen. Gehuwde verplegers verdienden meer dan ongehuwde en konden bovendien extern wonen. Dat kostte veel geld. Daarom moest het Centraal Bestuur toestemming geven voor een huwelijk. De huwelijkscriteria werden nu dusdanig verscherpt, dat jongemannen die verpleger wilden blijven, nauwelijks meer toestemming konden krijgen om te trouwen.2 Enkele verplegers van Wolfheze met trouwplannen kregen geen toestemming omdat het quotum was overschreden. Ze boden aan voor een ongehuwdensalaris te blijven werken, maar het Stichtingsbestuur volhardde in de weigering, omdat het vreesde dat de mannen vroeg of laat toch zouden gaan morren over het lage salaris.3 Tenslotte was er al in 1933 een maatregel bedacht om het aantal gediplomeerden (m/v) terug te dringen. In plaats van ze de wacht aan te zeggen na het behalen van het diploma, werd hun de mogelijkheid geboden in dienst te blijven tegen een lager salaris. De gediplomeerde verplegenden waren dan ‘niet in formatie’, waardoor zij geen aanspraak konden maken op het salaris van een gediplomeerde, maar slechts op dat van een ‘leerling B’ (een ongediplomeerde leerling die het tweede jaar van de opleiding met goed gevolg doorlopen had).4 Deze bezuinigingsmaatregel sloot aan bij een maatregel van het Staatstoezicht. Dit had in mei 1934 besloten de instellingen te dwingen het aantal instromende leerling-verplegenden aan een maximum te verbinden: psychiatrische inrichtingen mochten niet meer leerlingen voor de verpleegopleiding aannemen dan zij voor de eigen vervangingsbehoefte nodig hadden. Dit op straffe van het verlies van de erkenning als opleidingsinstituut. De bedoeling was ervoor te zorgen dat er voldoende arbeidsplaatsen zouden overblijven voor gediplomeerde verplegenden.5 Overigens leidde deze maatregel volgens Aan de Stegge tot een stijging van het opleidingsniveau van de leerlingen die de verpleegopleiding volgden. De instellingen konden immers bij het grote aanbod kiezen uit de ‘beste’ kandidaten en werden hiertoe door de NVPN 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 3, Nota over de stand van werkzaamheden 1934; NA 2.04.47.01 inv. nr. 11, Dossier Bloemendaal, Dennenoord, Vogelenzang en Wolfheze; NA 2.04.47.01 inv. nr. 32, Dossier Veldwijk; HDCNP 501 inv. nr. 12, Salarisregelingen 1930 en 1934. De bedragen die voor de artsen worden genoemd, zijn uiteraard zonder kost en inwoning (± ƒ600,-) Personeel dat na 31 december 1932 aangenomen was, had al een lager salaris. (HDCNP 501 inv. nr. 12, Salarisregelingen voor hen die na 31 dec. 1932 zijn aangenomen.) 2 HDCNP 501, inv. nr. 18-16, Notulen Centraal Bestuur VCV, 27 september 1934. 3 HDCNP 501, inv. nr. 18-16, Notulen Centraal Bestuur VCV, 29 november 1935. 4 HDCNP 501, inv. nr. 18-16, Notulen Centraal Bestuur VCV, 12 december 1933. 5 De Inspectie 1938, 22-23. Zie ook Aan de Stegge, dissertatie in voorbereiding, hoofdstuk 2. 238 ook nadrukkelijk aangemoedigd.1 Het verplegend personeel ging niet zonder morren akkoord met de maatregelen. Het regende bezwaarschriften. Een simpel briefje van het Centraal Bestuur was echter voldoende om de gemoederen tot bedaren te brengen. De strekking van dit schrijven van eind 1934 was dat het bestuur ‘niet anders handelen [kon] dan het nu deed’. Als alle bezwaarschriften zouden worden gehonoreerd, was er een tariefsverhoging van ƒ30,- per patiënt per jaar nodig. Dat kon natuurlijk niet. ‘Wil de Vereeniging haar bestaan en het bestaan van haar personeel handhaven, dan moet het onverbiddelijk den kant uit naar verlaging der uitgaven.’ Het personeel moest dan ook goed beseffen dat het bestuur ‘ook […] gehandeld [had] in het belang van het personeel zelf’. De nieuwe salarisregeling werd ongemoeid gelaten, de enige tegemoetkoming was een soepel toegepaste overgangsregeling. Of de huwelijksregeling ook gehandhaafd bleef, is niet bekend.2 Tegelijk drong het bestuur er bij de geneesheer-directeurs op aan vooral verpleegsters in dienst te nemen. Niet omdat ze goedkoper waren dan verplegers (want dat was niet zo: ze verdienden volgens de salarisregeling precies evenveel), maar omdat ze, anders dan de verplegers, na hun trouwen stopten met werken en zodoende geen ‘last’ vormden voor de gestichtfinanciën. Ook bij de VCV zien we dus dat de bezuinigingen vooral gezocht werden in de salarissen van het personeel. Veel moeite kostte het niet om het personeel weer in het gareel te krijgen. De personeelsorganisaties, die door de VCV zelf in het leven waren geroepen, waren niet onafhankelijk en stonden daardoor niet erg sterk, en een beroep op de christelijke uitgangspunten deed het nog altijd goed.3 Toch al lage tarieven nog verder omlaag: de katholieken De katholieke instellingen hanteerden tarieven tussen de ƒ600,- en ƒ730,per jaar; de laagste tarieven van allemaal.4 Zij hadden in principe weinig van de commissie-Frederiks te vrezen. Dit gold zowel de gestichten die onder bestuur stonden van een congregatie (het ‘ondernemingsmodel’), als de gestichten onder een wereldlijk bestuur, waar religieuzen de zorg uitvoerden (het ‘contractmodel’).5 Toch wisten de katholieke instellingen van hun toch al lage tarieven soms nog bijna 10 procent af te halen. 1 Aan de Stegge, dissertatie in voorbereiding, hoofdstuk 2. HDCNP 501, inv. nr. 18-16, Notulen Centraal Bestuur VCV, 25 januari 1935. 3 Lindeboom 1984, 129-136. 4 Alleen St. Joris te Delft stond ertussen, maar deze inrichting berekende volgens de VCV geen afschrijvingen. Dit is verklaarbaar als men bedenkt dat St. Joris een semipublieke instelling was met een sterke band met de gemeente. (Meer hierover in hoofdstuk VI.) Sancta Maria was onder de katholieke instellingen een uitzondering met een tarief van ƒ850,-. 5 Voor een toelichting: zie hoofdstuk I. 2 239 Coudewater had zonder toelichting zijn tarieven met ƒ20,- omlaag gebracht. Deze Brabantse instelling had als enige geweigerd zijn jaarcijfers over te leggen, omdat de administratie niet was ingericht op het maken van uitsplitsingen naar klasse en de commissie-Frederiks alleen de gegevens van de armlastige patiënten wilde hebben. De commissie ging ermee akkoord.1 De St. Josephstichting te Apeldoorn en de St. Willibrordusstichting te Heiloo waren nog maar net geopend en zaten daardoor met hoge aanloopkosten. Voor de St. Josephstichting gold dat de kostprijs voor 1935 ook na de bezuiniging van ƒ20.000,- nog altijd ƒ134,- hoger lag dan het tarief. De St. Willibrordusstichting zat nog met grote gaten in de exploitatie die eerst gedicht moesten worden. Beide instellingen werden wel gemaand - voor eigen bestwil - zuinigheid te betrachten, maar hoefden hun tarieven niet, respectievelijk niet veel te verlagen.2 Sancta Maria te Noordwijk was midden jaren twintig, in de ‘dure’ tijd, gebouwd. Deze instelling verrekende de hoge huisvestingslasten in het tarief, dat met ƒ850,- een uitzondering vormde onder de katholieke instellingen. Na twee besprekingen werd het tarief met bijna 9½ procent verlaagd naar ƒ770,-. Waarop bezuinigd werd, is niet bekend. Vermoedelijk werd gesnoeid in de posten ‘afschrijvingen’ en ‘salarissen’.3 De Zusters van Liefde, die Sancta Maria bestuurden, verlaagden het toch al lage tarief van hun andere gesticht, St. Anna te Venray, naar ƒ610,-. Waarschijnlijk werd hier vooral op voeding bezuinigd, een uitzonderlijke maatregel vergeleken met andere instellingen. Ook kwam de post ‘interest en afschrijvingen’ voor een korting in aanmerking.4 De commissie-Frederiks ging zonder meer akkoord met de voorgestelde bezuinigingen, temeer daar de tarieven die voor rijkspatiënten werden gerekend, door de korting gelijkgetrokken werden met de tarieven voor gemeentepatiënten. Voor de bezuiniging van bijna 10 procent (!) op het eveneens al zeer lage tarief van St. Servatius, van de Broeders 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 14, Dossier Coudewater, brief bestuur Coudewater aan de minister van Binnenlandse Zaken, 19 november 1934; inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 24. 2 NA 2.04.47.01 inv. nr. 3, nota over de stand van de werkzaamheden 1934, inv. nr. 29, Dossier St. Joseph, brief Broeders Penitenten aan de Minister van Binnenlandse Zaken, 21 december 1934; inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 17 en 20. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 25, Dossier Sancta Maria; inv.nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 21. Uit het ambtelijk rapport blijkt dat de salarissen vrij hoog waren. De afschrijvingspost was waarschijnlijk ook vrij hoog, als gevolg van de toen gangbare afschrijvingsmethodiek. Zie ook hoofdstuk VI voor een toelichting hierop. 4 Viester s.a. [1958], 85. Viester vermeldt alleen de gegevens van 1930 en 1935. De post ‘voeding’ was in deze periode sterk verlaagd. Het is echter niet bekend of dit te maken had met de commissieFrederiks, het is best mogelijk dat er juist in de tussenliggende jaren geschoven is met de kostenposten. 240 van Liefde, gold hetzelfde.1 De andere instelling van de Broeders van Liefde wist eveneens een niet geringe bezuiniging te bewerkstelligen: ƒ60,-, oftewel 8,22 procent. Hier betrof de bezuiniging hoofdzakelijk een administratieve handeling: het omzetten van een dure obligatielening naar een goedkope lening van de provincie Zuid-Holland (conversie). Ook werd in de salarissen gesneden. Gezien de penibele financiële toestand van de instelling werd echter de helft van de bezuiniging aangewend om de kaspositie van St Bavo te versterken.2 De bezuinigingsronde bij de gestichten Voorburg (Vught) en Reinier van Arkel (Den Bosch) lag wat gecompliceerder dan de hiervoor genoemde gevallen. In beide gestichten werkten de Broeders van Onze Lieve Vrouw van Lourdes en Zusters van Barmhartigheid volgens het contractmodel. Ze vielen onder het bewind van De Godshuizen, een stichting die behalve twee krankzinnigengestichten ook nog andere liefdewerken bestuurde (waaronder bedeling3) en een sterke band onderhield met de gemeente Den Bosch. Naar het idee van de commissie-Frederiks werkte deze innige relatie kostenopdrijvend voor de gemeente. De krankzinnigengestichten betaalden namelijk een onevenredig groot deel van de totale kosten van De Godshuizen. De rekening hiervoor belandde uiteraard grotendeels bij de gemeente. Daarenboven dekte de gemeente de exploitatietekorten. De commissie sprak hierover met Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant en deze gaven een andere kijk op de kwestie. Het tarief bedroeg in 1919 nog altijd slechts ƒ200,- per jaar, stelde men. Dat was al die jaren veel te weinig geweest. De gemeente Den Bosch had dus in feite lange tijd van De Godshuizen geprofiteerd in plaats van andersom. In 1919 was de kostprijs de basis voor het tarief geworden.4 In 1924 was het contract met de provincie daartoe aangepast.5 De gevolgen van de depressie waren in Voorburg al enige tijd merkbaar voordat de commissie-Frederiks de Bossche gestichten aandeed. De groeiende leegstand in de duurdere afdelingen was een symptoom. Overplaatsingen naar de lagere klassen vonden plaats ‘op verzoek der familie, die niet langer in staat was zich de grotere finantiële offers te getroosten’.6 Daarenboven kwamen er steeds luider klinkende protesten van Noord1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 26, Dossier St. Anna en St. Servatius; inv. nr. 40 Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 26. 2 NA 2.04.47.01 inv. nr. 27, Dossier St. Bavo. 3 Van Loo 1987, 153. 4 NA 2.04.47.01 inv. nr. 23, Dossier Voorburg, verslag van bespreking afgevaardigden van de commissie-Frederiks met Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant, 11 januari 1935. 5 Binneveld en Wolf 1985, 109. Bij dit contract werd ook vastgelegd dat De Godshuizen jaarlijks 5% ‘ winst’ mochten maken. Alles wijst er echter op dat deze 5% niet echt als ‘winst’ was bedoeld, maar om vervangingsreserves op te bouwen. Meer hierover in hoofdstuk VI. 6 VRKGIKZ s.a. [1933], 257 en VRKGIKZ s.a. [1934], 284 (citaat). 241 Brabantse gemeenten, die de tarieven niet (meer) konden betalen en probeerden hun patiënten in het Belgische Geel geplaatst te krijgen. Voorburg bezuinigde daarop op de kosten voor de verpleging. De posten ‘voeding’ en ‘onderhoud’ werden verlaagd, de patiënten werden minder vaak gebaad en nieuwbouwplannen werden aangehouden.1 Getracht werd vanuit Voorburg zoveel mogelijk patiënten over te plaatsen naar goedkopere zorginstellingen. 2 Het tarief in 1932 werd naar beneden gebracht tot ƒ690,- en in 1934 lag het zelfs nog maar op ƒ645,- voor Brabantse contractpatiënten. Voor niet-contractpatiënten was het tarief ƒ725,-.3 Op 25 oktober 1934 vond het eerste onderhoud met de commissie plaats. Gesproken werd onder andere over de bezetting van de medische staf. Het was Frederiks opgevallen dat in Voorburg meer artsen werkzaam waren dan in Woensel. Een arts minder in dienst zou dus een mooie bezuinigingspost kunnen opleveren. Het bestuur van De Godshuizen vond dit geen goed idee. Voorburg kon niet zo maar met Woensel vergeleken worden: het gesticht was groter. Door de groeiende aandacht voor de gezinsverpleging en de overplaatsing naar goedkopere gestichten, was er bovendien een veel grotere doorstroom van patiënten dan in Woensel. De patienten die in Voorburg zelf achterbleven, hadden gemiddeld ook ernstiger klachten, omdat juist de rustige patiënten voor uitplaatsing in aanmerking kwamen. Die ‘extra’ geneesheer had men dus nodig. Hij was niet overtollig: bij KB van 15 maart 1934 was juist nog bepaald dat er minstens zes artsen in Voorburg moesten zijn. Er lag al een ander plan. J.H.M. Koenen, de geneesheer-directeur van Voorburg, was eerder dat jaar tot inspecteur van het Staatstoezicht benoemd en hierdoor was er een vacature ontstaan. Het provinciebestuur had gesuggereerd bij wijze van bezuiniging de vacature niet te vervullen.4 Volgens de inspecteurs zou het echter beter zijn de patiënten over Voorburg en Reinier van Arkel te herverdelen: de patiënten die meer behandeling nodig hadden in Voorburg, de anderen in Reinier van Arkel. Op die manier zou een efficiëntere bedrijfsvoering kunnen worden toegepast.5 Het bestuur van De Godshuizen besloot niettemin voorlopig de vacature open te laten. Reinier van Arkel en Voorburg kregen een eenhoofdige leiding. In plaats van een geneesheer-directeur werd een assistent-geneesheer gezocht.6 Dit was niet alleen om te bezuinigen, maar ook om een betere taakverdeling tussen beide instellingen te creëren. De verschuiving in het 1 2 3 4 5 6 Binneveld en Wolf 1985, 109. VRKGIKZ s.a. [1932], 282-283. NA 2.04.47.01 inv. nr. 23, Dossier Voorburg, ambtelijk rapport. VRKGIKZ s.a. [1934], 278. NA 2.04.47.01 inv. nr. 23, Dossier Voorburg, Rapport Staatstoezicht 9 januari 1935. VRKGIKZ s.a. [1934], 279. 242 patiëntenbestand die de inspectie voorstond, kwam er ook: van de 106 in 1936 in Reinier van Arkel opgenomen patiënten, kwamen er 96 uit Voorburg.1 Reinier van Arkel werd een inrichting voor rustige, chronische patiënten, die weinig medische behandeling meer nodig hadden. Voor de instelling betekende dit volgens A.C.M. Kappelhof een ‘degradatie tot bewaarplaats’. De psychiaters vertoonden zich na verloop van tijd nauwelijks meer in het Bossche gesticht.2 Tabel IV-7 geeft een overzicht van de bezuinigingen die het bestuur inmiddels aan de commissie-Frederiks had voorgelegd, en waarmee de commissie akkoord gegaan was. Hoewel er voor Voorburg geen bezuiniging op de voeding werd voorgesteld, lezen we in het jaarverslag van 1935: Tengevolge van crisismaatregelen moest de varkensmesterij opnieuw worden ingekrompen. Inplaats van 55, zullen in het vervolg slechts 35 mestvarkens gehouden mogen worden, een getal, dat voor een groote inrichting als de onze in het geheel niet in de behoefte voorziet. Door deze maatregel verminderde de opbrengst van varkensvleesch in twee jaar met 20.000 pond.3 Tabel IV-7 Door De Godshuizen voorgestelde bezuinigingen in de kosten van Voorburg en Reinier van Arkel, in guldens ( januari 1935) Voorburg Reinier van Arkel Salarissen 17.100 7.400 Beloning werkende patiënten 4.000 1.500 Boekhoudkunde* 15.750 3.500 Voeding 0 p.m. Totaal 36.850 12.400 * Vermoedelijk wordt hiermee bedoeld: administratieve bezuinigingen (bijvoorbeeld op een post als ‘rente en afschrijvingen’). Bron: NA 2.04.47 inv. nr. 23, Dossier Voorburg, brief van het bestuur van De Godshuizen aan de Minister van Binnenlandse Zaken, 24 januari 1935. De kosten voor de varkenshouderij lagen blijkbaar (veel) hoger dan de opbrengsten. Op welke manier de verminderde opbrengst van de varkensmesterij in de voedselverstrekking aan de patiënten werd opgevan- 1 Binneveld en Wolf 1985, 95. Kappelhof 1992, 108. Kappelhof gebruikt hier het woord ‘bewaarplaats’ niet in de zin van de wet van 1841, maar om aan te geven dat er alleen maar chronische patiënten verbleven waaraan – in de woorden van een door hem aangehaalde bestuurder van De Godshuizen - ‘in psychisch opzicht geen eer meer te behalen’ viel. 3 VRKGIKZ s.a. [1935], 293. 2 243 gen, is niet bekend.1 Om tegemoet te komen aan de eisen van Gedeputeerde Staten van NoordBrabant, die in deze de belangen van de (armlastige) gemeenten vertegenwoordigde, bracht Voorburg in de daarop volgende jaren zijn tarieven nog verder naar beneden. In 1937 was het Voorburgse tarief nog maar ƒ585,- per patiënt per jaar, het een na laagste tarief van allemaal. Het tarief lag toen echter al enige tijd enkele tientjes beneden de werkelijke kostprijs, de rekening zou dus later alsnog gepresenteerd worden.2 Zo kunnen we al met al zien dat zelfs de goedkope katholieke instellingen de salariskosten aangrepen als bezuinigingspost, ook al viel daar vrijwel niets te halen vanwege het feit dat het grootste deel van de verpleging werd verricht door religieuzen. Uit niets blijkt overigens dat dit heeft geleid tot onrust onder het personeel. Behalve bezuinigingen op de personeelslasten bleken nog twee andere bezuinigingsmaatregelen mogelijk te zijn: het verlagen van de post ‘afschrijvingen’ en het omzetten van leningen met een hoge rente in leningen met een lagere rente. Dit waren beide administratieve handelingen die geen direct zichtbare gevolgen hadden voor de patiënten en het personeel. Een moeilijk geval: de Provinciale Ziekenhuizen Eén instelling weigerde pertinent om mee te werken: de door de drie noordelijke provincies geëxploiteerde inrichting Beileroord. De commissie-Frederiks had een bezuiniging voor ogen van bijna ƒ30.000,-, door verlaging van de post ‘afschrijvingen’ (ƒ17.000,-), door vermindering van salarissen (ƒ3.800,-) en door een verlaging van het bedrag dat aan kostgezinnen voor gezinsverpleging werd gegeven (ƒ9.000,-). Tijdens de tweede bespreking stelde het bestuur zich op het standpunt dat het bezuinigingsbedrag van ƒ30.000,- niet realistisch was, dat de vergelijking met de rijksinstellingen mank ging en dat zij ervan uitgingen dat de krankzinnigen de dupe zouden worden als de door de commissie-Frederiks geëiste bezuinigingen zouden worden doorgevoerd. Een derde bespreking leverde geen medewerking op.3 Uiteindelijk liet het bestuur van Beileroord schriftelijk weten dat het tarief toch zou worden verlaagd. 1 2 3 Misschien werd voorheen een deel van de opbrengst verkocht. Binneveld en Wolf 1985, 110. NA 2.04.47.01 inv. nr. 10, Dossier Beileroord. 244 In tabel IV-5 kunnen we zien dat het ging om een verlaging van 8 procent.1 De meeste moeite had de commissie-Frederiks met de Provinciale Ziekenhuizen van Noord-Holland. Wij behandelen in het onderstaande hoofdzakelijk het voorbeeld Santpoort. De Provinciale Ziekenhuizen hanteerden een zogenaamd ‘fictief’ tarief: Noord-Hollandse gemeenten betaalden bijvoorbeeld voor opname in Santpoort slechts ƒ750,-. Het tarief dat andere gemeenten betaalden, lag veel hoger: ƒ1040,-. De provincie paste het verschil voor de Noord-Hollandse gemeenten bij.2 Bezuinigingen waren dus heel erg in het belang van de provincie, die ook de Provinciale Ziekenhuizen exploiteerde. ‘Ons streven was bij voortduring op versobering en op vermindering der uitgaven gericht’, lezen we dan ook in het jaarverslag van 1934. De relativerende opmerkingen van Verbeek in 1933 (zie paragraaf 2) klinken echter in dezelfde tekst door: Door het feit, dat de materieele lasten slechts een betrekkelijk gering gedeelte uitmaken van het totale budget en door de omstandigheid dat daarop, alsmede op de samenstelling van het personeel, reeds tal van jaren een groote spaarzaamheid is betracht, is de invloed van ons beheer op de daling der verpleegkosten echter beperkt…3 Verbeek had - zoals bekend - na onderzoek geconstateerd dat er op materiële kosten niets te bezuinigen viel. Een verlaging van de kostprijs was alleen mogelijk door de salarissen aan te passen. Met deze wetenschap in het achterhoofd vond in oktober 1934 de eerste bespreking met de commissie plaats. A.H. Gerhard en P.J.H. Verschure waren aanwezig namens het bestuur van de Provinciale Ziekenhuizen. Frederiks legde uit dat het er niet alleen om ging de tarieven naar beneden te brengen voor de rijkspatiënten, maar ook voor de gemeentepatiënten, omdat het rijk tevens verantwoordelijk was voor de gemeentelijke kassen. Hij legde uit dat Woensel gold als toetssteen en dat er invulformulieren klaar lagen voor de administratie. Hij hamerde erop dat hij niet wilde ‘dreigen’ en niet bedoelde ‘iets op te leggen’, maar zijn boodschap was duidelijk: er moest heel flink bezuinigd worden. Gerhard liet daarop weten dat de provincie uiteraard wilde meewerken, maar hij merkte ook op dat ‘een toetssteen altijd iets willekeurigs’ had. De provincie had altijd al 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 30. Het rapport vermeldt niet hoeveel er werd bezuinigd. 2 Dit blijkt ook uit de jaarverslagen. Het tarief voor Noord-Hollandse gemeentepatiënten was medio jaren twintig drastisch verlaagd. Overigens vermeldt Verbeek in 1949 een ander tarief: ƒ800,-. Pas in 1936 stond de teller op ƒ750,-. (Verbeek 1949, 217.) 3 Kraus s.a. [1935], 7. 245 geprobeerd te bezuinigen, benadrukte hij. ‘Er is zelfs een provinciale bezuinigingscommissie.’ Maar, zo meende Gerhard, er waren nu eenmaal verschillen tussen de gestichten. Hij vroeg of hij de gegevens van de andere gestichten ook mocht zien, maar dat wilde Frederiks niet toezeggen; bovendien: andere gestichten waren al aan het bezuinigen en hadden daar ook de cijfers van collega-instellingen niet voor nodig gehad. Wessels voegde eraan toe dat het vooral ging om de grote lijnen, niet om de details. Zoals bekend (zie hierboven) duurde het enige tijd voordat Verbeek de benodigde gegevens bij elkaar had. Zijn informatie ging vergezeld van een brief waarin hij aangaf waarom het strikt genomen onmogelijk was Santpoort zonder meer met Woensel te vergelijken. De administraties verschilden van elkaar (categorische versus organische boekhouding). Santpoort kocht samen met de andere Provinciale Ziekenhuizen in zonder tussenkomst van een inkoopbureau. Het financieel beheer verschilde met dat van Woensel. Het ziekenhuis beheerde zelf de pensioengelden, regelde zelf de declaraties voor verpleeggelden en inde zelf de bedragen. Ook de betalingen aan leveranciers gingen via het eigen financiële systeem. Oftewel de financiële administratie (hoofdzakelijk personeelskosten) was duurder. Het onderhoud gebeurde geheel in eigen beheer, zonder gebouwendienst. Hetzelfde gold voor het onderhoud van de terreinen, parken, bossen en duinen. Santpoort had een eigen watervoorziening. Een deel van Santpoort was als aangewezen (open) afdeling ingericht. Dat bestond in Woensel helemaal niet. Al deze punten zorgden voor een grotere post personeelslasten, want overal was meer personeel nodig dan in Woensel. Anderzijds kwamen hierdoor posten op het gebied van materiële lasten juist weer lager uit, omdat veel in eigen beheer geschiedde. Tenslotte is het gewenscht er op te wijzen, dat er in de algemeene wijze van verplegen tusschen het Gesticht te Woensel en dat te Santpoort zulke sterke verschillen bestaan (b.v. de in Santpoort bestaande actievere therapie, die in Woensel slechts in zeer geringe mate wordt bedreven), dat ieder, die op dit gebied ook maar eenigermate op de hoogte is, weet met twee onvergelijkbare grootheden te doen te hebben.1 Tijdens de tweede bespreking met het bestuur van de Provinciale Ziekenhuizen legde Frederiks de aanwezigen een lijst met mogelijkheden voor bezuinigingen voor. 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 9, Dossier Santpoort, kopie brief van Gedeputeerde Staten van NoordHolland aan de Minister van binnenlandse Zaken, ‘Toelichting’. 246 Tabel IV-8 Door commissie-Frederiks voorgestelde bezuinigingsmaatregelen voor de Provinciale Ziekenhuizen in guldens, afgeronde bedragen (1935) Santpoort Duin en Bosch Medemblik salarissen 150.000 75.000 20.000 personeelsomvang 20.000 kosten voor inwoning 40.000 afschrijvingen 31.500 10.000 2.500 pensioenbijdragen 10.000 8.000 totaal 191.500 153.000 22.500 Bron: NA 2.04.47.01 inv. nr. 9, Dossier Santpoort, verslag van tweede bijeenkomst, 21 januari 1935. Dit hield in dat de kostprijs voor armlastige patiënten in Santpoort zou dalen van ƒ944,- naar ƒ825,-, oftewel bijna 13 procent. Een tariefsverlaging in dezelfde orde van grootte moest mogelijk zijn. A.W. Michels, die deze keer het woord voerde namens de Provinciale Ziekenhuizen, liet weten ‘van de noodzakelijkheid tot bezuiniging doordrongen te zijn’. Met de meeste voorstellen kon hij ook wel akkoord gaan, ofschoon hij zich sterk afvroeg of vermindering der afschrijvingen geen ‘zelfbedrog’ was. De salarisverlaging kon echter niet op de voorgestelde wijze worden doorgevoerd. Er was juist een nieuwe salarisregeling ontworpen, waarin een overgangstijdperk van vijf jaar was voorgesteld. Volgens Frederiks was het echter ondenkbaar dat de Minister akkoord zou gaan met ‘dergelijke lange overgangsperioden’. De eis was immers ‘10% per jaar terug’. Michels wilde wel tot ƒ825,- gaan, mits hem de gelegenheid geboden werd over verschillende salarissen nog met het Ministerie te overleggen. Daarmee ging Frederiks ook akkoord.1 Het lukte Gedeputeerde Staten niet om Santpoort voldoende in het gareel te krijgen met betrekking tot de aanpassingen van de salarissen aan het rijkspeil. Bij de andere twee Provinciale Ziekenhuizen wel: Medemblik had de verlaging al doorgevoerd en Duin en Bosch was er mee bezig.2 Verbeek had een onderbouwde bezuinigingslijst opgesteld, uitmondende in een kostprijs van ƒ905,- zonder ‘aantasting van het peil waarop de verpleging in ons ziekenhuis staat’. De door hem voorgestelde bezuinigingen waren: salarisvermindering (ruim ƒ53.000,-); opschorting en vermindering van verschillende afschrijvingsposten (±ƒ31.000,-); vermindering bijdrage tot dekking van toekomstige hogere pensioenaanspraken (ƒ10.000,-) en verlaging van de post ‘reserves’ (ƒ10.000,-). Deze bezuiniging van iets meer dan een ton zou voor 93 procent de verpleegkosten voor patiënten in 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 9, Dossier Santpoort, verslag van tweede bijeenkomst, 21 januari 1935. NA 2.04.47.01 inv. nr. 9, Dossier Santpoort, Brief GS aan Secretaris-Generaal van Dept van BiZa, 1 mei 1935 2 247 de laagste klasse betreffen. Hun aantal werd geraamd op 1420. Er zou dus een besparing van ƒ68.- per patiënt per jaar gerealiseerd kunnen worden.1 Pameijer gaf de boodschap aan de commissie-Frederiks door dat de kostprijs niet naar ƒ825,- kon worden teruggebracht, maar naar ongeveer ƒ900,-. Pas over een jaar of twee, drie zou de gewenste verlaging gehaald kunnen worden, was zijn verwachting.2 Onverwachte steun ondervond Santpoort van Hoekman, van de Dienst Ambtenarenzaken van het ministerie van Binnenlandse Zaken. Hij schreef dat de salarisregeling zoals die nu in Santpoort tot stand gekomen was, het resultaat was ‘van een zeer langdurig en moeilijk schriftelijk en mondeling overleg’. Als men vastgehouden zou hebben aan de eis om de salarissen op het rijkspeil te brengen, was er nooit een akkoord gekomen, was zijn overtuiging. Omdat het om provincieambtenaren ging, had Hoekman uit hoofde van zijn functie de salarisverlaging wettelijk kunnen afdwingen, maar dit had hij niet gedaan, omdat het naar zijn idee niet strookte met de bedoeling van het betreffende wetsartikel. En hij vond dat Santpoort genoeg zijn best gedaan had. Hij wees erop dat er ‘in het bijzonder ook over het verplegend personeel heel wat te doen’ was geweest.3 Mede naar aanleiding van dit schrijven ging de commissie-Frederiks ermee akkoord dat er in eerste instantie minder op de salarissen werd gekort dan ze had voorgesteld. Zo kon het komen dat in 1935 in Santpoort de volgende bezuinigingen werden bewerkstelligd: de uitwoning van verplegend personeel werd aan banden gelegd, het aantal gediplomeerde verplegenden werd teruggebracht, extra zuinigheid werd betracht bij het omgaan met materialen, de afschrijvingspercentages werden naar beneden bijgesteld en – natuurlijk – de salarissen werden verlaagd.4 Artsen gingen er ten opzichte van 1933 in 1935 12½ procent op achteruit: van ƒ8.000,- maximaal naar ƒ7.000,maximaal; oftewel minder dan een geneesheer-directeur van een VCVgesticht (deze verdiende maximaal ƒ7.200,-). Het salaris van inwonende gediplomeerde verplegenden daalde in dezelfde periode van ƒ1.419,- naar maximaal ƒ1.254,- (iets meer dan 11½ procent). Dit was juist weer veel meer dan hun collega’s in de VCV-gestichten (zij kregen maximaal ƒ600,). Het salaris van een eerstejaarsleerling lag in 1935 niet hoger dan ƒ288,en dit bedrag was opvallend genoeg juist weer lager dan het salaris van eerstejaarsleerlingen in de VCV-gestichten. De leerlingen in Santpoort hadden echter al een heel laag salaris (ƒ300,-, tegenover ƒ450,- in 1933 bij 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 9, Dossier Santpoort, Rapport R. Verbeek aan de Commissie van Bestuur van het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort, 15 april 1935, 8-10. 2 NA 2.04.47.01 inv. nr. 9, Dossier Santpoort, Rapport Pameijer, 18 mei 1935. 3 NA 2.04.47.01 inv. nr. 9, Dossier Santpoort, brief Hoekman aan Binnenlandse Zaken, 4 juni 1935. 4 Kraus s.a. [1936], 7. 248 de VCV-gestichten) en zij hoefden maar 4 procent in te leveren.1 Dit alles leidde tot een daling van de kostprijs van ƒ1.023,- in 1933 naar ƒ901,- in 1935. Een jaar later werd ook het tarief bijgesteld: van ƒ800,naar ƒ750,-.2 Helemaal gelukkig was men niet met de bereikte resultaten. Door de vele open plaatsen waren de effecten op de verpleegkosten gering.3 Bovendien had de salarisverlaging van 1935 weliswaar een voordeel opgeleverd van drie ton voor de drie Provinciale Ziekenhuizen samen, maar het had ook voor onrust gezorgd onder het personeel. Enkele leden van de Provinciale Staten merkten daarom op, ‘dat deze verlaging in hoge mate onbillijk was; het personeel ondervindt dit aan den lijve’.4 De tweede ronde De meeste instellingen voldeden uiteindelijk voldoende aan de wensen van de commissie-Frederiks. Enkele instellingen bleven echter achter bij de verwachtingen. De belangrijkste was Santpoort. Deze instelling wachtte een nieuwe ronde. De salarissen van Santpoort bleven ver boven de rijkssalarissen uitsteken en een van de leden van de commissie maakte Frederiks erop attent dat het daardoor moeilijker was bij de andere instellingen aan te dringen op verdere verlaging van de salarissen. Frederiks gaf dit weer door aan Gedeputeerde Staten van Noord-Holland. Hij schreef dat hij tevreden was over de ‘versobering’ die op afschrijvingen was verkregen, maar dat de personeelsuitgaven nog altijd veel te hoog waren en dat dit zeer nadelig was voor de onderhandelingen met de andere gestichten. ‘Bij de besprekingen met Besturen van andere gestichten, welker salarissen en loonen uitgingen boven die van het Rijk […], werd door die Besturen herhaaldelijk gewezen op de zooveel hoogere salarissen van de Noordhollandsche gestichten, om aan verlaging te ontkomen.’ Volgens Frederiks was ‘alleen al op gronden van billijkheid niet te verdedigen’ dat de salarissen in de NoordHollandse Provinciale Ziekenhuizen zoveel hoger lagen dan elders. Maar verlaging was wat hem betreft ook nog altijd noodzakelijk omdat dit zou leiden tot ‘een zeer aanzienlijke bezuiniging’.5 1 Verbeek 1949, 266-267. Verbeek 1949, 268-269. Nota bene: Verbeek noemde andere tarieven dan de commissie-Frederiks, zie hierboven tabel IV-6. 3 Kraus s.a. [1936], 7. Het aantal open plaatsen bedroeg in dat jaar tussen de twee en vijf procent en zou in het jaar daarop zelfs oplopen tot meer dan zes procent. Het grote aantal open plaatsen was een probleem waarvan in 1932 voor het eerst melding werd gemaakt en daarna tot de oorlog regelmatig in de jaarverslagen werd geschreven. (Kraus s.a. [1933], 21.) 4 N.n. 1936b. 5 NA 2.04.47.01 inv. nr. 43 Dossier Santpoort 2, Kopie brief van Frederiks aan Gedeputeerde Staten van Noord-Holland, 28 juli 1937. 2 249 Verschillende salarisgroepen ondergingen aldus een nieuwe bezuinigingsronde: de artsen leverden nog eens ƒ50,- in en de gediplomeerden een bedrag van ƒ56,-. Samen met andere bezuinigingsmaatregelen, leverde dit een kostprijs voor 1936 op van ƒ878,25, een bedrag dat in de loop der jaren nog verder zou duiken naar het laagste niveau in 1940 (ƒ805,14). De tarieven werden hierop eveneens aangepast: van ƒ700,- in 1937 naar ƒ675,- in het jaar erop. Dat tarief werd tot en met 1944 gehandhaafd.1 Zo kan men zien dat ook in de Provinciale Ziekenhuizen, met name Santpoort, de afschrijvingen werden aangegrepen om bezuinigingen te creëren, maar dat de bezuinigingen vooral werden gezocht in het aanpassen van de salarissen. Deze lagen dan ook veel hoger dan in de gestichten en inrichtingen in de rest van Nederland. Dit verschil werd, zoals bekend, onder meer veroorzaakt doordat het personeel viel onder de regelingen voor ambtenaren van de provincie Noord-Holland en deze waren vergeleken met de personeelscondities in de andere gestichten en inrichtingen zeer royaal, ook wat betreft duur van de werkweek. Of er ook nog andere oorzaken zijn aan te wijzen voor de extreem grote verschillen tussen de salarissen in de Provinciale Ziekenhuizen en de instellingen elders in het land, zou nader onderzoek moeten uitwijzen. Nu blijft nog de vraag over waarom het zo moeilijk was om in Santpoort de salarissen aan te passen. In bijvoorbeeld de VCV-gestichten ging dit veel gemakkelijker. Vermoedelijk heeft dit te maken met de sterke rol die de personeelsorganisatie speelde in de Noord-Hollandse gestichten. Zoals hierboven reeds aangegeven stelde de personeelsorganisatie van de VCVverplegenden weinig voor. De personeelsorganisatie van de NoordHollandse Provinciale Ziekenhuizen was daarentegen wel heel sterk. Ze kreeg zelfs de ruimte en de gelegenheid om binnen Santpoort zelf te vergaderen. Dit was ondenkbaar in de andere gestichten. Het provinciebestuur had in die tijd veel SDAP-ers in haar gelederen en ook in de bestuurscommissie van de Provinciale Ziekenhuizen was de SDAP vertegenwoordigd. Voor deze bestuurders zal het een reële gedachte zijn geweest dat de verplegenden het werk zouden neerleggen als er teveel concessies van hen werden verwacht.2 Gevolgen voor patiënten Eind 1937 waren er nog enkele inrichtingen waar de salarissen van de gediplomeerden boven het rijksniveau lagen (Vrederust, St. Anna en de VCV-inrichtingen). In deze instellingen lagen de salarissen van de leerlin1 Verbeek 1949, 268-269. Bestuursleden met een SDAP-achtergrond in deze tijd waren bijvoorbeeld: J. van Zutphen, de in hoofdstuk III genoemde A.W. Michels en de hierboven aangehaalde Gerhard. 2 250 gen echter weer flink onder het rijkspeil. Oud-Rosenburg betaalde de gediplomeerden ƒ100,- meer dan het rijkspeil, maar de leerlingen kregen het rijkssalaris. Deze instelling was in totaal dus weer meer aan personeelslasten kwijt en Schoonderbeek adviseerde om er bij dit bestuur op aan te dringen de salarissen van de gediplomeerde verplegenden te verlagen. Uiteindelijk waren er nog maar zes inrichtingen over die salarissen uitbetaalden die over de gehele linie boven het rijkspeil kwamen. Hiervan had Maasoord al volledige aanpassing toegezegd. De overige vijf instellingen kregen eveneens een verzoek tot verlaging van de salarissen.1 De vraag blijft: hebben de patiënten veel rechtstreeks nadeel ondervonden van de bezuinigingspolitiek die door de commissie-Frederiks werd afgedwongen? Het vermoeden bestaat van niet, of althans, niet veel. In het voorgaande hebben we reeds gezien dat vooral administratieve bezuinigingen populair waren. Deze hadden immers geen onmiddellijk merkbare gevolgen voor de zorgpraktijk, maar leverden wel direct resultaat en dat was wat de Minister van de commissie-Frederiks had geëist. We hebben het over conversies (dure leningen oversluiten naar goedkope, doorgaans via de provinciale overheid) en kortingen op de post ‘afschrijvingen’. De gevolgen van deze maatregel zouden in de nabije toekomst voelbaar worden. Hierover meer in hoofdstuk VI. We hebben al gezien dat er op de post ‘voeding’ nauwelijks werd bezuinigd. St. Anna vormde een uitzondering. In Voorburg werd al vóór de commissie-Frederiks op voeding gekort. In beide gevallen hoefde het niet te betekenen dat dit ten koste ging van de kwaliteit. Volgens het Staatstoezicht werd er in de betreffende periode in verscheidene inrichtingen op de voedingskosten bezuinigd zonder dat de kwaliteit ervan minder werd, hier en daar werd er zelfs meer beleg op de boterhammen gegeven. Ook het streven naar afwisseling bleef constant.2 Dit behoeft geen verwondering te wekken, daar de meeste gestichten en inrichtingen over eigen landbouwvoorzieningen beschikten. Bovendien hadden de meeste instellingen al ontdekt dat er via slim inkoopbeleid ook bezuinigd kon worden. (Zie hoofdstuk III.) De post ‘salarissen’ werd het meest aangepakt. Er waren verschillende manieren om deze omlaag te krijgen. In het bovenstaande zijn we vooral ingegaan op de kortingen die op de salarissen zelf werden toegepast: ze moesten zoveel mogelijk worden afgestemd op de rijkssalarissen. Het rijk zelf deed een duit in het zakje met behulp van verschillende salarisronden. Ook hebben we gezien dat er gemorreld werd aan de mogelijkheden voor 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 43 Dossier Santpoort 2, brief Schoonderbeek aan Frederiks, 8 december 1937. 2 De Inspectie 1938, 60. 251 mannelijke verplegenden om te trouwen. En de groei van het aantal gediplomeerden werd beperkt. Dit laatste betrof deels echter een cosmetische operatie, want een deel van de gediplomeerden bleef tegen een lager salaris en mindere arbeidsvoorwaarden gewoon werken in de instelling. Een drastische maatregel van het Staatstoezicht in 1934 stimuleerde dit. Een gesticht of inrichting mocht niet meer leerlingen voor de verpleegopleiding aannemen, dan zij zelf voor haar eigen vervangingsbehoefte nodig had. Hield men zich daar niet aan, dan kon de instelling haar erkenning als opleidinginstelling verliezen.1 Uit een ongedateerd stuk (van na 1937) van de commissie-Frederiks over de personeelsbezetting in de inrichtingen blijkt dat vooral in de tweede helft van de jaren dertig het aantal gediplomeerden buiten de formatie was toegenomen en dat verschillende instellingen ook ontslagmaatregelen moesten toepassen.2 § 5. De ‘onvolprezen’ actievere therapie In het jaarverslag van Voorburg over 1935 lezen wij over de moeilijkheden die werden veroorzaakt door een van de bezuinigingsoperaties, namelijk de overplaatsing van vele patiënten naar de gezinsverpleging, naar andere, goedkopere voorzieningen en - vooral - naar Reinier van Arkel. Dit had de zorgzwaarte in Voorburg sterk doen toenemen, aldus het jaarverslag. De achterblijvers waren immers zieker dan de mensen die voor overplaatsing in aanmerking kwamen (zie ook hierboven). Er was echter, aldus het jaarverslag, een manier gevonden om met de moeilijkheden uit de voeten te kunnen: ‘Ook thans bracht de onvolprezen activere [sic] therapie de eenige en doeltreffende uitkomst. Voor een aantal zeer onmaatschappelijke vrouwelijke verpleegden werd een z.g.n. therapiezaal ingericht. Dank zij het beleid der geneesheeren en niet het minst van de toewijding en het onuitputtelijke geduld van eene reeds vrij bejaarde religieuze Zuster, bijgestaan veelal slechts door één verpleegster mocht men erin slagen de groote meerderheid van deze verpleegden tot bezigheid en tot ordelijkheid op te voeden’.3 Voor Voorburg lag het belang van de actievere therapie dus vooral in de therapeutische kanten ervan. Ook de commissie-Frederiks hechtte belang aan de actievere therapie, maar dan vanwege de economische kanten. De arbeidstherapie, belangrijk onderdeel van de actievere therapie, kon tot bezuinigingen leiden doordat patiënten het werk van verplegenden overnamen.4 Wat was dat eigenlijk voor wondermiddel, die actievere therapie? En wat was in werkelijkheid de economische betekenis van het belangrijkste onderdeel ervan: arbeidstherapie? 1 2 3 4 De Inspectie 1938, 22 en 23. Met dank aan Cecile aan de Stegge. NA 2.04.47.01 inv. nr. 57 Dossier personeelsformatie. VRKGIKZ s.a. [1935], 295. NA 2.04.47, inv. nr. 1, Notulen vergadering subcommissie personeel 28 juni 1934. 252 Oude wijn in nieuwe zakken? Voor de herkomst van de actievere therapie moeten we terug naar het begin van de twintigste eeuw, en wel naar het Duitse krankzinnigengesticht Gütersloh in Westfalen.1 De aldaar werkzame geneesheer H. Simon had kort na de eeuwwisseling te maken met een groot gebrek aan beschikbare werklieden in zijn gesticht. Voor een verbouwing had hij daarom maar bij gebrek aan beter patiënten ingeschakeld. Het was hem opgevallen dat het werken een positief effect had op het gedrag van veel patiënten. Aan het einde van de Eerste Wereldoorlog, toen het door het oorlogsgeweld getroffen Gütersloh hersteld moest worden, gebeurde hetzelfde. En weer was Simon getroffen door het gunstige effect van de arbeid op zijn patiënten. Simon bouwde zijn ervaringen uit tot een therapeutisch systeem. Hij noemde dit de ‘actievere therapie’. W.M. van der Scheer, geneesheer-directeur van het Psychiatrisch Ziekenhuis nabij Santpoort, nam in 1926 kennis van de nieuwe methodiek. Hij reisde naar Gütersloh om zich te laten informeren en kwam als een enthousiaste voorvechter terug. Hij hield er een voordracht over voor de NVPN en in 1933 publiceerde hij er een uitgebreide studie over.2 De actievere therapie deed volgens sommigen sterk denken aan de zedenkundige benadering die ruim zeventig jaar eerder in ons land opgang deed. Net als bij deze benadering stond bij de actievere therapie de gedachte centraal dat het besef nuttig te zijn de patiënten een gevoel van eigenwaarde gaf. Dit werd door de arbeidstherapie door middel van een systeem van straffen en belonen bevorderd. In dat opzicht zou men kunnen denken dat de actievere therapie weinig meer was dan een variant van de vroegere ‘arbeid’.3 Dat was althans wat sommige tijdgenoten van Van der Scheer meenden. Le Rütte van Brinkgreven vond bijvoorbeeld dat de actievere therapie eigenlijk niets anders was dan de arbeidstherapie zoals hij die zelf al jaren toepaste in Brinkgreven.4 Hij schreef in 1931: ‘[Men] spreekt thans van actieve, zelfs actievere therapie, alsof bezigheid en arbeid ooit iets passiefs kunnen zijn. […] Nieuwe namen voor ’t oude, vaak vergeten beeld!’5 Van der Scheer zelf zag dit heel anders. Begin jaren twintig, ver voordat Van der Scheer van de methode-Simon had gehoord, was er ook in Santpoort al veel veranderd op het gebied van de arbeidstherapie, schreef hij. ‘[I]ndien Simon’s actievere therapie niets anders ware geweest dan een in een nieuw gewaad gestoken arbeidstherapie, [zou] er voor mij geen enkele 1 2 3 4 5 Over de introductie van de actievere therapie zie Blok 1997a, 132-136. Van der Scheer 1933. Zie ook: Poslavsky s.a. [1961], 80-86. Poslavsky s.a. [1961], 79-85. Le Rütte 1931. Zie ook: Roosjen 1993, 28-34. Le Rütte 1931, 42. 253 reden […] zijn geweest om in de verpleging te Santpoort een nieuwe weg in te slaan.’1 Dat hij dit toch deed, had te maken met de (wetenschappelijk onderbouwde) doelstelling die Van der Scheer in Simons verplegingsmethodiek ontwaarde. Niet de arbeid, maar de genezing van de verpleegden stond centraal. De arbeid was slechts een middel om die genezing te bereiken; weliswaar ‘het krachtigste en het beste opvoedkundige middel’, maar er waren ook andere middelen.2 Het ging om een systematische aanpak, waarbij niet de zieke, maar de gezonde hersendelen werden aangesproken en waarbij ook pedagogische inzichten een rol speelden. Niet de hinderlijke en storende gedragingen van de geesteszieke patiënt waren het uitgangspunt van de behandeling, maar juist het goede dat er overbleef. Dat moest worden gestimuleerd, vooral met behulp van de arbeidstherapie. De arbeidstherapie was dus het belangrijkste bestanddeel van de actievere therapie. In veel gestichten, waaronder de hierboven al genoemde gestichten Brinkgreven en Santpoort, was sinds het midden van de jaren twintig het aantal patiënten enorm gegroeid, dat in de arbeidstherapie aan het werk werd gezet. In Voorburg groeide de arbeidsdeelname bijvoorbeeld van 43 procent in 1920 naar 77 procent in 1930 en in Wolfheze zelfs van 40 procent in 1919 naar 83 procent in 1932.3 Deze cijfers spreken boekdelen. De arbeidstherapie stond midden in de belangstelling. Er werd dan ook veel over geschreven en veel propaganda voor gemaakt. Van der Scheer vond dat laatste maar lastig, omdat er ‘kleuring en overdrijving’ plaatsvond en de verwachtingen daardoor hooggespannen waren, met name vanwege het verwachte economische nut ervan. ‘Vooral als men deze twee kanten van het vraagstuk samenvoegt “economisch nuttig en tevens geneeskrachtig”, zijn er velen spoedig geneigd, vooral aan de economische waarde de grootste betekenis toe te kennen.’4 Want het moge inmiddels duidelijk zijn dat juist onder druk van de economische omstandigheden de belangstelling voor de arbeidstherapie - als onderdeel van de actievere therapie - aan een flinke opmars kon beginnen. Arbeidsgeschiktheid versus arbeidswaarde De eerder aangehaalde scepticus Le Rütte was ervan overtuigd dat de arbeidstherapie ‘niet meer, maar minder personeel’ kostte. Zijn ‘bewijs’: als alle medewerkers in het gesticht - dus niet alleen de verplegenden - zodanig waren geïnstrueerd dat ze patiënten konden begeleiden bij de uitoefe1 Van der Scheer 1933, 50. Van der Scheer 1933, 78. 3 Binneveld en Wolf 1985, 239 (Voorburg); NA 2.15.40 inv. nrs. [2841-2854], Blauwboeken Wolfheze [1919-1932] (Wolfheze). 4 Van der Scheer 1933, 79. 2 254 ning van hun taak, kon ‘met minder personeel volstaan worden voor de eigenlijke verpleging’. Dit zou volgens hem ook ‘rendable’ zijn, omdat de patiënten werk verrichtten en daarvoor geen loon ontvingen.1 Volgens andere sceptici zou er zelfs sprake zijn van ‘oneerlijke concurrentie’ met het bedrijfsleven. De arbeid die in het kader van de therapie voor de markt werd verricht, gebeurde volgens een van hen vaak onder de geldende marktprijs. Ik heb de overtuiging dat het tabaksstrippen, het maken van vuurmakers door de ondernemers slechts, of bij voorkeur, aan […] gestichten worden opgedragen, indien hun dat voordeeliger is. Worden direct, door het tewerkstellen van vele geestelijk gestoorden in gestichten en andere inrichtingen, gezonden van hun werk beroofd, […] indirect komt daar dan bij de druk op de loonen (meer aanbod van werkkrachten, lager tarief van de gestichten).2 In zijn studie probeerde Van der Scheer aan de hand van het Santpoortse voorbeeld deze en soortgelijke redeneringen te relativeren. Hij maakte daartoe onderscheid in arbeidsgeschiktheid en arbeidswaarde. Onder arbeidsgeschiktheid verstond hij ‘de individueele eigenschap om het aanwezige arbeidsvermogen, de aanwezige arbeidskracht, in nuttigen arbeid om te zetten, in arbeid, welke in sociaaleconomisch opzicht, een bepaalde waarde vertegenwoordigt’.3 Arbeidsgeschiktheid was voor hem dus een ‘relatief’ begrip.4 Volgens Van der Scheer was het anno 1933 nog niet goed mogelijk om de arbeidsgeschiktheid van patiënten goed te meten,5 daarom maakte hij ‘een schatting in algemeenen zin’, dat wil zeggen van de gezamenlijke gestichtbevolking van Santpoort als groep. 6 Daarvan probeerde hij vervolgens de arbeidswaarde te schatten. Dat deed hij als volgt. Allereerst splitste hij de groep in drieën. De eerste groep bestond uit 65plussers, lichamelijk invaliden, ernstig zieken en enkele schizofrene patienten die al heel lang, of heel ernstig ziek waren. Deze groep patiënten, bestaande uit 252 personen, werkte wel omdat het therapeutisch van belang was, maar omdat ‘[n]iemand […] in de maatschappij er over denken [zou] de arbeidswaarde en arbeidsgeschiktheid van kinderen beneden de 1 Le Rütte 1931, 43. Cursiveringen origineel. Grewel 1934, 930. 3 Van der Scheer 1933, 80. Cursivering origineel. 4 Van der Scheer 1933, 81. Cursivering origineel. 5 ‘Dat dit eenmaal mogelijk zal blijken, daaraan twijfel ik niet, maar zoover zijn wij nog niet gekomen.’ Van der Scheer 1933, 81. 6 Van der Scheer 1933, 82. Cursivering origineel. 2 255 15 of van oude menschen boven de 65 jaar te gaan bepalen’, maakte de groep geen deel uit van Van der Scheers beschouwingen.1 De tweede groep patiënten bestond uit 387 personen. Deze patiënten verrichtten wel werkzaamheden, maar de arbeidswaarde daarvan was vrijwel nihil. Het ging om een groep patiënten bij wie het ‘heel wat inspanning en arbeidskracht’ van het verplegend personeel vergde om ze aan het werk te krijgen. Bijna alle patiënten waren als gevolg van de grote populariteit van de arbeidstherapie aan het werk gezet, ‘ook de vroeger zeer onsociabele elementen’. Dit tewerkstellen had succes, maar bij deze patiënten kostte het dus veel moeite. Uit de praktijk bleek dat de inspanning van het personeel feitelijk een grotere arbeidswaarde vertegenwoordigde dan de arbeidswaarde die ermee gewonnen werd. ‘Indien b.v. het afgraven van een stuk grond en het vervoeren van het zand naar een andere plaats, waar het voor ophooging wordt gebruikt, door verpleegden onder leiding van verplegenden geschiedt, en indien daarbij mocht blijken, dat ditzelfde werk in denzelfden tijd door evenveel arbeiders gedaan zou kunnen worden als er nu verplegenden noodig bleken om deze arbeidskracht uit de zieken te voorschijn te halen, is het toch moeilijk te spreken over een bepaalde arbeidswaarde van deze groep patienten’.2 Het werk van deze groep had wel economische waarde voor de inrichting, omdat de patiënten werk deden dat vroeger achterwege bleef, maar dat feit op zich had voor de bepaling van de arbeidswaarde van de patiënten geen betekenis. De patiënten moesten immers worden begeleid door verplegend personeel, dat hiertoe van andere (noodzakelijke) werkzaamheden moest worden vrijgesteld.3 De derde groep was het grootst: 783 patiënten. Zij leverden gezamenlijk een grotere arbeidsprestatie dan de collectieve inspanning die nodig was van het verplegend personeel dat voor de begeleiding werd ingezet. Er waren erbij die qua arbeidsgeschiktheid niet onderdeden voor volwaardige arbeidskrachten, maar het ging Van der Scheer - zoals gezegd - om de gemiddelde arbeidsgeschiktheid van de hele groep. Deze berekende hij met een instrument dat zijn voorganger Van Deventer rond de eeuwwisseling had bedacht. Van Deventer ging uit van het beginsel dat bij het ontbreken van werkende patiënten, het personeel met een x-aantal moest worden uitgebreid om hetzelfde werk, op dezelfde wijze en in dezelfde tijd te verrichten.4 Van der Scheer schatte het benodigd aantal gezonde 1 Van der Scheer 1933, 82. Van der Scheer 1933, 83. 3 Van der Scheer 1933, 83. 4 Van der Scheer 1933, 84. Van Deventer had in het begin van de eeuw al eens een poging ondernomen om de arbeidskracht te schatten van de patiënten en daartoe drie meetinstrumenten gepresenteerd. Het eerste was het aantal werkende patiënten in Santpoort vergeleken met het aantal werkende patiënten in het Wilhelmina Gasthuis. Het tweede was de hoeveelheid productieve arbeid omgerekend in geldswaarde. Beide meetinstrumenten schoten tekort voor het doel van Van der Scheer. 2 256 personeelsleden voor een bepaalde taak. Hij maakte deze schatting op basis van zijn eigen ervaring en hield ook enkele interviews met leidinggevende en uitvoerende personeelsleden die bij hetzelfde werk betrokken waren. Zijn eerste schattingen controleerde hij door een aantal individuele schattingen van de arbeidsgeschiktheid te maken en op grond daarvan de Tabel IV-9 Geschatte arbeidswaarde 783 patiënten in de arbeidstherapie Santpoort (1928) aard der werkzaamheden of werkzaam in: aantal personen arbeidswaarde procenten huisdienst 191 47 kruien zware vrachten 67 43 keukenbedrijf (inclusief het schoonmaken van 27 41 groente) mangelen, strijken enz. 47 36 technische dienst (schilderen, timmeren, sme39 33 derij enz.) mattenmakerij 51 23 moestuin en park 69 20 naaikamer 234 14 overig 58 33 totaal 783 gemiddeld 32 gewogen gemiddeld 30 Bron: Van der Scheer 1933, 85-87. in arbeidswaarde van de gehele groep te taxeren. In de bedrijven waar producten werden afgeleverd, was de berekening gebaseerd op de productiecijfers: de jaarproductie en het aantal personen dat erbij betrokken geweest was, werd afgezet tegen het aantal gezonde vaklieden dat dezelfde jaarproductie gehaald zou hebben.1 Het onderzoek wees uiteindelijk uit dat de huisdienst de grootste arbeidswaarde leverde: gemiddeld 47 procent. Het economische nut Wat was nu de economische betekenis van dit verhaal? Van der Scheer waagde zich niet aan een uitspraak over de vraag of de arbeid van de patienten in de werkplaatsen die voor de markt produceerden (de weverij, de mattenmakerij enz.), in economisch opzicht profijtelijk was voor het ziekenhuis. Daar ging het volgens hem namelijk helemaal niet om. Ik voor mij geloof, dat de meesten van deze werkplaatsen beschouwd moeten worden als werkplaatsen, die noodig zijn om 1 Van der Scheer 1933, 85. 257 onze zieken te behandelen en door den arbeid weer tot grootere gezondheid te brengen, waardoor de terugkeer in de maatschappij gemakkelijker gemaakt wordt.1 En inderdaad: uit de jaarverslagen van Santpoort kan men opmaken dat deze bedrijven weliswaar opbrengsten uit verkoop genereerden, maar dat alleen al aan beloningen van patiënten een groter bedrag werd uitgegeven: Tabel IV-10 Productie marktgerichte bedrijven Santpoort in guldens (1931-1932) productie* verkoop beloning patiënten** 1931 17.471,90 14.436,36 28.272,45 1932 14.567,09 6.332,51 27.270,40 * Totale productie, zowel voor de verkoop als voor eigen gebruik. ** De patiënten ontvingen ca. ƒ0,05 – ƒ0,75 per week per persoon (Kraus s.a. [1932 en 1933]. Uit steekproeven van de jaarverslagen tussen 1930 en 1940 blijkt dat de moestuinen, de hoenderij en de varkensmesterij, die ook alle voor de markt produceerden, evenmin winstgevend waren. Over het algemeen draaiden ze quitte, of maakten kleine verliezen of winsten.2 De waarde van de arbeid in de ‘nuttigheidsbedrijven’ van het ziekenhuis zelf – de keuken, de technische dienst enz. – kwam het ziekenhuis echter direct ten goede en was daarom economisch wel degelijk interessant voor de instelling. Uitgedrukt in loon, was het belang ervan veel groter ‘dan men waarschijnlijk denkt’, had Van der Scheer berekend: om hetzelfde werk te doen zou men 174 volwaardige arbeidskrachten moeten inhuren. Wat dat in financieel opzicht zou betekenen, rekende hij ook uit. Hiermee toonde Van der Scheer aan dat ook de arbeid van de groep mensen die niet volledig arbeidsgeschikt waren, toch voor het ziekenhuis van grote betekenis kon zijn. Zelfs de economische betekenis van het werk van eerder genoemde tweede groep, van wie de arbeidswaarde in praktische zin nihil was, was niet gering. Niet alleen omdat de arbeidskracht van het ‘normale’ personeel op economische wijze nuttig gemaakt werd, maar ook op indirecte wijze. Doordat de zieken de hele dag bezig waren, was er minder gelegenheid voor het vernielen van kleding, meubels enzovoort en daardoor konden de aanschafkosten voor deze goederen binnen de perken blijven.3 1 Van der Scheer 1933, 92. Kraus s.a. [1932-1936]; N.n. s.a. [1937-1941]. Dergelijke vergelijkingen waren overigens alleen mogelijk doordat er gebruik gemaakt werd van een organische boekhouding, omdat daarbij de personeelslasten in de kosten van de bedrijven waren inbegrepen. 3 Van der Scheer 1933, 93-94. 2 258 Tabel IV-11 Besparingen op personeelslasten door de arbeidstherapie in Psychiatrisch Ziekenhuis nabij Santpoort (ca. 1930) persogem. benodigd besparing totale perneelsloon / extra per- door inzet soneelslaslasten salaris soneel patiënten ten 1.750 14 24.500 53.001 moesttuin, onderhoud 28.501 landgoed, kruiers, transport wasserij, strijkkamer, 45.894 1.600 37 59.200 105.094 naaikamer, vouwkamer keukenbedrijf en 86.608 1.350 21 28.350 114.958 huishouding technische diensten 93.766 1.950 14 27.300 121.066 en werkplaatsen verplegings- en huis- 572.176 1.350 90 121.500 693.676 houddienst op de afdelingen overig 176.787 n.v.t. n.v.t. n.v.t. 176.787 totaal 1.003.732 n.v.t. 176 260.850 1.264.582 Bron: Van der Scheer 1933, 89-90. Patiënten in een nieuwe rol? Zoals gezegd waren verschillende instellingen al sinds midden jaren twintig in de weer met de actievere therapie en vooral de arbeidstherapie. In Santpoort werden al in 1930 in de voormalige badafdelingen werkplaatsen gebouwd.1 Gedurende de jaren dertig was een stabiel aantal patiënten in de arbeidstherapie werkzaam: tussen de 85 en 90 procent. In tabel IV-13 hebben we de cijfers uit augustus genomen, die in februari lagen doorgaans iets lager. Om een indicatie te geven hoe groot het aandeel van de werkzame patiënten op het totaal was, zou men deze aantallen natuurlijk op een en dezelfde dag moeten tellen, maar daar zijn geen gegevens van. We hebben hierboven de aantallen bij gebrek aan beter afgezet tegen het aantal aanwezige patiënten op 31 december. Dat geeft een indicatie. 1 Kraus s.a. [1931], 7. 259 Tabel IV-12 Aantal patiënten in augustus werkzaam in de arbeidstherapie, in absolute aantallen en als percentage van totaal aantal op 31 december aanwezige patiënten (1930) werkzaam % van totaal in AT 1930 1280 85 1931 1287 85 1932 1297 88 1933 1305 90 1934 1297 89 1935 1290 88 1936 1285 88 1937 1281 86 1938 1291 86 1939 1299 87 1940 1316 89 Bron: Kraus s.a. [1931-1936]; N.n. s.a. [19371941]; NA 2.15.40 inv. nrs. [2652-2660], Blauwboeken Santpoort [1927-1940]. Voor Voorburg golden eveneens enorme aantallen van patiënten die aan het werk waren gezet. In 1925 was nog maar 40 procent van de bevolking aan het werk, in 1930 was dat 77 procent en in 1935 nog altijd 73.1 Ook in Wolfheze werd de arbeidstherapie enorm gestimuleerd, in de loop der tijden namen steeds meer patiënten eraan deel. Zelfs patiënten te bed kregen werk te doen. De bedverpleging zelf verdween bijna van het toneel. De cijfers lagen hoger dan bij Voorburg. We zien een flinke stijging van het aantal patiënten werkzaam in de arbeidstherapie. Uitgaande van Van der Scheers bewering over de vervanging van ‘normaal’ personeel door verplegenden in de actievere therapie, zou men op grond van deze cijfers de verwachting kunnen koesteren dat het personeel van de betreffende instellingen wel veel werk uit handen genomen werd en dat het aantal verplegers en verpleegsters dus ook afgenomen zou zijn. Dit blijkt echter niet het geval te zijn. 1 Binneveld en Wolf 1985, 239. 260 Grafiek IV-3 Aantal patiënten in arbeidstherapie en te bed verpleegd in Wolfheze in procent van totaal (1908-1936) percentage patiënten van totaal 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1908 1912 1916 1920 1924 1928 1932 1936 jaren halve dagen te bed hele dagen te bed werkzaam in de arbeidstherapie Bron: VCV s.a. [1909-1937]; NA 2.15.40 inv. nrs. [2841-2854], Blauwboeken Wolfheze [1919-1932]. In Wolfheze was het aantal personeelsleden gestegen van 182 in 1932 naar 184 in 1937. In Voorburg, waar de arbeidstherapiedeelname in de jaren dertig eveneens werd bevorderd, steeg het aantal zelfs van 350 in 1935 naar 375 in 1940.1 In beide gevallen ging het vooral om een toename van het aantal verplegenden en in Voorburg ook om het aannemen van enkele assistent-geneesheren. Wanneer we kijken naar het soort werk dat de patiënten verrichtten, wordt het duidelijk hoe dat kwam. De groei van de bedrijvigheid in de sfeer van de arbeidstherapie, ging in Wolfheze niet zitten in de huishoudelijke werkzaamheden of de productieve werkzaamheden in de landbouw, maar in activiteiten als ‘sjouwwerk’ en ‘touwpluizen’, ‘koffielezen’ enz.2 Ook in Santpoort bleken de meeste patiënten niet geschikt voor arbeid in de buitenploegen of de werkplaatsen. Ze kregen binnenwerk te doen, maar niet in de huishouding: touwpluizen, erwten lezen, breien, naaien of ha1 NA 2.15.40 inv. nrs. [2765-2770], Blauwboeken Voorburg [1935-1940]. Het aantal patiënten steeg in deze periode niet noemenswaardig. Zie ook Maurer 1976. 2 NA 2.15.40 inv. nrs. [2841-2854], Blauwboeken Wolfheze [1919-1932]. 261 ken.1 Tegen de tijd dat Van der Scheers boek uitkwam, waren de patiënten allang uitgekeken op deze eenvoudige werkzaamheden. Daarom voegde de opvolger van Van der Scheer, G. Kraus, in 1933 een element toe aan de arbeidstherapie: de lichamelijke oefening en de mogelijkheden tot ontspanning werden flink uitgebreid. Dit was afgekeken van de Willem Arntsz Stichting, waar men op dit gebied al meer had geëxperimenteerd.2 Minder tijd om te slopen Uit het voorgaande kunnen we opmaken dat de arbeidstherapie als belangrijkste onderdeel van de actievere therapie alleen indirect economisch nut heeft gehad. Van der Scheer liet zien dat er een flinke bezuiniging op personeelslasten viel te bewerkstelligen, wanneer patiënten personeel werk uit handen namen. Dit was echter theorie. Uit niets blijkt dat het in de praktijk ook zo werkte. Santpoort zelf bezuinigde bijvoorbeeld niet op de omvang van het personeel, alleen op de salarissen. Op de omvang van het personeel en het aantal gediplomeerden was al midden jaren twintig bezuinigd.3 De correspondentie met de commissie-Frederiks geeft ook geen aanwijzingen in de richting van het inkrimpen van personeel als bezuinigingsmaatregel. Voor zover bekend werden er geen medewerkers ontslagen. Voor Wolfheze en Voorburg gold hetzelfde. Wel is het mogelijk dat de actievere therapie op een andere manier tot enige bezuinigingen heeft geleid, en hier wees Van der Scheer ook al op. De patiënten die aan het werk waren, hadden minder gelegenheid om dingen te slopen. Daardoor kon op de ‘materiële kosten’ wel worden gekort. Dit gebeurde wel in Santpoort, zoals we hiervóór al hebben laten zien. § 6. Maatregelen buiten de inrichting We hebben nu gezien hoe de inrichtingen omgingen met de bezuinigingen die door de commissie-Frederiks werden geëist. Maar de commissie had zijn pijlen niet alleen gericht op de gang van zaken in de gestichten en inrichtingen zelf. Pameijer had ook gedachten ontwikkeld om iets te ondernemen op het gebied van de organisatie van de krankzinnigenverpleging. In de woorden van Kat (zie paragraaf 2) ging het om ‘constructieve’ maatregelen: uitbreiding van de gezinsverpleging, verplaatsing van patiënten naar goedkopere zorg en uitbreiding van de voor- en nazorg. Al eind negentiende eeuw waren er in de wereld van het krankzinnigenwezen geluiden te horen dat het voordelig zou zijn om ‘rustige’ chronische patiënten over te plaatsen naar goedkopere verpleeginrichtingen. Wij 1 2 3 Blok 1997a, 140. Blok 1997a, 144. Zie o.a. Van der Scheer 1925; Verbeek 1949 225-227; Danner 1997, 88. 262 schreven hierover in hoofdstuk II. De gedachten hierover van Pameijer waren derhalve allerminst nieuw. Niet alle betrokkenen vonden dat deze maatregelen constructief waren. En ook was niet iedereen overtuigd van de mogelijkheid om met deze maatregelen tot kostenbesparing te komen. Hieronder een blik op de argumenten in de jaren dertig en de praktijk in deze periode. ‘Goedkopere’ verpleging ‘Van deze centrale Regeeringsleiding is naar buiten voorshands alleen maar gebleken, dat zij, uitgaande van aanvechtbare gegevens en vooropstellingen, de gestichtsbesturen dringt tot aanmerkelijke verlaging der verpleegkosten’, meende een door de Nederlandsche Vereeniging van Gestichtsartsen (NVGA) benoemde onderzoekscommissie.1 Deze commissie was op 27 september 1934 tijdens de algemene ledenvergadering van de NVGA in het leven geroepen om de plannen van de commissie-Frederiks te bestuderen. Vooral de plannen van Pameijer om patiënten uit de inrichting over te plaatsen naar goedkopere vormen van zorg, baarden de artsen zorgen. Zij waren bang dat de voorgestelde maatregelen ‘oppervlakkig en naar de onmiddellijke uitkomst bekeken’ weliswaar besparingen zouden opleveren, maar in werkelijkheid een ingrijpende wijziging in de gehele structuur van de krankzinnigenverpleging tot gevolg zouden hebben.2 Uit een Duits onderzoek was gebleken dat overbrenging van patiënten naar goedkopere vormen van verpleging alleen bezuinigingen opleverde, wanneer men de opengevallen plaatsen ophief en de bijbehorende personeelsleden niet op wachtgeld zou stellen, maar zou overplaatsen naar de bestaande gestichten. De onderzoekscommissie stelde dat het bijvoorbeeld niet realistisch was te veronderstellen dat er een heel paviljoen gesloten zou kunnen worden na overplaatsing van de patiënten. Op onderhoudskosten en stookkosten zou derhalve door deze maatregel al niet kunnen worden bezuinigd. Verder wezen de onderzoekers erop dat er met het vertrek van patiënten ook arbeidskracht verloren ging en dat de verpleegkosten van ‘goedkope’ inrichtingen wel eens veel hoger zouden kunnen uitvallen dan gepland op het moment dat deze nieuw gebouwd zouden moeten worden. Met dergelijke kwesties had de commissie-Frederiks (i.c. Pameijer) zich helemaal niet beziggehouden.3 De NVGA-commissie vreesde voor het niveau van de geneeskundige hulpverlening in de goedkopere verpleeginrichtingen. ‘[N]iet denkbeeldig is het gevaar, dat de schijnbare goedkoop1 2 3 Aukes et al. 1935, 72. N.n. 1935b; Aukes et al. 1935, 68. Aukes et al. 1935. 263 te dezer huizen wordt gekocht met de geestelijke verwaarlozing van vele overigens goed-verzorgde verpleegden. Tot schade der overheidskassen.’1 Een ander gevaar schuilde in het feit dat het Staatstoezicht niet overal zicht op had. Verschillende goedkope verpleeg- en rusthuizen vielen buiten het werkterrein van het Staatstoezicht. Met gering geschoold personeel en het ontbreken van medisch toezicht (een huisarts was immers geen geneesheer-directeur) konden er ‘ontoelaatbare toestanden’ ontstaan.2 J. van der Leen, de administrateur van Maasoord, zette eveneens de kosten op een rij en kwam tot de slotsom dat overplaatsing van patiënten naar goedkopere verpleeginrichtingen alleen onder bepaalde omstandigheden tot een bezuiniging op de kosten voor de krankzinnigenverpleging kon leiden. Er moest een groot aantal variabelen worden meegerekend, dat door voorstanders van deze maatregel over het hoofd gezien werd. Hij wees er onder meer op dat door het overplaatsen van patiënten naar goedkopere tehuizen, plaatsen in de duurdere gestichten onbezet zouden blijven, waardoor de kostprijs per verpleegdag alleen maar hoger zou uitvallen.3 H.C. Jelgersma vergeleek eind jaren dertig de verpleging in Endegeest met die in drie rusthuizen in Leiden. De tarieven in de rusthuizen waren lager, maar er waren geen bedragen voor kleding, geneeskundige hulp en medicijnen verdisconteerd. Werden deze bedragen wel gerekend, dan zouden de tarieven veel hoger uitvallen. Daar kwam bij dat de provincie Zuid-Holland geen subsidie verstrekte voor de verpleging van armlastige patiënten in de genoemde rusthuizen (voor sommige andere rusthuizen in onder andere Den Haag en Rotterdam wel). Daardoor was het laten verplegen van rustige chronische patiënten in dergelijke inrichtingen voor de gemeente Leiden nauwelijks interessant. Voor de provincie wel, want de provincie hoefde geen bijdrage in de verpleegkosten meer te verstrekken zodra een patiënt werd overgeplaatst van Endegeest naar een van de rusthuizen.4 Volgens Jelgersma moesten ook de verwachtingen van overplaatsing van patiënten naar gezinsverpleging ‘niet te hoog gespannen’ zijn.5 De besparingen waren gering en waarmee geen rekening gehouden werd, was het feit dat er van gezinsverpleging een remmende werking kon uitgaan. ‘De patiënt heeft zooveel meer vrijheid dan in de gestichtsverpleging, dat de prikkel om weer naar de maatschappij terug te keeren grootendeels is ver1 Aukes et al. 1935, 72. Aukes et al. 1935, 72. 3 Van der Leen 1935a, 121. 4 Jelgersma 1939, 99. Overigens verstrekte de provincie Noord-Brabant in bepaalde gevallen wel subsidie voor verpleging in een goedkope verpleeginrichting. (Janssens 1935, 428.) 5 Jelgersma 1939, 98. 2 264 vallen.’ Of deze gedachte door onderzoek werd ondersteund, is niet bekend.1 Ook Van der Leen was niet overtuigd van het economische nut van gezinsverpleging. Alleen bij een kostprijs van ƒ3,- tot ƒ5,- per week zou gezinsverpleging renderen en bij de berekeningen moest men er rekening mee houden dat er voor patiënten in de inrichting plaatsen vrij moesten blijven voor het geval de betreffende patiënt een terugval zou krijgen. De begeleiding vanuit de inrichting kostte ook geld, een aspect dat nogal eens over het hoofd gezien werd.2 P.J. Piebenga, toen nog geneesheer-directeur van Brinkgreven, meende dat de bezuiniging door middel van gezinsverpleging vooral was gelegen in het feit dat er minder nieuwbouw nodig zou zijn. De patiënten zouden er helemaal geen hinder van hoeven te ondervinden.3 De praktijk: Voorburg Of er veel patiënten werden overgeplaatst van gewone gestichten en inrichtingen naar goedkopere verpleeginrichtingen, is niet bekend. Vermoedelijk zal de animo van gestichtbestuurders niet groot geweest zijn om eraan mee te werken. Dit is heel begrijpelijk als men beseft dat dit mogelijk tot open plaatsen en dus ook tot hogere kostprijzen per verpleegdag kon leiden. ‘Het is ons voortdurend streven door een zuinig en economisch beheer deze prijsdaling nog verder door te voeren. Zal deze toeleg ons gelukken, dan is het dringend noodig, dat alle plaatsen in onze inrichtingen aanhoudend bezet zijn’, lezen wij bijvoorbeeld in het jaarverslag van de VCV.4 Oftewel: om quitte te blijven draaien in deze moeilijke tijd was volledige bezetting geboden. Dat zal de doorstroming richting goedkopere voorzieningen beslist hebben gefrustreerd. Voorburg te Vught had de eer op vrij grote schaal te kunnen experimenteren met de overplaatsing van ‘rustige’ patiënten naar goedkopere vormen van zorg en met uitbreiding van de gezinsverpleging. Zij startte er al begin jaren dertig mee en nadat Reinier van Arkel zich ging specialiseren in de verpleging van chronische patiënten kon de overplaatsing vanuit Vught helemaal vrij soepel verlopen. ‘De verpleegden zelf en hunne familie blijken deze overplaatsingen veelal zeer te waardeeren’, lezen we in het jaarverslag van 1935. Bijkomend voordeel was dat de instelling ook op indi 1 Jelgersma 1939, 98. Jelgersma baseerde zich op een artikel uit 1936 en op opmerkingen gemaakt tijdens een vergadering van het Antonia Wilhelminafonds. 2 Van der Leen 1935a, 121. 3 N.n. 1935a, 285. Het betreft een opmerking tijdens de discussie naar aanleiding van een voordracht door W. Beyerman, getiteld De invloed van bouw en organisatie van een gesticht op de behandeling. 4 VCV s.a. [1936], 315. 265 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 19 27 19 28 19 29 19 30 19 31 19 32 19 33 19 34 19 35 19 36 19 37 19 38 19 39 19 40 19 41 19 42 aantallen Grafiek IV-4 Aantal patiënten in gezinsverpleging vanuit Voorburg, Vught (1927-1942) jaren aantal patiënten Bron: NA 2.15.40 inv. nrs. [2760-2772], Blauwboeken Voorburg [1920-1942]; Janssens 1935, 422 (voor de periode vóór 1934). recte wijze aan de eisen van de commissie-Frederiks tegemoetkwam. De gemiddelde verpleegprijs in eenvoudige verzorgingsinrichtingen bedroeg slechts om en nabij ƒ400,-. Dat was veel lager dan het tarief voor gemeentepatiënten van Voorburg. Ook gezinsverpleging was duurder (ƒ530,-). Gemeenten konden dus flink besparen op de kosten.1 Een deel van deze besparing werd echter weer ongedaan gemaakt doordat de provincie Noord-Brabant geen provinciale bijdrage beschikbaar stelde voor de verpleging in dergelijke liefdegestichten.2 De gezinsverpleging kreeg eind jaren twintig al een bescheiden impuls. In een artikel in Psychiatrische en neurologische bladen deed geneesheerdirecteur G. Janssens verslag van zijn ervaringen. Volgens Janssens was het onder meer aan de gastvrijheid en de levensomstandigheden van de boerenbevolking in de omgeving van Voorburg te danken dat de gezinsverpleging in deze streek tot een zekere ontwikkeling kon komen. De meeste patiënten werden in boerengezinnen op een afstand van hoogstens vier kilometer van Voorburg gehuisvest. Een uitzondering betrof een boerengezin dat al enige tijd een patiënt in huis had en vijftien kilometer verderop ging wonen. Aangezien de betreffende patiënt heel goed functio1 2 VRKGIKZ s.a. [1936], 283-284. Zie hoofdstuk I. 266 neerde in het gezin, kreeg hij bij hoge uitzondering toestemming om in het gezin te blijven. Volgens Janssens was de grote meerderheid van de patiënten heel tevreden over de gezinsverpleging. ‘Het beste blijkt dit wel daaruit, dat wanneer een van hen, bij wijze van tuchtmaatregel, in de inrichting geplaatst wordt, hij vrij regelmatig en spoedig vraagt om weder in gezinsverpleging te gaan.’ Hij noemde verder enkele voorbeelden van patiënten die het heel erg naar hun zin hadden en waarbij genegenheid was gegroeid tussen de patiënt en het gezin, waaronder bovengenoemde patiënt die met het gezin mocht meeverhuizen. Een belangrijk voordeel voor de patiënten in gezinsverpleging was gelegen in de mogelijkheid om ‘meer gespecialiseerde’, eigenlijk: passende, arbeid te kunnen verrichten, die op de inrichting zelf onvoldoende aanwezig was, bijvoorbeeld een zwakzinnige jongen die graag voor bakker wilde leren en bij zijn patroon leerde beschuiten te bakken. Janssens noemde ook enkele economische voordelen van de gezinsverpleging. Uiteraard was de gezinsverpleging goedkoper. Zij oefende geen nadelige invloed uit op de verpleegkosten van de inrichting zelf. Maar een veel groter voordeel zag Janssens in het feit dat de patiënten door de gezinsverpleging ‘op meer rechtstreeksche wijze’ konden deelnemen aan het arbeidsproces en daardoor konden ‘bijdragen tot de welvaart van de Gemeenschap’, diezelfde gemeenschap die ook de verpleegkosten moest betalen.1 Bezwaren tegen de gezinsverpleging en tegen de plaatsing in liefdegestichten waren er ook, onder andere de relatieve toename van de onrust in de inrichting.2 Uit de jaarverslagen van Voorburg blijkt dat het bestuur van de instelling hier niets van wilde weten. Het is wel buitengewoon merkwaardig, dat ondanks het feit, dat de laatste jaren aanzienlijk meer dan 100 verpleegden het gesticht verlieten om in gezinsverpleging te gaan of in een liefdegesticht opgenomen te worden, het geheele uiterlijk van de inrichting in gunstigen zin veranderde. Zeer dikwijls is de opmerking gemaakt, dat zoo men de ‘beste patiënten’ via de gezinsverpleging of op andere wijze uit de inrichting verwijderde, men meer moeilijkheden zou krijgen met de verpleging van onrustige verpleegden, die door hun relatief sterkere bezetting een ongunstigen invloed op het geheel zouden uitoefenen. Zelfs werd nog verder gegaan en beweerd, dat de exploitatie van de 1 2 Janssens 1935, 418-427. Janssens 1935, 427. 267 inrichting daardoor duurder zou worden, immers zoo luidde de simplicistische redeneering: door deze maatregelen worden een aantal van de beste werkkrachten uit de inrichting verwijderd, waardoor de bedrijfskosten moeten stijgen. Van deze beschouwingen is in de praktijk, althans voor ‘Voorburg’, niets waar gebleken.1 Volgens de schrijver van deze passage, waarin wij de hand van Janssens zelf menen te herkennen, was het te danken aan de actievere therapie dat de gevolgen voor de achterblijvende patiënten zo gering waren gebleven. Inderdaad zijn de z.gn. ‘beste patiënten’ uit de inrichting verdwenen, maar evenveel andere ‘beste’ verpleegden hebben hunne plaatsen ingenomen, en ook op dit punt is Simon’s meening ten volle bewaarheid. De goede patiënten verlieten de inrichting, hetgeen voor ons tot gevolg had, dat wij naar andere ‘goeden’ zochten en door de actievere therapie ook vonden.2 Uit cijfers van het Staatstoezicht blijkt dat in de jaren dertig een verdubbeling heeft plaatsgevonden van het aantal patiënten in gezinsverpleging. Het ging wel om bescheiden aantallen. De groei van het fenomeen vlakte aan het einde van de depressiejaren wat af, zoals ook door inspecteur Pameijer werd gesignaleerd.3 Voor- en nazorg Bij het overplaatsen van patiënten naar liefdegestichten en gezinnen speelde de Buitendienst van Voorburg een cruciale rol. Dit werd ook door Janssens betoogd.4 De uitbreiding van voor- en nazorgvoorzieningen zoals de buitendiensten van inrichtingen, was dan ook een van de andere ‘constructieve’ maatregelen die Pameijer voorstond. Hij was niet de enige voorstander van deze maatregel: ‘Niet binnen onze gestichten, maar daarbuiten ligt de bezuiniging voor het grijpen bij voor- en nazorg’, schreef bijvoorbeeld Le Rütte van Brinkgreven in 1934.5 1 2 3 4 5 VRKGIKZ s.a. [1932], 282. VRKGIKZ s.a. [1932], 282-283. Pameijer 1936, 1937, 1938, 1939 en 1940. Janssens 1935, 418. Le Rütte 1934, 330. 268 Grafiek IV-5 Aantal patiënten op 1 januari onder gestichttoezicht in gezinsverpleging (1930-1939) 1.200 4,5 4 1.000 3,5 3 2,5 600 2 400 procenten aantal 800 1,5 1 200 0,5 0 0 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 jaren aantal patiënten % van gestichtbevolking Bron: Pameijer 1940, 191. Dat Pameijer zijn stukken op deze voorziening zette, mag allerminst verwonderlijk worden genoemd als men zich bedenkt dat hij zich als geneesheer-directeur van Maasoord had opgeworpen tot initiatiefnemer van de eerste echte buitendienst van Nederland. (Zie hoofdstuk I.) Met de komst van Pameijer naar het Staatstoezicht kregen het buitengewoon lager onderwijs en de nazorg vanaf eind jaren twintig ook de expliciete aandacht van de inspectie. Nazorg werd breed opgevat. Staatsbemoeiing met nazorg zoude […] ook moeten zijn Staatsbemoeiing met voorzorg. Voor- en nazorg beoogen beide om den geestelijk zwakke, die zonder steun en hulp niet bestand is tegen de moeilijkheden, welke hij in het maatschappelijk leven ondervindt, staande te houden.1 Het bleef vooralsnog bij eenvoudige eerste stappen, wetgeving hoefde men op korte termijn niet te verwachten. De overheidsbemoeienis zou zich hoogstens op het vlak van de bevordering van deze dienstverlening kunnen bewegen, maar de overladen agenda’s van de inspecteurs lieten al 1 De Inspectie 1932, 11. 269 te uitvoerige werkzaamheden op dit terrein niet toe.1 Dat goede voor- en nazorgvoorzieningen kostenbesparend werkten, werd in de jaren dertig in talloze publicaties beweerd. Het voorkómen van opnames en vervroegd ontslag zouden de kosten van de krankzinnigenverpleging doen dalen, was de algemene opvatting. Jelgersma liet zien dat er nog op een andere manier ook kosten werden bespaard. Het gebeurde vaak genoeg dat bij opname van een patiënt de overige gezinsleden steun moesten ontvangen van het Maatschappelijk Hulpbetoon, bijvoorbeeld omdat de kostwinner bij opname geen inkomsten meer had, of omdat bij het ontbreken van de huisvrouw de kinderen onderdak gebracht moesten worden. En waar het alleenstaanden betrof, moest in sommige gevallen de huishuur of de opslag van de meubelen worden betaald. Als een patiënt werd ontslagen uit de inrichting, verdwenen niet alleen de lasten van de krankzinnigenverpleging zelf, maar ook deze extra kosten, die in andere contemporaine beschouwingen over het onderwerp ‘bezuinigen’ meestal over het hoofd worden gezien.2 Voorbeeld: de GG&GD van Amsterdam Er waren echter ook vraagtekens te plaatsen bij de kostenbesparingen van voor- en nazorg. Wij nemen hier het voorbeeld van de Amsterdamse GG&GD. Nadat de provincie Noord-Holland begin jaren twintig de regeling voor de provinciale bijdrage aan de verpleegkosten van armlastige krankzinnigen had veranderd, en de kosten voor de verpleging voor Amsterdam hierdoor sterk waren toegenomen, benoemde de gemeente in 1926 een commissie die met voorstellen moest komen voor de problemen in de krankzinnigenverpleging. De commissie bracht op 5 december 1930 verslag uit.3 De belangrijkste conclusie van de rapporteurs luidde ‘dat de kosten voor deze bemoeiing [i.e. de (financiële) bemoeienis met ‘de verpleging en verzorging van krankzinnigen en andere geestelijk gebrekkigen’] in Amsterdam […] zoowel absoluut als relatief belangrijk hooger zijn dan in Rotterdam, ‘s-Gravenhage en Utrecht’.4 1 De Inspectie 1932, 12. Jelgersma 1939, 99-100. 3 SA, Gemeenteblad I, 1930, 2933. Over de aanpassing van de provinciale subsidieregeling van Noord-Holland: zie hoofdstuk I en Bakker en Van der Velden 2004b. 4 Heyermans et al. 1930, 131. 2 270 Tabel IV-13 Aantal opgenomen/overgeplaatste patiënten in psychiatrische inrichtingen en goedkope verpleeginrichtingen* gemeld in de jaarverslagen van de Amsterdamse GG&GD** (1929) psychiatrische inrichting goedkope verpleeginrichting opname van- overplaatsing vanuit totaal opname van- opname vanuit totaal uit maatWG en Valeriuskliuit maatpsychiatrische schappij niek schappij inrichting 1929 228 170 1930 212 142 1931 268 132 1932 297 127 1933 225 87 1934 157 425 582 111 123 234 1935 132 469 601 124 121 245 1936 117 466 583 92 117 209 1937 157 399 556 129 73 202 1938 192 418 610 191 87 278 1939 117 528 645 136 73 209 1940 105 415 520 170 74 244 1941 152 383 535 183 56 239 1942 263 486 749 289 181 470 *Romme noemt dit in de terminologie van de GG&GD M(aatschappelijk) O(ongeschikten) inrichting; **Lang niet alle opnames kwamen via bemiddeling van de GG&GD tot stand. (Romme 1967, 43.) Bron: Romme 1967, 45. Zij deed verschillende voorstellen om de kosten te beteugelen. Een van die voorstellen behelsde de reorganisatie en uitbreiding van het Consultatiebureau van Meijers, inmiddels Afdeling Zenuw- en Geesteszieken van de GG&GD geheten.1 De reorganisatie kreeg in 1931 zijn beslag. In dat jaar werd A. Querido toegevoegd aan Meijers’ consultatiebureau. Naar Romme op grond van de jaarverslagen van de Amsterdamse GG&GD heeft aangetoond, vertoonde het aantal opnames van Amsterdamse patiënten in psychiatrische inrichtingen vanuit de maatschappij sinds 1934 een daling. Het aantal overplaatsingen vanuit de beide universitaire klinieken nam echter toe. Het aantal overplaatsingen vanuit gestichten en psychiatrische inrichtingen naar goedkopere verpleeginrichtingen nam ook toe. Dit was het werk van Querido, die als ‘rijdende psychiater’ bekendheid verwierf in heel 1 Niet alle voorstellen werden verwezenlijkt. Een voorstel dat het niet haalde, was het oprichten van een eigen stedelijke psychiatrische inrichting, dan wel het overnemen van PZ Santpoort door de gemeente. 271 Grafiek IV-6 Aantal patiënten in psychiatrische inrichtingen en goedkope verpleeginrichtingen* volgens de jaarverslagen van de Amsterdamse GG&GD** (1929-1942) 5.000 aantallen 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1929 1931 1933 1935 1937 1939 1941 jaren psychiatrische inrichting goedkope verpleeginrichting * en ** Zie hierboven. De peildatum is onbekend. Bron: Romme 1967, 45. Nederland. Hij zorgde ervoor dat de groei van het aantal opnames een halt toegeroepen werd. Maar het totaal aantal in psychiatrische inrichtingen en verpleeginrichtingen opgenomen patiënten daalde na 1934 nauwelijks. De vraag is nu of deze actie inderdaad tot bezuiniging leidde op de kosten voor de krankzinnigenverpleging, want een van de hoofdredenen voor de uitbreiding van de dienst was gelegen in de gedachte dat goede voorzieningen voor voor- en nazorg kostenbesparend zouden werken. Uit grafiek IV-7 blijkt echter dat de kosten eveneens nauwelijks omlaag gingen. In 1933 verwoordde gemeenteraadslid B. Sajet (SDAP) zijn visie hierover tijdens de begrotingsbehandeling aldus: Plotseling acht men het op wetenschappelijke gronden mogelijk, om ƒ160.000 te bezuinigen op de verpleging van krankzinnigen. […] [D]e ervaring, welke men o.a. te Rotterdam op dit gebied opgedaan heeft, [toont] duidelijk aan […] dat een dergelijk bedrag op deze wijze niet te bezuinigen is. Ook de voor- en nazorg kunnen geen belangrijke bezuiniging geven. Bij de voorzorg ontdekt men gevallen, die anders wellicht aan de aandacht ontsnappen zouden en dit brengt dus extra-kosten mee, waarmee rekening moet worden gehouden.1 1 SA, Gemeenteblad II, 1933, 2530. 272 Grafiek IV-7 Gemeentelijke uitgaven aan de verpleging van geheel of gedeeltelijk voor rekening van de gemeente Amsterdam verpleegde krankzinnigen in guldens, absoluut totaal en reëel per inwoner (1920-1940) 3.500.000 90 absolute bedragen 3.000.000 80 2.500.000 70 2.000.000 60 50 1.500.000 40 1.000.000 30 20 500.000 reëele bedragen per inwoner (1950=100) 100 10 0 19 20 19 22 19 24 19 26 19 28 19 30 19 32 19 34 19 36 19 38 19 40 0 jaren absoluut reëel per inwoner (1950=100) Bron: SA, Gemeenterekeningen 1920-1940; CBS Statline. De kosten gingen wel omlaag, maar we zagen in het bovenstaande al dat dit niet het gevolg was van een dalend aantal opnames. Veeleer is de daling van de gemeentelijke uitgaven aan de krankzinnigenverpleging te danken aan de werkzaamheden van de commissie-Frederiks, die met name Psychiatrisch Ziekenhuis Santpoort, waar de meeste Amsterdamse patiënten terechtkwamen, bewoog tot het verlagen van zijn tarieven. Dit verklaart ook waarom de daling pas in de tweede helft van de jaren dertig inzette: er waren immers twee bezuinigingsronden nodig om de gewenste salarisverlagingen in Santpoort te bewerkstelligen. Jelgersma concludeerde in 1939: 273 De meest belangrijke bezuiniging op de kosten van de krankzinnigenverpleging kan […] worden verkregen door de patiënten uit de inrichtingen naar de maatschappij terug te brengen, hetgeen de Consultatiebureaux van Voor- en Nazorg zich ten doel stellen. Slechts hierdoor is eene belangrijke bezuiniging te verkrijgen. Alle andere aanbevolen bezuinigingsmiddelen zooals plaatsing in zoogenaamde goedkoopere inrichtingen, plaatsing in gezinsverpleging of verpleging in rusthuizen zijn maatregelen, die voor de Gemeente Leiden geen of slechts weinig resultaat kunnen geven. Deze financieele gegevens en beschouwingen zijn dus een aanwijzing om het Voor- en Nazorgwerk met kracht voort te zetten.1 Uit het bovenstaande voorbeeld mag echter blijken dat zelfs deze laatste extern gerichte bezuinigingsmaatregel mogelijk niet de gewenste uitkomst had. Wat evenwel niet wegneemt dat een goed georganiseerde voor- en nazorgvoorzieningen voor de patiënten wel degelijk zullen hebben bijgedragen aan hun welbevinden. § 7. Slotwoord De depressie van de jaren dertig leidde tot het ingrijpen in de financiën van de krankzinnigenzorg door de centrale overheid. Afgezien van de wetgeving die in de negentiende eeuw was ontstaan, was dit een nieuw verschijnsel. Tot voor kort hadden alleen de provinciale overheden invloed op het financiële beleid van de inrichtingen, namelijk via de onderhandelingen over de tarieven. De commissie-Frederiks die in 1934 aan het werk ging, liet zich dan ook inspireren door de bezuinigingsoperaties die door een provinciale overheid, te weten die van Zuid-Holland, waren bedacht. (Op sommige plekken kruisten beide operaties elkaar zelfs.) Er moest hoe dan ook bezuinigd worden, en wel snel, want de Minister eiste onmiddellijk resultaat. Dat dit soms ten koste zou kunnen gaan van de kwaliteit van zorg werd voor het eerst met zoveel woorden aan de orde gesteld. Vooral de beide inspecteurs die lid waren van de commissie, probeerden de kwaliteit zoveel mogelijk te bewaken, met wisselend succes. Zo trachtten zij te voorkomen dat de gegevens van het rijksgesticht Woensel, dat weliswaar goedkoop was maar ook op verschillende terreinen de normen van het Staatstoezicht overtrad, als toetssteen zouden worden gebruikt. Dit lukte maar ten dele. Ook de ‘constructieve’ bezuinigingen die Pameijer in petto had, haalden het niet. Deze zouden pas op lange termijn resultaat opleveren en dat was niet de bedoeling van de Minister. Wel hadden Pameijer en Wessels succes met hun voorstel de ruimtenormen 1 Jelgersma 1939. 274 intact te laten, met opnieuw als motief het welzijn van de patiënten. Zij stelden hier evenwel een (met betrekking tot de kwaliteit) neutrale, maar interessante bezuinigingsoperatie tegenover: het beter benutten van de bestaande capaciteit. De instellingen werden door de commissie-Frederiks rechtstreeks benaderd en individueel op hun exploitatiecijfers aangesproken. Lagen deze boven de minimale grens (aangegeven door het rijksgesticht Woensel), dan stelde de commissie bezuinigingen voor en drong zij erop aan dat het betreffende bestuur deze zo snel mogelijk zou doorvoeren. De commissie ondervond vrij weinig weerstand. De meeste instellingen waren zich bewust van de ernst van de economische situatie en waren zelf al aan de slag gegaan met bezuinigen.1 In sommige gevallen werden ze daartoe gestimuleerd door de provincie waarmee zij contracten hadden afgesloten. Sommige instellingen konden heel ver gaan in het drukken van de tarieven. Kortingen van 10 tot 14 procent op jaarbasis waren geen uitzondering en het waren vooral instellingen die gelieerd waren aan de gemeenten die dergelijke percentages vrij gemakkelijk wisten te realiseren. Deze instellingen hanteerden dan ook relatief hoge tarieven en deze lagen meestal enkele tientjes boven de werkelijke kostprijs. Voor een deel was dit verschil gelegen in het feit dat er onduidelijkheid bestond over de vraag in hoeverre reserves en afschrijvingspercentages mochten worden meegerekend in de tarieven en daarin bleek onder andere meteen ook een post te worden gevonden om op te bezuinigen. De casus ‘Endegeest’ biedt hiervan een mooi voorbeeld. Het verst ging Maasoord, dat binnen vrij korte tijd een bezuiniging wist te bewerkstelligen van meer dan 22 procent op zijn tarief, dat in 1933 het hoogste was van allemaal. Waarop behalve op de salarissen bezuinigd werd, is moeilijk na te gaan, omdat juist in de betreffende periode de boekhouding van de instelling werd omgezet naar de organische kostprijsberekening. Kostenposten zijn hierdoor niet met elkaar te vergelijken. In het archief van de commissie-Frederiks hebben we geen concrete aanwijzingen gevonden. Mogelijk werd vooral bezuinigd op de post ‘afschrijvingen’. Er zat in 1933 een flink gat tussen het tarief dat werd gerekend en de werkelijke kostprijs, die veel lager lag. Het verschil wijst in de richting van het opbouwen van reserves. (Meer hierover in hoofdstuk VI.) Van de goedkoopste (overwegend katholieke) instellingen was St. Servatius te Venray de grootste snoeier. Deze had al een heel lage kostprijs per verpleegdag, maar wist daar nog bijna 10 procent op te beknibbelen. Helaas is het evenmin bekend waarop deze instelling bezuinigde. Vermoede1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, 31-32. 275 lijk niet of nauwelijks op personeel: in de instelling werkten hoofdzakelijk Broeders van Liefde en zoals bekend was de post ‘salarissen’ in inrichtingen waar religieuzen werkten, niet hoog. Gezien het feit dat de Venrayse zusterinstelling op de post ‘voeding’ bezuinigde, kunnen we voorzichtig aannemen dat dit bij de Broeders van Liefde ook gebeurde. Of dit een groot kwaliteitsverlies voor de patiënten betekende, is moeilijk vast te stellen, omdat ook St. Servatius gebruik maakte van eigen landbouwopbrengsten en vermoedelijk net als andere instellingen de voordelen van een verstandig inkoopbeleid ten volle zal hebben benut. Uiteindelijk bleek echter bij de meeste instellingen dat door bezuinigingen op het personeel de grootste winst te halen viel. Het rijk gaf daarbij de toon aan. Salarissen namen het grootste deel van de kosten in beslag, dus besparingen hierop leverden het meeste resultaat op. Een deel van de bezuinigingen kon worden gevonden door gediplomeerd personeel te vervangen door ongediplomeerd personeel. Gediplomeerde verplegenden werden soms ook voor een lager salaris als boventallig personeel vastgehouden. Of personeel werd vervangen door patiënten: in het kader van de ‘actievere therapie’. Broeders die wilden trouwen, werden zo goed en zo kwaad als het ging aan het lijntje gehouden. Dit alles leverde hier en daar wat onrust op, maar wij vermoeden dat de inrichtingen deze moeilijke jaren toch betrekkelijk rustig doorgekomen zijn. Veel mensen zullen bang geweest zijn te moeten aansluiten in de rij voor het stempellokaal. Misschien speelde ook de invoering van de actievere therapie een positieve rol. Het economische voordeel van deze benadering was gelegen in de mogelijkheden om op personeel te bezuinigen, maar dat dit daadwerkelijk gebeurde, staat allerminst vast. De actievere therapie bewees wel op meer indirecte wijze zijn diensten: er waren minder voorzieningen (en personeel) nodig om onrustige patiënten in bedwang te houden en deze patiënten hadden minder gelegenheid vernielingen aan te richten. Ook bezuinigingen door middel van overplaatsing van patiënten naar goedkopere verpleeginrichtingen of gezinsverpleging en bezuinigingen door te investeren in de voor- en nazorg waren minder groot dan vaak werd gedacht. Al deze voorzieningen kostten ook geld en boorden tevens nieuwe patiëntgroepen aan die anders mogelijk niet in aanraking zouden zijn gekomen met de krankzinnigenverpleging. Doordat patiënten eerder uit de inrichting ontslagen konden worden, of misschien niet werden opgenomen, leek er wel sprake van een kostenbesparing. Maar extramurale voorzieningen werden voor een belangrijk deel gefinancierd uit andere bronnen dan krankzinnigenverpleging. Daardoor viel het minder op dat er per saldo nauwelijks winst te behalen viel. Dit kan men opmerken wanneer men de kosten van de verpleging op het niveau van de gemeentelijke jaarcijfers bestudeert. De besparingen die tussen 1933 en 1935 wel op de krankzinnigenverple276 ging werden gerealiseerd, bedroegen uiteindelijk afgerond ƒ1.330.000,-.1 Deze besparingen werden niet evenredig over de verschillende financiers verdeeld, zo hebben we in hoofdstuk I (tabel I-1) al laten zien. Er werd in totaal ruim een miljoen gulden bezuinigd op de verpleegkosten voor gemeentepatiënten. De overigen drie ton werd opgebracht door zelfbetalende patiënten. De provincies zagen relatief gezien het snelst hun kosten dalen. Doordat de verpleegtarieven werden verlaagd, konden zij bezuinigen op de subsidies. Op die manier werden de provinciale kassen minder zwaar belast. De gemeenten hadden verhoudingsgewijs weinig bij de maatregelen te winnen. De belangrijkste oorzaak hiervan heeft te maken met de Gemeentewet van 1929. De uitkering uit het Gemeentefonds was sinds dat jaar deels afhankelijk van de uitgaven aan armenzorg en dus ook van de uitgaven aan krankzinnigenzorg. Nu de gemeenten op de krankzinnigenzorg konden besparen, kortte het rijk deze bedragen eenvoudigweg op de rijksuitkeringen aan het Gemeentefonds: de gemeenten hadden immers minder hoge lasten.2 Zo werd de rijksbegroting ontlast, maar de inkomsten van de gemeenten werden ook minder. Het enige dat zij konden doen om voor zichzelf ook de lasten te verlichten, was het ‘verhaal’ verscherpen. Dit deden verschillende gemeenten dan ook, met als resultaat dat de opbrengst van de eigen bijdragen, ondanks de economische crisis, steeg van 11 procent eind jaren twintig naar 14 procent van de kosten van de verpleging van gemeentepatiënten in 1939.3 Daarmee wentelden de gemeenten dus de gevolgen van de depressie af op de patiënten en hun verwanten. Niet alle gemeenten haalden overigens evenveel geld op: in Amsterdam en Rotterdam bedroeg het aandeel ‘verhaal’ bijvoorbeeld ‘slechts’ 12 procent, Den Haag was wat welvarender en kwam op 17 procent. De gemeente Utrecht ontving 26 procent van de uitgaven terug. Dat hoge percentage in de gemeente Utrecht hing ook samen met de welvaart van de bevolking, maar wijst er toch vooral op dat deze gemeente zich heel strikt opstelde op dit gebied. En hoe verging het ten slotte de uniformering van de boekhouding? De discussie hierover werd een paar jaar later voorlopig beslecht met een compromis. Verbeek, de grootste pleitbezorger van de organische bedrijfsrekening, had de druk opgevoerd door zijn bestuur - het bestuur van de Provinciale Ziekenhuizen in Noord-Holland - te bewegen het lidmaatschap van de VKIN op te zeggen. De VKIN koos eieren voor zijn geld: in ruil voor handhaving van het lidmaatschap, benoemde de organisatie hem 1 NA 2.04.47.01 inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935, bijlage ‘Bereikte resultaten’. 2 De Wit 1991, 18, Van Maarseveen 1995, 174-175. 3 CBS 1940c, 30. 277 in een commissie tot herziening van de kostprijsberekening.1 Onder leiding van de voorzitter van de Vereeniging voor Administratie en Economie in Ziekeninrichtingen, H.A.F. Könings, bracht deze commissie opnieuw een rapport uit over de kwestie.2 Op 27 februari 1935 aanvaardde de VKIN ten slotte de nieuwe methode.3 Alle inrichtingen, met uitzondering van die van de VCV en het hervormd/gereformeerde Vrederust, sloten zich erbij aan.4 In de Kostende prijs werden voortaan twee lijsten afgedrukt. Het was een historisch moment, schreef Könings later. [D]e Vereeniging van Krankzinnigengestichten heeft zich met deze publicatie een eerste plaats veroverd onder de bevorderaars van de bedrijfseconomie in ons land, dat door een zoo groot aantal verschillende doch gelijksoortige inrichtingen geheel vrijwillig de jaarrekening op dezelfde wijze wordt gepubliceerd, is, voor zoover ons bekend, in nog geen ander bedrijf bereikt.5 Met deze tussenoplossing was het geschil natuurlijk nog steeds niet helemaal opgelost. Het zou nog tot halverwege de jaren vijftig duren eer er overeenstemming werd bereikt tussen alle partijen in het krankzinnigenwezen. Maar daarover meer in hoofdstuk VI. 1 NA.2.19.142 inv.nr. 19, Verslag van de Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland, gevestigd te Utrecht, over het jaar 1933. 2 Königs 1934. 3 Van der Leen 1935b. 4 Valk memoreert dit ook, maar verzuimt erbij te vermelden dat de VCV niet meteen meedeed (Valk 1948a). 5 Königs 1936. 278 HOOFDSTUK V GESCHEIDEN WERELDEN Intramurale en extramurale geestelijke gezondheidszorg: wetgeving, organisatie en financieringssystematiek vanaf de wederopbouw tot begin jaren tachtig De Tweede Wereldoorlog zette de wereld van het inrichtingswezen en de geestelijke volksgezondheid volledig op zijn kop. In Verward van geest hebben Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra de deerniswekkende toestanden beschreven waarin een groot deel van de psychiatrische patiënten en hun verzorgers terechtkwamen als gevolg van evacuaties en overplaatsingen naar andere gestichten. Daarnaast hebben zij op indringende wijze de deportatie van bewoners en personeel van Het Apeldoornsche Bosch onder de aandacht gebracht. Veelzeggend is de mededeling dat het aantal patiënten tussen 1941 en 1945 met een zesde deel was gedaald en dat deze daling voor een derde te wijten was aan de deportatie van joodse patiënten. De sterfte onder de gestichtbewoners in 1944-1945 was twee keer zo hoog als in 1938-1939.1 Toch vormde de oorlog voor het inrichtingswezen en de geestelijke volksgezondheid niet zozeer een breuk, als wel een periode van stagnatie. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra constateren dat er vanaf het interbellum tot en met de jaren van wederopbouw vooral sprake was van ‘een grote mate van continuïteit’ wat betreft de inrichting van de sector en wij onderschrijven deze visie.2 De grote veranderingen vonden plaats na de oorlog. Tijdens en na de oorlog vond er in de westerse wereld een fundamentele verandering plaats in het denken over sociale zorg en gezondheidszorg. Mede als gevolg van de toenemende welvaart kwam er een veel grotere aandacht voor de kwaliteit van het bestaan.3 De wereld van de geestelijke gezondheidszorg bestond inmiddels uit een breed scala aan voorzieningen. Er was een ingewikkelde landkaart ontstaan die twee min of meer gescheiden werelden omvatte: de wereld van de gestichten en inrichtingen aan de ene kant en de wereld van de opkomende extramurale geestelijke gezondheidszorg aan de andere kant. De voor- en nazorg zaten er tussenin, totdat deze zich als ‘sociaal psychiatrische dienst’ losmaakte van de inrichting en aansluiting vond bij de extramurale geestelijke gezondheidszorg. In de intramurale sector moest een enorme, mede door de oorlog veroorzaakte achterstand worden ingelopen. De extramurale sector groeide intussen zo snel dat sommigen spraken van wildgroei.4 1 2 3 4 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 471. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 731. Van Gerwen 2000b, 112-113. ‘[E]en wilde ontwikkeling’, aldus Querido 1946, 14. 279 Het duurde nog enige tijd voordat de gewijzigde opvattingen over de sociale zorg en de gezondheidszorg in ons land hun weerslag kregen op de organisatie, financiering en wetgeving voor de GGZ. Maar nadat verschillende pogingen om de financieringssystemen aan te passen, niet veel verder gekomen waren dan wat lapmiddelen, werd vanaf midden jaren zestig voor de GGZ een compleet nieuw financieringsstelsel bedacht. De Algemene Bijstandswet zorgde er in 1965 voor dat de lasten van het inrichtingswezen niet meer op de gemeenten drukten. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten bracht in 1968 een geheel nieuwe regeling voor de financiering van de intramurale GGZ. Gedurende de daaropvolgende decennia werd stapsgewijs ook de extramurale zorg onder de AWBZ gebracht. Deze veranderingen werden ingegeven door de groeiende welvaart en drastische wijzigingen in sociaalpolitieke opvattingen in het algemeen en opvattingen over de omgang met psychische aandoeningen in het bijzonder. Terwijl de veranderingen zich langzaam maar zeker voltrokken, ontstonden in Nederland (opnieuw) langdurige economische problemen en weerklonk de roep om matiging van de kosten. Al deze ontwikkelingen vormen samen het onderwerp van dit hoofdstuk. We beschrijven de wederopbouwwetgeving en de mislukte pogingen om tot een nieuw GGZ-stelsel te komen, de knelpunten van het bestaande financieringsstelsel en de komst van de nieuwe wetgeving op dit gebied, die uiteindelijk de hele GGZ omvatte. Tenslotte komt aan de orde hoe onder invloed van het nieuwe financieringsstelsel de GGZ-structuur zelf ook veranderde. We eindigen midden jaren tachtig, toen de eerste contouren zichtbaar werden van een nieuwe grote stelselwijziging. § 1. Wederopbouw van psychiatrische inrichtingen De economische en sociale omstandigheden in het naoorlogse Nederland werden gekenmerkt door grote materiële en psychische schade en schaarste aan vrijwel alles. Het overheidsbeleid was in de eerste plaats gericht op wederopbouw en herstel en pas daarna op een betere verdeling van rijkdom en armoede.1 Om inflatie voor te zijn en de internationale concurrentiepositie niet in gevaar te brengen, hield de rijksoverheid de touwtjes strak in handen.2 Dat paste bij het naoorlogse karakter van het politieke beleid: er was een ‘rooms-rode coalitie’ tot stand gekomen die aan de naoorlogse politieke besluitvorming een centralistische, op consensus gerichte snit gaf. Het macro-economisch beleid, dat inderdaad stoelde op een breed maatschappelijk draagvlak onder de Nederlandse bevolking, ging 1 2 Van Zanden 1998, 123-124; Messing 1981, 25. Van Zanden 1998, 130. 280 uit van lage lonen en dito premies.1 Het systeem van geleide loonpolitiek werd ingevoerd.2 Strenge maatregelen werden genomen op het gebied van onder meer loon- en prijsbeleid, distributie en huisvesting. Economisch herstel en opheffing van de woningnood hadden voorrang op de politieke agenda. De volkshuisvesting had uitzonderlijk geleden. Vernietiging van gebouwen en gebrek aan nieuwbouw en vervanging leverden een tekort op van 300.000 woningen, waardoor een miljoen Nederlanders geen geschikte woonruimte had.3 Tabel V-1 Verdeling bouwvolume volgens het eerste Rijksbouwplan (1946) industriebouw, boerderijen en overige bedrijfsgebouwen woningbouw overige bouwwerken (inclusief scholen, ziekenhuizen, kerken en dergelijke) Bron: Nycolaas 1974, 73. 55% 25% 20% De industriële productie en de landbouw kregen voorrang: het grootste deel van het bouwvolume werd aan de wederopbouw van fabrieken, boerderijen en bedrijfsgebouwen toegekend. Dankbaar werd gebruik gemaakt van het Europees Herstel Programma, beter bekend onder de naam ‘Marshallhulp’. 4 Vergeleken met andere Europese landen kreeg Nederland relatief veel geld via dit kanaal voor de wederopbouw.5 Wat betekende dit voor de psychiatrische inrichtingen, die zo veel geleden hadden onder het oorlogsgeweld? De Wederopbouwwet In het inrichtingswezen moest heel veel gebeuren. Sinds het midden van de jaren dertig was er nauwelijks meer gebouwd. Voor zover bekend was de bouwstop van 1934 (hoofdstuk IV), nooit officieel opgeheven en sinds 21 mei 1940 golden daarenboven de door de bezetter genomen Besluiten Wederopbouw I en II, die alle bouw aan banden legden. Voor elk bouwwerk moest vergunning bij de Regeringscommissaris voor de Wederopbouw worden aangevraagd.6 1 In ondernemerskringen en onder welgestelden, werkgeversorganisaties, en liberale en confessionele partijen waren andere geluiden te horen, vooral over de omvang en de duur van de strikte overheidsregulering op economisch gebied. (Klein 1981, 88, Van Zanden 1997, 180.) 2 Van Zanden 1998, 79. 3 Klein 1981, 95. 4 Griffiths en Van Zanden 1989, 194. 5 Van Zanden 1998, 128. 6 Besluit van den Opperbevelhebber van Land- en Zeemacht van 21 mei 1940 [en 24 mei 1940] betreffende den Wederopbouw (I en II), in: Van Poelje en Van Wijnbergen 1950, 95-96 (Bijlage I en II). 281 De nieuwbouw in de GGZ-sector was daarmee volledig tot stilstand gekomen. Hetzelfde gold voor onderhoud, verbouwingen en renovaties. Veel instellingen hadden tijdens de depressiejaren bezuinigd op onderhoud, en door begrotingsposten als ‘afschrijvingen’ en ‘reserves’ te verlagen. De achterstand die dit tot gevolg had, werd tijdens de oorlog alleen maar groter. Daar kwam de immense materiële oorlogsschade nog eens bovenop. Verschillende inrichtingen waren ontruimd geweest vanwege de Atlantik Wall, of in gebruik genomen door de bezetter. Andere waren uitgewoond door overbezetting of hadden schade opgelopen door bombardementen.1 Hoe groot de schade in totaal was, is moeilijk te schatten, maar een (overigens zeer conservatieve) schatting in 1946 sprak over ruim 11 miljoen gulden schade bij de vier zwaarst getroffen inrichtingen: Bloemendaal (Loosduinen), St. Servatius en St. Anna (Venray) en Wolfheze.2 Er was, kortom, werk aan de winkel. Op 1 december 1948 werd het ontwerp voor de ‘Wet houdende tijdelijke voorzieningen ten behoeve van de wederopbouw en de bevordering van de bouwnijverheid’ ingediend in de Tweede Kamer. Anderhalf jaar later (1 juli 1950) trad deze ‘Wederopbouwwet in werking. Voortaan moest het departement van Wederopbouw en Volkshuisvesting jaarlijks - tegelijk met de begroting - een bouwprogramma indienen in de Tweede Kamer. In dit bouwprogramma werd het bouwvolume in contingenten verdeeld over de verschillende sectoren van de maatschappij, uitgedrukt in geld. Het programma was een soort prioriteitenlijst op basis van gesignaleerde knelpunten. Hoewel de uitvoering van het bouwprogramma werd gedecentraliseerd, werd deze prioriteitenlijst centraal door de Minister vastgesteld.3 Minister J. in ’t Veld verdedigde dit strakke beleid aldus: Het geheel vrijlaten van het bouwen zou […] onmiddellijk nieuwe spanningen in het leven roepen, omdat beschikbare materialen en arbeiders zeker in de eerste jaren nog ontoereikend zijn om in de behoeften, welke als gevolg van oorlogsschade en achterstand op alle gebied voorlopig abnormaal hoog blijven, te kunnen voorzien.4 1 Voor een volledig overzicht zie Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 471-510. NA 2.15.40 inv. nr. 574, Afschrift van brief inspecteur J.H.M. Koenen aan de Minister van Binnenlandsche Zaken, 13 augustus 1946. De kosten lagen in werkelijkheid misschien hoger. Dit was althans de inschatting van de geneesheer-directeur van de zwaar getroffen inrichting St. Anna te Venray. Hij kwam volgens zijn eigen berekening op 5 in plaats van de geschatte 1,7 miljoen gulden schade uit. (NA 2.15.40 inv. nr. 574, Brief van de geneesheer-directeur van Psychiatrische Inrichting St. Anna Venray aan het Staatstoezicht, 31 juli 1947.) 3 Ramakers 1992, 125 en 186-189. 4 Memorie van Antwoord aan de Tweede Kamer, geciteerd bij Van Poelje en Van Wijnbergen 1950, 69. 2 282 Het bouwen en verbouwen in de GGZ-sector was daarmee afhankelijk geworden van de vraag of de voornemens pasten in het centrale bouwplan.1 Het was aan de Minister van Sociale Zaken om uit te maken hoe groot het bouwvolume moest worden per sectoronderdeel van de gezondheidszorg, waaronder de verpleeginrichtingen, inclusief de psychiatrische inrichtingen ook werden gerekend.2 Er was daartoe een Ziekenhuiscommissie ingesteld, die werd gesecondeerd door bouwkundig ingenieur W.K. van Oppen.3 Van Oppen was in 1946 aangesteld als hoofd van de Afdeling Bijzondere Gebouwen van het Ministerie van Wederopbouw en Volkshuisvesting en in die hoedanigheid speciaal belast met de uitvoering van het wederopbouwprogramma voor de gezondheidszorg. Hij was het aanspreekpunt van de ziekenhuizen en verpleeginrichtingen die schade geleden hadden.4 Van Oppen liet zich weer door ‘het veld’ zelf informeren.5 Het contingent dat in de eerste vijftien jaar na de oorlog voor de ziekenhuisbouw (inclusief psychiatrische inrichtingen) was bestemd, bedroeg tussen de 1 en 2 procent van het wederopbouwprogramma.6 Van Oppen schetste in 1949 de smalle contouren van de gezondheidszorg aldus: De mogelijkheid om aan de verschillende desiderata t.a.v. de volksgezondheid tegemoet te komen wordt bepaald door de economische omstandigheden waarin ons land verkeert. […] Daar deze toestand zorgwekkend is, is het noodzakelijk ook op het gebied van de gezondheidszorg uiterste soberheid te betrachten.7 Financieringsregelingen De verdeling van de bouwcontingenten was slechts een kant van de wederopbouw. Niet minder belangrijk was de vraag wie voor dit alles moest gaan betalen. In januari 1946 werd via het Ministerie van Financiën een voorschotregeling (renteloze voorschotten) in het leven geroepen in verband met herstel van oorlogsschade. 8 Ook gestichten en inrichtingen kwamen ervoor in aanmerking. Zo lang er nog geen definitieve regeling 1 Bijker 1994, 3, Van Oppen 1949, 78. Van Poelje en Van Wijnbergen 1950, 72-73. 3 Van Oppen 1949, 80. 4 NA 2.15.40 inv. nr. 574, circulaire Voorlopige regeling in zake verpleeginrichtingen en andere inrichtingen van geneeskundige aard, 14 juni 1946. 5 Van Oppen 1949, 80. 6 Garretsen en Raat 1989, 118; Juffermans 1982, 173. Juffermans baseert zich op CBS-cijfers. 7 Van Oppen 1949, 74. 8 NA 2.15. 40 inv. nr. 574, kopie circulaire Ministerie van Financiën aan provincies en gemeenten. 2 283 was, mochten de instellingen de kosten die werden gemaakt voor het herstel, niet in de kostprijs opnemen. Kosten voor achterstallig onderhoud (dus helemaal los van de oorlogsschade) mochten op den duur wel in de kostprijs worden verdisconteerd, maar alleen als het onderhoud ‘urgent’ was en ook uitvoerbaar (in verband met de beschikbaarheid van materiaal). Reserves die in het verleden voor onderhoud waren aangelegd, moesten eerst worden gebruikt.1 Intussen werd bekend dat er vermoedelijk geld beschikbaar zou komen van de kort daarvoor opgerichte International Bank for Reconstruction and Development te Washington (de voorloper van het Internationaal Monetair Fonds). Omdat ‘de omvang der financiering door de Bank voorloopig nog van bescheiden aard’ zou blijven, wilde de Minister van Binnenlandse Zaken een overzicht hebben van de instellingen die voor deze vorm van financiering in aanmerking kwamen.2 Op grond van door de betreffende besturen aangeleverde informatie kwam inspecteur J.H. Pameijer met het plan om alleen de zwaarst getroffen intichtingen via dit kanaal aan geld te helpen, te weten Bloemendaal, Wolfheze, St. Servatius en St. Anna.3 In dezelfde tijd werden de Voorlopige Regelingen Inzake de Financiering van de Wederopbouw van Publiekrechtelijke Lichamen en de Regelingen tot Steun van de Particuliere Bouw van kracht.4 Het kwam erop neer dat overheidsinstellingen onder een ander financieel arrangement zouden vallen dan particuliere instellingen. Voor de psychiatrische inrichtingen zou dit betekenen dat er verschillende regelingen zouden bestaan voor particuliere instellingen aan de ene kant en openbare (rijks-, provinciale en gemeentelijke) instellingen aan de andere kant. De inspecteurs van het Staatstoezicht hadden de bijbehorende commissie echter duidelijk gemaakt dat het hen beter leek bij de afwikkeling van oorlogs- en bezettingsschade uit te gaan van het principe: gelijke monniken, gelijke kappen. Particuliere psychiatrische inrichtingen moesten op dezelfde manier voor hulp in aanmerking kunnen komen als de inrichtingen die onder een overheidsbestuur vielen. De commissie nam deze gedachte over en zo kwam 1 NA 2.15. 40 inv. nr. 574, circulaire van het Staatstoezicht op Krankzinnigen aan directies van gestichten en psychiatrische inrichtingen, 27 maart 1946. De kopie van de circulaire aan provincies en gemeenten was bijgevoegd bij deze brief. 2 NA 2.15. 40 inv. nr. 574, afschrift van brief van het Ministerie van Binnenlandse Zaken aan Pameijer, 8 juli 1946. 3 NA 2.15. 40 inv. nr. 574, 26 juli 1946, brief van Pameijer aan collega-inspecteur J. Koenen. Het ging uiteraard om schattingen. In het jaarverslag over 1945 (dat in 1947 verscheen) lezen we dat de totale schade nog niet kon worden vastgesteld. Nog niet alle schade was hersteld. De verloren inventarisgoederen waren nog niet allemaal aangevuld. En de verwoeste gebouwen waren nog niet allemaal vervangen. (VCV s.a. [1947], 163) 4 Van Poelje en Van Wijnbergen 1950, 19. 284 het dat er voor de sector een aparte financiële regeling getroffen werd.1 Deze Voorlopige Regeling Inzake Verpleeginrichtingen en Andere Inrichtingen van Geneeskundige Aard ging in de zomer van 1946 in. Niet alleen het herstel van oorlogsschade viel eronder, maar ook uitbreiding van bestaande inrichtingen en zelfs de bouw van nieuwe voorzieningen. Van Oppen was intussen aangesteld om alle zaken die met de verpleeginrichtingen te maken hadden, te behandelen.2 Alle getroffen inrichtingen konden nu voor een voorschot in aanmerking komen, totdat de nieuwe regeling klaar was. De inspecteurs moesten een lijst maken van het aantal plaatsen dat door oorlog en bezetting verloren gegaan was en het aantal dat in de nabije toekomst nodig was, voorzien van een predikaat al dan niet ‘urgent’. Dit alles uitgesplitst naar gezindte.3 Naar aanleiding van deze prioriteitenlijst werd de Financieringsregeling Verpleeg- en Behandelinrichtingen vastgesteld, vrijwel tegelijk met de Wederopbouwwet. Deze regeling ging van hetzelfde principe uit als de Wederopbouwwet, namelijk dat alleen bijdragen en garanties werden verstrekt voor (her)bouw, herstel of uitbreiding als de plannen pasten ‘in het algemeen landelijk plan voor de desbetreffende soort van inrichtingen’. De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid bepaalde hoe hoog de bijdragen en garanties konden zijn. Ook bepaalde deze welk percentage van de investeringen als rente en afschrijvingen in de exploitatiekosten mocht worden opgevoerd. 4 Bij de vaststelling hiervan werd uitgegaan van het prijsniveau van 1941.5 De Financieringsregeling werd op 12 augustus 1957 ingetrokken.6 In hoofdstuk VI laten we zien hoe de regeling in de praktijk uitpakte. § 2. Verzuiling als basis van ordening In een toespraak voor de ledenvergadering van de Afdeling Gezondheidstechniek van het Koninklijk Instituut van Ingenieurs op 25 maart 1949 had Van Oppen de hoop uitgesproken dat alle verenigingen op het gebied van het ziekenhuis- en inrichtingswezen door een centrale organisatie zouden 1 NA 2.15.40 inv. nr. 574, afschrift brief Financieele Commissie Wederopbouw Publiekrechtelijke Lichamen aan Minister van Binnenlandsche Zaken Afd. Armwezen, 27 augustus 1946. 2 NA 2.15. 40 inv. nr. 574, circulaire van het Staatstoezicht op Krankzinnigen aan directies van gestichten en psychiatrische inrichtingen, 1 augustus 1946. 3 NA 2.14.40 inv. nr. 574, afschrift brief Financieele Commissie Wederopbouw Publiekrechtelijke Lichamen aan Minister van Binnenlandsche Zaken Afd. Armwezen, 27 augustus 1946. 4 N.n. 1950, 237. Zie ook: Van Oppen 1949, 78. 5 Van Zanden 1998, 130. Zie verder hoofdstuk VI. 6 Suurhoff 1958, 47. 285 worden overkoepeld. Dat communiceerde wat gemakkelijker en het voorkwam dat alle bouwcommissies van ziekenhuizen en inrichtingen zich moesten verdiepen in de allernieuwste ontwikkelingen op het gebied van de bouwtechniek. Wat hem betrof kon die overkoepelende organisatie het beste de pas opgerichte Stichting Het Nederlandse Ziekenhuiswezen zijn, die als belangenbehartiger zou gaan optreden in het ziekenhuiswezen en het inrichtingswezen. Het zou helemaal mooi zijn als de rijksoverheid hierbij als stimulator zou optreden.1 De basis voor meer overleg op dit niveau was er al: in 1947 was het inrichtingswezen als beleidsterrein van Binnenlandse Zaken naar Sociale Zaken overgeheveld, waarvan ‘volksgezondheid’ - en dus ook het ziekenhuiswezen - al sinds 1919 deel uitmaakte. Ook het Staatstoezicht op Krankzinnigen en Krankzinnigengestichten was meeverhuisd.2 Daarmee was een begin gemaakt met de al zo lang nagestreefde ontkoppeling van de krankzinnigenzorg en de armenzorg, en de integratie van het werkterrein in de volksgezondheid. In 1957 werd het Staatstoezicht omgedoopt tot Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid. Vier jaar later werd deze als hoofdinspectie bij het Staatstoezicht op de Volksgezondheid ondergebracht. De extramurale geestelijke gezondheidszorg was al in 1946 onder toezicht gekomen van een inspecteur in algemene dienst van de Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid (GIV). Deze taak werd in 1957 overgeheveld naar de Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid (vanaf hier: de Inspectie); het werkgebied omvatte nu de gehele geestelijke gezondheidszorg.3 Voor de financiering van het inrichtingswezen maakte deze ontwikkeling overigens geen verschil: deze werd nog altijd op de bekende wijze via de armenzorg geregeld. Ook op andere niveaus werd binnen de (geestelijke) gezondheidszorg kort na de oorlog gezocht naar meer overleg en samenwerking. Dit maakte deel uit van een bredere heroriëntatie op de sociale zorg en de gezondheidszorg. In de landelijke politiek werd druk nagedacht over de manier waarop maatschappelijke hervorming kon plaatsvinden.4 De depressie lag eenieder nog vers in het geheugen en de gedachte was: dit nooit weer. Sociale risico’s van het bestaan, oftewel de (financiële) gevolgen van ziekte, werkloosheid, invaliditeit en ouderdom, moesten worden afgedekt door een uitgebreid stelsel van sociale verzekeringen, was de gedachte; de wel1 Van Oppen 1949, 79-80. Van der Grinten, 1987b, 38; De Wit 1991, 45; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 550. In 1954 werd aan de naam Ministerie van Sociale Zaken ‘en Volksgezondheid’ toegevoegd. 3 Lucieer 2005,54-65; Kappelhof 1990, 116; Querido 1965, 59; Van der Esch 1975-1980, III: 85-86; De Goei 2001, 128-132. 4 Van Zanden 1998, 124. 2 286 vaart moest beter worden verdeeld. Over het feit dat het stelsel van sociale verzekeringen moest worden uitgebouwd, was men het vrij snel eens.1 Over de manier waarop de sociale zorg en de gezondheidszorg moesten worden gereorganiseerd, verschilden de meningen echter. Sommige barrières bleken in de praktijk minder gemakkelijk te slechten; vooral de verzuiling bleef als ordeningsbeginsel overeind, zo zullen wij hieronder laten zien. Mislukte plannen voor de geestelijke gezondheidszorg Tijdens de oorlog stelde een kleine vooraanstaande groep binnen de NFGV in het geheim plannen op voor een nieuwe structuur voor de geestelijke volksgezondheid, die de gehele geestelijke volksgezondheid (intramuraal en extramuraal) zou omvatten. 2 Meer samenhang in de geestelijke gezondheidszorg en het creëren van districtsconsultatiebureaus voor geestelijke gezondheidszorg maakten deel uit van deze plannen.3 Na de oorlog werd hierop voortgeborduurd. Een groot aantal experts werd uitgenodigd om mee te denken en mee te werken aan de opzet van een preadvies voor een wettelijke regeling; A. Querido en J. Kat zetten uiteindelijk alles op papier. Querido wilde de verouderde Krankzinnigenwet vervangen, omdat deze het onmogelijk maakte adequaat toezicht te houden op psychiatrische patiënten buiten de inrichting. In zijn ogen moest het consultatiebureau het knooppunt worden van de geestelijke hulpverlening. Met uitzondering van de buitendienst van Maasoord en zijn eigen Amsterdamse bureau, vond Querido de bestaande consultatiebureaus voor deze rol ongeschikt, ze waren te klein en modderden maar wat aan.4 Die ondoelmatigheid moest ook meteen worden aangepakt. Ten slotte kon een nieuwe wet helpen om verbeteringen in het inrichtingswezen te bewerkstelligen. Dit verkeerde mede als gevolg van de verouderde financieringsstructuur en de oorlogsschade in een staat van ontreddering. Kat werkte de plannen van Querido uit en ging nog een stapje verder. Hij kwam met een compleet bestuurlijk-organisatorisch kader dat als kolom naast de algemene gezondheidszorg kon functioneren. Kat streefde naar eenheid in organisatie, bestuur en financiering en een strakke overheidsregie. Zijn plannen omvatten niet alleen de voor- en nazorg en het inrichtingswezen, maar ook de MOB’s, de BLGM’s en de IMP’s. 1 Noordam 1998b, 808. Gebaseerd op Van der Grinten 1987b, 143-170. Zie ook De Goei 2001. 3 Van der Grinten 1987b, 112-113. 4 Querido spreekt van ‘…een chaos van kleinere en kleinst mogelijke bedrijfjes, die naar gelang van hun eigen inzicht en initiatief meehielpen, meemodderden, of een meesterlijke inactiviteit ontwikkelden’. (Geciteerd bij Van der Grinten 1987b, 146.) 2 287 De plannen leden uiteindelijk schipbreuk. Ze werden van twee kanten aangevallen: aan de ene kant konden de betrokkenen bij de MOB’s zich niet vinden in de opgedrongen samenwerking met de andere werkgebieden, die volgens hen de kwaliteit van de bureaus in gevaar zou brengen. Zoals bekend waren de MOB’s de enige bureaus die van meet af aan al werkten vanuit centraal (door de NFMOB) opgestelde kwaliteitscriteria. Aan de andere kant vreesden de voorstanders van het particuliere initiatief in de nieuwe opzet buiten spel te komen te staan doordat in de plannen aan de overheid een belangrijkere rol was toebedeeld. Naar aanleiding van een uitgekleed concept voor een wetsvoorstel dat uiteindelijk aan de Minister werd aangeboden, werd in 1948 nog wel een Reorganisatiecommissie voor de Geestelijke Volksgezondheid in het leven geroepen, maar deze stief na een jaar of zes een stille dood. Tot een werkelijk wetsvoorstel zou het niet komen. De Gezondheidswet (1956) In de (ver)wording van de plannen van Querido en Kat ziet men een echo van wat er gebeurde met de ordeningsvoorstellen van de commissie-Van Rhijn met betrekking tot de algemene gezondheidszorg. Geïnspireerd door het gezaghebbende Beveridge Report (waarin onder meer de grondslag voor de Britse National Health Service werd gelegd) had de regering-inballingschap deze commissie - onder leiding van oud-minister A.A. van Rhijn (CHU, voorzitter van de Buitengewone Algemene Rekenkamer in Londen) – in 1943 in het leven geroepen met als opdracht richtlijnen op te stellen voor de toekomst van de sociale zorg en de gezondheidszorg.1 Bedoeling was onder meer dat er uiteindelijk een nieuwe Gezondheidswet moest komen. Zoals velen was Van Rhijn zeer geïnspireerd door de gedachten over sociale zekerheid van Beveridge.2 In drie delen zette hij zijn plannen over dit onderwerp uiteen.3 De strekking was dat de centrale overheid een veel grotere rol moest gaan spelen op het gebied van de organisatie van de sociale zorg. Net als Querido en Kat zette hij in op een door de overheid gestuurde, districtsgewijs georganiseerde uitvoering van de gezondheidszorg. Over de plannen zullen we hieronder nog meer vertellen. Voor dit moment is het van belang te weten dat de reorganisatievoorstellen na de 1 Juffermans 1982, 141-142. Hij schreef: ‘Ik woonde op een snikheeten Augustusnamiddag, wanneer iedere Engelschman zich naar buiten pleegt te spoeden, een bijeenkomst bij, waar eenige duizenden met groote spanning luisterden naar wat de spreker over dit onderwerp te zeggen had.’ (Van Rhijn 1947, 8.) Zie ook: De Gaay Fortman 1986, 674. Meer over het Beveridge Report en de totstandkoming van de NHS in Freeman 2005, 122-126. 3 Van Rhijn 1945[a-c]. 2 288 oorlog onder vuur genomen werden. Kritiek kwam onder meer van particuliere organisaties. 1 In 1948 kwam de Centrale Commissie voor de Volksgezondheid met een voorontwerp voor een wet, waarin een complete ordening voor de gezondheidszorg werd voorgesteld. In de sector gingen de discussies over het ordeningsvraagstuk evenwel gewoon door en binnen deze debatten tekende het overwicht van het particuliere initiatief lees: de confessionelen - zich af. Tegen de tijd dat Nederland klaar was voor een nieuwe Gezondheidswet (in 1956) hadden de voorstanders van het particuliere initiatief het pleit gewonnen: van het rapport van de commissie-Van Rhijn en het naoorlogse hervormingsstreven met betrekking tot de gezondheidszorg was in de wet weinig meer terug te vinden. De Gezondheidswet voorzag in de komst van een Centrale Raad voor de Volksgezondheid met adviserende, coördinerende en stimulerende taken, maar geen uitvoerende bevoegdheden. De uitvoering bleef grotendeels in handen van het particuliere initiatief. In de Centrale Raad speelde het particuliere initiatief een belangrijke rol. De Raad werd samengesteld uit kroonleden, een breed scala aan belangenbehartigers uit de zorg (waaronder veel particuliere organisaties) en de centrale organisaties van werkgevers en werknemers, die in die tijd ook verzuild waren. Verder werden er Provinciale Raden voor de Volksgezondheid in het leven geroepen die tot taak kregen ontwikkelingen in de gezondheidszorg te stimuleren en te coördineren. Hierin zaten eveneens vertegenwoordigers van het verzuilde particuliere initiatief.2 De Provinciale Raden gingen zich gaandeweg ook bemoeien met de geestelijke gezondheidszorg. Zij dienden de provinciebesturen van advies, onder meer over het verstrekken van subsidies. In enkele provincies kwamen in de jaren zestig structuurplannen tot stand met betrekking tot de geestelijke volksgezondheid.3 Intussen was er gaandeweg een nieuwe overlegstructuur in de (geestelijke) gezondheidszorg ontstaan. In verschillende publiekrechtelijke organisaties, zoals de Centrale Raad voor de Volksgezondheid en de Ziekenfondsraad, en privaatrechtelijke organen als het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (zie verder paragraaf 5) werden de besturen gevormd door vertegenwoordigers van de overheid en de verschillende marktpartijen samen. Deze raden kregen in de loop der tijd meer en meer adviserende of soms zelfs beslissende bevoegdheden. Ook de verschillende overkoepelende organen, zoals de VKIN en de Vereeniging van R.K. Gestichten en Inrich- 1 Van der Grinten 1987b, 119. Gezondheidswet 18 januari 1956, Staatsblad 51; Juffermans 1982, 148; De Wit 1991, 46. Juffermans spreekt van een ‘zwak bestuurlijk apparaat’, Juffermans 1982, 204. 3 De Wit 1991, 47. 2 289 tingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen, vonden een plaats in deze constellatie. Verzuilde samenwerking Ondanks de plannen om dit te doorbreken, was de verzuiling dus een belangrijke rol blijven spelen in de ordening van de gezondheidszorg. In de samenwerkingsverbanden op organisatieniveau was deze ook terug te zien. Al in 1949 waren de katholieken uit de pas opgerichte Stichting Het Nederlandse Ziekenhuiswezen gestapt met als reden dat het kerkelijke gezag (dat in de in 1933 opgerichte Vereniging van Katholieke Ziekenhuizen een sterke rol speelde) meer voelde voor samenwerking in eigen kring. Vanaf 1951 beschikten de katholieken over een eigen Economisch Instituut van het Katholieke Ziekenhuiswezen en in 1956 werd het Centraal Bureau voor het Katholieke Ziekenhuiswezen opgericht, dat het secretariaat vormde van de Vereniging van Katholieke Ziekenhuizen. Een eigen orgaan was er al sinds 1934: Ons Ziekenhuis.1 Incidenteel overleg tussen katholieke en niet-katholieke koepelorganisaties kwam wel tot stand. Zo lieten leden van de beide koepelorganisaties geregeld over en weer artikelen van elkaar overnemen in Ons Ziekenhuis en Het Ziekenhuiswezen, die beide organisaties weer deelden met hun zusterkoepels in de inrichtingswereld. Binnen de – ten opzichte van de algemene gezondheidszorg – relatief kleine wereld van de geestelijke gezondheidszorg vond eveneens incidenteel overleg plaats. Zo werd in 1948 ten behoeve van de communicatie over de wederopbouw een ‘commissie betreffende de regeling van de vergoeding van oorlogsschade’ in het leven geroepen, waarin de Vereeniging van R.K. Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen voor het eerst samenwerkte met de VKIN.2 Ook zocht men samenwerking om het probleem van het verpleegsterstekort te lijf te gaan.3 Van lieverlee groeiden de VKIN (vanaf 1 januari 1956 Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland - VPIN) en de Vereeniging van R.K. Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen (in 1956 omgedoopt tot Katholieke Vereniging van Inrichtingen voor Behandeling en Verpleging van Geestelijk Gestoorden - KVI) toch naar elkaar toe. Vanaf 1960 gingen zij intensiever samenwerken in een Contactcommissie. Ook de samenwerking met de beide koepels voor het ziekenhuis1 Duffhues, Felling en Roes 1985, 104-19=08. Zie ook: VRKGIKZ s.a. [1948], 6; VRKGIKZ s.a. [1949], 5-6. Zie ook: Sluiter 1949, 1728. Deze schrijver spreekt over een ‘eigen sectarische stichting’. 2 NA 2.19.142 inv. nr. 19, Verslag van de secretaris van de Vereniging van Krankzinnigengestichten in Nederland, gevestigd te Utrecht, over het jaar 1948. 3 NA 2.19.142 inv. nr. 20, Verslag van de Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland over het jaar 1960. 290 wezen werd intensiever in de jaren zestig.1 Toen eind jaren zestig de Stichting Het Nederlandse Ziekenhuiswezen en de Vereniging van Katholieke Ziekenhuizen samengingen in de Nationale Ziekenhuisraad, werd de samenwerking tussen de VPIN en de KVI voortgezet in de Sectie Psychiatrie van de Nationale Ziekenhuisraad, waarmee de krachtenbundeling compleet werd. De economische instituten van beide organisaties sloten eveneens de handen ineen.2 Hoe verging het intussen de extramurale GGZ? Na de Tweede Wereldoorlog kreeg het NFGV min of meer de status van woordvoerder van de extramurale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. De vertegenwoordigers van de verschillende zuilen voerden overleg met elkaar over de verdeling van het Prophylaxegeld. De uitvoering van de zorg bleef echter gescheiden via de zuilen.3 Maar de instellingen zochten nu ook meer contact met elkaar, vooralsnog vooral binnen de zuilen. Met name de katholieken maakten nogal veel werk van het onderling overleg tussen de verschillende extramurale voorzieningen. De R.K. Charitatieve Vereeniging, die in 1950 haar naam veranderde in Katholieke Centrale Vereniging voor de Geestelijke Volksgezondheid (KCV) nam in 1952 het initiatief tot de oprichting van het Katholiek Nationaal Bureau voor de Geestelijke Gezondheidszorg (KNBGG), dat als zelfstandige organisatie een aantal praktische coördinerende en organisatorische taken van de KCV overnam. Het KNBGG trad op als stimulator en instigator van katholieke MOB’s, bureaus voor voor- en nazorg, alcoholistenbureaus en bureaus voor huwelijksvoorlichting, en het voerde het secretariaat over de landelijke (katholieke) koepels van deze instellingen.4 De niet-katholieke extramurale instellingen verenigden zich gaandeweg meer in koepelorganisaties: de Nederlandse Federatie van Bureaus voor Levens- en Gezinsmoeilijkheden, de Nederlandse Vereniging van SociaalPsychiatrische Diensten en de Federatie van Instellingen voor de zorg van Alcoholisten. In de loop van de jaren zestig gingen echter ook de verschillende katholieke koepelorganisaties samenwerkingsverbanden met deze organisaties aan. Uiteindelijk zouden alle koepelorganen in 1972 de handen ineenslaan in de Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg, de NVAGG, die de gemeenschappelijke belangen in de 1 N.n. 1966, 218. Duffhues, Felling en Roes 1985, 112; N.n. s.a. [ca. 1996], 3. Beide koepelorganisaties bleven overigens nog een poosje bestaan nadat de Sectie Psychiatrische Instituten met haar werkzaamheden was begonnen. In 1971 werd tot opheffing van de VPIN besloten. (N.n. s.a. [ca. 1996], 3). De KVI fuseerde in 1976 met de Katholieke Vereniging van Verpleeghuizen tot de Vereniging van Katholieke Ziekeninrichtingen. Duffhues, Felling en Roes 1985, 112. 3 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 634. 4 Duffhues, Felling en Roes 1985, 111; Van der Grinten 1987b, 275. 2 291 sector ging vertegenwoordigen en de totstandkoming van regionale samenwerkingsverbanden hoog op de agenda plaatste.1 § 3. Financiering van het inrichtingswezen De Gezondheidswet was alleen gericht op de ordening van de gezondheidszorg. De financiering viel er niet onder. De commissie-Van Rhijn had zich echter ook over het financieringssysteem gebogen en was uitgekomen bij een omvangrijk sociaal verzekeringsstelsel. Vergroten van de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg maakte onderdeel uit van de plannen. Dit was overigens een van de weinige punten waarop de commissie-Van Rhijn een vergelijkbare lijn volgde als het Beveridge Report. 2 Van Rhijn koos echter niet – zoals Beveridge – voor rechtstreekse staatsfinanciering maar voor een (verplichte) volksverzekering.3 Van Rhijn en de opmars van de verzorgingsstaat Achtergrond van de plannen van Van Rhijn vormde de gedachte dat de sociale onrust in de jaren twintig en dertig mede de oorzaak waren geweest van het uitbreken van de wereldoorlog. De sociale onrust had betrekking op grote groepen in de samenleving. Het waren niet alleen arbeiders, maar ook ‘ontwortelde middenstanders, verdrukte boeren, en een te laag beloond boorden-proletariaat’ die zich aangetrokken hadden gevoeld tot de nationaal-socialistische beweging. Het verlichten van de sociale problemen waarmee al deze mensen te kampen hadden, was een manier waarop een nieuwe catastrofe kon worden voorkomen.4 Deze gedachte werd overigens niet alleen door Van Rhijn vertolkt, maar ook in latere parlementaire debatten nadrukkelijk naar voren gebracht.5 In de krachtige roep om betere en vooral ook centraal geregelde sociale voorzieningen kan men het bescheiden begin van de opmars van de verzorgingsstaat herkennen.6 De aandacht voor betere sociale voorzieningen bracht ook de toenemende macht van de sociaaldemocraten tot uitdrukking. De van oudsher tot oppositie gedoemde SDAP was eind jaren dertig onder invloed van een grote groep gematigde politici opgeschoven naar 1 Blankestijn en Geradts 1978, 22-23 en 29-30. Zie ook: Van der Grinten 1987b, 281. ‘Betrekkelijk weinig van de in dit laatste [i.e. het Beveridge Report, CB] voorgestelde maatregelen worden overgenomen’, aldus J. Mannoury, die beide rapporten met elkaar vergeleek. Mannoury 1989. 3 Juffermans 1982, 149. 4 Rapport-Van Rhijn geciteerd bij Mannoury 1989, 453. Cursivering origineel. Dezelfde gedachten zijn te vinden in Van Rhijn 1947, 9. Juffermans drukte zich in 1982 veel voorzichtiger uit: ‘Wellicht speelde hier het motief mee, dat voor het behoud van de maatschappelijke en politieke stabiliteit in Nederland zekere sociaal-politieke koncessies moesten worden gedaan aan de vanuit het antifascisties verzet geboren drang naar vernieuwing.’ (Juffermans 1982, 149.) 5 Mannoury 1989, 453. Dit aspect werd - volgens de auteur – niet in het Beverigde-rapport genoemd. 6 Van Maarseveen 1995, 177. 2 292 het politieke midden. Dit werd in 1939 beloond met regeringsdeelname.1 De regering-in-ballingschap (Gerbrandy-I en II) telde drie sociaaldemocraten, onder wie een op Sociale Zaken (J. van den Tempel). Ook na de oorlog bleven de sociaaldemocraten sterk vertegenwoordigd. Nadat tijdens de oorlogsjaren geducht werd nagedacht over de ‘doorbraak’ van het verzuilde politieke stelsel, werd in 1945 de Partij van de Arbeid opgericht, waarin de meeste SDAP-ers samen met links-liberalen en links georiënteerde christen-democraten zitting namen. Tot deze laatste groep behoorde ook Van Rhijn. Al in 1939 had hij in een brochure laten weten tot een nieuw inzicht te zijn gekomen. Als overtuigd christen was hij van mening dat de staat een veel actievere rol moest spelen in de creatie van een ‘verantwoordelijke maatschappij’.2 In 1946 stapte hij uit de CHU om zich aan te sluiten bij de nieuwe partij. De verzuiling bleef, maar de regeringsdeelname van de sociaaldemocraten - nu vertegenwoordigd in de Partij van de Arbeid - was vanzelfsprekend geworden. Tot 1958 werd de politiek gedomineerd door rooms-rode coalities, vanaf 1948 geleid door sociaaldemocraat Willem Drees, wiens voornaamste doelstelling de consolidatie en uitbreiding van het stelsel van sociale zekerheid was.3 Hij greep daarbij terug op de plannen van Van Rhijn, die inmiddels partijgenoot was geworden. De laatste raakte zelf nauw betrokken bij de uitvoering van de maatregelen, eerst als secretarisgeneraal (1945-1950) en daarna als staatssecretaris (1950-1958) op het Ministerie van Sociale Zaken. Van Rhijns invloed op de uitbreiding van de sociale zekerheid was ‘onmiskenbaar’.4 Toch kon hij niet al zijn voorstellen verwezenlijken. Hierboven zagen we reeds dat zijn plannen voor de reorganisatie van de gezondheidszorg waren verwaterd. Wat betreft de financieringsregelingen maakte de schaarste van de beschikbare middelen het maken van keuzen vooraf noodzakelijk. Voorrang werd verleend aan de leniging van de ‘nood der ouden van dagen’, het meest dringende sociale vraagstuk van dat moment.5 Zo werd in 1947 de Noodwet Ouderdomsvoorziening aanvaard, gevolgd door de Algemene Ouderdomswet (AOW, 1957).6 De gezondheidszorg moest wachten. 1 2 3 4 5 6 Van Zanden 1997, 93. De Gaay Fortman 1986, 674. Van Zanden 1997, 93. De Gaay Fortman 1986, 674. Van Rhijn geciteerd bij Mannoury 1989, 454. Over de rol van Van Rhijn bij de totstandkoming van deze wetten: zie Mannoury 1989. 293 Tarieven aan banden Direct na de oorlog werden de tarieven in de ziekenhuiswereld door de centrale overheid geregeld met behulp van de Prijsopdrijvings- en Hamsterwet van 1939. De rijksoverheid had nog twee instrumenten om premiestijgingen te vermijden: het verstrekkingenpakket werd lange tijd nauwelijks uitgebreid en de ziekenfondsen kregen de opdracht tekorten te dekken door in te teren op de reserves die ze tijdens de oorlog hadden opgebouwd. Deze situatie gold voor de ziekenhuizen nog tot 1965, toen de Wet Ziekenhuistarieven (WZT) werd aangenomen.1 De psychiatrische inrichtingen vielen aanvankelijk ook onder de regeling. Hierdoor veranderde er echter niet veel in de tot dan toe bestaande situatie. De tarieven werden namelijk nog steeds na onderhandelingen over de kostprijs met de provincies vastgesteld. Verzoeken om verhoging van het verpleegtarief moesten nu weliswaar worden gericht tot het Directoraat voor de Prijzen van het Ministerie van Economische Zaken, maar als het om contracttarieven ging, moest de betreffende provincie toch eerst toestemming hebben gegeven.2 In 1952 werden de psychiatrische inrichtingen vrijgesteld van de regeling. De verpleegtarieven werden daarna weer op de oude manier vastgesteld: op basis van de exploitatiecijfers en na onderhandeling met de provincies.3 J. Verduyn en M.J. Kapteijn den Bouwmeester schatten de totale uitgaven aan krankzinnigenzorg in 1953 op 60 miljoen gulden. In absolute cijfers was dit vier keer zo veel als in 1940, afgezet tegen de inflatie nog altijd een verdubbeling. Van deze 60 miljoen gulden werd 51 miljoen direct door gemeenten betaald. Van die 51 miljoen werd 9 miljoen gedekt door provinciale subsidies en kon nog eens 8 miljoen worden verhaald via de eigen bijdragen. Bleef over: ongeveer 34 miljoen oftewel 56 procent van de totale kosten.4 Enkele jaren later zou het CBS die cijfers bevestigen: zie tabel V-2. In de tabel is ook te zien dat de verhoudingen na 1960 waren veranderd. Hierop komen wij nog terug. 1 Jeunissen en Putters 2001, 81; Bijker 1994, 52. Deze wet bepaalde dat het maken van prijsafspraken overgelaten kon worden aan de sector zelf. 2 NA 2.15. 40 inv. nr. 574, circulaire van het Staatstoezicht op Krankzinnigen aan directies van gestichten en psychiatrische inrichtingen, 27 maart 1946. Het Staatstoezicht liet in maart 1946 weten dat een inrichting die een tariefsverhoging wenste, zich het beste eerst met de Afdeling Krankzinnigenwezen van Binnenlandse Zaken in verbinding kon stellen. 3 HDCNP 501, inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur VCV 17 juni 1952. Zie ook: Bijker 1994, 52; De Vaal 1956a, 127. 4 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 29-33. De Wit suggereert dat er sprake is van een groei van de provinciale bijdrage aan de krankzinnigenverpleging. (De Wit 1991, 25.) In absolute cijfers klopt dit ook wel, maar wanneer men de bijdrage afzet tegen de totale kostenomvang van de krankzinnigenverpleging, blijkt er sprake te zijn van een daling van ongeveer 35 procent in 1892 naar 15 procent in 1953. 294 Tabel V-2 Uitgaven aan krankzinnigenverpleging in miljoen guldens en als percentage van de totale uitgaven (1953-1963) totaal rijk provincies gemeenten overigen* bedrag % bedrag % bedrag % bedrag % 1953 59,2 3 5 8,7 15 33,9 57 13,6 23 1958 85,7 4,1 5 13,6 16 47,3 55 20,8 24 1963 139,0 6,6 5 4,7 3 91,8 66 35,9 26 * Dit betrof voornamelijk de particuliere bijdragen. Het CBS rekende hiertoe ook premiebetaling en dus de bijdrage van de ziekenfondsen en andere verzekeringen. Bron: CBS [1957-1964b]. Uitbreiding, maar (nog) geen vervanging van het Ziekenfondsenbesluit De financiering van de verpleegkosten van armlastige psychiatrische patienten was, zoals gezegd, nog steeds deel van de armenzorg. Dit beleidsterrein viel vanaf 1952 onder het in dat jaar opgerichte Ministerie van Maatschappelijk Werk. In de regelgeving bracht dit verder geen verandering.1 Wat wel veranderde was het feit dat - als gevolg van een wijziging in het Ziekenfondsenbesluit in 1950 - de eerste 42 dagen van de opname in een psychiatrische inrichting voortaan via de ziekenfondsen werd bekostigd. Het Ziekenfondsenbesluit was tijdens de oorlog - in 1941 - van kracht geworden en regelde dat werknemers beneden een loongrens en hun gezinsleden verplicht werden verzekerd. (Vrijwillige ziekenfondsverzekering onder een bepaalde welstandsgrens bleef mogelijk.) Het aantal verzekerden was aanvankelijk niet spectaculair toegenomen. Aan de vooravond van het Ziekenfondsenbesluit was al bijna de helft van de bevolking bij een ziekenfonds aangesloten, daarna groeide het aantal ziekenfondspatiënten tot 60 procent van de bevolking.2 Het Ziekenfondsenbesluit had echter wel geleid tot een belangrijke uitbreiding van het verstrekkingenpakket, onder meer met de betaling van de eerste 42 opnamedagen in een ziekenhuis. Hoewel het besluit na de oorlog door velen werd verfoeid omdat het onder de Duitse bezetting tot stand gekomen was, werd het terugdraaien ervan niet verstandig gevonden. De wet had de weerbaarheid van de lagere inkomens vergroot en dit werd als een groot goed beschouwd, niemand wilde immers terug naar de vooroorlogse verhoudingen.3 Bovendien leek het niet erg praktisch om de hele discussie over het financieringsstelsel, die al ruim voor de oorlog was begonnen, weer opnieuw te gaan voeren.4 Het besluit werd in gewijzigde vorm verder ingevoerd. 1 2 3 4 De Wit 1991, 45. Van der Hoeven 1989, 54. Companje 1997, 343; Companje 2001, 182. Van der Grinten 1987b, 117. 295 Een belangrijke aanpassing betrof de instelling van de Ziekenfondsraad in 1948, een publiekrechtelijk orgaan dat diverse taken met betrekking tot de besluitvorming uit handen nam van de overheid en verordenende bevoegdheid had. De Ziekenfondsraad bestond uit vertegenwoordigers van de overheid, de sociale partners, de medische beroepsgroepen en de ziekenfondsorganisaties.1 Het pakket van de vrijwillige verzekering werd al eerder (1947) gelijkgeschakeld met dat van de verplichte verzekering. Het aantal verzekerden nam intussen toe. Rond 1950 was al bijna 70 procent van de bevolking verplicht of vrijwillig ziekenfondsverzekerd. 2 Ook groepen uitkeringsgerechtigden waren onder de verplichte verzekering gebracht en steeds meer gemeenten hadden hun armlastigen bij de vrijwillige ziekenfondsverzekering ingeschreven.3 Op 23 maart 1950 maakte de Ziekenfondsraad bekend dat opname in een psychiatrische inrichting gelijkgesteld werd met opname in een ziekenhuis. Vanaf nu werden dus de eerste opnamedagen in de psychiatrische inrichting ook via de ziekenfondsen bekostigd. Er moest wel sprake zijn van een medische indicatie. Andere verstrekkingen die onder het Ziekenfondsenbesluit vielen – zoals specialistische of tandheelkundige hulp, of medicijnen – werden al langer vergoed via de ziekenfondsen, maar dit werd door de gemeenten die de verpleegkosten betaalden, met de betreffende ziekenfondsen verrekend. Het ging echter maar om een kleine groep patiënten. Bij het oude Met betrekking tot het grootste deel van de financiering van de exploitatiekosten van de inrichtingen bleef alles dus min of meer bij het oude. Het aandeel van de gemeenten in de bekostiging van de krankzinnigenzorg was in de jaren dertig flink opgeklommen (in 1929 was het nog ruim 49 procent, maar eind jaren dertig was het meer dan 60 procent) en het was na de oorlog niet veel minder geworden.4 De uitgaven aan de krankzinnigenverpleging waren nog altijd zeer ongelijk over de gemeenten verdeeld. Ze waren afhankelijk van het aantal krankzinnigen, van de contracten die provincies hadden gesloten en van de omvang van de provinciale bijdragen, die varieerden van ƒ0,23 per hoofd van de bevolking in Zeeland tot ƒ1,28 in Zuid-Holland.5 De verschillen in de financiële inspanningen die de gemeenten moesten leveren, werden sinds de introductie van het Gemeentefonds in 1930 evenwel ge1 2 3 4 5 Companje 2001, 182. Zie ook: Godefroi 1963, 61. Schut en Van der Velden 1998, 855. Schut en Van der Velden 1998, 859. Vergelijk tabel V-2. Zie ook: hoofdstuk I en Bakker en Van der Velden 2004a, 86-87. Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 65-73. 296 matigd: een percentage van de landelijke belastingopbrengst ging immers naar de gemeenten (zie hoofdstuk I).1 De betreffende verdeelsleutel was weliswaar sinds de jaren dertig niet meer veranderd; er werd bijvoorbeeld geen rekening gehouden met de sinds de oorlog gestegen verpleegkosten. Maar de verdeelsleutel hield wel rekening met de hoogte van de provinciale subsidies: die werden van de kosten voor de krankzinnigenverpleging afgetrokken. Gemeenten gelegen in relatief vrijgevige provincies profiteerden dus minder van de provinciale bijdragen. Gemeenten die relatief weinig provinciesubsidie ontvingen werden door de bijdrage van het Gemeentefonds gecompenseerd.2 De regelgeving met betrekking tot de betaling van de verpleegkosten was door de komst van aangewezen inrichtingen en sanatoria en later het Ziekenfondsenbesluit, complexer geworden. W. Schoonderbeek, ambtenaar op het Ministerie van Binnenlandse Zaken (wij kennen hem nog uit de commissie-Frederiks, zie hoofdstuk IV), sprak van een ingewikkelde briefwisseling tussen gemeenten, provincie en het Ministerie. Een gemeentelijke collega had hem wanhopig gevraagd: ‘ben ik nu g… of u, of horen wij beiden in een gesticht thuis en de patiënt op onze plaats?’3 Schoonderbeek legde de betalingsregels opnieuw uit aan de gemeenteambtenaren: eerst betaalde de gemeente (of in onduidelijke gevallen: het rijk), daarna zocht de betreffende gemeente uit bij wie hoeveel geld kon worden verhaald. Schoonderbeek vond dat onduidelijkheid hierover nooit mocht leiden tot uitstel van opname, omdat daarmee de kans op genezing én de openbare orde in het geding konden komen. De hoofdzaak was dat als opname noodzakelijk was, de gemeente direct in actie kwam en de kosten betaalde. Was de patiënt eenmaal opgenomen, dan had zij nog alle tijd om uit te zoeken waar ze verhaal kon halen.4 Bij de begrotingsbehandeling van 1950, 1952 en 1953 werd over het financieringsstelsel gedebatteerd in de Tweede Kamer; het stelsel begon volgens Kamerleden te knellen.5 Ten eerste werd gesteld dat sommige gemeenten door de toevallige aanwezigheid van veel psychiatrische patienten onder de inwoners onevenredig zwaar belast werden met de kosten voor de verpleging.6 Zoals Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester het in 1955 omschreven: ‘de geestesziekten [kiezen] haar prooi met grote grilligheid’.7 Een element van toevalligheid werd ook gevormd door de pro1 Bonnema 1980, 4. Dit vormde een onzekere inkomstenbasis voor de gemeenten en was zeer conjunctuurgevoelig. 2 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester, 66-68. 3 Schoonderbeek 1951a en 1951b. 4 Schoonderbeek 1951a, 82. 5 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 9. 6 Oud en Nap 1955, 4; Verduyn en Kaptijn den Bouwmeester 1955, 9. 7 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 9. 297 vinciale bijdrageregeling, die geen wettelijke basis kende en dus zo maar door de provincie kon worden bijgesteld, of zelfs afgeschaft. Ten slotte konden patiënten die toevallig woonachtig waren in een gemeente die krap bij kas zat, de pech hebben dat het gemeentebestuur om financiële redenen een noodzakelijke opname trachtte te voorkomen.1 Hoewel er geen feitelijke voorbeelden van bekend zijn, is het niet helemaal ondenkbaar dat sommige gemeentebesturen het gedoe over het geld inderdaad gebruikten om onder de betaling van de verpleegkosten uit te komen. De gemeentelijke kassen hadden tijdens de bezetting flinke klappen opgelopen en door allerlei maatregelen van de bezetter was de toestand op financieel gebied ‘vrij chaotisch’ geworden. De tekorten waren zo hoog opgelopen, dat in 1948 een Wet noodvoorziening gemeentefinanciën in het leven geroepen werd.2 Deze noodwet, bedacht door een staatscommissie onder leiding van de vroegere minister van Financiën P.J. Oud (Vrijzinnig Democratische Bond, later VVD), had echter - voor zover bekend - geen enkele invloed op de financiering van opname en behandeling in een psychiatrische inrichting. De kosten hiervoor maakten dan ook uiteindelijk maar een klein deel uit van de totale gemeentebegrotingen; typeringen in de zin van een ‘zwaar drukkende last’ en ‘verpleegkosten… die de gemeentebegrotingen vaak zwaar belasten’ moeten als retoriek worden gekenschetst.3 Het staat dus niet vast dat gemeenten werkelijk uit financiele overwegingen patiënten een noodzakelijke opname onthielden. De hiervoor genoemde bezwaren moeten dan ook vooral gezien worden als argumenten die vaker te horen waren in de discussie over de toekomst van de sociale zorg. In het kort kwam het erop neer dat het bestaande stelsel rechtsongelijkheid veroorzaakte en dat de kosten voor de gemeenten te hoog waren. Een centraal geregelde financiering zou hieraan een einde kunnen maken. De gedachten die Van Rhijn hierover op papier had gezet, begonnen terrein te winnen, echter niet in de vorm van een volksverzekering, zoals Van Rhijn had voorgesteld, maar in de vorm van rechtstreekse overheidsfinanciering. In het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid had bijvoorbeeld ook eerder genoemde Kat een plan ontvouwd voor de instelling van een fonds commun naar Belgisch model, waaruit de verpleegkosten werden betaald en waaraan rijk, provincies en gemeenten zouden bijdragen. In België was de financiële en bestuurlijke bijdrage aan de krankzinnigenzorg van de centrale overheid veel groter dan in Nederland.4 Ook buiten 1 Verduyn 1947, 259. Van Maarseveen 1995, 175-176. 3 De eerste typering is van Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 9; de tweede van de Minister zelf, geciteerd in ibidem, 10. 4 Kat 1946. Zie ook: Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 12. 2 298 de psychiatrische wereld waren wel voorstanders van deze ideeën te vinden. De provincie Gelderland had in 1948 op provinciaal niveau zo’n fonds ingesteld om de uitgaven beter over de Gelderse gemeenten te spreiden.1 Een staatscommissie - onder leiding van hierboven genoemde Oud - kwam in 1955 met een voorstel voor een Wet betreffende de financiering van de kosten van verpleging van arme krankzinnigen (‘Wet kosten krankzinnigenverpleging’), waarin eveneens werd uitgegaan van een centrale financieringsregeling uit een soort fonds commun. Directe of indirecte rijksfinanciering van de verpleegkosten was voor veel belanghebbenden echter nog altijd een brug te ver. Velen (eerder aangehaalde Verduyn incluis!) gingen ervan uit dat gemeenten bij gebrek aan een financiële prikkel geen moeite meer zouden willen doen om de patiënten uit de inrichting te krijgen of te houden. F.M. Havermans (geneesheerdirecteur van St. Servatius te Venray) en F.J.M. Schmidt schreven bijvoorbeeld naar aanleiding van het stuk van Kat: Wanneer de geesteszieke eenmaal geïnterneerd is, wenscht de gemeente geen risico te loopen andermaal de beslommeringen van een opname te moeten meemaken. De mogelijkheid dat zoo’n patiënt met verlof of na gekregen ontslag kosten voor voeding, kleeding e.d. zal veroorzaken, welke niet op het gemeen-fonds verhaald kunnen worden, zal de gemeentebesturen weerhouden bijzonder actief te zijn.2 Deze gedachte laat zich lezen als het spiegelbeeld van de veronderstelling dat gemeenten uit geldnood patiënten een noodzakelijke opname onthielden. Of het ooit in de praktijk zou gebeuren, vertelt het verhaal niet. Als argument werkte de stellingname in ieder geval goed: een centrale financieringsregeling kwam er voorlopig niet. De Wet kosten krankzinnigenverpleging kwam niet van de grond en andere plannen in die richting evenmin.3 Hiervan zal geldgebrek mede de oorzaak zijn geweest: de ouderdomsvoorziening kreeg immers prioriteit. Gemeenten langs een omweg ontlast Centrale financiering van het inrichtingswezen zat er dus niet in; niet via een nieuwe wet en ook niet via een herziening van het Ziekenfondsenbesluit. Alles bleef bleef dus nog enige tijd bij het oude. Maar in 1960 veranderde dit. 1 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 10-11. Havermans en Schmidt 1946, 242. Ook Verduyn schreef er meer dan eens over. (Verduyn 1947; Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 73-76.) 3 Oud en Nap 1955, 16-18. 2 299 De commissie-Oud, die destijds de noodwet voor de gemeentefinanciën had voorbereid en het wetsvoorstel voor een nieuwe financiering van de krankzinnigenzorg had bedacht (zie hierboven), bracht in 1956 haar eindrapport uit. Basisgedachte was dat financiering van gemeentelijke taken voortaan voor een belangrijk deel via de rijkskas zou gebeuren en dat gemeenten voor een bepaald deel ook over eigen middelen via gemeentelijke belastingen konden beschikken. Niet alles uit het rapport werd overgenomen, maar het rapport vormde wel de grondslag voor de nieuwe Financiële Verhoudingswet van 1960.1 De wet van 1960 bood een verfijnd stelsel van rijksuitkeringen aan de gemeenten, op basis van een objectieve verdeelsleutel met als uitgangspunt onder meer het inwonertal en de grondoppervlakte van de gemeente. De gemeenten verloren het grootste deel van wat er nog aan eigen belastinggebied was overgebleven en werden dusdanig afhankelijk van het Gemeentefonds dat het verschil tussen gemeentelijke financiering en rijksfinanciering zijn betekenis vrijwel verloor.2 Voor de gemeenten betekende de komst van de Financiële Verhoudingswet van 1960 een definitief einde van de grote rol die het toeval speelde bij de verdeling van de beschikbare gelden voor onder andere de opname en behandeling in een psychiatrische inrichting. De provincies hadden - zoals bekend - in het verleden met behulp van de provinciale bijdragen in de verpleegkosten een rol gespeeld in het dempen van de grootste ongelijkheid die dit had veroorzaakt. Nu was deze rol overbodig geworden. De nieuwe wet was daarmee aanleiding voor de provincies om zich uit de medefinanciering van de psychiatrische inrichtingen terug te trekken en dat deden ze dan ook. Vreemd is dat allerminst. De provinciale bijdragen in de verpleegkosten konden ook na de oorlog nog altijd wel 10 tot 20 procent of zelfs meer van de provinciebegrotingen opslokken. Overigens bleven de provincies wel de onderhandelingspartner van de inrichtingen waar het de tarieven betrof; de verpleegcontracten waarin deze werden vastgelegd, bleven gewoon bestaan. Ook bleven de provincies nog een rol spelen bij het verstrekken van leningen en garanties.3 Met de komst van de nieuwe Financiële Verhoudingswet werd in feite een ontwikkeling afgerond die al ruim voor de oorlog was begonnen. Het rijk was via het stelsel van rijksuitkeringen in deze decennia steeds meer betrokken geraakt bij het gemeentelijk beleid, terwijl de gemeenten beleidsvrijheid verloren, in ruil voor een grotere waarborg van continuïteit.4 De1 2 3 4 Van Maarseveen 1995, 176-177. Zie ook: Dolman 1964, 32; De Wit 1991, 50. Van Maarseveen 1995, 177. De Wit 1991, 48-49. Bonnema 1980, 5. 300 ze ontwikkeling sloot aan bij de groeiende behoefde aan een adequaat voorzieningenniveau dat voor elke burger in principe gelijk en toegankelijk zou moeten zijn en waaraan ook iedereen (via de rijksbelastingen) meebetaalde. Ook al leek het op een lapmiddel: met de komst van de Financiële Verhoudingswet was er een nieuwe fase ingeluid in de financiering van de intramurale GGZ. Dit kan men beschouwen als een kenmerk van de vestiging van de verzorgingsstaat.1 En passant kon ook de extramurale GGZ meeprofiteren van de Financiële Verhoudingswet. Bij Besluit van 7 maart 1963 werd vastgelegd dat de wet ook van toepassing was op tal van subsidieregelingen voor organisaties op het terrein van de maatschappelijke gezondheidszorg. Het principe werd aanvaard dat er geen onderscheid mocht worden gemaakt tussen de betaling van kosten voor gemeentelijke diensten en de subsidies voor particuliere organisaties. Gemeenten konden voortaan de subsidiekosten voor onder andere medisch opvoedkundige bureaus en sociaal psychiatrische diensten via de verdeelsleutel op het Rijk overbrengen. Gemeenten die voor- en nazorg via de gemeentelijke gezondheidsdiensten hadden geregeld, konden deze kosten eveneens via de rijksoverheid terugkrijgen.2 § 4. Financiering van de extramurale geestelijke gezondheidszorg Het ging de extramurale voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg na de Tweede Wereldoorlog voor de wind. Als gevolg van de breed gevoelde vrees dat de oorlogsjaren voor ontwrichting van de maatschappij hadden gezorgd, konden de verschillende instellingen rekenen op grote belangstelling van de overheid, ook in financiële zin. Gemeenten, provincies en het rijk verhoogden hun subsidies voor de verschillende diensten en in de loop der jaren steeg ook het subsidiebedrag dat het Prophylaxefonds uitkeerde, flink.3 Voor de instellingen die via de NFGV Prophylaxefondssubsidie kregen uitgekeerd, betekende dit echter niet dat het vanaf dat moment een vetpot was. Integendeel: ook het aantal bureaus dat werd bedeeld was enorm toegenomen. In hoofdstuk VI zullen wij nader ingaan op deze ontwikkeling. Veel verandering zat er voorlopig niet in. Wetgeving op het gebied van de GGZ was, zo zagen we hierboven, mislukt en bestaande regelingen, zoals het Ziekenfondsenbesluit, konden niet worden aangewend om de extramurale geestelijke gezondheidszorg bij te staan: in de sfeer van inkomensma- 1 2 3 Van Maarseveen 1995, 177. Dolman 1964, 113-114. Dolman 1964; NA 2.19.145 inv. nr. 49 jaarverslagen 1934-1948. 301 tiging zat een verdere uitbreiding van het ziekenfondspakket er voorlopig niet in. Niettemin steeg het bedrag dat in ons land aan extramurale GGZvoorzieningen werd uitgegeven, vrij snel: in 1953 ging het om drie miljoen gulden, tien jaar later was het totale bedrag vervijfvoudigd en in reële bedragen tegen de inflatie vier keer zoveel (ter vergelijking: in dezelfde periode vond in de intramurale GGZ ‘slechts’ een verdubbeling van de uitgaven plaats).1 Dubbelbesluiten voor de voor- en nazorg De bureaus voor voor- en nazorg hoefden niet te rekenen op veel (financiele) steun vanuit de hoek van de psychohygiënische beweging. De NFGV (en via deze het Prophylaxefonds) en later ook het Praeventiefonds lieten de voor- en nazorg min of meer links liggen. Net als (aanvankelijk) de rijksoverheid. De achterliggende gedachte daarvan was dat het meer voor de hand lag deze voorziening met gemeentesubsidies in verband te brengen, vanwege de sterke band met de inrichtingspsychiatrie.2 Zo kon het komen dat vooral de provincies - of liever… de gemeenten de beurs voor de voor- en nazorg trokken.3 Precies vanwege die band met de inrichtingspsychiatrie. Geholpen door het aloude argument dat goede voor- en nazorgvoorzieningen kostenbesparend werkten, werd nogal eens gebruik gemaakt van een ‘dubbelbesluit’, of een ‘tweelingbesluit’, waarbij steun aan extramurale voorzieningen werd gefinancierd met gelden die voorheen waren bestemd voor de verpleegkostensubsidies aan de gemeenten. De subsidies op de verpleegkosten werden verlaagd en de bijdrage aan de voor- en nazorg verhoogd.4 Een sprekend voorbeeld van de argumentatie die hierbij werd gehanteerd, vinden wij in het archief van het Staatstoezicht, in een dossier over de sociaal psychiatrische diensten eind jaren vijftig. De provinciale voor- en nazorgdiensten van de kruisverenigingen bepleitten bij de provincie hun wens om uit te breiden omdat de hulpverlening niet meer zou aansluiten bij de moderne tijd. De kosten werden geraamd op ruim drieëneenhalve ton. Waar moest het geld vandaan komen? Aangezien een doeltreffende sociaal-psychiatrische voorziening in eerste aanleg ten goede komt aan de gemeenten - in de vorm van in de toekomst lagere uitgaven voor de verpleging van behoeftige geesteszieken - en de kosten in totaal zwaar zouden 1 2 3 4 CBS [1957-1964b]. Voor de precieze bedragen: zie tabel V-2 en V-3. Van der Grinten 1987b, 171. Van der Grinten 1987b, 141, 172. Van der Grinten 1987b, 172; Dolman 1964, 199. 302 drukken op het provinciaal budget, werd bij het overleg met de diverse instanties overwogen dat, aansluitend bij het reeds bestaande stelsel, de kosten van zulk een voorziening door de provincie op de gemeenten zouden worden verhaald. Technisch werd die mogelijkheid op een eenvoudige wijze te realiseren geacht, indien zij zou geschieden door een verdere inkorting van de provinciale bijdrage in de gemeentelijke verpleegkosten voor krankzinnigen. […] De hierdoor vrijgekomen bedragen zouden voldoende zijn om de geprojecteerde sociaalpsychiatrische voorzieningen - nieuwe stijl te financieren.1 Het argument werkte. De provincie stelde geld beschikbaar voor het aantrekken van twee fulltime psychiaters, zeven districtverpleegsters met het B-nazorgdiploma en administratieve ondersteuning en… het geld was afkomstig uit de subsidiepot voor de verpleegkosten. De bijdrage was – mede naar aanleiding van een door het Rijk opgelegde bestedingsbeperking – van 30 naar 25 procent verlaagd en een deel van het vrijgekomen geld werd nu aan de voor- en nazorg besteed.2 De totstandkoming van de nieuwe Financiële Verhoudingswet (1960, zie paragraaf 3) versterkte de trend. De provincies achtten zich ontslagen van de morele plicht de inrichtingspsychiatrie met subsidies te steunen, nu de gemeenten hun uitgaven aan verpleegkosten voor 80 procent uit het Gemeentefonds vergoed kregen.3 Het bedrag dat in de provinciekas achterbleef, kon worden gebruikt om de voor- en nazorg te subsidiëren.4 Het is lastig aan te geven om hoeveel geld het precies ging. Net als de provinciale subsidieregelingen voor de verpleegkosten in de inrichting, verschilden ook de regelingen voor de voor– en nazorgdiensten per provincie en per gemeente. De bedragen die in de sector omgingen, werden nergens goed vastgelegd.5 Volgens een schatting van T.E.D. van der Grinten kwamende uitgaven voor de voor- en nazorg in 1952 in totaal op iets meer dan een miljoen gulden.6 Twee jaar later zou het volgens een schatting van Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester gaan om een bedrag van ongeveer ƒ1.279.000,-. Hiervan werd ongeveer 47 procent door de provincies betaald, maar de verschillen tussen de provincies waren groot.7 1 NA 2.15.40 inv. nr. 1123. Kopie brief Provinciale Noordbrabantsche Bond van het Wit-Gele Kruis en de Provinciale Vereniging Het Groene Kruis aan Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant, 12 december 1957. 2 Willemsen 2001, 120-121. 3 Zie o.a. GAT III, doos begrotingen 1960-1962, begroting 1960 voor het stopzetten van de verpleegkostenbijdrageregeling van de provincie Noord-Holland. 4 Dolman 1964, 199; 5 Dolman 1964, 200. 6 Van der Grinten 1987b, 173. 7 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 134. De auteurs geven niet aan waarop de schatting 303 In Groningen, Friesland, Gelderland, Zeeland, Noord-Brabant en Limburg werden de totale kosten voor voor- en nazorg door de provincies betaald, in Zuid-Holland, Drente, Overijssel, Utrecht en Noord-Holland ging het om een deel van de kosten (respectievelijk ongeveer 50, 40, 23, 15 en 14 procent).1 Praeventiefonds laat de bestaande structuur intact De ziekenfondsen zorgden via een omweg voor uitbreiding van de geldstroom. In september 1950 werd de taak van het Prophylaxefonds overgenomen door het Praeventiefonds. Anders dan het Prophylaxefonds, dat gevuld werd met geld van de Ziektewet, ontving het Praeventiefonds zijn geld uit de ziekenfondskas. In 1950 werd een bedrag van vier miljoen gulden in het nieuwe fonds gestort, met als oogmerk maatregelen te stimuleren die het voorkomen van ziekte en het bevorderen van de gezondheid tot doel hadden.2 In de daaropvolgende jaren werd jaarlijks een bedrag van zes miljoen gulden in het Praeventiefonds gestort. Hiervan gingen al snel enkele tonnen richting de extramurale geestelijke gezondheidszorg.3 De Ziekenfondsraad had zich in zijn advies naar aanleiding van de totstandkoming van het Praeventiefonds laten leiden door de inmiddels zeer bekend klinkende gedachte dat ‘door het op deze wijze bevorderen van de gezondheidstoestand op den duur de uitgaven voor curatieve doeleinden [zouden] verminderen’.4 Deze gedachte werd door de Minister overgenomen. Het feit dat de inkomsten van het Praeventiefonds werden betaald uit ziekenfondsgelden, wordt door D. Dolman gezien als een manier van de overheid om een brug te slaan tussen preventie en curatie.5 Van der Grinten beschouwt dit juist als een bevestiging van de splitsing tussen beide, die al door het Ziekenfondsenbesluit was aangebracht. De Wet op het Praeventiefonds erkende immers dat preventie niet onder de hoofdverzekering van de ziekenfondsen thuishoorde.6 Over de vraag of de scheiding tussen preventie en curatie nu wel of niet werd overbrugd, valt dus te twisten. Wat de komst van het Praeventiefonds in elk geval zeker niet overbrugde was de scheiding tussen algemene gezondheidszorg en geestelijke gezondheidszorg, en de scheiding tussen intramurale en extramurale geestelijke gezondheidszorg. gebaseerd was. (Zie ook: De Wit 1991, 21.) 1 De Wit 1991, 21. 2 Van der Grinten 1987b, 125. Zie ook Van der Spek 1952, Dolman 1964, 27; Querido 1965, 82. 3 NA 2.19.145 inv. nr. 50, Jaarverslag NFGV 1953. 4 Memorie van Toelichting bij het ingediende Wet van het Praeventiefonds, geciteerd bij Van der Spek 1952, 249. 5 Dolman 1964, 27. 6 Van der Grinten 1987b, 125. 304 Het Praeventiefonds werd - net als het Prophylaxefonds en ook de Ziekenfondsraad - bekleed met publiekrechtelijke bevoegdheden. Er was een sterke band met de rijksoverheid. De geneeskundig hoofdinspecteur werd in 1950 door de Minister van Sociale Zaken benoemd tot voorzitter van het fonds. De directeur-generaal van het departement en de geneeskundig inspecteurs waren ook lid van het bestuur.1 Het nieuwe fonds nam zelf de verdeling van de subsidiegelden ter hand, maar liet zich hierbij ‘gaarne’ leiden door het advies van de NFGV.2 In hoofdstuk VI bekijken we wat de gevolgen waren van de instelling van het fonds voor de praktijk. Structurele rijkssubsidie Al direct na de oorlog was de rijksoverheid begonnen met het subsidiëren van extramurale geestelijke gezondheidszorg. Het betrof de MOB’s. Het ging aanvankelijk om incidentele subsidies, waar volgens Dolman niet een of andere berekeningsmethode aan ten grondslag lag.3 Met rekenkundig gegoochel werden tekorten op de begrotingen geconstrueerd die voor dekking door het rijk in aanmerking zouden komen. Zo werd in 1946 een subsidiebedrag getoucheerd van ƒ67.000,-, dat maar liefst 60 procent van de exploitatiekosten van de MOB’s dekte.4 Toch bleef de situatie voor de MOB’s onbevredigend. Het subsidiebedrag groeide niet met de organisatie mee. In de loop van de volgende jaren kwamen er nieuwe bureaus bij, die ook voor een bijdrage in aanmerking kwamen, en het Federatiebureau zelf groeide eveneens in omvang, maar de totale subsidiesom van het rijk bleef hetzelfde.5 Secretaris van de NFMOB E. Lekkerkerker vroeg belet bij het Ministerie van Sociale Zaken om te praten over de ongelukkige situatie. Dit resulteerde uiteindelijk in de benoeming van een ministeriële commissie, bestaande uit inspecteur voor de Volksgezondheid P.A.F. van der Spek, F.A. Peet, hoofd accountantsdienst van het departement, en J. Meubelblok, hoofdcommies bij de Afdeling Volksgezondheid. Deze commissie moest een voorstel uitwerken om tot een rijksregeling te komen.6 De beschikking van 1959, die hieruit voortvloeide, stelde aan de MOB’s eisen met betrekking tot het personeel (bezetting en scholingsgraad), de organisatie, de huisvesting, de inrichting en de administratie. Deze eisen waren ontleend aan de voorwaarden die door de NFMOB zelf waren opgesteld. Alleen erkende bureaus kwamen voor subsidie in aanmerking. De 1 2 3 4 5 6 Van der Grinten 1987b, 126. Van der Spek 1952, 254. Dolman 1964, 69. Van der Grinten 1987b, 194. De auteur baseert zich op financiële stukken van de NFMOB. Dolman 1964, 69. NA 2.19.146 inv. nr. 50, Jaarverslag NFMOB 1948, 6. 305 geneeskundig inspecteur voor de geestelijke volksgezondheid hield er toezicht op. Het subsidiebedrag bedroeg 40 procent van de honoraria en bruto salarissen van de stafleden en het administratieve personeel, tot een bepaald maximum. Het subsidiebedrag werd gebaseerd op dat van het voorgaande jaar en voor 80 procent als voorschot uitgekeerd. Na rekening en verantwoording volgde de definitieve vaststelling van het totale bedrag.1 De regeling van 1961 voor de voor- en nazorg, vanaf eind jaren vijftig aangeduid als Sociaal Psychiatrische Diensten (vanaf hier: SPD), stelde vergelijkbare eisen aan de bureaus die voor subsidie in aanmerking wilden komen. In de begeleidende tekst werd vrij expliciet als doel van de regeling gesteld dat deze ‘de ontwikkeling in deze schakel in het geheel van de geestelijke volksgezondheid [moest] begeleiden, evenals dit reeds het geval is met de medisch-opvoedkundige bureaux, de bureaux voor levensen gezinsmoeilijkheden en de sociaal-medische consultatiebureaux voor alcoholisme’.2 De rijkssubsidiestroom richting de extramurale geestelijke gezondheidszorg groeide snel (zie tabel V-3). Maar de bijdragen aan de sector uit andere potjes groeiden eveneens (zie tabel V-4). Ook na de komst van de rijksregelingen bleef de extramurale geestelijke gezondheidszorg afhankelijk van verschillende geldbronnen. De onderlinge verhoudingen tussen de verschillende geldstromen ver schoven. Het aandeel van de rijksgelden in de totale financiering veranderde nauwelijks. De provinciale en gemeentelijke subsidies werden relatief belangrijker. Tabel V-3 Rijkssubsidies voor organisaties van extramurale geestelijke gezondheidszorg in duizenden guldens (1946-1964) MOB voor- en nazorg algemene geestelijke / SPD gezondheidszorg* 1946 150 1950 350 1955 455 53 96 1960 2.623 120 158 1964 3.840 1.720 386 * Dit wordt in het betreffende overzicht niet nader gespecificeerd. Bron: Dolman 1964, 33 Deze subsidiestromen hadden echter een incidenteel karakter. Het belang van het Praeventiefonds nam aanvankelijk toe. In 1957 werd tot een wetswijziging besloten om het totale Praeventiefondsbedrag van vier naar zes 1 2 Dolman, 70-71. Dolman 1964. 306 miljoen te verhogen. Het bedrag dat aan geestelijke volksgezondheidszorg werd uitgekeerd, kon daardoor flink groeien. Toen een paar jaar later opnieuw een verhoging nodig leek, keerde de Sociaal Economische Raad (SER, het in 1950 bij de Wet op de bedrijfsorganisatie opgerichte adviesorgaan van werkgevers en werknemers) zich daar principieel tegen. De reden was dat men het eigenlijk niet correct vond dat de gelden die door de ziekenfondsverzekerden bijeengebracht waren, aan preventieve doelen ten behoeve van de gehele bevolking ten goede kwamen. Verdere verhoging van preventiefondsen moest onderdeel uitmaken van een geheel nieuw financieringsstelsel, vond de SER.1 Tabel V-4 Financiering extramurale GGZ in Nederland, in (1953-1963) jaar rijk provincie gemeente overheid totaal % % % % 1953 0,6 20 0,2 7 1 33 1,8 60 1958 1,2 16 1,3 18 3,1 42 5,6 77 1963 3,1 21 2,9 19 6,2 42 12,2 82 Bron: CBS [1957-1964b]. miljoenen guldens en procenten Praeventiefonds % 0,8 27 0,8 11 0,8 5 eigen bijdrage % 0,4 13 0,9 12 1,9 13 totaal 3 7,3 14,9 Financieel bleven de verschillende organisaties zwak staan door hun afhankelijkheid van incidentele provinciale en gemeentelijke subsidieregelingen, en cliëntbijdragen.2 In het jaarverslag over de periode 1962-1964 van het KNBGG wordt de situatie helder beschreven: In het algemeen mag met dankbaarheid gewag worden gemaakt van de aandacht die de geestelijke gezondheidszorg ondervindt van de subsidieverleners (rijksoverheid, provinciale en gemeentelijke overheden) en van de andere mede-financierende instanties (praeventiefonds, kerkelijke instellingen, kruisverenigingen, landelijke fondsen, ziekenfondsen, etc.). Toch heerste er in brede kringen van de geestelijke gezondheidszorg ongerustheid omtrent de wijze waarop deze vorm van gezondheidszorg ook in de toekomst gefinancierd kan worden. De situatie is immers zo dat geen gesloten systeem van financiering bestaat; de instellingen leven in de meeste gevallen van jaar tot jaar in onzekerheid omtrent de aantrekking van voldoende middelen.3 1 2 3 Verrijn Stuart 1963. Blankestijn en Geradts 1978, 24. KNBGG 1965, 13 erratum. 307 In hoofdstuk VI gaan we dieper op de komst van de rijksregelingen in. Aan de hand van enkele voorbeelden zullen we laten zien met welke problemen de hulpverleningspraktijk kampte voordat de rijksregelingen van kracht werden, waarom de regelingen werden ingevoerd en wat er in de bedrijfsvoering en de praktijk veranderde als gevolg van de komst van de rijksregelingen. § 5. Een nieuw financieringsstelsel voor het inrichtingswezen Querido noemde in 1946 de intramurale geestelijke gezondheidszorg het ‘leelijke eendje’, dat in het gelijknamige sprookje veranderde in een prachtige zwaan. Anno 1946 ontwaarde hij al mooie veren tussen het grauwe dons.1 Deze omschrijving is misschien wat al te poëtisch, maar feit is dat er in de jaren vijftig al veel veranderde in de behandeling die patiënten in de psychiatrische inrichtingen ontvingen. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra spreken niet voor niets van een ‘kentering in het therapeutisch regime’. 2 Zij laten zien dat deze ontwikkeling de zogenaamde ‘kraamkamerthese’ ondersteunt. 3 Deze theorie haalt het (verouderde) beeld van de jaren vijftig als een grauwe, starre, conservatieve, maar ook stabiele periode tussen twee turbulente perioden (de Tweede Wereldoorlog en de jaren zestig) onderuit. Dat er op technisch, economisch en sociaal terrein langzaamaan allerlei verschuivingen plaatsvonden, wees niet op behoudzucht, maar juist op een vernieuwingsgezindheid die in de decennia daarop volgend tot tastbare en onomkeerbare veranderingen in de maatschappij zou leiden. Dit gold ook voor de ontwikkelingen in de psychiatrie.4 In hoofdstuk VI zullen wij hierop dieper ingaan, maar voor dit moment is het van belang te constateren dat het inrichtingswezen vanaf medio jaren vijftig een langzame transformatie onderging. In paragraaf 3 hebben wij echter geconstateerd dat in het financieringsstelsel waarmee de instellingen te maken hadden, in de jaren vijftig weinig beweging te bespeuren viel. Na 1960 veranderde dit. Achtergrond De Nederlandse economie was aan een opmars begonnen die zijn weerga niet kende, met groeicijfers van gemiddeld bijna 5 procent per jaar en een groeiende vraag naar arbeidskrachten, aanvankelijk vooral in de industrie, 1 Querido 1946, 14. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 553. Voor een beschrijving van deze veranderingen zie ibidem, 552-575. 3 Schuyt en Taverne 2000. 4 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 556. De auteurs spreken in dit opzicht van een ‘trendbreuk’. 2 308 later ook in de dienstensector.1 Aan de jaren van soberheid en spaarzaamheid was een einde gekomen. De geleide loonpolitiek was in 1963 verdwenen en het besteedbare inkomen van veel mensen was explosief gestegen. Het aandeel van de gezondheidszorg in het Bruto Nationaal Product groeide van ruim 3 procent in 1953 naar rond de 8 procent vanaf 1975. Deze kostengroei, die zijn oorsprong al in de eerste helft van de twintigste eeuw had, hing samen met demografische ontwikkelingen (vergrijzing!), innovaties op medisch gebied, verbeterde toegankelijkheid van de gezondheidszorg en een toenemende aandacht voor kwaliteit van zorg.2 In de jaren na 1975 bleef het percentage rond de acht schommelen, mede als gevolg van de invoering van maatregelen die verdere groei aan banden moesten leggen. Hierop komen wij nog terug. Dat deze ontwikkeling zijn weerslag heeft gehad op het leven in de psychiatrische inrichting, ligt voor de hand. In de hoofdstukken VI en VII zullen wij laten zien hoe. In de jaren zestig en begin zeventig bereikte de verzorgingsstaat zijn hoogtepunt. Waar in de jaren vijftig wegens een krap overheidsbudget nog uitdrukkelijk keuzen moesten worden gemaakt, kon nu op de golven van de welvaartsboom en de gelijktijdig optredende democratiseringsbeweging het stelsel van sociale zekerheid en sociale zorg verder worden uitgebreid. Onderwijl kwam er ruimte voor een fundamentele heroverweging van de taken van de verschillende overheden ten aanzien van de sociale zorg. Wij zagen hierboven (paragraaf 3) al hoe de financiering steeds meer een rijksverantwoordelijkheid werd in de vorm van onder andere de nieuwe Financiële Verhoudingswet. Ook daarna werd aan gemeenten steeds nauwkeuriger voorgeschreven hoe zij de sociale zorg in medebewind moesten uitvoeren. Het belangrijkste voorbeeld van deze ontwikkeling was de vervanging van de Armenwet door de Algemene Bijstandswet (ABW) in 1965. In 1966 verscheen de eerste rijksnota over de gezondheidszorg als afzonderlijk beleidsdomein, de Volksgezondheidsnota, waarin minister G.M.J. Veldkamp en staatssecretaris A.J.H. Bartels (beiden KVP) een beschrijving gaven van het bestaande stelsel, met zijn voor- en nadelen. Tot grote beleidsvoornemens leidde het geschrift vooralsnog echter niet.3 De nota vormde wel het begin van een grote reeks overheidsgeschriften die in toenemende mate vorm en inhoud trachtten te geven aan de ontwikkeling van een integraal volksgezondheidsbeleid. De centrale overheid leek daarmee de regie over de gezondheidszorg naar zich toe te trekken. Zij liet zich 1 2 3 Van Zanden 1998, 134-135, 145. Van Gerwen 2000b, 112-113, 124-125. Veldkamp s.a. [1966]; Juffermans 1982, 205. 309 daarbij echter leiden door adviezen uit ‘het veld’, dat zich gaandeweg in sterke koepels en al dan niet zuil- en/of disciplineoverstijgende overlegorganen had verenigd en als ‘maatschappelijk middenveld’ een serieus te nemen plaats verwierf in de beleidsontwikkeling. Er kwamen steeds meer commissies, adviesraden en publiekrechtelijke of zelfs privaatrechtelijke organen met bevoegdheden die voorheen alleen aan de Minister waren toevertrouwd. De uitvoerders van de zorg lieten zich in deze organen vertegenwoordigen. In naam waren ze soms nog verzuild, maar in de praktijk hadden ze een steeds minder innige band met een confessionele achterban; de Nederlandse samenleving ontkerkelijkte in hoog tempo. De overlegcultuur die zo ontstond, een compromis tussen een nationale gezondheidszorg aan de ene kant en gezondheidszorg als particuliere verantwoordelijkheid aan de andere kant, werd kenmerkend voor het Nederlandse zorgstelsel in de tweede helft van de twintigste eeuw. De GGZ had in deze constellatie ook een plek. Maar voordat het zover was, was het financieringsstelsel al op de schop genomen.1 De Algemene Bijstandswet Na de Financiële Verhoudingswet, die er al voor zorgde dat ook gemeenten met relatief hoge uitgaven voor de GGZ, ruimer in hun financiële jasje kwamen te zitten, bood de ABW de volgende doorbraak op het gebied van de financiering van de GGZ. De sociale zorg werd vanaf nu als een recht gedefinieerd en dit gold ook voor de opname in een verzorgende instelling als dat nodig was. In het vervolg droegen gemeenten nog maar 10 procent van de kosten voor de bijstand (voorheen de armenzorg) en dit was vooralsnog - inclusief de kosten voor de verpleging van psychiatrische patiënten. De overige 90 procent van de bijstandskosten werd nu door het rijk aan de gemeenten uitgekeerd. Doordat de gemeenten optraden als doorgeefluik van de rijksgelden, veranderde er voor de psychiatrische inrichtingen zelf niet zo verschrikkelijk veel. Maar doordat er ineens veel meer verpleeghuizen en zwakzinnigeninrichtingen konden worden gebouwd, veranderde er wel het een en ander in de samenstelling van de bevolking van de psychiatrische inrichtingen. Meer hierover in hoofdstuk VII. Voor de extramurale zorg veranderde er echter wel iets, namelijk voor de IMP’s. Voor de IMP’s was er eind jaren vijftig geen rijkssubsidieregeling geschapen, maar via de ABW kwam er vanaf midden jaren zestig ineens 1 ‘Het is een typerende karaktertrek van het volksgezondheidsbeleid in deze periode, dat er geen wetten op het gebied van de organisatie, maar wel op het terrein van de financiering tot stand kwamen’, schrijft Juffermans. (Juffermans 1982, 205.) 310 veel geld. Psychotherapie werd in verschillende gemeenten - waaronder Amsterdam - zonder veel discussie onder de ‘noodzakelijke kosten van het levensonderhoud’ geschaard.1 Dit veroorzaakte een flinke toename van het aantal behandelingen en ook van het aantal bureaus. Begin jaren zestig waren er nog maar 3 IMP’s, twintig jaar later 25, waaronder grote instellingen als het IMP te Amsterdam, dat met 270 medewerkers in dienst 2.500 cliënten bediende.2 De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten In januari 1966 werd onder de ‘rooms-rode coalitie’ van het kabinet-Cals het wetsontwerp voor - toen nog - de Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico’s ingediend. Er ging een lange tijd van voorbereidingen aan vooraf. De discussies begonnen in 1962, toen minister Veldkamp bij de SER, de Ziekenfondsraad en de Centrale Raad voor de Volksgezondheid advies inwon over zijn plannen voor een nieuw financieringssysteem.3 Iedereen kon door zware geneeskundige risico’s getroffen worden, stelde Veldkamp in zijn adviesaanvraag. Vrijwel niemand was evenwel in staat de financiële gevolgen ervan zelf te dragen. Ook de particuliere sector was onvoldoende uitgerust om hiervoor een oplossing te bieden. De bewindsman vond het daarom gerechtvaardigd dat de overheid met wetgeving kwam op dit gebied. Over de gevoelde noodzaak van een nieuwe wet bestond een ‘grote mate van eensgezindheid’.4 Uit de rapporten die in 1964 en 1965 over het voorstel werden uitgebracht, blijkt dat iedereen het erover eens was dat er een nieuwe wet moest komen. Over hoe de nieuwe wet er dan uit moest zien, waren de meningen echter verdeeld. Een belangrijk onderling verschil van inzicht was dat de SER en de Ziekenfondsraad vonden dat de ziekenhuisopname in zijn geheel buiten de nieuwe wet moest vallen, terwijl de Centrale Raad voor de Volksgezondheid van mening was dat na een jaar de ziekenhuisopname wel onder de nieuwe wet moest komen.5 Over opname in psychiatrische inrichtingen waren de meningen eveneens verdeeld. De SER vond dat na één jaar opname de kosten moesten worden betaald via de nieuwe volksverzekering, van de Ziekenfondsraad was een minderheid deze mening ook toegedaan. De Centrale Raad voor de Volksgezondheid en een meerderheid van de Ziekenfondsraad wilden een overgangsregeling. De VPIN stelde zich op het standpunt dat zij liever de gehele intramurale psychiatrie onderge- 1 2 3 4 5 Brinkgreve, Onland en de Swaan 1979, 113-114. Blankestijn en Geradts 1978, 26; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 971. Juffermans 1982, 207. Andriessen 1966, 71. Andriessen 1966, 72-73; Juffermans 1982, 207. 311 bracht zag onder de nieuwe wet.1 De oproep van de VPIN werd echter niet gehoord. In het uiteindelijke wetsvoorstel, dat begin 1966 bij de Tweede Kamer werd ingediend, werd voor wat betreft de opname in psychiatrische ziekenhuizen het advies van de SER gevolgd, inclusief de horizontale knip na 365 dagen.2 Het duurde nog geruime tijd voordat het wetsvoorstel werd aanvaard. De meeste bezwaren die via de Kamer tegen het voorstel werden geuit, hadden betrekking op de financiële en verzekeringstechnische kanten, bijvoorbeeld de vraag hoe groot het verstrekkingenpakket mocht worden, en of de wet wel of geen eigen bijdragen moest kennen. Dit had veel te maken met het feit dat zich de eerste voorboden aankondigden van een conjuncturele recessie. Tussen 1966 en 1967 verdubbelde het aantal werklozen en in reactie hierop streefde de regering ernaar het financieringstekort te beperken. Dat betekende dat de nieuwe wet bij voorkeur budgettair neutraal ingevoerd moest worden.3 In hoofdstuk VII zullen wij uiteenzetten wat dit voor de psychiatrische inrichtingen betekende. Na heftige druk van belangengroepen en langdurige discussies werd het wetsvoorstel ruim anderhalf jaar later (in oktober 1967) onder een volgend (centrum-rechts) kabinet door de Tweede Kamer aanvaard.4 De wet passeerde de Eerste Kamer met Querido als enige tegenstemmer. Querido richtte zich in zijn toespraak - die op veler verzoek integraal werd gepubliceerd in het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid - hoofdzakelijk op de inhoudelijke kanten van het voorstel. Volgens hem zou de wet er onder andere toe leiden dat de intramurale en extramurale voorzieningen verder uit elkaar zouden worden getrokken, omdat de extramurale zorg niet voor vergoeding in aanmerking ging komen. Querido vond dat het wetsvoorstel ten onrechte uitging van de pessimistische opvatting dat men van de aanpassings- en genezingsmogelijkheden van opgenomen patiënten niet veel hoefde te verwachten. De voorgestelde financiering richtte zich immers alleen op de opname en het verblijf in een inrichting, niet op het voorkómen van een opname of het bekorten van de duur van een opname. De sociale psychiatrie was ten onrechte niet opgenomen in het 1 Andriessen 1966, 72; NA 2.19.142 inv. nr. 20, Jaarverslag van de Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland over 1967, 7-8. 2 Juffermans noemt bij vergissing 24 september als datum van indiening in de Kamer (Juffermans 1982, 207). 3 Juffermans 1982, 207-208. Zie ook: Van Zanden 1997, 120. 4 Juffermans beschrijft de hele discussie rond de invoering van de AWBZ. Hij noemt als ‘hete hangijzers’ onder andere de omvang van het verstrekkingenpakket, de verhouding tussen publieke, parapublieke en private financiering en het al dan niet financieren van extramurale hulp uit de AWBZ. (Juffermans 1982, 211.) 312 verstrekkingenpakket.1 Overigens stemde Querido tegen, nadat hij er zich van had vergewist dat zijn partijgenoten in de Eerste Kamer wel voor zouden stemmen. Voor de Bühne spreken was nuttig, maar er moesten geen risico’s met deze ook in zijn ogen zeer noodzakelijke wet worden gelopen. Uitbreiden kon altijd nog.2 Daarmee was bij de indiening van het voorstel in 1966 overigens al rekening gehouden. In de Memorie van Toelichting werd toegezegd dat er ten aanzien van de extramurale gezondheidszorg in een latere fase besluiten genomen zouden worden.3 Op 1 januari 1968 trad de AWBZ in werking. Volgens de wet, die wel wordt gekarakteriseerd als de belangrijkste financieringswet die na de oorlog werd ingevoerd,4 hadden de verzekerden (oftewel: alle Nederlandse ingezetenen) ‘aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, daaronder begrepen voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van de levensomstandigheden’.5 De wet was - net als de Ziekenfondswet - een raamwet. De omvang van het verstrekkingenpakket werd bij Algemene Maatregel van Bestuur vastgesteld: het zogenaamde Verstrekkingenbesluit. Hetzelfde gold voor de inrichtingen die onder de wet zouden vallen.6 Voorlopig werden de volledige kosten van opname in een verpleegtehuis en in inrichtingen voor geestelijk en lichamelijk gehandicapten onder de verstrekkingen gebracht, evenals de langdurige opname in een psychiatrisch ziekenhuis, een ziekenhuis of een sanatorium.7 Om dit alles te bekostigen werd een bedrag van 310 miljoen gulden overgeheveld van de ABW naar de AWBZ en werd nog eens 165 miljoen gulden aan algemene middelen bij elkaar geschraapt. Die 310 miljoen gulden was het bedrag dat in de voorgaande jaren gemiddeld via de ABW was uitgekeerd ten behoeve van de voortaan via de AWBZ betaalde kosten. De overige kosten moesten uit de premiegelden worden bestreden. Voor personen in loondienst en uitkeringsgerechtigden werd de premie door respectievelijk de werkgever en de uitkerende instantie betaald. De verdere kostengroei zou vooral door verhoging van de premie moeten worden opgevangen.8 Een belangrijk neveneffect van de wet was de mogelijkheid om voor de gehele intramurale gezondheidszorg op centraal niveau kwaliteitseisen te stellen, en wel op dezelfde manier als gebeurde bij de rijksregelingen voor 1 2 3 4 5 6 7 8 Querido 1968. Juffermans 1982, 212. V. 1966, 43. Juffermans 1982, 206. Art. 6 van de AWBZ, geciteerd bij: Sneep 1981, 20. Sneep 1981, 3-4 en 20-21. Van der Hoeven en Van der Hoeven 1993, 235-236. Van der Hoeven en Van der Hoeven 1993, 235-236; De Wit 1991, 48; Juffermans 1982, 207, 211. 313 de extramurale GGZ: alleen opname in erkende instellingen (ziekenhuizen, verpleeghuizen en inrichtingen) werd vergoed en erkenningen werden alleen verleend als de instellingen aan de eisen voldeden. Het Staatstoezicht op de Volksgezondheid speelde hierbij een cruciale rol. Voor de psychiatrische inrichtingen veranderde er niet zoveel, want deze waren al sinds de invoering van de eerste Krankzinnigenwet in 1841 gebonden aan het hebben van een erkenning. Er werden twee vormen van erkenning geïntroduceerd: categorale erkenning (erkenning van een bepaalde categorie van instellingen, bijvoorbeeld dagopvang voor verstandelijk gehandicapten) en individuele erkenning (van een met name genoemde inrichting). De erkenningen konden permanent of voorlopig zijn.1 Door maar mondjesmaat nieuwe instellingen te erkennen, werd gedurende de eerste jaren na afkondiging van de AWBZ gepoogd een al te snelle toename van het aantal intramuraal verpleegden en daarmee van de kosten te voorkomen. Maar dit beleid was niet vol te houden; de AWBZ gaf burgers individuele rechten die vanwege een tekort aan erkende instellingen niet konden worden waargemaakt. Nadat bekend werd dat veel patiënten - al dan niet met steun via de Bijstandswet - hun toevlucht moesten zoeken in niet–erkende en dus ook niet-gefinancierde instellingen, besloot de Minister op aandringen van de Tweede Kamer het erkenningenbeleid te verruimen.2 Het vaststellen van tarieven De verpleegkosten voor de langdurige opname in een psychiatrisch ziekenhuis werden nu niet langer door de gemeentelijke overheden betaald en nu was de vraag wie er dan moest beslissen over de hoogte van de verpleegtarieven. De beantwoording van deze vraag brengt ons een paar jaar terug in de tijd, toen de ziekenhuistarieven nog onder de Prijzenbeschikking van Economische Zaken vielen en het ‘Bureau Wouters’ daarover waakte.3 De toenmalige minister van Economische Zaken, J.W. de Pous (CHU), hield de teugels strak. Prijsverhogingen in het ziekenhuiswezen zouden volgens hem ‘extra olie op het inflatievuur’ veroorzaken, want met de ziekenhuistarieven zouden ook ziekenfondspremies omhooggaan, en dit zou weer tot een loonexplosie leiden, waardoor de concurrentiepositie van het land in gevaar werd gebracht.4 De ambtenaar die vanaf begin jaren vijftig belast was met de beoordeling van de ziekenhuistarieven, was de uit de economische hoek afkomstige 1 2 3 4 Sneep 1981, 3 en 35. Juffermans, 1982, 212-213. Festen 1984, 14. J.W. de Pous, geciteerd bij Rogaar 1980, 16. 314 H.J. Wouters. Wouters stelde een richtsnoer op in de vorm van calculatieschema’s die hij ook in de schoenindustrie had gebruikt.1 De snelle kostenstijgingen in het ziekenhuiswezen maakten echter soms tussentijdse aanpassingen nodig. Het ‘Bureau Wouters’ trad daarbij nogal solistisch op en dit leidde tot irritatie bij de ziekenfondsen, die het gevoel hadden buiten spel te staan, vooral omdat zij van Economische Zaken de premies niet aan de tariefstijgingen mochten aanpassen; ze moesten maar interen op hun vermogen.2 Mede uit boosheid hierover werd in 1961 het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (COZ) opgericht, een privaatrechtelijk overlegorgaan waarin de ziekenhuizen en de ziekenfondsen waren vertegenwoordigd.3 Doel van het orgaan was invloed uit te oefenen op de tarieven en de samenwerking tussen de partijen te bevorderen. Het was de betrokkenen van meet af aan duidelijk dat het COZ het werk van het ‘Bureau Wouters’ zou kunnen overnemen zodra de Prijzenbeschikking opgeheven werd. Van tevoren werd al helemaal uitgedokterd hoe dit zou moeten. Het COZ zou richtlijnen opstellen voor de tariefsberekening, inclusief de gronden waarop daarvan kon worden afgeweken. Ziekenhuizen en ziekenfondsen zouden dan onderling over de tarieven kunnen onderhandelen en het COZ zou de uitkomsten daarvan aan de richtlijnen toetsen. Bij gebrek aan overeenstemming zou het COZ zelf het tarief vaststellen, terwijl de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid over alles de eindverantwoordelijkheid zou krijgen.4 Zo had men het zich voorgesteld, maar het duurde enkele jaren voordat de nieuwe constructie, die wel ‘gereguleerde zelfordening’ wordt genoemd, werkelijkheid werd. Eerst moest er nog een nieuwe wet komen ter vervanging van de Prijzenbeschikking. Een voorstel hiertoe werd op 25 augustus 1962 ingediend door minister Veldkamp, tegelijk met het eerste voorstel voor de nieuwe financieringsregeling.5 In het oorspronkelijke voorstel voor de Wet Ziekenhuistarieven (WZT) was aan het Ministerie een grote rol in de besluitvorming toegekend, maar het veld, en daarmee ook de Tweede Kamer, verzette zich hiertegen. Uit de debatten blijkt dat er inmiddels een andere politieke wind was gaan waaien: de sociaaldemocraten hadden een deel van hun invloed prijsgegeven aan de confessionele partijen, die geen voorstander waren van vérgaande overheidsbemoeienis. Tijdens de parlementaire behandeling werd telkens benadrukt dat het vaststellen van de tarieven geen overheidstaak 1 Opgetekend uit de mond van H.J. Wouters, bij De Wolff 1984a, 129. Festen 1984, 14. 3 Het COZ bestond - volgens het beginsel van ‘pariteit’ - uit vijf vertegenwoordigers van de ziekenfondsen en vijf van het ziekenhuiswezen, plus drie onafhankelijke deskundigen. 4 De Groot 1998, 12-13. 5 De Groot 1998, 10-11. 2 315 was, maar aan de ziekenhuizen en ziekenfondsen zelf moest worden overgelaten.1 Daarmee was de status van het COZ verzekerd. Veldkamp paste de plannen aan en in 1965 werd de WZT aanvaard. Het COZ kreeg officiële overheidserkenning als tarieforgaan. Het bleef een privaatrechtelijke instelling.2 Met de evenwichtige vertegenwoordiging van ziekenhuizen en ziekenfondsen in het COZ-bestuur was in de ogen van Veldkamp de kwaliteit van de ziekenhuiszorg voldoende gewaarborgd. De overheid hoefde zich daarmee verder niet te bemoeien.3 De bemoeienissen van het COZ strekten zich aanvankelijk alleen uit over de ziekenhuistarieven en de tarieven van het ambulancevervoer.4 Dit ondanks pogingen van de Minister om ook de psychiatrische inrichtingen onder de wet te laten vallen, omdat ze niet allemaal contracten met provincies hadden afgesloten en daardoor wat betreft hun tarievenbeleid onder overheidscontrole konden uitkomen. De VPIN en de KVI hadden zich hiertegen echter met succes verzet.5 De tarieven van de psychiatrische inrichtingen kwamen daarmee nog steeds tot stand op de oude en vertrouwde manier, ook al werd het eerste opnamejaar van ziekenfondspatienten door de ziekenfondsen betaald.6 De WZT liet echter de ruimte om desgewenst het werkingsgebied te kunnen uitbreiden en bij KB van 12 januari 1968 gebeurde dit daadwerkelijk. Het COZ, dat als tarieforgaan voor het ziekenhuiswezen intussen al enige jaren ervaring had, kreeg er een nieuwe taak bij. Het vaststellen van de tarieven van de psychiatrische inrichtingen, die (net als korte tijd later de verpleeghuizen) in verband met de toepassing van de wet voor het gemak werden omgedoopt tot ‘ziekenhuis’, behoorde voortaan ook tot zijn verantwoordelijkheid.7 Zo kwam na ruim een eeuw een einde aan de provinciale bemoeienis met het vaststellen van de verpleegtarieven in de psychiatrische inrichtingen. Voortaan werden deze net als die van de ziekenhuizen jaarlijks vastgesteld op basis van richtlijnen die door het COZ waren 1 De Groot 1998, 15. De Ziekenfondswet volgde in 1966. Deze liet overigens de bestaande situatie grotendeels bestaan. 3 De Groot 1998, 14-15. De patiënten maakten overigens (toen nog) geen deel uit van deze overlegstructuur. De schrijver suggereert dat Querido hierover in de Eerste Kamer een opmerking maakte. 4 N.n. 1966, 223. 5 NA 2.19.142 inv. nr. 20, Verslag van de Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland over het jaar 1964, 9. Het is niet bekend welke inrichtingen de Minister in gedachten had. Het verslag van de VPIN citeert: ‘Uit verkregen informaties is dit gelegen in het feit, dat een aantal psychiatrische inrichtingen geen bindingen met provincies hebben en deswege geen controle door enige overheidsinstelling op de prijsvaststelling e.d. uitgeoefend wordt.’ 6 N.n. 1966, 223. 7 De Groot 1998, 15. Volgens de auteur, die met deze publicatie promoveerde op de juridische kanten van de tariefstelling in de gezondheidszorg, was dit ‘minstgenomen een kunstgreep […] te noemen’. In hoofdstuk VII zullen wij laten zien in hoeverre deze terminologische kunstgreep onvermoede consequenties heeft gehad. 2 316 opgesteld. De provincies behielden wel de regie over de planning van de opnamecapaciteit. In hoofdstuk VII zullen we laten zien wat daarvan de gevolgen waren voor de praktijk. § 6. De AWBZ ook voor de AGGZ Een paar jaar nadat hij zijn ongenoegen had geuit over het feit dat de sociale psychiatrie werd uitgesloten van de AWBZ, kon Querido alsnog opgelucht ademhalen. De AWBZ werd uitgebreid tot het extramurale werkterrein en de ‘ambulante geestelijke gezondheidszorg’ (AGGZ, deze term van ambulare, oftewel wandelen (Lat.) - raakte midden jaren zestig in zwang1) was het eerste extramurale werkveld van de gezondheidszorg dat stap voor stap onder de werking van de wet terechtkwam. Deze operatie zou uiteindelijk bijna twintig jaar in beslag nemen. Achtergrond De AGGZ-sector werd in die tijd nog altijd een ‘lappendeken’ genoemd. De verschillende organisaties hadden zich onafhankelijk van elkaar ontwikkeld en ze kwamen via hun koepelorganisaties allemaal op voor hun eigen belangen, ook al vertoonden ze op het niveau van de hulpverleningspraktijk grote overeenkomsten. 2 Gaandeweg waren er echter gemeenschappelijke belangen ontstaan, zowel tussen de verschillende werkgebieden als tussen de zuilen. De instellingen groeiden naar elkaar toe. De methodiekontwikkeling ging steeds meer onderlinge verwantschap vertonen, en terwijl de clientèle groeide, werd de vraag bij welke instelling een cliënt het beste geholpen kon worden, steeds vaker beantwoord door toevallige omstandigheden, zoals bereikbaarheid van de instelling of beschikbaarheid van hulpverleners. De in 1972 opgerichte NVAGG streefde naar samenwerking van alle disciplines. Zij was echter georganiseerd langs de lijnen van de voormalige koepelorganisaties en kon daardoor minder voortvarend aan dit doel werken dan sommige instellingen in de praktijk.3 Verdergaande samenwerking werd vooral bemoeilijkt door de financiële structuur waarbinnen ze moesten werken. De afhankelijkheid van onzekere financieringsbronnen (zie paragraaf 4) maakte de instellingen kwetsbaar. Het was jaarlijks een verrassing hoeveel geld er binnenkwam. In Amsterdam waren bijvoorbeeld subsidieverzoeken vaak al meer dan anderhalf jaar oud voordat zij in de raad werden behandeld. Als de betreffende instelling de uitslag te 1 De term ‘ambulante geestelijke gezondheidszorg’ werd gemunt door het Katholiek Nationaal Bureau voor de Geestelijke Gezondheidszorg. (Van der Grinten 1987b, 18.) 2 Blankestijn en Geradts 1978, 23. 3 Schrijvers 1977, 43. De auteur noemt als voorbeeld Limburg, waarop wij hieronder ook nog even terugkomen. 317 horen kreeg, was het boekjaar al om. De accountantgegevens waarop de verzoeken berustten, waren natuurlijk intussen allang niet meer van toepassing. Bovendien bedroegen de voorschotten dikwijls meer dan het uiteindelijke subsidiegeld; het teveel ontvangen geld moest worden terugbetaald.1 Dit soort taferelen leidde in een groeisector als de AGGZ onvermijdelijk tot problemen. Of andere gemeenten het ook zo bont maakten, is niet bekend, maar vaststaat dat de sector het zelf als een probleem begon te beschouwen dat men afhankelijk was van incidentele subsidie. Planning – zelfs op korte termijn – was bijna onmogelijk. De behoefte aan financiële stroomlijning en structuur groeide en de vraag hoe dit moest worden bewerkstelligd, werd steeds vaker beantwoord met: ‘regionalisatie’. KNBGG-plan model voor regionalisatie Regionalisatie van de (geestelijke) gezondheidszorg was geen nieuw streven. De plannen van Van Rhijn, en ook die van Querido en Kat wezen al in deze richting. Nederland was ook niet het enige land ter wereld waar in deze tijd over regionalisatie werd gedacht.2 Na de Tweede Wereldoorlog was het begrip een nationaal en internationaal streven geworden. In ons land kwamen begin jaren zestig weer nieuwe plannen tot stand. Opmerkelijk genoeg waren het nu vooral confessionelen die in de pen klommen. Sommige van deze plannen namen de psychiatrische inrichting als het centrum van waaruit de intramurale en extramurale GGZ regionaal zou moeten worden georganiseerd. Dit betrof onder andere een schets voor een ‘psychiatrisch centrum in de regio’, die begin 1961 door een werkgroep ‘Differentiatie’ in katholieke kring werd gelanceerd.3 Ook in protestantse gelederen werden dergelijke gedachten ontwikkeld.4 Andere plannen gingen juist uit van de centrale rol van de extramurale GGZ. Het belangrijkste voorbeeld van deze benadering was het plan dat het Katholiek Nationaal Bureau voor de Geestelijke Gezondheidszorg (KNBGG, de denktank van de katholieke beweging voor geestelijke volksgezondheid) in 1964 uitbracht onder de titel Geestelijke gezond1 SA, Gemeenteblad Amsterdam II, 1962, 929-930. ‘Op deze manier blijft men in het moeras steken’, aldus een kritisch raadslid. 2 Tijdens het International Congres on Mental Health in 1948 in Londen was al duidelijk geworden dat er een verschuiving plaatsgevonden had van het streven naar het uitbannen van geestelijke ongezondheid naar het bevorderen van geestelijke gezondheid. (Van der Grinten 1987b, 133-136; De Goei 165-167.) De stap naar GGZ dichtbij de mensen was daarna snel gemaakt. Mede naar aanleiding van het congres, waaruit ook de World Mental Health Federation voortgekomen was, pleitten vanaf 1949 verschillende Amerikaanse psychohygiënisten, onder wie Leonard Scheele en Samuel Withman, in het gezaghebbende Amerikaanse tijdschrift Mental Health voor lokaal georganiseerde geestelijke gezondheidszorg. 3 Simons 1959; Werkgroep Differentiatie 1961. 4 Jacobs 1966, Zie ook: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 539-340. 318 heidszorg. Structuur en organisatie. Het plan, dat voor een belangrijk deel was gebaseerd op het ideeëngoed van psychiatrisch adviseur C.B.J.B. Trimbos, was een antwoord op de chaotische AGGZ-structuur, die volgens de schrijvers onvermijdelijk zou leiden tot een crisis van ‘ondoelmatigheid en formalisme’.1 Trimbos had zijn ideeën al in 1959 neergelegd in zijn proefschrift, waarin hij zich een felle tegenstander toonde van overheidsingrijpen in de sector: de GGZ moest vanwege de levensbeschouwelijke component door particuliere organisaties worden uitgevoerd. Trimbos vond wel dat de samenwerking tussen de verschillende extramurale diensten moest worden geïntensiveerd.2 De gedachten van Trimbos werden in het KNBGG-plan uitgewerkt tot een voorstel om de instelling van ‘regionale instituten voor geestelijke gezondheidszorg’ in het hele land te bevorderden. Het ging alleen om extramurale diensten, de psychiatrische inrichtingen vielen erbuiten. Naar eigen zeggen was dit vooral door praktische overwegingen ingegeven; de inrichtingen hadden de steun van het KNBGG niet nodig omdat ze zelf sterk genoeg waren en een eigen financieel kader hadden (toen nog de Armenwet).3 De uitsluiting van de psychiatrische inrichtingen had waarschijnlijk ook een andere reden. In psychohygiënische kringen werd vaak met dédain gesproken over de inrichtingspsychiatrie en de drijvende krachten achter het rapport uit 1964 waren exponenten van deze houding. Een van hen was de latere staatssecretaris A.J.H. Bartels (KVP), tot 1963 directeur van het KNBGG en in die hoedanigheid betrokken bij de voorbereidingen, de ander was Trimbos.4 Beiden staken hun grote afkeer van ‘de achterlijke gestichtspsychiatrie van die jaren’ niet onder stoelen of banken.5 Bartels werd in 1963 staatssecretaris van Volksgezondheid, hetgeen als ‘de kroon op het werk’ van de geestelijke volksgezondheid kon worden beschouwd. 6 De verwachtingen van de AGGZ-sector waren dan ook hooggespannen; met Bartels op Volksgezondheid zou het allemaal wel goed komen. Trimbos sprak bijvoorbeeld de hoop uit dat er nu wel snel een ‘Meesterplan’ zou komen om orde te scheppen in de ‘warwinkel van de geestelijke gezondheidszorg’.7 De verwachtingen kwamen echter niet uit. Ook al was Bartels medeauteur van de Volksgezondheidsnota van 1 Jongmans et al. 1964, 3. Trimbos 1959. Trimbos vond hierbij A. Querido van de Amsterdamse GG&GD tegenover zich. De felle discussie is te volgen in Van der Grinten 1989. 3 Jongmans et al. 1964, 11-12. 4 Vlak voordat het rapport werd uitgebracht, werd hij als directeur opgevolgd door C.H.G.M. Kuitenbrouwer. 5 Geciteerd bij De Goei 2001, 221. 6 De Goei 2001, 229. 7 C.J.B.J. Trimbos in De Nieuwe Linie van 31 augustus 1963, geciteerd bij De Goei 2001, 246. 2 319 1966, en werd de GGZ hierin inderdaad als onderdeel van de volksgezondheid beschouwd, het verwachte ‘Meesterplan’ voor de GGZ stond er niet in.1 Toch was op termijn de invloed van het gedachtegoed van het KNBGG zeer groot. Het regionalisatieplan uit 1964 werd bekritiseerd in vele tijdschriften en bestudeerd door de collega-verenigingen voor geestelijke volksgezondheid, van wie de reacties ook weer werden gepubliceerd, enzovoort. Deze ‘litanie van kanttekeningen, tegenwerpingen en kritiek’, leidde echter niet tot een aanvaardbaar alternatief. Het plan van het KNBGG zou uiteindelijk model staan voor de vorming van de RIAGG.2 SPD en MOB onder de AWBZ Vanaf 1970 werd de regionalisatie van de geestelijke gezondheidszorg ook door de landelijke overheid bepleit, om te beginnen in de Nota geestelijke volksgezondheid van staatssecretaris R.J.H. Kruisinga (CHU).3 Deze nota bevatte - net als de Volksgezondheidsnota - een schets van de bestaande situatie, maar dan van alleen de geestelijke gezondheidszorg. De nota pleitte voor een betere spreiding van de intramurale voorzieningen, de ontwikkeling van zogenaamde ‘tussenvoorzieningen’ (voorzieningen waar patiënten die uit de inrichting ontslagen zouden worden, konden leren voor zichzelf te zorgen), en voor regionalisatie. Het was ondenkbaar dat regionalisatie in de AGGZ gerealiseerd zou kunnen worden onder het bestaande financieringsstelsel. Kruisinga schreef in deze tijd in een brief aan de Tweede Kamer dat de AGGZ voortaan ook via de AWBZ gefinancierd moest gaan worden. Dit op advies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid.4 In dat advies werd uiteengezet dat de AWBZ te verkiezen was boven financiering uit algemene middelen, omdat de AWBZ als sociale verzekeringswet minder te lijden had van de jaarlijkse politieke strijd om de verdeling van belastinggelden. De AWBZ viel te prefereren boven de financiering via de ziekenfondsen omdat de AWBZ als volksverzekering voor iedereen gold in plaats van alleen voor mensen beneden een bepaalde inkomensgrens. Een vrijwillige particuliere verzekering lag voor de AGGZ net zo min voor de hand als voor de intramurale GGZ.5 1 De Goei 2001, 376. . De stem van Bartels klonk in het document nauwelijks door, de grote invloed die minister Veldkamp had op de inhoud van de nota zou te maken kunnen hebben met zijn dominerende aard. Deze karakterisering is afkomstig van Trimbos, die een uitspraak in deze richting deed in een interview in 1977. 2 Van der Grinten 1987b, 278. 3 Kruisinga 1971a. 4 Festen 1971. 5 Van der Grinten 1976, 580-582. 320 Het was volgens de Centrale Raad organisatorisch niet mogelijk alle diensten in een keer over te hevelen, de operatie moest stapsgewijs verlopen. De SPD’s, die van oudsher de meest directe relatie hadden met de intramurale sector, werden aangewezen om als eerste vorm van extramurale hulpverlening onder de AWBZ gebracht te worden. Aldus geschiedde. In 1971 vaardigde de Ziekenfondsraad het Besluit Sociaal Psychiatrische Diensten uit, waarin werd vastgelegd dat de SPD-hulpverlening - anders dan bij de somatische gezondheidszorg - voorlopig zou worden gefinancierd uit het algemene fonds van de AWBZ.1 Deze op een subsidie gelijkende constructie was een noodoplossing. In hoofdstuk VIII wordt het hoe en waarom hiervan nader toegelicht. Het besluit gold aanvankelijk alleen voor 1971, maar het bleek een langere houdbaarheid te hebben. In 1975 was er nog geen definitieve constructie bedacht en werden ook de MOB’s op deze wijze gefinancierd.2 Pas op 1 juli 1977 werd het uiteindelijke Besluit Ziekenfondsraad Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg definitief van kracht. De MOB- en SPDinstellingen kregen voortaan structureel via de AWBZ exploitatiegelden ter beschikking, die werden verstrekt via de verbindingskantoren van de ziekenfondsen.3 De Structuurnota Intussen verschenen diverse rapporten van de verschillende adviesorganen en al dan niet daarop gebaseerde overheidsnota’s, waarin gepleit werd voor regionalisatie. De ontwikkelingen werden vanuit verschillende invalshoeken benaderd en de nota’s sloten op elkaar aan als een ‘legpuzzel’.4 In 1974 verscheen er een vervolg op de Nota geestelijke volksgezondheid van de opvolger van Kruisinga, J. Hendriks (KVP), getiteld Nota betreffende geestelijke gezondheidszorg, waarin de beleidsvoornemens van Kruisinga verder werden geconcretiseerd: de huisvesting voor patiënten in de inrichting moest worden verbeterd, de inrichtingen moesten beter worden verspreid en het aantal plaatsen in psychiatrische ‘hostels’ moest worden uitgebreid, en dit alles moest via de AWBZ worden bekostigd.5 In de Structuurnota gezondheidszorg, die in hetzelfde jaar uitkwam, pleitte Hendriks voor meer regionale samenhang, kleinschaligheid, een accent1 Van der Grinten 1976, 585. Blankestijn en Geradts 1978, 45. 3 Besluit van de Ziekenfondsraad van 24 maart 1977, Staatscourant 123 (Besluit Ziekenfondsraad ambulante geestelijke gezondheidszorg 1977) zoals laatstelijk gewijzigd bij besluit van 28 juni 1979, Staatscourant 158, geparafraseerd bij Sneep 1981, 320-322. 4 Bijker 1994, 43. 5 Hendriks 1974a, 18. 2 321 verschuiving van intramurale naar extramurale zorg en preventie in de vorm van een eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg (zie verder onder paragraaf 8). Voor het eerst viel hier de term ‘regionale instelling voor geestelijke gezondheidszorg’ (RIAGG.)1 De Structuurnota komt in een volgende paragraaf nog uitgebreider ter sprake. Op deze plaats is het van belang te constateren dat de invloed van de nota op de regionalisatiediscussie enorm was. In de nota werd regionalisatie gepresenteerd als hét middel om meer samenhang te brengen in de gezondheidszorgvoorzieningen, als mogelijkheid om de stijgende kosten in te dammen en als instrument om de patiënten meer invloed te geven in de gezondheidszorg. Er ging een grote suggestieve invloed vanuit. Groeperingen in de regio richtten nieuwe regionale overlegstructuren op, of probeerden met gebruikmaking van bestaande regionale overlegorganen de regionalisatie vorm te geven. Tegenkrachten waren er nauwelijks; het doel was onomstreden. Iedereen wilde wel een ‘samenhangend, goed functionerend en overzichtelijk stelsel van voorzieningen’.2 De NVAGG zette de regionalisatie ook in haar doelstellingen. Ze nam alle regionalisatienota’s onder de loep en formuleerde naar aanleiding daarvan een samenhangende visie. 3 Het was prima, zo luidde het NVAGGstandpunt, als de overheid, c.q. de financier, een zekere regie in handen zou nemen en instellingen zou dwingen te gaan samenwerken. Die regie mocht echter nooit zover gaan dat een instelling gedwongen werd zichzelf op te heffen of te fuseren. Het was evenmin de bedoeling dat de overheid zich met de inhoud van de hulpverlening zou bemoeien. Verder vond de NVAGG dat de regionalisatie er niet toe mocht leiden dat ‘kleine werkeenheden tegen hun zin op een grote, multifunktionele hoop’ gegooid zouden worden. ‘In de hulpverlening is altijd de kleine, menselijke schaal nodig.’ De NVAGG stond gereserveerd tegenover de door Hendriks nagestreefde echelons, de andere peiler van zijn gezondheidszorgbeleid (zie paragraaf 8). ‘[H]et hulpaanbod van de aggz is ook rechtstreeks toegankelijk voor kliënten en dat moet zo blijven,’ schreef ze.4 Het RIAGG-concept werd verder uitgewerkt in twee Discussienota’s ambulante geestelijke gezondheidszorg, ook wel RIAGG-nota’s genoemd. De NVAGG werkte mee aan de totstandkoming van deze stukken. Bedoeling was dat het MOB, de SPD, het BLGM en het IMP op regionaal niveau moesten gaan samenwerken. De tweede - definitieve - RIAGG-nota bevatte procesbeschrijvingen van de verschillende manieren waarop die sa1 Hendriks 1974b. Zie ook: Bijker 1994, 29; De Wit 1991, 54. Van der Ham 1981, 1079. Volgens de auteur viel de regionalisatiediscussie deels ook samen met de gedachtevorming over decentralisatie van het openbare bestuur. 3 N.n. 1974. 4 Blankestijn en Geradts 1978, 33-34. 2 322 menwerking gestalte kon krijgen en een stevig onderbouwd concept voor ‘normen en voorwaarden’ waaraan toekomstige RIAGG’s zouden moeten voldoen, wilden ze erkend worden en dus onder de AWBZ-financiering (blijven) vallen.1 Daarmee werd voor het eerst het brede takenpakket van de hele ambulante geestelijke gezondheidszorg scherp afgebakend en gedefinieerd. Doel, taken, omvang en planning werden in de nota gedetailleerd omschreven. (Meer hierover in hoofdstuk VIII.) De financieringsstructuur staat in de weg De bestaande financieringsstructuur was eind jaren zeventig nog altijd geregeld op de manier zoals in paragraaf 4 is omschreven. Nu de integratie van de verschillende werksoorten zo hoog op de beleidsagenda was gekomen, werd dit door steeds meer betrokkenen als een ‘hindernis’ beschouwd. De financieringsstructuur werd ‘verbrokkeld’ genoemd en dit paste niet meer bij de beleidsplannen. In de woorden van de NVAGG: Het is de opvatting van het NVAGG-bestuur, dat de gewenste ontwikkelingen naar integratie en regionalisatie van de aggz in de huidige situatie nog in belangrijke mate worden belemmerd door het feit, dat er voor de vijf meest vermelde werkvormen van aggz thans nog tenminste vier verschillende financieringsstromen bestaan, waarbij elke financieringsstroom weer een plaats heeft in een systeem van eigen beleidsdoelstellingen van de financier, hetgeen ook weer een eigen beleidsregie met zich meebrengt.2 Ook de Centrale Raad voor de Volksgezondheid was van mening dat de financieringsstructuur de integratie en regionalisatie in de weg stond. In een advies aan de Minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne van 1976 stelde de Centrale Raad dat de ‘verbrokkelde wijze van financiering van de verschillende voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg’ de bestaande situatie in stand hield waarbij de voorzieningen ‘geïsoleerd’ functioneerden, ‘zonder voldoende samenhang’. ‘De vrijwillige samenwerking heeft wel tot resultaten gevoerd, maar heeft niet kunnen leiden tot een integratie van de hulpverlening in zijn onderscheiden vormen.’3 Ten tijde van de publicatie van deze woorden waren de SPD’s en MOB’s al onder de AWBZ gebracht, terwijl de BLGM’s nog onder het Ministerie van CRM vielen en de CAD’s deels door Justitie en deels door Volksgezondheid werden bekostigd. Al deze instellingen kenden een vorm van 1 2 3 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1976. Blankestijn en Geradts 1978, 39. Jacobs 1976, 19. 323 budgetfinanciering, waarbij (een deel van) de kosten van de organisatie werden gefinancierd. Het Ministerie van CRM hanteerde daarbij lossere criteria dan de Ziekenfondsraad die de AWBZ-pot beheerde. De BLGM’s hadden daardoor een grotere vrijheid in de allocatie van de middelen (de besteding van de gelden) dan de SPD’s en de MOB’s. De IMP’s werden niet volgens een vorm van budgetfinanciering gefinancierd. De financiering was niet, zoals bij de andere instellingen, gebaseerd op (een percentage van) de kosten van de hele organisatie, maar op een tarief per behandelingsuur. Niet-curatieve activiteiten, zoals (bij)scholing en consultatie, werden apart gesubsidieerd (via het Preventiefonds en het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne). De kosten voor de behandeling werden aan de cliënt in rekening gebracht, die hiervoor (soms vooraf) een vergoeding kon krijgen vanwege bijvoorbeeld de Algemene Bijstandswet (zie paragraaf 5) of in sommige gevallen een particuliere verzekering. Er waren, kortom, nogal wat verschillen in de manieren waarop de instellingen aan hun geld konden komen. Dit kon leiden tot rechtsongelijkheid. In adviezen aan de Minister werden voorbeelden hiervan aangehaald. De strekking van de argumenten die de adviesorganen naar voren brachten, leek daarmee sterk op de pleidooien die midden jaren vijftig werden gehouden ten faveure van een nieuw financieringsstelsel voor de intramurale geestelijke gezondheidszorg. Zo werd gesteld dat de AWBZ-financiering een veel zekerder financieringsbron was dan de andere geldbronnen. Hierdoor bestond rechtsongelijkheid tussen de instellingen op het gebied van de continuïteit van hun dienstverlening.1 De diensten waren ongelijk over het land verspreid en dit leidde tot rechtsongelijkheid tussen de cliënten: niet iedereen had even gemakkelijk toegang had tot de voorzieningen. Het ging niet om een wettelijk geregelde verstrekking, dus de cliënten konden de hulp niet via de rechter afdwingen.2 De losse subsidieregelingen waren niet kostendekkend, zodat de werksoorten die niet onder de AWBZ vielen, eigen bijdragen moesten berekenen. Dit kon betekenen dat cliënten van een bureau dat verschillende werksoorten herbergde, voor de ene tak van hulpverle- ning wel en de andere niet de eigen portemonnee moest trekken.3 Of, zoals te lezen staat in het jaarverslag van de Noord-Hollandse SGV: 1 Blankestijn en Geradts 1978, 41; Ziekenfondsraad 1981, 23. Ziekenfondsraad 1981, 23. 3 Blankestijn en Geradts 1978, 41. De auteurs schrijven voegen hieraan toe: ‘al naar gelang de problematiek, waarmee hij [de cliënt] zich tot de betreffende geïntegreerde instelling wendt’, maar gelet op de hiervoor gedane constatering dat niet de hulpvraag maar toevallige omstandigheden bepaalden door welke instantie een cliënt werd geholpen - zou dit moeten zijn: ‘al naar gelang de beschikbaarheid van hulpverleners’. 2 324 Als medewerker A in door de AWBZ gefinancierde tijd aan zoon a van een kliënt, gratis advies verstrekt terwijl een andere zoon van dezelfde kliënt, als hij een paar dagen later op het buro komt en een onderzoek in het kader van de afdeling Jeugd- en Schoolpsychologie aanvraagt (dat ook door medewerker A, maar niet in AWBZ-tijd wordt verricht), moet betalen, dan begrijpt de kliënt hier hoogstwaarschijnlijk niets van.1 De verschillende financieringsvormen hadden ook personele consequenties: de staven van de verschillende werksoorten hadden ongelijke kansen om te groeien en de samenwerking werd erdoor tegengewerkt. Ten slotte was het door de verschillende financieringsvormen mogelijk dat het ene bureau wel en het andere niet in de gelegenheid was om niet-curatieve activiteiten te ontplooien, bij voorbeeld op het gebied van preventie. Alleen de BLGM’s kregen hiervoor (vanaf 1970) rijkssubsidie.2 De laatste hindernis De RIAGG was eind jaren zeventig nog een concept waarover werd gediscussieerd. Eén instelling was moeilijk voor dit concept te winnen: het IMP. Van alle AGGZ-werksoorten was het IMP vanaf midden jaren zestig het snelst gegroeid. Een belangrijke veroorzaker van deze groei was, zoals we hierboven zagen, de ABW, die gemeenten een instrument verschafte om indirect subsidie te verschaffen. Deze constructie werd als ‘oneigenlijk gebruik’ van de Bijstandswet in 1976 afgeschaft, maar de in dat jaar ingevoerde Algemene arbeidsongeschiktheidswet (AAW) nam de vergoeding van de psychotherapie van de ABW over. Daarnaast konden cliënten van het IMP gebruik maken van vergoedingen via de ziekenfondsen: namelijk 45 psychotherapiezittingen van 45 minuten, of behandelingen van minder dan een keer per week. De Wet op de Arbeidsongeschiktheid (WAO, 1967) deed er nog een schep bovenop. De bij de WAO ingestelde Gemeenschappelijke Medische Dienst erkende psychotherapie als ‘voorziening’. Deze dienst was een uitvoerend orgaan van de bedrijfsverenigingen en beoordeelde de mate van arbeidsongeschiktheid en de noodzaak van voorzieningen. Op 1 juli 1971 besloot de Gemeenschappelijke Medische Dienst psychotherapeutische behandelingen die niet via de ziekenfondsen werden betaald, zelf te gaan vergoeden.3 Met dit al wordt duidelijk dat de erkenning van psychotherapie ook in de samenleving zelf was gegroeid. De expansie van het IMP hing dan ook mede samen met een toenemende vraag naar deze voorziening. Door een 1 2 3 NHA 380 inv. nr. 2, Jaarverslag 1972-1973, 41. Blankestijn en Geradts 1978, 41; Brand, Brinxma en Hosman 1982, 13. Brinkgreve, Onland en De Swaan 1979, 114-116. 325 steeds groter wordende groep mensen werd het acceptabel gevonden psychotherapeutische hulp te zoeken voor vormen van ongemak die vroeger niet als psychisch probleem werden gezien, of waar men toen andere oplossingen voor had.1 Dat de voorziening ook voor minder kapitaalkrachtigen betaalbaar geworden was, had daarbij natuurlijk een rol gespeeld. Het ging de IMP’s kortom voor de wind. Maar in ‘het veld’ stond het IMP ter discussie. In het IMP van de jaren zeventig werd psychotherapie al lang niet meer door psychiaters alleen gegeven. Een heel scala van psychologen en andere therapeuten werkte met allerhande psychotherapievormen. De Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie streefde naar professionalisering van de ‘psychotherapie’ als apart beroep met een eigen domein. Dat domein moest worden bevochten ten opzichte van enerzijds de vrijgevestigde psychiaters en anderzijds de SPD’s, de MOB’s en de BLGM’s, waar ook psychotherapeutische activiteiten plaatsvonden. Van beide zijden werd kritiek geuit op het functioneren van het IMP. De Ziekenfondsraad wilde de resultaten afwachten van deze ‘domeindiscussie’ en gaf in 1977 een negatief advies over de toekomstige financiering van psychotherapie via de AWBZ.2 De discussie was nog niet uitgewoed toen de Ziekenfondsraad in 1979 alsnog besloot het IMP onder de AWBZ te brengen. De NVAGG had dit al geruime tijd bepleit, als onderdeel van de door haar gewenste herstructurering van de AGGZ.3 Om tot een RIAGG te komen, was harmonisatie van de financiering onontbeerlijk en dit gold dus ook voor het IMP. Het IMP moest echter over de streep getrokken worden. De zorgen van de Ziekenfondsraad over de bereidheid van de IMP’s om mee te werken aan het RIAGG-concept, weerklinken in het Besluit Multidisciplinaire Psychotherapie, dat in 1979 werd vastgesteld. Het besluit legde hen veel meer aan banden dan de MOB’s en SPD’s. Het IMP moest verregaande inmenging dulden in interne aangelegenheden (bijvoorbeeld met betrekking tot de bepaling van de omvang van een behandeling) en de IMP’s moesten zich expliciet openstellen voor samenwerking met de andere AGGZinstellingen in de regio.4 In hoofdstuk VIII gaan wij dieper in op deze kwestie. Aan de vooravond van de invoering van het RIAGG-besluit werd nog een laatste barrière geslecht, die - anders dan bij de IMP’s - geen inhoudelijke, maar een puur formele achtergrond had. De BLGM’s ontvingen nog altijd rijkssubsidie via het Ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk werk, maar werden vanaf 1981 ook via de AWBZ betaald. 1 2 3 4 Oosterhuis 2005; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 983-984. Blankestijn en Geradts 1978, 42 en 79-80. Blankestijn en Geradts 1978, 42-43. Besluit multidisciplinaire psychotherapie 1980, geparafraseerd bij Sneep 1981, 329-335. 326 Met de keuze om het IMP onder de AWBZ te trekken, werd deze wet (onbedoeld) een wapen in de strijd tegen de ‘verkokering’ in de AGGZ en vóór de RIAGG-vorming. De nieuwe financieringsstructuur maakte het getouwtrek om het domein tussen het IMP enerzijds en de vrijgevestigde psychiaters, het BLGM en het MOB anderzijds, overbodig. Anders gezegd: de harmonisatie van de tot dan toe verbrokkelde AGGZ-financiering en de daaraan gekoppelde centrale beleidsmatige verantwoording plaveiden de weg van de AGGZ naar de RIAGG. De RIAGG werd in 1982 in het hele land uniform ingevoerd. Deze uniformering zou allerminst harmonieus verlopen, maar het voert te ver om in dit bestek dieper daarop in te gaan. In hoofdstuk VIII zal hieraan ruimschoots aandacht worden besteed. Meer geld aan AGGZ De komst van de AWBZ en de invoering van de RIAGG-structuur zijn ontegenzeggelijk van grote betekenis geweest voor de groei van de uitgaven aan de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Grafiek V-1 Reële uitgaven AGGZ per jaar per hoofd van de bevolking in guldens (1953-1997) 12,00 10,00 bedragen 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 1953 1957 1961 1965 1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 jaren Reële uitgaven per hoofd van de bevolking (1950=100) Bron: CBS [1957b-2000b]. 327 Grafiek V-1 laat zien hoe snel de uitgaven aan GGZ-hulpverlening stegen. Het aantal financieringsbronnen waaruit deze bedragen werden opgebracht, liep drastisch terug.1 Tabel V-5 Financiering AGGZ-instellingen in miljoenen guldens (1972-1987) rijk provincie gemeente AWBZ eigen bijdrage totaal 1972 23 4 7 43 12 89 1973 39 4 4 55 15 117 1974 49 5 6 69 19 148 1975 36 2 6 99 39 182 1976 45 3 6 137 36 227 1977 51 3 9 152 44 259 1978 59 3 14 169 57 302 1979 76 2 14 184 73 349 1980 87 2 18 270 12 389 1981 68 1 19 319 12 419 1982 72 0 17 341 13 443 1983 81 0 17 358 12 468 1984 76 0 23 365 8 472 1985 76 1 18 378 10 483 1986 78 0 19 414 8 519 19 447 8 557 1987 82 1 Bron: CBS [1973b-1990b]. Zoals we in tabel V-5 kunnen zien, maakte het stelsel echter niet meteen een einde aan de financiële bemoeienis van rijk, provincies en gemeenten met de AGGZ. Het rijk bleef ook na de invoering van de RIAGG‘s verantwoordelijk voor de financiering van de Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs en het rijk verstrekte daarnaast vanaf 1983 ook subsidie aan de Regionale Instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg (RIGG, zie hoofdstuk V).2 Pro- 1 Het rijk compenseerde de bijdrage voor verslavingszorg deels. (SA, Gemeenteblad I,1982, Bijlage W, 67.) 2 Lendering en Van der Meer 2002, 53-58. De auteurs beschouwen de ‘tijdelijke’ regeling waarbij de SPD’s (sinds 1971) en MOB’s (sinds 1975) onder de AWBZ werden geschaard (via subsidie uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten) óók als rijkssubsidieregeling. Ofschoon de regeling sterk op de rijkssubsidieregelingen geleek, wordt deze gedachtegang evenwel niet door andere primaire en secundaire literatuur gesteund. In de nieuwe regeling was het niet het rijk (c.q. de Minister), maar de Ziekenfondsraad die de subsidiebedragen bepaalde. (Zie paragraaf 1 en 2 van dit hoofdstuk.) 328 vincies betaalden tot de komst van de AWBZ-financiering voor de AGGZ ook nog altijd mee aan de kosten voor MOB’s en BLGM’s. Daarnaast steunden zij ook allerlei alternatieve vormen van AGGZ-hulpverlening, zoals inloop- en wegloophuizen en dergelijke.1 Gemeenten betaalden nog lange tijd mee aan de IMP’s en waren verder een groeiende bijdrage kwijt aan de verslavingszorg. § 7. Toezicht en ‘kwaliteit’ Het overheidsbeleid dat in de periode 1966-1985 werd neergelegd in de vele nota’s en rapporten, waarvan we in het voorgaande al verschillende titels hebben genoemd, had als uitgangspunt dat de samenhang, samenwerking en spreiding van de zorg moesten verbeteren. De zorg moest gedifferentieerd zijn, aansluiten op de vraag, goed bereikbaar zijn, kortom aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen.2 In hoofdstuk I kwam al aan de orde dat in Nederland tot begin jaren zeventig voor kwaliteit van zorg geen systematische aandacht bestond. Wel werd er geschreven en gedacht over wat ‘goede zorg’ inhield, maar dit maakte nauwelijks deel uit van het (overheids)beleid. Nu werd dit anders. Daarmee veranderde ook de rol van het orgaan dat belast was met het toezicht op de ‘kwaliteit’ in de geestelijke gezondheidszorg: de Inspectie. Kwaliteit Via het werk van met name A. Donabedian, die vanaf eind jaren zestig zocht naar een wetenschappelijke onderbouwing van het begrip ‘kwaliteit’ in de gezondheidszorg, kwam het ‘kwaliteitsdenken’ rond 1970 uit de Verenigde Staten in de Nederlandse gezondheidszorg terecht. Donabedian had op basis van medische statistieken een raamwerk voor kwaliteitsbeoordeling ontwikkeld en zijn gedachtegoed oefende (en oefent) een grote invloed uit op het debat in Nederland, getuige de vele malen dat aan zijn werk werd (en wordt) gerefereerd.3 Donabedian deelde het begrip ‘kwaliteit’ op in deelaspecten: doeltreffendheid, doelmatigheid, patiëntgerichtheid, beschikbaarheid, toegankelijkheid, bereikbaarheid, continuïteit van zorg, deskundigheid, geschiktheid van de bejegening, veiligheid van middelen en apparatuur, en – vanuit het standpunt van de patiënt – zelfstandigheid (autonomie) en zelfbehandeling.4 Deze en vele andere termen komen we tegen in de manier waarop in die tijd in Nederland het begrip ‘kwaliteit’ werd gebruikt. 1 2 3 4 De Wit 1991, 51-52, 69. Bijker 1994, 43-44. Harteloh 2003. Lucieer 2005, 110. 329 Om zo maar eens wat voorbeelden te noemen: ‘doelmatigheid’ werd in het jaarverslag van Santpoort (1968) gebruikt in de betekenis van een zo goed mogelijke behandeling en verpleging van zo veel mogelijk patiënten als de accommodatie toeliet, dan wel het scheppen van zodanige condities (accommodatie, middelen en mensen) dat een bepaald aantal patiënten ‘optimaal’ kon worden behandeld en verpleegd. ‘Kwaliteit’ werd daarmee benaderd als kostenvraagstuk en als een kwestie van efficiëntie.1 ‘Kwaliteit’ werd elders weer gebruikt in normerende zin, zoals in de Nota betreffende de geestelijke volksgezondheid (1970). De norm van één verplegende op vier patiënten werd hierin als niet langer acceptabel beschouwd. Bovendien mochten eerste- en tweedejaarsleerlingen niet langer als volwaardige arbeidskrachten worden ingezet.2 De Nota betreffende de geestelijke gezondheidszorg van 1974 gebruikte ‘kwaliteit’ in de sfeer van ‘kwaliteitsbewaking en -verbetering’. De Minister wilde ‘nu eens serieus aandacht’ schenken ‘aan de vragen en klachten, die gedurende de laatste tijd uit de wereld van de psychiatrie naar buiten’ kwamen. Hierbij ging het vooral om de rechtspositie van de opgenomen patiënten.3 ‘Kwaliteit’ kon dus van alles betekenen. Gaandeweg ontstond terminologische verwarring over het begrip en dit werd alleen maar erger. In 1976 publiceerde de Inspectie voor het eerst sinds bijna veertig jaar weer een verslag over haar werkzaamheden. Het derde hoofdstuk van het verslag - maar liefst 23 pagina’s lang - werd geheel gewijd aan ‘De kwaliteit van de zorg’. Dat was niet voor niets; de Inspectie had zich van oudsher ‘overeenkomstig de opdracht – met de kwaliteitsbewaking en – bevordering beziggehouden’. In het hoofdstuk verwoordde de Inspectie wat ze onder ‘kwaliteit van zorg’ verstond, en dat was vooral heel veel. ‘Kwaliteit’ werd gebruikt als einddoel, als norm, als minimumeis, als proces, in de sfeer van mentaliteitsverandering en in relatie tot financiën, eigenlijk op alle mogelijke manieren en vooral als subjectief en niet te meten begrip. ‘Kwaliteit’ werd niet per se alleen door de behandelaar gedefinieerd; ook het verplegend personeel had een aandeel in het vaststellen van wat het begrip inhield: De deskundigheid van deze medewerkers heeft grotere invloed gekregen op het totale gebeuren; de wisselwerking tussen de diverse disciplines wordt intensiever en draagt bij aan het realiseren van goede kwaliteit van de zorg!4 1 2 3 4 N.n. s.a. [1969], 18. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 801. Zie ook: Kruisinga 1971a, 93, 135 en 138. Hendriks 1974a, 2. Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1976, 17. 330 Kwaliteit in de sfeer van de minimumeisen betekende voor de Inspectie dat er moest worden voldaan aan een aantal randvoorwaarden, zoals ‘”voldoende gekwalificeerd” personeel’, al gaf ze niet aan wat hieronder moest worden volstaan. Een van de problemen die de Inspectie had gesignaleerd was dat er binnen de verplegingsdienst te veel leerlingen en ongekwalificeerde krachten werkzaam waren. Wil men kunnen spreken van kwaliteit van verpleegkundige zorg, zal, evenals voor de andere werkers in de gezondheidszorg, tenminste aan de voorwaarde “voldoende gekwalificeerd” personeel voldaan moeten worden. Het creëren van een therapeutisch klimaat, het plaatsen van patiënten in kleinere eenheden en de intensievere begeleiding van de patiënten waarbij wordt uitgegaan van datgene dat de patiënt zelf (nog) kan, eist een beter toegeruste verplegingsdienst, zowel kwalitatief als kwantitatief.1 De financiële norm bepaalde echter volgens de Inspectie hoe groot het personeelsbestand kon zijn. Tussen kwaliteit en geld bestond dus een relatie, maar deze relatie werd niet expliciet gemaakt. De norm hoeveel procent van de verpleegprijs aan personeel kon worden besteed, was ‘niet altijd voldoende aangepast aan de ontwikkelingen in de gezondheidszorg’.2 Uit bovenstaande opsomming van opvattingen over ‘kwaliteit’ kunnen we aflezen dat er in de jaren zeventig geen eenduidig beeld bestond van wat ‘kwaliteit’ in de GGZ precies inhield. Wel wordt duidelijk dat er een relatie werd gelegd tussen kwaliteit en geld. Een gangbare gedachte was dat de beschikbare financiële middelen de grenzen van de kwaliteit bepaalden. Ook werd - vooral door de Inspectie - duidelijk gemaakt dat er een relatie bestond tussen financiering, kwaliteit, en de omvang, de samenstelling en het opleidingsniveau van het (verplegend) personeel. Nieuwe ideeën over psychiatrie Bij ‘kwaliteit’ dacht de Inspectie ook aan nieuwe behandelingsvormen, het creëren van een therapeutisch klimaat, een afstemmen van instituten op de maatschappij, het begeleiden van de patiënt, waarbij wordt uitgegaan van datgene, dat de patiënt zelf (nog) kan en vooral ook aan het werken in teamverband.3 1 2 3 Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1976, 91. Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1976, 17. Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1976, 17. 331 In deze woorden weerklinken nieuwe ideeën over de manier waarop tegen geestesziekten werd aangekeken, ideeën die in die tijd leefden in de wereld van de psychiatrie zelf, maar ook daarbuiten. Ook de in 1969 aangetreden hoofdinspecteur P. Baan stond open voor dit gedachtegoed en het verslag van de Inspectie ademde duidelijk zijn geest.1 De periode waarover we hier schrijven, eind jaren zestig tot eind jaren zeventig, worden wel omschreven als ‘de roerigste periode in de geschiedenis van de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg’.2 De psychiatrische inrichting was in die tijd een van de plaatsen waarin protestbewegingen en de roep om democratie, openheid en inspraak samenkwamen. Een groeiende groep mensen uitte kritiek op de tot dan toe heersende opvatting over de behandeling van geesteszieken. Het vigerende ‘medische model’ werd fundamenteel ter discussie gesteld. De gedachte kwam op dat een psychiatrische stoornis een reactie was op ziekmakende maatschappelijke factoren en dat niet de patiënt maar de maatschappij moest veranderen. Deze (internationale) kritische beweging vond onder de - volgens G. Blok - ‘ongelukkige term “antipsychiatrie”’ via publicaties als het vele malen herdrukte Wie is van hout? van Jan Foudraine een weg naar het grote publiek.3 De term ‘antipsychiatrie’ wordt door Blok ‘ongelukkig’ genoemd omdat de beweging vele verschillende kritische geluiden herbergde, die zeker lang niet allemaal uit waren op opheffing van de intramurale psychiatrie, maar veel meer op hervorming ervan. Sommigen keerden zich bijvoorbeeld tegen de autoritaire gezagsverhoudingen, of tegen het gebruik van psychofarmaca of elektroshocks. Onder dit protest ging een groot geloof in de genezingsmogelijkheden van psychiatrische patiënten schuil.4 De ‘antipsychiatrie’ keerde zich dus niet zozeer tegen de psychiatrische inrichting als zodanig, maar wel tegen de – naar de mening van de critici – inhumane en autoritaire verhoudingen in de inrichting. De strijd werd vooral uitgevochten in de inrichting zelf. Niet het opheffen, maar het verbeteren van de psychiatrie was het doel. De protestbeweging in de psychiatrische inrichtingen wist vooral via de ‘Dennendalaffaire’ een grote maatschappelijke indruk te maken.5 Dennendal was de in 1969 verzelfstandigde afdeling voor verstandelijk ge1 Baan overleed in 1975, interim-hoofdinspecteur C. Buis redigeerde het verslag, dat in 1976 uitkwam. (Kappelhof 1990, 117-118.) 2 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 745. 3 Wie is van hout? beleefde in twee jaar tijd zijn 25ste druk. (Foudraine 1973). 4 Blok 2004, 164, 201. 5 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 846-848; Dankers en Van der Linden 1996, 257-316; Tonkens 1999. 332 handicapten van de Willem Arntsz Stichting in Den Dolder. Begin jaren zeventig werd deze instelling het middelpunt van conflicten, die zodanig escaleerden dat de regering in 1974 een paviljoen liet ontruimen en de bewoners tijdelijk elders liet onderbrengen. De ‘Dennendal-affaire’ bracht grote maatschappelijke en politieke commotie teweeg en leidde tot een stroom van publiciteit. De groeiende maatschappelijke belangstelling voor de psychiatrie is onder andere terug te zien in de grote hoeveelheid nota’s van de overheid en de adviesorganen over zowel de intramurale als de extramurale geestelijke gezondheidszorg in deze tijd. De inbreng van ‘het veld’ was in sommige van deze nota’s heel groot. Zo was de eerste van de twee RIAGG-nota’s in 1973 aan de NVAGG gezonden met het expliciete doel deze te verspreiden onder de leden. Nadat in oktober 1974 een bestuurlijk commentaar van de NVAGG door de leden was vastgesteld en een zestal regionale studieronden plaatsgevonden had, werd naar aanleiding van het commentaar de tweede discussienota geschreven.1 In de opzet, de inhoud en het soms wat onambtelijke taalgebruik is de invloed van ‘het veld’ te herkennen.2 De groeiende interesse voor het vak van B-verpleegkundige is een andere exponent van de toenemende belangstelling in de maatschappij voor de geestelijke gezondheidszorg (voor aantallen: zie hoofdstuk VII).3 Veel jonge verpleegkundigen-in-opleiding voelden zich aangetrokken tot de nieuwe ideeën. Een van de zaken waarover zij zich druk maakten was de verouderde opleiding. Vanuit de Willem Arntsz Stichting werd in 1970 de Actiegroep Willem in het leven geroepen, die landelijke bekendheid verwierf met het massaal inleveren van het vermaledijde praktijkboekje, dat nog stamde van voor de oorlog.4 Het is slechts één voorbeeld van de vele acties en protesten die in deze tijd weerklonken in de psychiatrie. De stem van de patiënt Temidden van deze tumultueuze ontwikkelingen kregen patiënten zelf meer dan voorheen een stem en er werd ook meer naar hen geluisterd. Op geleide van de kritische patiëntenbeweging die voortkwam uit de democratiseringsgolf en de kritische beweging in de psychiatrie, kwam er meer aandacht voor de leefwereld van de patiënten. Ook bij de Inspectie. In 1 Blankestijn en Geradts 1978, 30; Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1976, 1, ook hierbij de begeleidende brief van de Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne aan het bestuur van de NVAGG, 29 maart 1976. 2 Bijvoorbeeld in het niet hanteren van de voorkeursspelling van 1954. 3 Bijker 1994, 43-44; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 872-874. Zie ook: Blok 2004, 25-26 en 40-45; Hendriks 1974a, 48; Jacobs 1976, 1. 4 Over protesten van psychiatrische verpleegkundigen zie: Aan de Stegge, dissertatie in voorbereiding; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 842, 872-895. 333 1978 formuleerde de Inspectie het als haar expliciete opdracht te waken over een goede bejegening van de patiënten. Er werd meer dan voorheen met patiënten gepraat en ze werden meer als individu benaderd. Ook en vooral in de inrichtingen zelf kregen ze meer ruimte om hun opvattingen over de gang van zaken in het ziekenhuis te bespreken: in staf-patiëntvergaderingen, in patiënten- of bewonersraden en soms zelfs in een eigen periodiek.1 Er kwamen klachtencommissies, ombudsmannen en patiëntenvertrouwenspersonen (PVP’s). In 1981 werd de Stichting PVP opgericht, die ten behoeve van alle psychiatrische inrichtingen in het land patiëntenvertrouwenspersonen (PVP’s) in dienst had.2 De Inspectie was een groot voorstander van dit instituut, dat overigens gedragen werd door de Nationale Ziekenhuisraad, de Cliëntenbond en de Landelijke Patiëntenraad. 3 Van oudsher hadden de inspecteurs al een functie als vertrouwenspersoon, ook al was deze niet wettelijk geregeld. Brieven van patiënten aan de Inspectie mochten niet worden tegengehouden en als een patiënt een klacht had, moest hem altijd gelegenheid geboden worden om de inspecteur te spreken. In de jaren zeventig organiseerden de regionale inspecteurs speciale klachtenspreekuren voor patiënten.4 De patiëntenvertrouwenspersoon was echter wat gemakkelijker te benaderen dan de inspecteur zelf, meende J.B. van Borssum Waalkes, die in de periode 1980-1990 werkzaam was bij de Inspectie (vanaf 1983 als hoofdinspecteur).5 Bovendien nam de PVP de Inspectie werk uit handen.6 Dit was wel prettig, gezien de juist in die tijd door de overheid afgekondigde vacaturestop, die het voor de Inspectie noodzakelijk maakte om taken af te stoten.7 De verbetering van de rechtspositie van psychiatrische patiënten werd ten slotte een onderwerp waarover nog vele jaren werd gedebatteerd. De inmiddels alom als verouderd beschouwde Krankzinnigenwet van 1884 moest nodig worden vervangen. Al in 1939 had Querido hiervoor een uitgebreid pleidooi gehouden en ook kort na de oorlog was hij ermee bezig geweest.8 Het kwam zelfs tot een wetsvoorstel in 1955, maar zoals bekend belandde dit in de la. In 1971 werd opnieuw een wetsontwerp inge1 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 857. Zie ook: Bakker 2002d, 261-262. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 857; Kappelhof 1990, 127-128. 3 Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1982b, 2. Zie ook: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 857; Kappelhof 1990, 128. 4 Kappelhof 1990, 127. 5 Kappelhof 1990, 128. Hij baseert zich op een interview met Van Borssum Waalkes in het Maandlbad voor Geestelijke Volksgezondheid. 6 Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1984, 3. 7 Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1983, 2. 8 Querido 1939. Zie verder: paragraaf 2. 2 334 diend bij de Kamer, maar het zou uiteindelijk nog tot 1993 duren voordat uiteindelijk de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen van kracht werd. Tanend gezag van de Inspectie De maatschappelijke belangstelling en de groei van de omvang van de geestelijke gezondheidszorg hadden een uitbreiding van de taken van de Inspectie tot gevolg gehad. De Inspectie bestond rond 1965 uit vijf regio’s met Regionale Inspecteurs die elk een secretaresse in dienst hadden, plus een psychiatrisch adviseur in dienst van het Ministerie van Justitie in verband met de taken op het gebied van de forensische psychiatrie.1 De taakverbreding van De Inspectie was al eerder begonnen, toen ook de extramurale voorzieningen onder het overheidstoezicht waren gekomen (zie paragraaf 2). Het werd echter gaandeweg moeilijker om psychiaters te vinden die inspecteur wilden worden. Dit werd mede veroorzaakt door de op dat moment gebrekkige huisvesting en uitrusting van de Regionale Inspecties, en door moeilijkheden die het gevolg waren van de ‘Dennendalaffaire’, die de Inspectie op een negatieve manier in de pers had gebracht. Het voert te ver hier diep op in te gaan, maar A. Kappelhof stelt vast dat het animo voor het vervullen van een inspecteurfunctie er niet groter op werd.2 Er waren medio jaren zeventig geregeld vacatures, soms voor langere tijd.3 In de loop der tijd werd een steeds groter aantal vacatures vervuld door andere beroepsbeoefenaren uit de sector.4 Dit past geheel in de opvatting die de Inspectie medio jaren zeventig huldigde: dat niet alleen maar de psychiater hoefde te bepalen wat ‘goede zorg’ was, maar dat bijvoorbeeld ook verpleegkundigen daarover iets te melden hadden. Het feit dat het vaak geen psychiater meer was die bij de instellingen langsging, maar bijvoorbeeld een verpleegkundige, een psycholoog of zelfs een jurist, tastte echter de autoriteit van de Inspectie aan.5 Er lag volgens J. Lucieer – die dit heeft onderzocht voor zijn dissertatie over het Staatstoezicht – ook nog een andere oorzaak ten grondslag aan het afnemende gezag van de Inspectie: het feit dat de inspecteurs zich minder vaak vertoonden ‘op de werkvloer’. De uitbreiding van het werkterrein en de grote aandacht die alle structuurveranderingen in de GGZ vanaf midden jaren zeventig opeisten, werden niet (voldoende) in personele groei omgezet en daardoor konden 1 Kappelhof 1990, 117. Kappelhof 1990, 199. 3 Kappelhof 1990, 199 en 233-237. Uit de namenlijst van de inspecteurs blijkt dat sommige functies gedurende langere tijd niet vervuld werden. 4 Kappelhof 233-237. 5 Lucieer 2005, 64-65. 2 335 de visitaties niet zo frequent meer plaatsvinden. De inspecteurs moesten meer vergaderen, ze zaten vaker ‘op kantoor’ en beperkten zich noodgedwongen tot ‘marginaal toetsen’ of aan de formele eisen werd voldaan. De dagelijkse gang van zaken in de instelling, de dossiers, de individuele casuïstiek en de patiënten in de separeercellen bleven daardoor buiten beeld.1 In dat opzicht was er dus sinds de negentiende eeuw eigenlijk niet veel veranderd, ook al werd het woord ‘kwaliteit’ nu vaker dan voorheen gebruikt in stukken van de Inspectie. De psychiatrische inrichting en de maatschappij waren al met al medio jaren zeventig een stukje dichter bij elkaar gekomen. Dit hing ook samen met een andere verandering in het inrichtingswezen die wij in de komende hoofdstukken verder zullen toelichten, namelijk dat meer mensen dan voorheen in aanraking kwamen met de psychiatrie. Bij een groeiend deel van de opnames ging het om kortdurende behandelingen en heropnames. Dit werd mede veroorzaakt door verschillende nieuwe behandelingswijzen die in de jaren vijftig de weg naar de inrichting hadden gevonden, in het bijzonder de psychofarmaca, die het mogelijk maakten om patiënten al dan niet met behulp van depotpreparaten, eerder met (proef)verlof te laten gaan. Een steeds groter wordende groep mensen maakte op die manier kennis met het leven in de psychiatrische inrichting en het omgekeerde gebeurde ook: de bewoners van de psychiatrische inrichting maakten in toenemende mate kennis met wat zich buiten de inrichting afspeelde. De Inspectie had een open oog en oor voor het nieuwe gedachtegoed van de kritische psychiatrie en richtte haar werkzaamheden nu ook expliciet op het toezicht op de ‘kwaliteit’ van de geestelijke gezondheidszorg (wat daaronder ook verstaan werd). Tegelijk was echter als gevolg van verschillende ontwikkelingen het aanzien van het georganiseerde staatstoezicht verminderd. Oftewel: de werkzaamheden van de Inspectie namen toe, maar het gezag nam af. Het lijkt er op dat toenemende aandacht van de Inspectie voor kwaliteit in de jaren zeventig gepaard ging aan een afnemende macht om er iets aan te doen. § 8. Het plafond is bereikt Vanaf het moment dat de AGGZ via de AWBZ werd betaald, ging het Nederlandse volk gemiddeld meer, veel meer uitgeven aan deze voorzieningen. Dit gold ook voor de uitgaven aan de gehele gezondheidszorg. Verschillende ingrijpende medische, maatschappelijke en demografische verschuivingen zijn hiervoor als oorzaak aan te wijzen. Innovaties op medisch gebied hadden bijvoorbeeld geleid tot een groeiende waardering voor de zorg, en mede daardoor tot een groeiend gebruik ervan. De finan1 Lucieer 2005, 64-65. 336 ciële toegankelijkheid was vergroot, waardoor de stap om gebruik te maken van de voorzieningen kleiner geworden was. Er had – mede als gevolg van medische innovaties en door de vergrijzing – een verschuiving plaatsgevonden in het algemene ziektebeeld: verhoudingsgewijs minder acute opnames en meer chronisch zieke en bedlegerige patiënten. Ten slotte werd het begrip ‘ziek zijn’ ruimer opgevat dan voorheen.1 Tussen 1972 en 1982 groeide het aandeel van de kosten voor gezondheidszorg als percentage van het Bruto Nationaal Product van 7,1 naar 8,7.2 Midden jaren vijftig lag het percentage nog rond de 3.3 De kosten voor de intramurale GGZ bleven per hoofd van de bevolking intussen vrij constant. (Zie ook hoofdstuk VII.) Jongens, dat kan zo niet meer Al in 1972 - het grootste deel van de AGGZ werd toen nog uit andere bronnen gefinancierd - waarschuwde het COZ voor de ongecontroleerde groei van de kosten van de AWBZ. Ergens in 1973 moet bij toenmalig staatssecretaris Hendriks - naar eigen zeggen - het gevoel zijn ontstaan: ‘”Jongens, dat kan zo niet meer.” De overheid moet hier meer over te zeggen hebben.’4 Zo kwam hij in 1974 met de Structuurnota Gezondsheidszorg, waarin hij die nieuwe, centrale rol voor de overheid definieerde. [D]e overheid [dient] de hoofdlijnen uit te stippelen van het volksgezondheidsbeleid, in samenhang met het overige welzijnsbeleid en als onderdeel van het totale regeringsbeleid. Hierbij is mede van belang dat de kosten van de volksgezondheid hun weerslag vinden in de premie van de sociale verzekering. Deze algemene verantwoordelijkheid van de centrale overheid moet worden verankerd in de wetgeving.5 De Structuurnota ging uit van één samenhangend, gecoördineerd systeem van gezondheidszorgvoorzieningen dat de gehele gezondheidszorg omvatte en dat trapsgewijs was opgebouwd. De zorg moest voortaan regionaal gestructureerd zijn en opgebouwd worden uit zogenaamde ‘echelons’, waarmee Hendriks niveaus van zorgverlening bedoelde. Alleen via het eerste, vrij toegankelijke echelon (waaronder de huisarts en de maatschappelijk werkende) kon een hulpzoekende in Hendriks’ model nog terecht bij het tweede echelon (de specialist). Op die manier probeerde 1 2 3 4 5 Van Gerwen 2000b, 124. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a en 1983a. Van Gerwen 2000b, 125. J.P.M. Hendriks geciteerd bij De Wolff 1984a, 185. Hendriks 1974a, 19-20. Zie ook De Groot 1998, 17-18. 337 Hendriks aan de ene kant (via de regionalisatie) de toegankelijkheid van de gezondheidszorg te vergroten, en aan de andere kant overconsumptie tegen te gaan. Voor het eerst gaf de staatssecretaris ook aan hoeveel de gezondheidszorg eigenlijk mocht kosten.1 Volgens hem moest het mogelijk zijn om de kosten van de gezondheidszorg zodanig te beheersen dat zij in 1980 niet meer dan 8 procent van het nationaal inkomen zouden bedragen.2 De Structuurnota werd in de wereld van de gezondheidszorg goed ontvangen. Alle adviesorganen en koepelorganisaties waren het erover eens dat iets moest worden gedaan aan de ongecoördineerde groei van initiatieven in de gezondheidszorg en men was blij dat het lange wachten op de nota (de publicatie ervan had vertraging opgelopen door de ‘Dennendalaffaire’) beloond was met een uitgebreide visie op de gezondheidszorg.3 Het enthousiasme van de betrokkenen vond echter geen weerslag in de politieke behandeling. Drie zittingen in de Vaste Kamercommissie voor de Volksgezondheid en 150 vragen over alle mogelijke gezondheidsvraagstukken verder, belandde de nota zelf onbesproken op de agenda van de Tweede Kamer. Hier werd opnieuw twee dagen gedebatteerd over allerhande kwesties, zonder dat het stuk zelf ter sprake kwam. Uiteindelijk werd de nota voor kennisgeving aangenomen en een meerderheidsstandpunt van de Kamer over de toekomstige structuur van de gezondheidszorg bleef uit. De hoofdredacteur van Medisch Contact schreef mistroostig: Dat was het dus, een werkstuk van jaren waarover vele pagina’s, met name in dit tijdschrift werden en worden volgeschreven, waarvoor in alle mogelijke kringen speciale vergaderingen zijn belegd, hearings gehouden, vooroverleg is gepleegd, dat uitgangspunt was van felle polemieken en onrust veroorzaakte binnen de diverse belanghebbende groeperingen… voor kennisgeving aangenomen door onze parlementariërs.4 Uiteindelijk was het wachten op wetgeving die de inhoud van de nota handen en voeten zou geven… Plannen voor nieuwe wetten Hendriks stond een drieluik van wetgeving voor ogen: een wet die een samenhangend stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen zou vastleggen, een wet voor een nieuwe volksverzekering en een tarievenwet. Op de eer1 2 3 4 Hannessen en Sliedrecht 1984, 281. Festen 1985, 173. Festen 1985, 176. Geciteerd bij Festen 1985, 177. 338 ste twee voorstellen was zoveel kritiek dat zij geheel niet (de volksverzekering), dan wel sterk geamendeerd en maar voor korte tijd operationeel (de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg) in werking zouden treden en alleen het laatste voorstel belandde uiteindelijk na zes jaar discussie in september 1982 in het Staatsblad.1 Doel van deze wet, de Wet Tarieven Gezondheidszorg, was het bevorderen van een evenwichtig stelsel van gezondheidszorgtarieven, met het oog op de kostenbeheersing. Ook de tarieven in de extramurale voorzieningen zouden voortaan min of meer centraal geregeld worden en de bemoeiingen van het COZ moesten worden overgedragen aan een nieuw orgaan, het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg. Dit COTG zou veel meer taakstellende bevoegdheden krijgen en moest een publiekrechtelijk orgaan worden, dat anders dan het COZ niet uit de ‘spelers in het veld’, maar uit ‘onafhankelijke’ leden zou bestaan. 2 Dat ‘onafhankelijke’ schrijven we hier expres tussen aanhalingstekens, want de wereld van de Nederlandse gezondheidszorg was (is) betrekkelijk klein, of, om met de woorden van staatssecretaris Hendriks te spreken: Het is in een klein land als het onze heel moeilijk om onpartijdig en ook deskundig te zijn. We leven zo dicht op elkaar dat er nauwelijks deskundige mensen zijn te vinden die niet op de een of andere manier met de gezondheidszorg te maken hebben en bovendien hebben we zoveel instanties op het terrein van de gezondheidszorg dat het veld behoorlijk is afgegraasd. Maar ja, wat moet je anders? Ik heb nooit de illusie gehad dat ik mensen zou vinden die nooit bij een partij in de gezondheidszorg betrokken waren geweest.3 Toch was het punt van de bestuurssamenstelling juist de kwestie waarover de diverse adviesorganen struikelden.4 Net als destijds bij de komst van de WZT reageerde ook nu ‘het veld’ teleurgesteld op de plannen, omdat men vreesde te weinig invloed te krijgen in de gang van zaken. Dit blijkt onder meer uit een reactie van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Met name de beroepsbeoefenaren en de inrichtingen waren bang dat het COTG een te grote invloed zou krijgen. Dat het COTG-bestuur uit louter onafhankelijke deskundigen zou bestaan, wekte vooral beroering onder de specialisten. Zij zagen zich voor de situatie geplaatst dat anderen ineens over hun honoraria zouden gaan beslissen; dat was bij geen enkel 1 2 3 4 De Groot 1998, 19, 23. Festen en Van der Wolf 1977, 1; Festen 1985, 183. J.P.M. Hendriks, geciteerd bij De Wolff 1984a, 186. Festen en Van der Wolf 1977, 1; Festen 1985, 183. 339 ander vrij beroep het geval. De Raad vreesde ook dat het COTG andere dan gezondheidstechnische overwegingen zou laten meetellen bij de besluitvorming. Eigenlijk vond een groot aantal leden de bestaande wetgeving goed genoeg.1 Overigens was de Raad evenmin positief over het wetsvoorstel dat de gezondheidszorgvoorzieningen betrof. De Nationale Ziekenhuisraad had meer betrokken moeten worden bij dit ontwerp, vond men, en er waren grote twijfels over het artikel dat ging over ‘kwaliteit’. Eisen met betrekking tot personeel, materieel en hygiënische eisen waren nog wel te handhaven, vond men, maar hoe handhaaf je de wet als het gaat om ‘goed en doelmatig functioneren’?2 De andere adviesorganen hadden evenmin veel op met de plannen. Beide wetsvoorstellen moesten het ontgelden, zowel inhoudelijk als de wijze waarop ze tot stand gekomen waren. Vrijwel iedereen was het erover eens dat er te weinig inspraak was geweest. Volgens Hendriks had dit vooral te maken met het feit dat men bang was voor bezuinigingen, terwijl het hem alleen maar om kostenbeheersing ging.3 Het bezuinigingsbeleid in de jaren tachtig Die angst voor bezuinigingen was wel te verklaren. Een paar jaar eerder (1973) was er immers een oliecrisis geweest en het kabinet Den Uyl (1973-1977, PvdA, PPR, D66, KVP en ARP), dat als meest progressieve kabinet aller tijden de geschiedenis is ingegaan, had in de Miljoenennota 1976 het 1%-beleid afgekondigd. Dit stelde een bedrag van 8,8 miljard gulden aan ombuigingen in het vooruitzicht: dat betekende niet dat er meteen bezuinigd moest worden, maar wel dat de uitgaven minder mochten groeien. De kostenramingen moesten voor de komende jaren neerwaarts worden bijgesteld. Het kabinet-Den Uyl zou uiteindelijk ten val komen op de uitvoering van het voorgestelde beleid. Maar de toon was aangegeven.4 De kabinetten Van Agt I tot en met III (1977-1982) gelukte het evenmin de bezuinigingsplannen te realiseren. Bestek ’81, opgesteld in 1977 en goed voor 9,5 miljard aan ombuigingen, strandde op een tegenvallende economische groei, uitgaventegenvallers en het feit dat er te veel geld werd uitgetrokken voor nieuw beleid.5 Iets vergelijkbaars gold voor de 1 2 3 4 5 Festen en Van der Wolf 1977, 3-4. Van Gijn 1977, 22. De Jong 1977, 352. Van Popta 1995, 218. Van Popta 1995, 218. 340 bezuinigingsplannen die onder de opvolgende kabinetten-Van Agt werden gesmeed.1 Volgens José Toirkens, die in 1988 de besluitvorming over de bezuinigingen in de ministerraad en het gedrag van de individuele bewindslieden analyseerde, hebben de ministers in de opeenvolgende kabinetten een opvallend gebrek aan bezuinigingsdiscipline aan de dag gelegd. Door herdefiniëring van begrippen, verschuiving van de problematiek naar een later tijdstip (lees: een volgende kabinetsperiode), het verhogen van de publieke lasten en andere omzeilende tactieken (Toirkens noemt dit ‘vluchtgedrag’) wisten ze keer op keer de bezuinigingsdans te ontspringen en daarmee hun achterban tevreden te houden. Zelfs de ministers van Financiën, die hun collega’s maanden tot matigheid, vertoonden dit ‘vluchtgedrag’ als het ging om de concrete invulling van hun beleid.2 De ministeries verschilden onderling in de mate van ‘vluchtgedrag’. Volksgezondheid hield zich vergeleken met sommige andere Ministeries vrij goed aan de afspraken.3 In 1977 bracht het Ministerie het eerste Financieel Overzicht Gezondheidszorg uit, waarin voor het eerst een schets werd gegeven van de gehele omvang van de zorg en ook de vraag werd beantwoord wat er nu eigenlijk precies werd uitgegeven in de sector. Het overzicht, dat in feite een uitgebreide voortzetting was van een aantal rapporten van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, werd al snel een periodiek, dat bij de begroting van Volksgezondheid werd gevoegd en een taakstellend karakter kreeg.4 Van de oorspronkelijk overeengekomen ombuigingen in de periode 1976-1986 voor een bedrag van in totaal iets meer dan tien miljard gulden, werd zo’n 60 procent daadwerkelijk gerealiseerd. Het betrof onder andere maatregelen in de sfeer van de beddenreductie en beperking van bouwvolumes, maatregelen op het terrein van de ziekenfonds- en AWBZ-verstrekkingen (al dan niet in combinatie met invoering of verhoging van eigen bijdragen) en ingrepen in de personele sfeer, zowel wat betreft formatieomvang als met betrekking tot de salariëring.5 De Wet Tarieven Gezondheidszorg en de budgettering Het bezuinigingsbeleid bereikte uiteindelijk ook de geestelijke gezondheidszorg. Ondanks de tegenstand van de adviesorganen en koepelorganisaties, werd begin 1982 de Wet Tarieven Gezondheidszorg aangenomen. 1 Pas onder de kabinetten-Lubbers I t/m III (1982-1994) kwam het tot concrete invullingen van het bezuinigingsbeleid. Maar ook toen kwamen er tijdens de kabinetsperioden nieuwe plannen tot stand die weer nieuwe kosten voor de publieke sector met zich meebrachten. (Van Popta, 1995, 217 Zie ook Toirkens 1988, 337.) 2 Toirkens 1988. 3 Toirkens 1988, 367-377. 4 Hannessen en Sliedrecht 1984, 282, 283, Festen 1985, 181. 5 Toirkens 1988, 367-377. 341 Kostenbeheersing werd een van de uitgangspunten van de WTG. Daarnaast was uniformering van het tarievensysteem een belangrijke pijler. Beide zaken werden al in de Structuurnota aan de orde gesteld. In de Memorie van Toelichting bij de WTG lezen wij: Uit de Structuurnota blijkt dat de thans in de gezondheidszorg geldende tarief- en honoreringssystemen weinig overzichtelijk, sterk verbrokkeld en nauwelijks samenhangend zijn. Dit werkt belemmerend voor het doelmatig functioneren van het stelsel van organen voor gezondheidszorg. […] De laatste tijd is bovendien het vraagstuk van de kostenbeheersing bij de sociale voorzieningen een grotere rol gaan spelen. Ook deze situatie heeft ertoe geleid dat de ondergetekenden met spoed willen voorzien in de wettelijke leemten die er thans bestaan ten aanzien van het ontwikkelen van een evenwichtig stelsel van tarieven op het gebied van de gezondheidszorg.1 Met de invoering van de WTG kwam aan de werkzaamheden van het COZ formeel een einde. Het COTG nam de werkzaamheden over en vergrootte daarmee de greep van de overheid op de tarieven.2 De WTG leek sterk op de WZT: tarieven kwamen nog altijd tot stand na onderhandelingen tussen de partijen en de onderhandelingsruimte bleef begrensd door dezelfde richtlijnen die door het COZ waren opgesteld.3 Gezondheidszorgorganisaties (nu ook extramurale organisaties en vrije beroepsbeoefenaren) sloten nog altijd contracten af met organisaties van ziektekostenverzekeraars (nu ziekenfondsen en particuliere verzekeringen). De in die contracten afgesproken tarieven moesten nu door het COTG worden goedgekeurd. Als tussen de partijen geen contracten waren gesloten, stelde het COTG de tarieven vast.4 Het COTG kon voortaan ook tegen de wens van de partijen in tarieven vaststellen, zelfs al waren de partijen onderling al tot overeenstemming gekomen.5 Anders dan het COZ, dat een privaatrechtelijk orgaan was waarvan het bestuur bestond uit afgevaardigden van de instellingen en de ziekenfondsen, werd het COTG een publiekrechtelijk orgaan, dat dichter bij de overheid stond en waarvan het bestuur gevormd werd door ‘onafhankelijke deskundigen’. Zoals bekend had ‘het veld’ de vrees geuit daarmee zijn invloed op de besluitvorming geheel kwijt te raken en de Minister was hierin tegemoetgekomen door de partijen verschillende leden te laten 1 2 3 4 5 Memorie van Toelichting bij de WTG, geciteerd bij De Groot 1998, 26. Hannessen en Sliedrecht 1984, 279; Companje 1997, 369. De Groot 1998, 21; COTG s.a. [1984b], A 2100-6. COTG s.a. [1984b], A 2100-4. De Groot 1998, 21. 342 voordragen. Door middel van statutair vastgestelde beperkingen werd toch geprobeerd het bestuur zo onafhankelijk mogelijk te houden.1 Een van de punten van de nieuwe wet was dat de Minister via het COTG ‘aanwijzingen’ kon geven. De eerste ‘aanwijzing’ was direct gericht op het doorvoeren van bezuinigingen. Het betrof de invoering van de budgettering.2 Plannen voor extramuralisering en ‘substitutie’ Intussen werd nieuw overheidsbeleid voor de GGZ-sector uitgedacht. De AWBZ werd daarbij bewuster als beleidsinstrument ingezet. In de Nieuwe Nota Geestelijke Gezondheidszorg (1984) werden de hoofdlijnen uiteengezet: nauwere samenwerking tussen de intramurale, ‘semimurale’ en extramurale GGZ, verbetering van de toegankelijkheid van de GGZ, kostenbeteugeling en een nieuwe visie op de organisatie en financiering.3 Dit alles met als doel het aantal opnames en de verblijfsduur van patiënten in psychiatrische ziekenhuizen terug te dringen. De Nieuwe Nota bood voor het eerst een totaalvisie op de intramurale en ambulante GGZ: een eenvormige, integrale, regionale GGZ. De schotten tussen de AGGZ en de intramurale GGZ moesten verdwijnen, de psychiatrische ziekenhuizen moesten beter over het land worden verspreid en de asielfunctie van het psychiatrisch ziekenhuis moest terug naar de maatschappij. Patiënten moesten zoveel mogelijk buiten de instellingen worden gehouden, of zo snel mogelijk weer naar de maatschappij terugkeren. Geld dat zou vrijkomen door het afstoten van bedden in de intramurale GGZ, moest worden aangewend om de AGGZ en Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW’s) uit te bouwen (substitutie). Inhoudelijk werd dit beleid ondersteund door de overweging dat de zorg voor iedereen bereikbaar moest zijn en aan bepaalde kwaliteitseisen moest voldoen. De economische ratio was de inmiddels bekende gedachte dat extramurale verzorging goedkoper was. In het Besluit Verantwoordelijkheidsgebieden Psychiatrische Ziekenhuizen (1985) werd het beleid uitgewerkt. Een psychiatrische inrichting - in beleidsstukken intussen aangeduid met de afkorting APZ van Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis - kon voortaan alleen nog een erkenning krijgen en houden als aan het ‘opnamevoorschrift’ werd voldaan. Dat hield in dat een patiënt die voor opname in aanmerking kwam, moest worden opgenomen door het APZ in de regio en als dit niet mogelijk was, moest dit 1 Companje 1997, 370. COTG s.a. [1984b], P 2200-1-3. 3 Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur 1984b. Met ‘semimurale’ voorzieningen bedoelde men tussenvoorzieningen als halfwayhouses, sluisinternaten, maar ook pensions, of instellingen voor beschermd wonen. 2 343 APZ ervoor zorgen dat hij ergens anders onderdak vond. Daarmee werd de verantwoordelijkheid voor het zorgen voor plaatsruimte, die vroeger bij de provincies lag, nu naar de APZ’en doorgeschoven. Zij moesten hiertoe contact onderhouden met andere psychiatrische ziekenhuizen en met de RIAGG. Daarmee werd de AWBZ een bewust gekozen beleidsinstrument, want zonder erkenning geen AWBZ-financiering en dus ook geen patiënten. Ook al bleef ‘het veld’ nauw betrokken bij de besluitvorming, in het voorgaande is gebleken dat de rijksoverheid er vanaf begin jaren zeventig naar streefde het financiële beleid van de (geestelijke) gezondheidszorg onder controle te krijgen. Het beleid dat de opeenvolgende staatssecretarissen en ministers vanaf 1970 vastlegden in tal van nota’s, werd gekenmerkt door een vrij constante visie, die door H.G. Bijker in zijn proefschrift uit 1994 als volgt is omschreven. [G]esproken kan worden van een doelmatige geestelijke gezondheidszorg wanneer deze: x aansluit op de vraag; x goed bereikbaar is (“zo dicht mogelijk bij de mensen”); x aan te stellen kwaliteitseisen voldoet; x de continuïteit waarborgt; x wordt geboden door instellingen die groot genoeg zijn om een gedifferentieerd pakket van voorzieningen te kunnen bieden en toch op een menselijke schaal functioneren.1 Ofschoon het beleid ook inhoudelijke kanten had, was het van meet af aan sterk op de financiële kanten van de geestelijke gezondheidszorg gericht. De zorg om de uit de hand lopende kosten heeft daarbij telkens een belangrijke rol gespeeld. § 9. Slotwoord De naoorlogse (geestelijke) gezondheidszorg werd gekenmerkt door een golf van vernieuwende ideeën. Dit was in Nederland niet anders dan in de rest van de westerse wereld. Sociale vernieuwing moest ertoe leiden dat gezondheid niet alleen maar de ‘afwezigheid van ziekte’ betekende, maar ook ‘lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden’. Anders gezegd: ‘welvaart’ moest ook ‘welzijn’ inhouden. 1 Bijker 1994, 44. 344 Iedereen was het erover eens dat de verzorgingsstaat moest komen. De manier waarop deze moest worden ingevuld, was echter onderwerp van discussie. In links-liberale en sociaaldemocratische kringen werd vooral gepleit voor centralisatie van de macht, rechtstreekse overheidsfinanciering en gedecentraliseerde, maar publieke uitvoering op districtniveau. In rechts-liberale en confessionele hoek werd veel meer gevoeld voor sociale verzekeringen en particuliere uitvoering. Het systeem dat er uiteindelijk uitgerold was, was een ingewikkeld compromis tussen deze beide uitersten. De GGZ vond hierin een eigen plek, maar werd als sector nauwelijks serieus genomen. De plannen die in het inrichtingswezen en de geestelijke volksgezondheid werden bedacht kort na de oorlog, bleven aanvankelijk allemaal steken. Het particulier initiatief hield vast aan de verworvenheden en duldde uiteindelijk geen inmenging van de overheid in de interne gang van zaken. De overheid was intussen wel afhankelijk geworden van tal van koepel- en overlegorganisaties. De Nederlandse beleidscultuur was er steeds meer op ingericht om het zo te doen en niet anders. In de financiering van het inrichtingswezen veranderde er aanvankelijk weinig. De grootste prioriteit had de wederopbouw van de inrichtingen, waarvoor een regeling werd bedacht die nog lange tijd in gebruik bleef. Als belangrijkste nadelen van het bestaande financieringssysteem werden genoemd: de ongelijke lasten voor de gemeenten en rechtsongelijkheid voor de patiënten. Deze bezwaren, die vaker werden gehoord in pleidooien voor een centraal aangestuurde verzorgingsstaat, werden voorlopig opgelost met de totstandkoming van de nieuwe Financiële Verhoudingswet in 1960. Maar verder bleef alles bij het oude, alle goede bedoelingen en ook plannen ten spijt. Aanpassing van het financieringssysteem van de intramurale GGZ had eenvoudigweg geen prioriteit, niet onder de opinieleiders in de GGZ en ook niet in de ontwikkeling van de verzorgingsstaat. De structuur van de AGGZ was in de pakweg vijftig jaar van haar bestaan eveneens nauwelijks veranderd. De grotendeels particuliere (vaak verzuilde) bureaus kregen subsidie van de overheid en de overheid hield met behulp van het subsidie-instrument van een afstandje een vinger aan de pols. De AGGZ volgde daarmee de lijnen van de maatschappelijke gezondheidszorg. De overwegend verzuilde GGZ-organisaties stelden zich assertief op als tegenstander van overheidsingrijpen, maar konden niet zonder subsidiegelden van diezelfde overheid bestaan.1 Na de Tweede Wereldoorlog was de rijksoverheid weliswaar scheutiger geworden met het verstrekken van subsidies, maar het resultaat was een structuur die door tijdgenoten een onoverzichtelijke lappendeken van werkvormen, instellingen 1 Van der Grinten 1987b, 34. 345 en financieringsregelingen werd genoemd. Deze structuur, hoe royaal ook, bood de instellingen weinig zekerheid en gaf de burgers weinig duidelijkheid. Ook deze typering paste in het destijds gebruikte jargon ten voordele van de komst van nieuwe, vooral centrale wetgeving op dit gebied. Vanaf de jaren zestig groeide de GGZ zowel qua omvang als wat betreft de kosten heel snel. Een gemakkelijke verklaring is de komst van de AWBZ. Naarmate meer onderdelen van de GGZ onder de nieuwe wet kwamen te vallen, kon de consumptie in de sector toenemen. Maar die verklaring is niet erg bevredigend. De groei van de sector zette namelijk al in voordat de AWBZ tot stand kwam. Daarbij komt dat de AWBZ geen doel op zich was, maar slechts een instrument om andere doelen te bereiken. De AWBZ was een sociale ziektekostenverzekering met als primaire doelstelling de financiële toegankelijkheid van de zorg te verbeteren. Op sociaal-politieke gronden was men bereid een groter deel van de welvaart in te zetten voor de geestelijke gezondheidszorg. Dat kwam in de eerste plaats omdat er meer geld was dan voorheen. Dit geld werd misschien relatief ‘laat’ voor de GGZ ingezet, maar zelfs zonder verandering in prioriteiten was er waarschijnlijk meer geld naar de GGZ gegaan. De AWBZ was niet in de eerste plaats bedoeld als organisatorisch instrument maar als financieel instrument. Dit veranderde echter toen de AWBZ ook voor de AGGZ van toepassing werd. Hierbij ging het er niet om de financiële toegankelijkheid van de AGGZ te vergroten, maar om organisatorische beleidsdoelstellingen te realiseren: de bestaande, ‘verbrokkelde’ financieringsstructuur moest worden geüniformeerd omdat deze het nagestreefde regionalisatiebeleid in de weg stond. Zo werd de AWBZ ook aangewend als organisatorisch beleidsinstrument. Aanvankelijk nog incidenteel en later, vanaf begin jaren tachtig, ook structureel en doelbewust, in een poging de kostenstijging in te dammen. Daarmee werd de AWBZ als instrument aangewend om in de GGZ drie doelen te verwezenlijken: het vergroten van de toegankelijkheid van de zorg, het ten uitvoer brengen van een nieuwe visie op de organisatie ervan en het indammen van de kostenstijgingen. Uiteindelijk bleek het bleek moeilijk of zelfs onmogelijk om dit tegelijk te realiseren. De toegankelijkheid nam toe, maar er kwamen wachtlijsten voor in de plaats. (Meer hierover in hoofdstuk VIII.) De kosten bleven sinds de invoering van de AWBZ alleen maar stijgen, bezuinigingsronden van de rijksoverheid in de jaren tachtig ten spijt. En het realiseren van de overheidsplannen met betrekking tot de reorganisatie van de GGZ bleek een kwestie van een zeer lange adem. Om te beginnen moest de overheid zelf een visie ontwikkelen en voldoende overtuigd zijn van die visie om het verzet van tegengestelde belangen te weerstaan. Dat bleek minder gemakkelijk dan het lijkt. Uiteindelijk zijn 346 er wel enkele constanten te vinden in de plannen en nota’s van de jaren zeventig en tachtig. De zorg moest beter aansluiten op de vraag, ‘dichter bij de mensen’ zijn en aan kwaliteitseisen voldoen, de continuïteit moest gewaarborgd zijn en de instellingen moesten een gedifferentieerd voorzieningenpakket bieden. En dit alles mocht vooral niet teveel kosten en mede daarom moesten de patiënten zoveel mogelijk in de maatschappij zelf kunnen worden opgevangen. Deze visie had geleid tot een financieringsstelsel dat berustte op een politiek compromis, waarvoor de fundamenten al in de periode voor de Tweede Wereldoorlog waren gelegd, in de tijd waarin de verzuiling hoogtij vierde en de politiek werd gedomineerd door christen-democratische opvattingen en een neo-corporatistische staatsopvatting.1 Dit zag er in de woorden van Tom van der Grinten en Jan Kasdorp als volgt uit: - gelijke toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor iedereen als centrale doelstelling; particuliere verzekering voor mensen boven de loongrens; sociale verzekering voor mensen onder de loongrens; sociale verzekering van va onverzekerbare risico’s voor iedereen; uitvoering doormiddel van een particulier systeem van gezondheidszorg, binnen het kader van een voorwaardenscheppend overheidsbeleid.2 In dit stelsel moest de GGZ een weg vinden. Veel medewerking heeft de sector daarbij echter niet ondervonden. Op heel grote belangstelling voor de GGZ was de politiek tot in de jaren negentig niet te betrappen, uitgezonderd de korte hype die ontstond naar aanleiding van de ‘Dennendalaffaire’. Het is geen al te gewaagde veronderstelling dat de beschreven opvattingen - die uiteindelijk moesten leiden tot verbetering van samenhang, samenwerking en spreiding van de gehele gezondheidszorg binnen de gestelde financiële kaders - vooral het gedachtegoed van enkele invloedrijke adviesorganen in de gezondheidszorg zijn geweest, met name de Ziekenfondsraad en de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Daarbinnen had vooral de intramurale GGZ weinig doeltreffende belangenbehartigers. Anders dan de specialisten in de algemene gezondheidszorg, waren de 1 Neo-corporatistisch omdat het ging om een gegroeid bestel, niet een van bovenaf opgelegd systeem. (Van der Grinten en Kasdorp 1999, 7.) 2 Van der Grinten en Kasdorp 1999, 7. 347 psychiaters niet in staat als professionele belangengroep een duidelijk stempel op de organisatie van de GGZ te drukken. Een aantal beleidsambtenaren op het Ministerie deelde de denkbeelden van de adviesorganen. Dat verklaart mede waarom deze ideeën - ondanks het feit dat er telkens nieuwe ministers aan het hoofd van het Departement stonden - over al die jaren redelijk constant zijn gebleven en belangrijke elementen ervan geleidelijk konden worden uitgevoerd. In de hierna volgende hoofdstukken zullen wij enkele thema’s uit de hiervoor beschreven periode verder uitdiepen en daarbij een antwoord trachten te vinden op de vraag wat de effecten waren van de veranderingen in de geldstromen op de praktijk van de GGZ. 348 HOOFDSTUK VI WEDEROPBOUW EN EEN STAPJE VERDER Hoe de GGZ veranderde in de eerste naoorlogse decennia Thans, nu de rookwolken van het slagveld gaandeweg optrekken en wij de verwoestingen in hun volle omvang kunnen gaan overzien, ontwaren wij, hoe deerlijk gehavend ons tevoren toch stellig goed gezonde geestesleven er op dit oogenblik uitziet.1 Aldus K.H. Bouman in het inleidende woord waarmee het gloednieuwe Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid, spreekbuis van de NFGV, van start ging.2 Al voor het einde van de oorlog had de federatie een explosie van geestelijke nood voorspeld. Deportatie, executies, gevangenschap, arbeidsinzet, onderduik en illegaliteit zouden hun tol eisen. Nu was de Tweede Wereldoorlog voorbij en Nederland lag letterlijk en figuurlijk in puin. Degenen die door de schokkende ervaringen in de concentratiekampen in ernstige psychische nood waren gekomen, wachtte een ontwrichte toekomst. Hetzelfde gold voor hen die in de illegaliteit of als onderduiker hadden geleefd, en voor gezinnen die waren geconfronteerd met terechtstellingen. Anderen, die teruggekeerd waren uit krijgsgevangenschap, uit de arbeidsinzet of vanwaar dan ook, zouden te maken krijgen met een moeizame aanpassing aan het gewone leven. Grote groepen jongeren hadden door de oorlog hun kompas verloren als gevolg van de demoraliserende zwarte handel, van afgebroken studies en seksuele losbandigheid. En tot slot waren er natuurlijk nog de kinderen van collaborateurs.3 Zo zagen de denkers in het veld van de geestelijke volksgezondheid de nabije toekomst voor zich. ‘Hier ligt een omvangrijke, moeilijke, maar hoogst noodzakelijke taak voor alle verenigingen, instituten en organisaties, die zich op het groote terrein van de Psychische Hygiëne bewegen’, aldus Bouman.4 Een eenvoudige opgave was dit inderdaad niet, enerzijds vanwege het gebrek aan middelen en materialen, anderzijds omdat in de intramurale en de extramurale GGZ direct na de oorlog een groot gebrek aan adequaat geschoold personeel was ontstaan. Voor de intramurale GGZ kwam daar nog bij dat in veel inrichtingen een ravage was aangericht. Bovendien waren door de oorlog, en de daaraan voorafgaande economische depressie, overal onderhoudswerkzaamheden en vernieuwingsplannen blijven liggen. In de woorden van R. Verbeek, de 1 2 3 4 Bouman 1946, 3. Bouman 1946, 5. NA 2.19.145 inv. nr. 49, Jaarverslagen NFGV 1943-1944, 3-4 en ibidem 1945, 5. Bouman 1946, 3. 349 administrateur van Santpoort: Wanneer de oorlog niet ware gekomen, zouden meerdere noodzakelijk geworden voorstellen tot vernieuwing en verbetering het licht hebben gezien; de omstandigheden hebben dit echter onmogelijk gemaakt. In de naaste toekomst zal echter aan deze noodzakelijkheid niet kunnen worden ontkomen.1 In hoofdstuk V hebben we laten zien hoe de vooroorlogse verhoudingen tussen de overheid en het particulier initiatief vrijwel direct na de oorlog teruggekeerd waren, met als gevolg dat nieuwe wetgeving op het gebied van (de financiering van) de intramurale en extramurale GGZ uitbleef, alle wilde plannen ten spijt. Tegelijk echter constateerden we dat uit verschillende bronnen extra gelden beschikbaar werden gesteld. De extramurale GGZ kon rekenen op geld via het nieuwe Praeventiefonds en op groeiende subsidiebedragen van onder andere de provincies. De intramurale sector kreeg geld uit de Wederopbouwpot en via het aangepaste Ziekenfondsenbesluit. Daarnaast werden tariefverhogingen mogelijk gemaakt. Er was kortom - ondanks de schaarste meer geld beschikbaar. Bij de extramurale GGZ kunnen we op basis van de weinige beschikbare landelijke gegevens een enorme groei van uitgaven constateren. Tussen 1953 en 1963 vervijfvoudigden de totale uitgaven aan voor- en nazorg en MOB-, BLGM- en IMP-voorzieningen. Afgezet tegen de prijsontwikkeling ging het om een verdriedubbeling.2 Op microniveau is de groei te zien in de bijdrage die de Noord-Hollandse gemeenten betaalden aan de Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland (SGV). Gemeenten betaalden een vast bedrag per inwoner; dit nam in de loop van de jaren vijftig en zestig toe van een dubbeltje naar zestig cent per inwoner per jaar.3 In reële bedragen ging het om een ruime verdriedubbeling van de bijdrage. De uitgaven voor de intramurale GGZ stegen eveneens, maar minder snel. In grafiek VI-1 is bijvoorbeeld te zien dat er tussen 1953 en 1963 sprake was van een verdriedubbeling van de absolute bedragen, terwijl de groei afgezet tegen de prijsontwikkeling iets meer dan een verdubbeling bedroeg. 1 2 3 Verbeek 1949, 257. CBS [1957-1966]b. Bakker en Van der Velden 2004a en 2004b; GAT III Doos begrotingen [1949-1965]. 350 Grafiek VI-1 Kosten van de intramurale GGZ (schatting), in absolute en reële bedragen in guldens (1939-1963) 140.000 120.000 bedragen 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 1939 1942 1945 1948 1951 1954 jaren absoluut 1957 1960 1963 reëel (1950=100) Bron: CBS [1940-1946]c; CBS [1949-1966]b. In dit hoofdstuk richten wij de aandacht op deze wederopbouwjaren. De vraag is hoe de groeiende geldstromen in de praktijk werden aangewend. Wat veranderde er nu werkelijk in de GGZ in de jaren vijftig? Ging het extra geld zoals altijd hoofdzakelijk zitten in inflatiecorrectie, volumeuitbreiding en toenemende personeelslasten (in de vorm van aan de groeiende welvaart aangepaste salarissen)? Of was er sprake van veranderingen en vernieuwingen? En wat betekende dit allemaal voor de GGZ zelf en haar gebruikers? Eerst bestuderen we de omvang van de sector, intramuraal en extramuraal. Daarna bestuderen we de gang van zaken in de instellingen zelf. We bekijken allereerst de intramurale GGZ – de psychiatrische inrichtingen – en we onderzoeken wat daar veranderde in de kosten voor huisvesting en investering, onderhoud en renovatie, behandeling en personeel. In hoeverre hingen deze veranderingen samen met de komst van extra gelden en de (relatief kleine) aanpassingen van de financieringsstructuur? En wat betekenden de veranderingen voor de patiënten, de gebruikers van de zorg? Daarna bestuderen we de voor- en nazorg en de medisch opvoedkundige bureaus, die snel in omvang en aantal toenamen en een mooie casus bieden voor de explosieve groei van de extramurale GGZ. Aangezien er veel minder toegankelijk bronmateriaal over bestaat, kunnen we de veranderende praktijk van de extramurale GGZ in de wederopbouwtijd niet zo 351 gedetailleerd beschrijven als de psychiatrische inrichtingen. Wij richten ons dan ook hoofdzakelijk op organisatorische veranderingen en de personeelsomvang in de extramurale GGZ. § 1. Verschuivingen in de omvang De omvang van de intramurale GGZ is betrekkelijk eenvoudig te achterhalen. Het Staatstoezicht hield dit vrij nauwkeurig bij en het CBS maakte gebruik van deze gegevens. Voor de extramurale GGZ zijn gegevens over de geldstromen, het aantal betrokken instellingen en de omvang van het cliëntenbestand veel lastiger vast te stellen. Gegevens van de NFGV over de verdeling van de Prophylaxefondssubsidie bieden voor de eerste jaren na de oorlog een aanknopingspunt. Daarna kunnen we gebruikmaken van wat summiere gegevens van het CBS. Grafiek VI-2 Aantal aanwezige patiënten in inrichtingen* in Nederland (1939-1963) 40.000 35.000 30.000 aantal 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 1939 1942 1945 1948 1951 1954 1957 1960 1963 jaren aanwezig inclusief zwakzinnigeninrichtingen op 1 januari aanwezig op 1 januari exclusief zwakzinnigeninrichtingen * Erkend in de zin van de Krankzinnigenwet; inclusief en exclusief zwakzinnigeninrichtingen. Onduidelijk is of de annexe gezinsverpleging en de tijdelijk met of zonder verlof afwezigen erbij zijn geteld. Bron: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 5A en 5B. 352 De intramurale GGZ In de omvang van de bevolking van de psychiatrische inrichtingen veran- derde er eigenlijk niet zo veel gedurende de wederopbouwjaren. Aan de vooravond van de Tweede Wereldoorlog verbleven er in ons land in totaal ongeveer 27.000 patiënten in psychiatrische inrichtingen en zwakzinnigeninrichtingen. Dit was ruim drie promille van de bevolking.1 Aan het einde van de oorlog was het aantal patiënten in de inrichtingen die onder het Staatstoezicht vielen, gedaald naar ongeveer 24.000, iets meer dan tweeëneenhalf promille van de totale bevolking van Nederland. Een kleine vijf jaar later was het aantal weer op zijn vooroorlogse niveau. Het aantal steeg in de decennia daaropvolgend licht, maar hield gelijke tred met de bevolkingsaanwas.2 Er vond ook een sprongsgewijs groeiende doorstroom plaats in de inrichtingen. Het aantal opgenomen patiënten nam toe en het aantal uit de psychiatrische inrichtingen ontslagen patiënten groeide eveneens. Grafiek VI-3 Aantal in psychiatrische inrichtingen opgenomen en afgevoerde (overleden en ontslagen) patiënten (vermoedelijk), inclusief overplaatsingen uit binnen- en buitenlandse inrichtingen en gevangenissen, in Nederland (1946-1965) 12,000 10,000 aantallen 8,000 6,000 4,000 2,000 0 1945 1948 1951 1954 1957 1960 1963 jaren opgenomen afgevoerd Bron: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 5B. 1 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 5A. Dit alles betreft opnieuw de inrichtingen die onder het Staatstoezicht vielen. Door de babyboom was het promillage opgenomen patiënten van de totale bevolking eind jaren veertig iets gedaald, maar dit zou spoedig weer bijtrekken en rond de drie blijven schommelen. 2 353 Dit verschijnsel hangt samen met een andere ontwikkeling: het aantal (door het Staatstoezicht erkende) zwakzinnigeninrichtingen groeide tussen 1951 en 1959 van zes naar zestien. Daarnaast telde het CBS in deze periode een vrij forse uitbreiding van het aantal zwakzinnigen in zogenaamde ‘instellingen voor weldadigheid’: van rond de 950 eind 1946 naar bijna 7.000 begin 1964. Volgens de tellingen van het CBS verdubbelde het promillage van in gespecialiseerde instellingen opgenomen zwakzinnigen ten opzichte van de bevolkingsaanwas.1 Het is echter de vraag of deze groei daadwerkelijk zo groot is geweest als het lijkt, want het is goed mogelijk dat de instellingen voor weldadigheid waar verstandelijk gehandicapten verpleegd werden, al bestonden, maar voordien niet in het bestand van het CBS voorkwamen. Het is in ieder geval duidelijk dat er minder verstandelijk gehandicapten in psychiatrische inrichtingen werden opgenomen. Daardoor ontstond er enige ruimte om de bescheiden aanwas van psychiatrische patiënten op te vangen. Een deel van deze groep patiënten kon na een korte periode weer ontslagen worden, hetgeen bij verstandelijk gehandicapten zelden het geval was geweest.2 Nieuwe bedden hoefden er daardoor niet bij te komen. Het aantal psychiatrische inrichtingen groeide dan ook niet. In 1939 waren er in ons land - afhankelijk van de telling - 41 psychiatrische inrichtingen. Daarvan waren er twee tijdens de oorlog gesloten, Het Apeldoornsche Bosch (1943) en Koningsheide in Schaarsbergen (1944). In de eerste decennia na de oorlog kwamen er per saldo geen nieuwe inrichtingen bij.3 Al met al kunnen we vaststellen dat de omvang van de bevolking van de psychiatrische inrichtingen niet sterk toenam. Voor zover er sprake was van een stijging, was dit een toename in de richting van de vooroorlogse verhoudingen, gevolgd door een toename die gelijke tred hield met de bevolkingsaanwas. Wel was er sprake van een snellere doorstroming in de gestichten: de opname duurde gemiddeld korter. De totale kosten van de intramurale GGZ namen veel sneller toe dan het aantal opgenomen patiënten. Deze groei werd dus niet veroorzaakt door volumegroei. 1 CBS [1949-1966]b. In de toename van het aantal gespecialiseerde zwakzinnigeninrichtingen weerspiegelde zich de langzame losmaking van de zwakzinnigenzorg uit het krankzinnigenwezen, ook in organisatorisch verband. Zie voor dit proces: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 523-526. 3 Alle in de zin van de Krankzinnigenwet. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2007, Bijlage 1A. De beschikbare bronnen over de betreffende periode spreken elkaar tegen, hetgeen te maken heeft met de definitie die werd gehanteerd: of buitengestichten, of twee inrichtingen die onder één geneesheerdirecteur stonden (zoals Reinier van Arkel en Voorburg in ’s-Hertogenbosch en Vught) apart werden geteld of niet. (Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 516.) Overigens waren er in 1951 nog drie gestichten zonder open afdeling. Deze werden evengoed bij de psychiatrische inrichtingen gerekend. (Pameijer 1951, 177.) 2 354 De extramurale GGZ Voor de extramurale GGZ lag dit anders. Het totale bedrag dat na de oorlog via het Prophylaxefonds werd uitgekeerd, steeg, zoals we in grafiek VI-4 kunnen zien. Dit betekende, zoals we in hoofdstuk V al schreven, echter niet dat de instellingen voor extramurale GGZ meteen veel geld te besteden hadden en er per cliënt dus meer geld beschikbaar zou zijn. In tegendeel. De bijdrage van het fonds lag in 1947 slechts iets boven het vooroorlogse niveau, maar werd nu over veel meer bureaus verdeeld. ‘Het was allemaal noodlijdend in die vijftiger jaren’, memoreerde sociaalpsychiater C.B.J.B. Trimbos later. ‘Er was geen geld, er waren geen regels, geen subsidievoorwaarden, eigenlijk niks, en alles wat je wou moest je per hapje waar maken.’1 bedragen Grafiek VI-4 Subsidiebedrag Prophylaxefonds dat via de NFGV werd verdeeld, in guldens (19451949) 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 1945 1946 1947 1948 1949 jaren reëel (1950 = 100)" absoluut Bron: NA 2.19.145 inv. nrs. 49 en 50, Jaarverslagen NFGV 1934-1969. Grafiek VI-5 laat zien hoe het aantal instellingen dat via de NFGV subsidie van het Prophylaxefonds kreeg, in de eerste jaren na de oorlog toenam. De toename werd onder andere veroorzaakt door de komst van het Psychoanalytisch Instituut (PAI), dat in 1946 ƒ3.000,- Prophylaxesubsidie ontving, en het Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie (ƒ2.000,in 1947). De bijdrage van het Prophylaxefonds voor deze instellingen na 1 Geciteerd bij Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 664. 355 men in de jaren daarna wel af. Voor de nieuwe Bureaus voor Huwelijksaangelegenheden en Bureaus voor Levens- en Gezinsmoelijkheden gold dit niet. Ook deze werden via het Prophylaxefonds gesubsidieerd. Het Rotterdamse bureau voor Levens- en Gezinsvragen was in 1946 het eerste bureau dat een subsidie (ƒ1.000,-) van het Prophylaxefonds kreeg, het Haagse bureau volgde een jaar later met ƒ1.620,-. In de jaren daarop volgend kwamen er meer van dit soort bureaus bij. Voor de MOB’s en de instellingen voor voor- en nazorg betekende de komst van zoveel nieuwe bureaus onder de subsidievlag van het Prophylaxefonds, dat zij procentueel op minder geld van het fonds konden rekenen.1 Grafiek VI-5 Aantal instellingen dat via de NFGV Prophylaxefondssubsidie kreeg (1936-1952) 30 25 aantal 20 15 10 5 1936 1938 1940 1942 1944 1946 1948 jaren aantal instellingen Bron: NA 2.19.145 inv. nrs. 49 en 50, Jaarverslagen NFGV 1934-1969. Het door het Prophylaxefonds aan de geestelijke gezondheidszorg uitgekeerde subsidiebedrag nam na de oorlog dus toe, terwijl ook het aantal bureaus dat subsidie ontving, groeide. Hoewel er geen sprake is van een één-op-één-relatie (de extramurale sector werd immers door veel meer financiers bekostigd), mag men in deze beide ontwikkelingen een teken zien van volumegroei, in ieder geval van het aantal bureaus. De groei van het aantal bureaus werd versterkt toen het Prophylaxefonds werd opgeheven en de subsidies voortaan door het Praeventiefonds werden verstrekt. Zoals we in hoofdstuk V reeds hebben toegelicht, werd het 1 NA 2.19.145 inv. nrs. 49, Jaarverslagen NFGV vanaf 1946. 356 Praeventiefonds niet via de gelden van de Ziektewet, maar uit de ziekenfondskassen gevuld. Het zat al vanaf het begin veel ruimer in zijn jasje dan het Prophylaxefonds. De bedragen die aan de extramurale GGZ werden uitgekeerd, lagen dan ook veel hoger dan het bedrag dat het Prophylaxefonds ter beschikking stelde. Het fonds begon met een bedrag van ƒ180.000,- voor de geestelijke volksgezondheid, een jaar later was dit al opgelopen tot ƒ243.670,-, waarvan meer dan de helft (ƒ146.000,-) voor de MOB’s bestemd was.1 In de jaren daarop volgend nam de subsidiestroom voor de geestelijke volksgezondheid verder toe en uiteindelijk zou het bedrag uitgroeien tot ongeveer acht ton. De groeiende subsidiestromen richting de extramurale GGZ maakten dat de sector een flinke groei kon doormaken. In ieder geval dus wat betreft het aantal voorzieningen. Of er ook daadwerkelijk meer mensen gebruik gingen maken van de voorzieningen, is bij gebrek aan informatie helaas niet na te gaan.2 De Nederlandsche Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid had in 1936 een eerste poging ondernomen tot het in kaart brengen van de hele GGZ-sector, in de Gids betreffende de geestelijke volksgezondheid (psychische hygiëne) in Nederland.3 Duidelijk was toen al hoe lastig het was de verzamelde gegevens bruikbaar te groeperen, doordat de verschillende vormen van hulpverlening vaak met elkaar verweven waren. Als voorbeeld de voor- en nazorg: volgens de Gids telde Nederland in 1936 15 inrichtingen met een min of meer volledige buitendienst, die inclusief de Afdeling Geestes- en Zenuwzieken van de Amsterdamse GG&GD op 24 locaties spreekuur hielden.4 Verder bestonden er diverse spreekuren in Zuid-Holland en Overijssel, waarbij sprake was van samenwerkingsverbanden tussen provincie en kruisverenigingen, en waren er 20 vrijgevestigde psychiaters die onder auspiciën van de Centrale Vereniging ter Behartiging der Maatschappelijke Belangen van Zenuw- en Zielszieken spreekuur hielden. Ook waren er nog vier patronaatsvoorzieningen, instellingen die aan ontslagen patiënten een geldbedrag ter beschikking stelden.5 In 1949 en 1969 werden opnieuw Gidsen uitgegeven. Aan de hand hiervan kunnen we het volgende overzicht samenstellen; eigenlijk niet veel meer dan een ruwe schets. 1 Hilfman 1953, 109; Van der Grinten 1987b, 141; Banning et al 1955. De extramurale geestelijke gezondheidszorg was weliswaar in 1946 onder toezicht gekomen van de Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid (GIV), maar deze hield van deze voorziening geen centrale registratie bij. Het CBS verzamelde evenmin uitgesplitste gegevens over de extramurale GGZ. 3 Nederlandsche Vereeniging voor de Geestelijke Volksgezondheid 1936. 4 Het Apeldoornsche Bosch, WA Stichting, Endegeest, Franeker, St. Joris, St. Joseph, Maasoord, Reinier van Arkel, Veldwijk, Voorburg, Vogelenzang, Vrederust, Zon en Schild, Licht en Kracht en Dennenoord. 5 Nederlandsche Vereeniging voor de Geestelijke Volksgezondheid 1936, 67-74. 2 357 Tabel VI-1 Aantallen instellingen van de ambulante geestelijke gezondheidszorg 1936-1969* CBA** voor- en naMOB BLGM**** zorg*** aantal spreekuur aantal spreekuur aantal spreekuur aantal spreekuur 1936 23 18 6 1949 9 24 82 12 8 1965/69 19 95 35 208 73 105 67 72 * Het gaat hierbij om de institutionele en publieke ambulante geestelijke gezondheidszorg: de particuliere praktijken zijn niet geteld. De cijfers hebben betrekking op zelfstandige organisaties en - zover bekend - spreekuuradressen. ** Ook aangeduid als Medisch Consultatiebureau of Medisch-Maatschappelijk Consultatiebureau voor Alcoholisme. *** Vanaf 1961 officieel Sociaal Psychiatrische Dienst. **** Ook aangeduid als Bureau voor Huwelijks- en Gezinsmoeilijkheden of Spreekuur voor Levensmoeilijkheden. De katholieke voorzieningen op dit terrein heetten Bureau voor Huwelijksvoorlichting en vanaf begin jaren vijftig Bureau voor Huwelijksaangelegenheden. Bron: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 6. Voor een nauwkeurige bespreking van deze gegevens verwijzen wij naar deze publicatie. De groei van het aantal bureaus hing samen met een toenemende vraag naar extramurale hulpverlening. Voor de oorlog bestond er betrekkelijk weinig behoefte aan: de zorg was duur en bij burgers kwam waarschijnlijk niet zo snel de gedachte op dat zij met hun problemen wel eens naar een bureau voor levens- en gezinsmoeilijkheden, een bureau voor huwelijksaangelegenheden of een medisch opvoedkundig bureau zouden kunnen stappen. Instellingen moesten veel werk maken van ‘propaganda’.1 Na de oorlog veranderde dat echter. Geholpen door de naoorlogse bezorgdheid over de gevolgen van de verschrikkingen voor het geestelijke welzijn van de bevolking, wisten steeds meer verwijzers (huisartsen, schoolartsen, politieambtenaren, geestelijken, enzovoort) de weg naar de extramurale geestelijke gezondheidszorg te vinden. Hetzelfde gold voor de financieringsbronnen. De sector werd door het Praeventiefonds, maar ook door de rijksoverheid, de provincies en gemeenten in gelegenheid gesteld te groeien en zo gebeurde het. In de woorden van Querido begon de geestelijke volksgezondheid ‘alle teekenen van een wilde ontwikkeling’ te vertonen.2 In de laatste paragrafen van dit hoofdstuk zullen we de groei van de extramurale GGZ toespitsen op twee onderdelen van de sector (de voor- en nazorg en de MOB’s) en dieper ingaan op de achtergrond van dit proces. 1 Zie o.a. NHA 380 inv. nr. 1, Jaarverslag SGV 1950, 4; 1951, 4-5. Dit gold overigens niet voor de NFMOB: deze had naar eigen zeggen zo weinig budget dat er geen geld overschoot voor reclame. Zie ook hoofdstuk V. 2 Querido 1946. In zijn ogen was dit een ongewenste ontwikkeling. 358 Groei en verschuiving Al met al kunnen we stellen dat de intramurale geestelijke gezondheidszorg wat betreft omvang in de eerste jaren na de oorlog niet bijzonder was uitgedijd, met uitzondering van de groei van de zwakzinnigenzorg, maar dat deze wel meer middelen ter beschikking had gekregen. Er trad een verschuiving op in het bevolkingsbestand: de plaats van een grote groep zwakzinnigen, die voorheen als ‘chronische patiënten’ werden aangemerkt, werd nu in beslag genomen door meer patiënten, die kortdurend in behandeling kwamen. De opname- en ontslagcijfers gingen omhoog. In onderstaande paragrafen rafelen we deze ontwikkeling uiteen en kijken we expliciet naar de financiële componenten ervan. Daarnaast kunnen we vaststellen dat de extramurale GGZ wat betreft aantal bureaus wel flink was toegenomen. Het bedrag dat in de sector omging, steeg eveneens fors. Of er daarnaast sprake was van een intensiever ‘gebruik’ van de hulpverlening, is bij gebrek aan adequate informatie niet na te gaan, maar veel wijst ook in deze richting. Wij komen hieronder nog uitgebreid terug op deze kwestie. § 2. Afschrijven en vernieuwen in de inrichting Voor een goed begrip van de ontwikkelingen in de GGZ-praktijk in de wederopbouwjaren moeten we eerst weer een duik nemen in de wereld die financiële administratie heet, want daar was in de eerste jaren na de oorlog veel aan de gang. De invloed van deze naoorlogse bedrijfseconomische ontwikkelingen op de geestelijke gezondheidszorg - voor historici van de psychiatrie een onontgonnen terrein - zijn groot geweest, zoals we hieronder zullen laten zien. De organische bedrijfsrekening wint het pleit Het motto: “Voor onze patiënten is het beste nog nauwelijks goed genoeg” […] wordt […] vaak gebruikt als dekmantel voor verspillingen […]. [H]erhaaldelijk worden voor patiënten medicamenten voorgeschreven, die speciaal in de apotheek moeten worden bereid. Indien na b.v. 2 dagen blijkt, dat de patiënt niet goed reageert […kan de] rest […] worden vernietigd; vaak blijkt dat b.v. 40 poeders of een grote fles met drank werd voorgeschreven.1 1 Van den Boogert 1951d, 126. 359 Voor J.A. van den Boogert, administrateur van de Haagse Gemeenteziekenhuizen, was het zonneklaar: geneesheren hadden begin jaren vijftig nog altijd geen belangstelling voor de zakelijke kant van hun werk. Van den Boogert behoorde tot een nieuwere generatie pleitbezorgers van een uniforme administratie, die zich nu ook uitstrekte over de algemene gezondheidszorg. Hij vond het ‘eigenlijk beschamend’ dat dit thema 25 jaar na het verschijnen van het rapport-Limperg (zie hoofdstuk III) nog altijd onderwerp van discussie moest zijn.1 De discussie over de organische bedrijfsrekening was inderdaad nog niet uitgewoed. Tijdens de Algemene Vergadering van de Vereniging voor Administratie en Economie in de Ziekenhuizen op 10 december 1947 memoreerde R. Verbeek van Santpoort ook met enige verbazing dat hij nu al een kwart eeuw strijd voerde voor de sectorbrede invoering van de nieuwe methode. De methode was weliswaar door de VKIN aanvaard, verschillende inrichtingen en - opvallend - ook de meeste algemene ziekenhuizen waren nog niet overgestapt, terwijl het, althans volgens Verbeek, toch ‘de meest bruikbare, maar vooral […] meest geëigende methode voor de Ziekenhuizen’ was.2 Alleen met de organische methode kon een juiste kostprijsberekening worden vastgesteld, alleen ‘gewapend met kennis van zaken en met een volledig inzicht in de samenstelling van de kostenbepalende elementen van elk bedrijfsonderdeel’ kon een ziekenhuis tot efficiëntieverhogende maatregelen overgaan. 3 En dat was volgens Verbeek een maatschappelijke plicht, want ‘[e]lke uitgespaarde fractie van een cent op het bedrag, dat de samenleving voor de verpleging van haar zieken opbrengt’, zou ‘voor verbetering en vooruitgang’ kunnen worden aangewend.4 Het geschil draaide om dezelfde kwesties als in de jaren twintig en hing nog altijd samen met de vraag wie het in het ziekenhuis voor het zeggen moest hebben: de geneesheer-directeur of een tweehoofdige directie bestaande uit de geneesheer-directeur en de administrateur.5 Nu ook bestuurders van algemene (en universitaire) ziekenhuizen zich in het debat mengden, ontstonden er evenwel nieuwe gezichtspunten. In de ziekenhuiswereld gingen de discussies over de organische bedrijfsrekening veel meer dan in het inrichtingswezen gepaard met beschouwingen over efficiency.6 Bovendien waren ziekenhuisadministraties ingewikkelder dan inrichtingsadministraties, voor universitaire ziekenhuizen gold dit in het 1 2 3 4 5 6 Van den Boogert 1951d, 130. Verbeek 1948, 31. Verbeek 1948, 35. Zie ook Valk 1948a, 1948b, 1948c en 1948d. Verbeek 1948, 35. Zie ook: Van den Boogert 1950, 254. Valk 1948a, Verbeek 1948, Veldhuyzen 1948. Van den Boogert 1951a, 1951b, 1951c, 1951d. 360 kwadraat. Het organische bedrijfssysteem kon daar niet zonder meer op losgelaten worden, was een veelgehoorde gedachte.1 Intussen werd ook onder katholieken de invoering van de organische bedrijfsrekening een discussiethema. Verschillende auteurs in het katholieke orgaan Ons Ziekenhuis bogen zich erover. Een onderzoekscommissie die tot taak had de financiële verhoudingen in het ziekenhuiswezen in kaart te brengen, riep de ziekenhuizen in 1951 op ‘ten spoedigste’ over te gaan tot een organische kostenindeling, met dezelfde argumenten als waarmee Verbeek en zijn medestanders de methode hadden gepropageerd in het inrichtingswezen.2 Aldus geschiedde. Zo eindigde de discussie tussen de voor- en tegenstanders van de nieuwe methode in een overwinning van de eersten. In opdracht van de Vereniging van Katholieke Ziekenhuizen, de Vereniging van Ziekenhuizen in Nederland en de Bond der Nederlandse Diaconessenhuizen, verscheen in 1954 De toepassing van de organische bedrijfsrekening, waarin handvatten werden geboden om de methode ook in de ziekenhuizen in te voeren.3 Daarna werd er nauwelijks meer geschreven over het onderwerp.4 Na jarenlang vele kolommen van Het Ziekenhuiswezen te hebben gevuld, had het onderwerp ‘organische bedrijfsrekening’ ongemerkt zijn status als discussiethema verloren. Even geruisloos stapte de VCV - het laatste bolwerk van de categorische rekenmethode in het inrichtingswezen - over op de organische bedrijfsrekening. In 1953, kort nadat een nieuwe penningmeester was benoemd, werden de exploitatiecijfers van 1951 volgens het organische stelsel in het jaarboek gepubliceerd.5 Dat nu het hele ziekenhuiswezen en inrichtingswezen gewonnen was voor de organische bedrijfsrekening, moet voor Verbeek een enorme opsteker zijn geweest. Dit blijkt ook uit de huldeblijken bij zijn 40-jarig ambtsjubileum in 1951, waarin hij als ‘grootmeester in dit vak’ werd geroemd vanwege ‘de geniale greep naar de organische bedrijfsvoering’, waardoor zijn naam voor altijd verbonden zou blijven aan ‘de bevordering van een goede administratie in de ziekenhuizen’.6 1 Veldhuyzen 1948. Van Berkum et al. 1951, 92. Aanleiding voor dit onderzoek, dat verder ging dan alleen de bestudering van het vraagstuk van de juiste boekhoudmethode, was gelegen in een overeenkomst tussen de Ziekenfondsen en de Landelijke Specialisten Vereniging betreffende de honorering van specialistische hulp. Bij de onderhandelingen voelden de vertegenwoordigers van het ziekenhuiswezen zich gehandicapt door het gebrek aan kennis van zaken. 3 Van Aalst et al. s.a. [ca. 1954]. 4 Dit werd opgemerkt in een recensie over het boekje door eerder aangehaalde Van den Boogert (Van den Boogert 1955, 81). 5 VCV s.a. [1953], 212, VCV s.a. [1954], Lindeboom 1984, 91. 6 N.n. 1951. 2 361 Een nieuwe afschrijvingspolitiek In dezelfde periode werd in Het Ziekenhuiswezen over een gerelateerd onderwerp gedebatteerd: de afschrijving van gebouwen en inventaris. Het ging simpel gezegd om de kwestie hoeveel geld er voor afschrijving verrekend mocht worden in de verpleegtarieven. We hebben in de voorgaande hoofdstukken al laten zien dat de post ‘afschrijvingen’ sinds jaar en dag geen serieuze rol speelde in de exploitatie van de inrichtingen. Hetzelfde gold voor een post als ‘reserves’. Zo ze al bestonden, waren ze met de natte vinger vastgesteld en werden ze weggestreept als er bezuinigd moest worden. Dit gemis bleek meestal pas op het moment dat investeringen noodzakelijk werden en daarvoor externe geldbronnen moesten worden aangeboord. Dat dit mogelijk was, komt enerzijds door de onbekendheid met de materie; de gestichtadministratie zelf stond nog in de kinderschoenen, evenals de theorievorming over bedrijfseconomie. Eerder genoemde prof. Th. Limperg uit Amsterdam en zijn Rotterdamse, Delftse en Tilburgse collega’s verrichtten in de jaren twintig pionierswerk als hoogleraren op dit terrein.1 Anderzijds speelde ook onduidelijkheid over wat in de sector als winst werd gezien, een rol. Regels voor het voeren van een juiste administratie bestonden niet en het reserveren van geld voor toekomstige nieuwbouwplannen werd al snel beschouwd als het maken van winst; hier stonden velen, zoals bekend, afwijzend tegenover (zie hoofdstuk 1). Na de oorlog veranderde dit. Enkele onderling samenhangende factoren speelden hierbij een rol. Door de depressie en de oorlogstoestand waren veel noodzakelijke renovaties blijven liggen. Veel ziekenhuizen en verpleeginrichtingen hadden daarenboven (grote) oorlogsschade geleden. Over de gehele linie waren dus renovatiewerkzaamheden noodzakelijk en daar was geld voor nodig. 1 Zie o.a. Van der Schroeff 1946, De Vries 1985, Van Sloten 1987, Trompert 1988. 362 index Grafiek VI-6 Ontwikkeling prijsindex gebaseerd op consumentenprijzen 1900-1960 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 jaren prijsindex; 1950 = 100 Bron: CBS Statline. Verder was er na de oorlog weer sprake van prijsinflatie (grafiek VI-6). Deze was, mede als gevolg van overheidsmaatregelen (zie hoofdstuk V), weliswaar niet zo hevig als de grote inflatie waarover we al in hoofdstuk III hebben geschreven, maar ze duurde wel langer en kon daardoor op termijn net zo ontwrichtend zijn voor instellingen die daar onvoldoende op hadden geanticipeerd. In het bedrijfsleven was de interesse voor het vraagstuk van de afschrijvingen gegroeid. Deze belangstelling maakte deel uit van een discussie die veel breder was en eveneens samenhing met de oorlog en de wederopbouwpolitiek.1 Ook op overheidsniveau werd volop aandacht geschonken aan het onderwerp. De vraag waar het allemaal om draaide, luidde: moesten prijzen worden vastgesteld op grond van historische kosten of op grond van vervangingswaarde? Lange tijd was het gebruikelijk geweest de prijs van een product vast te stellen door een simpele optelsom van kosten die nodig geweest waren voor de totstandkoming ervan (de historische kosten). Alles wat een onderneming meer bij de afnemer van zijn product in rekening bracht, werd als ‘winst’ beschouwd.2 Volgens de vooroorlogse wetgeving was een onderneming geen belasting verschuldigd over deze ‘winst’, zolang deze maar in het bedrijf werd gestoken Alleen over uitkeringen aan 1 Zie o.a. Van der Schroeff 1946 en Cleyndert 1948. In die zin klopte het dus wel, wanneer gestichten die reserves opbouwden, beschuldigd werden van het maken van winst. 2 363 aandeelhouders moest belasting worden betaald.1 In tijden van prijsstabiliteit - zoals eind negentiende, begin twintigste eeuw - functioneerde dit systeem prima, maar in tijden van prijsstijgingen, zoals aan het einde van de Eerste Wereldoorlog, ontstonden er problemen: er was onvoldoende geld gereserveerd voor vervanging. Limperg onderkende dit en introduceerde begin jaren twintig de ‘vervangingswaardetheorie’.2 Deze hield onder meer in dat de prijs van een product niet moest worden vastgesteld aan de hand van de historische kosten, maar van de kostprijzen die golden op het moment waarop het product daadwerkelijk werd verhandeld en de productiefactoren vervangen moesten worden (de vervangingswaarde). Hetzelfde gold voor het berekenen van het afschrijvingspercentage.3 Bedragen die op deze manier werden gereserveerd, waren volgens Limperg geen ‘winst’, maar reserves, die moesten worden aangewend om in inflatoire tijden productiefactoren te vervangen zonder in te teren op het vermogen. Dit was voor de continuïteit van een bedrijf van groot belang. Toegepast op de verpleegtarieven voor de krankzinnigenverpleging zou dit het volgende betekenen. In het tarief was, zoals bekend, een bedrag opgenomen voor ‘afschrijvingen’ (soms ‘huur’ genoemd) van gebouwen (en soms inventaris). Volgens de methode die uitging van de historische kosten moest dit bedrag gebaseerd zijn op de bouwkosten die bij de stichting (en/of uitbreiding) van de instelling waren gemaakt en eventueel de bedragen die destijds voor de aanschaf van inventarisgoederen waren betaald. De methode die uitging van de vervangingswaarde stelde dat het bedrag moest worden berekend op basis van de kosten voor nieuwbouw en de aanschafprijs die op dat moment gold voor de inventarisgoederen. Dit alles was echter theorie. Baanbrekend, dat wel.4 De leer had voor de oorlog een plaats veroverd in de jonge bedrijfseconomische wetenschap en ook in het bedrijfsleven zelf werd er veel over gediscussieerd en werd 1 De belastingwetgeving was volgens sommigen van grote betekenis voor de snelle industriële ontwikkeling van het Nederlandse bedrijfsleven in de eerste helft van de twintigste eeuw. (Elbers 1957, 93-94.) 2 Men spreekt van vervangingswaardetheorie zowel als van vervangingswaardeleer; de theorie/leer had een beschrijvend én een normatief karakter en dit was één van de kritiekpunten. (Mey 1948.) Mey zelf was overigens een leerling van Limperg. Volgens hem gold deze kritiek eigenlijk de hele bedrijfseconomische wetenschap. 3 Van der Schroeff 1946, 6-13. Zie ook: Van de Poel 1994, 25. 4 Zie o.a. Van der Schroeff 1946; De Vries 1985; Van Sloten 1987; Trompert 1988; Van de Poel 1994, 25. 364 ze hier en daar toegepast.1 In het inrichtingswezen was ze nog nauwelijks doorgedrongen, een enkele uitzondering daargelaten.2 Na de oorlog veranderde dit. Katalysator hiervan was de overheid. Al in 1940 was de belastingwetgeving veranderd en werd in het bedrijfsleven alle winst belast, dus ook bedragen die door de bedrijven werden gereserveerd.3 Direct na de oorlog had de overheid - in een poging de inflatie te beteugelen - via de Prijzenbeschikking bedrijven verplicht huurprijzen en daarop gebaseerde kostprijsfactoren (rente en afschrijvingen), te bevriezen op het vooroorlogse peil, en aldus min of meer de historische kostprijs in ere te herstellen. Het ziekenhuiswezen (inclusief de inrichtingen) viel ook onder deze regeling. Hierdoor kwam een discussie op gang.4 Vervangingswaarde in de tarieven? In september 1948 kregen de particuliere ziekenhuizen en verpleeginrichtingen een bericht van de Directeur-Generaal van de Prijzen dat zij voortaan een bedrag van 50 cent per patiënt per dag mocht incalculeren als reservering voor een vernieuwingsfonds.5 Dat was verhoudingsgewijs een groot bedrag.6 Voor Wolfheze zou het bijvoorbeeld om ruim 14 procent van de kosten per verpleegdag gaan.7 Afschrijven op basis van het vooroorlogse prijspeil was voor inrichtingen die ‘afschrijvingen’ niet eens als serieuze kostenpost beschouwden, al een stap vooruit. De nieuwe regeling - een compromis - ging nog een reuzenstap verder: bijna zover als afschrijven op basis van vervangingswaarde.8 De toenmalige minister van Economische Zaken, J.R.M. van den Brink (KVP), zei bij de invoering ervan: ‘Ik ben overtuigd, dat met genoemde maatregel binnen het kader der huidige mogelijkheden op redelijke wijze aan het beginsel der vervangingswaarde is tegemoetgekomen.’9 1 Van den Noort 1988, 477. De aarzeling van het bedrijfsleven had te maken met het feit dat de leer in inflatoire tijden tot veel lagere winsten leidde. Daarom stond ook de belastingdienst er afwijzend tegenover. 2 J.A. Valk, de administrateur van Endegeest, publiceerde er in 1939 een artikel over. (Valk 1939) 3 Elbers 1957, 94. 4 Van Aalst 1948, 226. Andere bijdragen waren onder meer: Van Aalst 1946a, Van Aalst 1946b, Vermeulen 1947, Cleyndert 1948, Van den Boogert 1947, Regoort 1950, De Kievit et al. 1952, 5 Ministerie van Economische Zaken 1949a; ibidem 1949b; De Vaal 1955b, 259; Machielsen 1968, 72. 6 De Prijzenbeschikking Psychiatrische Inrichtingen van 1949 bepaalde dat de tarieven dat jaar in totaal niet meer dan 60 cent per verpleegdag mochten stijgen (Ministerie van Economische Zaken 1949b). 7 VCV s.a. [1950]. 8 Zo werd het ook geformuleerd in de notulen van de vergadering van het Algemeen Bestuur van de VCV. HDCNP 501 inv. nr. 35, Notulen Algemeen Bestuur VCV, 28 september 1951. 9 Geciteerd bij Machielsen 1968, 71. 365 De regeling leidde tot commotie in het ‘veld’. We nemen als voorbeeld de VCV. In reactie op de nieuwe regeling had penningmeester H. Bos in zijn conceptbegroting voor 1950 de afschrijvingen op basis van vervangingswaarde geïntroduceerd. Zijn argument luidde dat de hogere afschrijvingen nodig waren om het bestaande gebouwenbezit op peil te houden. De vereniging moest economisch gezond blijven en dat kon alleen maar als er ‘economisch juiste’ verpleegtarieven werden gerekend. Het ging om een verdriedubbeling van de post voor afschrijvingen; de verpleegtarieven zouden hierdoor flink stijgen. Dit stuitte een van de bestuurders, W.A.J. de Winkel, die tevens lid was van het stichtingsbestuur van Wolfheze, tegen de borst. In felle bewoordingen maakte De Winkel duidelijk dat de vereniging zo ‘een reusachtige spaarpot’ creëerde met geld dat aan de patiënt ten goede moest komen. Hij stemde als enige tegen de begroting.1 De provincie Gelderland, een van de belangrijkste onderhandelingspartners van de VCV inzake de tarieven, wees de nieuwe koers nadrukkelijk van de hand. Daarop wendde het VCV-bestuur zich tot enkele andere particuliere (confessionele) inrichtingen om gezamenlijk in overleg te treden met de provincies. In het achterhoofd speelde de gedachte dat juist voor de particuliere inrichtingen afschrijving op basis van vervangingswaarde een levenskwestie was (wij komen hier nog op terug).2 Het bleek al snel dat Groningen, Friesland, Drenthe en Zuid-Holland beduidend minder negatief waren.3 Uiteindelijk rolde er een compromis uit: voor een periode van vijf jaar mochten de particuliere inrichtingen 15 cent per verpleegdag voor extra-afschrijvingen verrekenen in de tarieven. Dit was beduidend minder dan Bos voor ogen had (hij noemde het ‘beslist onvoldoende’), maar de particuliere inrichtingen waren ermee akkoord gegaan vanuit de gedachte dat daarmee ‘het interprovinciale front’ tegen de vervangingswaarde kon worden ‘doorbroken’: als eenmaal gebleken was dat het beginsel deugde, zou het over vijf jaar gemakkelijker zijn van 15 naar 25 cent te gaan.4 Tot ieders grote verassing kwam de provincie Gelderland, aanvankelijk de felste tegenstander, als eerste over de brug met een fiat voor de nieuwe tarieven.5 In de exploitatie van Wolfheze, een van de inrichtingen van de VCV, zien we dan ook rond deze tijd een nieuwe post ‘vernieuwingsfonds’ opduiken. Deze bedroeg ruim ƒ40.000,-, oftewel 1 HDCNP 501 inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur VCV, 20 januari 1950. HDCNP 501 inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur VCV, 15 september 1950. Zie ook: De Viester s.a. [1958], 87. Ook rooms-katholieke inrichtingen namen aan dit overleg deel. 3 HDCNP 501 inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur VCV, 13 januari 1951. 4 HDCNP 501 inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur VCV, 29 juni 1951. 5 HDCNP 501 inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur VCV, 27 september 1951. De provincie bleef overigens tegenstander van het afschrijven op basis van vervangingswaarde. (HDCNP 501 inv. nr. 24, Notulen Centraal Bestuur VCV, 27 juli 1956.) 2 366 rond de 15 cent per verpleegdag.1 De andere provincies talmden.2 Een jaar later (1952) werden de beperkingen voor de inrichtingen die samenhingen met de Prijzenbeschikking, opgeheven. Voor de VCV veranderde er weinig: men zat nog vier jaar vast aan de afspraak van 15 cent per verpleegdag voor extra-afschrijvingen. Begin 1956 werd echter het debat over de vervangingswaarde heropend. De naoorlogse bevolkingsgroei maakte de zaak urgent: in het bestuur leefde de gedachte dat er al snel uitbreiding nodig zou zijn en daarvoor moest op een of andere manier geld gereserveerd worden.3 Deze keer was het penningmeester T. de Jong die de vervangingswaarde verdedigde. Hij ging nog een stapje verder dan zijn voorganger Bos. Elke patiënt kon er aanspraak op maken dat gebouwen, inventaris en apparatuur up-to-date waren, volgens de eisen die wetenschap en praktijk op dat moment stelden aan een goede behandeling. Dat betekende dat bij beëindiging van een verpleegcontract alles weer gebruiksklaar en in dezelfde conditie moest zijn voor het volgende contract. De voorzieningen moesten voldoen aan de eisen van de tijd, ook als die waren veranderd door voortschrijdend inzicht. Daarvoor moest een geldpot ter beschikking staan, die via de tarieven gevuld moest worden. De vraag hoeveel gebouwen, inventaris of apparatuur destijds bij de aanschaf gekost had (de historische kosten), was daarbij niet van belang. Alleen de vraag welke eisen er vandaag de dag werden gesteld aan een goede behandeling, telde. Hieruit vloeide voort dat de afschrijvingen tegen vervangingswaarde moesten worden berekend. Als werd uitgegaan werd van de historische kosten, zou de VCV na afloop van een verplegingscontract geen geld meer hebben om de voorzieningen te moderniseren.4 Ook De Jong, die hiermee heel mooi liet zien hoe de gedachtegang van Limperg toegepast kon worden op de gezondheidszorg, kreeg niet zijn zin; de vervangingswaarde werd in de VCV-contracten niet het uitgangspunt. Er volgde een nieuw compromis tussen de provincies en de particuliere inrichtingen, voor een bedrag van 25 cent per verpleegdag tussen 1958 en 1962.5 Hieraan was een langdurig conflict voorafgegaan, met in de hoofdrollen de provincie Zuid-Holland en de VCV-inrichting Bloemendaal te Loosduinen.6 Het conflict draaide om de vraag in hoeverre de afschrijvingen van de nieuwe (moderne en vooral dure) gebouwen die met 1 VCV s.a. [1952-1957]. HDCNP 501 inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur VCV, 27 september 1951. Wanneer zij hun fiat gaven, is niet bekend. 3 HDCNP 501 inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur VCV, 13 januari 1956 en 28 maart 1956. 4 HDCNP 501 inv. nr. 24, Notulen Centraal Bestuur VCV, 27 juli 1956. 5 Viester s.a. [1958], 88. 6 Het Centraal Bestuur van de VCV was er uiteraard ook bij betrokken. 2 367 herstelgelden van de overheid tot stand waren gekomen, in de tarieven mochten worden verrekend. Het voert te ver hier op deze kwestie in te gaan, maar het geschil leidde uiteindelijk na vijf jaar tot arbitrage. De provincie werd in het gelijk gesteld, maar er rolde toch een compromis uit: de extra-afschrijving van 25 cent per verpleegdag. Dit gold tevens voor de andere VCV-inrichtingen (met name Wolfheze) en de andere particuliere inrichtingen (met name St. Anna en St. Servatius) en de regeling werd via het Interprovinciaal Overleg ook door de andere provincies overgenomen.1 Betekenis van de vervangingswaarde voor de psychiatrische inrichtingen De discussie over de manier waarop de afschrijvingen berekend moesten worden, laat zien dat gestichtbestuurders en -administrateurs intussen verder keken dan de historische en bestaande zorgpraktijk. Het idee was ontstaan dat er geld gereserveerd moest en kon worden voor uitbreiding in kwantitatieve, maar ook in kwalitatieve zin. Hierdoor werd een klimaat geschapen waarin verbeteringen en vernieuwingen niet meer met bezuinigingsargumenten hoefden te worden omkleed, zoals in de jaren dertig bijvoorbeeld gebeurde met de sociale psychiatrie (zie hoofdstuk IV). Vernieuwing kon een doel op zich worden. In 1956 formuleerde toenmalig inspecteur J.E. Dolk het aldus: De tijd is voorbij, dat in psychiatrische inrichtingen gestreefd werd naar een zo laag mogelijke verpleegprijs. De belangen van de patiënten konden niet voldoende behartigd worden. Men gaat tegenwoordig uit van een ander standpunt: wat is nodig in het belang van de zieke mens?2 De vraag blijft: waarom waren juist de particuliere (confessionele) instellingen er zo op gebrand om de vervangingswaardeleer te kunnen toepassen? Deze discussie speelde namelijk helemaal niet - of nauwelijks - in de overheidsinstellingen. Dit heeft te maken met het feit dat particuliere instellingen procentueel veel meer geld kwijt waren aan afschrijvingen dan overheidsinstellingen. Enerzijds kwam dit door de lage personeelslasten bij particuliere instellingen. In de katholieke instellingen werkten veel (goedkope) religieuzen, maar ook de salarissen in de VCV-inrichtingen 1 HDCNP 501 inv. nr. 50, Dossier ‘Arbitrage met de provincie Zuid-Holland’. Dat de provincie in het gelijk gesteld werd, had veel te maken met het feit dat de VCV de relatie met de provincie niet verder op het spel wilde zetten. Aardig is te vermelden dat de arbiters – afkomstig uit juridische en (bedrijfs)economische hoek – afzagen van bezoldiging voor hun werkzaamheden, waardoor de proceskosten voor de VCV nog enigszins binnen de perken bleven. 2 Dolk 1956, 205. 368 waren relatief laag. Anderzijds kwam dit doordat overheidsinstellingen weinig reserves hoefden op te bouwen, omdat zij onderdeel uitmaakten van de exploitatie van de gemeente of provincie en dus veel gemakkelijker aan geld voor renovatie en nieuwbouw konden komen. Ook voor semipublieke instellingen gold dat zij het in dat opzicht gemakkelijker hadden. De percentages die voor afschrijvingen en eventuele vernieuwingsfondsen op de exploitatierekening werden geplaatst, zijn dan ook beduidend lager in overheidsinstellingen en semipublieke inrichtingen dan in de particuliere sector. Het voert te ver hier dieper op in te gaan.1 Maar er was nog een andere kant. Dezelfde vraag werd door de administrateur van het katholieke St. Ignatiusziekenhuis in Breda, F.J. van Aalst, al in 1948 gesteld in zijn pleidooi voor de toepassing van de vervangingswaarde in ziekenhuizen, en meteen ook beantwoord. Hij schreef: Als straks onze ziekenhuizen zijn uitgeput [door het niet verdisconteren van de vervangingswaarde, CB] zal een beroep moeten plaatshebben op de overheid, particuliere bedragen kunnen het onmogelijk meer redden. Een beroep op de Overheid brengt noodzakelijk staatsbemoeiing en contrôle met zich en geleidelijk aan wordt het particulier initiatief gedood en zal ook het particuliere ziekenhuiswezen gaan verdwijnen. Dit zou niet alleen jammer zijn, maar het zou weer een van de grondslagen wegdrukken van ons Nederlands karakter en het zou het ziekenhuiswezen bovendien veel en veel duurder maken.2 Oftewel: particuliere instellingen die de vervangingswaardeleer niet als uitgangspunt namen bij hun kostprijsberekeningen, zouden vroeger of later het loodje leggen, of bij de overheid moeten aankloppen om meer steun, hetgeen in de ogen van de auteur leidde tot afhankelijkheid van de overheid. En daar waren de particuliere instellingen vanzelfsprekend niet happig op. Dezelfde gedachtegang - die dus ook op het inrichtingswezen van toepassing was - komt men bij andere katholieke auteurs tegen, maar bijvoorbeeld ook in de bestuursnotulen en correspondentie van de gereformeerde VCV.3 Het streven naar continuïteit in de bedrijfsvoering - ook in de ogen van de maatschappelijk geëngageerde Limperg een groot goed 1 Zie voor een gedetailleerde uiteenzetting voor de verschillende manieren waarop in de jaren vijftig overheidsdiensten, semi-overheidsdiensten en niet-overheidsdiensten reserves konden creëren: Elbers 1957. 2 Van Aalst 1948, 226. Cursivering origineel. 3 Zie bijvoorbeeld HDCNP 501 inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur VCV, 15 september 1950 en 13 januari 1951; inv. nr. 50, Dossier ‘Arbitrage met de provincie Zuid-Holland’, diverse stukken. (De kwestie die tot arbitrage leidde – zie verderop in dit hoofdstuk - had dit als achtergrond.) 369 - was voor de confessionele bestuurders een plicht.1 De vervangingswaardeleer gaf ze een instrument daarvoor in handen. Overigens stond het idee dat een inrichting op deze manier als een bedrijf werd benaderd, op gespannen voet met de gedachte dat de inrichting als instelling van liefdadigheid moest worden beschouwd. Onbedoeld effect van dit alles was, dat de katholieken openlijker erkenning vroegen voor het feit dat zij in de loop der jaren een grote bijdrage hadden geleverd aan de ontwikkeling van de gezondheidszorg, doordat ze er een reusachtig kapitaal in gestoken hadden. Dit was mede mogelijk geweest doordat men al die jaren gebruik had kunnen maken van de diensten van congregaties, die het verplegende werk voor een appel en een ei verrichtten.2 Zo zou men ook het cursief geplaatste zinsdeel aan het einde van het lange citaat van Van Aalst kunnen interpreteren. Het probleem van de vervangingswaardeleer werd uiteindelijk niet helemaal opgelost. In 1959 verliet het Ministerie van Economische Zaken het pad richting vervangingswaarde. Om verdere tariefstijgingen in de gezondheidszorg tegen te gaan had Economische Zaken besloten dat al te grote verruiming van de liquiditeit aan banden moest worden gelegd om de ziekenhuizen tot grotere efficiëntie aan te sporen. Extra geld voor vervanging mocht niet langer in de tarieven worden verrekend. Tariefstijgingen in de gezondheidszorg hadden namelijk via de druk op de sociale lasten ook effect op de loonkosten in andere bedrijfstakken en dit wilde de Minister vermijden. Er was een alternatief: net als de (semi-)publieke instellingen konden ook de particuliere instellingen via de overheden vrij gemakkelijk aan risicomijdend kapitaal komen voor investeringen.3 De particuliere inrichtingen zaten hier - zoals hierboven uitgelegd -niet op te wachten, maar daar had het Ministerie geen boodschap aan. Met deze maatregel was het laatste woord over de vervangingswaarde echter nog steeds niet gezegd en we komen het onderwerp in hoofdstuk VII dan ook opnieuw tegen. Gevolgen voor verpleegkosten Nu de overheid vanaf 1948 en 1952 de gelegenheid bood meer geld voor afschrijvingen en reserveringen in de tarieven te verdisconteren, ontstonden er forse kostprijs- en tariefsstijgingen. De kosten van een jaar verpleging stegen van ongeveer ƒ700,- aan het einde van de jaren dertig naar rond de ƒ1.700,- begin jaren vijftig (uitgezonderd de Provinciale Ziekenhuizen, waarvan de kostprijzen veel hoger 1 2 3 Voor de opvatting van Limperg hierover zie o.a. Van Sloten 1987 en Trompert 1988. Van Aalst 1951. Machielsen 1968, 71. 370 lagen). Afgezet tegen de prijsinflatie lagen de kosten begin jaren vijftig op het niveau van eind jaren dertig. Daarna gingen de kosten echter zeer snel omhoog, zoals ook blijkt uit grafiek VI-7. Vermoedelijk was er sprake van een vliegwieleffect. De financiële armslag die ontstond door het Grafiek VI-7 Gemiddelde kostprijs per patiënt/per jaar bij VKIN-VPIN aangesloten psychiatrische inrichtingen uitgezonderd de Provinciale Ziekenhuizen Noord-Holland in guldens (1946-1962). 5,000 bedragen 4,000 3,000 2,000 1,000 19 62 19 60 19 58 19 56 19 54 19 52 19 50 19 48 19 46 0 jaren absoluut reëel (1950=100) Bron: VKIN s.a. [1947-1955]; VPIN s.a. [1955-1963]. opbouwen van reserves, leidde tot meer investeringen, die weer hogere afschrijvingen tot gevolg hadden, waardoor de financiële armslag nog weer groter werd en weer nieuwe investeringen mogelijk werden met als gevolg nog weer hogere afschrijvingskosten.1 Grafiek VI-8 is gebaseerd op de exploitatie van Wolfheze. De afspraken met de provincies over de extra-afschrijvingen zijn goed te volgen: de jaren 1950 (begin van de afspraken) tot en met 1955 (einde van de afspraken) en 1958 (nieuwe afspraken) vormen omslagpunten.2 1 Met dank aan Jan van den Noort voor het meedenken over deze kwestie. De piek in 1956 is vermoedelijk het gevolg van de komst van de nieuwe penningmeester, die in het eerste ‘afspraakvrije’ jaar een veel hoger bedrag voor het vernieuwingsfonds claimde en tevens de posten ‘huur’ en ‘vernieuwingsfonds’ heeft samengevoegd tot ‘rente en afschrijvingen’. 2 371 300,000 12 250,000 10 200,000 8 150,000 6 100,000 4 50,000 2 0 0 1946 1949 1952 1955 1958 kostprijs per verpleegdag bedragen per jaar Grafiek VI-8 Totale kosten per jaar voor rente en afschrijvingen (tot 1950: ‘huur’; tussen 1950 en 1955 ‘huur’ en ‘vernieuwingsfonds’) Wolfheze, afgezet tegen de kostprijs per verpleegdag in guldens (1946-1961) 1961 jaren kosten voor rente en afschrijvingen kostprijs per verpleegdag Bron: VCV s.a. [1948-1964]. De kosten per verpleegdag stegen onder invloed van deze ontwikkeling natuurlijk ook, ofschoon het effect ervan moeilijk is te meten, omdat ook andere kostenposten in deze periode stegen. Dit is in grafiek VI-9 zichtbaar gemaakt. Begin jaren vijftig groeiden de verpleegkosten van semipublieke inrichtingen iets harder dan die van particuliere en gemeentelijke inrichtingen. Medio jaren vijftig groeiden de kosten in de (overigens veel goedkopere) particuliere inrichtingen weer iets sneller, daarna springen de kostengroei in de semipublieke instellingen er weer bovenuit. De doorwerking van de afschrijvingspolitiek is hierin enigszins terug te zien in de eerste sprong rond 1953. Met dit al wordt duidelijk dat de inrichtingen als gevolg van de mogelijkheden het verrekenen van extra-afschrijvingen of reserveringen, voor het opbouwen van een vernieuwingsfonds, of hoe deze posten ook werden genoemd, gelden beschikbaar kregen voor nieuwe dingen. De kosten maakten deel uit van de tarieven en daarmee is dus één verklaring gegeven voor de stijgende lasten in het naoorlogse inrichtingswezen. De kosten werden voor het grootste deel door de gemeenten betaald, want deze waren nog altijd de grootste financiers van de intramurale GGZ. In hun studie naar de financiering van de geestelijke gezondheidszorg (1955) noemden J. Verduyn en M.J. Kapteijn den Bouwmeester zo’n 372 Grafiek VI-9 Niet gewogen gemiddelde procentuele groei* verpleegkosten van psychiatrische inrichtingen aangesloten bij de VKIN/VPIN** (1948-1962) 25 procenten 20 15 10 5 0 -5 1948 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 jaren semi-publieke inrichtingen particuliere (protesta ntse) inrichtingen gemeentelijke inrichtingen *Aangezien het gaat om een onderlinge vergelijking, hebben we hier geen rekening gehouden met de prijsontwikkeling in de betreffende periode. **Semipublieke inrichtingen: de Willem Arntsz Stichting (Utrecht/Den Dolder), Het Oude en Nieuwe Gasthuis/Het Groot Gaffel (Zutphen/Warnsveld), St. Joris Gasthuis (Delft), Brinkgreven (Deventer), het St. Elisabethgasthuis (Deventer), Groot Bronswijk (Wagenborgen) en Oud-Rosenburg (Loosduinen); particuliere inrichtingen: Veldwijk (Ermelo), Bloemendaal (Loosduinen), Dennenoord (Zuidlaren), Wolfheze (Wolfheze), Vogelenzang (Bennebroek), Vrederust (Bergen op Zoom), Zon en Schild (Amersfoort), Licht en Kracht (Assen) en Hulp en Heil (Leidschendam); gemeentelijke inrichtingen; Franeker (Franeker), Endegeest (Leiden/Oegstgeest) en Maasoord/Deltaziekenhuis (Rotterdam/Poortugaal). Bron: VKIN s.a. [1948-1955], VPIN s.a. [1956-1963]. twintig oorzaken die tot de kostprijsverhoging hadden geleid, waaronder inflatie, accommodatieverbetering, betere voeding (kwalitatief en kwantitatief), kleding en lichamelijke verzorging, uitbreiding van het aantal verplegenden en van de wetenschappelijke staf, de komst van nieuwe beroepsgroepen, loonronden en ten slotte werktijdverkorting. Door de snellere doorstroming als gevolg van alle verbeteringen in de inrichting, stegen de gemiddelde kosten per verpleegdag eveneens.1 Over al deze aspecten valt wel iets te zeggen; in de hierna volgende paragrafen komen enkele ervan aan de orde. 1 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 43-49. 373 § 3. Meer dan alleen herstel van verwoeste gebouwen In hoofdstuk V schreven wij dat de psychiatrische inrichtingen flinke oorlogsschade hadden opgelopen. De inrichtingen hadden geleden onder het oorlogsgeweld doordat ze in de vuurlinie lagen, of doordat ze waren ingenomen door de Duitsers. Sommige inrichtingen hadden groepen evacués moeten herbergen en waren daardoor compleet uitgewoond. Of ze waren aan het einde van de oorlog tijdelijk door de geallieerden in gebruik genomen. Alle schade moest op een of andere manier worden weggewerkt. En niet alleen dat, er moest een flinke inhaalslag gemaakt worden, omdat er al sinds de crisis nauwelijks meer iets aan onderhoud gedaan was en er voor vernieuwing al helemaal geen ruimte bestond. ‘Men kan zeggen, en de meningen der deskundigen lopen daaromtrent niet ver uiteen, dat de ontwikkelingsgang der krankzinnigenverpleging minstens 25 jaar is teruggegaan,’ lezen we in het jaarverslag van 1946 van Provinciaal Ziekenhuis Santpoort.1 Het verschil tussen de inrichtingen was groot. De oorlogs- en bezettingsschade in Santpoort was geraamd op ƒ360.000,-. 2 De schade in de zwaarst getroffen inrichtingen - Wolfheze, Bloemendaal, St. Anna en St. Servatius - was een veelvoud daarvan. (Zie ook hoofdstuk V.) Hieronder een overzicht van de geleden oorlogsschade van de VCV-inrichtingen: Tabel IV-2 Overzicht geleden oorlogsschade van de inrichtingen behorende tot de VCV, in hele guldens (1946) Bloemen- Wolfheze DennenVogelenVeldtotaal daal oord zang wijk onroerend goed 4.308.000 1.582.000 256.000 238.000 1.000 6.385.000 roerend goed 676.000 1.026.000 201.000 4.000 30.000 1.937.000 terreinen 99.000 52.000 37.000 188.000 totaal 5.083.000 2.660.000 457.000 279.000 31.000 8.510.000 Bron: NA 2.15.40 inv. nr. 574, afschrift brief VCV aan Staatstoezicht, 24 juli 1946. Hieronder zullen we laten zien wat er in Wolfheze gebeurde aan herstelwerkzaamheden. Het bleek al snel dat er met het geld van de wederopbouw meer mogelijk was dan - laten we zeggen - het opmetselen van kapotgeschoten muren. Renovatie met geld van de wederopbouw Op 17 september 1944 was Wolfheze gebombardeerd, een van de vele tragische gebeurtenissen tijdens de strijd om Arnhem. Er waren 84 doden 1 2 N.n. s.a. [1947], 19. Verbeek 1949, 254. 374 en vele gewonden gevallen: patiënten, personeel en omwonenden. Daarnaast waren - aldus een relaas in het jaarverslag over 1945 - ‘[t]alrijke gebouwen en woningen […] in een puinhoop veranderd, uitgebroken branden konden niet worden geblust’. April 1945 volgde de bevrijding. De rekening werd opgemaakt: één paviljoen was verwoest, vijf paviljoens zwaar beschadigd, drie paviljoens minder beschadigd. Zeven paviljoens hadden lichte of heel lichte schade opgelopen. Het linnenmagazijn, de machinekamer, het gebouw van de ‘stille bedrijven’ (het arbeidstherapiegebouw), de woning van de machinist en twee artsenwoningen waren verwoest of deels uitgebrand, de kerk was zwaar beschadigd, evenals de woningen van de huismeester, de boekhouder en de huismeesteres. Het terrein en de meeste gebouwen hadden zwaar geleden; overal lagen afgebroken boomstammen en takken over de wegen, de gebouwen waren zeer gehavend door gaten in muren en daken; de deuren waren veelal uit de gebouwen verwijderd, terwijl in de gebouwen een onbeschrijfelijke chaos werd aangetroffen; in 3 paviljoenen, die als stal hadden gediend, lag de mest in de zalen hoog opgestapeld; alles wat er nog was, stond door elkaar en was beschadigd; verreweg het grootste deel van den inventaris was verdwenen.1 Al in de zomer van 1945 had architect E.J. Rotshuizen een wederopbouwplan klaar en met de restauratie werd meteen begonnen. In de loop van 1946 konden vier gerestaureerde paviljoens weer in gebruik genomen worden en waren drie paviljoens bijna klaar. Ook het hoofdgebouw, de centrale keuken en twee ambtswoningen waren klaar. De restauratie van de overige gebouwen was vertraagd door materiaalschaarste. De rotzooi op het terrein was inmiddels wel opgeruimd en de wegen waren provisorisch opgeknapt. De schade aan de terreinen kon nog niet worden hersteld, maar er kon al wel voor het eerst weer worden geoogst. Voor deze werkzaamheden was tot en met oktober 1946 ƒ650.000,- uitgegeven via de voorschotregeling van het Ministerie van Financiën (zie hoofdstuk V). Daarenboven had Wolfheze nog een bedrag zelf betaald, vermoedelijk uit de pot voor ‘onderhoud’.2 1 VCV s.a. [1947], 97-102. VCV s.a. [1948], 126; HDCNP 501, inv. nr. 22, Notulen vergadering Centraal Bestuur VCV, 25 oktober 1946. 2 375 In 1948 waren alle nog bestaande gebouwen weer in gebruik. De ‘economiegebouwen’ en een paviljoen ontbraken nog. Dit laatste hield in dat ten behoeve van de linnenkamer, het machinegebouw en het arbeidstherapiegebouw tijdelijk twee gewone paviljoens moesten worden ingericht.1 Gebruik maken van de gelegenheid Eigenlijk al vanaf het begin van de restauratiewerkzaamheden kwam bij het Centraal Bestuur van de VCV, dat hierover ging, de gedachte op dat van de gelegenheid gebruik moest worden gemaakt om er iets meer van te maken dan alleen herstel van het beschadigde. In het jaarverslag van 1945, dat geschreven werd in 1947, komen we in dit verband voor het eerst het woord ‘modernisering’ tegen.2 Maar al eerder werd tijdens een bestuursvergadering over ‘verbeteringen’ gesproken. Aanvankelijk ging het slechts om enkele technische verbeteringen in drie met name genoemde paviljoens, die voor 1947 op de lijst stonden. Een belangrijk doel hiervan was de ruimtelijke indeling zodanig te veranderen dat er meer overzicht en ruimte ontstond.3 De verbeteringen zouden in totaal ƒ130.000,kosten. Het was op dat moment echter nog onduidelijk of de benodigde gelden inderdaad zouden komen. De hoofdadministrateur van de VCV stelde zich voorzichtig positief op: [W]ij ontvangen wel voorschotten, doch kunnen altijd genoopt worden deze later geheel of gedeeltelijk terug te betalen. Het is dus wel zaak zoo groot mogelijke zuinigheid te betrachten. Aan dezen eisch wordt echter niet tekort gedaan, wanneer tot de door de Bouwcommissie voorgestelde verbeteringen wordt overgegaan. Deze verbeteringen zijn alle noodig en het zoude zonde en jammer zijn, indien zij niet tot stand zouden worden gebracht.4 Bij het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid vond de VCV gehoor voor de verbouwingsplannen. Het departement ging er zonder problemen mee akkoord.5 Een jaar later kwam iets vergelijkbaars aan de orde. Een paviljoen had 1 VCV s.a. [1950], 120. VCV s.a. [1947], 163. 3 HDCNP 501 inv. nr. 57, Memorie van toelichting bij de restauratietekeningen van het paviljoen “Lindenhof” en Memorie van toelichting bij de restauratie en veranderingen van het paviljoen “Schoonoord”, Bijlagen bij brief Ministerie van Sociale Zaken, 23 september 1947, beide gesigneerd door de Secretaris-Generaal, A.A. vn Rhijn. 4 HDCNP 501, inv. nr. 22, Notulen vergadering Centraal Bestuur VCV, 25 oktober 1946. 5 HDCNP 501, inv. nr. 57, Brief Ministerie van Sociale Zaken aan Centraal Bestuur VCV, 23 september 1947. 2 376 voor een bedrag van ƒ36.400,- schade opgelopen en de vraag kwam ter sprake of er niet nog een bedrag van ƒ51.600,- kon worden bijgepast uit de reserves van de VCV om meteen een nieuwe verwarmingsinstallatie te plaatsen. Het argument was opnieuw: ‘Het is gewenst, van de gelegenheid, dat het paviljoen toch moet worden hersteld, gebruik te maken voor het aanbrengen van verschillende verbeteringen.’1 De verbeteringen werden opgemerkt door W.M. van der Scheer, die als adviseur van het Staatstoezicht begin 1950 een bezoek bracht aan Wolfheze. Van der Scheer, die zoals we weten (hoofdstuk IV) bekend stond als de grondlegger van de actievere therapie in Nederland, was kort na de oorlog door het Staatstoezicht op pad gestuurd om alle inrichtingen te visiteren aan de hand van de vraag hoe het gesteld was met de actievere therapie. Hij schreef in zijn verslag: De inrichting heeft midden in het oorlogsgebeuren gelegen, en er was na de oorlog geen enkel paviljoen onbeschadigd. Ik zag de foto’s van de vele verwoestingen, en moet de snelheid bewonderen waarin de verschillende paviljoens niet alleen zijn hersteld, doch in vergelijking tot vroeger zijn verbeterd!2 Zijn oog viel niet alleen op een mooi betegelde gang, maar ook op ‘zeer mooie en ruime, helder verlichte bedzalen, [met] goede Aupingbedden’.3 Inmiddels werd een begin gemaakt met de herbouw van de verwoeste paviljoens en dokterswoningen.4 Het was nu ook duidelijk hoeveel geld er precies door de overheid ter beschikking gesteld zou worden. De Financieringsregeling bepaalde dat een getroffen inrichting jaarlijks een bijdrage kon ontvangen voor herbouw. De vergoeding zou gebeuren op basis van vervanging, maar vernieuwing was ook mogelijk. Daarvoor moest de instelling een eigen bijdrage van 25 procent betalen. Deze regeling was ‘bijzonder gunstig’, vond het bestuur van de VCV.5 Zolang echter nog niet bekend was welke kosten als ‘vernieuwing’ werden beschouwd, boekte de VCV alle vernieuwingskosten voorlopig op de kapitaalrekening.6 1 HDCNP 501, inv. nr. 22, Notulen vergadering Centraal Bestuur VCV, 25 juli 1947. NA 2.15.40 inv. nr. 1349, Verslag van de bijzonder adviseur, prof. dr W.M. van der Scheer van zijn bezoek aan de psychiatrische inrichting Wolfheze, 22 februari 1950, 1. 3 NA 2.15.40 inv. nr. 1349, Verslag van de bijzonder adviseur, prof. dr W.M. van der Scheer van zijn bezoek aan de psychiatrische inrichting Wolfheze, 22 februari 1950, 1. 4 VCV s.a. [1952], 119. 5 HDCNP 501, inv. nr. 23, Notulen vergadering Centraal Bestuur VCV, 30 juni 1950. 6 HDCNP 501, inv. nr. 23, Notulen vergadering Centraal Bestuur VCV, 26 oktober 1951. 2 377 Zoals bekend moest voor het indienen van renovatieplannen toestemming komen via het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid. W.K. van Oppen, hoofd van de Afdeling Bijzondere Gebouwen van het Ministerie van Wederopbouw en Volkshuisvesting, had een achtstappenplan opgesteld voor de bureaucratische gang van zaken voordat een bouwvergunning werd verleend en de rijksfinanciering was geregeld. Uitgangspunt moest zijn ‘met zo gering mogelijke middelen een aanvaardbare oplossing te vinden’ voor de geleden schade.1 Het stappenplan leidde langs het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid, het Ministerie van Wederopbouw en Volkshuisvesting, de Inspectie, de gemeente en de provincie en langs verschillende commissies en subcommissies die allemaal de plannen bekeken op hun medische, bedrijfseconomische, financiële en technische kwaliteiten en die beoordeelden of de plannen pasten in het algemeen landelijk plan van Sociale Zaken en Volkshuisvesting. (Zie ook hoofdstuk V.) Een belangrijke rol was bij dit alles weggelegd voor de Inspectie. De inspecteurs waren betrokken bij de beoordeling van de plannen die werden ingediend. Soberheid en efficiëntie waren de uitgangspunten en de VCV nam dit standpunt over. De achterliggende gedachte hierbij was de vrees van de bestuurders voor het verlies van de zelfstandigheid. In de notulen van de Algemene Bestuursvergadering lezen wij: [B]ij de projecten voor de nieuwe paviljoenen, zowel voor Bloemendaal als voor Wolfheze, [werd] gestreefd […] naar soberheid en efficiëntie. Het gevolg is geweest, dat deze projecten […] vrijwel zonder wijziging door de Inspectie en het Departement van Wederopbouw [werden] aanvaard.2 Moderniseren in verband met de heropvoedingstherapie Een belangrijk kenmerk van het wederopbouwplan van Wolfheze was de grote aandacht die er in de plannen voor de actievere therapie - hier ‘heropvoedingstherapie’ genoemd - werd ingeruimd. Niet alleen de nieuwbouw, maar ook de renovatie- en onderhoudswerkzaamheden, die na de ingebruikname van de herstelde paviljoens gewoon doorgingen, kwamen in het teken te staan van de heropvoedingstherapie.3 In het jaarverslag van 1952 lezen we: 1 Van Oppen 1949, 78. HDCNP 501 inv. nr. 35, Notulen Algemeen Bestuur VCV 25 januari 1952. 3 De Bouwcommissie werd nadrukkelijk betrokken bij de nieuwe koers die Wolfheze ging varen. (NA 2.15.40 inv. nr. 1376, 5e Rapport betreffende heropvoeding, juni 1951.) 2 378 In het algemeen werd de heropbouw der inrichting voortgezet door de uitbouw van de organisatie der heropvoedingstherapie onder de speciale leiding van één der geneesheren in samenwerking met het andere geneeskundig, verplegend, administratief, huishoudelijk en technisch personeel.1 De motor hierachter was de jonge geneesheer H. van der Drift. Hij was door het bestuur van de VCV benoemd tot coördinator van de heropvoedingstherapie; de term ‘heropvoedingstherapie’ werd ook door hem geïntroduceerd. De bijzondere taak had Van der Drift te danken aan de kritiek die Van der Scheer bij zijn eerste bezoek aan Wolfheze in 1950 had geuit op de toepassing van de actievere therapie in de inrichting. Het bestuur vond het belangrijk dat hier iets aan werd gedaan. Dit paste geheel in het straatje van de gereformeerde vereniging: ‘Immers is deze therapie er op uit het beeld Gods in de mens weer beter te laten uitkomen.’2 Van der Drift werd dan ook al snel – overigens tot ergernis van de geneesheerdirecteurs van de VCV-inrichtingen – door het bestuur gevraagd bij de andere inrichtingen op te treden als ambassadeur van de ‘nieuwe’ benadering.3 Van der Drift zette zich met verve aan zijn taak. De arbeidstherapie - het belangrijkste onderdeel van de actievere therapie, zie hoofdstuk IV - was in Wolfheze voor de oorlog wel tot ontwikkeling gekomen, maar Van der Drift meende dat daarbij het wezen van de therapie zoals Simon had bedoeld (en Van der Scheer met hem had gepropageerd) ontbrak. Hij breidde de arbeidstherapie uit en voegde er speltherapie en bewegingstherapie aan toe. Het opvoeren van verantwoordelijkheidsgevoel en gemeenschapsgevoel ging daarbij integraal deel uitmaken van zijn benadering. Alles stond in het teken van het (opnieuw) inpassen van het individu in de gemeenschap en de heropvoeding van de patiënt was hierbij het belangrijkste middel. De arbeidstherapie als onderdeel hiervan was nu geen doel op zich meer, maar een middel om dit mede te bewerkstelligen.4 Zó had Van der Scheer het ook bedoeld. (Zie hoofdstuk IV.) In 1953 werd Van der Drift benoemd tot geneesheer-directeur van Wolfheze. Onder zijn leiding veranderde Wolfheze in een instelling waar de 1 VCV s.a. [1954], 131. HDCNP 501 inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur, 30 november 1951. 3 Van der Drift had een aanbieding gekregen om geneesheer-directeur van de WA-Stichting te worden en om hem voor de vereniging te behouden, werd voor hem deze speciale functie gecreëerd. De geneesheer-directeurs vonden deze externe inmenging in de gang van zaken ongewenst. (HDCNP 501 inv. nr. 55, Notulen commissievergadering van bijstand met de geneesheren-directeur, 16 januari 1952.) 4 Vijselaar 2007, 198. 2 379 heropvoedingstherapie het dagelijkse leven in de inrichting beheerste. Al in 1951 had Van der Drift voor het Algemeen Bestuur een pleidooi gehouden om bepaalde onderdelen van de heropvoedingstherapie in één gebouw te centraliseren.1 Eind 1953 was het gebouw voor de arbeidstherapie klaar, alleen was het nu niet meer enkel een gebouw voor de ‘stille bedrijven’, maar ook voor bewegingstherapie en ontspanning.2 In de jaren die volgden werd er expliciet naar gestreefd de gebouwen die nog - of inmiddels wéér - opgeknapt moesten worden zoveel mogelijk te moderniseren, dit in verband met de nieuwe eisen, welke gesteld worden aan de verblijven van geesteszieken, vooral wat betreft kleur en vorm, ook in het meubilair. 3 Die nieuwe eisen werden gedicteerd door de visie van Van der Drift. Overal werden voorzieningen gecreëerd voor de actievere therapie, ook buiten de paviljoens, bijvoorbeeld in een in onbruik geraakte kolenloods.4 Maar Van der Drift ging nog verder. De hele inrichting moest met de ‘heropvoedingsgedachte’ worden doordrenkt. Hij introduceerde daartoe het gemengd verplegen en een vorm van ‘zelfbestuur’ door middel van ‘zaalraden’, maatregelen die hij samenbracht onder de noemer ‘sociotherapie’.5 De benadering van Van der Drift sloot zoals gezegd aan bij het gedachtegoed van Van der Scheer. Deze was dan ook tevreden, zo blijkt uit de verslagen van zijn bezoeken tussen 1950 en 1954, waarin hij keer op keer gewag maakte van ‘vooruitgang’ op het gebied van de heropvoedingstherapie.6 Van de bezoeken van Van der Scheer ging overigens een grote stimulans uit.7 De structuur van de inrichting werkte echter niet helemaal mee om de doelen die Van der Drift met de patiënten had – het bevorderen van de zelfontplooiing, het versterken van het verantwoordelijkheidsgevoel en de gemeenschapszin – te bereiken.8 Het feit dat patiënten wat betreft hun diagnose dooreen waren gehuisvest, was bijvoorbeeld niet erg bevorderlijk. ‘Om de verschillende therapieën te vergemakkelijken en beter tot hun recht te doen komen, werd het noodzakelijk geacht de patienten te segre1 Van der Drift s.a. [1953]. VCV s.a. [1955], 154-155, VCV s.a. [1956], 157. 3 VCV s.a. [1958], 136, VCV s.a. [1959], 159. 4 VCV s.a. [1958], 136, VCV s.a. [1959], 159. 5 Vijselaar 2007, 204. 6 NA 2.15.40 inv. nr. 1376, Verslagen van de bijzonder adviseur, prof. dr W.M. van der Scheer van zijn bezoeken aan de psychiatrische inrichting Wolfheze, Wolfheze, 1950-1954. 7 VCV s.a. [1952], 140. 8 Vijselaar 2007, 211. 2 380 geren’, lezen wij in het jaarverslag van 1957. De - voorlopige - oplossing werd gevonden door oudere patiënten en verstandelijk gehandicapten in aparte paviljoens onder te brengen.1 Ook de bouw van de inrichting werkte belemmerend voor de heropvoedingstherapie. Grote paviljoens, grote holle zalen en grote groepen patiënten vormden niet de meest geschikte omgeving. Gaandeweg ontwikkelde Van der Drift plannen om te gaan werken met kleinere groepen patiënten en een huiselijker sfeer te creëren. In 1958 werd besloten tot de sloop van een paviljoen (Woudeinde), om hiervoor in de plaats zes dubbele woningen voor elk twaalf patiënten te bouwen, met een medisch centrum erbij.2 Het Socio Therapeutisch Centrum, zoals het werd genoemd, was in 1961 klaar en een novum in de Nederlandse psychiatrie. Het was volgens Vijselaar het eerste voorbeeld van kleinschalig, zelfstandig wonen van psychiatrische patiënten.3 De actievere therapie als kwaliteitskeurmerk Dat juist Van der Scheer zo enthousiast was over het ideeëngoed en het werk van Van der Drift kan gezien worden als een kwaliteitskeurmerk van hogere orde. Hij was immers zelf op pad gestuurd namens de Inspectie en genoot in de hele inrichtingswereld nog altijd een groot gezag. En zo komen we vanzelf bij de rol van de overheid terecht. Aan de heropvoedingstherapie waren weliswaar extra kosten verbonden, maar dit ging om kleine bedragen. In 1962 werd per verpleegdag zes keer zoveel geld uitgegeven aan arbeidstherapie, onderwijs en ontspanning als in 1946. Uitgedrukt in reële bedragen ging het om een verdrievoudiging. Dit lijkt heel wat, maar afgezet tegen de totale kosten van de verpleging in deze periode, ging het telkens maar om een procent of anderhalf, twee, met een kleine uitschieter in 1952, het jaar waarin Van der Drift zijn taak aanvaardde.4 In dat jaar werd per verpleegdag (incidenteel) twee keer zoveel aan deze kostenpost uitgegeven als in het jaar ervoor.5 De werkelijke kostenstijging moet dan ook niet worden gezocht in de therapie zelf, maar in de bouwkundige aanpassingen die ervoor nodig waren. Deze werden financieel mogelijk doordat er met toestemming van de rijksoverheid en na onderhandelingen met de provincies vernieuwings1 VCV s.a. [1956], 126. VCV s.a. [1960], 196. 3 Vijselaar 2007, 214. 4 VCV s.a. [1948-1964]. 5 Een oorzaak van de verdubbeling kan de aanschaf van een auto zijn geweest. Deze had Van der Drift nodig om werkbezoeken te kunnen afleggen bij potentiële opdrachtgevers voor de arbeidstherapie, en om de andere gestichten te bezoeken, ‘teneinde zich op de hoogte te houden van hetgeen daar geschiedt’. (HDCNP 501 inv. nr. 55, Notulen commissievergadering van bijstand met de geneesherendirecteur , 13 juni 1952.) 2 381 fondsen waren aangelegd waaruit al deze mooie nieuwe voorzieningen konden worden betaald (zie paragraaf 1). De provincie Gelderland had overigens al eerder een geldlening verstrekt (voor de herbouw van een paviljoen toen nog onduidelijk was of en hoeveel de overheid zou gaan bijdragen). De Financieringsregeling Verpleeg- en behandelinrichtingen heeft er vermoedelijk echter het meest aan bijgedragen. Het was immers maar ten dele gelukt de voor vernieuwingen benodigde reserves op te bouwen (eerst ƒ0,15 en later ƒ0,25 per verpleegdag). Twee vragen blijven nog over. Vraag één luidt: waarom vonden deze grootschalige bouwkundige vernieuwingen juist in Wolfheze plaats en niet in een van de andere inrichtingen die ook zwaar getroffen waren en dus veel wederopbouwgelden ter beschikking kregen? Het antwoord hierop moet ten dele gezocht worden in de persoon van Van der Drift, maar er speelde ook nog iets anders mee. Bloemendaal was - zoals bekend - verwikkeld in een strijd op leven en dood met de provincie Zuid-Holland over de omvang van de post ‘huur’ (rente en afschrijvingen). Het ligt niet voor de hand dat een instelling onder deze omstandigheden flink gaat uitpakken in de sfeer van nieuwbouw. De twee andere zwaar getroffen inrichtingen, St. Anna en St. Servatius, werden door congregaties bestuurd en deze stelden voor een deel andere prioriteiten. Ze kozen letterlijk voor herbouw: op de fundamenten van de gebouwen die verloren gegaan waren verrezen opnieuw grote paviljoens in baksteen, volgens het klassieke model; overzichtelijk en geordend.1 In St. Servatius werd een nieuw gebouwd paviljoen bestemd voor de opname van zwakzinnige kinderen, die mede door de enorme woningnood in Limburg het kind van de rekening dreigden te worden.2 De aandacht voor de actievere therapie kwam pas in de tweede helft van de jaren vijftig.3 Pas in 1958 werd een nieuw onderkomen voor de arbeidstherapie en de bewegingstherapie gebouwd.4 Voor St. Anna gold min of meer hetzelfde.5 Hier lag de nadruk vooral op de lichamelijk zieken en op de patiënten in de opname- en observatieafdelingen.6 Wel was men in St. Anna ook al vroeg, eigenlijk nog voordat dit in Wolfheze werd gerealiseerd, begonnen met de bouw van kleinschalige 1 Vriens 2005, 53. Baksteen gold in het interbellum al als hét bouwmateriaal van de ‘traditionalisten’, onder wie ook veel katholieke architecten werden begrepen. (Klein, Smit en Thunnissen 1999, 248; zie ook: Bakker 2002a, 38; Mens 2003, 157.) 2 Kroft 2005, 123. Veel gezinnen waren zo erbarmelijk gehuisvest dat de verzorging van verstandelijk gehandicapte kinderen als een onoverkomelijke last werd ervaren. De opname van het gehandicapte kind kon voor verlichting zorgen. 3 Kroft 2005, 132. 4 Vriens 2005, 60. 5 Vriens 2005, 53. 6 Marlet 2005, 338, 339. 382 wooneenheden op het terrein. Evenals het Socio Therapeutisch Centrum van Wolfheze stonden de ‘huisjes van Veraart’ (naar geneesheer-directeur B.J.M. Veraart), internationaal in de belangstelling.1 Zij maakten echter geen deel uit van een totaalconcept, zoals bij Wolfheze het geval was. Dat brengt ons naar de tweede vraag: wat was er nu eigenlijk zo nieuw aan de benadering van Van der Drift? Volgens Vijselaar waren ook andere instellingen in de jaren vijftig wel vernieuwend met de toepassing van behandelingen of benaderingen. Er waren ook andere inrichtingen waar de heropvoedingstherapie (onder een andere naam) werd uitgebouwd. Vijselaar noemt onder andere de Leidse universitaire Jelgersmakliniek en de katholieke St. Willibrordusstichting in Heiloo. In de eerste instelling ging het echter uitsluitend om ‘een andere, “makkelijker” categorie patiënten’ en in de tweede was het vermoedelijk niet, zoals in Wolfheze, de bedoeling om de heropvoedingstherapie in de hele inrichting door te voeren. Wolfheze was ‘in sommige opzichten vroeg’, misschien zelfs wel de eerste, maar was vooral ‘een inspiratiebron voor anderen’.2 Vijselaar stelt dat veel van wat er in Wolfheze werd bedacht en in de praktijk werd gebracht in de jaren vijftig, vooruit lijkt te wijzen naar ontwikkelingen die in de Nederlandse psychiatrie pas in de jaren zeventig gemeengoed werden.3 § 4. Largactil® Medicijnen werden altijd al in de psychiatrie gebruikt. Deze kosten werden meestal in de verpleegtarieven verdisconteerd.4 De kosten die in het verstrekkingenpakket van de Ziekenfondsen vielen (behalve om kosten voor medicatie, ging het om tandartskosten en kosten voor huisarts en specialist) werden doorgaans separaat aan de gemeentebesturen in rekening gebracht. Afhankelijk van het arrangement dat een gemeente met de plaatselijke ziekenfondsen had afgesproken, werd de rekening vervolgens door de gemeente weer doorgestuurd naar de ziekenfondsen.5 Dit gold uiteraard alleen voor de patiënten die verplicht of vrijwillig waren aangesloten bij een ziekenfonds, na de oorlog was dit ongeveer de helft van de patiënten. Begin jaren vijftig gebeurden er echter verschillende dingen tegelijk, die verandering brachten in de situatie. 1 Vriens 2005, 56, Marlet 2005, 338. De huisjes heetten officieel Sancta Maria. Vijselaar 2007, 207. 3 Vijselaar 2007, 223. 4 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 104. Deze praktijk werd met de komst van het Ziekenfondsenbesluit nadrukkelijker vastgelegd. (Van der Woord 1952a,275.) 5 Hacke 1952. Zie ook: HDCNP 501 inv. nr. 55, Notulen commissievergadering van bijstand met de geneesheren-directeur, 9 juni 1950. 2 383 Gedoe rond de ziekenfondsverzekering In 1950 werd het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsverzekering vergroot door gelijkschakeling van psychiatrische inrichtingen met algemene ziekenhuizen. Nu werden ook de eerste 42 opnamedagen in een inrichting vergoed door het ziekenfonds. Kort daarop werd de kring der ziekenfondsverzekerden uitgebreid: ook personen die een uitkering kregen via de Invaliditeitswet of de Noodwet Ouderdomsvoorziening vielen er nu onder. In 1953 werd bij KB besloten opgenomen psychiatrische patiënten weer van deze regeling uit te sluiten, alleen hun meeverzekerde gezinsleden kwamen nog voor vergoeding via de ziekenfondsen in aanmerking.1 De nieuwe regelingen leverde veel administratieve rompslomp op voor de psychiatrische inrichtingen. De administrateurs hadden handenvol werk aan het uitzoeken bij welke instanties welke kosten verhaald konden worden, terwijl uiteindelijk maar een relatief kleine groep patiënten er iets aan had, ook al was de helft van het aantal patiënten bij opname bij een ziekenfonds verzekerd.2 In Santpoort was het aantal volledig voor rekening van een ziekenfonds verpleegde patiënten eind 1951 slechts 8 (op de 1184) en dit aantal bleef tot pakweg 1960 ongeveer hetzelfde.3 Of, om een andere manier van berekenen te hanteren: gemiddeld kwam niet meer dan zo’n 2 procent van de verpleegdagen volledig voor rekening van de ziekenfondsen.4 Na de eerste zes weken bleven alleen de verstrekkingen nog over om te verhalen en de verrekening hiervan leverde juist de meeste soesa op. Om het de administraties van de inrichtingen wat gemakkelijker te maken, zocht de Ziekenfondsraad naar een manier om een uniforme regeling tot stand te brengen voor de betaling van de ziekenfondsverstrekkingen voor de periode ná de eerste 42 opnamedagen. Begin maart 1951 moest de Raad echter erkennen dat men daarin niet was geslaagd. Inrichtingen moesten zelf maar op lokaal niveau afspraken zien te maken met de ziekenfondsen. Dat was voor veel inrichtingen - vooral de particuliere - geen optie. Terwijl ze met tal van gemeenten te maken konden hebben, zouden ze nu ook nog eens met een veelvoud van lokale ziekenfondsen moeten gaan onderhandelen over allemaal verschillende regelingen. Dat was geen aanlokkelijk perspectief. Bovendien waren de inrichtingsbesturen bang dat de loka1 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 35. Van der Woord 1952a, 274. Zie ook Schoonderbeek 1951b en Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 34. 3 N.n. s.a. [1952-1962]. Dit ondanks de uitbreiding in 1955 van het aantal door het ziekenfonds vergoede opnamedagen van 42 naar 70; in 1964 werd het aantal dagen dat voor rekening van de ziekenfondsen was, verhoogd naar 365. 4 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeerster 1955, 104. 2 384 le ziekenfondsen zich zouden gaan bemoeien met het opnamebeleid, en het verpleeg- en behandelbeleid. Ten slotte bestond de vrees dat er onduidelijkheid zou ontstaan over de vraag welke medische kosten voor vergoeding via de ziekenfondsen in aanmerking zouden komen.1 Zo lukte het ook op deze manier niet tot regelingen te komen en alles bleef vooralsnog bij het oude. In 1952 leek er echter iets te veranderen. Zoals bekend (hoofdstuk V) werden de verpleegtarieven van psychiatrische inrichtingen dat jaar vrijgelaten. Hierdoor ontstond meer ruimte om met de provincies in onderhandeling te treden over de vraag welke kosten in de verpleegtarieven verdisconteerd mochten worden. Therapeutische vernieuwing kon hierdoor ook op de agenda worden geplaatst. Het is echter niet waarschijnlijk dat dit vaak gebeurde. De provinciale overheden waren immers ook vóór die tijd nauw betrokken gebleven bij de prijsonderhandelingen via de Prijzenbeschikking en er was dus feitelijk weinig veranderd. Op 22 juli 1952 maakte de Ziekenfondsraad bekend dat gemeenten aanspraak konden maken op een vergoeding van ƒ1,- per verpleegdag voor de kosten van genees- en verbandmiddelen van ziekenfondspatiënten na hun 42-ste (later 70-ste) opnamedag.2 Het ligt voor de hand dat dit doorberekend zou worden aan de inrichting. Er was echter geen verplichting voor de ziekenfondsen om hieraan mee te werken. Dit leidde alleen maar tot meer verwarring en discussie, want de vergoeding, die was afgestemd op de kosten in het ziekenhuiswezen, lag veel hoger dan de werkelijke kosten.3 Zelfs het dure Santpoort rekende voor medicatie in 1951 nog geen dubbeltje en zelfs in 1956 slechts een kwartje per verpleegdag.4 Het is 1 Van der Woord 1952a. De correspondentie waar Van der Woord naar verwees, liet hij gedeeltelijk ter illustratie bij het artikel afdrukken. Zie ook: Valk 1951 en Hacke 1952. 2 Boer s.a., III-1-E, 7-8. Het betreft circulaire Afd. V. en O., s.O., nr. 9011, 22 juli 1952. Zie ook: Vereniging van Nederlandse Gemeenten 1963, 231. 3 Dit bleek ook uit onderzoek van Het Nederlandse Ziekenhuiswezen, in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken. (Boer s.a., III-1-E, 8.) Zie ook: Vereniging van Nederlandse Gemeenten 1963, 231. 4 N.n. s.a. [1952-1962]. Hoe groot het voordeel precies geweest zou zijn als deze bedragen inderdaad door de gemeenten zouden zijn gedeclareerd en doorbetaald aan de inrichtingen, is moeilijk na te gaan. Uit de raadsverslagen van Amsterdam blijkt niet dat de hoofdstad inderdaad ƒ1,- per verpleegdag voor genees- en verbandmiddelen van patiënten in de psychiatrische inrichtingen ontving. De exploitatiegegevens van de belangrijkste ‘afnemer’ van de stad, Santpoort, geeft er ook geen informatie over. In 1952 kende Santpoort volgens een opgave aan de Inspectie (NA 2.15.40, inv. nr. 2664, Blauwboek Santpoort 1952) 493.282 verpleegdagen. Hiervan werd 2 procent (oftewel 9.866 dagen) al volledig door de ziekenfondsen betaald. (Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 103) Aangenomen mag worden dat de overige 483.416 verpleegdagen voor ongeveer de helft ingenomen werden door ziekenfondspatiënten. Deze aanname berust op de gedachte dat het aantal opgenomen ziekenfondspatiënten ongeveer gelijk was aan het aantal in het ziekenhuis verblijvende patiënten. Of dit werkelijk het geval was, is helaas niet na te gaan. Voor deze (afgerond) 240.000 verpleegdagen werd dus ƒ1,- voor ziekenfondskosten betaald, oftewel ± ƒ240.000,-. De apotheekkosten lagen dat jaar ergens tussen de veertig- en vijftigduizend gulden. Er zou dus bijna twee ton overgebleven kunnen 385 niet bekend welke gemeenten de ziekenfondsen met wie zij te maken hadden, zover kregen om deze bedragen daadwerkelijk te betalen, maar veel zullen het er niet zijn geweest.1 Alleen in Rotterdam kwam er een vorm van overleg tot stand tussen de (gemeentelijke) inrichting Maasoord en het plaatselijke ziekenfondswezen.2 Een ‘onvoorstelbare verandering’ In dezelfde tijd werden in enkele inrichtingen voor het eerst medicijnen getest die speciaal bedoeld waren als middel tegen psychiatrische aandoeningen. Een nieuw medicijn dat in 1950 werd gebruikt, was chloorpromazine. In 1952 verschenen hierover de eerste artikelen. De Eindhovense zenuwarts P. Holzer maakte een studiereis naar Parijs om kennis te maken met het nieuwe middel, dat onder de naam Largactil op de markt werd gebracht. Hij was de eerste die erover publiceerde. Duin en Bosch was de eerste psychiatrische inrichting waar het middel in 1952 werd toegepast.3 F.J. Tolsma, geneesheer-directeur van Maasoord, was de eerste die Largactil in 1953 op grote schaal toepaste. Hij publiceerde er eveneens over.4 Al direct dat eerste jaar werden in Maasoord honderd patiënten met het nieuwe middel behandeld. Het effect was enorm, zo blijkt uit tal van bronnen uit die tijd. Tolsma zelf vertelde erover: In het ziekenhuis gaf het een onvoorstelbare verandering. Chronische schizofrenen leefden vaak op. In die tijd is er bij diverse artsen, maar ook bij de verpleging, en bij familieleden, een enorm enthousiasme ontstaan. Ik herinner me, dat familieleden bij me kwamen praten en vertelden, dat ze geloofden, dat er een wonder gebeurd was.5 In het kielzog van de Largactil kwam een grote groep nieuwe medicijnen op de markt; psychofarmaca die gezamenlijk zorgden voor een grote verandering in het aanzien van de inrichting. Sommige historici spreken zelfs van een ‘revolutie’, hoewel ook wordt betwijfeld of de veranderingen wel zijn, op een exploitatie van iets meer dan drie miljoen gulden. 1 In de gemeentelijke exploitatiecijfers van Amsterdam en Texel hebben we in ieder geval geen posten gevonden die hierop duiden. Het zou uiteindelijk nog tien jaar geharrewar opleveren voordat een definitieve regeling getroffen werd, waarin met terugwerkende kracht vanaf 1952 slechts ƒ0,50 per verpleegdag verrekenbaar werd gesteld. Vanaf midden jaren zestig zien we pas bedragen onder deze noemer verschijnen in de exploitatierekeningen van de gemeente Amsterdam. In de exploitatierekeningen van de gemeente Texel is deze post niet gevonden. 2 Van der Woord 1952a, 276; Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 104. 3 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 562. 4 Bakker 1999b, 90-94; Bakker 2008b. 5 Geciteerd bij Bakker 1999b, 91. 386 aan de introductie van Largactil opgehangen kunnen worden.1 Volgens T. Pieters en S. Snelders werden de eerste ampullen gratis ter beschikking gesteld door de fabrikant.2 Ook Santpoort en Duin en Bosch hadden het medicament aanvankelijk gratis gekregen.3 Waar haalden ze daarna het geld vandaan om de behandelingen voort te zetten? Het was namelijk een zeer kostbare behandeling. Maasoord betaalde voor 100 tot 120 patiënten een totaalprijs van tweeduizend gulden per maand (ruim zestien gulden per patiënt per maand, dit was ruim 8 procent van de verpleegkosten).4 Voor een experiment van veel bescheidener omvang (twintig patiënten) zou Wolfheze zeshonderd gulden, oftewel dertig gulden per patiënt (bijna 20 procent van de verpleegkosten) kwijt zijn geweest.5 Behalve Maasoord waren ook Endegeest, de Willem Arntsz Stichting en de Provinciale Ziekenhuizen er al in 1953 bij (Duin en Bosch dus zelfs al in 1952).6 Wat hadden deze gestichten met elkaar gemeen, behalve dat sommige door de artsenbezoeker van de fabrikant van Largactil waren benaderd? Ze hadden alle een betrekkelijk klein verzorgingsgebied met patiënten afkomstig uit dezelfde gemeenten. En voor alle vier gold dat de tarieven op een andere manier tot stand kwamen dan de gebruikelijke route via onderhandeling met de provincie. Over de vraag of nieuwe medicatie onderdeel mocht uitmaken van het verpleegtarief, hoefde dus niet uitgebreid met de provincie te worden onderhandeld. Bij Endegeest en Maasoord ging het om gemeentelijke gestichten. De partij die voor de kosten opdraaiden, was dezelfde als de partij die de ontvangsten kon boeken: respectievelijk Leiden en Rotterdam. Het ligt niet voor de hand dat in deze constellatie de provincie hard met de vuist op tafel geslagen zal hebben om de tarieven laag te houden. En inderdaad, met een kostprijs per patiënt per jaar van afgerond ƒ1.936,- (Endegeest) en ƒ2.086,- (Rotterdam), behoorden deze gestichten tot de duurste van het land. Ditzelfde gold voor de Willem Arntsz Stichting en de Provinciale Ziekenhuizen. De gemeenten Utrecht en Amsterdam waren grootafnemer 1 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 562-564; Pieters en Snelders 2005. Pieters en Snelders 2005, 389. Pieters, Snelders en Houwaart 2006, 31, 55 en 63. 4 VKIN s.a. [1955]. Voor deze patiënten ging het om bijna 9 procent van de maandelijkse verpleegkosten. Ter vergelijking: in Santpoort bedroegen de apotheekkosten in 1951 1½ procent van de totale lasten, in Wolfheze in 1956 ongeveer 2 procent. (HDCNP 501 inv. nr. 1, Potloodaantekening in VKIN s.a. [1952] , N.n. s.a. [1952], VCV s.a. [1958].) 5 Beide bedragen (ƒ2.000,- voor 120 patiënten en ƒ600,- voor 20 patiënten) kunnen niet worden geverifieerd. Het betreft mededelingen gedaan tijdens een overleg van de geneesheer-directeurs van de VCV. (HDCNP 501 inv. nr. 55, Notulen van de 61-ste vergadering van de geneesheren-directeur, 3 maart 1954.) Uit het relatief hoge bedrag voor weinig patiënten voor Wolfheze mag men opmaken dat de fabrikant minder kwantumkorting wilde geven wilde geven aan dit instituut. 6 Dankers en Van der Linden 1996, 9; Blok 1998a, 167. De andere inrichtingen waren allemaal ietsje later. 2 3 387 van de bedden in deze ziekenhuizen. In deze gevallen betrof het gemeenten die het afsluiten van verpleegcontracten (en het onderhandelen over de tarieven) niet aan de provincies overlieten, maar zelf ter hand namen. In het laatste geval zat het betreffende provinciebestuur (Noord-Holland) als exploitant aan de ándere kant van de onderhandelingstafel. Deze paar gemeenten hadden dus te maken met de hoogste verpleegkosten, en – voor alle duidelijkheid – daarop gebaseerde tarieven. Het vermoeden bestaat dat de betreffende gemeentebesturen daarenboven lucratieve afspraken had gemaakt met het plaatselijke ziekenfondswezen over de vergoeding van verstrekkingen na de 42-ste opnamedag. Voor Rotterdam gold dit zeker.1 Het Rotterdamse ziekenfondswezen deed niet moeilijk over de betaling van de Largactilbehandeling, ook ‘al was het duur’. Dit werd althans in een interview beweerd door een in Rotterdam gevestigde zenuwarts, die lid was van de medicijnencommissie van het plaatselijke ziekenfondswezen. Hij had zelf een ziekenfondspraktijk en schreef Largactil voor op kosten van het Rotterdamse ziekenfondswezen.2 Onderhandelen met de provincie Niet alle inrichtingen waren door de fabrikant van Largactil voorzien. Dit gold bijvoorbeeld voor Voorburg.3 Ook niet alle inrichtingen hadden een ziekenfonds achter zich dat afspraken wilde maken over de betaling van de kosten voor medicatie als een ziekenfondspatiënt langer dan 42 dagen opgenomen was. Deze inrichtingen moesten wel allemaal in onderhandeling met de provincies over de vraag of een uitbreiding van de medicatie in de verpleegtarieven verrekend mocht worden. In de archieven van de VCV komen we dit vraagstuk inderdaad tegen. Opnieuw als voorbeeld Wolfheze. In 1954 verscheen Tolsma’s artikel over Largactil en dat was ook het moment waarop de artsen van de VCV er kennis van namen en erover spraken in het overleg van de geneesheer-directeurs.4 De vraag was of het middel ook in de VCV-inrichtingen toegepast kon worden. Het nieuwe preparaat werd toen al in diverse klinieken en psychiatrische inrichtingen op grote schaal gebruikt en het bleek erg kostbaar. Als er begonnen werd met twintig patiënten in Wolfheze, was er een bedrag mee gemoeid van ongeveer zeshonderd gulden per maand. Vergeleken bij Maasoord een 1 Van der Woord 1952a, 276. Voor Amsterdam staat dit niet vast. Wij hebben geen aanwijzingen in deze richting kunnen vinden in de gemeenterekeningen. 2 Aldus psychiater P. van Wirdum, de latere geneesheer-directeur van St. Joris te Delft. (Pieters, Snelders en Houwaart 2006, 37, 73-74.) 3 Pieters, Snelders en Houwaart 2006, 64. 4 HDCNP 501 inv. nr. 55, Notulen van de 61-ste vergadering van de geneesheren-directeur, 3 maart 1954. 388 bescheiden begin. Voorgesteld werd dit bedrag door te berekenen aan de ‘betalende instanties’, waarmee stellig de ziekenfondsen werden bedoeld, die ook bijvoorbeeld een penicillinekuur vergoedden boven het gewone verpleegtarief. Twee maanden later was de ervaring dat ‘[h]et nieuwe preparaat […], mits bij scherpe indicatie, zeer bevredigend tot goed [bleek] te voldoen’. Dit werd ondersteund door ‘resultaten van klinieken in binnen- en buitenland’. De kosten vormden echter een barrière om het aantal patiënten dat een Largactilbehandeling kreeg, uit te breiden. De provincies wilden de kosten van de behandeling niet in de tarieven opnemen, zodat ‘de kosten voor stichtingsrekening zullen moeten komen’.1 De stichting kon dit ook opbrengen, want – zoals we hierboven zagen – er was begin jaren vijftig een ‘vernieuwingsfonds’ in het leven geroepen. Bij een overleg van geneesheer-directeurs in november 1957 over de begroting van 1958 kwam het onderwerp Largactil opnieuw ter sprake.2 Wolfheze viel uit de toon omdat het bedrag dat de instelling aan deze medicatie wilde uitgeven, twee tot drie keer zo hoog was als in de andere inrichtingen. De achtergrond hiervan was dat duidelijk geworden was dat bij het gebruik van Largactil (evenals andere neuroleptica) de effecten van de heropvoedingstherapie groter waren. Kalmte, ondernemingslust en mogelijkheden voor contact waren groter.3 L. van der Horst, hoogleraardirecteur van de Valeriuskliniek, vond dat ‘het streven van de medicus er op gericht’ moest zijn om ‘voor iedere patient het uiterste te bereiken’. Volgens hem kon dat soms ‘zeer kostbaar zijn’ en op zo’n moment zou de vraag gesteld moeten worden ‘of het welvaartsniveau van de maatschappij van dien aard is, dat van haar gevergd mag worden deze hoge kosten te dragen’. Dat was in zijn ogen de vraag die nu ook gesteld moest worden. Van der Drift was het hier helemaal mee eens. ‘Het gaat hier om een beleidsvraag.’ Uit de gunstige resultaten was gebleken dat de doses Largactil die op Wolfheze gegeven werden, verantwoord waren. Largactil was niet alleen een kalmerend middel, maar werd ook ‘toegepast op schizofrenen’ als middel tot ‘contactheropening’. In Angelsaksische landen gaf men al veel grotere doses dan tot dusverre hier in Nederland gebruikelijk was, zo betoogde hij. De andere geneesheer-directeurs wilden op dat moment nog niet zo ver gaan met experimenteren als Wolfheze, maar ze steunden het experiment wel en haalden het Centraal Bestuur over de door Wolfheze uitgetrokken post goed te keuren. Verder wachtten ze af of deze post te zijner tijd ook tot reacties zou leiden van de zijde der provincie. 1 HDCNP 501 inv. nr. 55, Notulen 62-ste vergadering van de geneesheren-directeur, 26 mei 1954. HDCNP 501 inv. nr. 55, Notulen commissievergadering van bijstand met de geneesheren-directeur, 11 november 1957. 3 Vijselaar 2007, 209. 2 389 De provincie Gelderland liet weten tegen de post geneesmiddelen op Wolfheze geen bezwaar te hebben, omdat de hoge doses Largactil tot vervroegd ontslag van patiënten konden leiden. Een jaar later kwam de kwestie opnieuw ter sprake, wederom bij gelegenheid van de bespreking van de begroting, maar nu in het Centraal Bestuur. Ook dit jaar viel de post ‘geneesmiddelen’ van Wolfheze weer op vanwege zijn enorme omvang. Terwijl de zusterinstellingen dat jaar nauwelijks meer verwachtten uit te geven, had het bestuur van Wolfheze voor 1959 een extra bedrag van ƒ50.000,- (ƒ60,- per patient) op de begroting gezet. Een en ander leidde tot felle discussies. Bestuursleden die het eens waren met de opstelling van Wolfheze, i.c. geneesheer-directeur Van der Drift, stelden zich op het standpunt dat het Centraal Bestuur niet op de stoel van de medicus moest gaan zitten. De post ‘geneesmiddelen’ was eigenlijk een zelfde soort post als ‘voeding’. Als een arts meende dat een aantal patiënten te kort werd gedaan als er niet méér aan Largactil mocht worden uitgegeven, dan moest het bestuur daarin meegaan. Bovendien waren zij van mening dat Van der Drift niet door het bestuur moest worden gebonden ‘aan een soort grootste gemene deler van opvattingen, zoals die in medische kringen buiten Wolfheze bestaan’. Stel dat er op Wolfheze baanbrekend werk werd verricht, moest dit dan niet juist gesteund worden, ook al was de erkenning van de juistheid van de daar ingeslagen weg er nog niet? Het Centraal Bestuur had juist de taak om de geneesheer-directeurs ruime armslag toe te kennen bij de verwerkelijking van hun medische inzichten. Tabel VI-3 Kosten voor de apotheek in Wolfheze in hele guldens (1956-1962) 1956 46.487 1957 133.652 1958 155.163 1959 201.307 1960 183.802 1961 159.962 1962 117.080 Bron: VPIN s.a. [1957-1964]. Daar was niet iedereen het mee eens, omdat het bestuur dan alleen nog de taak zou hebben ‘te registeren wat de medici van oordeel zijn’. Het bestuur was echter wel verantwoordelijk voor de exploitatie van de gestichten. De penningmeester maakte zich vooral zorgen om de goede relatie met de provincie Gelderland, die met klem aangedrongen had rekening te houden met de moeilijke financiële positie van de gemeenten. Verhoging 390 van de tarieven was uitgesloten. Een idee om de verhoging van de begrotingspost ‘geneesmiddelen’ te compenseren met bezuinigingen op andere posten, stond hem niet aan. ‘Elke post moet op zijn eigen merites worden bezien; anders komt men tot een scheefgetrokken beheer’, zei hij. De tegenstanders wonnen uiteindelijk het pleit, mede doordat de provincie geen tariefsverhogingen meer accepteerde. Twee afdelingsartsen van Wolfheze meldden in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde in 1959 dat behandelingen mede vanwege de kosten moesten worden gestaakt.1 Tabel VI-3 illustreert dit.2 Geld voor Largactil Zo hebben we laten zien dat de inrichtingen waar het eerst en het meest werd geëxperimenteerd werd met het nieuwe middel Largactil, de financiele ruimte voor hun experimenten niet via ingewikkelde onderhandelingen met de provincies hadden hoeven bevechten. De inrichtingen hadden korte lijnen met de gemeenten die voor de kosten opdraaiden, ofwel doordat de gemeente zelf het bestuur vormde, ofwel doordat de gemeente zelf aan de onderhandelingstafel zat. Hun verpleegkosten en –tarieven waren dan ook de hoogste in het land. Hoewel het niet volledig aangetoond kan worden – de beschikbare gegevens zijn hiervoor te summier – bestaat het vermoeden dat het de betreffende gemeenten ook gelukt was afspraken te maken met het plaatselijke ziekenfondswezen over de (gedeeltelijke?) betaling van deze specifieke kosten (althans voor de ziekenfondspatiënten). Voor Rotterdam gold dit zeker, en Maasoord heeft hier ongetwijfeld de vruchten van geplukt. De andere inrichtingen moesten het met veel minder middelen doen en zij waren afhankelijk van de goodwill van de provincies van waaruit zij hun patiënten kregen. Het toedienen van en experimenteren met Largactil was in deze inrichtingen bij aanvang minder vanzelfsprekend. Er moest in elk geval harder voor gevochten worden, zo hebben we in het voorbeeld van Wolfheze laten zien. Dat betekende dat de komst van Largactil en de stroom van psychofarmaca die daarop volgde, niet in iedere inrichting op hetzelfde moment en met dezelfde intensiteit heeft plaatsvonden. 1 Van Paassen en Ronner 1959, 2203. Zie ook Vijselaar 2007, 209. Het is helaas niet mogelijk de cijfers vóór 1956 weer te geven. Begin jaren vijftig werd de boekhouding aangepast aan de organische bedrijfsrekening, die veel gedifferentieerder was dan de categorische boekhouding, maar de overstap ging geleidelijk. Pas in 1956 werd de post ‘kosten voor de apotheek’ onderscheiden van de geneeskundige dienst. 2 391 § 5. Wat te doen aan het personeelsgebrek? Hiervoor hebben we aandacht geschonken aan de wederopbouw van de inrichtingen, de intensieve toepassing van de heropvoedingstherapie en de introductie van Largactil. Veranderingen als deze deden zich in de jaren vijftig in alle inrichtingen voor, maar op een verschillend tijdstip en in een verschillende gedaante. Dus maakte het voor de behandeling en verzorging van een patiënt groot verschil in welke inrichting hij of zij op dat moment verbleef. Dit wordt bevestigd door de patiëntenverhalen die Gijswijt-Hofstra en Oosterhuis mede op basis van de interviews van Michiel Louter hebben opgetekend over deze periode.1 De verschillen tussen de inrichtingen werden echter niet alleen bepaald door de manier waarop het herstel van de oorlogsschade vormgegeven was, door de hoeveelheid aandacht die geschonken werd aan de actievere therapie, of door de medicatie die werd gegeven. Minstens even belangrijk was de vraag hoe het met de personeelsbezetting was gesteld. Een groot gebrek aan personeel zorgde er namelijk voor dat de gewenste veranderingen niet overal op de gewenste manier en op het gewenste tijdstip konden worden doorgevoerd. In sommige inrichtingen was het personeelsgebrek zo nijpend dat het bestuur besloot tot een (tijdelijke) sluiting van een afdeling, al dan niet gepaard met een opnamestop. Dit betrof het bestuur van de St. Willibrordusstichting, het bestuur van de Provinciale Ziekenhuizen in Noord-Holland (Duin en Bosch, Santpoort) en de VCV (onder andere Vogelenzang en het zwaar door oorlogsgeweld getroffen Bloemendaal bij Loosduinen). 2 Hoofdinspecteur P.J. Piebenga had berekend dat er in 1961 van de ruim 27.000 beschikbare bedden in de psychiatrische inrichtingen maar liefst 1.100 leeg stonden als gevolg van het personeelsgebrek.3 Personeelsgebrek in de intramurale GGZ is eigenlijk van alle tijden, maar in de periode van begin jaren vijftig tot in de jaren zestig was het tekort groter dan ooit. Het personeelsgebrek betrof voor het grootste deel de verplegenden. Globaal één op de drie verplegende functies was vacant. In een poging om personeel te werven ondernamen de inrichtingen allerlei maatregelen. Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester noemden: werktijdverkorting, uitbreiding van het aantal verplegenden, loonronden, functieherwaardering, verbetering van de personeelsaccommodatie, wervingsacties, verbetering van secundaire arbeidsvoorwaarden en verbetering van sociale 1 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 600-613; Louter 2005. Piebenga 1956, 401. Voor de St. Willibrordusstichting zie Bakker 2002c, 228; Binneveld en Wolf 1985, 176. Voor de Provinciale Ziekenhuizen zie: Van Kleffens 1959, 70-71; Blok 1997b, 174. Voor deVCV-inrichtingen zie: VCV s.a. [1948], 31; VCV s.a. [1949], 19. De VCV noemde het tekort aan verplegend personeel als hoofdoorzaak van de opnamestop, maar de oorlogsschade had er ook droeg toe bijgedragen. 3 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 584; Piebenga 1964. 2 392 voorzieningen. De maatregelen kostten allemaal (veel) geld en behoorden daarmee, volgens de auteurs, tot de belangrijkste oorzaken van de kostenstijgingen in de psychiatrische inrichtingen in de eerste jaren na de oorlog.1 In deze paragraaf kijken we naar de oorzaken van het personeelsgebrek en naar de belangrijkste maatregelen die door de inrichtingsbesturen getroffen werden om dit probleem te lijf te gaan. Welk doel beoogden de maatregelen, en werkten ze in de praktijk ook zo uit? Ook laten we zien wat de financiële consequenties ervan waren en wat dit alles betekende voor de patiënten in de inrichting. Oorzaken van het personeelsgebrek Het personeelsgebrek in de inrichtingen betrof zoals gezegd hoofdzakelijk een (groot) gebrek aan verplegenden. Het tekort hieraan bedroeg in de algemene ziekenhuizen halverwege de jaren vijftig zo’n 10 procent, maar in de psychiatrische inrichtingen 30 procent.2 Er waren zowel te weinig mannelijke als vrouwelijke verplegenden en het aantal gediplomeerden nam dramatisch af. Aan het tekort lagen verschillende oorzaken ten grondslag. Allereerst was er in de jaren vijftig en zestig sprake van grote krapte op de arbeidsmarkt. Dit gold voor vrouwen in het bijzonder, want het vrouwenoverschot was gedaald en de duur van opleidingen voor meisjes was verlengd.3 Terwijl de vraag naar verplegend personeel steeg (onder andere door de toename van het aantal zwakzinnigeninrichtingen), nam het aanbod van personeel af. Dit werd mede veroorzaakt doordat er ook in andere sectoren van de maatschappij, vooral in de groeiende dienstensector, voor vrouwen aantrekkelijke werkplekken ontstonden. Een administratieve baan was fysiek minder belastend en betaalde beter dan een baan in de verpleging. Wat psychiatrische inrichtingen extra onaantrekkelijk maakte, was het feit dat zij doorgaans verafgelegen waren en leerlingen verplicht waren intern te wonen. Daarbij kwam dat het voor vrouwen nog altijd ongepast werd gevonden om na het huwelijk buitenshuis te blijven werken. Voor ambtenaren was dit zelfs wettelijk vastgelegd.4 In de jaren vijftig lag de huwelijksfrequentie hoog en de gemiddelde huwelijksleeftijd laag. De periode dat jonge vrouwen in de inrichting wilden (mochten) werken, 1 Verduyn en Kapteijn den Bouwmeester 1955, 43-45. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 580. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra geven een uitgebreid verslag over de herkomst van de cijfers die betrekking hebben op de in de inrichtingen geconstateerde tekorten aan verplegend personeel. Zie ook: N.n. 1956, Aan de Stegge, dissertatie in voorbereiding. 3 Aan de Stegge, dissertatie in voorbereiding. Zie ook: Baaij 1961. 4 Dit verbod werd in 1957 opgeheven. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 586. 2 393 duurde dus maar heel kort. Tot slot kan ook nog de toenemende emigratie als oorzaak van het groeiende tekort aan verplegend personeel worden genoemd.1 Volgens Piebenga was er in 1961 een tekort van 206 leerlingverpleegsters (8 procent), 214 leerlingverplegers (18 procent), 264 gediplomeerde verplegers (18 procent) en 499 gediplomeerde verpleegsters (33 procent). Het tekort aan vrouwelijke leerlingen was het laagst, terwijl het tekort aan gediplomeerde verpleegsters het grootst was. Hieruit mag men opmaken dat onder het vrouwelijke verplegende personeel de doorstroom het grootst was. Veel vrouwen die aan de opleiding begonnen, verlieten voor of direct na het behalen van het diploma de inrichting.2 De oplossing van het personeelsprobleem leidde dus in twee richtingen: nieuwe verplegers en verpleegsters aantrekken en voorkomen dat ze na korte tijd weer zouden vertrekken. Aan beide aspecten besteden we hieronder aandacht. ‘Het roepingsbegrip inbouwen in moderne sociale voorwaarden’ De inrichtingen probeerden onder andere meer personeel binnen te halen met behulp van wervingsacties. ‘Door het voeren van intensieve propaganda wordt gepoogd bij de Christelijke jonge meisjes belangstelling te wekken voor den arbeid op onze inrichtingen’, meldt bijvoorbeeld het jaarverslag van de VCV in 1946.3 Ook in niet-christelijke kringen werd propaganda opgevoerd. In 1948 richtte de NFGV samen met anderen een Voorlichtingsdienst op, die een campagne op touw zette om personeel voor niet-confessionele inrichtingen te werven. De toen 76-jarige zuster F. Meyboom, voormalig A-verpleegster en verpleegkundig docent, trok onvermoeibaar door het land. Ze hield toespraken en radiopraatjes en schreef tal van artikelen en rapporten over het werk in de psychiatrische inrichting. Dit alles met als hoofddoel jonge meisjes te werven voor de psychiatrische verpleging in de niet-confessionele inrichtingen.4 Het beroep op de (christelijke) liefdadigheid bleek echter onvoldoende. In de woorden van Tolsma, de geneesheer-directeur van Maasoord: De leerlingverpleegsters bijvoorbeeld worden ongetwijfeld onderbetaald. […] Te vaak wordt nog geschermd met het oude, romantische roepingsbegrip, maar naar mijn gevoel kan de naastenliefde zich slechts ontplooien in een financieel zo gun- 1 N.n. 1956. Zie ook: Aan de Stegge, dissertatie in voorbereiding. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 586-587; Piebenga 1964. 3 VCV s.a. [1948], 31. 4 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 581. Zie ook: Aan de Stegge, dissertatie in voorbereiding; Aan de Stegge 2004, 90. In 1959 staakte zij haar werkzaamheden, ze was toe 87 jaar oud. 2 394 stig mogelijk klimaat. Dit betekent dat de verplegenden extra beloond moeten worden […] Het roepingsbegrip zal dus moeten worden ingebouwd in moderne sociale voorwaarden.1 Hij legde hiermee de vinger op de zere plek. Het beroep van verplegende in de psychiatrische inrichting werd mede vanwege dit ‘romantische roepingsbegrip’ (nog altijd) relatief laag betaald. Ingrijpende salarismaatregelen waren opnieuw onontkoombaar. Nu niet om, zoals aan het einde van de Eerste Wereldoorlog, tegemoet te komen in de gestegen kosten van het levensonderhoud, maar om nieuwe verplegenden te werven of in elk geval te voorkómen dat verplegenden beter betaalde banen buiten de sector gingen zoeken. De inrichtingen gingen niet langer op hun eigen houtje te werk. In 1946 stelde de Nederlandse Vereniging van Gestichtsartsen in een rapport over de positie van verplegenden in de inrichtingen dat ‘de onderlinge concurrentie tusschen de verschillende gestichten’ er voor de oorlog steeds toe had geleid dat ‘reeds lang gewenschte regelingen e.d., altijd maar weer werden uitgesteld, in afwachting van wat “de anderen” zouden doen’.2 Nu was het tijd dat de landelijke overheid een actievere rol zou gaan spelen bij de uniformering van de rechtspositie van de verplegenden. De VKIN stelde zich op als overlegorgaan. Vanaf ongeveer 1947 was dit een van de belangrijkste taken die deze vereniging op zich nam. Via de weg van salarisverbeteringen en verbetering van de rechtspositie hoopte men het tekort aan verplegend personeel het hoofd te bieden.3 Ook de katholieke pendant van de VKIN, de Vereniging van R.K. Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen zetten de salarissen van het verplegend (leken-)personeel op de agenda en mengde zich in de discussie.4 Mede dankzij het werk van deze organisaties werd in 1947 een landelijke salarisregeling afgekondigd voor verplegend personeel in particuliere verplegingsinrichtingen (inclusief de katholieke), waarbij getracht werd zoveel mogelijk aansluiting te zoeken bij de salarissen die golden voor verplegend personeel in overheidsdienst.5 Na enkele overlegronden werd de regeling uiteindelijk in 1949 definitief van kracht (tabel VI-4).6 Ter ver1 F.J. Tolsma geciteerd bij Bakker 1999b, 100. Engelhard 1946, 64. 3 NA 2.19.142 inv. nr. 19, Verslagen van de secretaris der Vereniging van Krankzinnigengestichten in Nederland, gevestigd te Utrecht, over het jaar [1947-1955]. Overigens bleef ook daarna het onderwerp ‘salarissen’ actueel. 4 VRKGIKZ s.a. [1947], 6. 5 Josephus Jitta 1948. Zie ook: HDCNP 501 inv. nr. 22, Notulen Centraal Bestuur VCV, 7 januari 1948. 6 HDCNP 501 inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur VCV 7 januari 1948. 2 395 gelijking: een gediplomeerd verplegende in Santpoort verdiende in 1948 maximaal ƒ2.163,- (vrouw) of ƒ3.000,- (man), plus kost en inwoning.1 Tabel VI-4 Beknopt overzicht bruto salarisregeling voor verplegenden in particuliere verplegingsinrichtingen in guldens per jaar (1948) minimum maximum leerling eerste jaar* 300 500 leerling tweede jaar* 400 600 leerling derde jaar* 500 700 gediplomeerde verplegenden** 1400-2000 1700-2300 *Exclusief kost en inwoning. ** Inclusief kost en inwoning (aftrek resp. ƒ300,- en ƒ400 per jaar). Bron: Josephus Jitta 1948, 19. Het waren minimumbedragen. De Godshuizen hanteerden bijvoorbeeld een salarisregeling die royaler was: eerstejaarsleerlingen verdienden ƒ1134,- per jaar inclusief kost en inwoning (à ƒ540,-), tweedejaars ƒ1272,- per jaar en derdejaars ƒ1410,-. De Brabantse instellingen hadden dan ook grote moeilijkheden had om vacatures voor leerlingen vervuld te krijgen.2 Het Directoraat-Generaal van de Prijzen gaf toestemming de nieuwe salarissen in de verpleegtarieven te verrekenen.3 Het bleef niet bij deze ene salarismaatregel. tabel VI-5 laat zien hoe de salarissen in de rooms-katholieke instellingen en de gereformeerde VCVinrichtingen zich ontwikkelden. Uit dit overzicht blijkt dat de aanvangssalarissen van gediplomeerde verplegenden in de katholieke instellingen tussen medio jaren veertig en eind jaren vijftig met 173 procent waren gestegen en de maximumsalarissen met 244 procent; voor de gediplomeerde verplegenden in de VCV-inrichtingen groeiden de salarissen respectievelijk 84 procent en 180 procent. Iets minder snel dus. In dezelfde periode vonden echter ook elders in de maatschappij grote loonsverhogingen plaats. Tussen 1945 en 1953 had de geleide loonpolitiek die de rijksoverheid voorstond, nog effect gehad op het gemiddelde loonpeil: de lonen bleven relatief laag en dit was mede een oorzaak van de versterkte concurrentiepositie van het Nederlandse bedrijfsleven geweest. Vanaf het midden van de jaren vijftig bleek de arbeidsmarkt evenwel zo krap te zijn geworden, dat bedrijven zich tegen de loonpolitiek gingen verzetten, met snel stijgende lonen in het bedrijfsleven als gevolg.4 1 Verbeek 1949, 266. VRKGIKZ s.a. [1947], Verslag Voorburg, 5. Ook het aanbod van dienstboden was te gering. De meeste kandidates waren rond de 16, slechts een enkeling was boven de 18. VRKGIKZ s.a. [1947], Verslag Voorburg, 7. 3 HDCNP 501 inv. nr. 23, Notulen Centraal Bestuur VCV, 28 januari 1949. 4 Van Zanden 1997, 115-117. 2 396 Tabel VI-5 Bruto jaarsalaris inclusief kost- en inwoning gediplomeerde verpleegsters in katholieke inrichtingen en inrichtingen verbonden aan de VCV (1945-1960) katholieke inrichtingen inrichtingen VCV minimaal maximaal minimaal maximaal 1945 1.330 1.580 1946 1.330 1.530 1948 1.700 2.300 1.600 2.150 1950 1.848 3.204 1954 2.545 3.712 * * 1957 2.460** 4.071** 1958 3.627 5.440 1960 4.232 6.107 *Tussen 1950 en 1954 vonden jaarlijks tussentijdse salarisverhogingen plaats van enkele procenten per jaar. **Inclusief AOW-compensatie. Bron: HCDNP 501 inv. nr. 12, Salarisregelingen 1919-1958 VCV; Ons Ziekenhuis 1962, 367.1 Een andere mogelijkheid om meer personeel te werven was volgens Verduyn en Kapteijn gelegen in de verbetering van de sociale voorzieningen. Maatregelen op dit terrein werden in de naoorlogse periode inderdaad op Voor psychiatrische inrichtingen was salarisverhoging derhalve geen al te probaat middel om meer verplegend personeel te werven, want de concurrentie met banen in andere sectoren van de maatschappij bleef groot. Noodzakelijk was de maatregel wel, omdat het personeelsprobleem anders door de groeiende achterstand nog groter zou worden. grote schaal getroffen en wel door de overheid zelf, zo zagen wij al in hoofdstuk V. Deze maatregelen golden dus ook voor het personeel in andere sectoren van de maatschappij en hadden daardoor eveneens slechts een beperkte invloed op de effecten van het wervingsbeleid in de inrichtingswereld. Het ging om onder andere de Kinderbijslagwet en het Ziekenfondsenbesluit, die al tijdens de oorlog in werking getreden waren, en – vanaf eind jaren veertig – de verplichte werkloosheidsverzekering en de verplichte deelname aan een bedrijfspensioenfonds (1949). Verder werd de Noodwet Ouderdomsvoorzieningen van kracht (1947), gevolgd door de Algemene Ouderdomswet (AOW, 1957) en de Algemene Weduwen- en Wezenwet (AWW, 1959).2 Veel van deze regelingen werden door middel van premies gefinancierd. Het aandeel dat de werkgevers hiervan moesten bekostigen, werd in de 1 2 Ons Ziekenhuis baseert zich op de Memorie van Toelichting bij het Ontwerp Ziekenfondswet. Noordam 1998b, 815. 397 loop der jaren groter; eind jaren veertig was het premieaandeel voor werkgevers al gestegen tot ongeveer 14½ procent, tegen nog geen 4 procent in 1938.1 De inrichtingen betaalden als werkgever ook mee aan de nieuwe sociale voorzieningen. Grafiek VI-10 is wat dat betreft zeer illustratief. De stijging van de kosten werd onder meer veroorzaakt door de invoering van de Kinderbijslagwet (1939, in 1941 trad de wet in werking), de stijging van de pensioenpremies en de komst van de verplichte werkloosheidsverzekering. De uitkeringen via de Noodwet Ouderdomsvoorziening werden overigens niet via premies, maar door de staat betaald.2 Grafiek VI-10 Kostenpost ‘pensioenen en sociale verzekeringen’ in de exploitatie van Wolfheze (19461950)* bedragen 200,000 150,000 100,000 50,000 0 1946 1947 1948 1949 1950 jaren pensioenen en sociale lasten reële bedragen (1950=100) * Na 1950 werd de organische bedrijfsrekening gehanteerd en werden personeelsgebonden kosten als sociale premies en pensioenpremies, onder de verschillende bedrijfsonderdelen geboekt. Bron: VCV s.a. [1948-1952]; VKIN s.a. [1947-1951]. Niet alle inrichtingen kregen te maken met dergelijke kostenstijgingen. De werkloosheidsregeling betrof bijvoorbeeld vooral de semipublieke en de confessionele ziekeninrichtingen, en dan met name de niet-katholieke. In katholieke instellingen werkten immers hoofdzakelijk religieuzen en voor hen hoefden geen premies te worden betaald, alleen voor het leken personeel. Volledige overheidsinstellingen hoefden alleen voor de medewerkers met tijdelijke contracten premies af te dragen. Het overheidspersoneel in vaste dienst was er namelijk van uitgesloten, omdat de overheid niet als bedrijf werd beschouwd. Particuliere verpleeginrichtingen werden 1 2 Noordam 1998b, 810. Noordam 1998a, 596. 398 wel als bedrijf aangemerkt. Dit tot verbazing en ergernis van B. van der Woord, de administrateur van de (semipublieke) Willem Arntsz Stichting. Hij spuide zijn ongenoegen hierover in Het Ziekenhuiswezen. De particuliere verpleeginrichtingen konden met de nieuwe werkloosheidsregeling in de woorden van Van der Woord ‘ongenode gasten’ op hun begrotingen verwachten. Het rijk, werkgevers en werknemers zouden elk 2 procent van het loon moeten gaan bijdragen. Aangezien het personeel die 2 procent vermoedelijk niet missen kon, zouden de inrichtingen niet alleen de 2 procent van het werkgeversdeel, maar ook de 2 procent van het werknemersdeel moeten gaan betalen, voorspelde hij. Dit zou zonder twijfel leiden tot nieuwe salarisstijgingen.1 Over de salarisstijgingen zelf hebben we het al eerder gehad. We kunnen nu vaststellen dat de salarissen van verplegend personeel in de verschillende soorten inrichtingen onder andere door dit soort veranderingen ge durende de jaren vijftig dichter naar elkaar kropen.2 De vijfdaagse werkweek Werktijdverkorting werd ook ingezet als middel om personeel te werven. Het werk van de verplegenden was erg vermoeiend en sommige verplegenden vonden het eigenlijk te zwaar, ook psychisch.3 Verkorting van deze werkweek zou dus een reële optie kunnen zijn om het werk aantrekkelijker te maken. Maar er zat een dubbele keerzijde aan deze medaille: de maatregel kostte (veel) geld en door werktijdverkorting waren er nóg meer verplegenden nodig. Kort na de Tweede Wereldoorlog werd voor het verplegend personeel de 55-urige werkweek naar een 51-urige werkweek teruggebracht.4 De 51urige werkweek was echter nog maar net van kracht, toen er al over een 48-urige werkweek werd nagedacht. Verbeek verwachtte dat dit tot zeer grote kostenstijgingen zou gaan leiden, vooral bij instellingen die de organische methode niet hanteerden. Salarissen zouden niet langer kunnen worden gebruikt als ‘sluitpost op de begroting,’ aldus Verbeek, 1 Van der Woord 1948. In 1977 werd deze ontwikkeling afgesloten met de komst van een Collectieve Arbeidsovereenkomst voor het Ziekenhuiswezen. 3 Soutendijk 1961. De auteur haalt een onderzoek aan van het Economisch Sociologisch Instituut te Tilburg, waarvan het rapport werd gepubliceerd in december 1959 in Ons Ziekenhuis. 4 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra noemen als jaartal van de invoering van de 51-urige werkweek 1948 (Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 587). In de notulen van de VCV wordt echter al melding gemaakt van een 51-urige werkweek per 1 januari 1947. Overuren werden vanaf dat moment ook uitbetaald en wel op basis van het bruto uurloon plus 25 procent. (HDCNP 501 inv.nr. 22, Notulen Centraal Bestuur VCV 28 maart 1947.) 2 399 en men zal ach en wee zuchten over de ontwrichting van de exploitatie en de overheid verwijten, dat men het Ziekenhuis op een lijn heeft gesteld met de industrie. En men zal niet nalaten de overheid te attenderen op de consequentie aan haar inmenging verbonden en het slot zal zijn, dat de gemeenschap de tekorten zal moeten opbrengen.1 De 48-urige werkweek werd in 1957 ingevoerd. Het Verplegingsbesluit van 1957 gold overigens niet voor de overige diensten in de inrichting, deze kenden geen officiële regelingen.2 Enkele jaren later werd de werkweek opnieuw onder de loep genomen. In 1961 onderzocht econoom J. Soutendijk wat de gevolgen zouden zijn van de invoering van de vijfdaagse, 45-urige werkweek in de ziekeninrichtingen. Soutendijk hield gesprekken met directieleden van twintig instellingen, waaronder psychiatrische inrichtingen en stelde vast dat het belangrijkste motief om tot de werktijdverkorting over te gaan was gelegen in de behoefte aan meer vrije tijd. Een andere belangrijke reden om tot werktijdverkorting over te gaan was gelegen in de mogelijkheid om daarmee de concurrentie met het bedrijfsleven aan te gaan.3 De invoering van de 45-urige en vijfdaagse werkweek voor het verplegend personeel zou immense gevolgen hebben voor de personeelsbezetting en de kostprijs. De werkzaamheden waren sterk aan de dagindeling van de patiënten gebonden en er zouden derhalve ingrijpende roosterwijzigingen moeten plaatsvinden.4 Soutendijk maakte een vergelijking met de Nederlandse Spoorwegen, waar een vergelijkbaar probleem bestond: ‘Iemand die ’s avonds van zijn werk komt, kan niet pas de volgende dag naar huis reizen omdat dat beter in het produktieplan [van de NS] past.’ Hetzelfde gold voor de patiënten in een verpleeginrichting. ‘Evenals bij de vervoersbedrijven is er sprake van spitsuren en van stille perioden.’ 5 Op basis van buitenlandse studies kwam Soutendijk uit op een noodzakelijke uitbreiding van het aantal personeelsleden in de verplegingsdienst van 8 procent. Het aantal personeelsleden dat niet in de verplegingsdienst werkzaam was, zou met 6 procent moeten stijgen. Dit zou leiden tot een gemiddelde kostenstijging van ƒ0,30 per verpleegdag. Soutendijk voorspelde ook dat er een nog groter probleem zou gaan ontstaan om de vacatures gevuld te krijgen. Ook konden er moeilijkheden rijzen doordat de werkweek van de verplegenden nog maar vijf dagen in plaats van zes om1 2 3 4 5 Verbeek 1948, 35. Soutendijk 1961, 53. Soutendijk 1961, 54, 57. Soutendijk 1961, 54, 57. Soutendijk 1961, 57. 400 vatte, waardoor er negen uur per dag gewerkt zou gaan worden. De vermoeidheid zou misschien te groot worden, was zijn gedachte. Verder zouden moeilijkheden kunnen ontstaan met betrekking tot de continuïteit, de overdracht en het inwerken, maar deze effecten berustten hoofdzakelijk op ‘louter beweringen’. Soutendijk stelde voor de werktijdverkorting in fasen in te voeren, om zo min mogelijk nadelige gevolgen te creëren. Ook leek het hem wijs de doelmatigheid in de verpleeginrichtingen te bevorderen.1 Het tekort aan verplegend personeel werd door de invoering van de vijfdaagse werkweek niet minder en de door Soutendijk voorspelde kostenstijging vond inderdaad plaats (zie paragraaf 2). Tussen 1955 en 1962 gingen de gemiddelde kosten per verpleegdag ieder jaar omhoog. De stijging was tussen 1961 en 1962 echter meer dan ƒ1,- hoger dan in de jaren ervoor. Een deel van deze stijging kan worden verklaard door de invoering van de vijfdaagse werkweek. Leken en vrouwen Een van de oorzaken van het personeelsgebrek kwam nog niet aan de orde en betrof alleen de katholieke instellingen, waar congregaties de zorg op zich namen: het aantal roepingen daalde vanaf midden jaren vijftig. De toestroom van religieuzen nam daardoor af en dus ook de toestroom van verplegend personeel. Sommige congregaties reageerden hierop door liefdewerken (bijvoorbeeld wezenverpleging) af te stoten.2 Andere namen de stap om (meer) leken, of zelfs verplegenden van het andere geslacht toe te laten in de zorg.3 We nemen hier als voorbeeld de St. Willibrordusstichting in Heiloo.4 In deze inrichting voor mannelijke verpleegden werden in 1954 de eerste leken aangesteld als leerling-verplegende. Voor hen moesten speciale voorzieningen worden gecreëerd, zoals slaapvertrekken en een eet- en verblijfsruimte. Hiervoor werd een slaapzaal van een afdeling voorlopig ingericht. Een niet onbelangrijk, maar wel vaak vergeten aspect van de komst van lekenverplegers betrof de uitbreiding van de administratie: voor religieuzen werden midden jaren vijftig geen salarissen betaald en hoefden ook geen premies te worden afgedragen. De komst van leken bracht een hoop administratieve rompslomp mee.5 Toch werd de komst van de leken door veel broeders niet als problematisch beschouwd. In de andere diensten van de inrichting waren zij al langer werkzaam, bijvoorbeeld als knecht. Niet iedereen was echter blij met de beslissing om leken 1 2 3 4 5 Soutendijk 1961, 71. Bakker en Bosman 2000, 78-80. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2007, 580. Het hierna volgende is hoofdzakelijk gebaseerd op Bakker 2002c, 221 en 229. Dit gold ook voor andere katholieke inrichtingen, zie bijvoorbeeld: Willemsen 1997, 336. 401 toe te laten. De broeder-overste maakte zich zorgen omdat hij bang was voor de sfeer in de instelling: de leken zouden de broeders verhalen vertellen over bioscoopbezoek op de vrije zondag en over de meisjes met wie ze uitgingen.1 Of de patiënten veel gemerkt hebben van de komst van leken in de religieuze verpleging, is moeilijk vast te stellen. Het proces verliep druppelsgewijs en onder de patiënten was het aantal katholieken zelf ook aan het afnemen. Niet-katholieken zullen minder belang gehecht hebben aan de verzorging door religieuzen.2 Ook de komst van vrouwelijk personeel in de manneninrichting verliep druppelsgewijs. Volgens een destijds aldaar werkende broeder maakte ook dit voor de patiënten weinig verschil, ofschoon men zich er van tevoren nogal druk om gemaakt had. Iedereen had daar schrik van, ‘als dat nou maar goed gaat’ en ‘als dat nou maar niet fout loopt’ en weet ik niet allemaal wat. Maar er gebeurde niks. Het liep geleidelijk over en de patiënten accepteerden een vrouwelijk personeelslid net zo gemakkelijk als een mannelijk personeelslid.3 Van de nood een deugd In verschillende inrichtingen ging men het probleem van het personeelsgebrek te lijf door vaklieden aan te trekken die feeling hadden voor de psychiatrie, maar daarvoor geen opleiding genoten hadden, speciaal om de verpleging werk uit handen te nemen. In Wolfheze startte men er begin jaren vijftig mee. Het aanstellen van ‘leken’ (‘leek’ op het gebied van de psychiatrische verpleegkunde) had een belangrijk voordeel: de nieuwe werknemers hadden minder de neiging de patiënten als ‘zieke’ te beschouwen en deden meer een appel op hun ‘normale’ kanten. Zij legden in hun benadering ook meer nadruk op de opvoeding en dit paste goed in de visie van geneesheer-directeur Van der Drift.4 Van der Scheer roemde deze ontwikkeling, maar plaatste er tevens een kanttekening bij. De therapeutische waarde van de arbeid werd erdoor versterkt, vond hij, maar het werk van de verplegende werd er moeilijker door. Volgens hem moest er gezocht worden naar een juiste balans tussen de verplegenden en de vaklieden. Men mocht zich niet te gemakkelijk neerleggen bij het feit dat er te weinig sollicitanten waren die verpleger of verpleegster wilden worden.5 1 Bakker 2002c, 221. Bakker 2002c, 221. 3 Br. Alberto van Rooij, geciteerd bij Bakker 2002c, 229. 4 Vijselaar 2007, 203. 5 NA 2.15.40 inv. nr. 1349, Verslag van de bijzonder adviseur, prof. dr W.M. van der Scheer van zijn bezoeken aan de psychiatrische inrichting Wolfheze, 2 en 3 september 1954. 2 402 Vanaf 1955 werden in Wolfheze ook vakkrachten met een opleiding in de muziek of creatieve vakken aangesteld. Zij kregen een intern opleidingstraject om te leren omgaan met psychiatrische patiënten.1 Ervan uitgaande dat voorheen alleen gediplomeerd verplegenden werden ingeschakeld als leider bij de arbeidstherapie, hoefde het aanstellen van vaklieden niet per se tot een verhoging van de kosten hebben geleid, zo blijkt uit een vergelijking van de salarisregelingen van 1950. Tabel VI-6 Overzicht jaarsalarissen in guldens (indien van toepassing: inclusief kost- en inwoning) van enkele personeelsgroepen van de inrichtingen aangesloten bij de VCV (1950) minimum maximum tuinman 2.676 3.000 1e bakker, chef-kok, chef-monteur, leider plantsoenendienst, 2.256 2.796 magazijn-meester, 1e schilder, 1e slager, eerste timmerman, wasbaas 1e kleermaker, 1e schoenmaker, 1e stoffeerder / matrassenmaker 2.256 2.580 bakker, barbier, elektricien-chauffeur, elektricien-monteur, leider 2.184 2.424 bosdienst, loodgieter, metselaar, meubelmaker, schilder, smid, timmerman, 1e tuinknecht gediplomeerd verplegenden 1.848 3.204 Bron: HDCNP 501, inv. nr. 12, Salarisregeling 1950. Het aanvangssalaris van gediplomeerde verplegenden lag lager dan dit van vaklieden, maar het hoogste salaris van gediplomeerde verplegenden lag hoger. Behalve vaklieden, namen ook anderen de verplegenden het werk uit handen. Patiënten zelf werden als (mede-)leidinggevenden ingeschakeld. Aanvankelijk alleen in de arbeidstherapie, maar later ook in de verpleging zelf. In Santpoort had men er tijdens de oorlog al enige ervaring mee opgedaan. Toen waren patiënten – wegens gebrek aan verplegend personeel – als hulp ingeschakeld bij de maaltijden en bij het verplegen van bejaarde patiënten. Het grotere gemeenschapsgevoel dat was ontstaan door de barre omstandigheden waaronder de patiënten als evacués in inrichtingen elders in het land leefden, droeg er mede toe bij dat dit mogelijk was. De gewoonte werd voortgezet toen de bewoners na de oorlog weer teruggekeerd waren in Santpoort. Ook in Duin en Bosch werden patiënten ingezet voor verpleegkundige taken, bijvoorbeeld als leidster bij de arbeidstherapie.2 In Wolfheze kregen patiënten ook verpleegkundige taken toegeschoven. Het paste goed in de methode die Van der Drift voorstond. Hij streefde immers naar een vergroting van de gemeenschapszin en het verantwoorde1 2 Vijselaar 2007, 203. Blok 1997b, 170. 403 lijkheidsgevoel bij de patiënten.1 Van der Scheer noemde dit al in 1951 en schreef er in 1952 over: ‘Door het inschakelen van de patienten bij al het werk, het medeleiding geven en het mede verantwoordelijk stellen is het gelukt de sterkte van het personeel te verkleinen.’2 Zo werd van de personeelsnood een deugd gemaakt voor de patiënten. De werkwijze werd ook in andere inrichtingen doorgevoerd en leidde samen met de al eerder beschreven herinvoering van de actievere therapie, de vernieuwingen in de huisvesting en de komst van psychofarmaca, tot een verandering in de sfeer van de inrichting. Het personeelsprobleem blijft groot De krapte op de arbeidsmarkt leidde voor verschillende beroepsgroepen tot betere arbeidsvoorwaarden, met als oogmerk het werk aantrekkelijker te maken en aldus meer personeel te vinden en te behouden. Dit gold voor de psychiatrische inrichtingen, waar de salarissen traditioneel zeer laag waren, misschien wel sterker dan in veel andere sectoren in de maatschappij. Een belangrijke verklaring voor de naoorlogse kosten- en tariefverhogingen in het inrichtingswezen wijst dan ook in de richting van de gestegen personeelslasten, niet als gevolg van uitbreiding van het personeel, maar vooral als gevolg van salarisverhogingen en stijgende sociale lasten. Deze effecten waren ook in de andere sectoren van de maatschappij te zien. In het inrichtingswezen werd ook werktijdverkorting toegepast en dit had nog een bijeffect: er was daardoor nóg meer personeel nodig. Het binnenhalen van leken in de breedste zin van het woord (dus behalve niet-religieuzen ook ‘leken’ op het gebied van de verpleging) werd daarom ook ingezet als middel tegen het tekort aan personeel. Dit bracht weer allerlei andere complicaties met zich mee. Voor de patiënten hebben alle maatregelen bij elkaar genomen in ieder geval tot een verandering van sfeer in de inrichting geleid. Tot een volledige oplossing van het personeelsgebrek leidden de maatregelen echter niet; daarvoor was het probleem te groot. § 6. Van voor- en nazorg tot Sociaal Psychiatrische Dienst Het werk van de voor- en nazorgdiensten was tijdens de oorlog vrijwel onmogelijk geworden door het gebrek aan vervoersmiddelen. In het laatste jaar van de oorlog werden ook de spreekuren bijna niet meer bezocht. ‘Honger, ziekte en dood eisten hun tol’, is het beeld dat opdoemt uit de jaarverslagen van voor- en nazorgdiensten uit die tijd en daarin verschilde 1 Vijselaar 2007, 206. NA 2.15.40 inv. nr. 1349, Verslag van de bijzonder adviseur, prof. dr W.M. van der Scheer van zijn bezoeken aan de psychiatrische inrichting Wolfheze, 10 en 11 juni 1952. 2 404 de sector niet van wat er in sommige zwaar getroffen inrichtingen was gebeurd.1 De diensten voor voor- en nazorg moest uit een diep dal klimmen. Zij werden hierbij - zoals we in hoofdstuk V hebben laten zien - geholpen door de provincies, die hun bijdrage aan gemeenten voor de verpleegkosten van psychiatrische patiënten kortten en met het overgebleven geld de voor- en nazorg mede konden subsidiëren. Hieronder proberen we aan te geven wat er met deze extra gelden gebeurde. Werd het aantal spreekuren uitgebreid? Kwam er meer personeel? Groei Na de bevrijding ontwikkelden de voor- en nazorgvoorzieningen zich verder in de richting die in de jaren dertig was begonnen (zie hoofdstuk IV). Er ontstonden nieuwe bureaus en in verschillende provincies (Overijssel, Groningen, Friesland en Gelderland) nam het provinciebestuur een coördinerende rol op zich.2 We lieten in paragraaf 1 al zien dat er in 1949 24 voor- en nazorgdiensten waren, die 82 spreekuren organiseerden. Eind jaren vijftig hield de Inspectie een inventarisatie. Hieruit bleek dat inmiddels vrijwel het gehele land was voorzien van voor- en nazorgdiensten.3 Het ging om in totaal dertig diensten. Eenderde van de diensten was verbonden aan kruisverenigingen (waarvan één in samenwerking met de provincie), zeven diensten maakten deel uit van een particuliere, confessionele organisatie, vijf gingen uit van een gemeentelijke gezondheidsdienst, drie waren rechtstreeks verbonden aan de provincie (één in samenwerking met kruisverenigingen) en twee behoorden nog bij een inrichting.4 De uitbreiding van het aantal diensten ging gepaard met veel improvisatie. Een citaat uit Thuis opgenomen over de geschiedenis van de sociale psychiatrie in Nederland, is veelzeggend. Toen ik pas begon met die buitendienst heb ik aan alle kerkgebouwen in het Gooi een bord geplaatst: ‘Iedereen die geestelijke moeilijkheden heeft, kan terecht bij…’ en dan mijn naam. We hebben een hele tijd, van ongeveer 1951 tot ongeveer 1963, met z’n tweeën gewerkt, zuster Den Uyl en ik. Zelfs nadat de dienst wat officiëler was, met subsidies enzo, werd het niet groter.5 1 Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 15. Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 16. 3 Van der Grinten 1987b, 172. 4 Bron: NA 2.15.40 inv. nr. 1123, Stukken betreffende een enquête onder sociaal-psychiatrische diensten om te komen tot een uniforme subsidieregeling voor de diensten van voor- en nazorg ten behoeve van volwassen geestelijk hulpbehoevenden, 1957-1958. 5 A.J. van de Graaff, geciteerd in Bakker, De Goei en Vijselaar 82. 2 405 Zo’n uit twee personen bestaande dienst als in het citaat hierboven had natuurlijk geen tijd om zich om de registratie van de door hen behandelde patiënten te bekommeren. Hoeveel patiënten de diensten in deze tijd in behandeling hadden, is dan ook niet precies te achterhalen. Voor zover de gegevens werden bijgehouden, was de registratie overal verschillend.1 Het heeft dus niet veel zin de gegevens van één of enkele bureaus weer te geven, temeer daar het bijvoorbeeld onduidelijk is in hoeverre behandelcontacten die eenmaal waren gestart, ooit van de lijst waren gehaald. Begin jaren vijftig waren er bij de voor- en nazorgdienst van de SGV bijvoorbeeld ruim 9.000 patiënten ingeschreven, oftewel iets minder dan 1 procent van de Noord-Hollandse bevolking.2 Dit aantal was echter een optelsom van alle ingeschrevenen vanaf het begin van de dienst en vertelde dus niets over de werkelijke omvang van de hulpverlening in die tijd. Pas decennia later werd dit verschijnsel gesignaleerd, en als probleem gedefinieerd. In hoofdstuk VIII gaan we hier dieper op in. Hoewel dit dus moeilijk met cijfers te onderbouwen is, is de gedachte vrij algemeen dat het aantal patiënten dat onder behandeling was bij de vooren nazorg, vanaf midden jaren vijftig sterk ging groeien.3 Het aantal patientcontacten van de SGV steeg tussen 1949 en 1954 bijvoorbeeld van 1284 naar 4362, terwijl het aantal in 1959 al 6182 bedroeg (zie ook grafiek VI-12). Naar eigen zeggen was de stijging grotendeels het gevolg ‘van de steeds hechter wordende samenwerking met huisartsen, sociale diensten, psychiatrische inrichtingen etc.’, terwijl daarnaast particulieren zich steeds vaker als hulpvrager meldden.4 Verzwaring van de nazorgtaken De toename van het aantal hulpverleningscontacten hing ook samen met een andere ontwikkeling. De diensten van de voor- en nazorg waren van oudsher, zoals we weten, nauw verbonden met wat er in de inrichtingen gebeurde. Kijken we terug naar de opname- en ontslagcijfers van de inrichtingen (paragraaf 1), dan zien we onder meer een toename van het aantal ontslagen uit de inrichtingen. Dit duidt direct op een toenemende activiteit in de sfeer van de nazorg. Een en ander hield verband met twee hierboven reeds beschreven veranderingen in het therapeutisch ‘regime’ in de inrichtingen: de hernieuwde interesse voor de actievere therapie, met name de socialiserende aspecten daarvan, en de ontwikkeling van de psychofarmaca in de jaren vijftig. 1 2 3 4 Zie hoofdstuk VIII, maar ook: NHA 380 inv. nr. 1, Jaarverslag SGV 1946-1947, 12-14. SGV s.a. [ca. 1965], 9. Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 20. NHA 380 inv. nr. 1, Jaarverslag SGV 1953, 6. 406 Beide ontwikkelingen zorgden ervoor dat patiënten eerder uit de inrichting ontslagen werden. De (ex-)patiënten waren na hun ontslag aan de zorg van de voor- en nazorgbureaus toevertrouwd, die er onder andere op moesten toezien dat zij hun medicijnen op tijd innamen.1 Op inrichtingsniveau zag dit er als volgt uit (het voorbeeld betreft Wolfheze): Grafiek VI-11 Ontslagcijfers per jaar Wolfheze (1945-1954) 250 aantallen 200 150 100 50 0 1945 1946 1947 1948 1949 hersteld ontslagen niet hersteld ontslagen 1950 1951 1952 1953 1954 genoegzaam hersteld ontslagen verbeterd ontslagen Bron: VCV s.a. [1946-1955]. Uit deze cijfers blijkt dat vanaf 1952 het aantal ontslagen uit de inrichting toenam, maar dat de patiënten die de inrichting verlieten, lang niet allemaal als (genoegzaam) hersteld waren vertrokken. Sterker nog: de groei van het aantal ontslagen patiënten was voor een groot deel te danken aan de groter wordende groep patiënten die als niet hersteld, of slechts verbeterd werden beschouwd. Nu bestaat er over het begrip ‘herstel’ in de psychiatrie alleen al een berg literatuur, ook in de jaren vijftig waren de geleerden het allerminst eens over wat men als ‘herstel’ moest zien bij (ex)psychiatrische patiënten. Deze cijfers wijzen er echter toch vrij zeker op dat de druk op de nazorg in de loop van de jaren vijftig toenam.2 Voor- en nazorg wordt Sociaal Psychiatrische Dienst Ook de voorzorgactiviteiten van de bureaus namen toe. De diensten kregen gaandeweg een bredere ambulante functie, waarbij het zwaartepunt van de werkzaamheden van de voor- en nazorgdiensten verschoof in de 1 Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 20. Voor discussies over het begrip ‘herstel’ zie onder meer Bakker en De Goei 2002a, 113-114; Bakker en De Goei 2002b, 166-167. 2 407 richting van de voorzorg.1 Dit gold voor de meeste voor- en nazorgdiensten in het land en kunnen we aan de hand van de gegevens van de SGV in grafiek VI-12 laten zien. Het aantal nazorgcontacten nam in de eerste helft van de jaren vijftig relatief snel toe. In de tweede helft van de periode was de groei veel minder groot. Het aantal voorzorgcontacten bleef in hetzelfde tempo stijgen. Grafiek VI-12 Aantal voor- en nazorgcontacten van de SGV (1949-1959) 7,000 6,000 aantalle n 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 voorzorg 1956 1957 1958 1959 nazorg Bron: NHA 380, inv. nr. 1, Jaarverslagen 1949-1959. T.E.D. van der Grinten noemde in zijn proefschrift over de totstandkoming van de ambulante geestelijke gezondheidszorg (1987) vier samenhangende factoren die deze verschuiving - die in de jaren zestig gewoon verder ging - beïnvloedden. Ten eerste was er een verandering van clientèle: aanvankelijk waren het vooral verstandelijk gehandicapten en (ex)psychiatrische patiënten die bij de diensten werden aangemeld, na verloop van tijd nam het aantal mensen toe dat met gedragsproblemen, huwelijks- en gezinsmoeilijkheden, of problemen op het werk bij de voor- en nazorgdiensten aanklopten. Doordat er in de loop der tijd andere voorzieningen tot stand kwamen die zich juist met de oorspronkelijke clientèle bezighielden, zoals sociale diensten, sociale werkplaatsen, verpleegvoorzieningen voor bijvoorbeeld verstandelijk gehandicapten, konden de voor- en nazorgdiensten konden op deze hulpvragen ingaan. Dit was de tweede factor. Hierbij dient overigens te worden aangetekend dat het gebrek aan voorzieningen op bijvoorbeeld het gebied van de verpleeghuiszorg, kon leiden tot een grote ‘ver1 Van der Grinten 1987b, 184. 408 stopping’ bij de voor- en nazorg. Dit speelde in elk geval in NoordHolland een grote rol, zoals blijkt uit de jaarverslagen van de SGV.1 De derde factor was het feit dat de voor- en nazorgdiensten ook inhoudelijk en wat betreft samenstelling van het personeelsbestand in de gelegenheid waren hun aanbod aan te passen op de nieuwe cliëntengroepen. De kennis over sociale aspecten van psychiatrische stoornissen was toegenomen, er waren nieuwe behandelingsmethodieken ontstaan (onder andere het social case work) en naast de psychiater en de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige had hier en daar ook de psycholoog en de maatschappelijk werker zijn intrede gedaan in voor- en nazorgteams.2 Dit laatste element was eind jaren vijftig overigens nog nauwelijks aan de orde. In de inventarisatie van de Inspectie van 1959 is sprake van niet meer dan drie psychologen in de voor- en nazorg en maatschappelijk werkers werden niet gemeld.3 Ten slotte speelde mee dat de voor- en nazorgdiensten zich onafhankelijker gingen opstellen tegenover de psychiatrische inrichtingen. Van der Grinten, die voor zijn dissertatie de verslagen van vele voor- en nazorgdiensten bestudeerde, constateerde op grond van deze stukken dat de zelfstandige diensten zich ook bij gebrek aan medewerking van de inrichtingen op de andere cliëntengroepen gingen richten. De onderlinge verwevenheid van de door Van der Grinten genoemde factoren is heel sterk; oorzaak en gevolg kunnen niet goed van elkaar worden onderscheiden. Maar het beeld dat uit het bovenstaande oprijst is duidelijk: de voor- en nazorgdiensten zich begonnen los te maken van de inrichtingen. Dit werd mede zichtbaar in het feit dat zij zich in toenemende mate tooiden met de naam Sociaal Psychiatrische Dienst (SPD), waarbij de suggestie dat tussen de voorzorg en de nazorg een psychiatrische opname zou kunnen plaatsvinden, geheel is verdwenen. Personeelstekort en werkdruk Niet het minst belangrijke aspect van de hierboven gesignaleerde transformatie betreft de personeelsbezetting. De uitbreiding van werkzaamheden vereiste immers ook de inzet van meer personeel. Dit was, zoals bekend, een van de grote problemen waarmee de hele GGZ-sector kampte. Personeelstekorten waren bij de voor- en nazorgdiensten tot ver in de jaren zestig een terugkerend thema. 1 NHA 380 inv. nr. 1, Jaarverslagen SGV. Van der Grinten 1987b, 185. 3 NA 2.15.40 inv. nr. 1123, Sociaal Psychiatrische Diensten, overzicht van de huidige en toekomstige personeelsbezetting en de uitgaven aan salarissen in 1959. Mogelijk figureerden maatschappelijk werkers in de andere categorieën (assistenten, administratief personeel of sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen). 2 409 Bij de SGV werd in 1949 het voor- en nazorgwerk verricht door 30 mensen (21 verpleegsters, 1 fulltime en 8 parttime zenuwartsen), die samenconsultatiebureaus leidden en spreekuur hielden in 33 plaatsen. De stichting kwam eigenlijk 2 fulltime zenuwartsen te kort, maar, zo berichtte men in een brochure, het was moeilijk voldoende zenuwartsen te krijgen: er was krapte op de markt.1 Uit de inventarisatie van de Inspectie, waaraan wij hierboven ook even refereerden, bleek dat er tien jaar later 33 personen werkzaam waren, maar dat er nog altijd drie medewerkers tekort waren: een fulltime psychiater en twee verpleegsters.2 Het aantal medewerkers was dus toegenomen, maar het was nog altijd niet genoeg. De SGV stond hierin bepaald niet alleen. Hoewel er geen cijfers over de toename van het personeel vanaf de Tweede Wereldoorlog beschikbaar zijn, mogen we aannemen dat de uitbreiding van het aantal spreekuren en huisbezoeken ook bij de andere diensten gepaard ging met een toename van het aantal medewerkers. Van der Grinten berekende dat in 1952 ongeveer 122 personen werkzaam waren in de voor- en nazorg (exclusief administratieve ondersteuning). Hiervan was bijna de helft arts (21 in vaste dienst en 37 op uurbasis), de overigen waren verpleegkundigen.3 Uit de inventarisatie van de Inspectie blijkt dat het aantal medewerkers in 1959 met iets meer dan een derde was gegroeid. Van de 194 getelde personen (zes diensten hadden geen gegevens aangeleverd) was nog altijd meer dan de helft (101) werkzaam als verpleegster, 60 medewerkers waren als psychiater fulltime (18) of parttime (38) of als assistentgeneesheer (4) verbonden aan de diensten en er waren rond de 30 administratieve medewerkers werkzaam. Volgens de opgave waren er op korte termijn nog zo’n zeventig medewerkers nodig. Het ging voor de helft om verpleegsters, maar er moesten ook nog zo’n twintig psychiaters bij. De totale kosten voor deze op korte termijn gewenste uitbreiding bedroegen ruim zeven ton.4 Uit deze opsomming mag blijken dat vooral het gebrek aan psychiaters voor hoofdbrekers moet hebben gezorgd. Het aantal aan de voor- en nazorg verbonden psychiaters was tussen 1952 en 1959 nauwelijks toege1 SGV s.a. [ca. 1965], 9. NA 2.15.40 inv. nr. 1123, Sociaal Psychiatrische Diensten, overzicht van de huidige en toekomstige personeelsbezetting en de uitgaven aan salarissen in 1959. N.b. Volgens het eigen jaarverslag werkten er in 1959 47 personen bij de SPD van de SGV. (NHA 380 inv. nr. 1, Jaarverslag SGV 1959.) Waar dit verschil door wordt veroorzaakt, is moeilijk na te gaan. Misschien werden de medewerkers die deels ook voor de MOB’s werkten in de ene telling wel en in de andere telling niet meegeteld, of werden de aan de Inspectie doorgegeven aantallen bewust lager opgegeven dan de werkelijke aantallen. 3 Van der Grinten 1987b, 173. 4 NA 2.15.40 inv. nr. 1123, Sociaal Psychiatrische Diensten, overzicht van de huidige en toekomstige personeelsbezetting en de uitgaven aan salarissen in 1959. 2 410 nomen, het gebrek eraan was groot. Dit zou onder andere te maken kunnen hebben met de status van het sociaal-psychiatrische werk. Onder psychiaters stond de voor- en nazorgtaak niet hoog in aanzien. Aan de universiteiten bestond er geen opleiding voor (tot 1960). Aan ‘brandjes blussen en puin ruimen’ viel weinig eer te behalen, vond men. En het werk betaalde slecht.1 Ter vergelijking: een fulltime psychiater bij een voor- en nazorgdienst kreeg in 1959 ongeveer ƒ18.000,- per jaar. Een collega die voor een van de VCV-inrichtingen werkte, verdiende in 1957 al ƒ1.000,méér. Was hij ook nog geneesheer-directeur, dan was het verschil ƒ5.000,. Feitelijk kreeg een psychiater die werkte bij een voor- en nazorgdienst hetzelfde salaris als een niet-gespecialiseerde arts in de inrichtingspsychiatrie.2 Sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen waren iets gemakkelijker te werven. Anders dan de psychiaters hadden zij wel de beschikking over een toegepaste opleiding (in de vorm van een opeenstapeling van cursussen) van waaruit ze het werkveld konden betreden.3 Hun werk was zelfstandiger en stond vermoedelijk veel hoger in aanzien dan dat van hun verpleegkundige collega’s in de inrichting. En het werd ook (veel) beter betaald. Een hoofdverpleegster of –verpleger van de VCV kreeg in 1957 tussen de ƒ3.600,- en ƒ6.600,- per jaar inclusief kost- en inwoning; een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige kreeg in dezelfde tijd ongeveer ƒ7.000,- per jaar. 4 Ondanks dit alles was er een gebrek aan sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen. Dit had echter te maken met het gebrek aan budget om meer mensen aan te trekken voor dit werk. De groeiende toeloop naar de bureaus veroorzaakte daardoor een steeds groter wordende werkdruk. Uit jaarverslagen van voor- en nazorgdiensten blijkt dat een case load van driehonderd patiënten lange tijd geen uitzondering was.5 Wat dit betekende, kunnen we in het jaarverslag van de SGV van 1961 lezen: In het district Alkmaar werken 4 zusters. Op een bepaalde dag houdt één der verpleegsters met de rayonarts spreekuur op één der buitenposten, een ander heeft een transport van een patiënt naar een in het zuiden van het land gelegen inrichting, de derde 1 Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 19. HDCNP 501 inv. nr. 12, Salarisregeling VCV, 1957; NA 2.15.40 inv. nr. 1123, Sociaal Psychiatrische Diensten, overzicht van de huidige en toekomstige personeelsbezetting en de uitgaven aan salarissen in 1959. 3 Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 19, 71. 4 HDCNP 501 inv. nr. 12, Salarisregeling VCV, 1957 (het eerste bedrag is het aanvangssalaris, het tweede het maximum); NA 2.15.40 inv. nr. 1123, Sociaal Psychiatrische Diensten, overzicht van de huidige en toekomstige personeelsbezetting en de uitgaven aan salarissen in 1959. 5 Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 19. 2 411 is aanwezig bij een zeer onrustige patiënte waarvoor een opname voorbereid wordt, de stukken moeten getekend worden enz., terwijl de vierde juist een slapeloze nacht had, doordat zij een wegzwervend kind opgevangen heeft en met de ouders overlegt wat verder te doen. Op het bureau worden achtereenvolgens gemeld: een suicide, een uit een inrichting in het zuiden ontvluchte patiënte die liftend haar weg naar Alkmaar vond, ofschoon niet uit onze provincie afkomstig, en op het politiebureau werd afgeleverd, en voorts een drietal patiënten met acute moeilijkheden die zich persoonlijk op het stichtingsbureau meldden. Gelukkig kunnen verschillende zaken provisorisch door de bureauchef van de sociaal psychiatrische dienst, die tevens maatschappelijk werker is, worden afgedaan, maar ideaal is een dergelijke toestand niet.1 Niet alle dagen op het Alkmaarse SPD-bureau waren zo als hierboven geschetst, maar het kwam wel vaker voor dat het bureau verregaand onderbemand was. Zo kunnen we vaststellen dat het tekort aan medewerkers bij de voor- en nazorg een iets ander karakter had dat het personeelsgebrek in de psychiatrische inrichtingen. In de inrichtingen bestond vooral gebrek aan verpleegkundigen, bij de voor- en nazorgdiensten ging het vooral om een tekort aan psychiaters. De beloning en de status van het werk (voor psychiaters in de inrichting hoger; voor verpleegkundigen in de inrichting lager dan bij de voor- en nazorg) hingen hier hoogstwaarschijnlijk nauw mee samen. Niet genoeg Om de achterstanden ten opzichte van andere beroepsgroepen en ten opzichte van inrichtingspsychiaters in te lopen, of in ieder geval niet groter te laten worden, moesten er dus personeelsmaatregelen worden genomen in dezelfde sfeer als bij de inrichtingen. Vermoedelijk kwam dan ook een deel van het extra geld dat beschikbaar gesteld werd voor de voor- en nazorg, direct ten gunste van zaken die met de gewenste personeelsuitbreiding niets te maken hadden: de komst van sociale voorzieningen. De ontwikkeling die in grafiek VI-10 werd geschetst voor het personeel van bijvoorbeeld Wolfheze, namelijk de sterke groei van de post ‘pensioenen en sociale verzekeringen’, ging na 1950 namelijk ook gewoon door en deze zal natuurlijk eveneens van toepassing zijn geweest op het personeel dat werkzaam was in de voor- en nazorg.2 1 2 NHA 380 inv. nr. 1, Jaarverslag SGV 1961, 33. Zoals we bij grafiek VI-10 reeds vermeldden, werd vanaf 1950 met de organische bedrijfsrekening 412 Misschien was het dweilen met de kraan open. De inventarisatie van de Inspectie, waaruit in het voorgaande meermalen geput is, wekt in elk geval wel deze indruk. Maar zeker weten doen we het niet. Zoals aan het begin van deze paragraaf al duidelijk werd gemaakt, werden er geen adequate registraties bijgehouden van de werkzaamheden en het aantal patienten dat in behandeling was. Een mogelijke relatie tussen veranderingen hierin en de groeiende geldstroom is daardoor ook niet zonder meer vast te stellen. In hoofdstuk VIII zal nog uitgebreid aandacht worden geschonken aan deze kwestie. Wat uit dit alles wel moge blijken, is dat de subsidiestromen richting de voor- en nazorg weliswaar groeiden en er ook meer personeel kon worden ingezet. Onder invloed van de vier hierboven beschreven onderling samenhangende factoren was de toeloop van cliënten naar de bureaus echter veel groter geworden. De werkdruk voor het personeel groeide daardoor eveneens en het ligt voor de hand dat de cliënten van de voor- en nazorg daarvan hinder ondervonden. § 7. De MOB’s doorgelicht In 1933 waren de MOB’s naar eigen zeggen al een ‘officieel erkende, factor in de geestelijke gezondheidszorg geworden’.1 Deze woorden waren een beetje voorbarig, want eind jaren dertig waren er nog altijd maar zeven ‘officiële’ MOB’s. De NFMOB had voor kwaliteit in plaats van kwantiteit gekozen, vooral op het gebied van de (multidisciplinaire) personeelsbezetting. Alleen bureaus met de juiste personeelsformatie - waaronder de heel moeilijk te krijgen psychiatrisch sociaal werksters - mochten zich MOB noemen. Vooralsnog betekende dit dat het aantal MOB’s lange tijd beperkt bleef. Na de oorlog veranderde er echter veel. Nadat de NFMOB heel hard aan de bel getrokken had bij de rijksoverheid, kreeg de sector veel geld via het Praeventiefonds en werden de MOB’s als eerste met een structurele rijkssubsidieregeling verblijd. In deze paragraaf laten we zien wat er in de praktijk veranderde als gevolg van de regelingen. We kijken naar de omvang, de spreiding en het personeel. We besteden daarbij expliciet aandacht aan de rommelige structuur die de sector kenmerkte. In de lift Na de oorlog nam het aantal MOB’s langzaam maar zeker toe. In 1948 waren er nog altijd maar acht, plus acht katholieke bureaus die het predikaat MOB zouden kunnen verdienen, maar niet bij de Federatie waren gewerkt, waarbij de kosten per dienst werden gegroepeerd. Salariskosten werden niet meer apart in de jaarcijfers vermeld. 1 NA 2.19.146 inv. nr. 48, Jaarverslag NVBCMK 1933, 8. 413 aangesloten. Vier jaar later waren er vijftien officiële MOB’s, die op achttien plaatsen in het land spreekuur hielden.1 Behalve deze, waren er nog zes MOB’s die uitgingen van de Noord-Hollandse SGV en acht katholieke MOB’s2. Alle bureaus samen beschikten over 175 personeelsleden en de omvang van de kosten bedroeg in 1952 ƒ710.000,-.3 Het CBS telde in dat jaar 61 bureaus die zich met opvoedingsmoeilijkheden bezighielden, inclusief de 29 hierboven genoemde MOB’s. Onder de overige 32 bureaus waren onder andere de eenvoudige, niet door de NFMOB erkende consultatiebureaus en de pedologische instituten begrepen. In al deze bureaus tezamen werkten 255 mensen, onder wie 103 (meest parttime werkende) artsen en 77 (psychiatrisch) sociaal werksters, die doorgaans fulltime in dienst waren. Zij hadden dat jaar ruim achtduizend aanmeldingen gehad, waarvan er 645 door de drukte niet direct in behandeling genomen kon worden. Aan het einde van het jaar waren 6.695 ‘gevallen’ afgehandeld met een rapport, een advies, een psychiatrische behandeling of sociale behandeling, of een doorverwijzing.4 aantal Grafiek VI-13 Aantal aangemelde ‘gevallen’ bij 42 tot 61 door het CBS getelde bureaus voor opvoedingsmoeilijkheden dat wegens overbelasting van deze bureaus (nog) niet in behandeling genomen kon worden (1949-1955) 1,600 1,400 1,200 1,000 800 600 400 200 0 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 jaren gevallen Bron: CBS [1949-1955a]. 1 Van der Grinten 1987b, 188-189 en 206. Wanneer deze acht precies tot stand gekomen zijn, is niet duidelijk. In de tijd dat de katholieke tegenhanger van de NFMOB – het Centrum Katholieke MOB’s - richtlijnen voor katholieke MOB’s opstelde, waar deze acht bureaus aan voldeden, bestonden ze al. (Van der Grinten 1987b, 208.) 3 Van der Grinten 1987b, 208. 4 CBS 1952a, 31. 2 414 Een snelle rekensom laat zien dat het aantal ‘gevallen’ dat niet behandeld werd, toenam en dat was ook zo. Het is niet bekend of er met wachtlijsten werd gewerkt en zo ja, hoe lang het dan duurde voordat een ‘geval’ in behandeling werd genomen Het aantal MOB’s bleef ondertussen stijgen. Het CBS registreerde vanaf 1956 de MOB’s wel apart en aan de gegevens valt af te lezen dat er een duidelijke toename plaatsvond.1 Begin jaren zestig (1963) waren er 73 MOB’s, die ruim 7.000 kinderen per jaar in onderzoek hadden. Over het merendeel van de ‘gevallen’ werd een eenmalig advies verstrekt of rapport opgemaakt. Pakweg 1.000 kinderen per jaar werden psychiatrisch behandeld. In die tijd bedroegen de kosten bijna 5 miljoen gulden. Dit was meer dan twee keer zoveel als in 1957. Per hoofd van de bevolking groeiden de reële kosten in deze periode anderhalf keer.2 19 62 19 60 19 58 19 52 19 50 19 48 19 46 19 44 19 42 80 70 60 50 40 30 20 10 0 19 40 aantal Grafiek VI-14 Aantal MOB’s in Nederland (1940-1963) jaren aantal katholieke MOB's en MOB's van de NFMOB Bron: Van der Grinten 1987b, 206 (1948) en 208 (1940 en 1952) en CBS [1956-1963a]. 1 2 CBS [1949-1966a]. CBS 1960a, 52; CBS 1966a, 29 en 60. 415 Uit de praktijk Nauwelijks is de psychiatrisch-sociale werkster ’s morgens op haar bureau gekomen, of er is een telefoon van Piet’s moeder: Daar heeft me die jongen toch gisteravond met een paar andere jongens ingebroken bij Albert Heyn en een kist met chocoladerepen leeggestolen; zij werden op heterdaad betrapt en naar het politiebureau gebracht. […] Toevallig is juist gisteravond dit geval op de stafbespreking geweest. De conclusie was, dat dit milieu de jongen geen goede ontwikkelingskansen biedt. […] De beste oplossing lijkt te zijn hem te plaatsen in een […] groot pleeggezin, waar hij hartelijkheid en leiding zal vinden, en waar men de jongen misschien nog zal kunnen opvangen. […] Doch dit kan niet allemaal over de telefoon worden bepraat; dus maakt de maatschappelijk werkster een afspraak met moeder voor een andere tijd om dit alles eens rustig te bespreken. Zo begon een werkdag op een MOB in 1947 ergens in het land. Behalve dit geval werden er die dag door de (psychiatrisch) maatschappelijk werkster en de secretaresse nog enkele per post of telefoon afgehandeld, er was contact met de voogdijraad (waarvoor een flinke wachtlijst bestond), de psychologe deed een anamnese, de maatschappelijk werkster ging bij een school op bezoek en ’s middags werden er enkele gesprekken gehouden en vond er een behandeling plaats. Hierbij was de psychiater betrokken. De laatste patiënt van de middag was een sterk verwaarloosd rijkeluisjochie, dat door de chauffeur werd gebracht omdat moeder naar de kapper moest. De jongen had zich bezig gehouden met brandstichting, snoepen, liegen, spijbelen en seksuele spelletjes en na het eerste gesprek met de psychiater wachtte hem een lichamelijk onderzoek door de kinderarts en een testonderzoek bij de psycholoog, alvorens hij weer met de psychiater in contact zou komen.1 Uit de beschrijving worden verschillende dingen duidelijk. Allereerst valt op dat er weinig mensen werkten op het bureau. De (psychiatrisch) maatschappelijk werkster en de administratief medewerkster deden bijna alles met z’n tweeën, de psychologe en de psychiater werkten er blijkbaar niet fulltime en de kinderarts was die dag niet aanwezig en zal dus ook niet fulltime aan het bureau verbonden zijn geweest. Verder valt op dat de (psychiatrisch) maatschappelijk werkster ook allerlei administratieve taken uitvoerde, zoals telefoon- en postafhandeling en dat zij de psychiater ook werk uit handen nam. De taken liepen door elkaar. 1 N.n. 1947. 416 Het MOB was vooral op preventie gericht, uitgaande van de gedachte dat in een vroeg stadium hulp bieden erger kon voorkomen. De behandelingen konden wat betreft duur en intensiteit sterk verschillen, net als het prijskaartje dat eraan hing. De werkwijze van de MOB’s was in elk geval niet goedkoop: er kwam een heel team van hoog opgeleid personeel aan te pas voordat er ook maar een diagnose kon worden gesteld. Niettemin benadrukte de overkoepelende organisatie van MOB’s dat de hulp nog altijd veel goedkoper was dan de andere vormen van hulpverlening waarmee de betreffende kinderen anders te maken zouden krijgen, zoals een rijksgesticht of een observatiehuis.1 Wat men er niet bij vertelde was dat het MOB er onder meer voor zorgde dat de kinderen juist via de bemiddeling van het bureau uiteindelijk vaak in die instellingen terechtkwamen…2 Financiële nood leidt tot onderzoek In hoofdstuk V kwam al aan de orde dat de MOB’s constant geldgebrek hadden. De subsidie van het Prophylaxefonds had wel enige verlichting gebracht, maar aan het einde van de Tweede Wereldoorlog was de financiële nood zo hoog opgelopen dat de bureaus te Haarlem en Leiden met een faillissement werden bedreigd. Met dit argument wendde de NFMOB zich tot het rijk, waarna een extra subsidie van het Prophylaxefonds van ƒ18.000 de sluiting van de bureaus voorkwam. Het Prophylaxefonds liet echter wel meteen weten dat dit een eenmalige bijdrage was. De NFMOB drong aan op een definitieve financieringsregeling, bij voorkeur via de rijksoverheid. Zo’n regeling moest recht doen aan ‘de omvang der werkzaamheden’ van de bureaus en een vaste inkomensbasis bieden, opdat de bureaus ‘niet in voortdurende onzekerheid zouden blijven leven’ en toekomstplannen konden maken.3 Naar aanleiding van een bespreking op het Ministerie van Sociale Zaken werd een ministeriële commissie benoemd bestaande uit inspecteur P.A.F. van der Spek, F.A. Peet, hoofd accountantsdienst van het departement en J. Meubelblok, hoofdcommies bij Afdeling Volksgezondheid. 4 Deze commissie kreeg tot taak een rijksfinancieringsregeling te ontwerpen.5 Ten behoeve hiervan moesten de MOB’s worden doorgelicht. De onderzoekingen, die uitmondden in verschillende rapporten, kunnen we achteraf 1 NA 2.19.146 inv. nr. 46, Jaarverslag NVBCMK, 12-13. Met dank aan Harry Oosterhuis voor dit inzicht. 3 NA 2.19.146 inv. nr. 58, Jaarverslag NFMOB 1947, 5. 4 Door verschillende praktische omstandigheden - een ministerwisseling, de plotseling vervroegde behandeling van de begroting van Sociale Zaken in de Kamer en de Indonesische Kwestie – was het overleg telkens uitgesteld, hetgeen iets lijkt te zeggen over het belang dat op departementaal niveau aan de MOB’s werd gehecht. Dit strookt niet met de bewering dat de MOB’s direct na de oorlog volledige maatschappelijke erkenning hadden gekregen. 5 NA 2.19.146 inv. nr. 59, Jaarverslag NFMOB 1948, 5-6. 2 417 gezien om twee redenen als ‘belangrijk’ bestempelen.1 Ten eerste geven de uitkomsten een interessante kijk achter de schermen van de MOB’s, vergelijkbaar met de onderzoekingen van de commissie-Frederiks waarover we in hoofdstuk IV hebben gerapporteerd. Ten tweede kunnen we zien dat als gevolg van de onderzoekingen de bureaus in de loop der jaren meer aandacht zijn gaan schenken aan zaken als standaardisering van de hulpverlening, vergelijkbaar met het effect van de Kostende prijs. Twee zaken die we bij het inrichtingswezen al eerder hebben gezien, vinden we dus nu terug bij de MOB’s. Dit zullen wij hieronder uit de doeken gaan doen. De eerste ronde Het eerste onderzoek onder de MOB’s vond plaats in 1949.2 Bedoeling van het onderzoek was niet om opzienbarende feiten aan het licht te brengen, noch om de kwaliteit van de bureaus te beoordelen door te kijken naar de wetenschappelijke waarde of de resultaten van onderzoek en behandeling. Waar het onderzoek zich wel op richtte, was de tijdsinvestering van de contacten en de daaraan verbonden kosten. Daar konden ‘belangrijke vergelijkingsmogelijkheden’ aan worden ontleend. Per bureau werden honderd ‘gevallen’ - dat wil zeggen: ‘bemoeiïngen met een kind, met als minimum een onderzoek gevolgd door een mondeling of schriftelijk uitgebracht advies’ - geanalyseerd. Uitgezocht werd hoeveel uren besteed werden aan direct contact met het kind (en eventueel met ouders / instanties over het kind), hoeveel tijd er gemoeid was met het onderzoek, de stafbespreking, het uitbrengen van het advies, het schrijven van een rapport en de uiteindelijke behandeling, welke stafleden erbij betrokken waren en wie of welke instantie de behandeling betaalde. Ten slotte moest een schatting worden gemaakt van de ‘betrekkelijk productieve tijd’ van de stafleden (artsen/psychiaters, psychiatrisch sociaal werksters en psychologen) in de vorm van administratie, telefoon, algemene leiding, reistijd enzovoort. Dit alles gemeten aan de hand van de agenda’s van de betrokken stafleden. 1 Het betreft in elk geval de volgende rapporten: NA 2.19.146 inv. nr. 139, Rapport inzake de duur en de kosten van onderzoek bij een aantal Medisch-Opvoedkundige Bureaus alsmede het verslag van het controle-onderzoek, 1949. (hierna: Rapport 1949); ibidem inv. nr. 141, Aanvullend rapport op het rapport van het tijd- en kostenonderzoek MOB’s, 1951-1952; ibidem inv. nr. 146, Vergelijkend onderzoek Medisch Opvoedkundige Bureaus 1956/’57. Rapport AA 938 van de Nederlandse Stichting voor Statistiek houdende de eindconclusies van het onderzoek, 1959. 2 De onderhavige subparagraaf is gebaseerd op NA 2.19.146 inv. nr. 139, Rapport inzake de duur en de kosten van onderzoek bij een aantal Medisch-Opvoedkundige Bureaus alsmede het verslag van het controle-onderzoek, 1949, tenzij anders vermeld. 418 Zeven bureaus deden mee aan het onderzoek: Amsterdam, Den Haag, Haarlem, Leiden, Rotterdam, Utrecht en Zaandam.1 Uit het onderzoek bleek dat er geweldige verschillen bestonden tussen de bureaus wat betreft de tijdsduur van de bemoeienissen. Drie bureaus kwamen enigszins overeen, maar bij drie andere bureaus was er een afwijking (omhoog dan wel omlaag) van dit ‘gemiddelde’ van 25 tot 100 procent. Bij de beschouwing van de ‘betrekkelijk productieve tijd’ van de psychiaters viel het op dat vooral de reistijd een grote rol speelde. In Den Haag moest de psychiater zich ook bezighouden met veel administratieve zaken. Verder zagen de rapporteurs dat het uitwerken van tests veel tijd vergde. De maatschappelijk werksters besteedden in alle bureaus per uur contact met een cliënt ongeveer een uur en zes minuten aan werkzaamheden die vielen onder de ‘betrekkelijk productieve tijd’. Het totaal aantal gewerkte uren over een periode van vier weken verschilde per instelling sterk. Dit had onder meer te maken met het feit dat Haarlem en Zaandam probeerden hun wachtlijst weg te werken, respectievelijk te voorkomen. Ook de kosten per bureau verschilden enorm. Uitschieters waren Den Haag (relatief zeer duur) en Utrecht (relatief goedkoop). Tabel IV-7 Kosten van advies en behandeling (inclusief onderzoekskosten) bij enkele MOB’s aangesloten bij de NFMOB*, in guldens per ‘geval’, schatting (1948) bureau advies eenvoudige beperkte intensieve behandeling behandeling behandeling Den Haag 169,54 182,33 222,35 361,47 Haarlem 121,10 132,81 162,57 413,84 Rotterdam 114,03 124,69 161,77 380,76 Utrecht 95,69 104,91 125,97 186,90 Zaandam 113,66 122,52 159,21 337,93 gemiddeld 122,80 133,45 166,38 336,18 * Amsterdam en Leiden hadden hun gegevens niet op tijd ingeleverd. Bron: NA 2.19.146 inv. nr. 139, Rapport 1949, tabel 10. Tot slot was het de onderzoekers volkomen duidelijk geworden dat de administraties op de verschillende bureaus, op een enkele uitzondering na, ‘voor een buitenstaander min of meer onoverzichtelijk’ waren. De commissie deed had ook een dringend advies voor de bureaus: ‘Richtlijnen voor een overzichtelijke administratie, in onderling overleg of met behulp van een administratief-technisch onderlegde kracht opgesteld, zouden ons 1 NA 2.19.146 inv. nr. 139, Rapport inzake de duur en de kosten van onderzoek bij een aantal Medisch-Opvoedkundige Bureaus alsmede het verslag van het controle-onderzoek, 1949, 1. 419 inziens een meer systematische en onderling overeenstemmende administratie ten goede komen. Dit zou ook het verkrijgen van overzichten vergemakkelijken.’1 Een compleet andere werkelijkheid Dit laatste was niet zomaar een kreet. De gegevens van het eerste onderzoek waren schattingen, die min of meer met de natte vinger waren gedaan. In de herfst van 1949 werden de aangeleverde cijfers gestaafd aan de exploitatieresultaten van 1948.2 Eén opmerkelijke conclusie van dit tweede onderzoek zullen we hier vast verraden: er kwam een compleet ander beeld naar voren. Het Utrechtse bureau, dat volgens de theoretische berekening het goedkoopste leek, was in werkelijkheid het op een na duurste, de kosten van de adviezen lagen zelfs 24 procent hoger dan die van het Haagse bureau, dat volgens de theoretische berekening ver uitstak boven de andere bureaus.3 Tabel VI-8 Kosten van advies en behandeling (inclusief onderzoekskosten) bij enkele MOB’s aangesloten bij de NFMOB*, in guldens per ‘geval’, volgens de exploitatierekeningen (1948) bureau advies eenvoudige beperkte intensieve behandeling behandeling behandeling Amsterdam 71,09 80,64 133,24 304,67 Den Haag 90,53 97,36 118,73 193,06 Haarlem 60,43 66,27 81,12 206,51 Rotterdam 70,40 80,26 104,13 245,10 Utrecht 102,39 112,26 134,79 199,98 Zaandam 120,48 129,87 168,73 358,21 gemiddeld 85,89 94,44 123,46 251,26 * excl. Leiden Bron: NA 2.19.146 inv. nr. 139, Aanvulling 19 oktober 1949. Bij nadere beschouwing bleek dat bij de bureaus Utrecht en Zaandam, die volgens de exploitatierekeningen duur waren, de theoretische en werkelijke tijdsinvestering en kosten vrij dicht bij elkaar lagen. De overige bu1 NA 2.19.146 inv. nr. 139, Rapport inzake de duur en de kosten van onderzoek bij een aantal Medisch-Opvoedkundige Bureaus alsmede het verslag van het controle-onderzoek, 1949, 4. 2 NA 2.19.146 inv. nr. 139, Rapport inzake de duur en de kosten van onderzoek bij een aantal Medisch-Opvoedkundige Bureaus alsmede het verslag van het controle-onderzoek, 1949, Aanvulling 10 oktober 1949. 3 NA 2.19.146 inv. nr. 139, Rapport inzake de duur en de kosten van onderzoek bij een aantal Medisch-Opvoedkundige Bureaus alsmede het verslag van het controle-onderzoek, 1949, Aanvulling 10 oktober 1949. 420 reaus hadden in het eerste onderzoek een veel hogere tijdsinvestering en bijbehorende kosten opgegeven dan in werkelijkheid waren gemaakt. Het grootst was de afwijking van de psychologen, die vier keer zoveel tijd hadden opgegeven als in werkelijkheid was besteed. Dat betekende dat zij ofwel hun tijdsinvestering sterk hadden overschat, ofwel hun gemiddelde beloning te hoog hadden ingeschat, of beide. Of hadden ze de tijd die zij besteed hadden aan het uitwerken van de tests wel in het eerste onderzoek meegeteld, maar kregen zij dit niet in de praktijk uitbetaald? Voor de artsen gold iets vergelijkbaars, alleen in minder sterke mate. Alleen bij de psychiatrisch sociaal werksters kwamen de inschatting van het werk en de werkelijke kosten vrij aardig overeen.1 Aanbevelingen van de Nederlandse Stichting voor de Statistiek In 1951 en 1953 vonden er opnieuw soortgelijke onderzoeken plaats, in 1951 op dezelfde wijze als het hierboven genoemde onderzoek, in 1953 onder zes katholieke MOB’s. 2 De onderzoekers van de Nederlandse Stichting voor de Statistiek (NSS), het onderzoeksbureau dat beide onderzoekingen gedaan had, deden enkele aanbevelingen om de inefficiëntie van de bureaus aan te pakken. Zij hadden geconstateerd dat de psychiatrisch sociaal werksters te veel tijd kwijt waren met administratieve handelingen; daarvoor waren ze volgens NSS te duur en niet opgeleid. Het advies was om meer administratief personeel aan te nemen. Voor iedere twee psychiatrisch sociaal werksters zou er één administratief medewerker in dienst genomen moeten worden. De kantoren moesten ook beter geoutilleerd worden. Daarnaast adviseerden de rapporteurs om over te gaan tot centrale inkoop. Verder vonden ze dat er meer aandacht moest komen voor de statistische verslaglegging, zodat er betere kostprijsberekeningen konden worden gemaakt en onderlinge vergelijkingen tussen de bureaus mogelijk werden. Hierin klinkt de echo door van de totstandkoming van de Kostende prijs dertig jaar eerder. Volgens NSS zou dit de kans op structurele subsidie aanmerkelijk vergroten. Het bureau wees op het belang van uniforme tijdregistratie, begroting, kostprijsberekening, dossiervorming en financiële administratie. Een en ander moest uitmonden in uniform opgezette jaarverslagen.3 1 NA 2.19.146 inv. nr. 139, Rapport inzake de duur en de kosten van onderzoek bij een aantal Medisch-Opvoedkundige Bureaus alsmede het verslag van het controle-onderzoek, 1949, Aanvulling 10 oktober 1949. 2 Deze rapporten zijn niet in het archief van het NFMOB bewaard gebleven, maar er wordt in andere stukken wel naar verwezen. NA.2.19.146 inv. nr. 142, Advies inzake statistiek en administratie bij Medisch Opvoedkundige Bureaux, Rapport AA 829 van de Nederlandse Stichting voor de Statistiek, 1955. 3 NA.2.19.146 inv. nr. 142, Advies inzake statistiek en administratie bij Medisch Opvoedkundige Bureaux, Rapport AA 829 van de Nederlandse Stichting voor de Statistiek, 1955, 1955. 421 Met de adviezen van de stichting werd echter maar weinig gedaan. In 1957 bestonden er nog altijd grote verschillen tussen de bureaus. ‘De vraag, die zich ongetwijfeld aan ieder die kennis neemt van de cijfers zal opdringen, is waarom bureaus, die alle hetzelfde doel beogen en alle met ongeveer hetzelfde materiaal werken, een dergelijke verscheidenheid in uitkomsten te zien geven,’ schreven de rapporteurs naar aanleiding van hun laatste onderzoekingen.1 Volgens hen was dit aan interne factoren te wijten, voornamelijk te zoeken in het ‘verschil van inzicht omtrent de werkwijze van een M.O.B.’2 Er waren nog altijd grote verschillen tussen de tijdsinvestering van psychiatrisch sociaal werksters van verschillende bureaus voor een gemiddeld onderzoek (8 uur - 20 uur). Hetzelfde gold voor de andere functionarissen. Algemene werkzaamheden namen relatief nog steeds veel tijd in beslag van stafleden: bij zeven bureaus zelfs meer dan een kwart van de tijd. Naar aanleiding van de uitkomsten van het onderzoek stelden de rapporteurs enkele kritische – overigens verrassend hedendaags klinkende – vragen, zoals: waarom werd er zoveel tijd besteed aan algemene werkzaamheden? Kwam dat door voorlichting en preventie en zo ja, was dit dan wel een taak van de MOB’s? Kwam het door administratiewerkzaamheden en zo ja, kon dit dan niet wat efficiënter? Was het verantwoord dat de aanmelding (nu zouden we zeggen intake) meer dan 15 procent van de werktijd van de psychiatrisch sociaal werkster opslokte? Bij welke omvang fungeerde een stafvergadering nog productief? Het bureau pleitte voor een ‘collectieve’ beantwoording van deze vragen. Hieruit zouden dan vanzelf richtlijnen voor de sector ontstaan, ‘een bewuste opzet van de werkzaamheden, die onder gegeven omstandigheden als de beste kan worden beschouwd’. 3 De financiële verantwoording moest hiermee gelijke tred houden. De rapporteurs hadden al in een eerder rapport gepleit voor de invoering van periodieke begrotingscontroles. Een en ander moest niet aan de bureaus zelf worden overgelaten, maar aan de koepelorganisatie.4 1 NA 2.19.146 inv. nr. 117, Nederlandse Stichting voor de Statistiek, Nota voor de contactcommissie betreffende het gebruik van de uitkomsten van het vergelijkend onderzoek, 17 april 1959, 2. 2 NA 2.19.146 inv. nr. 117, Nederlandse Stichting voor de Statistiek, Nota voor de contactcommissie betreffende het gebruik van de uitkomsten van het vergelijkend onderzoek, 17 april 1959. 3 NA 2.19.146 inv. nr. 117, Nederlandse Stichting voor de Statistiek, Nota voor de contactcommissie betreffende het gebruik van de uitkomsten van het vergelijkend onderzoek, 17 april 1959, 7. In de terminologie van vandaag de dag zouden we spreken van best practices. 4 NA 2.19.146 inv. nr. 117, Nederlandse Stichting voor de Statistiek, Nota voor de contactcommissie betreffende het gebruik van de uitkomsten van het vergelijkend onderzoek, 17 april 1959, 7. 422 Meer geld, maar nauwelijks meer personeel In hoofdstuk V hebben we al uiteengezet dat in 1959 de rijkssubsidieregeling werd ingevoerd (zie hoofdstuk V). Het subsidiebedrag bestond, zo schreven we daar, uit een bijdrage in de salariskosten en kosten voor honoraria van 40 procent. Sociale lasten en pensioenen waren hierbij niet inbegrepen, maar de subsidiënt eiste van de ontvangers wel dat zij goede voorzieningen op dit gebied zouden regelen. Er kwam, zo lieten we ook zien, structureel veel meer geld beschikbaar voor de MOB’s. Leidde dit alles nu uiteindelijk ook tot een substantiële uitbreiding van het bestand van medewerkers in de sector? Vanaf 1957 hield het CBS van rond de zeventig MOB’s bij hoe hoog de gezamenlijke inkomsten en uitgaven waren over het afgelopen jaar. Op grond van deze gegevens kan men vaststellen dat bij de MOB’s, net als bij de intramurale GGZ, de gestegen personeelslasten (salarissen en sociale lasten) de grootste veroorzakers waren van de toenemende kosten van de MOB’s. De post groeide al vanaf 1957 en kon na 1959, bij de komst van de rijksregeling, een klein beetje harder groeien. Net als bij de inrichtingen en (vermoedelijk) de voor- en nazorgdiensten gingen deze gestegen personeelslasten echter maar ten dele zitten in uitbreiding van het aantal personeelsleden, zoals we in grafiek VI-16 kunnen laten zien. De belangrijkste veroorzaker van de kostengroei kunnen we vinden in de salarisverhoging en de groei van de sociale lasten (in deze periode onder andere door de AOW en de AWW). Grafiek VI-15 Kosten in duizend guldens per jaar van ca. 70 door CBS getelde MOB’s in Nederland (1957-1963) 6000 bedragen 5000 4000 3000 2000 1000 0 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 jaren salarissen en sociale lasten huisvesting en beheerskosten Bron: CBS [1960-1966]a. 423 overige lasten Hiermee kunnen we vaststellen dat de gestegen inkomsten als gevolg van de komst van de rijkssubsidieregeling vooral heeft geleid tot hogere salarissen en dito sociale lasten van het personeel dat werkzaam was in de bureaus. Het aantal medewerkers steeg niet noemenswaardig. De hulpvraag steeg echter wel. Er ontstonden wachtlijsten. We geven hier de MOB’s van de SGV als voorbeeld. In de jaarverslagen van de SGV werd in 1953 voor het eerst melding gemaakt van ‘wachtlijsten’. In de jaren daarop volgend kwam het onderwerp vaker ter sprake. Een paar jaar later kwam men zelfs op het idee om in de strijd tegen de wachtlijsten speciale ‘verkorte’ programma’s te gaan invoeren, naast de langdurige onderzoeksprocedure die gewoonlijk werd gevolgd. Het mocht niet baten, de wachtlijsten bleven. Pas in 1959 verminderde de druk op de wachtlijsten. Dit was echter niet het gevolg van het aantrekken van meer personeel, maar van het feit dat er strenger werd geselecteerd vooraf en kinderen eerder werden doorverwezen naar andere instanties (waardoor dáár weer wachtlijsten konden ontstaan). Ook in de jaren daarna bleven de wachtlijsten bestaan.1 Evenals het personeelsgebrek. Nog in 1965 lezen we: De slotopmerkingen in de jaarverslagen klinken sedert jaren in mineur met betrekking tot het tekort aan medewerkers. Er is weinig troost te putten uit het feit dat het tekort in andere m.o.b.’s in het land dikwijls nog ongunstiger is.2 500 5,000 400 4,000 300 3,000 200 2,000 100 1,000 0 0 1957 1958 1959 1960 1961 1962 bedragen x ƒ1.000 totaal aantal medewerkers Grafiek VI-16 Totale kosten voor salarissen en sociale lasten in duizend guldens per jaar versus totaal aantal medewerkers van ca. 70 door het CBS getelde MOB’s in Nederland (1957-1962) 1963 jaren totaal aantal medewerkers salarissen en sociale lasten Bron: CBS [1960-1966]b. 1 NHA 380 inv. nr. 1, Jaarverslag SGV 1953, 1; Jaarverslag SGV 1957, 11; Jaarverslag SGV 1959, 43; Jaarverslag SGV 1962, 49. 2 NHA 380 inv. nr. 1, Jaarverslag SGV 1965, 8. 424 Onduidelijkheid De onderzoekingen en rapportages van NSS maken verschillende dingen duidelijk. Zo kunnen we vaststellen dat de MOB’s in elk geval tot eind jaren vijftig organisatorisch een rommeltje moeten zijn geweest, gelet op de grote verschillen tussen de inschatting die medewerkers maakten van hun tijdsinvestering aan de ene kant en de uitkomsten van onderzoek hiernaar op basis van de exploitatiegegevens. Ook kunnen we constateren dat men zich daar pas in deze tijd van bewust werd en het als een probleem begon te beschouwen. De aanbevelingen van bureau NSS om dit probleem op te lossen, voerden in de richting van wat we in moderne termen een ‘kwaliteitsslag’ zouden kunnen noemen. Standaardisering van de werkzaamheden volgens richtlijnen die als ‘de beste’ kunnen worden beschouwd, gepaard gaande met een heldere financiële verantwoording. De rapporteurs van NSS hadden zelf overigens weinig fiducie in een snelle implementatie van hun gedachtegoed. ‘De ervaring leert, dat dit een werk is van langere adem.’1 Dat er sprake was van organisatorische onduidelijkheden, maakt het lastig om conclusies te trekken over de samenhang tussen de groeiende financiële armslag in de MOB-sector en mogelijke veranderingen die hebben plaatsgevonden. Het enige dat we met zekerheid kunnen vaststellen, is dat er meer geld naar de personeelslasten ging en dat dit geld voor een belangrijk deel werd uitgegeven in de vorm van salarisverbeteringen en sociale lasten en pensioenpremies. Het personeelsbestand groeide echter nauwelijks en hieruit mogen we concluderen dat de extra gelden voor de groeiende groep hulpvragers weinig hebben opgeleverd. § 8. Slotwoord In naoorlogse jaren werd door de overheden aan geestelijke volksgezondheid veel belang gehecht en er werd ook geld beschikbaar gesteld: provinciesubsidies, preventiegelden en later ook rijkssubsidies voor ambulante geestelijke gezondheidszorg, wederopbouwgelden van het rijk voor de gehavende psychiatrische inrichtingen, extra gelden via de ziekenfondsen en meer geld van de gemeenten via de verhoogde verpleegtarieven. Dit laatste werd onder meer mogelijk gemaakt doordat de rijksoverheid het de inrichtingen toestond om bovenop de gewone tarieven, waarin al een bedrag voor afschrijvingen werd verdisconteerd, extra procenten te heffen voor zogenaamde ‘vernieuwingsfondsen’. 1 NA 2.19.146 inv. nr. 117, Nederlandse Stichting voor de Statistiek, Nota voor de contactcommissie betreffende het gebruik van de uitkomsten van het vergelijkend onderzoek, 17 april 1959, 7. 425 In de paragrafen hiervoor hebben we laten zien waar deze gelden in de praktijk terechtkwamen. De psychiatrische inrichtingen wendden wederopbouwgelden aan om de oorlogsschade te herstellen, maar van Wolfheze staat in elk geval vast dat deze instelling ook gebruik maakte van de gelegenheid die zich voordeed om meteen enkele technische verbeteringen toe te passen. Dat gebeurde al vanaf het begin. De technische verbeteringen werden al snel aangevuld met grotere veranderingen; bouwkundige en ook organisatorische aanpassingen die pasten in de ontwikkeling van de ‘heropvoedingstherapie’. Ook in andere inrichtingen werd gewerkt aan de herinvoering van de actievere therapie, maar Wolfheze was de eerste instelling waar dit op deze schaal, voor deze (grote) groep patiënten en op deze uitgebreide wijze gebeurde. Het staat niet helemaal vast dat dit het gevolg was van de grotere financiële armslag door de wederopbouw en de invoering van het ‘vernieuwingsfonds’, maar veel wijst wel in deze richting. Voor de introductie van Largactil (met in het kielzog daarvan ook andere psychofarmaca) lijkt iets vergelijkbaars te zijn gebeurd. Zonder extra geld van de ziekenfondsen was het misschien niet mogelijk geweest op grote schaal te experimenteren met deze therapieën. De behandelwijze was zeer kostbaar. Dat inrichtingen waar de psychofarmaca als eerste op grote schaal werden gebruikt, toevallig allemaal geen ingewikkelde tariefonderhandelingen hoefden te voeren met de provincies, zal daaraan mede hebben bijgedragen. De inrichtingen die ‘er vroeg bij’ waren, behoorden zonder uitzondering tot de duurste inrichtingen in het land. In het inrichtingswezen had na de oorlog een omslag in het denken plaatsgevonden. Op bestuurlijk niveau werd niet zozeer meer gedacht in termen van het behoud van het bestaande: opknappen en wat verouderd is vernieuwen en uitbreiding in kwantitatieve zin (aantal bedden, aantal behandelingen), maar in termen van vernieuwing en verbetering. Vooral de discussie over de invoering van de vervangingswaarde als uitgangspunt bij de vaststelling van de tarieven in de intramurale geestelijke gezondheidszorg wijst in deze richting. Er werd niet langer gestreefd naar een zo laag mogelijk verpleegtarief bij minimale eisen, maar - we schreven het hierboven al in de woorden van inspecteur Dolk - naar zorg die nodig was ‘in het belang van de zieke mens’.1 Dit was een stapje vooruit, maar het bleef een kleine stap, in ‘slakkengang’, om met de woorden van B. Vos, adjunct-directrice van Duin en Bosch, te spreken.2 De hier gesuggereerde kleine stap vooruit zou men aan de patiëntenstromen kunnen aflezen. Voor het eerst in de geschiedenis van de psychiatrie nam het aantal ontslagen patiënten substantieel toe. Toch is deze relatie 1 2 Dolk 1956, 205. Vos 1952, 18. 426 niet zo eenduidig als het lijkt. Ten eerste was een groot deel van de ontslagen patiënten niet volledig hersteld. Zij moesten een groter beroep doen op de extramurale GGZ, meer in het bijzonder op de groeiende voor- en nazorg (later de SPD). Daar komt bij dat een deel van de ontslagen patiënten weer na enige tijd terugkeerde in de inrichting; ook het aantal opgenomen patiënten was sterk toegenomen. Het aantal kortdurende opnames nam eveneens sterk toe en achter deze constatering gaat de laatste kanttekening schuil: onder de kortdurend opgenomen patiënten kan behalve de groep ‘draaideurpatiënten’ ook een groep vertegenwoordigd zijn met klachten waarvoor men in vroeger tijden niet in een inrichting opgenomen werd. Het blijft al met al de vraag of er in de jaren vijftig, begin jaren zestig werkelijk een eerste, laten we zeggen, ‘kwaliteitsslag’ heeft plaatsgevonden, of dat er alleen maar sprake was van retoriek. Die vraag is mede moeilijk te beantwoorden omdat er juist in deze periode een groot gebrek was aan (verplegend) personeel om alle gewenste veranderingen door te voeren. Dit werd in elk geval destijds vaak genoemd als een van de belangrijkste problemen waarmee de intramurale GGZ te kampen had; niet alleen de intramurale GGZ, ook de extramurale GGZ kampte constant met gebrek aan personeel. Voor de extramurale geestelijke gezondheidszorg - c.q. de voor- en nazorg en de MOB’s - waren de extra gelden via de provincies, het Praeventiefonds (en later ook de rijkssubsidies) een voorwaarde om te kunnen groeien in omvang en aantal bureaus. We hebben gesignaleerd dat in de vooren nazorg een forse taakverzwaring en een taakverschuiving heeft plaatsgevonden, die beide mede werden beïnvloed door de groei van de hulpvraag. Dit alles werd financieel mogelijk doordat de provincies extra geld beschikbaar stelden door te korten op de verpleegkostensubsidies aan de gemeenten. In de MOB-sector leidden de groei en de extra fondsen tot een bewustwording van de noodzaak van transparantie en standaardisatie in de praktijk van de hulpverlening. Meer structuur kon uiteindelijk worden bewerkstelligd door de komst van rijkssubsidies. Bij het vaststellen van de voorwaarden daarvoor werd gebruik gemaakt van gedachten over de ideale opzet van de bureaus die in het werkveld zelf al leefden. In beide sectoren vond een sterke groei plaats, hoewel het als gevolg van het gebrek aan een uniforme en bruikbare registratie van praktijkgegevens erg moeilijk is vast te stellen hoe groot de groei nu werkelijk was. Wat wel duidelijk is, is dat het aantal personeelsleden niet evenredig met de groeiende aanwas van hulpvragen meegroeide. Personeelsgebrek was en bleef dus ook in de extramurale GGZ een groot probleem. De enige manier om dit op te lossen, of in ieder geval niet nóg groter te maken was te zorgen voor betere personeelscondities. Sociale voorzieningen, salarisverbetering en de invoering van de vijfdaagse, 45-urige werkweek namen 427 samen een enorm groot deel van de kostprijsstijgingen in de intramurale en extramurale GGZ voor hun rekening. De uitbreiding van het personeelsbestand, die zeker plaatsvond, werd voor een deel ook nog eens veroorzaakt door taakverzwaring en door de kortere werkduur. Het is heel moeilijk om vast te stellen wat dergelijke maatregelen voor de patiënten hebben betekend. 428 HOOFDSTUK VII OVERVLOED EN ONBEHAGEN Over stijgende kosten in de psychiatrische inrichtingen medio jaren zestig tot begin jaren tachtig De ontwikkelingen in de intramurale sector worden bepaald door een groot aantal factoren, waarvan een aantal een min of meer autonoom karakter heeft en daardoor minder beïnvloedbaar is door beleid terwijl andere min of meer het gevolg zijn van bewuste beleidsvoering. Het exact uit elkaar halen van het effect van de historische, ten dele autonome ontwikkeling en bewuste beleidsvoering is nauwelijks mogelijk.1 Deze woorden in het Financieel Overzicht Gezondheidszorg van het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne van 1978 geven al aan welke tour de force de historicus moet maken om de ontwikkelingen in het inrichtingswezen na de invoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in kaart te brengen en te duiden. In hoofdstuk V hebben wij al uiteengezet dat met de AWBZ, die in 1968 in werking trad, de bekostiging van de langdurige opname in ziekenhuizen en verpleeginrichtingen werd geregeld. De wet werd daarmee beschouwd als het sluitstuk van de verzorgingsstaat. In het door de Centrale Raad voor de Volksgezondheid uitgebrachte advies voor de nieuwe wet was onder meer de verwachting uitgesproken dat een volksverzekering de kwaliteit van de psychiatrische inrichtingen zowel in materieel als immaterieel opzicht belangrijk zou doen verbeteren.2 Tal van factoren beïnvloedden echter de ontwikkelingen. Daar komt bij dat het Nederlandse gezondheidszorgsysteem, waarvan de geestelijke gezondheidszorg inmiddels deel uitmaakte, tamelijk ondoorgrondelijk geworden was; de structuur is wel vergeleken met een bak vol levende palingen. ‘Systeem is er niet in te bekennen.’3 Met de beeldspraak ‘de bomen groeiden tot in de hemel’ werd (en wordt) de financiële situatie in de jaren zeventig doorgaans getypeerd. Een gangbare gedachte onder historici is dat de sector door de komst van de AWBZ enorm groeide, vooral in omvang en samenstelling van het personeelsbestand en in omvang van de kosten.4 In dit hoofdstuk zullen wij dit beeld nuanceren. Wij gaan allereerst toch bovengenoemd onderscheid in auto1 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a, 22. N.n. 1966, 221. 3 H.J.J. Leenen, geciteerd bij Ter Heide 1984. 4 Vijselaar 1997, 194; Companje 1997, 350; De Goei 2001, 260; Blok 2004, 113; Abma en Weijers 2005, 204-205. 2 429 nome factoren en beleidsfactoren onderzoeken en het kluwen in het beleid proberen te ontwarren. Ook kijken we op instellingsniveau naar wat er in werkelijkheid veranderde in de psychiatrische inrichtingen en stellen daarbij de vraag in hoeverre deze veranderingen met de komst van de AWBZ samenhangen. In de Memorie van Toelichting bij het ontwerp van wat toen nog de ‘Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico’s’ werd genoemd, stelde minister G.M.J. Veldkamp dat het ontwerp in ‘een pijnlijk gevoeld tekort’ zou voorzien. Het gehele verplegings- en inrichtingswezen was naar zijn idee door het ontbreken van een financiële grondslag voor de kosten van zware geneeskundige risico’s niet zo snel tot ontwikkeling gekomen als gewenst en de nieuwe wet moest hierin verandering brengen, luidde het. Veldkamp was bepaald niet de enige die hoge verwachtingen had van de mogelijkheden van de nieuwe wet.1 De tijd was er kennelijk rijp voor.2 In dit hoofdstuk proberen we te achterhalen in hoeverre deze verwachtingen werden waargemaakt. Welke gevolgen had de invoering van de AWBZ voor de psychiatrische inrichtingen? We kijken opnieuw naar de omvang van de sector, naar veranderingen op therapeutisch gebied, huisvesting, voeding en vooral naar het personeel. Het beschikbare bronmateriaal is over de onderhavige periode veel omvangrijker dan voor de voorgaande decennia. Dat komt door een algemene explosie van beleidsdrukte rondom de gezondheidszorg, die onder meer is af te lezen aan de stroom van publicaties die vanaf het begin van de jaren zeventig het licht zag. De organen die bij de tariefstelling voor de geestelijke gezondheidszorg betrokken waren, het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven van 1968 tot 1982 en vanaf 1982 het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg, stelden ook gedetailleerde verslagen op schrift over het reilen en zeilen van de instellingen.3 Het COZ en het COTG bezonnen zich geregeld op het hoe en waarom van financiële ontwikkelingen in de zorgsector en deden bij tijd en wijle uitgebreid verslag van de kostengroei in de psychiatrische inrichtingen, afgezet tegen die in andere sectoren van de intramurale gezondheidszorg. Dit leverde samen met de werkzaamheden van de koepelorganen en het CBS een grote hoeveelheid gegenereerde statistische informatie op. Er is ook een grote beperking: naarmate de tijd verstreek werden de inrichtingen zelf steeds kariger met het publiceren van gegevens. De jaarverslagen werden kleurrijker en artistieker van vorm, maar de hoeveelheid informatie liep sterk terug. Daarnaast sloten tabellen steeds minder goed 1 2 3 V. 1966, 43; Andriessen 1966, 76; Lupgens 1966, 276-277. Lupgens 1966, 276. Over het ontstaan en functioneren van deze organen zie hoofdstuk V en verderop in dit hoofdstuk. 430 op elkaar aan, mede als gevolg van de komst van nieuwe aan de psychiatrische inrichtingen verbonden voorzieningen in de wijk, waarvan niet altijd even goed duidelijk is of deze al dan niet werden meegerekend in de exploitatiecijfers, de patiëntenstatistieken en de personeelstabellen. § 1. Een stroeve start In 1967 werd het voorstel voor de AWBZ in de Tweede Kamer gebracht. Zoals we in hoofdstuk V uiteengezet hebben, was een van de belangrijkste redenen om tot de nieuwe wet te komen gelegen in het feit dat de kosten voor opname in een verpleeginrichting de portemonnee van de gewone burger te boven gingen. Dat er voor de psychiatrische inrichtingen al een financieringssysteem bestond dat een groot deel van de kosten dekte, kwam in de motivering van minister Veldkamp van Sociale Zaken en Volksgezondheid, die het voorstel had ontworpen, niet voor. De goed onderlegde minister was echter wel bekend met deze regeling. In de Memorie van Toelichting bij de Wet Ziekenhuistarieven, waarop de adviesaanvraag van 1962 eveneens betrekking had, komt een passage voor waarin wordt uitgelegd dat deze wet niet van toepassing zou zijn op de psychiatrische inrichtingen, omdat hiervoor al een regeling bestond: Op grond van de Krankzinnigenwet hebben de provinciale besturen veel bemoeienis met de opneming van krankzinnigen en zij geven zich daarbij steeds rekenschap van de prijzen, gezien de invloed daarvan op de gemeentelijke begrotingen.1 Het voorstel voor de AWBZ had een lange weg afgelegd voordat het in december 1967 werd aanvaard. Een belangrijk inhoudelijk kritiekpunt was het feit dat de AWBZ alleen op de intramurale zorg betrekking had. Niet alleen A. Querido maakte zoals bekend hiertegen bezwaar, ook iemand als P.A.F. van der Spek, geneesheer-directeur van Psychiatrisch Ziekenhuis St. Bavo en voormalig inspecteur voor de geestelijke gezondheidszorg, vond dit een gemis.2 Van der Spek vond wel dat er ‘zoveel potentieel goeds voor de psychiatrie’ in de wet zat, dat psychiatrische inrichtingen er ‘con amore’ aan moesten meewerken ‘in het belang van onze huidige, maar vooral ook toekomstige patiënten’.3 We kunnen wel stellen dat men bij de voorbereidingen voor de totstandkoming van de nieuwe financieringswet niet over één nacht ijs was gegaan. Toch werd de wet toen hij eenmaal was aangenomen, relatief snel ingevoerd. Zo snel, dat de betrokkenen in feite slecht waren voorbereid. 1 2 3 Geciteerd bij: Wagner 1984, 238. Van der Spek 1968, 252. Van der Spek 1968, 252-254. 431 Dat beweerde althans M.J. Valk, medewerker van het COZ, die een jaar na dato de sectie psychiatrie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuiseconomen voorlichtte over de bemoeienissen van het COZ met de AWBZ. Zelfs hij en zijn collega’s van het COZ waren onvoldoende beslagen ten ijs gekomen. Valk had het gevoel gehad ‘min of meer losgelaten’ te zijn ‘op een vacuüm, dat maar ten dele was opgevuld door het prijsbeleid, zoals dat door de verschillende provincies was gevoerd’.1 In deze paragraaf gaan wij dieper op deze kwestie in. Wat veranderde er precies in de regelgeving door de invoering van de AWBZ? Hoe werkte het systeem? En was het geld dat ervoor was gereserveerd, eigenlijk wel voldoende? Een krappe beurs Om met dat laatste te beginnen: in verschillende artikelen die rond de invoering van de AWBZ werden geschreven, werd van meet af aan gewag gemaakt van de vrees dat het AWBZ-bedrag dat voor de psychiatrische inrichtingen zou worden aangewend, aan de krappe kant zou kunnen zijn om de zorg op hetzelfde niveau te handhaven.2 Uit onze eigen berekeningen achteraf blijkt dat die vrees niet ongegrond was. Het feit dat de operatie budgettair neutraal verlopen moest, was een belangrijke oorzaak. In de begroting was volgens een van de auteurs zichtbaar dat de overheid nog altijd de overweging van prijsstabilisatie als uitgangspunt hanteerde.3 Dit was de erfenis van Economische Zaken, die tot 1965 de tarieven voor de algemene ziekenhuizen vaststelde. Het bedrag dat voor de psychiatrische inrichtingen was bestemd, was gebaseerd op een door de Ziekenfondsraad berekend gemiddelde van iets minder dan ƒ20,- per verpleegdag in 1965. Dit was becijferd op basis van een enquête, want de gegevens van het CBS liepen een paar jaar achter en de gegevens over 1965 waren slechts voor een deel van de inrichtingen bekend.4 De Ziekenfondsraad had de kostenstijging tussen 1965 en 1968 geraamd op 58 procent, maar het Ministerie had dit percentage achteraf verlaagd naar 56. Op grond van deze schatting zou een verpleegdag in de psychiatrische inrichting in 1968 gemiddeld iets meer dan ƒ30,- gaan kosten. 5 Voor de particuliere (confessionele) inrichtingen was dit bedrag ruim voldoende. Zij zouden na de voorspelde stijging van 56 procent niet hoger uitkomen dan iets meer dan ƒ29,- in 1968.6 De verpleegkosten in 1 2 3 4 5 6 Valk 1969, 477-478. Zie ook: Hannessen en Sliedrecht 1984, 293. Machielsen 1968; Valk 1969. Zie ook: Juffermans 1982, 207. Machielsen 1968, 71. Redactie 1966, 104. Machielsen 1968, 68. Zie ook: Valk 1969, 480. Het Economisch Instituut voor het Katholiek Ziekenhuiswezen had in 1965 de gemiddelde kosten 432 de semipublieke inrichtingen en overheidsinstellingen waren in 1965 echter veel hoger.1 In 1968 zouden deze uitkomen op zo’n ƒ36,-. Bij gemiddelden zijn er natuurlijk altijd uitschieters naar boven en beneden. Het was echter niet bekend waarop de gemiddelde verpleegkosten die de Ziekenfondsraad als uitgangspunt genomen had, waren gebaseerd. De toelichting bij de betreffende passage bevatte alleen de mededeling dat bij de berekening van de verpleegkosten was uitgegaan van de opgaven van de gemeenten. Hoeveel en welke gemeenten een opgave hadden toegestuurd, stond er niet bij.2 Volgens de berekening van de Ziekenfondsraad zouden de totale verpleegkosten in 1965 uitkomen op ongeveer 186 miljoen gulden.3 Doorgerekend voor 1968 zou er een totaalbedrag van 290 miljoen gulden beschikbaar komen. Uit ons eigen rekenwerk, gebaseerd op gegevens die later beschikbaar zijn gekomen over dezelfde periode, blijkt dit bedrag inderdaad te laag geschat. In 1965 werd alleen al voor patiënten die vanwege de gemeenten waren opgenomen, bijna 195 miljoen gulden ABW-geld was uitgekeerd, oftewel 9 miljoen meer dan waarvan de Ziekenfondsraad was uitgegaan.4 Daar moesten de verpleegkosten voor patiënten die niet voor bijstand in aanmerking kwamen, nog bijgeteld worden. (Hoe groot dit bedrag was, is niet te achterhalen.) Uiteindelijk werd in 1968 inderdaad een veel hoger bedrag aan verpleegkosten uitgegeven: 320 miljoen gulden, oftewel 10 procent meer dan het Ziekenfonds beraamd had. De gemiddelde kosten per verpleegdag lagen ook zo’n 10 procent hoger; geen ƒ30,- maar ƒ34,-, maar daarover later meer.5 Op grond van bovenstaande gegevens kan men vaststellen dat de introductie van de AWBZ zoals gevreesd gepaard ging met een te krappe begroting voor de psychiatrische ziekenhuizen. Het ging om ongeveer 10 procent. En ook al waren de gegevens waarop deze begroting was geraamd, toen nog niet allemaal bekend, iedereen kon al wel aanvoelen dat er keuzes gemaakt moesten worden. Voor die keuzes ging men in eerste instantie te rade bij de richtlijnen zoals die voor de ziekenhuizen waren opgevan katholieke inrichtingen becijferd op ƒ18,- per verpleegdag. Met een prijsstijging van 56 procent zou men in 1968 uitkomen op minder dan ƒ29,-. De verpleegkosten in de niet-katholieke confessionele inrichtingen lagen iets hoger: ƒ19,-. (Machielsen 1968, 68; EIKZ 1966; VPIN s.a. [1966].) 1 Namelijk ruim ƒ23,- per dag. (VPIN s.a. [1966].) 2 Machielsen 1968, 68. Het door de Ziekenfondsraad berekende bedrag was in ieder geval niet gelijk aan de gemiddelde kostprijs per verpleegdag van de 32 bij de KVI en VPIN aangesloten inrichtingen samen. Dit was namelijk in 1965 meer dan ƒ20,- en zou na een geraamde stijging van 56 procent in 1968 meer dan ƒ31,- bedragen. 3 CBS 1975c, 45. Zie ook: Valk 1969, 479. Het ging dat jaar om ongeveer 9½ miljoen verpleegdagen. 4 CBS 1969a, 22. N.b. de Algemene Bijstandswet was juist dat jaar van kracht geworden. In dit bedrag zitten de terugontvangsten (vroeger ‘verhaal’) al verrekend. 5 CBS 1969b, NZi 1969a. Zie ook: Valk 1969, 480. 433 steld, ook al waren die niet allemaal even toepasbaar op de psychiatrische inrichtingen.1 Die richtlijnen waren, weliswaar in aangepaste vorm, nog afkomstig uit de koker van Economische Zaken en evenmin royaal te noemen. In hoofdstuk V hebben wij al uiteengezet dat het beleid van Economische Zaken nog altijd was gericht op het zo laag mogelijk houden van lonen en sociale lasten.2 Het bepalen en betalen van de kosten3 Met de komst van de AWBZ verloren de gemeenten hun taken op het gebied van de betaling van de verpleegkosten. (Na de invoering van de ABW in 1965 fungeerden zij nog als financieel doorgeefluik.) Voortaan kreeg het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten de rekening. De rekening werd betaald via een plaatselijk ziekenfonds dat voor elk van de psychiatrische inrichtingen was aangewezen. Dit ziekenfonds fungeerde als een ‘verbindingskantoor’ tussen het centrale betaalkantoor en de inrichting. De eerste 365 dagen bleven overigens nog wel voor rekening van de ziekenfondsen, voor zover de verpleegden daarbij aangesloten waren. De provincies werden ontlast van hun taken met betrekking tot de bepaling van de tarieven; de plaatsingscontracten bleven overigens wel bestaan.4 Voortaan was het de Ziekenfondsraad die in laatste instantie uitspraak deed over de tarieven. De Ziekenfondsraad volgde daarbij (vrijwel altijd) het advies van het COZ. Het COZ had daarmee een zeer grote invloed op de tarieven, maar op zijn beurt baseerde het zijn advies op de uitkomst van onderhandelingen tussen de plaatselijke ziekenfondsen en de inrichting. Als ziekenfonds en inrichting niet tot overeenstemming konden komen, nam het COZ zelfstandig een besluit. Als de voorgestelde tarieven door het COZ te hoog bevonden werden, konden zij met terugwerkende kracht teruggebracht worden.5 Het tariefbeleid voor de psychiatrische inrichtingen kwam dus voortaan tot stand na overleg tussen de verschillende partijen, in een publiekrechtelijk orgaan met beslissingsbevoegdheid. Intensieve samenspraak tussen inrichtingen en betalende instanties (de ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars voor het eerste jaar en de rijksoverheid voor de periode erna) was de basis. Dat was een radicale breuk met het verleden, waarin de betalende partij geen enkele invloed had op de tarieven. Het 1 Valk 1969, 478. Ter Heide 1984, 55. 3 Tenzij anders aangegeven is het hierna volgende gebaseerd op Machielsen 1968; Valk 1969; Festen 1984; Hannessen en Sliedrecht 1984; De Wolff 1984c; N.n. s.a. [1969]. 4 NA 2.19.142 inv. nr. 50, Jaarverslag van de Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland over 1967, 9. 5 Schoppenhauer 1968, 255. 2 434 tarief werd voorheen immers bepaald door de inrichtingen in samenspraak met de provincies, terwijl de rekening uiteindelijk werd betaald door de gemeenten en later door het rijk (vanaf de invoering van de ABW in 1965) en in sommige gevallen het ziekenfonds, particuliere ziektekostenverzekeraars of patiënten en/of familie zelf. Calculatieschema’s en richtlijnen De manier waarop de tarieven voortaan werden vastgesteld, was gemodelleerd naar de uitvoering van de Wet Ziekenhuistarieven (WZT 1965, zie ook hoofdstuk V). Inrichtingen konden vanaf nu op twee manieren met de bemoeienissen van het COZ worden geconfronteerd: als collectief (via de door het COZ ontwikkelde calculatieschema’s, zie ook hoofdstuk V) of individueel (via nog te ontwikkelen richtlijnen, als er voor de eigen inrichting een verzoek werd ingediend om af te wijken van de voorgestelde collectieve tariefwijziging, bijvoorbeeld in verband met een verbouwing). De calculatieschema’s werden door het COZ in samenspraak met de ziekenhuisorganisaties (inclusief die voor de inrichtingen), de Ziekenfondsraad en het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid vastgesteld. Met behulp van deze schema’s werden jaarlijkse percentages vastgesteld voor de tariefverhogingen. Er waren percentages die uitdrukking gaven aan de verwachte loonontwikkeling, percentages waarin de stijging van de sociale lasten werden verrekend en percentages die schattingen waren van verwachte stijgingen van het algemene prijspeil. De economische instituten van het ziekenhuiswezen (het Economisch Instituut van het Katholieke Ziekenhuiswezen en het Instituut voor Ziekenhuiseconomie van de Stichting Het Nederlands Ziekenhuiswezen) leverden het materiaal aan voor het opstellen van deze calculatieschema’s. De psychiatrische inrichting en het lokale verbindingskantoor van de ziekenfondsen bepaalden aan de hand van de calculatieschema’s vervolgens zelf de tariefverhoging. Het nieuwe tarief werd daarna door het COZ beoordeeld en normaal gesproken gefiatteerd in de vorm van een positief advies aan de Ziekenfondsraad, die vervolgens uitspraak deed in deze zin. Een deel van de administratieve rompslomp die hiermee gepaard ging, belandde daarmee op het bordje van de psychiatrische inrichtingen zelf. Zoals eerder gezegd was het systeem van de calculatieschema’s al jaren eerder op het Ministerie van Economische Zaken uitgedokterd, door H.J. Wouters, die van huis uit econoom was. (Zie hoofdstuk V.) De gedachte had al snel postgevat dat de verhoging van de tarieven op basis van dit schema een recht was waarop te allen tijde aanspraak zou kunnen worden gemaakt. Het COZ had hier echter weinig voor gevoeld. Het had een ‘blokkaderegeling’ ingebouwd, die inhield dat instellingen die de afgelopen vier jaar geen individuele kostenbeoordeling hadden gehad, pas tot verhoging van de verpleegtarieven mochten overgaan, nadat het COZ in435 zicht verkregen had in de exploitatie-uitkomst van de afgelopen twee jaren. Dit om te voorkomen dat instellingen met een structureel exploitatieoverschot hun positieve saldo jaar op jaar vergroot zagen worden door de percentuele tariefverhogingen.1 Naast de calculatieschema’s, die dus voor alle inrichtingen golden, hadden de inrichtingen nog de mogelijkheid om een individuele aanvraag in te dienen voor het vaststellen van een tarief. Dit ging gepaard met een doorlichting van de instellingsexploitatie aan de hand van de door het COZ opgestelde richtlijnen en ervaringsnormen. Deze richtlijnen en ervaringsnormen waren samen met de calculatieschema’s uit de erfenis van Economische Zaken overgebleven.2 In de WZT zelf werd het bestaan van richtlijnen overigens niet genoemd. Uit Kamerstukken bij de behandeling van het wetsvoorstel blijkt echter wel dat het van meet af aan de bedoeling was geweest dat het COZ voor de beoordeling van de tarieven richtlijnen zou vaststellen. De deskundigen en de organisaties die het bestuur van het COZ vormden, oftewel het veld zelf, kregen daarmee een belangrijke stem in het vaststellen van de tarieven, zij het in overleg met de overheid en de Ziekenfondsraad.3 Een grote mate van consensus zou daarmee in elk geval worden bewerkstelligd. Problemen in de praktijk Tot zover de theorie. Hoe ging het in de praktijk? Toen het COZ in 1965 de waakhond geworden was over de tarieven in de ziekenhuissector, kon het orgaan nog gebruik maken van de kennis en ervaring op dit gebied van het Directoraat-Generaal voor de Prijzen van het Ministerie van Economische Zaken.4 De calculatieschema’s, richtlijnen en ervaringsnormen werden eenvoudig overgenomen en om de continuïteit te waarborgen, was de verantwoordelijk ambtenaar H.J. Wouters gedurende de aanloopperiode van het COZ als adviseur aangesteld.5 Bij de introductie van de AWBZ ging het heel anders. De Sectie Psychiatrische Instituten van de Nationale Ziekenhuisraad had in een brief aan het COZ de verwachting uitgesproken dat ‘in dezelfde uitstekende sfeer en met hetzelfde wederzijds inzicht in en begrip voor elkaars standpunten’ kon worden overlegd als voorheen met provincies. Wat de waarde van deze uitspraak ook moge zijn geweest, het was van meet af aan duidelijk 1 Hanneessen en Sliedrecht 1984, 291. Schoppenhauer 1968, 256. 3 De Groot 1998, 13. 4 Valk 1969, 477. 5 Festen 1984, 44. Zie ook: Companje 1997, 369. Achteraf bagatelliseerde Wouters zijn rol als adviseur wel een beetje. ‘Ik vond het leuk dat ik meneer Wagner [de directeur van het COZ] nog wel een paar jaar op weg heb kunnen helpen. Ik was toen adviseur van het COZ. Maar ja, wat is een adviseur? Je hebt eigenlijk niets te vertellen.’ (Geciteerd bij De Wolff 1994a, 132.) 2 436 dat de uitbreiding van het werkterrein van het COZ in 1968 minder soepel zou verlopen dan de start van de werkzaamheden in 1965. Het orgaan was immers nauwelijks voorbereid op de veranderingen. Het eerste probleem waar het COZ voor kwam te staan, had helemaal niets met zijn taakstelling te maken, maar ging over het bestuur.1 In de samenstelling van het COZ-bestuur was de corporatieve gedachte tot uitdrukking gebracht. Toen het orgaan in 1965 van start ging, bestond het uit tien vertegenwoordigers van het ziekenfondswezen en de particuliere ziektekostenverzekeraars en tien mensen uit de ziekenhuissector, aangevuld met een vertegenwoordiger van de Sociale Verzekeringsbank en twee andere onafhankelijke deskundigen.2 Bij de reorganisatie wilde men deze pariteitstructuur handhaven. Als er leden van de psychiatrische inrichtingen, zwakzinnigeninrichtingen en verpleeghuizen bij zouden komen, zou er echter een onwerkbaar groot bestuur ontstaan, omdat er evenveel vertegenwoordigers uit het ziekenfonds- en verzekeringswezen zouden moeten worden toegevoegd. Het hele jaar 1968 stond in het teken van het oplossen van dit probleem en het oude bestuur bleef tot het eind van 1968 in functie.3 In het nieuwe bestuur waren zes oorspronkelijke ziekenhuiszetels door vertegenwoordigers van de psychiatrische inrichtingen, de zwakzinnigeninrichtingen, de verpleeghuizen en de inrichtingen voor lichamelijk en zintuiglijk gehandicapte kinderen ingenomen.4 Of de bestuurlijke perikelen een verlammende werking hebben gehad op de voortgang met betrekking tot de tariefstelling voor de psychiatrische inrichtingen, is niet bekend, maar veel wijst wel in deze richting. Bij de ‘overdracht’ van verantwoordelijkheden hadden de inrichtingen het COZ expliciet verzocht rekening te houden met de provinciale overeenkomsten.5 Maar er zat nogal wat diversiteit in de afspraken met en toezeggingen van de provincies. De enige, algemeen geldende (want min of meer interprovinciale) gedragslijn was - zoals bekend - dat de kostprijs de basis moest vormen voor het tarief. Aangezien de kostprijzen per inrichting enorm uiteenliepen en ook over de manier waarop de kostprijs berekend werd geen eenstemmigheid bestond, waren ook de tarieven van de inrichtingen niet zomaar met elkaar in overeenkomst te brengen. De provinciecontracten konden dus niet zonder meer overgenomen worden, zoals destijds bij de regelingen van Economische Zaken voor de ziekenhuizen was gebeurd. Vooralsnog werd gebruik gemaakt van de richtlijnen 1 Valk 1969, 478. De Sociale Verzekeringsbank is het in 1933 opgerichte uitvoeringsorgaan van de sociale wetgeving. 3 Valk 1969, 478. 4 Valk 1969, 478. 5 NA 2.19.142 inv. nr. 20, Jaarverslag van de Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland over 1967, 11-12. 2 437 voor de algemene ziekenhuizen.1 Volgens een bestuurslid van de VCV verschilden deze ‘aanmerkelijk van de in de loop van vele decennia tussen provincies en de psychiatrische inrichtingen tot stand gekomen bases voor tariefsberekening’.2 Maar veel verder dan wat ad hoc aanpassingen kwam het aanvankelijk niet.3 Een van de vragen waar het COZ in het eerste jaar tegenaan liep, behelsde de kwestie hoe om te gaan met fluctuaties in capaciteit. Veel psychiatrische inrichtingen hadden de laatste jaren een ‘verdunning’ van het beddenaantal toegepast, meestal door uitbreiding van ruimte zonder uitbreiding van capaciteit. Vanaf 1969 nam de gemiddelde omvang van het patientenbestand in de inrichtingen langzaam af.4 Het totale aantal opgenomen patiënten daalde eveneens.5 Het was het COZ duidelijk dat in de toekomst nieuwe richtlijnen ontwikkeld moesten worden.6 Een andere zaak betrof de interpretatie van het Verstrekkingenbesluit: hoe de kosten voor de voor- en nazorg en het maatschappelijk werk te beoordelen (ambulante hulpverlening viel buiten de AWBZ), wat te doen met tandartskosten, de reiskosten van patiënten naar familie en de kosten voor de beloning van patiënten in de arbeidstherapie?7 Dan was er het vraagstuk van tariefdifferentiatie. Moest er een apart tarief in rekening gebracht worden als er sprake was van langdurige afwezigheid (bijvoorbeeld vanwege (proef)verlof)? Hoe moest er worden omgegaan met de klassenverpleging die hier en daar nog bestond? Wat te doen met de inhoudelijke verschillen tussen het Ziekenfondsverstrekkingenbesluit en het Verstrekkingenbesluit AWBZ? Deze vraag was van belang vanwege de ‘horizontale knip’: het eerste jaar van de opname viel – zoals bekend – onder de Ziekenfondswet, pas daarna gold de AWBZ. Sommige verstrekkingen (zoals patiëntenkleding) vielen formeel niet onder de eerste regeling, maar wel onder de tweede. De verschillen zouden in theorie tot tariefdifferentiatie kunnen leiden tussen het eerste opnamejaar en de periode daarna.8 Ten slotte was er nog tariefdifferentiatie mogelijk die was gebaseerd op kostenverschillen in samenhang met ziektebeeld en behandeling(sduur).9 Overigens had de VPIN zich al in 1962 ‘met grote eenstemmigheid’ uitgesproken tegen tariefsdifferentiatie, nadat het on- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 HDCNP 501 inv. nr. 38, Notulen Centraal Bestuur VCV, 24 januari 1969; N.n. 1971, 161. HDCNP 501 inv. nr. 38, Notulen Centraal Bestuur VCV, 24 januari 1969. Valk 1969, 478. Sociaal en Cultureel Planbureau 1980, 20. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 5B. Valk 1969, 482. Valk 1969, 482. Zie ook Hannessen en Sliedrecht 1984, 279. Valk 1969, 482. 438 derwerp uitgebreid was besproken in de jaarvergadering.1 Verder kwam het COZ te staan voor de vraag of en zo ja, hoe de investeringslasten verdisconteerd moesten worden. Voor de ziekenhuizen was destijds de richtlijn opgesteld dat afschrijvingen op basis van historische kosten, rente over vreemd vermogen en 50 cent per verpleegdag voor een vernieuwingsfonds in de kostprijs mochten worden opgenomen. Voor de psychiatrische inrichtingen golden echter weer heel andere regels, die destijds met de provincies waren afgesproken.2 Nu kwam aan de orde of ook rente over eigen vermogen mocht worden verrekend in de kostprijs en of er mocht worden gecalculeerd op basis van vervangingswaarde. Beide kwesties stoelden op een en hetzelfde principe, namelijk de wenselijkheid om in de kostprijs (en het daarop gebaseerde tarief) de juiste neerslag te vinden van de (bedrijfseconomische) offers die met het verlenen van de diensten gepaard gingen. Dit alles met als achtergrond dat de bedrijfscontinuïteit van de instellingen anders in gevaar zou kunnen komen.3 Zoals bekend speelde deze kwestie vooral in de particuliere instellingen, die ongaarne hun financiële onafhankelijkheid zagen verdwijnen. Het COZ besloot vooralsnog de richtlijn met betrekking tot de afschrijvingen over te nemen zoals die jaren geleden door Economische Zaken was vastgesteld. Over de juistheid van de hierin gehanteerde percentages bleek echter een veelheid van meningen te bestaan.4 De onenigheid bleef en ook na jaren discussiëren wist het COZ het vraagstuk nooit helemaal bevredigend op te lossen.5 Wij komen er hieronder nog op terug. Het laatste (en grootste) probleem waarmee het COZ in het eerste jaar te maken kreeg, betrof de personeelslasten. In de algemene ziekenhuizen waren de personeelslasten veel hoger dan in het inrichtingswezen; het was dus allerminst vanzelfsprekend om hetzelfde richtsnoer voor de tariefbepaling te hanteren. In alle inrichtingen was dringend behoefte aan uitbreiding. De verschillen tussen de inrichtingen waren echter enorm. Kortom: ingrediënten genoeg voor een jarenlange discussie. In paragraaf 3 wordt deze kwestie, die voor ons onderzoek groot gewicht heeft, verder uitgediept. 1 NA 2.19.142 inv. nr. 1, Notulen jaarvergadering VPIN 17 mei 1962; NA 2.19.142 inv. nr. 50, Verslag van de Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland over het jaar 1962. 2 Valk 1969, 482; NA 2.19.142 inv. nr. 50, Jaarverslag van de Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland over het jaar 1969, 21. Zie ook hoofdstuk VI. 3 Van Straaten 1984, 113. 4 Machielsen 1968, 71; Schoppenhauer 1968, 257. Zie ook hoofdstuk VI. 5 Van Straaten 1984, 113. 439 Een eerste evaluatie Een te krap budget, bestuurlijke onzekerheden, een ingewikkeld systeem van tariefbepaling niet gebaseerd op de psychiatrische inrichtingen maar op de algemene ziekenhuizen, met soms onzekere uitkomsten en talloze vragen over de praktijk. Zie daar een schets van de voorwaarden voor de stroeve start van de AWBZ voor de psychiatrische inrichtingen. De verwachtingen waren groot: in positieve en negatieve zin. Kon de wet deze waarmaken? Niet alle, in ieder geval niet in het begin. De negatieve verwachting van Querido dat de wet niet ontslagbevorderend zou werken, werd door de latere hoogleraar sociale geneeskunde M.A.J. Romme, enige tijd later met cijfers onderbouwd. De tarieven waren gebaseerd op de gemiddelde dagprijzen. De kosten voor de kortdurende opnames waren relatief hoog, voor de langdurende opnames laag. Dus wat lag er voor de inrichtingsbesturen meer voor de hand dan te proberen zoveel mogelijk goedkope patiënten huisvesten, waarvoor het gemiddelde tarief werd betaald? Op deze wijze was immers de kans het grootst dat de inrichting de exploitatie sluitend kon krijgen. Hier ging inderdaad niet bepaald een stimulans vanuit om de patiënten zo snel mogelijk weer naar huis te laten keren.1 Dat er voor de psychiatrische inrichtingen al een systeem bestond, werd – zo lijkt het – een beetje over het hoofd gezien. De financieringsproblemen waarmee de geestelijke gezondheidszorg kampte – ongelijkheid tussen de inrichtingen en een wirwar aan financiers in de extramurale instellingen – werden met de AWBZ aanvankelijk in ieder geval niet opgelost. De AWBZ had de extramurale geestelijke gezondheidszorg vooralsnog niets te bieden. De nieuwe wet had bovendien slechts formeel een einde aan gemaakt aan de grote verschillen tussen de inrichtingen met betrekking tot het vaststellen van de tarieven. In de praktijk zou het nog jaren duren voordat er daadwerkelijk meer eenheid zou ontstaan in de manier waarop de tarieven werden berekend. Vooral de grote verschillen in personeelslasten tussen de instellingen maakten het voor het COZ lastig om tot een uniforme systematiek te komen.2 In de nu volgende paragrafen gaan we bekijken welke invloed de nieuwe wet op de praktijk van de zorgverlening in de psychiatrische inrichtingen heeft gehad. We bestuderen daarbij achtereenvolgens de omvang van de intramurale sector, de veranderingen in en om de inrichting en de veranderingen in het personeelsbestand. 1 2 Romme 1969a; Romme 1969b; Romme 1970a. De Haen 1988, 5. 440 § 2. Omvang van de sector De AWBZ was nog maar een paar jaar in werking, toen het COZ al attendeerde op een ‘toenemende verontrusting in brede kring over de kostenstijging van de intra-murale gezondheidszorg’. Het was geen typisch Nederlands probleem, stelde men: ook in de Verenigde Staten en WestDuitsland waren de kosten voor de gezondheidszorg sterk gestegen. Het COZ voorspelde dat de toegenomen medische mogelijkheden en de daarmee samenhangende grotere behoefte aan gezondheidszorgvoorzieningen binnen afzienbare tijd zou leiden tot een roep om bezuinigingen. De grens van de maatschappelijke aanvaardbaarheid van de kostenstijgingen kwam in zicht.1 Situaties, waarbij het ‘spel’ […] vooruitloopt op de spelregels, leiden helaas tot spanningen en ongenuanceerde uitspraken: 113.000 bedden teveel; de instellingen rommelen maar wat aan; de patiënten zijn te veeleisend; de artsen zijn de grote kostenveroorzakers; een mannetjesputter op het ministerie gevraagd. Het is als met de inflatie: ieder geeft ieder de schuld, terwijl in feite van een gezamenlijke schuld en verantwoordelijkheid sprake is.2 Het COZ zag in de verontrusting overigens aanleiding om te proberen meer bevoegdheden naar zich toe te trekken, onder het motto: ‘Deze tijd vraagt duidelijkheid.’3 Dit was niet verwonderlijk, want het COZ had zoals we hieronder nog nader uiteen zullen zetten - eigenlijk alleen maar een adviesfunctie, maar stelde in deze tijd in feite gewoon de tarieven vast. Het orgaan zat dus boven op de ontwikkeling, maar met de behoefte tot beheersing van de kosten overschreed het de grenzen van zijn wettelijke bevoegdheid.4 In hoeverre speelde deze gevreesde kostengroei begin jaren zeventig ook in de geestelijke gezondheidszorg? Kosten en financiering In grafiek VII-1 is goed te zien dat de gemiddelde kostprijzen per verpleegdag inderdaad vanaf begin jaren zeventig enorm stegen. Als we echter het gestegen prijspeil meerekenen, zien we dat deze stijging voor een niet onaanzienlijk deel door de prijsontwikkeling werd veroorzaakt. De reële prijsstijging verliep vanaf 1960 tot eind jaren zeventig heel geleide1 2 3 4 COZ s.a. [1973], 5. COZ s.a. [1973], 5-6. COZ s.a. [1973], 6. Wagner 1984, 237. 441 lijk en kwam na 1978 vrijwel tot staan. De snelle inflatie van de jaren zeventig was een wereldwijd verschijnsel en werd mede aangewakkerd door de oliecrises van 1973 en 1979.1 Grafiek VII-1 Gemiddelde kostprijzen per verpleegdag* in absolute en reële bedragen (1950=100), in guldens (1960-1988) 300 bedragen 250 200 150 100 50 0 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 jaren absoluut reëel (1950=100) * Bij gebrek aan voldoende gegevens: 1963-1966 betreft alleen de katholieke inrichtingen, 1974-1976 betreft tarieven in plaats van kostprijzen. Deze gegevens veranderen niet het totaalbeeld. Bron: VPIN s.a. [1956-1963]; Instituut voor Ziekenhuiseconomie van de Stichting het Nederlandse Ziekenhuiswezen s.a. [1965-1967]; EIKZ [1966-1968]; NZi 1969a; NZi 1969b; NZi s.a. [1970]; NZi [1971-1989]. De groei van de gemiddelde verpleegtarieven in de psychiatrische inrichtingen was vergeleken met die in de andere intramurale gezondheidszorgsectoren alles behalve explosief te noemen, zoals we hieronder hebben weergegeven. De ziekenhuistarieven stegen veel sneller. Het verschil werd zelfs steeds groter. De in grafiek VII-2 weergegeven cijfers zijn gewogen gemiddelde tarieven, waarbij grotere instellingen meer meegeteld zijn dan kleine instellingen. Het aandeel van de AWBZ in de financiering van de psychiatrische ziekenhuizen nam in de loop van de jaren zeventig enigszins af, terwijl de bijdrage van de ziekenfondsen en het toenemende aantal particuliere ziektekostenverzekeraars op de markt toenam. Sinds 1965 werden de eerste 365 dagen van de opname vergoed door de ziekenfondsen en particuliere 1 Van Zanden 1989. 442 verzekeraars.1 Doordat meer patiënten dan voorheen korter dan een jaar in een psychiatrische inrichting verbleven, werd de rekening ook vaker naar de ziekenfondsen en particuliere verzekeraars gezonden.2 Betrof een kortdurende opname een heropname, dan gold volgens de Ziekenfondswet dat er sprake moest zijn geweest van ‘genoegzaam herstel’ om de teller voor de ziekenfondsverzekering opnieuw te laten lopen. Hierbij gold hoofdzakelijk een sociaal criterium. Als een ontslagen (ex-)patiënt een jaar lang zijn oude werk weer met goed gevolg had verricht, werd dit als ‘genoegzaam herstel’ opgevat. Moest hij daarna opnieuw worden opgenomen, dan nam het ziekenfonds of de verzekeraar opnieuw de betaling van de eerste 365 verpleegdagen voor zijn rekening. Was er geen sprake van ‘genoegzaam herstel’ bij het ontslag, of was er sprake van langdurig proefverlof, dan nam de AWBZ na een jaar de betaling over.3 Grafiek VII-2 Gewogen gemiddelde tarieven per verpleegdag in diverse intramurale instellingen, in guldens (1969-1983) bedrag 400 300 200 100 0 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 jaren ziekenhuizen verpleeghuizen psychiatrische ziekenhuizen zwakzinnigeninrichtingen Bron: COZ s.a. [1973-1981]; COTG s.a. [1983a-1984a]. Nauwelijks stijging De omvang van de bevolking in de psychiatrische inrichtingen bleef na de introductie van de AWBZ nagenoeg gelijk. Het aantal bedden (en de bezetting van de bedden) steeg nauwelijks, ondanks het feit dat er na vele decennia weer enige bouwactiviteit plaatsvond in de GGZ. Twee oude inrichtingen hadden sinds 1965 hun poorten gesloten, samen goed voor 1 Tussen 1950 en 1955 vielen de eerste 42 opnamedagen in een psychiatrische inrichting onder het Ziekenfondsenbesluit, tussen 1955 en 1965 de eerste 70 opnamedagen, zie hoofdstuk V. 2 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a, 20. 3 Boer s.a., II-1-G, 28-29, aanvulling februari 1964. 443 ongeveer 375 bedden.1 Er waren acht nieuwe inrichtingen bijgekomen, waarvan één in 1965.2 Van deze instellingen was alleen het St. Franciscushof nog gelegen op het rustige platteland. De andere inrichtingen werden aan de rand van de stad gebouwd. Ze kregen meteen al een regionale functie. De plannen voor en de officiële oprichting en soms ook erkenning van de bovengenoemde ziekenhuizen dateerden meestal van jaren eerder, want het bouwen kon pas van start gaan nadat alle vergunningen rond waren en het College van Ziekenhuisvoorzieningen toestemming had verleend. Zo kon het komen dat voor een deel van de nieuwe instellingen de plannen al van ver voor de introductie van de AWBZ dateerden. Het bouwen van nieuwe inrichtingen riep onder invloed van de antipsychiatrische beweging grote aversie op en begin jaren tachtig werd door onder anderen Trimbos en Romme de Actie Moratorium in het leven geroepen, bedoeld om de nieuwbouw van psychiatrische ziekenhuizen stop te zetten. Deze actie had uiteindelijk niet het gewenste effect.3 In 1985 telde de intramurale sector volgens een telling van het CBS nog altijd 24.254 bedden.4 In de samenstelling van de bevolking van de psychiatrische inrichtingen leek er wel iets te veranderen. De ontwikkeling die wij ook al in hoofdstuk VI hadden gesignaleerd, zette door: het aantal verstandelijk gehandicapten in de inrichtingen liep terug. Er kwamen nieuwe gespecialiseerde voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten bij. Tussen midden jaren zestig en midden jaren tachtig onderging het aantal plaatsen in instellingen voor verstandelijk gehandicapten bijna een verdubbeling.5 Waren er in de jaren zestig nog zo’n 10.000 verstandelijk gehandicapten in psychiatrische inrichtingen woonachtig, eind jaren tachtig waren er nog maar zo’n 800 over.6 Daarnaast schoten de gespecialiseerde verpleeghuizen voor dementerende ouderen als paddestoelen uit de grond. Het aantal verpleeghuizen steeg in 1 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 1A. Het betrof het Provinciaal Ziekenhuis Medemblik in 1967 en de Rijks Psychiatrische Inrichting Grave in 1970. De beddentellingen dateren overigens van voor de Tweede Wereldoorlog. 2 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 811-812 en Bijlage 1B. Het betreft het St. Franciscushof te Raalte (1965), het Psychomedisch Streekcentrum Vijverdal te Maastricht (1973), het Psychiatrisch Centrum De Welterhof te Heerlen (1974), het Psychiatrisch Ziekenhuis Zeeland te Goes (1981), het Psychiatrisch Ziekenhuis Jan Wier te Tilburg (1981) en het Twents Psychiatrisch Ziekenhuis Helmerzijde te Enschede (1984). Genoemde jaartallen betreffen het jaar waarin de betreffende instelling haar eerste patiënten opnam. 3 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 820-826. 4 CBS 1986b. 5 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 826-827. Zie ook: Kruisinga 1971a, 8; Hendriks 1974a, 39-40. 6 Gijswijt-Hofstra 2005, 38. 444 de periode 1961–1982 van 90 naar 329, het aantal bedden groeide van 6.000 naar 47.000. Ruim eenderde daarvan was bestemd voor psychogeriatrische patiënten.1 Het aandeel van deze beide groepen ‘patiënten’ in de bevolking van de psychiatrische ziekenhuizen, werd kleiner.2 Er werden minder verstandelijk gehandicapten en dementerende ouderen opgenomen. Sommige instellingen hadden vanaf de jaren vijftig zelfs een numerus fixus ingesteld voor de groep oudere patiënten. Er vonden ook overplaatsingen plaats naar de nieuwe gespecialiseerde instellingen. Dit gebeurde dan vaak kort na de opname. Psychiatrische inrichtingen zelf drongen ook aan op snelle oprichting van dergelijke instellingen, zodat de overplaatsingen gemakkelijker konden plaatsvinden.3 Soms gingen de inrichtingsbesturen zelf over tot het stichten van verpleeghuizen. Een belangrijk deel van de bevolking van psychogeriatrische verpleeghuizen bestond in het begin dan ook uit ex-bewoners van de psychiatrische inrichtingen.4 Dit en het feit dat verstandelijk gehandicapten in toenemende mate in aparte zorginstellingen werden ondergebracht, hing er onder meer mee samen dat psychiatrische inrichtingen zich sinds de jaren vijftig in toenemende mate als behandelingsinstituten gingen profileren. De asielfunctie die inrichtingen vervulden voor deze groepen chronische ‘patiënten’ riep steeds meer kritiek op: ze zou de doorstroming van behandelbare patiënten belemmeren.5 Bovengeschetste ontwikkeling had er zelfs toe kunnen leiden dat de capaciteit van de psychiatrische inrichtingen zou verminderen. Maar dat gebeurde niet. De in de grafiek VII-3 zichtbare scherpe daling tussen 1978 en 1979 heeft slechts een administratieve achtergrond: de gespecialiseerde verpleeghuisen/of zwakzinnigenafdelingen van psychiatrische inrichtingen werden na 1978 niet meer in de Patiëntenregistratie Intramurale Geestelijke Gezondheidszorg (PIGG), waarop grafiek VII-3 onder meer gebaseerd is, opgenomen. 1 Ribbe en Van Mens 1986, 642-643. ‘Patiënten’ staat hier bewust tussen aanhalingstekens; het woord ‘patiënt’ of ‘verpleegde’ werd voor verstandelijk gehandicapten eigenlijk niet meer gebruikt. 3 Robben 2002, 160. 4 Robben 2002, 166. 5 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 827. Zie ook: Romme 1970a. 2 445 Grafiek VII-3 Verpleegden in psychiatrische inrichtingen, exclusief zwakzinnigeninrichtingen, in Nederland (1950-1985) 30.000 aantallen 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 1950 1954 1958 1962 1966 1970 1974 1978 1982 jaren Sterkte der bevolking per 1 januari Opgenomen 'Afgevoerd' (ontslagen/overleden) Bron: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 5B. Wat de grafiek wel goed laat zien is dat vanaf midden jaren zestig steeds meer patiënten werden opgenomen en ‘afgevoerd’, waarbij onmiddellijk moet worden aangetekend dat het aantal in de inrichting overleden patiënten juist daalde. Oftewel: de doorloopsnelheid nam toe. Dit beeld wordt bevestigd als we op instellingsniveau kijken naar de verblijfsduur van patiënten die met ontslag gingen (zie grafiek VII-4). In 1973 werden tweeëneenhalf keer zoveel patiënten uit Santpoort ontslagen als in 1966. De helft hiervan was nog geen drie maanden opgenomen geweest. Ter vergelijking: in 1966 was bijna de helft van het aantal ontslagen patiënten langer dan 6 maanden opgenomen geweest. Begin jaren zeventig steeg het aantal patiënten dat na een korte opname werd ontslagen. Een deel hiervan betreft heropnames, een verschijnsel dat wel wordt aangeduid als ‘draaideurpatiënt’. 446 Grafiek VII-4 Verblijfsduur uit Santpoort ontslagen patiënten in procenten van totaal aantal ontslagen patiënten (1966-1973) 100% percentage 80% 60% 40% 20% 0% 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 jaren tot 1 maand 1-2 maanden 2-3 maanden 4-5 maanden 5-6 maanden na 6 maanden 3-4 maanden Bron: N.n. s.a. [1966-1974]. Overigens betekenen deze cijfers niet dat er nauwelijks meer chronische patiënten in de psychiatrische inrichtingen verbleven. Op grond van gegevens van de Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid werd geschat dat in 1964 weliswaar 70 procent van het aantal in dat jaar opgenomen patiënten korter dan een jaar opgenomen bleef, maar dat maar liefst 87 procent van de bedden in beslag genomen werd door patiënten die langer dan twee jaar in de inrichting verbleven. De gemiddelde verpleegduur van die laatste groep bedroeg dan ook bijna 26 jaar.1 Eind jaren zestig werd de helft van de bedden nog altijd bezet door patiënten die zelfs al langer dan tien jaar opgenomen waren. Ruim 13.000 bedden waren ‘geblokkeerd’ voor opname.2 1 Redactie 1966, 103. Romme 1970a, 149. Zie ook Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 828. Helaas zijn over de hier beschreven periode geen gegevens beschikbaar over aantal verpleegdagen. Het CBS hield dit pas vanaf 1980 bij. 2 447 Zo was de samenstelling van de bevolking van de psychiatrische inrichtingen langzaam maar zeker veranderd. Deze verandering was al in de jaren vijftig begonnen: het aantal verstandelijk gehandicapten en ouderen in de inrichting was afgenomen. Een groot deel van de inrichtingspopulatie bleef echter bestaan uit mensen die daar lange tijd verbleven. De omvang van de kosten van de intramurale GGZ veranderde ook: in absolute cijfers vooral vanaf ongeveer 1970, in reële cijfers uitgedrukt langzaam en geleidelijk, vanaf begin jaren zestig. In beide opzichten is er rond 1968, bij de invoering van de AWBZ, nauwelijks een verandering te bespeuren in de trend. In de volgende paragrafen gaan we uiteenrafelen wat de nieuwe wet voor de praktijk betekende. § 3. Veranderingen in en om de inrichting We hebben nu vastgesteld dat de kostengroei in de intramurale GGZ voor wat betreft de psychiatrische inrichtingen grotendeels veroorzaakt werd door inflatie en nauwelijks door volumegroei.1 Wat overbleef na eliminatie van deze twee aspecten, was de kostengroei per verpleegdag. Deze werd natuurlijk voor het grootste deel veroorzaakt door de personeelslasten (inclusief sociale lasten en pensioenkosten), die in de onderhavige periode stegen van bijna 65 procent in 1965 naar bijna 75 procent in 1980.2 Voordat we ons gaan verdiepen in de vraag wat er precies met de personeelslasten gebeurde na de invoering van de AWBZ, gaan we echter kijken naar de verandering in de andere kostenposten, die aanvankelijk samen dus ongeveer eenderde uitmaakten van de totale lasten van de intramurale GGZ. Voor een goed begrip van onderstaande informatie is het van belang te beseffen dat de personeelslasten een aparte kostenpost vormden in de door ons gebruikte cijfers van het COZ.3 Wanneer in het onderstaande bijvoorbeeld gesproken wordt over ‘voedingskosten’ gaat het uitsluitend om de voeding zelf, niet om de kosten voor het keukenpersoneel dat het eten klaarmaakte. Algemene kosten Voor ‘algemene kosten’ (goed voor zo’n 4 procent van de verpleegkosten per verpleegdag) werd in 1984 ongeveer 6 ½ maal zoveel uitgegeven als in 1967. In reële cijfers omgerekend steeg de kostenpost in deze periode 1 Voor alle duidelijkheid: we hebben het hier niet over de inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten. 2 EIKZ [1966-1968]; NZi 1969a; NZi 1969b; NZi s.a. [1970]; NZi s.a. [1971-1981]. 3 Dit lijkt op een terugkeer naar de vroegere categorische methode (zie o.a. hoofdstuk III), maar dat is niet het geval. De posten werden niet met de natte vinger vastgesteld, maar naar bedrijfsonderdeel. De personeelskosten werden nu ook per personeelscategorie gespecificeerd. Hierdoor konden deze kosten onderling vergeleken worden en kon men de kosten voor personeel ook gemakkelijk naar bedrijfsonderdeel omrekenen. 448 rond 270 procent. De post omvatte onder meer zaken als secretariaatskosten, kantoorbenodigdheden, porto- en telefoonkosten, representatiekosten enzovoort. In de stijging van deze kostenpost kan men onder andere terugzien dat in het inrichtingswezen een toenemende verzakelijking plaatsvond. Ook de lasten voor niet-patiëntgebonden personeel gingen in deze periode flink omhoog (zie paragraaf 4). Een belangrijke oorzaak hiervan is gelegen in de toenemende regelgeving die samenhing met de werkzaamheden van het COZ, en in de stroom aan overheidsnota’s en daaraan ten grondslag liggende onderzoeken die door de verschillende adviesorganen en koepelorganisaties werden geïnitieerd. De rapportages die hiervoor nodig waren, brachten letterlijk een grotere papierwinkel met zich mee. Vanaf midden jaren zeventig groeide langzaam maar zeker ook de behoefte aan geautomatiseerde systemen, met name voor de personeelsregistratie, de financiële administratie en de patiëntenadministratie. Vanuit Santpoort werd in 1977 uitgezocht of samenwerking op landelijk niveau mogelijk was. ‘Tevens zal hierbij de mogelijkheid onderzocht worden van gezamenlijke verwerking van de in de nabije toekomst te verwachten grotere programma’s, die niet op een office-computer verwerkt kunnen worden.’1 Het spreekt voor zich dat dergelijke ontwikkelingen ook een flinke groei van de kosten met zich meebrachten. Deze groei is overigens ook zichtbaar in de toenemende personeelslasten in de categorie ‘directie en administratie’ (zie paragraaf 4). Een andere oorzaak, die hier overigens mee samenhangt, kan worden gezocht in de afdrachten voor advies- en belangenorganisaties. De VCV maakte hier eind jaren zestig al een punt van tijdens de bestuursvergadering.2 De Stichting Het Nederlandse Ziekenhuiswezen en het Nationaal Ziekenhuisinstituut hadden voor 1969 een flinke bijdrage gevraagd aan de psychiatrische inrichtingen.3 Het dagelijks bestuur van de VCV had zich afgevraagd of men ermee door moest gaan jaar op jaar hogere bijdragen te geven aan deze instituten. De bijdrage zoals voor 1969 gevraagd werd, vond men ‘mede gezien de prestaties’ die er tegenover stonden ‘ongemotiveerd en dus onaanvaardbaar’. Ook de Hervormde Vereniging had bezwaar gemaakt tegen de ‘enorme verhoging van de bijdrage’ en de VPIN was eveneens ongelukkig met de ontwikkeling. Het ging niet alleen om de financiële kant, zo werd gesteld. Ook de hoeveelheid ‘verenigingstijd’ die gestoken moest worden in de vergaderingen en het verstrekken van inlichtingen en, vermoedelijk een grote bron van ergernis, ‘ook wel het redres1 2 3 N.n. s.a. [1978] 17. HDCNP 501 inv. Nr. 38, Notulen Centraal Bestuur VCV, 24 januari 1969. Het bedrag dat genoemd wordt in het betreffende document is helaas niet goed leesbaar. 449 seren van door ondeskundigheid onjuist genomen beslissingen enz.’. Een van de bestuursleden van de VCV, die ook bestuurslid van het Nederlandse Ziekenhuiswezen, het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZi) en van de VPIN was, zou de zaak in de VPIN aan de orde stellen en via de VPIN proberen er iets aan te doen.1 Voeding In de genoemde periode 1967-1984 stegen de kosten voor voedingsmiddelen in absolute bedragen van ƒ2,24 naar ƒ8,23 per verpleegdag. In reële bedragen gingen de kosten maar met een derde omhoog. Het aandeel van de voeding op de totale kosten liep dan ook terug van ongeveer 7½ naar ongeveer 3½ procent. Over de oorzaak hiervan kunnen we kort zijn: boven een bepaalde minimumgrens wordt de vraag naar voedingsmiddelen gekenmerkt door een geringe prijselasticiteit. Als er meer geld beschikbaar komt, zal in een huishouden boven een bepaalde welstandsgrens niet veel meer geld worden uitgegeven aan voeding. In de genoemde periode zien we dan ook geen opmerkelijke veranderingen in de maaltijdvoorziening, behalve dat hier en daar melding wordt gemaakt van smakelijker en afwisselender eten en de toename van de hoeveelheid vlees in het menu. Voor een deel waren deze wijzigingen al eerder doorgevoerd en hingen ze ook samen met de komst van een diëtiste.2 De belangrijkste verandering in de jaren zestig en zeventig op het gebied van de voeding betreft twee zaken. Ten eerste gingen de inrichtingen er in de jaren zestig toe over hun landbouwbedrijven op te doeken. Vier ontwikkelingen hebben daarbij een rol gespeeld. Ten eerste waren de bedrijven niet meer rendabel, ook al waren sommige landbouwbedrijven, zoals die van Brinkgreven, in de jaren zestig gemechaniseerd.3 Voedsel was verhoudingsgewijs veel goedkoper en gemakkelijker verkrijgbaar geworden, de eigen productie kon daar eenvoudig niet meer tegenop. Ten tweede nam het belang van de landbouwbedrijven voor de arbeidstherapie af doordat het aantal patiënten van boerenafkomst sterk gedaald was. Ten derde waren er in de inrichting veel nieuwe vormen van therapie gekomen. Vijselaar laat zien dat deze omslag al in de jaren vijftig begon met veranderingen in de arbeidstherapie zelf. In die tijd zorgde geneesheerdirecteur H. van der Drift van Wolfheze bijvoorbeeld voor een vervanging van ‘nutteloos “broddelwerk” door zinvolle arbeid […] en “onsmakelijke” of eenvoudige arbeid (bijvoorbeeld de vuilnisploeg) […door] “verheffen1 2 3 HDCNP 501 niv. Nr. 38, Notulen Centraal Bestuur VCV, 24 januari 1969. VCV s.a. [1959], 171. Willemsen 1997, 281; Schuler 2003, 15. 450 de” vormen, met een grotere esthetische of “ontplooiende waarde” (zoals plateelschilderen)’.1 In de loop van de jaren zestig kwamen daar allerlei andere therapieën bij, zoals diverse vormen van creatieve therapie, groepstherapie en relatietherapie. Vanaf begin jaren zeventig was de arbeidstherapie ten slotte niet langer een verplicht onderdeel van de behandeling.2 De deelname aan de arbeidstherapie liep daardoor vanzelf terug. De tweede verandering hing hiermee nauw samen: de manier waarop de maaltijd werd voorbereid en aangeboden, veranderde. Schilmachines namen bijvoorbeeld de plaats in van patiënten die in het kader van de arbeidstherapie aan het aardappelschillen waren gezet. Ook werden nieuwe koel- en verwarmingstechnieken geïntroduceerd. Deze veranderingen hielden soms verband met de komst van professionele chef-koks, zoals Cees Willemsen laat zien in zijn boek over St. Antonius te Leur.3 In sommige inrichtingen, zoals Wolfheze, werd geëxperimenteerd met gedecentraliseerd koken. Deze vernieuwing was al in 1959 in gang gezet en diende in ieder geval in Wolfheze een therapeutisch doel: Gebleken is, dat deze wijze van voedselbereiding vele voordelen heeft en beslist niet duurder behoeft te zijn dan centraal koken. De smakelijkheid wint bij de bereiding van het eten in kleinere kwanta. Het nuttigen van voedsel in eigen paviljoen, waaraan men zelf bij de bereiding heeft meegeholpen, geeft vooral voor de vrouwelijke patiënten een bevrediging van hun ingeslapen verzorgingsbehoefte.4 De kosten voor deze wijzigingen zien we echter voor een belangrijk deel terug in andere kostenposten, zoals die voor onderhoud, voor rente en afschrijvingen, en in de huishoudelijke kosten en energielasten. Huishoudelijke kosten en energielasten De post huishoudelijke kosten en energielasten steeg in de periode 19671984 veel meer dan gemiddeld. Zelfs in absolute bedragen ging het bijna om een verviervoudiging. Het aandeel van deze kostenpost op de totale kosten per verpleegdag nam toe van 4¼ naar bijna 6 procent. De stijging kwam voor een groot deel voor rekening van de gestegen energieprijzen na de oliecrisis in 1973. Tot die tijd liep de ontwikkeling namelijk geheel parallel met de gemiddelde kostenstijging. Na 1973 stegen de huishoude1 Vijselaar 2007, 202. Zie o.a.: Blok 2004. 3 Willemsen 1997, 282-289. 4 VCV s.a. [1959], 171. Zie ook VCV s.a. [1960], 170. De proef was geslaagd en de voorziening werd uitgebreid. In de jaren daarop volgend werd er geen nieuwe dingen over de voeding gemeld. 2 451 lijke kosten en energielasten veel sneller. In diezelfde tijd gingen de tarieven voor gas en licht de enorm gestegen prijzen voor ruwe olie achterna. Juist in deze tijd steeg ook het gemiddelde energieverbruik in de Nederlandse huishoudens. Deze ontwikkeling was al eerder begonnen en zal ongetwijfeld ook in de inrichtingen hebben plaatsgehad. Men kan zich voorstellen dat een meer algemeen gebruik van voorzieningen als radio, grammofoon en televisie en hierboven al gesignaleerde verbeteringen in voedselvoorziening, koeltechnieken en maaltijdbereiding, een toename van het energieverbruik in de inrichting hebben bewerkstelligd.1 Verder kan men in deze tijd ook zien dat – net als bij de voedselvoorziening – ook andere diensten meer gemechaniseerd werden. Werk dat voorheen door patiënten en verplegenden werd verricht, werd nu door machines gedaan (we denken bijvoorbeeld aan (af)wasmachines) of zelfs uitbesteed. Daaraan waren hogere huishoudelijke kosten (en indien het in eigen huis gebeurde: hogere energielasten) verbonden.2 Een andere oorzaak van de zeer sterke kostenstijging van deze exploitatiepost is mogelijk gelegen in de huisvesting van de patiënten: de komst van kleinere leefeenheden met vanzelfsprekend overal radio- en televisietoestellen, (royalere) verlichting en ook centrale verwarming heeft waarschijnlijk eveneens tot een hogere energierekening geleid. Daar staat tegenover dat gerenoveerde kleinere leefeenheden ook energiebesparingen meegebracht kunnen hebben: grote tochtende ruimtes zullen steeds meer tot het verleden zijn gaan horen. Ook veranderende gewoontes op het gebied van de persoonlijke hygiëne – bijvoorbeeld het frequenter en langduriger gebruik maken van douches – zullen aan de toename van het energieverbruik hebben bijgedragen. Jammer genoeg zijn de jaarverslagen van de inrichtingen in de loop van de jaren zestig en zeventig zo bescheiden geworden, dat zij op dit gedetailleerde niveau geen informatie (meer) verstrekken.3 Beide ontwikkelingen - gestegen energieprijzen en gestegen energieverbruik - zijn zichtbaar in deze kostenpost. Hoe deze relatie precies lag, is helaas moeilijk na te gaan, omdat juist in die periode de kosten voor energielasten niet langer apart werden vermeld. 1 Zie bijvoorbeeld Willemsen 1997, 351, 353. Of de was de deur uitdoen goedkoper, of juist duurder was, hangt af van de vraag wat er met het ‘vrijgemaakte personeel’ gebeurde en van de grootte van de inrichting. Verbeek had in 1938 een berekening gemaakt waarin alle kosten voor de was werden verrekend. Hij vergeleek de kosten voor de was ‘in eigen huis’ met die van uitbesteding. Zelf doen was voor grote inrichtingen meestal goedkoper, uitbesteden voor kleine inrichtingen, was zijn conclusie. De exercitie, die alleen kon worden uitgevoerd met behulp van de organische boekhoudmethode, was mede bedoeld om collega administrateurs voor deze boekhoudmethode te winnen. (Verbeek 1938.) 3 Ook de zogenaamde ‘blauwboeken’ van de Inspectie werden sinds 1960 niet meer bijgehouden (NA 2.15.40 inv. nr. [1378-2894], Jaarverslagen en blauwboeken van krankzinnigengestichten). 2 452 Medische middelen en onderzoek door derden De post ‘medische middelen en onderzoek door derden’ steeg in de onderhavige periode van ƒ0,98 naar ƒ5,24. Afgezet tegen de inflatie ging het om een verdubbeling van de kosten. Dat was minder dan de gemiddelde stijging van de verpleegkosten. Het aandeel van deze kostenpost op het totaal daalde dan ook van bijna 3½ naar iets meer dan 2 procent. Op zoek naar een verklaring voor het feit dat de post ‘medische middelen en onderzoek door derden’ niet zo snel gestegen was als de meeste andere kostenposten, hebben we deze post uiteengerafeld. Wat veranderde er? Wat bleef hetzelfde? We besteden hieronder achtereenvolgens aandacht aan onderzoek door derden, medische instrumenten en ten slotte geneesmiddelen. Over onderzoek door derden is weinig informatie beschikbaar. Het is ten eerste niet helemaal duidelijk wat ermee bedoeld werd. Aangezien de kosten onder dezelfde post als ‘medische middelen’ werden gevat, nemen wij aan dat het om kosten voor lichamelijk onderzoek ging, bijvoorbeeld door een externe internist of een cardioloog uit een algemeen ziekenhuis. Hoe vaak in de inrichting opgenomen patiënten door externe artsen werden onderzocht, of voor een onderzoek naar een ziekenhuis werden gestuurd, is echter niet bekend. Of hierin verschuivingen optraden, weten we evenmin. We kunnen ons voorstellen dat de snellere doorstroom van patiënten (zie paragraaf 2) met zich meegebracht had, dat de kans op ernstige lichamelijke aandoeningen minder groot werd. Ook de sterftecijfers liepen in deze periode terug en deze ontwikkeling wijst in dezelfde richting. Hierdoor zou er dus minder vaak gebruik gemaakt hoeven worden van de expertise van geneesheren uit de algemene ziekenhuizen. Maar zoals gezegd: hier zijn geen gegevens van bekend. Mocht het zo zijn dat het aantal externe onderzoeken inderdaad (iets?) terugliep, of minder snel toenam, dan kan dit een verklaring zijn voor de relatief geringe stijging van deze kostenpost. Voor de relatief geringe stijging van de kosten voor medische instrumenten kunnen we gemakkelijker een verklaring vinden. De invloed van de biomedisch georiënteerde psychiatrie in de inrichtingen werd minder. Zo liep het aantal biochemische laboratoria van psychiatrische ziekenhuizen in de loop van de jaren zeventig en tachtig terug: van de ongeveer twintig psychiatrische inrichtingen die een eigen laboratorium hadden, zouden er uiteindelijk nog maar een paar overgebleven zijn.1 De voorheen zeer veelvuldig gebruikte elektroshockkuren waren eigenlijk al eerder op hun 1 Aldus G.M.J. van Kempen in Pieters, Snelders en Houwaart 2006, 91-94. Zie ook: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 900. 453 retour, maar de elektroshock werd in de jaren zeventig door de kritische psychiatrische beweging (zie hoofdstuk V) dermate in diskrediet gebracht, dat nieuwe shockapparaten niet meer aangeschaft hoefden te worden. De jaarverslagen maakten in ieder geval nauwelijks meer melding van activiteiten op biomedisch gebied. Blijft over het onderdeel ‘geneesmiddelen’. De door ons onderzochte inrichtingen verstrekten in hun jaarverslagen (en bestuursnotulen) in de onderhavige periode ook geen informatie meer over het aantal uitgeschreven recepten. Dat had kunnen betekenen dat medicatie er geen rol van betekenis meer speelde. Een aanwijzing hiervoor zou kunnen worden gevonden in het feit dat de kosten voor de apotheek in Wolfheze, die op het hoogtepunt (in 1957) 7¼ procent van de totale verpleegkosten in beslag namen, vijf jaar later al waren gedaald naar iets minder dan 3 procent. Helaas ontbreken de gegevens van de latere periode, maar het is mogelijk dat deze daling zich in de loop van de jaren zestig en daarna doorzette. Deze daling zou dan mede veroorzaakt kunnen zijn door het verdwijnen van de insulineshockbehandeling, waarvoor relatief dure medicamenten nodig waren (insuline, glucosamine). Deze verklaring bevredigt echter niet. Het ligt veel meer voor de hand dat inrichtingsbesturen het niet meer opportuun vonden in de verslagen veel aandacht aan de psychofarmaca te schenken. Het gebruik van psychofarmaca was namelijk net als de elektroshock in ongenade gevallen onder invloed van de kritische psychiatrie. In het jaarverslag van Santpoort van 1977 lezen wij bijvoorbeeld: Met voortvarendheid werd geprobeerd de medicatie in het bijzonder van rustgevende middelen, zoveel mogelijk te beperken. Gesteld kan worden dat de behandelteams hierin heel redelijk zijn geslaagd. […] Veel nieuwe medicamenten werden niet in het behandelpakket opgenomen. De laatste jaren is een bepaalde verzadiging aan middelen opgetreden. Deze tendens blijft zich voortzetten.1 Ofschoon de jaarverslagen soms anders doen vermoeden, werden de medicijnen niet verbannen uit de inrichting.2 Een deel van het psychofarmacagebruik werd steeds meer in de vorm van zogenaamde depotpreparaten toegediend. In 1970 was in Rotterdam de eerste ‘prikpoli’ tot stand gekomen, waar patiënten na hun ontslag uit de inrichting regelmatig een vaste dosis medicijnen toegediend kregen. Dit initiatief was zo succesvol dat het 1 N.n. s.a. [1978], 24. Dit blijkt onder andere uit het dossieronderzoek van Vijselaar. Zie ook: Oosterhuis en GijswijtHofstra 2008, 898. 2 454 zich al snel uitbreidde naar andere nazorgdiensten.1 De vraag of de kosten voor de depotmedicatie van de exploitatierekeningen van de inrichtingen verdween in de richting van die de sociaal-psychiatrische diensten, kunnen we bij gebrek aan informatie echter niet beantwoorden. Mocht dit het geval zijn, dan is daarmee een laatste verklaring gegeven voor de relatief geringe stijging van deze kostenpost voor de inrichtingen. Onderhoud De post ‘onderhoud’ was op de gemiddelde inrichtingsbegroting tussen 1967 en 1984 maar weinig gestegen vergeleken met veel andere kostenposten. In reële bedragen vond er tussen 1973 en 1981 zelfs een daling plaats van de gemiddelde onderhoudskosten per verpleegdag. Het aandeel van deze kosten op de totale verpleegkosten daalde van ruim zeven naar iets meer dan 4 procent.2 Niettemin maakte het COZ zich zorgen over de stijging van de kosten voor onderhoud, maar eigenlijk nog meer over de onverklaarbare verschillen tussen de inrichtingen. Het laagste bedrag dat een inrichting per verpleegdag uitgaf aan onderhoud was ƒ2,98 (inclusief de bijbehorende salarissen en sociale lasten), het hoogste bijna twee keer zoveel (ƒ5,91).3 Er moest een norm komen voor onderhoud in de psychiatrische inrichtingen (de ziekenhuisnorm voldeed niet). Het COZ wilde niet dat inrichtingen uit zuinigheidsoverwegingen te weinig uitgaven aan onderhoud, omdat dit dan later zou leiden tot blijvend hogere kosten voor ‘afschrijvingen en interest’. Voorlopig werd als toetsingscriterium het gewogen gemiddelde bedrag van ƒ4,69 gehanteerd.4 In 1977 werd dit bedrag verhoogd naar ƒ8,76 en twee jaar later werd het gesteld op ƒ12,92. Alles inclusief de bijbehorende salarissen.5 Dit lijkt heel wat, maar - zoals we hierboven al constateerden - de onderhoudskosten gingen veel minder omhoog dan veel andere kostenposten en de stijging werd voor een belangrijk deel door in beslaggenomen door de prijsstijgingen. In dit geval - in de door het COZ genoemde bedragen waren salarissen inbegrepen - ging het ook nog om salarisverhogingen van onderhoudsmedewerkers. Van het gegroeide bedrag dat dan overbleef konden de inrichtingen opknapbeurten in gang zetten, waarbij soms ook nieuwe idealen een kans konden krijgen, zoals groepsverkleining en differentiatie, en meer aandacht voor de poliklinische functie. Zo lezen we in het jaarverslag van Santpoort uit 1969 dat de afdeling Amstelland was ingericht als jeugdpsy1 2 3 4 5 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 898-900; Vijselaar 1999, 147-151. EIKZ [1966-1968]; NZi 1969a; NZi 1969b; NZi s.a. [1970]; NZi s.a. [1971-1982]. In de tot nu toe genoemde bedragen waren de salariskosten niet inbegrepen. COZ s.a. [1973], 54-55. COZ s.a. [1980], 62. 455 chiatrische kliniek (differentiatie) en dat er bouwkundige restauraties hadden plaatsgevonden, ruimtes opnieuw waren ingedeeld, veel schilderwerk was verricht en nieuw, ‘smaakvol’ meubilair was aangeschaft, waardoor ‘een modern leefmilieu’ was geschapen. Santpoort verkeerde in de gelukkige omstandigheid dat ten tijde van de bouw van de instelling de ruimtes zo groot waren gemaakt, dat inwendige renovatie gemakkelijk kon worden aangepakt zonder dat de buitenkant veranderd hoefde te worden.1 Dit gold ook min of meer voor Reinier van Arkel te ‘s-Hertogenbosch, waar in 1975 een vorm van dagbehandeling startte.2 Dagbehandeling was een uit Engeland overgewaaid fenomeen waarvoor kort na de oorlog al propaganda werd gemaakt door sociaal-psychiater S.J.P. Dercksen. Het idee achter deze voorziening was dat men een patiënt niet langer dan strikt noodzakelijk uit zijn eigen omgeving moest halen. In 1961 had Wolfheze al een psychiatrisch dagziekenhuis in Velp geopend en in 1965 was er op initiatief van de Willem Arntsz Stichting een dagziekenhuis in Utrecht gekomen. Beide dagziekenhuizen werden overigens aanvankelijk (experimenteel) door de gemeente gefinancierd, later kwam de voorziening in het ziekenfondspakket.3 In tegenstelling tot de voorzieningen van Wolfheze en in Utrecht, werd de dagverpleging van Reinier van Arkel, net als de jeugdpsychiatrische afdeling in Santpoort, ondergebracht in een bestaand gebouw: een gerenoveerde vleugel waar ook de psychiatrische polikliniek werd gevestigd.4 Vanaf begin jaren tachtig werden steeds meer historische (anders gezegd: onderhoudsrijke) gebouwen waar voorheen ‘onrustige’, ‘halfrustige’, ‘rustige’ patiënten of ‘oligofrenen’ (personen met een ernstige verstandelijke handicap) werden verpleegd, niet meer gerenoveerd, maar gewoon afgebroken. Er verschenen gloednieuwe gebouwen waar een moderne therapeutische gemeenschap, een nieuwe opnameafdeling of een polikliniek onderdak vonden. Hiermee is meteen een mogelijke verklaring gegeven voor het feit dat de kosten voor onderhoud betrekkelijk weinig stegen in deze periode: nieuwbouw kwam uit een ander potje dan onderhoud en aan nieuwe gebouwen hoefde minder onderhoud te worden gepleegd. Na 1979 vond er in reële bedragen nauwelijks meer een stijging van de onderhoudskosten (exclusief salarissen) plaats.5 De opknapbeurten hingen overigens nauwelijks samen met de komst van 1 N.n. s.a. [1970]. Kappelhof 1992, 123. 3 In 1977 werd dagbehandeling in verpleeginrichtingen, waaronder ook psychiatrische inrichtingen werden gerekend, als afzonderlijke verstrekking in het ziekenfondspakket opgenomen. (Sneep 1981, 289.) Het aantal dagbehandelingen nam daarna flink toe: vergeleken met 1977 was het aantal behandelingen in 1982 verdubbeld. (Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur 1984a, 31.) 4 Kappelhof 1992, 123. 5 NZi s.a. [1976 e.v.]. 2 456 de AWBZ. Er werd min of meer voortgebouwd op een ontwikkeling die al direct na de oorlog was ingezet (zie hoofdstuk VI). De nieuwe gebouwen vormden een groot contrast met de oude: in plaats van groot en monumentaal, waren ze klein en leken ze veel meer op gewone woningen. Samen met de aparte gemeenschapsruimten werd hierin een ideaal uit de jaren veertig en vijftig vertaald, namelijk van de wijk als overzichtelijke dorpsgemeenschap.1 Afschrijvingen en interest De vraag waarvan al die nieuwe voorzieningen werden bekostigd, brengt ons bij de laatste kostenpost die we hierboven hebben onderscheiden: de post ‘afschrijvingen en interest’. Deze steeg tussen 1967 en 1984 inderdaad maar liefst drie keer zoveel als de post ‘onderhoud’. Het aandeel van deze kostenpost bleef daarmee stabiel: iets meer dan 10 procent van de totale kosten per verpleegdag. Met de kostenpost ‘afschrijvingen en interest’ was in de onderhavige periode nog altijd de discussie over de vervangingswaardeleer verbonden. Verschillende administrateurs, in het bijzonder in het kamp van de particuliere inrichtingen, had het een goed idee geleken om de invoering van de AWBZ aan te grijpen om opnieuw naar deze kwestie te kijken en eigenlijk vond het COZ zelf ook dat aan de berekening van de kostprijs de vervangingswaardeleer ten grondslag zou moeten liggen.2 Toch werd allengs de discussie minder nijpend. Dit hing paradoxaal genoeg samen met de inflatie. De gemiddelde bouwkosten waren in de jaren zestig zo hoog geworden (zie grafiek VII-5) dat het onmogelijk geworden was te bouwen zonder vreemd vermogen. De kosten zouden in de jaren daarna lange tijd alleen maar hoger worden. De inrichtingen, ook de particuliere, moesten daarom vaker leningen afsluiten om grote investeringen te kunnen financieren. De continuïteit van de bedrijfsvoering van particuliere instellingen hing daardoor niet langer samen met de vraag in hoeverre zij in staat waren reserves op te bouwen door middel van hoge (op vervangingswaarde afgestemde) afschrijvingspercentages of in de tarieven te verrekenen bedragen voor een vernieuwingsfonds. Zij hing meer dan voorheen samen met de vraag in hoeverre de instelling in staat was vreemd kapitaal aan te trekken. Of, zoals H.C. van Straaten, oud-vice-voorzitter van de hoofddirectie van de Nederlandse Credietbank het in 1984 formuleerde: 1 2 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 818; Mens 2003, 173-175 en 217-235. Machielsen 1968, 70; De Jong 1971. 457 Grafiek VII-5 Prijsindex nieuwbouwwoningen Nederland, 1970 = 100 ( 1945-1985) inde xcijfers 300 250 200 150 100 19 84 8 81 19 19 7 19 75 9 72 19 19 6 19 66 0 63 19 19 6 54 1 19 57 19 19 5 19 48 19 45 50 0 jaren index 1970 = 100 Bron: CBS Statline Als men zijn financieringen qua aflossingsschema afstemt op de levensduur van de onderscheiden duurzame activa (gemakshalve verondersteld dat zoiets zonder meer lukt) dan komt men niet in de problemen. Bij het betalen van de laatste termijn van een lening is de met die lening gefinancierde installatie boekhoudkundig aan het einde van zijn leven, men vervangt en leent vrolijk opnieuw.1 Staatssecretaris R.J.H. Kruisinga stimuleerde het aantrekken van vreemd kapitaal. In 1971 schreef hij: ‘Om de investering zo goed mogelijk te financieren dienen al de deelmarkten van de kapitaalmarkt geëxploreerd te worden. Een pluriform financieringsbeleid is daarom gewenst.’ De inrichtingen konden voor garanties nog altijd terecht bij het rijk, de provincie of de gemeente. Financiers op de kapitaalmarkt zouden de benodigde leningen en hypotheken verstrekken.2 De bedragen die de inrichtingen moesten lenen, werden door de stijgende bouwkosten steeds groter. Daar komt bij dat door de toenemende druk op de kapitaalmarkt, ook de rentetarieven stegen. Tussen 1960 en 1965 groeide de stand van ongeveer 3½ naar 4½ procent, in 1970 stond de teller al op 6 procent, om daarna nog door te schieten naar rond de 8 (1973) en zelfs 9½ procent (1979), oftewel bijna een verdrievoudiging sinds 1960.3 In de bestuursnotulen van de VCV werd in 1966 al gesproken over de krapte op de kapitaalmarkt en de bijgevolg gestegen rente. Dit speelde dus 1 2 3 Van Straaten 1984, 114. Kruisinga 1971b,12. CBS Statline. 458 al ruim voordat de AWBZ werd ingevoerd.1 De hogere bouwkosten leidden er weer toe dat ook de bedragen voor de afschrijvingen zelf omhoog gingen. Deze bedroegen immers een percentage van de investeringskosten.2 De stijging van de post ‘afschrijvingen en rente’ hing dus voor een belangrijk deel samen met verschillende onderling samenhangende zaken die nauwelijks iets met de patiëntenzorg zelf van doen hadden. Het belangrijkste feit was dat de bouwkosten zelf sterk waren gestegen. Hierdoor moest er meer geld geleend worden, tegen een hoger tarief, en hierdoor stegen ook de met de investeringen samenhangende afschrijvingen. Deze ontwikkeling begon al ver voordat de AWBZ geïntroduceerd werd. Er is dus geen aanleiding om ervan uit te gaan dat de kosten voor rente en afschrijvingen stegen als gevolg van de introductie van de AWBZ. We kunnen hoogstens vaststellen dat het gemakkelijker werd deze kosten in de tarieven te verdisconteren. Van Straaten suggereerde overigens dat wanneer de instellingen vanaf de jaren vijftig wel toestemming gehad zouden hebben om de afschrijvingen volledig op basis van vervangingswaarde in de tarieven door te berekenen, de groei van deze uitgavenpost nooit zó sterk geweest zou zijn. De instellingen hadden dan een eigen potje kunnen creëren om renovatie (gedeeltelijk) te bekostigen.3 Andere behandelwijzen, maar niet voor iedereen We kunnen al met al stellen dat er in de hier door ons beschreven periode op alle fronten meer kosten werden gemaakt, maar dat de grootste veroorzaker van kostenstijgingen in de jaren zeventig en begin tachtig de inflatie was. De uitschieter vormden de huishoudelijke kosten en energielasten, die hoofdzakelijk werden veroorzaakt door de enorm gestegen energieprijzen en door de toename van het energieverbruik. Tegenover deze sterk gestegen kostenposten stond de post voeding, die nauwelijks steeg en waarvan het aandeel in de totale verpleegkosten zelfs afnam. Hetzelfde gold voor de kostenposten ‘medische middelen en onderzoek door derden’ en ‘onderhoud’. De post ‘algemene kosten’ verdrievoudigde en nam daarmee in 1984 een even groot aandeel van de totale kosten in beslag als in 1967. De stijging werd veroorzaakt door een toename van de papierwinkel en door een toename van de kosten voor advies- en koepelorganisaties (die op zichzelf ook weer vergadertijd van het personeel en administratieve kosten voor allerlei onderzoeken met zich meebrachten). Ook de kosten voor ‘rente en 1 2 3 HDCNP 501 inv. nr. 34, Notulen Centraal Bestuur VCV , 21 januari 1966. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1982a, 25. Van Straaten 1984, 116. 459 afschrijvingen’ verdrievoudigden. Deze stijging werd veroorzaakt door investeringen in nieuwbouw en renovaties ten behoeve van nieuwe voorzieningen. Kwamen nu de gelden die via bijvoorbeeld de posten ‘afschrijvingen en interest’ en ‘onderhoud’ werden uitgegeven, ten goede aan alle patiëntencategorieën? Vermoedelijk niet. Sommige groepen patiënten waren beter af dan anderen. Deze conclusie werd in ieder geval in St. Bavo (Noordwijkerhout) getrokken. De chronische patiënten hadden nauwelijks geprofiteerd van de verbeteringen in de inrichting. Uit een eigen onderzoek was in 1973 gebleken dat de ‘chronische afdeling’ meer patiënten huisvestte, minder personeel ter beschikking had en de gemiddelde leeftijd van dit personeel hoger was. De gebouwen waarin zij gehuisvest waren, scoorden op het gebied van ‘bewoonbaarheid’ onvoldoende of slecht (overigens werd dit begrip niet nader gedefinieerd).1 Actie Huisvesting Eind jaren zeventig werden soortgelijke conclusies getrokken met betrekking tot de landelijke situatie. Naar aanleiding van Kamervragen had de Minister van Volksgezondheid en Milieu een projectgroep in het leven geroepen onder de naam Huisvesting Psychiatrie. Deze deed in de periode 1977-1978 onderzoek naar de bouwkundige staat van de grote psychiatrische inrichtingen. De Inspectie, die zich zorgen maakte over de huisvesting van vooral ‘de “vergeten groep” van chronische patiënten’, vertelde in het verslag dat uit de inventarisatie was gebleken, dat het met de huisvesting ‘op sommige plaatsen erbarmelijk’ was gesteld. Maar liefst negenduizend ‘bedden’ waren dringend aan vervanging toe. 2 Endegeest (Leiden) stond helemaal onderaan de lijst, maar ook in Santpoort was maar liefst driekwart van de gebouwen verouderd.3 Ook de spreiding van de inrichtingen liet te wensen over.4 De Inspectie hoopte en verwachtte dat er ‘op zeer korte termijn’ iets gedaan zou worden aan ‘deze toestanden’.5 In 1979 deed het College voor Ziekenhuisvoorzieningen een tweede, gedetailleerdere inventarisatie. Het bleek dat de gebouwen bouwtechnisch en functioneel tekortschoten; ze waren oud en ongeschikt om de gewijzigde opvattingen over het wonen en leven in de inrichting vorm te geven.6 Behalve het slechte woon- en leefklimaat in de inrichtingen, con1 Visiecommissie 1973; Offerhaus 1983. Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1979, 3-4. 3 Vijselaar 1997b, 218; Blok 1998b, 230. Zie ook: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 818-820. 4 Bijker 1994, 36. 5 Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1979, 4. 6 College voor Ziekenhuisvoorzieningen s.a. [1979]. Zie ook: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 818-820. 2 460 stateerde de werkgroep onder andere dat de inrichtingen niet evenwichtig waren verspreid over het land, dat er te weinig samenwerking en samenhang bestond met andere instellingen, waaronder de extramurale GGZ en dat er te weinig mogelijkheden bestonden voor de adequate opvang van ernstig gedragsgestoorde patiënten.1 Naar aanleiding van de rapporten besloot de regering tot de Actie Huisvesting Psychiatrie. Aan het ‘pappen en nathouden’ moest een einde komen.2 Het streven was in twee fasen de accommodatie te verbeteren en de geografische spreiding van de inrichtingen te bevorderen. De eerste fase betrof de renovatie van de 6.000 ‘bedden’ die er het slechtst aan toe waren, op bestaande locaties. In 1982 was dit bijna klaar. In de tweede fase stond nieuwbouw van kleinschalige ziekenhuizen gepland, met in totaal eveneens ongeveer 6.000 bedden.3 Voordat dit echter van de grond kon komen, werd er een fundamenteel debat gevoerd tot in de Tweede Kamer toe over de vraag of het niet veel beter was in te zetten op ambulante en semi-murale voorzieningen in plaats van zoveel geld te steken in nieuwbouw van psychiatrische ziekenhuizen.4 § 4. Achterstand inhalen Bij de introductie van de AWBZ bedroegen de personeelskosten in de psychiatrische inrichtingen – per verpleegdag gemeten – gemiddeld ongeveer de helft van die in algemene ziekenhuizen. De verschillen tussen de inrichtingen onderling met betrekking tot de personeelslasten waren - zoals eerder gezegd - groot. De Tarievencommissie van de Sectie Psychiatrische Instituten van de Nationale Ziekenhuisraad had in opdracht van het COZ onderzoek laten doen naar het waarom van dit verschil. De gedachte was dat de verschillen veroorzaakt waren doordat de instellingen verschillende patiëntencategorieën behandelden. Een proefonderzoek in vier inrichtingen bevestigde dit echter niet; het hoe en waarom van de verschillen bleef onduidelijk.5 In de inrichtingen vatte ondertussen wel de gedachte post dat er ten opzichte van de algemene ziekenhuizen sprake was van een achterstelling wat betreft personeelsformatie.6 Bij de introductie van de AWBZ had de 1 Bijker 1994, 37. Deze term werd gebruikt door Van der Poel et al. in het verslag van de actie Moratorium. (Van der Poel et al. 1985.) 3 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 820. Zie ook: Bijker 1994, 36-37; De Wit 1991, 57-58; Van der Poel et al. 1985, 50. 4 Deze discussie, die bekendheid kreeg onder de naam ‘Moratoriumactie’, staat uitgebreid beschreven in Van der Poel et al. 1985. Zie ook: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 820-826. 5 De Haen 1988, 5. 6 Dat er sprake was van ‘achterstelling’ ten opzichte van de algemene ziekenhuizen, werd onder andere beweerd door Romme. (Romme 1970a, 152 en 157.) 2 461 Sectie Psychiatrische Instituten speciaal aandacht gevraagd voor de ‘noodzakelijke kwantitatieve, maar vooral kwalitatieve versterking van het corps verplegenden (inclusief therapeutisch personeel)’.1 Nu de situatie ook op dit onderdeel van de arbeidsmarkt enigermate rooskleuriger vooruitzichten biedt, zou een nieuwe belemmering uit tariefsoverwegingen om tot versterking te geraken de uitvoering van de taak, waarvoor de besturen van deze instituten verantwoordelijk zijn ernstig schaden.2 Het COZ kreeg in de eerste jaren na de introductie van de AWBZ verschillende verzoeken van inrichtingsbesturen om zeer grote personeelsuitbreidingen te mogen doorvoeren (vaak van 20 procent en meer). De eerder aangehaalde Valk dacht hier het zijne van: Ik wil niet verhelen, dat bij mij wel eens de gedachte is opgekomen dat, zelfs indien de arbeidsmarktsituatie het aantrekken van zoveel extra personeel zou toelaten, de mogelijkheid dat een zodanige personeelsuitbreiding u organisatorisch over het hoofd zou groeien, niet uitgesloten moet worden geacht.3 De scepsis van Valk, immers medewerker bij het COZ, doet al vermoeden dat grote personeelsuitbreidingen vooralsnog onder te brengen waren in de categorie toekomstmuziek. Het COZ bood voor uitbreidingen nauwelijks enige ruimte. Het orgaan was er nog niet aan toegekomen nieuwe richtlijnen ter zake op te stellen en na ‘moeilijke en moeizame onderhandelingen’ tussen het COZ en de Ministeries van Sociale Zaken en Volksgezondheid en van Economische Zaken over het prijsbeleid was men het erover eens geworden dat tariefverhogingen slechts ‘in langzaam tempo mondjesmaat’ waren toegestaan. Een salarisverhoging van 2 procent mocht bijvoorbeeld pas in het najaar van 1969 in de tarieven worden verrekend.4 In deze paragraaf bekijken we de personeelslasten voor en na de invoering van de AWBZ. Wat veranderde er nu werkelijk? En wat betekende dit voor de zorgverlening? 1 NA 2.19.142 inv. nr. 50, Jaarverslag van de Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland over 1967, 11-12. 2 NA 2.19.142 inv. nr.50, Jaarverslag van de Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland over 1967, 11-12. 3 Valk 1969, 483 4 Valk 1969, 483; HDCNP 501 inv.nr. 38, Notulen Centraal Bestuur VCV, 5 september 1969. 462 Meedoen met trendontwikkelingen Voor de VCV betekende het COZ-beleid dat er een tariefverhoging kon worden toegepast van 4 gulden per dag. Dit werd in september 1969 in het Centraal Bestuur besproken. Op de totale begroting van de VCV moest over dat eerste jaar als gevolg van niet in het tarief opgenomen prijsstijgingen, nog een gat worden gedicht van 1,1 miljoen, had men berekend. Dit was na de verrekening van de te verwachten gewone salarisverhoging van 2 procent en na de verrekening van salarismaatregelen die samenhingen met de inflatie, in totaal 1,4 procent.1 Het bestuur van de VCV had eigenlijk de komst van de nieuwe wet willen aangrijpen om eindelijk werk te maken van de uitbreiding van de personeelsformatie. Die was ook niet in die 1,1 miljoen gulden inbegrepen. Toch verwachtte het bestuur niet dat er uiteindelijk zo’n groot exploitatietekort zou ontstaan. Dit omdat de personeelsvacatures toch niet allemaal bezet konden worden.2 En daarmee werd de vinger op de zere plek gelegd. Het tekort aan personeel was nog altijd niet opgelost. Vooral verplegend personeel bleef moeilijk te krijgen. Alle inrichtingen kenden dit probleem en een oplossing werd onder andere gezocht in het werven van (leerling)verplegenden in het buitenland. In Maasoord, Poortugaal, werden bijvoorbeeld al in 1957 leerling-verpleegsters uit Suriname en België aangesteld. Het personeelsblad verwelkomde de meisjes met de woorden: Meisjes uit dat verre, vreemde land, weest welkom! Wij zullen het zeker goed kunnen vinden met elkaar. Mochten uw gedachten zo nu en dan nog eens verwijlen bij het land dat u thans voor enige jaren achter u hebt gelaten, bedenk dan, dat er hier in Maasoord een mooie en dankbare taak op u ligt te wachten. Een taak, waarmede ge inmiddels reeds een (goed) begin hebt gemaakt. Het zal u zeker gelukken u aan te passen aan onze levensgewoonten, opvattingen en hebbelijkheden.3 Ook het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort zocht een oplossing in het aantrekken van buitenlandse werknemers. ‘Na gedegen voorbereiding traden in september 30 Indonesische leerling-verpleegkundigen in dienst van het ziekenhuis te Santpoort’, meldt het jaarverslag van 1971.4 Voor het huishoudelijk werk werden Spaanse werkkrachten aangesteld. Dit gebeurde sinds 1969.5 Ook met het aanstellen van buitenlandse werknemers 1 2 3 4 5 Het betrof een duurtetoeslag en een trendafrekening. HDCNP 501 inv.nr. 38, Notulen Centraal Bestuur VCV, 5 september 1969. Geciteerd bij Bakker 1999b, 100-101. N.n. s.a. [1972], 5. N.n. s.a. [1972], 13. 463 werden de tekorten echter niet weggewerkt.1 Een bijkomende kwestie was dat de personeelstoename soms leidde tot huisvestingsproblemen voor het personeel.2 Om het aanhoudende personeelstekort het hoofd te bieden, of het tekort in elk geval niet te laten oplopen, moesten de inrichtingsbesturen met hun personeelsbeleid aansluiting zoeken bij de rest van de maatschappij, zoveel was inmiddels duidelijk. En juist op het gebied van de arbeidsvoorwaarden was er intussen het een en ander veranderd in ons land. Eind jaren vijftig was er - mede als gevolg van de economische groei - een einde gekomen aan de geleide loonpolitiek zoals die sinds het einde van de Tweede Wereldoorlog was gevoerd. Er was een nieuwe dynamiek voor in de plaats gekomen waarbij een belangrijke bedrijfstak (meestal de metaalnijverheid) de toon aangaf voor flinke looneisen. Dit veroorzaakte ook in andere bedrijfstakken grote salarisstijgingen en het wakkerde tevens de inflatie aan. 3 Inrichtingen konden deze landelijke ontwikkelingen niet negeren. De kans was groot dat het dan nog moeilijker zou worden om personeel te werven of te behouden. Zo zorgden de trendmatige loonontwikkeling, de verhoging van het minimumloon en nieuwe en royalere secundaire arbeidsvoorwaarden - zoals een verhoging van het vakantiegeldpercentage - en de stijging van de premiepercentages voor de AOW en de AWW er medio jaren zestig voor dat de kosten voor het personeel snel opliepen. Dit gold voor alle sectoren in de maatschappij en dus ook voor het personeel in de psychiatrische inrichting.4 Een en ander leidde tot een ontwikkeling van personeelslasten die in grafiek VII-6, het voorbeeld van Santpoort, is weergegeven. In deze grafiek is ook te zien dat een vrij groot deel van de stijgende personeelslasten werd veroorzaakt door de ontwikkeling van het prijspeil, hetgeen uiteraard ook weer nauw samenhangt met de trendmatige ontwikkeling van de loonkosten. Deze ontwikkeling zien we niet alleen in de kostenoverzichten van Santpoort terug. Ook de personeelslasten van de particuliere inrichtingen liepen als gevolg van de landelijke ontwikkelingen snel op. In hoofdstuk VI werd al uiteengezet dat sinds eind jaren veertig al een landelijke regeling bestond voor het verplegend personeel in particuliere verpleeginrichtingen. Maar de particuliere instellingen zochten ook voor het andere personeel steeds vaker aansluiting bij algemene salarisstijgingen, zo blijkt uit de bestuursnotulen van de VCV, waar het onderwerp na de komst van de rijksregeling voor salarissen in particuliere inrichtingen (1949; zie hoofd1 2 3 4 Bakker 1999b, 101. N.n. s.a. [1972], 15. Griffiths en Van Zanden 1989, 98-102. N.n. s.a. [1967], 78. 464 stuk VI) een vaste plek op de agenda had verworven. Ook het verschil tussen salarissen in particuliere instellingen en in overheidsinstellingen verdween gaandeweg.1 Dit alles veroorzaakte ook in de particuliere verpleeginrichtingen een forse stijging van de personeelslasten. Voor katholieke inrichtingen kwam daar nog bij dat het aantal religieuzen vanaf midden jaren zestig in rap tempo afnam. De religieuze verpleging had tot die tijd een belangrijke kostendrukkende factor in de bedrijfsvoering van katholieke inrichtingen gevormd. Congregaties ontvingen voor hun diensten een vast, laag bedrag. Nu dit verdween, liepen ook voor de katholieke inrichtingen de personeelslasten snel op. Het sluitstuk van deze ontwikkeling lag in 1968, toen met het in werking treden van de AWBZ religieuzen voortaan ook als volwaardige arbeidskrachten werden betaald en het onderscheid in personeelskosten van katholieke en niet-katholieke inrichtingen verdween.2 Grafiek VII-6 Personeelslasten (lonen en sociale lasten) Psychiatrisch Ziekenhuis nabij Santpoort in guldens (1965-1971) 25.000.000 bedragen 20.000.000 15.000.000 10.000.000 5.000.000 0 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 jaren absoluut reëel (1950=100) Bron: N.n. s.a. [1966-1972]. 1 HDCNP 501 inv. nrs. 22-24, 34, 38-41, Notulen Centraal Bestuur VCV, 7 januari 1948 tot en met 27 mei 1977. Deze laatste datum betreft de vergadering waarop de salariswijzigingen worden vastgesteld op basis van de CAO voor het Ziekenhuiswezen, die in januari 1977 was vastgesteld. 2 Bakker 2002c, 236. 465 De inrichtingsbesturen bleven ook na de invoering van de AWBZ streven naar aansluiting bij trendmatige loonkostenontwikkelingen. Uit cijfers van het COZ van 1971 en 1972 blijkt dat de stijging van de verpleegkosten per dag voor het grootste deel werd veroorzaakt door de toegenomen personeelskosten en dat deze stijging van personeelskosten van in totaal ƒ6,68 voor bijna de helft (ƒ3,18) kon worden toegeschreven aan de algemene loonkostenstijgingen.1 In 1971 en 1972 werden door de psychiatrische inrichtingen 57 verzoeken bij het COZ ingediend om met de tariefstijging te mogen afwijken van de calculatieschema’s voor dat jaar. Van die 57 aanvragen hadden er 51 betrekking op autonome salariskostenstijgingen.2 In 1971 ontwikkelde het COZ de eerste richtlijn voor het personeel in de psychiatrische inrichtingen. De richtlijn was uitsluitend bedoeld voor de gemiddelde salarissen per personeelscategorie en had eigenlijk geen ander oogmerk dan het verschijnsel ‘ranginflatie’ te beteugelen.3 De richtlijn had dus niet tot doel minimum- of maximumeisen voor de personeelsbezetting vast te stellen, maar beoogde de uitgaven te beteugelen. Het was een voorlopige groeirichtlijn voor de totale salariskosten.4 Bij de particuliere inrichtingen, in het bijzonder die van de VCV, leidde de invoering van de richtlijn in 1972 tot een bescheiden groei van de personeelslasten. Tussen de inrichtingen onderling bestonden wel verschillen, die weer veroorzaakt werden door de personeelsomvang en samenstelling.5 Tussen de VCV en het COZ bestond overigens niet altijd overeenstemming over de manier waarop de richtlijn moest worden toegepast.6 Voor de Provinciale Ziekenhuizen van Noord-Holland betekende de invoering een relatieve verslechtering van de positie van het personeel. Ofschoon de richtlijn niet was bedoeld om aantallen personeelsleden vast te stellen, voelde het bestuur zich kennelijk aan banden gelegd wat betreft het aanstellen van nieuw personeel om aan ‘de toenemende behoefte aan personeel, mede door het entameren van nieuwe behandelmethoden’ tegemoet te kunnen komen. Dit riep ‘spanningen op onder het personeel’, dat zich ‘belemmerd’ voelde ‘in een adequate taakuitoefening’. Daarnaast vreesde het bestuur dat ‘de eenheid in het provinciale personeelsbeleid’ verloren ging.7 Dat kwam doordat het personeel voorheen onder dezelfde personeelsregelingen viel als het overige personeel in provinciale dienst. 1 COZ s.a. [1973] 7-8. COZ s.a. [1973], 50. 3 De Haen 1988, 5-6. Hiermee werd bedoeld dat personeel ten onrechte hoger ingeschaald werd om een hoger eindsalaris te kunnen krijgen. 4 COZ s.a. [1978], 12. 5 HDCNP 501 inv. nr. 39, Notulen Centraal Bestuur VCV, 23 november 1972. 6 HDCNP 501 inv. nr. 40, Notulen Centraal Bestuur VCV, 5 augustus 1974. 7 N.n. s.a. [1973], 23. 2 466 Tengevolge van de invloed van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven is het personeel van de provinciale ziekenhuizen ten opzichte van het personeel van de overige takken van dienst binnen de Provincie Noord-Holland in een nadeliger positie komen te verkeren,1 meldde het jaarverslag van Santpoort van 1973. Het ging onder meer om achterstelling van het ziekenhuispersoneel bij diverse maatregelen als werktijdverkorting, de toepassing van wachttijden bij diensttijduitloop en de mogelijke gevolgen van een rijksregeling met betrekking tot de continudiensttoelage.2 Personeelsuitbreiding Afgaande op de verslagen van de bestuursvergaderingen van de VCV zouden we kunnen aannemen dat de hierboven genoemde trend er aanvankelijk toe leidde dat er voor personeelsuitbreiding geen geld meer overbleef. Bij de invoering van de AWBZ was nog uitgegaan van een stijging van het totale verpleegtarief in 1970 van 12 procent. Echter, alleen al de loon- en prijsontwikkeling in dat jaar zou bij de VCV-inrichtingen een tariefstijging veroorzaken van 10½-11 procent. Dat betekende, zo stelde het bestuur vast, dat er ‘weinig ruimte over[bleef] voor kostenverhogingen, voortvloeiende uit verbetering van het peil van behandeling, verpleging en verzorging (derhalve incl. personeelsuitbreiding)’. 3 Oftewel: grootscheepse personeelsuitbreiding zou moeten wachten. Toch veranderde de omvang en de samenstelling van het personeelsbestand in de inrichtingen wel degelijk. De verandering voltrok zich langzaam maar gestaag, en was al ver voor de komst van de AWBZ ingezet. Al sinds de jaren vijftig werd het personeel stapsgewijs omvangrijker, hoger opgeleid en wat functies betreft gedifferentieerder. Dit gebeurde vermoedelijk in alle inrichtingen. De geleidelijke groei van het personeelsbestand ging gepaard met een minder snel toenemend aantal opgenomen patiënten (zie paragraaf 2). Zo kon het komen dat de verhouding van het aantal patiënten per verplegende (of per personeelslid) voor de patiënten gunstiger werd. Grafiek VII-7 laat deze geleidelijke daling zien aan de hand van het voorbeeld Santpoort. De daling begon in 1962. Rond 1968 versnelde de ontwikkeling niet, er was zelfs sprake van een kleine stagnatie. 1 2 3 N.n. s.a. [1974], 26. N.n. s.a. [1974], 26. HDCNP 501 inv.nr. 38, Notulen Centraal Bestuur VCV, 5 september 1969. 467 Grafiek VII-7 Aantal patiënten per verplegende en per personeelslid aanwezig op 31 december dan wel het jaarlijks gemiddelde aantal patiënten per verplegende en fte personeel in Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort (1961-1971) 4,5 4 aantallen 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 jaren aantal patiënten per verplegende aanwezig op 31 december gemiddeld aantal patiënten per verplegende aantal patiënten per personeelslid aanwezig op 31 december Bron: N.n. s.a. [1962-1972]. Santpoort had van oudsher een relatief royale personeelsbezetting. In 1966 lag de gemiddelde verhouding van het aantal patiënten per verplegende gemeten over alle psychiatrische inrichtingen in Nederland op 4, en in 1969 op 3¼. In Santpoort was dit respectievelijk 3¼ en 2½ .1 Het rooms-katholieke Voorburg in Vught telde in 1965 4½ patiënten per verplegende. 2 Ook andere katholieke instellingen kenden doorgaans een minder gunstige personeelsbezetting. Overigens moet men wel bedenken dat eind jaren zestig nog altijd vrij veel religieuzen werkzaam waren in de inrichtingen. In Psychiatrisch Centrum St. Willibrord te Heiloo werkten bijvoorbeeld in de periode 1966-1970 nog gemiddeld 83 religieuzen, van wie een groot aantal in de verpleging.3 In Voorburg te Vught waren in 1975 nog altijd 31 religieuzen aan het werk. Hoeveel van hen in de ver1 Nationaal Ziekenhuisinstituut 1966, Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1976, 19. Het Staatstoezicht baseerde zich op dezelfde gegevens als het Nationaal Ziekenhuisinstituut. Voor 1966 gaat het overigens om gewogen gemiddelden, voor 1969 is het niet bekend of het gemiddelden of gewogen gemiddelden betreft. 2 Binneveld en Wolf 1985, 241. 3 Bakker 2002c, 230. 468 pleging werkten is niet bekend.1 De religieuzen maakten vaak langere werkdagen en verbleven ook in hun ‘vrije tijd’ geregeld op de afdelingen, als zij daar niet door religieuze verplichtingen van werden weerhouden. De gemiddelde verhouding van het aantal patiënten per verplegende is dus wel een maatstaf, maar vertelt niet alles.2 Dat de gemiddelde personeelsbezetting toenam, werd volgens het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne deels veroorzaakt door de toegenomen zorgintensiteit.3 Deze hing onder andere samen met de toename van het aantal kortdurende opnames. In het jaarverslag over 1968 van Santpoort werd er nog een andere verklaring voor gegeven: het ging ook om zaken die indirect met de patiëntenzorg te maken hadden, zoals voortgezette studie, het aanleren van nieuwe therapeutische technieken, congresbezoek, wetenschappelijke discussiemiddagen, commissiewerk ten behoeve van nieuwe projecten, het leiden en begeleiden van het ‘totale afdelingsgebeuren o.a. door middel van personeelsbegeleiding, kadervorming, “Patiënt-staff meetings”, en het instrueren en superviseren van assistent-geneeskundigen en co-assistenten’.4 Grafiek VII-8 Aantal parttime medewerkers op 31 december aanwezig in Psychiatrisch Ziekenhuis Sancta Maria, Noordwijkerhout, gerekend in fte’s (1969-1986) 250 aantallen 200 150 100 50 0 1969 1972 1975 1978 1981 1984 jaren aantal parttime medewerkers gerekend in fte's Bron: Van Dort-Clements 1988, 212. 1 2 3 4 Binneveld en Woolf 1985, 240. Meer over dit onderwerp: Bakker 2002c, 228-237. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a, 13. N.n. s.a. [1969]. 18. 469 Arbeidstijdverkorting was een andere belangrijke oorzaak.1 Jammer genoeg bestaan er voor de jaren zeventig nog weinig gegevens over aantal fte’s (fulltime-equivalenten) in de geestelijke gezondheidszorg. Dat het verschijnsel deeltijdwerk toenam in de jaren zeventig mag duidelijk worden uit grafiek VII-8, gebaseerd op de gegevens uit Sancta Maria te Noordwijkerhout. Voor de andere psychiatrische inrichtingen zijn waarschijnlijk vergelijkbare grafieken te maken. Overigens moet men zich realiseren dat er bij uitbreiding van deeltijdwerk meer tijd op te vullen valt dan alleen de lege plekken in de roosters. Naarmate meer mensen dezelfde taken vervullen in een continubedrijf als de verpleging, zal de afname van de gemiddelde arbeidsduur relatief nog meer personeel vergen, omdat er meer momenten zijn waarop overdracht van taken plaatsvindt en er meer werk gemaakt moet worden van rapportages. De samenstelling van het personeel De samenstelling van het personeel veranderde ook. Ook hiervoor geldt dat de ontwikkeling al ver voor de komst van de AWBZ was begonnen. Al in de eerste helft van de jaren zestig begon het aantal aanmeldingen voor de B-opleiding te stijgen. Het aantal geslaagden groeide tussen 1963 en 1967 van bijna 600 naar ongeveer 850.2 Tabel VII-1 Aantal psychiatrisch verplegenden op 100 bezette bedden (1966, 1975, 1985) gewogen gemiddelde 1966 1975 1985 totale staf op 100 bedden 48,2 90,2 118,6 verpleging gediplomeerd 7,92 14,6 34,1 verpleging leerling 12,74 20,4 15,5 verpleging anders 3,64 7,1 10,5 verpleging totaal 24,3 42,1 60,1 Bron: Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 873. (Gebaseerd op gegevens van het Nationaal Ziekenhuisinstituut.) In de loop van de jaren zeventig werd de B-opleiding ongekend populair. Meer dan 13.000 verplegenden behaalden in dit decennium hun diploma.3 1 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a, 13. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 873. De cijfers over de uitstroom van de B-opleiding tussen 1963 en 1967 zijn ontleend aan Van der Spek s.a. Met dank aan Peter van Drunen. Zie voor meer informatie over deze ontwikkeling ook: Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1976, 80. 3 Over de achtergrond van deze ontwikkeling verwijzen wij graag naar Aan de Stegge, dissertatie in voorbereiding en Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 872-874. 2 470 Velen van hen bleven werkzaam in de psychiatrische inrichtingen. In 1978 was voor het eerst het aantal gediplomeerden per 100 bezette bedden groter dan het aantal leerlingen.1 Deze ontwikkeling gold overigens ook voor de andere verpleeginrichtingen, zoals we kunnen zien. Tabel VII-2 Verhouding verpleegkundig personeel gediplomeerd – ongediplomeerd in verschillende sectoren van de intramurale gezondheidszorg in procenten (1977 en 1982) verpleegkundig personeel 1977 1982 psychiatrische ziekenhuizen gediplomeerd 46.3 60.4 niet gediplomeerd 53.7 39.6 inrichtingen voor zwakzinnigen gediplomeerd 42.4 54.5 niet gediplomeerd 57.6 45.5 verpleeghuizen gediplomeerd 46.1 57.5 niet gediplomeerd 53.9 42.5 Bron: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur 1984a, 22. De opleidingseisen werden intussen steeds zwaarder en het aantal lesuren werd uitgebreid. Een en ander had – volgens het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne – een positief effect op de kwaliteitshandhaving en de kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg: de opleiding was de basis van een goede en verantwoorde gezondheidszorg, meende men.2 De Inspectie dacht daar ook zo over. Er moest voldoende gekwalificeerd personeel zijn. Maar een uitspraak over hoeveel (gediplomeerd) verpleegkundig personeel noodzakelijk was, deed de Inspectie niet. (Zie hoofdstuk V.) Er zat ook een keerzijde aan de toename van het gemiddelde opleidingsniveau van de verplegende: deze veroorzaakte door ‘de opwaartse druk van de gemiddelde loonsomstijging’ ook toenemende kosten voor de verpleegdienst in de inrichting, en door de zwaardere opleidingseisen bleef er minder tijd over voor praktisch werk.3 Dat neemt niet weg dat we al met al kunnen vaststellen dat het aantal gediplomeerde verplegenden was gestegen en dat we daaruit kunnen afleiden dat het opleidingsniveau van het verplegend personeel gestegen was. Deze verandering voltrok zich overigens ook in andere sectoren van de maatschappij. Dit was al begonnen voordat de AWBZ zijn intrede deed in de psychiatrische inrichting en nadien ging de ontwikkeling onverminderd voort. Eind jaren zeventig was het aantal gediplomeerde verplegenden in de psychiatrische inrichtingen zelfs groter dan het aantal ongediplomeerde verplegenden. Dat was niet eerder voorgekomen in de geschiedenis. 1 2 3 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 872-873. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a, 24-25. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a, 24-25. 471 De Inspectie hechtte van oudsher groot belang aan het opleidingsniveau van het verplegend personeel en zij stond hierin niet alleen (zie onder andere de hoofdstukken II, IV en VI). Halverwege de jaren zeventig werd het gemiddelde opleidingsniveau van het (verplegend) personeel algemeen beschouwd als een graadmeter voor ‘kwaliteit’. Hiermee kan worden vastgesteld dat de toename van het opleidingsniveau in ieder geval door tijdgenoten zeer positief werd gewaardeerd en algemeen werd beschouwd als een kwaliteitsverbetering van de zorg. Wij moeten nog zien of deze verbetering ook alle patiënten ten goede kwam. Behalve de geleidelijke toename van de omvang en het niveau van het verplegend personeel, was er nog een andere belangrijke ontwikkeling zichtbaar in de inrichtingen. Langzaamaan kwamen er ook meer beroepsgroepen in de instelling. Al in de jaren veertig waren de medische staven versterkt met internisten, pathologen en psychologen en later kwamen daar nog sociologen bij, terwijl de verpleegkundige dienst eveneens al vanaf midden jaren vijftig werd versterkt met de komst van gespecialiseerde sociotherapeuten, arbeidstherapeuten, bewegingstherapeuten en creatief therapeuten. Voor een deel betrof dit functies die voorheen ook uitgevoerd werden, maar toen nog onder een andere naam, of werkzaamheden die werden verricht door functionarissen die daarvoor geen specifieke kwalificaties hadden, bijvoorbeeld vaklieden die leiding gaven bij de arbeidstherapie.1 Tabel VII-3 Gemiddelde personeelsbezetting per 100 bezette bedden van de opgegeven psychiatrische ziekenhuizen op 31 december (1969-1973) algemeen personeel* verplegenden, verzorgenden, paramedisch opvoedkunen medisch dig personeel hulppersoneel medici en sociaalwetensch. personeel totaal personeel in loondienst personeel niet in loondienst aantal index aantal index aantal index aantal index aantal index aantal index 1969 24,2 96 30,6 93 6,7 1970 25,3 1971 27,1 1972 1973 93 2,1 86 100 32,9 100 7,2 100 2,4 100 67,8 100 1,3 100 107 35,1 107 8 111 2,5 104 72,5 107 1,1 85 27,2 108 37,2 113 9,6 133 2,8 117 76,9 113 0,9 69 28,1 111 39,2 119 10,3 143 3,1 129 80,6 119 0,9 69 *Dit betreft hoogstwaarschijnlijk niet-patiëntgebonden personeel in loondienst. Bron: Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1976, 19. (Gebaseerd op onderzoek van het Nationaal Ziekenhuisinstituut.) In tabel VII-3 is de ontwikkeling van de gemiddelde personeelsbezetting van de psychiatrische inrichtingen in Nederland vanaf 1969 te zien. Hierin 1 Zie o.a. Willemsen 1997, 340-347. 472 valt behalve de toename van het aantal verpleegkundigen, verzorgenden en opvoedkundigen, vooral de stijging van het aantal artsen en sociaalwetenschappelijk medewerkers op, evenals de groei van het paramedische personeel en het medisch hulppersoneel. De ontwikkeling in de richting van uitbreiding van het aantal beroepsgroepen in de inrichting ging ook na de invoering van de AWBZ verder. Midden jaren zeventig was de multidisciplinaire staf de norm, zo blijkt uit een advies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid van 1976, waarin de volgende passage voorkomt: [D]e behandeling van intramuraal opgenomen psychiatrische patiënten [verdraagt] geen monodisciplinaire (medisch (verpleegkundige)) aanpak meer […], omdat voor een adequate behandeling werkers van verschillende disciplines nodig zijn. De disciplines die in toenemende mate een rol bij de behandeling en begeleiding spelen zijn de agogiek, de psychologie en de sociologie.1 Kwaliteitsverbetering of inhalen van een achterstand In de Structuurnota (1974) schreef staatssecretaris Hendriks: ‘[D]e geestelijke gezondheidszorg [moet] een aanmerkelijke achterstand inhalen, hetgeen bij bepaalde onderdelen zeker kostenverhogend zal werken.’2 De inrichtingsbesturen hadden inderdaad het gevoel een achterstand te moeten inlopen, en wel op personeelsgebied: ten opzichte van de algemene ziekenhuizen (wat betreft omvang en samenstelling) en ten opzichte van het bedrijfsleven (wat betreft salariëring). Veranderingen in de inrichting op personeelsgebied leidden inderdaad tot kostengroei: in absolute cijfers en ook geïndexeerd naar de prijsontwikkeling. Deze groei was, zo blijkt uit een nadere bestudering van de gegevens, al begonnen voordat de AWBZ van kracht werd en ging daarna met ongeveer even grote groeipercentages verder. Voor een belangrijk deel werd de groei veroorzaakt door trendmatige loonkostenontwikkelingen. Het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne had becijferd dat in de periode 1972-1977 de personeelslasten zelfs ietsje meer gestegen waren dan die in het bedrijfsleven, onder andere door de invoering van de CAO voor het Ziekenhuiswezen in 1977.3 Ook in dat opzicht was er sprake van het inlopen van een achterstand. 1 Jacobs 1976, 20-21. Juist het feit dat de argumentatie berust op een cirkelredenering, onderstreept het dogmatische karakter ervan. 2 Hendriks 1974b, 52. 3 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a, 14-16. 473 De kostengroei werd ook veroorzaakt door uitbreiding van het personeelsbestand en verandering van de samenstelling van het personeel. Deze ontwikkelingen - minder patiënten per personeelslid en per verplegende, meer verschillende beroepsgroepen en gemiddeld hoger opgeleid personeel - waren in belangrijke mate ook al ingezet voor de nieuwe wet en gingen in min of meer hetzelfde tempo verder. Dat er meer personeel moest worden aangesteld, leidde niet automatisch tot ‘meer handen aan het bed’, maar had onder meer te maken met de arbeidstijdverkorting, het opvullen van volwaardige plaatsen die voorheen door leerlingen werden ingenomen en de komst van lekenpersoneel in instellingen waar voorheen religieuzen in de verpleging werkten, die doorgaans langere werkdagen maakten. De vraag of de uitbreiding van het personeelsbestand heeft geleid tot een structurele kwaliteitsverbetering in de zorg, bijvoorbeeld in de vorm van het aantal minuten dat een gediplomeerde verpleegkundige beschikbaar had voor een patiënt, is daarmee gedeeltelijk onbeantwoord gebleven. De Inspectie kon dan ook niet helemaal volmondig uitroepen dat er veranderingen in de kwaliteit van de zorg waren opgetreden en dat was niet alleen omdat ‘kwaliteit’ als een moeilijk te meten begrip werd beschouwd (zie ook hoofdstuk V). Kan nu naar aanleiding van deze cijfers geconcludeerd worden, dat duidelijke veranderingen in de kwaliteit van de zorg zijn opgetreden? Ook hier geldt, dat de niet-meetbare factor een zo grote rol vervult, dat de integrale zorg niet mag en kan worden beoordeeld op grond van cijfers. Toch zijn er trends. Mogelijk zou de verhouding gediplomeerd – leerling een nog verdere verbetering hebben ondergaan, als de financiering dit zou toelaten.1 Overigens kunnen de bescheiden veranderingen die wel plaatsvonden, slechts voor een deel op het conto van de AWBZ worden geschreven. § 5. Richtlijnen voor het personeel Zoals hierboven reeds gemeld, had het COZ in 1971 een voorlopige groeirichtlijn ontwikkeld voor de personeelslasten. In de jaren die daarop volgden werden verschillende pogingen ondernomen om criteria in kaart te brengen op grond waarvan de personeelslasten in de psychiatrische inrichtingen konden worden genormeerd. In deze paragraaf gaan we dieper op deze kwestie in. We beschrijven de moeizame wording van de richtlijnen en bekijken in hoeverre de komst van vooral de richtlijnen van het COZ voor patiëntgebonden personeel in de psychiatrische inrichtingen daad1 Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1976, 21. 474 werkelijk heeft geleid tot veranderingen in het personeelsbestand en de vraag die hier natuurlijk mee samenhangt: wat dit betekende voor de patienten. De moeizame wording van de richtlijnen In een artikel in het nieuwe tijdschrift Het Ziekenhuis (een samenvoeging van Het Ziekenhuiswezen en de katholieke en protestantse evenknieën van dit blad) schreef de directeur van het COZ in 1971 dat de overheid het ‘streven naar kwaliteitsverbetering’ dan wel mocht stimuleren, maar dat het heel lastig was dit tot uitvoering te brengen bij gebrek aan ‘parameters’.1 Zoals bekend (zie hoofdstuk V) was rond 1970 een kwaliteitsdebat in ons land ontstaan en het ontbreken van maatstaven en meetinstrumenten om ‘kwaliteit’ te meten was een probleem dat in die tijd voor het eerst nadrukkelijk werd benoemd. Wij komen dit onder andere tegen in de bestuursnotulen van de VCV. Besproken werd het idee om ondanks de geringe financiële ruimte een klein percentage van de begroting te besteden aan personeelsuitbreiding, met het oog op verbetering van het peil der verpleging. Omdat er zo weinig geld beschikbaar was, moesten de inrichtingen een prioriteitenlijst opstellen. De vraag was nu: op grond waarvan moest zo’n prioriteitenlijst worden vastgesteld? ‘Zo is er bijvoorbeeld geen hanteerbare norm voor de personeelsbezetting in psychiatrische ziekenhuizen, op grond waarvan een voorgestelde uitbreiding positief of negatief kan worden beoordeeld.’2 Uiteindelijk werden er geen prioriteiten vastgesteld. Maar geconstateerd werd ook dat het ontbreken van normen een landelijk probleem was. Het COZ had er dus ook last van. In het verslag van het COZ over 1971/1972 werd melding gemaakt van vier overschrijdingen bij psychiatrische inrichtingen van de voorlopige richtlijn voor personeelslasten. De instellingen waar het om ging (in het verslag werden de namen niet genoemd) werden individueel beoordeeld en het COZ stuitte hierbij op het probleem dat het toetsingscriterium voor de richtlijn inhoudelijk niet erg sterk was: er was geen relatie gelegd tussen de aard van de instelling en de daarbij behorende personeelsbezetting.3 Dat gaf de betreffende inrichtingen natuurlijk een sterke troef in handen. Zij konden hun overschrijding gemakkelijk beargumenteren met een beroep op de zorgzwaarte, want er waren geen normen voor vastgesteld. Er was ook helemaal geen verband tussen de aard van een instelling en de personeelsbezetting. In het (proef)onderzoek in opdracht van de Tarieven1 2 3 Wagner 1971, 310. HDCNP 501 inv.nr. 38, Notulen Centraal Bestuur VCV, 5 september 1969. COZ s.a. [1973], 53. 475 commissie van de Sectie Psychiatrische Instituten van de Nationale Ziekenhuisraad was, zoals we hierboven reeds hadden gesteld, al de conclusie getrokken dat er geen relatie bestond tussen de aard van de instelling en de personeelsbezetting. Daarom duurde het ook zo lang voordat er richtlijnen voor de personeelsomvang konden worden opgesteld. De praktijk bood geen aanknopingspunten; er was geen enkele systematiek in te ontdekken. Midden jaren zeventig werd op verzoek van het zogenaamde Tripartiteoverleg (de Nationale Ziekenhuisraad, het COZ en het Departement, c.q. de Inspectie) opnieuw onderzoek gedaan op dit terrein. Het doel was de impasse te doorbreken waarin de uitbreiding van patiëntgebonden personeelsrichtlijnen geraakt was nadat de richtlijnen voor het niet-patiëntgebonden personeel (directie, administratie en civiele dienst) gereed waren gekomen. Opnieuw werd de relatie tussen de aard van de instelling, anders gezegd: de kenmerken van het patiëntenbestand, en de personeelsbezetting onder de loep genomen. Bij de kenmerken van het patiëntenbestand werd expliciet gekeken naar leeftijd, verblijfsduur en diagnose. Het onderzoek leverde wederom geen relevante verbanden op tussen kenmerken van het patiëntenbestand en personeelsomvang. De belangrijkste conclusie luidde: ‘[E]r bestaan slechts zwakke correlaties en de patiëntkenmerken verklaren weinig of niets van de verschillen in de personeelsbezetting…’1 Feitelijk kwam het er dus op neer dat ieder ziekenhuis zijn eigen werkwijze had. Historisch gegroeide factoren waren meer bepalend voor de personeelsbezetting dan patiëntkenmerken. Op verzoek van de ‘kamer voor psychiatrische inrichtingen en zwakzinnigeninrichtingen’ van het COZ gingen de medewerkers van het COZ intussen toch maar aan de slag om richtlijnen te ontwikkelen voor de beoordeling van de salariskosten van het verplegend, het therapeutisch en het overig paramedisch personeel. De eerder bij het onderzoek gehanteerde criteria in relatie tot het patiëntenbestand (leeftijd, verblijfsduur en diagnose) werden erbij gehaald. Ze werden vertaald in verschillende functies die een psychiatrische inrichting kon vervullen. Opname werd hierbij apart genomen, waarmee erkend werd dat opname extra personeelsinzet vergde.2 De richtlijnen werden in 1976 in concept voor advies aan de Nationale Ziekenhuisraad gezonden en het Nationaal Ziekenhuisinstituut kreeg de opdracht via enquêtes uit te zoeken wat de gevolgen zouden zijn als de voorstellen in de praktijk zouden worden toegepast. Naar aanleiding van de uitkomsten van dit onderzoek schaarde de Nationale Ziekenhuisraad 1 De Haen 1988, 5. Zie ook: Hannessen en Sliedrecht 1984, 296. Aan het onderzoek werd onder meer deelgenomen door Psychiatrisch Ziekenhuis nabij Santpoort. (N.n. s.a. 1976, 16.) 2 De Haen 1988, 6. 476 zich in grote lijnen achter de door het COZ uitgestippelde structuur.1 Dit onder de voorwaarde dat de richtlijnen tijdelijk zouden zijn en uiteindelijk zouden worden vervangen door richtlijnen waarbij de tarieven gebaseerd zouden worden op de behandelingsaanpak van de patiënt.2 Dit laatste zou in de bestaande financieringsstructuur echter niet worden gerealiseerd. De richtlijn gebaseerd op verblijfsduur In de loop van 1977 werden de personeelsrichtlijnen voor het patiëntgebonden personeel in de psychiatrische inrichtingen door het COZ- bestuur goedgekeurd. De oude groeirichtlijnen waren hiermee overbodig geworden. De nieuwe richtlijn had betrekking op het totale salarisbedrag per verpleegdag van het verplegend, therapeutisch en paramedisch personeel en de medische en sociaal-wetenschappelijke staf.3 De nieuwe systematiek was niet gebaseerd op de behandelingsaanpak van de patiënten. Ondanks het feit dat onderzoek had uitgewezen dat er nauwelijks een correlatie bestond tussen patiëntkenmerken en personele bezetting, werd juist dit gegeven het uitgangspunt. Patiëntkenmerken werden globaal vertaald in functies die een inrichting kon vervullen. Hieraan werd een gemiddelde verblijfsduur gekoppeld en deze was bepalend voor de personeelsrichtlijnen. In afnemende gradatie werd financieel belang gehecht aan de functies die de psychiatrische inrichtingen konden vervullen op het gebied van: A-I) opname- en observatie; A-II) kortdurende behandeling; B-I) revalidatie- en resocialisatie; B-II) permanente verzorging en begeleiding (jonger en ouder dan 65 jaar); C) de zorg voor ‘oligofrene’ patiënten. De verschillende groepen werden door een tijdgrens (de verblijfsduur) van elkaar gescheiden. De richtlijn had betrekking op het totale salarisbedrag per verpleegdag voor het direct patiëntgebonden personeel. De inrichtingen konden zelf bepalen hoe de gelden uiteindelijk werden ingezet. Dit om tegemoet te komen aan het bezwaar dat de richtlijnen per functie en/of personeelscategorie te zeer de interne organisatie van de inrichtingen zouden beïnvloeden. De richtlijn van het COZ bepaalde dus niet de hele interne (personele) organisatie van de inrichtingen.4 Een overgangsregeling voor inrichtingen die met hun bestaande beleid boven de richtlijnen zouden uitkomen, werd ook ingebouwd.5 1 2 3 4 5 De Haen 1988, 6; COZ s.a. [1976], 69-70. De Haen 1988, 6. COZ s.a. [1978], 61. COZ s.a. [1978], 64. COZ s.a. [1978], 63. 477 Het verschil Op basis van het eerder genoemde onderzoek van het Nationaal Ziekenhuisinstituut kon worden becijferd dat de nieuwe richtlijnen voor de psychiatrische inrichtingen ruimte zouden scheppen voor een (in fasen te realiseren) landelijke personeelsuitbreiding met meer dan 900 krachten (zie tabel VII-4). Tevens kon worden berekend dat de nieuwe richtlijnen een stijging van de salariskosten (afgaande op het niveau van 1 januari 1976), exclusief sociale lasten, onregelmatigheidstoeslag, en dergelijke, met ongeveer 30 miljoen gulden mogelijk maakten.1 Tabel VII-4 Overzicht van het personeelsbestand en de salariskosten van psychiatrische inrichtingen in Nederland in guldens volgens de enquête van het Nationaal Ziekenhuisinstituut vergeleken met de bezetting volgens de nieuwe richtlijnen (1977) aantallen personeelsleden salariskosten x 1000 (niveau 1-1-1976) volgens volgens volgens volgens enquête richtlijnen enquête richtlijnen Gediplomeerde verpleeg4.602 5.240 118.897 133.906 kundigen leerling6.110 6.236 104.261 104.843 verpleegkundigen en overig verpleegkundig personeel therapeutisch personeel* 2.167 1.880 55.935 48.376 medische en sociaal688 914 51.427 67.534 wetenschappelijke staf overig paramedisch per580 788 17.358 23.197 soneel totaal 14.147 15.058 347.878 377.856 * Waarom deze categorie volgens de de richtlijnen lager zou uitkomen, is niet bekend. Bron: COZ s.a. [1978], 64. Hoewel de inrichtingen volgens de richtlijnen het salarisbudget in principe naar eigen inzicht mochten verdelen over hun afdelingen en activiteiten, zou er van de ‘aan de richtlijnen gegeven opbouw’ naar de mening van de ‘kamer’ wel ‘een invloed’ kunnen uitgaan.2 En inderdaad: de dwingende structuur die de functies van de inrichting verdeelde in vijf categorieën, werd na verloop van tijd de grondslag voor een sectorindeling in de psychiatrische inrichtingen.3 De ‘kamer’ voor de psychiatrische ziekenhuizen van het COZ was enthousiast over het bereikte resultaat. De vaststelling van de richtlijnen 1 2 3 COZ s.a. [1978], 12. COZ s.a. [1978], 64. Met dank aan Joost Vijselaar voor dit inzicht. 478 voor de salariskosten van het direct patiëntgebonden personeel maakte het bereiken van een meer evenwichtige en verantwoorde verdeling van de middelen mogelijk, meende men.1 De gevolgen van de richtlijn voor de praktijk De richtlijn was gereed en nu zou natuurlijk meteen een grote inhaalslag worden gemaakt. De salarissen van het verplegend personeel zouden op peil worden gebracht en de omvang van het personeel, met name het gediplomeerd verplegend personeel, zou op de groeiende behoefte worden afgestemd. Daarmee zou eindelijk ‘het peil van behandeling, verpleging en verzorging’ worden verbeterd. Maar gebeurde dat ook in de praktijk? Grafiek VII-9 geeft de groei van de post ‘personeelslasten’ weer ten opzichte van de totale kosten van de psychiatrische inrichtingen na de introductie van de AWBZ. Enkele zaken vallen op. Ten eerste de aanhoudende groei van de totale kosten voor de psychiatrische inrichtingen en het grote aandeel van de personeelskosten daarin. We zien ook dat de groei van de salariskosten voor een deel (namelijk meer dan de helft) door de prijsontwikkeling verklaard kan worden. Wat ook opvalt, is dat er in deze hele Grafiek VII-9 Totale kosten en personeelslasten in miljoenen guldens, absolute en reële bedragen (1970=100) van alle psychiatrische inrichtingen in Nederland (1972-1981) 2000 bedragen 1500 1000 500 0 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 jaren totaal absoluut salariskosten incl. sociale lasten, absoluut salariskosten incl. sociale lasten reëel (1970=100) Bron: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne [1978a-1982a]. 1 COZ s.a. [1978], 64. 479 ontwikkeling rond 1977 geen verandering is te constateren. Een blik op de curve van de reële salariskosten leert ons dat aan de groei ook vrij snel een einde kwam. Dit einde hing samen met de economische ontwikkeling in ons land. Hieronder en in het volgende hoofdstuk meer hierover.Op instellingsniveau is de ontwikkeling ook te zien. De groeicurve van de personeelslasten in grafiek VII-9 vertoont sterke overeenkomsten met die van de salariskosten inclusief sociale lasten in grafiek VII-10. Deze laatste grafiek laat ook zien welk deel de sociale lasten uitmaakten van de kosten. Grafiek VII-10 Personeelslasten in miljoenen guldens in Voorburg, Vught (1973-1984) 60 bedragen 50 40 30 20 10 0 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 jaren salarissen sociale lasten Bron: Jaarverslagen Voorburg 1973-1984 We hebben het hier echter over gemiddelden. Sommige personeelsgroepen gingen er meer op vooruit dan andere. Het civiele personeel (huishoudelijk personeel, technisch personeel enzovoort) en de paramedische beroepen gingen er het minst op vooruit. Grote ‘winnaars’ waren de artsen en de sociaal-wetenschappelijke staf. Ook de ‘opleidingen’ konden op veel meer geld rekenen. Het kan echter zijn dat kosten die hieronder werden geboekt, vroeger onder de ‘verpleging’ werden gerekend. Juist in deze tijd werd er een afzonderlijke richtlijn voor opleidingen in het leven geroepen. De salariskosten voor het verplegend personeel waren wel gestegen, maar lang niet zo fors als de salariskosten voor de medische staf.1 1 COZ s.a. [1980], 67. 480 Uit een analyse van de kostenontwikkeling over de periode 1976-1981 blijkt dat de stijging van loonkosten per werknemer in de gezondheidszorg 35 procent is geweest. De stijging van de gemiddelde salarissen was daarmee verreweg de belangrijkste oorzaak van de kostenstijging in deze periode.1 Toch was salarisstijging niet de enige veroorzaker van de groei 120 26,000 100 25,000 24,000 80 23,000 60 22,000 40 aantal aantal per 100 bezette bedden Grafiek VII-11 Personeelsbezetting psychiatrische inrichtingen in gemiddelde aantallen per jaar en aantallen per 100 bezette bedden in Nederland (1972-1982) 21,000 20 20,000 0 19,000 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 jaren gemiddeld per jaar per 100 bezette bedden gemiddeld per jaar Bron: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne [1978a-1983a]. van de kostenpost ‘personeelslasten’. Er had wel degelijk ook in de tweede helft van de jaren zeventig een uitbreiding van het personeelsbestand plaatsgevonden. In grafiek VII-11 kunnen we zien dat in de periode 1972 – 1982 het aantal personeelsleden in de psychiatrische inrichtingen in Nederland toenam van ruim 21.000 naar bijna 25.000. Deze personeelsuitbreiding kon maar gedeeltelijk worden ingezet om meer contactminuten per patiënt te creëren. Voor een deel werd de stijging veroorzaakt door de groei van het niet-patiëntgebonden personeel, waarvoor de richtlijnen in 1975 waren vastgesteld (zie hierboven). In 1979 werd een onderzoek gepresenteerd waarin de personeelscategorie ‘directie en administratie’ apart onder de loep genomen werd. Uit het onderzoek bleek dat de salariskosten voor deze groepen sinds 1975 verdubbeld waren. Dit hing samen met veranderingen in het personeelsbestand, inschaling, trendaanpassing en periodieke verhogingen. Het aantal personeelsle1 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1982a, 33. 481 den in deze categorie was echter ook met 17,6 procent gegroeid. Die groei vond plaats bij de afdelingen ‘directie’ en ‘personeelszaken’, maar vooral bij de groepen ‘administratief personeel op de verpleegafdelingen’ en ‘administratief personeel andere afdelingen’. Tegenover deze groei stond een afname van het personeel op de ‘financiële afdeling’.1 Deze ontwikkeling geeft uitdrukking aan de toenemende decentralisatie van administratieve taken in de inrichtingen. Een bijproduct hiervan was dat ook meer tijd van verpleegkundig personeel ‘verloren’ ging met zaken die slechts indirect de patiënten ten goede kwamen. Deze ontwikkeling werd hierboven ook al gesignaleerd: de papierwinkel waarmee het verpleegkundig personeel te maken kreeg als gevolg van de toenemende druk om verantwoording af te leggen. In zekere zin werd het paard achter de wagen gespannen: de COZ-richtlijnen hadden, in ieder geval in de ogen van de Minister, immers onder andere tot doel grenzen aan de kostengroei te stellen. Vanwege het grote aantal variabelen is het werkelijke effect van de beleidsbeslissingen uiteindelijk moeilijk te berekenen. Er was nog een andere ontwikkeling die ertoe leidde dat de extra personeelsbezetting niet één op één werd omgezet in meer contactminuten per patiënt: het aantal bezette bedden vertoonde juist vanaf 1977 weer een stijgende lijn, nadat het tussen 1972 en 1977 een vrij scherp dalende tendens te zien gaf van bijna 5 procentpunt.2 Hierdoor steeg de gemiddelde personeelsbezetting per 100 bezette bedden na het omslagpunt 1977 minder snel dan vóór 1977. Naar de oorzaak van deze ontwikkeling in de gemiddelde bedbezetting hebben wij geen onderzoek gedaan. Al met al kunnen we vaststellen dat de komst van de patiëntgebonden richtlijn de ontwikkeling in de personeelslasten en de personeelsbezetting in de jaren zeventig niet heel sterk heeft beïnvloed. Dat het personeelsbestand veranderde, was een ontwikkeling die al voor de introductie van de AWBZ was ingezet. De nieuwe wet had daar, zoals we in de vorige paragraaf al uiteenzetten, nauwelijks invloed op, net als de nieuwe richtlijnen die samenhingen met de wet. Wel kunnen we vaststellen dat in de betreffende periode meer dan voorheen werd gesproken over de relatie tussen geld, personeel en kwaliteit, maar in de besluitvorming over de besteding van de gelden werd deze relatie zelden expliciet gemaakt. Wij vinden haar alleen terug in de hoedanigheid van verantwoording (tijdsinvestering in rapportages) en onderzoeken (tijdsinvestering in gegevensverzameling). 1 Machielsen 1980, 8. Het onderzoek had plaatsgevonden in eenderde van de in 1977 in exploitatie zijnde erkende instellingen. (Machielsen 1980, 3.) 2 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1977a-1983a; Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (1984a). 482 § 6. Onbehagen over de stijgende kosten Intussen begonnen verschillende betrokkenen zich weer eens af te vragen of het niet wat minder kon met de groei van de kosten voor de gezondheidszorg. Deze bezorgdheid was niet van vandaag of gisteren: al in 1961 schreef de latere staatssecretaris R.J.H. Kruisinga dat de voortdurende kostenstijging in de gezondheidszorg soms aanleiding gaf tot klachten. Het artikel trok destijds nogal de aandacht, aldus de latere voorzitter van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, H. Festen.1 Kruisinga had de Nederlandse situatie vergeleken met die in de Verenigde Staten, Engeland en Wales en Zweden en was tot de conclusie gekomen dat de kostengroei ook in die andere westerse landen plaatsvond, ongeacht de manier waarop gezondheidszorg gefinancierd werd. De uitgaven aan gezondheidszorg in Nederland waren vergeleken met andere landen niet erg hoog; ook het aantal artsen per inwoner was laag. En dat terwijl de sterftecijfers vergeleken met andere landen juist tot de laagste behoorden. In plaats van uitsluitend te spreken over kostengroei, moest men die groei relateren aan zaken als het nationaal inkomen of het aantal uren dat aan de zorg besteed werd, meende hij. Hij vond het niet nodig alleen maar ’met bezorgde blik’ naar de groeicijfers te kijken. Integendeel, zij [i.e. de kostencijfers] verdienen met evenveel blijdschap te worden tegemoet getreden als de stijgende omzeten winstcijfers van de grote Nederlandse concerns, want zij hebben betrekking op een uiterst nuttige vorm van besteding en verbergen eveneens een toegenomen produktiviteit.2 In de tien jaar die erop volgden, werd de Ziekenfondswet van kracht, werd de Wet Ziekenhuistarieven ingevoerd en de AWBZ aangenomen. Vele besluiten zagen het licht en de kosten voor de gezondheidszorg namen alleen maar toe, net als de bezorgdheid over die kostengroei. Relativerende opmerkingen hierover, zoals deze van Kruisinga, kwamen allang niet meer voor. Vooral nadat in 1973 de eerste tekenen zichtbaar werden van het einde van de economische groei. In die rijdende trein van toenemende kosten voor de gezondheidszorg was halverwege de rit het inrichtingswezen ingestapt, waarmee de bezorgdheid over de groeiende kosten van de gezondheidszorg ook van toepassing werd op de geestelijke gezondheidszorg, ook al namen de kosten hiervan, in elk geval begin jaren zeventig, lang niet zo snel toe als die in de algemene gezondheidszorg. In deze paragraaf willen we laten zien waar de 1 Festen 1985, 101. Kruisinga 1961. Zie ook: Van Berkum 1961; Festen 1985, 101-102. Festen noemt overigens 1962 als publicatiejaar van Kruisinga’s artikel. Dit klopt echter niet. 2 483 bezorgdheid precies over ging: de groei zelf, of het feit dat de groei steeds sneller ging, of was het probleem dat een steeds groter deel van het Bruto Nationaal Product aan gezondheidszorg op ging? Een brief van het COZ Ergens in de loop van 1972 vonden alle AWBZ-instellingen de volgende brief van het COZ - dat overigens ook al in 1966 gewag gemaakt had van bezorgdheid over de kostengroei in de gezondheidszorg1 - op de deurmat. Met de regering en de volksvertegenwoordiging meent het Bestuur van het C.O.Z. dat met alle beschikbare middelen gestreefd moet worden naar een beteugeling van de voortdurend snelle kostenstijging in de gezondheidszorg. Het bestuur beseft daarbij dat, wil men een duurzaam resultaat bereiken, er wijzigingen zullen moeten komen in de structuur van de gezondheidszorg, waarbij de vaststelling van een rangorde in bestaande prioriteiten onontkoombaar is. Echter ook op korte termijn is, door een strengere kostenbeheersing en -bewaking, een afzwakking van de kostenstijging, ook binnen de intra-murale gezondheidszorg geboden. Zowel U, als het C.O.Z. zelf zullen daartoe hun bijdrage moeten leveren. […] Het Bestuur van het C.O.Z. richt daarom met temeer overtuiging deze oproep tot U, omdat het van oordeel is dat, indien de kostenstijging in dezelfde omvang doorgaat, de instellingen binnen afzienbare tijd in welhaast onoverkomelijke moeilijkheden zullen komen te verkeren. […] Het Bestuur vertrouwt erop dat u voor het bovenstaande […] begrip zult hebben. Evenzeer vertrouwt het Bestuur van het C.O.Z. erop dat Uwerzijds alle krachten zullen worden ingezet om datgene te bereiken wat zo dringend noodzakelijk is: het besef bij allen die betrokken zijn bij de gezondheidszorg dat, helaas, ook die zorg haar financiële grenzen heeft.2 De oproep doet sterk denken aan de manier waarop de commissieFrederiks de psychiatrische inrichtingen in 1934 aanspoorde om te bezuinigen (zie hoofdstuk IV). Een belangrijk verschil was dat de commissieFrederiks gelieerd was aan het Ministerie en het COZ met beide benen in de praktijk stond en aanvankelijk door het Ministerie nauwelijks werd 1 Aanvankelijk gebeurde dat nogal indirect; zo lezen wij in het jaarverslag 1966: ‘Overigens krijgt men wel eens de indruk, dat de klemtoon meer gelegd wordt op de vraag hoe de stijgende kosten gefinancierd kunnen worden, dan op de vraag of werkelijke kostenbesparingen bereikt zouden kunnen worden, dan wel of een zekere temporisering van bepaalde maatregelen op zijn plaats zou zijn.’ (Geciteerd bij: Hannessen en Sliedrecht 1984, 281.) 2 COZ s.a. [1973], bijlage V, 82-84. 484 gehoord. H.J. Anbeek was in die tijd voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen en was vanuit zijn functie betrokken bij het COZ. Hij zei later over de pogingen om via het orgaan de sector van de gezondheidszorg tot kostenbeheersing te bewegen: ‘Daar waar we het geprobeerd hebben, werden we door de minister onderuit gehaald.’1 Zeven factoren zouden volgens het COZ tot een betere kostenbeheersing leiden: een stringentere capaciteitsbeheersing (inclusief sluiting van overbodig geworden instellingen), een beter inzicht in de capaciteitsbenutting, objectieve en voor alle instellingen bindende criteria voor een medisch en financieel verantwoord niveau van zorg, een betere afbakening van de functies van de diverse categorieën van instellingen (inclusief afstoting van oneigenlijke functies), de komst van een centraal informatiesysteem met relevante (ook medische) gegevens, een snellere besluitvorming van de maatschappelijke groeperingen die medeverantwoordelijkheid dragen en minder ‘eerbied’ voor zogenaamde historische rechten, waarvan het maatschappelijke karakter discutabel was.2 De oproep leidde volgens het COZ tot verschillende positieve reacties, ook uit de sector zelf. Het COZ voelde zich daardoor gesterkt de instellingen bij de eerstvolgende algemene tariefverhoging tot kostenbesparende maatregelen te bewegen, ervan uitgaande dat overal wel wat viel te bezuinigen. Over de vraag of elke instelling evenveel moest bezuinigen, of dat de bezuinigingen moesten samenhangen met de individuele tariefstructuur, bestond weliswaar geen eenstemmigheid, maar het COZ maande de instellingen om voor 1 mei 1973 opgave te doen van de maatregelen die ze zouden nemen tot kostenbesparing. Sancties zaten er echter niet aan vast.3 Een rijdende trein Veel kwam er dan ook niet van terecht. Maatregelen op macroniveau werden door het financieringsstelsel tegengewerkt. Doordat het tarief per verpleegdag in rekening werd gebracht, ging er geen stimulans vanuit om bijvoorbeeld de verpleegduur te beperken.4 Bovendien: instellingen die wel wílden bezuinigen, deinsden hiervoor terug uit angst dat ze daarmee alleen zouden komen te staan. Zo was bijvoorbeeld een van de bestuurders van de VCV bang dat alleen de VCV zich zou houden aan de oproep tot matiging en dat daardoor de VCV achterop zou raken bij de andere inrichtingen. Die vrees was onterecht, meende hoofdadministrateur D. Essink, want de gemiddelde verpleegtarieven waren in vergelijking met die van de 1 2 3 4 H.J. Anbeek, geciteerd bij De Wolff 1984a, 162. COZ s.a. [1973], 6. COZ s.a. [1973], 13. De Groot 1998, 288. 485 andere inrichtingen al iets opgelopen en dit werd voor 1972 opnieuw voorspeld.1 Het COZ zelf deed ook een duit in het zakje. Nieuwe richtlijnen werden opgesteld die verruiming van middelen tot gevolg hadden en de richtlijnen die er waren, werden even zo vaak verruimd. Al snel werd de beheersing van de kosten voor de gezondheidszorg als een onoplosbaar probleem gezien.2 Dit werd mede in de hand gewerkt door het feit dat de verschillende adviesorganen, die zo nauw bij de besluitvorming betrokken waren, bestonden uit partijen die in het veld opereerden. Er zat - volgens betrokkenen - ook een element in van politiek ‘spel’. Het departement presenteerde het beleid, het COZ nam dit over, maar de leden van het COZ konden naar de achterban toe een ander geluid laten horen. E.P.D. de Boer, vanaf 1968 werkzaam in verschillende hoge functies als ambtenaar op Volksgezondheid, formuleerde dit als volgt. We presenteerden ons beleid en daar heeft het COZ begrip voor gehad. Maar de NZR had niettemin wel z’n handen vrij om na het overleg stampei te maken. […] Nou ja, men kan het wel ééns zijn, maar in publikaties toch laten blijken dat men het niet eens is, om welke reden dan ook. Er wordt natuurlijk een spel gespeeld, dat is duidelijk.3 Toch moet men niet de gedachte koesteren dat het COZ uitsluitend gericht was op expansie van de gezondheidszorg. Dit had te maken met het feit dat aan het orgaan ook onafhankelijke deskundigen waren verbonden en dat ook het bureau van het orgaan een belangrijke rol speelde. Deze deskundigen en het bureau vormden een tegenwicht. Bovendien leefde ook bij de andere betrokkenen de gedachte dat men zich moest houden aan sociaaleconomische beleidsuitgangspunten.4 Zo ontstond de paradoxale situatie dat ofschoon vrijwel alle betrokkenen het erover eens waren dat er iets moest worden gedaan om de kosten van de gezondheidszorg te beteugelen, er uiteindelijk helemaal niets veranderde en de kosten alleen maar toenamen. Het leek erop dat de rijdende trein niet tot stoppen gebracht kon worden. De invoering van de budgettering We hebben hierboven in paragraaf 2 al laten zien dat de grootste groei 1 HDCNP 501, 39, Notulen Centraal Bestuur VCV, 27 januari 1971. Hannessen en Sliedrecht 1984, 279. 3 E.P.D. de Boer geciteerd bij De Wolff 1984a, 202-203. In zijn publicatie over de Centrale Raad voor de Volksgezondheid liet Festen in 1985 zeer gedetailleerd zien hoe dit precies in zijn werk ging. (Festen 1985.) 4 Ter Heide 1984, 58-59. 2 486 plaatsvond in de algemene gezondheidszorg. In 1973 schreef inrichtingspsychiater L.A.J.M. van Eck: Heden ten dage bepalen economische factoren de behandelingsmogelijkheden en met name de mogelijkheid om de behandeling te verbeteren. Door de exorbitante stijging van de kosten van de volksgezondheid, heeft men – terecht – gekozen voor een zo groot mogelijke beperking en beheersing van deze kosten. Men heeft daarbij de algemene ziekenhuizen en de psychiatrische inrichtingen over een kam geschoren. De grote expansie van kostbare voorzieningen en nieuwbouw zit echter bij de algemene ziekenhuizen. Zo dreigt de psychiatrie het kind van de rekening te worden. De psychiatrische inrichtingen hebben weinig verweer zodra gevraagd wordt naar normen waaraan hun kostprijs, uitgedrukt in een dagprijs per bed, getoetst kan worden. De economen vragen dan waar dat aan ligt en of de duurdere niet te duur zijn. Door het ontbreken van kwaliteitsnormen is niet aan te tonen dat juist de goedkopere te goedkoop zijn!1 De polemische strekking van deze bewering laat onverlet dat er een grond van waarheid zat in de observatie. De groeiende bedragen in de psychiatrische inrichtingen gingen op aan onvermijdelijke aanpassing van salarissen, aan zeer noodzakelijke opknapbeurten en aan een wenselijk geachte uitbreiding van voorzieningen. In de vele bezorgde beschouwingen over de groeiende kosten voor de gezondheidszorg werd echter nooit iets gezegd in de trant van ‘met uitzondering van (de chronische afdelingen in) psychiatrische inrichtingen’. De Sectie Psychiatrische Instituten van de Nationale Ziekenhuisraad had in 1977 een werkgroep ‘Richtlijnen psychiatrische ziekenhuizen’ ingesteld, die de kinderziekten uit de nieuwe richtlijnen moest halen. Deze werkgroep bracht in 1979 rapport uit. De richtlijnen voor direct patiëntgebonden personeel moesten op korte termijn worden verruimd, was een van de aanbevelingen. Een ander advies was dat er op lange termijn een richtlijnensystematiek ontwikkeld moest worden die gebaseerd was op de behandelingsaanpak in plaats van op de indeling in categorieën AI, AII, BI, BII en C, die voorlopig - met de natte vinger - was vastgesteld (zie paragraaf 5). 1 Van Eck 1973, 494. In een reactie op dit artikel onderschreef psychiater S. Timmer de gedachte dat de psychiatrische inrichting als stiefkind werd behandeld, maar de auteur gaf meteen aan dat wetenschappelijk onderzoek naar de kwaliteit van zorg in de inrichtingspsychiatrie uitermate lastig was. (Timmer 1974.) 487 Tegen de tijd dat het COZ iets met deze aanbevelingen kon doen, had de geschiedenis ze echter ingehaald.1 Rond 1981 was ook bij het COZ het definitieve omslagpunt in het denken gekomen. Voor die tijd ontwikkelde het orgaan nog volop richtlijnen waarin groeipercentages waren opgenomen, maar in 1981 werd een nieuwe richtlijn van kracht voor afschrijvings- en personeelsgebonden kosten in de paramedische sector, waarbij de toename van deze kosten aan grenzen werd gebonden. 2 Dat was nieuw. In dat jaar bedroeg het aandeel van de kosten voor de gezondheidszorg in het bruto nationaal inkomen tegen marktprijzen 8½ procent, oftewel ½ procentpunt meer dan het streven was geweest van staatssecretaris Hendriks.3 Ook de landelijke politiek begon zich nu meer te bemoeien met de kosten van de gezondheidszorg. Het leek erop dat de notaschrijvers bij Volksgezondheid eindelijk meer gehoor gingen krijgen voor hun bezorgdheid. Moest de commissie-Frederiks in 1934 nog namens de Minister alle inrichtingen langs om de bestuurders persoonlijk te overtuigen van de noodzaak om de broekriem aan te snoeren, vijftig jaar later kreeg de Minister het zelf voor het zeggen. De financieringswetgeving bood daarvoor het juiste instrument. Begin 1982 werd de nieuwe Wet Tarieven Gezondheidszorg aangenomen (zie hoofdstuk V). Een van de aspecten van die wet was dat de Minister de mogelijkheid had een ‘aanwijzing’ te geven. Het Ministerie maakte daar in 1983 gebruik van: de invoering van de budgettering, eerst alleen op proef in de ziekenhuizen, vanaf 1984 ook in de inrichtingen.4 Het COTG was optimistisch over de kostenbeheersende werking die ervan uitging. ‘[H]et fundament voor een betere kostenbeheersing is gelegd.’5 De outputfinanciering van het richtlijnenstelsel werd vervangen door een systeem van externe budgettering, waarbij instellingen werden gebonden aan een vooraf vastgesteld kostenplafond. 6 De budgetten voor de inrichtingen werden niet volledig op basis van de resultaten van het jaar ervoor vastgesteld, maar er werd een generieke budgetkorting van 2 procent over 1984 en 1985 toegepast. Daar kwam bij dat de arbeidstijdverkorting, die ook in deze periode werd afgekondigd, slechts voor 85 procent mocht worden opgevangen met het aantrekken van nieuw personeel.7 Met de invoering van de budgettering leek er zo definitief een 1 2 3 4 5 6 7 De Haen 1988, 7. Groot 1984, 86. Groot 1984, 83. Groot baseert zich op cijfers van het CBS. Zie ook hoofdstuk V. COTG s.a. [1984b], P 2200-1-3, 1-6. COTG s.a. [1984a], 9, 11. COTG s.a. [1984a], 11, De Gooijer 1988, 18. 488 einde te zijn gekomen aan de groei van de intramurale geestelijke gezondheidszorg. Aan de inrichtingen de taak om uit te zoeken hoe zij dit in de praktijk moesten oplossen. § 7. Slotwoord ‘De minister heeft gesproken en de psychiatrie is geen politieke macht die enig gewicht in de schaal legt.’ 1 P.A.F. van der Spek, geneesheerdirecteur van Psychiatrisch Ziekenhuis St. Bavo te Noordwijkerhout, voelde al in 1966 aan dat de psychiatrische inrichtingen in een moeilijke situatie terecht zouden kunnen komen als het met de economie weer minder zou gaan. Hij deed deze uitspraak nadat hij de Volksgezondheidsnota van Veldkamp en Bartels had bestudeerd. (Zie ook hoofdstuk V.) Niettemin waren zijn verwachtingen hooggespannen van de ontwikkelingen in de nabije toekomst. [D]e psychiatrie krijgt nu een ongekend grote kans waar te maken wat zij de laatste jaren beweerd heeft te zijn. De psychiatrische inrichting staat voor een unieke opgave in haar historie: laten wij met alle inspanning, de geboden kansen aangrijpen.2 Zowel het optimisme als de scepsis in de boodschap van Van der Spek bleken achteraf terecht te zijn. Na bestudering van de gang van zaken rond de invoering van de AWBZ kunnen we vaststellen dat de groei van de welvaart midden jaren zestig inderdaad leidde tot een groei van de gezondheidszorg (in omvang, in kosten en in aandeel van het Bruto Nationaal Product) en dus ook tot een groei van de intramurale GGZ, in ieder geval wat betreft de kosten. De AWBZ betekende dat er een nieuwe manier moest worden gevonden voor het berekenen van tarieven. Dit verliep aanvankelijk weliswaar nogal stroef, waardoor van een kostenexplosie van de geestelijke gezondheidszorg bij de start van het nieuwe financieringssysteem allerminst kan worden gesproken. Voor zover de kosten stegen, was deze ontwikkeling al voor de introductie van de AWBZ ingezet. De groei van de kosten voor de psychiatrie droeg ogenschijnlijk een drievoudige paradox in zich. Enerzijds bestond het gevoel dat later wel werd vertaald in het cliché van ‘de bomen tot in de hemel’. In de tijd zelf werd hierover door bijvoorbeeld het COZ gesproken in de sfeer van: de kosten groeien te snel, of zelfs ongebreideld, en daar moet snel iets aan worden gedaan. Aan de andere kant zorgde hetzelfde COZ telkens voor (aanpas1 2 Van der Spek 1966, 183. Van der Spek 1966, 183-184. 489 singen van) richtlijnen die het de inrichtingen mogelijk maakten om meer geld uit te geven. Aan het eind van de jaren zeventig werd niettemin door onafhankelijke onderzoekers vastgesteld dat het in verschillende inrichtingen met de huisvesting van chronische patiënten armoedig was gesteld. Wij hebben geprobeerd in dit hoofdstuk deze paradox tot zijn juiste proporties terug te brengen en hebben gekeken in hoeverre de kostengroei en alle gevolgen ervan nu werkelijk aan de AWBZ op te hangen waren. Een belangrijk deel van de kostengroei in de psychiatrische inrichtingen werd veroorzaakt door inflatie en door trendmatige (loonkosten)ontwikkelingen. We weten inmiddels dat in de psychiatrische inrichtingen juist de loonkosten een groot deel van het budget uitmaakten. De groei hiervan vond plaats ruim voordat de AWBZ van kracht werd en had dan ook niets met deze nieuwe wetgeving van doen. Sterker nog, misschien heeft de invoering van de wet wel een remmende werking gehad op de ontwikkeling van de personeelskosten in de inrichting. Toen de wet werd ingevoerd, ging dat al met een te krap budget voor de intramurale GGZ gepaard. Ontwikkelingen die al ver voor de komst van de nieuwe wet waren ingezet op het gebied van personeelsbeleid, renovatie en (therapeutische) vernieuwingen werden daarbij volkomen genegeerd. Dat leidde er natuurlijk toe dat al voordat het systeem goed en wel op gang was, er grote kostenoverschrijdingen gemaakt moesten worden en er dus al voordat er voldoende over de uitvoering was nagedacht, geroepen werd dat er een einde moest komen aan die expansie. Daar kwam bij dat het een bijna onmogelijke opgave was om voor de psychiatrische inrichtingen goede richtlijnen op te stellen voor het vaststellen van de personeelsformatie. Veel moeite werd gedaan om de relatie tussen patiëntenkenmerken, behandelwijzen en de inzet van personeel op te sporen, maar dit leidde allemaal niet tot duidelijke conclusies over de manier waarop de inrichtingen gefinancierd moesten worden. Het bleek uiteindelijk niet mogelijk richtlijnen op te stellen waarin alle potentiële variabelen werden verdisconteerd. Het door het COZ ontwikkelde systeem werd echter wel door alle betrokkenen geaccepteerd als het destijds meest adequate.1 Tegen de tijd dat die systematiek vervolmaakt was, diende de economische crisis zich echter aan. Alles overziend moeten we constateren dat de komst van de AWBZ voor de psychiatrische inrichtingen lang niet zo zegenrijk is geweest als wel wordt gedacht. Er veranderde wel veel in de inrichtingen, zeker op personeelsgebied: er kwamen meer gediplomeerde verplegenden, meer hoger opgeleide behandelaren, meer dienstverlenende medewerkers die een deel van het werk van de verplegenden konden overnemen en in het algemeen 1 De Haen 1988, 8. 490 verbeterde de ratio van het aantal patiënten per verplegende. Het begin van deze ontwikkelingen dateert echter van ver voor de introductie van de AWBZ. Dit gold ook voor veranderingen buiten de sfeer van het personeel. Vaak betrof het veranderingen die zich onder invloed van de groeiende welvaart in de hele maatschappij voltrokken, zoals de toename van het gebruik van huishoudelijke apparaten en zaken als radio en televisie. Dergelijke veranderingen zouden er ook zonder de komst van een nieuwe financieringswet wel zijn gekomen. En daar zijn we beland bij een mogelijke verklarende factor voor dit alles. Toen Veldkamp voor het eerst zijn plannen voor een nieuwe financieringsregeling voor de ‘zware risico’s’ ontvouwde, had hij er geen rekening mee gehouden dat er voor de psychiatrische inrichtingen al een financieringssysteem bestond met een eerbiedwaardige - want al meer dan honderd jaar oude - traditie. Het is niet waarschijnlijk dat Veldkamp, die zeer goed op de hoogte was van de sociale voorzieningen, dit feit over het hoofd gezien heeft. Speelde desinteresse voor de psychiatrie misschien een rol? Of was hij er wellicht doelbewust omheen gezeild om de toch al zware discussie over zijn voorstellen niet te compliceren? Het is immers gemakkelijker een wetsvoorstel de verdedigen dat een leemte vult dan een wetsvoorstel dat in de plaats van iets anders komt. Welke motieven Veldkamp had, is echter helaas niet meer na te gaan en of het nu door gebrek aan interesse voor de hele intramurale psychiatrie kwam of niet, in geen van de door ons bestudeerde bronnen werd dit ooit aan de kaak gesteld. Een van de oorzaken daarvan is volgens ons – en daarin volgen wij Van der Spek – dat de psychiatrie, in tegenstelling tot de algemene gezondheidszorg, met zeer mondige belangenbehartigers als de Landelijke Specialisten Vereniging onder de gelederen, geen politieke macht van betekenis kon vormen. Ondanks de vele samenwerkingsverbanden was het inrichtingswezen bij aanvang van de discussie over de AWBZ nog altijd verdeeld. De zuilenstructuur stond in 1962 nog recht overeind. Ook ten tijde van de Kamerdiscussies was men onvoldoende bij machte om de discussie te beïnvloeden. Vaststaat dat de regeling die Veldkamp had bedacht, meer gericht was op de opname in een verpleeginrichting (een verpleeghuis of een zwakzinnigeninrichting). De psychiatrische inrichtingen werden echter niet op dezelfde wijze behandeld als de verpleeginrichtingen, maar als de algemene ziekenhuizen, inclusief horizontale knip (alleen betaling via de AWBZ van de langdurige opname in een psychiatrische inrichting, terwijl opname in een verpleeginrichting en zwakzinnigeninrichting al vanaf de eerste opnamedag via de AWBZ werd bekostigd). Als het aan de inrichtingen zelf gelegen had, was die horizontale knip er nooit gekomen. Maar laten wij het hoofdstuk niet helemaal in mineur eindigen. Een belangrijke verandering die de AWBZ ook teweeggebracht heeft, is het feit 491 dat er voor het eerst structureel aandacht werd geschonken aan de relatie tussen geld en ‘kwaliteit’. Deze aandacht ontstond niet in het luchtledige. Zoals bekend werd juist in deze periode het begrip ‘kwaliteit’ de gezondheidszorg binnengehaald, toen nog als een moeilijk te definiëren en al helemaal niet te berekenen grootheid met – dat wel – veel potentie. Het COZ had een verdeelsleutel in handen waarmee via de AWBZ de relatie tussen geld en ‘kwaliteit’ kon worden bepaald: de richtlijn. De richtlijnen beoogden de doeltreffendheid en doelmatigheid van de zorg te verbeteren. Via de richtlijnen werd bepaald hoeveel geld een instelling voor welke kostenposten in de tarieven mocht verdisconteren. De totstandkoming van de richtlijnen had nogal wat voeten in de aarde. Het COZ besteedde er veel aandacht aan en het veld werd er nauw bij betrokken. Hierdoor werd gewaarborgd dat de richtlijnen niet al te ver afstonden van de werkelijke zorgpraktijk. Daardoor ontstond een zekere consensus. Hoewel er nog veel gaten in zaten, werden in elk geval de belangrijkste richtlijnen, die voor patiëntgebonden personeel, door alle betrokkenen geaccepteerd als het meest adequate systeem. Overigens is het geen slecht idee de totstandkoming en werking van de AWBZ aan een nader onderzoek te onderwerpen. 492 HOOFDSTUK VIII SAMENWERKEN VERPLICHT Hoe de AWBZ werd ingezet als beleidsinstrument in de ambulante geestelijke gezondheidszorg, 1971-1984 In het voorgaande hoofdstuk hebben we laten zien dat de invoering van de AWBZ voor de praktijk in de intramurale GGZ uiteindelijk betrekkelijk weinig verandering teweeggebracht heeft. De meeste veranderingen die plaatsvonden zouden er zonder deze wetswijziging ook wel gekomen zijn, bijvoorbeeld doordat de ontwikkeling al ruim voor de nieuwe wetgeving was ingezet. De AWBZ sloot aan bij de veranderende praktijk, in plaats van andersom en in die zin was de wet op te vatten als één aspect van de totstandkoming van de verzorgingsstaat, terwijl de veranderingen in de zorgpraktijk zelf als een ander aspect van diezelfde ontwikkeling kunnen worden gezien. Ondanks de vele pogingen om de kosten in de hand te houden, of in elk geval de groei van de kosten te beheersen, namen de uitgaven aan intramurale en extramurale geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen gedurende de tweede helft van de twintigste eeuw alleen maar toe. Voor een deel zijn deze stijgende lasten te verklaren door simpele gegevens als inflatie en een met bevolkingsgroei samenhangende groei van de omvang. Voor een deel was ook het toenemende gebruik per hoofd van de bevolking debet aan de kostengroei. Dit laatste gold vooral voor de extramurale GGZ. De kostengroei zette al eind jaren vijftig, met de komst van de rijkssubsidies, in en ging vanaf het midden van de jaren zestig snel, zoals we hieronder kunnen zien. (In deze periode was er nog geen grote inflatie, de reële stijging verschilt maar weinig van de absolute stijging.) Vergroting van de toegankelijkheid van de zorg was vanaf die tijd steeds een van de belangrijkste uitgangspunten van het overheidsbeleid. Begin jaren zestig werden in de GGZ enkele onderling samenhangende knelpunten gesignaleerd, waarover we in voorgaande hoofdstukken al het een en ander hebben opgemerkt. Ten eerste was het personeelsgebrek in de sector nog altijd groot. Het tekort bestond zowel in de intramurale als de extramurale GGZ. Voor de extramurale GGZ was dit extra lastig, omdat het door de krappe financiële middelen nog moeilijker was om personeel te krijgen dan in de intramurale GGZ.1 Verder was de doorstroming in de psychiatrische inrichtingen nog altijd een groot probleem. De onge 1 Dit werd eind 1970 door de Centrale Raad voor de Volksgezondheidszorg gesuggereerd in een interim-advies over de maatschappelijke gezondheidszorg. (Van der Grinten 1976, 581.) 493 Grafiek VIII-1 Kosten van de ambulante geestelijke gezondheidszorg* in Nederland in absolute en reële bedragen (1970=100) in miljoenen guldens (1953-1970) bedragen x 1 miljoen 50 40 30 20 10 0 1953 1958 1963 1968 1970 jaren absoluut reëel (1970=100) * De Centrale Raad voor de Volksgezondheid hanteerde de term geestelijke maatschappelijke gezondheidszorg. Bron: Lapré 1974. (De cijfers zijn gebaseerd op gegevens van het CBS.) lijke spreiding van voorzieningen vormde een ander knelpunt. In sommige gebieden van ons land was het aantal voorzieningen zeer groot geworden, terwijl andere gebieden nog altijd verstoken waren van hulpverlening op het gebied van de intramurale en/of extramurale GGZ. Verschillende soorten ambulante instellingen gingen meer op elkaar lijken wat betreft hun wijze van behandelen. Dit gold in elk geval voor de medisch opvoedkundige bureaus (MOB’s), de bureaus voor levens- en gezinsvragen (BLGV’s, de nieuwe benaming die sinds begin jaren zeventig voor BLGM’s en de katholieke Bureaus voor Huwelijksvoorlichting werd gehanteerd1) en de instituten voor multidisciplinaire psychotherapie (IMP’s). Het werd langzamerhand steeds onduidelijker met wat voor soort problemen men het beste bij welk soort hulpverleningsinstelling kon aankloppen. Dit werd mede veroorzaakt door de ongelijke verdeling van de voorzieningen over het land. Pogingen van instellingen om meer te gaan samenwerken, werden gefrustreerd door de verbrokkelde financieringsstructuur. Dit laatste bezwaar speelde vooral in de AGGZ, maar ook tussen intramurale en extramurale instellingen van geestelijke gezondheidszorg. Over deze knelpunten werd in de vakliteratuur veelvuldig geschreven. Een veel voorkomende gedachte was dat regionalisatie (een belangrijk deel 1 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 965. 494 van) de oplossing zou zijn voor de moeilijkheden. Het bleek al snel dat de nieuwe financieringsstructuur, de AWBZ, dienstig kon zijn om regionalisatie te bevorderen. De kosten voor de AGGZ namen intussen nog verder toe. Voor een groot deel ging het in deze periode echter om inflatie, zoals grafiek VIII-2 duidelijk laat zien. Grafiek VIII-2 Kosten van de ambulante geestelijke gezondheidszorg* in Nederland in absolute en reële bedragen (1970=100) in miljoenen guldens (1972-1982) bedragen x 1 miljoen 500 400 300 200 100 0 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 jaren absoluut reëel (1970=100) * N.b. Het is niet duidelijk welke onderdelen eronder begrepen werden. Bron: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a en 1983a. In dit hoofdstuk stellen we de vraag waar deze gelden in de praktijk terechtkwamen. Om deze vraag te beantwoorden kijken we eerst hoe de AWBZ vanaf begin jaren zeventig stap voor stap werd ingezet om meer greep te krijgen op de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Twee, later (na 1973) drie, of eigenlijk vier doelstellingen stonden de beleidsmakers daarbij voor ogen: de AGGZ moest toegankelijker (zowel in financiële zin als wat betreft spreiding over de regio’s) worden, ze moest beter gestructureerd worden en uiteindelijk ook financieel binnen de perken blijven en het aantal in inrichtingen opgenomen patiënten doen dalen. Deze laatste doelstelling (eigenlijk meer een verwachting) was al zo oud als de extramurale hulpverlening zelf en werd in de genoemde periode uiteindelijk als expliciete intentie in de plannen opgenomen. Met deze beleidsdoelen in het achterhoofd werd de vorming van regionale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (RIAGG’s) gerealiseerd. Eerst gingen de sociaal-psychiatrische diensten (SPD’s) over op de AWBZ-financiering, daarna kwamen de MOB’s erbij. De IMP’s en de BLGV’s volgden later en in 1982 werd ten slotte het RIAGG-besluit van 495 kracht. Wij bekijken de verschillende stappen die op het gebied van deze besluitvorming werden genomen en stellen telkens de vraag: wat veranderde er in de praktijk van de betreffende voorziening, vooral met betrekking tot de spreiding van de voorzieningen en (de omvang van) het personeel? Wat betekende dit uiteindelijk voor de cliënten? En in hoeverre hingen deze veranderingen samen met de invoering van het nieuwe financieringssysteem? Of waren er misschien toch ook andere mechanismen aan het werk? § 1. De SPD’s onder de AWBZ In hoofdstuk V schreven wij al dat A. Querido bij de invoering van de AWBZ als enige tegen het wetsvoorstel had gestemd. Hij vond dat het wetsontwerp ‘te weinig perspectieven’ bood aan psychiatrische patiënten. Dat kwam hoofdzakelijk doordat de ambulante hulpverlening helemaal uit het wetsvoorstel was weggelaten.1 Toch was van meet af aan al duidelijk dat vroeg of laat ook de maatschappelijke gezondheidszorg, waaronder de AGGZ geschaard werd, onder de AWBZ zou gaan vallen. Het was alleen een kwestie van tijd en ook, en dat was betrekkelijk nieuw, van geld. Al snel na de komst van de AWBZ had een verschuiving plaatsgevonden in de beleidsoptiek: van de uitgavenkant (wat gebeurt er met het geld?) naar de inkomstenkant (hoe komen we aan het geld?). In 1970 had staatssecretaris Kruisinga nog in een brief aan de Tweede Kamer laten weten, dat wat hem betreft de financiering van de gehele ambulante geestelijke gezondheidszorg onder de AWBZ moest vallen.2 In september 1971 stuurde de Minister echter een adviesaanvraag aan de Sociaal Economische Raad, waarin duidelijk werd gemaakt dat een royale uitbreiding van het verstrekkingenpakket van de AWBZ er vanwege het geld voorlopig niet in zat. Een jaar later, toen de SPD’s inmiddels onder de AWBZ vielen, werd de uitbreiding zelfs tijdelijk stopgezet.3 Een twijfelachtig genoegen De SPD’s hadden de eer als eerste ambulante voorziening via de AWBZ te worden gefinancierd. Deze eer dankten zij aan het feit dat zij als ‘meest sprekende voorbeeld’ werden beschouwd van diensten die een directe relatie met de intramurale zorg onderhielden. Het overkoepelende orgaan van de SPD’s, de Nederlandse Vereniging van SPD’s (NVSPD), was ech1 2 3 Querido 1968, 3. Blankestijn en Geradts 1978, 42. Van der Grinten 1976, 583. 496 ter niet onverdeeld gelukkig met deze status. In een artikel in het Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid zette zij haar bezwaren uiteen. In beginsel vond de vereniging een mogelijke overstap naar de AWBZ wel een ‘goede zaak’, schreef men, omdat daarmee de betekenis van het werk op dit terrein van de GGZ werd ‘onderstreept’. Bovendien werden de ‘ontwikkelingsmogelijkheden in kwantitatief en kwalitatief opzicht’ beter gegarandeerd dan met ‘het nogal gebrekkige subsidiëringstelsel’.1 Voor alle duidelijkheid: in het bestaande stelsel werd het grootste deel van de kosten betaald uit de rijkssubsidieregeling van 1961. Daarnaast betaalden de provincies, gemeenten en het Praeventiefonds mee. (Zie hoofdstuk V en VI.) De moeilijkheden die de sector voorheen kenmerkten, bleven ook na 1961 bestaan. De SPD’s bleven afhankelijk van verschillende, niet structurele geldstromen; slechts een deel van de personeelslasten werd structureel (door het rijk) gesubsidieerd. De ongelijke spreiding van voorzieningen bleef ook na 1961 voortbestaan.2 De verwachting was dat de AWBZ hieraan een einde zou maken. Maar er zat ook een andere kant aan. De nadruk op de sterke band met de intramurale sector wekte de suggestie dat de SPD’s alleen aan voor- en nazorg deden. Dat was echter allang niet meer het geval; in hoofdstuk VI lieten we al zien dat het takenpakket veel breder geworden was.3 Behalve voor- en nazorg, kort gezegd hulp bij opname en begeleiding bij en na ontslag, verrichtte de dienst allerlei werkzaamheden voor patiënten die nooit met de inrichting in aanraking zouden komen. De SPD was - naar eigen zeggen - ‘een basisvoorziening in het geheel van de ambulante geestelijke gezondheidszorg’ geworden.4 Met het uitzicht op de nieuwe financieringsstructuur had het Centrum Katholieke Voor- en Nazorgdiensten onderzoek laten doen naar de taken van de SPD’s.5 Hieruit bleek inderdaad dat de begeleidende taak van de SPD wel een belangrijke, maar zeker niet de enige taak was. SPDhulpverleners behandelden ook zelf en zij verrichtten preventietaken. De hulpverlening was ‘gericht op het verbeteren van de relatie van de psychiatrische patiënt tot zijn of haar milieu en op hun interaktie’.6 De behandeling kon bestaan uit psychische begeleiding, medicamenteuze behandeling en/of psychotherapeutische behandeling. Dat laatste was dus betrekkelijk nieuw. 1 Nederlandse Vereniging van S.P.D.’s 1970. Zie ook: Romme 1970b. Dolman 1964, 77-78. 3 Nederlandse Vereniging van S.P.D.’s 1970. Zie ook: Romme 1970b. 4 Romme en Frowijn 1970, 497. 5 Romme en Frowijn 1970. Het Centrum Katholieke Voor- en Nazorgdiensten was vlak ná het onderzoek in de NVSPD opgegaan. 6 Romme en Frowijn 1970, 492. 2 497 In de sociaal-psychiatrische begeleiding ‘in engere zin’ was de vroegere voor- en nazorgtaak herkenbaar. Deze taak was nu niet alleen meer bedoeld om de patiënt op weg te helpen naar de inrichting toe, of - omgekeerd - richting de maatschappij. De inzet was nu vooral: waarborg van continuïteit van zorg. De zorg hoefde niet altijd door dezelfde instantie of persoon geleverd te worden, mits ze maar niet onderbroken werd als de behandelvorm of het deskundigenteam veranderde. De SPD zorgde daarvoor en zou daartoe eigenlijk zeven dagen per week, 24 uur per dag bereikbaar moeten zijn. Dat laatste lukte lang niet altijd en dat was een knelpunt. De begeleiding omvatte voorts adviserende en bemiddelende taken op het gebied van huisvesting, vrijetijdsbesteding, werksituatie en (materiële) voorzieningen. Daarnaast regelde de SPD bijvoorbeeld plaatsing in of doorverwijzing naar psychiatrische inrichtingen, pleeggezinnen, kosthuizen, observatiehuizen (voor jongeren) of naar andere instellingen voor AGGZ, evenals de begeleiding van patiënten in dergelijke voorzieningen of instellingen als verpleeghuizen. Dit alles betrof individuele patiënten, al dan niet in relatie tot hun omgeving. Maar SPD’s hadden ook taken in het pakket die op de hele samenleving waren gericht. Dit betrof onder meer het geven van adviezen en het uitbrengen van rapporten aan artsen, sociale diensten, andere voorzieningen voor gezondheidszorg of maatschappelijk werk en justitiële instanties. Ten slotte hield de SPD zich uitgebreid met allerlei preventieactiviteiten bezig. Het ging onder meer om voorlichting (individueel of in groepen) aan professionele deskundigen en instanties op het gebied van onderwijs, wijkverpleging, maatschappelijk werk enzovoort, om het stimuleren van initiatieven op het gebied van de GGZ en om het bevorderen van de samenwerking tussen verschillende organisaties die met GGZ te maken hadden. De SPD had ook een ‘algemeen voorlichtende taak’.1 Het aantal cliënten van de SPD dat niet met de inrichting in aanraking kwam, was volgens de NVSPD intussen veel groter dan het aantal dat wel met de inrichting te maken kreeg. Ook als de opnames op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis werden meegeteld. De bureaus hadden ook veel meer contacten met allerlei welzijnsorganisaties dan met inrichtingen, en de preventietaak was veel meer omvattend geworden dan voorheen.2 Dat laatste was de reden dat de NVSPD niet gelukkig was met de gepresenteerde voorstellen om de SPD’s onder de AWBZ te brengen. De vereniging vreesde namelijk dat vooral de preventiegerichte activiteiten niet 1 Romme en Frowijn (1970) 494. Nederlandse Vereniging van S.P.D.’s 1970. Het is onduidelijk waarop de NVSPD deze gegevens baseert. In het artikel van Romme en Frowijn (1970), waarnaar in het stuk van de NVSPD verwezen wordt, worden geen aantallen genoemd. 2 498 via de nieuwe wet bekostigd konden worden, omdat deze - zoals bekend uitsluitend was toegesneden op individuele verstrekkingen. Dat zou betekenen dat het preventiewerk niet meer gedaan kon worden, want dat paste niet in het bekostigingssysteem. ‘De financiering hiervan moet gegarandeerd worden op straffe van vermindering van het voorzieningenpakket’, schreef de vereniging dreigend. Structurele rijkssubsidie moest blijven bestaan! De NVSPD vreesde dus dat de voorzieningenbasis van de SPD te smal zou worden door de komst van de AWBZ-regeling. Dat was niet alleen nadelig voor de SPD’s die met dit groeiende takenpakket te maken hadden, maar ook voor de ontluikende samenwerkingsverbanden met andere AGGZ-voorzieningen. De ontwikkeling van doelmatige organisatiestructuren van samenwerkende AGGZ-voorzieningen in de vorm van regionale instituten voor geestelijke gezondheidszorg, kwam erdoor in het gedrang, aldus de NVSPD.1 De NVSPD had daarnaast nog een ander, praktisch bezwaar tegen de gang van zaken. Als gevolg van de AWBZ-plannen was de rijkssubsidieregeling voor SPD’s bij voorbaat als post pro memorie op de rijksbegroting voor 1971 gezet. De NVSPD verwachtte dat de lagere overheden (provincies en gemeenten) dit als argument zouden aangrijpen om hun subsidieregelingen aan de SPD’s stop te zetten. Veel organisaties zouden dan onmiddellijk in financiële moeilijkheden komen.2 Er moest dus snel actie worden ondernomen. Een ingewikkelde kwestie Uit bovenstaande reactie van de NVSPD mag men aflezen dat de invoering van de sociaal-psychiatrische dienstverlening in de AWBZ ingewikkelder was dan de beleidsmakers aanvankelijk hadden gedacht. Zij gingen er in eerste instantie vanuit dat de hulpverlening van de SPD als gewone AWBZ-verstrekking zou worden bekostigd. Dat zou betekenen dat verzekerden als individu, na een verwijzing van de huisarts of met toestemming van een ziekenfonds, aanspraak konden maken op de voorziening en dat de financiering op basis van betaling-per-verrichting zou plaatsvinden.3 Het weerwoord van de NVSDP op dit plan doet al vermoeden dat deze weg wel eens niet de meest geëigende zou blijken te zijn. De Ziekenfondsraad, die het plan invulling moest geven, liet zich door deskundigen adviseren en kwam ook tot de slotsom dat het onverantwoord was de financiering van de SPD-hulpverlening in het corset van de AWBZ1 2 3 Nederlandse Vereniging van S.P.D.’s 1970. Zie ook: Romme 1970b.. Nederlandse Vereniging van S.P.D.’s 1970. Van der Grinten 1976, 584. 499 verstrekkingen te persen. Precies om de reden die de NVSDP verwoord had: de hulpverlening was niet uitsluitend op de cliënt, maar ook op het systeem of nog breder, de maatschappij zelf gericht. Daarnaast vond ook de Ziekenfondsraad dat de SPD’s altijd rechtstreeks bereikbaar moesten blijven; toestemming van een ziekenfonds of verwijzing via de huisarts moesten geen voorwaarde zijn om van een SPD gebruik te maken.1 Maar hoe moest het dan worden geregeld? Het antwoord op die vraag was dringend gewenst, mede gezien de financiële moeilijkheden waarin veel SPD’s terecht zouden komen, zoals de NVSPD had voorspeld. Artikel 52d van de AWBZ bracht uitkomst. Dit artikel regelde dat middelen van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten konden worden aangewend voor de dekking van allerlei zaken die betrekking hadden op de volksgezondheid of op het gebied van de verzekering zelf, waarvoor in de wet (nog) niets geregeld was, zoals nieuwe instellingen waarvoor nog geen erkenningsgronden waren ontwikkeld, of voorzieningen die (nog) niet in het verstrekkingenpakket waren opgenomen. De SPD-financiering kon voor de gelegenheid wel onder dit artikel vallen. Zo kon de voorziening voorlopig via de AWBZ worden gefinancierd, zonder dat meteen de wet hoefde te worden aangepast. Intussen kon dan worden uitgezocht hoe de SPD’s in de toekomst structureel konden worden gefinancierd. Het Besluit Sociaal Psychiatrische Diensten werd in februari 1971 door de Ziekenfondsraad vastgesteld. De hulpverlening via de SPD’s werd nu op tijdelijke basis via dit speciale artikel 52d voor 100 procent uit het Algemeen Fonds gefinancierd. De diensten zouden voortaan rechtstreeks door de Ziekenfondsraad worden betaald op basis van goedgekeurde begrotingen, waarbij toestemming voor de personeelsformatie het uitgangspunt was.2 Deze op subsidies gelijkende constructie was een noodverband, die aan de Ziekenfondsraad relatief grote macht gaf.3 De voorzitter van de raad kreeg de bevoegdheid om de hoogte van de uitkeringen aan de instellingen vast te stellen. Hij hoefde zich daarbij alleen maar te laten adviseren door de voor dat doel samengestelde ‘Adviescommissie SPD-en’, waarin een afvaardiging van de Ziekenfondsraad zelf zitting had, naast een vertegenwoordiging van de NVSPD en de Hoofdinspectie van de Geestelijke Volksgezondheid. Het Ministerie had er nauwelijks invloed op.4 1 Van der Grinten 1976, 592. Personeelslasten maakten bij de AGGZ een nog veel groter deel uit van de kosten dan bij de intramurale GGZ. Voor de Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland gold in deze periode dat de personeelslasten (inclusief sociale lasten en pensioenpremies) tussen de 87 en 90 procent van de totale kosten uitmaakten! (NHA 380, inv. nr. 2, Jaarverslagen 1972-1980.) 3 Van der Grinten 1976, 588; Ledeboer 1973, 74. 4 Van der Grinten 1976, 585; Ledeboer 1973, 75. Volgens Van der Grinten heeft de Ziekenfondsraad zelf in de Tweede Kamer gewezen op het feit dat via deze weg elke vorm van parlementaire controle 2 500 De regeling die voor de SPD’s was bedacht, was zoals gezegd tijdelijk. Er moest zo snel mogelijk een vorm komen via welke het werk van de SPD’s op reguliere wijze gefinancierd kon worden; bij voorkeur via het verstrekkingenpakket van de AWBZ. Daartoe werd de ‘Adviescommissie SPDen’ ingeschakeld. Deze had behalve de adviestaak, ook de opdracht gekregen het inzicht in de werkzaamheden en de omvang van de SPD’s te vergroten, om - mede op basis van deze inventarisatie - wegen te kunnen vinden die zouden leiden naar een structurele regeling. De onderzoekstaak kwam echter wegens tijdgebrek nauwelijks van de grond: de Adviescommissie had het te druk met het adviseren over de tijdelijke financieringsregeling zelf.1 De regeling bleef dus voorlopig bestaan. Vuistregels voor de groei De behoefte nam intussen toe om voor de SPD’s tussentijdse normen vast te stellen, op basis waarvan de groei van de kosten enigszins gereguleerd kon worden. De vuistregels van 1962, die bij de totstandkoming van de rijkssubsidieregeling in het leven geroepen waren, werden weer van stal gehaald.2 Deze vuistregels waren een soort kwaliteitseisen, die stafbezetting, patiëntenaantal en bevolkingsomvang aan elkaar koppelden. De regel ging uit van een maximale rayongrootte van 300.000 inwoners. Op elke 30.000 inwoners moest één sociaal-psychiatrisch verpleegkundige beschikbaar zijn. Eén sociaal-psychiatrisch verpleegkundige mocht een case load van maximaal 75 patiënten hebben. Op elke vier sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen moest één leidinggevende werkzaam zijn, op elke vier psychiaters één leidinggevende. Ten slotte was er idealiter één psychiater op twee tot drie sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen, een halftime psycholoog en drie administratieve krachten.3 De vuistregels hadden er in de praktijk al toe geleid dat de inkomsten uit de rijkssubsidies al voor de invoering van de AWBZ-financiering flink waren gestegen.4 Een snelle rekensom had echter geleerd dat de feitelijke personeelscapaciteit van SPD’s in 1971 ongeveer 500 krachten onder de landelijke vuistregel lag. Daar moest dus snel iets aan gedaan worden. De Ziekenfondsraad keurde dan ook voor 1972 een uitbreiding van de personeelscapaciteit met 233 krachten goed, hetgeen inclusief de gewone trendverhogingen zou leiden tot een kostenstijging van 8½ miljoen gulden. De Minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne was hier niet blij mee. We hebben in hoofdstuk VII al laten zien dat de kosten voor de wegviel. 1 Ledeboer 1973, 75; Ziekenfondsraad 1981, 22. 2 Van der Grinten 1976, 585. 3 NHA 380, inv.nr. 2, Jaarverslag 1972-1973, 39. 4 NHA 380, inv. nr.2, Jaarverslag 1970, 9. Zie ook hoofdstuk VI. 501 AWBZ voor de intramurale voorzieningen sneller waren opgelopen dan gepland en het Ministerie wilde de kostenstijging een halt toeroepen. Bovendien, zo luidde het argument, dreigde er een discrepantie te ontstaan tussen de SPD’s en de andere extramurale voorzieningen die (nog) niet via de AWBZ werden gefinancierd.1 De Ziekenfondsraad, die - zoals eerder aangegeven - hier de zeggenschap over had, verwierp echter de bezwaren van het Ministerie, met als argument dat de kostengroei was te voorzien en zelfs door de Minister was beoogd. Anders hadden de SPD’s net zo goed niet onder de AWBZ gebracht kunnen worden. De raad had ook nog een andere reden om er tegenin in te gaan. De Minister mat met twee maten. De SPD’s konden door het systeem van begrotingsbeoordeling gemakkelijk tot kostenstabilisatie worden gedwongen. Voor de andere instellingen die onder de AWBZ vielen, gold dat niet; die werden immers per verstrekking gefinancierd. De Ziekenfondsraad vond het bezwaarlijk dat alleen de SPD’s tot matiging zouden worden gedwongen om geen andere reden dan dat dit eenvoudigweg mogelijk was, terwijl de andere, veel grotere sectoren - die ook de kostengroei veroorzaakten - ongemoeid werden gelaten.2 De uitbreiding van de personeelsformatie kon wat betreft de Ziekenfondsraad gewoon doorgaan. Er waren wel twee voorwaarden aan verbonden. De eerste luidde dat er in 1973 geen personeelsuitbreiding gevraagd mocht worden, tenzij de betreffende dienst kon aantonen dat er duidelijk sprake was van een achterstandssituatie. De tweede voorwaarde was dat de SPD’s duidelijkheid moesten scheppen over hun taak en plaats in de GGZ. Zonder klaarheid over de noodzaak van verdere personeelsuitbreidingen, zou de sector in de jaren daarop volgend geen geld extra meer krijgen.3 De NVSPD pakte deze toegeworpen handschoen op. Wij komen hier nog op terug. Kostengroei Grafiek VIII-3 maakt duidelijk dat de kosten van de SPD’s na 1971 toenamen. Helaas zijn er geen gegevens beschikbaar van uitsluitend de kosten voor SPD-hulpverlening van voor de nieuwe financieringssystematiek, wel van de gehele ambulante geestelijke gezondheidszorg (zie de inleiding van dit hoofdstuk). We weten ook dat de kosten van de gehele ambulante sector tussen 1968 en 1973 jaarlijks met 12,2 procent toenamen. Een deel van deze stijging had al plaatsgevonden voor de introductie van de nieuwe financieringsregeling. Tussen 1973 en 1975 stegen de kosten jaar1 Van der Grinten 1976, 586. Van der Grinten 1976, 586-588. De aantallen medewerkers die in het voorgaande genoemd worden, zijn bedoeld in fte’s. Zie ook: Blankestijn en Geradts 1978, 67. 3 Van der Grinten 1976, 589. 2 502 lijks met 12,5 procent.1 De grafiek laat zien dat opnieuw een belangrijk deel van de kostengroei voor de SPD’s veroorzaakt werd door de inflatie, die – we hebben dit al eerder opgemerkt – in de jaren zeventig enorm was. Maar als we de inflatie uitvlakken, blijft er nog altijd een ruime verdrievoudiging in zes jaar tijd van de kosten over, die enigszins zichtbaar is in het groeiende aandeel dat de SPD-hulpverlening innam in de totale AWBZ-kosten: van 2 procent in 1971 naar 3,2 procent in 1977.2 bedragen x 1.000 Grafiek VIII-3 Kosten SPD’s onder AWBZ-financiering in duizenden guldens (1971-1977) 180.000 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 jaren absoluut reëel (1970=100) *Inclusief beheerskosten, exclusief eigen bijdragen Bron: Van der Grinten 1976, 590.3 Hieronder proberen we uiteen te rafelen waarin de kostengroei ging zitten. We weten al dat de personeelskosten in de AGGZ een nog belangrijker onderdeel van de totale kosten vormden dan in de intramurale GGZ, dus het ligt voor de hand om behalve de omvang van de hulpverleningspraktijk vooral de omvang en de samenstelling van het personeel te bestuderen. 1 Van der Grinten 1976, 587. Deze gegevens zijn gebaseerd op cijfers van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. 2 Zie ook: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a, 48. 3 Van der Grinten baseert zich hierbij op gegevens van de Ziekenfondsraad uit de peroide 1971-1973 en premieadviezen voor de AWBZ uit de periode 1974-1977. Voor een deel betreft het ramingen die overigens vrij goed overeenkomen met de gegevens van het Financieel Overzicht Gezondheidszorg in de betreffende jaren. 503 Personeel De kostengroei van de SPD in de jaren zeventig kwam dus voor een belangrijk deel doordat de post ‘personeelslasten’ flink was gestegen. Net als in de intramurale geestelijke gezondheidszorg was deze stijging voor een groot deel het gevolg van trendmatige ontwikkelingen; tussen inflatie en salarisstijgingen bestaat immers een wisselwerking. Het waren echter niet alleen maar trendontwikkelingen waardoor de kosten voor het personeel zo sterk waren gestegen. Een deel van de kostenstijging ging op aan een toename van het werkelijke aantal formatieplaatsen: van 967 in 1972 naar 1399 in 1976, anders gezegd: een stijging van bijna 45 procent in vier jaar tijd. Deze cijfers zijn een schatting, omdat er over de betreffende periode geen geordende gegevens beschikbaar zijn wat betreft de werkelijke personeelsaantallen.1 De groeicijfers die door het Ziekenfonds werden toegestaan, lagen nog hoger: van 801 (1971) naar 1499 medewerkers (1976), oftewel een stijging van 89 procent in zes jaar tijd.2 Grafiek VIII-4 laat duidelijk zien dat de stijging plaatsvond tussen 1971 en 1973. In 1973 stabiliseerde de groei. Hierin was de eerste voorwaarde van de Ziekenfondsraad zichtbaar, namelijk dat er voor 1973 geen uitbreiding van personeelsformatie gevraagd mocht worden, tenzij de betreffende instelling kon aantonen dat het ging om het inhalen van een achterstand. Daarna groeide het aantal personeelsleden weer. Volgens de Ziekenfondsraad werkten er in 1975 1385 mensen bij een SPD (vergelijk het jaar 1975 in de grafiek: 1290 formatieplaatsen), onder wie 169 psychiaters, 149 psychologen, 491 sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen en 91 maatschappelijk werkenden.3 Rond 1980 lag het aantal zelfs tegen de 1.700. Vergelijk deze cijfers met de aantallen in hoofdstuk VI en het wordt direct duidelijk hoezeer de SPD-hulpverlening in omvang was gegroeid. In 1959 werden er immers slechts 194 medewerkers geteld, van wie iets meer dan de helft werkzaam was als verpleegster, terwijl ongeveer een derde als psychiater werkte. Het aantal 1 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a, 48. Van der Grinten 1976, 586. Het gaat om fulltime equivalenten op 1 januari van het betreffende jaar. 3 Romme et al. 1978, 24. Dat het hier om personen gaat en niet om fulltime equivalenten, hebben we aangenomen op grond van het feit dat het door de auteur genoemde aantal hoger ligt dat het aantal door het Ministerie en de Ziekenfondsraad genoemde getal. 2 504 Grafiek VIII-4 Aantal bezette en goedgekeurde formatieplaatsen in SPD’s in Nederland (1971-1976) 1.600 aantallen 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 1971 1972 1973 1974 1975 1976 jaren aantal bezette formatieplaatsen volgens het Ministerie aantal door Ziekenfondsraad goedgekeurde formatieplaatsen Bron: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978b; Van der Grinten 1976, 586. psychologen was toen nog op één hand te tellen. De groei van deze beroepsgroep mag wel worden beschouwd als de belangrijkste verandering van het takenpakket van de SPD. Hoe de groei precies verlopen is, is moeilijk vast te stellen; voor andere jaren hebben wij geen gespecificeerde personeelsgegevens gevonden. Wel kunnen we vaststellen dat de groei van de personeelsomvang in de SPD’s een door de Ziekenfondsraad gestimuleerde aangelegenheid is geweest. Met de toepassing van de ‘vuistregel’ trotseerde de raad immers de wens van de Minister om de kosten in de hand te houden. Hulpverleningspraktijk niet te meten We hebben nu laten zien dat de stijging van personeelslasten te maken had met trendontwikkelingen en een door de Ziekenfondsraad gewenste uitbreiding van het personeelsbestand. Nu is de vraag of ook de omvang van het gebruik van de SPD’s veranderde. Kwamen er meer cliënten bij? Nam de hoeveelheid cliëntcontacten toe? Duurden de behandelingen langer? Of waren de hulpverleners meer tijd kwijt met zaken die niets met de hulpverlening zelf te maken hadden? Dit alles is voor deze periode heel moeilijk vast te stellen en deze moeilijkheid werd ook in de tijd zelf als een probleem gesignaleerd. 505 Wij schreven al dat de Ziekenfondsraad de NVSPD had uitgedaagd om nu eens goed in kaart te brengen wat de SPD’s eigenlijk deden. Dat was de tweede voorwaarde voor uitbreiding van het personeelsbestand (zie hierboven). De NVSPD bracht in 1973 rapport uit.1 Uit dit onderzoek, dat zoals te verwachten - meteen een pleidooi inhield voor uitbreiding van de faciliteiten, bleken verschillende dingen. De belangrijkste bevinding was dat de individuele instellingen onderling heel sterk verschilden als het ging om uitgevoerde taken, bereikte leeftijdsgroepen, aantal beschikbare stafuren en kosten per 1.000 inwoners. Het hoe en waarom van deze verschillen werd echter niet duidelijk en er konden daarom geen beleidsinstrumenten op worden gebaseerd.2 Verder kwam naar voren dat in de opleiding tot arts en zenuwarts veel te weinig aandacht werd geschonken aan de sociale psychiatrie. Er bestond ook een grote discrepantie tussen de ideale staf/patiëntverhouding die Kruisinga voorstond in de Nota Geestelijke Volksgezondheid (1970) en de situatie in de praktijk. Maar helemaal zeker was dit alles niet; het was namelijk volkomen onduidelijk hoeveel patiënten de SPD’s nu werkelijk begeleidden en ondersteunden. Een centraal registratiesysteem voor alle voorzieningen was er niet en over wat precies als patiënt, cliëntcontact enzovoort beschouwd werd, tastte de onderzoeker in het duister. Er werden allerlei verschillende systemen gehanteerd, waarvan er één zelfs uitging van het principe: eens ingeschreven altijd ingeschreven. Grafiek VIII-5 en VIII-6, gebaseerd op de gegevens van de SPD van de Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland, maken inzichtelijk hoe groot de invloed van deze vorm van registreren was. De productie gemeten in aantal consulten en huisbezoeken nam vanaf eind jaren vijftig niet toe. Het aantal ingeschreven cliënten was echter tussen 1950 en begin jaren zeventig enorm gegroeid. In 1974 werd het bestand opgeschoond. Hetzelfde gebeurde in 1976. Cliënten met wie het afgelopen jaar geen contact was geweest, werden uit het bestand gehaald. De omvang van het bestand was toen weer ongeveer terug op het niveau van midden jaren vijftig, hetgeen meer overeenkwam met de productie. 1 Romme 1973. Het is overigens niet helemaal duidelijk of de auteur zelf het onderzoek heeft verricht. Vermoedelijk wel. Hij was destijds hoogleraar sociale psychiatrie aan de Universiteit van Maastricht. 2 Blankestijn en Geradts 1978, 67. 506 Grafiek VIII-5 Aantal consulten (psychiaters) en huisbezoeken (verpleegkundigen) SPD’s van de Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland (1959-1973) 25,000 aantallen 20,000 15,000 10,000 5,000 0 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 jaren aantal huisbezoeken aantal consulten Bron: NHA 380, inv. nr. 1-2, Jaarverslagen. Grafiek VIII-6 Aantal cliënten op 31 december ingeschreven bij een SPD van de Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland (1950—1980) 14,000 12,000 aantal 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 1950 1954 1958 1962 1966 1970 1974 jaren aantal op 31 december ingeschreven cliënten Bron: NHA 380, inv. nr. 1-2, Jaarverslagen. 507 1978 Verschillende SPD’s werkten met zo’n doorlopend archief. Hoeveel patienten er werkelijk in behandeling waren, was daardoor nauwelijks te achterhalen. In ieder geval was het aantal veel minder groot dan de cijfers suggereerden. Uit een ingewikkelde berekening kwam er in het NVSPDonderzoek uiteindelijk een ruwe schatting naar voren, maar hoe betrouwbaar deze schatting was, is onmogelijk vast te stellen.1 In het jaar waarin het onderzoek plaatsvond (1972) zou er volgens deze berekening met rond de 75.000 patiënten contact zijn. Er waren op dat moment ongeveer 250 sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen werkzaam in de SPD’s. Bij de als reëel beschouwde maximale werklast van 75 patiënten per verpleegkundige (zie ‘vuistregel’), zouden deze in werkelijkheid nog geen derde deel van alle patiënten onder hun hoede kunnen hebben. Daarmee werd uitbreiding van het aantal medewerkers wel heel hard nodig! Het argument dat hiervoor in het onderzoek naar voren werd gebracht, komt ons zeer bekend voor. De SPD-behandeling van patiënten kostte per jaar ongeveer evenveel als een week behandeling in een inrichting. ‘Wanneer er in de geestelijke gezondheidszorg werkelijk bezuinigd moet worden, zal de verhouding klinische en ambulante zorg drastisch moeten worden herzien.’2 Toch toestemming om uit te breiden Al met al was het volkomen onduidelijk wat de omvang was van de hulpverlening via de SPD’s. Of de nieuwe financieringsstructuur invloed had op de zorgconsumptie, viel niet vast te stellen. En of er een relatie bestond tussen de omvang van de werkzaamheden en de grootte van de personeelsformatie, kon evenmin worden achterhaald. Achteraf kunnen wij stellen dat deze uitkomst geen verwondering hoeft te wekken: hij vertoonde grote overeenkomsten met de resultaten van onderzoekingen naar de relatie tussen patiëntkenmerken en personeelsformatie in de intramurale sector. In de literatuur werd hier echter door niemand op gewezen. Het argument waarmee desondanks uitbreiding van de personeelsformatie in de SPD-sector werd bepleit, was hetzelfde waarmee de AGGZ zichzelf al sinds het begin van zijn ontstaan in de kijker had gespeeld. Het was het aloude, maar nimmer afdoende bewezen, motief van ‘bezuinigen’. Blijkbaar was dit argument voldoende om de Ziekenfondsraad te overtuigen, want ondanks de vage uitkomsten van het onderzoek, zette de raad geen rem op de personeelsgroei. Voor 1974 en 1975 werd opnieuw een uitbreiding van de personeelslasten toegestaan: 10 procent bovenop de trendontwikkeling. Hiermee leek in 1975 de ‘minimumstartpositie’ (het 1 2 Romme 1973, 128. Romme 1973, 128. 508 uitgangspunt van de ‘vuistregels’, zie hierboven) te zijn bereikt. De behoefte aan duidelijke beleidscriteria werd er echter allerminst minder om. De vuistregel werd begin jaren zeventig al door de hulpverleners in de praktijk zelf als achterhaald beschouwd.1 Daar kwam bij dat ook de kostengroei bovenop de ‘vuistregels’ na 1975 gemotiveerd moest worden. Ten slotte kwamen inmiddels ook de MOB’s in het zicht van de AWBZ, wat tot hogere kosten zou kunnen gaan leiden.2 § 2. De MOB’s en het Besluit Ziekenfondsraad AGGZ Evenals de SPD’s zagen de MOB’s van eind jaren zestig, begin jaren zeventig er naar eigen zeggen heel anders uit dan hun voorgangers van kort na de Tweede Wereldoorlog. De hulpverleners waren druk bezig met de invoering van allerlei nieuwe hulpverleningsmethodieken en de organisatie van hun werkzaamheden was drastisch gewijzigd. Dit bleek uit een onderzoek dat tussen 1970 en 1972 was gedaan naar aanleiding van vragen van onder anderen staatssecretaris Kruisinga, de Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid en de Ziekenfondsraad.3 De MOB’s richtten volgens het onderzoek hun aandacht veel minder dan vroeger op het verkrijgen van een zo volledig mogelijk overzicht van samenhangende factoren tussen het ziektebeeld van het aangemelde kind en de relaties met de omgeving. Voorheen werd hiertoe – zoals eerder aangegeven- standaard voor elke cliënt het hele arsenaal aan diagnostische technieken uit de kast gehaald. Anno 1971 werd in 49 van de 65 geënquêteerde bureaus niet meer zo’n alles dekkend onderzoek ingesteld, maar werd met deelonderzoeken gewerkt en daarna zo snel mogelijk begonnen met de behandeling. Dit bespaarde veel tijd en de cliënt hoefde niet meer zo lang in onzekerheid te blijven over de behandeling. Soms werd tijdens de behandeling nog een nader onderzoek ingesteld. Bij de hulpverleners die bij de diagnostiek betrokken waren, was daardoor wel een grotere deskundigheid in de beginfase van het behandelingsproces vereist. Zo snel mogelijk beginnen met de behandeling was niet altijd te verenigen met zo doeltreffend mogelijk werken en de kwantiteit en de kwaliteit van de hulpverlening konden elkaar eveneens in de weg zitten. Of, zoals de onderzoekers het formuleerden: 1 Blankestijn en Geradts 1978, 67. Van der Grinten 1976, 589. Volgens de auteur bleek overigens later uit nacalculaties dat dit minimum niet was bereikt. 3 N.V.A.G.G., sektie M.O.B.’s 1972, 567-568. 2 509 Een te lange wachttijd vóór de behandeling kan beginnen, zal voor veel mensen funest zijn. Een direkt kontakt met de therapeut waarop echter geen behoorlijke behandeling kan volgen omdat plaats moet worden gemaakt voor een nieuwe aanmelding is al even ongewenst.1 In de MOB’s rond 1970 werd daarom gedurig gezocht naar wegen om het functioneren te verbeteren. De MOB’s gaven nog altijd veel adviezen aan onder anderen ouders, leraren en justitiële instanties en hanteerden de volgende behandelingsmethodieken: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. individuele spel- en/of gespreksbehandeling van het aangemelde kind; spelgroepen, samengesteld uit aangemelde kinderen uit verschillende gezinnen; spel- en/of gespreksbehandeling van kinderen uit een gezin; kreatieve en ekspressieve therapie met kinderen en volwassenen; individuele gespreksbehandeling van een der ouders gespreksbehandeling van beide ouders samen door een of twee therapeuten, zo nodig afgewisseld met individuele behandeling door een therapeut; gespreksbehandeling van enkele of alle gezinsleden samen, zgn. gezinstherapie; gespreksbehandeling in groepen, samengesteld uit jongeren en/of volwassenen; gespreksbehandeling in groepen, samengesteld uit ouderparen, vaders, moeders.2 De bureaus betrokken lang niet meer alleen de moeders en de kinderen in het onderzoek en de behandeling: ook de vaders werden erbij gehaald en in 40 van de 65 aan het onderzoek deelnemende bureaus werd gezinstherapie toegepast, of werd er een begin mee gemaakt. Groeps(spel)therapie van kinderen vond in praktisch alle bureaus plaats. Net als de SPD’s ondernamen ook de MOB’s preventieactiviteiten. Uit de inventarisatie bleek bijvoorbeeld dat 57 van de 65 deelnemende MOB’s consulten gaven aan derden. 35 MOB’s begeleidden leerkrachten van LOM- en MOK-scholen in verband met de zorg voor door het MOB onderzochte kinderen, en met het kleuteronderwijs, het gewone lager onderwijs en het voortgezet onderwijs hadden respectievelijk 49, 53 en 39 1 2 N.V.A.G.G., sektie M.O.B.’s 1972, 570. N.V.A.G.G., sektie M.O.B.’s 1972, 571. 510 MOB’s contact. De instellingen vonden eigenlijk dat deze taak beter in regionale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg konden worden ontwikkeld en geïntegreerd. Zij zouden hun preventietaak wel meer invulling willen geven, maar hadden daarvoor niet voldoende personeel en geld.1 De MOB’s hoopten al met al dat de subsidieregelingen van rijk, provincie en gemeenten snel zouden worden aangepast. De versnippering in het financieringsstelsel in verzekeringsfinanciering (A.W.B.Z.) enerzijds en subsidiestelsel anderzijds, de versnippering over de departementen Volksgezondheid, Justitie, C.R.M., daarnaast de verknipte financiering door rijk, provincies en gemeenten, het ontbreken van onderlinge afstemming van het financieringsbeleid, zowel interdepartementaal, als inter-provinciaal, als inter-gemeentelijk, alsook tussen deze niveaus onderling, maakt het voor instituten en staven in deze sektor van de welzijnszorg zwaar om iets van de wil tot integratie te realiseren.2 De MOB’s ook onder de AWBZ In september 1974 stuurde staatssecretaris Hendriks een adviesaanvraag aan de Ziekenfondsraad om een weg te vinden om ook de MOB’s onder de AWBZ te brengen. In de adviesaanvraag gaf Hendriks opnieuw aan dat de verbrokkelde financieringsstructuur moest worden opgeheven. Nu was er een argument bijgekomen: doordat ze op verschillende manieren werden gefinancierd, konden de instellingen zich niet gelijkwaardig ontwikkelen.3 De structurele regeling voor de SPD’s was - zoals bekend - nog niet klaar en de Ziekenfondsraad adviseerde de Staatssecretaris daarom de MOB’s voorlopig maar op dezelfde manier te gaan financieren als de SPD’s. Zo werden de MOB’s in 1975 onder het nieuwe financieringsstelsel getrokken, volgens dezelfde constructie als die voor de SPD’s: via het niet speciaal daarvoor bedoelde artikel 52d. De vuistregels voor de personeelsformatie die de Ziekenfondsraad voor de SPD’s hanteerde, waren overigens niet van toepassing op de MOB’s.4 Net als de SPD’s kregen ook de MOB’s nu meer geld ter beschikking. Het ging om ongeveer 6½ miljoen gulden, op een totaal van ruim 29½ miljoen (de geraamde beheerskosten in 1974).5 Waar ging het geld in de praktijk 1 N.V.A.G.G., sektie M.O.B.’s 1972, 574-574. LOM-school = school voor kinderen met leer- en opvoedingsmoeilijkheden. MOK-school = school voor moeilijk opvoedbare kinderen. 2 N.V.A.G.G., sektie M.O.B.’s 1972, 573. 3 Van der Grinten 1976, 588. 4 Blankestijn en Geradts 1978, 47. 5 Van der Grinten 1976, 590. 511 naartoe? We kijken opnieuw naar het personeel en naar de omvang van de sector. Personeel Ook voor de MOB’s gold natuurlijk dat in de tijd dat de AWBZfinanciering werd geïntroduceerd, de personeelslasten groeiden. Hierbij waren vanzelfsprekend inflatie en trendbewegingen belangrijke medeveroorzakers van de groei. Maar in grafiek VIII-7 is te zien dat het personeelsbestand eveneens enigszins groeide. Grafiek VIII-7 Aantal formatieplaatsen MOB’s in Nederland (1972-1976) 700 600 aantal 500 400 300 200 100 0 1972 1973 1974 1975 1976 jaren aantal formatieplaatsen Bron: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978a. Gebaseerd op gegevens van de NVAGG. Of de uitbreiding van het personeelsbestand in de MOB’s als gevolg van de komst van de nieuwe financieringsstructuur, aanzienlijk geweest is, is op grond van deze gegevens moeilijk vast te stellen. Vermoedelijk wel. De grafiek geeft daarover eigenlijk te weinig informatie. De geleidelijke groei van het aantal medewerkers was, zoals uit de grafiek valt af te lezen, al begonnen voor 1975 en ging vermoedelijk na 1976 gewoon door. Na 1976 veranderde echter de manier van gegevens verzamelen. De AGGZ werd nu rechtstreeks door het CBS geënquêteerd en ook de andere ‘voorlopers’ van de latere RIAGG’s werden in de statistiek opgenomen. Een onderverdeling tussen de verschillende werkgebieden werd toen niet meer 512 gemaakt. Uit andere bronnen blijkt dat het aantal MOB-medewerkers rond 1980 ongeveer 800 bedroeg. 1 Hiervan bestond het merendeel uit psychiatrisch geschoolde maatschappelijk werkers.2 Omvang van de hulpverleningspraktijk Door fusies en schaalvergroting nam het aantal MOB-vestigingen tussen 1965 en 1981 af. Eind jaren zestig waren er 73 bureaus met 105 spreekuren, in 1974 waren er 64 bureaus en rond 1980 waren er nog 55 bureaus, met 94 spreekuren.3 Hoeveel cliënten zij in behandeling hadden, is moeilijk vast te stellen, want er zijn geen centrale gegevens over. Ook voor de MOB’s gold dat de manier van gegevens verzamelen niet voor alle bureaus hetzelfde was. De NVAGG hanteerde het begrip ‘cliëntsysteem’ in plaats van ‘cliënt’, omdat bij een behandelcontact meestal meer personen (kind plus een of twee ouders) betrokken waren. Uit onderzoek bleek dat een ‘cliëntsysteem’ gemiddeld uit bijna twee personen bestond.4 Niet alle bureaus werkten hier echter mee, waardoor de interpretatie van de gegevens over het volume bemoeilijkt werd. In een poging greep op te krijgen op de omvang van de hulpverleningspraktijk, draaide de rijksoverheid de werkelijkheid zelfs om: zij ging er vanuit dat de personeelsomvang de belangrijke indicator van volumeontwikkeling was.5 Besluit Ziekenfondsraad AGGZ (1977) handhaaft status-quo Wat in ieder geval veranderde door de komst van de AWBZ, was dat opnieuw de aandacht voor de AGGZ toenam. Tegelijk met het van kracht worden van het besluit om de MOB’s op te nemen in de AWBZfinanciering, werd ook de ‘Adviescommissie-SPD’en’ uitgebreid. Vertegenwoordigers van de MOB’s werden eraan toegevoegd en de naam werd veranderd in ‘Adviescommissie Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg’.6 Daarmee werd een nieuwe stap gezet in de richting van beleidsmatige integratie van de AGGZ. De behoefte aan heldere criteria voor het bepalen van de omvang van de financiering en het verdelen van het geld was dringend geworden.7 De 1 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 967. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 949. 3 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 965-966. (gebaseerd op gegevens van de NFGV en het NCGV); Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1976, 146 (gebaseerd op gegevens van het Directoraat-Generaal Volksgezondheid, Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg). Zie ook hoofdstuk VI. 4 Ministerie van Volksgezondehid en Milieuhygiëne 1982a, 71. 5 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1982a, 63. Ook in andere Financieel Overzichten Gezondheidszorg werd dit gesteld. 6 Van der Grinten 1976, 588. 7 Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1979, 14. 2 513 Ziekenfondsraad had nu ook de macht gekregen over de portemonnee van de MOB’s en daarmee was de invloed op de financiering van de AGGZ nog verder gegroeid, zonder dat er wettelijke normen bestonden waarop men zich kon baseren.1 De ‘vuistregel’ was het enige element dat nog enigszins in de richting van een norm kwam, maar deze werd zoals gezegd door de werkers in de praktijk als verouderd beschouwd en hij gold alleen voor de SPD’s, niet voor MOB’s.2 De zoektocht naar criteria werd vermoedelijk mede ingegeven door de angst voor verdere onbeheerste groei van de personeelsformatie in de SPD’s en MOB’s, want tegelijk werd een poging ondernomen om deze groei aan banden te leggen. ‘Sedert 1977 is vanwege het nog ontbreken van harde criteria voorzichtigheid betracht ten aanzien van het toestaan van personeelsuitbreidingen bij de sociaal-psychiatrische diensten en de medisch-opvoedkundige bureaus’, lezen we in het Financieel Overzicht Gezondheidszorg van 1982.3 Aan de manier waarop de SPD’s en MOB’s nu werden gefinancierd kleefden nog enkele andere bezwaren. Artikel 52d werd gebruikt voor een doel waarvoor het eigenlijk niet opgesteld was. Bovendien was de financieringsregeling ooit als noodverband bedoeld en zou zij dus binnen afzienbare tijd door een structurele regeling vervangen moeten worden. Daardoor behield de maatregel voor de instellingen altijd een element van onvoorspelbaarheid, wat niet bevorderlijk was voor het uitstippelen van beleid voor de langere termijn. De sector zelf vond bij monde van de NVAGG dat de positie van de AGGZ-instellingen binnen de Ziekenfondsraad veel zwakker was dan die van hun intramurale vakgenoten. Dat maakte ze kwetsbaar en het botste bovendien met het overheidsbeleid, dat juist gericht was op de versterking van de positie van de AGGZ. De roep om een structurele oplossing werd luider.4 In maart 1977 werd het Besluit Ziekenfondsraad AGGZ aangenomen. Dit Besluit liet de bestaande situatie grotendeels intact. De MOB’s en de SPD’s en de gecombineerde organisaties waarin beide werksoorten samenwerkten (zoals de Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland en de Limburgse en de Brabantse AGGZ-voorzieningen) werden na het inwerkingtreden van het besluit (op 1 juli) nog steeds uit 1 Van der Grinten 1976, 590. Blankestijn en Geradts 1978, 47. 3 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1982a, 67. Voor een deel was dit misschien retoriek. In hetzelfde jaar werd namelijk door de ‘Adviescommissie-AGGZ’ een ‘Ad-hoc commissie besteding extra ruimte S.P.D.’en en M.O.B.’s’ aan het werk om een preadvies op te stellen over de verdeling van vijf miljoen gulden voor de uitbreiding van personeelsformatie. (Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1979, 14.) 4 Blankestijn en Geradts 1978, 47-48. 2 514 het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten gefinancierd. De Ziekenfondsraad stelde altijd nog jaarlijks het budget vast aan de hand van goedgekeurde begrotingen en exploitatierekeningen. Nieuw was dat instellingen die voor AWBZ-financiering in aanmerking wilden komen, een AWBZ-erkenning moesten hebben, wat inhield dat ze moesten voldoen aan de eisen die de Ziekenfondsraad daarvoor had opgesteld. Het ging om voorwaarden voor een verantwoord beheer van de instelling en de wijze waarop de gegevens over het functioneren aangeleverd moesten worden, inclusief de registratie van de hulpverlening. De MOB’s en SDP’s dienden vooraf een begroting in, de Ziekenfondsraad stelde daarbij grenzen aan de honorering van de verschillende medewerkers. Deze maxima verschilden per vakgebied (maatschappelijk werkende, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, psycholoog, psychiater), ongeacht de functie die de medewerker vervulde in het multidisciplinaire team. Aan het einde van het boekjaar werd op basis van een nacalculatie afgerekend. De lokale verbindingskantoren van de Ziekenfondsen traden nu ook op als onderhandelingspartner voor de SPD’s en MOB’s, net zoals ze al deden voor de psychiatrische inrichtingen.1 Bedoelde en onbedoelde neveneffecten In de voorgaande twee paragrafen zijn diverse zaken duidelijk geworden. In de tijd dat de AWBZ ook de financieringsbron werd voor de SPD’s en de MOB’s namen de kosten van de beide instellingen toe. De kostengroei vond echter plaats in de jaren zeventig en werd alleen al daardoor voor een heel groot deel door de inflatie veroorzaakt. De groei had echter niet alleen met deze trendontwikkeling te maken, maar ook, zoals we zagen, met een door de overheid beoogde uitbreiding van het personeelsbestand. Of deze uitbreiding ook gepaard ging met een toenemende productie, was echter niet goed na te gaan. De registratiesystemen vertoonden een even grote verscheidenheid als de sector zelf. Waarschijnlijk nam het aantal cliënten toe dat gebruik maakte van de voorzieningen, maar dit was niet te achterhalen. Dit alles werd ook door de beleidsmakers gesignaleerd. Die stelden onomwonden dat verdere uitbreiding alleen zou worden toegestaan als de sector duidelijk kon maken of het geld goed terecht kwam. Daartoe moest zij in kaart gebracht hebben wat voor werk er precies werd gedaan en wie er nu werkelijk tot de clientèle behoorde. Het gelukte de SPD’s en MOB’s onvoldoende om aan deze eis tegemoet te komen. Niettemin stond de Ziekenfondsraad toe dat de groei van de personeelsomvang gewoon doorging. Rond 1980 was het aantal formatieplaatsen in de MOB’s gegroeid met ongeveer 50 procent ten opzichte van 1 Sneep 1981, 320-322. 515 1972. Voor de SPD’s gold in dezelfde tijd zelfs een groei van 75 procent. Het aantal SPD-medewerkers was rond 1980 zelfs negen keer zo groot als in 1959. De SPD’s hadden dan ook een sterk argument in handen. De sociaal-psychiatrische hulpverlening was per saldo veel goedkoper dan de intramurale hulpverlening en zou daardoor kostenverlagend kunnen werken voor de GGZ in zijn geheel. Dat de SPD voor een steeds groter deel ook andere cliëntgroepen bediende, werd wel gesignaleerd, maar - als puntje bij paaltje kwam - even gemakkelijk over het hoofd gezien (zie paragraaf 1). De introductie van de AWBZ in de AGGZ-sector had enkele bedoelde en onbedoelde neveneffecten. In hoofdstuk VII hebben wij al kort aangegeven dat de AWBZ het mogelijk maakte om centraal gegevens te verzamelen te behoeve van wetenschappelijk onderzoek naar de GGZ, om op basis daarvan nieuw beleid te ontwikkelen. Dit was een bedoeld neveneffect. Op termijn zou zo’n centrale gegevensverzameling ook in de AGGZ kunnen worden ingezet. Vooralsnog bleek het echter ijdele hoop dat er spoedig een centraal registratiesysteem zou komen, zo hebben we reeds geconstateerd. Daardoor bleven de werkelijke effecten van veranderingen in de financieringsstromen op de omvang van de hulpverleningspraktijk lange tijd onzichtbaar. Pas met de komst van de structurele financieringsregeling in 1977 kon met de systematische centrale registratie voor de AGGZ een begin worden gemaakt. Aanvankelijk ging het nog om proefprojecten.1 In 1978 constateerde het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne dat er nog altijd geen systematische registratie bestond van het gebruik van de ambulante voorzieningen. Het financieringssysteem was voor een groot deel gebaseerd op budgetfinanciering, waardoor ook uit de financiering geen inzicht kon worden verkregen over het aantal verrichtingen. Het Ministerie hamerde er opnieuw op dat dit er wel moest komen.2 Uiteindelijk zou de overheid pas vanaf begin jaren tachtig - mondjesmaat! - gebruik kunnen maken van centrale gegevens van de AGGZ.3 Een belangrijk niet bedoeld effect hing nauw samen met het voorgaande. Er was een (hernieuwde) belangstelling ontstaan voor de AGGZ.4 Deze belangstelling was het gevolg van de noodzaak om het werk te definiëren alvorens tot een werkbare manier van financieren te kunnen overgaan.5 Er verscheen een groeiend aantal rapporten en artikelen in vakbladen over de werkzaamheden in de sector. 1 Blankestijn en Geradts 1978, 71-75. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1978b, 49. 3 Overigens heeft dit bezwaar ons onderzoek ook gehinderd! 4 Zie onder andere Nederlandse Vereniging van S.P.D.’s 1970; Romme 1970b; Touw 1974; Romme 1974; Horst 1979; Hiddema 1979. 5 Romme 1974. 2 516 Ondanks de onduidelijke uitkomsten van al die onderzoekingen kon de uitbreiding van de sector gewoon doorgaan; de als tijdelijk bedoelde constructie via welke de SPD’s en later ook de MOB’s werden gefinancierd, bleef vele jaren gehandhaafd, tot uiteindelijk de komst van de RIAGG leidde tot verandering van de wet (zie hieronder). De discussie en de introspectie bleven door dit alles actueel: gedurende de gehele jaren zeventig bleef de AGGZ in het middelpunt van de GGZ-belangstelling staan. Met de totstandkoming van het Besluit Ziekenfondsraad AGGZ en de opbouw van een centraal registratiesysteem vanaf 1977 was het debat nog niet ten einde. Het Besluit liet immers de bezwaren bestaan die daarvoor door de tijdelijke regelingen evenmin waren opgelost. Een van de belangrijkste punten die steeds weer in de discussies naar voren kwamen, was de wens van meer samenwerking in de AGGZ. Ook de spreiding van voorzieningen was nog altijd zeer onevenwichtig. Naarmate de tijd voortschreed, verschoof de aandacht in de vakbladen in de richting van regionalisatie van de ambulante geestelijke gezondheidszorg, een streven dat, zoals we in hoofdstuk V al lieten zien, bijna even oud was als de extramurale geestelijke gezondheidszorg zelf. § 3. De strijd om de IMP’s Het was alle betrokkenen duidelijk dat een belangrijke succesfactor voor het welslagen van welke vorm van regionalisering dan ook, gelegen was in de financieringsstructuur. Daarmee kreeg de volgende stap in de uitbreiding van het werkterrein van de AWBZ een ander karakter. Het zwaartepunt van de beleidsdoelstellingen verschoof. De AWBZ was niet langer hoofdzakelijk een financieel instrument dat tot doel had de toegankelijkheid te vergroten, maar werd nu meer een organisatorisch instrument om de integratie van de verschillende AGGZ-werkvormen te bevorderen. De belangrijkste sta-in-de-weg voor de integratie van de verschillende werksoorten was de IMP-financiering. In deze paragraaf laten we zien hoe de AWBZ werd gebruikt om ook deze hindernis te nemen. Feiten omtrent de IMP’s De IMP’s zaten, zoals eerder opgemerkt (zie hoofstuk V), in de ‘lift’. Begin jaren zestig waren er nog maar drie IMP’s in Nederland, in 1977 negen. Vier waren er in oprichting. Het waren allemaal zelfstandige stichtingen, zonder regioafbakening. De samenwerking met de andere AGGZinstellingen verliep moeizaam.1 De werkzaamheden van de IMP’s vertoonden overeenkomsten met die 1 Schrijvers 1977, 43. Uitzondering vormde het IMP in Maastricht, dat deel uitmaakte van de in 1977 aldaar opgerichte RIAGG. 517 van de SPD’s en MOB’s. Ze hadden allemaal de intake, het diagnostisch onderzoek, (psychotherapeutische) hulpverlening, kwaliteitsbevordering (opleiding, cursus, supervisie) en voorlichting, preventie en consultatie (aan verwijzers en aan potentiële cliënten) in hun pakket.1 Verschillen waren er echter ook. Het IMP selecteerde zijn cliëntenpopulatie op grond van kenmerken die tot een redelijke kans op succes van de behandeling leidden (goed kunnen praten, in staat zijn tot introspectie en beschikken over een redelijke mate van intelligentie en bovendien niet ouder zijn dan 45 jaar). De andere AGGZ-werksoorten hadden bijvoorbeeld ook ouderen (SPD’s) en kinderen (MOB’s) in hun cliëntenbestand.2 Het IMP werkte hoofdzakelijk met langdurige gespreksbehandelingen, de andere instellingen hanteerden ook andere therapievormen, zoals crisisopvang, ondersteunende gesprekken, bemiddeling enzovoort. De preventietaken van de andere instellingen waren veel belangrijker dan die bij het IMP.3 De staf verschilde ook: IMP’s werkten alleen met psychotherapeuten die lid waren van de in 1930 opgerichte beroepsvereniging, de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, de andere instellingen hadden multidisciplinaire teams.4 De beroepsvereniging bestond aanvankelijk uit psychiaters en zenuwartsen, maar stelde in 1966 haar lidmaatschap officieel ook open voor klinisch psychologen die als psychotherapeut wilden werken. Daartoe moesten ze gekwalificeerd zijn volgens een met postdoctorale cursussen behaald aantal punten.5 De IMP’s kenden ook een andere vorm van kwaliteitsbewaking. De andere instellingen hadden, zoals hierboven reeds uitgelegd, met de komst van de AWBZ-erkenning een verplichte externe registratie en rapportage (ook over financiën) opgelegd gekregen door de rijksoverheid. Het IMP viel niet onder deze regeling en hoefde dus geen externe verantwoording af te leggen op de manier die de AWBZ verlangde. Het IMP kende wel een externe kwaliteitsgarantie: de verplichting om als psychotherapeut aangesloten te zijn bij de beroepsvereniging. Beide kenden daarnaast interne vormen van kwaliteitsbewaking, bijvoorbeeld in de vorm van intervisie: het intercollegiaal diagnostisch teamoverleg bij het IMP en bij de andere instellingen de werkbespreking en de cliëntbespreking binnen de multidisciplinaire teams.6 1 Schrijvers 1977, 43. Schrijvers 1977, 43-44. 3 Schrijvers 1977, 44. 4 Schrijvers 1977, 43. 5 Vanaf 1973 werden ook maatschappelijk werkenden met een Voortgezette Opleiding toegelaten op basis van het puntensysteem. (Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 972. Zie ook: Schrijvers 1977, 46.) 6 Schultz 1981, 65; Schrijvers 1977, 44; zie ook hoofdstuk V. 2 518 Midden jaren zeventig ging er ongeveer 20 miljoen gulden om in de IMPsector. Het grootste deel van de kosten waren de therapiekosten, die op hun beurt – zoals zo vaak gezegd – hoofdzakelijk uit personeelslasten bestonden. Ongeveer 5.000 cliënten stonden ingeschreven bij een IMP. De gemiddelde kosten bedroegen rond de ƒ4.000,- per cliënt.1 Een IMP rekende gemiddeld ƒ100,- tot ƒ200,- per uur voor therapie, in navolging van de richtlijn ‘psychotherapie door zenuwartsen en psychiaters’ die door de ziekenfondsen werd gehanteerd.2 Niet- medische psychotherapeuten die bij een IMP werkten, verdienden daarmee evenveel als zenuwartsen, ongeacht de duur en het niveau van de vooropleiding. Ter vergelijking: het salaris van de collega’s van de andere AGGZ-werksoorten was afgestemd op dat wat voor hun beroepsgroep gebruikelijk was. Een maatschappelijk werkende of een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige met aanvullende psychotherapeutische scholing verdiende veel minder dan een zenuwarts. Voor niet-medisch opgeleide hulpverleners die psychotherapie verleenden, maakte het dus veel verschil of men bij een IMP werkzaam was, of bij een andere AGGZinstelling.3 In hoofdstuk V hebben wij reeds aangegeven wie de kosten voor de behandeling in een IMP betaalden, maar we zetten de financiers hier nog even op een rij: de ziekenfondsen, de cliënten zelf, gemeenten (via de constructie ‘noodzakelijke kosten van het levensonderhoud’ van de ABW), de bij de WAO ingestelde Gemeenschappelijke Medische Dienst (als ‘voorziening’ om arbeidsongeschiktheid tegen te gaan) en de AAW. Verschillende regelingen die hiervoor werden aangewend, waren eigenlijk niet bedoeld voor de bekostiging van psychotherapie (zie hoofdstuk V). De Swaan spreekt in dit verband van ‘bestuurlijke onderonsjes’ en ‘verwrongen interpretaties van wetsteksten op het terrein van de sociale zekerheid’, die ervoor zorgden dat de IMP-psychotherapeuten ongeacht hun vooropleiding, werden gehonoreerd als psychiaters, en de vraag of een cliënt de behandeling vergoed kreeg, vrijwel altijd achteraf door de betreffende ambtelijke diensten in positieve zin werd beantwoord.4 Ter vergelijking: de vrijgevestigde psychiaters die psychotherapie gaven, kregen op dat moment van de ziekenfondsen alleen de eerste 45 behandelingen vergoed (zie ook hieronder). Cliënten die langer therapie nodig hadden, moesten dit uit eigen zak betalen. 1 2 3 4 Schrijvers 1977, 43. Het is niet bekend waarop de auteur deze gegevens baseert. Schrijvers 1977, 43. Schrameijer 1979. De Swaan 1980, 734-735. 519 Een gevecht op twee fronten Op 5 november 1974 stuurde staatssecretaris Hendriks een brief aan de Ziekenfondsraad met de vraag of men zijn gedachten eens wilde laten gaan over de IMP’s. Het was geen officiële adviesaanvraag over de manier waarop de psychotherapeutische hulpverlening gefinancierd moest worden, want daarvoor was er nog te veel onduidelijkheid over de status van deze tak van hulpverlening binnen de AGGZ. In 1977 volgde een daadwerkelijke adviesaanvraag.1 De Ziekenfondsraad gaf echter als antwoord ‘dat eerst dan besluiten daarover genomen kunnen worden, als de resultaten bekend zijn van het beraad in het veld zowel t.a.v. de inhoud van de hulpverlening als t.a.v. de struktuur waarin deze plaats heeft, alsmede t.a.v. de bevoegdheden van de hulpverleners’.2 Net als de SPD’s en de MOB’s moesten de IMP’s nu dus laten zien dat ze een nieuwe, meer zekerheid biedende, financieringsregeling waard waren. Dit was eerder ook aan de SPD’s en MOB’s gevraagd en we hebben hierboven al gezien dat het voor deze instellingen niet eenvoudig was er een helder antwoord op te geven. Voor de IMP’s was het echter nog veel lastiger. De pogingen hun eigen werkterrein helder te definiëren en daarmee het vak van psychotherapie te verzelfstandigen en te professionaliseren, leidden tot grensgeschillen op twee fronten tegelijk. Aan de ene kant speelde een professioneel belangenconflict tussen IMP-psychotherapeuten (die lang niet altijd een medische achtergrond hadden) en vrijgevestigde (medisch opgeleide) psychiaters en zenuwartsen die psychotherapie bedreven. Aan de andere kant moesten de IMP-psychotherapeuten slag leveren met de niet-medische hulpverleners die psychotherapie bedreven in de andere AGGZ-instellingen. Voor de vrijgevestigde psychiaters en zenuwartsen die psychotherapie bedreven, betekende de verzelfstandiging van de psychotherapie als beroep een statusdaling. Voor niet-medisch opgeleide hulpverleners die psychotherapie verleenden in andere AGGZinstellingen, zou de verzelfstandiging juist tot een statusstijging leiden.3 In beide gevallen was behalve de status echter ook het inkomen van de betreffende beroepsbeoefenaren in het geding. Dit alles speelde tegen het decor van het streven naar regionalisatie. In Limburg waren in 1977 al de eerste echte RIAGG’s ontstaan, nadat de werkzaamheden van de verschillende bureaus waren opgeknipt en opnieuw (regionaal) geordend.4 Ook in andere regio’s was men al druk doende met het oprichten van RIAGG’s.5 De zaak kreeg daarmee een extra dimensie en er ontstond een ‘bijna on1 2 3 4 5 Ziekenfondsraad 1981, 21. Blankestijn en Geradts 1978, 79. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 977-979; Schnabel 1982, 370-371. Schrijvers 1977, 43. Zie ook Sorel et al. 1983, 1044-1045. Zie bijvoorbeeld Willemsen 2001, 231-239. 520 ontwarbare kluwen van inhoudelijke argumentatie, individuele en instellings-belangen’.1 Het conflict tussen de IMP-therapeuten en de zenuwartsen ontstond toen beide groepen professionals eind jaren zeventig probeerden hun financieringsmogelijkheden te verbreden: de ene groep via de AWBZ en de andere groep via de Ziekenfondswet. De IMP’s wilden zo snel mogelijk onder de AWBZ worden gebracht, de vrijgevestigde zenuwartsen hadden bij de Ziekenfondsraad een aanvraag ingediend voor verruiming van de ziekenfondsvergoeding voor kortdurende psychotherapie (van 45 naar 90 zittingen per jaar). Beide groepen maakten aanspraak op het alleenrecht om psychotherapie te geven. De vrijgevestigde psychiaters stelden bijvoorbeeld dat alleen een arts een juiste psychotherapie-indicatie kon stellen en de behandeling kon uitvoeren.2 Ze kregen geen van beiden hun zin. Het gevecht van de IMP-therapeuten met de niet-medisch opgeleide hulpverleners die psychotherapie verleenden in andere AGGZ-instellingen, had juist daarmee te maken: de titel ‘psychotherapeut’ was en werd in Nederland niet beschermd. Het stond eenieder vrij om zich ‘psychotherapeut’ te noemen.3 In de loop der jaren waren talloze activiteiten onder de noemer psychotherapie aan de man gebracht.4 De vraag ‘wat is psychotherapie?’ leverde een reeks aan antwoorden op, die geen van alle uitblonken in helderheid. De Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie hanteerde vanaf 1973 de volgende, in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie opgestelde, definitie, die ook werd erkend door de IMP’s en het Nederlands Instituut voor Psychologen: Psychotherapie is het op wetenschappelijk verantwoorde wijze behandelen door een deskundige die daarvoor is opgeleid van patiënten, in die zin dat zij hulp behoeven voor psychiatrische moeilijkheden, conflicten en stoornissen, door middel van het op methodische wijze vestigen, structureren en hanteren van een relatie, teneinde die psychische moeilijkheden, conflicten en stoornissen op te heffen of te verminderen.5 Deze beschrijving was zó breed dat ook de medewerkers van de andere AGGZ-werksoorten hun activiteiten erin herkenden, inclusief degenen die zich formeel geen ‘psychotherapeut’ konden noemen.6 Het stak hen dat ze minder betaald kregen dan hun collega’s bij het IMP, terwijl ze het1 2 3 4 5 6 Mijs 1987, 125. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 977-979; Blankestijn en Geradts 1978, 80. Schnabel 1982, 367. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 974. Zie ook: Schrijvers 1977, 45-46. Geciteerd bij Schrijvers 1977, 45. Schrijvers 1977, 46. 521 zelfde werk deden. Vooral dit tweede conflict werd in luide bewoordingen uitgevochten in de vakbladen, waarbij over en weer met modder werd gegooid.1 De IMP-psychotherapeut was klem komen te zitten tussen aan de ene kant de vrijgevestigde zenuwarts die psychotherapie bedreef en aan de andere kant de collega’s van de SPD’s, MOB’s en BLGM’s die hetzelfde werk verrichtten. De kogel is door de kerk De Ziekenfondsraad was van meet af aan van oordeel dat wanneer de IMP’s de door hen gewenste overgang naar de AWBZ-financiering zouden maken, zij dan hun salaris zouden moeten afstemmen op dat van hun SPD- en MOB-collega’s en dat zij actief zouden moeten meewerken aan de vorming van regionale samenwerkingsverbanden.2 Zo werd de strijd uiteindelijk beslecht met een nederlaag voor de IMP-therapeuten. Op 20 december 1979 kwam dan toch het advies van de Ziekenfondsraad om vanaf 1 januari 1980 ook de IMP’s op basis van de AWBZ te financieren. Aanvankelijk nog op dezelfde tijdelijke wijze als destijds gebeurde met de SPD’s en MOB’s. 3 Het Besluit multidisciplinaire psychotherapie dat daarop werd aangenomen, hield in dat IMP’s voortaan gelden ter beschikking kregen van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten onder de voorwaarde dat zij zich actief zouden inzetten voor samenwerking met de andere AGGZ-werksoorten in de regio. De kosten die voorheen werden betaald via de AAW werden door de Ziekenfondsraad overgenomen.4 Op 26 juni 1980 volgde het Besluit afbouwregeling salarissen multidisciplinaire psychotherapie, waarin werd geregeld dat de salarissen van de niet als arts werkende psychotherapeuten werkzaam bij het IMP voortaan zouden worden afgestemd op de salarissen die bij de SPD’s en MOB’s werden betaald. Dat wil zeggen: de IMP’s mochten wel meer betalen aan de medewerkers, maar dat zou niet via de AWBZ worden vergoed. Dit gold ook voor de niet-medisch opgeleide psychotherapeuten die als freelancer werkten.5 Voor de bedoelde groep betekende dit een financiële aderlating van ongeveer een derde van hun salaris. Er kwam een overgangsregeling die een paar jaar in beslag zou nemen.6 Het was een bittere pil. De therapeuten 1 De discussie wordt onder andere uitgebreid weergegeven in Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 977-979. 2 COTG s.a. [1984b], RIAGG 3100-6, april 1984; Mijs 1987, 125. 3 Ziekenfondsraad 1981, 21. 4 Besluit van de Ziekenfondsraad van 20 december 1979, Staatscourant 1980,17, zoals gewijzigd bij besluit van 24 januari 1980, Staatscourant 19, aangehaald bij Sneep 1981, 329-335. 5 COTG s.a. [1984b], RIAGG 3100-3. 6 De Swaan 1980, 740; Schutz 1981, 65. De auteurs noemen overigens verschillende salarissen en 522 verdienden misschien wel erg veel - De Volkskrant zou gekopt hebben: ‘IMP-therapeuten verdienen hooglerarensalaris’1 - maar (en dit gold dan met name de Amsterdamse IMP-therapeuten) het brutosalaris dat overal in de media werd genoemd, was afgestemd op een 40-urige werkweek, terwijl de therapeuten voor maximaal 30 uur aangesteld waren. De kosten van een particuliere praktijkvoering - de therapeuten werden als freelancer betaald - moesten daar nog vanaf. In die 30 uur moesten er 25 therapieën worden gegeven en 5 uur bleef over voor diagnostisch teamoverleg. Reiskosten, reistijd en overuren konden niet in rekening worden gebracht en er was geen mogelijkheid om binnen werktijd tijd en geld te besteden aan scholing.2 Volgens De Swaan worden in economisch moeilijke tijden posten ‘die bekend staan als onnut of elitair, of zelfs allebei’ als eerste geschrapt.3 De IMP-therapeuten hadden pech. Ze hadden inmiddels door het hele gedoe over hun salaris zo’n grote imagoschade opgelopen, dat hun werk door politiek rechts het stempel van ‘onnuttig’ kreeg opgedrukt en door links als elitair werd beschouwd. Er was er voor hen geen redden meer aan. Aan de royale bekostiging via ‘oneigenlijk’ gebruik van de wetgeving was een einde gekomen.4 De prijs die de IMP-therapeuten betaalden voor hun wens om opgenomen te worden in de AWBZ-financiering en daarmee van een vaste inkomstenbron te zijn verzekerd, was hoog. Ze raakten hun zelfstandigheid kwijt. Velen van hen (de therapeuten die officieel geen medische taken hadden) gingen er in inkomen zeer op achteruit. Overigens waren niet alleen de IMP-therapeuten gedesillusioneerd over het eindresultaat van de strijd. Ook de directies en medewerkers van de psychiatrische inrichtingen waar poliklinisch sociaal-psychiatrische en psychotherapeutische hulp verstrekt werd, reageerden ‘[t]eleurgesteld en zelfs verbolgen’. Zij hadden daarvoor een heel andere reden. J. Knol, bestuurder van de subsectie psychiatrie van de Nationale Ziekenhuisraad, legde uit waarom: De kogel is nu door de kerk. Dat is reuze jammer. Wij vinden dat hiermee de riagg’s eigenlijk worden voorgetrokken boven de andere twee bij deze hulpverlening betrokken partijen: de vrijgevestigde psychiaters en de poliklinieken van de psychiatrische ziekenhuizen. Wij hebben nog niet zo’n wettelijke regeverschillende percentages. 1 Geciteerd bij Schultz 1981, 64. 2 Schultz 1981, 65. 3 De Swaan 1980, 737. 4 Dat dit gebruik ‘oneigenlijk’ was, is onder meer te lezen in Brinkgreven, Onland en De Swaan 1979 en De Swaan 1980, 734. 523 ling als de riagg’s. Het ziet ernaar uit dat wij ons zullen moeten gaan aanpassen aan de regeling voor de riagg, terwijl dat functioneel misschien minder gunstig is.1 J. Börger, de secretaris van de Vereniging van Medewerkers van Poliklinieken van Psychiatrische Inrichtingen (VPPI), liet zich in gelijke bewoordingen uit over de zaak. Beiden vonden dat de Ziekenfondsraad te snel was gekomen met het advies. Börger was ook bang dat de nieuwe bekostigingsregeling uiteindelijk zou leiden tot het vertrek van veel van de polikliniekbezoekers naar de RIAGG.2 § 4. Een blauwdruk voor de RIAGG Als laatste van de AGGZ-instellingen werden ook de BLGV’s onder de AWBZ gebracht. Deze vielen - zoals bekend - voordien onder het regime van Maatschappelijk Werk en hadden een gering aantal psychaters in dienst. Wel hadden ze al sinds 1961 ‘preventiewerkers’ onder de gelederen. Binnen de BLGV’s bestond veel verzet tegen de verplichte samenwerking met de andere AGGZ-instellingen omdat men verwachtte dat de psychiatrie daarbij de overhand zou krijgen.3 Overigens werd er ook bij de BLGV’s met vuistregels gewerkt.4 De BLGV’s rekenden ook eigen bijdragen. Deze verschilden per instelling en konden zelfs per activiteit verschillend zijn. De meeste BLGV-instellingen die aan preventie deden, vonden zelf dat daarvoor eigenlijk geen eigen bijdrage gevorderd zou moeten worden.5 Op 1 januari 1982 werd de ‘hulp door of vanwege een regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg’ voortaan via de AWBZ bekostigd. SPD’s, MOB’s en IMP’s werden daarmee opgenomen in een nieuwe hulpverleningsconstellatie. Het jaar 1982 werd aangewezen als een overgangsjaar, waarin de laatste overgebleven AGGZ-instellingen de kans kregen te fuseren tot RIAGG-rechtspersonen.6 In het Besluit hulp door of vanwege een regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg Bijzondere Ziektekostenverzekering van 28 december 1981 werd de RIAGG-hulpverlening omschreven als verstrekking via de AWBZ. Daarmee kwam definitief een einde aan de bezwaren die voorheen kleefden aan de verbrokkelde financieringsstructuur en de toevalligheid en onzekerheid die samenhingen met de financiering op basis van 1 J. Knol geciteerd in N.n. 1981, 1123. N.n. 1981, 1123. De bezwaren werden herhaald in Vandecasteele 1982. 3 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 951 en 996; Willemsen 2001, 239. 4 Schrameijer 1979, 781-782. 5 Dit bleek begin jaren tachtig uit een inventariserend onderzoek. (Brand, Brinxma en Hosman 1982, 65-66.) 6 Mijs 1987, 17. 2 524 subsidies. De AGGZ kreeg daarmee voor de cliënten een verankerde positie in het hulpverleningsbestel. De hulpverlening werd omschreven als: a) de voor de verzekerde noodzakelijke ambulante psychosociale behandeling, op grond van een in het kader van de multimethodische en multidisciplinaire oordeelsvorming (uiterlijk binnen drie maanden na het eerste contact met verzekerde) opgesteld behandelingsplan; b) de voor verzekerde noodzakelijke kortdurende ambulante psychosociale behandeling in een acute situatie (tot uiterlijk drie maanden na het eerste contact met verzekerde of zoveel eerder als onder a) bedoelde oordeelsvorming is afgerond); c) de ten behoeve van verzekerde of personen in zijn directe omgeving noodzakelijke psychosociale advisering, begeleiding of voorlichting vanuit een multidisciplinaire achtergrond.1 Maar wat hield deze omschrijving nu eigenlijk precies in? De moeizame wording van de normen en voorwaarden Zoals bekend werd al vanaf begin jaren zeventig gedebatteerd over de totstandkoming van regionale instellingen voor de ambulante geestelijke gezondheidszorg. In 1973 kwam de Discussienota ambulante geestelijke gezondheidszorg tot stand, beter bekend als de RIAGG-nota. Een herziene versie van de RIAGG-nota verscheen in 1976.2 De nota bevatte een pakket aan ‘normen en voorwaarden’ waaraan RIAGG’s volgens het Ministerie zouden moeten voldoen; een soort blauwdruk voor de RIAGG dus. In de jaren die daarop volgden ontwikkelde de inhoud van het document zich tot het Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning van RIAGG’s. Vlot verliep dit proces allerminst. Natuurlijk zorgde het debat over de rol van de IMP’s voor forse vertraging. Maar zelfs nadat de financiering al rond was, duurde het nog bijna tweeëneenhalf jaar voordat de normen en voorwaarden definitief op papier stonden. Ze traden overigens wel met terugwerkende kracht op 1 januari 1984 in werking.3 Eigenlijk had de regeling al op 1 januari 1983 ingevoerd moeten zijn. De Ziekenfondsraad had op 21 september 1982 het verzoek gekregen van de Minister om met 1 Geciteerd bij Brouwer et al. 1998, 13. Zie ook Ziekenfondsraad 1981, 99. Blankestijn en Geradts 1978, 35; Mijs 1987, 142. Het betrof publicaties van het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, waarop de NVAGG mocht reageren. Toch was de invloed van het veld vermoedelijk groot. Dit is onder andere af te lezen aan het onambtelijke taalgebruik, waarin – anders dan bij andere officiële overheidspublicaties - is afgeweken van de toenmalige voorkeursspelling. 3 Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Algemeen deel artikel 1 en 2 lid 1, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987. 2 525 een voorstel te komen.1 Maar het lukte de raad niet om zijn advies in zo’n korte tijd rond te krijgen. Het advies dat uiteindelijk op 23 december 1982 werd vastgesteld, betrof dan ook alleen het Algemene Deel. Op basis van dit deel werden de voorlopige erkenningen verleend. Daarna ging de Commissie Erkenningen van de Ziekenfondsraad verder met het opstellen van de tekst voor het Bijzondere Deel. In het voorjaar van 1983 werd het definitieve ontwerp van de tekst aan de Minister aangeboden. Daarna duurde het nog meer dan een jaar voordat het definitieve besluit werd vastgesteld.2 Dat het hele proces zo traag verliep is allerminst verwonderlijk als we bedenken hoeveel tijd het destijds gekost had voordat alleen al de SPD’s hun eigen werkterrein bevredigend in kaart gebracht hadden. Maar er was meer aan de hand. Volgens de Ziekenfondsraad was ook het feit dat er veel instellingen bij betrokken waren, er debet aan. Verschillende RIAGG’s verkeerden ook nog eens in de oprichtingsfase en ze moesten allemaal een nog niet formeel bestaande verstrekking leveren. Dat veroorzaakte ongetwijfeld veel ruis in de besprekingen tussen de deelnemende SPD’s, MOB’s, IMP’s en BLGV’s. Alle instellingen wilden natuurlijk iets van hun eigenheid vasthouden.3 De Commissie Erkenningen van de Ziekenfondsraad werd voor de gelegenheid bijgestaan door drie door de NVAGG voorgedragen deskundigen en de Geneeskundig Hoofdinspecteur. Zij wilden naar eigen zeggen kwaliteit boven snelheid stellen. ‘De praktijk leert nu eenmaal dat eenmaal vastgestelde erkenningsnormen steeds voor lange tijd gelden, hetgeen overigens voor de rechtszekerheid en de continuiteit [sic] van de zorgverlenende instellingen gewenst is…’4 Voor de RIAGG’s in de kritische beginfase van hun bestaan was dit aspect natuurlijk van extra groot belang. Een andere oorzaak van de lange duur van het besluitvormingsproces was gelegen in het feit dat het stuk zeer gedetailleerde bepalingen bevatte. Dit was volgens de Ziekenfondsraad bij soortgelijke stelsels van erkenningsnormen voor andere categorieën van gezondheidszorgvoorzieningen ‘in het algemeen niet gebruikelijk’.5 De sector zelf had hier echter expliciet om gevraagd, omdat de organisaties in de aanloopfase van hun bestaan bij 1 Ziekenfondsraad 1983, 2. Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Algemeen deel artikel 1 en 2 lid 1, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987. 3 Met dank aan Harry Oosterhuis voor dit inzicht. 4 Ziekenfondsraad 1982, 1. 5 Ziekenfondsraad 1983, 2. 2 526 de samenvoeging van de verschillende diensten behoefte hadden aan gedetailleerde normen en voorwaarden.1 In het onderstaande geven we de belangrijkste bepalingen van het Besluit weer. Doel en takenpakket Een RIAGG had tot doel te zorgen voor hulpverlening in de vorm van geïntegreerde ambulante geestelijke gezondheidszorg. Ook preventie en dienstverlening behoorden tot het takenpakket. Een RIAGG mocht geen winst maken en moest voor alle AWBZ-verzekerden openstaan. 2 De hulpverleningstaak omvatte ambulante behandeling, begeleiding en advisering, al dan niet in een situatie van spoedeisend karakter. Was er sprake van een spoedeisend karakter, dan ging het om crisisinterventie, acute psychiatrische hulpverlening en bemiddeling bij opname, ongeacht het tijdstip van de dag. Deze 7x24-uurs bereikbaarheid kreeg veel nadruk, evenals de continuïteit van de hulpverlening.3 De behandeling moest psychosociaal en/of psychiatrisch van aard zijn. Psychotherapie maakte deel uit van deze taak en psychoanalyse werd gezien als een vorm van psychotherapeutische behandeling. De behandeling moest wat betreft de duur doelmatig aansluiten op de aard en de omvang van de hulpvraag. Onder begeleiding werd verstaan: voor- en nazorg en hulp bij resocialisatie en andere specifieke zorgaspecten.4 De RIAGG moest ervoor zorgen dat deze zorg ‘voor de vaak meest kwetsbare groepen patiënten’ voldoende tot zijn recht kwam en waar nodig werd verbeterd. De hulp moest gericht zijn op het zoveel mogelijk zelfstandig functioneren van de patiënt in de maatschappij. Ook huisbezoeken hoorden bij deze taak. Voorkomen moest worden dat ‘de verzekerde tussen wal en schip’ zou vallen. Dit werd zwaar beklemtoond; de uitspraak is op verschillende plaatsen in de toelichting op het besluit terug te vinden.5 De organisatie van het hulpverleningsproces werd heel gedetailleerd beschreven. De verschillende fasen van het hulpverleningsproces moesten duidelijk herkenbaar zijn: de aanmelding, het onderzoek en oordeelsvor1 Ziekenfondsraad 1983, 3. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1976; 16.Ziekenfondsraad 1982, 9; Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Algemeen deel artikel 2 lid 4, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987. 3 Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Bijzonder deel artikel 2 lid 1, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987. 4 Ziekenfondsraad 1983, 15; Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Bijzonder deel artikel 2 lid 1, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987. 5 Ziekenfondsraad 1983, 15; Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Bijzonder deel artikel 2 lid 1, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987. Vergelijk: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1976, 19-20. 2 527 ming, de indicatiestelling, het opstellen van een hulpverleningsplan, de uitvoering van de hulpverlening en ten slotte de evaluatie en de beëindiging van de hulpverlening.1 Het hulpverleningsplan moest binnen drie maanden na de indicatiestelling worden opgesteld, zoveel mogelijk in overleg met de verzekerde.2 Preventieactiviteiten behoorden ook tot het takenpakket, in de vorm van advies of voorlichting aan derden. In het Besluit werd geprobeerd de preventietaken zo afgebakend mogelijk neer te zetten. Er mochten vooral geen overlappingen zijn met activiteiten van andere organisaties op het gebied van de gezondheidszorg en het maatschappelijk werk.3 In het Besluit werd ook nog een bepaling opgenomen over kwaliteitsbewaking. ‘De RIAGG draagt zorg voor een intern kwaliteitsbewakend systeem […en] verleent medewerking aan onderzoek, gericht op de beleidsvorming en kwaliteitsbevordering op het terrein van de geestelijke volksgezondheid.’4 In de toelichting werden ook enkele kwaliteitssystemen genoemd die medio jaren tachtig in zwang waren. Intervisie behoorde ook bij de kwaliteitsbewaking. Bij de medewerking aan kwaliteitsonderzoek dacht de wetgever overigens niet aan het beschikbaar stellen van arbeidskracht, maar aan het verstrekken van informatie en het registreren van activiteiten. De personeelsomvang waarover een RIAGG minimaal moest beschikken, was als bijlage bij het Besluit gevoegd (zie tabel VIII-1).5 De norm was: minimaal 560 uur per week (= omgerekend naar een 40-urige werkweek 14 fulltime equivalenten) per 100.000 inwoners plus 80 uur per week (2 fte’s) per RIAGG. Van deze 560 uur moest tenminste 460 uur aan de functie hulpverlening worden besteed en 40 uur aan preventie. De RIAGG werd opgedeeld in verschillende doelgroepen, waarvoor verschillende functies beschikbaar moesten zijn. In een tweede bijlage werd precies uiteengezet waaraan de verschillende functionarissen precies moesten voldoen wat betreft deskundigheid, opleiding en indien van toepassing, registratie. Dat de hulpverleners als een multidisciplinair team moesten werken, werd er niet bij vermeld, maar dat stond al in het ‘verstrekkingenbesluit’ van december 1981 (zie hierboven). 1 Ziekenfondsraad 1983, 16-17; Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Bijzonder deel artikel 2 lid 3, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987. 2 Ziekenfondsraad 1983, 18; Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Bijzonder deel artikel 2 lid 7, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987. 3 Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Bijzonder deel artikel 3 lid 2, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987 4 Ziekenfondsraad 1983, 21; Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Bijzonder deel artikel 2 lid 7, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987. 5 Ziekenfondsraad 1983, 24-25; Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Bijzonder deel artikel 2 lid 7, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987. 528 Tabel VIII-1 Minimale personeelsbezetting RIAGG volgens Besluit normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s (1984) kinderen/jeugdigen 1 fte* jeugdpsychiater, ofwel jeugdarts ofwel kinder- en jeugdpsychiater-psychotherapeut 1 sociaal-psychiatrisch verpleegkundige 1 psycholoog of pedagoog 2 maatschappelijk werkenden met voortgezette opleiding 1 spelleider volwassenen 1 fte psychiater 2 fte’s psychotherapeut, waarvan ½ fte psychoanalyticus 4 sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen 1 maatschappelijk werkende met voortgezette opleiding ouderen 1 arts/geriater 1 sociaal-psychiatrisch verpleegkundige * Voor de functies die niet apart in fte’s staan uitgedrukt, geldt vermoedelijk dat het gaat om functionarissen. Psychiaters en psychologen waren van oudsher vaak parttime aan de SPD’s verbonden. Zie ook hoofdstuk VI. Bron: Besluit Normen en algemene voorwaarden voor erkenning RIAGG’s 1984, Bijzonder deel artikel 2 lid 7, geciteerd bij Van den Boom en Schwartz 1987. Veranderingen van opvatting In de normen en voorwaarden waaraan de RIAGG volgens het Besluit moest voldoen, zijn de karaktertrekken van de SPD, het MOB en het IMP zoals we ze hierboven hebben geschetst, te herkennen en ook de werkwijze van de BLGV, waaraan wij in dit bestek geen aandacht hebben geschonken, is erin terug te zien. Toch is de RIAGG niet helemaal de instelling geworden die medio jaren zeventig op de tekentafels van het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne en de NVAGG werd uitgedokterd. Wanneer we het uiteindelijke Besluit vergelijken met de RIAGGnota, dan zien we enkele belangrijke verschillen. Zo is de benadering van ‘kwaliteit’ in beide stukken van een heel andere aard. De RIAGG-nota bevatte destijds een korte passage over ‘kwaliteit’, maar wat daar precies onder werd verstaan, werd niet helemaal duidelijk gemaakt. [G]estreefd moet worden naar een optimale inzet van medewerkers van de instelling en een goede werksituatie. […] Door uitwisseling van gedachten en inzichten kan de kwaliteit van het werk van de medewerkers gunstig worden beïnvloed. Men is daardoor gedwongen zich steeds kritisch te bezinnen op de 529 eigen werkinstelling en gehanteerde methodieken. Noodzakelijk is dan wel, dat een ieder bereid is tot relativering van de eigen zienswijze.1 In het uiteindelijke Besluit zijn dergelijke uitweidingen achterwege gebleven, maar zijn wel enkele concrete invullingen gegeven van de manier waarop het kwaliteitsbeleid vormgegeven moest worden. Hierin is te zien dat ‘kwaliteit’ in het denken over geestelijke gezondheidszorg een bescheiden ontwikkeling had doorgemaakt. De nadruk die in het Besluit werd gelegd op de crisishulpverlening, is iets dat in de RIAGG-nota nog vrijwel ontbrak. Het takenpakket van de SPD had begin jaren tachtig duidelijk aan belang gewonnen. De SPD’s hadden begin jaren zeventig aangegeven dat de 7x24-uurs bereikbaarheid heel belangrijk was om de begeleidende taak goed te kunnen uitvoeren. In veel gevallen moesten zij het echter zonder een dergelijke voorziening stellen (zie paragraaf 1). In de RIAGG-nota werd aan deze omissie relatief weinig aandacht geschonken. Nu was de 7x24-uurs bereikbaarheid evenwel zelfs een voorwaarde geworden om als RIAGG erkend te worden. Van de hooggespannen verwachtingen van de preventie in de RIAGGnota, was in het uiteindelijke Besluit noch de bijbehorende toelichting meer iets terug te vinden. In de RIAGG-nota ging men er nog vanuit dat de RIAGG de psychohygiënische situatie permanent ‘in kaart’ moest hebben en dat ze meewerkte aan de ‘verbetering van het leefklimaat in de regio’ door haar deskundigheid in te brengen bij het zoeken naar oplossingen van problemen in de regio, bijvoorbeeld bij massaontslagen, of moeilijkheden van ‘minderheidsgroepen’, of ‘problemen van afwijkend gedrag’.2 Deze ambities waren nog herkenbaar als een exponent van het welzijnsbeleid van het kabinet-Den Uyl. Hiervan was midden jaren tachtig weinig meer over. De preventietaak zoals die in het Besluit werd gedefinieerd, mocht vooral niet te veel uitwaaieren. Het kost niet veel moeite om hierin een omslag in het denken te zien die begin jaren tachtig had plaatsgevonden. Preventie was immers uit de aard der zaak een oneindig breed werkterrein, waarvan het moeilijk was om de kosten te beheersen. In economisch moeilijke tijden komen juist dergelijke taken onder druk te staan. Op grond van deze verschillen mogen we concluderen dat er een verschuiving had plaatsgevonden van de brede, meer op de maatschappij gerichte (preventieve) taakopvatting van vooral de BLGM’s, naar een veel beperktere, concrete, meer op individuele klachten toegesneden aanpak van de SPD’s. 1 2 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1976, 10. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1976, 11. 530 § 5. De RIAGG in de praktijk De regionalisering zelf was intussen in volle gang. Met steun van de Inspectie. Vanuit de gedachte dat het ging om een ‘fusieproces […] tussen sterk uiteenlopende instellingen’ bood de Inspectie de helpende hand in de vorm van het project ‘R.I.A.G.G.-ondersteuning’, dat op verzoek van de regionale instellingen meehielp bij ‘het oplossen van de afstemmings- en vormgevingsvraagstukken’.1 Het streven was landelijk vijftig tot zestig RIAGG’s te creëren, met een werkgebied van 200.000 tot 250.000 inwoners. Sommige instellingen zouden moeten krimpen; van sommige SPD’s bijvoorbeeld was het werkgebied nog veel te groot. Andere zouden moeten uitbreiden, want alleen een instelling met een voldoende aantal medewerkers was in staat het gewenste takenpakket te bieden.2 In 1981 waren er 42 SPD’s, 55 MOB’s, 17 IMP’s, 47 BLGM’s en 18 CAD’s aangesloten bij de NVAGG. Zij werkten soms zelfstandig, soms waren ze verenigd in allerlei combinaties binnen één instelling (er waren 30 multifunctionele instellingen).3 Al deze losse bureaus maakten binnen enkele jaren tijd plaats voor 59 RIAGG’s verspreid over het hele land. Er waren verschillende scenario’s denkbaar volgens welke de regionalisering kon verlopen: instellingen die werkzaam waren in (deels) overlappende regio’s konden fuseren, organisaties konden het werk in een deel van de regio op zich nemen en werkzaamheden elders stopzetten, bureaus die alleen een SPD- of een MOB-functie vervulden, konden nieuwe afdelingen stichten en andere konden een regionaal team overnemen van een instelling die moest decentraliseren. De RIAGG-nota, waarin deze scenario’s beschreven werden, maande de beleidsmakers rekening te houden met de belangen van het personeel. (Over de belangen van de cliënten werd helemaal niets gezegd.). De schrijvers gingen ervan uit dat de reorganisaties veel weerstand zou oproepen, ‘zowel bij de besturen als ook bij de betrokken medewerkers’. Ze voorspelden echter ook dat uitbreiding van de staven noodzakelijk zou zijn.4 De Ziekenfondsraad had bepaald dat de hele RIAGG-operatie budgettair neutraal moest verlopen. Dit ‘uit een oogpunt van kostenbeheersing’.5 Dit betekende dat de instellingen op basis van genormeerde begrotingen gefinancierd zouden worden, waarbij het totale beschikbare budget gelijk was aan de kosten die op dat moment voor alle bureaus afzonderlijk werden 1 Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1983, 74. N.b. Dit project werd door het Preventiefonds bekostigd. 2 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1976, 8. 3 Ziekenfondsraad 1981, 27. 4 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1976, 13-14. 5 Ziekenfondsraad 1981, 4. 531 gemaakt. In geldbedragen uitgedrukt ging het om 365 miljoen gulden, waarvan verreweg het grootste deel was bestemd voor de werkzaamheden van wat toen nog de SPD’s, MOB’s, IMP’s en BLGM’s waren (namelijk 336 miljoen gulden). Bijna de helft daarvan was bestemd voor de SPDwerkzaamheden.1 Dat de operatie budgettair-neutraal van start moest gaan (zichtbaar in grafiek VIII-8 in de stagnatie tussen 1983 en 1984), betekende niet dat kosten voor de AGGZ op de wat langere termijn stagneerden. Grafiek VIII-8 Kosten AGGZ in miljoenen guldens (1972-1987) 600 500 400 300 200 100 0 1972 1974 1976 1978 absoluut 1980 1982 1984 1986 reëel (1970=100) Bron: CBS [1971-1988]b De grafiek laat een flinke groei zien: tussen 1972 en 1987 ging het om meer dan een verzesvoudiging. Maar ook hier zien we de enorme invloed van de inflatie weer terug. Na verrekening daarvan bleef echter nog altijd een verdrievoudiging van de kosten over. De uitgaven groeiden ook per hoofd van de bevolking (zie hoofdstuk V). De sterkste toename vond plaats in de jaren zeventig; begin jaren tachtig was er nog steeds sprake van groei, maar minder snel dan voorheen. Na 1985 groeiden de uitgaven echter weer net zo snel als in de jaren zeventig. De vraag is natuurlijk: waar kwam het geld uiteindelijk terecht? In grafiek VIII-8 hebben we al laten zien dat opnieuw de inflatie een rol heeft gespeeld. De andere kostenaspecten komen hieronder ter sprake. We richten de aandacht weer in hoofdzaak op de omvang van de hulpverlening, de personeelsomvang en, voor zover we daar iets over kunnen zeggen, de praktijk zelf. 1 Ziekenondsraad 1981, 149. 532 Het aantal inschrijvingen groeit Bij de totstandkoming van de RIAGG’s had de Ziekenfondsraad geprobeerd een dam op te werpen tegen een al te grote toeloop. Op aandringen van de raad was in de wet vastgelegd dat een bezoek aan een RIAGG 450.000 400.000 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 30 25 20 15 10 5 per 1.000 inwoners aantal totaal Grafiek VIII-9 Aantal inschrijvingen bij AGGZ-instellingen per jaar en per 1.000 inwoners (19801996)* 0 1980 1983 1986 1989 1992 1995 jaren totaal per 1.000 inwoners *Deze zijn betrouwbaarder dan de gegevens in de jaren zeventig, omdat inmiddels met centrale registratiegegevens gewerkt kon worden. Bron: De Haen 1982; De Haen 1984; De Haen en Van Lieshout 1985; Ketting 1986; Ketting, Jacobs en Bijl 1987; Ketting en Jacobs 1988; Jacobs en Ketting 1989; Jacobs en Ketting 1990; Jacobs en Bijl 1991; Jacobs en Bijl 1992; Jacobs 1993 et al.; Ten Have et al. [1995-1998]. voortaan alleen nog kon plaatsvinden na verwijzing uit de eerstelijn (bijvoorbeeld de huisarts of het maatschappelijk werk). Dit was zeer tegen de zin van de NVAGG, die - zoals hierboven reeds gemeld - vond dat RIAGG’s ‘rechtstreeks toegankelijk voor kliënten’ moesten zijn.1 De dam van het verwijsbriefje bleek echter weinig effectief, zo valt op te maken uit de cijfers in grafiek VIII-9. En dat was te verwachten ook, want een van de doelstellingen van de regionalisatie was juist geweest dat de toegankelijkheid van de zorg moest worden vergroot. En dat was precies wat er was gebeurd. De clientèle nam alleen maar toe. 1 Ziekenfondsraad 1981, 4. 533 Grafiek VIII-10 Aantal inschrijvingen per jaar in AGGZ-instellingen (1980-1996) 300,000 250,000 aantallen 200,000 150,000 100,000 50,000 19 96 19 94 19 92 19 90 19 88 19 86 19 84 19 82 19 80 0 jaren RIAGG Poliklinieken Vrijgevestigden CAD Exponentieel (Vrijgevestigden) Bron: De Haen 1982; De Haen 1984; De Haen en Van Lieshout 1985; Ketting 1986; Ketting, Jacobs en Bijl 1987; Ketting en Jacobs 1988; Jacobs en Ketting 1989; Jacobs en Ketting 1990; Jacobs en Bijl 1991; Jacobs en Bijl 1992; Jacobs et al. 1993; Ten Have et al. [1995-1998]. In de grafiek is te zien dat het aantal inschrijvingen bij de RIAGG sterk was toegenomen. Ook de psychiatrische poliklinieken kregen meer cliënten, maar deze groei was minder sterk. De vrees van de VPPI (zie paragraaf 3) werd dus uiteindelijk niet helemaal bewaarheid: de RIAGG’s snoepten geen cliënten af van de poliklinieken. Het zou kunnen dat de poliklinieken door de komst van de RIAGG’s wel nieuwe cliënten zijn misgelopen, maar dat staat niet vast. De poliklinieken bleven wat betreft het aantal inschrijvingen min of meer gelijk, evenals de CAD’s en de vrijgevestigde zenuwartsen.1 Groei van de personeelsomvang Bij de totstandkoming van de RIAGG’s was vastgesteld dat de personeelsbezettingen zouden worden afgestemd op de formatie van de bureaus 1 Voor de toename van het aantal cliënten in de sector vrijgevestigden dient te worden opgemerkt dat vóór 1993 geen cijfers beschikbaar zijn. Het betreft een vooronderstelde trend tussen 1993 en 1996, gerelateerd aan de toename van het aantal inschrijvingen bij de andere sectoren. 534 die in de nieuwe regionale instellingen zouden opgaan. In de toekomst moest er op dezelfde manier gewerkt worden als in de intramurale sector, namelijk met (personeels)richtlijnen.1 Natuurlijk is het interessant te kijken of de omvang van het personeel inderdaad veranderde als gevolg van de komst van de RIAGG’s. Breidden de staven uit, zoals midden jaren zeventig in de RIAGG-nota was voorspeld? In eerdere paragrafen hebben we al laten zien dat gedurende de jaren zeventig een constante groei van het aantal formatieplaatsen in de SPD’s en MOB’s had plaatsgevonden. De gegevens is grafiek VIII-11, die op een andere bron is gebaseerd, laten nog een klein staartje zien van de groei die in de jaren zeventig was begonnen. Daarna stagneerde de groei even, om vervolgens weer volop toe te nemen. Grafiek VIII-11 Aantal medewerkers (in fulltime equivalenten) RIAGG, Nederland (1980-1990) 6 .0 0 0 5 .0 0 0 aantallen 4 .0 0 0 3 .0 0 0 2 .0 0 0 1 .0 0 0 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 ja re n a a n ta l m e d e w e r k e r s R IA G G Bron: Jacobs et al. 1993, 158-159. Het personeel dat zich daadwerkelijk met de hulpverlening en preventie bezig hield, ging er wat betreft formatie iets meer op vooruit dan het ‘nietinhoudelijk’ personeel, oftewel de administratieve functies.2 Dit was mogelijk het gevolg van schaalvergroting.3 Binnen het ‘inhoudelijk personeel’ kreeg de sociale psychiatrie meer aandacht. De 7x24-uurs bereikbaarheidsdiensten kregen, zoals gepland, prioriteit. Van de 59 RIAGG’s in het land hadden inmiddels 57 instellingen zo’n bereikbaarheidsdienst. De Nationale Raad voor de Volksgezondheid, die deze cijfers presenteerde in een advies aan het Ministerie, toonde zich verheugd over het feit dat de 1 2 3 Ziekenfondsraad 1981, 5. Nationale Raad voor de Volksgezondheid 1986, 108. (Gebaseerd op gegevens van het NVAGG.) Met dank aan Harry Oosterhuis voor dit inzicht. 535 omvang van de administratie was afgenomen ten gunste van de inhoudelijke medewerkers.1 De zoektocht naar een richtlijn In de Toelichting bij het Besluit erkenningsnormen en voorwaarden werd duidelijk gesteld dat de eisen minimumeisen waren en dat RIAGG’s ervan konden afwijken zolang ze binnen de grenzen bleven van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg. Deze grenzen werden in 1984 door het COTG vastgesteld. In dat jaar kwam er - net als eerder voor de intramurale GGZ - ook voor de RIAGG’s een richtlijn voor de omvang van het personeelsbestand. ‘Met de invoering van deze richtlijn wordt antwoord gegeven op de vraag van de overheid om voor de RIAGG’s een zodanig richtlijnstelsel te ontwerpen op basis waarvan tot een meer geobjectiveerde toedeling van de voor de AGGZ bestemde financiële middelen wordt gekomen’, schreef het orgaan. ‘Met het vaststellen van deze richtlijn meent het COTG een eerste belangrijke stap gezet te hebben in de richting van een meer evenwichtige verdeling van de voor de RIAGG’s bestemde gelden.’2 Evenals destijds bij de totstandkoming van richtlijnen voor de personeelsomvang in de intramurale GGZ, was ook het opstellen van een personeelsrichtlijn in de AGGZ geen eenvoudige opgave. Ook voor de AGGZ waren immers nauwelijks eenduidige criteria te vinden op basis waarvan de optimale personeelsbezetting en dus de juiste kostprijs berekend konden worden. Een poging daartoe in 1981/1982 leidde tot een flinke discussie in het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid over de arbeidsproductiviteit in de sector, waarbij onder andere de vraag werd gesteld of er niet wat efficiënter gewerkt kon worden.3 De discussie leidde ertoe dat midden 1984 een project ‘efficiency in de RIAGG’ werd gelanceerd: een uniform registratiesysteem voor ‘tijdschrijven’.4 Bedoeling was om met de uitkomsten hiervan te kunnen overgaan tot een vorm van bedrijfsvergelijking tussen de RIAGG’s. Hoewel het inzicht in de praktijk van de hulpverlening ontegenzeggelijk groter geworden was, was de discussie over juiste richtlijnen daarmee nog niet ten einde. Bij de RIAGG-nota was al voorgesteld om niet de praktijk, maar de veronderstelde behoefte als uitgangspunt voor de personeelsformatie te hanteren. Idealiter was de formatie gerelateerd aan het aantal in1 Nationale Raad voor de Volksgezondheid 1986, 108-109. COTG s.a. [1984], RIAGG 3100-2d. 3 Beenackers 1981; Beenackers 1982a; Post 1982a; Beenackers 1982b; Diks 1982; Beenackers 1982c; Nuyens 1982; Beenackers 1982d; Van der Heijden 816; Van den Berg 1982; Beenackers 1982e; Post 1982b; Van Erp 1982; Beenackers 1982f. 4 Nationale Raad voor de Volksgezondheid 1986, 177. Met ‘tijdschrijven’ wordt bedoeld: de wijze waarop hulpverleners rapporteren hoeveel tijd zij aan welke activiteit besteden. 2 536 woners van het werkgebied, waarbij rekening gehouden kon worden met bijvoorbeeld afwijkende leeftijdsopbouw, geografische omstandigheden en bijzondere sociaal-cultureel bepaalde problemen.1 In de landelijke discussie werd deze gedachte overgenomen en verder uitgewerkt. Behalve de urbanisatiegraad moest ook de omvang van veronderstelde risicogroepen verdisconteerd worden. In verschillende regio’s kon namelijk een verschillende behoefte aan AGGZ-hulp bestaan. Dat werd als volgt vertaald: de inwoners van de AGGZ-regio werden ‘gewogen’, waarbij gebruik gemaakt werd van zogenaamde ‘risicocoëfficiënten’. Er werden verschillende risicogroepen onderscheiden: mensen die gescheiden waren, of een partner hadden verloren, werklozen, WAO-ers, ongehuwden boven de dertig en bewoners van de grote steden. Het aandeel van deze groepen in de totale bevolking vermenigvuldigd met de bijbehorende risicocoëfficient leverde dan de totale risicocoëfficiënt voor de betreffende regio op.2 Ofschoon er geen eenheid van opvatting bestond over deze methode, koos het COTG uiteindelijk ook voor de veronderstelde behoefte als belangrijkste verdeelsleutel van de beschikbare financiële middelen. Per RIAGG werd een vast bedrag en een variabel bedrag per 100.000 inwoners vastgesteld. De richtlijn werd opgesplitst in deelrichtlijnen voor de functies management en directie, en preventie en hulpverlening. Een rekenmodel werd gepresenteerd voor de opbouw van de richtlijnbedragen. Ook werd expliciet aangegeven hoe de groei naar, dan wel de afbouw tot het uit de richtlijn voortvloeiende bedrag moest plaatsvinden. Het COTG ging er overigens wel vanuit dat er op korte termijn gelegenheid zou komen om onderzoek te doen naar aanvullende parameters. Daarom had men de richtlijn vooralsnog beperkt tot 1986.3 De richtlijn was gebaseerd op een bescheiden groeipercentage. Maar uit het voorgaande blijkt al dat er met geld geschoven moest gaan worden, omdat sommige instellingen onder en andere boven de toegestane personeelsformatie zaten.4 Dat betekende dat sommige RIAGG’s meer en andere minder geld zouden krijgen, mede op basis van de weging van de bevolkingsopbouw. De invloed van deze maatregel op de zorgpraktijk valt echter buiten het bestek van dit hoofdstuk. Maar los daarvan kunnen we vaststellen dat de zoektocht naar een goede richtlijn in ieder geval leidde tot een nog grotere behoefte aan het registreren van de eigen werkzaamheden. Dit had wel gevolgen voor de praktijk, zoals we hieronder zullen laten zien. 1 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1976, 11, 17-18. Blom en Jaspers 1984, 542; Zie ook: De Haen en Ypema 1984. De basis voor deze gedachtegang was ontwikkeld in onderzoek door medewerkers van de St. Bavo te Noordwijkerhout. 3 COTG s.a. [1984], RIAGG 3100-2d. 4 Nationale Raad voor de Volksgezondheid 1986, 176. 2 537 Meer contacturen Al met al kunnen we vaststellen dat de groei van de personeelsomvang al was ingezet met de toepassing van de AWBZ op de SPD’s en MOB’s. Na de invoering van de RIAGG-structuur vond een korte stagnatie plaats, gevolgd door verdere groei. Deze groei werd voor een deel door de nieuwe financieringsregeling gestimuleerd. En wat gebeurde er met de omvang van de hulpverlening zelf? Een goede parameter lijkt het aantal contacturen, dat sinds de komst van de RIAGG werd bijgehouden. Deze liep min of meer parallel met de personeelsomvang; soms groeide het aantal contacturen iets langzamer, soms iets sneller dan de personeelsomvang. De afname van het aantal contacturen in AGGZ-instellingen begin jaren tachtig kan geheel verklaard kan worden door de regionalisering die begin jaren tachtig nog volop gaande was. De NVAGG had bij verschillende gelegenheden gepleit voor uitbreiding van het aantal uren dat voor regionalisering zelf kon worden ingezet, maar de Ziekenfondsraad had - zoals gezegd - bepaald dat de operatie goeddeels budgettair-neutraal moest verlopen. Bovendien - en dit ligt voor de hand - zullen ook de gewone medewerkers zelf extra vergadertijd gespendeerd hebben aan de reorganisaties. Het was een ‘turbulente tijd’ voor alle medewerkers van de fuserende AGGZ-instellingen, Deze tijd konden zij natuurlijk niet aan de cliënten zelf besteden. Midden jaren tachtig nam het aantal contacturen echter weer toe. Deze stijging was iets groter dan de toename van het aantal personeelsleden. Hieruit mogen we opmaken dat er in de tweede helft van de jaren tachtig per personeelslid meer contacturen plaatsvonden, of in elk geval meer contacturen werden geregistreerd. Dat kan twee dingen betekenen: ofwel de productie-intensiteit was gegroeid, ofwel er werd alleen maar beter geregistreerd. 538 Grafiek VIII-12 Verstrekte contacturen in AGGZ-instellingen x 1.000 (1982-1991) 2.500 aantallen 2.000 1.500 1.000 500 0 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 jaren RIAGG CAD¹ Psychiatrische poliklinieken APZ² Psychiatrische poliklinieken algemene en academische ziekenhuizen² 1 Deelnemend aan het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem, inclusief reclassering, exclusief methadonverstrekkingen. 2 Dit betreft geen contacturen, maar consulten x 1.000. Bron: Jacobs et al. 1993, 162-163. Het registreren werd, zo zagen we hierboven al, vanaf midden jaren tachtig in de vorm van uniform ‘tijdschrijven’ flink gepropageerd. Dat het aantal contacturen sinds die tijd sneller steeg dan het aantal personeelsleden, kan dan weer te maken hebben met onderregistratie vóór die tijd. Kwaliteit van hulpverlening? Wat veranderde er voor de hulpverleningspraktijk zelf? Dat is zonder diepgravend onderzoek eigenlijk moeilijk vast te stellen. Cees Willemsen schrijft in zijn boek over de geestelijke gezondheidszorg rond Breda dat het publiek er nauwelijks iets van merkte. De bureaus die bij de RIAGGvorming betrokken waren, bleven gewoon op dezelfde adressen gevestigd. De medewerkers kregen alleen een andere baas. Na 1982 gingen de bureaus wel meer naar elkaar verwijzen, met uitzondering van twee MOB’s, 539 die tot 1988 in hun eigen bureaus bleven zitten en elk een eigen werkwijze hadden.1 In hun publicatie over de SPD’s in Nederland schetsen Hilde Bakker, Leonie de Goei en Joost Vijselaar een ander beeld. Volgens hen betekende de invoering van de RIAGG voor veel SPD’s een grote verandering in de organisatie van het werk, waardoor de sociaal-psychiatrische taak in de knel leek te komen. Doordat de verpleegsters hun grote zelfstandigheid bij de uitvoering van hun taak kwijt raakten, hielden ze veel minder tijd over voor het contact met hun cliënten. De teams waren nu allemaal multidisciplinair. Dat had als voordeel dat ze sneller konden beoordelen welke hulpverlening het beste bij de klachten van de cliënt paste, maar als nadeel dat een cliënt gemakkelijker kon worden doorgeschoven. Bovendien wisten de cliënten niet meer van tevoren wie ze als behandelaar of begeleider kregen. Het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de cliënt werd erdoor bemoeilijkt. Voorheen werd er bovendien veel sneller gewerkt, ‘á la minute’.2 De Inspectie signaleerde de moeilijkheden in het jaarverslag van 1982: De verontruste geluiden uit het veld betreffende het voortbestaan van de klassieke taken van de vroegere sociaalpsychiatrische diensten zijn door de inspectie goed gehoord en vormen een blijvend aandachtspunt: het zou onaanvaardbaar zijn wanneer zich een ontwikkeling voordeed dat de R.I.A.G.G.’s zich zouden beperken tot louter psychosociale hulpverlening en de meest problematische patiënten zou negeren.3 Maar, zo stelde de Inspectie, ook de sociaal-psychiatrische diensten moesten zich schikken ‘in de totaal-doelstelling die met de recente ontwikkelingen en wetgeving wordt beoogd’.4 Een ander groot probleem waar cliënten van de RIAGG’s tegenaan liepen, gaat echter schuil in tabel VIII-2. Hierboven hebben we laten zien dat de toename van het aantal contacturen over de gehele jaren tachtig ongeveer parallel liep met de toename van de personeelsomvang. Van parallellie was er echter beslist geen sprake als we kijken naar het aantal inschrijvingen. In tabel VIII-2 hebben wij de gegevens van de grafieken VIII 9, VIII11 en VIII-12 op een rij gezet en geïndexeerd. 1 2 3 4 Willemsen 2001, 243. Bakker, De Goei en Vijselaar 1994, 23-25. Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1983, 74-75. Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1983, 75. 540 Tabel VIII-2 Inschrijvingen, personeelsomvang en contacturen RIAGG’s in Nederland, in absolute aantallen en geïndexeerd (1982-1990) inschrijvingen personeelsomvang contacturen aantal index aantal index aantal index 1982 108.900 100 3.600 100 1.420 100 1983 113.500 104 3.600 100 1.360 96 1984 122.400 112 3.920 109 1.420 100 1985 135.100 124 4.080 113 1.540 108 1986 165.000 152 4.220 117 1.640 115 1987 176.700 162 4.400 122 1.650 116 1988 196.700 181 4.560 127 1.750 123 1989 216.800 199 4.730 131 1.870 132 1990 233.900 215 4.880 136 1.990 140 Bron: zie grafieken VIII-9, VIII-11 en VIII-12. Het aantal inschrijvingen groeide veel sneller dan het aantal personeelsleden en het aantal contacturen. Dat kan maar één ding betekenen: groeiende wachtlijsten. Zo kon het komen dat de RIAGG in de ogen van het publiek al snel slecht bekend stond. Behalve met lange wachttijden, werd de instelling geassocieerd met onder meer onpersoonlijke, bureaucratische en ondoorzichtige intakeprocedures, gebrekkige informatievoorziening, steeds wisselende hulpverleners en hulp die niet aan de wensen en behoeften van de cliënten beantwoordde. Uit onderzoeken van de Consumentenbond bleek dat tweederde van de Nederlanders geen vertrouwen in de organisatie had.1 § 6. Van inrichting naar RIAGG… of niet? Betekende de toeloop naar de AGGZ dat er aan de groei van de intramurale GGZ een einde was gekomen? Voor een deel wel. In hoofdstuk VII hebben we al laten zien dat de groei van de bevolkingsomvang van psychiatrische inrichtingen leek af te nemen. We hebben echter ook aangetoond dat een deel van deze ontwikkeling werd veroorzaakt doordat voor twee groepen ‘oorspronkelijke’ bewoners van de psychiatrische ziekenhuizen gespecialiseerde inrichtingen werden gebouwd: instellingen voor verstandelijk gehandicapten en (psychogeriatrische) verpleeghuizen voor oudere patiënten. Deze ontwikkeling was al veel eerder ingezet. (Zie verder hoofdstuk VII.) In grafiek VIII-13 hebben wij deze omvang van de inrichtingspopulatie ook afgezet tegen de bevolkingsgroei. Het blijkt dat 1 Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 1182. Wanneer het onderzoek van de Consumentenbond werd verricht, is overigens niet bekend. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra baseren zich op literatuur van later datum. 541 per 1.000 inwoners het aantal in algemene psychiatrische inrichtingen opgenomen patiënten vanaf medio jaren tachtig langzaam terugliep. Het aantal opnames nam wel toe, oftewel: er was een snellere ‘doorloop’. In veel gevallen ging het om heropnames. Grafiek VIII-13 Patiëntenverloop in algemene psychiatrische inrichtingen afgezet tegen de bevolkingsomvang in Nederland (1980-1997) 3 aantallen 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1980 1983 1986 1989 1992 1995 jaren aantal opnames per 1.000 inwoners aanwezig op 31 december per 1.000 inwoners Bron: De Haen 1982; De Haen 1984; De Haen en Van Lieshout 1985; Ketting 1986; Ketting, Jacobs en Bijl 1987; Ketting en Jacobs 1988; Jacobs en Ketting 1989; Jacobs en Ketting 1990; Jacobs en Bijl 1991; Jacobs en Bijl 1992; Jacobs 1993 et al.; Ten Have et al. [1995-1998]. De afname van de inrichtingspopulatie is echter nauwelijks aan de uitbreiding van de AGGZ te danken. Een groot deel van de patiënten die vroeger in een psychiatrische inrichting opgenomen zouden zijn geweest, werd daar door de AGGZ-hulpverlening niet van gevrijwaard, maar had onderdak gekregen in andere voorzieningen, zoals psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ’en) en semi-murale instellingen, die vanaf 1980 steeds vaker werden omgevormd tot Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW). Het aantal PAAZ’en was in de jaren zestig al sterk in aantal gegroeid en die groei ging daarna gewoon verder. Rond 1970 hadden 38 algemene ziekenhuizen een psychiatrische afdeling, in de 542 tweede helft van de jaren tachtig was dit aantal bijna verdubbeld.1 De PAAZ’en beschikten toen samen met de 7 psychiatrische universiteitsklinieken over ongeveer 2.100 bedden. Dit betrof vooral kortdurende opnames: de omloopsnelheid van patiënten was vele malen groter dan die in de psychiatrische inrichtingen.2 Voor de RIBW’s, waar juist patiënten terechtkwamen die voorheen in het chronische circuit beland zouden kunnen zijn, gold eveneens een flinke groei. Op 1 januari 1983 woonden 2.677 patiënten in een beschermende woonvorm, in 1990 was dit aantal opgelopen naar 3.532, oftewel een groei van 32 procent.3 Zoals we in eerdere hoofdstukken al lieten zien, was het vanaf het begin van de extramurale hulpverlening duidelijk dat deze de claim niet kon waarmaken dat zij het aantal opnames in de inrichting kon terugdringen. Het was een mooie gedachte, die goed van pas kwam bij pogingen om uitbreiding van de extramurale hulpverlening te bewerkstelligen. Het argument werd dan ook door de opeenvolgende beleidsmakers op het Ministerie en in de andere beleidsorganen steeds weer aangegrepen om ófwel de intramurale geestelijke gezondheidszorg financieel aan te pakken, ófwel de extramurale geestelijke gezondheidszorg te laten uitbreiden (of beide). In werkelijkheid behandelde de AGGZ echter vooral andere cliëntgroepen. Dit werd eind jaren zeventig overtuigend bevestigd door Sineke ten Horn in een lokaal onderzoek naar patiëntenstromen in de SPD, die toch van oudsher de patiëntenpopulatie bediende die het dichtst bij de inrichting stond. Doordat het cliëntenbestand steeds meer patiënten herbergde voor wie opname in de psychiatrische inrichting niet aan de orde was, kwam de hulpverlening aan uit de inrichting ontslagen patiënten zelfs onder druk te staan, was een van de conclusies in dit onderzoek.4 In haar proefschrift over hetzelfde onderwerp constateerde Ten Horn in 1982: De extramurale GGZ werd evenals later de semimurale zorg ontwikkeld om door middel van ambulante begeleiding en behandeling een ontslag te bespoedigen of een eventuele heropname te voorkomen. Deze doelstelling lijkt een beetje uit het oog te zijn verloren. Slechts 5% van de kontakten van de ambulante GGZ dient voor de eerste opvang van ontslagen patiënten…5 1 Daarna nam het aantal weer af. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, 829. 3 Jacobs et al. 1993, 57. 4 Ten Horn 1979. 5 Ten Horn 1982, 155. Volgens Ten Horn had 47 procent van de ontslagen patiënten de eerste drie maanden na hun ontslag nog geen nazorg gekregen. Een andere auteur, A.C. van den Hout, noemt een ander getal (21 procent), hetgeen echter aan de ruimere definitie kan liggen, of de bredere onderzoeksgroep, of het feit dat het onderzoek een paar jaar later werd gedaan. (Können 1985, 638-639.) 2 543 Kritiek op de RIAGG De Ziekenfondsraad had van tevoren duidelijk gesteld: de ‘R.I.A.G.G.vorming dient niet belemmerend te werken op het proces van verdere integratie in de geestelijke gezondheidszorg’.1 De inkt van de RIAGGbesluiten was echter nog niet opgedroogd toen de eerste kritische commentaren al naar buiten kwamen, en die gingen precies hierover. ‘Het organisatiemodel van de Riagg’s […] heeft het karakter van een dwangbuis’, vond de een.2 Een ander schreef: Naar ik meen te mogen waarnemen zijn de prille ervaringen op het Departement met de RIAGG-formering niet kinderachtig. De goedlopende IMP’s schreeuwen moord en brand, dat de psychotherapie in de RIAGG’s om zeep gebracht gaat worden, en de grote GG&GD-en wijzen het ministerie erop dat je RIAGG’s echt geen acute psychiatrie kunt laten doen. Tenslotte proberen psychiatrische poliklinieken de RIAGG;’s van zich af te slaan. Kortom: een spektakel van jewelste.3 Van der Grinten heeft geprobeerd in zijn boek over de vorming van de AGGZ die plotselinge golf van kritiek te verklaren. Volgens hem waren de verwachtingen over de RIAGG te uiteenlopend en zelfs tegenstrijdig. In de inleiding van dit hoofdstuk passeerden ze al de revue: de AGGZ moest beter gestructureerd en toegankelijker worden. Zolang er werd gewerkt aan deze twee doelstellingen, was er niet zo veel aan de hand. Maar toen de RIAGG’s er eenmaal waren, ging er een nieuwe sociaalpolitieke wind waaien als gevolg van de economische crisis die begin jaren tachtig serieuze vormen had aangenomen. De RIAGG kreeg er twee doelstellingen bij: ze moest financieel binnen de perken blijven, en het aantal opnames in (dure) inrichtingen doen dalen. Die laatste doelstelling, of liever: verwachting, werd ook in voorgaande decennia al op de extramurale geestelijke gezondheidszorg van toepassing geacht. En ook nu vergeefs; al vrij snel na de oprichting van de RIAGG’s werd door het Ministerie van Volksgezondheid met teleurstelling geconstateerd: Een nog te verschijnen analyse van het Nederlands Centrum voor Geestelijke Volksgezondheid (NCGV) op basis van secundair materiaal geeft aan dat ondanks de groei van de AGGZ – en ook van de poliklinieken en dagbehandelingsvoorzieningen – het aantal verpleegdagen in psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen zelfs 1 2 3 Ziekenfondsraad 1981, 7. M.H. Cohen Stuart, geciteerd in N.n. 1982. Gersons 1983, 383. 544 enigszins is gestegen. Deze stijging was uitsluitend het gevolg van een groei van het aantal opnamen; de gemiddelde opnameduur nam af. Voorlopig geeft het NCGV in de eerste plaats de economische crisis als mogelijke verklaring voor de groei van beide sectoren. Daarnaast kan een sterker intramuraal verwijsgedrag een rol hebben gespeeld. Bovendien wordt erop gewezen dat uitbreidingen in de extramurale sfeer ook ingezet worden ten behoeve van cliëntgroepen die weinig overeenkomst vertonen met de patiënten in een psychiatrisch ziekenhuis.1 In 1984 kwam staatssecretaris J.P van der Reijden (CDA) met de Nieuwe Nota Geestelijke Volksgezondheid. Zijn conclusie was onder meer dat de samenwerking tussen de intramurale en extramurale voorzieningen moest worden verbeterd. Dit was vooral nodig om het aantal psychiatrische opnamen en de duur ervan terug te dringen. De schotten tussen de AGGZ en de intramurale GGZ moesten verdwijnen, de psychiatrische ziekenhuizen moesten beter over het land worden verspreid en de asielfunctie van het psychiatrische ziekenhuis moest terug naar de maatschappij. Ook moest de zorg aan van tevoren vastgestelde kwaliteitseisen voldoen. Substitutie was het de sleutelbegrip: geld dat zou vrijkomen door het afstoten van bedden in de intramurale GGZ, moest worden aangewend om de AGGZ en RIBW’s uit te bouwen (substitutie). De eerstelijnshulpverlening (onder andere huisartsen, maatschappelijk werkers) moest worden versterkt en de RIAGG’s moesten zich meer gaan richten op de sociale psychiatrie. Deze doelstellingen werden ingegeven door de inmiddels overbekend klinkende - tegenstrijdige - motieven dat de zorg voor iedereen bereikbaar moest zijn, en betaalbaar moest blijven.2 § 7. Slotwoord Het streven van de overheid was er vanaf midden jaren zestig expliciet op gericht om de toegankelijkheid van de zorg te vergroten. Ook bestond in die tijd al de wens om iets te doen aan de verbrokkelde structuur van de extramurale geestelijke gezondheidszorg. De AWBZ kon worden ingezet om beide bezwaren te verhelpen en in 1971 werden de SPD’s als eerste onder de nieuwe financieringsstructuur gebracht. Daarna vond echter een verschuiving plaats in het denken over de financiering. De doelstelling van het overheidsbeleid was niet meer alleen de structuur en de toegankelijkheid te verbeteren, maar ook de kosten te beteugelen. De vierde doelstelling hing hier direct mee samen: van de AGGZ werd verwacht dat zij ervoor kon zorgen dat er minder patiënten opgenomen hoefden te worden, 1 2 Mnisterie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur 1984b, 79. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur 1984b. 545 of dat zij eerder ontslagen konden worden. In het voorgaande hebben we laten zien hoe de AWBZ bewust als beleidsinstrument werd ingezet om deze niet eenvoudige viervoudige doelstelling te bereiken. Het verbeteren van de structuur leverde niet de allergrootste problemen op. Dat is achteraf ook niet zo verwonderlijk. Er bestond namelijk een grote consensus over de vraag wat het probleem was met de AGGZ. De structuur van de AGGZ was een onoverzichtelijke lappendeken, die sommige plaatsen in het land in het geheel niet bereikte, terwijl in andere plaatsen de instellingen elkaar overlapten. Het financieringsstelsel werkte belemmerend om dit probleem op te lossen. Ook over de gekozen oplossing was iedereen het in grote lijnen wel eens. ‘Regionalisatie’ was een streven dat zelfs internationaal breed werd gedragen. Over de vraag hoe deze regionalisatie vorm moest krijgen, verschilden de meningen wel. Met name de IMP-medewerkers konden zich niet vinden in het gekozen pad. Zij voelden het immers direct in hun portemonnee. Het conflict dat hieruit voortkwam, werd uiteindelijk beslecht met hun nederlaag. Ofschoon nergens cijfers werden genoemd, kunnen we constateren dat de tweede beleidsdoelstelling min of meer ook wel gerealiseerd is. De komst van de AWBZ betekende voor alle AGGZ-werkvormen een flinke groei. In de jaren zeventig was het bijna onmogelijk om vast te stellen of het aantal cliënten toenam als gevolg van de nieuwe financieringsstructuur. Het was überhaupt onmogelijk om vast te stellen hoe groot het cliëntenbestand eigenlijk was. Maar voor de periode na de invoering van de RIAGG kunnen we wel vaststellen dat een fors hogere toeloop plaatsvond. De toegankelijkheid van de extramurale geestelijke gezondheidszorg was enorm vergroot; het was voor de Nederlandse burger een stuk gemakkelijker geworden om naar een RIAGG te stappen. Dit had ook nog een andere reden. Niet alleen in sociaal opzicht, maar ook psychologisch gezien waren de drempels van de RIAGG lager dan die van bijvoorbeeld de SPD’s in de jaren vijftig. Dit ondanks het feit dat de hulpzoeker eerst naar de huisarts moest voor een verwijsbriefje. De toeloop ging niet gepaard met een afname van het aantal opnames in inrichtingen. Integendeel; de groei van de RIAGG’s betrof hoofdzakelijk nieuwe cliënten die voorheen niet met de AGGZ noch met de inrichting in aanraking waren geweest. Wel werd de doorstroming in de intramurale GGZ nog groter, hetgeen de gedachte versterkt dat sommige cliënten van de AGGZ op gezette tijden ook patiënten in de inrichting werden en vice versa (Zie ook hoofdstuk VII.). Dat de groei uiteindelijk toch tot een einde zou komen, werd niet door de besluitvorming met betrekking tot de RIAGG’s veroorzaakt, maar door de budgettering die medio jaren tachtig in de intramurale sector werd ingevoerd. (Zie hoofdstuk V.) Van der Grinten noemt de ontwikkeling van de RIAGG nationaal en internationaal uniek. De regionalisering van de AGGZ sloot aan bij orde546 ningsprincipes uit de Structuurnota waarbij het land in regio’s moest worden opgedeeld met een overzichtelijk en samenhangend geheel van voorzieningen, die geïntegreerd waren in twee of drie lijnen met een opklimmende specialisatiegraad. De AGGZ was de eerste en lange tijd ook enige sector waar dit zo drastisch werd ingevoerd. De RIAGG week qua opzet en werkwijze sterk af van alle andere gezondheidszorginstellingen: ze bediende een brede doelgroep, had een breed werkterrein (van gezond tot ziek, van preventie tot genezing), was sterk op de gedragswetenschappen en sociaal gericht onderzoek georiënteerd, kende een multidisciplinaire staf, in een team zonder primaat van de medische richting. De RIAGG stond los van klinische en poliklinische hulp en van de eerstelijnszorg. Dat was uniek. Ook de band tussen voor- en nazorg en gespecialiseerde psychotherapeutische zorg was uniek. Zelfs de Amerikaanse Community Mental Health Service, waarop de RIAGG nog het meeste leek, verschilde in dit opzicht van de RIAGG. 1 De gedetailleerde regelgeving voor de RIAGG was ook geen alledaags verschijnsel. Bij de totstandkoming van de normen en voorwaarden voor erkenning als RIAGG waren de meeste organisaties nog pril. Zij konden wel een steuntje in de rug gebruiken in de vorm van regels die aangaven waaraan ze precies moesten voldoen en waar de grens lag. De gedetailleerde regelgeving had echter een keerzijde, die door de Ziekenfondsraad al wel werd gesignaleerd, maar waarvan men aanvankelijk de reikwijdte niet goed inschatte, zoals blijkt uit onderstaand citaat: [D]e Raad [heeft] het standpunt ingenomen dat gedetailleerde erkenningsnormen op zichzelf niet behoeven te leiden tot grotere financiële consequenties. Te verwachten is dat, indien thans functionerende RIAGG’s aan de erkenningsnormen zullen voldoen, hierdoor nauwelijks of geen verhoging van de kosten zal ontstaan die uitgaat boven de binnen de Bijzondere Ziektekostenverzekering voor de verstrekking hulp door of vanwege een RIAGG beschikbare middelen.2 Voor de eerste jaren ging dit wel op. Net als bij de komst van de AWBZ, moest ook de totstandkoming van de RIAGG’s budgettair neutraal verlopen. Mede hierdoor, en als gevolg van het feit dat de RIAGG’s-inoprichting niet meteen op volle sterkte aan de slag konden gaan, liep aanvankelijk de stijgende lijn in de ‘productie’ en de kosten, zelfs enigszins terug. Zodra de richtlijnen voor het personeel in de RIAGG door het 1 2 Van der Grinten 1987b, 16-17. Ziekenfondsraad 1983, 3. 547 COTG waren vastgesteld (in 1984), groeide de AGGZ weer volop, zowel in omvang als in kosten. Anders dan de opeenvolgende Staatssecretarissen in die tijd was het COTG, dat nu de baas was over de tarieven, geenszins op kostenbeheersing uit.1 De groei die nu mogelijk was, kwam gedeeltelijk voor rekening van de inflatie, maar uitte zich eveneens in een groei van het aantal formatieplaatsen, die voor een deel weer samenhing met de toenemende vraag naar de voorzieningen. De Ziekenfondsraad had dit niet goed ingeschat. Daarmee kunnen we vaststellen dat de beleidsdoelstelling ‘kostenbeheersing’ het uiteindelijk had verloren. We hebben al vastgesteld dat cliënten in ieder geval sinds de invoering van de RIAGG-structuur gemakkelijker de weg wisten te vinden naar de AGGZ. Deze kon daardoor flink in omvang groeien. Daarmee kunnen we concluderen dat anders dan bij de intramurale GGZ de toepassing van de AWBZ in de AGGZ-sector indirect een belangrijke invloed heeft gehad op de structuur van de sector en op de hulpverleningspraktijk. Veranderde hiermee ook iets in de kwaliteit van de hulpverlening? Het beeld dat midden jaren tachtig uit het onderzoek van de Consumentenbond naar voren kwam over de tevredenheid van de cliënten met de hulpverlening van de RIAGG, was in elk geval niet erg positief. Maar of deze ontevredenheid in de jaren daaraan voorafgaand ook zo groot was, is helaas niet vast te stellen. De gebrekkige personeels- en hulpverleningsregistratie vóór begin jaren tachtig maakt het moeilijk onderbouwde conclusies te trekken op dit gebied. Dat werd door tijdgenoten zelf ook al als een bezwaar gevoeld. Zelfs in 1990 kon nog worden gesteld dat er ‘door de gebrekkige methodiekontwikkeling binnen de sociale psychiatrie […] weinig concrete cijfers over de kosten en de effectiviteit van de sociaalpsychiatrische zorg’ bestonden en dat dit gebrek aan dergelijke informatie ertoe leidde dat ‘de hulpverlener nauwelijks in staat [was] om kwaliteitseisen te stellen ten aanzien van de randvoorwaarden van zijn werk (zoals de hoeveelheid tijd die nodig is om de zorg op een verantwoorde manier te bieden)’.2 1 Koning en Witteveen 1995, 5. Het COTG streefde naar een evenwichtig tariefsysteem (uniforme tarieven voor gelijksoortige diensten), niet naar kostenbeheersing of –vermindering. 2 Vlaminck 1990, 18. 548 BESLUIT Alle vroegere sporen van geweld zijn verdwenen; alle boeijen en ketenen zijn geslaakt; alle barbaarsche behandeling heeft opgehouden, en aan de ongelukkigen is die mate van vrijheid geschonken, waarvoor hun toestand vatbaar is. Menschlievendheid verlaat den ongelukkige niet meer bij het binnentreden in de gestichten, maar wacht hem op in geschikte verblijven, geheel tot zijne herstelling en verzachting van zijn lijden bestemd.1 In deze bewoordingen toonden de inspecteurs van het Staatstoezicht zich opgetogen over de veranderingen in het krankzinnigenwezen rond het midden van de negentiende eeuw. Sindsdien is er nog veel meer veranderd in de zorg voor psychiatrische patiënten in instellingen en daarbuiten. Harry Oosterhuis en Marijke Gijswijt-Hofstra hebben de ontwikkelingen in hun publicatie Verward van geest en ander ongerief minutieus beschreven.2 Tijdens onze rondwandeling door de geschiedenis van de financiële kanten van de GGZ zijn we tal van pogingen tegengekomen om de intramurale en extramurale zorg voor mensen met psychiatrische aandoeningen uit te breiden en te verbeteren. Ook hebben we gezien hoe gedurende onze hele onderzoeksperiode burgers en overheden om verschillende redenen hiervoor gelden beschikbaar hebben gesteld. Deze financiering bleek echter wel aan voorwaarden en grenzen gebonden, afhankelijk van onder meer economische omstandigheden en vigerende (politieke) opvattingen over de maatschappelijke betekenis van geestesziekte. In ons onderzoek hebben wij geprobeerd ontwikkelingen in het financieringsstelsel, zoals uitgedrukt in regels, wetten en organisatie van de geestelijke gezondheidszorg, in verband te brengen met de praktijk van de zorg van dat moment, tegen de achtergrond van sociaaleconomische en politieke ontwikkelingen. In dit besluit zetten wij onze belangrijkste bevindingen uiteen. § 1. Het financieringsstelsel We beginnen deze evaluatie met een korte bespreking van het financieringsstelsel. Tot ver in de twintigste eeuw was er sprake van twee gescheiden werelden: de krankzinnigenverpleging – later het inrichtingswezen – en de extramurale hulpverlening. Beide werelden kenden een verschillende ontstaansgeschiedenis, een eigen vorm en eigen financierings1 2 N.n. 1855, 169. Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008. 549 kanalen. Deze min of meer organisch gegroeide constellatie was een lang leven beschoren. Stelsels met een lange levensduur Het financieringsstelsel dat vanaf het midden van de negentiende eeuw tot ver in de twintigste eeuw bestond voor de krankzinnigenverpleging, had een unieke status binnen de sociale wetgeving. De regelingen waren wettelijk stevig verankerd en van dien aard dat voor de gestichten en inrichtingen een grote mate van continuïteit van bedrijfsvoering was verzekerd. Het financieringsstelsel van de extramurale GGZ was daarentegen allerminst uitzonderlijk te noemen. De regelingen hadden geen wettelijke basis en dit leidde voor de betreffende instellingen juist tot gebrek aan bedrijfszekerheid. Krankzinnigenverpleging werd beschouwd als een kwestie van nationaal belang. Hierin weerklonk de echo van de politionele kanten van de zorg en daarmee verschilden de regelingen voor de krankzinnigenverpleging van die voor andere vormen van sociale zorg en gezondheidszorg. Een dergelijke status werd verder alleen aan bijvoorbeeld het onderwijs en de politie toegekend. Het stelsel dat in de tweede helft van de negentiende eeuw voor de krankzinnigenverpleging tot stand kwam, vormde een weerslag van verschuivende politieke opvattingen in deze tijd. Overheidsbelangen en het particuliere initiatief raakten op een ingewikkelde manier verstrengeld. Het resultaat was een robuuste financieringsregeling met een lange levensduur. Hoewel de wetten enkele keren werden aangepast, heeft er maar één wezenlijke verandering plaatsgehad. Dat was kort na de Eerste Wereldoorlog, toen de gestichten - door economische tegenspoed gedwongen - een effectief samenwerkingsverband aangingen. In onderhandeling met de provincies werd de wijze van tariefberekening aangepast: niet meer vooraf, als onderdeel van langlopende contracten, maar achteraf, gebaseerd op de werkelijke kostprijs. Het ingewikkelde bouwsel bleek uiteindelijk bestand tegen de golven van (economische) voor- en tegenspoed, veranderende politieke machtsverhoudingen, nieuwe ideeën over geestelijke gezondheidszorg en impulsen als de opname van nieuwe groepen patiënten zonder rechterlijke machtiging en bleef in grote lijnen tot eind jaren zestig van de twintigste eeuw bestaan. De bedrijfszekerheid van het financieringsstelsel voor de krankzinnigenverpleging bestond hieruit dat provincies (vooral bij de tweede Krankzinnigenwet, 1884) verplicht waren te zorgen voor voldoende plaatsruimte. Noord-Holland ging zelf aan de slag, net als later de drie noordelijke provincies samen, maar de meeste provincies besteedden het werk uit. Ze verleenden bouwsubsidies, leningen en garanties, en sloten contracten af over een vast aantal beschikbare plaatsen. Daarmee werd voor andere initiatiefnemers in de krankzinnigenverpleging (particuliere - vaak kerkelijke 550 organisaties, semi-overheden en gemeenten) een gegarandeerde afname geregeld. (N.b. Los van de provinciale plicht exploiteerde het rijk ook twee gestichten.) De bedrijfscontinuïteit was verzekerd doordat de Armenwet van 1854 gemeenten primair verantwoordelijk stelde voor de financiering van de verpleegkosten. De gemeenten betaalden zonder veel invloed op de kosten te kunnen uitoefenen, want provincies en gestichten bepaalden samen de hoogte van de tarieven. Zo ontstond een min of meer organisch gegroeide verstrengeling van overheidsbelang en particulier initiatief. Voor de gestichtbestuurders bracht dit stelsel vanzelfsprekend betrekkelijk weinig bedrijfsrisico met zich mee. Voor de extramurale voorzieningen bestond dit alles niet. De extramurale GGZ ontstond in een tijd dat er op een andere manier tegen de organisatie van de gezondheidszorg werd aangekeken. Gezondheidszorg begon begin twintigste eeuw steeds meer een doel op zich te worden en de zorg moest voor iedereen toegankelijk zijn. Het waren vooral particuliere organisaties die hierin een taak voor zich zagen, omdat men vond dat de rijksoverheid tekort schoot. Rond 1900 kwamen er diverse organisaties voor maatschappelijke gezondheidszorg tot stand: wijkverpleging, tuberculosebestrijding, kruiswerk, enzovoort. De extramurale GGZ paste ook in dit rijtje. De voorzieningen waren uit idealisme opgezet. Artsen en andere hulpverleners verrichtten hun werk pro deo of op kosten van de kerk. Al snel bleek dat het werk door particulieren niet vol te houden, of uit te breiden was zonder geld van buitenaf. Ten tijde van de Eerste Wereldoorlog werd dit feit onder invloed van sociaalpolitieke ontwikkelingen door overheidslichamen onder ogen gezien. Gemeenten stonden voor de keuze: overnemen of subsidiëren. Sommige (grote) gemeenten kozen voor de eerste optie, maar de tweede optie werd de gebruikelijke variant. Subsidiëring leek goedkoper en sloot aan bij de sociaalpolitieke opvattingen van die tijd: het ‘subsidiariteitsbeginsel’, of ‘soevereiniteit in eigen kring’. Het particuliere initiatief voert uit en de overheid springt (financieel) bij. Provincies en rijk gingen meebetalen, onder andere via het in 1934 opgerichte Prophylaxefonds. De provinciebesturen van Limburg en Noord-Brabant richtten in samenwerking met het kruiswerk provinciale diensten op. Zo was ook hier een complexe mengvorm van particulier initiatief en overheidsverantwoordelijkheid ontstaan, maar vanuit een heel andere wordingsgeschiedenis en - niet onbelangrijk - zonder wettelijke grondslag. Dat laatste was er mede de oorzaak van dat de extramurale organisaties weinig zekerheid kenden. Hun inkomsten bestonden uit subsidies van verschillende overheden, contributies, donaties van particulieren, opbrengsten uit activiteiten enzovoort. Dat er geld uit zoveel kanalen binnenkwam, had zeker voordelen (onder andere risicospreiding). Echter, het feit dat er geen wettelijke plicht bestond voor wie dan ook om voor faciliteiten te zorgen en om te zorgen dat de gemaakte kosten ergens konden worden 551 verhaald, maakte het de extramurale voorzieningen bijna onmogelijk voet aan de grond te krijgen. Na de Tweede Wereldoorlog werd dit door steeds meer betrokkenen als een bezwaar gevoeld. Niettemin had ook dit financieringsstelsel een lange levensduur. Het bleef tot 1970 bestaan en werd daarna stapsgewijs afgebroken en vervangen door financiering via de AWBZ. Nieuwe regelingen In het politieke klimaat kort na de Tweede Wereldoorlog kwam ruimte voor een ingrijpende heroverweging van de rol van de overheid op het gebied van de sociale zorg. De economische voorspoed speelde daarbij een belangrijke rol. Verschillende pogingen werden ondernomen om de financiering en de organisatie van de GGZ te wijzigen en te komen tot meer centrale regelingen en verantwoordelijkheden, met wisselend succes. De gemeenten raakten gaandeweg de verantwoordelijkheid voor de betaling van de verpleegkosten kwijt. In 1950 werd het Ziekenfondsenbesluit (uit 1941) van toepassing op opname in de psychiatrische inrichting, waardoor voortaan de eerste 42 (later 70 en 365) opnamedagen van ziekenfondspatiënten voor rekening van een ziekenfonds kwamen. In 1960 werd een nieuwe Financiële Verhoudingswet van kracht, die maakte dat de kosten die gemeenten maakten voor de krankzinnigenverpleging, afgewenteld mochten worden op het rijk, via de betalingen uit het Gemeentefonds. Het was een voorbode van de komst van de Algemene Bijstandswet, die in 1965 de Armenwet verving. Provincies hadden het gebruik om bij te springen in de verpleegkosten al eerder gestaakt. Een deel van het geld dat zij daarmee hadden uitgespaard, werd als extra subsidie aan de voor- en nazorg besteed. Voor de andere extramurale instellingen kwam er vanaf 1950 meer geld beschikbaar via het Praeventiefonds, de opvolger van het Prophylaxefonds. Vanaf eind jaren vijftig werden structurele rijkssubsidieregelingen voor de extramurale GGZ van kracht. Al deze wijzigingen brachten voor de GGZ relatief weinig verandering. Hoewel de verdeling van de lasten veranderde, bleef de structuur van het stelsel - inclusief de verdeling van de verantwoordelijkheden - grotendeels gelijk. De verstrengeling van overheid en particulier initiatief bleef bestaan en de verschillen tussen de intramurale en extramurale GGZ (wettelijk verankerd en bedrijfszekerheid versus geen wettelijke basis en bedrijfsonzekerheid) ook. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten in 1968 betekende wel een ommekeer. De AWBZ, de sociale ziektekostenverzekering die wel als ‘sluitstuk’ van de verzorgingsstaat wordt gezien, had als primaire doelstelling de (financiële) toegankelijkheid van de zorg te verbeteren. Een groot deel van de betaling van de intramurale GGZ kwam voor rekening van de AWBZ. De psychiatrische inrichtingen werden daarbij hetzelfde behan552 deld als het ziekenhuiswezen: de betaling van het eerste jaar van de opname bleef de verantwoordelijkheid van de Ziekenfondsen. (De verpleeghuizen en inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten vielen wel in hun geheel onder de AWBZ.) Kenmerkend voor de verzorgingsstaat is dat de staat belangrijke verplichtingen op zich neemt met betrekking tot de sociale zorg. Dat gebeurde dan ook. Na verloop van tijd werd ook de extramurale GGZ stap voor stap onder de werking van de AWBZ gebracht. Vanaf nu was er geen groot verschil meer in de manier waarop de intramurale en extramurale GGZ werden bekostigd. De wettelijke verankering van de financiering was nu ook in de extramurale GGZ een feit. Daarmee was nu ook in deze sector de bedrijfscontinuïteit verzekerd. Niet alles veranderde. Een deel van de verstrengeling van overheidsbelang en particulier initiatief bleef bijvoorbeeld bestaan. Zo werden de tarieven vanaf de komst van de AWBZ niet door de staat, maar grotendeels door de betrokken organisaties zelf vastgesteld, via het privaatrechtelijke Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (en later het publiekrechtelijke Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg). Samen met de vele raad- en adviesorganen zou dit corporatistische overlegmodel, waarin particuliere initiatiefnemers nadrukkelijk vertegenwoordigd waren, het gezondheidszorgbeleid van de overheid lange tijd blijven beïnvloeden. De GGZ speelde in deze overlegorganen een bescheiden rol. Niet naar ieders tevredenheid De financieringsregeling die aanvankelijk voor de intramurale GGZ werd bedacht, was stevig genoeg om tot diep in de twintigste eeuw mee te gaan. De regelingen voor de extramurale GGZ bleven ook lange tijd van kracht. Dat wil echter niet zeggen dat iedereen er tevreden over was. Bij de extramurale GGZ bestond van meet af aan onvrede omdat er voor de bureaus geen bestaanszekerheid was. Aan de ene kant kwam dat door gebrek aan structurele financiering, aan de andere kant doordat er in de samenleving aanvankelijk weinig vraag naar deze vormen van hulpverlening leek te bestaan. Alleen het idee dat goede voor- en nazorgvoorzieningen het aantal opnames zouden doen terugdringen of de opnameduur zouden kunnen bekorten, was een gedachte waarmee de politiek soms overgehaald kon worden enige interesse voor extramurale GGZ op te brengen. Dit speelde bijvoorbeeld mee toen in de depressiejaren de voor– en nazorg enigszins de wind in de zeilen kreeg. Bij de intramurale GGZ waren gemeenten ontevreden omdat ze een onevenredig deel van de lasten moesten dragen en daarbij nauwelijks invloed konden uitoefenen op de kwaliteit en evenmin op de provinciale activiteiten met betrekking tot de capaciteitsvoorziening. Ook waren gemeenten (de grote gemeenten uitgezonderd) niet in staat de tariefberekening te beinvloeden. De regeling die sinds begin jaren twintig werd gehanteerd, was 553 een vorm van openeindfinanciering, en ook dit kon bij de gemeenten tot onvrede leiden, want waar lag de grens? De provincies waren evenmin blij met de openeindfinanciering. Dit had vooral te maken met het feit dat anders dan bij de gemeenten - de kosten voor de krankzinnigenverpleging bij de provincies een groot deel (10 tot 20 procent) van het budget in beslag namen. In gestichten en inrichtingen zelf bestond onder meer onvrede over de lage waardering voor het werk en over het feit dat men zat ‘opgescheept’ met een grote groep chronische patiënten, waardoor er geregeld capaciteitsproblemen ontstonden. De inspecteurs van het Staatstoezicht waren op gezette tijden ontevreden over het gebrek aan opnamecapaciteit en over de kwaliteit. Dit laatste zal vermoedelijk ook voor de patiënten zelf gegolden hebben, maar hun stem werd in het debat niet vaak gehoord. De financieringsregelingen die met de introductie van de AWBZ tot stand kwamen, leidden evenmin tot tevredenheid onder alle partijen. Bij de intramurale GGZ gold onder andere als een bezwaar dat het stelsel niet was toegesneden op de GGZ-sector. Bij de extramurale GGZ waren veel betrokken partijen ongelukkig met de dwang die ervan uitging om tot onderlinge samenwerking te komen. Het COZ en het rijk waren van meet af aan bezorgd over de groeiende kosten die het met zich meebracht. Veel van deze onvrede had een financiële component en het ligt voor de hand dat verandering van de manier waarop de financiering geregeld was, een oplossing voor de problemen had kunnen bieden. Niettemin duurde het lang voordat de verschillende financieringsstelsels fundamenteel werden gewijzigd. De wettelijke regelingen voor de financiering van de GGZ gingen meer dan honderd jaar mee voordat de AWBZ van kracht werd en ook deze wet houdt alweer meer dan veertig jaar stand. Dit alles heeft naar ons idee te maken met een gebrek aan politieke belangstelling voor het onderwerp GGZ. Drie onderling verweven oorzaken hebben daarbij meegespeeld: de vraag, de kosten en de lobby. De vraag: weinig publieke pressie Vanaf het begin van onze onderzoeksperiode bestond er een zekere vraag naar een vorm van intramurale GGZ. Patiënten, huisgenoten en familie, artsen, kerkelijke en andere gezagsdragers, gemeenten, provincies, de rijksoverheid en in feite de gehele maatschappij hadden een rol in het formuleren van deze vraag. Waartoe werden mensen met psychiatrische klachten in een gesticht ondergebracht? De noodzaak om de patiënt van de maatschappij af te zonderen speelde mee (een sociaal en een politioneel motief). In het midden van de negentiende eeuw kwam daarbij de gedachte dat een patiënt in een gesticht beter gemaakt kon worden (een geneeskundig motief). Van dit laatste motief ging een wervende kracht uit. Vanaf de eerste Krankzinnigenwet (1841) en de introductie van het ‘genees554 kundige gesticht’ groeide een gat tussen vraag en aanbod. Overbevolking was het gevolg en de komst van de tweede Krankzinnigenwet (1884) werd hier mede door ingegeven. Eind negentiende eeuw werd de opnamecapaciteit uitgebreid. Vraag en aanbod groeiden naar elkaar toe, maar raakten nooit helemaal in balans. Niettemin kwam er uit de bevolking weinig druk om de capaciteit nog verder uit te breiden. Evenmin om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.1 Het aantal mensen dat met een opname in een gesticht of inrichting te maken kreeg, was dan ook relatief gering. Zeker vergeleken met de algemene gezondheidszorg, waar wel een duidelijk gearticuleerde, publieke roep om kwaliteitsverbetering en capaciteitsuitbreiding bestond.2 Kan voor de intramurale GGZ met wat goede wil gesproken worden van een latente vraag, bij de extramurale GGZ was lange tijd nauwelijks sprake van een vraag (met uitzondering van de voor- en nazorg). Het ontstaan van de verschillende GGZ-diensten die we tegenwoordig ambulant noemen, hing samen met de ontwikkeling van de beweging voor geestelijke volksgezondheid. Deze wilde de geestelijke gezondheid van de hele samenleving bevorderen en daarbij moest de vraag naar extramurale GGZ als het ware worden gecreëerd. Propaganda was belangrijk. Pas na de Tweede Wereldoorlog kreeg deze effect, toen meer mensen ervan overtuigd raakten dat de moderniserende samenleving voor psychische problemen zorgde, en dat de extramurale hulpverlening deze kon helpen voorkomen of verlichten. Onder de bevolking groeide de gedachte dat het niet gek was om met bepaalde moeilijkheden naar het MOB, het BLGM, of het IMP te stappen. Maar dit groeiproces verliep zeker tot de jaren zeventig traag. Al met al kunnen we vaststellen dat de vraag naar GGZ-voorzieningen niet eenduidig was en er weinig publieke druk werd uitgeoefend om te komen tot capaciteitsuitbreiding en kwaliteitsverbetering. Relatief lage kosten Dan de kosten. GGZ-voorzieningen waren niet duur. Voor de extramurale GGZ ligt dat nogal voor de hand: voor de Tweede Wereldoorlog stond deze in de kinderschoenen. Veel extramuraal werk werd door ‘vrijwilligers’ werd gedaan en vaak werd gebruik gemaakt van bestaande faciliteiten. Behalve wat bureaukosten, hadden de extramurale hulpverleningsinstellingen weinig andere uitgaven. 1 Capaciteitsuitbreiding en kwaliteitsverbetering zijn wel onderwerp van discussie geweest, maar deze discussie werd, uitzonderingen daargelaten, voornamelijk door de zorgaanbieders zelf gevoerd. 2 Van der Velden 1993. 555 Na de Tweede Wereldoorlog bleven de kosten relatief gering.1 Ook de intramurale GGZ was echter goedkoop. Voor de gemeenten althans. Zelfs in Amsterdam – met verhoudingsgewijs veel opnames – maakten de kosten voor de krankzinnigenverpleging een klein deel uit van de gemeentebegroting. Voor gemeenten was dan ook de urgentie om iets aan de situatie te veranderen, niet groot. De rijksoverheid maakte tot 1968 evenmin weinig kosten voor deze zorgverlening. Zij toonde alleen maar grote interesse voor de gestichten en inrichtingen tijdens de depressiejaren. Alleen voor de provincies gold dat kosten voor de krankzinnigenverpleging (met name de bijdrage in de verpleegkosten) een groot deel uitmaakte van hun begroting. Als onderhandelingspartner van de gestichten waren zij mede verantwoordelijk voor het vaststellen van de tarieven. Het was in deze constellatie dat er een wezenlijke verandering van de financiële regelgeving plaatsvond: de nieuwe wijze van tariefberekening die kort na de Eerste Wereldoorlog tot stand kwam. Tijdens de schaarse momenten waarop de politiek voor de GGZ in actie kwam, waren de financieel-economische moeilijkheden acuut. Zo kon het komen dat in discussies over de GGZ het geld altijd een belangrijke rol speelde. Kwaliteitsargumenten werden aangewend om financiële beslissingen te legitimeren en vice versa. ‘Bezuiniging’ deed het altijd goed. Het meest sprekende voorbeeld hiervan is de manier waarop de extramurale geestelijke gezondheidszorg in de jaren dertig een plek wist te veroveren in de GGZ-wereld en in de jaren tachtig een grote groei kon doormaken, tegen alle economische verwachtingen in. We hebben het al vaker gezegd: de extramurale geestelijke gezondheidszorg (met name de vooren nazorg) werd een opnameverminderende werking toegedicht, die zij in de praktijk niet of nauwelijks kon waarmaken. De meeste tijd bestonden er echter geen grote financiële problemen, en zoals gezegd - kosten voor de GGZ waren laag. Het publiek (de kiezers) roerde zich ook nauwelijks. Het ligt voor de hand dat politici in deze constellatie niet veel belangstelling voor de GGZ zullen hebben gekoesterd. Geen krachtige lobby Het gebrek aan politieke aandacht voor de GGZ heeft evenwel niet alleen te maken met het feit dat de voorzieningen goedkoop waren en de publieke pressie gering was. Ook het feit dat de sector over het algemeen weinig doeltreffende belangenbehartigers heeft gehad, speelde mee. Uitzonderingen daargelaten, was de lobby eenvoudigweg niet sterk genoeg. De psychiaters waren niet in staat als professionele belangengroep een stempel te drukken, zoals de LSV en de NHV (de Landelijke Specialisten 1 Met relatief bedoelen wij: ten opzichte van de intramurale GGZ en ten opzichte van de algemene gezondheidszorg. 556 Vereniging en de Nederlandse Huisartsen Vereniging) het debat over de algemene gezondheidszorg wisten te domineren. Doorgaans voelden zij zich als arts minder serieus genomen dan hun collega’s in de algemene gezondheidszorg. Zij kwamen ook veel minder voor hun beroepsgroep op. Misschien had dit te maken met de kwetsbare positie van de psychiaters in hun instellingen. Lagen ze niet als geneesheer(-directeur) in de clinch met het bestuur en/of (in de katholieke gestichten) de congregatie, dan hadden ze wel weer te maken met de financiële deskundigen die het zogenaamd beter wisten. Vanaf de jaren zestig en zeventig moesten zij hun positie in het behandelteam ook nog eens delen met andere beroepsgroepen, waaronder de verpleegkundigen, die in de inrichtingen een belangrijkere rol speelden dan in de algemene gezondheidszorg. In de extramurale GGZ was de positie van de psychiater misschien nog wel kwetsbaarder. Aanvankelijk moesten de ambulant werkende psychiaters hun gehele werkterrein nog bevechten en al veel eerder dan in de inrichting was het ‘team’ de dominante werkvorm. Andere beroepsgroepen knabbelden constant aan hun competenties. Van die andere beroepsgroepen hoefde de GGZ-sector ook weinig heil te verwachten waar het ging om de belangenbehartiging. Ze hadden van oudsher te weinig invloed (verpleegkundigen), of waren te zeer onderling verdeeld (psychologen) of te klein in aantal om een vuist te maken. Ten slotte hebben de bestuurders en andere belanghebbenden te weinig gebruik gemaakt van de vele mogelijkheden om als onderdeel van het maatschappelijk middenveld invloed uit te oefenen op het totale gezondheidszorgbeleid. Ook zij waren onderling verdeeld en hechtten soms meer belang aan de instandhouding van de zuilenstructuur waaruit zij voortgekomen waren, dan aan de wens om het financieringsstelsel van de GGZ grondig te reorganiseren. Afgezien van de korte periode rondom de ‘Dennendalaffaire’ hoefde de GGZ tot in de jaren negentig van de twintigste eeuw niet op grote politieke belangstelling te rekenen. Dit maakte het mogelijk dat een zeer kleine groep van opinieleiders binnen de GGZ zijn gang kon gaan. Samen met ambtenaren en politiek kon men een beleid uitstippelen en kon men ook ongewoon langdurig aan de gekozen lijn vasthouden. Zo kon het komen dat kort na de oorlog de reorganisatieplannen van de GGZ in de la belandden. En zo is het ook te verklaren waarom de financiering van psychiatrische inrichtingen bij de komst van de AWBZ op dezelfde manier werd geregeld als de ziekenhuizen en aan de eigen aard van de geestelijke gezondheidszorg werd voorbijgegaan. De intramurale GGZ kreeg daarna vaak te maken met beleid dat eigenlijk niet voor háár bedoeld was, maar vooral voor de algemene gezondheidszorg. 557 § 2. Prijsontwikkeling en volume De vraag waar het allemaal om draait in dit boek is: wat betekende dit alles voor de zorgpraktijk? Wat maakte het uit voor de zorgpraktijk dat de financieringsregels vaak zo lang standhielden? Wat maakte het uit dat de bedrijfscontinuïteit in de intramurale GGZ was verzekerd, terwijl de bedrijfsonzekerheid juist lange tijd het kenmerk van de extramurale GGZ was? En wat deed het ertoe dat de politieke belangstelling voor het onderwerp zo gering leek te zijn? In de hierna volgende paragrafen proberen we een antwoord te geven op deze vragen. Om te beginnen kunnen we vaststellen dat in de door ons onderzochte periode de kosten voor de totale GGZ nimmer zijn gedaald of zelfs maar gelijk gebleven. De kostengroei bestaat uit drie componenten: prijsontwikkeling, volume en inhoud van de zorg. Grafiek IX-1 Geschatte totale kosten voor de intramurale en extramurale GGZ in Nederland in duizend guldens op een logaritmische schaal, absolute en (vanaf 1913*) reële (1950=100) bedragen (1868-1997) 10,000 bedragen 1,000 100 10 1 0 1868 1881 1894 1907 1920 1933 1946 1959 1972 1985 1998 kosten intramuraal absoluut kosten intramuraal reëel (1950 = 100) kosten extramuraal absoluut kosten extramuraal reëel (1950=100) * In 1913 is de berekening van de prijsindex op basis van huishoudelijke consumptie veranderd. De prijsindex van de periode daarvoor is daarom niet zonder meer toe te passen in deze grafiek. Bron: Handelingen [1868-1903] ; Bakker en Van der Velden 2004a, 86-87 (gebaseerd op gegevens van het CBS en het Staatstoezicht); CBS [1957-2000]. 558 Vaak over het hoofd gezien: de prijsontwikkeling Wie grafiek IX-1 goed bestudeert, zal meteen zien dat de rol van de prijsontwikkeling bij de kostengroei zeer groot is geweest. Dit lijkt een open deur, maar in de geschiedschrijving van de GGZ wordt de prijsontwikkeling vaak over het hoofd gezien. Vooral in de naoorlogse tijd heeft de inflatie een groot stempel gedrukt op de kostengroei van de GGZ. In de jaren zeventig, de tijd waarin de bomen zogenaamd tot in de hemel leken te groeien, was inflatie de hoofdoorzaak van de grote groei. Dit kwam vooral door het effect dat de inflatie had op de loonkostenontwikkeling. Als de prijsontwikkeling in de kosten wordt verrekend, blijft er een veel minder grote groei over, enigszins parallel aan de groeiende welvaart. Grosso modo kan men stellen dat de Nederlandse burgers in de afgelopen 150 jaar steeds welvarender geworden zijn en steeds meer geld zijn gaan uitgeven aan GGZ-voorzieningen. In grafiek IX-2 hebben we hiervan een grafische verbeelding weergegeven. Grafiek IX-2 Geschatte totale reële kosten per hoofd van de bevolking voor de intramurale en extramurale GGZ in Nederland op een logaritmische schaal (1950=100) (1913-1997) 1914 1921 1928 1935 1942 1949 1956 1963 1970 1977 1984 1991 1998 100,00 10,00 1,00 0,10 reële kosten per hoofd van de bevolking intramurale GGZ reële kosten per hoofd van de bevolking extramurale GGZ Bron: Bakker en Van der Velden 2004a, 86-87 (gebaseerd op gegevens van het CBS en het Staatstoezicht); CBS [1957-2000] en CBS Statline. De GGZ is een zeer arbeidsintensieve sector. Voor dergelijke sectoren geldt dat groeiende welvaart een onevenredig grote druk legt op de loonkostenontwikkeling. Waar andere sectoren op groeiende loonkosten kunnen besparen door de productie te intensiveren (bijvoorbeeld door rationalisering), zijn deze mogelijkheden in een sector als de GGZ heel beperkt. 559 Bovendien kan de factor arbeid maar voor een heel klein deel door minder kostenverslindende productiefactoren (met behulp van mechanisering of automatisering) worden vervangen. Dit betekent dat als de welvaart groeit en dus ook de personeelskosten in de GGZ stijgen, en er verder helemaal niets aan de omvang en de inhoud van de GGZ verandert, de bevolking toch een steeds groter deel van hun inkomen aan GGZ gaat besteden. In de epiloog zullen wij laten zien dat in de laatste decennia van de twintigste eeuw aan deze groei een maatschappelijke grens bleek te zitten. De omvang van de intramurale GGZ Als de prijsontwikkeling is verrekend, blijven er nog twee componenten van de kosten over, die beide iets zeggen over de zorgpraktijk: het volume (dit zegt iets over de omvang van de zorg) en de reële prijs (dit zegt iets over de inhoud van de zorg). We beginnen met het volume. In de voorgaande hoofdstukken hebben wij kunnen aantonen dat volumegroei een zeer belangrijke component is geweest van de kostengroei, zowel in de intramurale als de extramurale GGZ. Met uitzondering van enkele relatief korte perioden, werd deze volumegroei vrijwel de gehele periode door bewust nagestreefd. Voor de partijen die zorgden voor de financieel-economische randvoorwaarden, gold daarbij de beschikbaarheid van de zorg vaak als leidend beginsel. Grafiek IX-3 laat zien dat het aantal opgenomen patiënten gedurende bijna de hele periode is gegroeid. Grafiek IX-3 Verpleegden aanwezig op 1 januari in krankzinnigengestichten en psychiatrische inrichtingen in Nederland (1856-1964); idem exclusief zwakzinnigeninrichtingen (19401997) 40.000 35.000 aantallen 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 1850 1865 1880 1895 1910 1925 1940 1955 1970 1985 2000 jaren aantal aantal exclusief zwakzinnigen Bron: N.n.1957; Ramaer [1872-1878; 1880-1885]; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 5A en Bijlage 5B. 560 We zien onder andere dat het aantal patiënten na de invoering van de tweede Krankzinnigenwet sneller steeg dan daarvoor. Tussen 1884 en 1914 kwamen er zeventien nieuwe gestichten bij en ook daarna bleef het aantal stijgen, zelfs toen in het midden van de jaren dertig een bouwstop werd afgekondigd. In de tweede helft van de twintigste eeuw werden er weer nieuwe inrichtingen gebouwd. Het aantal opgenomen patiënten steeg echter minder snel dan voor die tijd en uiteindelijk was er zelfs sprake van een daling. De hier gesignaleerde ontwikkelingen hingen voor een deel samen met het financieringsstelsel. Wij hebben in de voorgaande hoofdstukken laten zien dat de stijging van het aantal opgenomen patiënten vooral demografische en sociaaleconomische oorzaken had. In de tweede helft van de negentiende eeuw groeide de bevolking snel, maar het aantal opnames groeide nog sneller. De bevolking werd namelijk ook ouder en alleen al daardoor nam de behoefte aan capaciteit sterk toe. In grafiek IX-4 is dit zichtbaar in de stijgende lijn tot aan de Tweede Wereldoorlog. Grafiek IX-4 Aantal verpleegden op 1 januari aanwezig in krankzinnigengestichten en psychiatrische inrichtingen per 1.000 inwoners in Nederland (1879-1999*) 3,5 3 aantallen 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1879 1892 1905 1918 1931 1944 1957 1970 1983 1996 jaren aantal per 1.000 inwoners * Vanaf 1965: exclusief zwakzinnigeninrichtingen. Bron: N.n.1957; Ramaer [1872-1878; 1880-1885]; Oosterhuis en Gijswijt-Hofstra 2008, Bijlage 5A en Bijlage 5B. 561 Volgens sommige historici werd de groei van het aantal opgenomen patienten mede veroorzaakt doordát er steeds meer inrichtingen bij kwamen. Het aanbod creëerde de vraag. Dit werd ook door tijdgenoten zo gezien. In de woorden van toenmalig inspecteur van het Staatstoezicht G.E.Voorhelm Schneevoogt (in 1868!): ‘hoe grooter het aanbod, des te ruimer de navraag’.1 Naar ons idee kan de zaak echter ook worden omgedraaid. Het feit dat nieuwe bedden vrijwel direct bezet werden, kan naar ons idee eveneens worden geïnterpreteerd als signaal dat er voordien een (latente) vraag bestond, die alleen maar door gebrek aan faciliteiten niet kon worden ingevuld. De bouw van nieuwe gestichten was mogelijk geworden door de economische voorspoed en werd tevens beïnvloed door de verzuiling, zo hebben wij betoogd. Het financieringsstelsel speelde echter ook een rol. De provincies werden in de tweede Krankzinnigenwet (1884) nadrukkelijk aangespoord om gestichten te (laten) bouwen en in stand te houden. Dat deden zij door zelf gestichten te bouwen, of – en dat kwam veel vaker voor – door andere initiatiefnemers geld en garanties te geven. Bovendien waren gemeenten sinds 1854 verplicht om de verpleegkosten te betalen van armlastige patiënten (verreweg de grootste groep). We hebben hierboven al aangegeven dat dit tot een grote mate van bedrijfszekerheid en dus ook stabiliteit leidde. Aan de krankzinnigenverpleging kon men zich geen buil vallen Aan de vermindering van de groei van het aantal opgenomen patiënten, lagen eveneens demografische en sociaaleconomische ontwikkelingen ten grondslag, maar zij had ook te maken met veranderde opvattingen over de inhoud van de GGZ. Het idee bestond al lange tijd dat sommige groepen patiënten ‘niet thuishoorden’ in de psychiatrische inrichting. Het ging om verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische patiënten. In de tweede helft van de twintigste eeuw werden deze groepen zo snel groter, dat het noodzakelijk werd (meer) gespecialiseerde voorzieningen te creëren. De bouw van de vele nieuwe verpleeginrichtingen werd mede mogelijk doordat het ons land economisch voor de wind ging. Hierbij speelde ook een belangrijke verandering in het financieringsstelsel na verloop van tijd een rol, met name de komst van de AWBZ in 1968. Deze financierde de opname in verpleeginrichtingen, hetgeen daarvoor - in tegenstelling tot de opname in psychiatrische inrichtingen - niet wettelijk geregeld was. Hierdoor was ook voor verpleeginrichtingen het bedrijfsrisico sterk verminderd. Sommige inrichtingsbesturen gingen zelf over tot het stichten van psychogeriatrische voorzieningen. Of verstandelijk gehandicapten overgeplaatst werden naar de nieuwe verpleeginrichtingen, vertelt het verhaal 1 Voorhelm Schneevoogt 1868, 6. 562 niet, maar voor psychogeriatrische patiënten gold dit vermoedelijk wel. Wat in elk geval vaststaat, is dat deze groepen nauwelijks meer opgenomen werden in de psychiatrische inrichtingen. Hierdoor stabiliseerde de groei van het aantal in psychiatrische inrichtingen opgenomen patiënten. Al met al heeft ons onderzoek uitgewezen dat sociaaleconomische en demografische factoren een grote rol hebben gespeeld bij de volumeontwikkeling van de GGZ. Het bestaande financieringsstelsel voor de intramurale GGZ, waarbij wettelijke verankering voor een stevige bedrijfseconomische basis zorgde, maakte het voor initiatiefnemers aantrekkelijk om in deze vorm van zorgverlening te investeren. De omvang van de extramurale GGZ Ook het aantal bureaus dat zich met extramurale hulpverlening aan personen met geestelijke moeilijkheden bezighield, nam in de loop van de twintigste eeuw een flinke vlucht, maar dit ging veel trager dan bij de intramurale sector. Hoeveel mensen gebruik maakten van de voorzieningen, is bij gebrek aan informatie helaas niet na te gaan. Na de oorlog nam het gebruik in elk geval snel toe, als we de berichten daarover mogen geloven. In hoeverre de toeloop werkelijk groeide, is echter door de gebrekkige registratie moeilijk vast te stellen. De haperende verslaglegging werd in de jaren zestig steeds meer als een bezwaar gevoeld, maar het zou nog jaren duren voordat de bureau’s die zich met extramurale GGZ bezighielden, hun gegevens over het aantal ingeschreven cliënten op enigszins uniforme wijze gingen vastleggen. Pas vanaf begin jaren tachtig werd er een centraal registratiesysteem gehanteerd. Op basis van deze gegenereerde gegevens kunnen we laten zien dat vooral in de jaren tachtig een grote groei plaatsvond van het aantal cliënten dat in aanraking kwam met de RIAGG’s. De groei van het gebruik van extramurale GGZ-voorzieningen is door ons in verband gebracht met veranderde opvattingen over deze voorzieningen. Anders dan de intramurale GGZ heeft de extramurale GGZ aanvankelijk veel werk moeten maken van ‘propaganda’ om het publiek bekend te maken met het werk van de voorzieningen en potentiële financiers te doordringen van de noodzaak van het werk. De voorzieningen moesten zich als het ware in de kijker spelen, zodat artsen hun patiënten doorverwezen en politici overtuigd raakten van het nut om er geld aan te geven. Na een periode waarin het voor veel bureaus moeilijk was om het hoofd boven water te houden, lukte dit uiteindelijk, zij het moeizaam en geleidelijk en met steun van overheidssubsidies. 563 Grafiek IX-5 Aantal bij RIAGG’s ingeschreven cliënten 300.000 aantallen 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 1980 1985 1990 1995 jaren aantal ingeschreven cliënten Bron: De Haen 1982, 1984; De Haen en Van Lieshout 1985, Jacobs en Ketting 1989, 1990; Jacobs en Bijl [1991-1992]; Jacobs et al. 1993; Ten Have et Al. [1995-1998]. Anders dan (misschien) in de intramurale sector kunnen we dus stellen dat in de extramurale GGZ wel sprake was van een aanbod dat zijn eigen vraag creëert. Sommige voorzieningen hadden het daarbij gemakkelijker dan andere. De voor- en nazorgvoorzieningen kregen hun cliënten onder meer via de gestichten en inrichtingen. Het argument dat goede voor- en nazorgvoorzieningen kostenbesparend werkten voor de krankzinnigenverpleging, werd vaak met succes in stelling gebracht om aan geld te komen. De BLGM’s, Bureaus voor Huwelijksvoorlichting en Katholieke MOB’s hadden de kerk achter zich als (financiële) stimulator; priesters en dominees konden potentiële cliënten doorverwijzen. De neutrale MOB’s moesten daarentegen echt op zoek naar hun clientèle en verkeerden aanvankelijk in een permanente staat van geldnood. In de tweede helft van de twintigste eeuw werd het voor burgers gewoner gevonden om met geestelijke moeilijkheden die ze vroeger zelf oplosten, of met een geestelijke of misschien een huisarts bespraken, naar een GGZinstelling te gaan. De extramurale GGZ wist echter pas flink in omvang te groeien toen er vanaf het midden van de jaren vijftig rijkssubsidieregelingen tot stand kwamen. De overheid zorgde daarmee voor een begin van bedrijfszekerheid. Toen vanaf begin jaren zeventig de extramurale GGZ stap voor stap onder de AWBZ werd gebracht, was de verankering compleet. De bureaus kregen onder de vlag van de RIAGG een wettelijke status (erkenning). De ontwikkeling (lees: groei) van de hulpverlening was daarbij ook een belangrijk doel: ambulante GGZ moest voor iedereen be564 schikbaar kunnen zijn. Hier werden grote sommen geld voor uitgetrokken. Grafiek IX-3 laat zien wat er daarna met de extramurale sector gebeurde. Zo hebben we kunnen vaststellen dat de omvang van de GGZ niet alleen maar is gegroeid door demografische en sociaaleconomische factoren. Veranderingen in het financieringsstelsel speelden in de vorm van wettelijke erkenning van vormen van hulpverlening evenzeer een belangrijke rol. Deze erkenning hing mede samen met het feit dat mensen met steeds meer klachten het GGZ-circuit opzochten in de hoop daar genezing of verlichting te kunnen vinden. Als meer mensen hun moeilijkheden gaan definiëren als een psychische klacht of een geestesziekte die behandeld kan worden, en de wetgever ervoor zorgt dat meer vormen van hulpverlening onder het GGZ-circuit worden geschaard en als zodanig structureel dienen te worden gefinancierd, neemt de omvang vanzelf toe en gaan dus ook de kosten omhoog. § 3. Het effect van de financiering op de inhoud van de zorg We hebben nu de prijsinflatie en de volumegroei als belangrijkste aspecten van de kostengroei behandeld. Er blijft nog een deel van de kostengroei over, namelijk de stijgende kosten per verpleegdag, of per patiënt of cliënt per jaar, oftewel de reële prijs van de zorg. Hierin ligt het directe verband met de inhoud van de zorg. De reële prijs heeft gedurende de gehele periode eveneens een stijging laten zien. Deze stijging had een relatief autonoom karakter, min of meer los van het geldende financieringsstelsel. Dit was ook vrij logisch: dat stelsel veranderde immers lange tijd bijna niet. De stijging van de reële prijs hangt evenals de stijging van de totale kosten van de GGZ, veel meer samen met de groeiende welvaart. Grafiek IX-6 laat de stijging van de reële kosten per patiënt per jaar zien. De extramurale GGZ hebben we hierbij niet opgenomen vanwege het al eerder genoemde gebrek aan informatie over aantallen hulpverleningscontacten. In onze studie hebben we uitgezocht of er verbanden waren tussen de stijging van de reële prijs van de zorg en ontwikkelingen in de zorgpraktijk. Daartoe hebben we op enkele momenten in de geschiedenis uitgezocht welke kostenposten invloed uitoefenden op deze prijsstijging. We hebben deze kostenposten vergeleken met de verschillende aspecten van de zorgpraktijk die in de verslagen van het Staatstoezicht telkens werden genoemd als het ging om ontwikkelingen in de zorgpraktijk. Deze werkwijze heeft geleid tot verschillende nieuwe gezichtspunten 565 Grafiek IX-6 Gemiddelde verpleegkosten per patiënt per jaar in Nederland in reële bedragen (19181998) 30.000 25.000 bedragen 20.000 15.000 10.000 5.000 0 1918 1928 1938 1948 1958 1968 1978 1988 1998 jaren gemiddelde reële kosten per patiënt per jaar (1950=100) Bron: VKIN s.a. [1919-1923, 1924b, 1925-1942, 1947-1955]; Bron: VPIN s.a. [19561963]; Instituut voor Ziekenhuiseconomie van de Stichting het Nederlandse Ziekenhuiswezen s.a. [1965-1967]; EIKZ [1966-1968]; NZi 1969a; NZi 1969b; NZi s.a. [1970]; NZi [1971-1997]; GGZ Nederland en Prismant [1998-2000]. Bedrijfseconomische factoren belangrijk In de voorgaande hoofdstukken hebben wij laten zien dat de reële prijs van de GGZ - evenals het volume - sterk werd beïnvloed door sociaaleconomische ontwikkelingen, vooral door de groeiende welvaart onder de bevolking. Gebleken is echter ook dat de bedrijfseconomische kanten van de geestelijke gezondheidszorg een belangrijke rol hebben gespeeld. Dat klinkt heel voor de hand liggend, maar in beschrijvingen van de ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg is dit aspect tot nu toe nauwelijks aan de orde gekomen. De sector zelf is zich hiervan ook lange tijd nauwelijks bewust geweest. Het zijn de boekhouders van de gestichten en inrichtingen geweest die gewezen hebben op het belang van hun activiteiten in de instellingen voor een gezonde bedrijfsvoering en daardoor uiteindelijk ook voor de inhoud van de zorg. Hierboven hebben we al laten zien hoe de volumeontwikkeling mede werd bepaald door bedrijfseconomische omstandigheden (gegarandeerde 566 afname, continuïteit van bedrijfsvoering, risicospreiding, enzovoort). Hieronder halen we enkele voorbeelden aan waaruit blijkt hoe ingrijpend bedrijfseconomische veranderingen ook de inhoud van de zorg hebben beïnvloed. Het gaat onder meer om de manier waarop de kostprijzen en de tarieven werden berekend, de vraag hoe de boekhouding was ingericht, de wijze waarop de bedrijfsresultaten bekend werden gemaakt en de afspraken die daarvoor waren gemaakt en ten slotte de macht die de financiële deskundigen al dan niet hadden bij het bepalen van het beleid van een instelling. We schrijven 1918. Sommige gestichten waren als gevolg van de oorlogsinflatie bijna bankroet gegaan en dit had de instellingen bij elkaar gebracht. Tijdens een overleg, waarin nu eens niet de geneesheren maar de financiële deskundigen het voor het zeggen hadden, werd duidelijk dat de oplossing van de problemen was gelegen in een nieuw tariefstelsel. De tarieven moesten niet gebaseerd worden op (lang) van tevoren gemaakte afspraken, maar op de exploitatie. Er moest een vorm van openeindfinanciering komen, waarbij uiteindelijk alleen nog de vraag of de gemaakte kosten reëel waren, hoefde te worden beantwoord. Provincies gingen er schoorvoetend mee akkoord. De komst van het nieuwe tariefstelsel maakte het voor de gestichten een stuk gemakkelijker om de exploitatie zonder al te grote verliezen rond te krijgen, of zelfs geld opzij te zetten voor minder goede tijden of toekomstige vernieuwingen (ofschoon dit laatste werd beschouwd als winst maken en dat was niet bon ton). Eindelijk was er, na de moeilijke oorlogsjaren, ook weer geld voor achterstallig onderhoud, voor salarisverbeteringen en - op termijn - voor nieuwe behandelwijzen. Een ander voorbeeld betreft de bezuinigingspolitiek van de commissieFrederiks. Allereerst werd met behulp van allerlei maatregelen bezuinigd op de personeelslasten, veelal zonder dat er personeel hoefde te worden ontslagen. Maar nadat duidelijk geworden was dat er op sommige basale aspecten van de zorg beslist niet bezuinigd kon worden zonder dat er sprake zou zijn van serieus kwaliteitsverlies, kozen veel inrichtingen ervoor de kosten verder te drukken met behulp van administratieve maatregelen. Dure leningen lieten ze omzetten in goedkopere, ze verlaagden de afschrijvingskosten of lieten ze zelfs helemaal weg uit de exploitatie, en ze sneden in de post onderhoud. Zo werd met behulp van administratieve maatregelen voldaan aan de eis om op zeer korte termijn de verpleegtarieven te verlagen. Waren dergelijke maatregelen niet genomen, dan was de kwaliteit van de zorg vermoedelijk al op korte termijn ernstig onder de bezuinigingsdruk gaan lijden. Nu zou het nog enige jaren duren voordat de gevolgen van de bezuinigingen merkbaar werden voor de kwaliteit, onder andere in de staat van onderhoud van de huisvesting. Het laatste voorbeeld hangt samen met het voorgaande en betreft de huisvestingskosten na de Tweede Wereldoorlog. In het begin van de door ons 567 onderzochte periode werd door de bestuurders relatief weinig financieel belang gehecht aan de kosten voor huisvesting. Als een gebouw er eenmaal stond, werden de leningen afbetaald (de post ‘rente’, of ‘huur’) en daarmee leek de kous bijna af. De post ‘afschrijvingen’ vormde tot ver in de twintigste eeuw op zijn best een restpost op de begroting en op de post ‘onderhoud’ werd gemakkelijk beknibbeld als er bezuinigd moest worden (zie hierboven). Pas na de Tweede Wereldoorlog werd ‘huisvesting’ een serieuzere zaak. Met geld van de Wederopbouw werd het herstel aangevat van de oorlogsschade en van de gevolgen van het achterstallig onderhoud gedurende de depressiejaren. Onder invloed van bedrijfseconomische discussies over de vervangingswaardeleer was men intussen anders gaan kijken naar het verschijnsel ‘winst’. De financiële deskundigen in de inrichting wisten duidelijk te maken dat het niet meer mogelijk was oorlogsschade te herstellen voor hetzelfde bedrag als voor de oorlog. Op geleide van de groeiende welvaart ontstond daarenboven een idee dat niet alleen herstel, maar ook verbetering van de inrichting financieel mogelijk gemaakt moest worden. De rijksoverheid stond het de inrichtingen toe bovenop de gewone tarieven, waarin al een bedrag voor afschrijvingen was verdisconteerd, extra procenten te heffen voor zogenaamde ‘vernieuwingsfondsen’. De komst van deze vernieuwingsfondsen betekende een omslag in het bestuurlijk-inhoudelijke denken over de GGZ. Er werd niet langer hoofdzakelijk gepraat in termen van het behoud van het bestaande: opknappen wat verouderd is en uitbreiden alleen in kwantitatieve zin (aantal bedden, aantal behandelingen), maar in termen van vernieuwing en verbetering. Sindsdien was het gebruikelijk ‘kwaliteitsverbetering’ op één of andere wijze in de kostprijsberekening mee te nemen. Geld dat voor kwaliteitsverbetering gereserveerd werd, werd niet langer als ‘winst’ beschouwd. Het begrip ‘kwaliteit’ kon zich daarna gaandeweg ontwikkelen van een ongedefinieerd begrip met vele kanten tot een beleidsstreven dat met behulp van instrumenten meetbaar moest zijn. Een bijna tastbaar onderdeel van het gezondheidszorgbeleid. En passant werd het voor particuliere inrichtingen gemakkelijker zich zonder al te veel (financiële) overheidsinmenging staande te houden op het moment dat hun werd toegestaan meer reserves op te bouwen. Reële prijs en zorginhoud In hoeverre was nu de gestegen reële prijs terug te zien in veranderingen in de inhoud van de zorg? Dat laten we hieronder zien. We beginnen met de huisvesting, de voeding en de behandeling. De kosten voor huisvesting maakten in de door ons onderzochte periode een vrij constant deel uit van de reële prijs. Het schommelde tussen de 10 en 15 procent van de kosten per verpleegdag, afhankelijk van de financieel-economische situatie van dat moment. Het Staatstoezicht koesterde 568 van meet af aan belangstelling voor de huisvesting van de patiënten. Voor een belangrijk deel ging dit om beschikbare ruimte per patiënt en om capaciteit. Over dit laatste hebben we hierboven (paragraaf 2) al het een en ander opgemerkt. We hebben gezien dat er gaandeweg meer geld uitgegeven werd aan capaciteitsuitbreiding. De beschikbare ruimte per patiënt werd soms ingezet als manier om de kosten te drukken. Daarmee werd de hand gelicht met de voorschriften van het Staatstoezicht, maar de overheid (i.c. de Minister) werkte er zelf aan mee. Voor het overige betrof het zaken die te maken hadden met bijvoorbeeld de staat van onderhoud. Hiervan kunnen we - opnieuw - vaststellen dat er aanvankelijk weinig bestuurlijke interesse voor bestond. Onderhoud was een gemakkelijke bezuinigingspost, waarvan men pas na verloop van tijd de gevolgen ervoer. Na de Tweede Wereldoorlog werd de belangstelling voor de huisvesting groter. Dit had, zo lieten we al zien, te maken met een nieuwe bedrijfseconomische kijk op het fenomeen ‘winst’. Ook voeding had de aandacht van de inspecteurs van het Staatstoezicht. Dit was echter vooral een negentiende-eeuwse kwestie. We hebben laten zien dat de kosten voor voeding gaandeweg een steeds minder groot deel van het budget in beslag namen. In de periode rond 1900 werd (relatief) minder geld aan voeding uitgegeven dan in de periode daarvoor, maar dit betekende niet dat er minder (goed) gegeten werd. Eén van de belangrijkste oorzaken is de inelasticiteit van de vraag: naarmate het beschikbare budget groter is, zal er verhoudingsgewijs minder aan voeding worden uitgeven, omdat er een verzadigingspunt wordt bereikt. Een andere oorzaak is gelegen in de voedselprijzen. Deze werden in de loop van de negentiende en twintigste eeuw verhoudingsgewijs steeds lager. Zo kon het komen dat een gezin in de groeiende welvaart minder aan voeding ging uitgegeven. Hetzelfde gold voor de gestichten en inrichtingen in het groot. Het eten in het gesticht was voor veel patiënten in de negentiende eeuw waarschijnlijk beter dan het voedsel dat ze buiten de inrichting tot zich namen en het werd beschouwd als één van middelen om tot een verbeterde gezondheidstoestand te kunnen komen. Gemeten met latere maatstaven hadden klassepatiënten het zelfs té goed. Toen in de jaren dertig de buikriem van de gestichten moest worden aangesnoerd, was de post voeding een van de laatste waarop de gestichtbestuurders wilden bezuinigen. Dat de instellingen over eigen landbouw- en veeteeltbedrijven beschikten kwam in dat opzicht heel goed uit. Het Staatstoezicht heeft in zijn verslagen altijd veel belang gehecht aan de komst van nieuwe behandelmethoden in de krankzinnigenverpleging. Wij hebben vastgesteld dat de financiële gevolgen van de toepassing van verschillende nieuwe behandelwijzen - de bedverpleging, nieuwe somatische kuren en de invoering van de actievere therapie in de intramurale GGZ nauwelijks meetbaar zijn geweest. Kostenposten die rechtstreeks te maken 569 hadden met behandeling van de patiënten, hebben nooit een groot deel van de totale lasten uitgemaakt. Er is één uitzondering. Toen midden jaren vijftig psychofarmaca op de markt kwamen, werden er in sommige inrichtingen relatief grote bedragen voor uitgetrokken. We hebben laten zien dat inrichtingen die hiermee op grote schaal gingen experimenteren en dus grote bedragen voor medicatie op de begroting wilden zetten, daarover geen ingewikkelde onderhandelingen met de provincies hoefden te voeren. Zij bepaalden de tarieven zelf, omdat ze een gemeentelijke inrichting waren (bijvoorbeeld Maasoord), of ze zaten niet met de provincie aan de onderhandelingstafel, maar met de betalende (grote) gemeente zelf (bijvoorbeeld de Willem Arntsz Stichting). Inrichtingsbesturen die wél met de provincie te maken hadden als het ging om de tarieven (bijvoorbeeld de VCV), hadden het geld niet om al in een vroeg stadium op grote schaal met psychofarmaca aan de slag te gaan. De verschillen die hierdoor ontstonden tussen de inrichtingen, werden later rechtgetrokken, toen het gebruik van deze medicatie in de inrichting ingeburgerd raakte. Het personeel Het personeel heeft altijd prominent in de belangstelling gestaan bij het Staatstoezicht. De inspecteurs legden vaak een directe relatie tussen personeelsomvang en –samenstelling en de kwaliteit van de zorg, of, in oudere termen, verbeteringen of verslechteringen in de verpleging. Door deze sterke en voor de hand liggende relatie tussen personeel en kwaliteit, hebben wij in de voorgaande hoofdstukken extra aandacht besteed aan dit aspect van de zorg. Wij werden daartoe mede uitgenodigd doordat de personeelslasten een toenemend aandeel van de reële prijs in beslag namen. In paragraaf 2 hebben wij al uiteengezet dat dit voor een deel te verklaren valt uit de prijsontwikkeling en de toenemende welvaart. In het midden van de negentiende eeuw maakten de personeelslasten ongeveer 18 procent uit van de totale verpleegkosten in de krankzinnigengestichten. Eind negentiende eeuw was dit aandeel al de helft van de totale kosten. In de loop van de twintigste eeuw groeide het aandeel naar zo’n 70 tot 75 procent van de verpleegkosten in de naoorlogse tijd (inclusief sociale lasten en pensioenpremies). Van de extramurale GGZ zijn helaas minder gedetailleerde gegevens beschikbaar. Maar op grond van de weinige informatie kunnen we wel concluderen dat de personeelslasten voor de extramurale hulpverlening in de eerste helft van de twintigste eeuw erg laag geweest moeten zijn, doordat veel medewerkers (vooral de artsen) hun werk pro deo verrichtten. Na de oorlog werd ook voor medewerkers in de extramurale hulpverlening gestreefd naar een normale salariëring en vanaf dat moment liepen de personeelskosten ook in deze sector snel op. Op het eerste gezicht is elke groeispurt van de kostenpost ‘personeelslasten’ in de exploitatie te lezen als een weergave van maatschappelijke ont570 wikkelingen. Het personeel kreeg net als andere werknemers beter voor het werk betaald en hoefde daarvoor eveneens minder uren te werken. Er kwam gaandeweg ook meer en beter opgeleid personeel (ook per patiënt of cliënt). De GGZ werd een arbeidsintensieve sector. De groei van de personeelslasten rond 1900 werd veroorzaakt door algemene loonontwikkelingen en door veranderingen in de zorginhoud in de krankzinnigenverpleging. De krankzinnigengestichten moesten meer op ziekenhuizen lijken, was in die tijd de gedachte, en deze omslag vereiste een betere scholing van het personeel. Er kwam een opleiding en er werd meer geschoold (en dus ook duurder) personeel aangesteld. Dit alles was mogelijk geworden door de economische groei. Dergelijke veranderingen vonden ook in andere sectoren van de maatschappij plaats. In de hele samenleving ging het in die tijd beter; er werd meer geld uitgegeven aan de zorg, ook voor krankzinnigen. De trend zette zich voort na 1920. Los van de prijsontwikkeling ging in die tijd het meeste geld zitten in de stijgende personeelslasten. De kostenpost groeide onder andere door arbeidsduurverkorting, de komst van sociale lasten en hogere pensioenpremies. Dit waren volgens ons de kenmerken van de eerste serieuze welvaartsgolf in ons land. Tijdens de depressie in de jaren dertig werd er wel aan de salarissen geknibbeld, maar veel verworvenheden bleven overeind. Net als na de Eerste Wereldoorlog, werd ook in de periode na de Tweede Wereldoorlog een snel groeiend bedrag uitgegeven aan personeelslasten. Nu betrof het zowel de intramurale als de extramurale geestelijke gezondheidszorg. Meer sociale voorzieningen, salarisverbetering en de invoering van de vijfdaagse, 45-urige werkweek namen een belangrijk deel van de kostenstijging voor hun rekening. Ook hierin zien we een algemene sociale ontwikkeling terug. De GGZ moest wel meedoen met de trend, want het werd steeds moeilijker om aan voldoende personeel te komen. Zelfs de uitbreiding van het personeelsbestand, die zéker plaatsvond, hing ermee samen: zij werd voor een deel veroorzaakt door de kortere werkduur, die het op zijn beurt overigens weer moeilijker maakte om de vacatures op te vullen. De groei van de personeelslasten, die in de jaren vijftig al was begonnen, zette in de jaren zestig en zeventig verder door. Na bestudering van de gang van zaken rond de invoering van de AWBZ hebben we vastgesteld dat deze groei voor een belangrijk deel plaatsvond ruim voordat de AWBZ van kracht werd en dus ook niet door de nieuwe wet werd veroorzaakt. De AWBZ betekende dan ook niet dat er ineens veel meer geld ter beschikking kwam, alleen de manier waarop het geld beschikbaar werd gesteld, veranderde. Voor de intramurale GGZ werd het ene wettelijk geregelde stelsel vervangen door het andere, voor de extramurale GGZ werd voor het eerst een wettelijk verankerd stelsel ontwikkeld. (Dit laatste 571 heeft, zoals we in paragraaf 2 lieten zien, wél een impuls gegeven aan de omvang van de extramurale GGZ.) In beide gevallen ging het expliciet om een operatie die budgettair neutraal moest worden ingevoerd. Dat er na de komst van de AWBZ meer geld ter beschikking kwam voor personeel, kan gedeeltelijk aan de werking van de nieuwe wet (bijvoorbeeld de manier waarop de tarieven en de richtlijnen totstandkwamen) worden toegeschreven. Veel nieuwe en hogere uitgaven voor het personeel zouden echter ook zonder de AWBZ wel zijn gedaan. Het ging dan ook – alweer – voor een groot deel om trendontwikkelingen. De uitbreiding van het personeel hing er ook mee samen: de gemiddelde arbeidsduur nam overal af en het deeltijdwerk kwam langzaam op. De groei van het aantal personeelsleden vertaalde zich daardoor maar voor een deel in ‘meer handen aan het bed’. Voor de toename van het gemiddelde opleidingsniveau gold iets vergelijkbaars. Nieuwe, hoogopgeleide beroepsgroepen deden hun intrede in de GGZ, leerlingverplegenden waren hoger opgeleid als ze aan hun opleiding begonnen en het aantal gediplomeerde verplegenden nam toe. Dit alles was ook te zien in de rest van de maatschappij: de gemiddelde burger was eveneens hoger geschoold. Toch was er niet helemaal sprake van een één-op-één-relatie. De beloning van het personeel in de GGZ liep vaak achter bij die van andere beroepsgroepen, zo hebben wij in de voorgaande hoofdstukken laten zien. Voor wat betreft de krankzinnigengestichten hebben we echter vastgesteld dat het achterop raken van de lonen bij de beloning voor andere beroepsgroepen in vroeger tijden samenhing met de manier waarop de verpleegtarieven werden vastgesteld. Doordat er soms decennialang niets veranderde in de tarieven, was het onmogelijk tussentijds de beloning van het personeel te verhogen. Op het moment dat er (veel) nieuwe contracten werden afgesloten, moest er een inhaalslag worden gemaakt. Met de komst van de nieuwe overeenkomsten rond 1921, veranderde dit. Daarna werden de salarissen van het personeel frequenter aangepast. Toch bleef de GGZ vaak achter de andere sectoren in de maatschappij aanhobbelen als het ging om de beloning. Hierin is natuurlijk het gebrek aan maatschappelijke waardering voor het werk in de GGZ terug te zien. Dit werd mede veroorzaakt door het ontbreken van een sterke vakvereniging die met de vuist op tafel hogere lonen eiste. In tijden van grote personeelsschaarste werd dit door gestichtbestuurders ingezien en werden de salarissen aan het gemiddelde niveau aangepast. Groeispurten van de post ‘personeelslasten’ kunnen daarom naar ons idee ook worden gelezen als het ‘inhalen van een achterstand’. Dit werd door het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven zelfs bewust nagestreefd, toen midden jaren zeventig de ‘richtlijnen personeel’ werden vastgesteld voor de psychiatrische inrichtingen. 572 Conclusie: een vertraagde weerspiegeling van de welvaartsstaat Zoals we aan het begin van dit slotwoord constateerden, is er ontegenzeggelijk veel veranderd in de GGZ-praktijk en werd er hoe dan ook de afgelopen 150 jaar steeds meer geld aan GGZ-voorzieningen uitgegeven. Prijsinflatie was hiervan één van de grootste veroorzakers. Zelfs als de GGZ al die jaren op hetzelfde peil was gebleven, was er steeds meer geld nodig geweest om deze te financieren. Na eliminatie van de prijsinflatie bleef de volumegroei over als grootste veroorzaker van deze kostengroei en daarbij hebben we kunnen aantekenen dat deze behalve met demografische en sociaaleconomische factoren, ook samenhing met de vraag in hoeverre de sector wettelijk verankerd was. Voor de intramurale GGZ werd al in een heel vroeg stadium een stevige wettelijke financieringsregeling bedacht, voor de extramurale GGZ gebeurde dit meer dan honderd jaar later. Op het moment dat de wet voorschrijft dat er geld moet worden gespendeerd aan een bepaalde zorgvorm, worden de bedrijfsrisico’s weggenomen. Zekerheid leidt tot bedrijfscontinuïteit. Als de vraag toeneemt, zoals bij de krankzinnigenverpleging in de negentiende eeuw en de extramurale GGZ in de jaren zeventig van de twintigste eeuw en daarna het geval was, kan daar gemakkelijk op worden ingespeeld als van tevoren al vaststaat dat er geld voor beschikbaar is. Dat verklaart waarom de krankzinnigenverpleging zelfs in economisch moeilijke tijden en tegen alle waarschuwingen (onder andere van het COZ) in, kon blijven groeien. Het verklaart ook waarom de extramurale GGZ vooral in de jaren tachtig zo’n groeispurt heeft doorgemaakt. Het feit dát er een financiële garantie was (en voor de extramurale GGZ: kwam), was dus van groot belang voor de groei van de sector. De manier waarop het geld beschikbaar werd gesteld (via de Armenwet door de gemeenten, of krachtens de AWBZ), was daarbij eigenlijk van minder groot belang. We hebben gezien dat veranderingen in de zorginhoud maar gedeeltelijk samenhingen met veranderingen in de financiële regelgeving. Soms was er een verband, soms niet, soms was er sprake van een samenloop van omstandigheden, die veeleer samenhing met sociaaleconomische veranderingen. Dat is ook vanzelfsprekend: het financieringsstelsel werd immers gekenmerkt door een grote stabiliteit. De wetten waren dan ook niet veel meer dan een papieren neerslag van de uitkomsten van een maatschappelijk debat over de plaats of de inhoud van de GGZ, of zelfs van veranderingen die in de praktijk al hadden plaatsgevonden. De zorgpraktijk hing meer samen met demografische en sociaaleconomische ontwikkelingen, maar door het gebrek aan politieke interesse voor het onderwerp, hobbelde de GGZ er vaak nét iets achteraan. De dynamiek van de GGZ-praktijk is daarom te zien als een soms wat vertraagde weerspiegeling van de welvaartsstaat. 573 § 4. Epiloog Toen eind jaren tachtig vrijwel de hele GGZ onder de AWBZ was gebracht, waren de opvattingen over organisatie, financiering en kwaliteit van de gezondheidszorg al aan het veranderen. In 1987 kwam het advies van de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (de commissie-Dekker) uit. In Bereidheid tot verandering werd de grondslag gelegd voor opvattingen die tot op de dag van vandaag het denken over de zorgfinanciering bepalen. Onder het motto ‘deregulering en marktwerking’ werd het idee uitgewerkt om de verantwoordelijkheden tussen burgers, ziektekostenverzekeraars, zorgaanbieders en overheid te herverdelen.1 De overheid moest zich beperken tot het zorgen voor een goede en betaalbare ziektekostenverzekering, die voor iedereen zou gelden en een gedeeltelijk variabele premie zou krijgen. De AWBZ moest worden ingekrompen, het onderscheid ziekenfonds en particulier moest verdwijnen, zorgverzekeraars moesten met elkaar concurreren en met zorgaanbieders (artsen, ziekenhuizen, apothekers enz.) in onderhandeling gaan. Zo zou marktwerking - met handhaving van de principes van solidariteit en rechtvaardigheid - leiden tot een grotere doelmatigheid en flexibiliteit.2 Het rapport bevatte ook nieuwe ideeën over ‘kwaliteit’ in de gezondheidszorg. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteitsbewaking en –bevordering moest in zijn geheel worden neergelegd bij de zorgaanbieders zelf. De Inspectie moest zich alleen nog met handhaven bezighouden.3 Nu, ruim twintig jaar later, zijn veel ideeën van de commissie-Dekker inmiddels ingevoerd. De bestuurlijke verhoudingen in de gezondheidszorg zijn inderdaad veranderd in de richting van meer marktwerking en minder overheidsbemoeienis.4 Met de komst van de Zorgverzekeringswet, die op 1 januari 2006 is ingegaan, is de trein op dit spoor in beweging gezet.5 Alle AWBZ-verzekerden (oftewel alle Nederlandse ingezetenen) zijn nu verplicht een basale zorgverzekering af te sluiten; (erkende) zorgverzekeraars moeten iedereen accepteren voor deze basisverzekering. De verzekering omvat geneeskundige zorg, inclusief eerstelijnszorg, geneesmiddelen, verpleging, verzorging, enzovoort. Kortdurende GGZ (kortdurend = maximaal 365 dagen) valt er ook onder, evenals een deel van de extramurale GGZ. In de wandeling wordt dit de cure genoemd, als tegenhanger van de zorg die onder de AWBZ (en sinds 2007 ook de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, zie hieronder) valt, de care. Hieronder valt onder meer de chronische zorg voor psychiatrische patiënten. De Zorgverzeke1 2 3 4 5 Dekker 1987. Zie ook: Bottenburg, De Vries en Mooij 1999, 9. Van der Grinten en Kasdorp 1999, 5. Dekker 1987. Bottenburg, De Vries en Mooij 1999, 9. Het hierna volgende is gebaseerd op Hoogervorst 2005. 574 ringswet gaat uit van het principe van ‘gereguleerde concurrentie’, hetgeen betekent dat de verzekeraars winst mogen maken. De wetgever beoogt hiermee de zorgaanbieders te dwingen tot het leveren van meer ‘maatwerk’ en hogere ‘prestaties’. ‘Zorgaanbieders zullen meer prestatiegericht moeten werken, maar krijgen ook meer mogelijkheden om zich van elkaar te onderscheiden en maatwerk te leveren’, aldus de Memorie van Toelichting.1 Of dit in werkelijkheid ook zo gaat uitpakken, is drie jaar na invoering van de wet nog altijd onzeker. De AWBZ bleef vooralsnog buiten schot, hoewel er ook over deze wet inmiddels druk overleg plaatsvindt en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning ervoor gezorgd heeft dat een deel van het AWBZ-pakket nu onder gemeentelijke verantwoordelijkheid is gekomen. De onzichtbare GGZ De Zorgverzekeringswet heeft aan de ene kant van het spectrum de kortdurende behandeling van de GGZ afgehaald; de WMO heeft aan de andere kant van het spectrum de openbare GGZ en een deel van de ondersteunende activiteiten weggehaald.2 Wat er van de GGZ overblijft is het moeilijke segment van de zorg voor chronische, gedragsgestoorde patiënten die nu nog als care onder de AWBZ vallen, maar waarvoor straks een nieuwe regeling bedacht moet worden. Hoe die eruit komt te zien, is ongewis. Op het Ministerie is de GGZ geen nadrukkelijk eigen beleidsterrein meer. Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (zoals het toezichthoudende orgaan van het rijk thans heet) evenmin. De functie van hoofdinspecteur GGZ en gehandicaptenzorg is opgeheven en de GGZ is verdeeld over de diverse ‘inspectieprogramma’s’.3 Het lijkt erop dat met de invoering van de Zorgverzekeringswet en de WMO de GGZ bijna onzichtbaar geworden is. Wat dit betekent voor de kwaliteit en de continuïteit van de zorg voor psychiatrische patiënten met vaak terugkerende en soms langdurige gezondheidsproblemen, is een vraag die nader onderzoek verdient. De knelpunten in de GGZ die wij hierboven hebben geschetst, zijn er in ieder geval niet mee weggenomen. Ze zijn hoogstens van karakter veranderd. Waar de gemeenten vor de invoering van de AWBZ de verantwoordelijkheid hadden over de betaling van het grootste deel van de krankzinnigen1 Hoogervorst 2005, 4. Kortdurende GGZ: opname in een GGZ-instelling die korter duurt dan 365 dagen. Openbare geestelijke gezondheidszorg: denk aan de ambulante hulp aan ‘zorgmijders’. (Zie Inleiding.) 3 Voormalig hoofdinspecteur J. Lucieer, die over deze ontwikkeling een proefschrift schreef, vreesde dat deze opdeling zou leiden tot desintegratie van het toezicht. (Lucieer 2005, 75.) De opdeling is overigens gedeeltelijk weer ongedaan gemaakt. (Mededeling van P. Robben, directeur van het Kenniscentrum van de IGZ.) 2 575 verpleging, dragen ze nu een deel van de kosten voor de extramurale GGZ. De WMO heeft ze een grote beleidsvrijheid gegeven om er zelf invulling aan te geven. De vroeger als een probleem ervaren rechtsongelijkheid tussen de gemeenten is daarmee terug van weggeweest. Ook de horizontale knip, waar de VPIN zich destijds tegen verzette en die in 1989 inderdaad voor relatief korte tijd tot het verleden behoorde, is weer ingevoerd. Hij heeft een nieuw gezicht gekregen in de opdeling tussen cure en care. De zorg voor patiënten die korter dan een jaar zijn opgenomen, wordt nu weer door de verzekeraars bekostigd en valt dus onder een ander regime dan de zorg ná het eerste jaar, hetgeen nadelige gevolgen kan hebben voor de continuïteit van zorg voor kwetsbare groepen. Met de aandacht voor chronische patiënten in de inrichtingen is het overigens nog altijd relatief slecht gesteld en de zorg is eveneens nog altijd onvoldoende op de vraag afgestemd (zowel kwantitatief als kwalitatief). De lage waardering voor het werk in de GGZ is, tot slot, ook gebleven. Evenals de alom tegenwoordige bezorgdheid over de groeiende kosten. 576 VERANTWOORDING Wij zijn deze studie begonnen met een vooronderzoek, waarin we in grote lijnen de wording en werking van de financieringsstelsels voor de intramurale en extramurale GGZ hebben bestudeerd. De semimurale GGZ (met name de RIBW’s) hebben we buiten beschouwing gelaten, omdat deze zorgvorm aanvankelijk een bescheiden rol speelde in de GGZ. De semimurale GGZ kreeg pas enige betekenis in de tijd die grotendeels buiten de door ons onderzochte periode viel.1 Hierna hebben we aan de hand van enkele thema’s detailonderzoek verricht. In deze bijlage zetten we uiteen welke keuzes we hebben gemaakt en welke bronnen we hebben gebruikt.2 De financieringstelsels Tijdens het vooronderzoek hebben wij het systeem zelf, de feitelijke geldstromen en de omvang van de GGZ-sector in kaart gebracht. De voorstudie is grotendeels gebaseerd op bestaande literatuur uit de hoek van de sociaal-economische geschiedenis, de geschiedenis van de psychiatrie en GGZ en oorspronkelijk onderzoek. Dit laatste hebben wij vooral gedaan om de feitelijke financieringsstromen in kaart te brengen, op nationaal, provinciaal en gemeentelijk niveau. Daarbij hebben we zoveel mogelijk gebruik gemaakt van geaggregeerde gegevens, maar ook van informatie die alleen in archieven te vinden is. De uitkomsten van het vooronderzoek vormen de basis van de hoofdstukken I en V. Voor een gedetailleerde uiteenzetting van het gebruikte bronmateriaal verwijzen wij naar het betreffende onderzoeksrapport. Op deze plaats geven we alleen de belangrijkste informatie weer. Voor de eerste inventarisatie is in beginsel gebruik gemaakt van gepubliceerde bronnen op landelijk niveau. Gegevens over (ontwikkelingen in) de wetgeving en de financieringssystematiek hebben we voornamelijk ontleend aan secundaire publicaties. Voor wat betreft de geldstromen hebben we ons vooral verlaten op geaggregeerde landelijke gegevens. Financiële gegevens zijn onder andere te vinden in parlementaire stukken. In de rekeningen van de rijksoverheid vinden we natuurlijk de uitgaven die voor rekening van het rijk kwamen. Uitgaven die voor rekening van de gemeenten en de provincies kwamen, vinden we vóór de oprichting van het Centraal Bureau van de Statistiek alleen systematisch in de armenzorgverslagen, de statistische overzichten die als Bijlage bij de Kamerstukken werden gepubliceerd. Van deze gegevens hebben wij incidenteel gebruik 1 2 Bakker en Van der Velden 2004a. Voor titelbeschrijvingen verwijzen wij naar de literatuuropgave. 579 gemaakt. Na 1900 werden deze gegevens systematisch door het CBS gepubliceerd. Eerst onder de titel Statistiek van het armwezen (1901-1923), daarna als Armenzorgstatistiek (1926-1941) en vervolgens als Statistiek der sociale zorg (1946-1963). In deze publicaties vinden we niet alleen financiële gegevens, maar ook informatie over aantallen verpleegden en verpleegdagen van een handjevol gestichten. De statistieken zijn vooral van belang voor de informatie over de financiering van de zorg voor rijks- en gemeentepatiënten, die het overgrote deel van de bewoners van de krankzinnigengestichten uitmaakten. Het CBS publiceerde van begin af aan ook jaaroverzichten van de gemeentelijke en provinciale financiën. Jammer genoeg bevatten deze slechts tot 1920 voor deze studie bruikbare informatie. Daar staat tegenover dat in deze Statistiek der gemeentelijke en provinciale financiën wel gegevens staan vermeld over uitgaven en terugontvangsten in het kader van de krankzinnigenzorg van alle provincies en alle gemeenten met meer dan 5.000 inwoners. Deze informatie is weer niet in andere CBS-publicaties te vinden. Een andere belangrijke publicatie van het CBS is Kosten en financiering van de gezondheidszorg. Dit overzicht werd voor het eerst gepubliceerd over 1953, de publicatie werd herhaald over 1958 en 1963, vervolgens tweejaarlijks uitgegeven en vanaf 1972 gebeurde dat zelfs jaarlijks. Recent werd de publicatie stopgezet, omdat de gegevens inmiddels op de website van het CBS zijn te vinden. In deze publicaties vinden we cijfers over zowel de intramurale als de extramurale GGZ. Voor de jaren vijftig, zestig en zeventig is dit de belangrijkste informatiebron over de extramurale zorg. Gegevens over de extramurale GGZ vóór 1953 zijn schaars. Vanaf 1974 publiceerde het Ministerie waaronder op dat moment gezondheidszorg ressorteerde, jaarlijks het Financieel overzicht zorg (FOZ). Het FOZ bevat vooral beleidsvoornemens, die in de regel achteraf soms weinig met de realiteit van doen bleken te hebben. Het FOZ bevat echter ook veel statistische overzichten achteraf, soms over een lange periode. Deze zijn voornamelijk gebaseerd op andere bronnen, bijvoorbeeld op de publicaties die het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZi) en het Nederlands Centrum Geestelijke Volksgezondheid (NcGv) vanaf de jaren tachtig uitgaven. Deze informatie is voor ons onderzoek waardevol gebleken. In 1993 werden de statistische publicatiereeksen van het NZi en het NcGv samengevoegd tot het Jaarboek geestelijke gezondheidszorg. In deze uitgaven werd het reilen en zeilen van het GGZ-aanbod in getallen weergegeven. Hiervan hebben wij eveneens gebruik gemaakt. Het laatste jaarboek dateert uit 1998 en handelt over het jaar 1996. Sindsdien werden geen betrouwbare cijfers over de productie en financiering van de GGZinstellingen meer gepubliceerd. De fusies van instellingen, de reorganisaties van de GGZ-koepels en de introductie van nieuwe automatiserings580 systemen maakten het onmogelijk de gegevens te verzamelen.1 Al deze gegevens zijn puzzelstukjes, vele stukjes ontbreken, en ieder ontbrekend stukje is er één. Daarom hebben wij - waar mogelijk - ook verspreide cijfers gebruikt uit afzonderlijke publicaties en uit de archieven van Binnenlandse Zaken, het Staatstoezicht, de diverse ministeries waaronder volksgezondheid heeft geressorteerd en het archief van de commissie-Frederiks. Op basis van de literatuur over de wetgeving en de financieringssystematiek en het gevonden cijfermateriaal hebben wij een conclusie getrokken die van groot belang is geweest voor de verdere aanpak van het vooronderzoek. Deze conclusie luidde dat de financiering van de exploitatiekosten van de intramurale GGZ voor een groot deel op de schouders van gemeenten rustte en dat ook de provincies een belangrijke rol speelden. Hetzelfde gold voor de betaling van de kosten voor de extramurale GGZ. Daarom is niet alleen op nationaal niveau, maar ook op lokaal niveau onderzoek gedaan naar geldstromen. We hebben in een tweetal gemeenten in dezelfde provincie diepgaand onderzoek gedaan naar de geldstromen die met de krankzinnigenverpleging en de extramurale GGZ van doen hadden: de gemeenten Amsterdam en Texel in de provincie Noord-Holland. We hebben voor Noord-Holland gekozen, omdat het beeld bestond dat deze provincie in vergelijking met andere provincies ongewoon daadkrachtig was. Wij vroegen ons af of een financiële invalshoek dit beeld zou ondersteunen.2 Wij hebben diverse jaarrekeningen en stukken uit de Archieven van het Provinciaal Bestuur van Noord-Holland bestudeerd, alsmede de jaarverslagen en jaarrekeningen van de Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland. De belangrijkste vraag die ons bezighield was die naar de gemeentelijke rol in de financiering van de GGZ. Hoeveel geld gaf een gemeente uit? Hoe groot was het aandeel van deze kosten in de totale gemeentelijke exploitatie? Wat voor kostenposten kende een gemeentelijke begroting als het ging om krankzinnigenverpleging of extramurale GGZ? De keuze voor Amsterdam werd ingegeven door het feit dat over de GGZ in deze plaats al meer is gepubliceerd en er een belangwekkende contemporaine studie is verschenen over de plaatselijke situatie.3 Vervolgens werd gezocht naar een tegenpool van de hoofdstad en die is gevonden in de gemeente Texel: een geïsoleerde platte landsgemeente met een overwegend agrarische bevolking en enkele vissersdorpen. Representativiteit is geen criterium geweest voor de keuze van de beide gemeenten. Van beide gemeenten hebben wij over vele decennia 1 Pas in 2003 publiceerde GGZ Nederland Kerncijfers uit de GGZ waarin met veel slagen om de arm cijfers over de jaren 2002, 2001 en 2002 werden gepresenteerd. (GGZ Nederland 2003, 3.) 2 Dit gegeven hebben we uitgewerkt in een artikel. (Bakker en Van der Velden 2004b.) 3 Heyermans et al., 1930. 581 raadsverslagen, begrotingen en jaarrekeningen bestudeerd (begrotingen vanwege de gedetailleerde informatie – vooral in de Memories van Toelichting - die bij jaarrekeningen vaak ontbreekt). Voor de gemeente Texel hebben wij tevens twee huisartsen geïnterviewd om een idee te krijgen over hoe er in een streek zonder voorzieningen met GGZ-patiënten werd omgegaan.1 Het onderzoek op gemeentelijk en provinciaal niveau eindigde midden jaren zestig, omdat vanaf dat moment de betaling van de kosten voor de GGZ stapsgewijs een landelijke verantwoordelijkheid ging worden. De zorgpraktijk De zorgpraktijk hebben we in deze studie opgedeeld in de omvang en de inhoud van de zorg. Wat betreft de omvang van de intramurale GGZ hebben we ons grotendeels verlaten op de studie van H. Oosterhuis en M. Gijswijt-Hofstra uit 2008. Zij geven in de Bijlagen een goed en betrouwbaar overzicht van het aantal opgenomen patiënten vanaf 1884, dat grotendeels is gebaseerd op de gegevens van het Staatstoezicht. Voor wat betreft gegevens van vóór 1884 hebben we gegevens van het Staatstoezicht zelf gebruikt, zoals weergegeven in de eigen verslagen, of in verkorte vorm in het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde. Over de omvang de extramurale GGZ was tot het begin van de jaren tachtig weinig betrouwbare informatie beschikbaar. Oosterhuis en GijswijtHofstra geven een overzicht van het aantal bureaus dat zich met extramurale GGZ bezighield (vanaf 1936). Over het aantal hulpverleningscontacten, of het aantal ingeschreven cliënten, zwijgen echter de meeste bronnen. Het materiaal dat we wel gevonden hebben (in de archieven van de NFMOB en de NFGV) is niet bruikbaar. Materiaal op instellingsniveau is onbetrouwbaar en onderling niet vergelijkbaar. Dat was voor ons onderzoek een grote hindernis, maar werd door de sector zelf in de jaren zeventig ook als zodanig beschouwd. De oorzaak was gelegen in de gebrekkige en niet-uniforme registratiewijzen waar de bureaus zich van bedienden. Wij hebben dit gegeven zelf als zodanig geproblematiseerd (in hoofdstuk VI en VIII) en ervoor gekozen de extramurale GGZ pas als thema te behandelen vanaf het moment dat we geaggregeerde cijfers over de omvang van de hulpverlening konden gebruiken. Bij de inhoud van de zorg hebben we ons vooral gericht op de intramurale GGZ. Dit had te maken met het feit dat deze een langere levensduur kende dan de extramurale GGZ, en met de beschikbaarheid van voldoende bruikbaar bronmateriaal. Ten behoeve van de grote lijnen voor inhoud van de zorg van de intramu1 De uitkomsten hiervan zijn alleen verwerkt in Bakker en Van der Velden 2004a. 582 rale GGZ hebben we onder andere uitgebreid geput uit een belangrijke publicatie van de VKIN: De kostende prijs der verpleging en haar katholieke pendant en ook opvolger de Financiële statistiek. Over de totstandkoming en de inhoud van deze reeks hebben wij in hoofdstuk III uitgebreid bericht. De informatie in De Kostende prijs en de Financiële statistiek hebben wij op grond van een steekproef als redelijk betrouwbaar kunnen bestempelen. Verder loopt de reeks vanaf het begin tot heden door en de informatie is vrij compleet. Daarmee levert deze reeks een unieke bron voor ons onderzoek. Er kleven echter ook enkele nadelen aan. Zo is daar het probleem waar men zich destijds zelf ook heel erg van bewust was, en waarover wij in de voorgaande hoofdstukken meer dan eens hebben bericht: de onderlinge onvergelijkbaarheid van de gegevens. Een ander probleem betreft het feit dat niet alle gestichten altijd hebben deelgenomen aan de Kostende prijs. De katholieken hielden zich van meet af aan afzijdig, maar ook andere gestichten waren niet altijd in de gelegenheid (tijdig) hun exploitatiecijfers te overhandigen en waren daarom niet altijd opgenomen in de reeks. Dit beïnvloedt de betrouwbaarheid van informatie over bijvoorbeeld de gemiddelde verpleegkosten per verpleegdag. Een nadeel is ook dat na 1962 de opzet is veranderd. Tot 1962 werden de deelnemende instellingen met naam en toenaam opgenomen in de tabellen. Vanaf 1963 werden de gegevens geanonimiseerd in gemiddelden, uitgesplitst naar grootte van de instelling (vanaf 1985: soort instelling). De Kostende prijs en Financiële Statistiek hebben wij in ons onderzoek gebruikt, maar soms wel met slagen om de arm en getoetst aan andere bronnen. Voor een goed begrip van de Kostende prijs en Financiële Statistiek, en om inzicht te verwerven in de zakelijke (bedrijfeconomische) kanten van de zorg en in de inhoud van de zorg, hebben we enkele ter zake doende tijdschriftenreeksen bestudeerd. We hebben de volgende tijdschriftenjaargangen in hun geheel doorgenomen: Het Ziekenhuis (1909-1927), Administratie en Economie in de Ziekenhuizen (1921-1928), Het Ziekenhuiswezen (1928-1970), Ons Ziekenhuis (1951-1968)1, Het Ziekenhuis (19711999) en Maandblad (voor de) geestelijke volksgezondheid (vanaf 1946). Verder hebben we aan de hand van de inhoudsopgaven diverse artikelen bekeken van Psychiatrische bladen (1883-1896), Psychiatrische en neurologische bladen (1897-1947), Folia psychiatrica, neurologica et neurochirurgia neerlandica (1948-1959), Psychiatria, neurologia, neurochirurgia (1960-1973), Tijdschrift voor psychiatrie (vanaf 1958). Het Nederlandsch Tijschrift voor Geneeskunde hebben we incidenteel bestudeerd.2 1 De reeks loopt van 1934 tot en met 1970. Wij hebben alleen de jaargangen bestudeerd die aanwezig zijn in de Universiteitsbibliotheek van Amsterdam . 2 Met dank aan Marieke Raaijmakers. 583 De inhoud van de zorg zelf hebben we verder onderzocht aan de hand van enkele thema’s die bij een omvangrijke studie naar de verslagen van het Staatstoezicht naar boven kwamen als onderwerpen die gedurende lange tijd de aandacht van de inspecteurs kregen.1 In de Inleiding van deze studie hebben we ze al genoemd: voeding, huisvesting, behandeling en vooral: personeel. Alleen de laatste twee hebben ook betrekking op de extramurale GGZ. We hebben voor deze studie veelal geput uit gepubliceerde bronnen over gestichten, inrichtingen en extramurale GGZ-voorzieningen. Maar we hebben ook veel archiefonderzoek gedaan. Eén instelling, te weten Wolfheze in de provincie Gelderland, hebben we aan een diepgravend onderzoek onderworpen. De keuze viel op deze instelling, omdat er hier in dezelfde periode meer onderzoek plaatsvond in het kader van het onderzoeksprogramma ‘De gestoorde psyche’ (zie Voorwoord en Inleiding). Bovendien voldeed het gesticht ook aan een aantal andere belangrijke eisen: het bestond sinds het begin van de twintigste eeuw, het was niet gelegen in de provincie Noord-Holland (en kon daardoor gemakkelijk vergelijkingsmateriaal bieden), het was een middelgroot gesticht waar mannen én vrouwen werden verpleegd en het was een particuliere (gereformeerde) instelling. Om inzicht in de zorginhoud in Wolfheze te verkrijgen, hebben wij de zogenaamde Blauwboeken van het Staatstoezicht geraadpleegd. Deze bleken bij nadere bestudering helaas niet compleet. Daarom hebben we ze al in een vroeg stadium vergeleken met de jaarverslagen van de instelling en we kwamen tot de conclusie dat beide bronnen elkaar zelden tegenspraken. Daardoor konden we – met een zekere terughoudendheid – de beide bronnen als complementair aanwenden om cijferreeksen te maken die de gehele twintigste eeuw omvatten. Ook hebben we de verslagen van de bezoeken van W.M. van der Scheer (tussen 1950 en 1954), die zich eveneens in het archief van het Staatstoezicht bevinden, bekeken. Verder hebben we dus de jaarverslagen van de Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zwakzinnigen (VCV) en haar opvolgers bestudeerd, alsmede de notulen van het Centraal Bestuur van de VCV en vele andere archiefstukken die te vinden zijn in het Historisch Documentatiecentrum van het Nederlands Protestantisme. Ten slotte hebben wij enkele archiefstukken in het Museum van Wolfheze zelf bekeken. Naast Wolfheze hebben wij enkele andere instellingen aan een nadere bestudering onderworpen. We hebben de bestaande gedenkboeken gebruikt, de Blauwboeken bekeken, de jaarverslagen bestudeerd en daar waar nodig ook bestuursnotulen geraadpleegd. Het betreft het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort (een provinciaal gesticht van de provincie Noord1 Met dank aan Jurian Glas. 584 Holland), Endegeest (een gemeentelijk gesticht te Oegstgeest van de gemeente Leiden) en Voorburg (een semipubliek katholiek gesticht in Vught). In alle gevallen gaat het om gestichten die een lange levensduur hebben gekend. Omdat er over de negentiende eeuw niet veel exploitatiegegevens beschikbaar waren, hebben we daarenboven ook enkele jaarverslagen van Medemblik bestudeerd uit de tijd dat dit nog een rijksinstelling was. Deze informatie ontleenden wij weer aan de Bijlagen bij de Handelingen van de Tweede Kamer. Tot slot hebben we zoveel mogelijk informatie geput uit secundaire literatuur. Veel gedenkboeken zijn gebaseerd op jaarverslagen en bevatten gegevens over aantal opgenomen patiënten, aantal personeelsleden, aantal behandelingen enzovoort. Al deze informatie hebben we bestudeerd om te proberen een compleet overzicht te krijgen van de veranderingen in de inhoud van de zorg. Om inzicht te krijgen in de zorgpraktijk van de extramurale GGZ hebben we de archieven van de NFMOB en de NFGV bestudeerd. De studie van T.E.D. van der Grinten over de wording van de ambulante geestelijke gezondheidszorg uit 1987 is voor een deel op hetzelfde bronmateriaal gebaseerd. Ten tijde van ons onderzoek werden de archieven juist overgedragen aan het Nationaal Archief in Den Haag, waardoor wij ze pas in een relatief laat stadium konden raadplegen. Verder hebben wij gebruik gemaakt van de jaarverslagen van één instelling, te weten de Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland (SGV). Het materiaal hebben wij getoetst aan de informatie uit de secundaire literatuur en de gegevens die wij in ons tijdschriftonderzoek al hadden gevonden. Samen met het her en der verspreid gevonden materiaal in het Gelderse Provinciaal Archief, het Provinciaal Archief van Noord-Holland en een dossier over de Sociaal Psychiatrische Diensten in het Archief van het Staatstoezicht, hebben we voldoende bruikbare en betrouwbare informatie gevonden voor de beschrijving van de veranderingen van de zorgpraktijk wat betreft de extramurale GGZ. 585 BRONNEN ARCHIEF MUSEUM WOLFHEZE Notulenboek Stichtingsbestuur. GELDERS ARCHIEF, ARNHEM (GA) Toegang 0039 Archief Gedeputeerde Staten inv. nr. 7755, Correspondentie met de Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland over gestandaardiseerde vaststelling van de verpleegkosten van armlastige krankzinnigen, 1916-1949. GEMEENTEARCHIEF TEXEL, DEN BURG (GAT) Deel II inv. nrs. 485-486, Begrotingen en afrekeningen, 1890-1945. inv. nr. 790, Jaarstaten houdende de opgave van krankzinnigen, idioten en onnozelen buiten de gestichten, 1908-1926. Deel III doos Begrotingen 1946-1948. doos Begrotingen 1949-1951. doos Begrotingen 1952-1954. doos Begrotingen 1956-1959. doos Begrotingen 1960-1962. Deel IV doos Begrotingen 1973-1975. HISTORISCH DOCUMENTATIECENTRUM VOOR HET NEDERLANDS PROTESTANTISME, AMSTERDAM (HDCNP) Collectienummer 501: Vereniging tot Christelijke Verzorging van Geestes- en Zenuwzieken (VCV), 1884-… inv. nr. 12, Salarisregelingen VCV, 1919-1958. inv. nr. [14-18], Notulen Centraal Bestuur VCV [1892-1937]. inv. nr. [21-24], Notulen Centraal Bestuur VCV [1937-1956]. inv. nr. [32-35], Notulen Centraal Bestuur VCV [1957-1969]. inv. nr. [38-44], Notulen Centraal Bestuur VCV [1965-1982]. inv. nr. 50, Dossier ‘Arbitrage met de provincie Zuid-Holland’. inv. nr. 55, Diverse stukken, waaronder Notulen ‘Commissievergadering van Bijstand met de geneesheren-directeur en de hoogleraar-directeur’ t/m 1954. 587 inv. nr. 57, Koninklijke Besluiten en vergunningen II. NATIONAAL ARCHIEF ’S-GRAVENHAGE (NA) Toegang 2.04.47.01 Archief van de Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1934-1941 inv. nr. 1, Notulen [1934-1937]. inv. nr. 2, Rapport omtrent de mogelijkheid voor verdere verlaging der tarieven voor de verpleging van behoeftige krankzinnigen en zwakzinnigen s.a [1932]. inv. nr. 3, Nota over de stand van werkzaamheden, 1934. inv. nr. 6, Correspondentie [1934-1937]. inv. nr. 9, Dossier Santpoort. inv. nr. 10, Dossier Beileroord. inv. nr. 11, Dossier Bloemendaal, Dennenoord, Vogelenzang en Wolfheze. inv. nr. 13, Dossier Brinkgreven en St. Elisabethgasthuis. inv. nr. 14, Dossier Coudewater. inv. nr. 15, Dossier Endegeest. inv. nr. 21, Dossier Maasoord. inv. nr. 22, Dossier Oude en Nieuwe Gasthuis. inv. nr. 23, Dossier Voorburg. inv. nr. 24, Dossier Oud-Rosenburg. inv. nr. 25, Dossier Sancta Maria. inv. nr. 26, Dossier St. Anna en St. Servatius. inv. nr. 27, Dossier St. Bavo. inv. nr. 32, Dossier Veldwijk. inv. nr. 34, Dossier Willem Arntsz Stichting. inv. nr. 39, Dossier St. Joseph. inv. nr. 40, Rapport der Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1935. inv. nr. 43, Dossier Santpoort 2. inv. nr. 57, Dossier personeelsformatie. Toegang 2.15.40 Archief van de Inspecteurs van het Staatstoezicht op Krankzinnigen en Krankzinnigengestichten, (1818) 1842-1961 inv. nr. 574, Stukken betreffende de rijksbijdragen voor het herstel en de wederopbouw van door oorlogsschade getroffen krankzinnigeninrichtingen, 1946-1948. inv. nr. 1123, Stukken betreffende een enquête onder sociaalpsychiatrische diensten om te komen tot een uniforme subsidieregeling voor de diensten van voor- en nazorg ten behoeve van volwassen geestelijk hulpbehoevenden, 1957-1958. 588 inv. nr. 1349, Verslagen van de bijzonder adviseur, prof. dr W.M. van der Scheer van zijn bezoeken aan de psychiatrische inrichting Wolfheze, Wolfheze, 1950-1954. inv. nr. [2440-2478], Blauwboeken van het gesticht Endegeest te Oegstgeest, [1918-1960]. inv. nr. [2610-2637], Blauwboeken van het gesticht Santpoort te Santpoort, [1915-1960]. inv. nr. [2760-2786], Blauwboeken van het gesticht Voorburg te Vught, [1920-1957]. inv. nr. [2841-2863], Blauwboeken van het gesticht Wolfheze te Wolfheze, [1919-1960]. Toegang 2.19.142 Archief Vereeniging van Krankzinnigengestichten 1918-1955 en Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland 1956-1974. inv. nr. 19: Jaarverslagen van de Vereeniging van Krankzinnigengestichten [1922-1955]. inv. nr. 20: Jaarverslagen van de Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland [1956-1974]. Toegang 2.19.145 Archief van de Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid [1934-1972]. inv. nr. [49-50]: Jaarverslagen van de NFGV [1934-1969]. Toegang 2.19.146 Nederlandse Federatie van Medisch-Opvoedkundige Bureaus (NFMOB) 1954-1972 en taakvoorgangers: Nederlandse Federatie van instellingen tot oprichting en instandhouding van Medisch Opvoedkundige Bureaus (NFMOB) 1937-1953, Nederlandse Vereniging ter Bevordering van Consultatiebureaus voor Moeilijke Kinderen (NVBCMK) 1928-1937 inv. nr. [44-49], Jaarverslag NVBCMK [1929-1935]. inv. nr. [50-81], Jaarverslag NFMOB [1936-1971/1972]. inv. nr. 117, Nederlandse Stichting voor de Statistiek, Nota voor de contactcommissie betreffende het gebruik van de uitkomsten van het vergelijkend onderzoek, 17 april 1959. inv. nr. 139, Rapport inzake de duur en de kosten van onderzoek bij een aantal Medisch-Opvoedkundige Bureaus alsmede het verslag van het controle-onderzoek, 1949. inv. nr. 141, Aanvullend rapport op het rapport van het tijd- en kostenonderzoek MOB’s 1951, 1952. inv. nr. 142, Advies inzake statistiek en administratie bij Medisch Opvoedkundige Bureaux, Rapport AA 829 van de Nederlandse Stichting voor de Statistiek, 1955. 589 inv. nr. 146, Vergelijkend onderzoek Medisch Opvoedkundige Bureaus 1956/’57. Rapport AA 938 van de Nederlandse Stichting voor Statistiek houdende eindconclusies van het onderzoek, 1959. NOORD-HOLLANDS ARCHIEF, HAARLEM (NHA) Toegang 18 Provinciaal Bestuur 1851-1943. inv. nr. 6360, Stukken betreffende de door de minister van Binnenlandse Zaken goedgekeurde c.q. voorgestane wijze van administratieve behandeling van bijdragen van particulieren in de verpleging van armlastige krankzinnigen, 1896, 1923. inv. nr. 6361, Stukken betreffende de vaststelling, wijziging en intrekking van de regeling voor de toekenning van rijksbijdragen in de verpleegkosten van behoeftige krankzinnigen, 1916-1926. inv. nr. 6362, Stukken betreffende het opnemen in de contracten met de beturen van krankzinnigengestichten van de bepalingen over de verpleegprijs van de patiënten, zoals die zijn vastgesteld in de bespreking van de vertegenwoordigers van de provinciale besturen, 1919-1924. Toegang 118 Provinciale Ziekenhuizen inv. nr. 18 Notulen Commissie van Bestuur [5-45], [1851-1942]. Toegang 380 Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in NoordHolland. inv. nr. 1, Jaarverslag [1942-1966]. inv. nr. 2, Jaarverslag [1967-1991]. STADSARCHIEF AMSTERDAM (SA) Overzicht der handelingen van den gemeenteraad van Amsterdam, sedert het in werking treden van de Gemeentewet (in 1851) [tot en met 18571890]. In eene alfabetisch-chronologische orde, en voor zooveel noodig uit officiële bescheiden, gerangschikt door N.S. Calisch. Amsterdam: Stadsdrukkerij. Gemeenteblad I [1891-1980] Gemeenteblad II [1891-1980] Gemeenteblad III [1891-1980] Gemeenteblad IV [1980-1980] Gemeenterekening [1903-1928] 590 INTERVIEWS C.Th. Bakker met dhr. R. Coutinho (1929), huisarts te Texel 1963-1991 en mw. A.J. Coutinho-van Reyendam (1929) medisch analiste - praktijkassistente 1963-1991, 20 januari 2003. C.Th. Bakker met dhr. R. Siebinga (1928), huisarts te Texel 1960-1986, 20 januari 2003. 591 LITERATUUR Aalst, F.J. van (1946a). Kosten en prijzen I. Het Ziekenhuiswezen, 19, 212-219. Aalst, F.J. van (1946b). Kosten en prijzen II. Het Ziekenhuiswezen, 19, 332-236. Aalst, F.J. van (1948). Pleidooi voor berekening van de vervangingswaarde in de kostprijzen der ziekenhuizen. Het Ziekenhuiswezen, 21, 225-229. Aalst, F.J. van (1951). Financiële verhoudingen in het Ziekenhuiswezen. Ons Ziekenhuis, 13, 272-282. Aalst, F.J. van et al. (s.a. [ca. 1954) De toepassing van de organische bedrijfsrekening in ziekeninrichtingen. Rapport uitgebracht door een commissie uit de Vereniging voor Administratie en Economie in Ziekeninrichtingen in opdracht van de Bond der Nederlandse Diakonessenhuizen, de Vereniging van Katholieke Ziekenhuizen en de Vereniging van Ziekenhuizen in Nederland. Delft: Het Nederlandse Ziekenhuiswezen. Abma, Ruud en Weijers, Ido (2005). Met gezag en deskundigheid. De historie van het beroep psychiater in Nederland. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Andriessen, L.B.J.J. (1966). De Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico’s. Ons Ziekenhuis, 28, 70-76. Aukes, A.B.G. (1934). Nederlandsche Vereeniging van Gestichtsartsen, Bakkum (N.-H.). Jaarverslag over 1933. Het Ziekenhuiswezen, 7, 248-249. Aukes, A.B.G. et al. (1935). Is het doelmatig, verpleegden van psychiatrische inrichtingen daaruit over te brengen in eenvoudiger verzorging? Het Ziekenhuiswezen, 8, 68-76. B., N.n. v. (1918) De verpleegkosten in de krankzinnigengestichten in Nederland’, Het Ziekenhuis, 9, 24-26. Baaij, J.H. (1961). Rapport over enige kwalitatieve aspecten van het verpleegsterstekort in Nederland. Uitgebracht in opdracht van de Commissie ‘Verpleegsterstekort’ van de Geneeskundige Vereniging tot Bevordering van het Zieknhuiswezen. Het Ziekenhuiswezen, 34, 349-360. Bakker, A.Th.M. (1955). Waarom nazorg? Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 10, 257-263. Bakker, Catharina Th. (1995). Suiker, melk en popmuziek. Amsterdam: s.n.. Bakker, Catharina Th. (1998). Om de erfenis van Theresia Spijker. 1829-1970. Een geschiedenis van het roomsch-catholyk burger oudevrouwenhuis Vredenburgh te Amsterdam. Amsterdam: Stichting Vredenburgh. Bakker, Catharina Th. (1999a). Een krankzinnigengesticht zonder franje. Maasoord 19091945. In: Bakker, Catharina Th., Blok, Gemma en Vijselaar, Joost. Delta negentig jaar psychiatrie aan de Oude Maas (pp.13-30). Utrecht: Matrijs, Trimbos-instituut Bakker, Catharina Th. (1999b) ‘De Heer van ’t Kyveland’. Frederik Jacob Tolsma, geneesheer-directeur Maasoord/Deltaziekenhuis 1951-1974. In: Bakker, Catharina Th., Blok, Gemma en Vijselaar, Joost. Delta negentig jaar psychiatrie aan de Oude Maas (pp. 67120). Utrecht: Uitgeverij Matrijs, Trimbos-instituut. Bakker, Catharina Th. (2002a). Een eigen stichting. In: Bakker, Catharina Th. en Goei, Leonie de. Een bron van zorg en goede werken. Geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg in Noord-Holland-Noord (pp. 17-54). Amsterdam: Uitgeverij SUN. Bakker, Catharina Th. (2002b). De Broeders van St. Willibrord. In: Bakker, Catharina Th. en Goei, Leonie de. Een bron van zorg en goede werken. Geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg in Noord-Holland-Noord (pp. 55-97). Amsterdam: Uitgeverij SUN. Bakker, Catharina Th. (2002c). De Broeders en de nieuwe tijd (1950-1970). In: Bakker, Catharina Th. en Goei, Leonie de. Een bron van zorg en goede werken. Geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg in Noord-Holland-Noord (pp. 199-238). Amsterdam: Uitgeverij SUN. Bakker, Catharina Th. (2002d). St. Willibrordusstichting wordt Psychiatrisch Centrum St. 593 Willibrord (1959-1970). In: Bakker, Catharina Th. en Goei, Leonie de. Een bron van zorg en goede werken. Geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg in Noord-HollandNoord (pp. 239-271). Amsterdam: Uitgeverij SUN. Bakker, Catharina Th. (2004). Zusters van Liefde voor de verzorging. Hoe de Heilige Regel van de congregatie Moeder van Barmhartigheid uit Tilburg een stempel drukte op de zorgpraktijk in drie rooms-katholieke gestichten. Gewina 27, 66-77. Bakker, Catharina Th. (2008a). Geld en geloof. Financiën in de katholieke krankzinnigenverpleging tot de Tweede Wereldoorlog. In: Labbeke Liesbeth, Poels Vefie en Wolf, Rob (red.). Bezielde zorg. Verpleging door katholieke religieuzen in Nederland en Vlaanderen (negentiende –twintigste eeuw) (pp. 129-146). Metamorfosen. Studies in religieuze geschiedenis VIII. Hilversum: Verloren. Bakker, Catharina Th. (2008b). F.J. Tolsma en de introductie van Largactil. Een inleiding. In: E.J.P. Brand (sam.) Frederik Jacob Tolsma psychiater (1911-1990). Sociaal bewogen clinicus, farmacologisch pionier (pp. 11-29). Iconen. Deel I. Amsterdam: Candide. Bakker, Catharina Th. en Boer, Nico de (2002). St. Willibrord en de voor- en nazorg (1930-1960). In: Bakker, Catharina Th. en Goei, Leonie de (2002). Een bron van zorg en goede werken. Geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg in Noord-Holland-Noord (pp. 172-198). Amsterdam: Uitgeverij SUN. Bakker, Catharina Th. en Bosman, Machiel (2000) Ter liefde Gods en alzo om niet. De Zusters van Liefde in het Maagdenhuis. Amsterdam: Stichting het R.C. Maagdenhuis. Bakker, Catharina Th. en Goei, Leonie de (2002a). ‘Een nieuwe komeet aan den sterrenhemel’. De insulinecomakuur (1930-1940). In: Bakker, Catharina Th. en Goei, Leonie de. Een bron van zorg en goede werken. Geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg in Noord-Holland-Noord (pp. 98-126). Amsterdam: Uitgeverij SUN. Bakker, Catharina Th. en Goei, Leonie de (2002b). Vaessen, katholieke ‘arts voor psychotherapie’ (1942-1960). In: Bakker, Catharina Th. en Goei, Leonie de (2002). Een bron van zorg en goede werken. Geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg in NoordHolland-Noord (pp. 133-171). Amsterdam: Uitgeverij SUN. Bakker, Catharina Th. en Velden, Henk van der (2004a). Geld en gekte. Verkenningen in de financiering van de GGZ in de twintigste eeuw. Ongepubliceerd rapport. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Bakker, Catharina Th. en Velden, Henk van der (2004b). Vestzak-broekzak in NoordHolland. Provinciale financiering van zorg voor krankzinnigen en geesteszieken in het interbellum. Maandblad geestelijke volksgezondheid, 59, 1030-1042. Bakker, Catharina Th. en Velden, Henk van der (2005). Genezen van de financiële zorgen. In: Kluveld, A. et al (red.) Genezen. Opstellen bij het afscheid van Marijke GijswijtHofstra (pp. 68-79). Amsterdam: Pallas Publications AUP. Bakker, Hilde, Goei, Leonie de en Vijselaar, Joost (1994). Thuis opgenomen. Uit de geschiedenis van de sociale psychiatrie in Nederland. Utrecht: NcGv. Bakker-Van der Kooij, Cora (1983). De maatschappelijke positie van verpleegsters in de periode 1880-1940. Tijdschrift voor geschiedenis, 96, 454-475. Banning, C. et al. (1955). Verslag over de werkzaamheden van het bestuur van het Praeventiefonds in het jaar 1954. In: Verslagen en mededelingen betreffende de volksgezondheid. S.l. [’s-Gravenhage]: Staatsdrukkerij en uitgeversbedrijf. Bartels, A.J.H. (1964). Rede bij gelegenheid van de eerste officiële vergaderintg van de Stichting Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven op 11 juni 1965, ten kantore van de S.E.R. in Den Haag. Het Ziekenhuiswezen, 38, 200-201. Beek, H.H. (1963) Het zakgeld van onze patiënten en de besteding ervan. Ons Ziekenhuis, 25, 514-518. Beenackers, A.A.J.M. (1981). Arbeidsproductiviteit in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 36, 430-442. Beenackers, A.A.J.M. (1982a). Kostprijs in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. 594 Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 37, 41-44. Beenackers, A.A.J.M. (1982b). Kostprijs in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (2). Antwoord aan Karel Post. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 37, 405-406. Beenackers, A.A.J.M. (1982c). Antwoord. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 37, 541. Beenackers, A.A.J.M. (1982d). Antwoord. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 37, 661. Beenackers, A.A.J.M. (1982e). Antwoord (1). Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 37, 818. Beenackers, A.A.J.M. (1982f). Antwoord. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 37, 1341-1342. Beishuizen, Jan en Werkman, Evert (1980). De magere jaren. Nederland in de crisistijd 1929-1939. Derde herziene druk. Alphen aan den Rijn: A.W. Sijthoff’s Uitgeversmaatschappij. Belzen, J.A. van en Vijselaar, J. (1991). The historiography of Dutch psychiatry and mental health care. History of Psychiatry, 2, 281-288. Berg, J.A. van den (1982). Arbeidsproductiviteit en kostprijs in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (7). Maandblad Geestelijke Volksgezondheidszorg, 37, 816-818. Berkum, P.P. van (1961). Economische aspecten van de gezondheidszorg in Nederland. Het Ziekenhuiswezen, 35, 75-80. Berkum, P.P. van et al. (1951). De Financiële Verhoudingen in het Ziekenhuiswezen. Ons Ziekenhuis, 13, 79-93. Bestuur, Het (1949). Ontwerp-wet werkloosheidsverzekering. Het Ziekenhuiswezen, 22, 18. Bie, R.J. van der en Smits, J.P. (2001). Tweehonderd jaar statistiek in tijdreeksen 18001999. Amsterdam: Uitgeverij Stichting Beheer IISG. Bijker, H.G., (1994). De doelmatigheid en effectiviteit van het spreidingsbeleid inzake de klinische psychiatrische voorzieningen met behulp van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. Academisch proefschrift. Rotterdam: Erasmusuniversiteit. Binneveld, Hans (1985). Filantropie, repressie en medische zorg. Geschiedenis van de inrichtingspsychiatrie. Deventer: Van Lochum Slaterus Binneveld, Hans en Wolf, Rob (1985). Een huis met vele woningen. 100 jaar katholieke psychiatrie Voorburg 1885-1985. ’s-Hertogenbosch: APZ Voorburg. Blankestestijn C. en Geradts W.F. (1978). Vijf jaar bouwen aan AGGZ. De Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg van 1972 tot 1977. Utrecht: NVAGG. Bless, Rector H. (1948). De Katholieke Bureaux voor Huwelijksvoorlichting. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 3, 56-64. Blok, G. (1997a). Proefmaatschappij in de duinen. 1918-1940. In: Vijselaar, J., (red.). Gesticht in de duinen. De geschiedenis van de provinciale psychiatrische ziekenhuizen van Noord-Holland van 1849-1994 (pp. 122-150). Hilversum: Verloren. Blok, G. (1997b). ‘Onze kleine wereld’. De provinciale ziekenhuizen in het tijdvak 19451965. In: Vijselaar, J., (red.). Gesticht in de duinen. De geschiedenis van de provinciale psychiatrische ziekenhuizen van Noord-Holland van 1849-1994 (pp. 166-191). Hilversum: Verloren. Blok, G. (1998a). Wetenschap en wederopbouw, 1945-1965. In: Blok, Gemma en Vijselaar, Joost. Terug naar Endegeest. Patiënten en hun behandeling in het psychiatrisch ziekenhuis Endegeest 1897-1997 (pp. 147-189). Nijmegen: SUN. Blok, G. (1998b). In een stroomversnelling, 1965-1982. In: Blok, Gemma en Vijselaar, Joost. Terug naar Endegeest. Patiënten en hun behandeling in het psychiatrisch ziekenhuis Endegeest 1897-1997 (pp. 191-240). Nijmegen: SUN. Blok, Gemma (2004). Baas in eigen brein. ‘Antipsychiatrie’ in Nederland, 1965-1985. 595 Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Blom, A.C. en Jaspers, J.A. (1984). AGGZ-hulp: verdelen naar behoefte? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 39, 542-548. Boeije, H.R. (1994). Kwaliteit van zorg in verpleeghuizen. Een onderzoek naar problemen en strategieën van verzorgenden. Academisch proefschrift Erasmusuniversiteit Rotterdam. Utrecht: De Tijdstroom Boer, E.P.D. (s.a.). Voorschriften ziekenfondswezen. IJmuiden: Vermande Zonen Uitg. Bonnema, W. (1980). Financiële-Verhoudingswet 1960. 4e dr. (Bijgew. tot 1 april 1980). Zwolle : Tjeenk Willink Boogert, J.A. v.d. (1955). Enige critische opmerkingen over het Rapport inzake de Organische Bedrijfsrekening. Het Ziekenhuiswezen, 28, 81-83. Boogert, J.A. van den (1947). Enkele aspecten van de toepassing van de vervangingswaarde-theorie en van moderne kostprijsbegrippen op de ziekenhuizen. het Ziekenhuiswezen, 20, 137-142. Boogert, J.A. van den (1950). Is economie in ziekenhuizen iets meer dan een liefhebberij van de administrateur! Het Ziekenhuiswezen, 23, 253-257. Boogert, J.A. van den (1951a) De practische toepassing van de Bedrijfsadministratie I. Het Ziekenhuiswezen, 24, 10-12. Boogert, J.A. van den (1951b) De practische toepassing van de Bedrijfsadministratie II. Het Ziekenhuiswezen, 24, 47-50. Boogert, J.A. van den (1951c) De practische toepassing van de Bedrijfsadministratie III. Het Ziekenhuiswezen, 24, 75-79. Boogert, J.A. van den (1951d) De practische toepassing van de Bedrijfsadministratie IV. Het Ziekenhuiswezen, 24, 125-132. Boogert, J.A. van den (1952). Met welke leiding is een ziekenhuis het best gediend? Het Ziekenhuiswezen, 26, 74-79. Boom, Frans van den en Schwarz, Rolf (1987). Bijdragen behorend bij het onderzoek De psychiater en de RIAGG. NcGv-reeks 99. Utrecht: NcGv. Bos, David (1999). In dienst van het Koninkrijk. Beroepsontwikkeling van hervormde predikanten in negentiende-eeuws Nederland. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker. Boschma, G. (1997a). Naar een professionele psychiatrie. 1884-1918. In: Vijselaar, J., (red.). Gesticht in de duinen. De geschiedenis van de provinciale psychiatrische ziekenhuizen van Noord-Holland van 1849-1994 (pp. 91-121). Hilversum: Verloren. Boschma, G. (1997b). Creating nurse care for the mentally ill. Mental health nursing in Dutch asylumns, 1890-1920. Onuitgegeven proefschrift. Philadelphia: University of Philadelphia. Boschma, G. (2003). The rise of mental health nursing. A history of psychiatric care in Dutch asylums. 1890-1920. Amsterdam: AUP. Bosscha, H.P. (1917). Het jaarverslag, Het ziekenhuis, 8, 48-50. Bossevain, J.H.G. (1854), De armenwet opgehelderd door eene aanteekening van mr. J.H.G. Bossevain, advokaat te Arnhem. Arnhem: Thieme en Thieme. Bottenburg, Maarten van, Vries, Geert de en Mooij, Annet (1999). Zorg tussen staat en markt. de maatschappelijke betekenis van de Ziekenfondsraad. Zutphen: Walburg Pers. Bouman, K.H. (1946). Een woord ter inleiding. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 1, 3-6. Brand, J., Brinxma, J. en Hosman, C. (1982). AGGZ-preventie in Nederland. Een inventariserend onderzoek naar preventie-aktiviteiten en hun achtergronden vanuit de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Nijmegen: Sectie Sociale Epidemiologie en Preventie, Vakgroep Klinische Psychologie. Bredero, R.H. (1985). Rapport Commissie Uitwerking Normerings-/Tariefstructuur. Utrecht: Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg. Brinkgreve, C., Onland, J.H. en Swaan, A. de (1979), De opkomst van het psychotherapeu- 596 tisch bedrijf. Utrecht: Het Spectrum. Brinkgreve, Christine D.A. (1984). Psychoanalyse in Nederland: een vestigingsstrijd. Amsterdam: De Arbeiderspers. Broekema, G.A.H. en Hartog, C. den (1950). Een beschouwing over de wijze van het berekenen der samenstelling van de voeding van de patiënten in psychiatrische inrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 23, 316-317. Brouwer, J.U. en Spaan, J.M. (1988). Psychiatrische ziekenhuizen in cijfers. Utrecht: Brouwers, E., et al. (1998). Eindrapport doelmatigheid RIAGG-activiteiten. S.l. [’sGravenhage]: Ministerie van VWS. Bureau van Statistiek der Gemeente Amsterdam (1906), Armenzorg te Amsterdam 1904 en 1905. Statistische mededeelingen No. 15. Amsterdam: Johannes Müller. Bureau van Statistiek der Gemeente Amsterdam (1909), Armenzorg te Amsterdam 1906 en 1907. Statistische mededeelingen No. 25. Amsterdam: Johannes Müller. Bureau van Statistiek der Gemeente Amsterdam (1913), Armenzorg te Amsterdam 1908, 1909 en 1910. Statistische mededeelingen No. 44. Amsterdam: Johannes Müller. Bureau van Statistiek der gemeente Amsterdam (1913). Armenzorg te Amsterdam 1908, 1909 en 1910. Amsterdam: Johannes Müller. Bureau van Statistiek der Gemeente Amsterdam (1918), Armenzorg te Amsterdam 1914 en 1915. Statistische mededeelingen No. 51. Amsterdam: Johannes Müller. Bureau van Statistiek der Gemeente Amsterdam (1924), Armenzorg en maatschappelijk hulpbetoon te Amsterdam 1916-1920. Statistische mededeelingen No. 70. Amsterdam: Johannes Müller. Cappelle, H. van (1883). Het toenemen der bevolking van de krankzinnigen-gestichten in Nederland. Psychiatrische bladen, 1, 5-13. CBS (1984c). 1899-1984 vijfentachtig jaren statistiek in tijdreeksen. Den Haag: Staatsuitgeverij. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) ([1903-1923]a). Statistiek der gemeentelijke en provinciale financiën [1900-1920]. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) ([1906-1926]b). Statistiek van het armwezen: bevattende uitsluitend de armenverzorging door het Rijk, de provinciën, de gemeentebesturen en de instellingen van weldadigheid, bedoeld in art. 3 der wet tot regeling van het armbestuur over het jaar [1905-1925]. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) ([1925-1946]c). Armenzorgstatistiek over het jaar [1924-1941]. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) ([1949-1966]a). Statistiek der sociale zorg [1946-1963]. Utrecht, Zeist, Hilversum: Uitgeversmaatschappij W. de Haan N.V. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) ([1957-2000]b). Kosten en financiering van de gezondheidszorg in Nederland [1953-1999]. Utrecht, Zeist, Hilversum: Uitgeversmaatschappij W. de Haan N.V.. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) ([1969-1995]a) Statistiek van de algemene bijstand [1965/1966-1993]. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (1975c). Statistisch zakboek 1975. ’sGravenhage: Staatsuitgeverij. Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) (s.a. [1983a-1985a]). Jaarverslag [1981/1982-1984]. Utrecht: Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg. Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) (s.a. [1983b-1984b]) Vademecum beleidsregels zorg / COTG-vademecum [1983-1984]) Alphen aan den Rijn: Samsom, Leiden: Stafleu, Houten: Bohn, Stafleu Van Loghum. Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (COZ) (s.a. [1973, 1976, 1978-1982]). Jaarverslag [1972, 1975, 1977-1981] . Utrecht: Stichting Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven. Centrale Archief Selectiedienst (1985), Inventaris van de archieven van de Commissie tot bezuiniging op de kosten van het krankzinnigenwezen 1934-1941 en de Commissie tot 597 bezuiniging op de kosten van het ziekenhuiswezen (1934) 1935-146 (1948). Winschoten: Centrale Archief Selectiedienst, Ministerie van Binnenlandse Zaken. Centrale Raad voor de Volksgezondheid (1974). Advies inzake Streekcentra voor geestelijke gezondheidszorg. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Cleyndert, P.C. (1924). Onderling vergelijkbare boekhouding in de ziekenhuizen. Het Ziekenhuiswezen, 15, 123-127. Cleyndert, P.C. (1948). Het gebruikmaken van vervangingswaarde en niet van historische uitgaafprijs van grondstoffen en productiemiddelen bij kostprijsberekeningen. Het Ziekenhuiswezen, 21, 262. Cleyndert, P.C. (1955). Omzetbelasting in Ziekenhuizen. Het Ziekenhuiswezen, 28, 179180. Cleyndert, P.C. (1957). Vrijstelling van omzetbelasting. Het Ziekenhuiswezen, 30, 2. College voor ziekenhuisvoorzieningen (s.a. [1979]). Inventarisatie 1978 psychiatrische inrichtingen in Nederland. Utrecht: College voor ziekenhuisvoorzieningen. Companje, K.P. (1997). Over artsen en verzekeraars. Een historische studie naar de factoren, die de relatie ziekenfondsen – artsen vanaf 1827 op landelijk en regionaal niveau hebben beïnvloed. Academisch proefschrift Universiteit Utrecht. Twello: Van Trigt Uitgeverij. Companje, K.P. (2001). Convergerende belangen. Belangenbehartiging van de zorgverzekeraars in historisch perspectief 1900-2001 . Zeist: Zorgverzekeraars Nederland i.s.m. Stichting Historie Ziekenfondswezen. Cox, W.H. (1910). Nog eens de kosten onzer krankzinnigenverpleging. Psychiatrische en neurologische bladen, 14, 230-244. Cox, W.H. (1915). Psychiatrie contra Wet. Rede gehouden in de Algemeene Vergadering van de Vereeniging voor Psychiatrie en Neurologie op 24 Juni 1915 te den Dolder. Psychiatrische en neurologische bladen, 19, 467-483. Cox, W.H. (1917). Idealen in de Krankzinnigenverzorging, mede in verband met het Instituut Schuurmans Stekhoven, Psychiatrische en neurologische bladen, 21, 53-70. Cox, W.H. (1918). Een rapport en een nieuwe vereeniging. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde, 62, IIB, 1818-1823. Cox, W.H. et al. (1892). Rapport in zake de eischen die bij de oprichting van een krankzinnigengesticht aanbeveling verdienen, Psychiatrische bladen, 10, 219-231. Crenner, Christopher (2001). Organisational reform and professional dissent in the careers of Richard Cabot and Ernset Amory Codman, 1900-1920. Journal of the history of medicine, 56, 211-237. Dam, J.C. van et al. (1955). Honderd jaren Armenwet 1854-1954. Maatschappelijke zorg in historisch perspectief. Alphen aan den Rijn: Samsom. Dam, W.L. van (1947). Sectie B: Voorzorg, zorg en nazorg van geesteszieken. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 2, 206-214. Dankers Joost en Linden, Jos van der (1996). Van regenten en patiënten. De geschiedenis van de Willem Arntsz Stichting: Huis en Hoeve, Van der Hoeven Kliniek en Dennendal. Amsterdam, Meppel: Boom. Danner, Helga (1997). Een provinciale zorg (1884-1940). In: Vijselaar, J., (red.). Gesticht in de duinen. De geschiedenis van de provinciale psychiatrische ziekenhuizen van NoordHolland van 1849-1994 (pp. 74-90). Hilversum: Verloren. Dekker, W. (1987). Bereidheid tot verandering. Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg. 's-Gravenhage: DOP. Deventer szn., J. van ([1893-1904]). Verslag betreffende het gesticht Meerenberg over het jaar [1892-1903]) ingezonden door den Eersten Geneesheer-Directeur aan de Commissie van Toezicht over genoemd Gesticht door J. van Deventer S.zn. Eerste GeneesheerDirecteur. [Haarlem]: [Joh. Enschedé en Zonen]. Deventer, J. van, Ruijsch, W.P. en Tellegen, A.O.L. (1890) De verbetering van het verple- 598 gend personeel in de Nederlandsche krankzinnigengestichten. Psychiatrische bladen, 8, 222-236. Dijk, J.J.C. van en Doorninck, A., Verslag der Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland, gevestigd te Utrecht, over het jaar 1920, Het Ziekenhuis, 12, 135-136. Diks, John (1982). Arbeidsproductiviteit en kostprijs in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (3). Reactie op artikelen van A.A.J.M. Beenackers (MGV 5/81 en 1/82) en C.P.T. Post (MGV 4/82). Maandblad Geestelijke Volksgezondheidszorg, 37, 540-541. Doff, J. (1959). De psychische en somatische aspecten van een psychiatrische inrichting. Psychische aspecten. Het Ziekenhuiswezen, 32, 243-246. Dolk, J.E. (1956). De functionele verhouding tussen de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis, een psychiatrische kliniek en de psychiatrische inrichting. Het Ziekenhuiswezen, 29, 200-209. Dolman, D. (1964). Subsidies en gezondheidszorg. Een onderzoek naar financieringsstructuren. Leiden: Stenfert Kroese. Dort-Clements, M. van (1988). Weerspiegeling van toen. 60 jaar Sancta Maria. S.l. [Noordwijk]: Psychiatrisch Ziekenhuis Sancta Maria. Drift , H. van der (s.a. [1953]). Arbeidstherapie en heropvoedingsgedachten. In: VCV. Acht en zestigste jaarverslag der Vereeniging tot Christelijke verzorging van geestes- en zenuwzieken 1951 (pp. 12-34). ’s-Gravenhage: VCV. Duffhues, Ton, Felling, Albert en Roes, Jan (1985). Bewegende patronen. Een analyse van het landelijk netwerk van katholieke organisaties en bestuurders 1945-1980. Baarn: AMBO. Dussen. J.A.H.J. van der (1959). Intrekking Financieringsregeling verpleeg- en behandelingsinrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 32, 63-64. Eck, L.A.J.M. van (1973). De inrichting op het Procustesbed. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 28, 493-495. Economisch Instituut voor het Katholieke Ziekenhuiswezen (EIKZ)[1966-1968], Financiële statistiek inrichtingen. Periode 1 januari-30 juni [1965-1967]. ’s-Gravenhage: EIKZ. Eijt, José (1995). Religieuze vrouwen: bruid, moeder, zuster. Geschiedenis van twee Nederlandse zustercongregaties, 1820-1940. Nijmegen: Katholiek Studiecentrum, Hilversum: Verloren. Elbers, C.H. (1957). Reservering in het particuliere bedrijfsleven en bij overheidsbedrijven. Bedrijfseconomische monograpfieën XXIII. Leiden: H.E. Stenfert Kroese N.V. Engelhard, C.F. (1946). Rapport over de opleiding en de positie van verplegenden in de gestichten en psychiatrische inrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 19, 63-68. Erp, Leo van (1982). Arbeidsproductiviteit en kostprijs in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (9). Reactie op artikelen van A.A.J.M. Beenackers (MGV 5/81 en 1/82) en C.P.T. Post (MGV 4/82). Maandblad Geestelijke Volksgezondheidszorg, 37, 1337-1341. Esch, P. van der (1975). Geschiedenis van het Staatstoezicht op Krankzinnigen. Deel I. Leidschendam: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Esch, P. van der (1980). Geschiedenis van het Staatstoezicht op Krankzinnigen. Deel III. Leidschendam: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Feith, C.J., Ramaer, J.M. en Hubrecht, P.F. (1873). Verslag betreffende eenige krankzinnigengestichten in Frankrijk en daaraan verbonden landbouwbedrijf der verpleegden. Den Haag: s.n.. Festen, H. (1971). Interimadvies inzake de financiering van de maatschappelijke gezondheidszorg. Advies op 18 december 1970 uitgebracht door de Centrale Raad voor de Volksgezondheid aan Zijne Excellentie de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij Festen, H. (1984). De geschiedenis van het ontstaan van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven. In: Wolff, L. J. de (red.), De prijs voor gezondheid. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven 1965-1982 (pp. 13-45). Baarn: AMBO. 599 Festen, H. (1985). Spanningen in de gezondheidszorg. 25-jaar Centrale Raad voor de Volksgeozondheid. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Festen, H. en Wolf, J.P.M. van der (1977). Advies inzake het Wetsontwerp Tarieven Gezondheidszorg. ‘s-Gravenhage: Centrale Raad voor de Volksgezondheid, Staatsuitgeverij. Foucault, M. (1961). Folie et déraison. Histoire de la folie a l’age classique. Civilisations d’hier et d’aujourd’hui. Parijs: Gallimard. Foucault, M. (1975). Geschiedenis van de waanzin in de zeventiende en achttiende eeuw. Vert. van C.P. Heering-Moorman. Meppel: Boom. Foudraine, J. (1973) Wie is van hout? Een gang door de psychiatrie. 25e druk. Bilthoven: AMBO. Franchimont, Miranda en Klippe, Hanneke van de (1994). Op de drempel van de BOPZ. De interne rechtspositie van psychiatrische patiënten vóór de invoering van de Wet BOPZ. NcGv-reeks 94-10. Utrecht: NcGv. Freeman, Hugh (2005). Psychiatry and the state in Britain. In: Gijswijt-Hofstra, Marijke et al (red.). Psychiatric cultures compared. Psychiatry and mental health care in het twentieth century (pp. 116-140). Amsterdam: AUP. Gaay Fortman, W.F. (1986). In memoriam Arie Adriaan van Rhijn 23 oktober 1892 – 11 februari 1986. Sociaal maandblad arbeid, 41, 673-674. Garretsen, H.F.L. en Raat, H. (1989). Gezondheidszorg in de vier grote steden. WRR Voorstudies en achtergronden. ’s-Gravenhage: SDU. Geneeskundige (Hoofd-)inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid (1977). Overzicht van de gegevens met betrekking tot de algemene psychiatrische ziekenhuizen 1975, psychiatrische universiteits- klinieken 1974 en 1975, klinieken voor verslavingsziekten 1974 en 1975, inrichtingen voor psychisch gestoorde delinquenten 1974 en 1975. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid (1985). Jaarverslag 1984 Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke volksgezondheid. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Geneeskundige vereniging tot bevordering van het ziekenhuiswezen Landelijke specialisten vereniging (1976). Intercollegiale toetsing in algemene ziekenhuizen. Rapport van een commissie. Utrecht: LSV. Gersons, B.P.R. (1983). Op weg naar de RIGG. Het gedwongen samengaan van overheid en geestelijke gezondheidszorg (2). Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 38, 382386. Gerwen, Jacques van (2000a). De ontluikende verzorgingsstaat: overheid, vakbonden, werkgevers, ziekenfondsen en verzekeringsmaatschappijen 1890-1945. Zoeken naar zekerheid. Risico’s, preventie, verzekeringen en andere zekerheidsregelingen in Nederland 1500-2000. Deel III. Den Haag: Verbond van Verzekeraars, Amsterdam: NEHA. Gerwen, Jacques van (2000b). De welvaartsstaat: volksverzekeringen, verzekeringsconcerns, financiële dienstverleners en institutionele beleggers 1945-2000. Zoeken naar zekerheid. Risico’s, preventie, verzekeringen en andere zekerheidsregelingen in Nederland 1500-2000. Deel IV. Den Haag: Verbond van Verzekeraars, Amsterdam: NEHA. Gerwen, Jacques van en Leeuwen, Marco van (samenst.) (1998). Studies over zekerheidsarrangementen. Risico’s, risicobestrijding en verzekeringen in Nederland vanaf de Middeleeuwen. Den Haag: Verbond van Verzekeraars, Amsterdam: NEHA. GGZ Nederland en Prismant (1998-2000). Financiële statistiek. Psychiatrische ziekenhuizen. LandelƋke tabellen. Utrecht: Prismant GGZ Nederland (2003). Kerncijfers uit de ggz 2000-2002. Utrecht: GGZ Nederland. Gijn, M. van (1977). Beperkt advies van de Centrale Raad over wetsontwerp voorzieningen gezondheidszorg. Het Ziekenhuis, 7, 320-324. Gijswijt-Hofstra, Marijke (2005). Within and outside the walls of the asylum. Caring for the Dutch mentally ill, 1884-2000. In: Gijswijt-Hofstra, Marijke et al (red.). Psychiatric 600 cultures compared. Psychiatry and mental health care in het twentieth century (pp. 35-72) Amsterdam: AUP. Gijswijt-Hofstra, Marijke en Oosterhuis, Harry (2001). Psychiatrische geschiedenissen, Bijdragen en Mededelingen betreffende de Geschiedenis der Nederlanden, 116, 2, 162-197 Godefroi, L.S. (1963). Het ziekenfondswezen in Nederland. Ontwikkeling en perspectieven. Geschriften van de Prof. Mr. B.M. Teldersstichting 10. Den Haag: Martinus Nijhoff. Goei, Leonie de (2001), De psychohygiënisten. Psychiatrie, cultuurkritiek en de beweging voor geestelijke volksgezondheid in Nederland 1924-1970. Nijmegen: SUN. Gooijer, W.J. de (1979). Voorwoord. In: Diamant, J.J. et al. (red.). Psychiatrisch centrum in beweging. Discussiebijdragen vanuit St Willibrord te Heiloo. Deel 3 (pp. 5-6). Lochem : De Tijdstroom. Gooijer, W.J. de (1988). Ziekenhuismanagement als afstemmings- en sturingsprobleem. Historie en perspectief. Assen, Maastricht: Van Gorcum. Graaf, Leo de (2007). De zorg voor behoeftige krankzinnigen in Tiel, 1900-1940. In: Vijselaar, Joost, et al. Van streek. 100 jaar geestelijke gezondheidszorg in Zuid-West Gelderland (pp. 43-73). Utrecht: Uitgeverij Matrijs. Grewel, Fr. (1934). Eenige beschouwingen over gestichten. Psychiatrische en neurologische bladen, 38, 927-942. Griffiths, R.T. en Zanden, J.L. van (1989). Herstel en wederopbouw. In: Zanden, J.L. van en Griffiths, R.T. (red.) Economische geschiedenis van Nederland in de 20e eeuw. Van een veelzijdige volkshuishouding met een omvangrijk koloniaal bezit naar een ‘klein land’ binnen Europa (pp. 184-209). Utrecht: Aula / Het Spectrum. Grinten, T. van der (1976). Ambulante geestelijke gezondheidszorg en AWBZ. Een poging tot een overzicht, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 31, 578-595. Grinten, T.E.D. van der (1987a). De vorming van de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Achtergrondstudie 1940-1952. Utrecht: NcGv. Grinten, T.E.D. van der (1987b). De vorming van de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Een historisch beleidsonderzoek. Baarn: AMBO. Grinten, T.E.D. van der (1989). Gemeentelijke geestelijke gezondheidszorg. Een historische schets. Medisch Contact, 44, 637-642. Grinten, Tom van der en Kasdorp, Jan (1999). 25 jaar sturing in de gezondheidszorg. Van verstatelijking naar ondernemerschap. Een uitgave ter gelegenheid van 25 jaar Sociaal en Cultureel Planbureau. Den Haag: SCP. Groot, G.R.J. de (1998). Tarieven in de gezondheidszorg. Academisch proefschrift Universiteit Utrecht. Deventer: Kluwer. Groot, L.M.J. (1964) De actualiteit van afschrijvingstheorieën voor het ziekenhuiswezen. S.l.: s.n. Groot, L.M.J. (1965). Kostprijsberekeningen in ziekenhuizen. Het Ziekenhuiswezen, 38, 307-310. Groot, L.M.J. (1984). Nieuwe tendensen in kostenbeoordeling en financiering van intramurale instellingen voor gezondheid. In: Wolff, L.J. de (red.). De prijs voor gezondheid. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven 1965-1982 (pp. 83-110). Baarn: AMBO. Grünwald, C.A. (1987). Beheersing van de gezondheidszorg. S.l.: s.u. Proefschrift Rijksuniversiteit Utrecht. Haan, Ido de en Kennedy, James (2005). Progress, patients, professionals and the psyche. Comments on cultures of psychiatry and mental health care in the twentieth century. In: Gijswijt-Hofstra, Marijke et al (red.). Psychiatric cultures compared. Psychiatry and mental health care in het twentieth century (pp. 424-437). Amsterdam: AUP. Haas van Dorsser, S.C. de (1940). Richtlijnen voor onderhoudsplicht en verhaal. Verslag van de commissie, ingesteld voor het ontwerpen van algemeene richtlijnen voor de toepassing van den onderhoudsplicht in het algemeen envan het verhaal in het bijzonder, met door haar voor dit doel ontworpen en aanbevolen normen. Vuga-uitgave no. 5. Zwolle : 601 Tijl. Haas van Dorsser, S.C. de (s.a. [1947]). Normen voor onderhoudsplicht en verhaal van verleende onderstand krachtens de Armenwet. Samengesteld door een commissie uit de Vereniging van Leiders van Openbare Diensten en Instellingen voor Sociale Zorg. Vugauitgave no. 6. Zwolle : Tijl. Hacke, A.H.W. (1952). Geneeskundige verzorging van verpleicht verzekerden in psychiatrische inrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 25, 308. Haen, F. de (1982). GGZ in getallen 1980. Patiënten/cliënten, mankracht, capaciteit en kosten in de geestelijke gezondheidszorg : spreiding van voorzieningen. Utrecht: NcGv. Haen, F. de (1984). GGZ in getallen 1982. Patiënten/cliënten, menskracht, capaciteit, kosten en spreiding van voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: NcGv. Haen, F. de (1988). Verschillend verdeeld. Een vergelijking van de kosten per patiëntencategorie tussen psychiatrische ziekenhuizen. Utrecht: Nationaal Ziekenhuis Instituut. Haen, F. de en Lieshout, P. van (1985). GGZ in getallen 1983. Patiënten/cliënten, menskracht, capaciteit, kosten en spreiding van voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: NcGv. Haen, F. de en Ypema, E. (1984). AGGZ-hulp: verdelen naar behoefte? (2). Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 39, 687-692. Ham, P.J. van der (1981). Regionalisering is niet hetzelfde als regionalisatie. Het Ziekenhuis, 11, 1076-1081. Hannessen, H.J. en Sliedrecht, A. (1984). Het COZ in de praktijk. In : Wolff, L.J. de (red.), De prijs voor gezondheid. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven 1965-1982 (pp. 279-305). Baarn: AMBO. Harteloh, P.P. (2000). De betekenis van het begrip kwaliteit in de gezondheidszorg. Van intuïtie naar rationele reconstructie. Academisch proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam: s.n. Harteloh, P.P.M. (2003). The meaning of Quality in health care. A conceptual analysis. Health care analysis, 11, 3 , 259-267. Harteloh, P.P.M. en Casparie, A.F. (1991). Kwaliteit van zorg. Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. 's-Gravenhage: VUGA, Utrecht : De Tijdstroom. Have, M. ten et al ([1995-1998]), Jaarboek geestelijke gezondheidszorg [1995-1998]. De GGZ in getallen. Utrecht: De Tijdstroom, NcGv, Nzi. Have, O. ten (1973). De geschiedenis van het boekhouden. Wassenaar: Delwel. Havermans, F.M. en Schmidt, F.J. (1946). Het Belgische ‘Fonds Commun’ of ‘Gemeen Fonds’. Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid, 1, 237-243. Heide, H. ter (1984). Ervaringen met het COZ als ordeningsmodel. In: Wolff, L.J. de (red.). De prijs voor gezondheid. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven 1965-1982 (pp. 47-64). Baarn: AMBO. Heijden, Hans van der (1982). Arbeidsproductiviteit en kostprijs in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (6). Reactie op artikelen van A.A.J.M. Beenackers (MGV 5/81 en 1/82) en C.P.T. Post (MGV 4/82). Maandblad Geestelijke Volksgezondheidszorg, 37, 814-816. Hendriks, J.P.M. (1974a). Nota betreffende de geestelijke gezondheidszorg. Tweede kamer, zitting 1973-1974, 11059. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Hendriks, J.P.M. (1974b). Structuurnota gezondheidszorg. Tweede Kamer, zitting 19731974, 13012. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Hes, L. (1925). Geachte Hoofdredactie, Administratie en economie in de ziekenhuizen, 3. 167 (het betreft een overdruk uit Het Volk). Hes, L. (1927). De administrateur in het ziekenhuis. (’n Praatje over zijn bevoegdheid, plaats en arbeidsveld). Administratie en economie in de ziekenhuizen, 5, 123-125. Hes, L. (1928). De vergoeding wegens niet-bezette contractplaatsen, Het Ziekenhuiswezen, 602 1, 88-92. Hes, L. (1932). Kostprijsvergelijking, bezuiniging en de overheid, Het Ziekenhuiswezen, 5, 413-414. Heyermans, L. et al. (1930). Rapport der Commissie van onderzoek in zake de verpleging en verzorging van zenuwzieken, krankzinnigen en maatschappelijk ongeschikten vanwege de gemeente Amsterdam. Amsterdam: s.n. Hiddema, F (1979). De macht van de inrichtingen. De verhouding tussen de psychiatrische ziekenhuizen en sociaal psychiatrische diensten. Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid, 34, 227-231. Hilfman, M.M. (1953). De werkzaamheden van het Praeventiefonds in 1951. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 97, 109-110. Hoeven, H.C. van der (1989). Ziekenfondsen en de Duitse bezetting. De werkelijkheid over het Ziekenfondsenbesluit 1941. Lelystad, Den Haag: Koninklijke Vermonde, Ziekenfonds AZIVO. Hoeven, H.C.van der en Hoeven, E.W. van der (1993). Om welzijn of winst. 100 jaar ziekenfondsen en sociale zekerheid. Deventer: Kluwer. Hoitsema, C. (1927). Het financieele gedeelte der ziekenhuis-verslagen, Het Ziekenhuiswezen, 18, 63-65. Holland, J.A.S. en Vaal, J.M. de (1955). Omzetbelasting. Het Ziekenhuiswezen, 28, 184185. Holland, J.A.S. en Vaal, J.M. de (1956). Discussie n.a.v. de inleiding van dr. J.E. Dolk, en de daarop betrekking hebbende co-referaten. Het Ziekenhuiswezen, 29, 214-215. Hoogvliet, W. (1860). Beschouwingen over het plan tot oprigting van een Nederlandsch Genootschap tot ondersteuning van behoeftige krankzinnigen en van herstelden die uit een gesticht ontslagen doch onverzorgd zijn. Leiden: Sythoff. Horn, Sineke ten (1979). Voorzorg, nazorg, geen zorg. De samenwerking tussen de ambulante- en klinische GGZ. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 34, 669-678. Horn, Sineke ten (1982). Nazorg geeft kopzorg. Een onderzoek met een register voor de geestelijke volksgezondheid. Academisch proefschrift Rijksuniversiteit Groningen. Groningen: RUG. Horst, P. (1915). Een centraal inkoopbureau voor ziekenhuizen en gestichten in Nederland. Het ziekenhuis, 6, 74. Horst, R. (1979) Een mislukt overleg. De verhouding tussen psychiatrische ziekenhuizen en sociaal psychiatrische diensten (1). Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid, 34, 221-226. Houwaart, E.S. (1991). De hygiënisten. Artsen, staat & volksgezondheid in Nederland 1840-1890. Groningen: Historische Uitgeverij. Hueting, E. (1995). Dossier HLO. Herstructurering van het landelijk welzijnswerk 19741989 Zutphen: Walburg Pers. Huisman, Frank (2005). From exploration to synthesis. Making new sense of psychiatry and mental health care in the twentieth century. In: Gijswijt-Hofstra, Marijke et al (red.). Psychiatric cultures compared. Psychiatry and mental health care in het twentieth century (pp. 405-423). Amsterdam: AUP. Humbert, L.B. (1993). Zicht op toezicht. Een institutioneel onderzoek naar het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, 1940-1990. ’s-Gravenhage: CDA/DIV Ministerie van WVC & Rijksarchiefdienst/PIVOT Ministerie van WVC. Hut, L.J. (1957). Statistiek Willem Arntsz Stichting 1844-1927. Utrecht: s.n. [WA Stichting]. Inspecteurs voor het Staatstoezicht op krankzinnigengestichten (1852). Verslag over den staat der gestichten voor krankzinnigen en toelichtende opmerkingen nopens daarbij gevoegde statistieke tabellen betrekkelijk de bevolking in dezelve over de jaren 1849 en 1850, aan Zijne Excellentie den Heer Minister van Binnenlansche Zaken, ingediend door 603 de inspecteurs dier gestichten. ’s-Gravenhage: Algemeene Landsdrukkerij. Inspecteurs [voor het Staatstoezicht op krankzinnigengestichten] (1865). Verslag over den staat der gestichten voor krankzinnigen in de jaren 1860, 1861, 1862 en 1863 aan den Minister van Binnenlansche Zaken ingediend door de inspecteurs dier gestichten. ’sGravenhage: Van Weelden en Mingelen. Inspecteurs [voor het Staatstoezicht op krankzinnigengestichten] (1878). Verslag over den staat der gestichten voor krankzinnigen in de jaren 1869, 1870, 1871, 1872, 1873 en 1874 aan den Minister van Binnenlansche Zaken ingediend door de inspecteurs dier gestichten. Met een atlas metplattegronden van de gestichten. ’s-Gravenhage: Van Weelden en Mingelen. Inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland (1890). Verslag over den staat der gestichten voor krankzinnigen in de jaren 1878, 1879, 1880 en 1881 aan den Minister van Binnenlandsche Zaken opgemaakt door de inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland. ’s-Gravenhage: Van Weelden en Mingelen. Inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland (1891). Verslag over den staat der gestichten voor krankzinnigen in de jaren 1882, 1883, en 1884 aan den Minister van Binnenlandsche Zaken opgemaakt door de inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland. ’s-Gravenhage: Van Weelden en Mingelen. Inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland (1892). Verslag van het staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten en over den staat dier gestichten in de jaren 1885, 1886 en 1887, aan den Minister van Binnenlandsche Zaken opgemaakt door de inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland. ’s-Gravenhage: Van Weelden en Mingelen. Inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland (1893). Verslag van het staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten en over den staat dier gestichten in de jaren 1888, 1889 en 1889, aan den Minister van Binnenlandsche Zaken opgemaakt door de inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland. ’s-Gravenhage: Van Weelden en Mingelen. Inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland (1895). Verslag van het staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten en over den staat dier gestichten in de jaren 1891, 1892 en 1893, aan den Minister van Binnenlandsche Zaken opgemaakt door de inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland. ’s-Gravenhage: Van Weelden en Mingelen. Inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland (1897). Verslag van het staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten en over den staat dier gestichten in de jaren 1894, 1895 en 1896, aan den Minister van Binnenlandsche Zaken opgemaakt door de inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland.. ’s-Gravenhage: Van Weelden en Mingelen. Inspecteurs van het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland (1901). 18e verslag van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten en over den staat dier gestichten in de jaren 1897, 1898 en 1899, aan den Minister van Binnenlandsche Zaken aangeboden. ’s-Gravenhage: Gebr. Belinfante. Inspecteurs van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten in Nederland (1907). 19e verslag van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten en over de staat dier gestichten in de jaren 1900, 1901 en 1902, aan den Minister van Binnenlandsche Zaken aangeboden. ’s-Gravenhage: Gebr. Belinfante. 604 Inspecteurs van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten in Nederland (1912). 20ste verslag van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten en over de staat dier gestichten in de jaren 1903, 1904, 1905, 1906, 1907 en 1908, aan den Minister van Binnenlandsche Zaken. ’s-Gravenhage: Algemeene Landsdrukkerij. Inspecteurs voor het Staatstoezicht op de Krankzinnigen en de Krankzinnigengestichten in Nederland (1913). 21ste Verslag van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten en over den staat dier gestichten in de jaren 1909, 1910 en 1911, aan den Minister van Binnenlandsche Zaken aangeboden door de inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland. ’s-Gravenhage: Algemeene Landsdrukkerij. Inspecteurs voor het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten in Nederland (1914a). 22ste Verslag van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten en over den staat dier gestichten in het jaar 1912, den Minister van Binnenlandsche Zaken aangeboden door de inspecteurs voor het Staatstoezicht op de krankzinnigen en de krankzinnigengestichten in Nederland. ’s-Gravenhage: Algemeene Landsdrukkerij. Inspecteurs voor het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten in Nederland (1914b). 23ste Verslag van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichtenover het jaar 1913, den Minister van Binnenlandsche Zaken aangeboden. ’sGravenhage: Algemeene Landsdrukkerij. Inspecteurs voor het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten in Nederland (1916). 24ste Verslag van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichtenover het jaar 1914, den Minister van Binnenlandsche Zaken aangeboden. ’sGravenhage: Algemeene Landsdrukkerij. Inspectie, de (1930). Verslag van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten over de jaren 1915-1929. ’s-Gravenhage: Algemeene Landsdrukkerij. Inspectie, de (1932). Verslag van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten over het jaar 1930. ’s-Gravenhage: Algemeene Landsdrukkerij. Inspectie, de (1933). Verslag van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten over het jaar 1931. ’s-Gravenhage: Algemeene Landsdrukkerij. Inspectie, de (1938). Verslag van het Staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten over de jaren 1932-1936. ’s-Gravenhage: Algemeene Landsdrukkerij. Instituut voor Ziekenhuiseconomie van de Stichting het Nederlandse Ziekenhuiswezen (s.a. [1965-1967]), Kostende prijs der verpleging [1963 en 1964, 1965, 1966]. Bedrijfsvergelijkend overzicht van kosten per verpleegdag voor 21 psychiatrische inrichtingen aangesloten bij het Instituut voor Ziekenhuiseconomie.’s-Gravenhage: s.n. Jacobi, J.W. (1913). De kosten onzer krankzinnigenverpleging. Psychiatrische en neurologische bladen, 17, 285-298. Jacobs, C. en Bijl, R. ([1991-1992]). GGZ in getallen [1991-1992]. Kwantitatief overzicht van de geestelijke gezondheidszorg: instellingen, zorgcircuits, trends 1980-2000. Utrecht: NcGv, NZi. Jacobs, C. en Ketting, E. (1989). GGZ in getallen 1989. Kwantitatieve ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: NcGv. Jacobs, C. en Ketting, E. (1990). GGZ in getallen 1990. Een integraal kwantitatief overzicht van de geestelijke gezondheidszorg: instellingen, zorgcircuits, regio's. Utrecht: NcGv. Jacobs, C. et al (1993). Jaarboek GGZ 1993. De geestelijke gezondheidszorg in getallen. Utrecht: 1993. Jacobs, D. (1966). De plaats van het klinisch instituut in de geestelijke gezondheidszorg, mede in verband met eventuele regionale structuur. Het Ziekenhuiswezen, 39, 280-285. Jacobs, D. (1976). Advies inzake de intra- en semimurale voorzieningen voor psychiatrische patiënten. Centrale Raad voor de Volksgezondheid. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Janssen van Raay, H.C., Ruysch, W.P. en Winkler, C. (1900). Rapport der commissie 605 belast met voorbereidende studie over de verpleging der armlastige krankzinnigen in de provincie Noord-Holland, beantwoordende de twee eerste haar door Gedeputeerde Staten dier provincie voorgelegde vragen. S.l.: s.n. Janssen van Raay, H.C., Ruysch, W.P. en Winkler, C. (1901). Rapport der commissie belast met voorbereidende studie over de verpleging der armlastige krankzinnigen in de provincie Noord-Holland, beantwoordende de 3e, 4e en 5e, haar door Gedeputeerde Staten dier provincie voorgelegde vragen. S.l.: s.n. Janssen, A.J.J. (1934), In memoriam Henricus Johannes Lubberman. Psychiatrische en neurologische bladen, 38, 786. Janssen, J.W. (1964). Financiering van ziekenhuisbouw in Nederland. Ons Ziekenhuis, 26, 375-383. Janssens, G. (1935). Inleiding over gezinsverpleging. Psychiatrische en Neurologische Bladen, 39, 418-436. Jelgersma, H.C. (1939). Financieele gegevens en beschouwingen over de verzorging van geesteszieken door de gemeente Leiden. Het Ziekenhuiswezen, 12, 97-102. Jeunissen, P.P.T. en Putters, K. (2001). Ordeningen in de Nederlandse gezondheidszorg. In: Horn, L., Jeunissen, P.P.T. Putters, K. Over schotten in care en cure: opvattingen en werkwijzen. Ordeningen in de Nederlandse gezondheidszorg (pp. 52-132). Zoetermeer: RVZ. Jones, Kathleen (1993). Asylumns and after.A revised history of mental health services. From the early 18th century to the 1990s. Londen, Atlantic Highlands (N.J.): The Athlone Press. Jong, L. de (1988). Het Koninkrijk der Nederlanden in de Tweede Wereldoorlog. Deel 12. Epiloog, eerste helft. Leiden: Martinus Nijhoff.. Jong, L.P. de (1971). De financiering van de gezondheidszorg als bedrijfseconomisch probleem. Het Ziekenhuis, 1, 168-177. Jong, L.P. de (1977). Wetsontwerp tarieven en voorzieningen gezondheidszorg en het algeeen belang. Het Ziekenhuis, 7, 352-357. Jongmans, J.W.M. (1959) De kortdurende psychotherapie. Ons Ziekenhuis, 21, 356-364. Jongmans, J.W.M. (1960) De kortdurende psychotherapie. Ons Ziekenhuis, 22, 117-119. Jongmans, J.W.M. (1963) De kosten van het ziekenhuiswezen in het geheel van de gezondheidszorg. Ons Ziekenhuis, 26, 424-427. Jongmans, J.W.M. et al. (1964). Geestelijke gezondheidszorg. Structuur en organisatie. Utrecht: KNBGG. Josephus Jitta, A.C. (1948). Salarisregeling voor verplegenden in particuliere verplegingsinrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 21, 19-20. Josephus Jitta, A.C. (1948). Salarisregeling voor verplegenden in particuliere verplegingsinrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 21, 19-20. Juffermans, P. (1982). Staat en gezondheidszorg in Nederland. Nijmegen: SUN. Kam, A.C. (s.a. [1920]). Verslag betreffende het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort over het jaar 1919. Ingediend aan Gedeputeerde staten door de Commissie van Bestuur van genoemd Ziekenhuis overeenkomstig Art. 9 van het Algemeen Reglement op het Bestuur van de Provinciale Ziekenhuizen nabij Santpoort en Bakkum naar het aldaar en in Art. 21 van het Reglement voor den Inwendigen Dienst genoemde ontwerp van den plaatsvervangenden 1e Geneesheer-Directeur Dr. A.C. Kam. Haarlem: Joh. Enschedé en zn. Kam, A.C. (s.a. [1921]). Verslag betreffende het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort over het jaar 1920. Ingediend aan Gedeputeerde staten door de Commissie van Bestuur van genoemd Ziekenhuis overeenkomstig Art. 9 van het Algemeen Reglement op het Bestuur van de Provinciale Ziekenhuizen nabij Santpoort en Bakkum naar het aldaar en in Art. 21 van het Reglement voor den Inwendigen Dienst genoemde ontwerp van den plaatsvervangenden 1e Geneesheer-Directeur Dr. A.C. Kam. Wormerveer: Meijer’s Boek- en Handelsdrukkerij. 606 Kam, P. van der (1923). Het boekje ‘Kostende prijs der verpleging’, Administratie en economie in de ziekenhuizen 1, 10, 1-6. Kappelhof, A.C.M. (1990). Tussen aansporen en opsporen. Geschiedenis van 25 jaar Staatstoezicht op de volksgezondheid. 1965-1990. ’s-Gravenhage: SDU uitgeverij. Kappelhof, A.C.M. (1992). Reinier van Arkel 1442-1992. De geschiedenis van het oudste psychiatrische ziekenhuis van Nederland. ’s-Hertogenbosch: P.Z. Reinier van Arkel. Kasdorp, J.P., Pannenborg Ch.O. en Wijnberg, B. (1982). Kwaliteitsmeting in de gezondheidszorg. Een signaal van de Harmonisatieraad Welzijnsbeleid, Medisch Contact, 37, 1023-1025. Kat, J. (1933). Bezuiniging op het krankzinnigenwezen, Het Ziekenhuiswezen, 6, 21-33. Overdruk uit Haagsch Maandblad november 1932. Kat, J. (1946). Een wet op de zorg voor de geestelijke volksgezondheid. Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid, 1, 123-136. Katholiek Nationaal Bureau voor de Geestelijke Gezondheidszorg (KNBGG) [1953-1972]. Verslag van de werkzaamheden [1952-1971] . Utrecht: Katholiek Bureau voor de Geestelijke Gezondheidszorg. Kerkhof, AH.M. (1994). Honderd jaar gemeentelijke geneeskundige en gezondheidsdiensten. Bussum: Coutinho. Kerkhoven, A. en Vijselaar, J. (1993). De zorg voor zenuwlijders rond 1900. In: Hutschemaekers, Giel en Hrackovec, Christoph (ed.). Heer en heelmeesters. Negentig jaar zorg voor zenuwlijders in het Christelijk Sanatorium Zeist (pp. 27-59). Nijmegen: Sun. Ketting, E. (1986), GGZ in getallen 1984. Patiënten/cliënten, menskracht, capaciteit, kosten en spreiding van voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: NcGv. Ketting, E. en Jacobs, C. (1988), GGZ in getallen 1986. Patiënten/cliënten, menskracht, capaciteit, kosten en spreiding van voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: NcGv. Ketting, E., Jacobs, C. en Bijl, R. (1987), GGZ in getallen 1985. Patiënten/cliënten, menskracht, capaciteit, kosten en spreiding van voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: NcGv. Kievit, C. de et al. (1952) Rapport inzake afschrijvingen. Het Ziekenhuiswezen 25, 242246. Kleffens, P. van (1959). Het Provinciaal Ziekenhuis Duin en Bosch te Bakkum. Gedenkschrift ter gelegenheid van het vijftigjarig bestaan. S.l.: s.n. Kleijn, Koen, Smit, Jos en Thunnissen, Claudia (1999). Nederlandse bouwkunst. Een geschiedenis van tien eeuwen architectuur. Derde herz. druk. Alphen aan den Rijn: Atrium. Klein, P. (1981). Wegen naar economisch herstel 1945-1950. In: Klein, P.W. en Plaat, G.N. van der. Herreizend Nederland. Opstellen over Nederland in de periode 1945-1950 (pp. 85-101). ’s-Gravenhage: Martinus Nijhoff. Kloek, J. et al. (1958). Geestelijke gezondheidszorg , subsidiëring door overheidslichamen en medisch ambtsgeheim. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 13, 24-31. Kolk, J. van der (1916). Over bedbehandeling in de krankzinnigengestichten. Voordracht gehouden in de N.V. voor P. en N. op 14 Oct. 1916 in Endegeest. Psychiatrische en neurologische bladen, 20, 477-487. Kolk-Kousemaker, Marjolein van der (2005). Het beleid van Het Witte Kruis, Het Groene Kruis en Het Wit-Gele Kruis over de periode 1875-1945. Utrecht: s.n. Königs, H.A.F. (1934). Rapport eener commissie uit de Vereeniging van Administratieve (Economische) Hoofden van Ziekeninrichtingen in Nederland, inzake de organische bedrijfsrekening. ’s-Gravenhage: Vereeniging van Administratieve (Economische) Hoofden van Ziekeninrichtingen in Nederland. Koning, H.E. en Witteveen, T.A.M. (1995). Het functioneren van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg. Brief van de Algemene Rekenkamer, Tweede Kamer vergaderjaar 1994-1995, 24.209 nr. 1. ’s-Gravenhage: Sdu. 607 Könings, H.A.F. (1936). Het boekje ‘De Kostende Prijs der Verpleging’, publicatie van de Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland. Het Ziekenhuiswezen, 9, 138. Können, Erik (1985). Niet het ziekenhuis, maar de maatschappij bevordert het draaideureffect. Het Ziekenhuis, 15, 638-640. Kooij, C. van der (2003). Gewoon lief zijn? Het maieutisch zorgconcept en het invoeren van geïntegreerde belevingsgerichte zorg op psychogeriatrische verpleeghuisafdelingen. Academisch proefschrift Vrije Universiteit. Amsterdam: Lemma. Kortenhorst, T.M. (1958). Samenwerking. Ons Ziekenhuis, 20, 3-4. Kraus, G. (1933). Krankzinnigheid in Nederland. Groningen, etc.: Wolters). Kraus, G. (s.a. [1931-1932]). Verslag betreffende het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort over het jaar [1930-1931]. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de Commissie van Bestuur van genoemd Ziekenhuis ingevolge artikel10 van het algemeen Reglement in verband met artikel 17 van het Reglement op den Inwendigen Dienst, naar het ontwerp van den Eerste Geneesheer-Directeur G. Kraus. S.l.: s.n.. Kraus, G. (s.a. [1933-1936]). Verslag betreffende het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort over het jaar [1932-1935]. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de Commissie van Bestuur van genoemd Ziekenhuis ingevolge artikel10 van het algemeen Reglement in verband met artikel 17 van het Reglement op den Inwendigen Dienst, naar het ontwerp van den Eerste-Geneesheer-Directeur Dr. G. Kraus. S.l.: s.n.. Kroft, Anton (2005). 100 jaar Sint Servatius. In: Billekens, Anne-José e.a. (red.) 100 jaar psychiatrie in Venray, Geschiedenis van de psychiatrische instellingen Sint Anna en Sint Servatius (pp. 69-216). Zutphen: Walburg Pers. Kroniek (1960). Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 16, 108-109. Kruisinga, R.J.H. (1961). De stijgende kosten van de gezondheidszorg. Economisch Statistische Berichten, 45, 541-543. Kruisinga, R.J.H. (1964). Enige financiële en economische aspecten van de ontwikkeling van de gezondheidszorg. Het Ziekenhuiswezen, 37, 232-236. Kruisinga, R.J.H. (1971a). Nota betreffende de geestelijke volksgezondheid. Aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 30 november 1970. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Kruisinga, R.J.H. (1971b). De intramurale gezondheidszorg in het kader van de totale gezondheidszorg. Het Ziekenhuis, 1, 8-12. Kruisinga, R.J.H. (1971c) Beleidsmaatregelen van het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid op het gebied van de volksgezondheid. Het Ziekenhuis, 1, 43-45. Kuypers, C.L.M. en Woord, B. van der (1954). De betekenis van de wet op de omzetbelasting 1954 voor de ziekeninrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 27, 276-279. Lamers, L. (1965). Consequenties van de invoering van de Algemene Bijstandswet voor inrichtingen op het terrein van de geestelijke geonzdheidszorg. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 20, 84-88. Lapré, R.M. (1974). Benadering van de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg in de periode 1950-1980. Rijswijk: Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Ledeboer, L.V. (1973). Heden en verleden van de ziekenfondsverzekering en de verzekering van bijzondere ziektekosten. S.l.: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, Ziekenfondsraad en Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie. Leen, J. van der (1932[a-f]). Beschrijving van den administratieven opzet van het financieel en economisch beheer van de psychiatrische inrichting “Maasoord”, waarbij de beginselen van het rapport “Limperg” zijn gevolgd en gebruik is gemaakt van het RufBoekhoudsysteem. Deel I t/m VI. Het Ziekenhuiswezen, 5, 82-86, 136-141, 192-196, 283288, 333-334 en 414-417. Leen, J. van der (1935a). De economische zijde der z.g. ‘goedkoopere verplegingsvormen’. Het Ziekenhuiswezen, 8, 118-121. Leen, J. van der (1935b). De organische kostprijsberekening aanvaard door de krankzinni- 608 gengestichten, Het Ziekenhuiswezen, 8, 173. Leen, J. van der (1941a). De omzetbelasting en de ziekeninrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 14, 94-97. Leen, J. van der (1941b). De omzetbelasting in de praktijk. Het Ziekenhuiswezen, 14, 416419. Leen, J. van der (1948). Budgettering. Het Ziekenhuiswezen, 21, 351-356. Leeuwen, M.H.D. van (1992). Bijstand in Amsterdam. Armenzorg als beheersings- en overlevingsstrategie. Zwolle: Waanders. Leeuwen, M.H.D. van (1994). Sociale zorg. Cahiers voor lokale en regionale geschiedenis 12. Zutphen: Walburg Pers. Leeuwen, Marco H.D. van (2000). De eenheidsstaat: onderlinges, armenzorg en commerciële verzekeraars 1800-1890. Zoeken naar zekerheid. Risico’s, preventie, verzekeringen en andere zekerheidsregelingen in Nederland 1500-2000. Deel II. Den Haag: Verbond van Verzekeraars, Amsterdam: NEHA. Leeuwen, Marco van (2002). Histories of risk and welfare in Europe during the 18th and 19th centuries. In: Grell, Ole Peter, Cunningham, Andrew en Jütte, Robert (red.). Health care and poor relief in 18th and 19th century northern Europe. Hants, Burlington: Ashgate. Legemaate, J. (1985). Een overzicht van de voorstellen tot wijziging van de krankzinnigenwet van 1884. In: Vijselaar, J. (red.) Honderd jaar krankzinnigheid. Geschiedenis van de krankzinnigenwetgeving in Nederland (pp. 127-139). Utrecht: NcGv. Legemaate, J. (1991). De rechtspositie van vrijwillig opgenomen patiënten. Arnhem: Gouda Quint. Lekkerkerker, E.C. (1947) Bureaux voor levens- en gezinsmoeilijkheden. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 2, 3-17. Lekkerkerker, E.C. (1956) Richtlijnen voor de bureaus voor levens- en gezinsmoeilijkheden en voor de bureaus voor huwelijksaangelegenheden. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 11, 265-271. Lendering, J en Meer, J van der (2002) Volksgezondheidssubsidies. Een institutioneel onderzoek naar het beleidsinstrument subsidiëring op het terrein van de volksgezondheid (1945-1997). Pivot-rapport nummer 133. ’s-Gravenhage: Rijksarchiefdienst/PIVOT, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Lennep, D.E. et al. (s.a. [1918]). Rapport der commissie van onderzoek inzake de verplegingskosten van armlastige krankzinnigen. Utrecht: Bosch. Lietaert Peerbolte, L. (1950). De Armenwet voor gemeentebesturen en instellingen toegelicht. Bewerkt door J.J. van Wermeskerke. 6e herz. Druk. Alphen aan den Rijn: Samsom. Lindeboom, G.A. (1984). Geschiedenis van de Vereniging gedurende de eerste halve eeuw. In: Lindeboom, G.A. en Lieburg, M.J. (red.). Gedenkboek van de Vereniging tot christelijke verzorging van geestes- en zenuwzieken 1884-1984 (pp. 11-237). Kampen: Kok. Lindeboom, L. (1935). Gedachtenis van het 25-jarig bestaan der Vereeniging. Rede gehouden op de algemeene vergadering te Utrecht, 9 september 1909. In: VCV, Gedenkboek uitgegeven bij het vijftig-jarig bestaan der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen in Nederland (pp. 39-99). ’s-Gravenhage: Centraal Kantoor. Loo, L. Frank van (1987). ‘Den arme gegeven…’ Een beschrijving van armoede, armenzorg en sociale zekerheid in Nederland, 1784-1965. Tweede druk. Meppel, Amsterdam: Boom. Louter, Michiel (2005). Uit de inrichting. Vertelde verhalen over tachtig jaar inrichtingspsychiatrie in Nederland (1925-2005). Amsterdam: Candide. Lucieer, J. (2005). Inzicht in het Staatstoezicht op de Geestelijke Gezondheidszorg 18412005. Nijmegen: Wolf Legal Publishers. Lupgens, J. (1964). Wet Ziekenhuistarieven. Ons Ziekenhuis, 26, 250-258. Lupgens, J. (1966). Algemene wet zware geneeskundige risico’s. Ons Ziekenhuis, 28, 276- 609 290. Lutomirski, D. (1915). Centraal inkoopbureau voor ziekenhuizen en gestichten in Nederland. Het Ziekenhuis, 6, 59-60 Maarseveen, J.G.S.J. van (1995). Gemeentelijke belastingen in de twintigste eeuw. in: Fritschy, W. van, Postma, J.K.T. en Roelevink, J. (red.). Doel en middel. Aspecten van financieel overheidsbeleid in de Nederlanden van de zestiende eeuw tot heden (pp. 167195). Amsterdam: Neha. Machielsen, J.A. (1968). Algemene wet bijzondere ziektekosten. Ons Ziekenhuis, 30, 6778. Machielsen, J.A. (1980). Kosten van directie en administratie in psychiatrische ziekenhuizen. Een onderzoek in samenwerking met de sectie psychiatrische instituten van de Vereniging van Hoofden van Economische en/of Administratieve Diensten in ziekeninrichtingen (HEAD). NZi-publicatie 80.214. Utrecht: Nationaal Ziekenhuisinstituut. Mannoury, J. (1989). een gouden nap voor iedereen? De Gids, 152, 446-460. Mans, Inge (1998). Zin der zotheid. Vijf eeuwen cultuurgeschiedenis van zotten, onnozelen en zwakzinnigen Amsterdam: Bert Bakker. Marlet, Jan (2005). De ontwikkeling van de psychiatrische zorg op Sint Anna. In: Billekens, Anne-José e.a. (red.) 100 jaar psychiatrie in Venray, Geschiedenis van de psychiatrische instellingen Sint Anna en Sint Servatius (pp. 305-373). Zutphen: Walburg Pers. Maurer, Jac. (1976). Historische veranderingen in aard en behandeling van geestesziekten. Organisatorische veranderingen in Psychiatrisch Ziekenhuis Voorburg te Vught. Ongepubliceerd onderzoeksverslag s.l. [Vught]: s.n. [P.Z. Voorburg]. Meijer, L.S. (1909). De kosten onzer tegenwoordige krankzinnigenverpleging. Psychiatrische en neurologische bladen, 13, 402-417. Meijers, F.S. (s.a. [1939]). De voor- en nazorg van geestelijk hulpbehoevenden. S.l. [Amsterdam]: Centrale Vereeniging ter Behartiging der Maatschappelijke Belangen van Zenuw- en Zielszieken. Meijers, F.S. (s.a. [1940]). Rapport van de commissie betreffende de financiering van consultatiebureaux voor geestelijke volksgezondheid ingesteld door de Nationale Federatie voor de geestelijke volksgezondheid. Haarlem: NFGV. Melief, P.B.A. (1955). De strijd om de armenzorg in Nederland 1795-1854. Groningen: Wolters. Mens, Noor (2003). De architectuur van het psychiatrisch ziekenhuis. Wormer: Immerc bv. Merks-Van Brunschot, Ineke (1996). Broeders Penitenten. 300 jaar ‘Burgers in Pij’ en de ontwikkeling van eigentijds vrijwilligerswerk in organisatie-sociologisch perspectief. Tilburg: Stichting Zuidelijk Historisch Contact. Messing, Frans (1981). De Nederlandse economie 1945-1980. Herstel, groei, stagnatie. Haarlem: Fibula Van Dishoeck. Mey, J.L. (1948). Enige opmerkingen over de grondslagen der vervangingswaardetheorie. De Economist, 96, 271-292. Meyden, L. v.d. (1953). De administrateur en zijn opleiding. Het Ziekenhuiswezen, 26, 291-292. Meyers, Na., Hollenberg, A.G. en Roeters van Lennep, C. (1951). De werkzaamheden van een M.O.B. team in een kleine provinciestad. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 6, 137-144. Michels, A.W. (1924-1925a). De kosten der krankzinnigenverpleging, Administratie en economie in de ziekenhuizen, 3, 119-120. Michels, A.W. (1924-1925b). Onderschrift. Administratie en economie in de ziekenhuizen, 3, 167. Mijs, A.A. (1987). Het ontstaan van de RIAGG’s in Amsterdam. Een sociologische studie naar de vorming en ontwikkeling van interorganisationele verbanden in de gezondheids- 610 zorg. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V. Ministerie van Economische Zaken (1949a). Ziekenhuistarieven. Het Ziekenhuiswezen, 22, 140. Ministerie van Economische Zaken (1949b). Prijzenbeschikking Psychiatrische Inrichtingen 1949. Het Ziekenhuiswezen, 22, 140. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne ([1977a-1983a]). Financieel overzicht van de gezondheidszorg waarin opgenomen een raming van de kosten tot [1982-1987]. ’sGravenhage: Staatsuitgeverij. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne (1976). Discussienota ambulante geestelijke gezondheidszorg. Leidschendam: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne [(1979b-1982b]). Overzicht gegevens psychiatrische instellingen in Nederland [1976-1980]. Leidschendam: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ([1999-2003]), Zorgnota [1999/20002003]. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (1994), Kostenbeheersing in de zorgsector. Bestuurlijk/wetgevend programma zorgsector 1995-1998. Tweede Kamer 19941995, 24124 nrs. 1-2. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2000). Zorg van betekenis. Een terugblik op 10 jaar kwaliteitsbeleid en aandachtspunten voor de toekomst. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (1984a). Financieel overzicht van de gezondheidszorg waarin opgenomen een raming tot 1987. F.O.G. 1984. ‘s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (1984b). Nieuwe Nota Geestelijke Volksgezondheid. Tweede Kamer, vergaderjaar 1983/1984, 18463, nrs. 1-2. ‘sGravenhage: Staatsuitgeverij. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (1992). Weloverwogen verder. Modernisering zorgsector. Den Haag: Sdu Uitgevers. Musquetier, H.A. (1884). Wet van den 27 April 1884 (Stbl. no. 96) waarbij met intrekking van de wet van 29 Mei 1841 (Stbl. no. 20) nadere bepalingen worden vastgesteld, betreffende het staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten. ’s-Gravenhage: Belinfante. N.n. (1855). Verslag over den staat der gestichten voor krankzinnigen, en toelichtende opmerkingen nopens de daarbij gevoegde statistieke tabellen betrekkelijk de bevolking in dezelve over de jaren 1851, 1852 en 1853 aan Zijne Excellentie den Heer Minister van Binnenlandsche Zaken ingediend door de inspecteurs dier gestichten. ’s-Gravenhage : Algemeene Landsdrukkerij. N.n. (1857). Numerisch overzigt van de veranderingen in het personeel, hetwelk gedurende het jaar 1856 in de Nederlandsche gestichten ter genezing van krankzinnigen verpleegd is, en van de uitkomsten welke deze gestichten in dat jaar hebben opgeleverd. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde, 1, 404. N.n. (1891). De grootte der gestichten. Psychiatrische Bladen, 9, 30-35. N.n. (1918). Vereeniging van krankzinnigengestichten in Nederland. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde, 62, IIB, 1773-1774. N.n. (1922a). Vragen en antwoorden. Administratie en economie in de ziekenhuizen, 1, 3 oktober, 12-13. N.n. (1922b). Ervaringen over den 8-urendag bij het verplegend personeel in de krankzinnigengestichten. Psychiatrische en Neurologische Berichten, 26, 394-406. N.n. (1923-1924). Krankzinnigenverpleging in Noord-Brabant, Administratie en economie in de ziekenhuizen, 3, 32. 611 N.n. (1932). Verpleging van krankzinnigen. Noodzakelijkheid van bezuinigingen. Het Ziekenhuiswezen, 5, 307. N.n. (1934). Salarissen van verplegend personeel. Het Ziekenhuiswezen, 7, 30. N.n. (1935a). Discussie [naar aanleiding van voordracht W. Beyerman]. Psychiatrische en neurologische bladen, 39, 284-287. N.n. (1935b). Bezuiniging in de krankzinnigenverpleging. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde, 79, 4391-4392. N.n. (1936a). Krankzinnigenverpleging te Deventer. Het Ziekenhuiswezen, 9, 559. N.n. (1936b). Provinciale ziekenhuizen. Verslag commissie van rapporteurs. Het Ziekenhuiswezen, 9, 663. N.n. (1947) Een dag op een medisch-opvoedkundig bureau. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 2, 369-375. N.n. (1950). Financieringsregeling verpleeg- en behandelinrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 23, 237-238. N.n. (1951). R. Verbeek 40 jaren in het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort. Het Ziekenhuiswezen, 24, 134. N.n. (1956). Rapport over enige aspecten van het verpleegsterstekort in Nederland. Uitgebracht in opdracht van de Commissie Verpleegsters-tekort van de Geneeskundige Vereniging tot Bevordering van het Ziekenhuiswezen door het Instituut voor Sociale Geneeskunde. Het Ziekenhuiswezen, 29, 323-333. N.n. (1966). Jaarverslag van de Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland over 1965. Het Ziekenhuiswezen 39, 218-226. N.n. (1971). Het jaarverslag 1969 van het COZ. Het Ziekenhuis, 1, 161. N.n. (1974). Ambulante geestelijke gezondheidszorg en de Struktuurnota Gezondheidszorg. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 29, 563-564. N.n. (1981). NZR en VPPI verbolgen over nieuwe financieringsregeling riagg-hulp. Het Ziekenhuis, 11, 1123-1125. N.n. (1982). Bestuurslid Cohen Stuart op voorjaarsvergadering subsectie psychiaters: ‘Organisatiemodel Riagg heeft karakter van dwangbuis’. Het Ziekenhuis, 12, 527. N.n. (s.a. [1937-1941]). Verslagen der Provinciale Ziekenhuizen van Noord-Holland over het jaar [1936-1940]. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de Commissie van Bestuur ingevolge artikel10 van het Algemeen Reglement in verband met artikel 17 van de Reglementen op den Inwendigen Dienst, naar de ontwerpen van de Eerste-GeneesheerenDirecteur. S.l.: s.n.. N.n. (s.a. [1946-1952]). Verslagen der Provinciale Ziekenhuizen van NoordHolland over het jaar [1946-1951]. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de Commissie van Bestuur ingevolge artikel 17 van het Algemeen Reglement naar de ontwerpen van de EersteGeneesheren-Directeur. S.l.: s.n.. N.n. (s.a. [1953-1961]). Verslagen der Provinciale Ziekenhuizen van NoordHolland over het jaar [1952-1960]. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de Commissie van Bestuur ingevolge artikel 17 van het Algemeen Reglement naar de ontwerpen van de EersteGeneesheren-Directeur en de Economisch Directeur. S.l.: s.n.. N.n. (s.a. [1962-1965]). Verslagen der Provinciale Ziekenhuizen van Noord-Holland over het jaar [1961-1964]. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de Commissie van Bestuur ingevolge artikel 22 van het Algemeen Reglement, naar de ontwerpen van de EersteGeneesheren-Directeur en de Economisch Directeur. S.l.: s.n.. N.n. (s.a. [1966-1967]). Verslagen der Provinciale Ziekenhuizen van Noord-Holland over het jaar [1965-1966]. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de GeneesherenDirecteur en de Economisch Directeur. S.l.: s.n.. N.n. (s.a. [1968-1972]). Verslagen der Provinciale Ziekenhuizen van Noord-Holland over het jaar [1967-1971]. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de DirecteurenGeneesheer. S.l.: s.n.. 612 N.n. (s.a. [1973-1975]). Verslagen der Provinciale Ziekenhuizen van Noord-Holland over het jaar [1972-1974]. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de Directies. S.l.: s.n.. N.n. (s.a. [1976]). Provinciaal Ziekenhuis te Santpoort. Jaarverslag over 1975. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de Directie. S.l.: s.n.. N.n. (s.a. [ca 1996]). Archief Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland 1918-1955 en Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland 1956-1974. S.l. [Den Haag]: s.n. [Nationaal Archief]. N.V.A.G.G., sektie M.O.B.’s (1972). M.O.B. in nieuw bestek. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 27, 567-574. Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid ([1949, 1958, 1962, 1974]). Gids voor de geestelijke gezondheidszorg in Nederland. Amsterdam : Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1986). Advies FOGM 1987. Advies inzake de opstelling van het financieel overzicht gezondheidszorg en maatschappelijk welzijn 1987 uitgebracht aan de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1990). Discussienota algemeen begrippenkader kwaliteitsbevordering. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1991). Advies openbare geestelijke gezondheidszorg. Zoetermeer : Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Nederlandsche Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid (1936). Gids betreffende de geestelijke volksgezondheid (psychische hygiëne) in Nederland. Amsterdam: Van Rossen. Nederlandse Vereniging van S.P.D.’s (1970). Sociaal psychiatrische diensten niet alleen te definieren vanuit de inrichting. Commentaar van het bestuur van de Nederlandse Vereniging van s.P.D.’s. Maandblad voor geestelijke Volksgezondheid, 25, 500-501. Nederlands Ziekenhuisinstituut (NZi) (1983-1997). Financiele statistiek psychiatrische instituten. Utrecht: Nationaal Ziekenhuisinstituut. Noordam, Frits (1998a). Sociale zekerheid 1890-1950. In: Gerwen, Jacques van en Leeuwen, Marco van (samenst.). Studies over zekerheidsarrangementen. Risico’s, risicobestrijding en verzekeringen in Nederland vanaf de Middeleeuwen (pp. 570-604). Amsterdam, Den Haag: NEHA, Verbond van Verzekeraars. Noordam, Frits (1998b). Sociale zekerheid 1950-2000. In: Gerwen, Jacques van en Leeuwen, Marco van (samenst.). Studies over zekerheidsarrangementen. Risico’s, risicobestrijding en verzekeringen in Nederland vanaf de Middeleeuwen (pp. 807-853). Amsterdam, Den Haag: NEHA, Verbond van Verzekeraars. Noort, Jan van den (1988). Bedrijfsgeschiedenis en bedrijfswaarde. Jaarboek voor de geschiedenis van bedrijf en techniek, 5, 469-482. Nouwen, L.M.J. (1956). Mag de fiscus een ziekenhuis als ‘bedrijf’ aanmerken? Ons Ziekenhuis, 18, 43-45. Nuyens, W.J.F.J. (1982). Arbeidsproductiviteit en kostprijs in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (4). Reactie op artikelen van A.A.J.M. Beenackers (MGV 5/81 en 1/82) en C.P.T. Post (MGV 4/82). Maandblad Geestelijke Volksgezondheidszorg, 37, 658-661. Nycolaas, Jacques, (1974). Volkshuisvesting. Een bijdrage tot de geschiedenis van woningbouw en woningbeleid in Nedelrand, met name sedert 1945. Nijmegen: SUN. Offerhaus, Rob. (1983). Wachten op oneindig. De chronische patiënt in de psychiatrische inrichting. Deventer: Van Lochem Slaterus. Okma, Kieke G.H. (2004). De beleidsagenda voor de gezondheidszorg in de komende decennia. Vragen voor beleid en onderzoek. SISWO Cahiers Sociale wetenschappen en beleid 9. Amsterdam: SISWO. Oosterhuis, Harry (2003). Insanity and other discomforts. A century of extramural psychiatry and mental health care in het Netherlands 1900-2000. Ongepubliceerd paper voor de International workshop cultures of psychiatry and mental health care in the twentieth 613 century: comparisons and approaches, 18-20 september 2003. Amsterdam: s.n. Oosterhuis, Harry (2005). Insanity and other discomforts. A century of extramural psychiatry and mental health care in het Netherlands 1900-2000. In: Gijswijt-Hofstra, Marijke et al (red.). Psychiatric cultures compared. Psychiatry and mental health care in the twentieth century (pp. 73-102). Amsterdam: AUP. Oosterhuis, Harry en Gijswijt-Hofstra, Marijke (2008). Verward van geest en ander ongerief. Psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg in Nederland (1870-2005). Deel [I t/m III]. Houten: Bohn Stafleu Van Lochum, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Oosterlee, M. (1964). Ervaringen met psychiatrische dagbehandeling. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 19, 379-391. Oppen, W.K. van (1949). Bouwprogramma voor de gezondheidszorg. Het Ziekenhuiswezen, 22, 74-83. Oud, P.J. en Nap, N.A. (1955). Rapport betreffende de financiering van de kosten van verpleging van arme krankzinnigen. Uitgebracht door de Commissie inzake het herstel van de financiele zelfstandigheid van Gemeenten en Provinciën. ’s-Gravenhage 1955: Staatsdrukkerij- en uitgeverijbedrijf. Paassen, B. van en Ronner, J. (1959). Langdurige behandeling van geesteszieken met hoge doses fenothiazine. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 103 II, 2201-2203. Pameijer, J.H. (1936). Bevolking der gestichten, daarmede verbonden sanatoria en psychiatrische inrichtingen. Voorlopige cijfers over 1935. Het Ziekenhuiswezen, 9, 180-181. Pameijer, J.H. (1937). Bevolking der gestichten, daarmede verbonden sanatoria en psychiatrische inrichtingen. Voorlopige cijfers over 1936. Het Ziekenhuiswezen, 10, 157-160. Pameijer, J.H. (1938). Bevolking der gestichten, daarmede verbonden sanatoria en psychiatrische inrichtingen. Voorlopige cijfers over 1935. Het Ziekenhuiswezen, 11, 176-180. Pameijer, J.H. (1939). Staatstoezicht op krankzinnigen. Het Ziekenhuiswezen, 12, 212-213. Pameijer, J.H. (1940). Bevolking der gestichten, daarmede verbonden sanatoria en psychiatrische inrichtingen. Voorlopige cijfers over 1939. Het Ziekenhuiswezen, 13, 190-195. Pameijer, J.H. (1949). Het ontstaan van het geneeskundig gesticht voor krankzinnigen ‘Meerenberg’. In: Michels, A.W. et al. (red.) Een eeuw krankzinnigenverpleging. Gedenkboek ter gelegenheid van het honderdjarig bestaan van het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort (voorheen Meerenberg) 1849-1949 (pp. 1-13). Santpoort: Provinciaal Ziekenhuis. Pameijer, J.H. (1951). Wettelijke bepalingen betreffende de zorg voor geesteszieken in Nederland. Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid, 6, 173-177. Parry-Jones, William Ll. (1971). The trade in lunacy. A study of private madhouses in England in the eighteenth and nineteenth centuries. Londen: Routledge & Kegan Paul, Toronto: University of Toronto Press. Persijn, C. van ([1875-1892]). Verslag betreffende het gesticht Meerenberg over het jaar [1874-1891]) ingezonden door den Eersten Geneesheer-Directeur, Dr. C. van Persijn, aan de Commissie van Toezicht over genoemd Gesticht. [Haarlem]: [Joh. Enschedé en Zonen]. Piebenga, P.J. (1956). Statistische gegevens betreffende de bevolking in de psychiatrische inrichtingen en zwakzinnigeninrichtingen over de jaren 1954 en 1955 met toelichting. Het Ziekenhuiswezen, 29, 401-412. Piebenga, P.J. (1964). Rapport van de werkgroep verpleegsterstekort. Het Ziekenhuiswezen, 37, 402. Pieters, T. Snelders, S en Houwaart, E. (2006). De medicijnrevolutie in de psychiatrie (1950-1985).Ooggetuigen in de geneeskunde en de medische zorg in de 20e eeuw. Diemen: Veen Magazines. Pieters, Toine en Snelders, Stephen (2005). Mental ills and the ‘hidden history’of drug treatment practices. In: Gijswijt-Hofstra, Marijke et al (red.). Psychiatric cultures compared. Psychiatry and mental health care in het twentieth century (pp. 381-401) Amster- 614 dam: AUP. Pimentel, M. (1915). Een centraal inkoopbureau voor ziekenhuizen en gestichten in Nederland. Maandblad Het Ziekenhuis, 6, 51-52. Poel, Egbert van der et al. (1984). Het psychiatrisch ziekenhuis in diskussie. Verslag van de actie Moratorium nieuwbouw APZ’en. Amsterdam: Initiatiefgroep ‘Moratorium Bouw Psychiatrische Ziekenhuizen’. Poel, J.H. R. van de (1994). Van achter naar voor en van links naar rechts. In: Bouma, J.L. (red.). Honderd jaar boekhouden en aanverwante vakken. Tijdschrift voor bedrijfsadministratie 1894-1994 (pp. 24-33). ‘s-Gravenhage: DELWEL. Poelje, S.O. van en Wijnbergen, F.L. baron van (1951). De wederopbouwwet. Z.p.: VNG. Poels, A.Th.J. (1964). De financiering van de investeringen in de ziekenhuizen. Ons Ziekenhuis, 26, 266-273. Popta, K.B. van (1995). Bezuinigen in de jaren 1982-1994. In: Fritschy, W., Postma, J.K.T. en Roelvink, J. (red.). Doel en middel. Aspecten van financieel overheidsbeleid in de Nederlanden van de zestiende eeuw tot heden (pp. 213-228) Amsterdam: Neha 1995. Porter, Roy (2003). Introduction. In: Porter, Roy en Wright, David (eds.). The confinement of the insane. International persepectives, 1800-1965 (pp. 1-19). Cambridge: University Press. Poslavsky, A. (s.a. [1961]). Opkomst en bloei van de psychiatrie. In: Hut, L.J. e.a. (red.). De Willem Arntsz Stichting 1461-1961 (pp. 41-123). Utrecht: N.V.A. Oosthoek’s Uitgeversmaatschappij. Post, Karel (1982a). Arbeidsproductiviteit en kostprijs in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Naar aanleiding van de bijdragen van Beenackers. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 37, 396-403. Postma, J.K.T. (1995). Sociale zekerheid als onderdeel van de publieke financiën. In: Fritschy, W. van, Postma, J.K.T. en Roelvink, J. (red.). Doel en middel. aspecten van financieel overheidsbeleid in de Nederlanden van de zestiende eeuw tot heden (pp. 197-212). Amsterdam: Neha. Pous. J.W. de (1965). Toespraak gehouden op 11 juni 1965 door de voorzitter van de Stichting Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven in antwoord op de rede van de staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid, dr. A.J.H. Bartels, in het kader van de erkenning van de Stichting Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven als centraal orgaan in de zin van de wet Ziekenhuistarieven. Het Ziekenhuiswezen, 38, 201-202. Querido, A. (1939). Krankzinnigenrecht. Haarlem: De Erven F. Bohn. Querido, A. (1946). De overheid en de geestelijke volksgezondheid. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 1, 14-16. Querido, A. (1963). ‘Geld, of de kinderen wakker’. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 18, 369-371. Querido, A. (1965). Een eeuw Staatstoezicht op de Volksgezondheid. ‘s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Querido, A. (1966). De Volksgezondheidsnota 1966 en de geestelijke volksgezondheid. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 21, 79-84. Querido, A. (1968). De zware risico’s van de wet zware geneeskundige risico’s. Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid, 23, 1-10. Ramaer, J.N. (1872). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1871. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 16, 520521. Ramaer, J.N. (1873). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1872. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 17, 332333. Ramaer, J.N. (1874). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1873. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 18,.292- 615 293. Ramaer, J.N. (1875). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1874. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 19, 520521.. Ramaer, J.N. (1876). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1875. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 20, 524525. Ramaer, J.N. (1877). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1876. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 21, 564565. Ramaer, J.N. (1878). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1877. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 22, 604605. Ramaer, J.N. (1880). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1878. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 24, 268269. Ramaer, J.N. (1881). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1879. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 25, 568569.. Ramaer, J.N. (1882). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1880. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 26, 876877. Ramaer, J.N. (1883). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1881. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 27, 316317. Ramaer, J.N. (1884). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1882. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 28, 114115. Ramaer, J.N. (1885). Overzigt der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen gedurende het jaar 1883. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde , 29, 92-93. Ramaer, J.N. (1886). De ontwikkeling van het krankzinnigengesticht in deze eeuw. Amsterdam: F. van Rossen. Ramaer, J.N. en Cappelle, H. van (1887) Verslag van de Inspecteurs voor het Staatstoezicht op krankzinnigen over 1885. Psychiatrische Bladen, 5, 157-188. Ramakers, J.J.M. (1992). Wederopbouw en volkshuisvesting: misplaatst optimisme. In: Maas, P.F. (red.). Parlementaire geschiedenis van Nederland na 1945. Deel III. Het kabinet-Drees-Van Schaik (1948-1951). Band B. Anticommunisme, rechtsherstel en infrastructurele opbouw (pp. 111-227). Nijmegen: Gerard Noodt Instituut. Redactie (1922). Een weg. Administratie en economie in de ziekenhuizen, 1, 1 (augustus), 2. Redactie (1951). Omzetbelasting. Het Ziekenhuiswezen, 24, 232-233. Redactie (1962). Het nieuwe ontwerp Ziekenfondswet. Ons Ziekenhuis, 24, 360-369. Redactie (1966). Algemene Wet Zware Geneeskundige Risico’s. Het Ziekenhuiswezen 39, 103-106. Regoort, P. (1950). Het begrip ‘kostprijs volgens goede bedrijfseconomische opvattingen’. Het Ziekenhuiswezen, 23, 378-380. Regt, W.W. de (1956). De functionele verhouding tussen psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis, psychiatrische kliniek en psychiatrische inrichting. Het Ziekenhuiswezen, 29, 212-214. Rhijn, A.A. van (1945a). Sociale zekerheid. Rrapport van de Commissie, ingesteld bij Beschikking van den Minister van Sociale Zaken van 26 Maart 1943, met de opdracht algemeene richtlijnen vast te stellen voor de toekomstige ontwikkeling der sociale verzeke- 616 ring in Nederland. Deel 1. Overzicht van de bestaande stelsels in Nederland en een aantal andere landen, benevens van de in sommige dezer landen uitgewerkte plannen tot herziening en uitbreiding der bestaande voorzieningen. ‘s-Gravenhage : Algemeene Landsdrukkerij Rhijn, A.A. van (1945b). Sociale zekerheid. Rapport van de Commissie, ingesteld bij Beschikking van den Minister van Sociale Zaken van 26 Maart 1943, met de opdracht algemeene richtlijnen vast te stellen voor de toekomstige ontwikkeling der sociale verzekering in Nederland. Deel 2. Algemeene richtlijnen voor de toekomstige ontwikkeling der sociale verzekering in Nederland. ‘s-Gravenhage : Algemeene Landsdrukkerij Rhijn, A.A. van (1945c). Sociale zekerheid. Rapport van de Commissie, ingesteld bij Beschikking van den Minister van Sociale Zaken van 26 Maart 1943, met de opdracht algemeene richtlijnen vast te stellen voor de toekomstige ontwikkeling der sociale verzekering in Nederland. Deel 3. De organisatie van geneeskundige voorzieningen en de rehabilitatie van gebrekkigen. ‘s-Gravenhage : Algemeene Landsdrukkerij Rhijn, A.A. van (1947). Sociale zekerheid. Serie Sociale Vraagstukken. Amsterdam: Uitgeverij Vrij Nederland. Ribbe, M.W. en Mens, J.Th. van (1986), Enkele kenmerken van verpleeghuispatiënten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 130, 642-646. Robben, Paul (2002). Kwartet voor ouderen. Ontstaan en ontwikkeling van de medische beroepen in de ouderenzorg. Houten: Bohn,. Stafleu en Van Lochum. Roes, Jan (1994). In de kerk geboren. Het Nederlands katholicisme in anderhalve eeuw van herleving naar overleving. Nijmegen: Valkhof pers. Roes, Jan (2000). Pro deo. Beschouwingen over de bijdrage van Nederlandse religieuzen aan de gezondheidszorg in de twintigste eeuw. In: Pijnenburg, Martien en Mansum, Paul van (red.). Voor zorg gekozen: een uitdagende erfenis. Bundel naar aanleiding van het gelijknamige congres, 30 maart 2000 (pp. 16-30) Nijmegen: FSCZ en UMC St. Radboud. Rogaar, A. (bew.) (1980). Prijzenwet. Wet aardgasprijzen. distributiewet 1939. Hamsterwet. Wet beschikbaar blijven van goederen. met aantekeningen, uitvoeringsbesluiten, jurisprudentie e.a. Derde druk. Zwolle: W.E.J. Tjeenk Willink. Romme, M.A.J. (1969a), Sociale wetgeving remt revalidatie van de psychiatrische patiënt in de maatschappij. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 24, 87-90. Romme, M.A.J. (1969b), De ontwikkeling van de gezondheidszorg op gemeentelijk niveau. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 24, 396-409. Romme, M.A.J. (1970a). De organisatie van de gezondheidszorg en de langerdurende psychiatrische opname. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 25, 149-158. Romme, M.A.J. (1970b). Erkenning van de sociaal psychiatrische dienst in het kader van de A.W.B.Z. Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid, 25, 502-503. Romme, M.A.J. (1973). Het aantal patienten bij de sociaal psychiatrische diensten. Een enquête van de N.V.S.P.D. Maandblad Geestelijk Volksgezondheid, 25, 125-130. Romme, M.A.J. (1974). Regionalisatie en integratie in de Geestelijke Gezondheidszorg. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Romme, M.A.J. (s.a. [1967]). Doel en middel. Een bijdrage tot de medische economie door middel van een sociaal geneeskundige exploratie van de selectie voor opname van psychiatrische patiënten. S.l. [Amsterdam]: s.n. Proefschrift. Romme, M.A.J. en Frowijn, A.S. (1970). Taak en plaats van de sociaal psychiatrische dienst. Maandblad voor Geesteleijke Volksgezondheid, 25, 490-499. Romme, M.A.J. (red.). (1978). Voorzieningen in de gezondheidszorg. Een gids voor consument en hulpverlener. Alphen aan den Rijn: Samsom. Roosjen, Keimpe (1993). Werken aan genezing. Het therapeutische klimaat in Brinkgreven tussen 1892 en 1940. In Vijselaar, Joost (red.). Over de IJssel, over de schreef. De geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg in Overijssel en van het Psychiatrisch Ziekenhuis Brinkgreven in het bijzonder (pp. 19-39). Utrecht: NcGv. 617 Rütte, L. le (1918a). De organisatie der ziekenhuisdiensten. Maandblad Het Ziekenhuis, 9, 55-61. Rütte, L. le (1918b). De organisatie der ziekenhuisdiensten. Maandblad Het Ziekenhuis, 9, 63-67. Rütte, L. le (1920a). De organisatie der ziekenhuisdiensten. Maandblad Het Ziekenhuis, 11, 27-31. Rütte, L. le (1920b). S.t. [Reactie]. Maandblad Het Ziekenhuis, 11, 42-44. Rütte, L. le (1921). De nieuwe ministerieele voorschriften inzake de verpleegruimte in ziekenhuizen voor zielszieken, Het Ziekenhuis, 12, 125-129. Rütte, L. le (1924). De invloed van de koopmansboekhouding op de verpleging, Het Ziekenhuis, 15, 30-34. Rütte, L. le (1931). De arbeidstherapie en de instructie. Meer personeel en meerdere kosten?, Het Ziekenhuiswezen, 4, 42-44. Rütte, L. le (1934), De zorg voor de geestelijke volksgezondheid, voor- en nazorg. Het Ziekenhuiswezen, 7, 329-333. Salden, A.H. (1964). De Algemene Bijstandswet. Ons Ziekenhuis, 26, 65-71. Schaar, P.J. van der (1952). Nogmaals: De hoogste leiding in het ziekenhuis. Het ziekenhuiswezen, 25, 272-274. Scheer, W.M. van de (s.a. [1922-1925]). Verslag betreffende het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort over het jaar 1921-1924. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de Commissie van Bestuur van genoemd Ziekenhuis, in verband met art. 20 van het Reglement op den Inwendigen Dienst, naar het ontwerp van den Eersten Geneesheer-Directeur Dr. W.M. van der Scheer. Wormerveer: Meijers’s Boek- en Handelsdrukkerij. Scheer, W.M. van de (s.a. [1927-1930]). Verslag betreffende het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort over het jaar [1926-1929]. Uitgebracht aan Gedeputeerde Staten door de Commissie van Bestuur van genoemd Ziekenhuis, ingevolge artikel10 van het Algemeen Reglement in verband met artikel 17 van het Reglement op den Inwendigen Dienst, naar het ontwerp van den Eersten Geneesheer-Directeur Dr. W.M. van der Scheer. Wormerveer: Meijers’s Boek- en Handelsdrukkerij. Scheer, W.M. van der (1933). Nieuwere inzichten in de behandeling van geesteszieken. Arbeidstherapie, actievere therapie volgens dr. H. Simon, de verpleging van onrustige krankzinnigen in geheel nieuwe banen. Groningen, Den Haag, Batavia: J.B. Wolters’ Uitgevers-Maatschappij N.V. Scheer, W.M. van der en Hoeven, H. van der (1924). Rapport betreffende bezuiniging in de krankzinnigenverpleging, Psychiatrische en Neurologische Bladen, 28, 306-316. Schepper, R.M. de (1991). De Pameijer Stichting (1926-1991). Een geschiedenis van de sociale psychiatrie en verstandelijk-gehandicaptenzorg te Rotterdam. Rotterdam: Pameijer Stichting. Schnabel, P. (1982). De psychotherapie op de knieën? Kanttekeningen bij het Regeringsstandpunt over psychotherapie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 37, 366-379. Schoonderbeek, W. (1951a). Artikel 39 der Armenwet. Het Ziekenhuiswezen, 24, 81-83. Schoonderbeek, W. (1951b). Betaling van verpleegkosten. Het Ziekenhuiswezen, 24, 233234. Schoppenhauer, J.J.H. (1968). Vaststelling van tarieven. Ons Ziekenhuis, 30, 255-262. Schrage, P., Nijhof, E. en Wielsma, P. (1989). Inkomensontwikkeling van werkenden en werklozen in Nederland, 1913-1939. Tijdschrift voor Sociale Geschiedenis, 15, 347-394. Schrameijer, Flip (1979). Salariëring in de ambulante geestelijke gezondheidszorg: een overzicht. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 34, 780-798. Schreurs, Jacques M.S.C. (s.a. [1958]). Kroniek van het Sint Annagesticht 1908-1944. In: Marlet, J.J.C. (red.). Een halve eeuw St. Anna. Ter herdenking van het vijftig-jarig bestaan van het Psychiatrisch Ziekenhuis St. Anna Venray (pp. 18-44). Venray: Psychiatrisch Ziekenhuis Sint Anna. 618 Schrijvers, Fons (1977). Strijd rond psychotherapie. Tussen ivoren toren en het brede draagvlak. Tijdschrift voor Maatschappijvraagstukken en Welzijnswerk, 31, 42-48. Schroeff, H.J. van der. (1946). De evolutie van het kostenbegrip in de bedrijfseconomie. Rede uitgesproiken bij de aanvaarding vannhet ambt van hoogleeraar aan de Universiteit van Amsterdam op 21 October 1946. Amsterdam, Antwerpen: Uitgevers-mij Kosmos. Schuler, Yvon D. (red.) (2003). Zorgnetwerken in ontwikkeling. Wageningen: Alterra, Research Instituut voor de Groene Ruimte. Schultz, H. (1981). Hetze en hybris: het psychotherapeutische bedrijf (2). Reactie op het artikel van A. de Swaan in MGV 9/80. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 36, 6375. Schut, Erik en Velden, Henk van der (1998). Zeker van Zorg II (1941-2000). In: Gerwen, Jacques van en Leeuwen, Marco van (samenst.). Studies over zekerheidsarrangementen. Risico’s, risicobestrijding en verzekeringen in Nederland vanaf de Middeleeuwen (pp. 854-882). Amsterdam, Den Haag: NEHA, Verbond van Verzekeraars. Schuurmans Stekhoven, J.H. Ontwikkeling van het krankzinnigenwezen in Nederland 1813-1914. ’s-Gravenhage: Algemeene Landsdrukkerij. Schuyt, Kees en Taverne, Ed (2000) 1950 : welvaart in zwart-wit. Den Haag : Sdu Uitgevers Simons, br. Amantius (1959). Nota naar aanleiding van een enquête over de situatie augustus 1959. ’s-Hertogenbosch: Katholieke Vereniging van Inrichtingen voor behandeling en verpleging van geestelijk gestoorden. Sloten, P.J. van (1987). Theodore Limperg. Systeembouwer en pragmaticus. In: Vermaat, A.J., Klant, J.J. en Zuidema, J.R. (red.). Van liberalisten tot instrumentalisten. Anderhalve eeuw economisch denken in Nederland (pp. 157-182). Leiden, Antwerpen: Stenfert Kroese B.V. Sluiter, E. (1949). Stichting “Het Nederlandse Ziekenhuiswezen’. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde¸93, II, 1728-1729. Smet, J.P. de (1954). Nieuwe tendenzen in de psychiatrische inrichtingen. Ons Ziekenhuis, 16, 198-199. Smolenaars, Ellie (1995). Plusminus vijfenzestig. De sociale diversiteit van pensioenleeftijden en ‘ouderdom’. Academisch proefschrift KUB. Utrecht: Lemma. Sneep, G.A. (1981). Algemene wet bijzondere ziektekosten. Wet van 14 december 1967, Stb. 655, houdende algemene verzekering bijzondere ziektekosten, zoals laatstelijk gewijzigd bij de wet van 20 december 1979, Stb. 709: met aantekeningen, ontleend aan de officiële stukken en alfabetisch register. 4e druk, bijgew. tot 1 december 1980; Zwolle: W.E.J. Tjeenk Willink. Sociaal en Cultureel Planbureau (1980). De kwartaire sector in de jaren tachtig. Project personeelsvoorziening kwartaire sector. Bulletin no. 2. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Sonnenberg, B. (1924) Geachte redactie. Het Ziekenhuis, 15, 29-30. Sorel, F.M. et al. (1983). Tegen gemeentelijke planning van de AGGZ. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 38, 1044-1052. Soutendijk, J. (1961). De vijfdaagse werkweek in ziekeninrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 34, 51-72. Spek, P.A.F. van der (1952). De geestelijke gezondheidszorg in de start van het Praeventiefonds. Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid, 7, 249-262. Spek, P.A.F. van der (1966). De psychiatrische inrichting in de volksgezondheidsnota 1966. Ons Ziekenhuis 28, 183-188. Spek, P.A.F. van der (1968). Medische aspecten van de A.W.B.Z. Ons Ziekenhuis, 30, 251-254. Spek. P.A.F. van der (1952). De geestelijke gezondheidszorg in de start van het praeventiefonds. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 7, 249-262. Spierenburg, Pieter (1995). Zwarte schapen. Losbollen, dronkaards en levensgenieters in 619 achttiende-eeuwse beterhuizen. Hilversum: Verloren. Staatstoezicht op de Volksgezondheid (1976). Verslag over de jaren 1969-1974 van de geneeskundige (Hoofd-) inspectie voor de geestelijke volksgezondheid. ‘s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Staatstoezicht op de Volksgezondheid (1978). Verslag over het jaar [1975-1976] van de Geneeskundige (Hoofd-) inspectie voor de Geestelijke Gezondheidszorg. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Staatstoezicht op de Volksgezondheid ([1979-1981]) Verslag over het jaar [1977-1979] van de Geneeskundige (Hoofd-)inspectie voor de Geestelijke Gezondheidszorg. ’sGravenhage: Staatsuitgeverij. Staatstoezicht op de Volksgezondheid (1982a). Verslag over het jaar 1980 van de Geneeskundige (Hoofd-)inspectie voor de geestelijke volksgezondheid. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Staatstoezicht op de Volksgezondheid (1982b). Verslag over het jaar 1981 van de Geneeskundige (Hoofd-)inspectie voor de geestelijke volksgezondheid. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Staatstoezicht op de Volksgezondheid ([1983-1984). Verslag over het jaar [1982-1983]) van de Geneeskundige (Hoofd-)inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid. ’sGravenhage: Staatsuitgeverij. Stegge, G.J. Cecile aan de (2001). Verpleegkundigen opleiden voor de psychiatrie. Debat en beleid in Nederland gedurende de twintigste eeuw. Maandblad geestelijke volksgezondheid, 56, 691-708. Stegge, G..J. Cecile aan de (2004). Honderdtwintig jaar psychiatrische verpleegopleiding in Nederland. Gewina, 27, 26-47. Sterren, H.A. van der (1952). Precentie en sociaal-economische aspecten der psychotherapie voor volwassenen. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 7, 305-308. Stichting Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (COZ) (s.a. [1973, 1976-1980]). Jaarverslag [1972, 1975-1980] . Utrecht: Stichting Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven. Stichting Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZi) (1969b). Aanvullende overzichten op de Financiële statistiek inrichtingen 1967 van het Economisch Instituut van het Katholieke Ziekenhuiswezen en de Kostende prijs der verpleging van het Instituut voor de Ziekenhuiseconomie van de Stichting Het Nederlandse Ziekenhuiswezen. ‘s-Gravenhage: Stichting Nationaal Ziekenhuisinstituut. Stichting Nationaal Ziekenhuisinstituut sectie economie (NZi) (1969a). Financiële statistiek 1968 inrichtingen. Statistiek van de gemiddelde kosten per verpleegdag voor 41 psychiatrische ziekenhuizen en 18 zwakzinnigeninrichtingen. Algemeen deel. ‘s-Gravenhage: Stichting Nationaal Ziekenhuisinstituut. Stichting Nationaal Ziekenhuisinstituut sectie economie (NZi) (s.a. [1970]). Financiële statistiek 1969 inrichtingen. ‘s-Gravenhage: Stichting Nationaal Ziekenhuisinstituut. Stichting Nationaal Ziekenhuisinstituut sectie economie (NZi) ([1971-1982]). Financiële statistiek psychiatrische instituten. ‘s-Gravenhage: Stichting Nationaal Ziekenhuisinstituut. Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland (SGV) (s.a. [ca.1965]). Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland. Brochure. S.l. [Limmen]: s.n. [SGV]. Straaten, H.C. van (1984). Eigen vermogen in de gezondheidszorg. Vervangingswaarde, rente over eigen vermogen, verliesfinanciering. In: Wolff, L.J. de (red.). De prijs voor gezondheid. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven 1965-1982 (pp. 113-124). Baarn: AMBO. Stuurman, F.J. (1923) Buitengewone huishoudelijke vergadering op Woensdag 21 Maart 1923 in het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort. Psychiatrische en neurologische bladen, 322-351. Suurhoff, J.G. (1958). Uit het parlement. Rijksbegroting van Sociale Zaken en Volksgezondheid voor 1958 (hoofdstuk XII). Het Ziekenhuiswezen, 31, 47-49. 620 Swaan, Abram de (1980). Hetze en hybris: de val van het psychotherapeutisch bedrijf. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 35, 734-742. Swaan, Abram de (1993). Zorg en de staat. Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd. 4e dr. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker. Tellegen, A.O.L. (1890). Het verleden, het heden en de toekomst der Krankzinnigenverpleging in Nederland. Psychiatrische Bladen, 8, 189-196. Tellegen, A.O.L. (1895). Eenige beschouwingen over gestichtsbouw en gestichtsverpleging. Psychiatrische bladen, 13, 131-139. Timmer, S. (1974) De discriminatie van de inrichtingspsychiatrie. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 29, 99-102. Toirkens, José (1988) Schijn en werkelijkheid van het bezuinigingsbeleid 1975-1986. Een onderzoek naar de besluitvorming over bezuinigen in de ministerraad en het gedrag van individuele ministers. Proefschrift Rijksuniversiteit Leiden. Deventer : Kluwer. Tonkens, Evelien (1999). Het zelfontplooiingsregime. De actualiteit van Dennendal en de jaren zestig. Proefschrift KUN. Amsterdam: Bert Bakker. Touw, Yvonne (1974). De sociaal-psychiatrische diensten. Een onderzoeksverslag. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 29, 246-260. Trimbos, C.J.B.J. (1955) De ontwikkeling der voor- en nazorgdiensten in het kader der geestelijke volksgezondheid. Maandblad voor geestelijke volksgezondheid, 10, 53-62. Trimbos, C.J.B.J. (1958). Positie en taak van de Sociaal Psychiatrische Dienst. Ons Ziekenhuis, 20, 15-23. Trimbos, C.J.B.J. (1959). Geestelijke gezondheidsleer en geestelijke gezondheidszorg. Proefschrift Universiteit van Utrecht. Utrecht: Spectrum. Trompert, K. (1988). Een Amsterdamse lente. Honderd jaar Limperg 1879-1979. Delft: Uitgeverij Eburon. Tummers, A.A.V. et al. (1957) Rapport inzake de econoom-administrateur in het ziekenhuis. Ons Ziekenhuis, 19, 241-255. Tweede Kamer der Staten Generaal ([1854-1903]), Handelingen van de Tweede Kamer der Staten Generaal. S.l. [’s-Gravenhage]: s.n. V. (1963). Vergoeding door ziekenfondsen aan gemeenten voor patiënten in psychiatrische inrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 36, 231-232. V. (1966). Ontwerp van Wet Volksverzekering zware geneeskundige risico’s. Het Ziekenhuiswezen, 39, 43-45. Vaal, J.M. de (1955a). De omzetbelasting. Het Ziekenhuiswezen, 28, 220-223. Vaal, J.M. de (1955b). Afschrijvingen. Het Ziekenhuiswezen, 28, 259-260. Vaal, J.M. de (1956a) Enige beschouwingen betreffende de door het Ministerie van Economische Zaken gevolgde gedragslijn t.a.v. de Ziekenhuistarieven. Het Ziekenhuiswezen, 29, 127-128. Vaal, J.M. de (1956b). De toepassing van de Organische Bedrijfsrekening in Ziekeninrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 29, 130-132. Valk, J.A. (1939) Prijsverhooging en vervangingswaarde. Het Ziekenhuiswezen, 12, 559562. Valk, J.A. (1948a). Ziekenhuisbeheer. Het Ziekenhuiswezen, 21, 13-16. Valk, J.A. (1948b). Planmatigheid. Causerie, gehouden voor de Vereniging van Hoofden van Huishouding in Ziekenhuizen. Het Ziekenhuiswezen, 21, 96-99. Valk, J.A. (1948c). Ziekenhuis-administratie I. Het Ziekenhuiswezen, 21, 283-287. Valk, J.A. (1948d). Ziekenhuis-administratie II. Het Ziekenhuiswezen, 21, 317-323. Valk, J.A. (1951). Psychiatrische inrichting en ziekenfonds. Het Ziekenhuiswezen, 24, 132. Valk, L. van der (1986). Van pauperzorg tot bestaanszekerheid. Armenzorg in Nederland 1912-1965. Amsterdam: IISG. Valk, M.J. (1969). Het prijsbeleid met betrekking tot de psychiatrische ziekenhuizen in Nederland. Het Ziekenhuiswezen, 42, 477-483. 621 Vandecasteele, A.J.A. (1982). Het voortbestaan van de psychiatrische poliklinieken bedreigd. Het Ziekenhuis, 12, 1044-1047. Velden, H.F. van der (1993). Financiële toegankelijkheid tot gezondheidszorg in Nederland 1850-1941. Amsterdam: IISG. Veldhuyzen, W.F. (1948) Organische kostprijsberekening en ziekenhuisbeheer. Het Ziekenhuiswezen, 21, 91-95. Veldkamp, G.M.J. (s.a. [1966]) Volksgezondheidsnota 1966. Tweede Kamer, zitting 19651966, no. 8462. ‘s-Gravenhage : Staatsuitgeverij. Verbeek, R. (1923). Het boekje ‘Kostende prijs der verpleging’, uitgegeven door de Vereeniging van krankzinnigengestichten in Nederland. Administratie en economie in de ziekenhuizen, 1, 6, 2-7. Verbeek, R. (1926a). Overzicht en beschouwingen, de exploitatie van het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort betreffende in de jaren voor en na den oorlog. Administratie en economie in de ziekenhuizen, 4, 196-198. Verbeek, R. (1926b). De organische kostprijsberekening, Administratie en economie in de ziekenhuizen, 4, 213-219. Verbeek, R. (1926c). Overzicht en beschouwingen, de exploitatie van het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort betreffende, in de jaren voor en na den oorlog. II. Administratie en economie in de ziekenhuizen, 5, 19-24. Verbeek, R. (1926d). Overzicht en beschouwingen, de exploitatie van het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort betreffende, in de jaren voor en na den oorlog. III. Administratie en economie in de ziekenhuizen, 5, 126-128. Verbeek, R. (1927a). Overzicht en beschouwingen, de exploitatie van het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort betreffende, in de jaren voor en na den oorlog. IV. Administratie en economie in de ziekenhuizen, 5, 255-256. Verbeek, R. (1927b). Overzicht en beschouwingen, de exploitatie van het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort betreffende, in de jaren voor en na den oorlog. V. Administratie en economie in de ziekenhuizen, 6, 21-24. Verbeek, R. (1927c). Beschouwingen rondom de organische kostprijsberekening. Administratie en economie in de ziekenhuizen, 6, 55-57. Verbeek, R. (1927d). Overzicht en beschouwingen, de exploitatie van het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpooort betreffende, in de jaren voor en na den oorlog. VI. Administratie en economie in de ziekenhuizen, 6, 74-79. Verbeek, R. (1932). Welke invloed is er als gevolg van de daling van het index-cijfer en de huidige tijdsomstandigheden voor de kosten der krankzinnigenverpleging te verwachten?, Het Ziekenhuiswezen, 5, 461-467. Verbeek, R. (1938). De economie en het wasscherijbedrijf. Het Ziekenhuiswezen, 11, 4975. Verbeek, R. (1948). De organische kostprijsberekening. Het Ziekenhuiswezen, 21, 29-36. Verbeek, R. (1949). Financieel-economisch overzicht 1849-1949. In: Michels, A.W. et al. (red.) Een eeuw krankzinnigenverpleging. Gedenkboek ter gelegenheid van het honderdjarig bestaan van het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort (voorheen Meerenberg) 18491949 (pp. 204-269). Santpoort: Provinciaal Ziekenhuis. Verbeek, R. en Schipper, E. (1923). De commercieële boekhouding in de ziekenhuizen, Administratie en economie in de ziekenhuizen, 2, 78. Verduyn, J. (1947). Reorganisatie van de financiering der krankzinnigenzorg? Het Ziekenhuiswezen, 20, 259-261. Verduyn, J. (1960). De voorziening in de verpleegkosten. Het Ziekenhuiswezen, 33, 173178. Verduyn, J. en Kapteijn den Bouwmeester, M.J. (1955). Financiering verplegingskosten geesteszieken en zwakzinnigen. Alphen a/d Rijn : Samsom. 622 Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Geestes- en Zenuwzieken (VCV) (s.a. [1939-1941]), Vijf en vijftigste t/m zeven en vijftigste jaarverslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Geestes- en Zenuwzieken in Nederland [1938-1940] . ’sGravenhage: Centraal Kantoor. Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Geestes- en Zenuwzieken (VCV) (s.a. [1947-1964]), Twee en zestigste t/m negen en zeventigste jaarverslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Geestes- en Zenuwzieken in Nederland [1945-1963] . ’sGravenhage: Centraal Kantoor. Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen (VCV) (s.a. [1894-1897]). [Het tiende t/m twaalfde] jaarverslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders in Nederland. [1893/1894-1895/1896]. Heusden, Zaandam: A. Gezelle Meerburg, Zaandam: H. Kruijver. Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen (VCV) (s.a. [1897-1915]). [Het dertiende t/m twee en twintigste] jaarverslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders in Nederland gevestigd te Utrecht. Goedgekeurd bij Koninklijk Besluit van 19 Januari 1885, No. 35. [1896/1897-1905]. Heusden: A. Gezelle Meerburg. Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen (VCV) (s.a. [1897-1915]). [Het drie-en-twintigste t/m een en dertigste] jaarverslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen in Nederland gevestigd te Utrecht. Goedgekeurd bij Koninklijk Besluit van 19 Januari 1885, No. 35. [1896/1897-1905]. Heusden: A. Gezelle Meerburg. Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen (VCV) (s.a. [1916]), Twee en dertigste jaarverslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen in Nederland gevestigd te Utrecht Goedgekeurd bij Koninklijk Besluit van 19 Januari 1885, No. 35. [1915] . Nijverdal: E.J. Bosch Jbzn. Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen (VCV) (s.a. [1917-1920]), [Drie en dertigste t/m Zes en dertigste] jaarverslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen in Nederland gevestigd te Utrecht.Goedgekeurd bij Koninklijk Besluit van 19 Januari 1885, No. 35. [1916-1919] . Nijverdal / Baarn: E.J. Bosch Jbzn. Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen (VCV) (s.a. [1921]), Zeven en dertigste verslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen in Nederland gevestigd te Utrecht 1920. Baarn: E.J. Bosch Jbzn. Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen (VCV) (s.a. [1922-1934]), Acht en dertigste t/m vijftigste verslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen in Nederland gevestigd te Utrecht [1921-1933] . ’s-Gravenhage: Centraal Kantoor. Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen (VCV) (s.a. [1935-1938]), Een en vijftigste t/m vier en vijftigste verslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen in Nederland [1934-1937] . ’s-Gravenhage: Centraal Kantoor. Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders (VCV) (s.a. [1885-1891]). [Het eerste t/m zevende] jaarverslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders in Nederland. [1884/1885-1890/1891]. ’sHertogenbosch, Utrecht: Schneijder & Broekhuis, Utrechtsche Stoom Boek- en Handelsdrukkerij. Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders (VCV) (s.a. [1892-1893]). [Het achtste t/m negende] jaarverslag der Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders in Nederland. [1891/1892-1892/1893]. Utrecht: P. den Boer. Vereeniging van krankzinnigengestichten in Nederland (VKIN) (s.a. [1918]). Salarisregelingen van het verplegend personeel. Utrecht: VKIN. 623 Vereeniging van krankzinnigengestichten in Nederland (VKIN) (s.a. [1919-1923, 1924b, 1925-1934]). Kostende prijs der verpleging (zonder kleeding) per patient in de laagste of 3e klasse en hoofdstukken van uitgaaf van de exploitatierekening volgens opgaaf der besturen van krankzinnigengestichten in Nederland in [1918-1933]. Utrecht: VKIN. Vereeniging van krankzinnigengestichten in Nederland (VKIN) (s.a. [1924a]). Leidraad bij het ontleden en rangschikken van de bestanddeelen van den kostenden prijs der verpleging, ten behoeve van de gestichten, welke zijn aangesloten bij bovengenoemde vereeniging. Utrecht: VKIN. Vereeniging van krankzinnigengestichten in Nederland (VKIN) (s.a. [1935-1942]). Kostende prijs der verpleging per patient per jaar in de laagste of derde klasse. Een vergelijkend overzicht van den kostenden prijs per patiënt per dag (uitgedrukt in centen), benevens de hierop betrekking hebbende exploitatierekeningen volgens opgaaf der besturen van krankzinnigengestichten in Nederland over het jaar [1934-1941]. Utrecht: VKIN. Vereeniging van krankzinnigengestichten in Nederland (VKIN) (s.a. [1947-1955]). Kostende prijs der verpleging per patiënt per jaar in de laagste of derde klasse. Een vergelijkend overzicht van de kostende prijs per patiënt per dag (uitgedrukt in centen), benevens de hierop betrekking hebbende exploitatierekeningen volgens opgaaf der besturen van krankzinnigengestichten in Nederland over het jaar [1946-1954]. Utrecht: VKIN. Vereeniging van R.K. Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen (VRKGIKZ) (s.a. [1930-1933]). [Eerste t/m vierde] jaarboek der Vereeniging van Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen. Gevestigd te ’sHertogenbosch, opgericht 8 februari 1928. Bisschoppelijk goedgekeurd 2 maart 1928. Statuten goedgekeurd bij Koninklijk Besluit van 28 augustus 1928, No 59. [1929-1932]. s.l. [’s-Hertogenbosch]: s.n. Vereeniging van R.K. Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen (VRKGIKZ) (s.a. [1934-1938]). [Vijfde t/m negende] jaarboek der Vereeniging van Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen. Gevestigd te ’sHertogenbosch, opgericht 8 februari 1928. Bisschoppelijk goedgekeurd 2 maart 1928. Statuten goedgekeurd bij Koninklijk Besluit van 28 augustus 1928, No 59. [1933-1937]. Alkmaar: Van Putten en Oortmeijer Vereeniging van R.K. Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen (VRKGIKZ) (s.a. [1939-1941]). [Tiende t/m twaalfde] jaarboek der Vereeniging van Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen. Gevestigd te ’sHertogenbosch, opgericht 8 februari 1928. Bisschoppelijk goedgekeurd 2 maart 1928. Statuten goedgekeurd bij Koninklijk Besluit van 28 augustus 1928, No 59. [1938-1940]. Alkmaar: POA N.V. Vereeniging van R.K. Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen (VRKGIKZ) (s.a. [1946]). Jaarboek der Vereeniging van Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen. Gevestigd te ’s-Hertogenbosch, opgericht 8 februari 1928. Bisschoppelijk goedgekeurd 2 maart 1928. Statuten goedgekeurd bij Koninklijk Besluit van 28 augustus 1928, No 59. 1941-1945. Alkmaar: POA N.V. Vereeniging van R.K. Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen (VRKGIKZ) (s.a. [1947-1948]). [Dertiende t/m veertiende] jaarboek der Vereeniging van Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen. Gevestigd te ’sHertogenbosch, opgericht 8 februari 1928. Bisschoppelijk goedgekeurd 2 maart 1928. Statuten goedgekeurd bij Koninklijk Besluit van 28 augustus 1928, No 59. [1946-1947]. Alkmaar: POA N.V. Vereeniging van R.K. Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen (VRKGIKZ) (s.a. [1952]). Jaarboek der Vereeniging van Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen. Gevestigd te ’s-Hertogenbosch, opgericht 8 februari 1928. Bisschoppelijk goedgekeurd 2 maart 1928. Statuten goedgekeurd bij Koninklijk Besluit van 28 augustus 1928, No 59. 1948, 1949, 1950, 1951. Alkmaar: POA N.V. 624 Vereeniging van R.K. Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen (VRKGIKZ) (s.a. [1953-1956]). [Vijftiende t/m achttiende] jaarboek der Vereeniging van Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen. Gevestigd te ’sHertogenbosch, opgericht 8 februari 1928. Bisschoppelijk goedgekeurd 2 maart 1928. Statuten goedgekeurd bij Koninklijk Besluit van 28 augustus 1928, No 59. [1952-1955]. Alkmaar: POA N.V. Vereniging tot Christelijke Verzorging van Geestes- en Zenuwzieken Bennekom (VCV) (s.a. [1980-183]) Jaarverslag [1979-1982] . S.l. [Bennekom]: s.n. [VCV]. Vereniging van Nederlandse Gemeenten (1963). Vergoeding door ziekenfondsen aan gemeenten voor patiënten in psychiatrische inrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 36, 231-232. Vereniging van psychiatrische inrichtingen in Nederland (VPIN) (s.a. [1956-1963]). Kostende prijs der verpleging per patiënt per jaar in de laagste of derde klasse. Een vergelijkend overzicht van de kostende prijs per patiënt per dag (uitgedrukt in centen), benevens de hierop betrekking hebbende exploitatierekeningen volgens opgaaf der besturen van psychiatrische inrichtingen in Nederland over het jaar [1955-1962]. Utrecht: VPIN. Verlaan, F.B.B. (1951). Omzetbelasting. Ons Ziekenhuis , 13, 40-42. Vermeulen, J.H. (1947). Kostprijsproblemen. Het Ziekenhuiswezen, 20, 114-115. Verrijn Stuart, G.M. (1963). Advies inzake wijziging van de Wet op het Preventiefonds. Uitgebracht aan de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. SER Advies 1963 no. 1. S.l.: SER. Viester, J. (s.a. [1958]). Enkele financiële aspecten. In: Marlet, J.J.C., Een halve eeuw St. Anna. Ter herdenking van het vijftig-jarig bestaan van het Psychiatrisch Ziekenhuis St. Anna Venray (pp. 82-88). Venray: St. Anna. Vijselaar, Joost (1997b). ‘Vrijheid, gelijkheid en broederschap’. Een revolutie in de psychiatrie 1965-1985. In: Vijselaar, J., (red.). Gesticht in de duinen. De geschiedenis van de provinciale psychiatrische ziekenhuizen van Noord-Holland van 1849-1994 (pp. 192-237). Hilversum: Verloren. Vijselaar, Joost (1983). Een eerste inspectie. Over de inspectie voor geestelijke volksgezondheid in de negentiende eeuw. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 38, 650-665. Vijselaar, Joost (1992). Krankzinnigen gesticht. Psychiatrische inrichtingen in Nederland 1880-1910. Utrecht: NcGv. Vijselaar, Joost (1997a). Zeden, zelfbeheersing en genezing. De zedenkundige behandeling en het ‘non-restraint’ in Meerenberg, 1849-1884. In: Vijselaar, J., (red.). Gesticht in de duinen. De geschiedenis van de provinciale psychiatrische ziekenhuizen van NoordHolland van 1849-1994 (pp. 41-73). Hilversum: Verloren. Vijselaar, Joost (1998a). Endegeest, Rhijngeest, Voorgeest. In: Blok, Gemma en Vijselaar, Joost. Terug naar Endegeest. Patiënten en hun behandeling in het psychiatrisch ziekenhuis Endegeest 1897-1997 (pp. 13-35). Nijmegen: SUN. Vijselaar, Joost (1998b). Rust en onrust 1897-1927. In: Blok, Gemma en Vijselaar, Joost. Terug naar Endegeest. Patiënten en hun behandeling in het psychiatrisch ziekenhuis Endegeest 1897-1997 (pp. 37-59). Nijmegen: SUN. Vijselaar, Joost (1999). Delta in de maalstroom. De woelige jaren van het Deltaziekenhuis 1975-1985. In: Bakker, Catharina Th., Blok, Gemma en Vijselaar, Joost. Delta negentig jaar psychiatrie aan de Oude Maas (pp. 121-166). Utrecht: Matrijs, Trimbos-instituut. Vijselaar, Joost (2007). ‘De ander tot vrijheid wekken’. De psychiatrische inrichting Wolfheze onder het directoraat van Hendrik van der Drift, 1950-1975. In: Vijselaar, Joost, et al. Van streek. 100 jaar geestelijke gezondheidszorg in Zuid-West Gelderland (pp. 193-223). Utrecht: Uitgeverij Matrijs. Vijselaar, Joost (s.a. [1995]). ‘Neerlands eersten psychiater’. Dr. J.N. Ramaer, 1817-1887. S.l. [Amsterdam]: s.n. Visiecommissie 1973. Stellingen, voorstellen en tabellen over de chronische patiënt. Noordwijkerhout: Psychiatrisch Centrum St. Bavo. 625 Vlaminck, Pieter (1990). Zorgaanbod voor ambulante schizofrene patiënten: de kosten en de baten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 45, 18-31. Voorhelm Schneevoogt, G. E. (1861). Hygieine, De Gids 25, 508-555. Voorhelm Schneevoogt, G. E. (1868). Over den ontwikkelingsgang en den omvang der hedendaagsche psychiatrie, alsmede over de mate van psychiatrische kennis, die tegenwoordig van alle geneeskundigen gevorderd moet worden. Openingsrede, gehouden bij de hervatting der lessen over psychiatrie en neuro-pathologie aan het Athenaeum Illustre te Amsterdam, op den 20sten januarij 1868. Overdruk uit Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde, 12, 159-174. Vos, B.A. (1952). Vooruitgang in de verpleging van geesteszieken. Het ziekenhuiswezen, 25, 17-19. Vos, R.M. (1974). Knelpuntennota harmonisatie welzijnsbeleid en welzijnswetgeving. Rapport van de beraadsgroep knelpunten, harmonisatie welzijnsbeleide en wetgeving. TK zitting 1973-1974 nr. 12.968. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij. Vriens, Harry (2005). 100 jaar architectuur van de instituten Sint Servatius en Sint Anna in Venray. In: Billekens, Anne-José e.a. (red.) 100 jaar psychiatrie in Venray, Geschiedenis van de psychiatrische instellingen Sint Anna en Sint Servatius (pp. 35-67). Zutphen: Walburg Pers. Vries, Boudien de (1982). Electoraat en elite. Sociale structuur en sociale mobiliteit 18501895. Amsterdam: De Bataafse Leeuw. Vries, Johan de (1985). Geschiedenis der Accountancy in Nederland. Aanvang en ontplooiing, 1895-1935. Assen, Maastricht: Van Gorkum. Waardt, Hans de (2005) Mending minds. A cultural history of Dutch acedemic psychiatry. Rotterdam: Erasmus Publishing. Wagner, D.J. (1971). In- en externe problemen bij de tariefsbepaling vandaag en morgen. Het Ziekenhuis, 1, 310-314. Wagner, D.J. (1984). Werkingssfeer Wet Ziekenhuistarieven en COZ. In: Wolff, L.J. de (red.). De prijs voor gezondheid. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven 1965-1982 (pp.237-250). Baarn: AMBO. Walsem, G.G. van ([1905-1919]) Verslag betreffende het gesticht Meerenberg over het jaar [1904-1918]. Ingediend aan Gedeputeerde staten door de Commissie van Bestuur van genoemd Gesticht overeenkomstig Art. 9 van het Algemeen Reglement op het Bestuur van de Provinciale Krankzinnigengestichten naar het aldaar en in Art. 21 van het Reglement voor den Inwendigen Dienst genoemde ontwerp van den Eersten GeneesheerDirecteur Dr. G.C. van Walsem, Oud-Hoogleeraar Haarlem: Joh. Enschedé en zn. Wennink, H.J. (1998). (Voor)onderzoek zorgverschraling in het APZ. Utrecht: Trimbos Instituut. Wiegman, Nanny (1998). ‘De verpleegster zij in de eerste plaats vrouw van karakter’. Ziekenverpleging als vrouwenzaak (1898-1998). In: Van Daalen, Rineke en GijswijtHofstra, Marijke (red.). Gezond en wel. Vrouwen en de zorg voor gezondheid in de twintigste eeuw (pp. 125-140). Amsterdam: AUP. Wijngaarden, B. van et al. (2001). Een keten van lege zondagen. Tekorten in de zorg voor langdurig zorgafhankelijke patiënten in het APZ, vergeleken met een standaard. Utrecht: GGZ-Nederland. Willemsen, Cees (1997). Van God los. Geschiedenis van de psychiatrische inrichting SintAntonius, 1902-1967. Nijmegen: Uitgeverij De Geus. Willemsen, Cees (2001). De belofte van het hiernumaals. Zeventig jaar ambulante geestelijke gezondheidszorg in het gewest Breda 1929-1999. Nijmegen: SUN. Wit, C.H.E. de (1980). Thorbecke en de wording van de Nederlandse natie. Nijmegen: SUN. Wit, Jos de (1991). Hoe provinciaal is de GGZ? Formele en informele betrokkenheid van de provinciale overheden bij de GGZ, 1884-1991. Utrecht: NcGv. 626 Wit, Jos de (1993). De rol van de provincie Overijssel in de GGZ vanaf 1884. In: Vijselaar, Joost (red.). Over de IJssel, over de schreef. De geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg in Overijssel en van het Psychiatrisch Ziekenhuis Brinkgreven in het bijzonder (pp. 41-56). Utrecht: NcGv. Wolff, L.J. de (1984a). Vraaggesprekken. In: Wolff, L.J. de (red.). De prijs voor gezondheid. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven 1965-1982 (pp. 125-216). Baarn: AMBO. Wolff, L.J. de (1984b). Tussen corporatisme en etatisme. In: Wolff, L.J. de (red.). De prijs voor gezondheid. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven 1965-1982. (pp. 218-235). Baarn: AMBO. Wolff, L.J. de (red.) (1984c). De prijs voor gezondheid. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven 1965-1982. Baarn: AMBO. Woord, B. van der (1947). Barmhartigheid als belastingobject. Het Ziekenhuiswezen, 20, 184-188. Woord, B. van der (1948). Het particulier initiatief in ongenade? Het Ziekenhuiswezen, 21, 100-103. Woord, B. van der (1952a). De verhouding Ziekenfondsen – Psychiatrische Inrichtingen. Het Ziekenhuiswezen, 25, 274-276. Woord, B. van der (1952b). De fiscus en de sociale ethiek. Ons Ziekenhuis, 14, 307-310. Woord, B. van der (s.a. [1961]), De plaats van de stichting in het sociaal-economisch leven. In: Hut, L.J. et al. (red.). De Willem Arntsz Stichting 1461-1961 (pp. 249-430). Utrecht: NVA Oosthoek’s Uitgeversmaatschappij. Wortman, J.L.C. (1913), De sociale positie der verplegers in zieken- en krankzinnigeninrichtingen. Het ziekenhuis, 4, 67-69. Zanden, Jan Luiten van (1989). Inflatie en werkloosheid, 1973-1985. In: Zanden, J.L. van en Griffiths, R.T. (red.) Economische geschiedenis van Nederland in de 20e eeuw. Van een veelzijdige volkshuishouding met een omvangrijk koloniaal bezit naar een ‘klein land’ binnen Europa (pp. 255-292). Utrecht: Aula / Het Spectrum. Zanden, Jan Luiten van (1997). Een klein land in de 20e eeuw. Economische geschiedenis van Nederland 1914-1995. Utrecht: Het Spectrum. Zanden, Jan Luiten van (1998). The economic history of the Netherlands 1914-1995. A small open economy in the ‘long’ twentieth century. Londen, New York: Routledge. Zanden, Jan Luiten van en Arthur van Riel (2000). Nederland 1780-1914. Staat, instituties en economische ontwikkeling. Amsterdam: Uitgeverij Balans. Ziekenfondsraad (1981). Wettelijke regeling A.G.G.Z. Uitgave van de Ziekenfondsraad 1981 nummer 160. Amstelveen: Ziekenfondsraad. Ziekenfondsraad (1982), Normen en algemene voorwaarden voor erkenning R.I.A.G.G.’s. Uitgave van de Ziekenfondsraad 1982 nummer 204. Amstelveen: Ziekenfondsraad. Ziekenfondsraad (1983), Besluit erkenningsnormen en voorwaarden R.I.A.G.G.’s. Uitgave van de Ziekenfondsraad 1983 nummer 214. Amstelveen: Ziekenfondsraad. Zijlstra, R. (1956). De psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis vergeleken met een psychiatrische inrichting. Het Ziekenhuiswezen, 29, 210-211. 627 LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN ABW AGGZ AOW APZ ARP AWBZ AWW BLGM BLGV BLGV CBS CHU CHU COTG COZ CRM D66 EIKZ FOG GA GAT GG(&G)D GGZ GIV HDCNP IMP KB KCV KNBGG KVI KVP MOB NFGV NFMOB NHA NSS NVAGG NVBCMK Algemene Bijstandswet Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Algemene Ouderdomswet Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis Anti-Revolutionaire Partij Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Algemene Weduwen- en Wezenwet Bureau voor Levens- en Gezins Moeilijkheden Bureau voor Levens- en Gezins Vragen Bureau voor Levens- en Gezinsvragen Centraal Bureau voor de Statistiek Christelijk Historische Unie Christelijk-Historische Unie Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk Democraten ‘66 Economisch Instituut van het Katholieke Ziekenhuiswezen Financieel Overzicht Gezondheidszorg Gelders Archief Gemeentearchief Texel Gemeentelijke Geneeskundige (en Gezondheids) Dienst Geestelijke Gezondheidszorg Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid Historisch Documentatie Centrum voor het Nederlands Protestantisme Instituur voor Medische (Multidisciplinaire) Psychologie (Psychotherapie) Koninklijk Besluit Katholieke Centrale Vereniging voor de Geestelijke Volksgezondheid Katholiek Nationaal Bureau voor de Geestelijke Gezondheidszorg Katholieke Vereniging van Inrichtingen voor Behandeling en Verpleging van Geestelijk Gestoorden Katholieke Volkspartij Medisch Opvoedkundig Bureau Nederlands(ch)e Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid Nederlandsche Federatie tot Bevordering en Instandhouding van Medisch Opvoedkundige Bureaux Noord-Hollands Archief Nederlandse Stichting voor de Statistiek Nederalndse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Nederlandsche Vereeniging tot Bevordering van Consultatiebu629 NVGA NVGV NVP(N) NVSH NVSPD NZi PAAZ PAI PIGG PPR PvdA PVP RIAGG RIBW RIGG SA SDAP SER SGV SGV SPD VCV VKIN VPIN VPPI VRKGIKZ VVD WAO Wmo WTG WZT reaux voor Moeilijke Kinderen Nederlandsche Vereeniging van Gestichtsartsen Nederlandsche Vereeniging ter Bevordering van de Geestelijke Volksgezondheid Nederlands(ch)e Vere(e)niging voor Psychiatrie (en Neurologie) Nederlandse Vereniging voor Seksuele Hervorming Nederlandse Vereniging van Sociaal-Psychiatrische Diensten Nationaal Ziekenhuisinstituut Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis Psychoanalytisch Instituut Patiëntenregistratie Intramurale Geestelijke Gezondheidszorg Politieke Partij Radicalen Partij van de Arbeid Patiëntenvertrouwenspersoon Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Regionale Instelling voor Beschermd Wonen Regionale Instelling voor Geestelijke Gezondheidszorg Stadsarchief Amsterdam Sociaal-Democratische Arbeiders Partij Sociaal-Economische Raad Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid in Noord-Holland Sociaal-Psychiatrische Dienst Vere(e)niging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen (en Zenuwlijders) / Geestes- en Zenuwzieken Vereeniging van Krankzinnigengestichten in Nederland Vereniging van Psychiatrische Inrichtingen in Nederland Vereniging van Medewerkers van Poliklinieken van Psychiatrische Inrichtingen Vereeniging van Roomsch Katholieke Gestichten en Inrichtingen voor Krankzinnigen en Zwakzinnigen Volkspartij voor Vrijheid en Democratie Wet op de Arbeidsongeschiktheid Wet maatschappelijke ondersteuning Wet Tarieven Gezondheidszorg Wet Ziekenhuistarieven 630 SAMENVATTING In deze studie is onderzocht in hoeverre ontwikkelingen in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) werden beïnvloed door veranderingen in het financieringsstelsel. Daartoe zijn de wetgeving, organisatie en financiering in kaart gebracht (hoofdstukken I en V), en is op zes verschillende momenten in de geschiedenis van de GGZ gekeken naar de omvang en de praktijk van de zorgverlening (hoofdstukken II t/m IV en VI t/m VIII). De praktijk is opgedeeld in huisvesting, voeding, behandeling en personeel. I Wetgeving, organisatie en financiering van de krankzinnigenverpleging en de extramurale GGZ tot en met de Tweede Wereldoorlog Hoofdstuk I beschrijft het financieringsstelsel, de feitelijke geldstromen en de omvang van de gelden in de krankzinnigenverpleging en de extramurale GGZ tot en met de Tweede Wereldoorlog, tegen de achtergrond van ingrijpende sociaalpolitieke verschuivingen en economische ontwikkelingen. De wetgeving voor de krankzinnigenverpleging bestond aanvankelijk uit de Krankzinnigenwet en de Armenwet. De Krankzinnigenwet (1841) stelde onder meer dat alleen patiënten met een rechterlijke machtiging konden worden opgenomen. De wet regelde het landelijke toezicht en stelde de provincies verantwoordelijk voor de plaatsruimtevoorziening. Sommige provincies (Noord-Holland en later ook de drie noordelijke provincies samen) exploiteerden zelf gestichten. De overige provincies sloten contracten af met bestaande en nieuw te bouwen gestichten, waarbij onder andere de afname van een vast aantal beschikbare plaatsen werd gegarandeerd. De Armenwet belastte de gemeenten met de betaling van de verpleegkosten van armlastige patiënten. De financiering van de bouw van krankzinnigengestichten was deels in handen van de overheden. Provincies en in mindere mate gemeenten staken geld in nieuwbouw, door middel van garanties, leningen en subsidies. Particulieren waren ook belangrijke geldschieters. Vaak ging het om religieus geïnspireerde initiatieven, waarin de verzuiling te herkennen is. Investeren in deze sector was betrekkelijk risicoloos: er was immers een gegarandeerde afname en er was een gegarandeerde betaling (via de gemeentelijke betalingsplicht). De financiering van de gestichtexploitatie was hoofdzakelijk in handen van gemeenten. De gemeentelijke betaalplicht strekte zich uit over zo’n driekwart van het totale aantal patiënten. De provincies (en tot 1924 ook het rijk) verleenden subsidie, gemiddeld 20 procent van de totale verpleegkosten. De regelingen verschilden per provincie en kenden geen wettelijke basis. Patiënten en hun familie (echtelieden, (groot)ouders of (klein)kinderen) betaalden naar draagkracht een eigen bijdrage. Gemeen631 ten moesten een deel van deze inkomsten doorbetalen aan de provincies en het rijk, ter compensatie van de provinciale bijdrage en de rijkssubsidie. De tarieven werden bepaald door de gestichtbestuurders en de provincies samen, en lagen voor lange tijd vast; aan inflatiecorrectie werd niet gedaan. Rond de Eerste Wereldoorlog kwamen de gestichten door oorlogsinflatie in financiële moeilijkheden en er ontstond een pragmatisch koepeloverleg, dat in samenspraak met de provincies een nieuwe manier van tariefberekening introduceerde, gebaseerd op de exploitatie. De gemeenten, die de rekening betaalden, hadden er uiteindelijk niets over te zeggen. Het hier beschreven, organisch gegroeide financieringsstelsel voor de krankzinnigenverpleging was stevig verankerd en hield in grote lijnen stand tot de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) werd ingevoerd (1968). In de loop der decennia ontstonden ook extramurale vormen van hulpverlening voor mensen met psychiatrische problemen: gezinsverpleging, voor- en nazorg, consultatiebureaus voor alcoholisten, medisch opvoedkundige bureaus (MOB’s), bureaus voor levens- en gezinsmoeilijkheden (BLGM’s) en instituten voor medische psychologie (IMP). Het betrof hoofdzakelijk particuliere initiatieven, soms op religieuze grondslag en in sommige provincies in nauwe samenhang met het kruiswerk. De extramurale GGZ was heel anders georganiseerd en gefinancierd dan de krankzinnigenverpleging; wetgeving was er niet. De meeste initiatieven begonnen kleinschalig en maakten gebruik van bestaande voorzieningen, bijvoorbeeld een kantoor van een gezondheidsdienst. De financiering van de exploitatie volgde hetzelfde patroon als andere vormen van maatschappelijke gezondheidszorg die in deze tijd tot stand kwamen (zoals de zuigelingenzorg en de tbc-bestrijding). De bureaus werden uit idealisme opgezet en hulpverleners verrichtten hun werk pro deo. Zonder geld van buitenaf kon de voorziening echter niet overleven. Gemeenten namen het werk over of verleenden subsidie. Zo ontstond een wirwar van particuliere (en gemeentelijke) initiatieven met evenzoveel geldschieters: particulieren (via legaten, eenmalige giften, contributies, eigen bijdragen), gemeenten en provincies, en het Prophylaxefonds (vanaf 1934). Deze preventiepot was ingesteld bij de Ziektewet (1930). De gebrekkige wettelijke inbedding had nadelen. In de eerste plaats leidde ze tot een onoverzichtelijk netwerk van voorzieningen (een ‘lappendeken’). In de tweede plaats leidden de jaarlijkse subsidieronden tot bedrijfsonzekerheid. De structuur hield echter ook lang stand. Vanaf 1970 werd het stelsel stapsgewijs vervangen door de AWBZ. II De Tweede Krankzinnigenwet Na de invoering van de tweede Krankzinnigenwet (1884) groeide de om632 vang van de krankzinnigenverpleging. Dit kostte de overheid veel geld en leidde tot bezorgde reacties. In hoofdstuk II is de vraag gesteld wat hiervan de achtergrond was en wat de relatie was met veranderingen in het financieringsstelsel. Er kwamen in korte tijd zeventien nieuwe gestichten bij. Dit was onder andere mogelijk door economische voorspoed en werd tevens beïnvloed door de verzuiling. De tweede Krankzinnigenwet gold daarbij als katalysator, vanwege de druk op provincies om voor meer plaatsruimte te zorgen. Het aantal patiënten steeg absoluut en relatief. De suggestie wordt wel gewekt dat het aanbod de vraag creëerde. Het feit dat nieuwe bedden direct bezet werden, kan echter bij nadere bestudering eveneens worden geïnterpreteerd als signaal dat er voordien een (latente) vraag bestond. De kosten stegen ook per opgenomen patiënt. Deze reële kostengroei is eveneens ontrafeld. Allereerst is de veronderstelde kostengroei zelf ontleed. Dit bleek nodig, want nadere bestudering van de bronnen wees uit dat in beschouwingen van tijdgenoten geen onderscheid werd gemaakt tussen tarieven en werkelijke kosten. Verschillende kostenposten bleken uiteindelijk niet zo’n grote groei te hebben doorgemaakt als tijdgenoten veronderstelden, andere bleken hoofdzakelijk als gevolg van trendontwikkelingen te zijn gestegen. Uiteindelijk is geconstateerd dat één onderdeel overeind bleef als belangrijke groeipost: de personeelslasten, die in die tijd een relatieve groei doormaakten van minder dan twintig tot bijna vijftig procent van de exploitatie van een gesticht. Deze groei werd veroorzaakt door trendontwikkelingen én door veranderingen in de omvang en de zorginhoud in de krankzinnigenverpleging. De krankzinnigengestichten moesten meer op ziekenhuizen gaan lijken en dit vereiste een betere scholing van het personeel. Er kwam een opleiding en er werd meer geschoold (en duurder) personeel aangesteld. Deze veranderingen vonden ook in de algemene ziekenhuizen plaats. Dit alles was mede mogelijk door de economische groei. Zelfs tijdgenoten merkten al op dat het een algemeen sociaal verschijnsel was. In de hele samenleving ging het beter en er werd meer geld uitgegeven aan gezondheidszorg, ook voor krankzinnigen. III Een nieuwe tariefberekening In hoofdstuk III is de periode rond de Eerste Wereldoorlog onderzocht. Sommige gestichten waren als gevolg van de oorlogsinflatie bijna bankroet gegaan. De financiële zorgen brachten de instellingen bij elkaar. De oplossing van de moeilijkheden was gelegen in een nieuw tariefstelsel, niet gebaseerd op (lang) van tevoren gemaakte contractafspraken, maar op de exploitatie, oftewel: een vorm van openeindfinanciering. Provincies en gestichtbestuurders hoefden het aan het einde van het boekjaar alleen nog maar eens te worden over de vraag of de gemaakte kosten te verantwoor633 den waren. De komst van het nieuwe tariefstelsel maakte het voor de gestichten gemakkelijker om de exploitatie zonder al te grote verliezen rond te krijgen, of zelfs geld opzij te zetten voor minder goede tijden of toekomstige vernieuwingen (ofschoon dit laatste werd beschouwd als winst maken en dat was niet bon ton). Eindelijk was er, na de moeilijke oorlogsjaren, ook weer geld voor achterstallig onderhoud en op termijn werd het zelfs mogelijk om nieuwe therapieën in te voeren: de malariatherapie, de slaapkuur en de introductie van de open afdeling. Of er een directe relatie bestaat tussen de invoering van deze veranderingen - die in de tijd zelf als belangrijke verbeteringen werden beschouwd en het nieuwe tariefsysteem, is moeilijk na te gaan. Los van de inflatie ging namelijk het meeste geld zitten in personeelszaken waarvan de patienten niet direct voordeel hadden: arbeidsduurverkorting, sociale lasten en pensioenpremies. Dit waren kenmerken van de eerste serieuze welvaartsgolf in ons land. IV De commissie-Frederiks Hoofdstuk IV behandelt de depressietijd. De economische crisis die in 1929 wereldwijd uitbrak, leidde in 1934 tot de instelling van een landelijke bezuinigingscommissie voor de krankzinnigenverpleging, onder leiding van de secretaris-generaal van het Ministerie van Binnenlandse Zaken, K. Frederiks. De commissie-Frederiks vergeleek de exploitatiecijfers van de inrichtingen met die van het (zeer goedkope) rijksgesticht te Woensel. Hoewel Woensel dit lage tarief kon berekenen doordat voorschriften van het Staatstoezicht werden genegeerd, kregen de bestuurders van de meeste andere inrichtingen te horen dat ze moesten bezuinigen. De commissie-Frederiks kwam zelf met het plan om intensiever gebruik te maken van de bestaande capaciteit; met onmiddellijke ingang werd een bouwstop ingesteld. De bezuinigingsmaatregelen in de inrichtingen betroffen onder meer administratieve veranderingen: dure leningen werden omgezet in goedkopere, afschrijvingskosten werden verlaagd of weggelaten uit de exploitatie, in onderhoud werd gesnoeid. Een enkele keer werd op de voeding bezuinigd. Het meeste werd gekort op personeelslasten en dit leverde ook het meeste op. Voor een belangrijk deel werd dit door rijksmaatregelen aangezwengeld. Personeel ontslaan kwam weinig voor, salariskortingen wel. Zo kregen leerling-verplegenden een lager aanvangssalaris, gediplomeerden die wilden blijven, werden op een leerlingensalaris als boventallig personeel in dienst gehouden en verplegers met trouwplannen (die meer zouden gaan verdienen) werden aan het lijntje gehouden. Een instrument waarvan veel werd verwacht, was het overplaatsen van 634 patiënten naar goedkopere verpleeginrichtingen, gezinsverpleging of de maatschappij zelf (door te investeren in goede voor- en nazorg). Dit was echter een schijnbezuiniging: de voorzieningen kostten ook geld en boorden tevens nieuwe patiëntgroepen aan, en ze werden voor een belangrijk deel gefinancierd uit andere bronnen, waardoor de kosten onzichtbaar bleven. De patiënten hebben vermoedelijk weinig last gehad van de bezuinigingen. Dat de inrichtingen achterstallig onderhoud opliepen, zou pas zichtbaar worden toen de oorlog al uitgebroken was. De maatregelen hadden vooral gevolgen voor de salariëring van het (verplegend) personeel en daarvan hebben de patiënten waarschijnlijk weinig gemerkt. Dat komt mede doordat in dezelfde tijd in veel inrichtingen ook veel werk gemaakt werd van de ‘actievere therapie’, vooral van het hoofdonderdeel daarvan: de arbeidstherapie. Dit maakte een deel van de personeelsmaatregelen minder zichtbaar: taken die anders door betaalde medewerkers werden gedaan (bijvoorbeeld in de keuken of de wasserij), werden nu door patiënten uitgevoerd. Patiënten werden anders bejegend dan voorheen. Hoe men deze verandering ook beoordeelt – tijdgenoten waren overwegend enthousiast - het gaf aan de inrichtingsgemeenschap in elk geval een nieuw elan. V Wetgeving, organisatie en financiering van de GGZ na de Tweede Wereldoorlog Hoofdstuk V gaat in op de veranderingen in de financieringsstelsels na de oorlog. Aanvankelijk veranderde er weinig. De Wederopbouw had prioriteit en werd geregeld door het Ministerie van Wederopbouw, dat zorgde voor gelden en regels, en het Ministerie van Sociale Zaken, dat een raamwerk ontwikkelde waarin wederopbouwplannen voor de gezondheidszorg moesten passen. De wetgeving die de financiering van de psychiatrische verpleging regelde, veranderde mondjesmaat. Het Ziekenfondsenbesluit (1941) werd in 1950 ook op de eerste 42 opnamedagen in een psychiatrische inrichting van toepassing. Aanvankelijk ging het om een kleine groep verpleegden. De regeling werd uitgebreid in 1955 en 1964 (resp. 70 en 365 dagen). Prijzenbeschikkingen van het kort na de oorlog zeer machtige Directoraat voor de Prijzen van het Ministerie van Economische Zaken waren slechts zijdelings op de inrichtingen van toepassing, of ze waren van korte duur. De Financiële Verhoudingswet van 1960 maakte een einde aan de dringendste bezwaren die kleefden aan de gemeentelijke betalingsplicht. Het systeem zelf bleef intussen onaangetast. De Algemene Bijstandswet verving in 1965 de vroegere Armenwet, maar dit maakte voor de financiering van de verpleegkosten en voor de tariefberekening geen verschil. Tarieven die voor rekening kwamen van de ziekenfondsen, werden eveneens door de inrichtingen en provincies vastgesteld. Ook de controle verander635 de nauwelijks. Het Staatstoezicht was weliswaar in 1947 overgeheveld van Binnenlandse Zaken naar Sociale Zaken (later ‘Sociale Zaken en Volksgezondheid’), maar inhoudelijk veranderde er niets. Een en ander is te begrijpen doordat het politieke klimaat na een korte omslag (de ‘doorbraakgedachte’) was teruggekeerd naar de vooroorlogse verhoudingen. Vernieuwingsplannen voor de GGZ waren er genoeg, maar zij bleven steken doordat het ‘veld’ - grotendeels gebouwd op het particuliere initiatief - vasthield aan verworvenheden en geen overheidsinmenging duldde. Wel ontstonden in de eerste jaren na de oorlog meer zuiloverstijgende overlegstructuren. De opmars van de verzorgingsstaat was echter al begonnen. In 1968 werd de AWBZ van kracht als sluitstuk hiervan. Er werd een nieuw wettelijk kader gecreëerd voor de financiering van de intramurale GGZ. Deze was voortaan in handen van de landelijke overheid. De betaling van de eerste 365 opnamedagen bleef een ziekenfondsaangelegenheid, daarna werd de betaling overgenomen door de AWBZ. De tarieven werden vanaf nu vastgesteld in onderhandeling tussen de koepelorganen en de Ziekenfondsraad, of tussen de individuele inrichtingen en lokale uitvoeringsorganen van de ziekenfondsen (verbindingskantoren). Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (COZ) kreeg de rol van arbiter. Dit overlegorgaan was samengesteld uit vertegenwoordigers van de ziekenfondsen, de koepelorganen van ziekenhuizen en inrichtingen, en enkele onafhankelijke deskundigen. Het overlegmodel dat hiermee werd gecreëerd, gaf aan de gezondheidszorgsector een grote macht, hoewel de GGZ geen grote inbreng had. De ambulante geestelijke gezondheidszorg (AGGZ) kreeg sinds het einde van de Tweede Wereldoorlog meer overheidssubsidie en kon daardoor groeien. De structuur werd echter alleen maar onoverzichtelijker en voor de verschillende bureaus bleef bedrijfsonzekerheid bestaan. Nadat de AWBZ voor de intramurale sector was ingevoerd, werd de wet ook stapsgewijs van kracht voor de extramurale sector. De bureaus voor voor- en nazorg (inmiddels sociaal-psychiatrische diensten (SPD’s) genoemd) waren in 1970 de eerste die onder de nieuwe financieringsregeling vielen. Daarna volgden de MOB’s. Vervolgens werd met behulp van de AWBZ een grote herstructureringsoperatie op gang gebracht in de AGGZ: de regionalisering. Begin jaren tachtig werden in het hele land AGGZbureaus samengevoegd tot regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG’s). Wat betreft tariefstructuur werd de AGGZ opgenomen in het systeem dat gold voor de intramurale GGZ en de algemene gezondheidszorg. Al sinds het begin van de jaren zeventig had het COZ ervoor gewaarschuwd dat dit financieringssysteem kon leiden tot grote tariefstijgingen. Gedurende de jaren zeventig was immers nog altijd sprake van outputfi636 nanciering. Het orgaan stelde niettemin steeds nieuwe richtlijnen vast die groei mogelijk maakten, ook voor de GGZ. Begin jaren tachtig belandde het land echter in een economische depressie en de enorme kostenstijgingen in de gezondheidszorg noopten de overheid om in te grijpen in het tariefstelsel. Met de komst van de ‘budgettering’ (in 1983 in de ziekenhuiswereld, vanaf 1984 ook in de GGZ) werd de outputfinanciering uiteindelijk weer omgezet in inputfinanciering. VI Wederopbouw Na de oorlog kwam er meer geld beschikbaar voor de GGZ. Wederopbouwgeld van het rijk werd ingezet om de gehavende psychiatrische inrichtingen op te lappen. De rijksoverheid stond het de inrichtingen toe extra procenten te heffen bovenop de gewone tarieven, waarin al een bedrag voor afschrijvingen was verdisconteerd. Dit geld was bedoeld voor zogenaamde ‘vernieuwingsfondsen’. De AGGZ kreeg meer geld ter beschikking in de vorm van preventiegelden en later rijkssubsidies. In hoofdstuk VI is nagegaan waaraan het extra geld werd besteed. De inrichtingen gebruikten het wederopbouwgeld en geld van vernieuwingsfondsen om schade te herstellen, paviljoens te herbouwen en technische vernieuwingen toe te passen, maar soms ook om nieuwe voorzieningen voor bijvoorbeeld de actievere therapie te creëren. Ziekenfondsbijdragen en verhoogde verpleegtarieven werden ingezet voor het gebruik van psychofarmaca en andere therapeutische veranderingen: psychiatrisch patiënten kregen in de naoorlogse periode te maken met een steeds gedifferentieerder stelsel van therapeutische voorzieningen. De AGGZ kon in omvang flink groeien dankzij extra geld via het nieuwe Praeventiefonds en later door de komst van rijkssubsidies. Deze voorzieningen vereisten van de instellingen wel dat zij duidelijkheid gaven over de inhoud en omvang van hun werkzaamheden. Het bleek moeilijk te zijn aan deze eis tegemoet te komen: elk bureau hanteerde een eigen registratiesysteem. Vooral de komst van de vernieuwingsfondsen kan worden gezien als een teken van een omslag in het bestuurlijk-inhoudelijke denken over de GGZ. Men dacht niet langer in termen van het behoud van het bestaande: het opknappen van verouderde gebouwen en uitbreiding alleen in kwantitatieve zin (aantal bedden, aantal behandelingen), maar in termen van vernieuwing en verbetering. De veranderingen werden door tijdgenoten dan ook als belangrijke verbeteringen beschouwd. Of er sprake was van retoriek, of dat de financiële armslag echt tot verbeteringen had geleid, is echter moeilijk vast te stellen, omdat in deze periode ook veel meer geld werd uitgegeven aan personeelslasten die geen directe relatie met de zorg hadden. Het ging om trendontwikkelingen: sociale voorzieningen, salarisverbetering en de invoering van de vijfdaagse, 45637 urige werkweek namen een deel van de kostenstijging van de GGZ voor hun rekening. Daarin zien we een algemene sociale ontwikkeling terug: het begin van de welvaartsstaat. De instellingen moesten hieraan wel meedoen, want personeel was schaars. Zelfs de uitbreiding van het personeelsbestand, die zéker plaatsvond, hing ermee samen: zij werd voor een deel veroorzaakt door de kortere werkduur, die het op zijn beurt overigens weer moeilijker maakte om de vacatures te vervullen. Dit gold ook voor de AGGZ. VII Een nieuwe financieringswet: de AWBZ In 1968 werd de AWBZ van kracht en in hoofdstuk VII is gezocht naar de gevolgen hiervan voor de zorgpraktijk in de inrichtingen. Vastgesteld is dat de welvaartsgroei midden jaren zestig leidde tot een groei van de gezondheidszorg (in omvang en in kosten). Dit gold ook voor de intramurale GGZ, in ieder geval wat betreft de kosten. Deze groei vond grotendeels plaats voordat de AWBZ van kracht werd en had niets met de nieuwe wetgeving van doen. Veel nieuwe en hogere uitgaven voor het inrichtingswezen zouden ook wel zijn gedaan zonder een nieuwe wet. Het betrof kosten voor verhoging van het algemene levenspeil die in dezelfde periode ook in andere sectoren van de maatschappij plaatsvonden (bijvoorbeeld de komst van televisie). Daarbij komt dat er direct kostenoverschrijdingen gemaakt werden, doordat de nieuwe wet met een te krap budget van start ging. Dit leidde al snel tot de roep om matiging. Een belangrijk deel van de groei betrof de personeelslasten. Het ging voor een groot deel om inflatie en andere trendontwikkelingen. Zelfs de uitbreiding van het personeel liet zich maar voor een deel terugvertalen in ‘meer handen aan het bed’, omdat ook in deze periode de gemiddelde arbeidsduur afnam en deeltijdwerk zijn voorzichtige intrede deed. Het opleidingsniveau veranderde wel structureel: het aantal gediplomeerden nam toe en leerlingen waren hoger opgeleid als ze aan hun studie begonnen. Dit gebeurde ook in de rest van de maatschappij. De betaling van de verpleegkosten werd nu centraal geregeld. Jarenlang werd gezocht naar rekenmodellen, om op basis daarvan verpleegtarieven en groeipercentages te kunnen vaststellen. Het model dat uiteindelijk door het COZ werd ingevoerd, hanteerde verblijfsduur als maatstaf. Kortdurende opnames leverden meer punten op dan langdurig verblijf. Voor chronische patiënten kwamen minder middelen beschikbaar. Eind jaren zeventig werd vastgesteld dat veel chronische afdelingen van psychiatrische inrichtingen er slecht aan toe waren. ‘Actie huisvesting psychiatrie’ werd in het leven geroepen om de achterstanden in te lopen. VIII Gedwongen tot samenwerking Vanaf het midden van de jaren zestig hanteerde de landelijke overheid 638 twee, later drie of vier doelstellingen voor de AGGZ: de verbrokkelde structuur moest verdwijnen, de toegankelijkheid moest beter, de kosten moesten beheersbaar blijven en het aantal opnemingen moest omlaag. In hoofdstuk VIII hebben we laten zien hoe de AWBZ bewust als beleidsinstrument werd ingezet om deze meervoudige doelstelling te bereiken. Het verbeteren van de structuur leverde niet de allergrootste problemen op. Er bestond een grote consensus over de vraag wat het probleem was. De structuur was een onoverzichtelijke en ongelijk verdeelde lappendeken en het financieringsstelsel werkte belemmerend om dit probleem op te lossen. Over de gekozen oplossing was iedereen het in grote lijnen eens: door middel van ‘regionalisatie’. Over de manier waarop de regionalisatie vorm moest krijgen, bestond onenigheid. De gedwongen samenwerking was vooral voor de IMP’s moeilijk te verteren. De tweede beleidsdoelstelling is min of meer ook gerealiseerd. De AGGZ groeide flink nadat de nieuwe financieringsstructuur op de sector werd toegepast. Vooral na de invoering van de RIAGG was de toeloop enorm. Het werd voor de Nederlandse burger een stuk gemakkelijke om naar een RIAGG te stappen. Door de toeloop nam echter het aantal opnames in inrichtingen niet af, doordat het hoofdzakelijk om nieuwe cliëntgroepen ging. De derde doelstelling werd dus niet gehaald en de vierde doelstelling, die daarmee samenhing, evenmin, ondanks het feit dat de totstandkoming van de RIAGG’s budgettair neutraal moest verlopen. Zodra de oprichtingsjaren voorbij waren en de richtlijnen voor het personeel in de RIAGG waren vastgesteld (in 1984), groeide de AGGZ volop, zowel in omvang als in kosten. De kostengroei kwam gedeeltelijk voor rekening van de inflatie, maar uitte zich eveneens in een groei van het aantal formatieplaatsen, die voor een deel weer samenhing met de toenemende vraag naar de voorzieningen. Besluit In het besluit is geconcludeerd dat de intramurale GGZ een wettelijk stevig verankerd financieringsstelsel kende met een lange levensduur en dat de extramurale GGZ lange tijd te maken had met een rommelig financieringsstelsel zonder wettelijke basis. Vanaf eind jaren zestig veranderde dit en werd de AWBZ voor beide sectoren de financieringsbasis. Het feit dat de stelsels zo lang konden blijven bestaan, ondanks de onvrede die er zeker ook was, valt te verklaren door het gebrek aan publieke pressie, ook van de sector zelf, om er iets aan te veranderen. De kosten voor de GGZ waren relatief laag en daardoor was de politieke noodzaak om in het stelsel in te grijpen evenmin groot. Over de gehele periode is bekeken welke veranderingen hebben plaatsgevonden in de zorgpraktijk. Om te beginnen is vastgesteld dat in de onder639 zochte periode de kosten voor de totale GGZ nimmer zijn gedaald of zelfs maar gelijk gebleven. De groei bestaat uit drie componenten: prijsontwikkeling, volume en inhoud van de zorg. Dat een aanzienlijk deel van de kostengroei van de GGZ is veroorzaakt door prijsontwikkeling (vooral in de jaren zeventig van de twintigste eeuw), is een voor de hand liggende conclusie, maar werd niet eerder door historici zo duidelijk vastgesteld. De GGZ is een zeer arbeidsintensieve sector en in dergelijke sectoren heeft de prijsontwikkeling een vliegwieleffect. De volumeontwikkeling is tot de Tweede Wereldoorlog de belangrijkste veroorzaker van de kostengroei geweest. Eind negentiende eeuw was ongeveer één op de duizend inwoners in een krankzinnigengesticht opgenomen. In de daarop volgende decennia verdrievoudigde het aantal. Het hoogste opnamepromillage werd eind jaren dertig gemeten, toen meer dan 3 promille van de bevolking in een inrichting opgenomen was. Tijdens de oorlog daalde het promillage, eind jaren vijftig lag het iets onder het oude niveau. Daarna daalde het aantal weer, onder andere door het verdwijnen van verstandelijk gehandicapten en mensen met ouderdomspsychiatrische klachten, om uiteindelijk op iets meer dan een promille van de bevolking te blijven steken. De groei van de AGGZ is veel moeilijker vast te stellen, omdat pas vanaf het begin van de jaren tachtig met enigszins bruikbare registratiesystemen werd gewerkt. Nadat ook deze sector van een wettelijke grondslag werd voorzien, vond echter ook hier een grote groei plaats. Tussen 1980 en 1995 steeg het aantal ingeschreven cliënten van bijna 90.000 naar meer dan 240.000 per jaar. In de reële kostengroei - de kosten per verpleegdag, of per patiënt of cliënt per jaar - ligt ten slotte het directe verband met de zorg. De stijging van de reële prijs had een relatief autonoom karakter, min of meer samenhangend met de stijgende welvaart en los van het geldende financieringsstelsel. Daarnaast speelden ook bedrijfseconomische kanten van de GGZ een belangrijke rol. Dit is nog niet eerder in historisch onderzoek zo vastgesteld. Het zijn de boekhouders van de gestichten en inrichtingen geweest die gewezen hebben op het belang van hun activiteiten in de instellingen voor een gezonde bedrijfsvoering en daardoor uiteindelijk ook voor de omvang en de inhoud van de zorg. De wettelijke verankering van de zorg is belangrijk geweest voor de continuïteit van de bedrijfsvoering en dit heeft mede de volumegroei bepaald. Met enkele voorbeelden is geïllustreerd dat de manier waarop de tarieven werden berekend, eveneens medebepalend is geweest voor de inhoud van de zorg. Veranderingen in huisvesting, voeding en behandeling werden in mindere mate bepaald door verschuivingen in het financieringsstelsel. Voor huisvesting gold dat deze pas een serieuze kostenpost gingen vormen toen na 640 de Tweede Wereldoorlog extra gelden voor vernieuwingsfondsen beschikbaar kwamen. Het aandeel van de kostenpost ‘voeding’ in de exploitatie was in de loop der decennia steeds kleiner geworden, hetgeen te verklaren valt door de prijsinelasticiteit van voedsel. De kosten voor behandeling namen zo’n klein deel van de exploitatie in beslag, dat veranderingen in de behandeling moeilijk te becijferen zijn gebleken. Een uitzondering hierop vormde de introductie van psychofarmaca in de jaren vijftig. De groei van de personeelslasten was het meest zichtbaar. Natuurlijk kostten meer en hoger opgeleide medewerkers meer geld. Verder ging het voornamelijk om trendontwikkelingen. Deze werden echter altijd met een zekere vertraging gevolgd. Uiteindelijk is geconcludeerd dat het feit dat er een wettelijke financiële garantie was (en voor de extramurale GGZ: kwam) van belang is geweest voor de groei van de GGZ. De manier waarop het geld beschikbaar werd gesteld, was van secundair belang. Veranderingen in de zorginhoud hingen maar gedeeltelijk samen met veranderingen in de financiële regelgeving. Vaak was er sprake van een samenloop van omstandigheden, die veeleer samenhing met sociaaleconomische en demografische ontwikkelingen. Door het gebrek aan politieke interesse voor het onderwerp, hobbelde de GGZ echter vaak nét iets achter maatschappelijke trend aan. Daarom is de dynamiek van de GGZ-praktijk omschreven als ‘een soms wat vertraagde weerspiegeling van de welvaartsstaat’. 641 SUMMARY In this study it was examined to what extent developments in the practice of mental health care were influenced by changes in the financing system. To that end, the legislation, organization and financing system were explored (chapters I and V); and at six different stages in the history of mental health care, the scope and practice of mental health care have been thoroughly researched (chapters II through IV and VI through VIII). The practice is divided into accommodation, nourishment, treatment and personnel. I Legislation, organization and financing of the asylum care and outpatient services through World War II Chapter I describes the financing system, the actual funding, and the financial scope of the asylum care and the outpatient services through World War II, against the background of socio-political changes and economic developments. Initially, the asylum care legislation consisted of the Insanity Law and the Poor Law. Among other things the Insanity Law (1841) ordained that in case of admission legal authorization was required. The law provided for a State Inspectorate and made the provinces responsible for providing sufficient accommodation facilities. Some provinces (Noord-Holland and eventually also the three northern provinces together) acted as asylum entrepreneurs. Other provinces only entered into a contract with existing or future asylums. In these contracts, among other things, the purchase of a fixed number of beds was guaranteed. The Poor Law charged the municipalities with the payment of the poor patients nursing costs. The asylum building funding was partly a public matter. Provinces (and on a much smaller scale also municipalities) financed asylum building by guarantees, loans and grants. Private parties also provided building funds. These were often religiously inspired initiatives, in which a form of ‘pillarization’ (verzuiling) can be recognized. Investing in this sector was relatively safe, because purchase and payment were guaranteed. The asylum exploitation funding was mainly a municipality matter. The municipal payment obligation covered about three quarters of the total amount of patients. The provinces (and up to 1924 also the government) granted subsidies; on average 20 percent of the total nursing costs. Each province made its own arrangements with the asylums. These arrangements had no legal basis. Patients and their families (spouses, (grand)parents or children) paid according to their means. Municipalities were obliged to pay part of these revenues to the provinces and the government, as a form of compensation for the provincial and governmental subsidies. The asylum administrations and the provinces together determined the 642 nursing rates, which were fixed for a long period; inflation correction didn’t take place. During World War I the asylums got into great financial problems and this led to a joint asylum assembly. Together with the joint provinces the assembly introduced a new way of calculating prices (tariffs), based on business results. Despite the municipalities paying the bill, they had no say in this. This organically grown asylum financing system was firmly-rooted and in general persisted until the introduction of the Exceptional Medical Expenses Act (AWBZ = Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten; 1968). Through a few decades also outpatient facilities for people with mental problems arose: family care, pre- and aftercare facilities, counselling centres for alcohol abuse, child guidance clinics (MOB = medisch opvoedkundige bureaus), centres for family and marriage problems (BLMG = bureaus voor levens- en gezinsmoeilijkheden) and institutes for medical psychotherapy (IMP). These were mainly private initiatives, some based on religion and in some provinces in close relation with the home nursing services. The outpatient mental health care organization and financing strongly differed from the asylum care; legislation did not exist. Most of the initiatives started on a small scale and made use of existing facilities, for example the office of the local health service. The financing followed the same pattern as the financing system of other forms of social health care that came into being in the same period (like the infant care and the tuberculosis prevention). The services started out of idealism; caretakers did their job for free. However, without extra money the services could not survive. Municipalities took over or decided to grant a subsidy. This way a maze of private (and public) initiatives arose, supported by as many different funds: private parties (through legacies, gifts, contributions etc.), municipalities and provinces, and from 1934 onwards also the Prophylaxy Fund, a prevention fund adjusted by the Sickness Law (1930). The inadequate legal embedding had several disadvantages. In the first place it led to a confusing network of services (a so-called ‘patchwork’). In the second place the annual grants caused serious business risks. However, this financial system also persisted for a long period. From 1970 onwards the system was gradually replaced by the AWBZ. II The second Insanity Law After the introduction of the second Insanity Law (1884) the number of admissions grew rapidly. It cost the government a great amount of money and led to anxious reactions. In chapter II the background of this growth is researched and the relation of this development with changes in the financing system is established. Within a short time seventeen new asylums were founded. Economic 643 growth, among other developments, made this possible. The ‘pillarization’ was also an important influence. Because of the pressure the law laid upon provinces to provide more admission capacity, the second Insanity Law can be seen as a catalyst of this development. The number of admissions grew quantatively and relatively (compared to the population). The suggestion is made that supply created demand. However, at close sight the fact that new ‘beds’ were almost immediately occupied, could be interpreted as a signal of formerly latent demand as well. The annual costs per admitted patient also increased. This actual growth was unravelled too. First, the alleged increase of costs itself was analysed. This proved to be necessary, because source material learned that in contemporary reviews no difference was made between tariffs and actual costs. Several expenditure items appeared to not have grown as much as contemporary authors presumed, others appeared to have risen predominantly because of trends. Eventually one growing expenditure item remained important: the personnel expenses. During this period these expenses grew relatively from less than twenty up to fifty percent of the total cost and expenses. This growth was caused by trends, by changes in the admission numbers and developments in mental health care content. The asylum care had to resemble hospital care and this demanded a training for nurses. Mental health nursing education arose and more and better educated (and therefore more expensive) personnel was appointed. These changes also took place in general hospital care. Economic growth made the developments possible. Even contemporary authors noticed that it could be a general social phenomenon. Society prospered and more money was spent on health care, including on care for the insane. III A new way of calculating prices (tariffs) In chapter III the period before, during and after World War I is analysed. Due to the war inflation some asylums were at risk of going bankrupt. The financial problems brought the institutions together. The solution laid in a new way of calculating tariffs, not based on contract agreements made in the past (sometimes a very long time ago), but on the annual exploitation: a more or less open-ended funding. At the end of the financial year provinces and asylum administrations only had to agree about which expenses were justified. The new way of calculating tariffs made it easier for the asylums to get business results without too many losses, or even put aside some money for lean years or for future renovations (although this was considered a form of making profit, which wasn’t bon ton). Finally after the difficult war years there was money for maintenance in arrear and eventually it became possible to introduce new treatment programmes such as the sleep 644 therapy and the appointment of asylum departments for voluntary admission. Asylums with such a department were renamed ‘mental institution’ (psychiatrische inrichting). It is hard to prove that there was a direct relationship between the new way of calculating tariffs and the introduction of these new treatments, which in due course were considered to be important improvements. Apart from the inflation, the largest sum of money went to personnel expenses patients did not directly benefit from, such as reduction of working hours, social security and pension premiums. These were features of the first serious prosperity growth in our country. IV The Frederiks-committee Chapter IV discusses the great depression. In 1934 the world-wide economical crisis of 1929 resulted in the establishment of a national retrenchment committee for the asylum care, led by the general secretary of the Home Department Office, K. Frederiks. The Frederiks-committee compared the business results of the mental institutions with the results of the (very inexpensive) state asylum in Woensel. Although Woensel could calculate such low rates because it disregarded requirements made by the State Inspectorate, most of the other asylum administrations were told to economize on their expenses. The Frederiks-committee itself worked out a proposal to intensify the use of capacity; a building stop was imposed with immediate effect. The economy measures in the mental institutions were, among other things, administrative changes: expensive loans were converted into cheaper ones, depreciation costs were diminished or left out of the business exploitation, the maintenance expenses were cut. Sometimes the nourishment expenses were lowered. However, the largest amount of money was saved by cutting down on personnel expenses. For a great part this was due to governmental decrees, but the institutions also took measures. Firing personnel rarely occurred, salary reduction did. Student nurses for example received a lower initial salary, certificated nurses who wanted to continue their jobs, were accepted as supernumerary personnel on students wages. Male nurses with marriage plans (whose salary would increase) were kept on a string. The transfer of patients to cheaper nursing homes caused great expectations, as did the family care and the transfer to society itself (by investing in well-organized pre- and aftercare). Though these measures were examples of false retrenchment: the provisions also cost money and they attracted new groups of patients. Moreover, they were mainly financed from other sources and therefore the expenses remained invisible. The economy measures presumably caused the patients little annoyance. The fact that mental institutions sustained maintenance in arrear, did not 645 become visible only until the outbreak of World War II. The measures had, particularly for the salaries of (nursing) staff, great consequences, which patients probably hardly noticed. Also because in the same period the so-called ‘more active therapy’, especially the main part, i.e. the occupational therapy, was introduced. This made part of the personnel measures less visible: some tasks usually performed by paid members of the staff (for example in the kitchen or the laundry), were now carried out by patients. Resulting in patients getting treated differently than before. No matter how one judges these measures - contemporaries were predominantly enthusiastic - they gave the mental institution society at least a new élan. V Legislation, organization and financing of the mental health care after World War II Chapter V deals with the changes in the financing system after World War II. At first little happened; the Reconstruction got priority. The reconstruction programme was organized by the Department of Reconstruction, which provided the means and the rules, and the Ministry for Social Affairs, which developed a framework for (mental) health care reconstruction programmes. The laws regulating the financing of mental health nursing hardly changed. In 1950 the Sickness Funds Decree of 1941 was also applied to the first 42 days of admission in a mental institution. In the beginning it only concerned a small group of patients. The arrangement was extended in 1955 and 1964 to 70 and 365 days respectively. Price dispositions made by the shortly after the war very powerful Directorate of Prices (Ministry of Economic Affairs) were either of short duration, or only partly applicable to the mental hospitals. The Financial Proportion Act (Financiële Verhoudingswet; 1960) made and end to the most severe objections adherent to the municipal payment obligation. The financing system itself remained untouched. The General Social Security Act (Algemene Bijstandswet; 1965) substituted the former Poor Act, but for the mental health financing system this made no difference, nor for the tariff calculating system. Like the costs paid by the municipalities, rates paid by the sickness funds were also determined by the provinces and the mental hospitals together. The State Inspectorate either hardly changed. In 1947 the Inspectorate was indeed transferred from the Home Department Office to the Ministry for Social Affairs (later called ‘Social Affairs and Health’), but in terms of content nothing changed. These things are comprehensible because after a short swing (the so-called ‘breakthrough’ notion) the political climate returned to the pre-war dispositions. There certainly were plans for the mental health care, but all of them got stuck into conservatism. A large part of the mental health care (the private initiatives) still had strong ties with its denominational back646 ground and clung to achievements of the past, not willing to accept governmental interference. On the other hand during the post-war period more ‘de-pillarized’ assemblies arose. Though the construction of the welfare state had already begun. In 1968 this development gained momentum when the AWBZ was passed. A new legal framework was created for the institutional mental health care financing. From that day on this was a matter of state government. The first 365 days of admission were still paid for by the sickness funds, but after that the new AWBZ took over. The tariffs were now determined after negotiations between mental health care assemblies and the Health Insurance Fund Council, or between individual mental institutions and local sickness fund offices (verbindingskantoren). The Central Institution of Hospital Tariffs (COZ = Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven) functioned as arbitrator. This institution consisted of representatives of the sickness funds, the mental institution and hospital assemblies, and a few independent experts. This model empowered the health care sector, although the mental health care lacked influence. After World War II the outpatient mental health care gained more governmental subsidy and this guaranteed growth. Yet the complexity of this structure also grew rapidly and for the individual organizations the business risks did not disappear. After the AWBZ financial system was implemented for the institutional mental health care, the law also step by step became operative for the outpatient services. The pre- and aftercare services (now renamed social psychiatric services) commenced in 1970. The MOB followed. Next, with the aid of the AWBZ, a large outpatient mental health care reconstruction operation started: the so-called regionalization. In the early eighties everywhere in the country outpatient services were merged into regional institutions for outpatient mental health care (RIAGG = regionale instituten voor ambulante geestelijke gezondheidszorg). The tariff calculating system of the AWBZ was adopted by the outpatient services. From the early seventies the COZ had warned that the new financing system could lead to an immense tariff increase because of the open-ended funding. Yet, this very same institution kept issuing new directives which created the possibility of growth, also for the mental health sector. But in the early eighties the economic depression and the huge increase of health expenditures required the government to intervene in the tariff calculating system. After the introduction of the ‘budgeting’ (in 1983 in the hospitals, after 1984 also in the mental health care) the open-ended funding eventually changed into input financing. VI Reconstruction After World War II more money became available for the mental health 647 care. With reconstruction money from the government the damaged mental institutions could be patched up. The government allowed the mental institutions to charge an extra percentage on top of the usual nursing tariffs, in which already an amount of money was calculated for depreciation. This extra money was destined for so-called ‘renewal funds’. The outpatient mental health services obtained more means, i.e. prophylaxis money and later also state subsidy. Chapter VI describes how the extra money was exactly spent. The institutions used the reconstruction money and the renewal funds to restore the damage, to rebuild pavilions and to apply technical renewals, but sometimes also to create new provisions on behalf of - for example the more active therapy. Contributions of the sickness funds and increased nursing tariffs paid for psychopharmacological and other therapeutic changes: during this post war period psychiatric patients faced an increasingly varying scope of therapeutic provisions. The size of the outpatient mental health care could grow vigorously thanks to extra money from the new Prevention Fund and later on also because of the state subsidies. These provisions obliged the institutions to clarify the size and the content of their activities. But this proved to be very difficult, because every organization employed its own registration system. Especially the introduction of the renewal funds can be considered a sign that the administrative reflection on the mental health care had changed. Renovating obsolete buildings, expansion of only quantities (number of beds and treatments) weren’t the issue anymore. Renewal and improvement became the adagio. Contemporaries considered these changes a major improvement. However, the question remains if this was only a rhetorical matter, or did financial scope really lead to improvement? The answer is hard to ascertain, because during this time more money was also spent on personnel expenses that had no direct relation with mental health care. Trends such as social security, salary improvement and the introduction of the five days, 45-hours working week greatly accounted for the increase of mental health costs. Here we can see a general social development: the beginning of the welfare state. Institutions had to follow this trend, because personnel was scarce. Even the growth of the personnel was linked with it: this was partly caused by the shorter shifts. Moreover, these shorter shifts made it more difficult to fill in vacancies. This also concerned the outpatient services. VII A new financing act: the AWBZ In 1968 the AWBZ was introduced and in chapter VII the consequences of this for the institutional mental health practice are examined. The con648 clusion is drawn that prosperity growth in the middle of the sixties led to a health care growth (in size as well as in expenses). This was also true for the institutional mental health care, in any case as to the expenditure. This growth mainly took place before the AWBZ was introduced and had nothing to do with the new legislation. A lot of new and higher expenses for the institutions would also have been made without a new law. It concerned higher life standard expenditures, that during this period also have been incurred in other sectors of society (for example the introduction of television). Furthermore, because the new law started with a too small budget, the sector immediately created budget overruns. This led to a call for moderation. A considerable part of the growth concerned the personnel expenses. They were largely due to inflation and other trends. Even the expansion of the personnel could only be partly retranslated into ‘more hands to the bed’, because simultaneously the average working time diminished and parttime jobs gradually became operative in the institutions. However, the level of education did change structurally: the amount of educated nurses increased and student nurses were higher educated before they started their study. This also happened elsewhere in society. The mental health financing was now a governmental matter. For years new calculation models were developed to determine nursing tariffs and increase percentages. The model eventually employed by the COZ used duration of hospitalisation as a measurement. Short-term admissions produced more grades compared to long-term admissions. For chronically ill patients less means were available. At the end of the seventies it became clear that a lot of long-term departments were in a bad shape. ‘Action accommodation psychiatry’ was created to make up arrears. VIII Forced to cooperate From the mid sixties the government set two, and later on three or four objectives for the outpatient health care: the fragmented structure had to disappear, the accessibility had to improve, the expenses had to remain manageable and the amount of admissions had to decrease. In chapter VIII is shown how the AWBZ was deliberately deployed as policy instrument to achieve this multipurpose goal. Improving the structure wasn’t very difficult. There was a great consensus about the question what the problem was. The structure was a complex and inconsistent patchwork and the financing system impeded the solving of this problem. Almost everyone agreed on the solution: by means of ‘regionalization’. However; about the way this regionalization should take shape, the opinions differed. Especially the IMP found it hard to accept the forced cooperation. 649 The second political goal was also more or less realised. The outpatient mental health service grew substantially after the new financing structure was applied to the sector. Especially after the implementation of the RIAGG there was a flood of clients. The RIAGG was a lot easier accessible for the Dutch citizen than the former outpatient services. However, because the RIAGG predominantly attracted new patient groups the number of admittances did not decrease. Thus the third goal was not achieved, nor the fourth, that was linked with it, despite the fact that the introduction of the RIAGG had to develop without extra costs. Once the founding years were over and the personnel directives for the RIAGG were established (in 1984), the outpatient mental health care grew rapidly, in size as well as in expenditure. The growth partly was on behalf of the inflation, but it also became manifest in a growth of the number of permanent functions, that was linked with an extended demand. Conclusion In this chapter the conclusion is drawn that the institutional mental health care was based on a legally firmly-rooted financing system with a long duration and that the outpatient mental health care had to deal with a somewhat chaotic financing system without legal basis. From the end of the sixties onwards this all changed; for both sectors the AWBZ became the financing system. The fact that in spite of the discontent which certainly existed, both systems could last for such a long time, could be explained by the lack of public pressure to change it. The expenses were relatively low and therefore the political necessity to intervene in the structure was also non-existent. Throughout the entire period the changes in mental health care practice were considered. To begin with it is noticed that during the investigated period the expenses for the mental health care as a whole never decreased nor even stayed the same. The growth consisted of three elements: price development, volume and content of care. The fact that a large part of the mental health expenditure growth was caused by price development (especially in the seventies of the twentieth century), is an obvious conclusion, but this wasn’t recognized by historians before. The mental health care is a very labour-intensive sector and in such sectors price developments create a fly-wheel effect. Up to World War II the volume development was the most important cause of expenditure growth. At the end of the nineteenth century about one to thousand inhabitants was admitted to an asylum. In the following three decades the amount tripled. The highest admission numbers were reached in 1939, when more than 0.3 percent of the population was admit 650 ted. During the world war the number decreased, and at the end of the fifties it was back at the old level. After that the number decreased again, among other things by the disappearance of mentally handicapped and people with dementia, to eventually get stuck at a little over 0.1 percent of the population. The outpatient mental health service growth is less easy to establish, because only from the beginning of the eighties of the twentieth century rather usable registration systems were made use of. After this sector had also been based on a legally firmly-rooted financing system, an enormous increase took place. Between 1980 and 1995 the amount of annually enlisted clients grew from almost 90.000 up to more than 240.000. In the end the actual expenditure growth - the expenses per nursing day, or per patient or client per year - points to the direct link with the care practice. The increase of the actual price had a relatively autonomous character, more or less linked with the growing prosperity and apart from the current financing system. Mental health care business administration also played an important part. This hasn’t been recognized by historians before. The asylum bookkeepers pointed to the importance of their accounting activities for the economic health of the institutions and therefore eventually also for the size and the content of care. The legal anchorage of the mental health care was very important for the continuity of business and among other things this has determined the volume growth. A few examples illustrated that the mental health care practice was also determined by the way the tariffs were calculated. Changes in accommodation, nourishment and treatment were to a lesser degree determined by shifts in the financing system. Accommodation only became a serious expenditure item when after World War II extra money for renewal funds became available. The part of the expenditure item ‘nourishment’ decreased during the decades and this was interpreted by the price inelasticity of nutrition. The treatment expenses took such a small part of the business results, that changes in the way the patients were treated were very difficult to measure. An exception was made for the introduction of psychopharmacological treatment during the fifties. The personnel expenses growth was the most visible change. Naturally more and better trained personnel cost more money. But above that mainly trends caused the growth, though they were always followed with some kind of delay. In the end the conclusion is drawn that legal anchorage was of great importance for the metal health care growth. The way in which the money was available, was of secondary importance. Changes in mental health care content were only partly linked with changes in the financing system. 651 It was often a matter of coincidence, which was rather connected with socio-economical and demographic developments. However, because of a lack of political interest in this subject, the mental health care often trailed right behind social trends. Therefore the dynamics of the mental health care practice are described as a ‘somewhat delayed mirror of the welfare state’. 652