TFG 2018-2019 Jesús Alberto Gandarela Vales

Jesús Alberto Gandarela Vales REVASCULARIZACIÓN PULPAR EN DIENTES PERMANENTES INMADUROS CON PULPA NECRÓTICA. Trabajo de Fin de Grado. Universidad CEU Cardenal Herrera. Grado en Odontología. Departamento de Odontología. Fac. Ciencias de la Salud. Curso 2018-2019. REVASCULARIZACIÓN PULPAR EN DIENTES PERMANENTES INMADUROS CON PULPA NECRÓTICA. JESÚS ALBERTO GANDARELA VALES Trabajo de Fin de Grado. Facultad Ciencias de la Salud, Universidad CEU Cardenal Herrera. Grado en Odontología. Moncada, 30 de mayo de 2019 ÍNDICE 1. RESUMEN 2. INTRODUCCIÓN……………………………………………….…….1 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo general………………………………………………4 3.2 Objetivos específicos………………………………………...4 4 MATERIAL Y MÉTODO…………………………………………...5 5 RESULTADOS Y DISCUCIÓN……………………………………7 5.1 Principios básicos de endodoncia regenerativa…………..8 5.2 Factores que afectan a los REP…………………………..12 5.3 Andamios (resultados clínicos y Rx) …………..…………13 5.4 REP vs apexificación…………………………………….…17 6 CONCLUSIÓN………………………………………….…………25 7 BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………...26 RESUMEN / ABSTRACT 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN: La finalidad de los procedimientos de revascularización van más allá de los planteados por el tratamiento endodóntico convencional dado que incluye en desarrollo continuado de la raíz y el restablecimiento de la vitalidad pulpar. Esta revisión tiene por objeto principal explicar el procedimiento clínico de la revascularización, así como también los factores que influyen en el éxito de la técnica, los materiales usados como andamios y comparar los resultados con las técnicas usadas hasta el momento como la apexificación. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos pubmed. Se seleccionaron un total de 35 artículos científicos según los criterios de inclusión y exclusión. CONCLUSIÓN: La revascularización ha demostrado ser una opción factible para el tratamiento de dientes permanentes inmaduros con necrosis pulpar, aun así, no existe evidencia científica suficiente para respaldar resultados previsibles y seguros. 1. ABSTRACT INTRODUCTION: The purpose of revascularization procedures goes beyond those proposed by conventional endodontic treatment; since it includes the continued development of the root and the restoration of pulpal vitality. The main purpose of this work is to explain the clinical procedure of revascularization, as well as the factors that influence the success of the technique, the materials used; as scaffolds and to compare the results with the techniques used so far. MATERIAL AND METHOD: A bibliographic review was conducted in the pubmed database. A total of 35 scientific articles were selected according to the inclusion and exclusion criteria. CONCLUSION: Revascularization has proven to be a feasible option for the treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis, however, there is not enough scientific evidence to support predictable and safe results. INTRODUCCIÓN 2. INTRODUCCIÓN El tejido pulpar de un diente permanente inmaduro o en desarrollo está expuesto a una necrosis pulpar, bien sea por traumatismos, caries o anomalías del desarrollo, conduciendo a una pérdida de vitalidad y a la detención del desarrollo radicular1. El cese del crecimiento fisiológico de la raíz y la ausencia de un ápice cerrado es todo un reto a la hora de llevar a cabo un tratamiento endodóntico, pues el ápice abierto favorece la extrusión del material hacia los tejidos perirradiculares y junto con la debilidad y estrechez de las paredes dentinarias, hace el diente más susceptible a las fracturas coronoradiculares, sobre todo durante la obturación del conducto1. La pérdida de un diente permanente inmaduro en pacientes jóvenes puede ocasionar la perdida de la función, maloclusion y desarrollo maxilofacial inadecuado. Teniendo en cuenta esto, se han propuesto procedimientos terapéuticos que permitan preservar la vitalidad de un diente inmaduro hasta que termine de completarse la formación de la raíz2. La apexificación es el procedimiento que promueve la formación de una barrera apical para prevenir la extrusión de material de relleno (gutapercha) durante el tratamiento endodóntico. Esta técnica está especialmente indicada para dientes permanentes jóvenes con pulpa necrótica, sin embargo, aunque estos tratamientos resuelvan los signos y síntomas de la enfermedad, apenas promueven el desarrollo radicular3. El material comúnmente utilizado en esta técnica es el hidróxido de calcio; este se puede introducir con ayuda de limas o con una jeringa del respectivo preparado comercial con el objeto de promover la formación de una barrera calcificada. Estudios recientes han demostrado una disminución de la resistencia de la raíz en dientes tratados con hidróxido de calcio5-6-7. La alcalinidad del hidróxido de calcio afecta los enlaces existentes entre los cristales de hidroxiapatita y el colágeno, ocasionando un debilitamiento de la dentina y una menor resistencia a la fractura. Por 1 INTRODUCCIÓN otro lado, los daños sobre la resistencia mecánica podrían ser menores cuando el hidróxido de calcio se usa durante menos de un mes6. El otro inconveniente de este material son las diversas visitas durante periodos de meses (cada 3 meses) para reponer el hidróxido de calcio. Hoy en día existen controversias en la literatura sobre la necesidad de cambiar el hidróxido de calcio en los controles, mientras que algunos autores aconsejan cambiarlo durante las revisiones, otros desaconsejan acceder nuevamente al conducto siempre y cuando exista: ausencia de signos y síntomas, ausencia de lesiones óseas y el sellado coronal sea efectivo 5,6,7. Debido a estos inconvenientes, se ha propuesto el agregado de trióxido mineral (MTA) como material alternativo para la formación de una barrera apical. Este material reduce el tiempo de formación de la barrera en comparación con el Ca(OH)2 y necesita un número menor de visitas, no obstante, tampoco fortalece ni induce el desarrollo radicular y como inconvenientes presenta la decoloración dental y la dificultad del retratamiento3,8. En el año 2001, como alternativa biológica se introdujo un nuevo concepto: “Revascularización” o “endodoncia regenerativa” propuesto por primera vez por Iwaya et al9. Según Murray et al,10 los procedimientos endodónticos regenerativos (REP) se definen como el conjunto de intervenciones de base biológica diseñadas para remplazar elementos dañados, como la dentina, las estructuras de la raíz y las células del complejo pulpo-dentinario. Esta nueva técnica se ha convertido en una nueva alternativa, que además de tratar la periodontitis apical, también favorece, el desarrollo continuo de la raíz (a diferencia de la apexificación), la inmunocompetencia y la nocicepción. Los REP se fundamenta en el estudio del doctor Nygaard-Ostby,11 donde se planteaba la hipótesis de que el coágulo de sangre podría ser el responsable de la curación de la pulpa dental, de manera similar al papel 2 INTRODUCCIÓN de la coagulación en el proceso de cicatrización. Este concepto se basa en la existencia de células madre mesenquimatosas en la región oral con capacidad de proliferar y diferenciarse en odontoblastos y de esta manera formar el complejo dentino-pulpar. Aunque se han identificado células madre en todos los tejidos orales, las más implicados en las técnicas de endodoncia regenerativa se encuentran en la región periapical: células madre de la papila dental (SCAP), células madre del ligamento periodontal (PDLSC), células madre de la medula ósea (BMSC), células progenitoras periapicales inflamatorias (IPAPC) y células madre de la pulpa dental (DPSC)12. La regeneración de tejido puede tener origen en células madre existentes tanto en la pulpa vital, la papila apical, la membrana periodontal o el hueso alveolar, sin embargo, las células procedentes de la papila apical son la mayor fuente de odontoblastos implicados en el desarrollo radicular ya que poseen mayor número de células con capacidad proliferativa rápida13. Los REP a pesar de no ser ni mucho menos una técnica consolidada y respaldada por la mejor evidencia científica, ni con resultados clínicos previsibles, las grandes ventajas que podría aportar la convierten en un tratamiento prometedor para el tratamiento de dientes inmaduros con necrosis pulpar 2,3. 3 OBJETIVOS, MATERIAL Y MÉTODOS 3. OBJETIVOS Los objetivos de esta revisión bibliográfica los podemos segmentar en: 3.1 OBJETIVO GENERAL: • Conocer la actualidad y los principios básicos de los procedimientos endodónticos regenerativos para el tratamiento de dientes permanentes inmaduros con ápice necrótico. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: • Determinar cuáles son los factores que más influyen en el éxito de los REP. • Comparar y discutir los resultados clínicos y radiográficos de los diferentes andamios o soportes en cuanto al alargamiento radicular, engrosamiento de la pared dentinaria, cicatrización periapical y cierre apical. • Comparar los resultados clínicos y radiográficos de dientes inmaduros con necrosis pulpar tratados con procedimientos endodónticos regenerativos o apexificación. 4 OBJETIVOS, MATERIAL Y MÉTODOS 4. MATERIAL Y MÉTODO Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica, se realizó una búsqueda profunda de artículos científicos usando como base de datos Pubmed, Cochrane y google académico. También se consultaron libros de especialidad, que se especificará en el apartado de bibliografÍa y documentos de consenso de la “American Association of Endodontic (AAE)” y la “European Society of Endodontology (ESE)”. Dentro de las palabras clave utilizadas en la primera búsqueda se establecieron: “Revitalitation”, “Revascularitation”, Pulp revascularitation”, “Inmature permanent teeth”, “Regenerative endodontic therapy” “Reegenerative endodontic procedures” y “Apexification”. Posteriormente se llevó a cabo una segunda búsqueda combinando las palabras clave y usando como operadores boleanos “AND” y “OR”. De esta manera se redireccionó la búsqueda hacia artículos más específicos y relacionados con nuestros objetivos. Como criterios de inclusión y exclusión se incluyeron los siguientes aspectos (tabla 1): Criterios de Inclusión Criterios de exclusión Artículos de los cuales se podían Artículos a los que no se podía obtener textos completos. acceder al texto completo. Artículos redactados en inglés o Artículos redactados en otro idioma español pertenecientes a revistas que no sea inglés o español. de alto impacto. Estudios realizados en humanos. Estudios en animales Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión. Finalmente, de los artículos encontrados, se seleccionó aquellos que poseían mayor nivel de evidencia, siendo un total de 17 artículos sumado a otros 22 encontrados mediante otros métodos de búsqueda (figura 1). 5 Tercera búsqueda Segunda búsqueda OBJETIVOS, MATERIAL Y MÉTODOS Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección de artículos científicos. 6 RESULTADOS Y DISCUSIÓN 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Un total de 39 artículos fueron seleccionados en la presente revisión. De los 39 artículos, solo 20 hacen referencia a los materiales usados como andamios, a la comparación de resultados entre los REP y apexificación y a los factores que influyen en los REP. El éxito clínico y radiográfico de los distintos andamios fueron evaluados en función de 4 criterios: cicatrización periapical, aumento de la longitud radicular, aumento del espesor de las paredes dentinarias y cierre apical. En todos los estudios, el periodo de seguimiento de los casos varía entre los 12 y 18 meses. Dentro de los 20 artículos, solo 5 comparan los 3 materiales andamios objetos de estudio, mientras que los otros 7 consisten en estudios comparativos o casos reportes relacionados con el tipo de andamio utilizado. Los 8 artículos restantes se relacionan con los resultados clínicos y radiográficos obtenidos mediante la apexificación o revascularización (n=4) y de los factores que influyen en los REP (n=4). Con respecto al primer punto, se demostraron resultados similares en cuanto a la resolución de los signos y síntomas de las lesiones periapicales independientemente del procedimiento llevado a cabo, en cambio, la revascularización se asoció a un mayor incremento en la longitud radicular y anchura de las paredes dentinarias. En cuanto al segundo punto, dentro de los factores que más han sido asociado al éxito/fracaso de REP se encontraron: La edad del paciente, la fase de desarrollo de la raíz y el grado de infección del canal. 7 RESULTADOS Y DISCUSIÓN 5.1 PRINCIPIOS BÁSICOS DE REP: Para llevar a cabo la interpretación de los resultados, es importante tener un conocimiento básico con respecto a los principios sobre el cual esta técnica se sustenta y la finalidad de la misma. La revascularización pulpar se basa en tres puntos clave: 1. Desinfección y limpieza del interior del conducto radicular. El objetivo es acondicionar un espacio propicio para la diferenciación de las células madre. Dentro de los materiales que se usan, están los desinfectantes químicos como el hipoclorito de sodio (NaOCl), EDTA, clorhexidina (CHX) y medicamentos intracanal, como la triple pasta antibiótica (TAP), doble pasta antibiótica (DAP) o hidróxido de calcio (Ca [OH]2)2,15. 2. Entrada de células madre en el interior del conducto mediante la inclusión de una matriz o andamio, a partir del cual las células puedan formar nuevo tejido (figura 2). Por lo general se suele utilizar la inducción del sangrado como andamio, sin embargo, la obtención del mismo puede ser impredecible. A partir de estudios clínicos, se ha sugerido el uso de otras matrices como el plasma rico en plaquetas (PRP) y el plasma rico en fibrina (PRF), de los cuales hablaremos más adelante15. 3. Sellado de la entrada del conducto para evitar la recolonización bacteriana y posibilitar el crecimiento celular. El objetivo de este tapón apical es la promoción de la proliferación y diferenciación de las células madre mesenquimatosas. El material de elección es el MTA por su alta biocompatibilidad 15,16. 12 Figura 2. Fuente de células madre en el medio oral. Fuente: Hargreaves KM et al . 8 RESULTADOS Y DISCUSIÓN PROCEDIMIENTO CLÍNICO DE LA REVITALIZACIÓN PULPAR Kontakiotis et al.16, en un análisis de datos del protocolo clínico de REP, reveló que los REP variaban entre todos los estudios en cuanto a las concentraciones de riego, solución o tipo de medicación intracanal, pero a pesar de ello, fueron capaces de lograr la eliminación de síntomas / signos clínicos y apicales. Dado que no se ha establecido todavía un protocolo para este tratamiento, no se puede decir que se trate de un procedimiento consolidado. La Asociación Americana de Endodoncistas (AEE) recomiendan el siguiente modelo18. Primera visita: 1. Anestesia local. 2. Aislamiento absoluto. 3. Acceso a la cámara pulpar. 4. Irrigación suave con 20 ml de NaOCl, evitando la extrusión de irrigantes en el espacio periapical. Se recomienda irrigar con NaOCl al 1.5% (20ml/canal/5min) ya que se ha demostrado que concentraciones altas tienen un efecto negativo sobre las células madres apicales (SCAP)17. 5. Irrigación con EDTA al 17% después de la aplicación de NaOCL. Se ha demostrado que aumenta la expresión de las células madre de la pulpa (DPSC)17. 6. Secar lo canales con puntas de papel. 7. Colocar hidróxido de calcio o mezcla de pasta tri-antibiótica. En caso de usar la pasta tri-antibiótica: mezcla en proporción 1: 1: 1 de ciprofloxacino, metronidazol y minociclina a una concentración final de 0,1-1,0 mg/ml. Para evitar la decoloración del diente causada por la minociclina, se recomienda el sellado de la cámara pulpar con adhesivo, aunque también se puede resolver usando la doble pasta antibiótica, la cual no contiene minociclina (figura 3). Por otro lado, se 9 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ha observado una mayor supervivencia y proliferación de células madres apicales (SCAP) cuando se usa hidróxido de calcio como medicación intraconducto19,20. Figura 3. A) Limpieza y desinfección del conducto con agente antibacteriano. Fuente: 2 García Barbero . 8. Sellar con 3-4 mm de un material de restauración temporal como Cavit ™ (3M, Minnesota, EE. UU), IRM ™ (dentsply, New York, EEUU) u otro material temporal. Citar al paciente al cabo de 1-4 semanas18. Segunda visita (1-4 semanas después de la 1ª visita): 1. Evaluar la respuesta al tratamiento inicial. Si hay signos/síntomas de infección persistente, considerar el tiempo de tratamiento adicional con antibióticos o antimicrobianos alternativos. 2. Anestesia con mepivacaína AL 3% sin vasoconstrictor. 3. Aislamiento absoluto con dique de goma. 4. Riego con EDTA al 17% (20ml). 5. Secar con puntas de papel. 6. Favorecer el sangrado en el sistema de canales por sobreinstrumentación. La inducción de la hemorragia se lleva a cabo con una lima K precurvada 2mm más allá del foramen apical. Una alternativa a la creación de un coágulo de sangre es el uso de plasma rico en plaquetas (PRP), rico en plaquetas de fibrina (PRF) o de la matriz de fibrina autóloga (AFM) (figura 4). 10 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Figura 4. B) Una vez que el conducto está limpio, se induce el sangrado introduciendo una lima estéril más allá de la longitud de trabajo (2mm más allá del foramen apical). C) aplicación del MTA para la estabilización del coagulo, importante dejarlos por debajo de la unión amelo-cementaria para evitar tinciones. Fuente: 2 García Barbero J . 7. Detener el sangrado en un nivel que permita rellenar 3-4 mm del conducto con material restaurador. Colocar una matriz reabsorbible tal como CollaPlug ™, CollaCote ™, CollaTape ™ (Zimmer Biomet, Indiana, EE. UU) sobre el coágulo de sangre si es necesario y MTA como material de recubrimiento. Para resolver los problemas de decoloración causado por el MTA se aconseja la aplicación del MTA por debajo de la unión amelo-cementaria o simplemente el uso de materiales alternativos (materiales biocerámicos o cementos de silicato tricálcico como Biodentine® (septodont, Saint-Maur-desFossés, Francia), sobre todo si existe compromiso estético. Para favorecer el fraguado del MTA, es aconsejable introducir en la cámara una bolita de algodón mojada, y cubrirla unos días con una obturación provisional18. Seguimiento: El examen clínico y radiográfico debe plasmar los siguientes parámetros: • Diente asintomático y funcional • A los 6-12 meses: Resolución de la radiolucidez periapical y posible aumento del espesor de la pared dentinaria. • A los 12-24 meses: Aumento de la longitud radicular + aumento de espesor de la pared dentinaria. 11 RESULTADOS Y DISCUSIÓN • Pruebas de vitalidad positivas18. El grado de éxito de los procedimientos endodóntico regenerativos se mide en gran parte por el grado en que es posible alcanzar el objetivo primario, secundario y terciario: • Objetivo primario: Resolución de la periodontitis apical con la eliminación de los síntomas y la evidencia de la consolidación ósea. • Objetivo secundario: El aumento de espesor de la pared de la raíz y/o aumento de longitud de la raíz. • Objetivo terciario: Respuesta positiva a las pruebas de vitalidad18. 5.2 FACTORES QUE AFECTAN A LA REVASCULARIZACIÓN. Existen algunos factores que pueden afectar los resultados de los procedimientos endodónticos regenerativos, de manera que saber identificar esos factores es de suma importancia para la obtención de buenos resultados. Entre ellos se encuentran: • Edad del paciente: Algunos estudios indican que los pacientes más jóvenes presentan mayor capacidad de cicatrización o mayor potencial regenerador de células madre14,15,16. • Desarrollo radicular: El mayor diámetro del ápice inmaduro permite la migración de células madre mesenquimatosas de la papila apical (SCAP) dentro del canal radicular, traduciéndose en una mayor proliferación y diferenciación de la misma y, en su defecto, mayor formación de tejido16. • Grado de infección del conducto: El canal debe estar desinfectado y sellado de manera efectiva. Cuanto más tiempo permanezcan los gérmenes en el interior del conducto, menor será la posibilidad de supervivencia de las células madres apicales2,14. 12 RESULTADOS Y DISCUSIÓN 5.3 RESULTADOS CLÍNICOS Y RADIOGRÁFICOS MATERIALES USADOS COMO ANDAMIOS. DE LOS Un andamio es mucho más que una estructura tridimensional de tejido, estos juegan un papel importante en la regulación de la diferenciación de las células madre mediante la liberación local de factores de crecimiento. El andamio ideal es aquel que una selectivamente y localice células, contengan factores de crecimiento y que experimente biodegradación12. En la mayoría de casos de dientes tratados por REP, la inducción del sangrado apical dentro del espacio pulpar como posible fuente de células madre y la creación de un coágulo de sangre (BC), ha sido el andamio biológico más usado y recomendado hasta ahora16. Varios casos reportes han demostrado el éxito de los REP usando como andamio BC21-5. Sin embargo, como inconveniente presenta la dificultad de controlar tanto la velocidad como el volumen de sangrado, además de presentar una concentración de factores de crecimiento limitada25. Recientemente, se ha investigado el uso de concentrados de plaquetas como posible andamio para la regeneración de tejidos23. El plasma rico en plaquetas (PRP) y el plasma rico en fibrina (PRF) son 2 fuentes de plaquetas que se han venido usando en los REP22. El PRP representa la primera generación de fuente de sangre autóloga y contiene una alta concentración de plaquetas y factores de crecimiento que pueden estimular la regeneración de tejidos duros y blandos25. Al igual que BC, existen estudios que sugieren la utilización de PRP como andamio para los REP sin presentar diferencias significativas con el protocolo convencional que usa BC30,31. Por otro lado, Jadbav G et al.22, reveló en su estudio que existe una mejor cicatrización periapical, cierre apical y ensanchamiento de las paredes dentinarias en el grupo tratado por una combinación entre BC y PRP. Esta mejoría en los resultados podría deberse al efecto sinérgico entre BC y PRP sobre el desarrollo radicular22. La segunda generación de concentrados de plaquetas (PRF) presenta 13 RESULTADOS Y DISCUSIÓN algunas ventajas con respecto a la primera: Ø No requiere la adición de agentes exógenos, como la trombina para su preparación21. Ø Presenta una red de fibrina organizada en donde las plaquetas y leucocitos estas atrapados, sirviendo esta manera como reservorio de factores de crecimiento27,28. Ø Disminución del costo del tratamiento21. En un estudio de cohorte retrospectivo se comparó los resultados de PRF y BC en cuanto a la inducción del desarrollo radicular y la cicatrización periapical. En este caso, el PRF registró resultados similares a los conseguidos por BC, siendo ambos adecuados para la revascularización pulpar 21. Otros casos han demostrados resultados clínicos y radiográficos favorables con dicho andamio 26,27. Shivanchankar V et al.31, comparó los efectos del PRF, BC y PRP en dientes inmaduros con ápices necróticos. Para ello, tomó una muestra de 60 pacientes con dientes permanentes inmaduros con necrosis pulpar y los dividió en 3 grupos (Grupo A: PRF, Grupo B: BC, Grupo C: PRP) después de realizar el protocolo de desinfección. Cada grupo fue sometido a REP usando los 3 tipos de andamio con un periodo de seguimiento de 12 meses31. Al finalizar el periodo de seguimiento (12 meses), se pudo observar que existían diferencias significativas en los 3 grupos con respecto a la cicatrización periapical, favoreciendo al Grupo C (PRP) sobre el resto de los grupos, sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al aumento de la longitud radicular y al engrosamiento de las paredes dentinarias (figura 5)31. 14 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Figura 5. Radiografías preoperatorias y postoperatorias de los 3 grupos: Grupo A1: BC, 21 Grupo D1: PRP, Grupo G1: PRF. Fuente: Shivanchankar V. et al . Los resultados del estudio anterior contrastan con los resultados del estudio hecho por Narang I et al.32, en donde se afirmó que el PRF presentó mejores resultados en cuanto a la cicatrización periapical, aumento radicular y al engrosamiento de la pared dentinaria en comparación con PRP y BC, los cuales presentaron resultados idénticos. El estudio más reciente que compara la inducción del sangrado, PRP y PRF fue llevado a cabo por Ulusoy AT et al.33. En este ensayo aleatorizado controlado, una muestra de 67 niños con 88 incisivos inmaduros necróticos fue aleatoriamente asignados en 4 grupos (n=22 por grupo) de acuerdo al andamio utilizado (PRP, PRF, pellet con concentrado de plaquetas (PP) y BC). Los cambios en las dimensiones de la raíz fueron comparados utilizando medidas lineales de longitud y anchura radicular con ImageJ (National Institutes of Health, Bethesda,MD), Turboreg (Biomedical Imaging Group, Swiss Federal Institute of Technology, Lausanne, Switzerland) y mediciones planares usando el área radicular radiográfica (RRA) y el área del canal radiográfica (RCA). Esto nos permite corregir y cuantificar digitalmente radiografías de endodoncia regenerativa no estandarizadas33. Durante el seguimiento, se encontró que no existían diferencias significativas en cuanto al aumento de la longitud radicular y al 15 RESULTADOS Y DISCUSIÓN engrosamiento de las paredes cuando se utilizó las medidas lineales convencionales. Sin embargo, RRA fue capaz de detectar esas diferencias. En el estudio, RCA se utilizó como un parámetro adicional para las comparaciones (figura 6)33. Figura 6. Medidas de RRA: (A) área radicular total y (B) área total del canal. Fuente: Ulusoy 23 AT et al El grupo BC mostró una RCA significativamente mayor que los grupos PRP, PRF y PP, mientras que el RRA de los grupos BC y PRP fue mayor que la del resto. Estos resultados pueden sugerir que, aunque BC y PRP mostraron un aumento similar en la raíz, el grupo BC tuvo mayor tendencia al crecimiento radiográfico (tabla 2)33. Tabla 2. Cambio (%) de las dimensiones radiculares independiente del tiempo de 23 seguimiento. Fuente: Ulusoy AT et al . En un meta-análisis llevado a cabo por Murray P.34, se identificó en la literatura 222 casos (provenientes de 12 artículos) de dientes permanentes inmaduros que han sido tratados mediante REP con PRP, PRF o BC y que presentaban al menos 12 meses de seguimiento. Al analizar los resultados, se observó que el cierre apical ocurre con mayor frecuencia en los casos tratados con PRP Y PRF que los tratados con BC, en el resto de los parámetros no existió diferencias significativas24. 16 RESULTADOS Y DISCUSIÓN En general, en la mayoría de casos se evidencia un notable éxito de los REP independientemente del tipo de andamio utilizado. Algunos de ellos, al ser reporte de casos, los resultados pueden estar condicionados por las limitaciones y sesgos (de selección), de manera que no es un diseño de estudio útil para estimar tasas de éxito25-27. La mayoría de los autores citados en esta revisión indican que los andamios usados en los REP (PRF, PRP o BC) son adecuados para el tratamiento de dientes permanentes inmaduros con necrosis pulpar, proporcionando resultados alentadores. De los 5 artículos que hasta la fecha comparan los resultados de PRP y PRF con BC22,30-33, solo uno de ellos ha constatado una mejoría o diferencia significativa en los resultados cuando se usó el PRP como adyuvante del BC22. A pesar del éxito de los REP, es difícil decantarnos por alguno de los andamios ya explicados, en parte, por la gran heterogeneidad en protocolos clínicos. Además, los informes de los resultados radiográficos con respecto al desarrollo de la raíz son a menudo subjetivos debido a la dificultad de obtener radiografías estandarizadas en pacientes jóvenes33. Todo esto sumado a que en la mayoría de los estudios tampoco se toma en cuenta las historias clínicas de los sujetos objeto de estudio en cuanto a: fármacos, enfermedades sistémicas o cualquier otra patología dental. Es necesario más evidencias científicas con mayor número de muestras y la inclusión de un grupo control, con el objeto de poder estandarizar la técnica y así planificar una estrategia de tratamiento homogénea para todos los casos. 17 RESULTADOS Y DISCUSIÓN 5.4 RESULTADOS DE REP VS APEXIFICACIÓN SOBRE DIENTES PERMANENTES INMADUROS. La apexificación fue la técnica tradicional propuesta para el tratamiento de dientes permanentes jóvenes con necrosis pulpar, sin embargo, dado a los inconvenientes que puede presentar a largo plazo dicha técnica, la terapia endodóntica regenerativa surgió con la expectativa de solventar dichos defectos14. En un estudio llevado a cabo por Jeeruphan T et al.36, se recogieron los resultados clínicos y radiográficos de 61 casos (22 casos de apexificación con Ca(OH)2, 19 casos de apexificación con MTA y 20 casos de revascularización). Como lo muestra la figura 7, se puede notar una diferencia significativa en cuanto al anchura (incremento del 28%) y longitud radicular (incremento del 15%) en los dientes tratados con REP, en comparación con aquellos tratados con apexificación (bien sea con MTA o hidróxido de calcio). Figura 7. (A) % de incremento del ancho radicular después del tratamiento con revascularización o con apexificación con MTA o Ca(OH)2. (B) Porcentaje del incremento 25 de la longitud radicular después del tratamiento. Fuente: Jeruphan T et al . Resultados similares obtuvieron Jidapa silujjai et al.37, con respecto al cambio porcentual de la anchura radicular, siendo mayor en los casos tratados por revascularización (13.75%) que en aquellos que usaron la apexificación con MTA (-3.30%) como tratamiento. Con respecto a la longitud radicular, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. 18 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Raison Bose et al.38, elaboró un estudio retrospectivo coleccionando 54 radiografías de control de casos tratados con REP y 40 casos controles (20 apexificación y 20 tratamiento de conductos no quirúrgico). En esta ocasión, los casos tratados mediante REP mostraron un mayor incremento tanto en la longitud radicular como en la anchura de las paredes dentinarias; en el grupo control no existieron diferencias significativas. Resultados similares fueron obtenidos por Jiacbeng Lin et al.37, en donde se reclutaron y asignaron aleatoriamente 118 pacientes (118 dientes) para ser tratados mediante REP o apexificación. Cada grupo se subdividió en función con la etiología: dens invaginatus o trauma. Todos los casos se sometieron a un programa de seguimiento a los 3, 6, 9, y 12 meses en donde se tomó una radiografía periapical y se registraron los síntomas clínicos, la decoloración de los dientes y la relación de oclusión. A los 12 meses de tomaron imágenes CBCT (tomografía computarizada de haz cónico) para analizar cuantitativamente el desarrollo de las raíces en cuanto a longitud y anchura (figura 8)37. Figura 8. Casos de REP en donde se demuestra la desaparición del área periapical y el desarrollo radicular durante los controles. Caso 1 (A-E) y caso 2 (F-J). Fuente: Lin J et 27 al . Con respecto a los resultados, el grupo tratado con REP mostró una mayor longitud y grosor radicular en comparación con el grupo tratado por apexificación. En el grupo tratado por apexificación, solo 9 casos mostraron 19 RESULTADOS Y DISCUSIÓN un aumento de la longitud radicular, mientras que en ningún caso reveló un aumento de grosor. La etiología también mostro un impacto en los resultados, siendo el subgrupo formado por aquellos dientes que presentaban dens invaginatus el que mejor pronóstico tenía en comparación con los casos de trauma (tabla 3 y 4)37. Tabla 3. Síntomas clínicos de la morfología del canal radicular después de 12 meses de 27 seguimiento. Fuente: Lin J et al . Tabla 4. Cambio radicular en los grupos de dens evaginatus y trauma. Fuente: Lin J et 27 al . A diferencia con los casos reporte, serie de casos y estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos, Alobaid et al.39, no encontró diferencias significativas entre los casos tratados por revascularización y apexificación (con MTA o hidróxido de calcio) en términos de longitud, anchura radicular y área radicular radiográfica (RRA). Cabe destacar que en este estudio se evidenciaron casos aislados de revascularización que lograron un incremento del ancho radicular y una ganancia del área radicular significativo. Esto se puede explicar a que en los informes de casos solo han mostrado aquellos casos que han presentados cambios significativos (sesgo de selección), haciendo una valoración más subjetiva que cuantitativa sobre los cambios dimensionales de la raíz39. En resumen, en todas las referencias bibliográficas encontradas en esta revisión se evidencia una remisión de los signos y síntomas y la desaparición del área periapical. En cuanto a la longitud/anchura radicular y el cierre apical, a pesar de la discrepancia entre los estudios, se demostró (en la mayoría de los casos) diferencias significativas entre ambas técnicas, 20 RESULTADOS Y DISCUSIÓN siendo la regeneración endodóntica o REP el que mejores resultados ha presentado durante los periodos de seguimientos35-9. Estos resultados hay que interpretarlos con cautela, debido a los inconvenientes y limitaciones presentes en los estudios: Ø Periodos de seguimiento cortos. Ø Poco control de los posibles factores de confusión: edad, genero, tipo de diente, síntomas pre-operatorios, patología periapical preoperatoria. Ø Muestras pequeñas. Ø Ausencia de un protocolo que permita tomar y realizar mediciones radiográficas de una manera estandarizada 35-39. En definitiva, el punto en común en todos los estudios fue la necesidad de mayores investigaciones clínicas con mayor número de sujetos y periodos de seguimientos más largos con el fin de comprender que casos son los más adecuados y las posibles complicaciones. 21 RESULTADOS Y DISCUSIÓN. En las siguientes tablas se recogen los artículos que han sido utilizados para analizar y discutir los resultados: AUTOR Shivasha nkar V et 32 al . Narang I 33 et al . Ulusoy A 34 et al . TIPO DE ESTUDIO Ensayo clínico aleatoriza do triple ciego Estudio clínico Ensayo clínico aleatoriza do. MUESTRA (n) n= 60 n= 20 n= 77 ANDAMIO/ MATRIZ Cicatrizac ión periapical Positiva (n=15) ­ longitud radicular (%) Positiva 65% casos ­ ancho radicular (%) Positiva 70% casos Cierre apical (%) X BC Positiva (n=12/15) Positiva 87% Positiva 93% X PRP Positiva (n=19/19) Positiva 72% Positiva 84% X Apexificació n con MTA positiva 55% Negativa 0% Negativa 0% Negativo 0% BC Positiva 60% Positiva 40% Positiva 50% Positivo 67% PRP Positiva 98% 80% Positiva 100% Positiva 99% 40% Positiva Positiva 60% 20% Positiva Positivo 40% 60% X Positiva X PRF PRF PRF BC Positiva 100% PRP Positiva 100% Positiva 100% 100% Positiva Positiva X Positiva Positiva X 80% 80% 80% Positiva 100% Positiva 80% Positiva 80% Positivo 80% PP Hongbin g Lv et al 21 . Jadhav G 22 et al . Chan EKM et al 23 . Estudio de cohorte retrospect ivo Estudio clínico piloto. Estudio de cohorte prospecti vo n=10 RESULTADOS PRF BC Positiva n= 20 BC Positiva 100% Positiva 100% Positiva 100% Positivo 100% n= 20 BC Positiva 100% Positiva 91 % Positiva 81.8% Positivo en el 83% de casos (negativa en el 15.4%) Tabla 5. Ensayos y estudios clínicos relacionados con PRP y PRF BC, blood clot,PP, pellet con plaquetas; PRF, platelet rich fibrin; PRP, platelet rich plasma. 22 RESULTADOS Y DISCUSIÓN. AUTOR TIPO DE ESTUDIO MUESTRA (n) ANDAMIO/ MATRIZ Cicatrizac ión periapical Positiva (negativa en el 9.7% de casos) ­ longitud radicular (%) Positiva (100%) ­ ancho radicular (%) Positiva (100%) Cierre apical (%) Negativo en el 47.2% de los casos. Positiva (100%) Positiva (100%) Positiva Positiva Positivo Positiva Positiva Positivo PRF Positiva Positiva Positiva Positivo Kahler B 24 et al . Análisis prospectiv o n= 12 BC Bezgin T, 25 et al . 2 casos reporte n= 1 PRP n= 1 PRP Bakhtiar 26 H et al . Serie de casos. RESULTADOS Caso 1: Mujer 9 años Caso 2: Mujer 18 años Caso 3: Mujer 9 años Caso 4: Varón 7 años Subash 27 D et al . Caso reporte n= 1 PRF Positiva Positiva Positiva Positivo Alagl A 29 et al Estudio clínico n= 30 PRP Positiva Positiva Positiva BC Positiva Positiva en 14/15 casos Positiva en 8/15 casos Tabla 6. Series de casos y casos reporte relacionados con el uso de PRF, PRP y BC . 23 RESULTADOS Y DISCUSIÓN. AUTOR Lin J et 37 al . TIPO DE ESTUDIO Estudio prospectivo aleatorizado controlado MUESTRA (n) n= 118 casos RESULTADOS • o o o o • o o o o Bose R et 38 al . Estudio de cohorte retrospectivo. n= 94 • • • REP (n=69): Lesión periapical: se solvento en el 100% ­ longitud radicular: 56 (81.6% de los casos). ­ Grosor radicular: 57 (82.6%) Cierre apical: 46 (65.21%). Apexificación (n=34). Lesión periapical: 34 (100%). ­ longitud radicular: 9 (26.47%) ­ Grosor radicular: 0 Cierre apical: 28 (82.35%) Longitud radicular: REP produce un mayor incremento radicular que el grupo control (sin dif significativas). ­ Grosor radicular: REP con TAP produce mayores incrementos de grosor en contraste con el grupo control. ­ Grosor radicular (medicación): TAP> Ca(OH)2 > formocresol. Jeeruphan 35 et a . Estudio retrospectivo n= 61 casos • . • • Silujjai J et 36 al . Estudio retrospectivo n= 61 casos • • Alobaid A 39 et al . Estudio de cohorte retrospectivo. n= 31 casos • • Anchura radicular: REP presenta un ­ porcentaje de anchura radicular (28%) en comparación con los dientes tratados con MTA (0%) o Ca(OH)2. (1.52%). Longitud radicular: Revascularización presenta el mayor % de incremento (14.9%) seguido por el MTA (6.1 %) y por último la Apexificación con Ca(OH)2. Cicatrización periapical: o Revascularización: 16/20 (80%). o Apex. con MTA: 13/19 (68%) o Apex con Ca(OH)2: 17/22 (77%). Anchura radicular: La revascularización produce un mayor incremento (13.75%)en cuanto al grosor que la apexificación (-3.30%). Longitud radicular: No existió diferencias significativas entre los grupos. Seguimiento: 35-44 meses. No se encontraron evidencia significativa entre ambos procedimientos. Tabla 7. Ensayos clínicos y estudios comparativos entre procedimientos regenerativos y apexificación. 24 CONCLUSIONES 6. CONCLUSIONES I. Se ha evidenciado el éxito clínico de los REP en el tratamiento de dientes permanentes inmaduros con necrosis pulpar, a pesar de la variedad en cuanto a los protocolos clínicos. II. El éxito del tratamiento puede estar influido por ciertos factores, tales como la edad del paciente, el desarrollo radicular y el grado de infección del conducto. III. Los materiales usados como matriz o andamio (PRP, PRF y BC) han presentado excelentes resultados clínicos y radiográficos. Debido a la gran variedad en los protocolos, la subjetividad de los análisis radiográficos y la poca importancia que se le atribuyó a los factores médicos en todos los casos, es imposible determinar que material es el más adecuado para los REP. IV. Tanto la apexificación (con MTA o hidróxido de calcio) como la revascularización han demostrado ser eficaces en cuanto a la desaparición de los síntomas y la resolución del área periapical, no obstante, los REP han presentado mejores resultados en cuanto al aumento de la longitud y grosor de la raíz. Se necesita más evidencia científica con protocolos más estandarizados. 25 BIBLIOGRAFÍA 7 BIBLIOGRAFÍA 1. Cohen S, Burns RC. Vías de la pulpa. 11º Ed. Barcelona: Elseiver; 2016. 2. García Barbero J. Patología y terapéutica dental. 2a Ed. Barcelona: España: Elseiver; 2015. 3. Bose R, Nummikoski P, HargreavesK. 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