Técnicas Dentales

Capítulo 10: Técnicas Dentales Las técnicas utilizadas para el manejo de un tipo específico de lesión se describen en la Sección 10.1 a 10.9. Las técnicas que se utilizan para ayudar en la entrega del tratamiento se describen en las secciones 10.10 y 10.11. 10.1 Prevención específica del sitio Adecuado para:  Un diente temporal con una lesión inicial en una superficie oclusal o proximal.  Un diente anterior temporal con una lesión inicial.  Un diente temporal con caries detenidas o cuando el diente está cerca de la exfoliación.  Un diente permanente con una lesión inicial en una superficie proximal.  Un diente anterior permanente con una lesión inicial. Objetivo: Detener la progresión de la caries del esmalte y promover la remineralización de lesiones tempranas. La evidencia de que este enfoque puede ser eficaz, es principalmente para los dientes permanentes. Es probable que los niños encuentren esto más aceptable que las técnicas más invasivas, pero el éxito dependerá de que el padre / cuidador y el niño cambien sus comportamientos de salud bucal. Mostrar al padre / cuidador y al niño las lesiones cariosas y explicar el tratamiento propuesto y el importante papel que tienen en su éxito. Si el padre / cuidador está de acuerdo con este enfoque, proporcione la Prevención Mejorada como se describe en la Sección 7. - Incluir demostración de un cepillado eficaz de la lesión (por ejemplo, para cepillar una lesión de múltiples superficies puede requerir que el cepillo se mueva lateralmente). - Dar consejos dietéticos. - Aplique el barniz de fluoruro a la lesión cuatro veces al año. Mantenga un registro del sitio y extensión de la lesión para permitir el monitoreo y una alteración del plan de tratamiento si la lesión no se detiene, por ejemplo, a través de radiografías, fotografía o ICDAS (ver SDCEP Oral Health Assessment and Review ). Anote los detalles del tratamiento acordado en las notas del paciente. Para los niños más pequeños, asegúrese de que el padre / cuidador sea plenamente consciente de su responsabilidad. Del mismo modo para los niños mayores / adolescentes que manejan su propio control de la placa. En cada visita, evalúe la presencia o ausencia de biofilm de placa en la superficie de la lesión y considere la posibilidad de registrar las puntuaciones de placa (ver Sección 3.4.8). Si el niño o padre / cuidador no puede mantener la lesión libre de placa, considere una estrategia de manejo alternativa. Revise la lesión después de tres meses y si las lesiones activas no se detienen (o muestran signos de arresto) o las lesiones previamente inactivas se han vuelto activas, entonces considere una estrategia alternativa. Aunque las radiografías son necesarias para el monitoreo de las lesiones proximales, - El intervalo recomendado para tomar radiografías es de seis meses. 10.2 Control de Cavidad sin Restauración Adecuado para:  un diente temporal con caries detenidas o cuando el diente no se puede reponer o cerca de la exfoliación  un diente temporal con lesión avanzada, donde no son factibles métodos alternativos Objetivo: Reducir el potencial cariogénico de la lesión alterando el ambiente del biofilm de la placa que recubre la lesión cariada mediante cepillado y asesoramiento dietético. Para las lesiones que no son fácilmente limpiables (por ejemplo, donde la dentina no está expuesta o hay salientes del esmalte) la forma de la lesión debe ser alterada. Hacer la lesión limpia puede ayudar a controlar la placa, pero no hay evidencia de la efectividad de este enfoque. Los niños podrían encontrar esto más aceptable que las técnicas más invasivas, pero el éxito dependerá de que el padre / cuidador y el niño cambien sus comportamientos de salud bucal. El uso de esta técnica de manejo debe hacerse individualmente, ya que el éxito depende totalmente del cumplimiento familiar. El clínico debe evaluar los riesgos y las implicaciones potenciales de la progresión de la caries. Mostrar al padre / cuidador y al niño las lesiones cariosas y explicar el tratamiento propuesto y el importante papel que tienen en su éxito. Confirme que el padre / cuidador está de acuerdo con este enfoque. Si es necesario, haga la lesión auto-limpiable (consulte la técnica a continuación). Proveer la prevención mejorada como se describe en la Sección 7. - Incluir demostración de un cepillado eficaz de la lesión (por ejemplo, para cepillar una lesión de múltiples superficies puede requerir que el cepillo se mueva lateralmente). - Dar consejos dietéticos. - Aplique el barniz de fluoruro a la lesión cuatro veces al año. Mantenga un registro del sitio y la extensión de la lesión para permitir el monitoreo y una alteración del plan de tratamiento si la lesión no se detiene, por ejemplo, a través de radiografías, fotografía o ICDAS (ver SDCEP, ). Anote los detalles del tratamiento acordado en las notas del paciente. Para los niños más pequeños, asegúrese de que el padre / cuidador sea plenamente consciente de su responsabilidad. Del mismo modo para los niños mayores / adolescentes que manejan su propio control de la placa. En cada visita, evalúe la presencia o ausencia de biofilm de placa en la superficie de la lesión y considere la posibilidad de registrar las puntuaciones de placa (ver Sección 3.4.8). Si el niño o el padre / cuidador no puede mantener la lesión libre de placa, considere una estrategia de manejo alternativa. Revise la lesión después de tres meses y si las lesiones activas no se detienen o las lesiones previamente inactivas se han vuelto activas, entonces considere una estrategia alternativa. - Para dientes no restaurables, esto será una extracción. - Para dientes recuperables, vea el capìtulo 8.1. (Toma de decisiones para el manejo del diente primario cariado en un niño sin complicaciones médicas) Técnica para hacer una lesión limpia Dado que sólo se eliminan el esmalte y la dentina cariada, no es necesario el uso de un anestésico local a menos que se requiera una preparación dentaria subgingival. Utilizando alta velocidad, o instrumentos de mano, eliminar el esmalte socavado adyacente a la lesión cariosa haciendo la superficie de la lesión accesible al cepillado de dientes. La forma de cavidad resultante variará en forma dependiendo de la lesión. Se requiere un cuidado extremo para evitar daños iatrogénicos al mesial del primer molar permanente cuando se utilizan instrumentos rotativos (ver Sección 10.10) Esta E inferior cariosa se ha gestionado con una estrategia de prevención sola. Esto no ha tenido éxito ya que la placa es visible cuatro meses después y la caries aparece Activo en lugar de oscuro, duro e inactivo (detenido). Por lo tanto, ahora se requiere una aproximación más restaurativa. 10.3 No remover caries y sellar la caries usando la técnica Hall Adecuado para:  un diente primario con una lesión avanzada en una superficie oclusal o proximal Objetivo: sellar completamente una lesión cariosa de modo que el ambiente del biofilm de la placa se altere suficientemente para retardar o incluso detener la progresión de la caries. Hay evidencia, incluyendo algunas investigaciones de atención primaria, que este enfoque puede ser eficaz, y se prefiere completar técnicas de eliminación de caries por parte de los niños, su Padres / cuidadores y dentistas. Esta técnica implica sellar caries en molares primarios con una corona metálica preformada (PMC). No se usa anestesia local, preparación dental o eliminación de caries y aquí no hay riesgo de daño iatrogénico a los dientes adyacentes. Esta técnica sólo es adecuada cuando existe dentina no afectada entre la lesión y la pulpa y su éxito depende de la calidad del sello. Si el sello falla, la caries progresará. Sólo un esquema de la técnica se da a continuación. Antes de usarlo, consulte el manual del usuario de la técnica Hall. La detección precoz de lesiones multi-superficiales con radiografías antes de que se produzca una ruptura marginal de la cresta facilitará su manejo con la técnica Hall porque las PMC pueden ser más difíciles de ajustar satisfactoriamente si la anchura mesio-distal se ha reducido como resultado de la migración mesial del diente detrás. Esquema de la técnica Hall - Asegúrese de que el niño está sentado en posición vertical. - Evaluar si se requieren separadores.          -La colocación de los separadores requiere una segunda visita 3-5 días más tarde para quitarlos y para ajustarse a la corona, pero algunos médicos encuentran que facilitan la colocación de una corona equipada con la técnica Hall.         - Pueden ser necesarios separadores cuando hay un amplio contacto estrecho entre los dientes adyacentes. - Si existe la posibilidad de que la corona ponga en peligro las vías respiratorias durante la colocación, haga una "manija" con una tira de yeso pegado, o asegúrese de que la vía aérea esté protegida con gasa. - Seleccione el tamaño correcto de PMC.            - No asiente la corona a través de los contactos antes de la cementación, ya que podría ser difícil de quitar. - Asegúrese de que la PMC esté bien llena de un cemento cementante de ionómero de vidrio. - Colocar el PMC sobre el diente.            - El asiento puede ser asistido por el niño mordiendo en la corona o en un rollo de algodón colocado en la corona. - Pídale al niño que se abra, compruebe que la corona está sentada uniformemente sobre el diente ya través de los contactos y pídales que vuelvan a morder con fuerza (o presionen con fuerza para completar el asiento). - Retire el exceso de cemento y limpie los contactos usando hilo dental. - Evite que el exceso de cemento llegue a la lengua porque tiene un sabor muy amargo que a los niños no les gusta. 10.4 Ninguna eliminación de la caries y sello con un sellador de fisuras Adecuado para:  un diente primario con una lesión oclusal o proximal  un diente permanente con una lesión oclusal Objetivo: Para sellar por completo una lesión de caries no cavitada del ambiente oral y retrasar o incluso detener la progresión de la caries. La evidencia de que este enfoque puede ser eficaz es principalmente para los dientes permanentes. No se usa anestesia local, preparación dental o eliminación de caries y no hay riesgo de daño iatrogénico a los dientes adyacentes. Si el sello falla, la caries progresará. Técnica de la superficie oclusal - Colocar un sellador de fisuras sobre las cavidades no cavadas o fisuras, para sellar completamente la fisura. - Si utiliza este método en un niño precooperatorio, considere utilizar la técnica del dedo de la prensa “press finger” con un material de ionómero de vidrio como medida temporal (ver Sección 7.4). Para un niño que aún no puede tolerar el procedimiento de sellado de resina, considere colocar selladores de ionómero de vidrio con la siguiente técnica de "dedo de prensa". Baja el primer molar permanente a sellar. Coloque una pequeña cantidad de ionómero de vidrio en la punta de un dedo y vaselina en el dedo adyacente. Si es posible, limpie la superficie del diente con un rollo de algodón. Aplique firmemente la punta del dedo con ionómero de vidrio a la superficie del diente para sellarla. Mantenga el dedo en su lugar durante dos minutos. Coloque el segundo dedo en la boca, y cambie rápidamente los dedos, para permitir la cobertura de ionómero de vidrio con vaselina antes de la contaminación de la humedad. Técnica para la superficie proximal - Separar los dientes. Esto se puede hacer usando separadores ortodónticos que se dejan en el lugar durante 2-5 días o con la separación progresiva de los dientes en la cita. - Aislar los dientes (idealmente con la presa de goma). - Proteger el diente adyacente que no debe ser grabado colocando una tira de matriz contra el mismo. - Grabe la superficie del diente y enjuague bien. - Coloque una tira de matriz fresca y seca y aplique el sellador de resina en la superficie del diente para sellarlo. - Compruebe que no haya acumulación excesiva alrededor de la encía. - Cure ligeramente y utilice hilo dental para comprobar el área de contacto. Técnica para la superficie proximal usando Icon® Un método alternativo para colocar infiltraciones de resina en lesiones proximales del esmalte para detener la desmineralización de progresar es usar un equipo especialmente diseñado (Icon®3). Esto implica el aislamiento del diente, el grabado, el uso de etanol para secar los poros que se han creado y, a continuación, el flujo de resina sin relleno, de baja viscosidad en los poros, bloqueándolos. - Limpie los dientes con cepillo de dientes o cepillo/copa de profilaxis con la pasta de piedra pómez o profiláctica. Lave y seque el diente. - Coloque una cuña interdental para crear un espacio interdental. - Coloque la jeringuilla Icon-Etch (lado verde hacia el diente) entre los dientes, aplique etch. Dejar 2 minutos. - Retire la jeringa y seque durante 30 segundos. - Utilizar Icon-Dry durante 30 segundos y secar. - Coloque la jeringa Icon-Infiltration entre los dientes. Aplicar el material y dejar reposar durante 3 minutos. - Retire la jeringa de aplicación, retire el exceso de material con seda y cure ligeramente durante 40 segundos. - Repita los dos últimos pasos. - Quitar la cuña y pulir si es necesario con una tira de pulir. Cuidados postoperatorios - Para todos los selladores, utilice radiografías para controlar si la lesión progresa a intervalos informados por la evaluación del riesgo de caries. - Para selladores oclusales, compruebe la integridad del sellador con una sonda en cada visita de retiro. - Cuando un sellador de fisura oclusal que se ha aplicado sobre una lesión cariada se ha desgastado lo suficiente para exponer algunas partes del sistema de fisura, aplique un sellador de fisuras frescas. 10.5 Eliminación y restauración selectiva de caries Adecuado para:  un diente posterior primario con una lesión oclusal o proximal avanzada  un diente anterior primario con una lesión avanzada  un diente permanente con lesión moderada oclusal o proximal  un diente anterior permanente con una lesión avanzada Objetivo: Eliminar suficiente tejido dentario cariado para permitir que se obtenga un sello marginal eficaz con un material de restauración adhesivo y, por lo tanto, inhibir la progresión de la caries residual. La evidencia de que este enfoque puede ser eficaz es en gran parte de la atención secundaria y la práctica privada. Como es imperativo obtener un sello marginal completo para retardar o detener la progresión de la caries en los molares primarios, es probable que el uso de materiales adhesivos plásticos tenga mayor éxito en las lesiones oclusales. La colocación de una corona usando la técnica de Hall es la opción preferida para lesiones de múltiples superficies donde puede haber dificultad para lograr un sello periférico completo (ver Sección 10.3). La eliminación selectiva de caries y la restauración reducen el riesgo de exposición pulpar y el tiempo requerido para la preparación de la cavidad. La anestesia local puede no ser necesaria y puede ser posible utilizar la excavación manual para la preparación de la cavidad (ver Sección 10.5.1). Las técnicas que se muestran aquí son para dientes primarios, pero los principios son comunes tanto para la extirpación de caries selectiva de los dientes permanentes como para la primera etapa de la eliminación gradual de la caries (ver Sección 10.6). Técnica para los molares primarios - Si es necesario, acceder a la caries utilizando una pieza de mano de alta velocidad.          - Este enfoque rara vez requiere el corte de la dentina sana. Si se quiere remover la dentina sana, se debe proporcionar anestesia local. - Eliminar la caries superficial con una herramienta de mano de baja velocidad o excavadoras, hasta que no haya caries evidentes visibles en la unión esmalte-dentina y la profundidad de la cavidad permita colocar un grosor adecuado del material restaurador.           - Tenga especial cuidado de no causar daño iatrogénico a los dientes adyacentes si corta una cavidad de múltiples superficies (vea la Sección 10.10). Colocación de una banda de la matriz alrededor del diente adyacente puede ayudar.            - Tener en cuenta la anatomía de la cámara pulpar para reducir el riesgo de exposición pulpar. - Colocar la restauración, utilizando material adhesivo y un sistema de unión. No utilice materiales de ionómero de vidrio convencionales para la restauración de una cavidad multisuperficie. - Fisurar la superficie del diente y el mayor número posible de márgenes de restauración (ver Sección 7.5). - Controlar la progresión de la caries mediante radiografías, según corresponda. Técnica para incisivos primarios - Limpiar a fondo los dientes con pasta de profilaxis.      - La eliminación de la caries será mínima, por lo que no se requiere anestesia local. - Limpiar los márgenes de la cavidad para asegurar que todo el perímetro del material de restauración se colocará sobre la sustancia del diente sano. - El ácido graba toda la corona; Lavar, secar y aplicar un sistema de unión. - Colocar la restauración compuesta, ya sea a mano o usando coronas preformadas. 10.5.1 Técnica restauradora atraumática (ART) Adecuado para:  un diente primario con una lesión en una sola superficie.  un diente permanente con una lesión en una sola superficie. Objetivo: Preparar una cavidad y realizar una restauración con un estrés mínimo para el niño La técnica restaurativa atraumática (ART) no requiere anestesia local (como la dentina sana no se elimina) y utiliza instrumentación manual para preparar la cavidad y luego colocar una restauración con ionómero de vidrio. ART se ha encontrado para ser menos estresante para los niños que el uso de técnicas convencionales y puede ser ventajoso para los niños ansiosos. Sin embargo, es una técnica difícil que debe realizarse bien utilizando instrumentos de mano afilados con la técnica correcta, antes de la colocación del ionómero de vidrio, para dar un resultado de alta calidad. Técnica La técnica se basa en el uso de instrumentos de mano muy agudos: cinceles de esmalte para escindir el esmalte no soportado, y luego excavadoras para eliminar la dentina cariada. - Asegurarse de que las excavadoras y los cinceles de esmalte / cortadores de margen gingival son afilados. - Asesorar al niño que sonará "rascante" o "exigente". - Utilice un firme descanso para los dedos. - Si la entrada a la cavidad es demasiado pequeña y no tiene acceso a la dentina cariada, amplíela colocando un cortador de acceso de esmalte, un hacha dental o una excavadora cuchara afilada en la abertura en el esmalte / cavidad y girando el instrumento. Esto elimina el esmalte fino y no soportado que puede fracturarse cuando se coloca la restauración permitiendo el acceso a la dentina cariada. - Puede ser necesario alterar la cavidad para lograr condiciones para que el material restaurador sea duradero (por ejemplo, profundidad de cavidad suficiente y márgenes claros). Utilice un movimiento de excavación a través de la lesión para eliminar parte de la dentina cariada.            - Solamente debe retirarse la dentina blanda de la periferia. El tejido cariado en la base de la cavidad se puede dejar en su lugar.             - El uso de un movimiento de corte a través de la lesión cariosa minimiza el dolor durante la instrumentación, que se produce cuando la presión se aplica en una dirección pulpar aumentando la presión del fluido tubular dentinario que luego se transmite a la pulpa. - Limpie la cavidad con un gránulo húmedo de algodón. - Seque la cavidad con una pastilla de algodón seca - NO utilice la jeringa 3-en-1, ya que esto secará excesivamente la dentina. La cavidad se verá brillante. - Asegurar un aislamiento adecuado y mantener un ambiente no contaminado por saliva o sangre. - Utilice un material encapsulado. - Utilizar ionómero de vidrio de alta viscosidad. No utilice materiales de ionómero de vidrio convencionales para la restauración de una cavidad de múltiples superficies debido a la tasa de fallos inaceptablemente alta. - Utilice la técnica de la presión del dedo para cubrir el resto de la superficie y mantenerla hasta que el cemento de ionómero de vidrio se haya fijado. - Inmediatamente frotar un poco de vaselina sobre el dedo índice y pulse de nuevo durante 20 segundos (o utilizar la capa de resina si se utiliza EQUIA ® 26 Forte). - Aconsejar al paciente que evite comer durante una hora después del tratamiento. Excavadora y recortadora de bordes de esmalte Uso de una piedra afiladora para afilar los instrumentos Excavadora lo suficientemente afilada como para cortar el papel