BIOÉTICA Y SALUD PÚBLICA EN Y PARA AMÉRICA LATINA

BIOÉTICA Y SALUD PÚBLICA EN Y PARA AMÉRICA LATINA FRANCISCO JAVIER LEÓN CORREA PATRICIA SOROKIN (COORDINADORES) FEDERACIÓN LATINOAMERICANA Y DEL FEDERACIÓN LATINOAMERICANA Y DEL DE INSTITUCIONES CARIBE DECARIBE INSTITUCIONES DE BIOÉTICA DE BIOÉTICA Copyright:  de  cada  texto  sus  autores   De  la  edición:  FELAIBE   Portada:  “Imagine  all  the  people”.  Obra  con  técnica  mixta  de  la  artista  plástica  Mirta  Kupferminc.  Autorizada  su  reproducción.   ISBN:  978-­‐956-­‐358-­‐765-­‐4   1ª  Edición  en  pdf:  Santiago  de  Chile,  Junio  2015   Edición:  Alejandra  León  Arratia   Los   editores   no   asumen   responsabilidad   alguna   por   las   opiniones   vertidas   en   cada   artículo.   Estas   corren   por   cuenta   de   sus   respectivos  autores.   Índice   Prólogo     José  Alberto  Mainetti   8   Introducción.  Bioética,  deliberación  y  Salud  Pública   Francisco  Javier  León  Correa   9   Parte  Primera   BIOÉTICA,  SALUD  PÚBLICA  Y  DELIBERACIÓN   Vinculación  entre  bioética  y  Salud  Pública   Miguel  Kottow,  Sebastián  Medina     17   Bioética  narrativa:  clave  de  la  deliberación     Tomás  Domingo  Moratalla  y  Lydia  Feito  Grande   23   El  enfoque  de  los  Derechos  Humanos  para  la  bioética   María  Luisa  Pfeiffer   34   La  bioética  social  frente  a  la  pobreza  y  a  los  grupos  vulnerables   Armando  Pérez  de  Nucci     40   Consideraciones  sobre  algunos  aspectos  de  la  bioética  y  su  relación  con  las  formas   de  argumentación  moral   Mirtha  Andreau  de  Bennato   54   Reflexiones    en    torno  a  la  bioética  y  la  ética  del  cuidado  en  el  área  asistencial  y  de   investigación  en  salud   Zoila  Rosa  Franco  Peláez   61   Hacia  una  pedagogía  de  la  (de)liberación:  “trastienda”  de  una  experiencia  “atípica”   Patricia  Sorokin   74   Parte  Segunda   TEMAS  DE  BIOÉTICA  CLÍNICA   Alcances  y  límites  del  esfuerzo  terapéutico  en  adultos  mayores  gravemente  enfermos   Carlos  Apezteguia,  Noemí  Cacace  Linares,  Mónica  Capalbo,  Gisela  Farias,  Graciela     Nora  Kullock  y  Claudia  Muravchik   82   Directivas    anticipadas    y    autonomía    en    personas    con    deterioro    cognitivo   Roberto  Arriberre,  Fernando  Adolfo  Álvarez  y  Andrea  Actis   94   Conductas  de  engaño  en  los  estudiantes  de  medicina     Sabrina  Fernanda  Merino,  Martín  Donato,  Ricardo  J.  Gelpi  y  Ana  María  Rancich   104   Estudio  de  caso  clínico:  María   Comité  de  Bioética  del  Policlínico  del  Docente.  Irene  Carreras  y  Liliana  Siede   110   Todos  se  ocupan  del  HIV,  ¿quién  se  ocupa  de  mí?     Entrevista  a  informante  clave  realizada  por  Dora  Elisa  Altolaguirre   114   Trasplante  de  órganos  y  consentimiento  presunto.  Una  mirada  desde  la  ética   María  Elisa  Barone   121   Testigos  de  Jehová     Claudia  Vivian  Rocca   126   Presentación  de  casos  dilemáticos  en  el  ámbito  académico     Claudia   Vukotich,   Clara   Cullen,   Estela   Jaime,   Liliana   Chisari   Rocha,   María   Elena   García  Ramos,  Marcelo  Giannerini,  Eva  Laje,  Adriana  Molina  y  Silvio  Rosell   132   El  hospital  y  la  difusión  pública  de  información  sobre  sus  pacientes     Fernanda   Ledesma,   Hernán   García,   María   Susana   Ciruzzi,     Norma   Barraza,   Juan   Carlos  Ferreria,  María  de  los  Ángeles  Iervolino,  Daniela  Marín,  Teresa  Mazzuchelli,   Célica   Menéndez,     Luis   Novali,     Laura   Ortega,   Corina   Ponce,   Susana     Quintana,   Estela  Rodríguez,  Virginia  Schejter,  Adriana  Scrigni  y  Jorge  Selandari   139   Nuevas  técnicas  en  terapia  de  genes.  Observaciones  e  interrogantes   Carolina  Ghioldi  y  Alejandra  Mpolás  Andreadis   144   Gestación  por  sustitución     Alicia  Irma  Losoviz,  Marta  María  Lachowicz,  Margarita  Bosch,  Isabel  Colecchia  y  Ana   Beatriz  Ivenskis   152   El  bebé  de  tres  padres  y  la  toma  de  decisiones  éticas  y  bioéticas  en  el  inicio  de  la  vida   Elena  Passo   159   Aspectos    éticos,    legales    y    sociales    del    Diagnóstico    Genético  Pre-­‐implantacional   Propuesta  de  regulación  para  Chile   Sofía  P.  Salas   166   Tratamiento    del    cuerpo    humano    en    el    nuevo    paradigma    de    la    Legislación  Civil   y  Comercial  Argentina   Adolfo  Saglio  Zamudio,  Andrea  Stefanutto  y  Teodora  Zamudio   178   Sobre  el  pudor  y  el  honor.    Responsabilidad  social  y  utilización  pública  de  imágenes   personales   Fabiola  Czubaj,  Laura  Rueda  Castro,  Patricia  Sorokin  y  Leonor  Suárez   196   Parte  Tercera   BIOÉTICA  Y  SALUD  PÚBLICA   Algumas  reflexões  bioéticas  em  situação  de  catástrofes   Leo  Pessini   208   Derecho  a  un  ambiente  sano:  vulnerabilidad  y  responsabilidad   Santiago  R.  Ameigeiras  y  María  Teresa  La  Valle   227   La  medicina  ancestral  ecuatoriana  afectada  en  sus  valores  bioéticos     Elizabeth   Benites   Estupiñan   ,   Antonio   Aguilar   Guzmán,   Mario   Paredes   y   Roberto   García  Sánchez   237   Bioética  y  Salud  Pública  en  América  Latina:  vulnerabilidad,  pobreza  e  investigación   en  Tuberculosis   Agueda   Muñoz   del   Carpio   Toia,   Héctor   Javier   Sánchez   Pérez   y   Luis   Manuel   López   Dávila   251   Pobreza,  migración  y  tuberculosis  en  México:  del  Sur  al  Norte     Alied  Bencomo  Alerm,  Natán  Enríquez  Ríos,  Anaximandro  Gómez  Velasco  y  Héctor   Javier  Sánchez  Pérez   260   La    historia    del    improvisado    tapiz    mirando  a  la  Meca.    La  Interculturalidad  como   Apuesta  Bioética     Mónica  Bre,  Patricia  Cudeiro,  Silvana  Pardal  y  Gloria  Zelaya   270   Reflexão  em    torno  do    Acórdão  Janko  Rottmann    (Proc.  C-­‐135/08)    do  Tribunal  de   Justiça  (Grande  Secção),  de  2  de  março  de  2010   Cândida  Carvalho   279   Tuberculosis  drogorresistentes  e  inequidad.  Manejo  en  países  con  recursos  limitados   Domingo  Palmero  y  Viviana  Ritacco   297   La  ética  del  cuidado  en  el  campo  asistencial  y  de  la  investigación   Irene  Acevedo  Pérez   318   Trans-­‐formación.  Reflexiones  de  la  práctica  profesional  en  el  ámbito  hospitalario   Mirta   Quinteros,   Graciela   Blanco,   Ana   Comerci,   Sandra   Gonzalez,   Cynthia   Hirsch,   María   Fernanda   Islas,   Magdalena   Maciel   Garay,   Norma   Lupi,   Fernanda   Sarralde,   Dora  Suarez  y  Viviana  Terraciano   322   Prácticas  sociales  en  adultos  mayores:  relato  de  una  experiencia  desarrollada  en  el   ámbito  universitario   Silvia  Molina,  Silvia  Schupack  y  Gladys  Martínez   328   Proceso  de  inserción    de  los/as    Trabajadores  Sociales  en  el  Servicio  de  Urgencia  en   un  Hospital  Monovalente   Mirta   Quinteros,   Graciela   Blanco,   Patricia   Campello,   Gerardo   Ortega;   Soledad   Pascual,  Nadia  Peralta,  Leticia  Pérez,  Sandra  Pirotta,  María  Clara  Santander,  Viviana   Suárez;  Alejandra  Véliz;  Georgina  Vespertino  y  Marta  Viglieno   339   Experiencia  en  Latinoamérica  de  provisión  de  medicamentos  de  alto  costo   Adriana  Carrá  y  María  Inés  Bianco   345   Visión  ética  de  la  seguridad  del  paciente:  un  componente  de  la  Salud  Pública   Willen  Cabrera  y  Ariel  Palacios   351   Maltrato  en  educación  médica   Ana  María  Rancich,  Sabrina  Fernanda  Merino,  Martín  Donato  y  Ricardo  J.  Gelpi   362   Violencia  Hospitalaria   Diana  Cohen  Agrest  y  María  Elena  Rey   371   Parte  Cuarta   ÉTICA  DE  LA  INVESTIGACIÓN   Problemas,    compromisos    y    demandas    para    un    sistema    nacional    de    garantías   en  la  protección  de  las  personas  incluidas  en  investigaciones  biomédicas   Juan  Carlos  Tealdi   378   Neurociencias  e  investigación  en/con  animales:  mitos  y  retos  actuales     Marta  Alicia  Bigliardi.  Carmen  Alicia  Cardozo  de  Martínez  y  Silvina  Lidia  Heisecke   386   La  investigación  en  vacunas  y  enfermedades  desatendidas:    ¿un  aspecto  relegado   en  ética  de  la  investigación?     Ida  Cristina  Gubert,  María  Consuelo  Miranda  Montoya  y  Estela  Quiroz  Malca   398   Uso  de  medicamentos  off-­‐label  en  pediatría.  Cuando  la  excepción  es  la  regla     María  Fabiana  Ossorio,  Fernando  Ferrero,  Patricia  Cudeiro  y  Fabiana  Pestchanker   408   Investigación  con  personas  con  discapacidad  psicosocial  e  intelectual:  desafíos  bioéticos   María  Angélica  Sotomayor  Saavedra,  Luz  María  Pagano,  Claude  Vergès  y  Katya  Rodríguez   415   Los  alumnos  universitarios  como  sujetos  de  investigación   Graciela  A.  Castillo,  Bartolomé  E.  Llobeta  y    Gabriel  G.  F.  Orce   427   La  situación  legal  de  la  experimentación  con  animales.  Una  revisión  sobre  las  normativas   vigentes  en  la  Argentina   Marcela  Rebuelto  y  Susana  Zampolini   435   Investigación    de    alternativas    terapéuticas      para    el      tratamiento      de      microorganismos   multirresistentes:  aspectos  éticos   Viviana  Lifschitz,  Lorena  Dos  Santos  y  Luis  Antonio  Merino   441   Ética      em      pesquisas      com      crianças:        o      caso      da      leucemia      linfoide      aguda   Luciana  G.  Matos,  Tainá    M.  Marquez  y  Dirce  Guilhem   449   ¿Qué  se  entiende,  aquí  y  ahora,  por  “Comités  de  ética  independientes”?   Eduardo  Alfredo  Duro  y  Susana  Noemí  Torres   459   Vulnerabilidad  del  sistema  de  investigación  en  dos  países  de  postguerra  en  Centro   América:  más  allá  de  la  regulación  y  los  aspectos  éticos  en  la  investigación   Luis  Manuel  López  Dávila  y  Virginia  Rodríguez  Funes   464   El  rol  de  los  Comités  de  Ética  en  la  evaluación  de  Contratos  en  Investigación  Clínica   Carlos  Burger   477   La  protección  de  datos  y  el  formulario  de  Consentimiento  Informado  en  el  marco  de   las  investigaciones  clínicas   Ana  Laura  Pinto  y  María  del  Rosario  Moreno   483   Monitoreo      Ético    en      el    Hospital      Británico      de    Buenos    Aires.    Resultados    de    las     entrevistas  y  dilemas  encontrados   Adriana   Grosman,   Federico   Bottaro,   Gonzalo   Fleire,   Victoria   Restano,   Valeria   Benardoni  y  Juan  Carlos  Barreira   489   8 Prólogo   Hemos  presentado  este  libro  para  celebrar  este  año  el  45  aniversario  del  nacimiento  de  la  bioética,  si  partimos  de  la  aparición  del   neologismo  en  la  obra  de  Potter.  Los  autores,  colaboradores  y  temas  de  bioética,  de  gran  amplitud,  son  genuinos  representantes  del   notable  desarrollo  de  la  disciplina  en  América  Latina  y  el  Caribe.     Dividida  en  cuatro  partes,  bioética,  salud  pública  y  deliberación;  bioética  clínica;  bioética  y  salud  pública;  y  ética  de  la  investigación,   con   una   diversidad   temática   y   pluralidad   de   colaboradores,   se   trata   de   una   ejemplar   obra   colectiva,   un   manual   para   muchas   manos   en  el  estudio  de  la  bioética.   Quien  como  yo  ha  visto  nacer  la  disciplina,  leer  este  libro  es  como  contemplar  un  álbum  de  familia  y  a  todos  sus  miembros  transmito   mi  entrañable  satisfacción  paternal.  Invito  también  al  lector  a  ser  partícipe  de  esta  familia   Dr.  José  Alberto  Mainetti   9 Introducción     BIOÉTICA,  DELIBERACIÓN  Y  SALUD  PÚBLICA   Francisco  León  Correa   Dr.  Filosofía,  Mg.  Bioética.   Director  del  Programa  de  Bioética,  Facultad  de  Ciencias  de  la  Salud   Universidad  Central  de  Chile       La   ética   médica   tradicional   se   centró   en   dos   principios   éticos,   presentes   desde   el   Juramento   hipocrático:   el   principio   de   no   maleficencia,  no  hacer  daño  al  paciente,  y  el  principio  de  beneficencia,  hacerle  el  mayor  bien  posible.  El  médico  nunca  puede  utilizar   su  saber,  su  arte,  para  dañar  a  las  personas,  y  por  el  contrario,  debe  tratar  de  hacerles  el  mayor  bien  posible.  A  estos  principios,  se   han   añadido   en   el   último   tercio   del   siglo   XX   otros   dos,   el   de   autonomía   del   paciente   y   el   de   justicia.   El   principio   de   autonomía   significa   reconocer   la   madurez   moral   de   cada   paciente,   que   debe   participar   en   la   toma   de   decisiones   que   afectan   a   su   salud   y   su   vida,  con  voluntariedad,  información  y  competencia,  con  respeto  por  su  capacidad  de  autodeterminación.  El  de  justicia  significa  no   realizar  discriminaciones  injustas  en  la  atención  de  salud,  por  criterios  de  edad,  creencias,  nacionalidad,  etc.  y  a  la  vez,  distribuir  con   equidad  los  recursos  disponibles  en  nuestros  sistemas  de  salud.     A  finales  de  los  años  70  surge  la  Bioética,  como  consecuencia  de  tres  factores  fundamentalmente.  El  primero  es  la  aparición  de  la   ética   de   la   investigación   biomédica,   iniciada   al   terminar   la   primera   Guerra   Mundial,   con   el   Código   de   Nüremberg,   y   consolidada   después  con  la  Declaración  de  Helsinki.  De  hecho,  la  primera  formulación  de  unos  “principios  bioéticos”  se  debe  al  Informe  Belmont,   propuesta  principialista  que  recogen  enseguida  Beauchamp  y  Childress  para  el  ámbito  de  la  ética  clínica.     El  segundo  factor  es  el  avance  de  la  propia  Medicina,  con  adelantos  técnicos  extraordinarios,  que  le  generan  una  capacidad  mucho   mayor  de  intervenir  en  la  vida  humana,  en  su  inicio  y  en  su  final,  y  de  curar  las  enfermedades,  a  la  vez  que  le  plantean  dilemas  éticos   nuevos.  También  a  partir  de  los  70  se  desarrollan  las  técnicas  de  diálisis,  cuidados  intensivos,  trasplantes,  etc.,  que  plantean  dilemas   en   torno   al   tratamiento   de   pacientes   terminales,   a   la   “muerte   digna”,   la   proporcionalidad   de   los   tratamientos,   los   criterios   de   muerte,  etc.  Al  inicio  de  la  vida,  los  debates  sobre  la  legislación  del  aborto  en  muchos  países  dieron  comienzo  a  reflexiones  éticas,   que   se   extendieron   después   a   la   reproducción   médicamente   asistida,   fecundación   in   vitro,   manipulación   de   embriones,   células   madre,  clonación,  manipulación  genética,  manipulación  cerebral  desde  la  neurología,  y  el  actual  planteamiento  de  un  mejoramiento   humano  y  los  límites  del  “enhacement”  en  una  Medicina  ya  no  curativa  sino  mejorativa.     El  tercer  factor  que  se  suma  a  los  anteriores,  es  el  cambio  en  la  atención  en  salud  con  la  creación  de  sistemas  integrados  de  salud,   como   respuesta   a   la   concepción   del   derecho   humano   a     la   salud,   entendido   como   derecho   a   una   atención   de   salud   digna   y   de   calidad,  sostenida  por  el  estado  fundamentalmente,  aunque  se  complemente  con  el  sector  privado.  Del  médico  de  cabecera  o  de   familia  se  pasa  a  los  equipos  de  profesionales  de  la  salud  en  grandes  hospitales  cada  vez  más  especializados,  con  una  importancia   cada  vez  mayor  de   la  gerencia  económica  de  las  instituciones  de  salud,  y  un  proceso  muy  positivo  de  universalización  de  la  atención   en   salud,   que   al   mismo   tiempo   burocratiza   y   en   cierto   modo   deshumaniza   la   relación   entre   los   profesionales   y   los   ahora   considerados  usuarios  de  los  sistemas  de  salud,  tanto  en  atención  primaria  como  en  la  hospitalaria.     10 En   un   pequeño   libro,   Mark   Siegler   ha   expuesto   las   que   él   considera   cuatro   etapas   fundamentales   de   la   relación   médico-­‐paciente   en   Estados  Unidos.  En  los  años  setenta,  dentro  del  paternalismo  médico,  el  profesional  médico  decidía  y  el  paciente  obedecía;  en  los   ochenta,   con   la   expansión   inicial   de   la   Bioética   en   Norteamérica,   y   la   exaltación   de   la   autonomía   del   paciente,   el   médico   ya   no   decide,  decide  el  paciente  en  una  relación  más  contractual,  informativa  y  técnica;  ya  en  los  noventa,  con  el  surgimiento  del  managed   care   y   la   expansión   de   las   grandes   empresas   de   salud,   ya   no   deciden   ⎯según   Siegler⎯   ni   los   médicos   ni   los   pacientes,   sino   los   gerentes   de   las   instituciones   de   la   salud:   entre   el   médico   y   su   paciente   están   ahora   las   instituciones,   los   seguros   de   salud,   la   medicina  prepagada,  etc.,  que  “deciden”  lo  que  el  médico  puede  realizar  y  lo  el  paciente  tiene  derecho  a  recibir.  La  última  etapa,   sería  a  partir  de  comienzos  del  siglo  XXI,  con  la  propuesta  desde  la  bioética  de  una  “toma  de  decisiones  compartidas”  entre  todos  los   afectados  por  las  decisiones  en  el  ámbito  de  la  atención  en  salud:  gerentes,  médicos  y  pacientes.     La  Bioética  viene  precisamente  a  tratar  de  afrontar  estos  nuevos  problemas  y  dilemas  éticos,  unidos  a  los  avances  tecnológicos,  a  los   grandes  cambios  en  la  investigación  científica  y  biomédica,  y  a  la  atención  de  las  personas  en  los  sistemas  de  salud  modernos.  Para   ello  ofrece  fundamentalmente  un  modo  de  reflexión  interdisciplinaria:  no  basta  solamente  con  la  ética  del  científico,  la  ética  médica,   la  ética  de  la  enfermera,  etc.,  es  necesaria  una  mirada  integral  desde  varias  profesiones,  y  también  desde  el  derecho  y  la  filosofía  a   problemas  nuevos  más  complejos,  que  dan  lugar  a  debate  sociales  cada  vez  más  intensos.     También  ofrece  modelos  de  toma  de  decisiones  que  en  la  práctica  ayuden  a  los  profesionales  de  la  salud  y  a  los  pacientes  a  tomar   las  mejores  decisiones  posibles  y  más  prudentes  en  los  casos  concretos,  tanto  en  situaciones  extraordinarias  más  complicadas,  como   en  la  práctica  clínica  habitual.    Pero  no  es  solamente,  esto,  la  Bioética  propone  un  modo  de  afrontar  los  nuevos  conflictos  de  valores   que  surgen  en  un  mundo  cada  vez  más  multicultural  y  complejo.    También,  como  toda  ética  aplicada,  tiene    que  terminar  por  ser   normativa,  por  `proponer  normas,  guías  éticas,  leyes,  regulaciones,  códigos,    por  consenso  en  las  sociedades  democráticas,  dentro   de  una  ética  de  mínimos,  que  suele  estar  definida  por  las  normas  jurídicas  y  las  leyes.  Pero  también,  más  allá,  debe  proponer  ciertos   ideales,  ciertos  valores  exigentes,  no  como  moral  de  máximos,  sino  como  ideales  éticos  fundamentales  para  el  funcionamiento  de   una  sociedad  democrática,  donde  el  progreso  científico  y  médico  sea  guiado  también  por  criterios  éticos  humanistas.     Por  eso,  podemos  dar  una  definición  de  Bioética,  que  sitúa  en  el  centro  el  respeto  por  la  vida,  y  la  dignidad  de  la  persona  humana:   “La  Bioética  es  una  deliberación  práctica  de  las  exigencias  éticas  que  lleva  consigo  el  respeto  por  la  vida  humana  y  no  humana,  y  la   promoción  de  la  dignidad  de  la  persona,  en  el  ámbito  biomédico,  en  la  asistencia  en  salud,  en  las  instituciones,  políticas  y  sistemas   de  salud”.     Revisaremos   ahora   los   términos   presentes   en   esta   definición,   y   veamos   los   principios   bioéticos   que   podemos   aplicar   en   la   salud   pública.     La  deliberación  práctica   La   Bioética   propone   como   método   propio   la   deliberación   práctica,   y   como   ámbito,   las   exigencias   éticas   del   respeto   por   la   vida   humana  y  no  humana,  y  la  promoción  de  los  derechos  de  las  personas  en  la  atención  de  salud,  en  la  investigación  biomédica,  en  la   organización  y  funcionamiento  de  las  instituciones  y  los  sistemas  de  salud,  a  través  de  las  políticas  de  salud.  La  forma  de  abordar   estos   temas   es   la   deliberación   racional   práctica,   que   analiza   las   diversas   posibilidades   de   acción,   es   capaz   de   justificarlas   o   rechazarlas  mediante  principios  éticos  universales,  y  trata  de  salvaguardar  valores  fundamentales  de  la  persona.   11 Deliberamos   solamente   sobre   lo   que   está   a   nuestro   alcance   y   es   realizable,   no   sobre   lo   ideal   e   irrealizable.   No   deliberamos   sobre   lo   que  nos  sucede  por  la  naturaleza,  la  necesidad  o  el  azar,  sino  sobre  las  realidades  que  dependen  de  nuestro  actuar  libre  humano,   sobre  lo  que  nosotros  mismos  podemos  hacer  o  no  hacer,  sobre  lo  que  puede  hacerse  de  una  manera  o  de  otra,  sobre  lo  que  no  está   predeterminado   o   es   objeto   de   un   conocimiento   cierto,   riguroso   y   suficiente.     Este   es   el   caso   de   la   mayoría   de   los   conocimientos   en   Medicina,  con  un  saber  de  probabilidades,  no  de  certezas  absolutas,  ni  de  vías  únicas  de  solución  generales.       La  deliberación  se  da  respecto  de  las  cosas  que  generalmente  suceden  de  una  manera,  pero  pueden  suceder  de  otra,  cuyo  resultado   no  es  claro  o  está  indeterminado.     Por   eso   es   un   instrumento   esencial   en   el   trabajo   de   los   comités   de   ética,   tanto   de   investigación   como   asistenciales   o   clínicos,   y   también  en  cualquier  debate  de  bioética  en  torno  a  las  decisiones  que  debemos  tomar  individual  o  socialmente  respecto  a  nuevas   tecnologías,   atención   en   salud,   etc.   Es   fundamental   en   la   toma   de   decisiones   en   el   ámbito   clínico,   donde   debemos   ajustar   la   conducta   a   las   normas   y   reglas,   pero   debemos   poder   justificarla   en   base   a   principios   éticos   universales,   que   a   su   vez,   protegen   y   promueven  valores  éticos  fundamentales.     Valores,  principios  y  normas  en  bioética   A   los   profesionales   de   la   salud   suele   preocuparles   la   existencia   de   unas   normas   claras,   precisas,  que   digan   lo   que   se   debe   hacer  ⎯la   buena  praxis⎯  y  lo  que  debe  evitar,  como  mala  praxis.  En  este  nivel  están  las  leyes,  reglas,  normativas,  guías  clínicas  y  ético-­‐clínicas,   códigos   deontológicos,   cada   uno   con   más   o   menos   exigencia   moral   para   el   profesional   de   la   salud.   Determinan   la   acción,   facilitan   la   decisión,   y   nos   hacen   sentir   más   seguros   al   actuar.   Pero   no   pueden   nunca   abarcar   toda   la   riqueza   de   la   vida   real,   y   son   normas   morales   heterónomas,   que   deben   pasar   por   nuestra   propia   conciencia.   A   veces   coincidirán   y   en   otras   ocasiones   claramente   sentiremos  que  debemos  hacer  una  excepción  o  que  se  oponen  directamente  a  nuestros  propios  valores.     Debemos   poder   justificar   esas   reglas   o   normas   mediante   principios   éticos   universales,   que   son   grandes   orientaciones   del   actuar   práctico.  Desde  la  Bioética  norteamericana  se  nos  proponen  cuatro:  no  maleficencia,  justicia,  autonomía  y  beneficencia.  Veremos   enseguida  el  debate  en  torno  a  estos  principios.  Beaucamp  y  Childres  proponen  que  son  lso  principios  los  que  justifican  las  reglas  o   normas,  y  no  se  justifican  a  su  vez  respecto  a  los  valores.  Por  eso  su  propuesta  se  califica  de  principialista.  También  proponen  que   estos   principios   son   iguales,   no   admiten   priorización   entre   ellos   y   que   en   cada   caso   concreto   debemos   examinar   cuál   debe   prevalecer.  Es  bien  conocida  la  propuesta  de  Diego  Gracia  de  jerarquización  de  estos  cuatro  principios  en  dos  niveles,  así  como  otras   propuestas  de  otros  principios  diferentes,  como  la  europea  centrada  en  la  dignidad,  la  integridad,  la  autonomía  y  la  vulnerabilidad,  o   sistema  de  principio  ⎯único,  como  el  de  permiso  en  el  caso  de  Engelhardt,  o  el  de  beneficencia,  de  Edmund  Pellegrino.  También  son   muy   conocidas   las   críticas   al   principialismo   y   respuestas   a   estas   críticas,   y   los   intentos   de   superación   desde   otras   visiones   de   la   Bioética:  Bioética  basada  en  los  derechos  humanos,  hermenéutica,  narrativa,  ética  del  cuidado,  bioética  personalista.     Pensamos   que   lo   fundamental   es   recoger   las   propuestas   que   se   refieren   a   la   relación   entre  valores,   principios   y   normas.   Las   normas   deben   poder   justificarse   mediante   principios   éticos   fundamentales.   Tenemos   también   principios   éticos   instrumentales   que   nos   ayudan   a   decidir   con   prudencia,   como   el   doble   efecto,   proporcionalidad,   observador   imparcial.   Pero   debemos   fundamentar   esos   principios   en   valores,   en   un   “sistema   de   referencia”,   en   términos   de   Diego   Gracia,   que   podemos   analizar   como   valores,   derechos   12 humanos  fundamentales,  bienes  humanos  básicos  de  la  persona,  o  capacidades  humanas  en  el  sentido  de  Sen  o  Nussbaum.  Sin  ser   exhaustivos  ahora,  proponemos  como  más  importantes  los  siguientes:     Valores:        bienes  humanos  básicos,  derechos  humanos,  capacidades  humanas   • • • • Fundamentales:  Vida,  libertad,  paz,  salud,  bienestar  material   Intelectuales:  Conocimiento/cultura,  armonía  interior  y  exterior   Vida  de  relación  próxima:  Familia,  Amor/amistad,  solidaridad                                                                                                                                                                                                                                                             Vida  de  relación  ampliada:  Tolerancia,  diálogo,  empatía,  compasión,  reconocimiento,  inclusión     Principios:  grandes  orientaciones,  actitudes   • • Fundamentales:  no  maleficencia,  justicia,  autonomía,  beneficencia   Instrumentales:  doble  efecto,  observador  imparcial,  proporcionalidad,  etc.     Reglas  o  normas:      determinan  la  acción,  facilitan  la  decisión   • Leyes,  códigos  deontológicos,  guías  ético-­‐clínicas,  evidencia     En  definitiva,  la  interpretación  de  los  principios  bioéticos  depende  del  marco  de  referencia  de  valores  o  derechos  humanos.  Para  el   principialismo   norteamericano   la   no   maleficencia   es   sobre   todo   evitar   la   mala   praxis;   la   justicia   fundamentalmente   es   equidad   y   respeto  por  los  derechos;  la  autonomía  significa  autodeterminación;  y  la  beneficencia  consiste  en  hacer  el  bien  según  los  valores  del   propio  paciente,  esto  es,  respeto  por  la  diversidad.     En  cambio,  en  la  propuesta  europea,  el  principio  de  dignidad  es  respeto  por  la  persona;  el  de  integridad,  es  el  respeto  por  la  persona   en  su  integralidad  física  y  moral;  el  principio  de  autonomía  no  es  solamente  autodeterminación  sino  corresponsabilidad  del  paciente   con  el  profesional  que  le  atiende;  y  finalmente,  el  de  vulnerabilidad  tiene  en  cuenta  que  en  muchas  ocasiones  no  estamos  frente  a   un   paciente   autónomo,   competente,   adulto   e   informado,   sino   ante   personas   vulnerables   que   debemos   proteger.   Quizás   en   esta   propuesta  ⎯en  nuestra  opinión⎯  no  se  está  hablando  de  principios  del  obrar  moral  concreto,  sino  de  presupuestos  premorales  que   son   antropológicos,   con   repercusiones   éticas   evidentes:   la   libertad,   la   dignidad,   la   vulnerabilidad,   son   condiciones   antropológicas   de   la  persona,  que  fundamentan  los  derechos  humanos,  los  bienes  humanos  básicos  que  son  valores  éticos,  que  necesitan  a  su  vez  de   concreción  en  normas  y  reglas.     Si  analizamos  cómo  es  la  interpretación  de  los  principios  bioéticos  en  Latinoamérica,  vemos  que  entendemos  algo  diferente  de  las   propuestas  norteamericana  y  europea.  En  nuestro  ámbito,  la  maleficencia  supone  sobre  todo  no  abandono;  la  justicia  es  protección   de  los  más  vulnerables  y  reparación  de  los  ya  vulnerados  en  sus  derechos  fundamentales;  la  autonomía  es  liberación  de  coacciones   externas   e   internas   y   también   el   deber   de   promover   la   competencia   de   las   personas;   y   finalmente,   la   beneficencia   es   inclusión,   humanización  y  solidaridad,  con  una  amplia  repercusión  en  el  modo  de  plantear  los  dilemas  bioéticos.     Algunas  éticas  promueven  en  un  primer  plano  la  importancia  de  las  reglas  y  normas,  como  la  deontología  de  las  profesiones,  o  el   positivismo   jurídico,   o   algunas   concepciones   que   critican   los   sistemas   éticos   de   principios   y   quieren   “juridificar”   la   Bioética,   o   al   menos,   dar   preponderancia   a   las   leyes   sobre   los   valores   y   principios,   por   considerar   que   no   es   posible   fundamentarlos   a   nivel   universal.  Otras,  como  el  principialismo,  ponen  el  énfasis  en  los  principios,  que  justifican  las  reglas  o  normas  y  no  quieren  entrar  en   el  “mundo  subjetivo  y  cambiante”  de  los  valores.  Finalmente,  otras  éticas  promueven  la  validez  universal  de  los  derechos  humanos   13 como  base  del  respeto  por  la  dignidad  de  las  personas;  o  un  ideal  de  felicidad,  vida  buena  y  virtud  centrada  en  los  bienes  humanos   básicos.   Pensamos   que   el   equilibrio   entre   valores,   principios   y   normas   es   fundamental   en   cualquier   propuesta   ética   que   quiera   fundamentar  nuestros  deberes  éticos  para  con  los  demás.     Principios  bioéticos  para  la  salud  pública   En   trabajos   anteriores   hemos   expuesto   los   principios   que   desarrollan   esos   cuatro   fundamentales   propuestos   por   la   Bioética   norteamericana,   precisamente   para   darles   un   mayor   contenido.   Los   analizaremos   exponiendo   sobre   todo   la   relación   con   la   salud   pública  y  las  políticas  de  salud.     La   no   maleficencia   es   primariamente   no   dañar   física   o   psíquicamente,   evitar   el   dolor   físico   y   el   sufrimiento   psíquico.   Puede   concretarse  en  tres  principios:   Deber  de  no  abandono  del  paciente  o  sujeto  de  investigación;   Principio  de  precaución,  que  nos  ayuda  a  evitar  cualquier  mala  praxis,  a  nivel  del  equipo  clínico  y  de  la  institución;   y   Principio   de   responsabilidad   ante   las   consecuencias   de   las   decisiones   ético-­‐clínicas,   o   de   toma   de   medidas   en   una   institución  o  en  salud  pública.     Pero   también   existe   el   abandono,   no   solo   por   parte   del   equipo   profesional   de   salud,   sino   de   la   familia   y   la   comunidad:   están   los   - deberes  de  responsabilidad  familiar  (no  abandono  familiar  del  paciente).     El   principio   de   precaución   es   fundamental   en   la   salud   pública   e   integra   todo   el   ámbito   de  la   seguridad   en   las   intervenciones   con   los   pacientes,  que  evitan  la  mala  praxis  clínica  o  los  eventos  adversos  en  las  investigaciones,  más  la  planificación  de  los  cuidados,  y  la   previsión  en  la  prevención  de  las  enfermedades,  uno  de  los  objetivos  básicos  de  la  salud  pública.     Y   la   responsabilidad   no   es   solamente   individual,   es   también   comunitaria   (no   abandono   institucional   y   social).   Es   el   principio   fundamental   en   la   promoción   de   la   salud,   objetivo   que   debiese   ser   prioritario   en   las   políticas   de   salud,   no   solo   en   la   Atención   Primaria   de   salud,   sino   en   todo   el   sistema.   En   nuestros   sistemas   de   salud,   no   maleficencia   es,   muy   en   primer   término,   no   abandono   e  inclusión  frente  a  la  marginación  presente  en  algunos  sectores  sociales,  y  que  se  evite  totalmente  la  corrupción  y  la  ineficacia  en   las  políticas  de  salud,  que  dañan  finalmente  a  los  pacientes,  así  como  poner  muy  en  primer  lugar  la  promoción  y  prevención  que   evitan  el  daño  ante  de  que  se  produzca.     El  principio  de  justicia  es  primariamente  dar  a  cada  uno  lo  suyo,  lo  debido,  a  lo  que  tiene  derecho,  pero  contiene  otros  varios:   -­‐  Principio  del  respeto  a  los  derechos  o  a  la  legalidad  vigente,  ver  en  el  paciente  o  usuario  también  un  sujeto  de  derechos  legítimos,   y   claridad   en   los   derechos   y   deberes   mutuos   de   los   profesionales   de   la   salud   y   los   pacientes   y   entre   ellos   y   el   sistema.   El   paternalismo  sustituye  los  derechos  por  la  confianza  pasiva  del  enfermo  con  su  médico.  Es  de  justicia  promover  esos  derechos  de  los   pacientes,  dentro  de  una  relación  mutua  de  confianza,  no  de  confrontación  o  de  Medicina  defensiva.   -­‐  Principio  de  equidad,  que  es  distribuir  las  cargas  y  beneficios  equitativamente,  más  que  mero  equilibrio  entre  costes/beneficios  o   recursos/servicios   prestados.   Primero   consiste   en   no   realizar   discriminaciones   injustas   (caben   las   discriminaciones   justas   por   motivos  clínicos,  de  urgencia,  en  catástrofes,  etc)  y  segundo  en  la  igualdad  en  las  posibilidades  de  acceso  y  en  la  distribución  de  los   recursos  de  la  salud,  al  menos  dentro  del  mínimo  ético  exigible  en  cada  situación  concreta.   14 -­‐  Pero  antes  de  esto  pensamos  que  es  primordial  en  la  situación  de  muchos  países  de  América  Latina,  el  principio  de  protección,   para  conseguir  efectivamente  un  nivel  adecuado  de  justicia  con  los  más  vulnerables,  y  el  principio  de  reparación  de  las  injusticias  ya   realizadas,  con  las  personas  ya  vulneradas  en  la  atención  de  salud  o  en  la  investigación  biomédica.   -­‐  También  pertenece  a  la  justicia  el  deber  de  eficiencia  a  nivel  profesional,  institucional  o  del  propio  sistema  de  salud.  Es  exigible  la   eficiencia  a  los  profesionales  que  trabajan  en  el  sistema  de  salud,  a  las  instituciones  privadas  o  públicas  que  están  dentro   de  una   medicina   gestionada   que   debe   necesariamente   racionalizar   el   gasto.   Aquí   es   primordial   poner   el   fin   de   la   salud   –propio   del   profesional  y  del  sistema-­‐  por  encima  del  fin  económico,  importante  pero  secundario.   -­‐   Es   de   justicia   finalmente   asegurar   la   continuidad   de   la   atención,   tanto   entre   Centros   de   Salud   y   Hospitales,   como   del   médico   tratante,   en   lo   posible.   A   nivel   institucional,   es   un   deber   asegurar   la   sostenibilidad   del   sistema  y  la  continuidad  de   la   atención   al   usuario.  Y  es  un  deber  de  justicia  prioritario  para  el  sistema  de  salud  asegurar  la  sostenibilidad  de  las  prestaciones  que  se  ofrecen  a   los  ciudadanos.     En  cuanto  a  la  autonomía,  no  es  solamente  el  respeto  por  las  decisiones  libres,  voluntarias  e  informadas  del  paciente,  a  través  del   proceso  del  consentimiento  informado.  Existe  también  más  allá  el  deber  ético  de  los  profesionales  de  promover  la  competencia,  y   de   ayudar   ⎯sin   paternalismos⎯   a   que   el   paciente   pueda   ejercer   una   libertad   responsable.   Y   más   allá   de   la   subrogación   de   la   autonomía  desde  el  punto  de  vista  legal  ⎯muchas  veces  confundido  con  el  ético-­‐  en  los  casos  de  falta  de  competencia  momentánea   o   definitiva,   está   buscar   al   representante   mejor   de   los   intereses   del   paciente,   y   el   papel   de   la   familia   en   nuestra   cultura.   No   se   trata   de   una   autonomía   individualista,   en   muchos   casos,   sino   del   individuo   en   el   ámbito   familiar,   y   a   veces   comunitario,   más   amplio.   Coexisten  en  nuestros  países  de  hecho  dos  modelos,  el  de  la  salud  privada  y  el  de  la  salud  pública.  Pero  no  podemos  mantener  la   idea   de   que   la   privada   sería   el   ámbito   del   paciente   que   desea   ser   autónomo,   mientras   la   pública   queda   ⎯de   hecho,   no   en   los   teóricos  derechos⎯  como  el  ámbito  de  la  beneficencia  y  la  justicia.  Este  planteamiento  sería  radicalmente  injusto.     También  corresponde  al  principio  de  autonomía  la  participación  de  todos  los  ciudadanos  en  el  control  social  y  en  la  elaboración  de   las  políticas  de  salud  públicas,  o  en  las  líneas  de  investigación  biomédica.  En  la  medida  que  todos  sean  más  autónomos  de  hecho,   deberán  también  participar  en  mayor  grado  en  la  delimitación  de  los  valores  éticos  presentes  en  el  sistema  de  salud  y  en  las  políticas   de  salud.     Por   último,   el   principio   de   beneficencia,   que   es   hoy   en   día   mucho   más   que   hacer   al   paciente   el   mayor   bien   posible   según   su   propia   escala  de  valores.     En   primer   lugar,   la   beneficencia   supone   atender   el   bien   de   la   calidad   de   vida   del   paciente   como   fin   propio   de   la   Medicina:   no   solamente  curar,  sino  cuidar  y  dar  la  mejor  calidad  de  vida  posible.  Calidad  de  vida  se  entiende  así  como  un  bien  del  paciente,  y  no   solo   como   un   instrumento   o   principio   instrumental   para   medir   la   proporcionalidad   de   un   determinado   tratamiento.   Es   objetivo   importante   de   las   tareas   de   rehabilitación   y   reinserción   del   paciente   después   de   una   intervención   clínica,   donde   juega   un   papel   importante  todo  el  equipo  de  salud.     Se   entiende   que   el   paciente   desea   una   atención   de   calidad   y   excelencia,   y   estos   son   valores   que   deben   incorporar   los   equipos   y   profesionales   de   la   salud.   La   calidad   de   la   atención   conlleva   varios   aspectos:   excelencia   en   cuanto   a   obtener   los   mejores   resultados,   valor  en  cuanto  al  precio  de  los  servicios  ofrecidos,  ajuste  a  unas  determinadas  especificaciones  o  estándares,  y  satisfacción  de  las   15 expectativas  de  los  usuarios.  Esto  se  puede  conseguir  mediante  los  compromisos  explícitos  de  las  instituciones  a  través  de  las  Cartas   de  Servicios,  por  ejemplo,  y  mediante  los  procesos  de  acreditación  institucionales  de  las  instituciones  de  salud.     Se   requiere   también   una   medicina   mucho   más   cercana   al   paciente,   con   una   relación   más   personal,   mas   humanizada,   tanto   por   parte   del   médico   y   demás   profesionales   de   la   salud,   como   por   parte   de   la   institución,   por   ejemplo,   con   planes   concretos   de   humanización  de  la  atención  que  se  presta.   El  médico  está  ligado  al  paciente  por  un  contrato  profesional,  y  en  el  marco  de  una  institución.  Es,  por  tanto,  el  médico  un  agente   que  interviene  en  lo  que  denominamos  con  Paul  Ricoeur  el  tercer  nivel  de  la  intención  ética,  el  de  la  justicia.  Pero  a  la  vez,  debe   establecer  relaciones  personalizadas  con  los  pacientes  que  atiende,  y  por  eso  su  actuación  se  mueve  en  el  segundo  nivel  ético  del   “con   y   para   los   otros”.   No   puede   ignorar   la   justicia,   pero   debe   actuar   con   beneficencia,   desde   una   ética   de   las   virtudes   que   ayude   al   otro  a  conseguir  una  vida  lograda,  en  la  mayor  medida  posible.  Y  aquí  son  básicos  los  postulados  de  la  ética  del  cuidado,  que  acerca   la  decisión  al  paciente  concreto,  con  atención  a  lo  singular,  circunstancial,  y  no  solo  al  universalismo  racional  de  los  principios.   Y  también  es  imprescindible  el  principio  de  solidaridad,  más  allá  de  la  justicia,  tanto  a  nivel  social  como  individual.  Una  sociedad   puede   implementar   un   sistema   que   generalice   la   asistencia   en   salud   a   todos,   con   prestaciones   de   alta   calidad   si   lo   permite   el   desarrollo  económico,  pero  podría  ser  calificado  como  deshumanizado,  distante,  no  acogedor,  por  parte  de  los  usuarios,  y  puede  dar   lugar  a  un  aumento  de  las  quejas  o  a  una  mala  percepción  de  la  atención  recibida.  Mientras  que  por  el  contrario,  un  sistema  con   menos   recursos   ⎯económicos   y   humanos⎯   como   el   sector   de   salud   público   chileno,   ve   de   hecho   compensadas   sus   deficiencias   actuales   por   una   solidaridad   beneficente   desde   la   propia   sociedad   o   los   individuos.   Pero   existe   también   un   deber   ético   de   solidaridad   por   parte   de   todas   las   instituciones   públicas   a   todos   los   niveles,   que   para   el   estado   se   convierte   en   deber   de   subsidiariedad  allí  donde  no  llegue  la  iniciativa  particular  de  los  ciudadanos.   Valga  esta  somera  exposición  para  introducir  un  libro  con  numerosas  colaboraciones,  que  intenta  aportar  a  la  visión  de  la  bioética  en   salud  pública  desde  y  para  América  Latina.   Parte  Primera   BIOÉTICA,   DELIBERACIÓN     Y  SALUD  PÚBLICA     17 VINCULACIÓN  ENTRE  BIOÉTICA  Y  SALUD  PÚBLICA   Miguel  Kottow   Sebastián  Medina   Escuela  de  Salud  Pública.  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Chile     En   contraste   con   otras   disciplinas,   la   bioética   presenta   hitos   temporales   claramente   marcados.   Después   del   uso   por   F.   Jahr   del   término   “Bio-­‐Ethik”   (1927),   el   concepto   y   el   empleo   sistemático   de   “bioética”   ocurrió   en   1970-­‐71   con   la   simultánea   presentación   de   Potter  y  de  Hellegers.  En  1993  UNESCO  inicia  un  extenso  compromiso  con  el  Programa  de  Bioética,  que  ahora  celebra  su  vigésimo   aniversario  con  una  importante  publicación  sobre  Bioética  Global;  el  año  2005  es  proclamada  la  Declaración  Universal  de  Bioética  y   Derechos  Humanos,  actualmente  celebrada  al  cumplir  10  años  de  presencia.  No  es  de  extrañar  que  el  acercamiento  de  bioética  y   salud  pública  también  se  inicie  en  forma  puntual  alrededor  del  año  2000  (Beauchamp  y  Steinbock,  1999),  comenzando  una  nutrida   actividad   académica   relacionada   con   el   llamado   a   desarrollar   una   filosofía   de   la   salud   pública,   vale   decir,   una   reflexión   sobre   los   fundamentos  de  una  práctica  social  y  política  con  ya  300  años  de  evolución  (Weed,  1999).  En  tanto  la  convocatoria  a  elaborar  una   filosofía  de  la  salud  pública  no  tuvo  mayor  eco  ⎯al  cual  tampoco  podía  aspirar  dada  la  diversidad  de  lo  que  se  entiende  por  salud   pública⎯,  ha  tenido  el  correspondiente  estudio  de  valores,  conceptos  y  criterios  bioéticos  en  salud  pública  y,  en  epidemiología,  un   florecimiento  académico  notable.     Los   primeros   escritos   provienen   del   ámbito   anglohablante   anclado   a   un   pensamiento   económico   neoliberal,   en   una   visión   antropológica  individualista  y  en  una  política  austera  y  reductiva  de  las  tareas  sociales  del  Estado.  Consecuente  con  ello,  la  bioética   principialista   se   ofreció   como   un   enmarcado   teórico   relevante,   como   lo   había   hecho   en   el   ámbito   clínico,   en   base   a   los   cuatro   principios  de  Georgetown.  A  la  par,  hubo  propuestas  de  aplicar  una  ética  de  virtudes  y  una  ética  de  responsabilidad,  que  no  pasaron   de   ser   ejercicios   retóricos   limitados   por   desconocer   que   la   bioética   ha   sido   en   gran   parte   de   corte   interpersonal,   enfocada   en   la   relación   clínica   médico-­‐paciente,   en   el   Consentimiento   Informado   y   en   la   interacción   de   investigadores   biomédicos   y   probandos,   todas  perspectivas  inadecuadas  para  la  reflexión  sobre  prácticas  sanitarias  colectivas,  programas  institucionales,  la  elaboración  de   políticas  públicas  sanitarias.       En  busca  de  lenguaje  y  conceptos   Las  certezas  cultivadas  por  la  modernidad  a  lo  largo  de  varios  siglos  irritaron  al  pensamiento  occidental  contemporáneo,  poniendo   en   duda   a   algunos   fundamentos   que   remecieron   el   edificio   filosófico   y   el   entramado   lingüístico   que   se   daban   por   clásicos.   La   desconstrucción   de   las   dicotomías   tradicionales   ⎯sujeto/objeto,   naturaleza/sociedad,   natural/artificial,   cuerpo/alma⎯   y   el   reconocimiento  de  que  el  lenguaje  no  es  un  mero  medio  de  transmisión  entre  el  mundo  objetivo  y  su  representación,  sino  que  tiene   su   propia   fuerza   constructiva   que   demuele   las   clásicas   teorías   del   conocimiento,   derrotando   a   la   metafísica   sin   por   eso   comprometerse   con   un   craso   positivismo.   Todo   esto   y   mucho   más   podría   dejarse   en   manos   de   la   filosofía   y   de   sus   afanes   escolásticos,  si  no  fuese  que  tiene  injerencia  en,  o  coincidencia  con,  procesos  de  cambio  en  las  prácticas  sociales:  medicina  y  salud   pública   son   actividades   primordialmente   sociales.   Si   la   bioética   no   desarrolla,   a   su   vez,   un   arraigo   social   descollante,   su   discurso   perderá  toda  relevancia  práctica  (Hedgecoe,  2004).     18 No   solo   evolucionan   las   prácticas,   también   se   desestabilizan   los   conceptos   que   se   estimaban   tradicionalmente   determinados.   Salud,   enfermedad,   práctica   médica,   población,   evidencia,   justicia   social,   derechos   humanos   y   tantas   otras   nociones   han   perdido   su   ingenuidad,  desconocen  sus  tradicionales  significaciones,  y  dan  paso  a  preguntas  y  dudas  elementales:  ¿Qué  es  enfermedad?  ¿Cómo   se   entiende   salud?   ¿De   qué   se   habla   al   usar   términos   como   colectivo,   población,   público?   ¿Es   ciudadano   quien   tiene   derechos   o   quien   aspira   a   tenerlos?   ¿Qué   es   evidencia   científica   y   qué   valor   le   damos   frente   a   otras   condicionantes   del   quehacer   médico   y   sanitario  como  la  economía,  la  política,  lo  social?     La  salud  pública  abandona  el  concepto  formal  de  describir  salud  como  un  estado  estable  de  bienestar  a  todo  nivel,  debiendo  dar   cabida   a   la   idea   de   salud   como   capacidad   de   adaptación   a   entornos   naturales   y   sociales   cada   vez   más   disruptivos.   La   epidemiología,   que   investiga   para   proporcionar   evidencias   a   las   políticas   y   programas   de   salud   pública,   se   ha   visto   requerida   de   abandonar   el   lenguaje   de   la   causalidad   determinista,   para   enfrascarse   en   laberintos   de   multicausalidad,   complejidad,   indeterminación,   incertidumbre  (Carvajal  2011).     Claramente,  los  conceptos  de  salud,  predisposición,  enfermedad,  prevención,  adquieren  una  fluidez  que  lleva  a  reconocer  que  la   epidemiología  cuantitativa  dominante  tiene  poco  que  ofrecer  en  modernizar  a  la  salud  pública,  su  orientación  positivista   resalta   una   debilidad   marcada   en   la   comprensión   de   las   dinámicas   sociales   de   salud   y   enfermedad,   corroyendo   así   su   habilidad  de  iniciar  transformaciones  efectivas  en  la  salud  pública  […].  Las  limitaciones  inherentes  a  la  red  de  causación   motivan  la  necesidad  de  un  nuevo  paradigma  (van  der  Meesen  y  Nijhuis,  1999).   Raíces  sociales  de  bioética  y  salud  pública   La   relación   inicial   entre   bioética   y   salud   pública   fue   vista   como   un   diálogo,   entorpecido   por   “la   diferencia   entre   la   orientación   individualista  de  la  bioética,  y  el  enfoque  poblacional  y  social  de  la  salud  pública”  (Callahan  y  Jennings,  2002).  El  transcurso  de  casi   tres  lustros  llama  a  algunas  reflexiones  al  respecto:  la  tensión  entre  salud  poblacional  y  autonomía  individual  es  sempiterna,  basta   recordar   las   ácidas   polémicas   en   torno   a   la   vacuna   antivariólica   de   Jenner,   los   movimientos   sociales   contra   la   vacuna   de   la   enfermedad   de   Lyme,   las   disputas   actuales   sobre   la   estrategia   de   vacunación   contra   el   papilomovirus   (Moulin,   1996).   Estas   diferencias  son  inherentes  a  las  políticas  públicas,  exacerbadas  por  una  cultura  donde  el  individuo  no  solo  decide,  sino  además  debe   gestionar  sus  decisiones.     Por  otra  parte,  si  bien  persiste  la  crítica  que  la  bioética  ha  preferido  orientarse  hacia  la  ética  médica  y  los  valores  individuales  que  allí   se  juegan,  no  es  menos  cierto  que  innumerables  voces  han  impulsado  la  presencia  de  lo  social  en  la  bioética,  solicitándole  una  visión   más  amplia  y  un  compromiso  directo  con  las  inequidades  socioeconómicas  y  las  desigualdades  en  salud.  Los  sociólogos  han  señalado   que   una   ética   aplicada   que   no   se   sumerge   en   su   realidad   social   y   contextualiza   su   discurso,   pierde   toda   relevancia   temática   e   influencia  práctica  (Bosk,  1999).  La  paradoja  preventiva  formulada  por  G.  Rose  en  1981  apunta  en  el  mismo  sentido:  “Una  medida   preventiva  que  trae  muchos  beneficios  a  la  población  ofrece  poco  a  cada  individuo  participante”.       Al  adoptar  una  perspectiva  más  sociológica,  nace  el  requerimiento  de  adoptar  elementos  lingüísticos  ajenos  a  la  bioética  tradicional,   desde   las   ideas   de   Mauss   sobre   el   don   y   su   impacto   sobre   la   medicina   del   trasplante,   hasta   encuestas   de   opinión,   las   complejas   interacciones  de  economía  y  salud,  la  relación  entre  hechos  empíricos  y  valores  sociales,  pluralismo  y  transculturalidad.     19 Se  da  una  fluidez  de  prácticas  eminentemente  sociales  como  la  salud  pública  y  su  bioética,  que  ha  sido  descrita  por  el  sociólogo  Z.   Bauman  (2008),  como  el  paso  de  la  fase  “‘sólida’  de  la  modernidad  a  la  ‘líquida’:  es  decir,  una  condición  en  que  las  formas  sociales   […]   ya   no   pueden   […]   mantener   su   forma   más   tiempo,   porque   se   descomponen   y   se   derriten   […]   antes   de   asumirlas”.   Bauman   escribe  libros  sobre  “Modernidad  líquida”,  “Miedo  líquido”,  “Tiempos  líquidos”  ⎯este  último  llevando  por  subtítulo  “Vivir  en  una   época   de   incertidumbres”.   Recordando   la   presencia   de   incertidumbre   como   elemento   crucial   de   la   ética   medioambiental   y   del   sobrevalorado   principio   de   precaución,   queda   a   la   vista   que   una   bioética   en   salud   pública   requiere   una   reconstrucción   minuciosamente  forjada.       La   bioética   ha   de   recuperar   su   relevancia   con   la   realidad   que   somete   a   reflexión   y,   como   tal,   ha   de   dejar   a   un   lado   el   excesivo   academicismo   y   la   seducción   del   pensamiento   teorizante   que   la   ha   alejado   de   las   prácticas   sociales.   Del   mismo   modo,   la   bioética   requiere  postergar  sus  aspiraciones  por  elaborar  discursos  universalizables,  como  sugería  Hare  para  la  ética,  a  fin  de  cumplir  con  el   enraizamiento  en  el  contexto  social  propio  de  su  realidad  próxima,  un  requerimiento  fundamental  para  dar  cuerpo  a  los  llamados   por   un   pensamiento   propio   de   Latinoamérica   ajustado   a   las   prácticas   sociales   que   asimismo   son   culturalmente   autóctonas   (Kottow,   2014).   El   llamado   cobra   vigor   frente   a   la   generalización   y   pérdida   de   identidad   fomentadas   por   la   uniformidad   de   la   tardomodernidad  que  desencaja  tradiciones  y  autenticidades  culturales  propulsada  por  fuerzas  globalizadoras  despreocupadas  de  lo   local.     Todo  este  fárrago  de  cuestiones  y  problemas  obliga  a  la  restructuración  de  valores,  que  no  son  realidades  fijas  como  pretendía  M.   Scheler,   sino   productos   culturales   que   navegan   en   una   amplio   y   desorientado   radio   cuando   se   desanclan,   como   debe   ser,   de   lo   dogmático   y   la   brújula   de   las   certezas.   El   pluralismo   que   celebramos   tiene   altos   costos:   aleja   los   acuerdos,   enardece   debates   y   discusiones,  dificulta  el  lenguaje  normativo  que  no  puede  faltar  en  una  sociedad  ordenada,  mas  obliga  a  repensarlo.  Los  costos  de   incertidumbre,   pluralismo   e   interdisciplinariedad   han   sido   no   menores   en   la   gestación   de   discursos   cuya   liquidez   se   escabulle   del   debate  y  de  la  construcción  de  políticas  estables  y  confiables,  favoreciendo  el  status  quo  con  el  beneplácito  de  conservadores  que   tienen  algo  que  conservar.     La  salud  pública  sufre  un  doble  proceso  de  identidad:  se  establece  la  Nueva  Salud  Pública,  que  distancia  al  Estado  de  sus  funciones   sanitarias,   sitúa   al   individuo   en   el   centro   de   su   gestión   de   salud,   haciéndolo   responsable   de   una   autogestión   que   lo   impulse   a   protegerse   y   prevenir   enfermedades,   adoptar   estilos   de   vida   saludables,   someterse   a   las   prácticas   de   exámenes   preventivos   ⎯“chequeos”⎯,   explorar   predisposiciones   y   detectar   acaso   pudieran   o   no   desembocar   en   procesos   patológicos,   que   los   individuos   deben  conocer,  temer  y,  si  fuese  posible,  neutralizar.  No  han  cambiado   las  funciones  nucleares  de  la  salud  pública:  prevención  y  control  de  enfermedad,  lesión  y  discapacidad,  la  promoción  de   salud   y   la   protección   del   medio   ambiente   […]   Más   aún,   la   práctica   moderna   de   la   salud   pública   enfrenta   nuevos   y   más   complejos  desafíos  por  la  expansiva  globalización  de  los  determinantes  de  salud  (Beagelhole  y  Bonita,  2000).       Lo  que  ha  cambiado  es  el  gestor,  cada  vez  menos  público,  sumido  en  el  emprendimiento  individual  característico  del  pensamiento   liberal   pero   que,   para   una   región   con   las   enormes   desigualdades   que   caracterizan   a   Latinoamérica,   acentúa   la   ya   penosa   disparidad   sanitaria  existente.  La  implacable  ola  de  la  globalización  neoliberal  en  Latinoamérica  muestra  sus  más  penosas  caras:  desigualdad   económica,  educacional  y  sanitaria.     20 Los  procesos  de  globalización  exacerban  las  inequidad  intra  e  intersociales,  reflejándolas  no  solo  en  un  índice  Gini  alto,  mas  también   en  disparidades  de  educación  y  empoderamiento.  La  realidad  sanitaria  y  médica  es  notoriamente  sensible  a  la  escasez  de  recursos   estatales,   a   presupuestos   de   salud   crónicamente   deficitarios,   a   las   inclemencias   del   mercado   farmacéutico,   a   las   medidas   de   protección  intelectual  ⎯patentes,  investigación,  diseminación  controlada  de  conocimiento⎯.       Los  “determinantes  socio-­‐económicos”   El  reconocimiento  de  la  influencia  de  la  profundamente  dispar  realidad  social  y  económica  en  diversas  regiones  del  mundo,  así  como   al   interior   de   las   sociedades,   ha   sido   reiterado   hasta   el   punto   de   naturalizar   esta   realidad   como   inmutable,   en   vez   de   hablar   de   condicionantes   cuyas   raíces   han   de   ser   exploradas   en   busca   de   puntos   de   apoyo   concretos   para   abordar   y   reducir   desigualdades,   reemplazar   las   políticas   paternalistas   y   asistenciales   que,   más   allá   de   cubrir   esporádicamente   necesidades   primarias,   protejan   y   empoderen   a   los   vulnerados,   los   vulnerables   en   riesgo,   los   marginados   que,   al   decir   de   H.   Arendt,   no   tienen   derecho   a   tener   derechos.   Una   vez   más,   es   oportuno   parafrasear   a   K.   Marx   cuando   pedía   que   los   filósofos,   ahora   los   bioeticistas,   dejaran   de   reflexionar  sobre  el  mundo  y  comenzaran  a  modificarlo.   Duramente   aprendida   la   lección   que   la   política,   en   tanto   conducción   de   ordenamientos   sociales,   es   más   fiel   a   la   economía   que   a   las   ideas.   La   resolución   de   problemas   es   la   legítima   bandera   del   pragmatismo,   quedando   huérfana   la   pregunta   de   cuáles   sean   los   problemas   que   requieren   ser   abordados.   ¿Es   la   pregunta   esencial   acaso   debemos   acelerar   el   desarrollo   para   arrastrar   a   la   humanidad   a   mayores   niveles   de   bienestar?   ¿O   es   la   interrogante   acaso   el   despliegue   tecno-­‐científico   acelerado   enmascara   la   prosperidad  de  unos  a  costa  de  la  miseria  de  otros?  ¿Son  justificables  los  costos  medioambientales  en  pos  del  bienestar  y  la  felicidad   de  los  seres  humanos?  ¿Es  Latinoamérica  víctima  o  socio  minoritario  en  los  procesos  de  globalización?  La  conocida  brecha  90:10,   que  asigna  los  mayores  recursos  a  los  requerimientos  de  minorías  influyentes,  es  un  caso  ejemplar  de  una  distorsión  de  lo  que  es  un   problema:  ¿necesidades  vitales  de  muchos  o  cumplimiento  del  deseo  de  pocos?     Aparición  de  la  bioética  global   La  hegemonía  indiscutida  del  pensamiento  político  neoliberal  y  la  pleitesía  rendida  a  la  expansión  de  la  tecno-­‐ciencia,  han  permeado   el   mundo   contemporáneo   sin   obstáculos   ni   barreras,   desplegando   una   globalización   económica   de   efectos   incalculables   sobre   la   distribución   de   bienes,   la   relación   de   la   humanidad   con   su   entorno   ambiental,   los   conflictos   sociales,   los   flujos   migratorios   y   la   precariedad  de  servicios  esenciales  como  salud,  educación  y  protección  social.     Innumerables   son   los   pensadores   que   han   denunciado   los   efectos   deletéreos   de   la   globalización   sobre   las   sociedades   más   desmedradas   y   desprotegidas.   Lo   que   ha   de   preocupar   a   la   bioética   regional   es   el   despliegue   de   esfuerzos   por   una   [bio]ética   global,   feblemente   apoyada   en   propuestas   utópicas   de   “poderes   públicos   transnacionales”,   “nuevos   circuitos   democráticos   transnacionales”,  una  “ciudadanía  cosmopolita”  para  “reimaginar  el  espacio  político  en  un  mundo  globalizado”  (Fraser,  2009).  Otros   autores,  más  cercanos  a  la  Realpolitik,  reconocen  que  los  problemas  globales  solo  se  podrán  abordar  localmente  (Arras  y  Fenton,   2009).     Concluimos   que   un   derecho   a   bienes   relacionados   con   salud   es   compatible   con   la   desafortunada   probabilidad   que   no   será   cumplido   en  muchos  años  para  la  mayoría  de  los  pobres  del  mundo  (p.  32).  Y  debemos  concluir,  contrariamente  a  vuestro  modo  habitual  de   hablar,  que  ellos  [los  derechos  humanos]  no  tienen  alcance  universal.  En  otras  palabras,  los  derechos  humanos  institucionales  no   21 son,   en   sentido   estricto,   derechos   humanos   inalterados.   Más   bien,   tienen   mayor   similitud   con   derechos   políticos,   que   son   reconocidos  por  estados  individuales  con  base  de  su  propia  cultura  política  y  prioridad  de  valores  (p.  35).   Discípulo  de  J.  Rawls,  el  filósofo  N.  Daniels  (2006)  se  ha  dedicado  con  especial  énfasis  a  promover  la  equidad  en  cuidados  de  salud,   sin  embargo  llegando  a  una  similar  conclusión:   Las   inequidades   internacionales   en   salud   también   son   el   resultado   de   (a)   fallas   locales   por   promover   salud   en   forma   adecuada  y  ecuánime;  y  (b)  diferencias  entre  naciones  en  niveles  de  recursos  humanos  y  naturales,  y  en  las  condiciones   naturales  que  contribuyen  a  la  prevalencia  de  enfermedades  (como  es  el  caso  de  la  malaria)  (p.  32).   Necesidad  de  una  bioética  en  Salud  Pública  para  Latinoamérica   De   este   modo   se   van   engarzando   los   principales   tópicos   que   vuelven   necesario   y   urgente   el   despliegue   de   una   bioética   latinoamericana  para  la  salud  pública  que  abarca  tanto  un  sistema  nacional  de  atención  médica,  como  las  políticas  que  mejoren  las   condiciones  sanitarias  de  nuestras  poblaciones.  Es  imperioso  reconocer  que  tanto  salud  pública  como  bioética  son  emprendimientos   con  predominante  énfasis  social,  de  modo  que  no  puede  importar  y  transvasar  perspectivas  desde  políticas  globales  neoliberales  y   reductoras   del   Estado.   Como   tal,   la   bioética   ha   de   desentenderse   de   principialismos   foráneos   y   de   intentos   de   cooptar   nuestra   economía   y   nuestra   cultura.   En   ese   mismo   sentido,   se   desliza   una   fuerte   crítica   a   las   lógicas   tecnocráticas   que   se   encuentran   por   detrás  de  la  mayoría  de  las  reformas  sanitarias  en  nuestros  países  donde  la  “costo-­‐eficiencia”  de  las  intervenciones  basadas  en  el   riesgo  individual  parece  alzarse  como  única  bandera  de  una  acción  sanitaria  racional.       Permeando   el   pensamiento   sanitario,   su   onda   expansiva   se   cristaliza   en   la   denominada   “Nueva   Salud   Pública”   cuya   preocupación   por  la  capacidad  de  emprendimiento  individual  para  curar  y  prevenir  la  enfermedad  personal  parece  ir  cómodamente  de  la  mano   con  el  rol  minimalista  que  los  Estados  de  nuestra  región  han  ejercido  en  los  últimos  años.       Conclusión   Tardía  e  incompleta  ha  sido  la  reacción  contra  la  hegemonía  del  principialismo  en  bioética  y  el  reconocimiento  de  su  inadecuación   para  la  salud  pública,  la  necesidad  de  una  bioética  socialmente  contextualizada,  distanciada  de  las  tentaciones  de  una  ética  global   que  no  termina  de  reconocer  que  los  problemas  son  globales  pero  las  soluciones  han  de  ser  locales.       Es   necesaria   una   Bioética   en   tanto   ética   aplicada   a   una   salud   pública   situada   en   Latinoamérica   que   sea   capaz   de   abordar   estas   importantes   cuestiones   y,   a   su   vez,   realice   una   crítica   al   acervo   de   herramientas   que   actualmente   posee   esta   joven   disciplina   ⎯cuyas  ramas  más  obesas  se  encuentran  todavía  fuertemente  volcadas  al  análisis  interpersonal  de  la  relación  médico-­‐paciente  y  a   la   manoseada   reflexión   en   torno   a   los   cuatro   principios   de   Georgetown⎯,   en   función   de   responder   a   las   múltiples   voces   que   demandan  una  bioética  comprometida  con  las  prácticas  sociales  locales,  y  que  se  aparte,  por  fin,  del  academicismo  y  el  pensamiento   excesivamente  teorizante  que  la  han  caracterizado  hasta  el  momento.       Los   pensadores   latinoamericanos   han   presentado   algunas   propuestas:   bioética   de   intervención   (Brasil),   bioética   anclada   en   los   Derechos   Humano   (Argentina),   bioética   expandida   a   una   biopolítica   contra   la   violencia   (Colombia),   bioética   de   protección   (Chile).   Estas  y  otras  iniciativas  requieren  un  amplio  debate  que  llegue  a  oídos  de  nuestras  políticas  sanitarias.  Las  reformas  de  salud  que   varios   países   de   la   región   desarrollan   requieren   incorporar   el   pensamiento   bioético   aquí   en   desarrollo,   para   evitar   que   nuevas   22 políticas   sanitarias   carezcan   de   fuerza   y   orientación   para   ir   paliando   y   resolviendo   los   cuidados   médicos   y   sanitarios   del   sub-­‐ continente  latinoamericano.   Referencias  bibliográficas   Arras  JD,  Fenton  EM.  Bioethics  &  Human  Rights.  Hastings  Center  Report,  2009;  39  (5):27-­‐38.     Bauman  Z.  Tiempos  líquidos.  México,  D.F.:  Tusquets  Editores  México,  S.A.;  2008.     Beagelhole  R,  Bonita  R.  Reinvigorating  public  health.  The  Lancet,  2000;  356  (9232):  787-­‐788.     Beauchamp  DE,  Steinbock  B.  New  Ethics  for  the  Public’s  Health.  New  York:  Oxford,  Oxford  University  Press;  1999.     Bosk  CL.  Professional  Ethicist  Available:  Logical,  Secular,  Friendly.  Daedalus,  1999;  138(4):  47-­‐68.     Callahan  D,  Jennings  B.  Ethics  and  Public  Health:  Forging  a  Strong  Relationship.  American  Journal  of  Public  Health,  2002;  92  (2):  169-­‐177.     Carvajal  Y.  Incertidumbre  en  la  medición  de  defunciones:  una  aproximación.  Tesis  doctoral,  Escuela  de  Salud  Pública,  Universidad  de  Chile;  2011.     Daniel  N.  Equity  and  Population  Health.  Hastings  Center  Report,  2006;  36(4):  22-­‐35.     Fraser  N.  Scales  of  Justice.  New  York:  Columbia  University  Press;  2009.     Hedgecoe  AH.  Critical  bioethics:  beyond  the  social  science  critique  of  applied  ethics.  Bioethics,  2004;  18(2):  120-­‐143.     Kottow  M.  Bioética  en  salud  pública:  una  mirada  latinoamericana.  Santiago:  Editorial  Universitaria;  2014.     Moulin  AM.  (Directora).  L’aventure  de  la  vaccination.  Paris:  Fayard;  1996.     Van   der   Maesen   LJG,   Nijhus   HGJ.   Continuing   the   debate   on   the   philosophy   of   modern   public   health:   social   quality   as   a   point   of   reference.   J   Epidemiol  Community  Health,  2000;  54(1):  134-­‐142.     Weed  DL.  Towards  a  philosophy  of  public  health.  J  Epidemiol  Community  Health,  1999;  53:  99-­‐104.                         23 BIOÉTICA  NARRATIVA:  CLAVE  DE  LA  DELIBERACIÓN   Dr.  Tomás  Domingo  Moratalla   Profesor  de  Filosofía  Moral.  Facultad  de  Filosofía.  Universidad  Complutense  de  Madrid.  España.  Doctor  en   Filosofía.  Correspondant  en  FONDS  RICOEUR   Contacto:  [email protected].   Dra.  Lydia  Feito  Grande   Profesora  de  Bioética  y  Humanidades  Médicas.  Facultad  de  Medicina.  Universidad  Complutense  de  Madrid.   España.  Doctora  en  Filosofía.  Master  en  Bioética.  Master  en  Neuropsicología  Cognitiva  y  Neurología  Conductual.   Directora  del  Seminario  de  Investigación  en  Bioética  UCM.   Contacto:  [email protected]   Introducción:  la  importancia  de  lo  narrativo  en  bioética   Uno   de   los   desarrollos   más   interesantes   de   la   bioética   actual   es   el   que   tiene   que   ver   con   lo   narrativo.   Subrayando   la   dimensión   narrativa   de   la   vida   humana,   se   enfatiza   la   contextualización   de   lo   que   ocurre,   de   las   situaciones   y   eventos,   considerando,   como   afirma  la  hermenéutica,  que  no  existen  hechos  puros,  meros  datos,  sino  que  siempre  se  dan  interpretaciones.       Desde  esta  perspectiva  se  insiste  en  la  importancia  del  carácter  experiencial  del  pensamiento;  además,  dicha  experiencia  tiene  un   carácter  lingüístico,  lo  que  lleva  a  un  análisis  del  lenguaje  y  de  las  ficciones,  perspectivas  e  interpretaciones,  presentes  en  los  relatos   de   los   problemas   éticos.   Esta   aproximación   pone   en   cuestión   los   modelos   clásicos   de   fundamentación,   que   buscan   una   racionalidad   universal   y   abstracta,   alejada   de   la   vivencia   concreta   y   contextualizada,   pero   no   necesariamente   renuncia   a   la   posibilidad   de   fundamentar  los  juicios  éticos.     Dentro   de   este   giro   hermenéutico   se   sitúa   la   ética   narrativa,   que   constituye   un   modelo   específico   de   entender   esa   nueva   perspectiva,  y  que  está  teniendo  importantes  influencias  en  el  campo  de  la  bioética,  donde  hay  un  notable  desarrollo  de  la  reflexión   sobre  el  uso  de  la  narrativa  en  medicina.  Las  características  más  importantes  de  esta  aproximación  de  ética  narrativa  en  la  medicina   actual  son  tres:       1)  En  la  perspectiva   narrativa   se   enfatiza   la   idea   de   lo   particular,   de   la   experiencia,   del   sentido   único   de   la   vivencia   para   los   implicados,  y  de  la  necesidad  de  evaluar  lo  más  específico  del  caso  para  poder  tomar  decisiones.  La  ética  narrativa  rechaza  el  modelo   de  los  principios,  especialmente  cuando  este  se  convierte  en  un  mandato  abstracto  y  alejado  de  la  vida  de  las  personas.     2)   La   ética   narrativa   intenta   recuperar   dimensiones   de   la   moral   que   han   sido   relegadas   u   olvidadas,   como   la   experiencia   vital,  el  sentido  personal  que  se  otorga  a  los  acontecimientos,  o  la  dimensión  de  responsabilidad  y  compromiso  con  los  otros  seres   humanos.   Aporta,   además,   una   reflexión   sobre   la   educación   de   actitudes   morales,   subrayando   que   la   enseñanza   de   contenidos   y   procedimientos  racionales  está  incompleta  si  no  trabaja  también  la  dimensión  actitudinal.     3)   En   relación   con   lo   anterior,   la   ética   narrativa   se   inscribe   en   un   conjunto   de   aproximaciones   que   están   insistiendo   reiteradamente   en   la   necesidad   de   completar   el   modelo   moderno   de   la   ética   racionalista,   decisionista   y   principialista,   con   una   perspectiva  desde  la  relación,  el  contexto,  la  atención  a  lo  particular  y  los  elementos  emocionales  o  afectivos  que  influyen  en  la  toma   de   decisiones   y   en   las   actitudes.   Este   enfoque   desde   luego   no   es  novedoso,   ya   que   hunde   sus   raíces   en   la   ética   aristotélica   y,   en   general,  en  las  éticas  de  la  virtud.  Sin  embargo,  su  vigencia  actual  es  enorme  y  aporta  como  novedad  el  intento  de  aplicación.       24 La   aproximación   narrativa   promueve   un   tipo   de   aprendizaje   que   parte   de   la   experiencia   concreta,   circunstanciada,   histórica,   contextual,   concreta,   para   extraer   enseñanzas   que   puedan   ser   extrapolables   a   otros   ámbitos   o   personas,   y   quizá   alcanzar   algún   grado  de  universalizabilidad.     Narrar   no   es   neutral,   por   eso   dice   algo   único   ⎯aunque   también   probablemente   universal⎯   sobre   lo   humano.   El   mero   hecho   de   haber  elegido  una  cierta  historia,  unos  personajes,  un  lenguaje,  una  estructura  narrativa,  etc.  supone  una  apuesta  no  solo  por  un   “contar”,   sino   por   un   “contar   cómo”.   El   espacio   narrativo   tiene   la   posibilidad   de   conectar   con   otras   dimensiones   más   ocultas   que   se   evidencian  a  través  de  un  modo  de  expresión  que  tiene  que  ver  con  el  arte.  La  dimensión  artística  abre  un  espacio  de  creatividad,   imaginación,  posibilidades  múltiples,  que  siempre  es  abierto  y  susceptible  de  ulteriores  profundizaciones  e  interpretaciones.       La  bioética  ha  utilizado  este  planteamiento  al  trabajar  frecuentemente  con  casos.  Lo  novedoso  que  aporta  el  enfoque  narrativo  es  el   énfasis  en  los  aspectos  interpretativos  que  son  esenciales  en  la  bioética,  promoviendo  así  los  procesos  de  mímesis  y  catarsis,  pero   también   la   posibilidad   de   completar   la   descripción   de   la   realidad   con   experiencias   vividas.   Se   trabaja   así   en   la   “competencia   narrativa”,   otra   de   las   habilidades   que   deben   desarrollar   los   profesionales   sanitarios.   Supone   la   capacidad   de   comprender,   interpretar   y   responder   a   los   relatos.   Lo   cual,   a   su   vez,   promueve   la   empatía,   la   reflexión,   un   alto   nivel   de   compromiso   profesional   y   el  establecimiento  de  una  relación  de  confianza  con  el  paciente.     Esta  aproximación  a  una  “medicina  narrativa”  insiste  en  ir  más  allá  de  una  relación  técnica  efectiva,  para  centrarse  en  la  relación   clínica  y  en  la  comprensión  de  los  contextos  que  dan  sentido  a  la  toma  de  decisiones.  Esto  supone  una  perspectiva  humanística,  más   cercana   a   los   enfoques   cualitativos,   que   asume   perspectivas   bio-­‐psico-­‐sociales   más   globales   y   que   escoge   una   aproximación   centrada  en  el  paciente.       Por  supuesto,  la  aproximación  narrativa  exige  un  aprendizaje  y  un  entrenamiento.  Por  más  que  la  aplicación  del  enfoque  narrativo   pueda  ser  un  método  útil  para  la  bioética,  aparentemente  fácil  y  asequible,  es  preciso  huir  de  lo  supuestamente  simple,  pues  resulta   engañoso.       La  complejidad  de  un  juicio  práctico  en  bioética  se  intensifica  en  el  caso  de  la  ética  narrativa.  Los  métodos  empleados  por  el  “eticista   narrativo”   ⎯como   pueden   ser   la   obtención   de   voces   múltiples,   el   aprendizaje   de   los   contextos   sociales   y   religiosos   de   los   pacientes   y  sus  familias,  la  inclusión  de  eventos  del  pasado  lejano  en  las  deliberaciones  actuales,  o  la  preparación  para  entrar  en  una  relación   intersubjetiva  con  las  personas  implicadas  en  el  caso⎯  conducen  inevitablemente  al  reconocimiento  de  una  mayor  singularidad,  si   cabe,  del  caso,  que  la  que  se  evidencia  a  través  del  uso  de  otros  métodos  más  habituales  en  bioética,  como  los  basados  en  reglas  o   en   principios.   Por   ello,   el   investigador,   el   médico,   el   profesional,   que   emplea   métodos   narrativos,   debe   juzgar   la   fiabilidad   de   sus   hallazgos  a  través  de  medios  textuales  e  intersubjetivos,  en  función  de  los  objetivos  de  su  análisis  (resolver  una  situación  conflictiva,   extrapolar  datos  a  una  población  más  amplia,  recabar  información  sobre  un  problema  recurrente  en  un  entorno  específico,  etc.).  Del   mismo  modo  que  ocurre  en  la  investigación  cualitativa,  la  particularidad  de  los  datos  obtenidos  no  puede  ocultar  la  necesidad  de   instrumentos   para   traducir,   comprender   y   dar   sentido   a   los   mismos,   incluyéndolos   en   la   deliberación   y   extrayendo   conclusiones   válidas.     25 Bioética  narrativa:  un  libro  básico  sobre  la  cuestión   Los   temas   mencionados   son   objeto   de   análisis   en   el   libro  Bioética  Narrativa.1  Su  tesis  principal  es  que  lo  narrativo  en  bioética  no  es   tan  solo  una  herramienta  útil,  es  decir,  no  se  trata  únicamente  de  emplear  las  narraciones  y  los  relatos  como  métodos  para  lograr   una   mejor   relación   clínica,   sino   que,   además,   la   bioética   es   una   reflexión   que   se   enriquece   de   la   perspectiva   narrativa   y   hermenéutica.  La  bioética,  a  altura  de  nuestro  tiempo,  es  deliberativa  y  trabaja  necesariamente  con  un  enfoque  narrativo,  porque   asume  la  necesidad  ineludible  de  la  interpretación,  ante  la  pluralidad  de  perspectivas.  Por  eso  se  defiende  aquí  que  lo  narrativo  es   un   modo   de   conocimiento.   Un   acceso   privilegiado   a   la   realidad   que   no   puede   compararse   con   otras   formas   de   razonamiento,   porque   implica   experiencias   y   vivencias,   introduce   elementos   concretos   sin   renunciar   a   la   universalidad,   asume   e   incluye   lo   emocional   y   afectivo,   y   posiblemente   es   el   modo   más   adecuado   de   acercarse   al   dinamismo   y   complejidad   de   la   vida.   Este   es   el   espacio  de  una  bioética  narrativa,  que  se  construye,  caracteriza  y  defiende  en  este  libro.     El   libro   parte   de   la   exposición   del   giro   narrativo,   a   través   de   algunos   de   los   grandes   autores   que   han   sido   protagonistas   de   esta   reflexión,   Paul   Ricoeur,   José   Ortega   y   Gasset,   o   Martha   Nussbaum,   entre   otros,   han   hecho   aportaciones   esenciales   a   esta   perspectiva.  Con  esas  ideas  esenciales  para  la  comprensión  de  la  importancia  de  lo  narrativo,  se  configura  un  paradigma  narrativo   caracterizado  por  ser  una  racionalidad  abierta,  creativa,  enormemente  fructífera  para  la  ética.       La  bioética  y  la  ética  médica  han  reconocido  este  potencial  de  lo  narrativo,  por  ello  otro  de  los  capítulos  del  libro  analiza  cómo  la   bioética   ha   ido   cambiando   su   enfoque,   dirigiéndose   ahora   a   una   dimensión   más   cultural   y   contextualizada,   y   también   cómo   la   medicina  intenta  recuperar  su  ideal  más  humano  de  trato  con  el  paciente  a  través  de  un  espacio  de  comunicación  mediado  por  lo   narrativo,  lo  experiencial.     Desde  aquí  se  presenta,  en  los  apartados  nucleares  del  libro,  la  propuesta  de  una  bioética  narrativa  ligada  a  la  deliberación  como   método  y  modo  de  conocimiento  fundamental.  Veamos  a  continuación,  resumidamente,  algunos  de  los  temas  que  se  abordan  en  el   libro.   La  ética  narrativa  en  medicina  y  bioética   La   ética   narrativa   constituye   un   modelo   específico   que   está   teniendo   importantes   influencias   en   el   campo   de   la   bioética,   donde   hay   un  notable  y  profuso  desarrollo  de  la  reflexión  sobre  esta  aproximación.  Esta  aproximación  narrativa  se  ha  entendido  de  diversas   formas:       Un  primer  modo  de  entender  la  ética  narrativa  es  como  una  forma  de  la  casuística  (Kathryn  Montgomery).  En  este  caso,  el  modo  de   analizar  los  problemas  éticos  es  a  través  de  casos  particulares  que  sirven  como  ilustración  de  dichos  problemas.  Se  considera  que  es   posible   tender   un   “puente   narrativo”   entre   el   caso   particular   y   la   regla   general   que   posibilita   mejorar   el   método   interpretativo   de   la   casuística  clínica.     La   identificación   de   rasgos   concretos   del   caso   se   considera   un   modo   más   adecuado   que   el   de   la   aplicación   de   principios   universales,   derechos  o  cálculos  utilitaristas.  Los  rasgos  identificados  determinan  los  elementos  relevantes  para  la  resolución,  por  medio  de  la   analogía   con   casos   precedentes   o   experiencias   anteriores.   Así,   el   modo   de   tomar   una   decisión   en   ética   implica   un   razonamiento   analógico  en  el  que  es  preciso  disponer  de  un  repertorio  de  casos  y  una  serie  de  máximas  basadas  en  la  experiencia,  que  pueden   26 guiar   el   juicio.   Este   proceso   de   análisis   comparativo   se   considera   narrativo   en   la   medida   en   que   el   caso   supone   un   relato   circunstanciado   y   contextualizado.   La   convicción   de   fondo   sería   que   no   es   posible   trabajar   con   principios   teóricos   que   pudieran   2 aplicarse  deductivamente,  ya  que  ello  haría  perder  la  riqueza  específica  del  caso.       3 Otra   de   las   aproximaciones   que   se   están   utilizando   en   el   campo   de   la   ética   médica   es   la   de   Rita   Charon,   quien   defiende   que   es   posible   una   mejora   en   la   deliberación   ética   a   través   de   "contribuciones   narrativas"   ⎯y   prefiere   esta   expresión   a   la   de   "ética   narrativa"⎯  en  cuatro  estadios  cruciales:  el  reconocimiento  del  problema  ético,  la  formulación  del  problema,  la  interpretación  del   caso  ético,  y  la  validación  de  la  interpretación  elegida  como  la  más  razonable  y  útil  entre  las  muchas  posibles.       La  aproximación  narrativa,  así,  no  constituiría  un  método  independiente,  sino  que  sería  la  clave  para  un  mejor  funcionamiento  de  los   métodos  existentes.  El  enfoque  desde  los  principios,  por  ejemplo,  se  enriquecería  así  con  una  mayor  atención  a  la  singularidad  de  los   casos  particulares.     La   idea   subyacente   es   la   de   que   el   trabajo   de   la   ética   ⎯como   el   del   médico⎯   tiene   que   ver   con   el   desarrollo   de   ciertas   competencias  narrativas.  La  “competencia  narrativa”  es  otra  de  las  habilidades  que  deben  desarrollar  los  profesionales  sanitarios.   Supone  la  capacidad  de  comprender,  interpretar  y  responder  a  los  relatos.  Lo  cual,  a  su  vez,  promueve  la  empatía,  la  reflexión,  un   alto  nivel  de  compromiso  profesional  y  el  establecimiento  de  una  relación  de  confianza  con  el  paciente.  El  "estilo  narrativo"  sirve   como   elemento   de   persuasión,   y   es   preciso   hacerse   cargo   de   ello   tanto   para   utilizarlo   en   la   resolución   de   los   problemas,   como   para   estar  alerta  ante  los  sesgos  que  se  introduzcan  en  el  relato  que  cada  uno  haga  del  caso  particular.     Una  tercera  aproximación  a  la  ética  narrativa  es  la  que  defiende  que  el  individuo  debe  encontrar  el  sentido  del  problema  a  través  del   relato  y  la  interpretación  que  de  él  se  haga.  Se  trata  de  la  “primacía  del  relato  del  paciente”  que  defiende  Howard  Brody.     En  su  opinión,  fracasará  cualquier  intento  de  resolución  ética  ⎯o  de  intervención  médica⎯  si  el  individuo  no  reconoce  la  historia   como  suya.  En  este  caso,  la  idea  fundamental  es  la  de  que  la  persona  que  debe  llevar  a  cabo  la  acción,  tiene  que  estar  convencida  de   que   la   solución   elegida   es   la   que   representa   la   mejor   interpretación.   De   otro   modo   habrá   una   resistencia   por   una   falta   de   identificación  con  el  relato  y  su  interpretación  de  la  situación.     De   nuevo   se   trata   de   una   confrontación   con   un   modelo   ético  de   la   justicia   imparcial   o   los   principios   universales,   que   se   alejan   de   las   circunstancias   particulares   de   la   situación.   Trabajar   con   el   relato   del   caso,   atendiendo   a   sus   peculiaridades,   y   tratando   de  analizar   el   sentido   o   interpretación   que   los   implicados   le   dan,   es   el   modo   correcto   de   afrontar   la   toma   de   decisiones   éticas.   Se   trata   de   reconocer  que  el  actor  ⎯principalmente  el  paciente,  aunque  también  el  médico,  la  enfermera,  etc.⎯  es  el  autor  de  su  propia  vida,  y   que,  por  ello,  la  historia,  el  relato  que  él  o  ella  construye  no  puede  descansar  ⎯al  menos  no  exclusivamente⎯  sobre  principios  o   4 teorías  abstractos,  sino  sobre  un  tipo  de  conceptualización  personal  del  caso.       Con  esta  aproximación  se  pretende  también  pasar  de  una  ética  "decisional"  a  una  ética  "relacional":  la  dimensión  de  enfermedad,  el   significado   del   sufrimiento,   y   el   modo   de   reconstruir   la   propia   historia   vital   por   parte   del   paciente,   pasan   a   cobrar   el   papel   principal.   Las   narraciones   de   las   enfermedades   enfatizan   la   idea   de   la   experiencia   y   conceden   al   acto   terapéutico   una   dimensión   moral   diferente:  la  del  compromiso  y  la  responsabilidad  con  la  vida  de  la  persona,  con  la  ayuda  a  la  construcción  de  un  relato  que  tenga   27 sentido   para   la   persona   y   que   le   dé   valor   a   la   experiencia.   El   acto   terapéutico   incluye   así   una   reconstrucción   de   la   identidad   del   sujeto  (paciente).     Este  enfoque,  que  en  la  medicina  tiene  una  fuerte  vigencia,  es  aplicable  y  extensible  a  otros  campos  de  la  acción  humana  en  los  que   están  implicados  valores.  La  responsabilidad  moral  atañe  a  los  relatos  experienciales  y  solo  en  este  contexto  tiene  sentido  la  decisión   ética.  Con  ello,  de  nuevo,  se  apartan  de  los  modelos  de  la  justicia  y  de  los  principios  abstractos.   La  dimensión  narrativa  como  clave  de  la  ética   El  ser  humano  es  un  ser  narrativo.  Nuestro  pensar  y  obrar  está  basado  en  estructuras  narrativas.  La  tradición  ética  que  ha  enfatizado   el   aspecto   normativo,   el   deber,   los   principios,   incluso   las   leyes,   ha   dejado   de   lado   otras   dimensiones   de   la   experiencia   moral   que   influyen  notablemente  en  la  toma  de  decisiones  y  en  la  forma  en  que  los  seres  humanos  construyen  sus  vidas  y  las  dotan  de  sentido.   Se   ha   pensado   la   ética   desde   un   tipo   de   racionalidad   teórica,   absoluta,   que   busca   la   certeza   y   la   seguridad,   y   que   olvida   las   motivaciones,  los  sentimientos,  los  deseos,  y  la  vivencia  de  los  límites,  la  incertidumbre,  la  contingencia  o  la  fragilidad.       Esta   tradición   es   la   de   I.   Kant   o   las   fundamentaciones   principialistas.   Frente   a   ella   ha   surgido   una   ética   que   enfatiza   lo   contextual,   lo   particular,  lo  cambiante,  lo  narrativo.  La  vida  humana  es  una  historia  contada  por  alguien,  desde  un  contexto,  dentro  de  un  marco   de   valores,   con   una   intención,   buscando   un   objetivo,   y   todo   esto   no   se   refleja   en   una   norma   o   en   un   principio.   La   experiencia   moral   es  algo  más  complejo  que  la  mera  observancia  de  una  ley  o  una  regla.  Este  es  el  marco  de  la  ética  narrativa.       La   ética   narrativa   aborda   los   conflictos   éticos   y   la   experiencia   moral   como   situaciones   que   se   expresan   en   un   relato,   en   una  historia,   donde  son  posibles  múltiples  interpretaciones.  De  ahí  que  la  clave  de  su  trabajo  sea  no  solo  expresar  o  mostrar  una  historia,  sino   entender,  contextualizar,  interpretar  y  ayudar  a  resolver  los  conflictos  de  las  narraciones,  que  son  conflictos  de  valores,  conflictos  en   la  propia  vida.  La  medicina  narrativa  y  la  ética  narrativa  convergen  en  esta  perspectiva.  Ambas  enfatizan  la  idea  de  que  lo  normativo   es   insuficiente   y   necesita   ser   completado   con   lo   descriptivo   y   contextual.   Algunos   autores,   como   R.   Charon,   hablan   de   ‘narrative   contributions  to  medical  ethics’,  expresando  así  que  las  narraciones  sirven  para  resolver  problemas  éticos  en  el  entorno  médico.  Sin   embargo,   lo   narrativo   tiene   un   fundamento   teórico   más   sólido   que   conviene   explicitar.   No   solo   es   que   podamos   ilustrar   las   experiencias,   las   vivencias   para   mejorar   nuestra   comprensión,   humanizar   nuestras   relaciones   clínicas   e   incluso   ampliar   la   enseñanza   de   la   medicina,   sino   que   lo   narrativo   es   un   modo   de   conocimiento,   un   fundamento   para   la   ética,   una   forma   de   comprender   la   antropología,  y  un  método  para  tomar  decisiones.  Lo  narrativo  permite  acceder  al  qué  (lo  que  hacemos),  al  quién  (el  sujeto  moral,   que  actúa,  que  toma  decisiones  y  sufre  o  disfruta  de  sus  consecuencias),  al  cómo  (el  método  para  tomar  decisiones)  y  al  por  qué  (las   razones,  las  motivaciones,  las  creencias).   Una  bioética  narrativa   Proponemos  el  término  “bioética  narrativa”  para  referirnos  a  un  tipo  particular  de  bioética  con  una  dimensión  narrativa,  que  va  más   allá  de  los  límites  habituales  de  la  bioética  clínica  para  conectar  con  otras  dimensiones  de  las  humanidades  médicas,  la  filosofía,  la   ética  y  la  literatura.     La   bioética   narrativa   es   diferente   de   la   ética   médica   porque   su   objetivo   no   es   exclusivamente   regular   la   actividad   profesional   del   médico,   u   ofrecer   métodos   para   resolver   los   conflictos,   sino   reflexionar   sobre   los   valores   implicados,   teniendo   en   cuenta   que   la   28 bioética   puede   ser   considerada   la   ética   civil   de   nuestro   tiempo.  La   vivencia   y   el   bienestar   humanos   solo   pueden   lograrse   a   través   de   una   bioética   global.   La   salud   y   la   vida   se   han   convertido   en   núcleos   centrales   de   nuestra   reflexión   y   de   nuestras   prácticas   y   son,   por   supuesto,   criterio   esencial   para   la   ética.   Atender   a   las   formas   de   vida   y   determinar   los   elementos   universales   que   en   ellas   se   observan  es  necesario  para  una  bioética  que  habla  de  la  humanidad.         La   bioética   narrativa   también   es   diferente   de   la   aproximación   narrativa   a   la   ética   médica,   porque   no   solo   trata   de   aportar   herramientas   para   mejorar   la   relación   clínica,   ilustrar   problemas   o   situaciones   y   prestar   atención   a   la   vivencia   del   paciente,   sino   que   además  concibe  lo  narrativo  como  un  modo  de  construcción  de  sentido,  no  solo  explicita  valores,  sino  que  contribuye  a  construirlos,   promoverlos,  difundirlos,  y,  en  expresión  de  P.  Ricoeur,  configurarlos.       Y  finalmente  la  bioética  narrativa  también  se  diferencia  de  la  bioética  que  resuelve  conflictos,  que  trata  de  establecer  mecanismos  y   guías  para  la  actuación,  como  forma  de  evitar  o  resolver  los  problemas,  y  que  suele  estar  excesivamente  centrada  en  lo  normativo.   Es  esencial  tener  en  cuenta  que  transformar  la  ética  solo  en  una  herramienta  para  resolver  problemas  es  reducirla  y  subestimar  su   importancia.   La   bioética   se   ha   convertido   en   un   método   para   tomar   decisiones,   lo   cual   es   muy   útil,   pero   insuficiente.   Sin   una   fundamentación,   la   bioética   perdería   su   relevancia.   La   contribución   más   valiosa   que  puede   hacer   la   ética   es   la   justificación   de   las   acciones  y  decisiones  morales.     La   bioética   narrativa   tiene   sentido   como   parte   del   conjunto   más   amplio   de   la   ética   narrativa,   y   no   es   solo   una   herramienta   metodológica,  sino  un  modo  nuevo  y  diferente  de  entender  la  ética.  El  giro  aplicado  en  filosofía  ha  permitido  abandonar  el  modelo   teórico  y  especulativo,  regresando  a  un  terreno  más  apropiado:  el  de  los  problemas  reales  a  los  que  se  enfrentan  los  seres  humanos   haciendo  sus  vidas  en  el  mundo.  No  obstante,  ese  giro  aplicado  se  traduce  frecuentemente  en  aplicar  principios  normativos  a  los   casos   particulares,   de   modo   deductivo.   Mientras   que   el   giro   narrativo   da   importancia   a   lo   concreto   y   lo   particular,   evitando   ese   modo   de   pensamiento   de   arriba   abajo.   Más   bien   es   un   pensamiento   circular,   que   parte   de   los   casos   y   va   hacia   las   normas   o   principios  en  un  movimiento  de  ida  y  vuelta.       En  nuestra  opinión,  el  giro  aplicado  y  el  giro  narrativo  se  dan  de  modo  conjunto.  El  giro  narrativo,  que  ha  tenido  lugar  en  la  filosofía  y   se   ha   extendido   a   otros   muchos   campos,   le   da   un   nuevo   sentido   al   giro   aplicado.   Este   es   el   contexto   para   una   nueva   dimensión   reflexiva,  adecuada  al  encuentro  clínico,  que  interroga  sobre  los  elementos  subyacentes  de  un  discurso,  y  que  presta  atención  a  las   diferentes  interpretaciones.  El  autor  que  más  ha  contribuido  a  este  giro  narrativo  y  en  el  que  nos  apoyamos  para  nuestra  propuesta   es  Paul  Ricoeur,  quien  considera  que  la  narración  abre  un  nuevo  tipo  de  racionalidad  que  podemos  denominar  “sabiduría  narrativa”   y  que,  en  el  contexto  de  la  filosofía  de  José  Ortega  y  Gasset,  se  podría  denominar  “razón  narrativa”.     Estos  autores,  junto  a  todos  los  demás  que  se  presentan  en  el  libro,  han  desarrollado  la  reflexión  sobre  la  narración  en  diferentes   niveles.   Han   hablado   de   narración   como   forma   de   ser   (identidad   narrativa,   narración   como   ‘condición   humana,   ‘enredados   en   historias’,   etc.)   y   también   de   narración   como   forma   de   conocer,   como   método   (función   narrativa,   razón   vital   y   autobiografía,  espiral   hermenéutica,  etc.).  Desde  su  filosofía  de  la  narración  nosotros  queremos  subrayar  los  diferentes  usos  que  puede  desempeñar  la   narración.   La   narración   puede   servir   para   varias   cosas,   puede   tener   diferentes   funciones:   (1)   experiencial   (cognoscitiva),   (2)   pedagógica-­‐ilustrativa,  y  (3)  constructiva-­‐deliberativa.       29 Los   factores   cognoscitivos   e   ilustrativos   son   importantes   en   los   procesos   de   “mímesis”.   El   lector   puede   identificarse   con   los   personajes  a  través  de  las  historias,  de  modo  que  pueda  imaginar  cuáles  son  los  valores  implicados  y  hacer  juicios  sobre  lo  bueno.   Esto   es   posible   porque   uno   de   los   procesos   básicos   con   los   que   opera   la   narración   es   la   mímesis.   Como   nos   explica   Aristóteles,   existen  tres  formas  posibles  de  imitación:  la  representación  de  las  cosas  como  son,  como  se  dice  o  se  cree  que  son,  y  como  deben   ser.5   Por   ello,   las   posibilidades   de   generar   metáforas,   modelos   o   ideales   se   encuentran   dentro   de   este   mundo   de   la   mímesis,   avanzando  así  más  allá  de  la  mera  imitación  como  copia.     Al   utilizar   los   relatos,   del   mismo   modo   que   lo   pretendían   las   tragedias   griegas,   se   busca   que   el   público,   el   lector,   encuentre   representada   la   realidad,   y   también   que   observe   modelos   de   conducta   que   pueda   imitar.   Hay   un   doble   movimiento   de   imitación:   la   que   el   relato   hace   de   la   realidad,   y   la   que   el   lector   hace   a   partir   del   relato.   El   tema   es   demasiado   complejo   y   aquí   tan   solo   podemos   esbozarlo.   Para   ello   conviene   mencionar   la   propuesta   de   P.   Ricoeur,6   quien   nos   habla   de   una   triple   mímesis,   con   la   que   construimos   nuestra  identidad:7     •   Mímesis   I   (pre-­‐figuración):   las   comprensiones   y   experiencias   previas   que   el   lector   y   el   autor   de   un   texto   tienen   sobre   la   acción   humana  como  un  curso  en  el  tiempo,  y  que  se  vehiculan  en  los  símbolos  culturales  compartidos.   •  Mímesis  II  (configuración):  se  trata  de  la  construcción  literaria  de  una  trama,  a  través  de  un  relato  desarrollado  temporalmente   sobre  la  historia  de  una  vida.   •  Mímesis  III  (refiguración):  aplicación  del  relato  a  la  propia  vida,  construyendo  un  nuevo  mundo  u  horizonte  de  sentido.     Las  historias  enseñan  algo  universal  a  través  de  lo  concreto,  muestran  un  elemento  de  la  naturaleza  humana  que  es  visible  desde   una  experiencia  contada  en  forma  de  historia.  Y  con  ello  logran  que  el  sujeto  desarrolle  procesos  de  empatía,  de  razonamiento,  y   también  de  imaginación,  como  nuevo  espacio  de  creación.       Estos   procesos   se   complementan   con   un   elemento   “sanador”   o   terapéutico   que   también   se   inscribe   en   el   potencial   de   las   narraciones.  La  catarsis  es  un  modo  de  purificación,  una  manera  de  sanar  el  alma.  Aristóteles,  en  su  análisis  sobre  la  tragedia  griega,   le  dota  al  término  de  un  significado  ético  y  estético,  si  bien  originalmente  la  catarsis  se  refería  a  lo  físico,  a  una  acción  médica,  que   daba   como   resultado   la   purificación   del   cuerpo.   Al   convertirse   en   un   concepto   moral,   la   catarsis   acoge   ese   sentido   de   purga,   de   limpieza,  de  proceso  que  permite  “lavar”  las  impurezas  del  alma,  los  actos  malignos,  los  pensamientos  oscuros.       A  través  de  los  relatos,  el  lector  ⎯que  puede  ser  el  médico,  en  un  encuentro  clínico⎯  sufre  un  cierto  proceso  de  identificación  que,   al   permitirle   ponerse   “en   la   piel”   del   protagonista,   vive   metafóricamente   la   misma   experiencia   que   él   o   ella.   Así   al   ver   lo   que   le   ocurre   al   personaje,   cómo   resuelve   sus   problemas   y   cómo   recibe   un   castigo   o   un   premio   por   sus   decisiones,   puede   encontrar   consuelo  o  reparación  para  sí  mismo.  Mímesis  y  catarsis  tienen  así  una  fuerte  relación.       Ciertamente,   el   proceso   no   es   tan   sencillo   como   pudiera   parecer,   pues   las   interpretaciones   pueden   ser   variadas,   los   contextos   y   experiencias   del   individuo   darán   un   sentido   u   otro   al   relato   y,   por   tanto,   no   siempre   se   producirá   el   mismo   efecto   reparador.   En   algunos  casos,  incluso,  el  relato  muestra  “al  otro”,  el  diferente,  aquel  con  el  que  no  podemos  identificarnos,  precisamente  por  ser   distinto.   Pero   también   aquí   se   plantea   la   posibilidad   de   comprender   esa   diferencia.   Por   eso,   sirve   al   propósito   de   que   la   30 identificación   pueda   ser,   además,   beneficiosa   como   aprendizaje   moral,   experiencia   a   ser   pensada,   y   por   tanto   una   vivencia   que   puede  suscitar  la  reflexión.   La   literatura,   los   relatos,   las   obras   teatrales,   sirven   para   generar   y   desarrollar   lo   que   M.   Nussbaum   llama   una   “imaginación   narrativa”:  «la  capacidad  de  pensar  cómo  sería  estar  en  el  lugar  de  la  otra  persona;  ser  un  lector  inteligente  de  la  historia  de  esa   persona,  y  comprender  las  emociones,  deseos  y  anhelos  que  alguien  así  pudiera  experimentar.»8  Con  ello  se  logra  no  solo  conocer  la   experiencia  humana  concreta,  sino  lo  que  esa  experiencia  dice  sobre  el  ser  humano  en  general.   La  función  constructiva  de  la  narrativa:  la  deliberación   La   función   constructiva-­‐deliberativa   va   más   allá:   enfatiza   la   importancia   de   los   fundamentos   y   de   la   creatividad.   En   este   punto   la   narrativa   muestra   su   poder,   incluso   como   rasgo   antropológico   de   la   inteligencia   humana,   construyendo   sentidos   con   símbolos   y   metáforas,   y   posibilitando   la   aplicación   a   la   ética.   Esta   clase   de   “mente   narrativa”   es   capaz   de   cambiar   los   valores,   y   aporta   algo   esencial  a  la  deliberación.     La  deliberación  es  uno  de  los  métodos  fundamentales  de  la  ética.  De  hecho  es  el  método  que  nos  encontramos  ya  esbozado  en  el   propio   Aristóteles   y   que   ha   sido   recuperado   con   fuerza   por   diversas   tradiciones   éticas   contemporáneas.   La   deliberación   es   un   método   de   reflexión   y   ponderación   que   tiene   lugar   sobre   los   hechos   y   que   busca   la   realización   de   valores   mediante   una   serie   de   acciones  y  decisiones.  Es  una  forma  de  tomar  de  decisiones  que  tiene  en  cuenta  la  complejidad  de  la  vida  moral.  El  objetivo  de  la   deliberación   es   así   la   toma   de   decisiones   prudentes   y   responsables.   En   la   deliberación   tan   importante   es   el   momento   valorativo-­‐ normativo  como  el  momento  aplicado.     Pero   la   deliberación   tiene   también   un   componente   narrativo,   tan   presente   en   el   momento   valorativo-­‐normativo   como   en   el   aplicado.  La  ética  se  refiere  a  los  muchos  modos  de  ser  humano  que  se  hacen  evidentes,  de  modo  directo  o  contradictoriamente,  a   través  de  las  historias.  Las  historias  no  nos  dicen  qué  debemos  hacer,  no  son  reglas,  sino  horizontes  para  la  comprensión.  Los  relatos   abren  lo  que  la  cultura  y  la  sociedad  cierran  u  ocultan.  Por  eso,  pensar  éticamente  significa  pensar  de  un  modo  diferente,  y  esta  es  la   principal   contribución   de   las   narraciones.   Solo   pensando   que   las   cosas   se   pueden   hacer   de   modo   diferente   es   posible   cambiar   el   modo  en  que  suelen  ser  las  cosas.       No  se  trata  solamente  de  que  pueda  ayudar  para  acercarnos  a  determinados  contenidos  (función  pedagógica)  o  que  contribuya  a   ampliar   nuestra   experiencia   (función   experiencial),   sino   que   gracias   a   la   narración   también   podemos   tomar   decisiones   responsables   y  prudentes.  La  narración  es  fundamental  para  la  construcción  del  juicio  moral,  para  la  toma  de  decisiones.     En   la   aplicación   del   método   deliberativo   no   se   trata   de   enseñar   juicios   ya   hechos,   sino   de   aprender   a   formar   los   juicios,   a   construirlos,  en  procesos  abiertos  de  reflexión  con  uno  mismo  y  con  los  demás.  La  deliberación  es  un  proceso  de  construcción  ética  y   en  ella  tiene  un  papel  fundamental  la  narración.  La  imaginación  narrativa  alimenta  la  imaginación  ética  (deliberativa).     Para  deliberar  bien,  por  ejemplo  sobre  un  problema  de  ética  médica,  necesitamos  contar  con  una  descripción  de  completa  de  los   hechos,  y  la  narración  es  un  elemento  fundamental  en  esta  descripción.  Necesitamos  el  punto  de  vista  científico,  pero  necesitamos   también  contar  con  las  expresiones  de  esa  vivencia.  De  hecho,  muchas  veces  la  presentación  de  un  caso  clínico  adquiere  la  mayor   31 parte   de   las   veces   la   consistencia   de   un   relato.   Por   otro   lado,   para   captar   el   problema   de   valores,   el   conflicto   valorativo   que   convierte  esa  situación  clínica  en  un  problema,  necesitamos  recurrir  al  relato,  sirviéndonos  de  un  pensar  hipotético  en  términos  de   “¿qué   pasaría   si…?”.   La   deliberación   es   un   método   para   afrontar   conflictos   y   el   núcleo   de   la   narración   es   el   conflicto.   Por   último,   en   esa   búsqueda   de   la   acción   prudente   y   responsable   necesitamos   estar   muy   atentos   a   todas   las   posibilidades.   La   mejor   opción   no   tiene  por  qué  ser  la  más  evidente,  y  la  forma  de  ir  más  allá  de  lo  evidente  es  mediante  el  trabajo  de  la  imaginación.     La  narración  enseña,  ilustra,  nos  ayuda  a  aplicar  los  principios  y  normas,  pero  también  con  ella  construimos  decisiones,  actuamos   moralmente.     Como  puede  apreciarse,  y  como  se  insiste  en  el  libro,  la  creatividad  y  la  imaginación  están  en  el  centro  de  la  medicina  narrativa  y  de   la   bioética   narrativa.   Para   poder   analizar   los   conflictos   de   valores   y   diseñar   el   modo   de   vida,   los   fines   que   perseguimos   necesitamos   la   imaginación.   Para   poder   resolver   deliberativamente   los   conflictos   también.   Y   todo   ello   porque   nuestra   mente   es   narrativa,   de   principio  a  fin.       La  propuesta  de  una  bioética  narrativa,  como  auténtico  modo  de  conocimiento,  que  es  el  núcleo  de  este  libro,  incluye  también  un   método,  la  deliberación,  que  es  el  método  de  la  bioética.  En  esta  línea  se  mueve  la  propuesta  metodológica  de  Diego  Gracia,  y  de   buena   parte   de   la   tradición   hermenéutica   (por   ejemplo   H.-­‐G.   Gadamer   y   P.   Ricoeur).   Esta   tradición   de   pensamiento,   además,   ha   subrayado  el  importante  papel  que  juega  la  imaginación  tanto  en  el  nivel  cognoscitivo,  el  nivel  emotivo  (actitudes)  como  en  nivel  de   9 la  acción  y  de  la  decisión.  Así,  podemos  hablar  de  “deliberación  narrativa”  o  “deliberación  imaginante”.  No  es  que  la  deliberación  se   convierta  en  narración,  o  que  la  narración  delibere;  no  hay  que  olvidar  que  la  deliberación  es  un  proceso  argumentativo.  Y  no  es  lo   mismo  narrar  que  interpretar,  e  interpretar  no  es  lo  mismo  que  argumentar.  La  argumentación  es  la  forma  de  discurso  de  la  ética,  y   no  la  narración  o  la  interpretación.  Este  es  un  error  que  se  comete  muchas  veces  cuando  se  habla  de  bioética  (ética)  narrativa.  La   ética   narrativa   no   es   leer,   escuchar   o   ver   un   relato   (cine),   ni   la   interpretación   que   hacemos   de   él.   Que   la   narración   (o   la   imaginación   en   general)   dé   que   pensar,   no   significa   que   la   narración,   por   sí   misma,   piense   (a   la   manera   de   la   filosofía   o   de   la   ética).   Da   que   pensar,  y  ese  dar  que  pensar  debe  ser  asumido  por  un  discurso  que  se  mueve  en  otro  nivel.     El  método  —argumentativo—  de  la  bioética  es  la  deliberación.  Se  trata  de  un  método  aplicable  en  bioética  clínica  pero  extrapolable   a  la  bioética  en  general,  e  incluso  a  la  ética.  Es  un  método  de  ayuda  en  la  toma  de  decisiones  que  busca  que  estas  se  tomen  con   prudencia  y  responsabilidad.  Deliberamos  para  así  poder  formar,  construir,  un  juicio  moral.  La  bioética  no  da  juicios,  sino  que  enseña   a  juzgar.     Siguiendo  la  propuesta  de  Diego  Gracia,  en  contexto  hermenéutico,  el  método  deliberativo  es  un  procedimiento  de  resolución  de   problemas   en   bioética   médica.   El   objetivo   de   la   deliberación   es   conseguir   un   conocimiento   más   rico   y   más   complejo   a   la   hora   de   tomar  una  decisión.  No  es  un  procedimiento  mecánico.  La  deliberación  requiere  determinadas  actitudes  o  capacidades  como:  a)  la   capacidad   de   escucha   de   otros   planteamientos,   de   otras   interpretaciones;   b)   la   capacidad   para   reconocer   que   podemos   no   tener   razón   y   que   los   otros   pueden   enriquecerme   y   c)   la   capacidad   de   asunción   de   ciertos   niveles   de   incertidumbre.   Estas   actitudes   no   se   tienen  de  una  forma  natural,  sino  que  se  adquieren  con  la  práctica  de  la  propia  deliberación.     32 Pues  bien,  la  imaginación,  la  narración,  está  presente  en  el  desarrollo  del  propio  método  deliberativo.  Se  pueden  señalar  una  serie   de  encuentros  entre  el  proceso  deliberativo,  siguiendo  la  propuesta  de  D.  Gracia,10  y  el  trabajo  narrativo:     1.  La  deliberación  es  un  proceso  que,  si  está  bien  hecho,  nos  transforma,  es  decir,  que  acabamos  pensando  de  otra  forma  a   como   empezamos.   O   pensamos   lo   mismo,   pero   enriquecido.   La   deliberación   nos   educa…   ¡igual   que   la   narración!   Deliberación   y   narración  son  procedimientos  catárticos.  Son  procesos  refigurativos.  Si  la  imaginación  es  refigurativa  (catártica,  educativa),  ¿no  es   un  buen  recurso  para  la  misma  deliberación  y  así  acrecentar  su  poder  refigurativo  (educativo)?     2.  La  ganancia  fundamental  de  la  deliberación  para  aquellos  que  la  practican,  más  allá  de  la  ayuda  en  la  toma  de  decisiones,   es  la  formación  de  ciertos  hábitos  mentales  como  la  capacidad  de  escucha  del  otro,  capacidad  para  ponerme  en  su  lugar,  asumir  el   conflicto  de  interpretaciones  y  también  la  incertidumbre.  ¿No  son  estos  también  hábitos  mentales  cultivados  por  la  narración?  ¿No   es   la   narración   (el   cine,   la   novela)   un   “saber   de   lo   incierto”   (como   diría   Milan   Kundera)?   Si   narración   y   deliberación   fomentan   determinados  hábitos  mentales,  ¿no  es  lógico  pensar  que  tengan,  de  alguna  manera  que  confluir  —sin  confundirse—?     3.   El   primer   paso   del   método   deliberativo   es   la   “presentación   de   un   problema”,   ¿no   es   acaso   esto   traer   una   “historia”   clínica,  relatarla,  narrarla?  La  narración,  el  cine,  puede  ser  un  vehículo  magnífico  para  presentar  casos,  para  presentar  historias.  Se   podría  pensar  que  al  utilizar  la  narración  estamos  introduciendo  elementos  subjetivos  de  selección.  Quizás  sí;  lo  que  hay  que  hacer   es  conocer  cómo  se  construyen  esos  elementos  subjetivos.  Por  eso  también  hay  que  someter  la  historia  narrada  a  un  proceso  de   análisis  y  crítica,  a  un  proceso  de  deliberación.  Pero,  por  otra  parte,  y  más  importante:  ¿no  es  la  misma  presentación  de  casos  en   comités   de   bioética   también   un   asunto   subjetivo?   ¿no   se   presenta   la   historia   clínica   “de   una   cierta   manera”,   con   determinados   recursos   narrativos?   Un   desarrollo   muy   importante   de   la   bioética   narrativa   sigue   estas   implicaciones   que   aquí  solo   apunto.   Así   T.   Chambers  aplica   los   recursos   de   la   crítica   literaria   a   los   casos   clínicos   para   mostrar   no  solo  que  están  construidos  narrativamente   11 sino  que  también,  y  en  función  de  esta  construcción  misma,  están  ya  orientados  moralmente.     Por  tanto,  la  discusión  y  análisis  de  los  hechos,  ¿no  es  también  una  discusión  de  cómo  se  presentan  los  hechos,  que  es  narrativa,  y   cómo  se  han  construido  esos  hechos,  construcción  que  tiene  mucho  de  narración?     4.  Identificar  los  problemas  morales  implicados,  determinar  cuál  es  el  fundamental,  así  como  sumergirnos  en  el  mundo  de   los   valores,   significa   comprender   de   qué   manera   los   problemas   humanos   están   entretejidos   unos   con   otros,   imbricados   unos   con   otros.  Identificar  correctamente  problemas  y  valores  no  es  señalar  uno  entre  muchos,  no  es  optar  por  uno.  Supone  cierta  habilidad   para   discernir   en   la   complejidad,   sin   sacrificarla   o   disminuirla.   ¿No   es   la   narración   una   práctica   que   ayuda   y   enseña   a   “seguir   historias”?  ¿No  pone  la  narración  en  ejercicio  un  cierto  tipo  de  inteligencia  (inteligencia  narrativa)  que  desarrollada  críticamente  nos   ayuda   a   percibir   relaciones   sin   simplificarlas?   Frecuentar   la   narración,   ¿no   nos   hace   más   perspicaces   a   la   hora   de   detectar   problemas,  jerarquizarlos,  así  como  movernos  en  el  mundo  de  los  valores,  y  entender  sus  posibles  perversiones?     5.  Por  otra  parte,  y  en  relación  con  el  mundo  de  los  valores,  ¿no  han  sido  los  relatos  el  vehículo  de  propuesta  de  grandes   valores,  de  grandes  utopías,  de  ese  mundo  que  “debería”  ser  y  no  es,  ámbito  realmente  de  la  ética?  Los  relatos  han  presentado  este   mundo   deseable,   y   también   los   conflictos   de   valores,   y   lo   difícil   que   es   la   realización   de   los   valores.   La   narración   no   deja   de   mostrarse  como  un  gran  laboratorio  de  la  experiencia  moral.     6.  La  identificación  de  cursos  de  acción  (extremos,  intermedios,  óptimo)  es  también  un  trabajo  narrativo,  un  trabajo  de  la   imaginación.   Se   trata   de   imaginar,   de   proyectar   posibilidades   de   acción   dentro   del   campo   que   circunscribe   lo   verosímil.   ¿No   es,   quizás,  la  simplicidad  mental  que  convierte  los  problemas  en  dilemas  una  falta  de  sensibilidad  narrativa?  Frecuentando  el  relato  nos   abrimos  a  lo  posible,  es  decir,  a  la  consideración  de  otros  puntos  de  vista,  otras  formas  de  actuar.   33   7.  La  toma  de  decisiones  ha  ser  prudente  y  responsable.  La  prudencia  y  la  responsabilidad  se  logran  al  tener  en  cuenta  los   efectos  y  las  consecuencias  de  nuestras  decisiones  y  acciones.  No  nos  preocupa  solo  seguir  unos  principios  (que  también)  sino  lo  que   acontezca   en   el   mundo.   Y   ¿no   nos   ayuda   la   narración   en   este   cálculo   complejo   de   consecuencias   al   mostrarnos   experiencias   posibles,   resultados   probables?   ¿No   es   una   proyección   que   puede   servirnos   para   la   previsión?   ¿No   nos   ayuda   la   narración   a   ejercitarnos   en   la   responsabilidad   al   presentarnos   vivamente   (sobre   todo   el   cine)   las   consecuencias   posibles   de   determinadas   acciones?   La   narración   nos   echa   una   mano   cuando   pensamos   bajo   la   estructura   del   “qué   pasaría   si….”.   Quizás   aquellos   anclados   férreamente  en  sus  convicciones  y  valores,  se  cuestionarían  su  “fiat  iustitia  pereat  mundus”  ante  algunas  imágenes  cinematográficas   que  nos  muestran  cómo  ha  quedado  el  mundo  cuando  no  hemos  considerado  las  consecuencias  de  nuestros  actos.     Deliberación  e  imaginación  son  cosas  distintas,  pero  las  dos  están  condenadas  a  encontrarse  cuando  lo  que  buscamos  es  la  acción   responsable,   la   acción   prudente.   La   deliberación   sin   imaginación,   sin   narración,   sería   reducir   el   método   a   un   algoritmo,   que   traicionaría   la   complejidad   de   los   problemas   morales.   La   responsabilidad   aquí   y   ahora,   en   estas   circunstancias   y   teniendo   en   cuenta   las  consecuencias,  requiere  paradójicamente  la  capacidad  de  imaginar.  Esta  es  la  potencia  de  una  bioética  narrativa.   Referencias  bibliográficas                                                                                                                                       1  Moratalla  Domingo  T,  Feito  L.  Bioética  Narrativa.  Madrid:  Escolar  y  Mayo;  2013.     2  Hunter  KM  (Ed.).  Doctors'  stories:  the  narrative  structure  of  medical  knowledge.  Princeton,  Nueva  Jersey:  Princeton  University  Press;  1991.      Jonsen  AR,  Toulmin  S.  The  abuse  of  casuistry:  a  history  of  moral  reasoning.  Berkeley:  University  of  California  Press;  1998.     3   Charon   R.   Narrative   contributions   to   medical   ethics:   recognition,   formulation,   interpretation   and   validation   in   the   practice   of   the   ethicist.   En   DuBose  ER,  Hamel  RP,  O'Connell  LJ  (Eds.).  A  matter  of  principles?  Ferment  in  U.S.  Bioethics.  Valley  Forge:  Trinity  Press  International;  1994:  260-­‐283.     4   Brody   H.   My   story   is   broken;   can   you   help   me   fix   it?   Medical   ethics   and   the   joint   construction   of   narrative.   Literature   and   Medicine   1994;   13,   79-­‐ 92.        Brody  H.  Stories  of  sickness.  New  Haven:  Yale  University  Press;  1987.        Kleinman  A.  The  illness  narratives:  suffering,  healing  and  the  human  condition.  Nueva  York:  Basic  Books;  1988.            Frank  AW.  The  wounded  storyteller:  body,  illness  and  ethics.  Chicago:  Chicago  University  Press;  1995.     5  Aristóteles.  Poética  1460b  7-­‐11.     6  Ricoeur  P.  Tiempo  y  narración  I.  Configuración  del  tiempo  en  el  relato  histórico.  Madrid:  Cristiandad;  1987.     7  Moratalla  Domingo  T,  Mella  P.  Notas  para  pensar  la  educación  en  términos  narrativos.  Cuaderno  de  Pedagogía  Universitaria  2008;  10,  5-­‐9.     8  Nussbaum  M.  El  cultivo  de  la  humanidad.  Una  defensa  clásica  de  la  reforma  en  la  educación  liberal.  Barcelona:  Andrés  Bello;  2001:  30.     9  Moratalla  Domingo  T.  Bioética  y  cine.  De  la  narración  a  la  deliberación.  Madrid:  UPCo-­‐San  Pablo;  2011.     10  Gracia  D.  Teoría  y  práctica  de  la  deliberación  moral.  En  Feito  L,  Gracia  D,  Sánchez  M  (Eds.).  Bioética:  el  estado  de  la  cuestión.  Madrid:  Triacastela;   2011:  101-­‐154.     11  Chambers  T.  The  Fiction  of  Bioethics.  Cases  as  Literary  Texts.  New  York-­‐London:  Routledge;  1999.   34 EL  ENFOQUE  DE  LOS  DERECHOS  HUMANOS  PARA  LA   BIOÉTICA   María  Luisa  Pfeiffer   Investigadora  del  Consejo  Nacional  de  Investigaciones  Científicas  y  Técnicas   Contacto:  [email protected]     Si  miramos  en  perspectiva  la  tierra  en  relación  con  el  universo,  incluso  solamente  con  el  descubierto  y  fotografiado,  consideramos   que   frente   a   esa   grandeza   nuestra   pequeñez   carece   de   peso   como   para   que   no   podamos   ser   felices.   Pero   poco   después   volvemos   a   la  tierra  y  nuestro  pequeño,  pequeñísimo,  ínfimo  espacio  cotidiano,  rodeado  de  seres  tan  ínfimos  como  nosotros  se  convierte  en  u n   universo  que  atrapa  toda  nuestra  atención  y  conmueve  nuestro  ánimo  hasta  hacernos  perder  muchas  veces  la  escasa  vida  y  felicidad   que   podemos   gozar.   En   una   famosa   frase   Sartre   afirmaba   que   “el   infierno   son   los   otros”,   lo   cual   puede   ser   traducido   como   que   viviríamos   felices   solos,   pero   como   nunca   podremos   hacerlo,   porque   la   soledad,   la   individualidad   es   un   mito   imposible   de   hacer   realidad,   según   Sartre   estamos   condenados   al   infierno.   ¿Seríamos   felices   viviendo   solos?   ¿Cuán   solos   para   no   sentirnos   solos?   Y   con   esos   que   elegimos…   ¿no   habría   conflictos?¿podríamos   vivir   con   ellos   en   el   “cielo”   por   contraposición   al   infierno?   es   decir   un   tiempo   infinito  sin  conflictos.  Conflicto  y  condición  humana  parecen  darse  mano  al  punto  que  todos  los  logros  de  la  humanidad  en  materia   1 moral,  e  incluso  científica,  nacen  al  calor  del  conflicto.     De   modo   que   lo   que   debemos   resolver   es   cómo   convivir   aceptando   que   la   vida   es   conflictiva,   lograr   un   modo   de   vida   en   que   aceptemos   que   no   podemos   evitar   estar   con   otros,   vivir   con   otros,   depender   de   otros   que   son   diferentes   y   por   ello   generan   conflicto,  choque.       El  conflicto   Al  momento  de  analizarla,  nos  encontramos  con  que  esa  convivencia  puede  ser  de  facto  o  de  derecho.  Está  claro  que  en  sociedades   donde  los  intereses  comunes  incluyen  a  los  individuales  y  viceversa,  cada  uno  halla  en  sus  propios  intereses  el  interés  común,  es  más   fácil  canalizar  el  conflicto  que  en  aquellas  donde  el  interés  de  cada  individuo  debe  prevalecer  por  sobre  el  de  la  comunidad  incluso   oponiéndose  a  ella.  En  este  caso  buscamos  una  convivencia  que  debe  alcanzar  algún  grado  de  armonía  que  podríamos  comparar  con   los  que  deben  alcanzar  los  sonidos  de  diferentes  instrumentos  en  una  sinfonía.  Pero  lograr  esto  en  una  sinfonía  supone  que  quien  la   está  creando  e  incluso  tocando  considere  el  todo  antes  que  las  partes  y  afine  los  sonidos  de  cada  uno  desde  el  sonido  final  esperado,   lo   que   se   busca   es   alcanzar   un   objetivo   común:   la   sinfonía.   La   actuación   de   los   instrumentos   ha   sido   pensada   por   el   músico   desde   la   sinfonía  y  no  al  revés,  no  se  ha  hecho  la  música  para  cada  instrumento  y  luego  se  han  sumado,  en  ese  caso  no  habría  sinfonía   sino  lo   que  hoy  denominamos  metal  rock  que  busca  precisamente  la  disonancia,  lo  inarmónico.  De  hecho,  hay  momentos  en  las  sinfonías   donde  los  sonidos  no  suenan  con  total  armonía,  pero  se  van  acomodando  hasta  el  movimiento  final,  van  buscando  armonizar  los   unos  con  los  otros  para  lograr  un  cometido  común:  lograr  música.       2 Es  muy  curioso  que  el  prefino  sin  que  significa  en  muchas  palabras  con   ,  como  preposición  significa  lo  contrario  de  con:  carencia,   falta.  De  modo  que  podemos  considerar  una  convivencia  deseable  aquella  que  sea  sintética,  sinfónica,  sincopada  donde  el  prefijo  sin   describa  el  aparejamiento,  la  cercanía,  el  concurso  de  los  fines  y  los  medios.  Una  convivencia  que  no  fuera  armónica,  sinérgica,  no   sería  con-­‐vivencia  sino  contravivencia  ,  reinaría  la  disidencia,  la  desarmonía,  la  incompatibilidad,  la  incomprensión,  la  antipatía,  el   desacuerdo,   no   necesariamente   la   discordia   sino   la   competencia   como   rivalidad,   como   interacción   desventajosa.   Asociamos   35 convivencia  con  diálogo,  acuerdo,  simpatía,  comprensión  compatibilidad,  coexistencia,  armonía.  Pero  la  vida  humana  no  tiene  una   única   modalidad   ni   una   única   manera   de   realizarse,   sin   dejar   de   hallar   convivencia,   entendimiento,   simpatía   nos   encontramos   permanentemente  con  el  desacuerdo,  la  disidencia;  la  incompatibilidad  es  algo  intrínseco  a  la  vida  social.  La  pregunta  es  cómo  lograr   convivir,  es  decir  vivir  con  otros  disarmónicamente,  es  decir,  siguiendo  el  razonamiento  sartreano  cómo  hacer  para  que  nuestra  vida   no  sea  un  infierno.     Muchas  respuestas  a  este  problema,  en  la  historia  de  la  humanidad,  provinieron  de  voces  ajenas  a  las  del  hombre  en  el  supuesto  de   que   esas   voces   eran   más   poderosas,   más   sabias,   más   perfectas   y   podían   indicarnos   el   rumbo.   Esas   voces   provenían   para   los   griegos   del   orden   del   ser,   para   los   judeo-­‐cristianos   de   un   dios   personal,   para   los   románticos   de   la   naturaleza,   para   otras   religiones   de   diferentes  imágenes  de  la  divinidad.  La  fe  permite,  a  ciertas  comunidades,  mantener  las  respuestas  religiosas,  pero  nuestra  cultura,   a   partir   de   la   modernidad   ha   puesto   al   hombre   individual,   separado   de   toda   ecclesia,   como   centro   de   decisiones.   Ya   no   es   una   asamblea  la  soberana  sino  el  individuo  solo,  dueño  de  sí  mismo,  de  su  presente,  pasado  y  futuro.  La   razón   de   este   individuo   que   carga   con   el   peso   del   reconocimiento   del   bien,   ha   sido   asociada   a   la   libertad,   ha   rechazado   todo   mandato   que   no   provenga   del   mismo  sujeto  humano.  Es  muy  interesante  la  historia  del  origen  del  hombre  moderno,  también  lo  es  la  de  su  declinación  que  tiene   que  ver  fundamentalmente  con  que  esa  ley  que  el  individuo  debía  darse  a  sí  mismo   solo  puede  tener  vigencia  y  legitimidad  si  es   justa,  es  decir  si  obedece  a  un  mandato  comunitario.  Esta  es  la  base  de  la  ética  kantiana  y  de  la  democracia.     El   orden   que   nuestra   cultura   ha   puesto   como   marco   de   las   conductas   individuales   tiene   que   ver   con   la   comunidad.   Si   bien   proviene   de   la   autonomía   del   humano,   esta   autonomía   no   opera   individualmente,   la   soberanía,   el   poder   de   establecer   leyes,   no   es   del   individuo  sino  de  los  pueblos.       Justicia  y  poder   A  partir  del  siglo  XIV,  gracias  a  pensadores  como  Maquiavelo,  comienza  a  asociarse  la  legitimidad  política  al  mandato  popular.  Es  así   que   a   partir   de   la   modernidad   no   se   duda   en   calificar   de   legítimo   a   todo   poder   que   resulta   del   ejercicio   de   una   soberanía   que   proviene  de  la  voluntad  popular  y  permite  que  el  vigor  y  la  fuerza  que  necesitan  las  leyes  resulte  inmediata  y  directamente  aplicable   por  su  propio  imperio.  Sin  embargo,  esa  ley  no  puede  responder  al  capricho  de  las  mayorías  sino  que  debe  estar  sostenida  sobre   fundamentos  éticos.  De  modo  que  no  basta  con  que  la  ley  sea  resultado  de  la  voluntad  popular  sino  que  debe  tener  un  signo  ético   para  ser  legítima,  es  decir:  debe  provenir  de  la  libertad  humana,  pero  ser  buena.  Desde  allí  es  preciso  pensar  otras  características  de   la   soberanía   popular,   diferentes   de   las   que   marcara   Maquiavelo.   Para   este   influyente   autor   el   poder   y   la   ética   están   separados   y   siguen   caminos   diferentes   e   incluso   para   obtener   el   primero   es   necesario   olvidar   definitivamente   a   la   segunda.   La   obra   de   Maquiavelo,  El  Príncipe,  consiste  en  una  serie  de  consejos  al  mandatario  para  ganarse  el  favor  popular  y  describe  todas  las  artimañas   3 a   que   debe   acudir   para   obtenerlo,   que   no   evitan   ni   la   deshonestidad   ni   la   traición   ni   la   mendicidad   ni   cualquier   acto   de   corrupción.   4 Desde   una   perspectiva   política,   se   suele   asociar   esta   reflexión   al   populismo,   considerando   que   el   poder   del   soberano   tiene   que   ver   necesariamente   con   el   favor   popular   asociado   al   de   las   masas   (generalmente   pobres)   que   se   compra   con   prebendas.   Para   otros   por   5 el  contrario  el  populismo  sería  la  “incorporación  de  las  masas  al  juego  político”.     Hay  en  realidad,  una  delgada  línea  entre  la  práctica  maquiavélica  que  se  asocia  con  la  primera  noción  de  populismo  y  el  segundo   concepto  del  mismo  por  el  cual  lo  que  el  pueblo  (especialmente  los  grupos  menos  beneficiados  económica  y  socialmente)  obtiene   6 no  son  beneficios  económicos  a  cambio  de  poder  (voto),  sino  la  puesta  en  práctica  de  su  propio  poder  para  lograr  la  satisfacción  de   36 7 sus  reales  necesidades  como  sería:  “comer  tres  veces  por  día”,  ser  propietario  de  una  casa,  poder  educarse,  acceder  a  servicios  de   salud   y   de   defensa   de   sus   derechos   gratuitamente,   gozar   de   condiciones   de   trabajo   dignas,   de   descanso,   de   ambiente   no   contaminado,  de  comida  sana,  de  fiestas.     Tenemos  muchos  Maquiavelos  hoy  gobernando  los  países,  que  compran  las  voluntades  populares  y  no  tan  populares  en  busca  de   una   legitimidad   espuria   de   sus   intereses.   Tenemos   muchos   Maquiavelos   que   incluso   adoptan   los   discursos   del   derecho   de   los   pueblos   para   que   los   pueblos   consideren   que   el   bienestar   es   igual   a   progreso   y   que   éste   se   logrará   gracias   a   la   tecnología   y   la   economía  de  mercado.       Acudiendo  a  la  posibilidad  de  pensar  otro  origen  para  la  legitimidad  de  las  leyes  que  la  mera  aprobación  de  una  mayoría,  debemos   tener   en   claro   que   la   apreciación   maquiavélica   está   totalmente   marcada   por   un   pragmatismo   que   busca   el   poder   por   el   poder.   Solo   bajo   la   exigencia   de   que   la   conducta   social   y   particular   esté   sostenida   éticamente   y   que   el   resultado   sea   la   vigencia   de   la   ley,   evitaremos  las  trampas  maquiavélicas,  los  discursos  sofísticos,  las  consignas  repitiendo  palabras  que  han  sido  vaciadas  de  contenido   como  libertad  e  igualdad.     Derechos  humanos   Es   preciso   no   dejarse   engañar,   ejercer   la   crítica   para   comprender   que   lo   único   que   permite   la   libertad   y   la   igualdad   es   la   solidaridad,   es  decir  que  todos  podamos  vivir  en  igualdad  de  condiciones,  como  decisión  libre  de  todos  y  de  cada  uno.  Esto  es  lo  que  llevó  a  Kant   a   construir   una   ética   sustento   de   toda   política   sobre   una   razón   trascendental,   una   voluntad   buena   en   tanto   libre   e   igualadora   de   todos  los  hombres,  donde  se  halla  la  clave  de  todo  consenso,  de  toda  deliberación,  de  toda  decisión  moral.       Elaborar  un  pensamiento  ético  que  respondiera  a  deliberaciones  sustentadas  por  la  razón  universal  y  no  ignorara  las  necesidades  y   deseos   particulares,   requirió   siglos   de   reflexión   filosófica,   de   movimientos   políticos   y   de   pensamiento   moral.   Por   ello   lo   que   Kant   encontró  fue  un  imperativo  que  trascendía  no  solo  los  intereses  particulares  sino  los  nacionales,  y  que  podía  ser  adoptado  por  un   consenso  de  naciones  como  universal  y  absoluto  para  poder  ser  convertido  por  ellas  en  declaraciones  de  principios  y  en  pactos  de   convivencia.   Ese   imperativo   que   obliga   a   tratar   a   todos   y   cada   uno   de   los   seres   humanos   como   fin   y   no   como   medio,   implica   ciertos   supuestos   filosóficos   que   pueden   ser   traducidos   por   valores   culturales:   la   igualdad,   la   libertad,   la   solidaridad,   la   dignidad   de   la   persona  que  exige  el  mutuo  reconocimiento.  Esta  propuesta  se  puso  como  base  de  una  política  internacional  que  intentó  cambiar  el   puro  pragmatismo  maquiavélico,  por  un  consenso  internacional,  esta  propuesta  alcanzó  su  máxima  expresión  con  la  declaración  de   derechos  humanos.  Sin  embargo,  los  poderes  siempre  atentos  se  apoderaron  de  los  derechos  humanos,  los  calificaron  de  civiles  y   aseguraron   que   se   trataba   de   una   declaración   que   obligaba   a   las   personas   a   no   violar   los   derechos   de   otras   personas,   que   los   8 estados   solo   podían   ejercer   funciones   de   vigilancia.   Pero   algo   había   pasado,   esa   obligación   de   reconocer   que   todos   los   seres   humanos   eran   iguales   y   libres   significó   el   reconocimiento   de   la   situación   de   indignidad   en   que   se   encontraban   millones   de   humanos   para   quienes   esos   derechos   no   existían.   Enfrentarse   al   derecho   implica   un   primer   movimiento   de   exposición   de   la   miseria   del   individuo   humano,   de   sus   incapacidades,   sus   dependencias,   sus   límites,   frente   a   una   comunidad   que   lo   reconoce   digno,   valioso   cuando  le  reconoce  sus  derechos.  El  derecho  no  es  un  grito  de  protesta  como  podía  serlo  el  de  Job,  no  es  un  pedido  de  clemencia  ni   un  lamento  trágico,  es  un  grito  de  pie  no  de  rodillas,  es  un  grito  con  el  que  se  exige,  se  reclama  a  la  comunidad  suplir  la  indigencia.  Si   bien   el   reclamo   nace   del   reconocimiento   de   indigencia,   es   a   la   vez   la   proclama   de   la   dignidad.   Es   un   reconocimiento   de   que   el   individuo   no   puede   nada   solo,   que   todo   lo   que   haga:   su   construcción   del   presente,   su   proyección   al   futuro   y   su   valoración   del   37 pasado,   solo   puede   hacerla   con   otros,   entre   otros,   junto   a   otros,   para   otros,   pero   que   debe   ser   reconocido   por   los   otros.   El   reclamo   de   derechos   es   posible   en   tanto   y   en   cuanto   se   acepta   ser   parte   constitutiva   de   una   comunidad   que   tiene   obligaciones   para   con   sus   miembros.   La   justicia,   esa   que   es   el   punto   crucial   de   la   ética,   es   la   respuesta   a   una   condición   corporal   del   hombre   que   lo   hace   vulnerable.  Reconocer  que  todos  los  seres  humanos  tienen  derechos  es  reconocer  que  son  parte  de  una  comunidad  que  tiene  con   ellos  obligaciones  y  ese  fue  el  segundo  paso.  En  1966,  18  años  más  tarde,  muchos  de  los  estados  que  conformaban  la  unión  de  las   naciones   firmaron   un   pacto   por   el   cual   reconocían   que   los   estados   debían   garantizar   a   sus   pueblos   derechos   económicos,   sociales   y   9 culturales.     Ya   no   era   una   cuestión   individual,   ahora   las   sociedades   se   obligaban   a   reconocer   los   derechos   de   quienes   las   conformaban   y   éstos,   como   elementos   constitutivos   de   esas   sociedades,   se   obligaban   a   garantizarse   como   sociedad   que   esos   derechos   serían   cumplidos.   Proclamar   la   primera   declaración   y   adherir   a   estos   pactos,   como   vienen   haciendo   muchos   países   que   no   adhirieron  a  los  documentos  originales,  es  reconocer  que  todos  y  cada  uno  de  los  hombres  es  digno  de  respeto  como  tal,  que  su  vida   es   inviolable,   su   salud   invaluable,   su   libertad   incondicionable   y   que   el   estado   no   solo   es   garante   de   que   esto   se   cumpla   en   la   sociedad   sino   que   tiene   la   obligación   de   proveer   las   medidas   necesarias   para   que   estos   derechos   puedan   ejercerse.   El   deber   del   estado   y   por   consiguiente   de   cada   uno   de   los   miembros   de   la   sociedad   que   lo   sostiene,   es   poner   en   práctica   acciones   que   permitan   la  plena  vigencia  de  los  derechos  para  todos  y  cada  uno  de  los  que  la  componen.  El  ejercicio  de  la  justicia,  la  primera  virtud  ética   tiene  que  ver  con  que  la  sociedad  por  intermedio  del  estado,  procure  cubrir  las  necesidades  comunes,  aquello  que  los  componentes   de  esa  sociedad  reclamen  como  necesidades  insatisfechas  para  poder  vivir:  alimentación,  o  mejor  comida;  vivienda,  o  mejor  hogar;   educación,  o  mejor  sabiduría;  ambiente  no  contaminado,  o  mejor  posibilidad  de  convivir  con  la  naturaleza;  trabajo,  o  mejor  un  lugar   en  la  sociedad;  reconocimiento,  o  mejor  amor.       No   hay   justicia   sin   igualdad,   sin   el   reconocimiento   igualitario   de   la   dignidad   de   todos   los   hombres.   Los   derechos   humanos   son   proclamas  hechas  por  la  sociedad  para  sí  misma  como  un  ayuda  memoria  respecto  de  lo  que  significa  vivir,  o  mejor  con-­‐vivir  a  la   manera  del  ser  humano,  proclamas  que  luego  se  convierten  en  pactos  es  decir  deudas.  Y  ello  supone  justicia,  por  supuesto  que  el   ejercicio  de  la  justicia  legal  pero  antes  que  ella  de  la  justicia  moral  que  implica  como  primera  mayor  condición,  la  igualdad.       La  progresión  en  el  reconocimiento  de  los  derechos  humanos  es  una  progresión  en  el  reconocimiento  de  que  los  derechos  no  tienen   que  ver  con  vidas  individuales  vividas  para  sí  mismo,  sino  con  vidas  compartidas,  vividas  con  otros.  La  vigencia  de  los  derechos  solo   es  posible  cuando  es  la  comunidad  la  que  los  pone  en  acto,  si  no,  solo  existen  en  potencia.  Solo  si  genera  obligación  solidaria  en  el   que  lo  reclama  el  derecho  es  legítimo.  En  caso  contrario  genera  injusticia,  conflicto  insoluble:  violencia,  desigualdad,  en  ese  caso  solo   posibilita  la  estricta  individualidad  de  los  intereses  que  pujan  por  su  prevalencia  sobre  el  otro.     Bioética  y  derechos  humanos   10 La  conducta  orientadora  de  la  bioética  no  puede  ser  otra  que  la  marcada  por  la  ética,  es  decir  la  justicia,  no  puede  ser  otra  que  el   11 respeto   al   otro   como   igual   y   digno,   no   puede   ser   otra   que   la   responsabilidad   en   libertad.   La   bioética,   es   la   ética   aplicada   a   la   concretidad   de   la   vida   humana,   la   ética   que   debe   reconocer   las   complejidades   del   ser   humano,   el   carácter   ambiguo   de   sus   decisiones,  la  precariedad  de  su  conocimiento,  la  contingencia  de  su  condición  que  lo  enfrenta  permanentemente  con  lo  efímero  y   dependiente   de   su   vida.   Precisamente   esto   es   lo   que   la   lleva   a   cruzarse   con   los   derechos   humanos   casi   naturalmente,   la   lleva   a   adueñarse   de   esa   proclama   de   la   humanidad   que   llamamos   derechos   humanos   y   donde   encuentra   una   profunda   vocación   de   defensa   de   la   vida,   de   la   auténtica   vida   humana.   En   el   reconocimiento   y   defensa   de   la   dignidad   humana,   es   donde   derechos   38 humanos  y  bioética  tienen  un  mismo  lenguaje,  y  deben  evitar  que  ese  lenguaje  sea  desvirtuado,  bastardeado,  usado  para  todo  lo   contrario  de  lo  que  significa.     La   bioética   que   se   sustente   sobre   los   derechos   humanos   debe   estar   atenta   frente   a   realidades   que   sin   ninguna   duda   violan   los   derechos   humanos:   la   permanencia   de   la   pobreza   es   el   indicador   más   brutal   de   esta   violación   y   uno   de   los   disciplinadores   más   12 efectivos.  No  sirve  refutar  esto  con  números  de  crecimiento  y  supuesta  inclusión,  este  aumento  se  nos  hace  evidente  cuando  nos   encontramos  todavía  en  nuestros  países  con  hambre,  enfermedades  remediables  y  muertes  prematuras,  cuando  no  hay  modo  de   explicar   la   mayor   desprotección   de   las   poblaciones   frente   a   explotaciones   multinacionales   que   pueden   enriquecerse   con   la   soja   transgénica,  las  minas  a  cielo  abierto  o  la  multiplicación  de  patentes  de  medicamentos  que  debieran  ser  gratuitos.  ¿Cómo  negar  el   mayor  riesgo  a  que  se  ven  expuestos  los  pueblos  por  la  expoliación  de  las  riquezas  naturales,  la  destrucción  de  bosques,  glaciares,  la   depredación  de  ríos  y  mares,  la  pérdida  de  soberanía  alimentaria,  la  destrucción  de  tradiciones  y  culturas  a  manos  del  turismo  y  la   publicidad,  la  devastación  de  los  paisajes  que  forman  parte  de  la  vida  de  la  gente  en  beneficio  de  ciudades  anodinas  y  hacinantes   donde   la   explotación   y   la   sumisión   se   favorecen?   ¿Qué   derechos   podemos   decir   que   se   pueden   defender   ante   una   voraz   e   incontrolada  visión  del  progreso  a  costa  de  la  naturaleza  que  es  la  casa  del  hombre  y  del  hombre  mismo?  ¿Qué  derechos  humanos   se  defienden  cuando  las  diferencias  entre  los  ricos  y  los  pobres  se  hacen  cada  vez  más  grandes?  ¿Cómo  afirmar  que  defendemos  los   derechos  en  la  región  mientras  se  acrecienta  día  a  día  el  tráfico  de  personas,  de  armas,  de  drogas  legales  e  ilegales?     No  podemos  poner  a  los  derechos  humanos  como  fundamento  ético  de  prácticas  políticas  y  económicas  que  no  respetan  la  igualdad   ni   la   libertad.   América   Latina   no   reniega   del   conflicto   y   tiene   tradición   de   darle   a   este   conflicto   un   signo   ético.   Por   ello  creo   que   hay   algo   para   proponer,   para   no   quedarnos   en   la   reflexión   y   pasar   a   la   acción,   algo   sostenido   en   los   derechos   humanos   como   marco   ético  del  que  no  queremos  ni  debemos  apartarnos,  y  ello  es  sostener  y  poner  en  ejercicio  lo  que  el  sistema  democrático  de  vida,   producto  de  esos  supuestos  de  libertad  e  igualdad  nos  reclama:  que  los  estados  como  productores  masivos  del  derecho  positivo  y   titulares  del  monopolio  de  la  fuerza,  se  tomen  a  pecho  esta  responsabilidad  que  como  pueblo  delegamos  en  ellos.       Sin  ninguna  duda,  uno  de  los  ámbitos  donde  la  bioética  debe  levantar  la  voz,  es  en  el  de  la  atención  a  los  que  sufren  enfermedad,   donde   se   debe   establecer   sistemas   de   atención   a   la   salud   gratuitos,   única   garantía   de   que   exista   igualdad   a   la   hora   de   reclamar   cuidado   a   la   salud   de   parte   del   sistema.   La   igualdad   puede   comprenderse   como   mediada,   por   ejemplo   por   dinero,   valores,   situación   social,  educación,  etc.,  pero  igualdad  en  el  caso  de  los  derechos  humanos  debe  comprenderse  en  sentido  absoluto.  Es  el  único   modo   de  hacer  referencia  a  una  calidad  de  relaciones  entre  humanos  que  son  absolutamente  iguales  en  dignidad.  De  modo  que  no  debe   hablarse   de   equidad   en   relación   a   los   sistemas   de   salud   sino   de   igualdad   en   tanto   y   en   cuanto   los   cuidados   del   sistema   deben  darse   de  manera  igualitaria  a  todo  el  que  lo  requiera.  Que  se  garantice  la  gratuidad  de  los  sistemas  será  el  medio  más  idóneo  para  poner  la   atención  de  la  salud  al  alcance  de  todo  aquel  que  lo  necesite  y  paralelamente  es  el  único  medio  de  evitar  los  abusos  que  gracias  a  la   medicalización  de  la  vida,  obligan  hoy  a  los  estados  a  multiplicar  permanentemente  el  presupuesto  en  salud.  Recordemos  que  gran   parte   de   lo   que   hoy   llamamos   enfermedad   es   provocada   por   el   "modelo   de   desarrollo"   impuesto   por   una   economía   capitalista   cuyo   principal  motor  es  el  lucro.  La  intervención  de  la  población  para  establecer  los  problemas  y  priorizarlos,  así  como  elegir  un  modelo   13 de  atención  de  salud  que  cumpla  con  sus  expectativas  es  fundamental.  La  salud  pública  es  un  sector  importante  en  toda  economía   igualitaria,   sostenible,   productiva   y   respetuosa   con   el   medio   ambiente.   Solo   un   sistema   igualitario,   como   es   el   resultante   de   un   sistema  de  salud  pública  puede  considerarse  justo,  es  decir  ético.       39 La   bioética   no   compromete   solo   a   la   reflexión   intelectual,   si   bien   esta   es   la   que   le   da   argumentos   para   la   decisión,   hay   un   momento   ineludible   que   sigue   a   la   decisión   que   es   la   acción.   La   bioética   debe   ser   transformadora,   debe   buscar   intervenir   sobre   las   instituciones,  los  sistemas,  las  organizaciones,  para  que  alcancen  el  nivel  de  justicia  que  la  ética  exige,  para  que  todas  ellas  logren   instaurar  los  derechos  humanos,  para  que  estos  adquieran  fuerza  y  vigor  imperativo.       Citas  y  referencias  bibliográficas                                                                                                                                       1  Maliandi  R.  Cultura  y  conflicto.  Investigaciones  ética  y  antropológicas.  Buenos  Aires:  Biblos;  1984.  Ética  convergente.  Buenos  Aires:  Tres  tomos;   2010/2012/2014.     2  Cito  algunas,  sinergia,  síntesis,  sinergia,  sínodo,  síncope,  etc.       3   Es   verdad   que   se   puede   leer   la   obra   de   Maquiavelo   como   una   exhibición   desnuda   de   las   artimañas   del   poder,   “Al   mostrarlo   como   una   construcción  secular  lo  despoja  de  los  ropajes  religiosos  e  ideológicos  que  lo  sacralizaban  ante  los  ojos  del  pueblo  y  que  suscitaban  su  obediencia  y   veneración”.  Borón  A.  Maquiavelo  y  el  infierno  de  los  filósofos.  En  Varnagy  T.  Fortuna  y  Virtud  en  la  República  Democrática.  Buenos  Aires:  CLACSO;   2000.   Sin   embargo,   esta   interpretación   que   supone   que   la   obra   fue   escrita   para   el   pueblo   y   no   para   el   príncipe,   ignora   que   en   el   siglo   XV   el   pueblo   no  sabía  leer.     4   Laclau   dice   que   pocos   conceptos   han   sido   más   ampliamente   usados   en   el   análisis   político   contemporáneo   y,   sin   embargo,   pocos   han   sido   definidos   con   menos   precision.   Laclau   E.   Hacia   una   teoría   del   Populismo.   En   Política   e   ideología   en   la   teoría   marxista:   capitalismo,   fascismo,   populismo.  México:  Siglo  XXI;  1980:  165.     5  Weffort  F.  El  populismo  en  la  política  brasileña.  En  VVAA.  Brasil  hoy.  2da.  Ed.  México:  Siglo  XXI;  1970:  54.     6  Como  clase,  diría  Ianini  O.  en  Populismo  y  relaciones  de  clases.  México:  Ediciones  Era;  1975.     7  Cito  la  frase  que  hizo  famosa  Lula  Da  Silva  en  Brasil,  para  explicar  en  qué  consistía  la  defensa  de  los  derechos  de  los  desposeídos  de  siempre.       8   Apoyándose   en   el   preámbulo   de   la   Declaración   Universal   de   Derechos   Humanos   de   1948,   algunos   de   los   estados   firmantes   consideraron   que   poner   en   práctica   la   Declaración   por   parte   de   los   estados,   no   era   obligatorio   sino   que   era   un   "ideal   común"   por   el   cual   los   Estados   debían   esforzarse.   Por   consiguiente   no   obligaba   a   establecer   ningún   órgano   de   protección   ni   tampoco   ningún   procedimiento   concreto   por   el   cual   denunciar   violaciones   a   los   derechos   humanos   por   parte   de   los   Estados.   El   paso   siguiente   entonces   fue   buscar   de   sancionar   pactos   entre   los   estados  que  establecieran  mecanismos  de  protección  a  los  derechos  consagrados  en  dicha  Declaración.     9  El  art.  2.1  del  Pacto  Internacional  de  Derechos  Económicos,  sociales  y  culturales,  establece  la  obligación  del  Estado  de  adoptar  medidas,  con  el   máximo  de  los  recursos  de  que  disponga,  para  lograr  progresivamente,  la  plena  efectividad  de  los  derechos  reconocidos.  No  es  una  excusa  válida  la   usada  desde  los  años  60  hasta  la  fecha  por  muchos  gobiernos  sobre  todo  de  corte  liberal  cual  es  la  falta  de  recursos:  porque  precisamente  es  eso  lo   que  se  les  exige  a  los  estados  y  con  ellos  y  por  ellos  a  los  ciudadanos:  que  generen  recursos  para  que  se  haga  efectiva  la  igualdad  y  la  solidaridad,   recordando  que  los  recursos  no  son  solo  dinero.  El  Comité  de  Derechos  Económicos,  Sociales  y  Culturales,  en  su  Comentario  General  Nº  3  de  1990,   se  manifestó  “en  el  sentido  de  es  exigible,  por  la  Unión  de  las  Naciones  “que  las  medidas  a  adoptar,  a  los  fines  de  la  realización  progresiva  de  los   derechos  económicos,  sociales  y  culturales  consagrados,  deben  tender  a  perfeccionar  paulatinamente  la  vigencia  efectiva  plena  de  los  mismos,  a   partir   de   la   ratificación   del   Convenio   por   el   Estado   Parte,   y   que,   aun   en   etapas   de   ajuste   económico,   recesión   u   otros   factores,   los   sectores   vulnerables   de   la   sociedad   deben   ser   debidamente   atendidos   por   el   Estado   en   sus   derechos   económicos   y   sociales   básicos;   sin   perjuicio   de   señalar   que   un   nivel   mínimo   vinculado   con   alimentación   esencial,   atención   primaria   de   salud,   vivienda,   y   las   más   básicas   formas   de   educación,   a   todos   los   Estados  les  es  exigible”.  http://www.humanium.org/es/derechos-­‐civiles-­‐politicos/     10   La   ética   tiene   su   origen   en   la   filosofía   aristotélica   quien   la   hace   girar   sobre   la   máxima   virtud   que   es   la   de   la   justicia.   Toda   conducta   virtuosa   lo   es   por  ser  justa.       11   Se   suele   predicar   la   libertad   como   fidelidad   a   sí   mismo   y   en   consecuencia   como   expresión   de   autenticidad,   o   por   el   contrario   como   un   compromiso  frente  al  otro,  como  responsabilidad  por  el  otro.  Taylor  C.  La  ética  de  la  autenticidad.  Barcelona:  Paidós;  1994.  Fromm  E.  El  miedo  a  la   libertad.  Buenos  Aires:  Paidos;  1968.  Frankl  V.  El  hombre  en  busca  de  sentido.  Barcelona:  Herder;  1991.       12  Foucault  M.  Vigilar  y  castigar.  Nacimiento  de  la  prisión.  Buenos  Aires:  Siglo  XXI;  2002.  Garrafa  V,  Raposo  di  Mello  D,  Porto  D.  Bioética  e  Vigilância   Sanitária.   Brasília:   Agencia   nacional   de   vigilância   sanitária;   2007.   Diniz   D,   Garrafa   V,   Oselka   G.   Saúde   publica,   bioética   e   equidade.   Revista   Bioética,   CFM.  Brasília,  1997.     13   Amaro   MC.   Análisis   de   la   situación   en   salud.   En   Tealdi   JC.   Diccionario   Latinoamericano   de   Bioética.   Colombia:   Editorial   UNIBIBLOS   de   la   Universidad  Nacional  de  Colombia;  2008.     40 LA  BIOÉTICA  SOCIAL  FRENTE  A  LA  POBREZA  Y  A  LOS   GRUPOS  VULNERABLES   Armando  M.  Perez  de  Nucci   Doctor  en  Medicina  y  en  Filosofía,  Miembro  de  Honor  de  la  Academia  Nacional  Mejicana  de  Bioética  Diplomado   en  Geopolítica  y  Administración  de  Empresas   Profesor  de  Postgrado  en  Humanidades  Médicas     A   comienzos   del   siglo   XXI,   podemos   decir   que   uno   de   los   paradigmas   de   la   medicina   actual   es   la   relación   entre   la   ética,   la   pobreza   y   la   salud.   En   efecto   en   un   país   pauperizado,   sobre   todo   a   partir   de   diciembre   de   2001,   la   pobreza   ha   venido   a   regular   nuevas   formas   de  vivir,  enfermar  y  morir  en  nuestro  país.  Para  entender  este  fenómeno,  es  preciso  comenzar  analizando  los  dos  modelos  de  país   que  se  han  sucedido,  el  antiguo,  de  nuestros  abuelos,  y  el  nuevo  que  nos  toca  vivir  actualmente,  para  vislumbrar  en  ambos  cuáles   han  sido  las  características  sanitarias  y  éticas.     A   comienzos   del   siglo   XXI,   podemos   decir   que   uno   de   los   paradigmas   de   la   medicina   actual   es   la   relación   entre   la   ética,   la   pobreza   y   la  salud.  En  efecto,  en  un  país  pauperizado  como  Argentina,  sobre  todo  a  partir  de  diciembre  de  2001,  la  pobreza  ha  venido  a  regular   nuevas  formas  de  vivir,  enfermar  y  morir  en  nuestro  país.  La  década  de  los  90,  que  finalizará  en  el  estallido  de  Diciembre  de  2001,   marca  el  punto  culminante  de  este  proceso  de  empobrecimiento  y  decadencia  de  la  República  Argentina.     Consecuencia  de  ello  es  que  de  la  homogeneidad  social  se  haya  pasado  a  la  heterogeneidad,  a  la  disociación  de  la  integración  a  la   exclusión,   del   bienestar   al   malestar   de   la   pobreza   a   veces   extrema   de   la   indigencia;   de   la   solidaridad   comunitaria   y   personal   a   la   insolidaridad  individualista,  de  la  justicia  social  a  la  injusticia  excluyente,  de  la  diferencia  a  la  desigualdad  insalvable.     La  pobreza  es  hoy  fundamentalmente,  el  fruto  de  un  desarrollo  contradictorio,  por  el  cual  los  ricos  se  hacen  cada  día  más  ricos  a   costa  de  los  pobres  cada  vez  más  pobres.  La  pobreza  es  hoy  endógena,  es  interna  al  sistema  y  producto  natural  del  mismo.  Por  eso  la   pobreza  hoy  significa  socialmente  opresión  y  dependencia  y  éticamente  injusticia  y  “pecado  social”  (Papa  Francisco  I).     Los  niveles  de  heterogeneidad  marcan  hoy  la  diferencia  y  esta  consiste  no  solamente  en  términos  de  ingresos  recibidos,  sino  además   en   todos   los   aspectos   de   la   vida   diaria,   en   las   desigualdades   y   las   carencias,   en   las   necesidades   no   satisfechas,   en   la   falta   de   expectativas  de  trabajo,  en  fin,  en  todos  los  marcadores  de  la  realidad  argentina.  Así,  una  de  las  consecuencias  del  mantenimiento,  a   veces   acrecentado,   de   la   pobreza   en   nuestro   país,   es   la   presencia   de   grupos   denominados   “vulnerables”   que   plantean   densos   problemas  a  los  administradores  de  salud,  a  la  justicia  nacional  y  a  los  especialistas  en  bioética,  en  busca  de  soluciones  que  hagan   decrecer  la  formación  y  mantenimiento  de  estos  grupos.     El  viejo  país  y  la  vieja  pobreza   El   país   de   mis   abuelos   basaba   su   confort   social   ⎯por   llamarlo   de   alguna   manera⎯,   en   la   idea   de   progreso   que,   al   menos,   se   integraba   en   dos   metas:   la   educación   y   la   vivienda   propia.   De   este   punto,   Feijoo   opina   que   “en   ese   viejo   país,la   gente   era   fundamentalmente   lo   que   hacía   en   el   mundo   del   trabajo   y   ese   hacer   en   el   mundo   del   trabajo   era   el   principio   organizador   de   la  vida   1 cotidiana...”.   41 El  mundo  del  trabajo  era,  pues,  el  elemento  aglutinador  de  la  sociedad  y  la  razón  para  el  progreso,  mentalidad  llamada  por  aquella   autora  calvinista,  por  su  parecido  al  esquema  económico  protestante  que  diera  origen,  con  distintos  matices,  al  modelo  capitalista.   La   meta   era,   entonces,   la   posesión   de   la   vivienda   y   la   educación   de   los   hijos.   Un   valioso   tercer   elemento   de   progreso   era   el   desarrollo   de   la   salud   y   su   mantenimiento.   El   modelo   cultural   y   económico   vigente   era   el   acumulativo,   traducido   en   la   siguiente   secuencia:   Trabajo                              Movilidad  social                          Inversión   Progreso  =  Salud                            Educación                            Estabilidad  económica     La  prioridad  del  Estado  estaba  centrada  en  el  gasto  educativo,  de  vivienda  y  de  salud,  que  apuntalaban  el  progreso  obtenido  por  la   actividad  privada,  la  que  a  su  vez  estaba  asegurada  por  las  redes  de  seguridad  social,  representadas  de  la  base  al  vértice  del  sistema   por  la  familia,  el  barrio,  la  circunscripción,  la  provincia  y  la  Nación  .A  su  vez,  la  red  social  ⎯hoy  llamada  solidaria  por  muchos⎯,  se   alimentaba   de   tres   elementos:   la   concurrencia   viable   al   mercado   laboral,   el   apoyo   del   estado   como   proveedor   de   consumos   colectivos   y   la   acción   comunitaria,   suplementaria   en   los   casos   de   falla   de   las   funciones   del   estado.   Las   categorías   y   nominaciones   resultantes,   hoy   prácticamente   obsoletas,   persisten   hasta   nuestros   días   y   forman   parte   del   imaginario   popular:   obreros,   clase   trabajadora,   justicia   social,   asociaciones   libres,   mutualistas,   caja   de   ahorro,   montepío,   etc.,   designando   en   la   realidad   ilusiones   2 concretas  ya  dejadas  de  lado  por  la  insolidaridad  social.     Los  valores  vigentes  en  aquel  antiguo  país  estaban  representados  por  el  esfuerzo  personal,  el  sacrificio,  la  posibilidad  de  opción,  la   meta   cuentapropista,   la   acumulación   de   recursos.   Paralelamente   a   este   esquema   economicista,   la   presencia   de   la   solidaridad,   representada   por   múltiples   asociaciones   del   ámbito   privado   asociados,   cuando   no   suplían   al   estado   en   ese   cometido:   aportes   personales   y   barriales,   redes   de   contención   social   etc.,   traducidos   en   la   acción   colectiva   de   sociedades   de   fomento,   parroquias,   comisiones   barriales,   jardines   de   infantes   vecinales,   etc.   Todo   ello   era   expresión   de   un   mundo   auto   asistido   y   una   sociedad   homogénea,  una  sociedad  de  iguales  en  un  imaginario  colectivo  de  un  mundo  mejor,  logrado  por  esfuerzo  personal  y  perseverancia.     El  nuevo  país  y  la  situación  actual   El  nuevo  país,  surgido  después  de  los  sucesos  de  Diciembre  de  2001,  pero  que  se  venía  gestando  desde  mucho  antes  por  errores   económicos  que  destruyeron  nuestro  tejido  social  ya  desde  comienzos  de  la  década  de  los  90,  muestra  cambio  significativos.  A  mi   3 entender,   el   nuevo   paradigma   vigente   a   partir   de   esa   fecha   ha   sido   “de   progresar   a   ajustar   como   norma   orientadora.   La   transformación  del  estado  argentino,  patentizado  en  la  frase  gubernamental  y  globalizadora  “hay  que  achicar  el  estado...”,  a  lo  que   se  agregó  la  apertura  de  la  economía,  el  ingreso  de  capitales  foráneos,  la  desnaturalización  de  la  producción  y  de  la  mano  de  obra   argentina  mas  la  institucionalización  de  la  deuda  interna  y  externa,  unidos  a  una  falta  de  control  estatal,  son  factores  determinantes   para   el   crecimiento   de   la   pobreza,   el   desempleo,   la   destrucción   de   fuentes   genuinas   de   ingreso   y   el   deterioro   cada   vez   más   acentuado  de  la  salud  de  nuestro  pueblo.       Consecuencia   de   ellos   es   que   de   la   homogeneidad   social   se   haya   pasado   a   la   heterogeneidad,   a   la   disociación,   de   la   integración   a   la   exclusión,   del   bienestar   al   malestar   de   la   pobreza   a   veces   extrema   de   la   indigencia,   de   la   solidaridad   comunitaria   y   personal   a   la   insolidaridad  individualista,  de  la  justicia  social  a  la  injusticia  excluyente,  de  la  diferencia  a  la  desigualdad  insalvable.     42 En  resumen,  en  la  Argentina  de  nuestros  días  se  ha  roto  el  contrato  social,  que  consistía  en  la  promesa  de  movilidad  social,  fruto  del   trabajo  y  el  esfuerzo  individual  y  familiar,  lo  que  hace  necesario  instrumentar  lo  que  se  ha  dado  en  llamar  “una  democracia  para  la   4 diversidad”,   que   plantea,   entre   otras   cosas,   la   idea   ⎯ya   sabida,   ya   comprendida   por   todos   pero   no   lo   suficientemente   instituída⎯   5 de  reconocer  que  “la  democracia  es,  ante  todo,  no  un  régimen  ni  una  ideología,  sino  algo  que  sirve  para  todos…”.     Una   de   las   consecuencias   del   mantenimiento,   a   veces   acrecentado,   de   la   pobreza   en   nuestro   país,   es   la   presencia   de   grupos   denominados  “vulnerables”  que  plantean  densos  problemas  a  los  administradores  de  salud,  a  la  justicia  nacional  y  a  los  especialistas   en  Bioética,  en  busca  de  soluciones  que  hagan  decrecer  la  formación  y  mantenimiento  de  estos  grupos.     Es  necesario,  pues,  ir  a  la  fuente  de  esta  palabra,  para  iniciar  su  intelección  y  representación  en  la  sociedad  no  solamente  argentina,   sino  sudamericana  a  comienzos  del  siglo  XXI.     Vulnerable   lat.Vulnerabilis:   que   puede   ser   herido   o   lesionado,   física   o   moralmente.   Persona   vulnerable:   toda   aquella   que   por   su   condición   de   edad,   género,   condición   civil   u   origen   étnico,   se   encuentren   en   condición   de   riesgo   que   les   impide   enfrentar   amenazas   a  su  condición  física  o  mental.  El  Diccionario  de  la  Real  Academia  define  como  vulnerable  a  aquel  “que  puede  ser  herido  o  recibir   6 lesión,  física  o  moralmente”.       La  vulnerabilidad  es  un  concepto  que  tiene  múltiples  significados  aplicables  en  ámbitos  diversos,  pero  su  presencia  en  la  realidad   latinoamericana   es   indudable   desde   hace   ya   varias   décadas   y   casi   siempre   está   referida   a   la   situación   de   pobreza,   desigualdad,   exclusión  e  inequidad  social  de  nuestros  pueblos.  No  solamente  es  un  hecho  constatable  ⎯a  pesar  de  los  gobiernos  que  tratan  de   ocultarla  o  disimularla⎯  en  la  práctica  diaria,  sobre  todo  de  todos  aquellos  a  quienes  nos  ha  tocado  en  algún  momento  de  nuestro   desempeño   profesional,   de   ejercer   en   áreas   rurales   alejadas   de   los   centros   urbanos   más   o   menos   tecnificados   en   el   área   de   la   salud   humana.     En   todos   los   casos   hay   presencia   de   situaciones   particulares   en   las   que   personas   o   grupos   se   encuentran   disminuidos   en   su   autonomía  debido  a  la  imposición  de  estructuras  sociales,  políticas  y  económicas  que  los  excluyen,  acotan  o  restringen,  del  acceso  a   7 mecanismos  e  instancias  decisivas  para  su  calidad  de  vida,  como  lo  afirman  Bayón,  Mier  y  Terán.     De  acuerdo  con  Rosemary  Flanigan,  la  bioética  siempre  ha  mostrado  una  constante  preocupación  por  “el  vulnerable”,  ya  que  el  ser   humano   por   definición   es   un   ser   vulnerable.   En   este   sentido,   la   vulnerabilidad   se   relaciona   con   la   posibilidad   de   experimentar   sufrimiento,   dolor,   enfermedad,   así   como   el   entendimiento   de   nuestra   fragilidad   y   finitud.   Asimismo,   el   estudio   de   la   vulnerabilidad   ha   tomado   fuerza   al   interior   de   la   bioética   a   partir   del   creciente   desarrollo   de   la   biotecnología   y   la   biomedicina,   y   de   la   urgente   reflexión  que  fue  configurando  una  conciencia  ética,  desde  donde  se  señala  que  no  todos  los  avances  tecnocientíficos  se  realizan  de   la   manera   más   adecuada.   Es   así   como,   frente   a   los   dilemas   y   problemas   éticos   surgidos   en   la   atención   de   la   salud   y   la   8 experimentación  científica,  se  da  paso  a  la  reglamentación  ético-­‐jurídica  para  la  investigación  biomédica  en  seres  humanos.     En   el   ámbito   de   la   investigación   biomédica   con   seres   humanos,   la   noción   de   vulnerabilidad   se   identifica   en   el   Código   de   Nüremberg  de   1946.   Al   respecto,   en   la   primera   sentencia   del   código   se   habla   del  Consentimiento   Informado,   que   puede   definirse   como  la  adhesión  libre  y  racional  del  sujeto  a  un  procedimiento  propuesto  por  el  equipo  de  salud,  sea  con  intención  diagnóstica,   43 pronostica,   terapéutica   o   experimental.   Este   nuevo   ideal   de   autonomía   y   racionalidad  que   descansa   en   la   autodeterminación   del   sujeto  de  experimentación,  paciente  sano  o  enfermo,  reconoció  la  existencia  de  riesgos  y  de  un  cierto  grado  de  vulnerabilidad  en   aquellos  sujetos  que  participaban  en  este  tipo  de  proyectos  de  investigación.     El   Consentimiento   Informado   buscó   promover   la   autonomía   de   los   individuos,   fomentar   la   racionalidad   en   la   toma   de   decisiones   médicas,  proteger  a  los  enfermos  y  a  los  sujetos  de  experimentación,  evitar  el  fraude  y  la  coacción,  alentar  la  autoevaluación  entre   los   profesionales   de   la   medicina,   así   como   disminuir   recelos   y   aliviar   temores.   Pero   poco   podemos   hablar   de   consentimiento   informado  cuando  hay  poco  que  dar  en  materia  de  salud  por  falta  de  recursos  y,  por  lo  tanto,  de  materia  intelectual  para  discutir   problemas   que   planteen   situaciones   que   requieran   la   aplicación   de   procedimientos   médico   que   en   la   práctica   cotidiana   resultan   lejanos   de   las   posibilidades   de   una   amplia   franja   de   sujetos   que,   en   cifras   no   oficiales   ⎯¡siempre   es   así!⎯   oscila   en   un   25%   de   pobres  con  un  50%  de  personas  que  están  en  estado  de  vulnerabilidad  absoluta  (Abril  de  2015  en  Argentina).     Esta   conceptualización   plantea   desde   el   mismo   inicio   de   estas   reflexiones   sobre   el   tema   una   cierta   complejidad,   ya   que   las   estructuras  a  modificar  para  la  atenuación  o  resolución  de  la  vulnerabilidad  son  de  un  triple  origen,  social,  político  y  económico,  es   decir  que  afectan  a  la  constitución  fundamental  de  cualquier  país  y  no  son  de  fácil  resolución.  Sobre  todo,  a  mi  entender,  porque  las   situaciones  de  carencia  son  negadas  o  disminuidas  por  los  gobiernos  que,  en  este  aspectos  como  en  otros  que  hacen  a  situaciones   álgidas  de  convivencia  y  desarrollo,  es  común  el  uso  deletéreo  del  doble  discurso  moral  que  tienden  a  negar  u  ocultar  los  problemas   a  la  ciudadanía  y  mucho  más  a  los  investigadores  serios  del  tema,  que  no  tienen  acceso  a  información  calificada  y  segura  sobre  el   problema  que  investigan.     La   vulnerabilidad   debe   ser   considerada   como   un   fenómeno   consecuencia   de   desajustes   sociales   que   ha   crecido   y   se   ha   arraigado   en   nuestras  sociedades,  sobre  todo  en  los  últimos  cincuenta  años  de  fines  del  siglo  XX,  planteando  a  los  docentes,  los  investigadores  y   los   integrantes   de   Comités   de   Bioética   nuevas   preguntas,   ya   que   las   reflexiones   y   revisiones   suelen   darse   respecto   a   los   riesgos   que   corren  las  personas  en  su  integridad  física  y  también  en  sus  esferas  mentales  o  sociales.  Por  estas  razones,  la  vulnerabilidad  ocupa   un  lugar  importante  en  el  campo  de  la  bioética  actual.     La   vulnerabilidad   coloca   a   quien   la   padece   en   una   situación   de   desventaja   en   el   ejercicio   pleno   de   sus   derechos   y   libertades.   Disminuye,  a  veces  hasta  su  anulación  la  posesión  y  ejercicio  de  un  conjunto  de  derechos  y  libertades  fundamentales,  de  tal  manera   que  las  personas,  grupos  y  comunidades  vulnerables  presentan  solamente  estos  derechos  únicamente  a  nivel  declarativo,  ya  que  en   los   hechos   no   se   dan   las   condiciones   necesarias   para   su   ejercicio.   Esta   situación   afecta   a   una   significativa   porción   de   nuestros   habitantes,  en  la  franja  de  miembros  débiles  de  la  sociedad,  entre  los  cuales  se  encuentran  fundamentalmente  los  pobres,  frente  a   9 un  estado  muchas  veces  ausente  cuando  no  desconocedor  de  derechos  fundamentales.     La   vulnerabilidad   coloca   a   quien   la   padece   en   una   situación   de   desventaja   en   el   ejercicio   pleno   de   sus   derechos   y   libertades.   Fracciona   y,   por   lo   tanto,   anula   el   conjunto   de   derechos   y   libertades   fundamentales,   de   tal   suerte   que   las   personas,   grupos   y   comunidades   vulnerables   tienen   estos   derechos   únicamente   a   nivel   formal,   ya   que   en   los   hechos   no   se   dan   las   condiciones   necesarias  para  su  ejercicio. La  vulnerabilidad  viola  los  derechos  de  los  miembros  más  débiles  de  la  sociedad  y  los  margina,  razón  por   la  cual  el  Estado  tiene  la  responsabilidad  de  reconocer,  proteger  y  hacer  efectivos  los  derechos  de  quienes  se  encuentran  en  esta   condición. 44   Quienes  son  vulnerables  frecuentemente  desconocen  cuáles  son  sus  derechos,  ignoran  los  medios  para  hacerlos  valer  y  carecen  de   los  recursos  necesarios  para  acudir  ante  los  sistemas  de  justicia. Los  derechos  humanos  más  afectados  por  causa  de  la  vulnerabilidad   son  el  derecho  a  la  vida  y  los  derechos  económicos,  sociales  y  culturales,  específicamente  el  derecho  a  la  igualdad  de  oportunidades   y  el  derecho  al  desarrollo.   En   base   a   lo   anteriormente   mencionado,   se   puede   afirmar   que   la   vulnerabilidad   atenta   contra   la   indivisibilidad   de   los   derechos   humanos,   dado   que   estos   deben   ser   entendidos   en   forma   integral;   la   ausencia   de   determinados   derechos   anula   sistemáticamente   a   los  demás,  por  lo  tanto,  la  vulnerabilidad  afecta  la  dignidad  y  los  derechos  fundamentales  de  personas,  grupos  y  comunidades.   Se  consideran  como  grupos  vulnerables  a  los  niños  y  adultos  carenciados,  a  las  personas  con  discapacidades,  pacientes  mentales,   pueblos   originarios,   pobres   y   carenciados   entre   un   numeroso   grupo   de   habitantes,   que   incluye   a   todos   aquellos   que   no   llegan   a   cumplir  con  las  necesidades  básicas  en  alimentación  y  oferta  de  sistemas  de  salud  eficientes  y  gratuitos  o,  al  menos,  con  muy  bajo   costo,   lo   que   permite   la   accesibilidad   a   ellos.   En   estos   requerimientos,   el   estado   juega   un   importante   papel   como   proveedor   de   10 bienestar  de  sus  habitantes.     En  este  sentido,  es  importante  señalar  que  los  llamados  grupos  vulnerables  no  son  vulnerables  per  se,  sino  que  son  las  condiciones   socioculturales,   económicas   y   políticas   las   que   definen   su   condición   de   vulnerabilidad,   por   lo   que,   de   manera   precisa   deben   ser   11 designados  como  grupos  en  situación  de  vulnerabilidad.       Junto   a   lo   enunciado,   existen   factores   externos   e   internos   condicionantes   o   agravantes   de   la   situación.   Los   factores   internos   forman   parte  de  las  características  propias  del  individuo,  grupo  o  comunidad,  como  por  ejemplo  la  edad,  el  género,  el  estado  de  salud,  el   origen  étnico,  la  discapacidad,  la  orientación  sexual  y  la  constitución  física,  entre  otros.     Los   factores   externos   están   ligados   al   contexto   social,   ya   que   el   hombre,   como   ser   social,   está   en   constante   interacción   con   personas,   grupos   e   instituciones   para   satisfacer   sus   necesidades.   El   contexto   social   presenta   una   serie   de   características   que   determinan  los  factores  externos  de  la  vulnerabilidad.  Frecuentemente,  la  combinación  de  los  factores  internos  y  externos  origina   las  condiciones  de  pobreza  y  marginación  en  que  se  encuentran  amplios  sectores  de  la  población.     La   vulnerabilidad   se   origina   a   partir   de   la   reunión   de   factores   internos   y   externos   que   producen   pobreza   y   pauperismo   en   los   habitantes  de  una  nación.  Las  personas  vulnerables:   • • • • No   son   capaces   de   tomar   sus   propias   decisiones   cuando   se   hallan   frente   a   situaciones   que   no   experimentaron   anteriormente  y  que  pueden  resultar  lesivas.   No  pueden  defenderse  de  forma  absoluta  o  relativa  y  hacer  valor  sus  derechos  e  intereses,  situación  muy  frecuente  en  los   pobres  de  nuestra  región,  cuyo  número  es  excesivo  en  la  realidad  actual  de  América.   Su   vulnerabilidad   puede   ser   consecuencia   de   diversos   motivos,   tales   como   bajo   nivel   educacional,   dificultad   de   acceso   a   servicios   de   salud,   bajo   poder   adquisitivo,   poco   o   nada   de   conocimiento   sobre   los   cuidados   de   salud   e   investigaciones   biomédicas,   tratamientos   a   efectuar   o   aplicación   de   medidas   que   son   vitales   para   su   mantenimiento   orgánico   y   emocional,   lo  que  los  convierte  en  valores  absolutos  de  bienestar.   Están   sometidos   a   relaciones   asimétricas   entre   médicos   y   pacientes   o   el   sometimiento   a   patrones   y   normas   culturales   asumidas  fuertemente  como  válidas  y  verdaderas,  lo  que  sucede  muchas  veces  en  las  comunidades  originarias  nacionales.     45 • • Pueden  ser  engañados,  manipulados  o  maltratados  al  ser  incluidos  en  programas  de  investigaciones  clínicas  dado  su  estado   de  dependencia  o  incapacidad  por  su  condición  ante  amenazas  y  su  imposibilidad  de  dar  consentimiento  informado  en  las   condiciones  citadas  por  su  propia  situación  de  minusvalía  existencial.   Deberían  ser  protegidos  frente  al  peligro  de  ser  incluidos  en  investigaciones  por  conveniencia  relacionada  a  su  enfermedad,   discapacidad,  incapacidad  de  valorar  en  forma  adecuada  la  información  necesaria  suministrada  para  la  toma  de  decisiones   12 o  simplemente  por  su  condición  socioeconómica.     Estas  situaciones  nos  plantean  profundos  a  la  vez  que  interesantes  tópicos  de  estudio  para  la  Bioética,  al  tiempo  que  indagar  sobre   soluciones  que  mejoren  la  calidad  de  vida  y  prestaciones  a  estos  sujetos  que  no  son  pocos  en  la  República  Argentina  y  en  América   Latina  simultáneamente.     Actualmente,   en   el   espacio   de   la   investigación   en   seres   humanos,  persona   vulnerable”   o   “sujeto   vulnerable”   se   define   como   aquella   persona  que  “se  encuentra  en  una  situación  de   desigualdad  en  las  relaciones   ⎯principalmente  en  lo  que  se  refiere  a  su  posición   frente   al   investigador   y   a   los   equipos   de   salud⎯,   o   se   encuentra   menos   apto   para   defenderse”.   Aunque   la   identificación   de   las   personas   o   grupos   vulnerables   es   útil   para   los   profesionales   de   la   salud   y   los   científicos,   dicha   categorización   no   contempla   en   profundidad   las   particularidades   al   interior   de   cada   grupo,   así   como   el   entrecruce   de   determinantes   contextuales   que   originan   diferentes  tipos  de  vulnerabilidad.  De  esta  manera,  el  problema  es  complejo  y  plantea  una  serie  de  aristas  que  deben  ser  tenidos  en   cuenta  para  la  formulación  de  propuestas.  Aquí  intentaremos  plantear  una  serie  de  condiciones  y  acciones  destinadas  a  erradicar  o   disminuir   la   pobreza   y   su   causa   inmediata   que   es   la   vulnerabilidad   social,   algunas   de   las   cuales   ya   hemos   aplicado   en   el   área   de   cursos  de  formación,  asesoramiento  a  políticos  y  formación  de  recursos  humanos,  entre  otras  actividades.     Una  propuesta  desde  la  filosofía  y  la  bioética      “La  pobreza  no  es  un  accidente,  como  la  esclavitud  y  el  apartheid,     es  una  creación  del  hombre  y  puede  ser  eliminada  con  las  acciones  de  los  seres  humanos”   Nelson  Mandela     No  es  fácil  la  resolución  del  problema  en  el  contexto  de  la  salud  y  la  sociedad  en  general.  Trataré  de  acercar  reflexiones  en  torno  a   una  propuesta  de  la  ética,  en  un  intento  de  modificar  la  situación  existente  y  promover  un  cambio  que  debe  pasar  al  menos,  por  los   siguientes   factores   condicionantes:   preservación   y   fortalecimiento   de   todos   los   espacios   públicos   remanentes,   desarrollo   de   la   capacidad  de  interactuación  y  de  la  red  de  contención  social  espontánea,  solidaridad  como  construcción  social,  eliminación  de  la   exclusión,  respeto  por  la  interculturalidad,  reflexión  filosófica  acerca  de  los  problemas  de  la  medicina  actual  y  aportes  desde  esta   disciplina.     ¿Por  qué  pensar  la  pobreza  y  la  salud  desde  la  filosofía?  ¿Por  qué  filosofar  desde  los  pobres?  Desde  mi  punto  de  vista,  que  es  dual,   porque  tiene  dos  caras  como  el  dios  Jano  ⎯la  de  la  Medicina  y  la  de  las  Humanidades⎯,  en  la  Latinoamérica  de  las  desigualdades  y   la  pobreza,  el  pensamiento  filosófico  y  el  acercamiento  de  propuestas  desde  esta  disciplina,  es  lógico  y  necesario.     Ignacio  Ellacuría  S.J.  ha  planteado  la  necesidad  de  contar  con  una  filosofía  latinoamericana  a  partir  de  la  presencia  de  los  pobres  en   la  historia  de  nuestros  pueblos:   La  situación  latinoamericana  llega  al  nivel  de  la  realidad  cuando  se  toman  en  cuenta  no  solo  sus  elementos  objetivos,  sino   el   modo   como   los   latinoamericanos   son   moldeados   por   ellos,   responden   ante   ellos,   se   sirven   de   ellos   y   los   transforman[...].  Nuestra  filosofía  tiene  que  serlo  de  la  miseria,  pero  no  en  el  sentido  cosificador  de  la  pretendida  cultura   46 de  la  pobreza,  sino  desde  el  punto  de  vista  de  la  praxis  de  sus  víctimas  y  de   sus  aliados  por  humanizarla  y  superarla.La   13 situación  latinoamericana  es  punto  de  partida  del  filosofar  cuando  existe  para  el  filósofo  como  intuición  sensible.     Entendiendo  así  nuestra  labor  de  médicos  humanistas,  es  comprensible  lo  manifestado  por  Marcuse  cuando  afirmaba  que  el  filósofo   no   era   un   médico   porque   su   tarea   no   era   la   de   curar   individuos,   sino   la   de   comprender   al   mundo   en   que   viven   pero,   al   mismo   tiempo  es  necesario  comprender  también  que  el  médico  no  puede  prescindir  de  reflexionar  sobre  las  cosas  cotidianas  de  la  medicina   desde  la  filosofía,  como  una  exigencia  mínima  de  existencia  con  los  demás.  Precisamente  porque  la  mayoría  de  nuestro  pueblo  es   pobre  y  esa  pobreza  incide  en  el  desarrollo  integral  y  en  la  igualdad  de  oportunidades  de  nuestra  nación,  es  que  debemos  dedicar  al   problema   de   la   pobreza   una   reflexión   y   una   propuesta   desde   la   filosofía.   Una   filosofía   comprometida,   situada,   como   me   refería   antes,  con  los  problemas  de  nuestro  pueblo.  Una  filosofía,  como  lo  manifiesta  Emmanuel  Monier  asentada  en  la  realidad,  porque  “se   habla   siempre   de   comprometerse   como   si   dependiera   de   nosotros,   sin   embargo,   ya   estamos   comprometidos,   embarcados,   pre-­‐ 14 ocupados.  Por  ese  motivo,  toda  abstención  es  ilusoria”.     Se  hace  necesario,  pues,  contar  con  este  problema  de  la  pobreza  de  nuestros  pueblos,  con  una  voz  desde  la  filosofía,  junto  con  la  de   los  economistas,  los  políticos,  los  sacerdotes,  los  médicos  y  otros,  para  pensar  desde  los  pobres  y  aporte  propuestas  a  un  continente   marginado,  en  el  cual  el  paradigma  de  las  tres  E  se  ha  constituido  cada  vez  más  en  una  realidad  cotidiana  en  referencia  a  los  pobres.   Y  esas  tres  E  son:  Explotación,  Exclusión,  Eliminación.       En   segundo   lugar,   reafirmo   aquí   lo   ya   manifestado   en   muchas   oportunidades   antes:   se   hace   cada   vez   mas   necesario   insertarse   en   la   realidad   de   nuestro   pueblo,   como   médicos   y   como   humanistas   y   ser   hijo   y   partícipe   de   nuestro   tiempo   y   nuestra   historia.   Uno   solamente   se   convence   de   la   realidad   que   lo   ha   vencido,   solía   afirmar   con   frecuencia   Pedro   Laín   Entralgo,   reconociendo   que   la   única   verdad   es   la   realidad   que   nos   toca   vivir.   Es   necesario   dejarnos   vencer   por   la   realidad   de   nuestros   pobres   y   filosofar   desde   ella   para  revertir  la  situación  en  que  nos  hallamos.  No  hacerlo  así  sería  traicionar  nuestra  propia  historia.  A  este  pensamiento  se  refiere   el  filósofo  colombiano  Rubio  cuando  manifiesta  que     El   campo   intelectual   se   abre   a   la   fecundidad   de   una   reflexión   nueva,   distinta,   que   interprete   al   hombre   al   hombre   nuevo,   fruto  de  la  liberación  pluridimensional.  Así  todo  está  por  hacer,  todo  está  por  decir,  todo  está  por  descubrir  e  interpretar  y   15 es  nuestro  deber  realizarlo,  decirlo,  interpretarlo.     La  Ética  Biomédica  ha  venido  a  ocupar  un  lugar  importante  en  la  sociedad,  en  la  medicina  actual  y  en  su  conexión  con  los  pobres,   porque   la   relación   existente   entre   la   tecnología   y   sus   ascendentes   costos   y   la   relación   medico   paciente   en   un   contexto   de   pauperismo  de  una  franja  muy  importante  de  nuestra  población  plantea  una  colisión  entre  la  economía  médica  y  los  límites  éticos   del  sistema  y  se  manifiesta  en  una  crisis  de  valores  que  no  puede  ser  resuelta  desde  lo  puramente  contable.  El  riguroso  análisis  de   costo-­‐beneficio  en  salud  ha  sufrido  una  considerable  distorsión  que  plantea  hondos  dilemas  éticos  a  los  responsables  de  conducir  los   planes  de  salud  a  nivel  oficial,  los  que  se  debaten  entre  criterios  economicistas  y  principios  morales  de  ecuanimidad  e  igualdad  de   oportunidades   para   alcanzar   el   estado   de   salud   de   la   población.   La   Ética   Biomédica   intenta   terciar   en   la   disputa   apelando   a   los   principios   de   beneficencia,   autonomía   y   justicia   y   la   economía   apela   a   los   fríos   números   de   presupuestos   en   lo   que   deben   entrar   las   personas   y   sus   situaciones   de   salud   y   enfermedad.   Una   habla   desde   lo   individual,   la   otra   desde   lo   colectivo.   Es   un   fenómeno   dialéctico   que   podemos   calificar   de   versión   y   a-­‐versión.   La   versión   de   la   realidad   es   que   los   pobres   y   marginados   deben   ser   considerados  como  personas  y  la  a-­‐versión  consiste  en  que  los  integrantes  del  grupo  económico  marginador  los  consideren  fuera  de   su  versión  de  las  cosas,  despersonalizándolos  al  afincarse  en  una  posición  que  desconoce  a  los  otros  que  no  pueden  acceder  a  sus   condicionamientos   sociales   y   económicos.   Dicho   de   otra   forma,   lo   negativo   no   es   la   marginación   y   la   pobreza   en   sí,   sino   el   hecho   de   47 excluir  a  todos  aquellos  que  no  pueden  acceder  a  medirse  por  los  parámetros  de  esta  cultura  económica  occidental  imperante.  Estos   son,   simplemente,   excluidos.   A   su   vez,   este   acto   de   exclusión,   de   privar   a   otros   de   su   respectividad   personal,   transforma   en   impersonales   a   los   que   cometen   este   tipo   de   acto,   en   el   sentido   de   negación   de   su   condición   de   personas,   seres   culturales   incluyentes.     La  medicina  actual  en  relación  al  fenómeno  de  la  pobreza.  constituye  una  caja  de  Pandora  nacida  del  neoliberalismo  económico  y  de   la  globalización  que  plantea  dilemas  y  conflicto  de  intereses  y  principios  a  la  ciencia  actual.  Mainetti  la  conceptúa  como  “revestida   de  todos  los  dones  y,  a  la  vez,  fuente  de  muchos  males;  ella  alimenta  la  esperanza  de  la  humanidad  en  la  ambrosía,  el  pan  de  la  salud   16 y  la  amortalidad,  que  se  transforma  en  el  pan  de  la  enfermedad  y  la  locura”.     La  explosión  de  los  costos  sanitarios  acabó  con  la  pretendida  igualdad  de  todos  ante  la  salud  y  planteó  hondas  diferencias  sociales.  Si   a   ello   agregamos   la   profunda   crisis   económica   de   nuestro   país,   las   posibilidades   de   acceder   a   planes   dignos   de   salud   para   sus   habitantes  se  ha  visto  considerablemente  disminuidas.  Y  ello  hace  cada  vez  más  necesario  tratar  el  problema  desde  la  perspectiva  de   los   principales   involucrados,   los   pobres   de   Argentina.   La   financiación   de   la   salud   de   la   población,   la   accesibilidad   de   todos   los   habitantes   a   los   diferentes   sistemas   y   técnicas   de   diagnóstico   y   tratamiento   y   la   ecuanimidad   y   solidaridad   en   el   reparto,   son   los   temas  de  la  Ética  Biomédica  actual.  Ello  hace  necesario  que  la  teoría  y  la  praxis  de  la  justicia  ocupen  el  punto  central  del  problema  y   planteen  al  eticista  de  la  medicina  la  búsqueda  de  mínimos  morales  que  concilien  la  teoría  y  praxis  económica  con  la  racionalidad   ética  en  el  desarrollo  de  planes  de  salud  ajustados  al  hic  et  nunc  de  la  Argentina  actual.  Lo  justo  con  el  derecho  a  la  salud.  Mainetti   opina  que  es  necesaria  “Minima  moralia,  ética  económica  o  economía  moral,  sería  la  propuesta  para  el  diálogo,  hoy  insoslayable,   17 entre  la  economía  y  la  ética  médica  en  el  marco  de  la  política  sanitaria”.     Todo   ello   recordando   que   la   tan   declamada   democracia   que   ya   lleva   una   treintena   de   años   en   el   caso   de   nuestro   país   es,   ante   todo,   un  instrumento,  no  un  “relato”,  ni  un  régimen,  ni  una  ideología  determinada,  lo  que  hace,  hipotética  y  deseablemente  un  camino   que  debe  servir  para  todos.     En   primer   lugar,   es   necesario   analizar   el   papel   de   los   pobres   en   el   contexto   de   la   justicia   sanitaria,   para   saber   que   pretendemos   hacer  desde  sólidas  bases.  Para  ello  se  hace  necesario  preguntarnos  que  es  un  sistema  justo  en  servicios  de  salud,  en  el  contexto  de   una   sociedad   que   respete   y   desarrolle   la   justicia   social,   entendiendo   por   ella   la   posibilidad   de   los   pobres   de   acceder   digna   y   equitativamente   a   sistemas   que   preserven   su   integridad   física.   Durante   el   siglo   XX   fundamentalmente,   la   salud   ha   dejado   de   ser   privada   para   convertirse   en   materia   de   la   política,   de   lo   público,   siendo   cada   vez   mas   frecuente   escuchar   hablar   de   políticas   sanitarias,   es   decir,   reconociendo   la   competencia   del   estado   en   el   mantenimiento   y   recuperación   de   la   salud   de   todos   sus   habitantes.       Justicia   es   el   nombre   que   la   Ética   Biomédica   propone   como   nueva   filosofía   de   la   salud   para   la   consideración   y   tratamiento   del   problema  de  los  pobres.  La  expansión  de  los  derechos  humanos  de  cuarto  orden,  entre  los  que  podemos  mencionar  el  cuidado  del   medio  ambiente,  el  mantenimiento  de  la  paz,  el  respeto  al  patrimonio  de  la  humanidad,  la  responsabilidad  ante  la  vida  amenazada   por  la  falta  de  salud  y  oportunidades  de  crecimiento,  etc.,  plantean  a  la  Ética  Biomédica  la  asunción  de  posturas  firmes  en  lo  teórico   y  la  propuesta  de  aplicaciones  concretas.  En  ellas  se  inscribe  la  nuestra,  como  aporte  a  la  idea  de  ir  solucionando  los  problemas,  ya   no  solamente  de  nuestro  país,  sino  de  nuestro  continente  sumido  en  la  pobreza  y  la  desesperación.   48   El   problema   de   la   justicia   en   lo   relacionado   con   la   asignación   de   recursos   para   los   pobres   y   en   salud,   ha   debido   hacerse   desde   la   filosofía,  algunas  preguntas  trascendentes  e  ineludibles  tales  como:     ¿Cuándo  un  sistema  económico  o  sanitario  de  considera  justo  o  injusto?   ¿Qué  determina  una  cosa  u  otra?   ¿Qué  recursos  es  preciso  asignarle  al  sistema  para  cumplir  con  el  deber  de  justicia?   ¿Cómo  proceder  cuando  los  recursos  disponibles  son  menores  que  los  teóricamente  deseables?   ¿Cómo  distribuir  justamente  los  recursos  insuficientes?   18 ¿Cómo  conciliar  la  economía  moderna  con  los  requerimientos  de  los  pobres  y  de  los  sistemas  sanitarios?     Son   estos   algunos   de   los   interrogantes   planteados   a   los   Estados   por   todos   aquellos   interesados   en   una   distribución   equitativa   de   • • • • • • recursos  y  posibilidades  entre  la  población  total  de  una  Nación.     Como  en  sistema  determina  que  los  recursos  sean  o  no  distribuidos  con  justicia,  los  responsables  de  hacerlo  necesitan  desarrollar   una  Ética  de  los  Sistemas  para  orientar  su  diseño  y  administración,  recordando  que  “las  decisiones  buenas  solamente  lo  son  si  son   compatibles   con   el   sistema   y   la   realidad”.   Justitia   est   constans   et   perpetua   voluntas   in   suum   cuique   tribuere,   tal   como   decía   19 Justiniano  I.     La  politología  moderna  introdujo  la  importancia  del   contrato  social  como  base  de  todos  los  deberes  de  justicia.  El  hombre  esta  por   encima   de   la   naturaleza   y   es   la   única   fuente   de   derechos.   Locke   opina   que   la   justicia   social   o   legal   no   tiene   otro   propósito   que   el   de   proteger   los   derechos   del   hombre,   impidiendo   que   se   vaya   en   contra   de   ellos   traspasando   los   límites   preestablecidos.   La   idea   de   Locke  del  estado  es  minimalista  y,  en  el  pensamiento  liberal,  la  salud  pública  no  lo  es  tanto,  debiendo  regirse  el  mercado  sanitario   por  las  leyes  del  libre  comercio  sin  intervención  de  terceros.  Los  pobres  quedan  fuera  de  este  esquema  al  no  poder  pagar  por  su   salud,   debiendo   depender   de   una   nueva   figura   que   aparece   frente   a   esta   necesidad,   las   instituciones   de   beneficencia,   cuya   actuación  no  estaba  apoyada  en  el  principio  de  justicia  sino  en  el  de  caridad  y  debemos  reconocer  que  en  la  mayoría  de  las  veces  no   alcanzaba  a  proveer  de  los  indispensable  a  los  desprotegidos.  La  beneficencia  no  puede,  a  mi  entender,  suplir  las  obligaciones  del   Estado  para  con  sus  ciudadanos.     En   los   últimos   años,   ha   habido   una   tendencia   a   reconocer   esta   obligación   del   Estado,   pero   en   un   sentido   negativo,   tal   cual   es   considerar   que   este   tiene   la   obligación   de   impedir   que   algo   o   alguien   atente   contra   la   integridad   de   las   personas,   pero   no   la   de   procurar  la  asistencia  sanitaria  a  los  mismos.  Para  la  mentalidad  liberal  no  existe  un  derecho  particular  y  específico  a  la  asistencia   sanitaria,  sino  un  derecho  genérico  a  la  distribución  de  una  cierta  riqueza,  traducida  en  prevención  y  bienestar  en  la  medida  de  las   posibilidades  de  cada  uno.     El   médico   en   situación   de   crisis   frente   al   panorama   de   la   pobreza   y   su   incidencia   en   la   salud,   filosofa   desde   la   admiración   (Aristóteles),   la   perplejidad   (Heidegger),   la   situación   límite   y   la   angustia   (Jaspers),   la   solidaridad   (Gadamer)   y   la   ecuanimidad   (Rawls).   En   ese   contexto,   propongo   una   antropoética   solidaria,   que   fundamente   una   Ética   para   la   erradicación   de   la   pobreza   20 (EPEP).     49 Se  hace  necesario,  pues,  contar  con  la  existencia  de  una  antropoética  solidaria,  situada,  hija  de  su  contingencia  y  su  momento  y  de   las   dificultades   y   los   problemas   de   su   tiempo.   Los   sacerdotes   tercermundistas   hablaron   en   su   momento   de   filosofía   desde   los   pobres   o   filosofía   de   la   liberación.   En   este   contexto,   propongo   una   antropoética   solidaria,   que   esté   basada   en   una   Ética   para   la   Erradicación   de   la   Pobreza   (EPEP),   a   la   que   defino   como   el   ámbito   de   investigación   y   praxis   ética   en   el   que   filósofos,   médicos,   economistas   y   agentes   de   desarrollo,   entre   otros,   en   un   ambiente   pluralista   y   de   reflexión   ecuménica,   en   diálogo   y   trabajo   coordinados,  en  un  marco  interdisciplinario  y  de  equipo,  elaboren  orientaciones,  establezcan  principios  y  planifiquen  estrategias  que   ayuden  a  erradicar  la  pobreza  de  nuestros  pueblos  y,  si  es  posible,  sus  causas.     Como   condición   inicial,   debe   existir   un   cambio   en   los   personal   primero,   para   desde   esa   óptica,   intentar   el   camino   comunitario   y   social.  En  este  sentido,  la  dirección  de  nuestra  propuesta  es:   • • • • • • Formación  de  hombres  dignos  (Docencia,  Ética)     Creación  de  instituciones  dignas  (Ética  Empresarial  y  Organizativa,  Organizaciones  no  Gubernamentales)   Desarrollo  de  Instituciones  dignas  (La  Solidaridad  como  creación  social)   Cambio  de  mentalidades  (Modificación  de  Conductas)   Cambio  de  estructuras  (La  Política)   Respeto  a  las  diferencias  (La  interculturalidad  como  necesidad).     Ahora  bien,  para  que  este  proyecto  sea  viable,  y  por  via  de  la  educación,  podemos  decir  rawlsonianamente  que  debe  ser  necesario   contar  con  una  idea  organizadora  de  la  sociedad,  una  sociedad  en  la  que  cada  uno  acepta  y  sabe  que  todos  los  demás  aceptan,  la   21 misma  concepción  de  la  justicia  social  y  política.     Una   de   las   metas   al   alcance   de   la   justicia   como   equidad   es   la   de   proporcionar   una   base   filosófica   y   moral   aceptable   para   las   22 instituciones   democráticas   y   de   esta   manera   afrontar   la   cuestión   de   cómo   has   de   entenderse   las   demandas   de   libertad   y   equidad.   La  idea  fundamental  de  esta  concepción  de  justicia  es  la  idea  de  la  sociedad  como  un  sistema  equitativo  de  cooperación  social  a  lo   23 largo  del  tiempo  de  una  generación  a  la  siguiente.     24 Adorno  propone  lo  que  él  denomina  minima  moralia  para  enfrentar  el  problema  de  los  pobres  y,  en  este  caso,  de  su  salud.  Toda   sociedad,  en  su  concepto,  está  obligada  a  cumplir  con  unos  mínimos  morales  por  debajo  de  los  cuales  toda  acción  u  omisión  debería   considerarse   inmoral,   es   decir   que,   en   virtud   del   principio   de   justicia   distributiva,   es   lo   que   el   Estado   debe   a   sus   ciudadanos.   Es   esta   también  la  posición  que  sostiene  este  estudio:  el  Estado  se  debe  a  sus  ciudadanos  y,  si  bien  no  puede  seguir  siendo  extremadamente   populista  y  distribuidos  como  lo  ha  sido  hasta  hace  algunos  años,  dilapidando  los  recursos  de  la  Nación  tampoco  puede  pasar  a  ser   un  Estado  desertor  que  no  se  ocupe  de  sus  habitantes.  Pienso  que  la  concepción  de  la  justicia  entendida  como  bienestar  colectivo  es   la  que  mas  se  ajusta  al  hic  et  nunc  de  nuestra  situación.     Para  que  esto  suceda,  se  requieren,  al  menos,  dos  ideas  básicas,  una  fácil  y  otra  de  más  compleja  consecución:  por  un  lado  la  idea  de   los  ciudadanos  como  personas  libres  e  iguales  y  por  otro,  la  idea  de  una  sociedad  bien  organizada.  La  primera  puede  resultar  una   tarea  liviana,  la  segunda  requiere  años  y  voluntad  popular  para  lograrse,  al  menos  en  nuestro  país.     El  núcleo  central  de  la  cooperación  social  tiene  al  menos  tres  rasgos  esenciales:   • La   cooperación   social   está   guiada   por   reglas   y   comportamientos   públicos   reconocidos   y   aceptados   como   propios   para   regular  su  conducta.   50 Los  términos  equitativos  de  la  cooperación  definen  una  idea  de  reciprocidad  o  mutualidad.   Debe  definir  o  incluir  la  idea  de  la  ventaja  racional,  es  decir  aquello  que  se  conceptualiza  como  lo  que  persiguen  los  que   participan  en  la  cooperación  para  promover  su  propio  bien.     El   compromiso   resultante   de   esta   propuesta   debe   tener   en   cuenta   que   no   hay   muchas   alternativas   ⎯o   al   menos   una⎯,   de   • • modificar  la  situación  de  la  sanidad  junto  a  la  bioética,  teniendo  en  cuenta  que  si  pretendemos  una  “Bioética  para  la  Diversidad”   (BPD),  debe  haber  un  interés  real  y  efectivo  para  que  el  cambio  se  produzca  y  que  el  papel  de  los  ciudadanos  en  este  proceso  de   educación  y  cambio  es  crucial  e  indefectible.     Como  premisas  dentro  de  un  marco  general  para  lograr  el  cambio  de  mentalidad  necesario  para  el  desarrollo  de  una  Ética  para  la   Erradicación  de  la  Pobreza  (EPEP)  en  nuestra  Sudamérica,  considero  importante  las  siguientes  premisas:   1. 2. 3. 4. 5. 6. Desarrollar  el  protagonismo  personal  y  nacional,  mediante  el  logro  de  una  cosmovisión  general  basada  en  la  observación  de   nuestras  falencias  y  limitaciones(fallas  y  logros).   Consolidar  la  democracia,  teniendo  clara  conciencia  que  el  pueblo  es  soberano  y  que  de  el  depende  el  sistema.   Fortalecer   la   existencia   y   desarrollo   del   estado   de   derecho,   es   decir   de   una   sociedad   regida   por   leyes   justas   que   no   favorezcan  injustamente  a  pocos,  defendiendo  además  el  derecho  de  la  minorías.   Conformar   una   conciencia   que   tenga   en   claro   que   los   gobernantes   no   deben   mandar   sino   obedecer   a   quienes   los   eligieron,   como  servidores  públicos  que  son  en  su  esencia  y  definición.   Desarrollar  una  economía  que  tenga  en  cuenta,  no  solamente  el  crecimiento  económico  nacional,  sino  además  el  desarrollo   social  del  pueblo.   Crear  y  mantener  un  sistema  judicial  rápido,  eficaz  y  justo,  al  que  todos  los  ciudadanos  puedan  recurrir  cuando  sientan  que   sus  derechos  son  violados  o  experimenten  un  daño  que  la  justicia  pueda  reparar.       Entre  las  acciones  inmediatas  para  concretar  esta  propuesta  y  desde  la  ética  como  valor  central,  puedo  citar  a:   1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Desarrollo  del  voluntariado  personal  e  institucional.   Replanteo  de  las  llamadas  “políticas  sociales”.   Responsabilidad  compartida  que  haga  crecer  la  solidaridad  activa.   Erradicación  de  la  corrupción  estatal  y  privada.   Cultura  corporativa  y  estatal  ética.   Responsabilidad  empresarial  social.   Construcción  de  una  economía  con  rostro  humano.     Como   actitudes   básicas   e   imprescindibles   para   este   cambio   de   mentalidad,   y   definiendo   a   estas   como   aquellas   tendencias   y   predisposiciones  aprendidas  y  relativamente  fijas  que  orientan  la  conducta  que  previsiblemente  manifestará  ante  una  situación  un   objeto  determinado,  puedo  mencionar  a:     1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Actitud  de  transparencia  y  su  demostración  en  los  hechos.   Competencia  y  eficacia  en  la  tarea  a  realizar.   Predisposición  positiva  a  realizar  las  tareas  encomendadas.   Previsibilidad.   Disponibilidad  de  diálogo.   Moralidad  de  las  normas.   Solidaridad  compasiva.   Responsabilidad.   Capacidad  de  trabajo  en  equipo.   Coherencia.   Visión  clara  del  corto  y  largo  plazo.   Participación  activa  de  todos  los  sujetos  destinatarios  de  las  acciones  de  desarrollo.   51 13. Respeto  por  las  pautas  culturales  de  todas  las  partes  involucradas.       Creo  que  en  este  planteo  de  la  situación  se  puede  vislumbrar  las  verdaderas  razones  y  los  caminos  de  la  solidaridad,  ese  ad-­‐sistere   ⎯sentarse   junto   a⎯,   que   los   médicos   conocemos   tan   bien.   Estamos   ya   saturados   de   manifestaciones,   de   deseos,   de   buenas   intenciones  no  concretadas  en  la  realidad  de  nuestros  pobres  de  nuestros  enfermos,  de  todos  los  hombres  de  nuestra  nación.  Las   campañas,   así   como   las   comisiones   ad   hoc,   nunca   rindieron   frutos   en   la   realidad   y   los   pobres   están   cada   vez   mas   pobres   y   la   economía   cada   vez   mas   recesiva.   Para   poder   universalizar   las   libertades   y   oportunidades   de   todos,   se   requiere   el   ejercicio   de   la   solidaridad.   Ella,   a   su   vez,   implica   participación   en   la   vida   pública   y   privada   de   nuestra   nación.   Es   importante   destacar   aquí   que   solamente   a   través   de   la   educación   ⎯punto   central   de   mi   propuesta⎯,   se   podrá   lograr   este   cambio   de   paradigma,   que   implica   trabajar  por  los  demás  desde  cada  perspectiva,  pero  sin  olvidar  las  necesidades  personales  de  cada  uno.  Se  debe  recordar  también   que   no   puede   haber   desarrollo   personal   sin   un   compromiso   con   las   necesidades   de   los   demás   en   un   clima   de   libertad   de   oportunidades  para  todos.  Esta  concepción  incluye  la  responsabilidad,  la  autonomía  moral  y  la  participación  activa.  En  este  contexto,   libertad  significa  posibilidades  reales  para  todos  con  ausencia  de  privilegios  para  pocos,  en  detrimento  de  la  mayoría  de  la  gente.   Recordemos   que   el   desarrollo   de   una   persona   y,   a   través   suyo   de   diferentes   grupos   sociales,   es   especial   los   mas   desprotegidos,   solamente  es  posible  a  través  del  apoyo  espiritual,  afectivo  y  material  que  nos  brindan  los  otros.  Constituye  lo  que  en  su  momento   25 denominé  solidaridad  como  construcción  social.     Hoy,  a  seis  años  de  presentada  mi  Tesis  Doctoral  en  Filosofía,  muchas  de  cuyas  premisas  han  sido  comentadas  aquí,  el  proyecto  EPEP   ha  cumplido  varias  etapas,  tales  como  la  formación  de  recursos  humanos  en  postgrado  fundamentalmente,  iniciación  de  cursos  de   formación  política  y  ética  de  dirigentes,  legisladores  y  primer  nivel  de  conducción  política,  demostrando  interés  la  comunidad  en  los   temas   relacionados   con   pobreza,   ética   y   salud.   Pero   falta   todavía   un   largo   camino   por   recorrer   para   mejorar   los   sistemas   que  hacen   a   la   dignidad   humana   y   a   la   consideración   del   hombre   como   gestor   y   única   razón   de   ser   de   la   medicina   y,   en   este   caso   de   la   comunidad  toda  en  auxilio  de  los  vulnerables  que  han  dejado  en  nuestro  país  planes  recesivos,  ajustes  y  mala  interpretación  de  lo   que   se   ha   dado   en   llamar   “el   bien   común”.   Es   necesario   recuperar   el   interés   por   la   persona   concreta,   por   nuestro   prójimo   y   sus   intereses  sociales.     En  este  marco,  nuestro  proyecto  académico  de  introducir  una  Bioética  para  la  Política,  ha  dado  algunos  resultados  positivos  en  la   formación   de   recursos   humanos,   concientización   de   los   políticos   y   asesoramiento   en   proyectos   que   están   relacionados   con   la   pobreza,  la  desigualdad  y  la  vulnerabilidad.       Concluyo  estas  reflexiones  sobre  la  ética,  la  pobreza  y  la  salud,  con  una  cita  del  Cardenal  Jean  Danielou,  referida  al  compromiso  que   deben  tomar  los  hombres  frente  a  los  problemas  de  los  demás:   No  me  gustan  los  cristianos  que,  por  no  ensuciarse  las  manos,  se  mantienen  aparte  de  las  realidades  humanas,  me  gusta   esa  Iglesia  que  se  compromete  en  la  mas  denso  de  la  naturaleza  humana,  que  no  teme  comprometerse  mezclándose  en   las  historias  de  los  hombres,  en  sus  corrientes  culturales.  Me  gusta  esa  Iglesia  porque  ama  a  los  hombres  y  los  va  a  buscar   allí  donde  están.Y  me  gusta  esa  Iglesia  que  recibe  heridas  de  la  historia  porque  está  mezclada  con  la  historia,  esa  Iglesia  de   26 los  pobres  cuyas  debilidades  denuncian  los  fariseos  de  manos  puras  que  nunca  han  salvado  a  nadie.     La  propuesta,  pues,  es  la  inmiscuirnos  en  los  problemas  de  los  demás,  de  “ensuciarnos”  las  manos  con  los  problemas  de  la  gente  y   comprometernos   con   ella   y   trabajar   firme   por   los   intereses   de   los   que   menos   tienen,   reconociendo   que   el   final   de   este   relato   y   este   52 trabajo  propuesto  es  abierto,  como  son  todas  las  acciones  humanas  dirigidas  a  los  demás,  que  son  inacabables  cuando  se  trata  de   mejorar  las  condiciones  de  vida  de  los  que  menos  tienen  y  de  los  que  más  sufren.     Una   última   reflexión   acerca   del   tema   y   problema   de   la   vulnerabilidad   consiste   en   “ser   como   el   otro”,   reconocernos   como   vulnerables  a  nosotros  mismos,  desde  nuestra  corporeidad  y  en  la  relación  con  los  otros  que  son  nuestra  preocupación  además  de   motivo  de  intelección  e  intento  de  resolución  en  la  medida  de  nuestras  posibilidades.  Ser  uno  en  el  todo  significa  co-­‐participar  de  los   problemas  de  nuestras  sociedades  latinoamericanas,  recordando  algo  no  siempre  tenido  en  cuenta,  que  las  soluciones,  los  proyectos   y  las  revoluciones  -­‐  en  el  sentido  de  cambio  de  estructuras  y  procederes  ⎯para  ser  fructíferas,  siempre  se  hacen  desde  abajo  y  no   desde  la  cima  de  las  instituciones,  muchas  veces  alejadas  y  despersonalizadas  de  los  problemas  de  los  ciudadanos.       Citas  y  referencias  bibliográficas                                                                                                                                         1 .  Feijoo  MC.  Nuevo  país,  nueva  pobreza.  Buenos  Aires:  Fondo  de  Cultura  Económica;  2001:  15.     2 .  Pérez  De  Nucci  AM.  Antropoética  del  Acto  Médico:  el  hombre  como  sujeto.  Proyecto  de  Tesis  Doctoral  en  Filosofía.  Tucumán:  Facultad  de  Filosofía   de  la  Universidad  Nacional  de  Tucumán;  2005.     3 .  Pérez  De  Nucci  AM.  La  Democracia  como  forma  de  vida.  Ciclo  de  Conferencias  sobre  Ética  Política,  Club  20  de  Febrero,  Salta,  Septiembre  de  2002.     4 .  Bilbeny  N.  Democracia  para  la  diversidad.  Barcelona:  Ediciones  Ariel,  Barcelona;  1999.     5 .  Ibidem,  p.  5.     6 .  Real  Academia  Española.  Diccionario  de  la  Lengua  Española.  Vigésima  Segunda  Edición.  Tomo  II.  Madrid,  Espasa  Calpe,  2001.     7 .  Citados  por  Pineda  Hernandez  y  Magaña.  Aproximación  bioética  al  estudio  de  la  vulnetrabilidad  social.  Regiones,  Suplemento  de  Antropología,   número  49,  pagina  13,  Septiembre  de  2013,  México.     8 .  Ibidem.     9 .  Pérez  De  Nucci  AM.  Pobreza,  salud  y  grupos  vulnerables:  una  asignatura  pendiente  de  la  Bioética  actual.  Capítulo  del  libro  Publicación  Homenaje,   Academia  de  Ciencias  y  Artes  de  Santiago  del  Estero,  Argentina.  Santiago  del  Estero:  Ediciones  Lucrecia;  2014:  paginas  129  y  ss.     10 .   La   Vulnerabilidad,   Trabajos   varios   sobre   el   tema.   Misión   Cultura,  Colección   Temas   De   Hoy.   Ministerio   de   Comunicación   e   Información,   Av.   Universidad,  Esq.  El  Chorro,  Torre  Ministerial,  Pisos  9  y  10.Caracas.  Venezuela.www.mci.gob.ve.     11 .  Pineda  Hernández  y  Magaña.  Op.cit.,  página  13.     12 .   Pérez   De   Nucci   AM.   Módulo   Bioética   y   Grupos   Vulnerables.  Seminario   de   Bioética   Social,   Diplomatura   en   Bioética   de   la   Universidad   Nacional   de   Santiago  del  Estero,  Argentina,  ciclo  2014.     13 .   Ellacuría   I.   Filosofía   Latinoamericana.   En   Irrupción   del   pobre   y   quehacer   filosófico.   Hacia   una   nueva   racionalidad.   Buenos   Aires:   Editorial   Bonum;   1993:  173-­‐181.     14 .  Citado  por  Candide  Moix  en  El  pensamiento  de  Emmanuel  Mounier.  Barcelona:  Ediciones  Estela:  1964;  177.       15 .  Rubio  J.  Antropología  Filosófica.  Bogotá:  Ediciones  Universidad  Santo  Tomás;  1976:  163.     16 .  Mainetti  JA.  Bioética:  una  nueva  filosofía  de  la  salud  “.  Boletín  de  la  Oficina  Sanitaria  Panamericana,  vol.106,  nros.5  y  6,  1990,  página  599.     17 .  Ibidem.     53                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           18 .   Pérez   De   Nucci   AM.   Teorías   de   Justicia   en   asignación   de   recursos   en   salud.   Módulo   en   el   Curso   De   la   técnica   deshumanizada   a   la   relación   personalizada(120  horas  de  duración).  Colegio  Médico  de  Salta,  Postgrado  de  Educación  Médica  Continua,  2003.     19 .  Lat.:  “Justicia  es  la  perpetua  y  constante  voluntad  de  dar  a  cada  uno  lo  suyo”.     20 .  Así  ha  sido  planteada  en  mi  proyecto  de  Tesis  Doctoral  en  Filosofía  Antropoética  del  acto  médico:  el  hombre  como  sujeto.     21 .  Rawls  J.  La  Justicia  como  equidad.  Una  reformulación.  Buenos  Aires:  Paidós  Estado  y  Sociedad;  2002:  31.     22 .  Rawls  J.  página  27.     23 .  Rawls  J.  página  28.     24 .  Adorno  T.  Minima  Moralia.  Reflexiones  sobre  la  vida  dañada.  Madrid:  Taurus;  1987.     25 .  Pérez  De  Nucci  AM.    Ciclo  de  Conferencias  sobre  Ética  y  Política,  Salta,  Comisión  de  Cultura  del  Club  20  de  Febrero,  ciclo  2002.     26  Danieolu  J.  Oración  y  Política.  Barcelona:  Ediciones  Pomaire;  1966:  57.   54 CONSIDERACIONES  SOBRE  ALGUNOS  ASPECTOS  DE  LA   BIOÉTICA  Y  SU  RELACIÓN  CON  LAS  FORMAS  DE   ARGUMENTACIÓN  MORAL     Mirtha  Andreau  de  Bennato   Dra.  en  Filosofía.  Magíster  en  Bioética.  Directora  del  Doctorado  en  Filosofía  de  la  Facultad  de  Humanidades,  UNNE   Presidenta  del  Consejo  Provincial  de  Bioética  del  Chaco.  Miembro  del  Comité  Hospitalario  de  Ética,  del  Hospital   Pediátrico  "Dr.  Avelino  Castelán"  de  Resistencia,  Chaco,  Argentina   Contacto:  [email protected]     La  Bioética  está  cumpliendo  cuarenta  y  cinco  años  como  nueva  disciplina.  Tuvo  su  origen  en  un  artículo  de  Van  Rensselaer  Potter,   The   scienceof   survival   de   1970,   en   el   que   el   oncólogo   norteamericano   crea   el   neologismo   y   el   año   siguiente   en   el   libro   Bioethic.   Bridge  to  the  future,  la  define  como  la  “Ciencia  de  la  supervivencia”  y  la  “Ciencia  de  la  vida”  colocándola  dentro  de  la  biología  por  ser   “una  disciplina  del  conocimiento  biológico  aplicado  a  la  mejora  de  la  calidad  de  vida”,  que  “Tiene  por  tarea  enseñar  cómo  usar  el   1   conocimiento   (Knowledge   how   to   use   knowledge)   en   el   campo   científico   biológico”. Desde   ese   momento   y   a   partir   del   gran   desenvolvimiento   que   tuvo   en   Estados   Unidos,   pero   también   progresivamente   en   todo   occidente,   fue   controversial   por   las   discusiones   de   si   era   una   modificación   de   la   tradicional   Ética   Médica,   si   era   una   disciplina   absolutamente   nueva   o   se   trataba   de   una   Ética  filosófica  aplicada.     En  estos  años  se  ha  ido  modificando  o  completando  en  su  objeto,  clarificando  sus  métodos  y  desarrollando  sus  instituciones.  Por  ello   creo  necesario  reflexionar  sobre  algunos  aspectos  gnoseológicos,  epistemológicos  y  conductuales  en  los  que  hay  que  considerar  una   estructura  disciplinar  fuertemente  consolidada  por  una  parte  y  por  otra,  el  surgimientos  de  institucionalizaciones  como  los  Comités   Hospitalarios   de   Ética,   los   Consejos   Nacionales   de   Bioética,   las   Comisiones   parlamentarias,   nacionales   y   transnacionales,   por   ejemplo,   a   lo   que   cabe   agregar   las   normativas   nacionales   e   internacionales   y   los   entes   reguladores   que   validan   sus   acciones   y   la   enorme  producción  gráfica  que  genera  con  cada  uno  de  sus  temas.     La   Bioética   actual,   epistemológicamente   se   presenta   a   primera   vista   como   muy   fragmentada   ya   que   en   algunos   casos   parece   que   la   Bioética   Clínica   es   distinta   de   la   Bioética   Fundamental   y   en   otros   se   está   hablando   de   las   Bioéticas,   como   si   se   tratara   de   varias   disciplinas   relacionadas   a   aspectos   de   las   disciplinas   médicas   o   se   la   incluye   como   parte   de   otras   disciplinas   sociales   como   el   bioderecho  o  la  biopolítica,  todas  ellas  con  características  diferentes.  Si  bien  había  antecedentes  notables  para  el  rápido  desarrollo   de  la  Bioética  en  diversos  órdenes  como  el  Código  de  Núremberg  que  juzgó  las  acciones  de  médicos  nazis  en  experimentación  con   humanos   en   1946,   la   mayor   autonomía   de   los   pacientes   que   llevó   a   la   asociación   Norteamericana   de   Hospitales   en   1973   producir   la   primera  “Declaración  de  los  derechos  del  enfermo”,  el  inicio  de  los  primeros  Comités  de  Ética  interdisciplinarios  en  Seattle,  para  la   selección  de  pacientes  en  diálisis,  la  Declaración  de  Helsinki  de  la  Asociación  Médica  Mundial  en  1964  para  regular  la  investigación   con  seres  humanos,  etc.,  sin  embargo  fue  el  aporte  del  Informe  Belmont  de  1978  de  la  National  Commission  For  The  Protection  Of   Human  Subjects  Of  Biomedical  And  Behavioral  Research  y  el  libro  de  T.  L.  Beauchamp  y  J.  F.  Childress,  que  fueron  miembros  de  esa   Comisión:  Principles  of  Biomédical  Ethic,  de  1979  que  desdoblan  el  principio  de  beneficencia  separándolo  del  de  no  maleficencia  en   que  se  convierte  en  la  ética  aplicada  mejor  fundada.     55 También   en   1978,   W.   T.   Reich   publica   la   primera   Encyclopedia   of   Bioethicsy   la   define   claramente   como   una   ética   aplicada   por   su   objeto  que  “…es  el  estudio  de  la  conducta  humana  en  el  campo  de  las  ciencias  biológicas  y  la  atención  de  la  salud,  en  la  medida  en   que   esta   conducta   se   examine   a   la   luz   de   valores   y   principios   morales”   Se   determina   en   ella   un   objeto   material,   “la   conducta   humana”   desde   la   perspectiva   del   objeto   formal   de   “la   luz   de   los   valores   y   principios   morales”   y   su   ámbito   de   aplicación   “la   ciencias   2   biológicas   y   la   atención   de   la   salud”, abarcando   incluso   lo   que   en   nuestros   día   se   distingue   como   Ética   del   medio   ambiente   o   Ecoética.  Van  Potter  planteó  una  concepción  “global”  de  la  disciplina,  estableciendo  que  las  cuestiones  a  debatir  eran  la  corrección  o   la   incorrección   desde   el   punto   de   vista   ético,   de   la   capacidad   humana   para   intervenir   en   toda   la   biosfera   y   el   peligro   de   que   esa   capacidad  estuviera  poniendo  en  peligro  la  vida  sobre  nuestro  planeta. 3     La  estructura  epistemológica  se  completa  con  la  modificación  que  el  mismo  W.  T.  Reich  hace  en  1995  en  una  nueva  edición  de  la   Encyclopedia   con   una   definición   que   resulta   del   ejercicio   institucionalizado   de   veinte   años   de   Bioética,   estableciendo   que   “es   el   estudio  sistemático  de  las  dimensiones  morales  ⎯incluyendo  la  visión  moral,  las  decisiones,  las  conductas  y  las  políticas⎯  de  las   ciencias  de  la  vida  y  de  la  atención  de  la  salud,  empleando  una  variedad  de  metodologías  éticas  en  un  contexto  interdisciplinario”.  Se   destaca   así   elementos   de   las   dimensiones   morales   como   las   decisiones   que   en   las   ciencias   de   la   salud   se   basaban   solo   en   información  y  elementos  técnico-­‐científicos  y  que  resultan  insuficientes  ante  la  incertidumbre  que  hoy  plantean  estas  ciencias  y  la   importancia  de  las  decisiones  compartidas  en  los  equipos  tratantes  como  con  el  paciente  y  su  familia.     Se  nombra  además  una  especialización  de  la  Bioética  al  incorporar  a  su  objeto  “las  políticas”  que  forman  parte  en  especial  de  los   parlamentos  de  los  estados  en  la  elaboración  de  leyes  y  las  del  poder  ejecutivo  en  la  aplicación  de  esas  leyes  y  en  la  organización  y   contralor  de  los  planes  de  salud  tanto  públicos  como  privados  de  acuerdo  a  su  prevalencia  de  las  diferentes  naciones.  Para  algunos   está   fundada   o   relacionada   con   la   Biopolítica,   tal   como   la   desarrolla   Foucault,   desde   1974   como   un   modo   de   control   del   estado   sobre  los  cuerpos  y  la  vida  de  los  individuos,  de  los  ciudadanos  a  través  de  las  leyes.  Por  ello,   la   gran   expansión   de   la   salud   pública   que   no   solo   es   asistencial,   hospitalaria,   organizada   en   torno   al   enfermo   agudo   y   recuperable   para   el   sistema   preventivo   sino   también   centrada   en   la   prevención   y   en   la   asistencia   comunitaria   con   la   atención  de  enfermos  crónicos  e  irrecuperables,  lo  que  exige  el  acceso  igualitario  a  todos  los  servicios  de  salud  y  plantea   4     la  cuestión  de  la  distribución  equitativa  de  recursos  limitados  y  escasos.   La   Bioética   así   entendida   es   formalmente   una   Ética   Aplicada,   que   considera   axiológicamente   la   justicia   entre   otros   valores,   como   parte   de   su   objeto   formal,   es   decir,   una   rama   de   la   Ética,   de   la   que   “recibe   el   estatuto   epistemológico   básico   y   con   el   que   mantiene   una   relación   de   dependencia   justificadora   y   orientadora”,   o   más   precisamente   un   nuevo   modo   de   concebir   una   división   de   ella,   como   aplicación   a   diversos   campos   del   saber,   con   una   metodología   práctica   e   interdisciplinaria   de   su   estructura   disciplinar.   La   definición   de   Reich   habla   de   “metodologías   éticas   en   un   contexto   interdisciplinario”,   por   ello   no   solo   tiene   en   cuenta   la   ética   respecto   del   objeto   sino   también   en   la   metodología   y   establece   una   clase   de   ella,   que   medio   siglo   antes   era   casi   impensable,   con  la   incorporación  de  la  Filosofía  y  de  las  Ciencias  Sociales  a  los  procesos  de  deliberación  y  de  toma  de  decisiones.     Quizá   por   ello   y   por   el   ejercicio   en   los   Comités   Hospitalarios   de   Ética   en   los   que   se   trata   de   obtener   por   consenso   las   mejores   acciones,  con  la  participación  de  todos  los  afectados,  la  OPS/OM  en  1999  dejando  de  lado  la  estructura  epistemológica,  dice  que  “Es   el  uso  creativo  del  diálogo  para  formular,  articular  y  en  lo  posible  resolver  los  dilemas  que  plantean  la  investigación  y  la  intervención   sobre  la  vida,  la  salud  y  el  medio  ambiente”.  Y  Programa  Regional  de  Bioética  de  la  OPS,  en  2002  lo  aclara  aún  más  definiendo  a  la   56 Bioética   como   “el   uso   valorativo   interdisciplinario   del   diálogo,   a   todo   nivel,   entre   ciencia   y   ética,   para   formular   y   resolver,   en   la   medida  de  lo  posible,  los  problemas  planteados  por  la  investigación  y  la  tecnología,  a  la  vida,  a  la  salud  y  al  medio  ambiente”.       Las  modificaciones  no  se  reducen  a  el  objeto  de  estudio  sino  que  en  los  últimos  quince  años  se  han  ido  produciendo  divisiones  y   subdivisiones   de   la   Bioética   y   por   ello,   la   presente   ponencia   pretende   reflexionar   acerca   de   los   problemas   que   se   suscitan   en   los   ámbitos  de  aplicación  que  llegan  a  exceder  las  ciencias  médicas  ampliándose  a  las  ciencias  sociales  y  que  modos  de  argumentación   moral   se   usa   en   cada   uno   de   ellas.   Quizá   la   de   mayor   importancia   desde   el   punto   de   vista   epistemológico   sea   la   que   propone   académicamente   Diego   Gracia,   distinguiendo   la   Bioética   en   dos   ramas,   la   fundamental   y   la   clínica,   y   colocando   dentro   de   esta   la   práctica  médica  y  la  investigación  en  salud.     Marciano  Vidal  define  la  Bioética  Teológica  como  parte  de  la  Ética  cristiana  y  fundada  en  sus  principios  pero  se  la  puede  considerar   de  modo  más  amplio  en  relación  con  todas  las  religiones  que  han  desarrollado  teologías  que  a  su  vez  dependen  de  la  concepción   antropológica  y  ética  que  en  ellas  se  explicita.  La  Bioética  Fundamental  es  “una  rama  o  subdisciplina  del  saber  ético  del  que  recibe  su   estatuto  epistemológico,  su  parte  teórica,  su  fundamentación”,  en  la  que  “los  problemas  le  son  aportados  por  las  ciencias  de  la  vida.   5   Su   análisis   y   resolución   se   realiza   mediante   una   metodología   interdisciplinaria”. La   fundamentación   de   la   Bioética,   de   todas   las   Bioéticas  es  la  ética  filosófica,  ella  “soporta  teóricamente  a  la  Bioética,  le  da  la  estructura  de  la  fundamentación  de  la  misma”.  No   solo  reflexiona  teóricamente  sino  que  aplica  esas  teorías  a  la  resolución  práctica  de  los  problemas  que  plantean  las  ciencias  de  la   vida,  incorporando  metodología  de  las  ciencias  de  la  salud  y  de  las  ciencias  sociales  para  ello.  No  se  pueden  discutir  coherentemente   los  problemas  de  la  Bioética  sin  tener  como  base  de  los  argumentos  de  las  diferentes  posturas,  alguna  fundamentación  de  la  ética   filosófica.     La   Bioética   Clínica   está   fuertemente   relacionada   con   la   Ética   Médica   tradicional   y   está   centrada   en   la   relación   del   equipo   médico   tratante  y  los  pacientes,  siendo  más  práctica  y  concreta  en  sus  análisis  y  la  Bioética  Fundamental  lo  está  en  la  Ética  Filosófica  y  en   ese   sentido   aparece   como   netamente   teórica.   Sin   embargo,   desde   su   origen   se   dio   la   distinción   entre   práctica   médica   clínica   y   la   investigación   clínica   que   dio   lugar   a   la   Bioética   Clínica   y   a   la   Bioética   de   la   Investigación   con   seres   humanos   institucionalizándose   en   los   Comités   Hospitalarios   específicos:   los   Comités   Hospitalarios   de   Ética   (CHE)   y   los   Comités   de   Ética   de   la   Investigación   (CEI)   o   Comités  de  Bioética  de  la  Investigación  (CBI).  Y  se  necesitó  siempre  en  ambas  la  Bioética  fundamental,  que  no  solo  se  reduce  a  la   Ética   Filosófica   sino   que   incluye   hasta   la   concepción   antropológica   para   definir   por   ejemplo   dignidad   humana   y   a   partir   de   ella,   derechos  humanos.     Desde  mediados  del  siglo  XX  se  distingue  la  práctica  clínica  de  la  investigación  experimental  con  seres  humanos  desde  el  punto  de   vista   ético   en   primer   lugar,   por   la   llamada   medicina   de   la   intención,   porque   tiene   en   cuenta   la   intención   del   médico   tratante   y   la   del   investigador  que  están  regidas  por  finalidades  diferentes,  en  el  primero  por  el  principio  de  beneficencia,  es  decir  de  hacer  el  bien  del   paciente   al   que   se   trata   y   en   el   segundo   alcanzar   un   conocimiento   nuevo,   generalizable   y   donde   el   paciente   deja   de   serlo   para   convertirse   en   un   sujeto   de   investigación,   un   medio   útil   para   el   conocimiento   científico.   Otro   modo   de   diferenciarlas   es   por   la   llamada   medicina   de   la   evidencia,   así   la   práctica   clínica   se   funda   en   el   conocimiento   ya   validado,   con   estudios   diagnósticos   y   tratamientos   considerados   eficaces   y   seguros,   claramente   expresados   en   protocolos   praxológicos   y   la   investigación   es   un   conocimiento  no  validado  que  utiliza  los  medios  necesarios  para  llegar  a  un  conocimiento  nuevo  y  que  pueda  ser  reconocido  como   tal  por  la  comunidad  científica.   57 La   Bioética   Clínica   es   una   rama   de   la   Bioética   que   se   ocupa   de   los   casos   clínicos,   eleva   a   la   categoría   de   método   el   análisis   pormenorizado  de  los  casos  concretos,  el  método  más  usado  es  la  casuística,  exige  la  multidisciplina  no   solo  de  las  médicas  sino  de   todas  las  ciencias  que  estudian  al  hombre,  la  interdisciplina  para  información  que  permita  la  argumentación  y  toma  de  decisiones  y   las  transdisciplina  para  las  acciones  sugeridas  pertenecientes  o  relativas  a  la  asistencia,  especialmente  la  médica  o  a  la  social.  Los   métodos  de  toma  de  decisiones  pueden  ser  muy  variados,  dependiendo  de  la  elección  de  cada  Comité  o  el  aplicable  a  cada  caso  y  la   argumentación  moral  por  lo  general  puede  ser  dirigida  por  los  principios  éticos  o  por  otros  métodos  de  jerarquización  axiológica,   pero   sin   duda   está   dirigida   a   lograr   decisiones   razonables   y   prudentes,   que   partiendo   de   la   mayor   información   posible   sobre   los   afectados  y  sus  consentimientos.  Se  podría  ejemplificar  el  proceso  diciendo  que  se  trata  de  una  ampliación  de  la  conciencia  moral   del  que  presenta  el  caso,  sea  un  médico,  un  paciente  o  su  representante  o  hasta  un  Juzgado  del  Poder  Judicial,  incorporando  a  ella   información   científica   interdisciplinaria   que   le   ayude   a   tomar   las   decisiones   necesarias   donde   la   responsabilidad   médica   no   es   alterada  porque  sus  dictámenes  siempre  son  sugerencias,  recomendaciones,  etc.  por  el  Comité.     En  los  últimos  veinte  años  han  surgido  las  llamadas  Bioéticas  disciplinares  que  serían  partes  de  la  Bioética  Clínica  que  se  especializan   en   procedimientos   médicos   como   los   trasplantes   o   la   procreación   asistida.   José   A.   Mainetti   en   Bioéticas   utiliza   el   criterio   epistemológico   para   distinguirlas   y   que   se   destaca   como   subtítulo:   Éticas   de   las   especialidades   médicas,   teniendo   como   objeto   material   los   problemas   de   cada   una   de   esas   especialidades   y   como   objeto   formal,   la   fundamentación   de   la   Ética   filosófica.   Las   Bioéticas   disciplinares   que   explicita   son   tres,   que   pueden   servir   de   paradigma   para   describir   otras.   Así,   la   Ginecoética   lo   es   en   razón   de  que  “son  hoy  más  sensibles  a  las  dimensiones  antropológico-­‐social  y  ético-­‐política  de  los  problemas  específicos  en  la  atención  de   la   salud   de   las   mujeres,   como   es   el   caso   de   las   decisiones   reproductivas   (contracepción,   esterilización,   aborto,   embarazo   y   parto)”   y   La  reproducción  asistida  (donación  y  congelamiento  de  gametos  y  de  embriones,  alquiler  de  vientre,  etc.).       Lo   mismo   sucede   con   la   Genética,   es   decir,   “la   ética   del   gen”,   y   la   justifica   expresando   que   “la   biología   molecular   representa   un   cambio  de  paradigma  científico  […]  que  revitaliza  la  filosofía  natural  de  la  ciencia  moderna  e  introduce  una  imagen  del  hombre  como   un   sistema   de   autorganización   abierto   en   constante   interacción   con   el   medio   ambiente”,   y   la   define   cono   “de   un   nuevo   humanismo   que   pasa   por   la   ética   del   conocimiento   y   la   libertad   humana”.   Y   finalmente,   la   Oftalmoética   porque   “la   oftalmología   actual,   pace   Horus,   se   ha   convertido   en   una   especialidad   televisiva   o   espectacular,   de   alta   tecnología,   prestigio   público   y   complejo   industrial”.   Ello   conlleva   “el   cambio   de   estilo   de   la   especialidad   ⎯de   la   contemplación   a   la   acción,   de   la   reflexión   a   la   intervención⎯   se   da   6 también  en  ella  un  giro  del  ethos  naturalista  tradicional  al  ethos  normativista  o  constructivista  de  la  nueva  moral  médica”.  Podrían   agregarse  todas  las  especialidades  porque  presentan  problemas  específicos  a  la  Bioética.       Estas   bioéticas   han   dado   lugar   a   Comités   de   Bioética   en   el   ámbito   de   las   Asociaciones   científicas.   Más   allá   de   los   casos   y   al   igual   que   los   Comités   Hospitalarios,   no   solo   se   centran   en   el   análisis   de   casos,   sino   como   lo   explica   Pedro   Simón,   refiriéndose   a   los   asistenciales,  “además  de  realizar  el  abordaje  casuístico  de  los  problemas,  debían  preocuparse  por  hacer  una  bioética  de  corte  más   7 “preventivo”   y   “estructural”   proponiendo   protocolos   de   actuación   ética   y   facilitando   la   formación   de   los   profesionales   en   ética”,   lo   que  ha  dado  lugar  a  sus  funciones  reglamentarias  y  educativas,  que  hoy  cumplen  estos  Comités.     Por   otra   parte,   la   Bioética   de   la   Investigación   se   diferencia   netamente   de   la   Clínica   asistencial.   Comprende   tanto   la   investigación   básica   que   tiene   por   fin   ampliar   el   conocimiento   científico,   sin   perseguir,   en   principio,   ninguna   aplicación   práctica   y   se   realiza   en   laboratorios  y/o  con  animales,  las  investigaciones  no  clínicas  o  no  terapéuticas  y  las  investigaciones  clínicas,  con  pacientes  pueden   58 tener   fines   diagnósticos   o   terapéuticos.   Se   rigen   por   pautas   internacionales   y   nacionales,   en   nuestro   país   por   la   Guía   de   Buenas   Prácticas  para  la  Investigación  Clínica  con  Seres  Humanos  (Resol.  N°  1480  /  2011)  de  la  ANMAT  (Administración  Nacional  Argentina   de  Medicamentos,  Alimentos  y  Tecnología  Médica  que  es  la  autoridad  reguladora  nacional)  y  la  Guía  de  Buenas  Prácticas  Clínicas  de   Investigación   en   Salud   Humana   y   por   leyes   nacionales   y   provinciales   que   preservan   los   derechos   humanos   de   los   sujetos   de   investigación.       La   argumentación   moral   es   más   compleja   porque   el   principio   de   beneficencia   es   desplazado   como   fin   del   proceso   de   toma   de   decisiones,   siendo   el   fundamental   la   obtención   de   un   conocimiento   nuevo   e   interviniendo   factores   económicos   con   grandes   inversiones  y  agentes  con  diversos  intereses  que  pueden  incluir  el  afán  de  lucro.  Por  las  características  de  la  investigación  biomédica,   en   la   argumentación   se   puede   utilizar   el   razonamiento   matemático   tanto   como   cálculo   de   probabilidades   y   estadístico,   al   considerase  los  riesgos  y  los  beneficios  para  los  sujetos  de  la  investigación  y  también,  la  deducción  de  las  consecuencias.  El  principio   de  no  maleficencia  que  es  la  base  de  la  medicina  adquiere  en  esta  argumentación  el  primer  lugar,  sobre  todo  en  los  protocolos  de   investigación  farmacológicos,  o  en  los  que  los  riesgos  pueden  ser  muy  altos.  A  ello  debe  sumarse  la  evaluación  de  la  experiencia  en   investigación   y   la   especialización   de   los   investigadores   para   el   protocolo   o   ensayo   clínico   a   realizar   y   los   intereses   involucrados   incluyendo   los   seguros.   Por   ello   adquiere   importancia   la   deliberación   moral   que   conduzca   a   la   aprobación   o   a   la   desaprobación   debidamente  justificada  argumentativamente.  La  responsabilidad  de  esas  decisiones  es  compartida  entre  el  investigador  principal  y   los  Comités  de  Ética  de  la  Investigación  y  su  dictamen  es  siempre  vinculante,  se  trata  de  una  corresponsabilidad.       Las  clases  de  Bioética  han  ido  institucionalizándose  en  diversos  tipos  de  Comités.  En  1999  Fransec  Abel  llevo  a  cabo  una  clasificación   8 de   los   Comités   en   tres   “bloques   convencionales”   que   comprenden   los   que   tienen   por   finalidad   “velar   por   la   calidad   der   las   investigaciones  en  sujetos  humanos  y  por  la  protección  de  ellos,  los  comités  hospitalarios  que  tratan  de  resolver  los  conflictos  éticos   que   plantea   la   asistencia   médica   y   los   Comités   Nacionales,   con   una   competencia   bioética   que   puede   ser   muy   amplia,   porque   toman   los   temas   propios   de   las   diversas   clases   de   Bioéticas   y   utilizan   la   misma   metodología   interdisciplinaria   y   dialógica   para   el   establecimiento  de  política  o  de  pautas  normativas  a  las  organizaciones  sanitarias.  Pueden  ser  también  supranacionales  y  pueden   ser  permanentes  o  temporarios  y  atenerse  a  una  problemática  específica.       En  los  Comité  Nacionales  o  en  nuestro  caso  Comités  Centrales  Provinciales  las  consideraciones  éticas  de  los  conflictos  y  problemas   de  las  ciencias  de  la  salud  dan  lugar  a  la  Bioética  Política  que  está  relacionada  con  las  leyes  y  decisiones  políticas,  con  los  gobiernos  y   la   comunidad   política,   en   especial   por   la   generación   de   leyes   y   por   su   aplicación   Bioéticos   en   el   sector   salud,   especialmente   pública.   Esta  Bioética  se  ocupa  de  la  recta  organización  de  la  vida  social  y  política  y  es  parte  de  esa  recta  organización  que  algunos  bienes  de   interés  público  sean  promocionados  y  tutelados  y  que  las  acciones  individuales  que  lesionan  esos  bienes  sean  consideradas  ilegales   9 y,  si  es  el  caso,  sean  castigadas.  La  argumentación  moral  en  estos  casos  también  es  compleja  y  por  tratarse  de  un  medio  político  y   de   acciones   gubernamentales   la   problemática   trata   suele   presentar   fuertes   posiciones   ideológicas   controversiales   que   en   muchas   ocasiones   exige   el   uso   de   la   razón   estratégica   y   de   elementos   de   las   teorías   de   la   mediación   y   de   la   negociación   para   alcanzar   acuerdos  concretos  y  efectivos.       Es  necesario  así,  reforzar  las  capacidades  argumentativas  y  deliberativas  y  en  el  último  de  los  casos  si  no  se  consigue  el  consenso   necesario   en   temas   específicos   llegar   a   la   votación   y   en   todo   caso   a   dos   o   tres   dictámenes   diferentes   que   siempre   son   recomendaciones  o  sugerencias  debidamente  fundados  y  la  responsabilidad  de  las  acciones  está  limitada  al  órgano  de  gobierno  que   59 debe  llevarlas  a  cabo,  es  decir  los  parlamentarios  respecto  de  una  ley  o  los  ministros  de  salud  en  caso  de  organizaciones  sanitarias.   Quizá  la  mayor  responsabilidad  radique  en  los  comités  centrales  de  investigación,  pero  por  tratarse  de  una  bioética  política,  la  toma   de   decisiones   va   a   responder   al   ejercicio   del   poder   político   en   el   gobierno   y   va   a   formar   parte   de   la   responsabilidad   personal   del   gobernante  o  del  partido  si  se  tratase  de  proyectos  votados  por  la  ciudadanía.     Otro  aspecto  a  considerar  es  el  nacimiento  de  nuevas  disciplinas  o  ramas  disciplinares  que  tienen  una  parte  temática  o  un  enfoque   general   de   perspectiva   bioética.   Quizá   en   razón   de   la   interdisciplinaridad   que   caracteriza   a   la   Bioética   como   disciplina   y   fundamentalmente  su  ejercicio  institucionalizado  ha  contribuido  notablemente  al  desarrollo  de  ramas  de  otras  ciencias  que  toman   el   tema   de   la   vida   humana   como   eje   fundamental,   como   la   biopolítica,   el   bioderecho,   la   bioingeniería,   etc.,   que   influyen   incluso   con   su  aporte  a  temas  bioéticos  clásicos  como  la  investigación  en  seres  humanos  y  plantean  nuevos  problemas  epistemológicos.       El   bioderecho   a   modos   de   ejemplo   es   definido   por   M.   Morelli   “simplificadamente,   [como]   el   estudio   de   los   aspectos   jurídicos   de   las   mismas  temáticas  abordadas  por  aquélla:  el  comienzo  de  la  persona  humana,  la  protección  dela  dignidad  personal  frente  al  avance   tecnológico   y   biomédico,   la   procreación,   la   relación   sanitaria,   el   morir,   etc.”,   es   distinguido   de   lo   que   en   Estados   Unidos   se   llama   biolaw   que   “remite   a   veces   más   bien   a   cuestiones   relacionadas   con   la   legislación   referente   a   cuestiones   biológicas   vegetales,   10 animales  o  humanas;  y  tiene  en  muchos  casos  una  perspectiva  más  comercial,  relacionada  con  la  biotecnología  y  las  patentes.  El   aporte   sin   embargo   es   muy   importante   no   solo   en   la   generación   de   leyes   de   contenido   bioético   sino   en   la   gran   cantidad   de   jurisprudencia   acerca   de   casi   todos   los   temas   bioéticos.   Del   mismo   modo   se   puede   considerar   a   cada   una   de   las   nuevas   disciplinas   y   a  su  relación  con  la  defensa  de  la  humanización  de  las  relaciones  biomédicas,  a  la  de  la  dignidad  de  la  persona,  sobre  si  se  trata  de   seres  vulnerables,  enfermos,  etc.   Por   todo   ello   esta   reflexión   epistemológica   de   la   Bioética   o   de   las   Bioéticas   es   importante   en   razón   de   que   por   todas   sus   características   es   considerada   el   modelo   paradigmático   de   las   Éticas   aplicadas.   A   pesar   de   la   gran   diversidad   de   temas   y   las   ramificaciones   y   especializaciones   operadas,   se   trata   de   una   disciplina   que   mantiene   su   fundamentación   en   la   Ética   filosófica   tradicional  y  utiliza  una  metodología  multi,  inter  y  transdisciplinar,  basada  en  las  capacidades  dialógicas  de  todos  los  afectados  que   la  coloca  en  un  lugar  destacado  de  paradigma  disciplinar  a  las  otras  éticas  aplicadas  en  formación.   A  pesar  de  sus  distinciones  todas  las  Bioéticas  tienen  en  común  la  posibilidad  de  integración  de  información  científica  calificada  y  de   fundamentación   ético-­‐filosófica,   integradas   en   procesos   de   deliberación   colectivos,   que   ha   sido   institucionalizada   en   forma   de   Comités,  de  tal  modo  que  se  puede  definir  los  mismos  como  “órgano  de  deliberación”  por  medio  de  la  cual  se  está  en  condiciones   de  una  toma  de  decisiones  razonables  y  prudenciales,  producto  de  argumentaciones  morales  bien  fundadas,  que  son  el  resultado   del   discernimiento   práctico   entre   lo   correcto   y   lo   incorrecto,   entre   lo   que   podemos   considerar   como   bueno   y   lo   que   no   y   que   se   realiza   por   intuición   y   se   expresa   de   modo   argumentativo   con   proposiciones   prácticas   de   modo   que   todos   los   afectados   puedan   coincidir  en  los  principios  moralmente  válidos  en  defensa  de  persona,  de  su  dignidad  y  de  sus  derechos  fundamentales.       Referencias  bibliográficas   1  Potter  VR.  Bioethic.  Bridge  to  the  future.  New  Jersey:  Prentice  Hall;  1971.     2  Reich  W.  Encyclopedia  of  Bioethics.  Introduction.  New  York:  Schuster;  1978.   60 3  Lacadena  JR.  Von  Potter:  orígenes  de  la  bioética.  JANO  62  (2002),  n|  1424,  926-­‐927.     4  Gracia  D.  Fundamentación  y  enseñanza  de  la  bioética.  Santa  Fe  de  Bogotá:  El  Búho;  1998.     5  Vidal  M.  Moral  de  Actitudes  II  –  1ª.  Parte.  Moral  de  la  persona  y  Bioética  Teológica.  Madrid:  Covarrubias;  1991.     6  Mainetti  JA.  Bioéticas.  Éticas  de  las  Especialidades  médicas.  La  Plata:  Quirón;  1997.     7  Simón  P.  Ética  de  las  organizaciones  sanitarias:  nuevas  reflexiones.  En  Martínez  JL  (Ed.).  Comités  de  Bioética.  Madrid:  Comillas;  2003:  93-­‐94.     8  Abel  F.  Comités  de  Bioética:  necesidad,  estructura  y  funcionamiento.  En  Couceiro  A  (Ed.)  Bioética  para  clínicos.  Madrid:  Triascatela;  1999:  241-­‐ 242.     9  Rodríguez  Luño  A.  Ética  General.  Navarra:  EUNSA;  2004.     10  Morelli  M.  El  concepto  de  Bioderecho  y  los  derechos  humanos.  Vida  y  Etica,  año  11,  n°1.  Bs.As.,  junio,  2010.               61 REFLEXIONES  EN  TORNO  A  LA  BIOÉTICA  Y  LA  ÉTICA  DEL   CUIDADO  EN  EL  ÁREA  ASISTENCIAL  Y  D  E  INVESTIGACIÓN   EN  SALUD   Zoila  Rosa  Franco  Pelaez     Licenciada  en  Enfermería,  Magister  Filosofía  y  Ciencias  Jurídicas,  Facultad  de  Ciencias  Jurídicas  y  Sociales   Doctorante  en  Bioética  Profesora  Titular  Departamento  de  Desarrollo  Humano.  Universidad  de  Caldas   Contacto:  [email protected] La   bioética   entendida   como   el   estudio   sistemático   de   la   conducta   humana,   en   las   ciencias   de   la   vida   y   el   cuidado   de   la   salud,   necesariamente  debe  hacer  referencia  a  la  normatividad  local,  regional,  nacional  y  mundial,  en  la  cual  se  encuentra  todo  el  tema  de   la  axiología  que  subyace  en  las  teorías,  postulados  y  principios  fundantes  de  esta  joven  disciplina  del  saber  humanístico.  Valores  que   señalan  el  imperativo  para  establecer  espacios  de  profunda  reflexión  moral  y  ética,  en  los  ámbitos  encargados  de  proveer  atención  y   cuidados   de   salud   a   las   poblaciones,   ya   que   los   cambios   generados   por   la   imposición   de   modelos   neoliberales   en   el   sector   de   la   seguridad  social  en  salud  de  América  Latina  han  deshumanizado  la  atención  a  los  ciudadanos  enfermos  consagrada  como  servicio   público,  y  ha  ubicado  el  cuidado  más  en  los  procesos  económicos  donde  la  burocracia  y  tecnocracia  centralizan  sus  intereses,  en  el   rendimiento  económico  con  un  marcado  énfasis  en  lo  instrumental,  lo  inerme  sobre  lo  vital,  la  muerte  sobre  la  vida.   La   confusión   derivada   de   lo   antes   dicho   ha   permeado   todos   los   espacios   donde   se   presentan   las   dinámicas   que   se   relacionan   con   el   manejo   de   las   condiciones   necesarias   para   garantizar   la   salud,   el   manejo   adecuado   de   la   enfermedad,   y   el   cuidado   esencial   para   promover  las  buenas  prácticas  y  los  hábitos  saludables  en  la  cotidianidad  del  mundo  de  la  vida  humana  y  del  ambiente  natural  como   también  la  investigación  que  ayude  a  curar,  mantener  y  procurar  una  calidad  de  vida  decente  para  alcanzar  un  desarrollo  humano   digno  capaz  de  fomentar  una  cultura  protectora  de  la  vida.   El  estado  actual  desconoce  las  verdaderas  necesidades  de  las  personas,  como  seres  humanos  dignos  y  sujetos  de  derechos,  además,   de  deberes;  sobre  lo  vital,  la  economía  necrófila  sobre  la  vida.  La  mercantilización  de  los  servicios  a  favor  de  los  comerciantes,   DEL   DOLOR  Y  SUFRIMIENTO  AJENOS,  quienes  convirtieron  las  condiciones  inherentes  a  la  fragilidad  humana  en  mercancía  intercambiable  por   dinero  para  enriquecerse  a  costa  de  LA  VULNERABILIDAD  de  sus  congéneres.     La   confusión   derivada   de   lo   anterior   ha   permeado   todos   los   espacios   donde   se   presentan   las   dinámicas   que   se   relacionan   con   el   manejo   de   la   enfermedad   y   el   cuidado   para   promover   la   salud   así,   como   la   investigación   para   curar,   mantener   y   procurar   una   adecuada  calidad  de  vida  para  el  desarrollo  humano  integro,  que  fomenta  una  cultura  de  la  protección  de  la  vida  a  todo  nivel.     Ahora   bien,   se   hace   indispensable   recordar   el   verdadero   sentido   del   término   cuidado   tan   en   boga   hoy,   porque   ha   trascendido   el   área   de   conocimiento   de   las   ciencias   de   la   salud,   el   cuidado   de   la   vida   como   valor   y   derecho   humano   esencial   y   fundamental;   al   1 respecto  el  tema,  del  cuidado  según  lo  afirma  Heidegger  es  más  que  una  actitud,  es  una  conciencia  existen  ciaría  que  conduce  al   sujeto   para   asumir   con   solicitud   y   atención   necesarias   todas   sus   actuaciones   con   el   fin   de   hacer   bien   las   cosas,   cuando   un   ser   humano  se  ocupa  de  las  tareas  que  le  conciernen  ,  lo  cual  produce  intranquilidad  ,  preocupación  y  cierto  temor  que  lo  lleva  a  ser   62 especialmente   cauteloso   en   su   actuar,   para   evitar   peligros   o   riesgos   innecesarios   sobre   todo,   cuando   se   trata   de   proteger   la   vida,   la   salud,  y  la  integridad  de  las  personas  que  se  hallan  involucradas  en  las  decisiones  que  debe  tomar.     Cuando   un   sujeto   anda   sin   cuidado,   denota   que   no   le   importa   que   sus   conductas   se   conviertan   en   una   amenaza   no   advierte   oportunamente  la  proximidad  de  un  peligro  que  lo  lleva  a  caer  en  un  error  de  actuación  y  perjudica  a  quienes  son  los  destinatarios   de   sus   comportamientos.   La   ética   del   cuidado   le   facilita   al   cuidador   asistir   con   diligencia   y   responsabilidad   la   ejecución   de   las   funciones  a  su  cargo.  La  bioética  reconoce  como  imperativo  categórico  la  responsabilidad  intransferible  como  deber  moral,  ético  y   político   de   todo   el   personal   que   labora   en   las   instituciones   asistenciales   relacionadas   con   la   recuperación   de   la   salud   de   los   individuos   afectados   por   diferentes   patologías   y   desajustes   en   sus   capacidades   humanas,   para   esto   es   obligación   personal   e   institucional  la  educación  continuada  que  supera  con  creses  la  simple  información  superficial  y  procedimental  que  esconde  el  rostro   humano  del  destinatario  del  cuidado  HUMANO.     La  normatividad  que  orienta  el  actuar  correcto  debe  superar  lo  netamente  técnico,  trascenderlo  para  ver  siempre  el  alter  ego,  razón   de  ser  y  existir  de  los  mal  llamados  sistemas  de  salud  puesto  que  lo  que  importa  es  el  crédito  económico  que  para  los  interesados   representa  la  ganancia  económica  que  genera  la  tecnología  medica  en  todo  el  sentido  de  la  palabra.     La   primera   obligación   que   hay   que   asumir   es   cuidarse   como   ser   humano,   frágil   y   vulnerable   como   el   resto   de   los   congéneres   a   quienes  debe  atender  y  servir,  preocuparse  por  la  propia  salud  e  integridad  y  procurarse  una  buena  vida,  para  poder  hacerlo  por  los   demás;  nadie  da  de  lo  que  no  tiene  es  una  razón  lógica  que  debe  interpelar  permanentemente  la  conducta  humana  en  sociedad.     Los   valores   morales   referidos   a   la   empatía   natural   que   se   presenta   entre   los   integrantes   de   la   especie   a   la   que   pertenece,   la   homínida;   como,   la   solidaridad   y   la   c   compasión   llevan   a   ejercer   la   protección   sobre   los   más   débiles   de   la   sociedad.   Proteger   implica   organizar   y   aplicar   las   normas   contenidas   en   las   declaración   universal   de   los   derechos   humanos   y   bioética   ,   promulgada   por   la   UNESCO  en  2005,  estas  normas  ayudan  a  coordinar  en  cada  nación,  las  diferentes  formas  de  proteger  a  las  personas  y  los  recursos   en  caso  de  guerra  o  calamidad  para  aminorar  los  riesgos  y  evitar  los  daños  y  con  mayor  razón  a  los  mas  vulnerables  en  todo  caso.  de   alteración  del  estado  de  equilibrio.       Proteger   es   resguardar   a   los   seres   humanos   de   cualquier   peligro   daño   o   inconveniente   que   pueda   afectar   su   proyecto   de   vida   o   adversidad  que  pueda  alterar  la  calidad  de  vida  para  favorecer  un  desarrollo  humano  digno.  Apoyar  las  metas,  aspiraciones  y  sueños   de  los  otros  con  quienes  se  convive  cotidianamente  en  todos  los  ámbitos  de  inter-­‐acción  humana,  inter-­‐relación  social,  es  asumir  un   compromiso  con  la  vida;  es  defender  a  toda  costa  una  cultura  en  pro  de  la  vida  no  solo  humana  si  no  de  la  naturaleza  y  el  planeta   entero  como  nicho  nutricio  que  hace  posible  la  supervivencia  a  todo  nivel.     En  correspondencia  con  estas  ideas;  la  más  profunda  y  genuina  ciencia,  como  puede  ser  la  Bioética  se  mueve  en  el  horizonte  de  la   duda  de  la  heurística  de  la  pregunta,  de  la  probabilidad  y  de  la  incertidumbre.  La  verdad  y  la  libertad  con  su  utopía  dinamizadora  de   una   búsqueda   insaciable.   La   realidad   buscada   siempre   es   trascendida   por   lo   que   el   hombre   quiere   ser.   En   este   contexto,   un   acto   de   2   conocimiento  un  acto  de  decisión  y  la  permanente  espontaneidad  y  libertad  del  espíritu.   63 Esta  cita  interpela  no  solo  la  conciencia  y  la  razón  humanas  como  un  llamado  a  volver  siempre  a  lo  humano.  En  el  fundamento  y  la   praxis   científica   hoy   por   hoy   no   se   encuentran   de   manera   transparente   las   bases   antropológicas   y   éticas   en   la   epistemología   que   sean  capaces  de  unificar  para  reconocer  el  carácter  de  totalidad  que  posee  cada  humano  de  su  especie  para  direccionar  el  camino   hacia   donde   la   ciencia   perfile   un   hilo   conductor   inspirado   en   dos   aspectos   de   una   verdad:   la   integridad   entre   la   ciencia   y   la   humanidad  entre  vida  y  ciencia  con  conciencia.     Ser  consciente  es  tener  conciencia,  para  tratar  de  explicar  por  qué  este  elemento  esencial  del  acto  moral  que  orienta  una  conducta   bioética   se   origina   en   el   conocimiento,   en   la   educación   de   todas   la   facultades   y   talentos   con   que   cada   ser   humano   está   dotado,   como   sujeto   racional,   además,   de   la   intuitiva   la   educación   es   posible   porque   existe   la   memoria   para   aprehender   la   realidad   y   el   olvido  para  desaprender  y  volver  a  aprender  desarrollando  las  facultades  superiores  del  intelecto  y  las  intuiciones  orientadas  hacia  el   cultivo  permanente  mediante  procesos  continuos  de  información  y  formación  integral.     La  conciencia  de  SI,  es  la  autoconciencia  que  acepta  que  se  ES,  el  Ser,  la  esencia,  que  acepta  la  voluntad  como  el  poder  actuar  y  la   libertad   como   el   poder   auto   determinarse   para   conducir   la   propia   vida   con   la   claridad   de   la   responsabilidad   que   aboca   al   ser   a   enfrentar   las   consecuencias   de   su   conducta   frente   a   si   mismo   y   a   la   sociedad   dentro   del   cual   se   conduce   en   los   diferentes   roles   que   corresponden  al  papel  que  cumple  en  la  familia  y  la  sociedad  en  general,  en  cada  ciclo  de  vida  desde  la  adultez,  hasta  la  vejez.     Por   lo   anterior   hay   que   saber   bien   para   hacer   bien   y   lo   primero   que   hay   que   aprender   es   saberse   humano   perteneciente   a   una   especie  inteligente  que  doblega  la  voluntad  frente  a  la  barbarie  emplea  su  libertad  para  elegir  crecer  en  humanidad,  neutralizar  la   tendencia  a  la  deshumanización  ocasionada  por  la  entronización  de  la  técnica  producto  de  una  ciencia  sin  conciencia  que  en  vez  de   engrandecer  al  HOMBRE  lo  envilece  y  lo  esclaviza.       La   ética   del   cuidado   impulsada   por   la   bioética   contemporánea   llama   a   una   profunda   reflexión   en   el   actuar   cotidiano   en   el   área   asistencial   y   de   la   investigación   en   salud,   las   normas   están   dadas   se   hacen   necesario   infundirles   vida   en   la   cotidianidad   de   la   existencia,   en   la   inter-­‐acción   humana   en   las   relaciones   sociales   y   culturales   en   todas   las   naciones   latinoamericanas.   Un   saber   universal  y  profundo  sobre  todo  lo  que  le  concierne  a  lo  humano  constituye  la  sabiduría  esencial  para  fundamentar  toda  actuación   en  la  dignidad  del  ser  humano  sin  distingo  de  ningún  tipo  tal  como  se  plasma  en  la  Declaración  Universal  de  los  Derechos  Humanos.     El   reconocimiento   de   la   dignidad   del   otro   es   una   necesidad   y   una   exigencia   tanto   en   el   actuar   en   situaciones   límite   como   en   la   cotidianidad   del   ejercicio   profesional,   esto   requiere   de   una   educación   continua   y   permanente   de   una   profunda   concentración   sobre   las  consecuencias  derivadas  de  la  actuación  o  la  omisión  y  un  debate  abierto  y  transparente  sobre  las  políticas  públicas  que  orientan   la  administración  del  sector  salud  por  parte  de  los  dirigentes  y  administradores  del  Estado.     Las  llamadas  rutinas  asistenciales  en  las  clínicas  y  hospitales  deben  ser  permanentemente  revitalizadas,  al  tener  en  cuenta  que  una   persona   enferma   es   un   congénere   que   al   igual   posee   dignidad,   necesidades   que   satisfacer   no   solo   en   biológico   sino   psicológicas,   sociales  y  culturales,  así  como  espirituales  es  un  ciudadano  sujeto  de  derechos  y  deberes  y  miembro  activo  de  una  familia  que  lo   ama.   3   64 El   cuidado   debe   ser   planeado,   organizado   y   coordinado   de   tal   manera   que   atienda   todas   las   esferas   que   constituyen   a   un   ser   humano  integro  lo  que  lo  hace  complejo  en  calidad  y  cantidad.  La  investigación  que  se  realice  en  las  entidades  asistenciales  de  salud   debe   ajustarse   estrictamente   a   nivel   global   y   nacional.   Las   normas   de   la   Asociación   Médica   Mundial,   Declaración   de   Helsinky   y   código  de  Nuremberg,  entre  otros.     El  cuidado  para  evitar  hacer  daño   El  cuidado  entendido  como  la  capacidad  de  prevenir  el  daño  o  la  lesión  se  relaciona  directamente  con  principios  bioéticos  como  la   no  maleficencia,  evitar  el  mal  radical  como  la  conducta  que  puede  lesionar  no  solo  la  integridad  física  de  la  persona,  sino  la  moral,   emocional  y  mental  o  espiritual,  llevándola  a  romper  el  equilibrio  de  su  ser,  originando  sufrimiento  innecesario  o  muerte  temprana.     La   ética   del   cuidado   interpela   la   conciencia   ciudadana   de   quien   ejerce   no   solo   sus   derechos   y   libertades   fundamentales,   sino   sus   deberes  consagrados  en  la  Carta  Magna  o  Constitución  Política  de  su  nación.     La  sentencia  hipocrática  que  orienta  la  actuación  médica  reza:  primero  que  todo  no  hacer  daño,  lo  cual  se  extiende  al  ejercicio  de   todas   las   profesiones   de   salud   y   los   técnicos   auxiliares   que   laboran   en   él,   así   como   a   todo   instituto   o   entidad   donde   se   realizan   estudios   o   investigaciones   financiadas,   o   no   por   agencias   ya   sean   públicas   o   privadas,   siguiendo   de   manera   rigurosa   la   normatividad   y  los  procedimientos  metodológicos  que  garantizan  el  cumplimiento  de  los  fines,  para  poder  aportar  el  bienestar  humano.     El   consentimiento   informado   que   debe   realizarse   a   los   participantes   en   una   investigación   bioclínica,   tiene   unas   connotaciones   bioéticas   muy   graves,   porque   en   una   investigación   con   seres   humanos   se   halla   implicada   la   dignidad   y   los   derechos   entre   los   que   se   exponen   de   manera   directa,   el   derecho   a   su   identidad,   intimidad,   privacidad,   lo   que   implica   de   parte   de   los   investigadores   un   sumo   cuidado  con  el  secreto  profesional,  la  confidencialidad  y  el  sigilo.  El  principio  de  autonomía  del  paciente  se  relaciona  directamente   con  el  ejercicio  de  las  libertades  fundamentales  de  la  persona  de  aceptar  previa  información  veraz  y  oportuna  sobre  los  aspectos  que   se  tendrán  en  cuenta  en  la  investigación  o  renunciar  a  la  participación  en  la  misma,  sin  que  esto  conlleve  a  la  pérdida  o  detrimento   de  sus  posibilidades.     El  análisis  cuidadoso  que  se  deben  realizar  las  investigaciones  y  en  los  estudios  debe  tener  en  cuenta  los  aspectos  riesgo/beneficio,   no  solo  los  que  si  se  hacen  con  relación  a  el  costo/beneficio  porque  esto  implica  las  finanzas  de  los  empresarios  de  la  salud,  además   debe  incluir  y  dejar  explícito  en  el  documento  de  consentimiento  informado  cuando  se  trate  de  estudios  con  sustancias  químicas,   biológicas,  o  de  cualquier  otro  tipo  de  compuestos  tóxicos  o  no,  y  la  disposición  correcta  y  oportuna  de  antídotos  o  tratamientos   necesarios  para  neutralizar  efectos  secundarios  o  reacciones  adversas  en  el  organismo,  sin  que  esto  genere  costos  al  participante  en   la   investigación.   Y   en   caso   de   presentarse   cualquiera   lesión   que   afecte   la   salud   y   la   integridad   del   paciente,   cancelar   las   indemnizaciones  a  que  dicho  daño  da  lugar,  en  cumplimiento  del  principio  de  justicia  y  como  mandato  de  las  leyes  de  cada  país.     La   justicia   sanitaria   y   el   cuidado   como   aplicación   moral   y   ética   de   los   preceptos   universales.   El   cuidado   en   tanto   que   orientación   moral  requiere  de  receptividad  para  desplazar  las  motivaciones,  es  decir  que  la  energía  de  la  persona  que  cuida  se  canalice  hacia  la   satisfacción   de   las   necesidades   y   proyectos   del   sujeto   cuidado   y   su   realización   completa.   Cualquier   política   pública   que   excluya   sistemáticamente  esta  inter-­‐acción  se  puede  considerar  ipso-­‐facto  contraria  al  concepto  de  cuidado.     65 La   demostración   de   la   legitimidad   de   una   determinada   práctica   estribaría   siempre   en   la   capacidad   suficiente   de   satisfacer   las   4 necesidades  o  intereses  o  derechos  de  aquellos  para  quienes  está  destinada.  La  moral  como  costumbre,  habito  o  morada  surge   de   adentro  del  ser  humano  como  una  especie  de  sentimiento,  afecto  o  sensibilidad  hacia  la  vida  y  todo  lo  que  ella  representa  para  la   existencia,  no  solamente  de  la  naturaleza  sino  del  ser  humano,  la  moral  como  se  expresa  al  comienzo  del  escrito   implica  Cs  de  la   moralidad  así.     Estas   siete   Cs   de   las   moralidad   como   se   representan   en   el   siguiente   esquema,   también   implican   la   ética   del   cuidado   porque   el   hombre  libre,  el  dueño  de  una  vasta  e  indomable  voluntad,  halla  en  esta  posesión  su  tabla  de  valores;  fundado  en  sí  mismo  para   juzgar   lo   demás,   respeta,   y   así   como   venera   a   sus   semejantes   que   prometen   y   cumplen,   así   también   estará   dispuesto   a   despreciar   a   quienes   las   incumplen   y   mienten.   En   tal   hombre   la   conciencia   de   la   responsabilidad   y   la   conciencia   de   esta   libertad   llega   a   las   5     profundidades  de  su  ser;  el  hombre  soberano,  se  llama,  por  su  conciencia, es  decir  la  soberanía  del  hombre  es  su  conciencia.     Las siete Cs de la moralidad CONOCIMIENTO   INFORMAL   C1     FORMAL     CONCIENCIA     C2   ACTUAR/CONDUCTA   C3     COMPORTAMIENTO   VOLUNTAD   C4   LIBERTAD       RESPONSABILIDAD   CONSECUENCIAS   C5   COMPENSACIÓN   RECONOCIMIENTO   CASTIGO  (SANCIÓN)   C6   C7           La   conciencia,   como   producto   del   conocimiento   de   sí   mismo,   permite   al   sujeto   moral   darse   cuenta   de   que   posee   voluntad   para   elegir,  decidir,  y  actuar  en  consecuencia  los  resultados  de  sus  actuaciones  conducen  a  reconocimiento  y  compensación  cuando  han   producido  el  bien,  en  sí  mismo  y  en  los  otros,  o  la  naturaleza  o  sanción  y  repudio  cuando  el  resultado  ha  sido  un  daño  o  lesión  a   alguien  o  algo  valioso.  De  ahí  el  imperativo  bioético  del  discernimiento  y  la  reflexión  sobre  las  praxis  cotidianas  en  el  sector  salud,   66 como   la   posibilidad   del   cuidado   del   BIOS,   partiendo   de   la   vida   humana   y   proyectándolo   a   la   naturaleza,   es   la   única   opción   de   supervivencia  de  las  presentes  y  futuras  generaciones  de  seres  humanos  sobre  el  planeta.       El   ecocidio,   producto   del   a   avaricia   y   codicia   de   sujetos   humanos   enfermos   moralmente,   descuidados   e   indiferentes,   está   abocando   a   la   autodestrucción   de   la   especie,   sin   posibilidades   de   retorno.   Esta   es   la   razón   por   la   cual   el   cuidado   se   ha   ubicado   en   el   centro   de   las  reflexiones  bioético  en  el  mundo  de  hoy;  la  ética  del  cuidado  puede  ser  una  alternativa  para  revertir  el  daño  que  la  ciencia  sin   conciencia   ha   causado   al   planeta.   Recrear   la   vida   a   todo   nivel   es   el   imperativo   categórico   del   presente,   para   lograrlo   hay   que   retomar   el   verdadero   sentido   y   significado   que   posee   el   lenguaje,   la   palabra   y   la   expresión,   la   coherencia   y   congruencia   entre   el   discurso   y   el   actuar   cotidiano;   entre   la   teoría   y   la   práctica   salvando   el   abismo   tradicional   entre   razón   y   emoción;   saber   y   tener,   para   esto  hay  que  recordar  y  re  aprender  los  principios  universales  de  la  filosofía  moral,  las  teorías  éticas  y  los  principios  bioéticos  tan   debatidos  hoy  por  hoy.     6 El  origen  de  los  términos  ser  y  tener  según  Erich  Fronn,  se  refiere  al  tener,  todo  lo  relacionado  con  la  dimensión  material  a  lo  que  se   7 ha   llamado   en   la   obra   sobre   Desarrollo   Humano,   y   de   valores   para   la   salud   los   satisfactores   de   las   necesidades   humanas   básicas   generadas   en   las   funciones   orgánicas   vitales   de   un   cuerpo   humano   como   ser   biológico,   organismo   complejo   que   forma   todo   lo   relacionado  con  la  expresión  objetiva  de  la  vida  y  la  naturaleza  existencial,  que  permite  a  cada  ser  humano  la  vida  de  relación  con  los   otros,  la  naturaleza  y  el  ambiente,  en  el  planeta  tierra  que  habita  y  que  lo  sustenta.     Tener  representa  la  adquisición  de  bienes  materiales  para  satisfacer  las  necesidades  de  supervivencia.  Así,  el  aire  para  respirar,  los   alimentos   para   nutrirse   adecuadamente,   con   los   nutrientes   esenciales   para   la   homeostasis,   el   agua   para   el   equilibrio   hidroelectrolítico,  los  servicios  sanitarios,  para  la  eliminación  adecuada  la  orina  y  las  heces,  el  vestido  y  la  vivienda  para  mantener  la   temperatura  corporal;  el  calor,  frío  o  templado,  según  el  clima,  tiene  relación  directa  con  la  satisfacción  de  esta  urgencia,  la  salud  del   cuerpo  y  los  espacios  que  permiten  la  actividad  y  el  ejercicio,  el  movimiento  del  cuerpo,  la  realización  de  las  capacidades  humanas,   las  habilidades,  los  hábitos,  las  costumbres  las  destrezas,  el  ejercicio  de  las  facultades  intelectivas  y  las  inteligencias  múltiples.       La   vivienda   o   diversos   sitios   de   habitación   permiten   la   satisfacción   de   las   necesidades   de   descanso   y   sueño,   fundamental   para   revitalizar  y  fortalecer  la  salud  mental  y  emocional,  además  del  equilibrio  afectivo  y  espiritual  del  ser  humano,  los  espacios  verdes,  el   silencio   la   tranquilidad,   la   sexualidad,   y   el   afecto   se   relacionan   directamente   con   las   inter-­‐acciones   humanas,   y   familiares,   y   las   interrelaciones,   sociales   y   culturales   que   le   permiten   a   la   persona   asociarse   y   satisfacer   sus   necesidades   de   seguridad,   identidad,   pertenencia,  reconocimiento,  participación  y  muchas  otras.     El   déficit   de   los   satisfactores   o   recursos   objetivos;   naturales,   físicos,   afectan   profundamente   la   salud,   física,   mental,   emocional,   espiritual,  de  los  individuos  víctimas  de  la  inequidad  y  la  injusticia  social,  perpetuando  con  el  afán  de  enriquecimiento  de  unos  pocos   humanos,  en  detrimento  de  la  mayoría,  en  todas  las  naciones  y  regiones  del  mundo  contemporáneo  traspasado  por  la  avaricia  y  la   codicia,  que  creó  la  propiedad  privada,  el  capitalismo  salvaje,  la  explotación  del  hombre  por  el  hombre  para  satisfacer  intereses  de   terceros.     Así  las  cosas,  el  tener  parece  sencillo  definir:  como  la  apropiación  mesurada  o  desmedida  de  los  bienes  y  servicios  para  satisfacer  las   8   necesidades  a  in-­‐finitum,  según  las  escalas  de  necesidades  humanas  formuladas  por  diversos  autores  como  Manfred  Max  Neff. 67 El  cambio  al  término  ser  implica  un  abordaje  bastante  complejo,  puede  ser  como  copula;  es  decir,  se  refiere  al  sentido  en  que  soy   blanco,   soy   negro,   soy   bajo,   soy   alto;   denotación   gramatical   de   identidad.   En   español   se   distinguen   las   cualidades   permanentes   que   pertenecen   a   la   esencia   del   sujeto   con   el   verbo   ser,   y   las   cualidades   contingentes   que   no   son   esenciales,   con   el   verbo   estar,   así   mismo  como  forma  pasiva  de  un  verbo;  ejemplo,  soy  maltratado/a,  significa  que  soy  sujeto-­‐objeto  de  la  actividad  de  otra  persona.   También  con  el  significado  de  existir,  en  un  término  diferente  de  ser,  como  copula  que  significa  identidad,  pueden  coexistir  pero  son   diferentes;  ser,  existir;  es  decir  que  la  persona  se  encuentra  objetivamente  en  una  realidad  determinada,  auténtica  y  verdadera,  que   determina  los  pensamientos  y  los  sentimientos  del  sujeto,  los  actos  de  la  persona  su  relación  firme  y  genuina  con  el  mundo.     Según  la  ontología  filosófica  ¿qué  es  el  ser?  ha  sido  una  pregunta  critica  no  solo  de  la  filosofía  si  no  de  la  antropología  y  la  cultura,   como  el  concepto  de  actividad,  proceso  movimiento  elementos  de  ser,  que  significan  devenir  histórico  en  el  mundo  de  la  vida,  que   los  hace  transformarse,  cambiar  como  sujeto  sometido  a  un  proceso  vital  en  permanente  movimiento,  crecimiento  y  desarrollo.  Son   6   entonces   cambios   inherentes   al   proceso   vital   tal   como   se   expresa   Fromm; tener   es   equivalente   a   apropiarse   de   algo   ya   sea   por   necesidad   cuando   tal   urgencia   vital   así   lo   dispone,   por   metas,   aspiraciones,   intereses   específicos,   que   ayudan   al   desarrollo   de   las   capacidades   humanas   lo   que   podría   llamarse   una   forma   sana   de   poseer   y   consumir.   Pero   cuando   estos   lícitos   modos   de   ser   y   existir   en  el  mundo  se  desbordan,  es  decir,  excluyen  a  los  demás  seres  con  quienes  se  conviven  en  la  cotidianidad,  surgen  los  defectos  de   carácter  denominado  vicios,  la  codicia  y  la  avaricia  que  sacrifican  virtudes  como  la  generosidad  y  la  solidaridad,  generando  inequidad   e  injusticia  social  a  todo  nivel  en  la  civilización  moderna.  Cuando  al  tener  se  hipertrofia  sobre  el  ser,  el  sujeto  implicado  cambia  los   fines  por  los  medios  o  mejor  los  fines  los  convierte  en  medios,  pervirtiendo  su  forma  de  existir  en  el  mundo.       En  la  distorsión  moderna  entre  el  ser  y  el  tener  aunado  a  la  sociedad  de  consumo  originada  en  el  culto  al  tener,  el  dinero,  el  poder  la   fama,   ha   llevado   a   los   seres   humanos   más   codiciosos   y   con   ambición   desmedida   por   lo   material   a   identificarse   con   el  tener   para   reconocerse   como   ser.   Se   es   alguien   si   se   posee   un   automóvil   que   dará   según   él,   estatus   social   se   es   lo   que   se   tiene;   tengo   materialmente,  si  no  se  posee  no  se  es  y  por  lo  tanto  solo  se  espera  la  nada,  el  vacío.  La  mayor  desgracia  que  lleva  a  la  adición  de  la   realidad  externa,  porque  se  perdió  la  realidad  interna,  es  decir  sin  posesiones  materiales,  se  perdió  a  si  mismo/a.  No  es  nadie.     La   bioética   como   ética   del   cuidado   de   la   vida   y   la   salud   a   nivel   asistencial   y   de   investigación   con   seres   humanos,   aboga   por   el   reconocimiento   en   primera   instancia   del   ser   humano   como   poseedor   de   un   valor   intrínseco,   inherente   a   su   naturaleza   racional,   9 desde  la  concepción  hasta  la  muerte,  llamado  dignidad  humana,  en  cuya  concepción  teórica  como  lo  afirma  Kant,  el  hombre  es  más   que  un  medio  para  otro  hombre,  es   un   fin   en   sí   mismo   cuando   se   asume   como   la   humanidad,  inaceptable  que  modelos  económicos   inhumanos  sean  aplicados  por  seres  humanos  en  cabeza  de  líderes  políticos,  gobernantes,  administradores,  o  cualquier  otra  persona   o  institución  que  detenta  cualquier  tipo  de  poder.     El   consumir   desmesurado   lo   deshumaniza,   renunciando   a   su   origen   identidad   con   una   especie   que   razona   e   intuye,   en   cuya   conciencia   existe   la   semilla   que   lo   convoca   y   lo   o   interpela   frente   a   sus   congéneres.   Este   sujeto   se   identifica   con   las   cosas,   cosificándose  y  objetivando  a  los  demás  que  se  constituyen  solo  en  medios  para  ser  usados  en  su  propio  beneficio.  Todo  esto  ha   transversalizado  la  economía  de  mercado,  que  borró  el  rostro  humano  de  las  instituciones  encargadas  de  la  prestación  de  servicios   de   salud,   despojándolo   del   carácter   de   derecho   inalienable   y   de   servicio   público,   además   de   deber   ético   y   político   de   los   gobernantes  de  las  naciones  latinoamericanas.       68 Todo  mal  social  y  cultural  se  origina  en  el  corazón  de  los  hombres  y  las  mujeres  que  se  alinean  de  manera  totalmente  acrítica  y  a   histórica  con  los  modelos  contemporáneos  del  capital  financiero  sobre  la  vida  y  la  calidad  de  la  existencia  para  todos  los  miembros   de  la  especie.  Esto,  en  la  mayoría  de  los  grupos  humanos  sometidos  a  la  pobreza,  que  debería  de  avergonzar  a  quienes  detentan   cualquier   tipo   de   poder,   ya   sea   económico,   político,   académico,   social   o   cultural,   dependiendo   del   reconocimiento   de   las   posibilidades  y  oportunidades  que  ha  logrado  alcanzar  a  lo  largo  de  su  vida.     Quienes  han  alcanzado  cierto  tipo  de  crecimiento  y  desarrollo  de  sus  capacidades  y  habilidades,  en  el  trascurso  de  su  proceso  vital,  y   10 8   ha   elaborado   un   proyecto   de   vida   decente,   alcanzando   por   lo   que   Amartya   Sen   denomina   las   siete   libertades y   se   ha   posicionado   en  la  sociedad  en  la  que  tuvo  su  origen,  no  debe  perder  de  vista,  que  gracias  a  sus  procesos  de  socialización  es  decir,  sus  redes  de   relación   humana   y   social   que   le   permitieron   alcanzar   metas   y   objetivos   de   acuerdo   a   sus   anhelos   y   aspiraciones   y   el   acceso   a   los   recursos   necesarios   adquiridos   ya   sea   ya   sea   por   herencia   por   arduo   trabajo,   siempre   hay   quien   necesita   de   ayuda   para   con   ello   cumplir  la  responsabilidad  social,  que  genere  una  convivencia  sana,  justa  y  pacífica.     Si   se   entiende   el   desarrollo   humano   como   el   despliegue   de   todas   las   potencialidades   humana,   dentro   de   un   ambiente   de   alternativas  y  oportunidades  que  cada  persona  pueda  elegir  para  satisfacer  en  primera  instancia  las  necesidades  de  supervivencia  y   así  asegurar  el  reconocimiento,  de  los  dones,  talentos,  habilidades,  destrezas,  capacidades,  como  forma  de  cultivo  de  sus  cualidades.   Todo  ello  se  inculca   en  la  formación  recibida  tanto  en  la  familia  como  en  la  educación  brindada  por  las  instituciones  de  la  sociedad,   creadas  para  tal  fin,  favoreciendo  el  intercambio  de  relaciones  que  la  persona  pueda  establecer  y  enriquecer,  así,  sus  desempeños  a   todo  nivel  para  obtener  el  capital  económico  indispensable  y  forjarse  una  vida  digna  para  sí  y  para  las  personas  con  las  que  convive  y   se  desenvuelve  social  y  culturalmente.     De   estas   interacciones   humanas   e   interrelaciones   sociales   depende   las   posibilidades   de   desarrollo   humano,   y   social   de   las   personas;   dentro  de  esta  perspectiva  es  que  la  Declaración  Universal  de  Bioética  y  Derechos  Humanos  de  la  UNESCO,  insta  a  las  naciones  del   mundo  a  para  adoptar  medidas  vinculantes  que  promuevan,  protejan,  y  garanticen  la  realización  de  los  derechos  a  todos  y  todas  los   ciudadanos  de  la  República  entre  los  que  se  encuentran  de  manera  explícita  el  derecho  a  la  vida,  a  la  integridad,  personal,  a  la  salud,   la  educación,  el  trabajo  que  asegure  ingresos  económicos  que  faciliten  la  satisfacción  de  las  necesidades  básicas  a  los  miembros  de   la  familia.       El  derecho  y  el  deber  de  la  participación  política  a  todo  nivel  ofrece  el  ciudadano  una  conciencia  sobre  lo  que  constituye  la  ética  de  la   solidaridad  y  la  responsabilidad  individual  y  colectiva  en  la  orientación  de  los  destinos  de  la  nación,  y  la  exigencia  a  las  autoridades   instituidas   para   velar   por   el   bien   común   y   la   primacía   del   interés   público   sobre   el   privado,   así,   como   las   garantías   para   el   goce   de   los   derechos  y  libertades  individuales,  económicos  sociales  y  culturales.     Una   persona   hospitalizada   pierde   su   trabajo:   el   trabajo   es   una   obligación   moral,   un   deber   social   y   un   camino   para   el   éxito   personal.   11   ;   Como  lo  plantea  Max  Neff, es  sabido  que  un  individuo  que  sufre  una  promulgada  cesantía  cae  en  una  especie  de  montaña  rusa   emocional,   la   cual   comprende   al   menos   cuatro   etapas:   a)   shock;   b)   optimismo;   c)   pesimismo,   y   d)   fatalismo.   La   última   etapa   representa  la  transición  de  la  inactividad  a  la  frustración  y  de  esta  a  un  estado  final  de  apatía  donde  la  persona  alcanza  el  más  bajo   nivel  de  autoestima.   11   69 El  trabajo  es  la  primera  experiencia  de  participación  del  ser  humano  como  sujeto  social  porque  en  él  puede  desarrollar  el  máximo  de   sus   capacidades,   inter-­‐relacionándose   con   sus   congéneres,   sintiéndose   útil   con   la   satisfacción   del   deber   cumplido   y   la   posibilidad   de   proveerse   y   proveer   a   su   familia   el   sustento   diario   para   satisfacer   sus   necesidades   básicas   de   supervivencia   que   mantienen   un   estado  de  salud  adecuada.     El  cuidado  a  nivel  asistencial   12   El   hombre   y   la   mujer,   según   el   mito   de   higinus,   bellamente   narrado   en   la   obra   de   Leonardo   Bof, ubica   el   cuidado   en   quien   detenta   un   organismo   biológico   humano,   porque   la   vida   como   tal   implica   un   cuidadoso   proceso   donde   cada   célula   cumple   una   función   para   aportar  al  todo,   es  decir,  al  cuerpo  compuesto  por  estructuras,  tejidos,  órganos,  sistemas,  como  un  complejo  anatómico,  fisiológico,   necesario  para  mantener  en  equilibrio  perfecto,  llamado  homeostasis.  Ese  maravilloso  ser  perteneciente  a  la  especie  homínida,  cuya   característica   principal   es   la   razón   y   con   ella   todas   las   facultades   superiores   que   lo   hacen   autoconsciente   de   su   existencia   y   posibilidades  de  crecimiento  y  desarrollo,  de  todas  las  esferas  que  constituyen  cada  ser  humano  que  se  concibe,  y  esta  se  desarrolla   en   el   cuerpo   a   través   del   tiempo   y   en   su   devenir   histórico   y   cultural   como   respuesta   a   la   vida   de   relación   con   las   otras   personas   y   el   ambiente  social,  cultural  y  natural  que  conforma  su  entorno.     Pero   esta   criatura   tan   especial   además   de   potencialidades,   también   la   acompañan   limitaciones   originados   en   su   fragilidad   y   vulnerabilidad  cuando  las  condiciones  de  su  naturaleza  biológica  lo  llevan  a  transitar  por  el  dolor,  el  sufrimiento,  la  enfermedad,  la   discapacidad,   la   vejez   y   finalmente   la   muerte,   dura   realidad   que   al   menos   en   la   cultura   occidental   produce   estupor   y   angustia,   estados  emocionales  y  afectivos  que  desconciertan  no  solo  a  quien  las  padece  sino  a  su  núcleo  familiar,  amigos,  y  redes  sociales  más   cercanas.     Ahí,  en  el  seno  de  la  sociedad  y  la  cultura,  se  producen  rupturas  que  hay  que  sanar,  para  recuperar  la  salud  perdida  rehabilitarla,  y   acompañar   para   la   etapa   final   en   el   bien   morir.   Estas   condiciones   inherentes   a   todos   los   seres   vivos   desde   el   comienzo   de   cada   especie  fueron  las  que  le  dieron  origen  al  cuidado  y  al  arte  de  servir.     Desde   la   antigüedad   surgieron   lo   que   hoy   se   denomina   las   profesiones   de   la   salud;   entendidas   como   todas   aquellas   prácticas   científico   técnica   de   atención   a   los   enfermos,   siendo   la   medicina   y   todas   las   llamadas   profesiones   a   fines,   las   encargadas   por   la   sociedad  y  la  cultura  para  ayudar  a  la  naturaleza  presente  en  cada  ser  vivo  a  recuperar  el  equilibrio  perdido  en  el  individuo  afectado   por  la  fragilidad  que  le  lleva  a  enfermar  y  perder  transitoriamente  su  estado  de  salud.  A  la  par  de  estas  profesiones  surgieron  los   sistemas   mal   llamados   de   salud,   porque   lo   que   deben   hacer   es   aportar   sus   conocimientos,   científicos,   técnicos   y   humanos   para   procurar   una   forma   que   permita   al   organismo   el   regreso   de   la   salud   perdida   y   poder   continuar   con   el   proyecto   vital   que   cada   persona   ha   programado   para   un   desarrollo   óptimo   de   sus   capacidades,   además   de   la   restauración   de   su   vida   de   relación   con   los   otros  seres  humanos  con  quienes  convive  y  la  naturaleza  que  lo  sustenta.     Todo  lo  anterior  ha  inspirado  al  hombre  a  estudiar  y  observar  detalladamente  mediante  el  método  científico,  las  razones  causas  o   explicaciones  que  le  permitan  entender  porque  existe  la  enfermedad  y  encontrar  las  formas  de  tratarlas  para  ayudar  al  sufriente  a   recuperar  su  estado  anterior,  para  lo  cual  se  han  formulado  una  serie  de  principios,  postulados,  valores  y  procesos  que  ordenados   por   leyes   superiores   tanto   naturales   como   humanas   podrán   cumplir   con   la   misión   del   cuidar   y   curar   de   la   mejor   manera.   Es   así;   como  todo  este  andamiaje  de  opciones  se  centró  en  las  instituciones  llamadas  hospitales,  clínicas,  centros  de  atención,  orientadas   70 por   una   normatividad,   desde   lo   universal,   hasta   lo   particular   o   local   para   hacer   realidad   el   logro   del   bienestar   humano   y   del   ambiente  natural  que  es  el  que  provee  todos  los  elementos  necesarios  para  mantener  la  supervivencia  de  la  especie  humana  en  el   planeta.     Son  innumerables  los  fenómenos  que  llevan  a  los  seres  humanos  a  enfermar  y  morir  muchas  veces  tempranamente,  razón  por  la   cual  cada  cultura  en  cada  nación  del  mundo  ha  propuesto  desde  las  políticas  públicas,  sistemas  de  atención  a  los  enfermos  de  su   territorio  creando  leyes  que  hagan  posible  la  asistencia  sanitaria  esencial  para  mantener  sus  poblaciones  sanas.  Pero  a  pesar  de  los   grandes   esfuerzos   realizados   y   en   el   vaivén   de   las   políticas   mundiales   regionales,   parece   ser   que   cada   época   se   acerca   o   se   aleja   del   ideal   de   la   salud   debido   a   sus   condiciones   sociales,   culturales   y   económicas   que   afectan   directamente   la   salud   de   los   grupo   humanos.     Los  últimos  estudios  acercándose  a  la  historia  presente  tienen  más  preguntas  y  problemas  que  respuestas  y  soluciones  sobre  todo  a   nivel   de   Latinoamérica,   un   continente   azotado   por   todo   lastres   heredadas   de   una   lamentable   historia   de   conquista,   colonización   y   a   aculturación  de  que  ha  sido  víctima,  en  relaciones  de  poder,  que  lejos  de  manejar  sus  condiciones  de  vida,  pareciera  que  cada  vez  se   sumergen  en  la  pobreza,  la  exclusión,  la  marginación,  la  inequidad  y  la  injusticia  a  que  gobernantes  y  administradores  someten  a  los   ciudadanos  menos  favorecidos  por  la  fortuna.     Una  muestra  lamentable  es  la  formulación  de  las  leyes  que  deben  garantizar  el  derecho  a  la  salud  de  los  ciudadanos  y  ciudadanas  de   las  naciones  latinoamericanas.  La  reducción  del  tamaño  de  los  estados  por  orden  del  as  políticas  y  modelos  multinacionales,  también   han   afectado   al   sector   salud   ,   sancionando   leyes   que   van   en   detrimento   de   la   salud   individual   y   colectiva   de   los   países   suramericanos,   la   privatización   de   los   organismos   y   entidades   encargadas   de   la   prestación   del   servicio   público   de   la   salud;   la   intermediación   administrativa   para   el   manejo   de   los   dineros   públicos   de   la   salud,   la   burocratización   exagerada   del   sector,   la   tecnificación   y   protocolización   de   la   atención   y   el   cuidado   de   la   salud,   la   minimización   de   la   autonomía   médica   y   del   resto   de   profesionales   afines   que   contradicen   las   leyes   deontológicas   de   los   mismos   y   crean   confusión   y   conflicto   morales,   éticos,   y   los   bioéticos  en  los  equipos  de  salud  que  deben  atender  a  los  pacientes,  llamados  hoy  usuarios  o  clientes,  para  borrar  el  rostro  sufriente   del   enfermo,   y   convertir   en   mercancía   la   condición   de   la   naturaleza   humana.   El   desarrollo   de   la   salud   pública   y   la   inversión   social   ha   aumentado   la   brecha   que   separa   y   aleja   de   manera   alarmante   la   relación   medico–paciente,   enfermera-­‐paciente   objetivando   las   personas  que  solo  representan  un  interés  económico  para  las  empresas  de  salud  cuyo  único  interés  es  garantizar  el  sostenimiento   del  sistema  financiero  que  ha  hipertrofiado  la  parte  administrativa  sacrificando  el  personal  de  salud  que  debe  asistir  a  los  enfermos.     En   este   oscuro   panorama,   los   profesionales   de   la   salud   a   nivel   asistencial   se   debaten   entre   las   exigencias   administrativas   y   el   cumplimiento   cabal   de   sus   deberes   deontológicos,   que   son   los   que   deben   direccionar   la   ética   del   cuidado   en   la   atención   a   los   pacientes   aquejados   por   múltiples   procesos   morbosos,   muchas   veces   ocasionados   por   el   desconocimiento   de   los   determinantes   sociales   y   ambientales   del   estado   de   salud   de   las   personas.   ¿Cuál   podría   ser   la   respuesta   a   este   estado   de   cosas?   La   conciencia   moral,   ética   y   bioética   debe   resistirse   a   la   manipulación   y   alineación   que   pretenden   imponer   los   modelos   económicos   vigentes,   a   retomar  el  norte  del  cuidado  interpersonal,  asumiendo  con  valentía  el  cuidado  de  si  para  poder  cuidar  de  los  otros.       La  ética  del  cuidado  debe  interpelar  la  ciudadanía  activando,  la  educación  política  de  todos  y  cada  uno  de  los  sujetos  de  atención,   movilizándose  y  motivar  a  la  movilización  a  todos  los  actores  sociales  que  intervienen  en  la  conformación  de  una  sana  gobernanza;   71 convocando   a   los   servidores   públicos   que   trabajan   en   los   organismos   encargados   de   la   promoción,   protección   y   defensa   de   los   derechos  humanos  en  cada  municipio,  donde  residen  las  personas;  como  las  personerías  municipales,  la  defensoría  del  pueblo,  la   procuraduría  regional  y  nacional  y  la  activación  de  los  mecanismos  de  participación  ciudadana  consagrados  en  la  Carta  Magna  de   cada  nación.   Una   ética   del   cuidado   nivel   asistencial   debe   empoderar   a   los   miembros   de   las   familias   de   los   pacientes,   para   que   reclamen   la   realización  de  todos  los  tratamientos  requeridos  para  sus  enfermos,  una  ética  del  cuidado  a  nivel  asistencial  debe  abrir  espacios  de   debate  ético-­‐político  a  nivel  de  los  comités  de  ética  institucional,  comités,  técnico-­‐científicos,  comité  de  historias  clínicas  y  oficina  de   talento  humano  para  la  salud.     Una  ética  del  cuidado  debe  revisar  con  ojo  clínico  y  critico  los  protocolos  de  atención  en  cada  servicio  y  especialidad  existente  en  las   instituciones   de   salud,   en   los   servicios   de   cuidado   de   urgencias   y   cuidado   crítico.   Una   ética   del   cuidado,   debe   extremar   la   comunicación   con   los   familiares   de   los   pacientes,   con   las   asociaciones   de   pacientes,   con   las   auditorias   de   salud,   con   los   funcionarios   de  atención  al  mal  llamado  cliente,  con  los  comités  de  habilitación  y  acreditación  de  las  instituciones  de  salud.  Asimismo,  una  ética   del   cuidado,   debe   denunciar,   proponer   y   exigir   las   condiciones   mínimas   requeridas   para   la   prestación   del   servicio   de   salud   a   los   pacientes.   Además,   ejercer   los   derechos   de   objeción   de   conciencia,   secreto   profesional   y   confidencialidad,   en   el   manejo   de   las   historias  clínicas  y  veedurías  estrictos  en  el  uso  de  los  mecanismos  de  control  de  infecciones,  uso  de  medicamentos  y  tratamientos   adecuados  a  cada  caso.     Una   ética   del   cuidado   debe   manejar   cada   vez   más   la   comunicación   con   los   pacientes   con   el   equipo   de   atención,   con   las   normas   ético-­‐clínicas,   con   las   condiciones   laborales   de   los   profesionales   implicados   con   la   asistencia   a   los   pacientes.   Debe   actuar   de   manera   reflexiva   frente   a   lo   correcto,   lícito   y   legal   que   garantice   la   integridad   de   los   pacientes   durante   la   permanencia   en   la   institución;   realizar   alianzas   con   los   familiares   y   lograr   con   ellos   un   cuidado   integral   para   el   paciente,   fortaleciendo   la   red   de   apoyo   afectivo,   social,  espiritual,  del  enfermo.     Una   ética   del   cuidado   debe   priorizar   la   atención   inter-­‐personal   con   los   pacientes,   por   encima   de   lo   instrumental   y   procedimental   de   asuntos   menores,   delegando   estos   al   personal   auxiliar   y   técnico,   asumiendo   una   observación   directa,   para   recuperar   el   rostro   humano   del   que   sufre   e   interpela   la   humanidad   existente   en   cada   miembro   del   equipo   que   atienda   al   paciente.   Una   ética   del   cuidado   en   la   atención   al   enfermo   debe   cuidar   con   esmero   la   comunicación   con   los   pacientes   y   sus   familias   procurando   un   lenguaje   sencillo  y  comprensible  para  obtener  información  necesaria  que  lleve  a  mantener  la  seguridad  y  bienestar  de  cada  paciente,  y  una   información,  clara,  veraz,  y  oportuna  sobre  su  pronóstico,  tratamiento  y  rehabilitación  al  ser  dado  de  alta.     Asimismo,  reconocer  la  esfera  espiritual  del  paciente  porque  el  espíritu  racional  del  hombre  supera  al  de  otros  seres  vivos.  El  espíritu   humano   posee   intenciones,   conoce   el   mundo   que   lo   rodea   y   se   conoce   a   sí   mismo,   puede   reflexionar   sobre   lo   que   es   y   lo   que   hace,   valora,   puede   decidir   libremente,   se   comunica,   con   los   demás,   se   propone   fines   para   lograr   su   plenitud,   y   se   proyecta   al   futuro,   trabajo   bien   complejo,   como   para   que   pueda   ser   realizado   solo   por   reacciones,   físico-­‐químicas   de   los   componentes   moleculares   del   cerebro   o   el   resto   de   órganos   que   contiene   su   cuerpo,   solo   una   potencia   espiritual,   lo   puede   realizar   como   ser   vivo,   de   superior   jerarquía   y   con   una   dignidad   intrínseca   imposible   de   soslayar.   Esto   pone   de   relieve   los   procesos   síquicos   espirituales   sobre   los   13   procesos  físico-­‐químicos  lo  que  lo  hace  un  ser  además  de  material  también  espiritual.   72 Para  cerrar  este  aparte,  el  cumplimiento  de  los  deberes  corresponde  a  la  ética  cuidado,  el  deber  que  procede  del  decoro,  lleva  ante   todo   a   vivir   en   armonía   entre   la   observación   de   las   leyes   que   rigen   el   desempeño   profesional   en   salud   y   las   leyes   de   la   naturaleza.   Si   se  toma  la  naturaleza  como  guía,  no  se  alejara  del  recto  camino  y  se  conseguirá  la  natural  perspicacia  y  agudeza  de  la  mente,  una   conducta   conforme   a   la   convivencia   civil   y   fuerza   y   vigor   del   carácter,   pero   la   mayor   fuerza   del   decoro   reside   en   lo   que   se   está   exponiendo  y  no  solamente  hay  que  aprobar  los  movimientos  del  cuerpo  según  su  naturaleza.  Si  no  los  sentimientos  del  alma  cuando   14   están  acomodados  en  la  naturaleza.   La  ética  del  cuidado,  siguiendo  a  Cicerón,  es  desarrollar  el  arte  de  armonizar  la  condición  biológica,  material,  corpórea  y  natural  del   ser  humano,  con  la  naturaleza  racional  intuitiva  y  sensible  que  lleva  al  hombre  a  trascender  la  inmediatez  a  que  lo  avoca  su  cuerpo   para   remontarse   a   las   esferas   espirituales   de   donde   provienen   sus   dones   y   talentos   éticos   y   estéticos   para   proyectar   su   vida   en   medio  de  un  entorno  donde  los  valores  universales  se  constituyan  en  el  norte  para  orientar  su  existencia  hasta  lograr  el  fin  último  al   momento  de  su  muerte.   Conclusiones   La  bioética  como  nueva  disciplina  del  saber  humanístico  plantea  una  visión  crítica  de  la  conducta  de  los  seres  humanos  cuando  en   sus  elecciones  y  decisiones  están  fomentando  rupturas  que  fragmentan  peligrosamente  la  trama  de  la  vida  natural  que  sustenta  la   existencia  humana  en  el  planeta.     La  ética  del  cuidado  ha  trascendido  el  ámbito  estricto  de  las  ciencias  médicas  y  afines  traspasando  el  horizonte  multidisciplinario,  ya   que   el   problema   que   ha   generado   la   ciencia   sin   conciencia,   ha   causado   destrucción   y   muerte   de   infinidad   de   especies   vivas,   que   fortalecían   a   todos   los   elementos   de   la   naturaleza   para   garantizar   una   sana   posibilidad   de   supervivencia   para   las   generaciones   venideras.     La  deshumanización  que  ha  traído  al  subcontinente  latinoamericano  la  implantación  acrítica  y  a  histórica  de  modelos  económicos   neoliberales  y  las  políticas  públicas  de  gobernantes  irresponsables  al  entregar  en  manos  de  las  multinacionales  del  comercio  y  los   capitales   de   los   países   en   desarrollo,   incluyendo   la   mano   de   obra   barata   para   la   producción   industrial   a   gran   escala,   creando   condiciones  que  han  profundizado  las  inequidades  producto  de  la  injusticia  social  para  los  pueblos.  Todo  ello  requiere  del  imperativo   del   cuidado   que   oriente   y   revitalice   las   oportunidades   de   mejora   de   la   calidad   de   vida   de   los   latinoamericanos   como   opción   para   un   desarrollo  humano  digno  para  la  región  de  las  Américas.     El  cuidado  de  la  salud  y  la  vida,  de  los  ciudadanos  latinoamericanos,  se  relaciona  con  el  empoderamiento  y  la  toma  de  conciencia  de   los   profesionales   del   sector,   para   que   organizados   asuman   la   defensa   de   los   derechos   fundamentales   a   la   vida,   la   integridad   y   la   salud   como   sustrato   necesario   para   recuperar   el   equilibrio   perdido   y   poder   acceder   a   las   oportunidades   del   desarrollo   de   las   capacidades,  en  un  entorno  de  trabajo  que  a  su  vez  garantice  la  sobrevivencia  digna  para  él  y  su  núcleo  familiar.   Referencias  bibliográficas   Heidegger  M.  Cuidado.  En  Ferrater  Mora  J.  Diccionario  de  Filosofía.  Volumen  1.  Buenos  Aires:  Editorial  Sudamericana;  2004.     73 García   Cardona   G.   Implicaciones   bioéticas   de   la   proyección   axiológica   de   la   Universidad   como   instancia   crítica   de   la   Tecnociencia.   En:   Bioética   y   universidad.  Santa  fe  de  Bogotá:  Centro  editorial  Javeriano;  1997:  149-­‐150.     Piwonk  MA,  Bustos  T,  Gaete  E,  Urrutia  M.  Saber  bien  para  hacer  bien.  En:  Bioética.  Temas  y  perspectivas.  Washington  D.C:  OMS;  1990;  50-­‐51.     Katz  MS,  Nodinngs  N,  Strike  KA.  Justicia  y  cuidado.  Barcelona:  Idea  Brooks  S.A;  2002:  25-­‐28.     Nietzsche  F.  Genealogía  de  la  moral.  Bogotá  D.C.:  Ediciones  Thema;  s/f:  42-­‐44  .   Fromm  E.  ¿Ser  o  tener?  México  D.F.:  Fondo  de  la  Cultura  Económica;  1982.     Franco  Peláez  ZR.  Desarrollo  Humano  y  de  Valores,  para  la  salud.  2da  Ed.  Manizales:  Universidad  de  Caldas;  2004:  51.     Max  Neff  M.  Desarrollo  a  escala  humana,  una  opción  para  el  futuro.  Santiago  de  Chile:  CEPAUR;  1986.     Kant 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 Medicina-­‐UBA),  Profesora  del  Diplomado  en  Bioética  (FLACSO),  Argentina   Contacto:  [email protected]       Para  León  Correa  (2008  p.  12),   el   campo   de   la   bioética   se   ha   ido   ampliando   cada   vez   más   desde   la   ética   clínica   a   las   cuestiones   de   ética   global   y   ambiental,  y  a  los  problemas  de  la  ética  de  las  instituciones  y  sistemas  de  salud.  El  mayor  desarrollo  en  la  docencia  y  en   libros   y   artículos   se   ha   producido   en   bioética   clínica,   pero   las   propuestas   de   una   bioética   global,   centrada   en   la   supervivencia  en  un  mundo  pluralista  y  complejo,  merecen  una  reflexión  juiciosa,  teniendo  presente  las  necesidades  de  la   enseñanza  de  la  misma.  Por  lo  tanto,  existe  un  amplio  campo  de  contenidos,  tanto  por  la  materia  en  sí  misma  como  por   su  abordaje  desde  muy  diferentes  disciplinas.     Habida  cuenta  que  la  historia  de  la  bioética  “es  más  el  registro  de  los  pioneros  ⎯personas  e  instituciones⎯  y  el  curso  actual  de  la   investigación  y  el  trabajo,  antes  que  un  relato  concluido  o  conclusivo”  (Maldonado  2005,  p.  26);  quienes  investigan  y/o  enseñan  son,   al  mismo  tiempo,  actores  sociales  relevantes.       La   innegable   presencia,   en   América   Latina   y   el   Caribe,   de   “intelectuales   que   escriben,   trabajan,   dan   conferencias,   generan   conocimiento,   juntan   a   la   gente   alrededor   de   cuestiones   importantes   y   graves   simplemente   por   vocación   […]   y   a   pesar   de   no   ser   reconocidos  muchas  veces”  (Pfeiffer  2009,  p.  10),  ameritaba  un  trabajo  mancomunado  que  se  focalizara  en  la  generación  y  gestión   de  un  conocimiento  científico  abierto,  acumulativo,  comprobable,  sistemático  y  “en  nuestro  idioma”.       Para   crear   conciencia   en   materia   de   contenidos   bioéticos,   “no   tradicionales”,   capaces   de   revertir   la   dicotomía   existente   entre   teoría   y  práctica,  entre  contexto  internacional  y  realidad  local,  entre  repetición  memorística  e  irreflexiva  y  producción  de  conocimientos   1 útiles  y  aplicables;  esta  “estrategia  innovadora”  se  orientó  a  ejercitar,  según  propone  Ogando  Díaz  (2010,  p.  53)  “los  hábitos  de  la   deliberación  (escuchar,  estar  abierto  a  las  razones  de  los  otros,  contemplar  perspectivas  diferentes,  tener  en  cuenta  los  intereses  de   todos  los  implicados  y  estar  siempre  dispuesto  a  cambiar  en  virtud  de  los  mejores  argumentos)”.     Esta  se  articuló  e  integró  con  una  estrategia  de  gestión  del  cambio,  en  el  entendimiento  que   “es  más  fácil  desintegrar  un  átomo  que   2 un  prejuicio”  (Einstein  dixit).  En  tal  sentido,  se  apuntó  al  cambio   (de  paradigma,  de  actitud  y  de  mentalidad)  con  el  objeto   de   darle   visibilidad   social   a   cuestiones   tales   como:   la   construcción   colectiva   de   saberes,   la   declaración   de   conflictos   de   interés,   la   deliberación,   el   diálogo,   la   independencia   de   criterio,   el   trabajo   en   equipo   y   la   transparencia   comunicacional,   en   aras   de   generar   conocimientos  “situados”  en  “nuestra  realidad  regional”.                                                                                                                                           1   A   la   cual   se   le   aplicó,   en   todas   las   instancias   del   proceso,   aquel   imperativo   kantiano   que   no   por   reiterado   haya   perdido   vigencia:   no   se   debe   utilizar  a  las  personas  como  un  mero  medio  ya  que  estas  son  un  fin  en  sí  mismas.   2 Citado  por  Wulfsohn  E,  Gómez  Pérez  C.  Bioética  y  la  experimentación  con  animales.  En   Sorokin  P.  (Coord.)  Bioética:  entre  utopías  y  desarraigos.   Libro  Homenaje  a  la  Prof.  Dra.  Gladys  J.  Mackinson.  Buenos  Aires:  Ad  Hoc;  2002:  180.   75 La  gestión  de  conocimientos,  creemos,  emerge  como  el  recurso  más  asequible  para  facilitar  el  acceso  a  la  información.  Conscientes   3 de   que   “temas   éticos   tales   como   el   uso   racional   del   recurso”   (Finn   2014)   se   vinculan   indubitablemente   con   la   justicia,   se   brindó   efectiva   cabida   y   participación   a   esa   masa   crítica   de   profesionales   (de   aquí,   de   allá,   y   de   acullá)   que,   sea   debido   a   la   falta   de   tiempo,   a   la   sobrecarga   laboral   o   a   “la   escasez   de   fondos”;   con   reiterada   frecuencia   se   ve   imposibilitada   de   suscribirse   a   revistas   especializadas,  de  asistir  a  reuniones  formativas  para  conocer  los  nuevos  desarrollos  científico-­‐tecnológicos  y/o  de  poder  multiplicar   y  transferir  sus  propios  logros.       Tales  logros  no  siempre  han  logrado  formar  parte  de  lo  que  se  denomina  “estado  del  arte”  (anglicismo  que  usualmente  se  traduce   como  "tecnología  de  punta",  "lo  último  en  tecnología"  o  "tecnología  de  vanguardia")  ni  tampoco  han  podido  llegar  al  "gran  público”     4 debido  a  que  la  “evidencia  estadística” se  reduce  a  lo  estrictamente  cuantitativo  (“factor  de  impacto”,  “productividad  científica”,   “estar  en  el  candelero”)  y  pierde  de  vista  los  aspectos  cualitativos  (obstáculos  y  barreras,  tanto  de  índole  económica  y  social  como   institucional  y  política,  amen  de  las  diferencias  idiomáticas,  las  “alianzas  estratégicas”  y  los  “intereses  paralelos”).       Al   respecto,   “no   cabe   duda   que   en   la   actual   `sociedad   del   conocimiento´   existen   estrechos   vínculos   entre   la   ética   de   la   investigación   y  el  estado  de  desarrollo  humano  de  un  país.  En  ello  están  implicados  no  solo  la  comunidad  de  investigadores  sino  también  el  ámbito   institucional  a  través  de  sus  políticas  educativas  y  sus  leyes  y  regulaciones  específicas.  Más  aún,  son  estas  instituciones  responsables   de   las   políticas   de   investigación   las   que   han   de   establecer   prioridades   en   el   marco   de   una   planificación   a   largo   plazo”   (Rovaletti,   2009,  p.  129).     Para  el  Diccionario  de  la  Real  Academia  Española  (1992)  “definir”  consiste  en  “fijar  con  claridad,  exactitud  y  precisión  la  significación   de   una   palabra   o   la   naturaleza   de   una   persona   o   cosa”.   Pero,   comentarios   como   “yo   no   tengo   obligación   para   con   Fulanito   o   Menganita”   manifiestan   la   impronta   subjetiva,   variable   e   interpretable   del   concepto   “obligación”,   por   su   uso   extendido   (Sorokin,   Duro  y  Benites  Estupiñán,  2014). Algo  semejante  sucede  con  la  palabra  “patrocinar”,  cuyas  acepciones  son:     a)  “defender,  proteger,  amparar,  favorecer”,     b)  “apoyar  o  financiar  una  actividad  frecuentemente  con  fines  publicitarios”.     Si   el   rol   del   patrocinador   (pudiendo   ser   este   alguna  universidad,   un   hospital,   la   industria   ⎯de   equipos   médicos,   farmacéutica   o   tecnológica⎯,   así   como   un   organismo   público   o   privado,   nacional   o   internacional)   solo   se   limitara   a   “apoyar   o   financiar   una   actividad  con  fines  publicitarios”;  dilapidaría  su  “capital  intelectual”  (des-­‐cuidándolo,  por  dejarlo  “a  la  intemperie”),  incumpliendo  así   con  la  obligación  de  “defender,  proteger,  amparar,  favorecer”  a  su  “factor  humano”  y  a  los  recursos  derivados  de  este.       Por  tal  motivo,  creemos  “conveniente  elaborar  nuevos  enfoques  de  la  responsabilidad  social  para  garantizar  que  el  progreso  de  la   ciencia  y  la  tecnología  contribuy[a]  a  la  justicia  y  la  equidad”  (UNESCO  2005,  Preámbulo),  solicitando  y  teniendo  en  cuenta  la  opinión   de  quienes,  “a  pesar  de  no  ser  reconocid[a]s  muchas  veces”,  son  las  personas  más  idóneas  para  aportarle  experiencia  y  experticia  al   armado  de  una  planificación  de  prioridades  organizacionales  a  corto,  mediano  y  largo  plazo.                                                                                                                                         3  Comprometerse  con  “quienes  lo  necesitan  [no  es  un  gesto  de  “generosidad”,]  constituye  un  imperativo  ético.  Podría  sugerirse,  entonces,  que  la   justicia  social  proviene  de  la  honda  raigambre  religiosa  que  considera  la  ayuda  al  prójimo  como  una  mitzvá  (obra  de  bien),  siendo  una  constante  en   el   Antiguo   Testamento   […]   la   palabra   tzedaká,   en   idioma   hebreo   […]   adquiere   características   tales   que   la   encuadran   en   el   nivel   de   un   deber   de   justicia.  El  objetivo  principal  de  la  tzedaká  está  dado  por  restituir  a  cada  ser  humano  su  propia  dignidad  en  tanto  persona”  (Mackinson,  2003,  p.  80)   4  Pítirim  Sorokin  acuñó  el  término  quantofrenia  para  referirse  a  la  sobrevaloración  del  dato  numérico.   76 Teniendo   como   premisa   que   el   bienestar   individual   nunca   debe   predominar   por   sobre   el   bien   común,   se   procedió   a   colocar   “el   5 primer   ladrillo”   de   una   pedagogía   de   la   [de]liberación,   con   la   intención   de   compartir   un   ámbito   de   reflexión   y   reconocimiento   recíproco   en   un   clima   amable   y   amigable   en   el   cual   primen   la   libre   expresión,   la   camaradería   y   el   espacio   de   encuentro   interdisciplinario,  intergeneracional  e  intersectorial.     Para  Freire  (1992)  la  educación  liberadora  consiste  en  un  proceso  a  través  del  cual  las  personas  toman  conciencia  de  su  condición  de   tales  en  relación  con  el  contexto  que  las  rodea.       Sostenida   en   la   “deliberación   depurada   de   vicios   y   distorsiones   [y   contando   con]   la   palabra   como   única   herramienta   de   acción”   (Kottow  2011,  p.  55),  esta  opción  metodológica  se  constituye  en  “un  ejercicio  epistemológico”  (Freire  2012,  p.  13)  que  apuesta  a  la   producción  de  conocimiento  como  bien  público  (Schupack,  Sorokin  y  Suárez  2011,  p.  10).  Sin  embargo,   la   producción   de   conocimiento   científico   [por   lo   general   se   representa   exclusiva   y   excluyentemente]   con   la   imagen   del   “genio  creador”.  […]  Esta  imagen  de  persona  genial  y  aislada  se  refuerza  en  la  ceremonia  anual  de  entrega  de  los  premios   Nobel,  ocasión  en  la  cual  una  persona  sola  recibe  un  reconocimiento  a  las  investigaciones  de  química  o  de  física,  entre   otras.   En   la   Argentina,   esta   idea   se   refuerza   por   el   poco   reconocimiento   que   tiene   la   tarea   científica.   Y   las   únicas   referencias   son   los   Premios   Nobel   como   Leloir,   Milstein   o   Houssay,   presentados   como   personas   aisladas   y   no   como   equipo  científico  (s/a,  2012).     Generalmente,   la   “producción   de   conocimiento   científico”   se   corresponde,   entre   otras,   con   “las   investigaciones   de   química   o   de   física”.   Dicho   reduccionismo   podría   superarse   “reconociendo   que   la   salud   no   depende   únicamente   de   los   progresos   de   la   investigación  científica  y  tecnológica  sino  también  de  factores  psicosociales  y  culturales  [y]  las  decisiones  relativas  a  las  cuestiones   éticas   relacionadas   con   la   medicina,   las   ciencias   de   la   vida   y   las   tecnologías   conexas”   (UNESCO,   2005,   Preámbulo),   claro   está,   “merecen  una  reflexión  juiciosa  [en  consonancia  con  un]  abordaje  desde  muy  diferentes  disciplinas  (León  Correa  2008,  p.  12).      6 En  tiempos  de  “globalización  de  la  indiferencia”  el  uso  del  plural  y  la  valoración  de  lo  plural  parecieran  haber  caído  en  desuso,  quizá   debido   a   “la   falta   de   conciencia   de   cierta   dimensión   ética   asociada   con   la   valoración   y   respeto   por  [todas]   las   personas”   (Luna   2001,   p.  120).  Por  ende,  se  pretendió  reconocer  a  quienes,  “abriendo  mentes”  y  construyendo  “puentes  hacia  el  futuro”,  hacen  “camino  al   andar”;   con   la   intención   de   conocer   en   profundidad   su   tarea   científica   para   favorecer   una   constante   retroalimentación   que   permita   luego,  contribuir  a  instalar  esos  temas  actuales,  originales  y  controversiales  en  la  agenda  pública.   Tras   una   muy   exhaustiva   búsqueda   de   “referencias   bibliográficas”   (editas   e   inéditas)   y   de   “referentes   en   la   materia”,   para   cada   tema,   se   elaboró   un   plan   de   acción   que   favoreciera   el   contacto   directo   con   tales   personas/personalidades,   conjeturando   que   la   producción,   dispersión   y   falta   de   acceso   a   una   buena   base   de   datos   en   español   y   en   portugués,   obedece   en   gran   medida,   a   la   ausencia   de   bibliografía,   calificada   como   “antieconómica”   por   estar   destinada   a   un   “reducido   número   de   usuarios   y   consumidores”,   dado  que  el  mayor  volumen  de  literatura  específica  se  encuentra  publicado  en  lengua  inglesa.       Para   garantizar   el   acceso   equitativo   (pilar   fundamental   de   la   Atención   Primaria   de   la   Salud,   APS)   a   un   espacio   en   el   cual   los   conocimientos  ya  existentes  circulen  y  otros  nuevos  conocimientos,  construidos  entre  todos,  se  vayan  generando  (sin  que  para  ello                                                                                                                                       5   Esta   “pedagogía   de   la   [de]liberación”   se   complementa   con   una   “formación   de   formadores/as   des-­‐interesada”,   es   decir,   “libre   de   conflictos   de   interés”.   77 sea   necesario   apelar   a   una   forma   de   comunicación   “asimétrica,   irregular,   informal”   (Digilio   2004,   p.   220);   se   diseñó   un   “lugar   de   encuentro”,   real   y   virtual,   en   el   cual   pares   y   dispares   pudieran   disponer   del   tiempo   y   de   la   oportunidad   para   poder   intercambiar   reflexiones,  “sueños”  y  propuestas.     Con   el   propósito   de   “promover   las   posibilidades   de   un   debate   público   pluralista   e   informado,   en   el   que   se   expresen   todas   las   opiniones   pertinentes”   (UNESCO   2005,   Artículo   18,   3)   se   fueron   asignando   temas   “a   medida”.   Simultáneamente,   se   conformaron   equipos  de  trabajo  mediante  “alquimias”  y  “celestinajes  profesionales”,  con  la  “illusion”  de  poder  cimentar  y  “construir  confianza”   interpersonal.       El   criterio   de   inclusión   fue   el   único   que   prevaleció.   Y,   si   bien,   en   un   principio,   fueron   invitadas   a   sumarse   muchas   más   personas   que   las   que   finalmente   participaron   de   la   iniciativa,   el   “margen   de   error”   estuvo   dado   por   la   imposibilidad   fáctica   (“trabajos   impostergables”)  o  técnica  (dificultades  horarias  o  “de  conexión”  en  línea)  de  poder  involucrarse  “ahora”.       Conciliar   los   tiempos   individuales,   los   “deberes”   familiares   y   laborales,   las   motivaciones   grupales   y   los   intereses   institucionales   podría  tornarse  imposible  cuando  personas  con  distinta  formación  académica,  edad,  inserción  profesional  y  nacionalidad,  participan   de  un  intercambio  liberador  de  ideas  y  al  hacerlo  “le  ponen  el  cuerpo”,  la  mente  y  “el  alma”  a  la  tarea,  para  analizar  asuntos  de  vital   relevancia   regional   por   sobre   otros   “que   no   son   de   prioridad   en   nuestros   países”   (Torres,   Duro,   Manrique,   Ramírez   y   López   2008,   p.   50).     Con   la   finalidad   de   propiciar   procesos   de   circulación   de   saberes   teórico-­‐prácticos,   transferibles   y   multiplicables   en   el   campo   académico-­‐científico   y   también   en   áreas   en   las   cuales   se   formulan   y   ejecutan   políticas   públicas,   se   promovió   la   sinergia   para   que   todas  las  personas  convocadas,  además  de  sentirse  respetadas  en  sus  opiniones,  se  sintieran  reconocidas  en/por  su  quehacer.     En  dicho  proceso,  contradictorio  y  complejo  por  las  idas  y  vueltas  que  se  suscitan  cuando  se  promueve  una  interacción  basada  en  el   7 protagonismo  de  todos  y  de  todas;  concretar  la  suma  y  la  multiplicación  de  saberes,  “no  resulta  para  nada  fácil”:  ni  siquiera  cuando   en   dicho   espacio   deliberativo   coexisten   la   claridad   y   la   creatividad   para   transmitir   conceptos,   la   horizontalidad   en   las   relaciones   humanas,  el  ejercicio  de  la  ciudadanía,  la  cooperación  recíproca  y,  ocasionalmente,  el  diálogo  interlingüístico.     Porque  “más  allá  de  las  buenas  intenciones,  no  [siempre]  todo  lo  que  brilla  es  oro”  y,  al  decir  de  Gracia  Guillen  (2000,  p.  38),   la  deliberación  no  es  un  comportamiento  natural.  De  manera  natural,  todo  el  mundo  cree  estar  en  posesión  de  la  verdad  y   piensa  que  todos  aquellos  que  defienden  opiniones  o  creencias  distintas  de  las  suyas  son  tontos  o  malos.  Deliberar  es  un   proceso   de   auto   educación.   Quizá   también   sea   un   proceso   de   auto   análisis,   y   hasta   un   cierto   punto,   una   terapia.   Sócrates   estuvo   toda   su   vida   educando   a   jóvenes   a   través   de   la   deliberación,   o   en   el   proceso   de   la   deliberación.   Sócrates   no   respondió  preguntas,  solo  ayudó  a  la  gente  a  encontrar  sus  propias  respuestas  a  las  preguntas.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               6  Para  profundizar  en  la  temática,  se  recomienda  muy  especialmente  el  artículo  “Algumas  reflexões  bioéticas  em  situação  de  catástrofes”  de  Leo   Pessini  que  puede  hallarse  en  la  Tercera  Parte,  este  mismo  libro,  referida  a  Bioética  y  Salud  Pública.     7  Que  se  producen  cuando  se  reflexiona  conjunta  y  simétricamente,  sin  anteponer  jerarquías,  sin  alegar  hallarse  en  veredas  contrapuestas  y  sin   imponer  un  pensamiento  único  con  pretensión  universalizante.   78 Y  ese  fue/es,  también,  nuestro  rol:  acompañar  el  proceso  de  “reflexión  personal  como  método  de  conocimiento”  (Rueda  Castro,  s/f),   desde  una  posición  no  directiva  y  manteniendo  una  “distancia  óptima”,  de  modo  tal  que  cada  quien  pueda  encontrar  sus  propias   respuestas.     “Sin   prisa   pero   sin   pausa”   (aunque   con   “escollos   esperables”),   cada   persona   en   forma   individual   y   cada   equipo   en   forma   grupal,   atravesó  diversas  instancias  entre  las  que  sobresalieron  la  inacción  frente  a  una  hoja  en  blanco  que,  tras  el  “primer  esbozo”,  se  fue   transformando   en   un   “documento   multicolor”   que   “creció   y   se   desarrolló”   gracias   a   los   aportes   de   conocimiento,   de   literatura   actualizada   y   de   “afecto”   que,   paulatinamente,   permitieron   organizar   la   acción   para   arribar   ⎯en   todos   los   casos⎯   a   un   “producto”   (“el  Frankestein  hermoseado”)  que  causó  “enamoramiento”  y  renovó  el  “entusiasmo”  por  cumplir  con  una  nueva  misión.     Propendiendo   a   que   el   prójimo   sea   sentido   y   tratado   como   alguien   próximo   (aunque   esté   en   las   antípodas   ideológicas   y/o   a   una   relativa   distancia   geográfica),   se   pusieron   en   funcionamiento   los   estándares   de   “BPC”,   abreviatura   con   la   cual   se   resignificó   la   ya   conocida   sigla   de   Buenas   Prácticas   Clínicas   para   dar   cuenta   de   la   necesidad   de   implementar   Buenas   Prácticas   Comunicacionales   orientadas  a  promover  una  Buena  Producción  de  Conocimientos  generados  Colectivamente.     Previendo  se  produjera  una  brecha  insondable  entre  personas  que,  desde  un  supuesto  saber  y  un  supuesto  poder,  se  consideraran  a   sí   mismas   como   “esclarecidas”   en   la   temática,   procurando   “explicar”   el   asunto   a   quienes,   arbitrariamente,   ubican   en   el   rol   de   “ignorantes”;   instauramos   una   nueva   categoría   científica   compuesta   por   “co-­‐legos”   y   “co-­‐legas”   ya   que   a   dialogar,   a   debatir   y   a   disentir   se   aprende   dialogando,   debatiendo,   disintiendo   y,   “por   muy   evidente   que   una   conclusión   parezca,   la   práctica   de   la   ética   discursiva  exige  la  contrastación  de  opiniones  y  la  tolerancia  [aunque]  esta  `actitud´  todavía  no  asegura  resultados”  (Álvarez  Díaz,   Lolas  Stepke  y  Outomuro  2006,  p.  22).     La   bioética   “no   se   predica,   se   practica”:   es   por   ello   que   esta   pedagogía   no   convalida   “la   ética   del   mercado   y   la   supresión   del   sujeto”   (Nenkies   2002);   se   funda   en   un   modelo   de   abordaje   “caleidoscópico”   en   el   cual   se   expresan   “civilizadamente”   los   pareceres   de   distintos   actores   sociales   que,   desde   perspectivas   intencionadamente   heterogéneas,   hacen   visible   lo   oculto,   audible   lo   silenciado,   manifiesto  lo  latente,  pensable  lo  impensado  e  incierto  lo  obvio,  atento  que  “por  más  que  el  heterocontrol  jurídico  sea  importante,   es  aún  más  necesario  promover  la  reflexión  y  la  deliberación  […]  a  fin  de  aumentar  el  autocontrol  moral,  es  decir,  la  responsabilidad”   (Bergel  2003,  p.  318).     En  esta  experiencia  “atípica”  con  “final  feliz”  hay  un  grupo  de  personas  muy  valiosas  que  “hacen  del  ejercicio  de  su  intelectualidad   un  acto  de  entrega”  (Pfeiffer,  2009,  p.  10),  demostrando  así  su  “apertura  social,  [su]  autorrealización  personal  y  [su]  compromiso   comunitario”  (Mainetti  2008,  p.  37).       8 Para   replicar   la   dinámica   “no   hace   falta   equipaje”,   “subsidios”   ni   “ceremonias”;   solo   se   requiere   “apasionarse”   para   que   la   invitación   a   ser   protagonista   se   convierta   en   “una   necesidad   sentida   [y   no   en]   una   realidad   impuesta”   (Cardozo   y   Mrad,   2013);   siendo  preciso,  asimismo,  realizar  una  constante  reformulación  que  permita  adaptar  el  método  a  las  necesidades  y  a  las  demandas   concretas  de  cada  momento  y  lugar.     79 “¡Hay   equipo!”.   Gracias   a   todas   las   personas   (recurso   humano)   que,   cotidianamente,   donan   conocimiento   (recurso   invisible)   y   9 10 tiempo  (recurso  escaso  y  no  renovable)  para  abogar  activamente  por  el  derecho  a  la  esperanza.       América   Latina   y   el   Caribe   cuentan   con   un   “capital   intelectual”   (recurso   intangible)   que   presta   beneficios   y   se   puede   compartir     (UNESCO   2005,   Artículo   15,   1.   e ).   Esa   “utopía   posible”   permite   dar   cuenta   de   un   fenómeno   incipiente:   la   “globalización   de   la   11 solidaridad”.       Referencias  bibliográficas   Álvarez   Díaz   J,   Lolas   Stepke   F,   Outomuro   Delia.   Introducción.   En   Fernando   Lolas   Stepke,   Álvaro   Quezada   y   Eduardo   Rodríguez   Yunta   (Eds.)   Investigación  en  Salud.  Dimensión  Ética.  Santiago  de  Chile:  CIEB-­‐Universidad  de  Chile;  2006:  15-­‐23.     Bennato  MA.  Deliberación  y  decisiones  bioéticas,  desde  una  perspectiva  aristotélica.  Resistencia:  Librería  de  La  Paz;  2009.     Bergel  SD.  La  impronta  de  las  investigaciones  del  genoma  humano  sobre  el  Derecho.  En  Bergel  SD,  Minyerksy  N  (Coords)  Bioética  y  Derecho.  Santa   Fe:  Editorial  Rubinzal  Culzoni;  2003:  313-­‐346.     Brussino   S.   Bioética,   deliberación   y 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 venimos  desarrollando,  ininterrumpidamente,  desde  el  año  1994.     El   término   “abogante”   (también   traducido   como   abanderado,   abogado,   apóstol,   defensor,   guardián   y   protector,   entre   otros)   se   asocia   con   el   conjunto   de   prácticas   que   tienen   por   objeto   interceder   en   defensa   de   una   causa   considerada   justa   con   miras   a   incidir   sobre   ese   estado   de   situación.   10    “La  esperanza  de  poder  gozar  mañana  de  una  vida  mejor,  por  su  íntima  conexión  con  la  dignidad  de  la persona  […]  gira  en  la  órbita  gravitatoria   del  núcleo  duro  de  los  derechos  personalísimos,  que  a  todo  ser  humano  se  le  deben  reconocer  aún  sin  norma  legal  que  de  manera  concreta  los   establezca  […]  La  esperanza  también  es  un  derecho”  (Citado  por  Kemelmajer  de  Carlucci,  2008).   11  Concepto  sugerido  por  Leo  Pessini.  Op.  Cit.  6.   9 80 Kottow   M.   La   deliberación   bioética.   En   PRAXIS.   Revista   de   Psicología   Año   13   Nº   19   (53-­‐74),   I   Sem.   2011.   Los   destacados   en   bastardilla   nos   pertenecen.     León   Correa   F.   Enseñar   bioética:   Cómo   transmitir   conocimientos,   actitudes   y   valores.   En   Acta   Bioethica.   14(1),   (2008):   11-­‐18.   Los   destacados   en   bastardilla  nos  pertenecen.     Luna  F.  El  respeto  hacia  las  personas  y  la  investigación.  En  Ensayos  de  Bioética.  Reflexiones  desde  el  Sur.  México:  Biblioteca  de  Ética,  Filosofía  del   Derecho  y  Política;  2001:  119-­‐135.     Mackinson   G.   Nuevos   dilemas   y   viejos   desafíos.   Los   Derechos   del   Hombre   en   el   siglo   XXI.   En   Salvador   Darío   Bergel   y   Nelly   Minyerksy   (Coords)   Bioética  y  Derecho.  Santa  Fe:  Editorial  Rubinzal  Culzoni;  2003:  79-­‐83.     Mainetti  JA.  El  complejo  Bioético:  Pigmalión,  Narciso  y  Knock.  En  Revista  Latinoamericana  de  Bioética. 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 Bioética  y  Derechos  Humanos.  2005.       Segunda  Parte   TEMAS  DE  BIOÉTICA  CLÍNICA   82 ALCANCES  Y  LÍMITES  DEL  ESFUERZO  TERAPÉUTICO  EN   ADULTOS  MAYORES  GRAVEMENTE  ENFERMOS     Carlos  Apezteguia   Médico,  especialista  en  Terapia  Intensiva.  Consultor  en  Medicina  Intensiva  Respiratoria  y  Coordinador  del  Comité   de  Bioética  del  Hospital  Prof.  A.  Posadas.  El  Palomar,  Argentina   Miembro  de  sociedades  de  Terapia  Intensiva  y  de  Ética   Contacto:  [email protected]     Noemí  Cacace  Linares   Médica,  especialista  en  Terapia  Intensiva.  Docente  de  Farmacología,  Universidad  de  Buenos  Aires,  Argentina)  y   Secretaria  del  Comité  de  Bioética  del  Hospital  Prof.  A.  Posadas  en  El  Palomar,  Argentina   Mónica  Capalbo   Médica  de  Planta  del  Servicio  de  Terapia  Intensiva  y  Miembro  del  CEI  del  Hospital  General  de  Agudos  Dr.  José  M.   Penna.  Presidenta  del  Comité  de  Bioética  de  la  Sociedad  Argentina  de  Terapia  Intensiva   Gisela  Farias   Lic.  en  Psicología.  Dra.  en  Filosofía  del  Derecho  (UBA).    Asesora  en  Bioética  de  la  Unidad     de  Cuidados  Paliativos  del  Hospital  Tornú,  Argentina   Graciela  Nora  Kullock   Abogada  especializada  en  Bioética  y  Derechos  Humanos,  Argentina   Claudia  Muravchik   Médica,  especialista  en  Terapia  Intensiva.  Médica  de  Staff  del  Servicio  de  Terapia  Intensiva  y  del  Servicio  de  Clínica   Médica  del  Hospital  Dr.  Julio  C.  Perrando  en  Resistencia,  Chaco,  Argentina   Docente  del  Curso  de  Comunicación  para  Residentes.  Integrante  del  Comité  de  Muertes  Maternas   Contacto:  [email protected]   A  través  de  la  historia,  las  diferentes  épocas  han  producido  cambios  al  interior  de  las  relaciones  intersubjetivas,  en  el  lenguaje  y  en  la   vida   misma.   La   población   en   algunos   países   ha   envejecido   de   manera   importante   al   prolongarse   el   promedio   de   vida   y   al   poder   programar  e  incluso  disminuir  la  tasa  de  nacimientos.  Ya  no  se  tienen  tantos  hijos,  a  veces  ninguno,  pero  la  vida  se  ha  alargado  lo   suficiente   como   para   acercar   a   los   individuos   al   sueño   de   no   morir   jamás,   tan   largamente   acariciado   a   través   de   la   historia   y   la   literatura.     La  posibilidad  de  llegar  a  la  ancianidad,  entendida  a  los  fines  de  estudio  demográfico  como  un  valor  arbitrario  que  consiste  en  ser   mayor  de  65  años,  ha  aumentado  progresivamente  a  nivel  mundial.  Esto  se  refleja  en  los  datos  correspondientes  a  la   expectativa  de   vida  al  nacer.     No   existe   una   definición   inequívoca   que   incluya   a   aquellas   personas   que   deberíamos   considerar   como   ancianas.   El   inicio   de   la   ancianidad  puede  estar  relacionado  con  el  envejecimiento,  con  cuestiones  culturales,  que  tienen  que  ver  con  roles  determinados  y   que  varían  de  una  cultura  a  otra;  también  se  relaciona  con  la  producción  económica  o  puede  relacionarse  con  una  edad  determinada   (World  Health  Organization,  1989).     ¿Qué  características  tiene  este  grupo  etáreo?  Ciertamente  existe  un  proceso  biológico  de  envejecimiento,  que  podría  resumirse  en   una  pérdida  progresiva  de  las  funciones  de  los  distintos  órganos  y  sistemas.  Este  proceso  va  acompañado  de  un  proceso  de  cambio   social,   marcado   por   los   cambios   como   individuo,   en   su   rol   familiar   y   en   su   rol   comunitario   o   social,   que   pueden   resultar   de   una   83 compleja  interacción  entre  estos  determinantes  y  que  entre  todos  van  a  dar  origen  a  un  individuo  pleno,  activo  y  autónomo,  o  a  uno   frágil  y  dependiente.     En  cualquier  caso,  como  bien  señalara  Mainetti,  “reconocemos  hoy  la  pluralidad  de  modelos  culturales  sobre  la  significación  de  la   1 vejez,  al  tiempo  que  comprendemos  su  necesaria  revalorización  social”.  La  situación  real,  resultado  del  contexto  bio-­‐psico-­‐social  y   cultural  del  paciente  va  a  ser  la  que  pese  de  manera  concluyente  al  hablar  de  decisiones  en  momentos  críticos,  porque  va  a  ser  la   determinante  de  su  autonomía.  Los  ancianos  constituyen  un  grupo  muy  heterogéneo  en  cuanto  a  patologías,  capacidad  funcional,   2 pronóstico,  competencia  en  la  toma  de  decisiones,  valores  y  preferencias,  lo  que  obliga  a  una  valoración  integral  e  individualizada.     “Gravemente  enfermo”   La  “gravedad”  de  una  situación  clínica  tiene  que  ver  con  la  “cualidad  relacionada  con  el  grado  de  descompensación  fisiológica  y/o   pérdida  de  la  función  de  uno  o  más  sistemas  orgánicos,  o  gravedad  de  la   enfermedad,  y  con  la  probabilidad  de  muerte,  o  riesgo  de   3 mortalidad.”  O  sea,  que  una  enfermedad  puede  ser  grave  por  la  magnitud  del  daño,  o  por  la  probabilidad  de  que  cause  la  muerte.   Dicho   de   otro   modo,   no   hay   enfermedades   graves   y   no   graves,   sino   situaciones   clínicas   graves;   por   ejemplo   una   gripe   en   un   adolescente   sano   no   reviste   la   misma   gravedad   que   una   gripe   en   un   anciano,   más   aún   en   un   anciano   frágil,   situación   en   la   cual   seguramente  deberá  decidir  él,  solo  o  con  su  familia,  el  implementar  o  no  medidas  diagnósticas  o  terapéuticas  agresivas.       La  relación  médico-­‐paciente     En  el  anciano,  la  relación  médico-­‐paciente  tiene  características  propias.       El   paciente   anciano   suele   prejuzgarse   como     paciente   “no   competente”,   constituyendo,   muchas   veces,   una   población   vulnerable:   Observamos  y  remarcamos  que  una  intensa  benevolencia  a  los  “pobres  ancianitos”  inunda  todos  los  discursos  y  lleva  por  caminos   equivocados   a   la   población.   Las   familias   sienten   a   sus   viejos   como   un   ser   a   proteger   y   no   como   persona   a   considerar   y   a   ayudar.   4 Encontramos  otras  formas  más  explícitas  de  violencia.  Y  mayormente  en  forma  intrafamiliar,  tanto  física  como  psicológica.       La   vulnerabilidad   en   los   ancianos   tiene   relación   con   factores   fisiológicos   que   los   llevan   a   depender   físicamente   de   otros,   con   variables  económicas  que  llevan  a  la  dependencia  de  su  entorno  y  con  cuestiones  sociales  como  la  institucionalización  forzada,  el   abandono   y   otras   formas   de     violencia.   Con   o   sin   estos   contextos   de   violencia,   son   personas   que   pueden   estar     influenciadas   o   coartadas  en  sus  decisiones  por  factores  emocionales  y  culturales  intrínsecos:  miedo  al  abandono,  miedo  a  ser  sancionados  por  el   médico  o  por  su  familia,  miedo  a  la  muerte,  prejuicios,  incluso  barreras  culturales,  generacionales,  lingüísticas,  que  no  son  tenidas  en   cuenta  a  la  hora  de  brindarles  la  información  que  les  permita  tomar  decisiones  realmente  autónomas.     El  paciente  anciano  debe  mirarse  de  manera  integral  y  contextualizada.  Sin  embargo,  el  médico  que  atiende  a  un  paciente  anciano,   también  debe  valorarse  contextualizadamente,  junto  al  equipo  de  salud  y  teniendo  en  cuenta  el  sistema  sanitario  que  lo  contiene.     Si  bien  el  médico  es  un  profesional,  es  un  ser  humano  que  arrastra  consigo  cargas  y  particularidades  que  influyen  en  la  manera  en   que   decide   cómo   aplicar   su   “ars   médica”.   El   desconocimiento   de   leyes   y   sus   reglamentaciones,   la   falta   de   tiempo   (precarización   laboral   y   multiempleo),   la   creciente   práctica   de   medicina   defensiva   (“mejor   que   se   muera   con   todo   hecho”),   las   presiones   de   las   84 empresas   prestadoras   de   salud   (premios   a   no   ofrecer   ciertas   prestaciones),   bloqueos   emocionales,   prejuicios   ideológicos   o   morales,   todo  puede  influir  al  momento  de  ofrecer  opciones  diagnósticas  o  terapéuticas  que  pueden  resultar  desmedidas  o  insuficientes.       Para   que   esta   relación   médico-­‐paciente   pueda   ser   valiosa   para   el   paciente,   el   médico   debería   realizar   una   valoración   integral   del   anciano,  desarrollando  habilidades  que  le  permitan  analizar  desde  una  mirada  contextualizada  y  sensible  a  la  persona,  permitiendo   de   esta   manera   resguardar   su   integridad   como   profesional,   al   mismo   tiempo   que   ofrecer   las   opciones   técnicas   adecuadas.   Debe   brindar   los   elementos   necesarios   que   le   permitan   al   paciente   y/o   a   su   entorno   decidir   en   forma   informada   y   libre.   Por   otra   parte,   el   Estado,  y/o  la  sociedad  en  su  conjunto,  deberían  brindar  al  médico  y  al  equipo  de  salud  en  general,  los  elementos  necesarios  para   que  esto  pueda  llevarse  a  cabo.       El  paciente  anciano,  ciencia  y  técnica   En  la  enfermedad  grave,  el  anciano  se  enfrenta  a  una  situación  donde  la  muerte  es  siempre  una  posibilidad.  Las  ciencias  médicas   aliadas  al  gran  desarrollo  tecnológico,  abren  la  puerta  a  múltiples  intervenciones  destinadas  a  diagnosticar  y  tratar  la  enfermedad,   aunque,  llegado  el  caso,  también   intervienen   esta  muerte,  que  puede  quedar  entonces   suspendida   por  tiempo  indeterminado.  Se   impone  entonces,  el  paradigma  del  “hombre  ciborg”,  donde  el  hombre  combinado  a  la  máquina,  desafía  los  límites  y  constituye  un   5 dudoso  modelo  de  éxito  médico.       La   técnica   ha   llegado   a   un   desarrollo   tal   que   se   ha   independizado   de   las   intenciones   de   los   seres   humanos.   Prosigue   sola   su   camino,   produce  cambios  en  la  concepción  de  “sujeto”,  en  la  noción  de  "cuerpo",  que  no  solo    ha  dejado  de  ser  inmutable  sino  que  se  ha   vuelto   modelable   e,   incluso,   intercambiable   merced   a   técnicas   quirúrgicas   nuevas   como   las   relacionadas   con   los   trasplantes   de   órganos.   La   manipulación   tecnológica,   en   tanto   no   atraviese   ninguna   mediación   simbólica   o   se   inscriba   en   la   cadena   narrativa   de   cada  sujeto,  invariablemente  arrasará  con  la  capacidad  deliberativa,  entonces   habrá  que  preguntarse  qué  espacio  quedará  para  que   la  libertad  de  elección  del  ser  humano  no  sea  acallada  brutalmente.       Obstinación  terapéutica   Se   ha   dado   el   nombre   de   obstinación   terapéutica   a   las   prácticas   de   sobreatención   médica,   a   las   intervenciones   que   resultan   desproporcionadas   en   relación   con   las   ventajas   que   pueden   ofrecerle   a   un   paciente   en   un   momento   dado.   La   obstinación   terapéutica,   como   también   se   la   llama,   se   manifiesta   en   el   intento   de   “curar”   a   cualquier   precio.   Así   es   como,   en   general,   el   empecinamiento   terapéutico   es   el   resultado   de   una   secuencia   de   acciones   y   solo     se   lo   advierte   con   precisión   cuando   el   cuadro   global  se  ha  completado.     A   modo   de   ejemplo,   los   tratamientos   de   trasplantes   de   médula   ósea   pueden   ser   ilustrativos:   los   pacientes   son   hospitalizados   y   aislados   en   habitaciones   sin   ventanas   ni   contacto   visual   con   el   mundo   exterior   por   aproximadamente   un   mes,   con   una   mínima   vinculación   con   sus   seres   queridos   (que   para   protección   visten   batas,   guantes   y   cofias   esterilizadas).   Al   final   del   tratamiento,   que   muchas  veces  puede  ser  exitoso,  los  pacientes  están  deprimidos,  temerosos  y  han  fracturado  sus  vínculos  afectivos.  Todo  ello  puede   influir   en   su   recuperación   de   manera   drástica,   aunque   generalmente   no   es   tenido   en   cuenta,   en   pos   del   objetivo   final   de   la   prometida  curación.     85 Futilidad   En  principio,  se  puede  decir  que  una  acción  resulta  fútil  cuando  no  cumple  con  su  objetivo,  resultando  en  cambio,  excesivamente   gravosa   para   el   paciente.   Se   debe   tener   en   cuenta   que   una   acción   puede   ser   fútil   en   una   circunstancia   y   no   en   otra.   Así,   administrar   quimioterapia  en  una  fase  de  tratamiento  de  la  enfermedad  no  es  lo  mismo  que  aplicarla  a  un  paciente  moribundo,  internado  en   terapia  intensiva.       Tal  como  lo  señala  Gherardi,  “el  éxito  o  el  fracaso  de  una  acción  (efecto)  no  estaría  determinando  su  futilidad  si  no  se  considera  el   6 marco  en  el  cual  se  inscribe”.  La  futilidad  tiene  relación  directa  con  la  pertinencia  de  su  indicación  en  determinado  paciente.     La   falta   de   consenso   médico   es   una   de   las   principales   dificultades   para   determinar   qué   actos   pueden   resultar   fútiles,   especialmente   cuando  el  paciente  es  incompetente  (se  halla  en  coma,  obnubilado  o  inconsciente).  Cuando  el  paciente  es  competente,  en  cambio,     puede  deliberar  conjuntamente  con  el  equipo  de  salud,  los  pasos  a  seguir.    En  tales  casos,  recomienda  Gherardi,  se  debe  reservar   para   el   paciente   el   derecho   a   determinar   la   futilidad   de   un   acto   médico   como   muestra   del   máximo   resguardo   de   su   libertad   de   elección.     Existen  también  algunas  circunstancias  críticas  en  las  que  el  médico  no  debe  renunciar  a  lo  que  se  incluye  dentro  de  sus  decisiones   médicas.   Algunas   Guías   de   Procedimientos   recientemente   aparecidas   en   el   Journal   of   Palliative   Medicine   señalan   claramente   que   dejar  la  decisión  de  realizar  reanimación  cardiorrespiratoria  a  la  familia  del  paciente,  por  ejemplo,  no  siempre  constituye  un  accionar   pertinente.  Hay  decisiones  que  tienen  que  ver  exclusivamente  con  el  ejercicio  y  la  práctica  médica,  no  pudiendo  ser  delegadas  en   otros.   Si   un   paciente   se   encuentra   ya   moribundo   y   la   reanimación   solo     va   a   retrotraerlo   al   momento   de   la   agonía,   es   una   falla   médica   llevar   a   cabo   tal   reanimación.   Esto   constituiría   un   caso   de   futilidad   médica   que   el   médico   deberá   evaluar   y   que   ya   no   depende   de   la   voluntad   de   los   familiares   o   apoderados.   Se   incurriría   además   en   una   injusta   distribución   de   recursos   humanos   y   técnicos.     7 Como   el   término   “futilidad”   admite   diferentes   interpretaciones   se   transcriben   algunos   de   los   significados   más   consensuados.     Futilidad  absoluta:  cuando  un  tratamiento  es  completamente  ineficaz  desde  el  punto  vista  fisiológico.  Es  el  profesional  de  la  salud   quien  está  en  posesión  de  los  conocimientos  necesarios  para  determinarlo.   Futilidad  estadística:  cuando  la  mayoría  de  las  decisiones  de  tratamiento  son  probabilísticas  y  no  certidumbres.     Futilidad   desproporcionada:   cuando   un   tratamiento   tiene   posibilidades   reales   de   éxito   pero   son   muy   pequeñas   y   la   carga   para   el   paciente  y  la  familia  sobrepasa  el  beneficio  potencial.  Esta  categoría  de  decisiones  corresponde  enteramente  al  paciente.     La  futilidad  debe  ser  tenida  en  cuenta  en  relación  a  la  ecuación  riesgo-­‐beneficio,  considerando  medios  y  fines.  Sin  embargo,  debido   al   temor   a   los   juicios   por   mala   praxis,   se   observa   con   frecuencia   la   aplicación   de   tratamientos   que   van   desde   la   futilidad   a   la   obstinación  o  empecinamiento.     Otras  opciones:  cuidados  paliativos                       Según   la   OMS   (1989),   el   cuidado   paliativo   es   el   cuidado   activo   de   pacientes   cuyas   enfermedades   no   responden   al   tratamiento   curativo.   El   objetivo   principal   es   el   control   de   los   síntomas,   particularmente   el   dolor,   de   los   problemas   sociales,   psicológicos   y   86 existenciales   que   aquejan   al   paciente.   Muchos   de   esos   aspectos   pueden   ser   detectados   y   atendidos   precozmente   conjuntamente   con  el  tratamiento  de  la  enfermedad.       El  objetivo  principal  de  los  cuidados  paliativos  es  ofrecer  “la  mejor  calidad  de  vida  por  el  mayor  tiempo  posible”.  Entendiendo  por   calidad  de  vida,  el  máximo  confort  alcanzable,  respetando  la  individualidad,  los  intereses  y  la  dignidad  del  paciente.       En   esta  área   de   la   medicina,   se   considera   que   el   paciente   y   la   familia   conforman   una   unidad   de   tratamiento   y   por   lo   tanto,   también   los  miembros  de  la  familia  requieren  asistencia  especializada  para  acompañar  al  paciente  en  esta  experiencia.  La  interacción  entre   equipo  de  salud  y  familia,  permite  clarificar  situaciones  y  orientar  a  lo  largo  de  las  distintas  etapas  de  la  enfermedad  o  posterior  al   fallecimiento.     Situaciones  clínicas  particulares   La  limitación  del  esfuerzo  terapéutico  en  ancianos  puede  plantearse  en  diferentes  situaciones  clínicas.       En   oncología,   por   ejemplo,   donde   al   pronóstico   de   cada   entidad   nosológica   en   particular   se   suma   la   agresividad   de   las   terapéuticas.   Por  lo  tanto,  se  deberá  tener  en  cuenta  el  real  beneficio  que  brindarán  éstas  en  la  sobrevida,  pero  fundamentalmente  también  en  la   calidad  de  vida  del  paciente.  No  es  la  edad,  sino  la  valoración  integral  lo  que  debe  guiar  la  toma  de  decisiones  en  este  contexto.       En  el  tratamiento  de  enfermedades  crónicas,  cuando  frente  a  la  progresión  de  las  cardiopatías,  por  ejemplo,  el  paciente  sufre  una   patología   que   es   progresiva   y   que,   lenta   o   no   tan   lentamente,   va   deteriorando   la   función   orgánica   y   la   calidad   de   vida.   Hay   que   considerar  que,  para  su  resolución  o  mejoría  pueden  plantearse  (en  el  transcurso  de  las  mismas)  tratamientos  sumamente  agresivos   como   trasplante   cardíaco,   colocación   de   cardiodesfibriladores   implantables,   cirugías   de   revascularización,   que   no   pueden   ser   8,9   descartadas  basándose  únicamente  en  la  edad,  pero  cuya  efectividad  tampoco  está  claramente  establecida.     10 Otro  ejemplo  es  la  insuficiencia  renal  crónica  y  la  implementación  de  hemodiálisis  y  transplante  renal.       Frente  a  enfermedades  de  resolución  quirúrgica,  donde  pese  a  la  necesidad  de  realizar  la  intervención,  se  sopesan  los  factores  bio-­‐ 11 psico-­‐sociales  y  se  limita  el  esfuerzo.       Incluso  en  la  consulta  ambulatoria,  se  puede  hablar  de  limitación  del  esfuerzo  (diagnóstico  y)  terapéutico  para  dar  lugar  a  decisiones   meditadas,  centradas  en  limitar  el  daño  que  se  pueda  provocar  con  las  mismas,  sin  obtener  un  beneficio  claro  o  ningún  beneficio.   Esto   se   conoce   como   prevención   cuaternaria:   “Prevención   cuaternaria   es   evitar   las   actividades   médicas   innecesarias,   como   los   «chequeos».  Es  la  recomendación  de  pautas  preventivas  de  probada  eficacia.  Respecto  al  diagnóstico,  prevención  cuaternaria  es  por   ejemplo  evitar  el  cribado  (screening)  sin  fundamento,  como  en  el  cáncer  de  próstata.  En  el  campo  del  tratamiento,  el  uso  apropiado   de   los   antibióticos   en   las   infecciones   de   las   vías   respiratorias   altas.   Y   en   rehabilitación,   la   aplicación   de   técnicas   correctas   en   las   lumbalgias  inespecíficas,  tales  como  la  natación  y  el  mantenimiento  (en  lo  posible)  de  una  vida  activa.  No  olvidar  otros  aspectos  no   «clásicos»,   importantes   en   los   ancianos;   por   ejemplo,   limitar   el   daño   que   puedan   producir   los   sistemas   de   restricción   física   de   12 movimientos”.     87   Alcances  y  límites  del  esfuerzo  terapéutico  en  adultos  mayores  en  Cuidados  Intensivos   Hasta   hace   apenas   algunas   décadas,   antes   de   que   se   desarrollara   la   Medicina   Intensiva,   ante   el   final   de   la   vida   había   un   escaso   margen  de  decisión:  en  las  situaciones  en  las  que  no  se  alcanzaba  la  curación  del  enfermo,  los  esfuerzos  de  la  medicina  se  dirigían  al   alivio  de  su  sufrimiento  y  a  su  acompañamiento  hasta  la  muerte,  que  habitualmente  ocurría  en  el  hogar,  rodeado  por  su  familia.       Las   Unidades   de   Cuidados   Intensivos   (UCI)   se   organizaron   como   modalidad   asistencial   a   partir   de   la   existencia   del   soporte   vital   aplicable   a   la   sustitución   o   reemplazo   de   los   diversos   órganos,   sistemas   y   funciones   del   paciente   crítico.   Estas   Unidades   son   los   lugares  donde  se  controla  la  amenaza  real  o  potencial  de  muerte  o  pueden  constituir  un  riesgo  potencial  de  daño  de  los  pacientes  al   ser  sometidos  a  procedimientos  diagnósticos  o  terapéuticos.       De  acuerdo  a  las  sociedades  de  la  especialidad,  el  ingreso  de  un  paciente  en  la  UCI  está  justificado  cuando  es  posible  revertir  o  paliar   su   situación   crítica.   Con   el   advenimiento   de   estas   unidades,   se   dispuso   de   mayor   margen   de   decisión   para   prolongar   la   vida   mediante   el   soporte   de   funciones   vitales,   ganando   tiempo   para   tratar   y   posibilitar   la   curación   o   la   mejoría   de   la   enfermedad   presente.  Pero  también  se  abrieron  otros  caminos  posibles:  la  recuperación  con  secuelas  (y  consecuente  mala  calidad  de  vida),  la   imposibilidad  de  evitar  la  muerte,  la  prolongación  infructuosa  del  proceso  de  morir  (con  alto  costo  en  sufrimiento);  por  lo  tanto,  con   el  advenimiento  de  la  UCI  se  ha  generado  un  escenario  de  incertidumbre.     Ello  ha  conducido  a  un  cambio  en  el  modo  de  morir,  que  hoy  ocurre  en  general  en  el  hospital,  y  más  precisamente  en  la  UCI,  con   13 características   de   “muerte   intervenida”     (conducida   por   el   equipo   de   salud,   utilizando   la   tecnología),   deshumanizadamente,   sin   contacto  familiar  y  con  pérdida  de  la  autonomía.  El  paciente,  entonces,  es  asistido  en  general,  por  un  sistema  que  suele  considerar   que   más   medicina   es   mejor   medicina   (imperativo   tecnológico,   que   compulsivamente   debe   prevalecer   sobre   actitudes   más   humanas),  que  la  muerte  es  su  fracaso  y  un  hecho  que  debe  ser  retrasado  a  ultranza,  cayendo  frecuentemente  en  la  prolongación   estéril  de  la  vida,  con  sufrimiento  inútil  del  paciente.     Así,  no  es  raro  que  en  la  UCI  se  caiga  en  la  obstinación  o  empecinamiento  terapéutico;  (esto  es,  la  aplicación  ilimitada  de  todos  los   tratamientos   posibles,   incluyendo   los   métodos   de   soporte   vital),   que   puede   conducir   a   una   prolongación   indefinida   de   la   agonía   del   paciente  y  demorar  la  llegada  inevitable  de  la  muerte;  adoptando  así  una  posición  fundamentalista,  que  considera  a  la  vida  como  un   bien  absoluto.  Entre  sus  causas  se  cuentan  el  paternalismo  médico,  la  medicina  defensiva,  la  actitud  familiar  que  insiste  en  hacer   “todo  lo  posible”,  el  encadenamiento  de  eventos  en  pendiente  con  la  consecuente  incertidumbre  que  dificulta  decidir  la  limitación  o   adecuación  del  esfuerzo  terapéutico  (LET).       La  LET  consiste  en  la  decisión  meditada  y  deliberada  de  abstención  de  iniciar  tratamientos  o  de  su  interrupción,  especialmente  el   14 soporte  vital,  gestos  estos  que  están  relacionados  directamente  con  la  llegada  de  la  muerte.  Se  permite  así  que  la  muerte  ocurra   por  la  evolución  natural  de  la  enfermedad,  adoptando  una  actitud  que  respete  los  principios  de  no  maleficencia,  de  beneficencia  y   de  autonomía.     De  este  modo,  ante  la  oferta  de  recursos  tecnológicos  surgen  diversas  cuestiones,  entre  las  cuáles  resulta  central  la  siguiente:  ¿qué   límites   poner   a   la   utilización   de   los   recursos   disponibles   cuando   la   recuperación   de   la   salud   aparece   como   improbable   o   imposible   de   88 acuerdo  al  conocimiento  médico?  Las  medidas  de  soporte  vital  no  siempre  proporcionan  un  beneficio  real  a  la  persona,  pudiendo   resultar  pertinente  considerar  la  oportunidad  del  cuidado  paliativo.  Estas  materias  son  competencias  de  la  sociedad  toda,  pero  en  la   práctica  involucran  principalmente  a  los  enfermos  (sus  familiares  en  caso  de  incompetencia)  y  sus  cuidadores  (el  equipo  de  salud).       Se  registran  diversas  actitudes  y  opiniones  en  diferentes  culturas  y  aún  en  la  misma  sociedad.  De  acuerdo  a  los  distintos  modelos  de   relación  médico-­‐paciente  se  pueden  registrar  una  posición  paternalista  en  la  que  priman  la  iniciativa,  criterio  y  decisión  médicos  por   razones  técnicas,  bajo  los  principios  de  no  maleficencia  y  de  beneficencia;  un  modelo  autonomista  que  atiende  a  las  preferencias  del   paciente  y  a  su  valoración  exclusiva  del  significado  del  “bien”,  en  el  que  el  enfermo  (o  sus  representantes)  tiene  derecho  a  negarse  a   la   aplicación   de   determinados   tratamientos,   permitiendo   la   evolución   natural   que   conduce   o   que   puede   conducir   a   la   muerte;   y   finalmente   una   posición   integradora   basada   en   una   toma   de   decisión   compartida   entre   el   criterio   médico   y   la   voluntad   del   enfermo   o   sus   representantes,   para   implementar   el   tratamiento   adecuado,   aunque   sea   el   paciente   quien   tome   la   decisión   definitiva   sobre   qué   se   hará   a   su   cuerpo.   Este   es   el   acuerdo   deseable.   También   podría   entrar   en   juego   el   principio   de   justicia,   que   sería   vulnerado   al   malgastar  recursos  que  otros  pacientes  podrían  necesitar  y  que  deberían  ser  utilizados  de  forma  eficiente  y  equitativa  (por  ejemplo,   cama  en  la  UCI).     Como   evidencia   del   peso   otorgado   a   la   autonomía   podemos   mencionar   que   en   la   Argentina   existe   una   ley   que   establece   que   el   paciente   que   presente   una   enfermedad   irreversible,   incurable   o   en   estadio   terminal,   tiene   el   derecho   al   rechazo   de   procedimientos   quirúrgicos,   de   reanimación   artificial   o   al   retiro   de   medidas   de   soporte   vital   extraordinarias   o   desproporcionadas   en   relación   con   las   perspectivas  de  mejoría  o  que  produzcan  un  sufrimiento  desmesurado.  Pudiendo  rechazar  la  hidratación  o  la  alimentación  cuando   solo  produzcan  la  prolongación  de  ese  estadio  terminal  irreversible  o  incurable.       En   cuanto   a   las   implicancias   relacionadas   con   el   principio   de   justicia,   es   de   notar   que   en   un   sistema   de   salud   justo   se   exige   el   cumplimiento  de  varias  condiciones:  un  manejo  eficiente  de  los  recursos,  la  ausencia  de  discriminación  por  condiciones  inapropiadas   (sexo,   etnia,   nacionalidad,   religión,   cultura,   nivel   educativo,   posición   social   o   económica,   ideología   política,   preferencias   sexuales,   hábitos,   situación   ante   la   ley).   Acerca   de   la   discriminación   por   edad   (ageism,   etaísmo),   en   USA   se   ha   propuesto   la   limitación   del   uso   de  alta  tecnología  a  partir  de  cierta  edad,  a  fin  de  evitar  la  quiebra  de  los  sistemas  sanitarios  y  el  caer  en  situaciones  de  injusticia  por   asignación   de   recursos   a   estos   grupos   en   detrimento   de   otros   más   jóvenes.   El   destacado   bioeticista   Daniel   Callahan   generó   un   15 acalorado  debate  sosteniendo  esta  posición,  que  fue  contestada  por  amplios  sectores  en  su  país.  Lo  cierto  es  que,  ante  situaciones   de  déficit  de  recursos,  los  planes  de  salud  pública  contienen  previsiones  para  hacer  una  selección  equitativa  de  pacientes  (triage),   con  un  criterio  utilitarista  para  priorizar  la  atención  de  quienes  tengan  mejores  posibilidades  de  supervivencia,  a  quienes  tengan  una   expectativa  de  vida  mayor,  y  etapas  de  vida  por  delante  (niños,  jóvenes),  entre  otras  condiciones.       La   aplicación   de   LET   en   la   UCI   presenta   dificultades   operativas   particulares   para   su   aplicación,   tales   como   las   características   del   paciente   crítico,   la   naturaleza   de   los   métodos   de   soporte   vital,   las   dudas   que   se   presentan   para   establecer   la   efectividad   de   un   tratamiento,  las  situaciones  relacionadas  con  la  escasez  de  recursos,  lo  arduo  que  suele  resultar  abordar  el  tema  con  el  paciente  o  su   familia.   O   también   la   contrariedad   que   suele   provocar   la   propuesta   de   interrupción   de   un   tratamiento   ya   iniciado   (en   especial   la   suspensión  de  la  ventilación  mecánica)  en  los  familiares  del  paciente  y  también  en  los  integrantes  del  equipo  de  salud;  aunque  hay   acuerdo  en  que  la  abstención  de  instalar  el  tratamiento  o  la  retirada  del  soporte  terapéutico  son  moralmente  equivalentes.  Uno   de   los   problemas   es   que   suele   haber   algún   grado   de   incertidumbre   para   reconocer   el   momento   en   que   se   debe   pasar   de   la   89 “tranquilidad”  del  funcionamiento  de  los  aparatos  de  soporte  vital  a  la  penumbra  en  la  que  se  acuerda  el  retiro  de  los  mismos  con  el   cambio  de  escenario  dirigido  a  la  administración  de  cuidados  que  logren  mayor  bienestar  y  acompañamiento  al  paciente.  Asimismo,   se  considera  que  la  base  sobre  la  que  se  fundan  las  decisiones  de  utilizar  sedo-­‐analgesia  durante  la  aplicación  de  LET  es  el  Principio   del   Doble   Efecto:   la   medicación   tiene   por   objeto   aliviar   el   sufrimiento   del   paciente,   mientras   que   la   muerte   que   sobreviene   es   producto  de  su  enfermedad.     La   abstención   y,   especialmente,   el   retiro   del   soporte   vital   requieren   buena   destreza   clínica,   sensibilidad   cultural   (capacidad   de   reconocer  “la  dignidad  del  otro”),  atención  a  los  principios  de  la  ética,  discusión  entre  los  miembros  del  equipo  de  atención  y  una   estrecha  relación  con  el  paciente  y  su  familia.  Siempre  que  sea  posible,  el  criterio  para  tomar  la  decisión  de  instituir  alguna  de  las   formas   de   LET   debe   fundarse   en   valoraciones   médicamente   objetivas   y   habrá   de   incluir:   el   diagnóstico,   la   gravedad   de   la   enfermedad,   el   pronóstico   y   la   evaluación   de   los   beneficios   razonablemente   esperados   del   tratamiento   para   un   paciente   dado,   versus   las   cargas   para   tal   paciente   (condición   de   futilidad);   las   herramientas   aportadas   por   la   medicina   basada   en   la   evidencia   contribuyen  a  identificar  y  valorar  la  eficiencia  de  las  intervenciones.  También  se  debe  considerar  hasta  qué  grado  los  recursos  de  la   UCI   deberían   ser   restringidos   para   proveer   soporte   vital   al   paciente.   Los   índices   de   gravedad   del   paciente   son   un   elemento   de   juicio   que   aporta   objetividad   al   pronóstico   y   pueden   contribuir   a   clarificar   situaciones   en   las   que   se   plantean   decisiones   de   LET,   especialmente   de   abstención   o   retiro   del   soporte   vital.   La   edad   es   un   componente   de   varios   de   los   índices   de   gravedad   que   se   utilizan  en  la  UCI  y  hay  acuerdo  en  que  la  edad  avanzada  es  uno  de  los  factores  que  juegan  contra  la  recuperación  de  la  salud.  La   decisión   que   se   adopte   puede   definir   la   abstención   o   el   retiro   de   determinadas   medidas   de   tratamiento;   o   bien,   cuando   la   incertidumbre  es  mayor,  puede  consistir  en  mantener  el  tratamiento  intensivo  un  tiempo  determinado,  condicionando  la  decisión   de  instaurar  la  LET  a  la  evolución  del  paciente  al  cabo  de  ese  periodo.     La  decisión  de  LET  debe  incluir  a  todos  los  miembros  del  equipo  de  atención,  no  solo  a  los  médicos.  Resulta  recomendable  involucrar   también  a  aquellos  médicos  que  han  cuidado  al  paciente  (no  exclusivamente  los  médicos  de  la  UCI).  Los  planes  para  el  cuidado  del   fin  de  la  vida  de  cada  paciente  deben  ser  discutidos  con  los  familiares  y  se  debe  procurar  acordar  con  ellos.  Así  como  no  es  adecuado   que  el  médico  ejerza  una  actitud  autoritaria,  tampoco  es  apropiado  que  la  decisión  adoptada  por  los  familiares  esté  desvinculada  del   asesoramiento  y  recomendación  del  equipo  de  atención.  Una  vez  que  se  toma  una  decisión  por  consenso,  todos  los  miembros  del   equipo  de  salud  a  cargo  deben  aplicar  el  plan  que  ha  sido  decidido.     En   la   práctica,   según   lo   demuestran   numerosos   estudios,   la   decisión   de   aplicar   la   LET   en   sus   diversas   variantes   se   realiza   con   frecuencia   creciente   en   las   UCI   de   occidente.   Sin   embargo,   tal   frecuencia   es   variable,   siendo   más   común   en   Estados   Unidos,   Canadá   16 17 18 19 y  los  países  del  norte  de  Europa  que  en  el  sur  de  Europa.        En  los  estudios  se  observó  que  la  decisión  estuvo  asociada  al   pedido  del  paciente  o  a  directivas  anticipadas  (un  factor  determinante  para  disponer  la  LET),  al  diagnóstico,  a  los  índices  de  gravedad   y  fallos  de  órganos  presentes,  a  que  el  tratamiento  resultaba  fútil,  a  la  calidad  de  vida  esperable,  a  la  duración  de  la  internación  en   UCI,  a  factores  culturales  y  religiosos,  a  cuestiones  de  costos  o  disponibilidad  de  recursos.  Con  un  peso  relativo  definidamente  alto,   la  edad  del  paciente  era  un  factor  presente  en  la  toma  de  decisión.       A   pesar   de   que   otros   estudios   han   puesto   en   evidencia   que   la   incidencia   de   retirar   tratamientos   de   soporte   vital   o   de   abstenerse   de   20,21,22 implementarlos  se  asocia  de  forma  independiente  con  la  edad  avanzada,  datos  recientes  indican  una  buena  calidad  de  vida   90 referida  por  ancianos  supervivientes  de  internación  en  UCI. 23,24   Existe  un  acuerdo  en  el  sentido  de  que  la  edad  no  debe  ser  un  límite   25 para  el  acceso  a  la  UCI.       En   un   extenso   estudio   epidemiológico,   observacional,   de   pacientes   tratados   con   ventilación   mecánica   en   UCIs   de   Europa,   USA/Canadá   y   Latinoamérica   se   evaluó   la   incidencia   de   la   edad   sobre   el   desenlace   de   los   enfermos.   De   los   5.183   pacientes   analizados,  el  31%  eran  mayores  de  70  años.  La  supervivencia  de  los  pacientes  de  43  a  70  años  fue  del  55%,  mientras  que  en  los   mayores   de   70   años   fue   de   45%,   una   diferencia   estadísticamente   significativa   pero   clínicamente   poco   relevante.   Es   decir   que   casi   la   mitad  de  los  pacientes  mayores  sobrevivió  hasta  el  alta  hospitalaria,  y  las  tasas  no  difirieron  según  la  zona  geográfica.  Entre  otras   conclusiones   en   este   estudio   se   afirma   que   la   edad   por   sí   sola   no   es   razón   suficiente   para   la   abstención   del   uso   de   la   ventilación   mecánica;   sin   embargo,   debe   ser   tomada   en   cuenta   junto   con   otros   factores   de   riesgo   presentes   en   el   paciente   al   estimar   el   pronóstico   y   tomar   las   decisiones   del   caso.   Esto   es,   que   la   utilización   de   la   ventilación   mecánica   se   debe   considerar   en   base   a   la   26 condición  subyacente  del  paciente  y  no  únicamente  por  su  edad.     Durante   el   último   Congreso   Mundial   de   Cuidados   Intensivos,   se   realizó   una   compulsa   entre   un   grupo   de   experimentados   intensivistas   que   tenían   un   conocido   interés   por   la   ética,   disertantes   de   distintos   países   y   culturas   diferentes.   La   mayoría   de   los   expertos  estuvieron  en  desacuerdo  (77%)  en  que  la  edad  debiera  ser  utilizada  como  único  criterio  para  la  abstención  o  el  retiro  del   soporte   vital,   y   casi   todos   estuvieron   de   acuerdo   en   que   no   debería   haber   una   edad   específica   para   la   toma   de   estas   decisiones.   Sin   embargo,  la  gran  mayoría  (91%)  reconoció  que  la  edad  debe  considerarse  una  variable  importante,  en  conjunción  con  otros  factores.   Dos   tercios   de   los   participantes   estuvieron   en   desacuerdo   con   la   consideración   de   dar   prioridad   a   los   jóvenes   sobre   los   viejos   durante  el  funcionamiento  habitual  de  la  UCI,  mientras  que  para  una  situación  de  triage  de  emergencia,  el  desacuerdo  se  redujo  a   27 18%.       Nuestro  criterio  es  coincidente  en  que  la  edad  no  debe  ser  utilizada  como  única  variable  para  la  abstención  o  el  retiro  del  soporte   vital,   aunque   creemos   que   debe   ser   un   importante   aspecto   a   ser   considerado   en   conjunto   con   otros   factores.   En   condiciones   normales  de  funcionamiento,  el  sistema  de  salud  debería  posibilitar  la  atención  de  los  adultos  mayores  sin  restricciones  relacionadas   con   su   edad,   pero   en   emergencias   en   las   que   se   requiere   un   triage   es   razonable   otorgar   prioridad   a   los   jóvenes   sobre   los   viejos.   Por   otra  parte  ha  de  ser  recordado  que,  aún  cuando  hayan  sido  decididas  medidas  de  LET,  el  paciente  nunca  debe  ser  abandonado;  se   han  de  instrumentar  las  medidas  de  carácter  paliativo  que  alivien  el  sufrimiento  y  proporcionen  confort  en  un  marco  de  respeto  a  su   dignidad.     Reflexiones  finales   Si   consideramos   los   principios   de   la   evolución   (bajo   todas   sus   formas),   no   podrá   sorprendernos   que   el   concepto   de   “vejez”   haya   cambiado.  Hoy  existe  lo  que  podemos  llamar  una  “construcción  social  del  envejecimiento”  que  será  inherente  a  la  sociedad  y  cultura   en  la  que  esta  construcción  se  produzca.     Si  bien  es  verdad  que  en  la  tercera  edad  (ancianidad,  vejez,  adultos  mayores,  etc.),  hay  ciertas  características  propias  que  dan  lugar  a   necesidades  diferentes,  podemos  decir  que  eso  también  sucede  en  otras  etapas  del  crecimiento:  no  son  las  mismas  necesidades  y   91 características   las   de   los   niños,   que   las   de   los   adultos,   o   las   de   los   jóvenes.   Así   como   tampoco   son   iguales   las   necesidades   si   consideramos  cuestiones  de  género.     Un  adulto  mayor  sigue  teniendo  sus  facultades,  su  derecho  y  su  dignidad.  Y  debe  ser  consultado  en  todas  las  tomas  de  decisiones   que  lo  impliquen,  en  tanto  no  esté  inconsciente.  Sin  embargo,  es  habitual  que  se  lo  desempodere  (tanto  la  familia  como  el  equipo  de   salud)  poco  a  poco  de  su  capacidad  de  decidir,  con  excusas  protectivas  de  viejo  cuño  paternalista.  Ser  un  adulto  mayor  no  significa   de  ningún  modo  ser  un  incapaz.     Los   conceptos   de   vida   y   muerte   han   cambiado,   como   fueron   cambiando   también   estructuras   de   pensamiento   que   terminaron   haciendo  tambalear  antiguas  concepciones,  creando  nuevas  y  cargando  con  otros  valores  lo  que  era  cotidiano  y  aceptado.     Hoy  hablamos  de  límite,  ¿pero  qué  es  un  límite?  Es  un  punto.  Una  frontera  que  separa  el  ahora  y  el  después,  acá  y  allá,  el  quiero  o   no  quiero.  Si  lo  referimos  a  cuestiones  terapéuticas,  empiezan  a  tambalearse  las  quimeras  de  la  vida  eterna,  de  la  salud  permanente,   de   vencer   a   los   demonios   que   nos   acosan   acerca   de   la   propia   muerte,   que   de   algún   modo   nos   parece   inconcebible.   Cuando   hablamos  de  la  muerte,  generalmente  nos  referimos  a  la  muerte  del  otro.  Eso,  aunque  la  muerte  no  es  solo    una  posibilidad,  sino   una  certeza.     No   se   debe   pecar   de   inocente:   las   Instituciones   de   Salud   cuentan   con   recursos   limitados,   el   paciente   depende   de   su   entorno   para   la   recuperación  y  posterior  subsistencia.  Pretender  aislarse  de  ese  determinante  en  la  toma  de  decisiones  es  insensato  y  cruel.     El   anciano   con   enfermedad   avanzada   de   órgano   constituye   un   grupo   heterogéneo   que   hace   necesaria   una   valoración   exhaustiva,  multidimensional  e  individualizada  de  los  factores  que  condicionan  el  pronóstico  (multimorbilidad,  situación   funcional   y   datos   de   fragilidad)   antes   de   tomar   decisiones,   sobre   todo   aquellas   que   conlleven   limitación   del   esfuerzo   terapéutico   (órdenes   de   no   reanimar,   ingreso   en   unidad   de   cuidados   intensivos,   desactivación   de   desfibriladores   automáticos   implantables...)   y   de   los   valores,   deseos   y   preferencias   de   los   pacientes   a   través   de   una   planificación   28 anticipada  de  las  decisiones  en  las  fases  más  precoces  de  la  enfermedad.     Podría   argumentarse,   con   acierto,   que   la   utilización   del   término   “anciano”   es   pertinente,   pero   en   nuestras   sociedades   latinoamericanas  (a  diferencia  de  España,  talvez)  se  le  atribuye  un  tono  de  disvalor.  Es  llamativo  que  en  las  primeras  6  páginas  del   presente   artículo   se   utilice   18   veces   conceptos   tales   como   “ancianidad”,   “anciano”,   “ancianito”   (varias   veces   corresponde   a   citas   textuales   de   publicaciones   españolas),   mientras   que   en   las   últimas   6   solo   se   lo   utiliza   3   veces.   Esa   “desproporción”   entre   la   utilización   de   los   términos   “anciano”   y   “adulto   mayor”   bien   podría   equipararse   a   la   que   se   observa   en   instancias   en   que   debe   aludirse   al   “encarnizamiento   terapéutico”   (término   impiadoso   para   quienes   ⎯aún   equivocadamente⎯   consideran   que   están   obrando   bien,   en   pro   de   su   paciente)   pudiendo   recurrirse   a   conceptos   como   los   que   aquí   hemos   utilizado   “obstinación   terapéutica”   y  “empecinamiento  terapéutico"  al  considerar  que  estas  son  denominaciones  más  adecuadas.     En  el  siglo  XXI,  donde  las  UCI  brindan  las  posibilidades  (técnicas,  profesionales,  con  equipamiento  complejo)  para  continuar,  si  bien   no  indefinidamente,  aplicando  distintas  terapéuticas  por  largo  tiempo,  consideramos  que  el  límite  debe  existir.       Todos  los  enfermos  no  desean  lo  mismo  y  es  por  esto  que  esta  decisión  de  continuar  o  no,  debe  básica  e  idealmente  estar  en  manos   del  paciente.  Porque  el  dolor  y  el  padecimiento  son  personales,  más  allá  de  la  empatía  del  médico  o  los  familiares  con  el  enfermo,   tenga  éste  la  edad  que  tenga.  Y  cuando  no  sea  factible  que  decida  el  paciente,  habrá  que  brindar  las  condiciones  necesarias  para   92 poder  decidir  por  él  este  límite,  con  claridad  y  sin  culpas  basadas  en  la  duda.  Para  ello,  resulta  imprescindible  el  trabajo  en  equipo  de   los  operadores  de  la  salud  en  conjunción  con  la  familia,  brindando  apoyo  y  compañía  en  todas  las  decisiones.         Referencias  bibliográficas                                                                                                                                       1    Mainetti  JA.  Medicina  y  humanitud:  sufrir,  envejecer,  morir.  Antropobioética,  61-­‐96.   2  Alonso  Renedo  FJ,  González  Ercilla  L,  Iráizoz-­‐Apezteguía.  El  anciano  con  enfermedad  avanzada  de  órgano.  Consideraciones  desde  la  geriatría,  la   medicina  paliativa  y  la  bioética.  Revista  Española  de  Geriatría  y  Gerontología  2014;  49  (5);  228-­‐234.     3  Gómez  Jiménez  J.  Urgencia,  gravedad  y  complejidad:  un  constructo  teórico  de  la  urgencia  basado  en  el  triage  estructurado.  Emergencias  2006;   18:156-­‐64.     4  Fischman  A,  Federici  PLJ,  Schifis  JH,  Slutzky  ADL.  Problemáticas  bioéticas  en  gerontología  inequidades  del  sistema  de  salud.     5  Triana  JE.  Bioética,  cuerpo  humano,  biotecnología  y  medicina  del  deseo.  Revista  Colombiana  de  Bioética  2007;  2(1),  33-­‐51.     6  Gherardi  C  .Reflexiones  sobre  la  futilidad  médica.  Perspectivas  Bioéticas  en  las  Américas  1998;  Año  3  N°6.     7  Johnson  DH.  Helga  Wanglie  Revisited:  Medical  Futility  and  the  Limits  of  Autonomy.  Cambridge  Quarterly  of  Healthcare  Ethics  1993;  (2)  161-­‐170.     8  Martínez  Sellés  M,  Vidán  MT,  López  Palop  y  Col.  El  anciano  con  cardiopatía  terminal.  Revista  española  de  cardiología  2009;  62(4),  409-­‐421.     9   Antolín   A,   Sánchez   M,   Llorens   P   y   Col.   Conocimiento   de   la   enfermedad   y   del   testamento   vital   en   pacientes   con   insuficiencia   cardiaca.   Revista   española  de  cardiología  2010;  63(12),  1410-­‐1418.     10  Palomar  R,  Ruiz  JC,  Cotorruelo  JG.  y  Col.  (2001)  Influencia  de  la  edad  del  receptor  en  la  evolución  del  trasplante  renal.  Nefrología  2001;  21(4),   386-­‐391.     11  Sevilla  MP.  Reflexión  ética  ante  una  situación  de  conflicto  en  la  cirugía  del  anciano.    Cirugía  Española  2003;  74(1),  10-­‐14.     12  Gérvas  J.  Prevención  cuaternaria  en  ancianos.  Revista  Española  de  Geriatría  y  Gerontología  2012;  47(6),  266-­‐269.     13  Gherardi  CR.  La  muerte  intervenida.  De  la  muerte  cerebral  a  la  abstención  o  retiro  del  soporte  vital.  Medicina  2002;  Buenos  Aires;  62:279.   14  Gherardi  C,  Chaves  M,  Capdevila  A  y  Cols.  La  muerte  en  un  Servicio  de  Terapia  Intensiva.  Influencia  de  la  abstención  y  retiro  del  soporte  vital.   Medicina  2006;  Buenos  Aires;  66:237.     15  Callahan  D.  Poner  límites.  Los  fines  de  la  medicina  en  una  sociedad  que  envejece.  Madrid:  Triacastela;  2004.       16  Prendergast  TJ,  Luce  JM.  Increasing  incidence  of  withholding  and  withdrawal  of  life  support  from  the 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 Kaarlola  A,  Tallgren  M,  Pettilä  V.  Long-­‐term  survival,  quality  of  life,  and  quality  adjusted  life-­‐years  among  critically  ill  elderly  patients.  Crit  Care   Med  2006;  34:2120.     25  López  Messa  JB.  Envejecimiento  y  Medicina  Intensiva.  Med.  Intensiva  2005;  29:469.     26  Esteban  A,  Anzueto  A,  Frutos-­‐Vivar  F,  et  al.  Mechanical  Ventilation  International  Study  Group.  Outcome  of  older  patients  receiving  mechanical   ventilation.  Intensive  Care  Med  2004;  30:639.     27   Guidet   B,   Hodgson   E,   Feldman   C,   et   al.   The  Durban  World  Congress  Ethics  Round  Table  Conference  Report:  II.  Withholding  or  withdrawing  of   treatment  in  elderly  patients  admitted  to  the  intensive  care  unit.  J  Crit  Care  2014;  29:896.     28  Alonso  Renedo,  FJ.  et  al.  Rev  Esp  Geriatr  Gerontol  2014;  49(5):228–234.   94 DIRECTIVAS  ANTICIPADAS  Y  AUTONOMÍA  EN  PERSONAS   CON  DETERIORO  COGNITIVO   Roberto  Arriberre   Fundación  Alfredo  Thomson.  Abogado  especializado  en  bioética,  Presidente  del  Comité  de  Etica  de  la  Fundación   Alfredo  Thomson  y  Miembro  de  los  Comités  de  Ética  de  Fecunditas  y  de  la  Unidad  Asistencial  Cesar  Milstein  de   PAMI   Fernando  Adolfo  Álvarez   Fundación  Alfredo  Thomson.  Médico,  Profesor  Consulto  Retirado  de  la  UBA.  Clínica  Neurológica.  Asesor  científico   de  la  Fundación  Alfredo  Thomson.  Integrante  del  Comité  de  Bioética  del  Hospital  por  más  Salud  Dr.  César  Milstein   Andrea  Actis   Bioquímica,  Farmacéutica,  Doctora  de  la  UBA  área  Química  Biológica,  Docente  Autorizada  de  la  UBA.  Jefa  de   Trabajos  Prácticos  en  el  Depto.  de  Bioquímica  Humana  de  la  Fac.  Medicina  de  la  UBA  y  en  el  Dto.  de  Humanidades     Médicas  de  la  Fac.  Medicina  de  la  UBA,  Argentina   Contacto:  [email protected]   La   esencia   fundamental   de   las   directivas   anticipadas   es   el   resguardo   de   la   libertad   de   autodeterminación   de   las   personas,   permitiendo   que   las   mismas   puedan   expresar   en   forma   anticipada   conductas   a   seguir,   de   acuerdo   a   sus   más   íntimos   valores,   sentimientos   y   deseos.   Implica   un   gran   paso   hacia   la   armonía   de   la   convivencia   y   la   consagración   del   respeto   por   la   autonomía   y   los   derechos  personalísimos.       Desde  la  bioética,  como  una  ciencia  que  discurre  por  los  intersticios  del  accionar  humano,  las  directivas  anticipadas  permiten  a  las   personas  garantizar  el  respeto  de  sus  decisiones  frente  a  los  avances  científicos  tecnológicos  y  farmacológicos.  En  este  sentido,  la  ley   Argentina  reconoce  tanto  el  deseo  de  rechazar  el  encarnizamiento  terapéutico,  así  como  también  reconoce  el  hecho  de  consentirlo.   Es  posible  que  algunas  personas,  en  vistas  de  considerar  que  la  ciencia  puede  avanzar  hacia  el  tratamiento  de  enfermedades  y  que   nuevos   métodos   puedan   ser   útiles   en   el   supuesto   futuro   cuando   las   directivas   anticipadas   tengan   que   ser   aplicadas,   deseen   ser   mantenidas  con  vida  hasta  que,  tal  vez,  un  día  la  ciencia  les  permita  despertar.       El  objetivo  del  presente  trabajo  es  realizar  un  aporte  significativo  en  relación  a  las  Directivas  Anticipadas,  en  el  caso  particular  de  las   personas  que  sufren  deterioro  cognitivo.     Debemos   entonces   hacer   una   puesta   al   día   de   los   conceptos   en   torno   al   deterioro   cognitivo   y   fundamentalmente   establecer   recomendaciones  para  determinar  hasta  qué  punto  en  el  desarrollo  de  una  enfermedad  que  afecte  progresivamente  la  capacidad   cognitiva  puede  considerarse  preservada  la  autonomía  de  una  persona  para  la  firma  de  sus  directivas  anticipadas.     Definición  y  esencia  de  las  directivas  anticipadas   El  concepto  de  directiva  anticipada  lleva  en  la  historia  de  la  medicina  alrededor  de  unos  50  años.  De  la  mano  del  surgimiento  de  la   bioética  como  disciplina,  apareció  la  expresión  en  inglés  “living  will”  con  su  traducción  al  español  confusa,  ya  que  el  término  “will”  se   traduce   tanto   como   testamento   o   como   voluntad.   Así   las   cosas   la   expresión   “Living   will”   podría   traducirse   como   testamento   de   vida   o  como  voluntad  de  vida.     95 El   primer   documento   legal   bajo   el   concepto   de   “living   will”   data   del   año   1967,   cuando   un   renombrado   abogado   de   derechos   humanos  de  Chicago,  Luis  Kutner,  propone  esta  herramienta  legal  para  permitir  a  las  personas  expresar  sus  deseos  finales  acerca  del   uso  de  la  tecnología  médica  de  soporte  vital  en  la  cercanía  de  la  muerte.  Más  tarde,  en  1968  y  1973  es  infructuoso  el  proyecto  de  ley   en   el   estado   de   Florida,   presentado   por   el   Dr.   Walter   Sackett   para   defender   el   derecho   de   elegir   si   se   desea   o   no   el   soporte   vital.   Al   mismo  tiempo  que  Sackett  en  Florida,  el  legislador  Barry  Keene  elevó  un  proyecto  de  ley  en  1974  en  California,  el  cual  prosperó  en   1976,   convirtiendo   a   California   en   el   primer   estado   con   “living   wills”   legalmente   sancionadas,   conocida   con   el   nombre   de   Ley   de   Muerte  Natural.       En   1976   la   Suprema   Corte   de   New   Jersey   enfrenta   el   controvertido   caso   de   Karen   Ann   Quinlan.   Luego   de   un   fuerte   debate,   la   Corte   permitió  el  retiro  del  soporte  vital  y  propuso  las  siguientes  condiciones  para  casos  futuros:   Si  el  paciente  es  mentalmente  incapaz  de  participar  en  las  decisiones  de  tratamiento,  otra  persona  lo  hará  por  ella.   Si  las  decisiones  sobre  el  cuidado  de  la  salud  pudieran  resultar  en  la  muerte  de  una  persona  mentalmente  incompetente,   entonces  esas  decisiones  deber  ser  tomadas  por  la  familia  y  los  médicos,  no  por  las  cortes  judiciales.   • Estas   decisiones   deben   considerar   la   invasividad   del   tratamiento   propuesto   y   si   el   paciente   tiene   probabilidades   de   recuperarse.   • Todos  los  pacientes  tienen  derecho  a  rehusar  un  tratamiento,  aun  cuando  sus  decisiones  pudieran  ocasionar  su  muerte.   1 Casos  similares  que  reavivaron  el  debate  fueron  los  casos  de  Nancy  Cruzan  en  1990  y  el  de  Terry  Schiavo  en  2005.   • •   Si  bien  surgieron  con  el  término  confuso  de  “living  will”,  en  Estados  Unidos  también  evolucionó  el  concepto  hacia  el  de  “Advance   Directives”.   Numerosos   sitios   en   internet   explican   que   la   expresión   Advance   Directives   incluye   3   situaciones:   1)   Living   will:   documento   escrito   que   especifica   qué   tipos   de   tratamientos   médicos   serán   deseables   en   caso   que   una   persona   se   torne   incapacitada.   Puede   ser   general   o   muy   específico   incluyendo   el   tipo   de   analgesia,   antibióticos,   hidratación   y   nutrición   artificial,   técnicas   de   resucitación   cardiopulmonar,   etc.   2)   Cuidador   de   salud:   es   un   documento   legal   en   el   cual   un   individuo   designa   a   otra   persona   para   tomar   las   decisiones   en   salud   en   caso   que   una   persona   se   torne   incapaz   de   hacerlo,   tiene   los   mismos   derechos   en   requerir  o  rechazar  los  tratamientos  como  si  fuera  el  paciente.  3)  Poder  judicial:  por  medio  de  este  documento  se  entrega  el   poder   de  representante  legal  a  otra  persona  en  caso  de  incapacidad  médica.  Le  permite  además  hacer  trámites  legales  y  firmar  cheques   2 que  cubran  los  gastos  en  salud.     Para   la   mayoría   de   la   población   “Advance   Directives”   y   “living   will”   son   sinónimos.   En   el   mundo   hispanoparlante   el   término   más   divulgado   es   el   de   Directivas,   Directrices   o   Voluntades   Anticipadas.   Así   en   2003,   Andalucía   aprobó   la   ley   Nro   5   que   define   a   las   Directivas   anticipadas   como   “la   manifestación   escrita   hecha   para   ser   incorporada   al   registro   que   esta   Ley   crea,   por   una   persona   capaz  que,  consciente  y  libremente,  expresa  las  opciones  e  instrucciones  que  deben  respetarse  en  la  asistencia  sanitaria  que  reciba   en  el  caso  de  que  concurran  circunstancias  clínicas  en  las  cuales  no  pueda  expresar  personalmente  su  voluntad”.     Autonomía  y  directivas  anticipadas  –  historia  y  derecho  comparado   Desde   que   nace,   hecho   natural   para   el   que   ni   siquiera   fue   consultado,   el   Ser   Humano   comienza   una   azarosa   vida   en   la   que   la   mayor   parte   de   sus   actos   y   hechos   están   predeterminados   por   pautas   culturales,   sociales,   familiares,   etc.,   que   lo   condicionan   impidiéndole   o  al  menos  limitándole  el  ejercicio  pleno  de  su  autonomía  en  el  uso  de  su  libertad  de  autodeterminación.     96 Nos   referimos   al   Ser   Humano   más   que   a   la   “persona”,   que   lo   será   recién   cuando   su   nacimiento   tenga   exteriorización   ante   los   organismos  de  registro  del  estado  civil,  momento  en  el  cual  diríamos  con  Kelsen  que  se  convierte  en  un  centro  de  imputación  de   normas,   o   sea   que   adquiere   un   determinado   status   jurídico   que   lo   trasforma   en   sujeto   de   derecho,   sin   perjuicio   de   lo   cual   al   Ser   Humano  “indocumentado”  deben  reconocérsele  sí,  derechos  que  le  son  esenciales  a  su  condición  de  ser  vivo.     En   el   derecho   argentino,   la   garantía   de   la   autonomía   está   presente   desde   la   Constitución   Nacional   en   su   artículo   19,   luego   en   la   Ley   de  Ejercicio  de  la  Medicina  Ley  17.132  artículo  19,  más  recientemente  en  la  Ley  26529  de  los  Derechos  del  Paciente,  historia  clínica  y   consentimiento   informado   y   sus   modificaciones   por   la   ley   26.742,   en   su   artículo   2   inciso   (e)   y   finalmente   en   el   artículo   60   del   nuevo   Código  Civil.     Acá  es  necesario  hacer  algunas  precisiones  sobre  el  alcance  de  las  normas  que  citamos,  porque  si  bien  el  espíritu  de  las  mismas  está   asentado  en  la  garantía  de  la  autonomía,  el   real  ejercicio  de  ella  se  encuentra  sujeto  a  limitaciones  importantes,  unas  derivadas  del   propio  ordenamiento  jurídico  y  otras  del  entramado  social.     Cuando  el  Art.  19  de  la  Constitución  Nacional  expresa  que  “Las  acciones  privadas  de  los  hombres  que  de  ningún  modo  ofendan  al   orden   y   a   la   moral   pública,   ni   perjudiquen   a   un   tercero,   están   solo   reservadas   a   Dios,   y   exentas   de   la   autoridad   de   los   magistrados”.   lleva  ínsito  en  sí  mismo  dos  importantes  limitaciones  como  son  el  orden  y  la  moral  pública  por  un  lado  y  el  perjuicio  a  terceros  por  el   otro.     Los  dos  primeros  son  bastante  complicados  y  escurridizos  cuando  se  trata  de  configurarlos  dado  que  se  encuentran  influenciados   por  las  épocas,  las  ideologías  y  las  estructuras  sociales.  El  orden  público,  históricamente,  tiene  sus  primeras  exteriorizaciones  en  el   Derecho   Romano   y   hoy   conforma   el   ordenamiento   jurídico   de   todos   los   estados   ya   que   es   el   conjunto   de   principios:   jurídicos,   políticos   morales   y   económicos   que   son   obligatorios   para   la   conservación   del   orden   social   de   un   pueblo   en   una   época   3 determinada”.     Con  solo  repasar  la  historia  hasta  nuestros  días,  veremos  la  diversidad  que  puede  tener  este  concepto  como  factor  limitativo  de  la   autonomía  de  la  voluntad,  a  lo  que  debe  sumarse  en  igual  sentido  el  concepto  que  aporta  la  moral  pública  como  inspiradora  de  las   buenas  costumbres.     La  moral,  como  orden  normativo  de  la  comunidad  plural  no  surge  de  propiedades  objetivas  ni  reales  de  los  hechos  y  las  cosas,   sino   4 de  creencias  subjetivas  a  las  que  un  determinado  colectivo  social  debe  ceñirse  en  forma  imperativa  para  lograr  el  bien.     La   circunstancia   de   que   tanto   el   orden   público   como   la   moral   sean   influenciables   por   criterios   dogmáticos   de   índole   diversa   (políticos,  confesionales,  económicos),  abre  un  amplio  campo  para  relativizar  la  garantía  de  libertad  en  el  ejercicio  de  la  autonomía.     Y   es   precisamente   en   el   campo   de   la   medicina   en   el   que   se   ha   visto   ello   reflejado   con   mayor   intensidad,   claridad   y   permanencia   temporal,  ya  que  son  innumerables  los  casos  que  debieron  judicializarse  mediante  pedidos  formulados  por  pacientes  terminales   o   5 en  grave  estado  de  salud  para  recibir  en  sede  judicial  una  nueva  negativa.   97 La  ley  17.132  que  regla  el  ejercicio  de  la  medicina  a  nivel  nacional  tampoco  mejora  la  situación  que  venimos  analizando,  porque  en   su  Art.  19,  inc.  3  alienta  a  respetar  la  voluntad  del  paciente  en  cuanto  sea  negativa  a  tratarse  o  internarse,  pero  la  realidad  diaria   pone   a   los   médicos   en   una   situación   conflictiva   ya   que   si   acatan   la   decisión   del   paciente   quedan   expuestos   a   un   juicio   por   mala   praxis   o   una   querella   penal   por   homicidio   o   por   abandono   de   persona,   con   lo   que   los   médicos   terminan   judicializando   el   caso   pidiendo   la   autorización   ⎯negada   en   muchos   casos⎯,   para   poder   efectivizar   la   petición   que   el   paciente   realizará   en   ejercicio   de   su   autonomía.   El  inc.  4  del  Art.  19  de  la  ley  que  estamos  analizando  hace  tabla  rasa  con  la  autonomía  de  los  pacientes  transexuales  que  por  diversos   motivos,  algunos  muy  serios,  necesitan  adecuar  sus  caracteres  sexuales  secundarios  a  su  verdadera  identidad  sexual,  ya  que  prohíbe   las  intervenciones  quirúrgicas  con  esa  finalidad,  para  las  que  se  requiere  una  expresa  autorización  judicial.     Creemos,   entonces,   que   la   cuestión   referida   a   las   decisiones   anticipadas,   pasa   no   tanto   por   una   ley,   producto   de   consensos   parlamentarios,  sino  que  debería  afrontarse  a  través  del  consenso  reflexivo  de  una  sociedad  pluralista  como  la  nuestra,  a  partir  de  la   educación,  información,  análisis  y  debates  a  realizarse  sobre  ambos  extremos  de  la  relación  médico  paciente.     La   persona   enferma   no   deja   por   ello   de   ser   sujeto   de   derechos   y   debe   tomar   conocimiento   y   conciencia   de   que   a   través   del   consentimiento  informado  (CI)  puede  ejercitar  su  derecho  a  un  decisión  libre  y  autónoma  sobre  su  salud,  en  definitiva  su  vida.     En  el  otro  extremo,  el  de  los  médicos,  se  torna  necesario  prepararlos  con  una  mayor  amplitud  de  criterios  que  los  que  el  modelo   paternalista  admite  en  lo  que  hace  a  la  consideración  y  respeto  de  la  voluntad  del  paciente.     Ello   deberá   darse   en   el   marco   de   los   requisitos   de   toda   decisión   autónoma:   que   el   paciente   haya   comprendido   la   información   sobre   la  bondad  y  la  oportunidad  de  lo  que  se  le  ofrece  y  que  tenga  capacidad,  competencia  y  libertad  para  decidirlo.     Es  lógico  que  así  sea  por  cuanto  esa  disposición  importa  la  vida  del  paciente,  situación  que  sin  duda  adquiere  carácter  y  relevancia   jurídica,   lo   que   nos   lleva   a   considerar   la   aplicación   también   acá   del   principio   de   que   todo   acto   jurídico   debe   ser   realizado   con   discernimiento,  intención  y  capacidad.  La  capacidad  entendida  como  la  mayoría  de  edad,  resultaría  válida.     Luego  de  ello  habrá  de  verse,  además,  si  la  persona  capaz  al  otorgar  el  CI  tenía  el  discernimiento  suficiente  para  evaluar  los  alcances   de  esa  decisión,  o  se  aprecia  la  conveniencia  o  inconveniencia  del  rechazo  del  tratamiento  o  práctica  de  que  se  tratara  y  si  lo  hizo   con  la  intencionalidad  suficiente  para  lograr  la  finalidad  perseguida  al  otorgar  la  disposición  de  última  voluntad.     La   apreciación   de   todo   ello   por   el   profesional,   debe   ser   realizada   en   forma   individual   y   particular   para   cada   caso   tomando   en   consideración  las  circunstancias  personales  del  paciente,  su  educación,  sus  convicciones  personales  y  aun  sus  creencias  religiosas,   todo  lo  que  permitirá  decidir  acerca  de  la  razonabilidad  de  la  decisión  tomada.     De   esto   es   fácil   colegir   la   situación   de   los   menores   de   edad   que,   lógicamente   resultan   ser   incapaces,   sin   perjuicio   de   lo   cual   hay   criterio  doctrinario  y  legislativo  en  el  derecho  comparado  el  admitir  que  los  menores  de  12  años  hayan  de  ser  escuchados  prestando   98 su  asentimiento,  que  deberá  ser  complementado  con  el  consentimiento  prestado  por  los  padres,  o  la  decisión  judicial  en  caso  de   6,7 disenso.     La  exploración  de  la  capacidad  cognitiva  (orientación,  raciocinio,  memoria  reciente,  comprensión  del  lenguaje  y  su  expresión),  del   estado   anímico,   de   la   comprensión   de   la   situación   y,   finalmente,   de   cómo   toma   la   decisión,   son   los   elementos   que   hacen   a   la   8 competencia  con  que  el  paciente  debe  tomar  las  decisiones  en  lo  que  hace  a  su  salud.     El  tema  de  la  autonomía,  de  la  voluntad  que  rige  la  cuestión  de  las  decisiones  anticipadas  en  materia  de  salud,  ha  sido  finalmente   reglado   en   nuestro   país   a   través   de   la   Ley   26.529   de   los   Derechos   del   Paciente,   historia   clínica   y   consentimiento   informado   y   sus   modificaciones  por  la  ley  26.742,  en  su  artículo  2  inciso  (e).     Ambas  leyes  han  sido  sancionadas  dentro  de  un  nivel  medio  de  compromiso  efectivo  con  los  deseos  de  los  pacientes  ya  que,  como   veremos   a   continuación,   se   sanciona   toda   práctica   o   acto   médico   contraria   a   la   decisión   de   los   pacientes,   pero   soslaya   en   forma   expresa  la  solución  de  la  eutanasia  aun  cuando  fuera  dispuesta  por  el  paciente  o  su  representante  legal.     Además   de   referirse   a   las   personas   mayores   de   edad   con   deterioro   cognitivo,   sean   o   no   competentes,   la   ley   se   refiere   también   a   los   menores  de  edad  a  quienes  al  menos  garantiza  mínimamente  su  derecho  a  ser  escuchados  antes  de  que  el  médico  actúe  sobre  su   salud.  El  derecho  de  las  niñas,  niños  y  adolescentes  a  ser  escuchados  y  que  su  opinión  sea  tenida  en  cuenta  depende  de  su  edad,   grado  de  madurez,  capacidad  de  discernimiento  y  demás  condiciones  personales.     Desde   mucho   tiempo   antes   de   la   reforma   constitucional   de   1994,   que   introdujo   mediante   el   Art.75   inc   22   en   nuestro   ordenamiento   jurídico   a   los   tratados   y   convenciones   suscriptos   por   nuestro   país,   hemos   sostenido   que   a   los   menores   de   hasta   14   años   debía   reconocérseles  el  derecho  a  recibir,  conforme  su  grado  de  maduración,  la  información  respecto  de  las  decisiones  a  adoptar  con  su   salud,  habilitándoles  a  prestar  su  asentimiento  para  las  mismas,  el  que  debería  ser  complementado  con  el  consentimiento  de  sus   representantes  legales,  o  de  juez  competente  en  caso  de  discordia.     En   el   caso   de   los   menores   a   partir   de   los   14   años   habría   de   reconocérseles   plena   competencia   para   adoptar   por   sí   solos   tales   decisiones  (X  Congreso  Internacional  de  Derecho  de  Familia  1998  pág.  220  y  siguientes).     En  cuanto  a  las  personas  mayores  de  edad  tal  competencia  debe  ser  reconocida,  más  allá  de  su  capacidad  o  incapacidad  de  hecho,   siempre  que  su  grado  de  discernimiento  le  permita  conocer  y  evaluar  la  información  médica  que  reciba,  adoptando  decisiones  que   resulten  coherente  con  sus  principios  de  vida,  religiosos  y  humanos.     En  sintonía  con  ello,  la  normativa  vigente  ha  previsto,  dentro  de  un  marco  de  respeto  a  la  dignidad  del  paciente  como  ser  humano,  y   a  la  observancia  de  su  intimidad,  que  la  voluntad  del  paciente  debe  ser  respetada  a  ultranza  por  el  plantel  de  profesionales  de  la   salud  que  lo  asista  conforme  lo  haya  expresado  en  su  decisión  de  voluntad  anticipada.     99 A  los  fines  de  la  instrumentación  de  la  misma,  la  ley  lo  ha  hecho  mostrando  una  complejidad  que  no  se  compadece  con  el  carácter  y   la   finalidad   de   esa   voluntad,   ya   que   debe   ser   otorgada   por   escrito   cumplimentando   recaudos   no   siempre   a   mano   y   en   la   ocasión   precisa.     Si   bien   se   expresa   que   el   paciente   es   soberano   para   aceptar   o   rechazar   las   terapias   o   procedimientos   médicos   o   biológicos   que   se   le   propongan   en   relación   a   su   persona,   para   lo   cual   tiene   derecho   a   tener   la   información   necesaria   y   suficiente   para   la   toma   de   su   decisión,  a  entenderla  claramente  e  incluso  a  negarse  a  participar  en  la  enseñanza  e  investigación  científica  en  el  arte  de  curar.     En  uno  u  otro  caso,  puede  revocar  y  dejar  sin  efecto  su  manifestación  de  voluntad  que,  deberá  registrarse  en  la  historia  clínica.     La  declaración  de  voluntad  deberá  formalizarse  por  escrito,  con  la  presencia  de  dos  testigos,  por  ante  escribano  público  o  juez  de   primera  instancia  competente,  en  la  que  se  detallarán  los  tratamientos  médicos,  preventivos  o  paliativos,  y  las  decisiones  relativas  a   su  salud  que  consiente  o  rechaza.     Las  Directivas  Anticipadas  emitidas  con  intervención  de  un  escribano  público  deben  al  menos  contar  con  la  certificación  de  firmas   del   paciente   y   de   dos   testigos,   o   en   su   caso   de   la   o   las   personas   que   éste   autorice   a   representarlo   en   el   futuro,   y   que   aceptan   la   misma.  Sin  perjuicio  de  ello,  el  paciente  tendrá  disponible  la  alternativa  de  suscribirlas  por  escritura  pública,  siempre  con  la  rúbrica   de  los  testigos  y  en  su  caso  de  las  personas  que  aceptan  representarlo.     Acá   es   donde   se   encuentran   las   mayores   dificultades   para   la   efectividad   de   las   disposiciones   y   la   vigencia   de   las   Directivas   Anticipadas,   ya   que   contadas   personas   previenen   con   anticipación   lo   que   habrán   de   disponer   para   cuando   la   enfermedad   y   la   muerte  los  acechen  de  forma  inmediata.     Lo  habitual  en  la  práctica  hospitalaria  es  que  esas  decisiones  surgen  con  la  emergencia  en  que  el  paciente  se  encuentre,  oportunidad   en  la  cual  la  búsqueda  de  dos  testigos  y  de  un  escribano  se  dificulta.     Por  otra  parte  los  testigos,  cualquiera  sea  el  medio  por  el  cual  se  extiendan  deberán  testimoniar,  en  el  mismo  texto  de  las  Directivas   Anticipadas  sobre  el  conocimiento  que  tengan  acerca  de  la  capacidad,  competencia  y  discernimiento  del  paciente  al  momento  de   emitirlas,  y  rubricarlas.     Exploración  de  la  competencia   No   cabe   duda   que   la   toma   de   decisiones   en   adultos   con   procesos   de   enfermedad   que   no   afecten   su   capacidad   de   decisión   no   ocasionaría   mayores   inconvenientes   respecto   de   la   firma   de   una   Directiva   Anticipada.   Por   ejemplo,   el   caso   de   Stephen   Hawking,   reconocido  científico  a  nivel  mundial  es  un  claro  ejemplo  de  incompetencia  física,  con  una  competencia  cognitiva  superior.  Ahora   bien,  el  caso  de  una  enfermedad  que  ocasiona  un  deterioro  mental  progresivo,  irreversible  e  invalidante  a  nivel  cognitivo  pone  en   jaque  la  firma  de  este  tipo  de  documentos.     100 Por   esta   razón   consideramos   fundamental   que   se   abra   un   diálogo   activo   para   alcanzar   un   consenso   en   el   medio   profesional   que   estipule   el   grado   de   incompetencia   que   presenta   un   paciente   a   los   efectos   de   firmar   una   Directiva   Anticipada.   En   otras   palabras,   establecer  los  niveles  de  vulnerabilidad  psíquica  que  va  a  condicionar  una  toma  de  decisiones  en  el  final  de  la  vida.       En  la  redacción  de  la   Ley  26.529  sobre  Derechos  del  paciente  (art.11)  se  encuentran  las  “Directivas  Anticipadas  “  (DA)  y  allí  se  inicia   el  texto  diciendo  que  “Toda  persona  capaz;  mayor  de  edad,  puede  disponer  Directivas  Anticipadas  sobre  su  salud…”.     En   el   proyecto   del   nuevo   Código   Civil   y   Comercial   de   la   Nación,   las   Directivas   Anticipadas   se   incorporan   en   el   art.   60   del   citado   proyecto.  En  él  se  agrega  una  norma  complementaria  a  la  ley  que  dice  “Puede  designar  a  la  persona  o  personas  que  han  de  expresar   9 el  consentimiento  para  los  actos  médicos  y  para  ejercer  la  curatela”.       Tanto  desde  una  cosmovisión  bioética,  como  desde  el  punto  de  vista  legal,  la  determinación  de  la  capacidad  es  una  etapa  obligada  y   previa  a  la  implementación  de  una  Directiva  Anticipada.     En   la   literatura   médica   se   utilizan,   a   veces   indistintamente,   las   palabras   “capacidad”   y   “competencia”.   Cualquiera   que   busque   precisiones  en  definirlas  se  encontrará  con  algunas  dificultades.     En  general,  la  palabra  competencia  es  básicamente  una  determinación  legal.     Los  términos,  competencia  y  competente  se  usan  intercambiablemente  con  capacidad  y  con  “capacidad  para  la  toma  de  decisiones”.   Es   de   señalar   que   en   las   publicaciones   de   lengua   inglesa,   el   término   competencia   es   más   común   en   el   campo   legal   y   puede   diferenciarse   de   las   expresiones   “capacidad   para   la   toma   de   decisiones”   y   “competencia   clínica”   que   se   usan   en   la   literatura   10 médica.     En  uno  de  los  trabajos  dedicados  a  este  tema  se  define  clínicamente  la  capacidad  como  “algo  que  distingue  a  las  personas  que  son   capaces   de   tomar   una   decisión   y   cuya   elección   debe   respetarse,   de   aquellas   que   requieren   la   actuación   de   otros   para   tomar   una   11 decisión”.  Esta  definición  clínica  difiere  de  las  definiciones  legales  de  competencia.     12 Actualmente  se  acepta  que  la  toma  de  decisiones  es  un  atributo  que  posee  la  gente  en  grado  variable.  De  manera  que  los  métodos   de  evaluación  de  la  capacidad  deberán  poder  medir  el  grado  en  que  está  presente  un  déficit  dado  en  ese  atributo.     Por   otra   parte   se   admite   que   la   capacidad   no   debe   ser   vista   como   un   concepto   unitario   dada   la   existencia   de   “competencias   específicas”  o  sea,  de  competencias  relacionadas  a  áreas  específicas  de  funcionamiento.  Como  por  ejemplo  pueden  nombrarse  la   13 capacidad  de  tomar  decisiones  sobre  la  salud  o  las  decisiones  sobre  las  finanzas.  Desde  una  perspectiva  legal  la  capacidad  se  define   frecuentemente  en  términos  de  competencias  específicas.     De  todos  modos,  es  fundamental  que  para  la  noción  de  capacidad  se  tomen  en  cuenta  diferentes  contextos  que,  a  su  vez,  demanden   14 diferentes  tipos  o  niveles  de  habilidades  funcionales.   101 Evaluación  médica  de  la  capacidad  de  decisión   Los  médicos  están  frecuentemente  involucrados  en  la  evaluación  de  la  capacidad  de  su  paciente  y  en  este  campo  se  reconoce  que   15 existen  dificultades  y  que  no  siempre  los  médicos  ejecutan  correctamente  este  tipo  de  tareas.     Se  ha  señalado  la  tendencia  que  tienen  los  médicos  clínicos  a  sobreestimar  la  capacidad  de  sus  pacientes  en  diferentes  contextos   16 clínicos.   En   uno   de   los   estudios,   se   halló   que   el   28%   de   los   pacientes   mayores   de   65   años,   hospitalizados   en   una   sala   de   clínica   médica,   estaban   mal   evaluados   por   parte   de   los   médicos,   dado   que   presentaban   un   compromiso   en   su   capacidad   de   decisión   que   no   se   había   registrado.   Estos   pacientes   no   padecían   enfermedades   neurológicas   ni   psiquiátricas   y   aparentaban   una   total   normalidad   17 cognitiva.  Los  exámenes  con  el  Mini  Mental  Test,  tenían  un  puntaje  de  27  ±  1.9.   Para  evitar  este  tipo  de  errores  se  pueden  utilizar  los  denominados  “instrumentos  estructurales”  que  están  constituidos  por  breves   cuestionarios  dirigidos  a  evaluar  los  llamados  “componentes  de  la  capacidad”.     18 En   1996   se   formularon   los   modelos   de   competencia   legal   para   facilitar   las   decisiones   médicas   y   en   base   a   estos   aspectos   se   distinguieron  4  componentes  de  la  capacidad,  cuya  descripción  es  la  siguiente:   a) b) c) d) Capacidad   para   comunicar   una   decisión   o   elección.   El   paciente   tiene   que   ser   capaz   de   llegar   a   una   decisión   y   poder  expresarla.  Este  componente  no  existe  como  es  lógico  ni  en  los  comatosos  ni  en  los  estados  vegetativos.   Capacidad  para  comprender  la  información  relevante.  Se  requiere  que  el  paciente  entienda  la  información  que   se   le   presenta   en   relación   a   un   tratamiento   o   formulación   de   una   D.A.   Esta   capacidad   puede   investigarse   pidiéndole   al   paciente   que   repita   lo   que   se   ha   dicho   en   lo   referente   a   los   objetivos,   beneficios,   riesgos   y   alternativas  de  un  tratamiento  o  D.A.  El  hecho  de  poder  repetir  no  asegura  que  el  paciente  ha  relacionado  lo   dicho   con   su   propia   persona   o   situación.   El   entender   y   el   apreciar   su   situación   médica   son   capacidades   independientes.   Capacidad   para   apreciar   la   naturaleza   de   la   situación   y   sus   posibles   consecuencias.   Relacionar   la   información   que  recibió  el  paciente  a  sus  propias  circunstancias  es  un  concepto  clave  de  este  componente  de  la  capacidad.   Significa   que   ha   reconocido   y   aceptado   su   situación   médica.   El   rechazo   a   un   tratamiento,   por   ejemplo,   no   necesariamente   indica   incompetencia.   En   estos   casos,   lo   que   hay   que   asegurar   es   si   ha   entendido   las   consecuencias  de  ese  rechazo.   Capacidad   para   manejar   racionalmente   la   información.   Esta   capacidad   está   estrechamente   relacionada   a   la   comprensión  y  apreciación  de  la  información.   Si  el  paciente  no  sigue  un  proceso  lógico  en  su  pensamiento  para  llegar  a  una  decisión  puede  considerarse  incompetente  pese  a  que   exhiba  una  comprensión  y  apreciación  de  la  información.  Este  componente  de  la  capacidad  no   toma  en  cuenta  el  resultado  de  la   decisión  sino  la  forma  en  que  se  tomó.  Debe  tomarse  empleando  un  proceso  lógico  de  pensamiento.     Estos   cuatro   componentes   de   la   capacidad   se   incluyen   en   los   “instrumentos   estructurados”   más   utilizados   actualmente.   A   través   de   esos  cuestionarios  se  evalúa  la  competencia,  previamente  a  los  tomas  de  decisión  vinculadas  a  tratamientos  o  D.A.     Uno   de   los   más   usados   es   el   “instrumento   para   la   evaluación   de   Competencia   para   un   tratamiento”   de   Mac   Arthur   (The   Mac   Arthur   Competence  Assessment  Tool  for  Treatment  (Mac  CAT-­‐T)).   102 Se   ha   utilizado   en   pacientes   psiquiátricos,   en   pacientes   con   demencia   y   pacientes   hospitalizados   con   distintas   enfermedades.   Se   administra  en  15  a  20  minutos.  Al  incluir,  por  parte  del  médico  la  información  clínica  del  paciente,  la  entrevista  permite  individualizar   a  cada  paciente  en  este  examen.     Importa  señalar  que  las  evaluaciones  que  se  limitan  a  una  entrevista  clínica,  la  administración  de  un  Mini  Mental  y  la  lectura  de  la   Historia   Clínica,   está   cargada   de   subjetividad   y   no   son   confiables.   Es   por   eso   que   se   aconseja   el   empleo   de   “instrumentos   19 estructurados”  para  asegurarse  de  que  se  han  cubierto  los  aspectos  más  importantes  en  estas  evaluaciones.  Finalmente  citaremos   un  trabajo  titulado  “Evaluación  de  competencia  en  Directivas  Médicas  Anticipadas”  que  nos  parece  un  modelo  bastante  útil  para  la   20 evaluación  de  la  capacidad  de  un  paciente,  previo  a  formular  sus  últimas  voluntades.     Se  basa  en  la  lectura  de  un  corto  relato  donde  se  describe  de  manera  realista  las  situaciones  en  las  que  puede  demostrar  su  utilidad   una  Directiva  Anticipada.     Posteriormente  se  efectúan  9  preguntas  con  un  puntaje  máximo  de  10.     Puede   administrarse   a   pacientes   con   deterioros   cognitivos   y   sus   resultados   pueden   diferenciar   a   los   pacientes   incompetentes   de   los   que  pueden  completar  una  D.A.     Reflexión  final   En  este  trabajo  hemos  hecho  una  puesta  al  día  de  la  situación  en  términos  legales  en  Argentina,  en  relación  con  el  resguardo  de  la   libertad  de  autodeterminación  de  las  personas.  En  particular,  también  presentamos  una  breve  reseña,  que  solo  muestra  una  parte,   de  la  extensa  tarea  vinculada  a  las  evaluaciones  de  capacidad  que  deben  realizar  los  médicos  en  pacientes  con  deterioro  cognitivo,   para  establecer  el  grado  de  incompetencia  y  la  pertinencia  o  no  de  firmar  una  Directiva  Anticipada.       Queremos  insistir  en  que  deberíamos  tener  en  nuestro  medio  un  esquema  formal,  consensuado  y  periódicamente  actualizado  para   estos  fines,  que  permita,  en  la  medida  de  lo  posible  establecer  el  límite  entre  la  competencia  y  la  incompetencia  en  pacientes  con   deterioro  cognitivo.   Citas  y  referencias  bibliográficas                                                                                                                                     1  Disponible  en  http://www.medicinenet.com/advance_medical_directives/page2.htm     2  Disponible  en  http://www.medicinenet.com/advance_medical_directives/article.htm     3   Zavaleta   Velarde   B.   El   orden   público   y   las   buenas   costumbres.   Disponible   en   https://www.google.com.ar/?gfe_rd=cr&ei=ujL-­‐ VLmhNaWB8Qfun4H4Ag&gws_rd=ssl#q=orden+publico+Braulio+Zavaleta+Velarde     4    Gracia  D.  Fundamentación  de  la  bioética  y  manipulación  genética.  Madrid:  Universidad  Pontificia  Comillas;  1998:  26.     5  COMITÉ  DE  BIOÉTICA  DE  CATALUÑA.  Recomendaciones  del  Comité  de  Bioética  de  Cataluña  ante  el  rechazo  de  los  enfermos  al  tratamiento  Comité   de  Bioética  de  Cataluña  –  Abril  2010,  pág.  3.         6   Arribere   R.   Autonomía   y   competencia   de   los   menores   de   edad   en   materia   de   decisiones   de   salud.   X   Congreso   Internacional   de   DERECHO   DE   FAMILIA-­‐  U-­‐N.  CUYO  1998-­‐    Lº  de  Ponencias  Pags  220  y  sgtes.   103                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             7   CHILDREN   ACT   –   CH   41   –V.44.7 F]Notes   for   analysis   of   Children's   Act/Bill   budgets   –   University.   Disponible   en:   https://open.uct.ac.za/.../CI_misc_cabudgetanalysis_.     8  Recomendaciones  del  Comité  de  Bioética  de  Cataluña  ante  el  rechazo  de  los  enfermos  al  tratamiento  Comité  de  Bioética  de  Cataluña.  Abril  2010,   pág.  3.     9  Bergel  SD.  Bioética  y  derecho  en  el  proyecto  de  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación.  Perspectivas  Bioéticas  2012;  33,  segundo  semestre:  111-­‐ 112.     10  Moye  J.  Assessment  of  competency  and  decision  making  capacity.  En  Lichtemberg  PA.  (Ed).  Handbook  of  Assessment  in  Clinical  Gerontology  (M   488-­‐528)  Wiley  N.Y.;  1999.     11  Wong  JG,  Clare  CH,  Gunn  MJ,  Holland  AJ.  Capacity  to  make  health  care  decisions:  its  importance  in  clinical  practice.  Psychol.  Med.  1999;  29;  437-­‐ 446.     12  Haldipur  CV,  Ward  MS.  Competence  and  other  legal    issues.  En  :  Hersen  M,  Van  Hasselr  VB  (Eds.).  Psychological  Treatment  of  older  Adults:  An   introduction  text.  Plenum  N.Y.;  1996:  103-­‐125.     13  Verma  S,  Silberfeld  M.  Approaches  to  capacity  and  competency  the  Canadian  view.  Inst.  J.  Law  Psychiatry  1997;  20:  35-­‐46     14   Dun   LB,   Nowrangi   MA,   Palmer   BW   et.   al.   Assesing   Decisional   Capacity   for   Clinical   Research   or   treatment:   a   review   of   instruments.   Am.   J   Psychiatry  2006;  163;  1323-­‐1334.     15  Jackson  E,  Warner  J.  How  much  do  Doctors  know  about  consent  and  capacity.  J.R.  Soc.  Med.  2002;  95;  601-­‐603.     16   Raymont   V,   Bingley   W,   Buchanan   A,   y   col.   Prevalence   of   mental   incapacity   in   medical   impatients   and   associated   risk   factors;   cross-­‐sectional   study.  The  Lancet  2004;  364;  1421-­‐1425.     17  Fitten  L,  Waite  M.  Impact  of  medical  hospitalization  in  treatment  decision-­‐making  capacity  in  the  elderly.  Arch.  Int.  Med  1990;  150;  1717-­‐21.     18   Berg   J,   Appelbaum   P,   Grisso   T.   Constructing   competence:   Formulating   standars   of   legal   competence   to   make   medicl   decisions.   Rutgers   Law   Rev.   1996;  48;  345-­‐96.     19  Lim  T,  Marin  DB.  The  assessment  of  Decision  Capacity.  Neurologic  Clinics  of  N.  Am.  2011;  February:  115-­‐126.     20  Fazel  S,  Hope  T,  Jacoby  R.  Assessment  of  competence  to  complete  advance  directives:  Validation  of  a  patient    centred  approach.  Brit.  Med.  J.   1999;  318;  493-­‐497.     104 CONDUCTAS  DE  ENGAÑO  EN  LOS  ESTUDIANTES  DE   MEDICINA   Sabrina  Fernanda  Merino   Martín  Donato   Ricardo  J.  Gelpi   Alumna  de  la  Carrera  de  Medicina.  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Buenos  Aires,  Argentina.  Contacto:   [email protected]   Doctor  en  Medicina.  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Buenos  Aires,  Argentina;  investigador  adjunto,   CONICET,  Argentina.  Contacto:  [email protected]     Doctor  en  Medicina.  Facultad  de  Ciencias  Médicas,  Universidad  Nacional  de  La  Plata,  Argentina;  investigador   principal,  CONICET.  Contacto:  [email protected]   Ana  María  Rancich   Doctora  en  Humanidades  Médicas,  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Buenos  Aires  (UBA),  Argentina  Contacto:   [email protected]     Instituto  de  Bioquímica  y  Medicina  Molecular  (IBIMOL),  Subsede:  Instituto  de  Fisiopatología  Cardiovascular,   Departamento  de  Patología,  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Buenos  Aires,  J.E.  Uriburu  950  -­‐  Piso  2,   C1114AAD.  Buenos  Aires,  Argentina     El   engaño   en   las   facultades   de   medicina   del   mundo   es   un   tema   que   se   investigó   extensamente   en   las   últimas   décadas   en   relación   al   profesionalismo,  ya  que  se  comprueba  que  aquellos  estudiantes  que  engañan  en  su  formación  de  grado  tienen  una  fuerte  tendencia   1 a  repetir  este  comportamiento  luego  en  su  práctica  profesional.  Se  define  como  engaño  a  “el  intento  deliberado,  exitoso  o  no,  de   ocultar,  generar  y/o  manipular  de  algún  modo  información  por  medios  verbales  y/o  no  verbales  con  el  fin  de  crear  o  mantener  en   2 otra(s)  persona(s)  una  creencia  falsa”.     Otros   términos   que   se   usan   en   relación   al   mismo   fenómeno   son   “mala   conducta   académica”   y   “deshonestidad   académica”.   El   primero  es  definido  como  “cualquier  acción  o  intento  de  acción  que  podría  resultar  en  crear  una  ventaja  académica  injusta  para  uno   3 mismo,  o  una  ventaja  o  desventaja  académica  para  otro  miembro  o  miembros  de  la  comunidad  académica”.  El  segundo  significa   “un  acto  intencional  de  engaño  o  fraude  cuando  se  llevan  a  cabo  requerimientos  o  tareas  académicas”. 4     5,6 6 En  la  literatura  se  identifican  diferentes  conductas  de  engaño,  entre  las  que  se  puede  nombrar:  plagio,  falsificar  documentación,   4,5 4 copiarse  en  un  examen,  falsificar  la  firma  de  un  profesor,  alterar  las  notas,  mentir  en  la  planilla  de  asistencia,  realizar  una  tarea   7 escrita  para  un  compañero,  comentar  los  temas  preguntados  en  un  examen  a  un  compañero  que  lo  está  por  rendir,  obtener  acceso   5 ilegal  a  las  preguntas  de  un  examen,  entre  otras.     Prevalencia  del  engaño   La  prevalencia  del  engaño  presenta  gran  variabilidad,  desde  trabajos  en  donde  se  constata  que  alrededor  del  5%  de  los  estudiantes   8 engaña  en  la  facultad  de  medicina,  hasta  otros  en  donde  el  99%  lo  hace.     105 La  conducta  de  engaño  más  frecuente  entre  el  estudiantado  es  firmar  la  planilla  de  asistencia  por  un  compañero,  con  rangos  que   van   desde   el   25%   hasta   el   93%. 5,8,9   Asimismo,   copiarse   en   un   examen   también   parece   ser   frecuente:   entre   el   9%   al   67%   de   los   estudiantes   manifiestan   haberlo   hecho. 5,6,10,11   Las   conductas   de   plagio   le   siguen   en   prevalencia,   principalmente   las   referidas   a   no   citar  las  fuentes  utilizadas,  con  rangos  desde  el  17%  hasta  el  53%. 24%   y   el   54%   de   los   estudiantes   manifestan   hacerlo. 3,10,13 6,12  En  cuanto  a  escribir  datos  falsos  en  historias  clínicas,  entre  el     Estas   conductas   moralmente   incorrectas   son   poco   reportadas   por   los   8 compañeros,  haciéndolo  solo  el  2%.     Es   interesante   señalar   asimismo   que   los   estudiantes   manifiestan   observar   las   conductas   de   engaño   en   proporción   considerablemente  mayor  a  lo  que  las  realizan.  El  rango  de  porcentajes  de  observación  para  conductas  como  firmar  la  planilla  de   asistencia  por  otro,  dejar  que  otro  firme  la  planilla  de  asistencia  por  uno,  presentar  un  justificativo  falso  ante  una  ausencia,  utilizar   datos  de  la  web  sin  citar,  presentar  un  trabajo  ajeno  como  propio,  figurar  en  un  trabajo  grupal  sin  haber  participado,  copiarse  en  un   examen  o  dejar  que  otro  se  copie,  se  encuentra  entre  el  45%  y  el  71%. 9,11,12       Razones  por  las  que  los  estudiantes  engañan   Entre   las   razones   por   las   cuales   los   estudiantes   cometen   conductas   de   engaño   podemos   mencionar:   no   encontrarse   preparado   para   un   examen, 14,15   sobrecarga   de   trabajo, 7,14,15 14   obtener   buenas   calificaciones,   falta   de   comprensión   sobre   la   seriedad   de   lo   que   6 3 constituye  el  engaño,  principalmente  el  plagio,  fácil  acceso  a  la  telefonía  celular,  la  presión  de  ser  exitoso, 4 4,16  exámenes  tomados   4 con  pocos  días  de  anticipación  y  superpoblación  de  alumnos.   17  Otro   factor   a   tener   en   cuenta   es   el   desconocimiento   de   las   políticas   institucionales   en   relación   al   engaño,   por   ejemplo,   qué   7 constituye  una  conducta  de  plagio.  Asimismo,  si  es  percibido  que  la  facultad  no  demuestra  interés  en  la  producción  escrita  de  los   19 estudiantes,   se   incentivan   conductas   de   plagio.   También   es   más   probable   que   un   alumno   engañe   en   una   tarea   que   considera   8 irrelevante.  Además,  el  engaño  es  más  frecuente  si  los  estudiantes  perciben  que  todos  engañan  y  no  son  penalizados. 8,18   También  cabe  mencionar  aquellas  razones  por  las  cuales  los  estudiantes  no  llevarían  a  cabo  estas  conductas,  entre  ellas:  sentirse   14 competente,   creencias   morales   y   religiosas,   miedo   al   castigo   académico   y   percibir   que   los   profesores   se   preocupan   por   sus   8 alumnos.  Asimismo,  el  ser  capaz  de  identificar  correctamente  lo  que  constituye  el  plagio  les  permite  a  los  estudiantes  apreciar  la   importancia  del  no  copiar. 6   Autores  como  Mortaz  y  Elzubeir  explican  la  alta  prevalencia  de  engaño  en  las  facultades  de  medicina  de  sus  países  (Irán  y  Emirátos   Árabes   Unidos,   respectivamente)   debido   a   las   características   culturales   del   alumnado.   Refieren   que   desde   la   infancia,   ayudar   al   compañero  en  problemas  es  altamente  valorado  y  que  esta  característica  se  mantiene  en  la  universidad.  Elzubeir  asimismo  afirma   que  en  los  estudiantes  prevalecen  los  valores  morales  dictados  por  la  fe  islámica  en  lugar  de  la  competencia  académica.  Indica  que  el   5,7 Islam   valora   la   cooperación,   el   apoyo,   la   hermandad   y   la   benevolencia   en   todos   los   aspectos   de   la   vida   social.   Por   otro   lado,   Kukolja  asevera  que  los  estudiantes  tienden  a  engañar  más  en  países  con  altos  índices  de  corrupción.   8   106 Variables  que  predisponen  al  engaño   Según   algunos   estudios,   las   variables   que   predisponen   a   engañar   son:   haber   engañado   en   la   secundaria, 14 14 14 8,14,18   haber   concurrido   a   un   14 colegio   secundario   privado,   consumir   drogas,   no   asistir   a   clases,   no   poseer   convicciones   religiosas,   encontrarse   en   años   superiores   de   la   carrera   de   medicina 6,14   y   pertenecer   al   género   masculino. 6,7,16   Sin   embargo,   algunos   estudios   no   encontraron   3 relación   entre   el   porcentaje   de   engaño   y   el   año   de   la   carrera.   Asimismo,   el   tener   un   médico   en   la   familia   predispone   a   algunos   estudiantes   a   usar   sus   conexiones   privadas   para   pasar   un   examen,   así   como   arreglar   con   el   personal   administrativo,   para   ser   17 asignado  a  un  examinador  que  realice  preguntas  más  fáciles.   Algunas  razones  por  los  cuales  los  estudiantes  de  años  más  avanzados  cometen  más  actos  de  engaño  podría  deberse  en  parte  a  que   19 las  facultades  de  medicina  tienden  a  deshumanizar  al  estudiante.  Los  estudiantes  de  los  primeros  años  al  tener  menos  tiempo  de   6 cursada   tienen   asimismo,   menos   posibilidades   de   engañar.   Los   porcentajes   más   bajos   de   engaño   que   se   observan   en   los   años   inferiores   pueden   deberse   a   que   estos   estudiantes   no   tratan   con   el   paciente   ni   realizan   examen   físico,   dado   que   “no   existe   la   19 motivación  de  actuar  inapropiadamente  si  no  existe  la  necesidad”.  Se  observa,  sin  embargo,  que  los  estudiantes  más  próximos  a   graduarse  cometían  menos  actos  de  engaño  referentes  tanto  al  plagio  como  a  mentir  en  el  examen  físico,  quizás  debido  a  que  son   capaces  de  ver  las  consecuencias  de  sus  actos  debido  a  su  próxima  inserción  en  el  mundo  de  la  salud. 7,19     Consideración  del  engaño   3 Los  estudiantes  consideran  la  mala  conducta  académica  como  algo  menos  serio  de  lo  que  lo  hacen  los  profesores.  A  su  vez,  aquellos   estudiantes   que   cometen   más   actos   de   engaño   los   evalúan   con   menor   severidad   y   los   reportan   menos   que   aquellos   que   no   los   8 cometen.  Ciertas  conductas  son  aprobadas  por  los  estudiantes,  como  firmar  la  planilla  de  asistencia  por  un  compañero. 9,17     Asimismo,  se  estudió  que  los  estudiantes  cometen  más  actos  de  engaño  en  aquellas  asignaturas  que  consideran  menos  relevantes   para  su  formación  médica,  particularmente  en  las  materias  humanísticas,  debido,  en  parte,  a  la  mentalidad  cientificista  del  último   siglo. 20,21       Consecuencias  del  engaño   Las   principales   consecuencias   de   las   conductas   de   engaño   considerada   por   los   alumnos   fueron:   sentimientos   negativos   hacia   la   propia   persona   (culpa,   deshonestidad,   vergüenza,   engaño   a   sí   mismo,   mediocridad,   inseguridad,   falta   de   satisfacción   personal   y   desmotivación);   falta   de   conocimiento;   mal   desempeño   profesional;   retraso   o   abandono   de   carrera;   resultados   injustos   de   las   evaluaciones  y  deterioro  de  la  calidad  institucional. 22,23  Los  estudiantes  reconocen  que  aquellos  que  engañan  a  la  larga  se  perjudican   18 a  sí  mismos.  A  su  vez,  los  alumnos  de  los  primeros  años  se  preocupan  más  por  las  consecuencias  a  corto  plazo  del  engaño  y  por  las   posibles  sanciones  académicas,  mientras  que  aquellos  estudiantes  con  mayor  cantidad  de  años  en  la  facultad  son  más  conscientes   del  deterioro  institucional  que  causarían  con  su  conducta  y  de  la  posible  repercusión  profesional.         22   107 Razones  de  la  no  denuncia   Existen   diversas   razones   por   las   cuales   los   estudiantes   no   denuncian   las   conductas   de   engaño,   entre   ellas:   repercusiones   en   la   relación  con  los  pares, 6,14 venganza   de   los   pares, 6,7  no  perjudicar  al  compañero,  no  considerarlo  una  responsabilidad,  el  ser  catalogado  como  “alcahuete”,   7,17 17   miedo   de   las   consecuencias,   tanto   para   quien   cometió   el   engaño   como   para   el   que   lo   denunció.   Por   parte  del  cuerpo  docente  hay  renuencia  a  denunciar  el  engaño  por  miedo  a  arruinar  la  reputación  del  estudiante,  de  la  universidad  y   para  eludir  problemas  o  repercusiones  legales. 4     Propuestas  para  evitar  el  engaño   Se  proponen  varias  conductas  a  seguir  para  evitar  las  conductas  de  engaño,  entre  ellas:  admitir  en  la  universidad  a  los  estudiantes   por   su   madurez   moral   y   no   tanto   por   sus   altas   calificaciones,   enseñar   ética   médica   en   grupos   reducidos   concentrándose   en   los   problemas  del  día  a  día  de  los  estudiantes,  instar  a  que  los  colegios  secundarios  revean  sus  políticas  respecto  al  engaño,  incrementar   14 la  supervisión  durante  los  exámenes,  desalentar  el  consumo  de  sustancias.  Autores  como  Hafeez  consideran  que  el  reformular  la   3 currícula  y  hacer  las  asignaturas  más  interesantes  para  los  alumnos  desalentaría  el  engaño.  Hay  también  quienes  consideran  que   7 reducir  el  número  de  exámenes  e  implementar  ceremonias  de  iniciación  también  contribuiría  a  disminuirlo.  También  se  sugiere  el   redactar   y   difundir   reglamentos   institucionales   referentes   al   engaño   que   no   den   lugar   a   ambigüedad,   con   consecuencias   claras   para   4 quienes  cometan  dichas  conductas.       Limitaciones   Todos   los   trabajos   sobre   engaño   de   los   alumnos   se   basan   en   reportes   personales,   donde   los   mismos   deben   señalar   si   han   cometido   las  conductas  de  engaño  o  no.  Este  hecho  constituye  la  principal  limitación  de  estos  estudios. 3,8,16,18  Esto  podría  llevar  a  no  reportar   14 estos  hechos,  ya  que  los  alumnos  podrían  no  haber  sido  honestos  en  sus  respuestas  debido  a  miedo  a  ser  descubiertos  (a  pesar  de   que   las   encuestas   fueron   anónimas)   o   pudieron   haber   dado   respuestas   que   consideraban   socialmente   aceptables,   pero   que   no   representaban  la  realidad.  Por  lo  tanto,  aunque  la  información  personal  de  los  hechos  es  el  método  más  utilizado  para  cuantificar  el   8 engaño,  no  lo  evalúa  directamente.  Entre  otras  limitaciones  podrían  citarse  que  los  estudios  suelen  abarcar  a  los  estudiantes  de  una   18 sola  facultad  de  medicina,  como  menciona  Baldwin.       Conclusiones   En  conclusión,  el  engaño  en  las  facultades  de  medicina  del  mundo  parecería  ser  un  hecho  usual,  el  cual  podría  ser  en  muchos  casos,   consecuencia   de   una   falta   de   compromisos   morales,   y   en   otros   respondería   a   características   culturales   de   la   población,   donde   la   solidaridad   con   el   compañero   prevalecería   sobre   el   respeto   a   las   normas.   El   engaño   es   poco   reportado   y   las   instituciones   toman   escasas   o   nulas   medidas   disciplinarias   al   respecto.   Para   evitar   estas   conductas   sería   conveniente   que   existiera   un   diálogo   permanente  entre  docentes  y  alumnos,  haciendo  hincapié  en  el  ciclo  clínico,  en  referencia  a  qué  constituye  el  engaño,  sus  motivos  y   consecuencias  a  largo  plazo,  tanto  para  el  estudiante/futuro  médico  como  para  sus  pacientes.   108 Referencias  bibliográficas   1   Papadakis   MA,   Hodgson   CS,   Teherani   A,   Kohatsu   ND.   Unprofessional   behavior   in   medical   school   is   associated   with   subsequent   disciplinary   action   by  a  state  medical  board.  Acad  Med.  2004,  79(3):244-­‐9.  doi:  http://dx.doi.org/10.1097/00001888-­‐200403000-­‐00011       2   Masip   Pallejá   J,   Garrido   Martín   E,   Herrero   Alonso   MC.   Definición   de   engaño.   Anales   de   Psicología.   2004,   20(1):147-­‐72.   http://revistas.um.es/analesps/article/view/27631     3  Hafeez  K,  Khan  MLZ,  Jawaid  M,  Haroon  S.  Academic  misconduct  among  students  in  medical  colleges  of  Karachi,  Pakistan.  Pak  J  Med  Sci.  2013,   29(3):699-­‐702.  doi:  http://dx.doi.org/10.12669/pjms.293.3300.     4   Gitanjali   B.   Academic   dishonesty   in   Indian   medical   colleges.   J   Postgrad   Med.   2004,   50(4):281-­‐4.   Available   from:   http://www.jpgmonline.com/text.asp?2004/50/4/281/13649     5  Mortaz  Hejri  S1,  Zendehdel  K,  Asghari  F,  Fotouhi  A,  Rashidian  A.  Academic  disintegrity  among  medical  students:  a  randomized  response  technique   study.  Med  Educ.  2013,  47:144-­‐53.  doi:  10.1111/medu.12085.     6   Ghias   K,   Lakho   GR,   Asim   H,   Azam   IS,   Saeed   SA.   Self-­‐reported   attitudes   and   behaviours   of   medical   students   in   Pakistan   regarding   academic   misconduct:  a  cross-­‐sectional  study.  BMC  Med  Ethics.  2014,  15:43.  doi:10.1186/1472-­‐6939-­‐15-­‐43.     7  Elzubeir  MA,  Rizk  DK.  Exploring  perceptions  and  attitudes  of  senior  medical  students  and  interns  to  academic  integrity.  Med  Educ.  2003,  37(7):   589-­‐96.  doi:  http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-­‐2923.2003.01552.x  .     8   Kukolja   Taradi   S,   Taradi   M,   Knežević   T,   Đogaš   Z.Students   come   to   medical   schools   preprared   to   cheat:   a   multi-­‐campus   investigation.  J   Med   Ethics.   2010,  36(11):666-­‐70.  doi:  10.1136/jme.2010.035410.     9  Rancich  AM,  Méndez  Diodati  N,  Aruanno  ME,  Merino  SF,  Donato  M,  Gelpi  RJ.  Alumnos  de  medicina:  ¿engañan  en  la  asistencia  a  clase?  Trabajo   presentado  en  XIII  Conferencia  Argentina  de  Educación  Médica,  organizado  por  la  Asociación  de  Facultades  de  Medicina  de  la  República  Argentina,   2013,  oct  2-­‐4;  Corrientes,  Argentina.     10  Babu  TA,  Joseph  NM,  Sharmila  V.  Academic  dishonesty  among  undergraduates  from  private  medical  schools  in  India.  Are  we  on  the  right  track?   Med  Teach.  2011,  33  (9):  759-­‐61.  doi:  10.3109/0142159X.2011.576717.     11   Aruanno,   María   E;   Merino,   Sabrina   F,   Méndez   Diodati,   Nahuel.   Asesores:   Donato,   Martín;   Rancich,   Ana   M.   Conductas   de   engaño   de   los   alumnos   de  1º  y  3º  año  de  medicina  en  la  evaluación”  Trabajo  presentado  en  las  XI  Jornadas  Científicas  de  AECUBA,  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de   Buenos  Aires,  2013;  sept.  12-­‐13;  Buenos  Aires,  Argentina.     12  Rancich  AM,  Méndez  Diodati  N,  Aruanno  ME,  Merino  SF,  Donato  M,  Gelpi  RJ,  Conductas  de  plagio  en  la  formación  académica  médica.  Trabajo   presentado  en  XIII  Conferencia  Argentina  de  Educación  Médica,  organizado  por  la  Asociación  de  Facultades  de  Medicina  de  la  República  Argentina,   2013,  oct  2-­‐4;  Corrientes,  Argentina.     13  Dans  PE.  Self-­‐reported  cheating  by  students  at  one  medical  school.  Acad  Med.  1996,  71(1Suppl):S70-­‐2.  doi:  http://dx.doi.org/10.1097/00001888-­‐ 199601000-­‐00046  .       14  Desalegn  AA,  Berhan  A.  Cheating  on  examinations  and  its  predictors  among  undergraduate  students  at  Hawassa  University  College  of  Medicine   and  Health  Science,  Hawassa,  Ethiopia.  BMC  Med  Educ.  2014,  14:89.  doi:10.1186/1472-­‐6920-­‐14-­‐89.     15   Merino   SF,   Méndez   Diodati   N,   Donato   M,   Rancich   AM,   Gelpi   RJ.   Colaboradora:   Aruanno   ME.   ¿Qué   motiva   a   los   alumnos   a   engañar   en   medicina?   Trabajo   presentado   en   Congreso   en   Docencia   Universitaria,   organizado   por   Secretaría   de   Asuntos   Académicos,   Universidad   de   Buenos   Aires,   2013,   oct  17-­‐18;  Buenos  Aires,  Argentina.     16   Đogaš   V,   Jerončić   A,   Marušić   M,   Marušić   A.   Who   would   students   ask   for   help   in   academic   cheating?   Cross-­‐sectional   study   of   medical   students   in   Croatia.  BMC  Med  Educ.  2014,  14:1048.  doi:  10.1186/s12909-­‐014-­‐0277-­‐y.     17  Hrabak  M1,  Vujaklija  A,  Vodopivec  I,  Hren  D,  Marusić  M,  Marusić  A.  Academic  misconduct  among  medical  students  in  a  post-­‐communist  country.   Med  Educ.  2004,  38(3):276-­‐85.  doi:  http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-­‐2923.2004.01766.x       18  Baldwin  DC  Jr,  Daugherty  SR,  Rowley  BD,  Schwarz  MD.  Cheating  in  medical  school:  a  surgey  of  second-­‐year  students  at  31  schools.  Acad  Med.   1996,  71  (3):267-­‐73.  doi:  http://dx.doi.org/10.1097/00001888-­‐199603000-­‐00020       19   Rennie   SC,   Rudland   JR.   Differences   in   medical   students’   attitudes   to   academic   misconduct   and   reported   behaviour   across   the   years   –   a   questionnaire  study.  J  Med  Ethics.  2003,  29(2):97-­‐102.  doi:  http://dx.doi.org/10.1136/jme.29.2.97       20   Osborn   E.   Punishment:   a   story   for   medical   educators.   Acad   Med.   2000,   75(3):241-­‐244.   doi:   http://dx.doi.org/10.1097/00001888-­‐200003000-­‐ 00011     109 21   Stern   DT,   Frohna   AZ,   Gruppen   LD.   The   prediction   of   professional   behaviour.   Med   Educ.   2005,   39(1):75-­‐82.   doi:   http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-­‐ 2929.2004.02035.x  http://search.crossref.org/?q=The+prediction+of+professional+behaviour.     22   Merino  SF,  Aruanno  ME,  Méndez  Diodati  N,  Gelpi  RJ,  Rancich  AM.  Consecuencias  de  las  conductas  de  engaño  señaladas  por  alumnos  de  primero   y   tercero   de   medicina.   XVI   Jornadas   Argentinas   de   Bioética   que   -­‐organizadas   por   la   Asociación   Argentina   de   Bioética   y   coorganizadas   por   la   Facultad  de  Ciencias  Económicas  y  Jurídicas  de  la  Universidad  Nacional  de  La  Pampa  y  el  Consejo  Superior  Médico  de  dicha  provincia,  2013,  oct  26-­‐ 28;  Santa  Rosa,  Argentina.     23   Aruanno   ME,   Merino   SF;   Rancich   AM.   Alumnos   de   dos   facultades   de   medicina:   consecuencias   del   engaño.   Trabajo   presentado   en  I   Encuentro   Internacional   de   Educación,   Espacios   de   Investigación   y   Divulgación,   organizado   por   la   Universidad   del   Centro   de   la   Provincia   de   Buenos   Aires,   2014,  oct  29-­‐31;  Tandil,  Argentina.  http://encuentroespaciosenblanco.unicen.edu.ar/inicio.xhtml   110 ESTUDIO  DE  CASO  CLÍNICO:  MARÍA   Irene  Carreras   Liliana  Siede   * Comité  de  Bioética  del  Policlínico  del  Docente     Presentación  del  caso   María   fue   una   niña   de   13   años   de   edad   que   nació   con   una   anomalía   del   sistema   nervioso   llamada   encefalocele.   Presentó   un   franco   retardo   madurativo   que   incluía   incapacidad   completa   para   la   marcha,   no   pudiendo   controlar   su   cuerpo   por   lo   que   requirió   de   una   silla   especial   y   corsé.   No   veía   y   no   tenía   comunicación   verbal   ni   gestual   con   el   entorno.   No   respondía   a   consignas.   Solo   manifestaba   llanto   frente   al   dolor.   La   estimulación   y   la   kinesioterapia   que   recibió   del   equipo   de   salud   mantuvieron  el  tono  muscular  menos  hipertónico  y,  en  menor  grado,  la  postura.     La   paciente   perteneció   a   un   hogar   constituido   por   padres   que   conformaron   una   pareja   estable   de   edad   madura   y   un   nivel   socioeconómico  medio  con  dos  hermanos  de  menor  edad  que  se  encontraban  en  buen  estado  de  salud.  Desde  el  momento  en   el  que  María  fue  asistida,  sus  padres  aportaron  un  acompañamiento  satisfactorio  con  una  comprensión  clara  de  los  objetivos  de   los   tratamientos   y   cuidados   que   el   equipo   de   salud   le   fue   proporcionando,   y   de   la   necesidad   de   los   recursos   necesarios   para   brindar   un   mejor   confort   y   bienestar   a   María.   Eran   conscientes   de   la   irreversibilidad   de   su   patología,   lo   cual   fue   discutido   en   varias   oportunidades   con   el   equipo   de   salud, manifestando   con   frecuencia   preocupación   por   sus   futuros   requerimientos   sanitarios.       Después   de   una   internación   sufrida   por   su   madre   en   una   unidad   de   cuidados   intensivos,   la   familia   le   planteó   al   equipo   de   salud   su   deseo   e   inquietud   de   no   querer   que   su   hija   María   fuera   sometida   a   recursos   extraordinarios   que   infligieran   mayores   sufrimientos   en   espacios   como   la   terapia   intensiva.   Esta   situación   motivó   la   presentación   del   caso   por   parte   del   Servicio   de   Pediatría  al  Comité  de  Bioética  del  Policlínico  del  Docente  (CBE).   Pronóstico   Era   esperable   que   el   estado   del   desarrollo   neuro-­‐madurativo   no   se   modificase   a   pesar   del   tratamiento   ya   que   su   patología   neurológica   era   irreversible.   Su   pronóstico   vital   fue   incierto   aunque   puede   decirse   que   su   expectativa   de   vida   se   encontraba   disminuida   sensiblemente   por   los   problemas   crónicos   derivados   de   su   patología   neurológica   de   base:   reflujo   gastroesofágico,   neumopatía  aspirativa,  vejiga  neurogénica,  insuficiencia  ventilatoria  por  cifoescoliosis;  todo  ello  poseía  tratamiento  de  sostén  no   curativo.       Toda   intervención   quirúrgica   bajo   anestesia   general   en   esta   paciente   tenía   el   riesgo   aumentado   de   que   necesitara,   luego   de   efectuado  el  procedimiento,  apoyo  ventilatorio  con  soporte  vital,  lo  cual  solo  era  posible  en  Unidades  de  Cuidados  Intensivos   Pediátricos  (UCIP).                                                                                                                                       *   Miembros   del   CBE:   Irene   Carreras,   Stella   Borgeat,   Claudia   Freigedo,   Fernando   Sabio   Paz,   Guillermo   Márquez,   Carlos   Jaimarena,   Andrea   Egurrola,  Patricia  Nisenbaum,  Melina  Wajsbort,  Pedro  Mazza  Rodil,  Pablo  Casado,  Liliana  Siede.   Presidente:  Pedro  Mazza  Rodil   Coordinadora:  Liliana  Siede.   111 Análisis  del  motivo  de  la  consulta     De   acuerdo   al   informe   presentado   por   el   equipo   de   salud,   se   destacó   en   su   análisis   las   “implicancias   del   pronóstico   estimado   de   la   paciente,   para   la   toma   de   decisiones”,   una   situación   que   derivó   en   alternativas   del   tratamiento   de   la   misma.   Dicho   contenido   sostenía  que  “debiera  evaluarse  muy  minuciosamente  la  pertinencia  de  proporcionar  en  María  terapias  que  incluyesen  soporte   vital,  esto  es  reanimación  cardiopulmonar  (RCP)  y  asistencia  respiratoria  mecánica  (ARM)”.     Al  respecto,  se  mencionaron  dos  situaciones  diferentes:     1. 2. Por   un   lado,   el   caso   señaló   intercurrencias   agudas   reversibles   que   pudieran   instalarse   sobre   su   problema   basal,   cuyo   tratamiento   incluyera   soporte   vital   (ARM,   UCIP)   por   periodos   breves   y   con   expectativas   razonables   de   un   rápido   retorno  a  su  situación  inicial.     Por   el   otro,   situaciones   atribuibles   al   empeoramiento   de   su   patología   de   base   o   con   intercurrencias   en   las   que   esta   cumpliese   un   rol   relevante   en   el   pronóstico   e   implicase   un   cambio   sustancial   en   cuanto   a   una   expectativa   razonable   de   recuperación.   • En  el  supuesto  1,  se  consideró  que  sería  razonable  aunque  controversial,  iniciar  el  tratamiento  de  soporte  vital  y   reevaluar  la  respuesta,  en  un  breve  periodo  de  tiempo.     • Por  el  contrario,  en  el  supuesto  2,  se  sostuvo  que  el  tratamiento  de  rescate,  en  el  caso  de  RCP  como  soporte  vital  en   UCIP,  sería  claramente  desproporcionado  y  solo  prolongaría  un  desenlace  fatal  inminente.     Perspectivas  de  los  principales  interesados   I.  Valores  y  preferencias  de  la  paciente   María   no   se   comunicaba   verbal   ni   gestualmente   con   el   entorno.   Presentaba   llanto   frente   a   estímulos   externos   o   internos.   Su   enfermedad   no   implicó   más   dolor   que   el   que   esporádicamente   podía   presentarse   en   cualquier   niño   de   su   edad.   No   requirió   nunca  opioides.  En  algunos  casos  era  difícil  interpretar  sus  reacciones.     II.  Valores  y  preferencias  de  la  familia   La  familia  participó  habitualmente  de  los  cuidados  de  la  paciente,  siendo  la  madre  la  portavoz  del  grupo  familiar.  Se  mantuvo   clara   la   situación   de   irreversibilidad   de   la   patología   de   María,   comprendiendo   plenamente   los   tratamientos   que   se   fueron   proporcionando   en   la   evolución   de   la   enfermedad   de   su   hija.   Así   también,   se   familiarizó   con   el   manejo   de   algunos   recursos   institucionales  para  brindarle  un  mejor  confort  y  bienestar.  En  algunas  ocasiones  manifestó  al  equipo  de  salud  su  preocupación   por  los  futuros  requerimientos  sanitarios  de  la  paciente.  Hubo  un  momento  en  que,  por  su  propia  experiencia  de  internación  en   una   Unidad   de   Terapia   Intensiva,   la   madre   manifestó   su   deseo   de   que   su   hija   no   fuera   derivada   a   una   Terapia   Intensiva   Pediátrica   con   posibilidades   de   ser   sometida   a   medidas   que   le   infligieran   mayores   sufrimientos.   En   esta   decisión   fue   respaldada   por  su  esposo,  quien  venía  sosteniendo  esta  postura  desde  una  temprana  edad  de  la  niña.       El  equipo  de  salud,  por  su  parte,  evaluó  a  la  madre  y  la  familia  respecto  de  esta  toma  de  decisión.  Consideró  que  fue  madurada  y   reflexionada  durante  varios  años  en  relación  a  los  alcances  y  límites  de  los  cuidados  y  a  posibles  sufrimientos  que  podía  padecer   su  hija.   III.  Contribuciones  y  obstáculos  del  equipo  de  salud     La   percepción   del   equipo   médico   de   pediatría   fue   que   la   madre   acompañó   las   decisiones   importantes   del   equipo   de   salud   y   reclamó  una  activa  participación  en  las  decisiones  cotidianas  que  afectaban  a  la  vida  familiar  de  la  niña.  Según  las  posibilidades   112 de   manejo   en   el   domicilio,   en   ocasiones,   prefirió   que   permaneciese   internada   en   el   Policlínico   donde   se   sintió   contenida.   El   equipo   tratante   coincidió   con   la   decisión   familiar   pero   tuvo   dudas   respecto   de   la   aceptación  de   esta   decisión   por   el   conjunto   de   todos  sus  miembros.   A  modo  de  conclusión   1.-­‐   De   acuerdo   a   los   informes   brindados   por   los   médicos   del   Servicio   de   Pediatría   a   cargo   se   concibió   un   plan   médico   que   contiene   dos   situaciones   hipotéticas   respecto   de   la   situación   de   salud   de   la   paciente   María,   habiéndose   en   cada   una   ellas   evaluado   sus   riesgos   y   beneficios   con   un   criterio   razonable,   como   así   también   el   alcance   de   sus   consecuencias,   siendo   la   dignidad  y  calidad  de  vida  de  la  paciente  el  aspecto  primordial  en  la  orientación  del  planteo  de  las  alternativas.   2.-­‐  Desde  el  punto  de  vista  familiar,  la  decisión  de  los  padres  respecto  del  estado  de  salud  de  María  y  sus  posibles  consecuencias   coincide  con  el  equipo  de  salud  en  el  tratamiento  propuesto  en  cada  una  de  las  alternativas,  siendo  expresada  su  voluntad  de   evitar   a   su   hija   mayores   sufrimientos   que   pudieran   empeorar   la   calidad   de   vida   lograda.   Los   padres   no   rechazaban   cualquier   tratamiento  médico,  sino  aquellos  que  pudiendo  ser  invasivos,  implicaban  mantener  a  su  hija  dependiente  de  un  medio  artificial   de  soporte  vital  que  consideraban  cruento  e  inconducente.   3.-­‐  Desde  el  punto  de  vista  ético  y  legal,  la  ley  26.061  de  año  2006  sobre  la  protección  integral  de  niños,  niñas  y  adolescentes,   inspirada  en  la  Convención  de  los  Derechos  del  Niño,  habla  sobre  el  derecho  de  los  niños  a  la  dignidad  como  sujetos  de  derechos   y  de  personas  en  desarrollo,  destacando  el  principio  del  interés  superior  para  el  niño  como  fundamento  de  su  protección  y  la  ley   26.529   sobre   los   derechos   de   los   pacientes   en   relación   con   los   profesionales   e   instituciones   de   salud,   del   año   2009,   la   cual   menciona  el  respeto  al  trato  digno  y  respetuoso  del  paciente  y  su  grupo  familiar.  Se  consideró  que  estas  premisas  que  sostienen   ambas  leyes  vinculadas  al  respeto  de  la  dignidad  humana,  conforman  el  marco  desde  el  Estado  que  permite  pensar  la  situación   particular  de  la  paciente  y  su  grupo  familiar.   Recomendaciones   • Se  considera  que  las  leyes  vinculadas  al  respeto  de  la  dignidad  humana  y  su  protección,  conforman  el  marco  desde  el   Estado   que   permite   pensar   la   situación   de   la   paciente   y   su   grupo   familiar.   Sin   embargo   no   está   incluido   el   caso   de   excepción  presentado.   • Donde  el  Estado  aún  no  ha  llegado  con  su  ley,  es  la  bioética  la  que  puede  responder  a  esta  situación,  en  esta  relación   equipo  de  salud-­‐paciente-­‐familia.   • El   comité   de   bioética   constituye   el   espacio   más   idóneo   para   el   tratamiento   y   discusión   del   caso   y   la   instancia   más   favorable  para  su  resolución.     • Respecto  de  la  decisión  del  CBE  sobre  los  derechos  de  la  paciente,  debe  prevalecer  su  interés  y  su  necesidad.  En  ello  se   incluye   el   respeto   por   las   personas,   la   búsqueda   del   bien   (principios   de   beneficencia   y   de   no-­‐maleficencia)   y   el   principio   de   justicia   que   en   el   marco   de   la   obra   social   se   sustentan   en   los   principios   de   solidaridad   y   subsidiaridad   que   constituyen   su   fundamento.   Es   una   obligación   ética   lograr   los   máximos   beneficios   y   reducir   al   mínimo   el   daño   y   la   equivocación.   • Cuando   hablamos   de   personas   debemos   incluir   el   principio   de   protección   de   las   personas   vulnerables,   como   en   este   caso,  y  es  el  principio  de  responsabilidad  el  que  le  cabe  a  los  padres,  al  equipo  de  salud  y  al  Estado.   113 • Las  decisiones  anticipadas  deben  ser  dadas  por  alguien  competente  para  cuando  deje  de  serlo,  por  lo  que  los  pacientes   pediátricos  no  estarían  incluidos.  Las  “decisiones  anticipadas”  en  cuanto  a  la  limitación  del  esfuerzo  terapéutico  o  retiro   soporte   vital,   a   fin   de   evitar   un   sufrimiento   innecesario   frente   a   una   situación   irreversible,   no   puede   ser   materia   de   legislación  general,  ya  que  cada  caso  exige  la  intervención  de  un  CBE  que  contribuya  a  una  toma  de  decisión  meditada  y   trabajada  profundamente  en  su  modalidad,  es  decir  en  caso  por  caso.   Frente  a  la  consulta  realizada,  el  Comité  de  Bioética  del  Policlínico  del  Docente  y  tomando  en  cuenta  los  intereses  de  la  paciente   y  su  grupo  familiar,  coincide  con  el  acuerdo  logrado  entre  la  familia  y  el  equipo  de  salud,  quienes  vienen  trabajando  en  forma   conjunta  desde  el  nacimiento  de  la  paciente.       Los  antecedentes  éticos  y  legales  respaldan  esta  decisión,  tomando  como  razón  instrumental  el  principio  de  protección  de  su   mejor   interés   y   de   sus   necesidades,   siendo   la   calidad   de   vida   y   el   sufrimiento   de   la   paciente   el   concepto   categórico   en   los   resultados  expuestos;  se  recomienda  entonces,  respetar  las  decisiones  anticipadas  dejándolas  asentadas  en  la  historia  clínica.     Reflexiones  finales   María   presentó   malestar   y   dolor   creciente   como   consecuencia   de   las   severas   complicaciones   de   su   enfermedad,   principalmente   disconfort   posicional,   dolor   articular   y   reflujo   cada   vez   más  intenso.   Se   le   proporcionó   cuidados   paliativos   hasta   su   fallecimiento   a   los   15   años   en   el   Policlínico,   en   brazos   de   su   madre,  acompañada   por   sus   familiares   y   allegados   y   asistida   por   el   equipo   de   salud  que  la  acompañó  durante  toda  su  enfermedad.     114 TODOS  SE  OCUPAN  DEL  HIV,  ¿QUIÉN  SE  OCUPA  DE  MÍ?   Dora  Elisa  Altolaguirre   Médica  Especialista  en  Coloproctología   Internación  Domiciliaria  y  Cuidados  Paliativos,  Argentina     MHELE02011956:  Acompañante  terapéutico     Tenga  cuidado  en  la  forma  en  que  le  quita  la  esperanza  a  otro  ser  humano   Oliver  Wendell  Holmes   Médico  de  profesión  y  poeta       Un  acompañante  terapéutico  y  una  médica.  Dos  para  un  tema  que  engloba  a  la  humanidad  completa.  Ambos  conocemos  de  la  lucha   y  del  dolor;  cada  uno  de  nosotros  tiene  una  visión  sesgada  por  las  profesiones,  por  la  cultura,  por  la  realidad.     La   médica   le   propone   al   Acompañante   Terapéutico   MHELE02011956   interpelar   al   virus:   un   juego   virtual,   dejarlo   que   hable.   MHELE02011956  no  tarda  en  responder:   Comienzo  por  el  principio.  La  máquina  no  me  aceptaba  vih  (Virus  de  la  Inmunodefinciencia  Humana,  HIV  por  su  sigla  en   inglés)  en  minúscula.  ¿Quién  es  el  vih  para  tener  que  nombrarlo  yo  con  mayúscula?       La  historia  de  los  derechos  es  larga,  lleva  unos  treinta  y  tantos  años.  Yo  aquí  en  la  Argentina,  supe  que  algo  podríamos   hacer  cuando  en  los  90  salimos  a  la  Avda.  9  de  Julio  frente  al  Ministerio  de  Salud  de  la  Argentina.  Reclamábamos  por  el   faltante  de  medicamentos,  más  de  tres  meses  sin  ellos.     Ahí  conocí  a  la  gente  del  CELS  (Centro  de  Estudios  Legales  y  Sociales).  Ellos  me  dieron  una  enorme  mano  desde  la  ley  para   poder  reclamar.  Un  proceso  que  no  fue  ni  corto,  ni  un  jardín  de  margaritas.  Por  el  contrario  ya  estaban  quienes,  con  sus   “multinacionales”,  pretendían  vivir  a  costillas  nuestras,  los  que  teníamos  vih.     Al   comienzo,   las   ONG,   Prepagas,   Obras   Sociales   Fundaciones   y   cuanto   “abroquelamiento   de   personas”   quieran   imaginarse,   no   pudieron   comprender   que   se   trataba   de   seres   humanos   sufriendo,   que   necesitábamos   una   respuesta   humana,  digna,  una  respuesta  acorde  a  los  derechos  que  nos  asisten,  pero  si  los  vimos  ir  por  los  medios,  para  la  prensa,   para  “la  nota”  como  si  lo  nuestro  fuera  irremediable  y  ellos...  inmunes.  Conquistar  la  ley  fue  un  alivio.  Lo  que  no  sabíamos   era  que  también  teníamos  que  salir  a  la  calle,  y  “visibilizarnos”  (muy  a  nuestro  pesar),  eso  hicimos  en  lo  que  los  medios   llamaron   la   Marcha   de   los   Barbijos,   reclamar   por   nuestros   derechos   ya   escritos!.”   El   barbijo   era   para   ocultar   nuestra   identidad,  era  y  sigue  siendo  una  enfermedad  estigmatizante.     Así  comenzó  nuestra  primera  entrevista  MHELE02011956  es  de  los  que  no  se  callan,  de  los  que  salen  a  defender  sus  derechos,  de  los   que  comprenden  que  “solo”  no  se  llega  a  ninguna  parte.  Y  preservar  su  identidad  con  el  código  le  permitirá  tener  continuidad  de   trabajo,  entre  otras  cosas,  sin  dificultad.     Le   explico   que   mi   intención   de   interpelar   al   virus   no   tiene   por   objetivo   no   dejarlo   hablar   a   él   sino   por   el   contrario   desenmascararlo,   “hacerle  frente”  desde  la  pelea.  Él  la  tiene  clara,  lleva  años  hablando  de  ese  ser  microscópico  que  parece  ser  el  culpable  de  todos  los   115 males;  lleva  años  escuchando  a  los  expertos  explicar  cómo  crece,  aparece,  se  duplica,  muta,  se  achica  y  no  termina  de  desaparecer.     Hace  no  mucho,  en  otro  trabajo  sobre  el  tema  decíamos:   Hablar  de  VIH  no  es  solo  hablar  de  un  virus,  es  también  hablar  de  derechos  que  son  vulnerados,  de  diferentes  formas  de   ejercer   la   sexualidad,   de   desigualdades   de   género,   de   la   falta   de   acceso   a   la   salud   o   a   la   educación.   Hablar   de   sida   es   contar  la  historia  de  un  amigo,  de  un  compañero  de  trabajo,  de  una  pareja,  es  hablar  de  nuestra  propia  historia.     1   Es  decir  hablamos  de  la  PERSONA,  con  mayúsculas.   Hacerme   frente   a   mí   es   inútil   si   no   se   hace   a   gran   escala;   hay   que   hacerle   frente   a   los   factores   sociales,   culturales   y   políticos   que   permiten   que   me   desarrolle;   traigo   conmigo   a   decenas   de   oportunistas   (sí,   así   se   llaman,   no   tienen   vergüenza   de   reconocerlo)   que   atacan   cuando   el   estrés   se   apodera   del   ser   humano,   cuando   la   desnutrición   hace   causa   común  con  la  pobreza,  cuando  los  prejuicios  le  ganan  a  los  deseos  de  ser  libres.     Sí,  el  virus  se  metió  en  nuestra  conversación  y  habló.  Seguramente  no  puede  entender  nuestra  ignorancia  y  que  mi  compañero  del   trabajo  no  pueda  con  su  genio;  entiende  aquello  que  dice  el  virus  más  que  los  científicos  mismos.     “Derechos  de  los  pacientes”.  ¿Qué  es  eso?  Una  enumeración  de  “apostolados”  que  no  se  cumplen.     No  nos  dan  bolilla,  no  existe  la  confidencialidad  que  se  vulnera  permanentemente.  La  “forma”  en  que  nos  tratan  los  “que  saben”   (equipo  de  salud  en  general,  funcionarios  del  área,  etc.),  deja  mucho  que  desear  desde  tiempos  lejanos.       ¿Porqué   siempre   dudan   de   nosotros?   ¿Por   qué   todo   lo   que   nos   acontece   es   porque   no   tomamos   la   medicación   en   tiempo   y   forma?   ¿Por  qué  pensar  que  si  hay  irregularidades  en  los  análisis  de  cv  y  cd4  es  porque  no  tomas  regularmente  la  medicación  como  ellos  nos   indicaron?  Y  los  otros  factores,  ¿no  cuentan?  El  peregrinar,  el  ser  expuestos,  la  marginación…  eso  no  baja  el  cd4?     Cuando   la   medicación   ha   sido   interrumpida   por   faltantes   NADIE   se   preocupó   por   la   NO   ADHERENCIA,   a   nadie   le   interesa   que   tengas   que  cambiar  el  tratamiento  cuando  el  problema  viene  de  parte  del  Estado.     Cuando  la  medicación  la  toma  gente  que  come  salteado  o  no  puede  llevar  una  vida  ordenada  “según  los  médicos”,  quién  controla   los  efectos  adversos  en  estos  casos.  NO   HAY   ESTADÍSTICAS   REALES   DE   NADA,   DE   CUÁNTOS   INFECTADOS   REALMENTE   SOMOS,   DE   CUÁNTOS   TOMAMOS   MEDICACIÓN   DEL   ESTADO,   DE   CUÁNTAS   PERSONAS   MUEREN   DE   “SIDA”   POR   AÑO.   Sí,   hay   personas   que   mueren   de   “sida”   aún   tomando   los   medicamentos  en  tiempo  y  forma,  AÚN  HACIENDO  LOS  CONTROLES.  Aún  atendiéndose.     Hay  como  dueños  del  SIDA,  en  Argentina  y  en  el  mundo.  Algunos  de  ellos  han  sido  funcionarios  que  no  cumplieron  con  su  “función”;   y  por  eso  las  marchas.  Por  los  que  no  pudieron  aguantar  y  se  murieron,  por  los  miles  de  papeles  que  llenamos  en  el  CELS,  que  luego   terminaron   en   el   juzgado,   en   la   Defensoría   de   Pueblo,   por   TODOS   los   amigos   y   amigas   que   lucharon   a   brazo   partido   no   contra   la   enfermedad  sino  contra  la  desidia,  la  inoperancia,  la  soberbia  del  que   NO  SABE   pero  cree  que  sí.  Generalmente,  funcionario  que  no   funciona.     116 Cuando   alguien   se   infecta   pasa   a   ser:   hiv+,   vih+,   portador   sano,   portador,   persona   viviendo   con   vih,   0+,   *reactivo   positivo,   hiv   positivo,   vih   positivo,   seropositivo,   portador   asintomático,   p.v.v.s.   (persona   viviendo   con   vih/sida),   *vih   en   tratamiento,   *vih   asintomático,  sin  tratamiento  con  arv,  inmunocomprometido,  inmunodeprimido,  persona  con  sida,  persona  con  vih  sidoso,  sidótico,   etc.       Dejamos   de   ser   persona   para   quienes   nos   asisten   y   nos   convertimos   en   un   código.   Yo   a   partir   de   la   infección   soy   este   código:   MHELE02011956.     Se  vulneran  los  derechos  de  los  pacientes,  casi  a  diario,  te  asientan  en  las  fichas  con  todos  los  datos  y  agrega  vih+  en  tratamiento.   Eso  recorre  todo  el  Hospital.  Los  Jefes  de  Servicio  dicen  no  saber  que  los  doctores  hacen  eso  desde  hace  años…     El  vih  es  solo  una  parte  más  de  las  vicisitudes  que  vivimos  a  diario.  El  tema  no  es  el  vih,  además  debemos  trabajar,  hacer  vida  social,   tener   pareja,   familia,   cuidarnos,   medicarnos,   atender   los   efectos   adversos   que   a   veces   son   “complicados”,   cumplir   con   los   controles   médicos,  ir  por  el  Hospital  a  retirar  la  medicación  e  intentar  “hacer  una  vida  común”.     Cuánto  más  fácil  sería  ir  al  Centro  de  Salud,  retirar  la  medicación,  regresar  a  casa  confiado  que  la  medicación  no  sea  trucha  (¡como   sucedió  durante  años!)  y  dedicarnos  a  cuidarnos.  La  Declaración  Universal  de  los  Derechos  Humanos  dice:  “DERECHO  A  UN  NIVEL  DE  VIDA   ADECUADO   QUE   LE   ASEGURE   LA   SALUD   Y   EL   BIENESTAR   Y   EN   ESPECIAL   LA   ALIMENTACIÓN,   EL   VESTIDO,   LA   VIVIENDA,   LA   ASISTENCIA   MÉDICA   Y   LOS   SERVICIOS   SOCIALES”…  y  el  más  alto  nivel  de  calidad  de  vida.     Efectos  adversos:  invitaría  a  leer  los  prospectos,  son  extensos,  puedo  nombrarle  algunos  de  los  que  yo  he  tenido  que  “transitar”:   o sueños  vívidos  -­‐  alucinaciones  -­‐  diarreas  -­‐  vómitos  -­‐  náuseas  -­‐  fiebre  +40     intoxicación  hepática  severa  -­‐  pancreatitis  fatal  -­‐  anemia  -­‐  mal  olor  corporal     lipodistrofia  -­‐  ampollas  -­‐  conjuntivitis  -­‐  rush  -­‐  sequedad  -­‐  rosáceas  severas     De  la  lipodistrofia,  de  los  hongos,  de  las  diarreas  que  a  veces  son  explosivas  y  por  varios  días,  no  podés  escapar.  Ni  hablemos  de  la   neuropatía  periférica  y  de  tantos  otros  ⎯que  a  veces  es  mejor  no  conocerlos  para  no  hacerlos  parte  de  lo  cotidiano.       En  algunos  prospectos  dice:  este  medicamento  puede  provocar  la  muerte.  Esta  medicación  no  cura  el  sida.*     Hay  una  pausa  y  aprovecho  para  recordar  a  Carlos  Mendes  y  su  libro  Sida  y  Poder:   Hoy  en  día,  con  el  inmenso  bagaje  de  conocimientos  del  que  disponemos,  habiendo  cifrado  en  ellos  todas  las  esperanzas   de   la   humanidad,   es   inadmisible   que   nos   sigan   matando   los   mismos   gérmenes   que   descubriera   Pasteur.   Obviamente   algo   hemos  hecho  mal...     A   partir   de   Pasteur   hemos   dividido   las   aguas,   hemos   construido   un   “ejército”   de   enemigos   a   los   que   les   endilgamos   la   responsabilidad   de   todo   lo   que   nos   sucede,   hemos   creado   culpas   y   culpables;   una   horda   de   “chivos   expiatorios”   sobre   los   que  descargamos  una  “artillería”  impensable  de  procedimientos  y  medicamentos.  Pero  ya  todos  sabemos  que  descubrir  la   droga   que   destruye   al   bacilo   de   Koch   no   significó   acabar   con   la   enfermedad   a   la   que   llamamos   tuberculosis,   hay   entre   117 ambos  hechos  una  enorme  distancia.  Hoy  en  día  disponemos  de  muchas  drogas  eficientes  que  destruyen  al  bacilo,  pero  la   tuberculosis   nos   sigue   matando   y   continúa   denunciando   el   sufrimiento   de   los   hombres   sometidos   al   maltrato   de   su   cultura.  La  tuberculosis  denuncia  el  abandono,  la  marginación,  la  desnutrición,  la  desocupación,  la  ignorancia,  la  tristeza,   la  melancolía,  la  pobreza;  y  estas  cosas  no  se  curan  con  antibióticos.  Sin  embargo  la  medicina  proclama  que  la  tuberculosis   es  curable  y  atiborra  al  enfermo  con  medicamentos  abandonándolo  en  su  desdicha.  Cuando  el  tuberculoso  muere,  sobre   él   recae   la   culpa   por   haber   sido   alcohólico,   ignorante,   indigente,   un   ser   lleno   de   tristeza;   como   si   estas   circunstancias   2 pudieran  haber  surgido  de  algún  otro  sitio  que  no  fuera  la  cultura  misma.   1 Decíamos  en  “Hombre  soy,  nada  humano  me  es  ajeno”:     La   enfermedad   presenta   diferentes   particularidades   que   la   convierten   en   un   reto   para   todos   y   especialmente   para   la   Bioética:       1)  La  conciencia  de  la  precariedad  de  la  vida.     2)  Los  límites  de  los  recursos  sanitarios.     3)  La  posibilidad  de  infección.   4)  Las  vías  de  transmisión,  asociadas  al  valor  de  la  vida  y  su  comunicación.     5)  El  consumo  de  drogas.     6)  La  relación  enfermedad/pobreza.     7)  La  vulnerabilidad  de  las  personas,  antes  y  después  de  la  infección.   8)  La  vivencia  personal  de  los  afectados.     Llevamos  varios  días  pensando  el  trabajo,  y  en  el  cotidiano  devenir  aparece  ese  algo  que  para  el  común  denominador  de  la  gente  es   una  contingencia,  “el  síntoma”,  pero  para  quien  convive  con  el  virus  la  cotidianeidad  es  la  regla.  Esto  también  es  algo  a  comprender,   no   solo   por   los   guardapolvos   blancos   o   los   funcionarios,   también   para   la   sociedad   o   en   líneas   generales   valoramos   el   “me   siento   bien”  solo  cuando  nos  toca  a  nosotros.     Mi  compañero  de  trabajo  necesita  descanso  y  allí  comprendo  hasta  dónde  es  importante  mi  presencia,  hasta  dónde  “el  otro”  puede   ser  parte  de  la  cura  o  parte  de  la  enfermedad.     Un  mail,  un  “descansá  que  mañana  estarás  mejor”,  un  “no  te  preocupes,  yo  sigo  y  después  revisamos  juntos”.  Hace  que  en  horas   estemos   ambos   nuevamente   al   pie   del   cañón…   sí,   al   pie   del   cañón,   la   cultura   nuevamente   me   tiende   la   trampa   del   lenguaje,   nuevamente  me  pone  frente  a  todas  esas  cosas  que  decimos  sin  pensar  y  conforman  una  manera  de  afrontar  la  enfermedad  o  la   salud.     Al  pie  del  cañón,  una  batería  de  medicamentos,  bombas  de  infusión,  combatir  al  virus,  luchar  contra  la  enfermedad,  pelearle  a  la   muerte,  arrasar  con  el  virus…  y  un  sin  fin  más  de  términos  bélicos  que  cotidianamente  nos  atraviesa  en  el  lenguaje  pero  mucho  más   en  el  accionar.     ¿Cómo   pedirle   al   cuerpo   y   a   la   mente   que   responda   a   tanta   agresión   cotidiana?¿   Cómo   se   hace   para   pelear   en   paz,   luchar   con   serenidad,  desestresarse  con  presión?  ¿Y  eliminar  el  virus  que  llevamos  dentro?     Mi  co-­‐equiper  participa  de  la  presentación  del  libro  Sida  y  poder,  de  Carlos  Mendes,  y  escribe:   118 La  compañía  y  la  escucha  son  imprescindibles.  Escuchar,  escucharme  a  mí  mismo,  al  prójimo,  al  próximo.     Algunas  cosas  las  sabía,  las  tenía,  las  había  puesto  en  práctica,  eran  parte  de  mi  vida  pero  se  me  habían  borrado  de  un   plumazo  al  momento  del  diagnóstico.     La   tarea   de   reescribir   y   acrecentar   el   conocimiento   que   propone   Carlos   Mendes   desde   el   interior   me   dio   la   posibilidad   de   tener  nuevas  herramientas  para  trabajar  desde  los  afectos,  todo  lo  que  había  sido  “afectado”  en  mí.     Fue  un  largo  y  durísimo  camino  (aún  lo  siento  por  momentos),  pesado  y  fatigoso,  pero  sé  que  el  taller  me  alivió  el  peso  del   cuerpo,   luego   al   releerlo   muchas   veces   como   si   fuera   un   paso   obligado,   el   alma   comenzó   a   estremecerse,   a   ampliarse.   Sí,   el  alma.  Comenzar  a  ver  desde  el  alma.     Conectarme  con  mis  dolores  internos,  los  que  desconocía  y  los  que  eran  viejos,  acomodar  lo  que  estaba  y  lo  que  debía   adquirir  para  transitarlos  de  la  mano  de  quien  te  guía  en  un  áspero  camino.     La  energía  se  modificó,  la  fuerza  fue  apareciendo,  no  sin  caídas  drásticas  mediante.  La  conciencia  de  la  salud  le  ganó  al   cuerpo.  El  cuerpo  respondía  a  los  estímulos  del  pensamiento  siempre  con  ayuda  de  las  reflexiones  de  los  sábados  por  la   tarde,  que  esperaba  ansiosamente.     El  conocimiento  se  adquiere  de  a  poco  y  para  adueñarse  de  él  hay  que  dejarlo  madurar,  yo  por  lo  menos  no  puedo  de   golpe.     Así  fue  el  proceso  del  Taller  de  reflexión  de  Carlos  Mendes.     Cuando  el  libro  apareció  me  era  externo,  el  proceso  interno  estaba  en  pleno  funcionamiento.  Con  el  tiempo  y  la  distancia  y  con  el   deseo  de  cumplir  aunque  sea  mínimamente  con  los  “postulados”,  las  “premisas”,  me  fui  dando  cuenta  de  lo  transitado.     Las  personas  somos  quienes  podemos  curar-­‐cuidar  nuestra  propia  vida.   Nadie  sabe  lo  que  puede  el  cuerpo.   Dejar  de  ser  un  paciente  padeciente.   Adherir  a  la  vida.  Resistir  al  asesinato  cultural.   Darse  cuenta,  pensar  y  opinar.   Ser  desobediente,  indócil,  aguantar  esta  resistencia  con  “el  otro”  (que  también  soy  yo).     Solo   los   títulos   de   largas   charlas   en   los   talleres.   Haberlas   incorporado   como   herramientas   y   que   me   las   diera   Carlos,   debo   agradecerle  eternamente.     Interrogarme  del  por  qué  y  el  para  qué.  Inmensa  alegría  haber  apartado  lo  que  tanto  dolor  me  produjo,  el  diagnóstico.     Saber  que  a  mí  también  y  porqué  no  a  mi  me  podía  pasar  esto.  No  era  yo  solo,  no  estaba  solo.  Los  talleres  y  los  afectos  fueron  mi   colchón  de  contención.  Mi  terapeuta  que  me  acompañó  con  estos  conocimientos  y  a  los  cuales  adhería  y  compartía  en  talleres  que   Carlos  Mendes  gustosamente  abrió  a  mis  conocidos  queridos.  Mi  Familia  y  afectos  cercanos,  amigos  queridos  que  vieron  las  cosas  de   otro   lado   que   no   fuera   tan   mortificante,   ya   lo   eran   para   mí   y   yo   no   podía   cargar   con   sus   cuestiones   también.   Carlos   abrió   su   conocimiento  para  repensar  otras  posibilidades,  lo  compartió,  lo  mostró,  lo  dejó  en  manos  de  nosotros.  Me  alivianó  el  camino.  Lo   119 pude  compartir  con  quienes  no  estaban  atravesados  por  este  tema  del  hiv,  pero  por  otros  similares  que  producen  seguramente  la   misma  angustia  que  yo  tenía.     Se  sigue  usando  la  palabra  “contagio”  cuando  en  realidad  es  infección.  Contagio  es  por  contacto.*     Lo  tengo  que  interrumpir,  la  palabreja  me  puede  y  Carlos  Mendes  lo  dice  muy  claramente:   La   palabra   “contagio”   atraviesa   el   SIDA.   Las   personas   VIH   positivas   saben   que   contagian,   se   sienten   contagiosas,   y   las   personas   VIH   negativas   temen   ser   contagiadas.   Lo   interesante   es   comprender   que   unas   y   otras,   en   tanto   personas,   son   el   producto   de   un   minucioso,   reiterado,   permanente   e   inevitable   contagio.   La   palabra   “contagio”   deriva   del   latín   tangere,   que  significa  “tocar”,  hacer  contacto.  Desde  su  raíz  etimológica  nos  habla  de  esa  inevitable  condición  plural  y  vinculante,   esencia  misma  de  cualquier  comunidad.  Las  personas  nos  contagiamos  mutuamente  todo;  idioma,  hábitos,  costumbres,   gustos,   estados   de   ánimo,   conocimientos,   creencias,   modas,   y   por   supuesto,   salud   y   enfermedad,   todos   ellos   circulan   entre   nosotros   como   un   hilo   conductor   que   teje   una   inmensa   red   de   la   que   inevitablemente   formamos   parte.   La   persona   es  esencialmente  un  producto  del  contagio  y  no  hay  nada  en  ella  que  no  haya  sido  contagiado  y  que  no  sea  contagioso.  El   fenómeno   del   contagio,   forma   inevitable   del   vínculo,   es   calificado   como   deseable   o   indeseable   según   resulte   a   los   intereses  del  poder  en  la  cultura.     Desde   el   antiguo   tangere   pasando   por   contagium,   la   palabra   “contagio”   ha   sido   relegada   por   el   uso   en   el   lenguaje   a   significar   la   transmisión   de   un   ser   a   otro   de   todo   aquello   que   no   es   deseable   que   se   transmita.   Fundamentalmente   se   refiere   a   la   transmisión   del   agente   “causal”   de   una   enfermedad   o   de   la   enfermedad   misma,   y   por   extensión   a   la   transmisión   de   ideas   o   doctrinas   que   la   cultura   considera   perjudiciales,   perversas   o   dañinas.   Para   que   un   vínculo   sea   catalogado   de   “contagio”,   lo   que   se   transmite   debe   ser   considerado   intrínsecamente   “malo”   o   “perjudicial”.   Como   en   tantos  otros  ejemplos  que  nos  brinda  el  lenguaje,  una  palabra  que  primitivamente  describe  un  hecho  o  un  acontecer,  pasa   a  significar  un  juicio,  un  criterio  de  valor  sobre  el  hecho  en  sí,  una  calificación.  Es  este  otro  ejemplo  de  cómo  el  lenguaje   pasa  de  ser  el  “humilde”  traductor  de  los  hechos  al  “déspota”  rector  de  una  cultura.       El  trabajo  y  el  efecto  terapéuticos  son  desde  esta  óptica  una  modalidad  del  contagio.  Curar  es  cuidar  y  cuidar  es  contagiar   salud,  no  ya  esa  salud  retórica  y  taimada  a  través  de  la  cual  la  medicina  se  asegura  futuros  enfermos,  sino  la  salud  como   fuente   de   poder,   poder   saber,   poder   entender,   poder   hacer.   Solo   podremos   curar   (cuidar)   si   hemos   alcanzado   alguna   forma   de   esa   virulenta,   corrosiva   y   poderosa   salud   y   encontramos   la   manera   de   contagiarla.   La   vida   es   una   propiedad   común,   un   condominio,   y   su   proliferación   o   su   extinción   dependen   de   acciones   comunes,   comunitarias,   aunque   se   refieran   a   la   vida   de   un   solo   individuo.   La   vida   como   entidad   abstracta   no   existe,   solo   se   expresa   en   cada   uno   de   los   seres   vivos  que  la  representan  y  justifican.  Aquello  que  hagamos  con  cada  ser  humano  lo  estamos  haciendo  con  toda  la  vida.  Un   2 solo  hombre  solo  es  un  mundo  desierto.   Arremete  mi  compañero  de  “aventura”:   Lo  que  sí  estoy  seguro  que  también  se  contagia,  es  la  corrupción,  la  desidia,  el  desamor,  la  soberbia,  el  oportunismo,  la   inoperancia,  la  burocracia,  la  inequidad,  la  arbitrariedad  y  tantas  otra  malas  formas  con  que  a  veces  somos  tratados  las   personas  que  vivimos  con  hiv/sida.     Solo  el  1º  de  diciembre  hablan  del  sida,  para  figurar  y  poder  justificar  lo  que  ganan  con  nosotros.  Algunos  hasta  dicen  que   “celebran”  ese  día,  patéticos.  Ganan  fortunas  por  las  velas,  las  mantas,  los  recordatorios  en  las  plazas!  Una  vergüenza.  Y   los  muertos  sin  poder  defenderse…   Las  personas  viviendo  con  vih/sida  evitamos  el  lenguaje  bélico  porque  nuestro  cuerpo  es  el  campo  de  batalla  para  aquellos  que  lo   utilizan  sin  ningún  reparo,  aún  hoy.     Este  trabajo  es  una  buena  noticia,  la  invitación  con  mayúsculas  a  que  participe  en  él,  es  una  buena  noticia,  todo  aquello  que  nos   permita  compartir  la  vida  es  motivo  de  celebración.*     120 Mi   compañero   de   trabajo   me   deja   sin   palabras   pero   con   el   alma   gozosa   de   aportar   unas   gotas   más   de   conocimiento,   de   entendimiento,  de  sinceramiento,  de  lucidez  sin  golpes  bajos.       Es  hora  de  terminar.  Creemos  que  por  el  momento,  esta  misión  esta  cumplida.     Notas   *  Si  querés  darme  una  mano.   *    Preguntáme  que  es  lo  que  necesito.     *  Lo  que  vos  creés  que  es  bueno  para  mí  a  veces  no  lo  es.   *  Lo  que  pienses  que  puede  ayudarme  no  me  lo  digas  que  lo  haga  solo,  acompañame.  Es  muy  fácil  decir,  lo  difícil  es  hacer.     *  Piensen  que  hay  “muchos  consejeros”  y  un  solo  destinatario.  No  podemos  hacer  todo  lo  que  cada  uno  opina  de  lo  que  podemos  o   no  hacer.     *  Por  eso  a  veces  no  hablo  de  lo  que  nos  está  pasando  con  el  virus.   *  Solo  necesito  ser  escuchado,  acompañado,  cuidado  no  “asfixiado”.  Que  caminemos  juntos.     *   Todo   lo   pido   en   primera   persona   porque   estoy   harto   que   TODO   el   mundo   hable   de   nosotros   de   nuestras   necesidades,   sentimientos  etc.  sin  siquiera  preguntarnos  si  es  o  no  correcto  lo  que  dicen.  La  mayoría  de  las  veces  están  equivocados.   *   La   vida   sigue   y   hay   que   enfrentarla,   solo   o   acompañado.   Hay   que   seguir   y   esperar   que   algo   cambie,   siempre   espero   que   haya   buenas  noticias.  Siempre.  Gracias  a  los  que  saben  VER  (y  no  mirar).  Gracias  a  los  saber  ESCUCHAR  (y  no  oír).     Referencias  bibliográficas   1.   Altolaguirre   DE,   Carrá   A,   Perazzo   G.   “Hombre   soy,   nada   humano   me   es   ajeno”.   En   P.   Sorokin   (coord.).   Número   Especial   de   Jurisprudencia   Argentina  sobre  Derechos  personalísimos  y  VIH/sida  en  el  nuevo  decenio.  Buenos  Aires:  Abeledo  Perrot,  I(8),  (2011):  10-­‐13.       2.  Mendes  C.  Sida  y  poder.  Buenos  Aires:  Madreselva;  2012.     121 TRASPLANTE  DE  ÓRGANOS  Y  CONSENTIMIENTO   PRESUNTO.  UNA  MIRADA  DESDE  LA  ÉTICA   María  Elisa  Barone   Médica  Especialista  en  Neurología  (UBA)  y  Magíster  en  Ética  Aplicada  (UBA).  Jefe  Dpto.  Normatización  y   Capacitación  Dirección  Médica  (INCUCAI).  Miembro  de  la  Comisión  Provincial  de  Bioética  (Pcia.  de  Buenos  Aires).   Miembro  Comisión  Bioética  (Colegio  Médico  Distrito  V).  [email protected]     Desde  sus  inicios  el  trasplante  de  órganos  y  tejidos  ha  sido  y  sigue  siendo  una  práctica  médica  que,  por  el  abanico  de  temas  y  tópicos   involucrados   en   cada   uno   de   sus   pasos,   es   paradigma   de   los   innumerables   debates   éticos   en   el   ámbito   médico,   ya   sea   desde   la   determinación  de  la  muerte,  la  disposición  del  cuerpo  y  el  consentimiento,  la  distribución  de  órganos,  la  accesibilidad  al  trasplante,   entre  otros.     Todos   y   cada   uno   de   los   temas   desafía   a   la   bioética   a   que   brinde   su   propuesta   normativa   para   encuadrar   esta   compleja   tarea   médica.   Sin   embargo   y   como   es   ya   sabido,   las   distintas   teorías   y   posturas   éticas   justificarán   argumentativamente   posturas   casi   extremas,   que   pueden   transitar   desde   los   modelos   socio-­‐sanitarios   basados   en   la   solidaridad   hasta   la   propuesta   de   generar   un   mercado  de  órganos  sustentado  en  la  autonomía  a  ultranza,  con  la  consiguiente  posibilidad  de  explotación.     En   ese   amplio   abanico,   y   entre   todos   los   apasionantes   debates,   tiene   lugar   el   referido   al   consentimiento   para   la   donación   de   órganos,   porque   partiendo   de   esa   justificación   moral   es   que  cada   país   plasmará   en   su   norma   legal   el   modelo   de   consentimiento   por   el  que  se  ha  optado.       Para  abordar  la  temática  se  deberá  aclarar  previamente  que  el  consentimiento  para  la  donación  de  órganos  puede  realizarse  entre   personas  vivas,  para  efectuar  el  denominado  trasplante  con  donante  vivo,  o  el  consentimiento  para  la  donación  de  órganos  post-­‐ mortem,   que   es   el   que   se   utilizará   para   la   donación   de   órganos   y   trasplante   con   donante   cadavérico.   Si   bien   la   norma   jurídica   reflejará   estos   dos   tipos   de   consentimiento,   ellos   implican,   a   mi   modo   de   ver,   debates   éticos   diferentes,   aunque   en   ambos   se   considere  tanto  la  Autonomía  como  la  Justicia.   La  Argentina  ha  transitado  un  largo  camino,  dejando  una  clara  huella  de  experiencia,   tanto  al  generar  debates  normativos  éticos,  reflejados  posteriormente  en  normas  jurídicas,  como  en  concebir  modelos  de  atención   de   la   salud   que   incluyan   esta   temática   en   la   agenda   de   Salud   Pública,   siendo   por   ello   modelo   organizativo   para   los   países   de   la   región.     En  ese  marco  y  luego  de  calurosos  e  interminables  debates  es  que  se  ha  incorporado  ya  desde  hace  casi  diez  años  el  Instituto  del   Consentimiento   presunto   para   la   donación   cadavérica.   En   lo   que   sigue   me   ocuparé   de   ofrecer   una   mirada   desde   una   perspectiva   bioética  que  pueda  aportar  a  las  tantas  e  interminables  deliberaciones  sobre  esta  temática.     El  consentimiento  presunto:  la  perspectiva  ética1   2 La  ética,  disciplina  filosófica  nacida  formalmente  con  Aristóteles  en  el  siglo  IV  a.C.,  ha  aportado  ⎯y  lo  sigue  haciendo⎯  distintas   teorías  que  permiten  reflexionar  y  justificar  las  acciones  de  las  personas.  La  ética  piensa  en  las  normas  morales  y  en  los  principios  y   122 valores  que  van  a  justificar  esas  normas.  De  ahí  que  luego  clasificará  a  las  acciones  como  correctas  o  incorrectas,  buenas  o  malas,   justas  o  injustas,  o  si  se  atienen  o  no  a  los  principios  acordados  en  la  sociedad.       El  nacimiento  de  la  bioética,  en  tanto  reflexión  ética  dirigida  a  ocuparse  de  debatir  los  problemas  o  dilemas  relacionados  al  campo   de   la   Salud   y   de   la   vida,   ha   traído   consigo   los   famosos   principios   emanados   del   Informe   Belmont.   Sin   embargo,   los   apasionantes   debates   no   pueden   ⎯ni   deben⎯   quedar   restringidos   a   sopesar   cuál   de   todos   ellos   está   respetado/avasallado.   El   contexto   socio-­‐ económico-­‐cultural   y   sanitario   tiene   que   ser   considerado   como   relevante   si   de   lo   que   se   trata   es   de   pretender   una   bioética   fundada   en  la  brújula  normativa  de  los  Derechos  Humanos.       En   este   espacio   y   habiendo   considerado   esta   reflexión   previa,   es   que   retomaré   la   temática   propuesta   al   inicio,   el   Consentimiento   para   la   donación   de   órganos   post-­‐mortem   o   donación   cadavérica.   Los   numerosos   debates   se   han   centrado   principalmente   en   la   tensión  que  se  suscita  entre  el  respeto  por  el  principio  de  Autonomía  en  contraposición  con  el  de  Justicia.       En   Argentina,   la   modificación   sustancial   acerca   del   Consentimiento   para   la   donación   cadavérica   que   estableció   la   Ley   Nacional   de   3 Trasplante  N°  24193  (ley  26.066,  sancionada  el  30/11/2005;  promulgada  de  hecho  el  21/12/2005;  publicada  en  el  Boletín  Oficial  el   22/12/2005)  conocida  como  la  ley  del  “Donante  presunto”,  consistió  en  la  incorporación  de  esta  figura  a  través  del  Art.  19  bis,  que   dice  lo  siguiente:     La   ablación   podrá   efectuarse   respecto   de   toda   persona   capaz   mayor   de   DIECIOCHO   (18)   años   que   no   haya   dejado   constancia  expresa  de  su  oposición  a  que  después  de  su  muerte  se  realice  la  extracción  de  sus  órganos  o  tejidos,  la  que   será  respetada  cualquiera  sea  la  forma  en  la  que  se  hubiere  manifestado.     Se  modificó  además  el  rol  que  desempeñaba  la  familia  al  momento  del  fallecimiento  de  un  ser  querido,  ya  que  de  un  rol  de  ser  quien   autorice  la  donación  ha  pasado  a  cumplir  el  rol  de  dar  testimonio  de  su  última  voluntad  cuando  la  misma  no  se  hubiere  expresado   previamente.   El   consentimiento   presunto   instituido   quiere   decir   que   se   considerará   como   donante   a   quien   no   se   hubiere   expresado   en   contrario   y   no   otra   cosa.   En   ética   y   consentimiento   se   conocen   dos   tipos   de   consentimiento   presunto,   el   denominado   4 consentimiento  “duro  o  fuerte”  y  el  consentimiento  presunto  en  su  “versión  atenuada”.     En   el   primer   caso   se   considera   que   todos   los   ciudadanos   son   donantes,   sin   dar   oportunidad   de   expresar   su   opinión   sobre   la   donación,  o  en  caso  de  oposición,  se  le  podría  hasta  negar  el  acceso  al  trasplante.  En  tanto  que  en  su  versión  atenuada,  que  es  la   modalidad   vigente   en   nuestro   país,   se   considera   a   todos   como   presuntos   donantes,   pero   está   muy   clara   la   instancia   de   que   los   ciudadanos  expresen  previamente  su  voluntad  sobre  la  donación  de  órganos.       En   este   consentimiento   y   desde   la   perspectiva   ética   se   plasma   el   respeto   al   Principio   de   Autonomía,   ya   que   se   da   prioridad   a   la   decisión   de   las   personas:   los   ciudadanos   que   así   lo   deseen   pueden   expresar   su   voluntad   tal   cual   lo   ha   estipulado   el   Art.   19   de   la   ley.   En   forma   explícita,   es   decir   por   la   afirmativa   o   de   oposición   a   la   donación   de   órganos,   la   que   será   respetada   al   momento   del   fallecimiento,   dejando   a   la   familia   un   rol   diferente   al   que   tenían   antes.   Esto   significa   que   se   resguarda   claramente   la   decisión   autónoma  de  las  personas  al  instarlas  a  que  en  vida  expresen  su  voluntad  sobre  la  donación  de  órganos.     Sin   embargo,   todo   modelo   de   consentimiento   para   la   donación   de   órganos   que   se   instituya   en   una   sociedad   debe   ser   contextualizado  teniendo  en  cuenta  otros  importantes  aspectos  de  la  problemática  de  salud  del  país  y  los  trasplantes.  Por  ejemplo   123 se  ha  de  reparar  en  si  está  garantizada  la  accesibilidad  al  trasplante  o  si  hay  limitaciones  ⎯recuérdese  que  el  real  acceso  se  concreta   si  hay  órganos  cadavéricos  para  trasplantar⎯,  si  las  personas  pueden  acceder  posteriormente  a  la  medicación  inmunosupresora,  si   hay  políticas  sanitarias  destinadas  a  la  prevención  de  la  enfermedad  que  llevaría  a  necesitar  un  trasplante,  si  la  distribución  de  los   órganos  obedece  a  criterios  de  igualdad  de  oportunidades  y  equidad,  etc.       Esto  quiere  decir  que  cuando  se  discute  el  modelo  de  consentimiento  en  la  sociedad  también  se  deben  incluir  aspectos  referidos  al   5   Principio  ético  de  Justicia  ⎯importante  en  los  debates  acerca  de  la  distribución  de  recursos  y  el  Derecho  a  la  Salud⎯, y  no  solo   tener  en  cuenta  el  Principio  de  Autonomía.     La   modificación   de   la   Ley   de   Trasplante   con   la   instauración   del   “consentimiento   presunto”   implicó   también   un   giro   normativo   cualitativo   incluyendo   claramente   el   principio   de   Justicia,   pensando   cuál   sería   la   postura   del   conjunto   de   la   sociedad.  Se   pasó   así   de   una  sociedad  considerada  “no  donante”,  en  la  que  frente  a  cada  fallecimiento  había  que  conseguir  la  autorización  para  la  ablación   de  órganos,  a  otra  vista  como  una  “sociedad  donante”,  es  decir  aquella  en  que  “todos  los  ciudadanos  son  donantes”  a  menos  que  se   hayan   expresado   en   contrario.   Esta   modificación   está   sustentada   no   solo   en   la   Autonomía   sino   también  en   una   de   las   tantas   teorías   6 éticas  de  Justicia  orientada  al  bien  común.     Para  comprender  la  referencia  al  Principio  de  Justicia  habrá  que  preguntarse  primero,  ¿aceptaría  uno  un  trasplante  para  sí  o  para  su   ser  querido,  en  caso  de  necesitarlo?  Recuérdese  que  el  real  acceso  está  garantizado  cuando  hay  procuración  de  órganos,  entonces   ¿por  qué  no  donar  en  caso  contrario?  No  hacerlo  sería  injusto.       Aunque  no  siempre  ha  sido  así;  en  procuración  de  órganos  se  han  vivido  situaciones  concretas  de  desigualdad,  como  familias  que  se   oponían  a  la  donación,  teniendo  un  familiar  en  lista  de  espera  o  trasplantado,  por  ejemplo.  La  norma  jurídica  plasma  así  una  de  las   perspectivas   éticas   de   la   Justicia,   en   términos   de   cooperación   social   para   el   logro   del   bien   común:   tender   a   igualar   el   reparto   de   cargas  y  beneficios  en  la  sociedad.  La  responsabilidad  de  los  ciudadanos  es  aportar  todos  para  ese  bien  común,  en  tanto  y  en  cuanto   se  tenga  garantizada  la  posibilidad  de  acceder  en  caso  de  necesitar.       Se   puede   afirmar   que   el   principio   de   Justicia   incorporado   piensa   también   en   la   solidaridad,   es   decir   en   la   responsabilidad   de   los   ciudadanos  como  partícipes  de  una  sociedad.  Dado  que  los  órganos  son  considerados  como  un  bien  escaso,  no  son  un  medicamento   o  una  prótesis  que  pueda  adquirirse,  los  órganos  no  son  ⎯y  nunca  deben  serlo⎯  objeto  de  comercio  o  de  lucro.  Garantizar  estas   condiciones  está  bajo  la  órbita  de  responsabilidad  del  Estado,  como  también  lo  está  el  dar  respuesta  a  los  ciudadanos  que  necesitan   un   trasplante.   Es   por   ello   que   se   debe   propiciar   todas   las   condiciones   de   justicia   en   procuración   y   trasplante   es   una   más   de   sus   tareas.       Se  ha  de  considerar  en  primera  instancia  a  todos  como  donantes:  “todos  somos  donantes,  porque  todos  podemos  necesitar  algún   día  y  en  ese  caso  tendremos  garantizado  el  acceso  al  trasplante”,  se  constituye  así  en  la  concreción  más  efectiva  del  principio  de   Justicia,  garantizando  además  la  autonomía  ciudadana  en  la  posibilidad  de  expresar  su  voluntad.     Finalmente,  se  podrían  sintetizar  los  cambios  que  establece  la  ley  en  los  siguientes  puntos:     • Sobre  la  decisión  de  las  personas:  se  jerarquiza  la  decisión  individual,  fundamentado  en  el  Principio  de  Autonomía.     124 • • Sobre  la  familia:  no  tiene  el  rol  de  decidir,  tiene  el  rol  de  testimoniar  el  deseo,  la  voluntad  de  la  persona  fallecida  en  caso  de   que  esta  no  lo  hubiese  expresado  previamente.   Sobre  la  comunidad:  de  ser  considerada  no  donante  a  ser  considerada  donante,  fundamentada  en  el  Principio  de  Justicia   que  incluye  la  equidad,  la  solidaridad  y  el  bien  común.       El  Consentimiento  en  los  principios  rectores  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud   Los  Principios  rectores  de  la  W.H.O-­‐OMS  sobre  trasplante  de  células,  tejidos  y  órganos  humanos  han  sido  actualizados  luego  de  19   7 o 8 años   de   vigencia   de   los   anteriores,   por   proclamación   de   la   63     Asamblea   del   organismo   en   el   año   2010.   Estos   principios,   en   su   última  actualización,  incluyen  ⎯tal  como  lo  menciona  el  preámbulo  de  la  Asamblea⎯  las  tendencias  internacionales,  destacándose,   entre  otros  aspectos,  la  mención  explícita  de  las  células  bajo  este  encuadre  normativo,  como  así  también  la  notable  preocupación   por   los   graves   problemas   detectados   en   diversas   partes   del   mundo   referidos   al   comercio,   el   lucro   y   el   turismo   de   trasplante.   A   ellos   se  da  respuesta  a  través  de  severas  advertencias  y  recomendaciones.       Respecto   al   tema   que   nos   ocupa,   el   consentimiento   para   la   donación   cadavérica,   está   contemplado   en   el   Principio   Rector   nº   1   de   la   última  versión,  estableciendo  que:     La   ablación   de   células,   tejidos   y   órganos   del   cuerpo   de   las   personas   fallecidas   con   el   propósito   de   trasplante   puede   realizarse,  si:     -­‐  se  ha  obtenido  algún  consentimiento  requerido  por  la  ley,  y   -­‐  no  hay  razón  para  pensar  que  la  persona  fallecida  se  había  opuesto  a  la  ablación.       La  actual  redacción  del  principio  se  mantiene  igual  a  la  versión  de  1991  pero  el  comentario  adicional  que  se  incluye  es  ciertamente   más  extenso  y  detallado,  jerarquizando  el  valor  ético  del  proceso  de  consentimiento  y  estableciendo  que  la  autoridad  de  cada  país   es  la  que  definirá  el  modelo  a  implementar.     El  comentario,  igual  que  en  la  anterior  versión,  habla  de  los  dos  tipos  de  consentimiento  ⎯el  expreso  y  el  presunto⎯,  explicando  el   modo  de  implementación  práctica  en  cada  uno  de  los  casos.  Agrega  además  que  en  los  países  en  los  que  haya  mayor  comprensión  y   aceptación  de  la  opinión  pública  sobre  la  donación  de  órganos,  los  programas  de  procuración  de  órganos,  ya  sea  que  implementen   el  expreso  o  el  presunto,  podrán  trabajar  sin  tratar  de  obtener  el  permiso  adicional  de  las  familias.       Esto  quiere  decir  que  si  bien  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  no  establece  ⎯ni  lo  debe  hacer⎯  una  preferencia  por  uno  u  otro   modelo   de   consentimiento   para   la   donación   cadavérica,   sí   se   puede   afirmar   que   jerarquiza   la   decisión   personal   de   la   persona   fallecida  sobre  la  donación  de  órganos  y  no  la  decisión  de  la  familia.  Y  precisamente  esto  es  lo  que  también  está  reflejado  en  nuestra   ley.     La  relación  médico  paciente/familia  en  la  donación  cadavérica   Un   comentario   adicional   debe   hacerse   sobre   el   rol   del   profesional   que   realiza   la   comunicación   en   donación   a   la   familia   del   fallecido.   El  modelo  de  consentimiento  para  la  donación  cadavérica  ⎯sea  presunto  o  expreso⎯  no  implica,  bajo  ningún  punto  de  vista,  que  la   familia  de  la  persona  fallecida  no  deba  ser  cuidada  y  contenida  para  transitar  de  la  mejor  forma  posible  el  momento  crítico  que  está   atravesando.  No  significa  que  en  la  puesta  en  vigencia  del  instituto  del  Consentimiento  Presunto  se  deba  ignorar  a  la  familia,  sino   muy  por  el  contrario.     125   El  rol  médico  de  cuidado  y  beneficio  para  el  paciente  no  concluye  cuando  este  fallece,  la  responsabilidad  de  beneficio  y  cuidado  se   hace  extensiva  a  los  miembros  de  su  familia,  a  quienes  deben  asistir  en  el  momento  de  comunicar  la  noticia  del  fallecimiento.  La   asistencia   prioritaria   se   implementará   a   través   de   la   Relación   de   Ayuda   ⎯ayuda   terapéutica⎯   que   en   un   apropiado   proceso   comunicacional,  brinde  a  la  familia  las  primeras  herramientas  para  iniciar  un  adecuado  y  necesario  proceso  de  duelo.       En  conclusión   Las  modificaciones  de  la  ley  con  la  instalación  del  Consentimiento  presunto  en  su  versión  atenuada,  consideran  no  sólo  el  Principio   de  Autonomía,  que  será  respetado  inexorablemente,  sino  también  el  Principio  de  Justicia  en  procuración  y  trasplante  de  órganos.       La   construcción   del   paradigma   “sociedad   donante”,   demanda   mucho   más   que   una   ley.   Necesita   la   participación   ciudadana,   pero   también,   y   como   elemento   esencial,   requiere   que   los   diferentes   actores   que   tienen   injerencia   en   la   procuración   de   órganos   para   trasplante,  sigan  trabajando  incansablemente  en  el  mensaje  claro  a  la  población,  y  en  el  respeto  y  cuidado  de  los  donantes  y   sus   familias  en  el  momento  concreto  del  operativo  de  procuración.       Referencias  bibliográficas                                                                                                                                       1  Posición  defendida  en  Barone  ME.  Problemas  éticos  en  procuración  y  distribución  de  órganos.  Tesis  de  Magister  en  Ética  Aplicada  Facultad  de   Filosofía  y  Letras.  UBA;  2008.  (Inédita).     2  Beauchamp  T,  Childress  J.  Principios  de  Ética  Biomédica.  Barcelona:  Ed.  Masson;  1999.     Guariglia  O.  Introducción.  Vida  moral,  ética  y  ética  aplicada.  En  Enciclopedia  Iberoamericana  de  Filosofía.  Cuestiones  Morales.  Nº  12  Guariglia  O.   (Ed.)  Madrid:  Trotta;  1996:  11-­‐19.  En:  Gracia  D.  Fundamentos  de  Bioética.  Madrid:  Eudema;  1989.     3  Ley  Nacional  de  Trasplante  Nº  24193.  Disponible  en  http://www.incucai.gov.ar/files/docs-­‐incucai/Legislacion/leyes-­‐y-­‐decretos/01-­‐ley-­‐24193.pdf.   Consultada  el  4  de  marzo  de  2015.     4  Gracia  D.  Trasplantes:  medio  siglo  de  reflexión  ética.  Nefrología.  Vol.XXI.  Suplemento  4.2001:  13-­‐29.     5  Rabossi  E.  Derechos  Humanos:  el  principio  de  igualdad  y  la  discriminación.  Revista  del  Centro  de  Estudios  Constitucionales.  Núm.7.  Sept.  Dic.  1990.       6  Rawls  J.  Teoría  de  la  Justicia.  Argentina:  Fondo  de  Cultura  Económica;  1971.     7  WHO-­‐OMS.  Principios  rectores  sobre  trasplante  de  órganos  humanos.  44º  Asamblea  Mundial.  1991.  Disponible  en  Internet.     8  WHO-­‐OMS.  Principios  rectores  de  la  OMS  sobre  trasplante  de  células,  tejidos  y  órganos  humanos.  63º  Asamblea  Mundial,  2010.     126 TESTIGOS  DE  JEHOVÁ   Claudia  Vivian  Rocca     Abogada.  Asesora  Legal,  Miembro  del  Comité  de  Ética  y  Presidenta  del  Comité  de  Ética  en  Investigación  del   Hospital  Durand,  Ciudad  de  Buenos  Aires,  Argentina   Contacto:  claudiarocca100gmail.com   No   podríamos   hablar   de   los   Testigos   de   Jehová   sin   comprender   primero   que   entre   los   preceptos   importantes   de   esta   religión,   se   encuentra   la   prohibición   a   sus   seguidores   de   aceptar   la   transfusión   de   sangre  o  hemoderivados  (glóbulos  rojos,  blancos,  plaquetas  y   plasma).   Ello   es   así   porque   las   creencias   religiosas   de   los   Testigos   de   Jehová,   basadas   en   la   interpretación   de   ciertos   pasajes   bíblicos   del   Antiguo   y   Nuevo   Testamento,   les   prohíben   recibir   las   transfusiones   de   sangre   (por   ejemplo:   “Solo   carne   con   su   alma   ⎯su   sangre⎯   no   deben   comer”   Génesis   9:3-­‐4;   “Que   se   abstengan   de   […]   lo   estrangulado   y   de   la   sangre”   Hechos   15:19-­‐21).   Afirman   que   la   sangre   es   el   alma   de   un   ser   vivo   y   creen   que   recibir   las   transfusiones   de   sangre   es   un   pecado   imperdonable,   que   trae   como   1 consecuencia  perder  la  posibilidad  de  alcanzar  la  vida  eterna.  (Nowik-­‐Rocca-­‐Tedeschi).   O  sea,  de  nada  sirve  seguir  hablando  sobre  el  tema  si  no  entendemos  cabalmente  la  profundidad  de  lo  que  está  en  juego.  Se  trata   mucho  más  que  de  la  vida  de  una  persona.  Lo  que  está  en  entredicho  son  sus  creencias,  lo  que  le  da  sentido  a  la  vida  misma.  Para  un   creyente  Testigo  de  Jehová,  su  credo  lo  conduce  a  considerar  que  su  alma  está  en  la  sangre,  y  que  el  sufrimiento  de  este  mundo  será   recompensado   con   una   vida   de   felicidad   después   de   la   muerte.   Este   principio   de   fe   se   puede   ver   afectado   si   se   reciben   transfusiones,  al  grado  extremo  de  perder  la  posibilidad  de  acceder  a  la  vida  eterna,  al  Paraíso  prometido  por  Jehová.  Entonces  la   pregunta  crucial  es  si  los  profesionales  de  la  salud  entienden  la  trascendencia  de  este  dilema  (asunto  de  credo),  o  se  cierran  en  la   cuestión  de  si  el  paciente  acepta  o  no  el  tratamiento  sugerido  para  su  dolencia  (asunto  de  praxis).   Como   bien   sabemos,   la   definición   de   la   OMS   (Organización   Mundial   de   la   Salud)   sobre   salud   es   un   concepto   integral:   “la   salud   es   un   estado  de  completo  bienestar  físico,  mental  y  social  y  no  solamente  la  ausencia  de  afecciones  o  enfermedades”  (Preámbulo  de  la   2   Constitución  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud,  1946). Así,  no  solo  se  debe  velar  por  el  aspecto  físico  del  paciente  sino  también   por  su  salud  mental,  y  ambos  deben  entenderse  como  un  todo,  una  unidad  indivisible  que  es  afectada  por  las  costumbres,  culturas  y   creencias  de  cada  territorio  y  sus  habitantes.   Siguiendo   este   razonamiento,   es   realmente   impactante   imaginar   el   grado   de   sufrimiento   mental   que   conlleva   el   violar   las   convicciones   religiosas   de   una   persona   a   la   que   se   le   niega   poder   alcanzar   un   estado   de   felicidad   perpetua,   a   la   que   accede   después   de  la  muerte  según  sus  creencias,  y  que  pierde  automáticamente  solo  por  el  hecho  de  ser  transfundida.     En  Argentina,  el  primer  caso  que  llegó  a  la  Justicia  sobre  los  Testigos  de  Jehová  fue  el  de  una  parturienta  que  se  negaba  a  recibir   sangre   por   ser   Testigo.   Su   padre   promovió   un   amparo   y   el   juez   ordenó   que   se   le   suministraran   todos   los   tratamientos   que   aconsejara  la  ciencia  médica,  inclusive  la  transfusión  sanguínea.  Según  este  fallo,  la  intervención  del  médico  estaría  justificada  aun   cuando   no   hubiere   orden   judicial   o   mediare   oposición   del   paciente   y   sus   parientes,   ya   que   la   abstinencia   profesional   le   haría   responsable  del  delito  que  resultare  de  su  omisión,  como  así  también  de  la  reparación  de  daños.   127 En   diciembre   de   1986   se   pronuncia   la  primer  sentencia   que   rechaza   el   pedido   de   ordenar   una   transfusión   considerando   que   el   derecho  a  la  dignidad  está  por  encima  del  derecho  a  la  vida  y  dentro  del  mismo,  es  primordial  el  respeto  a  las  íntimas  convicciones   religiosas.   En   1991,   el   Procurador   General   de   la   Municipalidad   de  la   Ciudad  de   Buenos   Aires,   dictaminó   sobre   el   tema.   Para   ello   centró   su   análisis  en  el  Art.  19  de  la  Constitución  Nacional,  que  dice:   Las   acciones   privadas   de   los   hombres   que   de   ningún   modo   ofendan   al   orden   y   a   la   moral   pública,   ni   perjudiquen   a   un   tercero,   están   solo   reservadas   a   Dios   y   exentas   de   la   autoridad   de   los   magistrados.   Ningún   habitante   de  la   Nación  será   obligado  a  hacer  lo  que  no  manda  la  ley,  ni  privado  de  lo  que  ella  no  prohíbe.     Formó   también   parte   de   sus   argumentos,   el   inc.   3º   de  la   Ley  17.132,   que   impone   a   los   médicos   el   deber   de   respetar   la   voluntad   del   paciente  en  cuanto  sea  negativa  a  tratarse  y,  el  fallo  citado  en  el  párrafo  anterior,  que  deja  establecido  el  derecho  del  paciente  a   negarse   a   recibir   transfusiones   de   sangre.   Por   eso   indicó   a   los   profesionales   intervinientes   que   debían   verificar   primero,   si   el   paciente  era  mayor  de  edad  y,  segundo,  que  no  estuviera  privado  de  discernimiento.  Luego,  debía  informarse  fehacientemente  al   paciente  los  riesgos  a  los  cuales  se  exponía  en  caso  de  practicarse  la  intervención  sin  transfusiones  sanguíneas.  Con  posterioridad  a   tal   notificación,   el   paciente,   si   esa   es   su   voluntad,   debe   ratificar   en   forma   escrita   su   decisión   de   ser   intervenido   sin   transfusiones   sanguíneas.  Finalmente,  y  esto  es  lo  más  interesante,  sostuvo  que  ningún  profesional  puede  ser  obligado  a  practicar  un  acto  médico   que   contraríe   las   reglas   del   arte   y   los   principios   de   la   ciencia   médica.  En   consecuencia,   si   examinada   la   situación   resultaba   absolutamente   inviable   la   intervención   quirúrgica,   el   Hospital   podría   disponer   no   efectuar   la   intervención   en   las   condiciones   3 planteadas  por  el  paciente,  informándolo  de  ello  fehacientemente  (ROCCA,  2004).   Finalmente  arribamos  al  caso  judicial  más  importante  sobre  los  Testigos  de  Jehová  en  Argentina.  Se  trata  del  Caso  Bahamondez.  Este   pronunciamiento  de  la  Corte  Suprema  de  Justicia  de  la  Nación,  ocurrió  en  1993  y  a  modo  de  resumen,  se  trataba  de  un  paciente   afectado   por   una   hemorragia   digestiva   que   se   negó   a   recibir   transfusiones   por   ser   Testigo   de   Jehová.   Los   jueces   de   Primera   y   Segunda  Instancia  ordenaron  su  transfusión,  ante  lo  cual  el  paciente  recurrió  a  la  Corte  Suprema.     Antes  de  analizar  la  opinión  de  la  Corte,  es  interesante  leer  las  palabras  de  Marcelo  Bahamondez  respecto  lo  sucedido:     […]  Cuando  enfermé  debido  a  una  hemorragia  digestiva  masiva  provocada  por  una  úlcera  gastroduodenal  me  internaron   en  el  hospital  regional  de  Ushuaia  con  un  recuento  de  glóbulos  rojos  de  aproximadamente  34  %.  [...]   El  médico  que  me   atendía   era   el   Doctor   C…   quién   estuvo   dispuesto   a   respetar   mi   decisión   de   abstenerme   de   la   transfusión   de   sangre.   Recuerdo   que   esa   noche   de   un   día   sábado   el   médico   de   guardia,   el   Doctor   L…   intentó   sin   consultar   al   médico   que   me   atendía,   y   de   manera   afrentosa,   convencerme   de   que   aceptara   la   única   terapia   que   podía   salvar   mi   vida,   según   él,   la   transfusión  de  sangre.  Respetuosamente  le  contesté  que  de  ninguna  manera  iba  a  violar  mi  conciencia  y  mi  dignidad.  Le   aclaré  que  mi  postura  no  era  irrazonable  ya  que  estaba  dispuesto  a  aceptar  otras  alternativas  médicas.  Que  no  buscaba  el   suicidio,  sino  que  me  atendieran  con  otras  alternativas  terapéuticas  respetando  mis  creencias  religiosas.       Este  doctor  en  total  disentimiento  me  dijo  que  yo  estaba  muy  equivocado  y  engañado  y  que  él  buscaría  alguna  manera   para   que   me   transfundieran.   Cuando   se   retiró   pensé   en   el   antagonismo   inconciliable   de   este   profesional   que   no   quiso   respetar  mi  Consentimiento  Informado  oponiéndose  a  mi  decisión  personal  y  madura.  ¿Dónde  se  hallaba  el  respeto  por  la   autonomía   que   invoca   que   se   reconozca   el   derecho   del   paciente,   a   tener   sus   propios   pareceres   y   decidir   por   sí   mismo   sobre  las  distintas  opciones  de  tratamiento  según  sus  valores  y  creencias?  Este  médico  no  me  había  traído  tranquilidad  ni   me  había  concedido  consideración.  Es  interesante  que  ocho  años  antes  en  la  Declaración  de  Lisboa  sobre  los  derechos  del   paciente,  adoptada  por  la  Asociación  Médica  Mundial,   se  postula  un  principio  ético  muy  importante  es  que  todo  enfermo   tiene  el  derecho  de  rehusar  un  tratamiento.  Al  paciente  se  le  tiene  que  informar  completamente  y  correctamente  sobre   los   riesgos   que   corre   a   raíz   de   su   posición   de   rechazo.   Esta   manera   de   obrar   es   perfectamente   aceptable   si   el   paciente   rechaza   cualquier   otro   tratamiento:   la   decisión   le   pertenece.   No   existe   por   lo   tanto   ninguna   obligación   del   médico   de   128 realizar   un   tratamiento   si   el   paciente   se   niega   a   alguna   terapia   específica.   Entonces,   ¿no   era   correcto   que   el   médico   respetara  mi  autonomía,  aun  cuando  creyera  que  el  valor  de  la  vida  y  su  preservación  constituyen  un  bien  supremo?  Sin   embargo  este  médico  quería  obligarme  a  que  me  sometiera  a  un  tratamiento  en  contra  de  mis  deseos.  […]   De  hecho  la   libertad   religiosa   comprende   un   derecho   natural   e   inviolable   de   la   persona   humana   y   en   la   naturaleza   de   la   dimensión   ética   del   hombre   y   los   principios   sobre   los   que   gravitan   las   soluciones   a   los   diversos   problemas   concretos   el   médico   tendría   que   esforzarse   por   entender   no   solo   la   parte   física   del   enfermo   sino   debería   tener   una   visión   completa   de   la   dignidad   del   paciente   que   bajo   ningún   punto   debe   ser   violada.   La   mañana   siguiente,   llegó   el   juez   federal   Dr.   B.   y   su   secretario   para   hablar   conmigo   y   convencerme   con   el   único   fin   de   que   depusiera   mi   decisión   y   reflexionara   sobre   la   importancia  de  la  vida  como  bien  supremo.  ¿Acaso  usted  no  está  consciente  del  peligro  potencial  de  su  abstención  a  las   transfusión  de  sangre?  Puede  perder  su  vida  ⎯afirmó  con  convicción.  Entonces  le  pregunté  ¿y  mi  vida  espiritual?  ¿Y  mi   fe,  y  la  obligación  al  mandato  divino?  Eso  es  peligroso  porque  no  es  una  vida  de  setenta  u  ochenta  años  sino  está  en  juego   mi  dignidad  e  integridad  y  mi  porvenir  eterno.  ¿No  deberían  los  médicos  ofrecer  a  sus  pacientes  todos  los  recursos  de  su   ciencia   y   toda   su   lealtad,   teniendo   en   cuenta   el   progreso   en   los   conocimientos   médicos   y   de   la   tecnología   médica   para   lograr  proezas  que  eran  imposibles  en  el  pasado?  Disconforme  con  mi  negativa  el  juez  me  dijo  que  iba  a  labrar  un  acta  en   la   presencia   de   dos   testigos   en   la   que   se   dejaría   constancia   de   mi   negativa   a   la   transfusión   de   sangre.   Esta   hostigación   de   parte  del  juez  se  realizó  de  manera  sistemática  y  obsesiva.     Ese   domingo   del   mes   de   junio   de   1989,   muy   tarde   a   la   noche   volvió   el   magistrado   y   el   secretario   con   la   autorización   escrita   de   la   práctica   de   transfusiones   de   sangre.   Recibí   una   copia   de   esta   orden   judicial   y   pedí   al   señor   Juez   que   me   permitiese  leerla  en  voz  alta,  delante  de  ellos.  Quería  con  mi  solicitud  que  ellos  apercibieran  cómo  habían  atentado  contra   mi  dignidad  y  derechos  dotados  estos  de  razón  y  conciencia.  Quería  conservar  mi  firmeza,  necesitaría  entonces  un  grado   4 más  pleno  de  prudencia  y  sabiduría  (Bahamondez).   En   este   punto   cabe   aclarar   que   Marcelo   Bahamondez   recurrió   a   su   hermano,   quien   lo   derivó   a   una   clínica   privada   donde   lo   estabilizaron   y   lo   operaron   según   sus   deseos.   Pero   el   caso   judicial   continuó,   el   Sr.   Bahamondez   apeló   la   medida   y   el   expediente   recayó  en  la  Cámara  Federal  de  Apelaciones  de  Comodoro  Rivadavia,  que  ratificó  la  medida  y  sostuvo:  “la  decisión  de  Bahamondez   constituía   un   "suicidio   lentificado,   realizado   por   un   medio   no   violento   y   no   por   propia   mano,   sino   por   la   omisión   propia   del   suicida”,   que  no  admitía  tratamiento  y  de  ese  modo  se  dejaba  morir.  Señaló  el  tribunal  que,  al  ser  el  derecho  a  la  vida  el  bien  supremo,  no   resulta   posible   aceptar   que   la   libertad   individual   se   ejerciera   de   un   modo   tal   que   extinguiera   la   vida   misma.   El  a   quo   calificó   a   la   posición  del  paciente  como  “nihilista”  y  agregó  al  respecto  que   […]  Nos  han  repugnado  por  siempre  las  viejas  lecciones  de  la  historia  antigua  que  relataban  los  sacrificios  humanos  en  el   ara  sangrienta  de  un  Moloch  insaciable  del  fuego  cartaginés.  Mucho  ha  andado  la  raza  humana  para  terminar  con  estas   creencias   y   la   razón   de   ello   ha   sido   siempre   la   misma,   preservar   el   valor   de   la   vida   (fs   22   vta.)”   (CS.   abril   6-­‐1993-­‐   5 Bahamondez  Marcelo  s/  Medida  Cautelar,  1993).   A  lo  cual  Bahamondez  nos  relata:   entre  otras  cosas  tildaron  mi  conducta  de  nihilista  y  compararon  mi  caso  con  el  repugnante  sacrificio  al  dios  falso  Molek,   algo  muy  abominable  para  un  Testigo  de  Jehová  que  reconoce  que  nunca  subió  en  el  corazón  de  Dios  el  sacrificio  de  niños   entregados   al   fuego   de   un   rito   repugnante.   También   sostuvieron   que   mi   decisión   constituía   un   “suicidio   lentificado,   realizado  por  un  medio  no  violento  y  no  por  propia  mano,  mediante  un  acto,  sino  por  la  omisión  propia  del  suicida”  que   no  admitía  tratamiento  y  de  ese  modo  me  dejaba  morir.  Nada  más  erróneo,  yo  no  quería  suicidarme  sino  que  deseaba   vivir,  pero  no  vivir  a  costa  de  aceptar  un  tratamiento  médico  que  profanase  mis  íntimas  convicciones  religiosas.  Vivir  por   4 un  acto  compulsivo  que  desconoce  y  avasalla  mi  vida  espiritual  en  mi  integridad  a  Dios  no  sería  vivir  (Bahamondez).   Por  ello  Bahamondez  decide  seguir  adelante  y  apelar  a  la  Corte  Suprema  de  Justicia  de  la  Nación  Argentina,  que  lo  primero  que  hizo   fue   averiguar   si   subsistía   el   cuadro   clínico   que   había   motivado   las   actuaciones.   Después   de   cuatro   años,   Bahamondez   se   había   curado  de  su  hemorragia  digestiva,  por  lo  que  el  más  alto  Tribunal  manifestó:   Que,  en  esas  condiciones,  resulta  inoficioso  a  la  fecha  de  este  pronunciamiento  decidir  sobre  la  cuestión  planteada  en  el   remedio  federal,  ante  la  falta  de  un  interés  o  agravio  concreto  y  actual  del  apelante.  Las  sentencias  de  la  Corte  Suprema   deben   ceñirse   a   las   circunstancias   existentes   al   momento   de   ser   dictadas,   aunque   sean   sobrevinientes   al   recurso   129 extraordinario   (Fallos   301:947   La   Ley,   1980B,   704;   306:1160;   310:819);   y   la   doctrina   del   tribunal   sobre   los   requisitos   jurisdiccionales   ha   subrayado   que   la   existencia   de   estos   es   comprobable   de   oficio   y   que   su   desaparición   importa   la   del   5 poder  de  juzgar  (Fallos  307:188;  308:1489;  311:787).  (CS.  abril  6-­‐1993-­‐  Bahamondez  Marcelo  s/  Medida  Cautelar,  1993).   Es   decir,   que   al   no   existir   agravio   actual,   el   tribunal   no   pudo   emitir   un   fallo   ya   que   no   subsistía   la   cuestión   litigiosa   que   requería   una   sentencia  y  así  lo  entendieron  cinco  de  los  nueve  jueces  que  componían  la  Corte  Suprema.     Sin   embargo,   dos   jueces   se   unieron   a   la   opinión   de   la   minoría   y   por   ello   seis   jueces   de  la   Corte   Suprema  expresaron   su   opinión   respecto  de  los  miembros  del  culto  Testigos  de  Jehová.  Para  ello,  los  jueces  se  dividieron  en  grupos  de  a  dos,  arribando  por  distintos   caminos   a   una   misma   conclusión.   Los   ministros  Fayt  y   Barra   resaltaron   el   respeto   a   la   persona   como   valor   fundamental,   reconociendo   el   señorío   sobre   su   vida   y   su   propio   cuerpo,   invocando   el  art.  19   de  la   Constitución   Nacional  y   el   art.   19   de  la   Ley  17.132.  Los  doctores  Cavagna  Martínez  y  Boggiano  (en  disidencia),  concentraron  su  enfoque  en  la  libertad  religiosa,  que  incluye   la   posibilidad   de   ejercer   la   llamada   “objeción   de   conciencia”,   y   la   “prevalencia  de   la   dignidad   humana   frente   al   perjuicio   que   posiblemente   cause   la   referida   ausencia   de   transfusión   sanguínea”.   Por   último,   los  doctores  Petracchi  y  Belluscio  (en   disidencia),   consideraron   el   respeto   por   la   autonomía   individual,   la   privacidad   y   la   esfera   íntima   de   la   persona   de   esa   manera   la   libertad   del   individuo   solo   puede   ser   excepcionalmente   limitada   por   algún   interés   público   relevante,   reivindicando   la   tarea   de  la   Corte  como   3 garante  supremo  de  los  derechos  humanos  (ROCCA,  2004).   De   este   modo,   si   el   paciente   es   mayor   de   edad,   está   lúcido   y   manifiesta   ser   miembro   del   culto   Testigos   de   Jehová,   y   por   ello   se   rehúsa   a   ser   transfundido,   debe   manifestarlo   claramente   y   por   escrito   en   la   historia   clínica   y   sus   deseos   deben   ser   respetados.   Para   ello   cuenta   con   el   Consentimiento   Informado,   un   documento   donde   el   paciente   tiene   derecho   a   ejercer   autonomía   sobre   su   cuerpo   y  decidir  qué  es  lo  mejor  para  sí  mismo.   No  solo  la  jurisprudencia  ha  apoyado  la  tendencia  que  marcó  la  Corte  Suprema  en  el  caso  que  analizamos,  sino  que  las  leyes  han   acompañado  esa  decisión.  Por  ejemplo,  la  Ley  de  Derechos  del  Paciente,  Historia  Clínica  y  Consentimiento  Informado  N°  26529  del   año  2009,  modificada  por  la  Ley  de  Muerte  Digna  N°  26742  del  año  2012,  es  un  claro  ejemplo  de  esto.  El  art.  2°  inciso  E:    Autonomía   de   la   voluntad.   El   paciente   tiene   derecho   a   aceptar   o   rechazar   determinadas   terapias   o   procedimientos   médicos  o  biológicos,  con  o  sin  expresión  de  causa,  como  así  también  a  revocar  posteriormente  su  manifestación  de  la   voluntad.     Y  el  artículo  11:   Directivas  anticipadas.  Toda  persona  capaz  mayor  de  edad  puede  disponer  directivas  anticipadas  sobre  su  salud,  pudiendo   consentir  o  rechazar  determinados  tratamientos  médicos,  preventivos  o  paliativos,  y  decisiones  relativas  a  su  salud.  Las   directivas   deberán   ser   aceptadas   por   el   médico   a   cargo,   salvo   las   que   impliquen   desarrollar   prácticas   eutanásicas,   las   que   se   tendrán   como   inexistentes.   La   declaración   de   voluntad   deberá   formalizarse   por   escrito   ante   escribano   público   o   juzgados   de   primera   instancia,   para   lo   cual   se   requerirá   de   la   presencia   de   dos   testigos.   Dicha   declaración   podrá   ser   revocada  en  todo  momento  por  quien  la  manifestó.     Recordemos   que   los   Testigos   de   Jehová   portan   una   cartilla   firmada   ante   escribano   público   donde   manifiestan   que   no   aceptan   transfusiones.  De  tal  forma,  si  el  paciente  es  mayor  de  edad  y  al  momento  de  proceder  a  la  actuación  médica  no  se  encuentra  en   condiciones  de  prestar  su  consentimiento,  pero  posee  ese  documento  donde  indica  que  no  acepta  transfusiones,  se  le  agrega  a  la   historia  clínica  y  se  respeta  la  voluntad  del  paciente.   130 Claro  que  el  tema  pendiente  son  los  menores  de  edad  Testigos  de  Jehová.  En  1985,  un  juez  autorizó  a  transfundir  a  un  menor  de  un   mes  de  vida.  En  ese  caso  colisionaban  la  objeción  de  conciencia  de  los  padres  y  el  derecho  a  la  vida  (y  a  la  salud)  de  su  hijo  menor  de   edad.  El  sentenciante  priorizó  el  derecho  a  la  vida  por  sobre  todas  las  cosas  y  opinó  que  los  jueces  no  pueden  permitir  el  abuso  de  la   patria  potestad  cuando  está  en  juego  la  vida  del  menor,  por  respeto  a  una  creencia  religiosa.  En  la  alternativa  y  por  tratarse  de  un   menor  que  no  podía  decidir  por  sí,  era  razonable  dar  primacía  a  la  vida,  pues  se  trata  de  los  derechos  de  un  tercero,  ajeno  a  sus   3 progenitores,  que  no  tenía  discernimiento  (ROCCA,  2004).   En  general  la  jurisprudencia,  cuando  se  trata  de  menores  sin  discernimiento  para  poder  expresar  sus  deseos  es  unánime,  e  indica  en   sus  fallos,  primero  agotar  todas  las  posibilidades  para  salvar  la  vida  del  menor  sin  usar  transfusión  de  sangre;  luego,  si  no  existe  otra   posibilidad  terapéutica,  proceder  a  transfundirlo.   En  la  Ciudad  Autónoma  de  Buenos  Aires  las  directivas  emanada  por  la  Dirección  General  Legal  y  Técnica  del  Ministerio  de  Salud  del   Gobierno  de  la  Ciudad  de  Buenos  Aires,  son  que  en  caso  de  menores  de  edad  Testigos  de  Jehová,  el  hospital  deberá  comunicar  en   forma   urgente   la   situación   a   dicha   Dirección   General   a   efectos   de   que   la   misma   dé   intervención   al   Consejo   de   Niñas,   Niños   y   Adolescentes  y  a  la  Procuración  General  de  la  Ciudad  de  Buenos  Aires.   En  todos  los  casos  en  que  el  menor  posea  discernimiento  para  entender  las  consecuencias  de  sus  acciones,  es  el  juez  quien  deberá   tomar  la  decisión  final  respecto  a  respetar  su  negativa  a  transfundirse.   Los  padres  Testigos  de  Jehová  sostienen  que  son  ellos  quienes  saben  qué  es  lo  mejor  para  sus  hijos.  Pero  ante  el  dilema  ético  del   riesgo  de  muerte  de  un  menor,  en  que  se  confronta  el  valor  vida  con  el  de  las  creencias  religiosas,  y  donde  además  existe  de  por   medio   la   sentencia   de   un   juez   que   obliga   a   un   tratamiento   médico,   se   nos   desafía   a   cuestionarnos   por   los   procedimientos   que   realizamos  en  un  menor  de  edad,  y  que  marcarán  su  vida  y  su  sentido  como  persona  integrante  del  culto  Testigo  de  Jehová  que  se   ha  visto  obligado  por  terceros  a  romper  uno  de  sus  principios  fundamentales:  la  no  transfusión  sanguínea.   Hemos   avanzado   muchísimo   en   el   respeto   a   los   derechos   del   paciente   y   decisiones   sobre   su   propio   cuerpo.   Pero   como   verán,   todavía  nos  falta  un  largo  camino  por  recorrer  y  solamente  reflexionando  y  discutiendo  cuestiones  que  atañen  a  la  bioética  iremos   avanzando.  Un  paso  a  la  vez  y  con  un  horizonte,  la  libertad.   Referencias  bibliográficas   1.   Nowic   D,   Rocca   C,   Tedeschi   C.   Entre   Dios   y   la   ciencia,   los   Testigos   de   Jehová.   En   A.   Losoviz   (Comp.)   El   Guardián   de   los   Vientos.   Reflexiones   Interdisciplinarias  sobre  Ética  en  Medicina.  Buenos  Aires:  Ed.  Catálogos;  1998.     2.  Preámbulo  de  la  Constitución  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud,  1946.     3.  Rocca  C.  El  principio  de  autonomía.  Revista  de  la  Sociedad  de  Ética  en  Medicina.  Buenos  Aires:  Asociación  Médica  Argentina,  N°  10  Año  2004.     4.   Bahamondez   MO.   Experiencia   personal   sobre   las   implicaciones   morales,   legales   y   de   bioética   del   Caso   Bahamondez,   Marcelo.   Disponible   en   http://www.revistapersona.com.ar/bahamondez.htm     5.  Corte  Suprema,  abril  6  1993.  Bahamondez  Marcelo  s/Medida  cautelar.  Revista  El  Derecho  –  Año  XXXI  N°  8300  4/8/93.   131 Bibliografía  complementaria   Cantavella  Vernia  M.  Bioética:  Ciencia  y  Humanismo.  Estado  Guárico,  Venezuela:  Publicación  del  Rectorado  de  la  Universidad  Rómulo  Gallegos,  San   Juan  de  Los  Moros;  2002.   132 PRESENTACION  DE  CASOS  DILEMÁTICOS  EN  EL  ÁMBITO   ACADÉMICO   a b c d Vukotich  C ,  Cullen  C  Jaime  E ,  Chisari  Rocha  L   d d d d d   García  Ramos  M ,  Giannerini  M ,  Laje  E ,  Molina  A ,  Rosell  S     a  Presidente  del  Comité  de  Bioética  Clínica  Hospital  General  de  Agudos  Tornú  (HGAT)   bVicepresidente  del  Comité  de  Bioética  Clínica  HGAT   c  Secretaria  del  Comité  de  Bioética  Clínica  HGAT     d  Miembro  del  Comité  de  Bioética  Clínica  HGAT   Ciudad  Autónoma  de  Buenos  Aires,  República  Argentina   Contacto:  [email protected]   La   tarea   relacionada   con   el   análisis   de   casos   dilemáticos   se   encuentra   a   cargo   de   comités   que,   a   pesar   de   contar   con   diferentes   denominaciones:  Comité  asistencial  de  Ética,  Comité  hospitalario  de  ética,  Comité  de  Bioética  Clínica,  Comité  de  Ética  Clínica  y  otros,   hacen  de  suyo  dicha  actividad.  A  pesar  de  iniciar  sus  experiencias  en  distintos  contextos  históricos,  en  la  actualidad,  puede  afirmarse   1 que  sus  funciones  generales  son:  las  normativas,  docentes  y  consultivas.     En  el  caso  de  la  Ciudad  Autónoma  de  Buenos  Aires  de  acuerdo  a  la  Ley  N°  3302  en  su  Artículo  2°,  los  Comités  de  Bioética  son  órganos   interdisciplinarios,   intersectoriales   e   interinstitucionales   cuyo   objeto   principal   es   el   asesoramiento   y   la   docencia   sobre   la   2 problemática   hospitalaria.   Se   conducen   como   cuerpos   colegiados   que   actúan   ad-­‐   honorem,   aunque   la   mayoría   cuenta   con   un   presidente,  coordinador  o  secretario  que  representa  la  voz  de  ese  cuerpo.   Respecto  a  las  consultas  que  se  hacen  al  comité,  Anguita  (2013)  explica:  La  presentación  de  casos  clínicos  a  los  Comités  de  Ética  se   ha  ido  haciendo  cada  vez  más  frecuente  y  esto  ha  estado  relacionado,  a  mi  modo  de  ver,  básicamente  con  algunas  situaciones;  a)   con   el   aumento   sistemático   de   los   dilemas   éticos   surgidos   en   torno   a   la   introducción   de   la   técnica   aplicada   a   la   salud,   b)   con   la   creciente  validación  de  los  comités  de  ética  interior  de  cada  una  de  las  instituciones  donde  éstos  existen  y  c)  como  la  búsqueda  de   un  eventual  respaldo  para  los  médicos  tratantes  frente  a  juicios  por  mala  práctica.  (p.  14)     Indudablemente,  es  a  partir  de  la  formación  específica,  cursos  y  programas  de  capacitaciones  permanentes  que  los  miembros  de  los   comités   reciben   el   conocimiento   necesario   para   la   deliberación,   toma   de   decisiones,   elaboración   de   las   recomendaciones   y   comunicación  de  las  mismas.     Sin   dejar   de   tener   en   cuenta   las   cuestiones   que   hacen   a   la   presentación   de   los   casos   dilemáticos   al   Comité   de   Bioética,   es   claro,   que   debe   establecer   una   adecuada   comunicación   para   optimizar   el   acercamiento   a   los   miembros   de   la  comunidad   hospitalaria.   No   es   posible  la  tarea  sin  algún  tipo  de  reconocimiento  institucional.       El   éxito   de   la   tarea   social   está   fuertemente   relacionada   con   la   eficacia   que   se   alcance   para   llegar   a   difundir   la   información   y   formación  de  la  bioética  como  una  disciplina.  Una  propuesta  apreciable  es  hacer  de  la  docencia  un  instrumento  que  asista  al  comité                                                                                                                                       1  Beca  J,  Kottow  M.  Orientaciones  para  comités  de  ética  hospitalaria.  Santiago,  Chile:  Programa  Regional  de  Bioética  OPS/OMS;  1996.    Ley  N°  3302.  Boletín  Oficial  Gobierno  de  la  Ciudad  Autónoma  de  Buenos  Aires,  Buenos  Aires,  República  Argentina,  15  de  enero  d e  2010.   2 133 en   la   relación   con   los   profesionales,   teniendo   en   cuenta   que   deben   ser   ellos   quienes   identifiquen   los   dilemas   éticos   en   la   asistencia,   para  luego  formalizar  las  consultas  en  la  mayoría  de  los  casos.     La   bioética   en   la   formación   de   los   profesionales   del   equipo   de   salud   ha   sido   planteada   en   diferentes   ámbitos   con   numerosas   propuestas   para   su   aplicación.   René   Favaloro   ya   en   1996   en   un   libro   sobre   “Conversaciones   sobre   Ética   y   Salud”   ha   dicho   que   la   Bioética  debería  ser  una  materia  de  enseñanza  obligatoria  en  las  universidades,  pero  lo  fundamental  es  enseñar  con  el  ejemplo  en  la   práctica  diaria,  esto  también  lo  dice  Peter  Singer  en  Toronto,  Canadá  cuando  insiste  que  la  Bioética  tiene  que  ser  un  campo  donde   3 actúen  los  roles,  donde  interactúen  los  roles,  pero  frente  al  médico  en  la  cabecera  del  paciente.     Sin   lugar   a   dudas,   una   educación   orientada   al   cuidado   de   la   persona   en   la   cual   el   conocimiento   técnico-­‐científico   se   encuentre   asociada   a   otra   disciplina   como   lo   es   la   Bioética,   puede   contribuir:   a   tomar   mejores   decisiones,   a   promover   habilidades   para   una   atención   más   humanizada   e   integrada   y   a   comprender   la   importancia   de   dar   intervención   al   Comité   de   Bioética   frente   a   casos   complejos  o  dilemáticos.   Cabe  convenir,  que  el  ámbito  de  intervención  de  los  comités  son  las  instituciones  de  salud,  así  como,  las  universidad  en  las  que  se   forma  a  los  profesionales  y  empodera  a  la  comunidad.  Pero  no  es  posible  adquirir  la  experiencia  desde  un  texto  o  emitiendo  una   opinión   personal.   Es   por   eso   que   la   ejercitación   para   la   aplicación   de   la   teoría   se   hace   fundamental.   Entonces   el   comité,   debe   ponerse  especial  énfasis,  en  la  transmisión  de  la  “experiencia”  en  diversos  espacios.  Contar  con  el  conocimiento  teórico  propio  de  la   práctica  médica  y  hasta,  la  teoría  específica  de  la  materia  que  nos  ocupa,  no  garantiza  la  destreza  en  el  manejo  de  casos  dilemáticos.       La   experiencia   interdisciplinaria   de   los   comités   sobre   casos   dilemáticos   debe   exponerse   con   los   resguardos   adecuados.   La   presentación  debe  planificarse  metódicamente  para  ser  transmitida  con  claridad  para  generar  un  progresivo  grado  de  comprensión.   En  este  intercambio  se  trasluce  la  capacidad  del  grupo  para  transmitir  las  experiencias,  y  se  evidencia  el  modo  de  trabajo  en  relación   a  su  función  consultiva.       Entre   las   cuestiones   que   convienen   presentarse   en   una   exposición,   se   encuentran:   los   datos   del   comité   que   se   representa,   los   4 integrantes   o   miembros,   quienes   presentan   el   caso,   una   introducción   a   la   sistemática   de   trabajo,   el   método   adaptado   para   la   tarea   (que   proporciona   el   marco   para   la   adopción   de   decisiones   de   índole   ética   que   garantiza   que   se   tengan   en   cuenta   los   datos   5 pertinentes ),  el  caso,  discusión  y  fundamentaciones,  modo  de  tomar  las  decisiones  en  el  seno  del  comité,  comunicación  al  equipo  o   profesional  consultante  y  resolución  final  del  caso  (si  fuera  posible).  Es  vital  que  la  presentación  incluya  un  espacio  para  preguntas,   una   moderación   adecuada   del   debate   y   una   conclusión   que   se   exprese   con   propiedad   y   coherencia   para   reflejar   el   pensamiento   del   comité.       Un  aspecto  sustancial  es  el  manejo  de  la  información  de  los  casos  dilemáticos  que  se  tratan.  La  misma  se  mantiene  circunspecta  al   comité  inicialmente,  o  reservada  a  los  miembros  en  caso  que  la  consulta  sea  solicitada  desde  una  institución  que  no  cuente  con  una                                                                                                                                       3  Tanus  E.  Experiencia  de  la  enseñanza  de  bioética  en  la  Facultad  de  Medicina  de  la  Universidad  Favaloro.  Boletín  Del  Consejo  académico  de  ética   en  medicina,  5,  2014.  Consultado  de  http://ppct.caicyt.gov.ar/index.php/bcaeem/article/view/5049/4646   4  Gracia  D.  Procedimiento  de  decisión  en  ética  clínica.  Madrid:  Tricastela;  1991.   5  Drane  J.  Métodos  de  ética  clínica.  Dificultad  de  adoptar  decisiones  de  índole  ética.   134 comisión.  Al  finalizar  el  proceso  de  evaluación,  discusión  y  reflexión,  se  deja  la  recomendación  en  la  historia  clínica  y  se  elevan  copias   al  jefe  del  área,  a  la  dirección  o  a  la  institución  consultante  en  caso  de  ser  externa.       La   mayoría   de   las   veces,   al   recibir   el   caso,   no   se   cuenta   con   todos   los   elementos   necesarios   para   tratarlo   y   emitir   una   recomendación.  La  evaluación  integral  de  los  datos  objetivos:  antecedentes,  informes,  hechos,  testimonios  y  situación  especificados   por  el  equipo  de  salud,  y  la  valoración  de  los  factores  subjetivos  de  naturaleza  personal  que  manifieste  tanto  el  paciente  como  los   consultantes,  supone  una  exploración  profunda  de  la  realidad.  Ello,  implica  el  acceso  a  antecedentes  privados  e  íntimos,  que   solo   son  expuestos  por  encontrarse  en  esa  situación  particular.  Por  lo  tanto,  se  guarda  especial  cuidado  en  el  manejo  de  esa  información.     6 Frente   a   la   obligación   de   resguardar   los   pormenores   del   caso,   los   datos   personales   se   protegen   de   acuerdo   a   la   legislación   vigente.   La  comunicación  se  establece  solo  con  los  profesionales  tratantes,  aunque  la  recomendación  queda  en  la  historia  clínica  junto  con  el   7 registro  del  pedido  de  intervención  al  comité  al  alcance  de  quienes  necesiten  informarse  sobre  la  recomendación  bioética.     Pero  entonces,  ¿Hay  una  contradicción  en  presentar  los  casos  fuera  de  la  institución?  La  respuesta  a  esta  pregunta,  que  realiza  el   equipo  de  salud  incluso  para  los  ateneos,  es  no.  Pero  se  debe  aclarar,  que  el  no  se  encuentra  fuertemente  condicionado  al  modo  y   los  resguardos  que  se  tengan  para  presentar  el  caso.       Según  establece  el  la  legislación  vigente,  la  información  sanitaria  puede  ser  compartida  si  el  paciente  brinda  la  autorización  para  ello.   Si  el  paciente  no  pudiera  otorgar  esa  autorización  por  algún  tipo  de  incapacidad  que  no  le  permita  comprender  la  información  podrá   8 darla  un  representante  legal  o  la  persona  que  conviva  o  esté  a  cargo  de  la  asistencia  o  cuidado  de  él.     9 Pero   la   ley,   también   enuncia   la   permisión   para   compartir   datos   sanitarios   respecto   a   las   exposiciones   con   fines   académicos   y   establece  que  se  debe  pedir  autorización  previa  a  la  exposición  de  la  misma  forma  expresada  anteriormente.     Volviendo   a   las   actividades   académicas   y   científicas,   éstas   representan   un   espacio   de   alto   impacto   para   la   transmisión   de   las   experiencias.  Así.  los  profesionales  pueden  totalizar  la  teoría  con  la  experiencia  directa  de  los  casos  presentados  y  los  comités  logran   exteriorizar  los  conocimientos  y  hacelos  trascender  desinteresadamente.     En  en  los  cursos  de  formación  sobre  la  materia,  conjuntamente  con  los  docentes  a  cargo,  se  convoca  a  los  comités  para  transmitir  la   experiencia.  Se  presentan  los  casos  dilemáticos,  ilustrados  para  esos  encuentros.     El  Comité  de  Bioética  del  Hospital  Tornú,  participa  de  diversas  actividades  académicas,  siendo  convocado  cada  año  para  presentar  ,   10 en  un  curso  en  particular,  su  experiencia  en  análisis  de  casos  dilemáticos.  Durante  el  año  2014,  se  ha  presentado  un  caso  en  el   ámbito  que  requirió  una  importante  intervención  por  parte  del  comité  con  una  resolución  satisfactoria.                                                                                                                                       6  Ley  N°  25.326.  Boletín  Oficial  Gobierno  de  la  Ciudad  Autónoma  de  Buenos  Aires,  Buenos  Aires,  República  Argentina,  2  de  noviembre  de  2000.    Ley  N°  Nº  26.742.  Derechos  del  Paciente  en  su  relación  con  los  Profesionales  e  Instituciones   de  la  Salud.  Boletín  Oficial  de  la  República  Argentina,  6  de  julio  de  2012.   8  Ley  N°  Nº  26.742.  Derechos  del  Paciente  en  su  relación  con  los  Profesionales  e  Instituciones   de  la  Salud.  Boletín  Oficial  de  la  República  Argentina,  6  de  julio  de  2012.   9  Ibídem.   7 135 Caso  EB77.  Presentación  de  un  caso  clínico     Presentación  del  caso  clínico:  Dra.  Liliana  Chisari,  Pdre.  Marcelo  Giannerini,  Sra.  Estela  Jaime,  Dra.  Diana  Klajn,  TO  Adriana  Molina,   Lic.  María  Elena  García  Ramos,  Dr.  Silvio  Rosell,  Mgt.  Claudia  Vukotich.     Presentación  del  Comité  de  Bioética  Hospital  Tornú.  Miembros:  Lic.  Clara  Cullen,  Pdre.  Marcelo  Giannerini,  Dra.  Liliana  Chisari  Rocha,   Dra.  Pilar  De  Antueno,  Sr.  Pablo  Díaz  Vukotich,  Dra.  Patricia  Di  Gioia,  Lic.  Ma.  Elena  García  Ramos,  Sra.  Estela  Jaime,  Fca.  Eva  Laje,  Dr.   Raúl   Lassizuk,   Dr.   Guillermo   Mammana,   TO   Adriana   Molina,   Dra.   Claudia   Rocca,   Dr.   Silvio   Rosell   y   la   Mgt.   Claudia   Vukotich   y   Asesores:  Dr.  Miguel  Del  Valle,  Dra.  Viviana  Denk,  Pbro.  Álvaro  Izurrieta,  Dra.  Gabriela  Peirano,  Dra.  Patricia  Sorokin  y  el  Dr.  Gerardo   Perazzo.     La  tarea  de  análisis  de  casos  complejos  o  dilemáticos  están  organizados  el  siguiente:  Presentación  Inicial  de  Caso,  Análisis  de  Caso,   Recomendación  de  Caso  y  Comunicación.   Los  pasos  implican  reunir  información  suficiente  en  las  que  se  tienen  en  cuenta  las  siguientes  fases:     Fase  I:  Valoración  de  los  factores  objetivos  (de  naturaleza  médico-­‐técnica):  MÉDICO/EQUIPO  DE  ATENCIÓN  DE  LA  SALUD.   Fase  II:  Valoración  de  los  factores  subjetivos  (de  naturaleza  personal)  PACIENTE/  Equipo  de  salud.   Fase  III:  Juicio  de  síntesis  +  decisión  operativa  moralmente  adecuada:  AMBOS.   Se  considera  adecuado  para  el  proceso  de  toma  de  decisiones  el  siguiente  esquema:   El   caso   fue   presentado   por:   la   Jefa   de   una   Sala   de   Internación,   participando   también   la   residencia   médica   .   Hace   un   pedido   de   intervención  sugerida  por  un  jefe  superior  inmediato.   Factores  objetivos:  Decisiones  complejas     Factores  subjetivos:  “  No  poder  tomas  las  decisiones  del  caso  solos”   Intervenciones:  Revisión  de  HC,  Datos  del  paciente,  Consulta  con  miembros  del  equipo  y  Visita  al  paciente.   Datos:  Paciente  Masculino  de  76  años  de  edad,  EB.  Antecedentes  médicos:  HTA  (3  años  desde  el  diagnóstico),  gota.  Medicado  con   Enalapril   /   Alopurinol.   Motivo   de   Ingreso:   ACV   isquémico.   Trastorno   de   deglutorio   posterior   al   evento.   Alimentación   por   sonda   nasogástrica  e  hidratación  parenteral.  Hasta  el  momento  de  la  internación  el  paciente  vivía  solo  en  su  domicilio.     Diagnóstico  de  situación:  paciente  que  se  retira  con  violencia  la  sonda  nasogástrica  y  se  niega  sistemáticamente  a  la  recolocación.   Mal   estado   general   que   no   favorece   una   intervención   quirúrgica   para   realizarle   una   gastrostomía   endoscópica   percutánea   que   resolvería  la  dificultad  de  la  alimentación.  Mal  pronóstico.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               10  Curso  Anual  de  Posgrado  de  Bioética  Médica.  Escuela  de  Graduados  de  la  Asociación  Médica  Argentina.   136 Dilema  para  el  equipo  de  salud:  Dudas  acerca  de  la  capacidad  del  paciente  para  comprender  la  importancia  de  la  alimentación  por  la   sonda  nasogástrica,  la  consecuencia  de  la  no  alimentación,  un  planteo  sobre  si  realmente  ya  no  quería  ser  tratado  y  de  ser  así  que   hacer  en  un  equipo  donde  algunos  profesionales  proponían  seguir  igual  y  otros  respetar  lo  que  pedía  el  paciente.  Parte  del  equipo   planteo   la   sensación   de   estar   incurriendo   en   un   encarnizamiento   terapéutico   y   la   presión   que   tienen   cuando   la   familia   delega   la   decisión  en  ellos  por  considerarlos  los  únicos  capaces  de  tomar  las  mejores  decisiones.       Planteo  inicial   Valoración  de  los  factores  objetivos:  se  analizan  los  datos  clínicos  de  la  historia  clínica  en  su  totalidad.  Durante  la  visita  al  paciente  se   observa  y  obtiene  la  siguiente  información:   Paciente  solo  en  una  habitación  doble,  sin  compañía.  Recibe  visitas  de  su  único  hijo  por   la   tarde   (alrededor   de   las   20   hs,   horario   de   salida   del   trabajo).   Tratamientos   activos   hasta   el   momento:   Kinesiología,   control   de   tronco   para   posición   sentado,   Fonoaudiología   por   trastornos   de   deglución   y   Terapia   Ocupacional.   No   contaba   con   la   evaluación   psiquiátrica  al  momento  de  la  presentación  del  caso  por  demora  en  los  turnos  de  interconsultas.  La  psiquiatra  del  Comité  de  Bioética   ofrece   al   equipo   realizar   la   evaluación   (lo   cual   se   aceptó   permitiendo   un   gran   alivio),   Evaluación   psiquiátrica:   El   paciente   se   encontraba   vigil,   hipolúcido,   hipoproséxico,   sin   impulsividad.   Se   comunicaba   por   gestos   o   sonidos.   No   se   podían   evaluar   correctamente   las   funciones   psíquicas   superiores   por   su   afección   de   base.   Respondía   con   monosílabos   o   gestos   a   preguntas   muy   11 puntuale   y   observación   sobre   la   autonomía   y   capacidad.   Se   solicitó   la   evaluación   por   Neurología   al   observar   una   Afasia.   De   la   12 evaluación   neurológica   surge   que:   El   paciente   se   presenta   una   hemiplejia   a   predominio   izquierdo,   Afasia   expresiva   sin   comprensión   de   las   ordenes   simples   o   complejas.   Los   datos   devenidos   del   Servicio   Social,   que   se   obtuvieron   a   partir   de   la   Trabajadora  Social  del  comité  con  otros  integrantes  fueron:  indagación  sobre  la  relación  equipo  médico-­‐familia,  interferencia  en  la   comunicación,   capacidad   cuidador   en   la   familia,   evaluación   y   valoración   de   la   particularidad   histórica   y   socio-­‐cultural.   Los   representantes  de  la  comunidad,  consideraron  el  caso  como  difícil,  donde  se  aparecían  diferencias  en  las  posturas  de  los  miembros.   Factores   subjetivos:   Se   indaga   acerca   de   preferencias   e   intereses.   En   este   caso   las   preferencias   eran   leer,   a   ver   TV   ó   escuchar   radio.   Se  realiza  acondicionamiento  en  la  sala  para  que  pueda  realizar  actividad  que  desarrollaba  en  su  hogar:  lectura  con  Atril  adaptado.   Su  hijo  acerca  elementos  personales,  libros  ,  lentes.  Al  paciente  se  notaba  angustiado  al  interrogarlo  sobre  algunas  intervenciones;  y   se  aliviaba  al  ver  que  se  lo  comprendía  o  se  le  presentaba  alguna  opción.  Esta  comprensión  impresionaba  oscilante  por  la  afección   neurológica.  Pero  las  tres  personas  del  Comité  presentes  a  su  lado  registraban  su  padecer,  y  el  sufrimiento  que  implicaba  para  él  la   internación,   los   procedimientos   diagnósticos   y   terapéuticos.   Especialmente   por   el   hecho   de   no   poder   hacerse   entender.   Surge   allí   la   13 intervención  del  párroco  del  hospital  de  visitarlo  preocupado  por  el  sufrimiento  existencial  del  paciente.       Debate  interno  y  reflexiones   Reunido  el  comité  de  bioética  de  la  institución  se  informó  a  los  sobre  las  características  del  caso,  siguiendo  este  esquema:                                                                                                                                       11  Se  entiende  por  autonomía  de  una  persona  es  la  capacidad  o  condición  de  desarrollar  tareas  o  tomar  decisiones  de  una  manera  independiente.    Pérdida  de  los  engramas  cinéticos  entre  la  comprensión,  el  pensamiento  y  su  expresión.  Fuente:  NCBI.   13  Se  dejó  en  actas  que  las  visitas  por  parte  del  párroco  se  realizan  por  fuera  de  la  intervención  específica  relativa  al  comité.   12 137 Se   hicieron   las   consideraciones   del   caso,   evaluación   de   los   datos,   valoración   de   las   necesidades   personales,   planificación   de   la   acciones  del  comité,  estimación  de  los  resultados  que  podrían  tener  las  intervenciones  recomendadas  y  realizadas  con  el  acuerdo  de   la  unidad  de  internación.     De   los   datos   del   caso   surgió   que,   si   bien   científicamente   desde   el   punto   de   vista   neurológico   el   diagnóstico   indicaba   una   baja   respuesta  al  cumplimiento  de  las  consigna  en  el  momento  de  la  evaluación,  se  dio  una  discusión  importante  acerca  de  la  capacidad   de  comprensión  del  paciente.  Durante  las  intervenciones  de  las  terapistas  ocupacionales  (sugió  de  lo  transmitido  por  ellas)  que  el   paciente   pudo   dar   a   entender   que   libro   prefería   hojear,   sin   poder   profundizar   si   comprendía   lo   que   veía   en   las   hojas.   También   manifestaba  a  los  enfermeros  el  deseo  de  encender  o  apagar  la  radio  (surgió  de  lo  transmitido  por  el  equipo  de  enfermería  de  los   distintos  turnos).  La  alegría  ante  la  llegada  de  su  hijo  y  la  tristeza  de  su  partida.  Y  luego,  la  preferencia  de  compañía  masculina  a  la   femenina,  en  la  visita  del  voluntariado  de  cuidados  paliativos.     Algunos   miembros   consideraron,   que   si   bien,   no   podía   comunicarse   y   responder   según   lo   esperado   en   las   evaluaciones,   tenían   ciertas   dudas   sobre   la   comprensión.   Es   decir,   unos   consideraban   que   nada   podía   comprender   desde   los   elementos   científicos   y   clínicos  y  otros  que  intentaron  profundizar  la  comunicación  pensaban  que  el  paciente  tenía  un  grado  de  comprensión  mayor  a  lo  que   podía  expresar.       14 En  cuanto  a  los  principios  que  se  encontraron  en  tensión  fueron:  Beneficencia,  la  No  maleficencia  y  la  Justicia.                                                                                                                                           14  Júdez  J.  La  deliberación  moral:  el  Método  de  la  Ética  Clínica  Medicina  Clínica,  Volumen  117,  Issue  1:  18-­‐23.     138 Recomendación   Acompañar  a  la  familia  en  la  toma  de  decisiones.  En  este  sentido  se  ofreció  al  equipo  la  intervención  de  la  Trabajadora  Social  del   comité  quien  pudo  establecer  un  buen  vínculo  con  el  hijo,  único  cuidador  del  paciente.   Continuar  con  la  alimentación  por  vía  enteral  por  sonda.   Maximizar  los  esfuerzos  en  las  medidas  de  confort,  hasta  tanto  pudiera  realizarse  la  cirugía.   Evaluar  la  opción  de  la  sedación  según  la  escala  de  Ramsay.   Permitir  la  continuidad  de  la  asistencia  del  voluntariado  de  cuidados  paliativos.   Facilitar  a  la  familia  el  contacto  con  instituciones  que  pudieran  recibir  al  paciente.     Seguimiento  del  caso   El  paciente,  fue  intervenido  quirúrgicamente.  Evolucionó  según  lo  esperado.     El   hijo   del   paciente   fue   acompañado   y   empoderado   por   la   trabajadora   social   del   comité   y   consiguió   una   institución   que   aceptó   recibir  en  internación  de  su  padre  en  su  situación  de  salud.  Continúa  con  rehabilitación  y  terapia  ocupacional.  No  ha  recuperado  el   habla,  pero  como  expresó  el  párroco:  “Él  se  comunica  con  lo  que  tiene…”.   139 EL  HOSPITAL  Y  LA  DIFUSIÓN  PÚBLICA  DE  INFORMACIÓN   SOBRE  SUS  PACIENTES    a b c c c Ledesma  F ,  García  H ,  Ciruzzi  S ,  Barraza  N ,  Ferreria  JC   c c c c c c c c c c c   Iervolino  MA ,  Marín  D ,  Mazzuchelli  T ,  Menéndez  C ,  Novali  L ,  Ortega  L ,  Ponce  C ,  Quintana  S   c Rodríguez  E ,  Schejter  V ,  Scrigni  A ,  Selandari  J   a  Coordinadora  del  Comité  Hospitalario  de  Ética   b  Secretario  del  Comité  Hospitalario  de  Ética   c  Miembros  del  Comité  Hospitalario  de  Ética   Hospital  de  Pediatría  J.P.  Garrahan.  Buenos  Aires,  Argentina   Contacto:  [email protected]  /  [email protected]   Los  medios  de  comunicación  son  un  importante  actor  en  toda  sociedad  democrática:  ayudan  a  socializar  la  información,  permiten  la   participación  ciudadana  y  el  control  de  los  poderes  públicos  en  el  cumplimiento  de  sus  funciones.  Su  rol  social  en  las  cuestiones  de   salud,   y   en   singular   en   lo   relacionado   con   los   derechos   de   la   infancia,   merece   ser   particularmente   destacado:   desde   medidas   innovadoras   como   las   leyes   de   salud   sexual   y   procreación   responsable,   pasando   por   patologías   sociales   de   difícil   comprensión   (maltrato   y   abuso,   pornografía   y   prostitución   infantil)   o   por   situaciones   individuales   cuyos   efectos   se   socializan   (vacunación,   desnutrición,   acceso   a   la   asistencia   sanitaria),   hasta   decisiones   que   aparentan   ser   polémicas   (aborto   no   punible).   Ese   rol   social   adquiere  claros  contornos  cuando  la  información  llega  a  toda  la  comunidad  y  permite  discutir  y  pensar  distintas  alternativas  para   alcanzar  soluciones  o,  al  menos,  mejores  opciones.     La  manera  en  que  se  describen  los  niños,  niñas  y  adolescentes  (N@A)  en  los  medios  tiene  un  impacto  profundo  en  la  actitud  de  la   sociedad  hacia  la  niñez.  Los  N@A  suelen  ser  noticia,  pero  el  problema  está  en  cuál  es  el  motivo  que  los  instala  como  noticia.  ¿Es   realmente   importante   que   lo   sean?   Entonces,   ¿qué   debemos   priorizar?   Un   manejo   adecuado   de   la   imagen   de   la   infancia   que   mostramos  en  los  medios  de  comunicación  es  vital  para  contribuir  a  redimensionar  la  situación  de  los  niños,  niñas  y  adolescentes  en   la   sociedad   y   valorar   sus   identidades,   sus   deseos   y   preferencias,   sus   miedos   y   sus   derechos. 1-­‐2   El   rol   que   le   podemos   dar   a   las   noticias  desde  el  hospital  público  puede  ser  positivo  y  tiene  un  papel  importante  no  solo  a  favor  de  los  N@A,  sino  en  favor  de  la   comunidad  para  hacerla  más  respetuosa  de  los  derechos  humanos,  en  general,  y  de  los  derechos  de  la  infancia  en  particular.     La  Convención  sobre  los  Derechos  del  Niño  (CDN)  nos  llevó  a  revisar  las  conceptualizaciones  que  manejamos  acerca  de  la  niñez  y  del   ser   niño,   así   como   de   los   valores,   conductas   y   comportamientos   en   esta   particular   y   vulnerable   etapa   vital.   Vivimos   en   una   sociedad   cada   vez   mas   mediatizada,   en   la   cual   los   hechos   adquieren   una   dimensión   significativa,   muchas   veces   distorsionada,   porque   se  ven,   se   escuchan   o   se   leen   a   través   del   particular   filtro   de   los   medios.   Esto   nos   obliga   a   reflexionar   sobre   el   rol   y   responsabilidad   del   Hospital  en  el  manejo  de  la  información  acerca  de  los  pacientes  que  se  atienden  en  él,  particularmente  en  el  rol  que  desempeñan  en   la   construcción   del   concepto   de   infancia.   Los   modos   de   comunicar   pueden   contribuir   tanto   a   la   consolidación   de   estereotipos   y   prejuicios   como   a   la   creación   de   nuevas   miradas   que   promuevan   una   concepción   del   niño   como   sujeto   de   derechos.   Esto   es   fundamental,   porque   comunicamos   no   solo   los   hechos,   sino,   a   través   de   ellos,   la   propia   definición   de   la   identidad   infantil.   Los   profesionales  de  los  medios  de  comunicación  pueden  jugar  un  papel  relevante,  creando  conciencia  social  sobre  la  responsabilidad   de  todos  los  agentes  sociales,  contribuyendo  a  una  visión  ajustada  a  la  realidad  de  la  infancia  como  colectivo. 3-­‐  4   140 Como  hospital  pediátrico  nos  cabe  una  gran  responsabilidad  respecto  a  lo  que  comunicamos,  ya  que  los  N@A  y  sus  familias  son  un   grupo   vulnerable,   más   aún   cuando   son   pacientes   y   en   razón   de   todo   ello   depositan   su   confianza   en   recibir   una   muy   especial   protección,  eminentemente  asistencial  y  de  contención,  que  debe  ser  inseparable  de  los  aspectos  jurídicos  y  éticos.     Marco  Normativo   1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Convención  de  los  Derechos  del  Niño.   Ley  Nacional  26.061  de  Protección  de  los  Derechos  de  Niños,  Niñas  y  Adolescentes.   Su  símil  local  Ley  Nº  114  CABA.   Ley  11.723  de  Propiedad  Intelectual  (en  particular  art.  31).   Ley  Nacional  26.522  sobre  Comunicación  Audiovisual  -­‐  10/09  (art.  1  y  3).   Leyes  Nº25.326  y  1845  CABA  que  protegen  datos  sensibles.   Art.  19  Constitución  Nacional.   Arts.  10  y  12  inc.  3  Constitución  CABA.   Art.  11  Convención  Interamericana  de  DDHH  (PSJCR).   Art.  1071  bis  Código  Civil.   UNICEF.  The  media  and  Children´s  Rights,  2005.   UNICEF.  Dictamen  sobre  el  tratamiento  de  la  información  acerca  de  niños,  niñas  y  adolescentes.  Res.  019,  11/09.   Los  chicos,  las  chicas  y  sus  derechos  en  la  comunicación.  Guía  para  el  tratamiento  periodístico  adecuado  de  las  temáticas  de   Niñez  y  Adolescencia.  Ministerio  de  Derechos  Humanos.  Gobierno  de  Salta,  2013.     Participación  de  los  niños   Hay  que  considerar  la  diferencia  del  uso  de  la  información  con  fines  científicos  y  docentes,  de  la  que  puede  ser  utilizada  como  nota   periodística,   ya   que   van   destinadas   a   grupos   diferentes   y   persiguen   objetivos   distintos.   En   la   primera,   los   destinatarios   son   profesionales,   alumnos,   pacientes   o   familiares   de   pacientes   en   los   que   se   observa   interés   académico   y   formativo.   En   la   segunda,   los   receptores   son   la   población   en   general   o   algún   grupo   en   particular,   que   recibe   la   noticia   como   evento   que   acontece   en   la   realidad   y   cuyo  objetivo  primordial  es  la  difusión  y  divulgación.     Todos  aquellos  seres  humanos  hasta  cumplir  18  años  están  contemplados  bajo  el  concepto  de  niño,  niña  y  adolescente.  La  mirada   de  atención  sobre  los  niños,  tanto  de  los  medios  de  comunicación  como  de  la  sociedad  que  va  a  recibir  esa  mirada,  va  a  enriquecer  a   5 la   propia   sociedad,   porque   la   preocupación   por   la   infancia   es   una   apuesta   al   futuro   de   cada   comunidad .   Esta   reflexión   nos   aleja   de   la   idea   paternalista   que   solemos   tener   sobre   la   infancia   y   se   aproxima   a   una   idea   de   tener   en   cuenta   a   los   N@A   como   parte   del   entramado  social.  Como  sujetos  de  derecho,  los  ejercen  y  reclaman  participación  en  los  hechos  que  les  atañen.  Todo  ello  no  hace   más  que  fomentar  un  enriquecimiento  social,  a  partir  del  reconocimiento  del  N@A  como  un  otro  en  la  dinámica  social.       Escuchar  a  la  infancia  es  una  forma  de  educar  a  la  comunidad  para  que  integre  la  opinión  de  los  niños  en  los  procesos  que  se  dirigen   a   ellos   o   los   involucra.   Tenemos   que   fortalecer   su   derecho   a   participar   y   ser   oídos,   aunque   sin   olvidar   el   balance   entre   riesgos   y   beneficios  que  deben  ser  vigilados  permanentemente.  Esto  lleva  a  la  necesaria  difusión  de  temas  en  los  cuales  los  N@A  observan,   critican  y  aportan  a  la  construcción  de  sus  propias  identidades,  derechos,  intereses  y  relaciones  con  el  resto  de  la  sociedad.   Por  principio,  la  información  relativa  a  la  salud  forma  parte  de  lo  que  se  conoce  como  dato  sensible,  no  destinado  a  su  divulgación,   6 ya   que   forma   parte   de   la   privacidad   y   el   derecho   a   la   intimidad   de   la   persona .   Cuando   se   trata   de   un   niño   se   dispensa   una   protección   aún   más   acentuada,   no   permitiéndose   la   divulgación   de   su   identidad   (sea   a   través   de   sus   datos   personales   o   de   su   141 imagen),  aún  cuando  la  noticia  pueda  ser  de  interés  público.  Este  concepto  se  ciñe  a  aquellas  situaciones  en  las  que  existe  un  interés   7 general,  orientado  a  la  realización  del  Bien  Común,  representado  por  las  valoraciones  colectivas  en  una  sociedad  determinada .     En  este  marco  conceptual,  las  informaciones  que  traten  sobre  un  niño  solo  podrían  publicarse  en  la  medida  del  interés  público  de  los   hechos   que   lo   involucran.   Empero,   ello   no   quiere   decir   desconocer   sus   derechos,   sino   armonizar   el   interés   general   que   la   noticia   provoca   con   la   protección   especial   que   la   ley   depara   a   todos   los   niños.   En   estos   casos   se   debería   resguardar   la   identidad   y   defender   8 el  anonimato,  sin  emplear  datos  ni  imágenes  que  permitan  su  individualización.     Los  N@A  tienen  dignidad  como  seres  humanos,  así  como  derecho  al  honor,  a  la  intimidad  y  a  la  vida  privada.  La  imagen  e  integridad   moral   y   física   son   una   expresión   de   su   derecho   a   la   intimidad,   que   se   encuentra   resguardada   por   principios   constitucionales   e   internacionales.   Si   bien,   estos   derechos   no   son   absolutos,   cuando   entran   en   colisión   con   otros   derechos   constitucionalmente   relevantes  como  la  libertad  de  expresión,  hay  que  ponderar  cuándo  está  justificado  limitar  uno  u  otro.  La  tensión  entre  el  derecho  a   la   libertad   de   expresión   y   el   derecho   a   la   intimidad   de   los   niños   y   adolescentes,   se   encuentra   legalmente   resuelta   con   la   incorporación   de   instrumentos   internacionales   a   la   Constitución   Nacional   y   las   leyes   dictadas   en   su   consecuencia   que   priorizan   al   mejor  interés  del  niño  en  todo  aquello  que  lo  involucra.  Este  concepto  refiere  a  aquella  interpretación  que  mejor  proteja  y  garantice   9 los   derechos   de   los   N@A,   en   especial,   su   dignidad.   Inclusive,   en   aquellas   situaciones   que   ameriten   exponer   la   intimidad   de   un   niño   en  razón  del  interés  general  que  presenta  la  información,  habría  que  evitar  que  un  niño  sea  noticia.       Para  brindar  información  sobre  la  niñez  deben  cumplirse  algunos  requisitos  mínimos:   -­‐  Que  la  información  sea  veraz.   -­‐  Que  responda  a  un  interés  científico  relevante.   -­‐  Que  represente  un  beneficio  para  el  niño.   -­‐  Que  no  lesione  la  dignidad  del  niño.   -­‐  Que  respete  los  mejores  intereses  del  niño.   Tenemos   que   ser   cautelosos,   porque   un   quebrantamiento   de   estos   derechos   puede   producir   efectos   negativos   en   el   momento   y   también   a   largo   plazo.   Hay   riesgos   imprevistos   que   si   no   son   tenidos   en   cuenta   en   el   momento   en   que   se   toman   las   decisiones,   10 pueden  producir,  por  ejemplo,  estigmatización  con  el  paso  del  tiempo.  Por  lo  tanto,  pensamos  que  la  libertad  de  prensa,  con  un   indudable   valor   en   una   sociedad   democrática,   queda   supeditada   a   la   protección   debida   a   la   infancia.   Como   hospital   público   debemos   informar   desde   el   convencimiento   de   que   proteger   a   nuestros   pacientes   y   sus   derechos   no   significa   ir   en   detrimento   de   la   calidad  de  la  información  sino  todo  lo  contrario.  Hay  que  tener  en  cuenta  que  los  niños  y  sus  familias  vinculados  con  el  hospital  se   encuentran  en  mayor  grado  de  vulnerabilidad  que  el  resto  de  la  sociedad.  La  necesidad  de  proteger  su  salud,  la  incertidumbre  que   ello  les  genera  y  la  especial  relación  de  confianza  que  establecen  con  la  Institución  y  sus  profesionales  impone  extremar  los  recaudos   11 en  la  protección  de  sus  derechos.  ¿Qué  se  puede  y  que  no  se  puede  contar?  ¿Qué  autorizaciones  hay  que  tener  para  hacer  pública   la  imagen  o  los  datos  personales  de  un  niño?  ¿Hasta  dónde  puede  consentir  un  niño  en  la  exposición  de  su  intimidad?     Una   cuestión   que   nos   genera   varios   interrogantes   es   cuando   algunos   padres   consienten   en   la   divulgación   de   aspectos   de   la   vida   privada   de   sus   hijos   por   intereses   o   necesidades   personales.   ¿Tienen   los   representantes   legales   derecho   a   hacerlo?   ¿Esta   autorización  resulta  suficiente  para  que  el  medio  de  comunicación  pueda  difundir  esta  información?  Consideramos  que  es  necesario   142 aclarar  los  alcances  del  consentimiento  de  los  padres  en  estos  casos.  Reiteramos  un  concepto  fundamental:  los  niños  gozan  de  una   especial   protección   que   va   más   allá   de   sus   propios   padres   y   que   establece   límites   claros   a   la   libertad   de   expresión   cuando   la   información  los  involucra  ⎯directa  o  indirectamente⎯.  Informar  es  un  acto  libre,  lo  cual  no  significa  que  sea  un  derecho  absoluto,  y   ante  la  infancia  esa  libertad  palidece,  tropieza  con  exigencias  y  responsabilidades  inmediatas,  cediendo  preponderancia  a  favor  de   12 los  derechos  e  intereses  de  los  niños  por  sobre  el  derecho  a  la  información  y  a  estar  informados.     Siempre   debemos   resguardar   el   ámbito   privado   de   los   niños,   frente   a   la   divulgación   de   aspectos   íntimos   que   a   ellos   les   pertenecen.   El   ánimo   de   denunciar   problemas   que   los   afectan   y   la   ausencia   de   mala   fe,   no   son   por   si   solas   justificaciones   para   darle   mayor   valoración  al  interés  público,  avalando  el  desconocimiento  de  los  derechos  de  este  grupo  etario.     Normativas   nacionales   e   internacionales   establecen   claramente   que   la   información   que   trate   sobre   N@A   en   general,   y   en   situaciones   de   riesgo   o   vulnerabilidad   en   particular,   debe   evitar   revelar   la   identidad   de   estos,   ya   sea   de   forma   directa   (datos   personales  o  imágenes)  como  indirecta  (identificación  de  su  ámbito  familiar,  escolar  y/o  social).  Lograr  que  la  sociedad  aprenda  a   escuchar  y  valorar  la  opinión  de  los  niños,  reconociendo  su  papel  en  la  comunidad  supone  un  gran  desafío  en  el  que  los  medios  de   13 comunicación  están  llamados  a  desarrollar  un  papel  fundamental.   Recomendaciones   • • • Privilegiar   el   interés   superior   del   niño   y   sus   necesidades   personales   a   cualquier   otro   criterio   para   valorar   la   difusión   y   el   contenido  de  la  información  que  podrá  ser  publicada.     Priorizar   la   protección   de   la   intimidad   de   los   niños,   así   como   la   de   sus   familiares,   que   se   encuentren   internados   y/o   requieran  asistencia  en  esta  Institución.     Tener   una   actitud   sensible   y   respetuosa   hacia   el   niño   y   su   familia   aún   cuando   se   trate   de   la   difusión   de   una   información   de   interés  público.       • Solo  podrán  tomarse  imágenes  de  los  niños  para  uso  científico  o  docente,  en  los  términos   de  lo  dispuesto  por  el  art.  31  Ley   1     11723 (Ley   de   propiedad   intelectual). En   este   sentido,   la   exposición   académica   o   en   un   evento   científico   de   un   caso   en   particular,   o   de   un   patología   especial,   con   la   consiguiente   ilustración,   resulta   permitida   siempre   que   se   cuente   con   el   consentimiento  de  los  interesados  y  al  solo  fin  de  esa  presentación.  En  los  casos  de  interés  público,  solo  podrán  difundirse   las   imágenes   cuando   sea   imprescindible   y   guarde   una   adecuada   relación   con   dicho   interés,   el   cual   será   evaluado   por   la   institución.       • Teniendo   en   cuenta   las   misiones   y   funciones   del   Comité   Hospitalario   de   Ética   y   de   la   Dirección   Asociada   de   Atención   al   Paciente,  se  entiende  conveniente  la  participación  de  ambas  instancias  en  todo  aquello  que  se  refiera  a  la  protección  de  los   pacientes  internados  y/o  atendidos  en  nuestra  Institución  y  las  situaciones  que  puedan  importar  una  posible  vulneración,   desconocimiento  y/o  limitación  de  sus  derechos.                                                                                                                                           1   Art.   31.   -­‐   El   retrato   fotográfico   de   una   persona   no   puede   ser   puesto   en   el   comercio   sin   el   consentimiento   expreso   de   la   persona   misma,   y   muerta   esta,  de  su  cónyuge  e  hijos  o  descendientes  directos  de  estos,  o  en  su  defecto  del  padre  o  de  la  madre.  Faltando  el  cónyuge,  los  hijos,  el  padre  o  la   madre,   o   los   descendientes   directos   de   los   hijos,   la   publicación   es   libre.   La   persona   que   haya   dado   su   consentimiento   puede   revocarlo   resarciendo   daños  y  perjuicios.  Es  libre  la  publicación  del  retrato  cuando  se  relacione  con  fines  científicos,  didácticos  y  en  general  culturales,  o  con  hechos  o   acontecimientos  de  interés  público  o  que  se  hubieren  desarrollado  en  público.   143 • • • • • En   los   casos   de   publicación   de   retratos   o   imágenes,   deberán   disimularse   los   rasgos   fisonómicos   y   eliminarse   los   datos   personales  que  puedan  permitir  la  identificación  de  la  persona.     En   caso   de   autorizarse   la   difusión   de   una   noticia   que   involucre   a   un   paciente   de   esta   Institución,   deberá   informarse   claramente  al  niño,  niña  o  adolescente  sobre  por  qué  y  para  qué  se  le  fotografía  o  entrevista,  identificando  al  medio  en  que   se  publicará,  especificando  el  modo  de  publicación  y  las  medidas  de  protección  de  su  intimidad  que  se  adoptarán.       Obtener,   antes   de   proceder   a   la   filmación,   grabación,   fotografía   o   publicación   de   la   noticia   que   lo   involucre   directa   o   indirectamente,   el   consentimiento   del   niño,   niña   o   adolescente,   y   de   ambos   padres   o   al   menos   de   uno   de   ellos.   En   el   texto   del  Consentimiento  Informado  deberán  figurar  los  motivos  y  fundamentos  de  la  publicación,  los  responsables  de  la  misma  y   el  destino,  con  sus  limitaciones  y  prohibiciones  precisas.     Teniendo  en  cuenta  que  el  derecho  a  la  imagen,  a  la  intimidad  y  privacidad  y  al  honor  son  derechos  personalísimos,  en  caso   de  desacuerdo  entre  los  padres  del  paciente  y  el  propio  paciente,  prima  la  decisión  del  niño.  En  caso  de  controversia  acerca   de  los  alcances  del  mejor  interés  del  niño,  se  deberá  dar  intervención  al  Comité  Hospitalario  de  Ética.       Ante  cualquier  duda  o  controversia  que  se  suscite,  deberá  prevalecer  aquella  interpretación  que  mejor  resguarde  el  interés   del  niño.     Referencias  bibliográficas                                                                                                                                       1  Mauras  M.  Derechos  del  niño  y  medios  de  comunicación.  Departamento  de  Estudios.  Consejo  nacional  de  televisión.  Brasilia,  marzo  2013.     2    Principios  éticos  para  informar  acerca  de  la  infancia  (UNICEF).     3  Dictamen  sobre  el  tratamiento  de  las  informaciones  acerca  de  niños,  niñas  y  adolescents  (2007).  Comité  de  Etica  Consejo  Nacional  de  Periodismo.   UNICEF,  Resol.  003.     4  Menores  en  los  medios  de  comunicación.  (2011).  Consejo  general  de  la  Abogacía  Española  y  Asociación  de  Prensa  de  Madrid.     5  Guía  para  Periodistas  y  Profesionales  de  la  Prensa  Federación  Internacional  de  Periodistas.  (2002).  Restituir  los  derechos  de  la  infancia.  Bélgica.   Centro  Internacional  de  Prensa.     6  Morillas  Fernández  M.  (2012)  Menores  y  medios  de  comunicación.  Universidad  de  Granada.     7   Martínez   Otero   J.   (2015)   La   protección   de   los   menores   en   los   medios   audiovisuales   en   el   Reino   Unido.   Universidad   de   Valencia.   Biblioteca.universia.net.     8   Gil   Díaz   C,   Benavides   E.   La   información   sobre   los   menores   en   los   medios:   el   deber   de   veracidad,   la   protección   de   la   intimidad   y   la   ética   periodística.  En  de  los  Reyes  López  M,  Sánchez  Jacob  M.  Bioética  y  pediatría.  Soc.  de  Pediatría  de  Madrid  y  Castilla;  2010:  695-­‐699.     9  Salud,  Ética  y  Medios  de  Comunicación.  (2005)  Consejo  de  expertos.  Defensoría  del  Pueblo  de  la  Ciudad  de  Buenos  Aires,  junio.     10  Hernández  Primo  R.  y  Perkins  Pérez  M.  (2010).  Infancia  y  medios  de  comunicación.  Recomendaciones  para  el  tratamiento  de  la  infancia  en  los   medios  de  comunicación.  Save  the  children.  1ra  edición.       11   Código  ético  periodístico  para  la  infancia  vulnerable.  Madrid:  Ed.  Aldeas  Infantiles  SOS  de  España;  2014.     12   Muleiro  H.  Por  una  comunicación  democrática  de  la  Niñez  y  la  adolescencia.  Buenos  Aires.  Fondo  de  las  Naciones  Unidas  para  la  infancia;  2013.     13           Dictamen  sobre  el  tratamiento  de  la  infancia.  Comité  de  Etica.  Consejo  Nacional  de  Periodismo.  Resolución  Nº  019,11/09  UNICEF,  Panamá;  2009.   144 NUEVAS  TÉCNICAS  EN  TERAPIA  DE  GENES.   OBSERVACIONES  E  INTERROGANTES   Carolina  Ghioldi   Abogada,  Poder  Judicial  de  la  Nación.  Argentina     Alejandra  Mpolás  Andreadis   Abogada,  Poder  Judicial  de  la  Nación,  Argentina     En  el  presente  trabajo,  nos  referiremos  a  la  técnica  de  transferencia  ooplásmica  (o  citoplasmática),  la  cual  aún  resulta  novedosa  para   las   ciencias   médicas,   que   continúan   investigando   sobre   ella.   Desde   un   punto   de   vista   jurídico,   sería   una   entelequia   expresar   que   existe  ya  un  “interés”  jurídico  ⎯si  tomamos  como  referencia  que  “el  interés  es  la  medida  de  la  acción  (jurídica)”.     Mencionaremos  dos  casos  ⎯ya  analizados  reiteradamente⎯,  para  intentar  comprender  su  relación  con  la  técnica  referida,  así  como   nuestra  opinión  al  respecto.  Finalizaremos  esbozando  una  analogía  entre  algunas  reglamentaciones  sobre  el  ADN  cromosómico  y  el   ADN  mitocondrial  (sin  normativa  alguna  ratificada  por  la  Argentina).     Genoma  mitocondrial   Toda  vez  que  este  tema  extremadamente  múltiple,  bioético-­‐jurídico,  tendremos  que  analizarlo  “sin  querer  tapar  el  sol  con  el  dedo   pulgar  derecho”,  sino  interdisciplinariamente  evitando  esquematizar  posturas  rígidas  o  extremas.       ¿Qué   es   el   genoma   mitocondrial?   Es   el   material   genético   de   la   mitocondria,   los   orgánulos   citoplasmáticos   característicos   de   las   células   eucariontes,   que   generan   energía.   La   mitocondria   posee   un   gran   número   de   proteínas,   indispensables   para   realizar   las   funciones   metabólicas,   pero   también   posee   otras   para   mantener   su   estructura,   para   duplicarse.   Las   proteínas   mitocondriales   tienen   dos  orígenes:  de  origen  mitocondrial  y  de  origen  nuclear.     La   diferencia   entre   los   genomas   de   ambas   mitocondrias   es   muy   grande,   de   forma   que   el   pequeño   cromosoma   circular   conocido   tiene  6.000  millones  de  pares  de  bases  en  los  46  cromosomas.  El  número  de  genes  en  el  ADN  mitocondrial  es  de  tres,  frente  a  los   30.000-­‐40.000  genes  calculados  del  ADN  cromosómico  nuclear.  El  mitocondrial  procede,  en  su  totalidad,  de  la  madre.  Es  diferente  al   ADN  de  los  cromosomas  en  el  núcleo,  que  son  los  que  dan  características  físicas  a  las  personas.     Un   buen   número   de   enfermedades   genéticas   son   causadas   por   mutaciones   que   afectan   a   este   pequeño   número   de   genes   mitocondriales.     El   ADN   mitocondrial   fue   descubierto   por   Margit   Nass   y   Sylvan   Nass.   Evolutivamente,   el   ADN   mitocondrial   desciende   de   genomas   circulares  pertenecientes  a  bacterias,  que  fueron  englobadas  por  un  antiguo  ancestro  de  las  células  eucariontes.  Se  ha  considerado   que  el  ADN  mitocondrial  humano  se  hereda  solo  por  vía  materna.  Según  este  concepto,  cuando  un  espermatozoide  fecunda  al  óvulo   penetra  en  el  núcleo  y  su  cola,  junto  con  sus  mitocondrias,  son  destruidas  en  el  óvulo  materno,  por  lo  tanto,  en  el  desarrollo  del   145 cigoto   solo   intervendrían   las   mitocondrias   contenidas   en   el   óvulo.   Sin   embargo,   se   ha   demostrado   que   las   mitocondrias   del   espermatozoide   pueden   ingresar   en   el   óvulo.   El   ADN   mitocondrial   del   padre   puede   perdurar   en   algunos   tejidos,   como   es   en   los   músculos.  Según  otros  no  llega  a  heredarse  al  ser  marcado  por  ubiquitinización  y  degradado.     El  ADN  mitocondrial  puede  ser  usado  para  identificar  individuos  junto  con  otra  evidencia.  También  es  utilizado  por  los  laboratorios     forenses   para   caracterizar   viejas   muestras   de   esqueleto   humano. Las   mutaciones   en   el   ADN   mitocondrial   pueden   llevar   al   desarrollo   de  enfermedades  genéticas  tales  como desórdenes  motores,  accidentes  cerebrovasculares,  convulsiones,  demencia,  intolerancia  al   ejercicio,   ptosis,   oftalmoplejia,   retinopatía   pigmentaria,   atrofia   óptica,   ceguera,   sordera,   cardiomiopatía,   disfunciones   hepáticas   y   pancreáticas,   diabetes,   defectos   de   crecimiento,   anemia   sideroblástica,   pseudo   obstrucción   intestinal,   nefropatías,   acidosis   metabólica  y  otras  más  secundarias,  como  ceguera,  demencia,  etc.     Es  a  partir  de  este  punto  donde  deberíamos  detenernos  a  pensar  si  es  factible  la  prohibición  para  ser  patentada  la  modificación  de  la   identidad  germinal  del  mencionado  más  pequeño  ADN.  Deberíamos  entonces  especificar  qué  se  entiende  por  identidad  germinal,  ya   que   algunos   autores   opinan   que   cuando   se   aplica   la   técnica   mencionada   dentro   del   óvulo,   se   modifica   genéticamente   la   línea    1 germinal  materna,  pero  no  se  manipula  con  técnicas  de  ingeniería  genética.     En  esta  instancia,  es  importante  referirnos  a  los  números:  a  modo  de  ejemplo,  solo  en  EE.UU.,  más  de  doce  mil  mujeres  entre  doce  y   cuarenta  y  cinco  años  se  beneficiaría  con  la  técnica.  En  el  mundo,  una  de  cada  seis  mil  quinientas.     Los  detractores  sostienen:   1.   Sería   la   primera   vez   que   se   modificaran   las   cédulas   germinales   a   pesar   del   consejo   en   la   comunidad   médica   de   no   modificar   gametos.   2.  Aunque  el  interés  es  bueno,  algunos  temen  que  este  procedimiento  abra  la  puerta  para  hacer  bebés  “a  la  carta”,  lo  que  ya  era   temido  muchos  años  atrás  cuando  se  comenzó  a  vislumbrar  el  genoma  humano.   3.  El  bebé  tendría  ADN  de  tres  personas  (padre,  madre  y  donante  de  genes  mitocondriales  sanos).     4.   Se   trata   de   una   transfusión   genética   que   no   terminará   en   esa   persona   sino   que   seguirá   transmitiéndose   por   generaciones   (identifican  la  técnica  de  tranferencia  mitocondrial  (2015)  con  el  caso  de  Enrieta  Lacks  (1951)).   5.  Aunque  la  técnica  ha  sido  probada  en  animales,  aun  no  se  la  ha  hecho  en  seres  humanos,  por  lo  que  existen  dudas  acerca  de  las   consecuencias  que  podría  tener.     A  pesar  de  las  críticas  y  vacilaciones,  de  resultar  esta  técnica  efectiva  en  seres  humanos,  creemos  que  los  beneficios  superan  a  los   argumentos   en   disconformidad.   Por   un   lado,   no   existe   relación   entre   ella   y   la   creación   de   bebés   a   la   carta,   ya   que   los   genes   mitocondriales   no   poseen   incidentcia   en   las   características   físicas   y   de   carácter   del   hijo,   transfusión   de   sangre   y   trasplante   de   órganos;  se  utilizaría  para  evitar  la  transmisión  de  enfermedades  de  madre  a  hijo.  Tampoco  sería  muy  relevante  que  el  bebé  posea   ADN  de  tres  personas;  nótese  que  hablamos  de  37  genes  mitocondriales  frente  a  más  de  20000  de  los  padres.     En  relación  a  la  transmisión  por  generaciones  de  esta  transfusión  génica,  si  evita  el  número  de  enfermedades  genéticas  transmitidas   vía  ADN  mitocondrial,  bienvenida  sea.       146 El   genoma   humano   es   Patrimonio   de   la   Humanidad   y   de   dominio   público,   por   ende,   estas   técnicas   también,   daremos   nuestro   voto   afirmativo,   porque   podríamos   hablar   de   conjunto   y   subconjunto,   siendo   matemáticamente   análogos.   El   planteo   matemático   nos   ayuda,  pero  si  la  raíz  es  matemática,  no  podrían  existir  ni  la  ética,  ni  mucho  menos,  la  bioética.       El  art.  6  de  la  Directiva  Europea  44/98/C,  excluye  de  la  patentabilidad  a  las  invenciones  contrarias  al  orden  público.  Atento  a  ello,   todo   lo   que   no   puede   ser   patentado   no   sería   éticamente   aceptable.   Bergel   enuncia   una   serie   de   casos   ejemplificativos:   los   procedimientos  de  clonación  de  seres  humanos,  los  de  modificación  de  la  identidad  genética  germinal  del  ser  humano  y  la  utilización   2 de  embriones.     El   art.   8   de   la   Declaración   Internacional   sobre   Datos   Genéticos   Humanos,   en   su   inciso   a),   señala   que   para   recolectar   datos   genéticos   humanos,   datos   proteómicos   humanos   o   muestras   biológicas,   sea   o   no   invasivo   el   procedimiento   utilizado,   y   para   su   ulterior   tratamiento,   utilización   y   conservación,   ya   sean   públicas   o   privadas   las   instituciones   que   se   ocupen   de   ello,   debería   obtenerse   el   consentimiento   previo,   libre,   informado   y   expreso   de   la   persona   interesada,   sin   tratar   de   influir   en   su   decisión   mediante  incentivos  económicos  u  otros  beneficios  personales.  Solo  debería  imponer  límites  a  este  principio  del  consentimiento  por   3 razones  poderosas  el  derecho  interno  compatible  con  el  derecho  internacional  relativo  a  los  derechos  humanos.     Nos   preguntamos   entonces,   ¿cómo   se   toman   las   muestras   de   "la   mitocondria"?   y   ¿cómo   se   modifican   y   de   qué   manera   se   presta   el   consentimiento?   ¿El   consentimiento   debería   ser   dado   antes   o   después   de   qué   parte   del   procedimiento?,   y   ¿se   podría   retirar   en   cualquier   momento?   Son   innumerables   los   interrogantes   que   podrían   surgir,   ya   que   el   tema   es   complejo   y   no   son   aceptables   pensamientos  salomónicos.     Veamos  ahora  lo  históricamente  ocurrido   A   mediados   de   la   década   del   80,   los   científicos   comenzaron   a   alabar   las   promesas   de   la   terapia   de   genes.   Conceptualmente,   la   terapia  de  genes  es  una  solución  lógica  y  directa  a  las  enfermedades  genéticas:  si  un  gen  parece  estar  causando  una  enfermedad,  los   científicos  deben  remover  a  ese  gen  “malo”  y  substituirlo  por  o  añadir  un  gen  “bueno”  ⎯lo  cual  aplica  a  nuestro  tema  en  relación  al   ADN  mitocondrial.     La  realidad  es  mucho  más  compleja.  A  pesar  de  que  en  los  Estados  Unidos  se  han  aprobado  más  de  trescientos  protocolos  de  terapia   de   genes   para   pruebas   en   humanos,   que   involucran   a   más   de   cuatro   mil   pacientes,   la   terapia   de   genes   aún   falla   en   cumplir   la   promesa  de  curar  cualquier  dolencia.     Caso  Jesse   El  17  de  septiembre  de  1999,  el  joven  Jesse  Gelsinger,  de  18  años  de  edad,  falleció  como  resultado  de  su  participación  voluntaria  en   un  experimento  de  terapia  génica,  convirtiéndose  así  en  la  primera  víctima  humana  conocida  de  esta  tecnología.  La  experiencia  de   Jesse  ilumina  varios  elementos  importantes  de  la  terapia  de  genes,  los  cuales  deben  ser  seriamente  considerados  por  las  agencias   gubernamentales,  los  científicos  y  el  público  en  general,  como  evidencia  de  la  necesidad  de  supervisar  estos  procedimientos.     Volviendo   al   caso,   Jesse   tenía   una   enfermedad   genética   bastante   rara,   conocida   como   deficiencia   de   ornitina   transcarbamilasa   (OTC   en  sus  siglas  en  inglés),  la  cual  afectó  su  habilidad  de  eliminar  el  amoníaco  de  su  cuerpo.  El  amoníaco  es  un  producto  normal,  aunque   147 tóxico,  del  metabolismo  de  las  proteínas  La  mitad  de  los  niños  con  OTC  mueren  antes  del  primer  mes  de  vida  o,  en  el  mejor  de  los   casos,  antes  de  los  5  años.     Jesse   tenía   una   forma   leve   de   la   enfermedad,   pues   algunas   de   sus   enzimas   estaban   funcionando   normalmente.   Él   era   capaz   controlar  su  enfermedad  a  través  de  una  dieta  y  con  el  uso  de  medicamentos,  aunque  tenía  que  ingerir  treinta  y  dos  pastillas  por   día.     El  protocolo  experimental  para  el  cual  Jesse  se  prestó  voluntariamente,  no  tenía  posibilidad  de  proveer  ningún  beneficio,  a  él  o  a   otros  voluntarios.   El  protocolo  estaba  diseñado  solo  para  probar  la  seguridad  de  un  tratamiento  que  podría  ser  usado  en  bebés  con  la  forma   letal  de  OTC.   • Los  científicos  que  diseñaron  el  protocolo  en  el  Instituto  de  Terapia  de  Genes  de  la  Universidad  de  Pennsylvania,  los  Drs.   James  Wilson  y  Mark  Batshaw,  creían  que  el  OTC  podía  ser  superado  con  la  terapia  de  genes.   • Ellos  esperaban  poder  inocular  a  los  bebés  sufriendo  OTC  con  genes  que  les  ayudarían  a  producir  a  las  enzimas  faltantes.   • Con  el  fin  de  llevar  a  estos  genes  a  las  células  del  paciente,  Wilson  desarrolló  una  forma  débil  de  un  virus  de  la  gripe   (conocido  como  adenovirus)  el  cual  estaba  diseñado  para  entrar  a  las  células  tal  y  como  lo  hacen  los  virus,  excepto  que  en   vez  de  traer  enfermedad,  supuestamente  introduciría  el  gen  corrector  del  OTC.   • Wilson  y  Batshaw  esperaban  que  la  inoculación  de  adenovirus  y  genes  correctivos  podría  usarse  para  reducir  el  número  de   fatalidades  en  infantes  por  medio  del  control  de  los  niveles  altos  de  amoníaco  en  los  bebés  con  OTC  inmediatamente   después  del  nacimiento.     Wilson  y  Batshaw  trabajaron  juntos  en  el  desarrollo  del  protocolo  para  OTC  y,  en  1995,  presentaron  una  aplicación  al  Comité  Asesor   • sobre   ADN   Recombinante   (RAC)   del   Instituto   nacional   de   Salud   (NIH)   y   a   la   Administración   de   Alimentos   y   Drogas   (FDA)   para   ser   revisado  y  aprobado,  tal  y  como  es  requerido  para  todos  los  experimentos  humanos  que  involucran  a  la  terapia  de  genes.     Se  determinó  que  Jesse  fue  elegible  para  el  estudio  y  fue  asignado  al  grupo  final  de  sujetos  de  prueba,  el  grupo  que  recibiría  la  dosis   mayor   de   adenovirus.   En   ese   entonces,   los   investigadores   creían   que,   en   el   peor   de   los   casos,   las   pruebas   podrían   causar   una   inflamación   del   hígado.   El   13   de   Septiembre   de   1999,   Raper   inyectó   30   mililitros   de   adenovirus   con   el   gen   correctivo   de   OTC   al   sistema   circulatorio   de   Jesse.   De   acuerdo   a   los   médicos,   Jesse   presentó   una   reacción   inmunológica   severa   a   la   inyección,   resultando   en  un  colapso  múltiple  de  sus  sistemas  de  órganos,  lo  cual  causó    su  fallecimiento  el  17  de  Septiembre  de  1999,  cuatro  días  después   de  la  inyección  de  terapia  de  genes.     A   partir   de   ello,   el   21   de   Enero   del   2000,   el   FDA   canceló   por   tiempo   indefinido   los   experimentos   de   terapia   de   genes   en   seres   humanos  en  la  Universidad  de  Pennsylvania.  Las  pruebas  se  mantendrían  a  la  espera  hasta  que  el  instituto  responda  formalmente  al   informe  del  FDA  y  convenza  al  FDA  de  que  puede  seguir  las  reglas  federales  designadas  para  asegurar  la  seguridad  de  los  voluntarios   que  participen  en  los  estudios.     En   cuanto   al   requisito   del   consentimiento   informado,   es   dable   destacar   que   algunos   de   los   voluntarios   para   este   estudio   fueron   reclutados   de   forma   coercitiva,   usando   sitios   de   internet   y   boletines   de   noticias   que   detallaban   la   promesa   de   la   terapia   si   funcionaba   bien   y   que   enfatizaban   la   necesidad   de   sujetos   humanos.   Este   tipo   de   información,   puesta   en   los   lugares   donde   sería   vista   por   una   población   sensible   a   los   problemas   de   vivir  con  una  enfermedad  genética,  también  crea  dudas  sobre   cómo   obtener   4 voluntarios  verdaderamente  informados  para  ser  usados  en  la  experimentación.   148 Caso  Enrietta  Lacks   Henrietta   Lacks,   una   joven,   de   raza   negra,   quien   vivía   en   un   sector   segregado   en   los   Estados   Unidos,   se   descubrió   un   bulto   en   el   cuello  de  la  matriz.     Debido   a   las   constantes   molestias   que   le   ocasionaba,   acudió   al   Hospital   Johns   Hopkins   en   enero   de   1951.   Aquella   institución,   fundada  en  1889  para  atender  a  los  enfermos  más  pobres,  era  el  hospital  más  cercano  y  de  mejor  nivel  en  donde  una  enferma  de   raza  negra  podía  recibir  atención  médica  sin  ser  expulsada.       El   ginecólogo   de   guardia   era   Howard   Jones,   quien   encontró   el   bulto   donde   Henrietta   le   dijo.   Ya   había   visto   muchos   cánceres   del   cuello   uterino,   pero   nunca   uno   como   aquel,   brillante   y   de   color   púrpura.   Jones   cortó   un   pequeño   fragmento   con   el   bisturí   y   lo   mandó   al   laboratorio   de   patología   para   establecer   el   diagnóstico.   Llegó   el   reporte   y   el   tumor   recibió   el   nombre   de   carcinoma   epidermoide.   En   aquel   entonces,   el   tratamiento   en   boga   para   el   cáncer   del   cuello   uterino   era   una   forma   de   radioterapia   que   consistía  en  la  inserción  de  tubos  de  radio  que  eran  fijados  con  sutura  a  la  misma  sustancia  del  tumor  o  al  tejido  vecino.  Henrietta  se   sometió   al   procedimiento   y   los   tubos   le   fueron   retirados   algunos   días   después.   Se   le   recomendó   regresar   para   un   seguimiento   y   tratamiento  adicional  con  Rayos  X.  Así  lo  hizo.     Pero  la  enfermedad  avanzó.  Henrietta  falleció  el  4  de  octubre  de  1951  con  una  grave  insuficiencia  renal  crónica  Terminal,  debido  a   5 que  el  tumor  se  había  extendido  de  manera  masiva  invadiendo  la  mayor  parte  de  sus  órganos.     Antes   de   esto,   el   6   de   febrero   de   1951   ⎯un   día   después   de   que   Jones   le   comunicó   por   teléfono   el   resultado   de   su   biopsia⎯,   Henrietta  Lacks  reingresó  al  Hospital  Johns  Hopkins  para  recibir  el  tratamiento  indicado.  Como  su  tumor  era  invasor,  lo  que  procedía   era  insertarle  unos  tubos  de  material  radioactivo   ⎯el  elemento  químico  radio⎯  en  el  cuello  de  la  matriz.  Una  vez  acostada  sobre  la   mesa  de  operaciones  en  posición  ginecológica  (como  para  dar  a  luz)  y  convenientemente  anestesiada,  Lawrence  Wharton  inició  el   procedimiento.   Pero   antes   y   sin   haber   informado   a   Henrietta   de   lo   que   se   proponía   hacer,   Wharton   tomó   un   bisturí   y   cortó   dos   pequeños   fragmentos   de   su   cuello   uterino.   Uno   del   tumor   y   otro   del   tejido   sano.   Los   colocó   en   una   placa   de   vidrio   y   envió   las   muestras  al  laboratorio  de  George  Gey,  experto  en  el  cultivo  de  células  humanas.     Telinde,  por  medio  del  cultivo  en  el  laboratorio  células  del  cuello  de  la  matriz,  tanto  sanas  como  cancerosas,  deseaba  demostrar  su   teoría  de  que  el  cáncer  localizado  es  siempre  la  etapa  que  antecede  el  desarrollo  de  un  cáncer  invasor.  Por  eso  buscó  la  colaboración   de  George  Gey,  jefe  de  investigación  en  cultivos  celulares  del  Hospital  Johns  Hopkins.     En  las  ocasiones  anteriores,  todas  las  células  morían  al  poco  tiempo  de  ser  cultivadas.  Sin  embargo,  en  las  células  de  Henrietta  Lacks   se  observó  la  aparición  de  una  especie  de  anillo  similar  a  la  clara  de  un  huevo  frito  en  torno  a  los  puntos  en  donde  había  depositado   las   células   cancerosas.   Aquellas   células   no   solo   estaban   vivas,   sino   que   se   estaban   multiplicando   a   una   velocidad   prodigiosa.   Las   únicas   que   murieron   fueron   las   provenientes   de   la   muestra   de   tejido   sano.   Con   las   tumorales   había   nacido   el   primer   cultivo   de   células  humanas  inmortales  de  la  historia.     Aquellas  células  se  siguieron  reproduciendo  a  pesar  de  que  su  dueña  murió  algunos  meses  después.  Y  se  han  mantenido  vivas  hasta   hoy.  Las  células  cancerosas  e  inmortales  de  Henrietta  Lacks  han  revolucionado  la  investigación  biomédica  y  otros  muchos  terrenos   del  conocimiento  humano.  Algunas  fueron  enviadas  en  las  misiones  espaciales  para  analizar  el  efecto  de  la  falta  de  gravedad  en  las   149 células   humanas.   Muchas   otras   se   encuentran   en   los   laboratorios   de   todo   el   mundo.   En   ellas   se   probó   la   vacuna   de   la   polio   desarrollada  por  Jonas  Salk  y  han  servido  para  estudiar  los  efectos  tóxicos  de  numerosos  medicamentos.  Han  sido  fundamentales   para  el  aislamiento  de  las  células  madre  y  el  desarrollo  de  la  reproducción  asistida.  En  ellas  se  probaron  y  estandarizaron  múltiples   materiales   de   laboratorio.   Sin   ellas   no   hubiese   sido   posible   el   desarrollo   de   la   genética,   la   medicina   genómica,   el   diagnóstico   prenatal,   el   conocimiento   de   las   bases   moleculares   del   cáncer   ni   el   Proyecto   Genoma   Humano.   Sin   la   involuntaria   donación   de   Henrietta  Lacks  a  la  ciencia,  Ian  Wilmut  no  habría  clonado  a  la  oveja  Dolly.     Cuando   a   Henrietta   Lacks   le   tomaron   aquellas   biopsias   del   cuello   uterino   minutos   antes   de   la   inserción   del   material   radioactivo,   nadie   le   pidió   permiso.   No   se   acostumbraba.   Además,   ella   era   negra,   pobre   y   bastante   ignorante.   Los   que   se   enriquecieron   y   se   siguen  enriqueciendo  con  el  comercio  de  sus  células  ni  siquiera  compartieron  ganancias  con  la  familia  Lacks. 5   Tanto  en  el  caso  de  Jesse  como  en  el  de  Enrietta,  no  se  cumplió  con  los  principios  normativos:     Conforme   Jiménez-­‐Sánchez   y   Lara,   en   el   marco   del   Proyecto   Genoma   Humano   (PGH),   el   Consorcio   Internacional   (integrado   por   veinte  grupos  de  diferentes  países  y  por  otro  lado  la  empresa  privada  Celera),  destinó  un  5%  de  su  presupuesto  a  investigar  aspectos   éticos,   legales   y   sociales   mediante   el   programa   denominado   ELSI   (Programa   Ético,   Legal   y   Social,   o   Ethical,   Legal   and   Social   Implications   Research   Program,   en   inglés)   que   desarrolló   el   NHGRI   (National   Humane   Genome   Research   Institute,   en   inglés,   o   Instituto  Nacional  de  Investigación  del  Genoma  Humano,  de  Estados  Unidos)  en  1990.  Este  programa  permite  un  acercamiento  a  la   investigación   científica   teniendo   en   cuenta   las   implicaciones   éticas,   legales   y   sociales   que   esta   supone,   al   mismo   tiempo   que   se   está   investigando   para,   de   esta   manera,   poder   identificar   los   posibles   futuros   problemas   y   solucionarlos   antes   de   que   la   información   científica  se  extienda.     Estos  estudios  han  emitido  las  siguientes  recomendaciones:   1.   La   competencia   científica   debe   ser   un   requisito   previo   esencial   de   la   investigación   ética.   Deberá   incluir   la   formación,   la   planificación,  las  pruebas  experimentales  y  de  campo,  y  el  control  de  calidad  pertinentes.     2.   La   comunicación   no   solo   debe   ser   científicamente   exacta,   sino   también   comprensible   para   la   población,   familias   y   personas   interesadas,   y   tener   en   cuenta   el   contexto   social   y   cultural   de   las   mismas.   La   comunicación   es   un   proceso   recíproco;   los   investigadores  deben  esforzarse  en  entender  y  ser  entendidos.     3.   Previamente   al   reclutamiento   de   los   posibles   participantes   deberá   existir   un   procedimiento   de   consulta,   el   cual   deberá   mantenerse  durante  toda  la  investigación.  Se  debe  tomar  en  cuenta  las  normas  culturales.     4.  Las  decisiones  informadas  mediante  las  cuales  se  otorgue  el  consentimiento  para  participar  podrán  ser  individuales,  familiares  o  a   nivel   de   comunidades   y   poblaciones.   Es   de   crucial   importancia   la   comprensión   de   la   naturaleza   de   la   investigación,   sus   riesgos   y   beneficios.  En  este  sentido,  los  valores  personales,  culturales  y  sociales  pueden  ser  respetados.     5.   Mediante   la   confidencialidad   de   la   información   genética   deberá   garantizarse   el   reconocimiento   del   derecho   a   la   intimidad   y   la   protección  frente  al  acceso  no  autorizado  a  la  misma.  Antes  de  proceder  a  ningún  muestreo,  deberán  elaborarse  y  aplicarse  normas   150 relativas   a   la   codificación   de   la   información,   los   procedimientos   para   el   acceso   controlado   y   la   transmisión   y   conservación   de   muestras  e  información.     6.   La   colaboración   entre   individuos,   poblaciones   e   investigadores,   así   como   entre   programas,   para   que   el   flujo   e   intercambio   de   información,   al   igual   que   el   acceso   a   la   misma,   sean   libres   es   esencial   no   solo   para   el   progreso   científico,   sino   también   para   el   beneficio  presente  o  futuro  de  todos  los  participantes.  Deberá  facilitarse  la  cooperación  y  coordinación  entre  países  industrializados   y  países  en  vías  de  desarrollo.  Un  enfoque  integrado  y  la  normalización  de  requisitos  y  autorizaciones  es  esencial  para  garantizar  una   colaboración  viable  y  la  comparación  de  resultados.     7.  El  estudio  deberá  ser  examinado  por  una  comisión  de  ética  antes  del  inicio  de  cualquier  investigación.     8.  Impedir  que  se  incentive  indebidamente,  por  medio  de  remuneración  la  participación  de  personas,  familias  y  poblaciones.  En  esta   prohibición   no   se   incluirán,   sin   embargo,   los   acuerdos   con   personas,   familias,   grupos,   comunidades   o   poblaciones   en   los   que   se   prevea  la  transferencia  de  tecnología,  actividades  de  formación  a  nivel  local,  la  prestación  de  atención  sanitaria  o  la  aportación  de   infraestructuras  en  el  ámbito  informativo,  el  rembolso  de  costes  o  la  posible  utilización  de  un  porcentaje  de  cualesquiera  cánones   derivados  de  derechos  de  propiedad  industrial  con  fines  humanitarios.     Con  estos  dos  casos  nos  surge  un  temor,  o  por  lo  menos  un  interrogante:  para  poder  analizar  a  grandes  rasgos  esta  reciente  técnica,   ¿debemos  remontarnos  a  un  caso  de  1951?     Tanto   en   el   caso   de   1951,   como   en   el   de   la   técnica   de   transferencia   ooplásmica   que   analizamos   en   el   presente   trabajo   (2015),   creemos  que  existen  analogías:  es  una  paradoja,  2015  hacia  1951,  o  el  siglo  pasado,  si  de  la  mano  nos  acompaña  Velez  Sarsfield  y  su   Código  Civil  de  la  Nación  Argentina,  ya  que  nuestro  bien  ponderado  nuevo  Código,  a  punto  de  adquirir  vigencia,  nada  aporta  sobre   esta  controversia.     Para   finalizar,   podemos   inferir   que,   tanto   en   los   casos   analizados,   en   los   que   existieron   consecuencias   negativas,   como   en   el   que   ahora   analizamos,   podrían   existir   beneficios   sin   precedentes   para   el   campo   de   la   medicina,   pero   ¿a   qué   precio?   ¿Sería   viable  aplicar   los  mismos  criterios  universales  y  de  dominio  público  del  Genoma  Humano  ⎯patrimonio  de  la  humanidad?  ¿Así  también  aquellas   causas  y  consecuencias  ya  referidas  en  cuanto  al  consentimiento  libre,  informado  y  autónomo?       Para   nosotras,   la   técnica   de   modificación   o   manipulación   genética   o   mitocondrial   dentro   del   óvulo   se   podría   analizar   de   forma   inversa   a   lo   ya   consensuado   para   el   Genoma   Humano.   De   esta   manera,   quedarían   más   en   claras   sus   diferencias   y   similitudes.   Demasiado   falta   aún   desde   las   Ciencias   Biomédicas.   Y   para   los   juristas   es   doblemente   controvertido,   y   más   aun   no   teniendo   la   Argentina  bases  normativas  sólidas  al  respecto.     Lo  que  sí  estamos  en  condiciones  de  afirmar  ⎯dejando  de  lado  las  discusiones  sobre  aborto,  el  estatus  del  embrión  (o  pre-­‐embrión,   o  crioconservado)⎯  es  que  el  tema  no  implica  cuestionamiento  ético  de  tal  magnitud  si  la  modificación  de  la  línea  germinal  del  ADN   mitocodrial   no   implica   modificación   analógica   a   las   del   ADN   cromosómico.   Si   la   modificación   de   la   que   hablamos   es   inocua   en   el   sentido  de  que  no  disminuye  el  estado  de  salud  de  las  personas  involucradas  en  la  técnica  (incluyendo  al  embrión),  sino  que,  por  el   151 contrario,   previene   enfermedades,   y   tampoco   modifica   características   hereditarias   del   aspecto   físico   y   de   carácter   (los   temidos   bebés  a  la  carta),  el  dilema  ético  se  diluye.     Ahora,  dejando  de  lado  lo  racional  y  volando  con  nuestra  imaginación  nos  animamos  a  concluir  con:     You  may  say  I´m  a  dreamer     but  I´m  not  the  only  one     I  hope  someday  you´ll  join  us     and  the  world  will  be  as  one.         John  Lennon  (fragmento  de  "Imagine").       Referencias  bibliográficas                                                                                                                                       1  Martínez-­‐Conde  A,  Mayor  P.  Los  niños  modificados  genéticamente  por  la  técnica  de  transferencia  ooplásmica:  un  paso  decisivo  en  el  uso  de  la   mitocondria   como   herramienta   de   la   terapia   génica.   10/3/15,   de   Facultad   de   Medicina.   Universidad   Complutense   de   Madrid.   Sitio   web:   http://psicoucab.tripod.com/manuel9/manuel9.htm     2   Bergel   S.   Patentes   biotecnológicas   y   genéticas:   enfoque   jurídico   y   ético.   11/3/15,   de   Derecho   PUCP;   2012.   Sitio   web:   http://www.unesco.org.uy/shs/red-­‐bioetica/fileadmin/shs/redbioetica/Bergel_patentes.pdf     3   UNESCO.   Declaración   Internacional   sobre   los   Datos   Genéticos   Humanos.   11/3/15,   de   UNESCO;   2013.   Sitio   web:   http://portal.unesco.org/es/ev.php-­‐URL_ID=17720&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html     4   Kolehmainen   SM.   La   Peligrosa   Promesa   de   la   Terapia   de   Genes.   11/3/15,   de   American   Institute   of   Biological   Sciences;   2012.   Sitio   web:   http://www.actionbioscience.org/esp/biotecnologia/kolehmainen.html     5  EL  PATÓLOGO  INQUIETO.  (2010).  MESA  DE  AUTOPSIAS:  LA  EXTRAÑA  INMORTALIDAD  DE  ENRIQUETA  (primera  de  dos  partes).  12/3/15,  de  Sitio   web:  https://elpatologoinquieto.wordpress.com/2010/03/20/mesa-­‐de-­‐autopsias-­‐la-­‐extrana-­‐inmortalidad-­‐de-­‐enriqueta-­‐primera-­‐de-­‐dos-­‐partes/   152 GESTACIÓN  POR  SUSTITUCIÓN       Alicia  Irma  Losoviz   Médica  psicoanalista.  Contacto:  [email protected]    Marta  María  Lachowicz   Abogada.  Contacto:  [email protected]   Margarita  Bosch   Bióloga.  Contacto:  [email protected]   Isabel  Colecchia   Médica.  Contacto:  [email protected]      Ana  Beatriz  Ivenskis   Psicóloga.  Contacto:  [email protected]   Miembros  del  Capítulo  de  Bioética  y  Psicoanálisis  de  la  Asociación  Psicoanalítica  Argentina     Las   actuales   técnicas   de   fertilización   asistida,   al   permitir   la   fragmentación   del   proceso   reproductivo   con   disociación   de   los   roles   parentales,   promueven   nuevos   modelos   de   configuración   familiar   y   nuevos   paradigmas   de   filiación   e   identidad,   conllevando   a   la   creación  de  conflictos  en  diversos  ejes  de  orden  médico,  psicológico,  jurídico  y/o  social,  en  países  de  todo  el  mundo.       Estas   nuevas   tecnologías   reproductivas,   si   bien   por   un   lado   traen   soluciones   a   problemas   otrora   insolubles,   por   otro   tienden   a   cambiar  la  configuración  mental  y  social  acerca  de  la  paternidad,  los  grupos  familiares  y  estructuración  psíquica  del  niño.       De   tal   forma,   son   introducidos   nuevos   términos   como   pareja   comitente,   pareja   contratante,   mujer   portadora,   mujer   gestadora,   tercer  anónimo,  etc.,  que  vienen  a  imponer  nuevas  tensiones  en  el  mundo  de  la  reproducción  humana,  al  afectar  la  comprensión   profunda  sobre  la  gestación,  crianza  y  constitución  del  ser  humano.   Fundamento     La  gestación  por  sustitución  es  una  práctica  mediante  la  cual  una  mujer  se  compromete  a  gestar  en  su  útero  a  un  niño  mediando  un   contrato,  comprometiéndose  a  ceder  todos  los  derechos  sobre  el  recién  nacido,  a  favor  de  otra  u  otras  personas  que  asumirán  la   respectiva  paternidad  y/o  maternidad  del  mismo.       Este  "contrato  de  gestación"  difiere  de  las  prácticas  de  ceder  en  adopción,  ya  que  planea  la  concepción  y  la  gestación  que  tendrán   por   final   necesario   la   dación   del   recién   nacido,   generando   una   práctica   inexistente   y   delicada   desde   el   punto   de   vista   biopsicosocial.   (En  el  caso  de  la  adopción,  una  madre  evita  abortar  al  niño,  que  ya  ha  sido  concebido  y  no  puede  criarlo).     No  hay  que  olvidar  que  la  ciencia  ha  demostrado  desde  lo  molecular  la  íntima  relación  entre  el  recién  concebido  y  el  cuerpo  de  su   madre,   al   evidenciar   los   intercambios   celulares   que   se   instituyen   entre   el   hijo   y   la   madre   durante   todo   el   período   de   gestación,   creando  una  íntima  coexistencia  de  las  dos  vidas,  que  se  prolonga  después  de  nacido  el  niño  y  colaboraría  a  la  relación  madre  hijo.       Las   hormonas   que   se   producen   durante   la   gestación   provocan   en   la   mujer   un   rápido   proceso   neurobiológico,   que   originan   en   el   cerebro  cambios  tanto  estructurales  como  funcionales,  respondiendo  a  las  señales  que  recibe  del  feto.  Este  vínculo  se  refuerza  con   153 el  parto  y  la  lactancia,  dado  que  el  contacto  entre  los  cuerpo  potencian  los  circuitos  neuronales  más  fuertes.  Estos  se  encuentran  en   las   regiones   nerviosas   relacionadas   con   los   procesos   cognitivos   superiores   que   son   los   que   brindan   estabilidad   en   toda   la   vida   emocional.     Según  López  Moratalla:     Una   célula   sola   no   es   suficiente   para   “hablar”   o   “conocer   qué   debe   hacer”,   aunque   sí   guarda   memoria   de   las   comunicaciones   anteriores;   por   ello   cada   célula   de   un   organismo   tiene   la   historia   de   dónde   ha   estado   y   con   qué   ha   interaccionado  y  de  las  órdenes  recibidas.  La  percepción  es  intermitente,  generalmente  química,  y  con  cierta  frecuencia   célula  a  célula:  recibe  una  indicación  por  interacción  que  le  pasa  una  señal  y  la  traduce  expresando  un  gen  que  la  cambia  y   que  puede  tener  como  resultado  que  libere  una  señal  para  otra  u  otras  células.  […]     […]  El  diálogo  madre-­‐hijo  en  la  primera  etapa  de  la  vida  es  real  e  interpersonal,  hecho  con  un  tipo  de  palabras  que  parte   de  las  señales  moleculares  que  traducen  los  cuerpos  personales.  Real  porque  es  un  diálogo  que  crea  una  unidad  de  vida,   la  más  perfecta  simbiosis,  entre  dos  seres  humanos.     El  hecho  de  que  la  biología  molecular  ya  ha  demostrado  que  existe  una  interacción  temprana  entre  el  embrión  y  la  madre,  a  partir   de  intercambios  bioquímicos  y  celulares  que  se  prolongan  durante  toda  la  gestación,  es  que  a  partir  de  la  implementación  de  estas   técnicas  se  sacude  la  naturalidad  de  la  continuidad  conceptual  de  la  díada  madre-­‐feto,  pues  la  íntima  interacción  del  feto/embrión   con  su  madre  no  se  termina  con  el  parto.     Marcas   corporales,   así   como   una   inasible   interacción   psíquica   entre   gestado   y   gestante   no   pueden   ser   ignoradas   al   momento   de   legislar,   puesto   que   marcan   realidades   psicobiológicas   de   los   integrantes   de   la   Díada,   destinada   a   producir   una   diferenciación   de   ambos.   Cuando  la  tecnología  interpela  cuestiones  muy  sensibles  de  lo  humano  hay  que  detener  la  acción  y  reflexionar  profundamente,  para   encontrar  una  forma  de  insertar  los  nuevos  poderes  científicos  sin  destruir  al  hombre  en  su  propia  raíz  simbólica.   Método   Este   trabajo   procede   del   debate   sobre   temas   en   bioética   que   nuestro   grupo   interdisciplinario   viene   realizando   en   el   marco   del   Capítulo  de  Bioética  y  Psicoanálisis  de  la  Asociación  Psicoanalítica  Argentina  y  que  bajo  interrogantes  bio-­‐psico-­‐socio-­‐legales  vamos   tratando  de  reflexionar,  intentando  superar  obstáculos  epistemológicos.     En   base   a   casos   mediáticos,   y   con   el   aporte   de   las   diversas   disciplinas   representadas   por   los   profesionales   que   constituyen   el   grupo,   expondremos   las   dificultades   prácticas,   que   se   identifican,   sabiendo   que   no   son   exhaustivas,   así   como   las   diversas   tensiones   generadas  y  los  dilemas  bioéticos  que  surgen.   Material   Algunos   títulos   mediáticos   nos   ilustran,   entre   otros   muchos,   acerca   de   la   complejidad   del   tema,   con   la   particular   mención   de   la   cantidad  de  países  en  todo  el  mundo,  se  ven  involucrados  con  estas  prácticas:   • CASO  “BABY  M”  (Melissa).  Caso  de  gran  repercusión  pública  en  Estados  Unidos,  en  que  la  madre  biológica  y  portadora  de   Melissa  Stern  (“Baby  M”),  nacida  en  1986,  rehusó  ceder  la  custodia  de  Melissa  a  la  pareja  comitente  (matrimonio  Stern)  con   quien   habían   firmado   un   contrato.   Luego   de   una   serie   de   tensas   circunstancias,   el   tribunal   de   Nueva   Jersey   otorgó   la   custodia  a  los  padres  biológicos.  Fuente:  Beauchamp  y  Childress.     154 • • UN   PROBLEMA   LEGAL   IMPIDE   A   SU   PROGENITOR   LLEVÁRSELA   DE   INDIA   A   TOKIO   POR   ESTAR   SOLTERO.   Fuente:   http://www.lavozdegalicia.es/sociedad/2008/08/14/0003_7059047.htm     UNA  “MADRE  DE  ALQUILER”  Y  SU  MARIDO  EXPLICAN  POR  QUÉ  SE  HAN  PRESTADO  A  TENER  DOS  HIJOS  PARA  OTROS.     Fuente:  http://elpais.com/diario/2010/06/12/sociedad/1276293603_850215.html     • • ALQUILARON   UN   VIENTRE   Y   RECHAZARON   AL   BEBE,   EN   AUSTRALIA.   Fuente: http://www.lanacion.com.ar/1715794-­‐ alquilaron-­‐un-­‐vientre-­‐y-­‐rechazaron-­‐al-­‐bebe     POLÉMICA   EN   MENDOZA   POR   UN   CASO   DE   ALQUILER   DE   VIENTRES.   Fuente:   http://www.infobae.com/2015/02/12/1626286-­‐polemica-­‐mendoza-­‐un-­‐caso-­‐alquiler-­‐vientres     • EMBRIONES  EN  DISPUTA:  Son  producto  de  un  proyecto  de  pareja,  pero,  cuando  estas  se  disuelven,  decidir  qué  hacer  con   ellos  plantea  un  nuevo  tipo  de  conflicto  en  las  separaciones.  Fuente:  http://www.lanacion.com.ar/1680109-­‐embriones-­‐en-­‐ disputa   • HERMANAS:   UNA   NO   PODÍA   SER   MAMÁ   Y   OTRA   “LE   http://www.clarin.com/sociedad/alquiler_de_vientre_0_1232876854.html   • MUJER   MEXICANA   PRESTA   VIENTRE   A   SU   HIJO   GAY.   Fuente:   http://www.sitesmexico.com/notas/2010/julio/mujer-­‐presta-­‐ vientre-­‐hijo-­‐gay.htm     PRESTA”   SU   ÚTERO. Fuente:     Desarrollo   A   partir   del   uso   de   estas   técnicas   que   permiten   fragmentar   el   proceso   reproductivo,   debemos   considerar   en   su   análisis   diversas   variables,   tanto   políticas   como   económicas   y   fundamentalmente   psicosociales,   siendo   diversas   las   situaciones   que   pueden   plantearse:   a) Que  la  pareja  comitente  aporte  el  material  genético  y  que  la  mujer  gestadora  reciba  el  embrión  en  su  útero  con  la  finalidad   de  llevar  a  cabo  la  gestación  y  el  nacimiento.   b) Que  la  mujer  gestadora,  además  aporte  el  material  genético,  el  cual  podrá  ser  inseminado  con  esperma  del  varón  de  la   pareja  comitente  o  de  un  tercero,  anónimo  o  conocido.   c) Que  el  material  genético  sea  aportado  por  terceros  ajenos  a  la  pareja  contratante  y  a  la  mujer  portadora,  quien  solamente   lleve  a  cabo  la  gestación  hasta  el  nacimiento.     La   gestación   podría   lograrse   por   métodos   de   diferente   complejidad;   baja   como   la   inseminación   artificial   o   alta   complejidad,   como   la   fecundación  in  vitro.     Los  sujetos  intervinientes  son:   1. 2. 3. Padres:  biológico  (aporta  espermatozoide)  y  social  (comitente).   Madres:  ovular  (aporta  gameta  femenina),  uterina  (gestante)  y  social  (comitente).   Terceros:  médicos,  donantes  de  óvulo  y/o  esperma,  instituciones  médicas  donde  se  realizan  los  procedimientos,  agencias   de  reclutamiento,  etc.     Cabe   aclarar   que   al   mencionar   a   los   padres   o   madres   biológicos   nos   estamos   refiriendo   a   quienes   aportan   el   material   genético   (gametas)  para  la  concepción  del  embrión  que  será  posteriormente  implantado  en  el  útero  “alquilado”.     155 Si   bien   existen   razones   médicas   que   pueden   justificar   el   uso   de   estas   técnicas,   también   se   plantea   la   creación   de   novedosas   cuestiones  en  el  ámbito  psicológico,  sociológico  y  jurídico,  con  conflictos  involucrados,  problemas  legales  y  posibles  repercusiones   éticas.  La  bioética  nos  brinda  un  marco  apropiado  para  dicho  análisis.     Una  de  las  preguntas  surgidas  en  el  grupo  ante  la  pluralidad  de  figuras  maternas  emergentes  es  ¿cuál  de  ellas  será  la  considerada   madre   por   la   ley?   Dicho   de   otra   manera,   la   elucidación   jurídica   reside   en   determinar   a   cuál   de   las   mujeres   debe   atribuirse   la   maternidad.  La  respuesta  estará  dada  por  la  legislación  positiva  de  cada  país.     La   ley   vigente   en   Argentina   no   contempla   la   figura   de   la   gestación   por   sustitución.   El   Código   Civil   y   Comercial   de   la   Nación   que   comenzará   a   regir   a   partir   del   1°   de   agosto   de   2015,   tampoco   la   incluye.   En   el   proyecto   de   nuevo   Código   que   fuera   enviado   al   Congreso  Nacional  para  su  debate  y  aprobación,  había  un  artículo  que  específicamente  lo  aceptaba,  estableciendo  los  requisitos  y   formalidades   que   debían   ser   cumplidos   por   todas   las   partes   intervinientes,   para   admitir   la   filiación   entre   el   niño   nacido   y   los   comitentes,   priorizando   el   criterio   de   la   voluntad   procreacional   y   el   interés   superior   del   niño.   Sin   embargo,   el   citado   artículo   fue   retirado  al  sancionarse  el  Código.     De   este   modo,   la   legislación   que   comenzará   a   regir   dentro   de   pocos   meses   mantiene   el   silencio   en   cuanto   a   la   regulación   de   la   gestación  por  sustitución,  aunque  incluye  reglas  generales  acerca  de  la  filiación  por  las  técnicas  de  reproducción  humana  asistida.   Específicamente  establece  en  el  art.  562:   Voluntad  procreacional.  Los  nacidos  por  las  técnicas  de  reproducción  humana  asistida  son  hijos  de  quien  dio  a  luz  y  del   hombre  o  de  la  mujer  que  también  ha  prestado  su  consentimiento  previo,  informado  y  libre  en  los  términos  previstos  en   los  arts.  560  y  561,  debidamente  inscripto  en  el  Registro  del  Estado  Civil  y  Capacidad  de  las  Personas,  con  independencia   de  quien  haya  aportado  los  gametos.     Los  conflictos  que  pudieran  plantearse  intentando  hacer  valer  un  contrato  de  maternidad  subrogada,  terminarán  judicializados  y  el   acuerdo   invocado   debería   ser   considerado   un   pacto   de   objeto   ilícito   por   causar   daño   en   el   niño   nacido   y   en   la   mujer   gestante.   Sería   de  aplicación  el  nuevo  art.  279:   El   objeto   del   acto   jurídico   no   debe   ser   un   hecho   imposible   o   prohibido   por   la   ley,   contrario   a   la   moral,   a   las   buenas   costumbres,  al  orden  público  o  lesivo  de  los  derechos  ajenos  o  de  la  dignidad  humana.  Tampoco  pude  ser  un  bien  que  por   un  motivo  especial  se  haya  prohibido  que  lo  sea.     Además,  viola  principios  consagrados  por  el  Derecho  Internacional  de  los  Derechos  Humanos,  especialmente  la  “Convención  contra   todas  las  formas  de  discriminación  contra  la  Mujer”  que  en  nuestro  país  tiene  jerarquía  constitucional  como  lo  establece  el  art.  75,   inc.  22.       Destacados  juristas,  como  Zannoni,  especializado  en  Derecho  de  Familia,  sostienen  que  el  alquiler  de  vientres  implica  un  pacto  de   contenido  inmoral  y  contrario  a  las  buenas  costumbres.  Además  de  la  vulnerabilidad  de  la  mujer,  resulta  cuestionable  al  derecho  la   renuncia  del  derecho/deber  a  la  patria  potestad  dado  anticipadamente  por  la  gestante,  sobre  todo  cuando,  salvo  excepción,  ha  sido   por  dinero.     En   el   proyecto   de   nuevo   Código   Civil   se   exigía   que   no   hubiese   una   retribución   monetaria   por   la   gestación.   Esto   nos   lleva   a   preguntamos:  ¿cómo  se  prueba  un  hecho  negativo?   156   Por   otra   parte,   se   permitiría   la   retribución   o   ganancia   del   centro   médico,   de   los   laboratorios   que   producen   los   medicamentos   utilizados,   de   las   empresas   que   fabrican   el   instrumental   médico,   de   las   agencias   intermediarias   y   se   exigía   que   la   mujer   ponga   su   cuerpo  y  su  psiquis  ¡por  altruismo!   Otras  reflexiones   Esta   práctica   consolida   al   rol   de   la   mujer   como   madre,   la   transforma   en   una   “mujer   como   receptáculo   del   germen”,   beneficia   y   asegura  la  descendencia  genética  del  varón  (sociedad  patriarcal),  favorece  la  ideología  pro  natalista  de  la  sociedad,  contradice  a  Kant   en  cuanto  establece  a  la  mujer  como  medio  o  instrumento  y  no  como  fin  o  persona  y  cuestiona  su  autonomía  para  decidir.     En   efecto,   nos   preguntamos:   ¿están   libres   las   mujeres   vulnerables   para   aceptar   un   contrato   de   gestación   para   luego   entregar   al   niño?  ¿Pueden  dar  un  consentimiento  informado  verdadero?  La  aceptación  por  la  ley  de  estos  convenios  de  maternidad  sustituta,   ¿podría  actuar  como  “presión”  para  mujeres  pobres  que  utilizarían  sus  cuerpos  como  una  manera  de  subsistir  ellas  y  su  familia  ya   que,  salvo  casos  muy  puntuales  de  solidaridad  familiar  o  de  amistad  cercana,  la  mujer  gestadora  surgirá,  sin  dudas,  de  los  sectores   sociales  más  vulnerables?     ¿Genera  esta  figura  la  profundización  de  la  asimetría  de  clases,  donde  los  más  pobres  son  quienes  ponen  su  cuerpo  y  prestan  un   servicio   en   favor   de   quienes   pueden   pagar   por   ello?   ¿Constituye   esta   una   creación   novedosa   de   división   del   trabajo?   ¿Actúan   como   anfitrionas   del   feto   las   madres   portadoras,   al   que   brindan   protección   y   nutrición,   pero   disociándose   de   sus   sentimientos   y   de   su   propio  cuerpo  al  que  reducen  a  un  medio  para  que,  cuando  entreguen  al  niño,  se  deshagan  de  un  aspecto  de  su  cuerpo,  que  no  le   pertenece  por  acuerdo  contractual?     En   cuanto   a   los   niños,   ¿quedan   reducidos   a   condición   de   objetos   en   el   contrato   de   gestación   ignorándose   que   son   sujetos   de   derecho?     Nos   arriesgamos   a   proponer   una   aproximación   de   conceptos,   entre   el   de   plusvalía   y   el   embarazo,   como   fuente   de   trabajo   y   por   consiguiente  de  “explotación”.     Ya  no  se  pensará  en  vender  por  ejemplo  un  riñón  para  solucionar  problemas  económicos  básicos,  sino  que  se  someterá  el  cuerpo  de   la   mujer   a   una   hiperestimulación   hormonal   para   obtener   rápidamente   una   cantidad   de   óvulos   para   ser   fertilizados,   junto   a   un   tratamiento   hormonal   para   que   el   útero   alquilado   pueda   albergar   el   embrión,   gestarlo   y   luego   del   parto   entregar   al   niño   dando   por   cumplido   el   contrato.   Toda   esta   operatoria   se   encuentra,   en   una   sociedad   capitalista,   regida   por   las   leyes   de   la   oferta   y   la   demanda.   Nos  preguntamos:  ¿se  habrán  mensurado  suficientemente  en  las  consecuencias?  ¿A  qué  lugar  relegamos  el  mundo  de  los  valores,   en  particular,  su  incidencia  en  el  respeto  de  los  derechos  humanos  en  cuanto  a  identidad  y  filiación?     Merecería   un   más   extenso   y   profundo   planteo   ético   en   cuanto   si   el   cuerpo   de   la   mujer   quedó   convertido   en   objeto   de   consumo,   no   solo  su  imagen,  sino  también  por  su  servicio,  su  producción.       157 ¿Y   dónde   quedaría   el   futuro   del   bebé?   ¿Y   sus   derechos?   ¿Será   cual   una   mercancía   accesible   para   los   que   puedan   pagar?   ¿Cómo   enfocarlo   desde   el   psicoanálisis?   ¿Cómo   se   organizarán   las   fantasías   sobre   el   origen?   ¿Cómo   se   atravesará   el   complejo   de   Edipo?   ¿Qué  efectos  en  la  subjetividad  se  remontarán?  ¿Cómo  se  realizará  la  información  de  dichos  procedimientos  a  los  niños  nacidos  por   estos   métodos?   ¿Cómo   explicar   la   fragmentación   de   los   roles   parentales?   ¿Cómo   manejar   el   tema   de   los   anonimatos   de   los   donantes?   ¿Advendrán   nuevas   patologías   psíquicas?   No   podemos   saberlo   y   habrá   que   esperar   que   golpeen   las   puertas   de   los   consultorios.     Está  en  cuestionamiento  el  derecho  de  conocer  con  certeza  la  verdad  acerca  de  sí  mismo  y  su  origen,  a  saberse  descendiente  de   otros   y   poderlos   identificar;   finalmente   a   rechazar   acceder   a   ese   conocimiento   pero   por   decisión   propia   y   no   por   imposición   de   una   sociedad  que  ha  osado  “fabricarlo  y  armarlo  cual  un  rompecabezas”.  Dice  Roudinesco:     La   concepción   freudiana   de   la   familia,   como   paradigma   del   surgimiento   de   la   familia   afectiva,   se   apoya   en   una   organización  de  las  leyes  de  la  alianza  y  la  filiación  que,  a  la  vez  que  postula  el  principio  de  la  prohibición  del  incesto  y  la   confusión  de  las  generaciones,  lleva  a  cada  hombre  a  descubrirse  poseedor  de  un  inconsciente  y  por  lo  tanto  distinto  de  lo   que   creía   ser,   lo   cual   lo   obliga   a   apartarse   de   cualquier   forma   de   arraigo.   En   lo   sucesivo,   ni   la   sangre,   ni   la   raza   ni   la   herencia  pueden  impedirle  acceder  a  la  singularidad  de  su  destino.     El   derecho   a   la   identidad   emana   de   una   necesidad   básica   del   hombre,   la   de   tener   un   nombre,   una   historia,   una   lengua.   La   lengua   es   esa  voz  de  la  familia  que  al  trasmitirse  nos  humaniza  como  sujetos  y  nos  da  lugar  en  un  linaje.     Conclusiones   Debemos  meditar  en  las  consecuencias  a  corto,  mediano  y  largo  plazo  de  la  implementación  de  estas  técnicas  médicas.  En  un  país   como  la  Argentina,  que  todavía  está  buscando  hijos  y  nietos  de  desaparecidos  de  la  dictadura  militar  y  que  ha  hecho  de  esto  una  de   las   banderas   de   los   Derechos   Humanos,   priorizamos   el   derecho   del   niño   a   conocer   su   identidad   y   a   una   existencia   lo   menos   fragmentada  posible  para  la  constitución  de  su  subjetividad  y  su  vida  en  general.     La  bioética  dispone  de  un  rol  importantísimo  en  la  reflexión  acerca  de  los  cambios  que  las  nuevas  tecnologías  aportan  a  la  vida  del   hombre,  con  la  misión  de  dar  protección  a  la  cuestión  de  lo  humano.  Por  ello,  su  beneficialidad  debe  tener  en  cuenta  los  múltiples   efectos  y  repercusiones  de  la  medicalización  de  la  concepción,  en  el  amplio  abanico  psicosocial.     Concluimos  resaltando  que  el  derecho  a  procrear  debe  interesar  a  toda  la  sociedad,  pues  cada  sujeto  que  ingrese  a  la  misma  será   transmisor  de  la  cultura  y  sus  valores,  a  generaciones  venideras.     Referencias  bibliográficas   Beauchamp  T,  Childress  J.  Principios  de  Ética  Biomédica.  Barcelona:  Ed.  Masson;  1999.     Cifuentes  S.  Derechos  Personalísimos.  Ed.  Astrea;  2008.     Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación.     Constitución  Nacional  Argentina,  1994.     Convención  contra  todas  las  formas  de  discriminación  contra  la  mujer.     Freud  S.  Obras  completas.  Buenos  Aires:  Amorrortu;  1986.     158 Grosman   C.   Los   derechos   del   niño   en   la   familia,   la   ley,   creencias   y   realidades.   En   Wainerman   CH.   (Comp.).   Vivir   en   Familia.   Buenos   Aires:     Ed.UNICEF/Losada;  1994.       Lachowicz   M,   Fodor   S.   Embarazos   múltiples   en   Nuevas   tecnologías   reproductivas.   En   Losoviz   AI.   (Comp.).   El   Guardián   de   los   Vientos.   Buenos   Aires:   Catálogos;  1998.     Lachowicz  M.  Dilemas  e  inquietudes  en  Nuevas  Tecnologías  Reproductivas.  En  Sommer  S  (Comp.).   Procreación:  Nuevas  Tecnologías.  Buenos  Aires:   Ed.  Atuel;  1996.     López   Moratalla   N.   Comunicación   materno-­‐filial   en   el   embarazo.   Cuadernos   de   Bioética,   2009,   Sep.   –   Dic.   XX   (70),   pág.   303   a   315   -­‐   europa.sim.ucm.es     Losoviz   A.   Acto   médico   a   la   luz   de   principios   y   valores   morales:   propuesta   pedagógica   en   bioética.   Premio   Mejor   Trabajo   de   Bioética   2006   “Dr.   Marcos  Meeroff”.  Revista  de  la  Asociación  Médica  Argentina,  Vol.120,  N°1.  Bs.  Aires,  Argentina.  2007.       Losoviz  A.  De  la  Ética  Médica  a  la  Bioética:  Reflexión  psicoanalítica  sobre  las  Nuevas  Técnicas  Reproductivas.  Boletín  de  la  Biblioteca  del  Congreso   de  la  Nación,  Número  118.  Buenos  Aires;  1995.     Losoviz  A.  Escenario  psicoanalítico  de  la  Fertilización  Asistida.  Revista  de  Psicoanálisis.  Tomo  LII.  Nº  2.  Buenos  Aires,  Argentina.  Junio  de  1996.     Losoviz   A.   Nuevas   técnicas   reproductivas:   Incidencia   en   formas   de   filiación   e   identidad   psíquica.   Cuadernos   de   Bioética   Vol.   40.   Ed.   Grupo   de   Investigación  en  Bioética  de  Galicia.  Santiago,  España.  Diciembre  de  1999.     Losoviz  A,  Vidal  D,  Bonilla  A.  Bioética  y  Salud  Mental.  Buenos  Aires:  Intersecciones  y  Dilemas.  Ed.  Catálogos;  2006.     Losoviz  A,  Lachowicz  M,  Ivenskis  A,  Coleccia  I,  Bosch  M.  Reflexiones  Bioéticas  acerca  de  la  Maternidad  Subrogada.  Trabajo  leído  en  las  XVII  Jornadas   Argentinas   de   Bioética,   organizadas   por   la   Asociación   Argentina   de   Bioética   realizadas   en   la   Universidad   Nacional   del   Comahue   -­‐   Cipolletti,   Argentina.  Noviembre  de  2014.     Mainetti  JA.  Compendio  bioético.  La  Plata:  Quirón;  2000.       Méndez  Costa  MJ.  Derecho  de  Familia.  Santa  Fe,  Argentina:  Rubinzal-­‐Culzoni;  2008.       159 EL  BEBÉ  DE  TRES  PADRES  Y  LA  TOMA  DE  DECISIONES   ÉTICAS  Y  BIOÉTICAS  EN  EL  INICIO  DE  LA  VIDA   Elena  Passo   Elena  Passo.  Médica  (UBA).  Especialista  en  Medicina  Interna  y  Terapia  Intensiva.  Inmunóloga  Universitaria.   Magíster  en  Biología  Molecular  e  Ingeniería  Genética  (Universidad  Favaloro).  Magíster  en  Ética  Biomédica  (UCA).     Tan  es  así,  que  a  la  persona  resultado  de  esta  técnica  se  la  denomina:  “bebé  de  tres  padres”.       Una  de  cada  6500  personas  padece  enfermedad  mitocondrial,  la  cual  es  transmitida  por  vía  materna.  La  utilización  de  técnicas  de   fertilización  in  vitro  con  el  aporte  de  material  proveniente  de  tres  padres,  donde  una  mujer  es  utilizada  como  donante  de  un  óvulo   sano,  ha  sido  presentada  como  forma  de  obtener  un  embrión  con  mitocondrias  sanas.  Recientemente  en  el  Parlamento  Británico,   con  motivo  de  legislar  sobre  la  utilización  de  estas  técnicas,  se  ha  suscitado  un  amplio  debate.  Se  calcula  que  en  Gran  Bretaña,  serían   pasibles   de   utilización   de   esta   técnica   aproximadamente   150   parejas   por   año.   Por   supuesto,   hubo   líneas   argumentales   en   defensa   y   detracción  de  la  implementación  de  la  misma.       Quienes   están   a   su   favor   argumentan   que   la   transferencia   de   material   genético   de   la   mujer   donante   del   óvulo   es   ínfima   ⎯solo   correspondería   al   0,18   %   del   ADN   del   cigoto⎯   y   además,   que   este   DNA   mitocondrial   que   codifica   para   37   genes   no   se   traduciría   en   caracteres   fenotípicos   de   la   persona.   Sostienen   además,   que   se   daría   una   respuesta   a   aquellas   mujeres   que   son   portadoras   de   enfermedades  mitocondriales  evitando  que  la  patología  se  transfiera  a  su  descendencia.     Curiosamente,   no   existe   una   presentación   al   conjunto   de   la   sociedad,   en   que   se   le   explique   con   total   claridad,   que   estamos   en   presencia   de   la   implementación   de   técnicas   de   carácter   experimental   en   el   inicio   de   la   vida   humana,   cuyos   resultados   y   consecuencias  son  impredecibles.  La  argumentación  que  sostienen  es  en  exclusividad  desde  la  ciencia,  sin  referencia  a  cuestiones   éticas.   Nos   preguntarnos:   ¿Se   puede   prescindir   de   la   reflexión   bioética   en   temas   que   atañen   a   la   vida   y   a   la   integridad   humana?   ¿La   pretendida   seguridad   científica   es   tal?   Y   si   no   fuera   así,   ¿por   qué   es   la   única   línea   argumental   presentada?   ¿Hay   detrás   de   estas   cuestiones  otro  objetivo?     Los   detractores   de   la   implementación   sostienen   fundamentalmente   planteamientos   éticos   y   la   ilicitud   de   la   experimentación   en   seres  humanos  en  el  inicio  de  la  vida.     Técnica  de  fecundación  in  vitro  con  tres  progenitores   La  técnica  de  fecundación  in  vitro  con  tres  progenitores  o  también  conocida  como  de  “Donación  de  mitocondrias”,  se  puede  realizar   de  dos  formas:   a) Transfiriendo  el  núcleo  de  un  ovocito  inmaduro  de  la  mujer  afectada,  al  citoplasma  de  un  ovocito  de  una  donante  sana  al   que  previamente  se  le  ha  extraído  el  núcleo.   b) Primero  se  fecundan  los  ovocitos  tanto  de  la  paciente  como  de  la  donante  y  luego  se  transfiere  el  núcleo  del  cigoto   obtenido  de  la  fecundación  del  ovocito  de  la  paciente,  al  cigoto  obtenido  de  la  fecundación  del  ovocito  de  la  donante.     160 Análisis  bioético:  método  triangular   El  método  Triangular  de  la  Bioética  Personalista  ontológicamente  fundada  tiene  tres  pasos  metodológicos:   • • • Análisis  científico  objetivo   Análisis  antropológico-­‐filosófico   Consecuencias  éticas  para  la  praxis  operativa.     Análisis  científico  objetivo:   El  comienzo  de  la  vida  de  un  ser  humano  está  dado  desde  el  momento  de  la  penetración  del  espermatozoide  en  el  ovocito.  Se  inicia   en  ese  instante  la  constitución  del  cariotipo  de  la  especie  humana  el  cual  en  forma  gradual,  progresiva,  coordinada  e  irreversible   se   expresará.   Luego   de   incorporarse   al   ovocito   el   ADN   del   pronúcleo   masculino,   por   acción   de   factores   que   se   encuentran   en   el   citoplasma  de  dicha  célula,  cambia  su  estructura  y  se  observa  su  expansión.  Ambos  pronúcleos  se  sitúan  en  el  centro  del  cigoto,  se   reorganizan  y  comienza  la  primera  división  celular  de  este  embrión  unicelular  que  dará  lugar  a  un  embrión  de  dos  células.  Durante   este   proceso   se   observan   dos   hechos   fundamentales,   uno   es   el   proceso   de   la   impronta   génica   y   el   otro   es   el   de   la   polarización   o   asimetría  celular.     El   ovocito   y   el   espermatozoide   son   células   altamente   diferenciadas,   que   se   van   preparando   y   madurando   a   través   de   un   diálogo   molecular  con  el  medio  en  el  que  se  encuentran  y  luego  se  activan  mutuamente.   Para   que   la   fecundación   tenga   éxito,   los   gametos   femenino   y   masculino   deben   activarse   mutuamente.   Los   gametos   maduros  deben  encontrarse  en  un  estado  de  represión  de  su  actividad,  y  estar  bloqueados  de  tal  manera  que  la  inhibición   de  cada  uno  pueda  ser  eliminada  por  la  otra  célula.   El  éxito  de  la  fecundación  depende  de  que  esta  activación  se  produzca  siguiendo  las  etapas  apropiadas,  y  que  lo  haga  de   modo  ordenado,  recibiendo  señales  del  medio  y  con  un  mecanismo  de  retroalimentación.1     El  ovocito  aporta  información  no  solo  a  través  del  DNA  presente  en  el  núcleo  y  el  DNA  mitocondrial,  sino  que  en  su  citoplasma  se   encuentran   factores   de   transcripción   y   moléculas   de   RNA   mensajero   inactivas.   Cuando   el   ovocito   elimina   el   segundo   corpúsculo   polar,   y   convierte   su   núcleo   en   el   pronúcleo   femenino   con   la   mitad   de   la   dotación   genética,   se   reinicia   la   síntesis   proteica.   Lo   hace   a   partir  de  los  RNA  mensajeros  mantenidos  inactivos  o  bloqueados  por  formación  de  complejos  estructurales  con  proteínas  que  no   permiten  la  traducción.  El  cambio  de  conformación  del  RNA  mediado  por  los  iones  Ca++  permite  el  cese  de  su  estado  de  reposo  y  el   paso  a  la  traducción  proteica.  Con  la  traducción  a  proteínas  de  estos  RNA  mensajeros  se  sintetizarán  las  proteínas  necesarias  para  la   maquinaria   de   la   división   celular   y   las   proteínas   de   la   membrana   celular,   mediadoras   de   las   interacciones   intercelulares   del   embrión   temprano.       Se  argumenta  que  al  utilizar  la  técnica  de  “donación  de  mitocondrias”  o  de  fertilización  in  vitro  de  tres  padres,  el  DNA  nuclear  que   tendrá   el   embrión   es   el   de   la   paciente   y   su   pareja,   y   este   es   justamente   el   que   se   expresará   en   las   características   fenotípicas,   que   se   busca   que   estén   presentes   en   el   futuro   bebé.   Se   interpreta   que   el   DNA   mitocondrial   aportado   por   el   ovocito   de   la   donante,   es   cuantitativamente   menor   y   que   se   expresa   en   actividades   mitocondriales,   no   relacionadas   con   la   anhelada   manifestación   de   los   rasgos  fenotípicos.  En  realidad  esta  aseveración  es  en  parte  correcta,  pero  la  secuencia  de  nucleótidos  del  DNA,  es  apenas  el  primer   nivel  de  la  transmisión  de  la  información  genética.  El  orden  en  que  estos  genes  se  van  expresando  en  el  viviente,  constituye  un   programa  y  es  una  información  de  segundo  nivel.                                                                                                                                       1  López  Moratalla  N,  Iraburu  Elizalde  MJ.  Los  quince  primeros  días  de  una  vida  humana.  2da.  Ed.  EUNSA;  2006:  57.     161 La  secuencia  de  nucleótidos  constituye  el  primer  nivel  de  información.  Cada  gen  secuencia  posee  un  diseño  ordenado  y   traducible  al  lenguaje  de  las  proteínas,  es  un  mensaje  funcional.      El  orden  en  que  se  van  expresando  los  genes  a  lo  largo  de  la  vida  del  individuo  es  un  programa,  una  sucesión  ordenada  de   mensajes;  una  información  de  segundo  nivel.  Con  ese  programa  se  forman  los  órganos,  y  los  diversos  tipos  de  estructuras.   Es  la  información  epigenética:  una  ampliación  de  la  información  genética  ligada  al  desarrollo  mismo  del  organismo.     El   genoma   contiene   mucha   más   información   que   la   debida   a   los   genes.   Hay   secuencias   inicio   y   terminación   de   la   traducción   a   proteínas,   hay   secuencias   reguladoras   de   la   expresión,   etc.   Estas   secuencias   constituyen   un   mapa   de   interacciones   para   el   reconocimiento   específico   por   parte   de   moléculas   reguladoras.   Estas   moléculas   pueden   ser   proteínas  y  los  genes  que  las  codifican  se  denominan  genes  reguladores  de  la  expresión  de  otros  genes.  Es  un  control  de  la   información  que  se  retroalimenta,  y  que  permite  una  ampliación  epigenética  de  la  información  de  un  gen.     El  diseño  morfológico  emerge  de  la  información  epigenética  en  orden  al  todo,  ya  que  amplifica  la  información  genética   informando   a   las   células   del   sitio   que   ocupan,   es   información   posicional   o   información   espacial,   en   el   organismo   en   construcción.       La   mayor   complejidad   de   los   individuos   de   una   especie   está   en   función   de   la   capacidad   de   ampliar   la   información   genética,  y  controlarla  por  retroalimentación.  La  función  específica  del  segundo  nivel  de  información  es  precisamente  el   crecimiento  unitario.     Por  lo  tanto,  la  novedad  es  la  adquisición  de  una  información  de  segundo  nivel  o  epigenética,  unitaria,  y  coordinada,  que   controla  partes,  y  que  hace  que  el  resultado  sea  siempre  más  que  la  suma  de  los  componentes.2     Podemos  entonces  concluir,  que  si  la  información  epigenética  es  resultado  de  un  diálogo  molecular  entre  el  DAN  y  los  factores  de   transcripción   presentes   en   el   citoplasma   ⎯ya   sea   inactivos   en   el   momento   de   la   fecundación   o   sintetizados   a   partir   de   la   información  contenida  en  RNA  mensajeros  también  presentes  en  ese  lugar  en  su  forma  inactiva  o  bloqueada  y  vuelta  activa  con  el   cambio  en  los  gradientes  de  CA++  al  ingresar  el  núcleo  del  espermatozoide⎯  el  citoplasma  del  ovocito  de  la  donante,  tendrá  una   participación   a   nivel   de   transmisión   de   información   de   segundo   nivel   o   epigenética   mucho   mayor   que   el   mero   aporte   de   su   DNA   mitocondrial.  Este  mecanismo  una  vez  iniciado  se  continúa  en  el  tiempo  y  el  espacio  a  través  de  un  proceso  de  retroalimentación  de   la  información  donde  la  inteligibilidad  es  la  consigna.     La  técnica  de  fertilización  in  vitro  con  tres  progenitores  tiene  un  grado  muy  alto  de  manipulación  y  existirá  diálogo  molecular  entre   DAN   nuclear   de   un   cigoto   con   un   cariotipo   propio   y   único   y   la   información   también   con   rango   de   información   genética   (segundo   nivel)  de  otro  ser  biológico  (donante  de  ovocito).  Por  lo  tanto,  podemos  decir  que  desconocemos  la  consecuencia  que  la  aplicación   de  esta  técnica  puede  ocasionar  al  ser  humano  objeto  de  su  instrumentación.       Hay  otro  tema  no  menor  que  despierta  nuestro  interés  y  es  el  impacto  que  como  humanidad  a  nivel  biológico  puede  ocasionar  la   aplicación  de  la  misma.  Tengamos  presente  que  los  cambios  introducidos  serán  transmitidos  a  la  herencia.   El  conocimiento  actual  de  los  seres  vivos,  la  Nueva  Biología,  da  razón  de  la  dinámica  del  cambio  de  los  seres  vivos  de  lo   simple  a  lo  complejo,  tanto  en  el  desarrollo  del  individuo  (ontogenia)  como  de  la  evolución  de  las  especies  (filogenia).  La   confluencia  de  ambas  áreas  de  la  biología  ha  dado  paso  a  la  nueva  disciplina  Evo-­‐devo  (Evolución-­‐Desarrollo).   La  dinámica  evolutiva  de  las  especies  hacia  la  complejidad  se  apoya  en  la  existencia  en  todo  individuo  de  dos  niveles  de   información.   La   información   genética   (la   secuencia   de   nucleótidos   de   las   hebras   de   DNA)   que   hereda   de  sus  progenitores   y  la  información  epigenética  que  surge  con  la  construcción  del  individuo  a  instancias  del  medio.  La  información  genética   es  preinformación  pero  no  es  la  única  información.                                                                                                                                         2  López  Moratalla  N,  Vazquez  CM,  Font  Arellano  M,  Santiago  Calvo  E.  La  dinámica  de  la  evolución  biológica.  Más  con  más.  EUNSA;  2009:  117-­‐118.   162 La   evolución   no   tiene   un   carácter   meramente   consecutivo   como   si   solo   se   tratara   de   la   mera   expresión   de   lo   que   ya   estaba  en  su  interior.  Se  trata  de  un  proceso  de  desarrollo  epigenético:  de  la  interacción  de  unas  estructuras  con  otras,   surgen   unidades   nuevas   y   más   complejas,   con   propiedades   distintas   a   las   de   sus   componentes.   No   es   pues   ni   preinformación  ni  epigénesis.  Ni  mecanicismo  ni  organicismo.     Los  cambios  del  mensaje,  de  la  información  genética  contenida  en  el  patrimonio  genético,  constituyen  un  factor  evolutivo   principal.  Si  el  cambio  afecta  a  la  información  genética  se  habla  de  microevolución;  y  si  el  cambio  afecta  a  la  información   epigenética  se  trata  de  un  proceso  macroevolutivo  […].     La   macroevolución   tiene   como   filtro   selectivo   la   ontogenia.   Pequeños   cambios   en   los   genes   rectores   que   controlan   el   desarrollo  embrionario  pueden  traducirse  en  cambios  radicales  que  den  lugar  a  estructuras  nuevas,  y  muy  diferentes,  aun   manteniéndose  idéntico  el  genoma.  Estas  modificaciones  tienen  lugar  independientemente  del  medio,  y  no  obedecen  a   una  necesidad  para  la  supervivencia  o  adaptación.  Obedecen  más  bien  a  la  estructura  del  genoma  y  dinámica  del  genoma   y.  por  tanto,  de  la  dinámica  de  la  expresión  del  mensaje  genético.  En  este  caso  hablamos  de  selección  interna.3     El  proceso  evolutivo  no  tiene  como  regla  la  rigidez  ni  el  determinismo,  por  el  contrario,  es  un  proceso  dinámico  que  recibe  en  forma   permanente  nueva  información  que  le  permite  la  indeterminación  y  el  cambio.     Nuevamente  podemos  preguntarnos  si  la  aplicación  de  estas  técnicas  tendrá  algún  impacto  evolutivo  ya  no  de  carácter  individual   sino  como  especie.  Solo  tenemos  interrogantes.   De  acuerdo  a  lo  presentado  hasta  aquí  podemos  inferir  que:   a) El  ovocito  es  una  célula  altamente  diferenciada,  que  aporta  no  solo  información  genética  a  través  del  DNA  nuclear  y   mitocondrial  sino  que  contiene  en  su  citoplasma  moléculas  (proteínas  que  cumplen  el  rol  de  factores  de  transcripción  y   RNA  mensajeros  inactivos)  que  serán  fundamentales  en  la  transmisión  del  segundo  nivel  de  información  o  epigenético,  que   es  el  que  dejará  su  impronta  en  el  proceso  de  embriogénesis.     b) Existirá  necesariamente  un  diálogo  a  nivel  molecular  entre  el  núcleo  del  ovocito  o  del  cigoto  implantado  y  los  componentes   del  citoplasma  del  ovocito  de  la  donante  o  del  cigoto  resultado  de  la  fecundación  de  la  donante.  En  ese  nivel  ya  existe   transmisión  de  información  epigenética.   c) El  ovocito  de  la  donante  no  aporta  solamente  las  mitocondrias  al  nuevo  embrión,  sino  que  el  nuevo  ser  tendrá  en  su   constitución  una  participación  real  de  tres  progenitores.   d) No  tenemos  información  científica  de  las  consecuencias  de  esta  experimentación,  pero  es  probable  que  la  información  de   segundo  nivel  pueda  verse  afectada.     e) Al  realizar  la  técnica,  por  arrastre  se  puede  traspasar  al  ovocito  de  la  donante  o  al  cigoto  resultado  de  la  fecundación  del   ovocito  de  la  donante  material  citoplasmático.  Por  ejemplo  mitocondrias  con  su  correspondiente  DNA  circular  de  doble   hélice,  RNA  mensajero,  factores  de  transcripción.  Es  impredecible  la  consecuencia  de  la  simultaneidad  de  estas  estructuras   y  moléculas  en  la  embriogénesis.   f) Los  cambios  y  la  carga  genética  se  transmitirán  a  la  descendencia.   g) Los  cambios  de  la  información  genética  constituyen  un  factor  evolutivo  principal.  Si  la  modificación  afecta  a  la  información   genética  (contenida  en  la  secuencia  de  nucleótidos)  se  habla  de  microevolución,  pero  si  el  cambio  afecta  a  la  información   epigenética  se  trata  de  un  proceso  macroevolutivo.  Es  por  lo  tanto  impredecible,  si  tal  nivel  de  experimentación  y   manipulación  sobre  embriones  humanos,  pueda  llegar  a  tener  alguna  incidencia  en  términos  macroevolutivos.   Análisis  antropológico  –  filosófico   El  tema  de  fondo  es  establecer  el  estatus  moral  del  embrión  humano.  Llegar  a  ver  en  profundidad  cuál  es  su  realidad  objetiva.                                                                                                                                       3  López  Moratalla  N,  de  Miguel  Vazquez  C,  Font  Arellano  M,  Santiago  Calvo  E.  La  dinámica  de  la  evolución  biológica.  Más  con  más.  EUNSA;  2009:   Cap.  1,  65.   163 Ya  hemos  establecido  desde  el  aporte  de  la  ciencia  que  se  trata  -­‐desde  el  mismo  momento  de  la  concepción-­‐  de  un  ser  humano.   Inicialmente,   su   corporeidad   es   unicelular,   pero   no   por   ello   deja   de   ser   la   forma   de   un   ser   humano.   No   existen   saltos   en   su   realidad   biológica.  Es  el  mismo  ser  biológico  que  se  desarrolla  en  el  tiempo.     Desde  el  aporte  de  la  antropología  filosófica  hablamos  de  persona  humana,  considerando  a  la  misma  -­‐tal  como  fuera  definida  por   Boecio-­‐  como  “unidad  substancial  de  naturaleza  racional”.  En  esa  unidad  substancial  de  cuerpo  y  alma  espiritual  radica  la  esencia  del   ser   de   la   persona.   ¿Desde   cuándo   hablamos   de   persona   humana?   Desde   el   momento   de   la   concepción,   no   existen   saltos   en   su   realidad  ontológica.  Es  la  misma  persona  que  se  presenta  en  el  tiempo.  Desde  su  concepción  hasta  su  muerte  natural.     El   valor   que   se   encuentra   en   juego   es   la   dignidad   humana   y   su   expresión   que   es   el   resguardo   de   la   vida   y   la   integridad,   en   este   caso   del   embrión   humano.   El   embrión   humano   es   persona   desde   la   concepción   y   por   lo   tanto   tiene   dignidad   humana.   Esta   ⎯como   todo   bien  inherente⎯  se  encuentra  también,  desde  el  inicio  de  su  vida.   Consecuencias  éticas  para  la  praxis  operativa   La  técnica  de  fertilización  in  vitro  con  tres  progenitores,  constituye  desde  la  medicina  asistencial  un  medio  desproporcionado  y  por   lo   tanto   ilícito   como   forma   de   tratamiento   del   grupo   de   enfermedades   conocidas   como   mitocondriales.   Es   desproporcionada   su   implementación   ya   que   utiliza   al   embrión   humano,   como   medio   experimental   sometiéndolo   a   manipulación   y   destrucción.   El   marco   referencial  de  la  dignidad  humana  es  abolido  y  la  vida  y  la  integridad  pasan  a  ser  objetos  de  rentabilidad.       Si  consideramos  que  los  representantes  legales  autorizan  la  aplicación  de  la  misma,  considerando  que  es  un  medio  ordinario,  esto   no  puede  rebatir  el  análisis  de  desproporcionalidad  dado  desde  la  medicina,  ya  que  la  ilicitud  en  la  praxis  surge  como  consecuencia   de   realizar   actos   sobre   seres   humanos   que   finalizan   con   la   manipulación   de   su   patrimonio   genético,   ponen   en   riesgo   su   integridad   y   en  la  mayoría  de  los  casos  los  embriones  utilizados  son  destruidos  y  descartados.     Desde  la  investigación  médica  la  fertilización  in  vitro  con  tres  progenitores  es  una  técnica  experimental  y  es  ilícita  la  experimentación   sobre  embriones  humanos,  como  sobre  cualquier  persona  en  cualquier  circunstancia  o  etapa  de  su  existencia.  Todas  las  personas   somos  iguales  en  dignidad  y  no  existen  saltos  cualitativos  ni  cuantitativos  sea  cual  sea  la  circunstancia  individual.  Este  principio  de   igualdad  nos  hermana  y  protege  sobre  el  intento  de  unos  de  apropiarse  de  la  vida  y  la  integridad  de  otros.  Pero  en  este  caso  es  la   vida  naciente  la  que  es  avasallada.     Hay  otro  tema  de  consideración  y  es  la  experimentación  sobre  el  patrimonio  genético  de  seres  humanos,  en  este  caso  en  la  etapa   inicial  de  la  vida,  y  su  impacto  sobre  la  especie  humana  como  tal.  ¿Es  lícito  experimentar  sobre  cuestiones  que  nos  definen  como   humanidad?   Contexto  cultural  actual:  “umbrales  de  humanidad”   En   el   año   2010   en   ocasión   de   la   redacción   del   libro   El   embrión   humano   un   fin   en   sí   mismo,   realizamos   un   análisis   del   contexto   cultural  en  referencia  al  inicio  de  la  vida.  Por  su  vigencia  lo  compartimos  en  este  trabajo:   164 La   situación   cultural   actual   atraviesa   una   profunda   crisis   de   valores   observándose   que   la   referencia   para   la   toma   de   decisiones   deja   de   ser   la   verdad   objetivamente   fundada   y   pasa   a   estar   determinada   por   la   opinión   subjetiva   y   muchas   veces  cambiante  de  algunos.     El  anhelo  por  alcanzar  la  verdad  se  desvirtúa  y  el  objetivo  se  convierte  en  la  satisfacción  de  las  aspiraciones  individuales.   El   concepto   mismo   de   libertad   pero   como   libertad   relacionada   a   la   responsabilidad   y   referida   a   la   vida   se   pierde,   y   prevalece  en  forma  exclusiva  la  autonomía.  Es  entonces  que  la  libertad  disociada  de  su  esencia,  o  sea  su  hermandad  con   la  verdad,  se  torna  en  mera  satisfacción  de  los  deseos  personales.     Al  perderse  el  vínculo  constitutivo  de  la  libertad  con  la  verdad,  el  hombre  se  transforma  en  un  ser  destructivo  del  otro  y   de   sí   mismo;   reniega   de   su   esencia,   de   ser   mejor   persona   y   de   su   vocación   a   la   trascendencia   desconociendo   que   no   es   la   opinión  subjetiva  lo  que  determina  el  accionar  ético  sino  su  orientación  a  la  verdad.  El  hombre  actúa  libremente  cuando   su   acción   está   referida   a   la   verdad   y   es   esta   la   que   lo   moviliza,   lo   saca   de   la   indiferencia   y   lo   compromete   con   su   mismísima   interioridad,   ser   libre   es   justamente   respetar   la   propia   esencia,   es   orientar   la   acción   exclusivamente   a   la   verdad.     Pero,  ¿cuál  es  la  verdad  en  el  tema  de  la  vida?     La   verdad   es   descubrir   a   través   de   una   mirada   contemplativa   la   acción   de   Dios,   su   presencia   en   la   obra   creada   y   especialmente  ver  en  el  hombre  a  un  ser  creado  a  su  imagen  y  semejanza,  sin  saltos  cualitativos  de  ningún  tipo.  Sin  grados   de   cualificación   antropológica   ni   cronológica.   Sin   saltos   en   la   valoración   ontológica,   sin   ningún   tipo   de   gradación   ni   de   discriminación,  sin  umbrales  de  humanidad.     ¿Cuál  es  límite  de  la  condición  humana  que  nos  permite  apoderarnos  de  la  vida  del  otro,  instrumentalizarlo  y  someterlo  a   nuevas  formas  de  esclavitud  para  nuestro  beneficio?     ¿Quién  puede  determinar  y  en  virtud  de  qué  concepto  cuál  es  el  umbral  de  la  humanidad?4   El  embrión  humano:  un  fin  en  sí  mismo   La   persona   es   un   fin   en   sí   misma,   nunca   un   medio.   Ser   fin   en   sí   mismo   es   inherente   a   la   persona   y   por   lo   tanto   a   su   dignidad  de  origen  y  de  fin.  Pero  podemos  preguntarnos:  ¿Qué  significa  ser  fin  en  sí  mismo?     Ser   fin   en   sí   mismo   significa   ser   un   ser   al   que   se   le   ha   dado   como   fin   participar   de   la   esencia   divina.   Ser   fin   en   sí   mismo   es   inherente  al  ser  y  no  reviste  relación  alguna  con  ninguna  circunstancia  externa  al  ser,  ni  con  elementos  temporales  de  la   condición  física  como  lo  puede  ser  la  fase  del  desarrollo.  Se  es  fin  en  sí  mismo  desde  la  concepción  hasta  la  muerte  natural   y  aún  más  allá  del  tiempo.     Hemos   visto   como   la   persona   humana   es   fin   en   sí   mismo   y   cómo   en   ninguna   fase   del   desarrollo   puede   constituirse   en   un   objeto  de  uso  instrumental,  por  lo  tanto,  el  embrión  humano,  persona  desde  la  misma  concepción,  es  fin  en  sí  mismo  y   solo   desde   su   mismísima   realidad   ontológica   debe   ser   considerado.   La   mirada   de   la   humanidad   frente   a   este   ser   debe   ser   la  que  promueve  el  respeto  a  su  dignidad,  cuida  su  integridad  y  tutela  el  valor  fundamental  del  don  de  la  vida.     ¿Qué  otra  actitud  que  no  sea  el  respeto  puede  suscitar  en  la  conciencia  del  otro,  un  ser  cuya  realidad  humana  natural  se   caracteriza  por  poseer  una  inteligencia  que  busca  la  verdad  y  una  voluntad  que  ama  el  bien?     Un   embrión   humano   de   pocas   células   es   en   cuanto   persona   un   fin   en   sí   mismo,   y   no   un   medio   que   puede   ser   utilizado   en   función  de  expectativas  de  otros,  ni  siquiera  las  de  los  propios  padres.     Ser  fin  en  sí  mismo  implica  ser  un  ser  cuya  vocación  es  la  trascendencia  y  la  libertad  su  herramienta,  pero  una  libertad   cualificada  en  el  sentido  del  bien.5                                                                                                                                       4  Passo  ER.  El  embrión  humano:  un  fin  en  sí  mismo.  Editorial  Dunken;  2010:  47  Y  48.    Ibidem,  103-­‐104.   5 165 Conclusiones   La  implementación  de  técnicas  de  fertilización  in  vitro  con  tres  progenitores  es  muestra  de  cómo  a  modo  de  “pendiente  resbaladiza”   se   han   ido   corriendo   los   límites   éticos   del   respeto   a   la   dignidad   humana.   La   vida   y   la   integridad   en   la   fase   inicial   de   la   vida   carece   de   valor  y  los  embriones  humanos  se  constituyen  en  un  medio  a  utilizar  en  el  rango  de  la  rentabilidad  al  sistema.     No  solo  son  los  embriones  humanos  los  que  han  sido  reducidos  a  ser  objeto  de  uso  para  cumplir  intereses  de  terceros,  también  lo  es   la   mujer   que   participa   como   donante   de   ovocitos,   el   varón   que   podría   eventualmente   participar   como   donante   de   espermatozoides   sin  ser  en  realidad  miembro  de  la  pareja,  los  propios  progenitores  que  podrían  desconocer  las  implicancias  biológicas  reales  de  tal   procedimiento.   En   fin,   todos   de   algún   modo,   con   conocimiento   o   careciendo   del   mismo,   han   sido   reducidos   y   puestos   al   servicio   de   una  cadena  de  producción.  El  fin  es  obtener  el  mejor  bebé  de  diseño  y  el  medio  es  el  embrión  humano.       Hasta   la   ciencia   es   utilizada   con   un   criterio   de   productividad   al   ser   manipulada   en   la   comunicación   de   datos   que   necesariamente   tendrían   que   ser   dados   a   aquellos   que   legislarán   sobre   el   tema   y   a   aquellas   familias   que   padecen   de   formas   implacables   de   enfermedad,  en  este  caso  mitocondrial.  La  ciencia  con  el  tiempo  seguramente  llegará  a  dar  una  respuesta,  que  utilice  medios  éticos,   a  esta  problemática.       Si  con  la  información  dada  por  la  bibliografía  científica  ⎯al  alcance  de  los  profesionales  que  trabajan  en  el  área⎯  se  puede  concluir   que  las  técnicas  son  altamente  inseguras  para  los  embriones  y  es  impredecible  su  impacto  a  corto  plazo  en  forma  individual  y  a  largo   plazo  para  la  humanidad  ¿por  qué  se  insiste  con  su  implementación?  ¿Hasta  dónde  llegará  esta  peligrosa  pendiente  resbaladiza?     Desde  la  ética  la  única  argumentación  válida  es  que  todos  ⎯por  ser  personas⎯  somos  iguales  en  dignidad  y  por  lo  tanto,  es  la  vida  y   la   integridad   de   todos   la   que   se   debe   respetar.   No   importan   las   notas   circunstanciales.   En   el   tratamiento   que   le   demos   al   más   pequeño   de   nuestros   hermanos,   la   humanidad   entera   es   interpelada.   Solo   tenemos   que   tener   en   cuenta   que   siempre   es   un   fin   y   nunca  un  medio.   Referencias  bibliográficas   López  Moratalla  N,  de  Miguel  Vazquez  C,  Font  Arellano  M,  Santiago  Calvo  E.  La  dinámica  de  la  evolución  biológica.  Más  con  más.  Primera  edición.   EUNSA;  2009.     López  Moratalla  N,  Iraburu  Elizalde  M.  Los  quince  primeros  días  de  una  vida  humana.  Segunda  edición.  EUNSA;  2006:  57.         Passo  ER.  El  embrión  humano:  un  fin  en  sí  mismo.  Primera  edición.  Editorial  Dunken;  2010.       166 ASPECTOS  ÉTICOS,  LEGALES,  Y  SOCIALES  DEL     DIAGNÓSTICO  GENÉTICO  PRE-­‐IMPLANTACIONAL   PROPUESTA  DE  REGULACIÓN  PARA  CHILE   Sofía  P.  Salas   Programa  Ética  y  Políticas  Públicas  en  Reproducción  Humana   Facultad  de  Medicina,  Universidad  Diego  Portales   Médico  cirujano  de  la  Pontificia  Universidad  Católica  de  Chile.  Coordinadora  Académica  del  Programa  de  Ética  y   Políticas  Públicas  en  Reproducción  Humana  y  Profesor  Titular  de  la  Facultad  de  Medicina  de  la  Universidad  Diego   Portales  (Santiago  de  Chile).  Contacto:  [email protected]   En   la   actualidad,   las   técnicas   de   reproducción   asistida   (TRA),   incluyendo   la   fecundación   in   vitro   (FIV)   y   la   criopreservación   de   embriones,  son  procedimientos  aceptados  por  todos  los  países,  puesto  que  se  considera  que  negar  el  acceso  a  estas  técnicas  a  las   personas  que  no  pueden  concebir  sin  asistencia  médica  constituye  un  grave  atentado  a  sus  derechos  humanos,  tal  como  lo  señalara   el   reciente   fallo   de   la   Corte   Interamericana   de   Derechos   Humanos   (CIDH)   en   el   caso   Artavia   Murillo   y   Otros   vs   Costa   Rica1.   Dicha   Corte  reconoció  que  existe  controversia  en  relación  a  cuándo  empieza  la  vida  humana;  no  obstante,  el  conferirle  “ciertos  atributos   metafísicos  a  los  embriones  […]  no  puede  justificar  que  se  otorgue  prevalencia  a  cierto  tipo  de  literatura  científica  al  momento  de   interpretar   el   alcance   del   derecho   a   la   vida   consagrado   en   la   Convención   Americana,   pues   ello   implicaría   imponer   un   tipo   de   creencias  específicas  a  otras  personas  que  no  las  comparten”.  Concordante  con  esta  postura,  dicha  Corte  señala   que  diversos  otros   tratados  o  Declaraciones  no  han  pretendido  “tratar  al  no  nacido  como  persona  y  otorgarle  el  mismo  nivel  de  protección  que  a  las   personas  nacidas”.  En  este  mismo  Fallo,  se  hace  referencia  al  Caso  Vo.  vs.  Francia,  por  el  cual  el  Tribunal  Europeo  dictaminó  que  si   bien  hay  acuerdo  en  que  el  embrión/feto  es  parte  de  la  raza  humana,  y  que  por  esta  potencialidad  requiere  protección  en  nombre   de  la  dignidad  humana,  esto  no  lo  convierte  en  una  “persona”  con  el  “derecho  a  la  vida”.  Por  lo  tanto,  para  el  desarrollo  de  este   artículo,  consideraremos  que  es  moralmente  lícito  realizar  TRA  que  incluyan  FIV  y  la  consiguiente  criopreservación  de  embriones.     Existen   otras   cuestiones   más   complejas   de   resolver   desde   el   punto   de   vista   bioético,   como   son   aquellas   relacionadas   con   el   diagnóstico  genético  pre  implantacional  (DGP)  para  decidir  qué  embriones  transferir  y  cuáles  descartar.  Las  nuevas  posibilidades  que   permiten  los  avances  científicos  en  genética  obliga  a  la  sociedad  a  reflexionar  respecto  de  los  límites  que  se  pueden  establecer  entre   lo   que   la   ciencia   permite   hacer   y   lo   que   es   ético   realizar   en   este   campo.   Como   es   sabido,   en   el   proceso   reproductivo   humano   existe   un  alto  porcentaje  de  muertes  embrionarias  precoces,  las  que,  en  su  mayoría,  se  originan  en  errores  cromosómicos,  secundarios  a   aneuploidía  ovocitaria,  que  aumenta  según  la  edad  materna,  llegando  a  frecuencias  de  alteraciones  cromosómicas  superiores  a  un   70%  en  mujeres  mayores  de  40  años  2.  La  presencia  de  estas  alteraciones  cromosómicas  en  los  óvulos  no  impide  su  fecundación  ni  el   posterior  desarrollo  embrionario,  pero  sí  condiciona  un  elevado  número  de  muertes  embrionarias  o  fetales,  y  también  el  nacimiento   de  niños  con  severas  limitaciones.  El  desarrollo  de  la  técnica  de  DGP  proveyó  a  las  parejas  en  riesgo  de  transmitir  una  anormalidad   genética   a   su   descendencia   de   la   posibilidad   de   tener   un   hijo   sano,   sin   tener   que   usar   técnicas   de   diagnóstico   genético   prenatal   , seguida  de  aborto,  si  el  feto  expresa  la  condición  no  deseada.3 4  La  realización  de  procedimiento  no  altera  las  células  que  forman  la   masa  celular  interna  que  darán  origen  a  las  estructuras  fetales,  por  lo  que  no  produce  daño  ni  se  ha  reportado  alteraciones  en  los   ,   hijos  nacidos  luego  de  esta  selección  genética  embrionaria.5 6   La  pregunta  bioética,  entonces,  se  refiere  a  si  es  lícito  utilizar  DGP  para  mejorar  las  posibilidades  de  que  una  pareja  tenga  un  hijo  y,  a   su   vez,   disminuir   las   posibilidades   que   ese   hijo   nazca   son   severas   limitaciones.   Adicionalmente,   dado   los   múltiples   usos   de   esta   167 técnica,  es  necesario  analizar  si  otras  indicaciones  del  DGP  son  o  no  moralmente  lícitas  y  hasta  qué  punto  la  autonomía  de  los  padres   y   el   derecho   a   tener   hijos   sanos   entra   en   conflicto   con   el   derecho   de   los   futuros   hijos   a   no   ser   discriminados   por   la   presencia   de   alteraciones  genéticas  que  pueden  expresarse  en  la  adultez  o  por  poder  expresar  una  discapacidad.     El  objetivo  de  este  artículo  será  revisar  los  dilemas  éticos,  legales  y  sociales  asociados  a  los  distintos  usos  del  DGP.  En  este  análisis,   de   manera   deliberada   soslayaremos   la   pregunta   filosófica   respecto   del   estatuto   del   embrión   humano   pre-­‐implantacional.   Intentaremos  responder  si  acaso  es  lícito,  desde  el  punto  de  vista  bioético,  descartar  embriones  humanos  severamente  enfermos,   aún   cuando   consideremos   que   estos   embriones   “merecen   protección   especial”,   por   ser   algo   más   que   un   cúmulo   de   células   organizadas.   A   su   vez,   discutiremos   que   ciertos   usos   del   DGP   para   selección   de   embriones,   aún   cuando   no   les   otorguemos   valor   alguno,  tienen  importantes  cuestionamientos  éticos  y  debiesen  ser  prohibidos.  Entre  estos  dos  extremos,  existen  indicaciones  en  la   cuales   es   más   difícil   lograr   consenso   respecto   de   la   licitud   ética   de   efectuar   o   no   DGP,   las   que   serán   moduladas   por   nuestra   particular  visión  del  grado  de  protección  que  merece  el  embrión  humano  y  las  consecuencias  para  la  sociedad  de  realizar  o  no  dicha   selección  genética.   Aplicaciones  del  DGP  en  medicina  reproductiva   Como  ya  se  mencionó,  es  necesario  considerar  que  el  DGP  solo  es  posible  de  efectuar  una  vez  que  se  ha  aceptado  realizar  técnicas   de   reproducción   médicamente   asistida   que   impliquen   fecundación   in   vitro   (FIV)   o   inyección   intracitoplasmática   de   espermatozoides   (ICSI,   de   su   sigla   en   inglés),   como   un   medio   para   lograr   fecundación   y   que   también   existe   acuerdo   respecto   de   criopreservar   embriones   para   una   transferencia   posterior.   Tal   como   se   muestra   en   la   Tabla   1,   los   usos   más   aceptados   de   esta   técnica   son   para   detectar  anormalidades  cromosómicas,  enfermedades  genéticas  ligadas  al  sexo  o  desórdenes  monogénicos  que  tienen  impacto  en  la   sobrevida   o   que   severamente   limitan   la   calidad   de   vida   del   futuro   niño   y   también   para   detectar   susceptibilidad   a   desarrollar   enfermedades  en  la  adultez.  Otros  usos,  como  selección  de  sexo  por  fines  sociales  (no  médicos),  son  expresamente  prohibidos  en   Europa  7  y  en  la  mayoría  de  las  legislaciones.       En  Inglaterra,  la  Human  Fertilisation  and  Embryology  Authority  (HFEA)  ha  otorgado  licencia  para  realizar  estos  procedimientos  para   condiciones  genéticas  altamente  penetrantes,  que  se  expresan  a  partir  de  la  niñez,  y  para  las  cuales  existen  opciones  terapéuticas   limitadas.8   Entre   este   extenso   listado,   se   encuentran   condiciones   que   limitan   severamente   el   desarrollo   relacional   del   niño   y/o   disminuyen  su  expectativa  de  vida  futura;  otras,  en  cambio,  implican  susceptibilidad  a  enfermar  o  presencia  de  grados  variables  de   discapacidad.  Esta  misma  regulación  señala  expresamente  que  no  se  puede  usar  el  DGP  para  seleccionar  embriones  que  expresen  la   condición  de  discapacidad  física  o  mental   u  otra  enfermedad  seria,  por  sobre  otros  embriones  que  no  expresen  dicha  anormalidad  y   expresamente  prohíbe  la  selección  de  sexo  por  motivos  sociales.     Análisis  jurídico  y  de  derechos  humanos   En  términos  generales,  la  gran  mayoría  de  declaraciones  y  convenciones  internacionales  expresamente  resguardan  el  derecho  de  los   padres   para   fundar   una   familia,   libre   de   presiones   externas,   protegen   la   intimidad   de   las   personas   en   lo   que   son   sus   derechos   sexuales  y  reproductivos  y  reconocen  también  como  un  derecho  el  poder  tener  libre  acceso  al  avance  del  conocimiento  científico.  En   concordancia   con   esto,   la   mayoría   de   las   legislaciones   permiten   el   DGP   o   no   lo   prohíben,   aunque   estas   mismas   normas   y   declaraciones  suelen  tener  artículos  que  específicamente  prohíben  la  discriminación  arbitraria  de  las  personas  en  base  a  su  sexo  o   168 sus  características  genéticas.  La  Declaración  Universal  de  Derechos  Humanos9,  promulgada  el  año  1948,  tiene  varios  artículos  que   consagran  el  derecho  fundamental  de  fundar  una  familia,  y  también  contempla  disposiciones  que  van  en  contra  de  la  discriminación   de  las  personas,  aunque  se  ha  entendido  que  esta  protección  comienza  cuando  luego  del  parto.  A  su  vez,  esta  Declaración  plasma  en   su   Art.   16     un   reconocimiento   especial   a   la   libertad   de   las   personas   a   fundar   una   familia,   recalcando   la   importancia   de   esta   como   un   elemento  fundamental  de  la  sociedad.     A  su  vez,  la  Declaración  Universal  sobre  Bioética  y  Derechos  Humanos  de  la  UNESCO  10  (año  2005),  establece  como  principio  general   en  su  Art.  11,  referido  a  la  No  discriminación  y  no  estigmatización,  señala  que:   Ningún   individuo   o   grupo   debería   ser   sometido   por   ningún   motivo,   en   violación   de   la   dignidad   humana,   los   derechos   humanos  y  las  libertades  fundamentales,  a  discriminación  o  estigmatización  alguna.       El  Pacto  Internacional  de  Derechos  Económicos,  Sociales  y  Culturales,  adoptado  en  196611,  en  el  Art.10,  también  hace  referencia  a  la   importancia  de  la  familia,  y  en  el  Art.  12,  señala  dos  aspectos  relevantes  respecto  del  cuidado  materno  infantil:   1. Los  Estados  Partes  en  el  presente  Pacto  reconocen  el  derecho  de  toda  persona  al  disfrute  del  más  alto  nivel  posible  de   salud  física  y  mental.   2. Entre   las   medidas   que   deberán   adoptar   los   Estados   Partes   en   el   Pacto   a   fin   de   asegurar   la   plena   efectividad   de   este   derecho,  figurarán  las  necesarias  para:   a) La  reducción  de  la  mortinatalidad  y  de  la  mortalidad  infantil,  y  el  sano  desarrollo  de  los  niños.     Mientras  que  el  Art.  15  expresamente  reconoce  el  derecho  de  toda  persona  a:   b) Gozar  de  los  beneficios  del  progreso  científico  y  de  sus  aplicaciones.     En  este  sentido,  se  puede  argumentar  que  si  se  negara  el  uso  de  DGP  para  descartar  embriones  severamente  enfermos,  se  estaría   contraviniendo  estos  artículos  del  Pacto,  puesto  que  se  negaría  a  los  padres  el  derecho  de  fundar  una  familia,  con  hijos  que  tengan   la  capacidad  del  máximo  disfrute  de  salud  física  y  mental,  permitiendo  a  su  vez  reducir  la  mortinatalidad.  También  se  incumpliría  el   Art.  15,  al  negar  a  las  parejas  que  así  lo  requieren  de  gozar  de  los  beneficios  del  progreso  científico.       En   la   actualidad,   existen   países   que   prohíben   explícitamente   el   DGP   (Austria),   otros   que   no   permiten   el   posterior   descarte   de   embriones  defectuosos  (Alemania),  otros  que  lo  permiten  y  otros  que  no  han  regulado  explícitamente  sobre  el  tema,  como  sería  el   caso  de  Chile,  que  no  cuenta  con  Ley  de  Reproducción  Asistida.  Es  interesante  señalar  que  ya  hay  jurisprudencia  internacional  que   sancionó   a   Italia   por   prohibir   el   DGP   en   una   pareja   fértil   portadora   de   fibrosis   quística.   En   el   caso   de   Costa   y   Pavan   vs   Italia,12   la   pareja  demandó  al  Estado  por  esta  prohibición  que  los  obligaba  a  embarazarse  de  manera  natural  para  luego  poder  recurrir  a  un   aborto   si   se   confirmaba   que   el   feto   era   portador   del   gen   de   la   fibrosis   quística.   El   fundamento   de   la   negativa   era   que   bajo   la   ley   italiana  Nº  40  de  2004,  las  TRA  solo  estaban  disponibles  para  parejas  infértiles  y  aunque  posteriormente  se  amplió  su  uso  a  parejas   fértiles  en  las  cuales  el  hombre  era  portador  del  virus  del  VIH,  la  legislación  no  permitía  el  acceso  a  TRA  en  otras  circunstancias.  La   Corte  Europea  estableció  que  esta  negativa  violaba  el  Art.  8º  de  la  Convención  Europea13  al  considerar  que  era  un  injerencia  de  la   autoridad  al  derecho  de  las  personas  al  respeto  de  su  vida  privada  y  familiar.     A  su  vez,  las  Normas  uniformes  sobre  la  igualdad  de  oportunidades  para  las  personas  con  discapacidad,  aprobada  por  la  Asamblea   General   de   las   Naciones   Unidas   en   el   año   1986,14   también   se   han   referido   al   tema   de   la   igualdad   de   oportunidades   que   deben   tener   169 las  personas  con  alguna  discapacidad,  teniendo  como  fundamento  político  y  moral  “la  Carta  Internacional  de  Derechos  Humanos”,   que   comprende   la   Declaración   Universal   de   Derechos   Humanos,   el   Pacto   Internacional   de   Derechos   Económicos,   Sociales   y   Culturales,   y   el   Pacto   Internacional   de   Derechos   Civiles   y   Políticos,   y   también   en   la   Convención   sobre   los   Derechos   del   Niño   y   la   Convención   sobre   la   eliminación   de   todas   las   formas   de   discriminación   contra   la   mujer,   así   como   en   el   Programa   de   Acción   Mundial   para  los  Impedidos,  que  tienen  como  objetivo  principal  permitir  que  personas  con  discapacidad,  incluyendo  a  niñas  y  niños,  como   miembros   de   sus   respectivas   sociedades,   puedan   tener   los   mismos   derechos   y   obligaciones   que   los   demás,   removiendo   los   obstáculos   que   impiden   que   estas   personas   ejerzan   sus   derechos   y   libertades.   Una   de   las   preocupaciones   recogidas   por   estas   Normas   se   refiere   a   la   necesidad   de   lograr   una   mayor   toma   de   conciencia   por   parte   de   la   sociedad   de   “sus   derechos,   sus   necesidades,  sus  posibilidades  y  su  contribución  a  la  sociedad”.       A  su  vez,  el  Convenio  sobre  los  derechos  humanos  y  la  Biomedicina,  promulgado  en  Oviedo  en  1997  15,  hace  dos  alcances  relevantes   respecto  de  la  no  discriminación  en  base  el  genoma  humano:   Art.  11:  “No  discriminación.  Se  prohíbe  toda  forma  de  discriminación  de  las  personas  por  su  patrimonio  genético”.   Art.   14:   “No   selección   de   sexo.   La   utilización   de   técnicas   de   procreación   médicamente   asistida   no   se   pueden   admitir   para   escoger   el   sexo  del  niño,  excepto  en  el  caso  de  que  se  trate  de  evitar  una  enfermedad  hereditaria  grave  ligada  al  sexo”.     La   Declaración   Universal   sobre   Genoma   Humano   y   Derechos   Humanos   16,   junto   con   reconocer   la   importancia   que   tienen   las   investigaciones   sobre   el   genoma   humano,   considera   que   en   la   aplicación   de   estos   nuevos   descubrimientos   se   debe   “respetar   plenamente  la  dignidad,  la  libertad  y  los  derechos  de  la  persona  humana,  así  como  la  prohibición  de  toda  forma  de  discriminación   fundada  en  las  características  genéticas”:     Siguiendo   con   esta   misma   línea   de   pensamiento,   tanto   la   Ley   20.120,17   promulgada   en   Chile   el   año   2006,   y   su   posterior   Reglamento,18  señalan:   Art.   1°.-­‐   Esta   ley   tiene   por   finalidad   proteger   la   vida   de   los   seres   humanos,   desde   el   momento   de   la   concepción,   su   integridad   física   y   psíquica,   así   como   su   diversidad   e   identidad   genética,   en   relación   con   la   investigación   científica   biomédica  y  sus  aplicaciones  clínicas.   Art.  3º  Prohíbese  toda  práctica  eugenésica,  salvo  la  consejería  genética.       El  Reglamento  respectivo  profundiza  en  el  tema  al  señalar  que  “Se  prohíbe  toda  práctica  eugenésica,  entendida  como  la  aplicación   de   las   leyes   biológicas   de   la   herencia   al   perfeccionamiento   de   la   especie   humana.   Lo   anterior   no   obsta   a   la   consejería   genética   u   orientación   entregada   por   un   profesional   de   la   salud   a   individuos   con   riesgo   aumentado   de   tener   descendencia   con   trastorno   genético   específico,   incluyendo   entrega   de   información   respecto   de   la   probabilidad   de   tener   descendencia   con   la   enfermedad   de   que  se  trate”.   En  la  historia  de  esta  Ley  quedó  consignado  en  el  Art.  11  de  la  redacción  original  que  “La  utilización  de  técnicas  de   procreación  médicamente  asistida  no  se  puede  admitir  para  escoger  el  sexo  del  niño  por  nacer”,  aspecto  que  fue  eliminado  en  la   versión   definitiva.   Por   otra   parte,   la   Comisión   “dejó   constancia   de   que   las   normas   sobre   investigación   genética   son   igualmente   aplicables  a  los  embriones  humanos”.   Adicionalmente,   la   Ley   20.609   (conocida   como   Ley   anti   discriminación),19   sanciona   cualquier   acto   de   discriminación   arbitraria   que   amenace  el  ejercicio  legítimo  de  los  derechos  fundamentales  establecidos  en  la  Constitución  Política  de  la  República  y  estima  como   discriminación   arbitraria   cuando   se   funda   en   motivos   tales   como   “la   raza   o   etnia,   […],   el   sexo,   la   orientación   sexual,   [...]   y   la   170 enfermedad  o  discapacidad”  y  hace  referencia  a  la  Constitución  Política,   20  que  en  su  artículo  19  dice  proteger  la  vida  del  que  está   por  nacer.     En   consecuencia,   de   acuerdo   a   la   interpretación   que   hacemos   de   la   Constitución   y   de   estas   leyes   chilenas,   no   es   posible   realizar   discriminación  arbitraria  de  embriones  en  base  a  sexo  o  discapacidades  futuras.   Análisis  bioético   Uso  de  DGP  para  descartar  embriones  con  alteración  genética  incompatible  con  la  vida   El   uso   de   técnicas   de   FIV   no   produce   daño   o   muerte   embrionaria   distinta   a   lo   que   ocurre   en   la   naturaleza   21,   pero   en   el   caso   del   descarte  de  embriones  por  tener  alteraciones  genéticas,  estos  inevitablemente  serán  destruidos  o  dejados  al  deterioro  natural  en  la   placa  de  cultivo,  o  criopreservados  de  manera  permanente,  lo  que  hace  cuestionable  la  técnica  de  DGP  por  quienes  consideran  al   embrión  humano  pre  implantacional  como  “persona  en  potencia”  y  sujeto  de  derechos.  No  obstante,  si  se  piensa  respecto  del  deber   primario  del  médico  hacia  la  pareja  infértil,  que  ya  ha  tomado  la  decisión  de  que  en  el  contexto  de  un  proceso  de  FIV  desea  congelar   embriones  para  futuros  ciclos,  la  perspectiva  de  mejorar  la  eficiencia  de  la  técnica  mediante  DGP  y  selección  embrionaria  aparece   como  un  acto  beneficiente  y  que  respeta  plenamente  la  autonomía  de  la  pareja.  Si  uno  considera  los  intereses  de  los  futuros  hijos   que  expresan  una  condición  genética  incompatible  con  la  vida,  se  puede  argumentar  que  es  mejor  nunca  haberse  desarrollado  que   enfrentar   una   corta   vida   plena   de   sufrimientos   (si   llegasen   a   nacer)   y   a   su   vez   el   uso   de   esta   técnica   –al   descartar   el   embrión   afectado   por   la   condición-­‐   solo   adelanta   el   curso   inevitable   de   su   destino.   Aún   más,   al   poder   seleccionar   para   transferir   a   los   embriones  que  no  expresan  la  condición  letal,  se  privilegia  el  derecho  a  la  vida  de  los  embriones  sanos.  Es  decir,  esta  indicación  de   uso  del  DGP  respeta  la  autonomía  de  las  parejas  que  buscan  tener  un  hijo  sano,  el  procedimiento  no  daña  a  los  embriones,  otorga   mayor  posibilidad  de  llegar  a  nacer  a  los  embriones  sanos,  y  no  agrava  el  curso  inevitable  de  la  muerte  de  los  embriones  afectados   por  la  condición.  Asimismo,  como  solo   se  criopreservarán  los  embriones  no  afectados  con  la  condición,  mejoran  las  posibilidades  de   futuros  embarazos  exitosos,  lo  que  significa  además  menor  riesgo  materno  y  un  balance  costo/beneficio  favorable.     Uso   de   DGP   para   descartar   embriones   portadores   de   enfermedades   genéticas   no   letales   o   por   presentar  susceptibilidad  genética  a  enfermar     El  uso  de  DGP  para  determinar  qué  embriones  serán  transferidos  y  cuáles  serán  descartados  por  presentar  una  condición  no  letal   que   genera   carga   de   enfermedad   o   discapacidad,   genera   sin   duda   conflictos   éticos,   puesto   que   entran   en   tensión   diversos   intereses   contrapuestos.   Por   un   lado,   está   el   respeto   al   derecho   de   la   pareja,   especialmente   la   mujer,   para   tomar   decisiones   reproductivas   libre  de  injerencias  externas,  versus  el  derecho  a  la  vida  del  embrión  (en  el  caso  del  DGP)  o  del  embrión/feto  si  se  utiliza  diagnóstico   genético   prenatal;   el   derecho   de   los   individuos   discapacitados   versus   la   promoción   de   la   salud   pública;   y   los   derechos   de   los   individuos  versus   los   intereses   de   la   sociedad.   Cuando   la   discusión   respecto   del   uso   de   DGP   se   circunscribe   a   evitar   el   nacimiento   de   hijos   que   a   futuro   podrán   expresar   susceptibilidad   de   desarrollar   una   cierta   condición,   las   decisiones   de   la   pareja   estarán   fuertemente   influidas   por   su   experiencia   personal   de   haber   tenido   a   alguien   cercano   que   expresó   la   condición   genética   y   por   la   severidad  de  la  condición  y  la  capacidad  para  hacerle  frente.  En  este  contexto,  la  posibilidad  de  DGP  para  aquellas  condiciones  en  las   cuales  se  permite  aborto  legal,  aparece  bastante  menos  invasiva  y  de  menor  riesgo  para  la  mujer  y,  por  lo  tanto,  es  una  alternativa   preferible.  Tal  como  lo  expone  Clancy   22,  es  difícil  lograr  consenso  respecto  de  qué  se  considera  limitación  tan  relevante  como  para   justificar  realizar  DGP  y  posterior  descarte  de  los  embriones  afectados,  aunque  hace  una  propuesta  del  tipo  de  condiciones  en  las   171 cuales   se   justificaría   realizar   este   examen   (ver   Tabla   1).   La   pregunta   relevante   es   si   es   mejor   no   nacer   que   hacerlo   con   esta   susceptibilidad   a   enfermar   o   con   discapacidad;   dependiendo   de   la   respuesta   a   esta   pregunta,   se   podrá   justificar   o   no   el   realizar   FIV/ICSI  y  posterior  DGP.     Tabla  1.  Condiciones  para  justificar  diagnóstico  genético  prenatal  o  pre  implantacional   Valoración  del  impacto  de  la  condición  para  el  individuo  afectado  y  su  familia.   Consideraciones  personales  y  experiencia  de  la  mujer/pareja  con  la  condición.   Nivel  de  riesgo  de  tener  un  hijo  afectado  por  la  condición.   Estado   de   desarrollo   embrionario   en   el   cual   se   puede   realizar   el   diagnóstico   (considerando   no   solo   DGP   sino   que   también  diagnóstico  prenatal).   Adaptado  de  Clancy     Algunos   argumentarán   que   el   uso   del   DGP   permite   que   parejas   que   en   otras   condiciones   hubiesen   optado   por   no   tener   hijos   (por   el   riesgo  elevado  de  tener  hijos  afectados  por  la  condición  y/o  por  el  riesgo  de  traspasar  la  condición  a  la  descendencia),  ahora  puedan   reproducirse;   otros   han   considerado   que   existe   una   fuerte   obligación   moral   de   prevenir   el   sufrimiento   en   los   futuros   hijos   y   los   padres  pueden  sentir  la  responsabilidad  de  evitar  que  sus  hijos  sean  sometidos  a  intervenciones  frecuentes  o  exámenes  invasivos   para   prevenir   el   desarrollo   de   una   condición   que   se   expresa   en   la   adultez.   Por   lo   tanto,   el   hecho   que   la   condición   se   exprese   tardíamente  no  sería  moralmente  relevante  para  tomar  la  decisión  de  permitir  o  no  DGP.  23  Otros  han  propuesto  que  una  manera  de   dirimir   respecto   de   qué   condiciones   genéticas   justifican   realizar   DGP   sería   tomando   en   consideración   el   grado   de   complicaciones   médicas   y   sociales   asociadas.   No   obstante,   en   la   práctica   se   ha   visto   que   es   imposible   lograr   un   consenso   respecto   de   cómo   se   definiría  a  una  condición  genética  como  “seria”,  puesto  que  la  valoración  de  estos  aspectos,  la  carga  médica  y  social,  dependerán   muchas  veces  de  factores  externos  (por  ejemplo,  acceso  a  seguridad  social,  financiamiento  de  tratamientos  necesarios  por  parte  del   Estado,   red   de   apoyo,   entre   múltiples   otros   factores).   Como   ya   mencionamos,   la   estrategia   que   ha   seguido   el   Reino   Unido   es   elaborar  recomendaciones  específicas  respecto  de  qué  alteraciones  son  consideradas  como  carga  excesiva  para  justificar  el  DGP   24,   prohibiendo   el   uso   de   la   técnica   en   condiciones   que   no   están   en   dicho   listado,   lo   que   a   nuestro   juicio   es   un   límite   razonable   a   la   autonomía   de   los   padres.   En   todo   caso,   es   importante   señalar   que   el   elemento   crucial   para   plantear   esta   técnica   no   es   la   visión   eugenésica   de   erradicar   la   enfermedad   de   la   humanidad,   sino   que   evitar   a   los   futuros   hijos   la   carga   que   significa   esta   enfermedad   y   la  posibilidad  a  su  vez  de  traspasarla  a  la  descendencia.  25     Existe   otro   argumento   poderoso   en   contra   de   evitar   de   manera   sistemática   que   se   produzcan   nacimientos   con   personas   con   discapacidad,  pero  que  pueden  crecer  y  desarrollarse  interactuando  con  su  medio,  como  sería  el  caso  de  DGP  para  evitar  transferir   , embriones  con  trisomía  XXI,  como  lo  propone  Adrienne  Asch  en  una  serie  de  artículos  sobre  DGP  y  discapacidad.   26 27  Ella  argumenta   a  favor  de  una  perspectiva  “pro-­‐elección”  por  parte  de  las  mujeres,  pero  sugiere  que  el  uso  no  reflexivo  de  estos  tests  prenatales   disminuiría  en  realidad  las  posibilidades  de  elección  de  las  mujeres,  puesto  que  esta  posibilidad  que  otorga  la  técnica  se  funda  en   percepciones   erróneas   respecto   de   cuál   es   el   impacto   real   de   la   discapacidad.   En   uno   de   sus   artículos   señala   que   mientras   la   sociedad  se  opone,  en  general,  al  uso  de  estos  tests  para  seleccionar  niños  o  niñas  y  potencialmente  lo  haría  si  se  desarrollan  tests   diagnósticos   para   seleccionar   embriones   que   expresen   una   determinada   orientación   sexual,   promueve   en   cambio   los   esfuerzos   que   realizan   las   personas   para   evitar   el   nacimiento   de   niños   con   discapacidad,   puesto   que   tanto   la   medicina   como   la   salud   pública   visualizan  la  discapacidad  de  una  manera  muy  negativa,  que  sería  “incompatible  con  una  vida  satisfactoria”.  Su  oposición  moral  a  las   172 pruebas   de   selección   genética   para   evitar   nacimiento   de   niños   con   discapacidad   se   funda   en   su   convicción   de   que   la   vida   con   discapacidad   vale   la   pena   y   en   la   creencia   de   que   una   sociedad   justa   debe   apreciar   y   nutrir   la   vida   de   todas   las   personas,   independiente   de   cual   es   el   legado   que   reciben   de   la   “lotería   natural”.     En   este   sentido,   Asch   argumenta   que   muchos   de   los   problemas  asociados  a  tener  una  discapacidad  se  originan  de  constructos  sociales  que  son  modificables,  así  como  en  el  pasado  las   personas   homosexuales   encontraron   dificultades   no   por   su   condición   per   se,   sino   que   por   las   dificultades   que   encontraron   en   su   entorno.   Uso  de  DGP  para  selección  de  “hermano  compatible”   Existen  ciertas  enfermedades  cuyo  único  tratamiento  conocido  es  el  efectuar  transplante  de  células  madres  hematopoyéticas  tales   como  algunos  tipos  de  anemias  (anemia  de  Falconi,  anemia  aplástica,  anemia  de  Diamond-­‐Blackfan),  talasemia,  leucemias,  linfomas,   entre  otras.  En  estos  casos,  padres  de  niños  afectados  por  la  condición  pueden  querer  tener  un  hermano  compatible  que  sirva  de   potencial  donante  de  células  de  cordón  umbilical  o  médula  ósea,  para  lo  cual  recurren  al  DGP  para  tipificar  el  sistema  de  antígenos   leucocitarios   humanos   (HLA).28   Como   es   comprensible,   este   tipo   de   selección   genética,   llamada   coloquialmente   “hermano   salvador”   o   “bebé   medicamento”,   ha   producido   importante   discusión   ética,   principalmente   por   los   intereses   en   conflicto   entre   el   hermano   enfermo   que   puede   recibir   un   tratamiento   potencialmente   curador,   y   aquellos   del   bebé   que   será   seleccionado   como   donante   de   células   hematopoyéticas,   además   del   problema   de   la   destrucción   de   embriones   sanos,   por   el   solo   hecho   de   no   expresar   el   HLA   adecuado  y  los  eventuales  riesgos  de  repetidos  ciclos  de  estimulación  ovárica,  en  mujeres  que  no  son  infértiles.29    En  todos  los  casos   en   que   se   ha   reportado   el   uso   de   DGP   para   estos   fines,   la   primera   indicación   es   evitar   transferir   un   embrión   que   exprese   la   enfermedad   (por   ej,   B   talasemia)   y   luego   seleccionar,   entre   aquellos   sanos,   el   que   tenga   la   mejor   histocompatibilidad   con   el   hermano  afectado  por  la  condición.30  La  técnica  se  ha  expandido  para  hacer  DGP  con  el  fin  exclusivo  de  seleccionar  el  embrión  que   expresa   la   mejor   histocompatibilidad   con   el   hermano   afectado   de   condiciones   no   genéticas,   como   por   ejemplo,   cierto   tipo   de   leucemia.  Algunos  argumentos  en  contra  de  este  uso  del  DGP  se  fundan  en  el  imperativo  kantiano  “Obra  de  tal  modo  que  uses  la   humanidad,  tanto  en  tu  persona  como  en  la  de  cualquier  otro,  siempre  como  un  fin,  y  nunca  solo  como  un  medio”,  pero  como  muy   bien   lo   reconocen   los   críticos   a   este   argumento,   los   padres   tienen   múltiples   razones   para   querer   reproducirse,   que   no   siempre   consideran  al  hijo  como  un  fin  y,  por  otra  parte,  el  seleccionar  de  esta  manera  al  embrión  histocompatible  no  significa  que  ese  hijo   no   vaya   a   ser   querido,   por   lo   que   no   son   solo   un   medio.   31   A   pesar   de   ello,   el   uso   de   esta   técnica   sigue   planteando   el   dilema   de   qué   hacer   con   los   embriones   sanos,   pero   que   no   son   histocompatibles.   El   reciente   fallo   de   la   CIDH   podría   zanjar   este   asunto,   al   establecer  que  la  protección  al  producto  de  la  fecundación  comienza  luego  de  la  implantación  y  no  antes,  aunque  otras  legislaciones,   como   la   chilena,   no   permiten   destrucción   de   embriones.   La   alternativa   de   donarlos,   que   se   considera   para   embriones   criopreservados   que   no   serán   utilizados   por   la   pareja   progenitora,   no   sería   factible   toda   vez   que   estos   embriones   han   experimentado   una   biopsia   cuyas   consecuencias   a   largo   plazo   aún   se   desconocen.   El   Consenso   de   la   Sociedad   Europea   de   Reproducción   Humana   y   Embriología   señala   que   el   uso   de   DGP   para   producir   un   hermano   con   haplotipo   compatible   para   curar   a   un   niño   que   tiene   una   enfermedad   severa   es   admisible,   aunque   debido   a   la   relativa   baja   tasa   de   éxito   del   procedimiento,   no   sería   apropiado   recomendarla   en   parejas   con   problemas   de   infertilidad   o   edad   materna   avanzada.   Dado   lo   expuesto,   los   principales   reparos  éticos  para  este  uso  del  DGP  provendrán  de  la  particular  visión  que  se  tenga  respecto  del  grado  de  protección  que  merece  el   embrión   humano,   para   lo   cual   no   hay   consenso.   En   todo   caso,   si   ya   se   acepta   realizar   DGP   para   no   seleccionar   un   embrión   afectado   por   la   condición   genética   que   se   desea   evitar,   elegir   entre   los   embriones   sanos   remanentes   aquél   que   mejor   exprese   histocompatibilidad  con  el  hermano  enfermo,  no  daña  a  nadie  y  produce  potencialmente  un  bien.  Cabe  señalar,  sin  embargo,  que  la   173 eficiencia  de  la  técnica  es  relativamente  baja,  como  lo  muestra  un  reporte  de  9  familias  que  buscaron  un  hermano  sano,  para  lo  cual   se  fecundaron  199  embriones,  se  seleccionaron  45  y  solo  nacieron  5.32   Usos  controversiales  del  DGP   Existen   otros   potenciales   usos   del   DGP   que   son   más   controversiales   o   que   directamente   están   prohibidos,   los   que   se   discutirán   brevemente  a  continuación.       DGP  para  selección  positiva  de  gen  defectuoso   La  búsqueda  de  una  pareja  de  lesbianas  sordas,  de  un  donante  de  semen  sordo  con  quien  engendrar  un  hijo  también  sordo,  produjo   comprensible  debate  bioético.  La  historia  da  cuenta  que  esta  pareja  había  buscado  un  donante  de  semen  sordo,  pero  dado  que  la   mayoría  de  los  bancos  de  semen  rechazan  recibir  donantes  con  estas  características,  habían  tenido  dos  hijos  con  un  amigo  con  una   historia   de   sordera   familiar.33   En   este   caso,   la   pareja   que   era   fértil   buscaba   aumentar   la   posibilidad   de   tener   un   hijo   de   estas   características;  de  hecho,  algunos  trabajos  muestran  que  aproximadamente  un  90%  de  las  personas  que  se  identifican  con  la  cultura   de  los  sordos,  eligen  parejas  sordas.34    Si  solo  consideramos  el  respeto  a  la  autonomía  de  los  padres,  debiese  permitirse  que  accedan   a  FIV  (sean  o  no  infértiles)  y  puedan  usar  DGP  para  seleccionar  el  embrión  con  la  mutación  deseada.  Pero  si  pensamos  además  en  el   futuro   de   este   niño,   podemos   preguntarnos   si   en   esta   elección   de   un   hijo   con   sordera,   existe   un   menoscabo   al   niño,   para   lo   cual   existen  argumentos  a  favor  y  otros  en  contra.  Nuestra  postura  es  que  no  debiera  permitirse  ⎯ex  profeso⎯  buscar  tener  un  hijo  con   determinado  handicap  negativo.  Al  respecto,  el  Consenso  Europeo  señala  que  el  funcionamiento  de  este  niño  en  la  sociedad  se  vería   alterado  por  esta  discapacidad,  lo  que  iría  en  contra  de  la  autonomía  del  futuro  niño.35   La   petición   de   padres   que   tienen   una   discapacidad   genética   para   seleccionar   un   embrión   que   exprese   dicha   condición   produce   razonable  preocupación  del  equipo  médico.  Al  respecto,  la  HFEA  no  permite  realizar  DGP  para  estos  fines,  en  la  medida  que  esto   signifique  dejar  de  lado  embriones  sanos,  aunque  no  prohíbe  que  se  puedan  transferir  aquellos  con  la  condición  si  son  los  únicos   disponibles   36.   El   debate   bioético   se   ha   enfocado   como   un   conflicto   entre   beneficencia   y   autonomía;   no   obstante,   tal   como   lo   propone  Davis,  el  enfoque  debiese  ser  entre  el  respecto  a  la  autonomía  reproductiva  de  los  padres  y  la  autonomía  futura  del  hijo,   quien  merece  tener  “un  futuro  abierto”.  37     Uso  de  DGP  para  selección  social  de  sexo   Prácticamente  todas  las  legislaciones,  normas  y  recomendaciones  prohíben  expresamente  el  uso  de  DGP  para  selección  del  sexo  del   embrión   por   razones   sociales,   permitiéndola   solo   para   evitar   una   enfermedad   ligada   al   sexo;   esta   es   también   la   posición   de   la   Federación   Internacional   de   Ginecología   y   Obstetricia   (FIGO.)38   El   argumento   se   base   en   la   desventaja   que   habitualmente   encuentran  la  mayoría  de  las  mujeres  “en  cuanto  al  disfrute  de  derechos  económicos,  sociales,  educativos,  sanitarios  y  otros”  y  los   abusos  sistemáticos  que  han  ocurrido  por  el  deseo  de  seleccionar  sexo,  como  abortos  selectivos  de  fetos  femeninos  e  infanticidio   femenino  y  descuido  de  las  niñas.  Existe  preocupación  de  que  la  selección  de  sexo  se  realice  en  base  a  supuestas  características  que   desean  los  padres,  “en  lugar  de  considerar  a  los  niños  como  un  fin  por  sí  mismos”.  Es  interesante  señalar  que  en  estas  directrices,   FIGO   no   establece   diferencias   éticas   entre   usar   DGP   para   selección   social   de   sexo   o   realizar   aborto   selectivo   por   igual   motivo;   argumenta   que   la   libertad   reproductiva   tiene   como   límite   la   discriminación   sexual,   instando   a   proteger   la   igualdad   de   mujeres   y   niños.   No   obstante,   este   argumento   de   no   discriminación   no   se   sostiene   si   se   restringe   esta   técnica   para   elección   del   segundo   hijo   y   174 no  para  el  primero;  si  solo  se  permite  cuando  existe  en  la  familia  un  desbalance  entre  ambos  sexos  y  cuando  siempre  se  obligue  a   elegir  el  sexo  que  está  en  minoría,  como  propone  Pennings.39  Otro  argumento  a  favor  de  la  selección  social  de  sexo  es  el  respeto  a  la   autonomía  de  la  pareja  que,  por  ejemplo,  desea  tener  solo  un  hijo  y  que  este  sea  de  un  determinado  sexo,  en  la  medida  que  esta   decisión   no   dañe   a   terceros.   Asimismo,   se   considera   adecuado   que   las   parejas   deseen   tener   una   familia   balanceada,   con   hijos   de   ambos  sexos,  puesto  que  no  es  lo  mismo  criar  niños  que  niñas;  incluso  algunas  legislaciones,  como  la  israelí,  permiten  la  selección  de   sexo   cuando   los   padres   ya   tienen   cuatro   o   más   hijos   de   un   mismo   sexo.40   Pennings   señala   que   en   esta   decisión   debe   siempre   prevalecer   la   razón   médica   por   sobre   la   no-­‐médica   y   que   las   razones   no   médicas   no   deben   obtener   financiamiento   estatal   ni   tampoco   deben   utilizar   recursos   técnicos   escasos   en   desmedro   de   parejas   que   requieren   DGP   por   razones   médicas   e   incluso   propone  una  suerte  de  impuesto  que  sea  pagado  por  estas  parejas,  que  vaya  en  beneficio  de  otros  que  no  pueden  financiar  estas   técnicas.41  En  su  interesante  argumento,  considera  que  no  existen  diferencias  moralmente  relevantes  entre  los  deseos  de  tener  un   hijo   sano   y   que   este   sea   genéticamente   relacionado   (deseo   que   la   mayoría   de   las   sociedades   consideran   adecuados   por   lo   que   permiten   las   TRA)   o   que   sea   de   un   determinado   sexo.   No   obstante,   a   nuestro   parecer,   son   más   las   objeciones   éticas   a   esta   práctica,   que  no  se  resuelven  mediante  simples  acuerdos  económicos,  por  lo  que  tal  como  lo  propone  FIGO,  no  debiese  ser  permitido  utilizar   una  compleja  técnica  médica  por  meros  fines  sociales.  Otro  argumento  en  contra  de  la  selección  social  de  sexo  lo  da  McDougall,  al   proponer  un  argumento  desde  la  ética  de  la  virtud,  según  la  cual  un  acto  sería  correcto  si  es  lo  que  “el  padre  virtuoso”  haría  para   lograr  el  florecimiento  del  hijo.42  Por  último,  cabe  señalar  que  esta  práctica  implica  necesariamente  descarte  de  embriones  sanos  por   no   cumplir   con   la   proyección   del   ideal   de   hijo   que   desea   la   pareja,   lo   que   no   es   aceptable   por   aquellos   que   consideran   que   el   embrión   humano   posee   valor.   A   nuestro   parecer,   las   principales   objeciones   a   la   selección   de   sexo   por   motivos   sociales   se   mantienen,  aún  cuando  se  seleccionen  espermatozoides  y  no  embriones.   Conclusiones  y  recomendaciones  para  una  propuesta  legislativa   Una  vez  que  se  ha  aceptado  que  es  lícito  que  las  personas  que  no  pueden  concebir  hijos  sin  la  asistencia  médica  puedan  hacer  uso   de  los  avances  que  provee  la  ciencia,  los  que  incluyen  FIV/ICSI  y  criopreservación  de  embriones  remanentes,  parece  razonable  elegir   aquellos   que   con   mayor   probabilidad   lograrán   permitirán   el   nacimiento   de   un   recién   nacido   vivo.   En   este   sentido,   el   uso   de   técnicas   de  diagnóstico  genético  preimplantacional  permiten  aumentar  la  posibilidad  de  lograr  un  embarazo  exitoso,  cumpliendo  así  con  el   deber  primario  del  médico  hacia  la  persona  o  pareja  que  busca  tener  un  hijo.  El  poder  seleccionar  embriones  que  no  expresan  una   condición  genética   letal  o  que  confiere  grave  sufrimiento  al  futuro  hijo,  no  solo  respeta  la  autonomía  reproductiva  de  los  padres,   sino   que   también   se   puede   argumentar   que   es   un   acto   beneficiente   respecto   de   los   futuros   hijos   (los   con   enfermedad   mortal,   porque  les  evita  el  sufrimiento  asociado  a  la  condición  y  a  los  sanos,  porque  les  aumenta  la  posibilidad  de  ser  transferidos  y  poder   desarrollarse  y  nacer).  No  obstante,  el  descarte  de  embriones  que  expresan  riesgos  futuros  de  enfermar  o  porque  darán  origen  a   niños  con  discapacidad  (por  ej,  síndrome  de  Down),  plantean  serios  cuestionamientos  éticos.  A  su  vez,  el  solo  deseo  de  los  padres  de   tener  un  hijo  de  determinado  sexo  (selección  de  sexo  por  causa  social),  o  para  seleccionar  fenotipos  con  iguales  características  que   los  progenitores  (ie.  sordera)  o  potencial  selección  de  características  deseables,  parece  argumento  insuficiente  para  justificar  realizar   FIVy  DGP.       En   consecuencia,   dado   el   avance   del   conocimiento   en   esta   materia   y   el   potencial   uso   de   las   técnicas   de   DGP   para   aumentar   las   posibilidades  de  éxito  reproductivo,  una  propuesta  legislativa  de  TRA  debiese  necesariamente  contemplar  DGP,  con  sus  indicaciones   bien  precisas;  debiese  prohibir  su  uso  para  fines  sociales,  no  médicos  y  se  debiese  establecer  un  debate  amplio  para  determinar  qué   175 condiciones   no   letales   justificarían   realizar   este   procedimiento,   tomando   en   consideración   otro   tipo   de   valores   (por   ejemplo,   no   discriminación),  además  de  la  autonomía  reproductiva  de  los  padres.   Referencias  bibliográficas                                                                                                                                       1   Artavia   Murillo   y   otros   (“Fecundación   in   vitro”)   vs.   Costa   Rica.   Resumen   oficial   emitido   por   la   Corte   Interamericana   de   la   sentencia   de   28   de   noviembre   de   2012   (Excepciones   preliminares,   fondo,   reparaciones   y   costas).   Disponible   en     2   Fabres   C,   Fernández   E,   Zegers-­‐Hochschild   F,   Mackenna   A,   Crosby   JA.   First   polar   body   genetic   diagnosis   (PbGD)   as   a   selection   tool   of   euploid   oocytes  before  insemination.  JBRA  Assist  Reprod  2012;  16  (4):  231-­‐4.     3  Human  Reproductive  Technologies  and  the  Law.  House  of  Comnons  Science  and  Technology  Committee.  Fifth  Report,  marzo  2005.     4  Basille  C,  Frydman  R,  El  Aly  A,  Hesters  L,  Fanchin  R,  Tachdjian  G,  Steffann  J,  LeLorc'h  M,  Achour-­‐Frydman  N.  Eur  J  Obstet  Gynecol  Reprod  Biol.   2009;145:9-­‐13.     5  Human  Reproductive  Technologies,  obra  citada.     6  Montag  M,  van  der  Ven  K,  Rösing  B,  van  der  Ven  H.  Polar 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http://portal.unesco.org/es/ev.php-­‐URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html.   Fecha   de  acceso,  20  octubre  2014.     11   Pacto   Internacional   de   Derechos   Económicos,   Sociales   y   Culturales.   Adoptado   y   abierto   a   la   firma,   ratificación   y   adhesión   por   la   Asamblea   General   en   su   Resolución   2200   A   (XXI),   de   16   de   diciembre   de   1966.   Entrada   en   vigor:   3   de   enero   de   1976,   de   conformidad   con   el   artículo   27.   Disponible  en  www.migracion.gob.bo/web/upload/ddhh5.pdf.  Fecha  de  acceso  el  20  octubre  2014.     12   Caso   de   Costa   y   Pavan   vs   Italia.   Corte   Europea   de   Derechos   Humanos.   Estrasburgo   2012.   Disponible   en   http://hudoc.echr.coe.int/sites/eng/pages/search.aspx?i=001-­‐112993.  Fecha  de  acceso  24  de  octubre  2014.     13   Convenio   Europeo   de   Derechos   Humanos.   Tribunal   Europeo   de   Derechos   Humanos.   Vilnius   2002.   Disponible 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acceso   23   octubre   de   2014.     17  Ley  20.120  Sobre  la  investigación  Científica  en  el  Ser  Humano,  su  Genoma  y  Prohíbe  la  Clonación.  Promulgada  el  7.07.2006  por  el  Ministerio  de   Salud  de  Chile.  Disponible  en  Biblioteca  Nacional  del  Congreso:     176                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           http://www.leychile.cl/Consulta/listaresultadosavanzada?stringBusqueda=2%23normal%23XX1||3%23normal%2320120||117%23normal%23on|| 48%23normal%23on&tipoNormaBA=&o=experta.  Fecha  acceso  22  octubre  2014.     18   Reglamento   de   la   Ley   Nº   20.120,   Sobre   la   investigación   Científica   en   el   Ser   Humano,   su   Genoma   y   Prohíbe   la   Clonación.   Última  modificación   del   14-­‐enero  2013,  Decreto  30.  Disponible  en  http://bcn.cl/1m19s.  Fecha  acceso  el  22  octubre  2014.       19  Ley  20.609  Establece  medidas  contra  la  discriminación.  Promulgada  por  el  Ministerio  Secretaría  General  de  Gobierno  el  12  julio  2012.  Disponible   en  http://bcn.cl/1m02k.  Fecha  de  acceso  25  octubre  de  2014.     20   Fija   el   texto   refundido,   coordinado   y   sistematizado   de   la   Constitución   Política   de   la   República   de   Chile.   Ministerio   Secretaría   General   de   la   Presidencia.  Promulgada  el  17  septiembre  2005.  Disponible  en  http://bcn.cl/1du9r.  Fecha  de  acceso  25  de  octubre  de  2014.     21  Zegers-­‐Hochschild,  Crosby  JA,  Salas  SP.  Fundamentos  biomédicos  y  éticos  de  la  criopreservación  de  embriones.  Rev  Med  Chile  2014;  142:  896-­‐ 902.     22  Clancy  T.  A  clinical  perspective  on  ethical  arguments  around  prenatal  diagnosis  and  preimplantation  genetic  diagnosis  for  later  onset  inherited   cancer  predispositions.  Familial  Cancer  2010;  9:9–14     23  Clancy  T.  Obra  citada     24  Human  Fertilisations  and  Embriology  Authority.  Obra  citada.     25  Shenfield  F,  Pennings  G,  Devroey  P,  Sureau  C,  Tarlatzis  B,  Cohen  J.  Taskforce  5:  preimplantation  genetic  diagnosis.  Hum  Reprod  2003;  18:  649-­‐51.     26  Asch  A.  Prenatal  Diagnosis  and  Selective  Abortion:  A  Challenge  to  Practice  and  Policy.  American  Journal  of  Public  Health  1999;  89:1649-­‐57.     27  Asch  A  &  Geller  G.  Feminism,  Bioethics  and  Genetics  (1996).  In  S.  M.  Wolf  (Ed.),  Feminism  and  Bioethics:  Beyond  Reproduction   (pp.  318-­‐350).   New  York:  Oxford  University  Press.     28  Arango  Restrepo  A,  Sánchez  Abad  JS,  Pastor  LM.  Diagnóstico  genético  preimplantatorio  y  el  “bebé  medicamento”:  Criterios  éticos  encontrados   en  la  literatura  biomédica  y  bioética.  Cuad.  Bioét.  XXIII  2012;  201:  301-­‐320.     29  Magalhães  S,  Carvalho  AS.  Searching  for  otherness:  the  view  of  a  novel.  Hum  Reprod  Genet  Ethics.  2010;16(2):139-­‐64.     30  Boyle  RJ  y  Savulescu  J.  Ethics  of  using  preimplantation  genetic  diagnosis  to  select  a  stem  cell  donor  for  an  existing  person.  BMJ  2001;  323:  1240– 1243.     31  Boyle  RJ.  Obra  citada.     32  Arango  Restrepo.  Obra  citada.     33  Couple  'choose'  to  have  deaf  baby.  BBC  news,  8  abril  2002.  Disponible  en  http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/1916462.stm.  Fecha  de  acceso  24   octubre  2014.     34   Marin   RS,   Arnos   KS.   Ethical   Issues   in   Genetics   Related   to   Hearing   Loss.   The   ASHA   Leader   2006.   Disponible   en   http://www.asha.org/publications/leader/2006/060228/f060228b.htm.  Fecha  de  acceso  23  de  octubre  2014.     35  Shenfield  F.  Obra  citada.     36  Human  Fertilisations  and  Embriology  Authority.  Obra  citada.     37  Davis  DS.  Genetic  dilemmas  and  the  child’s  right  to  an  open  future.  Hastings  Cent  Rep  1997;  27:7–15.     38   FIGO   Committee   for   the   Ethical   Aspects   of   Human   Reproduction   and   Women's   Health.   Ethical   guidelines   on   sex   selection   for   non-­‐medical   purposes.  Intl  J  Gynaecol  Obstet.  2006;92:329-­‐330.     39   Pennings   G.   Personal   desires   of   patients   and   social   obligations   of   geneticists:   applying   preimplantation   genetic   diagnosis   for   non-­‐medical   sex   selection.  Prenat  Diagn  2002;  22:  1123–1129.   40  King  LP.  Sex  selection  for  nonmedical  reasons.  Virtual  Mentor  2007;  9:418-­‐422.   177                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           41  Pennings  G.  Obra  citada.     42  McDougall  R.  Acting  parentally:  an  argument  against  sex  selection.  J  Med  Ethics  2005;  31:601–605.     Nota.  El  presente  artículo  tiene  directa  relación  con  los  aspectos  tratados  en  el  trabajo  de  idéntico  nombre,  desarrollado  en  el  marco  de  la  Beca   Fogarty  2014,  con  sede  en  FLACSO,  Argentina.   178 TRATAMIENTO  DEL  CUERPO  HUMANO  EN  EL  NUEVO   PARADIGMA  DE  LA  LEGISLACIÓN  CIVIL  Y  COMERCIAL   ARGENTINA   Adolfo  Saglio  Zamudio   Abogado  –  UBA.  Profesor  ordinario  de  Práctica  Forense  Laboral  -­‐  UBA.  Doctorando  –  UMSA.  Profesor  invitado  en   la  Maestría  en  Bioética  –  UMSA   Andrea  Stefanutto   Abogada  –  UBA.  Especialista  en  Derecho  del  Trabajo-­‐UBA.  Especialista  en  Derecho  Administrativo-­‐UBA   Teodora  Zamudio   Abogada  y  Doctora  en  Filosofía  del  Derecho  –  UBA.  Profesora  ordinaria  en  UBA,  UNLZ.  Directora  del  Doctorado  en   Ciencias  Sociales  y  Jurídicas  UMSA   Antecedentes   El   anterior   CCiv.   carecía   de   una   norma   explícita   del   tenor   de   la   establecida   ahora   en   el   CCivCom.1   La   persona   es   condición   de   operatividad   del   ordenamiento   jurídico.   Justamente,   por   y   para   proteger   a   la   persona   es   que   la   ley   protege   su   cuerpo.   La   personalidad  que  “es”  en  el  cuerpo  justifica  la  protección  jurídica  de  éste  y  de  su  integridad.       2 El  cuerpo  no  es  una  individualidad  de  la  que  la  persona  es  propietaria  sino  un  requisito  que  permite  que  la  persona  humana  exista   jurídicamente   y   se   vincule   (adquiera   derechos   y   contraiga   obligaciones).   Así   entonces,   el   cuerpo   y   sus   partes   son   objeto   fuera   de   comercio,  protegidos  por  la  norma  jurídica  mientras  y  en  tanto  la  persona  lo  habite.       Sin  embargo  la  norma  no  puede  ser  leída  a  solas.  Será  ⎯y  ya  lo  es⎯  refinada  por  leyes  especiales,  tal  como  la  ley  de  trasplante  de   órganos   y   materiales   anatómicos;3   el   nuevo   CCivCom   argentino   que   decreta   la   inviolabilidad   de   la   persona   humana4   y   la   prohibición   de   los   actos   que   ocasionen   una   disminución   permanente   de   la   integridad   del   cuerpo   o   resulten   contrarios   a   la   ley,   la   moral   o   las   buenas  costumbres,5  tampoco  pueden  ser  objeto  de  los  contratos  los  derechos  sobre  el  cuerpo  humano.6  Más  discutible  resulta  la   prohibición  de  alterar  el  patrimonio  genético  heredable,7  volveremos  sobre  el  tema.                                                                                                                                       1  Artículo  17  Los  derechos  sobre  el  cuerpo  humano  o  sus  partes  no  tienen  un  valor  comercial,  sino  afectivo,  terapéutico,  científico,  humanitario  o   social   y   solo   pueden   ser   disponibles   por   su   titular   siempre   que   se   respete   alguno   de   esos   valores   y   según   lo   dispongan   las   leyes   especiales.   del   nuevo  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Argentina.  Ley  26.994,  publicada  en  Boletín  Oficial  Nº  32.985  del  08  de  octubre  de  2014,  que  entrará  a  regir  el   1°  de  Agosto  de  2016.   2  En  contrario,  BROEKMAN,  J.,  Encarnaciones.  Bioética  en  formas  jurídicas.  Editorial  Quirón,  La  Plata,  1994,  p.  34;  quien  afirma:  “cada  ser  humano   se   convierte   en   portador   de   una   individualidad,   el   propietario   de   una   individualidad   y,   en   tanto   individuo,   propietario   de   sí   mismo”.   Asimismo:   EDELMAN,   B.   Le   droit   saisi   par   la   photographie,   Editorial   Flammarion,   Paris,   1973   y   DIJON,   X.   Le   sujet   de   droit   en   son   corps,   Editorial   Larcier,   Bruselas,  1982;  citados  por  Broekman.   3  Ley  24.193,  actualizada  por  las  leyes  25.281  B.O.  02/08/2000,  y  26.006,  B.O.  22/12/2005.   4  Articulo  51.-­‐  Inviolabilidad  de  la  persona  humana.  La  persona  humana  es  inviolable  y  en  cualquier  circunstancia  tiene  derecho  al  reconocimiento  y   respeto  de  su  dignidad.   5   Articulo   56.-­‐   Actos   de   disposición   sobre   el   propio   cuerpo.   Están   prohibidos   los   actos   de   disposición   del   propio   cuerpo   que   ocasionen   una   disminución  permanente  de  su  integridad  o  resulten  contrarios  a  la  ley,  la  moral  o  las  buenas  costumbres,  excepto  que  sean  requeridos  para  el   mejoramiento   de   la   salud   de   la   persona,   y   excepcionalmente   de   otra   persona,   de   conformidad   a   lo   dispuesto   en   el   ordenamiento   jurídico.La   ablación  de  órganos  para  ser  implantados  en  otras  personas  se  rige  por  la  legislación  especial.   El   consentimiento   para   los   actos   no   comprendidos   en   la   prohibición   establecida   en   el   primer   párrafo   no   puede   ser   suplido,   y   es   libremente   revocable.  Nuevo  CCivCom  argentino   6   Articulo   279.-­‐   Objeto.   El   objeto   del   acto   jurídico   no   debe   ser   un   hecho   imposible   o   prohibido   por   la   ley,   contrario   a   la   moral,   a   las   buenas   costumbres,  al  orden  público  o  lesivo  de  los  derechos  ajenos  o  de  la  dignidad  humana.  Tampoco  puede  ser  un  bien  que  por  un  motivo   especial   se   haya  prohibido  que  lo  sea.  Nuevo  CCivCom  argentino,  y  más  específicamente  el  Articulo  1004.-­‐  Objetos  prohibidos.  No  pueden  ser  objeto  de  los   contratos  los  hechos  que  son  imposibles  o  están  prohibidos  por  las  leyes,  son  contrarios  a  la  moral,  al  orden  público,  a  la  dignidad  de  la  persona   179 Advertía   ya   Orgaz   que   el   cuerpo   de   una   persona   viva   no   es,   ni   en   el   todo   ni   en   cualesquiera   de   sus   partes,   aún   de   aquellas   renovables,   una   “cosa”   en   el   sentido   jurídico   de   objeto   material   susceptible   de   apreciación   económica,   y   por   lo   tanto   eran   nulos   los   8 actos   que   tuviesen   por   objeto   el   cuerpo   humano   o   sus   partes   no   separadas   del   mismo.   Pero,   continuaba   Llambías,   luego   de   la   separación   del   cuerpo   de   algunas   partes   renovables   del   mismo,   tales   elementos   pueden   ser   objeto   de   actos   jurídicos,   con   tal   que   la   separación  y  el  acto  ulterior  se  haya  efectuado  por  la  voluntad  del  propio  interesado  o  de  las  personas  autorizadas  para  suplir  su   voluntad.9       Esta  protección  de  la  vida  (en  el  “cuerpo  personal”  del  sser  humano)  llevaba  ya  consigo  la  protección  de  la  salud,  comprendida  y   10 contemplada   en   aquélla   y   mientras   que   la   misma   sea .   Sin   embargo,   la   indisponibilidad   no   era   (ni   es)   absoluta:   se   incluían   (e   incluyen)  los  principios  racionales  necesarios  para  hacer  una  elección  o  para  tomar  decisiones  en  las  situaciones  dilemáticas.11       Así,   los   centros   científicos   de   enseñanza   que   hacen   uso   de   los   restos   humanos.   La   disposición   pos-­‐mortem   del   cuerpo   humano   y   sus   partes  es  una  evidencia  de  que  deben  ser  vistos  como  “reshumana”  y  no  objetos  cualesquiera  de  uso,  por  el  significado  afectivo  que   en   la   memoria   se   dispensa   al   ser   humano   por   quienes   establecieron   vínculos   emocionales   con   él,12   y   la   propia   voluntad   de   la   persona,  expresada  en  vida.  Así,  la  disposición  posterior  al  deceso  está  también  regulada  expresamente.13     En   todos   los   casos   en   que   el   cuerpo   humano   sea   objeto   de   intervención   de   cualesquiera   de   las   permitidas   (investigaciones   científicas,   directivas   médicas   anticipadas)   exigen   el   consentimiento   informado   previo   sobre   los   procedimientos,   beneficios   esperables,  riesgos  y  otros  efectos,  como  así  también  el  derecho  a  atención  médica  para  las  derivaciones  colaterales  o  evenetuales   propias  del  estado  de  salud  de  la  persona.14                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             humana,  o  lesivos  de  los  derechos  ajenos;  ni  los  bienes  que  por  un  motivo  especial  se  prohíbe  que  lo  sean.  Cuando  tengan  por  objeto  derechos   sobre  el  cuerpo  humano  se  aplican  los  artículos  17  y  56  Nuevo  CCivCom  argentino   7  Articulo  57.-­‐  Prácticas  prohibidas.  Está  prohibida  toda  práctica  destinada  a  producir  una  alteración  genética  del  embrión  que  se  transmita  a  su   descendencia.  Nuevo  CCivCom  argentino   8  ORGAZ,  A.,  Personas  Individuales,  Buenos  Aires,  Editorial  Depalma,  1946,  ps.140  y  ss.   9  LLAMBÍAS,  J.,  Tratado  de  Derecho  Civil.  Parte  General.  Buenos  Aires,  Editorial  Perrot,  1960,  Tº  1,  p.  280.   10  Es  aquí  donde  la  defensa  de  la  salud  del  cuerpo  humano  se  convierte  en  asunto  de  un  mundo-­‐ambiente,  que  se  manifiesta  tanto  en  el  cuerpo   como  entorno  a  él.  La  defensa  del  mundo-­‐ambiente  es,  entonces,  una  autodefensa  de  la  persona  en  preservación  de  su  propia  especie.   11  ZAMUDIO,  Teodora  y  SAGLIO  ZAMUDIO,  Adolfo.  “Comentario  al  Capítulo  IV  del  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación.  En  CURÁ,  José  M.  (dir.)   Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación  Comentado.  Editorial  La  Ley,  Buenos  Aires,  2015.     12   COHEN,   C;   GOBBETTI,   G.   Bioética   e   morte:   respeito   aos   cadáveres.   Rev   Assoc   Med   Bras.   2003.   BATISTA   FERREIRA   DA   COSTA   Gilliene   et   al.   “O   cadáver  no  ensino  da  anatomia  humana:  uma  visão  metodológica  e  bioética”  En  Revista  Brasileira  de  Educação  Médica  Rio  de  Janeiro  July/Sept.   2012.  Vol.36  N°.3     13   Articulo   61.-­‐   Exequias.   La   persona   plenamente   capaz   puede   disponer,   por   cualquier   forma,   el   modo   y   circunstancias   de   sus   exequias   e   inhumación,  así  como  la  dación  de  todo  o  parte  del  cadáver  con  fines  terapéuticos,  científicos,  pedagógicos  o  de  índole  similar.  Si  la  voluntad  del   fallecido   no   ha   sido   expresada,   o   esta   no   es   presumida,   la   decisión   corresponde   al   cónyuge,   al   conviviente   y   en   su   defecto   a   los   parientes   según   el   orden  sucesorio,  quienes  no  pueden  dar  al  cadáver  un  destino  diferente  al  que  habría  dado  el  difunto  de  haber  podido  expresar  su  voluntad  Nuevo   CCivCom  argentino   14   Articulo   59.-­‐   Consentimiento   informado   para   actos   médicos   e   investigaciones   en   salud.   El   consentimiento   informado   para   actos   médicos   e   investigaciones  en  salud  es  la  declaración  de  voluntad  expresada  por  el  paciente,  emitida  luego  de  recibir  información  clara,  precisa  y  adecuada,   respecto  a:  a)  su  estado  de  salud;  b)  el  procedimiento  propuesto,  con  especificación  de  los  objetivos  perseguidos;  c)  los  beneficios  esperados  del   procedimiento;   d)   los   riesgos,   molestias   y   efectos   adversos   previsibles;   e)   la   especificación   de   los   procedimientos   alternativos   y   sus   riesgos,   beneficios   y   perjuicios   en   relación   con   el   procedimiento   propuesto;   f)   las   consecuencias   previsibles   de   la   no   realización   del   procedimiento   propuesto   o   de   los   alternativos   especificados;   g)   en   caso   de   padecer   una   enfermedad   irreversible,   incurable,   o   cuando   se   encuentre   en   estado   terminal,   o   haya   sufrido   lesiones   que   lo   coloquen   en   igual   situación,   el   derecho   a   rechazar   procedimientos   quirúrgicos,   de   hidratación,   alimentación,  de  reanimación  artificial  o  al  retiro  de  medidas  de  soporte  vital,  cuando  sean  extraordinarios  o  desproporcionados  en  relación  a  las   perspectivas  de  mejoría,  o  produzcan  sufrimiento  desmesurado,  o  tengan  por  único  efecto  la  prolongación  en  el  tiempo  de  ese  estadio  terminal   irreversible  e  incurable;  h)  el  derecho  a  recibir  cuidados  paliativos  integrales  en  el  proceso  de  atención  de  su  enfermedad  o  padecimiento.  Ninguna   persona  con  discapacidad  puede  ser  sometida  a  investigaciones  en  salud  sin  su  consentimiento  libre  e  informado,  para  lo  cual  se  le  debe  garantizar   el   acceso   a   los   apoyos   que   necesite.   Nadie   puede   ser   sometido   a   exámenes   o   tratamientos   clínicos   o   quirúrgicos   sin   su   consentimiento   libre   e   informado,  excepto  disposición  legal  en  contrario.  Si  la  persona  se  encuentra  absolutamente  imposibilitada  para  expresar  su  voluntad  al  tiempo  de   180 La  problemática  de  otorgar  valor  comercial  al  cuerpo  humano  y  sus  partes   Con   la   entrada   en   vigor   de   la   Convención   sobre   la   Esclavitud15   y   de   estar   'oficialmente   prohibida'   parece   indiscutible   que,   el   ser   humano   no   se   encuentra   “en   comercio”.16   Mundialmente   se   salvaguarda   la   extracomercialidad   de   la   persona   y   su   cuerpo.   El   cuerpo   y  los  tejidos  anatómicos  humanos  no  constituyen  “materias  primas”  utilizables  en  la  industria  médica  o  científica17,  y  no  tienen  valor   comercial.   Los   órganos,   tejidos,   células   y   genes,   no   pueden   ser   separados   del   cuerpo   para   ser   patentados,   enajenados   o   comercializados.18     El  derecho  a  la  disposición  del  propio  cuerpo  y  sus  partes,  se  encuentra  emparentado  con  el  derecho  a  la  vida,  a  la  integridad  física  y   a  la  dignidad  del  ser  humano.  El  derecho  a  la  disposición  de  las  partes  del  propio  cuerpo  supone  una  atribución  disponible  para  su   titular,  de  carácter  excepcional,  siempre  que  tal  acto  de  disposición  no  resulte  contrario  a  la  moral  y  las  buenas  costumbres,  frente  a   la  irrenunciabilidad  del  principio  de  plenitud  física  o  corporal  como  derecho  personalísimo  inquebrantable.19     La  valoración  del  cuerpo  humano  radica  en  su  reconocimiento  como  parte  integrante  e  inviolable  de  la  personalidad  del  “ser”.  Por   ello,   por   mucho   tiempo   ya,   la   sociedad   occidental   demostró   una   fuerte   necesidad   ético-­‐moral   de   evitar   el   turismo,   tráfico   o   comercio  de  órganos  y  tejidos  anatómicos.  Se  prohíbe  todo  acto  oneroso  de  dación  de  órganos  con  fundamento  en  el  principio  de   integridad   física   como   derecho   personalísimo   irrenunciable,   y   como   limitación   inderogable   al   derecho   de   disposición   del   propio   cuerpo.   Así,   la   Declaración   de   Estambul   sobre   el   tráfico   de   órganos   y   el   turismo   de   trasplantes 20   define   al   comercio   o   tráfico   de   órganos  como   la   obtención,   transporte,   transferencia,   encubrimiento   o   recepción   de   personas   vivas   o   fallecidas   o   sus   órganos   mediante   una   amenaza,   uso   de   fuerza   u   otras   formas   de   coacción,   secuestro,   fraude,   engaño   o   abuso   de   poder   o   de   posición   vulnerable,  o  la  entrega  o  recepción  de  pagos  o  beneficios  por  parte  de  un  tercero  para  obtener  el  traspaso  de  control   sobre  el  donante  potencial,  dirigido  a  la  explotación  mediante  la  extracción  de  órganos  para  trasplante.     Asimismo,   establece   que   la   comercialización   de   trasplantes   “es   una   política   o   práctica   en   la   que   un   órgano   se   trata   como   una   mercadería,   incluida   la   compra,   venta   o   utilización   para   conseguir   beneficios   materiales”21   y,   que   existe   turismo   de   trasplantes   cuando   “implica   el   tráfico   de   órganos   o   la   comercialización   de   trasplantes,   o   si   los   recursos   (órganos,   profesionales   y   centros   de                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             la  atención  médica  y  no  la  ha  expresado  anticipadamente,  el  consentimiento  puede  ser  otorgado  por  el  representante  legal,  el  apoyo,  el  cónyuge,   el  conviviente,  el  pariente  o  el  allegado  que  acompañe  al  paciente,  siempre  que  medie  situación  de  emergencia  con  riesgo  cierto  e  inminente  de  un   mal  grave  para  su  vida  o  su  salud.  En  ausencia  de  todos  ellos,  el  médico  puede  prescindir  del  consentimiento  si  su  actuación  es  urgente  y  tiene  por   objeto  evitar  un  mal  grave  al  paciente  Nuevo  CCivCom  argentino   15  La  Convención  sobre  la  Esclavitud,  promovida  por  la  Sociedad  de  Naciones  y  firmada  el  25  de  septiembre  de  1926,  entra  en  vigor  desde  el  9  de   marzo   de   1927.   Termina   oficialmente   con   la   esclavitud   y   crea   un   mecanismo   internacional   para   perseguir   a   quienes   la   practican.   Las   Naciones   Unidas,  como  heredera  de  la  Sociedad  de  Naciones,  asume  los  compromisos  de  la  Convención   16   Sin   embargo   la   esclavitud   sigue   existiendo   en   gran   escala,   tanto   en   sus   formas   tradicionales   como   en   forma   de   'nueva   esclavitud'.   Según   un   estudio   publicado   en   el   año   2000   podría   haber   unos   27   millones   de   esclavos   en   todo   el   mundo.   En   el   estudio   publicado   por   la   Organización   Internacional  del  Trabajo  (OIT)  en  2012  se  estimaba  que  cerca  de  20,9  millones  eran  víctimas  de  trabajo  forzado.  BALES,  Kevin.  La  Nueva  Esclavitud   en  el  Mundo  Global  -­‐  Editorial  Siglo  XXI;  España;  2000   17   HERMITTE,   M.   A.   “Comercialisation   du   corps   et   de   ses   produits”,   en:   HOTTOIS,   Gilbert   y   MISA,   Thomas   J.   (edit.),   Nouvelle   Encyclopédie   de   Bioéthique,  Editorial  Deboeck  University,  Bruselas,  Bélgica,  2001,  p.  207.   18  BERGEL,  Salvador  D.,  “Notas  sobre  la  bioética  en  el  nuevo  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación”,  Revista  Derecho  de  Familia  y  de  las  Personas,   Editorial  La  Ley  Argentina  2014  (noviembre),  03/11/2014,  135.   19  BUERES,  Alberto  J.  (dir.)  Rivera,  Julio  César,  “Dación  de  órganos  entre  vivos:  ¿Interpretación  o  apartamiento  de  la  ley?”,  La  Ley1984-­‐B,  188.   20   Declaración   de   Estambul   sobre   el   tráfico   de   órganos   y   el   turismo   de   trasplantes,   redactada   en   la   Cumbre   internacional   sobre   turismo   de   trasplantes  y  tráfico  de  órganos  convocada  por  la  Sociedad  de  trasplantes  y  la  Sociedad  Internacional  de  Nefrología  en  Estambul,  Turquía,  del  30  de   abril   al   2   de   mayo   de   2008.;   Véase,   SCHEPER   HUGHES,   N.,   “El   comercio   infame:   capitalismo   milenarista;   valores   humanos   y   justicia   global   en   el   tráfico   de   órganos”,   Revista   de   Antropología   social   2005   (195-­‐   236)   .   Véase   también,   MILMANIENE,   Magalí,   “Reflexiones   sobre   transplantes   de   órganos”,   En   Revista   Derecho   de   Familia   y   de   las   Personas,   Editorial   La   Ley   Argentina   2013   (julio),   19/07/2013,   158   y   (cont.)   (diciembre),   02/12/2013,  195.   21  Concordantemente,  el  artículo  27  de  la  Ley  24.193  de  Trasplante  de  Órganos  y  Materiales  Anatómicos,  prohíbe  “toda  contraprestación  u  otro   beneficio  por  la  dación  de  órganos  o  materiales  anatómicos,  en  vida  o  para  después  de  la  muerte,  y  la  intermediación  con  fines  de  lucro”   181 trasplantes)   dedicados   a   suministrar   trasplantes   a   pacientes   de   otro   país   debilitan   la   capacidad   del   país   de   ofrecer   servicios   de   trasplantes  a  su  propia  población”.     Las   consecuencias   de   la   comercialización   del   cuerpo   y   sus   órganos   repugnan   al   principio   de   dignidad   humana   y   justicia.   Su   desmercantilización   previene   especialmente   a   poblaciones   de   escasos   recursos   económicos   de   la   vergonzosa   actividad   de   verse   obligadas  a  comercializar  partes  de  su  cuerpo  por  dinero.  Es  claro  que,  quien  vende  su  cuerpo  o  un  órgano  con  el  objeto  de  subsistir   o  alimentar  a  sus  hijos,22  no  hace  uso  de  su  voluntad  y  autonomía,  por  ello  no  habría  en  ese  acto  valoración  afectiva,  ni  humanitaria,   ni  social,  no  existe  competencia,  ni  libertad.       No  obstante,  en  objeción  a  la  exigencia  de  gratuidad,  hay  quienes  aceptan  la  posibilidad  de  que  los  dadores  de  órganos  en  vida,  o   sus   herederos   post   mortem,   reciban   algún   tipo   de   beneficio.   Podría   decirse   que,   el   altruismo,   el   humanismo,   la   generosidad   y   la   solidaridad  del  donante  en  vida  y  post  mortem  de  un  órgano,  no  es  menor  por  el  hecho  de  recibir  una  compensación  de  cualquier   tipo,  aunque  alguna  doctrina  insinúa  que  podría  aceptarse  una  compensación  del  receptor  o  su  familia  ⎯hacia  el  dador⎯  a  modo   de   agradecimiento   por   la   acción   heroica   y   altruista   cometida.23   No   obstante,   claro   está,   un   contrato   de   tal   índole   no   podría   prosperar  en  nuestra  legislación.     Respecto   de   este   punto,   se   debe   traer   a   comentario   otro   escenario:   la   mercantilización   de   la   fuerza   de   trabajo,   es   decir,   el   “desgaste”  acelerado  y  más  allá  del  natural,  del  cuerpo  del  trabajador.       Los  estudios  sobre  la  denominada  “salud  ocupacional”  o  “salud  laboral”,  relativa  al  cuidado  del  cuerpo  y  la  salud  de  los  trabajadores,   son  materia  central  para  la  continuidad  de  una  sociedad  basada  en  el  respeto  por  la  dignidad  humana  como  principio  jurídico.       Según  el  Comité  Mixto  OIT/OMS,  la  “salud  laboral”  o  “salud  ocupacional”  es  “aquella  actividad  que  tiene  por  finalidad  fomentar  y   mantener  el  más  alto  nivel  de  bienestar  físico,  mental  y  social  de  los  trabajadores  en  todas  las  profesiones,  prevenir  todo  daño  o  la   salud   derivado   de   las   condiciones   de   trabajo,   protegerlos   en   su   empleo   contra   los   riesgos   para   la   salud   y   colocar   y   mantener   al   trabajador  en  un  empleo  que  convenga  a  sus  aptitudes  psicológicas  y  fisiológicas.  En  suma,  adaptar  el  trabajo  a  la  persona  y  a  cada   persona  a  su  trabajo”.24  El   concepto   de   salud   laboral   abarca   entonces,   no   sólo   la   ausencia   de   afecciones,   sino   también   el   control   de   los  elementos  físicos  y  materiales  que  afecten  a  la  salud  del  trabajador25,  y  que  puedan  producir  el  deterioro  de  su  cuerpo.       En  la  economía  de  mercado,  la  fuerza  de  trabajo  se  convierte  en  una  mercancía,  que  es  vendida  y  comprada26.  El  trabajador  enajena   sus   capacidades   físicas,   intelectuales   y   psíquicas.   Lo   único   que   posee   para   poder   subsistir   es   su   capacidad   de   trabajo…   “son   vendedores  de  su  fuerza  de  trabajo”,27  vende  su  potencia,  su  capacidad,  su  habilidad,  y  su  cuerpo  se  desgasta.  Este  desgaste  es  “la   pérdida   de   la   capacidad   biológica,   psíquica   potencial   y/o   efectiva   del   trabajador”.28   Por   lo   tanto,   se   considera   desgaste   “tanto   la                                                                                                                                       22  RABINOVICH-­‐BERKMAN,  Ricardo  D.  “De  riñones  y  de  asombros.  Sobre  los  límites  a  la  donación  de  órganos  en  vida”.  En  LLBA-­‐2006,  299.    ENGELHARDT,  H.  Tristram,  The  Fundations  of  Bioethics,  Nueva  York,  Oxford  Univerity  Press,  1986,  ps.  17-­‐56.   24  Comité  Mixto  OIT/OMS  de  Salud,  año  1950.   25  Convenio  155  sobre  Seguridad  y  Salud  de  los  Trabajadores,  y  Medio  Ambiente  de  Trabajo,  OIT,  1981.   26  MARX,  K.  El  Capital,  Crítica  de  la  economía  política.  Traductor  Vicente  Romano  García.  Editorial  Akal;  Colección  Básica  de  Bolsillo,  Serie  Clásicos   del  Pensamiento  Político.  Madrid,  España.  2000;  p.  1.   27  MARX,  K.  Ob.cit.,  T°  I,  Capítulo  XXIV.     28  LAURELL  Asa  Cristina,  “Trabajo  y  Salud:  Estado  del  Conocimiento.  En:  Debates  en  Medicina  Social,  OPS-­‐ALAMES,  Quito,  1991,  p.  260.   23 182 destrucción  lenta  o  abrupta  de  órganos,  como  la  imposibilidad  de  desarrollar  una  potencialidad”,29  es  decir,  que  podría  expresarse   como  envejecimiento  prematuro  o  muerte  precoz.  Dicho  deterioro  ⎯incompatible  con  la  dignidad  humana⎯  no  sólo  es  producto   de   la   denominada   “explotación   laboral   forzosa”   y/o   “trata   de   personas”,   donde   el   elemento   principal   es   la   coerción30,   aún   sin   coacción,   la   sola   ampliación   de   la   jornada   de   trabajo,   observándose   o   no   el   correspondiente   aumento   salarial   que,   desde   ya,   no   compensa   el   decadencia   que   experimenta,   agota   el   cuerpo   del   obrero   y   causa   daños   en   su   salud   e   integridad   física.   Del   mismo   modo,  una  presión  laboral  excesiva  durante  amplias  jornadas  de  trabajo,  acelera  el  perverso  proceso,  y  aumenta  las  posibilidades  de   enfermedades  profesionales  y/o  el  número  de  accidentes  de  trabajo.31     En   suma,   los   valores   afervorados   socialmente   que   impiden   al   hombre   la   comercialización   de   sus   órganos   con   el   fin   de   su   propia   subsistencia,  junto  con  el  nuevo  artículo  17  del  CCivCom  argentino  que  prohíbe  otorgar  valor  comercial  del  cuerpo  humano,  debe,   asimismo,  aplicarse  en  procura  del  mejoramiento  de  las  condiciones  de  trabajo,  evitando  la  ruina  acelerada  e  innecesaria  del  cuerpo   del  trabajador.   Los  valores  jurídicos  instaurados  por  el  nuevo  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación   El  nuevo  CCiv.Com.  argentino  incorpora  ⎯de  acuerdo  a  lo  expresado  en  sus  Fundamentos⎯  un  “diálogo  de  fuentes”32  donde  los   valores   permitirán   obtener   la   expresión   precisa   y   eficaz   de   la   norma,   ello   así,   pues   al   sistema   tradicional   de   fuentes   se   le   incorporan   esos   valores   contenidos   especialmente   en   los   Tratados   de   Derechos   Humanos   que   han   impactado   sobre   el   sistema   jurídico   produciendo  un  cambio  de  paradigm.33   34 Dentro   de   las   acciones   posibles,   de   acuerdo   a   la   teoría   de   la   elección   racional   de   Gauthier,   existe   algo   que   restringe   de   manera   imparcial   la   acción   del   actor   que   persigue   su   propio   interés   comercial   o   egoísta.   A   ello   llama   el   autor   citado   valores   o   “principios   morales”  que  ⎯para  la  normativa  en  análisis⎯  pueden  tener  carácter  afectivo,  terapéutico,  científico,  humanitario  o  social.  Tales   valores   han   sido   elegidos   por   los   codificadores   haciéndose   eco   de   aquellos   que   la   sociedad   ha   establecido.   De   este   modo,   una   concepción  del  derecho,  entendido  como  ideal  público,  habla  en  favor  de  las  leyes  contrarias  a  la  apropiación  de  material  viviente   afirmando  la  aspiración  ética  de  constituir  una  sociedad  en  la  que  la  gente  no  se  “adueña”  de  la  vida  en  general  y  de  la  humana  en   especial.  Sin  embargo  da  cabida  a  actos  que  conlleven  los  valores  jurídicos  explicitados.     Al   tratarlos,   se   comprueva   que   pueden   apareccer   imbricados   o   plantear   circunstancias   dilemáticas   ante   las   cuales   debe   mantenerse   una  actitud  interpretativa  sistémica  y  dinámica.                                                                                                                                         29  MARTÍN  BLANDÓN,  María  Elena  y  PICO  MERCHÁN,  María  Eugenia,  Fundamentos  de  Salud  Ocupacional,  Universidad  de  Caldas,  Colombia  2004,  p.   30.   30  PLANT,  Roger,  “Explotación  Laboral  en  el  Siglo  XXI”,  Revista  Nexos  N°  372,  Diciembre  2008,  p.  47.   31  BORISOV,  ZHAMIN  y  MAKÁROVA  Diccionario  de  Economía  Política  Traducción  de  VIDAL  ROGET,  Augusto  1965,  Eumed.Net,  1965   32  Articulo  1°.-­‐  Fuentes  y  aplicación.  Los  casos  que  este  Código  rige  deben  ser  resueltos  según  las  leyes  que  resulten  aplicables,  conforme  con  la   Constitución  Nacional  y  los  tratados  de  derechos  humanos  en  los  que  la  República  sea  parte.  A  tal  efecto,  se  tendrá  en  cuenta  la  finalidad  de  la   norma.   Los   usos,   prácticas   y   costumbres   son   vinculantes   cuando   las   leyes   o   los   interesados   se   refieren   a   ellos   o   en   situaciones   no   regladas   legalmente,  siempre  que  no  sean  contrarios  a  derecho.  Nuevo  CCivCom  argentino   Articulo   2°.-­‐   Interpretación.   La   ley   debe   ser   interpretada   teniendo   en   cuenta   sus   palabras,   sus   finalidades,   las   leyes   análogas,   las   disposiciones   que   surgen   de   los   tratados   sobre   derechos   humanos,   los   principios   y   los   valores   jurídicos,   de   modo   coherente   con   todo   el   ordenamiento   Nuevo   CCivCom  argentino.   33   CALVO   COSTA,   Carlos   (dir.).   Código   Civil   y   Comercial   de   la   Nación.   Editorial   La   Ley   (Thomson   Reuters)   Buenos   Aires;   2015.   T°   1Comentario   al   Titulo  Preliminar.  Capítulo  1.   34  GAUTHIER,  D..  La  Moral  por  Acuerdo.  Barcelona,  Editorial  Gedisa,  1994,  ps.  17  y  siguientes;  quien  ve  la  teoría  de  la  moral  como  parte  de  la  teoría   de  la  elección  racional.   183 Valor  afectivo   El   vocablo   afectivo   permite   referir   a   todo   aquello   que   es   propio,   relativo   o   concerniente   al   afecto   y   la   sensibilidad35.   El   término   afecto  da  cuenta  de  la  inclinación  hacia  una  persona,  animal  o  cosa.  Se  trata  de  una  pasión  del  ánimo  como  el  amor,  el  cariño,  la   amistad,   el   apego,   o   la   simpatía   que   suele   demostrarse   a   través   de   diferentes   acciones:   como   abrazos,   caricias,   besos   y,   por   qué   no,   mediante  la  donación  de  un  órgano  a  un  ser  querido.  El  valor  afectivo  satisface  en  la  persona  la  necesidad  de  amar  (en  todas  sus   formas)   y   sentirse   amado.   El   valor   afectivo   supone   un   concepto   más   amplio   que   la   noción   de   familia   como   valor,   siendo   aquél   el   género  y  ésta,  la  especie..  Como  valores  afectivos  puede  enunciarse  el  amor,  la  amistad,  el  compañerismo  y  la  solidaridad.36       Aunque   con   matices   propios,   desde   el   año   1977,   la   legislación   argentina   ha   conservado   ciertas   restricciones   para   la   ablación   y   trasplante   de   órganos   entre   personas   vivas,   admitiéndola   solamente   entre   un   reducido   grupo   de   personas   con   relaciones   de   parentesco  entre  sí.       Entre  los  motivos  elaborados  para  dar  fundamento  a  ésta  limitación  se  ha  sostenido  (sin  basamento  real)  que:  a)  en  caso  contrario   se   promovería   el   tráfico   de   órganos;   b)   lazos   de   sangre   incuestionables   que   hagan   admisible   la   motivación   del   dador;   y   c)   la   compatibilidad  genética  entre  familiares  consanguíneos,  con  el  fin  de  evitar  inmolaciones  inútiles.     En   los   comienzos   de   la   reglamentación   de   la   materia,   el   art.   13   de   la   Ley   (B.O.   18/03/1977)   limitó   la   dación   de   órganos   entre   vivos   a   las  relaciones  parentales  de  padre,  madre,  hijo  o  hermano  consanguíneo,  o  cuando  circunstancias  excepcionales  lo  justificaran,  al   cónyuge  y  padres  con  hijos  adoptivos.  Dicha  norma,  luego  de  diez  años  en  vigencia,  fue  totalmente  derogada  y  reemplazada  por  la   Ley  23.464  (B.O.  25/03/1987),  donde  se  agregó  a  los  parientes  consanguíneos  en  línea  recta  de  segundo  grado  y  a  los  colaterales   hasta  el  cuarto  grado  (art.  13).  Posteriormente,  se  sucedieron  cambios,37  aunque  sin  alteraciones  respecto  al  tema  en  comentario.   Por   lo   tanto,   la   legislación   actual   restringe   los   casos   de   admisibilidad   a   parientes   consanguíneos   o   por   adopción   hasta   el   cuarto   grado,  y  personas  que  convivan  en  relación  de  tipo  conyugal  en  forma  inmediata,  continua  e  ininterrumpida  por  tiempo  no  menor  a   tres  años,  o  dos  años  si  de  dicha  relación  hubiesen  nacido  hijos.38       Si   bien   uno   de   los   principales   fundamentos   utilizados   para   la   restricción   basada   en   lazos   de   parentesco,   es   la   posibilidad   de   rechazo   del   órgano   es   menor   cuanto   mayor   sea   la   histocompatibilidad   entre   dador   y   receptor;   no   obstante,   el   régimen   permite   efectuar                                                                                                                                       35  Afectivo,  va.  (Del  lat.  affectīvus).  1.  adj.  Perteneciente  o  relativo  al  afecto.  2.  adj.  Perteneciente  o  relativo  a  la  sensibilidad.  Fenómeno  afectivo.   Diccionario  de  la  lengua  española  (DRAE)  22.ª  edición,  2001.   36  Diccionario  Espasa-­‐Calpe,  Madrid  1989,  p.  25.   37  La  Ley  23.464  fue  modificada  por  la  Ley  23.885  (B.O.  01/11/1990),  y  en  1993,  fue  derogada  por  la  Ley  24.193  (B.O.  26/04/1993).  Finalmente,  la   Ley  de  Trasplantes  fue  reglamentada  mediante  el  Decreto  521  (B.O.  17/04/1995),  y  modificada  por  la  Ley  25.281  (B.O.  02/08/2000),  y  Ley  26.066   (B.O.  22/12/2005).   38   El   art.   15   de   la   Ley   24.193   de   Trasplantes   de   Órganos   y   Materiales   Anatómicos   dispone   que:   “Solo   estará   permitida   la   ablación   de   órganos   o   materiales  anatómicos  en  vida  con  fines  de  trasplante  sobre  una  persona  capaz  mayor  de  dieciocho  (18)  años,  quien  podrá  autorizarla  únicamente   en   caso   de   que   el   receptor   sea   su   pariente   consanguíneo   o   por   adopción   hasta   el   cuarto   grado,   o   su   cónyuge,   o   una   persona   que,   sin   ser   su   cónyuge,  conviva  con  el  donante  en  relación  de  tipo  conyugal  no  menos  antigua  de  tres  (3)  años,  en  forma  inmediata,  continua  e  interrumpida.   Este  lapso  se  reducirá  a  dos  (2)  años  si  de  dicha  relación  hubieran  nacido  hijos…”.  A  tal  efecto,  agrega  el  artículo  30  de  la  misma  ley,  que:  “Será   reprimido   con   prisión   o   reclusión   de   cuatro   (4)   años   a   perpetua   el   que   extrajere   órganos   o   materiales   anatómicos   de   humanos   vivos,   sin   dar   cumplimiento  a  los  requisitos  y  formalidades  exigidos  en  el  artículo  15…”.  El  artículo  15  de  la  Ley  24.193  dispone  que:  “…cualquier  persona  capaz   mayor  de  dieciocho  (18)  años  podrá  disponer  ser  dador  sin  limitaciones  de  parentesco  establecidas  en  el  primer  párrafo  del  presente  artículo.  Los   menores   de   dieciocho   (18)   años,   previa   autorización   de   su   representante   legal,   podrán   ser   dadores   solo   cuando   los   vincule   al   receptor   un   parentesco  de  los  mencionados  en  el  citado  precepto…”.   184 donaciones  de  órganos  entre  convivientes,  cónyuges  y  entre  padres  e  hijos  adoptivos,  sobre  la  base  del  principio  o  sentimiento  de   solidaridad  familiar.39     Pero,  ¿por  qué  no  pueden  donarse  órganos  en  vida  a  los  amigos,  los  vecinos,  los  socios,  o  los  novios?40  A  pesar  de  los  diferentes   proyectos  ampliatorios  de  la  mencionada  norma,  intentando  admitir  la  ablación  y  trasplantes  entre:  padres  e  hijos  afines  en  familias   ensambladas,  persona  con  quien  se  posea  una  relación  afectiva,  y  hasta  la  dación  sin  limitación  alguna  de  parentesco,41  no  se  logró   su  sanción.     Sin   embargo,   con   la   redacción   del   artículo   17   del   nuevo   CCivCom,  se   sortea   la   prohibición   genérica   dispuesta   por   el   artículo   15   de   la   Ley   24.193   con   fundamento   en   el   valor   afectivo   quedando   entonces   habilitada   la   ablación   y   donación   de   órganos   o   materiales   anatómicos   en   vida   con   fines   de   trasplante,   entre   quienes   acrediten   una   relación   de   profunda   amistad,   trato   familiar   y   cariño   existente;  dejando  relegada  entonces  la  limitación  de  parentesco,  bastando  la  existencia  y  demostración  de  un  grado  de  convivencia   familiar  o  afecto.42       Desde   la   década   de   1980,   la   jurisprudencia   argentina   no   ha   hecho   otra   cosa   que   pronunciarse   pacíficamente   en   igual   sentido,   admitiendo  la  dación  de  órganos  entre  vivos  en  los  casos  que,  entre  dador  y  receptor  existiere  un  profundo  afecto.  Si  bien,  además   de   la   histocompatibilidad,   otro   de   los   principales   basamentos   del   artículo   15   de   la   Ley   24.193,   es   impedir   la   comercialización   del   cuerpo  y  sus  órganos,  sin  embargo,  la  jurisprudencia  mayoritaria,  acepta  daciones  de  órganos  entre  personas  vinculadas  por  lazos   afectivos.43     En  el  caso  “R.,  I.  B.  y  B.,  M.  D.”,44  el  Juzgado  en  lo  Criminal  y  Correccional  N°  3  de  Mar  del  Plata,  el  06/06/1995,  hizo  lugar  a  la  acción   de   amparo   promovida   por   dos   personas   divorciadas   (con   una   hija   menor   de   edad   en   común),   y   autorizó   a   la   mujer   como   dadora   de   un  riñón  para  su  ex  marido.45                                                                                                                                       39  BUERES,  A.  ob.  y  loc.  cit.  y  NOBILI,  A.  ob.  y  loc.  cit.    CIFUENTES,  Santos  E.  (h.),  “Estudio  jurídico  civil  sobre  transplante  de  órganos  humanos”,  Acad.Nac.  de  Derecho  2006  (agosto),  29/08/2006,  1.   41   Proyecto   de   Julio   César   Ahumada.   D.   A.   E.   E.   43/1999,   p.   1017.   Proyecto   de   Elisa   M.   Carrió   -­‐Miriam   B.   Curletti   de   Wajsferd-­‐   Angel   O.   Geijo.   Exp.-­‐   Dip.:  689-­‐DOO.  Proyecto  de  Antonio  F.  Cafiero.  Exp.  Sen:  2011-­‐S-­‐97,  DAE  105.   42   Al   respecto,   el   artículo   5   de   la   Declaración   Universal   de   Bioética   y   Derechos   Humanos   aprobada   en   Octubre   de   2005   en   la   Asamblea   de   la   UNESCO,   dispone   que:   “Se   habrá   de   respetar   la   autonomía   de   la   persona   en   lo   que   se   refiere   a   la   facultad   de   adoptar   decisiones,   asumiendo   la   responsabilidad  de  estas  y  respetando  la  autonomía  de  los  demás…”.   43  WEINGARTEN,  Celia,  "Los  actos  de  Disposición  de  Órganos  o  Materiales  Anatómicos  Provenientes  de  Personas  Vivas",  en  GHERSI,  Carlos  (Dir.)   Transplante  de  Órganos.  Editorial  La  Ley,  Buenos  Aires;  2003.;  p.  47.   44  LLBA1995,  847  –  Colección  de  Análisis  Jurisprudencial  Derecho  Civil  –  Parte  General  –  AR/JUR/3764/1995.   45  Se  distinguen  las  siguientes  consideraciones:  1)  “El  principio  de  autonomía  personal  constituye  uno  de  los  principios  bioéticos  de  reconocimiento   universal,   derivándose   de   dicha   autonomía   la   denominada   regla   del   consentimiento   informado   o   esclarecido,   de   modo   que   aquí   se   conjuga   la   autonomía   personal,   de   raigambre   constitucional,   y   pleno   reconocimiento   en   nuestro   derecho   vigente,   con   el   principio   bioético   de   igual   denominación”;   2)   “El   artículo   15   de   la   ley   24.193…no   debe   ser   interpretado   en   sentido   estrictamente   literal,   sino   en   armonía   con   los   valores   constitucionales   en   juego   y   los   fines   contemplados   en   nuestra   actual   legislación”;   3)   “La   vida   y   la   salud   son   bienes   muy   valiosos   protegidos   constitucionalmente,   y   ante   la   existencia   de   dos   intereses   jurídicamente   tutelados   por   la   Constitución   Nacional,   dos   derechos   cuya   protección   y   coordinación   no   admitía   demoras,   las   formas   son   serviciales   para   la   justicia,   y   no   deben   actuar   como   obstáculos,   lo   que   lleva   a   propiciar   obviar   eventuales  ápices  procesales,  puesto  que  las  formas  están  al  servicio  de  la  solución  objetivamente  justa”;  4)  “El  principio  bioético  de  justicia,  en   nada  se  ve  afectado  de  otorgarse  la  autorización  de  ablación  y  trasplante,  por  el  contrario,  el  principio  de  justicia  se  ve  realizado,  al  brindarse  tutela   jurisdiccional  al  valor  solidaridad,  que  permite  así  la  protección  de  valores  reconocidos  constitucionalmente”;  5)  “Mediando  razonables  controles   de  seguridad,  riesgos,  salubridad  y  compatibilidad,  una  donación  de  órganos  entre  personas  vivas,  aún  más  allá  del  parentesco  establecido  en  la  ley   debe   ser   admitida,   ya   que   no   afecta   ni   el   orden,   ni   la   moral   pública,   ni   derechos   ajenos”;   6)   “El   bienestar   de   la   hija   menor,   se   verá   favorecido   autorizándose  la  ablación  y  el  trasplante  de  órganos,  no  obstante  el  divorcio  vincular  decretado  entre  donante  y  receptor,  habida  cuenta  de  los   vínculos   armoniosos   preservados   entre   los   ex   cónyuges,   quienes   en   forma   conjunta   ejercen   la   patria   potestad”;   y   7)   “Los   arts.   207,   208,   209   y   concs.  del  Cód.  Civil,  ofrecen  criterios  orientadores  que  apuntan  a  una  resolución  favorable  de  la  acción  entablada,  en  la  medida  en  que  prevén   40 185 En   el   caso   “Sánchez,   Isidro”,46   el   Juzgado   en   lo   Criminal   y   Correccional   Nro.   3   de   Mar   del  Plata,   el   28/06/1996,   hizo   lugar   a   la   acción   planteada  por  dos  hermanos  no  reconocidos  en  vida  expresamente  por  su  padre  biológico,  autorizando  la  ablación  e  implante  de  un   riñón  entre  ellos.47     En  el  precedente  “L.M.,  E.D.  s/medida  autosatisfactiva  trasplante  de  órgano”,48  la  Sala  I  de  la  Cámara  de  Apelaciones  en  lo  Civil  de   Salta   autorizó   la   ablación   y   donación   de   un   riñón   entre   personas   que   mantenían   una   relación   de   Amistad.49   En   el   caso,   fueron   patentes   los   motivos   de   afecto   en   que   se   fundó   la   donación,   luego   de   acreditada   la   relación   de   profunda   amistad   y   familiaridad   entre  la  donante,  el  receptor  y  su  familia.  Para  ello,  la  donante,  bajo  juramento  de  decir  la  verdad,  manifestó  el  origen  de  la  relación   que  la  unía  con  el  receptor,  haciendo  expresa  alusión  a  la  actitud  de  éste  de  donarle  sangre  cuando  ella  enfermó  de  leucemia.       Similares   fundamentos   utilizó   el   Juzgado   Civil   Comercial   y   de   Minería   N°   1   de   Neuquén   en   el   fallo   “V.L.A   s/   medida   autosatisfactiva”,50  donde  una  vez  corroborada  la  inexistencia  de  inducción  o  coacción  de  la  voluntad,  se  autorizó  la  ablación  de  un   riñón  y  su  donación  entre  personas  que  mantenían  una  relación  de  amistad  y  trato  familiar  frecuente.51     Asimismo,  ilustrativamente,  pueden  citarse  algunas  soluciones  adoptadas  a  lo  largo  del  tiempo  en  el  derecho  comparado.52   En  el  año  1967,  en  Italia,  se  permitió  al  enfermo  recibir  el  riñón  de  un  dador  extraño,  cuando  no  existieran  parientes   consanguíneos  o  sus  órganos  no  sean  compatibles.   • En  el  año  1971,  la  ley  uruguaya,  admitió,  únicamente,  la  dación  de  órganos  despersonalizada,  cuando  la  misma  sea  a  favor   de  un  pariente  por  consanguinidad  o  afinidad  en  línea  recta  o  colateral  hasta  el  segundo  grado.   • En  el  año  1975,  en  Alemania,  se  autorizó  por  decreto  la  extracción  del  órgano  del  dador,  mediando  su  asentimiento,  con  la   condición  de  que  el  implante  se  realice  a  favor  de  una  persona  determinada.  No  obstante,  si  luego  de  la  ablación  ello   resultara  imposible,  el  órgano  podrá  implantarse,  nuevamente,  en  el  mismo  dador  o  en  tercero.     • En  el  año  1976,  la  ley  francesa,  restringió  solamente  los  casos  en  que  el  dador  del  órgano  fuera  menor,  limitándolo  a  la   implantación  en  un  hermano  o  hermana  receptor.     Con   ello,   se   observa,   desde   el   siglo   pasado,   una   tendencia   mundial   de   aumentar   las   posibilidades   de   daciones   de   órganos   entre   • personas  vivas,  impulsadas  por  el  simple  y  profundo  “afecto”.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             deberes   asistenciales   entre   los   cónyuges,   aún   después   de   la   sentencia   de   divorcio,   con   la   salvedad   que   en   el   caso   particular   de   autos   dichos   deberes  se  transforman  en  derechos”.   46  LLBA1997,  387  -­‐  AR/JUR/1410/1996.   47  Considerando  que:  “Si  bien  una  interpretación  estricta  y  formal  requeriría  que  el  lazo  de  parentesco  exigido  por  el  artículo  15  de  la  Ley  24.193  se   acreditase  conforme  la  previsión  del  artículo  247  del  Cód.  Civil,  las  formas  son  serviciales  para  la  justicia  y  no  deben  actuar  como  obstáculos  siendo   esta   interpretación   la   que   debe   primar   porque   resulta   más   compatible   con   la   dignidad   humana,   que   exige   que   se   respeten   las   decisiones   personales,  en  la  medida  que  ello  no  perjudique  a  terceros,  constituyendo  este  el  principio  de  autonomía  personal  de  raigambre  constitucional”.   48  18/12/2013,  LLNOA  2014  (marzo),  214  DFyP  (abril),  217,  LLO,  DFyp  2014  (junio),  AR/JUR/85742/213  –  La  Ley   49  Entendiendo  que:  “Quien  padece  una  insuficiencia  renal  debe  ser  autorizado  a  recibir  un  órgano  de  un  donante  vico  con  quien  mantiene  una   relación   de   amistad,   pues   se   acreditó   que   este   último   está   impulsado   por   motivos   altruistas,   que   tomó   su   decisión   con   total   discernimiento   y   libertad,   que   conoce   los   riesgos   que   pueden   generarse   y   que   están   cumplidos   todos   los   recaudos   médicos   necesarios   para   la   ablación   y   el   trasplante”,   y   que   “Un   acto   realizado…con   plena   conciencia   de   su   realización,   y   habiendo   manifestado   que   “no   tiene   temor,   sino   que   por   el   contrario,  el  paso  que  va  a  dar  lo  realiza  con  una  intención  de  altruismo  y  con  total  discernimiento  y  libertad”,  vuelve  inobjetable  la  decisión  de   donar   en   concordancia   con   lo   dispuesto   por   los   arts.   19   de   la   Constitución   Nacional   y   12   de   la   Constitución   Provincia   que   dicen:   “las   acciones   privadas   de   los   hombres   que   de   ningún   modo   ofendan   a   la   moral   y   al   orden   público   ni   perjudiquen   a   terceros,   están   reservadas  a   Dios   y   exenta   de   la  autoridad  de  los  magistrados”,  por  lo  que  concluimos  que  no  existen  circunstancias  que  permitan  cuestionar  la  conformación  de  la  decisión”.   50 51 16/07/2014 – AR/JUR/46355/2014 – La Ley  En  el  mismo,  se  sostuvo  que:  “Encontrándose  acreditada  la  relación  de  profunda  amistad,  trato  familiar  y  cariño  existente  entre  el  donante  de  un   órgano,  el  receptor  y  sus  respectivas  familias,…  existe  certeza  sobre  la  inexistencia  de  inducción,  coacción,  o  cualquier  elemento  o  circunstancia   que  permita  cuestionar  la  conformación  de  la  decisión,  que  permite  autorizar  la  ablación”.  Por  su  parte,  en  el  caso,  la  asistente  social  designada   concluyó  que  debía  aprobarse  la  autorización  requerida  dada  la  “historia  personal,  de  convivencia  familiar  y  afecto  a  lo  largo  de  estos   años   vitales   que  han  tenido  el  Sr.  L.A.V.  y  la  Sra.  M.L.O.,  sumado  a  su  decisión  de  adultos  informados  y  convenientemente  asesorados”.   52  BUERES,  A.  ob.  y  loc.  cit.     186 Por  otra  parte,  en  lo  que  respecta  al  valor  afectivo,  debe  observarse  la  necesidad  imperiosa  que  existe  en  el  derecho  argentino  de   una  regulación  específica  sobre  la  denominada  “gestación  asistida”,  donde  se  determinen  vínculos  filiales  y  se  acorte  la  brecha  entre   los  adelantos  de  la  ciencia  médica  y  el  bien  común.  Para  alguna  doctrina53  no  habría  impedimento  alguno  para  permitir  la  gestanción   subrogada   o   sustitutiva  como  técnica  de  reproducción  humana  asistida,  siempre  y  cuando  se   realice   sin   fines   de   lucro,   sobre   la   base   de  la  solidaridad.54     Más  aún,  desde  la  sanción  de  la  Ley  26.618,  que  autoriza  matrimonios  entre  personas  del  mismo  sexo,  en  concordancia  con  la  Ley   26.862   de   Reproducción   Medicamente   Asistida,   que   habilita   técnicas   de   asistencia   tanto   con   componentes   homólogos   como   heterólogos,   es   decir,   aquellas   en   las   cuales   el   material   genético   utilizado   en   la   gestación   proviene   de   un   tercero   ajeno   a   los   beneficiarios,  se  hace  evidente  tanto  el  vacío  ⎯como  la  incongruencia⎯  legal  que  existen  en  la  materia,  al  no  estar  expresamente   prohibida,  ni  regulada.     El   mayor   inconveniente   que   da   origen   a   múltiples   discusiones   doctrinales   deriva   del   conflicto   de   intereses   suscitado   entre   lo   “genético”  y  lo  “afectivo”  o  “volitivo”.  ¿Prevalece  la  maternidad  y  paternidad  genética  o  la  buscada  y  querida?  Optamos  por  el  valor   del  afecto  como  vínculo  filial.55  El  aspecto  afectivo  como  valor  supremo  frente  a  la  base  genética  para  determinar  el  vínculo  filial  que   unirá  al  niño  con  sus  padres.     Conforme  lo  dicho,  la  gestación  por  sustitución  altruista,  debe  ser  expresamente  reconocida  como  práctica  necesaria.56  No  puede   negarse,   a   ningún   ciudadano,   la   posibilidad   de   someterse   a   técnicas   de   fertilización   de   carácter   heterólogo.   Aun   un   hombre   sólo   debe  tener  el  derecho  de  concebir  un  hijo  propio  sin  la  necesidad  de  que  la  mujer  gestante  asuma  la  maternidad  del  mismo.  Caso   contrario,   se   violaría   los   principios   constitucionales   de   igualdad   y   no   discriminación57.   De   esta   forma,   se   evitarían   intrincadas   decisiones   judiciales   como   las   recaídas   en   casos   aislados,   donde,   luego   del   nacimiento   del   niño,   han   aparecido   todo   tipo   de   obstáculos  para  reconocer  el  vínculo  filial  afectivo.                                                                                                                                           53  GONZÁLEZ  MAGAÑA,  Ignacio,  “La  tácita  inclusión  de  la  gestación  por  sustitución  en  el  nuevo  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación.  Preámbulo   necesario  de  una  norma  expresa  que  la  regule”,  Revista  Derecho  de  Familia  y  de  las  Personas,  Editorial  La  Ley  Argentina.  03/11/2014,  181.   54  Si  bien,  la  gestación  por  sustitución  fue  incluida  en  el  artículo  562  del  Anteproyecto  del  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Argentina  del  año  2012,   donde   se   prescribía   que:   “El   consentimiento   previo,   informado   y   libre   de   todas   las   partes   intervinientes   en   el   proceso   de   gestación   por   sustitución   debe  ajustarse  a  lo  previsto  por  este  Código  y  la  ley  especial.  La  filiación  queda  establecida  entre  el  niño  nacido  y  el  o  los  comitentes  mediante  la   prueba   de   nacimiento,   la   identidad   del   o   los   comitentes   y   el   consentimiento   debidamente   homologado   por   autoridad   judicial.   El   juez   debe   homologar  solo  si,  además  de  los  requisitos  que  prevea  la  ley  especial,  se  acredita  que:  a)  se  ha  tenido  en  miras  el  interés  superior  del  niño  que   pueda  nacer;  b)  la  gestante  tiene  plena  capacidad,  buena  salud  física  y  psíquica;  c)  al  menos  uno  de  los  comitentes  ha  aportado  sus  gametos;  d)  el  o   los  comitentes  poseen  imposibilidad  de  concebir  o  de  llevar  un  embarazo  a  término;  e)  la  gestante  no  ha  aportado  sus  gametos;  f)  la  gestante  no   ha  recibido  retribución;  g)  la  gestante  no  se  ha  sometido  a  un  proceso  de  gestación  por  sustitución  más  de  dos  (2)  veces;  h)  la  gestante  ha  dado  a   luz,  al  menos;  un  (1)  hijo  propio.  Los  centros  de  salud  no  pueden  proceder  a  la  transferencia  embrionaria  en  la  gestante  sin  la  autorización  judicial.   Si  se  carece  de  autorización  judicial  previa,  la  filiación  se  determina  por  las  reglas  de  la  filiación  por  naturaleza”.  Finalmente,  debido  a  los  complejos   debates  generados  en  el  Congreso  de  la  Nación,  se  optó  por  suprimirlo  de  la  codificación   55  RUBAJA,  Nieve,  Derecho  Internacional  Privado  de  Familia,  Editorial  AbeledoPerrot,  Buenos  Aires,  2012,  p.  325  y  ss.   56   Se   advierte   que   un   contrato   oneroso   de   gestación   por   sustitución   queda   descartado,   más   allá   de   responsabilidad   de   los   comitentes   de   cubrir   los   costos  por  los  cuidados  correpondientes.  Contrariamente,  la  gestación  por  sustitución  onerosa  se  permite,  por  ejemplo,  en  India,  Rusia  y  Ucrania.   57  El  22  de  marzo  de  2012  ,  en  el  marco  de  dos  supuestos  de  gestación  por  sustitución  llevados  a  cabo  en  el  extranjero  por  matrimonios  del  mismo   sexo  (Trib.  Cont.  Adm.  y  Trib.,  CABA,  22/03/2012,  D.  C  .G  y  G.  A.  M.  c/GCBA,  s/Amparo;  ídem  autos  "G.  B.  F.  D  y  M.  D.  C.d  GCBA  s/  Amparo)  que   sobre  la  base  de  la  llamada  voluntad  procreacional,  asi  como  también,  teniendo  fundamentalmente  en  cuenta  el  derecho  a  la  no  discriminación  por   razón   de   orientación   sexual   y   el   interés   superior   del   niño   respecto   del   derecho   a   la   identidad   y   a   la   protección   de   las   relaciones   familiares   se   resolvió   ordenar   la   inscripción   del   nacimiento   de   los   niños,   estableciendo   en   dicho   momento   la   co-­‐paternidad   de   ambos   padres   conforme   lo   establece  la  Resolución  38/12.  Véase  también  GONZÁLEZ  MAGAÑA,  I.  ob.  y  loc.  cit.   187 Prevalecerá,  entonces,  hasta  la  modificación  y  regulación,  respectivamente  en  uno  y  otro  caso,  la  fuerza  del  sentimiento  de  afecto   (junto   con   el   citado   artículo   17   del   nuevo   CCivCom)   por   encima   de   las   consideraciones   que   el   legislador   pudo   tener   en   cuenta   al   estructurar  el  sistema  de  la  ley.58     Valor  terapéutico   El   vocablo   terapéutico  supone  una   terapia   médica,   tratamiento  o   método   curativo   destinado   a   la   curación,   mejoramiento   o   el   alivio   de  las  enfermedades.  Permite  referir  a  todo  aquello  relativo  a  la  terapéutica,  es  decir,  la  parte  de  la  medicina  que  tiene  por  objeto  el   tratamiento  de  las  enfermedades.59  El  significado  del  valor  terapéutico  amplia  el  concepto  de  curación,  e  incluye  resultados  que  van   más  allá  de  los  efectos  clínicos,  siendo  importantes  desde  un  punto  de  vista  social,  de  los  pacientes,  sus  familias  y  la  sociedad  toda.60     El   gran   avance   de   las   prácticas   médicas   deja   en   evidencia   el   retraso   de   la   ciencia   jurídica,   a   la   hora   de   hacer   frente   a   los   cuestionamientos  actuales61.  Es  así  como,  las  necesidades  que  plantearon  los  dilemas  ético-­‐morales  en  la  medicina  dieron  origen  a  la   bioética62.   Consecuentemente,   en   la   actualidad,   los   actos   de   disposición   del   cuerpo   y   sus   partes   han   tenido   respuestas   interpretativas  nuevas  y  la  normativa  del  nuevo  CCiv.Com.  las  incorpora  a  través  de  los  valores  que  venimos  comentando.     Así,  la  doctrina  ha  entendido  que  el  artículo  17  del  nuevo  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Argentina,  regula  el  derecho  a  la  disposición   del   propio   cuerpo   humano   sobre   la   base   de   valores   bioéticos-­‐jurídicos63,   centrados   en   el   respeto   irrestricto   de   la   persona   humana   y   la  veneración  de  la  vida64.  No  obstante,  la  autonomía  individual  podría  ser  menoscabada  frente  al  tenor  del  art.  57  del  CCiv.Com.  que   expresamente  prohibe  producir  una  alteración  genética  del  embrión  que  se  transmita  a  su  descendencia   .   La   tensión   entre   el   derecho   a   la   identidad   personal   y   el   derecho   colectivo   a   la   identidad   humana   en   el   contexto   de   los   derechos   humanos  tal  como  se  aplica  a  posibles  modificaciones  genéticas  humanas  emergentes  de  las  relaciones  de  filiación  humana  tanto  en   sentido  familiar  como  colectiva.65                                                                                                                                         58  En  el  caso  “MJ-­‐JU-­‐M-­‐79552-­‐AR  |  MJJ79552”  Juzgado  Nacional  de  Primera  Instancia  en  lo  Civil  N°  86;  18-­‐jun-­‐2013  se  legitimó  la  práctica  de  la   maternidad  subrogada  ante  el  hecho  consumado  y  se  invocó  la  tarea  judicial  para  imponer  la  filiación  biológica  a  una  niña  nacida  de  un  vientre   diferente  al  de  su  madre  biológica.  Los  hechos  indican  que  una  pareja  heterosexual  casada  legalmente,  ante  la  imposibilidad  de  tener  hijos  propios   por  extirpación  de  útero  de  la  mujer,  aceptó  los  servicios  de  una  amiga  de  la  pareja  que  se  ofreció  para  gestar  a  un  eventual  futuro  bebé  de  la   amiga   y   de   su   esposo.   La   portadora   ya   era   madre   de   dos   hijos   y   separada   de   su   cónyuge,   y   manifestó   de   varias   maneras   su   completo   consentimiento  a  gestar  un  niño  para  terceros.  Producido  el  nacimiento,  se  planteó  la  cuestión  jurídica:  ¿de  quién  es  hija  esta  niña?  La  solución  a   este  interrogante  se  halla  en  el  código  civil  y  en  algunas  leyes  relacionadas:  a  pesar  de  la  norma  que  reza  que  “madre  es  quien  tiene  el  parto”,  otro   principio  legal  favorece  “la  correspondencia  con  la  realidad  biológica”.  Habitualmente  la  mujer  que  tiene  el  parto  también  guarda  relación  biológica   con   el   niño;   pero   en   los   casos   de   maternidad   subrogada   esto   no   sucede.   Ante   esta   disyuntiva,   la   jueza   del   tribunal   decidió   privilegiar   el   nexo   biológico  entre  la  niña  y  los  aportantes  de  material  genético,  sumado  a  otro  principio  que  sostiene  que  la  “voluntad  procreacional”  debe  tener  un   rol   preponderante   en   estos   casos.   La   “voluntad   procreacional”   es   un   principio   según   el   cual   la   voluntad   de   los   padres   para   procrear   al   niño   mediante  tratamientos  de  fertilidad  debe  ser  particularmente  tenida  en  cuenta.   59   Terapéutica.   (Del   lat.   tardío   therapeutĭca,   -­‐ōrum   'tratados   de   medicina',   y   este   del   gr.   θεραπευτικόν   'terapéutica').   1.   f.   Parte   de   la   medicina   que   enseña  los  preceptos  y  remedios  para  el  tratamiento  de  las  enfermedades.  2.  f.  Ese  mismo  tratamiento.  Diccionario  de  la  lengua  española  (DRAE)   avance  de  la  23.ª  edición.   60   Rev.   Espa.   Salúd   Pública   2009;   83:   59-­‐70   N°   1,   Enero-­‐Febrero   2009   “De   la   utilidad   de   los   medicamentos   al   valor   terapéutico   añadido   y   a   la   relación  coste-­‐efectividad  incremental”.   61  NOBILI,  Alejandro  Jorge,  “Transplantes  entre  personas  no  emparentadas”,  Editorial  La  Ley  2004-­‐A,  1216.   62  Tradicionalmente  se  entiende  por  Bioética  al  estudio  sistemático  de  la  conducta  humana  en  el  campo  relativo  a  la  atención  de   la  salud,  siendo   examinada  dicha  ciencia  a  la  luz  de  principios  y  valores  morales.  REICH,  Warren  T.,  "Encyclopedia  of  Bioethics",  New  York,  1978.   63  GARAY,  Oscar  Nestor,  “Protección  de  la  Persona  y  Temas  de  Salud  en  el  Código  Civil  y  Comercial”,  La  Ley  2014-­‐F,  895.   64  FLAH,  Lily  R.,  “La  incorporación  de  la  Bioética  en  el  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación”,  Sup.  Especial  Nuevo  Código  Civil  y  Comercial  2014   (Noviembre),  17/11/2014,  1.   65  El  genoma  humano  es  el  término  utilizado  para  describir  colectivamente  todos  los  genes  (aproximadamente  30.000)  encontrado  en  los  seres   humanos.  Constituye  la  secuencia  de  ADN  completa  de  un  humano,  que  comprende  todos  de  la  genética  materiales  que  componen  una  persona   188   Si  bien  el  derecho  a  la  identidad  personal  puede  justificar  un  interés  válido  en  la  modificación  de  su  genoma  individual,  el  derecho   colectivo   a   la   identidad   defiende   un   interés   universal   a   la   preservación   del   genoma   humano.   Ante   esta   tirantez,   este   trabajo   identifica  una  serie  de  contradicciones  y  cuestiones  problemáticas  en  la  actual  regulación  jurídica  internacional  del  genoma  humano   que  atentan  contra  el  derecho  a  la  identidad  personal,  y  así  también  parece  plantearse  en  el  futuro  derecho  civil  argentino.  Estas   discordancias   se   derivan   de   la   adopción   de   la   noción   de   genoma   humano   como   patrimonio   común   de   la   humanidad   y   la   idea   fundada  en  la  integridad  de  las  especies  básicamente  genética,  aunque  existen  otros66.     La   Declaración   Universal   sobre   el   Genoma   Humano   y   los   Derechos   Humanos   (UDHGHR)   y   el   Convenio   de   Oviedo,   que   junto   con   la   de   la  UNESCO  adoptan  una  "identidad  genética-­‐marco"  que  favorecen  una  concepción  de  la  identidad  humana  basada  únicamente  en   los  componentes  genéticos  (al  prohibir  cualquier  cambio  a  la  constitución  de  esa  herencia  genética  compartida),  colocarían  un  freno   no  justificado  –  o  al  menos  sin  fundamentos  razonables-­‐  a  la  posibilidad  de  la  modificación  genética  humana67  que  pasaría  de  ser   una   composición   personal   para   serlo   familiar   y   colectiva.   Esto,   como   lo   explica   de   Andrade,   está   en   contradicción   con   la   “personalidad-­‐identidad”   de   la   Convención   Europea   sobre   la   Ley   Marco   de   Derechos   Humanos   (CEDH),   que   privilegia   la   idea   del   desarrollo  de  la  identidad  individual.     En   este   sentido,   se   pone   en   evidencia   el   desequilibrio   actual   entre   el   interes   del   individuo   y   el   interés   colectivo,   ambos   involucrados   en   la   regulación   del   genoma   humano.   Así,   debe   de   examinarse   la   proporcionalidad   y   razonalibilidad   de   la   prioridad   dada   a   un   “colectivo  estático”  y  la  identidad  genética  heredable,  familiar  (enmarcada  de  una  manera  bastante  determinista).68       Un  enfoque  más  equilibrado  debería  tener  en  cuenta  el  derecho  a  la  identidad  personal  (y  no  sólo  la  identidad  familiar  y  colectiva)   en   el   uso   de   las   posibles   bio-­‐geno-­‐tecnologías.   A   tal   fin,   el   marco   jurídico   internacional   (y   los   nacionales   que   se   hagan   eco)   que   regula  el  genoma  humano  deben  mantener  a  la  vista  ambos  intereses.     Resta   señalar   que   tampoco   parece   exacto   traducir   esas   Declaraciones   en   un   deber   de   la   Humanidad   que   ha   recibido   el   genoma   69 como   un   bien   heredado   para   preservarlo   y   retransmitirlo ,   pues   esta   información   podría   ser   alterada   por   razones   “terapéuticas”   para  un  determinado  núcleo   familiar,  poblacional  o  universal;  información,  que  de  hecho  viene  transformándose  desde  el  origen,   por  obra  de  la  misma  naturaleza  como  respuesta  y  adaptación  a  la  alteración  del  medio.  Otros  supuestos  teóricos  importantes  se   refieren  a  la  salud  y  los  riesgos  de  seguridad  y  el  escrutinio  del  debate  público.  En  este  trabajo  se  asume  que  estas  intervenciones   genéticas  pueden  ser  (en  un  futuro  previsible)  realizadas  con  éxito  y  de  forma  segura,  sin  causar  problemas  de  salud  o  riesgos  no                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             individual.  De  esta  manera,  la  definición  del  genoma  humano  abarca  no  solo  el  conjunto  completo  de  genes  de  cada  individuo,  sino  también  toda  la   gama  de  genes  constituyentes  de  la  especie  humana.   66   ZAMUDIO,   Teodora   y   SAGLIO   ZAMUDIO,   Adolfo   “Filiación   familiar   en   el   marco   de   los   Tratados   internacionales   de   Derechos   Humanos   relativos   a   la  genética”.  En  Derecho  Moderno.  Liber  Amicorum  en  homenaje  a  Marcos  Córdoba.  T°  III.  Ed.  Rubinzal  –  Culzzoni.  ISBN  978-­‐987-­‐30-­‐0411-­‐7.  Santa   Fe,  Argentina.  (en  prensa).   67  NUNO  GOMES  DE  ANDRADE,  Norberto.  Manipulación  Genética  Humana  y  el  Derecho  a  la  Identidad:  Las  contradicciones  de  las  leyes  de  Derechos   Humanos  en  la  regulación  del  Genoma  Humano.  Instituto  de  la  Universidad  Europea,  Departamento  de  Derecho,  Florencia,  Italia,  2010.   68  Ibid.  Esta  posición  –según  el  autor  citado  ut  supra-­‐  pasa  por  alto  el  valor  y  el  interés  de  la  identidad  individual,  al  prohibir  cualquier  cambio  del   genoma   humano   individual   bajo   el   pretexto   de   una   necesidad   absoluta   de   preservar   un   genoma   humano   colectivo   que   se   consideraría   como   la   base  fundamental  de  los  derechos  humanos  a  la  identidad  humana.   69  MAINETTI,  J.  A..  Fenomenología  de  la  intercorporeidad,  en  Revista  Quirón.  La  Plata,  Editorial  Quirón,  1995,  vol.  26,  nota  (26),  p.  44.   189 deseados;  que,  asimismo,  suponen  han  pasado  la  prueba  del  debate  público,  han  sido  sometidos  a  una  rigurosa  evaluación  de  sus   impactos  potenciales,  y  tienen  aprobación  explícita,  pública70.       Además,   hay   que   señalar   que   las   críticas   sobre   la   concepción   comunitaria   del   patrimonio   genético   debe   ser   vista   desde   el   individuo,   que   la   identidad   colectiva   parte   del   diálogo   sobre   los   derechos   y   no   son   extrapolables   a   las   preguntas   relativas   a   patentar   genes   humanos  y  otros  temas  de  comercialización  y  de  derechos  de  propiedad  intelectual.     Valor  científico   El   vocablo   científico   permite   referir   a   todo   aquello   que   es   propio,   relativo   o   concerniente   a   la  ciencia.71   El   término   ciencia   supone   la   erudición,  el  saber  o  conocimiento  cierto  de  las  cosas  por  sus  principios  y  causas.72  Por  su  parte,  el  valor  científico  atraviesa  la  ciencia   en   un   sentido   ético   y   le   otorga   una   función   social.   El   conocimiento   y   la   investigación   científica   deben   mantener   un   fuerte   compromiso  social.  Los  fines  y  usos  de  las  prácticas  científicas  no  pueden  apartarse  de  las  prescripciones  morales.73       Como  se  viene  exponiendo,  las  nuevas  biotecnociencias  suscitan,  para  algunos  pensadores,  una  violenta  controversia  entorno  de  la   noción   de   lo   “científico”   (valor   incluido   en   la   norma   bajo   examen);   así,   la   habilidad   de   operar   la   mutación   biológica   (que   presupondría   que   la   condición   presente   de   los   seres   humanos   es   de   mala   calidad)   es   vista   como   la   libertad   de   operar   la   “muerte/[transformación]”  de  la  persona  tal  como  hoy  la  conocemos.74  Pero  también  es  considerada  como  vital  para  el  avance  de  la     investigación   científica (posibilitando   a   través   de   una   medida   de   efecto   equivalente   la   apropiación   del   cuerpo   humano,   dependiente   75 al  fin  de  los  progresos  que  comprometen  su  más  íntima  naturaleza ).  El  alcance  de  lo  “científico”  deberá  seguramente  ser  fijado  por   una   de   las   aludidas   ⎯en   el   CCiv.Com.⎯   leyes   especiales,   que   se   esperan   acompañarán   el   desenvolvimiento   del   conocimiento   en   estas  áreas.     La  información  genética  se  presenta,  en  principio,  como  una  información  de  tipo  personal  y  participa  del  campo  de  la  vida  privada  de   la  persona,  bien  que  por  otra  parte,  cuando  esa  información  genética  no  tenga  el  señalado  estatuto  personal,  cuando  efectivamente                                                                                                                                       70  FRANKEL,  M.  “Inheritable  Genetic  Modifications  and  a  Brave  New  World:  Did  Huxley  Have  It  Wrong?”  En  Hastings  Center  Report  31-­‐36.  2003.   Estos   dos   supuestos   expuestos   son,   por   otra   parte,   de   conformidad   con   el   informe   emitido   por   la   Asociación   Americana   para   el   Avance   de   la   Ciencia   (AAAS)   en   la   modificación   genética   hereditaria.   Ver   FRANKEL   M.S.   y   CHAPMAN   A.R,   “Human   Inheritable   Genetic   Modifications”   En   American   Association   for   the   Advancement   of   Science,   Washington,   DC:  2000.   Frankel   también   concluyó   que  "no   hay   modificaciones   genéticas   que   afectan  a  la  línea  germinal,  ya  sean  intencional  o  involuntaria,  y  no  deben  llevarse  a  cabo  hasta  que  la  seguridad,  la  eficacia  de  la  tecnología  y  sus   consecuencias  sociales  hayan  sido  objeto  de  una  amplia  discusión  pública".     71  Científico,  ca.  (Del  lat.  scientifĭcus).  1.  adj.  Perteneciente  o  relativo  a  la  ciencia.  2.  adj.  Que  se  dedica  a  una  o  más  ciencias.  U.   t.  c.  s.  3.  adj.  Que   tiene   que   ver   con   las   exigencias   de   precisión   y   objetividad   propias   de   la   metodología   de   las   ciencias.   Diccionario   de   la   lengua   española   (DRAE)   22.ª   edición,  2001.   72  Diccionario  Espasa-­‐Calpe,  Madrid  1989,  p.  287  y  288.   73  JONAS,  Hans.  El  principio  de  la  responsabilidad  :  ensayo  de  una  ética  para  la  civilización  tecnológica.  Editorial  Herder.  Buenos  Aires;  1995.   74   EDELMAN,   B..   Génétique   et   Liberté,   en   Droits.   Revue   française   de   théorie   juridique:   Biologie,   personne   et   droit,   Paris,   Editorial   Presses   Universitaires  de  France,  1991,  Vol.3,  p.31.  Plantea  estas  conclusiones  al  realizar  el  análisis  de  las  posiciones  del  filosofo  P.A.  Targuieff  y  del  médico   RT.  Frydman  sobre  la  manipulación  genética  prenatal.  También,  más  recientemente,  del  mismo  autor  Ni  chose,  ni  personne.  Le  corps  humain  en   question.  Editorial  Hermann,  Paris,  2009.   75   Así   la   Asociación   Americana   de   Microbiología   dijo   a   la   Suprema   Corte   (escrito   de   amiens   por   la   A.S.M.   en   el   caso   Chakrabarty):   “la   disponibilidad   de   un   subcultivo   es   especialmente   importante   para   las   investigaciones   científicas,   porque   las   estirpes   actuales   son   necesarias   para   los   experimentos.   Y,   es   improbable   que   firmas   comerciales   depositen   los   novísimos   cultvos   de   microorganismos   descubiertos   en   un   depositario   reconocido  sin  una  adecuada  protección  por  patentes.  Más  aún,  la  ausencia  de  patentamiento  podría  impedir  la  adquisición  de  estirpes  por  parte   de  los  investigadores  y  podría  inhibir  el  intercambio  de  información  que  es  vital  a  la  investigación”.  Writ  of  Certiorari  de  la  Asociación  Americana  de   Microbiología  a  la  United  States  Court  of  Customs  and  Patent  Appeals.  Diamond,  Comisionado  de  Patentes  y  Marcas  v.  Chakrabarty,  No.  79-­‐136.   Corte  Suprema  de  los  EEUU.  447  U.S.  303;  100  S.  Ct.  2204;  1980  U.S.  Lexis  112;  65  L.  Editorial  2d  144;  206  U.S.P.Q.  (BNA)  193  17  de  marzo  de  1980  -­‐   16  de  junio  de  1980.   190 pierda  su  capacidad  de  identificar  a  la  persona  humana,  cuando  la  utilización  de  una  parte  de  la  información  genética  se  sitúe   en   un   proceso  de  aplicación  industrial  es,  en  principio,  no  sólo  disponible  sino,  apropiable.  Y  esta  última  condición  es  la  que  le  ha  brindado   a  estas  tecno-­‐ciencias  el  respaldo  necesario  para  desarrollarse  con  rapidez  más  allá,  incluso,  de  las  promesas  iniciales  a  fines  del  siglo   pasado.76     Por   otra   parte,   al   ser   declarado   por   la   UNESCO   ⎯a   partir   de   la   Declaración   Universal   sobre   el   Genoma   Humano   y   los   Derechos   Humanos  del  11  de  noviembre  de  1997  y  Declaración  Internacional  sobre  los  Datos  Genéticos  Humanos  del  16  de  octubre  de  2003⎯   patrimonio   común   de   la   humanidad  ⎯al   modo   de   una   “res   communis”   o   cosa   común,   de   propiedad   o   disposición   común,   de   todos,   el  genoma  humano  queda  entonces  expuesto  al  abordaje  generalizado  en,  por  ejemplo,  la  investigación  científica  referenciada  en  el   CCiv.Com.  Esta  puede,  entonces,  disponer  (en  realidad,  mejor  sería  decir  usar)  de  él  (puede  leer  en  sus  enlaces)  para  el  aprendizaje   de   las   reglas   genéticas   de   las   que   las   podrán   derivar   productos   duplicados,   alterados   o   modificados   que   estarían   fuera   del   objeto   de   aquellas  Declaraciones.  Por  lo  que  colegir  la  indisponibilidad  absoluta,  es  una  conclusión  equívoca,  o  por  lo  menos  apresurada.       Si  bien  el  nuevo  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Argentina  imprimió  a  la  ciencia  un  valladar  contra  las  técnicas  experimentales  en  seres   humanos;77  no  obstante,  el  tema  no  es  materia  original  o  exclusiva  de  nuestros  días.78     Debemos  avanzar  de  una  ciencia  éticamente  libre  hacia  otra  éticamente  responsable,  “de  una  tecnocracia  que  domina  el  hombre   para  una  tecnología  que  sea  al  servicio  de  la  humanidad  del  propio  hombre  (...)  de  una  democracia  jurídico-­‐formal  a  una  democracia   real  que  concilie  libertad  e  justicia”.79                                                                                                                                               76  El  Índice  NASDAQ  (National  Association  of  Securities  Dealers  Automated  Quotation)  es  la  bolsa  de  valores  electrónica  y  automatizada  más  grande   de   los   Estados   Unidos,   con   más   de   3.800   compañías   y   corporaciones.   Uno   de   sus   índices   es   el   NASDAQ-­‐Biotechnology   que   incluye   acciones   de   empresas   que   cotizan   en   el   NASDAQ   clasificadas   de   acuerdo   al   Industry   Classification   Benchmark,   las   cuales   pueden   ser   de   biotecnología   o   farmacéuticas  y  que  cumplan  también  con  otros  criterios  de  elegibilidad.  Este  índice  registró  el  30  de  enero  de  2015  una  capitalización  de  3.364,85   millones  de  dólares  estadounidenses.  Fuente:  http://esbolsa.com/blog/bolsa-­‐americana/que-­‐es-­‐el-­‐nasdaq/   77   Artículo   58   La   investigación   médica   en   seres   humanos   mediante   intervenciones,   tales   como   tratamientos,   métodos   de   prevención,   pruebas   diagnósticas  o  predictivas,  cuya  eficacia  o  seguridad  no  están  comprobadas  científicamente,  solo  puede  ser  realizada  si  se  cumple  con  los  siguientes   requisitos:  a)  describir  claramente  el  proyecto  y  el  método  que  se  aplicará  en  un  protocolo  de  investigación;  b)  ser  realizada  por  personas  con  la   formación  y  calificaciones  científicas  y  profesionales  apropiadas;  c)  contar  con  la  aprobación  previa  de  un  comité  acreditado  de  evaluación  de  ética   en   la   investigación;   d)   contar   con   la   autorización   previa   del   organismo   público   correspondiente;   e)   estar   fundamentada   en   una   cuidadosa   comparación   de   los   riesgos   y   las   cargas   en   relación   con   los   beneficios   previsibles   que   representan   para   las   personas   que   participan   en   la   investigación   y   para   otras   personas   afectadas   por   el   tema   que   se   investiga;   f)   contar   con   el   consentimiento   previo,   libre,   escrito,   informado   y   específico  de  la  persona  que  participa  en  la  investigación,  a  quien  se  le  debe  explicar,  en  términos  comprensibles,  los  objetivos  y  la  metodología  de   la   investigación,   sus   riesgos   y   posibles   beneficios;   dicho   consentimiento   es   revocable;   g)   no   implicar   para   el   participante   riesgos   y   molestias   desproporcionados   en   relación   con   los   beneficios   que   se   espera   obtener   de   la   investigación;   h)   resguardar   la   intimidad   de   la   persona   que   participa   en  la  investigación  y  la  confidencialidad  de  su  información  personal;  i)  asegurar  que  la  participación  de  los  sujetos  de  la  investigación  no  les  resulte   onerosa  a  estos  y  que  tengan  acceso  a  la  atención  médica  apropiada  en  caso  de  eventos  adversos  relacionados  con  la  investigación,  la  que  debe   estar  disponible  cuando  sea  requerida;  j)  asegurar  a  los  participantes  de  la  investigación  la  disponibilidad  y  accesibilidad  a  los  tratamientos  que  la   investigación  haya  demostrado  beneficiosos.   78  Conocida  es  la  finalidad  del  Código  de  Núremberg  del  año  1947  en  impedir  experimentos  médicos  contrarios  a  toda  moral  como  los  llevados  a   cabo   durante   la   Segunda   Guerra   Mundial   por   el   Tercer   Reich.   Asimismo,   el   artículo   7   del   Pacto   Internacional   de   Derechos   Civiles   y   Políticos   prescribe   que:   “...nadie   será   sometido   sin   su   libre   consentimiento   a   experimentos   médicos   o   científicos”.   También   en   Argentina   se   han   dictado   diversas  normas  jurídicas  al  respecto,  como  ser  las  resoluciones  1480/2011  y  35/2007  del  Ministerio  de  Salud  de  la  Nación   79  GARRAFA,  Volnei.  Iniciação  à  Bioética.  Brasília:  Conselho  Federal  de  Medicina,  Brasil  1998.   191 Valor  humanitario.  El  derecho  al  heroísmo   “Amarás  a  tu  prójimo  como  a  ti  mismo”     El  vocablo  humanitario  permite  describir  todo  aquello  que  se  refiere  al  valor  del  género  humano.  Puede  utilizarse  como  sinónimo  de   los   conceptos   benéfico,   caritativo   o   bondadoso.80   No   obstante,   el   valor   humanitario   no   se   limita   a   brindar   ayuda   desinteresada   a   víctimas  de  una  catástrofe,  desastre  natural  o  guerra.     La   donación   de   material   anatómico   humano   resulta   de   un   valor   humanitario.   Tal   filantropía   evita   cualquier   mercantilización   del   cuerpo   humano   y   sus   partes,   impidiendo   el   tráfico   de   órganos.   Consecuentemente,   da   respaldo,   desde   la   moral   y   la   ética,   a   los   trasplantes  de  órganos  por  puro  altruísmo,  donde  el  dador  no  persigue  otra  cosa  más  que  “amar  al  prójimo  como  a  sí  mismo”81.  Se   trata  de  socorrer  al  prójimo  mediante  una  acción  caritativa.       a Así,  en  el  caso  “Colombo,  Marta  I”82  el  Juzgado  de  Primera  Instancia  de  Distrito  en  lo  Civil  y  Comercial  de  13  Nominación  de  Rosario,   el   09/05/1983,83   autorizó   la   ablación   y   posterior   implantación   de   un   riñón   entre   sujetos   sin   parentesco   ni   vínculo   alguno,   a considerando  que  la  falta  de  relación  parental  que  en  aquel  entonces  exigía  el  artículo  13  de  l  Ley  21.541,  cuando  se  trata  de  un   traspaso   de   órganos   entre   personas   vivas,   es   susceptible   de   sustituirse   por   la   autorización   judicial.   Entre   los   fundamentos,   se   proclamó  la  existencia  del  derecho  al  heroísmo  reconocido  constitucionalmente.84     En  concordancia,  en  el  fallo  “Snidero  de  Pietrobon  Teresa  B”85  del  21/02/2006,  la  Sala  II  de  la  Cámara  de  Apelaciones  en  lo  Civil  y   Comercial  de  San  Isidro  autorizó  la  ablación  de  un  riñón  entre  personas  no  relacionadas  genéticamente.  En  el  caso  en  comentario,  se   entendió  que  existía  una  libre  determinación  de  la  actora  (dadora),  motivada  por  un  designio  altruista,  destacando  las  actividades   generosas   llevadas   a   cabo   por   la   misma   (padrinazgo   y   asistencia   a   escuelas   de   frontera).   Para   así   decidir,   el   Tribunal   tomó   en   consideración  los  propios  dichos  de  la  dadora.  Según  la  misma,  luego  de  la  adopción  de  sus  hijos,  y  tras  la  muerte  de  su  padre  por   insuficiencia  renal,  quiso  transformarse  en  donante  de  un  riñón,  ya  que  “donar  un  riñón  sería  hacerle  un  homenaje  a  su  padre”.86                                                                                                                                           80  Humanitario,  ria.  (Del  lat.  humanĭtas,  -­‐ātis).  1.  adj.  Que  mira  o  se  refiere  al  bien  del  género  humano.  2.  adj.  Benigno,  caritativo,  benéfico.3.  adj.   Que  tiene  como  finalidad  aliviar  los  efectos  que  causan  la  guerra  u  otras  calamidades  en  las  personas  que  las  padecen.  Diccionario  de  la  lengua   española  (DRAE)  22.ª  edición,  2001.   81  GROSSEN,  Jacques  M.,  "La  protection  de  la  personalité  en  droit  privé.  Quelques  problems  actuels",  Sociedad  Suiza  de  Juristas,  "Sección  relaciones   y  comunicaciones",  fasc.  I;  BORREL  MACIA,  Antonio,  La  persona  humana.   82  AR/JUR/2584/1983  –  La  Ley  1984-­‐B.  189  Colección  de  Análisis  Jurisprudencial  Derecho  Civil-­‐  Parte  General.   83  VIQUEIRA,  Mirtha,  “Actos  de  disposición  del  propio  cuerpo.  Ley  de  transplantes.  Dación  de  órganos  entre  vivos  y  la  exigencia   legal  del  vínculo   familiar”,  TOBÍAS,  José  W.  (Dir.)  Colección  de  Análisis  Jurisprudencial  Derecho  Civil  -­‐  Parte  General  -­‐  Editorial  La  Ley,  2003,  01/01/2003,  66.   84   Entre   los   fundamentos,   se   sostuvo   que:   1)   “De   conformidad   con   la   doctrina   de   la   Corte   Suprema  de   Justicia   de   la   Nación   el   art.   13   de   la   Ley   21.541,   ha   de   ser   interpretado   armónicamente   considerando   la   totalidad   del   ordenamiento   jurídico   y   los   principios   y   garantías   de   raigambre   constitucional,   para   obtener   un   resultado   adecuado   pues   la   admisión   de   soluciones   notoriamente   disvaliosas   no   resulta   compatible   con   el   fin   común  tanto  de  la  tarea  legislativa  como  de  la  judicial”;  2)  “Entre  dos  interpretaciones  posibles  del  artículo  13  de  la  Ley  21.451,  una  entendiendo   que  es  irremediable  la  exigencia  de  un  determinado  parentesco  entre  dador  y  receptor,  y  otra  admitiendo  la  autorización  judicial  supletoria,  hay   que   preferir   esta   última,   pues   estando   a   la   primera   habría   que   concluir   en   que   esa   norma   es   inconstitucional.   La   declaración   de   la   misma   es,   como   se  sabe,  la  "última  ratio”  del  orden  jurídico,  y  por  ello  hay  que  procurar  encontrarle  a  las  leyes  un  sentido  acorde  con  la  Carta  Magna,  pues  se  debe   presumir   que   los   legisladores   quisieron   acatar   la   Constitución   Nacional,   y   no   infringirla”;   y   3)   “La   “ratio   legis”   de   la   exigencia   sería   evitar   la   comercialización,   pero   ese   riesgo   se   descarta   ante   el   juramento   de   la   solicitante   y   frente   a   la   prueba   testimonial   rendida   sobre   la   reconocida   probidad  e  integridad  moral  del  donante”.   85  AR/JUR/41/2006.   86   El   fallo   sostuvo   que:   “Debe   permitirse   a   una   persona   donar   uno   de   sus   riñones   aun   cuando   no   tenga   con   el   receptor   la   relación   parental   exigida   por  el  artículo  15  de  la  Ley  24.193,  si  de  los  elementos  de  convicción  aportados  a  la  causa  se  comprueba  que  es  una  persona  adulta  con  un  fin   altruista,  sin  motivo  en  la  apetencia  de  un  dinero,  y  su  decisión  ha  sido  consciente,  mediata,  espontánea  y  admitida  por  su  familia”.   192 En  el  derecho  comparado,  la  ley  española  de  1979  admite  únicamente  la  dación  despersonalizada  de  órganos,  con  anonimato  del   dador,  prohibiendo  implícitamente  la  creación  de  bancos  de  órganos.     A  su  turno,  hemos  examinado  la  regulación  sobre  las  llamadas  directivas  anticipadas.  Las  mismas  encuentran  ya  fundamento  jurídico   suficiente   en   el   artículo   19   de   la   Constitución   Nacional,   y   en   el   principio   de   autonomía   individual   y   aunque   las   directivas   médicas   anticipadas   se   encuentran   reguladas   en   el   art.   11   de   la   Ley   26.529   de   Derechos   del   Pacientes   en   su   Relación   con   los   Profesionales   e   Instituciones  de  la  Salud,87  el  nuevo  CCivCom  codifica  sobre  el  punto88  manteniendo  la  prohibición  de  sobre  prácticas  eutanásicas   pero  ampliando  la  competencia  para  decidir  sobre  las  condiciones  de  tratamiento  médico  a  personas  previamente  designadas  por  la   persona.  Más  allá  de  las  características  reglamentarias,  vemos  en  ellas  un  valor  humanitario  por  parte  ya  no  de  un  individuo  sino  del   Estado  que  con  las  normas  señaladas  permite  el  “buen  morir”  llegado  el  caso,  más  allá  de  los  férreos  principios  no  eutanásicos.     Valor  social   Por   su   parte,   el   término   social   indica   todo   aquello   que   pertenece   o   es   relativo   a   la   sociedad.89   En   tanto   que   ésta   supone   una   agrupación  natural  o  pactada  de  personas,  constituyendo  una  unidad  distinta  de  cada  uno  de  sus  individuos,  con  el  fin  de  cumplir,   mediante  la  mutua  cooperación,  todos  o  algunos  de  los  fines  de  la  vida.90     Al   igual   que   el   valor   humanitario,   el   valor   social   expresa   la   capacidad   individual   para   velar   y   obrar   por   el   bien   de   todos.   Ambos   valores  combaten  el  sufrimiento  humano,  protegen  la  vida  y  la  salud,  y  garantizan  el  respeto  por  la  dignidad  de  la  persona.       Fundamentalmente,   entendemos   que,   el   valor   social   se   encuentra   emparentado   con   la   promoción   que   realiza   el   Preámbulo   de   nuestra  Carta  Magna  por  el  “bienestar  general”,  y  con  los  conceptos  de  solidaridad,  responsabilidad  social  a  partir,  por  supuesto,  de   la  autonomía  individual.     Al  respecto,  la  Declaración  Universal  de  Bioética  y  Derechos  Humanos,  comentada  previamente,  indican  en  los  preceptos  13  y  14  de   que:   “Se   habrá   de   fomentar   la   solidaridad   entre   los   seres   humanos   y   la   cooperación   internacional   a   ese   efecto”;   y   que   “La   promoción  de  la  salud  y  el  desarrollo  social  para  sus  pueblos  es  un  cometido  esencial  de  los  gobiernos…La  salud  es  esencial  para  la   vida  misma  y  debe  considerarse  un  bien  social  y  humano…”.     Pero  no  puede  negarse  el  gran  narcisismo  e  individualismo  que  prima  actualmente  en  la  sociedad91,  lo  que  se  refleja  en  la  escasez  de   dadores  de  órganos  y  los  largos  listados  de  pacientes  en  espera,  y  que  evidencian  que  aún  existe  una  gran  resistencia  a  la  hora  de                                                                                                                                       87   Artículo   11.   “Toda   persona   capaz   mayor   de   edad   puede   disponer   directivas   anticipadas   sobre   su   salud,   pudiendo   consentir   o   rechazar   determinados   tratamientos   médicos,   preventivos   o   paliativos,   y   decisiones   relativas   a   su   salud.   Las   directivas   deberán   ser   aceptadas   por   el   médico   a  cargo,  salvo  las  que  impliquen  desarrollar  prácticas  eutanásicas,  las  que  se  tendrán  como  inexistentes”   88  Articulo  60.-­‐  Directivas  médicas  anticipadas.  La  persona  plenamente  capaz  puede  anticipar  directivas  y  conferir  mandato  respecto  de  su  salud  y   en   previsión   de   su   propia   incapacidad.   Puede   también   designar   a   la   persona   o   personas   que   han   de   expresar   el   consentimiento   para   los   actos   médicos   y   para   ejercer   su   curatela.   Las   directivas   que   impliquen   desarrollar   prácticas   eutanásicas   se   tienen   por   no   escritas.   Esta   declaración   de   voluntad  puede  ser  libremente  revocada  en  todo  momento   89  Social.(Del  lat.  sociālis).1.  adj.  Perteneciente  o  relativo  a  la  sociedad.2.  adj.  Perteneciente  o  relativo  a  una  compañía  o  sociedad,  o  a  los  socios  o   compañeros,   aliados   o   confederados.   3.   adj.   Der.   Dicho   de   un   orden   jurisdiccional:   Competente   en   materia   laboral   y   de   seguridad   social.   Diccionario  de  la  lengua  española  (DRAE)  avance  de  la  23.ª  edición.   90  Diccionario  Espasa-­‐Calpe,  Madrid  1989,  p.  668  y  1183.   91  MILMANIENE,  M.  ob  y  loc.  cit.   193 donar,  en  simples  palabras:  impera  una  falta  de  conciencia  social.  Por  ello  los  casos  de  disposición  del  propio  cuerpo,  en  bien  de  otra   persona,  son  desde  ya  un  acto  con  gran  solidaridad  y  se  entronca  con  el  ya  visto  valor  humanitario.     Reflexiones  finales   La   génesis   del   derecho   reposa   en   la   idea   de   justicia   como   valor   supremo,   y   en   otros   valores   relativos   a   la   misma,   tales   como   la   seguridad  jurídica,  el  orden,  la  paz  social,  etc.92     La   Corte   Suprema   de   Justicia   de   la   Nación   (Argentina),   en   forma   unánime,   ha   considerado   que   el   derecho   a   la   vida   es   el   primer   derecho   fundamental   de   la   persona   humana   que   reconoce   y   garantiza   la   Constitución   de   la   Nación,   estableciendo   un   valor   fundamental  con  respecto  al  cual  los  restantes  valores  tienen  carácter  instrumental.     La   normativa   en   análisis   codifica   cuáles   serán   los   valores   jurídicos   aplicables   a   determinados   temas   relacionados   con   la   persona   humana,  y  que  darán  sustrato  a  decisiones  en  situaciones  dilemáticas,  asegurando  tanto  la  continuidad  de  la  vida  como  el  respeto   por  la  autonomía  del  individuo.     Dichos  valores  receptados  por  el  nuevo  CCiv.Com  argentino  en  su  “diálogo  de  fuentes”,  resultan  afines  y  concordantes  con  principios   constitucionales  y  con  los  Tratados  Internacionales  de  Derechos  Humanos,  tales  valores  como:  la  promoción  del  bienestar  general,  el   derecho   a   la   preservación   de   la   salud,   la   protección   de   la   dignidad   humana,   la   autonomía   del   individuo,   y   el   derecho   a   la   intimidad   y   privacidad  en  relación  con  la  protección  de  las  conductas  de  disposición  del  propio  cuerpo.93     La   Declaración   Universal   sobre   Bioética   y   Derechos   Humanos,   estable   que   en   el   ámbito   de   dicha   Declaración,   cuando   se   trate   de   decisiones   adoptadas   o   de   prácticas   ejecutadas   en   cuestiones   éticas   relacionadas   con   la   medicina,   las   ciencias   de   la   vida   y   las   tecnologías   conexas   aplicadas   a   los   seres   humanos,   teniendo   en   cuenta   sus   dimensiones   sociales,   jurídicas   y   ambientales,   se   habrán   de  respetar  planamente  los  siguientes  principios:  “la  dignidad  humana,  los  derechos  humanos  y  las  libertades  fundamentales”,  y  que   “los   intereses   y   el   bienestar   de   la   persona   deberían   tener   prioridad   con   respecto   al   interés   exclusivo   de   la   ciencia   o   la   sociedad”   (artículo  3°)  Concordantemente,  el  nuevo  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Argentina  dispone  su  plena  vigencia  interna.     El  artículo  17  del  nuevo  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación  ensambla  lo  jurídico  con  lo  bioético  a  través  del  reconocimiento  de  los   valores   que   han   venido   gestándose   a   la   luz   de   la   doctrina   y   jurisprudencia   dándole   al   sistema   la   inter-­‐   y   tras-­‐   disciplina   que   le   permita  comprender  y  resolver  las  situaciones  dilemáticas  que  el  Derecho  enfrenta  ya  y  que  se  avizora  se  desarrollarán  en  el  futuro.   Referencias  bibliográficas   Arauz  Castex  M.  Derecho  Civil.  Parte  General,.  Editorial  Cooperadora  de  Derecho  y  Ciencias  Sociales,  Buenos  Aires,  1974     Batista  Ferreira  da  Costa  G  et  al.  “O  cadáver  no  ensino  da  anatomia  humana:  uma  visão  metodológica  e  bioética”.  En  Revista  Brasileira  de  Educação   Médica  Rio  de  Janeiro  July/Sept.  2012.  Vol.36  N°.3     Benavente   MI.   “Ley   de   transplantes   y   la   disposición   de   las   partes   separadas   del   cuerpo”,   Revista   Derecho   de   Familia   y   de   las   Personas,   Editorial   La   Ley  Argentina.2009  (septiembre),  01/09/2009                                                                                                                                         92  Arauz  Castex  M.  Derecho  Civil.  Parte  General,.  Editorial  Cooperadora  de  Derecho  y  Ciencias  Sociales,  Buenos  Aires,  1974.  T°.  I,  ps.  11  y  12,  núm.  6     Blanco   LG.   "Notas   acerca   de   los   procedimientos   de   toma   de   decisiones   éticas   en   la   clínica   médica   y   el   derecho   argentino",   En   Cuadernos   de   Bioética,  Ad  Hoc,N°  4,  p.  56.   93 194   Bergel  SD.  “Notas  sobre  la  bioética  en  el  nuevo  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación”,  Revista  Derecho  de  Familia  y  de  las  Personas,  Editorial  La  Ley   Argentina  2014     Blanco  LG.  "Notas  acerca  de  los  procedimientos  de  toma  de  decisiones  éticas  en  la  clínica  médica  y  el  derecho  argentino",  Cuadernos  de  Bioética,   Ad  Hoc,  nro.  4       Borisov,   Zhamin,   Makárova.   Diccionario   de   Economía   Política   Traducción   de   VIDAL   ROGET,   Augusto   1965,   Eumed.Net,   1965   PLANT,   Roger,   “Explotación  Laboral  en  el  Siglo  XXI”,  Revista  Nexos  N°  372,  Diciembre  2008     Borrel  Macia  A.  La 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 Janeiro  July/Sept.   2012.  Vol.36  N°.3     Diijon  X.  Le  sujet  de  droit  en  son  corps,  Une  mise  à  l'épreuve  du  droit  subjectif,  Editorial  Larcier,  Bruxelles,  1982,  n°  867     Edelman  B.  Le  droit  saisi  par  la  photographie,  Editorial  Flammarion,  Paris,  1973       Edelman  B.  “Génétique  et  Liberté”,  en  Droits.  Revue  française  de  théorie  juridique:  Biologie,  personne  et  droit,  Paris,  ed.  Presses  Universitaires  de   France,  1991,  Vol.3     Edelman  B.  Ni  chose,  ni  personne.  Le  corps  humain  en  question.Editorial  Hermann,  Paris,  2009.     Engelhardt  H.  Tristram,  The  Fundations  of  Bioethics,  Nueva  York,  Oxford  Univerity  Press,  1986       Frankel  M.  “Inheritable  Genetic  Modifications  and  a  Brave  New  World:  Did  Huxley  Have  It  Wrong?”  En  Hastings  Center  Report  31-­‐36. 2003     Garay   ON.   “Protección   de   la   Persona   y   Temas   de   Salud   en   el   Código   Civil   y   Comercial”,   La   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Derechos   Humanos   en   la  regulación  del  Genoma  Humano.  Instituto  de  la  Universidad  Europea,  Departamento  de  Derecho,  Florencia,  Italia,  2010       Onas  H.  El  principio  de  la  responsabilidad  :  ensayo  de  una  ética  para  la  civilización  tecnológica.  Editorial  Herder.  Buenos  Aires;  1995     Orgaz  A.  Personas  Individuales,  Editorial  Depalma,  Buenos  Aires,  1946     Plant  R.  “Explotación  Laboral  en  el  Siglo  XXI”,  Revista  Nexos  N°  372,  Diciembre  2008     Rabinovich-­‐Berkman  RD.  “De  riñones  y  de  asombros.  Sobre  los  límites  a  la  donación  de  órganos  en  vida”.  En  LLBA-­‐2006,  299     Rubaja  N.  Derecho  Internacional  Privado  de  Familia,  Editorial  AbeledoPerrot,  Buenos  Aires,  2012,     Scheper   Hughes   N.   “El   comercio   infame:   capitalismo   milenarista;   valores   humanos   y   justicia   global   en   el   tráfico   de   órganos”,   Revista   de   Antropología  social  2005  (195-­‐  236)     Tobías  JW.  (Dir.)  Colección  de  Análisis  Jurisprudencial  Derecho  Civil  -­‐  Parte  General  -­‐  Editorial  La  Ley,  2003,  01/01/2003       Viqueira  M.  “Actos  de  disposición  del  propio  cuerpo.  Ley  de  transplantes.  Dación  de  órganos  entre  vivos  y  la  exigencia  legal  del  vínculo  familiar”.       Weingarten  C.  "Los  actos  de  Disposición  de  Órganos  o  Materiales  Anatómicos  Provenientes  de  Personas  Vivas".  En  Ghersi  C  (Dir.)  Transplante  de   Órganos.  Editorial  La  Ley,  Buenos  Aires;  2003.       Zamudio  T,  Saglio  Zamudio  A.  “Comentario  al  Capítulo  IV  del  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación.  En  CURÁ,  José  M.  (  dir.)  Código  Civil  y  Comercial   de  la  Nación  Comentado.  Editorial  La  Ley,  Buenos  Aires,  2015.     Zamudio   T,   Saglio   Zamudio   A.   “Filiación   familiar   en   el   marco   de   los   Tratados   internacionales   de   Derechos   Humanos   relativos   a   la   genética”.   En   GUASTALA,   Emanuele   (ed.)   Derecho   Moderno.   Liber   Amicorum   en   homenaje   a   Marcos   Córdoba.   T°   III.   Ed.   Rubinzal   –   Culzzoni.   ISBN   978-­‐987-­‐30-­‐ 0411-­‐7.  Santa  Fe,  Argentina  (en  prensa).   196 SOBRE  EL  PUDOR  Y  EL  HONOR.  RESPONSABILIDAD  SOCIAL   Y  UTILIZACIÓN  PÚBLICA  DE  IMÁGENES  PERSONALES   Fabiola  Czubaj   Periodista  del  diario  La  Nación.  Se  especializó  en  el  país  y  en  el  exterior  en  la  cobertura     de  temas  de  ciencia  y  de  salud.  Argentina     Laura  Rueda  Castro   Profesora  Asociada  (Universidad  de  Chile).  Miembro  del  Comité  Ética  Institucional  (Facultad  de  Medicina,   Universidad  de  Chile).  Docente  -­‐  Investigadora  (Centro  Interdisciplinario  de  Estudios  en  Bioética,  CIEB,  Universidad   de  Chile).  Directora  del  Departamento  de  Terapia  Ocupacional  y  Ciencia  de  la  Ocupación  (Universidad  de  Chile)     Patricia  Sorokin   Magíster  en  Bioética  (Universidad  de  Chile-­‐OPS).  Magíster  en  Salud  Pública  y  Doctora  en  Ciencias  Sociales   (Universidad  de  Buenos  Aires,  UBA).  Docente-­‐Investigadora  (Dpto.  de  Humanidades  Médicas,  Facultad  de   Medicina-­‐UBA),  Profesora  del  Diplomado  en  Bioética  (FLACSO),  Argentina     Leonor  Suárez   Psicoanalista.  Coordinadora  de  la  Comisión  de  Investigación  del  Centro  de  Salud  Mental  Arturo  Ameghino   Ciudad  de  Buenos  Aires,  Argentina   Contacto:  [email protected]   Si   tomamos   los   aportes   que   desde   la   sociología   y   la   antropología   analizaron   el   cuerpo   podremos   ver   que   no   es   posible   reducirlo   únicamente   a   su   expresión   biológica.   Tal   como   señaló   Marcel   Mauss   (1979)   fundacionalmente   en   este   ámbito   de   la   investigación,   el   cuerpo  es  un  producto  social,  el  primer  instrumento  a  partir  del  cual  los  grupos  humanos  transmiten  los  arbitrarios  culturales  que   garantizan  la  reproducción  social.  Así,  en  los  modos  de  usar  el  cuerpo,  de  presentarlo  y  de  percibirlo,  se  encuentra  expresada  toda  la   1 cosmología  política  de  un  orden  social  (Mauss,  1979;  Bourdieu,  1991).     Algunas  fotografías  que  recorrieron  el  mundo   La  imagen  de  Kim  Phuc  dio  la  vuelta  al  mundo  el  8  de  junio  de  1972.  Esto  originó  un  intenso  debate  en  torno  del  rol  social  de  los   fotógrafos,   los   cronistas   y   los   investigadores   frente   a   una   catástrofe:   ¿deben   estos   auxiliar   a   quien   los   necesita   o   ser   meros   observadores   (calificados,   por   cierto)   que   a   través   de   la   lente   de   su   cámara   (o   por   medio   de   sus   notas)   pueden   abogar   a   gran   escala   2 haciendo  visible  lo  invisibilizado?                                                                                                                                                 1  Bourdieu  P.  El  sentido  práctico.  Madrid:  Taurus;  1991.  Bourdieu  P.   Meditaciones  Pascalianas.  Barcelona:  Anagrama;  1999.  Mauss  M.  Sociología  y   Antropología.  Madrid:  Tecnos;  1979.   197                                 ¿Cómo  se  sentirá  hoy  Kim  (aquella  niña  que  a  los  nueve  años  de  edad  huyó  corriendo  en  medio  de  un  ataque  de  napalm  a  su  aldea)   al   ser   globalmente   identificada   y   compelida   a   recordar   por   siempre   aquel   episodio   de   vulnerabilidad   extrema   que   la   convirtió   sin   3 quererlo   en   “símbolo   de   la   guerra   de   Vietnam”?   Probablemente   se   sienta   tan   desnuda   como   en   aquella   fotografía   que   la   mostraba   completamente  sin  ropas,  llorando,  en  shock  junto  a  otros  niños  y  soldados,  delante  de  un  fotógrafo,  todos  con  prendas  que  por  lo   menos   dejaban   a   resguardo   su   pudor.   Ella   no   tenía   esa   posibilidad   ni   podía   decidir   al   respecto.   En   ese   momento,   solo   huía,   después   de  haberse  arrancado  la  ropa  en  llamas.   El  fotógrafo  vietnamita  Nick  Ut,  de  la  agencia  AP,  tomó  la  fotografía  y  llevó  a  la  niña  al  hospital  para  que  recibiera  asistencia  antes  de   enviar  el  material  que  acababa  de  obtener.  La  publicación  de  la  imagen  generó  debate  entre  los  editores  de  la  agencia  y,  si  bien  "un   editor  de  AP  rechazó  la  foto  de  Kim  Phuc  corriendo  carretera  abajo  y  sin  ropas  debido  a  que  mostraba  un  desnudo  frontal  (y)  las   fotos  de  desnudos  de  cualquier  edad  y  sexo,  y  en  especial  las  vistas  frontales  habían  recibido  un  rotundo  no  en  la   Associated  Press   en   1972   (…)   el   editor   de   NY,   Hal   Buell,   argumentó   que   el   valor   de   la   noticia   de   la   fotografía   eliminaba   cualquier   reserva   sobre   el   desnudo”  (http://es.wikipedia.org/wiki/Nick_Ut).     La   discusión,   que   respondió   a   los   mismos   criterios   aún   vigentes   para   la   divulgación   de   imágenes   de   menores,   también   tuvo   en   cuenta   el   contexto,   la   guerra,   y   una   práctica   inhumana   difícil   de   comprobar   a   tiempo   como   para   poder   evitar   un   daño   mayor:   el   uso   de   armas   químicas   en   sobre   la   población.   “(…)   Es,   desde   luego,   imposible   caracterizar   con   palabras   lo   que   puede   revelar   una   4 fotografía”.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               2  Solari  M,  Sotomayor  MA.  Contribución  realizada  en  el  marco  del  Curso-­‐Taller  Internacional  “Reflexiones,  Propuestas,  Acciones  y  Perspectivas  de  la   Bioética  en  América  Latina  y  el  Caribe”.  Universidad  Autónoma  de  Yucatán  (UAY),  México;  2009.   3  Himitián  E.  Llega  el  símbolo  de  la  guerra  de  Vietnam.  La  Nación,  Buenos  Aires,  23/04/2009,  p.  10.   4  Así  lo  señala  el  Manual  de  Estilo  y  Ética  Periodística  del  diario  La  Nación  (Espasa,  1997).  Allí,  al  referirse  a  la  fotografías,  los  principios  éticos  y  de   conducta   profesional   que   rigen   para   sus   redactores   se   lee   también:   “La   función   de   la   fotografía   periodística   es   identificar   al   protagonista   de   un   suceso   y,   de   ser   posible,   captarlo   de   modo   que   la   imagen   revele   su   estado   de   ánimo,   el   momento   dramático   de   la   acción   en   que   está   198   Cabe  preguntarse,  asimismo,  ¿cómo  se  sentirán  al  verse  retratadas  en  condiciones  infrahumanas  las  personas  que  aún  en  nuestros   días   tienen   que   sobrevivir   no   solo   al   Holocausto   (“Shoá”)   sino   también   a   los   recuerdos   que   prefieren   olvidar?   O   ¿querrán   sus   familiares   que   esas   fotos   sean   expuestas   como   un   ejemplo   de   resistencia   y   de   resiliencia   aún   cuando   al   verlas   ellos   no   puedan   resistir  el  dolor  y  la  impotencia  que  les  causa  ver  esa  imagen?         5                  Grupo  de  niños  judíos  después  de  experimentos  médicos  en  los  campos  de  concentración  nazi     Estos   casos,   al   igual   que   otros   citados   en   este   artículo   como   ejemplo,   dan   cuenta   de   una   realidad   cada   vez   más   amplia   por   el   uso   de   las   redes   sociales   como   medio   de   comunicación   más   inmediato   que   la   radio   y   la   televisión,   y   sin   normas   que   regulen   qué   imagen   se   puede   difundir   sin   siquiera   pedir   el   consentimiento   del   dueño,   plantea   una   discusión   que   algún   día   habría   que   dar   en   nuestras   sociedades,  con  honestidad  y  sin  el  falso  argumento  de  lesionar  la  libertad  de  expresión.  Esa  discusión  se  presume  superadora  de   ideologías  y  de  fundamentalismos.  Todo  lo  contrario.     En   ese   sentido,   nos   parece   interesante   dar   una   primera   mirada   para   abrir   camino   a   ese   debate   en   el   que   puede   o   no   surgir   una   real   colisión  de  derechos  en  juego.  Al  “seguir  la  pista”  observando  “un  fenómeno  sin  interferir  directamente  en  él  […]  las  dificultades  se   refieren   a   que,   cuando   se   es   totalmente   observador,   se   pueden   tener   malas   interpretaciones   de   los   fenómenos   sociales   que   acaecen,   y   cuando   se   es   totalmente   participante,   se   pierde   el   extrañamiento   que   permite   el   análisis   de   situación”   (Mondragón   Barrios  et  al  2006,  p.  96).     Todo   instrumento   (sondeo   de   opinión,   entrevista   periodística,   relato   de   una   historia   de   vida,   entre   otros)   que   permita   acceder   a   información  de  primera  mano,   siempre  implica  riesgos  habida  cuenta  de  que  no  solo  invade  la  privacidad  y/o  la  intimidad,  sino  que                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             comprometido   o   denote   con   el   gesto   lo   que   está   diciendo”   (p.50).   La   enumeración   de   principios   aclara   especialmente   la   prohibición   de   fotografiar   a   menores   sin   el   consentimiento   de   sus   padres   o   las   autoridades   escolares,   e   identificarse   en   un   hospital   para   realizar   entrevistas   u   obtener   fotografías  en  áreas  que  no  sean  de  acceso  público.  En  todo  análisis  de  este  delicado  equilibrio  de  derechos  rige  el  valor,  ponderado  de  manera   honesta  y  profesional,  del  interés  público  de  información  que  no  podría  obtenerse  o  comprobarse  de  otra  manera.     5   Imagen   citada   por   Iglesias   Benavides,   J.   L.   (2007)   “Voces   de   médicos   y   pacientes.   El   Juramento   de   Hipócrates   ¿Aún   vive?”,   en   Medicina   Universitaria:  9  (37):219-­‐30.   199 podría  lesionar  severamente  su  integridad  y  su  honor  hasta  causarle  oprobio  al  protagonista  si  se  dieran  a  conocer  esos  datos,  aun   cuando  no  fueran  su  nombre  ni  su  apellido,  ni  tampoco  su  imagen  personal.       Otra   situación   que   permite   reflexionar   acerca   de   la   divulgación   pública   de   datos   que   refieren   inequívocamente   a   características   6 sociales,   culturales   o   a   los   roles   que   desempeñan   ciertas   personas,   cuya   identidad   luego   podría   tornarse   determinable ,   es   la   siguiente:   “Entre   los   años   2000   y   2003   en   Antioquia   y   Medellín   (Colombia,   se   llevó   a   cabo   un   estudio   que)   tenía   como   objetivo   diseñar  una  política  y  modelo  de  atención  específica  y  calificada  para  las  mujeres  violadas  en  el  contexto  de  guerra.  Colaboraron  con   el   estudio   líderes   comunitarios,   funcionarios   públicos   y   privados   vinculados   a   la   atención   de   la   violencia   sexual   y   miembros   de   organizaciones   no   gubernamentales.   Al   momento   de   realizarse   la   investigación,   se   desconocían   las   actuales   recomendaciones   de   ética  de  la  investigación,  es  por  esto  que  no  hubo  un  proceso  formal  de  consentimiento  informado.  Con  el  fin  de  que  la  investigación   tuviera  un  mayor  impacto  se  dieron  a  conocer  ciertos  detalles  del  lugar  donde  sucedieron  estos  hechos,  así  como  de  los  presuntos   autores  de  los  delitos.  La  investigación  permitió  denunciar  públicamente  algunos  crímenes  de  guerra  cometidos  contra  personas  que   no   participaban   en   las   hostilidades,   pero   produjo   daños   a   las   mujeres   porque   no   fue   posible   asegurar   la   confidencialidad   de   la   información  brindada  ni  resguardar  su  identidad”  (González  Montoya  2007,  p.  103-­‐104).     Nótese   que   la   investigación   transcripta   arriba,   sobre   violencia   en   Colombia,   no   solo   invade   la   intimidad   de   las   participantes   al   7 divulgar  información  confidencial  y  por  ende  sensible.  “Es  frecuente  que  […]  se  utilicen  expresiones  como  sinónimas  aun  teniendo   significados  diferentes.  Es  el  caso  de  las  palabras  ‘anónimo’  y  ‘confidencial’”  (Anguita  y  Sotomayor  2011,  p.  200).     Pero   aquí   surge   a   simple   vista   una   primera   diferencia   que   sería   oportuno   plantear   en   este   debate   sobre   la   responsabilidad   social   de   la   utilización   pública   de   las   imágenes   personales.   Por   lo   menos   en   los   medios   de   comunicación.   Queda   claro   que,   desde   el   punto   de   vista  del  interés  público,  la  desprotección  de  los  datos  de  las  participantes  del  estudio  colombiano  no  tenía  justificación  alguna.  La   fotografía   de   “la   niña   del   napalm”   fue   y   es,   a   juicio   de   gran   parte   de   los   historiadores,   el   impulso   que   faltaba   para   detener   definitivamente   la   guerra   de   Vietnam.   Hoy,   la   propia   Kim   Phuc   utiliza   la   imagen   ganadora   de   un   Premio   Pulitzer   en   la   página   principal   del   sitio   de   Internet   de   su   fundación   para   la   asistencia   de   los   niños   víctimas   de   conflictos   armados   (www.kimfoundation.com).  No  obstante,  debe  alertarse  respecto  de  ciertas  prácticas  que,  en  aras  de  lograr  “objetividad”,  podrían   incurrir  en  severas  transgresiones  éticas  al  revictimizar  a  una  víctima,  sea  esta  una  figura  privada  o  pública.     El  Diccionario  de  la  Lengua  de  la  Real  Academia  Española  define  al  estigma  como  “una  marca  o  señal  en  el  cuerpo”.  Goffman  (1963)   plantea  que  el  estigma  se  identifica  como  una  marca,  señal  o  signo,  manifiesta  o  no,  que  hace  que  el  titular  de  la  misma  sea  incluido   en  una  categoría  social  hacia  cuyos  miembros  se  podría  generar  una  respuesta  negativa.  En  tal  sentido,     una   investigación   social   en   salud   fue   diseñada   con   el   objetivo   de   comprender   el   significado   de   ser   mujer,   estar   embarazada   y   ser   VIH   positiva.   Los   investigadores   querían   conocer,   también,   los   comportamientos   adoptados   por   las   mujeres  con  respecto  a  la  confidencialidad,  relacionados  con  la  pareja  (positiva  o  no),  la  familia,  los  amigos,  los  vecinos  y   los   colegas   de   trabajo.   La   recolección   de   datos   sería   realizada   a   través   de   entrevistas   con   las   mujeres   y   de   información                                                                                                                                       6  La  Ley  argentina  Nº  25.326  (2000)  entiende  por  disociación  a  todo  tratamiento  de  datos  personales  efectuado  de  manera  tal  que  la  información   obtenida  no  pueda  ser  asociada  a  una  persona  determinada  o  determinable.     7   Según   la   Ley   argentina   Nº   25.326   (2000)   son   sensibles   los   datos   referidos   al   origen   étnico,   tanto   como   a   las   opiniones   políticas,   convicciones   religiosas,   filosóficas   o   morales,   la   afiliación   sindical   y   la   información   referente   a   la   salud   o   a   la   vida   sexual.   Los   destacados   en   bastardilla   nos   pertenecen.   200 recogida   en   sus   carpetas   médicas.   Todas   las   participantes   frecuentaban   Servicios   de   Salud,   conocidos   como   centros   de   referencia  para  la  atención  de  personas  portadoras  de  VIH.  La  divulgación  de  los  resultados  del  estudio  fue  planeada  de  la   siguiente  forma:  publicaciones  científicas,  periódicos  y  una  entrevista  del  investigador  principal  difundida  por  la  TV  el  1º   de  diciembre  –Día  Internacional  de  la  Acción  contra  el  SIDA–.  Al  conceder  una  entrevista  sobre  mujeres  VIH  positivas,  que   frecuentaban   servicios   de   salud   de   referencia   para   el   tratamiento  del  virus  en  un  período  de  tiempo  definido,  el  status  de   las   mujeres   podría   ser   divulgado   por   su   vinculación   con   los   servicios   de   salud.   En   este   estudio,   el   riesgo   social   para   las   mujeres   estaría   relacionado   con   la   posibilidad   de   que   sean   identificadas   y   sean   víctimas   de   discriminación   y/o   estigmatización  (caso  elaborado  a  partir  de  una  situación  real,  Zicker  et  al,  2006)   Otro  punto  interesante  para  aportar  es  el  concepto  de  integridad,  que  da  cuenta  tanto  de  la  cualidad  de  íntegro  como  del  estado  de   aquel   que   no   sufrió   alteración   o   degradación.   Figuradamente,   se   la   asocia   con   las   nociones   de   honestidad,   probidad,   virtud.   Este   podría   relacionarse   con   otro   concepto:   el   de   “calidad   de   vida”.   El   ejemplo   es   el   siguiente:   un   grupo   de   estudiantes   está   fumando   en   la   puerta   de   una   facultad.   Un   fotógrafo   capta   la   escena   con   su   cámara   y   esta   aparece   en   la   primera   plana   de   una   revista   de   actualidad  para  ilustrar  el  consumo  de  drogas  en  la  universidad.  Una  de  las  personas  fotografiadas,  que  “para  colmo  de  males  jamás   8 en  su  vida  tomó  drogas”,  decide  no  asistir  más  a  la  facultad  y  se  aísla  en  su  casa  por  temor  a  ser  identificada  si  sale  a  la  calle.     Ciertas   imágenes   extraídas   de   fuentes   de   dominio   público   no   explicitan   si   su   divulgación   fue   consensuada   o   si   están   allí   sin   que   hayan   mediado   el   conocimiento   y   el   consentimiento   de   quienes   son   exhibidos   y   expuestos   a   la   mirada   de   todos.   El   espectador   ignora  si  existió  una  autorizaron  previa  y  la  comprensión  o  el  conocimiento  acabados  de  dónde  y  cómo  se  almacenarán  tales  datos   (registros  fotográficos,  audio,  videos),  como  así  también  bajo  la  responsabilidad  de  qué  persona  estarán  y  qué  uso  se  les  dará.  Los   estudios  científicos  orientados  a  aumentar  el  conocimiento  médico  disponible  y  las  presentaciones  de  casos  en  congresos  científicos   con   imágenes   son   un   campo   interesante   para   bucear   y   comprobar   el   buen   uso   del   consentimiento   a   prestar   la   propia   imagen.   El   campo   de   la   estética,   donde   puede   darse   una   contraprestación   de   servicios   a   cambio   de   una   imagen,   también   podría   sumarse   a   ese   campo  de  futuro  relevamiento,  como  se  verá  más  abajo.       ¿Solo  hay  que  pedir  permiso  a  una  persona  cuando  se  le  va  a  introducir  un  tubo,  o  se  le  va  a  sacar  un  trozo  de  piel,  o  se  le   va  a  dar  un  fármaco  nuevo?  y  ¿qué  pasa  cuando,  como  ocurre  en  las  ciencias  sociales,  no  nos  introducimos  en  su  cuerpo   físico,  sino  en  su  mente,  sus  sentimientos,  sus  deseos,  sus  valores  su  alma,  su  espíritu  como  se  quiera  llamar?  ¿Acaso  no   es  una  `intervención´  sobre  una  persona?  ¿No  es  una  intromisión  en  su  intimidad,  como   para  permitirnos  no  deliberar,   sobre   la   utilidad   de   esa   investigación   para   los   sujetos   o   la   sociedad?   ¿Para   no   hacerle   ver   los   riesgos   y   beneficios   y   a   pedirles  autorización  para  hacerlo?  (Michaud  Chacón  2008,  p.  13)   Si   bien   el   artículo   114   del   Código   de   Ética   de   para   el   Equipo   de   Salud   de   la   Asociación   Médica   Argentina   (AMA)   establece   que   “constituye   violación   de   normas   del   secreto   médico,   hacer   referencia   a   casos   clínicos   identificables,   exhibir   fotografías   de   sus   pacientes  en  anuncios  profesionales  o  en  la  divulgación  de  asuntos  médicos  en  programas  de  radio,  televisión,  a  través  del  cine  o  en   artículos,  entrevistas  o  reportajes  en  diarios,  revistas  o  cualquier  otro  medio  de  difusión  de  carácter  no  médico”;  es  usual   que  en   ateneos   clínicos   y/o   en   “presentaciones   científicas”   se   acompañen,   además   de   la   historia   clínica   de   una   cierta   persona,   algunos   estudios   complementarios   (ocasionalmente   pueden   observarse   datos   tales   como   su   apellido,   centro   asistencial,   número   de   la   seguridad  social  o  prepaga).  E  incluso  en  ciertas  especialidades  como  la  oftalmología,  la  odontología  o  la  cirugía  plástica  se  muestran   incluso   los   rostros   de   las   personas   “antes”   y   “después”   a   efectos   de   poner   en   evidencia   los   cambios   producidos   en   su   respectiva                                                                                                                                       8   Caso   real   comentado   por   participante   en   el   taller   realizado   durante   el   I   Encuentro   Internacional   de   Proyectos   de   Investigación   Ética,   Derechos   Humanos,  Educación  y  Ciudadanía.  Facultad  de  Filosofía  y  Letras-­‐UBA,  Biblioteca  Nacional,  Buenos  Aires,  mayo  29-­‐30  de  2009.     201 fisonomía.   Este   tipo   de   práctica   expone   a   las   personas   a   perder   parte   de   su   intimidad,   muchas   veces   sin   estar   al   tanto   de   que   serán   usadas  como  “modelos”.       El  artículo  12  de  la  Declaración  Universal  de  Derechos  Humanos  dispone  que  “nadie  será  objeto  de  injerencias  arbitrarias  a  su  vida   privada   […]   ni   de   ataques   a   su   honra   o   a   su   reputación.   Toda   persona   tiene   derecho   a   la   protección   de   la   ley   contra   tales   injerencias   9 o  ataques”.  Términos  similares  contienen  el  Pacto  Internacional  de  Derechos  Civiles  y  Políticos ,  la  Convención  sobre  los  Derechos   10 11 del  Niño  y  la  Convención  Americana  sobre  Derechos  Humanos .  De  acuerdo  con  estos  instrumentos,  el  respeto  a  la  vida  privada   constituye   uno   de   los   derechos   humanos,   anterior   y   superior   al   Estado,   al   que   le   compete   el   deber   de   reconocerlo   y   ampararlo.   Asimismo,  es  un  límite  a  las  libertades  públicas  y  puede  subsistir  inclusive  más  allá  del  fallecimiento  de  la  persona.  Comprende,  en   general,  el  derecho  a  la  propia  imagen;  a  la  intimidad  personal  y  familiar;  al  anonimato  y  reserva;  a  una  vida  tranquila,  sin  acosos,   hostigamientos  y  perturbaciones  y  a  la  inviolabilidad  del  hogar  y  de  toda  forma  de  comunicaciones  privadas.       Los  principales  medios  de  comunicación  del  mundo  adhieren  a  un  conjunto  de  normas  de  ética  profesional  que,  en  el  caso  de  las   imágenes,  queda  librado  explícitamente  a  los  principios  que  protegen  las  normas  legales  madre  de  cada  país,  léase  la  Constitución   Nacional  en  la  Argentina,  como  así  también  los  tratados  internacionales  con  rango  constitucional.  Así,  el  derecho  a  la  intimidad,  el   resguardo  de  la  privacidad,  el  derecho  a  la  imagen  y  la  protección  de  la  identidad  de  los  menores  surgen  espontáneamente  en  las   discusiones  que  surgen  en  las  redacciones  en  los  niveles  responsables  de  la  decisión  de  publicar  o  no  una  determinada  imagen.       Pero  siempre  hay  excepciones,  sobre  todo  en  un  mundo  de  comunicación  de  masas,  en  el  que  el  periodismo  aún  se  sigue  definiendo   como   un   “oficio”   y   no   una   “profesión”.   La   línea   que   separa   el   morbo,   el   mal   gusto   y   la   invasión   a   la   privacidad   con   el   errado   argumento   de   que   “una   imagen   vale   más   que   mil   palabras”   cuando   esa   información   personal   no   agrega   absolutamente   nada   al   hecho   noticioso,   parecería   ser   cada   vez   más   delgada.   Las   imágenes   de   la   muerte   y   la   enfermedad,   en   ese   sentido,   parecerían   volverse   cada   vez   más   atractivas   para   aumentar   el   rating   o   la   venta   de   ejemplares.   La   sociedad   también   tendría   que   revisar   sus   preferencias.       El   actual   vacío   deontológico   en   ese   sentido   favorece   actuaciones   que   lesionan   la   práctica   profesional   de   calidad   e   instala   tendencias   finalmente  nocivas  para  el  rol  del  periodismo.  Su  responsabilidad  social  va  de  la  mano  con  el  concepto  de  responsabilidad  moral.       Como  lo  planteó  María  Teresa  Aubach,  primera  decana  de  la  Facultad  de  Ciencias  de  la  Información  de  la  Universidad  de  Salamanca,   España,  en  su  participación  en  una  compilación  de  los  códigos  de  ética  periodísticos  que  surgieron  en  los  años  90:                                                                                                                                           9   Adoptado  y  abierto  a  la  firma,  ratificación  y  adhesión  por  la  Asamblea  General  de  las  Naciones  Unidas  en  su  resolución  2200  A  (XXI),  de  16  de   diciembre  de  1966.  Entrada  en  vigor:  23  de  marzo  de  1976.   10   Adoptada  y  abierta  a  la  firma  y  ratificación  por  la  Asamblea  General  de  las  Naciones  Unidas  en  su  resolución  44/25,  de  20  de  noviembre  de  1989.   Entrada  en  vigor:  2  de  septiembre  de  1990.   11  También  conocida  como  “Pacto  de  San  José  de  Costa  Rica”.  Suscripta  en  la  Conferencia  Especializada  Interamericana  sobre  Derechos  Humanos,   adoptada  en  San  José,  Costa  Rica  el  22  de  noviembre  de  1969.  Entrada  en  Vigor:  18  de  julio  de  1978.   202 Cuando   la   libertad   de   información   se   convierte   en   pieza   clave   de   toda   sociedad   democrática,   cuando   las   diversas   funciones   sociales   de   la   prensa   son   continuamente   atacadas   por   el   poder   político,   cuando   la   vida   privada   de   tantas   personas  está  sujeta  a  la  investigación  periodística,  cuando  los  mensajes  de  los  medios  de  comunicación  bombardean  las   mentes  y  los  corazones  de  tantos  millones  de  personas,  no  es  extraño  que  las  exigencias  de  la  responsabilidad  moral  a  la   profesión  periodística  crezca  considerablemente.  (Bonete  Perales  1995,  p.  13)         En  esa  compilación  ya  trascendía  ese  vacío  ético  asociado  con  la  difusión  de  imágenes  en  los  medios  de  comunicación  masivos  que   aún   persiste   y   queda,   en   definitiva,   librado   al   juicio   (o   la   ética)   de   cada   individuo,   sobre   todo   frente   a   un   potencial   conflicto   de   derechos.  Es  común  en  las  redacciones,  por  lo  menos  de  los  principales  diarios  del  mundo,  debatir  si  la  publicación  de  una  imagen   relacionada   con   el   protagonista   de   una   noticia   lesionaría   valores   como   la   intimidad   y   la   dignidad,   y   cómo   esto   compite   con   el   derecho   a   una   información   verdadera   (Blázquez   1995,   p.   232).   La   aparición   de   las   redes   sociales   en   la   comunicación   de   masas   debería   acelerar   el   debate.   En   principio,   hay   que   aplicar   a   la   información   digital   los   mismos   criterios   éticos   que   rigen   para   el   manejo   de  otras  fuentes.  Así,  en  una  entrevista  que  en  2013  concedió  Javier  Darío  Restrepo,  director  del  Consultorio  Ético  y  maestro  de  la   Fundación  Nuevo  Periodismo  Iberoamericano  (FNPI),  al  portal  venezolano  Últimas  Noticias,  sostuvo  que     en  realidad,  no  se  trata  de  construir  una  ética  digital.  ¿Hay  una  ética  de  la  radio?  ¿O  de  la  televisión?  ¿O  de  los  periódicos?   No   es   una   nueva   ética,   son   nuevas   aplicaciones   de   la   ética   las   que   se   hacen   en   la   era   Internet;   no   es   cuestión   de   adecuaciones  con  lo  que  esta  palabra  alude  a  oportunismos  utilitarios;  son  respuestas  de  la  ética  a  circunstancias  nuevas   (…)  El  tiempo  se  convierte  en  un  problema  ético  cuando  prefieres  lo  rápido  a  lo  correcto,  la  publicación  inmediata,  a  la     lentitud  de  las  confirmaciones.  Esto  tiene  que  ver  con  el  manejo  de  las  fuentes,  una  de  las  debilidades  de  Internet.   Desde  el  Consultorio  de  Ética  de  la  FNPI,  creada  por  el  periodista  y  escritor  colombiano  Gabriel  García  Márquez,  su  director,  Javier   12 Darío  Restrepo,  aseguró  ya  en  2013  que  “Internet  crea  la  necesidad  de  hacer  periodismo  de  mayor  calidad”.       Lo   sucedido   el   24   de   enero   de   ese   mismo   año   era   un   ejemplo   de   la   actual   interacción   entre   la   información   que   circula   en   Internet   y   las  redes  sociales,  y  los  medios  de  comunicación  tradicionales.  Fue  el  día  en  el  que  el  diario  El  País,  de  España,  se  disculpó  por  haber   publicado   el   día   anterior   en   su   portal   online   lo   que   consideró   una   primicia   mundial:   una   fotografía   del   ex   Presidente   venezolano   Hugo  Chávez  durante  su  internación  en  Cuba.  El  mandatario  padecía  cáncer  y  no  se  difundía  información  sobre  su  estado  de  salud   real.                                                                                                                                         12  http://eticasegura.fnpi.org/2013/06/13/internet-­‐esta-­‐creando-­‐la-­‐necesidad-­‐de-­‐hacer-­‐periodismo-­‐de-­‐mayor-­‐calidad-­‐javier-­‐dario-­‐restrepo/   203 13 La  fotografía  que  publicó  El  País  y  la  imagen  original  real  de  YouTube   “El   País   pide   disculpas   a   sus   lectores   por   el   perjuicio   causado.   El   diario   ha   abierto   una   investigación   para   determinar   las   circunstancias   de   lo   sucedido   y   los   errores   que   se   hayan   podido   cometer   en   la   verificación   de   la   fotografía.   Gtres   Online   es   una   agencia   gráfica   con   la   que   EL   PAÍS   trabaja   desde   hace   varios   años   y   que   representa   en   España   a   otras   agencias   internacionales",   explicó   el   diario   a   través   de   un   comunicado   que   difundió   al   mundo.   La   imagen   pertenecía,   en   realidad,   a   un   video   subido   a   YouTube   en   2008   en   el   que   se   describía   un   procedimiento   médico   (intubación).   "(El   diario)   no   ha   podido   verificar   de   forma   independiente   las   circunstancias   en   que   fue   tomada   la   imagen,   ni   el   momento   preciso,   ni   el   lugar.   Las   particularidades   políticas   de   Cuba   y   las   restricciones  informativas  que  impone  el  régimen  lo  han  hecho  imposible",  agregó  el  diario.     Bien  observa  Victoria  Camps  (1995,  p.  58),  excatedrática  de  filosofía  del  derecho,  la  moral  y  la  política  de  la  Universidad  Autónoma   de  Barcelona,  cuando  en  los  años  90  presidía  en  España  la  Comisión  Especial  de  Contenidos  Televisivos  del  Senado,  sobre  cuestiones   que   una   lectura   ligera   y   alejada   de   la   cabal   comprensión   de   las   tensiones   entre   el   ámbito   privado   y   la   libertad   de   un   medio   de   comunicación  de  revelar  lo  que  ocurre  allí  cuando  juzga  que  es  de  interés  general.  Su  planteo  parece  no  tener  fronteras:     El  derecho  al  honor,  a  la  intimidad  personal  y  a  la  propia  imagen  está  refrendado  por  una  ley  específica  que  prohíbe  las   intromisiones  ilegítimas  en  el  ámbito  privado.  Pero,  ¿qué  hay  que  entender  por  intromisión  ilegítima?  La  ley  es  rigurosa   solo  hasta  el  punto  en  que  una  ley  puede  serlo.  Se  refiere,  en  efecto,  a  la  ilicitud  de  métodos  (como  aparatos  de  escucha  o   filmación)  para  entrar  en  la  vida  íntima  de  las  personas,  o  a  la  de  divulgar  hechos  o  datos  relativos  a  la  vida  privada  que   afecten  la  reputación  de  alguien.  Pero  no  puede  dejar  absolutamente  claro  dónde  empieza  o  dónde  acaba  el  ámbito  de  lo   privado  y  lo  íntimo,  ni  en  qué  momento  la  revelación  de  un  dato  mancha  la  reputación  personal.     Y  eso  no  escapa  al  mundo  virtual,  en  el  que  no  hay  regulaciones.  Allí,  la  libertad  es  absoluta.  Y  esto,  interesantemente,  desplaza  la   discusión  a  un  campo  más  amplio.  Imágenes  de  miles  de  millones  de  personas  circula  a  diario  por  un  mundo  virtual  sin  fronteras  e   inmediato  que  crece  sin  parar  con  los  mensajes  y  los  muros  de  Twitter  y  Facebook.  Allí,  nadie  pide  permiso  para  sacar  una  fotografía                                                                                                                                       13  http://www.clarin.com/mundo/Afirman-­‐publicara-­‐Chavez-­‐internado-­‐Cuba_0_852514996.html   204 y  publicarla.  Su  origen  poco  importa.  No  hay  chequeo  de  fuentes.  Cientos  de  casos  demuestran  ya  que  borrarla  no  la  elimina  para   siempre  ni  repara  un  daño  o  disculpa  un  error.     También,   en   ese   mundo   virtual   al   que   se   conectan   miles   de   millones   de   teléfonos,   computadoras   y   tabletas   en   el   mundo   real,   es   común  la  difusión  de  imágenes  que  “movilicen  a  la  comunidad”  para  acceder  a  un  tratamiento  médico  o  pedir  algún  otro  tipo  de   ayuda.   Algunas   imágenes   pueden   ser   tan   descriptivas   de   un   drama   o   un   problema   de   salud   que   valdría   la   pena   preguntarse,   de   nuevo,  como  Kim  Phuc  o  los  niños  que  participaron  en  los  experimentos  nazis,  qué  pensarán  sus  protagonistas  más  adelante  cuando   se  vean  en  una  situación  de  vulnerabilidad  semejante.  ¿Habrían  elegido  algo  no  tan  explícito  para  resguardar,  aunque  sea  un  poco,   su  intimidad?  En  muchos  casos  son  menores  de  edad  o  personas  con  discapacidad.       Discusión  ética   14 Aquella  fotografía  del  “falso  Chávez”  nos  retrotrae  al  fallo  “Ponzetti  de  Balbín”  que  fue,  en  (Argentina),  la  divisoria  de  aguas  para  el   debate   y   la   reflexión   sobre   los   límites   de   la   intromisión   indebida   en   la   intimidad   de   las   personas;   pese   a   ello,   aún   persisten   situaciones  abusivas  al  respecto  que  requieren  un  intenso  proceso  de  reflexión  social  y  ética  en  torno  de  qué  se  entiende  por  esfera   pública  y  qué  por  esfera  privada  en  el  campo  de  la  salud  (Sorokin,  2013).       La   fotografía   es   definida   como   el   arte   y   la   técnica   de   obtener   imágenes   duraderas.   El   desarrollo   de   la   técnica   fotográfica   y   de   la   tecnología  pasa  de  la  película  a  lo  digital.  De  la  impresión  de  la  imagen  a  la  traducción  de  la  imagen  en  píxeles.  La   pregunta  es  sobre   el  uso  de  las  herramientas  que  el  progreso  nos  brinda.       Una  aproximación  a  esa  discusión  plantea  que  la  imagen  como  texto  fijo  implicaría  que  la  imagen  dice  “todo”.  Pero  no  es  así.  Se  hace   necesario   el   contexto,   los   elementos   en   juego   que   permitan   una   lectura.   El   contexto   permite   abrir   a   la   reflexión,   vemos   aquí   la   importancia  de  las  palabras  para  entenderlo.     “Ver   para   creer”   puede   convertirse   en   una   violencia   que   se   va   a   satisfacer   solo   con   más   violencia   por   sobre   el   resguardo   de   la   privacidad  o  la  intimidad.  Y  en  ese  círculo  vicioso,  la  responsabilidad  es  compartida  entre  quienes  publican  la  noticia  (los  medios)  y   quienes  “consumen  morbo”  (el  público),  lo  que  contribuye  con  la  divulgación  y  favorece  la  búsqueda  de  cada  vez  más  detalles  que   permitan  mantener  el  interés  durante  algo  más  de  los  escasos  segundos  que  dura  el  impacto  al  ver  esas  imágenes.     La  responsabilidad  es  un  valor  que  implica  responder  por  los  actos  propios  en  un  plano  moral  y  establecer  la  magnitud  de  dichos   actos   en  un   plano   ético.   No   obstante   ello,   la   cultura   actual   parecería   tender   a   disolver   valores   e   ideales   supuestamente   antiguos,   en   nombre  de  la  libertad  de  soltar  amarras,  disolver  la  vergüenza.  Todo  puede  ser  dicho,  todo  puede  ser  mostrado.  Si  el  pudor  nos  dice   que  el  cuerpo  debe  ser  privado  de  la  mirada  intrusiva  de  los  otros,  el  honor  diría  del  respeto  al  prójimo  y  a  sí  mismo.                                                                                                                                         14  Tanto  interés  despierta  el  “deber  hacer”  en  la  divulgación  de  las  fotografías  de  personas  públicas  y  privadas,  como  así  también  de  situaciones   consideradas   noticiosas,   que   la   Fundación   Nuevo   Periodismo   Iberoamericano   (FNPI)   en   su   sitio   http://eticasegura.fnpi.org   posee   un   apartado   denominado  Ética  de  la  Imagen     205 Teniendo   en   cuenta   la   Declaración   Universal   de   Derechos   Humanos   y   el   Estatuto   de   Roma   de   la   Corte   Penal   Internacional,   que   comprende   las   conductas   tipificadas   como   crímenes   de   lesa   humanidad   y   los   declaran   imprescriptibles,   podemos   intentar   pensar   que  la  ley,  que  fija  los  límites  y  las  relaciones  entre  los  Estados  y  los  ciudadanos  para  garantizarles  a  los  pueblos  el  respeto  de  sus   derechos   y   sus   libertades,   es   la   vía   para   acotar   y   responsabilizar   a   los   responsables   de   los   agravios.   La   ley   y   el   tiempo   como   garantía   contra  la  impunidad.     En  nuestros  días,   Internet   se   erige   en   espacio   privilegiado   para   la   divulgación   (de   imágenes   y   comentarios…)   que   incluyen   notas   de   opinión   sin  firma,  y  por  tratarse  de  un  campo  que  aún  no  cuenta  con  regulaciones  claras  y  consistentes  admite  la  ofensa  directa  o   potencial   a   los   terceros   involucrados.   En   consecuencia,   ¿qué   derecho   tienen   las   personas   cuando   son   ofendidas   e   injuriadas   por   el   ejercicio   abusivo,   en   exacto   agraviante   de   la   información   mediática?...   si   en   ese   afán   por   obtener   un   alto   impacto   se   involucrara   injustamente   a   una   persona   “inocente”   ¿sería   posible   luego   reparar   el   daño   que   le   comportaría   el   sentirse   impunemente   vulnerada?,   ¿alcanzaría   con   fijar   una   compensación   económica   a   modo   de   desagravio   por   las   calumnias   e   injurias   padecidas?,   ¿obtendría   el   afectado   un   merecido   resarcimiento   moral   que   implique   una   aclaración   en   la   cual   se   deje   expresa   constancia   de   que   las   versiones   vertidas   con   anterioridad   fueron   difamatorias   y/o   de   falsedad   absoluta?,  ¿aún  obteniendo  una  retractación  por  escrito  en  idéntico  espacio  y  con  idénticas  letras  y  tamaño  y  firmada  por   quien   cometió   la   intromisión   en   la   intimidad,   se   subsanaría   el   daño?,   ¿No   es   acaso,   el   ejercicio   de   acciones   penales,   oportunidad  para  que  las  injurias  se  repitan  y  el  daño  se  reitere  en  el  tiempo?  (Sotomayor  et.  al  2008,  p.  11)     A  modo  de  propuesta,  sería  interesante  promover  la  construcción  consensuada  de  un  código  de  ética  para  la  práctica  periodística.   Un   compendio   unificado   de   normas   que,   como   en   otras   profesiones,   orienten   el   ejercicio   profesional,   establezcan   claramente   las   excepciones   si   existieran   y   desalienten   las   conductas   reñidas   con  las   buenas   prácticas   para   respaldar,   en   definitiva,   al   periodismo   de   calidad.  La  promoción  de  la  especialización  profesional  también  garantizará  mejores  resultados  en  un  mundo  con  asuntos  cada  vez   más  complejos,  que  exigen  una  aproximación  a  la  verdad  lo  más  sólida  posible  en  poco  tiempo.         La   guerra   de   Vietnam,   los   experimentos   médicos   en   los   campos   de   concentración   nazi   y   otras   imágenes   más   actuales,   son   ejemplos   de  agravio  a  la  humanidad  en  su  conjunto:  las  fotografías  testimonian  el  grado  de  inhumanidad  al  que  se  puede  llegar  y,  también,  la   responsabilidad  ética,  social  y  legal  que  debe  ponderarse  dado  que  el  ojo  crítico  de  una  lente  devela  y  revela  una  realidad  que  hasta   entonces   estaba   oculta,   silenciada,   invisible.   Y   al   convertirse   esas   imágenes   en   “patrimonio   de   la   humanidad”,   la   sociedad   tiene   a   su   alcance  diversas  opciones:  no  querer  enterarse  de  lo  que  sucede,  ser  un  simple  observador,  empatizar  con  el  dolor  ajeno  y  tratar  de   mitigarlo,  involucrarse  activamente  o,  inclusive,  mandar  la  imagen  a  un  concurso.                   Referencias  bibliográficas   Anguita  V,  Sotomayor  MA.  ¿Confidencialidad,  anonimato?  las  otras  promesas  de  la  investigación.  Acta  Bioethica  2011;  17(2):  20.     206 Referencias  bibliográficas   Anguita  V,  Sotomayor  MA.  ¿Confidencialidad,  anonimato?  las  otras  promesas  de  la  investigación.  Acta  Bioethica  2011;  17(2):  20.   Bonete  Perales  E.  Éticas  de  la  información  y  deontologías  del  periodismo.  Madrid:  Tecnos;  1995:  13.   Blázquez   N.   Unesco:   principios   de   ética   profesional   del   periodismo.   En   E.   Bonete   Perales   E   (Coord.).   Éticas   de   la   información   y   deontologías   del   periodismo.  Madrid:  Tecnos;  1995:  232.     Bourdieu  P.  El  sentido  práctico.  Madrid:  Taurus;  1991.   Bourdieu  P.  Meditaciones  Pascalianas.  Barcelona:  Anagrama;  1999.   Camps   V.   El   lugar   de   la   ética   en   los   medios   de   comunicación.   En   Bonete   Perales   E   (Coord.).   Éticas   de   la   información   y   deontologías   del   periodismo.   Madrid:  Tecnos;  1995:  58.   Goffman  E.  Estigma.  La  identidad  deteriorada.  Buenos  Aires:  Amorrortu;  1963.   González   Montoya   S.   Ética   de   la   investigación   en   estudios   sobre   violencia   intrafamiliar,   sexual   y   sociopolitical.   Citado   por   Santi   MF,   Righetti     N.   Análisis  del  desarrollo  de  la  ética  de  la  investigación  en  ciencias  biomédicas  y  ciencias  sociales.  En  Perspectivas  Bioéticas.  Buenos  Aires:  Editorial  del   Signo;  2007:  103-­‐104.     Diario  La  Nación.  Manual  de  Estilo  y  Ética  Periodística.  Buenos  Aires:  Espasa;  1997.   Mauss  M.  Sociología  y  Antropología.  Madrid:  Tecnos;  1979.   Michaud  Chacón  P.  Introducción.  En  Lira  Kornfeld  E.  (Ed.).  Bioética  en  Investigación  en  Ciencias  Sociales.  Santiago  de  Chile:  CONICYT-­‐Gobierno  de   Chile;  2008:  13.  Los  destacados  en  bastardilla  nos  pertenecen.   Mondragón   Barrios   L,   Rodríguez   Yunta   E,   Valdebenito   Herrera   C.   Ética   de   la   Investigación   en   Ciencias   Sociales.   En   Lolas   Stepke   F,   Quezada   A,   Rodríguez  E  (Eds.).  Investigación  en  Salud.  Dimensión  Ética.  Santiago  de  Chile:  CIEB;  2006:  96.   Rueda   L,   Rueda   J.   El   enfoque   comunicacional   en   la   formación   de   Terapeutas   Ocupacionales:   Aspectos   teóricos   y   propuestas   de   aplicación.   Rev   Chil   Ter  Ocup.  2005;  1(1):  53-­‐60.   Sorokin   P.   El   resguardo   de   la   intimidad   “es   necesario   para   mantener   una   calidad   mínima   de   vida.   En   Gil   Domínguez   A   (Dir.).   Muerte   Digna.   Buenos   Aires:  La  Ley;  2013:  75-­‐86.   Sotomayor   MA,   Ghioldi   C,   Mpolás   Andreadis   A   et.   al.   Derechos   personalísimos   y   prensa   escrita   ¿intimidad   intimidada?   En   Sorokin   P.   (Coord.).   Número  Especial  de  Jurisprudencia  Argentina  sobre  Derechos  personalísimos,  VIH/sida  y  prensa  escrita.  Buenos  Aires:  LexisNexis,  I  (8);  2008:  8-­‐13.     Suárez   L,   Feinholz   D,   Czubaj   F.   Los   medios   y   el   VIH/sida.   En   P.   Sorokin   (Coord.)   Número   Especial   de   Jurisprudencia   Argentina   sobre   Derechos   personalísimos,  VIH/sida  y  prensa  escrita.  Buenos  Aires:  LexisNexis,  I  (8);  2008:  92-­‐96.     Zicker  F  (Coord.),  Guilhem  D,  Diniz  D  (Orgs.).  Bioética  e  investigación  con  seres  humanos:  programas  académicos  y  de  extensión.  LetrasLivres  con   apoyo  de  (TDR)/OMS,  Anis,  Universidad  de  Brasilia,  Ministerio  de  Salud  de  Brasil  y  FLACEIS,  Brasilia-­‐DF  2006.   Parte  Tercera   BIOÉTICA  Y  SALUD  PÚBLICA   208 ALGUMAS  REFLEXÕES  BIOÉTICAS  EM  SITUAÇÃO  DE   CATÁSTROFES   Leo  Pessini   “Lembre-­‐se  de  que  voce  é  um  simples  `hóspede`  no  país,  e  que  você  está  aí  para  ajudar   as  pessoas  a  se  ajudarem  a  si  mesmas,  e  não  para  criar  dependência.  Trate  a  todos  com   igual  dignidade,  especialmente  os  mortos,  que  talvez  morreram  exatamente  por  falta   de   dignidade   em   vida.   Estimule   cooperação,   a   mútua-­‐ajuda   e   a   restauração   da   motivação,  a  auto-­‐estima  e  a  auto  subsistência“  (PALMER  2005,  p.  74).   Vivemos   num   momento   histórico   caracteriado   por   intenso   de   processo   globalização   que   afeta   a   vida   de   todos.   Este   fenônemo   é   impulsionado  principalmente  pelos  meios  de  comunicação  (TVs,  jornais,  viagens,  meios  de  transporte),  pelos  processos  migratórios   de   gente   dos   países   pobres   para   países   ricos,   e  pela   economia   que   se   apresente   sempre   mais   globalizada.  Neste   contexto,   vários   âmbitos  da  vida  humana,  são  impactados  e  transformados,  tais  como  cultura,  estilo  de  vida,  valores  comunitários  locais  e  nacionais.   Eticamente   falando   nos   empenhamos   pela   globalização   da   solidariedade,   mas   oque   de   fato   está   ocorrendo   é   a   globalização   da   indiferença.       Os  perigos  e  riscos  de  desastres  e  catástrofes  em  termos  de  saúde  pública  por  exemplo,  que  antes  podiam  ser  cirscunscritos   a   uma   determinada   comunidade,   e   aí   controlados,   agora   também   são   globalizados   (H1N1,   Ébola,   etc.)   e   colocam   a   humanidade   inteira   em   estado   de   alerta.   No   risco   do   perigo   de   morte,   nos   sentimos   como   uma   humanidade   unida.   Através   Organizações   e   agências   e   ONGs   governamentais,   intergovernamentais   e   civis,   tais   como   ONU,   UNICEF,   UNAIDS,   Médicos   sem   fronteiras,   Cruz   vermelha   Internacional,   entre   outras   mais   autantes,   tomam   medidas   de   segurança   e   proteção   para   proteger   a   vida   e   a   saúde   da   população  mundial,  vulnerabilizada  por  estas  ameaças.       No   campo   dos   desastres,   assim   chamados   naturais,   que   aparentemente   não   teriam   nenhuma   intervenção   humana,   a   ocorrência   do   Tsunami,   no   Oceano   Índico   em   dezembro   de   2004,   é   um   marco   importante   na   contemporaneidade.   Este   desastre   afetou  mais  de  12  países  da  região  asiática,  deixando  um  lastro  de  mais  de  250  mil  mortes  e  com  prejuízos  materiais  incalculáveis,   serviu  como  que  um  despertador  para  a  humanidade  se  acordar  e  se  unir  em  termos  de  ajuda  humanitária  internacional.  Em  muitas   instâncias  mais  do  que  ajuda  solidária,  o  processo  atrapalhou,  e  até  prejudicou.  Isto  é  o  que  se  descobriu  em  pesquisas  realizadas   pós-­‐desastres!   Isto   levou   a   um   processo   de   repensamento   das   estratégias   de   resgate   e   salvamento   das   vítimas,   bem   com   ao   surgimento  de  uma  reflexão  sobre  ética  e  bioética  neste  contexto.  O  que  fazer  em  termos  priorizaçao  de  ações  perante  a  escassez   de  recursos,  a  pesquisa  conduzida  neste  contexto,  que  valores  éticos  deveriam  ser  implementados.  Estas  e  outras  questões  são  hoje   pauta  obrigatória  quando  falamos  em  bioética  global.  É  certo  que  grande  parte  da  história  de  quase  meio  século  de  bioética,  esta  foi   pensado  em  termos  e  microética,  vendo  somente  o  indivíduo,  e  agora  é  desafiada  a  enfocar  as  questões  de  macroética,  valorizando   a  dimensão  sócio-­‐político-­‐cultural  e  econômica.  Não  há  como  não  negar  o  contexto  no  qual  a  vida  é  afirmada  ou  negada!       Nesta   perspectiva   já   foram   realizados   inúmeros   encontros   acadêmicos   e   eventos   em   que   as   questões   éticas   e   bioéticas   estiveram  no  centro  das  discussões  da  temática  dos  desastres.  Várias  publicações  referenciais  na  área  da  bioética  também  surgiram.   Uma   obra   recentemente   publicada,   que   fundamenta   em   grande   parte   estas   reflexões,   tem   como   Editores   P.   O`Mathaúna,   Bert   Gordijn   e   Mike   Clarke,   entitula-­‐se,   Disaster   Bioethics:   normative   Issues   When   Nothing   is   Normal   (A   Bioética   em   contexto   de   desastres:   questões   normativas   quando   nada   é   normal).   Inúmeros   eventos   de   treinamento   e   discussões   éticas   também   estão   sendo   realizados,   em   nível   de   comitês   nacionais   de   bioética,   centros   prestigiosos   de   bioética,   tais   como   o   The   Hasting   Center   (EUA).   A   Faculdade  de  Medicina  da  Universidade  do  Porto,  realizou  de  9-­‐10  de  outubro  2014,  um  congresso  sobre  a  biética  em  contexto  de   209 desastre   com   a   temática,   o   proceso   de   tomada   de   decisões   bioéticas   em   situações   de   desastres.   Basta   esta   indicações,   para   se   perceber  da  importância  da  temática  relacionada  com  ética  e  bioética  num  contexto  de  desastres.       Este  texto  enseja  apresentar  algumas  reflexões  éticas  bioéticas  introdutórias  neste  cenário  supra  apresentado.  O  roteiro  de   nossa   jornada   reflexiva   se   incia   com   a   apresentação   de   alguns   dados   estatísticos   sobre   desastres   (1),   a   seguir   busca   um   entendimento   sobre   o   que   entender   sobre   desastres   e   como   estes   se   transformam   numa   numa   questão   bioética   (2),   alguns   princípios  éticas  da  juda  humanitária  (3)  e  algumas  diretrizes  ética  da  pesquisa  neste  contexto  (4).  A  seguir  procura-­‐se  definir  três   coneitos  de  amplo  uso  nesta  área:  macro,  triagem  e  planejamento  das  respostas  (6).  Aprofundando  a  discussão,  discorremos  sobre  a   emergência  da  responsabilidade  ética,  a  ética  de  emergência  e  o  humanitarismo  como  política  de  vida  (7)  ,  e  o  valor  da  vida  humana,   justiça   e   direitos   humanos   (8).   Não   ná   como   não   refletir   e   desconhecer   o   que   é   feito   pelas   organizações   internacionais   intergovernamentais   e   não   governamentais   que   atuam   como   resposta   aos   grandes   desafios   globais   dos   desastres.   Destacamos   especificamente   algumas   organizações   não   governamentias   internacionais,   a   organização   Médicos   Sem   fronteira   (MSF),   A   Cruz   Vermelha  Internacional  e  o  Greenpeace  (9).  Finalizamos  apontando  para  o  desafio  ético  de  lidar  e  respeitar  os  valores  e  crenças  das   culturas  locais  (10)  e  a  nessidade  de  mais  reflexão  de  cunho  ética  e  bioética  nesta  área  de  catástrofes.       I  -­‐  Alguns  dados  estatísticos  sobre  desastres  ocorridas  nos  últimos  anos       Em   2013   foram   registrados   330   desastres   naturais   que   provocaram   a   morte   de   16.610   pessoas,   afetando   a   vida   de   96.5   milhões   de   pessoas   e   causando   danos   econômicos   estimados   em   US$   118,6   bilhões.   A   geografia   destes   desastres   apresenta   o   seguinte  panorama:  A  Ásia  foi  a  mais  afetado  por  desastres  naturais,  40,7¨%;  seguido  pelas  Américas  com  22,2%;  Europa  com  18,3%;   África   com   17,7%;   e   Oceania   com   3,1%.   Estas   catástrofes   causaram   um   grande   impacto   na   saúde   pública   dos   países   afetados.   Segundo  o  Climate  Risk  Index  (1993-­‐2012)  os  dez  países  mais  afetados  nos  últimos  20  anos,  por  eventos  metereológicos  extremos   são   os   seguintes:   Honduras,   Haiti,   Myamar,   Haiti   Nicarágua,   Bangladesh,   Vietnam,   Filipinas,   República   Dominicana,   Mongólia   e   Tailandia  (ANNUAL  DISASTER  STATISTICAL  REVIEW  –  2013).       Segundo   recente   relatório   do   Painel   Intergovernamental   de   Mudanças   climáticas   (IPCC)   existe   causas   antropogênicas   envolvidas   nas   mudanças   de   clima   que   já   causaram   e   continuam   a   afetar   o   ser   humano   e   os   sistemas   naturais.   A   emissão   dos   chamados   gases   de   efeito   estupa   é   causada   principalmente   pela   ação   do   ser   humano.   Toda   a   humanidade   deve   cooperar   urgentemente   na   redução   da   emissão   de   CO2   através   da   adaptação   e   mitigação.   Ambas   são   estratégias   complementares   para   reduzir  os  riscos  de  mudança  do  clima.  O  objetivo  é  de  limitar  o  aquecimento  global  abaixo  de  2o.  C  (IPCC,  2014).     As  variaçoes  extremas  de  temperatura,  tais  como,  chuvas,  ventos  e  outros  de  de  fenomenos  da  natureza  continuam  a  ser   um  risco  sério  para  a  humanidade.  Assim  temos  alguns  fortes  ciclones  tropicais  (Ex.  Filipinas,  2013),  enchentes,  ondar  de  calor,  secas   severas,   etc.   Estas   mudanças   climáticas   afetam   profundamente   a   saúde   e   o   bem   estar   das   populações.   Os   estudiosos   da   área   prevêem  que  as  mudanças  climáticas  causaram  aproximadamente  250  mil  mortes  adicinais  anualmente  entre  2020  e  2050;  sendo   que   seriam:   38   mil   idosos   devido   à   exposição   ao   calor;   48   mil   devido   à   diarreia;   60   mil   devido   à   malária   e   95   mil   de   crianças   desnutridas.   Estes   números   indicam   que   o   penso   maior   da   doença   e   mortes   causadas   pelas   mudanças   climáticas   no   futuro   continuarão  a  afetar  principalmente  crianças  em  países  em  desenvolvimento,  mas  que  também  outros  grupos  populacionais  serão   fortemente  afetados  (WHO,  2014).       Nos  ultimos  dez  anos  mais  de  7  mil  desastres  foram  registrados  no  planeta  Mais  de  1.1  milhão  de  pessoas  morreram  e  mais   que   2.5   milhões   de   pessoas   foram   atingidas   .   Esta   classificação   não   inclui   as   guerras,   conflitos   relacionados   com   fome,   doenças   e   epidemias.  O  ano  de  2010  foi  considerado  o  ano  mais  mortífero  de  todos  nas  útimas  decadas.  Naquele  ano  ocorreram  373  desastres   naturais  que  afetaram  a  vida  de  207  milhões  de  pessoas  resultando  em  296.300  mortes.     210   Na  última  década,  China  EUA,  Indonésia,  Filipinas  e  Índia  juntos  são  os  cinco  países  que  mais  foram  afligidos  por  desastres   naturais.  Em  2013  na  China  ocorreu  o  número  maior  de  desastres  naturias  da  última  década.  O  pais  foi  afetado  por  uma  variedade   de   tipos   de   desastres.   Incluindo   17   enchntes   e   avanlanches   de   terra,   15   tempestades,   7   terremotos,   um   grande   movimento   estrandoso  de  terra  de  origem  geológica,  uma  seca  e  um  período  de  temperaturas  extremas.       Entre  os  dez  países  mais  atingidos  em  termos  de  mortalidade  por  causa  de  desastres  em  2013,  5  pa´sies  são  classificados   como   países   economicamente   falando   de   de   baixa   renda   ou   baixa   e   média   renda.   Estes   países   contabilizam   por   88%   de   todas   as   mortes  registradas  em  2013.  Dois  desastres  mataram  mais  de  mil  pessoas:  o  Cliclone  Haihan  nas  Filipinas  em  novembro  com  7.354   mortes  e  as  enchentes  em  junho  na  ìndia,  com  6.054  mortes  (ANNUAL  DISASTER  STATISTICAL  REVIEW  2013).       Entre  os  maiores  desastres  recentes  na  historia  da  humanidade,  amplamente  divulgados  e  explorados  pela  mídia  mundial,   elencamos  os  seguintes:       Em   26   de   dezembro   de   2004,   Tsunami   no   Oceano   Índico.   Um   terremoto   de   magnitude   de   9.3,   ocorreu   resultando   num   Tsunami  que  afetou  12  países.  Os  mais  afetados  foram  Indonésia,  Sri  Lnaka,  India  e  Tailandia.  Mais  de  200  mil  pessoas  perderam  a   vida  e  quase  dois  milhões  perderam  suas  casas.  No  Siri  Lanka,  ocorreram  30  mil  mortes,  com  milhares  de  pessoas  desaparecidas.       Em  29  de  agosto  de  2005,  o  furacão  Katrina,  um  dos  mais  avassaladores  da  história  dos  Estados  Unidos,  destruiu  a  região   metropolitana  de  Nova  Orleans,  causou  mais  de  mil  mortes,  com  perdas  econômicas  incalculáveis.  O  Katrina  começou  como  uma   tempestade  tropical  que  se  formou  sobre  as  Bahamas.  O  furacão  Katrina  alcançou  os  estados  de  Louisiana,  Mississipi  e  Alabama.  A   região  metropolitana  de  Nova  Orleans  foi  a  mais  atingida,  onde  mais  de  um  milhão  de  pessoas  deixaram  suas  casas,  com  prejuizos   materiais  incalculáveis.     Em  janeiro  de  2010,  um  terremoto  no  Haiti,  com  magnitude  de  7.0  ceifou  a  vida  de  mais  de  316  mil  pessoas  com  1.5  milhão   de  haitianos  sem  residência,  que  foram  completamente  destruídas.   Em  fevereiro  de  2010,  na  costa  do  pacífico,  no  Chile,  um  terremoto  com  magnitude  de  8.8.  ceifou  a  vida  de  aproximadamente  500   pessoas  e  370  mil  casas  foram  danificadas.    Em  fevereiro  de  2011,  terremoto  no  Japão,  na  região  de  Fukuchima,  um  dos  maiores  terremotos  já  registrados,  com  uma  magnitude   de   9.0.   O   exato   número   de   vítimas   é   ainda   desconhecido,   mas   calcula-­‐se   que   são   aproximadamente   25   mil,   com   100   mil   casas/edifícios   danificados   ou   destruídos.   Além   disso,   ocorreram   danos   nos   reatores   nucleares   da   usina   nuclear   de   Fukuchima   espalhando  o  terror  de  irradiacão  atômica  na  população  local,  que  foi  retirada  do  local  por  um  periodo  de  tempo.     2  -­‐  O  que  entender  por  desastres  e  os  desastres  como  uma  questão  bioética     O   Escritório   das   Nações   Unidas   para   a   Redução   do   Risco   de   Desastres,   2007,   assim   define   o   que   é   se   entende   por   desastes:   “O   desastre   é   definido   como   a   consequência   de   eventos   provocados   por   fenômenos   naturais,   tais   como   terremotos,   vulcões,   deslizamentos   de   terra,   tsunamis,   enchentes,   secas,   etc.,   que   superam   a   capacidade   de   resposta   da   comunidade   local,   comprometendo   gravemente   o   funcionamento   desta   (…),   causando   destruições   humanas,   materiais,   perdas   econômicas   ou   ambientais,   que   superam   a   capacidade   da   comunidade   afligida,   de   enfrentar   com   seus   próprios   recursos   (Escritório   das   Nações   Unidas  para  a  Redução  do  Risco  de  Desastres,  2007).     Os  desastres  são  classificados  em  três  grupos  a  saber:  a)  naturais,  por  exemplo  inundaçôes,  terremotos,  quedas  de  avalanches);  b)   tecnológicos,  por  exemplo,  acidentes  industriais¸nucleares  (Chernobil)  e  de  transporte  de  produtos  qüimicos);  e,  c)  os  chamados  de   emergencias  complexas,  que  envolvem  causas  naturais  e  humanas.  Os  desastres  podem  estar  relacionados  com  conflitos  causados   pelo  próprio  ser  humano,  tais  como  guerras  e  terrorismo,  (ex.  Queda  das  torres  gêmeas  de  Nova  York  com  mais  de  três  mil  mortes   pela  organização  de  Bin  Laden,  Alcaida,  em  11  de  setembro  de  20101).     211 Os   desastres   causam,   o   que   popularmente   ficou   conhecido   em   inglês   como   “os   seis   Ds“,   ou   seja:   destruição,   morte   (death),   deslocamento,   desaparecimento,   doencas/desordens   e   disarranjos.   Os   desastres   causam   muito   dano   e   infligem   muito   sofrimento   humano.   Eles   causam   um   desequilibrio   entre   necessidades   humanas   e   os   recursos   imediatamente   disponiveis   para   atender   as   necessidades  humanas.  Ocorrem  de  maneira  muito  diferentes  e  intensidade  variáavel,  em  diversas  partes  do  planeta.     Para  a  Cruz  Vermelha  internacional,  o  desastre  é  um  evento  calamitoso  que  resulta  em  perdas  de  vidas,  intenso  sofrimento  humano,   angustia  e  stress,  e  perdas  materias  em  grande  escala.  Do  ponto  de  vista  médico,  as  situçoes  desastrosas  se  caracterizam  por  um   agudo  e  imprevisto  desequilibrio  entre  a  capacidade  e  os  recursos  de  saúde  e  as  necessidades  dos  sobreviventes,  que  estao  feridos  e   cuja  vida  está  ameacada,  por  um  determinado  período  de  tempo.     Os   desastres,   independentemente   de   sua   causa,   apesentam   algumas   características   comuns,   que   podem   ser   identificadas   :   a)   Ocorrência   rápida   e   inesperada,   que   exige   uma   resposta   imediata;   b)   Danos   materiais   que   tornam   o   acesso   aos   sobreviventes   difícil   e/ou   perigoso;   c)   Efeitos   adversos   para   a   saúde   e   vida   da   população;   com   risco   de   epidemias   e   pandemias;   d)   Um   contexto   de   inseguranca  que  por  vezes  exigem  medidas  policiais  e  militares  para  manter  a  ordem;  e)  Cobertura  midiática.     O   Forum   Europeu   para   redução   de   riscos   de   desastres,   do   Conselho   da   Europa,   realizado   em   2011,   apontou   como   prioridade   fundamental   a   ser   implementada   através   de   ações   no   processo   de   redução   dos   riscos   de   desastre,   “colocar   as   pessoas   em   primeiro   lugar!“.     Se  olharmos  para  a  história  da  bioética  ocidental  identificaremos  imediatamente  algumas  importantes  limitações  quando  se  tenta   aplicá-­‐la  ao  contexto  de  desastres.  Uma  das  razões  é  que  a  bioética  sempre  privilegiou  o  indivíduo  e  direitos  individuais  e  a  situação   de   desastres   nos   coloca   numa   perspectiva   muito   mais   ampla   que   aquela   dos   direitos   individuais,   honrando   estes,   mas   indo   para   além  destes,  foca  a  saúde  das  populaçoes,  levando  em  conta  o  contexto  sócio-­‐político-­‐ecnômico.      Existem  muitas  questões  éticas  na  ocorrência  de  um  desastre,  na  administração  do  socorro  e  resposta  global  que  se  dá  em  termos   de  salvamento  de  vidas  e  recursos.  A  Cruz  vermelha  internacional,  os  Médicos  Sem  Fronteira,  a  Associação  Médica  Mundial,  todos   essas   organizações   tem   claro   que   suas   ações   e   intervenções   humanitárias   neste   âmbito   têm   uma   clara   orientação   ética,   como   veremos  mais  adiante.       Qual  seria  o  papel  bioética  em  situação  de  desastres?  Ela  examina  as  questões  de  conduta  moral  a  respeito  do  certo  e  do   errado,  relacionadas  com  as  pessoas  e  organizações  na  medida  em  que  elas  respondem  as  necessidades  das  pessoas  vitimadas  pelos   desastres.   Muitas   destas   questões   emergem   no   contexto   de   necessidades   vitais   e   processos   de   provisões   de   cuidados   de   saúde.   Além  disso,  uma  vez  que  estas  necessidades  implicam  em  pesquisa  em  como  melhor  intervir,  a  bioética  num  contexto  de  desastres   também  estuda  as  questões  éticas  que  surgem  na  realização  de  pesquisa  neste  contexto.  A  missão  da  bioética  neste  contexto  seria   de  elaborar  normas  éticas  salutares,  quando  nada  aparenta  normal.  Os  desastres  podem  destruir  muitas  coisas,  mas  não  deveríamos   deixar   que   destruam   a   dignidade   humana.   Neste   sentido   a   bioética   objetivaria   identificar   meios   para   salvaguardar   a   dignidade   humana.        3-­‐  A  ética  em  situações  de  desastres:  alguns  princípios  éticos  fundamentais  da  ajuda  humanitária     A  pesquisa  em  sitauções  de  desastres  cobre  uma  ampla  gama  de  tipos  de  estudo,  que  vai  desde  perguntar  as  pessoas  sobre   sua  experiência,  que  necesidades  apresentam,  até  a  realização  de  intervenções  médicas  com  projetos  de  pesquisa  randomizados  e   controlados.   Vários   tipos   de   estudos   levantam   diferentes   tipos   de   questões   éticas,   com   o   questionamento   se   alguns   tipos   de   pesquisa   não   deveriam   ser   conduzidas   durante   os   desastres.   Argumenta-­‐se   que   o   foco   prioritário,   pelo   menos   na   fase   aguda,   é   sempre  resgatar  e  cuidar  dos  sobreviventes.     212   Necessitamos   de   mais   pesquisa   neste   âmbito   de   tragédias   para   compreender   os   desastres   e   encontrar   os   melhores   caminhos   para   reduzir   os   riscos   bem   como   para   aprimorar   as   respostas   de   socorro   e   ajuda   humanitária.   Em   geral   a   pesquisa   é   eticamente   justificada   pelo   fato   de   que   ela   tratá   resultados   importantes   que   beneficiarão   futuramente   as   pessoas   que   estarão   expostas  ao  risco  de  eventos  adversos  da  natureza.       Ainda   näo   existem   diretrizes   internacionais   comuns   a   todos   os   que   atuam   num   contexto   de   desastre   sobre   pesquisa   em   contexto  catastrófico.  Apenas  recentemente  organizações  internacionais,  tais  como  a  Cruz  Vermelha  Internacional,  e  a  organização   Médicos   sem   Fronteiras   elaboraram   algumas   normas   éticas,   e   criaram   comitês   de   revisão   ética,   neste   sentido.   Utizam-­‐se   normalmente  as  normas  éicas  para  a  pesquisa  em  humanos  elaboradas  pela  Associação  Médica  Mundial  (Declaração  de  Helsinque)   e   o   documento   Organização   Mundial   da   Saúde   (OMS)/CIOMS,   com   diretrizes   específicas   para   a   pesquisa   em   seres   humanos   conduzida  nos  países  em  desenvolvimento.       Existem   importante   lições   a   serem   aprendidas   pela   comunidade   internacional   a   partir   das   intervenções   realizadas   em   situações   de   catastróficas   recentes,   em   que   pesquisadores   inescrupulosos   exploraram   os   sobreviventes.   Os   sobreviventes   traumatisados   não   devem   ser   re-­‐traumatizados   ao   ter   que   se   submeter   a   uma   pesquisa   que   em   nada   respeita   seus   valores   e   necessidades.  Ao  se  entrar  numa  outra  cultura  para  ajudar,  deve-­‐se  assegurar  que  as  pessoas  serão  tratadas  com  respeito.       O  objetivo  primárico  em  toda  e  qualquer  assistência  humanitária  neste  contexto  de  desastres,  é  o  de  realizar  o  melhor  bem   possível   para   o   maior   número   possivel   de   pessoas.No   imediato   após-­‐   desastre,   isto   envolve   em   salvar   vidas   e   alivar   o   sofrimento.   Contudo   existem   alguns   mitos   e   falácias   em   relação   aos   riscos   e   necessidades   de   saúde   durante   os   desastres,   que   precisamos   superar  (Wang  2009).       Por   exemplo,   acredita-­‐se   que   o   pânico   é   generalizado   na   população   no   imediato   após   desastre.   Existem   evidências   que   mostram  que  os  sobreviventos  não  entram  em  pânico.  Pesquisas  empíricas  mostram  que  os  sobreviventes  permanecem  calmos  e   têm  um  papel  crucial  como  sendo  os  primeiros  em  ajudar  a  resgatar  as  pessoas  e  tratar  de  seus  ferimentos.  Embora  a  ajuda  externa   seja  importante,  pesquisa  empírica  realizada  na  China,  México  e  nos  EUA,  revelou  que  mais  de  80%  das  pessoas  são  localizadas  e   resgatadas,  pelos  outros  sobreviventes.  Isto  tem  uma  importante  implicação  em  termos  de  preparação  e  planejamento  para  agir  e   intervir  neste  contexto,  sublinhando  a  importância  da  condução  de  pesquisa  imediatamente  após  os  desastres.     Por  exemplo,  enfrentar  o  trauma  associado  com  desastres.  Existem  diferentes  tipos  de  intervenções  psicológicas  que  tem  sido  uadas   amplamente.  A  pesquisa  está  identificando  que  tipo  de  intervenção  é  realmente  de  ajuda  e  quais  são  as  pessoas  necessitadas,  antes   de  assumir  que  qualquer  tipo  de  intervenção  feita  por  um  Conselheiro  psicológico  sensível  e  competente,seria  de  ajuda.     Outro   princípio   ético   importante   é   evitar   dano.   As   respostas   aos   desastres   devem   ser   examanidadas   numa   perspectiva   de   longo   prazo  e  não  simplesmente  a  curto  prazo.  Uma  pesquisa  de  avaliação  a  respeito  da  resposta  ao  Tsunami  que  ocorreu  em  2004  no   oceano  Índico,  descobriu-­‐se  que  o  influxo  da  ajuda  externa,  minou  os  esforços  locais  de  resposta  ao  Tsunami,  e  em  certos  lugares,   comprometeu   sua   estrutura   organizacional.   Tais   resultados   certamente   não   eram   esperados,   mas   “boas   intenções   não   perdoam   resultados  ruins“.  Pesquisas  de  excelente  qualidade  podem  ajudar  a  identificar  porque  estes  danos  ocorreram  e  como  eles  podem   ser  evitados  com  diferentes  intervenções.  Outra  descoberta  feita  é  que  as  comunidades  locais  fizeram  muito  para  salvar  vidas   no   imediato  após  do  Tsunami.  Isto  coloca  em  evidencia  a  importancia  de  investir  na  redução  de  reiscos  de  desastres  e  na  prepração   como  um  meio  efeitivo  para  reduzir  turuos  danos.  A  importância  das  comunidades  locais  com  frenquencia  tem  sido  negligenciada,   mas  agora  existeevidencia  de  excelente  qualidade  que  indicam  sua  importância.       Um  outro  princípio  ético  central  da  ajuda  humanitária  é  que  os  rescursos  devem  ser  distribuídos  segundo  as  necessidades.   Uma   das   razões   desta   abordagem   é   a   de   minimar   a   provisão   de   recursos   segundo   certas   tendências   ou   preconceitos,   tais   como   quando  um  grupo  recebe  mais  ou  menos  ajuda  por  causa  da  raça,  religião,  genero,  idade,  classe  social,  ou  outros  atributos  menos   213 relevantes.   Se   a   ajuda   não   for   segundo   a   necessidade,   pode-­‐se   impor   danos   em   relação   a   aqueles   com   maiiores   necessidades   quem   não  receberão  ajuda  suficiente  que  necessitam.  Esta  abaordagem  de  assistir  a  partir  das  necessidades  é  um  caminha  justo  de  distruir   de  forma  equitativa  os  escassos  recursos  disponívies.  Uma  das  questões  muito  importantes  da  bioética  em  nível  de  saúde  pública.       Prover   ajuda   segundo   as   necessidades,   exige   uma   compreensão   anterior   das   necessidades   da   populção   afligida,   no   entanto   estas   informações   das   necessidades   da   população   com   frequência   é   limitada,   especialmente   no   imediato   após   dos   desastres.   A   avaliação   das   necesidades   em   conextos   de   desastres   é   um   grande   desafio   e   aponta   para   a   importância   de   consciencia   de   recursos   e   infraestrutura   na   fase   pré-­‐desastre.   Isto   nos   mostra   a   justificação   ética   de   se   fazer   estudos   para   termos   evidência   de   tais   avaliações   de   recursos   e   necessidades.   Coletar   dados   acurados   é   de   vital   importancia,   mas   uma   tarefa   muito   difícil   durante   o   desastre.   Um   equilíbrio   deve   ser   mantido   entre   as   necessidades   imediatas   de   sobrevivencia   das   pessoas   e   as   necessidades   a   longo   prazo   da   população  atingida  como  um  todo.       Mas  o  maior  fator  limitante  para  uma  resposta  humanitária  efetiva,  “  foi  a  falta  de  uma  vontade  política  e  organizacional  de   agir   a   partir   deste   conhecimento   e   utilizar   os   recursos   necessários   para   enfrentar   os   problemas,   utilizando   as   melhores   soluções   indicadas  “  (Bradt  2009b,  p.  482).       4  -­‐  Diretrizes  éticas  de  pesquia  em  contexto  de  catástrofes  humanitárias       As   primeiras   diretrizes   éticas   específicas   para   a   pesquisa   em   situações   de   desastres   foram   elaboradas   por   um   Grupo   de   Trabalho   (Working   Group   on   Disaster   Research   and   Ethics)   de   especialistas,   como   resposta   a   dramática   situação   provocada   pelo   Tsunami   de   2004   que   assolou   inúmeros   países   do   Oceano   Índico.   Estas   diretrizes   não   substituem   as   atuais   diretries   existentes  no   campo   da   pesquisa,   mas   tão   somente   sublinham   as   questões   éticas   de   importancia   singular   em   contexto   de   desastres.   São   apresentados  doze  princípios  gerias,  que  apresentamos  sumariamente  a  seguir.     1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Toda  pesquisa  em  situações  de  desastre  deve  ser  relevante  para  aqueles  que  são  afetados  pelos  desastres  e  seria   impossível  conduzi-­‐la  em  situações  de  não-­‐disastres.   O  Consentimento  informado  para  a  pesquisa  é  mandatorio.  Se  o  consentimento  livre  e  voluntário  já  é  difícil  de  obtê-­‐lo  em   circunstâncias  normais,  é  particularmente  um  grande  desafio  consegui-­‐lo  em  situação  de  desastres.  As  equipes  de  pesquisa   devem  identificar  as  barreiras  potenciais  para  a  obtenção  do  consentimento  e  fazer  todo  o  esforço  para  superá-­‐las.  Deve-­‐se   evitar  qualquer  tipo  de  indução  e  nenhuma  tentativa  deve  ser  feita  para  encobrir,  ou  fazer  passar  a  pesquisa  como  parte   como  ajuda  humanitária.     A  participação  e  consulta  à  comunidade  deve  ser  encorajada  em  todos  os  estágio  do  processo  de  pesquisa.  Ao  mesmo   tempo,  acordos  coletivos  comunitários  não  devem  substituir  o  consentimento  informado  individual.     Os  participantes  da  pesquisa  devem  ser  selecionados  por  razões  científicas  relacionadas  com  o  projeto  de  pesquisa.  A   pesquisa  não  deve  colocar  extra  peso  naqueles  que  já  estão  traumatizados  ou  na  infraestrutura  local  já  fragilizada.   Cuidados  especiais  devem  ser  tomados  para  proteger  a  privacidade,  confidencialidade  e  a  dignidade  dos  sobreviventes.   Embora  os  sobreviventes  de  desastres  não  podem  ser  definidos  legalmente  como  uma  população  vulner´vel,  seua   vulnerabilidade  aumentada  deve  levar  a  esforços  adicionais  para  minimizar  os  riscos  provenientes  da  pesquisa.   As  instituições  que  patrocinam  a  pesquisa  em  situações  de  desastre  devem  reconhecer  sua  obrigação  ética  e  ajudar  a   coordenar  a  pesquisa  com  ajuda  frente  ao  desastre.     Os  mais  altos  standards  de  competencia  profissional  e  rigor  científicos  devem  ser  mantidos  junto  a  equipe  de   pesquisadores.   A  pesquisa  deve  prover  benefícios  direitos  e  indiretos  para  os  sujeitos  pesquisados,  a  comundiade  afetada  pelo  dessastre   ou  vítimas  de  futuros  desastres.  A  comunidade  local  deve  ser  consultada  no  que  tange  aos  benefícios.   Os  resultados  da  pesquisa  devem  ser  divulgados  de  uma  forma  ampla  e  transparente  após  a  revisão  por  pares  (peer-­‐ review),  e  utilizá-­‐los  para  influenciar  políticas.   Comitês  de  ética  independentes,  multidisciplinares  e  pluralistas  devem  rever  todas  as  propostas  de  pesquisa.   Representantes  da  comunidade  afligida  pelo  desastre  deve  ser  incluído.  Arranjos  novos  e  diferentes  estágios  de  revisão   podem  ser  necessários  desenvolver.   214 10. A  colaboração  internacional  em  pesquisa  deve  basear-­‐se  no  respeito  mútuo  e  parceria,  envolvendo  várias  organizações,   bem  como  a  comunidade  local  (SUMATHIPALA  ET  AL.  2010).     5  -­‐  Definindo  alguns  conceitos  utilizados  neste  contexto.  Macro,  triagem  e  planejamento     Na  perspectiva“macro“  direcionamos  nosso  enfoque  para  o  contexto  social  dos  eventos.  O  conceito  de  “macro  ética“  é  um  conceito   recente   no   âmbito   da   engenharia.   A   ética   engenheiristica,   mais   que   a   ética   dos   cuidados   de   saúde   é   a   que   é   utilizada   para   lidar   com   uma  lista  de  desastres  tais  como  queda  de  aviões,  vazamento  de  gazes  letais  que  por  acidente  pegam  fogo  e  acidentes  nucleares   (Chernobil).  Perante  falhas  tecnológicas  éimportante  distinguir  entre  responsabilidade  individual,  social  ou  organizacional.       Quanto   ao   conceito   de   triagem,   trata-­‐se   de   um   conceito   muito   utilizado   na   medicina   de   emergência.   Em   circunstâncias   normais   a   triagem   classifica   as   pessoas   feridas   de   maeira   tal   que   elas   recebam   o   melhor   cuidado.   Ela   implica   em   decisoes   que  se   relacionam   com   o   tratamento   baseados   nas   urgências   das   necessidades.   Em   circunstâncias   extraordinárias   a   triagem   implica   que   nem  todas  as  vítimas  podem  ser  tratadas  e  ou  resgatadas.  Em  outras  palavras,  a  triagem  ou  a  necessidade  de  priorizar  acões,  ja  está   incluída  no  conceito  de  desastre.       Tanto   a   atuação   ordinária,   quanto   a   extraordinário,   atuam   no   nível   de   “micro   ética“,   isto   é,   as   decisões   são   tomadas   em   funçao  de  pessoas  individuais.  Pergunta-­‐se  então  o  que  significa  por  macro-­‐triagem?       Em   se   falando   de   planejamento   de   respostas   aos   desastres,   a   idéia   básica   é   que   os   eventos   catastróficos   tais   como   pândemias,   mas   também   desastres   naturais,   não   podem   ser   prevenidos.   Contudo   sabemos,   que   um   dia   ou   outro,   eremos   de   enfrentá-­‐los,   de   maneiras   que   não   só   podemos,   mas   antes   de   tudo,   devemos   nos   preparar.   Planejamento   e   preparação   normalmente  são  realizados  pelos  Estados.       Hoje  a  tendência  em  termos  de  planejamento  é  de  considerar  as  ameaças  de  catástrofes,  primariamente  como  ameaças  a   seguranca   nacional   e   não   mais   como   um   problema   de   saúde   pública,   ou   seja,   não   mais   preocupações   com   pandemias,   bioterrorrismo,  terremotos,  ou  proliferação  nuclear.    Enquanto  a  racionalidade  da  prevenção,  liga-­‐se  mais  com  saúde  pública,  no  contexto  e  perspectiva  de  seguranca,  exige-­‐se  vigilância   continua.   A   abordagem   da   sociedade   em   relaço   à~s   ameaças   é   diriga   pelo   que   Andrew   Lakoff   denominou   de   “sistema   de   segurança   vital“.  A  preparaçâo,  em  política  de  segurança,  não  se  deve  proteger  primeiramente  o  território  ou  a  populaçao,  mas  os  sistemas   críticos   que   são   essenciais   para   a   vida   social   e   econômica.   Esta   abordagem   de   segurança   foi   desenvolvida   a   partir   da   prática   de   defesa  vital  nos  anos  1950  e  1960.  Lakoff  mostra  a  maneira  como  as  sociedades  estavam  lidando  com  a  ameaça  de  uma  catástrofe   natural   foi   gradualmente   se   extendendo   para   aproximar-­‐se   dos   desastres   naturais,   acidentes   tecnológicos,   ataques   terroristas   e   mais  tarde  epidemias  de  doenças.  Podemos  distingur  diferentes  estágios  de  ameaças  globais.  Nos  anos  1980  com  o  surgimento  e   ameças   de   doenças   epidemicas   virais,   (HIV   /AIDS).   Nos   anos   1990   as   ameaças,   e   portatnto   o   medo   consequente,   voltou-­‐se   predominantemente  para  o  bioterrorismo,  ligados  a  agentes  de  doença  com  possíveis  ataques  de  varíola.  Falou-­‐se  muito  também   em   ataques   com   Antrax   via   correio,   principalmente   nos   EUA.   Nos   anos   2000   o   enfoque   foi   mais   direcionado   para   desastres   naturais   e  pandemias.  Ocorre  sempre  mais  um  alargamento  da  gama  de  possíveis  ameaças,  de  formas  que  o  planejamento  em  termos  de   preparação   para   o   enfrentamento   agora   tem   que   incluir,   todas   as   possíveis   perigos   e   ameaças.   Mas,   como   podemos   responder   a   todas   esta   ampla   gama   de   ameaças   de   eventos   catastróficos.   A   única   resposta   imaginável   é   que   seja   uma   resposta   global.   Isto   implica   que   somente   agencias   de   Estado   ou   Departmentos   que   tenham   capacidade   de   planejamento,   logistica   e   recursos   para   conduzir  operações  de  salvamento  são  os  Departamentos  de  Defesa.  As  agencias  não  militares  como  Nações  Unidas,  Organização   215 Munidal   da   Saúde,   não   podem   enfrentar   este   desafio,   porque   não   tem   a   infraestrutura   logística,   a   não   ser   que   esta   seja   provido   pelos  Estados  membros,  que  assumirão  a  coordenação.     Esta   noção   de   planejamento   apresenta   uma   perspectiva   específica   e   uma   lógica   de   ação   particular.   Somente   certos   tipos   de   problemas   tornam-­‐se   visíveis   como   alvos   de   intervenção.   Se   os   esforços   preparatórios   estão   concentrados   primariamente   com   a   infraestrutura   vital   e   não   com   a   segurança   da   população,   então   as   condições   globais   de   vida   da   população,   determinada   pela   pobreza   e   falta   de   infraestrutura   básica   de   saúde   pública,   permanecem   fora   do   objetivo   de   planejamento.   Neste   caso   a   única   resposta  possível  e  imaginável  é  a  global  e  sob  supervisão  militar.    A  questão  que  foi  levantada  é  qual  seria  a  contribuição  dos  bioeticistas  nesta  nova  área  de  responder  em  termos  de  planejamento  a   situações  de  desastres  (Berg  and  King  2006).  Uma  primeira  observação  a  ser  feita  é  que  os  bioeticistas  têm  muita  experiência  por   exemplo,   em   decidir   em   situações   complexas   de   urgencia.   Eles   também   promoveram   ativamente   o   planejamento   das   diretivas   avançadas  de  vida,  que  diz  respeito  a  tomada  de  decisões  em  relação  ao  final  da  vida.  Estas  experiencias  podem  portanto  também   ser  utilizadas  neste  novo  planejamento  em  relação  à  situações  de  desastres,  mas  todas  estas  contribuições  focam  em  “microética“.   De  fato,  um  número  grande  de  problemas  éticos  foram  identificados  no  nível  de  intervenções  pessoais,  entre  provedores  de  cuidado   e   pacientes   receptores   de   cuidados.   Numa   perspectiva   de   macro   ética   por   outro   outro   lado,   necessita   levantar   questões   críticas   sobre   as   suposições   subjacentes   em   se   planejar   uma   resposta   a   uma   situação   catastrófica   e   sobre   as   implicações   morais   de   conceitos  tais  como  desastre  e  planejamento,  ou  preparação  para  o  enfrentamento  de  catástrofes.     6  -­‐  A  emergência  da  responsabilidade  ética:  interface  entre  intervenção  humana  e  natureza     Os  desastres  causados  pelo  ser  humano,  por  exemplo  uma  guerra  civil,  que  causa  centenas  de  milhares  de  mortos  e  muito   sofrimento   entre   os   sobreviventes,   sem   dúvida   alguma   tem   o   protagonismo   da   maldade   humana.   Existe   uma   responsabilidade   moral  diferente  ao  se  identificar  um  desastre  como,  natural  ou  não,  porque  esta  perspcetiva  introduz  um  discurso  moral  distinto.  Os   desastres   naturais   criam   vítimas   inocentes   e   despertam   nossa   sensibilidade   humana,   ao   nos   comovemos   frente   aos   nossos   semelhantes   seriamente   feridos   e   que   passam   por   necessidades.   Hoje   os   desastres   tem   um   impacto   global   e   clamam   por   nossa   simpatia,   solidariedae   e   generosidade.   Acabamos   sendo   tocados   pela   histórias   pessoais   de   como   seres   humanos   são   cuidados   heroicamente   por   outros.   De   repente   o   esquema   de   interação   humana   baseada   em   troca   e   interesse   é   repentinamente   transformado.  Nosso  mundo  fica  perturbado  pelas  imagens  mesmo  que  distantes  do  sofrimento,  tornando-­‐nos  conscientes  de  que   todos   somos   frágeis   e   expostos   a   vulnerabiliade   como   seres   humanos   e   fazendo   expontanemente   surgir   ajuda   incondicional   e   reciprocidade.       Os  desastres  naturais  são  portanto  um  caso  paradigmático  de  ajuda  humanitária.  Eles  acabam  por  colocar  em  destaque  a   verdadeira  essência  da  ética.  Socorrer  o  semelhante,  principalmente  quanto  este  corre  risco  de  vida.  Qual  seria  o  valor  da  ética  se   não  nos  preocupássemos  e  cuidássemos  das  vítimas  de  tais  eventos  catastróficos.       O   que   transforma   um   evento   em   desastre   é   o   seu   impacto   sobre   os   seres   humanos.   Por   exemplo,   se   ocorresse   um   terremoto   numa   área   completamente   desértica   e   inabitada,   sem   nenhum   efeito   negativo   sobre   os   seres   humanos,   isto   seria   um   evento  geofísico,  mas  não  seria  considerado  um  desastre.  Hoje  no  entante  num  mundo  sempre  mais  interconectado  é  difícil  de  ver   que   um   desastre   natural   em   larga   escala   não   cause   impacto   sobre   os   humanos.   Mas   se   o   impacto   humano   é   que   transforma   um   evento   em   desastre,   ao   mesmo   tempo   fica   claro,   que   este   impacto   negativo   é   frequentemente   o   resultado   de   intervenções   humanas  anteriores  que  criaram  tais  condições  de  vulnerabilidade.       Uma   comparação   entre   recentes   terremotos,   evidencia   que   os   países   mais   pobres   e   subdesenvolvidos   são   desproporcionalmente   impactados.   Tomemos   o   caso   do   terremoto   no   Haiti   (2010),   o   país   mais   pobre   das   Américas.   216 Independentemente  da  magnitude  do  terremoto  o  desastre  no  Haiti  foi  o  maior,  mais  destrutivo  e  mais  mortífero.  Isto  é  atribuído   ao  estado  de  desenvolvimento  do  país,  que  tem  80%  da  população  abaixo  da  linha  da  pobreza.  O  enorme  número  de  mortes,  mais   de   300   mil   não   é   somente   devido   ao   terremoto,   mas   também   devido   a   extrema   precariedade   das   condições   de   vida   da   população   e   falta   de   recursos   do   Estado   em   prover   medidadas   protetivas.   O   Haiti   foi   a   mais   rica   colônia   Francesa   no   Novo   Mundo.   Quando   declarou   independència   da   França   em   1804,   formando   orgulhosamente   a   primeira   democracia   negra   nas   Américas,   teve   que   assumir  uma  pesada  dívida  que  levaria  os  próximos  143  anos  para  pagá-­‐la.  Todas  as  receitas  do  país  foram  utilizadas  para  pagar  os   antigos  colonizadores.  Por  volta  de  1900  em  torno  de  80%  do  Produto  Nacional  era  utilizado  para  pagar  a  dívida  francesa.Em  1947   quando  a  dívida  finalmente  terminou,  a  economia  local  estava  em  ruínas,  a  terra  deflorestada,  a  popuação  vivendo  na  pobreza  e   nenhuma   infraestrutura   construída.   Nesta   perspectiva,   o   terremoto   não   se   trata   de   um   fenômeno   geofísico,   causado   por   um   desastre  no  Haiti,  mas  tem  a  ver  com  a  história  colonial  depredadora  dos  recursos  e  riquezas  deste  país.  Os  desastres  são  sempre   complexos   e   envolvem   uma   conjunção   entre   processos   naturais   e   atividades   humanas.   É   curioso   que   os   mesmo   países   que   por   primeiro   proveram   assitência   humanitária   ao   Haiti,   foram   também   aqueles   que   criaram   as   condições   a   longo   prazo   para   que   ocorresse  uma  severo  impacto  do  terremoto.       O  mesmo  raciocínio  vale  para  o  furação  Katrina,  um  dos  piores  desastres  na  história  dos  EUA.  Para  muitos  o  furação  Katrina   foi  um  evento  natural  Se  houvesse  havido  falhas  no  sistema  de  proteção  de  furações,  alguém  poderia  ser  culpado  pela  devastação   de   Nova   Orleans.   Isto   significa   que   não   é   um   problema   para   ser   distutido   eticamente,   porque   estamos   simplesmente   diante   de   uma   questão   técnica.   A   força   da   natureza   tem   sido   tão   extraordinária   que   inibiu   o   surgimento   de   qualquer   questão   relacionada   com   negligência   ou   comportamento   irresponsável   de   engenheiros.   O   vocabulário   da   ética   apontando   para   condutas   não   éticas,   responsabilidade,  deveres,  não  se  aplica  aqui  neste  caso,  mas  para  o  nível  micro  das  relações  interpessoais.     É  no  nível  da  macro  ética,  que  somos  convidados  a  nos  posicionar,  isto  é,  a  partir  de  uma  visão  que  enfoca  na  complexidade   dos   sistemas   sóciais   e   técnicas   em   que   se   localizam   as   responsabilidades   nos   vários   níveis   de   políticas   públicas,   avaliação   de   riscos   e   comportamentos  organizacionais.  Os  eventos  catastróficos  não  ocorrem  como  resultado  de  decisão  não  éticas  dos  indivíduos,  mas   como  consequència  da  confluència  de  muitos,  e  aparentemente  insignificantes  decisões  des  vários  níveis.  Newsberry  por  exemplo,   exemplifica  como  os  murros  para  conter  a  água  foram  construidos  inadequadamente,  baseados  em  pressupostos  errados  a  respeito   de  possíveis  riscos.  Informações  sobre  o  sistema  de  proteçlão  de  furações  era  vulnerável  e  simplesmente  não  foi  utilizado,  talvez  por   ser   demais   custoso   e   além   do   mais   foi   construído   ao   longo   do   tempo   utilizand   oas   especificações   originais.   Contudo   o   meio   ambiente   continuou   a   mudar,   de   formas   que   o   sistema   estava   complementamente   inadequado   quando   ficou   completo.   Apesar   disto,  um  falso  senso  de  segurança  foi  criado,  ao  se  sugerir  que  a  natureza  estava  sob  o  controle  humano.     A   susceptibilidade   para   desastres   na   região   da   cidade   de   New   Orleans   é   consequência   de   séculos   de   desenvolvimento,   engenharia  humana  e  decisões  políticas.  O  estabelecimento  da  cidade  ocorreu  300  anos  atrás  em  condições  precárias,  começando   com  um  longa  história  para  defendê-­‐la  de  tempestades  e  enchentes.  A  cidade  não  pode  ser  riscada  do  mapa  e  colocada  em  outro   lugar.   Isto   significa   que   o   problema   da   proteção   de   enchentes   nunca   pode   ser   revolvido,   e   isto   exigirá   sempre   um   contínuo   e   maiores  esforços  e  inverstimentos.  Canalizar  o  rio  por  exemplo,  permitiu  o  desenvolvimento  econômico  da  terra  que  ficou  atrás  das   barragens  ,  mas  tornou  o  sistema  muito  mais  vulnerável.  O  que  está  em  jogo  é  o  esforço  humano  para  preservar  New  Orleans  como   um   grande   porto   de   rio.   Sabe-­‐se   que   o   Delta   do   Mississippi   muda   a   cada   mil   anos.   A   intervenção   humana   está   evitando   esta   mudança  do  delta  que  normalmente  já  deveria  ter  ocorrido.     Este  contexto  em  que  se  conjugam  a  intervenção  humana  e  a  natureza,  está-­‐se  criando  inevitavelmente  a  vulnerabilidade   para  desastres.  Todos  de  certa  forma  sabemos  que  um  dia,  ou  outro  um  desastre  poderá  ocorrer,  mas  não  podemos  somente  culpar   217 a   natureza,   se   nós   estamos   continaumente   tentando   domesticá-­‐la.   A   interação   entre   processos   naturais   da   natureza   e   a   atividade   e   intervenção  humana,  implica  que  sempre  existe  um  problema  ético  de  responsabilidade  humana.       7  –  Os  limites  de  ética  de  emergência  e  o  humanitarismo  como  uma  política  de  vida     A   guerra   da   Biafra   (1967-­‐1970)   de   origem   a   chamada   segunda   fase   do   modeno   humanitarismo.   Sendo   que   o   governo   Nigeriano   não   permitou   qualquer   tipo   de   ajuda   na   área   onde   esta   ajuda   era   mais   necessária,   alguns   médicos   da   Cruz   Vermelha   abandonaram  o  princípio  da  neutralidade  e  começaram  a  falar  em  nome  das  vítimas.  Isto  levou  ao  estabelecimento  de  uma  nova   organização  de  ajuda,  Medecins  sans  Frontières  em  1971.  A  Cruz  Vermelha  tem  sido  criticada  por  sua  posição  de  imparcialidade  e   neutralidade,   por   exmeplo   quando   ela   visitou   os   campos   de   concentração   nazista   durante   da   II   guerra   mundial   e   não   reportou   nada   a   respeito   do   que   lá   estava   ocorrendo.   A   idéia   básica   da   Organização   Médicos   sem   Fonteiras,   é   que   em   algumas   circunstâncias   levando-­‐se  em  conta  a  perspectiva  das  vítimas  não  se  deve  silenciar  mas  denunciar.  Não  podemos  fechar  os  olhos  para  violações  de   direitos   humanos,   especialmente   quando   as   partes   que   cometem   aquelas   violações   estão   também   em   controlde   dos   esforços   de   socorro  e  ajuda.  Não  tomar  partido  e  permanecer  em  silêncio,  não  ajuda  a  ninguém  e  muito  menos  as  vítimas.  Em  tais  condições,   algém  tem  que  testemunhar  sobre  as  injustiças  e  violações.  Desve-­‐se  intervir  através  de  um  ética  para  situações  de  emergência,  na   expressão  do  francês  Bernad  Kouchner.       A  fundação  da  organização  Médicos  em  Fronteiras,  representa  uma  mudança  da  ajuda  para  a  ação.  Representa  uma  ética   em  ação,  promovendo  humanitarismo  como  um  reoertoire  de  ação  pública.   O  argumento  moral  que  embasa  uma  ação  humanitária  é  de  proteger  as  populações,  salvar  vidas,  e  aliviar  o  sofrimento.       O   Humanitarismo   exige   proteger   e   cuidar   de   todas   as   vítimas.   Não   existem   vítimas   boas   ou   más,   mas   precisamos   ser   realistas  de  que  nunca  poderemos  ajudar  a  todas  as  vítimas.  Idealmente  procura-­‐se  salvar  e  resgatar,  na  luta  entre  o  bem  e  o  mal,   Escolhas  trágicas  necessitam  ser  feitas  neste  conexto,  sempre  visando  o  bem.       O  humanitarismo  contemporaneo,  como  ética  em  ação,  não  somente  provê  cuidados,  mas  também  torna-­‐se  testemunho,   isto  é,  ele  fala  em  favor  das  vítimas.  Dá  um  testemunho  humanitário  comprometido  e  introduz  a  distinção  entre  aqueles  que  são   sujeitos  (os  que  testemunham,  geralmente  são  os  trabalhadores  humanitários)  e  aqueles  que  são  objeto  (as  vítimas  cujo  sofrimento   é  testemunhado).  Aqueles  que  demonstram  compaixão  assumem  um  papel  de  testemunho  em  relação  aqueles  que  são  assistidos.  O   testemunho  desta  forma  reitera  duas  formas  de  humanidade:  aqueles  que  podem  contar  histórias  e  aqeules  cujas  histórias  somente   podem  ser  contadas  pelos  outros.  A  vida  na  sua  dimensão  real,  nua  e  crua  é  tranformada  em  “vida  política  qualificada“.       Através  do  testemunho  humanitário  uma  mera  sobrevivência  física  tornar-­‐se-­‐á  uma  existência  social  que  é  mais  poderosa   em   exigir   compaixão   e   necessidade   de   assistência.   Mas   o   ato   transformador   é   realizado   por   uma   terceira   pessoa,   o   sujeito   transformador,  isto  é  o  trabalhador  humanitário,  ao  mesmo  tempo  que  o  objeto  de  transformação  é  reduzido  à  vítima.        O   humanitarismo   como   política   da   vida   é   hoje   a   linguagem   mais   poderosa   para   uma   ação   pública.   Ele   restabelece   a   solidaridade   entre   os   seres   humanos   e   valoriza   igualmente   a   todas   a   vidas.   É   a   expressão   contemporânea   de   uma   ética   cosmopolita   em   que   as   fronteiras   internacionais,   diversidades   culturais   e   ideologias   políticas   são   irrelevantes   em   face   do   sofrimento   humano.   Mas  na  prática  este  humanitarismo  é  problemático  uma  vez  que  não  somente  sublinha  o  valor  da  vida  humana  mas  também  está   associado  com  uma  complexa  ontologia  da  iniquidade  (Fassin  2007).  Ele  distingue  entre  vidas  que  podem  correr  risco  e  vidas  que   podem   ser   sacrificadas,   distingue   entre   vidas   que   tem   valor   maior   e   aquelas   que   tem   proteção   limitada,   É   problemático   porque   como   política   introduz   moralidade   na   esfera   política.   Fassin   fala   de   um   novo   tipo   de   governo,   governo   humanitário.   Agora   que   a   ideologia  política  se  retraiu  desde  o  final  da  guerra  fria,  o  espaço  foi  preenchido  pelo  humanitarismo,  e  que  agora  é  o  apogeu  do   ideal   de   uma   solidarieade   humana.   O   novo   discurso   exige   que   demos   assistencia   e   se   necessário,   interviremos,   visto   que   se   trata   de   218 uma  obrigação  moral,  antes  que  um  princípio  legal  ou  político.  A  política  de  assistência  e  intervenção  são  agora  justificada  em  nome   de   uma   moralidade   humanitária.   A   proteção   das   pessoas   e   o   salvar   vidas   é   mais   importante   que   o   respeito   pela   soberania   das   Estados.  A  moralidade  se  justifica  pela  suspensão  das  regras  da  lei.  A  ética  de  emergência  pressupõe  que  vivemos  num  estado  de   excecão  estabalecido  em  nível  global.  Existem  emergências  perenes.  Nada  é  normal  .O  contínuo  estado  de  exceção  é  justificado  pela   urgência  das  situações  de  emergências  bem  como  pelo  perigo  que  correm  as  vítimas  (resgate,  proteção,  segurança).       A   mesma   lógica   de   intervenção   pode   ser   aplicada   em   assistir   as   vítimas   de   uma   guerra   civil   na   Somalia,   como   ajudar   as   vítimas  do  Tsunami  no  Sri  Lnaka.  O  paradigma  de  desastre  prevalece  sobre  o  paradigma  da  guerra.  Nesta  lógica  não  existe  diferenças   entre  desastres  e  conflitos.  As  desordens  do  mundo  tornam-­‐se  humanizadas.  Os  desastres  naturais  tornam-­‐se  humanizados  e  não   somente   o   simples   resultado   das   forças   brutas   da   natureza.   Enquanto   a   violência   e   o   conflito   tornam-­‐se   naturalizados,   e   não   meralmente  o  resultado  das  forças  brutas  da  natureza.  O  equaciomento  deste  dois  tipos  de  emergências,  a  única  questão  é  ajudar   as   vítimas.   O   contexto   local   com   suas   histórias   e   tensões   sócio   econômicas   não   é   relevante.   Os   conflitos   humanos   tornam-­‐se   despolitizados,   o   contexto   histórico   e   conflitivo,   e   são   deslocados   pela   urgência   e   compaixão.   Mas   isto   também   signfica   que   as   questões  de  “macro  ética“  em  relação  aos  desastres  não  são  mais  relevantes.       8  -­‐  O  valor  da  vida  humana,  justiça  e  direitos  humanos       Os  esforços  humanitários  não  podem  aliviar  todo  o  sofrimento  em  todos  os  lugares  em  que  este  está  presente.  Realidades   em   que   as   violações   da   dignidade   humana   não   ocorrem   são   uma   gota   no   oceno   neste   nosso   “injusto“   mundo.   A   vida   humana   não   é   somente  o  único  valor  relevante  que  está  em  jogo,  a  justiça  é  outro  valor  também  a  ser  considerado.  O  valor  da  vida  continuamente   compete  com  os  valores  tais  como  dignidade  humana  e  justiça.  O  foco  exclusivo  em  relação  a  vida  humana  tranforma  as  pessoas  em   vítimas.   Esta   perspectiva   as   colocará   como   pessoas   traumatizadas   em   necessidade,   colocando   o   contexto   sócio-­‐político   entre   parenteses.   O   humanitarismo   como   política   de   vida   também   continuamente   evocará   os   nossos   sentimentos   de   compaixão.   Ao   suplicarem   por   filantropia,   a   generosidade   e   a   caridade   basicamente   nunca   desafiarão   as   políticas   que   permitem   ou   promovem   a   guerra,  a  fome  e  o  sofrimento.  A  ética  do  humanitarismo  é  tão  forte  e  interpelativa  que  dificilmente  pode  ser  criticada.  Ao  mesmo   tempo,   ela   dirige   o   foco   no   socorro   imediato   para   vítimas   individuais   e   geralmente   esquece   outras   dimensões   que   também   são   importantes.  Uma  dimensão,  comumente  negligenciada  é  o  contexto  social,  que  com  muita  frequência  é  injusto.  Outra  dimensão  é  a   perspectiva   de   quem   é   ajudado.   Em   muitas   operações   humanitárias   as   pessoas   que   recebem   assistência,   estão   ausentes   e   silenciosas.   A   falha   em   dar   voz   aos   vulneráveis   é   simplesmente   lamentável,   uma   vez   que   a   ética   do   humanitarismo   baseia-­‐se   no   conceito  de  dignidade  humana.       Consequentemente  argumenta-­‐se  que  o  humanitarismo  deve  ser  redefinido  em  termos  de  direitos  humanos.  Ao  invés  da   linguagem  das  necessidades  e  compaixão,  deveríamos  utilizar  a  linguagem  dos  direitos  humanos  e  dignidade.  No  contexto  recente   dos  discursos  nas  Nacões  Unidas,  Cruz  Vermelha  e  ONGs,  da-­‐se  mais  ênfase  num  humanitarismo  baseado  nos  direitos.  A  pobreza  e  o   desenvolvimento   estão   sendo   redefinidos   em   termos   de   direitos   humanos.   Uma   primeira   vantagem   desta   abordagem   é   que   o   humanitarismo   estará   embasado   num   esquema   moral   legal   integrado   a   legislação   dos   direitos   humanos   internacionais.   O   humanitarismo  será  muito  mais  do  que  um  simples  esforço  moral  de  gente  idealista  e  solidária,  mas  está  ancorado  em  instituições   (cortes,   tribunais,   comissões   de   verdade)   mesmo   no   caso   de   elas   não   serem   reconhecidos   por   todos   os   Estados.   Uma   segunda   vantagem  é  que  a  perspectiva  ética  dos  direitos  promove  a  dignidade.  As  pessoas  não  são  mais  vistas  como  vítimas  em  estado  de   necessidade,  mas  como  cidadãos  do  mundo,  com  os  mesmos  reclamos  e  direitos  de  todos  os  outros.  Os  direitos  humanos  colocam   em   evidencia   a   igualdade   entre   todos   os   humanos.   Eles   nos   dão   uma   medida   universal   e   objetiva   para   avaliar   o   comportamento   humano.   Isto   não   ignora   os   muitos   problemas   na   aplicação   global   desta   perspectiva.   Uma   terceira   vantagem   da   abordagem   dos   219 direitos   humanos   é   que   ela   gera   uma   política   externa   de   imperativos   como   expressão   da   responsabilidade   internacional.   Ser   membro   da   comunidade   internacional,   implica   um   reconhecimento   da   urgência   moral   dos   direitos   humanos.   Esta   modalidade   de   humanitarismo  é  guiada  pela  preocupação  partilhada  por  todos,  de  respeito  pelos  direitos  humanos.     9-­‐   Organizações   Internacionais   Intergovernamentais   e   não   governamentais   como   resposta   aos   grandes  desafios  globais  da  humanidade   9.  1  –  As  organizações  Internacionais  intergovernamentais       Temos  inúmeras  organizaçoes  intergovernamentais,  criadas  no  após  guerra  (1945)  com  o  surgimento  da  Organização  das   Nações   Unidas   (ONU).   Temos   agências   especialidas,   tais   como   a   Organizacao   mundial   da   Saúde   (OMS),   fundada   em   7   de   abril   de   1948,  sendo  responsável  pela  liderança  e  coordenação  da  ação  sanitária  no  mundo.     A   Organização   Mundial   do   Comércio   (OMC)   criada   em   1995.   O   Banco   Mundial   (BM),   criado   em   1944,   na   Conferência   de   Bretton   Woods,  nos  EUA,  com  o  jetivo  de  auxiliar  na  recuperação  e  reconstrução  dos  países  europeus  afetadas  pela  II  Guerra  Mundial.  Desde   1979   a   saúde   passa   a   ser   um   dos   componentes   dos   projetos   apoiados   pela   instituição.   Desde   os   anos   80,   a   influência   e   participação   do   BM   em   questões   de   saúde   global   vem   aumentando   e   chegando   a   ultrapassar   a   importância   da   OMS   em   questões   de   saúde   global,  em  razão  de  seu  poder  econômico.     O  Fundo  das  Nações  Unidas  para  a  Infância  (UNICEF)  A  Unicef  é  a  agência  especializada  da  ONU  que  responde  pela  proteção  dos   direitos   da   criança.   Foi   fundada   em   1946,   tem   sua   sede   em   Nova   York.   No   campo   da   saúde   promove   ações   orientadas   para   o   sanemaento  básico,  a  qualidade  da  alimentaçcao  infantil  e  a  imunização  contra  doenças  comuns  da  infância,  também  atuando  na   prevenção  e  tratamento  do  HIV/Aids  entre  as  crianças  e  os  adolescentes.  Participa  também  no  Programa  das  Nações  Unidas  sobre  o   HIV  Aids  (Unaids).     Temos  ainda  a  Organização  das  Naçoes  Unidas  para  a  Educação  e  a  Ciência  e  a  Cultura  (UNESCO).  Foi  fundada  no  final   da  II  Guerra   mundial,  em  1945,  atua  nos  âmbitos  da  educação,  ciências,  cultura,comunicação  e  informação.  Desde  os  anos  80,  a  organização  tem   se   debruçado   sobre   o   campo   da   bioética,   tendo   emitido   importantes   declarações   como   a   Declaração   Universal   sobre   Bioética   e   Direitos   Humanos   (2005);   a   Declaração   Internacional   sobre   Dados   Genéticos   Humanos   (2003)   e   a   Declaração   Universal   sobre   o   Genoma  Humano  e  os  Direitos  Humanos  (1999).  Mantem  ativo  um  importante  comitê  Internacional  de  bioética  com  representantes   das  várias  partes  do  mundo.         No  campo  da  saúde,  tem  se  dedicado  à  questão  do  HIV/Aids  e  das  hepatites  virais,  principalmente  no  apoio  à  integração  da   educação  preventiva  na  agenda  do  desenvolvimento  global  e  nas  políticas  nacionais,  adpatando  a  educação  preventiva  às  diferentes   necessidades  e  contextos.   9.  2.  Organizações  não  governamentais  internacionais     Seriam  as  ONGs  as  vias  do  agir  da  sociedade  civil  frente  às  questões  mundiais?  Esta  é  uma  expectativa  apresentada  desde  a  útima   década   do   século   XX.   Estas   organizações   em   geral   são   independentes   do   Estado,   mantem   uma   forte   identidade   originária   dependendo   de   seus   objetivos   de   ação,   seja   na   proteção   dos   direitos   humanos,   meio   ambiente,   idosos,   crianças,   mulheres,   e   saúde   etc.  Em  geral  foram  criadas  por  filantropos  como  Rockefeller,  Ford,  Bill  e  Melinda  Gates,  Muhammad  Yunus  (Prêmio  Nobel  da  Paz   em  2006),  criando  na  Índia  o  chamado  “  banco  dos  pobres“.  Estas  organizações  no  início  tinham  como  meta  dos  direitos  humanos   tão  barbaramente  desrespietados  (estamos  no  início  dos  anos  pós-­‐guerra),  tendo  ampliado  sua  atuação  para  as  questões  sociais  e   ambientasis   a   partir   dos   anos   1979,   com   forte   participação   na   luta   contra   o   vírus   HIV/Aids   a   partir   de   meados   dos   anos   1980.   220 Vejamos   um   pouco   mais   alguns   detalhes   sobre   três   ONGs,   históricas   de   grande   importancia   mundial   ainda   hoje.   A   o   orgnização   Médicos  Sem  Fronteiras  (MSF),  a  Cruz  Vermelha  Internacional  (CVI)  e  o  Greenpace.     9.2.1.  A  organizacão  Médicos  sem  fronteiras  (MSF)     Nasce   na   França   em   1971,   inicalmente   formada   por   um   grupo   de   médicos   e   jornalistas   que   visando   a   ajuda   humanitária   na   área  de  assistencia  à  saúde,  na  guerra  civil  da  Biafra,  na  Nigéria.  Em  2012  contava  com  cerca  de  11  mil  profissionais  de  diferentes   áreas  espalhados  em  65  países,  oferecendo  cuidados  de  saúde  em  situacoes  de  crise.       Esta   ONG   internacional   deseja   manter   suas   ações   em   total   liberdade   e   com   independência   dos   Estados   nos   quais   intervem.   As   intervenções   ocorrem   sobretudo   naqueles   lugares   em   que   a   população   tem   suas   vidas   ou   saúde   ameaçadas,   seja   por   viverem   situações   de   guerra,   seja   por   desastres   socioambientais,   epidemias,   pandemias,   atuando   também   no   combate   a   doenças   negligenciadas.     O  que  faz  a  organização  a  Organização  Médicos  Sem  Fronteiras  (MSF)  leva  cuidados  de  saúde  a  pessoas  em  necessidade  de   ajuda   médico-­‐humanitária   em   meio   a   conflitos   armados,   epidemias,   desastres   naturais,   desnutrição   e  pessoas   excluídas  do   acesso   a   cuidados  de  saúde.     A  sua  atuação  é  pautada  pelos  seguintes  princípios  éticos:     Todos   os   profissionais   que   atuam   com   MSF,   sejam   médicos,   especialistas   em   saúde   ou   de   outras   áreas,   honraram   a   carta   de   princípios  da  organização,  cujos  valores  éticos  são  os  seguintes  :       Independência   -­‐   não   está   atrelada   a   poderes   políticos,   militares,   econômicos   ou   religiosos   e   tem   liberdade   de   ação,   decidindo  onde,  como  e  quando  atuar  com  base  em  sua  própria  avaliação  do  contexto  e  das  necessidades.  Essa  independência  de   ação   é   garantida   por   sua   independência   financeira,   já   que,   de   todo   o   financiamento   de   MSF,   pelo   menos   80%   é   proveniente   de   doações  de  indivíduos  e  da  iniciativa  privada.   Imparcialidade   –   Presta   cuidados   de   saúde   àqueles   que   mais   precisam,   sem   discriminação   de   raça,   religião,   nacionalidade   ou   convicção  política.  A  organização  define  o  público  que  será  priorizado  com  base,  exclusivamente,  na  avaliação  das  necessidades  de   saúde  identificadas.  A  possibilidade  de  aliviar  o  sofrimento  de  indivíduos  por  meio  da  ação  médica  é  o  que  determina  a  norteia  as   atividades  de  Médicos  Sem  Fronteiras.   Neutralidade   -­‐   Em   situações   de   conflito,   MSF   não   toma   partido.   A   neutralidade   é   crucial   para   as   equipes   conseguirem   chegar   a   qualquer   pessoa   afetada,   independentemente   do   lado   do   conflito   em   que   esteja.   A   neutralidade   de   MSF   é   possibilitada   pela   sua   total  independência  financeira  de  governos  ou  partes  envolvidas  em  conflitos.       Transparência  –  A  organizçaão  MSF  avalia  constantemente  os  projetos  que  implementa  e  presta  contas  à  sociedade  e  aos   doadores  sobre  a  gestão  dos  recursos  captados  e  resultados  de  suas  ações.  A  origem  e  utilização  dos  recursos  são  apresentadas  de   forma   clara   e   acessível.   Para   reforçar   esse   compromisso,   os   relatórios   financeiros   são   auditados   por   empresas   independentes.   A   ONG  MSF  também  preza  pela  transparência  na  relação  com  seus  pacientes  e,  coerente  com  essa  transparência,  informa-­‐os  sobre  as   escolhas  que  faz  e  sobre  as  decisões  que  toma  no  que  se  refere  à  sua  atuação  médica.   Ética  médica  -­‐  As  ações  de  MSF  são,  acima  de  tudo,  médicas.  O  trabalho  da  organização  é  norteado  pelas  regras  da  ética  médica   universal.   Em   primeiro   lugar,   vem   o   dever   de   prestar   assistência   a   quem   precisa,   sem   prejudicar   indivíduos   ou   grupos.   Cada   indivíduo  é  tratado  com  dignidade  e  respeito  e  recebe  cuidados  médicos  de  qualidade.        As   principais   atividades,   se   relacionam   com   a   assistência   de   saúde   primária   em   centros   de   saúde   e   clínicas   móveis;   alimentação   e   nças   específicas   (malária,   tuberculose,   doença   de   hagas,   HIV/   Aids   etc.);   atendimentos   aos   feridos   e   cirurgias   de   guerra;   cuidados   de   saúde   mental;   atendimento   as   vítimas   de   violência   sexual;   distribuição   de   alimentos   e   de   ítens   de   abrigo   de   221 primeira   necessidade;   construção   e   manutenção   de   estruturas   de   água   e   saneamento;   recuperação   de   hospitais   e   clínicas,   bem   como  o  treinamento  de  profissionais  da  saúde.  Em  1999,  esta  organização  recebeu  o  Prêmio  Nobel  da  Paz.    9.2.2.  A  Cruz  Vermelha  Internacional     Em  1862,  um  comerciante  e  filantropo  de  genebra,  Henri  Duant,  frente  aos  horrores  presenciados  na  Batalha  de  Solferino   (França   e   Áustria,   1859)   propôs   a   criação   de   uma   organização   que   atendesse   aos   feridos   de   guerra,   independentemente   da   nacionalidade.   A   organizaçcao,   primeiramente   chamou-­‐se   Comitê   Internacional   e   Permanente   de   Socorro   aos   Militares   Feridos.   Ganho  o  nome  de  Cruz  Vermelha  em  ouburo  de  1963,  na  Primeira  Conferência  de  Genebra.       Como  todas  as  ONGs,  ela  é  considerada  Internacional  por  sua  área  de  atuação,  mas  responde  ao  direito  positivo  suiço  em   que  está  instalada.  A  Cruz  Vermelha  fundamenta  suas  ações  a  partir  desete  princípios  fundamentais:   Humanidade  -­‐  socorre,  sem  discriminação,  os  feridos  no  campo  de  batalha  e  procura  evitar  e  aliviar  os  sofrimentos  dos  homens,  em   todas  as  circunstâncias.   Imparcialidade  -­‐  não  faz  nenhuma  distinção  de  nacionalidade,  raça,  religião,  condição  social  e  filiação  política.   Neutralidade   -­‐   para   obter   e   manter   a   confiança   de   todos,   abstém-­‐se   de   participar   das   hostilidades   e   nunca   intervém   nas   controvérsias  de  ordem  política,  racial,  religiosa  e  ideológica.   Independência   -­‐   as   Sociedades   Nacionais   devem   conservar   sua   autonomia,   para   poder   agir   sempre   conforme   os   princípios   do   Movimento  Internacional  da  Cruz  Vermelha  e  do  Crescente  Vermelho.   Voluntariado  -­‐  instituição  de  socorro  voluntário  e  desinteressado.   Unidade  -­‐  só  pode  haver  uma  única  Sociedade  Nacional  em  um  país.   Universalidade   -­‐   instituição   universal,   no   seio   da   qual   todas   as   Sociedades   Nacionais   têm   direitos   iguais   e   o   dever   de   ajudar   umas   às   outras  (WORLD  DISASTERS  REPORT  2014  –  CULTURE  AND  RISK,  p.  274).       Atualmente,   suas   atividades   estão   organizadas   mundialmente   no   Comitê   Internacional   da   Cruz   Vermelha,   com   ações   em   conflitos   armados   e   outras   situações   de   violência   internacionais,   na   orientação   e   coordenação   de   assistência   internacional   para   vítimas   de   desastres   naturais,   catástrofes   tecnológicas   e   emergências   de   saúde   e   aos   refugiados.   A   Cruz   Vermelha   tem   uma   marcante  atuação  junto  a  OMS,  nas  campanhas  anti  tuberculose.   9.2.3.  O  Greenpeace:  os  “guerilheiros  verdes  da  causa  ambiental”   O   Greenpeace   foi   criado   em   1971   com   o   objetivo   de   impedir   que   os   Estados   Unidos   realizassem   testes   nucleares   na   ilha   de   Amchitka,  na  costa  do  Alasca.  O  foco  inicial  do  Greenpeace  era  participa  de  protestos  ecológicos  pacíficos,  similares  ao  da  ilha  de   Amchitka,   como,   por   exemplo,   fazer   visitas   às   zonas   proibidas   das   áreas   de   testes   nucleares   para   atrair   a   atenção   do   público.   O   ciberativismo   é   sua   principal   estatégia,   atuando   por   meio   da   internet   e   das   redes   globais   de   comunicação.   Ao   longo   do   tempo,   o   Greenpeace  expandiu  seus  objetivos  e,  atualmente,  pode-­‐se  dizer  que  a  organização  luta  por  seis  grandes  causas.   Mudança   climática   -­‐   como   a   maioria   das   organizações   ambientais,   tem   como   um   de   seus   principais   objetivos   a   luta   contra   a   mudança  climática.  A  ONG  adota  uma  posição  bastante  radical  no  que  se  refere  às  fontes  de  energia:  ela  considera  que  a  energia   nuclear  e  a  tecnologia  do  carvão  limpo,  alternativas  bastante  populares  para  os  tradicionais  combustíveis  fósseis,  são  desnecessárias   e   perigosas.   Ela   é   a   favor   da   energia   eólica,   da   energia   solar   e   dos   biocombustíveis.   Além   disso,   o   Greenpeace   quer   que   os   governos   reduzam  as  emissões  de  carbono  através  do  comércio  de  carbono  e  dos  impostos  sobre  o  carbono.     222 Proteção   dos   oceanos   -­‐   talvez   o   Greenpeace   seja   mais   conhecido   por   suas   campanhas   de   proteção   às   baleias   e   a   outros   animais   marinhos.  Os  programas  do  Greenpeace  têm  diversas  frentes  de  defesa  dos  oceanos,  em  especial,  a  luta  contra  a  poluição  e  contra  a   pesca  abusiva  e  predatória.   Proteção   das   florestas   antigas   -­‐   o   desflorestamento   e   o   desmatamento   das   florestas   antigas   provocam   a   extinção   de   diversas   espécies   de   plantas   e   animais   e   ameaçam   a   vida   das   comunidades   cuja   sobrevivência   depende   dos   recursos   da   floresta.   O   Greenpeace  protege  as  florestas  educando  a  população  sobre  a  origem  das  florestas  tropicais,  responsabilizando  os  governos  pelo   desmatamento,   denunciando   a   exploração   ilegal   de   madeira   e   até   acampando   em   cima   das   árvores   para   evitar   que   sejam   cortadas.   No  Brasil,  a  defesa  da  Amazônia  é  um  dos  principais  objetivos  do  grupo.     Paz   e   desarmamento   -­‐   Desde   sua   criação,   o   Greenpeace   vem   lutando   pela   paz   e   pelo   desarmamento.   As   pesquisas   de   opinião   pública  organizadas  pela  ONG  mostram  o  alto  índice  de  desaprovação  das  armas  nucleares  em  nações  armadas  e  desarmadas  e  é   com  base  nesses  números  que  a  organização  avança  na  luta  pelo  desarmamento.     Redução  de  materiais  tóxicos  nos  produtos  -­‐  muitos  produtos,  incluindo  os  eletrônicos,  contêm  materiais  tóxicos  e  metais  pesados   difíceis   de   eliminar   e   de   reciclar.   O   Greenpeace   estuda   os   efeitos   desses   produtos   químicos   na   água,   no   ar   e   no   corpo   humano   e   propõe  alternativas  mais  seguras  para  substituir  os  materiais  perigosos.     Agricultura   sustentável   -­‐   o   Greenpeace   acredita   que   as   plantações   geneticamente   modificadas   reduzem   a   biodiversidade   e   representam   uma   ameaça   ao   abastecimento   de   alimentos.   A   organização   sugere   etiquetar   todos   os   ingredientes   transgênicos   e   separar  as  colheitas  modificadas  para  evitar  produtos  híbridos  indesejados.       10  –  O  desafio  ético  de  lidar  e  respeitar  os  valores  e  crenças  das  culturas  locais       É   importante   entender   o   que   se   entende   por   cultura,   para   compreendermos   a   discussão   ética   decorrente   desta   visão.   O   relatório   mundial   sobre   desastres   2014,   define   cultura   especialmente   em   relação   às   questões   do   risco   e   como   o   risco   pode   ser   percebido  diferentemente:     “A  cultura  consiste  em  crenças,  atitudes  e  valores  e  seus  comportamentos  que  são  partilhados  por  um  número  significativo   de  pessoas  em  lugares  afetados  por  ameças.  A  cultura  em  relação  aos  riscos,  diz  respeito  a  forma  pelas  quais  as  pessoas  interpretam   e   vivem   com   o   risco,   e   como   suas   percepções,   atitudes   e   comportamentos   influenciam   a   sua   vulnerabilidade   frente   às   ameaças“  (WORLD  DISASTERS  REPORT  2014,  p.  14).     Enfim   em   termos   de   perspectivas,   olhando   para   o   futuro   temos   desafios   gigantescos   de   provêr   ações   de   cunho   humanitário   orientadas  a  partir  de  princípios  éticos  transparente   e   assumidos   por   todos   a   partir   de   uma   visão   de   macroética,   coordenadas   e   não   competindo  entre  si  no  campo  emergencial  dos  cuidados  das  vítimas.  A  condução  de  pesquisas  neste  contexto  se  abre  como  uma   grande   área   a   ser   trabalhada   em   termos   de   vigilância   ética,   para   não   transformar   as   já   vítimas   dos   desastas,   também   vítimas   de   intervenções   de   cunho   de   pesquisa   científica   que   violam   os   princípios   mais   básicos   de   respeito   à   dignidade   humana.   Quando   a   vítima  não  é  levada  em  conta  ou  silenciada,  algo  de  errado  está  ocorrendo  e  que  deve  ser  urgentemente  evitado.     Outra  área  de  crescente  sensibilidade  ética  neste  contexto  está  liga-­‐se  ao  respeito  às  crencas  e  valores  culturais  das  comunidades   locais  atingidas.  Os  desastres  geralmente  ocorrem  numa  cultura  e  as  respostas  de  socorro  provêm  de  outras  culturas.  Os  dilemas   éticos  surgem  quando  valores  e  crenças  importante  são  vistas  e  valorizadas  diferentemente  nas  diferentes  culturas.  Por  exemplo,  no   Tsunami  que  atingiu  o  Sri  Lanka  (2004)  muitas  das  pessoas  necessitadas,  preferiram  a  busca  de  ajuda  “templo  de  culto,  antes  que  de   uma  terapeuta“.  Quando  o  furação  Katrina  atingiu  os  EUA  na  região  de  Nova  Orleans  em  2005,  muito  políticos  e  e  muitos  dos  que   foram  afetados  acreditaram  que  o  furação  era  uma  punição  de  Deus  pelos  pecados  cometidos  em  Nova  Orlaes.  Muitos  Japoneses   responsabilizarem   os   deuses   pelo   terremoto   e   tsunami   de   2011   que   afetou   a   região   de   Fukuchima.   No   Oeste   da   África,   quando   223 ocorre   a   errupção   do   vulcão   do   Monte   Cameroon   a   cada   poucos   anos,   um   chefe   da   tribo   reflete   a   crença   de   muitas   pessoas   ao   afirmar:   “quando   o   deus   da   montanha   fica   irritado   éle   causa   a   errupção“.   No   mundo   inteiro   as   pessoas   respondem   aos   riscos   e   ameças  baseando-­‐se  em  suas  culturas.     Outro   exemplo   liga-­‐se   ao   respeito   pelos   mortes.   Os   costumes   culturais   e   ritos   religiosos,   ligados   aos   mortos   e   ritos   funerais   são   muito   importantes   para   as   populaçõs   locais.   Aqueles   que   vêm   de   outras   culturas   para   prestar   ajuda,   podem   procurar   ritos   sumários   ou  valas  comuns  para  os  corpos,  por  motíviso  pragmáticos  de  se  evitar  doenças.  Mas  isto  traz  consequências  sérias  em  termos  de   sofrimentos   para   a   população   local,   que   não   teve   tempo   de   fazer   os   seus   ritos   culturais   e   religiosos   de   despedida   do   membro   familiar  que  faleceu.   É   importante   levar   em   conta   o   que   aponta   Irina   Bokova,   Diretor-­‐Geral   da   UNESCO,   ao   apresentar   o   Relatório   2014,   da   Cruz   Vermelha  Internacional,  sobre  os  Desastres  no  Mundo,  que  enfoca  sobre  cultura  e  risco  :  “  Existe  hoje  no  mundo  uma  consciência   crescente  do  papel  dos  fatos  humanos  em  desastres  e  a  importância  crítica  de  uma  abordagem  sensível,  aos  valores  culturais,  no   manejo  dos  riscos.  A  cultura  modela  as  percepções  e  comportamentos,  dá  forma  aos  relacioamentos  das  pessoas  em  relação  aos   outros  e  em  relação  ao  seu  contexto.  As  culturas  tradicionais  com  frequência  incluem  habilidades  para  mitigar  os  riscos  associados   com   ameaças   naturais.   Preservar   estes   marcos   culturais   e   esta   tradição   viva,   contribui   para   a   resiliença,   constrói   um   senso   de   continuidade   e   esperança   entre   as   pessoas   vítimas   dos   desastres.   A   Unesco   nos   seus   esforços   de   fortalecer   e   capacitar   os   mais   vulneráveis   para   melhor   se   antecipar   e   se   adaptar   aos   disastres   –   através   de   sistemas   de   alarmes   que   avisam   do   perigo,   kits   de   treinamento   ou   competência   científica,   pode   testemunhr   o   papel   fundmental   das   culturas   locais   em   desenhar   respostas   mais   efetivas.  Ao  se  jogar  luz  nesta  relação  vital,  esta  edição  do  relatório  sobre  os  desastres  mundiais  provê  um  modelo  muito  necessário   parara   a   intgegração   da   cultura   na   redução   de   riscos   desastres,   bem   como,   na   mitigação   de   mudanças   climáticas   em   todos   os   níveis“  (WORLD  DISASTERS  REPORT  2014,  contracapa).      Aos  que  se  comprometem   numa  ajuda  profissional  e  humanitária  de  socorrer  a  vítimas,  em  diferentes  países  é  bom  lembrar   o  que   diz  Palmer:  “Lembre-­‐se  de  que  voce  é  um  simples  `hóspede`  no  país,  e  que  você  está  aí  para  ajudar  as  pessoas  a  se  ajudarem  a  si   mesmas,   e   não   para   criar   dependência.   Trate   a   todos   com   igual   dignidade,   especialmente   os   mortos,   que   talvez   morreram   exatamente  por  falta  de  dignidade  em  vida.  Estimule  cooperação,  a  mútua-­‐ajuda  e  a  restauração  da  motivação,  a  auto-­‐estima  e  a   auto  subsistência“  (PALMER  2005,  p.  74).   Alguns  apontamentos  de  finalização  e  perspectivas       Fazendo-­‐se   uma   análise   numa   perspectiva   da   “macroética“   do   planejamento   para   enfrentar   os   desastres   e   a   ajuda   humanitária,   temos   uma   conclusão   paradoxal.   As   questões   macro,   que   dizem   respeito   ao   contexto   e   background   são   irrelevantes,  a   prevalecer   a   lógica   atual   da   ajuda   humanitária   frente   aos   desastres.   O   que   eticamente   importa   no   humanitarismo   hoje   é   salvar   vidas,  resgatar  indivíduos  e  proteger  as  populações!       Este  modelo  ético  dominante  de  ajuda  frente  aos  desastres  tem  duas  consequências.  Primeira,  a  êfase  unilateral  numa  ética   de   emergência   torna   difícil   prover   uma   ajuda   estrutural   e   de   longo   prazo.Uma   intervenção   global   e   assistência   é   movida   pela   compaixão   com   os   semelhantes   em   situações   de   crise.   Mas   porquê,   o   reconhecimento   de   nossa   condição   humana   comum,   não   nos   leva   a   considerar   as   causas   mais   profundas   do   sofrimento   no   contexto   social   e   econômico.   Somos   interpelados   a   agir   como   agentes   morais  solidários  com  a  comunidade  global,  e  abordamos  prticamente  exclusivamente  crises  e  emergências,  e  corremos  o  risco  de   ficarmos  cegos  frente  aos  erros  humanos  ligados  às  situações  permanentes  de  pobreza  e  fome.  Nós  não  poupamos  esforços  para   salvar   as   vidas   das   vítimas   diante   dos   desastres   naturais,   mas   aceitamos   pacivamente   a   morte   lenta   e   silenciosa   que   é   causada   pela   pobreza  e  desnutrição  entre  outros  fatores,  o  que  não  deixa  de  ser  uma  contradição  ética!     224 O  sistemas  de  saúde  no  mundo  quase  todos  entraram  em  colapso.  As  precárias  condições  de  vida  em  muitos  países,  são  a  fonte  das   ameaças   de   doenças   globais.   Até   mesmo   a   eficiência   da   ajuda   humanitária   será   baixíssima,   onde   faltar   higiene   e   se   as   condições   sanitárias  precárias  não  melhorarem.  Enquanto  a  cada  dia  morrem  10  mil  crianças  de  diarréia,  o  sofrimento  somente  parece  gerar   compaixão   e   ajuda   humanitária,   se   ele   for   causado   por   desastres   naturais.   Este   foco   de   assistência   humanitária   pode   facilmente   ser   visto  como  um  álibi  para  não  se  mudar  de  estilo  de  vida  e  a  adaptação  de  modelos  em  países  que  estão  dando  tal  assistência.  Apesar   de   toda   a   compaixão,   caridade   e   solidariedade   que   existe,   o   sofrimento   global   continua.   Claro   que   seria   muito   pior   se   não   houvesse   esta  sensibilidade  mínima  frent  eao  emergente.  Nós  ainda  não  aprendemos  as  lições  de  uma  década  atrás  quando  o  bioterrorismo   representava   uma   das   maiores   ameaças   à   nossa   saúde   e   segurança.   Desde   os   anos   1990   centenas   de   bilhões   de   dólares   foram   gastos   em   “biodefesa“.   Programas   de   ação   criaram   a   impressão   de   imediata   ação,   mas   na   verdade   os   recursos   foram   gastos   em   ameaças  hipotéticas  e  desviados  das  necessidades  de  saúde  pública  mais  prementes.       A   segunda   consequência   da   ética   de   cunho   emergencial   humanitária   é   que   a   voz   de   quem   é   ajudado   está   ausente.   Na   pespectiva   da   ajuda   humanitária,   os   outros   distantes   que   são   feridos   pelos   desastres   estão   necessitados   e   vulneráveis,   eles   merecem   compaixão   e   assitência.   Na   realidade,   segundo   pesquisas   realizadas   no   contexto   de   pós-­‐desastres,   muitos   dos   sobreviventes  de  desastres  devem  suas  vidas  aos  vizinhos  e  amigos  e  autoridades  locais.  É  simplesemente  um  mito   acreditar  que   eles  estão  esperando  serem  salvos  pelas  equipes  de  resgate  internacionais.  A  relação  entre  quem  provê  ajuda  e  quem  é  assistido   com  frequência  é  assimétrica.  Os  que  necesitam,  não  são  os  que  determinam  suas  próprias  necessidades.  Eles  não  são  visíveis  como   agentes  morais,  mas  como  seres  destruídos  e  vitimas  silenciosas.  Com  a  melhor  das  intenções,  a  ajuda  ocorre,  mas  com  uma  visão   reducionista  que  vê  as  pessoas  simplesmente  como  seres  necessitados  de  algumas  necessidades  básicas,  tais  como  alimento,  água,   abrigo   e   cuidados   de   saúde.   Os   assistidos   simplesmente   não   são   levados   em   consideração   frente   a   necessidade   de   se   fazer   escolhas   em  relação  a  sua  própria  vida.  Durante  o  terrível  terremoto  que  praticamente  destruiu  Porto  Príncipe,  a  capital  no  Haiti,  centenas  de   milhares  de  pessoas  foram  amputadas  sem  se  levar  em  consideração  a  sua  qualidade  de  vida  a  longo  prazo,  num  dos  países  mais   pobres  do  mundo.       Não  esqueçamos  de  que,  o  que  beneficia  a  vítima  de  desastre,  somente  pode  ser  determinado  quando  se  leva  em  conta  o   contexto   maior   da   realidade   humana,   deve-­‐se   ir   para   além   da   situação   imediata   de   emergência.   Na   perspectiva   de   uma   ética   de   emergência,   o   que   conta   basicamente   é   somente   salvar   a   vida   da   vítima,   mas   não   podemos   esquecer   ou   negligenciar   a   vida   da   pessoa  antes  e  depois,  dela  se  ter  transformada  em  vítima  do  desastre.  Aqui  é  chão  concreto  da  realidade  contextual  que  a  afirma  e   lhe  dá  condições  de  florescer  e  se  autoafirmar  ou  a  coloca  em  risco,  por  falta  do  mínimo  necessário  em  termos  de  sobrevivencia,   que   fala   mais   alto.   Este   antes   e   depois,   tem   a   ver   com   as   condições   sócio-­‐políticas   e   econômicas   concretas   em   que   a   vida   acontece,   isto   é   com   o   contexto   maior,   que   jamais   poderá   ser   negligenciado,   mesmo   quando   nossa   ação   emergencial   está   salvando   “uma   vítima“.       As   necessidades   de   saúde   são   prioridades   em   se   responder   à   disastres.   Contudo,   profissionais   da   saúde,   médicos,   enfermeiras   e   outros   ,   se   deparam   com   muitas   questões   éticas.   Identificar   estas   questões   ao   se   prover   cuidados   de   saúde   neste   contexto,  e  engajá-­‐los  numa  reflexão  ética  sobre  tais  questóes  e  desenvolver  diretrizes  éticas  e  recursos  para  outros  profissionais  da   saúde,  é  algo  para  ser  aprofundado  na  comunidade  internacional.  Questões  que  exigem  uma  análise  ética  mais  aprofundada  ao  se   trabalhar   em   contextos   perigosos   e   vulneráveis,   abordagem   de   triagem   frente   a   tragédias,   trabalhar   fora   de   seus   próprio   habit   profissional,   conflitos   entre   diferentes   profissionais,   lidar   com   diferenças   culturias   e   o   processo   de   tomada   de   decisões,   e   muitos   outros.  Por  exemplo  o  processo  de  triagem  tem  que  se  basear  nas  necessidades,  mas  isto  pode  levar  as  pessoas  de  certa  idade  ou   com  certas  deficiencias  serem  tratadas  diferentemente.  Outra  questão  diz  respeito  as  amputações.  Se  estas  são  feitas  para  beneficar   a  cutro  prazo,  quando  cuidados  de  rehabilitação  a  longo  prazo,  é  quase  improvável  que  existam,  e  a  qualidade  de  vida  e  condições   225 de  vida  das  pessoas  que  tiveram  membros  amputados  é  profundamente  afetada.  Também,  questões  éticas  em  cuidados  paliativos   durante  desastres  necessitam  ser  consideradas.       Existem   muitos   estudos   nesta   área   de   desastres   naturais   e   ligados   ao   meio   ambiente,   mas   são   geralmente   vistos   como   estudos   científicos   técnicos   na   área   de   geografia,   geologia,   meio   ambiente,   ciencias   da   terra,   mas   ligação   como   sendo   também   uma   problemática   ética   ou   bioética.   Urge   que   estas   duas   dimensões   sejam   aproximadas   e   vistas   em   conjunto.   Na   especialização   dos   saberes   acabamos   separando   o   que   deveria   estar   unido!   Ciência   e   ética   não   podem   mais   andar   separadas   mas   unidas,   uma   iluminando  a  outra.         Concluímos  esta  reflexão  bioética  introdutória  em  situações  de  desastres  dizendo  com  Aasim  Ahmad  et  al.  que  “a  bioética   em  situação  de  desastres  é  um  campo  de  estudo  complexo  e  multi-­‐facetado,  com  muitos  desafios  analíticos  e  discussões  necessárias   que  ainda  precisam  ser  realizadas“  (AHMAD  2014,  p.  104).     Referencias  bibliográficas   AHMAD,  Aasim  et  al.  Evidence  and  Healthcare  Needs  During  Disasters,  in:  O`MATHÚNA,  Donald  P.;  GORDIJN,  Bert;  CLARKE,  Mike  (Editors).  2014.   Disaster  Bioethics:  Normative  Issues  When  Nothing  is  Normal.  Dublin:  Springer,  p.  95-­‐106.       ANNUAL   DISASTER   STATISTICAL   REVIEW   –   2013.   The   numbers   and   Trends.   Report   produced   by   the   Centre   for   Research   on   the   Epidemiology   of   Disasters  (CRED).  Work 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WALDMAN,  Eliseu  A.;  PARIZI  CARVALHO,  Regina  R.;  Segurança  sanitária  e  saúde  global,  in:  FORTES,  Paulo  A.  de  C.  &  RIBEIRO,  Helena  (Orgs.).  2014.   Saúde  Global.  Barueri:  Manole,  p.  55-­‐  69.     WANG,  Tzong-­‐Luen.  2009.  Common  myths  and  fallacies  in  disaster  medicine:  An  evidence-­‐based  review.  Fu-­‐Jen  Journal  of  Medicine  7:  149-­‐160.         International  Federation  of  Red  Cross  and  Red  Crescent  Societies.  Geneva,  Swiztzerland,  2014.  htt://www.ifrc.org.  Acessado  em  28.02.2015.       227 DERECHO  A  UN  AMBIENTE  SANO:  VULNERABILIDAD  Y   RESPONSABILIDAD   Santiago  R.  Ameigeiras   Médico  generalista,  especialista  en  atención  primaria  de  la  salud   Activista  del  Movimiento  por  la  Salud  de  los  Pueblos,  equipo  comunicandoNOS   Médico  del  Programa  de  Salud  en  Contexto  de  Encierro,  Ministerio  de  Salud  de  la  Nación   María  Teresa  La  Valle   Investigadora  en  ética  aplicada  y  filosofía  política,  Facultad  de  Humanidades  y  Ciencias  Sociales   Universidad  Nacional  de  La  Plata/CONICET  y  Centro  de  Investigaciones  Filosóficas   Profesora  de  ética  aplicada  Universidad  Nacional  Tres  de  Febrero   Contacto:  [email protected]   Aquello  que  concierne  a  todos,  debe  ser  aprobado  por  todos   Eduardo  I  de  Inglaterra  en  su  convocatoria  al  Parlamento  Modelo,  1295   Sobre   la   base   de   los   conceptos   de   vulnerabilidad,   responsabilidad   y   conexión   social,   el   trabajo   reflexiona   sobre   el   nuevo   modelo   agrícola   de   la   Argentina   desde   la   perspectiva   del   derecho   a   un   ambiente   sano.   A   partir   de   dos   casos   que   sucedieron   en   la   Argentina   analiza  las  consecuencias  socioeconómicas,  sanitarias  y  ambientales  de  las  nuevas  prácticas.       Agrupa   a   los   distintos   agentes   involucrados   y   reflexiona   sobre   la   responsabilidad   que   cabe   a   cada   grupo.   Se   detiene   en   la   que   compete   a   investigadores,   profesionales   y   funcionarios.   Postula   además   la   necesidad   de   garantizar   la   participación   de   todos   los   involucrados  y  potencialmente  afectados  incluyendo  a  científicos,  profesionales,  funcionarios  y  autoridades.     Introducción     “Todos  los  habitantes  gozan  del  derecho  a  un  ambiente  sano,  equilibrado,  apto  para  el  desarrollo  humano  y  para  que  las  actividades   productivas  satisfagan  las  necesidades  presentes  sin  comprometer  las  de  las  generaciones  futuras;  y  tienen  el  deber  de  preservarlo”.   Con  estas  palabras  comienza  el  Artículo  41  de  la  Constitución  de  la  Nación  Argentina,  incorporado  en  la  reforma  de  1994.       En  este  trabajo  nos  proponemos  reflexionar  sobre  algunos  aspectos  del  sistema  agrícola  vigente  en  la  Argentina  ⎯muy  similar   al  de   otros   países   de   la   región⎯   en   relación   con   el   derecho   a   un   ambiente   sano   y   el   deber   de   preservarlo.   Nos   interesa   analizar   la   transformación  en  la  concepción  de  la  agricultura  que  se  produjo  en  el  país,  las  condiciones  que  requiere  su  práctica  y  los  efectos   que  genera  en  la  sociedad,  la  salud  y  el  ambiente.     Lo  haremos  desde  dos  ángulos,  que  conformarán  el  marco  normativo  de  nuestras  reflexiones:  el  concepto  de  conexión  social  y  la   noción   de   vulnerabilidad.   Postulamos   que   ambos   conceptos   destacan   dos   elementos   que   resultan   centrales   en   el   asunto   que   nos   ocupa;  por  un  lado,  generan  distintos  grados  y  tipos  de  responsabilidad  en  los  agentes  involucrados.  Por  el  otro,  se  han  plasmado  en   una  creciente  toma  de  conciencia  y  participación  de  un  sector  importante  de  la  ciudadanía  en  defensa  de  sus  derechos.  Además,  y   nos   interesa   reflexionar   sobre   ello,   han   puesto   en   evidencia   un   compromiso   por   parte   de   investigadores   y   profesionales   que   228 reconocen  el  valor  y  los  derechos  de  los  distintos  actores  colectivos,  junto  a  la  relevancia  del  conocimiento  del  sentido  común  de  las   comunidades  involucradas  y  sus  marcos  éticos.  Eso  los  lleva  a  plantear  una  interacción  entre  el  conocimiento  científico  y  el  sentido   común  y,  en  consecuencia,  una  concepción  diferente  del  papel  del  experto  y  su  responsabilidad.     Por  último,  planteamos  algunos  puntos  que  consideramos  son  tareas  pendientes  para  lograr  una  sociedad  más  justa  que  garantice   los   derechos   básicos   de   todos   los   ciudadanos,   en   el   presente   y   en   el   futuro.   Ello   incluye   el   papel   que   cabe   a   investigadores,   profesionales,  expertos  y  gobiernos  en  la  prosecución  de  ese  bien  común.       Marco  normativo   Tomamos   como   eje   normativo   el   concepto   de   responsabilidad   desde   la   propuesta   de   dos   autores   que   interpretamos   como   complementarios.  Es  posible  leer  esta  realidad  desde  la  noción  de  responsabilidad  según  el  “modelo  de  conexión  social”  propuesto   por   Young   (2006).   En   opinión   de   esta   autora,   los   procesos   sociales   que   conectan   a   las   personas   generan   obligaciones   de   justicia.   Algunos   de   esos   procesos   son   estructurales;   por   el   otro   lado,   la   injusticia   social   estructural   produce   daños   a   las   personas.  El   modelo   de  conexión  social  sostiene  que  aquellos  agentes  cuyas  acciones  aportan  a  los  procesos  estructurales  que  generan  injusticia  tienen  la   responsabilidad  de  trabajar  para  remediarla.     Esto   complementa   la   interpretación   de   la   responsabilidad   en   relación   con   la   vulnerabilidad   que   sugiere   Goodin   (1985).   El   autor   asevera   que   tanto   en   el   plano   individual   cuanto   en   el   colectivo,   tenemos   cierto   grado   de   responsabilidad   hacia   aquellos   que   son   vulnerables  a  nuestras  acciones  y  opciones.  En  sintonía  con  la  propuesta  de  Young,  sostiene  que  si  bien  algunas  vulnerabilidades  son   naturales  e  inevitables,  otras  surgen  o  persisten  en  razón  de  los  procesos  sociales  vigentes.  En  consecuencia,  además  de  proteger  a   quienes  son  vulnerables,  la  sociedad  debería  esforzarse  por  reducir  la  vulnerabilidad  generada  por  los  procesos  sociales.       Generan   injusticia   social   aquellos   procesos   sociales   que   permiten   ⎯por   acción   u   omisión⎯   que   amplios   sectores   de   la   sociedad   vean   cercenados   sus   derechos   y   la   posibilidad   de   desarrollar   sus   capacidades   e   intereses   ⎯su   proyecto   de   vida⎯,   mientras   brindan   a   otros   sectores   amplias   oportunidades   de   desarrollo   y   ejercicio   de   capacidades.   Ello   ocurre   cuando   individuos   e   instituciones   persiguen   sus   propios   objetivos   e   intereses   dentro   del   marco   de   reglas   y   normas   aceptadas   sin   tener   en   cuenta   el   bien   común.   Quienes,   a   través   de   sus   acciones   y   opciones,   participan   en   los   sistemas   que   constituyen   esas   estructuras   tienen   una   medida   de   responsabilidad   por   ellas,   pues   forman   parte   del   proceso   que   las   genera.   Desde   la   perspectiva   del   modelo   de   vulnerabilidad   postulado  por  Goodin,  vemos  que  determinados  sectores  de  la  sociedad  se  encuentran  en  situación  de  vulnerabilidad  con  respecto  a   otros  sectores  y  eso  impone  responsabilidades  especiales  a  estos  últimos,  no  solamente  por  la  vulnerabilidad  de  los  primeros  sino   ⎯y  esto  es  muy  relevante  en  situaciones  como  la  que  nos  ocupa⎯  también  por  la  capacidad  de  los  segundos  de  paliar  esa  situación.   Interesa  entonces  enfatizar  la  centralidad  de  la  interconexión  entre  las  personas,  que  va  más  allá  del  círculo  familiar,  comunitario  y   nacional.         Nuevo  modelo  agrícola   En  1996  el  Estado  argentino  aprobó  una  combinación  tecnológica  que  incluía  las  semillas  genéticamente  modificadas  resistentes  al   glifosato.   Con   ello,   permitió   que   empresas   transnacionales   introdujeran   tecnología   que   transformaría   las   prácticas   agrícolas   y   de   alimentación  de  la  región.  Se  comenzaron  a  cultivar  alrededor  de  19  millones  de  hectáreas  de  soja  transgénica  que  requieren  300   229 millones  de  litros  de  químicos  por  año,  200  millones  de  los  cuales  corresponden  al  glifosato.  Varios  especialistas  consideran  que  esta   combinación  de  transgénicos  y  agroquímicos  convierten  al  país  en  “un  laboratorio  a  cielo  abierto”  (Gras  y  Hernández  2013).  Cubre   45   millones   de   hectáreas:   parte   de   Bolivia,   Paraguay,   sudeste   de   Brasil,   parte   de   Uruguay   y   centro   y   norte   de   la   Argentina.   Los   actores  de  este  nuevo  modelo  son  las  grandes  empresas  multinacionales  del  sector  semillero,  algunos  grupos  económicos  locales,  el   sector   que   dispone   del   equipamiento   tecnológico,   los   contratistas   ⎯“productores   sin   tierra”⎯   y   los   pequeños   y   medianos   propietarios,   parte   de   los   cuales   arriendan   sus   campos   a   los   contratistas.   En   el   camino,   desaparecieron   decenas   de   miles   de   explotaciones  agropecuarias.     1 El  nuevo  modelo  implica  una  transformación  profunda  del  sistema  agrario  tradicional:  concentración  en  la  propiedad  de  la  tierra,   explotaciones   de   gran   escala,   fuerte   orientación   exportadora   con   notorio   peso   relativo   en   la   economía.   Expansión   de   la   frontera   agropecuaria,   que   produce   deforestación,   monocultivo   ⎯con   el   consiguiente   empobrecimiento   de   los   suelos,   pérdida   de   biodiversidad,   modificación   de   ecosistemas.   Destrucción   de   las   economías   regionales   con   graves   consecuencias   sociales   y   económicas:   riesgo   alimentario,   desplazamiento   poblacional   y   desocupación,   por   un   lado   y   pérdida   de   mercados   nacionales   e   internacionales,   por   el   otro.   Hay   que   tener   en   cuenta   que   en   el   plano   internacional,   diez   empresas   controlan   el   90%   de   los   agroquímicos   y   dos   tercios   de   las   semillas   transgénicas:  esto  significa  que  controlan  la  cadena  de  producción  alimentaria  mundial   (Carrasco,  2012).     Centraremos   brevemente   la   atención   en   una   de   las   características   del   nuevo   sistema   agropecuario.   El   avance   de   los   cultivos   transgénicos,   mayormente   soja,   requiere   un   uso   e   incremento   crecientes   de   la   concentración   de   agroquímicos   en   general,   y   glifosato   en   particular,   para   combatir   el   aumento   en   la   resistencia   de   las   malezas.   La   dimensión   de   la   escala   de   producción   imposibilita   la   predicción   acerca   del   impacto   sobre   la   salud   humana   y   el   ambiente   en   el   mediano   y   largo   plazo.     La   aplicación   de   agroquímicos   mediante   fumigaciones   terrestres   y   aéreas   cubren   zonas   que   reciben   300   millones   de   litros   por   año;   afectan   a   más   de   dos  millones  de  niños,  según  un  informe  de  la  Defensoría  del  Pueblo  de  la  Nación  (2011).       Acción  ciudadana   En  los  últimos  años  no  cesa  de  aumentar  la  organización  de  comunidades  locales  que  plantean  cuestionamientos,  críticas  e  incluso   denuncias   e   imputaciones   por   el   impacto   en   la   salud   de   los   pobladores   de   zonas   rurales   afectadas   por   las   nuevas   prácticas   tecnológicas.       En   la   Argentina,   hubo   casos   emblemáticos   que   colocaron   la   cuestión   en   la   percepción   pública.   Desde   2001,   un   grupo   de   madres   del   barrio  Ituzaingó  Anexo,  de  la  ciudad  de  Córdoba  en  la  provincia  homónima,  iniciaron  reuniones  tras  comprobar  el  aumento  de  casos   de  cáncer,  malformaciones  congénitas,  leucemia,  entre  otros.  En  2002,  una  Ordenanza  Municipal  declaró  la  emergencia  sanitaria  en   ese  barrio  y  lanzó  un  censo  de  las  patologías  presentes.  Al  año  siguiente,  el  Municipio  de  la  ciudad  de  Córdoba  sancionó  ordenanzas   relacionadas  con  las  consecuencias  del  modelo  de  soja  transgénica  y  prohibió  la  aplicación  de  pesticidas  a  menos  de  2.500  metros  de   cualquier  vivienda.  A  pesar  de  ello,  las  fumigaciones  no  cesaron,  presentándose  denuncias.  El  expediente  quedó  paralizado.                                                                                                                                         1   En   la   Argentina,   el   2%   de   las   explotaciones   agropecuarias   representan   el   50%   de   la   tierra;   el   57%   de   las   explotaciones   (las   más   pequeñas)   representan  el  3%  de  la  tierra  (Instituto  Nacional  de  Tecnología  Agropecuaria,  INTA.  Citado  en  Aranda  2013).   230 En  2008,  el  subsecretario  de  salud  de  la  ciudad  de  Córdoba  denunció  un  caso  de  fumigaciones  aéreas  a  pesar  de  las  prohibiciones   sancionadas.   Así   comenzó   una   investigación   que   culminó   en   el   primer   juicio   por   fumigaciones   aéreas.   “El   caso   de   las   madres   de   Ituzaingó”   fue   un   punto   de   inflexión:   puso   sobre   el   tapete   datos   silenciados   o   ignorados   hasta   entonces.   Los   estudios   del   equipo   de   Médicos  de  Pueblos  Fumigados  fueron  contundentes,  tal  como  asegura  M.  Ávila  Vázquez,  subsecretario  de  salud  de  la  Municipalidad   de  Córdoba.     Existen  casi  12  millones  de  personas  fumigadas  en  el  país.  En  esas  zonas,  la  tasa  de  malformaciones  es  cuatro  veces  mayor   a  la  de  las  ciudades.  En  los  pueblos,  como  en  Barrio  Ituzaingó,  la  primera  causa  de  muerte  es  el  cáncer  con  el  33%  de  los   decesos,  mientras  que  en  las  grandes  ciudades,  la  primera  causa  son  los  problemas  cardiovasculares  con  el  27%,  y  recién   2 la  segunda  el  cáncer  con  el  19%.     El  juicio  se  realizó  en  diciembre  de  2008:  se  condenó  por  primera  vez  a  los  responsables  de  fumigaciones  Un  productor  agropecuario   3 y  un  aerofumigador  fueron  acusados  de  “contaminación  dolosa”.  La  sentencia  marca  antecedentes  jurídicos  importantes  y  abre  el   camino  para  juicios  similares  en  el  futuro.       Veamos  ahora  el  caso  de  Malvinas  Argentinas,  también  en  la  provincia  de  Córdoba.  Se  trata  de  una  ciudad  ubicada  a  14  kilómetros  al   este   de   la   ciudad   de   Córdoba.   En   2012,   Monsanto   anunció   la   construcción   de   dos   plantas   experimentales   en   Córdoba.   La   de   Malvinas  Argentinas  estaría  destinada  al  tratamiento  y  acondicionamiento  de  semillas  transgénicas  de  maíz:  consiste  principalmente   en   seleccionarlas   e   impregnarlas   de   varios   agrotóxicos,   siendo   el   principal   clotianidina.   Este   elemento   está   prohibido   en   Europa   y   es   resistido  en  América  Latina  por  sus  efectos  tóxicos  ambientales;  prohibición  que  se  extiende  a  todas  las  semillas  tratadas  con  este   4 veneno,  incluyendo  el  maíz.     A   pesar   de   reiterados   pedidos   por   parte   de   la   población,   la   Municipalidad   de   Malvinas   Argentinas   y   el   Gobierno   de   la   Provincia   rehusaron   realizar   los   análisis   necesarios   a   fin   de   detectar   plaguicidas   en   sangre   y   monitorear   los   niveles   de   contaminación   con   agroquímicos   en   agua,   suelo   y   seres   vivos.   Los   vecinos   de   la   localidad,   asesorados   por   científicos   y   técnicos,   enviaron   muestras   debidamente  acondicionadas  para  que  fueran  analizadas  por  dos  centros  especializados  de  la  Universidad  de  Buenos  Aires.       Se  detectó  la  presencia  de  residuos  de  los  siguientes  plaguicidas  clorados:  Aldrin,  Dieldrin,  Gamma  HCH,  pp’  DDT,  op’  DDT  y  pp’  DDE.   Todos   estos   plaguicidas   están   prohibidos   y   ya   no   se   utilizan   en   el   país,   pero   persisten   en   el   ambiente   y   las   personas.   Las   madres   embarazadas   los   transfieren   a   sus   hijas   e   hijos   a   través   de   la   placenta   primero   (embriones   y   fetos),   y   durante   la   lactancia   después,   e   ingresan  durante  toda  la  vida  de  un  individuo  por  inhalación  de  partículas  del  suelo,  la  ingesta  de  agua  y  alimentos  contaminados.     En   2013   los   vecinos   exigieron   la   suspensión   definitiva   de   las   obras   de   Monsanto   debido   a   la   contaminación   ya   existente   en   la   localidad,  así  como  la  realización  de  una  consulta  pública  que  garantizara  su  derecho  a  decidir  sobre  el  establecimiento  de  la  planta.   A  comienzos  de  2014,  la  Justicia  de  Córdoba  falló  en  contra  de  Monsanto:  ordenó  frenar  la  obra  hasta  completar  la  Evaluación  de   Impacto  Ambiental.  La  segunda  planta,  en  Río  Cuarto,  siguió  un  derrotero  similar.                                                                                                                                           2  Aranda  2012;  Bassi  2011;  Bonaparte,  Rubini  Pisano,  Vera,  Barri,  Arguello,  s/f;  Martínez  2011.  Ver  también  “Médicos  de  Pueblos  Fumigados”,  en   Referencias  bibliográficas.   3   Se   llama   aerofumigador   a   la   persona   que   ofrece   ese   servicio   y   es   contratada   por   productores   agropecuarios   para   realizar   fumigaciones   desde   avionetas  sobre  sus  cultivos.   4  Giarracca/Teubal  2013;  Aranda  2012.  Ver  también  “Médicos  de  pueblos  fumigados”,  en  Referencias  bibliográficas.   231 Agentes  involucrados     En  los  casos  que  presentamos  se  pueden  reunir  los  agentes  involucrados  en  cuatro  grupos.     1.  Quienes  colocan  a  otros  en  situación  de  riesgo  cierto:  productores  y  fumigadores.     2.   Aquellos   con   capacidad   profesional   y/o   técnica   para   percibir,   comprender,   comprobar   y   advertir   sobre   el   riesgo   a   los   posibles   causantes,  a  los  potenciales  damnificados  y  a  los  profesionales  y  funcionarios  involucrados:  investigadores  en  las  distintas  ciencias,   médicos,   químicos,   agrónomos,   asesores   de   los   productores   y   fumigadores,   abogados,   docentes,   agentes   gubernamentales,   entre   otros.   También   cuentan   con   la   capacidad   de   evaluar   y   proponer   sistemas   alternativos   de   producción:   dato   no   menor   que   se   soslaya   con  harta  frecuencia.   3.  Las  autoridades  e  instituciones  públicas  responsables  por  garantizar  el  bienestar  de  la  población  a  través  del  cumplimiento  de  la   legislación   vigente   y/o   la   elaboración   de   la   normativa   que   resulte   necesaria   cuando   los   derechos   de   los   ciudadanos   se   ven   vulnerados.  Así  como  por  analizar,  evaluar  y  eventualmente  incentivar  sistemas  alternativos  de  producción.   4.   Las   personas   pasibles   de   verse   afectadas   por   actividades   y   prácticas   que   presenten   riegos   a   su   salud   y   vulneren   sus   derechos:   pobladores   de   zonas   rurales,   alumnos   y   docentes   de   escuelas   rurales,   habitantes   de   zonas   urbanas   cercanas   a   explotaciones   agrícolas.     Si  bien  el  propósito  de  este  trabajo  impide  adentrarnos  en  otro  aspecto  de  indudable  relevancia,  hay  que  tener  en  cuenta  el  efecto   del   modelo   agrícola   descripto   sobre   la   naturaleza.   Además   del   valor   de   la   naturaleza   en   sí   misma,   es   necesario   considerar   la   integridad   de   los   ecosistemas:   los   seres   vivos   son   producto   de   la   interacción   de   los   genes   con   el   ambiente,   ello   determina   su   desarrollo  y  fisiología  para  vivir  en  él.         Responsabilidad   La   relación   del   cuarto   grupo   con   respecto   a   los   otros   tres   resulta   asimétrica   en   distintos   grados   y   sentidos:   la   calidad   de   vida   de   ese   grupo   depende   de   las   acciones   y   opciones   de   los   tres   primeros.   Suscribimos   la   propuesta   antes   mencionada   de   Goodin   cuando   afirma   que   la   responsabilidad   surge   de   la   situación   de   vulnerabilidad   de   quien   se   ve   perjudicado   por   nuestras   acciones   y   opciones   y   que  debemos  apuntar  a  reducir  la  vulnerabilidad  generada  o  sostenida  por  el  esquema  social  vigente.  Sobre  esta  base,  consideramos   que   la   asimetría   mencionada   ubica   al   cuarto   grupo   en   una   situación   de   vulnerabilidad   que   crea   responsabilidades   en   los   integrantes   de  los  tres  primeros  grupos  con  respecto  al  cuarto.  A  ello  se  agrega  la  posibilidad  diferenciada  de  los  integrantes  de  cada  uno  de   esos  tres  grupos  de  contribuir  a  evitar  o  paliar  el  riesgo  en  cuestión  o  neutralizarlo,  aplicando  sistemas  de  producción  alternativos.   Pueden   hacer   eso   o   su   opuesto,   ya   sea   por   las   acciones   que   lleven   adelante   u   optando   por   no   hacer   nada   a   favor   del   grupo   vulnerable.  Las  relaciones  asimétricas  forman  parte  de  procesos  sociales  que  generan  injusticia.  El  modelo  de  vulnerabilidad  pone  el   foco   no   simplemente   en   la   necesidad   de   las   personas   afectadas   sino   en   la   capacidad   especial   de  quienes   tienen   las   herramientas   necesarias  para  contribuir  a  evitar  el  daño.  La  sentencia  de  Green  en  1881  resulta  pertinente  en  este  contexto:  “Ningún  grupo  de   personas  debería  tener  la  posibilidad  de  fortalecerse  a  costa  de  la  debilidad  de  otros”.         En  lo  que  respecta  al  primer  grupo,  la  legislación  ambiental  de  la  Argentina  adjudica  a  los  habitantes  el  deber  de  proteger,  conservar   y   mejorar   el   ambiente   y   abstenerse   de   realizar   acciones   u   obras   que   pudieran   tener   como   consecuencia   la   degradación   del   ambiente.  En  los  casos  presentados,  los  miembros  del  primer  grupo  no  acataron  tales  indicaciones.     232 En  cuanto  a  profesionales,  técnicos,  científicos  (grupo  2)  y  autoridades  e  instituciones  (grupo  3)  se  agrega  otro  factor  de  peso  a  su   responsabilidad.   Su   formación   y   la   posición   que   ocupan   en   la   sociedad   requieren   que   se   mantengan   amplia   y   sólidamente   informados  sobre  el  estado  del  arte  en  su  especialización/trabajo.  Todo  científico,  profesional  o  técnico  asume  un  compromiso  con   la   sociedad   al   recibir   el   certificado   que   lo   acredita   como   tal.   Las   autoridades,   por   su   parte,   son   elegidas   o   nombradas   por   los   representantes   de   la   ciudadanía   para   protegerla,   defender   y   hacer   cumplir   sus   derechos,   sancionando   a   quienes   los   violan.   Eso   forma  parte  de  su  tarea.       La  sociedad  deposita  su  confianza  en  ambos  grupos  para  que  cumplan  con  sus  compromisos.  La  ciudadanía  adjudica  responsabilidad   a   las   autoridades   tanto   por   su   inacción   cuanto   por   sus   acciones   y   las   reglamentaciones   que   imponen   u   omiten   imponer,   pues   las   consecuencias   de   sus   opciones   afectan   a   muchas   más   personas   que   las   de   cualquier   ciudadano   individual.   Asumir   responsabilidades   constituye  la  esencia  misma  del  trabajo  del  servidor  público  (Goodin,  op.  cit.).  Hacer  caso  omiso  de  la  reglamentación  vigente  en  el   caso  de  las  fumigaciones  significa  violar  la  ley  y  las  obligaciones  adquiridas  con  la  sociedad.       Esa   multiplicidad   de   agentes   que   contribuyen   ⎯por   acción   u   omisión⎯   a   perpetuar   los   procesos   estructurales   que   generan   situaciones   injustas   también   conforman   el   modelo   de   conexión   social   postulado   por   Young.   A   ello   es   menester   agregar   la   responsabilidad   específica   de   los   decisores   en   materia   de   políticas   agropecuarias.   En   general,   presentan   una   interpretación   muy   limitada   ⎯unívoca,   de   hecho⎯   de   los   sistemas   de   producción.   En   la   Argentina,   tal   interpretación   está   avalada   de   manera   claramente   acrítica   por   políticas   que   incentivan   prácticas   agrícolas   que   requieren   un   uso   extensivo   de   agroquímicos   y   conducen   a   la   tala  indiscriminada  de  bosques  con  el  consiguiente  perjuicio  para  los  suelos,  las  fuentes  de  agua  y  la  biodiversidad:  del  ambiente,   patrimonio  común  de  la  humanidad.  Se  trata  de  políticas  que  no  ofrecen  incentivos  a  sistemas  de  producción  no-­‐dependientes  de   agroquímicos  y,  en  consecuencia,  más  respetuosos  de  los  seres  humanos  y  de  los  ecosistemas,  hoy  y  con  miras  al  futuro.  Las  mismas   políticas   alientan   el   monocultivo   que   no   solamente   perjudica   el   suelo   y   las   fuentes   de   agua,   sino   que   ha   cercenado   el   cultivo   de   una   notoria   variedad   de   especies   que   cimentaban   las   economías   regionales   en   nuestro   país.   Todo   ello   se   traduce   en   consecuencias   sociales  gravísimas.       Es   por   ello   que   sostenemos   que   autoridades,   científicos,   profesionales   y   técnicos   deberían   recabar   información   exhaustiva   sobre   alternativas   posibles   a   prácticas   y   sistemas   que   generan   riesgos   probados   para   las   personas   y   la   naturaleza.   En   el   terreno   de   los   sistemas  agropecuarios  existe  un  vasto  caudal  de  investigaciones  y  experiencias  realizadas  en  una  cantidad  de  países  y  regiones  que   dan  cuenta  de  alternativas  y  resultados  a  corto,  mediano  y  largo  plazo  más  convenientes  para  garantizar  la  sustentabilidad  de  las   sociedades   y   los   ecosistemas.   Young   analiza   la   estructura   de   incentivos   que   convierte   en   atractivas   ciertas   prácticas   sin   calcular   costos  en  términos  de  salud  de  la  población  y  daño  ambiental  a  corto  y  largo  plazo.  La  expansión  del  extractivismo  en  varios  países   de  la  región  es  un  ejemplo  claro  de  ello:  los  gobiernos  son  responsables  por  políticas  que  conforman  un  proceso  que  genera  daños   irreversibles.       Wakley   en   1846,   hace   casi   dos   siglos,   se   preguntaba:   “¿Para   qué   está   el   poder   del   Estado   si   no   es   para   proteger   al   débil   ante   el   fuerte?”.       233 Comunidad  científica,  funcionarios:  se  dice  de  muchas  maneras     Quisiéramos   detenernos   en   una   breve   reflexión   sobre   los   agentes   que   agrupamos   en   el   segundo   grupo.   Efectivamente,   las   opciones   de   distintos   investigadores   y   funcionarios   puede   ser   muy   variada.   En   síntesis,   se   puede   elegir   poner   la   ciencia   al   servicio   de   la   producción   de   tecnología   que   beneficia   a   las   empresas,   o   encararla   con   sentido   crítico:   una   ciencia   que   puede   y   debe   cuestionar   los   avances  tecnológicos  sea  por  sus  efectos  colaterales  o  por  el  daño  que  hacen  al  tejido  social  y  al  ambiente  con  el  cual  interactúa  esa   sociedad:  al  bien  común.  Nos  referimos  a  médicos  y  funcionarios  que,  como  el  subsecretario  de  salud  mencionado,  optaron  por  la   segunda  alternativa  y  actuaron  en  consecuencia.       5 También  hubo  investigadores  como  A.  Carrasco  y  su  equipo,  que  eligieron  atender  al  relato  y  las  denuncias  de  los  pobladores  de  las   zonas   sometidas   a   pulverizaciones.   Estos   ciudadanos   censaban   el   incremento   en   el   índice   de   cáncer,   alteración   de   la   fertilidad   (abortos  reiterados,  muerte  embrionaria  prematura),  malformaciones,  autismo,  trastornos  de  conducta.  El  equipo  de  investigación   aceptó  el  desafío  de  comprometer  la  experiencia  experimental  investigando  esas  denuncias  en  condiciones  de  laboratorio.  Esto  se   plasmó  en  un  estudio  sobre  el  efecto  del  glifosato  en  el  desarrollo  embrionario.       La   publicación   de   los   resultados   en   2010   generó   una   campaña   difamatoria   de   proporciones   inusitadas   desde   el   ámbito   institucional,   corporaciones   multinacionales,   productores   de   agroquímicos;   presiones,   amenazas   anónimas.   Carrasco   lo   interpretó   como   una   muestra  de  la  interdigitación  de  intereses  entre  política  e  intereses  corporativos  en  el  discurso  político  de  la  región.       En  cuanto  a  los  funcionarios:  la  respuesta  oficial  fue  una  recomendación  del  Comité  Nacional  de  Ética  en  la  Ciencia  y  la  Tecnología   (Cecte)  al  Ministerio  de  Ciencia,  Tecnología  e  Innovación  Productiva  de  crear  una  comisión  para  estudiar  los  distintos  aspectos  del   uso  del  glifosato.  Interesa  destacar  que  desde  2009  existe  una  Comisión  Nacional  de  Investigación  sobre  Agroquímicos  (CNIA)  en  el   ámbito   del   Ministerio   de   Salud   de   la   Nación.   O   sea,   dos   comisiones,   pertenecientes   a   dos   ministerios,   se   ocuparían   de   recoger   y   transmitir  información  y  directivas  ⎯¿recomendaciones,  sugerencias?⎯  acerca  del  uso  del  glifosato.     En   el   contexto   del   marco   normativo   que   proponemos   en   este   trabajo,   vale   preguntarse   por   qué   las   autoridades,   funcionarios,   técnicos   e   instituciones   gubernamentales   dejaron   pasar   tanto   tiempo   antes   de   ocuparse   del   problema,   siendo   que   la   soja   resistente   al   glifosato   fue   aprobada   por   el   Ministerio   de   Agricultura,   Ganadería   y   Pesca   en   1996   y   las   denuncias   judiciales   sobre   los   efectos   ambientales  y  socio-­‐sanitarios  provocados  por  las  fumigaciones  no  cesaron  de  aumentar  desde  entonces.     El   mismo   interrogante   vale,   y   es   igualmente   grave,   para   los   integrantes   de   la   comunidad   científica.   La   bibliografía   que   indica   las   consecuencias  deletéreas  causadas  por  los  agroquímicos  ⎯el  glifosato  entre  ellos⎯  es  extensa.  Svampa  y  Viale  (2014)  señalan  un   dato   revelador.   El   informe   del   Cecte   al   Ministro   de   Ciencia,   Tecnología   e   Innovación   Productiva   menciona   como   “bibliografía”   las   fuentes   que   prueban   la   “inocuidad”  del  glifosato  y  como  “denuncias”   las   que   señalan   los   daños.   Al   calificarlas   así,   les   restan   estatus   científico.     Cabe   mencionar   que   cuando   la   CNIA   se   pronunció,   dos   años   después   de   su   creación,   publicó   una   Guía   de   uso   responsable   de   agroquímicos,  la  cual  es  propuesta  como  material  de  consulta.                                                                                                                                       5  Dr.  A.  Carrasco,  profesor  de  embriología,  investigador  principal  del  Consejo  Nacional  de  Investigaciones  Científicas  y  Técnicas  (CONICET)  y  director   del  Laboratorio  de  Embriología  Molecular  (UBA/CONICET).   234     Participación     El   modelo   de   conexión   social   que   sirve   de   marco   a   nuestro   trabajo   indica   que   la   responsabilidad   compartida   en   relación   con   las   instituciones  y  los  procesos  estructurales  requiere  de  la  acción  colectiva  para  alcanzar  un  sistema  más  acorde  con  la  justicia.       Así  como  hay  una  multiplicidad  de  agentes  responsables  por  procesos  que  generan  resultados  injustos,  se  necesita  la  participación   de  muchos  actores  para  lograr  cambios  en  la  legislación  y  las  instituciones  a  fin  de  garantizar  un  mayor  grado  de  justicia.  Por  otra   parte,   la   posición   que   cada   uno   de   los   actores   ocupa   en   la   sociedad   implica   distintas   posibilidades   de   influir   sobre   esos   procesos   estructurales  y,  en  consecuencia,  acarrea  diferentes  tipos  de  obligación.  Esto  coincide  con  la  perspectiva  que  propone  Goodin  (1985)   quien   sostiene   que   tanto   en   el   plano   individual   cuanto   en   el   colectivo   existe   algún   tipo   de   responsabilidad   permanente   hacia   aquellos  que  son  vulnerables  a  nuestras  acciones  y  opciones.  Su  modelo  de  vulnerabilidad  indica  que  la  responsabilidad  tiene  una   relación  directa  con  la  capacidad  del  agente  de  ayudar  al  vulnerable.  La  ausencia  de  procesos  participativos  en  la  toma  de  decisiones   sobre  políticas  ambientales  en  contextos  de  relaciones  de  poder  asimétricas  suele  dar  lugar  a  situaciones  de  vulnerabilidad  sin  que   quienes  implementan  tales  políticas  ⎯así  como  quienes  tienen  la  posibilidad  de  influir  sobre  las  mismas⎯  reconozcan  y  asuman  la   responsabilidad  sobre  todos  los  que  se  verán  afectados  por  ellas.     Mantenemos   que   esa   responsabilidad   incluye   la   participación   en   diferentes   instancias   según   la   especialidad   y   posición   institucional.   Aquellos  que,  ya  sea  por  su  formación  profesional  o  técnica,  el  lugar  que  ocupan  en  la  sociedad  o  en  tanto  funcionarios  que  asumen   la   responsabilidad   de   velar   por   los   derechos   de   la   población,   deben   participar   desde   esas   posiciones.   Tienen   una   capacidad   específica  de  hacer  un  aporte  en  pos  de  la  protección  del  ambiente  y,  así,  de  la  salud  y  la  calidad  de  vida  de  los  grupos  vulnerables.   Ello  incluye  la  responsabilidad  de  monitorear  las  diferentes  intervenciones  sobre  el  ambiente  y  los  posibles  efectos  sobre  la  calidad   de  vida  de  la  población  y  participar  en   las   instancias   que   correspondan   para   garantizar   la   información   completa   a   la   población   sobre   potenciales   efectos   y   riesgos   de   las   actividades   y   políticas   que   pueden   afectar   su   calidad   de   vida;   informar   sobre   alternativas,   auspiciar   y   contribuir   a   la   participación   de   la   población   y   exigir   el   cumplimiento   de   la   normativa   vigente.   Generar   un   espacio   de   debate  que  trascienda  la  información  a  menudo  superficial  e  insuficiente  y,  lo  cual  es  más  grave,  por  lo  general  proporcionada  por   las  corporaciones  que  controlan  el  mercado  de  agroquímicos  y  las  tecnologías  aplicadas  en  el  modelo  agrícola.       Condición  necesaria:  acceso  a  la  información   Una   participación   efectiva   requiere   que   los   diferentes   agentes   operen   sobre   la   base   de   un   conocimiento   actualizado,   relevante   y   completo   de   la   disciplina   de   su   especialidad.   En   el   caso   de   los   funcionarios   gubernamentales,   deberían   arbitrar   los   medios   para   contar   con   ese   tipo   de   información   sobre   los   asuntos   en   discusión.   No   todas   las   instancias   involucradas   en   los   casos   que   presentamos  cumplieron  con  el  requisito  de  recabar  y  brindar  información  con  las  características  mencionadas.  En  buena  medida,   fueron  los  vecinos  quienes  se  ocuparon  de  obtener  la  información  que  condujo  a  las  ordenanzas  y  acciones  judiciales.  Ello,  apoyados   por   profesionales   e   investigadores   que   prestaron   atención   al   conocimiento   de   sentido   común   y   la   experiencia   expresados   por   las   comunidades  afectadas  y  denunciaron  los  efectos  de  las  prácticas  agrícolas.       En   un   primer   momento,   los   actores   potencialmente   afectados   por   las   fumigaciones   no   dispusieron   de   información   completa   y   actualizada.   Esto   no   es   trivial.   Young   (2006)   sostiene   que   el   mero   hecho   de   acatar   acríticamente   las   normas   y   convenciones   aceptadas   puede   convertirse   en   un   instrumento   que   contribuya   a   perpetuar   injusticias.   Esto   convierte   a   los   ciudadanos   en   235 responsables  en  la  medida  en  que  contribuyan  ⎯por  acción  u  omisión⎯  a  esa  injusticia  y  así  obstaculicen  los  cambios  necesarios   para  corregir  el  rumbo  de  los  procesos  sociales.  Por  cierto  que  si  no  se  dispone  de  la  información  necesaria,  es  imposible  asumir  una   actitud  crítica,  participar  y  formular  propuestas  en  el  marco  de  procesos  de  toma  de  decisiones.       Algunas  reflexiones  finales   El  modelo  de  conexión  social  que  conforma  el  marco  de  este  trabajo  abre  una  perspectiva  que  excede  el  mero  interés  personal  o   grupal.   Permite   tomar   consciencia   de   la   interconexión   entre   las   personas   ⎯cercanas   o   no,   con   afinidad   de   intereses   o   no,   contemporáneas   o   alejadas   en   el   tiempo   así   como   en   el   espacio.   Interconexión   que   produce   efectos   inmediatos   y/o   a   mediano   y   largo  plazo  sobre  otras  personas  y  sobre  los  ecosistemas  que,  a  su  vez,  incidirán  sobre  las  personas.  El  concepto  de  vulnerabilidad   resulta  primordial  en  la  reflexión  sobre  la  adjudicación  de  responsabilidades.     El  análisis  de  la  noción  de  responsabilidad  permite  diferenciar  la  que  compete  a  cada  uno  de  los  involucrados,  no  solamente  como   ciudadanos  sino  también  en  tanto  ocupan  posiciones,  cuentan  con  capacidades  y  realizan  actividades  que  inciden  sobre  otros  seres   humanos   y   los   ecosistemas   de   los   cuales   forman   parte   y   dependen   todos.   Interesa   destacar   especialmente   las   obligaciones   que   competen  a  los  decisores  entre  las  cuales  el  cumplimiento  de  la  legislación  vigente  resulta  capital.     Esto  nos  lleva  a  proponer  que  una  de  las  tareas  pendientes  es  encarar  con  urgencia  la  instauración  de  los  mecanismos  necesarios   para  garantizar  la  rendición  de  cuentas  por  parte  de  autoridades  y  funcionarios  acerca  del  cumplimiento  de  la  legislación  sobre  el   derecho  a  un  ambiente  sano,  la  participación  y  el  consentimiento  de  la  ciudadanía  en  medidas  que  afectan  sus  derechos  básicos.   Paralelamente,   consideramos   necesario   arbitrar   los   mecanismos   para   garantizar   e   incentivar   un   alto   grado   de   participación   informada   que   comprometa   a   todos   las   personas   potencialmente   afectadas,   incluyendo   funcionarios,   investigadores,   técnicos,   productores   y   autoridades.   Participación   que   debería   desarrollarse   en   procesos   democráticos,   en   reuniones   abiertas   y   simétricas   donde  cada  cual  pueda  expresar  su  punto  de  vista  y  analizar  los  argumentos  de  los  demás.  Apoyada  por  un  amplio  y  efectivo  acceso   a   la   información   detallada   y   relevante   para   que   los   participantes   puedan   debatir   y   alcanzar   consensos   desde   un   conocimiento   completo  del  problema  en  discusión,  los  posibles  riesgos  y  las  alternativas  disponibles.  En  este  punto,  el  aporte  de  investigadores  y   profesionales  es  central.         Referencias  bibliográficas   Aranda  D.  “La  década  extractiva”,  2013.  Recuperado  de  darioaranda.wordpress.com     -­‐-­‐-­‐  Juicio  por  agrotóxicos  en  Ituzaingó:  fumigar  es  delito,  pero  no  hubo  condena  2012,  28  de  agosto.  En  A  las  urnas  por  la  minería.  La  Vaca,  2012.   Recuperado   de   http://darioaranda.wordpress.com/2012/06/13/a-­‐las-­‐urnas-­‐por-­‐la-­‐mineria/   y   http://lavaca.org/notas/loncopue-­‐hizo-­‐historia-­‐y-­‐ rechazo-­‐la-­‐megamineria/       Bassi  P.  Historias  de  los  pueblos  fumigados.  Caras  y  Caretas,  2011.  Recuperado  de  madresdeituzaingo.blogspot.com.ar     Bonaparte  EB,  Rubini  Pisano  MA,  Vera  FC,  Barri  F,  Arguello  C.  (s/f)  Mapas  de  riesgo  por  deriva  de  plaguicidas  en  barrio  Ituzaingó.  Anexo,  Córdoba,   Argentina.   Cátedra   de   Problemática   Ambiental.   Escuela   de   Biología   (FCEFyN)   Universidad   Nacional   de   Córdoba,   Argentina.   Recuperado   de   http://www.lavoz.com.ar/files/Estudio_sobre_deriva_de_agroquimicos_en_Ituzaingo.pdf     Carrasco   A.   En   Carrasco,   Sánchez,   Tamagno.   Modelo   agrícola   e   impacto   socio-­‐ambiental   en   la   Argentina:   monocultivo   y   agronegocios.   Uruguay:   CMA-­‐AUGM;  2012.     Constitución  Nacional  de  la  República  Argentina.  Recuperado  de  http://infoleg.mecon.gov.ar     236 Defensor   del   Pueblo   de   la   Nación   de   la   Rep.   Argentina.   Riesgo   ambiental   de   la   niñez   en   la   Argentina,   2011.   Recuperado   de   http://www.dpn.gov.ar/areas.php?id=04/cl=35/act=view     Gras  C,  Hernández  V  (Coord.)  El  agro  como  negocio.  Producción,  sociedad  y  territorios  en  la  globalización.  Buenos  Aires:  Biblos;  2013.     Giarraca   N,   Teubal   M.   (Coord.)   Actividades   extractivas   en   expansión.   ¿Reprimarización   de   la   economía   argentina?   Buenos   Aires:   Antropofagia;   2013.     Goodin  RE.  Protecting  the  Vulnerable.  Chicago:  University  of  Chicago  Press;  1985.     Guía  de  uso  responsable  de  agroquímicos.  Disponible  en  http://www.msal.gov.ar/agroquimicos/pdf/guia-­‐de-­‐uso-­‐de-­‐agroquimicos-­‐2011     Ley  General  del  Ambiente,  Ley  25675/02.  Recuperado  de  infoleg.mecon.gov.ar/   Martínez  J.P.  Ituzaingó  marcará  un  antes  y  un  después.  Recuperado  de  http://madresdeituzaingoanexo.blogspot.com.ar/2011/11     Médicos   de   Pueblos   Fumigados.   Red   Universitaria   de   Ambiente   y   Salud,   Universidad   Nacional   de   Córdoba,   Argentina.   Recuperado   de   reduas.fcm.unc.edu.ar     Svampa  M,  Viale  E.  Maldesarrollo.  La  Argentina  del  extractivismo  y  el  despojo.  Buenos  Aires:  Katz  Editores;  2014.     Young  IM.  Responsibility  and  Global  Justice:  A  Social  Connection  Model.  Political  Science.  Social  Philosophy  &  Policy  Foundation;  2006:  102-­‐130.   237 LA  MEDICINA  ANCESTRAL  ECUATORIANA  AFECTADA  EN   SUS  VALORES  BIOÉTICOS   Dra.  Elizabeth  Benites  Estupiñan     MSc,  Ecu.  Directora  Maestria  de  Investig.  Clínica  y  Epidemiológica,  Universidad  de  Guayaquil.  Docente  de  la   Universidad  Católica  de  Santiago  de  Guayaquil   Dr.  Antonio  Aguilar  Guzmán   MSc,  Ecu.  Director  de  la  Revista  Medicina  y  Docente,  Universidad  Católica  de  Santiago  de  Guayaquil   Dr.  Mario  Paredes    MSc,  Ecu.  Epidemiólogo.  Armada  Nacional,  Dirección  de  Sanidad  Naval  y  Docente  de  la  Universidad  Católica  de   Santiago  de  Guayaquil   Ing.  Roberto  García  Sánchez   La  cultura  ancestral   MSc,  Esp.  Docente  de  la  Universidad  Católica  de  Santiago  de  Guayaquil     Nuestros  pueblos  ancestrales  tienen  una  cultura  de  más  de  12.000  años.  Ellos  manifestaban  sus  conocimientos  en  base  a  valores  y   normas   de   conducta   familiar   y   comunitaria,   el   respeto   a   los   mayores,   el   amar   la   vida   o   kawsay,   la   vocación   hacia   las   áreas   agrícolas,   venerando   el   sagrado   pachamama   o   madre   naturaleza,   cochamama   o   yacumama,   madre   del   agua;   cocamama,   madre   coca;   saramama,   madre   maíz   (Massa   2007).   La   runa   está   determinada   por   códigos   de   comportamientos   transmitidos   de   generación   en   generación,   siendo   los   principales:   shuk   yuyaylla,   un   solo   pensamiento,   shuk   shunkulla,   un   solo   corazón   y   shuk   makilla,   una   sola   fuerza.   En   la   relación   con   la   naturaleza,   el   runa   tiene   una   vinculación   íntima   con   los   calendarios:   agroecológico   y   astronómico.   Estas   orientaciones  permitieron  regular  y  calcular  las  actividades  de  la  cacería,  pesca,  recolección  y  exploración  interna  de  la  selva  en  el   caso   de   la   Amazonía;   en   los   Andes,   con   tales   calendarios,   los   pueblos   y   nacionalidades   indígenas   orientan   las   actividades   de   la   preparación  del  suelo,  para  la  siembra,  y  cosecha.  David  Choquehuanca,  el  intelectual  y  canciller  Aymara  (boliviano),  sostiene  que   vivir  bien  es   recuperar  la  vivencia  de  nuestros  pueblos,  recuperar  la  Cultura  de  la  Vida  y  recuperar  nuestra  vida  en  completa  armonía  y   respeto   mutuo   con   la   madre   naturaleza,   con   la   Pachamama,   donde   todo   es   vida,   donde   todos   somos   wywas-­‐animales,   1   criados  de  la  naturaleza  y  el  cosmos.   Para   Estelina   Quinatoa   Cotacachi,   ecuatoriana,   con   una   vasta   experiencia   en   estudios   antropológicos, culturales,   patrimoniales,   historia   andina,   colecciones   ancestrales,   semiótica   y   simbología   andina,   las culturas   ancestrales   daban   un   especial   culto   a   la   vida   y   a   la   muerte,   estrenaban   sus   mejores   ropas,   con   bisutería   propias   de   cada   región,   compartiendo   con   música,   comida   y   bebida   autóctona;   los   mayores   respetaban   a   sus   antepasados   y   se   vestían   con   atuendo   característicos   de   su   comuna   para   representar   la   jerarquía  y  el  dominio  sobre  la  familia.   En  algunas  comunidades  convivían  con  los  mallquis  o  ancestros,  ya  que  para  ellos  los  muertos eran momias  veneradas,  respetadas  y   hasta  temidas,  a  quienes  se  les  consultaba  sobre  el  tiempo  de  cosecha,  matrimonio  y  salud  o  enfermedad;  eran  como  un  oráculo   dentro  de  sus  comunidades,  venerándolos  con  ofrendas,  ritos  o  ceremonias.  Algunas  culturas  tuvieron  conocimientos  de  astronomía   en   base   al   astro   solar   que   les   permitía   identificar   el   paso   del   tiempo   y   las   estaciones   climáticas   clave   para   el   año   agrícola,   el   equilibrio del tiempo  y  la  energía  que  influía  en  la  personalidad  y  comportamiento  de  sus  habitantes  (Guayas,  Amín  2000).     238 Los   pueblos   indígenas   ecuatorianos   eran   diferentes   de   acuerdo   a   su   situación   geográfica.   Costa,   sierra   y   amazonía,   cada   uno   mantenía   su   relación   con   la   naturaleza,   su   medicina   ancestral,   costumbres,   conocimientos   y   prácticas,   la   cacería,   recolección   de   frutas  y  la  pesca.  La  cultura  ecuatoriana  estaba  comprendida  por  período  culturales  de  acuerdo  a  la  historia:  el  Paleoindio,  donde   nacieron   el   inga   (12000   a 4000   a.C.),   en   la   sierra   cerca   de   Quito;   el   Chobshi   (9000   a   6500   a.C.);   grupos   humanos   arcaicos   de   nominados   las   vegas   (8.800   a   4.600   a.C.)   en   la   costa   cerca   de   la   península   de   Santa   Elena,   dedicándose   a   la   pesca.   Entre   otras   usanzas   eran   usadas   conchas   como   piedras   chamánicas   curativas,   adornándolas   tipo   collares   para   asegurar   la   fertilidad   y   el   sentimiento  por  su  pareja  (Stothert  2006).   Luego  vino  el  período  formático  (4000  a  300  aC),  donde  aparecen  sociedades  sedentarias  donde  las tierras  cultivadas  o  chacras  eran   manejadas   por   jefatura   femenina,   y   hay   intercambio   de   productos   y   conocimientos   como   un   sistema   de   comercio   entre   los   pueblos   andinos   y   los   mesoamericanos   (Ontaneda   2010).   La   cultura   Valdivia   (4000   a   1600   a.C.),   en   lo   que   hoy   es   la   provincia   de   Santa   Elena,   es  la  cultura  más  antigua  sudamericana,  en  su  religión  dos  elementos  marinos  fueron  de  vital  importancia  en  la  vida  ceremonial  de   los   pueblos   de   toda   América;   el   “mullu”   o   concha   spondylus;   princeps   y   calcifer,   así   como   el   “churu”,   o   caracola   strombus,   que   representaron  la  fertilidad  femenina  y  masculina,  la  sacralidad  de  estas  conchas  perduró  hasta  la  etapa  colonial,  cuando  se  impuso   una  nueva  religión.  (Marcos  2006).     La  cultura  Machalilla  (1600  a  800  a.C.),  caracterizados  por  su  fisonomía  de  alargamiento  del  cráneo  con  fines  religiosos  y  estéticos,   estaban  ubicados  en  la  región  costera  ecuatoriana,  cuyos  utensillos  en  cerámica  y  botella  con  asa  servían  para  la  transportación  de   líquidos   como   nuevos   elementos   culturales.   La   cultura   Chorrera   (1000   a   100   a.C.),   centrándose   en   la   costa   y   parte   de   la   sierra   ecuatoriana,  eran  artistas  por  excelencia,  encontrándose  objetos  con  representación  de  flora  y  fauna  silvestre.  Ya  en  el  Marrio  (2000   a   400   a.C.),   ubicadas   en   las   regiones   sur   andina,   en   parte   de   las   provincias   del   Azuay   y   Cañar,   se   encontraron   estatuillas   antropomorfas   trabajadas   en   concha   spondylus   hoy   denominadas   “ucuyayas”,   padre   interior,   que   se   creen   que   fueron   amuletos,   además  de  varios  adornos  como  collares,  pectorales  con  representaciones  míticas,  orejeras,  etc.,  elaboradas  en  este  material.  Para   sus  ritos,  posiblemente  agrarios,  utilizaban  sustancias  que  reposaban  en  cuencos  de  piedra  alabastro.     La  cultura  Cotocollao  (1800  a  350  a.C.),  se  asentaba  en  lo  que  hoy  son  las  provincias  de  Pichincha,  Cotopaxi  y  Tungurahua  y  en  las   estribaciones   exteriores   de   los   Andes,   al   noroccidente   de   la   provincia   de   Pichincha.   Fue   una   cultura   que   realizó   ceremonias   funerarias,   conjugando   los   significados   de   la   vida   con   la   muerte   como   ritos   sagrados   de   supremacía   y   poder   dentro   de   las   3 comunidades.   Para   la   cultura   Bahía   (500   a.C.   -­‐   650   d.C.),   en   lo   que   hoy   es   la   provincia   de   Manabí,   su   clima   lluvioso   tropical   tenía   al   maíz   como   producto  de  élite.  El  centro  de  culto  y  peregrinación  de  la  isla  de  La  Plata,  era  un  lugar  sagrado,  donde  también  existían  importantes   bancos   conchíferos   de   la   codiciada   bivalva  spondylus,   por   lo   que   esta   isla   fue   visitada   desde   épocas   formativas.   Los   comerciantes   de   Bahía   se   dedicaban   a   los   intercambios   por   mar   con   regiones   lejanas,   lo   que   exigió   conocimientos   de   navegación   oceánica   efectuada   en  grandes  balsas.  Ellos  manejaban  los  litófonos,  instrumentos  musicales  que  al  ser  golpeados  emiten  sonidos  musicales  de  timbre   claro,  casi  metálico.  Sonidos  que  fueron  utilizados  junto  con  los  de  otros  instrumentos  musicales  en  sus  ritos  y  festividades.   La   cultura   Jama-­‐Coaque   (350   a.C.   -­‐   1532   d.C.),   ubicados   en   las   provincias   de   Manabí,   Esmeraldas   y   Santo   Domingo   de   los   Colorados,   realizaban  cultos  agrícolas  pintados  de  colores  fuertes  llamativos  que  predominaba  el  rojo  utilizando  plumas,  collares  y  brasaletes   muy  elaborados  como  sinónimo  de  productividad  y  energía  hacia  la  madre  naturaleza.   239 La  cultura  Guangala  (100  a.C.  -­‐  800  d.C.)  ocupó  la  zona  del  golfo  de  Guayaquil  y  la  península  de  Santa  Elena,  siguiendo  hacia  el  norte   los   territorios   comprendidos   entre   la   faja   costera   y   las   cordilleras   de   Chongón-­‐Colonche   en   la   actual   provincia   del   Guayas   y   la   de   Paján  en  Manabí,  hasta  la  altura  de  la  isla  de  La  Plata.  Se  trata  de  una  zona  en  la  que  existe  variación  en  el  régimen  de  lluvias,  debido   a  la  interacción  de  la  corriente  fría  de  Humboldt,  de  procedencia  antártica,  y  la  corriente  cálida   de  El  Niño,  que  viene  del  norte.  Ellos   2 construyeron  presas  para  la  recolección  de  aguas  lluvias,  con  el  fin  de  ayudar  la  agricultura  en  los  tiempos  de  sequias  prolongadas.   En   la   cultura   Tolita,   que   ocupó   el   norte   de   Ecuador   con   Colombia   (600aC   a   400   d.C.),   los   sacerdotes   y   chamanes   presidían   los   diferentes   tipos   de   ceremonias,   relacionadas   con   ritos   de   iniciación,   cultos   de   fertilidad,   mitos   de   origen,   sacrificios   rituales   y   prácticas  mortuorias.  Utilizaban  artículos  suntuarios,  principalmente  los  de  oro,  platino,  cobre,  cristal  de  roca,  obsidiana,  jadeíta  y   esmeralda,   que   fueron   muy   apetecidos   por   los   españoles.   Para   ello,   los   sacerdotes   se   adornaban   con   máscaras   y   otros   objetos   imbuidos  de  atributos  simbólicos  que,  a  su  vez,  les  conferían  poder  y  autoridad.   En   el   caso   de   la   cultura   Panzalo   o   Cosanga   (1600   a.C.   -­‐   1532   d.C.),   en   la   provincia   del   Napo   en   la   amazonía,   cuentan   con   construcciones  de  piedra  y  con  estructuras  asociadas  a  terrazas  de  cultivo.   Los   sitios   de   habitación   estaban   compuestos   por   15   ó   20   casas   construidas   sobre   plataformas   rectangulares   de   piedras   lajas;  estas  rodeaban  una  plaza  central  y  contaban  con  calles  de  losas  y  senderos  que  conducían  a  las  chacras,  formadas   por  terrazas  agrícolas,  en  donde  cultivaban  maíz,  yuca  y  camote  (Porras  1975).   Ya  la  cultura  Pasto  en  la  región  interandina  del  Chota,  provincia  del  Carchi,  en  la  provincia  del  Carchi  cerca  del  valle  de  su  mismo   nombre   (límite   con   los   Caranquis),   fue   un   centro   de   producción   y   comercio   de   artículos   estratégicos   como   la   coca,   la   sal   de   mina,   el   algodón   y   otros   productos   como   aves   y   plumas   multicolores.   Ahí   se   encontraba   Las   Salinas,   el   gran   centro   productor   de   sal,   y   Pimampiro,  el  mayor  sitio  productor  de  coca  en  el  antiguo  Ecuador.     En  el  caso  de  la  cultura  Milagro-­‐Quevedo  (400  a  1532  d.C.),  ubicados  en  los  que  hoy  es  golfo  de  Guayaquil  hasta  la  zona  de  Santo   Domingo   de   los   Colorados   —una   cuenca   fluvial   muy   grande,   en   donde   se   encuentran   importantes   vías   de   comunicación   entre   Costa   y  Sierra,  Construyeron  zanjas  de  tierra,  anchas  y  profundas,  para  formar   bancos  elevados  conocidos  como  “camellones”,  que  fueron   utilizados  para  la  agricultura,  principalmente  de  maíz  y  yuca.     La  cultura  Manteña  (500  a  1532  años  d.C.),  que  vivían  en  lo  que  actualmente  son  las  provincias  de  Guayas,  Manabí  y  Santa  Elena,   eran   familias   de   artesanos   que   construían   con   cimientos   de   piedra,   los   cuales   soportaban   el   peso   de   las   casas   construidas   en   madera,   con   techos   de   paja   u   hoja   de   palma;   estructuras   para   los   cultos   ceremoniales   y   numerosos   fragmentos   de   sillas   ceremoniales  de  piedra  en  forma  de  U.     La  cultura  Caranqui  (700  a  1.500  años  d.C.),  en  la  provincia  de  Imbabura  y  norte  de  Pichincha  cerca  de  Otavalo-­‐Cayambe-­‐Caranqui,   eran  grandes  productores  de  algodón,  ají  y  coca.  En  el  caso  de  la  cultura  Chaupicruz-­‐La  Florida  (100  a  1500  d.C.),  ubicada  en  el  norte   de   Quito   utilizaban   enterraban   a   sus   muertos   en   pozos   cilíndricos,   de   una   profundidad   de   15   metros   aproximadamente,   con   una   cámara  central.  Las  tumbas  contenían  entierros  múltiples,  depositados  en  posición  sedente.  Con  una  cronología  de  100  a  680  años   d.C.   240 La   cultura   Puruhá   (300   a   1500   años   d.C.),   en   lo   que   hoy   son   las   provincias   de   Chimborazo,   Tungurahua   y   Bolívar,   fueron   grandes   guerreros   que   defendieron   sus   territorios   de   la   conquista   inca,   relacionados   con   los   pueblos   amazónicos,   siendo   la   sede   administrativa  comercial  para  el  intercambio  de  alimentos  entre  la  sierra  y  el  oriente  ecuatoriano.   Para   la   cultura   Cañari   (400   a   1500   d.C.),   ubicados   en   la   provincia   del   Cañar   y   Azuay,   mantenían   relaciones   comerciales   con   los   pueblos  de  la  costa  y  con  los  de  la  Amazonia.  Entre  los  productos  más  comerciados  están  el  algodón,  plumas  exóticas  y  de  colores,   sal,   coca,   pescado   conservado   por   sal,   etc.   Rendían   culto   a   los   cerros   como   el   Huacayñán,   Shin   y   Molleturo,   entre   otros,   huacas   principales   que   dieron   el   origen   mítico   de   los   Cañaris.   Adoraban   a   la   luna   y   a   determinados   grandes   árboles,   y   el   material   para   4 elaborar   sus   ofrendas   fueron   las   piedras.   Ya   la   cultura   Napo   (1200   a   1532   años   d.C.),   ubicada   en   las   actuales   provincias   de   Sucumbíos,   Orellana,   Napo   y   Pastaza,   en   la   Amazonia   ecuatoriana,   encontramos   su   principal   alimentación   era   el   maíz.   Están   relacionados  con  los  Omagua,  de  la  familia  lingüística  tupi-­‐guaraní,  proveniente  del  Amazonas  medio.   El  Tawantinsuyo  del  actual  territorio  del  Ecuador  (1430  a  1534  años  d.C.),  Los  Incas  se  consideraban  descendientes  y  herederos  de  la   cultura  Tiahuanaco,  dominadores  de  gran  parte  del  altiplano  boliviano  y  del  desierto  de  Atacama  en  el  norte  de  Chile,  con  su  capital   ubicada  en  la  parte  sur  del  lago  Titicaca.  El  inca  más  famoso  fue  Huayna  Capac,  nacido  en  Tomebamba,  quien  organizó  la  conquista  a   los   territorios   del   norte.   A   su   muerte   le   heredaron   sus   hijos   Huascar   nacido   en   el   Cusco   y   Atahualpa,   que   se   dice   que   nació   en   Caranqui.     Las  guerras  y  anexiones  al  Tawantinsuyo  se  dieron  durante  varios  decenios.  Primero  Tupac  Yupanqui  conquistó  el  territorio  Cañari,   construyendo  una  ciudad  Inca  en  la  capital  de  los  Cañaris  Guapondelig;  que  más  tarde  se  llamó  Tumipamba  o  Tomebamba.  Luego   avanzó   al   norte   al   territorio   Puruhá   donde   resistieron   a   la   conquista   por   algunos   años.   En   Quito,   construyeron   un   centro   administrativo,  civil,  religioso  y  luego  conquistaron  el  territorio  de  los  Caranqui.     Los   incas   entran   al   territorio   de   lo   que   actualmente   es   la   República   del   Ecuador   hacia   el   año   1450;   la   invasión   de   la   Sierra,   comandada   por   Tupac   Yupanqui   quien   enfrentó   una   dura   resistencia   y   solo,   años   después,   Huayna   Capac   completó   la   conquista   del   norte  (Meyers  1998).  La  costa  no  escapó  al  influjo  económico  y  cultural  del  Imperio  Incaico.   La  dominación  Inca  desaparece  con  el  arribo  de  los  españoles  y  el  desmembramiento  del  Tawantinsuyu  entre  1532  a  1533  (Meyers   1998).   Se   trata,   de   un   periodo   muy   corto.   Tan   solo   unos   ochenta   años   que,   no   obstante,   marcaron   definitivamente   la   vida   y   la   cultura   de   las   culturas   del   Ecuador   prehispánico   y   que   dejo   una   huella   profunda   en   la   cultura   material,   en   la   cerámica   y   en   la   metalurgia. 5,7   Prácticas  de  la  medicina  ancestral   La   cocamama,   planta   sagrada   por   los   pueblos   originarios   de   Sudamérica,   continúa   siendo   sustento   alimenticio,   medicinal,   simbólico   y  religioso  de  los  pueblos  andinos.  Desde  miles  de  años  atrás  hasta  la  actualidad,  es  masticada  mezclada  con  ceniza  y  cal,  puestos  en   recipientes   pequeños   llamados   lliptas.   Con   la   llegada   de   los   españoles,   esta   planta   fue   considerada   como   práctica   de   brujería   en   1638,   aboliendo   su   uso   hasta   excomulgar   a   quien   lo   practicase   para   cualquier   ritual   o   práctica   religiosa   (Ontaneda,   Santiago   /   Espíndola,   Gustavo,   Quito   2003).   Actualmente   es   usada   en   infusión   para   aliviar   los   dolores   de   estómago,   cabeza   o   en   forma   de   emplastos  para  la  cicatrización  de  heridas  superficiales.   241 La  concha  spondylus  princeps  es  una  concha  bivalvas  llamada  por  los  pescadores  actuales  como  la  “ostra  espinosa”.  Por  la  apariencia   del   animal   y   por   el   color   rojo   o   morado   de   los   bordes   de   las   valvas,   fueron   consideradas   como   elemento   potenciador   femenino.  Las   de  bordes  de  color  rojo  y  anaranjado  se  denominan  spondylus  princeps  y  las  de  bordes  de  color  morado  se  llaman  spondylus  calcifer.   La  strombus  o  caracola  es  un  molusco  univalvo  marino,  considerado  elemento  propiciador  y  potencia  masculina  fertilizadora  de  la   matriz   terrestre   femenina   y   complementaria,   utilizado   también   como   despigmentador   de   manchas   solares   y   ácidas   por   los   8 pescadores  de  la  región  costa.     En   el   periodo   de   desarrollo   ancestral   (300   a.C.   a   400   d.C.),   estas   tribus   se   asentaron   en   comunidades,   desarrolladas   en   base   a   políticas  lideradas  por  una  sola  persona  o  jefe,  sea  hombre  o  mujer,  que  representaba  lo  político  y  religioso,  oficiando  ritos  religiosos   para  la  protección  de  sus  habitantes  y  de  la  madre  tierra.  Se  los  denominaba  chamanes,  con  conocimientos  empíricos  en  psicología  y   salud;  utilizaban  ciertos  tipos  de  animales  como  el  felino,  mono,  caimán,  serpiente,  etc.,  como  poder  de  sanación  incluyendo  ciertas   plantas  que  rociaban  a  sus  pacientes  para  la  salvación  de  su  cuerpo  y  alma.  También  tenían  conocimiento  astronómico   relacionado   al  sol,  la  luna  y  las  estrellas,  y  el  movimiento  del  mar  como  observación  de  calendario  para  los  trabajos  agrícolas  y  pesqueros.     En  el  mundo  andino  de  la  época  final  (incario),  existían  diversos  tipos  sacerdotes,  cada  uno  con  su  especialidad:  los  Guacarimachic   que  hablaban  con  las  huacas,  los  Ayatapuc  se  comunicaban  con  los  muertos,  los  Huantuc,  quienes  después  de  beber  un  brebaje  se   trastornaban   y   emitían   sus   profecías,   los   Amurpa   miraban   las   vísceras   de   los   animales   sacrificados.   En   la   actualidad   los   chamanes   se   los  reconoce  como  médicos  empíricos  que  utilizan  animales  y  plantas  como  medicina  alternativa  y  ecológica.  7     Los  Yachac  constituían  un  grupo  minoritario,  considerados  sabios  por  sus  conocimientos  de  una  enfermedad  con  repentina  aparición   que   desequilibraba   el   organismos   y   afectaba   no   solo   al   individuo   sino   también   a   la   comunidad.   El   papel   de   este   personaje   influía   en   la   cura   de   las   enfermedades   y   en   el   mantenimiento   de   la   sociedad,   sus   conocimientos   médicos-­‐botánicos   generaban   actitudes   adversas  ya  que  sus  prácticas  médicas  con  la  flora  incluían  a  veces  castigos  para  quitar  lo  que  se  denominaba  sobrenatural.   Los   Jacudir,   son   los   fisioterapeutas   empíricos,   masajistas   que   utilizan   emplastos   con   compuestos   botánicos   para   curar   luxaciones,   dolores  ciáticos  e  inmovilización  del  miembro  afectado.  Se  los  denomina  los  sobadores.     Encontramos   también   a   las   Comadronas,   o   parteras   con   experiencia   sin   conocimiento   técnico,   quienes   son   mujeres   de   mediana   edad   que   atienden   el   embarazo,   el   parto   y   el   puerperio.   Estas   acciones   de   cuidado   de   la   gestación,   acomodamiento   de   los   niños,   en   el  diagnóstico  del  embarazo  y  posición  del  feto,  utilizan  preferentemente  la  palpación  del  pulso,  además  de  hierbas  para  conducir   .9 bien  el  parto,  recomendando  tipos  de  alimentación  y  cuidados  tanto  de  la  parturienta  como  de  los  recién  nacidos     Cuando  un  individuo  presentaba  vómitos,  diarrea,  deshidratación,  astenia  y  trastornos  del  sueño,  su  enfermedad  era  diagnosticada   como  espanto;  procedían  levantar  o  llamar  al  alma  mediante  ritual  para  que  se  aleje  de  los  malos  espíritus.  Creían  en  el  magnetismo   o   electricidad   negativa   fuerte   como   poder   dañino,   ocasionando   el   llamado   mal   de   ojo,   afectando   principalmente   a   los   niños   y   personas  vulnerables,  recayendo  en  ellos  fiebre,  irritabilidad,  decaimiento,  dolor  abdominal,  vómito,  diarrea,  deshidratación,  ptosis   palpebral  unilateral.  El  huevo  natural,  que  contiene  gran  cantidad  de  albúmina,  era  uno  de  los  tratamientos  que  se  pasaba  por  el   cuerpo  acompañado  de  ritual  religioso  durante  tres  días  seguidos.  Otra  enfermedad  denominada  mal  viento,  que  producía  angustia,   cefalea,   palidez   generalizada,   dolor   abdominal,   y   a   veces   diarreas   y   vómitos,   era   producida   por   espíritus   malignos,   cuyo   tratamiento   consistía  en  limpieza  a  base  de  hierbas  para  sacar  el  cuerpo  extraño  que  lo  afectaba.  El  mal  blanco,  se  debía  al  rencor  o  envidia  de   242 otra  persona  que  utilizaba  a  un  brujo  para  hacer  daño  a  su  espíritu  mediante  una  acción  directa  (material)  o  indirecta  (simbólica),   provocándole   una   enfermedad   grave   y   consuntiva,   que   debilita   poco   a   poco   al   individuo   hasta   ocasionarle   la   muerte.   Su   tratamiento,  mediante  brebajes  herbarios  era  para  cortar  el  hechizo  y  neutralizar  el  espíritu  maligno.  Ya  el  mal  del  arco  iris,  es  un   trastorno   que   aparece   como   consecuencia   de   la   acción   del   Arco-­‐Iris   o   espectro   solar   (Cuichig),   presentando   tres   categorías   de   manifestaciones   clínicas:   a)   Generales:   depresión,   astenia,   dolores   musculo-­‐esqueléticas;   b)   Dermatológicas:   vesículas,   pústulas,   tumoraciones,  y  c)  En  caso  de  atacar  a  mujeres  jóvenes,  provoca  embarazo  y  nacimiento  de  niños  muertos  o  con  malformaciones.  El   aspecto  del  color  de  las  diarreas  lo  interpretaban  de  acuerdo  a  la  época  climática,  el  amarillo  debido  al  calor,  el  verde  con  moco  al   frío   y   el   marrón   mal   oliente   al   intestino   irritable,   al   igual   que   la   orina   con   espuma   fría   al   calor,   de   color   naranja   al   mal   viento,   turbio   blanco  hasta  verdoso,  problemas  de  ovarios.       A   veces   utilizan   las   velas   para   definir   enfermedades   y   dolencias.   En   la   sierra,   utilizan   el   cuy   (animal),   para   frotarlo   en   la   parte   afectada   para   sacar   la   enfermedad   e   inclusive   si   el   animal   se   afecta   es   donde   la   persona   presentó   la   enfermedad.   Las   piedras   también  se  utilizan  para  la  curación,  siendo  un  energizarte  debido  a  su  contenido  de  material  rico  en  cargas  positivas  y  negativas,   8-­‐9 neutralizando  las  malas  energías.  Además  son  usadas  como  medio  de  protección  de  malas  energías.     La   alimentación   era   su   principal   fuente   de   energía,   cuyas   propiedades   las   atribuían   como   medicinales.   En   la   sierra   el   maíz,   choclo,   la   quinua,  los  frijoles  y  la  papa  eran  considerados  patrimonio  sagrado  e  inclusive  ofrecían  en  rituales  a  los  muertos  en  su  viaje  al  más   allá.     El   choclo   es   rico   en   proteínas   al   igual   que   la   quinua,   cuya   composición   en   aminoácidos   es   muy   balanceada,   cercana   a   la   leche   materna,  de  fácil  digestión  y  asimilación.  Los  aboríguenes  alimentaban  con  ellos  a  los  niños  desmamantados.  El  amaranto  convertido   en  harina  lo  consumían  como  colada  o  mazamorra.  El  zapallo,  que  contiene  calcio,  fósforo,  hierro  y  vitamina  A,  se  lo  consume  como   fruto  fresco  y  se  lo  utiliza  en  la  fanesca.  La  manzanilla  en  hojas  o  flores,  se  utiliza  como  desinflamante  al  igual  que  el  toronjil,  cedrón,   hierba  menta,  llantén,  orégano  y  la  hierba  luisa.  El  arrayán,  eucalipto,  menta  como  antigripal,  matico  como  desinfectante,  caballo   9 chupa  como  diurético,  alfalfa  como  hematológico  y  sauco  para  problemas  de  la  piel.     El  robo  del  conocimiento  ancestral,  un  conflicto  ético   Ayahuasca  (Banisteriopsis  caapi  (Griseb.)  Morton  L.,  Malpighiaceae),  es  una  planta  que  contiene  una  mezcla  alucinógena,  utilizada   desde   siempre   por   los   chamanes   indígenas   en   las   ceremonias   curativas   tradicionales.   Fue   patentada   en   1986   por   la   Oficina   de   Patentes   y   Marcas   de   EE.UU.,   concediendo   los   derechos   a   Loren   Miller,   un   hombre   de   negocios   norteamericano,   quien   había   recogido   lo   que   se   describe   en   la   solicitud   de   la   patente   como   una   variedad   única   de   la   planta   de   la   ayahuasca   en   Ecuador.   Esta   planta  tiene  un  potencial  elemento  que  interviene  en  el  tratamiento  de  enfermedades  como  el  cáncer  y  para  psicoterapia,  además   de   aplicaciones   en   tratamiento   del   parkinsonianismo   post-­‐encefálico   y   la   angina   de   pecho.   Menciona   también   propiedades   antisépticas,   bactericidas,   amebicinas   y   antihelmínticas.   Como   la   planta   se   utiliza   con   fines   medicinales   en   el   contexto   de   las   ceremonias  curativas  chamánicas  tradicionales,  el  “rasgo  innovador”  de  la  patente  se  basó  en  las  características  físicas  “únicas”  de  la   cepa  descrita  en  ella,  y  no  en  sus  propiedades  medicinales.  En  el  mes  de  marzo  de  1999,  una  delegación  de  chamanes  del  Amazonas,   vistiendo  atuendos  ceremoniales,  plumas  y  collares,  junto  a  sus  abogados  especializados,  presentaron  una  petición  en  la  Oficina  de   Patentes  y  Marcas  de  EE.UU.  (PTO),  solicitando  la  reexaminación  y  la  revocación  de  la  patente,  revocando  en  1999  la  controvertida   patente   y   reconociendo   que   los   chamanes   amazónicos   y   el   CIEL   (Centro   para   las   Leyes   Internacionales   sobre   el   Medioambiente,   243 Washington  D.C.)  habían  demostrado  que  la  cepa  de  B.  caapi  descrita  en  la  patente  no  se  podía  distinguir  de  las  cepas  de  B.  caapi   silvestres,   y   que,   por   lo   tanto,   la   cepa   no   era   patentable.   A   pesar   de   su   revocatoria,   la   patente   fue   restablecida   al   mismo   Loren   Miller,  en  el  2001.     Otro   caso   de   conflicto   ético   fue   el   aprovechamiento   de   la   rana   Epipedobates   tricolor   (Epipedobates   anthonyl),   una   variedad   endémica,  presente  en  el  noroccidente  del  Ecuador,  en  las  estribaciones  de  los  Andes.  En  los  años  70,  un  científico  que  trabajaba   para   una   institución   de   salud   de   EE.UU.   sacó   del   Ecuador,   sin   autorización,   750   ejemplares   de   ranitas   para   extraer   de   ellas   una   medicina  mucho  más  potente  que  la  morfina.  Las  leyes  internacionales  dicen  que  todo  acceso  y  uso  que  se  realice  de  los  recursos   naturales  de  un  país,  sin  cumplir  los  procedimientos  establecidos  por  la  legislación  vigente,  constituye  una  violación  de  la  misma.   Ecuador   no   registra   ninguna   solicitud   ni   autorización   concedida   al   científico   John   Daly,   ni   a   la   Institución   Nacional   de   Salud   de   EEUU   para  la  que  trabaja,  para  acceder  ni  sacar  del  país  los  750  ejemplares  de  ranitas  Epipedobates  tricolor.   Los   estudios   del   científico   John   Daly   son   innegablemente   un   importante   aporte   para   la   comunidad   científica   y   la   sociedad   global.   Su   no   mención   en   la   descripción   de   su   invento   y   el   desconocimiento   en   el   registro   de   la   Patente   5.462.956   del   origen   de   sus   inquietudes   científicas   (el   conocimiento   ancestral   de   nuestras   comunidades   indígenas),   así   como   el   no   compartir   con   Ecuador   los   beneficios   comerciales   de   los   productos   derivados   de   sus   recursos   genéticos,   devendrían   en   10   causal  de  nulidad  de  la  patente  y  en  el  derecho  del  Estado.   Leyes  de  protección  del  conocimiento  ancestral   El   Comité   Intergubernamental   sobre   Recursos   Genéticos   y   Propiedad   Intelectual,   Conocimientos   Tradicionales   y   Folklore   de   la   Organización  Mundial  de  la  Propiedad  Intelectual,  sugiere  que  los  temas  relacionados  con  la  propiedad  intelectual,  por  cuanto  está   relacionado  con  uno  de  los  elementos  para  el  Régimen  Internacional,  se  trate  bajo  el  régimen  sui  géneris  para  la  protección  de  los   Conocimientos  Tradicionales  Colectivos  e  Integrales,  que  deben  ser  construidos  en  el  marco  de  la  Convención  sobre  la  Diversidad   Biológica.     El   Art.   31   de   este   instrumento   internacional   reconoce   como   derecho   de   los   pueblos   indígenas   a   mantener,   controlar,   proteger   y   desarrollar   su   patrimonio   cultural,   sus   conocimientos   tradicionales,   sus   expresiones   culturales   y   las   manifestaciones   de   sus   ciencias,   tecnologías   y   culturas.   Además,   recomienda   a   los   Estados   partes   que   cualquier   medida   que   se   adopte,   lo   harán   en   consulta   y   11 cooperación  con  los  pueblos.     La   Constitución   de   la   República   del   Ecuador,   en   el   Art.   57   numeral   12,   reconoce   como   derecho   colectivo   de   las   nacionalidades   y   pueblos  indígenas  a   mantener,  proteger  y  desarrollar  los  conocimientos  colectivos;  sus  ciencias,  tecnologías  y  saberes  ancestrales;  los  recursos   genéticos   que   contienen   la   diversidad   biológica   y   la   agro   biodiversidad;   sus   medicinas   y   prácticas   de   medicina   tradicional,   con  inclusión  del  derecho  a  recuperar,  promover  y  proteger  los  lugares  rituales  y  sagrados,  así  como  plantas,  animales,   minerales  y  ecosistemas  dentro  de  sus  territorios;  y  el  conocimiento  de  los  recursos  y  propiedades  de  la  fauna  y  la  flora.   Además,  la  Norma  Suprema  prohíbe  toda  forma  de  apropiación  sobre  sus  conocimientos,  innovaciones  y  prácticas. 12     La  bioética  en  el  amparo  de  la  medicina  ancestral   Van  Rensselaer  Potter,  en  el  año  1971,  creó  el  neologismo  bioética,  definiéndolo  como  “la  búsqueda  de  soluciones  éticas,  jurídicas  y   humanísticas   a   los   problemas   planteados   al   hombre   y   a   su   medio   ambiente”.   Surge   como   consecuencia   de   una   serie   de   eventos   244 negativos  y  abusos  que  se  cometieron  en  nombre  de  la  investigación  científica.  Algunos  ejemplos,  1958:  en  el  asilo  de  Willoowbrook,   se   inoculó   virus   de   la   hepatitis;   1962,   asilo   de   Brooklin,   se   inyectaron   células   cancerosas;   1966,   Henry   Beecher,   anestesiólogo,   denunció  en  la  revista  New  England  Journal  of  Medicine,  22  investigaciones  escandalosas;  Centro  de  Investigaciones  Tuskegee,  se   13 investigó  el  proceso  nosológico  de  la  sífilis  (1928-­‐1975).     Estos   eventos   generaron   la   respuesta   de   organismos   estatales   norteamericanos   que   normaron   la   creación   de   los   comités   de   bioética,  concluyendo  que  la  conciencia  del  investigador  no  es  suficiente  para  juzgar  la  ética,  y  por  tanto  es  necesario  que  existan  los   controles   de   los   IRB   (Institutional   Review   Board).   También   como   principales   causas   del   origen   de   la   bioética   se   cuenta   a   la   medicalización  de  la  vida,  avances  científicos  y  tecnológicos,  revolución  biomédica,  crítica  a  la  heteronomía,  ligada  a  los  movimientos   de  reivindicación  de  los  derechos  de  las  minorías  en  los  años  60.  En  este  orden  de  sucesos,  se  utilizó  también  para  señalar  virtudes   16 humanas,  estando  muy  ligada  a  los  intereses  de  la  sociedad  en  que  se  vive.     El   término   bioética   se   utiliza   para   distinguir   de   la   Ética   tradicional,   los   problemas   que   plantean   los   progresos   en   medicina   y   biología.   Es  la  ciencia  cuya  finalidad  es  contribuir  a  salvaguardar  la  vida  humana  y  el  medio,  frente  a  los  avances  científicos  en  biomedicina  y   14   biotecnología,  sustentándose  para  estos  fines  en  3  pilares  fundamentales:  autonomía,  justicia  y  beneficencia. Antes   de   abordar   esta   compleja   visión,   desde   el   saber   indígena,   es   oportuno   hablar   de   una   concepción   occidental   que   puede   avalar   el  tema  planteado  —debido  a  su  pertinencia  y  al  identificarse  en  algunos  de  sus  planteamientos—,  con  la  bioética  natural  dentro  de   la   cosmovisión   indígena.   Corresponde   referirse   a   lo   sustentado   por   el   bioquímico,   oncólogo   e   investigador   Van   Rensselaer   Potter,   al   ver   la   necesidad   de   abordar   la   ciencia   y   su   quehacer   práctico,   no   solo   desde   el   punto   de   vista   ético   científico,   sino   desde   lo   ontológico   articulado   con   la   tierra   y   la   naturaleza;   sus   planteamientos   bioéticos   ampliaron   el   panorama   en   el   mundo   occidental   hacia  nuevas  rutas  sobre  el  ejercicio  científico  y  su  investigación.     En  este  sentido,  Potter  menciona  la  visión  bioética  y  su  proyección,  en  tres  etapas  cronológicas:  la  primera,  la  bioética  puente;  más   tarde  la  bioética  global  y  finalmente,  la  bioética  profunda.  Primero  es  necesario  presentar  la  cosmovisión  bioética,  de   parte  de  quien   es   considerado   el   padre   de   esta   disciplina,   Rensselaer   Potter,   para   hacer   un   análogo   con   la   concepción   indígena   en   la   región   del   Amazonas,   así   como   en   la   descendencia   Tayrona,   configurada   actualmente   en   las   etnias   Arhuaca,   Kogui,   Wiwa,   Wintukua   y   kankuamo,  ubicadas  en  la  Sierra  Nevada  de  Santa  Marta.       En  segundo  lugar,  se  expondrá  desde  lo  indígena,  su  concepción  en  términos  de  “bioética  natural  indígena  ancestral”  en  su  propio   contexto  de  pensamiento  y  acción.  Consecuentemente  el  valor  de  la  palabra,  su  poder,  dentro  de  los  rituales  de  curación  en  relación   con  el  cosmos,  con  el  ser,  con  la  naturaleza  y  con  lo  espiritual  desde  su  génesis,  su  contexto,  sus  actores  y  concepciones.     Finalmente   y   considerando   lo   antes   expuesto,   se   presenta   una   propuesta   dirigida   al   contexto   médico   occidental,   basada   en   los   lineamientos   de   la   bioética   ancestral   en   cuanto   a   su   acción   y   práctica   curativa   aplicada   a   la   cotidianidad   de   la   enfermad   en   el   hombre  de  occidente.     La  bioética  indígena  es  natural,  surgida  desde  la  génesis  y  el  origen  de  la  creación,  que  posiciona  a  la  naturaleza  misma  como  centro   regulador   de   las   acciones   humanas   y   no   al   contrario,   al   hombre   como   centro,   y   por   tanto,   como   único   elemento   transformador   impositivo   de   la   naturaleza.   Hecho   que   se   ha   evidenciado   en   el   pensamiento   occidental,   con   lo   cual   se   puede   evidenciar   la   245 manipulación   de   los   recursos   naturales,   la   devastación   ecológica,   la   tenencia   a   cambiar   las   tierras   en   junglas   urbanas,   la   poca   o   ninguna  valoración  de  la  diversidad  cultural,  el  dominio  político  y  económico,  entre  otros  biocentrismos  destructores.       En  contraposición,  desde  la  bioética  indígena  se  evidencia  que  su  filosofía  ancestral  considera  que  “el  mundo  espiritual  transforma  el   material”,   por   medio   del   conocimiento   profundo,   de   sus   acciones   y   de   su   relación   con   la   naturaleza.   La   Medicina   Tradicional   y   Natural  no  pretende  desplazar  la  medicina  contemporánea,  sino  enriquecer  el  conocimiento  terapéutico  del  médico  práctico,  con  un   método   eficaz   e   inofensivo,   e   infundirle   al   mismo   tiempo   todo   el   contenido   humanístico   de   la   vieja   y   actual   relación   médico-­‐ 17 paciente,  empezando  por  el  modelo  paternalista;  luego  por  el  autonomista  y  actualmente  una  mezcla  de  las  dos  tendencias.     Resulta   imprescindible   que   los   profesionales   de   la   salud   que   practican   la   Medicina   Tradicional   y   Natural   estén   integralmente   capacitados,   tanto   en   lo   científico   como   en   el   humanismo,   para   poder   hacer   el   bien   y   evitar   el   daño.   Pero   además   estos   profesionales,  más  que  ningún  otro,  están  obligados  a  conocer  los  principios  éticos  en  los  que  deben  sustentar  su  proceder.  En  el   Ecuador,   preocupadas   las   autoridades   de   turno   han   aprobado   la   Ley   Orgánica   de   la   Salud   el   14   de   diciembre   de   2006,   que   en   el   15 artículo  259  define  la  medicina  alternativa,  tradicional,  en  cuanto  a  su  alcance  y  marco  legal.     Es  alentador  comprobar  que  la  preparación  del  profesional  médico  en  la  Medicina  Tradicional  y  Natural  es  evidente,  con  la  presencia   de   especialistas,   master   y   diplomados,   con   lo   cual   se   valida   el   accionar   de   profesionales   de   cuarto   nivel,   y   deja   en   claro   la   importancia  de  esta  práctica  ancestral  así  como  su   clara  protección.  Es  importante  destacar  el  trabajo  de  investigación  realizado  en   la   Habana,   Cuba,   entre   el   2003   y   2004   sobre   la   responsabilidad   moral   del   médico   especialista   en   medicina   Tradicional   y   Natural   y   su   relación   con   la   ética   y   decoro;   los   resultados   son   muy   importantes   y   alentadores.   Hay   un   predominio   de   médicos   generales   que   optan   por   la   medicina   ancestral;   un   avanzado   conocimiento   de   los   principios   universales   de   la   bioética,   donde   concluyen   que   su   integralidad  al  Sistema  Nacional  de  Salud  es  un  hecho  evidenciado  en  los  registros  nacionales  de  Cuba.     El   proceso   histórico   de   la   bioética,   las   razones   de   su   creación   y   desarrollo,   así   como   la   implementación   e   incremento   de   organizaciones  al  servicio  de  las  diferentes  tendencias  de  la  salud  pública  y  privada,  preventiva  y  curativa,  sin  descartar  el  uso  de  la   tecnología  al  servicio  de  la  persona  humana  y  en  defensa  de  su  dignidad,  comprueban  a  la  vez  que  proyectan  un  amparo  innegable  a     la  medicina  ancestral.     El  reconocimiento  de  técnicas  ancestrales  a  nivel  mundial   Existen   muchas   formas   de   medicina   ancestral   o   medicina   tradicional,   en   las   que   se   incluyen   la   medicina   tradicional   china,   el   ayurveda,  la  medicina  unani  árabe  y  la  indígena,  todas  ellas  influenciadas  por  la  historia  de  sus  pueblos,  actitudes  personales  y  la   filosofía,  la  cual  se  refleja  en  que  su  práctica  varía  en  gran  medida  de  un  país  a  otro  y  de  una  región  a  otra.  Algunas  de  estas  técnicas   18 que  son  populares  en  el  ámbito  nacional  de  su  origen,  han  traspasado  esos  límites  y  se  practican  en  todo  el  mundo.     La  Medicina  Tradicional  (MT)  o  ancestral  se  comprende  las  prácticas,  enfoques,  conocimientos  y  creencias  sanitarias  diversas  que   incorporan  medicinas  basadas  en  plantas,  animales  y/o  minerales,  terapias  espirituales,  técnicas  manuales  y  ejercicios  aplicados  de   forma  individual  o  en  combinación  para  mantener  el  bienestar,  además  de  tratar  diagnosticar  y  prevenir  las  enfermedades.  En  este   sentido,  podemos  observar  en  la  tabla  1  las  terapias  y  técnicas  utilizadas. 19   246   Tabla  1.  Terapias  y  técnicas  utilizadas  en  la  Medicina  Tradicional   Fuente:  OMS.  Estrategia  de  la  OMS  sobre  medicina  tradicional  2002-­‐2005     Ya  en  el  año  2003,  un  informe  de  la  OMS  determinaba  que  en  China,  la  medicina  tradicional  representa  cerca  del  40%  de  toda  la   atención   de   salud   prestada.   En   Chile   la   ha   utilizado   el   71%   de   la   población,   y   en   Colombia   el   40%.   En   la   India   el   65%   de   la   población   rural  recurre  al  ayurveda  y  a  las  plantas  medicinales  para  ayudar  a  atender  sus  necesidades  de  atención  primaria  de  salud.  En  los   países   desarrollados   se   están   popularizando   los   medicamentos   tradicionales,   complementarios   y   alternativos.   Por   ejemplo,   el   porcentaje  de  la  población  que  ha  utilizado  dichos  medicamentos  al  menos  una  vez  es  del  48%  en  Australia,  el  31%  en  Bélgica,  el   20 70%  en  el  Canadá,  el  42%  en  los  Estados  Unidos  de  América  y  el  49%  en  Francia.     En   la   Estrategia   de   la   OMS   sobre   medicina   tradicional   2014-­‐2023,   se   indica   que   según   estimaciones,   en   2012   los   productos   de   21 materia  médica  china  representaron  US$  83.100  millones,  un  incremento  de  más  del  20%  respecto  al  año  anterior.  En  la  República   de  Corea,  los  gastos  anuales  en  medicina  tradicional  fueron  de  US$  4.400  millones  en  2004,  y  aumentaron  a  US$  7.400  millones  en   22 23 2009.  En  2008,  en  los  Estados  Unidos,  los  usuarios  pagaron  US$  14.800  millones  para  adquirir  productos  naturales;  son  datos  que   24 muestran  la  creciente  importancia  económica  de  la  Medicina  Tradicional.     El   aumento   del   interés   por   estas   técnicas   ha   hecho   que   en   algunos   países   se   haya   incorporado   la   Medicina   Tradicional   al   sistema   de   salud,  que  sumado  a  que  los  sistemas  de  salud  de  todo  el  mundo  se  han  visto  desbordados  por  los  costos  de  atención  sanitaria   cada   vez  más  elevados,  ha  provocado  que  tanto  los  pacientes  como  los  encargados  de  dar  la  atención  en  salud  hayan  visto  en  la  Medicina   Tradicional   una   alternativa   a   la   cual   recurrir.   Sin   embargo,   es   necesario   que   se   establezcan   los   procedimientos   y   medidas   para   la   integración   de   la   MT,   realizando   el   estudio   de   las   ventajas   y   riesgos   que   conlleva,   el   análisis   de   los   recursos   nacionales   para   la  salud,   fortalecimiento  o  establecimiento  de  políticas,  reglamentos,  y  la  promoción  al  acceso  equitativo  a  la  salud.     247 En  el  primer  Congreso  de  la  OMS  sobre  Medicina  Tradicional,  en  el  año  2008,  tuvo  origen  la  Declaración  de  Beijing,  que  identificó   objetivos  y  principios  comunes,  y  señala  una  serie  de  iniciativas  que  reflejan  la  importancia  de  los  contextos  nacionales  con  respecto   25 a  la  capacidad,  prioridades  y  legislación  identificada  en  los  siguientes  seis  puntos:   -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Se   debe   respetar   el   conocimiento   de   la   medicina   tradicional,   tratamientos   y   prácticas,   preservado,   promovido   y   comunicado  ampliamente  y  de  manera  apropiada  en  base  a  las  circunstancias  de  cada  país;   los  gobiernos  tienen  la  responsabilidad  de  la  salud  de  su  pueblo  y  deben  formular  políticas,  reglamentos  y  normas,  como   parte   de   los   sistemas   integrales   de   salud   nacionales   para   asegurar   el   uso   apropiado,   seguro   y   eficaz   de   la   medicina   tradicional;   la   medicina   tradicional   debe   seguir   desarrollándose   sobre   la   base   de   la   investigación   y   la   innovación   en   línea   con   la   “Estrategia  Mundial  y  Plan  de  Acción  sobre  Salud  Pública,  Innovación  y  Propiedad  Intelectual”,  adoptada  en  la  61ª  Asamblea   Mundial  de  la  Salud  en  2008;   los  gobiernos,   organizaciones  internacionales  y  otras  partes  interesadas  deben  colaborar  en  la  aplicación  de  la  estrategia   mundial  y  plan  de  acción;   los   gobiernos   deben   establecer   sistemas   de   cualificación,   acreditación   o   autorización   de   los   practicantes   de   la   medicina   tradicional.  Los  profesionales  de  la  medicina  tradicional  deben  actualizar  sus  conocimientos  y  habilidades  sobre  la  base  de   las  necesidades  nacionales;  y     fortalecer   la   comunicación   entre   los   proveedores   de   medicamentos   convencionales   y   tradicionales;   y   establecer   programas   de  formación  adecuados  para  los  profesionales  de  la  salud,  estudiantes  de  medicina  y  los  investigadores  pertinentes.     La  articulación  de  la  bioética  con  la  cultura  ancestral     El   abordaje   de   la   bioética   se   hace   posible   desde   diversos   contextos.   Con   frecuencia   la   encontramos   referenciada   en   la   dimensión   ética   y   de   valores,   o   en   el   universo   médico   occidental   en   cuanto   a   la   preservación   y   el   respeto   por   la   vida,   en   sus   prácticas   y   decisiones  científicas.  Van  Rensselaer  Potter  acuñó  el  término  bioética  en  1970,  y  enmarcó  en  este,  la  etimología  de  los  términos   bios:  vida  y  ethos:  ética,  que  en  conjunción  significa  ética  de  la  vida;  términos  destinados  para  presentar  en  este  sentido  la  profunda   relación  del  ser  humano  con  la  vida,  su  sentido  y  significado.  En  otros  términos,  su  propuesta  exige  una  configuración  orgánica  y  una   profunda  comprensión  de  la  dimensión  ética  humana  a  través  de  su  relación  con  el  bios  y  su  proyección  dentro  del  contexto  natural,   14 social   y   cultural   del   hombre.   En   las   últimas   décadas,   la   Medicina   Ancestral/Salud   Intercultural,   han   sido   conceptos   indistintamente   utilizados  para  designar  al  conjunto  de  acciones,  estrategias  y  políticas  que  tienden  a  conocer  e  incorporar  la  cultura  del  usuario  en   el  proceso  de  atención  de  salud.     El  tema  de  la  pertinencia  cultural  del  proceso  de  atención  en  salud  es  un  fenómeno  holístico  que  trasciende  lo  exclusivamente  étnico   pues  implica  valorar  la  diversidad  biológica,  cultural  y  social  del  ser  humano  como  un  factor  importante  en  todo  proceso  de  salud  y   enfermedad.   La   necesidad   de   desarrollar   procesos   interculturales   en   salud   han   generado   procesos   coyunturales   de   adaptabilidad   tanto  en  Ecuador  como  en  otros  países  latinoamericanos,  por  diversas  razones  históricas,  sociopolíticas  y  epidemiológicas,  las  cuales   han   motivado   iniciativas   tendientes   a   evitar   que   la   identidad   étnica   y   cultural   del   usuario   constituya   una   barrera   en   el   acceso   y   oportunidad  a  una  mejor  atención  de  salud.     Siendo   este   el   ámbito,   cabe   señalar   la   Constitución   de   la   República   del   Ecuador   a   partir   de   su   última   modificación   en   el   año   2008   en   Montecristi,  Manabí,  se  definió  un  nuevo  modelo  de  estado  en  donde  existiría  una  convivencia  ciudadana  en  diversidad  y  armonía   con  la  naturaleza,  para  alcanzar  el  “El  Buen  Vivir”;  se  organizaría  como  un  estado  constitucional  de  justicia  y  derechos  en  donde  la   dignidad   de   la   persona   y   los   derechos   inalienables   que   surgen   de   ella,   manifestaría   que   este   estado   humaniza   la   letra   de   ley   248 llenándola   de   valores   y   principios;   la   persona   sería   revalorizada,   pues   el   ejercicio   del   poder   surge   de   los   derechos   y   garantías   anteriores  a  los  instrumentos  de  gobierno.   En  este  contexto  se  establecieron  derechos  que  permitirían  alcanzar  “El  Buen  Vivir”,  Sumak  Kawsay,  como  propósito  y  guía  de  las   acciones,  estrategias  políticas  y  conducta  de  este  “renovado”  estado.  Dentro  de  esos  derechos  se  detallarían  derechos  específicos   referentes   a   la   salud   de   las   personas,   que   son   de   directa   aplicación   y   que   necesitan   ser   desarrollados   en   la   normativa   legal   26 ecuatoriana  con  el  ánimo  de  proteger  a  la  ciudadanía  y  permitirle  un  pleno  goce  de  sus  derechos.  Así  tenemos  la  formulación  de   varios  Proyectos  de  Ley,  que  amparados  en  la  misma  Constitución  y  en  varios  de  sus  artículos:     […]  garantizará,  a  través  de  las  instituciones  que  lo  conforman,  la  promoción  de  la  salud,  prevención  y  atención  integral,   familiar   y   comunitaria,   con   base   en   la   atención   primaria   de   salud;   y,   que   articulará   los   diferentes   niveles   de   atención   y   promoverá  la  complementariedad  con  las  medicinas  ancestrales  y  alternativas  (Art.  360).   […]   la   atención   de   salud   como   servicio   público   se   prestará   a   través   de   las   entidades   estatales,   privadas,   autónomas,   comunitarias  y  aquellas  que  ejerzan  las  medicinas  ancestrales  alternativas  y  complementarias.  […]  Garantizar  las  prácticas   de   salud   ancestral   y   alternativa   mediante   el   reconocimiento,   respeto   y   promoción   del   uso   de   sus   conocimientos,   medicinas  e  instrumentos  (Art.  362).   Además  dentro  de  las  atribuciones  del  estado  se  determina  de  acuerdo  a  ley:     Art.  47.-­‐  La  Autoridad  Sanitaria  Nacional  promoverá  e  impulsará  procesos  de  investigación  de  sus  recursos  diagnósticos  y   terapéuticos   en   el   marco   de   los   principios   establecidos   en   esta   Ley,   protegiendo   los   derechos   colectivos   de   los   pueblos   indígenas,   montubios   y   afroecuatorianos.   El   estado   reconoce   y   preserva   y   promueve   los   conocimientos   y   prácticas   en   salud  y  medicinas  alternativas  y  ancestrales   de   los   diferentes   pueblos   y   nacionalidades,   garantizando   la   incorporación   del   enfoque  intercultural.     Art.   51.-­‐  La   Autoridad   Sanitaria   Nacional   implementará   entre   sus   funciones   una   dependencia   especializada   en   salud   intercultural   que   tendrá   como   misión   fundamental   la   definición   de   políticas   públicas   para   proteger,   desarrollar   y   asegurar   el  derecho  de  acceso  a  servicios  de  salud  intercultural  adecuados  a  su  realidad  socio-­‐cultural  y  tradiciones  propias.     Esta  dependencia  tendrá  entre  sus  funciones  y  atribuciones  las  siguientes:   h)   Proteger,   recuperar   y   controlar   los   recursos   biogenéticos   y   conocimientos   ancestrales   de   medicina   de   las   nacionalidades   y   pueblos   indígenas   que   no   sean   plagiados   o   patentados   por   personas   naturales   o   jurídicas,   extrañas   a   dichos  pueblos  y/o  nacionalidades;  y,   i)    Otorgar  el  correspondiente  certificado  a  quienes  practiquen  la  sabiduría  ancestral,  siempre  que  cumplan  los  requisitos   establecidos  en  la  presente  Ley  y  el  reglamento.   Sin  embargo  este  marco  legal  en  la  realidad  dista  mucho  de  cumplirse,  en  razón  a  varias  condicionantes  que  la  misma  legislatura   impone:   Art.   45.-­‐  Forman   parte   del   subsistema   de   medicinas   ancestrales   y   alternativas   las   medicinas   alternativas,   consideradas   como  tales  a  los  diversos  procedimientos  o  terapias  empleados  con  el  fin  de  curar  a  las  personas,  que  no  pertenecen  al   campo   de   la   medicina   convencional   y   que   son   ejercidas   por   profesionales   de   la   salud   y   por   agentes   de   salud   ancestral,   siempre   que   hayan   sido   reconocidas   como   tales   por   la   Autoridad   Sanitaria   Nacional   de   acuerdo   a   la   normativa   que   14 emita  para  el  efecto.   La   interculturalidad   se   refiere   a   la   interacción   entre   culturas,   de   una   forma   respetuosa,   donde   se   concibe   que   ningún   grupo   cultural   27 esté  por  encima  del  otro,  favoreciendo  en  todo  momento  la  integración  y  convivencia  entre  culturas.  Por  tanto,  el  desarrollo  de   una   política   de   salud   intercultural   es   un   tema   reciente   en   el   quehacer   nacional,   siendo   necesario   el   diseño   de   estrategias   que   faciliten   el   mayor   diálogo   y   comunicación   entre   modelos   médicos   (occidental   y   ancestral)   que   se   encuentren   abiertos   a   la   creatividad,  lo  que  reglamentado  por  la  legislación  resulta  un  limitante,  sobre  todo  para  quienes  van  a  ejecutar  las  acciones  en  salud   intercultural.   No   obstante,   la   experiencia   internacional   ha   demostrado   la   existencia   de   principios   conceptuales   que   sustentan   el   desarrollo   de   modelos   pluriculturales   en   salud.   Entre   estos   se   encuentra   el   de   reconocer   a   los   sistemas   médicos   como   complejos   modelos   de   pensamiento   y   conducta,   formas   de   percepción   de   la   realidad   desde   un   punto   de   vista   holístico   aunado   a   una   249 28 cosmovisión   particular   por   cada   etnia   presente   en   nuestro   Ecuador,   los   cuales   constituyen   respuestas   culturales   al   fenómeno   universal  de  la  enfermedad.   29 En   un   contexto   de   salud   intercultural,   ambos   ejes   conceptuales   no   debieran   parecer   ajenos   o   extraños   a   la   práctica   médica,   ni   tampoco   implicar   una   carga   para   el   profesional   de   salud   dado   que   se   fundamentan   en   los   actuales   principios   de   bioética   médica   expresado  en  el  respeto  a  la  autonomía  de  los  pacientes  y  a  su  derecho  a  decidir  libre  e  informadamente  en  el  marco  de  la  cultura   propia.   Cada   cultura   tiene   una   concepción   de   su   realidad   y   de   acuerdo   a   ella   vive,   “viendo”   y   dejando   de   “ver”   determinados   aspectos.   La   concepción   que   del   mundo   tienen   se   ha   desarrollado   a   través   de   un   prolongado   proceso   de   interacciones   entre   las   28 etnias  y  el  medio  natural  que  les  sirve  de  sustento  para  su  persistencia  y  reproducción.   En  esta  pluralidad  conceptual,  es  posible  dirigir  la  mirada  hacia  un  profundo  abordaje  bioético  del  cual  se  ha  escrito  muy  poco:  la   cosmovisión   de   la   bioética   desde   lo   ancestral   indígena   así   como   sus   prácticas   curativas,   que   van   más   allá   del   respeto   por   la   vida,   pues  se  convierten  en  la  comunión  del  hombre  con  todo  lo  existente;  en  cuanto  a  que  son  la  naturaleza  y  el  universo  entrelazados,   14 los   que   regulan   dicha   praxeología   vital.   En   las   relaciones   interculturales   se   establece   una   relación   basada   en   el   respeto   a   la   diversidad   y   el   enriquecimiento   mutuo;   sin   embargo   no   es   un   proceso   exento   de   conflictos,   estos   se   resuelven   mediante   el   respeto,   el  diálogo,  la  escucha  mutua,  la  concertación  y  la  sinergia.   La  bioética  en  el  amparo  de  la  medicina  ancestral  debe  ser  una  bioética  natural  surgida  desde  la  génesis  y  el  origen  de  la  creación,   que  posiciona  a  la  naturaleza  misma  como  centro  regulador  de  las  acciones  humanas  y  no  al  contrario,  al  hombre  como  centro  y  por   tanto  como  único  elemento  transformador  impositivo  de  la  naturaleza,  hecho  que  se  ha  evidenciado  en  el  pensamiento  occidental.   Sin   exponer   mayores   casos,   se   puede   ver   su   supremacía   en   cuanto   a   la   manipulación   de   los   recursos   naturales,   la   devastación   ecológica,   la   tenencia   de   tierras   para   convertirlas   en   junglas   urbanas,   la   subvaloración   de   la   diversidad   cultural,   el   dominio   político   y   14 económico,  entre  otros  ejemplos.     La  bioética  aunada  a  la  interculturalidad  en  salud  es  un  concepto  reciente  que  se  desarrolla  como  respuesta  a  reivindicaciones  de   pueblos   indígenas   y   de   su   derecho   a   la   identidad   cultural;   pero   también   corresponde   a   una   tendencia   global   de   incorporar   el   derecho   a   la   diferencia,   que   distingue   y   propicia   la   convivencia   entre   distintos   grupos   culturales   en   un   mismo   territorio.   Será   necesario   entonces   mejorar   los   procesos   de   comunicación   entre   pacientes   y   profesionales,   fenómeno   que   no   solo   involucra   al   lenguaje  como  acto  comunicativo  sino  también  al  conocimiento  de  los  protocolos  de  relación  cultural  y  social  de  los  pacientes.     Referencias  bibliográficas   1.-­‐  Estrada  A.  Constribución  geológica  para  el  conocimiento  de  la  Cancahua  de  la  región  interandina  y  del  cuaternario  en  general  en  el  Ecuador.   Anales  de  la  Universidad  Central  N°  312  vol.  LXVI,  julio-­‐diciembre  1941  405-­‐486;  Quito  1941.     2.-­‐   Cazadores   y   recolectores   del   antiguo   Ecuador;   Serie   Nuestro   Pasado.   Guía   didáctica   N°   1.   Edic.   Banco   Central   del   Ecuador;   Quito   1984.   Bushnell   GHS.  The  archeological  investigations  on  the  Santa  Elena,  peninsula  in  Ecuador.  Washington:  Natural  Science  Foundation;  1967.       3.-­‐  Puntas  de  proyectil:  tipos,  técnicas  y  áreas  de  distribución  en  el  Ecuador  andino.  Humanitas:  Boletín  ecuatoriano  de  antropología  Vol.  IV  N°  1;   edic.  Editorial  Universitaria;  Quito  1963.       4.-­‐  Salazar  González.  Periodo  precerámico  de  la  costa  ecuatoriana.  Cuenca:  Casa  de  la  Cultura  Ecuatoriana;  1982.       5.-­‐  Fernández  de  Oviedo  y  Valdez  G.  Natural  historia  de  las  Indias  I.  Madrid:  Rivadeneira;  1946.     6.-­‐  https://floksociety.co-­‐ment.com/text/2AJgGaYbiXv/view/     250 7.-­‐  http://app.ute.edu.ec/content/3298-­‐369-­‐9-­‐1-­‐18-­‐10/Historia,  aborígen  y  folklore  ecuatoriano  pdf.     8.-­‐  Medicina  aborigen,  práctica  de  medicina  aborigen  de  la  sierra  ecuatoriana  de  Eduardo  Estrella,  1977.       9.-­‐  Kozer  K.  Medicina  natural.  Ecuador:  Abya  Ayala;  2007.     10.-­‐  http://www.biopirateria.org/spa/actualidad.php?id=1815     11.-­‐  http://www.wipo.int/meetings/es/topic.jsp?group_id=110     12.-­‐  http://www.ecuanex.net.ec/constitucion/indice.html;  Constitución  política  del  Ecuador     13.-­‐   Outomuro   D,   Trujillo   J,   Kohn   Loncarica   A.   (s.f.).   Las   desventuras   éticas   de   la   Investigación   Clínica.   Recuperado   el   12   de   marzo   de   2015,   de   www.aabioetica.org/reflexiones/doer1.HTM     14.-­‐  Daza  M.  Bioética  natural  indígena:  el  ritual  de  la  palabra:  una  práctica  de  sanación  ancestral  frente  a  la  concepción  médica  occidental.  Bogotá;   2011.   Enriquez   C,   Fernandez   V.   Proyecto   de   Ley   Orgánica   General   de   Salud.   Código   Orgánico   de   Salud.   Quito,   Pichincha,   Ecuador:   Imprenta   Asamblea  Nacional;  2011.     15.-­‐  Congreso  Nacional  del  Ecuador.  (22  de  Diciembre  de  2006).  Ley  Orgánica  de  Salud.  Quito,  Ecuador.     16.-­‐  Lozano  Barragán  JC  (s.f.).  Orígenes  de  la  Bioética.  Recuperado  el  11  de  marzo  de  2015,  de  www.arbil.org/107bio.pdf     17.-­‐   Tosar   Pérez   MA.   Álvarez   Díaz   TA,   Ríos   Pérez   M.   (Diciembre   de   2009).   El   Conocimiento   de   la   Ética-­‐   Bioética   del   Especialista   de   Medicina   radicional  y  Natural.  I  Parte.  Revista  Habanera  de  Ciencias  Médicas,  V  8(N  5),  142-­‐  148.     18.-­‐  Organización  Mundial  de  la  Salud.  Medicina  tradicional  –  necesidades  crecientes  y  potencial.  OMS.  Ginebra;  2002.     19.-­‐  Organización  Mundial  de  la  Salud.  Estrategia  de  la  OMS  sobre  la  medicina  tradicional  2002-­‐2005.  OMS.  Ginebra;  2002.     20.-­‐  Organización  Mundial  de  la  Salud.  Medicina  tradicional.  56ª  Asamblea  Mundial  de  la  Salud.  OMS.  2003.     21.-­‐   Análisis   de   la   situación   económica   de   la   industria   médica   en   2012   (en   chino).   Comisión   Nacional   de   Desarrollo   y   Reforma   de   China,   2013   (http://www.sdpc.gov.cn/gyfz/gyfz/t20130228_530336.htm).       22.-­‐   The   regional   strategy   for   traditional   medicine   in   the   Western   Pacific   (2011–2020).   Manila:   Oficina   Regional   de   la   OMS   para   el   Pacífico   Occidental;  2012.       23.-­‐  Nahin  RL  et  al.  Costs  of  Complementary  and  Alternative  Medicine  (CAM)  and  Frequency  of  Visits  to  CAM  Practitioners:  United  States,  2007.   National  health  statistics  reports,  Núm.  18.  Hyattsville,  Maryland:  Centro  Nacional  de  Estadísticas  Sanitarias;  2009.     24.-­‐  Organización  Mundial  de  la  Salud.  Estrategias  de  la  OMS  sobre 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Ancestrales.   Quito:   Imprenta  Centro  de  Transferencias  y  Desarrollo  de  Tecnologías  CTT-­‐UCE.   251 BIOÉTICA  Y  SALUD  PÚBLICA  EN  AMÉRICA  LATINA:     VULNERABILIDAD,  POBREZA  E  INVESTIGACIÓN  EN   TUBERCULOSIS     Agueda  Muñoz  del  Carpio  Toia Presidenta  de  la  Red  de  Mujeres  Científicas  Peruanas  MUCIP.  Investigadora  Universidad  Católica  de  Santa   María.Becaria  Fogarty  Flacso.  Miembro  de  Middleton  international  Fellow  Association  MFES     Contacto:  [email protected] Héctor  Javier  Sánchez-­‐Pérez   Luis  Manuel  López-­‐Dávila   Departamento  de  Salud,  ECOSUR,  Investigador  Titular  y  coordinador  del  Nodo  GRAAL  (Grupos  de  Investigación  en   Salud  para  América  y  África  Latinas)-­‐ECOSUR   Contacto:  hsanchez@ecosurmx   Coordinador  del  Comité  de  Bioética  en  Investigación  en  Salud  de  la  Universidad  de  San  Carlos  de  Guatemala,  USAC   Profesor  Investigador  Titular  de  la  Facultad  de  Ciencias  Médicas  USAC  en  el  Centro  de  Investigaciones     de  las  Ciencias  de  la  Salud     Contacto:  [email protected] La   Tuberculosis   es   considerada   como   la   segunda   causa   mundial   de   mortalidad,   después   del   Sida,   causada   por   un   solo   agente   infeccioso,  así  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS)  reportó  para  el  año  2013,  1,5  millones  de  fallecidos  por  tuberculosis  y  9   1 2 millones  de  personas  afectadas  por  esta  enfermedad,  y  Latinoamérica  no  escapa  a  esta  realidad.     Es  también  una  enfermedad  asociada  a  la  vulnerabilidad,  ya  que  afecta  principalmente  a  personas  con  algún  grado  de  desprotección   como  mujeres,  niños,  personas  viviendo  con  VIH  Sida,  entre  otros.  En  este  sentido,  la  OMS  nos  muestra  una  frecuente  asociación  en   las  personas  infectadas  por  el  VIH,  en  quienes  la  tuberculosis  es  causante  de  la  cuarta  parte  de  las  muertes. 1     Existen  logros  a  nivel  global  del  control  de  esta  enfermedad,  así  la  OMS  indica  que  entre  el  2000  y  2013  se  salvaron  37  millones  de   2 vidas  mediante  el  diagnóstico  y  el  tratamiento  de  la  tuberculosis.     La   Declaración   del   Milenio   en   el   año   2000   impulsó   a   todos   los   países   a   luchar   por   el   VIH,   la   tuberculosis   y   la   malaria   mediante   la   formulación  de  los  Objetivos  de  Desarrollo  del  Milenio  (ODM).  En  Latinoamérica  se  asumió  también  el  reto  y  son  muchos  países  que   han  tratado  de  lograr  metas  de  reducción  de  estas  enfermedades,  pero  aún  no  se  logran  erradicar.   El  panorama  no  es  alentador  ya   que  debido  a  varios  factores,  esta  dolencia  se  ha  hecho  más  agresiva,  hoy  en  día  se  lucha  por  detener  la  tuberculosis  multidrogo   resistente,  por  ejemplo.     Para   Latinoamérica,   el   desafío   de   enfrentar   la   tuberculosis   multidrogo   resistente   es   un   imperativo   moral,   más   aún   si   la   forma   extremadamente  resistente  y  la  comorbilidad  de  Tuberculosis  y  VIH  y  Tuberculosis  y  Diabetes  mellitus  son  cada  vez  más  frecuentes   en  esta  región.     Ante   este   escenario,   es   necesario   evaluar   los   problemas   que   se   enfrentan   en   cada   país   para   controlar   y   erradicar   la   tuberculosis,   desde   la   visión   de   actores   sociales   involucrados   con   la   enfermedad,   identificar   los   dilemas   éticos   relacionados,   lo   cual   es   precisamente  lo  que  se  propone  en  el  presente  documento.     252 Material  y  métodos   Se  realizó  una  encuesta  con  puntos  focales  de  Guatemala,  México  y  Perú,  para  conocer  las  percepciones  de  la  problemática  de  la   tuberculosis  e  identificar  los  principales  dilemas  éticos  relacionados  a  dicha  enfermedad  en  estos  países.     En   cuanto   a   los   instrumentos   utilizados,   se   diseñó   una   entrevista   semi   estructurada   que   contenía   preguntas   relacionadas   a   la   situación   de   la   TB   en   general   y   a   los   problemas   específicos   del   acceso   a   los   programas   y   tratamientos,   para   poder   con   toda   esta   información  e  identificar  los  principales  dilemas  éticos  involucrados  con  esta  enfermedad.       Se   recolectaron   las   entrevistas   vía   internet,   se   sistematizaron   las   repuestas   en   una   matriz   y   se   analizaron   de   acuerdo   a   la   frecuencia   de  problemática  por  país.     Los  ítems  evaluados  estuvieron  sistematizados  de  acuerdo  a  la  siguiente  información:   Datos  generales,  cifras  de  la  enfermedad,  estrategias  para  enfrentar  esta  enfermedad  en  el  país,  problemas  y  factores  por  los  cuales   continua  la  enfermedad  sin  erradicarse  en  el  país,  antecedentes  de  investigación  en  TB  y  dilemas  éticos.     Resultados     Caso   Perú:   En   el   Perú,   en   el   último   Censo   del   año   2014,   el   Instituto   Nacional   de   Estadística   e   Informática   del   Perú   registra   30   millones  814  mil  175  personas,  con  un  crecimiento  anual  de  339  mil  personas. 7     En   cuanto   a   la   situación   de   la   Tuberculosis   en   Perú,   la   enfermedad   está   estrechamente   vinculada   a   la   pobreza,   hacinamiento,   desnutrición,   falta   de   acceso   a   servicios   de   salud,   entre   otros   determinantes   socioeconómicos,   culturales,   demográficos   y   ambientales.     En  el  Perú,  las  cifras  de  tuberculosis  se  redujeron  en  los  últimos  años  (la  tasa  de  mortalidad  disminuyó  de  105.2  a  101.3  casos  por   cada  100  mil  habitantes),  sin  embargo,  Perú  ocupa  el  segundo  lugar  de  América  con  la  estadística  más  alta  en  tuberculosis  (25%  de   los  casos  de  la  región)  y  el  primer  lugar  de  casos  de  Tuberculosis  multidrogo  resistente,  compartiendo  con  Haití  este  lugar.     En  la  identificación  de  problemas  y  factores  por  los  cuales  continúa  la  enfermedad  no  erradicada  en  Perú,  se  encontró:     El  incremento  de  los  casos  de  Tuberculosis  multidrogo  resistente  (TB-­‐MDR)  y  Tuberculosis  extremadamente  resistente  (TB-­‐XDR)  se   8   explica   por   varios   factores   asociados:   Tasa   de   curación   baja,   altas   tasas   de   abandono, problemas   en   el   abastecimiento   de   medicamentos   e   interrupción   frecuente   del   tratamiento,   sobre   todo   en   zonas   alejadas,   frecuente   presencia   de   tratamientos   auto   administrados,   además   de   la   aplicación   por   varias   décadas   de   entrega   de   un   solo   esquema   de   tratamiento   para   todos   los   pacientes,   con  el  consecuente  incremento  de  la  TB-­‐MDR.     Actualmente,  en  Perú  se  han  buscado  estrategias  para  enfrentar  esta  enfermedad,  tales  como  la  implementación  de  un  laboratorio   especializado  en  diagnóstico  de  Tuberculosis  con  tecnología  molecular,  que  permite  detectar  los  bacilos  de  la  tuberculosis  resistente   en   solo   tres   días   (antes   el   examen   tomaba   entre   40   y   45   días),   otra   importante   estrategia   es   la   promulgación   de   la   Ley   Nº   30287   de   3 Prevención  y  Control  de  la  Tuberculosis  en  el  Perú.   253 En  cuanto  a  la  comorbilidad  de  tuberculosis  y  diabetes,  se  han  realizado  algunas  investigaciones,  que  determinan  que  existe  un  11%   de   pacientes   con   TB   y   DM;   sin   embargo,   los   mismos   autores   de   la   investigación   reconocen   que   falta   desarrollar   más   investigaciones   sobre  esta  asociación. 9       En  lo  referente  a  las  investigaciones  realizadas  sobre  tuberculosis  en  el  Perú,  se  observan  diversos  estudios,  tales  como  la  revisión   sistemática   de   artículos   publicados   en   el   periodo   1996   al   2000,   en   el   que   se   encontraron   233   artículos   sobre   diferentes   aspectos   de   10 la  tuberculosis  y  patrocinados  por  diversas  instituciones  públicas  y  privadas  del  país.     Una  iniciativa  en  el  Perú  fue  la  identificación  de  la  agenda  nacional  de  investigación  en  tuberculosis;  para  ello  se  convocó  a  expertos   en   el   tema   y   se   evaluaron,   además,   importantes   documentos   sobre   la   enfermedad.   Todo   este   trabajo   propuso   la   necesidad   de   11 investigar  sobre  métodos  de  diagnóstico,  esquemas  de  tratamiento  y  gestión  de  los  servicios  de  tuberculosis.   Análisis  ético  de  la  situación  de  Tuberculosis  en  Perú   Los  dilemas  éticos  que  se  presentan  son  los  siguientes:   • • • • • • • • • Discriminación  hacia  las  personas  enfermas  con  Tuberculosis.   Estigmatización  de  las  personas  afectadas.   Falta  de  respeto  de  la  dignidad  de  los  pacientes  y  violación  del  derecho  a  la  intimidad  y  confidencialidad  del  paciente  con   tuberculosis.   Ausencia  de  medidas  preventivas  integrales  para  erradicar  la  Tuberculosis  en  zonas  de  pobreza  extrema.   Vulnerabilidad  de  pacientes  con  coinfección  con  Tuberculosis  y  VIH,  así  como  Tuberculosis  y  Diabetes  mellitus.   Dificultades  para  lograr  el  acceso  universal  a  un  diagnóstico  de  calidad  y  tratamiento  integral  de  la  tuberculosis  en  todo  el   país.   Abandono  de  tratamientos  y  poca  adherencia  a  cumplimiento  del  tratamiento.   Presencia  de  tuberculosis  multidrogo  resistente  y  extremadamente  resistente  en  personal  de  salud,  por  exposición  laboral  y   falla  en  planes  de  bioseguridad.     Inequidad  en  zonas  más  pobres,  determinada  por  la  falta  de  equipamiento  e  infraestructura,  para  atender  a  pacientes  con   tuberculosis  en  zonas  alejadas  con  personas  viviendo  en  extrema  pobreza.     Muchas  de  estas  situaciones  conllevan,  desde  un  punto  de  vista  bioético,  a  determinar  que  existen  problemas  de  Justicia,  ya  que  los   afectados  por  tuberculosis  no  tienen  igual  probabilidad  de  recibir  esquemas  de  tratamientos  adecuados.   Caso  México   9   México tiene   una   población   de   112   322   757   habitantes   según   el   Censo   de   Población   del   año   2010. En   cuanto   a   las   cifras   relacionadas  a  la  tuberculosis,  podemos  observar  que  son  altas:  para  el  año  2012,  se  registraron  21,381  casos  nuevos,  con  una  tasa   12 de  mortalidad  de  1.9  para  todas  las  formas  de  tuberculosis  y  de  1.5  por  100,000  para  la  tuberculosis  pulmonar.     La  presencia  de  esta  enfermedad  en  grupos  vulnerables  es  considerable,  el  número  de  casos  de  TB  en  niños  y  adolescentes  es  de   1,661  (<19  años),  el  número  de  casos  de  TB  según  sexo  de  las  personas,  es  de  39%  mujeres  y  61%  hombres. 13     En  cuanto  a  la  comorbilidad  se  observa  que  en  México  existen  1,195  casos  nuevos  detectados  en  el  año  2012  con  TB  y  VIH.  Otra   13 comorbilidad  observada  en  México  es  la  frecuente  asociación  entre  TB  y  Diabetes  Mellitus  en  un  21.2%  del  total  de  registros  de  TB.   254 En  la  actualidad,  en  México   se  han  buscado  estrategias  para  enfrentar  esta  enfermedad  tales  como  la  promulgación  de  la  Norma   oficial   para   la   Prevención,   Control   y   Tratamiento   de   la   TB,   entrega   gratuita   de   todo   el   tratamiento,   evaluación   gratuita   de   contactos   14 según  la  norma,  pero  se  observa  que  en  la  práctica  no  siempre  se  hace  y  no  se  observa  ningún  apoyo  adicional  al  tratamiento.     En  la  identificación  de  problemas  y  factores  por  los  cuales  continúa  la  enfermedad  no  erradicada  en  México,  se  encontró:     Frecuente  abandono  de  tratamientos,  insuficientes  medicamentos  para  abastecer  a  todos  los  pacientes,  entre  otros.  Un  problema   que  aún  no  toma  la  debida  atención  es  la  presencia  de  tuberculosis  Multidrogo  resistente,  ya  que  en  la  actualidad  se  desconoce  a   ciencia  cierta  la  magnitud  de  la  misma.       En  cuanto  a  Comorbilidad  de  la  tuberculosis  con  otras  enfermedades,  en  México  es  alta  la  incidencia  de  casos  de  Tuberculosis  en   personas  viviendo  con  VIH/  Sida  y  pacientes  con  diabetes,  es  así  que  en  la  Normativa  de  México  para  la  prevención  y  control  de  la   Tuberculosis,  se  señala  en  el  capítulo  sobre  tuberculosis  y  otros  padecimientos,  lo  siguiente:  “En  toda  persona  con  tuberculosis  se   14 deberá  realizar  búsqueda  intencionada  de  diabetes  mellitus  simultáneamente  al  diagnóstico  de  tuberculosis”.       Para   controlar   la   Tuberculosis   en   poblaciones   vulnerables,   la   normativa   mexicana   para   la   prevención   y   control   de   la   Tuberculosis   señala  lo  siguiente  en  su  artículo  6.5.2:   La   búsqueda   de   casos   se   debe   realizar   entre   consultantes   sintomáticos   respiratorios,   sin   importar   el   motivo   de   la   demanda  de  consulta,  entre  los  contactos  de  un  caso  de  tuberculosis,  así  como  por  búsqueda  activa  en  grupos  vulnerables   o   de   alto   riesgo:   personas   privadas   de   su   libertad,   jornaleros,   migrantes,   usuarios   de   drogas,   alcohólicos,   personas   que   viven   con   diabetes,   inmunocomprometidos,   asilos,   fábricas,   albergues,   grupos   indígenas,   personas   que   viven   con   el   14 complejo  VIH/SIDA,  entre  otros.       Se  investiga  con  pacientes  con  TB,  principalmente  a  través  de  estudios  epidemiológicos;  los  protocolos  son  sometidos  a  evaluación   de  comités  de  ética. 15,16,17,18,19,20     Se  presentan  diversos  dilemas  éticos  en  la  atención  médica  a  pacientes  con  Tuberculosis,  principalmente  estigma,  rechazo  y  trato   inadecuado. 21,22,23,24,25,26,27,28,29     Un  dilema  ético  entre  pacientes  con  Tuberculosis  y  la  sociedad  que  se  da  en  México  tiene  que  ver  con  el  estigma  social,  la  población   en  general  no  da  buen  trato  e  igualdad  de  oportunidades  a  pacientes  con  tuberculosis.     La  atención  de  la  persona  con  TB  es  un  derecho  humano  y  no  debería  haber  muertes  por  esta  enfermedad,  sin  embargo  pareciera   que   la   muerte   por   esta   enfermedad   es   como   si   fuera   un   fenómeno   natural.   En   este   sentido,   contrasta   que   la   tuberculosis   mata   más   mujeres  que  todas  las  causas  de  muerte  maternas  juntas  y,  sin  embargo,  en  México  un  solo  caso  de  muerte  materna  es  motivo  de   escándalo  político-­‐mediático,  pero  no  así  las  muertes  de  mujeres  ocasionadas  por  tuberculosis.     Caso  Guatemala   30   País   centroamericano   que   tiene   una   población,   según   las   estadísticas   del   Banco   Mundial, de   15.468.203.0   de   habitantes.   Es   el   país   más   poblado   de   la   región   de   América   Central.   Con   23   grupos   diferenciados   por   el   idioma,   los   propiamente   originarios   de   la   31 civilización  maya,  los  afrodescendientes  (garífunas)  y  el  mestizo.  Las  característica  de  alta  densidad  poblacional  bajo  condiciones   255 de   infraestructura   insalubre,   en   algunas   zonas   del   país,   son   determinantes   sociales   identificados   como   coadyuvantes   en   los   problemas  infecto  contagiosos. 31     Guatemala   es   un   país   que   aún   mantiene   características   socioeconómicas   y   culturales   que   no   permiten   erradicar   la   Tuberculosis,   32 tales   como   pobreza,   extrema   pobreza,   hacinamiento,   problemas   nutricionales,   VIH,   etc.   Las   condiciones   de   pobreza   ubican   al   51%   del  total  de  la  población  por  debajo  de  la  línea  de  pobreza,  en  tanto  que  el  15.2%  vive  en  extrema  pobreza.  En  cuanto  a  la  población   31 más  afectada  por  la  tuberculosis,  se  sabe  que  provienen  del  área  rural,  donde  habita  el  51.5%  de  la  población  total.     La   OMS/OPS   ha   clasificado   a   Guatemala   como   un   país   de   “alta   carga   de   tuberculosis”,   presentándose   hasta   85   nuevos   casos   de   33 Tuberculosis  por  cada  100,000  habitantes  cada  año,  lo  cual  equivale  aproximadamente  a  4.500  casos  nuevos  BK  positivos  al  año.  El   sistema   de   salud   es   segmentado   y   fragmentado   con   un   presupuesto   bajo   asignado   al   sector   público,   mientras   que   los   servicios   privados   ocupan   la   inversión   más   alta   de   la   región   de   América   Latina   con   un   porcentaje   del   90%.   La   capacidad   de   cobertura   del   sistema  de  salud  en  la  atención  primaria  reposa  en  el  Programa  de  Extensión  de  Cobertura,  que  sub  contrata  a  ONGs  médicas  para  la   31 entrega   de   un   paquete   básico,   en   visitas   mensuales   a   las   comunidades   más   postergadas;   dicho   programa   en   los   últimos   dos   gobiernos   ha   tenido   dificultades   financieras   para   la   sostenibilidad   y   eficiencia   de   sus   operaciones   administrativas   con   retrasos   de   transferencia  de  hasta  seis  meses  de  pagos.       El  número  de  afectados  por  tuberculosis  en  Guatemala  es  de  28.541;  en  cuanto  a  la  situación  en  poblaciones  vulnerables,  el  número   de  casos  de  Tuberculosis  en  niños  es  de  357,  y  en  mujeres  20.336,  no  se  tiene  datos  oficiales  sobre  comorbilidad  de  tuberculosis  y   34 VIH,  pero  se  conoce  que  existe  una  alta  frecuencia.       En   referencia   a   estrategias   para   enfrentar   y   controlar   esta   enfermedad,   Guatemala   tiene   una   Ley   propia   sobre   prevención   control   o   35 similar   de   TB.   Además   en   el   Programa   Nacional   de   TB   se   consideran   protocolos   por   grupos   etáreos   que   van   desde   Tb   en   lactantes,   niños  y  adultos.     En   Guatemala   ⎯como   en   el   caso   de   México   y   la   gran   mayoría   de   los   países   de   América   Latina⎯   no   se   ha   contemplado   brindar   apoyo   a   los   pacientes   con   tuberculosis   con   otros   subsidios   como   alimentación   o   dinero   para   transporte   a   hospitales   o   centros  de   salud  para  su  seguimiento.       En  la  identificación  de  problemas  y  factores  por  los  cuales  continúa  la  enfermedad  no  erradicada  en  Guatemala  se  encontró:     En  cuanto  a  la  problemática  de  esta  enfermedad  en  Guatemala,  se  evidencia  que  existe  alto  grado  de  abandono  de  tratamiento,  son   además   insuficientes   los   medicamentos   para   abastecer   a   todos   los   pacientes,   se   presentan   también   casos   de   Tuberculosis   multidrogo   resistente.   Tampoco   se   tiene   un   sistema   de   entrega   de   servicios   que   pueda   garantizar   la   cobertura   oportuna   en   los   enclaves  donde  vive  la  población  con  más  pobreza  y  deterioro  de  las  condiciones  generales  de  salubridad.       En   Guatemala   se   presenta   también   comorbilidad   con   VIH,   se   estima   que   el   10%   anual   acumulable   de   los   enfermos   con   VIH/Sida,   padecerán   Tuberculosis   activa   a   lo   largo   de   su   vida.   La   normativa   de   Guatemala   recomienda   ofrecer   a   todo   enfermo   con   tuberculosis,   la   consejería   y   serología   para   el   VIH,   así   mismo   recomiendan   realizar   la   prueba   de   tuberculina,   investigación   35 bacteriológica,  rayos  X  y  evaluación  clínica  en  toda  persona  portadora  de  VIH.  Se  observa  también  comorbilidad  con  diabetes.  Los   256 registros  oficiales  del  país  tienen  un  rezago  de  dos  años,  factor  que  incide  en  la  planificación  de  acciones  oportunas  para  focalizar   estrategias  de  salud  pública,  que  puedan  mejorar  el  nivel  integral  de  la  atención  del  paciente  con  tuberculosis.       En   cuanto   al   tratamiento,   el   Programa   de   Tuberculosis   de   Guatemala,   establece   las   normas   y   estrategias   para   brindar   soporte   técnico  a  todas  las  Direcciones  de  Salud  para  el  diagnóstico  oportuno  y  tratamiento  gratuito  de  los  casos  de  tuberculosis  en  el  país,  e   36 indica  que  el  tratamiento  debe  ser  administrado  de  manera  gratuita  a  todo  paciente  que  presente  una  Tuberculosis  confirmada.   Como  se  mencionó  anteriormente,  el  sistema  de  salud  en  la  entrega  de  servicios  del  primer  nivel  de  atención  para  el  seguimiento  de   pacientes  bajo  la  cobertura  del  Programa  de  Extensión  de  Cobertura,  sufre  un  serio  deterioro  en  su  capacidad  financiera,  este  factor   incide  en  la  dotación  de  medicamentos  en  las  poblaciones  que  se  encuentran  bajo  este  programa,  que  alcanza  a  más  de  4  millones   31 de  habitantes  en  las  zonas  rurales  y  postergadas  del  país.       Desde   los   servicios   de   salud   que   atienden   al   campesino   guatemalteco   que   migra   internamente   a   la   zona   sur   del   país,   donde   se   encuentran   las   fincas   de   algodón   y   caña   de   azucar,   se   reconoce   la   estigmatización   que,   dada   su   condición   de   pobreza   por   la   cual   migra,   su   condición   de   salud   desgastada   por   la   actividad   agrícola   y   las   malas   condiciones   de   vida,   son   la   fuente   propicia   para   el   desarrollo  de  enfermedades  como  la  tuberculosis.  Este  aspecto  histórico  no  ha  sido  abordado  en  profundidad  en  la  política  de  salud,   en  tanto  la  condición  de  vulnerabilidad  ha  sido  asumida  como  parte  del  contexto  de  la  realidad  del  país.       La   alta   migración   internacional   al   Soconusco,   en   el   sur   de   México,   concentra   a   la   población   campesina   en   busca   de   fuentes   de   trabajo  a  las  zonas  de  explotación  agrícola  de  café,  donde  también  se  han  reportado  iniciativas  bilaterales  para  el  seguimiento  de  los   casos  de  tuberculosis.  En  todo  caso,  la  migración  transfronteras  se  ha  constituido  en  un  factor  coadyuvante  que  afecta  la  adherencia   al  tratamiento  de  la  tuberculosis,  además  de  ser  una  condición  de  estigmatización,  en  tanto  un  migrante  campesino  guatemalteco   transfronteras  es  visto  como  un  potencial  portador  de  tuberculosis.     La  condición  de  ser  indígena,  campesino  y  pobre,  son  elementos  que  se  unen  al  racismo  en  las  estructuras  sanitarias  públicas,  siendo   esta  una  condición  que  subyace  a  cualquier  otra  posibilidad  de  estigmatización,  como  por  ejemplo,  ser  tosedor  crónico.  El  Estado   como  insitución  responsable  de  garantizar  la  salud  de  los  guatemaltecos,  no  ha  propuesto  estrategias  efectivas  que  puedan  incidir   con   impacto   en   problemas   de   salud   históricos   como   la   tuberculosis,   lo   cual   afecta   esencialmente   a   los   sectores   pobres   del   país,   donde  la  entrega  de  servicios  públicos  tiene  las  peores  condiciones  humanas  en  el  entorno  nacional.  La  responsabildad  de  generar   acciones  éticas  en  cuanto  a  la  formulación  de  las  políticas  públicas  son  aspectos  que  deben  ser  primordiales  en  la  planificación  del   abordaje  de  problemas  que  devienen  de  siglos  pasados.       Discusión   La  Tuberculosis  es  un  problema  de  salud  pública  global  y  que  tiene  relación  con  determinantes  sociales,  en  los  tres  países  estudiados   se  evidencia  una  fuerte  relación  entre  pobreza  y  tuberculosis.       En   cuanto   a   dilemas   éticos   relacionados   a   la   enfermedad,   podemos   observar   en   los   tres   países   que   los   pacientes   sufren   de   discriminación   y   estigmatización,   tanto   en   su   entorno   familiar   como   en   su   entorno   social   y   laboral,   que   no   permite   un   desarrollo   normal  de  sus  vidas.     257 También  puede  presentarse  la  ruptura  de  la  confidencialidad,  al  ventilar  los  diagnósticos  sin  ningún  resguardo  de  la  privacidad  de  los   pacientes,  situación  que  expone  a  rechazo,  exclusión,  maltrato  y  riesgo  de  pérdida  de  su  trabajo.       Se   debe   tomar   en   cuenta   que   la   situación   se   agrava   cuando   el   paciente   además   de   tuberculosis   es   portador   de   VIH,   ya   que   si   se   presenta  una  ruptura  de  la  confidencialidad,  se  pueden  presentar  problemas  legales  para  el  personal  de  salud.  Esto  no  exonera  de  la   obligación  de  notificar  a  los  contactos  para  evitar  una  propagación  mayor  de  la  enfermedad.       Puede   colisionar   el   derecho   comunitario   sobre   el   derecho   individual   en   el   caso   de   que   se   vea   afectada   la   salud   pública,   por   lo   tanto,   los  países  deberían  educar  a  la  población  en  aspectos  éticos  y  morales. 8     La   OMS   y   la   OPS,   con   respecto   a   la   confidencialidad   de   los   datos   de   los   pacientes   con   tuberculosis,   sugiere   las   siguientes   pautas:   Referencia   de   contactos,   respeto   de   la   dignidad   y   autonomía   del   paciente,   protección   de   la   integridad   del   entorno   ante   posibles   daños   intencionados,   vigilancia   epidemiológica   periódica   en   personal   de   salud   que   trabaja   con   sintomáticos   respiratorios   y   la   consideración  de  excepciones  con  fines  de  protección. 37     Se   observan   también   dilemas   éticos   relacionados   a   la   inequidad   en   la   distribución   de   tratamientos   en   los   programas   de   tuberculosis   de  estos  tres  países,  tales  como  falta  de  disponibilidad  y  continuidad  de  tratamiento,  que  traen  consigo  el  desarrollo  de  cuadros  más   graves  de  tuberculosis,  como  es  la  tuberculosis  multidrogo  resistente.       En  los  tres  países  es  común  la  falta  de  adherencia  al  tratamiento,  que  podría  deberse  no  solo  a  la  falta  de  educación  y  compromiso   del   paciente   sino   principalmente,   a   una   falla   en   el   sistema   de   salud,   que   a   la   vez   que   no   garantiza   el   abasto   continuo   de   medicamentos,  no  proporciona  elementos  de  educación  para  la  salud  a  la  población,  para  modificar  hábitos  de  vida,  paradigmas,   mitos  y  temores  del  paciente,  de  sus  familiares  y  de  la  población  en  general.       Uno  de  los  factores  que  explica  el  fracaso  del  tratamiento  del  paciente  con  TBC  es  que  en  ningún  país  existe  una  atención  integral  en   la   cual   se   brinden   subsidios   económicos   o   alimentarios   que   ayuden   a   sobrellevar   la   enfermedad   al   paciente   y   a   su   familia.   Una   obligación  moral  de  los  países  debería  ser  lograr  la  justicia  social  y  la  solidaridad  con  el  paciente  y  su  familia.     Entre   los   factores   comunes   encontrados   en   la   tuberculosis   en   Latinoamérica   encontramos   los   determinantes   sociales   que   se   relacionan  con  la  pobreza  e  inequidad,  desnutrición,  hacinamiento  y  vivienda,  discriminación  y  exclusión  social,  empleo,  educación,   limitaciones  de  los  servicios  de  salud  y  seguridad  social,  todos  los  cuales  limitan  los  esfuerzos  para  la  prevención  y  control  de  esta   enfermedad  que  hasta  ahora,  han  resultado  eminentemente  insuficientes.     La   OMS   demuestra   que   la   tuberculosis   está   vinculada   a   la   pobreza   y   a   factores   socioeconómicos,   como   la   desnutrición,   falta   de   escolaridad,   deficiencias   en   vivienda   y   saneamiento,   y   todas   estas   condiciones   desfavorables   están   presentes   en   varios   países   de   Latinoamérica.  Asimismo,  la  OMS  reconoce  que  el  control  y  eliminación  de  la  enfermedad  requiere  un  enfoque  multidimensional  e   intersectorial  y  con  valores  éticos  tales  como  equidad  y  justicia  social,  solidaridad,  bien  común,  autonomía,  reciprocidad,  efectividad   37 y  subsidiariedad,  principalmente.   258 Para   concluir,   podemos   afirmar   que   frente   a   todo   este   contexto   común   en   Latinoamérica,   existe   una   necesidad   global   de   vincular   la   bioética   con   la   salud   pública,   que   logre   proponer   obligaciones   morales   a   los   países   en   la   búsqueda   de   estrategias   integrales   prioritarias   destinadas   a   prevenir,   controlar,   tratar   y   erradicar   la   tuberculosis   sin   vulnerar   los   principios   éticos   y   los   derechos   humanos  de  los  pacientes  viviendo  con  TBC.     Agradecimientos   A   nuestra   motivadora   amiga   Patricia   Sorokin,   por   habernos   convocado   para   realizar   el   presente   estudio   y   por   su   constante   esfuerzo   para  contribuir  al  fortalecimiento  de  la  bioética  en  la  región.         Referencias 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 Chiapas     Contacto:  [email protected]   Coordinador  Estatal  del  Programa  de  Prevención  y  Control  de  la  Tuberculosis  para  el  estado  de  Chiapas,  Instituto   de  Salud  del  Estado  de  Chiapas.  Contacto:  [email protected]     Anaximandro  Gómez-­‐Velasco     Departamento  de  Salud,  El  Colegio  de  la  Frontera  Sur  (ECOSUR),  Investigador  Postdoctoral  CONACyT.  Contacto:   [email protected]     Héctor  Javier  Sánchez-­‐Pérez     Departamento  de  Salud,  ECOSUR,  Investigador  Titular  y  coordinador  del  Nodo  GRAAL  (Grupos  de  Investigación  en   Salud  para  América  y  África  Latinas)-­‐ECOSUR   Contacto:  [email protected]     La   tuberculosis   (TB)   es   una   enfermedad   infecto-­‐contagiosa   que   sigue   siendo   un   grave   problema   de   salud   pública   mundial,   principalmente  entre  los  grupos  de  población  más  vulnerables  en  términos  socioeconómicos.  En  este  trabajo  se  discute  el  proceso   de  migración  como  un  factor  dinamizador  de  la  forma  activa  de  la  TB  en  regiones  de  alta  incidencia  —como  es  el  caso  de  Chiapas,   México—  hacia  estados  de  la  frontera  norte  de  México  (Baja  California,  Coahuila,  Tamaulipas,  Nuevo  León,  Coahuila  y  Sonora).       No  obstante  que  dichos  estados  presentan  indicadores  socioeconómicos  más  favorables  para  su  población  que  el  promedio  del  país,   estas   entidades   son   las   que   históricamente   se   ubican   entre   las   de   mayores   índices   de   morbilidad   y   mortalidad   debido   a   tuberculosis   pulmonar  (TBP).  A  pesar  de  la  carencia  de  datos  para  poder  realizar  afirmaciones  contundentes,  existen  fuertes  indicios  de  que  un   importante  número  de  nuevos  casos  y  de  defunciones  por  TBP  en  los  estados  de  la  frontera  norte  de  México  provienen  de  migrantes   procedentes   de   diversas   regiones   del   sur   del   país,   como   el   caso   de   Chiapas,   donde   la   pobreza   y   la   exclusión   social,   entre   otros   factores,  contribuyen  tanto  a  la  morbi-­‐mortalidad  por  TB,  como  a  la  migración  de  personas  en  busca  de  mejores  condiciones  de  vida.         Introducción   Chiapas  es  un  estado  de  la  República  Mexicana  que  se  localiza  en  la  región  sureste,  y  que  tiene  límites  territoriales  con  Guatemala.   Su   territorio   abarca   un   área   de   74.415   kilómetros   cuadrados   (CEIEG   2014a).   Su   población   estimada   para   2014   es   de   5.149.319   habitantes,  distribuidos  en  122  municipios  (CEIEG  2014a).  De  acuerdo  con  el  Consejo  Nacional  de  Población  (CONAPO  2013),  Chiapas   ocupó  en  el  año  2010  el  primer  lugar  en  cuanto  a  marginación  social  del  país.  Chiapas  posee,  entre  otros  indicadores:  un  elevado   porcentaje  de  analfabetismo  en  la  población  de  15  y  más  años  de  edad  (17,9%,  versus  6,9%  para  todo  el  país),  un  alto  porcentaje  de   población   que   no   concluyó   la   educación   primaria   (37,1%,   versus   19,9%   para   todo   el   país);   un   alto   porcentaje   de   población   económicamente   ocupada   que   recibe   menos   de   dos   salarios   mínimos   (69,9%   versus   38,7%   en   todo   el   país);   en   el   53,9%   de   sus   viviendas  hay  hacinamiento,  comparado  con  el  promedio  nacional  (36,5%);  el  51,3%  de  su  población  reside  en  áreas  rurales,  versus   19,1%  en  todo  el  país.  Es  el  estado  con  mayor  porcentaje  de  población  sin  seguridad  social  (83,3%,  versus  61,2%  para  todo  el  país);   el  43,2%  de  su  población  no  tiene  acceso  a  servicios  de  salud,  versus  el  promedio  nacional  35,4%  (CONAPO  2013;  CONEVAL  2014).  El   estado   se   caracteriza   por   ser   una   sociedad   pluriétnica   y   pluricultural,   ya   que   el   27%   de   su   población   pertenece   a   alguno   de   los   261 diferentes  pueblos  mayas  que  habitan  en  Chiapas  (CDI  2015a;  INEGI  2011),  mientras  que  en  México  se  estima  que  solo  el  9,9%  de  la   población  es  indígena  (CDI  2015b).     Las   condiciones   arriba   descritas   propician   que   exista   un   alto   flujo   migratorio   por   parte   de   la   población   chiapaneca,   tanto   dentro   del   mismo  estado  como  hacia  afuera,  ya  sea  a  nivel  nacional  o  internacional  (Porraz-­‐Gómez  2013;  López  Arévalo,  Sovilla,  and  Escobar   Rosas   2009;   Villafuerte   Solís   and   García   Aguilar   2006)   en   busca   de   mejores   condiciones   de   vida.   Este   flujo   migratorio   se   debe   a   diversos   factores,   entre   los   que   se   encuentran   (Villafuerte   Solís   and   García   Aguilar   2006;   Martínez-­‐Velasco   2013;   López   Arévalo,   Sovilla,   and   Escobar   Rosas   2009;   Freyermuth,   Meneses-­‐Navarro,   and   Martínez-­‐Velasco   2007;   Sánchez-­‐Pérez   et   al.   2006;   Arana-­‐ Cedeño  and  del  Riego  2012):     -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Orientación  económica  y  estancamiento  de  la  economía  estatal,  principalmente  en  el  sector  agropecuario,  lo  cual  impide  la   generación  de  alimentos  y  materias  primas  que  la  población  y  la  industria  requiere.   Desigualdad   social.   Chiapas   es   uno   de   los   estados   de   México   con   mayores   desigualdades   socioeconómicas,   tal   como   lo   revela  su  posición  como  el  estado  socioeconómicamente  más  rezagado  del  país.   Composición  étnica.  Chiapas  cuenta  con  importante  población  indígena  (27,2%  de  la  población  total)  de  los  grupos  mayas   como  Tseltal,  Tsotsil,  Ch’ol,  Zoque  y  Tojolabal,  entre  otros,  que  figuran  entre  los  más  marginados  del  país  (CEIEG  2014b).  Un   porcentaje   significativo   de   estos   pueblos   (32%)   vive   en   la   extrema   pobreza   y   el   54%   en   condiciones   de   hacinamiento   (CONAPO  2011).   Presencia  de  conflictos  sociales,  políticos,  y  religiosos,  entre  los  que  destacan:  el  conflicto  armado  iniciado  en  1994  con  el   levantamiento  armado  del  Ejército  Zapatista  de  Liberación  Nacional  (EZLN),  el  cual  aún  sigue  presente  bajo  la  forma  de  la   denominada   “guerra   de   baja   intensidad”;   conflictos   religiosos   que   han   provocado   importantes   movimientos   migratorios,   principalmente  en  la  zona  Altos  y  Norte  del  estado  de  Chiapas;  disputas  por  disponibilidad  y  acceso  a  recursos  hídricos  y   otros   recursos   naturales,   conflictos   agrarios   por   tenencia   de   la   tierra,   disputas   por   imposición   de   proyectos   mineros,   carreteros   y   turísticos   —tanto   por   parte   del   gobierno   como   de   la   iniciativa   privada—   sin   consentimiento   de   las   comunidades.  Las  causas  de  dichos  conflictos,  el  desarrollo  de  los  mismos  y  su  falta  de  resolución,  han  dañado  de  manera   significativa  el  tejido  social  de  la  población  y  las  condiciones  socioeconómicas  y  políticas  del  estado.   Ser   una   región   fronteriza   bastante   porosa,   desde   la   que   transitan,   principalmente   de   sur   a   norte   —hacia   Estados   Unidos   de   Norteamérica  (EUA)—  tanto  personas,  como  animales,  diversas  mercancías  y  tráfico  de  estupefacientes.     Desde   el   punto   de   vista   histórico,   la   migración   chiapaneca   ha   pasado   por   las   siguientes   etapas:   (i)   periodo   1920-­‐1970,   trabajo   temporal   asalariado   en   establecimientos   agrícolas;   (ii)   1940-­‐1990,   arrendamiento   de   tierras   en   áreas   de   gran   concentración   latifundista;  (iii)  1970  a  la  fecha,  intermitente  trabajo  asalariado  y  por  cuenta  propia  en  zonas  urbanas  y  con  dirección  hacia  otros   estados  mexicanos  como  Tabasco,  Veracruz,  Estado  de  México  y  Distrito  Federal  (Martínez-­‐Velasco  2013);  (iv),  recientemente,  flujo   migratorio   interestatal   (hacia   el   norte   del   país)   e   internacional,   principalmente   hacia   EUA.   Según   diversos   estudios,   la   migración   chiapaneca  se  intensifica  a  partir  del  año  2000  (Escobar,  2008;  Freyermuth,  Meneses-­‐Navarro,  y  Martínez-­‐Velasco,  2007;  Jáuregui-­‐ Díaz   y   Ávila-­‐Sánchez,   2007).   Asimismo,   también   varios   estudios   coinciden   en   que   el   aumento   de   la   migración   de   indígenas   chiapanecos   se   da   a   partir   de   dicho   año   hacia   estados   del   norte   del   país   y   hacia   EUA,   e   incluso   Canadá   (Martínez-­‐Velasco   2013;   Villafuerte  Solís  and  García  Aguilar  2006).     La  Encuesta  sobre  Migración  en  la  Frontera  Norte  de  México  (EMIF  2013)  reportó  que  en  el  2011  salieron  de  Chiapas  alrededor  de   32.437   personas,   de   las   cuales   23.212   se   dirigieron   a   EUA   y   9.225   hacia   estados   de   la   frontera   norte.   El   destino   principal   de   los   chiapanecos   en   el   interior   del   país   fue,   en   orden   decreciente:   Baja   California,   Tamaulipas,   Chihuahua,   Nuevo   León,   Sonora,   Baja   California  Sur,  Nayarit,  Sinaloa  y  Coahuila  (CONAPO  2015).       262 Los   migrantes   chiapanecos   presentan   el   siguiente   perfil   sociodemográfico:   la   mayoría   son   varones   de   15   a   64   años,   casados   o   en   unión   libre,   tienen   entre   siete   y   nueve   años   de   escolaridad   (CONAPO   2015;   EMIF   2013),   y   son   originarios   de   diversas   regiones   y   localidades  urbanas,  y  muy  recientemente,  de  municipios  indígenas,  principalmente  de  la  Región  Altos  de  Chiapas.         La  migración  —el  movimiento  de  personas  de  una  zona  a  otra  por  períodos  diversos—  constituye  un  enorme  desafío  para  la  salud   pública,   y   en   especial   para   la   prevención   y   control   de   enfermedades   como   la   TB.   Los   migrantes   son   uno   de   los   grupos   socioeconómicos   más   vulnerables   a   esta   enfermedad.   Dicha   vulnerabilidad   está   asociada   a   diferentes   aspectos   vinculados   a   las   condiciones  del  país  de  origen  o  expulsor  (por  ejemplo,  situación  epidemiológica  de  la  TB,  disponibilidad  y  acceso  a  los  servicios  de   salud,   entre   otros),   a   los   procesos   implicados   en   la   migración   per   se   y   a   las   condiciones   estructurales   del   país   de   tránsito,   receptor   o   de  destino  (MHD  2014).       Cada   vez   se   desplazan   más   personas   por   motivos   políticos,   humanitarios,   económicos   y   ambientales.   Esta   movilidad   de   la   población   tiene  repercusiones  en  la  salud  y  los  derechos  humanos,  tanto  de  los  migrantes  como  de  las   personas  a  quienes  dejan  atrás  (Stop  TB   Partnership   and   TB   Human   Rights   Task   Force   2009).   Los   migrantes   se   enfrentan   a   graves   obstáculos   para   alcanzar   un   mínimo   de   bienestar  y  niveles  aceptables  de  salud,  debido  a  la  discriminación,  el  idioma,  barreras  culturales,  la  condición  jurídica  en  el  país  de   destino  y  otras  dificultades  políticas,  económicas  y  sociales  (Stop  TB  Partnership  and  TB  Human  Rights  Task  Force  2009).       La  migración  y  la  TB  están  íntimamente  vinculados.  Si  en  condiciones  de  no  ser  migrante,  una  persona  con  tuberculosis  pulmonar   (TBP)   —la   principal   forma   de   transmisión   de   la   enfermedad—,   puede   contagiar   a   10-­‐20   personas   por   año   (WHO   2015),   los   movimientos   migratorios   facilitan   la   diseminación   y   el   contagio   de   la   enfermedad,   así   como   la   falta   del   cumplimiento   del   tratamiento  anti-­‐TB,  a  través  de  los  siguientes  mecanismos:     -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Debido   a   las   condiciones   de   viaje,   lo   cual   puede   producirse   en   condiciones   de   hacinamiento   y   escasa   ventilación,   estrés,   mala  alimentación,  condiciones  insalubres,  etcétera.     Las   condiciones   del   sitio   al   que   llegan   a   vivir   los   migrantes,   lo   cual   también   puede   suceder   en   condiciones   de   franca   desventaja  social  y  de  vulnerabilidad.   Las   condiciones   laborales,   las   cuales   usualmente   son   difíciles,   sin   prestaciones   sociales   (incluida   la   seguridad   social   y   el   acceso  a  servicios  de  salud)  y  con  sobrecargas  de  trabajo.   Posible  negación  de  la  atención  en  servicios  de  salud,  por  no  “estar  inscrito”,  por  “no  ser  la  clínica  que  les  corresponde”,   “por  no  vivir  ahí”,  o  bien  por  falta  de  recursos  económicos,  entre  otros  aspectos.   Una  persona  que  está  bajo  tratamiento  anti-­‐TB  y  que  emigra,  es  más  probable  que  lo  abandone  y  no  lo  concluya.  En  estos   casos,   tanto   para   las   personas   es   más   difícil   seguir   el   tratamiento,   como   para   los   servicios   de   salud   lo   es   el   dar   el   seguimiento   correspondiente   (administrar   y   verificar   la   toma   del   tratamiento,   controles   de   laboratorio   mensual,   seguimiento  de  efectos  secundarios  del  tratamiento  en  la  persona  con  TB,  entre  otros).     Situación  epidemiológica  de  la  TB  en  estados  del  norte  y  sur  de  México   La  TB  es  una  enfermedad  que  puede  afectar  cualquier  parte  del  organismo.  Esquemáticamente  se  le  clasifica  en  dos  grandes  grupos:   cuando   afecta   a   los   pulmones   (tuberculosis   pulmonar,   TBP)   o   a   otra   parte   del   cuerpo   (extra-­‐pulmonar)   (Barry   et   al.   2009).   La   TBP   es   la  forma  más  frecuente  y  la  más  importante  desde  el  punto  de  vista   de  salud  pública  porque  es  la  principal  vía  de  transmisión  de  la   enfermedad  en  seres  humanos.  Los  principales  signos  y  síntomas  de  la  TBP  son  la  tos  de  dos  o  más  semanas  de  duración  —con  o  sin   hemoptisis—,   dolor   en   el   pecho,   pérdida   de   peso,   debilidad,   cansancio   y   escalofríos,   entre   otros   (Barry   et   al.   2009).   De   acuerdo   con   la  Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS),  una  persona  con  TBP  puede  infectar  entre  10-­‐15  personas  durante  el  transcurso  de  un   263 año   (WHO   2015).   Asimismo,   la   TB   es   la   segunda   causa   mundial   de   mortalidad,   después   del   sida,   originada   por   un   solo   agente   infeccioso  (WHO  2014).  En  2013,  nueve  millones  de  personas  enfermaron  de  TB  y  1.5  millones  murieron  por  esta  enfermedad  (WHO   2014).   En   México,   para   2013,   se   registraron   21.281   casos   de   TB   (todas   sus   formas),   de   los   cuales   16.117   casos   fueron   TBP   (Castellanos-­‐Joya  et  al.  2014).  En  cuanto  a  la  mortalidad,  cifras  oficiales  para  2012,  reportaron  2.253  muertes  debido  a  TB  (todas  sus   formas),  de  las  cuales  1.761  fueron  casos  de  TBP  (Castellanos-­‐Joya  et  al.  2014).     En   México,   según   las   estadísticas   oficiales   de   que   se   dispone,   los   estados   fronterizos   del   norte   y   algunos   del   sur   del   país   son   los   que   presentan  las  tasas  más  altas  de  incidencia  y  mortalidad  por  TB.  En  la  Figura  1A  se  muestran  las  tasas  de  incidencia  promedio  de  TBP   para  los  seis  estados  fronterizos  del  norte  del  país  durante  el  período  1990-­‐2013,  en  tanto  que  en  la  Figura  1B  se  muestran  las  tasas   de  mortalidad  debido  a  TBP  para  dicho  periodo.  Para  el  mismo  lapso  de  tiempo,  tal  como  puede  apreciarse  en  las  Figura  1A  y  1B,   Chiapas  también  presenta  tasas  de  incidencia  y  mortalidad  mayores  que  para  el  resto  del  país.       En   un   estudio   en   el   que   se   analizó   las   tendencias   de   mortalidad   por   TBP   para   los   32   estados   del   país   en   el   período   2000-­‐2009   (Sánchez-­‐Barriga  2015),  se  encontró  que  en  estados  considerados  de  alta  marginación  socioeconómica  —como  Chiapas,  Guerrero  y   Oaxaca—,   existe   una   asociación   significativa   entre   mortalidad   por   TBP   y   la   falta   de   educación   y   poco   o   nulo   acceso   a   servicios   médicos.   Este   estudio   también   reveló   que   el   estado   de   Baja   California,   a   pesar   de   tener   mejores   condiciones   de   vida   para   la   población,  es  la  entidad  mexicana  que  presenta  mayores  tasas  de  mortalidad  por  TBP,  lo  cual  se  atribuye,  entre  otros  factores,  a  la   coinfección   TB-­‐VIH/Sida,   migración,   presencia   de   casos   resistentes   al   tratamiento   anti-­‐tuberculosis   convencional   y   uso   de   drogas   (Sánchez-­‐Barriga  2015).                       Figura  1.  A)  Promedio  de  tasas  de  incidencia,  por  cada  100.000  habitantes,  de  tuberculosis  pulmonar  (TBP)  durante  el  periodo  1990-­‐2010  para  los   seis  estados  de  la  frontera  norte  (Baja  California,  Nuevo  León,  Tamaulipas,  Sonora,  Chihuahua,  Coahuila)  y  para  Chiapas.  B)  Promedio  de  tasa  de   mortalidad,  por  cada  100.000  habitantes,  debidas  a  TBP  para  los  mismos  estados,  en  el  mismo  periodo.     Fuente:   elaboración   propia   a   partir   de   datos   del   Sistema   Único   de   Información   para   la   Vigilancia   Epidemiológica/Dirección   General   de   Epidemiología  (DGIS,  2015).     En  otro  estudio  efectuado  en  Chiapas  (Nájera-­‐Ortiz  et  al.  2008)  en  el  que  se  hizo  un  seguimiento  de  431  pacientes  diagnosticados   con  TBP  durante  el  periodo  1995-­‐2000,  208  (48%)  se  encontraron  vivos,  cinco  seguían  enfermos,  145  (34%)  no  se  localizaron  y  78   (18%)  ya  habían  fallecido.     La  TB  se  asocia  a  la  pobreza,  al  hacinamiento  y  a  la  desnutrición,  entre  otros  factores  (Millet  et  al.  2013;  Gandy  and  Zumla  2002).  Sin   embargo,  a  pesar  de  que  los  estados  fronterizos  del  norte  de  México  presentan  un  indicador  de  marginación  socioeconómica  muy   bajo   o   bajo,   y   que   la   mayor   parte   de   su   población   cuenta   con   acceso   a   servicios   de   salud   (Tabla   1),   estas   entidades   son   las   que   264 históricamente   se   presentan   entre   las   de   más   altos   índices   de   morbilidad   y   mortalidad   debido   a   TBP   (Figura   1).   Nuestra   hipótesis   es   que  un  importante  número  de  nuevos  casos  y  de  defunciones  por  TBP  en  estos  estados  provienen  de  estados  del  sur  del  país,  tal   como  es  el  caso  de  Chiapas.       En  este  contexto,  vale  la  pena  señalar  que  en  Chiapas  las  condiciones  socioeconómicas  son  más  que  adversas  para  la  gran  mayoría   de  la  población,  tal  como  lo  demuestran  diversos  indicadores  socioeconómicos  y  de  salud  (Tabla  1).  De  igual  manera,  los  índices  de   morbilidad  y  mortalidad  debidos  a  TB  son  generalmente  más  altos  en  comparación  con  otras  entidades  y  del  promedio  nacional.       A   su   vez,   al   interior   de   Chiapas   también   existen   marcadas   diferencias   regionales.   Por   ejemplo,   en   un   estudio   reciente,   usando   sistemas  de  información  geográfica  (SIGs)  para  analizar  la  distribución  temporal  y  espacial  de  la  TB  en  la  zona  Altos  de  Chiapas,  para   el  periodo  de  1997-­‐2012,  se  encontraron  tasas  de  incidencia  mayores  a  las  reportadas  para  los  niveles  estatal  y  nacional  (Gómez-­‐ Velasco  et  al.  2014).  Para  2013,  según  cifras  oficiales  (Enríquez-­‐Ríos  2014),  las  regiones  de  Chiapas  del  Soconusco  y  Tuxtla  Gutiérrez,   y  Comitán  fueron  las  áreas  que  más  reportaron  casos  nuevos  de  TB  en  todas  sus  formas.         Explorando  el  vínculo  entre  los  casos  de  TBP  en  estados  del  sur  con  los  del  norte   Los  estados  de  la  frontera  norte  de  México  son  puntos  de  confluencia  de  migrantes  chiapanecos,  temporales  o  permanentes,  debido   a   dos   principales   razones:   tránsito   para   cruzar   la   frontera   México-­‐Estados   Unidos   (EMIF   2013),   y   existencia   de   fuente   de   trabajo,   tales   como   maquiladores   y   zonas   agrícolas,   las   cuales   ofrecen   oportunidades   para   la   subsistencia   del   migrante   (Martínez-­‐Velasco   2013;   Porraz-­‐Gómez   2013;   López   Arévalo,   Sovilla,   and   Escobar   Rosas   2009;   Téllez   2008;   Villafuerte   Solís   and   García   Aguilar   2006).   Es   en  estos  estados  donde  la  migración,  desigualdades  sociales,  hacinamiento  y  poco  o  nulo  acceso  a  servicios  de  salud,  entre  otros   factores,  están  fuertemente  asociados  con  la  TB  (Millet  et  al.  2013).  La  asociación  entre  TB  y  migración  se  encuentra  ampliamente   documentada  prácticamente  en  todo  el  mundo  (MHD  2014).  Diversos  estudios  efectuados  en  el  ámbito  internacional,  muestran  el   papel  de  la  migración  en  el  desarrollo  y  transmisión  de  la  TB  (MHD  2014).     Tabla   1.   Grado   de   marginación,   acceso   a   servicios   de   salud   e   índice   de   desarrollo   humano   (IDH)   en   estados   de   la   zona   norte   y   sur   de   México,  2012   Estado   a   b c Baja  California   Muy  bajo   72.7   0.760   Coahuila   Muy  bajo   78.9   0.768   Nuevo  León   Muy  bajo   81.1   0.790   Tamaulipas   Bajo   78.1   0.758   Sonora   Bajo   76.0   0.779   Chihuahua   Bajo   75.8   0.734   Chiapas   Muy  alto   56.8   0.667   Nacional   -­‐-­‐-­‐   66.8   0.746   Grado  de  marginación    %  de  población  con  acceso  a  servicios  de  salud    IDH  2012   265 a  El  grado  de  marginación  es  una  medida  que  permite  diferenciar  unidades  geográficas  –en  este  caso,  estados  de  la  república  mexicana–  en   función   del   impacto   global   de   las   carencias   padecidas   por   la   población,   como   resultado   de   falta   de   acceso   a   la   educación,   residencia   en   viviendas  inadecuadas,  ingresos  monetarios  insuficientes  y  residencia  en  localidades  pequeñas  (CONEVAL  2010).   b  Estimaciones  del  Consejo  Nacional  de  Evaluación  de  Políticas  Públicas  (CONEVAL  2014)  basadas  en  información  del  Censo  de  Población  y   Vivienda  de  2010.   c     El  índice  de  Desarrollo  Humano  se  define  con  base  a  tres  aspectos:  1)  posibilidad  de  gozar  de  una  vida  larga  y  saludable;  2)  capacidad  de   adquirir  conocimientos;  3)  oportunidad  de  tener  recursos  que  permitan  un  nivel  de  vida  digno  (UNDP  2015).     Chiapas  es  uno  de  los  estados  de  la  república  mexicana  considerados  como  expulsores  de  población  tanto  hacia  estados  del  norte   del  país  como  a  EUA  (EMIF  2013).  Tal  como  ya  se  mencionó  anteriormente,  la  mayoría  de  migrantes  chiapanecos  son  jóvenes,  en   plena  edad  productiva.  Si  bien  el  grueso  de  los  migrantes  aparentemente  están  sanos,  ello  no  significa  que  necesariamente  estén   libres  de  presentar  TB,  principalmente  en  su  forma  latente,  donde  la  persona  infectada  no  manifiesta  la  enfermedad,  pero  tiene  el   riesgo  de  desarrollarla  en  algún  momento  y  pasar  a  la  forma  activa,  por  ejemplo,  cuando  se  deteriora  su  sistema  inmunológico,  lo   cual  puede  producirse  por  una  infección  con  el  VIH/Sida,  presentar  diabetes,  desnutrición,  etcétera  (Barry  et  al.,  2009).       Si   bien   la   persona   que   migra   generalmente   es   aquella   que   dentro   del   grupo   familiar   se   considera   como   la   “más   sana”,   no   debe   perderse  de  vista  que  dicha  persona  puede  provenir  de  ambientes  con  alta  carga  de  la  enfermedad  —México  es  un  país  considerado   endémico  de  TB  por  sus  altos  niveles  de  prevalencia—  que  lo  ponen  no  solo  en  riesgo  de  infectarse,  sino  de  desarrollar  la  fase  activa   e  inclusive  de  morir  por  TB,  proceso  que  la  migración  dinamiza.     Varios  son  los  factores  que  inciden  en  esta  situación:  las  condiciones  en  que  viajan  (sin  alimentación  adecuada  en  calidad  y  cantidad,   altos  niveles  de  estrés,  largos  desplazamientos  en  condiciones  infrahumanas),  altos  niveles  de  hacinamiento  en  los  que  viajan  y  viven   en  las  ciudades  de  tránsito  y  destino,  la  falta  de  seguridad  social,  sin  acceso  a  servicios  —incluyendo  los  de  salud—  lo  que  origina   que  o  no  sean  diagnosticados  adecuadamente,  o  lo  sean  tardíamente,  o  bien,  personas  que  están  en  tratamiento  anti-­‐tuberculosis,   sea   altamente   probable   que   lo   abandonen   cuando   migran   de   un   lugar   a   otro   debido   al   estigma   de   la   enfermedad   (Galvañ-­‐Olivares   y   Santiuste  de  Pablos  2006).     De  manera  hipotética,  bien  puede  suponerse  que  un  porcentaje  significativo  de  los  casos  de  TBP  reportados  en  los  estados  del  norte   del  país,  pueden  corresponder  a  personas  provenientes  de  estados  del  sur  de  México,  como  Chiapas  y  Oaxaca.  Aun  cuando  no  se   cuenta   con   estadísticas   ni   información   que   permitan   realizar   análisis   más   detallados   sobre   dicha   situación,   nuestra   hipótesis   se   basa   en  los  siguientes  aspectos:   -­‐ -­‐ -­‐ El   migrante   chiapaneco   se   moviliza   principalmente   a   tres   diferentes   regiones   geográficas:   región   norte   del   país   (Baja   California,   Sonora   y   Tamaulipas,   entre   otros);   (ii)   sur   del   país   (Tabasco,   Veracruz,   Quintana   Roo   y   Oaxaca);   y,   (iii)   región   centro  (Distrito  Federal  y  Estado  de  México)  (Anguiano-­‐Téllez  2008).   De   los   90   mil   chiapanecos   que   emigraron   del   estado   entre   2000-­‐2005,   aproximadamente   16   mil   se   dirigieron   a   Baja   California,  ocupando  el  primer  lugar  como  sitio  de  destino  migratorio.  En  este  sentido,  del  total  de  migrantes  que  llegaron  a   dicho  estado  en  el  periodo  citado,  los  chiapanecos  ocuparon  el  tercer  sitio,  destacando  la  ciudad  de  Tijuana,  donde  ocho  de   cada  diez  migrantes  chiapanecos  llegaron  a  residir  a  este  municipio  (Anguiano-­‐Téllez  2008).     En  el  periodo  1993-­‐1998,  Chiapas  y  Veracruz,  aportaron  importantes  flujos  migratorios,  tanto  hacia  la  frontera  norte  como   a   EUA,   a   pesar   de   que   en   dicho   intervalo   de   tiempo   hubo   estados   del   país   —como   Guanajuato,   Jalisco   y   Zacatecas—   en   los   que  descendió  el  flujo  de  emigrantes.  Tal  flujo  migratorio  ha  vuelto  a  acelerarse  en  los  últimos  años  (Anguiano-­‐Téllez  2008).   266 -­‐ -­‐ Las  altas  de  incidencia  y  mortalidad  de  TB  (en  todas  sus  formas)  en  varias  regiones  de  Chiapas.  Varios  estudios  efectuados   en   esta   localidad   dan   cuenta   del   gran   problema   de   salud   pública   que   representa   la   TBP   en   dicho   estado.   Investigaciones   efectuadas  en  comunidades  de  las  regiones  Altos,  Selva,  Norte  y  Fronteriza,  así  lo  confirman  (Gómez-­‐Velasco  et  al.,  2014;   Nájera-­‐Ortiz  et  al.,  2012;  Nájera-­‐Ortiz  et  al.,  2008;  Sánchez-­‐Pérez  et  al.,  2010;  Reyes-­‐Guillén  et  al.,  2008;  Sánchez-­‐Pérez  y   Halperin-­‐Frisch,  1997;  Sánchez-­‐Pérez  et  al.,  2002;  Meza-­‐Palmeros  et  al.,  2013;  Sánchez-­‐Pérez,  del  Mar  Garcia  Gil,  y  Halperin-­‐ Frisch  1998;  Sánchez-­‐Pérez  et  al.,  2001;  Sánchez-­‐Pérez  et  al.,  2006).     La  región  Altos  de  Chiapas,  es  una  de  las  más  afectadas  por  TB  (Tabla  2).  Esta  región  reúne  características  demográficas,   socioeconómicas,   culturales,   étnicas   y   políticas   que   favorecen   la   persistencia   y   proliferación   de   la   enfermedad   (Peláez-­‐ Herreros  2012;  Sánchez-­‐Pérez  et  al.  2001;  Nájera-­‐Ortiz  et  al.  2008;  Nájera-­‐Ortiz  et  al.  2012).  Dicha  región  está  conformada   por   19   municipios,   muchos   de   los   cuales   han   sido   “expulsores”   de   chiapanecos   hacia   diferentes   regiones   del   país,   pero   primordialmente  hacia  estados  del  norte  (Villafuerte  Solís  and  García  Aguilar  2006;  Martínez-­‐Velasco  2013;  López  Arévalo,   Sovilla,  and  Escobar  Rosas  2009).   En   un   estudio   realizado   en   ciudad   Juárez,   Chihuahua,   se   encontró   que   de   108   casos   de   TBP,   59   eran   de   personas   que   provenían  de  otros  estados  y,  de  75  casos  con  TB  latente,  25  casos  correspondían  a  migrantes  también  de  otros  estados   (Chittoor  et  al.  2013).       Tabla   2.   Índice   de   marginación   socioeconómica   y   tasas   de   incidencia   de   tuberculosis   (todas   sus   formas)   en   los   a   municipios  de  los  Altos  de  Chiapas   Municipio   1   2   3   marginación   migratoria     habitantes   Índice  de   Grado  de  intensidad   Tasas  de  incidencia  de  TB  por  100.000   Año   socio-­‐económica   Aldama   Muy  Alto   Equilibrio   2000   2005   2010   2012   137.24   0   67.09   15.31           Altamirano   Muy  Alto   Expulsión  Media   0   0   30.34   0   Amatenango   del   Muy  Alto   Expulsión  Media   0   0   0   0   Chalchihuitán   Muy  Alto   Expulsión  Media   39.59   14.86   0   65.19   Chamula   Muy  Alto   Expulsión  Media   23.01   2.97   0   10.57   Chanal   Muy  Alto   Equilibrio   25.40   0   9.39   8.82   Chenalhó   Muy  Alto   Expulsión  Media   42.89   3.24   14.72   5.66   Huixtán   Muy  Alto   Expulsión  Elevada   36.58   5.19   0   5.33   Larrainzar   Muy  Alto   Expulsión  Media   29.01   70.13   17.49   17.47   Las  Rosas   Muy  Alto   Expulsión  Media   23.00   24.24   7.2   3.45   Mitontic   Muy  Alto   Equilibrio   25.68   10.98   0   0   Oxchuc   Muy  Alto   Expulsión  Media   12.86   4.78   13.25   4.27   Pantelhó   Muy  Alto   Expulsión  Media   35.43   15.88   23.00   8.68   Expulsión  Media   23.28   17.03   11.98   9.37   Valle   San   Cristóbal   de   Bajo   las  Casas   San  Juan  Cancuc   Muy  Alto   Expulsión  Media   19.01   0   13.68   0   Santiago  el  Pinar   Muy  Alto   Equilibrio   0   0   0   0   Tenejapa   Muy  Alto   Expulsión  Media   14.44   2.64   4.74   2.27   Teopisca   Medio   Expulsión  Media   50.11   6.16   10.51   2.47   Zinacantán   Muy  Alto   Expulsión  Media   26.07   6.35   37.24   15.40   4 Muy  alto   Expulsión  Elevada   27.5   24.9   24.6   21.7   Chiapas   267 5 México       18.7   17.2   16.6   16.8   a   Para   fines   comparativos,   solo   se   muestran   tasas   de   incidencia   en   años   que   coinciden   con   el   comienzo   de   las   migraciones  chiapanecas  hacia  estados  del  norte  de  México.  Reportes  oficiales  señalan  que  en  los  últimos  años  las  tasas   de   incidencia   han   disminuido,   sin   embargo,   dichos   reportes   no   consideran   los   altos   índices   de   subdiagnóstico   y   sub-­‐ registro,  tal  y  como  lo  evidencian  diversos  estudios  efectuados  de  base  poblacional  (Sánchez-­‐Pérez  et  al.  2002;  Sánchez-­‐ Pérez  and  Halperin  Frisch  David  1997;  Sánchez-­‐Pérez  et  al.  2006).   1  (CONAPO  2011).   2   El   grado   de   intensidad   migratoria   clasifica   el   flujo   migratorio   de   municipios   y   estados,   en   categorías   simples   (desde   muy  bajo  hasta  muy  alta),  las  cuales  se  construyen  con  base  en  modelos  matemáticos  (CONAPO  2012).   3   Elaboración   propia,   a   partir   de   datos   obtenidos   de   las   siguientes   fuentes:   Sistema   Nacional   de   Vigilancia   (SINAVE),   encuesta   de   hogares,   encuestas   hospitalarias   de   los   usuarios   y   visitas   a   centros   de   salud   institucionales   y   autónomas   (Gómez-­‐Velasco  et  al.  2014).   4  Reporte  epidemiológico  sobre  la  situación  de  TB  en  Chiapas  (Enríquez-­‐Ríos  2014).   5  Reporte  epidemiológico  sobre  la  situación  de  TB  en  México  (Castellanos-­‐Joya  et  al.  2014).     Conclusiones   Los   estados   de   la   frontera   norte   de   México   —aun   cuando   presentan   condiciones   socioeconómicas   no   tan   desfavorables   para   su   población—  figuran  entre  los  de  mayor  incidencia  y  mortalidad  por  TBP.  A  su  vez,  Chiapas  es  el  estado  mexicano  más  marginado  del   país  y  también  es  un  estado   con  altos  índices  de  morbilidad  y  mortalidad  por  TBP.  En  este  trabajo,  “hipotetizamos”  que  un  número   significativo   de   casos   de   TBP   que   se   registran   en   los   estados   de   la   frontera   norte   del   país,   bien   pueden   corresponder   a   personas   provenientes   de   estados   del   sur   de   México,   como   Chiapas.   Esta   entidad   se   caracteriza   por   presentar   condiciones   demográficas,   socioeconómicas   y   políticas,   entre   otros   aspectos,   que   favorecen   la   desigualdad   social   y   la   prevalencia   de   enfermedades   infecto-­‐ contagiosas  como  la  TB.  Para  corroborar  dicha  hipótesis,  es  necesario  realizar  más  estudios  al  respecto.     Referencias  bibliográficas   Anguiano-­‐Téllez,  Anguiano  ME.  Chiapas:  territorio  de  inmigración,  emigración  y  tránsito  migratorio.  Papeles  de  Población  2008;  14  (56):  215–32.     Arana-­‐Cedeño  M,  del  Riego  MT.  Estudio  Sobre  Los  Desplazados  Por  El  Conflicto  Armado  En  Chiapas.  San  Cristóbal  de  las  Casas,  Chiapas.:  Fondo  para   el  desarrollo  de  los  objetivos  de  desarrollo  del  milenio  (F-­‐ODM)  y  Programa  conjunto  por  una  cultura  de  paz;  2012.     Clifton   B,   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 legislación  Sanitaria  (ECAE-­‐PTN)     Gloria  Zelaya Lic.  y  prof.  en  Psicología  (UBA).  Pedagoga.  Psicoanalista   Especialista  en  “Infancias  y  Juventudes  en  América  Latina       …la  filosofía  Intercultural  quiere  interconectar  para  ayudar  a  la  manifestación  de  lo  humano  en  toda  su  diversidad,     pero  también  y  sobre  todo,  para  contribuir  sobre  la  base  de  la  interacción  y  asistencia  correctora  recíproca,     el  desarrollo  de  las  relaciones  realmente  humanas  entre  las  distintas  memorias  o  culturas  en  que  la  humanidad     dice  y  hace  su  plural  diversidad.   Raúl  Fornet  de  Betancourt       El  presente  trabajo  es  una  invitación  a  la  reflexión  sobre  las  prácticas  hospitalarias,  más  allá  de  las  directrices  del  discurso  médico   hegemónico  de  tinte  positivista  y  en  pro  de  los  aportes  del  paradigma  de  la  Interculturalidad,  como  un  puente  facilitador  para  co-­‐ construir  otros  modos  de  pensar.     Para   ello,   tomaremos   como   un   disparador   un   caso   una   historia   mínima,   chiquita,   de   esas   que   seguramente   en   los   hospitales   sorprenden  a  menudo  a  quienes  transitan  sus  pasillos,  y  que  han  sido  el  puente  de  reflexión  en  el  crecimiento  profesional  y  humano.   Con  este  comentario,  la  historia  del  caso  en  cuestión,  ya  agranda  su  dimensión,  como  lo  es  la  institución  en  la  que  se  desarrolló:  el   Hospital   General   de   Niños   Pedro   de   Elizalde,   reconocida   como   la   Ex   Casa   Cuna   y   según   consta   en   documentos   conservados   en   el   Archivo  General  de  la  Nación,  el  Virrey  Vertiz  decreta  el  14  de  julio  de  1779  la  erección  y  casa  de  niños  Expósitos,  “Casa  Cuna  nace   entonces  cuando  el  virreinato  tenía  apenas  3  años  y  exactamente  10  años  antes   de  la  toma  de  la  Bastilla  y  del  comienzo  de  la  Edad   1 contemporánea”.   Representa   históricamente   la   protección   al   desvalido,   al   desamparado,   al   abandonado,   al   Espósito   y   en   esa   esencia,   en   ese   espíritu   que   parecería   heredarse,   cuan   “mito   fundacional”   de   generación   en   generación   de   médicos,   enfermeros,   equipo  de  salud  etc.,  se  procesan  a  diario  situaciones  de  atención  a  diferentes  culturas,  creencias,  en  donde  se  requiere  del  esfuerzo   paciente  para  extender  puentes,  cuya  la  finalidad  es  siempre  tratar  de  curar,  acompañar,  ayudar.  En  este  enorme  marco  histórico   ocurrió  nuestra  historia.     271 El  caso  del  Tapiz  o  el  camino  a  la  Meca   Como   se   mencionó   anteriormente,   el   caso   es   un   disparador   para   plasmar   reflexiones   en   torno   a   lo   epistémico   y   a   las   practicas   hospitalarias,  contadas  en  primera  persona  pero  que  lleva  a  reflexionar  conjuntamente  por  el  equipo  que  escribe  y  comparte  este   trabajo.   Era   un   sábado   de   otoño   por   la   tarde   cuando   habíamos   dispuesto   con   mi   esposo,   previo   a   ir   al   cumpleaños   de   una   de   nuestras  nietas,  pasar  por  el  hospital,  para  controlar  a  un  paciente  que  había  operado  en  la  semana.     Concurriríamos   a   misa,   que   se   celebra   en   el   mismo   hospital,   y   de   salida,   en   realidad   saludaría   a   mi   pequeño   paciente,   por   esto   de   la   tranquilidad   que   reaviva   a   los   padres  cuando   quien   ha   hecho   la   intervención   quirúrgica,   además   de   controlar   la   evolución  médica,  demuestra  su  acompañamiento  desde  el  afecto.     Así,  finalizada  la  celebración,  tomamos  el  ascensor,  que  nos  conduciría,  al  piso  del  niño  internado  en  cuestión.  Al  bajar  del   mismo,  la  puerta  de  la  sala  estaba  abierta  de  par  en  par  y  se  escuchaban  voces  cálidas  pero  en  tono  elevado,  por  no  decir   que   hablaban   en   voz   alta.   Entramos   a   la   sala   y   allí   nos   sorprendió   la   situación.   El   enfermero   de   guardia   con   orden   de   internación  en  mano,  acompañaba  a  unos  padres  con  su  bebé  en  brazos.  Dicho  enfermero,  en  su  afán  de  contener  a  la   mamá  por  ese  duro  trance  que  es  la  internación  de  un  hijo,  intentaba  tomarle  un  brazo,  en  tanto  que  la  señora  retrocedía.     El  residente,  con  unas  ojeras  y  palidez  mortuoria  que  denotaban  el  cansancio  del  día,  hablaba  a  los  gritos  balbuceando  un   inglés   aprendido   a   fuerza   de   coscorrón   materno,   revoleaba   los   brazos   como   aspas   de   molino   y   cada   vez   más   alzaba   la   voz   (por  esto  que  cuando  no  conocemos  el  idioma  de  otro,  nuestra  sangre  latina  recurre  a  las  contorsiones  corporales  y  a  la   viva  voz).     El   enfermero   palidecía   también,   y   completaban   la   escena   muchos   ojos   como   lechuzas   que   se   iban   asomando   de   las   habitaciones.     Claro,  la  mamá  tenía  una  especie  de  túnica  de  color  amarronado  y  pañuelo  oscuro  cubriendo  su  cabello,  y  el  padre,  de   pantalón,  saco  oscuro  y  camisa  clara  no  salían  de  su  asombro  igual  que  sus  interlocutores.     Al  vernos  entrar  ya  para  intervenir,  el  residente  me  dice   “¡Ah!  Usted  es  de  ética”.  Y  respiro  largamente.  En  ese  momento   giré   la   mirada   al   niño,   que   en   verdad   estaba   aletargado   pero   no   demostraba   condición   crítica.   ¿Por   qué   entonces   el   alivio   sentido  al  ver  a  alguien  del  comité  de  ética?     Mi  esposo  ⎯que  vale  aclarar  que  no  es  médico  pero  tiene  agudo  poder  de  observación⎯,  me  dice  en  voz  baja  que  los   papás  del  niño  eran  musulmanes.  El  pañuelo,  la  actitud  de  la  madre,  y  del  bolsillo  del  saco  del  señor  asomaba  una  tasbih   (especie  de  rosario  musulmán).     Los   saludamos   en   inglés,   y   el   señor   contestó   con   cierta   fluidez.   Allí   les   aclaramos   a   camillero   y   residente   que   no   debía   tocar  a  la  señora  (no  es  posible  tocar  a  otra  mujer  si  no  es  su  esposo).     Mi   esposo   se   queda   con   el   señor   y   yo   acompaño   a   la   habitación   a   la   señora,   ya   que   el   bebé   de   ocho   meses   se   internó   por   deshidratación   por   vómitos   y   diarrea.   Solo   había   que   hidratarlo   por   vía   endovenosa   por   su   intolerancia   oral,   no   tenía   fiebre   al   momento   pero   criteriosamente,   al   no   poder   comunicarse   adecuadamente   el   departamento   de   urgencias   decidió   la  hospitalización  (no  sé  por  qué  en  una  sala).  Tal  vez  la  guardia  estuviera  completa.     En  tanto  nos  enteramos  que  hacía  diez  días  habían  llegado  de  Pakistán,  que  efectivamente  eran  musulmanes  practicantes   y  que  estaban  con  familiares,  cerca  del  hospital.  Se  establecerían  en  Catamarca,  en  donde  tenían  familia  con  plantación  de   ajos  y  olivos.  Ese  día  tenían  una  fiesta  en  casa  de  otros  conocidos,  pero  como  el  niño  vomitaba,  habían  decidido  quedarse   para   ver   si   mejoraba.   Al   empeorar,   la   desesperación   los   hizo   recurrir   al   hospital,   aún   conscientes   de   sus   limitaciones   idiomáticas.  Solo  decían  gracias  y  buen  día.   Trataban  le  comunicarse  al  celular  de  sus  parientes  pero  no  lo  habían  logrado.   El   niño   acomodado   en   su   cunita,   suero   en   brazo,   se   había   dormido.   Su   madre  estaba  más  tranquila.  El  residente,  decía   esto  no  me  puede  estar  pasando  y  los  demás  pacientes  parecían  asistir  a  una  película.   Al   fin   mi   esposo   logra   comunicarse   con   la   familia   de   estos   desesperados   padres,   que   le   comunican   que   en   una   hora   y   media  estarían  por  allí.   El   señor   pakistaní   miraba   el   reloj,   y   yo   también.   Otra   vez   mi   esposo   me   advierte   que   se   acerca   la   hora   rezar   (los   musulmanes   rezan   cinco   veces   por   día,   orientando   su   tapiz,   tapete   o   alfombrita,   mirando   a   la   Meca).   Ya   con   la   señora   272 estable  al  lado  de  su  niño,  le  ofrecimos  al  señor  un  espacio  en  el  despacho  de  traumatología  para  que  pudiera  cumplir  con   sus  oraciones  y  de  improvisada  alfombra  un  poster  del  último  congreso  de  ortopedia  infantil.  En  ese  momento  al  señor  se   le   llenaron   los   ojos   de   lágrimas,   y   no   sabía   cómo   agradecernos   porque   habíamos   comprendido   la   trascendencia   de   ese   momento  de  oración.  ¿Cómo  no  comprenderlo,  si  nosotros  volvíamos  de  nuestra  celebración  eucarística?     Yo   volví   a   la   sala,   vi   a   mi   pacientito,   que   ya   estaba   anoticiado   de   este   inusual   evento,   y   preguntaba   cómo   eran   esos   extraños   de   vestido   largo   (aclaro   que   solo   la   señora   vestía   túnica).Y   estando   allí   llegan   al   mismo   tiempo   la   familia   y   el   señor  que  había  terminado  sus  oraciones.     Ya  con  la  compañía  familiar  los  abandonamos  y  llegamos  después  que  mi  nieta  había  apagado  sus  velitas.  El  niño  en  24   horas,  fue  dado  de  alta,  y  esto  en  muchos  quedó  como  anécdota,  pero  a  otros  nos  ha  movido  a  la  reflexión.  A  pesar  de   haber  transcurrido  cuatro  o  cinco  años  del  hecho.  Nos  preguntamos:  ¿era  una  cuestión  bioética  tal  como  aliviado  había   suspirado  el  residente  al  verme?     La  interculturalidad  como  apuesta  bioética   El   primer   acto   médico   comienza   con   dar   la   mano,   con   el   contacto   visual   que   se   debe   realizar   tanto   con   el   niño   como   con   sus   acompañantes,  o  algún  gesto  que  le  permita  a  los  padres  conocer  a  quien  ha  depositado  su  confianza,  percibiéndose  asimismo  la   gestualidad   que   acompaña   o   no   a   la   palabra.   Esa   evaluación   inmediata   e   inicial,   la   realiza   tanto   el   profesional,   los  padres  o  tutores  y   los   niños,   sin   ser   conscientes   de   dicho   proceso.   El   niño   sin   lugar   a   dudas   es   el   más   perceptivo   de   la   miradas,   palabras,   tonos   y   responderá   acorde   a   ello.   Acontece   en   ese   continuo   de   palabras,   silencios   y   gestos,   una   investigación   que   debe   realizar   el   profesional,   de   la   historia   personal   del   niño,   familia,   del   inicio   de   la   enfermedad,   para   evaluar   estados   de   salud   y   el   diagnóstico   presuntivo.   La   veracidad   de   la   información   aportada   por   la   familia   deberá   basarse   en   la   comprensión   de   las   preguntas   que   realiza   el   profesional.   El   saber   científico   y   ético   completarán   el   acto   médico,   y   por   sobretodo   “el   reconocimiento   del   otro   en   cuanto   otro   es   la   2 posibilidad  del  dialogo”,  que  nos  permita  obrar  geoculturamente  hablando  desde  un  aquí  y  ahora,  desde  un  horizonte  simbólico,   donde   se   vive   la   cotidianeidad   de   las   prácticas,   del   hacer,   es   decir,   meterse   en   el   medio   de   la   cuestión   conlleva   coherencia  entre   pensamiento  y  acción  (Kusch,  1972).     La   empatía   sin   lugar   a   dudas   permite   que   ese   encuentro,   no   solamente   entre   médico   paciente   sino   también   intercultural,   se   convierta   en   verdadera   comunicación,   verbal   y   no   verbal,   donde   los   gestos   acompañan   a   las   palabras   y   esos   gestos   tienen   una   simbología   para   el   otro.   Desde   mi   humilde   experiencia   describiría   que   la   empatía,   sin   intención   de   darle   el   atributo   de   definición,   es   aquel   instante   de   duración   infinitamente   profunda   en   donde   uno   presiente   la   vivencia   del   otro,   para   lo   cual   se   requiere   no   prejuzgar.     Esta  empatía  es  particularmente  necesaria  en  la  relación  con  los  niños  y  en  las  áreas  de  salud  pediátricas,  como  por  ejemplo  en  el   Hospital  Casa  Cuna,  donde  es  parte  de  una  cotidianeidad  indispensable.     Van  Potter,  en  su  mirada  hacia  una  ética  global,  nos  previene  que  “todas  las  especialidades  éticas  necesitan  ser  ampliadas  de  sus   3 problemas  de  corto  plazo  a  sus  obligaciones  de  largo  plazo  (necesitamos  una  bioética  profunda)”.     Sergio  Néstor  Osorio  García  refiere  que  en  su  visión,  la  evolución  de  la  Bioética  Global  se  movió  abarcando  cinco  virtudes  cardinales:   1)   la   humildad;   2)   la   responsabilidad;   3)   la   capacidad   interdisciplinaria;   4)   la   capacidad   intercultural,   y   5)   la   compasión,   entendida   4 esta   como   supervivencia   aceptable   a   largo   plazo   de   la   especie   humana   en   una   sociedad   civil   mundial   como   meta.   Es   entonces   necesario,  para  una  bioética  mundial,  puentes  interculturales.  Y  ¿cómo  se  realizan  esos  puentes  interculturales  entonces,  si  no  es  a   273 través  de  agudizar  los  cinco  sentidos?  Un  estudio  con  13  culturas  e  idiomas,  entre  ellos  el  español,  muestra  que  la  vista  es  el  sentido   más  universal  de  todos.  Sin  embargo,  la  importancia  relativa  del  oído,  el  tacto,  el  sabor  o  el  olfato  depende  de  cada  cultura.  Una   decena  de  psicolingüistas  y  antropólogos  del  Instituto  Max  Planck  han  recopilado  durante  años  conversaciones  de  hablantes  de  13   idiomas  diferentes.  Buscaban  una  forma  de  medir  la  importancia  de  cada  uno  de  los  cinco  sentidos  contando  la  frecuencia  de  uso  de   palabras  que  se  refirieran  a  ver,  oír,  tocar.  En  todas,  las  palabras  y  verbos  relacionados  con  ver,  mirar,  observar,  ojear,  leer,  suponen   más   del   60%   de   los   vocablos   referidos   a   los   sentidos.   En   el   chino   mandarín,   por   ejemplo,   en   una   hora   de   conversación,   aparecen   72   usos  de  verbos  relacionados  con  la  vista.  El  84%  de  las  palabras  sensoriales  tenían  que  ver  con  este  sentido.  En  los  grandes  idiomas   occidentales   analizados,   el   porcentaje   de   presencia   de   palabras   relacionadas   con   la   vista   oscila   entre   el   70%   y   el   80%.   En   algunas   culturas  hay  palabras  con  significados  multisensoriales  donde  solo  el  contexto  permite  saber  si  la  expresión  se  refiere  a  uno  u  otro   5 sentido  o  a  algo  más  íntimo  y  menos  físico.  Es  el  caso  del  “sentir”  español  o  el  sentire  italiano.     No  debemos  olvidarnos  desde  el  punto  de  vista  de  las  creencias,  ejemplos  como  el  llamado  “mal  de  ojo”,  que  aunque  no  se  expresa   específicamente  en  la  consulta,  puede  surgir  en  forma  solapada  y  se  requiere  de  un  diálogo  basado  en  la  confianza  y  respeto  entre  el   equipo  de  salud,  familia,  niño  o  adolescente.   En   cuanto   al   origen   de   la   noción   del   mal   de   ojo,   este   parecería   instalarse   desde   el   momento   de   la   conquista,   aunque   podríamos  incorporar  un  nuevo  componente,  y  es  el  que  para  ese  entonces  la  presencia  de  miembros  y  ex  miembros  de  la   comunidad  musulmana  en  la  península  era  numerosa,  y  que  serán  precisamente  los  descendientes  de  los  musulmanes  los   más  necesitados  de  abandonar  España  cuando  en  1609  se  decrete  un  edicto  de  expulsión  de  esa  comunidad,  permitiendo   6 este  hecho  que  en  el  proceso  de  colonización  del  Nuevo  Mundo  participara  un  fuerte  contingente  de  moriscos...       Una  investigación  llevada  a  cabo  por  médicos  pediatras  en  un  área  rural  de  la  Sabana  de  Bogotá,  Colombia,  tuvo  como  propósito   establecer  el  sentido  de  las  creencias  tradicionales  en  madres  jóvenes  y  cuidadores  y  su  relación  con  la  salud  infantil.  En  la  misma  se   concluye   que   el   personal   de   salud   no   percibe   este   fenómeno   como   algo   real,   por   lo   que   ignora   las   creencias   y   cultura   de   la   población,  lo  que  se  convierte  en  una  barrera  que  afecta  la  comunicación.  Lo  anterior  demuestra  la  importancia  de  la  generación  de   7 un  puente  que  permita  la  unión  de  las  creencias  y  la  ciencia.  Es  decir  que  en  lo  relativo  a  creencias  en  salud,  si  se  cortan  los  puentes   requeridos  para  una  bioética  más  global,  pero  que  en  lo  cotidiano  requiere  la  ética  práctica  al  lado  del  paciente  y  para  el  paciente,   en  este  caso  el  niño  a  través  de  su  madre  en  el  contexto  cultural  y  de  creencias  de  su  historia  personal  puede  eso  inducir  a  poca   confianza  en  el  proceso  de  diagnóstico  y  tratamiento  y  en  definitiva  alterar  el  curso  de  una  enfermedad  en  detrimento  del  paciente.   Para  pensar  en  una  bioética  global  tenemos  que  seguir  tendiendo  puentes  entre  culturas,  creencias,  religiones,  idiomas.  Como  dice   Sergio  Osorio  García  en  su  análisis  de  una  bioética  global  citando  una  frase  de  Edgar  Morin:  “Nos  hace  falta  salir  de  esta  ‘Edad  de   8 hierro   planetaria’”.   Lo   que   el   pensamiento   complejo   puede   hacer   es   recordarnos:   “no   olvides   que   la   realidad   es   cambiante,   no   9 olvides  que  lo  nuevo  puede  surgir  y,  de  todos  modos,  va  a  surgir”.     Van   Rensselaer   Potter   pide   que   pensemos   “en   la   bioética   como   una   nueva   ética   científica   que   combina   la   humildad,   la   10 responsabilidad   y   la   competencia,   que   es   interdisciplinaria   e   intercultural   y  que   intensifica   el   sentido   de   la   humanidad”.   “Mientras   existan   guetos,   mientras   la   vida   cotidiana   no   sea   en   realidad   multicultural,   seguirá   pareciendo   que   hay   un   abismo   entre   las   culturas,   cuando  en  realidad  existe  una  gran  sintonía  entre  ellas  si  no  se  interpretan  desde  la  miseria,  el  desprecio  y  la  prevención”  (A.  Cortina   2010).   Pero  ¿qué  ocurre  cuando  los  miembros  del  equipo  de  salud,  son  renuentes  a  cruzar  el  puente  para  pasar  a  la  vereda  del  otro?   274 El   positivismo   jurídico   también   ha   considerado   necesario   normar   “la   consideración   del   otro”,   pero   filosóficamente   por   lo   menos   cabe  preguntarse  ¿de  qué  otro  hablamos?,  o  ¿cómo  lo  consideramos?   Según  la  Declaración  Universal  de  la  UNESCO  sobre  la  Diversidad  Cultural  del  año  2001  la  cultura  debe  ser  considerada:     […]  el  conjunto  de  los  rasgos  distintivos  espirituales  y  materiales,  intelectuales  y  afectivos  que  caracterizan  a  una  sociedad   o   a   un   grupo   social   y   que   abarca,   además   de   las   artes   y   las   letras,   los   modos   de   vida,   las   maneras   de   vivir   juntos,   los   11 sistemas  de  valores,  las  tradiciones  y  las  creencias  […].     En  el  orden  particular,  las  diversas  culturas  que  componen  y  conviven  en  una  sociedad,  presuponen  al  menos  un  interés  recíproco   para   conocer   su   escala   de   valores   y   creencias   ⎯en   algunos   casos   dinámicas⎯   que   permitan   respetarse   y   evitar   que   por   desconocimiento  o  ignorancia,  pueda  ofenderse  el  fuero  más  interno  o  la  dignidad  de  alguna  persona.     En  el  caso  de  la  sociedad  argentina,  se  compone  de  diversas   corrientes   de   inmigrantes   venidos   en   diferentes   periodos.  El  Estado  en   todas   sus   jurisdicciones   tiene   el   deber   de   asegurar   el   acceso   igualitario   a   los   inmigrantes   y   sus   familias   de   los   servicios   sociales,   i bienes  públicos,  salud,  educación,  justicia,  trabajo,  empleo  y  seguridad  social.     Esto   implicaría   una   permanente   revisión   en   diversos   institutos   públicos,   protocolos   de   actuación,   instrumentos   y   formularios   que   se   utilicen  para  estas  comunidades,  para  que  los  efectos  sean  pertinentes  y  eficaces.  Ello  encuentra  sustento  normativo  en  el  artículo   ii 14  de  la  Ley  de  migraciones  precedentemente  citada  en  nota  a  pie.     Los   derechos   humanos   garantizan   el   respeto   por   la   diversidad   como   un   presupuesto   ético   que   garantiza   las   libertades   y   los   iii derechos.  No  obstante,  no  se  puede  invocar  la  diversidad  cultural  para  conculcar  o  restringir  los  derechos  humanos.  En  el  orden   general,  la  diversidad  cultural  se  concibe  hoy  como  patrimonio  común  de  la  humanidad  y  por  ello  existe  el  interés  actual  y  futuro  de   iv velar   por   su   preservación,   en   todo   orden   de   ideas.   Amén,   presupone   un   contexto   democrático   y   de   pluralismo   que   permita   concebir   la   posibilidad   de   hacerlo   y   coexistir   en   paz.   Esa   coexistencia   refiere   a   la   aceptación   recíproca   del   llamado   patrimonio                                                                                                                                       i  Artículo  2°:  “…A  los  fines  de  la  presente  ley  se  entiende  por  ‘inmigrante’  todo  aquel  extranjero  que  desee  ingresar,  transitar,  residir  o  establecerse   definitiva,  temporaria  o  transitoriamente  en  el  país  conforme  a  la  legislación  vigente”.  Ley  Nº  25871  sobre  migraciones.  BO.  21-­‐01-­‐04  Nº  30322,   página  2.   ii   “…El   Estado   en   todas   sus   jurisdicciones,   ya   sea   nacional,   provincial   o   municipal,   favorecerá   las   iniciativas   tendientes   a   la   integración   de   los   extranjeros  en  su  comunidad  de  residencia,  especialmente  las  tendientes  a:  […]  b)  La  difusión  de  información  útil  para  la  adecuada  inserción  de  los   extranjeros   en   la   sociedad   argentina,   en   particular   aquella   relativa   a   sus   derechos   y   obligaciones;   c)   Al   conocimiento   y   la   valoración   de   las   expresiones   culturales,   recreativas,   sociales,   económicas   y   religiosas   de   los   inmigrantes”.Articulo   14   de   la   Ley   Nº   25871   sobre   migraciones.   BO.   21-­‐ 01-­‐04  Nº  30322,  página  2.   iii  Artículo  4:  “…Los  derechos  humanos,  garantes  de  la  diversidad  cultural  La  defensa  de  la  diversidad  cultural  es  un  imperativo  ético,  inseparable  del   respeto  de  la  dignidad  de  la  persona  humana.  Ella  supone  el  compromiso  de  respetar  los  derechos  humanos  y  las  libertades  fundamentales,  en   particular  los  derechos  de  las  personas  que  pertenecen  a  minorías  y  los  de  los  pueblos  autóctonos.  Nadie  puede  invocar  la  diversidad  cultural  para   vulnerar   los   derechos   humanos   garantizados   por   el   derecho   internacional,   ni   para   limitar   su   alcance”.   DIVERSIDAD   CULTURAL   DECLARACIÓN   UNIVERSAL  DE  LA  UNESCO  SOBRE  LA  DIVERSIDAD  CULTURAL  Adoptada  por  la  31ª  reunión  de  la  Conferencia  General  de  la  UNESCO  PARÍS,  2  DE   NOVIEMBRE  DE  2001.   iv   3   Artículo   1:  “…La   diversidad   cultural,   patrimonio   común   de   la   humanidad.   La   cultura   adquiere   formas   diversas  a   través   del   tiempo   y   del   espacio.   Esta   diversidad   se   manifiesta   en   la   originalidad   y   la   pluralidad   de   las   identidades   que   caracterizan   los   grupos   y   las   sociedades   que   componen   la   humanidad.   Fuente   de   intercambios,   de   innovación   y   de   creatividad,   la   diversidad   cultural   es,   para   el   género   humano,   tan   necesaria   como   la   diversidad   biológica   para   los   organismos   vivos.   En   este   sentido,   constituye   el   patrimonio   común   de   la   humanidad   y   debe   ser   reconocida   y   consolidada   en   beneficio   de   las   generaciones   presentes   y   futuras”.   DIVERSIDAD   CULTURAL   DECLARACIÓN   UNIVERSAL   DE   LA   UNESCO   SOBRE   LA   DIVERSIDAD  CULTURAL.  Adoptada  por  la  31ª  reunión  de  la  Conferencia  General  de  la  UNESCO.  París,  2  de  noviembre  de  2001.   275 cultural   inmaterial,   el   cual,   en   la   medida   sea   acorde   a   los   instrumentos   de   derechos   humanos   internacionales,   encontrará   una   v protección  jurídica  en  el  orden  legal,  de  los  Estados  que  los  hayan  ratificado.       Esa   convivencia   permite   la   interactuación;   que   cuando   es   horizontal   y   sin   preponderancia   o   imposición   de   una   cultura   a   otra,   contribuye   a   una   integración   y   resolución   de   conflictos   en   el   marco   del   diálogo,   el   respeto   y   la   concertación   libre,   denominándose   a   vi este  proceso  interculturalidad.     El   objetivo   del   presente   trabajo   es   establecer,   al   menos,   algunas   implicancias   de   la   interculturalidad   en   el   ámbito   del   hospital   de   niños,  referido  a  la  actuación  específica  profesional  e  institucional,  en  relación  al  paciente  y  sus  padres  o  representantes  legales.     Derecho  a  la  salud  e  interculturalidad,  desde  la  perspectiva  de  los  Derechos  Humanos   El   objetivo   principal   de   la   actuación   profesional   e   institucional   es   satisfacer   integralmente   el   derecho   de   salud   del   paciente,   12 entendido  como  el  disfrute  del  más  alto  nivel  de  bienestar  físico,  mental  y  social.       A   referencia   a   los   pueblos   originarios,   los   gobiernos   deben   disponer   los   servicios   de   salud   adecuados   o   proporcionar   a   dichos   pueblos,   los   medios   para   gozar   del   máximo   nivel   posible   de   salud   física   y   mental,   teniendo   en   cuenta   sus   condiciones   específicas   13 culturales,  métodos  de  prevención,  curativos  y  medicamentos  tradicionales.  Es  precisamente  en  el  medio  de  este  debate  que  la   vii perspectiva   de   la   Filosofía   Intercultural,   que   es   una   corriente   de   pensamiento   que   se   inicia   con   el   diagnóstico   según   el   cual   el   proceso  político  y  económico  denominado  “globalización”  manifiesta  una  lógica  de  anulación,  supresión  u  opresión  de  culturas  no   occidentales,   instalando   relaciones   de   dominación.   Se   configura   así   una   forma   nueva   de   colonialismo   que   socava   las   bases   materiales  de  la  construcción  cultural  de  los  pueblos  a  través  de  su  historia,  destruyendo  no  solo  las  identidades  sino  que  también  la   riqueza   simbólica   de   la   humanidad   es   arrastrada   a   la   anulación.   Esto   conlleva   a   esta   corriente   filosófica   a   plantear   una   manera   distinta   de   entender   y   practicar   las   relaciones   entre   culturas,   introduciendo   el   concepto   de   “traducción”,   que   no   remite   a   ningún   patrón  supuestamente  universal,  sino  que  se  apela  (Ameijeiras  y  Jure  2006,  Gutiérrez  y  Zelaya  2009)  al  respeto  por  la  otredad  como   posibilidad   de   compartir   experiencias   y   saberes   propios   de   “mundos”   diferentes,   tratando   de   lograr   una   mutua   convivencia   y   enriquecimiento.  En  estas  condiciones,  la  cultura  no  constituye  una  unidad  fija  de  significaciones  sino  un  conjunto  cambiante  que  se                                                                                                                                       v  Artículo  2:  “…1.  Se  entiende  por  ‘patrimonio  cultural  inmaterial’  los  usos,  representaciones,  expresiones,  conocimientos  y  técnicas  ⎯junto  con  los   instrumentos,   objetos,   artefactos   y   espacios   culturales   que   les   son   inherentes⎯   que   las   comunidades,   los   grupos   y   en   algunos   casos   los   individuos   reconozcan  como  parte  integrante  de  su  patrimonio  cultural.  Este  patrimonio  cultural  inmaterial,  que  se  transmite  de  generación  en  generación,  es   recreado  constantemente  por  las  comunidades  y  grupos  en  función  de  su  entorno,  su  interacción  con  la  naturaleza  y  su  historia,  infundiéndoles  un   sentimiento  de  identidad  y  continuidad  y  contribuyendo  así  a  promover  el  respeto  de  la  diversidad  cultural  y  la  creatividad  humana.  A  los  efectos   de   la   presente   Convención,   se   tendrá   en   cuenta   únicamente   el   patrimonio   cultural   inmaterial   que   sea   compatible   con   los   instrumentos   internacionales  de  derechos  humanos  existentes  y  con  los  imperativos  de  respeto  mutuo  entre  comunidades,  grupos  e  individuos  y  de  desarrollo   sostenible”.  CONVENCIÓN  PARA  LA  SALVAGUARDIA  DEL  PATRIMONIO  CULTURAL  INMATERIAL  París,  17  de  octubre  de  2003  MISC/2003/CLT/CH/14.   vi  “…Cuando  dos  o  más  culturas  diferentes  comienzan  a  interactuar  de  una  manera  horizontal  y  sinérgica,  es  decir,  en  este  estado  de  cosas  ninguno   de   los   grupos   que   intervienen   se   encuentra   por   encima   del   otro,   sino   que   todos   se   hallan   en   igualdad   de   condiciones,   lo   que   por   supuesto   contribuye  a  la  integración  y  a  la  pacífica  convivencia  de  las  personas  afectadas.  Como  en  toda  convivencia  humana,  a  la  larga  o  corta,  surgirán   conflictos  de  intereses  y  más  aún  en  una  situación  en  la  que  prima  la  diversidad,  aunque,  la  resolución  de  los  mismos  se  llevará  a  cabo  en  un  marco   de  absoluto  respeto,  prevaleciendo  el  diálogo  y  la  concertación.  Mientras  tanto,  la  interculturalidad  constará  de  tres  etapas:  negociación  (simbiosis   con   el   otro   para   lograr   comprensión   y   evitar   la   confrontación),   penetración   (ponerse   en   el   lugar   del   otro)   y   descentralización   (nos   alejamos   de   uno   mismo   mediante   la   reflexión)”.   Definición   ABC:   http://www.definicionabc.com/social/interculturalidad.php#ixzz3SOoxr6uQ;   http://www.definicionabc.com/social/interculturalidad.php.  Fuente  consultada  21-­‐02-­‐2015.   vii  Representado  en  el  ámbito  Latinoamérica  por  el  pensamiento  del  filósofo  cubano  Raúl  Fornet  de  Betancourt.   276 manifiesta   en   prácticas   concretas   históricas   de   los   seres   humanos.   Como   una   apuesta   verdadera   al   diálogo   desde   la   diversidad   y   mucho  más  allá  de  la  retórica  legislativa.       Como  hemos  dicho  anteriormente,  nuestro  caso  mínimo  puede  ser  considerado  como  un  emergente,  llevando  un  mensaje  implícito,   requiriendo   otra/s   interpretación/es   y   evidenciando   “el   quiebre   del   discurso   amo   hegemónico”,   parafraseando   a   Lacan.   Debemos   reflexionar  también  sobre  nuestra  formación  como  profesionales,  la  “interculturalidad”  que  no  debiera  ser  una  cosa  de  “los  comités   de  Éticas  Institucionales”,  ni  de  especialistas  legislativos  ni  filosóficos  ⎯aunque  sabemos  su  importancia⎯;  debiera  formar  parte  de   la  formación  misma  del  profesional  de  la  salud.  No  queríamos  dejar  de  mencionar  ello,  ya  que  es  la  apuesta  cotidiana  para  quienes   trabajamos  en  el  área.       Es  así  como  el  sentido  democrático  del  “Derecho  a  la  Salud”,  como  un  Derecho  Humano,  desde  una  perspectiva  Intercultural  que   apele  al  diálogo  en  favor,  es  nuestro  actual  desafío  en  América  Latina  y  en  nuestro  país  para  poder  pensar  y  vivir  una  sociedad  más   justa.     Nos   demandan   acciones   concretas,   más   allá   de   las   explicitaciones   legislativas.   Más   allá   de   las   cifras,   por   una   sociedad   más   justa,   enfatizando  el  Derecho  Social  a  la  Salud.       Cabe   aclarar   que   el   Marco   Jurídico   es   necesario   para   poder   pensar   el   alcance   del  mismo   en   función   de   nuestros   problemas   en   el   temas   de   Salud   en   nuestro   continente,   pero   con   la   ley   escrita   debe   advenir   una   acción   colectiva   multisectorial   que   nos   implique   como  agentes  protagonistas  de  una  sociedad  menos  excluyente.   Reflexiones  Finales    En   realidad,   esta   historia   mínima   sin   duda   ha   sido   un   tema   bioético:   ¿cuántas   veces   tenemos   dificultad   de   comunicarnos   con   los   pacientes,   aún   hablando   el   mismo   idioma?   ¿Cuántas   veces   a   diario   se   nos   confronta   a   diversidad   cultural   de   nuestros   hermanos   del   interior   del   país?   Y   ni   hablar   de   nuestros   pueblos   originarios.   Lo   mismo   ocurre   con   nuestros   hermanos   migrantes   de   países   limítrofes.  No  es  la  primera  vez  que  solicitamos  traductor  de  aymara,  por  ejemplo.     Con  énfasis  afirmamos  que  la  bioética  es  una  gran  herramienta  para  estos  dilemas.  La  bioética  como  la  definió  Potter,  “puente  hacia   10 el   futuro”;   y   no   hay   futuro   global   sin   una   verdadera   comunicación.   En   consecuencia,   nos   demandan   nuevas   prácticas,   nuevos   saberes  en  torno  a  una  sociedad   más  justa  y  pluralista,  siendo  necesario  destacar  que  “la  interculturalidad  no  se  define  de  una  vez  y   para  siempre,  sino  que  es  una  espacio  de  continua  construcción  en  distintas  dimensiones  y  niveles.  Esto  lo  diferencia  de  la  idea  de   14 Interculturalidad  como  un  programa  ya  definido,  que  solo  restaría  aplicar”.       En   este   sentido,   la   salud   no   es   el   único   factor   que   tiene   como   objetivo   la   inclusión   social,   pero   resulta   decisiva   para   pensar   estrategias  integradas.  Y  es  ese  nuestro  desafío  diario  para  aquellos/as  que  estamos  y  el  elegimos  en  el  campo  de  la  salud  desde  la   bioética.     277 En  definitiva  cada  pequeño  acto,  cada  puente,  red  de  contención  que  podamos  hacer  en  el  día  a  día  redundará  en  un  “todo  que  es   mucho  más  que  la  suma  de  las  partes”  (parafraseando  a  Aristóteles);  y  en  nuestras  prácticas  profesionales,  “A  veces  sentimos  que  lo   15 que  hacemos  es  tan  solo  una  gota  en  el  mar,  pero  el  mar  sería  menos  si  le  faltara  esa  gota”,  como  decía  Madre  Teresa  de  Calcuta.   Referencias  bibliográficas                                                                                                                                       1    Croce  PA.  La  Casa  Cuna  de  Buenos  Aires.  Epopeya  en  Cuatro  Siglos.  Buenos  Aires:  Fundación  Hospital  Padre  Elizalde;  2007:  20.   2  Cullen  C.  Las  relaciones  del  docente  con  el  conocimiento.  En  Críticas  a  las  razones  de  educar.  Buenos  Aires:  Paidós;  1997:  135-­‐160.     3   Sergio   Nestor,   Osorio   García.   Van   Rensselaer   Potter:   una   visión   revolucionaria   para   la   bioética.  Revista   Latinoamericana   de   bioética   2005;   Nro.   8.   Colombia:  21.  Disponible  en:http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=127020937003     4   Sergio   Néstor,   Osorio   García.   Bioética   global   y   pensamiento   complejo.   En   Revista   Latinoamericana   de   Bioética   Jul./Dec.  2008.   Volumen   8  no.2  Bogotá.  Print  version  ISSN  1657-­‐4702.       5   http://www.mpi.nl/vision-­‐verbs-­‐dominate-­‐in-­‐conversation-­‐across-­‐cultures-­‐but-­‐the-­‐ranking-­‐of-­‐non-­‐visual-­‐verbs-­‐   Lila   San   Roque*,   Kobin   H.   Kendrick*,   Elisabeth   Norcliffe*,Penelope   Brown,   Rebecca   Defina,   Mark   Dingemanse,Tyko   Dirksmeyer,   NJ   Enfield,   Simeon   Floyd,   Jeremy   Hammond,Giovanni   Rossi,   Sylvia   Tufvesson,   Saskia   van   Putten   and   Asifa   Majid*Vision   verbs   dominate   in   conversationacross   cultures,   but   the   ranking  ofnon-­‐visual  verbs  varies”     6   Brandi   AM   (2002)   Las   prácticas   de   los   legos   y   la   cura   del   mal   de   ojo  en   Buenos   Aires   mitológicas.   Red   de   Revistas   Científicas   de   América   Latina,   el   Caribe,  España  y  Portugal.  Sistema  de  Información  Científica  2002;  Vol.  XVII,  Buenos  Aires:  9-­‐24.     7  Casadiego  DC,  Castellanos  MG.  Interculturalidad  en  pediatría:  creencias  tradicionales  en  la  salud  infantil  en  un  área  rural.   Revista  Colombiana  de   Enfermería  2011;  Volumen  6  Año  6.  Colombia:  82-­‐89.   8  Morin  E.  De  las  ideas  y  de  los  hombres.  En  El  Método  IV:  las  ideas.  Su  habitad,  su  vida,  sus  costumbres,  su  organización.  Madrid:  Cátedra;  1992:   251-­‐256.   9  Morin  E.  Introducción  al  pensamiento  complejo.  Barcelona:  Gedisa;  1994:  118.   10   Osorio   García   SN.   Van   Rensselaer   Potter:   una   visión   revolucionaria   para   la   bioética.   En   Revista   latinoamericana   de   bioética   2005;   Nro   8.Colombia2005.pag  21.  Disponible  en:  http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=127020937003   11  http://www.un.org/es/globalissues/culture/.  Fuente  consultada  el  día  21-­‐02-­‐2015.     12  Artículo  10.1  de  la  Ley  Nº  24.658.  BO.  17-­‐07-­‐96  Nº  28437.  Página  1.  Apruébese:  el  Protocolo  Adicional  a  la  Convención  Americana  sobre  Derechos   Humanos   en   materia   de   Derechos   Económicos,   Sociales   y   Culturales  —Protocolo   de   San   Salvador—.   Sancionada:   Junio   19   de   1996.   Promulgada   de   Hecho:  Julio  15  de  1996.     13  Convenio  Nº  169  de  la  OIT.  Ley  Nº  24071.  BO  20-­‐4-­‐1992,  Nº  27371.     14  Graciela  Alonso.  y  Raúl,  Díaz,  :  “Construcción  de  espacios  interculturales”.  Miño  y  Dávila.  España.  2004.  Pág.  99     15  Madre  Teresa  de  Calcuta,  en  Frases  y  Pensamiento.  Disponible  en  www.  norfipc.com     Ameigeiras  A,  Jure  E.  (Comp.).  Diversidad  Cultural  e  Interculturalidad.  Los  Polvorines.  Universidad  Nacional  de  General  Sarmiento:  Prometeo  libros;   2006.     CONVENCIÓN  PARA  LA  SALVAGUARDIA  DEL  PATRIMONIO  CULTURAL  INMATERIAL  París,  17  de  octubre  de  2003  MISC/2003/CLT/CH/14.     DIVERSIDAD  CULTURAL  DECLARACIÓN  UNIVERSAL  DE  LA  UNESCO  SOBRE  LA  DIVERSIDAD  CULTURAL  Adoptada  por  la  31ª  reunión  de  la  Conferencia   General  de  la  UNESCO  PARÍS,  2  DE  NOVIEMBRE  DE  2001.     Fornet  de  Betancourt  R.  Prólogo.  En  Ética  Intercultural,  (re)lecturas  del  Pensamiento  Latinoamericano.  Santiago  de  Chile:  Ediciones  UCSH;  2003:  10.     Kusch  R.  Indios,  porteños  y  dioses.  Buenos  Aires:  Editorial  Biblos;  1972.     Ley  Nº  25871  sobre  migraciones.  BO.  21-­‐01-­‐04  Nº  30322,  página  2.   278                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           Ley  Nº  24.658.  BO.  17-­‐07-­‐96  Nº  28437.     Programas  y  Actividades  del  Sistema  de  Naciones  Unidas  (Consultada  el  21-­‐2-­‐2015).  Disponible  en  http://www.un.org/es/globalissues/culture/     Zelaya   G.   La   Filosofía   de   la   Educación   y   su   función   de   liberación-­‐resistencia   en   el   contexto   pedagógico   actual.   Un   aporte   Psicoanalítico.   En   Pedagogías  desde  América  Latina,  tensiones  y  debates  contemporáneos.  Santa  Cruz:  LEA;  2009:  279-­‐287.   279 COMENTÁRIO  DE  JURISPRUDÊNCIA:     REFLEXÃO  EM  TORNO  DO  ACÓRDÃO  JANKO  ROTTMANN   (PROC.  C-­‐135/08)  DO  TRIBUNAL  DE  JUSTIÇA  (GRANDE   SECÇÃO),  DE  2  DE  MARÇO  DE  2010   Cândida  Carvalho    O  problema  da  harmonização  do  direito  comunitário  da  cidadania  tem,  assim,   vindo  a  ser  colocado  pela  doutrina  comunitária,  pelo  menos,     1 desde  o  nascimento  da  cidadania  europeia.     2 Destina-­‐se   o   presente   texto   a   comentar,   em   termos   breves,   o   Acórdão   Rottmann,   de   2   de   Março   de   2010 .   A   Sentença   do   Tribunal   de   Justiça   sobre   o   caso   Rottmann   centra-­‐se   na   problemática   do   impacto   do   Direito   da   União   ⎯e   em   particular,   da   introdução  da  cidadania  da  União⎯  nas  competências  dos  Estados-­‐Membros  em  matéria  de   aquisição  e  perda  de  nacionalidade.       Já   em   1992,   antes   da   entrada   em   vigor   do   Tratado   de   Maastricht   e,   portanto,   antes   da   existência   da   cidadania   da   União,   o   3 Tribunal  considerou,  no  caso  famoso  Micheletii  que,  quanto  à  determinação  dos  modos  de  aquisição  e  perda  da  nacionalidade   é   uma   competição   estadual,   mas,   competência   essa   que   deve   respeitar   o   Direito   da   União.   Desde   então,   existe   uma   intensa   discussão   doutrinal   sobre   as   potencialidades   da   dita   declaração   e   sobre   as   limitações   que   o   Direito   da   União   impõe   a   esta   matéria  intrinsecamente  ligada  ao  núcleo  rígido  da  soberania  estatal.  Adicionalmente,  o  acórdão  comentado  tem  consequências   importantes  para  a  discussão  sobre  o  âmbito  de  aplicação  ratione  materiae  do  Direito  da  União  em  relação  com  denominadas   “situações  puramente  internas”.     A  matéria  de  facto  e  questões  relevantes   Janko  Rottmann  nasceu  em  Graz,  na  Áustria,  e  era,  inicialmente,  cidadão  da  República  da  Áustria  pelo  nascimento.     Em   1995,   transferiu   a   sua   residência   para   Munique,   Alemanha,   depois   de   ter   sido   ouvido   pelo   Landesgericht   für   Strafsachen   Graz  (Tribunal  Penal  de  Graz)  num  inquérito  que  lhe  dizia  respeito,  instaurado  por  suspeita  de  atividades  fraudulentas  graves   ⎯que   ele   refuta⎯   no   exercício   da   sua   profissão.   Em   Fevereiro   de   1997,   o   Landesgericht   für   Strafsachen   Graz   emitiu   um   mandado  de  captura  nacional  contra  o  recorrente  no  processo  principal.     Rottmann  pediu  a  nacionalidade  alemã  em  Fevereiro  de  1998.  No  processo  de  naturalização,  não  declarou  que  corria  contra  ele   4 um   procedimento   penal   na   Áustria.   O   documento   de   naturalização,   datado   de   25   de   Janeiro   de   1999,   foi-­‐lhe   entregue   em   5   de   Fevereiro  de  1999.                                                                                                                                         1  Gonçalo  M.  Cidadania  Europeia  e  Cidadania  Nacional.  Jurisprudência  Constitucional  nº7.  Lisboa:  AATRIC;  2005:73.    Ver  em  http://curia.europa.eu/juris/liste.jsf?language=pt&jur=C,T,F&num=C-­‐135/08&td=ALL#     3  Ibidem.     4  Na  legislação  alemã,  nos  termos  no  artigo  16º,  nº1,  da  Lei  Fundamental  da  Alemanha  (Grundgesetz)  prevê:  “A  nacionalidade  alemã  não  pode   ser  revogada.  A  perda  da  nacionalidade  só  pode  ocorrer  por  força  de  lei  e,  quando  ocorre  contra  a  vontade  do  interessado,  apenas  se  este  não   se   tornar   apátrida   por   esse   facto”.   O   artigo   8º   da   Lei   relativa   à   nacionalidade   (Reichs   und   Staatsangehörigkeitsgesetz),   na   versão   que   foi   aplicável  até  31  de  Dezembro  de  1999,  dispunha:     “Um   estrangeiro   que   tenha   fixado   residência   no   território   alemão   pode,   a   seu   pedido,   ser   naturalizado   pelo   Land   em   cujo   território   reside,   desde   que,   não   preencha   as   condições   de   expulsão   previstas   nos   artigos   46º,   nº1   a   4,   e   47º,   nº1   e   2,   da   Lei   relativa   aos   estrangeiros   (Ausländergesetz),  tenha  encontrado,  no  lugar  onde  fixou  residência,  uma  habitação  independente  ou  um  emprego  […]”.   2 280 A  naturalização  de  Janko,  na  Alemanha,  teve  como  consequência,  nos  termos  do  direito  austríaco,  a  perda  da  sua  nacionalidade   5 austríaca.     Em   Agosto   de   1999,   o   município   de   Munique   foi   informado   pelas   autoridades   municipais   de   Graz   de   que   o   recorrente   no   processo  principal  era  alvo  de  um  mandado  de  captura  emitido  nesta  cidade.  Além  disso,  em  Setembro  de  1999,  o  Ministério   Público  austríaco  informou  o  município  de  Munique  de  que,  designadamente,  o  recorrente  no  processo  principal  já  tinha  sido   alvo  de  procedimento  penal,  em  Julho  de  1995,  pelo  Landesgericht  für  Strafsachen  Graz.     Atentas   a   estas   circunstâncias,   o   Freistaat   Bayern,   após   ter   ouvido   Rottmann   no   processo   principal,   decidiu   revogar   retroativamente  a  naturalização,  por  decisão  de  4  de  Julho  de  2000,  com  o  fundamento  de  que  este  dissimulara  o  facto  de  que   6 era  alvo  de  procedimento  penal  na  Áustria  e  que,  por  conseguinte,  tinha  obtido  a  nacionalidade  alemã  fraudulentamente .       A  revogação  da  naturalização  obtida  na  Alemanha  ainda  não  é  definitiva,  em  virtude  do  recurso  de  anulação  interposto  dessa   decisão  pelo  recorrente  no  processo  principal.       Decidindo   sobre   o   recurso   em   segunda   instância,   o   Bayerischer   Verwaltungsgerichtshof   (Tribunal   Administrativo   do   Land   da   Baviera)  decidiu,  por  acórdão  de  25  de  Outubro  de  2005,  que  a  revogação  da  naturalização  do  recorrente  no  processo  principal,   baseada   no   artigo   48º,   nº1,   primeiro   parágrafo,   do   Código   de   Procedimento   Administrativo   do   Land   da   Baviera,   é   compatível   com  o  direito  alemão,  mesmo  que  essa  revogação  viesse  a  ter  como  consequência,  quando  se  tornasse  definitiva,  a  apatridia  do   interessado.     Desse   acórdão   de   25   de   Outubro   de   2005,   Janko   Rottmann   interpôs   recurso   de   «Revision»,   atualmente   pendente   no   Bundesverwaltungsgericht  (Tribunal  Federal  Administrativo  Supremo).     O   órgão   jurisdicional   de   reenvio   observa   que   a   naturalização   obtida   de   modo   fraudulento   pelo   recorrente   no   processo   principal   era   ilegal   desde   o   início   e,   por   consequência,   podia   ser   revogada   pelas   autoridades   alemãs,   no   exercício   do   seu   poder   de                                                                                                                                       5  Na  legislação  austríaca,  nos  termos  do  artigo  27º,  nº1,  da  Lei  relativa  à  nacionalidade  (Staatsbürgerschaftsgesetz,  BGBI.  311/1985,  a  seguir   “StbG”):   “Quem   adquira   uma   nacionalidade   estrangeira   a   seu   pedido,   mediante   declaração   ou   o   seu   consentimento   expresso,   perde   a   nacionalidade  austríaca,  se  não  lhe  tiver  sido  expressamente  concedido  o  direito  de  [a]  conservar”.   A   autorização   para   conservar   a   nacionalidade   austríaca   pressupõe,   nos   termos   do   artigo   28º,   nº1,   primeiro   parágrafo,   da   StbG,   que   a   conservação  da  mesma  seja  no  interesse  da  República  da  Áustria,  em  atenção  a  serviços  que  a  pessoa  em  questão  já  tenha  prestado  ou  que   este  Estado-­‐Membro  possa  esperar  dela,  ou  em  virtude  de  circunstâncias  especiais  que  devam  ser  tomadas  em  conta.   Resulta   das   observações   do   Governo   austríaco   que,   à   luz   do   direito   austríaco,   a   perda   da   nacionalidade   estrangeira   adquirida   por   naturalização,   quer   ocorra   com   efeitos   ex   nunc   ou   ex   tunc   na   ordem   jurídica   do   Estado   de   naturalização,   ano   tem   automaticamente   como   consequência   que   o   interessado   que   tenha   perdido   a   nacionalidade   austríaca   em   virtude   da   aquisição   dessa   nacionalidade   estrangeira   recupere  a  nacionalidade  austríaca  com  efeitos  retroativos.   Segundo  este  mesmo  governo,  nesse  caso,  a  nacionalidade  austríaca  só  pode  ser  readquirida  através  de  decisão  administrativa  e  na  medida   em  que  estejam  reunidas  as  condições  previstas  para  o  efeito  nos  artigos  10º  e  seguintes  da  StbG.   6   Segundo   as   disposições   do   direito   alemão   relativas   à   nacionalidade,   aplicáveis   no   contexto   do   processo   principal,   a   naturalização   de   um   estrangeiro  dependia,  em  princípio,  da  renúncia  ou  da  perda  da  nacionalidade  que  tinha  até  então.   O   artigo   48º,   nº1   e   2,   do   Código   de   Procedimento   Administrativo   do   Freistaat   Bayern   (Bayerisches   Verwaltungsverfahrensgesetz)   tem   a   seguinte  redação:   “1.   Um   ato   administrativo   ilegal   pode   ser   total   ou   parcialmente   revogado,   para   o   futuro   ou   retroativamente,   mesmo   que   se   tenha   tornado   definitivo  […].   2.   Um   ato   administrativo   ilegal   que   conceda   uma   prestação   pecuniária   única   ou   regular   ou   uma   prestação   em   espécie   divisível,   ou   que   constitua   a   condição   dessas   concessões,   não   pode   ser   revogado   enquanto   o   beneficiário   confiar   na   existência   do   referido   ato   administrativo   e   a  sua  confiança  for  julgada  digna  de  tutela  após  ponderação  do  interesse  público  da  revogação  […].  O  beneficiário  não  pode  invocar  a  legítima   expetativa  […]  se  tiver  obtido  o  ato  administrativo  por  defraudação,  ameaças  ou  corrupção,  se  tiver  obtido  o  ato  administrativo,  fornecendo   informações  essencialmente  falsas  ou  incompletas,  se  tinha  conhecimento  da  ilegalidade  do  ato  administrativo  ou  se  a  ignorava  em  virtude  de   negligência  grave.  Nestes  casos  […],  o  ato  administrativo  é  revogado,  em  princípio,  com  efeitos  retroativos”.   281 apreciação.  O  mesmo  tribunal  precisa  que,  nos  termos  das  disposições  pertinentes  do  direito  austríaco,  Rottmann  não  preenche   atualmente  as  condições  para  ser  imediatamente  reintegrado  na  nacionalidade  austríaca.     No   seu   acórdão,   o   Bayerischer   Verwaltungsgerichtshof   tinha   observado   que,   no   caso   de,   em   virtude   da   revogação   duma   naturalização   obtida   fraudulentamente,   uma   pessoa   se   torna   apátrida,   com   a   consequência   de   perder   a   cidadania   da   União,   basta,  para  respeitar  a  reserva  formulada  pelo  Tribunal  de  Justiça  no  acórdão  de  7  de  Julho  de  1992,  Micheletti  ⎯nos  termos  da   qual   os   Estados-­‐Membros   devem   exercer   a   sua   competência   em   matéria   de   nacionalidade   no   respeito   do   direito   da   União⎯   que,  a  importância  dos  direitos  conferidos  por  força  dessa  cidadania  da  União  seja  tida  em  conta  pela  autoridade  competente  da   Alemanha,   no   exercício   do   seu   poder   de   apreciação.   Segundo   o   referido   órgão   jurisdicional,   pressupor   que,   no   direito   da   União,   há   a   obrigação   de   não   proceder   à   revogação   duma   naturalização   obtida   de   modo   fraudulento   teria   por   consequência   afetar,   na   sua   essência,   o   poder   soberano   dos   Estados-­‐Membros,   reconhecido   pelo   artigo   17º,   nº1,   CE,   de   definirem   as   condições   de   aplicação  do  seu  direito  da  nacionalidade.     Pelo   contrário,   o   órgão   jurisdicional   de   reenvio   considera   que   a   importância   e   o   alcance   da   reserva   formulada   no   acórdão   Micheletti,  ainda  não  foram  clarificados  pela  jurisprudência  do  Tribunal  de  Justiça.  Segundo  esse  órgão  jurisdicional,  o  Tribunal   de   Justiça   ter-­‐se-­‐á   limitado   a   deduzir   dessa   reserva   o   princípio   de   que   um   Estado-­‐Membro   não   pode   restringir   os   efeitos   da   atribuição   da   nacionalidade   por   outro   Estado-­‐Membro,   impondo   uma   condição   adicional   para   o   reconhecimento   dessa   nacionalidade  tendo  em  vista  o  exercício  de  uma  liberdade  fundamental  prevista  pelo  Tratado  CE.  Não  é  suficientemente  claro   se  o  estatuto  de  apatridia  e  a  perda  da  cidadania  da  União  anteriormente  adquirida  de  modo  regular,  em  virtude  da  revogação   da  naturalização,  é  compatível  com  o  direito  da  União,  em  particular  com  o  artigo  17º,  nº1,  CE.     O   órgão   jurisdicional   de   reenvio   considera   que   é   pelo   menos   possível   que   a   República   da   Áustria,   como   Estado-­‐Membro   da   nacionalidade   originária   do   recorrente   no   processo   principal,   seja   obrigada,   por   força   do   princípio   da   lealdade   da   União   e   tomando  em  consideração  os  valores,  inscritos  na  Convenção  para  a  Redução  dos  Casos  de  Apatridia  e  no  artigo  7,  nº1,  alínea   b),   da   Convenção   Europeia   sobre   a   Nacionalidade,   a   interpretar   e   aplicar   o   seu   direito   nacional   ou   a   adaptá-­‐lo   de   modo   a   evitar   que  a  pessoa  em  causa  se  torne  apátrida,  quando,  como  no  processo  principal,  essa  pessoa  não  tiver  sido  autorizada  a  conservar   a  sua  nacionalidade  de  origem,  na  sequência  da  aquisição  duma  nacionalidade  estrangeira.     Nestas   condições,   o   Bundesverwaltungsgericht   decidiu   suspender   a   instância   e   submeter   ao   Tribunal   de   Justiça   as   seguintes   questões  prejudicais:   1) O   direito   comunitário   opõe-­‐se   à   consequência   jurídica   da   perda   da   cidadania   da   União   (e   dos   correspondentes  direitos  e  liberdades  fundamentais),  pelo  facto  de  a  revogação  de  uma  naturalização  obtida  dolosa,   astuciosa   e   fraudulentamente   na   federação   de   um   Estado-­‐Membro   (Alemanha),   em   si   mesma   válida   face   ao   direito   nacional  (alemão),  conjugada  com  o  direito  da  nacionalidade  de  outro  Estado-­‐Membro  (Áustria),  gerar  uma  situação  de   apatridia,  em  razão  da  não  renovação  da  nacionalidade  austríaca  de  origem,  como  acontece  com  o  recorrente?   2) Em  caso  de  resposta  afirmativa  à  primeira  questão:  O  Estado-­‐Membro  […]  que  naturalizou  o  cidadão   da  União  e  que  pretende  revogar  a  naturalização  fraudulenta  deve,  à  luz  do  direito  comunitário,  abster-­‐se  definitiva  ou   temporariamente   da   revogação   da   naturalização,   enquanto   ou   na   medida   em   que   a   mesma   tiver   a   consequência   jurídica   de   perda   da   cidadania   da   União   (e   dos   correspondentes   direitos   e   liberdades   fundamentais),   descrita   na   primeira   questão,   ou   o   outro   Estado-­‐Membro   (Áustria),   o   anterior   Estado   da   nacionalidade,   é   obrigado   pelo   direito   comunitário  a  interpretar,  aplicar  ou  mesmo  adaptar  o  seu  direito  nacional  de  modo  a  que  essa  consequência  jurídica   não  se  concretize?   Serão   então   estes   os   dois   vetores   que   orientarão   o   raciocínio   do   Tribunal   de   Justiça.   A   resposta   a   estas   duas   questões   representa   uma   sólida   orientação   da   jurisprudência   comunitária   e   também   uma   certa   forma   de   perspetivar   o   ordenamento   jurídico  da  Comunidade.     282 Discussão,  argumentação  e  raciocínio  jurídico:  as  duas  questões  em  análise   O  Tribunal  Federal  Administrativo  alemão  expõe  duas  questões  prejudiciais,  por  meio  das  quais  pretende  receber  uma  aclaração   sobre   a   compatibilidade   do   Direito   da   União   com   a   revogação   da   nacionalidade,   adquirida   por   fraude   dolosa,   inclusivamente   quando  desta  resulta  o  estado  de  apatridia,  e  portanto,  a  perda  da  cidadania  da  União.   Questiona-­‐se  o  órgão  jurisdicional  remetente  tanto  das  obrigações  que  podem  derivar  do  direito  da   União  para  o  seu  próprio   Estado,  como  para  o  Estado-­‐Membro  do  qual  o  afetado  era  nacional  de  origem.  Com  carácter  preliminar,  expõe-­‐se  interessantes   objeções   que   merecem   uma   consideração   independente,   já   que   nas   respostas   a   elas   dadas   pelo   Tribunal   reside   em   parte   os   elementos  mais  inovadores  da  presente  Sentença.     Nacionalidade   e   âmbito   de   aplicação   do   direito   da   União:   os   limites   impostos   aos   Estados-­‐ Membros  no  exercício  das  suas  competências  e  as  situações  puramente  internas   Tanto  os  Estados-­‐Membros  intervenientes  como  a  Comissão  Europeia  salientaram  nas  suas  observações  que  as  normas  relativas   a   aquisição   e   perda   de   nacionalidade   estão   emanadas   na   esfera   da   competência   estatal,   assim   se   considera   que   o   litígio   se   encontra   fora   do   âmbito   do   direito   da   União.   Que   a   determinação   dos   modos   de   aquisição   e   perda   da   nacionalidade   é   da   7 competência  dos  Estados-­‐Membros  não  é  colocado  em  questão  pelo  Tribunal  de  Justiça,  que  firmou  muita  jurisprudência  nessa   8 matéria  e  que  tem  conhecimentos  das  dúvidas  nacionais  que  acompanharam  o  nascimento  da  cidadania  da  União,  consagradas   9 nos  títulos  anexados  aos  Tratados.  Todavia,  o  facto  de  uma  matéria  ser  da  competência  dos  Estados-­‐Membros  não  exclui  que,   10 em  situações  abrangidas  pelo  direito  da  União,  as  normas  nacionais  em  causa  devam  respeitar  este  direito.  A  questão  principal   é   determinar   se   a   questão   de   Rottmann   está   compreendida   no   âmbito   do   direito   da   União.   A   este   respeito,   alguns   Estados-­‐ Membros  e  a  própria  Comissão  apresentaram  o  argumento  que,  tendo  em  conta  que  Janko  Rottmann  era  nacional  alemão  no   momento  da  decisão  da  revogação,  e  residia  na  Alemanha,  trata-­‐se  de  uma  situação  puramente  interna,  que  não  tem  conexão   alguma   com   o   direito   da   União,   não   devendo   este   aplicar-­‐se   pelo   simples   facto   de   um   Estado-­‐Membro   adotar   uma   medida   relativamente  a  um  dos  seus  cidadãos.           O   sentido   da   fundamentação   deste   Acórdão   afasta-­‐se   da   via   tradicional   jurisprudencial,   consistindo   em   encontrar   um   elemento   11 transfronteiriço   que   estabeleça   uma   conexão   com   o   Direito   da   União,   que   é   defendido   pelo   Advogado   Geral   M.   Poiares   12 Maduro.  O  Tribunal  não  recorre  é  a  sua  fórmula  tradicional  que  considera  que  a  cidadania  da  União  não  ambiciona  estender  o   âmbito   de   aplicação   material   do   Tratado   a   situações   puramente   internas,   fórmula   que   normalmente   acompanha   as   considerações  do  Tribunal  destinada  a  exaltar  a  importância  da  cidadania  União  como  estatuto  fundamental  dos  nacionais  dos                                                                                                                                       7  Número  39  do  acórdão  C-­‐135/08.       Acórdão   Micheletti   e   outros,   nº10;   e   acórdãos   de   11   de   Novembro   de   1999,   Mesbah,   C-­‐179/98,   Colect.,   p.   I-­‐7955,   nº29,   e   de   19   de   Outubro   de  2004,  Zhu  e  Chen,  C-­‐200/02,  Colect.,  p.  I-­‐9925,  nº37.   9   Declaração   nº2   relativa   à   nacionalidade   de   um   Estado-­‐Membro,   anexada   pelos   Estados-­‐Membros   à   Ata   Final   do   Tratado   EU,   bem   como   a   decisão  dos  Chefes  de  Estado  e  de  Governo  reunidos  no  Conselho  Europeu  de  Edimburgo  de  11  e  12  de  Dezembro  de  1992.   10   O   Tribunal   recorda   aqui   a   sua   própria   jurisprudência   em   matéria   penal:   acórdãos   de   24   de   Novembro   de   1998,   Bickel   e   Franz,   C-­‐274/96,   Colect.,  p.  I-­‐7637,  Nº17;  em  relação  a  normas  nacionais  que  regem  o  nome  das  pessoas:  acórdão  de  2  de  Outubro  de  2003,  Garcia  Avello,  C-­‐ 148/02,  Colect.,  p.  I-­‐11613,  Nº25;  em  relação  a  normas  nacionais  relativas  à  fiscalidade  direta:  acórdão  de  12  de  Julho  de  2005,  Schempp,  C-­‐ 403/03,   Colect.,   p.   I-­‐6421,   nº19;   e   em   matéria   respeitante   a   normas   nacionais   que   determinam   os   titulares   do   direito   de   voto   e   de   elegibilidade   nas   relações   para   o   Parlamento   Europeu:   acórdão   de   12   de   Setembro   de   2006,   Espanha/Reino   Unido,   C-­‐145/04,   Colect.,   p.   I-­‐ 7917,  nº78.     11   A   avaliação   da   dita   conexão   foi   levada   a   cabo   com   grande   facilidade.   Veja-­‐se   os   Acórdãos   de   Schempp,   no   número   22;   o   Acórdão   Zhu   e   Chen,  no  número  19  e  o  Acórdão  de  Garcia  Avello,  número  22.   12  O  Advogado  Geral  Poiares  Maduro  entende  que  se  trata  de  uma  situação  transfronteiriça  e  que  “Se  adquiriu  o  estatuto  de  cidadão  alemão   em   conformidade   com   as   condições   impostas   pelo   direito   nacional   e   perdeu   o   estatuto   de   cidadão   austríaco,   foi   na   sequência   do   exercício   de   uma  liberdade  fundamental  que  o  direito  comunitário  lhe  confere.”,  número  11,  das  Conclusões  de  M.  Poiares  Maduro  –  Processo  C-­‐135/08.   8 283 13 Estados-­‐Membros.   Assim,   sem   se   pronunciar   sobre   o   caracter   puramente   interno   da   situação,   o   Tribunal   declara   que   é   evidente  que  a  situação  de  um  cidadão  da  União,  como  a  do  recorrente  no  processo  principal,  confrontado  com  uma  decisão  de   revogação  da  naturalização  adotada  pelas  autoridades  de  um  Estado-­‐Membro,  num  situação  suscetível  de  implicar  a  perda  do   estatuto   conferido   pelo   artigo   17º   CE   e   dos   direitos   correspondentes,   é   abrangido,   pela   sua   própria   natureza   e   pelas   suas   14 consequências,  pelo  direito  da  União.     Perda   de   nacionalidade   e   a   cidadania   da   União   versus   Direito   da   União   Europeia:   apatridia   e   proporcionalidade   Confirmada   a   sua   jurisdição,   o   Tribunal   de   Justiça   aborda   a   compatibilidade   do   Direito   da   União   com   a   revogação   da   nacionalidade   por   um   Estado-­‐Membro   na   medida   em   que   a   mesma   resulte   em   privação   da   cidadania   da   União.   Em   primeiro   lugar,   o   Tribunal   mostra   que   Rottmann   teve   incontestavelmente   as   nacionalidades   austríaca   e,   posteriormente,   alemã   e,   por   conseguinte,  gozou  do  referido  estatuto  e  dos  direitos  correspondentes,  contrariamente  ao  que  aconteceu  no  caso  Kaur,  que,   por  não  se  integrar  no  conceito  de  nacional  do  Reino  Unido  da  Grã-­‐Bretanha  e  da  Irlanda  do  Norte,  não  podia  ser  privado  dos   15 direitos  que  decorrem  do  estatuto  de  cidadão  da  União.     Posteriormente,   o   Tribunal   de   Justiça   procede   diretamente   a   analisar   a   legitimidade   das   medidas   revogatórias   da   nacionalidade   baseadas  em  fraude  e  considera  que  estas  têm  de  ser  proporcionais.  Esta  aproximação  metodológica  é  significativa.  De  facto,  ao   contrário   da   legislação   anterior   que   abordava   matérias   desde   as   limitações   do   direito   comunitário   à   regulação   estatal   de   questões   com   a   da   nacionalidade   ou   dos   apelidos,   não   tem   sido   assunto   desde   a   compatibilização   das   normas   nacionais   com   os   direitos  da  livre  circulação  e  com  o  princípio  da  não  discriminação  em  razão  da  nacionalidade.       A   abordagem   utilizada   pelo   Tribunal   está   mais   próxima   do   método   utilizado   no   domínio   dos   direitos   fundamentais,   como   a   compatibilidade   da   medida   de   revogação   é   analisada   com   o   direito   de   cidadania   em   si,   analisando   a   legitimidade   e   a   proporcionalidade  das  medidas  nacionais  em  questão.  A  problemática  da  natureza  do  direito  à  nacionalidade  como  um  direito   fundamental  ⎯apesar  do  seu  reconhecimento  na  Declaração  Universal  dos  Direitos  Humanos,  e  cujo  qual  o  Tribunal  de  Justiça   refere-­‐se⎯  e  o  fato  de  que  ele  não  estar  inserido  como  tal  nem  na  Convenção  Europeia  dos  Direitos  Humanos  nem  na  Carta  dos   Direitos   Fundamentais   da   União,   impede   o   Tribunal   realizar   a   sua   análise   através   de   fórmulas   tradicionais   destinadas   a   identificar  a  existência  e  o  conteúdo  de  um  direito  fundamental.  No  entanto,  o  raciocínio  seguinte  é  semelhante.  Em  primeiro   lugar,  o  Tribunal  estabelece  a  legitimidade  das  medidas  revogatórias  da  nacionalidade  baseadas  em  fraude,  estimando  que  tais   16 medidas  poderiam  ajustar-­‐se  ao  Direito  da  União.     Com   efeito,   uma   decisão   de   revogação   da   naturalização   em   virtude   de   atos   fraudulentos   corresponde   ao   interesse   geral   de   proteger   a   especial   relação   de   solidariedade   e   de   lealdade   entre   o   Estado-­‐Membro   e   os   seus   nacionais,   bem   como   a   17 reciprocidade  de  direitos  e  deveres,  que  são  o  fundamento  da  relação  de  nacionalidade.  A  este  respeito,  a  referência  ao  direito   18 internacional  serve  como  elemento  de  justificação  da  presunção  de  legitimidade,  cuja  validade  reafirma  o  Tribunal,  mesmo  no                                                                                                                                       13  A  título  de  exemplo  o  Acórdão  de  5  de  junho  de  1997,  Uecker  e  Jacquet,  assuntos  acumulados  C-­‐64/96  e  C-­‐65/96,  p.  I-­‐3171,  número  23;  e   Garcia  Avello,  número  26;  Schempp,  número  20.     14  Número  42  do  Acórdão.   15  Número  49  do  Acórdão.   16  Número  50  do  Acórdão.   17  Número  51  do  Acórdão.   18  Números  52  e  53  do  Acórdão.  O  Tribunal  menciona  a  Convenção  para  a  Redução  dos  Casos  de  Apatridia.  Com  efeito,  o  seu  artigo  8º,  nº2,   dispõe   que   um   indivíduo   pode   ser   privado   da   nacionalidade   de   um   Estado   contratante,   se   tiver   obtido   através   de   falsas   declarações   ou   de   qualquer  outro  ato  fraudulento.  Do  mesmo  modo,  o  artigo  7º,  nº1  e  3,  da  Convenção  Europeia  sobre  a  Nacionalidade  não  proíbe  um  Estado   284 19 caso   que   leva   à   perda   da   cidadania   da   União.   No   entanto,   nesse   caso,   compete   ao   órgão   jurisdicional   de   reenvio   averiguar   decisão   de   revogação   em   causa   no   processo   principal   respeita   o   princípio   da   proporcionalidade,   no   que   respeita   às   consequências   que   implica   para   a   situação   da   pessoa   interessada,   à   luz   do   direito   da   União,   para   além   de,   se   necessário,   20 examinar  a  proporcionalidade  dessa  decisão  à  luz  do  direito  nacional.       Em  seguida,  o  Tribunal  dispõe,  a  título  de  exemplo  e  com  alguma  parcimónia,  certos  elementos  que  podem  ser  considerados   21 pelos  órgãos  jurisdicionais  nacionais  para  a  revisão  da  proporcionalidade.  Dada  a  importância  que  o  direito  primário  concede   ao  estatuto  de  cidadão  da  União,  o  Tribunal  considera  necessário  ter  em  consideração,  no  exame  duma  decisão  de  revogação  da   naturalização,  as  consequências  que  essa  decisão  de  revogação  implica  para  o  interessado  e  para  os  membros  da  família,  no  que   respeita   à   perda   dos   direitos   de   que   goza   qualquer   cidadão   da   União.   A   este   propósito,   importa   essencialmente   verificar,   nomeadamente,  se  essa  perda  se  justifica  em  relação  à  gravidade  da  infração  cometida  por  este,  ao  tempo  decorrido  entre  a   22 decisão   de   naturalização   e   a   decisão   de   revogação   e   à   possibilidade   de   o   interessado  readquirir  a  sua  nacionalidade  originária,   acrescentando   ainda,   que   incumbe   ao   órgão   jurisdicional   nacional   apreciar   se,   atentas   todas   as   circunstâncias   pertinentes,   o   respeito   do   princípio   da   proporcionalidade   exige   que,   antes   que   essa   decisão   de   revogação   da   naturalização   produza   efeitos,   seja  concedido  ao  interessado  um  prazo  razoável  para  que  possa  tentar  readquirir  a  nacionalidade  do  seu  Estado-­‐Membro  de   23 origem.       Implicações   para   o   Estado   da   nacionalidade   da   origem:   rumo   a   um   mecanismo   europeu   de   coordenação  em  matéria  de  perda  da  nacionalidade?   O   Bundesverwaltungsgericht   considera   que   é   possível   que   a   República   da   Áustria,   como   Estado-­‐Membro   da   nacionalidade   originária   do   recorrente   no   processo   principal,   seja   obrigada,   por   força   do   princípio   da   lealdade   da   União   e   tomando   em   consideração   os   valores   inscritos   na   Convenção   para   a   Redução   dos   Casos   de   Apatridia   e   no   artigo   7º,   nº1,   alínea   b),   da   Convenção  Europeia  sobre  a  Nacionalidade,  a  interpretar  e  aplicar  o  seu  direito  nacional  ou  a  adaptá-­‐la  de  modo  a  evitar  que  a   pessoa  em  causa  se  torne  apátrida,  quando,  como  no  processo  principal,  essa  pessoa  não  tiver  sido  autorizada  a  conservar  a  sua   24 nacionalidade  de  origem,  na  sequência  da  aquisição  duma  nacionalidade  estrangeira.         O   Tribunal   de   Justiça   alerta   que   a   revogação   da   naturalização   adquirida   na   Alemanha   pelo   recorrente   no   processo   principal   não   se   tornou   definitiva   e   que   não   foi   tomada   nenhuma   decisão   relativamente   ao   seu   estatuto   pelo   Estado-­‐Membro   cuja   nacionalidade  possuía  originariamente,  no  caso,  a  República  da  Áustria.     O   Tribunal   parece   aqui   outorgar   um   voto   de   confiança   às   autoridades   austríacas   em   relação   à   possível   reaquisição   da   nacionalidade,   e   recorda   que   os   princípios   que   decorrem   do   presente   acórdão   no   que   respeita   à   competência   dos   Estados-­‐                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           parte   de   privar   um   indivíduo   da   sua   nacionalidade,   mesmo   que   este   se   torne   desse   modo   apátrida,   quando   essa   nacionalidade   tenha   sido   adquirida   na   sequência   de   atos   fraudulentos,   através   de   informações   falsas   ou   encobrimento   de   quaisquer   factos   relevantes   atribuíveis   ao   requerente.  A  referida  conclusão  é,  além  disso,  compatível  com  o  princípio  de  direito  internacional  geral,  segundo  o  qual  ninguém  pode  ser   privado   arbitrariamente   da   sua   nacionalidade,   e   este   princípio   é   reproduzido   no   artigo   15º,   nº2,   da   Declaração   Universal   dos   Direitos   do   Homem,   e   no   artigo   4º,   alínea   c),   da   Convenção   Europeia   sobre   a   Nacionalidade.   Com   efeito,   quando   um   Estado   priva   uma   pessoa   da   sua   nacionalidade,   em   virtude   do   seu   comportamento   fraudulento,   legalmente   provado,   essa   privação   não   pode   ser   considerada   um   ato   arbitrário.   19  Número  54  do  Acórdão.   20  Número  55  do  Acórdão.   21  Número  56  do  Acórdão.   22  Número  56  do  Acórdão.   23  Número  58  do  Acórdão.   24  Número  34  do  Acórdão.   285 Membros  em  matéria  de  nacionalidade  e  a  obrigação  destes  de  exercerem  essa  competência  no  respeito  do  direito  da  União  se   aplicam  tanto  ao  Estado-­‐Membro  de  naturalização  como  ao  Estado-­‐Membro  da  nacionalidade  de  origem.     Contudo,  o  Tribunal  de  Justiça  não  se  pode  pronunciar  sobre  a  questão  de  saber  se  o  direito  da  União  se  opõe  a  uma  decisão   que   ainda   não   foi   adotada.   Como   alegou   o   Governo   austríaco   na   audiência,   incumbirá   eventualmente   às   autoridades   austríacas   adotar  uma  decisão  quanto  à  questão  de  saber  se  o  recorrente  no  processo  principal  readquire  a  sua  nacionalidade  de  origem  e,   se   necessário,   aos   órgãos   jurisdicionais   austríacos   apreciar   a   respetiva   regularidade,   quando   vier   a   ser   tomada,   à   luz   dos   princípios  que  decorrem  do  presente  acórdão.         O  conceito  de  nacionalidade  e  de  cidadania   O   conceito   de   cidadania   deriva   do   conceito   de   nação.   Este   vem   do   latim   nascere.   De   acordo   com   esta   etimologia,   a   nacionalidade   é   algo   atribuído   à   nascença.   Para   os   romanos,   natio   era   um   termo   que   se   referia   a   tribos   que   não   estavam   organizados   politicamente.   Inicialmente,   o   conceito   referia-­‐se   à   pertença   a   uma   determinada   linhagem,   bem   como   a   uma   25 entidade  geográfica  em  que  essa  linhagem  estava  estabelecida.     Com   a   evolução   do   conceito,   a   nação   passa   a   ter   um   significado   transcendente   que   representa   a   ligação   a   uma   comunidade   política.     O   conceito   de   cidadania   encontra-­‐se   ligado   à   exclusão   de   certos   indivíduos.     Na   República   de   Roma,   bem   como   no   Império   26 Romano,  a  cidadania  era  atribuída  apenas  a  alguns  indivíduos.  Após  a  Revolução  Francesa,  que  veio  declarar  a  igualdade  de   27 todos  os  indivíduos,  o  conceito  de  cidadania  é  construído  em  torno  da  noção  de  autodeterminação  de  Rosseau.     Marshall  distingue  três  grupos  de  direitos  na  cidadania  moderna.  No  primeiro  grupo,  temos  os  direitos  cívicos  que  resultam  da   igualdade   das   pessoas   perante   a   lei.   O   segundo   abrange   os   direitos   políticos   que   permitem   a   participação   do   indivíduo   no   exercício  da  soberania  estatal.  O  terceiro  grupo  inclui  os  direitos  sociais  que  representam  a  última  fase  de  desenvolvimento  do   28 conceito  de  cidadania.     Na   Revolução   Francesa   verifica-­‐se   a   convergência   dos   conceitos   de   cidadania   e   nacionalidade.   Tendo-­‐se   tornado   o   centro   da   soberania   estatal,   a   nação   forneceu   o   enquadramento   da   ação   coletiva.   Como   refere   Habermas,   existe   uma   simbiose   entre   29 republicanismo  e  nacionalismo,  ambos  combinando-­‐se  para  levar  os  indivíduos  a  morrer  pelo  seu  país,  se  necessário.   A   formação   dos   Estados-­‐nação   levou   a   que   a   nacionalidade   se   tornasse   o   conceito   predominante.   Do   ponto   de   vista   jurídico,     quer     a   nacionalidade,     quer   a   cidadania   se   referem   à   relação   entre   o   indivíduo   e   o   Estado.   Para   Closa   “[...]   pode   afirmar-­‐se   que   [...]    cidadania  tem  um  significado  jurídico-­‐constitucional  ad  intra  da  comunidade  política,    enquanto  a  nacionalidade  tem  um   30 significado  jurídico-­‐internacional  ad  extra  da  referida  comunidade”.  Trata-­‐se  de  dois  conceitos  interdependentes.                                                                                                                                         25   MORAIS,   Daniel   de   Bettencourt   Rodrigues   -­‐   O   Acórdão   Micheletti   e   as   suas   repercussões   em   matéria   de   Direito   da   Nacionalidade   dos   Estados-­‐Membros  –  Revista  da  Faculdade  de  Direito  da  Universidade  de  Lisboa  XLIV  –  nº1  e  2,  2003.  Coimbra:  Coimbra  Editora,  pp.279.   26  Até  ao  ano  212  d.C.  no  qual  Caracala  concedeu  a  cidadania  a  todos  os  cidadãos  do  Império  através  da  Constitutio  Antonina.   27  CLOSA,  Carlos  –  Citizenship  of  the  Union  and  the  Nationality  of  Member  States,  Common  Market  Law  Review,  Dordrecht,  Martinus  Nijhoff   Publishers,  Vol.  32,  1995,  pp.490.   28  Ibidem.  No  entanto,  Closa  afirma  que  a  atual  crise  pode  por  em  causa  a  cidadania  social.   29  CLOSA,  Carlos  –  Citizenship  of  the  Union  and  the  Nationality  of  Member  States,  Common  Market  Law  Review,  Dordrecht,  Martinus  Nijhoff   Publishers,  Vol.  32,  1995,  pp.491.   30  Ibidem,  Op.  Cit.,  pp.492.   286 A   nacionalidade   faz   parte   dos   temas   de   Direito   Internacional   necessário   na   medida   em   que   responde   a   uma   necessidade   31,32 elementar  de  coexistência.  Este  Direito  Internacional  inclui  os  princípios  internacionais  e  o  costume  internacional  integrados   pelo  Direito  convencional.     33 Para   Rezek,   não   é   exato   o   entendimento   de   que   o   Direito   Interno   da   Nacionalidade   resulta   de   uma   delegação   do   Direito   Internacional.   Cabe   a   cada   Estado   a   determinação   dos   seus   nacionais.   Este   princípio   nunca   foi   contestado,   ainda   que   tenha   sido   34 objeto  de  uma  crítica  por  parte  de  Hans  Kelsen.  Para  este  autor  nada  impediria  que  um  Estado  não  determinasse  quem  são  os   seus  nacionais.     Um  conjunto  de  tratados  multilaterais  foram,  ate  agora,  veiculo  de  um  conjunto  de  princípios  em  matéria  de  nacionalidade  que,   ainda   que   obrigando   os   Estados,   “[...]   servem   para   prevenir   toda   a   contestação   da   conduta   desse   Estado   no   plano   internacional   e  para  fazer  valer  os  direitos  elementares  que  os  Estados  declaram  sem  excepção  que  o  indivíduo  deve  possuir  neste  domínio   35 [...]”.     Incluídos   nesses   princípios   estão   as   regras   de   que   deve   ser   atribuída,   iure   soli,   a   nacionalidade   a   uma   pessoa   que,   de   outro   modo,   não   teria   qualquer   nacionalidade;   a   possibilidade   de   renúncia   a   uma   nacionalidade   pelo   indivíduo   que   adquiriu   outra   nacionalidade;   a   abstenção   de   medidas   punitivas   em   relação   aos   apátridas,   as   presunções   relativas   às   crianças   filhas   de   pais   desconhecidos  e  a  extensão  do  território  para  evitar  a  apatridia  de  pessoas  nascidas  em  territórios  fora  de  qualquer  soberania   estadual.     Rezek  conclui  que  pode  ser  bastante  difícil  a  distinção,  no  Direito  Internacional,  entre  normas  obrigatórias  por  serem  princípios   gerais  ou  costume  e  as  outras  normas  referidas  que,  ainda  que  não  sendo  obrigatórias,  podem  originar  a  ineficácia  da  ação  de   um  Estado  a  nível  internacional.     Tratado  da  União  Europeia  e  a  definição  da  cidadania  da  União.  As  disposições  relevantes   36 Para  Maria  Luísa  Duarte,  quer  uma  ótica  política,  a  opção  por  uma  cidadania  da  união  por  remissão  foi  a  mais  correta.  Tendo   em  conta  que  a  união  europeia  não  é  ainda  uma  entidade  política  soberana,  não  é  possível  a  determinação  da  cidadania  por   recurso  a  critérios  comuns,  em  substituição  dos  Estados-­‐Membros.  Apesar  disto,  devido  ao  princípio  do  primado  e  da  garantia   de   efetividade   das   normas   comunitárias,   os   Estados   não   podem   colocar   obstáculos   aos   direitos   que   o   Tratado   reconhece   aos   cidadãos  comunitários  da  União.     A   omissão   de   quaisquer   deveres   para   os   cidadãos   da   União   Europeia   significa   que   apesar   de   as   competências   transferidas   pelos   Estados   para   a   União   lhe   conferirem   os   pré-­‐requisitos   de   um   Estado,   o   alcance   limitado   do   Tratado   demonstra   que   a   União   não   37 exerce  todas  as  funções  de  um  Estado.                                                                                                                                         31  REZEK,  José  Francisco  -­‐  Le  Droit  International  de  la  Nationalité,  Recueil  des  Cours,  Dordrecht/  Boston/  Lancaster,  Martinus  Nijhoff  Publishers   Vol.III,  1986,  pp.350.   32  Também  se  incluem  nestes  temas  de  direito  internacional  necessário  a  delimitação  do  território,  o  direito  diplomático,  uma  grande  parte  do   direito  do  mar  e  do  direito  da  guerra  e  o  direito  da  responsabilidade  internacional  e  da  solução  pacífica  dos  direitos  internacionais.   33  Ibidem,  Op.  Cit.,  pp.353.   34  Ibidem.   35  Ibidem,  op.  Cit.,  pp.385.   36  DUARTE,  Maria  Luísa  –  A  Cidadania  da  União  e  a  Responsabilidade  dos  Estados  por  Violação  do  Direito  Comunitário,  Lisboa,  Lex,  1994,  pp.30.   37  EVANS,  A.  C.  –  European  Citizenship:  A  Novel  Concept  in  EEC  Law,  The  American  Journal  of  Comparative  Law,  Berkeley,  American  Association   for  the  Comparative  Study  of  Law  inc.,  1984,  nº4.  A.J.C.L.,  vol.  32,  pp.679.   287 Assim,   não   existe   qualquer   nacionalidade   comunitária.   A   Comunidade   não   tem   competência   em   matéria   de   nacionalidade.   Encontramo-­‐nos  numa  situação  em  que  a  União  reconhece  direitos  às  pessoas  sem  poder  intervir  na  definição  das  situações  que   38 são  determinantes  para  a  aquisição  e  gozo  desses  direitos.     39 Para   Bruno   Nascimbene,   a   cidadania   da   União,   ao   contrário   da   cidadania   dos   Estados-­‐Membros   é   uma   noção   que   tende   a   variar,  não  podendo  ser  definida  nos  seus  componentes  mistos.  Para  este  autor,  a  evolução  do  processo  de  integração  levará  a   que   a   cidadania   seja   progressivamente   substituída   pela   noção   de   residência.   Esta   última   tornar-­‐se-­‐á   o   meio   mais   apropriado   para  estabelecer  a  ligação  entre  um  indivíduo  e  a  comunidade.     Para  isso,  dá  o  exemplo  da  Convenção  de  Bruxelas  sobre  o  Reconhecimento  de  Sentenças  em  Matéria  Civil  e  Comercial  em  que  é   atribuída   relevância   não   à   nacionalidade,   mas   sim   ao   domicílio.   Também   a   Convenção   de   Roma   sobre   a   Lei   Aplicável   às   Obrigações  Contratuais  tem  um  carácter  universal,  não  fazendo  qualquer  referência  à  nacionalidade  das  pessoas.     40 Para  Groot,  nas  três  Uniões  anteriores,  chegou-­‐se  à  conclusão  de  que  não  se  poderia  obter  uma  liberdade  e  movimento  total   para   todos   os   cidadãos   se   a   União   não   pudesse   ter   competência,   ou   influência   nos   modos   de   aquisição   e   perda   de   nacionalidade.     Para   este   autor,   a   mesma   coisa   se   passará   na   União   Europeia,   na   medida   em   que,   conferindo   a   liberdade   de   circulação   no   interior   da   Comunidade,   a   aquisição   e   perda   da   nacionalidade   de   um   Estado-­‐Membro   é   um   assunto   que   interessa   a   todos   os   Estados-­‐Membros.   No   entanto,   a   liberdade   dos   Estados-­‐Membros   em   matéria   de   nacionalidade   tem   sido   sucessivamente   afirmada.   Como   exemplo   disso,  temos  a  Declaração  da  Dinamarca  por  ocasião  da  ratificação  do  Tratado  de  Maastricht,  tendo  por  trás  as  duvidas  surgidas   em  matéria  de  autonomia  nas  questões  de  nacionalidade.     O  âmbito  material  –  em  especial,  o  direito  de  liberdade  de  circulação   A   liberdade   de   circulação   não   beneficiam   apenas   os   trabalhadores   e   os   empresários   da   União.   Essa   liberdade   é   em   princípio   estendível   a   qualquer   pessoa,   pois   a   todas   é   atualmente   reconhecido   o   direito   de   livre   deslocação,   através   das   fronteiras   41 internas  da  União,  a  título  de  beneficiário  da  prestação  de  qualquer  serviço  e  também  na  qualidade  de  simples  turista.     42 A  liberdade  de  circulação  e  de  permanência  no  território  dos  Estados-­‐Membros  é  intrínseco  à  qualidade  de  cidadão  europeu.   Ao  aceitar  os  Tratados,  os  Estados-­‐Membros  não  aceitaram  sem  reservas  o  princípio  da  liberdade  de  circulação  das  pessoas.     Por  força  dos  artigos  45º,  nº3,  e  52º,  nº1,  o  direito  de  entrada  no  território  de  um  Estado,  e  aí  residir  para  exercer  uma  atividade   profissional  e  de  nele  permanecer  após  acabar  a  sua  atividade,  pode  ser  limitado  por  razões  de  ordem  pública,  de  segurança   43 pública  e  de  saúde  pública.                                                                                                                                       38   RAMOS,   Rui   Manuel   de   Moura   –   Les   Nouveaux   Aspect   de   la   Libre   Circulation   des   Personnes.   Vers   une   Citoyenneté   Européene,   Das   Comunidades  à  União  Europeia,  Coimbra:  Coimbra  Editora,  1999,  pp.280.   39  NASCIMBENE,  Bruno  –  Nationality  Laws  and  Citizenship  of  the  European  Union.  Towards  a  European  Law  on  Nationality?  Nationality  Laws  in   the  European  Union,  Butterwoths,  Guiffrè  Editore,  pp.10.   40  Idem,  op.  Cit.,  pp.119.   41   CAMPOS,   João   Mota   de   –   Manual   de   Direito   Europeu:   O   sistema   institucional,   a   ordem   jurídica   e   o   ordenamento   económico   da   União   Europeu.  Coimbra:  Coimbra  Editora,  2010,  pp.  556.   42  Artigos  20º,  nº2,  e  21º  do  TFUE.   43  Campos,  Ob.  Cit.,  pp.  563.   288   A  noção  de  ordem  pública  é  dúbia,  prestando-­‐se  a  pareceres  divergentes  que  variam  com  o  tempo  e  com  o  lugar;  e  o  mesmo   44 sucede  com  as  noções  de  segurança  pública  e  de  saúde  pública.     Esta  a  razão  de  ser  da  Diretiva  64/221,  de  25-­‐2-­‐1964.     Esta   Diretiva   teve   em   vista:   por   um   lado,   delimitar   as   noções   de   saúde   pública,   de   segurança   pública   e   de   ordem   pública;   e,   por   45 outro  lado,  definir  as  garantias  processuais  da  correta  aplicação  de  tais  noções.       Os  artigos  49º  a  55º  e  56º  a  62º  da  TFUE  estabelecem  o  princípio  do  direito  de  estabelecimento  na  indústria,  no  comércio,  na   agricultura  e  nas  profissões  independentes  em  geral,  bem  como  o  direito  de  livre  prestação  de  serviços  em  qualquer  sector  de   atividade  económica.     Podem   beneficiar   destas   liberdades   tanto   as   pessoas   físicas   como   certas   categorias   de   pessoas   morais   desde   que   sejam   46 provenientes  dos  Estados-­‐Membros.       A  cidadania  da  União:  um  estatuto  de  definição  progressiva   O   TUE   concedeu   a   base   constitucional   de   um   estatuto   inicial   de   cidadania,   cujo   critério   jurídico   de   definição   ainda   não   se   identifica   com   a   relação   entre   o   indivíduo   e   um   poder   político   institucionalizado   e   soberano.   A   cidadania   da   União   não   pode,   47 sobrepor-­‐se  à  cidadania  nacional  como  vínculo  histórica  e  politicamente  fixado  ao  Estado.       Do   ponto   de   vista   jurídico,   a   cidadania   da   União   define-­‐se   antes   como   um   conjunto   de   direitos   e   liberdades   diretamente   relacionados  com  a  formação  de  um  espaço  político  europeu.  Ainda  que  alguns  desses  direitos  já  fizessem  parte  do  adquirido   48 comunitário,  o  TUE  conferiu-­‐lhes  um  fundamento  autónomo  e  politicamente  determinado.     Confirma-­‐se  que  a  definição  do  estatuto  de  cidadania  da  União  submete-­‐se  ao  princípio  da  realização  progressiva,  com  provas   49 dadas  no  processo  de  integração  comunitária,  e  depende  essencialmente  da  vontade  política  dos  Estados-­‐membros.     A  jurisprudência  do  T.J.C.E.  como  fonte  de  direito  comunitário   50 Como  refere  João  Mota  de  Campos,  através  da  sua  jurisprudência,  o  T.J.C.E.  foi  determinando  diversos  princípios  tais  como  o   princípio   da   autonomia   do   direito   comunitário,   o   princípio   da   aplicabilidade   direta   das   normas   de   Direito   Comunitário   e   o   princípio  da  sua  primazia  absoluta  sobre  o  Direito  interno  dos  Estados-­‐membros.     51 Estes  princípios  foram  impostos  através  do  mecanismo  estabelecido  no  art.177º  do  Tratado  CE  através  do  qual  os  juízes  dos   Estados-­‐membros  devolvem  para  o  T.J.C.E.  a  resolução  de  uma  questão  prejudicial  de  interpretação  do  Direito  Comunitário.  A   este  nível,  as  decisões  do  T.J.C.E.  são  uma  verdadeira  criação  de  direito.                                                                                                                                       44  Ibidem.    Ibidem.   46  Ibidem,  Op.  Cit.,  pp.580.   47  Duarte,  Op.  Cit.  pp.169.   48  Idem,  op.  Cit.,  pp.170.   49  Ibidem.   50  Campos,  Op.  Cit.,  pp.  180.   45 289   Nos  seus  acórdãos  interpretativos,  o  T.J.C.E.  finaliza  pronunciando  um  princípio  abstrato  que  competirá  ao  juiz  nacional  aplicar   ao  caso  concreto.  A  função  do  T.J.C.E.  é  apenas  proclamar  o  direito.     52 Como  refere  Mota  Campos,  no  ver  do  próprio  T.J.C.E.  o  sentido  da  sua  jurisprudência  interpretativa  é  o  seguinte:  O  tribunal   ocupa-­‐se   somente   da   interpretação   do   Direito   Comunitário   e   nunca   do   Direito   interno.   Essa   interpretação   não   deve   ser   compreendida   como   um   controlo   da   validade   do   Direito   interno,   o   T.J.C.E.   considera   que   não   é   capaz   para   se   pronunciar   acerca   da   compatibilidade   de   disposições   de   direito   nacional   com   o   Direito   Comunitário   e   finalmente   o   T.J.C.E.   entende   que   a   interpretação  abstrata  dada  por  si  não  implica  nunca  a  sua  aplicação  a  um  caso  determinado.     O   T.J.C.E.   julga   que   a   interpretação   que   fornece   ao   juiz   nacional   só   é   vinculativa   no   processo   em   que   foi  solicitado   a   prenunciar-­‐ se.  No  entanto,  ao  dispensar  os  Tribunais  Supremos  dos  Estados-­‐membros  do  reenvio  estabelecido  no  art.177º  sempre  que  a   questão  interpretativa  já  tenha  sido  anteriormente  resolvida  pelo  T.J.C.E.,  confirma-­‐se  que  a  sua  interpretação   pode  ultrapassar   o  caso  concreto.     De  entre  os  princípios  impostos  pelo  T.J.C.E.,  assume  particular  importância  o  do  primado  do  Direito  Comunitário.  Como  refere   53 Mota  Campos,  foi  no  acórdão  Costa/  Ene1  de  15  de  Julho  de  1964,  que  se  determinou  a  teoria  das  relações  entre  o  Direito   Comunitário  e  o  Direito  interno  dos  Estados-­‐membros,  concluindo-­‐se  pelo  primado  do  Direito  Comunitário.     Para   isso,   o   T.J.C.E.   invocou   a   natureza   específica   da   ordem   jurídica   comunitária.   Os   próprios   Estados,   ao   efetuar   uma   transferência  de  competências  para  uma  Comunidade,  criaram  o  Direito  Comunitário  que  lhes  é  aplicável.   54 Nas  próprias  palavras  do  T.J.C.E.,  referidas  por  Mota  Campos:   […]   Esta   integração   no   direito   de   cada   país   membro   de   disposições   provenientes   de   fonte   comunitária   e,   mais   genericamente,  os  termos  e  o  espírito  do  Tratado  têm  por  corolário  a  impossibilidade  para  os  Estados  Membros  de   fazer   prevalecer.   Contra   uma   ordem   jurídica   por   eles   aceite   numa   base   de   reciprocidade,   uma   medida   unilateral   ulterior  […].   […]  A  proeminência  do  direito  comunitário  é  confirmada  pelo  art.  189,  nos  termos  do  qual  os  regulamentos  têm  valor   obrigatório  e  são  directamente  aplicáveis  em  qualquer  Estado-­‐Membro.   […]  Resulta  do  conjunto  destes  elementos  que,  emanado  de  uma  fonte  autónoma,  o  direito  resultante  do  Tratado  não   poderia,   em   razão   da   sua   natureza   específica   original,   ver-­‐se   juridicamente   confrontado   com   um   texto   de   direito   interno,   qualquer   que   este   fosse,   sem   perder   o   seu   carácter   comunitário   e   sem   que   fosse   posta   em   causa   a   base   jurídica  da  própria  Comunidade  […].     O   art.8º,   nº1   da   C.R.P.   estabelece   que   “As   normas   e   os   princípios   de   direito   internacional   geral   ou   comum   fazem   parte   integrante   do   direito   português”.   Por   seu   lado,   o   art.   8º,   nº2   da   C.R.P   estabelece   que   as   normas   internacionais   de   origem   convencional   uma   vez   integradas   no   ordenamento   jurídico   nacional   “[…]   vigoram   na   ordem   interna   […]   enquanto   vincularem   internacionalmente  o  Estado  português”.  Este  não  pode  unilateralmente  pôr  obstáculos  à  vigência  interna  de  tais  normas.     O   art.8º,   nº3   da   C.R.P.   surgiu   justamente   no   contexto   da   adesão   de   Portugal   às   Comunidades   Europeias.   A   consideração   do   primado   do   Direito   Internacional   sobre   as   normas   internas   ordinárias   implica   também   a   aceitação   do   primado   do   Direito   Comunitário.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               51  Atual  art.234º  após  o  Tratado  de  Amesterdão.    Campos,  Op  Cit.,  pp.  488  e  489.   53  Ibidem,  pp.328   54  Ibidem,  329.   52 290 O  princípio  da  liberdade  dos  estados  em  matéria  de  nacionalidade   O   princípio   da   nacionalidade   efetiva   e   o   princípio   de   igualdade   em   matéria   de   nacionalidade   são   recebidos   por   Portugal   através   do  art.  8º  da  C.R.P.  e  constam  também  da  Convenção  da  Haia  de  12  de  Abril  de  1930,  Portugal  assinou  mas  não  ratificou  esta   Convenção.     O   princípio   da   liberdade   dos   Estados   na   deliberação   de   quem   são   os   seus   nacionais,   implica   que   não   se   possa   bilateralizar   os   critérios  de  atribuição  de  nacionalidade.  Então,  para  se  saber  se  um  indivíduo  tem  a  nacionalidade  portuguesa  averiguamos  a   legislação  portuguesa  e  não  a  legislação  espanhola.     Só   porque   o   art.1º   da   Lei   da   Nacionalidade   estabelece   que   um   indivíduo   que   nasce   em   Portugal   é   português,   não   podemos   concluir   que   um   indivíduo   que   nasce   em   Espanha   é   espanhol   porque   não   compete   à   legislação   portuguesa   determinar   isso.   Segundo  o  art.  1º  da  Convenção  da  Haia:   Cabe   a   cada   Estado   determinar   quem   são   os   seus   nacionais.   Este   direito   será   reconhecido   pelos   outros   Estados   na   medida  em  que  for  compatível  com  as  Convenções  Internacionais,  com  o  costume  internacional  e  com  os  princípios   de  direito  geralmente  reconhecidos  em  matéria  de  nacionalidade».  O  art.2º  da  mesma  Convenção  acaba  por  repetir  a   mesma  ideia  mas  numa  outra  perspetiva,  ele  diz  que  «[…]  quaisquer  questões  a  respeito  de  saber  se  uma  pessoa  tem   ou  não  nacionalidade  de  um  Estado  determinado,  podem  ser  determinadas  pelo  direito  desse  Estado  […].     A   Declaração   anexa   à   Ata   Final   das   conferências   que   adotaram   o   Tratado   da   União   Europeia   reitera   a   remissão   do   Direito   Comunitário  para  o  Direito  dos  Estados-­‐membros  para  definir  quem  são  os  seus  nacionais:   A   Conferência   declara   que,   quando   no   Tratado   constitutivo   da   Comunidade   Europeia   se   faça   referência   aos   nacionais   dos   Estados-­‐membros,   a   questão   de   saber   se   uma   pessoa   possui   uma   nacionalidade   determinada   será   resolvida   unicamente   com   remissão   para   o   Direito   Nacional   do   Estado-­‐membro   em   causa.   Os   Estados   Membros   poderão   declarar,   para   fins   informativos,   quem   deve   ser   considerado   seu   nacional   para   efeitos   comunitários   mediante   uma   declaração  apresentada  à  presidência,  a  qual  poderá  ser  modificada  caso  tal  seja  necessário.       Caso  Micheletti   M.  Micheletti  tem  dupla  nacionalidade  argentina  e  italiana,  tendo  adquirido  esta  última  ao  abrigo  do  artigo  1º  da  Lei  nº555,  de   13  de  Junho  de  1912  (GURI  de  30.06.1912),  que  na  sua  versão  alterada  pelo  artigo  5º  da  Lei  nº123,  de  21  de  Abril  de  1983  (GURI   DE  26.4.1983),  dispõe  que  é  cidadão  italiano  quem  for  filho  de  pai  italiano  ou  de  mãe  italiana.   No   dia   3   de   Março   do   mesmo   ano,   o   recorrente   no   processo   principal   solicitou   à   administração   espanhola   um   cartão   provisório   de  residente  comunitário,  apresentando  um  passaporte  válido,  emitido  pelo  consulado  de  Itália  em  Rosario  (Argentina).  No  dia   23  do  mesmo  mês,  a  administração  espanhola  emitiu  o  cartão  solicitado  com  validade  de  seis  meses.     Antes   de  expirar  o  referido   período,   M.   Micheletti   requereu  à  administração  espanhola  um  cartão  definitivo  de  residência  de   cidadão   comunitário,   a   fim   de   se   estabelecer   em   Espanha   como   odontologista.   Tendo   este   requerimento   e   o   subsequente   recurso   administrativo   sido   desatendidos,   M.   Micheletti   interpôs   recurso   para   o   órgão   jurisdicional   nacional,   requerendo   a   anulação   da   decisão   da   administração   o   reconhecimento   do   seu   direito   de   obter   o   cartão   de   residência   de   cidadão   comunitário   que  lhe  permitisse  exercer  a  atividade  mencionada  e  a  emissão  de  cartões  de  residência  para  os  membros  da  sua  família.     Cabe  sublinhar  que  a  recusa  da  administração  espanhola  se  baseava  no  artigo  9º  do  Código  Civil  espanhol,  segundo  o  qual,  em   caso  de  dupla  nacionalidade  e  quando  nenhuma  das  nacionalidades  é  a  espanhola,  prevalece  a  que  corresponde  à  residência   habitual   anterior   à   chegada   do   interessado   a   Espanha,   ou   seja   para   o   recorrente   no   processo   principal,   a   nacionalidade   argentina.     291   O   órgão   jurisdicional   nacional,   considerando   que   a   solução   do   litígio   impunha   uma   interpretação   do   direito   comunitário,   suspendeu  a  instância  e  submeteu  ao  Tribunal  de  Justiça  a  seguinte  questão  prejudicial:   Os   artigos   3º,   alínea   c),   7º,   52º,   53º   e   56º   do   Tratado   CEE,   bem   como   a   Directiva   73/148/CEE   e   as   disposições   correspondentes   do   direito   derivado   relativas   à   liberdade   de   circulação   e   estabelecimento   de   pessoas,   podem   ser   interpretados  no  sentido  de  serem  compatíveis  com  ⎯e  permitirem,  por  isso⎯  a  aplicação  de  uma  legislação  interna   que   não   reconhece   os   “direitos   comunitários”   inerentes   à   condição   de   nacional   de   outro   Estado-­‐membro   da   CEE   apenas  pelo  faco  de  tal  pessoa  possuir  simultaneamente  a  nacionalidade  de  um  pais  terceiro  e  de  ter  sido  este  o  lugar   da  sua  residência  habitual,  da  sua  ultima  residência  ou  da  sua  residência  efectiva?   A  decisão  Micheletti  ergue  numerosos  problemas.     Em  primeiro  lugar,  não  evidencia  que  esta  decisão  ponha  em  causa  a  competência  dos  Estados  em  matéria  de  nacionalidade.   Advém,  da  sua  própria  introdução  na  Comunidade  que  essa  competência  tem  de  ser  exercida  no  respeito  pelas  regras  de  Direito   Comunitário.     A   cidadania   nasce   como   o   primeiro   passo   para   uma   integração   cada   vez   maior   que   possa   eventualmente   conduzir   a   uma   55 homogeneização   da   legislação   em   matéria   de   nacionalidade.   A   União   Europeia   não   é   um   Estado,   no   entanto,   a   decisão   Micheletti   vem   na   sequência   de   uma   ação   contínua   do   T.J.C.E.   para   garantir   ao   Direito   Comunitário   a   autonomia   que   este,   cada   vez  mais,  se  arroga.     O   papel   que   o   T.J.C.E.   exerce   em   matéria   de   nacionalidade,   integrando,   a   legislação   da   nacionalidade   dos   diversos   Estados-­‐ 56 membros,  é  um  papel  importante  para  o  sucesso  do  processo  de  integração  comunitária.  A  grande  questão  que  se  coloca  é  a   da   legitimidade   de   ordem   jurídica   comunitária   para   o   manifesto   afastamento   de   uma   regra   de   Direito   Internacional   que   se   encontra  consagrada  em  matéria  de  nacionalidade.     Micheletti  e  o  princípio  da  efetividade   57 Para   Federico   de   Castro   a   nacionalidade   a   que   a   D.U.D.H.   se   refere   não   pode   ser   uma   nacionalidade   formal   ou   arbitrária,   com   um  conteúdo  qualquer.  Não  pode  ser  a  nacionalidade  de  um  país  qualquer.  Se  assim  fosse,  os  países  poderiam  defraudar  esta   regra,  afirmando  que  qualquer  outro  Estado  poderia  conferir  a  sua  nacionalidade  a  uma  determinada  pessoa.     A   ligação   referida   pela   D.U.D.H.   deve   ser   entendida   como   uma   ligação   subjetiva   e   objetiva.   O   art.29º,   nº1   estabelece   que   “O   indivíduo   tem   deveres   para   com   a   comunidade   fora   da   qual   não   é   possível   o   livre   e   pleno   desenvolvimento   da   sua   personalidade”.   Trata-­‐se   assim   de   uma   referência   “a   uma   realidade   de   facto,   física   e   sociológica,   única,   que   não   pode   ser   criada   artificialmente  por  disposições  legais  ou  administrativas.  Essa  Comunidade  será,  normalmente,  aquela  do  país  ao  qual  a  pessoa   58 pertence”.     O  Advogado  Geral  afirmou  nas  suas  conclusões  que   Não   me   parece   que   o   processo   submetido   ao   T.J.C.E.   se   preste   a   uma   evocação   da   problemática   sobre   a   nacionalidade   efectiva,   noção   que   remonta   a   um   período   “romântico”   da   vida   das   relações   internacionais   e   que   se   prende   essencialmente   com   o   instituto   da   protecção   diplomática;   o   acórdão   Nottebohm   do   Tribunal   Internacional   de                                                                                                                                       55   MORAIS,   Daniel   de   Bettencourt   Rodrigues   –   O   Acórdão   Micheletti   e   s   suas   repercussões   em   matéria   de   Direito   da   Nacionalidade   dos   Estados-­‐membros  –  Revista  da  Faculdade  de  Direito  da  Universidade  de  Lisboa,  Vol.  XLIV  –  Nº1  e  2.Coimbra:  Coimbra  Editora,  2003,  pp.282.   56  Ibidem,  pp.  284.   57   CASTRO,   Federico   de   –   La   Nationalité,   la   Double   Nationalité   et   la   Supra   –   Nationalité,   Recueil   des   Cours,   Dordrecht/   Boston/   Londres,   Martinus  Nijhoff  Publishers,  1961,  Vol.  V,  pp.573.   58  Ibidem.   292 Justiça,   bem   conhecido,   parece-­‐me   ainda   menos   pertinente   no   presente   processo.   E   sobretudo,   não   me   parece   59 necessário  colocar  o  problema  em  termos  de  escolha  do  direito  aplicável  na  óptica  do  DIP.     60 Contra  esta  afirmação,  Pilar  Juárez  Pérez  entende  que  o  Advogado  Geral  ignora  a  função  que  o  princípio  da  efetividade  tem  em   Direito  Internacional.  Para  esta  autora  o  princípio  da  efetividade  seria  o  mecanismo  adequado  para  resolver  situações  de  dupla   nacionalidade.     61 No  caso  Poulsen  o  T.J.C.E.  optou  pela  mesma  posição  rígida  que  no  caso  Micheletti.  O  preenchimento  dos  requisitos  formais   para  a  nacionalidade  de  um  navio,  tais  como  o  registo  e  a  bandeira,  estabelecem  a  ligação  substantiva  com  um  Estado.  O  T.J.C.E.   62 ignorou  a  nacionalidade  efetiva  que  era  a  nacionalidade  do  capitão  e  da  tripulação.     63 David   Ruzié   criticou   fortemente   o   afastamento   da   ideia   de   efetividade   no   âmbito   do   Direito   Comunitário.   Para   este   autor   este   problema   específico   faz   com   que   o   caso   Micheletti   seja   diferente   de   todos   ou   outros   casos   invocados   pelo   T.J.C.E.   No   caso   64 Gullung,  para  Ruzié ,   quer   uma   quer   outra   das   nacionalidades   justifica   pôr   em   causa   um   princípio   de   direito   internacional   relativo   à   oponibilidade  a  um  Estado-­‐membro  da  Comunidade,  de  uma  nacionalidade  de  um  Estado  terceiro,  tendo  em  conta   que   não   existem   regras   de   direito   comunitário   nesta   matéria   e   que   no   estado   atual   das   normas   comunitárias   65 originárias,  não  podem  existir.     66 Para  Ruzié,  a  norma  do  Código  Civil  espanhol  em  causa,  ao  optar  pela  nacionalidade  da  última  residência  habitual,  limita-­‐se  a   traduzir   um   princípio   de   Direito   Internacional.   Para   este   autor,   o   grande   problema   aqui   em   causa   é   o   problema   das   relações   67 entre  o  Direito  Comunitário  e  o  Direito  Internacional  Público.     Para  afastar  o  princípio  da  efetividade,  o  Advogado  Geral  referiu  também   […]  as  declarações  do  Governo  alemão  e  do  Governo  do  Reino  Unido  anexas  ao  Tratado  e  relativas  à  definição  das   pessoas   que   devem   ser   consideradas   seus   nacionais   para   os   fins   prosseguidos   pela   Comunidade,   ou   seja,   dos   sujeitos   aos  quais  se  aplicam  as  regras  comunitárias  porque  os  Governos  os  consideram  respectivamente  cidadãos  alemães  e   britânicos.  Independentemente  dos  efeitos  jurídicos  que  se  pretendesse  atribuir  a  tais  declarações,  elas  revelam  que   os  referidos  Estados-­‐membros  conferiram,  para  efeitos  da  aplicação  do  Direito  Comunitário,  um  alcance  muito  lato  à   expressão   “nacional   de   um   Estado-­‐membro”,   que   é   um   alcance   muito   lato   à   expressão   “nacional   de   um   Estado-­‐ membro”,  que  é  certamente  muito  mais  lata  que  a  hipótese  que  nos  interessa  no  caso  em  apreço:  por  exemplo,  são   considerados   cidadãos   alemães   mesmo   indivídos   que   podem   não   apresentar   qualquer   ligação   pessoal   ou   territorial   com   a   actual   República   Federal   e   que   não   preenchem,   em   qualquer   caso,   os   critérios   da   nacionalidade   efectiva   tal   68 como  foram  consagrados  no  acórdão  Canevaro,  e  ainda  menos  os  que  foram  consagrados  no  acórdão  Nottebohm.     Para   Ruzié,   o   princípio   da   efetividade   não   fica   posto   em   causa   pelo   facto   de   dois   Estados-­‐membros   o   afastarem   em   certos   69 70 71 casos.  Alguns  autores,  afirmam  com  base  no  acórdão  de  12  de  Dezembro  de  1972,  que  a  jurisprudência  comunitária  acolhia                                                                                                                                       59  Ver  ponto  cinco  em   http://curia.europa.eu/juris/showPdf.jsf;jsessionid=9ea7d2dc30d56ce9d139df8e4255a416b4dba3c0f62b.e34KaxiLc3qMb40Rch0SaxuNbNz0?t ext=&docid=97585&pageIndex=0&doclang=pt&mode=lst&dir=&occ=first&part=1&cid=336409     60  PÉREZ,  Pilar  Juárez  –  Nationalidad  Estatal  y  Cidadania  Europeia,  Madrid.  Marcial  Pons  –  Monografias  Jurídicas,  pp.231.   61  Referido  por  CLOSA,  Carlos  –  Citizenship  of  the  Union  and  Nationality  of  Member  States,  Common  Market  Law  Review,  Dordrecht,  Martinus   Nijhoff  Publishers,  1995,  vol.32,  nº2,  pp.487.   62  Caso  C-­‐286/90  Anklagemgdigheden  c.  Peter  Micheal  Poulsen  e  Diva  Navigation  Crop.   63  RUZIÉ,  David  –  Nationalité,  Effectivité  et  Droit  Communautaire,  Revue  Génerale  de  Droit  Public,  1993  (1-­‐2),  Tomo  97,  pp.110.   64  Idem,  Op.  Cit.,  pp.114   65  Ibidem.   66  Idem,  Op.  Cit.,  pp.112.   67  RUZIÉ,  David  –  Nationalité,  Effectivité  et  Droit  Communautaire,  Revue  Génerale  de  Droit  Public,  1993  (1-­‐2),  Tomo  97,  pp.110.   68  Ver  em   http://curia.europa.eu/juris/showPdf.jsf;jsessionid=9ea7d2dc30d56ce9d139df8e4255a416b4dba3c0f62b.e34KaxiLc3qMb40Rch0SaxuNbNz0?t ext=&docid=97585&pageIndex=0&doclang=pt&mode=lst&dir=&occ=first&part=1&cid=336409   69  Idem,  Op.  Cit.,  pp.112   293 a   aplicação   dos   princípios   de   Direito   Internacional   público.   Ruzié   entende   que   uma   análise   mais   profunda   demonstra   que   a   jurisprudência  comunitária  faz  uma  aplicação  funcional  desses  princípios,  tendo  em  conta  a  sua  natureza  específica.     Pela  menção  feita  às  diversas  noções  de  efetividade,  deve-­‐se  concluir  que  este  princípio  é  um  princípio  que  pode  ser  visto  de   diversos  prismas.  Numa  perspetiva  mais  ampla,  toda  a  nacionalidade  é  efetiva.  No  entanto  em  Portugal,  tal  como  em  Espanha,  a   presunção   de   que   a   lex   fori   é   sempre   mais   efetiva   quando   em   face   de   uma   nacionalidade   estrangeira,   começa   a   ser   retirada   72 quando  existe  uma  ligação  manifestamente  mais  estreita  com  o  Estado  da  outra  nacionalidade.     A  posição  no  T.J.C.E.  na  decisão  Micheletti,  aparenta  ser  conforme  à  posição  dos  Estados  ao  declararem  o  primado  da  lex  fori,   ainda   que   não   exista   precisamente   uma   lex   fori   no   âmbito   comunitário.   Na   extensão   de   um   parecer   amplo   de   efetividade,   a   decisão  Micheletti  não  põe  em  causa  o  princípio  da  efetividade  ao  instituir  que  a  nacionalidade  de  um  Estado-­‐membro  é  sempre   73 mais  efetiva  quando  em  confronto  com  uma  nacionalidade  estrangeira.     A   questão   que   se   coloca   é   a   de   saber   se,   também   em   relação   a   esta   decisão,   e   nos   Estados-­‐membros   cujo   direito   da   74 nacionalidade  será  influenciado  por  ela,  se  poderá  entender  que  haverá  uma  exceção  quando  estiver  em  causa  uma  ligação   claramente  mais  estreita  com  o  Estado  Terceiro  do  que  com  o  Estado-­‐membro.     Quanto  a  esta  situação  é  necessário  fazer  aqui  uma  consideração.  A  circunstância  que  pode  justificar  uma  solução  aproximada   da   realidade,   dada   pelo   princípio   da   efetividade,   no   âmbito   do   Direito   Internacional,  não   é   a   mesma   circunstância   que   surge   no   75 Direito  Comunitário.     Na  realidade,  o  T.J.C.E.  optou  pela  solução  mais  segura.  Não  pode  assim  um  Estado  afastar  a  nacionalidade  do  Estado-­‐membro   quando  perante  outra  nacionalidade,  ainda  que  o  indivíduo  tenha  com  o  Estado  dessa  outra  nacionalidade  uma  conexão  mais   estreita.  É  necessário  ter  em  conta  os  perigos  da  efetividade  de  proximidade.     Acórdão  Chen   O  acórdão  Chen  versa  sobre  a  matéria  da  cidadania  europeia  e  sobre  a  sua  relação  com  a  cidadania  dos  Estados-­‐Membros.  M.  L.   Chen  e  o  seu  marido,  de  nacionalidade  chinesa,  trabalhavam  para  uma  empresa  com  sede  na  China.  Era  frequente  M.  L,  Chen   deslocar-­‐se,  em  viagens  de  negócios,  a  diversos  Estados-­‐Membros,  nomeadamente  ao  Reino  Unido.     Como  pretendia  dar  à  luz  um  segundo  filho,  M.  L.  Chen  entrou  no  território  do  Reino  Unido,  em  Maio  de  2000,  quando  estava   grávida   de   cerca   de   6   meses.   Deslocou-­‐se   a   Belfast,   em   1   Julho   do   mesmo   ano,   e   Catherine   nasceu   nessa   cidade   em   16   de   Julho   desse  ano.  Mãe  e  filha  passaram,  então,  a  viver  em  Cardiff,  no  País  de  Gales  (Reino  Unido).                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               70  Idem,  Op.  Cit.,  pp.  115    International  Fruit  Cy,  caso  21  a  24/72.  Rec.  pp.1226.   72   MORAIS,   Daniel   de   Bettencourt   Rodrigues   –   O   Acórdão   Micheletti   e   s   suas   repercussões   em   matéria   de   Direito   da   Nacionalidade   dos   Estados-­‐membros  –  Revista  da  Faculdade  de  Direito  da  Universidade  de  Lisboa,  Vol.  XLIV  –  Nº1  e  2.Coimbra:  Coimbra  Editora,  2003,  pp.289.   73  Idem,  op.  Cit.,  pp.291.   74  Por  força  da  adoção  de  uma  solução  dogmática  para  os  conflitos  de  nacionalidades.   75  Idem,  op.  Cit.,  pp.293.   71 294 Nos   termos   do   art.   6.º,   nº   1,   do   Irish   Natinality   and   Citizenship   Act   de   1956,   a   Irlanda   permite   a   qualquer   pessoa   nascida   na   ilha   da   Irlanda   adquirir   a   nacionalidade   irlandesa.   Segundo   o   n.º3   do   mesmo   artigo,   uma   pessoa   nascida   na   ilha   há   da   Irlanda   é   cidadão  irlandês  pelo  nascimento  se  não  tiver  direito  à  cidadania  de  outro  país.     Em  cumprimento  destas  normas,  foi  emitido  um  passaporte  irlandês  a  Catherine,  em  Setembro  de  2000.  O  Secretary  of  State  for   Home   Departement   britânico   recusou-­‐se,   contudo,   a   conceder   a   Catherine   e   à   mãe   uma   autorização   de   residência   de   longa   duração   no   Reino   Unido.   O   acórdão   Chen   trata   de   problemas   relativos   ao   domínio   reservado   dos   Estados   na   definição   da   cidadania  e  ao  abuso  de  direito.  No  acórdão  as  questões  aparecem  ligadas,  embora  pudessem  ser  tratadas  autonomamente.     Na  realidade,  quanto  à  legalidade  da  norma  irlandesa,  dependia  de  saber  se  cabia  à  Irlanda  definir  a  sua  cidadania  baseada  no   ius  soli  e  se  essa  definição  estaria  a  salvo  de  qualquer  oposição  do  Reino  Unido.  Tratava-­‐se,  pois,  de  contestar  os  pressupostos   de  atribuição  da  cidadania  irlandesa,  nomeadamente,  o  elemento  de  conexão.  Segundo  o  Tribunal,  esse  problema  não  estava   76 em  causa  ou,  pelo  menos,  não  foi  invocado  pelas  partes.     Quanto   ao   abuso   de   direito,   dependia   saber   se   Chen,   ao   ter-­‐se   deslocado   à   Irlanda   pelo   nascimento   de   Catherine,   não   estaria   a   indagar   na   norma   da   lei   da   cidadania   irlandesa   um   efeito   diverso   daquele   que   a   própria   norma   previa.   Com  efeito,   Chen   não   pretendia  que  a  sua  filha  fosse  irlandesa  mas,  tão-­‐só,  que,  por  força  das  normas  de  direito  comunitário,  mãe  e  filha  pudessem   77 viver  no  Reino  Unido.  Facilmente  se  conclui  que  essa  ambição  não  cabia  no  ideal  da  norma  da  lei  irlandesa  da  cidadania.       A  resposta  a  ambas  as  questões  é  autónoma.  O  Tribunal  entendeu  juntá-­‐las  para  afirmar  que  o  direito  comunitário  concede  a   esta   família   o   direito   a   viver   por   tempo   indeterminado   no   Reino   Unido.   Porventura   o   acórdão   beneficiasse   em   clareza   com   o   tratamento   autónomo   das   questões   bem   como   pelo   esclarecimento   da   jurisprudência   Micheletti.   O   problema   do   abuso   de   78 direito,  tão  frequente  em  casos  análogos  relativos  às  liberdades  de  circulação,  beneficiava  com  tratamento  autónomo .  O  que   estas   questões   não   permitem   colocar   em   causa   é   a   dignidade   da   pessoa   humana,   principalmente   em   face   da   justificação   apresentada  por  Chen  para  ter  dado  à  luz  em  solo  europeu.  Não  está,  por  isso,  em  causa  a  decisão  que  conseguiu  atender  aos   interesses  da  pequena  Catherine.       Rottmann   Pronunciando-­‐se,   no   âmbito   do   contencioso   sobre   a   cidadania   da   União,   pela   primeira   vez   sobre   a   extensão   do   poder   reconhecido   aos   Estados-­‐Membros   pelos   tratados   sobre   a   União   europeia   e   sobre   o   funcionamento   da   União   Europeia   na   determinação  dos  seus  cidadãos,  o  Tribunal,  pelo  acórdão  Rottmann,  fornece  a  ocasião  de  precisar  os  relatórios  que  mantêm   cidadania   da   União   e   nacionalidade   de   um   Estado-­‐Membro   e   interrogar-­‐se,   à   partida   do   primeiro   destes   conceitos,   sobre   a   natureza  da  União  europeia,  a  qual  parece  ser  a  essência  federal.     Se   a   dualidade   lexical   tiver   um   sentido,   é   precisamente   o   de   distinguir   a   relação   do   indivíduo   ao   Estado   na   sua   generalidade,   nacionalidade,  e  o  conteúdo  que  decorre,  formulado  em  direitos  (cidadania).     De   que   precede,   surgem   muito   claramente   as   dificuldades   relacionadas   a   uma   perfeita   compreensão   da   cidadania   da   União   Europeia.  Em  primeiro  lugar,  se  qualquer  dualidade  lexical  existir,  é  entre  a  cidadania  da  União  e  a  nacionalidade  dos  Estados-­‐                                                                                                                                     76  MATIAS,  Gonçalo  –  “Cidadania  Europeia  e  Cidadania  Nacional”.  Jurisprudência  Constitucional  nº7.  Lisboa:  AATRIC,  2005.  pp.77.    Ibidem.   78  Ibidem.   77 295 Membros.  Seguidamente,  se  a  União  Europeia  recentemente  adotar  uma  personalidade  jurídica,  não  é  autorizado  qualificar  esta   entidade  política  de  Estado.     Por   último,   deve   ser   recordado   que   a   cidadania   da   União   é   uma   cidadania   derivada,   auxiliar,   que   não   pode   ser   adquirida   por   meio  de  um  único  critério,  o  da  possessão  da  nacionalidade  do  um  dos  Estados-­‐Membros.  Mestres  da  determinação  dos  seus   cidadãos,   os   Estados-­‐Membros   dispõem   de   um   poder   absoluto?   A   pertença   de   cada   um   entre   eles   à   União   Europeia,   porque   confere   aos   seus   cidadãos   uma   identidade   jurídica   por   transitividade,   obriga   com   efeito   a   pôr   a   pergunta   da   extensão   de   tal   poder.     O   acórdão   Rottmann,   já   permite   ao   Tribunal   pronunciar-­‐se,   pela   primeira   vez   ao   meu   conhecimento   sobre   a   pergunta   supra   criada.   A   circunstância   da   aquisição   ou   perda   da   nacionalidade   de   um   Estado-­‐Membro   convida,   do   ponto   de   vista   das   suas   consequências   sobre   a   cidadania   da   União,   a   encarar   por   um   lado   a   consistência   deste   conceito   nas   situações   internas   e,   por   outro  lado,  a  pertinência  do  princípio  de  proporcionalidade  como  fundamento  jurídico  da  sua  proteção.     O  ponto  sensível  dos  relatórios  entre  cidadania  da  União  e  nacionalidade  de  um  Estado-­‐Membro,  a  determinação  do  limiar  de   aplicabilidade  do  direito  da  União  aos  casos  de  aquisição  ou  perda  desta  nacionalidade  é  delicada  a  limitar.  Na  verdade  é  uma   questão  do  campo  de  aplicabilidade  do  direito  da  união,  tanto  ratione  personae  que  ratione  materiae  aos  casos  supra  citados.       No   acórdão   Rottmann,   a   aquisição   da   nacionalidade   alemã   pelo   requerente   do   processo   principal   tinha   como   efeito   a   perda,   ipso  jure,  da  nacionalidade  que  tinha  adquirido  pelo  seu  nascimento  no  território  da  República  da  Áustria.  Consequentemente,   os   governos   alemães   e   austríacos   faziam   valer   que   a   decisão,   tomada   pelas   autoridades   alemães   competentes,   de   revogar   a   naturalização  do  requerente  devido  a  aquisição  fraudulenta.  De  acordo  com  estes  governos,  a  situação  pertencia  com  efeito  a   um   cidadão   alemão,   residindo   na   Alemanha   a   quem   era   dirigido   a   um   ato   administrativo   de   foro   interno   de   uma   autoridade   alemão.   Prima   facie,   a   situação   apresentada   parecia   ser   uma   situação   meramente   interna   de   um   Estado-­‐Membro   e   que   não   revela  nenhuma  relação  com  o  direito  da  União.  Contudo,  as  consequências  que  tal  decisão  pudesse  ter  sobre  a  manutenção  da   cidadania  da  União  do  requerente  não  deveriam  ser  ocultadas.  Com  efeito,  a  perda  da  nacionalidade  alemã  que  não  origina  a   reintegração  automática  do  requerente  na  nacionalidade  austríaca.     Não  podendo  consagrar,  tendo  em  conta  as  estipulações  dos  tratados  UE  e  FUE,  a  teoria  da  dupla  cidadania  em  direito  da  União,   o  Tribunal  de  Justiça  contraria  as  preconizações  do  seu  advogado  geral  sobre  este  ponto,  através  de  um  controlo  jurisdicional,   operado   sob   a   lei   da   União,   para   proteger   a   cidadania   europeia.   O   objetivo   é   então   duplo:   garantir   a   legitimidade   de   uma   decisão  de  revogação  da  nacionalidade;  enquadrar  este  último  na  sua  aplicação.     Tratando-­‐se  do  primeiro  objetivo,  o  Tribunal  de  Justiça  pode  apenas  constatar,  no  estado  atual  do  direito  da  União  e  o  direito   internacional,   que   a   decisão   tomada   por   um   Estado-­‐Membro   de   revogar   naturalização   obtida   de   maneira   fraudulenta   é   perfeitamente   legítima.   Não   só   tal   decisão   respeita   as   convenções   internacionais   aplicáveis   a   este   tipo   de   situação   mas   corresponde  também  a  um  motivo  de  interesse  geral  que  é  a  de  proteger  a  relação  que  une  um  Estado  aos  seus  cidadãos.  Por   um  verdadeiro  obiter  dictum,  o  Tribunal  encontra  de  resto  a  ocasião  sobre  este  ponto  de  definir  esta  relação  de  nacionalidade,   entendido  como  um  relatório  específico  de  solidariedade  e  de  lealdade  entre,  o  Estado,  e  os  seus  cidadãos,  a  qual  se  acompanha   de   uma   reciprocidade   de   direitos   e   de   deveres.   É   necessário,   ainda,   que   na   sua   aposta,   a   decisão   de   revogação   da   naturalização   adquirida  por  fraude  respeite  o  princípio  de  proporcionalidade.   296 Não   podendo   questionar   a   legitimidade   da   decisão   de   revogar   da   nacionalidade   considerado   pelas   autoridades   alemãs,   o   Tribunal   de   Justiça   decide,   contudo,   utilizar   plenamente   os   recursos   que   oferece   o   envio   prejudicial   na   sua   função   como   instrumento  de  cooperação.  Fazendo  deste  último  o  vetor  de  um  diálogo  judicial,  o  Tribunal  de  Justiça  sugere  com  efeito  ao  juiz   nacional  que  verifique  se  a  decisão  de  revogação  da  naturalização  de  Rottmann  respeita  o  princípio  de  proporcionalidade,  no   que  diz  respeito  às  consequências  no  âmbito  do  direito  da  União,  se  for  necessário,  o  exame  da  proporcionalidade  desta  decisão   ao   olhar   do   direito   nacional.   Mais   precisamente,   o   Tribunal   convida   o   juiz   nacional   a   verificar   se   à   luz   de   todas   as   circunstâncias   relevantes,   o   respeito   do   princípio   de   proporcionalidade   exige   que,   antes   que   a   decisão   de   revogar   a   naturalização   se   torne   definitiva,   seja   atribuída   ao   interessado   um   prazo   razoável   para   que   este   possa   tentar   recuperar   a   nacionalidade   do   seu   Estado-­‐ Membro   de   origem.   Em   outros   termos   e   de   maneira   subtil,   o   Tribunal   de   Justiça   enuncia   uma   interpretação   do   direito   da   União   que  case  aos  Estados-­‐Membros  a  implementarem.       Referencias  bibliográficas   Campos  JM.  Direito  Comunitário:  O  ordenamento  jurídico  comunitário,  Vol.  II.  4ªed.  Lisboa:  Fundação  Calouste  Gulbenkian.     -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐.   Manual   de   Direito   Europeu:   O   sistema   institucional,   a   ordem   jurídica   e   o   ordenamento   económico   da   União   Europeu.   6ªed.   Coimbra:   Coimbra  Editora;  2010.     Castro   F.   La   Nationalité,   la   Double   Nationalité   et   la   Supra   –   Nationalité,   Recueil   des   Cours.   Vol.   V.   Dordrecht   /   Boston   /   Londres:   Martinus   Nijhoff  Publishers;  196.     Closa   C.   Citizenship   of   the   Union   and   the   Nationality   of   Member   States,   Common   Market   Law   Review.   Vol.   32.   Dordrecht:   Martinus   Nijhoff   Publishers;  1995.     Duarte   ML.   A   liberdade   de   circulação   de   pessoas   e   o   estatuto   de   cidadania   previsto   no   Tratado   da   União   Europeia   –   A   União   Europeia   na   Encruzilhada.  Coimbra:  Almedina.  Depósito  Legal  97126/96.     Evans  AC.  European  Citizenship:  A  Novel  Concept  in  EEC  Law,  The  American  Journal  of 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 Marcial  Pons  –  Monografias  Jurídicas.     Ramos  RM.  Les  Nouveaux  Aspect  de  la  Libre  Circulation  des  Personnes.  Vers  une  Citoyenneté  Européene,  Das  Comunidades  à  União  Europeia.   Coimbra:  Coimbra  Editora,  1999.     Rerek  JF.  Le  Droit  International  de  la  Nationalité,  Recueil  des  Cours.  Vol.  III.  Dordrecht/  Boston/  Lancaster:  Martinus  Nijhoff  Publishers;  1986.     Ruzié  D.  Nationalité,  Effectivité  et  Droit  Communautaire.  Revue  Génerale  de  Droit  Public,  1993  (1-­‐2),  Tomo  97.   297 TUBERCULOSIS  DROGORRESISTENTE  E  INEQUIDAD.   MANEJO  EN  PAÍSES  CON  RECURSOS  LIMITADOS   Domingo  Palmero   Hospital  de  Infecciosas  Dr.  Francisco  J.  Muñiz   Contacto:  [email protected]   Viviana  Ritacco   ANLIS  Malbrán,  CONICET     La   tuberculosis   (TB)   continúa   causando   más   muertes   en   el   mundo   que   cualquier   otra   enfermedad   infecciosa.   La   Organización   Mundial   de   la   Salud   (OMS)   estimó   la   incidencia   2011   en   8,7   millones   de   casos,   con   cerca   de   un   millón   de   muertes   en   VIH   1 negativos  y  0,43  millones  asociados  a  infección  VIH.  Más  de  99%  de  las  muertes  y  95%  de  los  nuevos  casos  ocurrieron  en  países   2 de   medianos   y   bajos   ingresos.   Junto   con   la   pandemia   del   sida,   la   emergencia   de   TB   multidrogorresistente  (TB-­‐MDR)   contribuyó   sustancialmente  a  la  reemergencia  de  la  TB  hacia  finales  del  siglo  XX,  justo  cuando  la  enfermedad  era  considerada  en  vías  de   eliminación.  La  TB-­‐MDR  constituye  un  serio  problema  global  a  causa  de  que  su  definición  incluye  resistencia  simultánea  a  las  dos   drogas  anti-­‐TB  más  efectivas:  isoniacida  (H)  y  rifampicina  (R).  La  última  información  notificada  en  tuberculosis  drogorresistente   3 (TB-­‐DR)  mostró  las  tasas  de  TB-­‐MDR  más  altas  jamás  observadas.     Al   poco   tiempo   del   advenimiento   de   la   quimioterapia   anti-­‐TB   a   fines   de   la   década   de   1940,   las   cepas   DR   de   Mycobacterium   tuberculosis  emergieron  bajo  la  presión  de  la  monoterapia  con  estreptomicina  (S);  este  hecho  determinó  que  precozmente  se   diseñaran  regímenes  combinados  de  drogas.  Hoy,  la  TB-­‐DR  es  difícil  de  diagnosticar  y  de  tratar.  Supone  un  desafío  no  solamente   para   el   manejo   clínico   individual   de   pacientes   si   no   también   para   el   éxito   de   intervenciones   racionales   de   salud   pública   destinadas   a   su   control.   Una   de   dichas   intervenciones   ⎯la   primigenia⎯   es   la   estrategia   DOTS   o   TAES   (terapia   directamente   observada,   tratamiento   acortado),   que   incluye   la   administración   de   esquemas   estandarizados   con   drogas   de   primera   línea,   incluyendo  H,  R,  pirazinamida  (Z)  y  etambutol  (E)  .  La  implementación  global  de  la  estrategia  DOTS  ha  contribuído  a  reducir  la   4,5 carga  global  de  TB  pero  es  insuficiente  cuando  se  la  implementa  como  única  medida  en  lugares  con  altos  niveles  de  TB-­‐DR.       La   TB-­‐DR   es   una   forma   de   enfermedad   causada   por   M.   tuberculosis   resistente   a   cualquiera   de   las   drogas   anti-­‐TB   y   puede   ser   clasificada   en   mono,   poli,   multi   y   extensamente   drogorresistente   (ver   cuadro   1).   La   TB-­‐MDR   es   una   causa   mayor   de   fracaso   terapéutico  y  su  cuantificación  se  considera  como  una  medida  confiable  de  la  drogorresistencia  e n  un  determinado  escenario.     Los  esquemas  estándares  de  6  meses  con  drogas  de  primera  línea  son  ineficaces  en  TB-­‐MDR,  la  cual  requiere  tratamientos  de   dos  años  con  drogas  de  segunda  línea  menos  eficaces,  más  tóxicas  y  más  costosas.  De  todos  modos,  debe  ser  enfatizado  que   todas  las  formas  de  TB-­‐DR  son  peligrosas  ya  que  la  administración  de  un  esquema  de  primera  línea  a  monorresistentes  a  H  o  R   6 puede   amplificar   fácilmente   la   drogorresistencia.   Por   esta   razón,   las   organizaciones   internacionales   corrientemente   recomiendan  que  el  manejo  programático  de  la  TB-­‐DR  debe  incluir  todas  las  formas  de  la  misma,  desde  la  monorresistente  a  la   7 extensamente  drogorresistente  (TB-­‐XDR).       Globalmente,   3,7%   de   los   casos   nuevos   de   TB   y   20%   de   los   previamente   tratados   fueron   estimados   como   TB-­‐MDR   en   2011.   Existe   una   estimación   de   310.000   casos   de   TB-­‐MDR   (rango:   220.000-­‐400.000)   dentro   de   los   casos   de   TB   pulmonar.   Cera   de   60%   298 de  esos  casos  fueron  notificados  en  India,  China  y  la  Federación  Rusa  (Figura  1).  La  TB-­‐XDR  ha  sido  identificada  en  84  países  en   1 los  que  fue  investigada  (Figura  2).  La  proporción  promedio  de  TB-­‐XDR  en  los  casos  de  TB-­‐MDR  es  de  9%  (6,7-­‐11,2%).     El   manejo   clínico   de   la   TB-­‐DR   no   puede   ser   establecido   como   una   entidad   independiente   porque   está   fuertemente   unido   al   diagnóstico   de   laboratorio,   guías   e   intervenciones   programáticas   y   cuadro   epidemiológico.   Dentro   de   este   amplio   panorama,   esta  revisión  muestra  la  situación  global  de  la  TB-­‐MDR,  describe  los  problemas  asociados  con  el  manejo  clínico  de  la  TB-­‐DR  en   lugares   de   recursos   limitados   y   analiza   la   disponibilidad   de   herramientas   diagnósticas   y   enfoques   terapéuticos   accesibles,   eficientes  y  relativamente  fáciles  de  implementar.     Distribución  global  de  los  países  con  alta  carga  de  TB-­‐MDR   Se  definen  como  países  de  alta  carga  de  TB-­‐MDR  aquellos  que  registran  4.000  o  más  casos  incidentes  de  TB-­‐MDR  por  año  y/o   por   lo   menos   10%   de   TB-­‐MDR   entre   los   casos   nuevos   registrados.   Los   27   países   con   alta   carga   de   TB-­‐MDR   reúnen   el   86%   de   los   casos  mundiales  de  la  enfermedad.  Solamente  4  están  en  África,  independientemente  de  que  este  continente  contribuya  a  la   pandemia  TB  con  9  de  los  22  países  con  alta  carga  de  TB.  Los  otros  países  con  alta  carga  de  TB-­‐MDR  están  ubicados  en  Asia  y  en   la   antigua   Unión   Soviética.   Estos   países   parecen   haber   tenido   un   acceso   más   amplio   que   los   africanos   a   la   administración   en   condiciones   no   programáticas   de   drogas   de   segunda   línea   promoviendo   en   consecuencia   el   desarrollo   de   drogorresistencia   bacilar.  La  ampia  presencia  de  las  cepas  Beijing  del  M.  tuberculosis  en  el  este  europeo  y  en  países  asiáticos  parece  ser  otro  factor   que  favoreció  la  emergencia  de  TB-­‐MDR.  Las  cepas  Beijing  son  conocidas  por  su  habilidad  para  diseminarse  en  la  comunidad  y   8 desarrollar  drogorresistencia.     La   TB   está   incuestionablemente   ligada   a   lugares   de   bajos   recursos.   El   Banco   Mundial   clasifica   a   los   países   de   acuerdo   a   su   9 ingreso   bruto   anual   per   capita   en   economías   de   bajo,   mediano-­‐bajo,   mediano-­‐alto   y   alto   ingreso.   Es   comprensible   que   la   mayoría  de  los  países  con  alta  carga  de  TB  estén  dentro  de  los  de  bajo  ingreso.  Este  no  es  el  caso  para  los  países  de  alta  carga  de   TBMDR,   de   los   cuales   el   70%   están   clasificados   como   economías   del   grupo   de   ingresos   medianos   y   uno   de   ellos   es   del   grupo   de   alto   ingreso   (cuadro   2).   Solamente   7   países   con   alta   carga   de   TB-­‐MDR   clasifican   en   el   grupo   de   bajos   ingresos,   lo   cual   es   problemático   considerando   los   costos   financieros   y   los   esfuerzos   administrativos   necesarios   para   aliviar   la   situación   global  de   la   TB-­‐MDR.   Más   aun,   el   diagnóstico   y   tratamiento   de   la   TB-­‐MDR   son   considerablemente   más   costosos,   requieren   más   infraestructura   y   recursos   humanos   más   calificados   que   las   estrategias   estándar   para   controlar   la   TB   sensible,   basadas   en   la   baciloscopía  y  regímenes  con  drogas  de  primera  línea.     El  hecho  que  la  mayoría  de  los  países  con  alta  carga  de  TB-­‐MDR  tengan  mejores  economías  contribuye,  pero  no  es  suficiente   para   aliviar   el   complejo   problema   de   la   enfermedad   es   grandes   áreas   del   mundo.   Más   allá   de   las   restricciones   económicas,   existen  aspectos  técnicos,  de  recursos  humanos,  administrativos  y  socioculturales  que  dificultan  la  aplicación  de  estrategias  de   fondo  para  controlar  la  TB-­‐MDR  en  países  de  medianos  ingresos.  Adicionalmente,  a  estos  países  les  resulta  difícil  calificar  para   obtener   el   apoyo   de   organizaciones   internacionales   de   ayuda.   Inclusive   si   obtienen   ayuda   para   iniciar   una   estrategia,   la   sustentabilidad   basada   en   recursos   propios   es   frecuentemente   amenazada   por   la   burocracia,   desmanejos   políticos   u   otras   dificultades  internas.   299 CUADRO 1. Formas de TB-drogorresistente TB monodrogorresistente: enfermedad causada por cepas de M. tuberculosis resistentes a una sola droga (más comunmente isoniacida o estreptomicina). TB polirresistente: enfermedad causada por cepas de M. tuberculosis resistente a dos o más drogas, excepto aquellos que son simuláneamente resistentes a isoniacida y rifampicina (la más común es la resistencia asociada a estreptomicina e isoniacida). TB multidrogorresistente (TB-MDR): enfermedad causada por cepas de M. tuberculosis resistentes como mínimo a isoniacida y rifampicina. TB extensamente drogorresistente (TB-XDR): enfermedad causada por cepas de M. tuberculosis multidrogorresistentes con resistencia adicional al menos a una fluoroquinolona y a uno de los tres inyectables de segunda línea (kanamicina, amikacina y/o capreomicina).           9 Cuadro  2.  Clasificación  de  los  países  según  su  ingreso  (Banco  Mundial)     10,11   La  tuberculosis  y  la  TB-­‐MDR:  un  ejemplo  de  la  desigualdad  social La   TB   es   considerada   un   ejemplo   aleccionador   de   inequidad.   Es   una   enfermedad   predominantemente   relacionada   con   la   desventaja  social  y  económica,  ya  que  su  incidencia  se  ve  agravada  por  factores  socioeconómicos,  las  prácticas  de  tratamiento   inconsistentes  y  /  o  inadecuados  y  la  inmigración  de  países  en  los  que  la  enfermedad  es  endémica.  Reducir  las  desigualdades  en   la  incidencia  de  la  tuberculosis  en  el  mundo  es,  por  lo  tanto,  un  objetivo  que  debe  ser  abordado  sobre  todo  porque  se  espera   que  la  reciente  crisis  financiera  mundial  exacerbe  esta  inequidad.     Existe   una   fuerte   asociación   negativa   entre   el   Producto   Interno   Bruto   (PIB)   per   cápita   y   los   indicadores   evolutivos   de   la   TB   (curación,  abandonos,  mortalidad)  (Figura  1).   Figura   1.   Diagrama   de   puntos   de   la   asociación   entre   el   producto   bruto   interno   basal   (año   2000)   y   la   prevalencia   de   tuberculosis   para   la   región   EURO  de  la  OMS  (reproducido  con  permiso  del  Eur  Resp  J  2012;  40:  925-­‐30).   300 A   pesar   de   la   riqueza   global   y   el   nivel   de   desarrollo   económico   dentro   de   una   nación,   la   desigualdad   de   ingresos   aumenta   el   número  de  personas  dentro  del  mismo  que  tienen  un  acceso  limitado  a  la  atención  sanitaria.  Otra  posible  explicación  del  efecto   en   la   TB   de   la   desigualdad   de   ingresos   es   el   aumento   de   la   pobreza   urbana,   que   se   asocia   con   factores   de   riesgo   conocidos   para   la  TB,  como  el  hacinamiento  y  un  medio  ambiente  contaminado.  El  coeficiente  de  Gini  es  una  medida  de  la  dispersión  estadística   que   se   puede   utilizar   para   medir   la   desigualdad   en   los   niveles   de   ingresos.   Un   coeficiente   de   cero   representaría   igualdad   perfecta   donde   todos   tendrían   exactamente   iguales   ingresos,   mientras   que   un   coeficiente   de   uno   expresa   la   desigualdad   máxima   donde   solo   una   persona   tendría   todos   los   ingresos.   En   general,   los   países   con   menores   coeficientes   de   Gini   tienen   menores  tasas  de  TB.  Como  era  de  esperar,  los  países  con  mayor  desigualdad  de  ingresos  tienen  tasas  más  altas  de  tuberculosis   (Figura  2).   Figura  2.  Diagrama  de  puntos  de  la  asociación  entre  el  coeficiente  de  Gini  basal  para  el  año  2000  y  la  incidencia  de  tuberculosis  en  la  región   EURO  de  la  OMS  en  2005  (reproducido  con  permiso  del  Eur  Resp  J  2012;  40:  925-­‐30).   La   voluntad   política   debe   surgir   para   desafiar   el   problema   de   las   enfermedades   olvidadas.   La   falta   de   un   mercado   rentable   para   las   enfermedades   que   afectan   principalmente   a   las   personas   en   los   países   en   desarrollo   significó   que   la   investigación   y   el   desarrollo   llegaron   a   un   punto   muerto   desde   hace   décadas.   Solo   el   1%   de   los   nuevos   medicamentos   desarrollados   entre   1975   y   1999  fueron  útiles  para  el  tratamiento  de  la  TB  y  las  enfermedades  tropicales,  a  pesar  de  que  estas  enfermedades  causan  el  11%   de   la   carga   mundial   de   morbilidad.   Los   países   en   desarrollo   están   luchando   con   el   creciente   y   costoso   desafío   de   la   TB   multidrogorresistente   (MDR)   y   extensamente   resistente   (XDR).   La   eliminación   de   estas   disparidades   en   la   calidad   de   la   atención   de  la  TB  es  el  mejor  camino  hacia  el  control  mundial  de  la  enfermedad,  y  como  consecuencia  de  la  TB-­‐MDR.  El  tratamiento  de  la   TB   pansensible   cuesta   menos   de   10   dólares   USA,   mientras   que   los   costos   de   las   pruebas   de   diagnóstico   y   tratamiento   de   la   TBMDR  están  en  el  orden  de  miles  de  dólares.     Un  esfuerzo  considerable  por  parte  de  organizaciones  de  la  sociedad  civil  en  los  últimos  años  han  ayudado  a  hacer  de  la  TB-­‐MDR   una   prioridad   de   salud   pública.   Al   igual   que   con   el   VIH,   es   necesario   desafiando   la   noción   de   que   la   TB-­‐MDR   fue   inicialmente   intratable  en  entornos  con  recursos  limitados  a  los  que  les  resulta  muy  oneroso  desviar  la  atención  y  los  recursos  de  tratamiento   utilizados  para  la  TB  sensible.  En  la  actualidad,  la  TB-­‐MDR  es  una  prioridad  internacional  existiendo  un  acuerdo  sobre  un  plan   global   para   el   acceso   universal   al   tratamiento.   Es   éticamente   inaceptable   que   solo   el   10%   de   los   pacientes   con   TB-­‐MDR   sean   diagnosticados   y   reciban   tratamiento   adecuado   en   condiciones   programáticas.   También   hay   un   número   desconocido   de   301 pacientes   con   TB-­‐MDR   tratados   fuera   del   alcance   de   los   programas   nacionales   de   TB,   con   regímenes   heterodoxos   y   medicamentos  de  calidad  indefinida  que  aumentan  el  riesgo  de  desarrollar  más  resistencia  a  los  fármacos.     La  mayor  parte  de  las  pruebas  de  laboratorio  necesarias  para  diagnosticar  la  TB-­‐MDR  requiere  equipos  y  reactivos  especializados   y  costosos;  esto  constituye  un  enorme  obstáculo  para  su  aplicación  en  los  países  en  desarrollo,  que  como  se  ha  mencionado,  por   lo   general   tienen   la   mayor   carga   de   casos   de   tuberculosis   resistentes   a   los   medicamentos.   Además,   el   costo   de   los   medicamentos   de   segunda   línea   sigue   siendo   alto,   alrededor   $4.500   en   promedio   por   paciente.   Actualmente,   el   mercado   de   las   drogas   para   TB-­‐MDR   es   todavía   pequeño   y   fragmentado   y   atrae   pocos   fabricantes.   Solamente   se   obtendrán   reducciones   de   precio  en  las  economías  de  escala  cuando  más  pacientes  inicien  tratamiento,  pero  el  círculo  vicioso  de  los  altos  costos  de  los   países  disuade  de  afrontar  los  costos  de  los  pacientes  con  TB-­‐MDR.     En  conclusión,  la  pobreza  y  las  desigualdades  socioeconómicas  son  las  barreras  que  impiden  el  acceso   a  los  métodos  modernos   de   diagnóstico   y   tratamiento   para   la   mayoría   de   los   pacientes   con   TB-­‐MDR   en   un   grado   aún   mayor   que   la   de   la   tuberculosis   sensible.  Mientras  estas  inequidades  persisten  o  al  menos   no   se   reduzcan   notablemente,   será   imposible   lograr   el  control  global   real  de  la  TB  resistente  a  los  medicamentos.     Regímenes  de  tratamiento  para  la  tuberculosis  drogorresistente   El   régimen   actual   para   el   tratamiento   de   la   TB-­‐DR   se   basa   en   regímenes   estandarizados   según   antecedentes   de   tratamiento   previo   y   patrones   de   resistencia   prevalentes   o   regímenes   individualizados   diseñados   según   los   resultados   de   las   pruebas   de   sensibilidad  (PS).     Las  características  farmacológicas  de  las  drogas  de  primera  y  segunda  línea  usadas  para  el  tratamiento  de  la  TB-­‐DR  se  exponen   en  las  tablas  1  y  2.  Los  perfiles  de  resistencia  más  frecuentes  y  los  regímenes  de  tratamientos  sugeridos  por  OMS  se  muestran  en   las  tabas  1  y  2. 7,18       Las   TB   mono   y   polirresistentes   son,   por   definición,   más   sencillas   de   manejar   que   la   TB-­‐MDR   porque   al   menos   una   de   las   dos   drogas  más  potentes  ⎯H  o  R⎯  están  disponibles  para  ser  incluídas  en  el  esquema  de  tratamiento.       Los   casos   de   TB-­‐MDR   con   resistencia   adicional   a   solo   una   clase   de   las   drogas   que   definen   la   TB-­‐XDR   (fluoroquinolonas   o   12 inyectables   de   segunda   línea)   muestran   peor   evolución   que   otras   formas   de   TB-­‐MDR   y   son   denominadas   TB   pre-­‐XDR.   Es   comprensible   que   la   TB-­‐XDR   sean   las   formas   más   difíciles   de   manejar   y   con   peor   evolución   dado   que   las   drogas   más   activas     dentro  del  grupo  de  segunda  línea son  ineficaces.       La  emergencia  de  casos  de  TB  con  resistencia  extendida  más  allá  de  la  definición  de  TB-­‐XDR  ha  sido  recientemente  documentada   y  se  ha  intentado  clasificarla  como  una  nueva  forma  de  TB-­‐DR  denominada  TB-­‐  totalmente  drogorresistente.  Sin  embargo,  las  PS   para   mucha   de   las   drogas   de   segunda   línea   es   difícil   de   estandarizar   y   no   existe   suficiente   evidencia   que   relacione   la   resistencia   in   vitro   con   la   evolución   clínica.   Por   estas   razones,   los   comités   de   expertos   de   OMS   no   han   recomendado   el   uso   de   esta   13 definición.   302 Tratamiento  de  la  TB  mono  y  polirresistente   Las   formas   más   comunes   de   TB   monorresistente   son   a   H   o   a   estreptomicina.   Esta   última   refleja   el   amplio   uso   de   la   estreptomicina  en  el  pasado  y  no  representa  un  gran  desafío  para  el  tratamiento  dado  que  esta  droga  ya  no  se  incluye  en  los   esquemas  estandarizados  de  tratamiento.  La  monorresistencia  a  rifampicina  esmeros  frecuente  pero  mucho  más  peligrosa  dado   14 que  es  un  fuerte  predictor  de  TB-­‐MDR  y  solamente  como  monorresistencia  predice  el  fracaso  terapéutico.     En   países   con   recursos   limitados   que   no   realizan   habitualmente   PS   en   forma   sistemática,   la   drogorresistencia   permanece   extensamente   no   detectada   y   los   casos   de   fracaso   de   tratamiento   y   recaídas   son   tratados   empíricamente.   En   consecuencia,   existe   limitada   evidencia   en   relación   a   la   evolución   con   el   tratamiento   de   la   TB   monorresistente.   Una   antigua   revisión   de   los   ensayos   clínicos   realizados   en   el   África   subsahariana   y   en   países   del   este   asiático   mostró   bajas   proporciones   de   fracaso   terapéutico,  similar  al  2%  de  fracasos  obtenidos  por  un  programa  altamente  eficiente  como  el  de  San  Francisco  (USA),  para  los   casos   resistentes   a   H   cuando   fueron   tratados   con   un   régimen   de   6   meses   conteniendo   R. 15,16   En   contraste,   una   meta-­‐análisis   reciente   halló   tasas   de   fracaso   mucho   mayores   en   el   retratamiento   de   la   TB   monorresistente   a   H   (18-­‐44%   en   6   estudios   de   17 cohortes).     Los  pacientes  con  resistencia  a  H  no  detectada  previamente  y  que  efectúan  regímenes  de  tratamiento  estandarizados  con  DPL   están   en   riesgo   de   amplificación   de   la   resistencia   al   comienzo   de   la   segunda   fase,   que   consiste   en   H   y   R   solamente.   Si   la   o conversión  bacteriológica  no  ocurre  al  5 .  mes  de  tratamiento  es  imperativo  efectuar  PS.  Los  regímenes  para  TB  resistente  a  H   tienen   una   duración   de   9   meses   e   incluyen   una   fase   inicial   de   3   meses   que   incluye   R,   pirazinamida   y   etambutol   con   o   sin   18 estreptomicina  o  fluoroquinolona,  seguida  por  una  fase  de  continuación  de  6  meses  que  incluye  típicamente  R  y  etambutol.  De   todos  modos  el  nivel  de  evidencia  es  bajo  y  el  tratamiento  de  esta  forma  de  TB  varía  de  un  país  a  otro.   Los   regímenes   estandarizados   para   TB   monorresistente   a   R   son   más   prolongados,   de   12   a   18   meses,   dependiendo   de   la   presentación  y  evolución  clínico-­‐radiológica-­‐bacteriológica.  Es  obligatorio  un  estrecho  seguimiento  médico  y  esquemas  potentes   para   evitar   la   amplificación   de   la   drogorresistencia.   Los   esquemas   típicamente   incluyen   una   fase   inicial   de   3   meses   con   H,   etambutol,  pirazinamida,  una  fluoroquinolona  y  estreptomicina. 18 303   Dentro   de   la   TB   polirresistente,   la   más   frecuente   combinación   incluye   la   resistencia   simultánea   a   H   y   estreptomicina,   que   se   maneja   con   los   mismos   esquemas   que   la   TB   monorresistente   a   H.   Otras   combinaciones   son   menos   frecuentes   y   pueden   ser   detectadas  solamente  en  lugares  donde  se  efectúa  PS  y  no  existen  recomendaciones  basadas  en  la  evidencia  para  estos  casos.       Tratamiento  de  la  TB-­‐MDR   18 Años  atrás,  la  OMS  definió  los  5  grupos  de  drogas  anti-­‐TB  potencialmente  utilizables  en  TB-­‐DR .  Esta  clasificación,  que  ha  sido  la   base  de  las  Guías  actualizadas  está  en  la  actualidad  bajo  revisión. 7,19  En  el  cuadro  3  se  puede  leer  una  lista  levemente  modificada   de  acuerdo  a  los  conocimientos  actuales.       Las   bases   para   el   tratamiento   actual   de   la   TB-­‐MDR   consisten   en   la   combinación   de   un   agente   inyectable   (kanamicina/amikacina   o  capreomicina)  y  una  fluoroquinolona  (levofloxacina  o  moxifloxacina)  asociados  con  al  menos  3  drogas  potencialmente  activas   de  acuerdo  a  los  tratamientos  previos  realizados  por  el  paciente  y,  si  está  disponible,  a  las  PS.       Un  régimen  estandarizado  típico  para  TB-­‐MDR  consiste  en  una  fase  inicial  de  8  meses  con  cicloserina,  etionamida  y  pirazinamida   o   PAS   agregados   a   la   dupla   base   de   una   fluoroquinolona   más   un   inestable   de   segunda   línea,   luego   sigue   una   fase   de   continuación  con  los  agentes  orales  y  sin  el  inyectable  por  aproximadamente  14-­‐16  meses  (cuadro  4).       Si   el   paciente   ha   recibido   previamente   DSL,   existe   un   riesgo   incrementado   de   amplificar   la   resistencia   a   esas   drogas   y   eventualmente   de   generar   TB-­‐XDR.   El   PAS   debe   ser   usado   preferentemente   a   la   pirazinamida   y   la   capreomicina   en   lugar   de   aminoglucósidos   hasta   tanto   los   resultados   de   las   PS   para   DSL   estén   disponibles.   Existe   escasa   flexibilidad   para   diseñar   esquemas  personalizados  más  allá  de  estos  esquemas  dado  que  deben  estar  restringidos  dentro  del  marco  de  clasificación  de   drogas.   Los   tratamientos   verdaderamente   personalizados   son   aquellos   que   se   administran   a   pacientes   con   TB   pre-­‐XDR   y   TB-­‐ XDR. 5,18,20     El  pronóstico  de  la  TB-­‐MDR  no  necesariamente  difiere  entre  países  de  altos  y  bajos  ingresos  cuando  el  manejo  del  paciente  se   21 hace   bajo   estrictas   condiciones   programáticas.   Para   2011,   aproximadamente   la   mitad   de   los   países   informaron   globalmente   la   evolución   de   por   lo   menos   un   caso   de   TB-­‐MDR   bajo   manejo   programático   (PMDT).   El   éxito   terapéutico   promedio   (pacientes   1 curados   bacteriológicamente   +   tratamientos   terminados)   de   acuerdo   a   las   estadísticas   de   OMS   osciló   entre   48   y   54%.     Específicamente,   21   de   27   países   con   alta   carga   de   TB-­‐MDR   informaron   evolución   para   sus   cohortes   2009. La   proporción   de   tratamientos  exitosos  varió  considerablemente  entre  los  21  países,  independientemente  de  su  ingreso.  Cuando  se  los  clasifica   de  acuerdo  a  economías  de  ingresos  bajos,  medianos  bajos,  medianos  altos  y  altos,  no  se  observaron  diferencias  significativas   entre  las  categorías  teniendo  en  cuenta  la  proporción  de  tratamientos  exitosos  (tabla  4).     Tratamiento  de  la  TB-­‐XDR   El   tratamiento   de   la   TB-­‐XDR   depende   de   los   resultados   bacteriológicos   y   de   la   historia   de   tratamientos   previos   que   incluye   típicamente   DSL.   Los   resultados   de   las   PS   a   DSL   no   son   tan   confiables   como   los   resultados   para   R   e   H.   Aunque   no   existen   esquemas   estandarizados,   el   tratamiento   incluye   un   agente   inyectable   (aminoglucósido   o   capreomicina   si   existe   sensibilidad,   imipenem-­‐cilastatina-­‐clavulanato,   meropenem-­‐clavulanato),   moxifloxacina   (considerada   la   fluroquinolona   más   potente),   linezolid,   clofazimina,   alguna   droga   de   los   grupos   1   a   4   que   sea   sensible   in   vitro,   y   recientemente   ha   sido   recomendada   la   bedaquilina  como  una  opción  a  añadir  en  todos  los  regímenes  para  TB  pre-­‐XDR  y  XDR.  La  bedaquilina  está  disponible  a  través  de   304 programas  de  uso  compasivo  y  fue  licenciada  para  uso  restringido  en  TBMDR  y  por  tratamientos  de  6  meses  en  USA 22,  22bis .  Debe   resaltarse  que  el  uso  de  estas  drogas  está  restringido  a  pequeño  número  de  pacientes  que  conviene  que  estén  hosppitalizados   bajo  condiciones  de  aislamiento  respiratorio  y  estricto  control  médico.  El  pronóstico  de  estos  pacientes  es  sombrío,  estando  sus   posibilidades  de  éxito  terapéutico  por  debajo  del  50%.     El  régimen  de  Bangladesh   En   Bengala   (Bangladesh)   se   está   utilizando   un   régimen   alternativo   más   corto   y   más   económico   para   el   tratamiento   de   la   TB-­‐ 23 MDR .   Este   régimen   utiliza   durante   todo   el   tiempo   de   tratamiento   clofazimina,   etambutol,   pirazinamida   y   doble   dosis   de   gatifloxacina.   Kanamicina,   protionamida   y   alta   dosis   de   isoniacida   se   utilizan   solamente  durante   la   denominada   fase   inicial;   esta   fase  se  extiende  por  al  menos  4  meses  o  hasta  la  conversión  bacteriológica  del  esputo.  La  fase  de  continuación  dura  solamente  5   meses.  El  estudio  original  mostró  una  proporción  de  curaciones  en  206  pacientes  por  encima  del  80%.  Al  presente  (2013),  este   esquema   se   ha   aplicado   a   más   de   400   pacientes   con   seguimientos   de   6   a   24   meses   luego   de   terminar   el   tratamiento   y   una   curación  del  87%  (Van  Deun  A,  comunicación  personal).     La   drogorresistencia   global   en   Bengala   es   baja   y   los   pacientes   con   trataiento   previo   con   DSL   son   excluídos   del   régimen.   En   consecuencia,   antes   que   se   expida   una   recomendación   más   amplia   del   mismo   se   requiere   colectar   más   evidencia,   particularmente  de  áreas  con  mayor  drogorresistencia  que  Bengala.   Tabla  2.  Drogas  de  segunda  línea  usadas  en  el  tratamiento  de  la  TB  drogorresistente.   305       306   Un  aspecto  difícil:  el  manejo  de  las  reacciones  adversas   Las  reacciones  adversas  a  fármacos  anti-­‐TB  (RAFAs)  ocurren  con  frecuencia  en  pacientes  tratados  con  DSL.  El  manejo  de  estos   eventos  requiere  experiencia  y  disponibilidad  de  drogas  de  soporte.  Las  RAFAs  constituyeron  un  desafío  programático  ni  bien   25 comenzaron   los   programas   denominados   DOTS   plus.   En   muchos   países   en   desarrollo,   las   DSL   son   provistas   sin   cargo   por   el   sistema  público  de  salud,  mientras  que  las  drogas  de  soporte  no  lo  son.  En  consecuencia,  las  RAFAs  resultan  en  una  pérdida  de  la   adherencia   para   los   pacientes   que   no   pueden   costearse   medicaciones   caras   como   son   los   corticoides   orales.   En   adición,   el   dosaje  de  fármacos  en  sangre,  que  es  un  importante  elemento  para  el  manejo  de  RAFAs,  prácticamente  no  existe  en  países  en   desarrollo.   Los  costos  del  tratamiento   De   acuerdo   a   una   revisión   reciente,   los   principales   factores   que   influencias   los   costos   de   tratamiento   son:   la   composición   de   drogas   del   esquema   elegido   y   el   modelo   de   cuidado   (hospitalización   vs.   tratamiento   ambulatorio).   El   modelo   ambulatorio   es   más  costo-­‐eficaz  que  el  de  hospitalización.  De  todos  modos  debe  resaltarse  que  un  tratamiento  estandarizado  más  económico  y   administrado   en   forma   ambulatoria   (útil   en   TB-­‐MDR)   no   es   lo   mejor   para   el   tratamiento   de   la   TB-­‐XDR,   donde   las   combinaciones   de  drogas  administradas  deben  evaluarse  cuidadosamente  y  con  un  seguimiento  estrecho  del  paciente.  De  este  modo  se  evita   una  potencial  amplificación  del  patrón  de  resistencia  (ya  de  por  sí  extenso)  que  puede  acabar  con  las  escasas  drogas  efectivas   25 remanentes.     Los  fármacos  de  calidad  asegurada  para  tratar  la  TB-­‐DR  son  caros.  El  costo  de  un  régimen  de  24  meses  que  incluya  capreomicina,   moxifloxacina,   cicloserina,   etionamida   y   pirazinamida   oscila   entre   3.950   y   5250   USD,   dependiendo   del   manufacturador.   De   307 acuerdo  a  las  guías  OMS,  el  costo  del  régimen  de  24  meses  más  económico  (incluye  kanamicina  y  levofloxacina)  tiene  un  costo   de  2.268  USD.     Hay   disponibles   en   el   mercado   medicamentos   más   económicos,   que   no   son   de   calidad   asegurada,   y   constituyen   una   opción   tentadora   para   países   de   medianos   y   bajos   recursos.   Lamentablemente,   estas   medicinas   de   bajo   costo   pueden   estar   por   debajo   de  los  estándares  de  eficacia  o  directamente  ser  adulteradas.  Este  tipo  de  drogas  pueden  no  alcanzar  niveles  terapéuticos  y  de   ses  modo  promover  la  amplificación  del  patrón  de  resistencia  en  las  cepas  infectantes.  De  hecho,  el  amplio  uso  de  este  tipo  de   medicinas   en   países   de   bajos   recursos   es   uno   de   los   factores   que   pone   en   riesgo   los   esfuerzos   globales   para   el   control   de   la   TB-­‐ DR. 26-­‐28     Rusia,  India,  China  y  Sud  África,  cuatro  de  los  5  recientemente  denominadas  economías  en  expansión  BRICS  representan  más  de   60%  de  los  casos  de  TB-­‐DR  del  mundo.  La  expansión  del  mercado  de  DSL  y  la  esperada  baja  de  precios  consecuente  depende  del   compromiso  de  estos  países  para  producir  y/o  adquirir  drogas  de  calidad  asegurada.  En  particular,  China  e  India  son  importantes   productores  de  DSL,  pero  solamente  parte  de  su  producción  es  de  calidad  asegurada.  Estos  países  están  haciendo  considerables   29 esfuerzos  para  ajstar  sus  industrias  farmacéuticas  a  los  estándares  de  calidad  internacionales  que  fija  la  OMS.     A   través   del   GDF   (Global   Drug   Facility),   la   OMS   intermedia   en   la   adquisición   de   DSl   de   calidad   asegurada   utilizando   un   mecanismo  de  compra  conjunto  lo  cual  permite  obtener  mejores  precios  que  los  disponibles  en  el  mercado.  En  la  actualidad,   muchos   programas   nacionales   se   benefician   de   este   esfuerzo   internacional.   Existen   varios   donantes   internacionales,   como   la   Fundación   Gates,   USAID   y   PEPFAR   que   son   las   fuentes   principales   de   financiamiento   para   países   con   las   economías   más   pobres.   Como   se   comentó   anteriormente,   varios   de   los   países   con   alta   carga   de   TB-­‐MDR   tienen   mejores   perfiles   económicos   que   los   de   alta   carga   de   TB.   En   consecuencia,   podrían   comprar   con   recursos   propios,   por   lo   menos   parcialmente,   DSL   de   calidad   30 asegurada.     Nuevos  agentes  terapéuticos   La  búsqueda  de  nuevas  drogas  anti-­‐TB  ha  sido  descuidada  por  décadas  en  la  idea  que  la  TB  estaba  en  vías  de  eliminación.  La   emergencia   de   la   TB-­‐MDR   en   la   década   de   1990   y   de   la   TB-­‐XDR   en   la   de   2000   impulsó   la   investigación   en   el   terreno   del   desarrollo   de   nuevos   agentes   anti-­‐TB.   Han   sido   propuestas   recientemente,   y   varias   están   bajo   evaluación,   nuevas   drogas,   combinaciones  de  drogas  y  drogas  potencialmente  útiles  para  tratar  la  TB-­‐MDR/XDR. 24,31  Algunas  pueden  ser  administradas  bajo   programas  de  uso  compasivo.     33 El   descubrimiento   de   la   ofloxacina   como   droga   anti-­‐TB   en   1985   inauguró   una   nueva   generación   de   fármacos   anti-­‐TB:   las   fluoroquinolonas,   con   potente   actividad   antibacilar   y   que   inhiben   la   replicación   y   transcripción   del   ADN   micobacteriano   interfiriendo   la   ADN   girasa.   Las   nuevas   generaciones   de   fluoroquinolonas,   de   mayor   actividad   incluyen   levofloxacina   y   moxifloxacina  están  incorporadas  a  los  regímenes  estandarizados  para  el  tratamiento  de  la  TB-­‐DR.     El  linezolid  fue  aprobado  en  2000  para  uso  humano  con  agente  antimicrobiano  y  es  especialmente  activo  contra  bacterias  Gram   positivas.   Al   igual   que   la   cicloserina,   pertenece   al   grupo   de   las   oxazolidinonas   que   actúan   inhibiendo   la   síntesis   proteica   bacteriana.   El   linezolid   ha   sido   exitosamente   incluído   en   esquemas   de   tratamiento   de   pacientes   TB-­‐MDR   con   fracaso   terapéutico.   Existen   dos   desventajas   mayores,   la   toxicidad   y   elevado   costo,   que   dificultan   su   prescripción   generalizada   en   34 lugares   de   ingresos   restringidos   por   lo   que   está   principalmente   reservado   al   tratamiento   de   la   TB-­‐XDR.   En   cierto   modo,   costos   y   toxicidad   se   reducen   al   utilizar   en   TB   media   dosis   del   fármaco   (600   mg/d).   Los   intentos   de   reducirla   a   la   cuarta   parte   han   308 36 36 fracasado .   Adicionalmente,   en   India   se   comercializa   un   genérico   de   bajo   costo   con   aparente   actividad   clínica.   Existen   análogos   del   linezolid   con   mayor   actividad   anti-­‐TB   y   menores   efectos   adversos,   como   el   sutezolid   (PNU-­‐100480)   están   actualmente  en  evaluación  en  voluntarios  humanos. 37-­‐39     32 La   clofazimina   es   un   ejemplo   de   droga   reposicionada.   Descripta   su   actividad   anti-­‐TB   en   1957,   esta   riminofenazina   lipofílica   fue   usada   exitosamente   en   el   tratamiento   de   la   lepra   e   incluída   en   los   regímenes   estándares   para   esta   enfermedad.   La   reciente   emergencia   de   la   TB-­‐MDR/XDR   ha   renovado   el   interés   en   su   actividad   anti-­‐TB   y   la   droga   ha   sido   evaluado   en   esquemas   combinados   para   estas   formas   de   TB.   Globalmente,   se   ha   descrito   un   éxito   variable   y   la   ausencia   de   efectos   adversos   importantes. 40,41 23  La  clofazimina  ha  sido  incluída  en  el  exitoso  esquema  Bangladesh,  descrito  anteriormente.     Otras  drogas  propuestas  para  tratamiento  anti-­‐TB  son  los  antibióticos  de  beta  lactámicos  de  espectro  amplio.  En  particular  dos   carbapenemes:   imipenem   y   meropenem   mostraron   moderada   eficacia   en   un   modelo   experimental   de   infección   por   M.   tuberculosis  así  como  en  esquemas  combinados  para  tratamiento  de  TB-­‐MDR  y  XDR. 42-­‐46     Los   nitroimidazopiranos   son   pequeñas   moléculas   obtenidas   recientemente   a   partir   del   metronidazol.   Son  activos   contra   la   TB   inhibiendo   la   síntesis   de   ácidos   micólicos.   El   OPC-­‐6783   (delamanid)   y   el   PA-­‐824   están   actualmente   en   ensayos   clínicos   avanzados. 47-­‐49 30  Se  aguarda  la  aprobación  por  la  FDA,  aunque  el  organismo  regulador  de  medicamentos  europeo  no  autorizó   todavía  el  uso  clínico  de  delamanid  por  la  falta  de  estudios  adicionales  que  garanticen  su  eficacia  y  tolerancia.     50 Otro   nuevo   compuesto   que   interfiere   con   la   síntesis   de   la   pared   celular   del   bacilo   es   el   SQ-­‐109.   Aunque   esta   molécula   es   derivada  del  etambutol,  no  muestra  resistencia  cruzada.  Un  dato  interesante  es  que  se  ha  demostrado  sinergia  entre  SQ-­‐109  y  el   51 análogo  del  linezolid  PNU-­‐100480,  que  es  un  hallazgo  promisorio  para  el  uso  combinado  de  estas  nuevas  drogas.  SQ-­‐109  está   52 actualmente  en  evaluación  en  ensayos  clínicos.     La  diariquinolina  R207910  fue  descrita  por  primera  vez  en  2005.  es  un  derivado  de  la  estructura  de  quinolinas  antimaláricas  pero   52 tiene  actividad  específica  antimicobacteriana  inhibiendo  la  bomba  de  protones  de  la  ATP  sintetasa  micobacteriana.     El   R207910   también   fue   conocido   como   TMC207   y   compuesto   “J”,   más   recientemente   fue   denominado   bedaquilina.   En   diciembre  de  2012  fue  licenciado  en  USA  para  su  uso  en  TB-­‐MDR  en  tratamientos  combinados  y  con  una  duración  de  uso  de  la   bedaquilina  de  6  meses,  con  la  advertencia  de  la  posibilidad  de  arritmias  cardíacas  asociadas  a  prolongación  del  intervalo  QTc   (corregido,  valor  normal  <  45  mseg).  Tiene  una  potente  actividad  anti-­‐TB  pero  interfiere  con  la  R,  en  consecuencia  estas  drogas   54 no   pueden   combinarse   para   el   tratamiento   de   la   TB   pansensible.   Los   regímenes   pata   TB-­‐MDR   que   incluyen   bedaquilina   muestran  mayor  eficacia  pero  también  mayor  toxicidad  que  los  regímenes  estándares. 55,56     Una   aproximación   al   desarrollo   de   tratamientos   anti-­‐TB   consiste   en   el   uso   de   modelos   murinos   de   infección   para   probar   cmbinaciones   de   nuevas   y   antiguas   drogas   con   el   objeto   de   incrementar   la   actividad   bactericida   y   acortar   la   duración   de   los   57 tratamientos.     Los  esquemas  más  prometedores  son  aplicados  en  ensayos  clínicos  como  candidatos  para  regímenes  estandarizados  para  TB-­‐ 58 DR.  La  sinergia  entre  el  símil-­‐etambutol  SQ-­‐109  y  el  derivado  del  linezolid  PNU-­‐100480  es  un  enfoque  hasta  ahora  exitoso  para   51 ser  ensayado.     309 La  denominada  actividad  bactericida  precoz  (EBA)  se  utiliza  habitualmente  como  una  medida  de  la  eficacia  de  nuevas  drogas  o   combinaciones   de   drogas,   que   son   adminnistradas   por   un   breve   período   a   pacientes   voluntarios   con   TB   pulmonar   antes   de   comenzar   el   tratamiento   anti-­‐TB   estándar.   La   EBA   compara   la   disminución   de   unidades   formadoras   de   colonias   de   M.   59 tuberculosis   observadas   en   muestras   secuenciales   de   esputos   de   pacientes   con   diferentes   esquemas   terapéuticos.   En   un   estudio  paradigmático,  la  combinación  de  pirazinamida  con  moxifloxacina  y  PA824  alcanzó  la  máxima  EBA  en  comparación  con   57 otros  regímenes.     El  objetivo  de  estos  estudios  es  hallar  un  régimen  estándar  único  que  sirva  para  tratar  tanto  la  TB  pansensible  como  la  TB-­‐DR.   Este  tipo  de  régimen  podría  ser  de  utilidad  en  lugares  de  recursos  limitados  en  los  que  no  se  cuenta  con  pruebas  de  sensibilidad   57 a  drogas.  De  todos  modos  es  previsible  que  la  resistencia  bacteriana  emerja  y  de  cuenta  de  este  tipo  de  regímenes.     Existen   limitaciones   respecto   de   nuevas   drogas   y   regímenes   para   tratar   TB-­‐DR   que   deben   solucionarse,   especialmente   en   los   países  de  recursos  limitados:  la  participación  de  las  compañías  farmacéuticas  en  el  mercado  de  fármacos,  la  protección  de  los   30 pacientes,  un  retorno  desfavorable  en  relación  a  la  inversión  y  beneficios  potencialmente  exiguos.     Función  del  laboratorio  en  el  manejo  de  la  TB  drogorresistente   El   manejo   clínico   de   la   TB-­‐DR,   que   estuvo   dirigido   originalmente   al   tratamiento   y   curación   de   pacientes   individuales,   está   estrechamente  ligado  a  las  intervenciones  programáticas  diseñadas  para  el  control  de  la  enfermedad  en  la  comunidad.  Más  aún,   la  administración  de  tratamientos  eficaces  implica  cubrir  distintos  requisitos,  entre  ellos  el  apoyo  del  laboratorio;  este  juega  un   papel  clave  en  la  detección  de  TB-­‐DR  a  nivel  de  cada  caso  y  también  en  el  monitoreo  del  tratamiento  y  en  la  vigilancia  de  los   niveles  de  drogorresistencia  en  la  comunidad.  En  consecuencia,  para  el  manejo  apropiado  de  la  TB  drogorresistente  existe  una   urgente   necesidad   de   reforzar   en   los   países   de   recursos   limitados   la   capacidad   de   laboratorio,   su   eficiencia   y   bioseguridad.   7 También  la  voluntad  política  que  asegure  la  sustentabilidad  de  su  funcionamiento.     En   muchos   países   de   recursos   limitados,   el   diagnóstico   de   laboratorio   recae   principalmente   en   la   observación   microscópica   directa  de  láminas  de  esputo  (baciloscopía).  El  cultivo  para  micobacterias  y  las  pruebas  de  sensibilidad  del  M.  tuberculosis,  que   son   las   bases   del   diagnóstico   y   vigilancia   de   la   TB-­‐DR,   requieren   recursos   humanos   y   laboratorios   de   bioseguridad   nivel   3.   Típicamente,   en   muchos   países   de   bajos   e   inclusive   medianos   recursos,   estas   condiciones   solamente   se   cumplen   en   los   2 laboratorios  de  referencia.     Pruebas  de  sensibilidad  fenotípicas   El  método  de  las  proporciones  para  M.  tuberculosis  permite  calcular  la  proporción  de  bacilos  resistentes  que  crecen  en  medio   60 sólido  en  presencia  de  una  droga  a  una  determinada  concetración.     Esta   prueba   es   precisa   y   relativamente   económica   en   comparación   con   los   sistemas   de   cultivo   modernos   y   todavía   se   aplica   como   el   estándar   de   oro   en   muchos   países,   particularmente   en   aquellos   con   medianos   y   bajos   recursos.   La   prueba   de   sensibilidad  en  medio  sólido  require  mano  de  obra  intensive,  experiencia  y  toma  de  6  a  8  semanas  para  producer  resultados.  Los   métodos   de   cultivo   en   medio   líquido   semiautomatizados   fueron   desarrollados   en   los   1980’s   lo   cual   reduce   el   tiempo   de   procesamiento  a  2-­‐3  semanas.  Dentro  de  estos,  el  BACTEC  TB-­‐460,  método  radiométrico  de  alta  confiabilidad,  fue  considerado   durante  dos  décadas  como  el  estándar  de  oro  en  los  países  de  altos  ingresos.   61,62   310 Debido  al  peligro  de  la  contaminación  por  desechos  radiactivos,  el  BACTEC  TB-­‐460  fue  retirado  del  mercado  y  fue  desarrollada   una   nueva   generación   de   sistemas   de   cultivo   líquido   basados   en   tecnología   fluorescente,   primero   como   una   versión   manual   del   63 MGIT  (Mycobacterial  Growth  Indicator  Tube).       El  BACTEC  MGIT-­‐960  se  basa  en  la  misma  tecnología,  pero  los  tubsca  de  emisión  fluorescente  dentro  del  aparato.  Así  como  otros   sistemas   no   radiométricos   han   sido   lanzados   al   mercado,   el   BACEC   MGIT-­‐960   es   el   más   comúnmente   usado   para   el   cultivo   y   detección   de   drogorresistencia. 64,66   En   forma   complementaria   a   los   sistemas   con   cultivos   en   medio   líquido   existen   nuevos   67 dispositivos  inmunocromatográficos  de  flujo  lateral  para  la  identificación  rápida  (15  minutos)  del  M.  tuberculosis  complex.  La   68 OMS,  recientemente  ha  respaldado  el  uso  de  sistemas  de  cultivo  líquido  combinados  con  identificación  rápida  de  especies.     Los   sistemas   de   cultivo   líquido   automatizados   son   aún   de   alto   empleo   de   mano   de   obra,   caros   y   dependientes   de   equipos   altamente   sofisticados.   En   medios   de   bajos   recursos   se   han   propuesto   métodos   “caseros”   (in   house)   para   cultivo   rápido   y   sensibilidad.  Dos  de  estos  métodos  están  basados  en  la  observación  microscópica  directa  del  crecimiento  micobacteriano  precoz   en   medio   sólido   (método   en   capa   fina   de   agar)   o   líquido   enriquecido   (MODS:   microscopic   observation   drug   susceptibility   assay). 69-­‐71   Puede   detectarse   el   crecimiento   del   M.   tuberculosis   en   tan   solo   7-­‐9   días   post-­‐inoculación   usando   microscopía   convencional  para  el  primero  o  microscopio  invertido  para  el  MODS.  La  observación  microscópica  de  las  colonias  permite  una   72 identificación   preliminar   de   especie.   Ambos   métodos   tienen   un   desempeño   similar.   El   MODS   ha   sido   recientemente   73 respaldado  por  OMS  para  uso  en  pacientes  con  riesgo  de  drogorresistencia  en  lugares  de  recursos  limitados.       Otros   métodos   de   cultivo   rápido   no   comerciales   aplicados   a   determinar   sensibilidad   a   drogas,   están   basados   en   la   detección   colorimétrica   de   la   actividad   metabólica   bacteriana   usando   indicadores   redox.   Las   sales   de   tetrazolio   y   la   resazurina   son   las   más   frecuetemente  aplicadas  en  el  formato  de  una  placa  de  microtitulación  conteniendo  medio  líquido  enriquecido.  El  reactivo  de   Griess   es   usado   en   medio   sólido   para   revelar   la   actividad   de   la   nitrato   reductasa   y   la   acción   inhibidora   (o   no)   de   isoniacida   y   rifampicina  en  cepas  sensibles  (o  resistentes).     Existe   abundante   literatura   en   el   desempeño   adecuado   de   estos   tests   para   detección   rápida   de   resistencia. 74-­‐77   Los   métodos   colorimétricos  redox  y  el  ensayo  de  nitrato  reductasa  han  sido  respaldados  por  OMS  para  la  detección  de  drogorresistencia. 78,79       El  ensayo  de  nitrato  reductasa  es  el  más  atractivo  test  no  comercial  para  la  rápida  implementación  en  lugares  de  medianos  y   bajos  recursos.  Es  económico,  requiere  un  entrenamiento  mínimo,  se  integra  fácilmente  al  flujo  de  trabajo  del  laboratorio,  no   genera  los  riesgos  biológicos  asociados  al  manejo  del  cultivo  líquido  y  no  requiere  equipamiento  especial  como  el  microscopio   invertido  en  el  caso  del  MODS.     Detección  genotípica  de  drogorresistencia   El  Mycobacterium  tuberculosis  desarrolla  resistencia  a  diferentes  drogas  a  través  de  mutaciones  espontáneas  en  genes  blanco.   Siempre   se   producen   mutantes   monorresistentes.   Estadísticamente   la   multirresistencia   es   altamente   improbable   que   surja   naturalmente.  Las  mutaciones  a  drogas  ocurren  a  diferentes  velocidades  y  son  seleccionadas  bajo  presión  ambiental.     Los  métodos  genotípicos  para  detector  resistencia  del  M.  tuberculosis  están  basados  en  la  identificación  de  las  mutaciones  que   mejor   se   conoce   producen   resistencia. 80,81   Por   ejemplo   la   mayor   parte   de   las   mutaciones   que   confieren   resistencia   a   R   están   concentradas   en   la   región   core   del   gen   rpoB   del   M.   tuberculosis,   haciendo   de   este   pequeño   segento   cromosómico   un   blanco   311 ideal  para  la  detección  de  resistencia  a  R.  Este  no  es  el  caso  para  la  H,  donde  la  resistencia  está  relacionada  a  dos  o  más  genes  y   tanto  como  1  de  cada  4  aislamientos  a  la  H  puede  no  tener  asociada  ninguna  de  las  mutaciones  conocidas.  Los  altos  niveles  de   resistencia  a  la  H  están  usualmente  relacionados  a  mutaciones  del  gen  katG,  mientras  que  los  niveles  bajos  de  resistencia  (y  la   resistencia   cruzada   con   etionamida)   se   asocian   a   mutaciones   de   la   región   promotora   del   gen   inhA.   La   resistencia   a   fluoroquinolonas   está   fuertemente   asociada   a   mutaciones   en   un   pequeño   segmento   del   gen   gyrA,   en   consecuencia   este   segmento  es  un  blanco  útil  para  la  detección  genotípica  de  resistencia  a  quinolonas.  Similarmente,  los  aislamientos  resistentes  a   amikacina   y   capreomicina   generalmente   presentan   mutaciones   en   el   gen   rrs.   En   general,   la   frecuencia   de   mutaciones   asociadas   a  drogas  varía  entre  distintas  regiones  geográficas.     Un  formato  de  amplio  uso  es  el  ensayo  de  sondas  en  linea  (LPA  o  line  probe  assay)  o  ensayo  de  hibridización  en  fase  sólida.  El   método   se   basa   en   la   amplificación   por   PCR   del   ADN   micobacteriano   a   partir   de   una   muestra   del   cultivo,   seguido   de   hibridación   reversa  a  sondas  específicas  previamente  inmovilizadas  en  una  base  de  nitrocelulosa  o  tiras  plasticas.  Un  sistema  de  detección   coloreado  permite  la  visualización  del  ADN  hibridado  como  una  banda  en  la  tira.       El   INNO-­‐LiPA   Rif   TB   Assay   (Innogenetics,   Ghent,   Belgium)   fue   el   primer   test   commercial   de   esta   clase   y   ha   estado   en   el   Mercado   por  cierto  tiempo.  Detecta  resistencia  a  R  ya  sea  de  muestras  aisladas  de  cultivo  o  directamente  de  esputo,  pueden  obtenerse   resultados  dentro  del  día  de  trabajo. 82,83  Las  tiras  contienen  10  sondas  de  oligonucleótidos  fijadas  a  su  superficie,  de  las  cuales   una  es  específica  para  el  M.  tuberculosis  y  las  otras  9  representan  segmentos  de  genes,  ya  sea  salvajes  o  mutados,  de  la  región   core   rpoB.   El   hecho   que  la  resistencia  a  R  es  considerada   ser   un   marcador   surrogante   confiable  para  TB-­‐MDR  en  la  mayor  parte   de   las   regions   del   mundo   hace   este   test   una   valiosa   herramienta   para   identificar   rápidamente   a   los   sospechosos   de   TB-­‐MDR.   La   84 evidencia  de  su  excelente  desempeño  es  presentada  en  una  revisión  sistemática  y  meta-­‐análisis.     Una  opción  más  reciente  con  formato  y  desempeño  similar  es  el  GenoType  MTBDR  (Hain  Lifesciences,  Nehren,  Germany),  una   serie  de  ensayos  ara  la  identificación  rápida  del  M.  tuberculosis  y  la  resistencia  a  R  e  H.  Se  han  producido  sucesivas  generaciones   del  ensayo  a  fin  de  mejorar  la  exactitud  incrementando  el  espectro  de  genes  incluidos  como  sondas.  El  desempeño  de  la  nueva   generación  del  GenoType  MTBDRplus  para  detectar  resistencia  a  R  es  comparable  a  la  del  INNO-­‐LiPA  Rif  TB. 85,86  Los  resultados   pueden  ser  obtenidos  en  1–2  días  directamente  de  muestras  esputo  positivas.  Cuando  el  test  fue  evaluado  en  un  laboratorio  de   87 salud  pública  de  alto  volumen  de  trabajo  mostró  un  adecuado  desempeño.       La   última   generación   del   GenoType   MTBDRsl   (Hain   Life   Sciences)   es   complementaria   del   test   previo   y   ha   sido   diseñada   para   detectar   resistencia   a   etambutol   y,   más   importante,   para   detectar   las   resistencia   a   drogas   que   define   la   TB-­‐XDR.   El   ensayo   incluye   sondas   que   tienen   como   blanco   el   gen  gyrA,   el   gen   rrs   (mutaciones   asociadas   con   resistencia   a   las   drogas   inyectables   capreomicina  y  amikacina)  y  el  gen  embB  (resistencia  a  etambutol). 88,89     En   un   reciente   meta-­‐análisis,   este   test   mostró   una   adecuada   precisión   para   detectar   resistencia   a   fluoroquinolonas,   amikacina   y   90 capreomicina,  pero  no  para  etambutol.  Es  necesario  la  evaluación  clínica  extensa  del  test.       91 Los  ensayos  LPA  para  un  tamizaje  rápido  de  los  pacientes  en  riesgo  para  TB-­‐MDR  han  sido  aprobados  por  OMS.  En  tanto  que  el   Genotype  MTBDRsl  se  considera  que  aún  no  reemplaza  las  pruebas  fenotípicas  de  sensibilidad,  pero  es  útil  como  tamizaje  de  TB-­‐ 92 XDR  con  propósito  de  vigilancia  epidemioógica.     312 El  desempeño  irregular  de  los  ensayos  genotípicos  para  detectar  resistencia  a  diferentes  drogas  no  está  relacionado  al  formato   de   los   mismos   si   no   a   las   considerables   brechas   que   existen   en   el   conocimiento   científico   de   los   mecanismos   que   llevan   al   desarrollo  de  drogorresistencia.  Estas  brechas  no  pueden  cubrirse  solamente  con  nuevas  tecnologías  de  secuenciación  y  el  tema   permanece   abierto   dado   que   los   ensayos   genotípicos   serán   imperfectos   hasta   que   los   mecanismos   genéticos   de   la   drogorresistencia  sean  entendidos  más  profundamente. 2,81     Los  ensayos  comerciales  de  genotipificación  son  muy  caros  y  su  uso  sistemático  está  fuera  del  alcance  para  la  mayoría  de  los   países  de  bajo  y  mediano  ingreso.  Los  métodos  no  comerciales  han  sido  propuestos  para  la  detección  de  TB-­‐MDR  y  muestran   resultados  promisorios,  incluyendo  LPA  y  aquellos  basados  en  PCR  específica  de  multiples  alelos.  Estos  métodos  “caseros”  son   relativamente  sencillos  de  realizar  y  accesibles  para  economías  de  ingresos  medianos  o  bajos. 93,94  De  todos  modos,  se  requiere   alguna  especialización  en  biología  molecular  así  como  laboratorios  con  habitaciones  separadas  para  realizar  los  distintos  pasos   de   la   PCR.   Debe   tenerse   especial   cuidado   para   evitar   la   contaminación   con   amplicones,   especialmente   cuando   el   ADN   es   amplificado   directamente   de   especimenes   clínicos.   Así   como   ocurre   con   cualquier   detección   basada   en   PCR   la   sensibilidad   es   altamente   dependiente   del   método   seleccionado   para   extracción   del   ADN,   el   contenido   de   ADN   de   la   muestra   y   la   presencia   de   inhibidores  en  la  muestra.     Recientemente,   la   tecnología   PCR   en   tiempo   real   ha   mostrado   un   enorme   potencial   para   su   aplicación   en   el   campo   de   diagnóstico   clínico.   Entre   otros   ensayos   basados   en   esta   tecnología   un   relevante   desarrollo   ha   sido   el   recientemente   comercializado  GenXpert  System  (Cepheid,  Sunnyvale,  CA,  USA),  cuyo  objetivo  es  cambiar  los  paradigmas  del  cuidado  de  la  TB  y   95 especialmente  de  la  TB-­‐DR.  En  su  formato  actual,  el  ensayo  detecta  TB  y  resistencia  a  R.  El  principio  consiste  en  una  PCR  en   tiempo   real   semi-­‐anidada   que   amplifica   un   segmento   específico   del   gen   rpoB   del   M.   tuberculosis   y   faros   moleculares   que   detectan   secuencias   mutadas   o   de   tipo   salvaje   (wild   type).   Todo   el   ensayo   se   realiza   automáticamente   en   un   cartucho   descartable  y  no  requiere  por  lo  tanto  estrictas  medidas  de  bioseguridad  ni  personal  especialmente  entrenado.     La   recontaminación   y   licuefacción   de   la   muestra   clínica,   así   como   su   transferencia   en   un   cartucho   descartable   son   los   únicos   procedimientos   manuales.   Esto   toma   15   minutos   y   requiere   un   entrenamiento   mínimo   y   las   mismas   precauciones   que   para   preparar  una  muestra  de  esputo  para  baciloscopía.     El   tiempo   completo   para   obtener   resultados   es   de   2   horas.   Como   toda   la   amplificación   ocurre   dentro   de   un   cartucho   herméticamente  sellado,  el  riesgo  de  contaminación  por  amplicones  es  virtualmente  nulo.  El  Xpert  MTB/RIF  puede  convertirse   en   la   herramienta   fundamental   para   el   diagnóstico   de   TB   en   áreas   con   alta   prevalencia   de   resistencia   a   drogas   de   primera   línea.   Su  óptimo  desempeño  ha  sido  demostrado  en  TB  pulmonar,  extrapulmonar  y  pediátrica. en  lugares  de  bajos  recursos  y  recomendada  por  OMS. 98,99 95-­‐97  Esta  metodología  ha  sido  validada         De   todos   modos,   si   tecnologías   como   el   Xpert   MTB/RIF   va   a   ser   ampliamente   implementadas   en   lugares   de   bajos   recursos   económicos,  deben  ser  utilizados  paralelamente  esquemas  terapéuticos  estandarizados  y  seguros  para  TB-­‐MDR  y  solamente  en   áreas  donde  la  resistencia  a  drogas  de  segunda  línea  (DSL)  es  baja.       El   cultivo   y   testificación   fenotípica   de   sensibilidad   a   drogas   debe   todavía   ser   requerido   para   los   especimenes   que   muestran   resistencia  a  R  y  para  poder  monitorear  el  tratamiento  (el  Xpert  no  sirve  a  este  fin  por  la  alta  sensibilidad  de  la  PCR).  De  hecho,   deben   desarrollarse   algoritmos   específicos   para   la   aplicación   de   esta   ponderosa   herramienta   en   cada   escenario   en   particular,   tomando  en  cuenta  los  perfiles  predominantes  de  resistencia  a  DSL.   313 Los   aparatos   y   cartuchos   son   distribuídos   por   auspiciantes   internacionales   a   precios   subsidiados   en   países   de   bajos   recursos.   De   todos   modos,   algunos   temas   deben   ser   considerados   cuidadosamente   si   el   ensayo   va   a   ser   aplicado   en   lugares   de   bajos   recursos:   una   sustentable   provisión   de   cartuchos,   la   calibración   anual   del   aparato,   una   fuente   de   electricidad   confiable,   aire   acondicionado,  un  stock  asegurado  de  DSl  para  tratar  los  enfermos  diagnosticados,  asesoría  por  médicos  con  experiencia  en  el   manejo  de  la  TB-­‐DR  y  laboratorio  de  calidad  asegurada  para  a  detección  y  seguimiento  de  reacciones  adversas.     El   hecho   de   disponer   de   una   rápida   detección   de   TB-­‐DR   donde   es   más   necesaria   es   un   tremendo   paso   adelante.   De   todos   modos,   el   progresivo   número   de   tests   disponibles   para   detectar   drogorresistencia   a   DSL   del   M.   tuberculosis   complica   el   manejo   de   los   casos   drogorresistentes.   No   se   ha   alcanzado   un   consenso   internacional   en   la   estandarización   de   los   métodos   de   sensibilidad  para  DSL,  incluso  en  aspectos  como  concentraciones  críticas  y  criterios  para  la  interpretación  de  resultados.     Los  expertos  internacionales  actualizan  periódicamente  las  recomendaciones  pero  no  se  ha  identificado  una  prueba  que  reúna   79 en  conjunto  los  criterios  ideales  de  precisión,  reproducibilidad,  facilidad  de  uso,  accesibilidad  y  tiempo  total  de  realización.  En   la   actualidad   los   métodos   moleculares   aceleran   la   detección   pero   no   reemplazan   a   los   métodos   fenotípicos   de   detección   de   resistencias.   Ambos   enfoques   son   complementarios   y   deben   ser   interpretados   teniendo   en   cuenta   la   historia   médica   del   paciente. 100     El  papel  de  la  administración  de  cuidados  y  los  sistemas  de  información  médica   Recientemente,  Mauch  y  col. 101  han  mostrado  evidencia  de  la  calidad  del  cuidado  en  TB  en  países  de  3  continentes,  incuyendo  la   “ley  de  cuidado  inverso”.  Esta  ley  enuncia  que  “la  disponibilidad  de  un  buen  cuidado  médico  tiende  a  variar  inversamente  con   las   necesidades   de   la   población   servida”.   Concluyen   que   el   diagnóstico   y   tratamiento,   inclusive   cuando   son   gratuitos,   no   garantizan  la  cura  a  todos  los  pacientes.  Persisten  barreras  elementales  propias  de  cada  país  en  los  pacientes  más  afligidos   por  la   pobreza  tales  como  costos  relacionados  con  el  transporte,  el  alojamiento  y  la  nutrición.  Las  intervenciones  de  sentido  común,   incluyendo  un  estricto  seguimiento  del  apoyo  para  transporte  y  comida,  son  altamente  eficaces. 102     Los   servicios   deben   ser   descentralizados   y   los   sistemas   de   seguridad   social   deben   estar   disponibles   para   los   pacientes   para   corregir   inequidades   sociales   de   larga   data   en   relación   al   cuidado   de   la   TB 103 .   Estas   simples   medidas   ayudan   a   prevenir   el   abandono  del  tratamiento,  la  amplificación  de  resistencia  a  drogas,  mayor  sufrimiento,  muerte  y  transmisión  de  la  enfermedad.       Ha   sido   propuesto   una   intervención   para   el   manejo   de   base   comunitaria   de   la   TB-­‐DR   en   aquellas   áreas   donde   la   creciente   carga   de   TB-­‐MDR   excede   la   capacidad   de   los   hospitales   especializados. 104   Teniendo   en   cuenta   la   necesidad   de   un   cuidado   descentralizado  en  determinados  lugares,  deben  ser  provistas  a  la  comunidad  información  en  control  de  infecciones,  focalizada   en  la  protección  familiar  (particularmente  niños  e  inmunodeprimidos),  ventilación  y  uso  de  habitaciones  separadas. 105,107     Existen   profundas   brechas   entre   las   intervenciones   planteadas   por   organismos   internacionales   y   el   manejo   de   la   TB-­‐DR   en   el   mundo   real,   se   requiere   un   pensamiento   creativo   para   llenar   estas   brechas. 107   El   uso   de   teléfonos   celulares   para   control   del   tratamiento   y   recordatorio   de   la   toma   de   medicación   y   redes   de   educación   comunitarias   son,   entre   otros,   interesantes   iniciativas. 108-­‐111     Los   sistemas   de   información   médica   son   progresivamente   accesibles,   inclusive   en   remotas   áreas   rurales   de   países   con   bajos   recursos.  Las  redes  a  través  de  teléfonos  celulares  permiten  obtener  datos  para  el  registro.  Estos  tipos  de  enfoques  deben  ser  de   mayor   utilidad   para:   (i)   rastrear   pacientes   diagnosticados   para   iniciar   la   terapia,   (ii)   alertar   a   los   pacientes   que   han   sido   314 prescriptos  con  medicaciones  inadecuadas,  (iii)  recuperar  pacientes  que  abandonaron  el  tratamiento,  (iv)  recibir  resultados  de   laboratorio  en  tiempo  real,  (v)  prevenir  la  duplicación  de  registros  o  problemas  de  identificación  a  través  de  un  código  único  por   paciente,  y  (vi)  rastrear  los  efectos  adversos  y  aconsejar  a  profesionales  de  la  salud  lejanos  sobre  el  manejo  de  la  TB-­‐DR. 111   Conclusiones   La  reciente  emergencia  de  la  TB-­‐DR  en  grandes  áreas  del  mundo  ha  desencadenado  el  desarrollo  de  nuevas  y  más  poderosas   herramientas  para  el  diagnóstico  de  la  TB  y  detección  de  drogorresistencia.  Los  nuevos  ensayos  que  han  surgido  requieren  la   generación  de  nuevos  algoritmos  específicos  para  integrar  al  cuidado  de  la  TB  y  que  deben  estar  adaptados  a  cada  lugar  en  base   a  las  instalaciones,  capacidades,  antecedentes  y  prevalencia  de  drogorresistencia.  El  manejo  clínico  de  la  TB-­‐DR  es  aún  un  asunto   no  resuelto  definitivamente.  Nuevas  drogas  e  ingeniosas  combinaciones  de  drogas  están  disponibles  progresivamente,  lo  cual  es   muy   prometedor   para   obtener   un   tratamiento   exitoso   y   más   breve   de   la   TB-­‐DR.   Estos   hallazgos,   que   son   la   evolución   de   esfuerzos   intensos,   de   lento   progreso   y   costosos   pueden   ser   arruinados   rápidamente   por   el   uso   inadecuado   de   estas   medicaciones.   Las   organizaciones   internacionales   y   los   sistemas   de   salud   nacionales   deben   reforzar   el   control   de   estas   intervenciones,  enfatizando  el  uso  racional  de  nuevas  y  antiguas  drogas  para  evitar  su  uso  inadecuado  y  la  rápida  generación  de   97 resistencias.     A   nivel   programático,   la   vigilancia   de   la   drogorresistencia   debe   tomar   ventaja   de   las   nuevas   herramientas   diagnósticas   para   cubrir   el   número   sustancial   de   casos   de   TB-­‐DR   que   se   estima   no   han   sido   detectados   todavía   a   nivel   global   y   “para   quienes   diagnóstico   y   tratamiento   no   son   comprados,   presupuestados,   manufacturados   y   ni   siquiera   proyectados.   Estos   pacientes   invisibles   continuarán   trasmitiendo   la   TB   y   TB-­‐DR   a   sus   familias   y   comunidades   hasta   que   la   enfermedad   resuelva   espontáneamente  o  fallezcan”. 112   Referencias  bibliográficas   1.   World   Health   Organization.   Global   tuberculosis   report   2012.   Geneva,   Switzerland:   World   Health   Organization;   2012.   http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng.pdf.  Accessed  Feb  20,  2013.     2.  Palomino  JC.  Current  developments  and  future  perspectives  for  TB  diagnostics.  Future  Microbiol.  2012;7(1):59–71.     3.  Zignol  M,  van  Gemert  W,  Falzon  D,  et  al. 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 la  persona  en  su   esencia  física  y  espiritual,  es  decir,  al  significado  de  la  persona  humana.  Talvez  porque  es  más  atractiva  la  tecnología  o  porque  no   hemos   implementado   desde   la   academia,   lo   suficiente   a   nuestros   estudiantes   para   abordar   el   área   psicosocial.   “No   debe   ser   prioritaria   la   preocupación   por   el   diagnóstico   y   el   tratamiento,   por   sobre   la   de   un   escucha   atento   y   sentido,   un   verdadero   acompañamiento  y  un  definitivo  estar  con  el  sufrimiento  y  el  dolor  de  las  personas,  a  través  de  la  compasión,  la  comprensión  y   la  ayuda  durante  la  crisis  de  su  dignidad  cuando  enferma”.     El  significado  moral  del  cuidado  del  alma  debe  incluir  los  conceptos  de  justicia,  amor  y  libertad.  Filósofos  y  otros  investigadores   como   Aristóteles,   Kant,   Séneca,   Van   Rensselaer   Potter,   Ortega   y   Gasset,   Diego   Gracia,   Kierkegaard,   Heidegger,   Rollo   May,   Erickson,   Jean   Watson,   Carol   Gilligan   y   tantos   otros,   han   escrito   sobre   la   ética   del   cuidado   y   si   en   algo   casi   todos   explícitamente   coinciden  es  en  que  es  el  cuidado  del  alma  que  se  brinda  con  mucho  amor.  Pareciera  que  nos  hace  falta  por  estos  tiempos  leer  y   reflexionar   en   estos   autores   para   tomar   conciencia   de   la   importancia  de  la  ética  del  cuidado  por  sobre  la  tecnología,  es  decir   también  sobre  los  valores  que  debemos  considerar  en  la  relación  profesional  de  la  salud  y   la  persona  enferma.  Entonces  surge  la   siguiente  interrogante:  ¿estamos  actualmente  brindando  los  profesionales  de  la  salud  cuidados  humanizados?  ¿Qué  se  requiere   para  que  estos  sean  humanizados?  ¿Bastaría  implementar  currículos  de  formación  en  el  nivel  superior  con  profundización  en  las   ciencias  humanas  y  menos  en  las  ciencias  biológicas?  ¿Esto  cambiaría  si  los  estudiantes  que  ingresan  a  estas  carreras  lo  hicieran   por  vocación  y  no  por  puntaje?  ¿Los  profesionales  antes  eran  más  humanos  que  ahora?  ¿Los  modelos  docentes  y  asistenciales   no  muestran  el  reflejo  de  cuidadores  que  aplican  la  ética  en  su  relación  clínica?     Es   frecuente   observar   una   atención   despersonalizada,   excusada   en   la   subespecialización   de   los   tratamientos,   el   progreso   tecnológico,   la   dedicación   a   la   pericia   y   habilidad   técnica   y   el   déficit   de   profesionales   de   la   salud;   no   podría   aceptarse   como   razones  que  debilitan  esta  área,  sino  la  no  conciencia  de  su  importancia  y  el  impacto  que  esta  provoca  en  los  pacientes  y  en  la   imagen  que  el  usuario  y  la  familia  tiene  del  rol  del  profesional  sanitario.       El  deber  moral  que  debe  ser  el  sello  que  distinga  al  profesional  de  la  salud,  debe  fundamentarse  en  sólidos  principios  éticos  que   rescaten   la   dimensión   de   personalización   de   los   cuidados.   Deberá   renacer   la   responsabilidad   ética   de   realizar   en   conjunto   reflexiones   de   análisis   y   elaboración   de   compromisos   que   dictaminen   los   lineamientos   generales,   a   través   de   los   cuales   nazca   la   necesidad  de  realizar  investigaciones  que  solidifiquen  la  importancia  de  la  fundamentación  ética  y  humana  del  cuidado.  Podrán   utilizarse  diferentes  teorías  de  análisis,  esa  no  es  la  cuestión  más  importante,  lo  importante  es  iniciar  cuanto  antes  la  tarea.       319 Pareciera  ser  que  los  valores,  las  virtudes,  la  vocación  profesional,  la  humanización,  son  conceptos  pasados  de  moda;  desde  una   perspectiva   del   saber   científico,   se   hace   necesario,   el   enfoque   de   una   filosofía   práctica,   aplicada   al   quehacer   profesional,   impregnado  de  valores  y  virtudes  en  la  entrega  del  cuidado  de  las  personas  a  nuestro  cargo.  Es  urgente  y  necesario  fundamentar   ética   y   humanamente   los   cuidados   que   se   otorgan   ya   que   permitiría   dar   peso   específico   a   esta   área   del   conocimiento   que   muchas  veces  se  subvalora  por  debajo  los  aspectos  biológicos  y  socioculturales  del  paciente.  La  historia  en  la  formación  de  los   currículos   de   las   carreras   de   la   salud,   nos   señala   que   de   un   modelo   paternalista   y   biologicista,   mas   o   menos   en   la   década   del   90   paulatinamente  se  cambió  a  un  modelo  más  humanista,  pero  aún  así  el  sello  del  perfil  del  egresado  no  nos  muestra  cambios   fundamentales   en   el   actuar   de   este   profesional   al   momento   de   realizar   la   atención   directa   con   un   enfoque   holístico,   como   el   discurso  en  los  planes  y  programas  lo  declara.     Es  muy  necesario  crear  entonces  índices  de  calidad,  que  permitan  evaluar  la  excelencia  de  los  cuidados  que  se  otorgan  desde   una   perspectiva   ética   y   humanista,   para   determinar   parámetros   concretos   de   medición,   que   conducirían   a   una   objetivación   y   cuantificación   de   los   mismos.   Las   investigaciones   al   respecto,   contribuirían   a   optimizar   la   calidad   de   los   cuidados,   dando   un   real   marco  conceptual  a  los  fundamentos  teóricos  centrados  en  una  perspectiva  humana.       Sería  de  responsabilidad  de  los  académicos  a  cargo  de  la  formación  de  los  futuros  profesionales  de  la  salud,  fortalecer  valores   universales,  a  través  de  un  currículo  cuyo  hilo  conductor  sea  la  biótica  y  la  investigación  de  modo  transversal,  con  la  finalidad  de   reconstruir  los  valores  necesarios  para  un  otorgamiento  más  humano  del  cuidado  de  las  personas  que  lo  requieren.     En   cuanto   a   la   ética   del   cuidado   y   su   aplicación   en   la   investigación   científica,   son   muchos   los   aspectos   que   podemos   considerar,   conscientes  de  que  es  un  área  del  conocimiento  no  exento  de  conflictos  de  interés.  Al  respecto  podemos  señalar  inicialmente   que   no   hay   generación   de   nuevo   conocimiento   sino   se   acopla   una   vasta   producción   científica   emanada   desde   la   observación,   la   experiencia   clínica   y   otros   ámbitos   del   quehacer   profesional;   esta   área   a   veces   no   se   incrementa   como   se   espera,   por   insuficiente  formación  de  los  profesionales  en  metodologías  de  investigación  científica,  falta  de  motivación  sobre  su  importancia   de   las   autoridades   encargadas   de   la   dirección   de   las   instituciones   o   simplemente   por   desconocimiento   de   la   influencia   de   la   investigación  en  el  desarrollo  disciplinar  de  cada  profesión.     Trataré  de  hacer  un  análisis  a  través  de  la  aplicación  de  la  ética  del  cuidado  y  de  los  7  requisitos  éticos  de  Ezequiel  Emanuel,  con   un   enfoque   aplicado   no   solo   a   los   ensayos   clínicos,   sino   que   a   cualquier   tipo   de   investigación,   incluyendo   el   ámbito   de   la   investigación   en   las   ciencias   sociales.   Este   autor   señala   como   inicial   requisito   el   valor   que   se   le   debe   adjudicar   a   las   investigaciones  como  aporte  a  la  disciplina  de  cada  profesión  a  través  de  la  identificación  del  aporte  social  y  científico  que  los   resultados   de   las   mismas   tendrán   en   el   planteamiento   de   mejoras   en   salud.   Emanuel   hace   hincapié   en   la   consideración   de   la   vulnerabilidad   de   los   sujetos   participantes   y   es   allí   donde   es   posible   aplicar   los   preceptos   de   la   ética   del   cuidado,   ya   que   los   investigadores   tendrán   el   deber   moral   de   proteger   los   derechos   del   más   débil,   buscando   la   justicia   y   la   equidad   tanto   en   el   área   que  se  investiga,  como  en  la  población  donde  se  investiga.  El  investigador  deberá  priorizar  el  impacto  de  los  resultados  de  lo   investigado,  por  sobre  el  valor  que  podría  generar  en  él  tanto  como  persona  como  profesional,  como  institución  de  pertenencia,   por  el  prestigio  que  acarrearía  lo  investigado.       Respecto   a   la   validez   científica,   es   de   orden   fundamental   que   el   investigador   tenga   los   conocimientos   metodológicos   suficientes   que   aseguren   el   rigor   científico   y   ético   durante   todo   el   desarrollo   de   la   investigación,   asegurando   así   el   cuidado   del   investigado,   su   integridad   y   el   respeto   a   su   dignidad   desde   el   concepto   de   persona   humana.   Nadie   podría   ser   utilizado   como   mero   320 instrumento   sin   al   menos   saber   cuál   es   el   objetivo   de   su   participación   y   cuál   es   su   riesgo   y   beneficio,   por   tanto   uno   de   los   principales  roles  del  investigador  es  defender  los  intereses  y  el  bienestar  de  los  más  vulnerables.     Cabría   tal   vez   identificar   acá,   uno   de   los   principales   problemas   desde   la   ética   y   la   bioética  en   los   ensayos   clínicos   como   es   el   uso   del  placebo,  abordado  en  la  última  revisión  de  la  Declaración  de  Helsinki  como  uno  de  los  temas  del  X  Congreso  Brasileño  de   Bioética  sobre  Bioética:  Salud,  Investigación  y  educación;  Miguel  Kottow  planteó  que  “el  placebo  siempre  constituye  una  mala   práctica;   que   no   hay   una   justificación   ética   para   su   uso;   que   cuando   no   existe   tratamiento,   otros   diseños   metodológicos   son   posibles”.   Si   pudiera   hacer   un   ejercicio   para   identificar   cómo   relacionamos   el   tema   del   uso   del   placebo   con   la   ética   del   cuidado,   pudiéramos   señalar   que   esta   práctica   atenta   contra   los   derechos   de   los   más   vulnerables,   desde   el   concepto   de   su   fragilidad   y  la   vulneración  de  sus  derechos  humanos.     Respecto  al  tercer  requisito  ético  referente  a  la  selección  equitativa  del  sujeto,  puedo  señalar  que  en  los  estudios  cuantitativos   es   preciso   aplicar   la   equidad   y   la   justicia   al   seleccionar   la   muestra,   protegiendo   al   más   vulnerable   de   tal   manera   que   todos   tengan  la  posibilidad  de  participar  y  a  todos  en  igualdad  de  condiciones  les  sea  distribuido  los  beneficios  de  sus  resultados.  En   cuanto  a  los  estudios  cualitativos  este  requisito  no  aplica,  ya  que  la  muestra  es  seleccionada  según  los  criterios  de  inclusión  y   exclusión   y   la   consideración   del   concepto   de   vulnerabilidad.   Si   buscamos   aplicar   conceptos   de   la   ética   del   cuidado   surgen   los   de   dignidad,  persona  humana,  justicia,  responsabilidad,  cuidar  al  otro  como  a  mí  mismo,  cuidado  del  alma,  entre  otros.     En  relación  a  la  proporción  favorable  de  riesgo-­‐beneficio  surge  la  importancia  de  que  ambos  conceptos  estén  en  conocimiento   de   los   participantes,   siempre   con   el   resguardo   que   los   beneficios   sean   mayores   que   los   riesgos.   Al   respecto   podemos   identificar   el  concepto  de  las  individualidades  para  evaluar  sus  capacidades  y  la  forma  de  abordar  estas  individualidades  para  informar;  si   aplicamos  la  ética  del  cuidado  identificamos  la  vulnerabilidad,  la  fragilidad,  la  dignidad,  el  respeto  por  el  otro.     Al  analizar  la  evaluación  independiente,  identificamos  la  importancia  del  rol  del  comité  de  ética  científico,  cuya  principal  función   es   la   revisión   de   los   proyectos   de   investigación   antes   que   estos   sean   realizados.   Debe   ser   un   organismo   que   reúna   las   condiciones   metodológicas   y   éticas   suficientes   en   cada   uno   de   sus   integrantes   y   constituido   como   comité   totalmente   independiente   para   la   cautela   de   los   conflictos   de   interés.   Los   integrantes   deben   ser   profesionales   idóneos   cualificados   en   el   área   de   la   investigación   y   la   bioética,   regidos   por   las   normas   éticas   internacionales   y   nacionales   y   acreditados   por   entidades   ministeriales  en  salud.  La  revisión  independiente  y  rigurosa  desde  lo  metodológico  y  lo  ético  asegura  al  participante  el  resguardo   de  todos  sus  derechos  fundamentales  a  través  del  respeto  de  la  dignidad  de  la  persona.     La  figura  del  consentimiento  informado  como  otro  de  los  requisitos  de  Emanuel,  muchas  veces  se  entiende  como  el  único  punto   que   debe   considerarse   al   realizar   un   ensayo   y   una   investigación   clínica,   y   a   los   comités   de   ética   se   les   atribuye   solo   la   responsabilidad  de  revisar  los  formularios.  Sin  embargo  este  proceso  es  uno  de  los  aspectos  a  considerar.  Existe  una  teoría  al   respecto   que   es   preciso   tener   en   cuenta,   ya   que   representa   un   proceso   que   resguarda   la   decisión   del   participante   a   participar   o   no   una   vez   informado   del   objetivo,   los   riesgos   y   beneficios   y   en   qué   va   a   consistir   su   participación.   Siendo   este   proceso   y   considerado  como  tal,  regido  por  normas  éticas  internacionales  es  el  mejor  ejemplo  del  ejercicio  de  la  autonomía  de  la  persona.   Considerando  estos  atributos,  el  proceso  de  consentimiento  informado  se  transforma  en  el  resguardo  escrito  del  respeto  a  los   derechos  humanos  de  las  personas  y  por  ende  a  la  aplicación  de  la  ética  del  cuidado  en  la  investigación  científica,  ya  que  no  es  la   mera  entrega  de  un  papel  y  la  firma  correspondiente.     321 En   cuanto   al   último   requisito   relacionado   con   el   respeto   a   los   sujetos   inscritos,   este   involucra   el   respeto   a   dignidad   del   participante,   su   vulnerabilidad   y   contempla   el   resguardo   a   la   confidencialidad.   Considera   además   estos   aspectos   en   la   publicación  de  los  resultados  de  la  investigación,  el  resguardo  a  los  aspectos  éticos  relacionados  con  el  plagio  y  el  respeto  a  la   comunidad  científica  que  merece  conocer  los  adelantos  científicos  a  través  de  la  socialización  del  conocimiento  adquirido  y  por   ende  la  publicación  de  los  resultados  en  revistas  internacionalmente  reconocidas.       Referencias  bibliográficas 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  globalizado.   Santiago   de   Chile:   Editorial   Universitaria;  2009.     http://www.revistaeidon.es/index.php/main/ficha/48#202   322 TRANS-­‐FORMACIÓN.  REFLEXIONES  DE  LA  PRÁCTICA   PROFESIONAL  EN  EL  ÁMBITO  HOSPITALARIO   Mirta  Quinteros     Bioquímica  a  cargo  del  Dpto.  Técnico  del  Hospital  Muñiz,  Ciudad  de  Buenos  Aires  (CABA)  Argentina   Graciela  Blanco   Jefa  División  Servicio  Social  del  Hospital  Muñiz   Ana  Comerci   Jefa  Sección  Internación  del  Hospital  Muñiz     Sandra  Gonzalez,  Cynthia  Hirsch,  María  Fernanda  Islas   Magdalena  Maciel  Garay,  Norma  Lupi,  Fernanda  Sarralde,  Dora  Suarez,  Viviana  Terraciano    Lic.  en  Trabajo  Social Contacto:  [email protected]   [email protected]     Un  primer  acercamiento   Nuestro   trabajo   reflexiona   sobre   las   prácticas   desarrolladas   desde   el   Trabajo   Social,   en   relación   a   la   accesibilidad   a   la   salud   de   la   población  trans,  con  padecimiento  de  VIH,  en  el  Hospital  de  Infecciosas  Dr.  Francisco  J.  Muñiz,  el  cual  es  un  hospital  monovalente  de   atención  hospitalaria  de  personas  con  enfermedades  infecciosas.  Se  encuentra  ubicado  en  la  zona  sur  de  la  Capital  Federal,  en  el   barrio  de  Parque  Patricios,  formando  parte  de  la  Región  Sanitaria  I  de  la  Ciudad  de  Buenos  Aires,  la  cual  abarca  a  todos  los  hospitales   ubicados  en  la  zona  sur  de  la  Ciudad.       Respecto  de  los  programas  específicos  de  la  intervención  con  personas  que  fueron  diagnosticadas  con  el  virus  VIH/SIDA,  el  Hospital   Muñiz  cuenta  con  aquellos  que  se  implementan  desde  la  Dirección  Nacional  de  SIDA,  a  través  de  la  “Coordinación  SIDA”  de  la  Ciudad   de   Buenos   Aires.   Es   así   como   se   trabaja   a   partir   de   políticas   que   se   centran   en   la   distribución   de   medicación   (desde   el   ámbito   nacional),   así   como   medidas   de   prevención   (de   transmisión,   de   difusión   de   información,   entre   otras),   redes   de   distribución   de   preservativos,  centros  de  testeo  y  “grupos  de  encuentro”  para  personas  que  transitan  por  los  servicios  del  hospital.       En  el  marco  de  estas  políticas,  implementadas  como  hospital  monovalente,  perteneciente  a  un  segundo  nivel  de  atención,  donde   se   trabaja  sobre  medidas  de  prevención  mediante  la  distribución  de  preservativos,  charlas  informativas;  además  se  constituye  como  un   centro  con  circuito  de  testeo  facilitado.       Se  visualiza  como  importante  resaltar  en  este  artículo  la  condición  de  accesibilidad  que  caracteriza  a  la  atención  en  este  Hospital,   referida  a  la  entrega  de  medicación  y  atención  médica  infectológica  de  forma  gratuita  para  todas  las  personas  que  no  cuenten  con   cobertura  social,  tanto  en  consultorios  externos,  como  en  internación.       ¿Dónde  comienza  la  trans-­‐formación?   La   tarea   de   la   división   Servicio   Social   del   Hospital   Muñiz   se   vincula   con   el   diagnóstico;   abordaje   y   acompañamiento   de   diversas   situaciones   problemáticas   que   atraviesan   a   los   sujetos,   colaborando   en   la   búsqueda   de   alternativas   acordes   a   sus   percepciones   y   anhelos.     323 Desde   el   presente   artículo   se   intentará   elucidar   en   torno   a   la   “(…)   confusa   y   problemática   relación   entre   teoría   y   práctica.   Esa   dicotomía   entre   pensar   y   hacer   ha   atravesado   históricamente   el   activismo   y   el   asistencialismo,   convirtiéndose   en   un   obstáculo   1 epistemológico   para   la   producción   del   conocimiento”.   Se   entiende   que   el   presente   trabajo   es   una   oportunidad   para   reflexionar   acerca  de  nuestras  prácticas  profesionales  en  el  Servicio  Social  y  la  producción  de  conocimiento  científico.  Asimismo  acordamos  con   Vélez   Restrepo   quien   revaloriza   el   papel   de   la   investigación   social,   entendiéndolo   “(…)   como   un   proceso   altamente   creativo   y   generador   (…)   que   conducen   a   la   significación   de   las   subjetividades   involucradas   en   las   prácticas   sociales.   La   vida   cotidiana,   los   2 relatos,  los  usos  y  forma  de  intercambio  y  producción  social  constituyen  formas  particulares  de  habitar  el  mundo”.     Específicamente   para   la   realización   de   la   presente   publicación,   se   realizó   una   sistematización   de   información   de   100   historias   socio-­‐ epidemiológicas,   confeccionadas   por   Lic.   en   Trabajo   Social,   en   el   marco   del   trabajo   de   la   División   Servicio   Social   del   hospital.   En   3 particular  se  seleccionaron  las  historias  sociales  de  población  trans,  de  los  años  2011,  2012  y  primer  trimestre  2013.  En  relación  a  la   franja   etaria,   son   todas   mayores   de   18   años.   El   69%   de   la   muestra   está   comprendido   entre   los   26   y   los   40   años,   el   18%   es   mayor   de   40  años  y  el  13%  menores  de  26  años.     Se   destaca   que   antes   de   ese   período,   específicamente   en   el   año   2009,   se   promulgó   la   Ley   3.062   de   la   CABA   cuyo   objeto   es   “garantizar   el   cumplimiento   del   derecho   a   ser   diferente,   consagrado   por   el   artículo   11   de   la   Constitución   de   la   Ciudad   Autónoma   de   4 5 Buenos  Aires”  Luego,  en  el  año  2012  se  sancionó  la  Ley  Nacional  26.743,  de  Identidad  de  Género ,  la  cual  establece  en  su  artículo  1   que   toda   persona   tiene   derecho   “al   reconocimiento   de   su   identidad   de   género;   al   libre   desarrollo   de   su   persona   conforme   a   su   identidad  de  género;  y  a  ser  tratada  de  acuerdo  con  su  identidad  de  género  y,  en  particular,  a  ser  identificada  de  ese  modo  en  los   instrumentos  que  acreditan  su  identidad  respecto  de  el/los  nombre/s  de  pila,  imagen  y  sexo  con  los  que  allí  es  registrada”.  Respecto   de  los  temas  de  salud,  en  el  artículo  11  de  la  Ley  se  menciona  el  derecho  de  todas  las  personas  a  gozar  de  una  salud  integral,  que   comprende  la  posibilidad  de  realizarse  intervenciones  quirúrgicas  y  tratamientos  hormonales  para  adecuar  el  cuerpo  a  la  identidad   de  género  elegida,  sin  necesidad  de  requerir  autorización  judicial  y  administrativa.     En  el  ámbito  de  la  Ciudad  de  Buenos  Aires,  la  Legislatura  publicó  en  septiembre  de  2012  la  Ley  4.238/12  con  el  objetivo  de  garantizar   políticas   de   atención   integral   de   la   salud   de   las   personas   intersexuales,   travestis,   transexuales   y   transgénero,   estableciendo   como   acciones   la   capacitación   permanente   de   los   trabajadores/as   de   la   salud   con   perspectiva   de   género   y   de   derechos   humanos   para   lograr  un  trato  igualitario  y  no  discriminatorio.     Desde   este   marco   legislativo,   como   política   pública,   nos   parece   importante   resaltar   las   múltiples   definiciones   en   relación   a   construcción  de  identidades  trans.  Por  Transgénero  entendemos  a  aquellas  personas  cuya  identidad  y/o  expresión  de  género  no  se   corresponde  necesariamente  con  el  género  asignado  al  nacer,  sin  que  esto  implique  la  necesidad  de  cirugías  de  reasignación  u  otras   intervenciones   de   modificación   corporal.   El   termino   Travesti   se   utiliza   en   general   para   nombrar   a   las   personas   a   la   cual   le   fue   asignada  una  identificación  sexual  masculina  al  nacer,  pero  que  construye  su  identidad  de  género  según  diferentes  expresiones  de                                                                                                                                       1  Vélez  Restrepo,  Olga  (2003).   Op.cit.   3   Se  acuerda  con  la  definición  de  persona  trans,  expresión  que  abarca  a  travestis,  transexuales  y  transgéneros,  es  aquella  que   se  identifica,  siente   y/o  expresa  un  género  diferente  al  que  le  ha  sido  asignado  desde  su  nacimiento.   4  Ley  3.062  Ciudad  Autónoma  de  Buenos  Aires.   5  Ley  Nacional  26.743.   2   324 femineidad,   incluyendo   en   muchos   casos   modificaciones   corporales   a   partir   de   prótesis,   hormonas,   siliconas,   etc.,   aunque   6 generalmente  sin  una  correspondencia  femenina  en  lo  genital.       Se  debe  decir  que  las  travestis  desde  su  infancia-­‐adolescencia  se  encuentran  en  tensión  con  su  cuerpo  biológico,  por  lo  que  buscan   adecuar  su  corporalidad  a  su  sentir  (su  identidad  de  género).  Su  subjetividad  no  se  condice  con  el  cuerpo  que  les  tocó  y  por  ende  se   lo  debe  modificar.       La   legislación,   las   políticas   públicas,   las   prácticas   profesionales,   las   percepciones   de   los   sujetos   y   nuestras   propias   concepciones   funcionan  como  encuadre  para  la  intervención  del  Trabajo  Social  en  este  ámbito  hospitalario.       Pensando  en  clave  de  identidades   7 Creemos   importante   resaltar   los   procesos   en   donde   se   configuran   las   identidades   de   las   personas   trans.   Siguiendo   a   Maura   Penna,   se   enfatiza   el   carácter,   plural,   cambiante,   construido   en   los   procesos   de   lucha   por   el   reconocimiento   social,   de   la   construcción   simbólica  de  las  identidades.     En   este   múltiple   proceso   de   construcción   de   identidades,   se   destaca   en   nuestra   intervención   la   utilización   para   referirse   a   ellas   mismas   en   femenino,   incluyendo   en   esto   la   utilización   de   un   nombre.   Es   importante   aclarar   que   en   las   historias   socio   epidemiológicas   conviven   la   identificación   del   documento   con   el   cual   acreditan   identidad,   en   su   mayoría   masculino,   figurando  entre   8 comillas  el  nombre  femenino  con  el  que  se  autoperciben.       Podemos  preguntarnos  como  opera  en  la  construcción  de  identidad  y  en  nuestra  propia  práctica  profesional  el  sistema  de  género,   entendido  como  una  categoría  analítica  construida  social,  histórica  y  culturalmente  que  permite  visibilizar  el  orden  sociocultural  que   se  construye  sobre  la  base  de  la  sexualidad  y  las  diferencias  biológicas.  Como  principio  organizador,  un  código  de  conductas  por  el   9 cual   se   espera   que   las   personas   estructuren   sus   vidas.   A   partir   de   esta   categoría   entra   en   juego   la   construcción   de   la   feminidad   y   la   masculinidad  como  construcciones  sociales  aparentemente  contrapuestas.     El  proceso  de  construcción  de  su  identidad  de  género  como  travestis  se  encuentra  atravesado  por  contradicciones  y  tensiones  ya   que   interpelan   fuertemente   la   construcción   binaria   del   sexo-­‐género.   Lo   masculino   y   lo   femenino,   tradicionalmente   presentados   como   opuestos,   se   fusionan   en   los   cuerpos   de   las   travestis,   quienes   cuestionan   los   sentidos   que   la   cultura   dominante   otorga   a   la   genitalidad.     ¿Desde  qué  concepción  se  pueden  pensar  las  políticas  de  salud  con  esta  población  en  particular?                                                                                                                                           6   Guía   para   comunicadoras   y   comunicadores.   Derecho   a   la   identidad.   Ley   de   Identidad   de   Género   y   Ley   de   Atención   Integral   de   la   Salud   para   Personas  Trans.  Federación  Argentina  LGBT.   7  Penna,  Maura  (1992).   8  Cabe  aclarar  que  a  partir  de  la  nueva  legislación  se  registraron  en  algunas  intervenciones  el  cambio  registral  en  la  documentación.   9  Santa  Cruz  et.  al.  (1994).   325 Nuestra  propuesta  es  pensar  la  salud  desde  una  concepción  integral,  entendiéndola  como  un  producto  histórico-­‐social,  sinónimo  de   articulación   con   los   otros,   con   la   historia   y   con   el   contexto. 10 Desde   esta   concepción,   “el   dinamismo   del   proceso   salud-­‐enfermedad,   se  trata  de  un  proceso  incesante,  hace  la  idea  de  acción  frente  al  conflicto,  de  transformación  ante  la  realidad”. 11   A  la  hora  de  pensar  y  reflexionar  en  torno  a  estas  definiciones  nos  encontramos  con  que  menos  del  40%  de  la  muestra  seleccionada   para   este   artículo   inicio   tratamiento   médico   y   farmacológico   con   ARV   en   el   Hospital.   ¿Cómo   pensar   en   las   condiciones   de   sostenimiento  de  estos  entendiendo  a  la  salud  desde  una  concepción  integral?   Reflexionamos  sobre  cómo  los  padecimientos  físicos  y  el  sufrimiento,  entendido  como  las  “angustias,  desesperanzas,  desilusiones,   frustraciones   (…)   puntos   de   partida   para   ciertas   sensaciones   de   no-­‐existencia,   de   destrucción,   de   desintegración” 12 atraviesan   las   particularidades  de  cada  situación  a  la  hora  de  pensar  nuestro  trabajo.  La  población  trans  vivencia  procesos  de  internación  en  este   hospital,  debido  a  barreras  en  el  cuidado  de  su  salud  previas,  lo  que  conlleva  a  infecciones  oportunistas  propias  del  VIH/Sida.  Del   análisis  de  la  muestra  seleccionada  se  pueden  visualizar  como  padecimientos  más  comunes,  el  30%  enfermedades  de  transmisión   sexual,  el  21%  respiratorias  (Tuberculosis  y  neumonía).  El  5%  presenta  otras,  también  relacionadas  con  su  padecimiento  crónico  y   modo  de  vida.     Si  pensamos  la  salud  desde  una  concepción  integral  es  importante  reflexionar  en  torno  a  la  accesibilidad.  Según  Ferrara,  entendida   como  el  grado  de  facilidad  con  que  cuenta  la  población  para  usar  los  recursos  de  salud.  Algunas  de  las  formas  de  la  accesibilidad  que   son   reducibles   por   la   influencia   de   la   estructura   social   determinante,   al   alcance   esencial   que   la   misma   define,   con   motivo   de   las   relaciones  sociales  resultantes.       Haciendo   referencia   al   concepto   trabajado   por   Ferrara   de   accesibilidad,   específicamente   geográfica,   la   cual   se   mide   por   la   posibilidad   que   tiene   la   población   para   acceder   a   los   recursos   de   salud,   las   trayectorias   que   caracterizan   a   las   personas,   como   su   lugar   de   nacimiento   y   de   residencia.   Esto   nos   permite   pensar   en   torno   a   la   variable   “país   de   origen”   de   la   población   trans   de   la   sistematización  de  datos  realizada.  La  mayoría  son  migrantes,  específicamente  el  53%  de  Perú,  otro  3%  provienen  de  Bolivia,  y  el  8%   13   de  otros  lugares  del  mundo.  El  36%  tiene  como  país  de  origen  Argentina.  Se  resalta  que  el  lugar  de  residencia, un  70%,  habita  en  la   Ciudad  de  Buenos  Aires  y  el  resto  de  la  muestra  en  el  Conurbano  Bonaerense.     De   la   selección   de   la   muestra   elegida   para   este   trabajo   es   clara   la   afluencia   de   población   migrante   en   los   servicios   de   atención   y   tratamiento  de  padecimientos  relacionados  con  el  VIH.  Entendemos  que  esta  temática  presenta  nuevos  desafíos  a  la  hora  de  pensar   el   Trabajo   Social,   lo   que   implicaría   un   análisis   más   profundo   de   la   situación.   Reflexionamos   también   como   de   la   población   trans   migrante  de  la  muestra  seleccionada,  solo  el  20%  tramito  algún  tipo  de  regularización  migratoria  en  el  país.       Esta   caracterización   nos   permite   pensar   en   la   accesibilidad   administrativa   propuesta   por   este   autor,   en   cuanto   a   las   gestiones   de   requerimientos  (recursos)  y  a  las  exigencias  solicitadas  por  distintas  normativas  vinculadas  a  su  proceso  de  salud  enfermedad.                                                                                                                                         10  Ferrara,  Floreal  (1985).    Op.  Cit.   12  Bokser,  Mirta.  (2002).   13  Lugar  de  residencia  en  el  momento  de  la  entrevista.   11 326 Haciendo   referencia   al   concepto   de   accesibilidad   cultural   como   la   percepción   del   valor   de   uso   de   los   bienes   y   servicios   de   salud   que   14 tiene   la   población,   integrando   también   el   nivel   de   instrucción   a   esta   dimension,   se   destaca   de   la   muestra   que   no   se   registran   analfabetos.  El  40%  finalizo  sus  estudios  secundario,  el  30%  el  nivel  primario.  Por  otro  lado  el  20%  tiene  estudios  secundarios  y  el  8%   el  primario  incompleto.  Aun  frente  a  este  nivel  educativo  nos  preguntamos  ¿Qué  oportunidades  concretas  tiene  la  población  objeto   de  estudio  para  la  inserción  en  el  mercado  laboral  formal?     No  hay  registro  en  las  historias  sociales  analizadas  de  trabajo  regularizado  en  esta  población,  por  lo  tanto  carecen  de  obra   social,  de   estabilidad   laboral   y   económica.   Solo   el   15%   relata   encontrarse   realizando   tareas   laborales   de   manera   informal,   relacionadas   con   el   cuidado  del  cuerpo,  la  imagen  y  el  cuidado  de  otras  personas  (peluquería,  astrología,  cuidado  de  ancianos  y  enfermos).     Limitadas   por   la   falta   de   posibilidades   laborales   y   las   condiciones   de   marginalidad   a   las   que   están   expuestas,   el   56%   de   las   trans   15 entrevistadas  se  encuentra  en  situación  de  prostitución.  Esta  vez  ya  no  solo  entra  en  juego  el  propio  sentir,  sino  que  además  debe   satisfacerse  la  demanda  del  mercado.  La  prostitución  es  una  actividad  histórica,  basada  en  los  roles  sexuales,  a  cambio  de  un  pago   inmediato  en  dinero  o  bienes.  Si  bien  la  prostitución  tiende  a  ser  homologada  con  las  caras  y  los  cuerpos  de  las  travestis  que  ejercen   esta  actividad;  es  un  fenómeno  social  que  involucra  a  diversos  actores  que  la  protagonizan,  la  reproducen,  la  sostienen  y  que  está   marcada  por  las  estructuras  económicas,  políticas  y  sociales  que  la  mantienen.       Vale   aclarar   que   esta   actividad   de   subsistencia   es   el   terreno   que   abona   la   prevalencia   de   enfermedades   de   transmisión   sexual,   en   la   población  objeto  de  estudio.  Según  lo  que  establece  el  relevamiento  del  Ministerio  de  Salud  de  la  Nación,  en  cuyo  estudio  las  chicas   trans   forman   parte   del   colectivo   de   hombres   que   tienen   sexo   con   hombres;   los   hombres   se   cuidan   menos.   Tal   es   así,   que   un   23   p or   ciento   de   los   trabajadores   sexuales   varones   contrajo   el   virus,   contra   un   1,7   por   ciento   de   trabajadoras   sexuales   mujeres   y   un   0,5   de   la   población   en   general.   En   cuanto   a   las   personas   trans   ⎯con   un   34,5   por   ciento   de   prevalencia   del   VIH⎯   se   supone   que   en   la   16 mayoría   de   los   casos   la   transmisión   está   supeditada   a   los   mandatos   de   sus   clientes.   Más   allá   de   los   datos   estadísticos   seria   interesante  cuestionar  como  opera  el  sistema  de  género  en  la  definición  de  las  políticas  públicas.     Es   importante   recalcar   que   el   colectivo   trans   ha   sido   históricamente   invisibilizado,   estigmatizado   y   postergado   en   sus   derechos   esenciales  como  el  acceso  a  la  identidad,  al  libre  desarrollo  personal,  al  trabajo  digno,  a  la  educación  y  a  la  salud.  Discriminación,   destrato   y   rechazo   son   algunas   de   las   conductas   expresadas   por   las   personas   trans,   reflejadas   en   las   entrevistas   realizadas.   En   múltiples   ocasiones   estas   malas   experiencias   llevan   a   evitar   la   consulta   médica,   descuidar   controles   y   tomar   por   sí   mismas   tratamientos   para   cambiar   los   caracteres   secundarios   de   una   genitalidad   que   no   las   representa.   Así,   prácticas   sin   supervisión   médica,  como  la  autoadministración  de  hormonas  o  la  infiltración  de  siliconas  industriales  vulneran  la  salud  de  las  personas  trans  y   generan  internaciones  tardías,  en  las  que  muchas  veces  se  dificulta  la  atención  y  promoción  de  la  salud,  proceso  que  culmina  con   decesos  evitables,  en  poblaciones  con  expectativa  de  vida  por  debajo  de  los  35  años  de  edad.                                                                                                                                             14  Ferrara,  Floreal  (1985).    Virginia  Giacosa  y  Marta  Repupilli  (2009).   16  www.unfpaargentina.com.ar/sitio/archivos/vihequiposalud.pdf   15 327 A  modo  de  cierre   La  sistematización  aquí  presentada,  nos  permite  pensar  conocimiento  y  acción  como  estrategia  del  Trabajo  Social,  en  relación  a  los   trayectos  e  itinerarios  de  legitimación  que  llevan  adelante  las  personas  trans  para  el  acceso  a  la  salud  integral.     El  desafío  que  se  nos  presenta  permanentemente  está  relacionado  con  poder  interpelar  los  discursos  de  la  legislación  en  materia  de   identidad  de  género,  la  política  pública,  nuestras  propias  concepciones  como  profesionales  y  la  construcción  de  subjetividad  de  las   personas  trans  con  las  que  trabajamos  cotidianamente.       Este   trabajo   es   una   oportunidad   para   pensar   las   políticas   de   salud   desde   la   múltiple   construcción   de   identidades,   en   clave   de   diversidad.  En  tal  sentido,  es  necesario  poder  pensar  nuevos  escenarios  y  nociones  de  "lo  diverso"  desde  el  quehacer  profesional,   que  nos  permiten  elucidar  permanentemente  sobre  las  prácticas.       Referencias  bibliográficas Bokser  M.  Legalidades  ilegitimas.  Derechos  humanos  y  prácticas  sociales.  Buenos  Aires:  Editorial  Colihue;  2002.     Ferrara  F.  Teoría  Social  y  Salud.  Buenos  Aires:  Editorial  Catálogos;  1985.     Giacosa  V,  Repupilli  M.  Prostitución  y  VIH:  la  población  trans,  la  más  sensible  al  contagio.  Buenos  Aires;  2009.     Guía  para  comunicadoras  y  comunicadores.  Derecho  a  la  identidad.  Ley  de  Identidad  de  Género  y  Ley  de  Atención  Integral  de  la  Salud  para  Personas   Trans.  Federación  Argentina  LGBT;  2012.     Ley  3.062  Ciudad  Autonoma  de  Buenos  Aires.     Ley  Nacional  26.743.     Penna  M.  Lo  que  hace  ser  nordestino:  examinando  hipótesis.  En:  O  que  faz  ser  nordestino.  Identidades  Sociais,  interesses  e  o  escândalo.  Traducción   de  V.  Barreda,  M.  Lacarrieu  y  L.  Lahitte.  Material  de  cátedra  de  la  materia  Antropología  Social  I,  Cátedra  Grimberg,  Erundina.  Cortez  Editora,  Brasil:   Facultad  de  Ciencias  Sociales,  Universidad  de  Buenos  Aires;  1992.     Santa  Cruz  et.  al.  Aportes  para  una  crítica  de  la  teoría  de  género.  En  Santa  Cruz  MI  et.  al.  (Comp.).  Mujeres  y  Filosofía.  Teoría  filosófica  de  género.   Buenos  Aires:  CEAL;  1994.     Vélez  Restrepo  O.  Reconfigurando  el  Trabajo  Social.  Buenos  Aires.  Argentina.  Editorial  Espacio;  2003.     www.unfpaargentina.com.ar/sitio/archivos/vihequiposalud.pdf       328 PRÁCTICAS  SOCIALES  Y  ADULTOS  MAYORES:   RELATO  DE  UNA  EXPERIENCIA  DESARROLLADA  EN  EL   ÁMBITO  UNIVERSITARIO   Silvia  Molina   Docente-­‐Investigadora,  Directora  del  Centro  del  Adulto  Mayor  del  Departamento  de  Salud  Comunitaria  y   Miembro  del  Consejo  Superior  de  la  Universidad  Nacional  de  Lanús  (UNLa)   Silvia  Schupack   Lic.  en  Psicología  (UBA).  Lic.  en  Sociología  (UBA)  Psicoanalista.  Docente  UNLa.  Investigadora  UBA.  Maestrando  en   Psicoanálisis  (UBA)   Gladys  Martinez   Mg.  en  Salud  Mental  Comunitaria.  Docente-­‐  Investigadora  e  Integrante  de  la  Comisión  Asesora  Discapacidad  de  la   Universidad  Nacional  de  Lanús  (UNLa);  Coordinadora  de  Programas  Comunitarios  del  Centro  del  Adulto  Mayor   (DeSaCo-­‐UNLa)   El   envejecimiento   poblacional,   así   como   el   aumento   de   la   expectativa   de   vida,   no   pueden   ser   considerados   como   fenómenos   demográficos   exclusivamente,   sino   que   representan   una   verdadera   crisis   ética,   política   e   institucional   (Molina,   2005).   Los   mismos   afectan   a   todas   las   sociedades,   especialmente   a   los   países   con   mayor   desarrollo.   América   Latina   y   el   Caribe   no   escapan   de   esta   realidad   siendo   la   Argentina   uno   de   los   países   más   envejecidos   de   Latinoamérica,   mostrando   signos   de   su   envejecimiento   desde   1970.       En   este   sentido,   nuestro   trabajo   adhiere   a   las   posiciones   éticas   que   toman   en   cuenta   las   características   y   particularidades   de   América   Latina   y   del   Caribe,   intentando   construir   una   identidad,   de   acuerdo   a   sus   herencias   culturales   y   sus   peculiaridades   para   enfrentar  sus  problemas  concretos.  (Gafo,  2003)     La  construcción  de  la  subjetividad  es  un  proceso  no  solamente  constituido  por  aspectos  individuales  y  familiares,  sino  que  también   se  relaciona  con  el  campo  social,  económico  y  político;  de  donde  resulta  que  los  imaginarios  sociales  están  imbuidos  de  lo  social  e   histórico   en   tanto   también   determinan   objetos   del   deseo   (Guattari,   1987).   La   relación   social   nunca   constituye   un   más   allá   ni   un   después  de  los  problemas  de  los  sujetos  y  las  familias,  sino  que  es  instituyente  en  la  configuración  de  los  ideales.  (Singer-­‐Belivezu,   1997).     La   vejez,   no   es   una   realidad   estática   a   la   que   se   arriba   por   formalidades   sociales   o   cronológicas   y   que   implica   consecuencias   preestablecidas,   sino   por   el   contrario,   esta   situación   se   ha   de   entender   como   un   proceso   de   desarrollo   vital.   El   proceso   de   envejecimiento  y  los  cambios  constantes  que  las  personas  experimentan  en  sus  cuerpos,  en  los  vínculos  y  en  la  sociedad,  movilizan   distintos  mecanismos  psíquicos  imprescindibles  para  procesar  las  pérdidas,  los  cambios,  el  desarrollo  de  las  habilidades  adquiridas  y   novedosas   para   el   sujeto.   Estos   procesos   son   generales,   afectan   a   todas   las   personas,   independientemente   de   su   edad,   por   lo   tanto   las  posibilidades  de  elaboración  también  están  ligadas  a  la  historia  de  vida  (Barenblit-­‐Molina,  2004).     Las   nuevas   concepciones   sobre   el   proceso   de   envejecimiento   y   las   trasformaciones   que   el   envejecimiento   poblacional   va   produciendo   en   todas   las   dimensiones   sociales,   ha   promovido   a   nivel   mundial,   la   elaboración   y   el   fortalecimiento   de   políticas   públicas  destinadas  al  sector.  Por  otra  parte  la  educación  inclusiva  es  una  prioridad  actual  en  las  políticas  nacionales.     329 El   derecho   a   la   educación   fue   consagrado   en   el   artículo   26   de   la   Declaración   Universal   de   los   Derechos   Humanos   y   establece   expresamente  su  finalidad:  “La  educación  tendrá  por  objeto  el  pleno  desarrollo  de  la  personalidad  humana  y  el  fortalecimiento  del   respeto  a  los  derechos  humanos  y  a  las  libertades  fundamentales…”  (ONU,  1948).     De   acuerdo   a   esta   definición,   la   educación   desde   y   en   los   derechos   humanos,   es   requisito   indispensable   para   el   desarrollo   de   los   sujetos  en  condiciones  de  dignidad,  lo  cual  resulta  indisociable  de  la  potenciación  de  su  participación  activa  en  la  construcción  del   conocimiento,   desplegando   habilidades,   destrezas   y   valores   orientados   hacia   la   realización   de   los   derechos   humanos   de   todas   las   personas.       La   participación   en   contextos   universitarios   responde   a   la   irrupción   de   los   Adultos   Mayores   (AM)   como   un   grupo   social   que   a   través   de   su   intervención   política   y   cultural   se   ha   constituido   como   actor   de   su   propio   desarrollo.   La   emergencia   de   estas   demandas  de   los   mayores  significa  para  las  instituciones  y  los  sistemas  nacionales  de  educación  superior,  una  gran  oportunidad  de  articular  la  calidad   y  la  pertinencia,  la  cobertura  y  la  efectividad.  Los  espacios  públicos  para  la  educación  y  la  capacitación  en  el  ámbito  universitario,   deben  ser  considerados  un  bien  nacional  público,  social  y  colectivo  (Jaramillo,  2006).     Aunque  la  mayoría  de  los  países  reconocen  la  legislación  internacional  y  poseen  una  legislación  propia  que  garantiza  los  derechos  de   las  personas  mayores,  no  siempre  esto  se  traduce  en  políticas  concretas  que  favorezcan  su  ejercicio.  Si  bien  debemos  destacar  que   las   Universidades   e   Instituciones   de   Enseñanza   Superior   han   producido   importantes   avances   en   materia   legislativa   y   en   la   formulación   de   políticas   públicas,   aún   se   encuentran   barreras   arquitectónicas,   pedagógicas,   comunicacionales,   económicas   y   actitudinales   que   limitan   el   acceso.   A   ellas   se   suma   la   exigencia   del   arancelamiento   de   los   cursos   en   muchos   programas   universitarios,  que  dificulta  las  políticas  de  inclusión.     Las  edades  de  admisión  oscilan  entre  los  60  o  65  años.  Sin  embargo,  las  universidades  para  los  AM  cada  año  ven  rejuvenecer  la  edad   media  de  sus  usuarios.  Así  lo  indica  una  investigación  de  la  Universidad  para  la  Tercera  Edad  de  la  ciudad  de  Río  de  Janeiro,  que  tiene   establecida   una   edad   media   de   60   años   y   que   reconoce   que   es   considerable   el   número   de   mayores   con   menos   de   60   años   que   intentan  ser  admitidos  en  el  proyecto  (Molina  Jaramillo,  2007).       Las  prácticas  sociales  con  AM  en  el  ámbito  universitario  exceden  la  capacitación  individual  y  contribuyen  al  desarrollo  comunitario,   pero  esto  implica  una  transformación  de  las  condiciones  sociales  a  través  de  mecanismos  y  prácticas  inclusivas.     Los   AM   después   de   alcanzar   su   jubilación   o   edad   jubilatoria   siguen   participando   activamente   en   la   vida   productiva,   familiar   y   social.   Por   ello,   la   instrumentación   de   las   políticas   destinadas   al   sector   deben   atravesar   prejuicios   que   el   imaginario   social   sostiene,   por   los   cuales  se  sigue  asociando  a  la  edad  avanzada  con  el  decaimiento  biológico  patológico,  la  pérdida  de  la  capacidad  intelectual  y/o  la   dependencia  afectiva  y  económica.       Las   nuevas   demandas   hacen   necesaria   la   implementación   de   políticas   de   educación   superior   incluyentes   y   transformadoras,   que   posibiliten  cambios  en  el  modelo  de  producción  de  conocimientos,  con  el  reconocimiento  de  saberes  y  necesidades  del  contexto,   valorando   su   vinculación   con   las   realidades   locales   y   nacionales,   para   aportar   propuestas   de   solución   que   dignifiquen   la   vida   en   nuestras  sociedades.   330 El  peso  demográfico  que  los  AM  tienen  en  dicha  estructura,  debe  acompañarse  con  una  participación  en  la  vida  activa  del  sistema   social  acorde  a  dicha  representación.  Ello  implica  no  solo  mejorar  la  calidad  de  vida  individual,  sino  habilitar  espacios  en  los  que  los   AM,   en   cuanto   sujetos   de   procesos   de   cambio   social,   puedan   ejercer   un   rol   activo   en   la   distribución   de   los   recursos   y   fundamentalmente   en   la   toma   de   decisiones.   Las   prácticas   participativas   se   han   convertido   en   un   elemento   clave   de   la   dinámica   social   en   los   sistemas   macro   y   micro   sociales,   produciendo   transformaciones   no   únicamente   a   nivel   individual   sino   en   todos   los   estratos  de  la  estructura  social.  Esta  perspectiva  enlaza  al  concepto  de  participación  con  los  de  autonomía  y  solidaridad.     Los   vínculos   solidarios   intergeneracionales   fortalecen   el   entramado   social   y   facilitan   los   procesos   de   acumulación   de   capitales   humanos,  sociales  y  culturales,  en  tanto  la  falta  de  solidaridad  es  generadora  de  violencia.       El  debilitamiento  del  capital  social  con  el  consecuente  empobrecimiento  de  los  vínculos  promueve  la  cultura  de  la  desesperanza,  el   aislamiento   y   el   miedo,   que   atentan   contra   la   solidaridad,   la   formación   de   lazo   social,   los   proyectos   y   las   responsabilidades   compartidas,  limitando  la  participación  ciudadana.  Habermas  (1970)  reconoce  la  aparición  de  un  nuevo  principio  de  vínculo  social   que   requiere   precisamente,   la   mediación   de   la   “acción   comunicativa”,   entendida   como   “mundo   construido   y   negociado   en   el   proceso   de   interacción   simbólicamente   mediado”   (Habermas   1970:   27-­‐28)   que   propicie   escenarios   basados   en   el   diálogo,   fortalezca   los  lazos  sociales  desde  una  descentración  de  los  sujetos  y  una  auténtica  centralidad  en  el  “otro”  en  tanto  prójimo.       Sin   embargo,   las   prácticas   participativas   son   procesos   complejos,   que   muchas   veces   están   más   vinculados   a   los   enunciados   teóricos   que   a   las   prácticas   concretas   y   es   este   camino   el   que   puede   ayudar   en   la   construcción   de   una   praxis   crítica   que   nos   ayude   a   reflexionar  acerca  de  los  sentidos  que  se  dan  a  la  participación,  en  muchos  casos  más  retórica  que  efectiva.     En  los  comienzos  de  la  década  del  70,  momento  histórico  para  los  procesos  de  inclusión  social  en  América  Latina  y  nuestro  país,  las   prácticas   universitarias   de   y   con   AM   se   profundizaron,   comprometiéndose   con   procesos   de   efectiva   participación   del   sector.   La   dictadura   militar   y   los   contextos   neoliberales   posteriores   a   ella,   marcados   por   la   exclusión   social   y   por   ende   también   de   los   AM,   revirtieron   los   objetivos   de   las   organizaciones   que   nucleaban   a   este   colectivo,   centradas   especialmente   en   los   Centros   de   Jubilados,   limitándolas   a   sus   aspectos   recreativo-­‐   asistenciales.   Otras   organizaciones   populares   asumieron   responsabilidades   específicas   (comedores   comunitarios,   bibliotecas,   cooperativas,   entre   otras),   de   las   que   algunos   grupos   de   AM   formaron   parte.   En   la   última   década,  la  protección  y  la  seguridad  sociales  han  sido  nuevamente  puestas  en  valor,  facilitando  a  dichas  organizaciones  el  despliegue   de   prácticas   participativas   en   un   contexto   de   políticas   públicas   con   enfoque   de   derechos,   promoviendo   un   nuevo   ejercicio   participativo   en   la   toma   de   decisiones   y   construcción   de   vínculos   de   colaboración   y   solidaridad   intergeneracional.   Del   mismo   modo,   los   Centros   de   Jubilados   han   ido   reencontrando   gradualmente   sus   originales   sentidos   de   organización   colectiva   y   su   valor   como   referentes  territoriales  del  sector.     Estas  nuevas  formas  de  la  participación  en  las  políticas  públicas  se  han  visto  reflejadas  en  los  programas  desarrollados  en  el  seno  de   las   universidades   contribuyendo   a   acortar   la   desigualdad   en   la   distribución   de   ciertos   atributos,   como   el   saber   y   el   tener.   Así,   las   prácticas   sociales   de   los   AM   orientadas   hacia   la   participación   y   la   solidaridad,   es   decir,   con   responsabilidad   social,   generan   redes   de   apoyo  y  reorganización  de  las  posibilidades  comunitarias  en  procesos  de  apropiación  de  los  derechos  y  construcción  de  ciudadanía.   331 El   desarrollo   de   una   comunidad   se   construye   con   el   aporte   de   todos   y   está   sostenido,   entre   otros   aspectos,   por   habilidades   y   saberes,   que   contribuyen   a   la   organización   grupal,   el   empoderamiento   comunitario   y   la   participación   efectiva,   por   lo   tanto   los   procesos  de  capacitación  con  AM  genera,  promueve  y  facilita  las  herramientas  para  la  participación  comunitaria.     Otro   aspecto   que   es   importante   considerar   en   el   trabajo   con   AM,   es   la   promoción   de   vínculos   intergeneracionales   a   partir   de   proyectos   conjuntos   y   sostenidos   en   el   tiempo   ya   que   el   desarrollo   de   los   procesos   participativos   deben   ser   facilitadores   del   compromiso   comunitario   y   la   democratización   del   poder   para   hacer   con   otros,   para   crear   sentidos   compartidos   y   promover   la   inclusión  social,  antídoto  a  la  dependencia,  el  autoritarismo  y  el  aislamiento  que  acarrea  la  exclusión.     Desde  esta  perspectiva,  la  política  y  la  ciudadanía,  son  procesos  complejos  de  construcción  social,  en  tanto  las  personas  se   apropien   autónomamente   del   análisis   de   realidad   y   de   la   búsqueda   de   soluciones   a   los   problemas.   Así,   las   prácticas   educativo-­‐sociales   se   proyectan   en   acciones   de   incidencia,   entendidas   como   capacidad   de   influir   en   toma   de   decisiones   y   participar   en   la   construcción   de   una  ciudadanía  activa  que  converge  y  convive  con  otras  manifestaciones  culturales  y  tiene  como  base  la  experiencia  acumulada.  En   el  caso  específico  de  los  AM,  estas  prácticas  no  pueden  ser  disociadas  del  trabajo  a  partir  de  la  memoria  cultural  e  histórico-­‐social,   logrando   visibilizar   las   especificidades   y   descubriendo   los   puntos   de   encuentro.   Por   su   parte,   también   deben   incluir   una   perspectiva   vinculada   al   cuestionamiento   de   la   realidad,   asumiendo   la   diversidad,   lo   que   significa   también   adoptar   posiciones   que   impliquen   responsabilidad  social  y  ciudadanía  activa.       Tomando  en  cuenta  las  premisas  hasta  aquí  enunciadas  y  considerando  que  educar  “…es  hacer  a  cada  hombre  resumen  del  mundo   viviente  hasta  el  día  en  que  vive,  es  ponerlo  a  nivel  de  su  tiempo”  (Martí,  2006:289-­‐290),  las  prácticas  sociales  en  nuestro  ámbito   universitario,   que   describiremos   a   continuación,   están   orientadas   a   generar   alternativas   para   que   los   AM   se   reconozcan   y   sean   reconocidos  en  tanto  ciudadanos/as.     El  Centro  del  Adulto  Mayor  de  la  Universidad  Nacional  de  Lanús   El   Departamento   de   Salud   Comunitaria   de   nuestra   Universidad   ha   definido   la   problemática   del   envejecimiento   como   uno   de   sus   objetivos  prioritarios  y  a  tal  fin  ha  promovido  líneas  de  acción  en  docencia,  investigación  y  cooperación  relacionadas  con  el  tema,   pero  sobre  todo  ha  puesto  énfasis  en  el  trabajo  comunitario  para  la  inclusión  social  de  las  personas  mayores.  Para  ello,  una  de  las   misiones  fundamentales  es  el  diseño  e  implementación  de  programas  de  cooperación  y  asistencia  técnica  a  través  de  convenios  con   organismos  nacionales  e  internacionales.     Desde   sus   inicios   el   Centro   del   Adulto   Mayor   “Mario   Strejilevich”   (CAM)   de   la   Universidad   Nacional   de   Lanús   (UNLa),   propicia   la   ampliación  de  los  escenarios  para  la  inclusión  y  la  participación  de  los  AM,  vinculándolos  a  los  procesos  de  envejecimiento  activo  y   con  derechos,  al  fortalecimiento  de  las  relaciones  intergeneracionales,  la  prevención  del  aislamiento  -­‐  uno  de  los  grandes  males  que   amenazan   su   salud-­‐   y   la   actualización   de   competencias   para   el   abordaje   de   problemáticas   sociales   complejas.   Conforme   a   estos   propósitos,   todos   nuestros   programas   reconocen   al   ámbito   universitario   como   un   actor   de   significativa   importancia   a   la   hora   de   dar   respuestas   acordes   a   la   problemática   de   nuestros   AM.   Una   referencia   evidente   es   que,   durante   el   período   2013-­‐2014   aproximadamente   3000   AM   han   participado   en   las   diferentes   propuestas   en   el   ámbito   universitario   en   cooperación   con   el   PAMI   (Programa  Adultos  Mayores  Integrados).   332 El   desarrollo   de   prácticas   sociales   en   el   ámbito   universitario,   según   nuestra   experiencia,   debe   estar   centrado   en   el   derecho   a   la   participación  de  los  AM,  el  derecho  a  la  capacitación  permanente  y  la  responsabilidad  social  de  todos  los  actores  participantes,  tanto   docentes  como  AM.  Las  herramientas  para  el  desarrollo  no  solo  personal  sino  también  comunitario,  propiciadas  desde  los  espacios   de   la   educación   pública   superior,   amplían   los   límites   físicos   y   simbólicos   de   la   Universidad,   proyectándola   dentro   mismo   de   la   comunidad  y  generando  oportunidades  de  inclusión/participación  social.     En   nuestro   Centro,   las   instancias   de   participación   ofrecidas   para   los   AM   y   organizadas   en   función   de   la   experiencia   conjunta   desarrollada  con  ellos,  se  centran  en  tres  grandes  ejes:  Capacitación,  Participación  y  Organización       La   tarea   educativa   se   convierte   así   en   un   proceso   orientado   a   promover   propuestas   sociales   activas   y   comprometidas   de   los   AM,   para  a  la  construcción  de  acciones  tendientes  al  redimensionamiento  de  las  prácticas  sociales  de  “inclusión  social”  y  “participación   comunitaria”.     Para  ello,  la  construcción  del  conocimiento,  y  la  responsabilidad  social  inherentes  a  la  política  educativa  de  la  Universidad  Nacional   de  Lanús,  que  se  reconoce  como  una  organización  urbana  y  comprometida  en  producción  y  distribución  del  conocimiento  sobre  esta   problemática,   priorizando   la   articulación   y   cooperación   entre   los   distintos   productores   del   saber   yendo   al   encuentro   de   esta   demanda   social   (Jaramillo   2006)   nos   brinda   el   marco   el   marco   propicio   para   generar   espacios   para   el   desarrollo   de   conocimientos   y   prácticas  solidarias,  con  respeto  por  la  cultura  y  la  memoria  social.       Consideramos  que  la  recuperación  de  los  canales  de  participación  para  la  reconstrucción  de  vínculos  más  estrechos  y  solidarios  es   fundamental  en  el  proceso  de  recomposición  del  lazo  social  y  para  la  inclusión  de  los  sectores  más  vulnerables  (Castronovo  2008).     Para  que  estos  propósitos  no  se  conviertan  en  simples  enunciados,  nuestra  tarea  educativa  apunta  a  transformar  los  mecanismos   tradicionales  de  enseñanza-­‐aprendizaje  hacia  el  conocimiento  a  partir  de  su  relación  con  las  necesidades  de  la  vida  presente,  con   fuerte   énfasis   en   los   DDHH,   los   vínculos   intergeneracionales   y   la   creatividad.   Para   ello   las   propuestas   se   orientan   más   que   a   compartir   información,   a   participar   activamente   el   diseño   de   los   contenidos   y   en   la   resignificación   de   los   conocimientos   de   los   mismos  AM.     Este  modo  participativo  de  construir  conocimiento  transforma  necesariamente  las  formas  de  relación,  los  vínculos,  la  creación  y  la   producción   de   la   comunidad,   ya   que   la   participación   tiene   que   ver   con   las   relaciones   sociales,   con   la   producción   y   el   usufructo   de   la   cultura,  y  por  ello,  con  las  relaciones  de  poder,  tener  y  saber.     Por  otra  parte,  la  participación  de  los  AM  en  todos  los  niveles  de  la  vida  social  (tanto  como  partícipes  necesarios  en  la  ejecución  de   proyectos   como   en   la   toma   de   decisiones   en   las   medidas   que   afectan   su   vida)   es,   principalmente   una   responsabilidad   ética.   En  cada   grupo  de  trabajo  el  propósito  es  la  construcción  de  sujetos  comprometidos,  organizados  solidariamente,  que  presenten  propuestas   y  decisiones  a  llevar  a  cabo  y  que  generen  liderazgos  democráticos  que  representen  las  necesidades  del  conjunto.     Entendemos  al  envejecimiento  activo  como  un  proceso  orientado  a  mejorar  la  salud,  la  autonomía  y  la  participación  de  este  sector,   por  lo  cual  nuestra  responsabilidad  es  desarrollar  programas  que  respondan  a  las  necesidades,  preferencias  y  aptitudes  de  los  AM,   333 respetando   su   contexto   socio   cultural   y   otorgando   un   lugar   privilegiado   a   sus   experiencias   vitales.   La   necesidad   de   adaptarse   a   situaciones  nuevas  a  lo  largo  de  la  vida  demanda  ciertos  ajustes  y  reorientaciones,  supone  asumir  nuevas  tareas,  roles,  deberes  y   obligaciones,  lo  cual  exige  un  aprendizaje  permanente.  En  los  AM,  este  aprendizaje  no  está  determinado  por  la  edad  misma,  sino  por   características  singulares,  como  las  capacidades  propias,  el  ritmo  personal  de  aprendizaje,  su  nivel  educativo,  su  experiencia  laboral,   los   estímulos   que   recibió,   sus   motivaciones,   etc.   La   amplitud   en   la   propuesta   de   alternativas   de   participación-­‐capacitación   y   la   consideración   de   apoyos   de   acuerdo   a   dichas   singularidades   es   indispensable   para   favorecer   el   aprendizaje   y   el   intercambio   de   saberes.     Uno   de   los   aspectos   importantes   es   el   acceso   a   las   nuevas   tecnologías   de   información   y   comunicación.   Como   usuarios   de   las   tecnologías   de   la   información   y   la   comunicación   (TICs),   los   AM   tienen   necesidades   y   demandas   similares   a   las   de   las   personas   de   otras  edades,  es  decir,  requieren  tecnología  útil,  funcional,  accesible  y  significativa.     Estas   tecnologías   permiten   a   los   AM   aumentar   y   mejorar   su   desarrollo   individual   y   social,   así   como   optimizar   su   calidad   de   vida   desde   los   puntos   de   vista   técnico,   económico,   político   y   cultural.   Uno   de   los   mayores   beneficios   que   los   usos   de   las   TICs   proporcionan   a   los   AM   es   que   aumentan   sus   posibilidades   de   interactuar   compartiendo   códigos   y   usos   sociales,   favoreciendo   su   autonomía  personal  y  sus  canales  de  comunicación  mediante  las  redes  sociales.       Nuestra   realidad   desmiente   afirmaciones   vinculadas   a   las   pérdidas   de   interés   y   dificultad   para   nuevos   aprendizajes,   por   el   contrario   los   AM   que   participan   de   los   diversos   programas   evidencian   alto   grado   de   compromiso,   entusiasmo   y   capacidad   de   incorporar   nuevos  conocimientos  y  aptitudes,  además  de  desarrollar  lazos  sociales  y  afectivos  significativos.     Programas  y  actividades   Las   acciones   propuestas   desde   el   CAM   promueven   el   trabajo   en   equipos   interdisciplinarios   y   transdisciplinarios   con   una   mirada   abarcativa   de   la   complejidad   bio-­‐psico-­‐social   de   la   vejez   y   del   envejecimiento   a   través   de   programas   de   cuidados   de   la   salud   y   autocuidados,  recreación,  fortalecimiento  de  los  lazos  sociales,  trabajo  en  red  e  integración  social.     Las  edades  de  los  AM  que  participan  en  nuestros  Programas  oscilan  entre  60  y  90  años:  el  50%  entre  60  y  70  años  y  el  50%,  mayores   de  70  años,  de  los  cuales  el  15%  supera  los  80  años  de  edad.  Más  del  95  %  está  escolarizado  con  escuela  primaria  completa,  el  20  %   alcanzó  niveles  secundarios  o  terciarios  completos  y  solo  el  4%  educación  universitaria.  Aproximadamente  el  85%  son  mujeres.     Con   el   objetivo   de   proponer   alternativas   vinculadas   a   la   realidad   de   nuestros   AM,   mediante   acciones   de   cooperación   con   PAMI   y   DiNaPam,  contamos  con  tres  programas  gratuitos  para  AM,  sostenidos  sobre  los  mismos  ejes  de  educación  inclusiva-­‐participativa  ya   mencionados,  pero  con  modalidades  diferentes  entre  sí:       UPAMI     El  programa  UPAMI  (convenio  UNLa-­‐PAMI)  funciona  en  nuestra  universidad  a  partir  de  agosto  del  2008.  Se  trata  de  un  programa   integral  que  crea  un  espacio  universitario  específico  para  los  AM,  constituyendo  un  intercambio  de  saberes  que  fortalece  los  lazos   entre   la   universidad   y   la   comunidad,   mejora   la   Calidad   de   Vida   de   las   personas,   promueve   la   participación   y   organización   comunitaria   a   través   de   la   difusión   y   ejercicio   de   los   derechos   y   contribuye   al   empoderamiento   del   sector   y   a   la   construcción   334 ciudadana.  Además  posibilita  la  adquisición  de  destrezas  y  habilidades  para  afrontar  nuevas  demandas,  recupera  y  valora  saberes   personales   y   sociales,   estimula   el   diálogo   intergeneracional   y   facilita   la   inserción   al   medio   socio   comunitario.   Comprende   la   realización   de   una   serie   de   talleres   y   cursos   totalmente   gratuitos,   para   los   que   no   se   requieren   estudios   previos.   En   cada   espacio   de   encuentro   se   propicia   un   clima   de   bienestar   y   amistad.   Los   cursos   y   talleres   abarcan   un   amplio   campo   temático.   Abordan   diferentes   manifestaciones   artísticas,   tales   como   pintura,   murales,   literatura,   fotografía,   apreciación   musical,   temas   vinculados   a   las   ciencias   sociales,   como   psicología,   memoria,   estimulación   cognitiva,   historia   y   antropología,   entre   otras.   También   la   oferta   incluye   actividades  físicas,  idiomas,  radio  y  locución,  informática,  jardinería  y  huerta.  Cada  año  se  realiza  una  evaluación  de  intereses  a  los   participantes,  a  fin  de  incorporar  las  propuestas  de  mayor  demanda,  a  la  oferta  programática  del  año  siguiente.     El   objetivo   general   es   la   capacitación   del   AM   y   de   ese   modo,   promover   el   crecimiento   personal   y   hacer   efectiva   la   igualdad   de   oportunidades   para   el   desarrollo   de   valores   culturales   y   vocacionales.   La   capacitación   es   una   herramienta   que   permite   rescatar,   recuperar,   ampliar   y   legitimar   conocimientos,   promueve   el   desarrollo   de   capacidades   institucionales   y   habilita   competencias   para   la   participación.     En  2014  participaron  en  el  programa  2600  AM,  distribuidos  en  los  70  cursos,  talleres  y  seminarios  ofrecidos.     Testimonios  de  AM  participantes  del  Programa  UPami:   “La  universidad  me  cambió  la  vida”  (AM,  65años)   “La  educación  en  el  adulto  mayor  es  un  proceso  de  gran  importancia  porque  con  ella  podemos  lograr  un  mejor  estilo  de   vida   donde   existan   proyectos,   esperanzas   y   conocimiento   de   nuestros   valores,   que   nos   permita   llevar   una   vida   saludable,   tanto  mental  como  físicamente”  (AM,  59  años)   “Ser  adulto  mayor  no  quiere  decir  que  no  se  pueda  disfrutar  de  la  tecnología  y  abrir  una  puerta  la  cultura”  (AM,  71  años)   “El   curso   de   Memoria   y   Salud   Mental   trasciende   nuestras   expectativas   como   adultos   mayores…   atraviesa   nuestras   vivencias  y  nos  reubica  en  la  sociedad  actual  como  Sujetos  de  Derecho”  (AM,  78  años)     VOLUNTARIADO  SOCIAL  (VS)   Es  un  espacio  de  discusión,  decisión  y  concreción  de  proyectos  en  forma  conjunta  con  AM  que,  postulándose  como  una  modalidad   de   participación   colectiva   frente   a   las   principales   problemáticas   y   demandas   de   la   población   adulta   mayor,   generan   respuestas   alternativas   eficaces.   A   la   vez   este   espacio   habilita   un   nuevo   lugar   social   que,   mediante   la   promoción   de   lazos   sociales   y   del   entramado  de  los  recursos  existentes  en  redes  intergeneracionales,  pone  en  relieve  las  capacidades  y  la  potencia  aún  vigente  en  la   vejez,   recuperando   sus   saberes   y   actitudes   solidarias.   Su   inclusión   en   el   marco   formal   de   la   Universidad,   proporciona   al   grupo   un   respaldo   institucional   y   le   otorga   mayor   visibilidad   socio-­‐comunitaria.   Basados   en   principios   de   educación   popular,   los   ejes   de   funcionamiento  son  la  acción  dialógica  y  la  construcción  de  consensos  orientados  al  poder-­‐hacer-­‐con-­‐otros  (en  lugar  de  “para”  los   otros).       Iniciado   en   el   año   2005   a   partir   de   un   convenio   con   la   Dirección   Nacional   de   Políticas   para   Adultos   Mayores   del   Ministerio   de   Desarrollo  Social,  actualmente  se  ha  constituido  en  motor  impulsor  de  nuevas  acciones  comunitarias,  configurando  su  identidad  con   un  fuerte  sentido  de  pertenencia  y  compromiso  con  los  objetivos  y  propuestas  del  CAM,  concretadas  a  partir  de  prácticas  sociales   solidarias,  organizadas  y  sostenidas  en  el  tiempo.   335 Sesenta   AMV   asisten   permanentemente   a   la   sede   del   VS   en   la  UNLa,   de   los   que   aproximadamente   veinte   desarrollan   actividades   articuladas  las  sedes  de  sus  organizaciones  barriales,  que  a  su  vez  comprometen  aproximadamente  250  personas  en  el  desarrollo  de   los  proyectos  territoriales.       Dada   su   modalidad   de   actuación-­‐intervención   los   proyectos   se   van   transformando   y   ampliando   a   partir   de   su   misma   instrumentación,  sin  embargo  podemos  diferenciar  cinco  líneas  generales  de  acción:   1.-­‐  Construyendo  Autonomía:  Diseño-­‐Confección  de  Adaptaciones  para  la  autonomía  en  actividades  cotidianas.   2.-­‐  Papelnonos:  Teatro  Musical  e  inclusión  social.   3.-­‐  Sembrando  Salud:  Cuidados  de  la  Salud  y  del  Ambiente.   4.-­‐  Saberes  que  transforman,  Voluntades  que  construyen:  Capacitación  Comunitaria  (incluye  trabajo  en  barrios  y  cursos-­‐talleres  a   cargo  de  voluntarios).   5.-­‐   Raíces   y   Redes:   Comunicación   (Organización   de   encuentros   intergeneracionales   anuales:   Adultos   Mayores   de   Hoy   y   de   Mañana,  Arte  Mayor;  Realización  del  Boletín  Trimestral  “La  voz  de  los  Mayores”;  participación  en  espacios  radiales  y  televisivos).   Testimonios  de  integrantes  del  VS    “Para   mí   es   una   cosa   muy   importante,   porque   aparte   en   mi   época   hablar   de   la   Universidad   era…   ¡Mamma   mia!   Pero   ahora,   la   Universidad   se   ha   metido   más   a   participar   o   hacer   participar   a   la   población   dentro   de   su   curso,   como   la   UNLa…Entonces   es   muy   importante   que   en   esta   zona,   y   principalmente   en   este   lugar,   que   era   un   emporio   de   trabajadores,   se   haya   instalado   la   Universidad.   La  verdad  que  yo  soy  un  gran  defensor,  de  la  Universidad  y  es  muy  importante  para  mí  ser  parte  del  Voluntariado  Social  UNLa”   (AMV,  90  años).     “La   universidad   es   una   institución   que   genera   jerarquía.   Que   te   brinda   crecimiento…   Yo   al   VS,   lo   entendí   desde   un   principio.   Lo   considero   como   un   semillero…   viene   a   gente   a   voluntariado,   y   después   descubren   que   hay   cosas…   Cada   uno   aporta   ideas,   y   van   surgiendo  proyectos.  Tiene  una  dinámica  increíble...”  (AMV,  68  años).     “Los  AM  estamos  más  expuestos  a  algún  desequilibrio,  pero  el  voluntariado  te  permite  ver  y  hacer  sentir  al  otro  la  posibilidad  de   ser  útil  y  autónomo…  a  los  70  ya  no  tengo  obligación  de  votar,  pero  voy.  Eso  es  ser  útil  y  autónomo”  (AMV,  72  años).     “Yo  digo  que  sin  duda  todos  estamos  activando  nuestra  salud…  pero  más  allá  de  uno,  del  individuo,  como  mejora  tu  salud,  también   uno  ve  como  la  salud  mental  de  la  comunidad  mejora  cuando  incluye  a   los  adultos  mayores.  Cuando  íbamos  a  las  escuelas  nos   decían,   ¿esto   lo   hacen   ustedes?   Se   está   mostrando   una   imagen   social   y   comunitaria   distinta.   Porque   ven   que   los   Adultos   Mayores   sabemos  defender  derechos…”  (AMV,  63  años).     CLUB  DE  DÍA   El  Club  de  Día  UNLa  es  un  dispositivo  dirigido  a  AM  que  tiene  como  objetivo  promover  la  participación  y  la  inclusión  social  a  partir  de   estrategias   de   prevención   y   promoción   de   salud,   generando   un   espacio   de   pertenencia   e   intercambio.   El   programa   incluye   una   amplia  gama  de  actividades  de  multiestimulación  realizadas  en  espacios  comunitarios  de  nuestra  Universidad:  talleres   (artes,  radio,   estimulación  de  la  memoria),  capacitación,  actividades  físicas  y  recreativas,  actividades  solidarias.  Este  espacio  funciona  en  la  sede   de   nuestra   Universidad   de   lunes   a   viernes   de   8   a   16   hrs.,   y   se   pudo   hacer   efectivo   a   través   de   un   convenio   con   el   PAMI.   Incluye   336 desayuno,   almuerzo   y   merienda.   Las   actividades   son   coordinadas   por   profesores   especializados.   Se   brinda   también   orientación   1 social,  psicológica  y  nutricional.     El   grupo   está   conformado   por   cuarenta   AM.   Para   las   actividades   de   estimulación   cognitiva   se   trabaja   en   sub-­‐grupos   de   veinte.   El   cronograma  mantiene  una  estructura  que  facilita  la  organización,  dentro  de  la  cual  las  propuestas  tienden  a  ser  flexibles,  dinámicas  y   ajustadas  a  los  intereses  de  los  AM,  a  fin  de  favorecer  su  participación  activa.     De   acuerdo   a   la   historia   clínica   solicitada   al   ingreso,   en   más   del   60%   se   constata   HTA,   el   10%   son   diabéticos   y   más   del   20%   padecen   cardiopatía,   enfermedades   vasculares   o   ambos   y   más   de   un   60%   son   dislipémicos.   Es   importante   señalar   que   los   informes   nutricionales  evidencian  un  notable  mejoramiento  de  los  valores  evaluados  desde  el  ingreso  al  programa  hasta  la  fecha:  se  evidenció   gran  mejoría  tanto  en  el  seguimiento  antropométrico  como  metabólico  y  mayor  aún  respecto  a  sus  hábitos  alimentarios,  respecto   de   la   encuesta   alimentaria   al   ingreso.   Los   controles   de   salud   demuestran   que   los   AM   incluidos   en   el   programa   manifiestan   en   general,   indicadores   de   salud   (antropométricos,   alimentarios   y   metabólicos)   mejores,   comparados   con   ellos   mismos   al   inicio   del   programa.      Testimonios  de  AM  participantes  de  Club  de  Día   “Nos  vemos  todos  los  días  y  compartimos  muchas  cosas,  es  un  lugar  muy  contenedor  y  me  siento  parte  del  grupo”  (AM,  64  años).     “Para  mí  participar  en  el  Club  de  Día  me  dio  100%  de  crecimiento,  de  socialización,  participación  e  integración.  Algo  para  destacar   es  que  mis  compañeros  me  vieron  medio  triste  y  no  dudaron  en  ofrecerme  ayuda  y  me  sentí  muy  querida  y  apoyada  por  la  situación   que  viví  con  mi  nieto”  (AM,  84  años).     “Me  siento  mejor  de  ánimo,  me  siento  más  útil  y  tengo  más  amistades.  No  pensé  que  esto  sería  posible  en  este  momento  de  mi   vida”  (AM,  62  años)      “Yo   empecé   a   venir   a   Club   de   Día   y   me   cambió   mucho,   me   hizo   abrirme   a   otras   personas   y   sentirme   mejor   conmigo   y   con   los   demás.  Antes  estaba  muy  encerrado  en  mí  mismo,  depresivo,  sin  ganas  de  nada,  casi  ni  salía  y  gracias  a  esto,  cambié”  (AM,  57  años,   jubilado  por  discapacidad),     Reflexiones  finales   El   enfoque   de   la   desigualdad   aplicado   a   los   AM   presenta   cierta   tendencia   a   considerar   la   vejez   como   un   tiempo   “estanco”,   estático,   que   no   se   condice   con   la   concepción   de   la   vejez   como   un   proceso   durante   el   cual   los   sujetos   continúan   dialogando   con   las   13   estructuras  sociales  y  económicas (Pérez  Ortiz  1997).     Por   ello,   los   enfoques   inclusivos,   promovidos   desde   el   trabajo   centrado   en   la   valoración   de   la   memoria   social   y   los   DDHH,   la   construcción   de   redes   intergeneracionales   y   la   participación   para   la   autonomía,   representan   una   necesidad   social,   resultando   asimismo  un  modo  de  lucha  contra  las  representaciones  negativas  que  aún  priman  sobre  la  vejez                                                                                                                                       1  1  Para  mayores  referencias  ver:  http://www.unla.edu.ar/index.php/club-­‐de-­‐dia   337 La  capacitación  comunitaria  y  las  prácticas  sociales  de  AM  en  contextos  universitarios  es  una  exigencia  implícita  en  la  apuesta  a  un   modelo   de   conocimiento   participativo   de   la   realidad.   Por   ello,   la   inclusión   de   los   AM   en   los   Programas   del   CAM   se   acompaña   de   mejoras  en  la  calidad  y  expectativa  de  vida  ya  que  la  participación  en  el  contexto  universitario  les  habilita  oportunidades  para  poder   seguir   desempeñando   un   rol   activo   en   la   sociedad,   a   través   de   un   proceso   de   formación   continua   que   contribuye   a   mantener   su   capacidad  productiva  en  labores  socialmente  valiosas.     La   metodología   de   trabajo   se   basa   en   la   formación   de   equipos   interdisciplinarios   que   faciliten   la   búsqueda   de   respuestas   ante   situaciones  sociales  complejas  que  implican  la  articulación  intersectorial.  La  descentralización  política  y  administrativa  apunta  en  esa   dirección   al   acercar   a   la   gente   el   control   de   las   decisiones   que   afectan   directamente   lo   cotidiano   y   lo   común.   Los   convenios   con   Organismos  Nacionales  permiten  coordinar  e  impulsar  políticas  públicas  inclusivas  brindando  los  marcos  propicios  para  garantizar   espacios  de  autonomía  en  un  contexto  de  seguridad  social.       Otro   recurso   importante   en   este   aspecto   lo   constituyen   las   redes   que   permiten   que   las   personas   difundan   su   experiencia   dentro   de   un   sector   y   transfieran   sus   destrezas,   promueven   los   vínculos   de   confianza   entre   sus   integrantes   y   facilitan   la   resolución   de   los   problemas  singulares  de  cada  comunidad,  habilitando  instancias  dentro  de  las  cuales  la  integración  social  sea  una  realidad.       Desde   nuestra   experiencia   hemos   podido   comprobar   que   la   participación   de   los   AM   contribuye   a   la   transformación   de   las   de   las   oportunidades  educativas  para  todas  las  edades,  ya  que  cada  generación  tiene  aptitudes  y  capacidades  propias  y  específicas.  Ellos   constituyen   un   valioso   recurso   en   el   proceso   de   aprendizaje   y   de   estímulo   de   la   investigación,   marco   en   el   cual   es   necesario   promover  la  recuperación  de  su  rol  como  protagonistas  en  el  proceso  de  transmisión  de  la  experiencia  y  el  conocimiento.     En   este   sentido,   observamos   una   creciente   afirmación   de   las   AM   como   nuevos   protagonistas   en   la   conquista   de   sus   espacios   y   derecho  de  expresión.       Dicho  protagonismo  se  enmarca  dentro  de  un  trabajo  sostenido  y  en  permanente  construcción  en  torno  a  los  Derechos  Humanos,   14 considerando   los   cinco   principios   de   la   ONU   (1991)   (Independencia,   Participación,   Cuidados,   Autorrealización   y   Dignidad),   instrumentando  para  ello  programas  educativos  que  promuevan  la  participación  desde  la  diversidad  étnico-­‐cultural  y  social.     Consideramos,   por   tanto,   que   las   prácticas   sociales   de   AM   en   nuestro   ámbito   universitario   pueden   resultar   un   aporte   desde   la   perspectiva  de  la  bioética  y  los  DDHH,  promoviendo  el  necesario  redimensionamiento  del  sentido  histórico  social  del  aprendizaje  y  la   cultura,  tal  como  es  conceptualizado  en  las  siguientes  expresiones  de  Paulo  Freire:     La  cultura  marca  la  aparición  del  hombre  en  el  largo  proceso  de  la  evolución  cósmica.  La  esencia  humana  se  existencia   auto-­‐  descubriéndose  como  historia.  Pero  esa  conciencia  histórica,  al  objetivarse,  se  sorprende  reflexivamente  a  sí  misma,   pasa   a   decirse,   a   tornarse   conciencia   historiadora;   y   el   hombre   es   conducido   a   escribir   su   historia.   Alfabetizarse,   es   aprender   a   leer   esa   palabra   escrita   en   el   que   la   cultura   se   dice,   y   diciéndose   críticamente,   deja   de   ser   repetición   intemporal   de   lo   que   pasó,   para   temporalizarse,   para   concientizar   su   temporalidad   constituyente,   que   es   anuncio   y   15   promesa  de  lo  que  se  ha  de  venir.  El  destino,  críticamente,  se  recupera  como  proyecto (Freire,  2007:  23).       Referencias  bibliográficas   1.-­‐  Molina  S.  La  capacitación  con  adultos  mayores,  una  herramienta  para  el  empoderamiento  comunitario  (Tesis  de  Maestría)  Universidad  Nacional   de  Lanús.  Argentina;  2005.   338 2.-­‐  Gafo  J.  Bioética  teológica.  Madrid:  Desclée  de  Brower;  2003.     3.-­‐  Guatarí  F.  et.  Al.  (1980).  La  intervención  institucional.  México:  Folios  Ediciones;  1980.     4.-­‐  Singer  D,  Belivezu  O.  Tiempo  de  vivir:  subjetividad  y  envejecimiento.  Revista  Ateneo  Psicoanalítica  1997;  1.  Buenos  Aires.     5.-­‐   Barenblit   V,   Molina   S.   Aspectos   promocionales   en   la   salud   del   adulto   mayor.   En   Molina   S   (Comp.).   Aspectos   psicosociales   del   adulto   mayor.   Salud  comunitaria.  Creatividad  y  derechos  humanos.  Lanús,  Argentina:    Ediciones  de  la  UNLa;  2004.     6.-­‐  Naciones  Unidas.  Declaración  Universal  de  Derechos  Humanos,  1948.  Recuperado  de  http://www.un.org/es/documents/udhr/     7.-­‐  Jaramillo  A.  La  Universidad  frente  a  los  Problemas  Nacionales.  Lanús,  Argentina:  Ediciones  de  la  UNLa;  2006.     8.-­‐   Molina   S,   Jaramillo   A.   La   Inclusión   de   los   Adultos   Mayores   en   la   Educación   Superior:   Un   derecho   humano   fundamental.   En   II   Congreso   Internacional   de   Gerontología.   San   José   de   Costa   Rica,   julio   2007.   Recuperado   de   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 Niños,  Generales  de  Agudos  y  de  Salud  Mental  del  Gobierno  de  la  Ciudad  de   Buenos   Aires,   surge   la   necesidad   de   adecuar   la   dotación   de   las   áreas   de   urgencias   a   fin   de   conformar   equipos   profesionales   integrados   por   psicólogos,   psiquiatras   y   trabajadores   sociales,   que   permitan   un   abordaje   integral   de   la   patología   mental   de   acuerdo   a  lo  establecido  en  el  decreto  1551/06.     Mediante   dicha   reglamentación,   surge   la   inquietud   de   adaptar   estos   objetivos   a   la   guardia   de   un   hospital   monovalente,   especializado  en  patologías  infecto  contagiosas,  ya  que  el  equipo  de  salud  nota  la  creciente  demanda  por  parte  de  los  pacientes  en   cuestiones   relativas   a   la   injerencia   del   Trabajo   Social.   Se   debe   aclarar   que   la   población   que   concurre   a   este   nosocomio   presenta   una   alta  vulnerabilidad  económica,  epidemiológica,  habitacional,  de  violencia  y  de  usuarios  de  sustancias  psicoactivas.  Para  una  mayor   comprensión   de   estas   problemáticas   es   necesario   un   abordaje   interdisciplinario,   ya   que   las   mismas   se   han   ido   complejizando   a   través  del  tiempo.     En   noviembre   del   año   2007,   el   Dr.   Gerardo   Laube,   médico   interno   de   este   Hospital,   propone   al   Director   del   nosocomio   que   el   Consejo   Asesor   Técnico   y   Administrativo   considere   la   posibilidad   de   incorporar   profesionales   de   Servicio   Social   y   Psicología   en   la   guardia.   Mediante   esta   propuesta,   las   autoridades   del   Hospital   Muñiz   deciden   implementar   como   prueba   piloto   la   incorporación   de   una   Trabajadora   Social   para   los   días   viernes   y   sábados   en   el   mes   de   julio   de   2008.   Dicha   incorporación   se   concreta   y   se   sostiene   hasta  la  actualidad.     La  presencia  del  Trabajador  Social  en  la  guardia  permite  la  optimización  de  la  atención  de  los  pacientes,  ya  que  se  pueden  abordar   las   problemáticas   presentadas   desde   una   manera   integral   y   permite   dar   respuestas   a   las   demandas   de   acuerdo   a   los   recursos   disponibles.       Los   resultados   obtenidos   por   esta   nueva   incorporación   permiten   a   los   directivos   del   Hospital,   solicitar   al   Ministerio   de   Salud   del   GCABA  (Gobierno  de  la  Ciudad  Autónoma  de  Buenos  Aires)  la  incorporación  de  Trabajadores  Sociales  para  el  resto  de  los  días  de  la   semana.   El   17/10/2011   es   sancionado   el   decreto   543/11   por   el   cual   se   incorpora   a   la   dotación   diaria   del   equipo   de   salud,   un   Trabajador  Social  a  la  guardia  del  Hospital  de  Infecciosas  F.  J.  Muñiz.   340 El  Trabajo  Social  en  el  Servicio  de  Urgencia:  aportes  para  una  intervención  desde  el  Modelo  Crítico   La   incorporación   del   Trabajador   Social   en   el   servicio   de   urgencia   en   un   hospital   monovalente,   representa   una   conquista   para   el   colectivo   profesional,   generando   nuevos   desafíos   que   invitan   a   reflexionar   no   solo   acerca   de   las   incumbencias   y   la   intervención   sino   sobre   los   diferentes   modelos   de   atención   a   la   salud,   destacando   que   el   profesional   se   incorpora   a   un   equipo,   donde   la   mirada   predominante  es  la  del  modelo  medico  hegemónico.     Es  importante  resaltar  que  este  modelo  es  convalidado  por  diferentes  profesionales,  quienes  legitiman  la  atención  a  la  salud  desde   dicha   mirada.   El   mismo   se   caracteriza   por   ser   biologicista,   individualista,   asocial   y   ahistórico,   no   teniendo   en   cuenta   los   determinantes  estructurales  del  proceso  de  salud-­‐enfermedad.  Es  por  ello  que,  las  intervenciones  se  basan  en  diagnosticar  cuál  es  la   enfermedad   que   aqueja   a   la   persona,   indicar   un   tratamiento   y   suministrar   la   medicación.   Según   Menendez,   “la   práctica   médica   que   surge  de  este  modelo  es  una  práctica  reparativa,  que  reduce  su  nivel  de  análisis  al  individuo  o  a  lo  sumo  a  la  suma  de  individuos  y   que   no   puede   referir   radicalmente   sus   políticas   de   salud   a   los   factores   económicos-­‐políticos   e   ideológicos   determinantes   de   la   1 enfermedad”.     Este   abordaje,   positivista,   abstracto,   y   amparado   en   la   supuesta   “objetividad”   científica   de   la   medicina,   obtura   la   posibilidad   de   visiones  integrales  que  tengan  en  cuenta  la  historia  y  la  subjetividad  de  las  personas  que  concurren  al  servicio  de  urgencia.  Siguiendo   con  el  autor,  el  modelo  médico  hegemónico  se  constituye  como   un  conjunto  de  prácticas,  saberes  y  teorías  generadas  por  el  desarrollo  de  lo  que  se  conoce  como  medicina  científica,  el   cual  desde  fines  del  siglo  XVIII  ha  ido  logrando  dejar  como  subalternos  al  conjunto  de  prácticas,  saberes  e  ideologías  que   dominaban  en  los  conjuntos  sociales,  hasta  lograr  identificarse  como  la  única  forma  de  atender  la  enfermedad,  legitimada   1 tanto  por  criterios  científicos  como  por  el  Estado.   Floreal   Ferrara   plantea   que   las   definiciones   tradicionalistas   “circunscriben   a   la   salud   dentro   de   una   concepción   ahistórica,   casi   eterna,   fija,   abstracta,   que   está   particularmente   moviéndose   entre   la   idea   de   lo   biológico,   donde   se   unen   el   área   físico   y   mental   y   lo   2 social,   solo   vislumbrando   como   ámbito   de   acción   de   lo   biológico”.   Así,   lo   psicosocial   aparece   en   estas   definiciones   relegado   al   escenario   de   lo   biológico,   dejando   por   fuera   aquellas   conexiones   con   el   medio   que   funcionan   como   condicionantes   estructurales   de   la  vida  cotidiana  de  los  individuos.     Por   el   contrario,   el   modelo   contemporáneo   o   modelo   crítico,   propone   entender   al   sujeto   ya   no   desde   una   mirada   biologista   vinculada  a  causa-­‐efecto  y  a  la  monocausalidad  sino  desde  la  multicausalidad  y  la  multifactorialidad  de  los  condicionantes  de  salud,   viendo   al   sujeto   ya   no   como   un   ente   biológico   sino   como   un   ser   social,   inmerso   en   determinado   contexto   atravesado   por   las   particularidades  de  su  historia  y  su  cotidianeidad.       Un   posicionamiento   desde   la   “salud   integral”   implicaría   entender   que   “toda   persona   tiene   derecho   a   un   nivel   de   vida   adecuado   que   le   asegure,   así   como   a   su   familia,   la   salud   y   el   bienestar,   y   en   especial,   la   alimentación,   el   vestido,   la   vivienda,   la   asistencia   médica   y   3 los   servicios   sociales   necesarios”.   Desde   esta   visión,   se   desprende   que   el   derecho(s)   a   la   salud   no   se   limita   “al   derecho   a   estar                                                                                                                                       1  Menendez  E.  pág.  2.    Ferrara  F.  pág.  11.   3  Declaración  Universal  de  los  Derechos  Humanos.  Artículo  25  Párrafo  1.   2 341 sano”,   sino   que   abarca   múltiples   dimensiones   que   componen   la   integralidad   del   ser   humano,   no   pudiendo   considerarse   que   el   derecho(s)  a  la  salud  está  siendo  efectivizado  si  quedan  por  fuera  del  abordaje  otros  derechos.     Desde   la   inclusión   del   trabajador   social   en   el   equipo   de   salud   de   la   guardia   se   intenta   generar   un   quiebre   con   el   modelo   médico   hegemónico,   ya   que   se   incluye   el   análisis   del   proceso   de   salud-­‐enfermedad   por   el   que   se   encuentra   atravesando   la   persona.   El   mismo  se  inscribe  en  una  realidad  económica,  social,  cultural,  etc.,  compleja  que  lo  determina  y  conforma.  Ver  al  sujeto  desde  el   punto  de  vista  de  la  enfermedad  constituye  una  mirada  parcial  que  impide  abordar  las  problemáticas  subyacentes,  por  lo  tanto,  una   intervención   sin   tener   en   cuenta   la   contextualización   social,   fragmenta   al   sujeto   limitándolo   a   sus   vulnerabilidades,   dejando   de   lado   sus  potencialidades  y  el  poder  de  resiliencia  que  todo  ser  humano  tiene.     De   esta   manera,   es   posible   entender   el   aporte   específico   del   trabajo   social,   como   la   interpelación   y/o   deconstrucción   de   las   definiciones   de   los   problemas   sociales   que   vienen   dados   por   los   profesionales   de   otras   disciplinas,   generalmente   de   la   medicina,   los   cuales  tienden  a  fragmentar  las  situaciones  problemáticas  visualizando  solo  aquello  que  afecta  la  parte  biológica  del  ser  humano,  no   teniendo   en   cuenta   las   trayectorias   históricas   individuales,   las   necesidades,   los   padeceres   y   sufrimientos   de   las   personas,   los   derechos   vulnerados,   como   así   tampoco   la   manera   en   la   que   vivencian   su   proceso   de   salud-­‐enfermedad,   lo   cual   no   abre   la   posibilidad   de   un   abordaje   de   las   problemáticas   de   las   personas   desde   una   visión   integral.   Es   necesario   tener   en   cuenta   que   las   definiciones   de   los   problemas   sociales   trascienden   las   conceptualizaciones   que   se   realizan   desde   el   campo   de   la   medicina,   constituyéndose  en  una  problemática  de  definición  de  las  políticas  públicas  y  por  ende  de  las  soluciones  enlatadas  que  se  generan   como  respuestas  a  estos  problemas. Se   entienden   como   “aportes   específicos”   del   trabajo   social,   aquellas   prácticas   que   buscan   interpelar   las   definiciones   de   los   problemas   sociales   que   son   conceptualizados   desde   el   modelo   médico   hegemónico.   Dicha   interpelación,   se   construye   a   partir   de   un   proceso  (de  acciones)  de  cuestionamientos/interrogaciones/rupturas  sobre  las  definiciones  y  respuestas  de  los  problemas  sociales.   Estos  procesos  de  múltiples  interpelaciones  significan  búsquedas  por  dar  respuestas/voces  a  las  necesidades  sociales  de  los  sectores   subalternos  que  promuevan  la  generación  de  acciones  en  pos  de  la  efectivización  de  los  derechos  humanos.     Construcción  del  equipo  de  salud  en  el  Servicio  de  Urgencia   Se   considera   que   el   equipo   de   salud,   no   se   encuentra   definido   como   una   categoría   a   priori,   sino   que   surge   como   un   proceso   de   construcción-­‐deconstrucción   de   los   distintos   profesionales   que   integran   los   servicios   de   atención   hospitalaria.   La   posibilidad   de   diálogo,  en  donde  aparezcan  diferentes  miradas  sobre  una  situación,  aparece  como  central  para  que  dicha  construcción  sea  posible.   “La  conformación  del  equipo  de  trabajo  implica  sostener  los  espacios  de  diálogo,  donde  lo  importante  es  aquello  que  interpela  la   4 intervención,  donde  cada  integrante  no  pierde  la  singularidad  sino  aporta  desde  ella,  desde  una  relación  horizontal”.    Se   resalta   la   importancia   del   carácter   político-­‐ideológico   intrínseco   en   este   proceso,   asumiendo   el   conflicto,   el   poder,   y   la   posibilidad   de   consensos   como   parte   integrante   del   mismo,   ya   que   allí   están   plasmadas   no   solo   diferentes   visiones   sobre   la   salud,   sino   de   los   procesos  histórico-­‐sociales.  Este  diálogo  permite  la  interpelación  al  modelo  médico  hegemónico,  apareciendo  visiones  alternativas   sobre  los  procesos  de  salud-­‐enfermedad-­‐atención  que  tengan  en  cuenta  la  integralidad  de  las  situaciones  que  se  presentan  así  como   también   los   derechos   de   los   pacientes.  La   dinámica,   la   complejidad   y   la   flexibilidad   de   este   proceso   se   contraponen   con   una   mirada                                                                                                                                       4  Carballeda  A.     342 estática  y  aséptica  acerca  del  equipo  de  salud,  la  cual  en  muchas  oportunidades  es  reproducida  por  la  institución  hospitalaria,  en   donde  la  interdisciplina  queda  reducida  a  la  suma  de  saberes  de  diferentes  profesiones,  convirtiéndose  en  un  enunciado.     A  su  vez,  en  un  contexto  caracterizado  por  la  complejidad  que  asumen  los  problemas  sociales,  las  nuevas  demandas  a  los  servicios   de  salud  requieren  necesariamente  de  una  mirada  interdisciplinaria  que  pueda  dar  respuesta  a  esas  situaciones.   En  un  escenario  turbulento,  cambiante,  el  acceso  a  la  singularidad  de  quien  demanda  asistencia  en  un  servicio  de  salud,   implica  la  necesidad  de  interrogarse  acerca  de  los  nuevos  padecimientos  sociales.  Estos,  se  relacionan  con  la  precariedad   de  la  vida  cotidiana,  transformada  en  falta  de  trabajo,  hambre,  pero  también  incertidumbre,  crisis  identitaria,  sensación   de  no  pertenencia  a  un  todo,  sumada  a  una  impresión  de  fin  de  una  época,  pero  con  una  fuerte  discontinuidad  con  lo  que   4   lo  sigue,  en  términos  de  un  vacío  ignoto,  desconocido.     Por  lo  expuesto  es  necesario  re-­‐pensar  la  construcción  de  los  equipos  interdisciplinarios  en  los  servicios  de  urgencia  dentro  de  las   particularidades   de   este   dispositivo   de   atención,   caracterizado   por   la   inmediatez,   en   donde   los   diagnósticos   se   encuentran   acotados   a  ese  primer  acercamiento  del  paciente  al  servicio,  el  cual  demanda  al  equipo  de  salud  una  respuesta  concreta  en  tiempo  y  forma.     En  este  contexto,  se  presenta  un  doble  desafío  a  los/as  Trabajadores/as  Sociales  en  el  Servicio  de  urgencia:  integrarse  a  un  equipo   de  trabajo  y  visualizar  los  límites  y  las  posibilidades  que  la  intervención  social  adquiere  en  un  contexto  caracterizado  por  la  urgencia.   Proceso   de   Inserción   de   las   Trabajadoras   Sociales   en   el   Servicio   de   Urgencia   de   un   Hospital   Monovalente   Históricamente   en   el   Hospital   de   enfermedades   infecto   contagiosas   F.   J.   Muñiz,   la   intervención   del   Trabajo   Social   se   efectuaba   a   través   de   los   dispositivos   de   consultorios   externos   e   internación;   es   por   ello   que   la   incorporación   del   Trabajo   Social   en   el   Servicio   de   Urgencia  invita  a  definir  cuáles  son  las  características  que  asume  la  práctica  profesional  en  este  contexto.     Se   define   la   intervención   como   “una   construcción   artificial   de   un   espacio   tiempo,   de   un   momento   que   se   constituye   desde   la   5 perspectiva   de   diferentes   actores   (sujetos,   instituciones   y   desde   el   propio   sujeto   profesional)”.   La   intervención   supone   dos   dimensiones:  la  demanda,  y  la  intervención  como  proceso  artificial.  La  intervención  es  una  “práctica  específica  que  intenta  generar   6 algún   tipo   de   transformación   o   modificación   en   relación   con   la   situación   que   se   le   presenta”.   Siguiendo   a   Carballeda,   “reconocer   lo   artificial  de  la  intervención  implica  básicamente  tender  a  su  desnaturalización,  entenderla  como  dispositivo  que  se  entromete   en  un   6 espacio,  en  tanto  existe  una  demanda  hacia  ella”.  En  función  de  ello,  esta  construcción  necesariamente  debe  tener  en  cuenta  las   particularidades  del  dispositivo  de  atención,  así  como  también  las  características  de  los  sujetos  que  son  atendidos  en  este  servicio.      El   Servicio   de   Urgencia   presenta   un   encuadre   particular,   en   donde   el   tiempo   y   el   espacio   adquieren   características   que   difieren   con   otras   modalidades   de   atención.   Los   espacios   físicos   son   reducidos,   no   permitiendo   privacidad   durante   la   entrevista   al   paciente,   observándose  un  movimiento  constante  del  equipo  de  salud,  de  pacientes  y  grupo  de  referencia  de  los  mismos.  El  primer  contacto   con   el   paciente   surge   a   partir   de   una   entrevista   semi-­‐estructurada   (de   ser   posible),   que   se   flexibiliza   de   acuerdo   a   la   situación   planteada,  en  tanto  la  intervención  se  focaliza  sobre  la  situación  de  urgencia.                                                                                                                                           5  Cazzaniga  S.      Carballeda  A.     6 343 La  población  que  concurre  a  esta  institución  lo  hace  con  una  carga  emocional  ligada  a  la  situación  de  urgencia,  en  donde  el  paciente   busca   una   repuesta   rápida   y   eficaz   a   la   problemática   que   plantea.   Esta   carga   social   y   psicológica   complejiza   la   intervención   del   Trabajo  Social,  en  tanto  es  necesario  poder  decodificar  cuál  es  la  demanda  que  existe  detrás  de  la  situación  de  urgencia,  la  cual  en   muchos  casos  no  puede  ser  expresada  por  el  sujeto  que  demanda  la  atención.  Es  importante  poder  generar  un  tiempo  con  el/los   sujetos  que  se  interviene  como  forma  de  que  los  mismos  puedan  expresar  algo  de  lo  que  les  sucede.  Se  rescatan  los  abordajes  desde   la  singularidad,  en  donde  cobra  importancia  la  subjetividad  de  quienes  consultan  en  relación  a  cómo  perciben  su  proceso  de  salud-­‐ enfermedad  y  cómo  los/as  mismos/as  pueden  expresar  sus  demandas.  El  trabajador  social  intenta  construir  dichas  demandas  junto   con   la   persona   que   se   acerca   a   la   consulta,   quien   debe   tener   un   papel   activo   en   dicha   construcción,   así   como   también   en   su   posterior  abordaje.     Sumado   a   la   situación   de   urgencia,   el   hecho   de   concurrir   a   un   hospital   de   enfermedades   infectocontagiosas   puede   conllevar,   a   prejuicios,  estigmatización  y  discriminación  por  parte  del  paciente  y/o  de  su  familia  y  de  la  sociedad  en  su  conjunto.  Se  considera   que   el   Trabajo   Social   debe   trabajar   con   el   paciente   y   su   grupo   de   referencia   las   cuestiones   ligadas   a   las   representaciones   sociales   de   estas   enfermedades   como   forma   de   desnaturalizar   ciertos   prejuicios   acerca   de   las   mismas.   Ello   implica   que   el   paciente   no   viva   la   consulta  como  la  identificación  de  pertenencia  a  un  grupo  de  riesgo,  concepto  ligado  a  la  discriminación  y  estigmatización  sino  como   el  ejercicio  de  su  derecho  a  la  salud.     En   este   marco   se   plantea   la   necesidad   de   pensar   las   incumbencias   del   trabajador   social   en   el   espacio   de   guardia.   Por   un   lado,   su   inserción  posibilita  atender  las  demandas  específicas  de  aquellas  personas  que  se  atienden  de  forma  ambulatoria,  y  que  tal  vez  no   regresen  a  una  nueva  consulta,  siendo  esa  entrevista  la  única  intervención.  Por  otro  lado,  posibilita  intervenir  en  situaciones  en  la   que   la   persona   tiene,   según   “indicación   médica”,   criterio   de   internación,   comenzando   a   trabajar   con   el   paciente   y   el   grupo   de   referencia  sobre  las  problemáticas  que  puedan  manifestar.  Poder  entrevistar  a  la  persona  de  referencia  que  acompaña  al  paciente   es  sumamente  significativo  para  la  intervención  posterior,  dado  que  generalmente  uno  de  los  factores  que  dificulta  el  proceso  de   sostenimiento  de  la  internación  es  la  falta  de  acompañamiento  de  personas  de  referencia  del  paciente.     La  intervención  del  Trabajador  Social,  se  orienta  hacia  la  realización  de  acciones  de:   *  Promoción  y  Asistencia,  tanto  a  nivel  individual,  como  familiar  y/o  grupal.   *   Promoción   tendiente   a   lograr   la   adecuada   utilización   de   los   recursos   de   la   comunidad,   por   parte   del   paciente   y   sus   grupos   de   referencia,   y   para   la   comprensión   del   proceso   salud-­‐enfermedad   y   sus   implicancias   tanto   individuales   como   familiares   y   comunitarias.   *   Asistencia,   brindando   asesoramiento   y   orientación   sobre   los   diferentes   recursos   existentes,   que   pudieran   dar   respuesta   a   necesidades   alimentarias,   habitacionales,   y/o   económicas   que   atraviesan   los   pacientes   y   sus   familias,   y   que   pudieran   ser   causa   o   consecuencia  de  su  actual  estado  de  salud,  y  que  de  no  ser  abordadas  pueden  constituirse  en  un  obstáculo  para  su  tratamiento  y   recuperación.   *  Asistencia  buscando  directamente  los  recursos,  estableciendo  contacto  con  otras  instituciones,  públicas,  privadas,  ONG,  etc.,  que   puedan   facilitar   el   recurso   para   dar   respuesta   a   la   situación   de   emergencia   en   la   que   se   ve   inmerso   el   paciente,   y   estableciendo   redes  de  asistencia  y  contención  que  permitan  sostener  su  tratamiento   344 Conclusiones   La   incorporación   del   Trabajador   Social   en   el   equipo   de   urgencia,   permite   un   mayor   acompañamiento   y   contención   del   paciente,   dinamizando  el  trabajo  en  el  equipo  de  salud,  favoreciendo  los  abordajes  interdisciplinarios  y  optimizando  la  atención  del  sujeto  en   su  proceso  de  salud-­‐enfermedad.     A  su  vez,  refuerza  las  orientaciones  en  el  cuidado  de  la  salud  del  paciente  y  sus  grupos  de  referencia,  acompañando  el  proceso  salud-­‐ enfermedad   del   sujeto   para   que   este   asuma   el   protagonismo   de   su   tratamiento,   evitando   la   estigmatización,   discriminación   y   validando  de  esta  manera  su  derecho  a  la  salud.     Desde   la   intervención   profesional,   es   necesario   gestionar   y   crear   condiciones   que   habiliten   nuevos   modos   de   pensar   las   situaciones,   con  abordajes  desde  la  singularidad  y  la  cotidianidad  teniendo  en  cuenta  sus  historias  de  vida,  brindando  el  espacio  para  que  puedan   expresar   sus   deseos,   teniendo   presente   que   los   sujetos   con   los   que   se   interviene   no   solo   son   víctimas   o   cuerpos   sufrientes   sino   que   son   cuerpos   ligados   a   ideas.   Esta   concepción   lograría   que   las   intervenciones   se   basen   en   una   política   justa,   partiendo   de   las   7 afirmaciones  que  “todo  cuerpo  soporta  un  pensamiento  y  que  todo  el  mundo  es  igual  a  todo  el  mundo”.     Para   finalizar,   el   presente   trabajo   pretende   ser   un   disparador   para   el   tratamiento   de   problemáticas   sociales   en   un   servicio   de   urgencia   que   abogue   por   la   construcción   de   modelos   de   salud   inclusivos   donde   se   de   prioridad   al   sujeto   y   se   tenga   en   cuenta   su   historia,   para   poder   afrontar   los   nuevos   desafíos   más   allá   de   las   limitaciones   que   la   realidad   impone   en   cuanto   a   recursos   económicos,  políticas  sociales  y  de  salud  en  particular.   Referencias  bibliográficas   Badiou  A.  La  idea  de  justicia.  Acontecimientos.  Revista  para  pensar  Política.  Buenos  Aires.  Ediciones  del  Cifrado;  1999.       Bourdie  P.  Sociología  y  Cultura.  México  D.F.  Editorial  Grijalbo;  1990.     Cahn  P  et.  al.  El  SIDA  en  la  Argentina.  Epidemiología,  subjetividad  y  ética  social.  Buenos  Aires:  Arketypo;  1999.       Carballeda   A.   La   interdisciplina   como   diálogo.   Una   visión   desde   el   campo   de   salud.   Buenos   Aires:   Ministerio   de   Salud   de   la   Provincia   de   Buenos   Aires;  2001.     Carballeda  A.  La  intervención  en  Lo  Social.  Exclusión  e  integración  en  los  nuevos  escenarios  sociales.  Buenos  Aires:  Editorial  Paidós;  2002.     Cazzaniga  S.  Metodología:  el  abordaje  desde  la  singularidad.  Cuadernillo  temático  Desde  el  Fondo  Nº  22.  Centro  de  Documentación.  Paraná:  FTS.   UNER;  2001.     Declaración  Universal  de  los  Derechos  Humanos.       Ferrara  F.  Teoría  social  y  salud.  Buenos  Aires:  Catálogos  Editora;  1985.       Laurell  AC.  La  salud-­‐enfermedad  como  proceso  social.  Cuadernos  Médicos  Sociales  Nº  19.  1982     Menendez  E.  Morir  de  alcohol.  Saber  y  hegemonía  médica.  México:  Alianza  editorial  Mexicana;  1990.                                                                                                                                           7  Badiou  A,  pág.  36.   345 EXPERIENCIA  EN  LATINOAMÉRICA  SOBRE  PROVISIÓN  DE   MEDICAMENTOS  DE  ALTO  COSTO       Cadriana  Carrá  A     Jefa  Área  Enfermedades  Desmielinizantes  Hospital  Británico  Buenos  Aires     Directora  Médica  Asociación  Esclerosis  Múltiple  Argentina         María  Inés  Bianco   Abogada  especialista  en  Salud  y  Discapacidad  Titular  responsable  de  Consultorios  Jurídicos  Gratuitos  en  Acceso  en  Discapacidad.  Asesora  de   Federación  Argentina  de  Enfermedades  Poco  Frecuentes  (FADEPOF)   Una  de  las  funciones  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS)  es  elaborar  directrices  y  normas  sanitarias  ayudando  a  los   países   a   abordar   las   cuestiones   de   salud   pública   con   especial   enfoque   hacia   los   países   en   desarrollo.   Estas   directrices   abarcan   la   cobertura  sanitaria  universal,  garantizando  el  derecho  a  la  salud  en  base  al  acceso  a  servicios  sanitarios  sin  dificultad  económica   para  todos.  Para  que  este  objetivo  se  cumpa,  se  requiere  de  un  sistema  de  salud  sólido,  financiación  de  las  prestaciones,   acceso   a  medicamentos  esenciales  y  de  alto  costo,  tecnologías  esenciales,  y  personal  sanitario  capacitado.     ¿A  qué  denomina  OMS  acceso  a  medicamentos  esenciales  y  medicamento  de  alto  costo?  Medicamentos  esenciales  son  aquellos   disponibles   en   todo   momento   para   enfermedades   prevalentes,   en   cantidades   suficientes,   en   las   formas   farmacéuticas   apropiadas,   con   una   calidad   garantizada   y   a   un   precio   asequible   para   la   comunidad   (Hogerzeil   2008,   WHO/PSM/TCM/2008).   Medicamentos  de  alto  costo  son  aquellos  requeridos  por  enfermedades  poco  frecuentes  o  raras,  las  que  por  su  impacto  social  y   económico  en  los  sistemas  de  salud  se  han  denominado  enfermedades  catastróficas.  De  estos  conceptos  se  desprende  que  para   garantizar   el   derecho   a   la   salud,   necesitamos   que   los   medicamentos   sean   accesibles   tanto   para   la   población   más   vulnerable   como  para  los  sistemas  de  salud.     El   informe   reciente   de   la   Organización   Mundial   de   la   Salud   (OMS)   sobre   Resultados   de   la   alianza   mundial   para   alcanzar   los   Objetivos   de   Desarrollo   del   Milenio   (WHO,   2014)   ha   demostrado   en   cuanto   a   la   disponibilidad   de   los   medicamentos   grandes   desigualdades  en  al  acceso  entre  el  sector  público  y  privado,  como  así  también  diversidad  en  los  precios  que  hacen  inaccesible   medicamentos  esenciales  a  la  población  más  vulnerable.       En  2003,  OMS  y  Health  Action  International  publicó  la  primera  edición  de  “Precios  de  los  medicamentos.  Una  nueva  forma  de   medirlos”   (WHO,   2003),   en   la   cual   describía   una   metodología   para   evaluar   los   precios   reales   de   los   medicamentos   junto   a   encuestas   sobre   la   disponibilidad   de   los   mismos.   De   esta   manera   podía   compararse   precios   de   productos   nacionales   e   internacionales  y  cuán  accesibles  eran  con  adecuada  precisión.     Esta  meta  se  evaluó  por  medio  de  nueve  indicadores  que  permitieron  medir  el  grado  de  acceso  a  los  medicamentos  mediante   datos   obtenidos   por   la   OMS   y   sus   asociados.   El   informe   reveló   que   en   el   sector   público,   los   medicamentos   genéricos/biosimilares  solo  se  dispensaban  en  el  34,9%  de  los  centros  de  salud  y  que  en  promedio  costaron  un  250%  más  que  el   precio   de   referencia   internacional.   En   el   sector   privado,   esos   mismos   medicamentos   estaban   disponibles   en   el   63,2%   de   los   centros,  pero  su  costo  promedio  fue  de  un  650%  más  que  el  precio  de  referencia  internacional.     346 Recientemente   el   Secretario   General   de   las   Naciones   Unidas,   describió   en   su   informe   los   progresos   realizados   hacia   la   concreción   del   “ODM   8.   Meta   8.E”   en   cooperación   con   las   empresas   farmacéuticas,   con   el   objetivo   de   proporcionar   acceso   a   medicamentos  esenciales  en  países  en  vías  de  desarrollo  a  precios  accesibles.  El  informe  reveló  que  el  sector  público  dispensaba   en   el   34,9%   de   los   centros   de   salud   medicamentos   genéricos   cuyo   precio   aproximado   fue   del   250%   más   que   el   precio   de   referencia  internacional.  Llamativamente  el  sector  privado  dispensaba  los  mismos  medicamentos  genéricos  en  el  63,2%  de  los   centros,  con  un  costo  aproximado  del  650%  más  que  el  precio  de  referencia  internacional.       Latinoamérica  no  está  exenta  a  esta  evidencia  y  si  bien  existen  similitudes,  también  hay  diferencias  preocupantes  especialmente   a  la  accesibilidad  de  los  medicamentos  de  alto  costo  y  su  precio  para  el  sistema  de  salud  en  relación  a  la  seguridad  del  paciente.       Algunas  de  las  diferencias  son:   1)   Políticas   de   acceso:   en   algunos   países   como   México   y   recientemente   Colombia,   se   aplican   políticas   que   promueven   el   acceso   a  los  medicamentos  genéricos  favoreciendo  a  la  industria  nacional  de  estos,  priorizando  en  dispensación  en  los  centros  de  salud   públicos  independientemente  de  su  precio.     2)  Farmacoeconomía  y  control  de  precios:  en  algunos  países  de  Latinoamérica  es  fácil  conocer  los  costos  de  los  tratamientos.  En   otros   (como   por   ejemplo   Argentina)   es   muy   difícil   obtenerlos   debido   a   la   ausencia   de   información   oficial   sobre   los   precios   y   a   la   diversidad  de  los  sistemas  de  pago,  lo  cual  dificulta  mucho  el  relevamiento  financiero  del  costo  terapéutico.       En  el  caso  del  tratamiento  de  una  enfermedad  poco  frecuente  como  la  esclerosis  multiple,  según  un  relevamiento  realizado  en   el   2013   en   nueve   países   latinoamericanos   (Argentina,   Bolivia,   Brasil,   Colombia,   Chile,   México,   Perú,   Uruguay,   Venezuela)   hemos   encontrado  que:       1)   Solo   Argentina,   Bolivia,   Colombia   recientemente,   Perú   y   México   cuentan   con   productos   genéricos/biosimilares   e   innovadores/originales.   El   resto   de   los   países   de   este   relevamiento   no   aprueban   el   uso   de   biosimilares   hasta   que   no   estén   aprobados  por  FDA  (US  Food  and  Drug  Administration)  o  EMA  (European  Medicines  Agency)  (Hodgson,  2009).       2)   En   costos   en   países   que   cuentan   con   uso   de   biosimilares   de   alto   costo   hemos   encontrado   que:   en   Argentina   los   costos   varían   entre  29.495  y  100.000  dólares  estadounidenses  (USD)  anuales/paciente;  Bolivia  solo  tiene  acceso  a  un  medicamento  cuyo  costo   varía   entre   138.384,53   y   139.869.92   USD   anuales/paciente;   en   México   los   costos   varían   entre   120.825,40   y   314.220,88   USD   anuales/paciente;   en   Perú   los   costos   varían   entre   149.051,85   y   357.547,17   USD   anuales/paciente   (3).   Si   sabemos   que   en   Argentina  se  calculan  aproximadamente  6000  pacientes  tratados,  es  una  catástrofe  económica  para  el  sistema  de  salud  en  una   sola  enfermedad  rara.  Por  otro  lado,  cuando  analizamos  el  conjunto  de  estos  países,  no  hemos  encontrado  menor  precio  para   los  genéricos/biosimilares  de  alto  costo  en  comparación  a  los  originales  o  innovadores.  Ejemplo  diferente  es  Inglaterra  que  no   ha   apoyado   el   uso   de   los   genéricos   o   biosimilares   de   alto   costo   hasta   que   sus   precios   no   sean   más   competitivos   al   precio   de   los   medicamentos   originales.   Por   lo   tanto,   la   sustitución   por   genéricos,   requiere   de   esfuerzos   adicionales   de   alcance   nacional   e   internacional  para  mejorar  la  disponibilidad  y  asequibilidad  de  los  medicamentos  (Carrá  et.  al.  2014,  Finkelsztejn  et.  al.  2012).     3)   Accesibilidad:   en   algunos   países   los   pacientes   no   tienen   acceso   a   toda   la   medicación   aprobada   para   su   uso   tal   el   caso   de   Bolivia,  Brasil,  Chile,  Uruguay,  Venezuela  sino  que  cuentan  con  algunas  de  las  formulaciones  (Carrá  et  al.  2014,  Finkelsztejn  et.  al.   2012,  Vizcarra-­‐Escobar  et.  al.  2015).   347 4)  Implicancias  en  la  seguridad  del  paciente  en  Latinoamérica:  lo  dominante  de  la  política  de  acceso,  hace  en  algunos  casos  que   el   paciente   reciba   diversas   unidades   de   varios   productos   que   contengan   el   mismo   principio  activo,   como   es   el   caso   de   México   y   recientemente  Argentina.  ¿Qué  significa  esto?  Por  ejemplo  si  el  paciente  está  tratado  con  el  fármaco  X  que  contiene  la  droga  Z   de  origen  multinacional,  puede  recibir  el  fármaco  R  que  contiene  la  droga  Z  de  origen  nacional  y  este  intercambio  replicarse  en   el   año.   En   estos   casos,   la   inmunogenicidad   podría   ser   un   factor   clave   que   afecta   a   la   determinación   de   la   intercambiabilidad   y/o   sustitución   especialmente   de   productos   biológicos.   La   única   protección   con   la   que   contamos   es   el   cumplimiento   de   los   programas   de   farmacovigilancia   (FVG)   fundamentales   para   uso   racional   de   medicamentos,   monitoreo   de   criterios   de   prescripción  basado  en  el  reporte  de  efectos  adversos  esperados  y  no  esperados,  dispensación  y  hábitos  de  consumo  por  parte   de  los  pacientes.  Cada  país  tiene  requisitos  diferentes  para  sus  programas  de  FVG,  sin  embargo  en  todos  se  exige  el  reporte,  el   cual  no  siempre  se  cumple  por  diferentes  razones  pero  especialmente  por  la  falta  de  educación  en  el  manejo  del  riesgo.     En   general,   el   manejo   del   riesgo   tiene   varias   etapas   pero   todas   tienen   el   objetivo   de   caracterizar   del   perfil   de   seguridad   del   medicamento  aumentando  el  conocimiento  sobre  su  perfil  (Carrá  et.  al.  2014,  Finkelsztejn  et.  al.  2012).     5)   Desde   la   perspectiva   del   derecho,   entre   las   diferencias   fundamentales   en   los   Países,   en   materia   de   acceso,   se   deben   considerar  dos  aspectos:  a)  la  posición  jurídica  que  con  respecto  a  la  naturaleza  jurídica  del  derecho  a  la  salud  tenga  cada  país,   que  influye  notablemente  en  la  exigibilidad  del  derecho  en  la  justicia,  garantizando  tal  acceso  cuando  las  políticas  de  salud  no   responden   a   las   necesidades   de   la   población.   Y   esta   consideración   jurídica   tiene   implicancias   más   allá   de   la   protección   de   la   salud  ,  influyendo  en  el  capital  “sano”  que  representa  para  el  país,  que  la  población  acceda  a  aquellos  tratamientos  no  solo  para   rehabilitarse   en   salud,   sino   para   poder   desempeñarse   laboralmente,   en   pos   del   crecimiento   de   su   nación.   b)   Desde   la   visión   del   “bioderecho”  el  análisis  de  los  cuestionamientos  éticos  en  materia  de  acceso:  es  decir,  los  aspectos  bioéticos  de  la  exigibilidad   del  derecho  al  acceso  a  la  salud,  sobre  todo  en  países  en  desarrollo,  con  recursos  finitos,  con  presupuestos  limitados,  con  una   medicina  de  altísimo  costo.     Primer  aspecto:  importancia  sobre  la  “naturaleza  jurídica  del  derecho  a  la  salud”     En   países   como   Argentina,   el   Derecho   a   la   Salud   se   encuentra   garantizado   constitucionalmente.   Siguiendo   a   Abramovich   &   Courtis   (2006)   por   “derecho”   entendemos   en   líneas   generales   “el   reconocimiento   legal   de   una   potestad,   respaldados   por   garantías  y  frente  al  incumplimiento  de  tal  derecho  o  su  vulneración  se  coligue  la  justiciabilidad  o  exigibilidad  judicial”.  Ahora   bien,   dentro   del   campo   de   los   derechos,   encontramos   los   denominados   “sociales”   porque   participan   de   dos   características   propias   que   los   definen:   la   igualdad   de   oportunidades   y   la   igualdad   material.   Estos   derechos   parten   del   reconocimiento   de   desigualdades   materiales,   protegiéndolas   por   ejemplo,   el   “principio   pro-­‐operario”,   las   cláusulas   abusivas   en   el   consumo,   las   personas   con   discapacidad,   etc.   Presentan   rasgos   communes:   a)   Derechos   de   grupos   y   no   de   individuos   (niños,   personas   con   discapacidad,  etc.);  b)  Derechos  de  desigualdades,  que  requieren  una  especial  atención  legislative,  y  c)  Ligados  a  una  sociología   orientada   a   cuales   son   las   relaciones   sociales   pertinentes   de   estos   grupos   desventajados.   Por   ello,   son   considerados   especialmente  estos  derechos  con  garantía  constitucional  en  la  mayoría  de  los  países.       En   Argentina,   la   incorporación   del   Derecho   Social   a   la   Salud,   toma   importancia   con   la   reforma   constitucional   de   1994,   tanto   desde   el   Art.   43,   cuando   consagra   la   protección   de   los   derechos   de   los   consumidores   (servicios   de   salud)   con   garantías   procesales   a   tal   fin,   ya   sea   amparos   individuales   o   de   incidencia   colectiva;   el   Art.   72   Inc.   23,   con   la   obligación   de   adoptar   acciones  positivas  a  favor  de  tres  sectores  considerados  vulnerables:  niños,  ancianos  y  personas  con  discapacidad,  así  como  la   348 incorporación  con  rango  constitucional  de  los  tratados  internacionales  que  estipulan  derechos  humanos  (incluido  salud)  como  el   “Pacto  de  derechos  económicos  sociales,  culturales”,  la  Convención  de  los  Derechos  del  niño,  etc.     Estos  derechos  humanos  incorporados,  sociales,  se  dirigen  a  asegurar  a  la  persona  la  satisfacción  de  las  necesidades  básicas  y   hablando  de  nuestro  tema,  en  SALUD.  Y  por  ello  estos  derechos  sociales  exigen  obligaciones  positivas  y  negativas:  Positivas  de   “hacer”,  en  salud  por  ejemplo,  de  regulaciones  para  acceso,  de  construcción  de  hospitales,  etc.  y  de  “no  hacer”,  no  vulnerar  ese   derecho  a  la  salud  so  pena  de  sanción  y  exigibilidad.     De   esta   breve   explicación   surge   que   SALUD   en   nuestro   derecho,   es   considerado   un   Derecho   Social,   Positivo   (que   exige   acciones   que   lo   garanticen)   y   exigible   y   que   debe   tener   especial   consideración   hacia   tres   grupos   vulnerables:   NIÑOS,   ANCIANOS   Y   PERSONAS   CON   DISCAPACIDAD.   Es   por   ello   que   al   ser   considerado   como   derecho   humano,   social,   garantizado   por   la   CN,   resulta   exigible  y  determina  el  acceso  a  la  cobertura  integral.  Desde  este  primer  análisis  surge  la  Justicia  en  el  Acceso.     En  Argentina,  estos  últimos  años  (1997-­‐2014)  se  ha  producido  un  fenómeno  de  “justiciabilidad  del  derecho  social”,  siguiendo  a   Abramovich   &   Courtis   (2002),   con   resultados   favorables   hacia   el   acceso,   provocando   un   proceso   de   advocacy   desde   la   organización  civil  y  generando  cambios  importantes  en  las  políticas  de  acceso  a  salud.   En  otros  países  como  Chile,  la  Constitución  garantiza  el  derecho  a  la  vida  y  en  cuanto  a  la  “protección  de  la  salud”  solo  podía   exigirse   vía   recurso   judicial   la   libre   elección   del   sistema   a   elegir.   Por   ello   les   llevó   mucho   tiempo   tratar   la   exigibilidad   de   la   justicia,  que  recién  produce  un  cambio  importante  a  partir  del  año  2005  con  la  reforma  legal  establecida  legalmente  al  sistema   AUGE  .  Recientemente  han  tenido  varios  casos  en  la  justicia  favorable  al  acceso.   En   México,   el   derecho   a   la   salud   está   garantizado   constitucionalmente,   pero   son   muy   pocos   los   que   acceden   a   la   justicia.   Ahora   bien  los  casos  que  se  han  recibido,  han  resultado  satisfactorios  en  lo  que  respecta  a  la  cobertura  integral,  específicamente  en   materia  de  medicamentos.   Nuevamente  el  tema  del  acceso  a  la  salud  está  íntimamente  relacionado  con  las  políticas  sociales  y  forma  parte  de  una  visión   integral  del  país,  respecto  a  acceso  a  la  educación  y  al  trabajo.  La  naturaleza  jurídica  del  derecho  que  adopte  el  país  incide  en   forma  directa  en  el  acceso  a  la  salud  en  lo  que  respecta  a  su  exigibilidad.  La  concepción  que  sobre  “el  derecho  a  la  salud”  sea   adoptada   por   el   pueblo,   incide   notablemente   en   cuestiones   relacionadas   con   pobreza,   falta   de   inclusión   laboral   y   social   y   resultados   en   costo   beneficio   de   una   persona   tratada   a   una   persona   con   discapacidad.   Es   decir,   la   concepción   que   se   adopte   en   el  país  respecto  “al  derecho  a  la  salud  y  su  necesidad  de  protección  igualitaria,  universal”,  como  la  consideración  que  sobre  el   “medicamento”  se  recete,  ya  sea  como  “  bien  social”  o  con  finalidad  para  el  “bien  común”,  provoca  consecuencias  inmediatas   en  el  acceso.       Y  por  ultimo,  este  aspecto  jurídico  mantiene  una  relación  proporcional  con  otros  bienes  jurídicos  como  el  “acceso  a  la  educación   y   al   trabajo”   pues   una   persona   “informada”   o   inserta   socialmente,   se   encuentra   en   condiciones   de   exigir   la   asistencia   terapéutica  para  su  salud  y  evitar  el  agravamiento  de  la  exclusión  social.   349 Segundo  aspecto:  cuestiones  bioéticas  relacionadas  con  el  concepto  de  Justicia  en  el  acceso     No  resulta  ético  no  tener  en  cuenta  el  segundo  aspecto  en  material  de  acceso,  cual  es  el  análisis  de  la  justicia  sobre  el  tema.  Si   hablamos  de  un  acceso  universal  integral  e  igualitario  o  se  debe  hablar  de  determinado  acceso  a  la  salud  limitado  a  recursos  y   presupuestos.       “La  Justicia  es  la  primera  virtud  de  las  Instituciones  Sociales,  como  la  verdad  lo  es  de  los  sistemas  de  pensamiento”  (Rawls  2012).   Varias  teorías  sobre  la  “justicia  en  salud”  intentan  dar  una  respuesta  a  este  conflicto.     Siguiendo  a  Duquez  Z.  (2001),  se  pueden  identificar  cuatro  concepciones  más  o  menos  universales  sobre  la  consideración  en  la   asignación  de  recursos  en  salud,  a  saber:   a)  Concepciones  Liberales,  es  decir  en  base  a  las  reglas  de  mercado  y  con  una  “beneficencia  hacia  los  pobres”.   b)   Concepciones   Utilitaristas:   la   distribución   de   los   recursos   debe   hacerse   sobre   el   principio   de   maximización   de   utilidades.   Solo   es   ético   aquello   que   produce   mayores   beneficios   a   menores   costos.   Según   esta   teoría   sería   importante   todo   el   tema   de   prevención  de  enfermedades  y  salud  en  general,  pero  no  resultaría  “útil”  la  atención  de  los  más  enfermos  y  vulnerables.   c)   Concepciones   Contractualistas:   donde   proponen   la   “justicia   como   equidad”,   donde   todos   pierden   y   ganan   con   un   Estado   Minimalista  que  se  limita  a  relaciones  de  control.   d)  Concepciones  Igualitaristas:  que  preconizan  igualdad  para  todos  según  la  necesidad,  es  decir  a  cada  uno  debe  dársele  según   su  necesidad  y  exigirle  según  su  capacidad.  Continúa  Duquez,  manifestando  “la  justicia  distributiva  no  es  adecuada  si  no  da  a   cada  uno  según  sus  necesidades,  pues  solo  así  coincide  justicia  con  igualdad.     De   estas   teorías   brevemente   transcriptas   no   cabe   duda   de   que   solo   la   cuarta   responde   o   es   compatible   con   la   Justicia   en   el   Acceso.     En  este  sentido  la  Catholic  Health  Association  (CHA)  de  Estados  Unidos,  en  el  documento  “Justicia  para  todos”  (Duquez  Z  2001)   acepta   la   necesidad   de   una   ética   de   racionamiento   de   los   recursos   de   salud,   proponiendo   un   equilibrio   entre   principios   y   consecuencias  en  base  a  los  siguientes  criterios:  la  necesidad  de  racionamiento  de  recursos  debe  ser  primeramente  demostrada,   y  orientada  al  bien  común.  Ofrecer  un  nivel  básico  de  asistencia  sanitaria  igualitario,  priorizando  a  las  personas  con  desventajas,   libre  de  discriminación  y  sujeto  a  control.     Esta   posición   a   su   vez   tiene   su   apoyo   en   el   principio   bioético   del   personalismo   ontológicamente   fundado   de   “sociabilidad   y   subsidiariedad”.  Siguiendo  a  Sgreccia  (2012),   El  principio  de  sociabilidad  compromete  a  todas  y  cada  una  de  las  personas  en  su  propia  realización  al  participar  en  la   realización  del  bien  de  sus  semejantes.  En  el  caso  de  la  promoción  de  la  vida  y  de  la  salud,  implica  que  todo  ciudadano   se   ha   de   comprometer   a   considerar   su   propia   vida   y   la   de   los   demás   como   un   bien   no   solo   personal,   sino   también   social  […]  (Sgreccia  2012).     Por  ello  en  materia  de  acceso,  la  JUSTICIA  en  el  mismo  y  distribución  de  recursos  solo  es  posible  con  auxilio  de  la  Equidad  y  la   Solidaridad.   Es   decir   una   Teoría   de   Justicia   solo   resulta   compatible   con   la   naturaleza   del   derecho   si   compatibiliza   el   “acceso   igualitario”  de  las  personas  al  sistema  de  salud,  teniendo  en  cuenta  especialmente  a  los  grupos  vulnerables,  entre  ellos  los  niños,   ancianos  y  personas  con  discapacidad  ya  que  la  Salud  constituye  sin  duda  un  bien  social  y  exigible  (Gracia  1998).  Y  por  ello  la   Justicia  solo  puede  estar  en  consonancia  en  base  a  los  principios  bioéticos  de  solidaridad  y  sociabilidad.     350 Solo   atendiendo   a   la   “igualdad   de   oportunidades”   puede   existir   justicia   en   salud,   pues   nos   encontramos   ante   un   bien   social,   donde   el   bien   individual   debe   necesariamente   para   alcanzar   su   perfección   ser   contenido   en   el   social.   El   bien   común   de   la   sociedad   es   la   prioridad   en   cualquier   sistema   de   salud,   no   contradiciendo   el   principio   “costo-­‐beneficio”,   pues   la   atención   adecuada  de  la  salud  provoca  a  largo  plazo  evitar  la  acentuación  de  una  discapacidad  o  directamente  su  anulación.   Referencias  bibliográficas   Abramovich  V,  Courtis  C.  Los  derechos  sociales  como  derechos  exigibles.  Madrid:  Editorial  Trotta;  2002.     Abramovich   V,   Courtis   C.   Los   derechos   sociales   como   derechos.   El   umbral   de   la   ciudadanía.   El   significado   de   los   derechos   sociales   en   el   Estado   Social  Constitucional.  Buenos  Aires:  Editores  del  Puerto  SRL;  2006:  1-­‐30.     Carrá  A,  Macías  Islas  MA,  Tarulla  A  et.  al.  Biological  &  non-­‐biological  drugs  and  nanoparticles  in  Latin  America:  regulation,  risk  management   and  cost-­‐effectiveness.  Ponencia  presentada  en  8th  Latin  Americas  Committee  for  Treatment  and  Research  in  Multiple  Sclerosis  (LACTRIMS).   Lima,  noviembre  2014.     Duque   Z   JH.   Bioética   y   Justicia   Sanitaria,   2001.   Disponible   en   http://www.cba.gov.ar/wp-­‐content/4p96humuzp/2012/08/dique.pdf   Citado   7/10/2014     Finkelsztejn   A,   Gabbai   AA,   Fragoso   YD   et.   al.   Latin   American   algorithm   for   treatment   of   relapsing-­‐remitting   multiple   sclerosis   using   disease-­‐ modifying  agents.  Arq  Neuropsiquiatr  2012;  70(10):  799-­‐806.     Gracia  D.  Profesión  médica,  investigación  y  justicia  sanitaria.  Bogotá:  Editorial  El  Búho;  1998:  151.     Hodgson  J.  WHO  guidelines  presage  US  biosimilars  legislation?  Nature  Biotechnology  2009;  27  (11):  963-­‐965.     Hogerzeil  HV.  Boletín  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud.  Medicamentos  esenciales  y  derechos  humanos:  enseñanzas   mutuas.  Disponible   en  http://www.who.int/bulletin/volumes/84/5/hogerzeil0506abstract/es/     Rawls  J.  Teoría  de  la  Justicia.  México  D.F.:  Fondo  de  Cultura  Económica;  2012:  17.     Sgreccia  E.  La  Bioética  y  sus  Principios.  Manual  de  Bioética.  México:  Editorial  Diana;  2012:  161.     Vizcarra-­‐Escobar  D,  Mendiola-­‐Yamasato  A,  Anculle-­‐Arauco  V,  Vizcarra-­‐Pasapera  J,  Guillen-­‐Mendoza  D.  reatment  Issues  in  Multiple  Sclerosis  in   Latin  America  Neuroepidemiology  2015;  44:  66-­‐68.     World   Health   Organization   Estrategia   sobre   medicamentos   de   la   OMS:   2002-­‐2003.   2003.   Disponible   en   http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/h2979s/h2979s.pdf     World  Health  Organization.  Department  of  Essential  Drugs  and  Medicines  Policy  Health  Action  International.  Precios  de  los  medicametos:  una   nueva  forma  de  medirlos.  WHO/EDM/PAR/2003.2  Disponible  en   http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68517/1/WHO_EDM_PAR_2003.2_spa.pdf?ua=1     WHO/PSM/TCM/2008.  Medicamentos  esenciales.  Informe  Bienal  2006-­‐2007.   http://www.who.int/medicines/publications/BiennialReport0607SP.pdf?ua=1     World   Health   Organization.   Mayo,   2014.   Objetivos   de   Desarrollo   del   Milenio   (ODM).   Nota   descriptiva   N.o   290.   Disponible   en   http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs290/es/       351 VISIÓN  ÉTICA  DE  LA  SEGURIDAD  DEL  PACIENTE:  UN   COMPONENTE  CLAVE  DE  LA  SALUD  PÚBLICA     Willen  Cabrera   Licenciado  y  profesor  en  Enfermería.  Jefe  de  Seguridad  del  Paciente  del  Sanatorio  Finochietto   Docente  de  ética  de  la  Universidad  Isalud,  Argentina     Contacto:  [email protected]   Ariel  Palacios   Licenciado  en  Enfermería.  Jefe  de  Seguridad  del  Hospital  Austral.  Docente  Facultad  de  Ciencias  Biomédicas  CEGES   Universidad  Austral,  Argentina   La  seguridad  del  paciente  y  su  impacto     Desde  hace  miles  de  años  diversos  escritos  dejaron  traslucir  la  idea  de  que  existe  la  posibilidad  de  generar  daño  relacionado  a  las   prácticas  de  las  ciencias  biomédicas.     Podría   citarte   como   ejemplo   el   Código   de   Hammurabi   (1728-­‐1686   aC)   el   cual   establecía   entre   otros   aspectos   que   si   un   médico   realizaba  una  cirugía  en  un  noble  y  salvaba  su  vida,  se  le  debían  pagar  10  shekels  de  plata,  pero  si  producía  su  muerte  se  le  debía   cortar  la  mano.     Años   más   tarde   surge   la   frase   primum   non   nocere   atribuida   a   Hipócrates   (460   aC   –   377   aC),   utilizada   hoy   como   el   principio   ético   fundamental  que  mueve  a  los  profesionales  de  la  salud  a  ejercer  sus  prácticas  de  manera  consciente  y  comprometida,  al  punto  de   haberse   incorporado   a   los   escritos   de   juramentos   hipocráticos   de   los   facultativos.   Es   de   destacar   los   aportes   de   Beauchamp   y   Childress  en  la  Bioética  principialista  con  su  principio  ético  de  “no  maleficencia”,  haciendo  hincapié  que  lo  primero  en  el  ámbito  de  la   salud  es  a  no  dañar,  no  hacer  el  mal.     A  pesar  de  ello,  y  de  la  publicación  en  nuestra  era  de  diversos  artículos  que  abordaban  el  análisis  de  casos  de  errores  de  prescripción   y  de  sitio  quirúrgico  equivocado,  la  Seguridad  del  Paciente  como  una  de  las  dimensiones  de  la  Calidad,  no  tomó  un  rol  protagónico   hasta  el  año  1999  cuando  surge  a  la  luz  la  publicación  To  err  is  human:  Building  a  safer  health  system,  conocido  también  como  el   reporte  IOM.     Fundamentado  en  diversos  trabajos  de  investigación  realizados  en  Estados  Unidos  en  los  que  se  demostraba  la  existencia  de  errores   a   partir   de   una   revisión   de   historias   clínicas,   el   reporte   IOM   daba   cuenta   que   dichos   errores   médicos   producían   solamente   en   Estados  Unidos,  entre  44.000  y  98.000  muertes  al  año  y  que  dichas  muertes  no  estaban  relacionadas  con  la  patología  de  base  de  los   pacientes   sino   a   errores   que   en   su   gran   mayoría   eran   evitables.   Suele   decirse   que   esa   cantidad   de   muertes   equivale   a   que   se   caigan   dos  aviones  de  cabotaje  por  día.     El   reporte   IOM   generó   diversas   controversias   con   la   estimación   de   muertes,   por   lo   que   algunos   autores   tildaron   de   exagerado   el   número,   pero   lo   verdaderamente   importante   fue   que   independientemente   de   la   precisión  estadística   o   el   criterio   para   realizar   la   extrapolación   de   los   resultados   de   los   estudios   previos,   era   la   primera   vez   que   se   hablaba   abiertamente   del   impacto   que   los   errores   en  el  ámbito  médico  tenían  sobre  los  pacientes.  Aquí  es  pertinente  aclarar  que  si  bien  el  reporte  IOM  introduce  el  término  medical   error,  hoy  entendemos  que  dichos  errores  no  son  exclusivos  de  los  médicos  sino  que  tiene  que  dicha  expresión  posee  un  sentido   352 más   amplio   abarcando   a   todos   los   errores   cometidos   por   los   profesionales   y   colaboradores   de   un   sistema   de   salud   e   incluso   del   entorno  físico  de  cuidado.       Luego   de   To   err   is   human   se   comenzó   a   estudiar   la   prevalencia   e   incidencia   de   eventos   de   seguridad   del   paciente   en   el   mundo   surgiendo  así  diversos  trabajos  multicéntricos  de  relevancia  como  el  ENEAS  en  España,  el  IBEAS  en  Latinoamérica  y  actualmente  el   estudio  de  eventos  adversos  en  el  Mediterráneo  Oriental  y  África.     El  estudio  español  estipuló  una  incidencia  de  pacientes  con  eventos  adversos  de  8,4%,  el  latinoamericano  muestra  una  prevalencia   de  pacientes  con  al  menos  un  evento  adverso  del  10,5%  y  el  africano  revela  que  la  tercera  parte  de  los  pacientes  afectados  por  un   incidente  de  seguridad  murieron  a  causa  de  él  y  que  el  14%  presenta  una  discapacidad  permanente.  Como  veremos  posteriormente,   cuando   nos   referimos   a   eventos   adversos,   estamos   hablando   de   errores   e   incidentes   que   generan   algún   nivel   de   daño   en   los   pacientes  llegando  incluso  a  producir  la  muerte.     En  la  actualidad  han  surgido  nuevos  estudios  que  actualizan  los  datos  del  reporte  IOM,  utilizando  una  herramienta  llamada  Global   Trigger   Tool   (GTT)   diseminada   por   el   Institute   for   Healthcare   Improvement   de   Estados   Unidos.   El   GTT   es   un   conjunto   de   gatillos   que   guían  la  búsqueda  de  evidencia  de  daño  generado  a  los  pacientes,  reflejado  en  las  historias  clínicas  de  los  mismos.  El  estudio  más   representativo  de  GTT  hasta  el  momento  fue  el  desarrollado  por  Classen  (2011)  en  el  que  daba  cuenta  de  la  ocurrencia  de  casi  un   evento   adverso   cada   dos   pacientes.   Basados   en   dicho   estudio   y   en   otros   3,   James   establece   que   solo   en   Estados   Unidos,   ocurren   hasta  440.000  por  año  muertes  asociadas  a  los  incidentes  de  seguridad  del  paciente  en  el  marco  del  sistema  de  salud.     Desde  la  perspectiva  de  la  gestión  de  riesgos  se  pude  analizar  el  trabajo  de  Amalberti  (2005)  donde  se  plantea  que  en  términos  de   riesgos,  la  salud  como  actividad  capaz  de  generar  una  muerte  a  partir  de  un  incidente  involuntario  (no  relacionado  a  la  patología  del   paciente)  posee  una  probabilidad  mayor  (1/1000)  que  otras  actividades  consideradas  ultra  seguras  como  la  aviación  comercial  y  la   industria   nuclear   (1/10.000.000).   De   acuerdo   a   esta   estimación,   cada   mil   pacientes   que   ingresen   a   las   instituciones   de   salud,   uno   fallecerá   por   un   evento   adverso   asociado   al   cuidado   de   la   salud   como   se   muestra   en   la   figura   siguiente.   Evento   que   en   una   gran   proporción  será  evitable.       Por   último   es   importante   destacar   que   la   falta   de   estrategias   apropiadas   de   seguridad   del   paciente   tendientes   a   disminuir   la   ocurrencia   de   incidentes,   genera   costos   elevados   como   lo   expresa   el   informe   de   la   Sociedad   de   actuarios   de   Estados   Unidos   (Shreve   Jon  et  al,  2010),  estipulando  un  costo  asociado  a  errores  en  Estados  Unidos  durante  el  año  2008  de  19.500  millones  dólares  de  los   cuales  alrededor  del  87%  fue  generado  por  el  aumento  de  los  costos  de  la  prestación  médica  de  hospitalización,  consulta  externa  y   medicamentos  recetados  a  personas  que  se  vieron  afectados  por  errores  médicos.     Por   su   parte   los   costos   indirectos   fueron   aproximadamente  de  1.400  millones  dólares  en  relación  con  las  tasas  de  aumento  de  la   mortalidad   entre   las   personas   que   sufrieron   errores   médicos   y   aproximadamente   1100   millones   de   dólares   relacionados   con   la   pérdida  de  productividad  debido  a  los  reclamos  judiciales  por  discapacidad  a  corto  plazo.     Asimismo   han   comenzado   a   surgir   diversos   estudios   respecto   a   los   costos   de   la   no   seguridad   del   paciente.   Uno   de   los   más   representativos  ha  sido  la  revisión  bibliográfica  publicada  por  la  Junta  de  Andalucía  de  España  en  el  que  puede  apreciarse  el  impacto   353 económico  que  errores  de  medicación,  infecciones  y  complicaciones  quirúrgicas  generaban  sobre  el  sistema  de  salud.  Para  un  mayor   análisis  de  este  punto  podrá  encontrarse  en  la  bibliografía  anexa  el  trabajo  completo.       En   los   párrafos   anteriores   se   habló   de   errores   médicos,   eventos   adversos   e   incidentes   de   seguridad.   Es   importante   destacar   que   actualmente   existe   controversia   acerca   de   la   taxonomía   de   seguridad   del   paciente,   pudiéndose   encontrar   en   la   literatura   divergencias  en  el  uso  de  los  términos  anteriormente  mencionados.  En  la  presente  clase,  nos  basaremos  en  las  definiciones  de  la   Alianza  Mundial  para  la  Seguridad  del  Paciente  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud,  donde:   • Error:  se  define  como  la  falla  para  completar  un  plan  tal  y  como  fue  planeado  o  el  uso  de  un  plan  equivocado  para  lograr  un   objetivo     • Evento  adverso:  es  el  daño  generado  en  un  paciente  a  partir  de  la  práctica  profesional  o  de  algún  aspecto  relacionado  al   cuidado  dentro  del  ámbito  de  la  salud     • Incidente   de   seguridad:   es   una   circunstancia   que   generó   o   pudo   haber   generado   un   daño   involuntario   a   un   paciente.   Habitualmente  llamamos  incidente  de  seguridad  al  conjunto  de  todos  los  eventos  adversos,  errores  y  otros  conceptos  que   veremos  a  continuación  como  los  near  miss  y  los  harmless  hit.         De   esta   forma   los   incidentes   de   seguridad   pueden   abarcar   una   amplia   gama   de   posibilidades   que   van   desde   un   error   que   es   detenido  antes  que  llegue  al  paciente  por  una  barrera  eficaz  de  seguridad  o  por  azar  (near  miss)  hasta  la  ocurrencia  de  un  evento   que  genera  daño  grave  y  permanente  e  incluso  la  muerte  del  paciente  (evento  centinela).       Existe  un  grupo  de  incidentes  que  son  aquellos  que  en  general  involucran  a  un  error  y  que  atraviesa  todas  las  barreras,  llegando  a   impactar  en  el  paciente  pero  no  generándole  daño.  A  este  grupo  algunos  autores  lo  identifican  como  harmless  hit.  Un  ejemplo  de   ellos  es  la  administración  de  un  antibiótico  equivocado  en  lugar  de  otro  pero  sin  que  le  genere  un  daño  evidente  al  paciente.       Por  último  es  pertinente  aclarar  que  los  incidentes  de  seguridad,  hayan  producido  daño  (evento  adverso)  o  no,  no  son  generados   necesariamente  a  partir  de  un  error  ni  tampoco  todos  los  errores  producen  daños.     A   modo   de   resumen   a   continuación   se   listan   algunos   incidentes   de   seguridad   del   paciente   frecuentemente   presentes   en   las   instituciones  de  salud:   • Extracción  accidental  de  dispositivos  biomédicos  (tubos  endotraqueales,  tubos  de  drenaje,  sondas,  accesos  venosos   centrales  y  periféricos,  catéteres  de  presiones  intracardiacas  o  intracraneales,  etc.).   • Errores  de  medicación  (incidentes  con  drogas  de  alto  riesgo  administradas  en  infusión  continua,  equivocación  de   frascos  de  insulina,  dosis  de  fármacos  incorrectamente  prescriptos  o  administrados,  errores  en  la  dilución  de  drogas,   errores  en  la  conservación  de  drogas  con  condiciones  especiales  de  almacenamiento,  droga  administrada  al  paciente   incorrecto,  etc.).   • Administración  errónea  de  sangre  y  hemoderivados.   • Extracción  de  muestras  a  pacientes  equivocados.   354 • Errores  en  la  comunicación  de  indicaciones  o  resultados  críticos.   • Monitoreo  o  interpretación  inadecuado  de  parámetros  vitales  y  alarmas  de  equipos  biomédicos.   • Caídas  y  lesiones  producidas  a  los  pacientes.   • Infecciones  asociadas  al  cuidado  de  la  salud.   • Fallas  en  el  funcionamiento  de  equipos  de  soporte  vital  como  ventiladores  mecánicos,  BIPAP,  ECMO,  etc.     • Cirugías  realizadas  en  el  lugar,  paciente  o  con  el  procedimiento  equivocados.     • Procedimientos  realizados  a  pacientes  equivocados.   • Errores  de  diagnóstico  medico.   • Robos  de  recién  nacidos  y  suicidios  dentro  de  las  instituciones  de  salud,  entre  otros.     Los   aspectos   anteriormente   mencionados,   han   generado   que   la   Seguridad   del   Paciente   se   convierta   rápidamente   en   una   línea   de   gestión  prioritaria  dentro  de  las  instituciones  de  salud  a  nivel  global.     Luego   de   cientos   de   estudios   publicados   y   trece   años   de   experiencia   mundial,   la   verdad   sobre   la   ocurrencia   de   incidentes   de   seguridad  en  las  instituciones  sanitarias,  se  ha  convertido  en  un  hecho  incuestionable.  En  la  actualidad  el  foco  de  la  discusión  no  está   puesto   sobre   este   punto   sino   en   el   estudio   de   las   causas   de   los   errores   y   eventos   adversos,   el   análisis   de   los   riesgos   asociados   al   cuidado  de  la  salud  de  las  personas  y  las  estrategias  necesarias  para  reducirlos  o  evitarlos.       La  “no  seguridad”,  el  no  trabajar  en  Seguridad  del  paciente  tiene  implicancias  éticas,  en  primer  lugar  pone  en  riesgo  lo  más  sagrado,   la  vida  de  la  persona,  la  cual  es  intangible  e  inviolable,  y  en  segundo  término  contra  la  integridad.  Dicho  en  otros  términos,  se  viola  el   principio  de  prima  facie  de  “no  maleficencia”,  ya  que  lo  primero  en  el  ámbito  de  la  salud  es  no  hacer  daño,  no  hacer  el  mal.  Por  el   contrario,  en  estas  instituciones  tienen  el  deber  desde  el  punto  de  vista  ético  de  “hacer  el  bien”,  de  promover  la  salud,  de  prevenir  la   enfermedad,  de  restaurar  la  salud  y  aliviar  el  sufrimiento.   Causas  de  los  incidentes  de  seguridad  del  paciente   De  manera  casi  sistemática  cuando  se  indaga  a  los  profesionales  de  la  salud  acerca  de  las  causas  de  los  incidentes  de  seguridad  y  en   especial   de   los   errores,   suelen   escucharse   argumentos   que   poseen   una   tendencia   a   identificar   fuentes   unicausales   que   por   lo   general  se  relacionan  con  las  deficiencias  de  las  personas  para  ejecutar  adecuadamente  sus  labores.  Así,  se  escuchan  expresiones   relativas   a   la   falta   de   capacidad   o   formación   de   un   profesional   o   a   la   falta   de   atención   o   profesionalismo   para   llevar   adelante   su   tarea.       Sin  embargo,  a  partir  del  análisis  de  incidentes  de  seguridad,  con  daño  o  sin  él,  puede  afirmarse  que  en  la  Salud  los  eventos  siguen   un  patrón  similar  al  de  otras  actividades  como  la  aeronáutica  y  la  industria  nuclear.     355 A  partir  de  la  famosa  teoría  del  queso  suizo  desarrollada  por  James  Reasson  y  utilizada  ampliamente  en  el  ejercicio  de  interpretación   de  los  incidentes  de  seguridad  del  paciente,  podría  deducirse  que  en  general  los  incidentes  de  seguridad  del  paciente  ocurren  por   diversas   causas   y   factores   predisponentes   relacionados   a   cuestiones   estructurales,   fallas   en   los   procesos   y   controles,   problemas   relacionados   con   la   tecnología   y   en   algunos   casos   a   fallas   humanas.   En   efecto   algunos   estudios   dan   cuenta   que   el   factor   humano   como  elemento  causal  de  los  incidentes  en  salud  solamente  interviene  en  el  5%  de  los  casos.     La  teoría  de  Reasson  plantea  que  para  que  un  riesgo  llegue  a  producir  un  daño,  necesita  atravesar  diversas  barreras.  En  este  sentido   plantea  que  los  procesos  contienen  fases,  como  láminas  de  queso  suizo,  las  que  poseen  fallas  a  partir  de  su  diseño  y  que  estas  fallas   latentes  son  los  agujeros  que  al  alinearse  permiten  que  el  riesgo  atraviese  el  proceso  entero  sin  ser  detenido.     Visto   de   esta   forma,   la   idea   acerca   de   cómo   ocurren   los   incidentes   parece   demasiado   teórica.   Sin   embargo,   se   invita   al   lector   a   reflexionar   acerca   de   las   tajadas   de   queso   que   se   han   alineado   en   el   último   incidente   que   conoce   o   que   haya   ocurrido   en   su   organización.     No  se  debe  preguntar  quién  cometió  el  error,  sino  qué  pasó,  cómo  pasó  y  por  qué  pasó.       Una   vez   que   se   comprende   cómo   ocurren   los   errores,   estaremos   preparados   para   dar   el   siguiente   paso:   implementar   estrategias   de   seguridad  del  paciente  en  nuestra  Institución.       Estrategias  institucionales  para  elevar  la  seguridad  de  los  pacientes   Existen   diversas   herramientas   y   soluciones   ofrecidas   por   organismos   como   la   Alianza   Mundial   por   la   Seguridad   del   Paciente,   The   Joint   Commission,   el   Institute   for   Safe   Medication   Practices,   el   Institute   for   Healthcare   Improvement,   la   Agency   for   Healthcare   Research   and   Quality,   el   National   Center   for   Patient   Safety,   entre   otros,   que   pueden   servir   de   guía   al   momento   de   adoptar   estrategias  de  mejora  y  que,  solo  a  fines  ilustrativos,  pueden  ordenarse  en  diferentes  estrategias:       a.  Establecer  un  fuerte  liderazgo     Un   adecuado   liderazgo   favorece   el   desarrollo   de   estrategias   tendientes   a   reducir   la   posibilidad   de   ocurrencia   de   un   incidente   de   seguridad  o  de  minimizar  su  impacto  (grado  de  daño)  si  ocurriese.     El   liderazgo   no   solo   depende   de   los   estratos   jerárquicos,   aunque   sin   ellos   es   imposible   que   las   estrategias   de   seguridad   del   paciente   se  perpetúen  en  el  tiempo.     El  compromiso  de  la  alta  Dirección  es  fundamental  para  que  un  cambio  cultural  profundo  tenga  lugar.     Independientemente   de   ello,   el   estímulo   y   apoyo   de   pequeñas   iniciativas   y   mejoras   identificadas   por   las   fases   operativas   de   los   Servicios,  hará  que  las  medidas  establecidas  en  el  marco  de  un  programa  de  seguridad  del  paciente,  sean  adoptadas  rápidamente   por  estos  estratos.       356 Por   último,   la   experiencia   local   muestra   que   un   adecuado   liderazgo   llevado   adelante   por   quienes   conducen   las   estrategias   institucionales  de  seguridad  del  paciente,  favorecen  en  gran  medida  la  adhesión  del  resto  de  los  profesionales  de  la  Institución.  Estos   líderes   formales   deben   ser   reconocidos   por   su   iniciativa,   inventiva,   formación   y   versatilidad   en   la   comunicación   con   los   representantes   de   las   diversas   disciplinas.   Es   común   por   ello   que   exista   en   las   organizaciones   un   comité   multidisciplinario   de   seguridad  del  paciente  a  fin  de  tener  representadas  todas  las  voces  del  equipo  de  salud.     b.  Estimular  una  cultura  de  seguridad  del  paciente   El  éxito  de  las  mejoras  en  la  seguridad  de  los  pacientes  radica  en  gran  medida  en  el  establecimiento  de  un  entorno  libre  de  culpa  que   permita   detectar   y   reportar   eventos   o   factores   predisponentes   a   fin   de   ser   analizados   y   abordados   con   herramientas   de   gestión   adecuadas.     En  este  punto  los  directores  de  las  instituciones  y  los  mandos  medios,  poseen  una  gran  oportunidad  ya  que,  como  se  ha  observado   en   nuestro   país,   la   participación   activa   de   estos   líderes   favorece   de   manera   excepcional   el   desarrollo   de   mejoras   en   las   áreas.   Por   el   contrario,   en   ambientes   poco   estimulados   y   preferentemente   punitivos   los   beneficios   en   términos   de   seguridad,   difícilmente   se   mantienen  a  lo  largo  del  tiempo.       Existe   alguna   discusión   acerca   de   cuál   es   el   grado   de   tolerancia   del   estado   no   punitivo,   pero   la   experiencia   nos   muestra   que   un   ambiente  favorable  a  la  comunicación  de  incidentes  de  seguridad  y  sus  factores,  favorecen  una  alta  tasa  de  reportes  y  facilitan  la   gestión  de  los  errores  médicos  y  de  los  riesgos,  mejorando  la  calidad  y  seguridad  de  las  prestaciones.     Por   supuesto   que   aquí   no   se   plantea   el   hecho   de   negar   el   error   o   desestimar   las   consecuencias.   Un   artículo   publicado   en   New   England   Journal   of   Medicine   en   el   año   2009   (Balancing   no   blame   with   accountability   in   Patient   Safety)   discute   acerca   de   que   la   mirada  sistémica  no  puede  servir  de  excusa  para  no  cumplir  las  pautas  establecidas  (hay  que  higienizarse  las  manos,  identificar  al   paciente,   marcar   el   sitio   quirúrgico,   cumplir   con   las   barreras   de   seguridad   establecidas),   sino   que   hay   que   poder   balancear   una   cultura  de  no  punición  con  la  responsabilidad  profesional  que  cada  uno  debe  tener  ante  el  cuidado  de  los  pacientes.     Existen  diversas  herramientas  que  favorecen  el  estímulo  de  una  cultura  de  seguridad  equilibrada.  Una  de  ellas  son  las  Patient  Safety   Leadership   WalkRounds   o   recorridas   ejecutivas   de   seguridad   del   paciente.   La   herramienta   fue   popularizada   por   el   Institute   for   HealthCare   Improvement   (IHI)   de   Estados   Unidos   y   consta   de   la   creación   de   espacios   de   diálogo   entre   la   alta   Dirección   y   el   personal   de  las  áreas,  cualquiera  sea  su  rango.  A  estas  recorridas  se  invita  a  representantes  de  las  diversas  actividades  del  área  seleccionada   como  kinesiólogo,  enfermera,  médico,  mucama,  personal  administrativo,  etc.,  y  se  dialoga  acerca  de  la  existencia  de  incidentes  de   seguridad  y  las  condiciones  del  entorno  o  los  procesos  que  pudieran   llevar  al  personal  a  cometer  un  error.  En  ellas  se  muestra  el   compromiso  de  los  directores  con  la  problemática  del  Servicio  y  se  facilita  el  conocimiento  de  los  problemas  de  manera  directa  para   asumir  la  responsabilidad  de  la  mejora  de  manera  conjunta.     Otras   actividades   que   favorecen   la   apertura   hacia   esta   nueva   cultura   propuesta   incluyen   la   presentación   de   casos   y   análisis   de   errores   en   ateneos   específicos   o   institucionales,   la   discusión   sistemática   de   factores   que   pudieran   generar   incidentes,   el   estímulo   necesario  para  reportar  incidentes  de  seguridad  y  la  comunicación  permanente  acerca  de  las  mejoras  logradas  a  partir  de  ellos.     357 c.  Generar  sistemas  de  reporte  de  incidentes  de  seguridad  del  paciente   “Un   sistema   de   reporte   se   refiere   a   los   procesos   y   tecnología   de   la   información   empleados   en   la   estandarización,   comunicación,   devolución,  análisis,  aprendizaje,  respuesta  y  diseminación  de  las  lecciones  aprendidas  a  través  de  los  reportes  de  eventos”.     Existen  diversos  tipos  de  reportes  de  incidentes  publicados  en  la  bibliografía  que  pueden  dividirse  de  acuerdo  al  carácter  mandatario   (voluntario,  obligatorio)  y  de  acuerdo  al  tratamiento  de  los  datos  del  reportante  (confidencial,  anónimo,  público).     Es  recomendable  que  cada  institución,  o  cada  unidad,  adopte  el  sistema  más  adecuado  a  la  cultura  y  el  proceso  madurativo  de  los   equipos  interdisciplinarios.     Los   sistemas   más   recomendados   por   la   bibliografía   para   instituciones   que   comienzan   a   abordar   la   temática   son   los   voluntarios   y   anónimos.   Es   importante   comprender   que   no   hay   evidencia   disponible   que   asegure   que   un   sistema   de   reporte   voluntario   sea   la   herramienta  ideal  para  la  gestión  total  de  los  errores.  Por  el  contrario,  diversos  artículos  hacen  referencia  que  la  tasa  de  los  reportes   comunicados   representa   entre   el   10   y   el   25%   de   lo   que   realmente   ocurre.   Sin   embargo   se   ha   observado   que   estas   herramientas   poseen  una  gran  utilidad  en  relación  al  fortalecimiento  de  la  cultura,  llevando  a  las  unidades  e  instituciones  a  niveles  de  proactividad   sorprendentes  respecto  de  la  detección  de  incidentes  y  el  compromiso  con  el  cambio  y  las  mejoras  implementadas.     Los   reportes   de   incidentes   deben   ser   por   sobre   todo   no   punitivos   y   debe   poder   asegurarse   a   los   reportantes   que   ningún   dato   aportado  por  ellos  será  utilizado  con  fines  persecutorios  sino  con  el  único  objetivo  de  analizar  qué  pasó,  cómo  pasó  y  qué  puede   hacerse  para  evitar  que  vuelva  a  suceder.     Existen   diversas   herramientas   complementarias   del   reporte   de   incidentes   que   favorecen   la   identificación   de   errores   y   eventos   adversos  como  la  revisión  sistemática  de  historias  clínicas  o  las  Global  Trigger  Tools  del  IHI.  La  fortaleza  de  estas  herramientas  radica   en  la  búsqueda  activa  de  incidentes  y  no  es  dependiente  de  la  voluntad  del  reportante.  Por  otro  lado,  en  nuestro  medio  poseen  una   gran  debilidad  que  es  la  dependencia  de  la  correcta  y  veraz  confección  de  las  historia  clínicas  por  parte  de  los  profesionales.     d.  Analizar  las  causas  profundas  de  los  incidentes  a  través  del  Análisis  de  Causa  Raíz  (ACR)   El   análisis   de   causas   raíz   tiene   sus   orígenes   en   la   psicología   industrial   y   en   el   estudio   de   los   factores   humanos   y   consiste   en   una   aproximación  al  análisis  del  error  de  manera  retrospectiva.  Tuvo  un  especial  impacto  en  la  industria  nuclear  y  en  la  aviación,  entre   otras,  ya  que  aportó  mucho  valor  al  análisis  de  los  accidentes  industriales  graves.     En  el  ámbito  sanitario  diversas  asociaciones  promovieron  su  utilización  aportando  metodologías  bien  estructuradas  para  el  análisis   de  las  causas  raíces  y  orientando  la  herramienta  hacia  los  sistemas  y  no  exclusivamente  hacia  las  personas.     Los  ACR  son  utilizados  para  el  estudio  de  los  eventos  centinelas  y  conlleva  un  trabajo  multidisciplinario  a  partir  del  cuál  se  analizan   todas  las  posibles  causas  del  incidente  producido  y  se  investiga  el  mal  funcionamiento  o  no  existencia  de  las  barrera  necesarias  para   detener   al   mismo.   Paralelamente   se   investiga   acerca   de   todos   los   factores   involucrados   en   el   evento   (personas,   equipos,   procedimientos,  información,  entornos,  contingencias  externas,  entre  otros).   358 Está   compuesta   por   una   multiplicidad   de   herramientas   cualitativas   que   incluyen   el   diagrama   de   Ishikawa,   la   línea   de   tiempo   cronológica,  el  diagrama  de  flujo  de  información,  focus  group,  el  análisis  de  barreras  y  la  técnica  de  Five  Why  entre  otros.     Al  culminar  el  análisis  se  realizan  recomendaciones  para  la  prevención  de  errores  futuros  y  se  diseminan  las  lecciones  aprendidas.     e.  Adelantarse  a  los  incidentes  utilizando  el  Análisis  Modal  de  Fallos  y  sus  efectos  (AMFE)   El   Análisis   Modal   de   Fallos   y  Efectos   es   un   método   dirigido   a   lograr   el   aseguramiento   de   la   calidad,   mediante   el   análisis   sistemático.   Contribuye  a  identificar  y  prevenir  los  modos  de  fallo  de  un  proceso,  evaluando  su  gravedad,  ocurrencia  y  detección,  sobre  las  cuales   habrá  que  actuar  para  evitar  que  se  presenten.     Su   utilidad   radica   en   la   posibilidad   de   adelantarse   a   la   ocurrencia   de   un   incidente   ya   que   realiza   un   análisis   prospectivo   de   un   proceso  nuevo  o  un  proceso  con  gran  riesgo  de  ocurrencia  de  evento  centinela.     Estrategias  asociadas  a  la  gestión  del  cuidado  de  pacientes   En  cuando  a  las  estrategias  establecidas  en  las  fases  operativas,  es  pertinente  tener  en  cuenta  que  el  propósito  es  generar  barreras   redundantes  que  sean  capaces  de  detener  la  probabilidad  de  errores  o  incidentes  en  general.     Para  ello  se  proponen  algunas  de  las  soluciones  planteadas  por  la  literatura  mundial.     a.  Identificación  correcta  de  pacientes     Diversas   situaciones   como   el   cambio   de   unidad,   habitaciones   compartidas,   nombres   similares,   estado   neurológico,   etc.;   pueden   favorecer  la  ocurrencia  de  un  error  de  identificación  de  pacientes.     Algunas  organizaciones  proponen  que  para  reducir  dicho  riesgo,  se  utilice  un  sistema  de  identificación  que  contenga  dos  objetivos:   identificar   en   forma   confiable   a   la   persona   como   aquella   a   quien   está   dirigido   la   práctica   o  tratamiento;   y   hacer   que   estos   coincidan   con  la  persona.     Para   ello   debe   en   primer   lugar   identificarse   al   paciente   con   una   pulsera   que   contenga   datos   verificables,   no   pudiendo   utilizarse   como  dato  válido  el  número  de  unidad  o  box  ni  la  patología  del  paciente;  en  segundo  lugar,  verificar  la  identidad  del  paciente  con  al   menos  dos  datos  antes  de  realizar  cualquier  práctica  de  riesgo  como  administración  de  medicamentos,  sangre  o  hemoderivados,  o   extracción  de  sangre  y  otras  muestras  para  análisis  clínicos  o  antes  de  proporcionar  cualquier  otro  tratamiento  o  procedimiento.       b.  Reducción  del  riesgo  de  caídas     Las  caídas  constituyen  un  gran  porcentaje  de  las  lesiones  sufridas  en  pacientes  hospitalizados.  Por  ello  es  recomendable  implantar   evaluaciones   de   riesgo   de   caídas   utilizando   escalas   afines   a   cada   grupo   atareo   pudiendo   incluir   los   antecedentes   de   caídas,   una   revisión  del  consumo  de  alcohol  y  medicamentos,  evaluación  de  la  deambulación  y  el  equilibrio  y  estado  neurológico  entre  otros.   Dicha   evaluación   debe   estar   acompañada   de   las   medidas   necesarias   para   reducir   el   riesgo   de   caídas   de   acuerdo   al   nivel   de   cada   paciente   incluyendo   la   educación   al   paciente   y   su   familia,   la   disponibilidad   de   mobiliario   y   elementos   personales   del   paciente,   un   adecuado  calzado  y  superficie  de  tránsito  en  óptimas  condiciones  y  una  valoración  reiterada  entre  otras.   359 Es   importante   destacar   que   las   acciones   tomadas   deben   ser   seguidas   por   el   equipo   de   salud   en   su   totalidad   y   no   deben   existir   mensajes  discordantes  hacia  el  paciente  respecto  de  ellas.     c.  Estrategias  de  comunicación  eficaz     En   todo   proceso   de   atención,   las   comunicaciones   más   propensas   al   error   son   las   órdenes   verbales   brindadas   de   forma   oral   o   telefónicamente.   Otra   comunicación   propensa   al   error   es   la   transmisión   verbal   de   resultados   críticos,   como   por   ejemplo   los   de   laboratorio.     La   experiencia   compartida   en   Argentina,   sugiere   que   los   errores   de   comunicación   favorecen   en   gran   medida   la   ocurrencia   de   eventos  centinelas.     Una  propuesta  de  mejora  para  este  punto  es  que  las  instituciones  elaboren  una  política  y/o  procedimiento  para  órdenes  orales  y   telefónicas  que  incluya  un  proceso  de  lectura-­‐anotación-­‐relectura:  el  receptor  de  la  orden  o  los  resultados  anota  la  información  y   luego  vuelve  a  leerla  aguardando  la  confirmación  de  que  lo  que  se  ha  anotado  y  leído  es  exacto.       Es   recomendable   que   se   identifiquen   alternativas   aceptables   para   los   casos   en   que   el   proceso   de   relectura   no   sea   posible   como   por   ejemplo  las  situaciones  de  emergencia.     d.  Estrategias  de  uso  seguro  de  medicamentos     Etiquetado  y  almacenamiento  diferencial  de  drogas  de  alto  riesgo.     Las   recomendaciones   más   actuales   sugieren   que   los   electrólitos   concentrados   y   otras   drogas   de   alto   riesgo   no   se   guarden   en   las   unidades  de  atención  salvo  que  sea  necesario  desde  el  punto  de  vista  clínico  y  no  existan  otros  sistemas  de  provisión  de  los  mismos.     Por  tanto,  las  drogas  de  alto  riesgo  existentes  en  los  stocks  de  las  unidades  de  cuidados,  deben  estar  debidamente  etiquetadas  y   poseer  un  esquema  de  almacenamiento  diferencial  del  resto  de  los  fármacos  existentes  para  evitar  la  administración  errónea.     Este   almacenamiento   diferencial   puede   realizarse   a   través   de   la   habilitación   de   mobiliario   específico   que   contenga   cerradura   mecánica  o  digital  y  con  acceso  limitado.     El   control   en   todas   las   fases   de   la   medicación   es   necesario,   tanto   en   la   copra   y   almacenamiento,   como   en   la   dispensación   y   administración.       Doble  chequeo  independiente.     Los   sistemas   de   doble   chequeo   independiente   implican   la   revisión   del   trabajo   que   una   persona   realiza   (cálculo,   preparación,   dilución,  carga,  programación  de  bombas,  etc.).  De  esta  forma  la  probabilidad  de  que  dos  personas  cometan  el  mismo  error  con  la   misma   medicación   se   reduce   al   mínimo.   Es   importante   aplicar   esta   técnica   solo   a   los   puntos   más   susceptibles   de   error   debido   al   impacto  negativo  que  un  gran  número  de  controles  puede  producir  sobre  el  factor  temporal  de  la  actividad  de  los  profesionales.   360 e.  Estrategias  de  gestión  del  recurso  humano     Si   bien   la   gestión   del   recurso   humano   en   salud   es   compleja   desde   el   punto   de   vista   de   los   costos   y   la   escasez   de   profesionales   médicos   y   enfermeros,   es   relevante   realizar   esfuerzos   destinados   a   la   formación   y   permanencia   de   un   equipo   estable   de   profesionales  y  de  distribución  optima  de  pacientes  por  cada  profesional  disponible.     Diversos  estudios  han  dado  cuenta  del  impacto  negativo  que  poseen  una  inadecuada  distribución  de  pacientes  a  cargo,  el  exceso  de   horas   de   trabajo   y   la   rotación   del   personal.   Aunque   existe   controversia   al   respecto,   es   importante   ilustrar   este   punto   con   los   estudios  de  Aiken  y  Dawson  donde  se  observa  que  cada  paciente  añadido  a  la  carga  media  de  una  enfermera  (con  nivel  equiparable   a  enfermera  profesional  o  licenciada)  se  asocia  a  una  mortalidad  del  7%  y  que  18  horas  de  trabajo  continuo  afectan  el  desempeño   de  un  médico  equivalente  a  niveles  de  alcohol  de  0.10%.       Pacientes  por  la  seguridad  de  los  pacientes   Diversas   organizaciones   y   en   particular   la   Alianza   Mundial   por   la   Seguridad   de   los   Pacientes   liderada   por   la   OMS,   estimulan   la   participación  activa  de  las  personas  en  calidad  de  enfermos  o  acompañantes  como  partícipes  fundamentales  en  las  estrategias  de   seguridad.     La   propuesta   está   dirigida   no   solo   a   la   inclusión   de   las   familias   en   los   cuidados,   habitualmente   observado   en   las   unidades   de   cuidados  intensivos  pediátricos  y  neonatales,  sino  también  a  la  incorporación  de  los  mismos  pacientes  a  la  toma  de  decisiones  en   cuanto  a  los  cuidados  brindados  y  la  prevención  de  errores.     Diversas  publicaciones  dan  cuenta  que  los  pacientes  informados  se  convierten  en  pacientes  más  seguros  y  que  la  participación  de  los   mismos  constituye  una  barrera  más  en  el  proceso  de  seguridad.     Variadas   son   las   formas   en   que   se   sugiere   la   incorporación   de   los   pacientes,   abarcando   desde   la   información   de   los   nombres   y   esquemas  horarios  de  la  medicación  que  el  mismo  está  por  recibir  hasta  la  identificación  activa  de  su  identidad  y  la  posibilidad  de   frenar  un  procedimiento  o  cuidado  si  posee  dudas  respecto  al  mismo.  Siguiendo  esta  idea  sería  lícito  que  el  paciente  se  sienta  en   libertad  de  consultar  a  una  enfermera  la  causa  de  la  diferencia  en  el  color  del  fármaco  que  le  está  por  administrar  respecto  al  del  día   anterior,  o  de  solicitar  a  un  médico  aclaraciones  si  posee  dudas  respecto  de  un  procedimiento  a  realizar  y  los  profesionales  debieran   acceder  con  madurez  a  dichos  requerimientos.     Asimismo,  las  nuevas  tendencias  fomentan  la  comunicación  de  errores  o  eventos  adversos  a  los  pacientes  involucrados  sin  ocultar  la   verdad  y  en  particular  a  aquellos  sobre  los  que  se  haya  generado  un  daño  mayor.     La  inclusión  de  los  pacientes  implica  por  tanto  uno  de  los  puntos  fundamentales,  menos  logrados  y  más  desafiantes  en  la  carrera  por   el  cambio  cultural  de  las  instituciones  de  Argentina.     El   desarrollo   de   otras   disciplinas   como   las   de   Control   de   Infecciones   y   Gestión   de   riesgos   aportan   herramientas   robustas   para   la   mejora  de  procesos  en  seguridad  del  paciente.   361 Por   citar   solo   algunas,   se   encuentra   el   caso   de   las   guías   de   práctica   clínica,   la   utilización   de   bundles,   listas   de   verificación   ante   procedimientos,  evaluación  sistemática  de  equipos  biomédicos,  análisis  y  estandarización  de  procesos,  entre  otros.     Es   de   destacar   que   durante   el   desarrollo   de   la   Diplomatura,   podrán   profundizarse   todos   los   conceptos   y   estrategias   introducidas   en   el  presente  módulo.       Conclusiones   La  evidencia  disponible  y  la  experiencia  compartida,  invita  a  cada  profesional  involucrado  en  el  cuidado  de  los  pacientes  a  desarrollar   y  estimular  un  pensamiento  proactivo  que  facilite  la  búsqueda  de  los  errores  y  sus  predisponentes;  fomentando  una  cultura  madura,   abierta  y  equilibrada  que  sirva  de  vehículo  para  la  implementación  de  las  mejoras  necesarias  en  nuestras  unidades  e  instituciones.     Es  en  esa  búsqueda  donde  siempre  surge  la  necesidad  de  reflexionar  acerca  del  cambio  y  en  particular,  del  tremendo  esfuerzo  que   implica  un  cambio  de  modelo  cultural.       Por  otro  lado,  trabajar  en  Seguridad  del  paciente  se  convierte  en  una  obligación  moral,  el  principio  ético  de  “no  maleficencia”  nos   obliga  a  poner  todos  los  medios  necesarios  para  evitar  el  riesgo  de  daño  al  paciente  asociado  a  la  atención  de  salud.  Nuestro  código   deontológico   nos   obliga   a   hacer   el   bien,   a   respetar   la   vida   humana,   la   cual   es   inviolable   e   intangible,   tenemos   el   deber   de   promover   la  salud,  de  prevenir  la  enfermedad,  de  restaurarla  salud,  de  aliviar  el  sufrimiento,  y  ante  todo  “no  dañar”  a  los  pacientes.           Referencias  bibliográficas   Amalberti  et  al.  Five  System  Barriers  to  achieving  ultra-­‐safe  Health  Care.  Annals  of  internal  medicine,  2005.     Beauchamp  T,  Childress  JF.  Principios  de  ética  biomédica.  Barcelona:  Masson;  1999.     Comins  I.  Filosofía  del  cuidar.  Madrid:  Prentice  Hall  S;  2009.     Classen   D,   Resar   R,   Griffin   F   et.   al.   Global   Trigger   Tool.   Shows   That   Adverse   Events   In   Hospitals   May   Be   Ten   Times   Greater   Than   Previously   Measured.  March  10,  2015,  de  Health  Affairs.  Disponible  en:  http://content.healthaffairs.org/content/30/4/581.long       Kohn  LT,  Corrigan  JM,  Donaldson  MS.  To  err  is  human.  Building  a  Safer  Heath  System.  Washington,  DC:  National  Academy  Press;  1999.     Mèlich  J.  Ética  de  la  compasión.  Barcelona:  Herder;  2010.     Reason  J.  Human  Error.  New  York.  Cambridge  University  Press;  1990.       Revello  R.  Bioética:  La  verdad  que  busca  el  bien.  Buenos  Aires:  Educa;  2010.     Shreve  J  et.  al.  The  Economic  Measurement  of  Medical  Errors.  Milligan;  2010.       362 MALTRATO  EN  EDUCACIÓN  MÉDICA     Ana  María  Rancich   Doctora  en  Humanidades  Médicas,  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Buenos  Aires  (UBA),  Argentina   Profesional  de  apoyo  a  la  Investigación,  CONICET   Contacto:  [email protected]   Sabrina  Fernanda  Merino   Alumna  de  la  Carrera  de  Medicina,  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Buenos  Aires,  Argentina   Donato  Martín   Doctor  en  Medicina,  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Buenos  Aires,  Argentina.  Investigador  adjunto  CONICET   Ricardo  J.  Gelpi   Doctor  en  Medicina,  Facultad  de  Ciencias  Médicas,  Universidad  Nacional  de  La  Plata,  Argentina   Investigador  principal,  CONICET       Instituto  de  Bioquímica  y  Medicina  Molecular  (IBIMOL),  Subsede:  Instituto  de  Fisiopatología  Cardiovascular,   Departamento  de  Patología,  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Buenos  Aires,  J.E.  Uriburu  950  -­‐  Piso  2,   C1114AAD  Buenos  Aires,  Argentina La  relación  médico  paciente  se  caracterizó  desde  la  época  hipocrática  dentro  de  una  concepción  paternalista.  El  profesional  era  el   que  sabía  lo  que  le  estaba  sucediendo  al  enfermo  en  cuanto  a  su  enfermedad  y  cómo  podía  solucionar  mejor  su  problema.  En  las   últimas  décadas,  esta  concepción  cambia  debido  a  diferentes  hechos  históricos.  Se  inicia  con  la  utilización  de  seres  humanos  como   sujetos   de   investigación,   a   los   que   no   se   les   informaba   de   los   tratamientos   a   seguir   y   sobre   todo   no   se   los   consultaba   si   querían   participar,  es  decir,  no  se  respetaba  su  autonomía.     En  la  actualidad,  esta  relación  tanto  en  investigación  como  en  la  práctica  clínica  se  fundamenta  en  el  respeto  por  la  autonomía  del   paciente.  Indudablemente,  la  forma  como  se  entabla  el  vínculo  docente-­‐alumno  en  educación  médica  constituirá  la  base  de  cómo   1,2 actuará  el  alumno  en  su  práctica  educativa  y  en  el  futuro,  en  la  práctica  médica  con  el  paciente.  Pero,  ¿cambió  dicho  vínculo  en   este  último  tiempo  en  base  a  estos  nuevos  aspectos  de  la  relación  médico-­‐paciente?       A  pesar  de  estos  cambios  de  la  relación  médico-­‐paciente,  no  ocurre  lo  mismo  en  la  relación  docente-­‐alumno.  Hace  más  de  treinta   años  que  se  viene  investigando  sobre  conductas  moralmente  incorrectas  de  docentes  y  de  alumnos  en  educación  médica.  En  cuanto   a  los  primeros,  las  investigaciones  demuestran  acciones  de  abuso  o  de  maltrato  hacia  los  estudiantes  en  distintos  aspectos:  verbal,   académico,  sexual,  físico,  religioso  y  racial.  En  referencia  a  los  segundos,  el  principal  hecho  incorrecto  lo  constituye  la  deshonestidad,   es  decir,  el  engaño. 3,4,5     En   definitiva,   este   artículo   tiene   por   objetivo   realizar   un   análisis   de   los   diferentes   aspectos   del   maltrato   docente   a   través   de   diferentes   estudios   que   tratan   la   temática:   definición,   caracterización,   tipos,   consideración   de   los   docentes   y   alumnos,   consecuencias,   cargos   docentes,   ocurrencia,   severidad   y   especialidades   donde   ocurre,   medidas   tomadas   y   limitaciones   de   los   trabajos.     Maltrato  o  abuso  docente   6 Uno  de  los  primeros  comentarios  que  se  realiza  acerca  del  maltrato  docente  es  en  un  artículo  publicado  por  Silver  en  1982.  En  este   trabajo,  el  autor  acuña  el  término  “abuso”  en  educación  médica,  en  comparación  con  el  que  se  comete  con  los  niños  en  las  familias.   363 A  partir  de  allí,  se  realizan  a  lo  largo  de  estos  años  investigaciones  referidas  a  estos  aspectos  en  distintas  partes  del  mundo  y  también   en  América  Latina. 7-­‐13     Definición  de  maltrato   14 En  los  trabajos  posteriores  al  de  Silver  se  usa  tanto  la  palabra  “maltrato”  como  “abuso”,  considerándolas  sinónimos.  En  algunas  de   las  encuestas  o  cuestionarios  utilizados  en  las  investigaciones,  los  autores  les  presentan  a  los  estudiantes  definiciones. dejan   a   criterio   de   los   alumnos   la   concepción   que   tengan   sobre   estos. 20 16-­‐19 generalidad:  “experiencias  adversas”,  o  “incidentes  moralmente  incorrectos”. 8,9,15  En  otros     Asimismo,   en   otros   utilizan   términos   de   mayor   11-­‐13  Las  definiciones  pueden  diferir  según  los  ámbitos   en  los  cuales  se  usan.     21 22 El  Diccionario  de  la  Real  Academia  Española  define  maltratar  como:  “tratar  mal  a  alguien  de  palabra  u  obra” .  Para  Magnus  et  al,   el   maltrato   constituye   una   conducta   intimidante   y   hostil   hacia   el   educando   durante   su   formación.   El   abuso   es   definido   por   el   mismo   Diccionario  como:  “acto  que  comete  un  superior  que  se  excede  en  el  ejercicio  de  sus  atribuciones  con  perjuicio  de  un  inferior”. 23     El   Apéndice   Teacher-­‐Learner   Relationship   &   Procedures   to   Address   Student   Mistreatment   de   la   Escuela   de   Medicina,   Universidad   de   Georgetown,   define   abuso   como:   “conducta   intencional   que   puede   esperarse   que   razonablemente   cause   un   daño   emocional   o   físico”.  Señala  ejemplos:  críticas  inapropiadas  o  no  profesionales  que  tratan  de  menospreciar,  avergonzar  o  humillar;  pedir  al  alumno   24 tareas  con  el  intento  de  humillarlo  o  denigrarlo  o  pedirle  que  realice  servicios  personales.     Otros   de   los   términos   utilizados,   en   menor   medida,   y   usado   más   en   el   aspecto   sexual,   es   “acoso”.   También   es   definido   en   dicho   Apéndice  como:  “conductas  verbales  o  físicas  que  son  ofensivas,  hostiles  e  intimidantes,  acompañadas  a  menudo  por  una  petición   de  sumisión  como  condición  para  continuar  el  proceso  educativo”. 24     El   Comité   para   los   Estudiantes   de   la   Asociación   de   Colegios   Médicos   Americanos   (AAMC)   anualmente   realiza   una   encuesta   a   los   graduados   de   todas   las   escuelas.   En   ella,   entre   otros   aspectos,   a   partir   de   1991,   se   investiga   la   profundidad   y   amplitud   del   abuso.   El   cuestionario   sufre   en   distintas   oportunidades   cambios;   en   2011,   con   el   objeto   de   obtener   mayor   precisión   en   las   respuestas,   se   adiciona  la  siguiente  definición  de  maltrato:     Conducta  intencional  o  no  que  falta  el  respecto  a  la  dignidad  de  otros  y  que  interfiere  excesivamente  con  el  proceso  de   aprendizaje.  Ejemplos  de  maltrato:  acoso  sexual,  discriminación  o  acoso  basado  en  la  raza,  religión,  etnicidad,  género  u   orientación   sexual,   humillación,   castigo   psicológico   o   físico   o   el   uso   de   grados   u   otras   formas   de   evaluación   de   manera   25 punitiva.       Teniendo   en   cuenta   las   definiciones   anteriores,   se   puede   señalar   que   hay   distintos   tipos   de   maltrato:   verbal   (humillación,   denigración,  insulto,  menosprecio,  subestimación);  académico:  (injusticia  en  evaluaciones  o  grados,  desinterés  por  alumno,  falencias   pedagógicas);  físico  (golpes,  empujones);  sexual  (comentarios,  humor,  acoso,  términos)  y  discriminatorio. 16,26     27 28 Cabe   destacar   que   en   todas   las   encuestas   o   cuestionarios   o   presentación   de   casos   o   grupos   focales   usados   en   los   diferentes   trabajos,   los   mismos   expresan   percepciones   de   los   alumnos   sobre   estas   conductas,   dado   que   por   las   características   personales,   sociales   y   culturales   pueden   variar   de   estudiante   a   estudiante   y   de   facultad   a   facultad.   En   definitiva,   son   experiencias   subjetivas, 18 que  no  se  puede  comprobar  si  son  reales.  También  puede  haber  diferente  interpretación  por  las  partes  involucradas.     17,25   364 En   definitiva,   no   son   hechos   observables   por   terceras   personas   y   documentados.   En   general,   son   pocos   los   alumnos   que   29 30 denuncian.   Los   mismos   manifiestan   que   no   lo   realizan   por   diferentes   razones:   “autoridades   no   solucionan   nada”,   miedo   a   represalias, 29,30 31 29  posibles  efectos  negativos  en  las  evaluaciones  y  falta  de  efectividad.  Otra  de  las  razones  es  que  el  estudiante  en   32 los  años  clínicos,  se  siente  presionado  y  constantemente  observado  y  evaluado,  por  ello  podría  tratar  de  minimizar  conflictos.     Prevalencia  de  las  distintas  formas  del  maltrato   Más   del   50%   de   los   alumnos   consultados   en   la   mayoría   de   los   trabajos   analizados   perciben   maltrato   hacia   su   persona. 13,17,18,27,30,31,33-­‐38 10-­‐   En   2013,   los   graduados   de   las   escuelas   médicas   de   Estados   Unidos   que   contestan   la   encuesta   que   realiza   anualmente  la  Asociación  Americana  de  Colegios  Médicos,  señalan  que  sufrieron  maltrato  a  lo  largo  de  su  carrera  entre  un  5%  al   25 40%,  con  un  promedio  de  17%  de  todas  las  escuelas.     Cabe  destacar  que  no  todos  los  trabajos  analizados  clasifican  de  la  misma  manera  las  formas  de  maltrato.  Las  más  señaladas  son:   verbal,  académico,  sexual,  discriminatorio  y  físico.  Casi  todos  los  autores  coinciden  que  el  más  común  de  los  maltratos  es  el  verbal,   representado   por   humillaciones,   denigraciones,   gritos,   desautorizaciones,   menosprecio,   llamadas   de   atención   en   público,   burla,   insultos,   maldiciones,   etc.   En   la   mayoría   de   los   casos   también   con   más   del   50%   de   respuesta. 10-­‐13,15-­‐17,20,27,30,34-­‐45   Llama   la   atención   7 que  en  uno  de  los  trabajos,  casi  la  tercera  parte  de  los  estudiantes  señalan  que  es  común  aceptar  este  tipo  de  maltrato.     Otra  de  las  formas  de  maltrato  es  el  sexual  a  través  de  comentarios,  chistes,  insinuaciones,  invitaciones,  uso  de  términos  específicos,   etc.  Sus  porcentajes  se  hallan  entre  5%  y  el  55%. 7,10,17,13,33,35,43,41   También   los   porcentajes   son   altos   y   variados   en   el   maltrato   académico   (injusticia   en   evaluaciones,   exigencias   no   contempladas   previamente,   formas   de   enseñanza   no   acordes,   castigos   por   no   completar   trabajos).   Oscilan   entre   13%   y   el   87%. actos  discriminatorios  (género,  religioso,  racial,  sexual)  fluctúan  entre  10%  y  38%. 11,13  43,45 11-­‐13,16,35,41,43,45,46   Los       Llama   también   la   atención   que   en   varios   trabajos   los   estudiantes   manifiestan   maltrato   físico   (golpes,   poner   en   riesgo   su   persona   ante   determinadas   situaciones   clínicas,   arrojar   elementos,   empujones).   En   este   caso,   los   porcentajes   varían   entre   5%   y   26%. 10,16,37,41,43,45  Otra  forma  de  maltrato  constituyó  tomar  crédito  por  algún  trabajo  del  alumno  o  pedir  servicios  personales  (realizar   compras),  con  porcentajes  alrededor  del  50%. 16,  17,  43     Otro   hecho   que   cabe   señalar   es   que   en   la   mayoría   de   los   trabajos   analizados,   son   las   mujeres   las   que   señalan   mayormente   conductas   abusivas, 7,8,16,31-­‐39,47   generalmente   referidas   al   acoso   sexual 18,14,30,48   48 35 y   discriminación,   trayéndoles   serias   consecuencias.   36 Solo  uno  de  los  trabajos  indicó  que  fueron  los  varones  los  que  sufren  más  maltrato.     Cantidad  de  abusos   En  algunos  artículos,  los  autores  consultan  a  los  estudiantes  sobre  la  cantidad  de  episodios  de  maltrato.  Los  alumnos  manifiestan   entre  el  2%  y  el  20%  haber  sufrido  más  de  un  incidente, 17,  30,  8,  35,  20,  43,  11-­‐13 44  salvo  en  uno  que  superó  el  30%.  En  otro  estudio  se  indica   39 que  los  más  jóvenes  tuvieron  hasta  cinco  incidentes  y  los  más  grandes  más  de  cinco.     Asimismo,   en   tres   investigaciones   se   pide   a   los   estudiantes   que   evalúen   la   severidad   del   abuso.   En   uno   de   ellos,   el   promedio   de   15 42 37 severidad  es  4,31  sobre  7.  Solo  13%  lo  catalogó  como  severo  en  un  estudio  y  el  64%,  en  otro.   365   Otro  dato  importante  a  destacar  es  lo  señalado  en  varios  trabajos:  el  maltrato  y  discriminación  aumenta  con  los  años  de  formación   del  alumno  y  con  la  experiencia  que  tengan, 35,  39  48  sobre  todo  en  los  años  clínicos, 12,  20  salvo  un  estudio  que  indicó  mayor  número  de   7 incidentes  en  las  ciencias  básicas.       Algunas  investigaciones  realizan  estudios  longitudinales  comprobando  que  en  algunos  aspectos  disminuye  el  número  de  conductas   incorrectas  de  los  docentes,  por  ejemplo  en  el  maltrato  en  sí  y  en  el  acoso  sexual,  como  así  también  la  cantidad  de  docentes  clínicos   30 y   residentes   que   los   realizan.   Aunque   otros   trabajos   manifiestan   que   el   problema   se   amplia   a   todas   las   escuelas   médicas   de   Estados  Unidos  y  de  otros  países,  no  habiendo  una  disminución  considerable  a  pesar  de  los  esfuerzos  realizados. 25,42  Un  trabajo  más   reciente   de   la   Asociación   Americana   de   Colegios   Médicos,   comprueba   que   hubo   una   disminución   en   los   porcentajes   de   hechos   humillantes  señalados  por  los  alumnos  que  terminaron  su  carrera  entre  el  2012  y  2013,  sobre  todo  cuando  especifican  más  los  ítems   25 de  la  encuesta  (34%  al  23%).     Teniendo   en   cuenta   las   especialidades,   algunos   trabajos   indican   que   se   producen   más   incidentes   abusivos   en   cirugía. 47 20,   43,49   Otro   señala   que   el   mejor   trato   es   en   medicina   familiar   y   el   peor   en   ginecología   y   cirugía   y   otro   manifiesta   en   las   rotaciones   clínicas. 31,  39,  44 12,   30,       Docentes  que  maltratan  por  cargo  o  profesión  en  función  docente   En  cuanto  a  la  persona  que  realiza  los  actos  incorrectos,  los  trabajos  indican  el  cargo  docente,  o  la  instancia  en  que  se  encuentran  en   la  carrera  (básica  o  clínica)  o  la  profesión.  Cabe  destacar  que  ninguno  de  los  trabajos  analizados  se  refiere  al  género  del  docente.   Además,  en  cada  uno  de  los  estudios  puede  existir  una  denominación  particular  de  los  diferentes  cargos  o  profesionales  con  función   docente  porque  pueden  variar  en  los  distintos  años  de  la  carrera,  en  los  distintos  países  y  en  los  diferentes  trabajos.     La  mayoría  de  los  artículos  señala  a  los  residentes preclínicos  o  básicos, 31,  39 39,   42,   51  profesores, 7,   10,   14,   16,   17,   30,   31,   40-­‐42,   48,   50,   8,   11-­‐13,   31,   35,   44,   45,   48,   50 44  médicos  consultantes,  enfermeros 10,  14,  16,  30,  31  auxiliares, internos, 7,   11,   12,   41,   42,   45 7,   14,   16,   31,   37,   38,   40  clínicos, 7,   10,   16,   17,   30,   34,   37,   39,   42  integrantes  de  la  planta  jerárquica  del  servicio,   14,   35  e  investigadores,  todos  en  función  docente.  En  definitiva,  como  se  observa  los   hechos   abusivos   tienen   por   protagonistas   principalmente   a   los   docentes   que   están   en   los   hospitales   y   en   menor   medida,   a   los   docentes  básicos  y  auxiliares.     Motivos  del  maltrato  o  abuso   Muchos   son   los   motivos   que   pueden   llevar   a   los   educadores   a   cometer   estos   actos   incorrectos.   En   algunos   de   los   trabajos   se   consulta  a  los  alumnos  al  respecto  señalando  abuso  de  poder,  complejo  de  superioridad,  estrés  laboral,  rivalidad  entre  el  personal   médico,  demora  en  la  atención  del  paciente  e  imprudencia. 10,   11  En  otro  de  los  estudios  realizados,  los  alumnos  consideran  que  el   maltrato   es   tanto   funcional   como   disfuncional,   porque   puede   tener   una   buena   intención,   la   necesidad   de   alcanzar   un   objetivo   y   lograr  un  resultado  positivo,  a  pesar  de  algunas  consecuencias  negativas. 49     En   otros   artículos,   sus   autores   sugieren   cuáles   pueden   ser   las   causas   de   estos   incidentes.   Uno   de   ellos   es   que   los   docentes   no   lo   consideran  maltrato  o  abuso,  sino  solo  una  percepción  de  los  alumnos  con  respecto  a  ellos  o  una  “dramatización”,  subestimando   dicha   prevalencia. 30,   32   Algunos   educadores   señalan   que   abusan   y   humillan   porque   ellos   sufrieron   estos   maltratos   cuando   eran   366 estudiantes 10,   15,   50,   52 32  y  quizás  porque  perciben  que  pueden  tener  impunidad .  Además,  conocen  y  aplican  el  refrán:  “esto  se  hizo  en   51 50 mis   días   de   estudiante”.   Esta   concepción   puede   llevar   a   no   reconocer   el   daño   que   pueden   causar.   Los   docentes   y   alumnos   32 53 muchas   veces   lo   consideran   como   parte   inevitable   de   la   educación   médica   y   como   un   “legado   transgeneracional”.   Otro   de   los   motivos   que   pueden   llevarlos   a   realizar   estas   acciones   es   el   poder   que   los   educadores   detentan   ante   el   estado   de   debilidad   o   vulnerabilidad  emocional  del  alumno  en  un  ambiente  donde  priva  determinada  jerarquía. 8,  30,  32,  35  Otra  causa  es  la  diversidad  social  y   cultural   que   puede   haber   entre   educadores   y   educandos,   lo   que   lleva   dadas   las   características   particulares   del   proceso   de   enseñanza-­‐aprendizaje  médico,  a  cometer  estos  actos  sobre  todo  por  la  intensidad  de  interacciones  en  los  años  clínicos. 30,  35     32 32 Otras  pueden  ser  causas  pedagógicas,  por  ejemplo:  falta  y  pobre  manejo  del  conocimiento,  no  estar  formados  para  enseñar  y  las   53 creencias,   actitudes   y   valores   compartidos   por   los   docentes   que   conforman   esta   subcultura.   Algunos   educadores   pueden   interpretar   que   ejercer   abuso   es   necesario   para   mejorar   la   enseñanza,   es   decir,   que   puede   constituir   un   refuerzo   negativo, 28,  29,  30,  50   54 sobre  todo  para  fortalecerlos  en  la  resolución  de  problemas  clínicos.     Y   por   último,   unas   de   las   caracterizaciones   señaladas   por   varios   autores   es   que   la   educación   médica   constituye   un   proceso   de   endoculturación  moral. 19,   52  Cada  facultad  tiene  su  propia  cultura,  a  la  que  va  tener  que  adaptarse  el  alumno,  generalmente  a  través   29 de  un  rito  de  pasaje  constituido  por  acciones  humillantes  y  denigrantes. 7,  35     Consecuencias  del  maltrato   Indudablemente,   dadas   las   características   personales   de   cada   alumno,   estas   acciones   tienen   que   influir   significativamente   en   su   carrera,  a  nivel  personal  y  profesional, 35,42 52  aunque  algunos  estudiantes  quizás  no  son  perturbados  por  las  acciones  negativas.  Una   de   las   consecuencias   señaladas   en   los   trabajos   es   que   el   maltrato   tiene   como   objetivo   transformar   el   idealismo   que   traen   los   alumnos  al  ingresar  a  la  carrera  en  cinismo,  para  que  puedan  soportar  con  más  entereza  los  avatares  clínicos. 30,  32.  40     En  cuanto  a  los  efectos  en  su  carrera,  diferentes  autores  señalaron  los  siguientes:  dudas  en  elección  de  la  misma, 42 31 42,   55 32  deserción,   50 mala   relación   con   docentes,   fracasar   en   las   evaluaciones,   inseguridad,   no   manejarse   correctamente   con   los   pacientes,   no   tener   confianza   clínica, 26,   41,   50 57 34 41   miedo   a   repetir   conductas,   privación   de   sueño   para   los   exámenes,   falta   de   habilidad   para   aprender,   7 miedo  a  represalias.     También  se  pueden  señalar  consecuencias  a  nivel  psicológico  o  emocional: alcohol   y/o   drogas, 31 7,   18   31   36   baja   confianza, hostilidad,  baja  autoestima, 31,  41 31,   41,   43 31   16,   18  estrés, 31,   32,   36,   42,   50  depresión, 20 7,   18,   31,   41, 43    abuso  de   42   decepción,   sentirse   defraudado,   ideas   de   suicidio   e   intentos,   ansiedad, 18,   31    57  angustia y  burnout.     16 16 También  estos  actos  pueden  influir  es  su  vida  personal,  familiar  y  social  y  en  su  salud  física.  Las  mujeres  significativamente  más   14 que  los  hombres  suelen  padecer  estos  maltratos,  teniendo  dudas  sobre  todo  en  la  elección  de  la  carrera.  También  se  comprobó   26 que   los   alumnos   de   bajo   rendimiento   son   los   que   sufren   más   estas   acciones   abusivas.   En   los   abusos   sexuales   (bromas,   comentarios,  señas,  atención  sexual  no  aceptada,  etc.),  los  alumnos  tienen  miedo  de  ser  ignorados  o  a  las  reacciones  familiares  o  de   7 amistades  y  sufrir  represalias,  y  quizás  por  ello,  estos  actos  no  son  manifestados  por  los  estudiantes.       367 Acciones  para  prevenirlo   29 Como   se   señaló,   algunos   estudios   comprueban   que   el   maltrato   aumenta   a   través   de   los   años   y   se   extiende   a   la   mayoría   de   los   países.   En   algunos   casos   y   en   diferentes   facultades,   se   toman   medidas   con   el   objeto   de   disminuir   y   prevenir,   por   ejemplo:   establecimiento  de  estándares  de  conducta  en  esta  relación,  programas  para  reconocer  el  abuso  e  incrementar  la  sensibilidad  de  los   docentes   hacia   las   consecuencias   que   crean   en   los   alumnos,   creación   de   un   comité   para   investigar   y   manejar   el   abuso,   32 procedimientos   para   la   culpa  de  abuso   y   protección   de   las   quejas   ante   represalias.   Otras   instituciones   tratan   de   concientizar   a   sus   docentes  sobre  los  privilegios  y  derechos  de  los  alumnos,  estableciendo  consejos  para  ambas  partes,  procedimientos  de  castigo  y   también  reformas  institucionales, 32,39,40,58 32  por  ejemplo,  establecer  criterios  claros  de  evaluación.     Limitaciones  de  los  trabajos   Como  se  comentó,  estos  actos  sufridos  deben  ser  interpretados  como  percepciones  señaladas  por  los  propios  alumnos,  basadas  en   sus   características   personales,   creencias,   actitudes,   valores   y   normas   que   consideran   que   se   deben   cumplir   en   la   relación   educador-­‐ educando   en   su   formación   médica.   Asimismo,   los   datos   aportados   por   los   alumnos   son   retrospectivos   y   pueden   llevar   a   sobre   o   19 27 subvaloración,  sobre  todo  cuando  se  realizan  en  los  últimos  años  o  cuando  están  ya  graduados.  Además,  pueden  ser  conductas   19 realizadas   quizás   por   un   pequeño   número   de   educadores   que   se   relacionan   con   muchos   estudiantes.   Estos   hechos   llevan   a   interpretarlos   con   cierta   cautela,   dado   que   constituyen   actos   que   carecen   de   objetividad   (no   se   comprueban   como   reales)   o   de   sentido  legal. 14,  16,  18,  29,  35 47  Por  lo  tanto,  todos  estos  trabajos  no  cuentan  con  criterios  de  validez  específicos,  constituyendo  una  de  las   limitaciones  más  importantes.  Además,  son  pocos  los  estudios  que  evalúan  estos  aspectos  a  nivel  nacional  en  todas  las  escuelas  de   medicina,  sino  que  se  han  tomado  pequeñas  muestras  de  alumnos, 27,30  lo  que  impide  realizar  generalizaciones,  sacar  conclusiones   27 terminantes  y  sugerir  reformas.     Conclusiones   La   mayoría   de   las   personas   suponen   que   las   universidades   son   “santuarios   pacíficos”   donde   prolifera   el   conocimiento,   donde   se   35 investiga   y   se   enseña   en   un   alto   nivel.   Los   trabajos   analizados   en   este   artículo   están   demostrando   lo   contrario.   Las   acciones   moralmente  incorrectas  de  los  educadores  interfieren  el  proceso  de  enseñanza-­‐aprendizaje  de  los  alumnos  en  educación  médica.   Quizás   estos   docentes   tienen   y   ponen   en   práctica   creencias   que   producen   diferentes   obstáculos   en   este   desarrollo   y   que   se   53 contraponen  a  los  valores  y  objetivos  básicos  del  mismo,  constituyendo  así  una  subcultura.       Así,   como   es   una   obligación   formar   a   los   docentes   desde   el   punto   de   vista   pedagógico,   cabría   también   hacerlo   desde   lo   ético,   principalmente   teniendo   en   cuenta   la   relación   que   va   a   tener   con   el   alumno,   para   que   “el   compromiso   moral   constituya   una   59 práctica,   una   síntesis   y   una   aplicación   del   pensamiento   y   razonamiento   moral   en   la   interacción   docente-­‐alumno”.   Por   ello,   la   35 equidad,   la   dignidad,   el   respecto   y   la   justicia   deben   ser   enfatizados   fervientemente   en   estos   ámbitos.   En   definitiva,   estos   actos   pueden   llevar   a   los   alumnos   a   entablar   con   el   paciente   tanto   en   las   prácticas   educativas   como   en   su   futura   práctica   profesional,   una   relación  no  acorde  con  los  principios  éticos  actuales,  dado  que  en  su  formación  no  encontró  los  modelos  docentes  que  les  enseñaran   a  aplicarlos.       368 Referencias  bibliográficas   1  Haidet  P,  Stein  HF.  The  role  of  the  student-­‐teacher  relationship  in  the  formation  of  physicians.  The  hidden  curriculum  as  process.  J  Gen  Intern   Med.  2006,  21(Suppl  1):  S16-­‐20.  doi:  10.1111/j.1525-­‐1497.2006.00304.x     2   Larkin   GL,   Mello   MJ.   Commentary:   doctors   without   boundaries:   the   ethics   of   teacher-­‐student   relationships   in   academic   medicine.   Acad   Med.   2010,  85(5):  752-­‐5.  doi:  10.1097/ACM.0b013e3181d7e016.     3   Hafeez  K,  Khan  MLZ,  Jawaid  M,  Haroon  S.  Academic  misconduct  among  students  in  medical  colleges  of  Karachi,  Pakistan.   Pak  J  Med  Sci.  2013,   29(3):  699-­‐702.  doi:  http://dx.doi.org/10.12669/pjms.293.3300     4   Ghias   K,   Lakho   GR,   Asim   H,   Azam   IS,   Saeed   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 El-­‐Migdadi  F,  Al-­‐Safar  RS,  Mohammad  MA.  Prevalence  of  mistreatment  and  justice  of  grading  system  in   five  health  related  faculties  in  Jordan  University  of  Science  and  Technology.  Med  Teach.  2008,  30(3):e82-­‐6.       46   Richardson  DA,  Becker  M,  Frank  RR,  Sokol  RJ.  Assessing  medical  students'  in  their  second  and  third  years.  Acad  Med.  1997,  72(8):728-­‐30.     47   Oancia  T,  Bohm  C,  Carry  T,  Cujec  B,  Johnson  D.  The  influence  of  gender  and  specialty  on   reporting  of  abusive  and  discriminatory  behaviour  by   medical  students,  residents  and  physician  teachers.  Med  Educ.  2000,  34(4):  250-­‐6.  DOI:  10.1046/j.1365-­‐2923.2000.00561.x.     48   Musselman  LJ,  MacRae  HM,  Reznick  RK,  Lingard  LA.  "You  learn  better  under  the  gun":  intimidation  and  harassment  in  surgical  education.  Med   Educ.  2005,  39(9):  926-­‐34.  DOI:  10.1111/j.1365-­‐2929.2005.02247.x.     49   Rosenberg  DA,  Silver  HK.  Medical  student  abuse:  an  unnecessary  and  preventable  cause  of  stress.  JAMA.  1984,  251(6):739-­‐42.     50   Bourgeois  JA,  Kay  J,  Rudisill  JR,  Bienenfeld  D,  Gillig  P,  Klykylo  WM,  Market  RJ.  Medical  student  abuse:  perceptions  and  experience.  Med  Educ.   1993,  27(4):  363-­‐70.       51   Heru   AM.   Role   play   in   medical   education   to   address   student   mistreatment.   Virtual   Mentor.   2014,   16(3):177-­‐81.   doi:   10.1001/virtualmentor.2014.16.03.medu1-­‐1403.     52   Orantes  A.  De  la  impericia  docente  al  maltrato  al  estudiante:  explorando  la  pedagogía  de  la  obstrucción.  Quaderns  número  52.  [23-­‐03-­‐2008]     53   Major   A.   To   bully   and   be   bullied:   harassment   and   mistreatment   in   medical   education.   Virtual   Mentor.   2014,   16(3):155-­‐60.   doi:   10.1001/virtualmentor.2014.16.03.fred1-­‐1403.     54   Oser   TK,   Haidet   P,   Lewis   PR,   Mauger   DT,   Gingrich   DL,   Leong   SL.   Frequency   and   negative   impact   of   medical   student   mistreatment   based   on   specialty  choice:  a  longitudinal  study.  Acad  Med.  2014,89(5):755-­‐61.  doi:  10.1097/ACM.0000000000000207.     55   Firth  J.  Levels  and  sources  of  stress  in  medical  students.  BMJ.  1986,  292(6529):  1177-­‐80.       56   Cook  AF,  Arora  VM,  Rasinski  KA,  Curlin  FA,  Yoon  JD.  The  prevalence  of  medical  student  mistreatment  and  its  association  with  burnout.  Acad  Med.   2014,  89(5):749-­‐54.  doi:  10.1097/ACM.0000000000000204.     57   Strong  D,  Wall  HP,  Jameson  V,  Horn  HR,  Black  PN,  Scott  S,  Brown  SC.  A  model  policy  addressing  mistreatment  of  medical  students.  J  Clin  Ethics.   1996,  7(4):341-­‐61.       58   Swenson  SL,  Rothstein  JA.  Navigating  the  wards:  teaching  medical  students  in  use  their  moral  compases.  Acad  Med.  1996,  71(6):591-­‐4.     371 VIOLENCIA  HOSPITALARIA     Diana  Cohen  Agrest   Dra.  en  Filosofía  (UBA)  y  Mag.  en  Bioética  (Monash  University,  Australia).  Docente  e  investigadora  (UBA)  (UNAM).   Contacto:  [email protected]   María  Elena  Rey   Estudiante  de  filosofía  (UBA).  Docente  de  bioética  (Universidad  Isalud).  Colaboradora  en  diversos  medios   periodísticos.  Contacto:  [email protected]         “Queremos  usar  un  guardapolvo  blanco,  no  un  chaleco  antibalas”   Jorge  Gilardi,  Presidente  de  la  Asociación  de  Médicos  Municipales   Por   su   contacto   permanente   con   sus   pacientes,   los   profesionales   de   la   salud   son   agentes   sociales   privilegiados   para   el   reconocimiento   de   los   factores   que   inciden   en   la   violencia:   la   pobreza,   la   falta   de   educación   y   las   políticas   de   salud   deficientes.   Además,   conviven   en   contacto   permanente   con   situaciones   de   violencia:   son   ellos   quienes   atienden   a   las   personas   que   sufren   actos   violentos,   son   ellos   quienes   lidian   con   las   consecuencias   de   una   sociedad   que   no   enfrenta   la   violencia   macrosocial   y,   a   menudo,   son   los  receptores  de  violencia  por  parte  de  los  mismos  pacientes  que  atienden.  Por  estar  directamente  involucrados  en  situaciones  de   violencia,  y  porque  la  violencia  incide  en  las  condiciones  laborales  y,  por  lo  tanto,  en  la  capacidad  del  profesional  para  realizar  su   trabajo   satisfactoriamente,   este   es   un   problema   que   las   instituciones   sanitarias   no   pueden   ignorar.   Lamentablemente,   el   reconocimiento  de  estos  factores  y  los  problemas  a  los  que  dan  lugar  no  se  ha  traducido  en  abordajes  de  este  problema  creciente   que   permitan   dar   soluciones   a   las   situaciones   de   violencia   que   se   presentan   en   la   práctica   clínica   diaria.   Una   de   las   razones   que   explican   la   ausencia   de   un   abordaje   integral   es   que   las   políticas   públicas   de   salud   en   gran   medida   continúan   centrándose   en   el   tratamiento   agudo   de   la   enfermedad,   sin   un   desarrollo   paralelo   que   permita   hacer   frente   a   la   violencia   que   afecta   la   atención   sanitaria.       Las  instituciones  deben  comenzar  a  dar  respuesta  a  lo  que  todos  los  profesionales  involucrados  en  la  atención  clínica  ya  conocen:   que  la  violencia  social  y  ambiental  limita  la  efectividad  de  los  tratamientos  y  pone  en  riesgo  a  profesionales  de  la  salud  y  pacientes   por  igual.  En  estas  páginas,  proponemos  examinar  la  violencia  en  el  ámbito  hospitalario  a  la  luz  del  concepto  de  “violencia  social”.  A   continuación,  examinaremos  en  detalle  la  violencia  que  sufren  pacientes  y  trabajadores  de  la  salud,  para  después  repasar  algunas   sugerencias  que  se  han  brindado  para  paliar  esta  situación.  Por  último,  verteremos  algunas  breves  reflexiones  acerca  del  rol  de  las   autoridades  públicas  en  la  prevención  de  la  violencia.       La  violencia  social  como  causa  de  la  violencia  hospitalaria   La  violencia  es  un  fenómeno  polifacético,  por  lo  que  el  primer  paso  para  su  análisis  debe  ser  la  constatación  de  las  diversas  variantes   que  puede  adoptar  y  el  reconocimiento  de  que  todas  ellas  se  encuentran  relacionadas.  Esta  naturaleza  polifacética  de  la  violencia  es   representada  por  el  Modelo  Ecológico  de  la  OMS,1  que  comenzó  a  utilizarse  en  la  década  de  los  70.                                                                                                                                           1 Martinez  J.  La  violencia  como  problema  social.  Inmanencia,  Vol.  3  N  1,  Enero-­‐  Julio  2014:  45-­‐47.   372 En  el  marco  de  este  modelo,  en  la  violencia  aparecen  factores  etiológicos  de  orden  biológico,  social,  cultural,  económico  y  político.   De  dicha  multicausalidad  se  infiere  que  no  existe  un  factor  único  que  explique  la  violencia  ni  a  nivel  individual  ni  a  nivel  institucional,   y   que   una   política   pública   que   busque   reducir   los   niveles   de   violencia   debe   enfrentar   todos   ellos   a   la   vez,   empezando   por  reconocer   que  la  fragmentación  de  los  campos  profesionales  dificulta  el  diseño  de  estrategias  adecuadas.       El  modelo  clasifica  los  factores  de  la  violencia  en  cuatro  niveles:     1º  Violencia  individual.  Implica  identificar  los  factores  biológicos,  psicológicos  y  personales  que  influyen  en  el  comportamiento  de   los   individuos   violentos.   Al   investigar   la   violencia   a   nivel   individual   debemos   buscar,   por   lo   tanto,   características   demográficas,   trastornos  psícológicos,  adicciones,  padecimientos  de  maltrato,  y  cualquier  otro  factor  que  permita  identificar  a  los  individuos  que   corren  riesgo  de  cometer  actos  violentos.   2º  Violencia  doméstica  o  vincular.  En  este  nivel,  se  deben  analizar  los  comportamientos  violentos  en  el  marco  de  las  relaciones  más   cercanas  de  los  individuos  (relaciones  de  pareja,  familiares,  amistosas,  laborales).     3º   Violencia   comunitaria.   Se   deben   explorar   los   contextos   comunitarios   (escuela,   trabajo,   barrio)   con   el   fin   de   identificar   las   características   del   ámbito   que   aumenten   los   riesgos   de   que   se   produzcan   actos   violentos.   Una   mejora   en   la   calidad   de   vida   de   la   población,   respuestas   al   desempleo,   tratamiento   de   las   adicciones   y   un   acceso   igualitario   a   servicios   públicos,   son   algunas   de   las   mejoras  necesarias  para  incidir  de  manera  directa  en  la  reducción  de  las  tasas  de  violencia.   4º  Violencia  social.  Al  usar  el  término  “violencia  social”  estamos  poniendo  el  acento  en  un  análisis  de  las  estructuras  económico-­‐ sociales,  políticas,  jurídicas,  religiosas  y  culturales  que  impiden  que  ciertos  individuos,  grupos  y  comunidades  alcancen  su  potencial   pleno.2   Estas   estructuras   son   violentas   porque   causan   daño   a   las   personas   de   manera   estructural,   al   estar   incrustradas   en   la   organización   social.   Así,   en   el   nivel   más   amplio   de   este   esquema,   se   deben   considerar   factores   relacionados   con   la   estructura   específica   de   la   sociedad   que   alientan   o   inhiben   la   violencia,   como   por   ejemplo,   el   grado   de   aceptación   a   las   normas   legales   y   sociales   de   una   comunidad.   Las   intervenciones   deben   ser   de   carácter   general,   por   lo   que   competen   al   Estado:   la   mejora   de   las   políticas   sanitarias,   económicas,   educativas   y   sociales   que   contribuyen   a   mantener   las   desigualdades   sociales   entre   los   diversos   grupos  de  una  comunidad.  En  su  uso  coloquial,  el  término  violencia  implica  un  daño  físico;  sin  embargo,  un  abordaje  multifacético   de  los  fenómenos  violentos  nos  obliga  a  comprenderlos  y  enmarcarlos  en  su  aspecto  social,  reconociendo  las  estructuras  sociales   normalizadas   por   instituciones   y   por   la   experiencia   diaria   que   permiten   que   estos   actos   sucedan.   Este   reconocimiento   permite   luchar   contra   la   invisibilización   de   buena   parte   de   los   actos   violentos   y   atacar   sus   causas   más   generales:   el   acceso   desigual   a   recursos,  poder  político,  educación  y  salud.       Los  profesionales  de  la  salud  perciben  la  violencia  en  dos  frentes  diferenciados,  pero  que  tienen  las  mismas  raíces.  Son  víctimas  de   actos   violentos   por   parte   de   algunos   pacientes;   también   son   espectadores   o   en   ocasiones   partícipes   indirectos   de   un   sistema   de   salud  que  ejerce  la  violencia  social  sobre  poblaciones  vulnerables,  quitándoles  su  derecho  a  recibir  atención  sanitaria  de  calidad  y   limitando   su   acceso   a   recursos   valiosos.   De   una   manera   u   otra,   pacientes   y   médicos   ocupan   el   lugar   de   víctimas   dentro   de   un   sistema   de   salud   mal   administrado   sobre   el   que   no   ejercen   el   control.   El   concepto   de   violencia   social,   por   lo   tanto,   permite   identificar   las   fuerzas   sociales   ajenas   a   médicos   y   pacientes,   pero   que   terminan   afectando   su   calidad   de   vida   y   el   trabajo   de   los   profesionales  de  la  salud.                                                                                                                                         2 Galtung  J.  Violence,  peace  and  peace  research.  Journal  of  Peace  Research,  Vol.  6,  1969:  167–191.   373 La  violencia  en  el  sector  sanitario   Las  transformaciones  sociales  por  las  cuales  el  profesional  de  la  salud  abandona  el  tradicional  modelo  paternalista  tiene  como  una   de  sus  consecuencias  la  disolución  de  su  autoridad  en  la  sociedad.  Las  relaciones  entre  médico  y  paciente,  la  base  misma  del  acto   clínico,   se   ha   modificado   sustancialmente:   el   paciente   reclama,   a   veces   con   justeza,   su   derecho   a   ser   atendido   con   rapidez   y   eficiencia.   Pero   en   contextos   sociales   donde   la   medicina   se   ejerce   con   escasez   de   recursos,   en   donde   el   prestigio   profesional   del   médico  ha  caído,  en  donde  los  profesionales  son  mal  pagos  y  las  instituciones  mal  organizadas,  estas  demandas  son  imposibles  de   cumplir.   Ejemplos   de   estas   deficiencias,   por   parte   de   las   instituciones,   son   la   masificación   de   las   salas   de   espera,   la   escasez   de   personal,   la   ausencia   de   medidas   de   seguridad,   la   confluencia   de   pacientes   con   complicaciones   mentales,   marginalidad   y   drogadicción;   por   parte   de   los   pacientes,   la   negativa   a   aceptar   un   diagnóstico,   la   muerte   inesperada   de   un   ser   querido,   el   desacuerdo  con  el  médico  de  urgencias.3  Así,  el  médico  se  convierte  en  el  rostro  visible  de  un  sistema  de  salud  que  no  puede  dar   respuestas  a  una  población  ya  predispuesta  a  la  violencia;  de  allí  que  se  vea  obligado  a  recibir  quejas  y  agresiones  ante  situaciones   que  los  pacientes  estiman  como  injustas.     La   OMS   denuncia   que   casi   un   25%   de   los   incidentes   de   violencia   laboral   ocurren   en   el   sector   de   salud.   La   Organización   Internacional   del   Trabajo   (OIT)   reconoce   la   violencia   en   dicho   entorno   laboral   describiendo   sus   manifestaciones   físicas   y   psicológicas   y   reconociendo  la  importancia  de  actos  tales  como  el  amedrentamiento,  la  intimidación  o  el  hostigamiento  psicológico.4       En  Argentina,  la  violencia  contra  médicos  es  cada  vez  más  común.  “Queremos  usar  un  guardapolvo   blanco,  no  un  chaleco  antibalas”   fue  la  declaración  del  presidente  de  la  Asociación  de  Médicos  Municipales  (AMM),  Jorge  Gilardi,  al  hablar  con  los  medios  acerca  de   la   violencia   que   sufrían   diariamente   los   profesionales   del   hospital   Santojanni,   tras   sufrir   incidentes   protagonizados   por   familiares   de   un   joven   que   falleció   en   el   hospital,   quienes   agredieron   verbalmente   a   custodios   del   centro  asistencial   y   arrojaron   piedras   a   un   grupo  de  periodistas.5  La  magnitud  del  problema  se  reflejó  en  la  encuesta  realizada  entre  2013  y  2014  a   362  profesionales  médicos   que  se  desempeñaban  en  el  ámbito  sanitario  del  Gobierno  de  la  Ciudad  de  Buenos  Aires  y  de  la  Provincia  de  Buenos  Aires.   De  la   totalidad   de   los   profesionales   de   la   muestra,   333   (el   91,99%)   afirmó   haber   recibido   agresiones   durante   su   trabajo;   de   ellas,   171   (51,35%)  fueron  verbales,  119  (35,74%)  psicológicas,  43  (12,91%)  físicas  y  134  (40,24%)  combinaron  ataques  verbales  y  psicológicos.   Registraron  inconvenientes  laborales  por  su  condición  sexual  103  (28,45%)  de  los  encuestados,  y  319  de  ellos  (88,12%)  afirmaron   sentir  que  su  trabajo  es  una  zona  de  riesgo  para  su  integridad  física  y/o  psicológica.6       La   filial   de   la   Asociación   de   Médicos   Municipales   del   hospital   Elizalde   realizó   una   encuesta   de   opinión   entre   los   profesionales   de   ese   hospital   sobre   los   factores   de   riesgo   que,   en   su   opinión,   contribuyen   a   desencadenar   la   violencia   en   el   medio   hospitalario.   Los   resultados  coinciden  con  los  que  enumeramos  aquí:  la  violencia  del  Estado  ⎯entendida  como  la  falta  de  trabajo,  pobreza  e  injusticia   social⎯,   el   estrés   laboral   del   equipo   de   salud   y   la   falta   de   capacitación   del   personal   de   seguridad   y   de   la   policía.   También   se   mencionan  la  falta  de  educación  y  de  respeto  por  los  derechos  del  otro.  Finalmente  son  referidas  las  salas  de  espera  abarrotadas  e   incómodas  y  el  mal  estado  de  las  instalaciones.                                                                                                                                         3  La  lista  está  tomada  de  Bernardi  J.  et  al.  Evento  adverso  y  violencia  en  el  ámbito  médico  sanitario.  Inmanencia,  Vol.  3  N  1,  Enero-­‐  Julio  2014:  67-­‐ 73.   4  Organización  Internacional  del  Trabajo.   5 “Queremos  usar  un  guardapolvo  blanco,  no  un  chaleco  antibalas",  Diario  La  Prensa,  3  de  septiembre  de  2014.   6  Bernardi  J.  et  al.  Evento  Adverso  y  Violencia  en  el  Ámbito  Médico  Sanitario.  Inmanencia,  Vol.  3  N  1,  Enero-­‐  Julio  2014:  67-­‐73.   374 Con  pocas  excepciones,  los  profesionales  de  la  salud  no  fueron  capacitados  para  desarrollar  herramientas  para  paliar  la  violencia  que   sufren   sus   pacientes   y   la   que   sus   pacientes   pueden   cometer   sobre   los   profesionales,   y   son   conscientes   de   que   sus   propias   intervenciones  en  pacientes  individuales  y  las  intervenciones  públicas  en  salud  están  condenadas  al  fracaso  si  no  se  toman  en  cuenta   los  condicionantes  sociales  que  permiten  el  desarrollo  de  la  violencia.  La  responsabilidad  mayor  a  la  hora  de  dar  respuestas,  por  lo   tanto,  debe  provenir  de  parte  del  Estado  y  de  las  instituciones  de  salud.       Las   herramientas   que   contribuyen   a   la   erradicación   de   la   violencia   se   encuentran   disponibles:   solo   se   requiere   un   mayor   compromiso  por  parte  de  las  autoridades  públicas  para  aplicarlas.  Es  posible  adoptar,  tanto  en  el  plano  individual  como  en  el  plano   institucional,   acciones   que   reduzcan   o   neutralicen   los   entendimientos   biosociales   que   determinan   la   violencia   social.   Estas   herramientas  pueden  ser  utilizadas  para  que  las  instituciones  alcancen  un  mejor  entendimiento  de  la  violencia  social  y  puedan,  en   cada  caso,  reducir  de  alguna  manera  su  impacto  en  cada  etapa  del  proceso  clínico.7       Adoptar   estas   herramientas   implica,   de   todas   maneras,   un   desafío   importante:   el   compromiso   de   un   Estado   y   de   diversas   instituciones   de   la   salud   para   trabajar   a   la   vez   en   niveles   múltiples,  centrándose   no   solamente   en   el   tratamiento   de   los   pacientes   en   tanto  individuos  enfermos  sino  poniendo  también  el  foco  en  el  desarrollo  de  herramientas  de  prevención  de  la  enfermedad,  en  el   reconocimiento   de   los   desafíos   para   la   salud   que   enfrenta   la   comunidad,   especialmente   en   sus   poblaciones   más   vulnerables,   y   en   el   compromiso  con  la  mejora  del  ámbito  laboral  en  el  que  los  profesionales  de  la  salud  se  desempeñan.       La  incorporación  de  herramientas  de  prevención  de  la  violencia  en  la  salud  pública   El  Modelo  Ecológico  nos  brinda  una  pauta  para  enfrentar  las  causas  de  violencia  en  el  ámbito  hospitalario  al  poner  de  manifiesto   que,  para  prevenirla,  es  necesario  actuar  de  manera  simultánea  en  varios  niveles.  Por  este  motivo,  podemos  relacionarla  y  adaptarla   a  las  intervenciones  preventivas,  que  tradicionalmente  se  estructuran  en  tres  niveles:   a)  Prevención  primaria:  acciones  dirigidas  a  prevenir  la  violencia  antes  de  que  ocurra.   b)  Prevención  secundaria:  medidas  centradas  en  las  respuestas  más  inmediatas  a  la  violencia,  tales  como  son  la  atención   pre-­‐hospitalaria  y  los  servicios  de  emergencia.     c)   Prevención   terciaria:   intervenciones   centradas   en   la   atención   prolongada   después   de   actos   violentos,   como   la   rehabilitación  y  la  reintegración  social.       Si   bien   ni   los   profesionales   de   la   salud   ni   los   pacientes   tienen   herramientas   para   enfrentar   la   violencia   hospitalaria,   como   mencionamos,   sí   existen   herramientas   que   pueden   desarrollar   el   Estado   y   las   instituciones   involucradas.   En   esta   sección   mencionamos  algunas  de  las  que  propone  Paul  Farmer,  un  médico  y  activista  de  derechos  humanos  que  ejerce  en  Haití,  en  su  libro   Pathologies  of  Power:  Health,  Human  Rights,  and  the  New  War  on  the  Poor.       1.  El  compromiso  del  Estado  y  la  sociedad  para  hacer  una  prioridad  la  atención  sanitaria  de  la  población.  Farmer  llama  a  tomar  como   ejemplo   el   reclamo   de   Médicos   por   los   Derechos   Humanos,   que   han   argumentado   que   el   acceso   a   la   atención   sanitaria   debe   ser   interpretado  como  un  derecho  básico.8                                                                                                                                       7  Farmer  P,  Nizeye,  B,  Stulac  S,  Keshavjee  S.  Structural  Violence  and  Clinical  Medicine.  Public  Library  of  Science  Medicine,  Vol.  3/10,  2006:  1686-­‐ 1691.     8  Farmer  P.  Pathologies  of  Power:  Health,  Human  Rights,  and  the  New  War  on  the  Poor.  Los  Angeles,  University  of  California  Press,  2005:  238.     375   2.  Reinsertar  al  profesional  de  la  salud  en  la  población,  llevando  la  prestación  de  los  servicios  de  salud  a  las  zonas  más  vulnerables.   Farmer  recomienda  que  las  instituciones  se  alíen  con  organizaciones  de  salud  de  la  comunidad  para  averiguar  la  mejor  manera  de   llevar   la   atención   a   los   más   pobres,   entendiendo   que   solo   una   colaboración   estrecha   con   la   comunidad   puede   contribuir   a   hacer   frente   a   las   desigualdades   cada   vez   mayores   en   la   atención   de   la   salud.   Sin   embargo,   Farmer   privilegia   la   responsabilidad   del   Estado   en  la  provisión  de  salud,  advirtiendo  que  “el  fracaso  del  Estado  no  puede  ser  rectificado  por  el  activismo  de  derechos  humanos  por   parte  de  las  organizaciones  no  gubernamentales”.9       3.  Establecer  nuevas  agendas  de  investigación  que  se  centren  en  las  causas  políticas  y  económicas  de  las  deficiencias  en  los  servicios   médicos.   Farmer   advierte   que   esta   investigación   no   debe   poner   en   peligro   o   victimizar   aún   más   a   las   poblaciones   pobres   y   marginadas.       4.   Educar   a   pacientes   y   a   médicos   en   las   causas   de   la   violencia   y   las   maneras   de   prevenirla.   La   educación   es   fundamental   para   la   tarea   de   combatir   las   barreras   sociales   y   económicas   en   salud   y   atención   médica.   Sin   embargo,   en   lugar   de   enseñar   a   un   grupo   selecto   de   estudiantes   con   un   interés   explícito   por   la   salud   y   por   los   derechos   humanos,   debe   haber   un   mandato   educativo   más   amplio  para  concientizar  a  toda  la  población  no  solo  sobre  de  sus  derechos,  sino  también  sobre  sus  obligaciones  como  pacientes  y   los   canales   apropiados   para   expresar   inquietudes,   reclamos   o   mejoras.   Farmer   recomienda   también   que   se   brinden   herramientas   para  que  los  trabajadores  de  salud  y  los  científicos  sociales  puedan  dar  a  conocer  sus  observaciones  en  los  medios  de  comunicación.       Conclusiones   Se  necesita  con  urgencia  un  compromiso  de  las  autoridades   y  de  las  instituciones   sanitarias  que  aborde  la  enfermedad  y  la  violencia   desde   un   punto   de   vista   biosocial.   Este   tipo   de   intervenciones   no   solo   evitaría   el   riesgo   de   sufrir   situaciones   de   violencia   en   la   práctica  médica,  sino  que  redundarían  en  mejores  resultados  para  los  tratamientos  clínicos:  por  ejemplo,  la  reducción  de  las  tasas  de   violencia  hospitalaria  permitiría  una  mayor  adherencia  a  la  terapia  de  las  enfermedades  crónicas10  y  una  mayor  tasa  de  éxito  en  el   tratamiento  de  las  patologías  que  se  propagan  por  la  pobreza  y  la  falta  de  educación.       La  implementación  a  nivel  público  de  este  tipo  de  intervenciones  es  absolutamente  necesaria,  ya  que  permitiría  un  mayor  éxito  en  el   control  de  enfermedades,  una  mayor  satisfacción  laboral  de  los  profesionales  de  la  salud  y  una  mejora  en  la  calidad  de  vida  de  los   pacientes  frente  a  la  mera  intervención  clínica.     Durante   décadas,   quienes   estudian   los   elementos   que   determinan   la   evolución   de   las   enfermedades   han   sabido   que   las   fuerzas   sociales   o   estructurales   representan   la   parte   más   importante   en   la   prevención   y   en   el   abordaje   de   fenómenos   como   la   violencia.   Pero   este   tipo   de   afirmaciones   no   nos   llevan   muy   lejos   si   no   contamos   con   las   herramientas   para   enfrentar   esta   situación.   No   tenemos  una  receta  para  factores  como  la  pobreza,  la  falta  de  educación  o  el  desempleo,  y  no  son  los  profesionales  de  la  salud  ni  las   instituciones  médicas  las  que  deban  brindar  soluciones  para  estos  problemas.  Pero  sí  contamos  con  herramientas  que  permitirían   que  el  profesional  de  la  salud  pueda  enfrentar  mejor  estos  condicionamientos  sociales.                                                                                                                                         9  Ibidem,  239-­‐240.       Veáse,   por   ejemplo,   Osterberg   L,   Blaschke   T.   Adherence   to   medication.   New   England   Journal   of   Medicine,   Vol.   353,   2005:   pp.   486-­‐497   y   Sumartojo  E.  When  tuberculosis  treatment  fails:  A  social  behavioral  account  of  patient  adherence.  The  American  review  of  respiratory  disease,  Vol.   147,  1993:  1311–1320.   10 376 Pioneros   de   la   salud   pública   moderna   durante   el   siglo   XIX,   como   Rudolph   Virchow,   entendieron   que   las   epidemias   y   la   esperanza   de   vida  estaban  estrechamente  ligadas  a  las  condiciones  sociales  y  a  la  calidad  de  vida  de  las  comunidades.11  Aquellos  líderes  podrían   no  haber  empleado  el  término  “violencia  social”,  pero  eran  muy  conscientes  de  su  carga  para  las  sociedades,  pues  argumentaron   convincentemente   a   favor   de   intervenciones   estructurales:   educación,   saneamiento   básico,   mejora   de   los   derechos   de   las   comunidades.   Estas   intervenciones   son   igualmente   necesarias   en   el   presente,   aun   cuando   contemos   con   mejores   herramientas   clínicas,  incluyendo  vacunas,  diagnósticos  y  un  gran  arsenal  de  terapias  eficaces.     La   violencia   social   sigue   siendo   una   de   las   principales   causas   de   fenómenos   tan   dispares   como   la   violencia   laboral   y   la   muerte   prematura   y   discapacidad.   Podemos   comenzar   a   abordar   este   fenómeno   por   una   resocialización   de   nuestra   comprensión   del   rol   del   Estado   frente   a   las   instituciones   de   salud,   adoptando   estrategias   que   permitan   que   las   mismas   puedan   hacer   frente   a   las   demandas   de  la  población.   Al  insistir  en  que  la   atención  de  la  salud  debe  ser  una  prioridad  fundamental  del  Estado,  no  podemos  centrarnos  en   la  mera  atención  clínica  de  los  pacientes.  También  debemos  esforzarnos  por  reconocer  el  derecho  de  médicos  y  pacientes  de  contar   con  instituciones  eficientes,  con  sueldos  dignos  y  con  herramientas  para  hacer  frente  a  los  conflictos  que  puedan  surgir:  son  estas   intervenciones   las   que   reducirán   el   número   de   víctimas   de   la   violencia   social.   Solo   de   esta   manera   podremos   lograr   que   la   medicina   alcance  sus  metas  más  nobles:  el  cuidado  estructural  de  la  salud  de  toda  la  comunidad.   Referencias  bibliográficas     Bernardi  J.  et  al.  Evento  adverso  y  violencia  en  el  ámbito  médico  sanitario.  Inmanencia,  Vol.  3  N  1,  Enero-­‐  Julio  2014:  67-­‐73.     Farmer  P.  Pathologies  of  Power:  Health,  Human  Rights,  and  the  New  War  on  the  Poor.  Los  Angeles:  University  of  California  Press;  2005.   Farmer  P,  Nizeye  B,  Stulac  S,  Keshavjee  S.  Structural  Violence  and  Clinical  Medicine.  Public  Library  of  Science  Medicine,  Vol.  3/10,  2006:  1686-­‐1691.     Galtung  J.  Violence,  peace  and  peace  research.  Journal  of  Peace  Research,  Vol.  6,  1969:  167–191.     Martinez  J.  La  violencia  como  problema  social.  Inmanencia,  Vol.  3  N  1,  Enero-­‐  Julio  2014:  45-­‐47.     McKeown  T.  The  role  of  medicine:  Dream,  mirage,  or  nemesis?  Princeton:  Princeton  University  Press;  1980.     Organización   Internacional   del   Trabajo.   La   violencia   en   el   trabajo:   un   problema   mundial,   1998.   Disponible   en:   http://www.ilo.org/public/spanish/bureau/inf/pr/1998/30.htm     Osterberg  L,  Blaschke  T.  Adherence  to  medication.  New  England  Journal  of  Medicine,  Vol.  353,  2005:  486–497.     “Queremos  usar  un  guardapolvo  blanco,  no  un  chaleco  antibalas",  Diario  La  Prensa,  3  de  septiembre  de  2014.     Sumartojo  E.  When  tuberculosis  treatment  fails:  A  social  behavioral  account  of  patient  adherence.  The  American  review  of  respiratory  disease,  Vol.   147,  1993:  1311–1320.     Wacquant  L.  Response  to:  Farmer:  An  anthropology  of  structural  violence.  Current  Anthropology,  Vol.  45,  2004:  322.                                                                                                                                         11  McKeown  T.  The  role  of  medicine:  Dream,  mirage,  or  nemesis?  Princeton:  Princeton  University  Press;  1980.     Parte  Cuarta   ÉTICA  DE  LA  INVESTIGACIÓN   378 PROBLEMAS,  COMPROMISOS  Y  DEMANDAS  PARA  UN   SISTEMA  NACIONAL  DE  GARANTÍAS     EN  LA  PROTECCIÓN  DE  LAS  PERSONAS  INCLUIDAS  EN   INVESTIGACIONES  BIOMÉDICAS     Juan  Carlos  Tealdi       El  imperativo  categórico  en  bioética  y  derechos  humanos   §1.   En   Argentina,   el   organismo   regulador   de   los   medicamentos   ⎯ANMAT⎯,   presenta   una   base   informativa   de   1872   estudios   de   farmacología  clínica  autorizados  entre  los  años  2001  y  lo  que  va  de  2014  (entre  1994  y  2000  habían  sido  autorizados  431  estudios).   En   la   ficha   de   datos   de   cada   investigación   a   la   que   se   tiene   acceso,   figura   el   título   del   estudio,   la   fase   del   mismo,   el   patrocinador,   su   representante  (u  organización  de  investigación  por  contrato),  el  centro  de  investigación  donde  se  realiza,  el  comité  institucional  de   ética  que  aprobó  el  ensayo  para  el  centro,  y  la  situación  del  estudio.  Si  bien  esas  fichas   solo  ofrecen  información  mínima,  algunos  de   sus  datos  ilustran  ⎯como  veremos⎯  sobre  varias  de  las  deficiencias  del  sistema  de  evaluación  y  protección  de  los  derechos  de  las   personas  incluidas  en  investigaciones  biomédicas  en  nuestro  país.           §2.   La   magnitud   del   problema   ético   de   los   ensayos   clínicos   con   medicamentos   patrocinados   por   la   industria   farmacéutica   es   tan   grande  como  para  que  distintos  especialistas  mundiales  hayan  propuesto  un  conjunto  de  cambios  radicales  para  que  estos  ensayos   tengan  como  fin  primario  la  búsqueda  de  conocimiento  generalizable  sobre  la  salud  humana  para  responder  en  modo  justo  a  una   necesidad  médica  legítima,  y  no  a  las  necesidades  creadas  por  y  para  el  mercado  de  los  medicamentos.  Pero  este  problema  tiene   indicios  de  agravarse  si  se  aprueba  el  proyecto  reservado  de  libre  comercio  entre  Estados  Unidos  y  la  Unión  Europea,  actualmente   en   gestión,   que   daría   mayor   poder   aún   a   las   mega-­‐corporaciones   frente   a   los   estados-­‐nación.   Por   eso   es   que   para   quienes   trabajamos  en  comités  de  ética  que  revisan  estas  investigaciones,  el  problema  ético  es  de  tal  magnitud  y  la  distorsión  del  sistema  de   protección  de  las  personas  de  tal  dimensión,  que  un  interrogante  que  se  nos  presenta  frecuentemente  es  si  no  habría  que  establecer   una  moratoria  de  estas  investigaciones  hasta  lograr  refundar  este  sistema  con  la  debida  responsabilidad  para  las  personas  que  son   incluidas  en  las  mismas.     §3.  Esa  pregunta  responsable  se  nos  impone  porque  en  la  perspectiva  de  bioética  y  derechos  humanos  con  la  que  debemos  trabajar,   el   imperativo   categórico   para   la   evaluación   de   las   investigaciones   biomédicas   que   ha   quedado   recogido   reiteradamente   en   la   historia   normativa   de   este   campo,   en   cuanto   al   respeto   del   bienestar   y   los   derechos   fundamentales   de   las   personas,   es   continuamente  interpelado:       “El  médico  debe  considerar  lo  mejor  para  el  paciente  cuando  preste  atención  médica”.  Código  Intern.  de  Ética  Médica,  AMM  1949.      “Se   habrán   de   respetar   plenamente   la   dignidad   humana,   los   derechos   humanos   y   las   libertades   fundamentales”.   Declaración   Universal  sobre  Bioética  y  Derechos  Humanos,  UNESCO  2005.     379 “En  todo  estudio  de  farmacología  clínica,  los  intereses  y  el  bienestar  de  cada  participante  del  estudio  deben  prevalecer  por  sobre  los   intereses  de  la  ciencia  y  de  la  sociedad.  Régimen  de  Buena  Práctica  Clínica  para  Estudios  de  Farmacología  clínica,  ANMAT.     “Aunque   el   objetivo   principal   de   la   investigación   médica   es   generar   nuevos   conocimientos,   este   objetivo   nunca   debe   tener   primacía   sobre  los  derechos  y  los  intereses  de  la  persona  que  participa  en  la  investigación”.  Párrafo  8,  Declaración  de  Helsinki,  AMM  2013.     Un  sistema  de  investigaciones  justo  y  responsable   §4.   Desde   ese   marco   de   bioética   y   derechos   humanos,   un   sistema   justo   en   la   realización   de   investigaciones   biomédicas   exige   responsabilidad   moral,   legal   y   administrativa   de   quienes   realizan   esas   investigaciones,   que   son   los   centros   de   investigación,   investigadores  y  patrocinadores;  y  responsabilidad  asimismo  de  quienes  regulan,  evalúan,  autorizan  y  controlan  las  mismas,  que  son   los  comités  de  ética  y  el  Estado  con  sus  organismos  pertinentes.  Estos  son  los  cinco  agentes  ética  y  legalmente  responsables  de  las   investigaciones,  porque  quien  es  incluido  en  una  investigación  no  debe  equipararse  a  los  responsables  de  la  investigación.       §5.   Sobre   esa   relevante   distinción   se   ha   establecido,   sin   embargo,   por   vía   del   vaciamiento   contractual   del   sentido   moral   del   consentimiento   informado,   una   de   las   inversiones   de   sentido   funcionales   para   construir   sistemas   nacionales   de   investigación   biomédica   con   apariencia   de   legitimidad   pero   sin   respaldo   ético   ni   garantías   legales   en   su   funcionamiento.   Del   mismo   modo,   el   sentido   de   la   responsabilidad   del   investigador   hacia   las   personas   y   la   profesión   –establecido   en   Nuremberg   y   Helsinki-­‐   ha   sido   invertido  para  convertirlo  en  responsabilidad  del  investigador  para  con  los  patrocinadores.  Y  el  sentido  de  la  responsabilidad  de  los   Estados,   debido   en   normas,   autoridades   y   procedimientos   de   alcance   nacional   para   armonizar   el   sistema,   ha   sido   invertido   al   disociar   y   atomizar   esa   responsabilidad   en   comités   de   ética   locales,   burocráticamente   establecidos,   pero   sin   autoridad   efectiva   para   la  protección  universal  que  exige  el  respeto  de  los  derechos  humanos.                 §6.  En  esta  situación,  aunque  es  al  Estado  a  quien  le  cabe  la  máxima  responsabilidad  política,  legal  y  administrativa  en  la  evaluación,   autorización  y  control  de  las  investigaciones;  a  los  comités  de  ética  nos  cabe  la  más  alta  responsabilidad  moral  en  la  discusión  de   todas  aquellas  cuestiones  que  puedan  vulnerar  los  derechos  de  las  personas  y  dar  lugar  a  investigaciones  no  éticas.  Para  cumplir  con   ese   fin,   los   comités   de   ética   debemos   rechazar   los   intentos   de   reducción   a   una   mera   burocratización   administrativa   carente   de   conciencia   crítica,   porque   esta   resulta   funcional   a   una   apariencia   de   legalidad   aunque   vacía   de   legitimidad   moral.   Los   comités   de   bioética  debemos  reflexionar  sobre  nuestra  propia  ética  y  la  responsabilidad  de  nuestra  función,  y  cultivar  el  valor  de  enfrentarnos  a   la   adversidad   del   poder   y   los   intereses   cuando   estos   son   contrarios   al   respeto   de   la   dignidad   y   los   derechos   de   las   personas.   Por   eso   es  que  en  este  contexto  resulta  necesario  que  los  comités  de  ética  impulsemos,  desde  un  marco  de  responsabilidad  y  compromiso   en   materia   de   bioética   y   derechos   humanos,   las   acciones   a   establecer   en   un   consenso   de   bioética   para   las   investigaciones   biomédicas,   para   que   estas   acciones   puedan   ser   adoptadas   en   las   pautas   operativas   de   cada   comité   comprometido   con   esta   iniciativa.       §7.  Hay  diversas  razones  para  explicar  los  fallos  que  se  observan  en  la  responsabilidad  de  esos  cinco  agentes  del  sistema,  incluidos   los   comités   de   ética,   a   pesar   de   la   exigencia   de   normas   existentes,   como   las   de   ANMAT   y   otros   organismos.   Esas   razones   nos   explican   por   qué   se   realizan   investigaciones   que   no   son   éticas,   ya   que   vulneran   los   derechos   de   las   personas,   y   nos   brindan   las   respuestas  que  debemos  dar  a  esas  situaciones.       380 §8.  Los  centros  que  realizan  investigaciones  biomédicas.    Son  los  responsables  institucionales  desde  el  punto  de  vista  ético,  legal  y   administrativo,  de  la  inclusión  de  personas  a  estos  estudios,  y  deben  garantizar  que  cuentan  en  modo  rápidamente  accesible  con  los   recursos   necesarios   y   específicos   para   la   atención   de   la   salud   y   los   riesgos   de   esas   personas   y   la   protección   de   sus   derechos.   Por   eso   es  que  los  centros  de  investigación  deben  ser  categorizados  según  el  tipo  de  investigaciones  que  pueden  realizar  de  acuerdo  con  la   categoría  de  riesgos  y  complejidad  que  puedan  tratar.  En  las  investigaciones  biomédicas,  esa  categorización  debe  tener  en  cuenta  la   complejidad   del   establecimiento   de   salud   en   el   cual   pueda   acreditarse   un   centro   de   investigaciones   biomédicas.   La   inclusión   de   personas   en   investigaciones   biomédicas   desde   ámbitos   ambulatorios   y   de   consultorios   externos,   o   en   instituciones   de   salud   sin   acreditación   ni   categorización   como   centros   de   investigación,   es   una   práctica   no   ética   que   las   expone   a   riesgos   sin   las   debidas   garantías,  y  que  debe  ser  rechazada.       §9.   Los   investigadores.   La   matrícula   profesional   de   los   médicos   autoriza   a   realizar   procedimientos   diagnósticos   y   terapéuticos   aprobados   pero   no   habilita   para   realizar   investigaciones.   Sin   embargo,   y   a   pesar   de   la   mayor   responsabilidad   que   supone   una   investigación,   dado   que   se   trata   de   una   búsqueda   de   conocimiento   cuyos   resultados   sobre   los   pacientes   en   cuanto   a   seguridad   y   eficacia   se   conocerán   después   de   realizada   la   misma,   los   médicos   que   actúan   como   investigadores   principales   no   poseen   matriculación   especial   ni   categorización   según   complejidad   y   riesgos   de   las   investigaciones   que   pueden   realizar.   Y   esto   a   pesar   de   la   exigencia   de   la   Disposición   6677/2010   de   ANMAT   que   exige   copia   autenticada   del   título   de   especialista   o   del   certificado   de   residencia  completa  o  de  postgrado  en  la  especialidad  de  la  enfermedad  en  estudio,  lo  que  no  siempre  queda  acreditado.       §10.  Una  falta  seria  de  algunos  investigadores  es  la  presentación  a  los  comités  de  ética  de  protocolos  sobre  los  cuales  no  tienen  un   detallado   conocimiento.   Los   patrocinadores   presentan   la   propuesta   a   los   investigadores,   y   algunos   de   ellos   llevan   al   comité   ese   protocolo  sin  haber  hecho  su  propia  evaluación  para  juzgar  el  auténtico  interés  de  la  propuesta  y  a  veces,  como  hemos  comprobado,   hasta  sin  haberlo  leído.  Por  eso  es  que  los  comités  de  ética  debemos  exigir  que  toda  presentación  de  un  estudio  de  farmacología   clínica   vaya   acompañado   de   los   fundamentos   del   investigador   para   proponer   realizar   dicho   estudio   en   los   pacientes   que   ha   de   incluir.       §11.   Los   patrocinadores.   La   falta   de   garantías   en   la   protección   de   los   derechos   de   las   personas   incluidas   en   investigaciones   biomédicas   y   la   consecuente   realización   de   investigaciones   no   éticas   encuentra   a   veces   su   origen   su   origen   en   el   diseño   por   los   patrocinadores   de   un   estudio   injustificable   desde   el   punto   de   vista   científico-­‐metodológico   y   ético.   La   responsabilidad   del   diseño   de   los  estudios  de  farmacología  clínica  hoy  recae  en  el  patrocinador,  ya  que  en  las  investigaciones  multinacionales  promovidas  por  la   industria   farmacéutica,   ese   diseño   es   realizado   por   un   grupo   de   investigadores   a   nivel   central.   Sin   embargo,   y   a   pesar   de   que   las   propuestas  de  algunos  protocolos  amenazan  seriamente  el  respeto  debido  a  quienes  se  quiere  incluir  en  un  estudio,  no  hay  ninguna   norma   o   procedimiento   que   establezca   algún   tipo   de   calificación   para   esas   fallas.   Por   eso   es   que   los   patrocinadores   deben   ser   calificados,  al  igual  que  centros  e  investigadores,  según  sus  antecedentes  en  la  responsabilidad  de  su  función.     §12.   El   supuesto   de   beneficio   para   las   personas   incluidas   en   investigaciones   es   desdibujado,   a   veces   hasta   por   completo,   en   esos   diseños   o   en   su   propuesta.   Por   un   lado   porque   se   induce   en   un   modo   sutil   de   abuso   de   confianza,   a   que   pacientes   y   familiares   puedan  pensar  que  el  ser  incluido  en  un  ensayo  clínico  es  tener  la  posibilidad  de  un  avance  en  términos  terapéuticos,  aunque  una   investigación  es,  por  definición,  de  resultados  inciertos  hasta  su  cierre  y  evaluación  final.  Pero  también  porque  un  gran  número  de   los   ensayos   clínicos   que   se   realizan   en   el   mundo,   ofrecen   muy   pocas   posibilidades   de   superar   la   eficacia   y   seguridad   de   los   estándares   de   tratamiento,   ya   que   se   trata   de   ensayos   que   solo   buscan   una   porción   del   mercado,   en   competencia   con   381 medicamentos   ya   aprobados.   De   este   modo,   la   incertidumbre   de   los   resultados   y   el   interés   comercial   quedan   enmascarados   y   protegidos   bajo   la   apariencia   de   un   progreso   científico   que   bajo   la   falsa   pretensión   de   ser   bueno   en   sí   no   necesitaría   otra   justificación.  Este  es  un  retroceso  moral  que  no  respeta  la  dignidad  de  las  personas  y  que  tenemos  la  obligación  de  rechazar  para   que  cambie.     §13.   La   complejidad   de   diseño   de   muchos   protocolos   actuales,   además,   convierte   en   absolutamente   incomprensible   e   incapaz   de   discernimiento  por  una  persona  razonable  a  la  información  brindada  en  el  consentimiento  que  se  presenta  a  los  pacientes,  haciendo   que   su   ponderación   de   riesgos   y   beneficios   sea   absolutamente   nula.   Esto   convierte   a   su   inclusión,   aún   con   la   firma   del   consentimiento,  en  una  acción  no  ética  que  vulnera  los  derechos  a  la  integridad,  la  libertad  y  el  bienestar  de  esas  personas  bajo  la   apariencia   de   legitimación   de   un   procedimiento   que   en   verdad   es   de   nulidad   absoluta   en   términos   éticos.   Por   eso,   el   modelo   global   de   consentimiento   debe   ser   acompañado   por   una   hoja   de   información   breve,   elaborada   por   el   investigador,   que   recoja   en   modo   conciso  y  adaptado  a  la  mayor  comprensión  y  discernimiento  por  la  persona  invitada  a  ser  incluida  en  una  investigación,  los  aspectos   básicos  que  toda  persona  razonablemente  desearía  conocer  de  la  propuesta  que  le  realizan.  Y  esa  información  debe  estar  redactada   considerando  los  aspectos  complejos  de  comprender  para  tomar  una  decisión  auténticamente  libre.     La  confusión  en  la  distinción  y  atribución  de  responsabilidades   §14.  Otra  razón  básica  y  extendida  del  fallo  en  una  realización  plenamente  responsable  de  las  investigaciones,  es  la  confusión  en  la   distinción   y   atribución   a   cada   agente   de   su   responsabilidad,   así   como   el   incumplimiento   de   las   normas   vigentes.   En   los   actuales   ensayos  clínicos  con  medicamentos  patrocinados  por  la  industria  farmacéutica,  los  patrocinadores  han  ido  desdibujando  en  forma   creciente   a   la   función   del   centro   de   investigación   y   del   investigador.   La   inclusión   de   personas   a   las   investigaciones   en   centros   ambulatorios   de   salud   y   en   consultorios   externos   o   particulares,   muchas   veces   situados   en   ciudades   pequeñas   y   alejadas,   sin   complejidad  ni  experiencia  alguna  para  investigar  o  para  asistir  a  las  personas  que  puedan  sufrir  algún  efecto  adverso;  quita  todo   sentido  al  concepto  de  centro  de  investigación,  y  hace  que  el  investigador  se  reduzca  a  ser  un  colector  de  datos  para  un  proyecto  en   cuyo   diseño   no   participó,   y   a   cuyos   resultados   globales   en   el   seguimiento   de   la   investigación   tiene   acceso   limitado   y   tardío,   restringiendo  así  su  obligación  de  cuidado.  En  ese  marco,  de  los  tres  responsables  debidos  de  la  investigación,  solo  queda  uno  con   pleno  poder  de  ejercicio  que  es  el  patrocinador,  distorsionando  gravemente  la  protección  de  derechos  de  las  personas  incluidas.       §15.   Por   otro   lado,   la   responsabilidad   de   los   comités   de   ética   y   del   Estado   en   la   evaluación,   autorización   y   control   de   las   investigaciones,   también   es   confusa   en   sus   responsabilidades.   El   Estado   nacional   no   ha   aprobado   una   ley   sobre   investigaciones   biomédicas   que   demarque   esas   responsabilidades,   pero   tampoco   ha   establecido   esa   demarcación   por   normas   administrativas   o   por   una  política  pública  acorde  con  los  intereses  de  nuestra  población  y  nuestra  realidad  sanitaria.  En  Argentina  no  existe  una  distinción   de   responsabilidades   según   categorías   de   riesgos   e   interés   nacional,   ni   de   complejidad   científica   y   metodológica,   entre   las   investigaciones   que   pueda   evaluar   un   comité   de   ética   y   las   que   debería   evaluar   inicialmente   o   particularmente   una   comisión   nacional  autónoma  de  expertos  en  la  materia.  En  los  comités  de  ética  se  reciben,  por  ejemplo,  protocolos  a  realizar  sobre  neonatos,   que   pueden   interferir   en   el   calendario   oficial   de   vacunaciones,   y   sin   una   evaluación   previa   de   un   organismo   nacional   que   determine   si   es   aceptable   enviarlo   o   no   a   evaluación   de   los   comités   locales.   Asimismo   sucede   con   investigaciones   patrocinadas   por   organismos   militares  extranjeros,  que  han  de  tratar  información  de  alto  interés  en  defensa  nacional,  y  que  sin  embargo  han  llegado  a  los  comités   sin  ninguna  revisión  nacional  previa.  Y  así  ocurre  con  ensayos  clínicos  con  medicamentos  de  muy  alto  riesgo,  dudosa  efectividad,  alto   costo   y   gran   complejidad   en   el   diseño,   a   realizar   en   individuos   y   grupos   vulnerables,   que   son   derivados   a   los   comités   locales   sin   una   382 revisión  previa  que  se  expida  en  modo  preliminar  acerca  de  si  es  admisible  aceptar  su  ingreso  al  sistema  de  evaluación.  Pero  esa   revisión  previa  no  debe  ser  ejercida,  como  de  hecho  se  hace,  por  comités  privados  tolerados  en  el  sistema  como  si  tuvieran  un  rango   de  organismo  público  de  alcance  nacional  y  apareciendo  como  comité  institucional  de  ética  que  aprobó  el  estudio  para  el  centro.       La  subrogación  de  los  comités  de  ética   §16.  En  un  ensayo  clínico  comparativo  de  la  seguridad  cardiovascular  de  ziprasidona  y  olanzapina,  realizado  entre    2003  y  2007,  se   incorporaron  a  nivel  mundial  a  18000  pacientes,  900  de  ellos  en  Argentina.  La  inclusión  de  pacientes  en  nuestro  país  se  realizó  en  33   centros,   muchos   de   ellos   de   baja   complejidad.   La   mayoría   de   esos   centros   no   tenían   comité   de   ética   pero   se   mencionaba   como   presentación  ante  un  comité  de  ética  nacional,  a  la  realizada  ante  el  Comité  de  Ética  Independiente  para  Ensayos  en  Farmacología   Clínica  de  la  Fundación  de  Estudios  Farmacológicos  y  de  Medicamentos  –FEFYM-­‐.  Esa  presentación  resultó  suficiente  para  alcanzar  a   los   centros   que   no   contaban   con   comités   de   ética.   Esto   habilita   una   subrogación   inaceptable.   En   ese   estudio   se   registraron   114   eventos  adversos  serios,  en  su  mayoría  por  descompensación  psicótica.  Doce  pacientes  presentaron  ideación  suicida  y  tres  de  ellos   murieron  por  suicidio.  Pero  no  estuvo  garantizado  ni  el  seguimiento  del  estudio  en  cada  centro  por  un  comité  de  ética,  ni  el  acceso   por   los   familiares   a   un   comité.   La   Ley   3301   de   la   Ciudad   de   Buenos   Aires,   sobre   Protección   de   Derechos   de   Sujetos   en   Investigaciones   en   Salud,   anticipa   ese   problema   al   exigir   información   constante   para   los   sujetos   a   través   de   un   comité   de   ética.   Nadie   puede   negar   que   la   garantía   de   acceso   a   esa   información   solo   puede   brindarse   con   un   comité   suficientemente   cercano   como   para  poder  consultarlo  en  modo  presencial,  y  suficientemente  comprometido  en  su  responsabilidad  institucional  por  pertenecer  al   establecimiento  que  incorpora  a  las  personas.  Por  eso  es  que  el  estudio  antes  mencionado,  como  tantos  otros,  fue  realizado  sin  las   debidas  garantías  para  que  los  intereses  y  el  bienestar  de  cada  participante  del  estudio  prevaleciera  sobre  los  intereses  de  la  ciencia   y  de  la  sociedad.         §17.  Sin  embargo,  los  comités  de  ética  no  debemos  aceptar  influencias  indebidas,  y  para  cumplir  la  responsabilidad  de  nuestro  rol  en   la  aprobación  y  monitoreo  de  una  investigación,  en  orden  a  observar  el  respeto  de  la  dignidad,  los  derechos  y  el  bienestar  de  las   personas  incluidas  en  la  misma,  debemos  tener  sede  en  el  establecimiento  que  garantiza  el  cuidado  de  las  personas  a  incluir  en  un   estudio   y   en   la   que   funciona   el   centro   de   investigación   que   incorpora   a   dichas   personas.   La   subrogación   de   la   evaluación,   autorización  y  control  de  una  investigación  biomédica  en  un  comité  de  ética  ajeno  al  centro  que  ha  de  incorporar  personas  con  las   garantías  debidas  de  cuidado  y  atención  de  la  salud,  y  suficientemente  lejano  de  pacientes  y  familiares  para  su  seguimiento,  es  una   práctica  no  ética  que  vulnera  los  derechos  de  esas  personas.  Los  comités  de  ética  no  debemos  aceptar  la  subrogación  y  debemos   estipularlo  en  nuestras  pautas  operativas.     La  ausencia  de  un  sistema  nacional  integrado  de  calidad  para  evaluación  y  monitoreo   §18.  Otra  de  las  razones  que  conduce  a  la  realización  de  estudios  de  farmacología  clínica  sin  las  debidas  garantías  para  la  protección   de   los   derechos   fundamentales   de   las   personas,   es   la   ausencia   de   un   sistema   nacional   integrado   para   la   evaluación   y   monitoreo   con   la  necesaria  calidad  científica,  ética  y  legal,  para  controlar  la  gran  complejidad  actual  de  muchos  de  esos  estudios.  En  el  reducido   número   de   quienes   tenemos   dedicación   completa   a   la   bioética   desde   hace   más   de   veinticinco   años,   dedicando   gran   parte   de   nuestro   trabajo   diario   a   la   revisión   de   investigaciones   biomédicas,   hemos   podido   observar   que   en   los   últimos   años   ha   crecido   aceleradamente   la   complejidad   científica,   metodológica   y   con   ello   ética   de   muchos   ensayos   clínicos   con   medicamentos.   Pese   a   nuestra   amplia   experiencia   en   el   campo,   estas   nuevas   investigaciones   nos   obligan   a   minuciosas   evaluaciones,   con   consultas   altamente   especializadas,   y   dedicando   a   ello   muchas   horas   de   trabajo.   La   complejidad   del   diseño   de   estos   ensayos   no   solo   383 representa  una  enorme  exigencia  para  la  capacidad  de  quienes  debemos  realizar  la  evaluación  ética,  sino  también  para  los  propios   investigadores   principales   que   a   veces   confiesan   su   incapacidad   para   comprender   el   fundamento   último   para   una   ponderación   riesgo/beneficio,  para  la  determinación  de  un  margen  de  no  inferioridad,    o  para  la  fundamentación  epidemiológica  de  un  estudio   entre  otras  muchas  variables.  Y  sin  embargo,  muchos  investigadores  llevan  adelante  las  investigaciones  aún  con  esa  incomprensión   de   las   últimas   razones   científico/metodológicas   para   realizarlas.   Entre   1994   y   2003,   la   ANMAT   tuvo   una   tasa   de   rechazo   del   6%.   Nuestra  experiencia  en  revisión  de  protocolos  durante  esos  años  fue  semejante.  Pero  en  la  última  década,  y  con  un  aumento  año   tras  año,  la  complejidad,  debilidades  y  riesgos  para  las  personas  de  muchos  protocolos  propuestos,  nos  lleva  a  reparos  cada  vez  más   frecuentes  y  mayores,  y  a  una  tasa  de  rechazo  creciente  por  encontrar  observaciones  insalvables  en  el  diseño  de  estos  estudios.           §19.  Y  sin  embargo,  en  ese  marco  de  situación,  se  siguen  enviando  centenares  de  investigaciones  a  ser  evaluadas  por  comités  de   ética   locales   sin   ninguna   capacitación   especial   para   enfrentarse   a   ese   desafío.   El   resultado   no   puede   ser   otro   que   una   revisión   deficiente  que  deja  desprotegidas  a  las  personas  incluidas  en  una  investigación.  Y  cabe  preguntarse  cómo  es  posible  que  esto  suceda   una  y  otra  vez,  sin  distinción  alguna  entre  niveles  de  responsabilidad  y  exigencias  de  idoneidad  para  las  evaluaciones,  y  sin  que  el   Estado  nacional  y  los  estados  provinciales  promuevan  y  aseguren  programas  de  capacitación  continua  diseñados  para  responder,  a   esa   complejidad   tecno-­‐científica   y   bioética,   con   un   enfoque   de   derechos   humanos   que   ponga   en   el   centro   de   esa   capacitación   al   bienestar  y  los  derechos  fundamentales  de  las  personas.  La  evaluación  ética  de  un  protocolo  de  investigación  es  mucho  más  que  la   suma  que  agrega  las  opiniones  de  los  distintos  miembros  de  un  comité  de  ética  incluyendo  al  metodólogo.  La  responsabilidad  mayor   en   la   adecuada   comprensión   y   armonización   de   los   distintos   aportes   que   se   realizan   en   un   comité   de   ética,   corresponde   a   quien   actúa  como  autoridad  del  mismo.  Esta  función  debe  ser  cumplida  por  una  persona  con  suficiente  capacitación  teórico-­‐práctica,  a  la   vez   científica   y   ética,   como   para   comprender   la   interrelación   entre   unos   y   otros   aspectos.   Esa   complejidad   científica,   técnica   y   ética,   exige   una   especial   experiencia   para   su   evaluación.   Y   esto   no   puede   pedirse   a   cada   miembro   del   comité,   aunque   sí   a   la   autoridad   del   comité.  Pero  el  Estado  y  los  centros  de  investigación  tienen  la  obligación  de  garantizar  las  condiciones  y  recursos  para  que  esto  sea   posible.       §20.   Los   comités   de   ética   deben   tener   personal   rentado   para   la   dirección   y   secretaría   del   comité.   El   número   de   horas   de   dedicación   dependerá   del   número   de   protocolos   que   cada   comité   revise.   Pero   no   es   serio   derivar   a   evaluación   ad-­‐honorem,   protocolos   que   demandan  muchas  horas  para  su  lectura,  búsqueda  de  bibliografía  sobre  el  estado  de  la  cuestión,  consultas  con  especialistas  en  el   tema   específico,   intercambio   con   el   investigador,   debate   en   reunión   de   comité,   elaboración   de   los   informes   correspondientes,   seguimiento  de  los  eventos  adversos,  entrevistas  a  pacientes  incluidos,  y  monitoreo  del  estudio.  Si  esta  tarea  se  sigue  haciendo  sin  el   debido   reconocimiento   por   el   Estado   y   las   instituciones,   lo   único   que   se   promueve   es   la   inclusión   de   personas   a   investigaciones   biomédicas   sin   las   garantías   que   corresponden.   La   evaluación   y   seguimiento   de   investigaciones   es   una   tarea   especializada   que   requiere  su  reconocimiento  responsable.  La  industria  farmacéutica  paga  aranceles  en  establecimientos  públicos  y  privados  para  esta   tarea,   de   manera   que   no   cabe   argumentar   la   falta   de   recursos   para   hacer   lo   que   se   debe.   La   ANMAT   requiere   en   su   Disposición   6677/2010,   una   lista   de   miembros   de   cada   comité,   incluyendo   el   nombre,   fecha   de   nacimiento,   sexo,   profesión   u   ocupación,   posición   en   el   comité   y   relación   con   la   institución;   pero   lo   que   también   debe   pedir   para   conocer   la   realidad   operativa   de   cada   comité,  es  el  número  de  horas  que  los  miembros  dedican  a  esa  tarea  y  muy  en  especial  el  número  de  horas  rentadas  que  su  máxima   autoridad  tiene  para  realizar  su  trabajo.  Sin  este  dato  no  se  puede  saber  si  los  comités  de  ética  pueden  cumplir  o  no,  efectivamente,   con  su  tarea  de  proteger  los  derechos  de  las  personas  incluidas  en  investigaciones  biomédicas.  Esto  debe  cambiar.       384 La  estructuración  del  sistema  en  niveles  de  responsabilidad   §21.   Por   eso   es   que   el   Estado   debe   estructurar   en   niveles   de   responsabilidad   el   sistema   de   protección   de   los   derechos   de   las   personas  en  las  investigaciones  biomédicas,  y  debe  garantizar  su  funcionamiento  acorde  con  la  categorización  de  seguridad  según   riesgos,  de  eficacia  según  beneficios,  y  de  complejidad  científico-­‐metodológica.  Esa  categorización  debe  dar  lugar  a  un  criterio  que   demarque  las  atribuciones  de  los  comités  de  ética  locales,  las  comisiones  provinciales  y  de  un  organismo  nacional  de  expertos  para   la  evaluación,  asesoramiento  y  monitoreo  en  la  materia.  Hay  investigaciones  que  antes  de  ser  revisadas  por  comités  de  ética  locales   o  provinciales  deben  tener  una  revisión  preliminar  por  un  organismo  nacional  que  emita  opinión  respecto  a  la  pertinencia  o  no  de   enviarlo   directamente   o   con   modificaciones,   a   los   otros   niveles.   Eso   debería   suceder,   entre   otras,   con   todas   las   investigaciones   clasificadas  como  de  interés  nacional,  de  alto  riesgo  individual  o  para  la  salud  pública,    o  de  alta  complejidad.  Y  las  investigaciones   que   un   comité   de   ética   local   rechace   por   razones   de   incompatibilidad   entre   la   realización   de   la   investigación   y   el   respeto   de   derechos   humanos   y   libertades   fundamentales,   deben   ser   revisadas   por   un   organismo   nacional   para   que   confirme   o   rechace   con   fundamentos  explícitos  el  dictamen  de  ese  comité.    En  la  actualidad,  la  ANMAT  no  ejerce  esa  función,  y  el  rechazo  de  un  protocolo   por  un  comité  por  creer  que  su  realización  vulneraría  derechos  fundamentales,  no  tiene  procedimiento  alguno  para  su  revisión  por   un   organismo   superior   al   comité.   Ese   protocolo   puede   ser   evaluado   y   eventualmente   aprobado   por   otro   comité   de   ética   sin   intervención  y  pronunciamiento  alguno  por  parte  del  Estado  nacional  respecto  al  rechazo  del  primer  comité.  Y  como  las  provincias   tienen   distintos   sistemas   de   regulación   sobre   investigaciones,   también   puede   suceder   que   una   investigación   rechazada   en   una   provincia  por  poner  en  riesgo  derechos  fundamentales  de  las  personas,  pueda  ser  autorizada  en  otra  que  entienda  que  no  existe  ese   riesgo.  Esta  situación  desautoriza  en  los  hechos  a  la  obligación  de  los  comités  de  ética  de  proteger  los  derechos  de  las  personas  a   incluir  en  investigaciones  biomédicas  y  es  uno  de  los  signos  más  graves  de  las  inconsistencias  morales  del  sistema  de  evaluación  de   investigaciones  biomédicas.  En  esa  falta  de  distinción  y  armonización  entre  responsabilidades  locales,  provinciales  y  nacionales,  de   los  comités  y  comisiones  de  bioética,  y  del  Estado,  las  personas  incluidas  en  investigaciones  biomédicas  quedan  expuestas  a  graves   faltas  de  garantías  en  la  protección  de  sus  derechos.       §22.   La   evaluación   y   aprobación   de   investigaciones   biomédicas   por   comités   de   ética   a   veces   llamados   “independientes”,   que   no   pertenecen   a   la   institución   sede   del   centro   de   investigaciones,   ni   forman   parte   de   la   administración   pública   provincial   o   nacional,   es   una   seria   transgresión   que   debe   rechazarse.   En   el   año   2002,   el   comité   de   ética   del   Hospital   de   Clínicas   aprobó   un   estudio   sobre   olanzapina   intramuscular   en   pacientes   con   esquizofrenia,   distinto   del   antes   mencionado   comparativo   con   ziprasidona.   Sin   embargo,   aunque  en  la  base  de  datos  de  ANMAT  figura  este  hospital  como  centro  de  investigación  y  un  investigador  de  este  hospital  como   investigador  principal,  el  comité  institucional  de  ética  que  figura  como  que  aprobó  el  ensayo  para  el  centro,  pese  a  haberlo  hecho   nosotros,  es  el  comité  hoy  conocido  como  Comité  de  Ética  en  Investigación  Clínica.    Aunque  esto  pudiera  leerse  como  un  error  en  la   carga   de   la   información,   esto   no   es   así.   De   los   38   estudios   autorizados   por   la   ANMAT   en   lo   que   va   de   este   año,   más   de   la   mitad   aparecen   aprobados   por   dos   comités   de   ética   que   no   se   vinculan   con   los   centros   de   investigación   que   realizarán   el   estudio,   ni   tampoco  forman  parte  de  un  establecimiento  de  salud  que  vaya  a  prestar  atención  a  las  personas  incluidas  en  el  mismo:  estos  s on  el   “Comité  Independiente  de  Ética  para  Ensayos  en  Farmacología  Clínica  (FEFYM)”  y  el  “Comité  de  Ética  Independiente  en  Investigación   Clínica”,  denominado  desde  2012  “Comité  de  Ética  en  Investigación  Clínica  (CEIC)”.  Algunas  de  las  investigaciones  que  estos   comités   aprueban,  se  realizan  a  cientos  de  kilómetros  de  sus  sedes,  sin  posibilidad  alguna  de  monitoreo  o  de  atención  a  las  demandas  que   los  pacientes  pudieran  tener  para  recurrir  al  comité.  El  estudio  titulado  “Evaluación  comparativa  de  la  seguridad  y  la  eficacia  de  la   daptomicina   frente   al   estándar   de   atención   en   sujetos   pediátricos   de   dos   a   diecisiete   años   de   edad   con   bacteriemia   causada   por   Staphylococcus  Aureus”,  a  realizarse  en  el  Hospital  de  Niños  Dr.Orlando  Alassia,  de  Santa  Fe,  autorizado  por  ANMAT  en  noviembre   385 de   2013,   y   un   estudio   sobre   oseltamivir   en   pacientes   inmunocomprometidos   con   influenza,   a   realizarse   en   el   mismo   hospital,   autorizado  por  ANMAT  en  enero  de  2014;  así  como  el  estudio  de  seguridad  para  cambiar  los  antipsicóticos  existentes  por  bifeprunox   en  pacientes  con  esquizofrenia,  realizado  en  el  Instituto  Neurociencias  de  Mendoza,  y  autorizado  por  ANMAT  en  2009;  fueron  todos   aprobados  por  el  Comité    Independiente  de  Ética  para  Ensayos  en  Farmacología  Clínica  de  la  Ciudad  de  Buenos  Aires,  y  son  solo  tres   ejemplos   entre   centenares   de   una   cuestión   que   lleva   tantos   años   como   la   existencia   misma   de   nuestro   organismo   regulador   del   medicamento.  Y  esta  situación  se  permite  a  pesar  de  tratarse  de  población  pediátrica  y  psiquiátrica,  altamente  vulnerable,  lo  cual   resulta   extremadamente   grave.   A   estos   comités   hoy   se   les   permite   seguir   actuando   de   hecho   como   si   realizaran   una   suerte   de   habilitación  de  alcance  nacional,  sin  que  esta  función  y  autoridad  se  encuentre  recogida  en  ninguna  norma  que  así  lo  disponga.  Estos   comités,  que  en  modo  mayoritario  aparecen  aprobando  investigaciones  sin  esas  responsabilidades,  representan  una  de  las  graves   fallas  éticas  de  nuestro  sistema  que  debe  ser  rechazada  y  a  la  que  debe  ponerse  fin.       Otros  problemas  que  hacen  posible  la  realización  de  investigaciones  no  éticas   §23.  Otro  de  los  problemas  fundamentales  que  hacen  posible  la  realización  de  investigaciones  no  éticas  es  la  falta  de  acceso  público   y   de   cada   uno   de   los   responsables   del   sistema   a   una   amplia   información   sobre   estos   estudios.   De   ese   modo   las   personas   podrán   tomar   una   decisión   informada   sobre   su   inclusión   o   no   en   una   investigación.   La   transparencia   en   la   información   es   una   clave   fundamental  para  un  sistema  responsable  que    la  administración  pública  debe  garantizar.       §24.  La  restricción  impuesta  por  la  confidencialidad  en  la  evaluación  de  ensayos  clínicos  no  puede  ser  contraria  a  la  protección  de  las   personas,   y   por   eso,   los   comités   de   ética   deben   poder   intercambiar   información   sobre   estos   estudios   cuando   resulte   necesario   para   un  mejor  cumplimiento  de  su  función.  Este  supuesto  debe  afirmarse  en  las  pautas  operativas,  y  quedar  expresamente  recogido  en   los  contratos  que  establecen  los  centros  de  investigación,  los  investigadores  y  los  patrocinadores.       §25.  Para  finalizar:  en  Argentina,  las  normas  existentes  permiten  la  autorización  automática  de  un  fármaco  que  haya  sido  autorizado   en  un  país  de  alta  vigilancia.  Así,  el  Estado  nacional  subroga  su  rol  de  agente  moral  y  protección  de  los  derechos  de  las  personas.  Sin   embargo,   los   países   productores   de   medicamentos   han   ido   flexibilizando   sus   exigencias   regulatorias   ante   el   enorme   poderío   y   crecimiento   acelerado   de   la   industria   farmacéutica   y   sus   estudios,   mientras   ha   crecido   la   complejidad   y   riesgo   de   esos   ensayos   clínicos.  Todo  esto  aumenta  la  desprotección  de  las  personas  en  cualquier  país.  Por  eso  es  que  esta  norma  debe  ser  modificada  y,  al   igual  que  Brasil,  nuestro  país  debe  reservarse  la  potestad  de  evaluar  y  juzgar  en  modo  autónomo  si  una  investigación  tiene  interés   comunitario,  una  relación  riesgo/beneficio  aceptable,  y  es  éticamente  justificable.         386 NEUROCIENCIAS  E  INVESTIGACIÓN  EN/CON  ANIMALES:   MITOS  Y  RETOS  ACTUALES   Marta  Alicia  Bigliardi   Profesora  en  Ciencias  Biológicas  y  Naturales.  Maestría  en  Ética  Aplicada,  especialidad  Bioética  (Tesista).  Miembro   del  Comité  de  Ética  de  Hospital  María  Ferrer  [email protected]   Carmen  Alicia  Cardozo  de  Martínez   DDS,  MSc,  Fogarty  International  Scholar  en  Ética  en  Investigación  Biomédica  y  Sicosocial  OMS/OPS  Univ.  de  Chile.   Profesora  Titular  pensionada  de  la  Univ.  Nac.  de  Colombia,  actualmente  miembro  del  Centro  Interdisciplinario  de   Estudios  en  Bioética,  Vicerrectoría  de  Investigación  Universidad  de  Chile.  [email protected]   Silvina  Lidia  Heisecke   Médica  Veterinaria  Universidad  de  Buenos  Aires.  Profesional  Principal  Carrera  de  Apoyo  a  la  Investigación,   Consejo  Nacional  de  Investigaciones  Científicas  y  Técnicas,  CONICET.  Miembro  Sub-­‐Sección  Investigación  y   Rehabilitación  de  Enfermedades  Neurocognitivas,  Sección  Neurología,  Dpto.  Medicina,  CEMIC,  Buenos  Aires,   Argentina.  [email protected]   El   prefijo   “neuro”   se   ha   instalado   ampliamente   en   muchos   ámbitos   de   nuestra   vida   cotidiana.   Neuroética,   neuroeconomía,   neuroeducación   y   neuroimágenes   constituyen   algunos   ejemplos   de   la   forma   en   que   los   conocimientos   generados   en   torno   al   sistema  nervioso  se  han  aplicado  a  otros  campos  y  un  reconocimiento,  quizás  no  suficientemente  asumido,  que  todas  las  actividades   animales,  humanas  y  no  humanas,  están  originadas,  reguladas  y  ejecutadas  gracias  a  la  función  del  sistema  nervioso.  La  ciencia  no   ha  escapado  a  esta  realidad,  por  lo  que  también  contamos  con  el  término  neurociencias.     Un   neófito   podría   deducir   que   las   neurociencias   son   la   rama   de   la   ciencia   que   estudia   a   las   neuronas.   Sin   embargo,   esta   palabra   encierra  un  concepto  mucho  más  amplio.  Si  bien  las  neuronas  ocupan  un  lugar  preponderante,  las  neurociencias  también  abarcan     todos   los   aspectos   de   la   anatomía   y   fisiología   normal   y   patológica   del   sistema   nervioso   central   y   periférico,   el   estudio   del   comportamiento  humano  y  animal,  los  sentimientos  y  la  relación  entre  la  mente  y  el  cerebro.  Los  modelos  experimentales  animales   o  Animales  de  Laboratorio,  han  aportado  mucho  del  conocimiento  actual  en  neurociencias  y  su  ámbito  de  estudio  incluye  al  instinto,   el   aprendizaje,   la   conducta   y   la   cognición   que   engloba   la   memoria   y,   en   el   ser   humano,   al   lenguaje,   la   capacidad   de   cálculo   y   las   funciones  ejecutivas  (programar  y  ejecutar  una  tarea),  entre  otras.     La  investigación  en  neurociencias  se  ha  desarrollado  en  diversos  niveles  de  complejidad,  partiendo  de  los  organismos  completos  y   las   primeras   disecciones   realizadas   en   la   antigüedad,   pasando   por   los   sistemas   orgánicos,   la   utilización   de   órganos   completos   o   parciales  y  llegando  luego  a  los  niveles  tisulares,  celulares  y  moleculares.  El  camino  de  la  construcción  de  conocimiento  ha  pasado   sucesivas  veces  por  la  disección,  la  separación  y  la  búsqueda  del  detalle  pequeño  para  luego  recomponer  esos  datos  y  llevarlos  a  los   mamíferos   mayores   y   primates   hasta   llegar   al   hombre.   Otras   veces,   en   ese   camino,   se   ha   recurrido   al   empleo   de   modelos   teóricos   y   prácticos   in   silica   o   in   vitro   para   llegar   luego   al   nivel   in   vivo   en   diferentes   modelos   animales   como   C.   elegans,   Aplysia   punctata,   renacuajos,  sapos,  embriones  de  pollo,  pequeños  roedores,  perros,  gatos,  cerdos  y  primates,  incluido  el  hombre.     1 La   investigación   hace   que   la   ciencia   y   los   modelos   experimentales,   animales   y   no   animales,   brinden   los   datos   con   los   que   los   neurocientíficos   van   tejiendo   la   telaraña   que   busca   una   verdad.   Las   tecnologías   contemporáneas   nos   tienen   acostumbradas   a                                                                                                                                       1  Siempre  que  se  hace  referencia  a  un  modelo  experimental  animal,  se  está  colocando  una  variable  a  estudiar  en  un  ser  vivo  que,  por  lo  tanto,  se   considera  experimental.  En  el  caso  de  los  animales  de  laboratorio,  su  uso  no  solo  refiere  a  la  etapa  de  investigación  sino  también  su  cría,  albergue  y   387 obtener  datos  muy  concretos  y  precisos  sobre  valores  y  parámetros  biológicos  pero,  si  hay  algo  que  caracteriza  a  los  seres  vivos,  es   su  capacidad  para  el  cambio  y  la  adaptación.  Por  este  motivo,  biología  y  tecnología  no  terminan  de  coincidir  en  un  punto  común.       Intentaremos,  en  este  capítulo,  revisar  no  exhaustivamente  y  resumir  la  evolución  del  conocimiento  en  torno  al  sistema  nervioso  y  el   rol  que  han  tenido  y  tienen  los  modelos  animales  en  la  generación  de  estos  saberes.  Nos  cuestionaremos  también,  a  la  luz  de  los   conocimientos   actuales   en   neurociencias,   la   validez   de   los   modelos   animales   empleados   en   los   experimentos   y   la   posible   extrapolación   de   los   resultados   obtenidos.   Reiteraremos   los   aspectos   fundamentales   relacionados   con   el   uso   y   cuidado   de   los   animales  en  la  investigación  en  neurociencias  contenidos  en  guías  y  acuerdos  internacionales.   Construyendo  conocimientos  en  neurociencias   Desde   tiempos   inmemoriales,   los   animales,   las   guerras,   las   discapacidades   congénitas   y   adquiridas,   las   enfermedades   y   la   muerte   misma,  han  sido  los  modelos  y  hechos  inspiradores  de  la  búsqueda  y  generación  de  conocimientos;  algunos,  por  esa  condición  tan   humana  de  querer  saber  y  entender,  y  otros  con  la  intención  de  prevenir,  tratar  o  curar  enfermedades.  Por  el  año  1600,  Sir  Francis   Bacon   clasificaba   a   la   investigación   como   experimenta   lucifera,   para   hacer   referencia   a   los   experimentos   que   arrojaban   luz   sobre   un   asunto   y   experimenta   fructifera   para   los   que   rendían   frutos   concretos.   La   distinción   entre   investigación   básica   y   aplicada   resulta   relevante   cuando   nos   adentramos   en   el   análisis   de   los   modelos   animales   en   experimentación,   especialmente   en   el   área   de   las   neurociencias.       Sin  dudas,  uno  de  los  primeros  desafíos  con  los  que  se  enfrenta  un  estudiante  de  carreras  relacionadas  con  las  ciencias  biológicas  y   biomédicas,  es  el  asumir  y  comprender  la  frase  “la  ontogenia  recapitula  la  filogenia”.  No  resulta  sencillo  incorporar  el  concepto  de   que  cada  individuo  está  repitiendo  y  reconstruyendo  la  evolución  de  su  especie.  Más  desafiante  aún  es  tratar  de  construir  la  idea  de   que  un  individuo,  no  solo  está  recapitulando  a  su  propia  especie  sino  que  está  tomando  sucesos,  procesos,  reacciones,  respuestas   que  también  suceden  en  otras  especies  no  siempre  cercanas  en  la  escala  filogenética.     Un   apropiado   ejemplo   para   esta   afirmación   ha   quedado   puesto   en   evidencia   gracias   a   la   investigación   en   neurociencias   con   animales.   La   hormona   concentradora   de   melanina,   conocida   como   MCH   por   las   iniciales   de   su   nombre   en   inglés,   Melanin   1 Concentrating  Hormone,  es  un  péptido  cíclico  de  diecinueve  aminoácidos  que  fue  descripto  originalmente  por  Kawauchi,  en  1983,   en  la  glándula  pituitaria  de  peces  teleósteos  y  relacionado  con  la  regulación  del  color  de  su  tegumento.  Identificado  el  péptido,  se  lo   buscó   en   ratas   de   laboratorio   y   se   lo   encontró   con   funciones   de   neurotransmisión   en   su   sistema   nervioso   central   (SNC).   Las   investigaciones  continuaron  en  el  ser  humano  y  hoy  se  le  reconocen  funciones  relacionadas  con  el  arousal  (término  difícil  de  traducir   2,3 al  español),  el  control  del  sueño  y  la  vigilia  así  como  del  apetito  y  el  peso  corporal,  la  función  reproductiva,  entre  otras.       Un  derrotero  semejante  recorrieron  los  conocimientos  relacionados  con  el  Péptido  Vasoactivo  Intestinal  VIP  (por  su  sigla  en  inglés   4 Vasoactive   Intestinal   Polypeptide)   aislado   originalmente   por   Said   and   Mutt,   en   1970,   del   intestino   delgado   de   cerdo,   luego   identificado  en  la  rata  y  hoy  reconocido  también  como  neurotransmisor  en  el  sistema  nervioso  humano.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             cuidado  que  implica  que,  en  condiciones  de  no  experimentación,  el  animal  debe  mantener  condiciones  de  vida  digna  y  adecuada  a  su  especie,  su   fisiología   y   etología.   El   animal,   en   este   caso,   no   es   únicamente   para   la   experimentación   sino   que   tiene   una   nueva   forma   de   vida   dada   por   los  seres   humanos  que  debe  garantizar  su  bienestar  a  la  vez  que  dar  resultados  fiables  y  válidos  para  justificar  éticamente  su  entrega  a  la  investigación.  Estos   animales  nacen,  crecen  y  mueren  en  los  laboratorios,  por  lo  que  ya  no  existe  para  ellos  la  vida  silvestre.   388 El   VIP   es   un   polipéptido   de   veintiocho   aminoácidos   secretado,   principalmente,   por   las   células   de   todo   el   intestino   y   relacionado   originalmente   con   el   control   de   la   secreción   de   electrolitos   y   agua   por   parte   de   la   mucosa   intestinal.   Sin   embargo,   las   sucesivas   investigaciones  continuaron  encontrándole  funciones  tanto  a  nivel  de  diferentes  tejidos  y  su  inervación  periférica  como  también  a   5,6 nivel  del  SNC.     Más   interesantes   se   volvieron   aún   las   neurociencias   cuando   se   describió   al   óxido   nítrico   (NO,   nitric   oxide)   como   una   molécula   gaseosa  sintetizada  a  partir  del  aminoácido  L-­‐arginina  por  la  acción  de  la  enzima  óxido  nítrico  sintasa  (NOS,  del  inglés,  nitric  oxide   synthase)   y   se   le   atribuyó   funciones   como   neurotransmisor   y   componente   de   las   vías   de   señalización   que   operan   entre   los   vasos   7 sanguíneos  cerebrales,  las  neuronas  y  la  glía.  La  síntesis  de  NO  a  nivel  del  SNC  está  regulada  por  tres  isoformas  de  NOS:  la  óxido   nítrico   sintasa   endotelial   (eNOS),   la   óxido   nítrico   sintasa   neuronal   (nNOS)   y   la   óxido   nítrico   sintasa   inducible   (iNOS).   La   alteración   de   8,9 las  vías  de  síntesis  de  NO  subyace  en  muchos  mecanismos  de  lesión  cerebral.       Resulta  curioso  que,  en  este  capítulo,  todavía  no  nos  hemos  referido  a  las  neuronas  sino  a  lo  que  ellas  hacen:  sintetizar,  liberar  y   recaptar   neurotransmisores,   siempre   en   relación   al   espacio   sináptico.   Quizás   porque   es   nuestro   conocimiento   más   reciente   y   contemporáneo  que  se  construyó  sobre  la  base  de  la  electrofisiología,  la  ley  del  todo  o  nada,  la  transmisión  del  impulso  nervioso,  las   teorías  de  membrana,  los  balances  de  sodio,  potasio  y  cloro  y  el  estudio  de  la  neurona  aislada.  Cuenta  Eric  Candel,  primer  médico   psiquiatra   en   recibir   el   Premio   Nobel   en   el   año   2000,   por   sus   estudios   en  A.   punctata   relacionados   con   el   aprendizaje   y   la   memoria,   que  cuando  inició  su  formación  en  1955  se  desalentó  mucho  cuando  su  maestro  Harry  Grundfest  le  indicó  que  debía  estudiar  “una   10 célula  por  vez”.     Dice   el   saber   popular   “una   golondrina   no   hace   verano”   y   una   neurona   no   hace   sinapsis...   ¿De   qué   vale   una   neurona   si   no   puede   hacer   sinapsis   con   otra   neurona   o   con   un   órgano   receptor   o   un   órgano   efector?   ¿Cómo   pensamos   a   la   neurona   hoy?   Como   una   célula   nerviosa,   muy   nerviosa,   aislada   o   como   un   modelo   de   integración   y   comunicación…   Veamos   entonces   otro   aporte   de   la   investigación  con  animales  que  ilustra  esta  invitación  a  la  reflexión.     Existen  líneas  de  trabajo  en  las  que  se  entrena  a  un  primate  no-­‐humano  para  cumplir  ciertas  tareas  y  consignas  que  son  “premiadas”   o   “castigadas”   según   el   diseño   del   experimento.   Los   monos   más   “inteligentes”   no   cumplen   las   consignas   y   son   descartados   (seguramente   sometidos   a   eutanasia   u   olvidados   en   una   jaula   con   agua   y   alimento,   hasta   que   puedan   ser   destinados   a   otro   experimento   siempre   que   las   manipulaciones   previas   no   los   hayan   convertido   en   “no   aptos”   para   una   nueva   investigación).   Los   monos   más   sumisos,   aprenden   la   tarea   y   se   les   colocan,   entonces,   electrodos   en   puntos   muy   precisos   del   cerebro,   fijados   al   cráneo,   para  registrar  la  actividad  de  una  única  neurona...  Como  todo  este  proceso  de  preparación  del  sujeto  experimental  puede  llevar  más   de  un  año  solo  se  obtiene,  por  lo  general,  un  único  mono  que  cumple  todos  los  parámetros  fijados  por  el  investigador.  El  resultado   logrado   luego   del   registro   de   la   actividad   de   una   sola   neurona,   de   un   solo   mono,   se   publica   a   posteriori   con   títulos   tales   como   11,12 “Participación  de  las  neuronas  prefrontales  en  tareas  de  memoria”.  Esta  descripción  dista  enormemente  de  la  gran  preocupación   colectiva  de  quienes  usan  y  cuidan  animales  de  laboratorio  en  relación  al  tamaño  de  la  muestra  y  la  validez  del  diseño  estadístico,   situación  que  ha  obligado  a  que  los  Comités  Institucionales  de  Uso  y  Cuidado  de  Animales  de  Laboratorio  (CICUAL  por  su  sigla  en   español,   IACUC   en   inglés)   incluyan   siempre   dentro   de   sus   miembros   a   un   estadístico   con   experiencia   y   conocimiento   en   investigación  con  animales.     389 Apasionantes  las  neurociencias  pero…  ¿y  los  animales?   Las   civilizaciones   antiguas   como   los   persas,   los   egipcios   o   los   pueblos   originarios   adoraban   a   algunos   animales,   elegidos   especialmente   por   alguna   característica   que   esa   sociedad   admiraba   como   la   capacidad   para   volar,   tener   mucha   fuerza   o   poder   comer  hierbas  muy  tóxicas  sin  que  les  hicieran  daño.  Las  imágenes  adoradas  podían  estar  representadas  por  un  animal  real,  como  el   toro  que  personifica  al  dios  Baal,  o  modelados  que  combinaban  partes  humanas  con  otras  de  animales  o  partes  de  animales  entre  sí.   Posiblemente  por  admiración  o  por  temor  a  lo  desconocido  eran  considerados  especiales.     En   cambio,   los   antiguos   griegos   pensaban   que   todos   los   entes   o   seres,   todo   lo   que   existía,   se   dividía   en   “personas”   y   “cosas”   con   un   concepto  muy  restringido  de  persona:  solo  lo  eran  los  hombres  libres  jóvenes  que  además  eran  bellos  y  buenos;  el  resto,  mujeres,   niños,  ancianos  y  todos  los  demás  seres  vivos  eran  considerados  cosas  y  no  se  diferenciaban  de  las  rocas  a  las  que  se  les  asignaba  el   mismo  valor.  El  uso  y  el  sometimiento  eran  totales  y  no  se  tenía  cuidado  alguno  con  ellos.     La  tradición  judío-­‐cristiana  tuvo  un  enfoque  con  otras  características  según  lo  reflejan  los  textos  sagrados:     Dios  dijo:  “Hagamos  al  hombre  a  nuestra  imagen  y  semejanza  y  que  le  estén  sometidos  los  peces  del  mar  y  las  aves  del   cielo,  el  ganado,  las  fieras  de  la  Tierra  y  todos  los  animales  que  se  arrastran  por  el  suelo”.  Génesis  I,  v  26.  Y  los  bendijo   diciéndoles:  “Sean  fecundos,  multiplíquense,  llenen  la  Tierra  y  sométanla;  dominen  a  los  peces  del  mar  y  a  las  aves  del   cielo  y  a  todos  los  seres  vivientes  que  se  mueven  sobre  la  Tierra”.  Génesis  I,  v  28.     El  hombre  es  el  amo,  todo  le  pertenece.  Con  esta  idea  de  dominación  y  de  pertenencia,  el  hombre  de  nuestra  cultura  se  dispuso  a   usar   a   los   animales,   la   tierra   y   la   Tierra   para   su   servicio,   incluida   la   generación   de   conocimiento.   La   idea   de   “uso”,   se   mantuvo   durante  siglos,  utilizando  a  los  animales  para  lo  que  fuera  menester  ya  sea  carga,  transporte,  abrigo,  alimento,  comercio,  diversión  u   2 objeto  de  estudio.     Hubo   algunos   intentos   de   protección   animal   surgidos   de   comunidades   religiosas   en   el   siglo   XVII,   especialmente   en   comunidades   europeas   protestantes   pero,   en   general,   las   consideraciones   sobre   los   animales   variaron   poco   durante   siglos   y   fluctuaron   entre   cierto  cariño  por  los  animales  domésticos  y  la  indiferencia.     Debieron   pasar   muchos   años   para   que   nuestra   civilización   sufriera   un   quiebre   importante   en   su   forma   de   pensar,   que   ocurrió   luego   de   arrojarse   la   bomba   nuclear   en   Hiroshima   y   Nagasaki.   Hasta   ese   momento,   se   creía   que   la   naturaleza   (y   todo   lo   que   la   constituye)   tenía   un   poder   infinito   de   recuperación.   No   importaba   lo   que   se   hiciese,   la   Tierra   y   toda   la   naturaleza   se   recuperaban   siempre.   Pero   a   partir   de   la   devastación   que   causaron   esas   bombas   nucleares   y   la   ausencia   de   toda   vida   en   los   terrenos   afectados   por   ellas,   durante  cerca  de  veinte  años,  mostró  que  la  naturaleza  acusa  recibo  y  obra  en  consecuencia.       El  desarrollo  científico,  que  para  aquél  entonces  se  fundamentaba  en  la  experimentación  en  seres  humanos,  hecho  que  dio  pie  a  las   primeras  denuncias  y  declaraciones  universales  sobre  respeto  a  las  personas,  especialmente  aquellas  en  condición  de  vulnerabilidad,   generó   un   innumerable   cúmulo   de   investigaciones   en   animales   con   graves   denuncias   de   abuso   y   maltrato,   especialmente   de   perros                                                                                                                                       2   En   la   actualidad,   el   concepto   de   uso   se   ha   asociado   a   todos   los   procedimientos   técnicos   de   albergue,   diseño   y   desarrollo   de   procedimientos   experimentales,  punto  final,  muerte  sin  dolor  ni  sufrimiento,  conservación  de  especímenes,  etc.,  mientras  que  se  ha  adicionado  permanentemente   el   término   cuidado   para   hacer   referencia   a   las   condiciones   éticas   de   reconocimiento   y   protección   de   los   animales   según   sus   características   etológicas  y  de  bienestar.     390 y  primates.  Esta  situación,  aunque  ha  cambiado,  mantiene  entre  muchos  grupos  sociales  el  imaginario  del  científico  cruel  que  olvida   el  respeto  y  consideración  que  se  debe  a  los  animales  como  parte  integral  del  ecosistema.       La  Segunda  Guerra  Mundial,  al  igual  que  otras  guerras  previas,  trajo  muchas  derivaciones  en  el  pensar  humano  que  involucran  a  la   13 naturaleza   y   a   todos   los   seres   vivos,   entre   los   que   están   obviamente   los   animales   y   también   los   seres   humanos.   El   filósofo   alemán   Hans   Jonas,   refugiado   en   Canadá   y   luego   en   EE.UU.,   extrae   consecuencias   morales   de   sus   estudios   filosóficos   y   comienza   a   desarrollar  una  nueva  ética  de  la  responsabilidad  orientada  al  futuro  y  a  la  subsistencia  de  las  futuras  generaciones  centrada  en  los   problemas  éticos  y  sociales  creados  por  la  tecnología.         El   principio   de   responsabilidad   planteado   por   Jonas es   fundamental   en   el   diálogo   ético-­‐filosófico   porque,   partiendo   del   principio   14 “vida”,   se   proyecta   sobre   la   responsabilidad   de   cuidar   la   vida.   La   vida   propia,   la   ajena   y   la   de   todo   el   planeta   siendo,   entonces,   fundamental  a  la  hora  de  considerar  a  la  Naturaleza,  como  la  llama  Jonas,  o  el  medio  ambiente  como  lo  denominamos  actualmente.   Jonas   sostiene   que,   desde   el   “saber”,   el   ser   humano   puede   “accionar”   con   eficiencia.   Esta   afirmación   debía   ser   una   gran   preocupación  de  la  época  porque  también  se  le  atribuye  a  Albert  Einstein  la   frase   “Aquellos   que   tienen   el   privilegio   de   saber,   tienen   la   obligación   de   actuar”.   La   percepción   que   implica   saber,   posibilita   el   “poder”   de   responder   a   las   demandas   del   medio,   modificándolo  o  modificándose.     Jonas   continúa   y   enlaza   la   idea   de   libertad   con   su   principio   de   responsabilidad.   Valorar   la   vida,   reconocer   la   libertad   del   hombre   con   respecto  al  medio  ambiente  y  la  capacidad  de  interaccionar  con  él,  lo  lleva  a  decir:  “El  hecho  de  poseer  el  valor  supremo  de  la  vida  y   de  poder  relacionarse  y  modificarla,  implica  el  deber  de  cuidarla”.     El  principio  de  responsabilidad  de  Hans  Jonas  nos  orienta  a  pensar  que  la  naturaleza,  así  comprendida,  se  determina  como  lo  que   15 debe   ser   “respetado”,   “preservado”   o   “conservado”.   La   ciencia   nos   permite   anticipar,   en   parte,   los   resultados   previsibles   de   nuestras   acciones.   Jonas   toma   en   cuenta,   por   un   lado,   la   extensión   de   nuestros   poderes   y,   por   el   otro,   la   de   nuestros   deberes,   fundando  su  filosofía  de  la  vida  en  una  ética  de  la  responsabilidad.  Esta  nos  impone  transmitir  a  las  generaciones  presentes  y  futuras   un  ambiente  que  permita  que  la  vida  continúe,  es  decir,  pone  en  relevancia  el  derecho  a  la  vida  de  las  generaciones  futuras.   No  carece  de  sentido  preguntar  si  el  estado  de  la  naturaleza  extrahumana,  la  biósfera  en  su  totalidad  y  en  sus  partes,  que   ahora  están  sometidas  a  nuestro  poder,  no  ha  llegado  a  ser  ⎯por  eso  mismo⎯  un  bien  confiado  al  hombre.  Y  que  ella   misma  tenga  una  pretensión  con  respecto  a  nosotros,  no  solo  para  nuestro  bien,  sino  igualmente  para  su  propio  bien  y  su   16   propio  derecho.   Esto  conlleva  una  crítica  a  la  idea  moderna  de  apropiación  plena  y  entera  de  la  naturaleza  y  de  lo  producido.  “La  naturaleza  es  ese   bien   común   del   que   se   puede   usar”   pero   que   no   nos   pertenece.   Es   imposible   la   negación   de   la   intervención   del   hombre   sobre   la   naturaleza,  pero  Jonas  ejerce  una  crítica  a  esa  intervención  técnica,  señalando  que  se  puede  usar  pero  no  “abusar”.  La  tierra  es  un   “patrimonio”   común   de   la   Humanidad,   pero   sin   sentido   de   propiedad,   no   nos   pertenece,   por   ello   Jonas   insta   a   regresar   a   la   antigua   idea  de  “usufructo”  para  suplantar  la  idea  de  propiedad.     La  ética  de  la  responsabilidad  de  Jonas  se  funda  sobre  la  solidaridad  creciente,  en  las  interacciones  de  los  hombres  con  la  naturaleza   y   entre   ellos.   Esto   implica   tomar   conciencia   de   lo   común   y   de   la   comunidad   que   formamos   con   nuestro   medio.   Usar   responsablemente  la  naturaleza  es  obrar  con  prudencia,  orientar  y  controlar  la  acción.  La  cuestión  no  es  hacer  menos,  sino  de  otro   modo.   391   El   paradigma   de   esta   idea   de   relación   hombre-­‐naturaleza   retorna   a   las   antiguas   concepciones   aborígenes,   de   la   tierra   como   un   bien   prestado,  la  madre  tierra,  que  nos  sirve  de  morada  y  sustento,  pero  que  debemos  devolver  para  uso  de  nuestros  descendientes  sin   deteriorar.   La   ficción   estática   de   la   naturaleza   no   antropomorfizada   es   imposible   de   mantener.   Obliga   permanentemente   a   los   CICUAL   a   deliberar   sobre   la   relación   animal-­‐humano,   el   dolor   y   el   sufrimiento   animal,   pero   también   el   sufrimiento   que   puede   padecer  el  mismo  investigador  y  su  equipo  de  trabajo  ante  el  dolor  del  animal,  obligándose  entonces  a  aplicar  todos  los  protocolos   de  analgesia  y  anestesia  para  evitarlo  y  así  proteger  al  animal  y  a  sí  mismo.     Uso,  cuidado,  ética  y  técnica  en  investigación  en  neurociencias  con  modelos  animales   Al  igual  que  en  otros  campos  de  la  investigación  biológica  y  biomédica,  el  uso  de  modelos  animales  experimentales  en  neurociencias   requiere   no   solamente   de   un   trabajo   cuidadoso   en   torno   al   bienestar   del   animal   sino   también   en   la   búsqueda   de   la   validez   y   reproducibilidad   de   los   resultados   de   la   investigación  desarrollada   a   partir   de   su   uso.   Este   es   un   imperativo   ético   pues   solamente   de   esta   manera   se   puede   justificar   su   empleo.   Ello   implica   pensar   necesariamente   en   el   control   de   las   variables   experimentales   que   deben  ser  reducidas  al  máximo  para  lograr  un  diseño  experimental  adecuado.  Ese  control  de  las  variables  tiene  una  relación  directa,   a   la   vez,   con   la   definición   al   máximo   de   las   condiciones   de   producción,   albergue,   cuidado   y   manejo   del   animal   en   los   sitios   de   experimentación.  Por  ello,  al  igual  que  en  la  aplicación  de  otras  metodologías  y  modelos,  se  requiere  un  estricto  control  fijado  por   programas   de   aseguramiento   de   la   calidad   del   modelo   experimental   que,   en   el   caso   de   las   neurociencias,   involucra   respuestas   biológicas  y  comportamentales  del  animal  que  deben  ser  evaluadas  para  responder  a  la  pregunta  del  investigador  quien,  a  su  vez,   debe   contar   con   todo   el   conocimiento   requerido   para   la   investigación   con   ellos.   Si   en   investigación   biomédica   se   requiere   certificación  o  acreditación  para  el  uso  de  animales,  en  neurociencias  es  más  importante  aún  contar  con  investigadores  idóneos  en   cada  campo  de  conocimiento.  En  Europa  y  EE.UU.  se  realizan  certificaciones  por  cada  procedimiento  aplicado  que  deben  renovarse   cada  dos  años  cuando  ellos  recurren  a  métodos  invasivos.       De   allí   que   el   concepto   de   Modelo   Animal   Experimental   o   Modelo   Animal   de   Investigación   es   un   animal   que   cumple   con   ciertos   requisitos   o   estándares   previamente   establecidos   que   garantizan   su   pleno   conocimiento,   su   albergue   y   cuidado   técnica   y   adecuadamente  realizado  y  su  condición  etológica  reconocida  y  asegurada  a  favor  del  bienestar  del  animal.  Es  decir  que  el  animal   que  se  utilice  en  investigación  no  puede  ser  tomado  de  su  medio  natural,  pues  sería  imposible  considerar  la  cantidad  de  variables   que   afectan   su   comportamiento   tanto   biológico   como   relacional,   situación   que   invalidaría   los   resultados   de   la   investigación.   Por   esto,   tanto   las   Guías   de   Cuidado   como   los   principios   del   CIOMS 17,18   y   otras   Directivas   Internacionales 19,20   establecen   que   solo   se   empleen  animales  obtenidos  en  centros  certificados,  garantizando  además  que,  una  vez  obtenidos,  se  mantendrá  la  calidad  de  los   mismos  dando  un  albergue  y  cuidado  adecuados.     Así,   el   animal   experimental   ideal   debería   ser   capaz   de   dar   una   respuesta   fiable   y   reproducible,   fundada   en   su   pureza   vigilada,   controlada   y   contrastada,   al   igual   que   se   hace   con   otros   reactivos   (químicos   o   físicos),   sin   olvidar   su   posible   contaminación   tanto   biótica   como   abiótica   que   puede   generar   un   efecto   distorsionador   sobre   los   resultados   esperados   y/o   observados   en   el   proceso   experimental.  Estos  requisitos  ameritan  el  profundo  conocimiento  del  comportamiento  habitual  de  la  especie  a  la  que  pertenece  el   animal  para  poder  brindar  los  cuidados  de  manera  correcta,  garantizando  la  expresión  fisiológica  y  etológica  propia  de  su  especie  en   un   medio   adecuado   para   ello.   Se   requiere   además   que   haya   homogeneidad   somática,   es   decir,   grupos   de   animales   con   igualdad   de   sexo,   peso   y   edad,   situación   sencilla   de   conseguir   en   roedores   y   pequeños   animales   como   C.   Elegans,   A.   punctata   o   Drosophila   392 melanogaster)   pero   mucho   más   compleja   en   animales   mayores   como   herbívoros,   carnívoros   y   primates.   Así   mismo,   se   requiere   también   homogeneidad   genética   obtenida   por   una   tasa   de   consanguinidad   elevada   que   solo   se   logra   con   el   conocimiento   y   la   experiencia   necesarios   para   realizar   los   cruzamientos   adecuados.   Finalmente   es   imprescindible   la   homogeneidad   sanitaria,   que   implica   la   determinación   específica   de   la   flora   intrínseca   de   los   animales   y   el   uso   de   barreras   tendientes   a   evitar   posibles   contaminaciones  que  influyan  en  la  expresión  genética  del  animal  (genotipo),  condicionando  a  largo  plazo  el  fenotipo  y  a  corto  plazo   el  dramatipo  (estado  físico). 21     22   En  su  libro  Proust  y  la  Neurociencia, Jonah  Lehrer  recopila  trabajos  que  investigan  la  neurogénesis  en  monos  que,  en  un  principio,   se   daba   como   un   hecho   muy   poco   frecuente   pero   luego   se   comprobó   que   ocurría.   Él   comenta   en   una   nota   al   pie:   “Además,   casi   todos  los  primates  viven  en  un  entorno  que  coarta  la  neurogénesis.  Una  jaula  de  aspecto  tristón,  crea  un  cerebro  tristón…”.   Las  neuronas  cambian,  crecen,  establecen  nuevas  conexiones  como  se  puede  observar  en  la  Figura  1.                                       Figura  1.  Células  del  cerebelo  de  un  ratón  transgénico  (marcadas  en  verde  con  fluoresceína)  junto  a  la  localización  de  un  receptor  metabotrópico   (marcado   en   rojo   con   rodamina).   La   expresión   del   receptor   está   íntimamente   relacionada   con   el   rebrote   de   las   dendritas   primarias   y   espinas   dendríticas  en  primavera.  Los  brotes  maduros  son  expulsados  hacia  la  capa  molecular  manteniendo  el  aspecto  mostrado  en  la  imagen  hasta  bien   entrado  el  otoño.  La  imagen  titulada  “Ya  es  primavera  en  el  cerebelo”  fue  presentada  en  un  concurso  de  fotografía  científica  por  Nagore  Puente,   Dpto.  de  Neurociencias  de  la  Universidad  del  País  Vasco.  Técnica:  microscopía  confocal.     Este  tipo  de  hallazgos  y  observaciones  que  se  han  dado  a  lo  largo  de  la  evolución  del  conocimiento  en  el  campo  de  las  neurociencias,   es   lo   que   nos   invita   a   pensar   sobre   la   validez   de   los   modelos   animales   en   esta   disciplina.   ¿Cuánto   de   lo   hallado/medido   en   un   experimento   pertenece   al   animal   y   cuánto   al   ambiente?   ¿Cuánto   podemos   extrapolar   a   otras   especies   interactuando   con   otros   ambientes?  ¿Quién  y  cómo  determina  la  validez  de  una  investigación  con  animales  que  no  cumplen  con  los  mínimos  estándares  de   bienestar  y  cuidado?     Trabajar   con   Modelos   Animales   Experimentales   requiere   un   nuevo   lenguaje,   un   complejo   conocimiento   que   articule   a   la   biología,   la   antropología,  la  etología,  la  sociología,  el  derecho,  la  estadística,  los  sistemas  complejos,  la  biología  molecular,  la  bioquímica,  la  física   y  una  serie  de  conceptos  que  están  inmersos  dentro  de  esta  que  se  ha  denominado  la  Ciencia  y  tecnología  de  la  experimentación   animal,  la  cual  aún  ni  se  insinúa  en  muchos  países.  También  requiere  nuevas  actitudes,  aptitudes  y  disposición,  pues  quien  trabaja   393 con  animales  experimentales  dentro  de  las  pautas  validadas  a  nivel  internacional,  cumpliendo  con  las  disposiciones  vigentes  desde   hace  más   de   60   años   en   el   mundo   desarrollado,   se   involucra   en   un   mundo   de   sensibilidad   y   respeto   por   todos   los   seres   vivos,   por   el   dolor,  por  el  malestar,  por  el  futuro  del  mundo  y  por  tratar  de  ser  más  tolerantes  y  menos  violentos.  El  trabajo  con  rigor  y  calidad   promovido  por  las  Buenas  Prácticas  de  Laboratorio  obliga  al  investigador  y  su  equipo  a  usar  el  animal  con  los  mayores  estándares  y  a   proteger   todas   sus   respuestas   para   garantizar   sus   resultados   y   mantener   la   dignidad   de   los   animales   utilizando   el   mínimo   requerido   3 sin  sufrimiento  y  recurriendo  a  los  métodos  alternativos  siempre  que  sea  posible.       3R:  Reemplazo,  Reducción  y  Refinamiento  en  la  investigación  en  neurociencias   23 Sara   Blanco,   en   sus   “Reflexiones   morales   sobre   los   animales   en   la   filosofía   de   Martha   Nussbaum”,   plantea   que   el   trato   moral   a   los   animales  no  humanos  ha  pasado  a  ser  una  demanda  social  que  reclama  ser  resuelta  con  urgencia,  antes  que  una  cuestión  de  la  ética   aplicada  solo  asumida  por  algunos  intelectuales.     Ya  en  1955  Russel  y  Bursh  proponían  el  Principio  de  las  3  R  indicando  que,  el  avance  en  el  conocimiento  científico  debe  lograrse   procurando   el   Reemplazo   del   modelo   animal,   la   Reducción   de   la   cantidad   de   animales   utilizados   y   el   Refinamiento   de   los   procedimientos  experimentales.     Sara  Blanco,  citando  a  Martha  Nussbaum,  propone  una  justicia  interespecie  que  asegure  derechos  sociales  básicos  que  incluyan  a  los   animales  no  humanos.  Entre  las  diez  acciones  a  tomar  sugiere  “Emplear  una  metodología  basada  en  la  imaginación”  que  podemos   entenderla  como  un  retorno  a  los  tiempos  de  Ramón  y  Cajal  quien,  sin  poder  contar  con  los  medios  tecnológicos  que  evidenciaran  la   existencia   del   espacio   sináptico   y   el   modo   de   comunicación   de   las   neuronas,   pudo   imaginarlo   y   describirlo   tal   y   como   fuera   22 demostrado  muchos  años  después  con  el  advenimiento  de  la  microscopía  electrónica.  Según  cuenta  Jonah  Lehrer,  Cajal  decía  en   sus  Consejos  para  el  joven  investigador  “quien  no  posea  una  cierta  intuición  de  la  verdad,  cierto  instinto  adivinatorio  para  columbrar   la   idea   en   el   hecho   y   la   ley   en   el   fenómeno,   pocas   veces   dará,   cualquiera   que   sea   su   talento   de   observador,   con   una   explicación   razonable”.  Don  Santiago  Ramón  y  Cajal  lanzó  la  hipótesis  de  los  vacíos  existentes  entre  las  neuronas  y  propuso  que  en  el  cerebro,  al   igual  que  en  los  mapas,  los  lugares  más  interesantes  son  los  espacios  vacíos.     Hoy   podríamos   preguntarnos:   ¿Están   realmente   vacíos?   ¿Cómo   se   estudia   el   vacío?   ¿Su   estudio   podrá   equipararse   al   estudio   del   espacio?   ¿Será   tiempo   de   interactuar   con   otras   disciplinas,   con   los   que   estudian   el   espacio…   los   físicos,   los   matemáticos?   4 ¿Necesitaremos  incorporar  conceptos  de  la  física  cuántica  recurriendo  a  modelos  como  el  gato  de  Schrödinger,  concebido  en  1935,   que  tiene  la  doble  virtud  de  haber  propuesto  una  idea  desafiante  sin  sacrificar  gato  alguno?     Mientras   que   los   que   trabajamos   en   neurociencias   y   otras   ramas   de   la   biomedicina   estamos   satisfechos   porque   desciframos   el   código  genético  y  encontramos  las  bases  íntimas  de  algunas  enfermedades,  los  físicos  nos  llevan  cuerpos  de  ventaja  descubriendo   partículas   cada   vez   más   pequeñas,   sub-­‐atómicas,   que   también   están   en   nuestro   ADN.   ¿Podrán   los   animales   ayudarnos   a   integrar   estos  conocimientos?                                                                                                                                       3   Para   ejemplo   visitar   http://www.bioterios.com/2013/post.php?s=2014-­‐07-­‐24-­‐un-­‐software-­‐muestra-­‐en-­‐directo-­‐el-­‐desarrollo-­‐del-­‐sistema-­‐ nervioso-­‐celula-­‐a-­‐celula  Desarrollo  del  SNC  del  embrión  de  Drosophila  melanogaster.   4  Disponible  en  http://ed.ted.com/lessons/schrodinger-­‐s-­‐cat-­‐a-­‐thought-­‐experiment-­‐in-­‐quantum-­‐mechanics-­‐chad-­‐orzel   394   La   primera   condición   del   investigador   que   decida   trabajar   con   animales   de   laboratorio   es   el   respeto   por   la   vida,   por   el   dolor   o   el   sufrimiento  a  que  estos  pueden  ser  sometidos  en  los  experimentos  bajo  su  responsabilidad;  dentro  de  estas  últimas,  se  incluye  la   búsqueda  de  alternativas  al  uso  del  modelo  animal.     Decidido  el  empleo  de  modelos  animales,  consideramos  ineludible  observar  las  normas  emitidas  por  el  Consejo  de  Organizaciones   Internacionales  de  las  Ciencias  Médicas  (CIOMS),  Ginebra,  1985  en  sus  “Principios  Directrices  Internacionales  para  la  Investigación   18   Biomédica  que  Implique  el  Uso  de  Animales”. Transcribimos  a  continuación  las  más  relevantes:   • • • • • • Ya  que  es  imprescindible  para  la  salud  del  hombre  usar  animales  en  el  laboratorio,  este  uso  se  debe  hacer  luego   de  no  poder  reemplazarlo  por  modelos  matemáticos,  simulación  por  computadoras  y  sistemas  biológicos  in  vitro.   Se   deben   realizar   luego   de   la   debida   consideración   de   su   relevancia   para   la   salud   humana   o   animal   y   para   el   avance  del  conocimiento  biológico.   Su  cantidad  no  debe  ser  mayor  que  la  requerida  para  obtener  resultados  científicamente  válidos.   Los   investigadores   y   el   resto   del   personal   deben   tratar   siempre   a   los   animales   como   seres   sensibles   y   deben   considerar  como  imperativo  ético  su  cuidado  y  uso  apropiado,  evitándoles  o  minimizándoles  el  disconfort,  distrés   o  dolor.   Los  investigadores  deben  suponer  que  los  procedimientos  que  causan  dolor  en  los  seres  humanos  también  los   causan  en  otras  especies  vertebradas,  aunque  aún  se  requieran  más  conocimientos  acerca  de  la  percepción  de   dolor  por  parte  de  los  animales.   Los  procedimientos  con  animales  que  puedan  provocar  más  que  un  distrés  o  dolor  mínimo  o  pasajero,  deben  ser   realizados  con  sedación,  analgesia  o  anestesia  de  acuerdo  con  las  prácticas  veterinarias  aceptadas.  No  se  debe   practicar   cirugías   u   otros   procedimientos   dolorosos   en   animales   no   anestesiados   paralizados   con   agentes   químicos.     Varios  filósofos  contemporáneos  se  han  expresado  con  respecto  a  su  concepto  sobre  los  animales.  El  más  notorio  es  Peter  Singer,   australiano  de  origen,  ahora  trabajando  en  EE.UU.,  quien  equipara  a  los  animales  con  los  seres  humanos,  adjudicándoles  derechos   semejantes.  Tal  es  la  equiparación  que  Singer  hace  de  los  animales  con  los  seres  humanos  que  compara  la  lucha  por  sus  derechos   24 con  la  de  los  negros  en  EE.UU.  y  la  de  las  mujeres  por  la  igualdad  de  sexos.     Este  filósofo  es  muy  criticado  por  esta  equiparación.  No  es  posible  afirmar  que  los  animales  son  iguales  a  los  seres  humanos,  por  el   bien   de   ambos.   Cada   especie   se   adapta   a   su   ambiente   y   tiene   necesidades   diferentes,   si   bien   las   básicas   de   alimentación,   hidratación,   conservación   de   la   temperatura   corporal   y   evitación   del   dolor,   aislamiento   y   confinamiento   son   comunes   a   todos   los   animales   humanos   y   no   humanos.   El   sentido   común,   el   menos   común   de   todos   los   sentidos,   nos   puede   ayudar   a   distinguir   estas   situaciones.   Peter   Singer   resalta   la   consideración   o   valoración   moral   de   los   seres   humanos   y   los   animales,   dándole   a   cada   uno   su   individualidad  y  causalidad,  integrándolos  en  un  ecosistema  que  los  generó  y  le  dio  a  cada  uno  su  función  y  papel  dentro  de  ella,  por   lo  que  deberían  considerarse  como  seres  únicos  que  merecen  compartir  la  naturaleza.     25 El  filósofo  Bentham,  basa  nuestra  obligación  de  abstenernos  de  causar  dolor,  displacer  o  angustia  a  los  animales  en  la  capacidad   que   ellos   tienen   de   sentir   dolor.   El   hombre,   con   su   libre   albedrío,   tiene   posibilidad   de   elegir   qué   hacer   y   cómo   hacerlo.   A   los   animales  no  les  permitimos  elegir.  El  poder  del  hombre  lo  obliga  moralmente  a  respetar  al  débil,  al  que  no  puede  defenderse  o  ha   sido  privado  de  su  capacidad  de  defensa.     Hoy,   la   tecnología   médica   cuenta   con   muchas   herramientas   que   posibilitan   estudios   in   vivo   del   sistema   nervioso   humano:   la   secuenciación   genómica,   la   determinación   de   marcadores   biológicos   en   líquido   cefalorraquídeo,   anticuerpos   monoclonales   que   395 ayudan   a   identificar   péptidos,   neurotransmisores   y   receptores,   radioligandos   que   se   unen   a   determinadas   sustancias   y   luego   se   hacen  visibles  mediante  tomografía  por  emisión  de  positrones  (PET  por  su  sigla  en  inglés),  PET  combinado  con  desoxifluoroglucosa   (FDG)   para   medir   consumo   de   glucosa   y   metabolismo   cerebral,   SPECT,   radiografías,   tomografías,   resonancia   magnética   nuclear   y   tractografías   para   evaluar   morfología   del   cerebro   y   resonancia   magnética   nuclear   funcional   para   estudiar   funciones   del   cerebro.   Pruebas   diagnósticas   con   drogas   como   la   de   levo-­‐dopa,   electroencefalogramas,   polisomnografías,   electromiogramas.   Y   la   lista   continúa.     En   la   evolución   del   conocimiento   en   neurociencias   hubo   que   descartar   muchas   hipótesis   y   conceptos   como   la   búsqueda   del   neurotransmisor   ideal,   la   idea   de   que   las   neuronas   son   una   estructura   fija   que   no   se   modifica   ni   se   regenera   y   de   que   cada   neurona   sintetiza   un   solo   neurotransmisor   y   hace   sinapsis   solo   con   otra   neurona.   Quizás   los   animales,   en   su   estado   natural,   nos   hayan   mostrado  ya  todo  o  casi  todo  lo  que  podían  pero  los  modelos  transgénicos  ofrecen  un  mundo  aún  no  desarrollado  para  el  estudio  de   enfermedades  neurodegenerativas  como  la  demencia  por  Alzheimer  y  el  Huntington.  La  construcción  del  conocimiento  que  viene   debería   nutrirse   del   esfuerzo   y   el   sacrificio   de   personas   y   animales   que   ya   dieron   su   vida   para   que   hoy   tengamos   incalculables   cantidades   de   hallazgos   y   datos   en   todos   los   idiomas.   Internet   es   a   los   tiempos   actuales   lo   que   a   Gutenberg   cuando   creó   la   imprenta...  La  información  está  en  inglés,  español,  alemán,  ruso,  italiano,  chino,  japonés.  En  la  India  también  se  investiga  y  se  publica   mucho.   Quizás   sea   el   momento   de   darle   las   gracias   a   los   animales,   permitirles   que   se   realicen   y   florezcan   (como   plantea   23 Nussbaum)  y  nosotros,  los  seres  humanos,  sentarnos  a  ordenar  esta  Babel  científica  que  hemos  creado.     Trabajando   en   ambientes   médicos,   son   pocas   o   nulas   las   oportunidades   en   las   que   se   recurre   a   datos   provenientes   de   la   investigación  básica  en/con  animales  para  atender  al  caso  clínico  puntual.  Existe  una  gran  brecha  entre  el  conocimiento  generado   por  la  ciencia  básica  y  el  médico  sentado  frente  a  su  paciente.  Quizás  estemos  transitando  los  tiempos  para  el  gran  desarrollo  de  la   medicina  traslacional. 26,27     Los  grandes  retos  para  la  investigación  en  neurociencias   La  investigación  en  neurociencias  en  América  Latina  está  en  crecimiento  gracias  al  avance  de  los  programas  de  maestría  y  doctorado   en  este  campo.  Esto  invita  a  abrir  nuevas  áreas  de  investigación  que  anteriormente  no  existían,  como  la  relacionada  con  la  cría  y   adecuado   manejo   de   los   animales   de   laboratorio.   El   estudio   de   las   relaciones   mente   y   cerebro   y,   con   ellas,   todas   las   áreas   del   conocimiento  del  sistema  nervioso  central  y  periférico,  requieren  del  empleo  de  animales  de  diversas  especies  y  modelos  que  deben   cumplir   con   estándares   mínimos   de   producción,   albergue,   uso   y   cuidado   comprendidos   dentro   de   pautas   y   guías   de   aceptación   universal.   El   reto   para   nuestra   región   es   la   apertura   de   programas   de   formación   y   entrenamiento   en   Ciencia   y   Tecnología   de   Modelos   Animales   Experimentales   y   la   acreditación   de   centros   que   cuenten   con   animales   certificados   y   claras   políticas   de   bienestar   animal.   El   plantel   profesional   a   cargo   de   los   centros   de   producción   y   entrenamiento   de   los   animales   de   experimentación   debería   incluir   siempre   a   un   etólogo.   Dentro   de   los   programas   de   formación   es   urgente   la   capacitación   de   los   miembros   de   los   CICUAL,   CICUA  O  IACUC.  Así  mismo  estos  Comités  deberían  contar  con  la  conformación  adecuada,  obteniendo  así  no  solo  la  relevancia  para   su   trabajo,   sino   su   independencia   para   contribuir   a   regular   la   investigación   que   se   haga   con   animales,   garantizando   la   aplicación   permanente  del  principio  de  las  Tres  Erres.       396 Podemos  afirmar  que  la  postura  consensuada  en  los  ámbitos  biológicos,  éticos  y  jurídicos,  considera  altamente  a  los  animales  y  les   otorga  un  estatus  digno  de  cuidado  y  respeto.   Adherimos  a  este  concepto  y  acordamos  con  Mahatma  Gandhi  cuando  dice:  “La  grandeza  de  una  nación  y  su  capacidad  moral  se   pueden  juzgar  por  la  forma  en  que  trata  a  los  animales”.   Referencias  bibliográficas   1.-­‐   KAWAUCHI   H,   KAWAZOE   I,   TSUBOKAWA   M,   KISHIDA   M,   BAKER   BI.   Characterization   of   melanin-­‐concentrating   hormone   in   chum   salmon   pituitaries.  Nature  1983;  305:  321–323.     2.-­‐   SARA   R.   CHIOCCHIO,   MARÍA   G.P.   GALLARDO,   PATRICIA   LOUZAN,   VIVIANA   GUTNISKY,   AND   JUAN   H.   TRAMEZZANI   Melanin-­‐Concentrating   Hormone  Stimulates  the  Release  of  Luteinizing  Hormone  Releasing  Hormone  and  Gonadotropins  in  the  Female  Rat  Acting  at  Both  Median  Eminence   and  Pituitary  Levels.  Biol.  Reprod.  64,  1466–1472  (2001).     3.-­‐  SOPHIE  CROIZIER,  SANDRINE  CHOMETTON,  DOMINIQUE  FELLMANN  AND  PIERRE-­‐YVES  RISOLD  Characterization  of  a  mammalian  prosencephalic   functional  plan.  Frontiers  in  Neuroanatomy,  Review  publisheded  06  January  2015.  doi:  10.3389/fnana.2014.00161     4.-­‐   JULIA   M.   POLAK,   A.   G.   E.   PEARSE,   J-­‐C.   GARAUD,   AND   S.   R.   BLOOM.   Cellular   localization   of   a   vasoactive   intestinal   peptide   in   the   mammalian   and   avian  gastrointestinal  tract.  Gut,  1974,  15,  720-­‐724  Downloaded  from  http://gut.bmj.com/  on  February  21,  2015.     5.-­‐  MARIO  DELGADO,  DAVID  POZO,  AND  DOINA  GANEA  The  Significance  of  Vasoactive  Intestinal  Peptide  in  Immunomodulation.  Pharmacol  Rev  56   (2):249–290,  2004.     6.-­‐  NÉMETH  J,  JAKAB  B,  REGLODI  D,  LUBICS  A,  JÓZSA  R,  HOLLÓSY  T,  TAMÁS  A,  LENGVÁRI  I,  GÖRCS  T,  SZOLCSÁNYI  J.  Comparative  distribution  of  VIP   in  the  central  nervous  system  of  various  species  measured  by  a  new  radioimmunoassay.  Regul  Pept.  2002  Nov  15;109  (1-­‐3) 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 Executive  Control  Over  Cognition:  Stronger  and   Earlier  Rule-­‐Based  Modulation  of  Spatial  Category  Signals  in  Prefrontal  Cortex  Relative  to  Parietal  Cortex.  The  Journal  of  Neuroscience,  March  7,   2012  •  32(10):3499  –3515.     13.-­‐   Declaración   de   Helsinki   de   la   AMM   -­‐   Principios   éticos   para   las   investigaciones   médicas   en   seres   humanos.   http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3     14.-­‐  JONAS,  H.  El  principio  de  responsabilidad.  Ensayo  de  una  ética  para  la  civilización  tecnológica.  Barcelona:  Herder;  1995.       15.-­‐  Bonilla,  Alcira.  Op.  Cit.     16.-­‐  Le  Principe  Responsabilite.  Ed.  1990  Pág.  69  en  Bonilla,  Alcira.  Op.  Cit.     17.-­‐   Pautas   Éticas   Internacionales   para   la   Investigación   Biomédica   en   Seres   Humanos   Preparadas   por   el   Consejo   de   Organizaciones   Internacionales   de   las   Ciencias   Médicas   (CIOMS)   en   colaboración   con   la   OMS.   Ginebra   2002.   www.cioms.ch/publications/guidelines/pautas_eticas_internacionales.htm     18.-­‐   Principios   Directrices   Internacionales   para   la   Investigación   Biomédica   que   Implique   el   Uso   de   Animales.   Consejo   de   Organizaciones   Internacionales  de  las  Ciencias  Médicas  (CIOMS),  Ginebra,  1985.  veterinaria.unmsm.edu.pe/doc/ceba/Principios_directrices_ginebra.doc       19.-­‐   International   Animal   Research   Regulations:   Impact   on   Neuroscience   Research:   Workshop   Summary.   http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=13322       397 20.-­‐   Guidelines   for   the   Care   and   Use   of   Mammals   in   Neuroscience   and   Behavioral   Research.   National   Research   Council   of   the   National   Academies.   http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=10732     21.-­‐  CARDOZO  de  M.  CA,  y  otros.  El  Animal  como  Sujeto  Experimental.  Aspectos  Técnicos  y  Éticos.  2007  http://actabioethica.cl/docs/elanimal.pdf     22.-­‐  JONAH  LEHRER.  Proust  y  la  Neurociencia.  Ed.  Paidós.  1ra.  Ed.  2010     23.-­‐  SARA  MARTÍN  BLANCO.  Reflexiones  morales  sobre  los  animales  en  la  filosofía  de  Martha  Nussbaum.  Revista  de  Bioética  y  Derecho,  núm.  25,   mayo  2012,  p.  59-­‐72     nd 24.-­‐  TOM  REGAN,  PETER  SINGER.  Animal  Rights  and  Human  Obligations.  2  edition.  Englewood  Cliffs,  NJ,  Prentice  Hall,  1989.  ISBN  #  0-­‐13-­‐036864-­‐4     25.-­‐   JEREMY   BENTHAM.   Introduction   to   the   Principles   of   Morals   and   Legislation,   ch   XVII   Citado   por   P.   Singer   en:   “ALL   ANIMALS   ARE   EQUAL”   Cap.   1   nd From:  ANIMAL  RIGHTS  AND  HUMAN  OBLIGATIONS.  Edited  by  Tom  Regan  and  Peter  Singer.  2  edition.  Englewood  Cliffs,  NJ,  Prentice  Hall,  1989.   ISBN  #  0-­‐13-­‐036864-­‐4.     26.-­‐   What   is   Translational   Medicine?   Science   Translational   Medicine,   Integrating   Medicine   and   Science.   http://www.sciencemag.org/site/marketing/stm/definition.xhtml     27.-­‐  REYES  S,  TAJIRI  N,  BORLONGAN  CV.  Developments  in  intracerebral  stem  cell  grafts.  Expert  Rev  Neurother.  2015  Mar  5:1-­‐13.     28.-­‐  CARDOZO  DE  MARTINEZ  CA,  MRAD  DE  OSORIO  A.  Investigación  científica:  una  perspectiva  ética.  En  BIOETICA.  Lolas  S  Fernando  y  De  Freitas   Jose  Geraldo  Editores.  Editorial  Mediterráneo  Santiago  de  Chile  y  Buenos  Aires  Argentina.  ISBN  978-­‐956-­‐220-­‐349-­‐4  2013     29.-­‐  CARDOZO  DE  MARTINEZ  CA,  MRAD  DE  OSORIO  A.  Ética  en  investigación  con  animales:  validez,  responsabilidad  y  protección.  En  BIOETICA.  Lolas   S  Fernando  y  De  Freitas  Jose  Geraldo  Editores.  Ed.  Mediterráneo  Santiago  de  Chile  y  Buenos  Aires  Argentina.  ISBN  978-­‐956-­‐220-­‐349-­‐4  2013     30.-­‐   CARDOZO   DE   MARTINEZ   CA,   MRAD   DE   OSORIO   A.   Comités   de   ética   en   investigación:   ¿una   necesidad   sentida   o   una   realidad   impuesta?   En   BIOÉTICA.  Lolas  S  Fernando  y  De  Freitas  Jose  Geraldo  Editores.  Ed.  Mediterráneo  Santiago  de  Chile  y  Buenos  Aires  Argentina.  ISBN  978-­‐956-­‐220-­‐ 349-­‐4  2013     31.-­‐   CARDOZO   DE   MARTINEZ   CA,   MRAD   DE   OSORIO   A.   Retos   y   dificultades   para   la   conformación   de   comités   institucionales   de   cuidado   y   uso   de   animales   (CICUAL)   en   Colombia.   En   RETOS   Y   DILEMAS   DE   LOS   COMITÉS   DE   ÉTICA   EN   INVESTIGACIÓN.   Velez,   Ruiz   y   Torres   Editores   Académicos.   Colección   Textos   de   Medicina   y   Ciencias   de   la   Salud   Editorial   Universidad   el   Rosario.   ISBN   978-­‐958-­‐738-­‐332-­‐4   Rustica   ISBN   978-­‐958-­‐738-­‐333-­‐1   Digital.  P  295-­‐319.  Bogotá,  2013.   398 LA  INVESTIGACIÓN  EN  VACUNAS  Y  ENFERMEDADES   DESATENDIDAS:  ¿UN  ASPECTO  RELEGADO  EN  LA  ÉTICA   DE  LA  INVESTIGACIÓN?   Ida  Cristina  Gubert   Profesora  de  Inmunología  y  Bioética.  Coordinadora  del  Comité  de  Ética  en  Investigación   Sector  de  Ciencias  de  la  Salud  Universidad  Federal  do  Paraná.  Brasil.  Contacto:  [email protected]     María  Consuelo  Miranda  Montoya   MD,  MSc  Investigadora  Asociada,  Escuela  de  Medicina,  Universidad  Industrial  de  Santander   Comité  de  ética  CDI,  Colombia     Estela  Quiroz  Malca   MD.  Universidad  Nacional  Federico  Villarreal.  Lima,  Perú   Las  vacunas  son  consideradas  uno  de  los  logros  más  importantes  de  la  ciencia  médica,  han  preservado  un  incontable  número  de   vidas  desde  su  introducción  en  la  práctica  clínica,  hace  más  de  200  años  (Morgan  y  Parker  2007).  Al  principio,  el  objetivo  de  las   vacunas  consistía  en  la  prevención  de  enfermedades  infecciosas  transmisibles.  Posteriormente,  con  el  desarrollo  de  tecnologías,   métodos  de  diagnóstico  y  mejor  conocimiento  de  las  funciones  del  sistema  inmune,  han  pasado  a  ser  utilizadas  como  recursos   terapéuticos.  Por  un  lado,  las  vacunas  han  contribuido  a  controlar  e  incluso  erradicar  enfermedades;  por  otro  lado,  aunque  se   reconocen   sus   bondades,   en   nuestros   días   son   consideradas   villanas   responsables   de   eventos   adversos   serios   y   de   enfermedades  autoinmunes  por  científicos,  clínicos  y  laicos  (Soriano,  Nesher  y  Shoenfeld  2015).  En  el  centro  de  este  debate  está   el  tema  de  las  enfermedades  desatendidas  con  una  demanda  por  nuevas  vacunas  para  condiciones  que  comprometen  la  vida  y   la   calidad   de   vida   de   miles   de   millones   de   personas   viviendo   en   condiciones   de   pobreza   (Hotez   y   Brown,   2009;   Bethony   y   col.,2011).     La  producción  de  vacunas  para  una  variedad  de  enfermedades  transmisibles  conocidas  desde  el  siglo  pasado  ha  contribuido  en   la   reducción   y   control   de   estas.   Sin   embargo,   no   ha   sucedido   lo   mismo   para   condiciones   que   se   constituyen   en   causas   de   significante  morbilidad  y  mortalidad,  especialmente  en  poblaciones  viviendo  en  los  llamados  países  en  vías  de  desarrollo.       I.  Enfermedades  desatendidas   Hace   años   muchas   personas   creían   que   la   antigua   batalla   de   los   humanos   contra   las   enfermedades   infecciosas   había   prácticamente  terminado,  con  la  humanidad  siendo  la  ganadora.  Los  acontecimientos  de  las  últimas  décadas  han  demostrado  la   temeridad   de   esa   posición.   Al   menos   una   docena   de   “nuevas”   enfermedades   fueron   identificadas   (como   el   SIDA,   la   enfermedad   del  legionario,  y  el  síndrome  pulmonar  por  hantavirus)  y  las  enfermedades  tradicionales  que  parecían   estar  “de  salida”   (como   la   malaria  y  la  tuberculosis)  están  resurgiendo.  A  nivel  mundial,  las  enfermedades  infecciosas  siguen  siendo  la  principal  causa  de   muerte,  y  son  la  tercera  causa  principal  de  muerte  en  los  Estados  Unidos.  Está  claro  que  la  batalla  no  se  ha  ganado  (NIH  2007).     La  Organización  Mundial  de  la  Salud  (WHO)  define  enfermedades  tropicales  desatendidas  (ETD)  al  grupo  de  dolencias  causadas   por  categorías  importantes  de  patógenos  como  los  virus  y  las  bacterias,  los  protozoarios  y  los  helmintos  (WHO,  ND)  mientras  en   el  Instituto  Nacional  de  Salud  de  los  Estados  Unidos  (NIH)  se  puede  encontrar  la  definición  para  enfermedades  emergentes  y  re-­‐ emergentes  (NIH,  2007).     399  Bethony  y  col.  (2011)  establecen  una  diferencia  entre  enfermedades  desatendidas  (ED)  y  enfermedades  tropicales  desatendidas   (ETD);   para   estos   autores   Tuberculosis,   Malaria   y   VIH   son   enfermedades   desatendidas   mientras   Dengue,   Cólera,   infecciones   parasitarias  entéricas,  Chagas,  amebiasis,  Leishmaniosis  y  Leptospirosis  son  enfermedades  tropicales  desatendidas.       Las  enfermedades  infecciosas  emergentes  son  enfermedades  que  no  han  tenido  lugar  en  los  seres  humanos  antes  (este  tipo  de   emergencia  es  difícil  de  establecer  y  es  probablemente  poco  frecuente);  se  han  producido  con  anterioridad,  pero  solo  afectaban   a  un  pequeño  número  de  personas  en  lugares  aislados  (como  el  SIDA  y  la  fiebre  hemorrágica  del  Ébola);  o  se  han  producido  a  lo   largo  de  la  historia  humana,  pero  solo  han  sido  recientemente  reconocidas  como  distintas  enfermedades  debidas  a  un  agente   infeccioso  (enfermedad  de  Lyme  y  las  úlceras  gástricas  por  ejemplo).       Se  identifican  con  diversas  etiologías:  priónica,  viral,  bacteriana,  micótica  o  parasitaria;  en  diferentes  poblaciones  de  riesgo,  con     diferentes  vías  de  transmisión,  historia  natural  y  eco-­‐epidemiología.       Las   llamadas   re   emergentes,   son   aquellas   afecciones   infecciosas   conocidas   que   reaparecen   después   de   una   disminución   significativa   de   su   incidencia   (Weissenbacher   M   y   col.).   Son   enfermedades   que   antes   eran   problemas   importantes   de   salud   a   nivel  mundial  o  en  un  país  determinado,  y  luego  se  redujeron  drásticamente,  pero  son  cada  vez  más  problemas  de  salud  en  una   proporción  significativa  de  la  población  (la  malaria  y  la  tuberculosis  por  ejemplo).       En  el  texto  las  enfermedades  emergentes,  re-­‐emergentes  y  tropicales  serán  abordadas  como  el  tema  genérico  de  desatendidas.     Las   enfermedades   desatendidas   son   consideradas   como   una   tríada:   huésped,   patógeno   y   ambiente.   Las   características   del   huésped  comprenden  edad,  nutrición,  genética,  cultura  y  comportamiento  entre  otras,  mientras  que  las  de  los  patógenos  son  la   resistencia  a  drogas  y  al  sistema  inmune  del  huésped,  el  tejido  afectado;  algunos,  como  lo  helmintos,  son  muy  bien  adaptados  a   sus  huéspedes,  animales  o  humanos,  poseen  un  ciclo  de  vida  complejo  y  presentan  cambios  en  sus  antígenos.  Para  el  ambiente,   las   condiciones   como   saneamiento   básico   e   higiene,   accesibilidad,   oportunidad   y   calidad   de   los   servicios   de   salud   son   absolutamente  importantes.       Algunos  programas  de  control  de  vectores  son  eficientes  para  control  y  eliminación  de  estas  enfermedades  (Bioventures  2011,   Massad   2007);   sin   embargo   puede   surgir   la   resistencia   a   insecticidas   presentando   dificultades   adicionales   (Bioventures   2011,   Hotez  y  Brown  2009)  además  de  la  toxicidad  para  humanos  y  daños  al  ambiente.  Por  otra  parte  las  enfermedades  infecciosas   transmitidas   por   vectores   requieren   de   una   estrategia   global   integral   para   su   control,   lo   cual   implica   la   inversión   de   recursos   económicos  y  la  sostenibilidad  de  los  estrategias.     Enfermedades   emergentes   como   el   síndrome   respiratorio   agudo   y   grave   (SARS,   por   sus   siglas   en   inglés),   virus   de   la   inmunodeficiencia   humana   (VIH),   gripe   aviar-­‐porcina,   virus   de   papiloma   humano   (VPH)   y   gripe   ofrecen   a   la   industria   farmacéutica  incentivos  para  la  producción  de  nuevas  drogas  y  vacunas,  porque  inciden  de  manera  dramática,  frecuentemente   con   altas   tasas   de   mortalidad,   aparecen   súbita   y   inesperadamente,   amenazan   las   poblaciones   de   los   países   ricos   y   así   se   constituyen  en  un  buen  mercado  y  con  un  retorno  financiero  asegurado  (Hotez  2011).       Los   países   desarrollados   tienen   reglamentos   que   ayudan   a   proteger   al   público   en   general   de   las   enfermedades   infecciosas.   Medidas   de   salud   pública   que   suelen   incluir   la   eliminación   del   patógeno   a   partir   de   su   depósito   o   de   su   ruta   de   transmisión.   Estas   medidas   incluyen   garantizar   un   suministro   de   agua   potable,   la   gestión   eficaz   de   tratamiento   y   disposición   de   aguas   residuales,  y  el  inicio  de  los  programas  de  vacunación  de  seguridad  alimentaria,  control  de  animales.   400 Las  enfermedades  desatendidas  se  encuentran  actualmente  bajo  la  atención  del  mundo  globalizado  porque  acentúan  la  pobreza   y  representan  un  importante  desafío  para  la  seguridad  global  y  los  derechos  humanos  fundamentales  (Hotez,   Fenwick,  Savioli  y   Molyneux  2009)  y  la  reciente  epidemia  de  Ébola  es  un  buen  ejemplo  de  la  desatención  para  con  enfermedades  emergentes  y   desatendidas  que  sin  embargo,  por  su  magnitud,  resultó  en  una  tentativa  de  toma  de  decisiones  internacional  apresurando  la   disponibilidad  de  una  vacuna  preventiva  (Ledgerwood  y  col.  2014).     Nuevas   drogas,   nuevas   herramientas   de   diagnóstico   y   vacunas,   saneamiento   básico   adecuado,   acceso   a  agua   potable,   nuevas   modalidades   de   prevención   y   tratamiento,   constituyen   el   pilar   de   los   esfuerzos   para   la   eliminación   global   de   enfermedades   desatendidas  (Barry  y  col.  2013,  Wharan  y  Lazarou  2013,  McCarty  y  col.  2014).       De   acuerdo   a   Hotez   y   col.   (2009)   dos   o   tres   billones   de   una   economía   de   US$   100   trillones   deben   ser   considerados   un   mecanismo   modesto,   aun   altamente   eficaz   para   aliviar   la   pobreza   de   las   personas   viviendo   en   el   nivel   más   bajo   de   pobreza.     James  Wilson  (Wharan  y  Lazarou  2013)  hace  mención  al  hecho  de  que  aparentemente  se  considera  que  una  vida  futura  es  de   menor  valía  que  una  vida  en  el  momento  presente,  dado  que  muchas  estrategias  de  salud  actual  implícitamente  asumen  que   salvar   una   vida   en   la   actualidad   es   más   valioso   que   salvar   una   vida   en   el   futuro,   concluye   afirmando   que   la   inversión   en   la   erradicación  de  enfermedades  podría  ayudar  tanto  a  las  poblaciones  presentes  como  a  las  futuras.     En  los  países  en  desarrollo,  donde  las  enfermedades  desatendidas  son  prevalentes,  la  mala  nutrición  es  una  realidad  y  puede  ser   un   factor   limitante   para   vacunar   a   los   niños   (WHO   2013).   Las   enfermedades   desatendidas,   prevalentes   en   países   pobres,   actualmente  llaman  la  atención  del  mundo  globalizado  así  como  de  las  organizaciones  de  salud.       Tanto   las   vacunas,   como   la   administración   masiva   de   drogas   (MDA,   por   sus   siglas   en   inglés),   control   de   vectores,   higiene,   medidas   de   saneamiento   y   educación   deben   estar   asociados   si   el   propósito   es   eliminar   y   controlar   las   enfermedades   desatendidas.       II.  Epidemiología   Las   enfermedades   desatendidas   representan   un   grupo   de   infecciones   que   afectan   aproximadamente   a   un   billón   de   personas   que  viven  debajo  de  la  línea  de  pobreza  (Hotez  y  Brown  2009,  Hotez  y  col.  2009)  y  el  impacto  en  las  distintas  comunidades  varía   dependiendo  de  la  región  geográfica  donde  viven  (Bethony  y  col.  2011).       Datos  de  las  OMS  indican  que  6.6  millones  de  niños  menores  de  cinco  años  de  edad  murieron  en  el  año  2012  principalmente  por   condiciones  que  podrían  ser  prevenidas  o  tratadas  con  acceso  a  medidas  simples  y  de  bajo  costo.  La  diarrea  y  la  malaria  son  dos   causas   importantes   de   mortalidad   infantil   y   la   desnutrición   constituye   el   factor   subyacente   en   aproximadamente   45%   de   los   óbitos  en  la  niñez,  hecho  que  torna  los  niños  especialmente  vulnerables  (WHO  2013).     Las   enfermedades   causadas   por   parásitos   como   protozoarios   y   helmintos   tienden   a   cursar   crónicamente   produciendo   discapacidades,  las  cuales  son  importantes  razones  por  las  que  las  personas  no  logran  salir  de  su  condición  de  atrapadas  en  la   pobreza   (Hotez   y   Brown   2009,   Hotez   y   col.   2009),   mientras   que   otras   enfermedades   desatendidas,   especialmente   aquellas   causadas  por  virus  como  Fiebre  Ébola,  Fiebre  Lassa,  SARS,  cursan  de  forma  aguda  y  fulminante,  en  brotes,  diseminándose  a  gran   escala  (NIH  2007)  e  impactan  tanto  a  países  desarrollados  como  aquellos  en  vías  de  desarrollo.     401 Las   enfermedades   re-­‐emergentes   como   tuberculosis   y   malaria   “resurgen”   como   resultado   de   multiresistencia   a   drogas   entre   otros  factores,  y  la  rabia  por  la  inadecuada  profilaxis  pre  o  postexposición  y  con  respecto  a  difteria  y  pertussis  por  interrupción   de  los  procesos  de  inmunización  (NIH  2007).       Los  países  en  desarrollo  sufren  particularmente  de  muchas  enfermedades  infecciosas  debido  a  condiciones  de  hacinamiento  y   falta  de  higiene  que  son  ideales  para  el  crecimiento  y  la  propagación  de  agentes  patógenos.  Lo  mismo  es  cierto  para  muchos   entornos  interiores  de  las  ciudades.  Estos  lugares  son  un  reservorio  constante  de  agentes  causantes  de  enfermedades.       Condiciones  como  los  conflictos  internos,  falta  de  educación,  inexistencia  de  agua  potable  y  saneamiento  básico,  calidad  de  las   viviendas,   actividades   de   guerrilla,   tráfico   de   drogas,   regímenes   autoritarios,   falta   de   respeto   a   los   derechos   humanos,   marginalización   de   grupos   étnicos,   poblaciones   vulnerables   como   refugiados,   migrantes   y   minorías   étnicas   son   factores   determinantes   para   la   prevalencia   o   reemergencia   de   enfermedades   desatendidas   (Hotez,   Fenwick,   Savioli,   Molyneux   2009,   Bethony  y  col.  2011).       En  este  contexto  los  patógenos  encuentran  condiciones  ideales  para  su  propagación  y  diseminación  entre  las  personas  causando   enfermedades  fulminantes  o  crónicas,  de  curso  lento  o  rápido,  dependiendo  del  modo  de  transmisión.       III.  Vacunas  y  nuevas  drogas   El   final   del   siglo   XIX   y   principios   del   siglo   XX   se   considera   como   la   edad   de   oro   del   desarrollo   de   las   vacunas   y   los   70   años   subsecuentes   han   sido   testigos   del   diseño   de   vacunas   preparadas   con   patógenos   atenuados   e   inactivados,   como   toxoides,   subunidades,   cultivo   celular   y   por   tecnología   de   DNA   recombinante   (Ada   y   Ramsay   1997)   y   vectores   virales   (Bioventures   Report   2011).     La   necesidad   de   inversiones   para   el   desarrollo   de   nuevas   drogas   y   vacunas   para   las   enfermedades   desatendidas   es   conocida   desde  hace  tiempo  (Weber  y  Kremer  2001,  Stefanakis  et.al.  2012).  Sin  embargo,  aunque  se  considera  importante  la  carga  que   representan  las  enfermedades  desatendidas  para  la  población  afectada,  cuando  se  trata  de  inversiones  de  capital  financiero  e   intelectual  que  podrían  ser  destinados  al  proceso  de  investigación  y  desarrollo  de  nuevas  terapias  y  campañas  de  salud  pública   el   tema   está   sub   representado   (Bonney   2013;   Oprea,   Braunack-­‐Mayer   y   Gericke   2014).   Además,   se   necesitan   inversiones   con   el   fin  de  mejorar  las  vacunas  y  los  adyuvantes  ya  disponibles  (O´Hagan  2007,  Muzundar  y  Cline  2009).       Algunas  de  las  barreras  que  imponen  límites  al  involucramiento  de  la  industria  farmacéutica  en  la  investigación  y  desarrollo  de   vacunas   y/o   nuevas   drogas   para   las   infecciones   desatendidas   están   ampliamente   descritas   en   la   literatura   (Research   and   Development  (R&D)).  Entre  dichas  barreras  importantes  encontramos:  la  no  comprensión  de  algunas  de  estas  enfermedades  y  la   complejidad   científica   y   tecnológica   involucradas;   las   condiciones   de   debilidad   económica,   social   y   de   salud   en   los   países   en   desarrollo;  el  temor  al  rompimiento  de  la  propiedad  intelectual;  el  hecho  de  que  no  estén  identificadas  dentro  de  las  prioridades   de  investigación  y  el  bajo  retorno  financiero  (Weber  y  Kremer  2001;  Butler  2010;  Stefanakis,  Robertson,  Ponder  y  Moree  2012;   Oprea  y  col.  2014).     Benatar   (2013)   comenta   el   papel   de   las   distorsiones   de   valores   y   la   pérdida   de   oportunidades   para   priorizar   tratamientos   eficaces,   que   aplicados   rápidamente   resultarían   en   mejora   de   vida   para   muchas   personas   desatendidas   en   sus   necesidades   básicas  de  salud.     402 Los  ensayos  clínicos  para  estudiar  nuevas  drogas  y  vacunas  son  largos  y  costosos  (Muzundar  y  Cline  2009,  Bergquist  y  Lustigman   2010,  Bioventures  Report  2011,  Bethony  y  col.  2011,  Hotez  y  col.  2013)  siendo  6  a  11  años  el  promedio  para  la  producción  de   una   nueva   droga,   y   para   una   vacuna   entre   6   a   12   años,   agregando   12   a   18   meses   para   obtener   el   registro   en   las   agencias   regulatorias   (Stefanakis   y   col.   2012).   Además   de   la   necesidad   de   un   seguimiento   a   largo   plazo   durante   el   ensayo,   para   controlar   eventos  adversos,  hecho  que  representa  un  aumento  en  los  costos  (Kulkarni,  2013).     Muzundar  y  Cline  (2009)  comentan  el  declive  en  la  producción  de  vacunas  no  solo  desde  el  número  de  laboratorios  productores   sino  también  en  la  cantidad  de  inmuno  biológicos  disponibles,  lo  que  lleva  a  la  interrupción  en  el  suministro;  de  la  misma  forma,   una   publicación   de   Bioventures   (2011)   muestra   que   desde   el   año   2000   hasta   2009,   26   nuevos   productos   han   sido   aprobados   para  enfermedades  tropicales,  de  los  cuales  apenas  tres  eran  vacunas.  Kappagoda  y  Ioannidis  (2014)  refieren  que  al  realizar  una   investigación   en   una   base   de   datos   para   ensayos   aleatorizados   encontraron   pocos   estudios   para   prevención   o   control   de   importantes  enfermedades  desatendidas.     Aspectos  éticos   En  la  evaluación  de  la  eficacia  de  las  vacunas  para  enfermedades  desatendidas  van  a  surgir  situaciones  que  implican  aspectos   éticos,  dado  que  estas  son  prevalentes  en  poblaciones  marginadas,  con  escasos  recursos,  y  que  no  van  a  representar  ganancias   para  los  patrocinadores.     Las   pautas   internacionales   (CIOMS,   1993)   preconizaban   que   los   ensayos   con   vacunas   deberían   ser   realizados   en   los   países   de   origen  del  laboratorio  productor,  con  el  objeto  de  proteger  a  la  población  vulnerable,  de  riesgos  inherentes  a  los  ensayos;  sin   embargo,  algunas  cepas  de  los  patógenos  en  estudio  no  existían  en  tales  países  de  modo  que  la  investigación  en  los  países  en   vías  de  desarrollo  se  configuraba  como  un  beneficio  para  la  población.       Por  otro  lado  según  Levine  (2005)  las  agencias  y  organizaciones  internacionales  pueden  evaluar  las  necesidades  de  salud  de  un   país  a  través  de  estudios  epidemiológicos;  sin  embargo,  las  prioridades  en  salud  de  los  mismos  deberían  ser  establecidas  por  los   gobiernos  de  cada  país.       Este  autor  comenta  que  un  factor  importante  a  ser  considerado  en  los  ensayos  para  producir  vacunas,  es  la  capacidad  del  país   huésped  de  mantener  el  producto  de  la  investigación  disponible  para  su  población  una  vez  terminado  el  ensayo.  Dado  el  caso  de   que  el  país  no  disponga  de  condiciones  para  mantener  la  disponibilidad  esto  significará  que  no  se  hizo  una  adecuada  evaluación   de  las  posibilidades  reales  del  país.       Antes   de   su   liberación   para   uso   en   las   poblaciones,   la   seguridad   y   la   eficacia   de   las   vacunas   normalmente   son   evaluadas   en   ensayos  aleatorizados,  controlados,  que  son  considerados  el  patrón  de  oro  para  estas  evaluaciones.  Sin  embargo,  los  ensayos   con   vacunas   para   las   cuales   no   existe   un   patrón   a   comparar   suscitan   cuestionamientos   en   relación   al   empleo   obligado   del   placebo  (  OMS,  2013).  Por  consiguiente,  expertos  de  la  OMS  (2013)  establecieron  un  protocolo  de  orientaciones  sobre  el  uso  de   placebo  en  ensayos  de  vacunas.       Kulkarni   (2013)   argumenta   que   en   algunos   casos   la   comparación   del   nuevo   inmuno   biológico   con   una   vacuna   no   relacionada   puede   ser   benéfico   y   cita   como   ejemplo   la   comparación   del   ensayo   para   la  Encefalitis   Japonesa   con   una   vacuna   para   rabia   en   el   403 grupo  control.  El  mismo  argumento  de  equidad  puede  ser  verdadero  para  la  vacuna  contra  cólera  en  Haití  en  que  la  población   pobre  y  marginalizada  podría  recibir  una  vacuna  antes  de  que  una  nueva  ola  de  epidemia  empezara  (Bioventures,  2011).     Sin   embargo,   los   ensayos   clínicos   pueden   evaluar   apenas   la   inmunogenicidad   de   una   vacuna   y   en   estos   casos,   las   reglas   de   equidad  se  pueden  perder  y  la  vacuna  comparadora  tendría  apenas  la  función  de  compensación  (Kulkarni,  2013).     Los  accidentes  post-­‐vacunales  suelen  ser  un  importante  problema,  especialmente  en  niños.  (Kulkarni,  2013).  De  esta  forma,  la   calidad  y  seguridad  de  las  vacunas  deben  ser  demostradas  en  los  ensayos  clínicos  y  los  investigadores  deben  considerar  criterios   de   inclusión   y   exclusión   bastante   restrictivos,   con   el   objetivo   de   disminuir   las   dificultades   relativas   a   la   seguridad   de   las   vacunas   (Myers  y  Pineda,  2009;  Kwok,  2011)  y  como  forma  de  minimizar  los  riesgos  previsibles.       Los  eventos  adversos  deben  anticiparse  con  mayor  énfasis  en  los  niños  que  en  los  adultos  y  por  lo  tanto,  un  seguimiento  a  largo   plazo   es   necesario   por   lo   menos   hacia   el   final   del   ensayo   (Kulkarni,   2013)   además   de   considerarse   la   necesidad   de   alguna   intervención  (Bioventures  Report,  2011).       Westra  y  col.,  (2013)  comentan  la  importancia  de  tener  en  cuenta  las  molestias  que  podrían  presentar  los  niños  que  participan   en  los  ensayos  clínicos  para  vacunas,  independientemente  de  los  riesgos  del  ensayo  en  sí  mismo.       Macklin  (2007;2009)  se  refiere  a  las  cuestiones  éticas  en  las  investigaciones  de  las  vacunas  para  VIH  cuando  habla  de  los  riesgos,   previstos  y  no  previstos  y  del  estándar  de  cuidados  para  los  participantes  en  estas  investigaciones,  las  que  también  son  válidos   cuando  se  prueban  otras  vacunas.       Kwok  (2011)  argumenta  que  la  eliminación  de  riesgos  es  imposible,  y  que  sin  embargo,  estos  son  superados  por  los  beneficios;   considera   también   que   hay   susceptibilidades   individuales   a   eventos   adversos   no   solo   para   vacunas   sino   que   también   para   medicamentos.     En  este  contexto  se  sitúa  también  el  debate  sobre  los  aspectos  éticos  y  morales  de  vacunar  a  los  niños  varones  con  la  vacuna   para  el  virus  del  papiloma  humano  (VPH)  (Luyten  y  col.,  2014).     Por   lo   tanto   se   deberían   considerar   niveles   éticos   consistentes   de   modo   que   los   riesgos   y   beneficios   sean   igualmente   distribuidos   (Barry   y   Molyneaux,   1992)   o,   conforme   lo   señalado   por   Macklin   (2003),   debido   a   que   ante   la   no   existencia   de   mecanismos  para  controlar  la  investigación  en  estas  circunstancias  podría  tornar  a  las  poblaciones  aún  más  vulnerables.       En  relación  a  este  tema  J.  Skola,  director  general  de  el  instituto  Nacional  de  Salud  y  Bienestar  de  Finlandia  dice:  “Las  vacunas  son   productos   biológicos   con   efectos   biológicos.   Nosotros   nunca   podremos   asegurar   que   son   100%   seguras”.   (Kwok,   R.   The   real   issues  in  vaccine  safety.  Nature,p.  473,  6  May,2011).     Otro   aspecto   a   ser   tomado   en   consideración   es   el   relacionado   al   Consentimiento   informado,   en   este   sentido   y   dado   que   las   enfermedades   desatendidas   las   padecen   los   habitantes   de   los   países   más   pobres,   se   podría   esperar   niveles   más   bajos   de   comprensión   del   propósito,   validez   y   beneficios   de   los   ensayos.   Por   consiguiente   se   deberán   tomar   en   cuenta   los   aspectos   culturales  de  la  comunidad  en  la  elaboración  y  en  el  proceso  de  toma  del  consentimiento.  Barry  y  Molyneaux  (1992)  hacen  un   abordaje   de   algunos   dilemas   éticos   en   los   ensayos   clínicos   para   el   desarrollo   de   una   nueva   droga   y   una   vacuna   para   malaria,   404 entre   las   que   figuran:   las   dificultades   para   la   obtención   del   consentimiento   informado   en   distintas   culturas,   conseguir   el   involucramiento  de  la  comunidad,  además  del  deseo  de  las  personas  de  participar  en  los  ensayos  clínicos.     La  participación  de  la  comunidad  facilita  la  adherencia  y  la  retención  de  los  participantes  (Macklin,  2009).  Considerando  la  visión     utilitarista,   mientras   la   comunidad   esté   protegida,   también   lo   estarían   las   personas   que   por   distintas   razones   no   pueden   ser   vacunadas,   como   los   inmuno   comprometidos,   que   se   beneficiarán   del   altruismo   de   aquellos   que   se   someten   a   recibir   las   vacunas  en  los  ensayos  clínicos.     Los   niños   por   definición,   son   vulnerables   y   Kulkarni   (2013)   describe   algunas   de   las   dificultades   éticas   relacionadas   con   los   ensayos  en  pediatría,  como  el  consentimiento  firmado  por  los  padres  o  responsables  legales  y  la  correcta  comprensión  de  los   términos   científicos   y   del   proceso   involucrado   en   los   ensayos   clínicos,   agravados   por   el   equívoco   de   los   padres   que   pueden   percibir  una  ventaja  económica  por  la  participación  de  sus  hijos  en  los  mismos.     Así,  surgen  algunas  preguntas:  ¿Cuál  es  la  eticidad  de  permitir  la  participación  de  niños  en  estos  ensayos  clínicos?  O  al  revés,   ¿sería   ético   no   permitir   la   participación   de   niños   en   estos   ensayos?   ¿Serían   los   niños   más   vulnerables   por   participar   en   los   ensayos  clínicos  para  vacunas?  y  ¿cómo  abordar  los  eventos  adversos  que  pueden  resultar,  dado  que  el  sistema  inmune  puede   no  estar  preparado  para  el  desafío?       Otro   tema   importante   es   el   que   se   refiere   al   consentimiento   otorgado   por   los   responsables   de   albergues   para   niños   institucionalizados  (Srinivasan,  2011;  Kulkarni  (2013).  Una  alternativa  presentada  por  Kulkarni  (2013)  que  ya  se  ha  utilizado  en   ensayos  de  nuevas  vacunas  como  la  del  dengue,  es  un  escalonamiento  por  edad  para  los  ensayos  de  fase  I  y  II,  empezando  con   adultos,   pasando   por   niños   y   finalizando   en   bebés.   En   esta   situación,   es   importante   tener   en   cuenta   la   epidemiología   de   la   enfermedad,   los   riesgos   y   beneficios   de   la   vacuna   para   cada   grupo   de   edad   y   el   perfil   de   seguridad.   El   autor   también   argumenta   que   si   la   vacuna   será   utilizada   solo   en   los   bebés,   los   niños   mayores   estarían   innecesariamente   expuestos   a   los   riesgos,   sin   beneficios  directos,  ante  esta  situación  se  deben  tener  en  cuenta  otros  aspectos  como:  la  inmunidad  de  grupo,  colectiva  o  de   rebaño   (herd   immunity)   que   es   la   protección   de   una   determinada   población   ante   una   infección   debido   a   la   presencia   de   un   elevado  porcentaje  de  individuos  que  han  sido  vacunados  y  que  por  lo  tanto  son  inmunes  a  la  misma.     Los  estudios  con  adolescentes  también  presentan  retos  éticos,  legales  y  operacionales  porque  aunque  estos  sean  intelectual  y   mentalmente   capaces   de   dar   su   consentimiento   no   tienen   el   derecho   legal   de   hacerlo   (Kulkarni,   2013).   El   embarazo   es   otro   tema  relevante  y  las  pruebas  empleadas  para  su  detección  en  una  adolescente  pueden  ser  culturalmente  complejas  en  ciertas   sociedades  o  comunidades  (Kulkarni,  2013).       Retomando   el   tema   de   la   vulnerabilidad   de   las   poblaciones,   esta   se   considera   también   muy   importante.   Se   define   individuos   vulnerables  a  aquellos  incapaces  de  negarse  a  participar  en  un  ensayo  clínico,  incapaces  de  firmar  un  consentimiento  válido  ó   que   pueden   estar   sujetos   a   inducción,   coerción,   explotación,   entre   ellos   los   bebés,   niños,   enfermos,   mujeres   embarazadas,   individuos   mentalmente   comprometidos,   prisioneros   y   los   pertenecientes   a   las   fuerzas   armadas   entre   otros   (Greco,   1999;   Macklin,  2003).       También   personas   que   viven   bajo   condiciones   de   analfabetismo,   carencia   de   salud,   viviendas   inadecuadas,   sin   saneamiento   básico  se  encuentran  en  condiciones  de  vulnerabilidad.   405 Al  respecto  Florencia  Luna  (2009),  propone  que  la  vulnerabilidad  no  es  un  concepto  fijo  en  una  población  en  particular,  sino  que   existen   situaciones   que   se   suman   agregando   vulnerabilidades   a   personas   bajo   condiciones   inadecuadas   de   asistencia   a   las   necesidades  básicas.       Almeida  (2009),  en  su  estudio  con  una  población  vulnerable  en  Brasil,  que  participaba  en  un  ensayo  clínico  de  cohortes  de  fase  I   para  una  vacuna  para  ancilostomídeos  revela  aspectos  interesantes  mostrando  que  los  participantes  tenían  muy  claro  conceptos   como  autonomía  así  como  sus  expectativas,  riesgos  y  beneficios  y  sus  motivaciones  para  participar  del  ensayo.     A  modo  de  reflexión   La   aplicación   de   medidas   que   serían   benéficas   a   todas   las   comunidades   y   que   incluyen   educación,   definición   de   prioridades,   inversiones  en  las  necesidades  básicas,  políticas  de  salud  pública,  control  de  vectores,  viviendas  de  calidad,  saneamiento  básico,   agua  potable  y  vacunas  son  una  cuestión  de  justicia,  especialmente  para  las  áreas  menos  privilegiadas.     La   prevención   y   erradicación   de   enfermedades   demandan   voluntad   política   y   una   cantidad   significativa   de   inversiones   en   cuidados  de  salud,  medidas  de  saneamiento,  nuevos  medicamentos  y  vacunas.  Sin  embargo,  las  indicaciones  para  vacunar  y  la   adhesión  a  los  protocolos  de  vacunas  son  importantes  temas  a  considerar.  De  un  lado  está  el  temor  a  las  vacunas  y  del  otro  está   el  hecho  de  que  en  ocasiones  las  personas  tienen  que  viajar  largas  distancias  para  acceder  a  un  servicio  de  salud.       Las  personas  que  viven  debajo  de  la  línea  de  pobreza,  en  condiciones  de  miseria,  necesitan  las  herramientas  para  salir  de  estas   condiciones;  salud,  educación,  nutrición,  compasión,  justicia  y  derechos  humanos  están  desatendidos  en  estas  poblaciones.  La   tecnología   per   se,   no   solucionará   el   problema.   No   solo   las   enfermedades   son   desatendidas,   también   las   personas   que   las   padecen,   una   vez   que   no   pueden   satisfacer   necesidades   básicas   como   educación,   vivienda   adecuada,   saneamiento   básico,   acceso  a  salud  y  nutrición  adecuada.       Algunas  preguntas  al  respecto:  ¿cuáles  son  las  enfermedades  prioritarias  para  la  industria  farmacéutica,  para  los  países  y  para   cuáles   países?   Por   ejemplo,   ¿cuál   sería   el   interés   de   la   industria   farmacéutica   en   la   producción   de   vacunas   para   helmintos   y   protozoarios?   ¿Qué   poder   adquisitivo   y   de   presión   tienen   las   personas   afectadas   por   estas   parasitosis?   Si   se   comparan   las   inversiones   que   han   sido   realizadas   para   el   desarrollo   de   una   vacuna   para   VIH   y   VPH   se   percibe   el   interés   de   la   industria   farmacéutica   y   de   los   países,   una   vez   que   cuando   se   trata   de   vacunas   hay   toda   una   cuestión   política   involucrada   además   del   apelación  que  se  hace  en  torno  a  enfermedades  de  moda  como  VPH.       Podemos  hacer  preguntas  acerca  de  lo  que  constituye  una  norma  ética  apropiada  para  la  asignación  de  fondos  para  el  cuidado   de  la  salud  en  la  disminución  de  la  propagación  de  enfermedades  infecciosas.  ¿Se  deben  gastar  dólares  públicos  en  proyectos  de   investigación   para   desarrollar   fármacos   cuyo   costo   estará   fuera   del   alcance   de   los   países   en   desarrollo   o   de   las   ciudades   del   interior?   ¿Hay   alguna   manera   legal   y   ética   para   evitar   el   exceso   de   venta   sin   receta   de   antibióticos,   una   práctica   que   puede   mejorar  la  evolución  de  los  patógenos  resistentes  a  los  antibióticos?  (NIH,  2007).     Por  último,  es  necesario  considerar  el  tema  de  la  Justicia  distributiva  (  Macklin,  2004)  que  implica  la  distribución  adecuada  de   riesgos  y  beneficios,  y  considera  a  la  salud  como  un  bien  primario,  por  lo  que  los  gobiernos  deberían  establecer  políticas  públicas   que  permitan  el  acceso  a  todos  los  ciudadanos  a  los  cuidados  en  salud,  lo  que  contribuiría  a  reducir  las  desigualdades  existentes   entre  las  clases  ricas  y  las  menos  favorecidas  en  las  naciones  así  como  entre  los  países  industrializados  y  los  países  en  desarrollo   406 y  de  ese  modo  el  tema  de  las  enfermedades  desatendidas  y  sus  vacunas  NO  siga  siendo  un  aspecto  relegado  en  la  ética  de  la   investigación.   Referencias  bibliográficas   Almeida   CH.  Investigação   Científica   Em   Seres   Humanos:   a   experiência   de   voluntários   nos   ensaios   clínicos  de  uma  nova  vacina.   Dissertación  de   Maestria,  2009.  Disponible  en:  http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/handle/1843/GCPA-­‐7QWJ8G  Acceso  22  June  2014i     Barry  M,  Molyneux  M.  Ethical  dilemmas  in  malaria  drug  and  vaccine  trials:  a  bioethical  perspective.  Journal  of  medical  ethics  1992;  (18)  189-­‐ 192.     Barry  MA,  Simon  GG,  Mistry  N,  Hotez  PJ.  Global  trends  in  neglected  tropical  disease  control  and  elimination:  impact  on  child  health.  Arch  Dis   Child  2013;  98:  635-­‐641.     Benatar  S.  Global  Health  and  Justice:  Re-­‐examining  ourt  values.  Bioethics  2013;  27  (6):  297-­‐304.     Bergquist  R,  Lustingman  S.  Control  of 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 de  Pediatría,  Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Buenos  Aires   Investigador  Principal,  Consejo  de  Investigaciones  en  Salud,  Gobierno  de  la  Ciudad  de  Buenos  Aires   Patricia  Cudeiro   Presidente  del  Comité  de  Ética  Hospital  General  de  Niños  Pedro  de  Elizalde   Miembro  Titular  del  Consejo  Académico  de  Ética  en  Medicina   Academia  Nacional  de  Medicina.  Buenos  Aires,  Argentina   Fabiana  Pestchanker   Jefa  de  Servicio  de  Clínica  Pediátrica  HIGA  Ramón  Carrillo  (Ciudadela)   Magister  en  Ética  Biomédica  (UCA)   Coordinadora  de  Comité  de  Ética  de  la  Investigación  HIGA  Ramón  Carrillo  (Ciudadela),  Argentina   ¿Qué  es  uso  off-­‐label  de  medicamentos?   Se   entiende   por   uso   off-­‐label   de   medicamentos   (o   fuera   de   la   indicación)   a   la   prescripción   de   medicamentos   actualmente   disponibles   y   comercializados   normalmente   para   una   indicación   diferente   a   aquella   para   la   que   fue   aprobado   por   las   autoridades   regulatorias.  También  se  aplica  al  uso  de  medicamentos  en  una  población,  a  una  dosis  o  por  una  vía  para  las  que  no  fue  aprobado.     ¿A  qué  se  debe  el  uso  off-­‐label  de  medicamentos?   La   razón   de   la   existencia   y   vigencia   de   este   fenómeno   es   compleja.   Por   un   lado   (el   más   frecuente),   porque   muchas   medicaciones   no   han   sido   suficientemente   estudiadas   y   por   lo   tanto   su   uso   no   ha   sido   aprobado   para   ciertas   poblaciones   (niños,   ancianos,   embarazadas).  También  se  da  el  caso  de  pacientes  muy  graves  o  terminales  donde  los  médicos  apelan  a  todo  recurso  terapéutico.  En   oportunidades,  frente  a  medicaciones  debidamente  aprobadas  para  un  uso  específico,  los  médicos  tienden  a  utilizar  medicaciones   del  mismo  grupo,  aunque  no  hayan  sido  aprobadas  para  ese  uso.  Lo  mismo  ocurre  frente  a  dos  condiciones  patológicas  similares,  en   la  que  los  médicos  pueden  utilizar  en  una  las  drogas  aprobadas  para  la  otra.     Frecuencia  del  uso  off-­‐label  de  medicamentos   La  prescripción  de  medicamentos  por  fuera  de  su  indicación  es  muy  frecuente.  En  términos  generales  se  puede  asumir  que  una  de   cada   cinco   prescripciones   son   por   fuera   de   su   indicación.   Sin   embargo,   en   algunas   especialidades,   grupos   de   pacientes   y   enfermedades   esta   prevalencia   puede   ser   mucho   mayor.   Particularmente   en   pediatría   este   fenómeno   alcanza   proporciones   realmente  llamativas.  Se  han  reportado  cifras  de  78%  en  pacientes  hospitalizados  y  26%  en  pacientes  asistidos  en  la  guardia.  Estas   cifras  no  son  privativas  de  Estados  Unidos,  sino  también  reportes  de  Australia  (47%),  Holanda  (18%)  y  Francia  (37%).  En  Argentina   existe   poca   información   sobre   este   fenómeno,   pero   rondaría   el   40%   de   las   prescripciones   en   un   hospital   de   alta   complejidad,   agravándose  en  sectores  como  terapia  intensiva  y  neonatología.     409 ¿Es  ilegal  el  uso  off-­‐label  de  medicamentos?   El   uso   de   medicación   según   la   indicación   se   refiere   a   que   una   agencia   regulatoria   (FDA,   EMA,   ANMAT,   ANVISA),   basada   en   sólida   información  científica  aprueba  el  uso  de  esa  medicación  específicamente  para  las  condiciones  (enfermedad,  grupo  poblacional,  etc.)   en  que  científicamente  se  demostró  que  es  segura  y  eficaz.  Esa  información  forma  parte  de  la  información  para  prescribir  o  “inserto”   que  acompaña  a  cada  especialidad  medicinal.     El   uso   off-­‐label   no   necesariamente   es   incorrecto,   solo   quiere   decir   que   las   agencias   regulatorias   no   poseen   suficiente   evidencia   científica   para   aprobar   su   uso   para   otras   indicaciones   o   en   otros   grupos   humanos.   Las   agencias   regulatorias   controlan   que   las   medicaciones   disponibles   en   el   mercado   sean   seguras   y   eficaces,   pero   no   controlan   como   son   utilizadas   por   los   médicos.   El   término   off-­‐label   no   necesariamente   significa   uso   inapropiado,   ilegal,   contraindicado   o   investigativo.   El   criterio   médico   del   profesional   actuante  puede  justificar  plenamente  este  uso  cuando  sea  en  el  mejor  interés  del  paciente.     ¿Cómo  hacer  para  limitar  o  terminar  con  el  uso  off-­‐label  de  medicamentos?   Aunque  ha  quedado  establecido  que  el  uso  off-­‐label  de  medicamentos  no  necesariamente  significa  uso  inapropiado,  el  empleo  de   cualquier  medio  terapéutico  o  diagnóstico  sin  la  suficiente  evidencia  científica  que  lo  respalde,  aún  con  la  mejor  intención,  puede   exponer  al  paciente  a  un  riesgo  innecesario.     La  única  forma  de  vencer  este  dilema  es  estimular  la  investigación  de  cada  droga  para  todas  las  condiciones  donde  pueda  ser  útil  y   en   todos   los   grupos   poblacionales   donde   podría   ser   utilizado.   Este   desafío   se   ve   enormemente   limitado   por   cuestiones   económicas:   el  desarrollo  de  una  droga  y  obtener  su  aprobación  para  un  condición  en  particular  implica  la  erogación  de  enormes  cantidades  de   dinero.  Es  por  ello  que  las  empresas  farmacéuticas  limitan  la  investigación  a  aquellas  condiciones  muy  frecuentes,  lo  que  permitirá   recuperar  la  inversión  en  un  tiempo  razonable.       Sin  embargo,  iniciativas  destinadas  específicamente  a  pediatría  desarrolladas  en  Estados  Unidos  y  Europa  en  los  últimos  25  años  se   han  mostrado  efectivas  para  disminuir  el  uso  off-­‐label  de  medicamentos.       En   Estados   Unidos,   la   Best   Pharmaceuticals   for   Children   Act   (BPCA)   otorga   a   las   empresas   seis   meses   más   de   exclusividad   en   el   mercado   para   drogas   ya   aprobadas   si   se   efectúan   estudios   en   población   pediátrica,   y   la   Pediatric   Research   Equity   Act   (PERA)   establece   que   casi   todas   las   nuevas   drogas   deben   incluir   estudios   en   niños   si   existe   potencial   uso   en   ellos.   Estas   dos   leyes   han   ocasionado  más  de  500  cambios  de  indicación  en  relación  a  población  pediátrica.     Queda   claro   que   apoyar   decididamente   la   investigación   en   pediatría   es   la   única   manera   de   obtener   medidas   diagnósticas   y   terapéuticas  eficaces  y  seguras  para  nuestros  niños.  Quienes  se  oponen  a  la  investigación  en  pediatría  en  un  equivocado  intento  por   proteger   a   una   población   vulnerable,   lo   único   que   hacen   es   enfrentarla   a   un   peligro   mucho   mayor,   perpetuando   el   olvido   que   la   historia  ha  hecho  de  los  mismos.     Si   hacemos   un   corto   viaje   por   el   tiempo   a   muy   a   grandes   rasgos,   encontraremos   distintas   etapas   y   cada   una   con   su   propia   característica  e  idiosincrasia  en  la  consideración  de  la  niñez.       410 La  antigüedad  y  la  niñez   Los  griegos  no  diferencian  una  “edad”  de  niñez.  No  cuentan  con  una  palabra  que  los  defina  y  hay  poca  representación  artística  de   este   grupo   etario.   Sin   embargo   crean   el   concepto   de   educación   y   de   escuela   como   “el   lugar   del   tiempo   libre”.   Lo   natural   del   tiempo   libre  es  pensar  y  aprender.  Aparece  el  concepto  del  niño  como  un  ser  que  se  educa  y  que  reciben  atención  médica  ⎯por  ejemplo,   Hipócrates  trataba  la  luxación  de  cadera  y  pie  bot.       Los  romanos  profundizan  esta  idealización  con  actos  sociales  que  lo  demuestran,  por  ejemplo,  al  niño  romano  recién  nacido  se  lo   dejaba  en  el  suelo.  Correspondía  entonces  al  padre  reconocerlo  levantándolo  en  sus  brazos;  es  decir,  elevarlo  (elevare)  del  suelo:   elevación   física   que,   en   sentido   figurado,   se   ha   convertido   en   criarlo.   Si   el   padre   no   "elevaba"   al   niño,   este   era   abandonado,   expuesto   ante   la   puerta,   al   igual   que   sucedía   con   los   hijos   de   los   esclavos   cuando   el   amo   no   sabía   qué   hacer   con   ellos.   No   se   aceptaba  al  niño  como  un  crecimiento  natural  independiente  de  la  voluntad  consciente  de  los  hombres,  para  los  cuales  constituía  un   nada,   un   nihil   destinado   a   desaparecer,   a   no   ser   que   se   le   reconociese   mediante   una   decisión   reflexiva   del   padre.   Ya   con   Quintiliano   y   la   ley   contra   el   infanticidio,   la   vida   del   niño   se   convierte   en   un   valor,   el   propio   niño   se   convierte   en   una   forma   interesante   y   agradable,  señal  de  la  atención  que  se  le  presta.       La  Edad  Media  y  la  niñez   Durante  la  Edad  Media  desaparece  el  concepto  incipiente  de  niñez.  Parece  como  si  el  hombre  de  principios  de  la  Edad  Media  solo   viese  en  el  niño  un  hombre  pequeño  o,  mejor  dicho,  un  hombre  aún  más  pequeño  que  pronto  se  haría  ⎯o  debería  hacerse⎯  un   hombre  completo,  lo  que  constituía  un  período  de  transición  bastante  breve.  En  aquel  duro  ambiente  de  guerreros,  la  debilidad  que   simboliza  el  niño  ya  no  parecía  agradable  y  gentil.     En  un  mundo  que  no  sabe  leer  ni  escribir  (que  era  la  gran  mayoría),  no  era  necesario  distinguir  niños  de  adultos.     Antes  de  la  modernidad   Siglo   XV:   cambio   de   la   oralidad   a   una   época   de   escritura.   Inicios   de   transformación   del   concepto   de   adultez   (el   que   puede   leer   y   escribir;  el  que  es  un  ser  individual).     Siglo   XVI:  Rousseu  “Emille”.  Emerge  una  diferenciación  respecto  del  adulto  en  las  representaciones  artísticas.   “La   naturaleza   quiere   que   los   niños   sean   niños   antes   de   ser   hombres.   Si   nosotros   queremos   pervertir   este   orden   produciremos   frutos   precoces   que   no   tendrán  ni  madurez  ni  sabor  y  pronto  se  marchitarán".     Siglo   XVII:   Se   asienta   el   concepto   de   que   es   intolerable   el   infanticidio   y   la   muerte   de   niños.   Los   niños   son   seres   diferentes   a   los   adultos   Emergencia  del  niño   Después   del   siglo   XVIII:   El   niño   es   considerado   como   ser   capaz   de   contemplar   el   mundo   de   una   manera   diferente   al   adulto.   Deja   de   ser   un   adulto   pequeño.   Se   diferencian   algunos   segmentos:   bebé  (siglo  XIX),y   aparecen   los   primeros   tribunales   de   menores   (1899,   Illinois).   411   Fines  siglo  XIX  e  inicios  del  siglo  XX:  El  niño  es  considerado  como  sujeto  de  estudio  y  atención.  Hay  un  desarrollo  incipiente  de  la   psicología  evolutiva,  y  de  psicología  cognitiva:  el  niño  es  un  sujeto  en  desarrollo  y  evolución.  Paralelamente  emerge  la  idea  de  niño   como   posesión   económica,   como   bien   y   lamentablemente   a   los   avances   se   retrocede   porque   no   produce   como   los   adultos,   por   tanto  es  un  ser  inferior  que  debe  ser  controlado  y  administrado  por  ellos.  A  principios  del  siglo  XX,  el  50%  de  los  niños  trabajaba.     Durante  el  siglo  XX:  1950-­‐1980:  Niños  como  seres  lúdicos  (Erikson).   En  Europa  en  los  60  y  en  América  Latina  en  los  80,  surgen  políticas  sociales  enfocadas  en  la  atención  del  problema  de  la  niñez.  Ya  en   1989,  se  produce  un  cambio  radical  de  paradigma:  los  niños  son  considerados  como  sujetos  de  derechos  (CIDN).     Siglo  XX  -­‐  Historia  de  los  derechos:   • • • • • • Declaración  de  Ginebra  de  1924,  Unión  Internacional  de  Socorros  de  los  Niños  (1920).   Creación  de  UNICEF  (Fondo  Internacional  de  Emergencia),  el  11  de  septiembre  de  1946.   Declaración  de  los  Derechos  del  Niño,  Asamblea  General  de  la  ONU,  el  20  de  noviembre  de  1959.   Convención  Internacional  sobre  los  Derechos  del  Niño,  Asamblea  General  de  la  ONU  (20  de  noviembre  de  1989).   Cumbre  Mundial  a  favor  de  la  Infancia,  ONU  (1990).   “Un   mundo   apropiado   para   los   niños”,   Sesión   Especial   de   la   Asamblea   General   de   la   ONU   sobre   la   Infancia,   Nueva   York,   mayo  de  2002.     Después  de  este  breve  repaso  de  la  consideración  socio-­‐política  del  rol  del  niño  en  la  historia,  podemos  expresar  que  dicho  rol  no  ha   sido  ni  es  muy  distinto  en  la  medicina,  aún  en  estos  días.  Mucho  más  si  nos  adentramos  en  el  terreno  de  la  investigación.     Queda   claro   que   apoyar   decididamente   la   investigación   en   pediatría   es   la   única   manera   de   obtener   medidas   diagnósticas   y   terapéuticas  eficaces  y  seguras  para  nuestros  niños.       ¿Por  qué  la  investigación  pediátrica?  Aclarando  conceptos   La  investigación  en  pediatría  es  fundamental,  pues  existen  enfermedades  y  condiciones  de  salud  propias  de  la  infancia;  las  mismas   requieren  herramientas  de  diagnóstico  y  tratamiento  específicas.     Por  otra  parte,  erróneamente  suele  considerarse  a  los  niños  como  adultos  pequeños,  por  lo  que  muchas  de  las  drogas  utilizadas  en   la  actualidad  en  niños  lo  son  en  base  a  estudios  y  experiencias  desarrolladas  en  adultos,  simplemente  adecuando  la  dosis  a  la  masa   corporal.     Pero   los   niños   no   son   adultos   pequeños,   ellos   presentan   diferente   metabolismo   frente   a   drogas   utilizadas   en   adultos.   Es   así   que   existe  la  posibilidad  de  que  algunas  de  las  drogas  que  se  utilizan  en  la  práctica,  pueden  ser  inefectivas  e  incluso  riesgosas  si  no  han   sido  evaluadas  adecuadamente  niños.       Ya  hemos  detallado  el  uso  en  niños  de  drogas  no  investigadas  en  pediatría  (“uso  fuera  de  la  indicación”  u  off-­‐label),  y  reforzamos   que   implica   un   riesgo   importante,   potencialmente   mayor   que   el   relacionado   con   participar   en   una   investigación   adecuadamente   412 controlada.   Es   así   que   quienes   se   oponen   a   la   investigación   en   pediatría   en   un   equivocado   intento   por   proteger   a   una   población   vulnerable,  lo  único  que  hacen  es  enfrentarla  a  un  peligro  mucho  mayor.     Aunque   cada   vez   que   se   habla   de   investigación   en   menores   se   tiene   en   mente   la   investigación   experimental   farmacológica,   no   debe   olvidarse   que   los   estudios   observacionales   proveen   importantes   respuestas   para   los   problemas   de   salud   en   la   infancia.   La   investigación   epidemiológica   permite   conocer   las   causas,   evolución   e   impacto   de   las   enfermedades  infantiles,   y   la   respuesta   a   las   mismas  de  acuerdo  a  factores  genéticos  y  medioambientales,  permitiendo  así  mejorar  las  intervenciones  preventivas,  diagnósticas  y   terapéuticas.     Por  encima  de  equivocados  preconceptos,  la  investigación  en  pediatría  debe  ser  analizada  independientemente  de  la  edad  de  los   participantes   y   justificada   si   cumple   los   recaudos   éticos   y   metodológicos   necesarios.   Sin   embargo,   por   tratarse   de   una   población   considerada  vulnerable,  solo  se  justificará  cuando  existe  una  real  incertidumbre,  presenta  un  beneficio  potencial  para  la  población   involucrada  y  guarda  relación  con  los  riesgos  de  la  investigación.       Además   de   la   consideraciones   antes   vertidas,   toda   investigación   a   realizarse   en   niños,   niñas   y   adolescentes   deberá   ajustarse   estrictamente   a   las   normas   nacionales   e   internacionales   que   rigen   las   mismas,   siendo   responsabilidad   de   los   investigadores   su   cumplimiento  y  la  protección  de  los  sujetos  participantes.     Junto  con  el  Consentimiento  Informado  otorgado  por  quien  corresponda,  de  acuerdo  con  las  normas  que  rigen  la  materia,  se  deberá   obtener   el   asentimiento   de   todo   menor   competente   para   participar   en   una   investigación,   debiendo   respetarse   su   negativa   a   participar  en  un  estudio.       Aunque  la  competencia  está  dada  por  la  maduración  del  menor  más  que  por  su  edad  cronológica,  la  edad  a  la  que  se  establece  el   requerimiento  varía  según  las  diferentes  jurisdicciones.       Para   aquellas   situaciones   de   negativa   del   niño   al   asentimiento   en   que   el   único   esquema   terapéutico  esté   basado   en   una   investigación,   se   deberá   considerar   el   mejor   interés   para   el   niño,   siendo   fundamental   en   estas   circunstancias   el   rol   del   Comité   Institucional  de  Ética  en  Investigación.     En   general,   las   investigaciones   en   pediatría   deberían   comenzar   en   fases   avanzadas   del   desarrollo   del   producto   (Fases   2   o   3),   cuando   se  disponga  de  datos  de  seguridad  en  adultos.  No  obstante,  en  condiciones  que  afecten  predominante  o  exclusivamente  a  los  niños,   el  programa  de  investigación  debe  conducirse  enteramente  a  esa  población,  excepto  para  datos  iníciales  de  seguridad  y  tolerancia,   que   puedan   obtenerse   en   adultos   (Fase   1).   En   algunas   oportunidades,   la   fase   temprana   de   investigación   podrá   desarrollarse   solo   en   niños  cuando  las  investigaciones  en  adultos  brinden  escasa  información  o  los  exponga  a  riesgos  inapropiados.     Se  considera  que  la  situación  ideal  y  recomendable  es  comparar  la  droga  en  investigación  con  el  mejor  tratamiento  existente.  El  uso   de  placebo  podría  estar  justificado  solo  en  caso  de  no  existir  un  tratamiento  que  haya  demostrado  ser  realmente  eficaz.     413 La  investigación  en  pediatría,  por  sus  características  especiales,  plantea  mayores  responsabilidades  tanto  para  el  investigador   como   para   los   patrocinadores   y   los   Comités   de   Ética   en   Investigación.   Sin   embargo,   estas   responsabilidades   extras   no   deberían   ser   causales  de  exclusión  de  los  niños  de  la  investigación.     Se  debe  guardar  un  equilibrio  entre  el  lógico  deseo  de  proteger  una  población  vulnerable  y  el  riesgo  de  caer  en  excesos  que,  aunque   bien   intencionados,   podrían   generar   el   efecto   contrario   al   deseado,   haciendo   que   los   niños   continúen   siendo   “huérfanos   terapéuticos”.   Más   aún,   promover   la   investigación   en   niños,   niñas   y   adolescentes   cumple   con   el   espíritu   de   la   Convención   por   los   Derechos   del   Niños  (art.  3  y  24).     La  Sociedad  Argentina  de  Pediatría,  como  organización  dedicada  al  bienestar  de  los  niños,  apoya  decididamente  la  investigación  que   los  involucre,  y  toda  iniciativa  que  garantice  la  obtención  de  medidas  diagnósticas  y  terapéuticas  eficaces  y  seguras  para  nuestros   niños.   Referencias  bibliográficas   Food   and   Drug   Administration.   "Off   Label"   and   Investigational   Use   Of   Marketed   Drugs,   Biologics,   and   Medical   Devices   Information   Sheet.   Recuperado  de:  http://www.fda.gov/regulatoryinformation/guidances/ucm126486.htm.       Wittich  CM  et.  al.  Ten  common  questions  (and  their  answers)  about  off-­‐label  drug  use.  Mayo 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 Bioética  del  INCUCAI.  Miembro  Consultivo  de  la  Red   Iberoamericana  de  Expertos  en  la  Convención  Internacional  sobre  los  Derechos  de  las  Personas  con  Discapacidad   Miembro  Adscripto  del  Instituto  de  Derechos  Humanos  de  la  Universidad  Notarial  Argentina     Claude  Vergès   Miembro  de  la  Redbioética,  FLACEIS,  IAB,  CIB  UNESCO  2012-­‐2015.  Presidenta  del  Comité  de  Bioética  de  la   Universidad  de  Panamá,  Coordinadora  de  La  Comisión  de  Bioética  del  Hospital  del  Niño;  Profesora  de  Historia  de   la  Medicina,  Deontología  y  Bioética-­‐Universidad  de  Panamá     Katya  Rodríguez   Médica  especialista  en  medicina  interna  y  preventiva.  Postgrado  de  Bioetica/Etica  de  la  Investigación,  Docente  de   postgrado  y  Miembro  de  FLACEIS.   Circunscribiremos   el   presente   trabajo   al   grupo   conformado   por   personas   con   discapacidad   psicosocial,   mental   o   intelectual,   poniendo  el  acento  en  la  procedencia  ética  a  que  sean  incorporados  como  sujetos  de  investigación  y  seguidamente  en  qué  recaudos   resultan  esenciales  en  la  prestación  del  consentimiento  informado,  dada  su  especial  condición  de  vulnerabilidad.     VULNERABILIDAD.  PERSONAS  O  GRUPOS  VULNERABLES  Vulnerable,  proviene  del  latin  vulnerabĭlis  y,  en  palabras  del  Diccionario  de  la   Real  Academia  Española  de  la  Lengua  (DRAE),  se  dice  de  aquel  “que  puede  ser  herido  o  recibir  lesión,  física  o  moralmente”.  Luna,  a   su  vez,  señala  que  el  vocablo  “vulnerabilidad”  ha  sido  utilizado  en  ética  de  la  investigación  desde  sus  inicios,  para  identificar  a  ciertas   clases   de   poblaciones   que   parecen   necesitar   una   protección   especial.   Este   concepto   ha   merecido   la   crítica   de   algunos   autores   mientras  que  ha  sido  defendido  por  otros.  Lo  cierto  es,  que  el  término,  como  recuerda  la  mencionada  autora,  ha  sido  definido   en  las   2 Pautas  CIOMS  como  la  incapacidad  de  las  personas  vulnerables  de  proteger  sus  propios  intereses.  Claramente  son  personas  que,   por   diversos   motivos,   entre   ellos   la   discapacidad   mental   o   intelectual,   pueden   ser   pasibles   de   aprovechamiento   por   parte   de   terceros,  o  dicho  en  palabras  de  la  Corte  Interamericana  de  Derechos  Humanos  “Las  personas  con  discapacidad  mental  están  sujetas   3 a  prejuicios  y  fuertes  estigmas,  constituyendo  un  grupo  vulnerable  a  violaciones  de  derechos  humanos  a  nivel  global”.  También  se   4 define  la  vulnerabilidad  como  el  estado  de  personas  o  grupos  que,  por  cualquier  razón  o  motivos  no  sean  capaces  de  proteger  sus   propios  intereses  y  considera  vulnerables  aquellas  personas  que  posean  su  capacidad  de  autodeterminación  reducida,  sobre  todo  en   lo  que  se  refiere  al  consentimiento  libre  e  informado.     Entendiendo  que  resulta  ineludible  el  consentimiento  informado  de  todo  sujeto  de  investigación  y  que  en  materia  de  discapacidad   mental   hay   matices   que   deberán   ser   considerados   en   cada   caso   particular,   resultará   ineludible   concluir   que   el   consentimiento   informado  de  las  personas  respecto  de  quienes  se  ha  dictado  sentencia  judicial  de  incapacidad  o  interdicción,  debe  ser  obtenido  a   través  de  su  representante  legal.     Otro   enfoque   nos   brindan   los   “Principios   para   la   Protección   de   los   Enfermos   Mentales   y   el   Mejoramiento   de   la   Atención   de   la   Salud   Mental”   de   la   Organización   de   Estados   Americanos   OEA,5(en   adelante,   Principios   de   Salud   Mental),   los   que   refieren   416 6   primordialmente  al  respeto  a  la  autonomía  del  sujeto,  a  su  autodeterminación  y  autorresponsabilidad”, siendo  estos  quienes  deben   prestar  el  consentimiento  informado,  pudiendo  sí  variar  las  condiciones  en  que  se  lo  prestará.     El  mismo,  conforme  el  concepto  acuñado  por  el  Principio  11,  es  aquel   obtenido  libremente  sin  amenazas  ni  persuasión  indebida,  después  de  proporcionar  al  paciente  información  adecuada  y   comprensible,   en   una   forma   y   en   un   lenguaje   que   este   entienda,   acerca   de:   a)   El   diagnóstico   y   su   evaluación;   b)   El   propósito,   el   método,   la   duración   probable   y   los   beneficios   que   se   espera   obtener   del   tratamiento   propuesto;   c)   Las   demás   modalidades   posibles   de   tratamiento,   incluidas   las   menos   alteradoras   posibles;   d)   Los   dolores   o   incomodidades   posibles  y  los  riesgos  y  secuelas  del  tratamiento  propuesto.     Tratándose   de   un   acto   personalísimo,   el   consentimiento   informado   únicamente   debe   ser   dado   por   el   propio   interesado   y,   como   excepción,   cuando   tenga   imposibilidad   de   prestarlo   competerá   este   al   representante   legal.   Por   lo   demás,   aun   cuando   se   haya   autorizado  cualquier  investigación  a  través  del  representante  legal  de  la  persona  con  discapacidad  psíquica,  debe  hacerse  todo  lo   posible   por   informarle   de   la   misma   y   lograr   que   participe   en   cuanto   sea   posible   en   la   toma   de   decisión   de   acuerdo   con   sus   capacidades,   debiendo   respetarse   siempre   su   negativa   a   participar   en   la   investigación   o   a   continuar   participando,   es   decir   a   revocar   el  consentimiento  dado.     Entre   la   decisión   propia   y   la   decisión   por   sustitución   en   cabeza   del   representante   legal,   existe   una   tercera   vía   que   es   aquella   denominada  “sistema  de  toma  de  decisiones  con  apoyo”.  La  toma  de  decisiones  con  apoyo  se  enmarca  en  el  modelo  social  de  la   discapacidad  ⎯cuyo  máximo  exponente  está  en  la  Convención  sobre  los  Derechos  de  las  Personas  con  Discapacidad⎯,  que   Parte  de  la  premisa  de  que  la  discapacidad  es  en  parte  una  construcción  y  un  modo  de  opresión  social,  y  el  resultado  de   una   sociedad   que   no   considera   ni   tiene   presente   a   las   personas   con   discapacidad.   Asimismo,   apunta   a   la   autonomía   de   la   persona  con  discapacidad  para  decidir  respecto  de  su  propia  vida,  y  para  ello  se  centra  en  la  eliminación  de  cualquier  tipo   7   de  barrera,  a  los  fines  de  brindar  una  adecuada  equiparación  de  oportunidades.     Bajo  esta  mirada,  las  personas  con  discapacidad  dejan  de  ser  consideradas  objeto  de  beneficencia  o  de  programas  sanitarios  para   8 ser  consideradas  sujetos  de  derechos  humanos  y,  centrándose  en  las  capacidades  más  que  en  las  deficiencias,  se  propende  a  que   9   cada  persona  logre  ampliar  su  espacio  personal  de  libertad. En  esa  línea,  lo  que  caracteriza  a  los  apoyos  es  que  deben  respetar  los   derechos,   la   voluntad   y   las   preferencias   de   las   personas   con   discapacidad   y   nunca   deben   consistir   en   decidir   por   ellas.   Dicho   de   otro   modo,   el   apoyo   está   más   asociado   a   la   cooperación,   entendiéndose   que   la   decisión   es   tomada   por   la   propia   persona   y   no   integrada   con  la  voluntad  de  otro,  quien  se  limita  a  cooperar  o  ayudar.     El   Reglamento   del   Parlamento   Europeo   y   del   Consejo   de   Europa   de   2014   sobre   Ensayos   Clínicos   de   Medicamentos   de   Uso   Humano,   brinda   consideraciones   específicas   sobre   cómo   ha   de   procederse   cuando   el   sujeto   de   ensayo   se   encuentra   comprendido   en   un   colectivo   vulnerable.   Si   se   trata   de   una   persona   incapaz,   “se   prestará   una   atención   específica   a   la   evaluación   de   la   solicitud   de   autorización  de  un  ensayo  clínico  a  partir  de  la  experiencia  que  se  tenga  sobre  la  enfermedad  en  cuestión  y  el  colectivo  de  pacientes   afectado   o   recabando   asesoramiento   sobre   los   problemas   clínicos,   éticos   y   psicosociales   específicos   de   esta   enfermedad   y   estos   10 pacientes”.     Normas  éticas  internacionales   Además   del   Código   de   Nuremberg,   desde   el   seno   de   la   Asociación   Médica   Mundial,   surgió   la   Declaración   de   Helsinki   que   en   sus   distintas   versiones,   la   última   de   las   cuales   es   del   año   2013,   adopta   principios   éticos   para   las   investigaciones   médicas   en   seres   417 humanos. 11   Resulta   relevante   señalar   que   estos   principios   atienden   a   proporcionar   mayor   protección   a   los   grupos   o   sujetos   vulnerables,   entre   estos   las   personas   con   discapacidad   psicosocial/intelectual.   Así,   el   Principio   19   ilustra   que   algunos   grupos   y   personas  sometidas  a  investigación  son  particularmente  vulnerables  y,  por  ello,  pueden  tener  más  posibilidades  de  sufrir  abuso  o   daño   adicional   debiendo   recibir   la   consecuente   protección.   Por   su   parte,   como   resguardo,   el   Principio   20   es   categórico   en   que   la   investigación   médica   en   un   grupo   vulnerable   solo   se   justifica,   en   tanto   responda   a   las   necesidades   o   prioridades   de   salud   de   ese   grupo  y  no  pueda  realizarse  en  un  grupo  no  vulnerable.     Concordantemente,  las  Normas  CIOMS  o  Pautas  Éticas  Internacionales  para  la  Investigación  y  Experimentación  Biomédica  en  Seres   Humanos, 12   dedican   la   Pauta   9   a   “Las   limitaciones   especiales   del   riesgo   cuando   se   investiga   en   individuos   incapaces   de   dar   consentimiento   informado”,   situación   en   la   cual   se   exige   según   la   Pauta   13   una   justificación   especial   para   invitar   a   individuos   vulnerables   a   participar   como   sujetos   de   investigación   correspondiendo   en   caso   de   ser   seleccionados,   aplicar   estrictamente   los   medios  para  proteger  sus  derechos  y  bienestar.     Bioética  de  los  derechos  humanos   En   el   enfoque   actual   de   una   Bioética   fundada   en   los   Derechos   Humanos,   algunos   de   los   principios   que   ha   planteado   el   enfrentamiento  de  la  discapacidad  son  la  no  discriminación,  el  acceso  universal  a  la  salud  y  a  otros  bienes  sociales.  Este  enfoque  a  su   vez   fundamenta   y   presiona   la   adopción   por   parte   de   los   Estados,   de   medidas   tendientes   a   concretar   estos   derechos   con   miras   a   lograr  la  igualdad  de  oportunidades  para  todas  las  personas  sin  excepción.  En  la  tensión  en  que  la  Bioética  confronta  a  los  sistemas   jurídicos   en   los   diversos   países,   el   paso   siguiente   indispensable   implicará   la   eliminación   gradual   de   los   obstáculos   para   la   plena   integración   de   las   personas   con   discapacidad   y   la   corrección   de   los   obstáculos   institucionales   presentes   en   distintos   cuerpos   legales   que  constituyen  restricciones  y  discriminación,  así  como  la  manifestación  de  criterios  y  prácticas  que  puedan  inhibir,  en  los  hechos,   13 la  igualdad  de  oportunidades.  Desde  otro  punto  de  vista,  se  deben  establecer  principios  protectores  precisamente  para  eliminar  el   riesgo  de  abuso  y  explotación  de  las  personas  en  situación  de  discapacidad.       La   Declaración   Universal   sobre   Bioética   y   Derechos   Humanos   de   UNESCO   establece   que   la   investigación   científica   tiene   una   responsabilidad   social   para   servir   a   los   intereses   de   la   humanidad   y   que   dicha   Declaración   busca   promover   el   respeto   de   la   dignidad   humana  y  proteger  los  derechos  humanos  de  los  participantes  en  investigaciones.  El  artículo  7  detalla  los  recaudos  que  habrán  de   14 cumplirse  para  que  una  persona  carente  de  capacidad  pueda  intervenir  en  una  investigación  o  práctica  médica  apoyándose  en  la   dignidad  humana,  la  autonomía  y  la  responsabilidad  individual.     El   Pacto   Internacional   de   Derechos   Civiles   y   Políticos, 15   en   su   art.   7º   y   la   Convención   sobre   los   Derechos   de   las   Personas   con   16 Discapacidad   coinciden   en   señalar   que   “Ninguna   persona   será   sometida   a   tortura   u   otros   tratos   o   penas   crueles,   inhumanos   o   degradantes.  En  particular,  nadie  será  sometido  a  experimentos  médicos  o  científicos  sin  su  consentimiento  libre  e  informado”.  En   sentido  similar  y  como  instrumento  que  tiene  como  principal  protagonista  a  las  personas  con  padecimiento  psíquico,  los  Principios   de  Salud,  establecen  en  el  ap.  15  del  Principio  11  que   No  se  someterá  a  ensayos  clínicos  ni  a  tratamientos  experimentales  a  ningún  paciente  sin  su  consentimiento  informado,   excepto   cuando   el   paciente   esté   incapacitado   para   dar   su   consentimiento   informado,   en   cuyo   caso   solo   podrá   ser   sometido  a  un  ensayo  clínico  o  a  un  tratamiento  experimental  con  la  aprobación  de  un  órgano  de  revisión  competente  e   independiente  que  haya  sido  establecido  específicamente  con  este  propósito.       418 El  precepto  transcripto,  no  deja  duda  alguna  que  estas  prácticas  solo  se  encuentran  permitidas  cuando  la  propia  persona  presta  su   consentimiento   informado.   Esta   consideración   al   igual   que   los   artículos   22   sobre   respeto   de   la   privacidad   y   31   sobre   recopilación   de   datos   y   estadísticas,   insisten   sobre   un   trato   “en   igualdad   de   condiciones   con   las   demás”   personas   y   sobre   la   protección   de   “los   derechos   humanos   y   las   libertades   fundamentales,   así   como   los   principios   éticos   en   la   recopilación   y   el   uso   de   estadísticas”   y,   consecuentemente,  se  enmarcan  en  los  valores  éticos  y  derechos  humanos  generales  aplicables  a  todos  los  seres  humanos.  En  la   17   misma  línea,  en  la  Observación  General  Nº  20  adoptada  por  el  Comité  de  los  Derechos  Humanos  de  Naciones  Unidas, el  Comité   observa   que   “que   los   informes   de   los   Estados   Partes   contienen   por   lo   general   escasa   información   a   este   respecto”.   Agregan   que   “Convendría  prestar  mayor  atención  a  la  necesidad  de  asegurar  el  cumplimiento  de  esta  disposición  y  a  los  medios  para  lograrlo”.  El   Comité  observa  asimismo,  “que  se  necesita  una  protección  especial  en  relación  con  esos  experimentos  en  el  caso  de  las  personas   que   no   están   en   condiciones   de   dar   un   consentimiento   válido,   en   particular   de   las   sometidas   a   cualquier   forma   de   detención   o   prisión.   Estas   personas   no   deben   ser   objeto   de   experimentos   médicos   o   científicos   que   puedan   ser   perjudiciales   para   su   salud”.   Claramente  y  pese  a  no  estar  nombrada,  se  encuentra  en  esta  situación  la  investigación  con  personas  con  discapacidad.       El  Convenio  para  la  Protección  de  los  Derechos  Humanos  y  la  Dignidad  del  Ser  Humano  con  respecto  a  las  aplicaciones  de  la  Biología   18 y   la   Medicina   se   ocupa   del   tópico   en   tratamiento   en   el   capítulo   V   titulado   “Investigación   científica”.   Partiendo   de   la   premisa   de   libertad  en  la  investigación  la  permite  para  las  personas  con  excepción  que  se  den  las  siguientes  condiciones:  a)  Que  no  exista  un   método  alternativo  al  experimento  con  seres  humanos  de  eficacia  comparable;  b)  Que  los  riesgos  en  que  pueda  incurrir  la  persona   no  sean  desproporcionados  con  respecto  a  los  beneficios  potenciales  del  experimento;  c)  Que  el  proyecto  de  experimento  haya  sido   aprobado  por  la  autoridad  competente  después  de  haber  efectuado  un  estudio  independiente  acerca  de  su  pertenencia  científica,   comprendida   una   evaluación   de   la   importancia   del   objetivo   del   experimento,   así   como   un   estudio   multidisciplinar   de   su   aceptabilidad  en  el  plano  ético;  d)  Que  la  persona  que  se  preste  a  un  experimento  esté  informada  de  sus  derechos  y  las  garantías   que   la   ley   prevé   para   su   protección   y   e)   Que   el   consentimiento   a   que   se   refiere   el   artículo   5   se   haya   otorgado   expresa   y   específicamente   y   esté   consignado   por   escrito.   Este   consentimiento   podrá   ser   libremente   retirado   en   cualquier   momento.   Específicamente  vinculado  a  las  personas  que  no  tienen  capacidad  para  expresar  su  consentimiento  acerca  del  mismo,  suma  a  las   antedichas  condiciones:  a)  Que  los  resultados  previstos  del  experimento  supongan  un  beneficio  real  y  directo  para  su  salud;  b)  Que   el   experimento   no   pueda   efectuarse   con   una   eficacia   comparable   con   sujetos   capaces   de   prestar   su   consentimiento   al   mismo;   c)   Que   se   haya   dado   específicamente   y   por   escrito   la   respectiva   autorización   y   d)   Que   la   persona   no   exprese   su   rechazo   al   mismo.   Finalmente,   de   modo   excepcional   y   bajo   determinados   recaudos   que   enuncia   admite   autorizar   un   experimento   cuyos   resultados   previstos  no  supongan  un  beneficio  directo  para  la  salud  de  la  persona.     La   Convención   sobre   los   Derechos   de   las   Personas   con   Discapacidad,   claro   paradigma   del   modelo   social   de   discapacidad   e   hito   histórico  del  reconocimiento  de  los  derechos  de  las  personas  con  discapacidad  en  igualdad  de  condiciones  con  las  demás,  reafirma   en  el  art.  12  que  las  personas  con  discapacidad  tienen  derecho  en  todas  partes  al  reconocimiento  de  su  personalidad  jurídica,  a  la   vez   que   reconoce   que   tienen   capacidad   jurídica   en   igualdad   de   condiciones   con   las   demás   en   todos   los   aspectos   de   la   vida,   para   concluir   ⎯y  aquí  la  gran  innovación⎯  en  que   los  “Estados  Partes  adoptarán  las  medidas  pertinentes  para  proporcionar  acceso  a  las   personas  con  discapacidad  al  apoyo  que  puedan  necesitar  en  el  ejercicio  (el  resaltado  es  propio)  de  su  capacidad  jurídica”  (art.  12.3).   Así,   la   Convención   reconoce   que   existen   personas   que,   justamente,   por   su   condición   de   discapacidad,   en   el   caso   mental   o   intelectual,   pueden   requerir   de   determinados   apoyos   para   tomar   algunas   decisiones.   La   Convención   sobre   los   Derechos   de   las   419 Personas   con   Discapacidad,   entonces,   adopta   el   modelo   social   de   discapacidad   en   reemplazo   del   modelo   de   representación   o   sustitución  y  se  refiere,  a  lo  largo  de  todo  su  articulado,  a  los  distintos  tipos  de  apoyo  que  pueden  prestarse.       Dicho  de  otro  modo,  el  art.  12  plantea  una  fórmula  tripartita  consistente  en  el  ejercicio  de  los  derechos  por  el  propio  interesado,  con   apoyos   y   salvaguardias.   Por   lo   tanto,   la   Convención   de   las   Perdonas   con   Discapacidad   es   categórica   en   que   todas   las   personas,   incluidas  aquellas  que  tienen  alguna  discapacidad,  tienen  el  derecho  a  ejercer  por  sí  mismas  su  capacidad  jurídica.       Marín  Calero  realiza  una  clasificación  de  los  apoyos  que  consideramos  sumamente  ilustrativa.  Dice  este  autor  que  el  apoyo  es  un   derecho   que   las   personas   con   discapacidad   pueden:   a)   exigir   de   la   sociedad   en   general   y   del   Estado   en   particular;   b)   por   regla   general   es   voluntario,   la   persona   con   discapacidad   puede   elegir   libremente   sus   apoyos   y   solo   le   podrá   ser   impuesta   determinada   persona  por  el  juez  en  circunstancias  excepcionales;  c)  podrá  extenderse  al  ámbito  psicológico,  a  la  propia  formación  de  la  voluntad;   19 d)  debe  ser  suficiente  y  real;  e)  no  se  sustenta  en  la  sospecha,  pero  sí  en  la  vigilancia  y  f)  en  ciertos  casos  debe  ser  obligatorio.   20 Lo  recepta  el  recientemente  sancionado  Código  Civil  y  Comercial  de  la  República  Argentina  en  cuyo  art.  43  se  lee:   cualquier  medida  de  carácter  judicial  o  extrajudicial  que  facilite  a  la  persona  que  lo  necesite  la  toma  de  decisiones  para   dirigir  su  persona,  administrar  sus  bienes  y  celebrar  actos  jurídicos  en  general.  Las  medidas  de  apoyo  tienen  como  función   la  de  promover  la  autonomía  y  facilitar  la  comunicación,  la  comprensión  y  la  manifestación  de  voluntad  de  la  persona  para   el  ejercicio  de  sus  derechos.  El  interesado  puede  proponer  al  juez  la  designación  de  una  o  más  personas  de  su  confianza   para  que  le  presten  apoyo...   Por  su  parte  la  Observación  General  N°  1  del  Comité  de  Supervisión  del  Cumplimiento  de  la  Convención  sobre  los  Derechos  de  las   Personas  con  Discapacidad,  precisa  que  los  apoyos  deben  respetar  los  derechos,  la  voluntad  y  las  preferencias  de  las  personas  con   discapacidad  y  nunca  deben  consistir  en  decidir  por  ellas.  Las  personas  con  discapacidad  pueden  escoger  a  una  o  más  personas  de   apoyo   en   las   que   confíen   para   que   les   ayuden   a   ejercer   su   capacidad   jurídica   respecto   de   determinados   tipos   de   decisiones,   o   pueden  recurrir  a  otras  formas  de  apoyo,  entre  pares,  o  la  asistencia  para  comunicarse  (los  resaltos  son  propios).     Llegado  a  este  punto,  no  tenemos  dudas  que  bajo  la  óptica  del  modelo  social  de  la  discapacidad  que  propicia  la  Convención  sobre  los   Derechos  de  las  Personas  con  Discapacidad  siempre  debe  requerirse  el  consentimiento  informado  de  quien  va  a  participar  de  una   investigación  médica.  Cuando,  el  sujeto  presenta  alguna  discapacidad  psicosocial  podrá  contar  con  uno  o  más  apoyos  para  que  la   toma   de   tal   decisión   sea   efectuada   con   cabal   entendimiento   y   conocimiento   de   su   contenido.   En   ocasiones   este   proceso   puede   requerir  tiempo  pero  es  esencial  para  que  la  investigación  sea  considerada  ética  en  cuanto  respeta  la  dignidad  y  la  autonomía  del   sujeto.   Solo   en   situaciones   excepcionalísimas,   en   que   la   persona   se   encuentre   absolutamente   imposibilitada   de   interaccionar   con   su   entorno  y  expresar  su  voluntad  por  cualquier  modo  o  medio  se  puede  aceptar  que  la  decisión  la  tome  su  representante,  es  decir  que   lo   sustituya   en   la   decisión,   o   por   decirlo   en   vocabulario   de   la   Convención,   que   opere   un   “apoyo   intenso”   con   facultades   de   representación.       En   este   marco   no   podemos   dejar   de   señalar   la   importancia   de   un   lenguaje   sencillo   en   la   comunicación   como   lo   prevé   la   Convención   en   cuanto   exige   que   la   información   a   los   sujetos   de   investigación   se   brinde   en   lenguaje   accesible.   En   similares   términos   se   21 pronuncian  diversas  regulaciones  nacionales.     420 También  es  muy  importante,  detenerse  a  analizar  la  forma  de  estimular  la  investigación  orientada  al  provecho  de  las  personas  que   tengan  discapacidad,  considerando  todas  las  garantías  necesarias  y  con  el  respeto  irrestricto  a  su  dignidad.  La  investigación  en  este   colectivo  resulta  indispensable  para  prevenir  la  enfermedad,  curarla  o  eventualmente,  conseguir  mejores  estándares  de  calidad  de   vida,   justamente   para   este   grupo,   evitando   que   por   temor   a   correr   ciertos   riesgos   que   debieran   los   mínimos   o   exponer   a   las   personas   con   discapacidad,   se   deje   de   realizar   investigación   indispensable,   precisamente   para   atender   las   necesidades   de   este   colectivo  y  en  su  beneficio.     Cautelando   los   resguardos   señalados,   velando   por   la   pertinencia   y   calidad   de   la   investigación   y   la   idoneidad   de   los   investigadores,   a   través  de  Comités  adecuados  y  acreditados,  la  Ética  de  la  Investigación  científica  cumple  también  uno  de  sus  principales  objetivos,   cual  es  defender  y  garantizar  los  derechos  de  todos  los  sujetos  de  investigación  biomédica  y  psicosocial.  Especial  énfasis  merecen  los   derechos  de  los  grupos  vulnerables,  dentro  de  los  cuales  están  las  personas  con  discapacidad  psicosocial/intelectual.   Algunas  soluciones  legislativas  en  América  Latina   1.   Argentina.   En   la   República   Argentina,   en   el   cabe   nombrar   en   el   ámbito   de   la   Ciudad   Autónoma   de   Buenos   Aires   a   la   Ley   sobre   Protección   de   Derechos   de   Sujetos   en   Investigaciones   de   Salud   Nº   3301 22   que   prevé   determinadas   garantías   cuando   los   que   participan  son  sujetos  en  situación  de  vulnerabilidad,  y  en  la  provincia  de  Buenos  Airesa  la  Ley  11.044  de  Investigaciones  en  la  Salud   Humana 23   que,   en   el   capítulo   2,   contempla   investigaciones   que   involucren   a   personas   con   discapacidad   mental.   En   jurisdicción   24 provincial,  algunas  leyes  de  salud  mental  aluden  a  la  materia.  En  efecto,  la  ley  8806  de  la  provincia  de  Entre  Ríos  y  la  ley  7365  la  de   25   provincia  de  La  Rioja disponen  en  el  inc.  d)  de  sus  respectivos  arts.  2º  que  el  paciente  con  padecimientos  mentales  tiene  derecho   “a  no  ser  objeto  de  pruebas  clínicas  ni  de  tratamientos  experimentales  sin  su  consentimiento  informado”.  Y,  el  art.  3  de  la  ley  6976   de   la   provincia   de   San   Juan   enumera   entre   los   derechos   de   las   personas   afectadas   en   su   salud   mental:   “d)   A   no   ser   objeto   de   pruebas  clínicas  ni  de  tratamientos  experimentales”sin  mencionar  el  consentimiento  informado  que  sí  prevén  las  leyes  de  Entre  Ríos   y  La  Rioja  como  excepción  a  la  prohibición.       En  el  mismo  sentido,  la  Ley  Nacional  de  Salud  Mental  Nº  26.65726,  garantiza  en  el  art.  7,  inc.  m)  el  derecho  de  toda  persona  con   padecimiento  mental  “a  no  ser  objeto  de  investigaciones  clínicas  ni  tratamientos  experimentales  sin  un  consentimiento  fehaciente”.   Por   último,   el   nuevo   Código   Civil   y   Comercial   de   la   Nación   se   ocupa   de   la   materia   en   el   art.   59   en   cuyo   vasto   contenido   específicamente   dispone   que   “Ninguna   persona   con   discapacidad   puede   ser   sometida   a   investigaciones   en   salud   sin   su   consentimiento  libre  e  informado,  para  lo  cual  se  le  debe  garantizar  el  acceso  a  los  apoyos  que  necesite”.   2.  Chile.  En  la  República  de  Chile,  la  Ley  20.120  sobre  Investigación  Científica  en  el  ser  humano,  su  genoma,  y  prohíbe  la  clonación   27   humana se  ocupa  de  la  materia  en  el  art.  11  que  establece  “Toda  investigación  científica  en  un  ser  humano  deberá  contar  con  su   consentimiento  previo,  expreso,  libre  e  informado,  o,  en  su  defecto,  el  de  aquel  que  deba  suplir  su  voluntad  en  conformidad  con  la   28   ley”.  Más  específicamente,  la  Ley  N°  20.584  sobre  Derechos  y  Deberes  de  las  Personas  en  Salud, considera  en  su  artículo  28  por   una  parte  una  prohibición  absoluta  para  que  personas  con  discapacidad  psíquica  o  intelectual  que  no  puedan  expresar  su  voluntad   participen   en   una   investigación   científica.   Por   otra   parte   respecto   de   personas   con   discapacidad   psíquica   o   intelectual   que   tengan   la   capacidad  de  manifestar  su  voluntad  y  que  hayan  dado  consentimiento  informado,  exige  la  evaluación  ético  científica  por  un  Comité   de   Ética   acreditado,   la   autorización   de   la   Autoridad   Sanitaria   competente,   además   de   la   manifestación   de   voluntad   expresa   de   participar  tanto  de  parte  del  paciente  como  de  su  representante  legal.  En  este  sentido,  se  estaría  cumpliendo  con  el  postulado  de  la   421 Convención,  en  el  sentido  que  intervenga  un  ente  neutral  frente  a  este  tipo  de  personas.  La  ley  consagra  asimismo,  un  derecho  a   reclamo  ante  la  Comisión  Nacional  de  Protección  de  los  Derechos  de  las  Personas  con  Enfermedades  Mentales,  con  el  fin  que  esta   revise   la   regularidad   de   los   procedimientos   en   cuestión.   Por   su   parte   Chile   como   parte   de   la   Convención   sobre   la   Discapacidad,   29   aprobó  en  el  año  2014  la  Ley  20.422 que  Establece  Normas  sobre  Igualdad  de  Oportunidades  e  Inclusión  Social  de  Personas  con   Discapacidad,   que   reconoce   los   “derechos   y   principios   de   participación   activa   y   necesaria   en   la   sociedad   de   las   personas   con   discapacidad,  fomentando  la  valoración  en  la  diversidad  humana,  dándole  el  reconocimiento  de  persona  y  ser  social  y  necesario  para   el   progreso   y   desarrollo   del   país.”   Consagra   el   pleno   goce   y   ejercicio   de   sus   derechos   “en   condiciones   de   igualdad   con   las   demás   personas,   en   especial   lo   referente   a   su   dignidad,   el   derecho   a   constituir   y   ser   parte   de   una   familia,   su   sexualidad   y   salud   reproductiva.”     3.   Uruguay.   La   República   Oriental   del   Uruguay   regula   la   temática   vinculada   a   la   investigación   en   seres   humanos   en   el   Decreto   379/008   y   establece   que   en   los   casos   que   involucren,   entre   otros,   a   personas   portadoras   de   perturbaciones   o   enfermedades   mentales   o   sujetos   con   disminución   en   su   capacidad   de   consentimiento,   no   solo   se   debe   cumplir   con   las   exigencias   del   consentimiento   libre   e   informado,   a   través   de   los   representantes   legales   de   los   sujetos   referidos   sino   que   deberá   haber   justificación   de  la  selección  de  los  sujetos  de  investigación,  especificada  en  el  protocolo  aprobado  por  el  Comité  de  Ética  en  Investigación.     4.   Ecuador.   La   Ley   Orgánica   de   Discapacidades, 30   con   objetivos   de   difícil   cumplimiento,   podría   llevar   a   que   no   se   planteen   investigaciones  en  las  que  se  pueda  reclutar  personas  con  discapacidad  en  general.  Esta  ley,  expedida  en  el  Registro  oficial  del  25  de   Septiembre  del  2012,  enfatiza  los  Derechos  Sociales,  Políticos,  Económicos,  en  Salud  y  Educación,  entre  otros,  de  las  personas  con   discapacidad.   Así,   obliga   por   ejemplo   a   que   las   empresas   y   compañías   contraten,   en   el   4%   de   su   nómina,   a   personas   con   discapacidad,  sin  importar  el  grado  de  discapacidad  que  pueda  tener  el  contratado.  Esta  ley,  sin  embargo  no  aborda  la  investigación   con  personas  con  discapacidad,  ni  tampoco  el  Consentimiento  Informado.       Lo   único   relacionado   con   este   trabajo,   está   en   el   “Capítulo   segundo:   de   los   derechos   de   las   personas   con   discapacidad,   sección   primera:  de  los  derechos   Artículo   22.-­‐   Genética   humana   y   bioética.-­‐   La   autoridad   sanitaria   nacional   en   el   marco   del   Sistema   Nacional   de   Salud   normará,   desarrollará   y   ejecutará   el   Programa   Nacional   de   Genética   Humana   con   enfoque   de   prevención   de   discapacidades,   con   irrestricto   apego   a   los   principios   de   bioética   y   a   los   derechos   consagrados   en   la   Constitución   de   la   República  y  en  los  tratados  e  instrumentos  internacionales.     Por   su   parte,   la   Ley   Orgánica   de   Salud31   dispone   en   forma   general   como   derechos   del   paciente   en   el   artículo   7   “(…)   l)   No   ser   objeto   de   pruebas,   ensayos   clínicos,   de   laboratorio   o   investigaciones,   sin   su   conocimiento   y   consentimiento   previo   por   escrito;   ni   ser   sometida  a  pruebas  o  exámenes  diagnósticos,  excepto  cuando  la  ley  expresamente  lo  determine  o  en  caso  de  emergencia  o  urgencia   en  que  peligre  su  vida”.     El   Ministerio   de   Salud   Pública   con   fecha   julio   del   2014,   emitió   el   Reglamento,   N°00004889,   para   la   Aprobación   y   Seguimiento   de   los   Comités  de  Ética  de  Investigación  en  Seres  Humanos  (CEISH),  que  establece  las  funciones  de  dicho  Comité,  e  indica  en  el  apartado  a.)   “Respetar   la   autonomía   de   la   persona   que   participa   en   la   investigación:   consentimiento   informado   de   la   persona   que   participa   en   el   estudio   o   de   su   representante   legal,   idoneidad   del   formulario   escrito   y   del   proceso   de   obtención   del   consentimiento   informado,   justificación  de  la  investigación  en  personas  incapaces  de  dar  consentimiento”.   422   32   5.  Panamá.  En  Panamá,  la  Ley  78  de  diciembre  de  2003 que  regula  la  investigación  al  igual  quela  Resolución  que  adopta  la  Guía   33   Operacional   de   Bioética   en   investigación no   mencionan   específicamente   a   los   grupos   vulnerables,   pero   hace   obligatorio   el   proceso   de   consentimiento   informado   y   de   su   documentación   escrita   y   firmada   por   el/la   participante   de   la   investigación   así   como   la   obligación  de  la  justificación  clara  para  incluir  personas  que  no  pueden  dar  su  consentimiento  (Art.5.4.5).  Su  actualización  a  través   34   del   Decreto   Ejecutivo   N°1843   del   16   de   diciembre   de   2014 tampoco   define   a   la   vulnerabilidad,   pero   la   reconoce   implícitamente   en   su  artículo  9.3  al  otorgarse  la  revisión  y  aprobación  de  las  investigaciones  realizadas  con  participantes  de  las  comunidades  indígenas   cuando  esta  pertenencia  representa  un  criterio  de  inclusión  en  el  estudio  oyéndose  el  parecer  de  las  autoridades  tradicionales  de   estos  grupos;  esta  disposición  se  repite  en  los  artículos  27  y  52.  No  hay  referencia  a  las  personas  con  discapacidad.     Por   otra   parte,   la   Ley   6835establece   las   garantías   respeto   a   la   autonomía   de   las   personas   para   las   decisiones   sobre   su   atención   médica  o  su  participación  en  investigaciones.  El  artículo  8  dispone  que  “el  titular  del  derecho  a  la  información  es  el  paciente”,  pero   los  artículos  9  y  10  consideran  la  posibilidad  de  incapacidadparcial.  En  este  caso,  la  información  debe  ser   adaptada  a  su  grado  de   comprensión  sin  perjuicio  que  su  representante  asume  la  responsabilidad  de  las  decisiones  médicas.  La  responsabilidad  de  definir  el   grado   de   incapacidad   del   paciente   corresponde   al   médico   y   debe   ser   justificado.   Entre   las   situaciones   de   consentimiento   por   sustitución   (Art.   19)   está   la   incapacidad   de   tomar   una   decisión   “porque   su   estado   físico   o   psíquico   (del   paciente)   no   le   permite   hacerse  cargo  de  la  situación  según  el  criterio  del  médico  responsable  de  la  asistencia”  o  la  incapacidad  legal.  En  esta  situación  “la   decisión   o   intervención   médica   debe   respetar   la   dignidad   personal   del   enfermo,   estar   motivada,   ser   objetiva   y   proporcionada,   quedando   reflejado   todo   ello   en   el   expediente   clínico.   En   todo   caso,   se   intentará   que   tanto   el   enfermo   como   sus   parientes   y   allegados   intervengan   cuando   sea   posible   en   la   toma   de   decisiones”.   (Art.21)   Estas   disposiciones   son   sumamente   importantes   en   cuanto  la  investigación  debe  inscribirse  en  este  marco.     La   reglamentación   de   esta   ley   36   define   como   consentimiento   informado   el   “documento   en   que   se   acredita   en   forma   escrita,   la   voluntad   libre   y   consciente   de   un   paciente,   o   su(s)   representante(s),   cuando   sea   el   caso,   manifestada   en   pleno   uso   de   sus   facultades…”  Sin  embargo,  en  toda  la  reglamentación  como  en  las  disposiciones  sobre  voluntades  anticipadas  (Cap.  IV)  y  sobre  el   paciente  en  fase  terminal  (Cap.  V),  la  única  vulnerabilidad  definida  es  la  del  menor  de  edad  representado  por  sus  padres  o  tutores;  la   otra   adaptación   mencionada   es   la   utilización   del   sistema   Braille   para   las   personas   no   videntes   (Art.   3).   Todos   los   demás   casos   de   personas  con  discapacidad  son  omitidas.     6.  Costa  Rica.  La  Ley  reguladora  de  investigación  biomédica  de  Costa  Rica37  fue  objeto  de  largas  discusiones  públicas  en  el  país  y  el   resultado   de   este   amplio   debate   dio   un   documento   muy   detallado.   Además   de   un   artículo   específico   sobre   el   consentimiento   informado   en   personas   con   discapacidad   que   precisa   que   la   información   requerida   debe   darse   en   condiciones   y   formatos   accesibles   y  apropiados  a  sus  necesidades  (Art.  16),  el  capítulo  IX  de  dicho  reglamento  está  enteramente  dedicado  a  las  investigaciones  con   grupos  vulnerables,  entre  ellos  las  personas  sin  capacidad  volitiva  y  cognoscitiva  declarada  judicialmente  (Art.  64).  En  este  caso,  se   podrá  realizar  una  investigación  únicamente  “cuando  se  prevea  que  los  resultados  puedan  producir  beneficios  reales  o  directos  para   su  salud,  o  cuando  no  se  puedan  obtener  resultados  comparables  en  individuos  mayores  o  capaces  de  otorgar  su  consentimiento.   Cuando   sea   previsible   que   la   investigación   clínica   no   vaya   a   producir   resultados   en   beneficio   directo   para   la   salud   de   estos   participantes,   la   investigación   podrá   ser   autorizada   de   forma   excepcional,   si   concurrieran   las   siguientes   condiciones:   a)   Que   la   investigación  tenga  como  objetivo  contribuir  a  la  comprensión  de  la  enfermedad  o  a  un  resultado  beneficioso  para  otras  personas  de   423 la   misma   edad   o   con   la   misma   enfermedad   o   condición.   b)   Que   la   investigación   entrañe   un   riesgo   y   una   carga   mínimos   para   el   participante”.  El  otro  grupo  importante  de  personas  con  discapacidad  está  representado  por  las  personas  altamente  dependientes   de   la   atención   en   salud   (Art.   65);   el   artículodetalla   las   posibilidades   e   insiste   sobre   las   medidas   adicionales   de   protección   dándole   al   paciente  la  posibilidad  de  ser  informado  tan  pronto  como  sea  posible  y  de  retirarse  aun  si  el  tutor  firmo  el  consentimiento.     Consideraciones  finales   El  aumento  de  personas  con  discapacidad  refleja  el  impacto  positivo  de  la  evolución  de  la  ciencia  y  de  los  derechos  humanos  en  la   sobrevida  y  en  la  esperanza  de  vida  al  nacer,  pero  con  un  aumento  del  envejecimiento,  de  las  enfermedades  ligadas  al  mismo  y  de   las  enfermedades  crónicas  discapacitantes.  También  refleja  el  impacto  negativo  de  la  violencia.  Estas  personas  tienen  necesidades   específicas  para  la  resolución,  disminución  o  adaptación  de  sus  discapacidades,  y  precisamente  por  tales  razones,  resulta  necesario   realizar   investigaciones   de   todo   tipo:   epidemiológicas,   psicológicas,   médicas,   legales   y   de   equipos,   entre   otras.   En   todas   ellas,   es   necesario   respetar   los   postulados   éticos   de   la   investigación   con   seres   humanos,   haciendo   especial   hincapié   en   la   participación   de   estas   personas   sobre   la   base   de   un   consentimiento   informado   libre   y   voluntario.   Estas   investigaciones   obligan   a   los   investigadores   y   comités   de   ética   de   investigación   a   la   mayor   vigilancia,   con   un   enfoque   de   protección   de   estas   personas,   debiendo   considerar   el   incremento   del   tiempo   y   costo   necesario   para   esta   etapa.   Respecto   del   Comité   de   Ética   de   Investigación   resultan   aplicables   los   postulados  siguientes,  a  saber:     • Vigilar   que   el   objetivo   de   la   investigación   beneficie   directamente   a   los   participantes   o   al   grupo   que   representa   enfatizando   en   el   principio   de   no   maleficencia   que   implica,   la   absoluta   improcedencia   de   exponerlos   a   riesgos   innecesarios.     • La  información  brindada  debe  tomar  en  cuenta:  el  grado  de  discapacidad  y  la  capacidad  de  comprensión  del  sujeto,   así   como   la   extensión   de   esta   información:   siempre   completa   pero   el   proceso   de   entrega   de   la   misma   puede   ser   inmediato  o  progresivo  hasta  que  los  investigadores  estén  convencidos  que  el  consentimiento  sea  propio  y  sincero.   La  modalidad  de  apoyo  para  esta  comprensión  de  la  información  y  del  empoderamiento  de  la  decisión  facilita  esta   etapa.     • El  consentimiento  informado  con  apoyo  debe  ser  revisado  e  incluso  controlado  atentamente  por  el  Comité  de  Ética   para   asegurarse   que   no   haya   influencia   indebida   o   coerción   en   los   estudios   epidemiológicos   y   sociales.   Siendo   la   protección   de   la   dignidad   e   integridad   de   las   personas   con   discapacidad   el   eje   de   toda   investigación,   es   imprescindible   examinar   los   riesgos   psicológicos   y   sociales   tanto   en   los   objetivos   como   en   la   metodología   de   recolección  de  datos.     • Aunque  el  grupo  de  investigadores  sea  multidisciplinario  lo  que  permite  una  información  más  clara  y  adaptada  a  la   condición   de   la   discapacidad   particular   de   cada   persona   la   toma   de   decisión   con   apoyo   implica   que   sea   la   propia   persona  con  discapacidad  quién  designe  a  la  persona  que  le  ayudará  en  su  toma  de  decisión.  Para  evitar  conflictos  de   intereses,  nunca  el  apoyo  debiera  ser  un  integrante  del  equipo  investigador.     • Vigilar  estrechamente  el  desarrollo  de  la  investigación,  revisando  no  solamente  sus  efectos  adversos  sino  también  las   causas   del   rechazo   a   participar   y   de   los   abandonos.   Estos   últimos   datos   pueden   aportar   a   la   comprensión   de   los   problemas  de  salud  de  las  personas  con  discapacidad.     424 Si   bien   estos   preceptos   están   inscritos   en   los   principios   éticos   de   las   guías   y   declaraciones   internacionales   sobre   ética   de   investigación   vigentes,   es   necesario   que   las   regulaciones   nacionales   profundicen   o   detallen   las   pautas   para   investigación   en   esta   categoría   de   población,   materia   que   se   aborda   de   manera   más   o   menos   completa   según   la   prioridad   que   le   dé   el   país   a   la   investigación.  Los  datos  estadísticos  y  sociales  que  existen  sobre  estos  grupos  son  incompletos  para  la  mayoría  de  nuestros  países,   siendo  temas  indispensables  y  algunos  prioritarios  para  investigación.     La  calidad  de  vida  a  la  cual  tienen  derecho  las  personas  con  discapacidad  es  otro  tema  para  investigaciones  clínicas  y  sociales.  Los   comités  de  ética  de  investigación  tienen  la  tarea  de  vigilar  que  el  diseño  de  estas  investigaciones  no  provoque  mayor  estigmatización   o   discriminación   social   sin   caer   en   un   paternalismo   que   disminuya   la   autonomía   de   los/las   participantes   para   dar   su   consentimiento   informado.  En  los  estudios  clínicos  o  de  equipos  especiales,  el  Comité  debe  vigilar,  con  particular  atención,  que  sean  adoptadas  las   precauciones  necesarias  para  evitar  o  disminuir  los  riesgos  en  todo  participante  de  una  investigación  clínica.  Todas  estas  medidas  no   debieran   ser   impedimento   para   la   investigación   en   personas   con   discapacidad   sino   un   llamado   de   atención   para   la   protección   de   un   grupo  vulnerable  por  su  condición  personal  y  social.     Conclusión   Todos   los   instrumentos   que   regulan   la   investigación   biomédica   y   psicosocial   sea   en   el   ámbito   internacional,   regional   o   local,   coinciden  en  la  protección  de  los  grupos  vulnerables,  entre  los  que  indiscutiblemente  se  encuentran  las  personas  con  discapacidad   psicosocial/  intelectual.  En  paralelo,  resulta  indispensable  estimular  con  todas  las  garantías  necesarias  y  con  el  respeto  irrestricto  a   su   dignidad,   la   investigación   provechosa   para   conseguir   mejores   estándares   de   calidad   de   vida.   Al   disminuir   los   factores   externos   que  profundizan  esta  vulnerabilidad,  se  facilita  la  construcción  (o  la  reconstrucción)  de  la  autonomía  individual.     Tanto   los   derechos   humanos   como   los   valores   éticos   reconocen   el   derecho   a   la   autonomía   de   decisión   como   intrínseco   a   cada   persona.  La  Convención  sobre  las  Personas  con  Discapacidad,  basándose  en  los  adelantos  científicos  y  de  derechos  humanos,  incluye   este  derecho  de  modo  general,  inclusive  para  las  personas  con  discapacidad  mental  o  intelectual.  Aunque  debemos  reconocer  que   puede   ocurrir   (de   manera   transitoria   o   permanente)   que   la   discapacidad   intelectual   sea   tal   que   se   encuentre   afectada   la   comprensión   de   una   persona   y   deba   un(a)   responsable   legal   tomar   las   decisiones   informadas   en   su   lugar,   se   debe   buscar   el   asentimiento/consentimiento   de   la   persona   con   discapacidad,   proporcional   a   su   capacidad   de   juicio.   El   reconocimiento   de   la   presencia   de   alguien   designado   por   la   persona   con   discapacidad   como   el   apoyo   en   estas   decisiones,   favorece   la   participación   independiente  de  ésta.  En  caso  de  rechazo  absoluto,  en  cualquier  momento  del  proceso  de  asentimiento/consentimiento  o  durante   el   desarrollo   de   la   investigación,   se   debe   respetar   esta   decisión   sin   perjuicio   de   la   atención   integral   que   se   merecen.   En   todo   los   demás  pasos  de  la  investigación  no  se  debe  hacer  diferencia  con  los  participantes  sin  discapacidad,  ya  que  el  respeto  a  la  dignidad  de   los   participantes   es   un   valor   fundamental   de   la   investigación.   La   normativa   es   clara   sobre   este   punto   y   no   puede   constituir   un   pretexto   para   una   actitud   paternalista   que   tendría   un   resultado   negativo   para   el   avance   de   la   ciencia   y   para   la   salud   de   las   personas   con   discapacidad.   Al   mismo   tiempo,   los   comités   de   ética   de   investigación   deben   revisar   los   protocolos   de   investigación   en   que   intervienen  personas  con  discapacidad  con  extrema  precaución  a  favor  de  su  dignidad  e  integridad.     A  partir  de  lo  expuesto  podemos  concluir  en  que:   425 • Se   puede   investigar   con   personas   con   discapacidad   siempre   que   puedan   manifestar   su   voluntad   y   solo   en   aquellas   cuestiones   que   los   afecten.   Esta   posición   que   a   nuestro   juicio   -­‐   es   la   que   más   se   acerca   a   los   principios   de   respeto   de   la   autonomía  de  los  participantes,  debe  tomar  en  cuenta  la  variabilidad  de  la  condición  mental  o  psicosocial  de  la  persona,     • en   ocasiones   excepcionalísimas,   debidamente   evaluadas   y   que   siempre   sea   en   provecho   directo   de   las   personas   con   discapacidad,  pueden  participar  aquellas  sin  capacidad  de  expresar  su  voluntad,  situación  en  la  que  se  requiere  que  el  tutor   legal   asuma   la   responsabilidad   del   consentimiento   informado   bajo   la   vigilancia,   supervisión   y   seguimiento   estricto   de   los   Comités.     •   Referencias  bibliográficas   1.-­‐  The  Nuremberg  Code  (1947)http://www.cirp.org/library/ethics/nuremberg/     2.-­‐  Luna  F.  Vulnerabilidad:  la  métafora  de  las  capas,  SJA  1/10/2008,  Lexis  Nº  0003/014059  ó  0003/014068.     3.-­‐   Corte   IDH.   “Caso   Ximenes   López   vs.   Brasil”,   sentencia   de   4   de   julio   de   2006.   http://www.corteidh.or.cr/docs/casos/articulos/Seriec_149_esp.pdf.     4.-­‐   Decreto   379/008   Anexo   I,   punto2)   b),   Promul.   4/08/2008;   public.   14/08/2008,   República   Oriental   del   Uruguay.   Disponible   en   http://www.elderechodigital.com.uy/smu/legisla/D0800379.html.     5.-­‐   Adoptados   por   la   Asamblea   General   en   su   resolución   46/119,   de   17   de   diciembre   de   1991,   A/RES/46/119   del   19/10/2005.   https://www.cidh.oas.org/PRIVADAS/principiosproteccionmental.htm.     6.-­‐  Iglesias  MG.  Poder  decirlo  todo:  hombre,  persona  y  ley  26.657.  Derecho  de  Familia.  Revista  interdisciplinaria  de  doctrina  y  jurisprudencia  Nº  51.   Buenos  Aires:  Abeledo  Perrot;  2011:  103-­‐110.     7.-­‐  Palacios  A.  El  modelo  social  de  discapacidad:  orígenes,  caracterización  y  plasmación  en  la  Convención  Internacional  sobre  los  Derechos  de  las   Personas  con  Discapacidad.  1era.  Edición.  Madrid:  Ediciones  Cinca;  2008:  27.     8.-­‐   Fábrega   Ruiz,   Cristóbal   F,   Aproximación   de   urgencia   a   la   Convención   de   Naciones   sobre   los   derechos   de   las   personas   con   discapacidad   y   su   relación   con   el   ordenamiento   español.   http://www.derechoshumanosaequitas.org/wp-­‐content/uploads/2009/06/convencion-­‐y-­‐   ordenamiento-­‐ espanol.pdf.  Consultado  el  1/01/2012.     9.-­‐  Villaverde  M.  La  nueva  Convención  sobre  los  Derechos  de  las  Personas  con  Discapacidad  (ONU).  En  clave  de  derechos  civiles  y  políticos,  JA  2008-­‐ III-­‐1041.     10.-­‐   UE   Nº   536/2014   Diario   Oficial   de   la   Unión   Europea,   27/5/2014,   L   158/1.   http://eur-­‐lex.europa.eu/legal-­‐ content/ES/TXT/?uri=CELEX:32014R0536.  Consultado  el  28/02/2015.  art.  10.2       11.-­‐  Enmendada  en  los  años  1975,  1983,  1989,  1996,  2000,  2002,  2004,  2008  y  actualizada  en  la  64ª  Asamblea  General,  Fortaleza,  Brasil,  en  octubre   2013.     12.-­‐  Preparadas  por  el  Consejo  de  Organizaciones  Internacionales  de  las  Ciencias  Médicas  (CIOMS)  en  colaboración  con  la  Organización  Mundial  de   la  Salud,  Ginebra  2000,  disponible  enhttp://www.cioms.ch/publications/guidelines/pautas_eticas_internacionales.htm,  sitio  visitado  el  22/2/2015     13.-­‐   Congreso   Nacional   de   Chile   Historia   de   la   Ley   N°   20.422:   6-­‐7.   Disponible   en   http://www.leychile.cl/Navegar?idLey=20422   sitio   visitado   el   3/3/2015     14.-­‐   Aprobada   por   la   Conferencia   General   de   la   UNESCO   el   19   de   octubre   de   2005   disponible   en   http://portal.unesco.org/es/ev.php-­‐ URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html,  sitio  visitado  el  5/3/2015     15.-­‐  Disponible  en  http://www.un.org/es/rights/overview/charter-­‐hr.shtml  sitio  visitado  el  4/3/2015.     16.-­‐  Aprobada  por  la  Asamblea  de  las  Naciones  Unidas  el  13/12/2006,  de  jerarquía  constitucional  en  la  República  Argentina  (según  ley  27.044;  sanc.   19/11/2014  ;promul.  11/12/2014;  publ.  22/12/2014).     17.-­‐  Observación  General  No.  20,  Comentarios  generales  adoptados  por  el  Comité  de  los  Derechos  Humanos,  Artículo  7  -­‐  Prohibición  de  la  tortura  u   otros   tratos   o   penas   crueles,   inhumanos   o   degradantes,   44º   período   de   sesiones,   U.N.   Doc.   HRI/GEN/1/Rev.7   at   173   (1992).www1.umn.edu/humanrts/hrcommittee/Sgencom20.html.  Consultada  el  5/03/2015.   426   18.-­‐   Consejo   de   Europa,   comprobado   el   13   de   marzo   de   2003,   Fecha:   4   de   abril   de   1997,   http://www.unav.es/cdb/coeconvencion.html,   compulsado  el  7/03/2015.     19.-­‐  Marín  Calero  C.  Los  apoyos  a  la  capacidad  jurídica  de  obrar  de  todas  las  personas  con  discapacidad.  En  Bariffi  F,  Palacios  A  (Coords.).  Capacidad   Jurídica,  Discapacidad  y  Derechos  Humanos.  Buenos  Aires:  Ediar;  2009:  395-­‐396.     20  Ley  26.994,  sanc.  01/10/2014;  promul.  07/10/2014;  publ.  08/10/2014,  http://www.infojus.gob.ar/nuevo-­‐codigo-­‐civil-­‐y-­‐comercial-­‐de-­‐la-­‐nacion.   Consultado  el  7/03/2015.     21.-­‐   En   este   sentido,   art.   8º   del   Decreto   379/008   Anexo   I,   punto   2)   b),   promul.   4/08/2008;   public.   14/08/2008,   República   Oriental   del   Uruguay.   Disponible   en   http://www.elderechodigital.com.uy/smu/legisla/D0800379.html.   En   Chile   el   Art.   11   de   la   Ley   20.120de   Investigación   dispone   “Toda   investigación  científica  en  un  ser  humano  deberá  contar  con  su  consentimiento  previo,  expreso,  libre  e  informado,  o,  en  su  defecto,  el  de  aquel  que   deba   suplir   su   voluntad   en   conformidad   con   la   ley.   Para   los   efectos   de   esta   ley,   existe   consentimiento   informado   cuando   la   persona   que   debe   prestarlo   conoce   los   aspectos   esenciales   de   la   investigación,   en   especial   su   finalidad,   beneficios,   riesgos   y   los   procedimientos   o   tratamientos   alternativos.   Para   ello   deberá   habérsele   proporcionado   información   adecuada,   suficiente   y   comprensible   sobre   ella.   Asimismo,   deberá   hacerse   especial   mención   del   derecho   que   tiene   de   no   autorizar   la   investigación   o   de   revocar   su   consentimiento   en   cualquier   momento   y   por   cualquier   medio,  sin  que  ello  importe  responsabilidad,  sanción  o  pérdida  de  beneficio  alguno.”  (el  resalto  es  nuestro)     22.-­‐  Sanc.  26/11/2009;  promul.  11/01/2010;  publ.  09/02/2010.     23.-­‐  Sanc.  06/12/1990,  promulg.  26/12/1990,BoletínOficial  13/02/1991.     24.-­‐  Sanc.  07/06/1994;  promul.  28/06/1994;  B.O.  14/07/1994.     25.-­‐  Sanc.  12/09/2002,  B.O.  18/10/2002.     26.-­‐  Sanc.  25/11/2010;  promul.  02/12/2010;  publ.  03/12/2010.     27.-­‐  Congreso  Nacional  de  Chile  Ley  N°  20.584  Arts.  9  y  .11  inc.1°  Disponible  en  http://www.leychile.cl/N?i=253478&f=2006-­‐09-­‐22&p=sitio  visitado   el  24/1/2015.     28.-­‐  Congreso  Nacional  de  Chile  Ley  N°  20.584  Arts.  28  y  29  Disponible  en:http://www.leychile.cl/N?i=1039348&f=2012-­‐10-­‐01&p=,  sitio  visitado  el   24/1/2015.     29.-­‐  Congreso  Nacional  de  Chile  Ley  N°  20.422  disponible  en  http://www.leychile.cl/Navegar?idLey=20422  Sitio  visitado  el  3/3/2015     30.-­‐   Parlamento   República   del   Ecuador   Ley   Orgánica   de   Discapacidades.   Disponible   en   www.consejodiscapacidades.gob.ec/.../ley_organica_discapacidades,  sitio  visitado  el  8/3/2015     31.-­‐   Ley   N°67,   Registro   Oficial   Suplemento   423   de   22   de   Diciembre   del   2006.   Disponible   en   http://www.cicad.oas.org/fortalecimiento_institucional/legislations/PDF/EC/ley_organica_de_salud.pdf.  Consultada  el  5/03/2015.     32.-­‐   Asamblea   Legislativa   de   la   República   de   Panamá   Ley   78   del   17   de   diciembre   de   2003   gaceta   Oficial   24952   del   19   de   diciembre   de   2003   http://www.gorgas.gob.pa/wp-­‐content/uploads/2014/04/LEY-­‐78.pdf.     33.-­‐  Asamblea  Nacional  de  la  República  de  Panamá  Resolución  N°  390  del  6  de  noviembre  de  2003,  Gaceta  Oficial  24938  del  28  de  noviembre  2003   Disponible  en  200.46.254.138/legispan/PDF_NORMAS/.../2003/2003_531_2550.PDF.     34.-­‐   Ministerio   de   Salud,   Panamá   Decreto   Ejecutivo   N°1843   del   16   de   diciembre   de   2014   Gaceta   Oficial   Digital   N°   27681-­‐A   www.gacetaoficial.gob.pa/pdfTemp/.../GacetaNo_27681a_20141216.pdf.     35.-­‐  Asamblea  Legislativa  Ley  68  del  20  de  noviembre  de  2003  Gaceta  Oficial  24935  del  25  de  noviembre  de  2003www.gorgas.gob.pa/.../Ley-­‐68-­‐ 2003-­‐Regula-­‐los-­‐derechos-­‐y-­‐obligaciones.pdf     36.-­‐   Asamblea   Nacional   Decreto   Ejecutivo   1458   del   6   de   noviembre   de   2012.   Gaceta   Oficial   27160-­‐A   del   9   de   noviembre   de   2012www.gacetaoficial.gob.pa/pdfTemp/.../GacetaNo_27160a_20121109.pdf     37.-­‐  Asamblea  Legislativa  de  la  República  de  Costa  Rica  Ley  reguladora  de  investigación  biomédica,  21  de  noviembre  2013,  Gaceta  N°79  del  25  de   abril  de  2014,  p  6-­‐19  www.gaceta.go.cr/pub/2014/04/25/COMP_25_04_2014.pdf   427 LOS  ALUMNOS  UNIVERSITARIOS  COMO  SUJETOS  DE   INVESTIGACIÓN   Graciela  Alicia  Castillo   Bioquímica.  Es  Profesional  Principal  del  CONICET.  Integrante  de  proyecto  de  investigación,  CIUNT,  Instituto  de   Fisiología  (Facultad  de  Medicina,  UNT)   Integrante  del  Comité  de  Bioética  de  la  Facultad  de  Medicina,  UNT   Gabriel  Guillermo  Francisco  Orce     Médico  y  Doctor  en  Medicina.  Profesor  Titular  de  Fisiología  y  Director  del  Instituto  de  Fisiología  (Facultad  de   Medicina,  UNT)  Presidente  del  Comité  de  Bioética  de  la  Facultad  de  Medicina,  UNT   Contacto:  [email protected]   Bartolomé  Enrique  Llobeta     Médico  Certificado  en  Tocoginecología.  Profesor  Adjunto  de  Bioética  en  la  Facultad  de  Medicina,  UNT  Secretario   del  Comité  de  Bioética  de  la  Facultad  de  Medicina,  UNT   Contacto:  [email protected]   La  incorporación  de  alumnos  como  sujetos  de  investigación  es  una  práctica  muy  extendida  en  el  ámbito  académico.  Se  les  realiza   encuestas,  participan  en  grupos  focales  sobre  los  temas  más  diversos,  se  les  saca  sangre,  se  los  pesa  y  se  los  mide.  Deben  dar  su   opinión  sobre  grados  de  bienestar  o  sufrimiento,  sobre  conductas  médicas  o  evaluar  la  actividad  docente  de  muchas  maneras.  Son   una  población  cautiva  e  ideal,  por  la  adecuada  o  conveniente  proporción  entre  los  sexos,  y  porque,  en  grupo,  ofrecen  la  posibilidad   de  alcanzar  una  muestra  representativa  y  homogénea  en  poco  tiempo  y  con  un  menor  esfuerzo  del  investigador.     La  posibilidad  de  incluir  a  los  alumnos  en  proyectos  de  investigación  es,  además,  una  fuerte  tentación.  Los  alumnos  representan  una   accesible  e  inagotable  fuente  de  posibles  participantes,  y  en  general  manifiestan  muy  limitadamente  la  capacidad  de  distinguir  los   límites   de   la   autoridad   legítimamente   ejercida   por   el   docente.   Este   hecho   permite   al   docente   exceder   con   alguna   frecuencia   los   límites   lícitos   y   abusar   de   la   situación,   exigiendo   por   ejemplo   la   participación   estudiantil   bajo   amenaza   de   ser   excluidos   de   las   actividades   curriculares   en   caso   de   negativa,   causando   así   grave   daño   académico   al   estudiante   y   vulnerando   el   principio   ético   fundamental  del  consentimiento  previo  de  un  sujeto  de  investigación  (además,  por  supuesto,  de  sentar  un  pésimo  ejemplo  moral   para  el  desempeño  futuro  del  educando).       Los  estudiantes  conforman  un  grupo  cuya  representatividad  debe  ser  bien  evaluada  antes  de  realizar  sobre  ellos  ningún  estudio  que   trate  de  temas  no  específicos  de  los  estudiantes  o  de  las  manifestaciones  en  este  grupo  de  la  variable  en  estudio.  Se  trata  de  un   grupo   compacto,   saludable   y   tentadoramente   disponible   (en   general,   los   estudiantes   concurren   espontáneamente   en   grandes   números   a   lugares   definidos,   y   su   nivel   educacional   es   alto,   lo   que   en   principio   facilita   las   tareas   de   su   reclutamiento).   Sin   embargo,   su   representatividad   es   bastante   limitada   en   términos   sociales   más   amplios,   dados   su   origen   social   (abrumadoramente   de   clase   media  o  alta)  y  sus  hábitos  y  necesidades  particulares.     Habitualmente   los   investigadores   consideran   que   sus   proyectos   entrañan   un   bajo   riesgo.   En   realidad,   en   el   ámbito   académico   las   investigaciones  epidemiológicas,  educativas  o  de  investigaciones  sociales  en  salud  son  mucho  más  frecuentes  que  las  investigaciones   clínicas.  No  suelen  someter  sus  proyectos  a  la  evaluación  independiente  de  un  comité  porque  consideran  innecesaria  y  burocrática   esa  evaluación,  que  por  otra  parte  no  suele  ser  exigida  por  las  autoridades  académicas.  Es  raro  que  conduzcan  procesos  válidos  de   consentimiento   informado   y,   además,   si   el   tema   de   la   investigación   está   relacionado   con   la   actividad   académica,   los   docentes   428 suponen  que  es  obligación  de  los  estudiantes  participar  en  investigaciones  de  bajo  riesgo  que  pueden  mejorar  la  actividad  docente  y   beneficiarlos.     En   los   párrafos   anteriores   hemos   intentado   describir   algunas   características   de   la   investigación   en   los   claustros   universitarios.   Las   experiencias  que  brinda  la  evaluación  ética  de  proyectos  de  investigación  nos  permite  un  conocimiento  directo  de  las  características   descriptas.   Nuestra   intención   es   la   de   reflexionar   sobre   estos   hechos.   Por   lo   tanto,   el   objetivo   de   este   trabajo   es   caracterizar   al   colectivo   “alumnos”   como   una   población   vulnerable   en   investigación,   identificar   los   riesgos   a   los   que   se   exponen   y   recomendar   medidas  adecuadas  para  respetar  los  derechos  de  estos  particulares  sujetos  de  investigación.   Sujetos  vulnerables  en  investigación  con  seres  humanos   La   preocupación   por   la   participación   de   alumnos   como   sujetos   de   investigación   en   una   unidad   académica   cualquiera,   en   investigaciones  conducidas  por  los  docentes  o  las  autoridades  de  dicha  unidad,  tiene  ya  larga  data.     La  Declaración  de  Helsinki,  documento  de  la  Asociación  Médica  Mundial  adoptada  en  1964  y  enmendada  por  última  vez  en  2013  por   la  64°  Asamblea  General  en  Fortaleza,  Brasil,  es  considerada  como  la  “piedra  angular”  de  referencia  en  ética  de  la  investigación  en   1 humanos  a  nivel  internacional,  aunque  está  dirigido  especialmente  a  médicos  y  principalmente   guía  a  los  científicos  que  realizan   investigaciones  clínicas.   Si   bien   no   existe   una   mención   directa   a   la   situación   de   los   alumnos,   hay   numerosas   referencias   a   la   obligación   moral   de   cuidar   y   proteger   al   participante   de   una   investigación.   Entre   otros,   los   puntos   4,   7,   8   y   9   hablan   de   “promover   y   velar   por   la   salud,   el   bienestar   y   los   derechos   de   los   pacientes”   como   un   deber   del   investigador;   asegurar   respeto   por   los   derechos   individuales   de  los   seres   humanos   o   privilegiar   los   derechos   e   intereses   de   los   participantes   por   sobre   la   posibilidad   de   obtener   un   conocimiento.   El   texto  menciona  con  frecuencia  las  obligaciones  y  deberes  de  protección  y  promoción  que  poseen  los  profesionales.  Son  constantes   las  referencias  a  la  dignidad,  los  intereses  y  los  derechos  de  las  personas  como  valores  morales  intocables,  que  ninguna  circunstancia   o  normativa  ética  o  jurídica  debería  vulnerar  o  suprimir.     Los   puntos   16,   17   y   18   reconocen   la   existencia   de   riesgos   y   costos   asociados   a   la   participación   en   una   investigación,   junto   a   la   necesidad  (y  obligación)  de  ponderarlos  con  los  posibles  beneficios,  de  minimizarlos  y  de  documentarlos.     Los  puntos  19  y  20  están  referidos  a  la  existencia  de  personas  o  grupos  “vulnerables”,  más  expuestos  que  otros  grupos  a  sufrir  daños   por  su  participación  en  un  proyecto  de  investigación.  Los  redactores  de  la  nueva  versión  2013  separan  estos  puntos  del  resto  del   texto  en  una  sección  con  un  título  específico  como  muestra  de  la  necesidad  de  reconocer  e  identificar  a  este  grupo  de  sujetos.  La   redacción  de  la  Declaración  no  nos  permite  distinguir  cuáles  son  esos  grupos  ni  quienes  pertenecen  a  la  categoría  de  vulnerables,   pero  establece  claramente  que  deben  ser  protegidos  de  manera  diferente  y  cuáles  son  las  condiciones  a  cumplir  para  conducir  un   proceso  de  investigación  de  manera  ética.     Debemos   detenernos   en   el   documento   elaborado   por   el   Consejo   de   Organizaciones   Internacionales   de   las   Ciencias   Médicas   (CIOMS),  en  la  versión  2002,  para  poder  acercarnos  a  una  posible  definición  de  “sujeto  vulnerable”.  La  Pauta  13  nos  informa  que     429 Son   personas   vulnerables   las   absoluta   o   relativamente   incapaces   de   proteger   sus   propios   intereses.   Específicamente,   pueden  tener  insuficiente  poder,  inteligencia,  educación,  recursos,  fuerza  u  otros  atributos  necesarios  para  proteger  sus   2   intereses.   En   los   comentarios   a   la   Pauta   13,   los   redactores   incluyen   un   párrafo   denominado   “Otros   grupos   vulnerables”,   que   hace   mención   específica   a   los   estudiantes   de   medicina   y   enfermería.   Estos   grupos   son   vulnerables   por   la   cercanía   al   investigador   y   por   la   posibilidad   de   ser   influenciados   indebidamente   por   la   expectativa   de   premio   o   de   castigo   al   momento   de   prestar   o   no   su   consentimiento   informado.   La   cercanía   al   investigador   los   expone   a   una   distribución   desigual   de   las   cargas   y   costos   de   una   investigación,   pues   son   invitados   con   frecuencia   a   participar   en   investigaciones   que   no   están   centradas   en   problemas   específicos   de   los  estudiantes  como  grupo.   La   República   Argentina   cuenta   en   su   extenso   marco   normativo   en   salud   con   un   documento   específico   que   pauta   la   actividad   de   investigación  en  humanos.  El  Ministerio  de  Salud  de  la  Nación  promulgó  en  septiembre  de  2011  una  “Guía  para  Investigaciones  en   Seres  Humanos”  como  expresión  de  su  preocupación  para  asegurar  el  cumplimiento  de  pautas  éticas  y  científicas  válidas.       En   esta   guía   se   considera   “vulnerable”   a   quien   no   es   capaz   de   defender   adecuadamente   sus   propios   intereses   y   se   asocia   la   2   vulnerabilidad   a   la   posesión   de   una   autonomía   disminuida   o   inexistente   (Pauta   3). Específicamente   se   puntualiza   que   personas   “subordinadas”  pertenecen  al  grupo  de  sujetos  que,  al  poseer  alguna  desventaja  cultural,  educativa  o  social,  tienen  su  autonomía   disminuida  y  son  vulnerables.  Consideramos  que  los  alumnos  se  encuentran  en  cierto  grado  de  subordinación,  real  o  imaginada,  a   las  autoridades  docentes  y  no  pueden  aceptar  o  rechazar  la  participación  en  un  estudio  de  manera  válida.   La   pauta   8   asimila   la   vulnerabilidad   a   la   posibilidad   de   ser   indebidamente   forzado   a   participar   por   alguna   influencia   o   promesa   o   coerción.   Para   proteger   los   derechos   de   estos   posibles   participantes,   impone   el   requisito   de   la   presencia   de   un   testigo   independiente  del  investigador  en  el  proceso  de  consentimiento  informado.     La   pauta   12   ofrece   una   amplia   definición   de   grupo   vulnerable   que   reproducimos   a   continuación   y   establece   estrictas   condiciones   especiales  para  la  realización  de  estudios  y  la  protección  de  estos  sujetos:   Grupo   de   individuos   con   incapacidad   mental   o   legal   para   comprender   las   características   de   una   investigación   o   para   expresar  su  voluntad  o  que  por  una  condición  social,  cultural,  educativa  o  económica  desfavorable   es  susceptible  a  ser   influenciado   por   la   expectativa   de   recibir   un   beneficio   por   participar   en   la   investigación   (incentivo   indebido)   o   a   ser   víctima  de  una  amenaza  por  parte  de  los  investigadores  u  otros  en  una  situación  de  poder  si  se  rehusaran  a  participar   3   (coerción). (El  resaltado  es  nuestro).     2   Un   análisis   de   la   pauta   reseñada   nos   permite   observar   su   coincidencia   con   lo   expresado   en   la   Pauta   13   del   Documento   de   CIOMS y   expresar   claramente   que   los   alumnos   que   participan   como   sujetos   en   investigaciones   conducidas   por   sus   docentes   son   sujetos   vulnerables  y  es  obligación  de  las  instituciones  académicas  velar  por  su  protección,  cuidar  sus  intereses  y  asegurar  que  sus  derechos   no  sean  vulnerados.       ¿Son  los  alumnos  sujetos  vulnerables?   A  continuación,  y  en  consonancia  con  las  pautas  éticas  mencionadas,  ofrecemos  las  razones  por  las  que  creemos  que  los  alumnos   universitarios  que  son  invitados  a  participar  como  sujetos  de  investigación  constituyen  un  grupo  de  personas  vulnerables.   430 En  principio,  podemos  mencionar  tres  condiciones  que  hacen  de  los  alumnos  sujetos  vulnerables  en  una  investigación:   • La  posibilidad  de  que  la  voluntariedad  se  encuentre  comprometida.   • La  posibilidad  de  que  la  confidencialidad  pueda  estar  comprometida.   • La  posibilidad  de  que  se  enfrenten  a  riesgos  personales  o  grupales  por  su  participación.   Revisemos  estas  condiciones.     a)  Voluntariedad   La   participación   libre   y   voluntaria   de   los   sujetos   es   una   condición   ética   ineludible   en   cualquier   investigación   en   humanos,   incluso   en   aquellas  que  a  primera  vista  ofrecen  solo  beneficios  para  el  individuo  o  su  comunidad  o  es  de  importancia  relevante  el  conocimiento   a   adquirir.   Ya   el   primer   documento   internacional   que   se   ocupa   de   la   ética   en   la   investigación   en   seres   humanos   ⎯el   Código   o   Decálogo   de   Nuremberg   (1947)⎯   realza   la   importancia   del   consentimiento   voluntario   de   los   sujetos   al   colocarlo   como   el   primer   principio  básico  a  respetar  para  conducir  con  legitimidad  y  licitud  una  investigación.  Los  alumnos  universitarios  pueden  tener  serias   dificultades   para   prestar   un   consentimiento   libre   y   sin   coerción,   aún   cuando   se   le   presente   un   formulario   de   consentimiento   informado   a   firmar.   Están   en   una   posición   de   gran   sumisión   en   relación   con   el   docente.  Ya   sea   porque,   explícita   o   implícita,   existe   la   promesa   o   la   expectativa   de   algún   beneficio   económico   o   académico   si   decide   participar   o   el   temor   a   algún   tipo   de   perjuicio   o   represalia  en  su  vida  académica  por  no  querer  hacerlo,  la  voluntariedad  puede  afectarse  hasta  el  punto  de  no  ser  libre  para  firmar   un  documento  de  consentimiento  informado  o  de  encontrarse  en  coerción  para  firmarlo.     Otro  aspecto  a  tener  en  cuenta  es  la  posibilidad  de  que  los  estudiantes  sujetos  de  investigación  no  se  encuentren  en  condiciones  de   ser   veraces   y,   por   temor   a   represalias,   decidan   ocultar   información   que   pudiera   disgustar   a   los   docentes   que   hacen   el   estudio   o   interferir  en  los  resultados.  Por  ejemplo,  un  alumno  podría  tener  temor  de  proporcionar  información  “inadecuada”  (“políticamente   incorrecta”  u  opuesta  a  lo  que  el  sujeto  perciba  como  la  hipótesis  preferida  del  docente  investigador).  Dependiendo,  por  supuesto,   del  tipo  de  investigación  de  que  se  trate,  esta  situación  representa  un  riesgo  muy  concreto  para  un  alumno  y  puede,  además  afectar   la  validez  de  la  información  que  obtengan  los  investigadores,  modificando  los  resultados  y  las  conclusiones  del  estudio.     b)  Privacidad  y  confidencialidad   El   resguardo   de   la   confidencialidad   de   los   datos   que   brinda   un   sujeto   de   investigación   o   que   pueden   obtenerse   de   los   procedimientos  de  un  estudio  y  de  la  privacidad  del  sujeto  de  investigación  es  un  requerimiento  ético  de  primer  orden.  Los  sujetos   tienen   derecho   a   saber   de   qué   manera   el   equipo   investigador   planea   el   cuidado   de   la   identidad,   la   intimidad   o   la   privacidad   del   participante.     Los   alumnos   sujetos   de   investigación   enfrentan,   con   mayor   probabilidad   que   otros   grupos,   el   riesgo   de   perder   su   intimidad   y   anonimato   o   de   que   sus   datos   u   opiniones   se   revelen.   La   causa   de   este   riesgo   reside   en   la   cercanía   al   investigador   y   la   relativa   estrechez  del  claustro  universitario  en  un  contexto  en  el  que  es  posible  identificar  con  pocos  datos  quién  o  quienes  han  prestado   consentimiento   para   la   investigación   o   han   revelado   ciertos   datos   sobre   sí   mismos   o   las   personas   del   grupo   que   se   está   estudiando.   Es  frecuente  encontrar  proyectos  que  invaden  la  privacidad  de  las  personas:  indagan  hábitos  tóxicos,  características  del  sueño  o  la   alimentación,   opiniones   sobre   el   desempeño   docente   o   aspectos   de   la   vida   sexual   de   los   alumnos.   Es   muy   importante   que   los   investigadores   reconozcan   que   estos   datos,   si   no   son   cuidados   de   acuerdo   a   normas   éticas   existentes,   pueden   perjudicar   al   sujeto   o   su  grupo  de  pertenecía  y  que  actúen  en  consecuencia.     431 c)  Riesgos  asociados  al  desarrollo  de  una  investigación   Cualquier   sujeto   de   investigación   puede   ser   sometido   a   algún   riesgo   o   sufrir   un   daño   durante   el   proceso   de   investigación.   Una   exigencia   moral   indubitable   es   la   obligación   de   los   investigadores   es   de   conocer,   sopesar   e   informar   de   esos   riesgos;   intentar   minimizar  la  posibilidad  de  que  acontezca  un  riesgo  desconocido  y  prevenir  los  posibles  daños.     Los   alumnos   participantes   de   la   investigación   deben   asumir   riesgos   habitualmente   desconocidos   o   minimizados   por   los   investigadores.   Los   docentes   comparan   a   menudo   los   riesgos   que   pueden   sufrir   los   alumnos   con   aquellos   a   los   que   se   enfrentan  los   sujetos   en   las   investigaciones   clínico   farmacológicas   y   concluyen   ⎯erróneamente⎯   que   las   investigaciones   que   habitualmente   desarrollan  no  presentan  riesgos  o  no  pueden  producir  daños  a  los  estudiantes.       4 Sin   embargo,   siguiendo   a   María   Lucrecia   Rovaletti   podemos   afirmar   que   los   alumnos   sujetos   de   investigación   en   proyectos   conducidos  por  sus  docentes  corren  el  riesgo  de  ser  dañados  en  su  persona,  su  familia,  su  grupo  o  su  comunidad.  A  nivel  individual  el   riesgo   de   un   daño   físico   es   menor   pero   la   participación   en   el   proyecto   puede   acarrear   ansiedad,   tensión,   culpa   o   agravio   a   la   autoestima.  El  temor  de  la  divulgación  pública  de  datos  sensibles  brindados  o  de  la  identidad  del  participante  es  real:  el  sujeto  puede   ser   obligado   a   perder   su   intimidad   o   a   poner   en   riesgo   su   privacidad   por   un   supuesto   beneficio   hacia   su   grupo,   la   sociedad   o   la   ciencia.  A  nivel  grupal  o  social  el  peligro  es  la  estigmatización  y  discriminación  por  la  divulgación  de  ciertas  conductas  investigadas,  el   perjuicio   a   la   imagen   social   del   grupo   o   la   posibilidad   de   que   se   produzcan   conflictos   interpersonales   o   institucionales   con,   por   ejemplo,  represalias  o  castigos  ejecutados  por  autoridades  o  personas  involucradas  en  las  opiniones  que  brindan  los  alumnos.     La   vulnerabilidad   de   estos   sujetos   ha   llevado   a   algunas   instituciones   universitarias   a   redactar   normas   específicas   y   estrictas   de   protección  a  los  alumnos  a  los  que  se  desea  hacer  participar  como  sujetos  en  una  investigación.  Por  ejemplo  el  Comité  de  Ética  de  la   Investigación   de   la   Universidad   Autónoma   de   Madrid   redactó   en   el   año   2008   un   documento   con   propuestas   para   respetar   los   5 aspectos  éticos  asociados  a  la  participación  de  sus  estudiantes  en  trabajos  de  investigación.     En   relación   a   los   posibles   beneficios   de   participar   en   una   investigación,   en   algunos   ambientes   universitarios   se   suele   estimular   la   participación   de   los   estudiantes   en   investigación,   aduciendo   que   se   puede   lograr   que   alcancen   así   una   mejor   comprensión   de   los   5 procesos  y  resultados  de  la  investigación  que  el  que  obtendrían  en  los  libros  de  texto  o   en  las  explicaciones  de  clase.  La  necesidad   de  realizar  una  ponderación  de  los  riesgos  y  beneficios  de  que  se  permita  en  el  ámbito  académico  la  participación  de  estudiantes   como   sujetos   de   investigación   nos   enfrenta   a   la   siguiente   pregunta:   ¿es   lícito   que   los   estudiantes   sean   convocados   para   una   investigación   que   no   aporte   ningún   beneficio   a   la   actividad   académica   o   que   no   se   relacione   con   temas   que   les   incumbe   directamente?   Medidas  a  tomar  para  proteger  a  los  alumnos  sujetos  de  investigación     Las  distintas  normas  y  guías  nacionales  e  internacionales  diseñadas  para  conducir  investigaciones  que  respeten  los  intereses  y  los   derechos   de   los   participantes   exigen   que   se   adopten   medidas   especiales   cuando   se   piensa   incluir   sujetos   pertenecientes   a   una   población  vulnerable.       432 En   los   siguientes   párrafos   presentamos   una   serie   de   medidas   destinadas   a   cuidar   a   los   alumnos,   sus   intereses   y   derechos   como   sujetos  vulnerables  participando  de  una  investigación  en  el  ámbito  académico.  Deben  ser  tomadas  como  sugerencias  que  expresan   nuestra   convicción   de   que   toda   investigación   puede   y   debe   ser   conducida   por   el   camino   del   respeto   por   todo   ser   vivo   y   la   responsabilidad  en  la  construcción  del  conocimiento.     Las  medidas  que  creemos  adecuadas  para  proteger  los  derechos  de  los  alumnos  sujetos  de  investigación  son:   1.   Sugerimos   la   redacción   de   un   código   de   conducta   que   explicite   los   comportamientos   éticos   en   el   ámbito   universitario   y   contenga   un  conjunto  de  normas  que  establezcan  los  límites  de  la  autoridad  del  docente  y  especifiquen  las  obligaciones,  los  derechos  y  los   deberes  de  docentes  y  estudiantes,  tanto  para  la  investigación  como  la  docencia.  Podría  tomar  la  forma  de  un  contrato,  que  todos   los  interesados  firmen  y  se  comprometan  explícitamente  a  respetar,  y  del  cual  conserven  una  copia.       2.  Se  observa  que  el  conocimiento  general  de  los  principios  de  la  ética  de  la  investigación  y  de  la  bioética  en  general  es  limitado.  Por   lo   tanto,   se   sugiere   difundir   las   normas   de   la   bioética,   especialmente   a   lo   referente   a   las   normas   éticas   en   investigación   y   sus   principales   documentos,   poniendo   énfasis   en   las   obligaciones   morales   que   atañen   a   todos   los   integrantes   de   la   comunidad   universitaria.       3 3.   De   acuerdo   a   las   normas   éticas   y   legales   que   rigen   la   investigación   en   nuestro   país,   someter   todo   proyecto   de   investigación   a   realizarse   en   el   ámbito   académico   a   evaluación   por   un   comité   de   bioética   independiente   de   los   investigadores.   Los   docentes   deberían   ser   informados   por   la   autoridad   correspondiente   de   la   necesidad   y   la   importancia   de   respetar   la   revisión   ética   de   todo   proyecto  de  investigación  que  involucre  seres  humanos.     4.   Informar   a   los   estudiantes   en   lo   concerniente   a   sus   derechos   como   posibles   sujetos   de   investigación   como   manera   de   empoderar   a   estas   personas   vulnerables,   permitiendo   que   reconozcan   e   identifiquen   sus   necesidades   e   intereses   si   son   convocados   a   participar   de  un  estudio  conducido  por  sus  docentes.     5.  Asegurar  que,  en  la  medida  de  las  posibilidades  de  cada  unidad  académica,  se  cumplan  los  siguientes  requisitos  que  ayudarán  a   proteger  a  los  posibles  participantes  de  abusos  o  daños:     • El  primer  y  muy  importante  requisito  es  la  justificación  de  la  elección  de  los  alumnos  como  sujetos  en  el  estudio.  El  hecho   de   que   los   estudiantes   puedan   ser   reclutados   con   facilidad   no   debe   hacer   perder   de   vista   que   deben   también   ser   los   principales   beneficiarios   de   los   procedimientos   a   los   que   se   los   somete.   Implica   que   los   estudios   deberían   tratar   sobre   temas   de   utilidad   directa   para   el   estudiante   (aunque   no   necesariamente   inmediata   ni   para   el   grupo   participante),   no   sobre   temas  generales  que  pudieran  ser  estudiados  con  igual  beneficio  potencial  en  otros  grupos  o  en  la  población  general.   • Todo  estudio  que  se  realice  con  sujetos  humanos  y  tenga  como  destino  su  diseminación  debe  ser  sometida  a  evaluación   bioética.  Si  se  trata  de  un  trabajo  requerido  para  aprobación  de  un  curso,  una  maestría  o  un  doctorado  y  cuyo  propósito   primario  sea  el  aprendizaje  de  y  entrenamiento  en  métodos  y  técnicas  de  investigación  pueden  no  requerir  aprobación  de   un  comité,   pero   deben   cumplir   con   varios   requisitos:   a)   implicar   un   mínimo   riesgo;  b)  no  involucrar  información  sensible   (aquella   que   es   potencialmente   dañina   si   se   disemina,   como   por   ejemplo   la   salud   mental,   la   actividad   sexual   o   el   abuso   del   alcohol   y   las   drogas,   potenciado   en   el   entorno   cerrado   de   la   Universidad,   lo   que   crea   delicadas   cuestiones   de   confidencialidad);   c)   no   implicar   participación   de   sujetos   de   poblaciones   vulnerables,   y   d)   no   ejercer   coerción   sobre   los   sujetos   que   hayan   decidido   participar   libremente).   Si   eventualmente   el   investigador   decide   que   la   información   obtenida   merece  ser  diseminada,  no  puede  hacerlo  sin  obtener  previamente  su  aprobación  por  un  comité  de  bioética.  Dado  que  el   433 • destino   de   los   trabajos   de   tesis   es   su   publicación,   están   sujetos   obligatoriamente   a   evaluación   bioética   si   implican   6 investigación  con  seres  humanos.     No   debe   hacerse   un   estudio   con   estudiantes   que   se   encuentren   desarrollando   la   materia   que   dicta   el   docente/investigador   que   conduce   la   investigación.   Los   docentes   no   deberían   incorporar   a   estudiantes   que   se   encuentren   sometidos   a   su   evaluación   académica   directa   y/o   por   profesores   del   mismo   departamento   que   se   encuentren   en   relación   jerárquica   vertical,  tanto  ascendente  como  descendente,  con  el  investigador  principal.  Por  tanto,  los  profesores  no  deberían  exigir  o   7 requerir   la   participación   de   los   estudiantes   directamente   en   sus   clases   y   en   el   aula.   El   reclutamiento   de   los   estudiantes   podría  realizarse  por  medios  indirectos,  por  ejemplo  mediante  avisos  en  los  tablones  de  anuncios  o  en  las  páginas  web  de   los  departamentos  o  las  facultades.     • Para  favorecer  la  voluntariedad  y  la  confidencialidad,  se  debería  interponer  una  tercera  persona  para  el  trato  directo  con   los  estudiantes  y  la  recogida  de  los  datos.     • En   lo   posible,   no   realizar   las   actividades   de   reclutamiento   e   investigación   durante   clases   o   prácticas.   Se   sugiere   que   el   procesamiento  de  los  datos  obtenidos  se  haga  después  de  que  los  estudiantes  sean  evaluados  para  facilitar  su  veracidad.   • Utilizar   registros   independientes   de   las   fichas   docentes.   Codificar   los   datos   o   usar   archivos   de   acceso   restringido   contribuirían  a  proteger  la  intimidad  y  la  confidencialidad  de  los  estudiantes  participantes.     • Un  punto  conflictivo  propio  de  algunas  universidades  es  el  incentivo  a  participar  o  las  compensaciones  académicas  por  la   participación   del   estudiante.   Se   recomienda   que   sea   proporcional   al   esfuerzo   y   competencias,   que   no   incluya   una   mayor   puntuación   o   mejor   calificación   para   el   estudiante   o   la   aprobación   de   una   actividad   o   examen.   En   caso   de   ofrecer   algún   incentivo   académico,   se   debería   asegurar   una   alternativa   para   recibir   igual   gratificación   pero   sin   participación   en   el   estudio   para   los   estudiantes   que   se   rehúsen   a   participar.   Se   debería   mantener   totalmente   separadas   las   esferas   docentes   de   las   7 investigativas.  Para  favorecer  esta  separación  se  podrían  extender  certificados  de  participación  para  los  alumnos  sujetos   de   investigación.   Como   alternativa   para   los   que   decidieran   no   participar,   un   posibilidad,   por   ejemplo,   sería   pedirles   la   redacción  de  un  trabajo  monográfico  para  recibir  ese  mismo  certificado.         Conclusiones   Los  alumnos  que  participan  como  sujetos  en  investigaciones  guiadas  por  sus  docentes  son  sujetos  vulnerables,  de  acuerdo  con  las   normas   creadas   desde   la   mitad   del   siglo   pasado   para   guiar   a   quienes   desean   o   necesitan   investigar   con   sujetos   humanos.   Las   instituciones  académicas  no  deben  desconocer  esta  condición  de  sus  alumnos.  Es  una  responsabilidad  de  sus  autoridades  el  cuidado   y   la   protección   de   los   alumnos   y   el   resguardo   de   sus   derechos,   sin   desconocer   que   todos   los   miembros   del   claustro   universitario,   en   especial   los   docentes   /investigadores,   tienen   un   rol   en   la   tarea   de   proteger   a   seres   humanos   vulnerables.   Consideramos   de   suma   importancia   todo   esfuerzo   que   se   realice   para   que   los   docentes   tomen   conciencia   de   sus   obligaciones   morales   y   legales   y   los   alumnos  puedan  participar  en  las  investigaciones  sin  ver  amenazados  sus  legítimos  derechos  e  intereses.     Referencias  bibliográficas   1.-­‐   Tealdi   Juan   C.   Investigación   en   salud   en   Diccionario   Latinoamericano   de   Bioética.   Dir.   Juan   Carlos   Tealdi.   Colombia:   UNESCO   y   Universidad   Nacional  de  Colombia;  2008.   2.-­‐   Consejo   de   Organizaciones   Internacionales   de   las   Ciencias   Médicas   (CIOMS)   y   Organización   Mundial   de   la   Salud   (OMS).   Pautas   éticas   internacionales  para  la  investigación  biomédica  en  seres  humanos.  (Versión  del  año  2002).   434 3.-­‐  Ministerio  de  Salud  de  la  Nación.  Resolución  1480/2011Guía  para  Investigaciones  con  Seres  Humanos.  República  Argentina,  Bs.  As.,  13/9/2011   4.-­‐  Rovaletti  M  L.  La  ética  en  los  proyectos  de  investigación  en  las  ciencias  sociales:  avances  y  desafíos.  En  Ceccheto  S.,  Pfeiffer  M.  L.  y  Estévez  A.   (Compiladores).  Peligros  y  riesgos  en  las  investigaciones.  (Bio)Ética  en  la  investigación  con  seres  vivos.  Homenaje  a  José  Alberto  Mainetti.  1°  edición.   Buenos  Aires:  Editorial  Antropología;  2009.   5.-­‐   Universidad   Autónoma   de   Madrid.   Comité   de   Ética   de   la   Investigación   (CEI).   Aspectos   éticos   de   la   intervención   de   estudiantes   de   la   UAM   como   sujetos   de   investigación.   Junio   de   2008.   Disponible   en:   http://www.ub.edu/rceue/archivos/VIEncuentro_InvEstudiantesUAM.pdf.   Consultado   en   febrero  y  marzo  de  2015   6.-­‐  http://www.colorado.edu/vcr/irb/investigator-­‐resources/guidance-­‐documents  Consultado  en  febrero  y  marzo  de  2015   7.-­‐   Normativa   para   la   realización   de   proyectos   de   investigación   con   la   participación   de   alumnos   de   la   URJC.   http://www.urjc.es/z_files/ab_invest/Comite_Etica_Investigacion/Normativa_Interna/NORMATIVA%20INVESTIGACION%20CON%20ALUMNOS.pdf   Consultado  en  febrero  y  marzo  de  2015.   435 LA  SITUACIÓN  LEGAL  DE  LA  EXPERIMENTACIÓN  CON   ANIMALES.  UNA  REVISIÓN  SOBRE  LAS  NORMATIVAS   VIGENTES  EN  LA  ARGENTINA   Marcela  Rebuelto   Médica  Veterinaria.  Doctora  de  la  Universidad  de  Buenos  Aires  (UBA).  Especialista  en  Bioética,  FLACSO  Profesora   Asociada  Regular,  Cátedra  de  Farmacología,  Facultad  de  Ciencias  Veterinarias,  UBA.  Miembro  del  Comité   Institucional  de  Cuidado  y  Uso  de  Animales  de  Laboratorio,  Facultad  de  Ciencias  Veterinarias,  UBA     Susana  Zampolini   Médica  Veterinaria,  FCV  UBA.  Miembro  de  la  Comisión  Municipal  de  Bioética-­‐  Secretaría  de  Salud  Pública  del   Partido  de  La  Matanza,  Provincia  de  Buenos  Aires.  Miembro  de  la  Comisión  Provincial  de  Bioética  -­‐  Ministerio  de   Salud  de  la  Provincia  de  Buenos  Aires.     1 El  uso  de  animales  en  las  investigaciones  biomédicas  genera  actualmente  un  debate  en  sus  aspectos  éticos  y  científicos.       Una  de  las  miradas  posibles  sostiene  que  el  uso  de  animales  ha  contribuido  al  avance  en  el  conocimiento  y  cura  de  enfermedades  de   2 los   seres   humanos,   aumentando   calidad   y   expectativa   de   vida .   Sobrado   ejemplo   de   su   contribución   a   la   salud   humana   podemos   hallar   en   la   producción   de   vacunas.   Se   pueden   recordar   como   referencias   históricas   las   inoculaciones   de   Robert   Koch   de   cultivos   puros  del  bacilo  del  ántrax  a  diversos  animales  de  laboratorio,  que  demostraron  la  relación  causal  entre  el  bacilo  y  la  enfermedad,  lo   que  dio  origen  a  los  Postulados  de  Koch;  postulados  que  marcan  un  punto  de  inflexión  en  la  historia  de  la  microbiología  al  introducir   por   primera   vez   en   ella   el   método   experimental.   En   la   misma   línea   encontramos   la   investigación   de   Pasteur,   que   a   través   de   la   inoculación   de   bacilos   atenuados   a   rumiantes,   demostró   la   efectividad   de   este   método   para   la   protección   de   la   enfermedad   y   permitió   evidenciar   que   se   podían   obtener   vacunas   cultivables   en   el   laboratorio   por   métodos   experimentales.   En   la   actualidad   en   la   producción  y  control  de  las  vacunas  se  siguen  utilizando  animales  de  laboratorio.  La  importancia  de  las  mismas  en  el  fortalecimiento   de  la  salud  pública  se  vio  recientemente  destacada  por  la  aparición  en  EE.UU.  de  un  brote  de  sarampión  a  causa  de  la  negación  de   3 algunos  padres  a  vacunar  a  sus  hijos.       Desde   otra   perspectiva,   el   uso   de   los   animales   en   la   experimentación   encuentra   críticos,   que   fundamentan   su   objeción   en   dos   aspectos:  el  ético,  cuestionando  el  uso  de  animales  como  un  medio  para  el  bienestar  del  ser  humano;  y  el  científico,  al  considerar   que   los   experimentos   en   animales   no   generan   datos   relevantes   y   representativos   para   su   extrapolación   a   la   salud   de   los   seres   4 humanos.       El   nuevo   rol   como   miembros   de   la   familia   de   algunos   animales   de   compañía   sobre   todo   en   sociedades   urbanas,   el   avance   en   el   estudio  del  comportamiento  animal,  los  conocimientos  referentes  a  la  anatomía  y  fisiología  de  los  animales,  que  identifican  sin  lugar   a  dudas  las  estructuras  y  funciones  necesarias  para  sentir  dolor,  los  movimientos  sociales  como  el  de  los  vegetarianos  y  veganos,                                                                                                                                       1   Si   bien   todas   las   especies,   incluida   Homo  sapiens,   pertenecen   al   reino   animal,   vamos   a   utilizar   en   este   escrito   el   término   animal   para   referirnos   a   los  animales  no  humanos.   2   Kehinde   EO.   They   see   a   rat,   we   seek   a   cure   for   diseases:   The   current   status   of   animal   experimentation   in   medical   practice.  Med   Princ   Pract   2013,  22(1),  52-­‐61.   3   Diario   La   Nación.   Disponible   en:   http://www.lanacion.com.ar/1765519-­‐un-­‐brote-­‐inesperado-­‐el-­‐sarampion-­‐vuelve-­‐a-­‐eeuu-­‐y-­‐pone-­‐en-­‐evidencia-­‐a-­‐ los-­‐padres-­‐antivacunas,  acceso  marzo  2015.   436 que   rechazan   el   uso   de   animales   para   alimentación,   así   como   la   condena   al   uso   de   pieles   de   animales   como   indumentaria   y   la   desaprobación  de  actividades  de  entretenimiento  como  las  corridas  de  toros,  cacerías  o  riñas  de  gallos,  son  muestras  de  cómo  el   debate  atraviesa  la  sociedad  toda.     Es   a   causa   de   estas   consideraciones   y   muchas   otras,   que   se   ha   instaurado   el   debate   sobre   las   relaciones   existentes   entre   los   animales   y   el   hombre,   desafiando   el   paradigma   que   permitía   el   uso   indiscriminado   de   los   animales   por   parte   de   los   humanos   sin   mayores  conflictos.       La   sola   presunción   de   que   los   seres   humanos   somos   una   especie   más,   con   orígenes   especificables,   que   se   pudo   entrever   desde   Darwin  en  adelante,  modificó  las  piezas  del  tablero  ético,  de  modo  que  el  empleo  de  los  animales  en  las  ciencias  es  solamente  un   aspecto,  de  la  relación  entre  especies,  que  siempre  será  un  problema  tanto  técnico  como  moral.       El   cambio   de   paradigma   que   se   está   viviendo   en   el   colectivo   científico   implica   el   cambio   de   una   ética   antropocéntrica   a   una   biocéntrica,   que   amplía   la   comunidad   moral   para   incluir   a   los   animales   no   humanos   en   ella.   Es   un   cambio   complejo,   que   necesariamente  será  lento,  ya  que  exige  reformulaciones  importantes  de  muchos  supuestos  en  nuestra  sociedad.       El  análisis  ético  relativo  al  tema  de  la  experimentación  con  animales  exigiría  tener  en  consideración  los  otros  usos  que  la  sociedad   hace   de   los   mismos   y   el   sufrimiento   a   los   que   los   somete;   para   no   caer   en   un   debate   que   mutila   y   esconde   parte   de   los   tópicos   que   acechan  tras  los  discursos  de  moda.       Algunos  antecedentes   La  publicación  de  libros  como  The  Principles  of  Humane  Experimental  Technique  (1959)  y  Animal  Machines  (1964),  ambos  en  el  Reino   Unido,  reforzó  en  la  sociedad  la  idea  de  que  los  animales  eran  sometidos  a  tratos  abusivos  y  crueles  para  el  beneficio  de  los  seres   humanos.       William  M.S.  Russell  y  Rex  Burch,  autores  de  The  Principles  of  Humane  Experimental  Technique,  describieron  las  condiciones  en  las   cuales   se   encontraban   los   animales   de   laboratorio   que   se   utilizaban   para   la   investigación   científica.   Los   autores   desarrollaron   el   principio  de  las  3Rs:  el  reemplazo  del  uso  de  animales  siempre  que  sea  posible  por  sistemas  como  los  cultivos  de  tejidos,  órganos  ex   vivo,   computadoras;   ii)   la   reducción   del   número   de   animales,   utilizando   el   mínimo   que   asegure   objetivos   válidos;   y   (iii)   el   refinamiento  del  alojamiento  y  de  las  técnicas  experimentales,  para  evitar  o  minimizar  la  producción  de  dolor  o  daños  a  los  animales   de  experimentación.       Sin  perjuicio  de  lo  anterior,  queda  claro  que  la  utilización  de  animales  en  procedimientos  científicos  sigue  siendo  pilar  imprescindible   para  garantizar  la  seguridad  de  los  seres  humanos,  los  animales  y  el  medio  ambiente,  y  para  hacer  avanzar  los  conocimientos  que   desembocarán  en  mejoras  en  la  salud  y  el  bienestar  de  animales  humanos  y  animales  no  humanos.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             4   Greek  R,  Pippus  A,  Hansen  LA.  The  Nuremberg  Code  subverts  human  health  and  safety  by  requiring  animal  modeling.  BMC  medical  ethics  2012,   13(1),  16.   437 5 Ya  en  la  declaración  de  la  Asociación  Médica  Mundial  (AMM)  sobre  uso  de  animales  en  la  investigación  biomédica ,  de  octubre  de   2006,   se   recuerda   que   la   Declaración   de   Helsinki   exige   que   la   investigación   biomédica   en   seres   humanos   debe   estar   basada,   cuando   corresponda,  en  la  experimentación  animal,  aclarando  que  solo  deben  usar  animales  cuando  está  claro  que  su  uso  es  necesario  para   lograr  un  resultado  importante  y  cuando  no  se  disponga  de  ningún  otro  método  posible  (art.  2  y  4).     Los  principios  de  las  3Rs  son  ampliamente  aceptados  en  la  actualidad  por  la  comunidad  científica,  y  han  servido  de  fundamento  para   la  redacción,  en  1985  por  parte  del  Consejo  de  Organizaciones  Internacionales  de  las  Ciencias  Médicas  (CIOMS,  sigla  en  inglés),  de   las  Pautas  éticas  internacionales  para  la  investigación  biomédica  utilizando  animales,  recientemente  actualizadas  (2012)  en  trabajo   6 conjunto   con   Consejo   Internacional   para   la   Ciencia   de   Animales   de   Laboratorio   (ICLAS,   sigla   en   inglés) .   Estas   Pautas,   si   bien   concebidas  como  recomendaciones  generales,  en  muchos  países  son  la  base  para  las  regulaciones  en  la  experimentación  científica.       En  lo  que  se  refiere  a  la  producción  animal,  en  Animal  Machines,  Ruth  Harrison  denuncia  las  condiciones  de  la  cría  intensiva  de  aves,   cerdos  y  terneros  desarrolladas  en  Inglaterra,  motivando  la  creación  de  un  comité  para  tratar  estos  temas  (Brambell  Committee).  Las   conclusiones  a  las  cuales  arribaron  los  expertos  citados  para  este  comité  fueron  la  base  para  los  principios  del  bienestar  animal,  las   llamadas  5  libertades,  que  resumidas  consisten  en  considerar  necesario  que  el  ser  humano  asegure  un  trato  a  los  animales  tal  que   estos  se  vean  libres  de  sed  y  hambre,  de  incomodidades,  de  dolor,  lesiones,  enfermedades,  miedo  y  distress,  y  que  puedan  expresar   el  comportamiento  habitual  de  su  especie.     Es   también   cierto   que   numerosos   filósofos   contemporáneos   aportaron   argumentos   al   debate.   Peter   Singer   y   Tom   Regan,   por   nombrar  dos  ejemplos,  proveyeron  sendos  fundamentos  para  justificar  la  necesidad  de  modificar  nuestra  conducta  en  el  trato  hacia   los  animales  y  el  debate  continúa  enriqueciendo  todas  las  áreas  de  las  ciencias.     Situación  normativa  actual  en  Argentina   La  preocupación  de  la  sociedad  por  el  trato  dado  a  los  animales  se  ha  plasmado  en  diversas  reglamentaciones.  En  lo  referente  al  uso   de  los  animales  con  fines  científicos,  la  Unión  Europea,  y  países  como  EE.UU.,  Canadá,  Australia,  y  nuestros  vecinos  Brasil  y  Uruguay,   por  citar  ejemplos,  cuentan  con  reglamentaciones  específicas,  que  buscan  proteger  al  animal  de  experimentación  forjando  un  marco   referencial  coherente  con  los  principios  postulados  por  CIOMS-­‐ICLAS.  En  1986,  la  UE  promulgó  la  directiva  86/609/EEC  que  ha  sido   actualizada   recientemente   (Directiva   UE   2010/63),   relativa   a   la   protección   de   los   animales   utilizados   en   la   investigación   científica   para  los  países  miembros.  Cabe  destacar  que  la  Unión  Europea  mantiene  un  registro  del  número  total  de  animales  utilizados  para     experimentación  u  otros  fines  científicos;  es  así  que durante  el  año  2011  se  utilizaron  con  estos  fines  algo  menos  de  11,5  millones;   los  roedores  y  los  conejos  representaron  el  80  %  del  total  de  animales  utilizados,  siendo  los  ratones  la  especie  más  utilizada  (61  %   7 del   total),   seguidos   por   las   ratas   (el   14   %).   En   EEUU,   el   documento   que   regula   el   uso   de   los   animales   de   laboratorio   en   la   investigación  científica  es  la  Guía  para  el  cuidado  y  uso  de  animales  de  laboratorio,  editada  por  primera  vez  en  1963,  con  sucesivas   modificaciones,  siendo  la  última  la  8ª  edición  (2010).                                                                                                                                       5   Asociación   Médica   Mundial   (AMA).   Declaración   sobre   el   uso   de   animales   en   la   investigación   biomédica.   Disponible   en:   http://www.wma.net/es/30publications/10policies/a18/index.html.pdf?print-­‐media-­‐type&footer-­‐right=[page]/[toPage],  acceso  marzo  2015   6   Council  for  International  Organizations  of  Medical  Sciences  (CIOMS).  International  Guiding  Principles  for  Biomedical  Research  involving  Animals.   Disponible  en  http://www.cioms.ch/images/stories/CIOMS/IGP2012.pdf,  acceso  marzo  2015.   438 En   la   actualidad,   en   nuestro   país   no   hay   una   ley   vinculada   exclusivamente   al   uso   de   animales   con   fines   científicos.   Para   nuestro   8 9 10 derecho   civil,   los   animales   son   bienes   muebles   semovientes,   pasibles   de   propiedad.   Sin   embargo,   existe   una   ley   nacional   que   11 establece   penas   para   las   personas   que   ejerzan   actos   de   maltrato   o   crueldad   hacia   los   animales   (Ley   14.346).   Esta   norma   fue   promulgada  en  octubre  de  1954  con  el  fin  de  proteger  sobre  todo  a  los  animales  de  trabajo,  acorde  al  uso  de  la  época;  por  ejemplo,   en  uno  de  sus  artículos  se  define  como  acto  de  maltrato  el  emplear  animales  de  tiro  en  vehículos  que  excedan  notoriamente  sus   fuerzas,   o   hacerlos   trabajar   en   jornadas   excesivamente   prolongadas.   Algunos   artículos   se   pueden   aplicar   a   los   animales   de   12 laboratorio   cuando   son   utilizados   en   experimentación   animal.   Por   ejemplo,   es   un   acto   de   maltrato   “no   alimentar   en   calidad   y   calidad  suficiente  a  los  animales”  (art.  2,  inc.  1).  Así  mismo,  se  consideran  actos  de  crueldad  “practicar  la  vivisección  con  fines  que  no   sean  científicamente  demostrables,  y  en  lugares  o  por  personas  que  no  estén  debidamente  autorizados”  (art.  3,  inc.  1),  “intervenir   quirúrgicamente   animales   sin   anestesia   y   sin   poseer   el   título   de   médico   o   veterinario,   con   fines   que   no   sean   terapéuticos   o   de   perfeccionamiento   técnico   operatorio   salvo   urgencias”   (art.   3,   inc.   3),   “experimentar   con   animales   de   grado   superior   en   la   escala   zoológica  al  indispensable  según  la  naturaleza  de  la  experiencia”  (art.  3  inc.  4),  y  “abandonar  a  sus  propios  medios  a  los  animales   utilizados  en  experimentaciones”  (art.  3,  inc.  5).  Es  importante  destacar  la  concordancia  con  los  principios  de  las  3  Rs  de  Russell  y   Burch,  publicados  después  de  la  promulgación  de  esta  ley.     Existen   también   en   nuestro   país   algunas   normativas   técnicas   referentes   a   las   exigencias   de   habilitación   de   los   bioterios   de   animales   de  experimentación.  La  Administración  Nacional  de  Medicamentos,  Alimentos  y  Tecnología  Médica  (ANMAT),  que  interviene  en  el   13 área   de   la   medicina   humana,   aprobó   en   1996   la   Disposición   6344,   que   reglamenta   los   requisitos   para   bioterios   de   laboratorios   elaboradores   de   especialidades   medicinales   y/o   de   análisis   para   terceros,   siendo   de   cumplimiento   obligatorio   cuando   los   laboratorios   utilicen   animales   de   experimentación.   En   esta   disposición   se   trata   sobre   la   ubicación   y   aspectos   edilicios   de   los   bioterios,  las  condiciones  del  medio  ambiente,  los  procedimientos  de  limpieza  y  mantenimiento  de  los  animales  y  la  disposición  de   excretas,   y   el   alojamiento   y   alimentación   de   los   animales,   así   como   su   calidad   genética   y   sanitaria.   En   forma   semejante,   y   con   requerimientos   similares   a   los   estipulados   en   la   disposición   ANMAT   6344/96,   el   Servicio   Nacional   de   Sanidad   y   Calidad   14 Agroalimentaria  (SENASA),  de  competencia  en  materia  de  sanidad  y  calidad  animal  y  vegetal,  promulgó  las  resoluciones  617/2002,   que  trata  los  requisitos  necesarios  para  la  habilitación  técnica  de  laboratorios  que  posean  bioterios  de  producción,  mantenimiento  y   15 locales  de  experimentación  (anexo  1),  y  482/2002,  que  trata  de  las  buenas  prácticas  de  elaboración  de  productos  veterinarios,  e   16 incluye   las   instalaciones   de   los   bioterios.   En   la   regulación   para   las   buenas   prácticas   en   la   investigación   clínica ,   ANMAT   indica   la   obligatoriedad   de   los   estudios   preclínicos   en   especies   animales   previa   a   la   aceptación   de   un   protocolo   de   ensayo   clínico   farmacológico,  describiendo  la  necesidad  de  realizar  estudios  de  farmacodinamia,  farmacocinética  y  de  toxicología  preclínica  en  tres                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             7   Unión   Europea.   Informe   de   la   Comisión   al   Consejo   y   al   Parlamento   Europeo.   Séptimo   Informe   sobre   las   estadísticas   relativas   al   número   de   animales   utilizados   para   experimentación   y   otros   fines   científicos   en   los   Estados   miembros   de   la   Unión   Europea.   Disponible   en:   http://eur-­‐ lex.europa.eu/legal-­‐content/ES/TXT/PDF/?uri=CELEX:52010DC0511R(01)&from=ES  ,  acceso  febrero  2015   8   Corresponde  aclarar  que  este  Código  Civil  será  reemplazado  en  el  transcurso  de  los  años  2015  y  2016.   9   Código  Civil  argentino,  art.  2318:  Son  cosas  muebles  las  que  puedan  transportarse  de  un  lugar  a  otro,  sea  moviéndose  por  sí  mismas,  sea  que  solo   se  muevan  por  una  fuerza  externa,  con  excepción  de  las  que  sean  accesorias  a  los  inmuebles.     10   Código  Civil  argentino,  art.  2312:  Los  objetos  inmateriales  susceptibles  de  valor,  e  igualmente  las  cosas,  se  llaman  “bienes”.  El  conjunto  de  los   bienes  de  una  persona  constituye  su  “patrimonio”.   11   Ley  14.346.  Disponible  en  http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/150000-­‐154999/153011/norma.htm  acceso  marzo  2015   12   Los  artículos  son  transcriptos  textualmente.   13   ANMAT.  Disposición  6344/96.  Disponible  en  www.fmed.uba.ar/investigadores/cicual/anmat.doc  ,  acceso  marzo  2015   14   SENASA,  Resolución  617/02.  Disponible  en:  http://www.infoleg.gob.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=76216,  acceso  marzo  2015   15   SENASA.  Resolución  482/2002.  Disponible  en;  http://www.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/70000-­‐74999/74679/norma.htm,  acceso  marzo   2015     439 especies   (una   de   las   cuales   deberá   ser   no   roedora).   La   realización   de   estudios   farmacológicos   en   animales   previos   a   su   experimentación   en   seres   humanos   se   corresponde   con   las   normas   éticas   de   referencia   (Declaración   de   Helsinki   y   Pautas   Éticas  Internacionales   para   la   Investigación  Biomédica   en   Seres  Humanos   de   la   CIOMS,   por   citar   ejemplos).   Sin   embargo,   ninguna   de   las   normativas   anteriormente   nombradas   regula   el   uso   ético   de   los   animales   en   la   experimentación   biomédica,   e   incluso   deja   totalmente  fuera  de  su  ámbito  a  ciertas  investigaciones,  como  por  ejemplo  la  investigación  básica  o  las  realizadas  por  instituciones   que  no  sean  laboratorios,  como  por  ejemplo  las  realizadas  en  la  academia.     Existe  en  nuestro  país  la  Asociación  Argentina  de  Ciencia  y  Tecnología  de  Animales  de  Laboratorio  (AACyTAL),  la  cual  ha  manifestado   en  numerosas  oportunidades  la  necesidad  de  una  ley  de  animales  de  laboratorio.  En  el  año  2012,  esta  entidad  presentó  un  proyecto   de  ley  del  uso  y  cuidado  de  animales  de  laboratorio.  Debido  al  gran  interés  que  este  anteproyecto  despertó  en  diversos  grupos  de  la   comunidad   científica,   sobre   todo   investigadores,   AACyTAL   convocó   a   la   realización   de   talleres,   durante   los   cuales   se   organizaron   grupos  de  trabajo  formados  por  diferentes  expertos,  incluyendo  investigadores  y  docentes  y  miembros  de  laboratorios  medicinales   privados,   de   diversas   profesiones   (veterinarios,   bioquímicos,   técnicos   de   bioterio,   farmacéuticos)   que   fueron   discutiendo   y   re-­‐ elaborando   cada   artículo.   El   resultado   de   estos   talleres   fue   un   anteproyecto   de   ley   consensuado   y   acorde   a   la   normativa   internacional,   basado   en   el   principio   de   las   3Rs,   aplicable   a   la   realidad   nacional,   que   se   encuentra   actualmente   en   etapa   de  revisión   final   para   ser   presentado   en   el   Congreso   Nacional   y   ser   sometido   a   debate   en   las   cámaras   de   senadores   y   diputados.   Este   anteproyecto  contempla  el  uso  de  animales  de  laboratorio  en  la  investigación  biomédica,  docencia,  control  de  calidad  y  otros  fines   científicos,  así  como  también  la  investigación  en  animales  silvestres;  contempla  la  creación  de  registros,  de  una  comisión  nacional   responsable   de   llevar   adelante   las   políticas   de   protección   a   los   animales   de   experimentación,   la   creación   de   comités   de   ética   de   investigación   institucionales,   y   la   necesaria   competencia   de   aquellos   involucrados   en   los   procedimientos   a   los   cuales   serán   sometidos  los  animales.     Algunas  normativas,  como  las  de  EE.UU.  y  Canadá,  han  buscado  asegurar  un  control  regulatorio  a  nivel  institucional,  organizando  los   comités  de  cuidado  y  uso  de  animales  de  laboratorio  (CICUAL  o  IACUC,  por  sus  siglas  en  inglés),  con  objetivos  similares  a  los  comités   de   ética   de   investigación   con   seres   humanos.   Estos   comités   tienen,   entre   otras,   la   función   de   revisar,   proponer   modificaciones   y   controlar  la  investigación  que  se  realiza  con  animales  en  el  ámbito  de  una  determinada  institución.  Este  objetivo  es  primordial,  ya   que   difícilmente   una   legislación   podría   contemplar   las   innumerables   variaciones   de   procedimientos   que   se   realizan   sobre   los   animales  en  el  transcurso  de  los  diversos  proyectos  de  investigación.  En  la  Argentina,  pese  a  que  no  existe  una  obligación  legal,  en   muchos   establecimientos   en   los   cuales   son   importantes   las   actividades   con   animales   de   experimentación,   como   universidades   e   institutos  de  investigación,  han  implementado  la  formación  de  CICUALes,  siendo  estos  comités  los  encargados  de  la  aplicación  de  las   normativas  éticas  en  dichas  actividades.       Conclusiones   Es   una   febril   fantasía   exhortar   cualquiera   de   los   cursos   contrapuestos   de   la   acción   ética   respecto   de   la   experimentación   con   animales:   aprobarla   sin   restricciones   o   negarla   por   completo.   Aristóteles   en   su   ética   clásica   planteaba   que   a   la   virtud   no   se   la   encuentra  en  ninguno  de  los  extremos  sino  que  hay  que  buscarla  en  un  punto  intermedio.  Los  extremos  respecto  de  la  investigación   con   animales   corresponderían   seguramente   a   opciones   fragmentarias   e   imperfectas,   y   el   que   las   recomiende   a   alguna   de   ellas   se                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             16   ANMAT,  Disposición  6677/2010.  Disponible  en:     440 aleja   de   la   prudencia.   El   debate   es   apasionado   y   hasta   fanático   entre   los   que   privilegian   el   avance   del   conocimiento   médico   y   quienes   apelan   al   respeto,   en   sentido   ampliado,   por   la   vida.   Prudente   sería   entonces   ubicarse   en   un   justo   medio,   lugar   donde   encontrar  a  quienes  deberían  formular  guías  éticas.     Si  bien  la  comunidad  científica  se  ha  adelantado  a  los  legisladores  al  instituir  numerosos  CICUALes,  en  nuestro  país  se  necesita  una   legislación  específica  para  dar  marco  obligatorio  al  uso  de  animales  en  investigación,  tanto  por  razones  éticas  como  científicas.  Esta   reglamentación  beneficiaría  no  solo  a  los  animales,  sino  también  a  aquellos  científicos  que  investigan  utilizando  animales,  ya  que  les   permitiría  trabajar  en  el  marco  legal  de  los  estándares  bioéticos  de  la  comunidad  científica  internacional.     Al  decir  de  Ushma  Savla,  “…los  científicos  bien  entrenados  tienen  el  privilegio,  pero  no  el  derecho  automático,  de  utilizar  animales   17 como  sujetos  de  investigación.  No  debe  abusarse  de  este  privilegio”.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/buscarNormas.do;jsessionid=F67F6FC313B1539B7A3FD7DD53B42283,  acceso  marzo  2015   17   Savla  U.  Responsible  conduct  in  animal  research.  Journal  of  Clinical  Investigation  2003,  112(10),  1456.   441 INVESTIGACIÓN  DE  ALTERNATIVAS  TERAPÉUTICAS  PARA  EL   TRATAMIENTO  DE  MICROORGANISMOS   MULTIRRESISTENTES:  ASPECTOS  ÉTICOS   Viviana  Lifschitz   Bioquímica,  Diplomada  en  Bioética  en  investigación  y  Magíster  en  Ciencias  del  Medio  Ambiente  y  la  Salud   Profesora  Titular  de  Metodología  de  la  Investigación  II-­‐Carrera  de  Kinesiología  y  Fisiatría  de  la  Facultad  de   Medicina  de  de  la  Universidad  Nacional  del  Nordeste  (UNNE).  Contacto:  [email protected]   Lorena  Dos  Santos   Médica,  Doctora  de  la  Universidad  de  Buenos  Aires  (UBA),  Profesora  Titular  de  Farmacología  de  la  Facultad  de   Medicina  de  la  UNNE   Luis  Antonio  Merino   Bioquímico,  Doctor  de  la  UNNE,  Profesor  Titular  de  Microbiología,  Parasitología  e  Inmunología  y  Metodología  de   la  Investigación  de  la  Facultad  de  Medicina  de  la  UNNE.   Necesidad  de  nuevas  alternativas     El   descubrimiento   de   los   antimicrobianos   para   tratar   las   infecciones   ha   sido,   desde   el   punto   de   vista   de   la   salud,   uno   de   los   avances   más   importantes   en   la   historia   de   la   humanidad.   En   1930,   el   descubrimiento   de   sulfonamidas   y   b-­‐lactámicos   tuvo   un   impacto   profundo  en  el  tratamiento  de  infecciones  bacterianas  previamente  fatales  (Butler  y  Cooper  2011).     La  capacidad  de  adaptación  de  los  microorganismos  desarrollada  por  millones  de  años  y  la  presión  impuesta  por  el  uso  inadecuado   y/o   excesivo   de   los   mismos,   tanto   en   seres   humanos   como   en   la   producción   agropecuaria,   han   provocado   un   aumento   de   los   mecanismos   de   resistencia   antimicrobiana   con   la   consiguiente   pérdida   de   efectividad   de   estos   agentes.   Esto   se   ha   visto   agravado   con   el   aumento   de   los   viajes   y   del   comercio   de   alimentos,   que   permite   que   esta   farmacorresistencia   se   propague   rápidamente,   como  ha  ocurrido  con  la  metalobeta-­‐lactamasa-­‐1  (NDM-­‐1),  enzima  que  confiere  resistencia  al  importante  grupo  de  los  antibióticos   carbapenémicos.   En   2004   ya   se   estimaba   que   el   70%   de   las   bacterias   patógenas   era   resistente   a   por   lo   menos   una   clase   de   los   antibióticos  existentes.       Este  aumento  de  la  capacidad  de  los  microorganismos  para  resistir  la  acción  de  los  antimicrobianos  supone  un  mayor  riesgo  para  los   pacientes   y   un   aumento   en   los   costos   de   la   atención   sanitaria   al   aumentar   los   días   de   internación   y   la   gravedad   de   las   complicaciones  (Butler  y  Cooper  2011;  OMS  2014).  A  pesar  de  la  necesidad  de  nuevos  antibióticos  que  surge  de  esta  situación,  su   desarrollo  y  el  número  de  fármacos  aprobados  ha  disminuido  (Butler  y  Cooper  2011;  Demain  y  Sanchez  2009;  Donadio  y  otros.  2010;   OMS  2013).    “Las   infecciones   hospitalarias   por   bacterias   multirresistentes   ya   son   causa   de   unas   80000   muertes   anuales   en   China,   30000   en   Tailandia,  y  al  menos  25000  en  la  Unión  Europea  y  23000  en  los  Estados  Unidos  de  América”(OMS  2013,  p.  1).   “Más  de  la  mitad  de  la  producción  mundial  de  antibióticos  son  administrados  a  los  animales,  sobre  todo  en  la  agroindustria.  Por  lo   tanto,  en  todo  el  planeta,  el  agua  dulce  y  los  suelos  se  van  contaminando  gradualmente  de  residuos  de  antibióticos,  lo  que  en  gran   medida   contribuye   al   fenómeno   de   la   resistencia   a   los   antibióticos   de   las   comunidades   bacterianas   por   mutaciones   genéticas”   (Godinat  2015,  p.  1).     442 La   búsqueda   de   nuevos   antimicrobianos   y   de   otras   intervenciones   para   prevenir   y   tratar   las   enfermedades   infecciosas   para   contrarrestar  el  aumento  de  resistencia  ha  menguado  desde  los  ‘80  (IDSA  2015;  OMS  2013).  Este  descenso  se  observa  claramente  en   el  artículo  de  Sukkar  (2013)  que  muestra  los  antibióticos  aprobados  en  EEUU  en  los  últimos  años:  Butler  y  Cooper  (2011)  señalan  que   desde   el   2000,   solo   20   nuevos   antibióticos   han   sido   comercializados,   de   los   cuales   11   son   derivados   de   productos   naturales   y   9   derivados  sintéticos.       Ante   esta   situación   el   Grupo   de   Asesoramiento   Estratégico   y   Técnico   sobre   Resistencia   a   los   Antimicrobianos   recomendó,   entre   otros   puntos,   a   la   OMS   que   colabore   con   la   industria   de   las   ciencias   de   la   vida   y   con   otros   sectores   para   facilitar   el   desarrollo   de   nuevas   opciones   terapéuticas   y   profilácticas   (OMS   2013).   En   la   próxima   asamblea   de   la   OMS   (2015)   a   realizarse   en   mayo   de   2015  se   desarrollará  un  plan  de  acción  global  que  incluye  5  objetivos  estratégicos:     • Mejorar  el  conocimiento  y  vigilancia  de  la  resistencia  antimicrobiana;     • Fortalecer  el  conocimiento  a  través  de  la  vigilancia  e  investigación;     • Reducir  la  incidencia  de  infecciones;     • Optimizar  el  uso  de  los  agentes  antimicrobianos;  y     • Desarrollar   las   condiciones   económicas   para   un   desarrollo   sustentable   que   tome   en   cuenta   las   necesidades   de   todos   los   países,  e  incrementar  la  inversión  en  nuevas  medicinas,  herramientas  diagnósticas,  vacunas  y  otras  intervenciones.     Al  problema  de  la  multirresistencia  se  suma  el  de  enfermedades  como  el  Chagas  y  otras  enfermedades  desatendidas,  para  las  cuales   no  han  surgido  medicamentos  nuevos  en  décadas.     Para   combatir   la   multirresistencia   las   opciones   son   el   estudio   del   uso   combinado   de   antibióticos,   desarrollo   de   nuevos   fármacos   (especialmente   de   aquellos   que   constituyan   una   verdadera   innovación   terapéutica),   desarrollo   de   nuevas   y/o   mejoramiento   de   intervenciones  para  prevenir  las  infecciones.     El  desarrollo  de  nuevos  antibióticos  presenta  varios  inconvenientes:   • La  industria  farmacéutica  establece  sus  prioridades,  entre  otras  variables,  según  la  frecuencia  de  uso  y  la  administración  por   tiempos   prolongados   de   los   fármacos.   Un   ejemplo   de   ello   es   el   mayor   desarrollo   de   medicamentos   para   enfermedades   crónicas  (prevalentes  en  los  países  desarrollados)  en  detrimento  de  las  destinadas  a  infecciones  (prevalentes  en  países  de   bajos   recursos   y/o   de   evolución   generalmente   aguda   que   no   requiere   tratamientos   prolongados)   por   no   generar   estas   últimas   un   margen   de   ganancia   tan   amplio   como   las   primeras.   El   13%   de   la   población   mundial   consume   el   87%   de   los   medicamentos   y   la   gran   mayoría   de   los   países   en   vías   de   desarrollo   no   tienen   acceso   a   los   remedios   que   necesitan.   G.   Charon   citado   por   Godinat   menciona   que   el   mercado   mundial   de   antibióticos   es   3   a   10   veces   menos   rentable   que   el   de   medicamentos  para  enfermedades  crónicas.     • Falta  de  procesos  que  permitan  establecer  las  prioridades  de  investigación  a  largo  plazo  con  transparencia,  involucrando  a   todos  los  actores  y  con  un  adecuado  manejo  de  la  información.   • Para  probar  la  eficacia  y  seguridad  de  los  nuevos  antibióticos,  se  analizan  mediante  ensayos  clínicos  controlados  (ECC)  en   pacientes   con   aislamientos   de   microorganismos   sensibles   al   antibiótico   estándar;   aunque   la   prioridad   debiera   ser   el   desarrollo  de  estudios  para  identificar  y  evaluar  nuevos  antibióticos  útiles  frente  a  las  cepas  multirresistentes.     443 • El   desarrollo   o   descubrimiento   de   diversas   moléculas   con   noveles   mecanismos   de   acción   requiere   el   estudio   de   numerosas   sustancias,  buscar  en  ambientes  inexplorados  (medio  ambientes  extremos  como  superficies  volcánicas,  fondos  oceánicos)   y/o   la   búsqueda   de   nuevas   clases   microbianas   que   los   produzcan,   representado   un   enorme   gasto   para   la   industria   y   no   siempre  redituable.     Problemas  ético  -­‐  metodológicos  para  el  estudio  de  los  nuevos  antibióticos   El   desarrollo   de   nuevos   antimicrobianos   se   realiza,   como   para   todo   fármaco,   a   través   de   etapas   que   van   desde   las   pruebas   en   laboratorio,  ensayos  con  animales  hasta  los  ensayos  en  seres  humanos.  Veamos  los  problemas  ético-­‐metodológicos  de  la  última  fase   de  su  investigación.     En  palabras  de  Cash  y  otros  (2014)  el  hecho  de  contar  con  un  diseño  científicamente  apropiado  no  basta  para  determinar  que  un   estudio   cumple   con   los   requerimientos   éticos.   La   exposición   de   los   participantes   de   una   investigación   al   daño   físico   o   social   solo   pueden  justificarse  cuando  existe  una  buena  razón  para  anticipar  algún  beneficio  compensatorio  para  la  sociedad  ⎯es  decir,  para  el   corpus   de   conocimientos   científicos   o   el   bienestar   de   futuros   pacientes   o   de   la   sociedad   en   general,   además   de   establecer   todas   las   precauciones  para  respetar  la  integridad  y  la  intimidad  de  la  persona  (Cash  y  otros  2014;  Rodríguez  Rey  2009).     Saber   si   un   diseño   científicamente   apropiado   plantea   problemas   éticos   representa   un   problema   común,   desde   controlar   el   riesgo   potencial  de  explotación  de  los  sujetos  sometidos  a  la  investigación  clínica,  hasta  situaciones  más  complejas  como  la  siguiente:     Por  ejemplo,  en  términos  científicos  el  diseño  de  un  estudio  puede  ser  satisfactorio,  o  incluso  óptimo,  pero  podría  poner   sobre   los   hombros   de   los   participantes   una   carga   que   podría   evitarse   o   reducirse   con   un   diseño   diferente.   Si   el   diseño   alternativo   permite   obtener   resultados   científicamente   equivalentes   disminuyendo   los   riesgos   para   los   sujetos   de   la   investigación,  entonces  ese  diseño  se  vuelve  éticamente  obligatorio.  Pero  supongamos  que  el  diseño  alternativo  involucra   una  reducción  del  probable  valor  científico  de  la  investigación.  De  acuerdo  con  lo  que  marcan  las  actuales  pautas  éticas,   en   referencia   a   la   prueba   de   nuevos   medicamentos   contra   terapias   eficaces   y   vigentes,   con   frecuencia   las   empresas   farmacéuticas  diseñarán  ensayos  que  garanticen  los  buenos  resultados  de  su  producto.  Esto  se  puede  lograr  planeando   un  estudio  ciego  inadecuado,  proponiendo  el  análisis  incorrecto,  o  utilizando  el  medicamento  de  comparación  de  manera   incorrecta   o   con   dosis   no   efectivas.   Los   así   llamados   diseños   de   Pollyanna,   en   realidad   son   ejercicios   fraudulentos   de   mercadotecnia  que  nada  tienen  que  ver  con  la  ciencia  (Cash  y  otros  2014).     Según  Rodríguez  Rey  (2009)  una  investigación  clínica  es  ética  cuando  tiene:   • Valor     • Validez  científica     • Selección  equitativa  del  sujeto     • Proporción  favorable  riesgo  beneficio     • Evaluación  independiente     • Consentimiento  Informado     • Respeto  a  los  sujetos  inscritos.   Metodológicamente  los  ensayos  clínicos  controlados  (ECC),  como  mencionan  Lalani  y  otros  (2008),  proveen  una  oportunidad  única   de   evaluar   el   tratamiento   de   infecciones   con   un   alto   grado   de   validez   (osteoarticulares   en   este   estudio   en   particular)   dada   la   recolección  de  datos  prospectivos,  definiciones  objetivas  de  desenlaces  clínicos  y  microbiológicos  y  un  relativo  seguimiento  a  largo   plazo  de  los  pacientes.     444 El  proceso  de  randomización  de  los  ECC,  al  minimizar  los  sesgos  de  selección,  contribuye  a  generar  datos  con  un  alto  nivel  de  validez   lo  cual  sería  una  práctica  más  ética  que  la  introducción  de  estos  nuevos  tratamientos  basados  en  el  “olfato  clínico”  o  la  experiencia.   Hellman  y  Hellman  (1991)  mencionan  que  el  ensayo  clínico  controlado  randomizado  se  ha  convertido  en  la  técnica  estándar  para   modificar   los   métodos   diagnósticos   o   terapéuticos.   Sin   embargo,   la   aplicación   de   esta   técnica   crea   un   dilema   ético.   A   los   investigadores  que  participan  en  tales  estudios  se  les  confronta  con  su  deber  de  brindar  atención  personal  y  lealtad  al  paciente  y  la   necesidad  de  llevar  adelante  experimentos  que  no  necesariamente  reportarán  un  beneficio  directo  para  los  mismos  pacientes.       Cuando   el   médico   cree   que   la   severidad   y   la   probabilidad   de   daño   y   bien   están   balanceados   en   forma   pareja,   la   randomización   puede   ser   éticamente   aceptable.   Si   el   médico   no   tiene   preferencia   por   cualquiera   de   los   tratamientos   (está   en   un   estado   de   equilibrio),  la  randomización  es  aceptable.  Sin  embargo,  si  cree  que  el  nuevo  tratamiento  puede  ser  más  o  menos  exitoso  o  más  o   menos  tóxico,  la  utilización  de  la  randomización  no  es  coherente  con  la  fidelidad  al  paciente  (Hellman  y  Hellman  1991).     Según   Yap   (2010)   los   defensores   de   los   ECC   tienden   a   valorar   sus   virtudes   estadísticas   y   éticas,   mientras   quienes   los   critican   se   preocupan   por   sus   fallas   éticas.   El   requerimiento   ético   para   decidir   llevar   a   cabo   un   ECC   sería   la   evidencia   de   existencia   de   una   condición   de   equilibrio   clínico   (equipoise),   es   decir   que   no   exista   clara   evidencia   sobre   la   superioridad   de   alguno   de   los   dos   tratamientos  a  comparar.  Esto  es  lo  que  se  denomina  equilibrio  interno.  Otra  consideración  es  el  equilibrio  externo  que  considera   que  no  existe  otra  opción  de  estudio  aparte  de  las  dos  consideradas  en  el  ECC.  Si  se  cumplen  ambas  condiciones  de  equilibrio,  los   participantes   de   la   investigación   no   verían   avasallados   sus   intereses   individuales   por   los   intereses   de   los   logros   científicos   del   estudio.   Este   criterio   es   el   que   se   utiliza   para   justificar   los   ensayos   de   no   inferioridad   de   nuevos   antibióticos   en   los   cuales   se   investigan  pacientes  con  infecciones  por  microorganismos  sensibles  a  la  terapia  estándar.     Según   la   pauta   8   de   CIOMS   (2002)   en   toda   investigación   biomédica   en   sujetos   humanos,   el   investigador   debe   garantizar   que   los   beneficios  potenciales  y  los  riesgos  estén  razonablemente  balanceados  y  que  los  riesgos  hayan  sido  minimizados.  Las  intervenciones   o  procedimientos  que  incluyan  la  posibilidad  de  beneficio  diagnóstico,  terapéutico  o  preventivo  directo  para  el  sujeto  individual,  a  la   luz  de  los  riesgos  y  beneficios  previstos,  deben  justificarse  por  la  expectativa  de  que  serán,  al  menos,  tan  ventajosas  para  él  como   cualquier  otra  alternativa  disponible.  Los  riesgos  de  intervenciones  sin  posibilidad  de  beneficio  diagnóstico,  terapéutico  o   preventivo   directo   para   el   individuo   deben   justificarse   en   relación   con   los   beneficios   anticipados   para   la   sociedad   (conocimiento   generalizable).   Los  riesgos  de  tales  intervenciones  deben  ser  razonables  en  relación  con  la  importancia  del  conocimiento  que  se  espera  obtener.     Los  ECC  constituyen  la  metodología  de  referencia  para  responder  a  preguntas  clínico-­‐terapéuticas,  pero  se  corre  el  riesgo  de  que  la   industria,   cuyo   objetivo   principal   es   producir   conocimiento   sobre   el   medicamento,   convierta   a   los   individuos   en   simples   herramientas  (Homedes  y  otros  2012).     En   varios   párrafos,   la   Declaración   de   Helsinki   trata   del   bienestar   de   los   sujetos   de   investigación   y   de   cómo   evitar   riesgo.   Las   consideraciones   relativas   al   bienestar   de   los   sujetos   debieran   tener   prioridad   sobre   los   intereses   de   la   ciencia   y   la   sociedad;   los   ensayos  clínicos  deben  estar  precedidos  por  un  adecuado  trabajo  de  laboratorio  o  experimentación  en  animales  para  demostrar  una   probabilidad   razonable   de   éxito   sin   riesgo   indebido;   cada   proyecto   debiera   estar   precedido   por   una   cuidadosa   evaluación   de   los   riesgos   y   cargas   predecibles   en   comparación   con   los   beneficios   previstos   para   el   sujeto   o   para   otros;   los   investigadores   médicos   deben  estar  seguros  de  que  los  riesgos  previstos  han  sido  adecuadamente  evaluados  y  pueden  ser  manejados  satisfactoriamente  y   445 los  riesgos  y  cargas  para  el  sujeto  deben  minimizarse  y  ser  razonables  en  relación  con  la  importancia  del  objetivo  o  conocimiento   que  se  espera  obtener.       Un   caso   particular:   la   necesidad   de   información   sobre   la   respuesta   de   los   microorganismos   multirresistentes  a  las  terapias  combinadas  y  a  los  nuevos  antibióticos   En  el  caso  de  infecciones  por  microorganismos  multirresistentes  (MMR),  para  los  cuales  no  se  cuenta  con  ningún  antimicrobiano  al   que  sean  sensibles,  la  práctica  habitual  consiste  en  tratarlos  según  consensos  basados  en  la  experiencia  de  expertos  e  informes  de   casos  y  series  de  casos  retrospectivas  mediante  terapias  combinadas  con  dos  o  tres  antimicrobianos.       Según  Yap  y  otros  (2010)  muchas  de  estas  terapias  actuales  no  han  verificado  su  eficacia  mediante  estudios  científicos,  por  lo  que   sería   justificado   criticar   estas   decisiones   clínicas   basadas   solo   en   la   experiencia   personal.   Por   ello   sería   mejor   desarrollar   conocimientos  sólidos  sobre  los  efectos  de  las  intervenciones  a  través  de  estudios  controlados  que  expongan  a  algunas  personas  a   daños  –o  a  la  ausencia  de  beneficios–,  que  introducir  innovaciones  carentes  de  esos  conocimientos,  exponiendo  potencialmente  a   toda  la  población  a  tales  riesgos  (Cash  y  otros  2014).       ¿Sería  ético  un  ECC  o  sería  mejor  un  estudio  observacional  prospectivo  en  el  caso  de  infecciones  por  MMR?   Dado   que   en   el   caso   de   la   mayoría   de   las   infecciones   por   MMR   no   existe   una   situación   de   equilibrio   clínico   en   la   cual   podamos   comparar   dos   terapias   la   opción   ética   y   válida   serían   los   estudios   prospectivos   observacionales   para   evaluar   las   combinaciones   terapéuticas  recomendadas  por  los  consensos  de  expertos.       Son   situaciones   similares   a   las   de   terapias   a   las   que   aún   no   se   ha   otorgado   la   licencia   para   ponerlas   a   disposición   del   público   en   general,  puesto  que  los  estudios  realizados  para  establecer  su  inocuidad  y  eficacia  no  se  han  completado,  pero  se  utilizan  a  veces  en   personas   con   infección   por   el   VIH   o   en   que   no   hay   opciones   terapéuticas.   Ello   es   compatible   con   la   Declaración   de   Helsinki,   artículo   II.1,  que  señala  que  "...el  médico  debe  tener  la  libertad  de  usar  una  nueva  forma  de  diagnóstico  o  de  terapia,  si  a  su  juicio  ofrece  la   esperanza  de  salvar  una  vida,  restablecer  la  salud  o  aliviar  el  sufrimiento".     También,  en  caso  de  que  se  descubrieran  antibióticos  con  nuevos  mecanismos  de  acción,  una  vez  que  fueran  probados  mediante   ECC  contra  la  medicación  estándar,  sería  deseable  que  se  realizaran  estudios  observacionales  o  bien  ensayos  clínicos  pragmáticos   para  verificar  su  utilidad  y  efectos  adversos  contra  MMR.       Según   la   pauta   1   de   CIOMS   (2008)   “Justificación   ética   y   validez   científica   de   la   investigación   epidemiológica   que   involucra   a   seres   humanos”,  la  justificación  ética  está  dada  por  la  perspectiva  de  descubrir  nuevas  vías  de  mejorar  la  salud  de  los  individuos,  grupos  o   poblaciones.   Tales   investigaciones   pueden   justificarse   éticamente   solo   si   se   llevan   a   cabo   de   manera   de   respetar   y   proteger   y   en   forma  justa  a  los  sujetos  de  investigación.  Más  aún,  dado  que  la  investigación  científicamente  inválida  no  es  ética,  los  investigadores   y   patrocinadores   deben   asegurar   que   la   misma   se   realiza   conforme   a   los   principios   aceptados   científicamente   y   el   conocimiento   pertinente  de  la  literatura  científica.       Para  asegurar  la  validez  de  estos  estudios  observacionales  es  fundamental  la  claridad  en  la  definición  de  caso,  punto  final  o  éxito   clínico,  punto  final  o  éxito  microbiológico,  y  registrar  en  forma  precisa  la  variabilidad  en  los  patrones  de  resistencia  antimicrobiana.   446 El  proceso  de  consentimiento  informado  en  el  estudio  de  nuevos  antibióticos     Un  protocolo  de  investigación  se  caracteriza  por  el  rigor  metodológico  en  todos  los  pasos  por  seguir,  desde  el  reclutamiento  de  los   participantes,   las   especificaciones   técnicas   de   la   recolección   de   información   y   la   metodología   de   investigación,   el   análisis   estadístico   y  la  presentación  de  los  resultados.  Solo  así  se  asegura  la  validez  interna  del  estudio.  La  aceptación  a  participar  es  mediada  por  un   consentimiento   informado,   pues   la   única   decisión   que   toma   el   sujeto   de   investigación   es   participar   o   marginarse,   mas   durante   el   estudio  no  tiene  cabida  decisión  alguna  salvo  el  retiro  (Kottow  2007).     Los   ensayos   clínicos   para   lograr   la   aprobación   de   nuevos   antibióticos   en   general   incluyen   las   siguientes   categorías   de   infecciones:   infecciones   por   Clostridium   difficile,   diarreas   asociadas   a   C.   difficile,   infecciones   de   piel   y   partes   blandas,   neumonías   tanto   de   la   comunidad   como   hospitalarias,   infecciones   del   tracto   urinario,   infecciones   intra-­‐abdominales   complicadas   y   tuberculosis   (Butler   y   Cooper  2011).  La  mayoría  de  ellas  de  evolución  aguda  y  grave,  por  lo  que  el  tiempo  de  inicio  del  tratamiento  es  un  punto  crítico  para   definir  la  evolución  de  los  mismos.     El   consentimiento   informado   (CI),   expresión   tangible   del   respeto   a   la   autonomía   de   las   personas   en   el   ámbito   de   la   atención   médica   y  de  la  investigación  en  salud,  es  un  proceso  continuo  y  gradual  que  se  da  entre  el  personal  de  salud  y  el  paciente  y  que  se  consolida   en   un   documento.   Sin   embargo,   en   el   contexto   de   la   investigación   de   estas   patologías   el   estado   del   paciente   y   el   apremio   necesario   para   la   toma   de   decisiones   dificultan   su   implementación   adecuada.   Se   debe   prestar   especial   atención   a   las   circunstancias   de   obtención   del   CI   de   manera   que   permitan   a   la   persona   o   su   representante   una   adecuada   oportunidad   de   aceptar   o   rechazar   su   participación  minimizando  las  posibilidades  de  coacción  o  influencia  (Rodríguez  Rey  2009).     Mediante  el  consentimiento  informado  el  personal  de  salud  le  informa  al  paciente  competente  o  sus  representantes,  en  calidad  y  en   cantidad   suficientes,   sobre   la   naturaleza   de   la   enfermedad   y   del   procedimiento   terapéutico   que   se   propone   utilizar,   los   riesgos   y   beneficios   que   este   conlleva   y   las   posibles   alternativas.   El   documento   escrito   solo   es   el   resguardo   de   que   el   personal   médico   ha   informado  y  de  que  el  paciente  ha  comprendido  la  información,  de  manera  que  pueda  priorizar  de  acuerdo  a  sus  valores  u  objetivos   personales.       Los  problemas  éticos  que  surgen  de  los  requerimientos  del  consentimiento  informado  del  paciente  son  muy  diversos.  Un  riesgo  es  la   producción  de  un  sesgo  de  información  para  no  desincentivar  a  los  voluntarios  respecto  de  su  participación  en  el  ensayo.  Respecto   del   tratamiento,   deberá   informarse   ampliamente   sobre   las   expectativas,   las   complicaciones   posibles,   los   efectos   adversos   y   las   eventuales  secuelas;  pero  cuidando  de  no  excederse  en  la  extensión  del  CI  al  punto  que  dificulte  su  lectura.  Una  opción  sería,  según   Zavala   y   Alfaro-­‐Mantilla   (2011)   agregar   un   resumen   del   documento   de   CI   en   el   que   se   exprese   con   toda   claridad:   que   es   una   investigación,   que   como   toda   investigación   implica   riesgos   aunque   sean   mínimos,   que   su   participación   es   voluntaria   y   en   qué   consiste  su  participación.     Es   común   en   investigación   clínica   que   el   investigador   sea   el   mismo   médico   tratante,   en   estos   casos   la   palabra   del   médico   suele   incidir  en  la  toma  de  decisión  de  “su  paciente”.  Esa  relación  de  poder  del  médico,  afecta  a  su  vez  la  objetividad  del  abordaje.  Por  ello   es   aconsejable   que   el   profesional   que   asuma   ambas   funciones,   tome   los   recaudos   necesarios   para   no   superponer   roles   (Ceschi   y   Marré  2012).   447   Para  lograr  un  correcto  proceso  de  consentimiento  informado  es  necesario  analizar  las  diferentes  capas  de  vulnerabilidad  que   están   operando   y   que   podrían   afectar   la   capacidad   de   ejercer   la   autonomía   de   estas   personas,   como   menciona   Luna   (2011)   para   luego   “diseñar   salvaguardas   adecuadas   para   evitar   o   minimizar   cada   capa   de   vulnerabilidad   encontrada,   protegiendo   en   profundidad   y  de   forma  exhaustiva  cada  uno  de  los  aspectos  que  puedan  presentarse”.  Las  formas  concretas  de  vulnerabilidad,  con  sus  complejidades   particulares,  se  deben  considerar  para  brindar  una  protección  específica.   Futuros  desafíos:  las  investigaciones  con  bacteriófagos  como  terapia  antimicrobiana   García   y   Lopez   (2002)   en   su   revisión   sobre   bacteriófagos,   virus   que   infectan   a   las   bacterias,   mencionan   a   los   fagos   como   instrumentos   adecuados   para   ser   usados   como   agentes   para   combatir   las   enfermedades   infecciosas   causadas   por   bacterias.   Este   objetivo  quedó  relegado  por  el  descubrimiento  y  empleo  generalizado  de  los  antibióticos,  pero  el  preocupante  y  creciente  desarrollo   de   las   resistencias   bacterianas   ha   hecho   que,   desde   hace   unos   años,   se   piense   de   nuevo   en   los   fagos   como   una   alternativa   terapéutica  al  uso  de  los  antimicrobianos  actuales.     El   uso   y   producción   de   fagos   para   la   terapia   y   profilaxis   en   humanos   se   mantuvo   a   pequeña   escala,   aun   después   del   advenimiento   y   propagación  de  los  antibióticos  en  el  oeste  de  Europa  y  los  EE.  UU.  El  Instituto  Pasteur  de  Francia  produjo  preparaciones  de  fagos   contra   Pseudomonas,   Staphylococcus,   E.   coli   y   Serratia   hasta   1974.   Uno   de   los   institutos   más   conocidos   por   estudiar   y   producir   preparaciones   de   fagos   terapéuticos   fue   el   Instituto   Tibilisi   en   la   República   de   Georgia,   fundado   en   1923   por   Georgi   Eliava   y   Felix   d’Herelle.   Desde   su   fundación   hasta   los   años   90,   el   instituto   suplió   a   toda   la   URSS   con   preparaciones   de   fagos   terapéuticos.   Recientemente,  se  ha  llamado  a  la  comunidad  internacional  al  establecimiento  de  bancos  de  fagos  para  apoyar  esta  terapia  y  para  la   investigación   básica.   En   el   Congreso   de   Microbios   o   Virus   de   Paris   en   2010,   la   Colección   Alemana   de   Microorganismos   (DSMZ)   anunció  su  disposición  para  coleccionar  fagos  con  propósitos  terapéuticos  (Pimienta  Rodríguez  2013).     La   investigación   de   esta   clase   de   terapia   traerá   aparejados   nuevos   desafíos   metodológicos   y   éticos.   Sin   lugar   a   dudas,   el   desafío   principal   para   el   uso   seguro   de   los   fagos   será   la   realización   de   ensayos   clínicos   a   gran   escala,   de   acuerdo   con   las   entidades   reguladoras   más   rigurosas.   Para   ello   será   necesaria   la   implementación   de   nuevas   regulaciones   para   evaluar   la   efectividad   terapéutica  de  los  fagos,  las  cuales  deben  ser  diferentes  a  los  estándares  establecidos  para  los  antibióticos.   Referencias  bibliográficas     Asamblea  Médica  Mundial  (2000).  Declaración  de  Helsinki,  Principios  éticos  para  las  investigaciones  médicas  en  seres  humanos.     Butler  MS  y  Cooper  MA  (2011).  Antibiotics  in  the  clinical  pipeline  in  2011.  The  Journal  of  Antibiotics  (2011)  64,  413–425.  Japan  Antibiotics  Research   Association.  www.nature.com/ja.       Cash,   Richard.   III.   Wikler   (ed.),   Daniel.   IV.   Saxena,   Abha   (ed.).   V.   Capron,   Alexander   M.   (ed.).   VI.   Organización   Mundial   de   la   Salud.   Estudios   de   caso   sobre  ética  de  la  investigación  internacional  en  salud.  Washington,  DC:  OPS,  2014.  ISBN  978-­‐92-­‐75-­‐31819-­‐5     Ceschi   R   I   y   Marré   A   G.   (2012).   Monitoreo   de   Consentimientos   Informados   en   investigaciones   clínicas   con   seres   humanos   en   el   Hospital   Privado   de   Comunidad  de  la  ciudad  de  Mar  del  Plata,  Argentina.  Revista  Redbioética/UNESCO,  Año  3,  2(6),  23  -­‐  34,  Julio  -­‐  Diciembre  2012-­‐ISSN  2077-­‐9445.     CIOMS–WHO  (2002)  Pautas  Éticas  Internacionales  para  la  Investigación  y  Experimentación  Biomédica  en  Seres  Humanos.       CIOMS–WHO  (2008)  International  Ethical  Guidelines  for  Epidemiological  Studies.     Demain  AL  y  Sanchez  S  (2009).  Microbial  drug  discovery:  80  years  of  progress.  The  Journal  of  Antibiotics  (2009)  62,  5–16,  Japan  Antibiotics  Research   Association.     448 Donadio   S,   Maffioli   S,   Monciardini   P,   Sosio   M   y   Jabes   D   (2010).   Antibiotic   discovery   in   the   twenty-­‐first   century:   current   trends   and   future   perspectives.  The  Journal  of  Antibiotics  (2010)  63,  423–430.  Japan  Antibiotics  Research  Association.     Luna,  F  (2011).   Vulnerabilidad:  un  concepto  muy  útil.  Abandonando  los  “corsets  teóricos”:Respuesta  a  “Vulnerabilidad:  ¿un  principio  fútil  o  útil  en   la  ética  de  la  asistencia  sanitaria?”.  Revista  Redbioética/UNESCO,  Año  2,  2(4),  2011  -­‐  ISSN  2077-­‐9445.     García   E   y   Lopez   R   (2002).   Los   bacteriófagos   y   sus   productos   génicos   como   agentes   antimicrobianos.   Rev   Esp   Quimioterap,   Diciembre   2002;   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y   Verástegui  Avilés  E.  Ética  y  ensayos  clínicos  en  América  Latina.  Lugar  Editorial  SA,  ISBN  978-­‐950-­‐892-­‐419-­‐3.     Infectious  Diseases  Society  of  America  (IDSA)  (2015).  Antibiotic  Development:  The  10  x  '20  Initiative  Bringing  New  Antibiotics  to  Patients  Who  Need   Them  http://www.idsociety.org/10x20/       Kottow   M.   Participación   informada   en   clínica   e   investigación   biomédica:   las   múltiples   facetas   de   la   decisión   y   el   consentimiento   informados   /   Miguel  Kottow.  –  Bogotá:  UNESCO.  Red  Latinoamericana  y  del  Caribe  de  Bioética:  Universidad  Nacional  de  Colombia,  2007,  162  p.,  ISBN  :  978-­‐958-­‐ 701-­‐833-­‐2.     Lalani  T.,  Boucher  H.  W.,  Cosgrove  S.  E.,  Fowler  V.  G.,  Kanafani  Z.  A.,  Vigliani  G.  A.,  Campion  M.,  Abrutyn  E.,  Levine  D.  P.,  Price  C.  S.,  Rehm  S.  J.,   Corey  G.  R.  and  Karchmer  A.  W.  for  the  S.  aureus  Endocarditis  and  Bacteraemia 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Bióloga.  Mestre  em  Ciências  da  Saúde  (Patologia  Molecular  do  Câncer)  pela  Universidade  de  Brasília,  DF,  Brasil   Tainá  M.  Marques*   Bióloga.  Mestre  em  Ciências  da  Saúde  (Patologia  Molecular  do  Câncer)  pela  Universidade  de  Brasília,  DF,  Brasil   Dirce  Guilhem   Doutora  em  Ciências  da  Saúde  (Bioética).  Pós-­‐Doutora  em  Bioética  e  Pesquisa  s  com  Seres  Humanos.  Professora   titular.  Departamento  de  Enfermagem.  Orientadora  dos  Programas  de  Pós-­‐Graduação  em  Ciências  da  Saúde  e   Enfermagem.  Faculdade  de  Ciências  da  Saúde.  Universidade  de  Brasília,  DF,  Brasil.  Contacto:  [email protected]     A   comunidade   científica   e   a   sociedade  reconhecem   a   importância   que   o   desenvolvimento   de   pesquisas   representa   para   promover   a   saúde   e   contribuir   para   a   melhoria   da   qualidade   de   vida   das   pessoas.   A   legitimidade   dos   estudos   está   baseada   em   dois   pilares   fundamentais:   validade   científica   e   respeito   a   requisitos   éticos   fundamentais   na   condução   das   investigações   e   no   processo   de   1 comunicação  científica.  Embora  sejam  consideradas  vulneráveis  e  exijam  proteção  adicional,  a  inclusão  de  crianças  e  adolescentes   nos   estudos   contribui   para   aumentar   a   validade   científica   das   pesquisas   que   se   mostram   relevantes   para   esse   grupo   e   para   garantir   2 que  elas  possam  desfrutar  dos  benefícios  da  pesquisa.     O  câncer  entre  crianças  e  adolescentes  é  uma  doença  considerada  rara  se  comparada  às  neoplasias  que  afetam  os  adultos,  o  que   corresponde  entre  1%  e  3%  de  todos  os  tumores  malignos  na  maioria  das  populações.  Porém,  como  o  Brasil  é  um  país  jovem,  com   33%  da  população  incluída  na  faixa  etária  até  19  anos,  estimava-­‐se  em  2012  o  surgimento  de  cerca  de  11.530  casos  novos  de  câncer   nessa  população.  Essas  estimativas  permaneceram  válidas  para  o  ano  de  2013,  uma  vez  que  são  elaboradas  e  difundidas  a  cada  dois   3 anos.       As   leucemias   são   as   neoplasias   malignas   mais   frequentes   na   infância.   Estão   divididas   em   diversos   subgrupos   e   cada   um   deles   possui   características   distintas   e   tratamentos   diferenciados.   São   classificadas   em   agudas   e   crônicas.   A   leucemia   aguda   é   dividida   em   Leucemia   Linfoide   Aguda   (LLA)   e   Leucemia   Mielóide   Aguda   (LMA),   representando   75%   e   15-­‐20%   dos   casos   respectivamente.   A   leucemia  crônica  responde  por  cerca  de  5-­‐10%  dos  casos.  O  pico  de  maior  incidência  da  LLA  é  registrado  na  faixa  etária  de  três  a   quatro  anos  de  idade  e  a  LMA  em  torno  dos  dez  anos.  Porém,  os  dois  tipos  podem  atingir  qualquer  faixa  etária.  A  LLA  é  uma  doença   que  atinge  principalmente  os  leucócitos  e  representa  o  mais  grave  e  mais  comum  câncer  infantil,  apresentando  maior  frequência  em   4-­‐6 pacientes  do  sexo  masculino.       Leucemia   Linfoide   Aguda   é   uma   doença   que   têm   progressão   acelerada   e   necessita   de   intervenção   precoce   ⎯poliquimioterapia   e   radioterapia,   utilizadas   de   forma   associada   ou   separadamente   e,   em   alguns   casos,   o   transplante   de   medula⎯   para   garantir   uma   5 resposta   eficaz   do   organism.   Nas   últimas   quatro   décadas,   a   taxa   de   sobrevida   de   pacientes   com   LLA   aumentou   consideravelmente,   6,7 de  10%  nos  anos  1960  para  80%  na  atualidade,  mostrando  um  grande  avanço  no  tratamento  da  doença.  A  melhora  do  prognóstico   deve-­‐se   à   descoberta   precoce   da   doença   e   ao   desenvolvimento   e   utilização   de   medicamentos   quimioterápicos   com   ação   4,8 antileucêmica  eficaz,  possibilitando  assim  o  maior  controle  da  doença.                                                                                                                                         *  As  duas  primeiras  autoras  tiveram  contribuição  igualitária  na  elaboração  do  manuscrito  apresentado.   450 É  possível  verificar  que  crianças  e  suas  famílias  se  beneficiaram  muito  com  o  conhecimento  resultante  das  pesquisas.  No  entanto,   esses   estudos   nos   colocam   frente   a   importantes   desafios,   incluindo   questões   relacionadas   à   obtenção   do   consentimento   (pais   ou   responsáveis),   do   assentimento   (crianças),   minimização   da   vulnerabilidade,   dos   riscos   e   dos   conflitos   de   interesses.   Considerando   esses   aspectos,   o   objetivo   deste   estudo   é   o   de   analisar   os   requisitos   éticos   subjacentes   à   inclusão   de   crianças   portadoras   de   leucemias  em  pesquisas  biomédicas.       Pesquisas  e  avanços  diagnósticos  e  terapêuticos   Pesquisas   básicas   e   clínicas   trouxeram   grandes   avanços   no   que   se   refere   ao   arsenal   terapêutico   disponível   para   o   tratamento   de   crianças  com  câncer.  A  LLA  é  uma  doença  de  origem  não  conhecida  e,  na  maioria  das  vezes,  as  pesquisas  direcionam-­‐se  a  aprimorar   os  métodos  diagnósticos,  disponibilizar  tratamentos  mais  efetivos  e  aumentar  a  taxa  de  sobrevida.  Porém,  pesquisadores  e  médicos   clínicos  precisam  compreender  que  a  inclusão  de  crianças  traz  desafios  para  os  diferentes  tipos  de  estudos  sobre  leucemia  que  são   9 realizados.     As   pesquisas   genéticas   e   moleculares   têm   progredido   muito   nas   últimas   décadas.   O   principal   foco   da   pesquisa   básica   é   buscar   a   compreensão   sobre   quais   são   os   genes,   as   estruturas   celulares   e   as   vias   metabólicas   envolvidas   no   processo   da   doença   transformando  o  conhecimento  produzido  em  instrumentos  para  o  desenvolvimento  de  novos  métodos  diagnósticos,  drogas  e/ou   10 técnicas  de  intervenção  a  partir  do  entendimento  de  como  a  doença  se  expressa  e  evolui.       No  caso  da  LLA  a  pesquisa  básica  é  necessária  para  ampliar  o  conhecimento  sobre  as  questões  fisiológicas,  celulares  e  moleculares   específicas   da   doença.   Tem   como   principal   ferramenta   o   estudo   das   questões   celulares   e   moleculares   associadas   a   fatores   clínicos   e   esse   tipo   de   evidência   permite   avaliar   pacientes   em   longo   prazo   efetuando   correlações   constantes   entre   os   dados   obtidos   em   laboratório   e   aqueles   obtidos   clinicamente.   Essas   informações   permitem   buscar   métodos   de   diagnóstico   e/ou   de   combate   à   doença   em   estudo   e   a   pesquisa   aplicada   entra   para   testar   se   esses   diagnósticos   e/ou   tratamentos   desenvolvidos   são   mesmo   eficazes   ou   não. 11-­‐13   Paralelamente   a   isso,   a   epigenética   vem   ganhando   espaço   na   pesquisa   básica   por   meio   do   estudo   de   características   genômicas  adquiridas,  estáveis  mesmo  após  muitas  divisões  celulares,  mas  que  não  envolvem  mudança  na  sequência  do  DNA.  Essas   14 informações  são  fundamentais  para  entender  a  complexidade  das  doenças  em  estudo.       A  pesquisa  básica  é  realizada  a  partir  de  materiais  biológicos  e  genéticos  originários  de  pacientes  acometidos  pela  leucemia.  Mesmo   que   a   criança   não   esteja   formalmente   incluída   em   um   estudo,   o   seu   material   está   sendo   utilizado   como   matéria-­‐prima   para   o   desenvolvimento   de   investigações   científicas.   Portanto,   o   doador   (se   possível)   e   seu   responsável   legal   precisam   ser   informados   15 sobre  os  procedimentos  adotados  e  devem  concordar  de  forma  explícita  com  sua  realização.  No  caso  da  LLA  essa  questão  se  torna   ainda  mais  delicada  já  que  a  maioria  dos  potenciais  participantes  são  crianças.  Estudos  nessa  área  acompanham  crianças  desde  o   início  da  doença  até  a  vida  adulta,  estabelecendo  os  links  existentes  entre  as  questões  moleculares,  os  dados  fenotípicos  e  o  estilo   13 de  vida  do  paciente.     O   processo   de   síntese   de   novos   medicamentos   inclui   uma   fase   pré-­‐clínica,   na   qual   o   princípio   ativo   deve   primeiramente   ser   testado   em  modelos  animais.  Infelizmente  não  existem  modelos  que  desenvolvam  a  doença  de  forma  semelhante  aos  seres  humanos,  sendo   16 necessário   que   os   testes   prévios   sejam   realizados   em   crianças   portadoras   da   doença.   A   pesquisa   clínica   com   crianças,   embora   451 controversa,  é  necessária  devido  às  diferenças  biológicas  entre  cânceres  adultos  e  infantis  o  que  concorre  para  que  os  efeitos  dos   2   fármacos  também  sejam  diferentes. Cada  fase  de  um  ensaio  clínico  implica  em  questões  éticas  diferenciadas.       Na  Fase  I,  a  droga  é  testada  pela  primeira  vez  em  pessoas  saudáveis,  mas  no  caso  das  drogas  tóxicas  anticâncer  ela  é  aplicada  em   pacientes  que  se  encontram  em  estágio  avançado  da  doença  principalmente  para  se  conhecer  a  farmacologia  e  a  toxidade  da  droga   e   se   obter   informações   biológicas   sobre   o   novo   agente,   tais   como   o   grau   de   inibição   de   alvos   moleculares   no   tumor.   Na   Fase   II,   busca-­‐se  verificar  a  eficácia  da  droga  para  determinada  situação  ou  doença.  Normalmente,  em  oncologia  pediátrica  esses  estudos   são   preferencialmente   observacionais   e   utilizam   uma   única   droga.   Na   Fase   III,   é   realizada   uma   avaliação   global   sobre   a   contribuição   que   o   novo   agente   pode   trazer   para   o   tratamento   da   doença,   caracterizando-­‐se   por   grandes   estudos,   de   delineamento   2 experimental,  randomizados,  nos  quais  o  novo  agente  é  comparado  com  o  melhor  tratamento  consolidado  existente.     Finalizada  a  etapa  experimental,  as  evidências  produzidas  deverão  ser  transformadas  em  protocolos  de  intervenção  com  o  objetivo   de  verificar  como  os  testes  diagnósticos  e  os  medicamentos  se  comportam  em  um  ambiente  real  de  aplicação  com  o  intuito  de  se   17 encontrar   soluções   sustentáveis   para   problemas   de   saúde   pública.   Por   exemplo,   encontrar   a   dosagem   ideal   dos   fármacos   para   cada  tipo  de  tratamento  da  LLA,  implica  na  realização  de  pesquisas  translacionais  e  a  consequente  inclusão  de  crianças  nos  estudos.   Esses   procedimentos   expõem   crianças   voluntárias   a   diversos   riscos   que   incluem   tanto   a   coleta   do   material   que   será   utilizado   para   a   18 pesquisa  como  a  participação  nos  testes  com  os  medicamentos  desenvolvidos.       É   preciso   ponderar   que   o   conhecimento   e   os   avanços   no   tratamento   só   se   tornaram   possíveis   a   partir   do   estudo   de   células   leucêmicas  de  pacientes.  Portanto,  como  em  todas  as  pesquisas  envolvendo  seres  humanos,  padrões  éticos  devem  ser  exigidos  e   cumpridos   para   proteger   as   crianças   incluídas   nas   pesquisas,   principalmente   quando   se   considera   a   sedimentação   de   sua   18 vulnerabilidade,  uma  vez  que  estão  incapacitadas  de  decidir  por  si  mesmas.       Crianças  não  podem  ser  consideradas  como  “adultos  em  miniatura”  no  que  se  refere  a  aspectos  psicológicos  e  necessidades  clínicas.   Sua  inclusão  em  pesquisas  básicas  (por  meio  do  fornecimento  de  material  biológico)  ou  clínicas  (medicamentos,  testes  diagnósticos,   protocolos  de  intervenção)  é  mandatória  uma  vez  que  as  evidências  produzidas  são  a  base  para  lhes  assegurar  o  melhor  tratamento   19 disponível.   O   grande   desafio   consiste   em   manter   o   equilíbrio   entre   a   responsabilidade   de   protegê-­‐las   e   a   obrigação   moral   de   trabalhar  no  sentido  de  disponibilizar  tratamentos  dirigidos  especificamente  para  a  população  infantil.           Pesquisas  com  crianças:  vulnerabilidade  e  proteção   O   conceito   de   vulnerabilidade   se   mostra   extremamente   pertinente   no   cenário   da   pesquisa   envolvendo   crianças.   Considera-­‐se   pessoa  ou  sujeito  vulnerável  aquele  indivíduo  que  não  possui  condições  pessoais  para  tomar  decisões  autônomas  que  o  protejam   em  situações  de  conflito,  que  tem  dificuldade  de  acesso  a  bens  de  consumo  e  serviços,  que  se  encontra  em  situação  de  fragilidade   em  processos  de  negociação,  o  que  contribui  para  situações  de  desigualdade  e  possibilidade  de  danos. 20-­‐22       No   entanto,   o   conceito   de   vulnerabilidade   deve   ser   compreendido   como   uma   construção   multidimensional,   incluindo   fatores   individuais,   programáticos,   sociais   e   culturais.   No   contexto   de   pesquisa   em   saúde,   estão   profundamente   imbricados   os   seguintes   aspectos:   baixo   nível   educacional   e   falta   de   informações,   baixo   poder   aquisitivo,   dificuldade   de   acesso   a   serviços   de   educação   e   saúde,   ausência   de   regulamentação/legislação   específica   para   normatizar   a   realização   de   pesquisas,   pouco   ou   nenhum   452 conhecimento   sobre   a   diferença   entre   investigações   biomédicas   e   cuidados   de   saúde,   relações   assimétricas   entre   23 profissionais/pesquisadores  e  pacientes/participantes,  submissão  a  valores  e  crenças  tradicionalmente  aceitos  como  verdadeiros.     Adicionalmente,  no  caso  específico  de  crianças,  outro  aspecto  concorrente  diz  respeito  à  legislação  em  vigor  no  Brasil,  que  considera   esse   grupo   como   seres   tutelados   até   aos   18   anos,   ou   seja,   até   sua   maioridade   legal.   Se   por   um   lado,   essa   posição   pode   ser   considerada   protetora   e   uma   forma   de   coibir   abusos   na   condução   de   pesquisas,   por   outro,   emerge   seguinte   questão:   o   responsável   legal  está  agindo  de  fato  no  melhor  interesse  da  criança?       Países   desenvolvidos,   como   os   Estados   Unidos   e   os   países   membros   da   Comunidade   Europeia,   introduziram   legislação   específica   para   o   desenvolvimento   de   pesquisas   envolvendo   crianças.   O   Departamento   de   Saúde   e   Serviços   Humanos   (da   sigla   em   inglês,   DHHS)   estabeleceu   um   conjunto   de   regras   para   a   proteção   dos   participantes   de   estudos   que   está   codificada   no   Registro   Federal,   título   45,   Subparte   D,   refere-­‐se   explicitamente   a   questões   relacionadas   à   investigação   pediátrica.   Nesta   seção   estão   descritas   as   regras  que  devem  ser  adotadas  por  um  Comitê  de  Ética  em  Pesquisa  no  processo  de  análise  de  pesquisas  envolvendo  crianças.  Deve   ser  garantido  o  cumprimento  dos  seguintes  pontos:  1)  os  principais  riscos  foram  minimizados;  2)  os  riscos  pela  participação  podem   ser  considerados  razoáveis  em  relação  aos  benefícios  esperados;  3)  o  processo  de  seleção  dos  participantes  é  justo;  4)  o  processo  de   24 obtenção  do  consentimento  informado  está  explicitado  e  adequado  em  função  dos  riscos  da  pesquisa.     Em   função   do   aumento   do   número   de   ensaios   clínicos   com   crianças,   a   Comunidade   Europeia   publicou   legislação   específica   ⎯a   25 Diretriz   2001/20/CE   em   janeiro   de   2007⎯,   nos   mesmos   moldes   da   regulamentação   estadunidense.   Alguns   aspectos   apontados   foram   os   seguintes:   1)   exigência   da   realização   de   ensaios   clínicos   para   a   síntese   de   medicamentos   relevantes   para   a   população   infantil;  2)  incentivo  para  as  empresas  farmacêuticas  que  se  propuserem  a  realizar  os  estudos;  3)  orientações  relativas  aos  requisitos   éticos  fundamentais  para  a  realização  de  ensaios  clínicos  desde  o  nascimento  até  a  idade  adulta.  Essas  diretriz  está  direcionada  para   todos   os   atores   envolvidos   em   processos   de   julgamento   clínico   incluindo   comitês   de   ética   em   pesquisa,   gestores,   pesquisadores,   médicos  clínicos,  familiares  e  a  sociedade  em  geral. 19,25       Além  disso,  os  principais  documentos  internacionais  contendo  diretrizes  éticas  para  subsidiar  a  realização  de  pesquisas  com  seres   humanos   sistematizam   os   requisitos   necessários   para   a   inclusão   de   pessoas   e   grupos   considerados   vulneráveis,   incluindo-­‐se   as   crianças,   e   para   os   quais   deve   ser   direcionada   especial   atenção. 26-­‐31   As   diretrizes   internacionais   buscam   promover   a   adoção   de   requisitos   éticos   nas   pesquisas   e   a   proteção   dos   participantes   envolvidos   nas   investigações.   Passaram   por   um   longo   processo   de   discussão  e  reflexão  e  representam  salvaguardas  fundamentais  para  reforçar  princípios  de  equidade  e  respeito  aos  participantes.       Do  cenário  internacional  ao  contexto  brasileiro   A  primeira  regulamentação  brasileira  para  nortear  a  realização  de  pesquisas  envolvendo  seres  humanos  foi  a  denominada  Resolução   196/96:   diretrizes   e   normas   regulamentadoras   de   pesquisas   envolvendo   seres   humanos.   A   elaboração   do   documento   refletiu   o   movimento  internacional  e  tomou  como  referência  para  sua  elaboração  os  principais  documentos  disponíveis.  Baseou-­‐se,  ainda,  na   legislação  do  país,  para  garantir  subsídios  legais  à  regulamentação.  Esse  documento  representa   um   marco   para   o   cenário   das   pesquisas   no   Brasil.   As   normas   e   diretrizes   propostas   contemplam   os   avanços   técnico-­‐ científicos   contemporâneos   e   têm   um   forte   alinhamento   com   os   princípios   bioéticos   da   autonomia,   beneficência,   não   32 maleficência  e  justiça,  que  têm  sido  amplamente  utilizados  no  contexto  da  prática  de  pesquisa  internacionalmente.       453 A   utilização   desses   princípios,   acrescidos   de   princípios   adicionais   ⎯como   os   da   confidencialidade,   privacidade,   voluntariedade,   equidade  e  não  estigmatização⎯,  constituem-­‐se  em  requisitos  fundamentais  para  a  proteção  dos  participantes  e  para  garantir  que   seus  direitos  e  deveres  sejam  observados  e  cumpridos  por  todos  os  atores  envolvidos  no  processo  de  pesquisa. 32,33     Essa   concepção   ampliada   se   afunila   no   decorrer   do   texto   como   estratégia   para   atender   as   especificidades   requeridas   por   diferentes   grupos.   Duas   passagens   merecem   especial   atenção.   O   capítulo   III,   n.   3,   letra   J,   afirma   que   a   pesquisa   deve   “ser   desenvolvida   preferencialmente   em   indivíduos   com   autonomia   plena.   Indivíduos   ou   grupos   vulneráveis   não   devem   ser   sujeitos   de   pesquisa   quando  a  informação  desejada  possa  ser  obtida  através  de  sujeitos  com  plena  autonomia,  a  menos  que  a  investigação  possa  trazer   benefícios   diretos   aos   vulneráveis.   Nesses   casos,   o   direito   dos   indivíduos   ou   grupos   que   queiram   participar   da   pesquisa   deve   ser   15 assegurado,   desde   que   seja   garantida   a   proteção   à   sua   vulnerabilidade   e   incapacidade   legalmente   definida.   [Sem   grifos   no   original].     Essa  seria  a  situação  ideal,   mas  a  restrição  não  deve  excluir  grupos  particulares,  como  é  o  caso  das  crianças.  Há  condições  de  saúde,   situações   de   risco   e   de   doenças   específicas,   como   é   o   caso   da   LLA,   que   necessitam   ser   pesquisadas   para   garantir   o   melhor   interesse   desse  grupo.  A  inclusão  dos  participantes  (por  meio  da  autorização  de  seus  pais  ou  responsáveis)  necessita  ser  efetuada  de  forma   autônoma  e  voluntária.  Porém,  é  preciso  considerar  que  existem  fatores  adicionais  como  a  percepção  muitas  vezes  diferenciada  que   pais  e  crianças  e  adolescentes  têm  sobre  o  que  significam  os  conceitos  de  risco,  benefício  e  autonomia  no  processo  de  tomada  de   34 decisões.  O  fato  de  que  essas  divergências  de  opinião  existem  deve  ser,  portanto,  cuidadosamente  considerado.         No  capítulo  IV,  n.  3,  letra  A,  o  texto  da  Resolução  aponta  para  o  seguinte  fato:   Nos  casos  em  que  haja  qualquer  restrição  à  liberdade  ou  ao  esclarecimento  necessário  para  o  adequado  consentimento,   deve-­‐se  ainda  observar:   a) em   pesquisas   envolvendo   crianças   e   adolescentes,   portadores   de   perturbação   ou   doença   mental   e   sujeitos   em   situação  de  substancial  diminuição  em  sua  capacidade  de  consentimento,  deverá  haver  justificação  clara  da  escolha   dos   sujeitos   da   pesquisa,   especificada   no   protocolo,   aprovada   pelo   Comitê   de   Ética   em   Pesquisa,   e   cumprir   as   exigências   do   consentimento   livre   e   esclarecido,   através   dos   representantes   legais   dos   referidos   sujeitos,   sem   15   suspensão  do  direito  de  informação  do  indivíduo,  no  limite  de  sua  capacidade. [Sem  grifos  no  original].     Após   16   anos   de   sua   utilização,   a   Resolução   196/96   passou   por   processo   de   reformulação   e   foi   substituída   pela   466/2012   que   passou   a   ser   a   referência   principal   para   definição   dos   requisitos   éticos   em   pesquisas   com   humanos   no   Brasil.   Um   dos   avanços   apontados,   indica   a   exigência   da   obtenção   do   Termo   de   Assentimento   por   meio   do   qual   a   criança   que   tem   capacidade   para   15 compreender  o  processo  deverá  fornecer  sua  anuência  para  participação  na  pesquisa .  Esse  termo  não  exclui  a  obtenção  do  Termo   de  Consentimento  Livre  e  Esclarecido  (TCLE)  que  deverá  ser  obtido  de  pais  ou  responsáveis     A  responsabilidade  de  pesquisas  incluindo  crianças  deve  ser  compartilhada  pelos  diferentes  atores  envolvidos  nesse  cenário.  Além   do   cuidado   dispensado   por   pesquisadores   e   equipe   de   pesquisa,   o   protocolo   deve   ser   alvo   de   avaliação   criteriosa   por   parte   dos   comitês  de  ética  em  pesquisa,  para  garantir  o  bem-­‐estar  dos  menores.     O  Estatuto  da  Criança  e  do  Adolescente  em  seu  artigo  2º,  aponta  que  “considera-­‐se  criança,  para  os  efeitos  desta  Lei,  a  pessoa  até   35 doze   anos   de   idade   incompletos”.   Sob   a   denominação   de   crianças   ou   menores   estão   incluídos   atores   de   diferentes   níveis   de   454 compreensão   e   autonomia.   Embora   essa   Lei   não   esteja   diretamente   relacionada   à   prática   científica,   traz   alguns   subsídios   importantes  para  nortear  a  realização  das  pesquisas.       No  capítulo  II,  intitulado  Do  Direito  à  Liberdade,  ao  Respeito  e  à  Dignidade,  fica  explicitado  nos  artigos  17  e  18,  que     o  direito  à  liberdade  compreende  os  seguintes  aspectos:   II  -­‐  Opinião  e  expressão:   Art.   17.   O   direito   ao   respeito   consiste   na   inviolabilidade   da   integridade   física,   psíquica   e   moral   da   criança   e   do   adolescente,   abrangendo   a   preservação   da   imagem,   da   identidade,   da   autonomia,   dos   valores,   ideias   e   crenças,   dos   espaços  e  objetos  pessoais.   Art.   18.   É   dever   de   todos   velar   pela   dignidade   da   criança   e   do   adolescente,   pondo-­‐os   a   salvo   de   qualquer   tratamento   35   desumano,  violento,  aterrorizante,  vexatório  ou  constrangedor.” Essa   passagem   da   lei   resguarda   a   proteção   exigida   para   a   inclusão   de   crianças   e   adolescentes   em   pesquisas   biomédicas   e   comportamentais.   Garante,   ainda,   a   observância   do   princípio   de   respeito   pelas   pessoas   a   partir   do   momento   que   preserva   o   direito   ao   exercício   da   autonomia,   dirigindo   especial   atenção   ao   processo   de   desenvolvimento   para   a   capacidade   de   tomar   decisões   que   se   constrói  ao  longo  da  vida.  É  preciso  observar  e  considerar  a  maturidade  demonstrada  pelas  crianças  e  atuar  de  forma  a  garantir  que   sua  vontade  também  seja  considerada  no  processo  de  recrutamento  para  participação  nas  pesquisas.  Dessa  forma,  ainda  que  os  pais   ou  responsáveis  tenham  tomado  a  decisão  de  fornecer  o  consentimento  para  a  inclusão  das  crianças  nos  estudos,  sua  decisão  de   aceitar,   rejeitar   a   participação   ou   abandonar   a   pesquisa   no   decorrer   da   mesma   deve   estar   assegurada   no   protocolo   de   investigação. 36,37       Princípios  bioéticos  e  sua  aplicabilidade  às  pesquisas  com  crianças   A  delimitação  de  princípios  éticos  para  subsidiar  a  prática  de  pesquisa  está  intimamente  vinculada  ao  processo  de  consolidação  da   bioética   como   campo   disciplinar.   Alguns   deles   ⎯autonomia,   beneficência,   não-­‐maleficência   e   justiça⎯   desempenham   papel   fundamental   e   devem   ser   observados   e   respeitados   durante   a   condução   das   pesquisas   e   a   comunicação   científica   dos   resultados   encontrados.   A   sua   construção   teórica   encontra   correspondência   prática   objetivando-­‐se   principalmente   garantir   a   proteção   e   o   respeito  aos  direitos  dos  participantes  dos  estudos.     O   princípio   da   autonomia   está   fortemente   vinculado   à   tradição   ocidental   individualista   na   qual   a   pessoa   teria   liberdade   para   decidir   sobre  sua  situação  de  saúde  e/ou  participação  em  pesquisas.  Representa  a  capacidade  que  um  indivíduo  possui  de  deliberar  sobre   seus   próprios   atos   e   de   decidir   de   forma   livre,   sem   qualquer   forma   de   coação,   coerção,   sedução   ou   intimidação.   Para   que   isso   ocorra,   a   pessoa   deve   receber   todas   as   informações   que   são   necessárias   para   promover   sua   compreensão   sobre   determinada   situação   ou   problema   de   saúde   e/ou   pesquisa. 38,39   Pessoas   ou   grupos   com   autonomia   diminuída   ⎯entre   os   quais   as   crianças⎯     devem  ser  protegidos  e  a  sociedade  deve  estabelecer  mecanismos  para  garantir  seus  direitos  e  segurança.  A  voluntariedade,  um  dos   componentes  constitutivos  do  princípio  da  autonomia  pode  estar  comprometida  em  muitas  situações  e  cuidado  adicional  deve  ser   40 dirigido  para  assegurar  o  seu  cumprimento.       A  inclusão  de  crianças  em  pesquisas  demonstra  essas  contradições.  Como  as  crianças  legalmente  não  podem  decidir  sobre  o  que  é   melhor  para  elas,  esse  direito  é  atribuído  aos  pais  ou  responsáveis  que  devem  decidir  sobre  a  sua  participação  ou  não  nos  estudos   propostos.  Para  que  pais  e  responsáveis  possam  optar  pelo  melhor  interesse  das  crianças  devem  ser  plenamente  informados  sobre   455 os  objetivos  do  projeto  de  pesquisa  proposto,  o  que  lhes  permitirá  avaliar  e  garantir  a  integridade  física,  cognitiva,  emocional  e  o   41 desenvolvimento  social  das  mesmas.       Nesse   cenário,   o   princípio   da   autonomia   encontra   sua   correspondência   prática   em   dois   procedimentos   distintos:   a   obtenção   do   consentimento   livre   e   esclarecido   por   parte   dos   pais   ou   responsáveis   e   a   aquisição   do   termo   de   assentimento   por   parte   da   criança. 16,19,42   Faz   parte   de   um   processo   contínuo   e   dinâmico   que   permite   o   estabelecimento   de   diálogo   permanente   entre   pesquisadores,   pais   ou   responsáveis   e   a   criança   potencial   voluntária,   o   que   definirá   sua   inclusão   no   estudo.   O   termo   de   assentimento  demonstra  a  participação  ativa  da  criança  no  processo  e,  embora  em  muitos  casos  as  crianças  realmente  não  possuam   todas   as   habilidades   desenvolvidas   para   entender   as   possíveis   consequências   e   implicações   desta   participação,   cabe   aos   responsáveis   pela   pesquisa   e   aos   responsáveis   pela   criança   encontrar   estratégias   para   explicar   de   forma   contextualizada   os   43 procedimentos  aos  quais  ela  será  submetida.     Os   princípios   de   beneficência   e   da   não-­‐maleficência   estão   intimamente   relacionados   e   rementem   à   ética   hipocrática   e   suas   máximas:   1)   Fazer   o   bem:   que   implica   na   obrigação   moral   de   atuar   em   benefício   de   outrem   e   no   caso   da   pesquisa   verificar   se   a   pessoa   incluída   no   estudo   terá   acesso   aos   benefícios   provenientes   de   estudos   exitosos;   e   2)   Primum   non   nocere:   que   requer   a   adoção  de  atitudes  que  visem  evitar  danos  ou  minimizá-­‐los  ao  máximo  evitando  causar  sofrimento  e  produzir  incapacidades. 38,39         Esses  dois  princípios  exigem  a  realização  criteriosa  de  um  balanço  entre  riscos  e  acesso  a  benefícios  decorrentes  da  participação  na   28 pesquisa,  com  o  objetivo  de  minimizar  os  potenciais  danos  que  poderia  ocorrer.  Existem  diferentes  formas  de  classificar  os  riscos   na  prática  de  pesquisa.  Tradicionalmente  eles  são  hierarquizados  e  apresentados  partindo-­‐se  das  questões  mais  simples  e  evoluindo   para   as   mais   complexas.   De   acordo   com   as   regulamentações   internacionais   e   brasileiras,   crianças   e   adolescentes   estão   incluídos   entre  os  grupos  de  populações  vulneráveis  e  necessitam  proteção  especial. 40-­‐43       O  princípio  da  justiça  no  contexto  da  pesquisa  em  saúde  remete  à  questão  da  equidade  no  que  se  refere  à  distribuição  de  encargos  e   benefícios.   O   critério   para   verificar   se   uma   conduta   é   considerada   ética   do   ponto   de   vista   da   justiça,   implica   na   valoração   equitativa   38 da  ação.  Toda  e  qualquer  discriminação  deve  ser  evitada  para  que  as  pessoas  possam  ser  tratadas  de  forma  justa.  Nesse  cenário,  o   princípio   da   justiça   representa   imparcialidade   nos   seguintes   aspectos:   1)   recrutamento   dos   participantes:   deve   ser   efetuada   seleção   justa  dos  potenciais  participantes,  independente  de  fatores  externos,  tais  como  aspectos  sociais,  raciais  ou  de  saúde.  Os  critérios  de   inclusão  e  exclusão  devem  ser  definidos  em  função  do  delineamento  científico  do  estudo  e  não  de  privilégios  pessoais  ou  grupais;  2)   nenhum  grupo  de  pessoas  deve  ser  utilizado  como  meio  para  o  desenvolvimento  de  testes  diagnósticos  ou  de  medicamentos  que   não   estarão   acessíveis   para   os   participantes   incluídos   nos   estudos   e/ou   para   a   comunidade   da   qual   eles   foram   recrutados;   3)   pessoas  e  grupos  vulneráveis  devem  ser  incluídos  em  estudos  que  tragam  possibilidade  de  acesso  a  produtos  considerados  exitosos;   4)  o  convite  para  participação  no  estudo  deve  ser  extensivo  a  todas  as  pessoas  que  atendam  os  critérios  de  inclusão  e  não  apenas   aqueles  que  estão  vinculados  aos  cuidados  do  pesquisador  principal.   44,45       O  processo  de  avaliação  ética  das  pesquisas  envolvendo  crianças,  especialmente  aquelas  com  LLA   Considerando-­‐se   as   diretrizes   internacionais,   a   normatização   e   a   legislação   brasileiras   relacionada   às   pesquisas   envolvendo   seres   humanos,  o  processo  de  avaliação  ética  dos  protocolos  de  pesquisas  que  incluem  crianças,  em  especial  aquelas  com  LLA  deve  ser   alvo  de  análise  criteriosa  por  parte  dos  membros  de  comitês  de  ética  em  pesquisa  (CEP).  A  decisão  do  CEP  deve  considerar  que  os   456 princípios  fundamentais  ⎯tais  como  o  respeito  pela  autonomia,  o  acesso  a  benefícios  decorrentes  da  participação  na  pesquisa,  a   análise  ponderada  sobre  os  riscos  envolvidos  e  a  possibilidade  de  ser  incluído  em  estudos  que  focalizem  questões  específicas  sobre  a   saúde   das   crianças,   entre   outros   que   poderiam   ser   mencionados⎯   estão   contemplados   no   projeto   apresentado.   Além   disso,   os   membros   do   CEP   devem   ter   capacitação   para   analisar   a   viabilidade   científica   e   operacional   (incluindo   estrutura   adequada   para   46 fornecer  suporte  aos  participantes)  da  pesquisa.       O   Comitê   de   Ética   e   Pesquisa   deve   ser   rigoroso   com   a   conduta   dos   pesquisadores   responsáveis   por   um   estudo   clínico   que   inclui   menores   incapazes.   Pesquisas   envolvendo   crianças   portadoras   de   doenças   complexas,   como   é   o   caso   da   leucemia,   são   muito   longas   e  subdivididas  em  etapas  distintas:  estudos  e  testes  propriamente  ditos.       A  primeira  exige  a  coleta  de  material  para  estudos  relacionados  ao  desenvolvimento  da  doença  e  expõe  as  crianças  a  procedimentos   invasivos  para  coleta  de  sangue  e  de  medula  óssea,  o  que  pode  ocasionar  riscos  de  infecção.  Infelizmente  não  existe  método  menos   invasivo   para   a   coleta   de   amostras   dos   participantes   e   que   não   os   faça   sentir   dor   durante   o   processo.   No   entanto,   os   pesquisadores   devem  trabalhar  no  sentido  de  minimizar  esses  riscos  ao  máximo,  uma  vez  que  nessa  fase  da  pesquisa  as  crianças  serão  submetidas   a  riscos  e  não  se  beneficiarão  diretamente  das  descobertas  do  estudo.       Aspecto  importante  diz  respeito  ao  fato  de  que  as  crianças  que  participam  dessa  etapa  da  pesquisa  não  serão  incluídas  nas  próximas   etapas   que   se   relacionam   ao   desenvolvimento   dos   fármacos.   Considerando   essas   questões,   e   equipe   deve   fornecer   aos   pais   ou   responsáveis   todas   as   informações   relativas   aos   objetivos   do   estudo   e   aos   procedimentos   adotados   para   que   possam   decidir   no   melhor   interesse   da   criança.   Essas   informações   devem   estar   discriminadas   no   protocolo   e   ser   alvo   de   análise   por   parte   do   CEP.     Paralelamente   à   participação   da   pesquisa   deve   ser   garantido   o   oferecimento   do   tratamento   padrão   estabelecido   para   o   seu   tratamento.     A   etapa   seguinte   inclui   o   desenvolvimento   e   os   testes   com   os   novos   medicamentos.   O   comitê   deve   avaliar   como   será   feito   o   processo   de   recrutamento   dos   potenciais   participantes   e   como   serão   respeitados   os   seus   direitos   e   autonomia.   O   Termo   de   Consentimento   Livre   e   Esclarecido   deve   ser   claro,   conciso   e   com   linguagem   compatível   ao   grupo   para   o   qual   ele   será   dirigido.   O   Termo  de  Assentimento  é  um  requisito  fundamental  e  deve  ser  analisado  pelo  CEP. 15,19,  46  Nessa  etapa  os  responsáveis  se  deparam   com   decisões   complexas,   pois   testes   com   novos   princípios   ativos   podem   submeter   as   crianças   a   riscos   em   alguns   casos   desconhecidos   e   sem   garantias   da   ação   desses   medicamentos.   Outra   questão   que   deve   estar   contemplada   é   o   fato   de   que   os   medicamentos  utilizados  necessitem  ser  interrompidos  para  se  iniciar  a  pesquisa  com  o  novo  fármaco.     Em   geral,   a   autorização   para   a   participação   de   crianças   nesses   estudos   é   muito   questionada   considerando-­‐se   os   riscos   não   mensuráveis  a  que  serão  expostas.  A  decisão  dos  pais  pode  entrar  em  conflito  com  o  desejo  da  criança,  fragilizando-­‐a  ainda  mais   nesse   processo.   É   nesse   cenário   que   a   avaliação   do   comitê   de   ética   se   mostra   extremamente   necessária:   é   preciso   analisar   a   credibilidade   da   pesquisa,   o   atendimento   aos   requisitos   éticos   para   sua   condução   e,   algo   ainda   mais   complexo,   definir   os   47 procedimentos  para  o  acompanhamento  e  fiscalização  de  sua  implementação  e  desenvolvimento.       457 Conclusão   O  desejo  de  que  crianças  e  pessoas  incapazes  ⎯ou  seja,  pessoas  vulneráveis  e  com  autonomia  diminuída⎯  possam  beneficiar-­‐se   dos   resultados   exitosos   das   pesquisas   clínicas   nos   remete   aos   conflitos   que   emergem   de   sua   inclusão   nos   protocolos   de   pesquisa.   A   história  da  ciência  está  marcada  por  casos  de  conduta  imprópria  em  pesquisas  com  crianças  e  este  fato  contribuiu  para  alavancar  a   criação  e  divulgação  de  diretrizes  éticas  internacionais  para  pesquisas  envolvendo  seres  humanos,  com  cuidado  especial  direcionado   às  crianças  e  outros  grupos  vulneráveis.  Paralelamente  a  isso,  os  países  foram  delimitando  ao  longo  do  tempo  o  arcabouço  ético,   normativo  e  legal  para  subsidiar  as  pesquisas  com  humanos.     O   processo   de   revisão   ética   e   científica   dos   protocolos   de   pesquisa   por   parte   de   um   comitê   de   ética   deve   ser   rigoroso,   especialmente  quanto  à  necessidade  da  participação  de  crianças  e  como  essa  participação  irá  impactar  em  suas  vidas.  Os  estudos   para  o  tratamento  das  leucemias  foram  extremamente  benéficos  considerando-­‐se  a  modificação  do  perfil  de  morbi-­‐mortalidade  da   doença  e  da  sobrevida  após  a  implementação  dos  tratamentos  desenvolvidos  e  de  exames  diagnósticos  menos  invasivos.         Os  princípios  éticos  são  fundamentais  para  garantir  o  respeito  pelas  pessoas  envolvidas,  salvaguardar  sua  dignidade,  preservar  sua   privacidade  e  assegurar  sua  autonomia  no  processo  de  tomada  de  decisão.  O  consentimento  por  parte  dos  pais  ou  responsáveis  é  de   extrema   importância   e   a   obtenção   do   assentimento   das   crianças   demonstra   respeito   por   seus   sentimentos   no   que   relaciona   à   participação   na   pesquisa.   Cabe   ao   pesquisador   principal   e   sua   equipe   fornecer   informações   e   proporcionar   apoio   às   famílias   para   minimizar  dúvidas  e  prover  pronto  atendimento  em  caso  necessidade.       As  pesquisas  com  leucemias  se  mostram  promissoras  e  já  se  vislumbra  a  possibilidade  de  que  em  um  futuro  próximo  o  tratamento   seja  feito  de  forma  individualizada  de  acordo  com  as  características  da  progressão  da  doença  em  cada  paciente  e  a  capacidade  de   seu  organismo  responder  aos  fármacos,  favorecendo  ao  aumente  da  sobrevida.       Outro   aspecto   que   merece   especial   atenção   nesse   contexto   diz   respeito   à   comunicação   científica   dos   resultados   dos   estudos,   fornecendo  a  base  e  o  direcionamento  para  novos  estudos,  que  devem  ser  realizados  seguindo-­‐se  os  mais  rigorosos  requisitos  éticos   e  científicos.         Referencias  bibliográficas   1.  Tauil  PL,  Guilhem  D.  Método  e  ética:  fundamentos  indissociáveis  no  contexto  da  prática  científica.  Brasília  med.  2009;46(supl.  1):  19-­‐26.   2.  Field  MJ,  Behrman  RE,  Institute  of  Medicine  (US)  Committee  on  Clinical  Research  Involving  Children  (Eds.).  The  ethical  conduct  of  clinical  research   involving  children.  Washington  (DC):  National  Academies  Press;  2004.   3.   Instituto   Nacional   do   Câncer   (INCA).   Estimativa   2012:   incidência   de   câncer   no   Brasil.   Rio   de   Janeiro:   INCA;   2012.   [acesso   em   27   Jan   2015].   Disponível  em:  http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=5.     4.  Pui  CH,  Robison  LL,  Look 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 de  Buenas  Prácticas  de  Investigación  en  Estudios     de  Farmacología  Clínica,  en  el  que  se  exigía  la  presentación  a  la  ANMAT (Administración  Nacional  de  Medicamentos,  Alimentos  y     Tecnología   Médica) de   la   “Autorización   del   Comité   de   Docencia   e   Investigación   del   centro   donde   se   realizará   el   estudio”   y   una   “Autorización   de   Comité   de   Ética,   independiente”,   hasta   el   año   2010,   un   Comité   de   Ética   Independiente   era   considerado   un   "Grupo   independiente   (del   estudio   científico   que   se   va   a   realizar)   de   personas   (institucional,   regional   o   nacional)   constituido   por   profesionales  médicos  y  no  médicos  y  por  no  profesionales,  que  tiene  la  responsabilidad  de  verificar  que  se  protejan  la  seguridad,   integridad   y   derechos   humanos   de   las   personas   participantes   en   el   estudio”   y   agregaba   “Los   comités   de   ética   se   constituirán   y   ejercerán   sus   tareas   libres   de   influencias   de   aquellas   personas   que   conducen   o   intervienen   en   el   estudio   clínico   (investigadores,   1 patrocinador,  etc.).”     Cabe   destacar   que   en   ese   entonces,   y   en   algunos   casos   hasta   la   actualidad,   la   mayoría   de   las   instituciones   (centros)   y   sobre   todo   en   el  ámbito  público,  contaban  con  un  Comité  de  Docencia  e  Investigación,  pero  no  asimismo  con  un  Comité  de  Ética.     Por  otra  parte,  ya  funcionaban  algunos  comités  autodenominados  “independientes”  que  valoraban  investigaciones,  sobre  todo  de   investigación  clínica  farmacológica,  que  no  pertenecían  a  centros  asistenciales  y  eran  contratados  por  patrocinadores  de  este  tipo  de   estudios   para   su   evaluación   y   aprobación.   Por   este   último   hecho,   comenzaría   con   posterioridad   a   ponerse   en   tela   de   juicio   la   independencia  de  dichos  comités  para  la  toma  de  decisiones.     Promovidos   por   leyes   nacionales   (Ministerio   Nacional   de   Salud   Ley   n°   24.724/96)   y   locales   (Ministerio   de   Salud   Prov.   de   Buenos   Aires  Ley  nº  11.044/90),  y  ante  la  necesidad  de  regularizar  la  situación  en  los  centros  donde  se  realizaban  investigaciones,  algunos  de   ellos  con  larga  trayectoria  científica,  comienzan  a  formarse  los  comités  de  ética/bioética  institucionales.     Ante   discrepancias   en   la   interpretación   de   la   normativa,   expresiones   que   se   prestaban   a   ambigüedades,   y   distintos   criterios   en   cuanto  a  evaluación  y  aprobación  de  protocolos,  surge  la  necesidad  de  modificarla.     460 La   Disposición   Nº   6677/2010   de   ANMAT,   “Régimen   de   Buena   Práctica   Clínica   para   Estudios   de   Farmacología   Clínica”   deroga   la   anterior  introduciendo  confusión  en  los  acrónimos  ya  que  habla  de  “CEI”  refiriéndose  al  Comité  de  Ética  en  Investigación,  mientras   que  esta  sigla  era  utilizada  cotidianamente  para  Comité  de  Ética  Independiente.     A  raíz  de  esta  disposición,  los  llamados  Comités  Independientes  debieron  eliminar  esta  última  expresión  de  su  nombre,  pasando  a   denominarse  Comités  de  Ética  de  Investigación  Clínica.     En   esta   nueva   norma   en   el   glosario   define   Comité   de   Ética   en   Investigación   como:   “Organización   que   actúa   en   su   ámbito   de   competencia,   independiente   del   patrocinador   y   el   investigador,   integrada   por   profesionales   médicos   o   científicos   y   miembros   no   2 médicos   o   no   científicos” .   Reproduce   una   norma   superior,   la   Resolución   Nº   1490/2007   del   Ministerio   de   Salud   que   usa   iguales   términos   para   definir   independencia.   Esta   es   a   su   vez   derogada   por   la   Resolución   Nº   1480/2011   que   requiere   “evaluación   independiente,   competente   y   oportuna   de   los   aspectos   éticos,   científicos,   sociales   y   operativos   de   los   estudios   propuestos,   3 fundamentada  en  el  estado  corriente  del  conocimiento  científico  y  en  las  normas  éticas  aplicables”.     Es  así  que  al  hacer  mas  complejo  el  entramado  normativo,  no  queda  claro  como  los  comités   que  evalúan  y  aprueban  protocolos  de   investigación  podrán  ejercer  sus  tareas  libres  de  influencias  o  conflictos  de  interés.     En   su   trabajo   publicado   en   la   revista   Medicina   (Buenos   Aires),   Sergio   Gonorazky   hace   hincapié   en   las   limitaciones   de   comités   denominados   “independientes”,   aportando   y   documentando   discrepancias   en   las   evaluaciones   y/o   aprobaciones   realizadas   por   estos   comités   contratados   por   los   patrocinadores   de   estudios   clínicos   y   otros   comités   pertenecientes   a   distintas   instituciones   de   salud.  Habla  de  “conformar  comités  de  ética  de  investigación  independientes  de  los  patrocinadores  e  investigadores,  sin  conflictos   de   interés,   y   que   los   controles   que   se   ejerzan   sobre   ellos   garanticen   a   los   sujetos   y   comunidades   en   las   que   se   realizará   la   investigación   el   debido   resguardo   en   la   calidad   bioética,   metodológica   y   técnica   en   la   implementación   de   los   estudios   de   4 investigación”     En   los   documentos   internacionales   se   define   “independiente”   como   “independiente   del   investigador,   del   patrocinador   o   de   cualquier   otro   tipo   de   influencia   indebida”   para   el   párrafo   15   de   la   Declaración   de   Helsinki;   y   para   CIOMS   versión   Ginebra   2002,   pauta  2:  “Independientes  del  equipo  de  investigación,  y  cualquier  beneficio  directo,  financiero  o  material  que  ellos  pudiesen  obtener   de  la  investigación,  no  debiera  depender  del  resultado  de  la  evaluación”.     Para  el  diccionario  independiente  quiere  decir  autónomo,  que  sostiene  sus  derechos  u  opiniones  sin  admitir  intervención  ajena.  Esto   es  una  condición  del  comité  que  para  su  dictamen  no  depende  de  nadie,  dentro  del  marco  de  las  reglas  que  se  ha  dado  a  si  mismo.     La  Ley  11.044  del  Ministerio  de  Salud  de  la  Provincia  de  Buenos  Aires,  mediante  su  decreto  reglamentario  3.385/08.  Menciona:   “En   caso  de  que  las  Instituciones  de  Salud  no  tengan   la   capacidad   de   integrar   los   comités   de   ética   y   de   investigación   podrá   recurrir   a   comités   de   ética   y   de   investigación   independientes   constituidos   acordes   a   las   buenas   prácticas   clínicas   y   reconocidos   por   el   Ministerio  de  Salud”.   461 A  su  vez,  el  Comité  de  Ética  Central  del  Ministerio  de  Salud  de  esta  provincia  con  el  fin  de  regular  esta  acción,  emite  un  documento   técnico   en   el   cual   dictamina:   “Considerar   como   Comité   de   Ética   Independiente   (a   los   fines   del   art.   4   Decreto   3385/08)   a   aquel   Comité  Institucional  con  independencia  de  criterio  e  influencias  en  la  evaluación  de  protocolos  y  que  haya  cumplido  con  el  trámite   dispuesto  por  el  Reglamento  para  Registro  y  Acreditación  de  Comités  Institucionales  de  Ética  en  Investigación”.  Además,  “solo  los   Comités   Institucionales   acreditados   podrán   actuar   como   Comités   subrogantes   para   la   evaluación   en   Instituciones   que   no   posean   Comités  propios”.       Por  consiguiente,  quedan  excluidos  de  esta  posibilidad  los  otrora  comités  “independientes”  por  no  ser  institucionales.     Acciones  similares  fueron  tomadas  en  el  ámbito  de  la  Ciudad  de  Buenos  Aires.     Como   consecuencia   de   estas   acciones,   los   comités   independientes   no   desaparecieron,   sino   que   realizaron   convenios   o   pasaron   a   formar  parte  de  instituciones  en  las  cuales  se  realizan  investigaciones,  de  este  modo  pasan  a  convertirse  en  comités  institucionales  y   pueden   continuar   con   sus   tareas,   son   acreditados   por   las   autoridades   regulatorias   y   además   pueden   actuar   como   comités   subrogantes  para  centros  que  no  poseen  comité  propio.       Si  el  comité  quiere  mantener  el  prestigio  institucional  y  facilitar  el  desarrollo  de  las  investigaciones  en  su  medio  deberá  garantizar   eficacia   e   independencia   en   sus   decisiones,   libres   de   cualquier   influencia   indebida,   conflictos   reales,   potenciales   o   aparentes   de   interés,  situaciones  en  las  que  el  juicio  de  un  sujeto,  en  lo  relacionado  a  sus  obligaciones  primarias  y  la  integridad  de  sus  acciones,   están  o  pueden  estar  indebidamente  influenciadas  por  un  interés  secundario  de  tipo  económico  o  personal.     En   los   últimos   años,   han   surgido   en   nuestro   territorio   diversos   centros   asistenciales   en   donde   se   realiza   investigación   clínica   o   exclusivamente  centros  de  investigación  en  distintas  especialidades  médicas,  la  mayoría  de  los  cuales  cuentan  con  su  propio  Comité   de  Ética  en  Investigación,  el  cual  una  vez  acreditado  actúa  en  otros  centros.     A  su  vez  es  notable  la  disminución  de  investigaciones  clínicas  en  instituciones  públicas,  con  el  consecuente  aumento  en  las  privadas.     Cualquiera  de  los  actores  en  investigación  puede  presentar  conflictos  de  interés  que  alteren  la  independencia  de  las  decisiones  de   5 un  comité.  Todos  deben  actuar  de  manera  transparente  para  identificar  y  abordar  los  conflictos  de  intereses.     Los   estándares   de   acreditación   de   la   Asociación   de   Acreditación   de   los   Programas   de   Protección   para   la   Investigación   en   Seres   Humanos  (AAHRPP,  por  las  siglas  en  inglés)  de  los  EE.UU.,  consideran  que  un  comité  no  es  por  lo  general  una  entidad  independiente,   6 sino   más   bien   una   entidad   que   depende   de   una   organización   o   institución.   Por   esa   dependencia   la   protección   de   los   sujetos   de   investigación  son  responsabilidad  de  la  institución  que  anida  al  comité.     Como  los  conflictos  de  intereses  pueden  afectar  las  investigaciones,  las  instituciones  deben  manejar  públicamente  los  conflictos  de   interés  y  contar  con  políticas  y  procedimientos  para  minimizarlos,  prevenirlos,  hacerlos  públicos.     462 Los  miembros  de  un  comité  tienen  la  obligación  moral  de  renunciar  a  los  debates  para  aprobar  desde  la  ética  una  investigación  si   presentan  conflictos  de  interés  y  esto  es  garantía  de  independencia  del  dictamen  vinculante.     Pero…  ¿Quién  es  realmente  independiente?     En   los   Estados   Unidos,   la   propia   OHRP   (Office   for   Human   Research   Protection)   que   fue   creada   en   1971;   y   que   originalmente   dependía   administrativamente   y   financieramente   del   NIH   (National   Institutes   of   Health),   fue   separado   en   el   año   2000   de   este   conglomerado   como   ente   regulador,   para   cumplir   su   misión   de   coordinación,   supervisión   y   orientación   de   todas   las   agencias   en   7 forma  independiente.   Esta   agencia,   originada   en   los   debates   del   Informe   Belmont,   es   acusada   de   poca   independencia   e   inacción   durante   las   controversias   del  estudio  colaborativo  SUPPORT  (Surfactant,  Positive  Pressure  and  Oxygenation  Randomized  Trial)  y  luego  que  emitiera  en  forma   tardía   una   nota   desaprobatoria   sobre   la   forma   en   que   se   desarrollo   el   estudio,   nuevas   cartas   de   adhesión   y   rechazo   tanto   de   la   89 academia  como  del  NIH.       En  pequeñas  comunidades  o  en  hospitales  chicos,  asegurar  la  independencia  de  los  miembros  del  comité  y  disminuir  los  conflictos   10 de  interés  puede  ser  una  tarea  difícil,  donde  los  investigadores  son  colegas,  amigos  personales,  o  miembros  directivos.     ¿Qué  pasa  cuando  un  estado  patrocina  una  investigación  de  su  interés  a  través  de  sus  organismos  científicos  tecnológicos,  cuando   subsidia   económicamente   y   quiere   desarrollar   un   proyecto?   En   la   mayoría   de   los   países   existen   normativas   y   disposiciones   nacionales  y  adhesión  mediante  convenios  internacionales  a  regulaciones  éticas,  presentar  a  un  comité  de  ética  de  la  investigación   independiente  del  organismo  oferente,  la  solicitud  de  evaluación  y  aprobación,  adjuntando  el  protocolo  para  su  consideración.     Pero:  ¿Ante  que  Comité  de  Ética  de  la  Investigación  debería  presentarse  el  protocolo?  En  la  mayoría  de  los  países  las  estructuras   regulatorias   dependen   del   poder   ejecutivo.   ¿Cómo   se   garantiza   la   independencia   del   órgano   regulador   y   de   los   comités   independientes  que  este  controla?  ¿En  una  republica  tendría  que  ser  otro  poder?     Cotidianamente   en   el   ámbito   del   Estado   se   promueve,   desarrolla   y   financia   la   investigación   científica   en   las   áreas   Clínica,   Básica,   Experimental  y  Epidemiológica  que  hacen  a  los  problemas  de  salud  de  la  población,  y  esta  es  una  de  sus  obligaciones  fundamentales,   11 pero  ¿Cómo  se  protege  a  los  sujetos  de  investigación  cuando  el  que  tiene  que  evaluar  con  independencia  es  su  empleado?     En   los   hospitales   públicos   y   privados   los   miembros   integrantes   de   los   comités   evaluadores   son,   con   excepción   de   un   mínimo   de   uno   a   tres   representantes   de   la   comunidad   o   externos,   empleados   de   la   institución,   igual   que   en   universidades   y   centros   de   investigación,  con  conflictos  de  interés  evidentes,  por  los  fondos  de  investigación,  por  el  prestigio  académico,  por  el  salario,  etc.   La   Declaración   de   Helsinki   dice   en   el   párrafo   15:   “(El)   comité   debe   ser   independiente   del   investigador,   del   patrocinador   o   de   cualquier  otro  tipo  de  influencia  indebida”.     El  Consejo  de  Europa  recomienda:   los   CEIs   deben   ser   independientes   y   manifiestamente   capaces   de   tomar   decisiones   sin   coacción   alguna,   ya   sea   esta   política,   profesional,   institucional   o   mercantil.   Este   crucial   requisito   debiera   quedar   adecuadamente   reflejado   en   los   463 procedimientos  de  designación  de  los  miembros  CEI,  en  los  requisitos  para  la  incorporación  al  CEI  y  procedimientos  para   gestionar  los  potenciales  conflictos  de  interés  (los  miembros  deben  declarar  los  potenciales  conflictos  de  intereses),  y  en   12 las  fuentes  de  financiación  de  CEIs.     Es   casi   imposible   evitar   los   conflictos   de   interés.   Si   el   integrante   del   comité  puede  excusarse  esta  es  la  respuesta  correcta,  ya  que  si   su   evaluación   va   a   estar   bajo   la   influencia   de   segundos   intereses,   lo   correcto   es   que   se   aparte.   Es   prácticamente   imposible   evitar   tener   conflictos   de   intereses   y   no   es   moralmente   señalable   si   este   conflicto   fue   puesto   al   descubierto   y   denunciado   por   el   interesado,   no   se   oculto   y   se   tomaron   medidas   para   minimizarlo.   Los   conflictos   de   interés   están   presentes   incluso   si   el   miembro   del   comité  involucrado  no  participo  de  la  evaluación  del  protocolo  analizado.   Para   Ezequiel   Emanuel   los   conflictos   de   interés   presentes   como   el   interés   financiero   o   el   de   publicación,   se   puede   minimizar   por   medio   de   una   evaluación   independiente   realizada   por   peritos   independientes   al   estudio,   y   con   autoridad   para   aprobar,  enmendar   o   13 14 cancelar  la  investigación.         Citas  y  referencias  bibliográficas                                                                                                                                       1   ANMAT   Disposición   Nº   4854/96   “Régimen   de   Buenas   Prácticas   de   Investigación   en   Estudios   de   Farmacología   Clínica,   incluyendo   aquellos   de   biodisponibilidad  y/o  bioequivalencia”  modificada  por  Disposición  Nº  5330/1997.  Glosario.     2  ANMAT  Disposición  Nº  6677/2010  “Régimen  de  Buena  Práctica  Clínica  para  Estudios  de  Farmacología  Clínica”  Glosario.     3  Ministerio  de  Salud.  Resolución  1480/2011  “Guía  para  Investigaciones  con  Seres  Humanos.  Objetivos”     4   GONORAZKY,   Sergio   E..   Comités   de   ética   independientes   para   la   investigación   clínica   en   la   Argentina:   Evaluación   y   sistema   para   garantizar   su   independencia.   Medicina   (B.   Aires)   [online].   2008,   vol.68,   n.2   [citado   2015-­‐01-­‐21]:   113-­‐119.   Disponible   en:   <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-­‐76802008000200001&lng=es&nrm=iso>.  ISSN  1669-­‐9106.     5 nd  Tri-­‐Council  Policy  Statement:  Ethical  Conduct  for  Research  Involving  Humans  (TCPS).  2  Edition  Secretariat  on  Responsible  Conduct  of  Research.   http://www.pre.ethics.gc.ca/eng/index/     6  http://www.aahrpp.org/     7  Public  Citizen.  Letter  to  Secretary  of  Health  and  Human  Services  regarding  ongoing  clinical  trials  conducted  by  the  Neonatal  Research  Network.   http://www.citizen.org/2113  (accessed  7  feb  2015).       8   SUPPORT   Study   Group   of   the   Eunice   Kennedy   Shriver   NICHD   Neonatal   Research   Network.   Target   ranges   of   oxygen   saturation   in   extremely   preterm  infants.  N  Engl  J  Med  2010;362:1959–69.     9  The  OHRP  and  SUPPORT  —  Another  View-­‐  Letter  to  the  editor  N  Engl  J  Med  2013;  369:e3.     10   Kass   NE,   Adnan   AH,   Ademola   A,   et   al:   The   structure   and   function   of   research   ethics   committees   in   Africa:   a   case   study.  PLoS   Medicine   2007,   4(1):e3.     11   Torres   S,   Duro   EA,   Andrijic   Cucera   M,   Streger   G.   “Investigación   Clínica:   Acceso   a   terapias   post   ensayo   y   obligaciones   del   patrocinador”   en   P.   Sorokin  (coord.).  Número  Especial  de  Jurisprudencia  Argentina  sobre  Derechos  personalísimos,  VIH/sida  y  acceso  a  tratamientos.  LexisNexis,  Buenos   Aires,  2009-­‐I,  pp.  27-­‐32.       12  http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/activities/02_biomedical_research_en/guide/Guide_ES.pdf     13   Emanuel  EJ,  Wendler  D,  Grady  C.  What  makes  clinical  research  ethical?  JAMA2000;283:2701-­‐11     14   Emanuel  EJ,  Wendler  D,  Killen  J,  Grady  C.  What  makes  clinical  research  in  developing  countries  ethical?  The  benchmarks  of  ethical  research.  J   Infect  Dis.  2004  Mar  1;189(5):930-­‐7.  Epub  2004  Feb  17.   464 VULNERABILIDAD  DEL  SISTEMA  DE  INVESTIGACIÓN  EN  DOS   PAÍSES  DE  POSTGUERRA  EN  CENTRO  AMÉRICA:  MÁS  ALLÁ  DE  LA   REGULACIÓN  Y  LOS  ASPECTOS  ÉTICOS  EN  LA  INVESTIGACIÓN   Luis  Manuel  López-­‐Dávila   Doctor  en  Salud  Pública  (INSP,  México).  Master  en  Bioética  y  Derecho  (UB,  España).  Ex  becario  Fogarty  (AECOM-­‐ FLACSO).  Coordinador  Comité  de  Bioética  en  Investigación  en  Salud  de  la  Universidad  de  San  Carlos  de   Guatemala,USAC.  Investigador  Facultad  de  Ciencias  Médicas  en  el  Centro  de  Investigaciones  de  las  Ciencias  de  la   Salud,  USAC.  Contacto:  [email protected]   Virginia  Rodríguez  Funes   Doctora  en  medicina,  cirugía  digestiva  hepatobiliar.  Maestría  en  Salud  Pública,  Diplomada  universitaria  en   Metodología  de  evaluación  de  la  terapéutica,  (U.  Paris  VII),  Diplomada  Universitaria  en  Gestión  sanitaria,   Diplomada  en  Bioética  clínica  y  ética  de  la  investigación.  Cirujano-­‐investigadora  Hospital  Rosales,  El  Salvador.   Contacto:  [email protected]   Desde  los  años  60  en  la  región  de  Centro  América  dos  países  fueron  notorios  en  el  contexto  internacional  por  el  embate  de  la  guerra   de  guerrillas  que  para  ambos  países  represento  un  alto  impacto  en  las  relaciones  sociales  construidas  desde  el  periodo  colonial  entre   la   clase   oligárquica   y   los   sectores   más   desposeídos   dedicados   al   sector   agrario.   Las   condiciones   de   lucha   armada   centraron   los   esfuerzos  de  gobiernos  autoritarios  y  de  corte  militar  a  generar  estructuras  del  Estado  en  torno  a  la  expansión  del  control  social  con   el  uso  de  recursos  en  manos  del  ejército,  y  los  grupos  paralelos  que  con  altos  grados  de  impunidad  generaron  un  sistema  de  terror   para  el  control  social.  Las  garantías  constitucionales  de  protección  de  los  derechos  humanos  suscritos  por  gobiernos  anteriores,  en   ambos   países,   a   los   periodos   más   intensos   de   represión   fueron   el   preámbulo   de   la   llegada   de   propuesta   como   las   Pautas   Ética   Internacionales  en  Investigación  de  1982  y  1991.     Este   fue   el   preámbulo   para   Guatemala   y   El   Salvador   en   torno   a   los   acuerdo   de   paz   suscritos   en   cada   países,   después   del   costo  social   sin   precedentes   que   llevo   a   miles   de   conciudadanos   a   migrar   a   los   EE.UU.   como   fuente   de   trabajo   y   de   refugio   de   sobrevivencia.   Mientras   eso   sucedió,   en   la   trama   social,   política   y   económica   de   ambos   países,   el   desarrollo   del   conocimiento   cifrado   por   los   avances   metodológicos   de   la   investigación   biomédica   fue   expandiendo   la   “internacionalización”   de   la   investigación   con   la   transferencia  de  fondos,  tecnología,  procedimientos,  datos  y  sujetos  de  experimentación.  Fue  precisamente  el  advenimiento  de  los   estudios   multicentricos   de   tipo   internacional   que   caracterizaron   la   globalización   la   cual   en   el   año   1990   se   consolido   con   la   Conferencia   Internacional   de   Armonización   que   ha   representado   el   núcleo   de   poder   integrado   en   procedimientos   consensuados   para  el  desarrollo  de  investigación  biomédica  en  manos  de  los  países  hegemónicos  del  modelo  económico  capitalista.     Los  países  con  mayor  grado  de  vulnerabilidad  de  acuerdo  a  su  sistema  de  salud  y  dadas  las  característica  de  la  estructura  del  Estado,   permitieron   que   formas   aberrantes   a   las   indicadas   por   diversos   documentos   del   ámbito   internacional   para   la   regulación   de   investigación   biomédica   fueran   utilizados   por   intereses   estrictamente   mercantilistas,   en   tanto   la   debilidad   y   falta   de   estructuras   sólidas   para   el   desarrollo   de   investigación   han   estado   ausentes   entorno   a   la   investigación   gestionada   en   contextos   que   lejos   de   proteger  fueron  el  asidero  de  actos  lesivos  para  sus  conciudadanos.  Este  artículo  expone  dos  escenarios  que  se  han  desarrollado  y   muestra   los   efectos   diferenciales   donde   el   peso   de   los   grupos   de   presión   y   cuya   injerencia   de   tipo   económico   y   político,   han   sido   de   mayor  auge  para  facilitar  la  investigación  biomédica  que  atiende  a  la  realidad  de  países  foráneos,  lejos  se  encuentra  la  posibilidad  de   atender   las   prioridades   de   enfermedades   como   la   tuberculosis   y   otras   de   origen   infeccioso   que   subyacen   en   los   determinantes   sociales  de  la  realidad  de  ambos  países.   465 Ética  en  investigación  en  Guatemala1   Guatemala   es   un   país   de   la   región   de   Centro   América   con   una   población   que   supera   a   los   15   millones   de   habitantes   con   base   a   proyecciones   del   último   censo   realizado   en   el   año   2002.   La   diversidad   cultural   es   una   característica   esencial   para   comprender   la   complejidad  que  el  Estado  debería  de  atender  en  materia  de  salud,  ancestralmente  están  los  diversos  pueblos  originarios  maya,  con   el   colonialismo   surge   el   pueblo   garífuna   y   mestizo.   Es   un   país   con   23   idiomas,   donde   la   división   geográfica   y   política   de   departamentos   y   municipios   se   entrecruzan   con   el   devenir   del   tiempo.   Los   retos   de   investigación   para   el   país   requieren   una   agenda   que   incluya   los   aspectos   de   género   e   interculturalidad.   El   sistema   de   salud   se   caracteriza   por   la   debilidad   de   su   presupuesto   y   deterioro  de  las  condiciones  de  vida  de  la  población.       En   el   ámbito   institucional   del   gobierno   de   Guatemala   existe   la   instancia   reguladora,   quien   tiene   las   atribuciones   de   velar   por   la   2 aplicación  de  las  normas  de  regulación  en  materia  de  investigación  de  ensayos  clínicos.  Se  sabe  que  el  reglamento  para  el  control   sanitario  de  los  productos  farmacéuticos  y  afines,  en  su  artículo  4  confiere  a  este  departamento  la  potestad  de  emitir  los  normativos   y   formularios   necesarios   para   la   puesta   en   práctica   de   los   diferentes   procesos   y   procedimientos.   En   el   Reglamento   Orgánico   del   Ministerio,   Acuerdo   Gubernativo   No.   115-­‐99   artículo   35   le   asigna   funciones   para   diseñar,   emitir,   actualizar   y   reajustar   periódicamente   las   normas   técnicas   para   el   control   y   seguridad   de   productos   farmacéuticos   y   afines.   Basada   en   los   siguientes   artículos:  Artículo  96  de  la  Constitución  Política  de  la  República  de  Guatemala,  artículos  174  del  Código  de  Salud,  Título  V,  Capitulo   Único,  Farmacovigilancia,  del  Reglamento  para  el  Control  Sanitario  de  los  Medicamentos  y  Productos  Afines.  Contando  con  el  visto   3 bueno  de  la  jefatura  de  la  Dirección  General  de  Regulación,  Vigilancia  y  Control  de  la  Salud.       4 Se  tiene  como  antecedente  que  las  inspecciones  de  la  Food  and  Drug  Administration  (FDA)  para  la  región  de  centro  américa  realizó   del  año  2009  al  2014  las  siguientes:     El  Salvador   Guatemala   Honduras   Costa  Rica   Nicaragua   Panamá   Belize   TOTAL   12   66   14   60   29   26   4   OAI*   4   5   2   6   3   9     NAI**   3   44   2   42   13   5   4   24   12   41   19   17     VAI***   10   Fuente:   Elaboración   propia   con   la   base   de   datos   de   U.S.   Food   and   Drug   Administration.   Período   observado   2009   marzo   31   2014.   Tomado   de   [Internet]   http://govdashboard.fda.gov/public/dashboards?id=140  fecha  de  búsqueda  07/02/2015  (*OAI  =  No  Action  Indicated;  **  NAI=  Voluntary  Action  Indicated;  ***  VAI=   Official  Action  Indicated)     A   pesar   que   el   Código   de   Salud   90-­‐97   aprobado   en   el   año   1997   ya   contemplaba   en   algunos   artículo   que   la   responsabilidad   de   regulación   de   investigación   en   salud   le   correspondía   al   MSPAS,   no   se   tenía   ninguna   norma   al   respecto   de   procedimientos   de   autorización   que   regulará   el   desarrollo   de   los   ensayos   clínicos,   esa   condición   permitió   un   periodo   discrecional   en   el   país   donde   todo                                                                                                                                       1   Algunos   textos   fueron   modificados   y   adaptados   para   esta   publicación   del   original:   Luis   Manuel   López   Dávila   “La   ética   en   Investigación   clínica   farmacológica  en  Guatemala:  “Reflexiones  éticas  locales  en  un  mundo  globalizado”  Presentado  como  tesina  para  obtener  el  grado  de  Máster  en   Bioética  y  Derecho  de  la  Universidad  de  Barcelona,  2010.   2  Información  tomada  de  Internet:  http://www.mspas.gob.gt/index.php/en/ensayos-­‐clinicos.html  07/02/2015   3   Ver   Ministerio   de   Salud   Pública   y   Asistencia   Social,   Coordinación   de   Estudios   Clínicos,   “Normativos   de   Estudios   Clínicos”;   Normativas   Internas   del   Departamento   de   Regulación   y   Control   de   Productos   Farmacéuticos   y   Afines”,   Programa   de   Mejoramiento   de   los   Servicios   de   Salud   –   PMSS   II-­‐   Fortalecimiento  Institucional  Préstamo  BID  1221/OC-­‐GU,  Guatemala,  junio  2003,  p.  35.   4  Inspecciones   y   datos   relacionados   revelados  solo  incluyen  inspecciones  finalizadas  de  los  investigadores  de  los  ensayos  clínicos,  Comités  de  Ética   en   Investigación   y   las   instalaciones   que   fabrican,   procesan,   empacan   o   mantienen   un   producto   regulado   por   la   FDA   que   se   comercializa   actualmente.  (Traducción  propia  del  original).   466 era   posible   investigarse.   El   antecedente   más   remoto   y   hoy   día   conocido   como   paradigmático   por   su   implicación   en   el   contexto   internacional  fue   la   inoculación   de   sífilis   en   población   vulnerable   realizada   con   fondos   de   los   USA   en   un   periodo   en   el   cual   se   estaba   desarrollando   el   juicio   de   Núremberg,   donde   los   USA   tuvo   un   papel   de   liderazgo   al   lado   de   Francia   e   Inglaterra.   (López   Dávila   L,   Rodríguez  V,  Sagastume  MA,  Peralta  A,  Siede  L,  Guilhem  D,  2011).     La   finalidad   del   Consejo   Internacional   de   las   Ciencias   Médicas   (CIOMS   por   sus   siglas   en   inglés)   con   promover   las   Pautas   Éticas   Internacionales  en  Investigación  para  adaptar  en  cierta  forma  los  contenidos  de  Helsinki  en  países  en  vías  de  desarrollo  (Lolas  F,  y   Quezada   A,   2003)   (Francisco   J.   de   Abajo,   2001)   (AMM,   2013),   tuvo   diversas   expresiones   de   acuerdo   a   la   expansión   del   modelo   5 capitalista   y   su   correlato   en   la   “I&D”   de   la   industria   para   la   región   de   América   Latina,   se   conoce   información   de   los   procesos   en   los   países  con  mayor  auge  en  el  desarrollo  de  investigación  biomédica  como  el  caso  de  Argentina  y  Brasil  por  mencionar  dos  de  los  más   conocidos  para  los  años  80.       El   efecto   de   globalización   y   las   relaciones   de   tipo   internacional   fueron   identificando   los   nichos   de   potencial   desarrollo   para   la   investigación  biomédica  a  través  de  los  estudios  multicentricos  (Conferencia  Internacional  de  Armonización,  1996)  (Angell,  M,  1997).   El   advenimiento   de   la   regulación   supuso   dos   tipos   de   contexto:   los   regulados   y   los   no   regulados;   entre   los   regulados   se   fortaleció   la   vinculación   de   recursos   de   la   industria   farmacéutica   para   las   operaciones   de   la   investigación   por   parte   del   sector   público   como   institución   rectora   por   mandato   constitucional;   entre   los   no   regulados   se   propició   el   desarrollo   de   protocolos   de   interés   comercial   a   través  de  los  estudios  de  fase  IV,  con  el  uso  de  incentivos  para  los  médicos  involucrados  (Angell,  Marcia.  2000).     Aun  cuando  el  Código  Federal  de  los  Estados  Unidos  requirió  la  opinión  de  Comités  de  Ética  en  Investigación  -­‐CEI-­‐  “locales”,  durante   muchos   años   los   países   desprovistos   de   comités   de   ética   en   investigación   de   la   región   de   América   Latina   y   de   regulación,   recibieron   protocolos   de   estudios   multicentricos   que   habían   sido   únicamente   aprobados   por   dictámenes   de   CEI   de   los   países   donde   ya   operaban  y  tenían  regulación  alguna  para  su  territorio  (Code  of  Federal  Regulations.  2000)  (Cynthia  Mcguire  Dunn  et.  al.  1999).  Esta   situación   es   sencillamente   ridícula,   cuando   se   contrasta   la   situación   cultural,   social   y   económica   que   marca   las   diferencias   en   la   región.   Fue   realmente   un   eufemismo   el   uso   de   la   expresión   “Un   comité   de   ética   local”   (Greco   D,   1999).   A   pesar   de   ello   siguen   llegando   a   los   países   de   la   región   protocolos   de   investigación   aprobados   por   comités   de   ética   foráneos   bajo   la   consideración   metodológica  que  no  son  ensayos  clínicos,  a  pesar  que  emplean  muestras  de  sangre  de  población  vulnerable,  estudios  de  ambiente,   de  género  y  la  cultura.       Las   visitas   de   la   FDA   del   año   1999   y   2000   (Sherbet   S,   s/f)   tuvieron   un   impacto   institucional   que   generó   la   formalización   de   la   “Coordinación   de   Ensayos   Clínicos   del   País”   en   el   Ministerio   de   Salud   Pública   y   Asistencia   Social,   la   cual   tuvo   un   responsable,   en   dependencia  del  Departamento  donde  se  registran  los  medicamentos  para  su  comercialización  en  Guatemala  en  concordancia  con   el   Código   de   Salud.   El   escenario   de   investigación   clínica   farmacológica   y   la   figura   de   los   CEI   se   formalizo   con   la   creación   de   las   normativas   de   investigación   clínicas   del   año   2001.   De   tal   forma,   que   los   CEI   existentes   previo   a   las   normativas   requerían,   en   el   contexto  internacional,  una  instancia  de  gobierno  que  legalizará  su  funcionamiento.  Verbigracia  la  investigación  autóctona  en  salud   en  ese  período  de  tiempo  no  requería  el  aval  ético  de  un  CEI.                                                                                                                                           5  Siglas  utilizadas  para  indicar  Investigación  y  Desarrollo.   467 Para   principios   del   año   2003   existían   11   comités   de   ética,   de   los   cuales,   todos   estaban   inscritos,   como   independientes,   ante   la   instancia  de  regulación  y  control  de  productos  farmacéuticos  de  Guatemala.  De  los  cuales  1  pertenece  a  una  Facultad  de  Medicina   privada  y  2  son  de  hospitales  escuela  en  donde  la  Universidad  de  San  Carlos  de  Guatemala,  única  institución  pública  de  educación   superior,  tiene  programas  de  formación  de  pregrado  y  postgrado.  Estos  dos  últimos  se  sabe  que,  en  algún  momento  de  su  origen,   funcionaron   como   comités   de   docencia   e   investigación   y   han   asumido   las   responsabilidades,   como   comité   de   ética,   oficialmente   acreditados.  Y  cuatro  comités  de  hospitales  privados.       Al   revisar   la   composición   de   los   11   comités,   acreditados   hasta   finales   de   2003,   se   observó   que   solo   tres   de   ellos   tenían   un   miembro   6 de  la  comunidad.  En  cuanto  al  número  de  integrantes  6  de  los  comités  tenían  5  miembros,  los  otros  comités  tenían  un  número  de  6   a   10   integrantes.   Cabe   indicar   que   todos   los   comités   estaban   ubicados   en   la   ciudad   de   Guatemala   en   tanto   que   el   país   se   constituye   políticamente  por  22  departamentos.       De  las  dos  normativas  de  ensayos  clínicos  del  año  2001,  una  normativa  regula  el  funcionamiento  de  comités  de  ética  institucional  e   7 independiente.   Es   relevante   señalar   que   la   normativa   no   explicita,   que   debe   de   haber   un   miembro   de   la   comunidad,   por   ello   se   explica,   que   en   tan   solo   3   de   los   11   once   comités   tuvieran   al   menos   una   persona   que   no   tiene   profesión   lo   cual   tampoco   indica   que   sean   representantes   de   la   comunidad,   este   aspecto   identificado   es   relevante,   en   términos   de   considerar   que   las   normas   de   regulación   de   los   comités,   no   apoyan   la   inserción   de   un   miembro   lego   de   la  comunidad.   En   este   mismo   sentido   es   relevante   señalar   que   las   normativas   diseñadas   para   los   comités   de   ética   institucional,   son   escuetas,   no   hacen   explicito   como   deberán   de   estar   conformados  los  comités.  Y  nunca  fue  acreditado  un  comité  como  “institucional”.     Es  claro  que  el  interés  que  ha  motivado  la  regulación  de  ensayos  clínicos  en  el  país  se  ha  promovido  por  los  grupos  empresariales   8 que   promueven   la   investigación   de   las   farmacéuticas   que   desarrollan   protocolos   multicentricos   y   multinacionales   en   el   país.   La   coordinación  de  ensayos  clínicos  del  país  de  2000  a  2003  contó  con  una  secretaria  y  equipo  de  cómputo,  pagado  por  un  sector  de  la   industria  farmacéutica  bajo  la  consideración  que  era  un  apoyo  para  la  gestión.  En  aquel  momento  el  Ministerio  de  Salud  no  contaba,   ni  con  recursos  propios  para  satisfacer  procedimientos  de  interés  nacional  como  la  planificación  de  presupuesto  y  los  procesos  de   compras  de  insumos  y  medicamentos,  de  tal  forma  que  el  soporte  que  cierto  grupo  de  la  industria  daba  para  facilitar  los  procesos  de   gestión  de  aprobación  de  protocolos  de  ensayos  clínicos  incidió  directamente  en  un  conflicto  de  interés  para  la  persona  responsable   de  evaluar,  emitir  dictamen  y  extender  autorización  de  los  protocolos.  El  programa  de  farmacovigilancia  el  cual  estaba  conformado   por  4  profesionales  médicos,  quienes  apoyaban  las  revisiones  de  los  protocolos  sucedía  sin  que  ellos  tuvieran  algún  entrenamiento   específico  para  la  evaluación  y  se  realizaba  como  una  actividad  de  colaboración.     Una  revisión  de  los  Comités  de  Ética  de  la  Investigación  fue  realizada  por  la  Coordinación  de  Ensayos  Clínicos,  en  el  año  2003,  tuvo   como  resultado  que  solo  5  Comités  siguieran  con  la  acreditación.  Los  6  comités  que  perdieron  la  acreditación  fueron  por  motivos   como   no   ser   ubicados   físicamente   en   los   lugares   que   habían   dejado   registrados,   no   contar   con   actas   de   las   reuniones   o   no   tener   un   normativo.  En  el  tiempo  se  observa  que  la  normativa  que  dio  la  acreditación  a  los  comités  no  se  encontraba  actualizada  y  que  los                                                                                                                                       6  Sobre  los  Comités  de  Ética  en  Investigación  en  Guatemala,  se  obtuvo  información  del  archivo  de  la  Coordinación  de  Ensayos  Clínicos.      Ministerio  de  Salud  Pública  y  Asistencia  Social,  Normativas,  loc.  cit.     8   Argumentos   similares   se   pueden   Ver:   “Esto   se   ha   tornado   todavía   más   complejo   en   los   últimos   años   a   la   luz   de   numerosos   CEI,   creados   en   el   marco  de  organizaciones  de  investigaciones  lideradas  por  investigadores,  que  terminan  por  ser  el  paso  obligado  de  una  suerte  de  burocracia  que   cumple  con  formas  más  administrativas  que  éticas.”  Tomado  de:  Susa  Vidal,  loc.  cit.     7 468 requerimientos   mínimos   no   eran   alcanzados   por   los   comités.   La   situación   de   pérdida   de   acreditación   trajo   consecuencias   difíciles   para   los   protocolos   que   se   estaban   desarrollando   y   por   supuesto   para   los   participantes   en   los   estudios.   Pero   como   se   ha   indicado   el   papel   de   estos   comités   era   para   formalizar   trámites   en   proyectos   puntuales   que   había   en   gran   medida   justificado   la   creación   de   estos   comités.   Los   comités   con   acreditación   del   Ministerio   de   Salud   Pública   eran   los   que   por   tradición   tienen   una   mayor   implicación   de  dar  aval  ético  a  protocolos  de  estudios  multicentricos  y  multinacionales.     Durante  el  año  2004,  se  tenían  8  comités  acreditados,  ante  el  Ministerio  de  Salud  Pública  y  Asistencia  Social.  El  CEI  de  un  hospital   nacional  de  referencia,  es  un  caso  particular,  el  mismo  dejo  de  funcionar  entre  finales  del  año  2002  y  principios  del  2003,  por  la  falta   de   apoyo   institucional,   el   cual   se   asociaba   a   la   falta   de   conocimiento   por   parte   de   las   autoridades,   en   cuanto   a   las   funciones   del   9 comité.   La   dirección   del   hospital,   quien   es   la   máxima   autoridad   en   representación   del   Ministro   de   Salud,   indicó   al   CEI   que   deberían   de  ponerse  a  controlar  la  entrada  y  salida  de  los  trabajadores.  Al  respecto  Susana  Vidal  (2008)  comenta  que: 10   De   igual   modo,   las   normas   nacionales   que   obligan   a   contar   con   un   comité   en   las   instituciones   donde   se   realiza   investigación  han  determinado  en  muchos  lugares  la  creación  de  comités  con  personas  con  escasa  formación  y  con  poco   poder   para   imponer   decisiones   que   protejan   los   derechos   de   los   participantes   y   establezcan   las   obligaciones   de   los   investigadores.     Todos  los  comités  están  inscritos  como  independientes,  este  hecho,  se  deriva  de  una  confusión  en  la  traducción  de  términos  y  la   inadecuada   formulación   de   las   primeras   normativas   del   año   2001.   En   Guatemala   se   inició   en   el   2003   una   iniciativa   de   formar   un   comité  llamado  “Institucional”  con  funciones  de  apoyo  a  la  Instancia  reguladora  del  país,  integrado  por  diferentes  representantes  de   instituciones,   entre   ellas   representantes   de   la   industria   farmacéutica,   la   universidad   pública   y   la   OPS,   esa   iniciativa   perdió   continuidad,  derivado  del  cambio  de  autoridades  por  parte  del  nuevo  gobierno.  Y  la  clara  intromisión  de  la  industria  farmacéutica   quien  sería  juez  y  parte.       Con  el  cambio  de  gobierno,  se  generó  una  estrategia  para  limitar  la  intromisión  de  la  industria  farmacéutica  en  la  Coordinación  de   Ensayos  Clínicos  del  País,  para  lo  cual  se  generó  una  oficina  en  dependencia  directa  con  la  oficina  de  la  Asesoría  de  Medicamentos   que   operaba   en   un   despacho   del   Ministerio   de   Salud   Pública   y   Asistencia   Social.   En   este   sentido,   el   Departamento   de   Regulación   de   Medicamentos   y   Productos   Afines,   cooptado   por   la   industria   farmacéutica   no   tenía   ningún   nivel   de   influencia   en   el   proceso   de   modernizar  las  normativas  y  los  procedimientos  para  la  aprobación  de  protocolos  de  ensayos  clínicos.     A   favor   de   dinamizar   la   revisión   de   las   normativas,   el   Programa   de   Fármaco-­‐vigilancia   asumió,   desde   principios   del   año   2004,   la   responsabilidad   de   la   Coordinación   de   Ensayos   Clínicos   del   País,   tomando   como   iniciativa   la   necesidad   de   revisar   los   normativos   relacionados  a  estudios  clínicos,  así  como  la  conformación  de  una  Comisión  de  Evaluación  de  Ensayos  Clínicos,  que  brinde  apoyo  a  la   Coordinación   de   Ensayos   Clínicos.   A   la   iniciativa   de   revisión   de   las   normativas   por   parte   del   Programa   Nacional   de   Fármaco   – vigilancia   hay   que   agregar   el   apoyo   de   la   OPS,   a   través   de   su   representación   para   el   tema   de   Bioética,   acciones   conjuntas   que   consolidaron  un  primer  taller  de  trabajo,  cuyo  resultado  ha  sido  la  revisión  y  modificación  de  las  Normativas  de  Estudios  Clínicos.   Cabe   mencionar   como   aspecto   relevante   en   las   modificaciones   de   las   normativas,   la   introducción   de   criterios   para   estudios   epidemiológicos  y  de  tipo  ambiental.                                                                                                                                       9  Presentación  del  Dr.  José  García  Noval,  en:  el  curso-­‐taller  de  “Bioética  en  investigación  en  salud”,  del  24  al  28  de  marzo  del  año  2003,  CONCYT-­‐ SENACYT,  Guatemala.   10   Para   ampliar   el   comentario   ver:   Vidal   S.   Comités   de   ética   de   la   investigación.   En   Tealdi   JC.   Diccionario   latinoamericano   de   bioética.   UNESCO:   Red   Latinoamericana  y  del  Caribe  de  Bioética,  Universidad  Nacional  de  Colombia;  2008:  367.   469 Al  explorar  los  CEI  en  la  Web,  observaciones  de  campo  y  datos  de  referencia  del  MSPAS  de  los  años  2004  -­‐2006  se  identifican  los   tipos  de  comité  que  operan  en  el  país:     Clasificación  de  CEI  en  Guatemala,  periodo  de  2004-­‐2015   Tipo  de  comité   Institución   Comité  académico   Universidades   y   Centros   de   Investigación.   (Fondos   públicos   y   organismos   de   la   cooperación   internacional)   Comité   de   ensayos   Ligados   a   CRO,   empresarios   de   clínico   servicios   médicos   e   investigadores   y   sector   público   (Fondos   de   la   industria   farmacéutica)   Comité  por  encargo   Instituciones   hospitalarias,   públicas   y   privadas   (No   se   institucionaliza   el   comité,   fondos  extranjeros)   Comité  nacional  de  ética   Ministerio   de   Salud   Pública   y   en  salud   Asistencia   Social.   (Fondos   públicos   y   extranjeros)   Protocolo  de  investigación  revisados   Protocolos   de   temas   de   salud   pública.   Estudios  epidemiológicos,  poblacionales  y   cualitativos.   Moléculas   farmacológica,   estudios   de   Fase  II,  III  y  IV.     Estudios   genéticos   y   productos   con   modificaciones  biotecnológicas.   Estudios  relacionados  con  los  servicios  de   salud  pública.     11 Fuente:  Elaboración  propia  con  datos  de  la  coordinación  de  ensayos  clínicos  y  observación  de  campo.     Entre  el  período  de  2007-­‐2008  con  la  llegada  de  la  nueva  normative  de  ensayos  clínicos,  se  realizó  anualmente  la  re-­‐acreditación  y  se   inició   la   solicitud   de   los   Procedimientos   Operativos   Estandarizados   para   los   CEI;   sin   embargo   esta   fase   de   revisión   no   se   logró   concretar   pues   el   cambio   de   gobierno   en   enero   de   2008   generó   inestabilidad   en   todos   los   funcionarios   del   Ministerio   de   Salud   Pública  y  Asistencia  Social.  En  el  primer  mes,  de  ese  gobierno,  se  cambió  la  oficina  de  edificio  ubicándola  en  el  lugar  donde  se  tienen   los  servidores  de  computación  en  un  ambiente  poco  saludable  para  cualquier  actividad  de  trabajo,  para  finales  del  2008  se  planteó   reducir  el  salario  al  encargado  de  la  coordinación  de  ensayos  clínicos,  con  lo  cual  se  obtuvo  la  renuncia  del  mismo.       Para   principios   del   año   2009,   los   gestores   de   ensayos   clínicos   miembros   de   las   CRO   (Contract   Research   Organization   por   sus   sigla   en   inglés),  convocaron  a  una  reunión,  con  autoridades  del  Ministerio  de  Salud  Pública  y  Asistencia  Social,  para  plantear  una  propuesta   que  permitiera  derivar  fondos  a  la  Coordinación  de  Ensayos  Clínicos  por  concepto  de  revisión  de  protocolos  de  tal  forma  que  fuera   auto  sostenible  y  le  permitiera  la  contratación  de  personal,  con  el  propósito  de  reducir  los  tiempos  burocráticos  para  la  autorización   de   protocolos   por   parte   del   Ministerio   de   Salud   Pública   y   Asistencia   Social.   La   propuesta   no   prosperó   pues   un   tiempo   después   el   Ministro  de  Salud  fue  destituido  por  sus  vínculos  con  un  sector  de  la  industria  farmacéutica  que  estaba  favoreciendo  la  adjudicación   de  contratos  de  compra  de  medicamentos  e  insumos.     Para   febrero   de   2009   se   traslada   la   oficina   de   Coordinación   de   Ensayos   Clínicos   al   Departamento   de   Regulación   de   Medicamentos   y   Productos   Afines.   Como   había   operado   hasta   antes   del   año   2004.   Para   el   periodo   comprendido   entre   enero   de   2009   y   marzo   de   2010  se  registran  7  CEI  de  los  cuales  2  pertenecen  a  los  dos  hospitales  nacionales  más  importantes,  otro  de  los  CEI  es  de  una  facultad   de   ciencias   médicas   de   una   universidad   privada,   y   los   otros   4   son   agrupaciones   civiles,   de   los   cuales   uno   pertenece   a   una   institución   que   realiza   investigación   con   fondos   provenientes   de   los   Estados   Unidos.   Los   otros   tres   sirven   en   particular   a   los   protocolos   provenientes  de  la  industria  farmacéutica  vinculados  con  las  CRO  locales  e  internacionales.                                                                                                                                       11  La  primera  versión  de  esta  información  se  presentó  en  la  reunión  de  FLACEIS  celebrada  en  Santa  Fe  de  Bogotá  en  el  año  2006.   470 Actividades  de  CEI   • • • • • • • • • • 2003  Taller  para  CEI.  No  se  alcanzan  acuerdos.   2004  Participación  de  la  OPS  para  conformar  una  Red  de  CEI.  Reunión  de  comités.  Revisión  de   Normativas.  No  se  alcanzan  acuerdos  y  es  cuestionada  la  participación  de  la  OPS  en  el  tema  de   ética  en  investigación  por  parte  de  empresarios  de  CRO  quienes  además  están  al  frente  de  CEI.   2004  Se  crea  la  Comisión  de  Evaluación  de  Ensayos  Clínicos  del  País,  con  el  objeto  de  apoyar  las   acciones  de  la  Coordinación  de  Ensayos  Clínicos  del  Ministerio  de  Salud  Pública  y  Asistencia  Social   con  participación  de  la  Universidad  de  San  Carlos  de  Guatemala  (universidad  pública)  y  la  OPS   2005  Revisión  de  Normativas.  Acuerdo  Gubernativo  firmado  por  el  Ministro  y  bloqueo  de  las  CRO  a   través  Programa  Nacional  de  la  Competitividad  con  anuencia  del  Presidente  de  la  República.     2006  Revisión  de  la  Normativa  propuesta  por  la  comisión  de  evaluación  de  Ensayos  Clínicos  del   País  con  el  acompañamiento  de  PRONACOM  y  representantes  de  las  CRO  y  CEI.  Un  año  de   negociación.   2007  se  aprueba  la  normativa.   2008  Cambio  de  gobierno  y  desmantelamiento  de  la  Coordinación  de  Ensayos  Clínicos  y  se  realiza   un  intento  de  convocatoria  de  la  Comisión  de  Evaluación  de  Ensayos  Clínicos  del  país  sin  asistencia   de  los  miembros.   2009  cambio  de  funcionarios,  traslado  de  la  oficina  de  Coordinación  de  Ensayos  Clínicos  al   departamento  de  Regulación  de  Productos  Farmacéuticos  y  Afines.     2010  no  se  ha  realizado  convocatoria  de  la  Comisión  de  Evaluación  de  Ensayos  Clínicos.   2011-­‐2014  han  sucedido  diversos  intentos  por  actualizar  las  normativas  conforme  a  la  propuesta   de  la  Oficina  de  Coordinación  de  Ensayos  Clínicos  del  País  del  Ministerio  de  Salud  Pública  y   Asistencia  Social,  sin  lograr  su  objetivo  por  injerencia  de  grupos  de  presión  relacionados  al   desarrollo  de  protocolos  bajo  contratos  con  la  industria  farmacéutica,  además  de  la  alternancia  de   Ministros  de  Salud  que  en  el  periodo  de  gobierno  del  2012  al  2014  lleva  3  ministros.     Fuente:  Elaboración  propia  con  base  a  hechos  sucedidos  desde  2001  hasta  diciembre  de  2014.     Se   puede   deducir   que   la   normativa   solo   se   adapta   a   una   exigencia   formal   de   hacer   una   reglamentación,   no   tomando   en   cuenta   que   tanto   los   dos   tipos   de   comités   tendrán   en   esencia,   que   trabajar   para   el   buen   desarrollo   de   la   investigación   científica.   Este   fue   el   preámbulo   para   iniciar   la   revisión   de   las   normativas   de   acuerdo   a   las   regulaciones   internacionales   como   las   ICH   (International   12 Conference   Harmonization)   y   las   GCP   (Good   Clinical   Pratice) .   Puesto   que   si   las   normativas   nacionales   no   son   suficientes   para   controlar   el   ejercicio   del   buen   desarrollo   de   la   investigación,   en   el   ámbito   nacional.   Estaríamos   suponiendo   que   las   normativas   tienen  una  tendencia  únicamente  de  facilitar  un  proceso  de  exigencia  internacional  o  bien  justificando  la  existencia  de  las  mismas,   sin  un  peso  importante  para  la  protección  de  los  sujetos  de  experimentación.     La   normativa   466-­‐2007   que   ha   tenido   vigencia   de   8   años   tuvo   en   su   contenido   un   error   de   nombrar   a   personas   para   la   constitución   de  la  Comisión  de  Ensayos  Clínicos  en  correspondencia  con  su  filiación  institucional,  este  hecho  fue  sujeto  de  discusión  con  el  paso   del  tiempo  cuando  algunos  de  sus  integrantes  fueron  perdiendo  su  representación  institucional.  Entre  los  vacíos  de  la  normativa  se   advertía  la  necesidad  de  regular  los  procedimientos  de  inspección  en  los  protocolos  en  ejecución  y  los  requisitos  para  la  constitución   de   las   CRO,   entre   otros   aspectos   como   los   involucrados   con   la   investigación   genética   o   fármaco   genómica   (Ministerio   de   Salud   Pública  y  Asistencia  Social.  2003).                                                                                                                                       12  Ambas  normas  son  consideradas  como  estándares  en  el  marco  internacional,  las  mismas  fueron  consolidadas  en  1996,  en  donde  se  reunieron   expertos  y  representantes  de  los  gobiernos  de  Japón,  Estados  Unidos,  Canadá  y  la  Unión  Europea.   471 Como   toda   norma   que   pretende   regular   los   procesos   dinámicos   de   la   ciencia,   la   modificación   y   actualización,   es   un   paso   fundamental  que  debe  acompañar  las  estructuras  de  funcionamiento  orgánico  del  aparato  de  gobierno.  En  el  Ministerio  de  Salud   Pública   y   Asistencia   Social   responsable   de   regular   los   procesos   y   protección   de   los   sujetos   de   experimentación,   ha   tenido   en   los   últimos   tres   años   una   situación   de   tensión   en   cuanto   a   la   inestabilidad   que   ha   generado   los   3   cambios   de   Ministro   de   Salud   en   cuanto  a  los  niveles  de  gobernanza  que  se  observan  desde  el  nivel  central  y  en  el  nivel  operativo  donde  los  procedimientos  y  la  falta   de  recurso  humano,  para  mejorar  las  garantías  de  cumplimiento  a  la  norma  se  constituyen  en  una  característica  de  la  instancia  que   regula  los  ensayos  clínicos  en  el  país.     Ética  de  la  investigación  en  El  Salvador El   Salvador   es   un   país   de   América   Central,   pequeño   en   territorio   y   densamente   poblado,   que   cuenta   con   una   larga   historia   de   dictaduras  militares  y  represiones  hacia  la  población  (Ching  E,  Lopez  B  CG,  Tilley  V,  2007)  (Ellacuria  I,  1990)  (Dalton,  R.,  2000)  (Valle     V,   1993), historia   que   comparte   con   muchos   otros   países   latinoamericanos   (Arratia   A,   2010).   Recordamos   este   antecedente   para   efecto  de  nuestro  tema  en  cuestión,  y  colocar  en  perspectiva  el  impacto  de  este  fenómeno  antecedente  en  el  quehacer  científico  del   país.  En  las  décadas  de  los  años  setenta  y  ochenta  del  siglo  pasado,  la  Universidad  de  El  Salvador,  la  universidad  estatal  y  la  única  con   facultad   de   Medicina,   que   por   cierto   tenía   muy   buen   prestigio   de   calidad   y   producción   científica,   sufrió   cierres   prolongados   y   forzados,  además  de  saqueos  de  ella,  por  ser  “sospechosa  y  subversiva”.  Estos  cierres  universitarios  y  persecución,  promovieron  la   emigración   de   académicos   de   calidad,   generando   fuga   de   cerebros,   y   la   “desaparición”   de   otros   también   en   detrimento   de   la   producción  científica  que  había  tomado  auge  durante  los  años  50.  Dice  el  autor  Luis  Alemán:     Al   mediodía   del   19   de   julio   de   1972   los   cuerpos   de   seguridad   de   entonces,   la   guardia   y   la   policía   nacional   invadían   el   Campus  central  de  San  Salvador  y  cierran  la  universidad  por  un  año.  Cuando  vuelve  a  abrir  sus  puertas,  el  4  de  julio  de   1973,  con  personal  ligado  al  gobierno,  la  Universidad  había  retrocedido  en  el  proceso  científico  que  llevaba.  Los  militares   habían   destruido   laboratorios   y   saqueado   bibliotecas.   Aunque   antes   de   esto   el   campus   había   sido   intervenido   varias   veces,   nunca   la   destrucción   había   llegado   a   tal   punto.   Como   ejemplo   lamentable   del   saqueo   que   sufrió   el   alma   mater,   algunos  sobrevivientes  de  la  época  recuerdan  la  destrucción  de  los  Códices  Mayas  que  la  biblioteca  había  adquirido  por   un  valor  de  70  mil  dólares  (Arratia  A,  2010).     Si  nos  ubicamos  en  el  tiempo,  mientras  ocurría  este  duro  periodo  en  el  país,  en  los  países  industrializados  se  estaban  escandalizando   frente  a  la  salida  a  la  vista  pública  de  estudios  de  investigación  en  el  área  de  la  salud,  con  franca  violación  ética  hacia  las  personas   participando  como  sujetos  de  investigación,  tales  como  el  estudio  de  Sífilis  “Tuskegee”,  Willobrook,  el  del  Hospital  Judío  de  Crónicos,   13 reforzaban  el  impulso  para  que  los  principios  éticos  de  la  investigación  plasmada  en  códigos  y  Declaraciones  como  Núremberg ,  y   Helsinki  (1964)  con  sus  posteriores  revisiones  se  respetaran,  era  intenso  (Brennan  T,  1999).  Hasta  el  punto  que  gobiernos  como  el   estadounidense   conformaran   comisiones   que   trabajaran   sobre   el   tema,   surgiendo   también   el   Reporte   Belmont   (The   National   Commission  for  the  protection  of  humans  subjects  of  Biomedical  and  behavioral  research,  1978).  Si  bien  no  es  una  justificación  en  sí,   los  intereses  académicos  en  El  Salvador  se  encontraban  enfocados  en  otro  punto,  como  era  la  crítica  social  y  política.     La  Universidad  sufre  a  partir  de  1977  un  cierre  mucho  más  largo,  de  casi  cuatro  años.  Muchas  universidades  privadas  con  facultades   de  Medicina  surgieron,  pero  con  déficit  de  docentes,  y  con  sustituciones  ad-­‐hoc,  como  fue  la  contratación  de  licenciados  en  otras   profesiones  sanitarias  y  no  doctores  en  medicina,  para  la  enseñanza  del  área  básica  o  preclínica  del  doctorado  en  medicina.                                                                                                                                       13  Una  versión  en  español  del  Código  de  Núremberg  propuesta  por  el  Observatorio  de  Bioética  y  Derecho  del  Parque  Científico  de  la  Universidad  de   Barcelona  se  encuentra  disponible  en:  http://www.pcb.ub.es/bioeticaidret/archivos/norm/CodigoNuremberg.pdf  Accedido  el  7  de  febrero  de  2015   472 La   Universidad   de   El   Salvador   reinicio   su   actividad   académica   en   un   ámbito   de   clandestinidad   y   restringida   solo   a   “dar   clases”,   fuera   del  campus  universitario,  en  casas  particulares,  durante  esos  años  y  sin  mencionar  también  que  el  presupuesto  le  fue  reducido  de   forma   importante   ya   que   este   proviene   casi   exclusivamente   del   Estado   (Argueta   R,   2011).   El   Estado   trató   de   “desarticular”   la   Universidad   en   su   quehacer   científico,   lo   cual   logro,   no   así,   con   respecto   a   parar   la   critica   que   se   realizaba   hacia   este.   Todo   este   fenómeno  se  desarrollaba  en  un  ambiente  de  caos  social  donde  la  muerte  en  masa  prevalecía,  sin  mencionar  el  riesgo  que  generaba   el  ser  universitario,  de  ser  “matado”  o  “desaparecido”.  En  el  área  de  la  medicina,  la  investigación  para  la  salud  se  vio  fuertemente   afectada   al   parar   su   quehacer,   y   pararon   hasta   el   punto   que   también   se   suspendió   el   requisito   de   realización   de   una   tesis   de   graduación  para  la  obtención  del  título  académico.  La  Revista  Archivos  del  Colegio  Médico,  publicación  oficial  científica  del  gremio   médico  saco  sus  últimos  números  en  1980,  perdiendo  su  categoría  de  estar  indexada  en  Medline.     Una  vez  cesado  el  conflicto  armado  en  El  Salvador  en  1992,  años  después,  a  finales  de  la  década  de  los  años  90,  se  retomaron  las   tesis  de  graduación  para  los  profesionales  sanitarios  de  pregrado  y  postgrados  a  nivel  nacional,  en  el  sector  público  y  en  el  privado,   pero  la  producción  científica  no  resurgía.       Fue   hasta   el   año   2004   que   la   ética   de   la   investigación   comenzó   a   ser   un   tema   de   preocupación   para   las   autoridades   sanitarias,   Ministerio  de  Salud  y  Consejo  Superior  de  Salud  Pública  de  El  Salvador  como  respuesta  frente  a  la  observación  hecha  por  organismos   internacionales   de   salud   de   la   falta   de   existencia   de   entidades   encargadas   de   evaluar   éticamente   los   protocolos   de   investigación.   Esto   ya   lo   habían   “sospechado”   las   autoridades   sanitarias,   porque   si   había   llegaban   solicitudes   de   entidades   internacionales,   de   evaluación   ética   para   desarrollar   protocolos   de   investigación   en   el   país,   y   no   sabían   qué   hacer   con   ellos,   pasándolos   de   mano   en   mano,   hasta   enviarlos   en   ocasiones   al   Comité   de   ética   y   deontología   médica   del   Colegio   Médico   de   El   Salvador.   Por   lo   que   en   el   año   2005,  ambos  rectores  de  la  salud,  fundan  el  Comité  Nacional  de  Ética  de  investigación  para  promover  la  ética  de  la  investigación  a   nivel  nacional  y  llenar  el  vacío  de  ese  ente  evaluador  de  las  propuestas  de  investigación  que  se  querían  realizar  en  el  país  (Ministerio   de  Salud,  2013).  Para  entonces  ya  se  habían  concretado  también  iniciativas  individuales  aisladas  en  dos  distintos  hospitales  escuela   del   sistema   público,   de   tercer   nivel,   de   creación   de   sus   comités   de   ética   de   investigación,   ante   la   necesidad   de   responder   siempre   a   las  ya  mencionadas  iniciativas  internacionales  (Rodríguez  Funes,  MV.,  2010),  pero  también  respondiendo  a  las  iniciativas  locales  de   propuestas,  que  eran  las  tesis  de  graduación  de  los  médicos  especialistas.  Hacemos  énfasis  en  las  iniciativas  internacionales,  porque   sus   investigadores   buscaban   al   ente   evaluador   ético   en   el   país   para   poder   iniciar   sus   proyectos,   mientras   que   de   parte   de   los   investigadores  locales,  no  existía  la  consciencia  de  este  requisito  previo.  No  se  puede  negar  que  habían  esfuerzos  individuales,  que   respondían  más  al  cumplimiento  de  requisitos  académicos,  que  si  bien  en  muchos  de  los  casos  estas  propuestas  no  pasaban  de  ser   recolección   de   estadísticas   básicas,   de   documentar   la   magnitud   de   problemas   a   través   de   prevalencias   e   incidencias   que   luego   dejaban   entrever   problemas   nacionales,   y   no   se   podían   publicar   por   carecer   de   la   evaluación   ética;   y   también   se   escurrían   entre   estos   esfuerzos   algunos   resabios   de   estudios   que   los   diseñaban   como   experimentales   en   sujetos   humanos,   ensayos   clínicos,   inadecuadamente   planificados   y   conducidos   que   violan   el   segundo   principio   ético   de   los   estudios   según   Ezequiel   Emanuel,   de   carecer  de  valor  científico  (Emanuel  E,  2003).  Esta  inadecuación  no  parecía  molestar,  ni  afectar  a  nadie  en  el  país,  ya  que  igual,  nadie   iba   a   leer   o   utilizar   los   resultados.   El   problema   es   que   si   participaban   sujetos   humanos   en   ellos,   como   sujetos   de   estudio,   siendo   estos  “utilizados”  sin  ningún  verdadero  fin  científico.     Estos  dos  comités  institucionales  hospitalarios  ya  creados  previo  el  Nacional  pasaron  en  ese  momento  a  conformar  parte  de  la  Red   de   Ética   de   investigación,   coordinada   por   el   Comité   Nacional.   Esta   red   estableció   comunicación,   educación   e   intercambio   de   473 experiencias  entre  los  distintos  miembros  de  comités,  así  como  para  también  intercambiar  opiniones  de  aspectos  técnicos  y  éticos   de  las  investigaciones  en  salud  (Camp  JW,  Barfield  RC,  Rodriguez  V,  Young  AJ,  Finerman  R,  Caniza  MA,  2009).  Su  ejemplo  promovió  la   creación  de  otros  comités  en  hospitales  similares  donde  se  formaban  especialistas  y  en  dos  universidades  privadas.     El   problema   de   la   ética   de   la   investigación   en   el   país   por   lo   tanto   es   un   problema   complejo   en   el   cual   se   entrecruzan   situaciones   variadas  que  van  desde  la  falta  de  cultura  de  investigación  científica,  sobre  todo  en  el  sector  sanitario  académico  y  de  atención,  que   va  acompañado  del  consiguiente  desconocimiento  de  su  existencia  como  un  requisito  importante  para  su  desarrollo,  hasta  el  habito   o   costumbre   de   los   salvadoreños   al   vivir   en   una   sociedad   violadora   constante   de   los   derechos   humanos,   de   no   reconocer   la   necesidad  de  respetar  a  los  sujetos  que  participan  en  las  investigaciones.       También   tenemos   otro   factor,   y   es   que   la   investigación   científica   en   el   sector   sanitario   ha   sido   considerada   tanto   por   las   universidades  como  por  las  autoridades,  como  una  actividad  “lujosa”,  de  unos  pocos,  y  muy  lejana  al  quehacer  diario  y  a  la  vida  real,   no   siendo   considerada   una   prioridad   para   invertir   en   ella   ni   recursos   humanos   ni   económicos.   Se   le   resta   su   valor   científico,   al   considerarla   un   quehacer   de   personas   “iluminadas”   con   “talento”   y   no   como   una   disciplina   aprendida   y   clave   para   la   toma   de   decisiones.  El  rigor  científico  en  lo  que  se  hace  como  investigación  local  académica  en  las  tesis  de  graduación  es  bajo,  (tamaños  de   muestra  inadecuadamente  calculados,  diseños  forzados  e  inventados,  sin  control  de  sesgos  y  factores  de  confusión,  ni  de  los  errores   aleatorios),   con   débiles   bases   teóricas   que   lo   sustenten   y   desactualizadas   (por   desconocimiento   de   donde   buscar   la   información   científica),   y   esta   producción   es   la   de   mayor   volumen   en   el   país.   Y   esta   deficiencia   se   vuelve   uno   de   los   principales   retos   de   los   comités  de  ética,  quienes  ante  el  poco  rigor  científico  de  los  protocolos  solicitantes,  les  responden  a  los  investigadores  remitiendo   observaciones  a  superar.  En  su  mayoría,  los  investigadores  no  aceptan  las  observaciones  y  toman  la  actitud  de  negación  de  su  error,   tildando   a   los   comités   como   “obstaculizadores”   de   la   investigación,   que   “porque   se   meten   con   la   metodología”   y   terminan   desarrollando   los   protocolos   con   sujetos   humanos   en   instituciones   donde   no   hay   vigilancia   de   lo   que   sucede   o   cuyas   autoridades   desconocen  la  ética  de  la  investigación.       Este  “libertinaje”  en  la  investigación  es  también  permitido  por  las  autoridades,  debido  a  ese  “desprecio”  a  la  investigación  para  la   salud  como  fuente  de  evidencia  científica  para  la  toma  de  decisiones,  lo  cual  se  refleja  en  la  poca  importancia  que  se  le  da  al  tema,  al   hacer   un   nulo   esfuerzo   para   conformar   el   Sistema   Nacional   de   Salud   y   el   marco   regulatorio   para   la   investigación   para   la   salud.   Hechos  concretos,  se  inaugura  en  el  año  2011  un  Instituto  Nacional  de  la  Salud  (INS)  que  no  tiene  como  función  ser  el  ente  rector  de   la   investigación,   o   regularla;   o   que   hay   un   Nuevo   Conacyt   que   cuando   desarrolla   las   líneas   prioritarias,   solo   dice   que   hacer   investigación  en  salud  es  necesario  pero  hasta  allí  propone.  El  INS  solo  realiza  investigación  intramuros,  con  fondos  internacionales  y   asesores  internacionales.       Lo   que   ocurre   en   el   área   académica   es   todavía   más   interesante.   Muchos   de   los   profesores   universitarios   que   los   designan   para   orientar   en   el   desarrollo   de   las   tesis   de   graduación   a   los   alumnos   de   pregrado   y   postgrado   desconocen   no   solo   los   principios   científicos  de  ella,  sino  también  los  principios  éticos,  proyectando  hacer  “estudios  de  investigación”  en  un  cronograma  cerrado  de   tres  meses  desde  el  planteamiento  de  la  pregunta  hasta  la  presentación  del  informe  final,  sin  dar  espacio  a  la  evaluación  ética,  la   cual   tratan   de   rodear   y   “escapársele”   por   muchos   medios.   Y   es   así   como   a   10   años   de   la   implementación   del   Comité   Nacional,   tenemos   datos   como   que   el   100%   de   las   tesis   de   pregrado   del   doctorado   en   medicina   de   la   Universidad   de   El   Salvador,   y   de   los   postgrados   de   maestrías   sanitarias,   son   realizados   sin   evaluación   ética   por   un   comité   adecuadamente   conformado,   y   los   474 consentimientos  informados  son  un  párrafo  donde  el  que  firma  asume  la  responsabilidad  de  lo  que  le  suceda  y  no  una  muestra  de   su   autonomía;   que   el   Comité   Nacional   se   dedica   a   analizar   y   evaluar   en   su   mayoría   protocolos   de   laboratorios   farmacéuticos   internacionales  u  organismos  internacionales  a  quienes  si  les  exigen  evaluación  ética,  u  otros  protocolos  con  financiamientos  cuyos   patrocinadores   en   su   deseo   de   publicar   los   resultados,   solicitan   evaluación   ética.   Los   comités   de   los   hospitales   y   un   par   de   universidades  privadas,  evalúan  los  protocolos  de  las  tesis  de  graduación  de  los  especialistas  en  medicina  y  algún  que  otro  médico   que   conoce   sobre   el   cómo   hacer   investigación   confiable.   Pero   bien   podemos   estimar,   que   más   del   50%   de   la   producción   investigativa  en  el  país,  todavía  se  realiza  sin  evaluación  ética  y  sin  el  cumplimiento  de  los  principios  éticos,  por  lo  que  también  sus   resultados   nunca   se   dan   a   conocer   dentro   ni   fuera   del   país.   Las   publicaciones   salvadoreñas   a   nivel   internacional   en   revistas   indexadas  son  por  consiguiente,  bien  escasas  y  en  su  mayoría,  apoyadas  por  equipos  internacionales.  Serán  pocos  los  médicos  que   conocen,   reciben   y   se   certifican   en   las   Buenas   Prácticas   Clínicas,   siendo   estos   en   su   mayoría,   capacitados   por   la   industria   farmacéutica  internacional,  que  van  a  ser  contratados  como  reclutadores  de  dichos  estudios  los  que  lo  hacen.       Pero   eso   no   es   todo,   también   se   da   el   caso   de   estudios   realizados   por   instituciones   académicas   extranjeras   que   se   apoyan   en   personal  médico  salvadoreño  que  como  desconocen  de  los  procesos  de  investigación,  desarrollan  los  estudios  solo  con  la  evaluación   ética  en  sus  países  de  origen,  obviando  la  evaluación  ética  de  sus  protocolos  por  la  contraparte  salvadoreña,  violando  con  esto  la   tercera   Pauta   de   las   Pautas   Éticas   Internacionales   CIOMS   (OMS,   2015),   que   dice:   “La   organización   patrocinadora   externa   y   los   investigadores   individuales   debieran   someter   el   protocolo   de   investigación   para   la   evaluación   ética   y   científica   en   el   país   de   la   organización   patrocinadora.   Los   estándares   éticos   aplicados   no   debieran   ser   menos   exigentes   que   los   establecidos   para   la   investigación   realizada   en   ese   país.   Las   autoridades   de   salud   del   país   anfitrión   y   el   comité   de   evaluación   ética   nacional   o   local   debieran   garantizar   que   la   investigación   propuesta   corresponda   a   las   necesidades   y   prioridades   de   salud   del   país   anfitrión   y   que   cumpla   con   los   estándares   éticos   necesarios”,   como   por   ejemplo   un   estudio   realizado   por   una   Universidad   española,   que   quería   demostrar  el  impacto  del  gen  Y  español  en  la  población  salvadoreña  y  el  DNA  de  muchos  salvadoreños  salió  del  país  sin  que  ninguna   entidad  ética  del  país  conociera  sobre  ello  (Lovo-­‐Gómez  J,  Blanco-­‐Verea  A,  Lareu  MV,  Brión  M,  Carracedo  A,  2007).       El  escenario  en  el  país  con  respecto  a  la  ética  de  la  investigación  propone  muchos  retos:  enseñar  a  respetar  primero  el  papel  que   juega   la   investigación   para   la   salud   como   fortalecedora   de   los   sistemas   de   atención   sanitaria,   reconocer   la   delicadeza   de   sus   aspectos   éticos   y   científicos,   concientizar   a   las   autoridades   de   la   necesidad   de   crear   marcos   regulatorios   que   protejan   su   funcionamiento  y  respeto,  introducir  en  el  ámbito  universitario  académico  el  concepto  del  respeto  a  dichos  aspectos  científicos  y   éticos  y  al  médico  y  otros  profesionales  sanitarios  y  de  la  existencia  de  marcos  normativos  internacionales,  de  los  cuales  el  país  es   signatario.  Un  reto  en  realidad  que  exige  mucha  capacitación  sobre  el  tema  para  los  miembros  de  los  comités  de  ética  existentes,   pero  sobre  todo  energía  y  seriedad  para  promover  la  ética  de  la  investigación  como  un  pilar  importante  en  la  construcción  de  un   sistema  sanitario  más  justo  y  eficiente  para  la  población  salvadoreña.       Reflexiones   La  vulnerabilidad  del  sistema  de  investigación  y  la  falta  de  coherencia  entre  el  desarrollo  de  investigación  que  atienda  las  prioridades   de   país   son   una   preocupación   compartida   en   la   región.   Los   países   de   económica   periférica   tienen   sistemas   de   salud   con   característica   de   baja   respuesta   a   la   demanda   de   servicios   de   salud,   y   por   lo   tanto,   una   demanda   insatisfecha.   Estas   condiciones   son   el  preámbulo  para  que  las  ofertas  de  servicios  a  través  de  los  protocolos  de  investigación  puedan  generar  un  efecto  seductor  que  en   general   traslada   a   los   usuarios   de   los   servicios   públicos   a   los   sitios   de   investigación   de   estudios   multicentricos   e   internacionales   475 (Macklin   R,   2004).   El   papel   de   los   CEI   sucede   en   contextos   diversos   donde   la   frontera   de   la   vulnerabilidad   del   sujeto   de   experimentación   reposa   en   manos   de   quienes   en   primera   instancia   avalan   los   protocolos   desde   un   enfoque   ético.   Puesto   que   como   se   ha   expuesto   en   los   dos   contextos   de   Guatemala   y   El   Salvador,   aun   cuando   existe   instancia   de   regulación   estas   no   tienen   los   medios  para  hacer  efectivo  el  cumplimiento  de  las  normas.       Cabe   realzar   la   responsabilidad   del   rol   que   tienen   los   miembros   de   los   comités   de   ética   en   investigación   que   va   más   allá   de   la   responsabilidad   que   el   Estado   tiene,   dado   que   el   juego   de   intereses   económicos   cifra   en   la   región   el   avance   de   las   normas.   Claramente   se   está   frente   a   un   escenario   donde   posiblemente   el   ahínco   por   hacer   el   bien,   como   ser   miembro   de   un   comité   de   ética   en  investigación,  sea  el  último  bastión  por  reivindicar  los  derechos  humanos  y  el  respecto  por  la  dignidad  de  los  más  desposeídos  en   la  sociedad,  quienes  en  países  de  economía  periférica  en  general  son  a  quienes  se  les  vulnera  por  su  condición  de  desigualdad  social   y  económica.     Agradecimiento:   a   la   Dra.   Patricia   Sorokin,   por   su   colaboración   en   la   lectura   del   documento   preliminar   y   sugerencia   para   unir   esfuerzos  de  un  trabajo  en  colaboración.       Referencias  bibliográficas   Aleman   L.   La   Lucha   por   la   investigación   científica.   Boletín   El   Universitario.   Disponible   en   http://www2.ues.edu.sv/content/el-­‐universitario-­‐ 17?page=5.  Accedido  el  7  de  febrero  de  2015.     AMM.   Declaración   de   Helsinki   de   la   Asociación   Médica   Mundial   Recomendaciones   para   guiar   a   los   médicos   en   la   investigación   biomédica   en   personas,  2013.  Adoptada  Disponible  en:  http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/. 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régimen   legal   vigente   en   el   país   en   donde   se   desarrollará   la   misma.   Podríamos   identificar   la   intervención   de   distintos   agentes:   1)   Investigador   con   conocimiento   en   la   materia;   2)   Laboratorios   o   patrocinantes   con   proyectos   de   innovación   cuyo   interés   no   se   agota   en   el   desarrollo   de   una   terapia   innovadora   sino   que   además   busca   la   inserción   de   nuevas   drogas   en   el   mercado;   3)   Pacientes   o   sujetos   reclutados,   muchos   de   ellos   vulnerables.   Un   acto   como   el   desarrollo   de   una   investigación   supone   elementos   objetivos   identificados   en   los   riesgos,   beneficios,   potencialidad   de   daños   provenientes   de   los   mismos   procedimientos  o  de  las  drogas  a  ser  probadas  y  elementos  subjetivos  en  los  cuales  pesa  la  responsabilidad  profesional  de  los   investigadores,   la   diligencia,   el   deber   de   cuidado,   y   una   relación   de   causalidad   entre   el   desarrollo   de   la   investigación   y   las   consecuencias  beneficiosas  o  perjudiciales  de  la  misma.     Los   derechos   y   obligaciones   que   genera   el   desarrollo   de   una   investigación   implica   pactar   entre   Institución,   Laboratorio   e   Investigador   un   convenio   en   el   cual   no   solo   se   tengan   en   cuenta   los   intereses   comerciales,   las   invenciones   y   los   derechos   intelectuales   sino   la   forma   en   la   cual   serán   protegidos   los   participantes   y   cómo   aquellos   principios   éticos   reconocidos   por   instrumentos  internacionales  o  por  las  mismas  normas  locales,  serán  respetados  en  el  desarrollo  del  protocolo.     En  el  proceso  de  investigación  el  paciente  recibe  información  a  través  del  Consentimiento  Informado,  entre  la  cual  identificamos   los   posibles   riesgos,   beneficios,   consecuencias   dañosas   y   las   obligaciones   de   reparación   de   dichos   daños.   Debe   existir   en   principio   una   correspondencia   entre   las   promesas   brindadas   al   paciente   en   el   proceso   de   Consentimiento   Informado   y   las   cláusulas  contractuales,  especialmente  en  relación  a  quién  se  hará  cargo  de  responder  frente  al  paciente  por  aquello  que  se  le   garantizó  en  el  formulario  de  consentimiento,  quién  asume  las  obligaciones  por  lo  prometido  al  participante.  Por  otro  lado  el   mismo   paciente   no   participa   como   firmante   del   contrato   y   su   vínculo   con   el   protocolo   ocurre   a   través   del   Consentimiento   Informado  (incluyendo  a  la  institución),  sin  posibilidad  de  negociación  alguna.     La  relación  entre  el  investigador  y  la  Institución  dependerá  del  tipo  de  contrato  laboral  (relación  de  dependencia,  locación  de   servicios,   etc.)   y   el   vínculo   entre   institución-­‐investigador   y   patrocinante   lo   es   a   través   del   Contrato   de   Investigación   Clínica   en   el   cual   se   pactan   derechos   y   obligaciones   que   afectan   a   los   derechos   y   obligaciones   asumidas   ante   el   paciente   a   través   del   Consentimiento  Informado.  Obsérvese  que  todo  el  proceso  de  consentimiento  escrito  es  brindado  por  el  mismo  investigador  y   no  por  el  patrocinante.  En  todo  caso  el  Investigador  asume  ante  el  patrocinante  la  obligación  de  solicitar  el  consentimiento  del   paciente  pero  no  podemos  concluir  que  el  Consentimiento  sea  un  contrato  que  vincule  al  paciente  con  el  patrocinante.     Es   por   ello   que   resulta   fundamental   el   rol   del   Comité   de   Ética   como   representante   de   los   derechos   del   participante   al   momento   de  evaluar  un  contrato  de  investigación  clínica.  La  propuesta  que  desarrollaremos  está  vinculada  a  cuál  es  el  rol  del  Comité  de   Ética  y  cuáles  son  los  aspectos  a  evaluar  de  un  contrato  dentro  del  marco  deliberativo  del  Comité.   478 Obligaciones  contractuales  y  Consentimiento  Informado   Es   de   destacar   que   las   obligaciones   contractuales   vinculan   y   someten   a   quienes   firman   el   contrato.   Para   la   ley   argentina,   el   contrato  es  ley  para  las  partes  (art.  1197  C  Civil  vigente)  y  son  terceros  aquellas  personas  que  no  han  participado  en  la  firma  del   mismo   ni   por   si   ni   por   medio   de   representantes.   ¿Cómo   puede   entonces   salvaguardarse   los   derechos   de   los   pacientes   en   un   contrato   que   el   mismo   no   suscribe?   El   paciente   o   sujeto   participante   no   es   parte   de   contrato   o   convenio   alguno,   debiendo   reflejarse   los   derechos,   garantías   y   obligaciones   informadas   a   través   del   formulario   de   Consentimiento   Informado.   En   el   convenio   entre   patrocinante-­‐institución-­‐investigador   se   garantizará   un   efectivo   cumplimiento   con   clara   asignación   de   responsabilidad  acerca  de  las  partes  que  deben  responder  por  cada  acto  vinculado  al  proyecto  de  investigación.       Por  otro  lado,  el  Consentimiento  Informado  cconstituye  un  acto  voluntario.  No  es  un  acto  de  negociación  entre  el  paciente,  el   investigador,   institución   y   patrocinante.   Influye   en   el   contenido   del   contrato   por   las   garantías   exigidas   por   parte   del   marco   regulatorio.     Dado   el   rol   central   en   asegurar   conducción   ética   del   estudio,   el   Comité   de   Ética   está   muy   bien   posicionado   para   asegurar   consistencia  entre  acuerdos-­‐protocolo-­‐consentimiento,  en  los  siguientes  aspectos:     • • • Que  las  promesas  y  garantías  a  los  pacientes  estén  respaldadas.   Las  promesas  del  Consentimiento  Informado  recaen  sobre  la  institución.   Comunicar  a  los  sujetos  los  posibles  “límites”  a  las  promesas.       Por  otra  parte,  el  nuevo  Código  Civil  y  Comercial  de  la  Nación  Argentina,  establece  y  legitima  claramente  el  rol  evaluador  del   Comité  de  Ética  en  su  artículo  58,  indicando  que  la  investigación  médica  en  seres  humanos  mediante  intervenciones,  tales  como   tratamientos,   métodos   de   prevención,   pruebas   diagnósticas   o   predictivas,   cuya   eficacia   o   seguridad   no   están   comprobadas   científicamente,  solo  puede  ser  realizada  si  se  cumple  con  los  siguientes  requisitos:     a.  Describir  claramente  el  proyecto  y  el  método  que  se  aplicará  en  un  protocolo  de  investigación;     b.  Ser  realizada  por  personas  con  la  formación  y  calificaciones  científicas  y  profesionales  apropiadas;     c.  Contar  con  la  aprobación  previa  de  un  comité  acreditado  de  evaluación  de  ética  en  la  investigación;     d.  Contar  con  la  autorización  previa  del  organismo  público  correspondiente;     e.  Estar  fundamentada  en  una  cuidadosa  comparación  de  los  riesgos  y  las  cargas  en  relación  con  los  beneficios  previsibles   que  representan  para  las  personas  que  participan  en  la  investigación  y  para  otras  personas  afectadas  por  el  tema  que  se   investiga;     f.  Contar  con  el  consentimiento  previo,  libre,  escrito,  informado  y  específico  de  la  persona  que  participa  en  la  investigación,   a   quien   se   le   debe   explicar,   en   términos   comprensibles,   los   objetivos   y   la   metodología   de   la   investigación,   sus   riesgos   y   posibles  beneficios;  dicho  consentimiento  es  revocable;     g.   No   implicar   para   el   participante   riesgos   y   molestias   desproporcionados   en   relación   con   los   beneficios   que   se   espera   obtener  de  la  investigación;     h.  Resguardar  la  intimidad  de  la  persona  que  participa  en  la  investigación  y  la  confidencialidad  de  su  información  personal;   i.  Asegurar  que  la  participación  de  los  sujetos  de  la  investigación  no  les  resulte  onerosa  a  estos  y  que  tengan  acceso  a  la   atención   médica   apropiada   en   caso   de   eventos   adversos   relacionados   con   la   investigación,   la   que   debe   estar   disponible   cuando  sea  requerida;     j.   Asegurar   a   los   participantes   de   la   investigación   la   disponibilidad   y   accesibilidad   a   los   tratamientos   que   la   investigación   haya  demostrado  beneficiosos.     Si   observamos   detenidamente   cada   uno   de   estos   requisitos,   los   mismos   suponen   una   obligación   contractual   pactada   con   el   patrocinante  que  debe  ser  objeto  de  revisión  por  parte  del  Comité  de  Ética.     La  evaluación  del  contrato  por  parte  del  Comité  de  Ética   Como   características   del   contrato,   al   menos   para   la   ley   argentina,   podemos   concluir   que   se   trata   de   un   contrato   innominado   ya   que   no   posee   un   régimen   legal   especifico   ni   establecido   en   la   ley   civil.   Posee   características   análogas   a   locación   de   obra   (ya   que   479 el  objeto  es  la  realización  y  finalización  de  un  protocolo  con  lo  cual  se  disuelve  el  vínculo  entre  Investigador  y  Patrocinante)  y  a  la   locación   de   servicios   (principalmente   por   evaluar   las   características   del   investigador   principal   como   parte   del   contrato).   Es   asimismo  un  contrato  privado  pero  con  cláusulas  de  orden  público  sujetas  a  un  marco  regulatorio  especifico  y  corresponde  la   instancia   de   negociación   a   Investigador,   Institución   y   Patrocinante.   Por   otra   parte   es   uno   de   los   pocos   contratos   que   posee   consecuencias   éticas   sobre   personas   ajenas   a   la   celebración   del   mismo   y   esta   es   una   característica   poco   frecuente   en   los   contratos.  La  dimensión  ética  es  introducida  por  el  debido  respeto  a  declaraciones  internacionales,  de  organismos  profesionales,   que  protegen  los  Derechos  Humanos  de  los  pacientes  al  igual  que  esbozan  los  principios  éticos  a  los  cuales  debe  ajustarse  toda   investigación  en  humanos.     En   Argentina,   tanto   la   Disposición   6677   de   ANMAT   como   la   Resolución   1480   del   Ministerio   de   Salud   de   la   Nación   indican   la   necesidad  de  que  exista  un  acuerdo  contractual  sujeto  a  revisión  por  parte  del  Comité  de  Ética.       En  líneas  generales,  dichas  normas  indican  que  el  acuerdo  contractual  y  financiero  debería  contemplar  pautas  obligatorias  para   el  desarrollo  de  la  investigación,  que  el  mismo  sea  aprobado  por  parte  del  Comité  de  Ética,  la  responsabilidad  de  información  del   investigador,  la  responsabilidad  del  patrocinante  por  el  producto  y  la  minimización  de  riesgos:  cobertura,  información,  vigilancia,   suspensión  del  protocolo.       El   Comité   de   Ética   debe   notificarse   de   los   aspectos   contractuales   vinculados   a   la   seguridad   de   pacientes,   sin   embargo   no   es   una   instancia   de   negociación,   siendo   uno   de   los   principales   ejes   en   su   evaluación   la   correspondencia   entre   Consentimiento   Informado  y  contrato.     Indica   la   Resolución   1480   del   Ministerio   de   Salud   de   la   Nación:   En   los   ensayos   clínicos   patrocinados   por   una   compañía   farmacéutica  u  otra  comercial,  el  CEI  debe  verificar  que  el  acuerdo  o  contrato  entre  investigador,  institución  y  patrocinador:   (a)  no  incluye  cláusulas  que  limiten  o  parezcan  limitar  los  derechos  de  los  participantes;   (b)  no  presenta  inconsistencias  con  la  información  que  se  proveerá  a  los  participantes  ni  exige  acciones  que  se  oponen  a  los   requisitos  éticos  del  CEI;   (c)   establece   que   los   costos   del   ensayo,   incluyendo   tratamientos   y   procedimientos   del   estudio   y   cobertura   completa   en   caso  de  daño  derivado  de  estos,  serán  cubiertos  por  el  patrocinador;   (d)   explicita   que   la   institución   y   los   investigadores   permanecerán   indemnes   en   cualquier   caso   de   reclamo   por   daños   causados   por   la   participación   en   el   ensayo,   en   las   responsabilidades   que   le   competen   al   patrocinador   y   que,   en   caso   de   conflicto  entre  las  partes,  estos  se  dirimirán  en  tribunales  locales  con  respecto  a  los  centros  de  investigación;   (e)  el  patrocinador  cuenta  con  un  seguro  o  garantía  sujeto  a  la  legislación  argentina;   (f)  el  presupuesto  contempla  de  manera  realista  todos  los  costos  del  ensayo,  de  manera  tal  que  garantice  su  realización  y   que  los  pagos  para  el  investigador  y  su  equipo  sean  proporcionales  a  la  tarea  y  no  constituyan  un  incentivo  indebido  para   incurrir  en  falta  éticas.     Es  decir,  esta  guía  vigente  en  Argentina  indica  la  evaluación  mínima  que  debe  realizar  un  Comité  de  Ética  en  relación  al  Contrato.   Más  allá  de  esta  norma,  estos  aspectos  deberían  ser  tomados  en  cuenta  por  parte  del  Comité:   1) Partes   firmantes.   No   solo   la   incorporación   del   Patrocinante   (o   CRO)   y   la   Institución   sino   del   investigador   principal   ya   que   debe  asumir  ante  la  Institución  y  el  patrocinante  o  CRO.  La  designación  del  investigador  principal  por  contrato  obedece  a  un   respeto  por  las  garantías  de  idoneidad  que  implica  el  ejercicio  de  la  actividad  experimental  de  acuerdo  con  los  lineamientos   éticos   internacionales.   La   idoneidad   implica   el   cumplimiento   del   deber   de   seguridad   y   actuar   con   conocimiento   en   la   materia  (la  impericia  es  un  supuesto  de  responsabilidad  profesional).  No  incluir  al  investigador  dentro  del  contrato  podría   contravenir  principios  básicos  de  la  contratación  civil  (efecto  de  los  contratos  solo  entre  las  partes).  Incluir  al  investigador   implica  asignar  responsabilidades  en  el  ejercicio  profesional.   480 2) La  Responsabilidad  del  tratamiento  médico  como  parte  de  las  obligaciones  contractuales.  Una  de  las  referencias  éticas  es  La   Pauta   19   del   Consejo   de   las   Organizaciones   Internacionales   de   las   Ciencias   Médicas   (CIOMS)   la   cual   establece   que   los   investigadores   debieran   garantizar   que   los   sujetos   de   investigación   que   sufran   algún   perjuicio   como   resultado   de   su   participación   en   una   investigación   tengan   derecho   a   tratamiento   médico   gratuito   por   tal   perjuicio   y     apoyo   económico   o   de   otro   tipo   que   pueda   compensarlos   equitativamente   por   cualquier   menoscabo,   discapacidad   o   minusvalía   resultante.   Tal   pauta  debe  interpretarse  con  la  pauta  21,  la  cual  indica  que  los  patrocinadores  externos  tienen  la  obligación  de  garantizar  la   disponibilidad  de:  servicios  para  la  atención  de  salud  esenciales  para  la  segura  conducción  de  la  investigación;  tratamiento   para  los  sujetos  que  sufran  daño  como  consecuencia  de  las  intervenciones  en  estudio  y  servicios  que  sean  parte  necesaria   del   compromiso   del   patrocinador   de   realizar   una   intervención   beneficiosa   o   poner   razonablemente   a   disposición   de   la   población  o  comunidad  participante  del  proyecto  el  producto  beneficioso  desarrollado  como  resultado  de  la  investigación.   3) Deberes  contractuales  de  información.  El  deber  de  información  es  una  garantía  en  la  seguridad  de  los  pacientes  ya  que  la   existencia   de   una   nueva   información   que   permita   acceder   a   un   conocimiento   de   los   riesgos   de   la   investigación   actúa   en   resguardo   de   los   pacientes   y   en   respeto   de   la   autonomía   de   los   sujetos,   quienes   pueden   optar   por   un   retiro   del   consentimiento.   Se   deben   comprometer   a   no   revelar   la   información   confidencial   y   a   utilizarla   solo   con   el   propósito   del   Estudio.  La  confidencialidad  no  se  aplica  a  la  información  que  sea  de  dominio  público  o  cuando  hubiere  requerimiento  de  la   autoridad  pública  competente.  Reportar  los  eventos  adversos  serios  e  inesperados  en  forma  inmediata  al  Patrocinador,  al   Comité  de  Ética  registrado  y  acreditado  y  a  la  Institución.   4) Permiso   de   auditorías.   Debe   permitirse   que   el   Patrocinador   o   sus   agentes   autorizados   o   cualquier   autoridad   sanitaria   provincial,  nacional  o  internacional,  pueda  acceder  al  proceso  de  investigación  para  verificar  el  cuidado  de  los  derechos  de   los  pacientes,  entre  otros  aspectos.   5) La   responsabilidad   por   costos.   La   gratuidad   del   protocolo   de   investigación   tanto   para   el   participante   como   para   la   comunidad  en  general  implica  una  asunción  de  costos  directos  por  parte  del  patrocinante,  los  cuales  incluyen  los  gastos  por   la  droga  del  estudio,  los  procedimientos  y  los  generados  por  las  posibles  consecuencias  para  la  salud  de  los  participantes.   Así   quedan   contemplados:   a)   Los   gastos   originados   por   los   eventos   adversos   relacionados   con   el   estudio   que   estuvieran   previstos   en   el   protocolo   o   en   el   manual   del   investigador   del   producto   de   investigación.   b)   Los   gastos   originados   por   los   eventos  adversos  relacionados  e  inesperados  resultado  de  la  administración  del  producto  de  la  investigación.  c)  Los  gastos   originados   por   un   evento   adverso   consecuencia   directa   de   la   realización   de   un   procedimiento   específico.   d)   Los   daños   y   perjuicios  causados  a  pacientes  o  terceros.  Asimismo  el  patrocinador  no  será  responsable:  a)  De  los  gastos  originados  por   daños   que   resulten   de   procedimientos   que   se   aparten   del   protocolo   específico   o   del   manual   del   investigador   o   incumplimientos   de   la   institución   de   sus   obligaciones   asumidas.   b)   De   los   gastos   originados   por   una   inadecuada   administración   del   producto   de   investigación   ni   de   los   daños   resultados   de   la   omisión,   imprudencia   o   negligencia   del   investigador  e  incumplimientos  por  parte  de  la  institución.  Tampoco  responde  por  los  daños  causados  por  mala  praxis  del   investigador  (supuestos  de  negligencia,  imprudencia,  impericia  e  inobservancia  de  los  deberes  que  correspondan),  ni  por  los   causados  por  culpa  del  paciente  o  del  sujeto  reclutado,  ni  por  daños  causados  por  terceros  a  la  investigación  o  contrato  de   investigación   6) Seguros.   Como   principio   protector   y   de   garantía   a   los   pacientes,   es   común   que   el   marco   regulatorio   vigente   en   cada   estado   solicite   la   obligación   de   contratar   un   seguro   por   parte   del   patrocinador.   La   existencia   de   responsabilidad   profesional   asumida  por  contrato  implica  una  posible  garantía  de  respuesta  frente  a  eventos  o  daños  causados.  El  contrato  de  seguro  es   una   forma   de   garantía   y   puede   abarcar   tanto   al   sponsor   como   al   investigador.   La   garantía   o   el   seguro   es   parte   de   las   obligaciones   que   verificará   el   Comité   de   Ética.   El   patrocinador   se   obliga   a   contratar   un   seguro   de   responsabilidad   civil,   ensayos  clínicos  que  brinde  cobertura  al  investigador,  la  institución,  ante  eventuales  reclamos  por  los  daños  y  perjuicios  que   pueda  generar  el  desarrollo  del  estudio.     481 7) Rescisión.  a)  El  patrocinador  debe  suspender  el  proceso  de  desarrollo  debido  a  nuevos  hallazgos  que  afectan  la  seguridad  de   los   pacientes,   siendo   una   obligación   ética   y   contractual   cuya   vigencia   debe   ser   exigida   por   parte   del   Comité   de   Ética.   El   investigador  informará  al  patrocinador  los  hallazgos  que  afecten  la  seguridad  e  hicieran  necesaria  la  rescisión  del  contrato.   Pueden  existir  cláusulas  vinculadas  a  la  rescisión  por  alguna  infracción  al  contrato  por  parte  del  investigador  que  pudiese   afectar   la   seguridad   de   los   pacientes   o   la   aceptabilidad   de   los   resultados   del   estudio.   Un   dilema   en   particular   plantea   la   posible  rescisión  unilateral  sin  causa  o  bien  por  motivos  administrativos.  En  estos  supuestos  el  Comité  puede  exigir  que  se   incluya   la   obligación   de   que   el   paciente   sea   informado   sobre   los   motivos   y   que   sea   planteada   la   rescisión   con   suficiente   antelación  para  convenir  la  forma  más  adecuada  para  retirar  a  los  pacientes  del  protocolo  y  que  ello  no  genere  daños  a  la   salud  de  los  mismos.   A  manera  de  conclusiones   La  complejidad  de  un  protocolo  de  investigación,  muchas  veces  asociada  a  la  ecuación  riesgos-­‐beneficios  y  a  la  debida  garantía   de   seguridad   hacia   los   pacientes,   genera   la   necesidad   de   una   evaluación   pormenorizada   de   los   contratos   por   parte   de   los   Comités  ya  que,  precisamente,  es  una  de  las  herramientas  con  las  que  cuenta  para  el  cumplimiento  y  respeto  de  los  principios   éticos  aplicables  en  la  materia.  El  análisis  y  la  evaluación  deberían  extenderse  también  a  una  somera  estimación  de  la  suficiencia   de   los   recursos   económicos   que   brindara   el   protocolo   tanto   en   relación   a   los   costos   directos   como   indirectos,   en   beneficio   de   la   comunidad  hospitalaria  o  de  la  institución.       Sin  perjuicio  de  las  disposiciones  legales  vigentes  en  cada  país,  las  cláusulas  usuales  que  se  estilan  en  los  contratos  suponen  un   análisis  por  parte  de  los  Comités  que  podrían  centrarse  en  las  siguientes  cláusulas  tipo:   • • • • • • • • • • • • • • • • Partes:   incluyendo   al   investigador   y   a   la   posible   representante   del   patrocinante   bajo   la   figura   de   la   CRO   u   OIC   (organización  de  investigación  por  contrato).   Descripción  del  estudio.   Obligaciones  del  investigador  e  institución  en  cuanto  a  buenas  prácticas  clínicas,  habilitaciones,  informes  de  eventos,   manejo  del  producto.   Compensaciones   y   pagos:   overhead   o   costo   indirecto   estimado   en   relación   a   los   gastos   institucionales   no   determinables,  prácticas  según  presupuesto  escrito,  pagos  por  apertura  de  sitio.   Personal/instalaciones:   lo   cual   implica   una   mayor   seguridad   para   el   paciente   por   la   idoneidad   del   equipo   de   investigación  y  las  medidas  de  seguridad  en  caso  de  eventos  adversos.   Informes   entre   las   partes:   especialmente   aquellos  que  afecten  a  la  seguridad  de  los  pacientes,  que  puedan  modificar   la   relación  riesgos-­‐beneficios  y  la  decisión  del  paciente  de  seguir  participando.   Publicaciones:  no  solo  en  relación  a  la  autoría  sino  en  relación  a  la  confidencialidad  de  los  participantes.   Información  confidencial:  según  índole  de  la  misma  y  régimen  legal.   Validez,  Rescisión:  interpretación  y  garantías.   Cláusulas   de   indemnidad:   con   particular   cuidado   de   exigir   cartas   o   convenios   por   separado,   firmados   por   el   patrocinante,   si   el   contrato   es   firmado   por   una   CRO   que   no   otorga   indemnidad   por   los   daños   a   cargo   del   patrocinante.   Asimismo  debe  existir  una  cláusula  de  indemnidad  desde  el  Investigador,  la  Institución  hacia  el  Patrocinante/CRO.   Propiedad  Intelectual.   Ley  aplicable:  por  lo  general  la  vigente  en  el  centro  de  investigación.     Seguros.   Discordancias:   debiendo   prevalecer   el   protocolo   en   los   aspectos   científicos   y   el   contrato   en   relación   a   los   aspectos   administrativos  y  financieros.   Idioma  prevalente:  especialmente  en  contratos  bilingües,  la  exigencia  de  la  prevalencia  del  idioma  local.   Jurisdicción:  convenientemente  pactada  en  los  Tribunales  locales  en  relación  al  centro  de  investigación.     ¿Es  posible  que  la  firma  de  un  contrato  fracase  por  la  no  aprobación  del  Comité  de  Ética?  Como  bien  lo  establece  la  Resolución   1480  del  Ministerio  de  Salud,  vigente  en  Argentina,  el  contrato  no  puede  contrariar  los  criterios  éticos  del  Comité  y  este  aspecto   482 es  incumbencia  especialmente  reservada  al  mismo.  Es  por  ello  que  el  conocimiento  previo  de  los  procedimientos  operativos,  la   posible   evaluación   de   contratos   marco   o   modelos   consensuados   con   el   Comité,   pueden   ser   una   solución   para   evitar   posibles   desacuerdos  con  el  patrocinante,  ya  que  la  función  de  un  Comité  es  evaluar  el  posible  desarrollo  de  la  investigación,  pero  acorde   a   un   procedimiento   respetuoso   del   marco   legal   vigente,   a   los   principios   éticos   aplicables   y   los   Derechos   Humanos   de   los   pacientes.   .   483 LA  PROTECCIÓN  DE  DATOS  Y  EL  FORMULARIO  DE   CONSENTIMIENTO  INFORMADO  EN  EL  MARCO  DE  LAS   INVESTIGACIONES  CLÍNICAS     Ana  Laura  Pinto   Líder  Regional  de  Calidad.  Productos  Roche  S.A.Q.e  I.,  Argentina   Contacto:  [email protected]   María  del  Rosario  Moreno   Abogada  a  cargo  del  Departamento  Jurídico  y  de  Gestión  Operativa  de  la  Dirección  Nacional  de  Protección  de   Datos  Personales  del  Ministerio  de  Justicia  y  Derechos  Humanos,  Argentina   Contacto:  [email protected]   La   Ley   Nº   25.326  de  Protección  de  Datos  Personales,  regula  la   protección   integral   de   los   datos   personales   asentados   en  bases   de   datos  u  otros  medios  técnicos  de  tratamiento  de  datos,  sean  estos  públicos  o  privados,  para  garantizar  el  derecho  al  honor  y  a  la   intimidad   de   las   personas,   así   como   el   acceso   a   la   información   que   sobre   las   mismas   se   registre,   de   conformidad   a   lo   establecido   en   el  artículo  43,  tercer  párrafo  de  la  Constitución  Nacional.     En  el  marco  de  esta  ley,  los  datos  relativos  a  la  salud  son  considerados  “datos  sensibles”,  mereciendo  una  mayor  protección  legal  por   tratarse   de   datos   cuya   divulgación   en   el   ámbito   social   puede   dar   lugar   a   conductas   discriminatorias   y   por   su   potencialidad   para   causar  perjuicios  al  titular  de  los  datos,  fundamentalmente  en  los  mercados  laboral  y  de  seguros.     Una  cuestión  básica  a  considerar  es  la  relativa  a  la  recolección  de  los  datos  sensibles.  Si  bien  se  aplican  los  mismos  principios  que   rigen  la  recolección  de  datos  en  general,  la  regla  es  que  ninguna  persona  estará  obligada  a  proporcionar  datos  sensibles.     Al  recolectar  datos  personales  siempre  debe  informarse  al  titular  en  forma  clara  y  expresa  sobre  la  finalidad  para  la  cual  los  datos   serán  utilizados  y  quiénes  son  sus  destinatarios;  la  existencia  del  banco  de  datos,  su  domicilio  y  responsable;  el  carácter  obligatorio  o   facultativo  de  las  respuestas;  las  consecuencias  de  proporcionar  o  no  los  datos  y  la  posibilidad  del  interesado  de  ejercer  los  derechos   de  acceso,  rectificación  y  supresión.       Legalmente,  las  personas  autorizadas  para  efectuar  el  tratamiento  de  los  datos  de  salud  son  los  establecimientos  sanitarios  públicos   o   privados   y   los   profesionales   vinculados   a   las   ciencias   de   la   salud,   quienes   pueden   recolectar   y   tratar   los   datos   personales   relativos   a  la  salud  física  o  mental  de  los  pacientes  que  acudan  a  los   mismos  o  que  estén  o  hubieran  estado  bajo  tratamiento  de  aquellos,   respetando  los  principios  del  secreto  profesional.     Existen   también   otros   supuestos,   tales   como   el   tratamiento   que   resulta   obligatorio   para   cumplir   con   la   normativa   laboral   en   su   relación  con  temas  de  salud  (como  estudios  preocupacionales,  controles  de  inasistencias  por  enfermedad  de  los  trabajadores)  o  la   Ley   Nº   23.798   (SIDA),   que   prohíbe   individualizar   a   las   personas   a   través   de   fichas   o   registros,   los   que   deberán   llevarse   en   forma   codificada;   y,   por   supuesto,   los   casos   de   fuerza   mayor,   como   aquellos   en   que   el   interesado   no   puede   dar   su   consentimiento   y   es   imprescindible  el  tratamiento  de  sus  datos  de  salud  (por  ejemplo  exámenes  a  la  víctima  de  un  accidente).   484 En   todos   los   casos   y   con   más   recelo   aún   en   materia   de   datos   sensibles,   quienes   accedan   a   la   información   deberán   respetar   el   deber   de  confidencialidad  exigido  por  la  citada  normativa,  que  atañe  a  toda  persona  que  intervenga  en  el  tratamiento  de  datos  personales,   deber  del  que  sólo  podrá  el  obligado  liberarse  por  resolución  judicial  o  si  mediaren  razones  fundadas  relativas  a  la  seguridad  pública,   la  defensa  nacional  o  la  salud  pública,  como  por  ejemplo  conflicto  armado,  epidemias,  etc.     En   materia   de   investigaciones   clínicas,   lo   expresado   precedentemente,   nos   lleva   necesariamente   a   hablar   del   Consentimiento   Informado  (CI).     Desde  un  punto  de  vista  médico  el  CI  es  la  declaración  de  voluntad  de  un  sujeto  libre  y  capaz  respecto  de  una  propuesta  médica   relativa  a  la  aplicación  de  un  procedimiento  diagnóstico  o  terapéutico  en  tanto  no  medie  una  situación  de  urgencia.     Es  un  instituto  que  reviste  especial  trascendencia  en  el  ámbito  de  las  investigaciones  clínicas,  farmacológicas  y  farmacogenéticas,  y   su  exigencia  es  demostrativa  del  respeto  por  la  autonomía  y  el  derecho  de  las  personas  a  disponer  del  propio  cuerpo.     La  Ley  Nº  25.326  alude  al  CI  no  solamente  en  el  contexto  de  los  datos  relativos  a  la  salud,  sino  respecto  de  todos  los  casos  en  los  que   se  requiere  el  consentimiento  de  una  persona  para  el  tratamiento  de  sus  datos  personales,  siendo  esta  la  posibilidad  de  manifestar   su  voluntad,  permitiendo  ejercer  el  denominado  derecho  a  la  autodeterminación  informativa,  esto  es,  a  elegir  el  nivel  de  protección   que  cada  persona  quiere  dar  a  la  información  a  ella  referida.     Al   respecto,   la   Ley   Nº   25.326   señala   que   el   tratamiento   de   datos   personales   es   ilícito   cuando   el   titular   no   hubiere   prestado   su   consentimiento  libre,  expreso  e  informado.     Esta  cualidad  del  consentimiento  se  encuentra  definida  en  el  Decreto  N°  1558/01,  reglamentario  de  la  Ley  N°  25.326,  según  el  cual  el   CI  es   el   que   está   precedido   de   una   explicación,   al   titular   de   los   datos,   en   forma   adecuada   a   su   nivel   social   y   cultural,   de   la   siguiente  información:  finalidad  para  la  que  serán  tratados;  existencia  del  archivo,  registro  o  banco  de  datos;  el  carácter   obligatorio   o   facultativo   de   las   respuestas   al   cuestionario   que   se   le   proponga,   en   especial   en   cuanto   a   los   datos   sensibles;   las  consecuencias  de  proporcionar  los  datos,  de  la  negativa  a  hacerlo  o  de  la  inexactitud  de  los  mismos;  la  posibilidad  del   interesado  de  ejercer  los  derechos  de  acceso,  rectificación  y  supresión  de  los  datos.     Por   su   parte,   la   normativa   especial   que   regula   el   Régimen   de   Buenas   Prácticas   de   Investigación   en   Estudios   de   Farmacología   Clínica,   la  Disposición  de  la  Administración  Nacional  de  Medicamentos,  Alimentos  y  Tecnología  Médica  (ANMAT)  Nº  6677/10,  en  lo  que  aquí   estamos  tratando  exige:   • • • Que   los   investigadores   obtengan   un   CI   libre   y   voluntario   de   los   potenciales  participantes   o   de   sus   representantes,   antes   de   su  incorporación  en  el  estudio.     Que   se   proteja   la   confidencialidad   de   la   información   y   la   identidad   de   los   participantes.   Siendo   los   establecimientos   sanitarios  públicos  o  privados  y  los  profesionales  vinculados  a  las  ciencias  de  la  salud  quienes  pueden  recolectar  y  tratar  los   datos   personales   relativos   a   la   salud   física   o   mental   de   sus   pacientes   respetando   el   principio   del   secreto   profesional,   entendemos  que  esta  figura  alcanza  para  asegurar  la  confidencialidad  de  los  pacientes.   Que   se   deje   constancia   de   que   la   participación   en   la   investigación   es   voluntaria   y   que   la   persona   puede   rehusarse   a   participar  o  abandonarla  en  cualquier  momento,  sin  tener  que  expresar  las  razones  de  su  decisión  y  sin  ninguna  pérdida  de   beneficios  a  los  que  tiene  derecho.   485 • • • Si  bien  esto  parece  obvio,  es  una  forma  más  de  que  el  paciente  se  sienta  seguro  al  prestar  su  consentimiento.  La  normativa   de  protección  de  datos  personales  también  dispone  que  el  consentimiento  dado  para  el  tratamiento  de  datos  personales   puede  ser  revocado  en  cualquier  tiempo,  revocación  que  no  tiene  efectos  retroactivos.  Ello  implica  que  los  profesionales   intervinientes   en   un   estudio   o   investigación   clínica   o   farmacológica   podrán   hacer   uso   de   toda   la   información   recopilada   hasta  ese  momento,  guardando  obviamente  las  normas  de  confidencialidad  pertinentes.   Que   conste   que   sus   datos   de   identificación   se   mantendrán   en   forma   confidencial,   aún   en   caso   de   publicación   de   los   resultados  de  la  investigación,  según  la  Ley  Nº  25.326.   Que   se   garanticen   los   derechos   de   la   persona   como   participante   de   una   investigación,   incluyendo   el   acceso   y   derecho   a   disponer  de  su  información  relacionada  con  el  estudio.     La  Ley  Nº  25.326  garantiza  al  titular  de  los  datos,  con  la  sola  acreditación  de  su  identidad,  el  denominado  derecho  de  acceso,  esto  es   el  derecho  a  solicitar  y  obtener  información  de  sus  datos  personales,  así  como  también  el  derecho  de  rectificar,  actualizar,  suprimir  y   someter  a  confidencialidad  los  datos  de  que  es  titular.     Al  respecto,  en  los  Formularios  de  CI  se  plantea  a  veces  un  caso  que  ha  merecido  objeciones:     Hay   cláusulas   que   expresan   que   el   voluntario   acepta   que   no   se   le   brindará   determinada   información   médica   relacionada   con   el   estudio   en   la   etapa   denominada   “ciego”,   esto   es   aquella   que   debe   ser   mantenida   en   secreto   durante   el   estudio   para   evitar   parcialidades  (por  ejemplo,  si  está  recibiendo  droga  o  placebo).       Si   bien   son   claras   las   razones   que   desde   el   punto   de   vista   médico   o   investigativo   avalan   una   cláusula   como   la   mencionada,   la   misma   resulta  observable  en  términos  de  la  legislación  de  protección  de  datos  personales,  atento  que  esta  garantiza  el  derecho  de  acceso   del   titular   en   una   norma   que   conforme   lo   dispuesto   en   el   artículo   44   del   mismo   cuerpo   legal   es   de   orden   público   y   por   ende   no   disponible  por  las  partes.     A  mayor  abundamiento,  cabe  mencionar  que  la  utilización  de  placebo  está  circunscripta  a  situaciones  muy  particulares,  donde  no   existe   alternativa   terapéutica   para   una   determinada   patología,   donde   el   diseño   de   un   estudio   comparativo   contra   el   mejor   tratamiento  disponible  no  es  viable  o  donde  la  patología  del  paciente  lo  permite,  debido  a  que  se  trata  de   enfermedades  no  graves  y   donde  la  utilización  del  placebo  no  implica  ni  un  riesgo,  ni  pone  en  peligro  la  seguridad  del  paciente.       Actualmente   la   aprobación   de   un   estudio   diseñado   contra   placebo   solo   ocurrirá   en   casos   como   los   antes   mencionados,   donde   la   realización   de   la   investigación   pueda   implicar   un   alto   beneficio   para   los   pacientes   participantes   del   ensayo.   Por   tratarse   indudablemente   de   un   tema   que   ha   generado   debate,   las   normas   europeas   sobre   protección   de   datos   personales,   cuyos   lineamientos  sigue  nuestra  legislación,  ya  le  han  dado  solución.     Así,  la  Decisión  de  la  Comisión  Europea  2000/520/CE  (26  de  julio  de  2000)  dictada  con  arreglo  a  la  Directiva  95/46/CE  del  Parlamento   Europeo  y  del  Consejo,  contiene  una  serie  de  criterios  aplicables  a  las  preguntas  más  frecuentes.  Esta  normativa  no  es  obligatoria   para  nuestro  país.     Entre  esas  preguntas  frecuentes,  en  el  punto  14.5  se  dice:   Muchas  veces,  para  garantizar  la  objetividad  de  los  ensayos  clínicos,  se  priva  a  los  participantes  y,  con  frecuencia,  también   a   los   investigadores,   de   la   información   sobre   el   tratamiento.   Este   proceder   podría   poner   en   peligro   la   validez   de   los   486 estudios  de  investigación  y  de  sus  resultados.  ¿Tendrán  los  participantes  en  este  tipo  de  ensayos  clínicos  (denominados   "experimentos  a  ciegas")  acceso  a  los  datos  sobre  su  tratamiento  durante  el  ensayo?     La  respuesta  correspondiente  señala:   No,  no  deberá  proporcionarse  este  acceso  a  los  participantes  si  se  les  explicó  tal  restricción  cuando  se  unieron  al  ensayo  y   si  la  revelación  de  la  información  puede  poner  en  peligro  la  integridad  de  la  investigación.  Consentir  la  participación  en  los   ensayos   dentro   de   estas   condiciones   constituye   un   modo   razonable   de   renunciar   al   derecho   de   acceso.   Tras   la   conclusión   del  ensayo  y  el  análisis  de  los  resultados,  los  participantes  tendrán  acceso  a  sus  datos  si  lo  solicitan.  En  primer  lugar,  se   dirigirán  al  médico  o  profesional  sanitario  de  quien  recibieron  tratamiento  en  el  marco  del  ensayo  clínico  y,  en  segundo   lugar,  a  la  empresa  patrocinadora.     • Que   el   patrocinador   establezca   los   procedimientos   apropiados   para   la   obtención   y   el   registro   de   los   datos   clínicos   de   los   participantes,  incluyendo  el  sistema  de  codificación  que  permitirá  preservar  la  confidencialidad  de  su  identidad.       Conforme  lo  dispuesto  en  la  Ley  N°  25.326  (artículo  7º),  los  datos  sensibles  y  entre  ellos  los  relativos  a  la  salud,  pueden  ser  objeto  de   tratamiento  con  finalidades  estadísticas  o  científicas  cuando  no  puedan  ser  identificados  sus  titulares.   La  ley  define  la  disociación  como  todo  tratamiento  de  datos  personales  efectuado  de  manera  que  la  información  obtenida  no  pueda   asociarse  a  persona  determinada  o  determinable.     También  la  Ley  Nº  25.326  (artículo  28)  dispone  que  sus  normas  no  se  aplican,  entre  otros  casos,  a  las  investigaciones  científicas  o   médicas,  en  la  medida  en  que  los  datos  recogidos  no  puedan  atribuirse  a  una  persona  determinada  o  determinable.  Ello  significa  que   si  la  información  se  encuentra  disociada,  no  pudiendo  atribuirse  a  persona  determinada  o  determinable,  no  será  considerada  como   un  “dato  personal”  susceptible  de  protección  e  incluido  en  las  disposiciones  de  la  Ley  Nº  25.326.       Atento   que   en   materia   de   tratamiento   de   datos   relativos   a   la   salud   no   en   todas   las   etapas   pueden   aplicarse   procedimientos   de   disociación,   cabe   la   protección   legal   contenida   en   los   preceptos   de   la   Ley   Nº   25.326,   en   todos   aquellos   períodos   en   que   sea   necesario  preservarlos,  es  decir  cuando  no  sea  posible  la  aplicación  de  procedimientos  de  disociación,  a  través  de  la  aplicación  de   estrictas  normas  de  confidencialidad.     En  cumplimiento  de  las  normas  citadas,  el  formulario  de  CI  recabado  para  la  realización  de  investigaciones  clínicas  deberá  expresar   la   forma   en   que   se   protegerá   la   información   que   identifica   directamente   al   paciente.   Al   respecto,   cabe   señalar   que   cuando   los   protocolos   de   investigación   son   diseñados   se   prevé   cuál   va   a   ser   el   método   que   se   utilizará   para   el   sesgado   de   la   información   sensible,  como  por  ejemplo  la  identidad  del  paciente.  En  estos  casos  se  utilizan  distintas  alternativas:  la  asignación  de  un  número  de   código   único   que   solo   podrá   relacionarse   con   el   estudio   principal   a   través   de   una   clave   creada   por   el   Patrocinador   mediante   un   archivo  computarizado;  o  la  utilización  de  iniciales,  la  que  será  válida  en  tanto  y  en  cuanto  no  permitan  una  fácil  identificación  del   titular;  o  la  combinación  de  iniciales  y  fechas  de  nacimiento;  o  la  utilización  de  códigos  numéricos  y  alfanuméricos.  En  algunos  casos   se   utilizan   códigos   de   barra   para   poder   transferir   la   información   a   fuentes   internacionales,   por   ejemplo,   pero   preservando   la   identidad  de  los  pacientes  que  están  participando  en  las  investigaciones.       Esta  situación  se  repite  no  solo  respecto  de  la  transferencia  de  datos  sino  que  también  en  el  caso  de  ser  necesario  enviar  a  países   extranjeros   muestras   de   sangre,   biopsias,   etc.   En   estos   casos,   la   identificación   de   dicho   material   sufre   la   misma   disociación   antes   mencionada.   487   En   consecuencia,   los   formularios   de   CI   que   se   elaboren   en   el   marco   de   las   investigaciones   clínicas   deberán   tener   en   cuenta   lo   dispuesto  en  ambas  normativas.     Por  todo  lo  antes  detallado,  es  que  cuando  nos  referimos  al  CI  en  investigación  clínica  estamos  considerando  todo  un  “Proceso  de   Toma  de  Consentimiento”  y  no  la  mera  firma  de  un  documento.  El  paciente  junto  al  testigo  tienen  que  haber  podido  comprender  la   información   que   se   les   ha   brindado,   y   requieren   tener   el   espacio   y   tiempo   suficiente   para   aclarar   sus   dudas   y   definir   libre   y   voluntariamente  su  deseo  de  participar  en  un  determinado  ensayo  clínico.       El  testigo  juega  un  papel  relevante  en  dicho  proceso,  por  lo  que  el  mismo  debe  ser  preferentemente  una  persona  de  suma  confianza   para   el   paciente   (familiar,   amigo,   médico   de   cabecera).   La   elección   del   testigo   por   parte   del   paciente   puede   ser   conflictiva   en   determinadas   situaciones,   por   ejemplo   en   las   investigaciones   en   VIH,   donde   muchas   veces   el   entorno   más   íntimo   del   paciente   desconoce  su  patología.  En  estos  casos  la  figura  del  testigo  podría  estar  representada  por  otro  paciente  con  la  misma  patología.  El   testigo  deberá  estar  presente  a  lo  largo  de  todo  el  proceso  de  toma  de  CI  y  deberá  firmar  el  formulario  de  CI  junto  con  el  paciente  y   el  investigador,  a  fin  de  documentar  que  el  proceso  se  ha  llevado  a  cabo  correctamente.       El  formulario  de  CI  es  uno  de  los  documentos  esenciales  más  relevantes  en  cualquier  proyecto  de  investigación.  Es  por  esto  que  el   mismo   atraviesa   varias   etapas   de   revisión   y   evaluación.   Por   un   lado   tiene   que   ser   evaluado   por   el   investigador,   quien   será   el   responsable   de   administrarle   dicho   formulario   y   la   información   contenida   en   el   mismo   al   paciente.   En   una   segunda   instancia   el   consentimiento  es  evaluado  por  un  comité  de  ética  independiente,  quien  determinará  si  los  tres  principios  básicos  de  la  bioética  se   han  cumplido:  autonomía,  justicia  y  beneficencia.       Luego   de   haber   sido   aprobado   dicho   documento   es   evaluado   por   la   Dirección   Nacional   de   Protección   de   Datos   Personales,   quien   se   centrará  en  la  revisión  de  los  aspectos  legales  vinculados  a  la  confidencialidad  de  los  datos  del  paciente,  en  particular  las  sesiones  de   información  relativa  a  la  salud  del  voluntario  (paciente  o  sano)  y  en  su  caso,  las  transferencias  internacionales  que  de  esta  se  hagan,   teniendo  en  consideración  que  generalmente  son  extranjeros  los  laboratorios  que  efectúan  investigaciones  clínicas.       Asimismo  es  importante  respetar  el  principio  de  calidad  de  los  datos  personales,  el  que  implica  la  recolección  de  datos  adecuados,   pertinentes   y   no   excesivos   en   relación   al   ámbito   y   finalidad   para   la   que   fueron   recogidos;   de   datos   exactos   y   actualizables,   almacenados   de   modo   que   el   titular   pueda   ejercer   el   derecho   de   acceso   y   que   sean   destruidos   cuando   hayan   dejado   de   ser   necesarios  o  pertinentes  para  los  fines  para  los  cuales  fueron  recolectados.     Para   garantizar   la   calidad   de   los   datos   que   se   recolectan   a   lo   largo   de   una   investigación   clínica,   es   que   existen   distintas   instancias   de   control.  Por  un  lado  los  patrocinadores  realizan  visitas  de  monitoreo  con  una  periodicidad  pautada  según  el  diseño  del  protocolo;   dichas  visitas  tienen  por  finalidad  garantizar  el  control  de  calidad  de  todos  los  datos  que  están  siendo  recolectados.  Por  otro  lado   existen  las  auditorias  que  también  son  realizadas  por  el  patrocinador  donde  el  fin  es  el  aseguramiento  de  la  calidad  de  los  datos,  el   seguimiento   del   protocolo,   de   los   procedimientos   propios   del   patrocinador   y   de   los   lineamientos   locales   e   internacionales   que   rigen   la  investigación  clínica.     488 Otra  instancia  de  control  son  los  monitoreos  éticos,  llevados  a  cabo  por  los  Comités  de  Ética.  Tienen  como  finalidad  contribuir  a  la   calidad  y  consistencia  de  la  revisión  ética  de  la  investigación  biomédica.  Para  tal  fin,  los  Comités  establecen  un  procedimiento  para  el   seguimiento   ético   del   estudio   para   el   cual   la   emitido   una   opinión   favorable.   Dicho   procedimiento   queda   documentado   en   el   plan   de   monitoreo   que   el   comité   diseña   para   ese   estudio.   Entre   otros   aspectos   evaluados   durante   el   monitoreo   ético,   el   consentimiento   toma   un   papel   relevante.   Los   miembros   del   Comité   realizando   el   monitoreo,   no   solo   revisarán   los   consentimientos   firmados   archivados   en   el   centro   de   investigación,   sino   que   podrán   citar   a   sujetos   de   investigación   y   testigos   para   realizarles   entrevistas   y   evaluar  los  aspectos  éticos  del  estudio.       Y  por  último  el  documento  es  sometido  a  la  ANMAT  para  su  evaluación,  la  que  centrará  su  revisión  en  cuestiones  metodológicas  y  de   diseño  de  cada  estudio  clínico  en  particular.         Por  otro  lado  los  distintos  entes  reguladores,  como  por  ejemplo  la  Food  and  Drug  Administration:  de  Estados  Unidos  (FDA,  por  su   sigla   en   inglés,   que   podría   traducirse   al   español   como   Agencia   de   Alimentos   y   Medicamentos   o     Agencia  de  Drogas  y  Alimentos),  la  EMEA  (Agencia  Europea  de  Medicamentos)  o  en  nuestro  país  la  antes  mencionada  ANMAT,  que   conducen   inspecciones   que   no   solo   tienen   por   objetivo   garantizar   la   calidad   de   los   datos,   sino   principalmente   verificar   la   seguridad,   integridad  y  derechos  de  los  pacientes.         A  lo  largo  de  una  investigación  clínica  pueden  surgir  actualizaciones  de  seguridad,  respecto  al  perfil  de  la  droga  bajo  investigación,   que  implique  que  el  sujeto  en  investigación  tome  conocimiento  de  dicha  información  a  la  brevedad  y  si  así  lo  desea  manifieste  su   interés  de  seguir  participando.  Ante  esta  situación  es  responsabilidad  del  patrocinador  proveer  de  nueva  y  relevante  información  de   seguridad   a   los   investigadores   para   que   los   mismo   pueden   transmitirla   a   los   sujetos.   Estas   situaciones   suelen   requerir   lo   que   se   denomina,   enmienda   al   CI,   que   debe   ser   sometido   a   todas   las   instancias   de   evaluación   y   eventual   aprobación   mencionadas   previamente.  Dado  que  el  proceso  de  generación  de  una  enmienda  demora  tiempo,  y  el  sujeto  debe  tomar  conocimiento  de  esta   información   de   seguridad   de   forma   urgente,   la   documentación   de   este   proceso   donde   el   investigador   comparte   esta   información   con  el  sujeto  queda  documentada  en  la  historia  clínica,  y  una  vez  aprobada  la  enmienda  al   CI  el  mismo  vuelve  a  pasar  por  el  proceso   de  toma  de  consentimiento  que  culmina  con  las  firmas  de  todas  las  partes.       Referencias  bibliográficas   República   Argentina.   Ministerio   de   Salud.   Secretaria   de   Políticas,   Regulación   e   Institutos   ANMAT   Disposición   6677   (2010)  [en   línea].   Disponible   en:   http://www.anmat.gov.ar/Comunicados/Dispo_6677-­‐10.pdf     República   Argentina.   Ley   Nº   23.798   de   SIDA   (1990).   [en   línea].   Disponible   en:   <http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/0-­‐ 4999/199/norma.htm>     República   Argentina.   Ley   Nº   25.326   de   Protección   de   los   Datos   Personales   (2000).   [en   línea].   Disponible   en:   <http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/60000-­‐64999/64790/norma.htm>     Moreno   M.   del   R,   Pinto   AL.   El   consentimiento   informado   en   el   marco   de   las   investigaciones   clínicas   y   la   aplicación   de   de   normas   de   confidencialidad.   En   P.   Sorokin   (Coord.)   Número   Especial   de   Jurisprudencia   Argentina   sobre   Derechos   personalísimos,   VIH/sida   y   prensa   escrita.   Buenos  Aires:  LexisNexis,  I(8),  2008:  79-­‐82.     489 MONITOREO  ÉTICO  BUENOS  AIRES.  RESULTADOS  DE  LAS   ENTREVISTAS  Y  DILEMAS  ENCONTRADOS   Adriana  Grosman   Traductora  técnico-­‐científica.  Coordinadora  Investigación  Clínica  Comité  de  Revisión     Institucional  Hospital  Británico.  Contacto:  [email protected]     Federico  Bottaro   Médico  Clínico.  Jefe  de  la  Emergencia.  Coordinador  Comité  de  Revisión  Institucional     Hospital  Británico.  Contacto:  [email protected]     Gonzalo  Fleire   Médico  Clínico.  Miembro  evaluador  del  Comité  de  Revisión  Institucional     Hospital  Británico.  Contacto:  [email protected]     Victoria  Restano   Licenciada  en  Nutrición.  Miembro  de  la  Comunidad   Hospital  Británico  de  Buenos  Aires.  Contacto:  [email protected]     Valeria  Benardoni   Licenciada  en  enfermería.  Asistente  Comité  de  Revisión  Institucional     Hospital  Británico.  Contacto:  [email protected]     Juan  Carlos  Barreira   Médico  Reumatólogo.  Jefe  de  Departamento   Docencia  e  Investigación  Hospital  Británico.  Miembro  del  Comité  de   Revisión  Institucional  Hospital  Británico.  [email protected]   De  acuerdo  con  las  regulaciones  vigentes  en  Argentina  y  en  Capital  Federal,  Buenos  Aires  (Disp.  6677/10  y  Ley  3301/09  CABA),  el   CEI  (Comité  de  Ética  en  Investigación)  debe  realizar  monitoreo  ético  de  todos  los  estudios  de  farmacología  clínica  al  menos  una   vez   al   año,   o   según   el   grado   de   riesgo,   para   asegurarse   que   se   cumplan   los   requisitos   éticos   aplicables,   supervisando   permanentemente   el   balance   de   riesgos   y   beneficios.   Asimismo,   internacionalmente,   las   Buenas   Prácticas   Clínicas   (BPC)   expresan   en   el   punto   3.1.4  que   el   CEI   deberá   realizar   el   seguimiento   de   cada   ensayo   en   marcha   con   una   periodicidad   proporcional  al  riesgo  al  que  se  exponen  los  sujetos  del  estudio.  Este  seguimiento  será  al  menos  anual.     Existe   una   gran   coincidencia   de   actividades   entre   el   monitoreo   de   los   estudios   de   investigación   realizado   por   la   industria   farmacéutica  y  el  realizado  por  un  CEI.  Sin  embargo,  tal  vez  se  diferencien  en  el  enfoque  con  el  que  conducen  la  supervisión.     El   monitoreo   de   la   industria   está   básicamente   dirigido   a   que   se   haya   cumplido   con   el   protocolo   (inclusión,   procedimientos),   que   se  respeten  las  regulaciones  vigentes,  que  los  datos  obtenidos  sean  veraces  y  estén  documentados,  y  fundamentalmente,  que  la   investigación  proporcione  datos  evaluables.  El  monitoreo  ético  del  CEI  está  destinado  a  reforzar  el  conocimiento  del  sujeto  con   respecto   a   sus   derechos,   conocer   riesgos   no   anticipados,   apoyar   a   la   resolución   de   problemas,   verificar   el   cumplimiento   de   regulaciones,   supervisar   el   balance   riesgo/beneficio   durante   el   estudio,   con   el   objetivo   principal   de   proteger   los   derechos   de   los   sujetos.     El   CEI   del   Hospital   Británico,   CRIHB   (Comité   de   Revisión   Institucional   del   Hospital   Británico)   decide   la   prioridad   de   dicho   monitoreo  ético  considerando  los  siguientes  criterios  para  su  decisión:  nivel  de  riesgo  del  estudio,  nuevas  drogas  o  dispositivos   en  investigación,  estudios  con  poblaciones  vulnerables,  estudios  con  miembros  del  equipo  poco  experto,  estudios  sin  historia  de   investigación  en  el  establecimiento,  selección  al  azar  o  según  plan  de  monitoreo,  quejas  de  pacientes,  quejas  de  personal  del       490 sitio,  estudios  en  que  puedan  verse  afectados  los  derechos  y  bienestar  de  los  sujetos  en  investigación,  número  importante  de   desvíos  presentados  al  CEI,  precediendo  auditorías  o  inspecciones  en  apoyo  del  centro  o  a  solicitud  del  investigador.     Las  herramientas  utilizadas  para  realizar  dicho  monitoreo  son  entrevista  a  los  sujetos,  revisión  de  los  documentos  del  estudio  y   del   proceso   de   consentimiento,   pedido   de   información   para   renovación   anual,   o   informes   periódicos,   Informes   del   CIMD   (DSMB),   evaluación   presencial   de   la   toma   del   consentimiento,   reunión   del   Investigador   con   el   CEI   o   combinación   de   las   anteriores.     Discusión  y  resultados   Es   nuestra   intención   enfocarnos   en   los   resultados   obtenidos   de   las   entrevistas   a   sujetos   realizadas   y   mencionar   ejemplos   de   dilemas  éticos  que  se  nos  han  presentado  como  el  resultado  del  proceso  de  monitoreo  por  parte  del  CEI.  Veinticuatro  sujetos   (24)   de   distintos   investigadores   fueron   entrevistados   por   dos   miembros   del   comité,   a   quienes   se   les   hicieron   preguntas   en   relación   al   proceso   de   obtención   del   consentimiento   informado   y   a   su   conocimiento   de   las   características   del   estudio,   responsabilidades,  y  posibles  contactos.     Un   100%   comprendió   que   su   participación   era   voluntaria,   y   que   podían   retirarse   del   estudio   en   cualquier   momento.   Un   porcentaje  menor  (58%)  comprendía  que  sus  datos  eran  confidenciales.  Solo  un  40%  comprendía  que  contaban  con  un  seguro   en  caso  de  contingencias  relacionadas  con  la  investigación.  Ninguno  conocía  de  la  existencia  y  la  posibilidad  de  contactar  al  CEI   (CRIHB)  o  ANMAT  (Agencia  Regulatoria  Argentina)  en  relación  con  sus  derechos  o  por  consultas  pertinentes.     Acción  Tomada   En   todos   los   casos,   se   hicieron   devoluciones   a   los   investigadores   con   puntos   a   reforzar   en   relación   a   la   toma   de   consentimiento   en   sus   poblaciones   de   pacientes.   Estas   observaciones   podrían   ser   extrapolables   al   resto   de   la   comunidad   que   realiza   investigación  clínica.  Se  interpreta  que  es  tarea  del  comité  colaborar  con  el  aumento  de  la  comprensión  por  parte  de  los  sujetos   de  los  temas  pertinentes  a  las  investigaciones,  reforzando  la  labor  de  los  investigadores  participantes  mediante  la  devolución  de   los  resultados  obtenidos  en  las  entrevistas  a  sujetos  realizadas,  para  una  mejora  continua  del  proceso.   Dilemas  Éticos     A  partir  de  las  entrevistas  conducidas,  y  de  otras  actividades  de  monitoreo  ético,  se  suscitan  conflictos  que  deben  discutirse  en   el  contexto  del  CEI  para  tomar  las  medidas  pertinentes.  A  continuación,  citamos  algunos  ejemplos.     Embarazo   En  un  estudio  de  un  nuevo  anti-­‐convulsivante,  el  investigador  informa  sobre  el  embarazo  de  una  de  sus  pacientes.  La  droga  y  su   comparador   son   potencialmente   teratogénicos.   El   consentimiento   aprobado   por   el   CEI   y   adecuadamente   firmado,   decía   claramente   que   la   paciente   debía   utilizar   métodos   anticonceptivos.   También   ello   estaba   correctamente   documentado   en   la   historia  clínica.  Se  le  pide  al  investigador  su  asistencia  a  una  reunión  del  CEI  para  discutir  el  caso  y  sus  posibles  implicancias.  Al   tiempo  de  nacer,  nos  informa  que  el  bebé  tiene  diversas  malformaciones  que  motivan  su  internación  hospitalaria.  Se  solicita  al   investigador  que  informe  esto  como  un  EAS,  según  establecido  en  protocolo.  El  investigador  concurre  a  una  nueva  reunión  del   CEI,  se  solicitan  estudios  genéticos  con  apoyo  del  patrocinador.  Surge  como  nueva  información  que  el  padre  tiene  familiares  con   malformaciones  genéticas.  Los   estudios   revelan   que   no   hay   una   correlación   entre   la   droga   y   las   anomalías   genéticas.  Se  anuncia       491 una   inspección   de   la   FDA.   La   inspección   de   la   FDA   encuentra   que   el   sitio   actúa   según   lineamientos   de   BPC,   sin   hallazgos.   Se   recibe   inspección   de   ANMAT   y   del   CEC   GCBA.   Se   continúa   con   informes   trimestrales   hasta   el   año,   y   luego   cuatrimestrales.   Estos   informes  son  remitidos  al  CEC  GCBA.     Se  hace  una  auditoría  del  centro  con  recomendaciones  sobre  medidas  preventivas  y  correctivas  a  tomar.   El  CEI  solicita  al  investigador,  el  seguimiento  trimestral  de  la  embarazada  hasta  el  nacimiento  del  bebé.   • • ¿De  quién  es  la  responsabilidad  si  se  produce  un  embarazo?   ¿Qué  puede  hacer  el  comité  para  contribuir  a  que  esto  no  ocurra?     Internación  por  Evento  Adverso  Serio   Durante   una   entrevista   de   monitoreo   ético,   el   sujeto   participante   del   HB   menciona   que   ha   estado   internado   en   el   centro   de   salud  próximo  a  su  domicilio  por  un  dolor  de  pecho  agudo.  El  entrevistador  consulta  al  sujeto  la  razón  de  no  haberse  internado   en  el  HB,  donde  se  conducen  los  procedimientos  del  estudio.  El  sujeto  responde  que  el  investigador  le  aconseja  acudir  al  lugar   más  próximo.  Al  consultarle  al  investigador,  el  dice  que  priorizó  la  urgencia  del  caso,  no  puede  definir  a  priori  si  el  evento  está   relacionado  con  el  estudio,  y  por  otra  parte,  que  no  puede  hacerse  cargo  de  la  internación  y  costearlo  personalmente  sin  saber   que  será  cubierto  por  el  patrocinador.   • ¿Cuál  debe  ser  la  postura  del  CEI?   Provisión  de  droga  post-­‐estudio   Se  detecta  en  la  entrevista  de  monitoreo  ético  que  el  sujeto  no  sabe  qué  pasará  con  respecto  a  la  droga  de  estudio  cuando  este   finalice.  No  se  sabe  al  iniciar  el  estudio  y  muchas  veces  tampoco  al  momento  de  su  finalización  si  los  resultados  con  una  nueva   droga  han  demostrado  su  superioridad.  Sin  embargo,  la  responsabilidad  del  CEI  es  que  el  sujeto  continúe  recibiendo  el  mejor   tratamiento  conocido  al  finalizar  el  estudio   ¿Qué  puede  hacer  el  CEI  para  apoyar  al  sujeto  en  este  tema?     Atención  médica   • En  una  entrevista  de  un  estudio  cardiológico,  el  sujeto  menciona  que  cumple  con  sus  responsabilidades  del  estudio  con  respecto   a  visitas/estudios  de  protocolo.  Cuando  el  sujeto  consulta  con  el  investigador  sobre  su  patología  neumonológica  de  base,  él  le   responde   que   debe   acudir   a   su   control   regular   con   el   neumonólogo   y   clínico.   El   sujeto   siente   que   su   carga   de   visitas   es   demasiado  pesada  como  para  realizar  otras  consultas,  y  que  igualmente  es  controlado  en  el  protocolo.   • •  ¿Debería  el  investigador  ocuparse  de  toda  la  atención  del  sujeto,  o  es  correcta  la  indicación  del  investigador?   ¿Cuál  debe  ser  la  actitud  del  CEI?   Conclusión   El  CEI  verifica  el  cumplimiento  de  las  pautas  éticas  y  regulatorias  de  los  estudios  al  menos  una  vez  al  año.  Tiene  como  objetivo   resguardar  los  derechos  de  los  sujetos.  Puede  utilizar  una  variedad  de  recursos:  entrevistas,  auditorías,  solicitud  de  información,   presenciar   toma   consentimiento,   reunión   con   investigador   o   combinación   de   ellas.   Se   presentan   conflictos   y   dilemas   que   deben   ser  analizados  por  el  CEI  caso  por  caso.     En  conjunto,  el  monitoreo  ético,  las  recomendaciones  a  investigadores  resultantes  del  mismo,  la  ayuda  brindada  a  los  sujetos  y   los  conflictos  que  se  presentan  y  discuten  en  el  seno  del  comité,  permiten  un  enriquecimiento  del  proceso  de  investigación,  que   debemos  fomentar.       492 Referencias  bibliográficas   Asociación  Médica  Mundial.  Declaración  de  Helsinki  2013.  Disponible  en:  http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/     Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS).  Guías  Operacionales  para  Comités  de  Ética  que  Evalúan  Investigaciones  Biomédicas.  Ginebra,  2000.       Consejo  de  Organizaciones  Internacionales  de  las  Ciencias  Médicas  (CIOMS)  Pautas  éticas  internacionales  para  la  investigación  médica  en  seres   humanos.  Ginebra,  2002.     ANMAT.  Administración  Nacional  de  Medicamentos,  Alimentos  y  Tecnología.  Disposición  6677/  2010.  Régimen  de  Buena  Práctica  Clínica  para   el  Estudio  de  Farmacología  Clínica.     Ministerio  de  Salud  de  la  Nación.  Resolución  1480/  2011.  Guía  para  Investigaciones  con  Seres  Humanos.     Ley  3301  de  la  Ciudad  de  Buenos  Aires,  2009.  Protección  de  Derechos  de  Sujetos  en  Investigaciones  en  Salud.