Historia Clinica desarrollada

Historia Clínica Académica (tercera edición) Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Historia Clínica Académica tercera edición ISBN: 970-32-2645-0 ©2005. Derechos reservados conforme a la ley. Facultad de Medicina, UNAM. Folio CAPES: 008/2006. El contenido de esta publicación está protegido por la Ley de Derecho de Autor y no puede ser reproducido, total o parcialmente, por ningún medio mecánico, electrónico o cualquier otro, sin el permiso escrito del Comité Asesor de Publicaciones, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Supervisión editorial a cargo del CAPES. El contenido de este Manual es responsabilidad de sus autores ya que constituye un auxiliar de la enseñanza. FACULTAD DE MEDICINA Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Director Dr. Fernando Castillo Nájera Coordinador de Control de Gestión y Enlace Dra. Rosalinda Guevara Guzmán Secretaria General Dr. Arturo Ruiz Ruisánchez Coordinador de Servicios a la Comunidad Dr. Pelayo Vilar Puig Jefe de la División de Estudios de Posgrado e Investigación Dr. Malaquias López Cervantes Proyectos Especiales de Investigación Dr. Juan José Mazón Ramírez Secretario de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Dra. Irene Durante Montiel Secretaria Técnica del Consejo Técnico Dr. Melchor Sánchez Mendiola Secretario de Educación Médica Dr. Ricardo Valdivieso Calderón Secretario de Servicios Escolares Dr. Luis Felipe Abreu Hernández Secretario de Planeación C.P. Francisco Cruz Ugarte Secretario Administrativo Lic. Raúl A. Aguilar Tamayo Secretario Jurídico y de Control Administrativo Dr. Guillermo Rosales Díaz Coordinador de Investigación Dra. Gloria Bertha Vega Robledo Coordinadora de Educación Médica Continua Dra. Teresa Fortoul van der Goes Coordinadora de Ciencias Básicas Dra. Ma. Eugenia Ponce de León Coordinadora de Modificación del Plan de Estudios SECRETARÍA DE ENSEÑANZA CLÍNICA, INTERNADO Y SERVICIO SOCIAL Dr. Juan José Mazón Ramírez Secretario Dr. Eduardo González Quintanilla Jefe de la Unidad de Planeación y Evaluación Ing. Genaro Sánchez Romano Jefe de la Unidad de Programación,Supervisión e Información Dra. Grisel Emilia Uribe Martínez Jefa del Departamento de Tercer Año Dra. Gabriela Villarreal Guerra Jefa del Departamento de Cuarto Año Dra. Ana María Monterrosas Rojas Jefa del Departamento de Internado Médico RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN DE ESTE MANUAL Dr. Juan José Mazón Ramírez Dr. Eduardo González Quintanilla Dr. R. Mauricio Domínguez Brito Dr. Enrique Espinosa Manriquez Dr. Ulises Guzmán García Dr. Hugo Mejía Arreguín Dra. Grisel Emilia Uribe Martínez Dra. Beatriz Rosales Oliva Dra. Karem Mendoza Salas Dra. Hena Guadalupe Pineda Rivera Dr. Jorge Peña Balderas Dr. Javier Aragón Robles Dra. Gabriela Villarreal Guerra Dr. Abel Delgado Fernández Jefe del Departamento de Servicio Social Lic. José Antonio Irízar Rojas Jefe del Departamento de Apoyo Académico Dr. Jesús Martínez Cárdenas Jefe del Departamento de Información y Control Docente Dr. Avissaí Alcántara Vázquez Jefe del Departamento de Patología Lic. Juan José Pérez Cruz Jefe de la Unidad Administrativa AGRADECIMIENTO La realización del trabajo técnico de este Manual estuvo a cargo del licenciado Moises Mendoza Baltazar. Contenido 1. Presentación _______________________________________ 7 2. Carta de los derechos generales de los pacientes ________ 8 3. Carta de los derechos generales de los médicos _________ 11 4. Código de conducta bioética y/o deontológico del personal médico y paramédico ____________________ 18 5. Introducción ________________________________________ 19 6. Historia clínica académica ____________________________ 23 7. Procesamiento de la información ______________________ 30 Diagnósticos ________________________________________ 30 8. Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia _____ 31 Anexo A Concentrado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología _______________________________________ 33 Anexo B Autoevaluación de la historia clínica académica _____________ 35 Anexo C Guía para el alumno al preparar la discusión de un caso clínico _________________________________________ 36 Diagrama de discusión de un caso _______________________ 37 Anexo D Glosario de términos __________________________________ 39 Lecturas recomendadas _________________________________ 43 [5] 6 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social 1 Presentación E de pregrado tiene como objetivo terminal graduarse como médico general; su campo de trabajo será muy amplio y difícil ya que se espera que sea capaz de solucionar en el primer nivel de atención alrededor de 80 a 85 % de los problemas de salud en México. Esto deberá hacerlo prácticamente solo y con aplicación de tecnología básica, ya que en muchas ocasiones no tendrá acceso a recursos tecnológicos más complejos, ya sea por razones económicas, de ubicación geográfica o por limitaciones laborales. Esto implica que el médico general deba contar con una muy sólida formación clínica. Para obtener esta formación, el estudiante ingresa a sedes clínicas a partir del estudio de las asignaturas de Propedéutica y Fisiopatología y de Patología general; en los siguientes cursos: tercero, cuarto y quinto años, aprenderá y afinará una serie de conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores que habrá de aplicar para solucionar los problemas de salud. Para lograrlo, cuenta con una metodología (el método clínico), un instrumento (la historia clínica) y una forma de razonamiento particular de los médicos (el razonamiento clínico). Es por esto que la Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social (SECISS), consciente de la importancia de favorecer un proceso de enseñanzaaprendizaje bien estructurado, propone el presente formato de Historia Clínica Académica (HCA) que, sin ser exhaustivo, cumple con los requisitos académicos y metodológicos indispensables para recabar la información clínica de los pacientes en una forma lógica y L ESTUDIANTE DE MEDICINA Historia Clínica Académica sistematizada que permite: analizarlos, establecer hipótesis diagnósticas, manejo terapéutico, pronóstico y criterios de referencia. Los propósitos fundamentales de esta propuesta son: a) Facilitar y mejorar el proceso de enseñanzaaprendizaje. b) Unificar el criterio de los profesores. c) Que el alumno aprenda y ejercite el método clínico, a través de obtener, registrar, ordenar y procesar la información clínica. Con el objeto de apoyar el aprendizaje de las competencias a lograr por los alumnos durante el curso de Propedéutica y Fisiopatología, se ha integrado a este Manual la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, la Carta de los Derechos Generales de los Médicos y el Código de Conducta Bioética y/o Deontológico del personal médico y paramédico, así como un Glosario de términos frecuentemente usados durante el curso. Dado que los ciclos clínicos son teórico-prácticos, el presente formato no pretende ser una guía de autoenseñanza que margine al tutor; todo lo contrario, hace énfasis en la necesidad de contar siempre con su presencia y apoyo para orientar y corregir al alumno, puesto que, en este proceso, el compromiso universitario, así como la experiencia profesional y académica de los tutores, resultan insustituibles. UNIDAD DE PLANEACIÓN Cd. Universitaria, D.F., mayo de 2005 7 2 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes* E del Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 destaca el esfuerzo que se hará para progresar en la salud de los mexicanos, lo que supone, entre muchos otros, la aplicación de las normas y los procedimientos en las instituciones con un sentido centrado en la tradición social. De igual forma, se considera que para hacer realidad estos proyectos México debe contar con un sistema que responda con calidad y respeto a las necesidades y expectativas de los mexicanos; que amplíe sus posibilidades de elección; que cuente con instancias eficaces para la presentación de quejas y con mecanismos de participación en la toma de decisiones. Para coadyuvar al cabal cumplimiento de estos compromisos surge la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud la cual propone mejorar la calidad de los servicios de salud abatiendo las desigualdades entre entidades, instituciones y niveles de atención, lo que implica, entre otros aspectos, garantizar un trato digno a los usuarios, proporcionarles información completa y una atención oportuna. Por ello, el Programa Nacional de Salud destaca la importancia del respeto a los derechos de los pacientes, fomentando una cultura de servicio orientada a satisfacer sus demandas, lo que entraña respetar su dignidad y autonomía, garantizar la confidencialidad de la información generada en la relación médico-paciente y brindar una atención que disminuya los múltiples puntos de espera; aspectos de mayor relevancia en los que la CONAMED en sus cinco años de labores ha contribuido intensamente, favoreciendo la aplicación de medios alternativos para la solución de conflictos y no sólo ha L MENSAJE CENTRAL * Fuente: Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001. 8 puesto a disposición de médicos y pacientes la posibilidad de resolver sus diferencias a través de la conciliación y el arbitraje, sino que, además, estadísticamente lleva a cabo acciones de gestión que resuelven problemas inmediatos del paciente. De igual manera, emite recomendaciones para contribuir a elevar la calidad de los servicios médicos y mejorar la relación médico-paciente. Sin embargo, es necesario avanzar en la consolidación de una cultura que fomente la participación social y la corresponsabilidad en el cuidado de la salud, por lo cual es necesario destacar las prerrogativas que las propias disposiciones sanitarias de nuestro país regulan en beneficio de los pacientes, las cuales habrán de definirse en forma precisa y difundirse entre los propios usuarios de los servicios de salud. Es por ello que se encomendó a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico esta tarea, encaminada a coordinar los esfuerzos institucionales para definir un proyecto que fuera puesto a consideración de las organizaciones sociales. En él se plantearon los derechos de los pacientes frente al médico que le brinda atención que concluyó con el diseño de la presente Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Dentro de las acciones efectuadas para la realización de este proyecto estuvo la revisión y análisis exhaustivo de los antecedentes internacionales y la bibliografía mundial lo que permitió la redacción de un anteproyecto y la conformación de un grupo encargado de conducir su elaboración. En dicho grupo participaron: la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la Subsecretaría de Innovación y Calidad, la Comisión Nacional de Bioética, la Comisión Nacional de Derechos Humanos, la Federación Nacional de Colegios de la Profesión Médica, la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS, la Subdirección General Médica del ISSSTE, la Comisión Interinstitucional de Enfermería y la Dirección General de Asuntos Jurídicos de la SSA. Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social El grupo conductor inició sus trabajos a fines del mes de mayo del presente año. Al término de la sesión se acordó analizar los criterios que se proponían y convocar a una segunda reunión para su revisión durante los primeros días de julio. Durante ésta, se elaboró un documento en forma de decálogo, mismo que se acordó enviar para su validación y consenso a las instituciones del Sector Salud, Colegios, Asociaciones, Sociedades, Consejos y otras agrupaciones de la salud, así como a las Comisiones de Derechos Humanos. Posteriormente, en una segunda fase, se incluyó a las universidades y representantes de la sociedad civil a través de organizaciones no gubernamentales. Se consultaron un total de 1 117 instituciones representantes de la salud y la sociedad mexicana con la finalidad de conocer y recibir aportaciones que enriquecieran el documento. Finalmente, después de haber analizado los comentarios y propuestas, se presentaron las conclusiones en una tercera reunión celebrada en el mes de noviembre, de la cual resultó el documento definitivo que ahora se presenta para su difusión. El decálogo incluye, además, en cada uno de sus artículos, el fundamento legal contemplado en los diferentes ordenamientos jurídicos relacionados con la materia. 1. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA El paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención, así como a ser informado cuando requiera referencia a otro médico. Ley General de Salud. Artículos 51 y 83. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 25 y 48. 3. RECIBIR INFORMACIÓN SUFICIENTE, CLARA, OPORTUNA Y VERAZ El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a que el médico tratante les brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la realidad. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 29 y 30. NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numeral 5.5. 4. DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓN El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículo 80. NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numerales 4.2 y 10.1.1. Ley General de Salud: Artículos 51 y 89. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Anteproyecto del Código-Guía Bioética de Conducta Profesional de la SSA. Artículo 4, fracción 4.3. prestación de servicios de atención médica. Artículos “Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los Derechos del Paciente” del 9 de enero 21 y 48. de 1995, apartado C del punto número 10. 2. RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinden atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompañantes. Historia Clínica Académica 5. OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO El paciente, o en su caso, el responsable en los supuestos que así lo señale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué 9 consisten, de los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico. Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o en el caso de donación de órganos. Ley General de Salud. Artículos 100 Fracc. IV 320 y 321. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios médicos. Artículos 80 y 81. 8. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN CASO DE URGENCIA Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado con el propósito de estabilizar sus condiciones. Ley General de Salud. Artículo 55. NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. Nume- Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos rales 4.2 y 10.1.1. 71 y 73. 6. SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD El paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley. NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numeral 5.6 Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal. Artículo 36. Ley General de Salud. Artículos 136, 137 y 138. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 19 y 35. 7. CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 29 y 30. NOM-168-SSA-1-1998 del Expediente Clínico. Nume- 9. CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLÍNICO El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir con la normativa aplicable y, cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículo 32. NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. 10. SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME POR LA ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDA El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados. Así mismo, tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud. Ley General de Salud. Artículo 54. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 19, 51 y 52. Decreto de Creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Artículos 2, 3, 4 y 1. rales 4.9. y 5.5. 10 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social 3 Carta de los Derechos Generales de los Médicos* INTRODUCCIÓN Al igual que en el caso del decálogo que conforma la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, dada a conocer en un evento con el presidente de la República en el mes de diciembre de 2001 y dado que no puede dejar de observarse la relación bilateral que surge entre quien recibe el servicio médico y quien lo brinda, nuevamente se solicitó la participación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) para coordinar un proceso similar, ahora con el objetivo de elaborar la Carta de los Derechos Generales de los Médicos. Además de la CONAMED, el grupo encargado de conducir su elaboración estuvo integrado por representantes de: Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud, Comisión Nacional de Bioética, Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Subdirección General Médica y Subdirección de Regulación de Servicios del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Academia Mexicana de Cirugía, Academia Nacional de Medicina, Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas, Federación Nacional de Colegios de la Profesión Médica (Colegio Médico de México), Colegio de Médicos Lasallistas y la Dirección General de Asuntos Jurídicos de la Secretaría de Salud. Se llevaron a cabo tres reuniones de trabajo; las dos primeras para elaborar una propuesta que fue enviada para su opinión y análisis a 2 089 sociedades, asociaciones, colegios médicos, academias, hospitales públicos y privados, comisiones estatales de arbitraje médico, comisiones nacional y estatales de derechos humanos, facultades y escuelas de medicina y las secretarías de la Defensa Nacional y Marina. Historia Clínica Académica Del total, sólo 145, se pronunciaron con alguna modificación al contenido de este decálogo, mientras que los restantes avalaron el proyecto, el cual fue evaluado por el grupo conductor en su tercera reunión para integrar la propuesta final. Los derechos que a continuación se enumeran tienen como propósito hacer explícitos los principios básicos en los cuales se sustenta la práctica médica, reflejo, en cierta forma, del ejercicio irrestricto de la libertad profesional de quienes brindan servicios de atención médica, los cuales constituyen prerrogativas, ya contempladas en ordenamientos jurídicos de aplicación general. Consecuentemente, estos derechos no pretenden confrontarse con los de los pacientes, pues ambos se vinculan con un conjunto de valores universales propios de una actividad profesional profundamente humanista como la medicina. Este esfuerzo colectivo, tanto para la integración de la Carta relativa a los derechos de los pacientes, como la que ahora hace explícitos los que corresponden al médico en el ejercicio de su actividad profesional, se inscriben en el marco de los compromisos asumidos a través de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud lo que, con toda seguridad, redundará en una mejor relación entre el médico y su paciente. Con el presente decálogo, que por este medio se hace público, la CONAMED, en su carácter de institución coordinadora, deja constancia del esfuerzo conjunto de las instituciones y organizaciones participantes, haciendo énfasis en que los principios que se inscriben en la Carta son resultado de un consenso nacional ante la propuesta planteada por el grupo conductor, en donde se * Fuente: Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001. 11 reflejan derechos de carácter general, ya regulados en diversas disposiciones jurídicas, que se hacía necesario identificar y plasmar en un documento de fácil lectura. 1. EJERCER LA PROFESIÓN EN FORMA LIBRE Y SIN PRESIONES DE CUALQUIER NATURALEZA El médico tiene derecho a que se respete su juicio clínico (diagnóstico y terapéutico) y su libertad prescriptiva, así como su probable decisión de declinar la atención de algún paciente, siempre que tales aspectos se sustenten sobre bases éticas, científicas y normativas. En este caso, las autoridades sanitarias propiciarán con dichas instituciones la coordinación de acciones en materia de higiene y prevención de accidentes. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica Artículo 19.- Corresponde a los responsables a que hace mención el artículo anterior (los establecimientos que presten servicios de atención médica) llevar a cabo las siguientes funciones: II.- Vigilar que dentro de los mismos, se apliquen las medidas de seguridad e higiene para la protección de la salud del personal expuesto por su ocupación. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Artículo 5. A ninguna persona podrá impedirse que se dedique a la profesión, industria, comercio o trabajo que le acomode, siendo lícito. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica Artículo 9. La atención médica deberá llevarse a efecto de conformidad con los principios científicos y éticos 3. TENER A SU DISPOSICIÓN LOS RECURSOS QUE REQUIERE SU PRÁCTICA PROFESIONAL Es un derecho del médico recibir del establecimiento donde presta su servicio: personal idóneo, así como equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo con el servicio a otorgar. Ley Federal del Trabajo Artículo 132.- Son obligaciones de los patrones: que orientan la práctica médica. 2. LABORAR EN INSTALACIONES APROPIADAS Y SEGURAS QUE GARANTICEN SU PRÁCTICA PROFESIONAL El médico tiene derecho a contar con lugares de trabajo e instalaciones que cumplan con medidas de seguridad e higiene, incluidas las que marca la ley, de conformidad con las características del servicio a otorgar. III. Proporcionar oportunamente a los trabajadores los útiles, instrumentos y materiales necesarios para la ejecución del trabajo, debiendo darlos de buena calidad, en buen estado y reponerlos tan luego como dejen de ser eficientes, siempre que aquellos no se hayan comprometido a usar herramienta propia. El patrón no podrá exigir indemnización alguna por el desgaste natural que sufran los útiles, instrumentos y materiales de trabajo. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica Ley Federal del Trabajo Artículo 51. Son causas de rescisión de las relación de trabajo, sin responsabilidad para el trabajador: VII. La existencia de un peligro grave..., ya sea por carecer de condiciones higiénicas el establecimiento o porque no se cumplan las medidas preventivas de Artículo 21. En los establecimientos donde se proporcionen servicios de atención médica, deberá contarse de acuerdo a las Normas Técnicas correspondientes, con el personal suficiente e idóneo. Artículo 26. Los establecimientos que presten servicios de atención médica, contarán para ello con los seguridad que las leyes establezcan. Ley General de Salud Artículo 166. Los servicios de salud que proporcionen las instituciones de seguridad social con motivo de recursos físicos, tecnológicos y humanos que señale este Reglamento y las normas técnicas que al efecto emita la Secretaría. riesgos de trabajo, se regirán por sus propias leyes y las demás disposiciones legales aplicables y se ajustarán a las normas oficiales mexicanas en materia de salud. 12 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social 4. ABSTENERSE DE GARANTIZAR RESULTADOS EN LA ATENCIÓN MÉDICA Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de El médico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados esperados de la atención médica. Artículo 7. Para los efectos de este reglamento se Ley General de Salud Artículo 23. Para los efectos de esta ley, se entiende por servicios de salud todas aquellas acciones realizadas en beneficio del individuo y de la sociedad en general, dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de la persona y de la colectividad. Prestación de Servicios de Atención Médica entiende por: Atención Médica. El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. Artículo 72. Se entiende por urgencia, todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata. Artículo 32. Se entiende por atención médica el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar la salud. Artículo 33. Las actividades de atención médica son: I. Preventivas que incluyen las de promoción general y las de protección específica; II. Curativas, que tienen como fin efectuar un diagnóstico temprano y proporcionar tratamiento oportuno, y III. De rehabilitación, que incluyen acciones tendientes a corregir las invalideces físicas o mentales. Ley Reglamentaria del Artículo 5to. Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones Artículo 33. El profesionista está obligado a poner todos sus conocimientos científicos y recursos técnicos al servicio de su cliente, así como el desempeño del trabajo convenido. En caso de urgencia inaplazable, los servicios que se requieren al profesionista, se prestarán en cualquier hora y en el sitio que sean 5. RECIBIR TRATO RESPETUOSO POR PARTE DE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIARES, ASÍ COMO DEL PERSONAL RELACIONADO CON SU TRABAJO PROFESIONAL El médico tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso, así como información completa, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud. El mismo respeto deberá recibir de sus superiores, personal relacionado con su trabajo profesional y terceros pagadores. Declaración Universal de los Derechos Humanos Artículo 1. Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y en derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros. Ley Federal del Trabajo requeridos, siempre que este último no exceda de veinticinco kilómetros de distancia del domicilio del Artículo 132. Son obligaciones de los patrones: profesionista. VI. Guardar a los trabajadores la debida consideración, absteniéndose de mal trato de palabra o de Código Civil Federal obra. Artículo 1828. Es imposible el hecho que no puede existir porque es incompatible con una Ley de la natu- Ley General de Salud raleza o con una norma Jurídica que debe regirlo necesariamente y que constituye un obstáculo insuperable Artículo 51. Los usuarios tendran derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea para su realización. y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesio- Artículo 2613. Los profesores (profesionistas) tienen nales, técnicos y auxiliares. derecho de exigir sus honorarios, cualquiera que sea el éxito del negocio o trabajo que se les encomiende, Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de salvo convenio en contrario. Prestación de Servicios de Atención Médica Artículo 9. La atención médica deberá llevarse a efecto de conformidad con los principios científicos y éticos que orientan a la práctica médica. Historia Clínica Académica 13 Artículo 48. Los usuarios tendrán derecho a obtener su patrón le proporcione capacitación o adiestramien- prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y eticamente responsa- to en su trabajo que le permita elevar su nivel de vida y productividad, conforme a los planes y programas ble, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares. formulados, de común acuerdo con el patrón y el sindicato o sus trabajadores y aprobados por la Secretaría del Trabajo y Previsión Social. 6. TENER ACCESO A EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Y SER CONSIDERADO EN IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA SU DESARROLLO PROFESIONAL El médico tiene derecho a que se le facilite el acceso a la educación médica continua y a ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, con el propósito de mantenerse actualizado. que, conforme al artículo anterior les corresponde, los patrones podrán convenir con los trabajadores en que la capacitación o adiestramiento se proporcione a éstas dentro de la misma empresa o fuera de ella, por conducto de personal propio, instructores especialmente contratados, instituciones, escuelas u organismos especializados, o bien mediante adhesión a los sistemas generales que se establezcan y que se registren en la Secretaría del Trabajo y Previsión Social. En caso de tal adhesión, quedará a cargo de los patrones Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos cubrir las cuotas respectivas. Artículo 1, Párrafo Tercero. Queda prohibida toda discriminación motivada por origen étnico o nacional, el género, la edad, las capacidades diferentes, la condición social, las condiciones de salud, la religión, las opiniones, las preferencias, el estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades Artículo 153-C. "La capacitación y el adiestramiento deberán tener por objeto: actualizar y perfeccionar los conocimientos y habilidades del trabajador en su actividad; así como proporcionarle información sobre la aplicación de nueva tecnología en ella..." 7. TENER ACCESO A ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN EL CAMPO DE SU PROFESIÓN de las personas. Ley General de Salud Artículo 89, Segundo Párrafo. Las autoridades sanitarias, sin perjuicio de la competencia que sobre la materia corresponda a las autoridades educativas y en coordinación con ellas, así como con la participación El médico tiene derecho a participar en actividades de investigación y enseñanza como parte de su desarrollo profesional. de las instituciones de salud, establecerán las normas y criterios para la capacitación y actualización de Ley General de Salud los recursos humanos para la salud. Artículo 90. Corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus Artículo 90.- Corresponde a la Secretaría de Salud y a los Gobiernos de las Entidades Federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia, sin perjuicio de las atribuciones de las autoridades educativas en la materia y en coordinación con estas: Fracción I. “Promover actividades tendientes a la formación, capacitación y actualización de los recur- respectivos ámbitos de competencia, sin perjuicio de las atribuciones de las autoridades educativas en la materia y en coordinación con estas: IV. Promover la participación voluntaria de profesionales, técnicos y auxiliares de la salud en actividades docentes o técnicas. sos humanos que se requieran para la satisfacción de las necesidades del país en materia de salud...“ Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica Ley Federal del Trabajo Artículo 6. La Secretaría fomentará, propiciará y desarrollará programas de estudio e investigación relacio- De la capacitación y adiestramiento de los trabajadores: Artículo 153-A. Todo trabajador tiene el derecho a que 14 Artículo 153-B. Para dar cumplimiento a la obligación nados con la prestación de servicios de atención médica. Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Artículo 17. Los establecimientos de carácter privado, de las autoridades sanitarias, cuando éstos las re- en los términos del Artículo 44 de la Ley, prestarán los siguientes servicios: quieran. VI. Desarrollar actividades de investigación de acuerdo a los requisitos señalados por la Ley y dentro del marco de la ética profesional. 8. ASOCIARSE PARA PROMOVER SUS INTERESES PROFESIONALES El médico tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios para su desarrollo profesional, con el fin de promover la superación de sus miembros y vigilar el ejercicio profesional, de conformidad con lo prescrito en la Ley. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Artículo 9. No se podrá coartar el derecho de asociarse o reunirse pacíficamente con cualquier objeto lícito; pero solamente los ciudadanos de la República podrán hacerlo para tomar parte en los asuntos políticos del país. Ninguna reunión armada tiene derecho a deliberar. Código Civil Federal Artículo 2670. Cuando varios individuos convinieren en reunirse, de manera que no sea enteramente transitoria, para realizar un fin común que no esté promovido por la ley y que no tenga carácter preponderantemente económica constituyen una asociación. 9. SALVAGUARDAR SU PRESTIGIO PROFESIONAL El médico tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la información sobre el curso de una probable controversia se trate con privacidad, y en su caso a pretender el resarcimiento del daño causado. La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de los medios de comunicación respeto al principio de legalidad y a la garantía de audiencia, de tal forma que no se presuma la comisión de ilícitos hasta en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atención médica brindada. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Ley Reglamentaria del Artículo 5to. Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones Artículo 50. “Los colegios de profesionistas tendrán los siguientes propósitos: Vigilancia del ejercicio profesional con objeto de que éste se realice dentro del más alto plano legal y moral…” Artículo 40. “Los profesionistas podrán asociarse, para ejercer, ajustándose a las prescripciones de las Leyes relativas... pero la responsabilidad en que incurran será siempre individual”. Ley General de Salud Artículo 49. La Secretaría de Salud y los Gobiernos de las entidades Federativas, en el ámbito de sus respectivas competencias, coadyuvarán con las autoridades educativas competentes para la promoción y fomento de la constitución de colegios, asociaciones y organizaciones de profesionales, técnicos y auxiliares de la salud y estimularán su participación en el Sistema Nacional de Salud, como instancias éticas del ejercicio de las profesiones, promotores de la superación Artículo 14, segundo párrafo. Nadie podrá ser privado de la vida, de la libertad o de sus propiedades, posesiones o derechos, sino mediante juicio seguido ante los tribunales previamente establecidos, en el que se cumplan las formalidades esenciales del procedimiento y conforme a las leyes expedidas con anterioridad al hecho. Artículo 16. Nadie puede ser molestado en su persona, familia, domicilio, papeles o posesiones, sino en virtud de mandamiento escrito de la autoridad competente que funde y motive la causa legal del procedimiento. Artículo 17. Ninguna persona podrá hacerse justicia por si misma, ni ejercer violencia para reclamar su derecho. Toda persona tiene derecho a que se administre justicia por tribunales que estarán expeditos para impartirla en los plazos y términos que fijen las leyes, emitiendo sus resoluciones de manera pronta, completa e imparcial. Su servicio será gratuito, quedando, en consecuencia, prohibidas las costas judiciales. permanente de sus miembros, así como consultores Historia Clínica Académica 15 Las leyes federales y locales establecerán los medios necesarios para que se garantice la independencia de los tribunales y la plena ejecución de sus resoluciones. Nadie puede ser aprisionado por deudas de carácter puramente civil. Ley Reglamentaria del Artículo 5to. Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones Artículo 34. Cuando hubiere inconformidad por parte del cliente respecto al servicio realizado, el asunto se resolverá mediante juicio de perítos, ya en el terreno judicial, ya en privado si así convinieran las partes. Los peritos deberán tomar en consideración para emitir su dictámen las circunstancias siguientes: V. Cualquier otra circunstancia que en el caso especial pudiera haber influido en la deficiencia o fracaso del servicio prestado. El procedimiento a que se refiere este artículo se mantendrá en secreto y sólo podrá hacerse público cuando la resolución sea contraria al profesionista. Artículo 35. Si el laudo arbitral o la resolución judicial en su caso, fueren adversas al profesionista, no tendrá derecho a cobrar honorarios y deberá, además indemnizar al cliente por los daños y perjuicios que sufriere. En caso contrario, el cliente pagará los honorarios correspondientes, los gastos del juicio o procedimien- Artículo 56. “Las condiciones de trabajo en ningún caso podrán ser inferiores a las fijadas en esta Ley y deberán ser proporcionadas a la importancia de los servicios e iguales para trabajos iguales…”. Artículo 82. Salario es la retribución que debe pagar el patrón al trabajador por su trabajo. Artículo 83. "El salario puede fijarse por unidad de tiempo, por unidad de obra, por comisión, a precio alzado o de cualquier otra manera. "Cuando el salario se fije por unidad de obra, además de especificarse la naturaleza de ésta, se hará constar la cantidad y calidad del material, el estado de la herramienta y útiles que el patrón, en su caso, proporcione para ejecutar la obra, y el tiempo por el que los pondrá a disposición del trabajador, sin que pueda exigir cantidad alguna por concepto del desgaste natural que sufra la herramienta como consecuencia del trabajo. "El salario por unidad de obra la retribución que se pague será tal, que para un trabajo normal, en una jornada de ocho horas, de por resultado el monto del salario mínimo, por lo menos..." Ley Reglamentaria del Artículo 5to. Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones to convencional y los daños que en su prestigio profe- Artículo 24. Se entiende por ejercicio profesional, y para sional hubiere causado al profesionista. Estos últi- los efectos de esta ley, la realización habitual a título oneroso o gratuito de todo acto o la prestación de mos serán valuados en la propia sentencia o laudo arbitral. cualquier servicio propio de cada profesión, aunque sólo se trate de simple consulta o la ostentación del carácter del profesionista por medio de tarjetas, anuncios, placas, insignias o de cualquier otro modo. No se 10. PERCIBIR REMUNERACIÓN POR LOS SERVICIOS PRESTADOS El médico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que preste, de acuerdo a sus condición laboral, contractual o a lo pactado con el paciente. reputará ejercicio profesional cualquier acto realizado en los casos graves con propósito de auxilio inmediato. Artículo 31. "...el profesionista deberá celebrar contrato con su cliente a fin de estipular los honorarios y las obligaciones mutuas de las partes..." Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Artículo 32. "Cuando no se hubiere celebrado contra- Artículo 5. “… Nadie podrá ser obligado a prestar to... se procederá en la forma prescrita por la ley aplicable al caso". trabajos personales sin la justa retribución y sin su pleno consentimiento, salvo el trabajo impuesto como pena por la autoridad judicial, el cual se ajustará a lo dispuesto en las fracciones I y II del artículo 123…” 16 Ley Federal del Trabajo Artículo 38. Para los efectos de este reglamento se entiende por "error material" la inscripción de una palabra por otras, la omisión de alguna circunstancia Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social o la equivocación en los nombres o cantidades, sin cambiar por eso el sentido general de la inscripción ni el de ninguno de sus conceptos. Código Civil Federal Artículo 2606. El que presta y el que recibe los servicios profesionales pueden fijar, de común acuerdo, retribución debida por ellos. Artículo 2613. "Los profesores (profesionistas) tienen derecho a exigir sus honorarios, cualquiera que sea el éxito del negocio o trabajo que se les encomiende..." Historia Clínica Académica 17 4 Código de conducta bioética y/o deontológico del personal médico y paramédico* 1. Es honroso deber del médico, como del personal de enfermería y en general paramédico, dedicar su vida de trabajo y conocimientos profesionales para preservar la vida y la salud humana, individual y colectiva. 2. Todo trabajo del médico y personal auxiliar, con los positivos avances de la ciencia y la técnica deberán aplicarse sólo en beneficio del enfermo. 3. Es su responsabilidad respetar el derecho a la vida humana, desde la concepción hasta la muerte, promover la salud, prevenir enfermedades y sufrimientos y tratar debidamente con lo mejor del estado del arte, a los enfermos con padecimientos orgánicos y psicológicos, respetando el cuerpo humano y cuidando su integridad individual hasta después de la muerte. 4. Debe auxiliar igualmente a todos los que demanden sus servicios sin distinción de edad, sexo, nacionalidad, religión, ideología política, posición socioeconómica, etcétera, sin escatimar tiempoespacio y atenciones al enfermo, con el respeto a sus derechos y dignidad humanos. 5. Debe hacer todo lo posible para salvaguardar honorablemente la tradición y prestigio de la profesión médica, demostrando sus atributos de honradez, capacidad y eficacia. * 6. Actualizar sus conocimientos en cursos de educación continua, mejorando la calidad de los servicios propios de la práctica profesional con la apropiada conducta ética hacia el enfermo y su familia, amigos y personas interesadas por el estado de salud del paciente. 7. La dignidad médica y profesional suponen garantizar la recta conducta de una reputación honorable y respetuosa de la confidencialidad, extendida a sus colegas. 8. Cumplirá los principios bioéticos inalienables de beneficencia y apoyo, consideración y respeto, evitando la maleficencia en el trato con sus pacientes, con los que deberá ser justo y responsable frente a su autonomía para que participen en la toma de decisiones. 9. La actuación del médico debe apegarse a la Lex Artis solicitando el consentimiento informado de los pacientes o sus familiares, excepto en los casos, como en el transcurso de una cirugía, donde se debe tomar una decisión para obtener mejores resultados. 10. Es deber del médico aprender continuamente y estar atento a los últimos avances de su profesión para poder ofrecer al paciente los cuidados óptimos. A este respecto, el médico debe continuar mejorando los resultados profesionales de su trabajo. Fuente: Código de Ética. Comisión Nacional de Bioética. 18 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social 5 INTRODUCCIÓN T ODAS LAS INSTITUCIONES de salud, tanto públicas como privadas, deben contar por ley (Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998) con formatos para elaborar la Historia Clínica (HC) de los pacientes. Cada institución presenta un diseño propio, con una serie de apartados o capítulos que derivan de un modelo considerado “clásico” o “universal”. El que se presenta a continuación es el de uso más generalizado. Ha sido diseñado de tal forma que guíe a los estudiantes acerca de lo que deben interrogar o hacer en cada sección. En su rotación por los servicios hospitalarios, los estudiantes notarán que existen también diferencias significativas en los formatos de HC de distintas especialidades o servicios, pues las necesidades de información pueden ser diferentes para un dermatólogo, un neurólogo, un pediatra, un obstetra o un cardiólogo, por citar solo algunos ejemplos; sin embargo, es conveniente que a cada paciente se le haga una HC completa pues es la única forma de tener un conocimiento integral del paciente, de los diversos órganos o sistemas afectados y de las enfermedades diversas que pueda presentar coincidentalmente. La HC es un documento mediante el cual los médicos conocen el estado de salud del paciente a través de los datos de interrogatorio y de exploración física. Éstos deben de ser un reflejo fiel, descriptivo, no interpretativo, de lo que le sucede al paciente, con traducción de las expresiones del mismo al lenguaje médico. La utilidad de la HC es múltiple e incluye los siguientes aspectos: Registro: de todo lo que le ocurre al paciente. Historia Clínica Académica Enseñanza: constituye uno de los elementos más utilizados para la enseñanza del método y el razonamiento clínico. El presente formato es, por lo tanto, un instrumento de aprendizaje para los alumnos, por lo que no se integra al expediente oficial de los pacientes. Estadística: junto con otras historias se obtienen datos específicos de tipo epidemiológico, como son prevalencia de enfermedades, frecuencias por sexo, por grupos etarios, por distribución geográfica, mortalidad, efectividad de tratamientos, etcétera. Consulta: es fuente permanente de información para todo el personal de salud. Control: se establece una evaluación de la calidad de la atención médica a través de auditorias médicas. Investigación: como parte de protocolos de investigación, para procesos de diagnóstico, de tratamientos medicamentosos, de tratamientos quirúrgicos, de eficiencia administrativa del hospital, etcétera. Legal: constituye una prueba objetiva de valor jurídico de la competencia profesional del equipo de salud ante autoridades civiles, penales y sanitarias. Histórico: el estudio de historias clínicas antiguas ofrece una valiosa información respecto a las formas de tratamiento y los resultados obtenidos, recursos tecnológicos disponibles, etcétera, particularmente relacionados con épocas, lugares o personajes históricos. La HC forma parte de un documento mas amplio que es el expediente clínico, el cual contiene: hoja frontal con datos de identificación, HC completa, nota de ingreso con diagnósticos y plan de tratamiento, notas de evolución, de actualización, de interconsultas, de referencia, de intervenciones quirúrgicas, de traslado y de alta. 19 El expediente, incluye también secciones especiales para notas de enfermería y estudios paraclínicos, así como una hoja de consentimiento informado (en caso necesario), firmada por el paciente o su representante legal. "De acuerdo con la Ley General de Salud y los reglamentos que de ella emanan, las intervenciones o procedimientos que requieren del Consentimiento Informado por escrito del paciente (mayor de edad) o de su representante legal, son: • "ingreso hospitalario, • fertilización asistida, • cirugía mayor, • anestesia general, • métodos anticonceptivos temporales y definitivos (salpingoclasia y vasectomía), • investigación clínica, • amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación permanente de la persona, • disposición de órganos, tejidos y cadáveres, • necropsia hospitalaria, • procedimientos con fines diagnósticos y terapéuticos considerados de alto riesgo". (Ley General de Salud. Artículos 100, 323 y 324; Reglamento de la Ley General de Salud (LGS) en materia de prestación de servicios de atención médica, artículos 80, 81, 83 y 119; Reglamento de la LGS, en materia de investigación para la salud, artículos 14 y 43 y, Regla- Desde el primer momento en que el estudiante está frente a un enfermo se inicia la relación médico-paciente, tema que ha sido considerado como el más importante de toda la medicina y es a partir de él que se logrará o no obtener una relación de confianza y respeto mutuo a través de la cual se obtiene información completa y confiable, de índole muy privada, por lo que debe siempre prevalecer una actitud de respeto y de servicio hacia el paciente a fin de garantizar la confidencialidad en el manejo de toda la información. La primera sección de la HC es la ficha de identificación. Una vez concluida, se debe pasar directamente al padecimiento actual sin considerar todos los antecedentes. Esto se hace con el fin de enterarse en primer término de lo que preocupa al paciente, aquello que lo ha obligado a solicitar la atención médica. Al terminar el interrogatorio del padecimiento actual debe interrogarse la sección de aparatos y sistemas. De esta forma, se cuenta con una información extensa, respecto a los problemas de salud del paciente, en un sentido amplio de todo lo que afecta a su persona en ese momento. A continuación se pasa a investigar los antecedentes heredo-familiares y, de allí en adelante, se siguen las secciones del formato en el orden en que se encuentran anotadas. mento de la LGS, en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos, artículos 24 y 26). *El formato de la HC está elaborado con un criterio cronológico e histórico del paciente; por ello, es que después de la ficha de identificación, aparecen los datos de antecedentes heredo-familiares; sin embargo, los estudiantes, deben tener muy presente que al realizarla lo que prevalece es un criterio metodológico, por lo que el orden en que se realiza el estudio es diferente al orden en que se registra la información. *Los párrafos impresos con "negritas" son de particular importancia, por lo que sugerimos analizarlos con especial cuidado. 20 El registro de los datos en cada sección o apartado, se realiza en forma descriptiva, sin interpretarlos; esto es particularmente útil para el alumno novato y no se opone a la posibilidad de plantear diagnósticos hipotéticos tempranos una vez que se cuente con mayor conocimiento y experiencia. Al concluir la HC se hará la nota de resumen incluyendo datos positivos y negativos que sean pertinentes, con base en los cuales se realiza la interpretación y fundamentación de los diagnósticos y la propuesta del tratamiento, así como el pronóstico. Si se sigue este orden, se respetan las prioridades del paciente al interrogar, primero, lo que para él es más importante: su padecimiento actual, donde localizamos su síntoma o molestia principal y sus motivos de preocupación. Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Además, tiene la ventaja de permitir integrar enseguida la información de aparatos y sistemas, lo que proporciona una visión integral del paciente. Al interrogar en ultimo término los antecedentes se contará con una orientación adicional respecto a cuáles son más importantes, en los que se debe profundizar la información, y buscar también factores de riesgo respecto a posibles padecimientos familiares, hereditarios, ambientales o nutricionales. Debe recalcarse el hecho de que, desde el primer contacto con el paciente, se está obteniendo información al observarlo, al escucharlo (tono de voz, forma de expresarse, actitud, marcha, postura, movimientos, constitución, etcétera) la cual será anotada posteriormente al iniciar la sección de hábito exterior. Al concluir el interrogatorio, se inicia la exploración física (EF), la cual debe realizarse en presencia del tutor, para que éste verifique la correcta realización de los procedimientos de exploración y el adecuado registro de la información. Al realizar la EF se debe estar muy consciente de que el paciente permite que el médico en formación penetre en terrenos de intimidad que no se le autorizan a otras personas; por ello, es de particular importancia aplicar todos los procedimientos clínicos con absoluto respeto a la privacidad y al pudor de los enfermos. Por otra parte, el tutor, debe cuidar la correcta realización de estos momentos críticos del proceso de enseñanza-aprendizaje al cumplir con los siguientes requisitos: d) Promoción del aprendizaje: al correlacionar los contenidos del programa revisados en la teoría con la realidad de la práctica y la adquisición de habilidades y destrezas. e) Promoción de la adquisición de actitudes y valores: con el ejemplo de cómo atiende a sus enfermos, el tutor se convierte en un modelo a imitar por sus actitudes de servicio y altos valores morales, lo cual fortalece la formación ética y profesional de sus alumnos. f) Estímulo del razonamiento clínico: frente a los datos reales del paciente. Para un estudiante, el establecer una relación con un paciente desconocido, la mayoría de las veces de mayor edad que él y realizar la HC, constituye, lo que se define como un aprendizaje complejo en el que intervienen la memoria con el recuerdo de conocimientos previos, habilidades y destrezas para la aplicación de procedimientos, capacidades de comunicación, valores humanos, actitudes ante la vida, las enfermedades y las personas enfermas. Quizá el estudiante se sentirá abrumado y desorientado las primeras ocasiones en que realice estas actividades, pero, poco a poco, con el apoyo de sus tutores, irá adquiriendo la pericia (certeza, velocidad y precisión) y la experiencia que le permitan avanzar con seguridad en éste, que es uno de los puntos críticos de su aprendizaje de la clínica. a) Presencia: dos horas diarias todo el curso con cuatro alumnos, lo que asegura mayor participación del estudiante así como apoyo y confianza frente al paciente. b) Guía: orienta y corrige al estudiante para notar sus aciertos y errores, con lo que proporciona una mayor seguridad y conciencia respecto a los logros y dificultades enfrentados. c) Evaluación: de los progresos del alumno, en forma continua y formativa. Historia Clínica Académica 21 6 Historia Clínica Académica l. INTERROGATORIO: Directo: ( ) Indirecto ( ) Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________ FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente: ____________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________ Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________ Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País Domicilio: _______________________________________________________________________________________ Calle y número Colonia _________________________________________________________________________________________________ Delegación política Municipio Entidad federativa _________________________________________________________________________________________________ Código postal Teléfono Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( ) Escolaridad:___________________________________ Profesión u ocupación: _______________________ Religión:______________________________________ Nacionalidad: ________________________________ Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( ) Persona responsable del paciente: _________________________________________________________________________________________________ Nombre completo Dirección completa _________________________________________________________________________________________________ Teléfono particular ______________________________ Teléfono donde labora ___________________________ [23] ANTECEDENTES Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Antecedentes personales no patológicos: Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido). ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh). ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Conciencia de enfermedad. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 24 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Antecedentes gíneco-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio de vida sexual activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas, enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónicodegenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ PADECIMIENTO ACTUAL Motivo y circunstancia de la consulta. _______________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual). ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Estudios paraclínicos realizados. Resultados: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Terapéutica empleada. Resultados: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Historia Clínica Académica 25 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal. _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones) de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 26 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía. Relaciones personales. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia). ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Historia Clínica Académica 27 II. EXPLORACIÓN FÍSICA Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente, respetando siempre la privacidad y el pudor de éste. Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos de inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. Signos vitales y somatometría: Pulso:_____ por min Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia respiratoria (FR):_____por min Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______ m Índice de masa corporal:________ Otros pertinentes: ___________________________________ Inspección general (habitus exterior): género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y los anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cabeza Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ojos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Oídos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nariz: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Boca: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 28 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. _________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Región precordial: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Glándulas mamarias: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en presencia del tutor o la enfermera y con autorización del paciente. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Tacto vaginal (idem). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Tacto rectal (idem). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario, medición. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Columna vertebral: inspección, palpación, percusión. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono, marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ FIN DE LA HISTORIA CLÍNICA Historia Clínica Académica 29 7 Procesamiento de la información DIAGNÓSTICOS Sintomáticos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Signológicos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Sindromáticos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Anatomotopográficos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Fisiopatológicos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. Anatomopatológico. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Etiológico: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Nosológico: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Diferenciales: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Integral: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 30 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social 8 Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO _____________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Pronósticos: para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Criterios de referencia: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre del alumno ___________________________________________________ Grupo_____________________ Vo.Bo. Tutor-clínico (Nombre y firma) Vo.Bo. Tutor-coordinador (Nombre y firma) Fecha de elaboración___________________________ Referencias consultadas (tres): __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Historia Clínica Académica 31 32 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Anexo A Concentrado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología BIOMETRÍA HEMÁTICA Fecha Hb Hto CMHG Número de leucocitos Fórmula diferencial V.S.G. QUÍMICA SANGUÍNEA Fecha Glucosa Urea Creatinina Ácido úrico Colesterol y ésteres Triglicéridos PRUEBAS DE COAGULACIÓN Fecha Plaquetas Tiempo de sangrado Tiempo de coagulación Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina BACTERIOLOGÍA Fecha Examen Resultados Coprocultivo Urocultivo Exudado faríngeo Exudado cérvicovaginal Exudado uretral BAAR Bacterioscópico Inoculación MICOLOGÍA (seleccione: microscopia o cultivo) Fecha Examen Historia Clínica Académica Resultados 33 SEROLOGÍA Fecha Examen Resultado Reacciones febriles VDRL VIH Otros PARASITOLOGÍA Fecha Examen Resultado Plasmodio Coproparasitoscópicos 1 2 3 Raspado perianal Amiba en fresco OTROS EXÁMENES Fecha Examen Resultado Papanicolaou Antígeno prostático Otros EXÁMENES DE GABINETE E IMAGENOLOGÍA Fecha Examen Resultado ECG EEG Otros Radiografía Tomografía Ultrasonido Mastografía Otros 34 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Anexo B Autoevaluación de la Historia Clínica Académica COMPLETA SI OBSERVACIONES* NO I. Interrogatorio - Ficha de identificación - Antecedentes heredofamiliares - Antecedentes personales patológicos - Antecedentes personales no patológicos - Antecedentes gíneco-obstétricos - Antecedentes andrológicos - Padecimiento actual - Interrogatorio por aparatos y sistemas II. Exploración física - Signos vitales y somatometría - Inspección general - Cabeza: • cráneo • cara • ojos • oídos • nariz • boca - Cuello - Tórax - Abdomen - Extremidades torácicas, pélvicas y columna vertebral - Exploración neurológica - Genitales externos - Tacto vaginal - Tacto rectal III. Procesamiento de la información (diagnósticos) - Sintomáticos - Signológicos - Anatomotopográficos - Sindromáticos - Anatomopatológico y/o laboratorio y/o gabinete - Nosológico - Integral IV. Pronóstico V. Plan terapéutico VI. Criterios de referencia *Si usted marcó NO, diga porqué en esta columna Historia Clínica Académica 35 Anexo C Guía para el alumno al preparar la discusión de un caso clínico La presentación de casos clínicos tiene como propósito propiciar que el estudiante desarrolle el razonamiento clínico. 2.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen que estudiar para poder clarificar el o los problemas. Para preparar el caso clínico se requiere contar con el expediente clínico o, al menos, con la historia clínica del caso. 3. Elaborar uno o varios diagnósticos hipotéticos (nivel nosológico) Es evidente que cuando el alumno trabaja un caso clínico a partir de un expediente muchos de los datos ya están consignados en éste y establecidos los diagnósticos, el manejo, etcétera. 3.1 Aquí es importante jerarquizar los diagnósticos de mayor a menor probabilidad y fundamentarlos con los conocimientos adquiridos (diagnósticos diferenciales). 4. Probar las hipótesis diagnósticas Lo que se trata aquí es que el alumno realice el proceso para: 4.1 Para esto es necesario: • Estudiar el tema con la profundidad que requiere el caso. • Comprender, analizar, sintetizar, razonar e integrar el conocimiento y saber aplicarlo a la solución de un problema concreto. • Aplicar los conocimientos adquiridos previamente. • Seleccionar las pruebas de laboratorio y gabinete que puedan confirmar con mayor sensibilidad y especificidad el (o los) diagnósticos. • Establecer cuáles son los datos que se espera obtener de esas pruebas que confirmarían el diagnóstico y porqué. • Si la prueba es de tipo terapéutico, fundamentar con base en la farmacología, la fisiología y la bioquímica, el uso del tratamiento empleado. La presente guía será usada por el alumno para la preparación de los casos clínicos que le sean asignados por el profesor del curso. A continuación amplíamos los pasos de la guía: 1. Selección de datos relevantes y signos y síntomas Obtenerlos de: • • • • • Ficha de identificación. Antecedentes. Padecimiento actual. Interrogatorio. Exploración física. 5. Plan de manejo Describir y fundamentar un plan de manejo integral del paciente, según el caso: Priorizarlos y ordenarlos. 1.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen que estudiar para poder analizar los datos. 2. Identificar el problema (o los problemas) • • • • Terapéutica: médica y/o quirúrgica. Manejo psíquico. Manejo social. Rehabilitación (si lo requiere). 6. Pronóstico Ubicar los datos y signos y síntomas a nivel biológico (morfológico, fisiológico, bioquímico) y si existen implicaciones psíquicas y sociales. 36 4.2 Si no se confirma el diagnóstico, es necesario volver a los diagnósticos diferenciales y obtener mayor información. Basado en los datos disponibles, establecer el pronóstico para la vida, el órgano y la función. Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Diagrama de discusión de un caso 1 Seleccionar: 1.1 • Datos relevantes • Signos y síntomas Puntos de aprendizaje: • Qué sabemos acerca de ellos • Qué tenemos que estudiar 1.2 2 Identificar el problema a niveles: • • • • 2.1 Morfológico Bioquímico Fisiológico Psicosocial Puntos de aprendizaje: • Qué sabemos acerca de ellos • Qué tenemos que estudiar 2.2 3 Elaborar diagnóstico Diagnóstico A 4 Diagnóstico B Diagnóstico C, etcétera 3.2 Probar las hipótesis diagnósticas Toma de decisiones 3.1 Ordenar los diagnósticos de mayor a menor probabilidad y fundamentar 4.1 Usar: conocimientos previos Datos clínicos Laboratorio Gabinete Prueba terapéutica NO 4.2 SI 5 Plan de manejo 6 Pronóstico Historia Clínica Académica 37 38 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Anexo D Glosario de términos Anamnesis Del gr. ana = conforme a , de abajo – arriba y mnesis = recuerdo. Anamnesis significa retrotraer de la memoria algo que se ha obtenido previamente (datos del paciente). Es pensar, razonar en lo que se ha obtenido del interrogatorio. Suele interpretarse como equivalente o sinónimo de interrogatorio, lo que en sentido estricto no es correcto. tes terminales, eutanasia, manejo y control de la reproducción asistida, manipulación del genoma humano y otros, como puede apreciarse, son temas fundamentalmente médicos y caen en el campo de la ética medica; sin embargo, tienen repercusiones no sólo individuales sino también sociales y algunos de ellos, como es la manipulación del genoma humano, pueden tener consecuencias para toda la humanidad; es por ello que se les incluye en el campo de la bioética. Aguda Del lat. acutus = afilado. Toda enfermedad o manifestación de enfermedad que es de corta duración, por oposición a subaguda o crónica. Biotipo Clasificación que se hace de las características físicas de un individuo. Se aplica predominantemente la clasificación de Sheldon en: endomórficos, mesomórficos, ectomórficos. Cada vez es menos utilizada la clasificación de Krestchmer, en pícnicos, atléticos, asténicos y displásicos. Aula Del gr. aulé = patio, corte. Sala donde se enseña algún arte. Palacio de un príncipe soberano. Aulico Del gr. aulikós = cortesano. Perteneciente o relativo a la corte (o a las aulas). Auscultación Método de exploración física que se realiza por medio del oído. Bioética Es un enfoque o reflexión sistemática acerca de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida (consideradas a nivel planetario) y del cuidado de la salud (todas las ciencias de la salud). Incluye una clara preocupación por las posibles consecuencias negativas que el desarrollo científico y tecnológico puedan tener sobre todas las formas de vida en el planeta, incluyendo la humana; busca discernir entre las posibilidades de aplicación de los conocimientos y la licitud ética de hacerlo, previendo posibles consecuencias a corto y largo plazo. El concepto se ha puesto de moda, pero debe evitarse la confusión con la ética médica (profesional) y la deontología médica, ya que muchos de los problemas considerados, como son: investigación en y con seres humanos, trasplante de órganos, manejo de problemas relacionados con género (homosexualidad, lesbianismo), adicciones diversas a drogas, aborto, manejo de pacien- Historia Clínica Académica Biotipología Estudio de los tipos humanos. Concepto legado por Nicola Pende, endocrinólogo italiano, que lo definió como la resultante morfológica, fisiológica y psicológica, variable de individuo a individuo. Clínica Del gr. kliné = lecho o cama. Antiguamente se empleaba para designar el estudio que se hacía de los enfermos en su lecho o cama. En la actualidad tiene un significado más amplio que abarca su aplicación a todos los enfermos. Por extensión del término, se entiende la clínica como el conjunto de acciones que el médico realiza “a la cabecera” del paciente para tratar de resolver los problemas de salud-enfermedad que éste presenta, independientemente que se encuentre en cama o bien sea ambulatorio. Se llama clínico al médico que atiende directamente a los enfermos. A. Feinstein lo ha definido como: “El médico que se encuentra a la cabecera del paciente, aquel que acepta la responsabilidad de la vida que se le confía, el que planifica la estrategia y ejecuta las tácticas del cuidado terapéutico”. También por extensión se llama clínica a la institución donde trabajan médicos atendiendo pacientes, o donde se enseña y aprende la clínica. 39 Complexión Grado de robustez que presenta el paciente (puede ser: fuerte, media, débil). Conformación Relación armónica entre los diferentes segmentos del cuerpo humano. El paciente puede encontrarse bien o mal conformado, describiéndose a continuación, a expensas de qué parte del cuerpo es la que está mal. Ej: Paciente mal conformado por presentar deformación de la mano derecha con fusión de los dedos (sindactilia). Paciente mal conformado por presentar aumento de volumen del abdomen. Constitución Del lat: constitutio = situación, organización. Conjunto de características hereditarias o adquiridas que definen la estructura corporal de un individuo (puede ser gruesa, media o delgada). La constitución se expresa a través del biotipo (endomórfico, mesomórfico o ectomórfico, según la clasificación de Sheldon). Crónico Del gr. chronikós = relativo al tiempo. Toda enfermedad o manifestación de enfermedad de larga evolución. Deontología Del gr. déon = lo que es menester, el deber y logos = tratado, doctrina. J. Bentham (1834) definió la deontología en general como “la ciencia de los deberes o teoría de las normas morales”. Aplicada a las profesiones se denomina deontología profesional y es la disciplina que se ocupa de determinar y regular el conjunto de responsabilidades éticas y morales que surgen en relación con el ejercicio de la profesión, especialmente en aquellas dimensiones que tienen repercusión social. La expresión deontología profesional sustituye de manera mas técnica, etimológicamente hablando, a la moral profesional, obviando las connotaciones religiosas que generalmente se unían al término moral. Deontología médica El deber ser (los deberes) propios de la profesión médica, que determina las responsabilidades éticas ( sociales) y morales (personales) de los médicos. Diacrónico Del gr. diá = a través de y chronos = tiempo. Término utilizado para designar el estudio de algún sistema particular en diferentes momentos, o estudio en momentos sucesivos. Diagnóstico Del gr. diá = a través de y gignoskó = conocer. Del gr.diagnostikós = capaz de discernir. Proceso por el cual se agrupan los datos y/o síntomas y signos obtenidos en el estudio de un paciente y que se 40 relacionan con el conocimiento que se tiene de las enfermedades, estableciendo diversos niveles que van desde lo sintomático y signológico, pasando por lo sindromático, anatomotopográfico y precisando lo etiológico, patogénico, fisiopatológico, nosológico y diferencial, hasta llegar al diagnóstico integral. Diagnóstico Diferencial Determinación de la enfermedad que sufre un paciente déspues del estudio comparativo de los sintomas y lesiones de las diferentes dolencias que podrían afligirle. Ética Del gr. ethikós, de éthos = costumbre, hábito. Se conoce también como filosofía moral y es el estudio y disciplina filosófica (según algunos autores, una ciencia) teórico-práctica y normativa para la descripción análisis y explicación o justificación de los actos humanos en cuanto a su obrar consciente y libre y su regulación o normatividad. Etiología Del gr. aitía = causa, acusación y logos = tratado. Estudio de las causas que producen las enfermedades. Etiopatogenia Estudio y explicación de cómo y porqué se producen los síntomas y signos de la enfermedad a partir de su agente causal. Facies Del lat. facies = rostro. Es el conjunto de características que se expresan en el rostro de un paciente y orientan hacia el diagnóstico de una enfermedad en particular. Ej: facies hipocrática (típica de los moribundos), ictérica, del hipertiroidismo, adenoidea, del síndrome de Down, etcétera. Fisiopatogenia Descripción de los mecanismos de cómo y porqué se presentan los síntomas y signos, explicados a partir de las alteraciones fisiológicas. (Alteración funcional de la normalidad.) Fisiopatología Del gr. physis = naturaleza, phatos = enfermedad y logos = tratado. Estudio de las alteraciones funcionales que sufre el organismo a consecuencia de la enfermedad. De esta forma se entiende cómo y porqué se producen y se presentan ciertos síntomas, signos y síndromes que manifiesta el paciente. Funcionamiento patológico del organismo. Humanidades Estudio de los ámbitos y actividades que definen al ser humano. El término se acuñó a partir del s. XV con la aparición del Renacimiento y el humanismo (interés y estudios centrados en el ser humano), propagándose por toda Europa a lo largo de los siglos siguientes. Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social El desarrollo de las humanidades va intrínsecamente unido al resurgir de la lengu a y la literatura clásica grecolatinas. En educación, el estudio de las humanidades se centró en torno a las siete artes liberales constituidas por el trivium: gramática, retórica y dialéctica y, el quadrivium: aritmética, geometría, astronomía y música. Se buscó, no tanto la acumulación excesiva de conocimientos, sino la mejor formación integral del individuo con particular incidencia en los ámbitos intelectual, estético y moral. Humanismo Corrientes filosóficas diversas que centran su interés en el estudio y conocimiento del ser humano, pero que se orientan también, de manera fundamental, a ubicar a la vida humana como el valor supremo que debe ser respetado, por encima de consideraciones de nacionalidad, género, raza, religión, cultura, origen, etcétera. Iatrogenia Del gr. iatrós = médico y génesis = nacimiento, creación. Enfermedad o alteración causada por el uso de medicamentos o procedimientos médicos. Idiopático Del gr. idios = propio, particular, especial y pathos = enfermedad. Enfermedad de origen primitivo no causada por otra, o de origen desconocido. Inspección Método de exploración física que se realiza mediante el sentido de la vista. Puede ser directa (sólo con la vista del médico) o indirecta (mediante instrumentos como oftalmoscopio, endoscopios, etcétera). Interrogatorio Recopilación exhaustiva de todos los datos del paciente que puedan tener relación con su problema actual de salud. Se realiza preguntando en forma ordenada estos datos. Moral Del lat. moralis = relativo a las costumbres. Se entiende como moral aquello que se orienta hacia el ideal moral, o lo que es bueno. Disciplina que estudia los principios, fundamentos y normas que rigen el comportamiento y actividad de los seres humanos, basados en los imperativos del bien. Se considera en la actualidad que la moral es individual y depende del libre ejercicio del individuo y de sus valores personales, en tanto que la ética depende de los valores sociales. Nosología Ciencia de la clasificación sistemática de las enfermedades. Historia Clínica Académica Paciente El que tiene paciencia. Término equivalente al de enfermo. El que tiene que ser paciente al esperar. Palpación Método de la exploración física que se realiza mediante el sentido del tacto. Patología Rama de la medicina que estudia las enfermedades y los trastornos que se producen en el organismo. Percusión Método de la exploración física que se realiza mediante la aplicación de pequeños golpes sobre la superficie del cuerpo para conocer el estado de los órganos internos y /o respuesta al dolor. Puede ser directa (con los dedos: digital, o a través de la interposición de otro dedo del explorador (dígito- digital). Puede ser también indirecta aplicando un instrumento (plesímetro). Se aplica también para explorar reflejos osteotendinosos mediante un martillo especial. Pródromos Del gr. pro = delante, antes y dromos = curso. Síntomas iniciales de una enfermedad, los que se presentan antes de las manifestaciones características. Pronóstico Del gr. pro = antes y gnostikos = conocer. Predicción hipotética, razonada y fundamentada que se hace con respecto a la probable evolución que tendrá un enfermo con respecto a su vida, el órgano enfermo, la función afectada y eventualmente la estética para lesiones que afectan la imagen externa del paciente. Propedéutica Del gr. pro = delante, antes y deuteros = enseñanza. Enseñanza o estudio introductorio o preliminar que antecede a otro; en este caso la propedéutica de la clínica precede al estudio de la clínica propiamente dicha. Semiología Del gr. semeión = signo y logos = tratado. El término fue introducido en la lingüística por F. Saussure para “la ciencia que estudia la vida de los signos en el seno de la vida social”. Estudia la naturaleza de los signos y las leyes que los rigen. J. Locke propuso este término para indicar la doctrina de los signos correspondientes a la lógica tradicional. Se considera equivalente al término de semiótica, término que indicó con Galeno la parte de la medicina que trata de los síntomas de las enfermedades. En el campo de la medicina, la semiología se define como el estudio individualizado de cada uno de los síntomas y signos obtenidos del paciente, precisando su origen, características particulares, evolución, estado actual y su relación con enfermedades determinadas, lo que permite orientar los diagnósticos. 41 Semiotecnia Del gr. semeión = signo y techné = arte. Rama de la medicina que enseña la técnica aplicativa de la semiología. Signo Del lat. signum = marca, señal. Manifestación objetiva de la enfermedad (cambio de coloración, tumoración, exantema, etcétera) que es percibida por el médico a través de los recursos de la exploración física. El signo puede ser percibido o no por el paciente. Signo patognomónico Es el signo que demuestra de una manera absoluta la existencia de una determinada enfermedad, ya que es característico o típico de esa enfermedad y no de otras. (Ej. signo de Koplik, previo al brote del exantema del sarampión.) Síndrome Del gr. syndrome = concurso. Conjunto de síntomas y signos que se presentan reunidos, independientemente de la causa de la enfermedad, y que tienen una base fisiopatológica común. (Ej. síndrome febril, diarreico, ictérico, de hipertensión intracraneal.) 42 Se le llama también complejo sintomático; sin embargo, debe aclararse que el conjunto de síntomas y signos que se presentan simultáneamente en un paciente sólo constituirán un síndrome si tienen una base fisiopatológica común, pues los síntomas y signos coincidentes, pero sin esta base, no constituyen un síndrome. Síntoma Del gr. syntoma = encuentro, síntoma. Se define como un hecho, reacción funcional, pensamiento, cambio de conducta, etcétera, que es indicador de una perturbación, trastorno o enfermedad. Se define también como manifestación subjetiva de la enfermedad (molestia, dolor); es decir, que sólo es percibida por el paciente, pero no por el médico, el cual sólo puede conocerla por interrogatorio. Sintomatología Del gr. syntoma = encuentro, síntoma y logos = tratado. Disciplina que estudia y describe los síntomas clínicos característicos de cada enfermedad. Tratamiento Del gr. therapeía = curación, cuidados, tratamiento. Definición que se hace de los recursos dietéticos, higiénicos, medicamentosos, quirúrgicos para combatir la enfermedad y evitar su progresión, complicación o la muerte. Constituye una etapa posterior al diagnóstico, de forma que todas las medidas propuestas para el tratamiento del paciente deben ser fundamentadas y justificadas para cada caso en particular. En muchos casos es más correcto hablar de un plan de manejo, o plan de tratamiento, que debe incluir todas las acciones que se consideren necesarias para resolver el problema de salud del paciente. Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Lecturas recomendadas 1. Argente. Alvarez: Semiología Médica.Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica 1a. ed. México: Editorial Panamericana Editores; 2005. 2. Luis Martínez Cervantes. Clínica Propedéutica Medica.12a. ed. México: Méndez Editores. 3. Guía profesional de signos y síntomas. 4a. ed. México: Editorial McGraw-Hill Interamericana Editores; 2005. (Sin autor). 4. Jinich H. Síntomas y signos cardinales de las enfermedades. 3a. ed. México: JGH editores/Editorial El Manual Moderno; 2001. 5. Surós Batlló A, Surós Batlló J. Semiología médica y técnica exploratoria. 8a. ed. Barcelona: Editorial Masson; 2001. 6. Diana Nicoll:Manual de Pruebas Diagnosticas. 4a. ed. México: Editorial El Manual Moderno; 2004. Historia Clínica Académica 43 L a tercera edición de la Historia Clínica Académica se imprimió en el mes de mayo de 2005 en los talleres gráficos del Departamento de Impresos, Facultad de Medicina, UNAM. El tiro fue de 2 000 ejemplares. Se empleó papel Bond de 36 kg para texto y cartulina Bristol de 110 kg para forros; encuadernación rústica. Cuidado de la edición: Marina del Rocío Heredia Abarca; apoyo técnico: Rosa Riberón Negrete y Angelina Lomelí Ramírez. Historia Clínica Académica tercera edición Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Este volumen ISBN: 970-32-2645-0 Folio CAPES: 008/2005