Sleep disorders in fibromyalgia patients

____________________________________________________________________________________Gui, M.; et al. Revisão Distúrbios do Sono em Pacientes com Fibromialgia Sleep Disorders in Fibromyalgia Patients Maísa Gui1,Cristiane R Pedroni2, Sueli Rossini3, Rubens Reimão4*, Célia Marisa Rizzatti-Barbosa5 RESUMO Introdução: A fibromialgia é uma doença caracterizada principalmente por dor músculo-esquelética difusa e crônica. Os distúrbios do sono em fibromiálgicos podem ter papel não somente na etiologia da dor crônica, mas também na perpetuação dos sintomas, portanto o estudo das condições do sono nestes pacientes é relevante na medida em que possibilita um entendimento das condições fisiopatológicas e permite uma abordagem ampla para o tratamento da fibromialgia. Objetivo: Apresentar a relação entre os distúrbios do sono e os sintomas da fibromialgia e sua importância na avaliação dos fibromiálgicos. Metodologia: Foi realizado levantamento bibliográfico do período de 1990-2009, nas bases de dados Medline, Pubmed, Lilacs e Scielo, através das palavras chaves: sleep, fibromyalgia, sleep disorders, insomnia, pain. Resultados: A literatura demonstra uma alta prevalência de distúrbios do sono em pacientes portadores de fibromialgia e uma relevante relação entre as anormalidades no padrão do sono e o sintoma da dor crônica. PALAVRAS-CHAVE: Sono, fibromialgia, distúrbios do sono. 1 Fisioterapeuta, Mestranda em Biologia Buco-Dental, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP, Brasil. 2 Fisioterapeuta, Mestrado e Doutorado, Faculdades Integradas Einstein de Limeira, SP. 3 Psicóloga, Mestrado e Doutorado. Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do Sono do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). 4 Neurologista, Professor Livre Docente, Divisão de Clínica Neurológica, Grupo de Pesquisa Avançada em Medicina do Sono do HC-FMUSP. 5 Cirurgiã Dentista, Mestrado e Doutorado. Departamento de Prótese e Periondontia. Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP. * E-mail: [email protected] ____________________________________________________________________________________175 NEUROBIOLOGIA, 73 (1) jan./mar., 2010__________________________________________________________ ABSTRACT Background: Fibromyalgia is a disease characterized mainly by musculoskeletal chronic and diffuse pain. Sleep disorders in fibromyalgia patients appear to play a relevant role not only in the etiology of chronic pain, but also perpetuating the symptoms, so the study of the sleep characteristics in these patients is relevant insofar as it permits an understanding of pathophysiological conditions and allows a broad approach for the treatment of fibromyalgia. Objective: To introduce the relationship between sleep disorders and fibromyalgia symptoms and its importance in the evaluation of fibromyalgia. Methods: Bibliographic search was performed of the period of 1990-2009, in the Medline, Pubmed, Lilacs and Scielo databases, using the words: sleep, fibromyalgia, sleep disorders, insomnia and pain. Results: The literature search showed a high prevalence of sleep disorders in fibromyalgia patients and a relevant relationship between sleep patterns and sleep disorders and symptoms of chronic pain. KEY WORDS: Sleep, Fibromyalgia, Sleep disorders. INTRODUÇÃO as bases de dados Medline, Pubmed, Lilacs e Scielo através dos descritores: sleep, fibromyalgia, sleep A dor crônica e a sintomatologia variada presente na fibromialgia dificultam o tratamento e justificam a busca por informações que ajudem a esclarecer a fisiopatologia e quadro geral da doença a fim de melhorar e direcionar o seu tratamento1, 2,3,4. Distúrbios do sono nestes pacientes podem ter papel relevante não apenas na etiologia da dor crônica, mas também perpetuando os sintomas5. Estímulos nocivos e dolorosos interferem no sono, mas distúrbios no sono parecem contribuir para experiência da dor 6. Assim, o conhecimento dos mecanismos normais e das alterações no padrão do sono pode auxiliar na avaliação e tratamento destes pacientes7,8,9,10. A compreensão das possíveis condições etiológicas da dor crônica e a compreensão dos fatores contribuintes para o aparecimento dos sintomas da fibromialgia é de responsabilidade de todos os profissionais de saúde, uma vez que a sua abordagem terapêutica multidisciplinar é mais efetiva11,12,13. Desse modo o objetivo deste trabalho foi apresentar uma atualização da correlação entre os distúrbios do sono e os sintomas da fibromialgia, bem como a sua relevância na avaliação dos fibromiálgicos, por meio de levantamento bibliográfico do período de 1990-2009. Foram utilizadas disorders, insomnia, pain. A literatura aponta uma alta prevalência de distúrbios do sono em pacientes portadores de fibromialgia e uma relevante relação entre as anormalidades no padrão do sono e o sintoma da dor crônica5, 6, 14,15,16. O Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index PSQI) e a Escala de Sonolência de Epworth (ESS) são dois instrumentos para avaliação subjetiva da qualidade do sono amplamente utilizado para a investigação dos distúrbios do sono e podem auxiliar o profissional da saúde na avaliação, pesquisa e tratamento destes pacientes17,18 . FIBROMIALGIA A fibromialgia é uma síndrome reumática de etiologia em grande parte desconhecida, que acomete predominantemente mulheres, caracterizada por dor músculo-esquelética difusa e crônica, além de sítios anatômicos específicos dolorosos à palpação, chamados tender points. Frequentemente estão associados outros sintomas, como a fadiga, distúrbios do sono, rigidez matinal e distúrbios psicológicos, como a ansiedade e depressão2. Sabe-se que vários fatores contribuem para sua ocorrência da fibromialgia, mas não há 176____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________Gui, M.; et al. um agente que possa ser responsabilizado como causador, embora a dor presente seja bem caracterizada clinicamente19,20,21. O diagnóstico é baseado somente em critérios clínicos devido à inexistência de exames complementares que a identifiquem, como análises laboratoriais, exames imageológicos ou exames anatomo-patológicos. Segundo o Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology) (ACR), foram estabelecidos os seguintes critérios diagnósticos para fibromialgia: dor difusa presente no esqueleto axial e em ambos os hemicorpos, acima e abaixo da cintura; dor em 11 ou mais dos 18 pontos dolorosos (tender points) e com dor crônica por mais de três meses17.22. Essa síndrome afeta entre 3 a 5% da população mundial em uma faixa etária de 40 a 60 anos, podendo ocorrer também na infância e na terceira idade, sendo mais prevalente em mulheres do que em homens 22, 23, numa proporção de 1% para homens em comparação com 4,2% para as mulheres24. Há estudos na literatura15,25 que referem fatores psicossociais influenciando na gravidade dos sintomas da síndrome da fibromialgia que, num mecanismo de círculo vicioso, geram incapacidade funcional, alterações psicológicas e afetivas em graus variáveis. Frequentemente são associados sintomas como insônia crônica, sono não restaurador, fadiga crônica, dor de cabeça e distúrbios psiquiátricos os quais, adicionados aos outros sintomas, causam grande comprometimento na qualidade de vida destes pacientes. Entretanto, outros estudos clínicos mostraram que distúrbios do sono estão intimamente ligados a sintomas somáticos dos pacientes com fibromialgia e não à sua personalidade. Moldofsky (1997) 26 descreve a fibromialgia como síndrome do sono não reparador e propõe que ela é resultado de ritmos biológicos alterados. Bennet (1993)27 ressalta que nenhum defeito muscular global foi demonstrado nestes pacientes, e sugere a combinação entre microtrauma muscular e distúrbios do sono como fatores etiológicos da fibromialgia. Além disso, sintomas como a parestesia, dificuldade de memorização, palpitação, tontura, sensação de edema, dor torácica, cefaléia crônica, ansiedade, depressão, irritabilidade, zumbido, epigastralgia, dispnéia, náusea, dificuldade de digestão, fenômeno de Raynauld, dismenorréia e síndrome do cólon irritável, são frequentemente associados com a fibromialgia19,21. Os pacientes com fibromialgia sentem dor de forte intensidade, sem evidência de doença inflamatória, distrófica ou degenerativa28. Outros autores ainda correlacionaram a dor com maior déficit cognitivo, e especularam o fato de que a atenção do paciente é desviada de funções cognitivas maiores pela dor, embora outros mecanismos possam estar envolvidos29. A depressão parece ser uma das graves conseqüências desta doença15. DISTÚRBIOS DO SONO RELACIONADOS À FIBROMIALGIA A fibromialgia foi apresentada na Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS) de 2005, apêndice A30,31,32, como distúrbios do sono associado a outras condições médicas, ou seja, os distúrbios do sono os quais afetam ou são afetados por condições médicas. Estudos mostram que o sono não reparador está presente em 76–90% dos pacientes com fibromialgia, em comparação com 10-30% dos indivíduos normais15,30. Em estudo multicêntrico de classificação da fibromialgia desenvolvido por Wolfe et al. (1995) 31 foi constatado que sintomas de rigidez, fadiga e distúrbio do sono estavam presentes em mais de 75% dos pacientes. A existência de queixas como dificuldade para iniciar o sono, despertar freqüente durante a noite, dificuldade para retomada do sono, sono agitado e superficial, despertar precoce e, como consequência, o sono não reparador e cansaço podem contribuir para uma má qualidade de vida5. Portanto, a presença de sono não restaurador constitui um importante aspecto dentre as ____________________________________________________________________________________177 NEUROBIOLOGIA, 73 (1) jan./mar., 2010__________________________________________________________ manifestações da fibromialgia, o que torna necessária a investigação de distúrbios primários do sono na avaliação dos pacientes acometidos. Affleck et al. (1996) 32 estudaram a qualidade do sono e dor de mulheres com fibromialgia durante 30 anos e concluiu que uma noite de sono não restaurador estabelece como conseqüência, um dia significativamente com mais dor, que é seguida por uma noite de sono não restaurador, perpetuando os sintomas. Yunus et al. (1992)33 evidenciaram clinicamente que a ansiedade, tensão, depressão, alteração do padrão de sono, fatores climáticos, trabalho excessivo e determinadas atividades físicas alteram o ciclo de dor-espasmo muscular e vice-versa. Alterações na fisiologia do sono promovem anormalidades do traçado eletroencefalográfico e movimentos involuntários periódicos dos membros. Indivíduos normais, durante a privação total do sono por períodos de até 200 horas, mostraram sinais de fadiga intensa, mialgia difusa, alterações da atenção e irritabilidade, com diminuição acentuada da capacidade discriminativa e do limiar de dor, desenvolvendo alucinações (sono REM), transtornos de equilíbrio, da visão e da linguagem 5,32. Desta maneira, diversos autores afirmam que sintomas semelhantes aos da fibromialgia são produzidos quando indivíduos saudáveis são privados do sono, mas ainda não está claro se esta anormalidade do sono é causa ou conseqüência da dor crônica5,6,34. Os estudos polissonográficos em fibromiálgicos apresentaram um quadro particular de alterações no sono. Foram encontrados nestes pacientes padrões anormais de ondas alfa durantes os estágios 2, 3 e 4 do sono não-REM (NREM)5. Segundo Teixeira et al. (2001) 5, cerca de 1/3 dos doentes com dor crônica apresenta ritmo alfa durante o sono NREM, sugerindo que a magnitude de dor que os doentes experimentam pode acentuar-se em decorrência da interrupção ou da ausência de sono. Em outro estudo foi observado que os portadores de fibromialgia tinham aumento da latência do sono, ou seja, a duração do tempo desde à hora de deitar até o início do sono (estágio 2 do sono NREM)31. O aumento da latência do sono, baixa eficiência de sono e o aumento na quantidade de estágio 1 do sono NREM são aspectos relevantes na fibromialgia. Os pacientes apresentam também redução na porcentagem do sono de ondas lentas (NREM), de sono REM, aumento do número de despertares intermitentes e dos movimentos de membros inferiores 34,35. Outro distúrbio do sono particularmente prevalente em indivíduos que sofrem dor é a insônia. No estudo realizado por Rossini e Reimão (2002)15, a insônia crônica foi relatada como de início concomitante com os sintomas de dor na fibromialgia em 47% dos 21 pacientes avaliados, de início precedente em 29% dos pacientes e com início posterior ao sintoma de dor em 24%. A insônia presente na fibromialgia, segundo Rossini (2000)36 ocorre como dificuldade para iniciar o sono, sendo geralmente ligada à intensidade da dor, mas principalmente associada com a dificuldade para manter o sono e numerosos despertares, tendo como conseqüência sono não restaurador e sensação de cansaço e irritabilidade na vigília. Enquanto sujeitos normais têm menos sensibilidade à dor durante a manhã, os pacientes com fibromialgia têm sua sensibilidade aumentada durante a manhã, devido à insônia6. A insônia, segundo a Classificação Internacional dos Distúrbios de Sono (CIDS) 30 de 2005, foi dividida em 11 subtipos que devem preencher três exigências: Oportunidade de sono adequado; Persistente Dificuldade de Dormir e Associada à Disfunção Diurna, ou seja, o diagnóstico de insônia requer a associada disfunção diurna em adição aos clássicos sintomas noturnos. Outro distúrbio do sono encontrado na fibromialgia são os transtornos respiratórios do sono. Há em pacientes com fibromialgia aumento dos transtornos respiratórios com manifestação de sonolência diurna, ronco e apnéias confirmados por meio de polissonografia. 178____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________Gui, M.; et al. Há também correlações entre as disfunções neuroendócrinas e o sono no quadro de fibromialgia. Bagge et al. (1998)37 avaliaram 10 mulheres com fibromialgia e 10 controles saudáveis, e verificaram que a secreção do hormônio do crescimento (GH) foi significativamente menor nas fibromiálgicas do que no grupo controle. Landis et al. (2001) 38 verificaram que as médias de concentração sérica do GH e também de Prolactina, no inicio do período do sono, foi maior no grupo controle do que nas com fibromialgia. Estes resultados, de acordo com Reimão (2001)31 reforçam a hipótese de que a regulação inadequada dos sistemas neuroendócrinos durante o sono pode representar um papel fundamental na fisiopatologia da fibromialgia, uma vez que algumas características clínicas da fibromialgia são similares as da síndrome de deficiência do GH no adulto, como fadiga e dor músculo esquelética dispersa, cansaço e distúrbios do sono. Quando comparados com outras populações os portadores de fibromialgia relataram condições piores de sono. No estudo realizado por Belt et al. (2009) 39 os pacientes com fibromialgia relataram mais sintomas relacionados à insônia do que os pacientes portadores de Artrite Reumatóide ou da amostra da população geral. A maior prevalência de sintomas relacionados à insônia entre os pacientes com fibromialgia não foi explicada por depressão ou dor. Ambos os grupos de pacientes relataram um pouco mais curta a duração do sono noturno do que a população em geral. Portanto a análise da qualidade do sono na anamnese, não só dos fibromiálgicos, mas de todos os pacientes com dor crônica, auxilia na avaliação, diagnóstico, tratamento e também em protocolos de pesquisa18. Uma ferramenta utilizada para avaliação subjetiva da qualidade do sono em seus aspectos gerais é o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI)41,42, validado em português por Bertolazi (2008)18, que fornece um índice de gravidade e natureza do distúrbio do sono no último mês. No estudo realizado por Osório (2006)17 com 60 voluntárias, todos os componentes do PSQI, exceto medicações para dormir, foram significativamente maiores nos pacientes com fibromialgia do que nos controle. Nestes pacientes, as disfunções do sono mais freqüentes foram: Latência do Sono, Distúrbios do Sono e Disfunções Diárias. A má qualidade do sono foi observada em 99% dos voluntários no estudo realizado por Theadom et al. (2007) 43 em 101 pacientes diagnosticados com fibromialgia e avaliados pelo PSQI. E a qualidade do sono foi significativamente preditiva da dor, fadiga e funcionamento social em pacientes com fibromialgia. Outra ferramenta utilizada é a Escala de Sonolência de Epworth (ESS) que foi desenvolvida para avaliar a ocorrência de sonolência diurna excessiva44. Em outro estudo, onde a ESS foi utilizada em 30 voluntários fibromiálgicos, a ocorrência de sonolência diurna, nesses pacientes, foi associada a uma maior gravidade da fibromialgia com alterações mais acentuadas nas polissonografias45. AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA QUALIDADE DO SONO CONSIDERAÇÕES FINAIS Entre os sintomas que levam os portadores de fibromialgia a procurar ajuda médica estão a insônia crônica, fadiga crônica, dores de cabeça, cansaço durante o dia ou manifestações comportamentais relacionadas com o sono em si, e queixa sonolência diurna excessiva15,40. Estudos recentes46, 47 demonstraram o impacto significante que a fibromialgia tem sobre a qualidade do sono na vida dos pacientes, já outros estudos3, 4 colocam os distúrbios do sono como fatores etiológicos ou perpetuadores dos sintomas nesta doença. Portanto, a qualidade do sono tem ____________________________________________________________________________________179 NEUROBIOLOGIA, 73 (1) jan./mar., 2010__________________________________________________________ implicações para a saúde e qualidade de vida quando relacionada à fibromialgia. Desse modo, as intervenções destinadas a melhorar a qualidade do sono podem ajudar a melhorar a saúde e qualidade de vida para pacientes com fibromialgia sendo relevante a avaliação do sono e novas pesquisas na busca por tratamento adequado aos distúrbios do sono nestes pacientes. 10. Moldofsky H. The significance of dysfunction of the sleepint/waking brain to the pathogenesis and treatment of fibromyalgia syndrome. Rheum Dis North Am 2009;35:275-83. REFERÊNCIAS 13. Theadom A, Cropley M. Dysfunctional beliefs, stress and sleep disturbance in fibromyalgia. Sleep Med 2008; 9:375-381 1. Ferreira EAG, Marques AP, Matsutani LA, Vasconcelos EG, Mendonça, LLF. 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