Violencia y salud

418 Violencia y salud Dr. Ricardo Paez Moreno Profesor y tutor del Programa de Maestría y Doctorado en Bioética, Universidad Nacional Autónoma de México. Contacto: [email protected] Mtro. Luis Felipe Reyes Magaña Profesor de Ética en el Instituto de Filosofía A.C. Contacto: [email protected] El binomio “acceso y exclusión” es una de las notas características de la sociedad, mecanismo constituido por un entramado de acciones que intervienen en la actuación de un individuo o grupo particular, y que a su vez implican la operación de mecanismos violentos que permanecen invisibilizados. Para el filósofo español Xavier Zubiri (1898‐1983) la sociedad se funda en la interacción, es decir, en una relación accional. Al respecto señala: “Acépteseme por consiguiente la siguiente afirmación, como una construcción de hecho, los hombres estamos vertidos a los demás, y son los hombres los que, en una u otra forma, se han entreverado, en mi vida. De aquí es donde hay que 1 partir.” Para Zubiri los demás se hacen presentes en mi acción a través de las cosas dejadas o no a mi alcance, y así determinan mi acción. Así mediante la cosa “x” dejada o evitada por los otros, que es instancia y recurso de mi acción, los otros se “co‐actualizan”. Por tanto, la acción social para Zubiri consiste en la intervención de los demás entreverándose en mi proceso accional, mediante las cosas dejadas o no a mi alcance. Siguiendo este planteamiento pero ya desde un enclave ético, Jordi Corominas afirma que de la intervención de los demás y el acceso que nos permitan a las cosas depende primariamente el bien y el mal. No todo dolor, disgusto o aversión es malo ni todo placer es bueno, todo ello está abierto a una posterior valoración, pero esta actualización primaria de los otros en la acción es lo moralmente más relevante. Así Corominas puede afirmar contundentemente que la violencia se 1 Zubiri X . Sobre el hombre. Madrid, Alianza, 1986: 237. 419 halla escrita en el acceso a las cosas que nos permiten o nos niegan los demás, en su actualidad en mis acciones. 2 Lo anterior ofrece pistas fundamentales para indagar cómo ocurre la violencia en el campo particular de la salud, describiendo en primerísimo lugar el modo de actualizarse la salud o la enfermedad en el individuo o en la población mediante la participación de los otros. Desvelar la intervención de los demás en el acceso o exclusión a las cosas, en este caso a la salud o la atención de la salud, permitirá hacer una reflexión bioética más integral sobre el bienestar o malestar de una sociedad como la mexicana. Un referente imprescindible que guía este análisis es la Declaración Universal de los Derechos 3 Humanos (1948). En el artículo 22 se consigna el acceso a la seguridad social como un derecho humano universal, expresión elemental de justicia. Si la salud es inaccesible para una sociedad se está ante una situación de injusticia, una clara manifestación de una situación que violenta el desarrollo personal. Y en el artículo 25 de la misma declaración se consiga el derecho a la salud y el bienestar, la asistencia sanitaria y los seguros de desempleo, invalidez, vejez y pérdida de medios de subsistencia. Este trabajo pretende poner de manifiesto las relaciones existentes entre violencia, salud y bienestar. Se parte de la hipótesis de que los factores sociales que impiden el acceso a la salud de una población así como el lenguaje justificador empleado son causa de variadas formas de violencia en una población, aspectos insoslayables en el debate bioético sobre acceso a la salud. 1. El acto violento Según Zlavoj Zizek, filósofo esloveno, en su análisis Sobre la Violencia (2008), busca poner de manifiesto la negatividad del acto violento, es decir, aquel trasfondo que sustenta una producción social violenta, aquello que lo constituye pero que está negado ideológicamente. En este sentido, 2 Corominas J. “Hacia una fundamentación mundial de la ética”. En: Seminario Zubiri‐Ellacuría. Mundialización y liberación, II Encuentro Mesoamericano de Filosofía. Managua, Universidad Centroamericana, 1996: 255‐280. 3 Organización de las Naciones Unidas. Declaración Universal de los Derechos Humanos 1948. En: http://www.un.org/es/documents/udhr/ (Consultado 15/02/2013) 420 concibe la violencia en una modalidad triádica, postulando que cualquier reflexión sobre ella habrá que hacerla teniendo en cuenta la interacción entre tres componentes: el subjetivo, el objetivo y el simbólico. 4 Para Zizek, la “violencia subjetiva” es la parte visible de la violencia, tiene un carácter físico y directo, se manifiesta a través de hechos concretos en los agresores y sus víctimas. La “violencia objetiva”, Zizek la llama también “sistémica”, a diferencia de la violencia subjetiva, es implícita e invisible, inherente al sistema sociocultural; subyace en las más sutiles formas de coerción que imponen relaciones de dominación y explotación. Finalmente, la “violencia simbólica” es para Zizek aquella que está encarnada en el “lenguaje” y sus formas, la cual no ocurre solamente en los casos obvios de provocación y de relaciones de dominación social reproducidas en nuestras formas de discurso habituales, sino con la imposición de un universo de sentido. Zizek considera que las violencias subjetiva y objetiva no pueden percibirse desde el mismo punto de vista, ya que la violencia subjetiva se experimenta como un contraste con un fondo de nivel cero de violencia, la cual se observa como un estado de cosas normal y pacífico. Sin embargo, la violencia objetiva es precisamente la violencia inherente a este estado de cosas normal y es invisible puesto que sostiene la normalidad de nivel cero contra lo que percibimos como subjetivamente violento. La violencia objetiva o sistémica es como la “materia oscura” de la física, la contraparte de una (en exceso) visible violencia subjetiva. Puede ser invisible, pero debe tomarse en cuenta si uno quiere aclarar lo que de otra manera parecen ser explosiones “irracionales” de violencia subjetiva. 5 En cuanto a la violencia simbólica, Zizek problematiza la idea de lenguaje que lo concibe como "medio de reconciliación", ámbito de coexistencia pacífica opuesto a un medio de "confrontación cruda e inmediata". Esto significaría que a través del lenguaje, en vez de ejercer violencia directa sobre el otro, se puede debatir, intercambiar palabras, y tal intercambio, incluso cuando es agresivo, propone un reconocimiento mínimo de la otra parte. Sin embargo, Zizek cuestiona fuertemente esta posición y la invierte preguntándose: ¿Y si los humanos superan a los animales en su capacidad de violencia precisamente porque hablan? A partir de esta crítica, intenta explicar 4 Slavoj Z. Sobre la Violencia: Seis reflexiones marginales. Barcelona, Paidós, 2009: 10. 5 Ibíd. 10. 421 que en la simbolización hay algo de violencia, la cual opera a múltiples niveles. Primero que nada, habría que tener presente que el lenguaje simplifica la cosa designada reduciéndola a una única característica; desmiembra el objeto, destroza su unidad orgánica y trata sus partes y propiedades como autónomas. Posteriormente, el lenguaje inserta la cosa en un ámbito de sentido que es en última instancia externo a ella. Por ejemplo, cuando nombramos al oro “oro”, se extrae con violencia un metal de su tejido natural, invistiéndolo, dentro de nuestra ensoñación, de riqueza, poder, pureza espiritual, etc., cosas todas ellas que nada tienen que ver con la realidad inmediata 6 del oro. La realidad en sí misma nunca es intolerable, es la simbolización del lenguaje la que la 7 hace intolerable. Por esto el lenguaje mismo, el auténtico medio de no violencia y reconocimiento mutuo, implica la violencia incondicional. 8 Esta concepción triádica de la violencia permite reconocer los diversos componentes del acto violento, más allá de su dimensión física, aquellos que no vemos de una manera inmediata, pero que la estructuran, como el sistémico y el simbólico, las cuales es indispensable incluir en un análisis completo. Lo interesante del tratamiento que hace Zizek de la violencia, es que partiendo de su manifestación concreta como hecho perturbador, analiza aquello que está implicado en ello, mediante una operación de descontextualización, creando ese espacio inexistente que permite apreciar la interioridad de la violencia. El carácter ideológico del hecho violento, productor de ilusiones que hacen invisible y exoneran a los agentes más relevantes en la gestación de lo violento, es así desvelado. Según Zizek, la noción de violencia subjetiva adopta una nueva forma con el capitalismo. Para él, es muy simplista considerar que la enloquecida y autoestimulante circulación del capital es una mera “abstracción ideológica”, detrás del cual hay personas y objetos naturales en cuyas capacidades productivas y en cuyos recursos se basa y de los que nutre como un parásito; por el contrario, Zizek considera que es “real” en el sentido de determinar los procesos materiales sociales. No se puede tomar la realidad social de la producción material e interacción social sin la danza metafísica autopropulsada del capital. Esta violencia ya no es atribuible a los individuos concretos y sus malvadas intenciones, sino que es puramente objetiva, sistémica y anónima. La 6 Ibíd. 78‐79. 7 Ibíd. 80 y 85. 8 Ibíd. 83. 422 “realidad” es la realidad social de las personas concretas implicadas en la interacción y en los procesos productivos, mientras que lo “real” es la lógica espectral, inexorable y “abstracta” del capital que determina lo que ocurre en la realidad social. Este vacío se puede experimentar en un país donde reina el desorden, donde el deterioro ecológico y la miseria están presentes en cada detalle, aunque los informes económicos puedan decir lo contrario, su economía puede ser financieramente sana, pero la realidad no es lo que importa sino la situación del capital. 9 Zizek analiza una forma emergente de actor excelentemente adaptado en esta fórmula, y que él llama los “comunistas liberales”, empresarios exitosos que conciben que el mercado y la responsabilidad social no se oponen sino que se pueden reunir en aras del beneficio mutuo, una versión nueva y posmoderna de la vieja mano invisible del mercado de Adam Smith. Bill Gates y George Soros, son íconos representativos de los comunistas liberales, combinación de magnates financieros y filántropos. Gates, impulsor de un capitalismo sin fricciones, es el más grande benefactor en la historia de la humanidad, pues ha donado cientos de millones de dólares a la educación, la lucha contra el hambre y contra la malaria. Soros dedica la mitad de su tiempo a la especulación financiera, y la otra mitad a actividades humanitarias. Para Zizek los comunistas liberales conjugan una mezcla híbrida de explotación financiera y especulativa despiadada con una opuesta preocupación humanitaria por las consecuencias sociales catastróficas de una economía de mercado desbocada. En la ética liberal comunista, la despiadada persecución del beneficio se ve contrarrestada por la caridad. Esta es la máscara humanitaria que oculta el rostro de la explotación económica. Los países de alto ingreso ayudando a los de bajo ingreso con aportaciones humanitarias y créditos, evitando de este modo su complicidad y corresponsabilidad en su miserable situación. Lo que se postula en este tipo de actuación es la autosuperación del capitalismo. El gesto soberano del magnate, permite al capitalista romper el círculo vicioso de la reproducción infinitamente ampliada, del ganar más dinero para ganar más dinero. Cuando dona su riqueza acumulada al bien público, el capitalista se niega a sí mismo como mera personificación del capital y de su circulación reproductiva, así su vida adquiere sentido. Sincera o hipócrita, nos encontramos ante el punto de conclusión lógico de la circulación capitalista, el cual es necesario desde el punto de vista económico, pues permite al sistema posponer su crisis. Así se restablece el equilibrio, la redistribución de la riqueza entre los 9 Ibíd. 22‐23. 423 auténticos necesitados, sin caer en la trampa fatídica de la lógica del resentimiento y la forzada redistribución estatal de la riqueza que acaban en miseria generalizada. El capitalismo de hoy no puede reproducirse por sí mismo, necesita la caridad extraeconómica para sostener el ciclo de la reproducción social. A partir de lo anterior, Zizek concluye que se vive en una sociedad en la que se da una especie de identidad especulativa de los opuestos. Ciertas características, actitudes o normas de vida parecen ser neutrales, no ideológicas, naturales, de sentido común. En clave hegeliana, la actualización de una noción o una ideología en su grado más puro coincide con su opuesto, como “no ideología”. Para Zizek los comunitaristas liberales son los auténticos agentes de la violencia estructural que crean las condiciones para las explosiones de la violencia subjetiva. Estos son los enemigos de cualquier lucha progresista, y no los fundamentalistas religiosos y terroristas, ni las ineficaces y corruptas burocracias de Estado, personajes cuyo auge y caída dependen de circunstancias locales contingentes. Precisamente porque quieren resolver las disfunciones secundarias del sistema 10 global, los comunitaristas liberales son la encarnación de lo que está mal en el sistema como tal. Esta perspectiva, permite situar la violencia en un encuadre socioeconómico, ya que muchas de las acciones violentas tienen raíz en un ordenamiento dominante capitalista que no cuentan con ningún contrapeso, pero que al mismo tiempo se autoexonera, eximiéndose de cualquier responsabilidad. La bioética necesita incorporar este tipo de categorías para integrar a la violencia en una reflexión de tipo contextual y crítico, que ofrezca pautas de acción contra la violencia que estén correctamente orientadas a las causas de ésta y no queden limitadas al campo de lo individual‐ subjetivo. 2. Los factores sociales que enferman a una población Tradicionalmente se ha atribuido la enfermedad a factores individuales, por ejemplo, la bronquitis crónica se ha asociado con el tabaquismo, la presión arterial elevada con la obesidad, el stress con la vida sedentaria, etc. El paradigma epidemiológico que ha triunfado a lo largo de la segunda 10 Ibíd. 26‐36. 424 mitad del siglo XX y que está aún muy presente es aquél que relaciona la enfermedad con una red de causas biológicas o "naturales": a) factores biológicos a nivel individual, b) conductas individuales, y c) exposición a sustancias dañinas. Todos los determinantes de la salud tienen que venir de estas tres categorías. Los factores sociales a distancia quedan excluidos. El paradigma explicativo se limita a causas próximas o biológicas y queda incompleto. 11 No obstante, pensadores como Emilé Durkheim, Max Weber y Carlos Marx han asociado directamente los factores sociales como los únicos determinantes de la enfermedad. Más recientemente, gracias a las investigaciones de McKeown 12 13 o Health Canada , o a nivel mundial de la Organización 14 Mundial de la Salud (OMS) , se ha ido tomando conciencia de manera creciente de la importancia de los factores sociales que determinan la salud de una población; ésta no sólo depende del grado de salud o enfermedad de sus individuos, sino también de aquello que ocurre en los distintos contextos, particularmente de las grandes necesidades en salud. Una medida reciente adoptada internacionalmente para descubrir el impacto que las causas sociales tienen sobre la salud de la población, avalada por la OMS, son los Determinantes Sociales en Salud (DSS). La OMS publicó hace años varios DSS desarrollados por expertos en diversas partes del mundo, entre los que incluyen: los efectos de la globalización, el desarrollo en la infancia temprana, la atención en los sistemas sanitarios, la condición de vida en las ciudades, las condiciones laborales, la equidad de género y la exclusión social. 15 En Canadá y varios países se ha llegado a la conclusión que las circunstancias socioeconómicas de grupos e individuos son de igual o mayor importancia para el estado de salud de la población, que la atención médica y las conductas personales saludables, patrones de alimentación o incluso el tabaquismo. El peso de la evidencia sugiere que los DSS tienen un impacto directo en la salud de los individuos y poblaciones, y son los mejores indicadores de prevención sobre la salud individual 11 Venkatapuram S ‐ Marmot M. Epidemiology and Social Justice in Light of Social Determinants of Health Research. Bioethics. 2009, 23, (2); 79‐89. 12 McKeown T. An interpretation of the modern rise in population in Europe. Popul Stud. 1972, 26, (4): 345‐82. 13 Public Health Agency of Canada. The Social Determinants of Health: An Overview of the Implications for Policy and the Role of the Health Sector, 2004. En: http://www.cwhn.ca/en/node/24759 (Consultado 15/02/2013) 14 World Health Organization. Commission on Social Determinants of Health. Final reports and additional documents of the Knowledge Networks, 2008. En: http://www.who.int/social_determinants/en/. (Consultado 15/02/2013) 15 Ibíd. 425 y poblacional, condicionan la elección de estilos de vida, e interactúan con cualquier otro determinante para generar salud. En términos de salud poblacional, es bien conocido que entre más grande sea el tamaño de las disparidades entre estratos económicos y sociales de una población dada, se afecta más fuertemente el estado de salud del conjunto. 16 Existen muchos otros modelos de determinación de la salud de una población desarrollados por diversos autores tales como Lalonde, Marmot, Evans, etc. Todos ellos apuntan a determinantes de la salud, algunos similares, otros con matices distintos. En definitiva, vienen a decir que la producción social de la salud y por ende su determinación, es una resultante del sistema social en 17 que se vive, de la ideología que impera y de la cultura dominante. Es necesario entender los fenómenos dentro de su escenario social y no aislados de su contexto, tal como lo señalan en el campo específico de la Bioética, Madison Powers y Ruth Faden. En su libro Social Justice 18 presentan su aporte a la comprensión del impacto de los condicionantes sociales en la salud de una población. Ellos argumentan que es imposible hacer progresos en la comprensión de las demandas de justicia dentro del sistema médico, sin mirar la salud pública y otros DSS, y por lo tanto, situando el análisis de lo justo en el contexto social y político más amplio. “… La justificación de cualquiera de las mayores propuestas para la distribución de recursos estará en función de su contexto y la naturaleza y la cantidad de las inequidades en los determinantes de la salud, así como en la 19 sociedad en general” . La real prueba diagnóstica para la suficiencia de justicia es saber si la totalidad de las relaciones sociales impone límites sistémicos en el desarrollo de las dimensiones esenciales del bienestar, y si lo hace de manera que asegure efectos negativos profundos y dominantes en todos los aspectos del bienestar. Sólo cuando se considera lo que la suficiencia requiere en el mundo real, en 16 Public Health Agency of Canada., op. cit. 17 Alvarez A. et. al. Actualización conceptual de los determinantes sociales de la salud desde la perspectiva cubana. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología. 2010, 48, (2): 204‐217. 18 Powers M. ‐ Faden R. Social Justice. The moral foundations of public health and health policy. New York, Oxford University Press, 2006. 19 Ibíd. Preface xi. La traducción es de los autores. 426 circunstancias sociales concretas, se puede afirmar qué inequidades son más urgentes desde el punto de vista de la justicia. 20 Los autores construyen su descripción de justicia social alrededor de seis dimensiones distintas del bienestar: salud, seguridad, razonamiento, respeto, vínculo y autodeterminación. Si una vida humana está seriamente deficiente en una o más de las dimensiones, es probable que esa persona no esté experimentando un nivel suficiente de bienestar. La suficiencia del bienestar es alcanzable sólo cuando el conjunto de dimensiones indicadores del bienestar son satisfechos y para ello es necesario que los DSS estén en equilibrio y contribuyan a su satisfacción. Powers y Faden describen cuatro posibles modos de interacción en que los DSS pueden influir en los indicadores del bienestar: 1) Un DSS con efectos profundos y dominantes en una dimensión del bienestar; 2) Coincidentes DSS con profundos y dominantes efectos en una dimensión del bienestar; 3) Un DSS con profundos y dominantes efectos en un grupo de dimensiones del bienestar; y 4) Coincidentes DSS con profundos y dominantes efectos en grupos de dimensiones del bienestar. 21 En algunos países como México la cuarta interacción es la que mejor describe la realidad, es decir, coincidentes DSS con profundos y dominantes efectos en grupos de dimensiones del bienestar. En efecto, las desigualdades en México traen más desigualdades, y las inequidades existentes –en los DSS y ultimadamente en las dimensiones esenciales del bienestar en sí mismas‐ mezclan, sostienen y reproducen una multitud de carencias de bienestar, llevando a muchas personas bajo el nivel de suficiencia en más de una dimensión. Tomadas en su conjunto, los efectos interactivos de múltiples fuentes de desventaja se añaden al muy desigual bienestar, dejando a muchos con muy pocas oportunidades en aspectos relevantes de sus vidas. En tanto las desigualdades del bienestar se multiplican, estas se refuerzan unas a otras. Cada esfera de deficiencia del bienestar se vuelve más difícil de revertir, los efectos desventajosos más difíciles de superar, y el objetivo de suficiencia para todos en todas las dimensiones del bienestar aún más duro de lograr. Lograr la suficiencia es entonces simplemente incompatible con patrones densamente entretejidos de 20 Ibíd. 4‐9. 21 Ibíd. 64‐78. 427 desventajas sistemáticas de este tipo. En una interacción tan polarizada como la descrita, la propensión al caos y a la desestabilización son altas. 3. Los DSS y la violencia Siguiendo el pensamiento de Zizek, el sistema económico tal y como ha sido configurado, es causante de la violencia "objetiva" que sufre una población. Se trata de las causas detrás de las causas, tales como la miseria y exclusión, generadoras de resentimiento, estigmatización y precariedad que crea el sistema económico actual en grandes mayorías de la población, sobre todo en los países de bajo ingreso y aún en transición como es el caso de México. Pero además, dicho sistema genera una violencia "simbólica" a través del lenguaje, es decir, por medio de la creación de una serie de discursos justificadores de las situaciones tal y como están en la realidad, derivando al terreno de la caridad aspectos que deberían contemplarse bajo la justicia. A continuación se hará una reflexión de ambos tipos de violencia, dejando aparte la subjetiva debida a factores individuales. El capitalismo desbocado produce una violencia objetiva, sistémica, inherente a las condiciones globales que generan la creación automática de sujetos excluidos y prescindibles, desde los sin techo hasta los desempleados. Cuando un colectivo es sujeto a condiciones de sobrevivencia económica, la cual es persistente y muy difícil de revertir, ocasiona que éste se enferme, y la reacción más natural será la violencia. Esta puede ser hacia fuera, creando conductas disruptivas del orden establecido, o hacia dentro, produciendo una depresión colectiva de sujetos sobrevivientes, los cuales han internalizado el estigma que se les ha impuesto: ser pobres, no tener educación, ser para el trabajo duro, vivir conformándose con los mínimos. La poca estima de sí que genera este sistema ocasiona que ante la enfermedad no se busque tratamiento, y menos aún prevenirla. Lo que en México se le llama comúnmente "desidia". Un ejemplo de lo anterior es el caso de la obesidad, problema de salud pública en el que México 22 ha alcanzado el lugar 34 a nivel mundial, por encima de los Estados Unidos . La obesidad está muy relacionada con el síndrome metabólico y la diabetes, entidades clínicas que México son grandes problemas de salud pública, cuyas complicaciones, tales como la insuficiencia renal 22 Dietz W.H. Reversing the tide of obesity. Lancet. 2011, 378 (9793): 744‐746. 428 crónica, son muy costosas para los sistemas de salud. Se trata de enfermedades propiciadas por múltiples factores sociales, particularmente el económico y el cultural. En concreto predominan la falta de recursos para tener una dieta balanceada, la falta de educación para evitar alimentos chatarra y preferir alimentos nutritivos, y el bombardeo masivo de los medios de comunicación en favor de golosinas y productos abundantes en azúcar tales como los refrescos. Cuando se han hecho cuestionamientos sobre el contenido alimentario que contienen, los resultados han sido prácticamente nulos. 23 A nivel social, no obstante la obesidad es atendida por los sistemas de salud a través de las campañas de prevención, los grandes determinantes de la salud no son contrarrestados estratégicamente. La pobreza, el crecimiento de la comida rápida (fast food) ante la falta de tiempo en las megaciudades, o el dominio de la opinión pública por el enorme aparato publicitario de las transnacionales, impiden que los resultados esperados por la medicina preventiva sean efectivos. Otro tanto podría decirse de las compañías productoras de refrescos. Se trata de bebidas con muy alto contenido en azúcar, cuyo consumo favorecido también por el poco acceso al agua potable, es parte de la dieta tradicional del mexicano. Su venta no está regulada en México y no se han visto estrategias para contrarrestar su uso. Es como estar aliviando los síntomas de una enfermedad, sin arreglar sus causas de fondo. Lo anterior es generador de un tipo de violencia hacia dentro de sí. La estigmatización que produce la obesidad contribuye a la pobre de estima de sí, la cual lleva a la gente obesa a cuidarse poco, descuidando hábitos saludables como el ejercicio o una dieta balanceada. Esto último retroalimenta la obesidad cerrando el círculo vicioso. Pareciera una violencia contra sí mismo que va generando una sutil depresión colectiva producida por muchos factores económicos, políticos y culturales adversos que enferman a una población. La violencia "objetiva" a nivel de los sistemas de salud se trasluce en una cultura médica producto de una formación donde impera el paradigma biológico como causante de la enfermedad: la gente se enferma por factores biológicos o conductas individuales. Por lo tanto las soluciones o el tratamiento médico se reducen a ese nivel, descuidando los factores sociales que hay detrás. Al paciente que no obedece se le estigmatiza y se le trata violentamente por ser descuidado o no 23 Restrepo I. Obesidad y sanidad pública. En: Periódico La Jornada, septiembre 24, 2012. 429 cooperador. La justificación dada a la falta de éxito es la culpabilización del paciente, ocasionando más violencia a la ya propia que trae el paciente por no haber cumplido. Retomando el ejemplo de la obesidad, el tratamiento médico que no toma en cuenta los determinantes económicos y culturales que impiden que una persona salga de su círculo vicioso, están condenados al fracaso. Un paciente a quien se le diseña un programa de alimentación con menos carbohidratos y más frutas y verduras, tiene que vérselas para pagar más por su nueva dieta, lo cual es poco factible dada la poca capacidad adquisitiva de las grandes mayorías. Así mismo necesita cambiar patrones alimenticios por otros que van contracorriente de la publicidad sobre todo televisiva y de la cultura vivida por años donde el refresco ha sido base en la alimentación diaria. Si no se toman en cuenta estos factores, se perderá al paciente por haberle puesto una meta muy alta o se le estigmatizará por no haber cumplido. En otros casos de la atención sanitaria, cuando no se toman en cuenta los DSS, se repiten patrones generadores de violencia, entre pacientes que no pueden cumplir y médicos amoldados al sistema que culpabilizan a los pacientes. Tal sería el caso de la imposibilidad de comprar determinados medicamentos por su alto precio para la capacidad de pago del paciente, que por otra parte son lo que la Industria farmacéutica promociona sin cesar compensando a la clase médica por prescribirlos con diversos obsequios o al menos muestras médicas y cuya mayor efectividad no siempre es comprobada. 24 O se pretende que simplemente porque se le dicen al paciente factores de riesgo que debe evitar, los aplicará a su vida, tales como el tabaquismo o el sedentarismo, los cuales obedecen también a factores sociales. En estos y otros casos similares se adolece de una comprensión integral del enfermo, como parte de un sistema enfermo que hace que la gente se ponga mal. Las conductas violentas hacia fuera son producto de la serie de patologías mentales que padece crecientemente la población, las cuales se traducen en conductas antisociales, sádicas, vengativas o indiferentes, que crecen en los países empobrecidos, o en una pérdida de valores morales básicos tales como la honestidad, el respeto y la tolerancia, básicos para construir tejido social. Frente a estos males, la lectura que hace el sistema dominante e imprime a través de los medios de comunicación es que son causados por la mala índole de la gente, por su raza, por su clase 24 Páez R. Pautas bioéticas. La industria farmacéutica: entre la ciencia y el mercado. México, FCE ‐ UNAM: en prensa. 430 socioeconómica, y así son introyectados por las mayorías, reforzando la devaluación y los círculos viciosos de violencia. La otra lectura proclive a la violencia se da al observar la impunidad del sistema hacia los grandes culpables, lo que ocasiona un clima de "todo se vale" y "sálvese quien pueda". En el ámbito biomédico, los sistemas públicos de atención de la salud en varios países de mediano y bajo ingreso están sobresaturados de pacientes y recortados en presupuesto. Además, en México se les ha aumentado en ocasiones la carga de atención con el Seguro Popular, que es un seguro prepagado entre paciente y Estado, por el que se tiene el derecho a ser atendido de un conjunto de padecimientos. Los médicos y el personal sanitario ante tanta saturación es casi imposible que eviten conductas violentas con los pacientes, propiciadas por el cansancio. A esto hay que añadir la carencia de servicios ante la necesidad de mayor atención psicológica y psiquiátrica para una población violentada. En la ética liberal comunista tal y como es descrita por Zizek, la ganancia es contrarrestada por la caridad, es la máscara que oculta el rostro de la explotación económica. Así los ricos que han creado la explotación, se lavan las manos ayudando a los miserables. El sistema no puede reproducirse a sí mismo, necesita la caridad extra económica para sostener el ciclo de reproducción social. En México se perfila así una sociedad en la que pequeños grupos privilegiados tienen acceso a todos los servicios de una medicina privada a través de seguro médico, así como a los caprichos biotecnológicos que quieran obtener pagándoselos. Otro grupo se tiene que atener a lo que le alcance ante los precios desproporcionados de la medicina privada. Las grandes mayorías afiliadas a la seguridad social por su trabajo siguen siendo privilegiados, ya que tienen atención, aunque sea insuficiente. El resto quedan a merced de la medicina pública, hasta donde alcancen los recursos, los cuales son muy limitados para las grandes necesidades en salud de la población. En México se habla de una cobertura del 85%, la cual dista mucho de ser suficiente en calidad sobre todo por el desabasto y la insuficiencia de infraestructura. 25 25 El gasto en salud es de los más bajos de los países de la OCDE. El desabasto de medicinas en el IMSS abarca a 900 mil derechohabientes, es decir, 2% de 45 millones de asegurados, aunque la mayoría no se queja. Cfr. Alatorre A. Dejan sin medicinas a 900 mil en el IMSS. En: Periódico Reforma, febrero 9, 2013. 431 El incumplimiento del derecho a la asistencia sanitaria es un atentado a la violencia. La manera de encubrirlo es a través de la filantropía, propia de un sistema capitalista que ha sustituido la justicia 26 social por la caridad. En México el Teletón , que además de ayudar a niños con discapacidad tiene la finalidad oculta de deducir impuestos al gran monopolio que los patrocina, al atribuirse los donativos recaudados y justificarlos como propios. Gastar en obras de arte, ciencia, filantropía, tal 27 como la hace el Instituto Carlos Slim de la Salud , es la supuesta manera de romper el círculo vicioso de ganancias sin fin, ganar más para crecer más, a través de la ayuda o beneficencia. Ya sea sincera o hipócrita, esa filantropía es la manera de evitar la crisis del sistema, el resentimiento generalizado y la distribución forzada de la riqueza que pueden terminar en la miseria generalizada. Hay una ideología que justifica el sistema. México es un país de la OCDE, atravesado por supercarreteras que comunican pueblos hundidos por la miseria, el narcotráfico y la expulsión de migrantes a los Estados Unidos. En el ámbito biomédico se refleja en el pretendido universalismo a través del Seguro Popular, o el aumento del número de consultas atendidas o cirugías de catarata, pero sin dar cuenta de estándares de calidad o controles de seguimiento. Son las cifras que maquillan un sistema generador de violencia. Finalmente, en un sistema comunista/liberal como el descrito, con la miseria conviven los caprichos generadores de violencia en algunos estados como el Distrito Federal: la iniciativa de ley sobre maternidad subrogada, la adopción entre homosexuales, el aborto por libre elección maximizando la autonomía. Situaciones en que el daño posible al otro no es calculada, bajo el argumento de la importancia de exaltar los propios deseos, el individualismo, al autorealización a toda costa. Evitar darse cuenta de la realidad. Vivir dentro de las paredes de fraccionamientos de seguridad. Dar placeres a la vida sin sentido que ha creado este sistema, un ser humano apático, lleno de confort y asegurado, y proporcionar una muerte placentera como fin. 26 Evento que está destinado a recaudar fondos para crear Centros de Rehabilitación Infantil Teletón (CRIT), en los que se otorga tratamiento gratuito a niños con diferentes discapacidades. 27 Obra de filantropía del hombre más rico del mundo, Carlos Slim, para contribuir a la atención de la salud en México y Latinoamérica. 432 4. Conclusión Al concluir estas reflexiones queda evidenciado el nexo existente entre los DSS y la violencia que provocan. Sería simplista o poco crítico no tomar en cuenta en la reflexión bioética sobre la violencia en el campo de la salud, aquellos factores determinantes de la salud de una población, tal y como es la no satisfacción del derecho a la asistencia sanitaria, y cuyo conjunto ocasiona una pérdida de bienestar generadora de diversos focos de violencia sobre todo en las grandes mayorías empobrecidas de una población. Si se quiere una sociedad sin violencia, es necesario diseñar estrategias correctamente orientadas en orden a contrarrestar las causas detrás de las causas que enferman y violentan a una población.