Adamantinoma de la tibia

Re vist a Cu ba n a de Or t ope dia y Tr a u m a t ología . 2 0 1 7 ; 3 1 ( 2 ) : PRESEN TACI ÓN D E CASO Lu x o- fr a ct u r a de Ch opa r t Ch opa r t lu x o- fr a ct u r e Fractu re -lu xatio n d e l'articu latio n d e Ch o p art José Lu is M a r ch e n a I da voy, 1 An dr é s Re ye s Roj a s, 1 En r ique Ve ga Fe r ná nde z, 2 Ja ce lk is Roj a s de la Coba , 1 Pa blo J. Be t a n cou r t Ga r cía 1 1 2 Hospit al Milit ar Cent ral " Dr. Luis Díaz Sot o" . La Habana, Cuba. Hospit al Pediát rico de Cent ro Habana. La Habana, Cuba. RESUM EN La art iculación de Chopart o t ransversa del t arso est á const it uida por la art iculación calcaneocuboidea y la ast ragaloescafoidea. Las lesiones que ocurren en est as art iculaciones se conocen com o luxo- fract ura de Chopart y son ext rem adam ent e raras. Ent re las causas m ás frecuent es se encuent ran los accident es en m ot ociclet as y las caídas de alt ura. El t rat am ient o es la reducción anat óm ica y fij ación est able. La necrosis avascular del ast rágalo, así com o la art rit is post raum át ica son las com plicaciones m ás t em idas. Con est e t rabaj o se pret ende describir la conduct a y evolución perioperat oria de dos pacient es con luxo- fract ura de Chopart , at endidos en el Servicio de Urgencias del Hospit al Milit ar Cent ral " Dr. Luis Díaz Sot o" . Fueron diagnost icados t em pranam ent e y se les realizó reducción abiert a m ás fij ación int erna con una recuperación en los prim eros t res m eses. La baj a prevalencia de la luxo- fract ura de Chopart requiere un diagnóst ico adecuado y correct o para lograr un buen result ado clínico. Pa la br a s cla ve : luxo- fract ura; Chopart ; calcaneocuboidea; ast ragaloescafoidea. 1 http://scielo.sld.cu Re vist a Cu ba n a de Or t ope dia y Tr a u m a t ología . 2 0 1 7 ; 3 1 ( 2 ) : ABSTRACT The Chopart j oint or t ransverse t arsus is const it ut ed by t he calcaneocuboid and t he ast ragaloescafoidea j oint s. The inj uries t hat occur in t hese j oint s are known as Chopart luxo- fract ure and are ext rem ely rare. Mot orcycle accident s and falls from height s are am ong t he m ost frequent causes of Chopart luxo- fract ures. The t reat m ent is t he anat om ical reduct ion and st able fixat ion. The avascular necrosis of t he t alus, as well as post - t raum at ic art hrit is are t he m ost feared com plicat ions. This paper aim s t o describe t he behavior and perioperat ive evolut ion of t wo pat ient s wit h Chopart luxo- fract ure, t reat ed in t he Em ergency Service at Dr. Luis Díaz Sot o Cent ral Milit ary Hospit al. They were early diagnosed and underwent open reduct ion and int ernal fixat ion. They recovered in t he first t hree m ont hs. The low prevalence of Chopart luxo- fract ure requires adequat e and correct diagnosis t o achieve good clinical result s. Ke yw or ds: luxo- fract ure; Chopart ; calcaneocuboidea; ast ragaloescafoidea. RÉSUM É L'art iculat ion de Chopart , ou m édio- t arsienne, est const it uée de deux art iculat ions dist inct es: l'art iculat ion calcanéo- cuboïdienne et l'art iculat ion ast ragaloscaphoïdienne. Les lésions produit es dans ces art iculat ions sont connues com m e des fract ures- luxat ions de l'art iculat ion de Chopart , et sont assez rares. Parm i les causes les plus fréquent es, on peut t rouver les accident s du t rafic ( surt out , de m ot o) et les chut es de haut . Le t rait em ent consist e généralem ent à une réduct ion anat om ique et une fixat ion st able. La nécrose avasculaire de l'ast ragale et l'art hrit e post - t raum at ique sont les com plicat ions les plus souvent à craindre. Le but de ce t ravail est de décrire le com port em ent et l'évolut ion péri- opérat oire de deux pat ient s at t eint s d'une fract ure- luxat ion de l'art iculat ion de Chopart , et t rait és au service d'urgence de l'hôpit al m ilit aire «Dr Luis Díaz Sot o». I ls sont rapidem ent diagnost iqués, et t rait és par réduct ion ouvert e et fixat ion int erne. Leur récupérat ion est réussie en t rois m ois. La faible prévalence de la fract ure- luxat ion de l'art iculat ion de Chopart exige un diagnost ic précis pour at t eindre de bons résult at s cliniques. M ot s clé s: fract ure- luxat ion; Chopart ; art iculat ion calcanéo- cuboïdienne; art iculat ion ast ragalo- scaphoïdienne. I N TROD UCCI ÓN La art iculación de Chopart , t am bién conocida com o art iculación del m ediot arso o t ransversa del t arso, est á const it uida por la art iculación calcaneocuboidea y la ast ragaloescafoidea ( am bas se encuent ran perpendicular al arco longit udinal del pie y act úan com o la unión del m ediopié con el ret ropié) . 1- 3 Est e espacio fue descrit o por el ciruj ano francés Francois Chopart ( 1743- 1795) com o el lugar pot encial para realizar la desart iculación del pie. 4,5 2 http://scielo.sld.cu Re vist a Cu ba n a de Or t ope dia y Tr a u m a t ología . 2 0 1 7 ; 3 1 ( 2 ) : La art iculación de Chopart es la responsable de 20 % de la flexión y ext ensión del pie y, significat ivam ent e, de la abducción y aducción del m iem bro ( pie) , así com o la pronosupinación. 6 En t raum as de alt a energía est ás art iculaciones pueden ser desplazadas o luxadas, con fract uras asociadas del escafoides t arsiano, el cuboides, el calcáneo y el ast rágalo. Est a asociación de lesiones se conoce com o luxo- fract ura de Chopart y son ext rem adam ent e raras. 7,8 Se produce, frecuent em ent e, en los accident es de m ot ociclet as o en una caída desde la alt ura, donde ocurre una com binación de carga axial y t orsión. 9 Main y Jowet sugirieron una clasificación según el m ecanism o de lesión del m ediopié ( Fig. 1) : 10      Lesiones por sobrecarga m edial ( 30 % ): inversión con aducción del m ediopié sobre el ret ropié. Lesiones por sobrecarga longit udinal ( 41 % ) : com presión del m ediopié ent re los m et at arsianos y el ast rágalo con el pie en flexión plant ar, con fract ura del escafoides t arsiano en un pat rón vert ical. Lesiones por sobrecarga lat eral ( 17 % ) : avulsión del escafoides por com presión conm inut a del cuboides y subluxación de la art iculación ast ragaloescafoidea en sent ido lat eral. Lesiones por sobrecarga plant ar ( 7 % ) : esguinces en la región m ediot arsiana con fract ura por avulsión del labio dorsal del escafoides. Lesiones por aplast am ient o ( 5 % ) : caída de un peso o aplast am ient o del pie. Se asocian, frecuent em ent e, a lesiones abiert as. En ocasiones, las lesiones en el pie pueden pasar inadvert idas. Las lesiones en el m ediopié y la art iculación de Chopart ocurre en 10 % de los polit raum as que han sufrido lesiones en el t obillo o en el pie por accident es en m ot ociclet as. Debido a la baj a sensibilidad de las radiografías en la det ección de las fract uras del m ediopié, la 3 http://scielo.sld.cu Re vist a Cu ba n a de Or t ope dia y Tr a u m a t ología . 2 0 1 7 ; 3 1 ( 2 ) : evaluación con una t om ografía axial com put arizada es recom endada, dado que las fract uras de m ediopié no t rat adas con frecuencia t ienen pobres result ados y pueden provocar dolor crónico, art rit is y discapacidad funcional. 3,4,7,11 La reducción urgent e y fij ación int erna es el t rat am ient o de la fract ura- luxación de Chopart . Se puede hacer de form a cerrada o abiert a en caso que no se logre la reducción anat óm ica de los fragm ent os fract urarios, así com o los huesos luxados. 4,5,9 El obj et ivo de est a present ación es describir la conduct a y evolución perioperat oria de dos pacient es con luxo- fract ura de Chopart . PRESEN TACI ÓN D E CASOS PRI MER CASO Pacient e m asculino de 19 años de edad, m est izo, con ant ecedent es de salud aparent e, que fue t raído al Cuerpo de Guardia de Ort opedia y Traum at ología del Hospit al Milit ar Cent ral " Dr. Luis Díaz Sot o" . Refería haberse caído de una alt ura aproxim ada de 3 m . Cayó con el pie izquierdo en m áxim a flexión plant ar y present ó dolor e im pot encia funcional en dicho pie. Al exam en físico se pudo observar m archa ant álgica, aum ent o de volum en, equim osis y deform idad en el dorso del pie, así com o dolor a la palpación a ese nivel. En el est udio radiográfico del pie izquierdo se apreció pérdida de las relaciones anat óm icas de la art iculación calcaneocuboidea con desplazam ient o lat eral y solución de cont inuidad ósea en el escafoides t arsiano ( Fig. 2) . El diagnóst ico posit ivo fue de luxación dorsal de Chopart con fract ura de escafoides t arsiano del m ediopié izquierdo. Se llevó al salón de operaciones y, a t ravés de un abordaj e m edial y ot ro universal cent ral del pie, se realizó reducción abiert a de la 4 http://scielo.sld.cu Re vist a Cu ba n a de Or t ope dia y Tr a u m a t ología . 2 0 1 7 ; 3 1 ( 2 ) : fract ura del escafoides y de la luxación de la art iculación calcaneocuboidea. Se hizo una fij ación con aguj a de Kirschner de 2 m m ( Fig. 3) . Se inm ovilizó con férula post erior t ipo bot a. Se realizó radiografía de cont rol ant eropost erior y lat eral. A las 48 horas se curaron las heridas. A los 14 días se ret iraron las sut uras y se colocó yeso cerrado. A las 3 sem anas se ret iró la aguj a de Kirschner y a las 6 sem anas se ret iró la inm ovilización. Com enzó fisiot erapia y rehabilit ación. Se aut orizó a las 8 sem anas apoyo parcial y, a las 12 sem anas post eriores al t raum a, el apoyo t ot al. En la radiografía a las 12 sem anas se observó consolidación de la fract ura de escafoides y se m ant uvieron las art iculaciones m ediot arsianas congruent es ( Fig. 4) . 5 http://scielo.sld.cu Re vist a Cu ba n a de Or t ope dia y Tr a u m a t ología . 2 0 1 7 ; 3 1 ( 2 ) : SEGUNDO CASO Pacient e m asculino de 32 años de edad, blanco, con ant ecedent es de salud aparent e, que fue t raído al Cuerpo de Guardia de Ort opedia y Traum at ología del Hospit al Milit ar Cent ral " Dr. Luis Díaz Sot o" . Refería haberse caído de una escalera de un t anque agua ( alt ura ± 2 m ) . Cayó con el pie izquierdo en m áxim a flexión plant ar. Com enzó con dolor de inicio súbit o e im pot encia funcional del m encionado pie. Al exam en físico del sist em a ost eom ioart icular, se encont ró m archa ant álgica con t um efacción, im pot encia funcional ligera, dolor a la palpación sobre el dorso del m ediopié y deform idad en dicha región. Se realizó radiografía del pie izquierdo en vist a ant eropost erior y lat eral. Se observó pérdida de las relaciones anat óm icas de la art iculación ast ragaloescafoidea con desplazam ient o lat eral. Se diagnost icó una luxación aguda de la art iculación ast ragaloescafoidea y se t rasladó el pacient e hacia el salón de operaciones. Se realizó cont rol radiográfico baj o int ensificador de im ágenes previo a la cirugía. A t ravés de un abordaj e universal del pie, con una incisión de 7 cm de longit ud, se realizó reducción abiert a de la luxación ast ragaloescafoidea. Se colocó férula post erior t ipo bot a, una vez realizado el cont rol im agenológico con fluoroscopio donde se com probó la reducción de la luxación ( Fig. 5) . A las 48 horas se curó la herida. A los 14 días se ret iraron los punt os y se colocó bot a de yeso cerrada. Luego de 6 sem anas, se le realizó radiografía evolut iva y se ret iró la inm ovilización. Se com enzó con t rat am ient o físico y rehabilit ador. A las 8 sem anas se aut orizó apoyo parcial y a las 12 sem anas el apoyo t ot al. 6 http://scielo.sld.cu Re vist a Cu ba n a de Or t ope dia y Tr a u m a t ología . 2 0 1 7 ; 3 1 ( 2 ) : D I SCUSI ÓN Las dislocaciones art iculares de Chopart son relat ivam ent e raras, pero pot encialm ent e graves. Est a art iculación aport a est abilidad a la part e m edia y al ret ropié; produce una palanca rígida a la alt ura del t alón que ayuda a levant ar los dedos. 8,12 Las fract uras luxaciones del m ediopié son lesiones poco frecuent es, se encuent ran ent re 0,1 % y 0,9 % de t odas las fract uras. 11,13,14 Se est im a que las luxaciones ast ragaloescafoideas t ienen una incidencia de 3,6 x 100 000 luxaciones x año y ent re 1 % a 2 % de t odas las luxaciones. En 80 % de las luxaciones el desplazam ient o es m edial y solo en 17 % es lat eral. El m ecanism o de producción m ás frecuent e es por t raum as de alt a energía en accident es aut om ovilíst icos o por caídas de alt uras con el pie en flexión plant ar. Las fract uras por avulsión localizadas en el m ediopié son causadas por t raum as de baj a energía, por ej em plo, en t orceduras o lesiones deport ivas. 15- 17 La caída de alt ura fue el m ecanism o de producción de la luxo- fract ura de Chopart en los dos casos present ados. En un est udio de Baker JR y ot ros se present ó una serie de 1284 lesiones del t obillo y el pie; la m ayoría de los lesionados fueron hom bres y el prom edio de edad fue de 30 años. 13 Por su part e, en una invest igación de Schepers T y ot ros se docum ent ó m ayor frecuencia en m uj eres que en hom bres 2: 1. 17 En est e t rabaj o se han present ado dos casos del sexo m asculino. Est as lesiones aparecen en pacient es j óvenes con 37 años com o prom edio en un rango ent re 14 y 89 años. En la serie de Herscovici D y Scadut o, de 494 pacient es con 536 lesiones del pie y el t obillo, 237 casos ( 48 % ) t uvieron 294 lesiones por t raum as de alt a energía, 170 7 http://scielo.sld.cu Re vist a Cu ba n a de Or t ope dia y Tr a u m a t ología . 2 0 1 7 ; 3 1 ( 2 ) : casos fueron por accident es en m ot ociclet as y 30, por caídas de alt uras. A su vez, 10 casos present aron fract uras del m ediopié: la m ás frecuent e fue la fract ura del escafoides ( 5 casos) , seguida de las cuñas con 3, y, por últ im o, la solución de cont inuidad del cuboides con 2 pacient es. 18 El desplazam ient o de la luxación puede ser en diferent es direcciones en dependencia de la fuerza t raum át ica. La dirección de la luxación viene det erm inada por la posición del t arso ant erior. Cuando el escafoides y el cuboides se sit úan por debaj o del ast rágalo y el calcáneo, la luxación es plant ar; si se colocan por encim a, la luxación es dorsal. I gualm ent e se det erm ina si es lat eral o m edial. 8,9 Tucker DJ y ot ros encont raron desplazam ient o lat eral en 70 % de los casos con luxación de Chopart . 19 El desplazam ient o de los pacient es present ados en est e t rabaj o fue lat eral o ext erno. Baker JR y ot ros m ost raron que la luxación de la art iculación m ediot arsiana puede est ar asociada a la fract ura del escafoides t arsiano; es m ás frecuent e la fract ura por avulsión del reborde superior ( 47 % ) . Solo se present a la fract ura en el cuerpo del escafoides de 2 % a 12 % . 13 El prim er caso present ado t enía fract ura del escafoides t arsiano que fue fij ado con una aguj a de Kirschner. El diagnóst ico t em prano y el t rat am ient o quirúrgico por reducción abiert a y fij ación int erna m uest ran buenos result ados en el caso de luxación de Chopart pura o con fract ura. 20 El propósit o del t rat am ient o es la reducción anat óm ica y fij ación de las fract uras desplazadas, realineación de las art iculaciones y las carillas art iculares. 14- 16 En ocasiones, result a difícil porque la lesión puede t ener poca cobert ura de piel, de t ej idos blandos, y fract uras m ult ifragm ent arias de los huesos que dificult an una reducción anat óm ica y com presión int erfragm ent aria. 14 El t rat am ient o m ás ut ilizado consist e en la reducción inm ediat a baj o anest esia m ás inm ovilización. Cuando persist e la inest abilidad de la luxación, se puede fij ar con aguj a de Kirschner percut ánea. En caso de que no se pueda reducir por int erposición de part es blandas, se debe hacer la reducción abiert a. 16 En los pacient es evaluados por Bayley E y Van Dorp KD, operados por luxo- fract ura de Chopart , se pudo observar, escasam ent e, lim it ación en las act ividades diarias ( de 1 % a 2 % ) . 14,15 Dent ro de las com plicaciones pueden aparecer lesiones graves de la piel o la reluxación de la art iculación, necrosis avascular del ast rágalo, así com o la art rit is post raum át ica. 20 En nuest ros casos el t rat am ient o se realizó de form a inm ediat a. Su evolución fue sat isfact oria y se reincorporaron rápido a sus act ividades diarias. Las lesiones t raum át icas del pie, aunque son poco frecuent es, deben ser evaluadas de form a m et iculosa para su pront o diagnóst ico. Com o son pot encialm ent e graves se debe realizar el proceder quirúrgico de form a inm ediat a. Con flict os de in t e r e se s Los aut ores declaram os que no exist en conflict os de int ereses. 8 http://scielo.sld.cu Re vist a Cu ba n a de Or t ope dia y Tr a u m a t ología . 2 0 1 7 ; 3 1 ( 2 ) : REFEREN CI AS BI BLI OGRÁFI CAS 1. Sanperas Trigueros I . Lesiones t raum át icas de la art iculación de Chopart . En: Burgos Flores J, González Herranz P, Am aya Alarcón S. Lesiones t raum át icas del niño. La Habana: Edit orial de Ciencias Médicas; 2006: t . 2. p. 875- 80. 2. Seringe R, Wicart P. The t alonavicular and subt alar j oint s: t he ''calcaneopedal unit '' concept . Ort hopaedics & Traum at ology: Surgery & Research. 2013 Oct .; 99( 6 Suppl) : 345- 55. 3. Benirschke SK, Meinberg E, Anderson SA, Jones CB, Cole PA. Fract ures and dislocat ions of t he m idfoot : Lisfranc and Chopart inj uries. J Bone Joint Surg Am . 2012; 94- A( 14) : 1325- 37. 4. Swords MP, Schram ski S, Swit zer K, Nem ec S. Chopart fract ures and dislocat ions. Foot Ankle Clin [ I nt ernet ] . 2008 Dec.; 13( 4) : 679- 93. doi: 10.1016/ j .fcl.2008.08.004 5. Wong PK, Hanna TN, Shuaib W, Sanders SM, Khosa F. What 's in a nam e? Lower ext rem it y fract ure eponym s. I nt J Em erg Med. 2015; 8( 25) : 1- 8. 6. Suckel A, Muller O, Langenst ein P, Herbert s T, Reize P, Wulker N. Chopart 's j oint load during gait in vit ro st udy of 10 cadaver specim en in a dynam ic m odel. Gait & Post ure. 2008; 27( 2) : 216- 22. 7. Schneiders W, Ram m elt S. Joint - sparing correct ions of m alunit ed Chopart j oint inj uries. Foot Ankle Clin. 2016; 21: 147- 60. 8. Ram m elt S, Goronzy J. Subt alar dislocat ions. Foot Ankle Clin. 2015 Jun.; 20( 2) : 253- 64. 9. Gross RH. Fract ures and dislocat ions of t he foot . En: Rockwood Jr CA, Green DP, King RE. Fract ures in children. Philadelphia: JB Lippincou; 1991. p.1043- 103. 10. Main BJ, Jowet t RL: I nj uries of t he m idt arsal j oint . J Bone Joint Surg Br. 1975; 57( 1) : 89- 97. 11. Put hezhat h K, Velut hedat h R, Kum aran CK, Pat inharayil G. Acut e isolat ed dorsal m idt arsal ( Chopart 's) dislocat ion: a case report . J Foot Ankle Surg. 2009; 48( 4) : 462- 5. 12. Sancho González I , Menéndez García M. Missed Chopart dislocat ion. The im port ance of being aware of m idt arsal inj uries. An Sist Sanit Navar. 2016; 39( 1) : 153- 8. 13. Baker JR, Glover JP, Mc Eneaney PA. Percut aneous fixat ion of forefoot , m idfoot , hindfoot , and ankle fract ure dislocat ions. Clin Podiat r Med Surg. 2008 Oct .; 25( 4) : 691- 719. 14. Bayley E, Duncan N, Taylor A. The use of locking plat es in com plex m idfoot fract ures. Ann R Coll Surg Engl. 2012 Nov.; 94( 8) : 593- 6. 15. Van Dorp KD, De Vries MR, Van der Elst M, Schepers T. Chopart j oint inj ury: a st udy of out com e and m orbidit y. J Foot Ankle Surg. 2010; 49: 541- 5. 9 http://scielo.sld.cu Re vist a Cu ba n a de Or t ope dia y Tr a u m a t ología . 2 0 1 7 ; 3 1 ( 2 ) : 16. Bosm an W- M, Prakken FJ, Pij ls BG, Rit chie ED. Lat eral t alonavicular dislocat ion aft er low- energy t raum a. BMJ Case Report s [ I nt ernet ] . 2013. doi: 10.1136/ bcr2013- 200692 17. Schepers T, Der Weert EN, De Vries MR, Der Elst M. Foot and ankle fract ures at t he supinat ion line. Foot . 2011 Sep.; 21( 3) : 124- 8. 18. Herscovici D, Scadut o JM. Managem ent of High- Energy Foot and Ankle I nj uries in t he Geriat ric Populat ion. Geriat r Ort hop Surg Rehabil. 2012; 3( 1) : 33- 44. 19. Tucker DJ, Burian G, Boylan JP. Lat eral subt alar dislocat ion: review of t he lit erat ure and case present at ion. J Foot Ankle Surg. 1998 May- Jun; 37( 3) : 239- 47. 20. Köst ers C, Bockholt S, Müller C, Wint er C, Rosenbaum D, Raschke MJ, et al. Com paring t he out com es bet ween Chopart , Lisfranc and m ult iple m et at arsal shaft fract ures. Arch Ort hop Traum a Surg. 2014; 134: 1397- 404. Recibido: 20 de abril de 2017. Aprobado: 17 de j unio de 2017. José Luis Marchena I davoy. Hospit al Milit ar Cent ral " Dr. Luis Díaz Sot o" . Habana del Est e, La Habana, Cuba. Correo elect rónico: m archena@infom ed.sld.cu 10 http://scielo.sld.cu