Remontaža potpunih proteza

Tomislav Badel Robert ∆eliÊ Sonja KraljeviÊ Josip PanduriÊ Nikπa DulËiÊ Remontaæa potpunih proteza Zavod za stomatoloπku protetiku Stomatoloπkog fakulteta SveuËiliπta u Zagrebu Saæetak Ispravni okluzijski odnosi na potpunim protezama dio su uspjeha protetskoga lijeËenja bezubih pacijenata. Kako materijali za bazu proteza i postupci izrade ne mogu osigurati dimenzijski toËne potpune proteze, potrebno je provjeriti okluziju. Odnos umjetnih zuba na potpunim protezama znatno utjeËe na ravnomjerno optereÊenje leæiπta proteza i optimalnu stabilizaciju proteza tijekom noπenja. Remontaæni postupak poËinje izradom prijenosnih modela, odreivanjem i prijenosom meuËeljusnih odnosa u artikulator. Selektivnim bruπenjem koje se provodi u artikulatoru u interkuspidacijskom poloæaju i ekskurzijskim kretnjama voenih zubima uklanjaju se prerani dodiri zuba na protezama. Svrha je prikazati remontaæu kao sastavni dio postupaka u izradbi potpunih proteza u svakodnevnoj praksi. U izboru dinamiËke koncepcije okluzije prednost se daje nebalansiranim protezama, tj. okluziji voenoj oËnjakom i/ili koncepciji unilateralne okluzijske ravnoteæe. KljuËne rijeËi: potpune proteze, remontaæa, koncepcije okluzije, selektivno bruπenje. Uvod STRU»NI RAD Primljeno: 30. sijeËnja 2001. Adresa za dopisivanje: Tomislav Badel Zavod za stomatoloπku protetiku Stomatoloπki fakultet GunduliÊeva 5, 10000 Zagreb tel.: 01 / 48 02 125 ograniËenom pokretljivoπÊu omoguÊiti mirno leæanje proteze u uporabi. Prigodom prvoga pregleda, a isto tako i prigodom predaje gotovih proteza, provjeravaju se, osim rubnoga zatvaranja, podruËja leæiπta sa slabom rezilijencijom (papilla incisiva, rugae palatinae, torus palatinus, linea milohyoidea, torus mandibularis), odnosno meki dijelovi leæiπta bez koπtane podloge. Potpune proteze protetski su nadomjesci za izgubljene prirodne zube i za izgubljena meka i koπtana tkiva, a izrauju se kako bi se uspostavile poremeÊene ili izgubljene funkcije i izgled. Izradba potpunih proteza obuhvaÊa kliniËke i laboratorijske postupke, a njihova precizna provedba ima presudnu vaænost za uspjeh izraenih proteza. Na uspjeh uvelike utjeËe i pacijentov psiholoπki profil. Noπenje potpunih proteza jest meusobno proæimanje fizikalnih, bioloπkih i protetskih Ëimbenika (1). Protezna baza, sluznica proteznoga leæiπta i slina stvaraju retenciju silom adhezije, kohezije i uËinkom prisisavanja. To su fizikalni Ëimbenici. Leæiπta potpunih proteza Ëine bezubi grebeni, nepce i meka tkiva, koja su sposobna u graniËnome dijelu protezne baze imati ventilni uËinak, tj. svojom Acta Stomatol Croat, Vol. 35, br. 3, 2001. Acta Stomat Croat 2001; 371-379 ASC 371 T. Badel i sur. Remontaæa proteza Bioloπki Ëimbenici ovise o neuromuskularnoj ravnoteæi, sastavu i o koliËini sline. Oblici Ëeljusnih grebena mogu u odreenoj mjeri mehaniËki dræati proteznu bazu na leæiπtu. Pokretni dijelovi sluznice i miπiÊi, koji i tijekom funkcije ævaËnoga sustava povoljno djeluju na stabilizaciju potpunih proteza, ubrajaju se u tu skupinu. Protetski Ëimbenici jesu okluzija i postava umjetnih zuba u protezi. Naknadna skrb za pacijenta i remontaæni postupak bitni su Ëimbenici za stabilizaciju potpunih proteza i njihovo uspjeπno noπenje. smjeπtena najkranialnije u zglobnim jamicama. CentriËna relacija, ili retrudirani πarnirski poloæaj, najdistalniji je nenasilni graniËni poloæaj donje Ëeljusti, koji je fizioloπki i kojeg je moguÊe ponovno registrirati s velikom toËnoπÊu. To je najdistalniji fizioloπki odnos donje Ëeljusti prema gornjoj Ëeljusti iz kojeg su joπ moguÊe lateralne kretnje. CentriËna relacija odreena je odnosom koπtanih dijelova zgloba. Kondili se nalaze bilateralno u najkranijalnijem poloæaju u zglobnoj jamici i u dodiru su sa zglobnom ploËicom. Inicijalna toËka dodira zuba u centriËnoj relaciji naziva se retrudirani kontaktni poloæaj (RKP), a okluzija zuba naziva se okluzija centriËne relacije (CRO). Samo su u 10% populacije poloæaj centriËne relacije i srediπnje okluzije identiËni, a u ostalih 90% populacije iz RKP donja Ëeljust klizne naprijed u iznosu 0,5 do 1,5 mm, bez skretanja. Poloæaj centriËne relacije rabi se kao referentni poloæaj u primjeni artikulatora u stomatologiji. Kretnje i poloæaji donje Ëeljusti Kretnje i poloæaji donje Ëeljusti u meusobnoj su ovisnosti s anatomskom graom Ëeljusnoga zgloba, okluzijom zuba, aktivnoπÊu ævaËnih miπiÊa i neuromuskularnim sustavom. Maksimalna interkuspidacija jest statiËka okluzija s maksimalnim brojem dodira antagonistiËkih zuba, neovisno o poloæaju zglobnih tijela. Prije Ëesto rabljena istoznaËnica je srediπnja okluzija. Razlikuju se funkcijske i parafunkcijske kretnje, koje se zbivaju unutar graniËnih kretnji donje Ëeljusti: maksimalna protruzija, retruzija, otvaranje, zatvaranje i lateralne kretnje (2, 3, 4, 5). Habitualna ili steËena okluzija jest statiËka okluzija ustanovljena kliniËki na pacijentu, tj. ona okluzija kojom se pojedinac najviπe sluæi. Svaka okluzija je steËena, jer nema idealne i konaËne okluzije. Promjene okluzije uvjetovane su abrazijom, djelomiËnim gubitkom zuba i okluzijskim anomalijama. U poloæaju habitualne okluzije, tj. maksimalne interkuspidacije, kondili su ventralnije u odnosu prema poloæaju kondila u centriËnoj relaciji. Zatvaranje u habitualnoj okluziji voeno je miπiÊima. Koncepcije okluzije U teoriji potpune proteze tijekom se godina spominju razliËite koncepcije okluzije; one su se mijenjale primjenom i iskustvom. Osnove uËenja o koncepciji bilateralne okluzijske ravnoteæe razvili su Gysi, Schröder i Gerber (6, 7). Temelj uËenja o bilateralnoj ravnoteæi bila su razmatranja Von Speea (8, 9) o Ëeljusnom zglobu i kondilnoj stazi. U Americi nastaje tzv. gnatoloπka πkola, po kojoj se i znanstveno prouËavanje okluzije naziva gnatologija. Skandinavac Posselt postavio je koncepciju πkole freedom in centric (7, 9, 10). Poloæaj fizioloπkoga mirovanja poloæaj je pri kojemu je glava u uspravnom poloæaju, miπiÊi otvaraËi i zatvaraËi su u ravnoteæi toniËke kontrakcije, a zglobna glavica u neutralnom poloæaju u zglobnoj jamici. Izmeu okluzijskih ploha donjih i gornjih zuba funkcijski je prostor ovisan o vrsti okluzije, koji se naziva slobodni interokluzijski prostor. Donja je Ëeljust u poloæaju fizioloπkoga mirovanja ispod poloæaja maksimalne interkuspidacije za 0,5 - 6,0 mm, ovisno o skeletnoj klasi, i neπto malo ispred. Osnutak gnatoloπke πkole vezuje se za McColluma (11, 12). ©kola je u izradbi potpunih proteza zastupala primjenu balansirane okluzije, u kojoj zubi u funkcijskim kretnjama trebaju biti poduprti na laterotruzijskoj i mediotruzijskoj strani. Bilateralna okluzijska ravnoteæa zahtijeva dodire zuba u svim poloæajima i kretnjama donje Ëeljusti. U laterotruzijskoj kretnji na radnoj strani svi su zubi u dodiru, a na neradnoj strani barem jedan par an- CentriËna relacija najdistalniji je graniËni i fizioloπki poloæaj donje Ëeljust, a zglobna su tijela 372 ASC Acta Stomatol Croat, Vol. 35, br. 3, 2001. T. Badel i sur. Remontaæa proteza tagonista (2). Ta koncepcija zadræana je poslije kao najËeπÊe primjenjivana u postavi zuba u potpunim protezama. Stallard i Stuart (11, 12) promijenili su shvaÊanje gnatoloπke πkole proπlih vremena: pod pretpostavkom da su ekskurzijske kretnje najËeπÊe ævaËne kretnje te da pri tome zubi trebaju diskludirati, razvijena je koncepcija oËnjakom zaπtiÊene okluzije, kao glavna znaËajka te πkole. D'Amico (13) je usporedio ulogu oËnjaka tijekom evolucije i zakljuËio da ima bitnu vaænost u zaπtiti parodontnog aparata zuba. Okluzija voena (zaπtiÊena) oËnjakom podrazumijeva ravnomjerne dodire pretkutnjaka i kutnjaka u interkuspidacijskom poloæaju, a interkanini sektor izvan dodira. Tijekom laterotruzijske kretnje dodir antagonista ostvaruje se samo na oËnjacima, a svaki se drugi dodir zuba, ukljuËujuÊi i neradnu stranu, smatra interferencijom. U protruziji ostvaruju se dodiri na sjekutiÊima. pretkutnjaka i meziobukalne kvræice prvoga kutnjaka. Na mediotruzijskoj strani ne treba biti dodira. Za vrijeme protruzije straænji zubi diskludiraju. Schuyler (17) i drugi pobornici (12,18) skupne funkcije vidjeli su u toj okluzijskoj koncepciji moguÊnost da se kompenzira stres i postignu normalni funkcijski odnosi. UËenju gnatoloπke πkole naginje i Lauritzen (14). On oËnjak smatra proprioceptivnim kontrolnim organom za vrijeme laterotruzije i njime se ostvaruje diskluzija svih straænjih zuba. Za vrijeme ravne protruzijske kretnje treba postojati skupno voenje donjih sjekutiÊa i oËnjaka s gornjim sjekutiÊima. Brojni Ëimbenici uzrokuju pogrjeπke u okluzijskim odnosima zuba na potpunim protezama (19). Oni obuhvaÊaju promjene stanja Ëeljusnih zglobova, nestabilne probne baze za registraciju meuËeljusnih odnosa, pogrjeπnu upotrebu obraznoga luka, prijenos modela u artikulator, netoËno odreenu okomitu i vodoravnu relaciju, nepravilnu postavu straænjih zuba, upotrebu prevelikog pritiska tijekom preπanja akrilata u kivetu, nedovoljno zatvorene kivete za vrijeme polimerizacije te pregrijavanje gotovih proteza zavrπnim poliranjem (20). Svi spomenuti Ëimbenici posljedica su pogrjeπke stomatologa ili zubnoga tehniËara u postupku izradbe potpunih proteza. Pogrjeπke u okluziji mogu biti posljedica neizbjeænih dimenzijskih promjena u samoj proteznoj grai za vrijeme polimerizacije i nakon nje (kontrakcija) te noπenja gotovih proteza u ustima (ekspanzija akrilata zbog apsorpcije vode) (21). Okluzijske koncepcije trebaju omoguÊiti uËinkovite kretnje donje Ëeljusti, voditi okluzijskoj stabilnosti te biti primjenjive u protetskoj terapiji uopÊe. Nuænost u pristupu problemu okluzije u veÊoj mjeri u svim podruËjima primjene u stomatologiji jest uz teoretsko znanje sluæiti se i iskustvom u praktiËnoj primjeni. Remontaæni postupak Temelj okluzijske koncepcije freedom in centric postavio je Posselt (15). Sloboda u centriku je jednostavna koncepcija okluzije za primjenu u praksi. On daje pretpostavke za fizioloπke odnose u smislu voenja donje Ëeljusti, okluzijsku stabilnost, ævakanje i gutanje. Izvorna koncepcija gnatoloπke πkole je poklapanje interkuspidacijskog (IKP) i retrudiranoga kontaktnog poloæaja (RKP). Koncepcija slobode u centriku znaËi moguÊnost kretnji iz centriËnog dodira u svim smjerovima u tri ortogonalne ravnine - vodoravne, frontalne i sagitalne. Na lateralnoj strani nema potrebe za dodirom u Ëetirima toËkama, a za vrijeme kretnji u laterotruziju i lateroprotruziju ne smije biti zapreka. Klizne kretnje trebaju biti slobodne. U sluËaju voenja zubima, najbolje je uzeti u obzir samo voenje oËnjakom. Svrha ovoga rada jest prikazati remontaæni postupak (vraÊanje proteza u artikulator) kao neizostavni dio postupaka pri izradbi potpunih proteza. Polimerizirane i ispolirane proteze ponovno se postavljaju u artikulator. Prva remontaæa provodi se prije predaje proteza pacijentu, a druga nakon odreenog vremena noπenja. Prvim postupkom ispravljaju se pogrjeπke okluzije koje su posljedica nesavrπenosti izradbe, a drugim, nakon noπenja proteza, postiæe se prilagodba protezne baze na leæiπtu. U ponovnoj ugradnji proteza u artikulator mogu Mann i Pankey (16) odreuju long centric ili freedom in centric okluzijskom ravnoteæom s anteriornim klizanjem izmeu poloæaja terminalne πarnirske osi i habitualne interkuspidacije od 1 mm. NaËelo skupne funkcije (unilateralna okluzijska ravnoteæa) na laterotruzijskoj strani jest kretnja s istodobnim voenjem oËnjaka, bukalnih kvræica Acta Stomatol Croat, Vol. 35, br. 3, 2001. ASC 373 T. Badel i sur. Remontaæa proteza centriËnom, tj. fizioloπkom poloæaju unutar zglobne jamice. posluæiti postojeÊi modeli, ako su saËuvani, ili je potebno izraditi nove modele za prijenos. Postupkom remontaæe ponovno se odredi centriËna relacija, tj. vodoravan meuËeljusni odnos. Funkcijski poloæaj terminalne πarnirske osi zabiljeæi se funkcijskim registratom s pomoÊu aluminijskog voska i cink-oksid paste. Izradba prijenosnih modela i prijenos proteza u artikulator Postupak remontaæe poËinje pripremom proteza za izradbu prijenosnih modela. Proteze se osuπe i tvrdim silikonom zapune potkopani dijelovi protezne baze i jeziËni prostor (Slika 1). Prijenosni modeli izliju se u tvrdoj sadri. Kada se sadra stvrdne, skine se silikon s proteza te se proteze namjeste na modele najveÊom toËnoπÊu. Prijenos gornje proteze, po referentnoj ravnini lubanje, izvodi se anatomskim obraznim lukom, koji zadovoljava u toËnosti i praktiËnosti primjene. Za razliku od sadrenih rastavljenih modela ("split cast"), u nekim artikulatorima postoji sustav s magnetskom ploËicom (npr. u SAM 2 artikulatoru kontrolni sustav SAM Axiosplit). Na montaænom stolu namjesti se prijenosni model s gornjom protezom i veæe se sadrom za gornje postolje artikulatora. Okomit meuËeljusni odnos Ëuva se tijekom registracije. Na labijalnim plohama gornjega i donjega srediπnjega sjekutiÊa oznaËe se toËke vodootpornim markerom, a njihov razmak zabiljeæi se pomiËnom mjerkom u poloæaju maksimalne interkuspidacije. Uzimanje registrata osigurava se naslonima za terapeutove prste (iz kompozicijske termoplastiËne mase), koji se postave u podruËju premolara i molara. Time se postiæe miran leæaj donje proteze na leæiπtu (Slika 2). Proteze se osuπe te se preko vanjskih i unutarnjih ploha distalnih zuba nanese sloj aluminijskoga voska debljine 1 mm da se sprijeËi prodor sline. Tako pripravljenim protezama isprva se izvjeæba s pacijentom voenje donje Ëeljusti u centriËnu relaciju do dodira sloja voska. Donja proteza sa slojem voska uroni se u kupelj od 52°C na 20 sekundi te postavi na protezno leæiπte. Pacijent lagano, kako je uvjeæban, zatvori usta, a dodirom anatgonistiËkih zuba terapeut provjerava zabiljeæeni razmak izmeu kontrolnih toËaka, koji mora biti jednak ili poveÊan za prostor izmeu zuba za samo 0,2 - 0,5 mm. Donja proteza izvadi se iz usta, skalpelom se odstrane impresije u vosku ohla- Slika 1. Potpune proteze pripremljene tvrdim silikonom za izradbu prijenosnih modela Figure 1. Complete dentures filled with hard silicone for fabrication of remount casts Odreivanje vodoravnoga meuËeljusnog odnosa Vaæan Ëimbenik adaptiranih odnosa u ævaËnome sustavu jest habitualna i fizioloπka okluzija. Gubitkom svih zuba nestaje habitualna pacijentova okluzija (3). MeuËeljusni okomit i vodoravan odnos rekonstruira se tijekom izradbe gornje i donje potpune proteze. U interkuspidacijskom poloæaju umjetnih zuba kondili donje Ëeljusti moraju biti u 374 Slika 2. Nasloni za terapeutove prste na donjoj potpunoj protezi Figure 2. Finger rests for the operator on the lower complete denture ASC Acta Stomatol Croat, Vol. 35, br. 3, 2001. T. Badel i sur. Remontaæa proteza lektivnog bruπenja. Selektivnim bruπenjem Ëuva se æeljeni oblik zuba i vrsta okluzije (22). U RKP-u oznaËe se okluzijski kontakti tankim artikulacijskim papirom. Proces oznaËavanja i bruπenja ponavlja se sve dok se ne postignu obostrani, istodobni i jednakomjerni kontakti svih postraniËnih zuba, fakultativno i oËnjaka. Potreban je dovoljan broj anteroposteriornih i bukolingvalnih stabilizirajuÊih zubnih dodira. Svaki prerani dodir izbrusi se frezom, tako da se saËuva morfologija zuba (Slika 4). SjekutiÊi su obvezatno izvan okluzije. Vaæno je da incizalni kolËiÊ uvijek dodiruje incizalni tanjuriÊ u isto vrijeme kada i zubi meusobno. ene vodom te se postupak ponovi. Pacijent u uspravnom poloæaju lagano dodirne gornji zubni luk bez intervencije terapeuta. Proteze se izvade iz usta, impresije ohlade vodom te se provjeri njihova dubina i jednakomjernost. Samo oËnjaci i kvræice postraniËnih zuba smiju tvoriti impresije. Postupak se ponovi ako neravnomjerni pritisak tvori impresije razliËitih dubina. Gornji zubi na protezi moraju besprijekorno ulaziti u odgovarajuÊe impresije na donjoj protezi. Tankim kistom nanese se cink-oksid eugenol pasta u impresije i zabiljeæi se konaËni meuËeljusni odnos. Proteze spojene registratom stave se na modele koji se uËvrste toplim ljepilom (Pattex). U artikulatorskom montaænom stolu sadrom se priËvrsti donji model za donje postolje artikulatora. Kontrola registracije ponovi se uklanjanjem impresija, a provjera u artikulatoru provede se sustavom razdvojenih modela. Uklanjanje preranih okluzijskih dodira u artikulatoru Ispravljanje okluzijskih odnosa poËinje namjeπtanjem proteza na modele u artikulatoru i oznaËavanjem odnosa jamica i kvræica vodootpornim markerom na bukalnim i oralnim plohama straænjih zuba od vrha kvræica do ekvatora zuba (Slika 3). Slika 4. Prerani dodir na zubu 36 Figure 4. Deflective contact on the tooth 36 KonaËna korekcija moguÊe okluzijske disharmonije na protezama rjeπava se postupkom seSlijedi uklanjanje preranih okluzijskih dodira pri ravnoj protruzijskoj kretnji. S pomoÊu protruzijskog interokluzijskog zagriza u artikulator se prenese bridna okluzija prednjih zuba i zadræi taj poloæaj s pomoÊu protruzijskoga vijka i dodira incizalnoga kolËiÊa s dræaËem prednjega voenja. Samo sjekutiÊi ostvaruju istodoban i jednakomjeran dodir. Prerani dodiri se iz estetskih razloga izbruse s nepËane strane griznoga brida (Slika 5). Zatim se povlaËi gornje postolje artikulatora postupno za 1 mm prema RKP-u te se trebaju postiÊi dodiri i na oËnjacima, a kada nisu moguÊi dodiri izmeu sjekutiÊa, tada i na prvim pretkutnjacima (protruzijski skupni kontakti). Slika 3. Vodootpornim markerom oznaËen odnos jamica i kvræica zuba potpune proteze Figure 3. Relation between fossae and cusp of the teeth on complete dentures marked with a permanent marker Acta Stomatol Croat, Vol. 35, br. 3, 2001. Provjeravanje desne i lijeve lateralne kretnje voene zubima moæe poËeti ako je izvrπeno programiranje artikulatora (npr. u SAM artikulatoru naASC 375 T. Badel i sur. Remontaæa proteza Slika 5. Prerani dodir na zubima 11 i 41 tijekom protruzijske kretnje Figure 5. Deflective contact on the tooth 11 and 41 during protrusive movement Slika 7. MoguÊi dodir zuba na slobodnoj strani treba ispraviti Figure 7. Possible tooth contacts on the free side should be eliminated mjeπtanje Bennettova kuta, obostranim postavljanjem crvenog SAM nastavka na 10°). PoËinje se desnom lateralnom kretnjom. Gornji dio artikulatora povuËe se ulijevo tako da pri tom kondilna kugla na radnoj strani dodiruje straænji zid kuÊiπta. Selektivnim bruπenjem potrebno je postiÊi dodire na oËnjacima, odnosno na pretkutnjacima radne strane (Slika 6). Prerani dodiri odstranjuju se bruπenjem ekskurzivnih dodira (dio uz kvræicu), a saËuvaju se oni bliæe jamicama, jer se tu nalaze RKP kontakti. Svaki dodir na slobodnoj ili balansnoj strani se uklanja (Slika 7). Jednaka korekcija provodi se i na lijevoj strani. Okluzijske pogrjeπke u RKP-u i njihovo ispravljanje U RKP-u postoje tri vrste okluzijskih pogrjeπaka i svaka se moæe ispraviti specifiËnim bruπenjem (20): 1. Bilo koji par antagonistiËkih zuba moæe biti predug i dræati ostale zube izvan dodira. Da bi se ispravile takve pogrjeπke jamice na zubima se produbljuju bruπenjem tako da zubi ulaze jedan u drugi. Kvræice nisu skraÊene! 2. Donji i gornji zubi mogu biti postavljeni gotovo brid na brid. Kako bi se ispravila ta pogrjeπka bruπenje se radi na kosinama kvræica. Bruse se bukalne kosine gornjih zuba i lingvalne kosine donjih zuba. Srediπnje jamice postaju πire, bruπenjem s palatinalne strane palatinalna se kvræica gornjega zuba naËini uæom, a bukalna kvræica donjega zuba suæava se bruπenjem s bukalne strane. Kvræice nisu skraÊene! 3. Gornji zubi mogu biti previπe bukalno u odnosu na donje zube. Kako bi se ispravila ta pogrjeπka lingvalna se kvræica gornjega zuba suzi proπirenjem srediπnje jamice, bukalna kvræica donjega zuba izbrusi se bukalno proπirenjem srediπnje jamice. Zapravo, palatinalna kvræica izbrusi se palatinalno i donja bukalna kvræica izbrusi se bukalno tako da zubi ulaze jedan u drugi. Kvræice ili nisu skraÊene ili se ne skraÊuju! Slika 6. Dodir na oËnjacima u lateralnoj kretnji voenom zubima. Figure 6. Contact on canines produced in lateral movement by tooth guidance 376 ASC Acta Stomatol Croat, Vol. 35, br. 3, 2001. T. Badel i sur. Remontaæa proteza Okluzijske pogrjeπke na radnoj strani i njihovo ispravljanje putanje bruse preko bukalne kvræice donjih zuba kako bi se smanjila kosina dijela kvræice koja sprjeËava zube na radnoj strani da dou u dodir. Svaka interferirajuÊa kvræica saËuva se koliko god je moguÊe. Bruπenje se ne radi na lingvalnim kvræicama, koje mogu biti ukljuËene u taj dodir. Na radnoj strani postoji πest tipova okluzijskih pogrjeπaka. Svaka uzrokuje da drugi zub bude izvan dodira u radnoj okluziji te zahtijeva selektivno bruπenje specifiËnih kosina kvræica. U protetskoj terapiji primjenom koncepcije neuravnoteæene okluzije postoji voenje oËnjakom ili skupni dodiri (koncepcija unilateralne okluzijske ravnoteæe) na radnoj strani. Na strani ravnoteæe svaki dodir smatra se interferencijom. Takvo stajaliπte iskljuËuje koncepciju bilateralne okluzije, koja je dugo vremena bila najviπe prihvaÊena (23). 1. Gornja bukalna kvræica i donja lingvalna kvræica su preduge. Da bi se to ispravilo duljina kvræice se smanji bruπenjem kako bi se promijenila kosina koja se prostire od srediπnje jamice prema vrhu kvræice. Srediπnja se jamica ne produbljuje, ali gornje bukalne i donje lingvalne kvræice skrate se tako da drugi zub bude u dodiru u tom poloæaju. 2. Bukalne kvræice su u dodiru, ali lingvalne nisu. Da bi se to ispravilo bukalne kvræice gornjih zuba se bruse od srediπnje jamice prema vrhu kvræice kako bi se skratila kvræica i promijenila lingvalna kosina kvræica koja Êe postati manje strma. Kontrola proteza tijekom noπenja Uspjeh protetskoga lijeËenja bezubih pacijenata odreuje dobra funkcija potpunih proteza. Mjesta pojaËanoga pritiska trebaju se ispraviti u dva do tri posjeta i tako ukloniti ranice na proteznom leæiπtu. Pomaæe i postupak remontaæe koji se i viπe puta moæe ponoviti u sluËajevima jako atrofiranih leæiπta i pomiËnih Ëeljusnih grebena. Kada se proces prilagoavanja protezne baze na leæiπte ne ostvari potpuno, ponovni postupak remontaæe provodi se nakon 2 - 6 tjedana. Preporuka je da se jedanput u godini provede funkcijska kontrola proteza. Remontaæni postupak potpunih proteza treba prihvatiti kao neizbjeæan postupak u svakodnevnoj praksi izrade potpunih proteza (24). Gutowski (25) preporuËuje postupak 4 - 7 dana nakon predaje proteza te po potrebi nakon 4 - 6 tjedana. 3. Lingvalne kvræice imaju dodir a bukalne nemaju. To se ispravlja tako da se donje lingvalne kvræice skrate bruπenjem njihove bukalne kosine. Palatinalna kvræica gornjih zuba nije skraÊena, a srediπnja jamica se ne produbljuje. 4. Bukalne ili palatinalne kvræice gornjih zuba mezijalnije su od svojega interkuspidacijskog poloæaja. Ta se pogrjeπka moæe dogoditi uz bilo koju od triju prije opisanih pogrjeπaka. Da bi ju se ispravilo mezijalne kosine gornjih bukalnih kvræica izbruse se distalno kao da su suæene, a distalne kosine donjih kvræica izbruπene su naprijed. Tako se postiæe jednak nagib kvræica. Zbog boljega pregleda okluzijskih dodira bez postojanja sline i pokretljivosti proteza na leæiπtu i utjecaja mekih tkiva usne πupljine mnogo je bolje analizirati i brusiti okluziju na protezama u artikulatoru. Remontaæni postupak obuhvaÊa ponovno stavljanje gotovih proteza u artikulator na starim saËuvanim modelima (26), pojednostavljenim postupkom s pomoÊu gumastih materijala visoke konzistencije (27) ili izradbom novih modela. 5. Bukalne ili lingvalne kvræice gornjih zuba distalno su od svojega interkuspidacijskog poloæaja. Ta se pogrjeπka moæe takoer dogoditi uz bukolingvalne pogrjeπke. Ispravlja se bruπenjem distalno na gornjim kvræicama i mezijalno na donjim kvræicama. 6. Zubi na radnoj strani mogu biti izvan dodira. Uzrok tomu je izraæen dodir na neradnoj strani. Teoretski i praktiËki, okluzijska koncepcija koja se je nekad najËeπÊe primjenjivala pri izradbi potpunih proteza koncepcija je bilateralne (uravnoteæene) okluzijske ravnoteæe (9,10,28). Ta koncepcija podrazumijeva jednakomjerne dodire prednjih i straænjih zuba pri ekskurzijskim kretnjama (29). Okluzijske pogrjeπke na neradnoj strani i njihovo ispravljanje Dodir na neradnoj strani toliko je jak da su zubi radne strane izvan dodira. To se ispravlja tako da se Acta Stomatol Croat, Vol. 35, br. 3, 2001. ASC 377 T. Badel i sur. Remontaæa proteza Bilateralna okluzijska ravnoteæa prirodnih zuba je rijetka, a kao koncepcija okluzije potpunih proteza tehniËki je teπko izvediva i zahtijeva upotrebu potpuno prilagodljivih artikulatora. Gutowski (25) smatra, na tragu vlastitih iskustva i radova drugih autora (Trapozzano (30), Schmidt-Diemel (9,10), Gausch (31), End (32)), da koncepcija uravnoteæene okluzije nije nuæna u izradbi potpunih proteza. Gutowski (33) daje prednost koncepciji nebalansirane ili neuravnoteæene okluzije. Pojednostavljeno, to je koncepcija voenja oËnjakom (uzajamno zaπtiÊena okluzija) i/ili koncepcija unilateralne okluzijske ravnoteæe (grupna funkcija boËno) koji su najzastupljeniji u odnosima prirodnih zuba. IstiËe se da pacijent primarno ne razlikuje ævakanje balansiranim i nebalansiranim protezama. Nebalansirane proteze lakπe se izrauju, bolja je estetika u podruËju prednjih zuba, a okluzija takvim potpunim protezama stabilnija je duæe vrijeme i s manje parafunkcijskih kretnji. Izbor za postavu zuba u protezi bio bi unilateralna okluzijska ravnoteæa. U interkuspidacijskom poloæaju samo su straænji zubi u ravnomjernom i istodobnom dodiru, dok je izmeu prednjih zuba razmak koji se moæe poveÊati noπenjem proteza. Pri lateralnim kretnjama svaki dodir na strani ravnoteæe smatra se okluzijskom interferencijom. U protruzijskoj kretnji prednji zubi, ukljuËivπi oËnjake, dolaze u dodir, a straænji zubi nisu u dodiru. 4. Okluzijska disharmonija rjeπava se selektivnim bruπenjem proteznih zuba. Izbor u postavi zuba u protezi unilateralna je okluzijska ravnoteæa. U interkuspidacijskom poloæaju samo su straænji zubi u ravnomjernom i istodobnom dodiru, a izmeu prednjih zuba postoji razmak. Pri lateralnim kretnjama svaki dodir na balansnoj strani smatra se okluzijskom interferencijom. Okluzija takvih proteza stabilnija je duæe vrijeme i s manje parafunkcijskih kretnji. Literatura 1. PALLA S. Die Logistik des posterioren Okklusionskonzeptes. In: Drücke W, Klemt B. eds. Schwerpunkte in der Totalprothetik. Berlin: Quintessenz Verlag 1986; 127-54. 2. KRALJEVI∆ K. Anatomija i fiziologija okluzije. Zagreb: Globus 1991; 96-114. 3. SUVIN M. Okluzija u stomatoloπkoj protetici. Zagreb: ©kolska knjiga 1991: 4. The Glossary of Prosthodontic Terms. J Prosth Dent 1999; 81: 48-106. 5. Nomenklaturvorschläge der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik innerhalb der DGZMK. Dtsch Zahnärztl Z 1992; 47: 374. 6. GYSI A. The problem of articulation. Dent Cosmos 1910; 52: 1. 7. SANTOS JD Jr. Gnathologie. Prinzipien und Konzepte. Köln: Deutsche Aerzte-Verlag 1988; 129-44. 8. D'AMICO A. Origin and development of the balanced occlusion theory. J South Calif Dent Assoc 1960; 28: 317-8. 9. SCHMIDT-DIEMEL K. Okklusionkorrektur in gnathologischer Sicht. Dtsch Zahnärztl Z 1970; 26: 918-24. 10. SCHMIDT-DIEMEL K. Okklusionkorrektur in gnathologischer Sicht. Teil 2. Dtsch Zahnärztl Z 1970; 26: 1006-14. 11. McCOLLUM BB, STUART CE. A research report. South Pasadena, Calif Scientific Press, 1955. 12. THORTON LJ. Anterior guidance: Group function/canine guidance. A literature review. J Prosth Dent 1990; 64: 479-82. 13. D'AMICO A. Functional occlusion of the natural teeth of man. J Prosthet Dent 1961; 11: 899-915. 14. LAURITZEN AG. Function, prime object of restorative dentistry, a definite procedure to obtain it. JADA 1951; 42: 532-4. 15. POSSELT U. Studies in the mobility of human mandibule. Acta Odontol Scand 1952; 10: (Suppl 10) 19-160. 16. MANN AW, PANKEY LD. Oral rehabilitation. Part I. Use of the P M instrument in treatment planning and restoring the lower posterior teeth. J Prosth Dent 1960; 10: 135-50. ZakljuËci 1. Postupak ulaganja u kivetu i preπanje polimera mijenja volumen proteze, a posljedica toga je promjena okluzije umjetnih zuba. 2. Pogrjeπke okluzije nije dobro ispravljati izravno u pacijentovim ustima. Pokretljivost proteza na leæiπtu i slabija pacijentova spremnost na suradnju imaju za posljedicu netoËnost prikaza okluzijskih odnosa u interkuspidacijskom poloæaju i ekskurzijskim kretnjama mandibule voenim zubima. 3. U praksi potpune proteze sastavni dio pacijentove protetske terapije jest postupak remontaæe gotovih proteza. Ispravni okluzijski odnosi dio su uspjeha protetskoga lijeËenja bezubih pacijenata. Izradbom potpunih proteza u artikulatoru rekonstruira se okluzija zuba i nastoje se izbjeÊi prerani okluzijski dodiri. 378 ASC Acta Stomatol Croat, Vol. 35, br. 3, 2001. T. Badel i sur. Remontaæa proteza 17. SCHUYLER CH. The functional and importance of guidance in oral rehabilitation. J Prosthet Dent 1963; 13: 1011-29. 18. ALEXANDER PC. Analysis of cuspid protective occlusion. J Prosthet Dent 1963; 13: 309-17. 19. LAURITZEN AG. Atlas of Occlusal Analysis. HAH Publications, Colorado Springs 1974. 20. ZARB GA, BOLENDER CL, CARLSSON GE. Boucher’s Prosthodontic Treatment for Endentulous Patients. St. Louis: Mosby - Book Inc. 1997. 21. KÖRBER K, LUDWIG K. Zahnärztliche Werkstoffkunde und Technologie. Stuttgart, New York: Thieme Verlag 1993: 332-47. 22. GRÜNDLER H, PERSON M. Arbeitsanleitungen zum Aufstellen und Einschleifen funktioneller Zahnbeziehungen. Dent Lab 1992; 40: 1927-52. 23. KAMANN WK. Zur Entwicklung der Okklusionskonzepte. Phillip J 1999; 16: 22-30. 24. GUTOWSKI A. Kompedium der Zahnheilkunde. Eigenverlag, Schwäbisch Gmünd 1997: 136-9. 25. GUTOWSKI A. Die Remontage von Totalprothesen. Phillip J 1996; 13: 79-88. 26. HORN R, STUCK J. Zahnaufstellung in der Totalprothetik. Berlin: Quintessenz Verlags-GmbH 1980. 27. ANSARI IH. Simplified clinical remount for complete dentures. J Prosthet Dent 1996; 76: 321-4. 28. MORI H, ITO F, ISHIDA O. Das Artikulationsbild auf Laborebene. Quintessenz Zahntech 1994; 20: 171-95. 29. Principles, concepts, and practices in prosthodontics - 1994. J Prosthet Dent 1995; 73: 73-94. 30. TRAPOZZANO VR. Tests of balanced and nonbalanced occlusions. J Prosthet D 1960; 10: 476-87. 31. GAUSCH K. Erfahrungen mit Front - Eckzahn - kontrollierten Totalprothesen. Deutsch Zahnärztl Z 1986; 41: 1146-9. 32. END E. Erfahrungen mit Teil - und Totalprothesen in physiologischer Okklusion. ZWR 1997; 106: 32-8. 33. GUTOWSKI A. Die Remontage von Totalprothesen. In: Drücke W, Klemt B, eds. Schwerpunkte in der Totalprothetik. Berlin: Quintessenz Verlag 1986: 237-64. Posveta: Rad je posveÊen uËiteljima prof. (HR) dr. Alexanderu Gutowskom i prof. dr. sc. Kreπimiru KraljeviÊu Acta Stomatol Croat, Vol. 35, br. 3, 2001. ASC 379