Apuntes de ecografía: hígado (y IV) : trastornos vasculares

Habilidades e Terapéutica Apuntes de Ecografía: Hígado (y IV): Trastornos Vasculares Apuntes de Ecografía: Hígado (y IV): Trastornos Vasculares Dr. Vicente Fernández Rodríguez Médico de Familia. Centro de Saúde Os Rosales. A Coruña Dra. Carmen Paz Martínez Médica de Familia. Centro de Saúde Os Rosales. A Coruña Dra. Maria José Cabra Bellido Cad Aten Primaria Ano 2009 Volume 16 Páx. 222-224 MIR Medicina de Familia. Centro de Saúde Os Rosales. A Coruña Finalizaremos este repaso a la ecografía hepática con un vistazo a los trastornos vasculares más frecuentes: la HT portal, el higado de estasis y el síndrome de Budd Chiari. Deliberadamente dejamos fuera patologías raras como los aneurismas y malformaciones arteriovenosas, así como el seguimiento de las derivaciones portosistémicas por considerar que excede el ámbito de nuestra práctica habitual. En el estudio ecográfico de la patología vascular cobra especial relevancia el uso de las técnicas doppler. Aunque ilustrarán alguno de los casos presentados no nos detendremos en su descripción detallada por tratarse de una revisión básica, “para los que se inician”; pensamos que requieren un abordaje específico que quizá pueda ser objeto de posteriores trabajos. 1. HIPERTENSIÓN PORTAL FIGURA 2 HT portal. Eco: esplenomegalia y ascitis mayor de 13 mm a nivel del ligamento hepatoduodenal) o de sus tributarias, colaterales portosistémicas, esplenomegalia, ascitis etc, si bien el estudio en modo doppler color y espectral proporcionará datos más específicos como la inversión del flujo. La HT portal consiste en la elevación de la presión en la vena porta por encima del límite normal de 10 mmHg. Desde el punto de vista fisiopatológico se subdivide en una forma extrahepática (causada habitualmente por una trombosis portal) y una forma intrahepática, ocasionada por la dificultad al flujo que produce la fibrosis sinusoidal en la cirrosis hepática. En la ecografía en modo B podemos detectar signos estructurales indirectos inespecíficos como dilatación de la vena porta (diámetro FIGURA 1 FIGURA 3 HT portal. Eco: porta extrahepática dilatada (14,1 mm) Esquema: colaterales portosistémicas en HT portal 222 Habilidades e Terapéutica CADERNOS Apuntes de Ecografía: Hígado (y IV): Trastornos Vasculares A medida que la presión se eleva a 15 ó 20 mmHg se desarrollan varices, vías colaterales que derivan la sangre de la circulación portal a la sistémica. Los canales más habituales son las venas gástricas (cortas, izda y coronaria) y esofágicas, las venas paraumbilicales recanalizadas y las colaterales esplenorrenales-mesentéricas (fig 3). de atención primaria TROMBOSIS PORTAL La trombosis de la porta puede aparecer en diferentes procesos benignos y malignos: estados de hipercoagulabilidad (como policitemia vera, ingesta de anticonceptivos orales, deficiencia de proteina C), flujo lento en relación con HT portal y cirrosis, pancreatitis, trauma, etc., siendo la invasión directa por el hepatocarcinoma la causa de trombosis tumoral maligna más frecuente. Ecográficamente veremos material ecogénico que distiende la luz del vaso, si bien en casos agudos el trombo puede aparecer anecoico o hipoecoico. El estudio doppler permitirá evaluar la presencia de flujo en el trombo no obstructivo o su ausencia en el oclusivo. También puede aportar información adicional sobre la posible etiología maligna (demostración de flujo arterial hepatófugo en el trombo). FIGURA 4 HT portal: colaterales esplenorrenales. Eco y doppler color FIGURA 8 Trombosis portal. Trombo no oclusivo en porta dcha. Eco y TAC FIGURA 5 HT portal. Vena umbilical recanalizada. Eco y doppler color FIGURA 9 Trombosis portal. Trombo tumoral en porta izda. Eco y TAC FIGURA 6 CAVERNOMATOSIS DE LA PORTA HT portal. Vena umbilical recanalizada. TAC (caso de la fig.5) El cavernoma portal o transformación cavernosa de la porta es el resultado de una oclusión venosa portal de larga evolución. Es una FIGURA 7 HT portal. Inversión del flujo. Eco doppler color y pulsado FIGURA 10 Cavernomatosis de la porta. Eco y doppler color Habilidades e Terapéutica 223 CADERNOS Apuntes de Ecografía: Hígado (y IV): Trastornos Vasculares de atención primaria causa importante de HT portal en niños en paises subdesarrollados como consecuencia de onfalitis neonatal. Ecográficamente aparecen múltiples conductos serpiginosos con flujo portal hepatópeto alrededor de la porta hepatis obstruida 2. HÍGADO DE ESTASIS El higado de estasis ya ha sido mencionado previamente como causa de hepatomegalia. La congestión pasiva hepática en el contexto de una insuficiencia cardíaca congestiva, cor pulmonale, pericarditis constrictiva u otras patologías que incrementan la presión venosa central se manifestará ecográficamente como dilatación de las venas suprahepáticas y de la VCI. FIGURA 13 Sindrome de Budd-Chiari. Hipertrofia del lóbulo caudado, atrofia y heterogeneidad periférica, colateral intrahepática. TAC y Eco son consecuencia de estados de hipercoagulabilidad; en otras ocasiones aparecen en relación con anticonceptivos orales, tumores, gestación, membranas en la VCI o vasculitis, y en un tercio de los casos es idiopático. FIGURA 11 Hígado de estasis. Esquema Doppler. Eco 3. SINDROME DE BUDD CHIARI El síndrome de Budd-Chiari es un trastorno raro secundario a la obstrucción del flujo venoso saliente del higado. La triada clínica clásica incluye ascitis, dolor abdominal y hepatomegalia. Predomina en mujeres jóvenes y la presentación abarca desde un cuadro agudo fulminante con ictericia y encefalopatía hepática a formas subagudas o crónicas con desarrollo gradual de cirrosis. La mayoría de los casos El diagnóstico ecográfico es difícil y se sospechará ante la ausencia de visualización de las venas hepáticas. Pueden aparecer engrosamientos en la pared venosa, irregularidades en el calibre, trombos intraluminales o colaterales tortuosas, frecuentemente acompañados de hepatomegalia y ascitis El estudio con doppler puede mostrar flujo ausente, disminuido o turbulento. Habitualmente será preciso estudio ulterior con TAC. BIBLIOGRAFÍA 1. Lafortune M, Madore F, et al: Surgical segmental anatomy of the liver: a sonographic approach to Couinaud nomenclature. 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Madrid