Principais Doenças Infecciosas Acometidas Na Infância

05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 ISSN 1678-0817 Qualis B2 Revista Cientí ca de Alto Impacto. PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA Ciências da Saúde, Edição 124 JUL/23 SUMÁRIO / 05/07/2023 REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8118256 Ânari Pereira Pieczarka1 Bruno Gabriel Testoni2 Camila de Liz Gonzaga dos Santos3 Laís Magnabosco Toresan4 Lanna Pagno Campagnaro5 Nicole Alves Pereira6 Rodrigo Esteves Lagares7 Victória Catarina Consoli Webber8 Maria Aparecida Marques Habermann9 Lincon Bordignon Somesi10 Liga Acadêmica de Pediatria – LAPED – UNIARP11 Resumo: Durante a infância ocorre uma maior susceptibilidade a vários tipos de doenças infecciosas, entre elas as principais são: sarampo, caxumba e poliomielite. São infecções de etiologia viral e transmitidas por via respiratória ou contato fecal-oral, no caso do poliovírus, a sintomatologia é baseada em um quadro viral que se inicia com febre, e se diferenciando na evolução pois o sarampo cursa seus sintomas com manchas avermelhadas pelo corpo, a caxumba por linfonodomegalia e a poliomielite atinge o sistema nervoso, https://revistaft.com.br/principais-doencas-infecciosas-acometidas-na-infancia/ 1/15 05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 causando paralisia. Dessa maneira, foi realizada uma revisão bibliográ ca, na qual se buscou descrever as principais características e mudanças nos tratamentos dessas doenças. Essa revisão tem o propósito de levantar as informações atuais sobre o vírus e a doença, tal como a siopatologia, as manifestações clínicas, ressaltando a importância do diagnóstico correto e de sua pro laxia. Concluiu-se que todas elas têm como principal prevenção a vacinação realizada durante a primeira infância, ainda, com toda a evolução da medicina, não houve a descoberta de um tratamento especí co para elas, as quais têm sua terapêutica baseada no uso de sintomáticos, até o vírus completar o seu ciclo. Palavras-chave: Pediatria. Poliomielite. Caxumba. Sarampo. MAIN INFECTIOUS DISEASES AFFECTED IN CHILDHOOD Abstract: During childhood there is a greater susceptibility to various types of infectious diseases, among which the main ones are: measles, mumps and poliomyelitis. They are infections of viral etiology and transmitted by respiratory route or fecal-oral contact, in the case of poliovirus, the symptomatology is based on a viral condition that begins with fever, and differs in evolution because measles develops its symptoms with reddish spots through the body, mumps by lymph node enlargement and polio affects the nervous system, causing paralysis. In this way, a bibliographic review was carried out, in which we sought to describe the main characteristics and changes in the treatments of these diseases. This review aims to raise current information about the virus and the disease, such as pathophysiology, clinical manifestations, emphasizing the importance of correct diagnosis and its prophylaxis. It was concluded that all of them have as main prevention the vaccination carried out during early childhood, yet, with all the evolution of medicine, there was no discovery of a speci c treatment for them, which have their therapy based on the use of symptomatics, until the virus completes its cycle. Keywords: Pediatrics. Polio. Mumps. Measles. INTRODUÇÃO https://revistaft.com.br/principais-doencas-infecciosas-acometidas-na-infancia/ 2/15 05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 As doenças infecciosas continuam sendo a principal causa mundial de mortalidade de 20% a 30% em crianças na primeira infância. Nas Américas esse dado pode chegar em até 50% das mortes de crianças menores de cinco anos (PARANHOS, 2011). O Ministério da Saúde possui um Programa Nacional de Imunização (PNI) desde a década de 1970, elogiado mundialmente por ser um dos melhores programas de imunização. Assim, o Brasil tem uma excelência no desempenho da prevenção, no combate, controle e erradicação de doenças. As principais vacinas são distribuídas gratuitamente para toda a população, somadas a mais de 300 milhões de doses anuais. Com 96% da produção em território nacional, o país conseguiu alcançar a erradicação da poliomielite e da varíola. Ainda, a eliminação do vírus do sarampo e da rubéola. Como também o controle dos surtos de caxumba (MACHADO, 2020). O sarampo, principalmente nos países subdesenvolvidos, constitui uma das principais causas de morte em crianças menores de 5 anos pelo fato de a maior letalidade estar relacionada com condições socioeconômicas desfavoráveis. O vírus tem altas taxas de contaminação e se alastra facilmente em altas densidades populacionais, sem predomínio de sexo ou idade. O alto índice de contaminação tem o perigo da ocorrência de endemias e pandemias, o que está correlacionado com a existência de pessoas não imunizadas. Contudo, isso só se torna um agravo em populações em que o grau de imunidade é baixo, visto que onde a cobertura vacinal está acima de 95% não ocorrem endemias (PETRAGLIA, 2020). A caxumba também é prevenida por vacina, a qual é ofertada em três tipos: monovalente, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela), tendo um nível de imunidade igual se administrada na forma isolada ou combinada. Os estudos mostram que uma dose da vacina apresenta 95% de efetividade e as taxas de soroconversão variam de 80% a 100% (PETRAGLIA, 2020). https://revistaft.com.br/principais-doencas-infecciosas-acometidas-na-infancia/ 3/15 05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 No Brasil, em 1989, foi con rmado o último caso de poliomielite, doença erradicada das Américas nos anos 1990. A vacina para poliomielite e para outras doenças atingiram no país uma cobertura de quase 100%, entre os anos de 2010 e 2015. Contudo, após 2015 houve uma queda nas coberturas vacinais, sendo realizado um esforço para recuperação das porcentagens máximas, que foi atingido em 2018. Em 2019 houve uma diminuição da porcentagem de cobertura vacinal, agravando-se em 2020 com a pandemia da COVID-19, mas não de forma homogênea, pois atingiu mais as regiões Norte e Nordeste (KERR, 2023). Objetiva-se neste estudo, realizar um levantamento de dados acerca das doenças infecciosas pediátricas e as suas atualizações, relacionando com a forma de prevenção – vacinação. METODOLOGIA Esse estudo constitui uma revisão de literatura de caráter analítico e narrativo a respeito das principais doenças infecciosas acometidas na infância, suas atualidades e as principais mudanças na conduta terapêutica As pesquisas foram realizadas durante o mês de outubro de 2022 e fevereiro de 2023, utilizando-se as bases de dados Scienti c Eletronic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine (PubMed), Google Acadêmico, sites de organizações mundiais de saúde, Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e FioCruz. Foram selecionados artigos originais e disponíveis na íntegra, publicados entre 2011 e 2023, escritos em português e inglês. Optou-se pela busca por termos livres, sem o uso de vocabulário controlado (descritores), excluindo-se aqueles textos que não continham informações pertinentes para este estudo. RESULTADOS E ANÁLISE O sarampo é uma doença que tem como fator etiológico o vírus Morbili Vírus Paramyxovirus, que apresenta altas taxas de transmissão, podendo um único doente transmitir para 12 a 18 pessoas, num período entre seis dias antes e quatro dias depois do surgimento dos sintomas. O vírus do sarampo possui oito classes https://revistaft.com.br/principais-doencas-infecciosas-acometidas-na-infancia/ 4/15 05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 (A-H), que podem ser divididas em 24 genótipos, cada genótipo de manifesta de acordo com a distribuição geográ ca (XAVIER, 2019). Antes da década de 1970, quando ainda não havia o controle com vacina, o sarampo infectava cerca de 90% das crianças e causava 2 milhões de mortes por ano (XU, 2021). Atualmente a vacina do sarampo, feita com vírus atenuado, após as duas doses apresenta uma cobertura extremamente alta, com 94% de e cácia (NASCIMENTO, 2020). Em 2016 o Brasil recebeu um certi cado de livre do sarampo, com menos de um caso por milhão em cerca de um ano (MAKARENKO, 2022). A partir de 2018, o Brasil perdeu tal certi cado por conta de surtos que vem ocorrendo pela queda da imunização (MEDEIROS, 2020). Ao ser infectado pelo vírus do sarampo através de gotículas de aerossol, o hospedeiro é atingido inicialmente no trato respiratório, onde se espalha para pele, conjuntiva e outros órgãos. A doença evolui em três fases: incubação, pródromos e exantemas (XAVIER, 2019). O período de incubação apresenta uma duração entre 10 e 14 dias (RABAAN, 2022), daí surgem os principais sintomas como febre, coriza, conjuntivite e manchas vermelhas pelo corpo, de aparecimento súbito e distribuição craniocaudal. As lesões de Koplik são manchas de 2 a 3mm com base eritematosa e centro branco que surgem na mucosa oral e desaparecem em até 48h, são os primeiros indícios da doença (MEDEIROS, 2020). O sarampo tem como principais complicações otite média, pneumonia e encefalite aguda (XU, 2021), raramente pode causar ainda panencefalite esclerosante subaguda, quando o vírus afeta o encéfalo (MEDEIROS, 2020). O sarampo é diagnosticado pela sua clínica, anamnese e exame físico, tendo como principais diagnósticos diferenciais dengue, rubéola, herpes vírus 6 e parvovírus B19 (RABAAN, 2022). O tratamento é realizado com a prescrição de sintomáticos e medidas de suporte como hidratação, antitérmicos e administração de vitamina A (DE CARVALHO, 2020). A caxumba, também conhecida como parotidite infecciosa, é uma doença viral aguda de alta morbidade e baixa letalidade, causada pelo vírus RNA da família https://revistaft.com.br/principais-doencas-infecciosas-acometidas-na-infancia/ 5/15 05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 Paramixoviridae. A doença, usualmente apresentada em períodos de surto, afeta mais frequentemente as glândulas parótidas, responsáveis pela produção de saliva, podendo também atingir as submandibulares e sublinguais. Compreende, na maioria dos casos, crianças no período escolar, mas não é impedida de afetar adolescentes e adultos, tornando-se, nesses casos, mais grave. Apesar da sua primeira descrição ter se dado entre 370 a.C., por Hipócrates, como doença das glândulas salivares, apenas em 1945, Habel e Ender conseguiram isolar o vírus, possibilitando mais tarde a pesquisa para a vacina contra a caxumba, que só foi introduzida no calendário vacinal em 2004 (GERVÁSIO, 2019). Os únicos hospedeiros naturais do vírus da caxumba são os seres humanos e sua forma de transmissão por meio de gotículas respiratórias gera uma alta taxa de disseminação. Desde o século XVIII, documentos mostram as epidemias de caxumba que ocorreram em todo o mundo, e foram mais frequentes em ambientes fechados, onde há intensa aglomeração de pessoas, incluindo orfanatos, prisões, internatos, quartel militar e com picos de incidência tipicamente do nal do inverno ao início da primavera. Antes da vacina, ou seja, na era pré-vacina, a caxumba era uma doença infecciosa comum com alta incidência anual, geralmente >100 por 100.000 habitantes, com base na vigilância. Incidências também mostram que 6.000 casos a cada 100.000 foram relatados em populações militares. No entanto, com a descoberta da vacina em 1967 e sua utilização no Brasil desde 1992, no qual foi combinada com outras para melhor prevenção das doenças, surgiu a vacina tríplice viral. No primeiro momento da introdução da vacina, houve um avanço na redução da taxa de caxumba, porém nos últimos anos, foi noti cado surtos em lugares sugestivos para a transmissão, mas isso de fato acontece porque as duas doses da vacina tríplice viral protege muito bem para o sarampo e rubéola, mas têm uma e cácia mais baixa para caxumba – cerca de 60% com uma única dose e 80% com duas doses. E essa e cácia se perde com o decorrer dos anos, dessa maneira cando mais suscetível ao vírus, disse à BBC News Brasil a pediatra Isabela Ballalai, presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), (HVIID, 2008). O vírus da caxumba tem um período de incubação em média de 16 a 18 dias, com um intervalo de cerca de 2 a 4 semanas. A infecção pelo vírus é https://revistaft.com.br/principais-doencas-infecciosas-acometidas-na-infancia/ 6/15 05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 assintomática em um terço dos casos, como também pode apresentar sintomas prodrômicos inespecí cos que incluem febre baixa, anorexia, mal-estar e cefaleia, no qual o vírus tem a nidade pelo epitélio da glândula parótida, podendo levar a uma in amação e causar uma parotidite aguda leve. Por meio da viremia, pode infectar outras regiões glandulares como os testículos, ovários e pâncreas, e em alguns casos o vírus pode atingir os rins e o sistema nervoso. A tríade clássica da caxumba é caracterizada pelo aumento das glândulas parótidas e demais glândulas salivares, sendo que três quartos dos casos de caxumba são bilaterais. Apenas 10% dos casos atingem demais glândulas espalhadas pelo corpo (GERVÁSIO, 2019). Apesar de sua principal característica ser o aumento das glândulas salivares, ela apresenta outros sintomas como febre, mialgia, cefaleia, hiporexia e por conta do aumento das glândulas sublinguais o paciente apresenta dor à mastigação e a ingestão de líquidos ácidos. Ademais, em crianças menores de cinco anos, é comum a presença de sintomas nas vias respiratórias, podendo também desenvolver uma queda nos estímulos neurossensoriais da audição (GUERREIRO, 2015). Contudo, a evolução da infecção ocorre de maneira oligossintomática, pois acomete principalmente glândula parótica e causa uma parotidite aguda benigna, que, pela alta viremia, pode rapidamente atingir outras regiões glandulares, causando, por exemplo, orquiepididimite, que é uma in amação aguda ou crônica do(s) testículo(s) e epidídimo (uni ou bilateral), se não tratada a tempo, ou de forma certa, pode levar à impotência ou à esterilidade. Entretanto, quando esse vírus atinge o sistema nervoso central, causa a meningite Asséptica, que na maioria das vezes, se tratada corretamente, não deixa sequelas, mas, se não identi cada e medicada corretamente pode causar, por exemplo, encefalite. Portanto, durante o diagnóstico, deve-se levar em conta diversos fatores que podem mudar o manejo com o paciente (BRASIL, 2015). A poliomielite é uma doença viral infecciosa causada pelo poliovírus e pode acometer pessoas de qualquer idade, principalmente crianças de zero a quatro anos. É responsável por atingir o sistema nervoso, podendo causar infecção na medula e no cérebro, além de paralisia e espasmos musculares, quadro conceituado como paralisia ácida aguda. Ademais, devido ao trabalho de https://revistaft.com.br/principais-doencas-infecciosas-acometidas-na-infancia/ 7/15 05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 promoção à saúde infantil, a região das Américas foi a primeira do mundo a ser considerada livre da poliomielite, em 1994, pela Comissão Global Independente para a Certi cação da Erradicação da Poliomielite (LIRA, 2021). No Brasil, os primeiros relatos de poliomielite foram no início de 1911, em São Paulo, de casos esporádicos. Porém, o primeiro surto no país foi descrito, também, em 1911 pelo pediatra carioca Fernandes Figueira. O controle da poliomielite teve início em 1960 com ações das vacinas antipoliomielíticas. Em 1973, se iniciou uma nova era para controle das doenças preveníveis por vacinação, no Brasil, com o Programa Nacional de Imunizações (PNI), após um surto de proporção signi cativa, houve implantação de ações mais efetivas de controle (VERANI, 2020). Segundo o Calendário Nacional de Vacinação para a poliomielite, devem ser aplicadas três doses sendo, aos dois, quatro e seis meses de vida, além das duas doses de reforço, porém, o PNI identi cou diminuição na cobertura vacinal da poliomielite nas últimas décadas, ao analisar a populaçãoalvo imunizada de 2006 a 2016, observa-se no último ano a menor cobertura do período, apresentando apenas 91% do grupo-alvo vacinados, além disso, segundo o Ministério da Saúde, 312 municípios brasileiros têm cobertura vacinal inferior a 50%. Ademais, por intermédio do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) no artigo 14, parágrafo 1, é informado sobre a obrigação da vacinação nos casos recomendados pelas autoridades sanitárias como é a vacina para poliomielite (ARROYO, 2020). A poliomielite é uma doença infectocontagiosa viral aguda, causada por três tipos (I, II e III) do poliovírus, em que a transmissão ocorre de pessoa-a-pessoa, por secreções nasofaríngeas ou por objetos contaminados. Quando o indivíduo suscetível à doença é exposto, grande parte desenvolve infecção inaparente ou apresenta sintomas leves, como febre, mal-estar, náusea, vômito, constipação dor abdominal e podendo evoluir para casos graves, como meningite asséptica, formas paralíticas e óbito. Tendo em vista o impacto dos casos de poliomielite na população, dentre as ações adotadas para controle, destaca-se a organização de Dias Nacionais de Vacinação (DNV), em 1980, que se constitui na vacinação em massa e simultânea de crianças menores de cinco anos, com a VOP trivalente a nível nacional, sendo duas vezes ao ano com intervalo de dois meses. Como https://revistaft.com.br/principais-doencas-infecciosas-acometidas-na-infancia/ 8/15 05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 resultado, a ocorrência dos casos teve uma redução de 90%, em 1981. A VOP foi utilizada como escolha e adotada como estratégia para erradicar a transmissão do vírus nas Américas, sendo capaz de interromper a transmissão por conter vírus vivos atenuados que são excretados em abundância após a vacinação (VERANI, 2020). Embora a poliomielite tenha sido erradicada no Brasil, os sobreviventes da mesma enfrentam suas sequelas, incluindo a Síndrome Pós-Poliomielite (SPP) que acomete entre 25% a 40% dos mesmos, após anos de estabilidade clínica e funcional, podendo desenvolver nova fraqueza muscular, fadiga e atro a muscular, dores musculares e articulares, distúrbios do sono. Para mais, outras complicações da pólio são a escoliose, distúrbios respiratórios, hipertensão, disfagia e a saúde mental dos pacientes que adquiriram a doença. Em relação ao diagnóstico, é necessária uma abordagem clínica para exclusão de outras doenças neurológicas, ortopédicas, transtornos psiquiátricos ou mesmo do processo de envelhecimento. Por isso, é de extrema importância considerar a equipe multipro ssional para resultados signi cativos e que não inter ram nas atividades cotidianas do indivíduo (LIRA, 2021). Como no Brasil o último grande surto de poliomielite ocorreu em 1984 e o último caso noti cado, da mesma, foi em 1989, deve-se considerar a necessidade de programas de reabilitação e manejo de pessoas acometidas com a poliomielite. Além disso, segundo a Organização Mundial de Saúde, estima-se que cerca de 18 milhões de pessoas no mundo foram afetadas pela poliomielite paralítica, portanto, é de suma importância que os pro ssionais de saúde possuam conhecimento sobre a doença, para que, os mesmos, consigam tratar a doença e atualmente suas complicações como a SPP, e por consequência, deve-se manter ações permanentes sobre a doença, garantindo a vigilância e os níveis de imunização para a proteção imunológica da população (DONOSO, 2020). A poliomielite é uma doença grave que pode deixar sequelas permanentes nos indivíduos, afetando sua vida cotidiana e, em razão de ser infectocontagiosa e de acometer principalmente crianças, é de extrema importância que além de pro ssionais de saúde, a população também tenha conhecimento, de uma https://revistaft.com.br/principais-doencas-infecciosas-acometidas-na-infancia/ 9/15 05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 forma geral, sobre a doença. Visto que as políticas de erradicação, à nível global, garantam e cácia na eliminação da doença em diversos países, entretanto, ainda há alguns países em que a situação da poliomielite é endêmica, se fazendo necessário, assim, mais estudos que avaliem a situação global e nacional da doença. CONSIDERAÇÕES FINAIS As crianças estão susceptíveis a infecção por sarampo, caxumba e poliomielite desde que não recebam as vacinas para tais doenças. Os dados obtidos evidenciam que se deve realizar novamente um esforço multinacional para evitar que os casos dessas doenças reapareçam, além disso, é de suma importância que o Brasil reforce suas campanhas de vacinação e o controle epidemiológico durante a infância, visto que a maioria desses programas estão estagnados desde o início da pandemia de COVID-19. Ressalta-se que ainda não é possível a rmar que a falta de controle, nos últimos, anos, não possa ter sido su ciente para causar a volta dessas e de outras doenças que estavam estagnadas, tendo em vista que será necessário um esforço incalculável para reverter o atraso acumulado nos números de crianças imunizadas para poliomielite, sarampo e caxumba. A conduta terapêutica para essas doenças manteve-se igual, visto que não há um antirretroviral disponível especi camente para elas, apenas medicamentos sintomáticos são usados no seu tratamento. Portanto, pro ssionais da saúde devem sempre estar atentos aos casos com sintomas clínicos dessas doenças, pois exames sorológicos podem apresentar falso negativo. Deve-se sempre levar em consideração a avaliação clínica do paciente e investigar, e investigar se ele tem o calendário vacinal em dia, para somente assim descartar a doença. REFERÊNCIAS ANDRADE, Beatriz Oliveira de. et al. Pesquisa de anticorpos do tipo igg contra caxumba em indivíduos de Brasília-DF. Brasília: Programa de Iniciação https://revistaft.com.br/principais-doencas-infecciosas-acometidas-na-infancia/ 10/15 05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 Cientí ca-PIC/UniCEUB-Relatórios de Pesquisa, 2019. Disponível em: https://www.publicacoes.uniceub.br/pic/article/view/7639. BRASIL. Ministério da Saúde. Caxumba. Ministério da Saúde, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/caxumba. CARVALHO, Andrea Lucchesi de. et al. 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Periodicidade mensal e de acesso livre. Leia gratuitamente todos os artigos e publique o seu também clicando aqui. Contato Queremos te ouvir. WhatsApp: 11 98597-3405 e-Mail: [email protected] ISSN: 1678-0817 CNPJ: 48.728.404/0001-22 CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), fundação do Ministério da Educação (MEC), desempenha papel fundamental na expansão e consolidação da pós-graduação stricto sensu (mestrado e doutorado) em todos os estados da Federação. https://revistaft.com.br/principais-doencas-infecciosas-acometidas-na-infancia/ 14/15 05/07/2023, 18:21 PRINCIPAIS DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMETIDAS NA INFÂNCIA – ISSN 1678-0817 Qualis B2 Conselho Editorial Editores Fundadores: Dr. Oston de Lacerda Mendes. Dr. João Marcelo Gigliotti. Editor Cientí co: Dr. Oston de Lacerda Mendes Orientadoras: Dra. Hevellyn Andrade Monteiro Dra. Chimene Kuhn Nobre Dra. Edna Cristina Dra. 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