Extra Anatomical by Pass as Treatment of Actinal Arteritis

Reporte de Caso Doi: 10.18004/sopaci.abril.33-35 BY PASS EXTRA ANATOMICO COMO TRATAMIENTO DE LA ARTERITIS ACTINICA EXTRA ANATOMICAL BY PASS AS TREATMENT OF ACTINAL ARTERITIS Dr. Roberto Filizzola1, Dra. Laura Páez2, Dr. José Gamarra3, Dr. Arturo Fernández3 RESUMEN La arteritis actínica es la lesión producida a las arterias por la exposición a radiaciones ionizantes utilizadas previamente para el tratamiento radioterápico por diagnóstico de una neo-plasia maligna y se presenta tras años de la exposición. Presen-tamos el caso de una paciente con antecedentes de Cáncer del canal anal con exposición a radioterapia en zona pélvica 21 años atrás que presento síntomas 8 años antes con signos de isquemia progresiva recibiendo tratamiento médico hasta llegar a isque-mia critica en el miembro inferior izquierdo 7 meses antes con dolor en reposo y presentar lesión en hallux izquierdo 15 días antes de su internación, por lo que tras el fallo del tratamiento médico se optó por la revascularización con la realización de un By Pass extra anatómico Palabras claves: By pass extra anatómico, Arteriopatias infrecuentes, Radioterapia, Neoplasia maligna. SUMMARY Actinic arteritis is the lesion produced in the arteries by exposure to io-nizing radiation previously used for radiotherapy treatment by diagnosis of a malignant neoplasm and occurs after years of exposure. We present the case of a patient with a history of anal canal cancer with exposure to pelvic radiotherapy 21 years ago who presented symptoms 8 years earlier with signs of progressive ischemia receiving medical treatment until critical ischemia in the left lower limb 7 months before With pain at rest and present lesion in the left hallux 15 days before their hospita-lization, so that after the failure of the medical treatment was revascula-rization with the realization of an extra anatomical By Pass. Keywords: Anatomic bypass, Radiotherapy, Malignant neoplasm. INTRODUCCIÓN La enfermedad vascular periférica (EVP) es la resultante de la acción de una serie de factores de riesgo sobre sujetos con predisposición variable a desarrollar daño vascular. Se trata de una enfermedad con consecuencias muy invalidan-tes para quienes la padecen y, por sobre todas las cosas, de una condición prevenible (1). El proceso patológico subyacen-te es la enfermedad arteriosclerótia en sujetos con múltiples factores de riesgo ya conocidos (2), pero existen enfermedades que causan aterosclerosis en ausencia de factores de riesgo habituales entre ellas las arteriopatias adquiridas inducidas por radiaciones (3). En 1896 Roentgen descubre los rayos X, tres años más tarde Gassman ya describe la aparición de cambios a nivel de la íntima y media de las pequeñas arterias adyacentes a las zonas irradiadas (5). La radioterapia (RT) en un tratamiento exclusivamente local o loco regional, las complicaciones vasculares asociadas a RT aparecen de forma tardía tras la exposición, habiéndo-se descrito entre 1 y 40 años (5) pudiendo afectar a todas las arterias principales incluyendo la aorta, iliacas, femorales, coronarias, subclavias, braquiales, según el territorio irra-diado se puede producir la arteritis, respetando el resto del territorio arterial. Se desconoce la dosis crítica para producir daño arterial pero es directamente proporcional a la dosis suministrada. Los daños vasculares inducidos por radiación predispo-nen a cambios ateromatosos precozmente y el endotelio se ve susceptible a múltiples noxas. Histológicamente la arteritis por radiación se caracteriza por lesión de los vasa vasorum, fibrosis de la lámina elástica interna, depósito de fibrina y aumento de grosor de la adventicia con estrechamiento u obliteración luminal, estos daños en conjunto se denominan arteritis actínica (3). La clínica es la misma según el territorio arterial afecto: claudicación intermitente, isquemia crítica de miembros, accidentes vasculares cerebrales, angor abdominal, angina inestables etc. El diagnostico se presume por los antecedentes patoló-gicos del paciente y por historia de exposición a radiación con síntomas típicos de isquemia según el área afecta y se confirma con métodos auxiliares como angiografía, Angio Resonancia Magnetica (6). En las angiografías las imágenes pueden ir de una irre-gularidad focal hasta estenosis difusas, alargadas, lisas y oclusión del sector irradiado (7). El tratamiento de las arteritis por irradiación debe in-tentarse que sea conservador, muy especialmente en enfer-mos que claudican. En lesiones susceptibles, la terapéutica endovascular es una alternativa de preferencia, debido a la dificultad quirúrgica habitualmente encontrada por la fibro-sis cutánea, arterial y periarterial, y a la mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias, con tasas de reintervenciones La radioterapia es en la actualidad, una de las terapias oncológicas más empleadas en el tratamiento de neoplasias malignas. Se estima que el 60% de los pacientes oncológicos deberá exponerse a radiaciones durante el curso de su enfer-medad como parte de su tratamiento (4). 1. Jefe de Servicio. Cirugía Vascular. Instituto de Previsión Social. Asunción, Paraguay 2. Médico de Planta. Cirugía Vascular. Instituto de Previsión Social. Asunción, Paraguay 3. Médico Residente. Cirugía Vascular. Instituto de Previsión Social. Asunción, Paraguay Recibido: 31/01/2017 Aceptado: 03/03/2017 Autor correspondiente: Dr. José Gamarra Sosa. Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Central –Instituto de Previsión Social. Asunción, Paraguay. Email: [email protected] Cir. Parag. Vol. 41; Nº 1. 2017 33 muy elevadas, no obstante muchos pacientes también pueden beneficiarse de revascularización abierta con abordaje extra anatómico por la hostilidad de la zonas irradiadas, debiéndose de realizar las anastomosis sobre arterias sanas (8, 9, 10). CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 65 años de edad con hipertensión arterial y diabetes mellitus como factores de riesgo. Presenta antecedente de haber padecido cuadro de cáncer de canal anal 21 años antes por lo que fue sometida a resección colorectal, 2 sesiones de quimioterapia y 45 sesiones de radioterapia. Se presenta al servicio con claudicación intermitente de miembros inferiores de 8 años de evolución, con progresión clínica del cuadro hasta llegar a dolor en reposo en el miembro inferior izquierdo siete meses antes, con aparición de lesión en hallux izquierdo 15 dias antes, a pesar del tratamiento médico. Al ingreso se constata en el examen físico ausencia de pulsos desde femoral a distales en ambos miembros inferiores, signos de isquemia en el miembro inferior izquierdo y ulcera necrótica de 1 cm en el hallux izquierdo y masa dura pétrea en el abdomen inferior y ambas regiones inguinales Se realiza arteriografía en donde se constata oclusión de arteria femoral común con recanalización de la arteria femoral en el 1/3 medio del muslo. Llama la atención que no se constaten lesiones ateroescleróticas ni el segmento aorto iliaco ni en le femoropopliteo (Fig. 1 y Fig. 2). Fig. 1. Arteriografía en donde se observa la oclusión a nivel de arteria femoral común izquierdo, llama la atención la ausencia de lesiones ateroscleróticas en las arterias iliacas Se realiza resonancia magnética de abdomen y pelvis en donde se constata canal anal con cambios cicatriciales en sus cuadrantes izquierdos, se extiende a puborectal izquierdo. Tractos hipointensos serpentiginosos a nivel del celular subcutáneo en la región inguinal bilateral y región púbica de forma simétrica que sugieren existencia de colaterales sin flujo actualmente. Se observa además múltiples trazos fibrosos en el espesor del celular en la misma región así como también periné y región glútea. (Fig. 3) Se observa infiltrado edematoso de músculos aductores bilateralmente. Los hallazgos sugieren en conjunto, teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente fibrosis del celular subcutáneo y miosistis secundaria a terapia radiante. Reducción del calibre de ambas arterias femorales en concordancia a datos arteriograficos. No se constata recidiva de la enfermedad. (Fig. 4). Se interpreta el cuadro como arteriopatía actínica bilateral femoral con isquemia critica del miembro inferior izquierdo por lo que se decide revascularización con By Pass extra anatómico axilo femoral izquierdo. Se realizó By Pass Extra anatómico axilo femoral con anestesia general con abordaje de la arteria axilar izquierda y de la arteria femoral propiamente en el 1/3 medio del muslo izquierdo con prótesis de PTFE de 8 mm anillado, la paciente fue dada de alta al duodécimo día post operatorio con el injerto permeable y pulsos palpables en el miembro inferior izquierdo. (Fig. 5) Fig. 2. Arteriografía en donde se observa la recanalización distal de la arteria femoral en su 1/3 medio, llama la atención arteria poplítea fina pero sin imágenes sugerentes de lesiones ateroescleróticas Fig. 4. Resonancia Magnética Nuclear en donde se observa la infiltración por tejido fibroso de ambas regiones inguinales y la oclusión de las arterias femorales Fig. 3: Resonancia Magnética Nuclear en donde se observa infiltrado por tejido fibroso en el tejido celular subcutáneo de región inguinal y perineal Fig. 5. Se observa la prótesis de PTFE anillada desde la anastomosis a nivel de la arteria axilar izquierda hasta el muslo, con las incisiones realizadas para la tunelización del injerto protesico. Cir. Parag. Vol. 41; Nº 1. 2017 34 DISCUSIÓN La arteritis actínica es una entidad relativamente rara, en donde se produce un engrosamiento progresivo de la pared del vaso llevando en forma progresiva al estrechamiento de la luz del vaso hasta su oclusión (3), cuyo tratamiento de preferencia es el médico, en caso de fracaso del tratamiento médico se recurre a la revascularización endovascular o quirúrgica, debido a las dificultades técnicas que presenta el acceso a zonas infiltradas por tejidos fibrosados se opta por la revascularización endovascular, en este caso la paciente presento isquemia progresiva hasta una insuficiencia arterial grado IV a pesar del tratamiento médico lo que nos obligó a una revascularización. No se planteó revascularización endovascular debido a la anatomía de la lesión correspondiente a un TASC II D (10). Por el Examen físico y el hallazgo en la resonancia magnética se hacía imposible el abordaje ilio femoral proximal y la arteria donadora más próxima era la arteria axilar, descartándose otras posibilidades como un By Pass aorto femoral o iliaco femoral. El uso de métodos de diagnóstico por imágenes como se la arteriografía y en especial la Resonancia Magnética Nuclear es de extremada importancia para la planeación y la toma de decisiones a fin de realizar un tratamiento adecuado con la menor morbi - mortalidad posible (6). La revascularización por by pass extra anatómico es una opción válida en la revascularización en los pacientes con arteriopatia actínica cuando el tratamiento médico fracasa o el tratamiento endovascular no es posible. (3, 9, 10) BIBLIOGRAFIA 1- Consenso de Enfermedad Vascular Periférica. Revista Argentina de Cardiología. Vol. 83 Suplemento 3; oct 2015. 2- Serrano J, Conejero A, Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Revista Española de Cardiología Vol. 60. Núm. 09; set 2007. 3- Cronenwett J, Johnston K. Rutherford´s Vascular Surgery . 7ª ed. Sounders - Elsevier; 2010. 4- National Cáncer Institute. Radiation Therapy for Cancer.2010. Accessed at www.cancer.gov/about-cancer/treatment/types/ radiation-therapy/radiation-fact-sheet on July 7,2015. 5- Cairols M. Temas actuales en Angiología y Cirugía Vascular. Rosello - Barcelona. Ed Espaxs; 1993. 6- Talledo O, Torre L, Calle A, Mena M. Enfermedad arterial inducida por radiación: Reporte de caso. Carcinos Vol 6 Num 1, Marzo 2016. 7- Blanes J, Crespo I; Gomez F; Martinez S; Martinez I; Ortiz E; Zaragoza J; Verdejo R. Claudicación Intermitente en el adulto joven: arteriopatia no arterosclerotica. Angiologia 2002; 54: 182-96. 8- Cavallaro A, Sterpetti A, Barberini F, di Marzo L. Atlas de Cirugia Arterial. Fundamentos de anatomía y técnica. Vol II Venezuela: Amolca; 2014. 9- Rimbau E, Montoya J, Lozano P,Corominas C, Gomez F. Arteritis actínica aorto-iliaca . Angioplastia percutánea vs Cirugía. Angiologia 1996; 48: 146-50. 10-Talledo O, Valdez L, Torres L, De La Peña O, Calle A. Enfermedad Oclusiva Aorto Iliaca: Del tratamiento quirúrgico al endovascular. Rev Med Hered 2015; 26: 177-185. Cir. Parag. Vol. 41; Nº 1. 2017 35