RESUME MATERI R-WPS Office

RESUME MATERI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN INSTITUT TEKNOLOGI,SAINS,DAN KESEHATAN RS DR SOEPRAOEN KESDAM V/BRAWIJAYA MALANG Nama : Amanda Eka Kurnia Nim : 23052003 Prodi : D3 RMIK Pengertian Rekam Medis Apa Itu Rekam Medis? Perjalanan pasien mendapatkan perawatan, baik itu rawat jalan maupun rawat inap, akan direkam dalam sebuah catatan oleh tenaga kesehatan. Catatan itulah yang dinamakan rekam medis atau rekam kesehatan (medical record). Lebih detail, rekam medis dapat diartikan sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Pengumpulan data rekam medis dilakukan mulai pasien diterima hingga keluar dari rumah sakit dengan segala macam tindakan maupun pengobatan yang diberikan. Profesi yang mengolah data rekam medis itu disebut petugas rekam medis atau staf ahli informasi medis. Karir rekam medis cukup diminati di Indonesia. Ada banyak sekolah rekam medis yang dapat dipilih. Jenis Rekam Medis Isi rekam medis beragam sesuai dengan jenis perawatan pasien. Dapat dibedakan sebagai berikut. 1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Rawat jalan adalah pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lain, tanpa mewajibkan pasien dirawat inap. Selanjutnya, rekam medis pasien rawat jalan berisi identitas pasien, tanggal dan waktu perawatan, apa saja keluhan serta riwayat penyakitnya. Juga hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana pengobatan atau tindakan atau pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien.Khusus untuk pasien rawat gigi, rekam medis dilengkapi data odontogram klinik dan persetujuan tindakan apabila diperlukan. 2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rawat Inap atau dikenal opname, adalah proses pelayanan kesehatan kepada pasien oleh tenaga kesehatan profesional di mana pasien diinapkan di ruangan di rumah sakit. Selanjutnya, rekam medis pasien rawat inap harus berisikan data identitas pasien, tanggal dan waktu perawatan, anamnesis (keluhan yang dirasakan pasien, riwayat penyakit pasien), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Selain itu, berisikan pula diagnosis dari dokter, rencana penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, serta ringkasan pulang. Juga nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan. 3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat Gawat darurat adalah keadaan yang mengancam nyawa sehingga perlu dilakukan tindakan segera untuk menghindari kecacatan hingga kematian korban. Pasien gawat darurat ditangani Instalasi Gawat Darurat (IGD).Sementara itu, rekam medis pasien gawat darurat memuat identitas pasien, kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan. Selain itu, berisi hasil anamnesis (keluhan dan riwata penyakit), hasil pemeriksaan fisik, penunjang medik, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang dilakukan, serta ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit darurat dan rencana tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter yang menangani, sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain. Sifat Rekam Medis Rekam medis merupakan dokumen rahasia. Setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan praktek kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien dalam rekam medis. Namun, informasi ini dapat dibuka dalam keadaan tertentu, seperti memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas perintah pengadilan sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun 2008 Penyimpanan Rekam medis pasien rawat inap rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu lima tahun, terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dilakukan secara terpusat di ruangan. Manfaat Rekam Medis Rekam medis merupakan dokumen yang penting, karena memiliki banyak manfaat sebagai berikut. 1. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan, dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. 2. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan. Catatan itu dapat dipakai sebagai rincian biaya pelayanan yang harus dibayar oleh pasien. 3. Peningkatan Kualitas Pelayanan Rekam medis yang dibuat dengan jelas dan lengkap dapat meningkatkan kualitas pelayanan dari penyelenggaraan praktik kedokteran. Hal ini juga bertujuan melindungi tenaga medis dan mencapai kesehatan masyarakat yang optimal. 4. Riset Dan Statistik Kesehatan Data rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit tertentu. 5. Bukti Untuk Masalah Hukum, Disiplin, dan Etik Dapat digunakan sebagai alat bukti terkait adanya suatu kasus dugaan malpraktik oleh dokter. Sebab, rekam medis merupakan hasil diagnosis pasien yang dituangkan dalam bentuk catatan medis yang dilakukan oleh dokter. Sumber:https://iik.ac.id/blog/apa-itu-rekam-medis/