Protocolo de prevenci?n del infarto cerebral

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de prevención del infarto cerebral L. Castilla Guerraa, M.D. Jiménez Hernándezb, M.C. Fernández Morenoc y J.M. López Chozasd a Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla. bServicio de Neurología y Neurofisiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. cServicio de Neurología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. dServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Introducción .......................................................................................................................................................... La enfermedad cerebrovascular (ECV) aguda o ictus constituye uno de los principales problemas sanitarios del mundo, con un coste económico y humano desproporcionado. En España, en el año 2003 ingresaron más de 110.000 pacientes por ictus. En ese mismo año, el ictus fue la primera causa de mortalidad en la mujer, y la segunda causa de muerte global por detrás de la cardiopatía isquémica. En general, entre el 16 y 30% de los pacientes con ictus fallecen. De los supervivientes, entre el 20 y el 50% van a presentar algún tipo de dependencia, además al cabo de 5 años hasta un 40% habrá presentado un ictus recurrente, y prácticamente el 50% habrá fallecido, especialmente por enfermedades cardiovasculares. No obstante, medidas como las modificaciones en el estilo de vida, terapias farmacológicas, como el uso de antiagregantes o antihipertensivos, o incluso la cirugía, mediante angioplastia carotídea, entre otras, pueden disminuir el riesgo de ictus entre un 20-50%. Por tanto, las medidas de prevención primaria que tratan de modificar los factores de riesgo (FR) para evitar o retrasar la aparición del ictus, así como las de prevención secundaria, que incluyen todas aquellas medidas encaminadas a disminuir la recurrencia del ictus y la mortalidad en sujetos con ictus establecido, nos van a servir para disminuir el gran impacto que la ECV tiene en nuestra sociedad. ........................................................................................................................................................................................... Prevención primaria del ictus isquémico (fig. 1) Las medidas de prevención primaria van a ser esenciales, dado que la mayor parte de los ictus, más del 70%, son primeros eventos. Las estrategias de prevención primaria del ictus en diferentes poblaciones han demostrado ser efectivas (estrategias colectivas). Así, una pequeña reducción de un FR de alta prevalencia en una población, como puede ser la hipertensión, puede tener un impacto muy significativo en la reducción de la incidencia de ictus. Las estimaciones, sobre la base del riesgo atribuible poblacional en los Estados Unidos suponen que es posible prevenir 246.500 casos de ictus con el control de la hipertensión, o 61.500 con el abandono del tabaco. No obstante, puesto que los recursos son limitados, es recomendable identificar a aquellos individuos o poblaciones de mayor riesgo de ictus, como fumadores, hipertensos o diabéticos, para que sean sometidos a estrategias diagnóstico-terapéuticas más agresivas (estrategias de alto riesgo). En la actualidad existen varias tablas que nos pueden ayudar a estratificar el riesgo de presentar un primer ictus basándonos en la valoración de los diferentes FR de un individuo. Las más usadas son las de Framingham y la FSP (Framingham Stroke Profile). 4638 Medicine. 2007;9(72):4638-4642 Cardioembolismo El émbolo cerebral de origen cardíaco es responsable del 20% de los ictus isquémicos, correspondiendo en la mitad de los casos a pacientes con fibrilación auricular sin valvulopatía asociada (FANV). En aquellos sujetos con riesgo de presentar infarto cerebral de origen cardioembólico: con FANV, miocardiopatía dilatada, enfermedad valvular cardíaca, infarto de miocardio, entre otras, es necesario valorar el inicio de anticoagulación. En general en estos pacientes se recomienda la anticoagulación oral para prevenir la aparición de ictus. En aquellos casos de bajo riesgo embolígeno, por ejemplo FANV en los menores de 65 años y sin enfermedades asociadas, o si está contraindicada la anticoagulación se recomienda el uso del ácido acetilsalicílico (AAS). Ateromatosis carotídea Las placas de ateroma carotídeas son causantes frecuentes de infartos cerebrales, relacionándose con el 15-20% de los ictus isquémicos. En los casos de estenosis carotídea asintomática se puede intentar la corrección quirúrgica, endarterectomía, o angioplastia con catéter en casos seleccionados: estenosis superiores al 70%, en sujetos menores de 75 años y Paciente con factores de riesgo Riesgo cardioembolia Estratificar el riesgo No riesgo cardioembolia Anticoagular Antiagregar Ateromatosis carotídea severa Hipertensión arterial Diabetes Valorar endarterectomía Antihipertensivo TA < 130/80, LDL < 100-70, HBGA1C < 7% Dislipemia, alto riesgo vascular, coronariopatía Hipolipemiante Tabaquismo Dejar de fumar Alcohol Disminuir/abandonar Obesidad Perder peso Inactividad física Ejercicio Otras condiciones específicas Tratamiento específico PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Medidas de prevención primaria del infarto cerebral. TA: tensión arterial. realizada por cirujanos con una morbi-mortalidad inferior al 3%. La antiagregación con AAS está indicada en los casos no subsidiarios de cirugía o angioplastia. El tratamiento con estatinas e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) son especialmente útiles en sujetos con ateromatosis carotídea. Hipertensión arterial La hipertensión es el FR más prevalente en la ECV y el que mejor predice el riesgo de ictus. La prevalencia de hipertensión en la población española es del 45%, y aumenta hasta más del 70% en la población mayor de 65 años. Se recoMedicine. 2007;9(72):4638-4642 4639 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III) mienda el screening de hipertensión en todos los sujetos adultos, al menos cada dos años, y con más frecuencia en la población anciana. Cuándo tratar y hasta cuánto bajar la tensión arterial debe de ser individualizado. En principio, el objetivo es obtener una tensión inferior a 140/90 mmHg, aunque pueden ser necesarias cifras menores, inferiores a 130/80 mmHg, en determinados grupos como diabéticos o sujetos con insuficiencia renal. Aunque hoy en día no está claro cuál es el fármaco mejor a nivel vasculocerebral, los diuréticos, la combinación de diurético e IECA o los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II) parecen ser los más adecuados en la profilaxis del ictus. Diabetes mellitus La prevalencia de la diabetes en la población adulta es aproximadamente del 10%, de los que menos de la mitad están diagnosticados. El paciente diabético tiene incrementado el riesgo de ictus entre un 1,8 y casi 6 veces más que un sujeto de su misma edad. No está suficientemente claro que el control estricto de las glucemias disminuya el riesgo de ictus. Las recomendaciones actuales en los pacientes diabéticos señalan la necesidad de ser más rigurosos en el control de la tensión arterial (objetivo cifras inferiores a 130/80 mmHg) y del colesterol (LDL inferior a 100 mg/dl o incluso inferior a 70 mg/dl), siendo los fármacos IECA y ARA II los antihipertensivos recomendados en estos pacientes. También se recomienda un control estricto de las glucemias, teniendo como objetivo una hemoglobina glicada inferior o igual al 7%. Dislipidemia La relación entre hipercolesterolemia e infarto cerebral ha sido demostrada por diferentes estudios. El tratamiento con estatinas en aquellos pacientes que presentan cardiopatía isquémica disminuye el riesgo de ictus en un 30%. En la actualidad se recomiendan medidas como el cambio de estilo de vida y el tratamiento con hipolipemiantes como forma de prevención primaria del ictus en aquellos pacientes en riesgo, basándonos en las recomendaciones del NCEP III (National Colesterol Education Program) que tiene en cuenta los FR vascular y niveles de LDL de cada persona. En general se deberían usar en pacientes con cardiopatía isquémica, diabéticos o hipertensos de alto riesgo incluso con niveles normales de LDL. Tabaquismo El tabaco es un FR principal para la isquemia cerebral, duplicando el riesgo de ictus. El riesgo de ictus va desapareciendo tras dejar el tabaco, siendo nulo a partir del quinto año. La exposición pasiva al tabaco también aumenta al riesgo de ictus. En la actualidad se recomienda el abandono del hábito de fumar como medida de prevención primaria del ictus. 4640 Medicine. 2007;9(72):4638-4642 Consumo de alcohol El consumo excesivo de alcohol, por encima de 60 g/día, se asocia con un riesgo mayor de ictus. No obstante el consumo moderado, 20-30 g/día, equivalente a dos vasos de vino al día, reduce el riesgo de ictus (riesgo relativo [RR] = 0,72). En la actualidad se debe recomendar la disminución (a 2 o menos bebidas alcohólicas al día en el varón y una en la mujer) en los que consumen alcohol. Obesidad La obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2. Existe una asociación progresiva del ictus en relación con el incremento del IMC. En general, se ha demostrado que la obesidad presenta un RR de isquemia cerebral de 2,33. No obstante, otros estudios señalan que es la obesidad abdominal, definida como una circunferencia a nivel del ombligo superior a 102 cm en varón o a 88 cm en la mujer, la que mejor se correlaciona con el riesgo de ictus. Por tanto, en prevención primaria se debe recomendar la pérdida de peso en todos aquellos pacientes con sobrepeso. Inactividad física Tanto en hombres como en mujeres una actividad física moderada o intensa confiere un riesgo menor de ictus, un 20 y 27% menos respectivamente. Se recomienda la realización de ejercicio físico moderado de al menos 30 minutos el mayor número de días posibles a la semana. Otras situaciones especiales precisarían de terapias específicas: así, pacientes con apnea obstructiva del sueño (SAOS) presentan un mayor riesgo de ictus, aproximadamente un 20% más, por lo que debe valorarse el tratamiento con presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP). También en pacientes con estados de protrombóticos, anemia falciforme (AF), etc., es necesario el uso de otras medidas específicas como la antiagregación o la anticoagulación, o incluso la terapia transfusional, en el caso de AF, para prevenir la aparición de infarto cerebral. Prevención secundaria del ictus isquémico (fig. 2) La prevención secundaria de la isquemia cerebral es también esencial por numerosas razones. En primer lugar, porque la recurrencia del ictus/AIT es frecuente, en torno al 30-40% en los primeros cinco años, aunque varía según el tipo de ictus, siendo el más propenso a la recurrencia el de origen aterotrombótico, y es más frecuente durante el primer año, especialmente durante el primer mes tras el evento. Además, el ictus recurrente se asocia a un déficit más grave, de peor pronóstico y mayor mortalidad que el primer episodio. Paciente con infarto cerebral/AIT Cardioembólico No cardioembólico Anticoagular Antiagregar Antiagregar Ateromatosis carotídea moderada/severa Tensión arterial normal/alta Diabetes Valorar endarterectomía Antihipertensivo TA < 130/80, LDL < 100-70, HBGA1C < 7% Dislipemia, alto riesgo vascular, ateromatosis carotídea Hipolipemiante Tabaquismo Dejar de fumar Alcohol Disminuir/abandonar Obesidad Perder peso Inactividad física Ejercicio Otras condiciones específicas Tratamiento específico PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2. Medidas de prevención secundaria del infarto cerebral. TA: tensión arterial; AIT: accidente isquémico transitorio. Las medidas de prevención secundaria se deben establecer de forma precoz, individualizada y teniendo en cuenta la etiopatogenia del primer evento. Por último, todos los pacientes que han sufrido un ictus deben considerarse de alto riesgo vascular. Infarto cerebral de origen cardioembólico En aquellos pacientes que hayan presentado un infarto cerebral de origen cardioembólico, en el contexto de una FANV, miocardiopatía dilatada, enfermedad valvular cardíaca, infarMedicine. 2007;9(72):4638-4642 4641 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III) to de miocardio, etc., es necesario valorar el inicio de la anticoagulación oral para prevenir la aparición de recurrencias. En aquellos en que esté contraindicada la anticoagulación se recomienda el uso del AAS. Ateromatosis carotídea Si el paciente ha presentado infarto cerebral o AIT en el contexto de una ateromatosis carotídea con estenosis superiores al 70%, en los 6 meses previos, se recomienda endarterectomía. En aquellos pacientes en los que la estenosis ipsilateral sea moderada, entre el 50 y el 69%, la angioplastia podría estar indicada, dependiendo de factores del propio paciente como la edad, sexo, comorbilidad y gravedad de los síntomas iniciales. La angioplastia y la colocación de stent mediante catéter es una alternativa, especialmente en sujetos de alto riesgo quirúrgico, estenosis de difícil acceso, estenosis post-radiación o reestenosis postquirúrgicas. La antiagregación con AAS está indicada en los casos no subsidiarios de cirugía o angioplastia. El tratamiento con estatinas e IECA son especialmente útiles en la prevención secundaria de pacientes con ateromatosis carotídea. aplicar en el caso de presentar de forma concomitante colesterol elevado, cardiopatía isquémica o si se demuestra la existencia de ateromatosis como causante del ictus. El objetivo es bajar el colesterol LDL a cifras inferiores a 100 mg/dl, o incluso a inferiores a 70 mg/d en pacientes de muy alto riesgo vascular. En aquellos sujetos con ictus o AIT con colesterol HDL bajo en sangre se debe considerar el tratamiento con genfibrocilo. En la actualidad se está estudiando si las estatinas deben de darse a todos los pacientes con ictus, independientemente de sus antecedentes y enfermedades concomitantes. Las recomendaciones para la prevención secundaria del infarto cerebral en los sujetos diabéticos, fumadores, obesos, con inactividad física y para el consumo de alcohol son superponibles a las de prevención primaria. Entre otras medidas específicas se incluirían, como ejemplo, aquellos pacientes que han presentado eventos isquémicos recurrentes en el contexto de enfermedad vertebrobasilar extracraneal a pesar del tratamiento médico (antitrombóticos, estatinas, etc.), en esos casos se puede intentar el uso de técnicas de revascularización. Antihipertensivos Con relación al uso de antihipertensivos, en todos los pacientes que ya hayan presentado un ictus se recomienda, en general, el uso de fármacos antihipertensivos independientemente de que presenten hipertensión. Cuándo tratar y hasta cuánto bajar la tensión arterial debe de ser individualizado. En principio, el objetivo es obtener una tensión inferior a 140/90 mmHg, aunque pueden ser necesarias cifras menores, inferiores a 130/80 mmHg, en determinados grupos como diabéticos o sujetos con insuficiencia renal. Aunque hoy en día no está claro cuál es el fármaco mejor a nivel vasculocerebral, los diuréticos, la combinación de diurético e IECA o los ARA II parecen ser los más adecuados en la prevención del ictus. Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta✔•analysis of randomised trials for the prevention of myocardial in- •• ✔ Hipolipidemiantes El uso de medidas higiénico dietéticas y farmacológicas para disminuir el colesterol en pacientes con ictus o AIT se deben 4642 Medicine. 2007;9(72):4638-4642 farction, stroke or vascular death in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Apple LJ, Brass LM, Bushnell CD, et al. Primary prevention of ischemic stroke. Stroke. 2006;37:1-51. Instituto Nacional de Estadística: Defunciones según la causa de muerte 2003. Disponible en: www.ine.es. Consultado 24 de noviembre 2005. Sacco RL, Adams R, Alberts G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for stroke prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient isquemic attack. Stroke. 2006;37:577-617. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention. JAMA. 2002;288:1388-95. •• •