ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренней медицины №2 с курсом клинической фармакологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦІИ

По самостоятельной работе студентов (СРС)

Учебная дисциплина ” Внутренняя медицина ”

Раздел Ревматология
Темы занятий СРС 1 - 9
Курс 5. Факультет международный

Специальность: 22 «Медицина», образовательная квалификация «Магистр

медицины», профессиональная квалификация «Врач».

Утверждено на методическом совещании кафедры

«27» августа 2020 г.
Протокол № 1.
Зав. кафедры, к.м.н., доцент, заслуженный врач
Украины ________В.А. Штанько
 Одесса – 2020 г..
Задание 1. Дополните приведенню ниже таблицу, распределив приведенные ниже
диагностические критерии острой ревматической лихорадки (критерии Киселя-
Джонса; ВОЗ, 1989) на большие и малые критерии

 Лабораторные критерии (увеличение СОЭ, С-реактивный белок,

лейкоцитоз)
 Хорея
 Кольцевидная эритема
 Клинические критерии (ревматизм в анамнезе, ревматическая болезнь
сердца, артралгии, лихорадка)
 Инструментальные критерии (увеличение интервала PQ на ЭКГ)
 Подкожные ревматические узелки
 Полиартрит
 Кардит

Большие диагностические критерии Малые диагностические критерии

ревматизма ревматизма

Задание 2. Заполните пропуски и дополните выражения касательно вероятности

диагностики ОРЛ:

Определение у больного ___ основных критериев или одного основного и ___

дополнительных при наличии доказательств перенесенной
___________________________ ______________________ достаточно для
установления диагноза острой ревматической лихорадки.
Задание 3. Выберете из приведенного ниже списка диагностические признаки,
которые подтверждают стрептококковую инфекцию у пациента с ОРЛ:
o Увеличение титров антистрептококовых антител (АСЛ-О, АСГ, АСК)
o Увеличение СОЭ
o Появление С-реактивного белка
o Выявление в посеве из зева БГСА
o Недавно перенесенная скарлатина в анамнезе
o Диспротеинемия

Задание 4. Из приведенных ниже тезисов выберете те, что правильно описывают

характер поражения суставов при острой ревматической лихорадке

o Быстро мигрирующий олиго- или полиартрит

o Полиартрит мелких суставов кости
o Симметричное поражение преимущественно крупных суставов
o Хронологическая взаимосвязь с перенесенной стрептококковой инфекцией
o Явная длительная утренняя скованность
o Быстрый эффект от использования нестероидных противовоспалительных
средств
o Образования сублюксаций и контрактур суставов, стойкие деформации
o Отсутствие выраженного нарушения функций, анкилозов и стойких
деформаций поврежденных суставов

Задание 5. Из приведенных ниже антибиотиков для первичной профилактики ОРЛ

и лечения острого стрептококкового тонзиллита, распределите препараты по
фармакотерапевтическим группам:

Амоксициллин, цефадроксил, линкомицин, кларитромицин, клиндамицин,

рокситромицин, бензатинпенициллин, азитромицин, спирамицин,
феноксиметилпенициллин

Бета-лактамы Цефалоспорины Макролиды Линкозамины

Задание 6. Установите развернутый клинический диагноз по приведенным ниже
данным, определите степени активности острой ревматической лихорадки,
предложите план обследования и лечения в следующих ситуациях:
1. 19-летняя больная с острым полиартритом левого коленного и правого
локтевого суставов, эндокардитом, перикардитом. Показатели лабораторных
исследований – лейкоциты 16×106/л, скорость оседания эритроцитов – 67
мм/час, С-реактивный белок (++++), серомукоид 12 Ед (норма – 0-5 ед.),
антистрептолизин-О – (норма).

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

2. 25-летняя больная с повышением температуры тела до 37,5°С,

мигрирующими артралгиями, недостаточностью митрального клапана.
Данные лабораторных обследований: лейкоциты 10×106/л, скорость
оседания эритроцитов - 20 мм/час, С-реактивный белок (+), серомукоид 7,2
Ед (Норма 0-5 Ед.), антистрептолизин-О – (норма). Имеет аллергию на
антибиотики пенициллинового ряда.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

3. 21-летний больной с хореей, без клинических признаков кардита и артрита.

Данные лабораторных исследований: лейкоциты 7×106/л, скорость оседания
эритроцитов - 12 мм/час, С-реактивный белок (+), серомукоид 5 Ед (Норма
0-5 Ед.), антистрптолизин-О – (норма).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 4. 30-летняя больная с хронической ревматической болезнью сердца,
комбинированным пороком сердца – недостаточностью митрального и
аортального клапанов, мигрирующим артритом крупных суставов.
Показатели лабораторных исследований: лейкоциты 14,2×106/л, скорость
оседания эритроцитов - 75 мм/час, С-реактивный белок (+++), серомукоид
16 Ед (Норма 0-5 Ед.), антистрптолизин-О – (норма).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Задание 7. Заполните приведенную ниже таблицу по примеру. Укажите, какие

аускультативные данные можно получить во время объективного обследования
больного с разными ревматическими пороками сердца

Порок сердца Аускультативная Точка Зона

картина выслушивания иррадиации
шумов сердца
Митральный Характерный Верхушка
стеноз трехчленный “ритм сердца
перепелки”, который
состоит из усиленного
“хлюпающего” І тона, ІІ
тона и тона открытия
митрального клапана
(“opening snap”).
Митральная
недостаточность

Комбинированный
митральный порок
Аортальный
стеноз

Аортальная
недостаточность

Комбинированный
аортальный порок

Трикуспидальная
недостаточность
Задание 8. Опишите характерные для ревмокардита изменения ЭКГ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Задание 9. Перечислите показания для хирургической коррекции ревматических
пороков клапанов аппарата сердца:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Задание1. Подчеркните подходящие фразы из предложенных в скобках так, чтобы
получилось правильное определение РА.
РА — широко распространенное (аутоиммунное / инфекционное) заболевание
(неизвестной этиологии / вызванное стрептококковой инфекцией),
характеризующееся (симметричным / односторонним) эрозивным синовитом,
деструкцией хрящевой и костной тканей, а также нередко развитием широкого спектра
(системных проявлений / эндокринных нарушений).

Задание 2.
Выберите для каждого из структурных компонентов сустава номер
соответствующего ему названия:
1. Синовиальная оболочка
2. Субхондральная кость
3. Суставная полость с синовиальной жидкостью
4. Суставной хрящ
5. Фиброзная капсула
6. Связка

Задание 3. Вставьте пропущенные слова в описание патогенеза РА.

В развитии заболевания предполагается участие различных агентов,
обусловливающих активацию ___________ системы генетически
_____________________ больного. Ведущей мишенью системного аутоиммунного
воспаления, характеризующего РА, является ________________ оболочка суставов.
Развитие РА связано с Т-клеточным иммунным ___________, для которого
характерна гиперпродукция провоспалительных цитокинов, таких как
________________ -1, -6, -12, -17 и др., фактор некроза ____________, гамма-
_______________.
Морфологически при этом формируется эктопированный очаг синовиальной
____________ в виде ее ворсинчатого разрастания. Инвазивный рост этой структуры,
которая называется _____________ приводит к разрушению суставного ___________ и
субхондральной _________.
Отмечаются утолщение, склероз и фиброзные наслоения суставной
___________. Полная облитерация суставной полости ведет к развитию фиброзного, а
затем костного _____________.
 Задание 4.
А) Заштрихуйте на рисунке суставы, поражение которых
характерно для дебюта РА
Б) Обозначьте знаком (Х) те суставы, поражение которых
нехарактерно для дебюта РА – «суставы исключения»

Задание 5. Из перечисленных лабораторных показателей

выберите те, повышение которых характерно для РА:
 Ревматоидный фактор  С-реактивный белок
 Антицитромерные антитела  Антитела к топоизомеразе
 Антиген HLA-B27  Лейкоциты крови
 СОЭ  Общий белок
 Антитела к циклическому  Антитела IgG к
цитруллиновому пептиду цитруллинированному виментину
(Sa-антиген)

Задание 6. Обозначьте рентген-стадии РА по степени тяжести от I до IV.

___ стадия. Распространенный остеопороз. Множественные кистовидные

просветления, множественные эрозии, осеосклероз. Сужение суставных щелей и
анкилозы. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи.
Остеофиты.

___ стадия. Умеренный или выраженный околосуставной остеопороз. Множественные

кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные
эрозии суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей.
Подвывихи и вывихи суставов.

___ стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные

просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных
суставах.

___ стадия. Умеренный или выраженный околосуставной остеопороз. Множественные

кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные
эрозии суставных поверхностей. Небольшие деформации костей.

Задание 7. Подсчитайте количество баллов согласно классификационных критериев

РА, 1987 (см.таблицу) и установите достоверность диагноза РА для следующего
пациента:
Жалобы на припухлость и боль в суставах, а также утреннюю скованность в них на
протяжении последних 4 месяцев. Припухшие и болезненные суставы обозначены на
рисунке. Ревматоидные узелки обнаружены не были. При лабораторном исследовании
выявлен ревматоидный фактор в повышенном
титре. При рентген-исследовании выявлены
изменения, характерные для РА.

Всего
баллов:
______

Задание 8. Заполните таблицу

препаратами из списка:
Метотрексат, сульфасалазин, преднизолон, гидроксихлорохин, цертолизумаб, диклофенак,
целекоксиб, мелоксикам, ибупрофен, лефлюномид, ритуксимаб, ацеклофенак,
метилпреднизолон, тнфликсимаб, этанерцепт.
Болезнь-
Биологические
НПВС Глюкокортикостероиды модифицирующие
препараты
препараты

Задание 9.
Для пациента с диагнозом:
Ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, развернутая стадия,
активность II, эрозивный (рентген-стадия II), с системными проявлениями
(ревматоидные узелки), АЦЦП (+), ФН II степени.
Назначьте медикаментозное лечение (препарат, путь и кратность применения, доза),
дайте немедикаментозные рекомендации.
1. __________________________________________________________________
 2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________
8. __________________________________________________________________
9. __________________________________________________________________
10. __________________________________________________________________

Задание 10. Решите кроссворд:

По горизонтали
1. Санаторий в Винницкой области,
показанный больным суставной формой
ревматоидного артрита с минимальной
активностью
4. Палец кисти, поражение суставов которого
нехарактерно для дебюта РА
8. Краевой дефект кости неправильной
формы
9. метод исследования, используемый для
оценки плотности костной ткани
11. изменения в суставе в поздних стадиях
ревматоидного артрита
По вертикали
2. мощный противовоспалительный препарат,
обладающий также иммуномодуллирующими свойствами,
часто применяемый при РА
3. инвазивно растущий очаг гиперплазии синовиальной оболочки
4. препарат, являющийся "золотым стандартом" базисной терапии серопозитивного
ревматоидного артрита
5. селективный ингибитор ЦОГ-2
6. клетка организма, вырабатывающая ревматоидный фактор
7. наиболее частое осложнение терапии НПВС
10. синдром (название по автору), осложняющий течение РА в 1-5% случаев,
включающий в себя триаду симптомов: полиартрит, спленомегалию и нейтропению

Литература:
1. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2. / Учебник для
студентов высших медицинских учебных заведений. – К., 2009. – С.500-531
2. Наказ МОЗ України № 263 «Про затвердження та впровадження медико-
технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ревматоїдному
артриті» від 11.04.2014

Дополнительная литература:
1. Ревматоидный артрит: диагностика, клиника, лечение / Дядык А.И., Здиховская
 И.И., Шпилевая Н.И. и др. // Новости медицины и фармации. - №19 (476). – 2013.
2. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria / ACR-EULAR Collaborative Initiative /
D.Aletaha, T.Neogi, A.J.Silman et al. // Arthr. & Rheum. – 2010. – Vol.62, No.9. – P.2569-
2581.
3. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and
biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update / J.S. Smolen, R.
Landewé, F.C. Breedveld et al. // Ann. Rheum. Dis. – 2013. – Vol.10. P. 1–18.
4. 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the
Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of
Rheumatoid Arthritis / J.A. Singh, D.E. Furst, A. Bharat et al. // Arthr. Care & Research. –
2012. - Vol. 64, No. 5. – P.625–639.
Задание 1. Подчеркните подходящие фразы из предложенных в скобках так, чтобы
получилось правильное определение системной красной волчанки (СКВ).
СКВ — тяжелое диффузное заболевание (соединительной ткани / кожи / подкожной
клетчатки) неизвестной этиологии, которое чаще развивается у (молодых мужчин /
молодых женщин / детей) на фоне генетически обусловленного дефекта
(иммунорегуляторных процессов / лимфатической системы), приводящего к
неконтролируемой продукции и отложению в тканях патогенных (аутоантител /
антигенов) и иммунных (комплексов / клеток) и возникающей вследствие этого
(полисиндромной патологии / метаболического синдрома).

Задание 2. Вставьте пропущенные слова в описание этиологии СКВ.

Этиология СКВ до настоящего времени точно не _______________ и продолжает
изучаться. Установлен факт наследственной __________________ к этому
заболеванию. Имеются данные о роли РНК-содержащих вирусов, таких как
(_______________________________________) и ДНК-содержащих вирусов, таких как
(_______________________________________). В развитии заболевания принимают
участие половые гормоны - ______________ усиливают, а ______________
тормозят выработку аутоантител.

Задание 3. Из приведенных ниже вариантов выберите наиболее правильное описание

патогенеза СКВ:
 Инфекционные агенты, лекарственные средства, физические факторы
оказывают токсическое воздействие на мышечную ткань и эндотелий,
происходит повреждение миоцитов, эндотелиоцитов с высвобождением
аутоантигенов и последующим синтезом миозит-специфических аутоантител.
В последующем формируются циркулирующие иммунные комплексы,
происходит их отложение в органах-мишенях (кожа, мышцы, эндотелий) с
формированием иммунокомплексного воспаления.

 Генетические, эпигенетические, гормональные, иммунорегуляторные и

внешние факторы действуют последовательно или одновременно на
иммунную систему. В результате вырабатываются аутоантитела, иммунные
комплексы, аутореактивные или воспалительные Т-клетки и цитокины,
которые могут инициировать и поддерживать воспаление и повреждение
различных органов. Пораженные органы в последующем могут
дополнительно повреждаться местными факторами.

 Происходит нарушение функции фибробластов: ускорение биосинтеза

коллагена, формирование аномальных коллагеновых волокон. Развивается
поражение мелких сосудов: облитерация мелких артерий, артериол,
капилляров, нарушение микроциркуляции, нарушение строения и функции
поражённой ткани. Наблюдаются аутоиммунные сдвиги: образование
аутоантител к коллагену, ядрам клеток, эндотелию сосудов, мышцам.
Задание 4. В приведенную ниже схему впишите характерные для СКВ клинические
проявления со стороны соответствующих органов.

Задание 5. Из приведенных ниже клинических проявлений СКВ выберите те, которые

являются критериями диагностики СКВ.
 Алопеция  Неврологические нарушения
 Анорексия (судороги, психоз)
 Анти-Ro, анти-La антитела  Неэрозивный артрит
 Анти-ДНК или анти-Sm или  Пневмонит, пульмонит
антифосфолипидные антитела  Поражение почек (протеинурия,
 Антинуклеарные антитела цилиндрурия)
 Артралгии, миалгии  Серозиты (плеврит, перикардит)
 Гематологические нарушения  Сетчатое ливедо
(анемия, лейко- лимфо-  Синдром Рейно
тромбоцитопения)  Скуловая эритема
 Дискоидная сыпь  Фотосенсибилизация
 Идиопатический легочной фиброз  Эндокардит Либмана-Сакса
 Язвы во рту или носоглотке

Задание 6. Соедините стрелкой названия аутоантител (Ат), выявляемых при СКВ и

соответствующее ему описание
Антигистоновые Ат Один из видов антинуклеарных Ат. Присутствие
этих Ат высокоспецифично для СКВ, реже и в
более низкой концентрации они встречаются
при других диффузных болезнях
 соединительной ткани или лекарственно-
индуцированной СКВ.

Ат против 6 разновидностей
рибонуклеопротеинов, специфичные для СКВ.
Антифосфолипидные
Не коррелируют с активностью заболевания.
Ат
Названы по фамилии пациентки, у которой были
впервые обнаружены.

Ат против белков, участвующих в упаковывании

Ат к нативной (2- нитей ДНК, в регулировании транскрипции,
спиральной) ДНК репликации и репарации. Чаще выявляются при
лекарственной волчанке

Ат к белковым компонентам малого ядерного

нуклеотида – U1-РНК. Они обнаруживаются при
Анти-Sm Ат смешанных заболеваниях соединительной
ткани, реже при СКВ, системной склеродермии,
дерматополимиозите.

Большое семейство Ат к экстрагируемым

Антинуклеарные Ат
ядерным антигенам. В норме отсутствуют в
(Антинуклеарный
организме, появляются при аутоиммунной
фактор)
патологии. Относительно специфичны для СКВ.

Ат против основных компонентов клеточных

мембран. Их появление ассоциировано с
Анти-RNP Ат
повышением риска венозных и артериальных
тромбозов, самопроизвольного аборта.

Задание 7. Для каждого из дифференциально-диагностических признаков выберите вариант,

характерный для СКВ
Артрит  Эрозивный  Неэрозивный
Поражение почек  Характерно  Нехарактерно
Поражение клапанов  Стеноз АК, МК, ТК  Недостаточность АК,
МК, ТК
Поражение внутренних  Характерна  Моноорганное
органов полисиндромность поражение
Эффект  Яркий, выраженный  Умеренный или
глюкокортикостероидов отсутствует
Наличие аутоантител  Высокие титры  Низкий титр или
отсутствуют
Гематологические  Появление бластов,  Анемия, тромбо-,
нарушения юных клеток лейко-, лимфопения

Задание 8. Распределите лекарственные препараты для лечения СКВ по столбцам

таблицы
Азатиоприн, Гепарин, Диклофенак, Дипиридамол, Индометацин, Мелоксикам,
Метилпреднизолон, Метотрексат, Пентоксифиллин, Преднизолон, Целекоксиб, Циклофосфан
Амино- Анти-
Глюкокортико- Иммуно-
хинолиновые НПВС коагулянты и
стероиды супрессоры
препараты антиагреганты

Задание 9.
Для пациента с диагнозом:
Системная красная волчанка, подострое течение, активность III ст., волчаночный
гломерулонефрит, артралгии, миокардит, эндокардит, НIIА
Назначьте медикаментозное лечение (препарат, путь и кратность применения, доза),
дайте немедикаментозные рекомендации.
11. __________________________________________________________________
12. __________________________________________________________________
13. __________________________________________________________________
14. __________________________________________________________________
15. __________________________________________________________________
16. __________________________________________________________________
17. __________________________________________________________________
18. __________________________________________________________________
19. __________________________________________________________________
20. __________________________________________________________________
1 2 3

Задание 10. Решите

4
кроссворд:
По горизонтали
5 6 7
1. Терапевтическая
8 экстракорпоральная
9
процедура очистки крови
10. Воспалительное
10
поражение подкожной жировой
клетчатки
11. Аминохинолиновый
препарат, применяющийся при
низкой активности СКВ
12. Изменение количества
11 тромбоцитов в
периферической крови при
волчанке

По вертикали

12

EclipseCrossword.com
2. Необычная реакция на солнечный свет
3. Плеврит, перикардит, асцит
4. Неселективный нестероидный противовоспалительный препарат
5. Воспаление сердечной сумки
6. Исследование почек, позволяющее установить морфологический вариант
волчаночного нефрита
7. Появление в моче слепков почечных канальцев
8. Воспаление соединительной ткани, формирующей наружную поверхность склеры
9. Патологическое выпадение волос при волчанке

Литература:
3. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2. / Учебник для
студентов высших медицинских учебных заведений. – К., 2009. – С.592-609
4. Наказ МОЗ України № 676 «Про затвердження протоколів надання медичної
допомоги за спеціальністю „Ревматологія"» від 12.10.2006

Дополнительная литература:
1. Практичні навички в ревматології: Навчальний посібник // Під ред. В.М.Коваленко,
Н.М. Шуба. – 2008. К.: МОРІОН. – 256 с.
2. Системная красная волчанка: некоторые вопросы этиологии и патофизиологии /
А.И.Дядык, А.Э. Багрий, И.В. Ракитская, Е.В. Щукина // Укр. Ревм. Журн. - 2009. - №2
(36). – С.61-66.
3. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report
of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies
Including Therapeutics / G.Bertsias, J.P.A.Ioannidis, J.Boletis et al. // Ann. Rheum. Dis. –
2008. – Vol.67. – P.195–205.

Задание1. Подчеркните подходящие фразы из предложенных в скобках так, чтобы

получилось правильное определение системных васкулитов (СВ).
СВ — группа заболеваний, в основе которых лежит (генерализованное / локальное)
поражение сосудов с воспалением и некрозом (сосудистой стенки / кожи и
 Повреждение
эндотелия
антинейтрофильными
цитоплазматическими
антителами 
слизистых), что ведет к ишемическим изменениям (органов и тканей / сосудов
различного калибра). Под (первичным / острым) васкулитом подразумевают
генерализованное поражение сосудов имунного генеза как самостоятельное
заболевание. (Вторичные / хронические) васкулиты развиваются как реакции на
инфекцию, химические факторы, радиацию, при опухолях, при других (системных
заболеваниях / васкулитах).

Задание 2.
Заполните таблицу заболеваниями из списка, используя их аббревиатуры.
Классификация системных васкулитов
Поражающие Поражающие Поражающие Поражающие
сосуды крупного сосуды среднего сосуды мелкого сосуды мелкого
калибра калибра калибра с калибра без
отложением отложения
иммунных иммунных
комплексов комплексов

Болезнь Бехчета (ББ), Болезнь Кавасаки (БК), Васкулит Шенляйна-Геноха (ВШГ),

Гигантоклеточный височный артериит (ГВА), Гиперсенситивный васкулит (ГСВ),
Гранулематоз Вегенера (ГВ), Микроскопический полиангиит (МПА), Неспецифический
аортоартериит Такаясу (ААТ), Синдром Чарджа-Стросса (СЧС), Узелковый
полиартериит (УП), Эссенциальный криоглобулинемический васкулит (ЭКВ).

Задание 3. Выберите из приведенных ниже возможные патогенетические механизмы

развития различных васкулитов.
Образование Повреждение Развитие
комплексов антиген- мезотелия гиперчувствительности
антитело и фиксация матриксными немедленного типа
их в стенке сосуда металлопротеиназами 
 
Развитие Образование Повышение
Повреждение гиперчувствительности центральных свертываемости крови
эндотелия замедленного типа имунных комплексов вследствие появления
антиэндотелиальными  и фиксация их в антифосфолипидных
антителами
стенке сосуда  антител 

Анти-АНЦА- Ингибиция Продукция Снижение
антигены активируют циклооксигеназы-2 провоспалительных свертываемости
анти-АНЦА-антитела вследствие цитокинов эндотелием крови вследствие
и повреждают противовоспалительной и тромбоцитами появления
миелопероксидазу и активности иммунной  антигемоглобиновых
Задание 4.
протеиназу-3  системы  антител 
По характерным симптомам определите, о каком васкулите идет речь в каждом случае:
Головная боль, болезненность и ослабление
пульсации височных артерий, нарушения зрения,
ревматическая полимиалгия

Предположительный диагноз:
____________________________________________

Шум на подключичных артериях и брюшной аорте,

ослабление или отсутствие пульса на плечевой
артерии, разница систолического АД на руках,
перемежающаяся хромота

Предположительный диагноз:
____________________________________________
Лихорадка, 2-сторонний конъюнктивит, изменения
губ и ротовой полости, лимфаденопатия,
полиморфная сыпь, изменения периферических
отделов конечностей

Предположительный диагноз:
____________________________________________

Некротизирующие поражения кожи, артралгии,

слабость, появляющиеся или усиливающиеся на
холоде

Предположительный диагноз:
____________________________________________

Поражение верхних и нижних дыхательных путей,

легких (инфильтраты с распадом), почек
(гломерулонефрит)

Предположительный диагноз:
____________________________________________
 Астма, аллергический ринит, легочные инфильтраты,
эозинофильный гастроэнтерит, кожные изменения,
нейропатии, поражение сердца

Предположительный диагноз:
____________________________________________

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, артрит,

легочные инфильтраты, полинеропатия, пурпура,
некрозы кожи.

Предположительный диагноз:
____________________________________________

Задание 5. Из приведенных утверждений об обследовании пациента с подозрением на

системный васкулит выберите верные:
 Общеклинические анализы не дают полезной информации для диагностики
васкулитов
 При подозрении на миопатию целесообразен анализ уровня
креатинфосфокиназы крови
 Для исключения сепсиса необходим бактериологический посев мочи
 Анализ криоглобулинов позволяет подтвердить или исключить
криоглобулинемический васкулит
 Антинейтрофильные цитоплазматические антитела выявляются при всех
системных васкулитах
 Биопсия тканей может помочь выявить и дифференцировать системный васкулит
 Ультразвуковое допплеровское исследование позволяет выявить характерные
изменения при артериите Такаясу
 Рентген-исследование органов грудной клетки позволяет исключить
бактериальный эндокардит
 Компьютерная томография позволяет определить локализацию процесса при
гигантоклеточном артериите и микроскопическом полиангиите
Задание 6. Прочитайте ситуационную задачу, ответьте на вопросы.
Пациент С., 17 лет заболел остро с повышением температуры до фебрильных
цифр, одышкой, малопродуктивным кашлем с отхождением мокроты с
прожилками крови. В лёгких выслушивалось обилие влажных
мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. По месту жительства был
установлен диагноз «двусторонняя пневмония». Получал антибактериальное
лечение и инфузионную терапию, однако положительной динамики достичь
не удалось: сохранялся фебрилитет, кровохарканье, одышка,
рентгенологические признаки двустороннего поражения лёгких. На третьей
неделе заболевания были обнаружены изменения в моче в виде
микрогематурии: в общем анализе мочи - эритроциты до 50 в поле зрения; в
анализе по Нечипоренко - эритроциты до 90000/мл. Пациент
госпитализирован. При поступлении состояние тяжёлое, истощён (за
последний месяц потерял 12 кг). Выражена одышка в покое, тахикардия,
грудная клетка умеренно вздута; перкуторный звук над лёгкими коробочный.
Над нижними отделами лёгких прослушивается обилие влажных
мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. При серологическом
исследовании выявили повышение уровня антител к базальной мембране
клубочков почек до 31,8 Ед/мл (при норме до 20,9 Ед/мл);

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Рекомендуемое дообследование?

3. Рекомендуемое лечение?

4. Прогноз?

Задание 7. Ответьте на тесты. Количество правильных ответов указано в скобках

Триада признаков  Абдоминальный синдром
геморрагического  Лихорадка
васкулита состоит из  Внутриорганные кровотечения
(3):  Геморрагическая сыпь
 Артралгия и/или артрит
Характерная сыпь для  Пальпируемая пурпура
геморрагического  Элементы исчезают при надавливании
васкулита  Симметричные высыпания
характеризуется (3):  На конечностях, ягодицах, туловище
 На волосистой части головы
Лечение  Гепарин
геморрагического  Глобулин
васкулита должно
включать (2):  Глюкокортикостероиды
 Диосмин
 Аспирин
Болезнь Бехчета  Поражения аорты
харатеризуется  Поражения глаз (увеиты)
следующими  Язвы пищевода и желудка
поражениями (3):  Язвы полости рта и гениталий
 Поражения кожи, сосудов (тромбофлебиты)
Из приведенных  Боль в яичках, не связанная с инфекцией или
признаков выберите травмой
характерные для  Немотивированная потеря массы тела >4 кг
узелкового  Миалгия, слабость, болезненность ног
полиартериита (3):  Положительные тесты на гепатит В
 Положительные тесты на туберкулез
Всего баллов: ______
Задание 8. Соедините стрелкой название препарата для лечения васкулитов слева и наиболее
подходящее ему описание справа:
Иммунодепрессант с умеренным
цитостатическим эффектом. Используется для
Метилпреднизолон
поддержания ремиссии при некротизирующих
васкулитах
Обладает иммунодепрессивной и
противовоспалительной активностью; часто
применяется при всех васкулитах как в виде
Циклофофамид монотерапии, так и в комбинациях. При
гранулематозе Вегенера, микроскопическом
полиангиите, узелковом полиартериите
монотерапия не рекомендуется
Цитостатик, иммунодепрессант, антагонист
фолатов. Применяется в комбинации с
Азатиоприн
глюкокортикостероидами, чаще при
гранулематозе Вегенера и артериите Такаясу.
Обладает цитостатическим и
иммуносупрессивным эффектами. Используется
Метотрексат при тяжелых быстропрогрессирующих
поражениях сосудов и почек в комбинации с
глюкокортикоидами.
Иммуномодулятор и иммуностимулятор.
Применяется в виде внутривенных инфузий в
Иммуноглобулин
сочетании с плазмаферезом при болезни Чарга-
Стросса

Задание 9.
Для пациента с диагнозом:
Узелковый полиартериит подострого течения, ассоциированный с вирусом
гепатита B, с поражением периферической нервной системы (множественный
асимметричный неврит), почек (вторичная артериальная гипертензия), желудочно-
кишечного тракта (абдоминалгии), системными проявлениями (лихорадка, миалгии
икроножных мышц).
Назначьте медикаментозное лечение (препарат, путь и кратность применения, доза),
дайте немедикаментозные рекомендации.
21. __________________________________________________________________
22. __________________________________________________________________
23. __________________________________________________________________
24. __________________________________________________________________
25. __________________________________________________________________
26. __________________________________________________________________
27. __________________________________________________________________
28. __________________________________________________________________
29. __________________________________________________________________
30. __________________________________________________________________

Задание 10. Решите кроссворд:

По горизонтали
1. Иммуноглобулины, выпадающие в
осадок при низких температурах
4. Препарат цитотоксического действия,
широко применяющийся при
системных васкулитах
5. Турецкий дерматолог, описавший
васкулит, поражающий мелкие сосуды,
в том числе сосуды глазного дна
7. Американский патофизиолог,
описавший синдром, сочетающий
быстропрогрессирующий
гломерулонефрит и геморрагический
пневмонит
11. Немецкий врач, впервые описавший
гигантоклеточный гранулематозно-
некротический васкулит
12. Метод исследования кожно-
мышечного лоскута, используемый
для диагностики васкулитов
13. Геморрагические высыпания на коже при болезни Шенляйна-Геноха

По вертикали
2. Поражение почек при узелковом полиартериите
3. Один из ферментов цитоплазмы нейтрофилов, с которым взаимодействуют
антинейтрофильные цитоплазматические антитела
6. Болезненные ощущения в суставах при отсутствии признаков воспаления
8. Крупный сосуд, поражающийся при болезни Такаясу
9. Японский педиатр, описавший артериит у детей, сочетающийся со слизисто-
кожным лимфонодуллярным синдромом
10. Японский врач, описавший васкулит, поражающий аорту и ее ветви

Литература:
5. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2. / Учебник для
студентов высших медицинских учебных заведений. – К., 2009. – С.625-646
6. Наказ МОЗ України № 676 «Про затвердження протоколів надання медичної
допомоги за спеціальністю „Ревматологія"» від 12.10.2006

Дополнительная литература:
1. Системные васкулиты в современной клинической практике / Дядык А.И., Холопов
Л.С., Зборовский С.Р.; Под ред. А.И. Дядыка. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю.,
2012. — 248 с.
2. Практичні навички в ревматології: Навчальний посібник // Під ред. В.М.Коваленко,
Н.М. Шуба. – 2008. К.: МОРІОН. – 256 с.
3. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel
vasculitis / C. Mukhtyar, L. Guillevin, M. C. Cid et al. // Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol.68.
– P.310-317.
4. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis / C. Mukhtyar, L.
Guillevin, M. C. Cid et al. // Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol.68. – P.318-323.
Задание 1. Подчеркните подходящие фразы из предложенных в скобках так, чтобы
получилось правильное определение системной склеродермии (ССД).
ССД — тяжелое системное заболевание (соединительной ткани / эпителиальной
ткани), характеризующееся генерализованным (дегенеративно-склеротическим /
пролиферативно-спастическим) изменением соединительной ткани с поражением
кожи, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, вазоспастическими
нарушениями типа (синдрома Рейно / синдрома Рейтера).

Задание 2. Из приведенных ниже клинических проявлений ССД подчеркните те,

которые являются большими и малыми критериями диагностики ССД.
1. Аритмии и нарушения внутрисердечной проводимости
2. Желудочно-кишечные расстройства
3. Ишемические изменения кончиков пальцев – остеолиз, дигитальные рубчики,
атрофия подкожного слоя
4. Полиневритический синдром
5. Протеинурия, «истинная склеродермическая почка»
6. Рецидивирующие артралгии, симметричные артриты
7. Симметричное утолщение, натяжение и уплотнение кожи проксимальнее пястно-
фаланговых и плюсне-фаланговых суставов
8. Сухость слизистых оболочек
9. Утолщение, натяжение и уплотнение кожи пальцев
10. Фиброз базальных отделов легких

Задание 3. Вставьте недостающие слова так, чтобы получилось правильное

определение дерматомиозита (ДМ).
ДМ – системное заболевание соединительной ткани неясной ___________________,
характеризующееся системным поражением ______________________ мускулатуры и
своеобразным поражением кожных покровов. В случаях, когда поражение кожи
отсутствует, применяется термин «________________________».
Задание 4. Из приведенных ниже симптомов выберите характерные для
дерматомиозита:
 Пурпурно-красная отечная эритема на верхних веках
 Эритема на разгибательных поверхностях суставов конечностей
 Мышечная слабость
 Повышение уровней КФК, альдолазы, АЛТ, АСТ
 Мышечная боль
 Положительный анализ на антитела к гистидил-тРНК-синтетазе
 Повышение СОЭ, С-реактивного белка
 CREST-синдром
 Индурация кожи пальцев
 Эритема на скулах в виде «бабочки»
 Снижение уровня гемоглобина
 Язвы полости рта
Задание 5. Выберите наиболее правильное описание этиологии и патогенеза для ССД и ДМ
Этиология:
Провоцирующие факторы: вирусные и бактериальные
инфекции, фотосенсибилизация, генетическая
предрасположенность; в меньшей мере стрессы,
вакцинации, аллергии, перегревания и переохлаждения.
ССД ДМ
Провоцирующие факторы: вибрация, контакты с
химическими веществами, лекарственные препараты,
длительное переохлаждение, психоэмоциональный
стресс.

Патогенез:
Резкое повышение продукции коллагена І и ІІІ типов,
фибронектина, протеогликанов, гликопротеинов.
Повышается активность микрофибробластов сосудистой
стенки, избыточный синтез растворимых форм коллагена,
повреждению эндотелия, ангиоспазму. Развивается
гемостаз, внутрисосудистая коагуляция, микротромбоз.
ССД ДМ
Вследствие сенсибилизации организма различными
антигенами вырабатываются аутоантитела к мышцам и
запускается каскад аутоиммунных реакций. Появляются
антитела к аминоацилсинтетазе, белково-ядерному
комплексу и другие миозит-специфические антитела.
Задание 6. Приведенные ниже данные обследования обозначьте «ДМ» или «ССД» в
зависимости от того, для какого из заболеваний они более характерны.
Кальцинозы, синдром
Генерализованная
Сетчатые изменения Рейно, нарушения
нарастающая мышечная
обоих легких с мелкими моторики пищевода,
слабость с болью в
рентген-прозрачными склеродактилия,
пораженных мышцах
просветлениями телеангиоэктазии
ССД / ДМ
ССД / ДМ ССД / ДМ
Гистологически:
Анти-Scl-70 антитела,
Повышение уровня пальцевидные выросты
антицентромерные
креатинфосфокиназы, коллагена направляются
антитела в повышенном
трансаминаз, альдолазы, от дермы в подкожную
титре
креатининурия клетчатку.
ССД / ДМ
ССД / ДМ ССД / ДМ
Ригидное маскообразное Гистологически:
лицо, неполное смыкание Эритема вокруг глаз с воспалительная
век, «кисетный рот» периорбитальным отеком инфильтрация скелетных
в виде «лиловых очков» мышц с дегенерацией или
ССД / ДМ некрозом мышечных
 волокон
ССД / ДМ
ССД / ДМ

Задание 7. Определите к какому из препаратов, применяющихся для лечения

дерматомиозита и/или склеродермии относится каждое описание.
(Азатиоприн, Гиалуронидаза, Гидроксихлорохин, Диклофенак, D-пеницилламин,
Пентоксифиллин, Преднизолон)
Препарат Характеристика
Антиагрегант, улучшает микроциркуляцию, ангиопротектор.
Тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их
эластичность, снижает уровень фибриногена в плазме и
усиливает фибринолиз, снижая вязкость крови и улучшая ее
реологические свойства. Применяется при склеродермии в дозе
100-600 мг/сут перорально или парентерально.
Базисный препарат при лечении склеродермии. Тормозит
избыточное фиброобразование, ускоряет распад коллагена.
Улучшает состояние кожи, функцию суставов, облегчает
синдром Рейно. Начальные дозы – 150-300 мг/сут,
максимальные – 1800 мг/сут, поддерживающие 300-600 мг/сут.
Иммунодепрессант, цитостатик, нарушает биосинтез
нуклеотидов и подавляет пролиферацию тканей. Используются
при дерматомиозите и системной склеродермии в дозе 100-200
мг/сут внутрь.
Обладает антипротозойной активностью и подавляет
аутоиммунное воспаление. Используется при дерматомиозите и
системной склеродермии при невысокой активности
заболевания, при хроническом течении в дозе 200-600 мг/сут.
Обладает мощным противовоспалительным,
иммуносупрессивным, противоаллергическим действием,
стабилизирует клеточные мембраны, улучшает
микроциркуляцию. Используются при дерматомиозите и
системной склеродермии в высоких дозах 30-100 мг с
последующим переходом на низкие поддерживающие дозы.
Противовоспалительный препарат. Применяется при
дерматомиозите и системной склеродермии, которые
сопровождаются суставным синдромом, серозитами, миалгией.
Применяется в дозе 75-150 мг/сут перорально или
парентерально. Возможно наружное применение.
Фермент, вызывающий распад гиалуроновой кислоты до
глюкозамина и глюкуроновои кислоты, вследствие этого
приводит к увеличению проницаемости тканей и улучшению
движения межтканевых жидкостей. Применяется при
склеродермии и при дерматомиозите для снижения
выраженности уплотнения тканей.
Задание 8.
Прочтите условие ситуационной задачи. Ответьте на вопросы, приведенные ниже.
Больная Н., 32 лет, жалуется на чувство онемения в дистальных отделах пальцев рук
после волнения, переутомления, сопровождающееся побледнением и болью в них при
охлаждении, затруднение глотания твердой пищи, необходимость запивания ее водой.
Считает себя больной около 1 года, начало; заболевания связывает с длительным
охлаждением. Мать больной страдает ревматоидным артритом. При клиническом
обследовании обращает на себя внимание некоторая маскообразностъ лица,
плотностъ кожи в области кистей, участки депигментации кожи в области грудной
клетки. Пульс напряжен, единичные эстрасистолы. АД 170/100 мм. рт. ст. Границы
сердца расширены влево на 2 см. Тоны умеренно приглушены, акцент 2 тона над
легочной артерией. В легких выслушиваются сухие хрипы в нижних отделах и шум
трения плевры. Печень и селезенка не пальпируются, симптом Пастернацкого
отрицательный. В общем анализе крови: Гемоглобин 96 г/л, ЦП 0,8, Лейкоциты 8,2 х 10 9
/л, СОЭ 42 мм/ч. Формула, крови не изменена. Анализ мочи: относительная плотность
1016, белок 0,066%, Лц 4-6, Эц 1-2 в поле зрения.
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________
2. Составьте план обследования:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________
3. Составьте план лечения:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________
Задание 9.
Для пациента с диагнозом:
Дерматомиозит, с поражением кожи («дерматомиозитические очки»), мышц
(миалгии, мышечная слабость), суставов (полиартралгии), сердца (кардиосклероз),
желудочно-кишечного тракта (дисфагия), подострое течение, II степень
активности
Назначьте медикаментозное лечение (препарат, путь и кратность применения, доза),
дайте немедикаментозные рекомендации.
31. __________________________________________________________________
32. __________________________________________________________________
33. __________________________________________________________________
34. __________________________________________________________________
35. __________________________________________________________________
36. __________________________________________________________________
37. __________________________________________________________________
38. __________________________________________________________________
39. __________________________________________________________________
40. __________________________________________________________________
Задание 10. Решите кроссворд:
По горизонтали
1. Звездчатая сосудистая
сыпь
4. Базисный
антифиброзный
препарат для лечения
склеродермии
9. Цитостатик, часто
применяемый при
системных
заболеваниях
соединительной ткани
10. Нарушение глотания
при дерматомиозите
11. Участок хромосомы,
антитела к которому
выявляются в
повышенном титре при
склеродермии
12. Фамилия французского
врача, впервые
описавшего феномен
вазоконстрикции
артерий и артериол
пальцев рук в
результате воздействия холода или эмоциональной нагрузки
13. Утолщение и уплотенение кожи пальцев рук и ног

По вертикали
2. Фермент, содержащийся в поперечно-полосатой мускулатуре
3. Изменение в легких, характерное для системной склеродермии
5. Аминохинолиновое производное, применяемое при системных заболеваниях с
небольшой степенью активности
6. Множественное поражение нервов при системной склеродермии и при
дерматомозите
7. Ферментный препарат, размягчающий уплотненную кожу при склеродермии
8. Изменение в моче при системной склеродермии

Литература:
7. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2. / Учебник для
студентов высших медицинских учебных заведений. – К., 2009. – С.500-531
8. Наказ МОЗ України № 676 «Про затвердження протоколів надання медичної
допомоги за спеціальністю „Ревматологія"» від 12.10.2006

Дополнительная литература:
5. Практичні навички в ревматології: Навчальний посібник // Під ред. В.М.Коваленко,
Н.М. Шуба. – 2008. К.: МОРІОН. – 256 с.
6. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the
EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) / O. Kowal-Bielecka, R.
Landewé, J. Avouac et al. // Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol.68. – P.620-628.
7. Khan S., Christopher-Stine L. Polymyositis, dermatomyositis, and autoimmune
necrotizing myopathy: clinical features // Rheum. Dis. Clin. North. Am. – 2011. –
Vol.37(2). – P.143-58

Задание1. Подчеркните подходящие фразы из предложенных в скобках так, чтобы

получилось правильное определение ОА.
ОА — гетерогенная группа заболеваний (неизвестной этиологии / различной
этиологии / травматической этиологии / инфекционного происхождения) со
сходными проявлениями, характеризующееся поражением (хряща / субхондральной
кости / всех компонентов сустава / суставов и кожи / соединительнотканных
органов).

Задание 2.
Выберите для каждого из обозначенных на рисунке структурных изменений сустава при
ОА соответствующее ему описание:

7. Синовиит
8. Остеофиты
9. Истончение (до полного
исчезновения) хряща
10. Сужение суставной щели
11. Нарушение оси сустава
12. Фиброз капсулы

Задание 3. Вставьте пропущенные слова в описание патогенеза ОА.

В основе развития заболевания лежит ____________________ между
механической ________________ на суставную __________________ хряща и его
возможностями сопротивляться этой __________________.
Уменьшение эластичности и прочности суставного ____________ связаны с
нарушением его ______________ и последующей дегенерацией. В основе этих
нарушений лежат качественные и _________________ изменения протеогликанов
основного ________________, обеспечивающего стабильность структуры коллагеновой
сети.
Ответная реакция подлежащей костной ткани выражается в ее разрастании,
субхондральном ______________ и образовании _______________.

Задание 4.

Заштрихуйте на рисунке кружочки, обозначающие суставы,

поражение которых характерно для ОА

Задание 5. Из перечисленных лабораторных показателей

выберите те, повышение которых характерно для ОА:
 Ревматоидный фактор  С-реактивный белок
  Антицитромерные антитела  Антитела к топоизомеразе
 Антиген HLA-B27  Лейкоциты крови
 СОЭ  Общий белок
 Антитела к циклическому  Антитела IgG к
цитруллиновому пептиду цитруллинированному виментину
(Sa-антиген)

Задание 6. Обозначьте рентген-стадии ОА по степени тяжести от I до IV.

___ стадия. грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом,

эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.

___ стадия. кистовидная перестройка, выраженный линейный остеосклероз, маленькие

краевые остеофиты, сужение суставной щели;

___ стадия. кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в

субхондральных отделах, появление маленькие краевых остеофитов;
___ стадия. выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты,
значительное сужение суставной щели.

Задание 7.
В каждом пункте выберете наиболее характерные для ОА клинические проявления:
1. Хруст в суставах А) Характерен для ОА;
В) Появляется в запущенных случаях;
С) Не характерен для ОА.
2. Боль в суставах А) Возникает по ночам;
В) Связана с физической нагрузкой;
С) Связана с нарушением диеты.
3. Утренняя скованность А) Исключает диагноз ОА;
В) Характерна для ОА до 30-60 минут;
С) Характерна для ОА более 60 минут.
4. Плотные разрастания на боковых А) Ревматоидные узелки;
поверхностях дистальных В) Узелки Гебердена;
межфаланговых суставов кистей: С) Узелки Бушара.
5. Первичный ОА чаще всего А) 25-35 лет и младше
развивается в возрасте: В) 35-45 лет
С) 45-55 лет и старше
Задание 8. Заполните таблицу препаратами из списка:
преднизолон, диклофенак, целекоксиб, мелоксикам, ибупрофен, ацеклофенак,
метилпреднизолон, хондроитин-сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота,
пироксикам, триамцинолон, бетаметазон, индометацин, нимесулид, рофекоксиб,
эторикоксиб.
ЦОГ-2 ЦОГ-2
селективные неселективные Хондропротекторы Глюкокортикостероиды
НПВС НПВС

Задание 9.
Для пациента с диагнозом:
Первичный остеоартроз (полиартроз) с поражением тазобедренных суставов,
рентгенологическая стадия III, коленных суставов, рентгенологическая стадия II.
Синовит правого коленного сустава. ФН-1.
Назначьте медикаментозное лечение (препарат, путь и кратность применения, доза),
дайте немедикаментозные рекомендации.
41. __________________________________________________________________
42. __________________________________________________________________
43. __________________________________________________________________
44. __________________________________________________________________
45. __________________________________________________________________
46. __________________________________________________________________
47. __________________________________________________________________
48. __________________________________________________________________
49. __________________________________________________________________
50. __________________________________________________________________

Задание 10. Решите кроссворд:

По горизонтали
2. "Хрустящий" звук, возникающий при
движениях в суставе вследствие
нарушения конгруэнтности его
поверхностей
3. Группа препаратов, которые
применяются для улучшения
метаболизма хряща
8. Эндоскопическое исследование
суставов
9. Фамилия хирурга, описавшего кисту
подколенной ямки
10. Повішение "прозрачности" костной
ткани вследствие снижения
 содержания кальция
11. Поражение сустава, сопровождающееся кровоизлиянием в полость сустава
12. Остеоартроз, ограниченный двумя-тремя суставами

По вертикали
1. Воспаление синовиальной оболочки сустава
4. Патологический нарост на поверхности костной ткани
5. Самый распространенный методисследования суставов
6. Артроз тазобедренных суставов
7. Одно из немедикаментозных направлений в лечении остеоартрита

Литература:
9. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2. / Учебник для
студентов высших медицинских учебных заведений. – К., 2009. – С.500-531
10. Наказ МОЗ України № 676 «Про затвердження протоколів надання медичної
допомоги за спеціальністю „Ревматологія"» від 12.10.2006

Дополнительная литература:
1. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Остеоартроз: стандарти діагностики та лікування за
результатами доказової медицини // Укр. мед. Часопис. – 2012. - №1 (87). – С.33-37.
2. Практичні навички в ревматології: Навчальний посібник // Під ред. В.М.Коваленко,
Н.М. Шуба. – 2008. К.: МОРІОН. – 256 с.
3. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis -
report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies
Including Therapeutics (ESCISIT) / W.Zhang, M.Doherty, B.F.Leeb et al. // Ann. Rheum.
Dis. – 2007. – Vol.66. – P.377 - 388.
4. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee
osteoarthritis / L.Fernandes, K.B.Hagen, J.W.J.Bijlsma et al. // Ann. Rheum. Dis.
doi:10.1136/annrheumdis-2012-202745  Published Online First 17 April 2013
Задание1. Вставьте недостающие слова так, чтобы получилось правильное
определение анкилозирующего спондилоартрита (АС).
АС – хроническое воспалительное системное заболевание неизвестной
_____________________ с преимущественным поражением ____________________-
_____________________ сочленений и _________________, а также периферических
_____________________, вовлечением внутренних __________________, склонностью к
прогрессирующему течению с развитием ограничения _____________________
позвоночника.

Задание 2. Дополните классификацию АС:

Формы АС:
 Центральная (поражение позвоночника и осевых суставов)
 ____________ (поражение периферических суставов с поражением
позвоночника или без него)
 Висцеральная (________________________________________________
____________________________________________________________)
Течение:
 Медленнопрогрессирующее
 Медленнопрогрессирующее с периодами ____________________
 ________________________

Задание 3. Правильно обозначьте (І, ІІ, ІІІ) клинико-рентгенологические стадии и

степени активности АС
___ стадия. Ограничение движений в позвоночнике или периферических суставах,
сужение суставных щелей сакроилеальных сочленений или их частичный анкилоз,
сужение межпозвонковых суставных щелей или признаки анкилоза позвоночника
___ стадия. Ограничения движений умеренные, рентгенологические изменения
отсутствуют или выявляется нечеткость/неровность поверхностей сакроилеальных
сочленений, очаги субхондрального остеосклероза, расширение суставной щели
___ стадия. Ограничение движений значительное вследствие анкилоза суставов и
оссификации связочного аппарата.
___ степень. Анкилоз всех отделов позвоночника, трудоспособность утрачена,
самообслуживание невозможно.
___ степень. Подвижность позвоночника и суставов ограничены, самообслуживание
нарушено
___ степень. Изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение
движений в нем или в суставах; самообслуживание несколько нарушено или сохранено.

Задание 4. Из предложенных вариантов выберите наиболее правильное описание патогенеза

АС
 Антигены ряда микроорганизмов (в частности бета-гемолитического
стрептококка группы А) обладают схожей с антигеном В27 молекулярной
структурой; Т-лимфоциты могут распознавать последний как чужеродный,
запуская этим самым каскад патологических реакций. Антиген В27 в комплексе с
рядом вирусных антигенов формирует повреждающие ревматогенные
цитоиммунные комплексы. Инфекционные агенты ряда микроорганизмов могут
 приводить к изменению качественного молекулярного состава антигена В27, что
дает повод для активации Т-лимфоцитов с целью элиминации его измененного
варианта.
 Возникает у лиц с наследственной предрасположенностью как результат
чрезмерного иммунного ответа организма на микробные антигены, которые
циркулируют в крови и персистируют также в синовиальной жидкости и
суставных тканях. В ответ на антигены микроорганизмов образуются антитела,
которые определяются как в крови, так и в синовиальной жидкости. В
дальнейшем формируются иммунные комплексы, откладывающиеся в
синовиальной жидкости, и развивается иммунное воспаление суставов. Тесная
связь с антигеном HLA-B27 указывает на важную роль генетических факторов в
происхождении заболевания.
 Обнаружена ассоциация заболевания с HLA-антигенами В13, В16, В17, В27, В38,
В39, DR4, DR7. Под влиянием провоцирующих факторов у предрасположенных лиц
возникают дефектные кератиноциты, представляющие собой антиген, который
активирует местные иммунные реакции (фагоцитоз, повышение количества клеток
CD4, CD8 и В-лимфоцитов, натуральных киллеров, провоспалительных цитокинов -
ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-8, интерферонов, колониестимулирующих факторов), а также
экспрессию цитокиновых рецепторов и молекул адгезии на поверхности клеток
кожи и других клеток соединительной ткани.
Задание 5. Из перечисленных ниже клинических проявлений выберите те, которые
относятся к критериям диагностики АС.
 Аортит с развитием аортальной недостаточности
 Апикальный фиброз легких
 Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области
 Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагитальной и
фронтальной плоскостях
 Ограничение подвижности грудной клетки (разница окружности вдох-выдох на 4
межреберьи меньше 2,5 см)
 Острый ирит или иридоциклит
 Размытость контуров и псевдорасширение суставной щели крестцово-
подвздошных сочленений
 Рентгенологически 2-сторонний сакроилеит 2-4 стадии или 1-сторонний
сакроилеит 3-4 стадии
 Увеличение СОЭ и С-реактивного белка

Задание 6.
На представленных снимках обозначьте:
1. Квадратизация позвонков со «светящимися углами»
2. Синдесмофиты
3. Сращение дугоотростчатых суставов
Задание 7.
В каждой строке выберите наиболее характерный для АС вариант клинического проявления.
Возраст начала  25-45 лет  35-55
заболевания
Пол пациентов  Болеют только  Мужчины болеют чаще
мужчины
Характерное искривление  Фиксированный кифоз  Сколиоз в грудном и
позвоночника в шейно-грудном поясничном отделе
отделе
Симметричность  Характерен  Характерен
поражения симметричный односторонний
сакроилеит сакроилеит
Системные проявления  Характерно поражение  Нехарактерны
глаз, внутренних внесуставные
органов, нервной проявления
системы
СОЭ и С-РБ  Часто повышены  Как правило, в норме
Ревматоидный фактор  Часто повышен  Как правило, в норме
Антиген  Негативный  Выявляется
гистосовместимости HLA-
B27

Задание 8. Заполните таблицу препаратами для лечения АС из списка:

Азатитоприн, Ацеклофенак, Диклофенак, Доксициклин, Индометацин, Инфликсимаб,
Левофлоксацин, Мелоксикам, Метилпреднизолон, Метотрексат, Преднизолон, Скутамил,
Сульфасалазин, Толперизон, Целекоксиб, Циклофосфамид, Этанерцепт
Глюкокортико- Базисные Биологические
НПВС Миореласанты
стероиды препараты агенты

Задание 9.
Для пациента с диагнозом:
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), висцеральная форма,
недостаточность аортального клапана, миокардиодистрофия Н0, иридоциклит, II
стадия, II ст. активности, быстро прогрессирующее течение, ФНII.
Назначьте медикаментозное лечение (препарат, путь и кратность применения, доза),
дайте немедикаментозные рекомендации.
51. __________________________________________________________________
52. __________________________________________________________________
53. __________________________________________________________________
54. __________________________________________________________________
55. __________________________________________________________________
56. __________________________________________________________________
57. __________________________________________________________________
58. __________________________________________________________________
59. __________________________________________________________________
60. __________________________________________________________________

Задание 10. Решите кроссворд:

 По горизонтали
2. Поражение крестцово-подвздошного
сочленения, характерное для АС
7. Поражение радужной оболочки глаз
8. Патологический изгиб позвоночника
при АС
9. Воспаление мочеиспускательного
канала
10. Боль и воспаление в месте
прикрепления связки, сухожилия или
суставной капсулы к кости
По вертикали
1. Воспаление стенки кишечника
2. Артрит, поражающий суставы
позвоночника
3. Ингибитор фактора некроза опухоли
альфа, применяющийся для лечения
АС
4. Воспаление сухожильных связок
5. Поражение легких при АС
6. Фамилия физиолога, описавшего АС

Литература:
11. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2. / Учебник для
студентов высших медицинских учебных заведений. – К., 2009. – С.551-558.
12. Наказ МОЗ України № 676 «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим
із анкілозивним спондилоартритом (хворобою Бехтєрєва) від 12.10.2006

Дополнительная литература:
1. Фельдткеллер Э. Болезнь Бехтерева. Путеводитель для пациентов // Перевод с
немецкого / Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V., Schweinfurt: 2002. – 72 с.
2. Keat A., Inman R. Spondyloarthritides // ABC of rheumatology. – 4th ed. / ed. by Adewale
Adebajo. – 2010. – P.79-84.
Задание 1. Выберите из списка заболевания, относящиеся с серонегативным
спондилоартропатиям:
 Анкилозирующий спондиллит
 Псориатический артрит
 Реактивный артрит
 Болезнь Рейтера
 Ревматоидный артрит
 Остеоартрит
 Подагрический артрит
 Энтеропатические артриты, ассоциированные с болезнью Крона или НЯК
 Недифференцированные спондилоартриты
 Дерматополимиозит

Задание 2. Подчеркните подходящие фразы из предложенных в скобках так, чтобы

получилось правильное определение реактивного артрита (РеА).
РеА — группа воспалительных заболеваний суставов (гнойного характера /
негнойного характера / невоспалительного характера), возникающее во время или
после определенных видов инфекции (чаще мочеполовой системы или кишечного
тракта / чаще кожи и подкожной жировой клетчатки / чаще суставов, костей и
мышц) в результате последовательного развития каскада (свертывания / иммунных
нарушений / воспалительных реакций) и тесно связанные с антигеном
гистосовместимости (HLA-B27 / Scl-70 / Anti-dsDNA).

Задание 3.
Из перечисленных ниже симптомов выберите те, которые относятся к классической
триаде признаков болезни Рейтера:
 Артрит
 Гемартроз
 Гинекомастия
 Кератодермия
 Конъюнктивит
 Проктит
 Синовиит
 Синусит
 Стоматит
 Телеангиоэктазии
 Увеит
 Уретрит

Задание 4. Вставьте пропущенные слова в описание патогенеза РеА.

РеА возникает у лиц с _____________________ предрасположенностью как результат
чрезмерного _______________________ ответа организма на микробные антигены,
которые циркулируют в крови и персистируют также в __________________ жидкости и
суставных тканях. В ответ на антигены микроорганизмов образуются
__________________, которые определяются как в _________________, так и в
синовиальной жидкости. В дальнейшем формируются иммунные комплексы,
откладывающиеся в синовиальной __________________, и развивается иммунное
воспаление суставов. Большую роль в развитии реактивных артритов играют также
цитотоксические Т-___________________. Тесная связь РеА с антигеном
__________________ указывает на важную роль генетических факторов в
происхождении заболевания. Важным патогенетическим фактором является также
микробная мимикрия (т.е. сходство _________________________ и
______________________), в результате чего иммунный ответ направлен не только
против микроорганизма, но и против собственных суставных тканей.

Задание 5. Из перечисленных ниже инфекционных агентов выберите те, триггерная

роль которых для РеА наиболее характерна:
 Campylobacter jejuni,  Salmonella enteritidis,
 Chlamydia trachamatis,  Schigella flexneri
 Haemophilus influenzae  Staphylococcus aureus
 Moraxella catarrhalis  Streptococcus pneumoniae
 Pseudomonas aeruginosa  Yersinia enterocolitica

Задание 6. Для каждого из приведенных ниже методов исследования отметьте цели его
проведения у пациента с РеА.
Оценка эффективности

Выявление осложнений
Исключение других

заболевания или
Подтверждение

заболеваний

Не показано
диагноза

лечения

лечения

Анализ мочи по Зимницкому

Бактериологический посев из
уретры
Бактериологический посев мочи
Генетическое исследование на
HLA-B27
Бронхоскопия
Иммунологическое исследование
на инфекционных возбудителей
Исследование синовиальной
жидкости
Копрограмма
Маркеры вирусных гепатитов
Маркеры ВИЧ-инфекции
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Рентген-исследование легких
Рентген-исследование суставов
УЗИ органов брюшной полости
Фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ

Задание 7.
В каждой строке выберите наиболее характерный для реактивного артрита вариант
клинического проявления.
Возраст начала  Молодой и средний  Пожилой и старческий
заболевания
Связь с инфекцией  Артрит развивается на  Симптомы артрита
фоне или через 1,5 – 2 появляются в течение
месяца после 1,5 лет после
перенесенной перенесенной
инфекции инфекции
Течение заболевания  Хроническое течение,  Острое начало с
постепенное развитие выраженными общими
симптоматики и местными
симптомами
Симметричность  Характерен  Характерен
поражения симметричный артрит, асимметричный
симметричный артрит, односторонний
сакроилеит сакроилеит
Системные проявления  Характерно поражение  Нехарактерны
глаз, кожи, слизистых, внесуставные
внутренних органов проявления
Ревматоидный фактор  Негативный  Выявляется в
повышенном титре
Антиген  Негативный  Выявляется
гистосовместимости HLA-
B27
Прогноз  Благоприятный в  Как правило,
большинстве случаев неблагоприятный

Задание 8. Заполните таблицу препаратами для лечения РеА из списка:

Азатиоприн, Азитромицин, Ацеклофенак, Бетаметазон, Гатифлоксацин, Гидрокортизон,
Диклофенак, Доксициклин, Индометацин, Кларитромицин, Левофлоксацин,
Мелоксикам, Метилпреднизолон, Метотрексат, Преднизолон, Рондомицин,
Триамцинолон, Целекоксиб, Циклофосфамид
 НПВС Глюкокортикостероиды Цитостатитки Антибиотики

Задание 9.
Для пациента с диагнозом:
Реактивный артрит, урогенитальный (хламидийный), с преимущественныйм
поражением коленного и голеностопного суставов, односторонний сакроилеит,
активная фаза, активность III, рентген-стадия II, ФН II.
Назначьте медикаментозное лечение (препарат, путь и кратность применения, доза),
дайте немедикаментозные рекомендации.
61. __________________________________________________________________
62. __________________________________________________________________
63. __________________________________________________________________
64. __________________________________________________________________
65. __________________________________________________________________
66. __________________________________________________________________
67. __________________________________________________________________
68. __________________________________________________________________
69. __________________________________________________________________
70. __________________________________________________________________
Задание 10. Решите кроссворд:
По горизонтали
1. Одностороннее поражение
крестцово-подвздошного
сочленения, характерное для
реактивного артрита
3. Исследование, позволяющее
оценить состояние микрофлоры
кишечника
5. Анализ синовиальной жидкости,
позволяющий определить
количество клеток и кристаллов
солей
9. Фамилия немецкого военного
врача, впервые описавшего
синдром, сочетающий уретрит,
артрит и конъюнктивит
10. Воспаление сухожильных связок
По вертикали
1. Артрит, поражающий суставы
 позвоночника
2. Артрит, поражающий 2-3 сустава
4. Воспаление мочеиспускательного канала
6. Возбудитель урогенитальной инфекции, приводящей к реактивным артритам
7. Воспалительный процесс во влагалищном сегменте шейки матки
8. Воспаление стенки кишечника

Литература:
13. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2. / Учебник для
студентов высших медицинских учебных заведений. – К., 2009. – С.551-558.
14. Наказ МОЗ України № 676 «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим
із реактивними артритами» від 12.10.2006

Дополнительная литература:
3. Keat A., Inman R. Spondyloarthritides // ABC of rheumatology. – 4th ed. / ed. by Adewale
Adebajo. – 2010. – P.79-84.
4. Undifferentiated Spondyloarthritis and Reactive Arthritis / Yu D.T.Y., McGonagle D., Marzo-
Ortega H. et al. // Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed. - W. B. Saunders
Company, 2008
Задание 1. Правильно дополните определение подагры:
Подагра - ____________ заболевание, которое связано с нарушением_________
обмена и характеризуется увеличением концентрации отложения кристаллов её
натриевой соли (____________) в тканях суставов и мягких тканях, в почках и
других органах. Клинически подагра проявляется рецидивирующими острыми
____________ и образованием специфических подагрических узлов -
_________________.

Задание 2. Ниже приведены характеристики разных рентгенологических стадий

подагры. Правильно расположите стадии I – III.

_______ стадия. Большие кисты (тофусы) вблизи сустава и мелкие эрозии

суставных поверхностей, постоянное уплотнение мягких тканей поврежденного
сустава, иногда с кальцификатами.

_______ стадия. Большие кисты (тофусы) в субхондриальной кости и более

глубоких слоях, иногда – уплотнения околосуставных мягких тканей.

_______ стадия. Большие эрозии (по крайней мере 1/3 суставной поверхности),
остеолиз эпифизов, существенное уплотнение мягких тканей с присутствием
кальциевых депозитов.

Задание 3. Укажите и назовите на рисунке суставы, которые являются

классической локализацией для дебюта подагрического артрита.

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________
Задание 4. Дополните приведенную ниже таблицу группами пищевых продуктов,
которые больным подагрой можно употреблять без особых ограничений, следует
употреблять ограниченно и следует исключить из рациона с целью снижения
концентрации мочевой кислоты

Диетические рекомендации для пациентов с подагрой

Можно употреблять без Следует ограничить Следует исключить из
ограничений рациона

Задание 5. Дайте рекомендации по немедикоментозному и медикаментозному

лечению больному с острым подагрическим артритом
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________
10._________________________________________________________________
Задание 6. Перечислите группы фармакотерапевтических средств, которые
способны вызывать или увеличивать гиперурикемию

1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________
Задание 7. Решите кроссворд
По горизонтали:
3. Алкалоид позднецвета
осеннего, который
применяют при острой
атаке подгрического
артрита;
4. Компненты пищевых
продуктов животного
происхождения,

которыеметаболизируются ворганизме;
5. Депозиты кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях;
7. Частый тип поражения почек при подагре;
По вертикали:
1. Безсимптомная стадия подагры;
2. Непуриновый ингибитор ксантиноксидазы, который применяется перорально
и снижеает концентрацию мочевой кислоты у больных с нарушенной
функцией почек;
6. Препарат – структурный изомер гипоксантина, который применяется для
лечения гиперурикемии и профилактики приступов при хронической подагре.