Онихомикоз: пропедевтика и особенности местной терапии

Д.В. Заславский1, И.Н. Чупров 2, А.А. Сыдиков1

Onychomycosis: propaedeutics and features of local therapy

D.V. Zaslavsky 1, I. N. Chuprov 2, A.A. Sidikov 1

1. ГБОУ ВПО << Cанкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский

университет>>, Cанкт-Петербург, Россия (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2), e-
mail; [email protected]

2. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,

191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

© Коллектив авторов, 2016

1. St. Petersburg State Pediatric Medical University, Litovskaya str., 2, St. Petersburg, 194100,
Russia
2. North-Western State Medical University by the name I.I. Mechnikov str, Kirochnaya, 41, St.
Petersburg, 191015, Russia

Об авторах:

Д.В. Заславский – профессор кафедры дерматовенерологии СПбГПМУ, д.м.н., профессор.

Cанкт-Петербург, Россия (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2), e-mail;
[email protected]

И.Н. Чупров – профессор кафедры патологической анатомии СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
д.м.н., доцент. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, 191015, email: [email protected]

А.А. Сыдиков – врач онколог, ЛенОблЦентр специализированных видов медицинской

помощи, к.м.н., Cанкт-Петербург, Рижский проспект 43, Россия. 190020. E-mail: medik-
[email protected]

Резюме.

Онихомикоз - одно из наиболее частых заболеваний с поражением ногтевого ложа,

матрикса и ногтевой пластины грибкового происхождения. Частота онихомикоза в России
достигает 5% (до 15 миллионов человек), причем практически каждое десятое посещение
дерматолога связано именно с этой патологией. Лечение онихомикоза до сих пор остается
весьма непростой задачей. Применение лаков, мазей с антимикотиками и местных средств
на масляной основе имеет существенный недостаток. – недостаточное поступление
препарата к центру патологических изменений. Предполагается, что для оптимальной
терапии следует воздействовать: во-первых, с фронтально-дистальной части ногтя, во-
вторых, применять водно-спиртовые растворы препарата, которые могут свободно
проникать в подногтевые пространства с явлениями онихолизиса. Например, было
показано, что применение препарата Экзодерил® (водно-спиртовой раствор, активное
действующее вещество – нафтифина гидрохлорид) под контролем раствора
бриллиантового зеленого, демонстрирующего диффузное распространение действующего
вещества в подногтевое пространство и по каналам. Сочетание с аппаратным
воздействием на ногтевую пластинку Экзодерил® позволяет достигнуть в ней высоких
концентраций препарата.

Ключевые слова: онихомикоз, дерматомицеты, экзодерил, нафтифин, местная терапия

Resume.

Onychomycosis - one of the most frequent diseases with defeat of a nail bed, matrics and nail
plate of a fungal origin. Frequency of an onychomycosis in Russia reaches 5% (to 15 million
people), and practically every tenth visit of the dermatologist is connected with this pathology.
Treatment of an onychomycosis still remains very difficult task. Application of varnishes,
ointments with antimycotics and local agents on an oil basis has an essential shortcoming –
insufficient receipt of a preparation to the center of pathological changes. It is supposed that for
optimum therapy it is necessary to influence: first, from frontal and distal part of a nail, secondly,
to apply aqueous-alcoholic solutions of a preparation which can freely get into subnail spaces
with the phenomena of an onycholysis. For example, it has been shown that application of the
preparation Ekzoderil® (aqueous-alcoholic solution, active active ingredient – a naftifina a
hydrochloride) under control of solution of the diamond green, showing diffusion distribution
active ingredient to subnail space and on channels. The combination to hardware impact on a nail
plate of Ekzoderil® allows to reach in her high concentration of a preparation.

Keywords: onychomycosis, dermatomitsets,exoderil, naftifin, local therapy

Введение.
 Онихомикоз - одно из наиболее частых заболеваний с поражением
ногтевого ложа, матрикса и ногтевой пластины грибкового происхождения
[1]. Онихомикоз, хотя и не является угрожающее жизни состояние, но часто
приводит к нарушению качество жизни пациентов и имеют большое
эпидемbологическое значение [2]. Из-за хронического течения и
резистенстности к терапии они являются источником инфекции как для
самого больного, так и для окружающих. Иногда заболевание подразделяют
на две группы: под онихомикозами понимают поражения ногтей,
обусловленные всеми видами грибов (дерматофитами, дрожжеподобными и
плесневыми грибами), а под микозами ногтей (tinea unguium) – только
поражения, вызванные дерматофитами. Онихомикозы наблюдаются
повсеметсно [3]. Закономерно повышение частоты и тяжести поражения по
мере увеличения возраста больных [4]. Частота онихомикоза в России
достигает 5% (до 15 миллионов человек), причем практически каждое
десятое посещение дерматолога связано именно с этой патологией, в то время
как в Северной Америке – 2–13% [5], в Канаде – 6,5% [6], в Великобритании,
Испании и Финляндии – 3-8%.

Заболеваемость онихомикозом зависит от пола и возраста: она выше

среди мужчин, но обращаемость по поводу этого заболевания существенно
выше у женщин. Установлено, что мужчины более чувствительны к
заражению ногтей грибами, чем женщины, однако онихомикозы у женщин
наблюдается чаще. Это объясняется особенностями женской обуви, которая в
большей степени, чем мужская, оказывает усиленное давление на стопу и
способствует травматизации ногтевых пластинок [3]. У детей данное
заболевание встречается редко, как правило, в семьях, где имеются
родственники, больные микозами, чаще всего обусловленными T. rubrum.
Пологают, что одной из причин редкого возникновении онихомикозов у детей
является быстрый рост ногтей. Причинами обращения в клинику являются
как косметические соображения (деформация, изменение вида ногтевых
пластинок), а также социальные моменты (затруднения в посещении
досуговых центров). Около 85-90% от всех грибов из 50 возможных
вариантов, которые могут вызывать развитие онихомикоза, составляют
дерматомицеты. Например, на территории г. Санкт-Петербурга и
Ленинградской области, доля дерматомицетов в этиологической структуре
онихомикозов составила 90,75% [7]. Заболеваемость онихомикозом
увеличивается, вследствие таких факторов как сахарный диабет,
иммуносупрессия, и увеличение возраста больных [8]. У людей, зараженных
ВИЧ, имеется повышенный риск развития онихомикоза, когда общее
количество Т-лимфоцитов количество составляет всего 400 клеток mm 3
(нормальный диапазон 1200–1400), и могут быстро распространяться как на
кисти рук, так и на стопы.

В 1972 году N.Zaias была предложена классификация онихомикоза на

основании трёх вариантов проникновения и распространения гриба в ногте.
Последние включали три клинические формы: дистальную (дистально-
латеральную) подногтевую;
Белую поверхностную;
Проксимальную (подногтевую) [9].
На сегодняшней день в современной литературе выделяют также эндоникс-
онихомикоз и тотальный гипертрофический онихомикоз [10].

При дистальной подногтевой форме онихомикоза поражение ногтя

начинается от краев ногтевого ложа и клиническая картина представлена
онихолизисом свободного и боковых краев ногтя. Ногтевая пластинка теряет
прозрачность, становясь желтоватой, край ногтя неровный, иногда крошится
и истончается. Все эти изменения также сопровождаются подногтевым
гиперкератозом, при этом ноготь выглядит утолщённым. Для лиц пожаловано
возраста характерны длительное течение процесса, выраженный
гиперкератоз, истончение и неровность пластинки. Возбудителем данной
формы, как правило, является T. rubrum.
Для белой поверхностной форме онихомикоза характерны поражение
дорсальной поверхности ногтевой пластинки. Все начинается с образования
небольших белых пятен и полосок на поверхности ногтевой пластинки.
Пятна со временем захватывают всю большую поверхность пластинки и
изменяет цвет белого на желтый. Поверхностный белый онихомикоз обычно
наблюдается на ногте большого пальца ноги и реже на мизинце.
Основным возбудителем белой поверхностной формы онихомикоза является
T. mentagrophytes var interdigitale.
Редким вариантом онимикоза является третья клиническая форма -
проксимальный онихомикоз. Данное состояние чаще встречается у ВИЧ
ассоциированных пациентов и поражения ногтевых пластинок охватывает
быстро как кисти рук, так и стоп. Заболевание считают индикатором
иммунодефицитного состояния. В роли возбудителя чаще всего является
T.rubrum.

Эндоникс-онихомикоз. При данной форме онихомикоза наблюдается

изменение ногтевых пластинок в виде молочно-белого цвета, без
подногтевого гиперкератоза и онихолизиса.

Клиническая картина пятой формы (тотального дистрофического)

онихомикоза представлен подногтевым гиперкератозом, онихолизисом и
изменением всей ногтевой пластины.

При всех формах заболевания по мере прогрессирования заболевания

развивается сначала деформация, а затем разной степени выраженности
разрушение ногтевых пластин. К тому же, длительно текущий процесс без
терапии или при ее неадекватности, может вести к генерализации
онихомикоза с поражением околоногтевых зон вплоть до онихолизиса,
других ногтей и отдаленных участков с вовлечением обширных участков
кожи, с описанными случаями микотического и комбинированного сепсиса
[11]. Возможность контактного распространения заболевания близких в
социальном отношении лиц ведет к снижению качества жизни (DLQI)
пациента [12].

Принято условное разделение факторов патогенеза на местные и

общие. К местным факторам, способствующим развитию микотической
инфекции, относят локальные анатомо-физиологические особенности в виде
врожденных и приобретенных аномалий строения стопы. Важным фактором,
способствующим развитию онихомикоза, является нарушение
кровоснабжения конечностей, связанное с сердечной недостаточностью,
облитерирующим эндоартериитом, болезнью Рейно, варикозным
расширением вен. К местным факторам также принято относить
индивидуальные особенности потоотделения: как гипергидроз, так и
гипогидроз.

К общим факторам, способствующим развитию онихомикозов, относят

снижение иммунитета, нарушение метаболизма, что может быть связано как
с рядом заболеваний (эндокринных, онкологических, хронических
инфекционных и т.п.), так и длительным, порой бесконтрольным и
неадекватным приемом лекарственных средств (антибиотики,
кортикостероиды, цитостатики). Часто страдают онихомикозом лица,
пользующиеся бассейнами и общественными банями, а также спортсмены,
военнослужащие, заключенные. Патогенез онихомикоза также зависит от
клинического подтипа. В дистальном подногтевом онихомикозе, наиболее
распространенная форма, гриб распространяется от кожи подошв и
внедряется в ногтевое ложе через гипонихиум. Напротив, белый
поверхностный онихомикоз - более редкое состояние, вызванное прямым
вторжением гриба в поверхность ногтевой пластины. В проксимальном
подногтевом онихомикозе, грибы проникают в ногтевой матрикс через
проксимальные ногтевые борозды и колонизируют глубокую часть
проксимальной ногтевой пластины. Эндоникс онихомикоз является
вариантом диастального подногтевого онихомикоза, при котором грибы
заражают ногтевую пластинку через кожу и непосредственно вторгаются в
ногтевую пластину. При тотальном дистрофическом онихомикозе вовлекается
целая ногтевая пластинка.

Диагностика онихомикоза основывается на оценке клинической картины

и микологического исследования. Выделяют первичные клинические
критерии (белые/желтые или оранжевые/коричневые пятна или полосы) и
вторичные критерии (онихолизис, подногтевой гиперкератоз, утолщение
ногтевой пластинки). Микологическое исследование складывается из
микроскопии ногтевых чешуек и культурального исследования.

Для оценки тяжести течение и поражения ногтевых пластинок,

учитывая клинико-патологенетические особенности и физиологические
характеристики ногтя, рядом автором предложен индекс КИОТОС [13].
Удобства индекса заключается в том, что врач дерматолог на основании
клинических характеристик, локализации поражения (кисти/cтопы) и
возраста больного может определить подход лечению.
В зарубежной литературе используют индекс OSI (Onychomycosis
Severity Index) основанная на оценке площади поражения (в диапазоне от 0-5
баллов), расположения поражение ногтевых пластинок к ногтевому матриксу
(в диапазоне 1-5 баллов), наличие поперечных полос и пятен или
подногтевой гипекератоз более чем 2 мм (10 баллов). Легкий онихомикоз
соответствует к 1 – 5 баллам; умеренный – 6 -15 баллам; и тяжелый
онихомикоз 16 – 35 баллам [14].

Методы терапии.

Лечение онихомикоза до сих пор остается весьма непростой задачей,

несмотря на все современные возможности комплексной и разносторонней
терапии, причем уровень рецидивов вскоре после курса составляет до 15%
[13]. Терапия онихомикозов должна быть комплексной и включать как
этиотропные методы, направленные на эрадикацию возбудителя, так и
коррекцию осложнений и сопутствующих процессов. Основными видами
лечения являются ниже перечисленные.

1. Монотерапия:

а) назначение только системного антимикотика (тербинафина, итраконазола

или флуконазола без использования наружных антифунгальных средств);

б) применение только наружных антифунгальных средств (при краевом

поражении ногтевой пластинки или при наличии противопоказаний к
системным антимикотикам). В качестве наружных антифунгальных средств
используются пластыри с целью механического удаления пораженной части
ногтя и лаки для ногтей, содержащие антифунгальные средства. Применение
лаков, мазей с антимикотиками и местных средств на масляной основе имеет
существенный недостаток – недостаточное поступление препарата к центру
патологических изменений. Предполагается, что для оптимальной терапии
следует воздействовать: во-первых, с фронтально-дистальной части ногтя, во-
вторых, применять водно-спиртовые растворы препарата, которые могут
свободно проникать в подногтевые пространства с явлениями онихолизиса.
Например, было показано, что применение препарата Экзодерил® (водно-
спиртовой раствор, активное действующее вещество – нафтифина
гидрохлорид) под контролем раствора бриллиантового зеленого,
демонстрирующего диффузное распространение действующего вещества в
подногтевое пространство и по каналам [15]. Кроме того, молекула
нафтифина обладает одновременно антимикотическим, антимикробным и
противовоспалительным действием;

в) удаление ногтевой пластины (хирургический, химический – с

использованием кератолитических средств, физический, аппаратный с
использованием медицинской техники).

2. Комбинированное лечение:
а) хирургическое удаление ногтевых пластинок и назначение системных
антимикотиков;

б) хирургическое лечение с последующей наружной антифунгальной

терапией;

в) сочетанное (последовательное и одновременное) применение системных

антимикотиков с наружными кератолитическими средствами или с
противогрибковыми лаками).

Местную противогрибковую монотерапию можно назначать при

индексе КИОТОС в диапазоне 1-6. Этому соответствует поверхностная
форма онихомикоза или дистальная форма 1/3 длина ногтя. Местную
терапию целесообразно проводить и при поражении только одного или двух-
трёх ногтей. Редким показанием к местной терапии является устойчивость
возбудителя онихомикоза ко всем системных препаратам.
Местное лечение онихомикозом обычно проводиться в два этапа: сначала
удаляют пораженные части ногтя (радикально-хирургическим путём или
постепенно механические или химически с помощью кератолитиков), а затем
наносят противогрибковый препараты [13]. Несмотря на удобство
монотерапии для пациента, местное лечение затруднено при вовлечении в
процесс матрикса ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при
поражении ногтей на кистях и стопах, при поражении более 2-3 ногтей.

Заключение

С учетом большого количества осложнений системной терапии

онихомикоза, связанных с нередкими сочетанными достаточно серьезными
заболеваниями, одним из перспективных методов терапии является
применение методов топической терапии с учетом патогенетической модели
развития грибковых поражений ногтя [15]. Применение препарата
Экзодерил® (водно-спиртовой раствор, активное действующее вещество –
нафтифина гидрохлорид) с фронтально-дистальной части ногтя позволяет
свободно проникать в подногтевые пространства с явлениями онихолизиса,
достигая максимального терапевтического эффекта. Сочетание с аппаратным
воздействием на ногтевую пластинку, позволяя достигнуть в ней высоких
концентраций препарата [16].

Лечение онихомикоза значительно варьирует по времени в зависимости

от многих факторов – индивидуальных особенностей организма, возраста,
степени дисциплинированности пациента, колеблясь в среднем от 4 до 6
месяцев. С возрастом время роста ногтя снижается, а так как для достижения
результата, лечение продолжают до того, пока не отрастет здоровый ноготь и
около 2-4 недель после этого, для пожилых пациентов этот срок может
пролонгироваться [17, 18]. Экзодерил® раствор наносят на пораженный
ноготь (с фронтально-дистальной части, свободный край) после
предварительной обработки (удаление пораженной части ногтя ножницами и
пилкой для ногтей). В зависимости от площади поражения достаточно от
одной до нескольких капель, главное, чтобы они попали на «ногтевой спил» и
пораженную часть ногтя. Общее количество капель во флаконе Экзодерил®
10 мл составляет приблизительно 415-420, во флаконе 20 мл – 830-840
капель. Таким образом, при поражении одной ногтевой пластины флакона с
раствором объемом 10 и 20 мл может хватить приблизительно на 210 (7 мес.)
и 420 (14 мес.) дней терапии соответственно (при нанесении одной капли
раствора 2 р./cут, 420 или 840 капель/1 капля/2р/сут); при нанесении 2 капель
(420 или 840 капель/ 2 капли/ 2р.сут) – приблизительно на 105 (3.5 мес.) или
210 (7 мес.) дней соответсвенно, при нанесении 3 капель (420 или 840
капель/3 капли/ 2р/сут) – примерно на 70 (2,5 мес.) или 140 (5 мес.) дней
соответсвенно. Флакон раствора Экзодерил ® объемом 20 мл является
наиболее оптимальным с точки зрения возможности увеличения
продолжительности использования для курсового лечения онихомикоза [17].
Таким образом, скажем, для лечения 45-летнего мужчины с поражением
первого пальца стопы может потребоваться 20-40 мл раствора Экзодерила®
сроком до 6 месяцев с учетом средней дозировки в 2 капли препарата.

Список литературы

1. Scher R.K., Coppa L.M. Advances in the diagnosis and treatment of

onychomycosis // Hosp. Med. 1998. № 34. P.11–20
2. Lubeck DP. Measuring health-related quality of life in onychomycosis. J Am
Acad Dermatol. 1998 May. 38(5 Pt 3):S64-8.

3. Raznatovsky K.I., Rodionov A.N., Kotrekhova of L.P. Dermatomikosis. –

SPb.: Publishing house SPbMAPO , 2006. – 184 p. [Разнатовский К.И.,
Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. – СПб.: Издательский
дом СПбМАПО, 2006. – 184 с].

4. Crissey J.T. Common dermatophyte infections. A simple diagnostic test and

current management// Postgrad. Med. 1998. № 103(2). P.191–205.
5. Cohen AD, Medvesovsky E, Shalev R, et al. An independent comparison of
terbinafine and itraconazole in the treatment of toenail onychomycosis. J
Dermatolog Treat. 2003 Dec. 14(4):237-42.
6. Crawford F, Young P, Godfrey C, et al. Oral treatments for toenail
onychomycosis: a systematic review. Arch Dermatol. 2002 Jun. 138(6):811-
6.
7. Medvedeva T.V., Leina L.M. Onychomycosis: modern ideas of an etiology,
epidemiology, methods of therapy.
http://www.rusmedserv.com/mycology/html/onihomic.htm [Медведева
Т.В., Леина Л.М. Онихомикозы: современные представления об
этиологии, эпидемиологии, методах терапии].
http://www.rusmedserv.com/mycology/html/onihomic.htm
8. Carney C, Tosti A, Daniel R, et al. A new classification system for grading
the severity of onychomycosis: Onychomycosis Severity Index. Arch
Dermatol. 2011 Nov. 147(11):1277-82.
9. Zaias N. Onychomycosis. Arch Dermatol; 1972; 105: 263-274.
10.Carney C, Tosti A, Daniel R, et al. A new classification system for grading
the severity of onychomycosis: Onychomycosis Severity Index. Arch
Dermatol. 2011 Nov. 147(11):1277-82.

11.Seebacher C. et al. Onychomycosis // Mycoses. 2007. № 50. P. 321–327.

12.Scher R.K. Onychomycosis: therapeutic update // J. Am. Acad. Dermatol.
1999. Vol. 40.S. 21–26
13.Sergeev A.Y., Sergeev Y.V. Fungal infections. The management for doctors.
M.: BING Press, 2003. – 440 p. [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые
инфекции. Руководство для врачей. М.: БИНОМ-Пресс, 2003. – 440 с].
14.Carney C, Tosti A, Daniel R, Scher R, Rich P, DeCoster J, Elewski B. A new
classification system for grading the severity of onychomycosis:
Onychomycosis Severity Index. Arch Dermatol. 2011 Nov;147(11):1277-82.
15.Sergeev Y.V., Savchenko N. V., Sergeev A.Y. Opportunities and prospects of
the local and combined therapy of onychomycosis in the second decade of
the 21st century//Immunopathology, allergology, an infektologiya. 2012.
№3. p.73-80. [Сергеев Ю.В., Савченко Н.В., Сергеев А.Ю. Возможности
и перспективы местной и комбинированной терапии онихомикозов во
второй декаде XXI века // Иммунопатология, аллергология,
инфектология. 2012. №3. с. 73-80].
16.Burova S. A., Privolnev V. V. Onychomycosis: look of the dermatologist and
surgeon//Rany i ranevii infeccii . 2015. № 2. p. 6-12. [Бурова С.А.,
Привольнев В.В. Онихомикозы: взгляд дерматолога и хирурга // Раны и
раневые инфекции. 2015. №2. с. 6-12].
17.Lykova S.G., Spitsyn A.V., Petrenko O. S. Local antimiсotiс therapy:
detailed answers to topical issues//Rossisky medicinckiy journal 2015. №.5.
P. 1-5. [Лыкова С.Г., Спицына А.В., Петренко О.С. Местная
 антимикотическая терапия: подробные ответы на актуальные
вопросы // Российский медицинский журнал. 2015. №5. С. 1-5].
18.Zhukova O. V. Modern methods of external therapy of
onikhomikoz//Cliniсheskaya dermatologia i venerologia 2012. №. 5. P. 1-3.
[Жукова О.В. Современные методы наружной терапии онихомикозов //
Клиническая дерматология и венерология. 2012. №5. С. 1-3].