Stomatita aftoasă cronică recidivantă.

Tabloul clinic , diagonostic, tratament

Timoșenco Irina
Rezident anul II
Definiție
Stomatita aftoasă cronică recidivantă - este o afecțiune inflamatorie cronică a mucoasei
bucale, caracterizată prin ulcerații recurente sub formă de afte, ce evoluează timp
îndelungat. Mecanismele producerii acesteia sunt încă necunoscute, și includ numeroși
factori.
Frecvența acestei boli în rândurile populației este destul de mare și poate atinge până la
60%. Riscul este mai important la indivizii cu vârsta de peste 20 ani, în special de sex
feminin. Există o coerență între aftele RAS și multiple afecțiuni generale ale organismului,
în cadrul cărora pot constitui un simptom caracteristic.
Factori implicați în etiologia leziunilor stomatitei aftoase cronice
recidivante
1. Viral – virusul herpetic-6 și herpes-zoster, citomegalovirusul și multe altele se consideră a avea un rol
esențial în apariția aftelor;

2. Bacterian – există teorii care descriu RAS drept o manifestare autoimună, din cauza unor antigene proprii
atât mucoasei bucale, cât și unor bacterii, structura proprie nemaifiind recunoscută, este atacată de
autoanticorpi (Streptococi). Pe de altă parte, Helicobacter Pylori – bacteria incriminată în apariția ulcerului
gastric, poate favoriza ulcerații și la nivelul cavității orale. Contraargumentele se bazează pe faptul că aftele nu
pot fi combătute prin medicamente care omoară bacteriile, ci prin substanțe care stimulează sistemul
imunitar, deci nu pot fi tratate ca infecții.

3. Hormonal – estrogenul și progesteronul, nivelurile cărora oscilează în funcție de perioada ciclului

menstrual, pot sensibiliza stratul superficial al mucoasei bucale, predispunându-l la pierderea integrității sale;

4. Traumatic – orice traumatism produs prin care rezultă o plagă superficială în cavitatea bucală (înțepare,
rănire în timpul masticației, traumatizare prin periaj sau injecții cu anestezice) se poate complica cu RAS.
Excepția o reprezintă persoanele în vârstă, la care procesele de cheratinizare sunt mai importante, dar și
traumatismele însemnate de tipul intervențiilor chirurgicale;
Factori implicați în etiologia leziunilor stomatitei aftoase cronice
recidivante

5. Genetic – predispoziția genetică de transmitere a bolii este discutabilă;

6. Deficitul de vitamine și/sau minerale – Fe, complexul de vitamine B, Zn, care sensibilizează sistemul
imunitar;

7. Alimentar – anumiți conservanți, aditivi sau alimente cu potențial alergenic – mierea, căpșunile, ciocolata,
etc

8. Imunologic – pacienții cu HIV, de exemplu, prezintă afte într-un procent destul de mare;

9. Stres, medicamente – anumite antiinflamatoare nesteroidiene sau blocante ale canalelor de calciu pot
cauza afte. Stresul favorizează apariția și recurența ulcerațiilor.
Fiziopatologie
Mecanismul fiziopatologic al aftelor presupune doua etape:
•o prima etapa cu mediere celulara
•o a doua etapa, cu mediere prin complexe imune circulante, ambele avand ca
rezultat necroza limitata a unor zone din epiteliu.

Stomatitele aftoase sunt consecinta unui conflict imunitar localizat, in care sunt
implicate atat celule T intr-un mecanism initiat celular, cat si complexe imune
circulante, intr-un mecanism vascular ulterior care are ca rezultat o necroza
epiteliala. Natura stimulului initial patologic ramane insa necunoscuta.
Producerea in exces, in mod anormal, a unor mediatori imunitari activi: TNF-a, IL-
2, IFNy de catre celulele imunitare activate ramane evenimentul patologic cheie in
afte, ca raspuns la o serie de stimuli locali sau generali inca insuficient precizati.
Manifestări clinice
Debutul leziunii aftoase se prezintă sub forma unei zone hiperemice, pe suprafața căreia începe un proces de
eroziune. Pacientul are o senzație de arsură sau furnicare ce se va transforma în durere pe parcursul evoluției
ulcerației. Afta are contur rotund-ovalar și este acoperită de o masă fibrinoasă gălbuie, delimitată de o zonă
roșiatică, iar mucoasa vecină este hiperemică. După 24 - 48 ore, depozitele de fibrină dispar și începe un
proces de epitelizare. Simultan, pot să apară 1 - 2 formațiuni, uneori asociate cu alte elemente patologice.
Foarte rar, se depistează o reacție din partea nodulilor limfatici și febră. Din punct de vedere topografic,
zonele afectate sunt: mucoasa labială, jugală (a obrajilor), marginile limbii, fornixul vestibular, planșeul,
palatul moale, rar gingia fixă. Leziunea instalată se vindecă fără a lăsa cicatrice, în termen de maxim două
săptămâni. Reacutizările pot apare la intervale variabile de timp: de la căteva zile la cîțiva ani, sub influența
unor agenți precum: traumatismele, stresul, frigul etc.
Clasificarea
1. Aftele minore

- au prevalența maximă în rândurile celor afectați;

- prezintă una/ câteva afte cu diametru sub 1 cm;

- au contur regulat;

- se vindecă în maxim 10 zile;

- nu lasă cicatrici.

Trebuie deosebite de forma herpetică sau alte forme aftoase virale (de ex., Coxakie).
Clasificarea
2. Aftele majore

- se întălnesc mai rar;

- aftele au diametrul de peste 1 cm;

- conturul neregulat și edemul țesuturilor vecine îi conferă un aspect caracteristic de crater, pe fundul căruia
se por observa depozitele gălbui de fibrină;

- de cele mai multe ori apar singure, dar pot exista și câte 2 - 3;

- o caracteristică importantă este durerea mare, ce îngreunează alimentația sau chiar și fonația bolnavilor;

- vindecarea poate dura și luni întregi, lăsând în urmă cicatrici retractile.

Clasificarea

3. Aftele herpetice

- apar sub forma unor erupții „în buchet”, însă sunt de tip ulcerativ, și nu veziculos;

- diametrul este sub 3 mm;

- diagnosticul diferențial – cu herpangina, eritemul poliform etc.

Diagnosticul diferențial se face cu

- Boala Behcet, în care sunt afectate simultan și pielea, ochii, organele genitale, articulațiile. Vindecarea se
produce foarte lent.

- Aftele Setton – ulcerațiile sunt adânci, au margini îngroșate.

- Herpesul cronic recidivant – multiplele vezicule grupate, se localizează la limita roșului buzelor cu pielea sau
cu mucoasa bucală. Sunt precedate de episoade de infecții acute respiratorii sau de simptome de răceală.

- Leziunile traumatice – după îndepărtarea factorului traumatic se inițiază vindecarea leziunilor, etc.
•Localizarea in ordinea frecventei este: mucoasa labiala, jugala, marginile si fata inferioara
a limbii, fundul de sac vestibular, planseul bucal. Palatul moale si pilierii amigdalieni sunt
sediile de predilectie, in special pentru aftele majore. Nu apar pe gingia fixa si nici pe rosul
de buza, acesta fiind un element de diagnostic diferential cu ulceratiile herpetice. La
palpare leziunea este supla, elastica in cazul leziunilor majore, nu prezinta adenopatie
satelita. Durata leziunilor este de 1-2 saptamani, iar vindecarea se face fara cicatrici.
•
•Evolutia leziunii se face in pusee mai rare sau mai dese, separate de intervale de timp
variabile: saptamani, luni, ani. Uneori, aceste intervale sunt foarte scurte, chiar de cateva
zile, iar eruptiile se succed aproape continuu. In aceasta situatie nu mai avea de-a face cu
afte comune, ci cu aftoza bucala recidivanta.
Tratament

Deoarece nu se cunoaște etiologia acestei boli, este necesar un examen minuțios pentru a găsi posibilele
cauze ce determină afecțiunea. Se va face o analiză hematologică pentru a depista eventuale deficite de fier
sau acid folic, dar și pentru a infirma infecțiile de tip HIV, sifilis. Când se presupune existența unui/unor factori
alergeni, se va consulta un alergolog. În celelalte cazuri, este recomandabil consultul medicilor de specialitate
de gastroenterologie, ORL, reumatologie etc. Odată elucidată cauza, este posibilă aplicarea unui plan de
tratament țintit, în restul cazurilor, se vor folosi tratamente topice mai mult sau mai puțin eficiente. Scopul
celor din urmă este să accelereze vindecarea, să combată durerea și să prevină recidiva.
Tratamentul local:

- clătiri bucale cu soluții anestezice locale de tipul xilinei sau benzocainei pentru diminuarea durerilor,
urmărind indicațiile medicului;

- folosirea de ape de gură ce conțin antiseptice, în special Clorhexidina, de două ori/ zi. Dezavantajele acestei
substanțe sunt colorarea dinților și iritarea țesuturilor moi cu senzația că sunt „arse” la folosirea lor
îndelungată;

- aplicarea de soluții speciale cu fermenți pentru a îndepărta depozitele necrotice de pe suprafața aftelor;

- se folosesc corticoizi (clobetazol propionat) pentru a reduce inflamația, doar când diagnosticul este cert și
este exclusă posibilitatea ca formațiunea patologică să fie malignă (pre- sau canceroasă);

- aplicarea de unguente sau uleiuri epitelizante;

- proceduri de fizioterapie, hirudoterapie.

Este foarte importantă igienizarea cavității orale în pofida disconfortului creat. Se poate renunța la periuța de
dinți, urmând ca pasta să fie aplicată pe o compresă de tifon cu care să se curețe atent dinții. Igiena asigurată
corect contribuie în mod deosebit la vindecarea leziunilor stomatitei aftoase cronice recidivante, de aceea
sunt indicate toate măsurile necesare de asanare și îndepărtare a posibilelor focare de infecție.
Tratament sistemic:

Se instituie doar dacă patologia apare în contextul unor boli complexe, este gravă sau tratamentul local nu dă
rezultatele scontate.

- Vitamina C, acid folic, sau B12;

- Medicația imunoterapică;

- În scopul pofilaxiei recidivelor se va renunța la fumat, bauturi alcoolice, alimente exagerat condimentate.
I.Prima linie terapeutica
a) Creme, geluri si unguente topice – vor contine corticoizi de
potenta mare, cum sunt Triamcinolonul, fluocinocidul sau
clobetazolul, inglobati in adezivi de mucoasa cum sunt Orabase si
isobutil-cianoacrilatul. Preparatele vor fi aplicate pe leziuni de 3-4
ori pe zi, pana la ameliorarea simptomatologiei, dar nu mai mult
de 2 saptamani. Utilizarea lor indelungata favorizeaza aparitia
candidozei bucale.
b) Bai de gura si solutii pentru clatit – pot fi folosite singure sau in
asociere cu preparatele topice. Sunt indicate in leziunile intinse din
formele acute sau in leziunile plasate in zonele greu accesibile, cum sunt
baza limbii, palatul sau amigdalele. Au fost recomandate dexametazona
(0,5 mg la 5 ml) in ape de gura, in asociere cu anestezice topice,
antibiotice si antifungice.
c) Tetraciclina – se foloseste in asociere cu un corticoid si cu un
antifungic in ape de gura compuse (ex. Triamcinolon acetonid 50
mg, tetraciclina suspensie 2,5 g, nistatin 500.000-1.000.000 U in
100 ml de apa cloroformata). Pacientul clateste aproximativ 3-4
minute de 3-4 ori pe zi.
d) Antisepticele – se recomanda clorhexidina, solutie apoasa
0,05%-0,2% sau in preparate standardizate: Listerina, Hextril,
Corsodil, Plack-out, conform instructiunilor insotitoare.
e) Evitarea alimentelor, bauturilor sau substantelor producatoare
de afte, cum ar fi lauril-sulfatul de sodiu, un detergent folosit
curent in pastele de dinti, cunoscut ca generator de afte.
f) Antiinflamatoarele: acidul salicilic poate fi folosit in clatiri bucale de 4 ori pe zi,
inaintea meselor. Se foloseste o tableta de aspirina efervescenta de 500 mg la ½
pahar cu apa. De asemenea, se pot folosi preparatele pe baza de musetel.
g) Anestezicele locale: xilocaina 0,5%-2% se poate folosi in bai de gura sau se
adauga in formulele magistrale compozite.
h) Cauterizarea leziunilor aftoase – se foloseste nitratul de Ag 20-30% sau acidul
tricloceratic (solutie 10-15%) in atingeri stricte ale ulceratiilor, dupa uscarea
prealabila a mucoasei. Se face o aplicatie pe timp de 3-5 zile. Cauterizarile, atat
chimice, cat si cu laser sau cu electrocauterul, au ca scop transformarea aftei in
plaga, care astfel se va vindeca mai repede.

Nota: Obligatoriu, tot in aceasta etapa se va face tratamentul afectiunilor

generale asociate. Aceasta va duce implicit si la ameliorarea afectiunilor bucale.
 II. A doua linie terapeutica
Se va institui atunci cand prima etapa terapeutica s-a dovedit a fi ineficienta sau
rezultatele sale sunt instabile, in principal la pacientii seronegativi. Are in vedere
corticoterapia generala, in combinatie cu tratamentele locale. Se utilizeaza predisonul 1
mg/kgc/zi, urmata de reducerea progresiva a dozei. Va fi instituita numai in cazurile de
aftoza grava, daca nu exista contraindicatii generale. Datorita multiplelor efecte
secundare, este preferabil sa fie facuta in servicii medicale specializate.
III. A treia linie terapeutica
Este rezervata formelor grave, acute, cu episoade repetate si forme clinice extinse,
preucm si aftelor HIV. Scopul sau este scurtarea episoadelor acute si prevenirea
recidivelor. Au fost propuse urmatoarele medicamente, administrate pe cale
generala:
•Levamisolul, in doze de 150 mg zilnic, cu rezultate variabile
•Antimalaricele de sinteza (Plaquenil) – au ca efect scurtarea episoadelor lezionale.
Profilaxia

Prevenirea stomatitei necesită o respectare atentă a cerințelor de igienă, evitarea leziunilor cavității orale și situațiile
stresante, care pot duce, de asemenea, la apariția unor leziuni neplăcute.

Pentru a menține funcționarea normală a sistemului imunitar, mâncați destule vitamine.

Măsuri preventive pentru prevenirea stomatitei la domiciliu și în repaus

Este mai ușor să preveniți dezvoltarea stomatitei decât să o tratați. Prevenirea stomatitei la copii și adulți include:

- îngrijirea rațională a cavității bucale;

- nutriție adecvată;

- refuzul de a fuma și de a bea alcool;

- menținerea unui stil de viață sănătos;

- tratamentul în timp util al bolilor din tractul digestiv;

- spalarea regulata a mainilor;

- prevenirea leziunilor mucoasei bucale;

- vizite periodice la dentist;