SINDROAME HEMORAGIPARE

 
1. Purpure vasculare congenitale sau dobindite.
 
2. Alterarea numarului sau calitatii trombocitelor.
 
3. Deficite congenitale sau dobindite ale factorilor coagularii
 
4. Activarea fibrinolizei
 
5. Activarea sistemului monocit-macrofag
 
6. Purpura ortostatica, mecanica
 
7. Purpura prin prezenta in exces a anticoagulantilor naturali/dobinditi
 
 BOALA VON WILLEBRAND
 
- Cel mai frecvent sindrom hemoragipar ereditar (1% din populatie)
- Transmitere autosomal dominanta, gena pe cromosomul 12
- Factorul von Willebrand este secretat de celulele endoteliale si de
Mgk
- Functii: - favorizare a aderarii Tr la subendoteliul vascular
- transportor /stabilizator al factorului VIII
- Concentratia plasmatica = 10 mg/l
 
TABLOU CLINIC
- Singerari : epistaxis, la nivelul mucoaselor digestive si genitale (rar
tegumentare - echimoze),
- hematoame si hemartroze rar, in forme severe
- spontane / dupa traumatisme minore, postoperator sau la nastere

PARACLINIC
- TS alungit (este frecvent normal in tipul 1)
-  concentratiei plasmatice a factorului Von Willebrand
- absenta agregarii Tr in prezenta ristocetinei
-  activitatii coagulante a factorului VIII
- APTT usor prelungit (la cei cu deficit de factor VIII - 50% din vWd))

• Activitatea cofactorului ristocetinei (RCoF) apreciaza functia vWF,

(N = 50-200 IU/dL).
• vWF:Ag
• Discrepanta intre vWF:Ag si activitatea RCoF sugereaza un defect
calitativ care va trebui investigat prin caracterizarea multimerilor vWF
 TIPURI DE BOALA VON WILLEBRAND

 Tipul 1 (partial cantitativ) 70-80% :

- componentele complexului (f. VIII, f. Von Wilebrand, cofactorul ristocetina,
componenta Ag) reduse cantitativ, dar normale functional)
-20-50% din activitate
- fenotip usor/moderat

Defect calitativ al legarii VWF –f VIII

 Tipul 2 (calitativ):
2A. Lipsesc multimerii cu greutate moleculara mare si medie din structura VWF si
cofactorul pentru ristocetina
2B. Lipsesc multimerii cu greutate moleculara foarte mare si bratul antigenic
2M. Defect calitativ al interactiunii Tr-VWF
2N. Defect calitativ al legarii VWF –f VIII (asemanator cu hemofilia A f.moderata)

 Tipul 3 (Forma homozigota, severa,cu absenta factorului Von Wilebrand):

- scadere importanta a tuturor componentelor complexului
- transmitere autosomal recesiva
• Nivelul de vWF se coreleaza cu grupa sanguina.
Indivizii cu grupa O au cel mai scazut nivel al normalului
(50 – 75 % din nivelul celorlalte grupe sanguine)

• Nivelul vWF creste in sarcina (cu exceptia tipului 3)

• Analize genetice (NGS - next-generation sequencing) stabilesc

tipul de vWD , analizind mai multe gene simultan .
 vonWillebrand type
Assay 1 2 3

A M

vWF antigen  Normal Normal 

vWF activity    

Multimer analysis Normal  Normal Absent

TRATAMENT
- ASPIRINA = CI
- Substitutie : Concentrate f VIII/VWF, Crioprecipitat
- Desmopresin – sc/iv 0,3 microg/kg la 12 ore, inhalare nazala 300 μg
(DDAVP) - in tipul I (CI in tipul 2B - scadere a Tr)
- RA: retentie de apa, hipoNa
- in cazul aparitiei de Ac antifactor von Willebrand:
- Corticoterapie PDN 40 mg/zi, 6 saptamini
- F VII recombinant ,
Terapii adjuvante
- Anfibrinolitice (acid aminocaproic, acid tranexamic)- in singerari mucoase severe
- MT (in singerari masive necontrolate de terapia de substitutie cu VWF)
- Estrogeni (in menoragii)

Forme dobindite
- la bolnavi politransfuzati (prin Ac anti-factor von Willebrand)
- la bolnavi cu : - tumori limfoide sau tumora Willms , TE
- boli autoimune,
- valvulopatii
- Mec: formare de Ac, legare de celulele tumorale, scaderea sintezei, proteoliza
 
 
 
 
 HEMOFILII
 
Anomalii congenitale ale factorilor coagularii.

HEMOFILIA TIP A
- Gena legata de cromosomul X (brat lung, banda q28)
-Apare la sexul masculin
- Exceptional femei homozigote (mama carrier si tatal cu hemofilie) sau
heterozigote cu sinteza  de factor VIII, sdr Turner (45,XO)

- Boala se transmite ereditar sau se produce prin mutatie spontana a genei

responsabile de producerea factorului VIII

- Factorul VIII - se sintetizeaza in celula hepatica,

- durata de viata de 8 - 12 ore
- Concentratia plasmatica este de 10 microg/l
- Factorul VIII + factorul Von Wilebrand= complexul are activitate coag.
 
Severitatea bolii este dependenta de % de activitate al factorului VIII:

- forme severe - <1% (0,01 ui/ml) activitate factor VIII

- forme medii - 1-5% activitate factor VIII
- forme usoare - >5% activitate factor VIII
 Hemofilia - Genetica

• Transmisa de femei, manifesta la barbati

• Femeile carrier transmit anomalia la jumatate din fii lor, si statusul
de carrier la jumatate din fiicele lor
• Barbatii cu hemofilie nu transmit boala fiilor lor (Y este N) dar
jumatate dintre fiice vor fi purtatoare (transmiterea crs X afectat)
TABLOU CLINIC
Sindrom hemoragipar spontan/dupa traumatisme
- hemartroze - articulatii mari
- in evolutie se produce inflamatia sinovialei, erodarea
cartilagiului articular (osteoartrita), fibroza articulara (anchiloza) si
atrofie musculara secundara = artropatia hemofilica
- hematoame ce pot determina fenomene de compresie
- singerari mucoase si intraparenchimatoase
- epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurii, hemoragii
in SNC
PARACLINIC
- TS - normal
- APTT prelungit (poate fi N in forme usoare)
- timp Quick normal
- TC alungit
- numar de Tr normal
- activitatea coagulanta a factorului VIII - 

Diagnosticul antenatal - analiza ADN-ului, prin reactia polimerazei (PCR)

 Radiografie anteroposterioara.
Hemartroza cu depunere de hemosiderina.
Suprafata articulara neregulata si scleroza subcondrala cu
chisturi.
Osteonecroza
RMN – mase sinoviale care erodeaza cartilagiul si
produce chisturi subcondrale.
TRATAMENT

- Evitarea traumatismelor ; nu se fac injectii i.m.

- Nu va folosi Aspirina
- Supravegherea interventiilor chirurgicale
- Imobilizare , gheata local

- Substitutie (PRECOCE !)
- concentrat de factor VIII - 1 unitate de factor VIII/kg va creste
factorul VIII din plasma bolnavului cu 2% /kg
- in perfuzie timp de 3-4 zile
- doze variabile in functie de severitate, localizarea
singerarii si nivelul activitatii factorului VIII seric
- plasma proaspata (risc viral, incarcare de volum)
- crioprecipitat i.v. are o 1/2 din activitatea f. VIII din plasma
proaspata
- Desmopresin in forme medii si usoare
Acid epsilonaminocaproic 4 - 6 g x 4 /zi / Acid tranexamic
- preventiv inainte de extractii dentare +5-7zile dupa extractie

- in tratamentul hematuriei (anihileaza activitatea urokinazei)

- este antifibrinolitic (inhiba t-PA care ar creste singerarea)

Tratament ortopedic
- Radiosinovectomie (injectare intraarticulara de radioizotopi)
- sinovectomie artroscopica
- artroplastie
Tratamenul pacientilor cu inhibitori:

• Doze mari de f VIII (la titruri scazute)

• Complex protrombinic activat (aPCC)
• Factor VII activat recombinant (rFVIIa)- Novoseven
• Ac Mo pentru restaurarea functiei FVIII ( Emicizumab) -
indeplineste functia FVIII activat, legind FIX activat si FX pentru
a reface cascada coagularii,
• FVIII porcin, cu cross- reactivitate scazuta cu Ac umani FVIII

• Desensibilizare (corticosteroizi, CFM)

• Inducerea tolerantei imune (ITI) - Corticosteroizi, CFM,
Rituximab – in hemofilia dobindita
COMPLICATIILE TRATAMENTULUI:
1. hepatite acute virale B sau C
2. HIV
3. dezvoltarea de inhibitori ai factorului VIII (la 30% din f severe)
- >0,6 u Bethesda = test + ; > 5 uB = titru mare
4. anemie hemolitica prin izoimunizare la bolnavii politransfuzati cu singe
proaspat.
 
 HEMOFILIA TIP B (BOALA CHRISTMAS)
- Deficit al factorului IX al coagularii
-20% din numarul total de hemofilii
- Factorul IX este sintetizat in ficat, este dependent de vitamina K, are o durata de
18- 24 ore
- activitatea factorului IX este mai mica de 1%
- inhibitori la 1-3% din formele severe
- Se trateaza cu concentrat de factor IX , plasma proaspata sau cu o fractiune
plasmatica bogata in complex protrombinic (supradozarea determina risc de
tromboza)
 
 
 COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
(COAGULOPATIA DE CONSUM)

DEFINITIE
Sindrom in care se produce activarea sistemului de coagulare
prin formarea anormala de trombina cu tromboze secundare,
apoi activarea fazei de fibrinoliza cu hemoragii.

Este o diateza trombohemoragica - de consum.

 
ETIOLOGIE
1. Socul (posttraumatic, toxico-septic, hemoragic, caloric)
2. Infectii grave cu endotoxinemie: BGN, meningococ, stafilococ, streptococ
3. Parazitoze: malaria cu Plasmodium falciparum.
4. Patologie obstetricala:
( deslipirea de placenta, embolia cu lichid amniotic, retentia de fat mort, eclampsia,
mola hidatiforma)
5. Neoplazii:
( leucemia acuta promielocitara, cancere de prostata, de pancreas, plamin etc)
6. In cursul interventiilor chirurgicale pulmonare, urinare, cardiace
7. Embolia grasoasa
8. Distructii tisulare mari prin traumatisme sau arsuri mari
9. Leziuni endoteliale:
( anevrism de aorta, sindrom hemolitic si uremic)
10. Malformatii vasculare: - hemangiom cavernos gigant (sdr. Kasabach - Merritt)
11. Hemoliza intravasculara
12. Accidente transfuzionale
13. Ciroza hepatica
14. Intepaturi de insecte, muscaturi de serpi
15. Circulatia extracorporeala
 
 
MECANISMELE CIVD
TABLOU CLINIC
Asimptomatici (echilibru intre activarea coagularii si a fibrinolizei)
1. Hemoragii: - petesii, echimoze (in harta geografica), hematoame,
- singerari masive, epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-
intestinale, hematurii, meno-metroragii, hemoptizii,
intracerebrale
- sangerari la locuri de punctii, incizii
2. Manifestari secundare trombozelor: - cutanate - necroze, gangrene,
- cerebrale - accidente vasculare
trombotice
- renale - necroza corticala
- pulmonare - detresa respiratorie
- gastro-intestinale - ulceratii acute
Forme
- acute (septicemii, LA, soc, postchirurgical, cancere diseminate)
- subacute ,
- cronice (metastaze de la cancere de prostata, ciroza hepatica,
hemangioame, retentie de fat mort).
Formele latente pot evolua spre forme acute.
PARACLINIC
- anemie hemolitica microangiopatica
(schizocite, hematii in coif, reticulocitoza)
-  numarului de Tr
- timp Quick, APTT, timp de trombina prelungite
-  fibrinogenului,
-  antitrombinei III (AT III) (N=70-120%)
- exces de produsi de degradare ai fibrinei si ai fibrinogenului
(D-dimeri)
- prezenta de complexe solubile formate din monomeri de fibrina si produsi
de degradare ai fibrinei
(o diferentiaza de fibrinoliza acuta)
-  moderata a timpului de liza a euglobulinelor
(in cazurile de CID+fibrinoliza acuta).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1.  Alte cauze de trombocitopenie

- timp de protrombina, APTT, fibrinogen = N

2. Coagulopatii asociate cu boli hepatice ;

- fibrinogenul este N/ usor  si nu scade progresiv,
- nu exista monomeri de fibrina 

3. Fibrinoliza primara
- numarul de Tr normal,
- fibrinogen scazut
TRATAMENT

1. Tratamentul de urgenta al cauzei cind este posibil

ex: antibiotice in infectii, cezariana in caz de fat mort, combaterea
socului (persistenta socului poate fi cauza de intretinere a CID)

2. Tratament substitutiv
- transfuzii cu plasma proaspata sau singe proaspat, MT, fibrinogen
purificat, crioprecipitat, AT III ;

3. Anticoagulante - Heparina 100-300ui/h ; 4-5u/kg/h

(doze relativ mici)
- inhiba trombina si plasmina (previne formarea de noi trombi)

4. Tratamentul complicatiilor – combaterea socului

- hemodializa in IRA
- tratamentul detresei respiratorii acute