TULBURARI DE CONDUCERE INTRAVENTRICULARE

2010

TULBURRILE DE CONDUCERE INTRAVENTRICULAR

- exist o diviziune trifascicular a fasciculului His n: ramura dreapta, fasciculul antero-superior stng i fasciculul postero-inferior stng. - fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultnd blocurile unifasciculare: bloc de ramura dreapt (BRD), bloc de ramur stng (BRS), hemibloc anterior stng (HBAS) i hemibloc posterior stng (HBPS). - se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri bifasciculare. blocul complet trifascicular echivaleaz cu blocul AV complet subhisian

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

- ramura dreapta a fasciculului His este ntrerupta complet - primul care se depolarizeaz ventriculul stng (contrar normalului) - ventriculul drept se activeaza ntr-o a doua etap prin transmiterea undei de excitaie dinspre stnga spre dreapta - repolarizarea se realizeaz de asemenea, desincronizat, conform principiului c primul teritoriu activat este primul repolarizat

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

1 r-S-R
-

2 q-R-s

3, 4

Un prim moment de depolarizare septal stng depolarizare din 1/3 medie, posterior spre anterior, cranial i dreapta: V1, V2 und r; DI, aVL, V5-V6 und q Al doilea moment depolarizarea peretelui ventricular stng vector orientat spre stanga, cranio-caudal i posterior: V1-V2 und s; DI, aVL, V5-V6 und R. Momentele trei i patru depolarizarea septal dreapt i a peretelui ventricular drept unda de depolarizare ajunge la VD prin miocardul de lucru (laten mare), orientat spre dreapta, anterior i cranial: 4 V1-V2 und R, DI, aVL, V5-V6 und s

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

Repolarizarea ventricular se realizeaz desincronizat, primul repolarizat fiind ventriculul stng, ulterior ventriculul drept und de repolarizare de la dreapta la stnga i uor posterior.

Film

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRD

2
q-R-s

TADI

r-S-R

3, 4

QRS

1. Durata QRS - crescut n toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec) transmitere lent a undei de depolarizare spre VD. 2. TADI crescut (> 0,045 sec) n V1-V2 3. Raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 und s de amplitudine mic (und S de amplitudine mare sugereaz coexisten HVS) 4. Raport R/S >1(normal) n derivaiile stngi DI, aVL,V5-V6
6

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRD

1 r-S-R 3, 4

2 q-R-s

5. Aspectul complexului QRS: rR, RR sau rsR n V1-V2 (undele R sunt de

durat crescut, largi); de tip qRs n derivaiile stngi (unda s are amplitudine mic, dar durat crescut) 6. Modificri secundare de faz terminal n derivaiile drepte (V1-V2) ST unda T, subdenivelat negativ, n derivaiile stngi aspect normal (unda T pozitiv) 7. Axa QRS normal
7

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT i modificri de faz terminal primare n derivaiile stngi

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

10

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

11

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

Apare cel mai frecvent cardiopatia ischemic

Ramura stng a fasciculului His este blocat Exagerarea asincronismului depolarizrii miocardului ventricular, ordinea de depolarizare fiind normal. ntrzierea marcat a activrii ventriculului stng se scurteaz etapa depolarizrii simultane a celor doua mase ventriculare.

12

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

2 1b 3

2 3
1a 1b 2 1a 3 1b 2

1b

Primul moment de depolarizare depolarizarea septal dreapt i depolarizare septala stanga: 1b un vector orientat spre stnga, posterior i caudal (depolarizare septal) 1a orientat spre dreapta, anterior i caudal ( sept D perete VD paraseptal). !!! In V1-V2 und q (dac predomin componenta septal) sau und r (dac predomin componenta ventricular paraseptal); V5-V6, DI, aVL und r

Al doilea moment de depolarizare este generat de depolarizarea ventriculara dreapta. Miocardul VD se depolarizeaz rapid se termin nainte de finalizarea depolarizrii 1/3 inferioare a septului Al treilea moment este depolarizarea VS care se desfoar lent prin miocardul de lucru 13 punctul de pornire vrful septului vector spre stnga, posterior i n sus. !!! n V1-V2 und s; V5-V6, DI, aVL platou (pant ascendent) a complexului ventricular

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

2 1b 3 1a 1b 2 3 1a 1b 3 2 1b 2 3

Depolarizarea peretelui VS vector spre stnga, posterior i cranial se desfoar n timp normal, dar ntrzierea la nivel septal genereaz QRS de durat crescut. V1-V2 ramur ascendent a undei s, eventual o neregularitate; n DI, aVL, V5-V6 R sau ramura descendet a platoului.

Repolarizarea se deplaseaz dinspre dreapta spre stnga, asincronism de repolarizare ntre septul drept, VD i sept stng, VS vector de repolarizare orientat spre dreapta, anterior i caudal (orientare spaial opus vectorilor de depolarizare) modificri secundare de faz terminal n derivaiile stngi.
14

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRS

1. Durata QRS crescut (0,14-0,16 sec) n toate cele 12 derivaii.
2. TADI de partea blocajului (crescut: 0,080,10 sec), V5-V6. 3. Raportul R/S normal n toate derivaiile datorit pstrrii succesiunii dreapta-stanga de activare ventricular. (dreapta < 1, stnga > 1) 4. Aspectul complexelor ventriculare: - tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2 - tip RR sau rR n DI, aVL, V5-V6 (eminamente pozitive). 5. Faza terminal (ST-T) - modificri de tip depresia segmentului ST, inversarea undei T de partea blocajului (V5-V6, DI, aVL). 6. Axa QRS normala.
TADI
15

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

16

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

17

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

18

ISCHEMIA, LEZIUNEA I NECROZA

2010

19

ISCHEMIA
-este expresia unei hipoxii moderate

altereaz doar procesul repolarizrii rapide (unda T). Depolarizarea se desfoar normal
- la nivelul zonei afectate se formeaz vectorul de ischemie, orientat dinspre zona ischemic (electronegativ) spre zonele normale din jur (devenite electropozitive prin repolarizare).

- n ischemie se modific aspectul undei T, care devine simetric.

- ishemia n teritorii ntinse creeaz vectori patologici de sens opus, care se anuleaz, aspectul electrocardiografic fiind normal!

20

ISCHEMIE SEVER ANTEROLATERAL

21

LEZIUNEA
- este expresia unei hipoxii severe

- altereaza ambele componente electrogenezei ( depolarizarea repolarizarea)

ale i

- n diastol - zona de leziune este relativ negativ fa de teritoriile vecine (electropozitive) - curent diastolic de leziune - dinspre zona lezat ctre teritoriile indemne din jur. - n sistol - miocardul normal se depolarizeaz devenind electronegativ, n timp ce zona de leziune se depolarizeaz incomplet, devenind mai puin electronegativ curent sistolic de leziune orientat dinspre teritoriile vecine indemne ctre zona de leziune. - curentul sistolic de leziune, care persist la nceputul repolarizrii, determin supra- sau subdenivelarea segmentului ST - leziunea subepicardic determin supradenivelarea, iar cea endocardic 22 subdenivelarea segmentului ST

NECROZA

- este expresia suprimrii aportului de oxigen la nivelul esutului miocardic, la nivelul cruia procesele electrogenetice nceteaz. - pe EKG se nscrie unda Q patologic (profunzime mai mare de 2530 % din amplitudinea undei R a aceluiai complex i durat crescut 23 peste 0,04 sec.)

SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE ACUT SUBEPICARDIC

Leziunea subepicardic Supradenivelarea segmentului ST

- corespunde situaiilor n care focarul de ischemie-leziune este situat n straturile externe ale miocardului sau n toate straturile miocardice (ischemie-leziune transmural). - nu se produc fenomene de necroz, fie pentru c nu exist 24 focare de necroz, fie pentru c ele sunt reduse ca dimensiuni.

Caracteristicile sindromului EKG de ischemieleziune acut subepicardic

1.lipsesc modificrile EKG de necroz 2.exist modificri ale complexului ST-T de tip leziune i ischemie -imagine direct: ST supradenivelat T negativ simetric, ascuit, uneori foarte amplu (T coronarian) -imagine invers: ST subdenivelat T pozitiv simetric, ascuit, adeseori mai amplu dect normal 3.modificrile complexului ST-T au o evoluie n dinamic, 25 asemntoare cu cea din infarctul miocardic

SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE ACUT SUBENDOCARDIC

Leziunea subendocardic subdenivelarea segmentului ST

- corespunde situaiilor n care zona de ischemie-leziune intereseaz straturile profunde ale peretelui ventricular;
- uneori poate exista o zon apreciabil de necroz n straturile subendocardice, dar fiind limitat la zona mut nu d semne EKG de necroz, ci doar de ischemie-leziune 26 subendocardic.

Caracterisicile sindromului EKG de ischemieleziune acut subendocardic

1.lipsesc modificrile EKG de necroz 2.exist modificri ale complexului ST-T de tip invers celor din sindromul de ischemie-leziune acut subepicardic -imagine direct: -ST subdenivelat -T pozitiv, mai simetric i ascuit, de amplitudine variat -imagine invers: -ST supradenivelat -T negativ, mai ascuit i simetric i uneori mai amplu 3.aspectul ST-T are o evoluie dinamic timp de zile sau chiar cteva sptmni
27

EVOLUIA ASPECTULUI EKG N IMA

Foarte rar, n primele minute, pn la prima jumtate de or de la debutul IMA, pot fi surprinse pe EKG doar semnele de ischemie, reprezentate prin apariia unor unde T hiperacute, ascuite, hipervoltate, simetrice

28

1. STADIUL I (PRECOCE)

Leziunea subepicardic Supradenivelarea segmentului ST (NU EXISTA UNDA T)

-primele 24 de ore de la debutul IMA -iniial domin aspectul de leziune subepicardic, tradus prin supradenivelare de ST, care ia natere aproape sau chiar din vrful undei R (marea und monofazic) -stadiul I se ncheie cu apariia primei schie de und T
29

2. STADIUL II (INTERMEDIAR)
Stadiul II Supradenivelarea segmentului ST cu unda T negativa (complex Pardee)

prima sptmn de evoluie a IMA

dureaz pn cnd segmentul ST revine la linia izoelectric (sfritul primei sptmni) aspectul EKG este format din : complex QR, segment ST nc supradenivelat i unda T negativ, simetric i ascuit (complex Pardee) dac segmentul ST se menine supradenivelat mai mult de 10 30 zile, poate fi semn de instalare a unei complicaii a IMA anevrismul ventricular

3. STADIUL III (TARDIV)

Stadiul III unda Q, ST izoelelctric, unda T negativa, ascutita

-corespunde evoluiei aspectului EKG n urmtoarele 2-3 sptmni de la debutul IMA

-aspect EKG: unda Q patologic, ST izoelectric i und T 31 negativ, ascuit, hipervoltat

4. STADIUL IV (SECHELAR)

Stadiul III unda Q, ST izoelelctric, unda T orice aspect

se instaleaz dup 4 sptmni de la debutul bolii

aspect EKG: und Q stabilizat, STizoelectric, unda T poate prezenta orice aspect (pozitiv, negativ, bifazic)
32

Caracteristicile modificarilor EKG in ischemie leziune infarct

33

SUBDENIVELAREA SEGMENTULUI ST (STD)

STD este un semn EKG de ischemie subendocardic, sau poate apare ca modificare reciproc, n oglind , pentru supradenivelarea ST chiar i o subdenivelare de 0,5 mm de la linia izoelectric reprezint un semn de prognostic nefavorabil pot apare concomitent unde T inversate; de obicei unda T este pozitiv n derivaiile DI, DII, V3-V6 i este negativ n aVR

n orice situaie n care unda T este anormal inversat i n prezena simptomelor, asemenea unde T sunt semne de 34 ischemie.

DIAGNOSTICUL EKG TOPOGRAFIC AL IMA

Poriunea de miocard care se infarcteaz poate avea diferite localizri i extinderi n pereii ventriculari.

n sistemul celor 12 derivaii uzuale, n unele vor apare imagini directe de infarct, n altele imagini inverse i n rest imagini indiferente. Formele topografice de IMA corespund n general infarctizrii unei anumite poriuni din miocardul VS i unei anumite ramuri coronariene, dar fr o foarte mare exactitate din cauza variabilitii distribuiei ramurilor coronariene i a teritoriilor aferente. 35

Distribuia arterelor coronare

36

Artera stng descendent anterioar (LAD)

este ramura principal a arterei coronare stngi irig: cea mai mare parte a feei anterioare a VS versantul anterior al feei laterale vrful inimii o mic fie din peretele anterior al VD 2/3 anterioare i apicale ale SIV (sept interventricular) infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite anterioare, antero-septale i antero-laterale
37

Artera circumflex stng (CX)

cealalt ramur important a coronarei stngi

irig: versantul posterior al marginii stngi a inimii poriunea superioar a feei posterioare a VS

infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite laterale38

Artera coronar dreapt (ACD)

irig: peretele liber al VD partea posterioar i inferioar a VS treimea postero-inferioar a SIV

infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite posterioare i inferioare

39

40

STE
II, III, aVF II, III, aVF plus V1, V4R II, II, aVF plus STD n V1-V4 II, III, aVF plus I, aVL i/sau V5,V6 II, III, aVF plus V5, V6 i/sau I, aVL i STD n oricare din V1-V6 V2-V4 I, aVL,V5 i /sau V6
V1-V3, uneori pn la V5, cu V1>V2>V3>V4>V5 V1R-V6R, mai ales V4R

Artera coronar
ACD 80% ACD proximal ACD CX CX ACD-rr.laterale ACD, ramuri laterale CX LAD LAD CX ACD

Localizarea IMA
IMA inferior IMA inferior i de VD IMA infero-posterior IMA infero-lateral IMA infero-postero-lateral IMA anterior IMA lateral IMA VD

V1-V4 V1-V6, I, aVL STD n V1-V4

LAD LAD proximal CX, ACD

IMA antero-septal IMA antero-septal-lateral 41 IMA posterior

IMA ANTERIOR

42

IMA INFERIOR

43

IMA INFERIOR

44

IMA LATERAL

45

IMA SEPTAL

46