3/10/2022

DURERE LOMBARA JOASA

LOMBOSCIATICA

Durerea lombara joasa

• durere / discomfort, localizata sub marginea costala si deasupra pliu fesier, cu / fara
iradiere

• clasificare (durata):

 acuta: < 6 saptamani

 subacuta: 6-12 saptamani
 cronica: ≥ 12 saptamani

 recurenta- un nou episod dureros, dupa 6 luni de remisiune

1
 3/10/2022

Epidemiologie

• prevalenta durerii lombare joase in cursul vietii 84%

• risc crescut: 35- 55 ani

• durerea lombara joasa acuta – autolimitata (de obicei)-

( 90% se remit in <6 saptamani)

• prevalenta durerii lombare joase cronice 23%

• durerea lombara joasa cronica si recurenta –

responsabile pentru 75- 85 % din absentele de la locul
de munca

Examenul clinic
 durerea acuta
- identificarea “red flags” (sugereaza un diagnostic
specific)
- de obicei, nu se elucideaza cauza
- triaj diagnostic:
 patologie spinala severa
 durere radiculara
 durere lombara joasa non- specifica
- evaluarea intensitatii durerii
- evaluarea impotentei functionale

 durerea cronica
- monitorizare “ red flags”
- evaluare “ yellow flags”

2
 3/10/2022

“ Red flags”
• factori de risc detectati in anamneza, asociati cu risc crescut
pentru o afectiune severa, ca si etiologie a durerii lombare joase

Varsta la debut < 20 ani, > 55 ani

Istoric recent de trauma
Durere non- mecanica ,constanta, progresiva (fara ameliorare la repaus)
Istoric de neoplazie
Corticoterapie prelungita
Folosirea de droguri, imuno-supresie, HIV
Stare generala proasta
Scadere ponderala de cauza necunoscutra
Simptome neurologice extinse ( sdr coada de cal)
Deformari structurale
Febra

“ Yellow flags”

• factori psihosociali care cresc riscul de a dezvolta/ perpetua

durerea cronica si disabilitate pe termen lung

• atitudini si aprecieri necorespunzatoare vis a vis de durerea lombara

( durerea- potential invalidant exagerat/ tratament pasiv >>> implicare
activa)
• comportament nepotrivit vis a vis de durere
( frica de durere determina scaderea importanta a gradului de activitate
zilnica)
• scaderea satisfactiei profesionale
• probleme emotionale
( depresie, anxietate, interactiune sociala scazuta)

3
 3/10/2022

Factori de risc

• un episod similar in antecedente

( cel mai puternic factor de risc)

• munca fizica
( effort fizic crescut ce implica miscari repetate de
aplecare, rasucire, ridicare de greutati)

• mentinerea aceleasi pozitii timp indelungat

• vibratii

Clasificarea sindroamelor dureroase joase

sindrom aspecte clinice etiologie rezolvare
la 3 luni
1.Lumbago Durere lombara joasa nespecifice 90%
Fara iradiere pe dermatom
Examen neurologic normal

2.Sciatica Distributie pe dermatoame Hernie de 60-80%

Agravare la flexie disc
Deficit neuro monoradic (50%) Stenoza
Incidenta maxima in decada a-4-a foraminala

3.Claudicatia ± iradiere pa dermatom Stenoza de <10 %

neurogena Agravare la extensie canal
Deficit neurologic poliradicular spinal
Incidenta max decada a-6-a si
a-7-a

4
 3/10/2022

Clasificarea sindroamelor dureroase joase

sindrom Aspecte clinice etiologie Rezolvare

la 3 luni
4.Durerea Durata > 6 luni variate
lombara joasa Aspecte psihosociale
cronica frecvente
Poate aparea la orice
varsta
5.Durere de Costanta Distructii osoase variate
origine osoasa Fara ameliorare cu pozitia Fracturi
Aspecte sistemice
6.Durere lombara Redoare sacroileita
inflamatorie Ameliorare la mobilizare,
AINS
Debut < 30 ani
HLA B 27

Lombosciatica

CAUZE:
 alterari degenerative ale discului intervertebral (protruzie/
prolaps)
 anomalii congenitale lombosacrate (lombalizare S1,
sacralizare L5)
 artroza articulatiilor interapofizare
 stenoza de canal spinal
 fracturi de corpi vertebrali
 boli inflamatoare ale coloanei (spondilita ankilozanta)
 boli infectioase ale coloanei ( discite infectioase)
 boli metabolice (osteoporoza, osteomalacia, boala Paget)
 tumori maligne (mielom multiplu, limfoame, metastaze
vertebrale)

5
 3/10/2022

Discul intervertebral
• structura avasculara, neinervata
• format din:
 inel fibros (lamele
fibrocartilaginoase concentrice)
 nucleu pulpos (gelatinos-
proteoglicani si apa)

Hernia de disc
• protruzia nucleului pulpos
• prolaps discal ( hernie discala)
 hernie subligamentara (disecanta)
 hernie exteriorizata (extruzie)
 hernie libera (sechestrare)

6
 3/10/2022

Patogenie
• mecanisme
 inflamatorii
 imunologice
 mecanice ( presiune)

Tablou clinic
• durerea- debut brusc, in timpul/ dupa effort
- agrata de : effort, tuse, stranut, defecatie, activitati
- ameliorata de : repaus
- traiect iradiere- radacina nervoasa afectata

7
 3/10/2022

Sindrom vertebral
• rectitudinea coloanei lombare

• contractura musculara paravertebrala. Semnul soneriei

• scolioza lombara antalgica

• cifoza toracala compensatorie

• mersul cu tendinta la anteflexie, cu sprijin pe membrul

sanatos

•limitarea mobilitatii coloanei lombare

Sindrom radicular

• tulburari de sensibilitate

• modificari motorii

• modificari ale reflexelor

• tulburari sfincteriene si sexuale

• tulburari ale tonusului muscular

8
 3/10/2022

Sindrom radicular
Distributia durerii Tulburari de Tulburari reflexe
sensibilitatii motorii
L2 Anterior/ medial/ lateral coapsa - -

L3 Anteroext sold/anterior coapsa/ ant. psoas rotulian

genunchi
L4 Ext sold/antext coapsa / ant gen/ant int cvadriceps rotulian
gamba
L5 Fata lat a membrului Fata lat a Extensor lung -
inferior→ dorsul membrului haluce (mers pe
piciorului inferior→ dorsul calcaie)
piciorului

S1 Fata posterioara a Fata laterala a Peroneu lung si ahilean

membrului inferior→ fata piciorului, scurt (mers pe
lat a piciorului, planta planta varfuri)

Teste de elongatie nervoasa- 1

 teste de elongatie sciatica
• Lasegue

• Lasegue sensibilizat ( Bragard)

• Keerning, Neri

• Bechterew

• testul flapping

9
 3/10/2022

Teste de elongatie
nervoasa- 2

 test
de elongatie
femurala

Forme clinice
 lombosciatica prin hernia de disc
- durere accentuata de flexie si pozitia sezanda
prelungita

 lombosciatica prin stenoza de canal spinal lombar

* ingustarea canalului spinal secundara modificarilor
degenerative la niv coloanei lombare
- sciatica bilaterala
- pseudoclaudicatie- claudicatie neurogena (durere in
fesa/ coapsa/ membru inferior la mers/ ortostatism prelungit)
- sindrom coada de cal
 durere* accentuata de extensia coloanei lombare
* ameliorata de flexia coloanei lombare (pozitie
antalgica- pozitia simiana)
- sindrom radicular- intalnit mai rar

10
 3/10/2022

Investigatii paraclinice

• radiografia de coloana lombara

• tomografia computerizata

• rezonanta magnetica nucleara

• mielografia

• electromiografia

Radiografia de coloana lombara

• Indicatii:
- daca sunt identificate “red flags”
- simptomatologie persistenta > 6 sapt in ciuda trat administrat

• Modificari
-aspect radiologic normal
* hernia de disc- nu se evidentiaza radiologic
-pot exista modificari radiologice la pacienti asimptomatici

 modificari degenerative ale discului intervertebral:

- pensarea spatiului intervertebral, scleroza, osteofite

 exclude alte etiologii (artropatie inflamatorie, discita

infectioasa, fractura, tumori)

11
 3/10/2022

Tomografia computerizata
• evalueaza arhitectura oaselor coloanei lombare (>>> RMN)
• identifica leziuni mecanice
 stenoza spinala (hipertrofia artic fatetare, hiperplazia si
osificarea ligamentului galben; in stadii severe- forma de
trifoi a can spinal lombar)
 spondiloza
 spondilolisteza
 traume
 anomalii congenitale

• vizualizeaza distructii de os cortical ( tumori coloana )

• vizualizeaza hernia de disc intervertebral ( Sens.>95%;

acuratete ≈ RMN)
* 20-30% din pacienti au HDL la RMN/ CT fara sciatica

12
 3/10/2022

CT

Rezonanta magnetica nucleara

• nu este invaziva

• identifica structuri osoase si de parti moi fara substanta de

contrast intratecala

• detecteaza leziuni infectioase la niv coloanei: discita,

osteomielita, abces epidural, abces paraspinos, mielita

• evalueaza leziuni mecanice -coloanei lombare (hernie disc,

stenoza canal spinal)

• diagnostic diferential: leziuni fibrotice postoperatorii≠ hernie de

disc recurenta

13
 3/10/2022

IRM

IRM

14
 3/10/2022

Tratament-1

 tratament conservator
-scop: reducerea durerii si iritarii nervoase
 repaus la pat- nu mai este recomandat.
Pacientul trebuie sa ramana activ

 analgezice (Paracetamol, Tramadol, Oxycodone)

 AINS
 miorelaxante
 injectii locale cu corticosteroizi

 tratamnet fizical
 kinetoterapie
 tractiuni, elongatii, manipulari

Tratament-2

 tratament chirurgical
-indicatii:
 sciatica hiperalgica, non- responsiva la
tratament conservator, intens 4- 6 saptamani

 sciatica severa, cu deficit neurologic progresiv

(→ pareza)

 tulburari sfincteriene ( sdr coada de cal),

disfunctie sexuala

15
 3/10/2022

Tratament-3

 tratament chirurgical

 microdiscectomie

 laminectomie

 chimionucleoliza

 nucleotomie percutana

 tratament de fuziune

Nevralgie cervico- brahiala

16
 3/10/2022

REUMATISMUL ABARTICULAR

UMARUL
Anatomie

• articulatia glenohumerala
acromio- clavicvulara

• plan muscular
 superficial- deltoid
 profund- manseta rotatorilor:
* supraspinos
* infraspinos
* rotund mic
* subscapular
- biceps

17
 3/10/2022

Tendinita mansetei rotatorilor-1

• cea mai frecventa cauza de durere la nivelul umarului

• cauza:
- la tineri: instabilitate gleno- humerala
-la varstnici: afectiuni degenerative/
boli inflamatorii

• debut: - acut ( atleti- miscarea de aruncare)

- progresiv (de obicei)- efort fizic crescut- miscari
repetitive, afectiuni cronice (degenerative/ inflamatorii)

• sindrom de impingement ( compresie acromiala)- inflamatia

si uzura tendoanelor mansetei rotatorilor ( predominant
supraspinos), secundar angajarii acromionului , procesului
coracoid sau articulatiei gleno- humerale in manseta
rotatorilor in timpul miscarii gleno- humerale

Tendinita mansetei rotatorilor-2

• clinica: - durere in reg deltoidiana (fata antero- laterala a

bratului/ marginea anterioara a acromionului ) la mobilizare, ±
nocturn

• exam obiectiv: - durere reg deltoidiana la abductie , de

obicei intre 60°- 120°, activa
- mobilizare pasiva- completa, nedureroasa
( daca muschiul se relaxeaza complet)- de obicei

18
 3/10/2022

Tendinita mansetei rotatorilor-3

• imagistic
- radiologic- in afectarea cronica
* calcificari in tend mansetei rotatorilor, modificari degenerative
afectiuni cronice
- RMN modificari de tendinita,
- ultrasonografie rupturi partiale

examinare dinamica- impingement

• tratament
- repaus
- AINS, fizioterapie
- injectare de glucocorticoizi
in bursa subacromiala
- kinetoterapie

Ruptura mansetei rotatorilor-1

• debut- acut/ cronic
• clasificare – partiala- post traumatic (orice varsta)
- totala (completa)- > 40 ani
• etiologie: trauma- cadere pe umar in abductie,
hiperabductia umarului- ridicarea greutatilor deasupra
capului, dislocarea artic umarului)

• clinica- durere in regiunea deltoidiana

la mobilizare activa- abductie si rotatie ext,
insotita de slabiciune la aceste miscari
- posibil durere nocturna ( frecvent)
- posibil crepitatii
- testul “drop arm” (ruptura completa)

19
 3/10/2022

Ruptura mansetei
rotatorilor-2
• imagistica
 radiografie
* migrarea superioara a capului humeral Ruptura
* ingustarea spatiului subacromial < 6 mm completa
-modif degenerative ale mansetei rotatorilor
-artroza acromio- claviculara
 ecografie- rupturi partiale si complete
 RMN- sens scazuta in vizualiz rupt partiale

 artografie- ruptura completa (Sens 90%), posibil vizualizarea rupt

partiale ( comunicare anormala intre artic gleno- humerala si bursa
subacromiala)
 Ruptura poate fi mică (sub 1 cm), medie (1-3 cm), mare (3-5 cm),
masivă (peste 5 cm).

Manseta rotatorilor (SB) –

ruptura partiala (long)

Manseta rotatorilor (SS) –

ruptura completa

20
 3/10/2022

Ruptura mansetei rotatorilor-3

• tratament
- conservator: - repaus
- AINS, fizioterapie
- injectare de glucocorticoizi in bursa
subacracromiala (nu mai devreme de 4-6 sapt de la debut)
- kinetoterapie

- chirurgical- indicatii:
* ruptura acuta- la tineri
- la varstnici- persistenta
simptomatologiei > 3 luni
* ruptura cronica- esecul trat conservator
- daca asociaza ruptura de
bicipital

Tendinita bicipitala-1
-debut acut (rara)/ cronic

•forma primara (rara)- determinata de suprasolicitare

• forma secundara- tineri- instabilitate gleno- humerala
- varstnici- patologia mansetei
rotatorilor
* impingementul tend bicipital de catre acromion

 clinica- durere in regiunea anterioara a umarului, iradiata la

niv muschiului bicipital
- durere la palparea santului bicipital (tendonul
capatatului lung al bicepsului)
- durere la mobilizarea activa: extensia umarului, flexia
cotului

21
 3/10/2022

Tendinita
bicipitala-2

 Testul Speed: flexia umărului împotrivă rezistenţei cu

cotul extins declanşează durere

 Testul Yergason: supinaţia activă a antebraţului împotriva

rezistenţei cu cotul flectat la 90º declanşează durere

 Testul Ludington: ridicarea braţelor deasupra capului,

întrepătrunderea degetelor şi abducţia activă a braţelor
declaşează durerea

 extensia pasiva a umarului poate determina durere (solicita

tend biceps)

Tendinita bicipitala-3
• imagistica
 radiologie- vizualizeaza santul bicipital
( evaluare adancime, modificari degenerative)
 ecografie- modif de tendinita ( ± fluid in jurul tendonului)
- rupturi (partiale/ totale)
- subluxatia/ dislocarea tend
 RMN- vizualizeaza si portiunea intraarticulara a tendonului
bicipital

22
 3/10/2022

Tendinita bicipitala-4

•tratament conservator

-repaus, AINS, fizioterapie

-injectarea de cortizon intra- artic sau in santul bicipital

( risc de ruptura iatrogena a tend bicipital -de preferat
sub ghidaj ecografic)

Tendinita calcifianta
• depunere de cristale de hidroxi-apatita la niv tendonului
supraspinos
• bursita subacromiala (secundar ruperii unui depozit)

• se descriu 3 faze:
 precalcifianta (formativa)- nedureroasa
 calcifianta- durata luni- ani
 postcalcifianta (resorbtiva)- durere pe masura ce se
resorb depozitele

• tratament
-AINS, injectare de cortizon,
fizioterapie
-debridare mecanica
artroscopica a depozitelor calcare

23
 3/10/2022

Manseta rotatorilor (SS)-

calcificare penetranta in cortex
(long)

Manseta rotatorilor (SS)-

calcificare (long)

Capsulita adeziva- 1
( umarul inghetat, periartrita, pericapsulita)
• debut:- rar < 40 ani
- de obicei ≈ decada a 6a
• F> B

• limitarea dureroasa a mobilitatii gleno-humerale in toate

planurile, activ si pasiv, datorita modificărilor fibroadezive ale
capsulei articulare, care aderă de gâtul anatomic

• evolueaza in 3 faze:
 dureroasa- durere progresiva, generalizata la niv
umarului, initial la mobilizare, ulterior in repaus si nocturna
 adeziva ( dupa luni de evolutie)- durerea diminua in
repaus, agravata de mobilizare; limitarea mobilitatii
 de rezolutie – predomina limitarea mobilitatii

24
 3/10/2022

Capsulita adeziva-2

• clasificare

 primara- idiopatica

 secundara – tendinita calcifianta

- tendinita bicipitala
- artrita gleno-humerala
- afectiuni pulmonare (TBC, carcinom)
- diabet zaharat
- afectiuni tiroidiene
- hiperlipemie
- afectiuni cardiace

Capsulita adeziva-3

• tratament

 analgezice, AINS
 infiltratii cortizonice (artic gleno-humerala, bursa
subacromiala)- ghidaj ecografic
 kinetoterapie
 fizioterapie
 hidrodistensia capsulei articulare

 capsulotomie artroscopica

25
 3/10/2022

Bursita subacromiala

• apare ca un fenomen reactiv la tendinita mansetei rotatorilor

• clinica- durere la mobilizare activa – abductie > 90°

- intensificarea simpt la abductie contra-rezistentei
- mobilizare pasiva- ± durere minima

• imagistica- ecografie
lichid in bursa subacromiala
- RMN

• tratament- repaus, gheata local, infiltratii cortizonice

Bursita
subacromiala
(PR)

Bursita
subacromiala
(guta)

26
 3/10/2022

COTUL

Epicondilita laterala (“tennis elbow”)-1

• prevalenta crescuta in decada a4 a- a6a a vietii

• cauza cea mai frecventa:

- afectarea tendonului extensor comun la insertia pe
epicondilul lateral ( in special portiunea derivata din scurt extensor
radial al carpului)

• clinica: durere la niv epicondilului lateral in timpul unor activitati

(ridicarea unei greutati, stangerea mainii)
* 10% pacienti- jucatori de tenis

27
 3/10/2022

Epicondilita laterala-2
•teste - supinatie contra-rezistentei
- dorsiflexia mainii contra-rezistentei cu cotul in
extensie
- extensia fortata a cotului cu pumnul flectat

• tratament: - repaus, AINS, infiltratii cortizonice

- fizioterapie

Epicondilita mediala
(“golfer’ s elbow”)
• prevalenta- mai rara
• afectarea tend flexor comun la niv epicondilului medial
(flexor radial al carpului)

• clinica:
- durere si sensibilitate la niv epicondilului medial
- durere la flexia pumnului
contra-rezistentei cu cotul in extensie

• tratament; repaus, AINS,

infiltratii cortizonice

28
 3/10/2022

Bursita olecraniana

• etiologie - cauze mai frecvente:

 post traumatica
 inflamatorie aseptica ( PR, guta, condrocalcinoza)
 inflamatorie septica
 idiopatica

• clinica- tumefactie si durere ± eritem (cauza septica) la niv

bursei olecraniene
• tratament - aspirarea lichidului
- antibioterapie (cauza septica)
- excizia chirurgicala

Mana

29
 3/10/2022

Tenosinovita de Quervain-1
• afectarea muschilor lung abductor si scurt extensor ai
policelui
• determinata de miscari repetitive – pensa police- deget
concomitent cu miscarea radiala si ulnara a pumnului
• poate aparea in - afectiuni inflamatorii ( PR, artropatia
psoriazica)
- sarcina, post partum
• mai frecventa la femei: 30- 50 ani
• clinic: durere la niv pumnului pe partea radiala si baza policelui
- durere ± tumefactia tendoanelor la niv stiloidei radiale
- test Finkelstein +: durere la devierea pasiva , ulnara a
pumnului , inchis peste policele flectat in palma

Tenosinovita de Quervain-2

• tratament
-imobilizare pe atelă, AINS,
infiltraţii locale cu cortizonice,
decompresie chirurgicală

30
 3/10/2022

Sindrom de tunel carpian

• cea mai frecventa cauza de

parestezii la nivelul mainii
• tunel carpian:
-intre oasele carpiene si ligamentul
transvers al carpului
-contine 9 tendoane flexoare si
nervul median

• sindrom de tunel carpian

- scaderea capacitatii tunelului
carpian
- cresterea in volum a
continutului tunelului carpian

Etiologie
• boli inflamatorii- PR, sclerodermie, polimiozita

• artrite induse de cristale – guta ,pseudoguta

• boli metabolice – diabet, mixedem, acromegalie

• infectii – osteomielita oaselor carpiene, tenosinovita

• profesionala – muzicieni, macelari, lucratori la calculator

• leziuni ocupatoare de spatiu – hemangiom, ganglion,

tenosinovita

• altele – sarcina, amiloidoza, dializa, fracturi

31
 3/10/2022

Clinica

• nervul median inerveaza:

 muschii tenari
( flexia, opozitia, abductia policelui)
 lumbricalii radiali (extensia degetelor)
 tegumentul partii radiale a palmei
(deget I, II, III si jumatatea radiala a degetului IV)
• durere, tulburari de sensibilitate ( parestezii, arsuri),
anestezie in teritoriu de mai sus, inclusiv nocturn ,
ameliorate de miscarea si scuturarea mainii

• durere, slabiciune la flexia degetelor, flexia, opozitia,

abductia policelui

Examen fizic

• semnul Tinnel- percutia ligamentului

transvers al carpului reproduce
simptomatologia
( parestezii in terit inervat de n median)

• semnul Phalen- flexia maximala a

mainii pe antebrat timp de 1 min
reproduce simptomatologia

32
 3/10/2022

Diagnostic
• anamneza, examen clinic

• ecografia
– tumefactia nervului median
-struct anatomice la niv tunelului

• RMN
• EMG- scaderea vitezei de conducere la niv n median

Tratament
 conservator:
-imobilizare pe atela
AINS
infiltratii cortizonice
 chirurgical: decompresie

SOLDUL

• bursita trohanteriana
• bursita iliopectinee

• tendinita adductorilor

33
 3/10/2022

GENUNCHIUL

Bursita prepatelara
(housemaid’s knee)
• bursa prepatelara- intre rotula,lig. patelar
si tes subcut
• durere si tumefactie superficiala,
dupa pozitie prelungita si repetata in genunchi
• frecvent- suprainfectii→ tumefactie, durere,
eritem, caldura locala

 bursita infrapatelara
- Intre ligamentul patelar si tibie

34
 3/10/2022

Chist popliteu (Baker)

• tumefactie in regiunea popliteala
• comunicare intre artic genunchiului si bursa
gastrocnemiana- semimembranoasa

• orice suferinta ce determina acumulare de lichid sinovial→

chist popliteu ( PR, artroza, artrita reactiva, guta)

• clinica: tumefactie in reg poplitela, durere predominent la

extensia genunchiului
• ruptura chistului→difuzarea lichidului intre planurile
musculare ale gambei→ sdr pseudotromboflebitic

• artrografie
• ecografie
 tratament- aspirare, infiltratie cortizonic

35
 3/10/2022

Piciorul

Tendinita achileana
• durere, tumefactie, sensibilitate la niv tend
achilean in apropierea insertiei calcaneene
*± crepitatii la miscare
*durere la dorsiflexie (activ si pasiv)

• cauze:
 post traumatic
 activitati sportive excesive
 incaltaminte dura
 boli inflamatorii
 spondilita, artrita reactiva
 guta, pseudoguta
 PR
• tratament- repaus, AINS, fizioterapie
* infiltratii cortizon- controversate datorita risc de ruptura

36
 3/10/2022

Bursita retrocalcaneana
(subachileana)
• bursa retrocalcaneana- intre tend Achile
si calcaneu

•clinica: durere in reg posterioara a calcaneului, accentuata de

dorsiflexie pasiva a gleznei + tumefactie locala

• cauze : PR, artrita psoriazica, SA,

artrita reactiva, guta, postraumatic

• diagnostic ecografic

• tratament- repaus, AINS, infiltratii cortizon ( cu precautie)

Fibromialgia

• afectiune musculoscheletala cronica caracterizata prin dureri

difuze in absenta sinovitei/ miozitei

• examenul obiectiv al sistemului musculoscheletal -

sensibilitate la niv punctelor dureroase

• simptome asociate multisistemice

* Prevalenta 1-4 % din populatie

* F/ B= 3/ 1
* varsta medie la diagnostic 40- 50 ani, prevalenta creste cu
varsta (60- 80 ani: 7-8 % din populatie)

37
 3/10/2022

Patogenie

Clinica-1

• durerea cronica, difuza- simptom cardinal

• debutul durerii- 1 reg anatomica → generalizata

• “ ma doare peste tot”
• caracter migrator

• intensitatea durerii: moderata- severa

• oboseala intensa- matinala, in cursul dupa- amiezii

( accentuata de activit minore, dar si de repaus)

• redoare matinala

38
 3/10/2022

Clinica-2
Alte simptome:
 cefalee ( migrena)
 tulburari de somn
 modificari cognitive
 sdr de colon iritabil
 acuze genito- urinare
 parestezii
 palpitatii
 sensibilitate senzoriala, simptome alergice
 modificari mucoase si tegumentare
( piele uscata, prurit, xerostomie, xeroftalmie, fen. Raynaud–like)

Examinarea aparatului musculo-scheletal

• 18 puncte
dureroase

• fara sinovite

• testarea fortei
musculare- N

• exam
neurologic - N

39
 3/10/2022

Diagnostic (ACR 1990)

 durere difuza, cronica (> 3 luni)

* membre sup si inf, dreapta si stanga, axial si periferic

 sensibilitate la minim 11/ 18 puncte dureroase la palparea

digitala

• investigatii paraclinice (de laborator, radiologie)

- excluderea altor afectiuni (diagnostic diferential)

Diagnostic diferential

• boli endocrine

• polimialgia reumatica

• sindromul eozinofilie- mialgie

• debut de suferinta autoimuna ( PR, LES)

• scaderea dozelor de cortizon

 se poate asocia cu PR, LES, Sdr Sjogren

40
 3/10/2022

Tratament
• educatia pacientului- importanta crescuta
• medicamente
 analgezice (Paracetamol, codeina, tramadol), AINS
 antidepresive triciclice (amitriptilina, doxepin)/ inhibitori
receptori de serotonina (fluoxetina)
 inhibitorii recaptarii duale a serotoninei si norepinefrinei
( milnacipran, duloxetine)
 altele: benzodiazepine, gabapentin, pregabalin
• terapie cognitiv comportamentala
• kinetoterapie
• fizioterapie
• infiltratii anestezice in punctele trigger
• acupunctura

* evolutie lunga, cu tendinta la cronicizare

Sindromul miofascial
- este un sindrom dureros muscular de tip locoregional caracterizat prin
existent taut band si/sau a punctelor trigger.
- Se distinge de fibromialgie (FM), care este un sdr dureros generalizat,
definit prin existenta punctelor tender;
- SMF si FM pot coexista.

Factori de activare a punctelor trigger

-prin acţiune directă (efort muscular mare durată/intensitate), traumatisme
locale, contractură musculara “a frigore”,
-- prin acţiune indirectă: activarea de tip inflamator a unei vechi artroze,
apariţia unor noi tensionări la nivelul inelului fibros al discului, a stării de
intens stress psihoemoţional, precum şi a exacerbării unei vechi suferinţe
viscerale.
- activare "în lanţ" a unor puncte "trigger".

41
 3/10/2022

Simptomatologia
• Durere de tip miofascial (si simptome asociate)
• Durere spinala cronica cu caracter mecanic

Diagnostic pozitiv
-anamneza: vechi trecut dureros spinal +
durerea actuala
-examenul clinic obiectiv: punctul "trigger", cu
întreg ansamblul de simptome care îl
însoţesc
- inactivarea punctului "trigger", prin testul
anestezic

Diferente intre trigger si tender points

Trigger points Tender points

Local tenderness, taut band, local twitch Local tenderness
response, jump sign

Singular or multiple Multiple

May occur in any skeletal muscle Occur in specific locations that are
symmetrically located

May cause a specific referred pain pattern Do not cause referred pain, but often cause a
total body increase in pain sensitivity

42
 3/10/2022

DIFERENTE CLINICE INTRE SMF SI FM

Fibromyalgia Myofascial pain

durerea generalizata Localizata

examinare Tender points Trigger points

oboseala predomina necaracteristica

sex 90% femei irelevant

evolutie cronica Autolimitata/recurenta

Tratament - obiective

 combaterea durerii
- infiltraţia punctului „trigger” cu o soluţie de CS şi Xilină

- infiltratia “uscata”

- ultrasunete /ultrasonoforeză

Tratament farmacologic – AINS, antialgice

 combaterea ischemiei musculare- tehnici de recuperare
 combaterea contracturii musculare- tehnici de recuperare

43
 3/10/2022

Spor la invatat!

44