NEUROLOGIE

- curs -
Paraliziile de plex brahial
Plexul brahial este o formatiune nervoasa alcatuita din fibrele nervoase ale radacinilor de la C5
la T1 la care se adau!a un contin!ent de fibre care vin pe de o parte de la radacina C4 si pe de alta parte de
la radacina T2" #in ramurile C5 si C6 ia nastere trunchiul superior al plexului din C7 ia nastere trunchiul
mijlociu, iar din C8 si T1 ia nastere trunchiul inferior" Trunchiurile se unesc la nivelul si in rosimea
muschilor scaleni" #in fiecare trunchi va lua nastere o ra!acina anterioara si una posterioara" $ceste
radacini se dezvolta la nivelul fosei supraclaviculare" #in aceste radacini de la nivelul fiecarui trunchi se
formeaza fasciculele% lateral me!ian si posterior" #in fasciculele lateral si median va lua nastere nervul
me!ian iar din fasciculul posterior va lua nastere nervul ra!ial"
In !eneral paraliziile de plex brahial recunosc 2 mecanisme principale !e aparitie% a" tractiune
prin care plexul sufera un proces de elon!atie &intindere' si in acest caz mecanismul intereseaza plexul fie la
nivel extraspinal deci in exteriorul canalului vertebral fie la nivel intraspinal( b" compresie( mai exact exista%
compresii postraumatice prin hematom de exemplu fie compresii exercitate de tumori procese inflamatorii
sau diverse anomalii de structura &de exemplu la nivelul claviculei sau la nivelul primelor coaste'"
Principalele tipuri de paralizii ale plexului brahial
"a" tipul superior sau paralizia de plex brahial de tip superior #U)*ENE-ER+ , afecteaza radacinile )- si
). putand sau nu sa intereseza partial si )/( muschii afectati a caror contractie este compromisa total sunt%
m" deltoid m" biceps brahial m" brahial anterior m" brahioradial &lun!ul supinator'( pot fi partial afectati
muschii% m" supraspinos m" subspinos m" marele dintat m" marele dorsal m" romboizi m" subscapular( pot
sau nu sa fie implicati partial muschii% m" pectorali m" triceps brahial" 0unt abolite deci nu se pot produce
urmatoarele miscari% abductia bratului flexia antebratului" #in punct de vedere chimic apare atrofia
deltoidului care determina asa-numitul 1umar in epolet2" )a reflexe osteotendinoase reflexele stilomedial si
bicipital se pierd deci nu exista" $par tulburari de sensibilitate minore dar exista mai ales la nivelul umarului"
#e re!ula nu exista tulburari vasotrofice adica culoarea supletea si elasticitatea te!umentara la nivelul
suprafetelor membrului superior se pastreaza si ca si caracteristica a acestui tip de paralizie% mana este libera"
"b" tipul mi3lociu sau paralizia de plex brahial de tip mi3lociu , afecteaza radacina )4( in !eneral se intalneste
rar sin!ura( de re!ula exista fenomene mixte de exemplu% tipul superior si mi3lociu sauu tipul inferior si
mi3lociu" $tin!erea lui )4 afecteaza muschii% m" triceps brahial m" patrat pronator m" rotund pronator m"
extensori lun!i ai mainii si ai de!etelor( deci vor fi compromise miscarile corespunzatoare acestor muschi%
extensia antebratului pronatia extensia mainii si a de!etelor" 5ulburarile de sensibilitate intereseaza
antebratul si de!etele de la II la I6 deci mai putin de!etele extreme% policele si auricularul"
"c" tipul inferior sau paralizia de plex brahial de tip inferior #E7ERINE-8LU9P8E , afecteaza radacinile
):-5; eventual contin!entul din 5< care poate sa participe la componenta plexului" $ceasta paralizie apare
mai rar si afecteaza muschii% m" flexorii de!etelor uneori m" flexorii mainii adica% m" interososi m" eminentei
tenare m" eminentei hipotenare m" lumbricali" 0unt afectate miscarile de% flexie opozitie abductie adductie
- toate miscarile sunt la nivelul mainii deci toate aceste miscari sunt imposibile( apare 1 mana de maimuta 1(
suferinta se re!aseste in afectarea partiala a nervului cubital deci a teritoriului corespunzator nervului cubital
precum si a celui median" $par tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului cubital si apare sindromul
)L$U#E-+ERN$R#-*ORNER sindrom care reprezinta triada mioza-enoftalmie-ptoza palpebrala & mioza
= micsorarea orificiului pupilar( mitriaza = lar!irea orificiului pupilar( enoftalmie = ochi adanciti in orbita(
ptoza palpebrala = coborarea pleoapei superioare'"$cest sindrom apare de obicei in suferinte la nivelul
apexului pulmonar deci la nivelul varfului plamanului varf care intra in relatie directa cu ramurile inferioare
ale plexului( de exemplu la aceste nivel se poate dezvolta un cancer pulmonar"
"d" paralizia totala de plex brahial , in care sunt afectate toate !rupele musculare ale membrului superior( in
aceasta forma totala se produce o atrofie rapida la toate nivelele musculare( se produc tulburari de
sensibilitate extinse mai ales la nivelul distal deci periferic al membrului superior deci intereseaza mai ales
mana" #in pacate aceste tulburari sunt uneori mai importante decat tulburarile motorii si poate sa apara
sindromul )L$U#E-+ERN$R#-*ORNER " Reflexele osteotendinoase sunt abolite la toate nivelele si se
;
produc tulburari !rave vasculotrofice% membrul in totalitate isi schimba culoarea si devine mai rece(
te!umentele sunt mai uscate fanerele &adica parul si un!hiile' isi pierd calitatile"
Recuperarea paraliziilor de plex brahial
#ecuperarea parali$iilor !e plex brahial reprezinta un domeniu dificil pentru orice
>inetoterapeut si trebuie sa se tina cont de cateva caracterisitici%
- tonusul muscular se pastreaza destul de mult timp ceea ce permite instituirea tratamentului(
- primele semne !e reenerare nervoasa apar la cazurile de !ravitate medie( dupa primele <-? saptamani se
constata ca re!enerarea nervoasa poate fi mai rapida cu cat leziunea plexului este mai periferica(
- recuperarea fortei musculare se face intotdeauna de la proximal catre distal adica de la radacina
membrului catre periferie(
- !urata reinervarii in cazul unei paralizii posttraumatice poate varia intre .-;- luni( este foarte important
de urmarit aparitia semnului 5INEL si anume% daca la percutia unui nerv apare senzatia de durere si daca
aceasta durere coboara spre periferie putem fi si!uri ca incepe procesul de reinervare( daca aceasta senzatie
nu are tendinta sa coboare ne aflam in fata unui caz cu pro!nostic !rav( exista riscul sa nu se mai produca
reinervarea niciodata(
- de re!ula revenirea este mai intai motorie deci se recasti!a capacitatea de contractie a muschiului apoi
revine sensibilitatea si ordinea revenirii este urmatoarea% se recasti!a mai intai sensibilitatea dureroasa apoi
cea termica &mai intai cea la rece si apoi cea la cald' si in final sensibilitatea tactila(
Tipul !e recuperare !epin!e !e tipul !e le$iune nervoasa% neuropraxia axonotmesis
neurotmesis" In neuropraxie care reprezinta leziunea cea mai usoara doar prin compresie fara intreruperea
continuitatii vreunei componente a nervului revenirea totala se face intre <-. luni" In cazul neurotmesisului
uneori este nevoie de un tratament ortopedic pentru ca paralizia este totala si definitiva" In cazul
axonotmesisului care de re!ula apare ca si tip de leziune mai ales pentru radacinile )- si ). primele
miscari apar la nivelul bratului( flexia cotului apare in !eneral la . luni iar miscarile antebratului revin intre
;@-;- luni( contractiile musculaturii mainii se pot produce dupa <@-?@ de luni adica dupa < ani si 3umatate" In
!eneral leziunile de plex brahial sunt leziuni mixte cu evolutii diferite"
9ononeuropatiile simple
Nervul suprascapular
Nervul suprascapular isi tra!e fibrele din radacinile )--)." #e obicei
nervul suprascapular este afectat de leziuni traumatice" )ele mai importante cauze care determina afectari de
nerv suprascapular sunt urmatoarele% ;"frecaturile !atului &colului' scapulei( in acest caz este vorba de o
paralizie tardiva ce se instaleaza la un interval dupa aceasta pareza( <" sindromul de incarcerare care face parte
din sindroamele de incarcerare sau entrapment neuropathA sindrom care are loc la nivelul incizurii scapulei
si apare la persoanele care fac miscari repetate de abductie-adductie ale bratului" )a si comentariu toate
miscarile ample ale umarului intind nervul si in plus se adau!a microtraumatismele produse de unele !esture
profesionale"
Nervul suprascapular poate fi afectat si de ?" capsulitele retractile ale articulatiei !leno-
humerale" In aceste conditii prezenta capsulitei diminua miscarea solicita in exces articulatia scapulo-
toracica si astfel tensioneaza nervul"
$u mai fost descrise suferinte ale nervului suprascapular in cazul tratamentului prelun!it cu
unele medicamente &de exemplu% sulfamidele' sau in unele forme de hepatita virala"
#in punct de vedere clinic in mononeuropatia nervului suprascapular apar in primul rand
al!ii &dureri' pe partea latero-posterioara a umarului care uneori iradiaza pe o suprafata lar!a la nivelul
bratului in teritoriile )--)." $ceste dureri exacerbeaza foarte mult noaptea si uneori in decubit lateral" In al
doilea rand clinic apare durerea la adductia orizontala a membrului superior ca si la presiunea exercitata la
mar!inea superioara a omoplatului" #eficitul motor reprezinta dificultatea de abductie a membrului superior
mai ales pentru primele ;-B datorita afectarii muschiului supraspinos si in al doilea rand scaderea rotatiei
externe a umarului datorita afectarii muschiului subspinos"
Nervul circumflex sau axilar
Nervul circumflex sau axilar are fibre din radacinile )--)." #in punct de vedere anatomo-
functional nervul circumflex ia nastere din trunchiul secundar posterior al plexului brahial" La inceput are un
<
raport strans cu colul chirur!ical al humerusului" #omeniul senzitiv il reprezinta te!umentul umarului si fata
externa a bratului" #omeniul motor este reprezentat de muschii% m" deltoid si m" rotundul mic" Lezarea
nervului circumflex va interesa abductia orizontala a bratului antepulsia si retropulsia si ca ad3uvant rotatia
externa a umarului"
)auzele care !enereaza afectarea nervului circumflex sunt%
";" leziunile traumatice , de exemplu luxatia anterioara a capului humeral si uneori manevrele de reducere a
acestei luxatii(
"<" sindromul al!odistrofic sau al!oamiotrofic al umarului(
"?" in intoxicatii cu metale !rele &Pb )o'(
"/" in timpul narcozei &anestezie !enerala profunda cu somn lipsit de reflexe provocata de un narcotic adica
de un somnifer practicata mai ales in timpul operatiei(
"-" in timpul somnului in anumite pozitii prelun!ite(
"." in cazul tratamentelor cu sulfamide(
"4" in cursul unor boli infectioase &malaria= boala infectioasa datorata intepaturii tantarului anofel
caracterizata prin temperature mare si frisoane repetate la intervale re!ulate( difterie= boala infectioasa
provocata de bacilul difteric caracterizata prin formarea unei membrane false pe ami!dale pe farin!e sau
larin!e si prin !reutate in respiratie de!lutitie si prin febra( dizenterie= boala infectioasa caracterizata prin
dureri abdominale si diaree cu san!e'"
)linic neuropatia de nerv circumflex recunoaste hipoestezia &adica diminuarea sensibilitatii
cutanate' la nivelul umarului si a fetei externe a bratului iar din punct de vedere motor presupune un deficit
mare uneori chiar imposibilitatea abductiei bratului orizontal dar si de abductia bratului la orizontala( in acest
caz supleierea &compensarea' deltoidului prin supraspinos este mica( a doua pierdere din punct de vedere
motor o constituie ridicarea membrului superior la verticala" Paralizia rotundului mic este supleata
&compensata' total de% m" supraspinos si m"subspinos care sunt inervati din suprascapular"
Nervul musculocutanat
Nervul musculocutanat isi tra!e fibrele din )--)4" #in punct de vedere anatomic
el pleaca din trunchiul secundar antero-extern al plexului" )a traiect nervul trece inapoia muschiului pectoral
incruciseaza tendonul muschiului subscapular perforeaza muschiul coracobrahial trece printre muschii
biceps brahial si brahial anterior a3un!e in opozitie subte!umentara la nivelul cotului si la acest nivel se
imparte in < ramuri terminale% anterioara si posterioara care se raspandesc in teritoriul senzitiv" 5eritoriul
senzitiv al nervului musculocutanat il reprezinta re!iunea antero-externa si postero-externa a antebratului"
5eritoriul motor este reprezentat de ? muschi% a" bicepsul brahial , care face supinatie flexia antebratului pe
brat si prin tendonul scurt este adductor iar prin cel lun! abductor al bratului( b" coracobrahialul , este
adductor si proiecteaza bratul inainte( c" brahialul anterior , este cel mai puternic flexor al antebratului pe
brat"
)auzele care determina afectarea nervului musculocutanat sunt%
";" paralizia acestui nerv mai ales insotind paralizia de plex brahial si putans sa apara dintr-o cauza
traumatica% compresia sau sectiunea printr-o arma alba in !eneral(
"<" cauza iatro!ena adica o cauza care decur!e sintr-un act medical( de exemplu% o in3ectie intravenoasa !resit
efectuata sau o operatie efectuata sub narcoza"
)linic in neuropatia nervului musculocutanat apar%
"a" scaderea marcata a fortei flexiei antebratului pe brat( aceasta miscare este realizata de brahioradial(
"b" scaderea adductiei si proiectiei anterioare a bratului( aceste miscari sunt controlate de coracobrahial(
"c" hipoestezia sau anestezia re!iunii externe a bratului"
Nervul radial
Nervul radial isi are ori!inea in radacinile din )--): si 5;" #in punct de vedere anatomic
nervul radial are ori!inea in trunchiul secundar posterior al plexului brahial" )a traiect trece prin fanta
humero-tricipitala prin santul de torsiune al humerusului prin santul bicipital extern iar la nivelul interliniei
cotului deci la pliul cotului da < ramuri terminale% anterioara cutanata si posterioara musculara" $ceasta
ramura posterioara perforeaza muschiul supinator scurt si da la randul ei ramuri" Ramurile musculare ale
nervului radial% in primul rand ramurile care pleaca din trunchiul nervului radial la nivelul bratului adica
?
cele ? ramuri pentru muschiul triceps" $l doilea eta3 il reprezinta re!iunea externa la nivelul treimii inferioare
a antebratului la acest nivel se desprind din trunchiul nervului ramuri pentru / muschi% m" brahioradial
&lun!ul supinator' m" radialul I m" radialul II m" scurtul supinator" $l treielea eta3 il reprezinta re!iunea
posterioara a antebratului( la acest nivel se desprind ramurile motorii in < straturi% pentru stratul superficial
muscular ramuri pentru / muschi% anconeu extensor comun al de!etelor extensor propriu al de!etului mic
cubital posterior( pentru stratul profund ramuri pentru / muschi% lun!ul abductor al policelui scurtul extensor
al policelui lun!ul extensor al policelui extensorul propriu al indexului"
Pe lan!a acestea nervul radial da si ramuri sensitive%
";" ramul cutanat intern , care asi!ura sensibilitatea re!iunii posterioare a bratului(
"<" ramul cutanat extern , care deserveste treimea mi3locie a fetei posterioare a antebratului(
"?" ramul terminal anterior , este ram cutanat si deserveste fata dorsala externa si interna a policelui si fata
dorsala externa a mainii"
)auzele care !enereaza afectarea nervului radial sunt localizate la diferite nivele% a" afectarea
nervului in axila asa cum se intampla la compresiunea car3ei axilare( b" afectarea nervului la nivelul santului
de torsiune al humerusului in care nervul poate fi comprimat printr-o pozitie vicioasa( c" mononeuropatia de
radial la nivelul antebratului( poate fi vorba de paralizii dissociate( de exemplu% in3ectii paralizante intoxicatii
cu metale !rele &Pb cand s-a constat ca apar mai des neuropatii pe radialul drept'"
$spectul !eneral in paralizia de nerv radial% apar atitudini anormale% antebratul este in usoara
flexie pe brat( mana este in pronatie si flexie palmara pe antebrat( apare asa-numita 1mana in !at de lebada2(
policle este usor addus si udor flectat( ultimele / de!ete sunt usor flectate"
#eficitele motorii sunt%
"a" extensia antebratului pe brat realizata de triceps si de anconeu(
"b" extensia mainii pe antebrat produsa de primul si al doilea radial(
"c" extensia falan!ei I a de!etelor produsa de extensorii comuni si proprii ai de!etelor(
"d" abductia mainii adica inclinarea radiala(
"e" supinatia mainii realizata de scurtul si lun!ul supinator"
$bductia si supinatia nu sunt total abolite dare le scad pentru ca la abductia mainii mai participa palmarul
mare iar la supinatia mainii mai participa si alti muschi" #e asemenea scade miscarea de adductie a mainii
adica inclinatia cubitala a mainii deoarece este afectat cubitalul posterior" #e asemenea scade flexia
antebratului pe brat datorita afectarii brahioradialului( scade abductia policeluidatorita afectarii adductorului
lun! al policelui inervat de radial( aceasta miscare este partial compensata de scurtul abductor al policelui
inervat de median" #e asemenea scade flexia de!etelor dar aceasta miscare este compromisa indirect pentru
ca nu exista contractie anta!onista din partea extensorilor comuni ai de!etelor care fixeaza mana"
5estele de obiectivare a deficitului motor sunt%
";" testul lun!ului supinator% nu apare coarda muschiului lun! supinator(
"<" testul salutului militar% nu se poate face pentru ca mana cade in !at de lebada(
"?" testul 3uramantului% nu se poate face pentru ca mana cade(
"/" testul pronatiei in resort% se face supinatia pasiva fortata pe care subiectul nu o poate mentine si mana vine
inapoi in pronatie"
5ulburari trofice% se constata scaderea reliefului muscular in re!iunea posterioara a bratului si
antebratului deci masa musculara posterioara scade( apar cianoza si edemul in conditii de declivitate a mainii
&inclinare a mainii'"
5ulburari de reflexe osteotendinoase% sunt afectate reflexele% tricipital &evoca afectarea lui )4'
si stilomedial &evfoca afectarea lui ). si ):'"
5ulburari de sensibilitate% subiectiv apar parestezii &amorteli furnicaturi' in tot teritoriul
cutanat al nervului( obiectiv apare anestezie pe fata dorsala a policelui si spatiul I interosos"
5ipuri topo!rafice de leziune ale nervului radial% daca leziunea este in axial cel mai frecvent
este vorba despre o afectare total din punct de vedere senzitiv motor si trofic( al doilea nivel este in santul de
torsiune al humerusului nivel la care radacina scapa pentru lun!a portiune si pentru vastul extern din triceps"
In acest caz reflexul tricipital este conservat" Un alt nivel de leziune este in treimea inferioara a bratului caz
/
in care scapa% tricepsul anconeul si lun!ul supinator" #aca leziunea este la nivelul capului radial scapa cei ?
muschi de mai sus si mai scapa% extensorii carpului precum si ramul senzitiv pentru mana"
Nervul median
Nervul median are ori!inea in fibrele radacinilor de la ). la 5;" $natomic el trece prin partea
antero-interna a bratului( la nivelul cotului a3un!e pe fata anterioara a trohleei humerale( trece pe sub
aponevroza bicepsului fiind in relatie directa cu artera humerala( la acest nivel nervul este superficial" 9ai
departe strabate muschiul rotund pronator( trece pe sub arcada fibroasa radio-cubitala a flexorului comun
superficial al de!etelor trece printer flexorul comun profund al de!etelor si flexorul propriu al policelui(
a3un!e la nivelul treimii inferioare a antebratului in pozitie superficiala intre micul si marele palmar( strabate
canalul carpian si a3un!e in palma"
Ramurile musculare ale nervului median% la nivelul cotului da ramuri pentru ? muschi%
rotundul pronator micul si marele palmar( la nivelul antebratului da ramuri pentru / muschi% flexorul comun
superficial flexorul comun profund al de!etelor lun!ul flexor propriu al policelui si patratul pronator( la
iesirea din canalul carpian da ramuri pentru% scurtul abductor scurtul flexor si opozantul policelui precum si
pentru primii < lumbricali"
Cunctia senzitiva% fata palmara a policelui indexului mediusului si 3umatatea externa a
inelarului cu zona palmara corespunzatoare acestora( iar dorsal% suprafetele extreme cutanate la nivelul
falan!elor ?% de!etele <-? si 3umatatea externa a de!etului /"
Cunctia ve!etativa% nervul median contine ma3oritatea fibrelor ve!etative pentru membrul
superior mai ales pentru mana"
)auzele ce determina afectarea nervului median pot fi%
";" cauze traumatice si compresive , se dezvolta la mai multe nivele%
"a" la nivel brahial% sunt rare si atunci apar ca si consecinta a ischemiei trunchiului nervos(
"b" la nivelul cotului% traumatismul sau compresia pot aparea printr-un proces supracondilian humeral( de
obicei apar in malformatii osoase( la acest nivel pot aparea frecaturi epicondiliene sau calusuri hipertrofice
prezenta acestora determinand iritatia nervului( sau se pot produce fenomene de incarcerare% de exemplu intre
humerus si cubitus in cursul reducerii unei luxatii de cot(
"c" la nivelul antebratului , se pot produce fracture hematom posttraumatic sau compresia la nivelul
canalului pronator(
"d" la nivelul canalului carpian , pot aparea compresiuni produse prin procese mecanice associate cu
procese vasculare( canalul carpian reprezinta o zona anatomica foarte speciala( este reprezentat de un canal
osteofibros inextensibil( peretele profund al acestui canal este reprezentat de planul articular si osos in vreme
ce peretele superficial este reprezentat de li!amentul inelar al carpului( aceste structuri sunt inextensibile si
prin acest spatiu trec tendoanele muschilor flexori vase si nervul median"
"<" cauzele sindromului de canal carpian , sunt reprezentate de cauzele occupational-profesionale% profesiile
manuale care presuspun flexie-extensie repetata la nivelul mainii la care se adau!a dupa varsta de -@ de ani
factorul vascular ischemic( aceste prime < elemente sunt factori favorizanti dar factorii declansatori sunt%
fracturile luxatiile oaselor carpului tenosinovitele procesele de!enerative osoase chisturile sinoviale uneori
infectii acute tumori ale nervului median sau tromboze ale arterei nervului sau uneori atunci cand apare
bilateral sindromul de tunel carpian care este consecinta unei boli !enerale &diabet zaharat sau infectii virale'"
$specte clinice% 5eritoriul motor al nervului care este foarte extins determina un deficit motor
complex si anume% sunt compromise urmatoarele miscari% ;" flexia mainii pe antebrat realizata de micul si
marfele palmar( aceasta miscare este putin compensate de muschiul cubital anterior( <" pronatia mainii este
zero pentru ca sunt compromise rotundul si patratul pronator( ?" flexiile falan!elor < si ? ale indexului si
mediusului sunt zero( /" flexia policelui scade foarte mult fiind afectat scurtul flexor al policelui( -" opozitia
policelui nu use poate realiza deoarece este afectat opozantul policelui( ." abductia policelui scade foarte
mult( este compensate partial de lun!ul abductor al policelui inervat de nervul radial"
$titudini particulare% antebratul este supinat( policele in extensie"
5este de evidentiere a deficitului motor%
";" proba de !rata3 adica de z!araiere cu varful de!etului( nu se poate face cu indexul(
-
"<" proba flectarii de!etelor in pumn% nu se poate produce la primele raze di!itale( este asa-numita 1mana de
predicator2(
"?" proba pensei di!itale% pensa index-police precum si cea tridi!itala nu se pot realiza(
"/" proba incrucisarii de!etelor% raman intinse indexul si mediusul"
5ulburari trofice% se constata atrofia musculara a lo3ei anterioare a antebratului si eminentei
tenare"
5ulburari vasomotorii% apare cianoza sau dimpotriva eritemul &roseata' de!etelor si palmei(
uneori cu hipersudoratie descuamatie friabilitatea fanerelor"
5ulburari reflexe% reflexul medio-palmar este zero"
5ulburari de sensibilitate% hipoestezia si anestezia in teritoriul cutanat sau uneori cauzal!ii"
Cormele topo!rafice%
";" paralizia superioara , poate fi% totala cu interesarea tuturor functiilor sau poate fi disociata cu diverse
variante in functie de cauza(
"<" paralizia mi3locie , in care exista mai multe entitati patolo!ice%
"a" sindrom de canal epicondilian , forma determinata de obicei de un proces supracondilian
malformativ adica exista o excrescenta osoasa con!enitala care poate irita nervul( acest sindrom este rar si
se poate manifesta clinic prin forme disociate(
"b" sindromul pronator , care de re!ula este mai putin motor fiind un sindrom senzitiv(
"c" sindromul nervului interosos anterior , este un sindrom strict motor afectand functia
urmatorilor muschi% flexor lun! al policelui partea externa a lun!ului flexor comun profund al de!etelor
&ramuri pentru de!etele ;-?' si patratul pronator( de obicei simptomatolo!ia este moderata aparitia acestui
sindrom fiind datorat fie unei fracturi ale antebratului fractura producand compresia sau contuzia
reprezentata de traumatismul in sine fie poate apare spontan fara o cauza oarecare(
"?" paralizia inferioara , la acest nivel exista < sindroame%
"a" sindromul de tunel carpian , in care apar brahial!ii cu caracter parestezic cu furnicaturi mai
ales nocturne insotite de redoare in mod deosebit a articulatiilor interfalan!iene( aceste fenomene sunt in
mod deosebit nocturne sau uneori matinale si reprezinta primele elemente ale tabloului clinic( in timp pe
masura evolutiei procesului simpla parestezie este inlocuita de durere uneori violenta cu caracter paroxistic
&caracter de criza' adica apar dureri care cuprind primele ? de!ete si pot sa se completeze in timp prin iradieri
la distanta( treptat apar tulburari trofice care vor cuprinde pielea si fanerele &parul si un!hiile'( in evolutie se
produc modificari ale sensibilitatii obiective( intr-un interval oarecare de timp poate aparea chiar si un deficit
motor la nivelul musculaturii tenare &adica va suferi un process de hipotonie'( in evolutia tardiva a
sindromului apar fenomene de 1amiotrofie in sant2 a eminentei tenare(
"b" paraliziile ramurilor distale ale nervului median , apar de obicei din cauze occupational-
profesionale( de exemplu persoane care folosesc foarte mult podul palmei &brutarii'( aspectul clinic il
constituie aparitia de parestezii &adica amorteli furnicaturi' care pot fi discrete si de re!ula cuprind eminenta
tenara( in timp se asociaza cu tulburari de sensibilitate la inceput subiectiva apoi obiectiva( deci subiectul
prezinta hipoestezie comparative cu contralaterala sanatoasa(
"/" cauzal!ia , reprezinta unul dintre cele mai dureroase sindroame din patolo!ia umana( durerile pe care le
resimte subiectul sunt extreme ele neputand fi controlate aproape prin nici un mi3loc( aceste dureri
determina in unele cazuri suicidal( mecanismul prin care apare acest fenomen este unul complex( exista <
factori cauzatori% a" leziunea limitata( deci cauzal!ia niciodata nu se produce daca leziunea este completa
totala( cauzal!ia apare doar daca nervul este lezat partial( b" leziunea este localizata la nivelul cotului" #eci
exista < mecanisme propriu-zise care stau la baza aparitiei acestui sindrom% ;" aparitia unei efapse adica unei
false sinapse care apare intre fibrele de tip diferit respective intre fibrele ve!etative si cele somatosenzitive(
influxul aferent care circula prin fibrele simpatice trec la fibrele sensitive din aceasta cauza se transforma in
durere( transmisia prin fibrele sensitive se face atat ortodromic & adica in sens normal care se propa!a aferent
sau eferent' cat si antidromic( circulatia antidromica face ca influxul dureros sa se intoarca permanent in
acelasi circuit si sa faca circulatia sa reverbereze &persistenta unui sunet intr-un spatiu inchis' permanent(
datorita acestui fapt durerea este recirculata permanent si cu fiecare pasa3 creste in intensitate( <" aparitia unui
mediator chimic numit neuro>inina adica o substanta eliberata la nivelul efapsei si care este responsabila de
.
producerea senzatiei de arsura specifica( cauza ar fi aparitia vasodilatiei care devine dureroasa prin
supradistensia vaselor mici cutanate( tabloul clinic al acestei suferinte este dominat de durere cu caracater de
arsura permanent si persistent la nivelul mainii( este o durere superficiala care creste la cald si calmanta doar
de rece si umed( pe acest fond dureros permanent apar crize al!ice deci exacerbari ale durerii foarte intense(
este o durere ve!etative care este uneori extrema si se insoteste de tulburari ve!etative specifice care pot fi de
< feluri% ;" tipul hiperemic deci circulatia este vasodilatata mana este tumefiata colorata rosie sau
dimpotriva <" tipul ischemic% mana este alba palida la care se adau!a tulburarile trofice care sunt intretinute
de umiditatea permanent ape care si-o produce chiar pacientul( aceste mediu umed a3un!e sa macereze pielea(
"-" metacarpal!ia , se datoreaza iritatiei traumatice reumatice osoasa sau periosoasa cu interesarea ramurilor
nervilor interdi!itali ramuri atat din nervul median cat si din cel cubital( astfel apar dureri uneori extreme de
intense in spatiile interosoase mai ales III si I6 dureri care iradiaza in de!etele respective"
Nervul cubital
#in punct de vedere anatomic nervul cubital are ori!inea in trunchiul secundar antero-intern al
plexului brahial adica in radacinile ):-5;"5raiectul acestui nerv urmareste pachetul vasculo-nervos al
bratului a3un!e la nivelul cotului trece prin santul epitrohleo-olecranian unde este superficial fiind
vulnerabil oricarui traumatism( este practic subcutanat si trece printr-un plan cu pereti ososi"5rece in 3urul
treimii superioare a diafizei cubitusului si a3un!e in lo3a anterioara a antebratului in vecinatatea muschiului
cubital anterior( la nivelul carpului devine din nou superficial trece inaintea li!amentului inelar si a osului
pisiform si a3un!e in lo3a anterioara palmara mer!and pe partea externa a acesteia" La nivel palmar da <
ramuri terminale % ;" un ram superficial senzitiv si <" un ram profund motor" #e-a lun!ul traiectului sau
nervul cubital da mai multe ramuri motorii% la nivelul antebratului , ramuri pentru% muschiul cubital anterior
partea interna a muschiului flexor comun profund al de!etelor( la nivel palmar , da fibre motorii pentru ?
cate!orii de muschi%;" muschii de!etului 6& auricular'% abductor scurtul flexor si opozantul de!etului 6
palmarul scurt( <" musculatura intrinseca a mainii% muschii interososi dorsali palmari lumbricali &al ? lea si
al / lea' , acesti muschi asi!ura miscarile fine ale de!etelor( ?" musculatura policelui% adductorul si partial
scurtul flexor al policelui"
#omeniul senzitiv al nervului cubital este reprezentat de fata palmara a de!etului 6 si 3umatate
din de!etul I6 si de fata dorsala a de!etului 6 partial a de!etului I6( face exceptie fata radiala a ultimei
falan!e si fata cubitala a de!etului III pana la nivelul ultimei falan!e"
)auzele care !enereaza neuropatii ale nervului cubital sunt reprezentate de cauzele traumatice
in primul rand% nervul cubital poate fi a!resat printr-un traumatism in axila de re!ula existand traumatisme
directe( un traumatism la nivelul bratului care poate fi% o fractura sau eschile osoase &fra!mente din os'( de
obicei acest mecanism prin fractura e mai rar pentru ca nervul cubital este prote3at de muschi" 5ot la nivelul
bratului poate fi a!resat nervul printr-un proces supracondilian de exemplu prin compresie" )el mai frecvent
factorul traumatic actioneaza la nivelul cotului putand avea traumatisme directe &de exemplu% traumatisme pe
partea interna a cotului cu sau fara fractura'" $lteori exista sectionari de nerv la acest nivel% pla!i taiate cu
arme albe sau traumatisme indirecte determinate prin compresie care determina un mecanism ischemic
inclusiv in cadrul imobilizarilor sau poate fi vorba de o elon!atie" 5ot la nivelul cotului pot aparea tulburari
de tip reumatic de!enerativ% artroze sau osteocontroze" $l / lea nivel de afectare al nervului cubital este la
antebrat% paraliziile sunt mai rare nervul cubital fiind mai profund mecanismul de producere fiind prin
fractura calusuri hipertrofice sau cicatrici posttraumatice" Un alt mecanism este reprezentat de anevrisme care
nu sunt rare la nivelul arterei cubitale" $l - lea nivel de afectare sunt paraliziile distale care pot fi determinate
prin% traumatism &lovire sau sectionare' profesionale sau sportive mecanism compresiv aparitia de tumori
osteofite sau adenopatii" $lte cauze care pot determina afectarea nervului cubital pot fi unele boli de sistem
de exemplu% cola!enozele care sunt suferinte de tip embolic radioterapia la nivelul cotului sau unele boli
infectioase cum ar fi lepra"
#in punct de vedere clinic suferinta nervului cubital se exprima prin elemente de deficit
motor( putem folosi teste de obiectivare a suferintei nervului cubital( pot aparea tulburari trofice si tulburari de
sensibilitate"
#eficitul motor la nivelul mainii este foarte redus pentru ca atat cat exista este foarte bine
compensat de nervul median adica functia musculaturii controlate de median compenseaza orice deficit de
4
cubital la nivelul mainii" La nivelul de!etelor apare asa-numita !rifa sau !hiara cubitala% abductia si adductia
de!etelor este imposibila datorita afectarii muschilor interososi( la nivelul de!etelor I6-6 flexia falan!ei ; si
extensia falan!elor < si ? sunt imposibile datorita afectarii muschilor interososi si lumbricali( adductia
policelui este zero( flexia falan!ei ; a policelui scade foarte mult( iar de!etul 6 este imobil"
5estele de obiectivare sunt%
";" testul evantaiului% adica rasfirarea de!etelor este imposibila(
"<" testul foii de hartie Croment% subiectul este pus sa tina o foaie de hartie intre police si index si
>inetoterapeutul incearca sa tra!a foaia( in mod normal nu se poate tra!e foaia( forta adductorului este
suficienta pentru a impiedica terapeutul sa tra!a foaia( in cazul afectarii nervului cubital adductorul policelui
fiind ineficient foaia poate fi trasa cu usurinta(
"?" testul !rata3ului% z!arierea cu de!etele I6 si 6 este imposibila(
"/" testul pensei police-auricular% aceasta pensa nu se poate produce( daca se produce poate fi doar o schita(
nu a3un!e sa se inchida( daca se inchide nu are forta(
"-" testul corzii cubitalului anterior% tendonul muschiului cubital nu se simte la palpare(
"."testul calicelui a lui Pitres% adica mana este stransa intr-un calice( acest lucru nu este posibil(
"4" testul manunchiului% adica de!etele se stran! manunchi de!etele I6 si 6 nu pot sa participe la flexie"
5ulburarile trofice% se evidentiaza eminenta hipotenara si pe muschii interososi si lumbricali &?
si /'( apare !rifa cubitala si mana scheletica &spatiile interosoase se adancesc devin proeminente'" 5ulburarile
de sensibilitate respecta teritoriul nervului cubital"
Principalele tipuri topo!rafice%
la nivelul bratului% afectarea nervului cubital este rara( atunci cand apare este completa( astfel !rifa cubitala
este de mai mica importanta iar flexorul comun profund al de!etelor este complet inactiv(
la nivelul cotului se poate produce afectarea nervului in tunelul epitrohleo-olecranian( aspectul clinic% apar
parestezii &furnicaturi amorteli arsuri' dureri ful!urante &sunt intense si au aspect de ful!er'( in timp
suferinta determina o hipoestezie durabila" In final apare amiotrofia &topirea muschilor' primului spatiu
interosos &adica apare o !aura' si la nivelul eminentei hipotenare( se insoteste si de !rifa cubitala(
la nivelul articulatiilor mainii% cea mai interesanta suferinta de acest tip este sindromul de ram profund care
reprezinta unul din cele doua ramuri terminale ale nervului adica este vorba de o neuropatie de incarcerare
care se dezvolta la nivelul tunelului GuAon adica un spatiu similar cu tunelul carpian la nivelul pliului palmar
canal delimitat de li!amentul transvers al carpului si de fascia palmara a oaselor% unciform si pisiform" Prin
acest canal inextensibil trece nervul cubital adica ramul sau profund" $cest ram este strict motor dand
ramuri pentru muschii lumbricali ? si / muschii interososi muschiul adductorul policelui si dand de fapt
forma completa a eminentei hipotenare deci suferinta va afecta toti acesti muschi"
PLEDUL LO9+$R
9ononeuropatiile simplex ale nervilor membrului inferior cu ori!ine din plexul lombar
Nervul femurocutanat
#in punct de vedere anatomic acest nerv are ori!inea principala in radacina L<" Nervul femurocutanat
strabate muschiul psoas incruciseaza muschiul iliac strabate muschii oblici abdominali si a3un!e sa strabata
muschiul croitor" #a < ramuri% ;" un ram fesier care asi!ura inervatia re!iunii fesiere si <" un ram femural
care asi!ura inervatia re!iunii antero-externe a coapsei" #eci nervul femurocutanat este un nerv senzitiv"
)auzele care determina afectarea nervului femurocutanat sunt%
flexia si extensia coapsei pe bazin fortata(
compresia% nervul este superficial( el poate fi comprimat la suprafata sau uneori in traiectul sau
intraabdominal poate fi comprimat%
de un proces spondilozic sau spondilitic(
de un process inlocuitor de spatiu intrapelvin &de exemplu% evolutia unei tumori beni!ne sau a uterului
!ravid'(
de o inflamatie a muschiului psoas asa-numitul fenomen de psoita(
in cazul interventiilor pe apendice(
de expunerea la rece"
:
$spectul clinic al afectarii nervului femurocutanat se numeste meral!ie parestezica( este vorba de un tablou
senzitiv marcat de disestezii sau parestezii pe fata laterala a coapsei uneori cu senzatie de piele cartonata care
in evolutie pot sa determine durerei uneori acute( apar aceste fenomene 2in racheta2 ca si cum s-ar desfasura
ca o racheta de tenis cu coada pe fata antero-laterala a coapsei"
Obiectiv se constata hipoestezie in teritoriu")a manevre apare o durere importanta la extensia coapsei pe
bazin dovada ca este vorba de un mechanism de incarcerare" Clexia coapsei pe bazin calmeaza durerea
deoarece nu mai tensioneaza nervul" #atorita acestui fapt in timp subiectul adopta o pozitie vicioasa a
soldului cu flexie si rotatie externa( in aceasta pozitie durerea scade"
Nervul crural sau femural
#in punct de vedere anatomic ori!inea acestui nerv o constituie ramurile anterioare ale radacinilor L<
L? L/ ramuri care se unesc in !rosimea muschiului psoas" #e la acest nivel nervul coboara pe mar!inea
muschiului psoas sub arcada crurala atin!e triun!hiul 0carpa( in aceasta zona nervul femural da cele /
ramuri terminale%
nervul musculocutanat extern , da ramuri musculare pentru muschiul croitor si ramuri cutanata pentru fata
antero-externa a coapsei si un ram rotulian extern(
nervul musculocutanat intern , da ramuri musculare pentru muschiul pectineu si muschiul adductor mi3lociu
si ramuri cutanate pentru re!iunea supero-interna a coapsei(
nervul muschiului cvadriceps(
nervul safen intern care este un nerv senzitiv si da un ram rotulian intern si un ram !ambier pentru re!iunea
interna a !ambei"
Nervul femural da si ramuri colaterale pentru muschiul psoasiliac si pentru muschiul pectineu" 0enzitiv
nervul femural deserveste fata anterioara a coapsei si fata interna a !ambei si piciorului "9otor nervul
femural deserveste muschii% psoasiliac flexor al coapsei pe bazin ridicator al coapsei &obli!atoriu in mers'"
9uschii psoasiliac adductorul soldului si spinalii mentin postura verticala" 9uschiul croitor reprezinta% flexor
al !ambei pe coapsa flexor al coapsei pe bazin abductor rotator extern al coapsei si rotator intern al
!enunchiului" 9uschiul cvadriceps reprezinta extensorul !ambei pe coapsa flexor al coapsei pe bazin"
9uschiul pectineu reprexinta flexor al coapsei pe bazin adductor al coapsei si rotator extern al coapsei"
)auzele care determina afectarea nervului femural sunt de < tipuri% leziuni proximale si cauze distale"
Leziunile proximale pot fi%
procese localizate vertebral(
inflamatii(
procese de!enereative(
procese traumatice sau tumorale"
)el mai vulnerabil este nivelul discal L<-L? nivel la care apar% spondiloze severe cu punti osteofitice psoite
limfoame retroperitoneale tumori retroperitoneale" $l < lea nivel este cel al traiectului abdominal al nervului
femural unde pot aparea% anevrism de aorta in abdomen tumori sau abcese adominale sau pelvine interventii
pentru apendice retrocecal" $ ? a cauza proximala mai frecventa o reprezinta interventiile chirur!icale pe
sold de exemplu% artroplastiile &adica implantul de proteze de sold'" $ / a cate!orie proximala o constituie
hematoamele ce se produc in !rosimea muschiului psoas sau hemora!iile retroperitoneale care pot aparea in
coa!ulopatii &cum ar fi hemofilia' sau in cursul tratamentelor anticoa!ulante" Nervul femural este foarte
sensibil la ischemie si sufera in conditii de ischemie precoce( de exemplu% in evolutia diabetului sau a
fenomenelor aterosclerotice se poate a3un!e la paralizie bilaterala mai frecvent la barbati" #eoarece nervul
femural este sensibil la ischemie se poate produce paralizia bilaterala postpartum datorita compresiei uterului
!ravid pe cei < nervi femurali"
)auzele distale% poate fi vorba de un traumatism fie de o leziune la nivelul arcadei crurale fie de o
flexie insotita de rotatie excesiva a coapsei sau dimpotriva o hiperextensie ce poate determina suferinta
nervului" 5ot cu caracter distal este afectarea nervului in urma unei intervenitii chirur!icale pentru hernie(
aici nervul femoral sufera un proces de compresie prin hematom prin cicatrice prin li!atura mai rar se poate
produce un anevrism de artera femurala sau poate aparea un hematom in!hinal" In mod special nervul safen
intern poate fi afectat prin tromboflebita mai ales la femei sau prin interventii chirur!icale pentru varice" In
acest caz este posibila incastrarea nervului in cicatrice"Exista si o situatie particulara% din nervul safen intern ia
E
nastere ramul infrapatelar senzitiv care intereseaza re!iunea interna a !enunchiului" Iritatia mecanica a acestui
ram determina !onal!ie parestezica"
#in punct de vedere clinic afectarea nervului femural poate fi totala sau poate imbraca forme
topo!rafice parcelare si particulare" Corma totala este rara( ea se exprima printr-un tablou clinic sever(
statiunea si mersul sunt foarte !rele( !enunchiul este in pozitie de recurbatum &scapa inapoi'" Incercarea de
flexie a !enunchiului produce derobarea" Urcatul scarilor este imposibil"5onusul muscular al coapsei
anterioare este zero" Intr-un timp foarte scurt se produce atrofia re!iunii anterioare a coapsei" Reflexul rotulian
este abolit( apare anestezia in teritoriul senzitiv"
Cormele topo!rafice parcelare si particulare%
paralizia superioara determinata de leziune aproape de canalul vertebral sau uneori in !rosimea muschiului
psoas" $ceasta afectare implica toti muschii( aceasta paralizie apare rar izolata de cele mai multe ori fiind
asociata cu afectari ale altor ramuri din plexul lombar(
paralizia medie% se produce prin leziune la nivelul iesirii nervului din muschiul psoas sau la nivelul
triun!hiului 0carpa( in acest caz scapa muschiul psoasiliac(
paralizia inferioara% exista mai multe paralizii disociate% ;" paralizia nervului musculocutanat extern% de obicei
este traumatica( se exprima printr-un deficit motor usor compensat fiind vorba de afectarea muschiului croitor
la care se adau!a hipoestezia fetei anterioare a coapsei si <" paralizia nervului musculocutanat intern% este
traumatica implicand afectarea muschilor pectineu si adductor mi3lociu( aceasta afectare a adductorilor este
usor decompensata( suferinta este mai evidenta daca cele < afectari se combina la acestea adau!andu-se
hipoestezia pe partea inferioara a fetei anterioare a coapsei(
paralizia totala a nervului cvadriceps% este traumatica si apare rar( subiectul mer!e foarte !reu numai cu
spri3in sau cu orteza( reflexul rotulian este abolit si apare o atrofie importanta a cvadricepsului( mai mult daca
subiectul evita mobilizarea apare o artropatie a !enunchiului cu hidratroza distensia li!amentelor si o
instabilitate a !enunchiului cu aparitia unei mobilitati patolo!ice laterale a !enunchiului(
paralizia partiala a nervului cvadriceps% apare de obicei in leziuni traumatice izolate( din cele / componente
ale muschiului dreptul anterior scapa( deficitul motor reprezinta afectarea extensiei !ambei pe coapsa(
reflexul rotulian scade pana la abolire( atrofia este variabila(
nevral!ia discala femurala% apar dureri si uneori fasciculatii &adica contractii fibrilare' in masa muschiului
croitor"
Nervul obturator
#in punct de vedere anatomic nervul obturator are ori!inea in fibrele radacinilor L<-L?-L/"
$ceste radacini se aduna pe fata interna a muschiului psoas la acest nivel avand raporturi cu% !an!lionii
limfatici cu fosa ovariana cu articulatiile sacro-iliace cu bifurcatia iliaca si cu canalul obturator"
Nervul obturator da o ramura colaterala &adica este nervul muschiului obturator extern pentru
muschiul omonim' si da ? ramuri terminale% ;" un ram superficial motor care inerveaza < muschi adductori
&mi3lociu si mic' si muschiul drept intern( <" un ram cutanat care inerveaza fata interna a coapsei( ?" un ram
profund care inerveaza muschiul marele adductor( da si ramuri articulare pentru sold si !enunchi"
#in punct de vedere motor nervul obturator asi!ura adductia coapsei( in plus prin muschiul
drept intern participa si la flexia !ambei si rotatia interna a coapsei iar prin muschiul obturator extern
participa la rotatia externa a coapsei si mentine capul femoral in cavitatea cotiloida"
#in punct de vedere senzitiv nervul obturator deserveste fata interna a coapsei" 9uschii
adductori sunt inervati astfel% muschiul adductorul mare din nervul obturator plus un ram din sciatic( muschiul
adductor mi3lociu din nervul obturator plus un ram din crural( muschiul adductorul mic din nervul obturator"
)auzele care determina afectarea nervului obturator pot fi% a" leziuni prin compresie ce pot fi
date de% fracture de bazin hernie obturatorie sau metastaze osoase( b" interventii chirur!icale urolo!ice
afectiuni ale articulatiilor sacro-iliace( c" anexite( d" anevrisme ale arterei iliace( e" cicatrici posttraumatice in
re!iunea interna a coapsei"
9otoneuropatia nervului obturator se poate exprima prin iritatie sau deficit" Iritatia se
manifesta prin nevral!ia obturatorie( este vprba de dureri uneori insotite de contractura reflexa a muschilor
adductori( in unele cazuri iritatia nervului obturator determina o durere in partea posterioara a !enunchiului
;@
asa cum se intampla in hernia obturatorie" 0emnele de deficit sunt exprimate prin scaderea adductiei care nu
va fi niciodata abolita pentru ca inervatia muschilor adductori este multipla"
PLEDUL 0$)R$5
Nervul marele sciatic
#in punct de vedere anatomic nervul marele sciatic se formeaza din fibrele radacinilor L--0;-0<
la care participa si un contin!ent de fibre din L/ si 0?" Unirea acestor fibre se face la incizura sciatica a osului
coxal dupa care trunchiul nervos trece pe sub muschiul piramidal mer!e intre trohanter si ischion trece
printre muschii pelvitrohanterieni pe de o parte si fesierul mare pe de alta parte( mer!e de-a lun!ul
adductorului mare trece intre muschiul bicepsul femural pe de o parte si muschii semitendinos si
semimembranos pe de alta parte( a3un!e in fosa poplitee( in aceasta fosa da ramurile terminale% sciaticul
popliteu intern si sciaticul popliteu extern"
Nervul marele sciatic da ramuri musculare pentru muschii ischio!ambieri si da ramuri
articulare"
#in punct de vedere topo!rafic exista / cate!orii de suferinte ale nervului marelui sciatic% ;"
sciatica radiculara( <" sciatica plexala( ?" sciatica funiculara( /" sciatica tronculara%
";" sciatica radiculara , apare atunci cand leziunea se produce in spatiul subarahnoidian sau in spatiul
interdiscoli!amentoapofizar( la acest nivel leziunea poate fi data fie de o hernie de disc fie de o afectiune
vertebrala care poate fi% de!enerativa inflamatorie traumatica sau tumorala(
"<" sciatica plexala , leziunile pot fi date de inflamatii pelvine tumori pelvine sau mai rar interventii
obstreticale sau afectiuni ale articulatiei sacroiliace(
"?" sciatica funiculara , leziunile pot fi date de iritatiile cronice ale nervului la nivelul spinei ischiatice la
persoanele cu hiperlordoza la care se face flexie compensatorie a soldului sau la trecerea prin muschiul
piramidal(
"/" sciatica tronculara , se produce prin leziuni la nivelul coapsei( poate fi vorba de fracturi de bazin sau de
extremitatea proximala a femurului sau de interventii chirur!icale asupra articulatiilor coxofemurale inclusiv
artroplastii( tot la acest nivel leziunile de nerv sciatic pot aparea in urma in3ectiilor intra!luteale &in muschiul
fesier mare'( in cazul imobilizarilor lun!i cand nervul este comprimat la nivelul fesei sau in cazul unor
anevrisme netratate ale arterei fesiere inferioare sau in cazul unor traumatisme musculare ne!li3ate cu
san!erari lente care se acumuleaza se fibrozeaza si dau incarcerari( in cazul fracturilor medii de femur( in
urma interventiilor corectoare pentru aceste fracture &extensii tractiuni osteosinteza etc'( foarte adesea prin
arme albe sau arme de foc la nivelul coapsei( mult mai rar apar in urma unor infectii sau intoxicatii de
exemplu% cu )O sau metale !rele% *! Pb"
Exista < forme ma3ore de suferinta a nervului sciatic% sciatica nevral!ica si sciatica paralizanta"
In sciatica nevral!ica domina durerea" Ea este paroxistica &sub forma de criza' fiind
accentuata de miscare sau tuse( mai ales la inceput durerea este localizata lombar in timp putand iradia pe
fata posterioara a membrului inferior" Exista anumite posturi in care durerea creste sau scade% de exemplu
daca membrul inferior face flexia coapsei pe bazin cu !enunchiul extins si !lezna la E@B se produce
elon!atia adica intinderea nervului sciatic" #urerea va apare cu atat mai 3os respective la un un!hi cu atat mai
mic cu cat iritatia este mai mare" #e obicei testarea se face din decubit dorsal subiectul fiind relaxat si se
urmareste un!hiul pe care-l face membrul inferior cu orizontala adica cu planul patului"#e obicei la aceasta
manevra durerea apare lombar sau pe traiectul n ervului sau in ambele locatii" $ceasta manevra se numeste
manevra LassF!ue" $ceasta manevra se considera pozitiva daca durerea apare pana la ?@B cu o toleranta intre
?@ si .@B( dupa .@B manevra nu mai are nici o valoare" #e obicei durerea se insoteste de hipoestezie pe fata
antero-externa a !ambei impreuna cu fata dorsala a piciorului dar si pe fata posterioara a !ambei impreuna cu
planta"
0ciatica paralizanta semnifica o suferinta in care domina deficitul motor" Exista < variante
mari% a" fie este vorba de o leziune care intereseaza lo3a posterioara a coapsei deci afecteaza flexia !ambei pe
coapsa si extensia coapsei pe bazin( aceste miscari nu sunt total abolite( ele sunt partial compensate( b" fie
afectarea teritoriilor ramurilor terminale" In timp deficitul motor determina atrofia muschilor" $ceasta atrofie
este foarte variabila ea putand interesa% lo3a posterioara a coapsei lo3a antero-externa sau posterioara a
!ambei sau poate afecta musculatura plantara"
;;
Exista mai multe forme topo!rafice si particulare ale nervului sciatic% daca este vorba de un
sindrom de leziune inalta este vorba de una din cele < tipuri de suferinta &nevral!ica sau paralizanta
completa'" O forma parcelara o reprezinta sindromul ischiatic in care durerea este provocata de manevra
LassF!ue dar cu rotatia interna a soldului" #aca subiectul face rotatie externa durerea scade"O alta varianta o
constituie sindromul piramidalului asa-numita miosciatica( este vorba de dureri fesiere iradiate spre sacru
catre articulatia coxo-femurala si pe fata posterioara a coapsei" Punctul maxim dureros este mar!inea incizurii
sciatice" 9anevra care declanseaza durere este flexia fortata cu rotatia interna a coapsei pe bazin"
Nervul sciatic popliteu extern
Nervul sciatic popliteu extern reprezinta una din ramurile terminale ale nervului marele
sciatic" #in punct de vedere anatomic ia nastere la nivelul fosei poplitee incon3ura capul peroneului a3un!e
in lo3a antero-externa a !ambei si aici da < ramuri terminale% nervul tibial anterior care este un nerv motor si
nervul musculocutanat"
Nervul tibial anterior da ramuri care inerveaza muschii% tibial anterior extensorul comun al
de!etelor extensorul propriu al halucelui si pediosul"
Nervul musculocutanat da ramuri cutanate si da ramuri pentru peronierii laterali"
#in punct de vedere senzitiv domeniul nervului sciatic popliteu extern este reprezentat de%
re!iunea antero-externa a !ambei si fata dorsala a piciorului"
#in punct de vedere motor nervul sciatic popliteu extern inerveaza% tibialul extern &care face
extensie supinatie si adductia piciorului'( extensorul comun al de!etelor &care face flexia dorsala a de!etelor
si piciorului'( extensorul propriu al halucelui &care face extensia halucelui si abductia piciorului'( pediosul
&care face extensia de!etelor'( peronierii laterali &fac extensia abductia si pronatia piciorului( in plus lun!ul
peronier lateral sustine bolta plantara'"
)auzele care determina lezarea nervului sciatic popliteu extern pot fi localizate la diverse
nivele%
";" leziuni inalte , se impart in ? subcate!orii%
"a" in spatiul subarahnoidian sau defileul discoli!amentoapofizar prin hernia de disc sau prin
afectiuni vertebrale de!enerative inflamatorii traumatice sau tumorale(
"b" cauze plexale% inflamatii tumori pelvine sau afectari sacro-iliace(
"c" la nivelul coapsei prin traumatisme osoase sau musculare(
"<" in fosa poplitee leziunile pot fi !enerate de o compresie tumorala &de exemplu% neurinom = tumora
beni!na dezvoltata pe nerv'( traumatisme( interventii chirur!icale pe !enunchi uneori cu formarea de
hematoame peri- sau intraneural(
"?" la capul peroneului deci in partea laterala a !enunchiului unde nervul este superficial( ca observatie este
foarte vulnerabil la acest nivel deoarece nervul este foarte sensibil la ischemie( la acest nivel leziunile pot fi
de tip traumatic sau pot avea ori!ine osoasa &de exemplu% aparitia de exostoze = cicocuri sau de condroame'(
mai poate fi vorba de traumatisme profesionale &de exemplu% statul picior peste picior cu compresia capului
peroneului de !enunchiul opus'"
$lte cauze sunt reprezentate de cauzele care !enereaza ischemie &de exemplu% embolii tromboze sau
intoxicatii' sau alte boli !enerale &de exemplu% diabetul zaharat'( de re!ula daca cauza este o boala !enerala
afectarea nervului este bilaterala"
#in punct de vedere clinic exista mai multe cate!orii de simptome si semne" #in punct de
vedere senzitiv apare anestezia in zona cutanata a nervului" #in punct de vedere motor se constata%
"a" aparitia mersului stepat datorat faptului ca extensia de!etelor abductia si adductia ca si pronosupinatia
piciorului nu se pot face(
"b" aplatizarea partii externe a boltii plantare(
"c" amiotrofia lo3ei antero-externe a !ambei &deci muschii se 1topesc2'"
5estele de obiectivare a paraliziei sunt%
mersul pe calcaie nu se poate face(
nu poate bate tactul &ritmul'(
daca subiectul este in asezat piciorul cade in var eGuin"
Exista cateva semne%
;<
"a" semnul 5INEL% la flexia !ambei pe coapsa si a coapsei pe bazin nu se produce siner!ia extensorilor
piciorului(
"b" semnul LUPULE0)U% daca subiectul este in ortostatism si este impins de la spate nu se reliefeaza
extensorii"
0indroamele topo!rafice si parcelare sunt%
";" sindromul de leziune in fosa iliaca% determina paralizia totala a nervului( exista posibilitatea ca acelasi tip
de leziune sa se produca in fosa poplitee( interesarea este completa cu afectarea intre!ului teritoriu atat
senzitiv car si motor(
"<" sindromul de leziune la nivelul peroneului% paralizia este inte!rala( deci intre! domeniul motor este
afectat( tulburarile de sensibilitate intereseaza doar fata dorsala a piciorului(
"?" sindromul de nerv tibial anterior% determina un deficit motor care intereseaza tibialul anterior extensorii si
pediosul( nu exista tulburari de sensibilitate(
"/" sindromul de nerv musculocutanat% abductia pronatia si rotatia interna a piciorului sunt abolite( deci nu se
pot produce( subiectul nu stepeaza( mersul se face pe mar!inea externa a plantei cu dificultate( bolta este
aplatizata si apar tulburari de sensibilitate pe dosul piciorului"
Nervul sciatic popliteu intern
#in punct de vedere anatomic nervul sciatic popliteu intern ia nastere in fosa poplitee" )a
directie continua traiectul trunchiului sciatic mer!e pe sub muschii !emeni da ramuri pentru muschiul
triceps trece pe la nivelul inelului solearului si la iesirea din acesta da ramul terminal adica nervul tibial
posterior" La nivelul trunchiului sau sub muschii !emeni se desprinde si nervul safen extern care este ramura
colaterala"
5eritoriul senzitiv al nervului sciatic popliteu intern este reprezentat de fata posterioara a
!ambei te!umentul maleolei externe partea externa a talonului &calcaiului' plus de!etele /-- inclusiv zona
dorsal a acestor de!ete"
5eritoriul motor al nervului sciatic popliteu intern% acest nerv da ramuri pentru muschiul triceps
care este flexor plantar al piciorului pe !amba si mai este si adductor si supinator al piciorului &tricepsul este
esential in ortostatism si in mers'" Nervul mai inerveaza muschiul plantar subtire care are aceeasi functie ca si
tricepsul si muschiul popliteu care este flexor si rotator intern al !ambei" Prin ramurile sale &nervul tibial
posterior si nervul plantar' nervul sciatic popliteu intern controleaza musculatura profunda a !ambei si
musculatura plantara"
)auzele care !enereaza afectarea nervului sciatic popliteu intern pot fi%
"a" leziunile inalte(
"b" leziunile propriu-zise , din care fac parte% traumatisme prin arme albe sau arme de foc fracturi
supracondiliene de femur sau mai rar luxatii de !enunchi( sau postural in anumite profesii atunci cand este
vorba de un traumatism mecanic prin flexia repetata a piciorului pe !amba"
#in punct de vedere clinic senzitiv se intalneste hipoestezia pe fata posterioara a !ambei si
pe fata dorsala a de!etelor /--" 9otor apare mersul talonat cu piciorul in val! &in D' si cu flexie plantara
zero( se ster!e bolta plantara( reflexul ahilean este abolit( apare un deficit al flexorilor plantari si a muschilor
plantei care se exprima prin imposibilitatea flexiei de!etelor si miscarilor de!etelor( apare amiotrofia zonala"
5este de obiectivare%
";" mersul pe varfuri nu se poate produce(
"<" apare asa-numitul semn al echerului a lui +arrH% in mod normal daca pacientul sta in !enunchi piciorul
face cu !amba un un!hi de E@B( la subiectul care are paralizie de nerv sciatic popliteu intern acest un!hi nu se
poate mentine"
5ipuri topo!rafice%
"a" sindromul de paralizie inalta , este vorba de o paralizie completa(
"b" sindromul de paralizie in partea inferioara a fosei poplitee , la acest nivel s-au desprins din trunchiul
nervos ramurile pentru muschii% triceps si safen extern adica flexia piciorului si sensibilitatea fetei posterioare
a !ambei si a de!etelor /-- sunt conservate deci nu sunt afectate(
"c" sindromul de nerv safen extern , apare traumatic( clinic exista numai tulburari de sensibilitate( datorita
faptului ca nervul sciatic popliteu intern are un important contin!ent de fibre ve!etative leziunile sale
;?
incomplete pot determina cauzal!ie( deci aceleasi fenomene intalnite in cazul nervului median la nivelul
mainii apar si in cazul leziunilor partiale de nerv sciatic popliteu intern de la !lezna in 3os"
Ramul terminal al nervului sciatic popliteu intern este nervul tibial posterior"

Nervul tibial posterior
#in punct de vedere anatomic nervul tibial posterior continua nervul sciatic popliteu intern pe
sub inelul solearului" Nervul tibial posterior mer!e pana la nivelul santului calcanean unde da ramurile sale
terminale% cei doi nervi plantari" #in punct de vedere motor nervul tibial posterior inerveaza muschii% lun!ul
flexor comun al de!etelor care va face flexia de!etelor impreuna cu flexia adductia si supinatia piciorului(
tibialul posterior care sustine bolta si este flexor si inversor al piciorului( lun!ul flexor al halucelui care
flecteaza halucele"
Principalele cauze care determina suferinta nervului tibial posterior sunt%
";" fractura de tibie mai ales cu deplasare(
"<" leziuni in tunelul tarsian cu spatiul cu pereti ososi prin care trec tendoanele tibialului posterior si ai celor <
flexori alaturi de pachetul vasculo-nervos tibial posterior( leziunile in tunelul tarsian pot fi produse de%
fracturi maleolare entorse contuzii tenosinovite cicatrici calus hipertrofic &dupa unele fracturi'"
#in punct de vedere clinic neuropatia de tibial posterior poate sa imbrace ? aspecte%
"a" paralizia inalta , cu afectarea intre!ului trunchi nervos( se exprima prin% deficit de flexie a de!etelor
tulburari de sensibilitate plantara aplatizarea boltii plantare si atrofia musculara( observatie% in acest caz
reflexul ahilean este normal(
"b" sindromul de tunel tarsian , in care clinic apar dureri si parestezii &furnicaruri' la nivelul plantei si a
de!etelor uneori la nivelul metatarsuluisi pe fata interna a !ambei( aceste fenomene au caracter mecanic(
apar de asemenea tulburarile de sensibilitate la nivel plantar care sunt mult mai mari decat tulburarile
motorii( mai apare totodata un deficit motor minim la nivel plantar cu atrofia muschilor mici ai talpii si
foarte frecvent cu aparitia unei tumefieri &umflaturi' retromaleolar intern( si mai apare extensia si pronatia
fortata a piciorului sau extensia fortata a de!etelor miscari ce determina durere(
"c" ahilodimia , adica suferinta din 3urul tendonului ahilean( poate fi de cauza inflamatorie reumatica sau
traumatica si apare clinic ca o tumefiere a tendonului cu durere la mers si in ortostatism"
Nervii plantari
#in punct de vedere anatomic nervii plantari reprezinta ramurile terminale ale nervului tibial
posterior" $cesti nervi se distribuie prin masa musculara plantara" 0enzitiv ei deservesc planta cu exceptia
calcaneului precum si fata plantara a de!etelor" 9otor deservesc% muschii halucelui & scurtul flexor
abductorul adductorul halucelui' musculatura de!etului - &abductorul opozantul si scurtul flexor' muschii
lumbricali si muschii interososi &care realizeaza flexia falan!ei ; a de!etelor si extenisa falan!elor < si ?'"
)auzele care determina afectarea nervilor plantari sunt% a" cauzele compresive care apar de
obicei prin traumatisme osoase sau prin alte tipuri de neuropatii( b" metatarsal!ia% apare datorita formarii unui
nevrom deci o pseudotumoreta dezvoltata prin compresie si frecare la nivelul nervului plantar datorita
prezentei unui osteofit sau a unui fenomen artozic sau prin dezvoltarea la nivelul capului metatarsianului a
unei osteocondrite sau unei periostite( durerile apar frecvent in spatiile intermetatarsiene ; sau <"
#in punct de vedere clinic exista semne de deficit sau semne de iritatie%
"a" semnele de deficit , din punct de vedere senzitiv apare hipo- sau anestezia in teritoriul unuia sau a ambilor
nervi plantari iar din punct de vedere motor se constata faptul ca miscarile proprii ale de!etelor sunt abolite(
se produc% flexia falan!ei ; si extensia falan!elor < si ?( acestea se fac dificil pana nu se mai pot face deloc si
apare deformarea 1de!etelor in ciocan2 precum si amiotroifa eminentelor plantare cu excavatia musculaturii
plantare(
"b" semnele de iritatie , determina fenomenele de metatarsal!ie care daca se dezvolta in spatiul
intermetatarsienelor ? si / poarta numele de maladie 9OR5ON ce se caracterizeaza prin% dureri la nivelul
metatarsienelor si a spatiului intermetatarsienelor ? si /( iradierea acestor dureri spre de!ete la nivelul
calcaneului uneori chiar posterior spre !amba( durerile au character mecanic deci se accentueaza la
incarcare( uneori aceste dureri reprezinta paroxisme nocturne( la aceste dureri se mai adau!a uneori edem si
chiar eritem plantar( caracteristic este faptul ca durerea apare la presiunea plantara in zona respectiva"
;/
ED$9IN$RE$ P$)IEN5ULUI NEUROLOGI)"
ELE9EN5E #E 0E9IOLOGIE )LINI)$"
$0PE)5ELE P$R5I)UL$RE PE )$RE LE I9+R$)$ 5$+LOURILE )LINI)E
IN PRIN)IP$LELE 0UCERIN5E NEUROLOGI)E
$titudinile particulare
%xaminarea pacientului neuroloic se face de obicei in pat sau in ortostatism" In aceste <
pozitii se remarca de la inceput aspecte care orienteaza atat atitudinea fata de pacient cat si dia!nosticul" #e
exemplu in boala P&#'()*+) in ortostatsim pacientul se prezinta cu aspectul classic% in semn de
intrebare( extremitatea cefalica si coloana cervicala sunt proiectate inainte( subiectul este cifotic si pentru a
putea avea un camp vizual corespunzator flecteaza membrele inferioare" (n ,%-(P.%/(& *P&*T(C&
membrul superior este usor addus cu antebratul flectat pe brat cu antebratul in usoara pronatie cu pumnul
flectat pe antebrat cu de!etele flectate in pumn si policele flectat si addus in mi3locul palmei de!etele fiind
flectate peste police( membrul inferior este in extensie cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna(
de!etele de obicei flectate( halucele poate fi uneori in extensie spontana" (n P&#&P.%/(& *P&*T(C&
de obicei membrele inferioare ale pacientului sunt in extensie sau in tripla flexie puternica"
0emnele menin!eale
)el mai important semn menin!eal este re!oarea !e ceafa care reprezinta ri!iditatea si
spasmul musculaturii cefei insotita uneori de durere la mobilizarea voluntara sau pasiva a cefei" #e obicei
pacientul este examinat in decubit dorsal cu membrele inferioare in extensie" Examinatorul imprima miscari
de flexie a capului pe torace si in mod normal la aceasta manevra barbia subiectului trebuie sa atin!a
toracele" La subiectul cu redoare de ceafa acest lucru nu se poate realiza( >inetoterapeutul intampina o
rezistenta la manevra si incercarea de a invin!e aceasta rezistenta declanseaza durere la nivelul cefei"
#e!oarea !e ceafa apare in !iverse afectiuni cum ar fi% menin!ite( hemora!ii subarahnoide( iritatia clinica
a menin!elor( in3ectarea intratecala &intre teci'( invazie neoplazica a menin!elor sau a radacinilor nervoase(
tumora cerebrala an!a3ata( ri!iditate de decerebrare( etc"
Nervii cranieni si evaluarea lor
Nervii cranieni sunt in numar de ;< perechi si se noteaza cu cifre romane"
Perechea I sunt nervii olfactivi care colecteaza transmit si proiecteaza informatiile le!ate de
miros" Evaluarea nervului olfactiv se face cu pacientul cu ochii inchisi Examinatorul aplica diversi stimuli
olfactivi intai pe partea presupus bolnava si apoi pe partea sanatoasa" 5ipuri de tulburari ale functiei olfactive%
";" hiposomia , diminuarea acuitatii &capacitatea unui simt' olfactive(
"<" anosomia , pierderea totala a mirosului(
"?" hiperosmia , accentuarea functiei olfactive(
"/" parosmia , confundarea mirosurilor(
"-" cacosmia , perceperea unor mirosuri deza!reabile"
Perechea a II-a sunt nervii optici care colecteaza transmit si proiecteaza informatiile le!ate de
vaz" Examinarea nervului optic presupune ? aspecte% a" examinarea acuitatii vizuale( b" examinarea campului
vizual( c" examinarea fundului de ochi , realizata numai de medic si care urmareste < aspecte% starea papilei
optice si aspectul vaselor retiniene" 9odificarile patolo!ice ale acuitatii vizuale sunt%
";" ambliopia , diminuarea acuitatii vizuale(
"<" amauroza sau cecitatea , pierderea acuitatii vizuale"
9odificarile patolo!ice ale campului visual sunt%
";" anopsiile , mai exact hemianopsiile &dreapta sau stan!a' adica subiectul pierde vederea la unul dintre
ochi sau mai exista hemianopsii laterale adica subiectul nu vede cu coada ochiului(
"<" scotoamele , adica pete in campul vizual"
Examenul nervilor oculomotori &perechile III I6 6I'% se examineaza pozitia si miscarile
!lobilor oculari pupila si miscarile con3u!ate" 9odificarile care pot aparea privind pozitia !lobilor oculari
sunt%
"a" exoftalmie , proeminenta !lobilor oculari asa cum apare in boala +asedoI(
;-
"b" pseudoexoftalmie , pare ca un ochi este exoftalmic dar este fals( acest lucru apare atunci cand la ochiul
celalalt exista fie o atrofie oculara posttraumatica fie un fenomen de enoftalmie adica de scufundare a
!lobului ocular in orbita(
"c" enoftalmie , retra!erea !locului ocular in orbita( apare in sindromul )L$U#E-+ERN$R#-*ORNER( alte
cauze ale enoftalmiei le constituie% cicatricile traumatice sau colapsul cerebral"
9odificarile !lobilor oculari se evalueaza cerand subiectului sa urmareasca varful de!etului examinatorului"
9odificarile patolo!ice la aceste nivel sunt%
";" ptoza palpebrala , reprezinta caderea pleoapei superioare si impreuna cu strabismul diver!ent evoca
afectarea nervului perechii a III-a &oculomotori'(
"<" strabismul conver!ent , adica ochiul fu!e spre interior( afecteaza perechea a 6I-a &abducens'( strabismul
!enereaza diplopia &subiectul vede dublu'"
Examinarea pupilei% pupilele se pot mari &mitriaza' sau se pot micsora &mioza'" )and procesul are loc la
amandoi ochii creaza o stare !enerala" 9ioza adica micsorarea diametrului pupilar poate aparea in%
hemora!ia protuberaziala( in sindromul )laude-+ernard-*orner" 9idriaza semnifica marirea diametrului
pupilei si daca este unilaterala poate fi !enerata de paralizia nervului oculomotor comun &III' iar daca este
bilaterala poate semnifica o intoxicatie de exemplu botulinica"
5ot in cadrul examinarii nervilor oculomotori intereseaza%
"a" reflexul oculomotor respectiv micsorarea pupilei la lumina si marirea ei la intuneric( evaluarea se face
acoperind fiecare ochi in parte(
"b" reflexul de acomodare respectiv mioza la apropierea unui obiect si midriaza la departarea lui"
Observatie% reflexul oculomotor pierdut dar cu reflexul de acomodare pastrat semnifica ca dia!nostic% luesul
&adica sifilisul nervos sau tertiar' sau o leziune a substantei cenusii profunde cerebrale &periapeductale'"
Examinarea nervului tri!emen &6'% nervul trebuie examinat din punct de vedere senzitiv si
motor" 0enzitiv este vorba de teritoriul facial cutanat si mucos adica atat sensibilitatea pielii fetei cat si a
mucoasei( in cazul afectarii nervului tri!emen poate sa apara hipoestezia sau anestezia" 9otor se inspecteaza
fosele temporale si maseterii( in cazul afectarii nervului tri!emen poate sa apara atrofie de muschi maseter si
temporal" $fectarea nervului 6 intereseaza si reflexele% a" reflexul cornean adica clipitul( in cazul afectarii
nervului 6 reflexul este diminuat sau abolit( b" reflexul maseterin adica scrasnitul din dinti( in cazul afectarii
nervului 6 reflexul dispare sau este diminuat"
Examinarea nervului facial 6II% afectarea nervului determina afectarea functiilor motorii" $"
#omeniul motor al nervului 6II il constituie muschii mimicii( se constata paralizia muschilor mimicii pe o
3umatate de fata( paralizia se testeaza pe eta3ele fetei( testarea se face prin comandarea mai multor actiuni care
evoca de obicei anumite stai de spirit sau anumite sentimente% cerem subiectului sa se incrunte sa se mire sa
inchida ochii si sa-i stran!a sa zambeasca sa faca rictus &sa rada fals' sa umfle obrazul sa proiecteze barbia
inainte si sa tra!a puternic de colturile !urii in 3os( fiecare manevra inseamna actiunea unui muschi" Exista <
mari cate!orii de afectare a nervului facial% a" paraliziile de nerv central , care apar la nivelul ori!inii aparente
sau adevarate a nervului facial( este vorba de un proces patolo!ic intracranian( b" paraliziile de nerv periferic ,
apar de obicei printr-o inflamatie pe traiectul nervos la nivelul stancii temporalului" #iferenta fundamentala
intre paralizia de tip central si cea periferica este ca paralizia periferica este totala deci toata hemifata este
compromisa si ochiul nu se mai poate inchide( in paralizia de tip central de obicei eta3ul superior al fetei
scapa paralizia interesand mai ales eta3ul inferior" +" Cunctia senzitiva si senzoriala &senzitivul se refera la
sensibilitatea tactila termica dureroasa iar senzorialul se refera la simturi' , in cazul afectarii nervului 6II
dispare senzatia !ustativa din cele <J? anterioare ale limbii( de asemnea apare hipoestezia sau anestezia in
zonele canalului auditiv extern timpan si retroauricular( )" Cunctia ve!etativa , daca este afectat nervul 6II
este afectata si functia ve!etative respectiv secretia lacrimala si senzoriala pe partea corespunzatoare leziunii"
Examinarea nervului acusticovestibular &6III'% se urmareste testarea functiei auditive prin
acumetrie fonica" Examinatorul rosteste cuvinte sau cifre pe care pacientul trebuie sa le repete corect"
Intotdeauna se face examinarea cu examinatorul in spatele pacientului ca sa nu se faca labiocitire" Exista si o
evaluare instrumentata adica audiometria" Cunctia vestibulara se examineaza prin urmatoarele teste%
";" echilibrul static , pacientul sta cu ochii deschisi apoi cu ochii inchisi(apoi pacientul mer!e cu ochii
deschisi apoi cu ochii inchisi(
;.
"<" proba Romber!"
In cazul sindromului vestibular periferic exista urmatoarele elemente% echilibrul static nu se poate pastra
&pacientul deviaza spre partea afectata'( la inchiderea ochilor subiectul cade pe partea afectata dupa maxim
<@ de secunde"
Examinarea nervului !losofarin!ian &ID'% evaluarea acestui nerv presupune testarea
urmatoarelor functii%
"a" functia motorie , adica de!lutita alimentelor solide( afectarea acestui nerv face dificila de!lutitia(
"b" functia senzitiva , apare hipoestezia sau anestezia in ;J? posterioara a limbii lo3a ami!daliana si peretele
posterior al farin!elui(
"c" functia ve!etativa , este afectata secretia salivara in principal a !landei parotida( afectarea nervului ID
influenteaza si reflexul farin!ian reflex care este abolit de partea leziunii iar pe partea sanatoasa apare
1semnul perdelei2 a lui 6ernet"
Examinarea nervului va! &D'% evaluarea acestui nerv presupune testarea urmatoarelor functii%
"a" functia motorie , intereseaza valul palatin de!lutitia pentru lichide si larin!ele( in paraliziile unilaterale%
valul palatin este cazut deoparte( lueta &omusorul' este deviate de partea sanatoasa( apa in!hitita de subiect
refuleaza pe nas deci nu poate sa in!hita lichide si vocea este ra!usita( in paraliziile bilaterale% valul palatin
este cazut pe ambele parti( apa in!hita patrunde direct in trahee( riscurile de accidente sunt extrem de mari(
reflexul de tuse este abolit si apare afonia &subiectul nu poate vorbi'(
"b" functia senzitiva , intereseaza sensibilitatea retroauriculara in treimea superioara a pilierilor &stalpii'
valului palatin baza luetei si farin!ele(
"c" functia ve!etativa , determina aparitia mai ales in paraliziile bilaterale a crizelor de sufocare tahicardie
bronhople!ie si paralizie intestinala"
Examinarea nervului accesor sau spinal &DI'% afectarea unilaterala a ramurii interne a nervului
spinal produce vocea bitonala( afectarea bilaterala a ramurii interne produce afonie( afectarea ramurii externe
a nervului spinal determina limitarea miscarilor realizate de muschii sternocleidomastoidian si trapez( deci
vor afecta miscarile de flexie a capului inclinarea capului de parte opusa aplecarea capului posterior si partial
ridicarea umarului"
Examinarea nervului hipo!los &DII'% pentru evaluarea acestui nerv se examineaza pozitia si
miscarile limbii( in paralizia unilaterala a nervului DII se observa deviatia varfului limbii de partea sanatoasa
atunci cand limba se afla in cavitatea bucala in vreme ce in afara cavitatii bucale ea deviaza spre partea
lezata( se constata atrofia 3umatatii lin!uale afectate( in paralizia bilaterala limba nu poate fi miscata iar
atrofia este bilaterala"
PRIN)IP$LELE CUN)5II NER6O$0E
9O5ILI5$5E$
-otilitatea sau capacitatea de miscare este evocata de%
"a" atitu!inea pacientului in pat , de exmplu% po$itia 0in cocos !e pusca1 &adica o pozitie similara celei
fetale' evoca o infectie &de exemplu% o menin!ita'( pozitia cu un membru inferior flectat la nivelul soldului si
al !enunchiului iar celalalt este intins , aceasta evoca sciatica(
"b" atitu!inea pacientului in ortostatism si mers , de exemplu in ortostatism intereseaza pozitia corpului si
a se!mentelor sale(
"c" existenta unor asimetrii & cifoze scolioze hiperlordoze'(
"d" capacitatea subiectului !e a sta cu picioarele apropiate strans, intai cu ochii !eschisi, apoi cu ochii
inchisi si se notea$a !eviatiile( apoi se cere subiectului sa stea pe rand pe un picior sa stea pe varfuri pe
calcaie cu un picior in fata celuilalt( se cere pacientului sa stea cu picioarele strans apropiate , in mod normal
subiectul poate sta in aceasta pozitie atat cu ochii deschisi cat si cu ei inchisi , in conditii patolo!ice exista
mai multe posibilitati%
";" daca pacientul cade lent dupa inchiderea ochilor apare apare semnul #+-2%#/ vestibular( caderea
este pe partea leziunii modificarile pozitiei corpului ducand la modificarea sensului caderii(
"<" inchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibrul( e asa-numitul semn #+-2%#/ cerebelos(
deci subiectul nu cade neaparat"
;4
"?" caderea pacientului apare imediat dupa inchiderea ochilor( este asa-numitul semn #+-2%#/ tabetic
adica produs prin tabes &suferinta ma3ora medulara pe care o !etermina sifilisul tertiar3"
"e" examinarea capacitatii !e re!resare , examinatorul incearca se dezechilibreze pacientul din ortostatism
sis a observe reactia acestuia( pacientul este evaluat in timpul mersului atat cu ochii deschisi cat si cu ochii
inchisi dupa urmatoarele comenzi%
- pacientul este invitat sa se plimbe inainte si inapoi(
- sa mear!a in 3urul unei piese de mobilier atat intr-un sens cat si in celalalt sens(
- sa mear!a pe varfuri pe calcaie(
- sa mear!a de-a lun!ul liniei pe o podea(
- sa mear!a punand un picior in fata celuilalt(
- pacientul mer!e repede inainte si se intoarce brusc(
- pacientul mer!e .-: pasi inainte si inapoi cu ochii inchisi(
- pacientul alear!a si urca pe scari"
In toate aceste manevre se urmareste utilizarea membrelor"
Testarea asimetriei utili$arii membrelor se face la a!ulti, prin chestionarul %!inbourh,
iar la copiii, prin chestionarul &u$ias"
Chestionarul !in %!inbourh presupune efectuarea urmatoarelor miscari% scris desen
aruncarea unei !reutati peria3ul dintilor taierea cu un cutit &fara folosirea furculitei' utilizarea unei lin!uri
maturatul aprinderea unui chibrit taierea cu foarfecele deschiderea unei cutii etc"
Chestionarul !in &u$ias presupune efectuarea urmatoarelor miscari% aprinderea unui
chibrit introducerea unei ti3e printr-un orificiu ster!erea cu o radiera pieptanat turnarea apei dintr-un
recipient in altul folosirea unei pipete introducerea siretului la pantof sunarea unui clopotel etc"
$ceste chestionare se noteaza" 0ubiectul primeste o nota care evalueaza capacitatea lui de
miscare deci motilitatea lui"

;:

)OOR#ON$RE$
9odificarile care apar in functie de coordonarea motorie sunt expresia afectarii
cerebelului care este o structura nervoasa formata din ? parti distincte% arhicerebelul paleocerebelul si
neocerebelul"
.e$iunea arhicerebelului determina% ataxia trunchiului &imposibilitatea de a mentine
ortostatismul cu tendinta subiectului de a cadea inainte sau inapoi'( mers ebrios &ca un om beat'( !i$artrie
&tulburari de vorbire'" Pacientul nu prezinta tulburari de tonus tremor sau nista!mus &adica atunci cand
pacientul priveste in sus de exemplu !lobii oculari se misca'"
.e$iunea paleocerebelului determina tulburari !e coor!onare si !e echilibru( sunt
accentuate reflexele osteoten!inoase"
.e$iunea neocerebelului determina tulburari de aceeasi parte cu leziunea de tipul% !ismetrie
&subiectul depaseste un reper'( !issinerie &subiectul trebuie sa atin!a indexul stan! cu cel drept si nu reuseste
si depaseste ca inaltime si distanta'( !is!ia!oho4ine$ia &subiectul face manevra moristei nu exista o simetrie
intre cele < membre'( hipotonie &scaderea tonusului de partea afectata'( tremor( reflexe osteotendinoase
abolite( ca!erea !e partea le$arii( imposibilitatea mentinerii sprijinului pe piciorul afectat( in mers
subiectul deviaza pe partea afectata( daca extremitatile sunt intinse ele deviaza spontan de partea afectata" .a
copiii examinarea coordonarii se face prin observatie urmarindu-se activitatile uzuale cum ar fi% statul in pat
pe scaun sau in picioare plimbarea imbracarea dezbracarea innodarea sireturilor scrierea numelui etc"
(n ca!rul sin!romului cerebelos, evaluarea subiectului se face in repaos, in ortostatism
si in mers"
(n repaos pacientul prezinta tremuraturi &ale capului daca I se cere subiectului sa se ridice
din decubit dorsal fara sa se a3ute de membrele superioare care sunt incrucisate pe piept'( se constata ca
membrul inferior de pe partea afectata se ridica de pe planul patului in loc sa se spri3ine de pat sis a se
impin!e in el"
(n ortostatism mentinerea la verticala este posibila doar cu o baza lar!a de sustinere si cu
membrele superioare in abductie Pacientul prezinta fenomenul de latero!eviatie atunci cand exista leziuni
de emisfera cerebeloasa iar la inchiderea ochilor aceasta simptomatolo!ie nu se accentueaza" Pentru a evalua
corect coordonarea si echilibrul se folosesc < probe%
"a" proba /arcin5#a!ema4er% pacientul sta cu un picior in fata celuilalt avand picioarele usor departate iar
>inetoterapeutul impin!e subiectul din re!iunea lombara pe directia inainte( in mod normal la un pacient
sanatos echilibrarea se face facand un pas inainte cu piciorul din spate( in cazul sindromului cerebelos
unilateral subiectul paseste ianinte intotdeauna cu piciorul sanatos indifferent daca acesta este plasast inainte
sau inapoi(
"b" proba 2a!ins4i% presupune aplecarea pe spate a pacientului fara flectarea !enunchilor si astfel apare
caderea"
-ersul la pacientul cerebelos are urmatoarele caracteristici% este cu baza lar!ita( cu pas
hipermetric ebrios si deviaza intotdeauna pe partea bolnava" In examinarea pacientului esentiala este
evaluarea coordonarii membrelor%
"(" probe caracteristice pentru membrul superior6
"a" probe !e !ismetrie6
;E
"1" proba in!ice5nas% i se cere subiectului sa atin!a varful nasului cu varful indexului plecand din
pozitia cu bratul intins orizontal( aceasta proba se executa mai intai lent apoi rapid intai cu ochii deschisi
apoi cu ochii inchisi( la pacientul cu sindrom cerebelos apare tremuratura intentionala care se accentueaza la
sfarsitul cursei si determina depasirea tintei teemuratura ce se numeste hipermetrie(
"2" proba in!ice5in!ice% subiectului i se comanda sa apropie si sa uneasca varfurile indexurilor pe
linia mediana in fata privirii plecand dintr-o pozitie neutral( la pacientul cerebelos aceasta proba nu se poate
realize corect( cele < indexuri nu se intalnesc( indexul de partea bolnava are tendinta sa-l depaseasca pe
celalaltsi de obicei depaseste linia mediana(
"7" proba sticlei% introducerea indexului in interiorul !atului unei sticle( pacientul cu sindrom
cerebelos nu poate realiza corect aceasta manevra(
"4" proba apucarii obiectelor% posibilitatea subiectului de a apuca obiecte de diferite dimensiuni(
la pacientul cu sindrom cerebelos de partea afectata mana se deschide exa!erat(
"b" probe !e !is!ia!oho4ine$ie6
"1" proba marionetelor% i se cere subiectului sa execute miscari rapide de pronatie si supinatie ale
mainilor( intotdeauna pe partea afectata succesiunea va fi prea lenta miscarile sunt hipermetrice si sacadate(
"2" proba inchi!erii si !eschi!erii mainilor(
"c" probe ce evaluea$a intar$ierea si oprirea miscarilor% se cere pacientului sa apuce o bara asezata in fata
sa simultan cu ambele maini( se observa pe partea afectata o intarziere a miscarii(
"1" proba ,olmes% se cere subiectului sa stran!a mainile >inetoterapeutului si se observa o
intarziere pe partea afectata(
"2" probe !e scris !e !esen% se cere subiectului sa scrie o propozitie ( se constata ca literele sunt
mari si ine!ale(
"7" proba liniilor ori$ontale% se deseneaza < linii verticale si i se cere subiectului sa uneasca cele
< linii cu una orizontala( subiectul cerebelos nu paseste de la prima linie si o depaseste pe cea de a doua(
"((" probe caracteristice pentru membrul inferior6
"a" probe !e !ismetrie%
"1" proba calcai5enunchi% subiectul este in decubit dorsal si se aplica calcaiul pe !enunchi(
subiectul ezita si depaseste reperul(
"2" proba calcai5creasta tibiei% presupune alunecarea calcaiului pe creasta tibiei de la nivelul rotulei
pana la haluce( in cazul pacientului cerebelos subiectul nu poate mentine miscarea si aluneca(
"b" probe !e asinerie%
"1" proba haluce5in!ex% >inetoterapeutul mentine indexul deasupra patului subiectul fiind in
decubit dorsal la .@ cm( trebuie sa tin!a cu halucele indexul( la pacinetul cerebelos acest lucru nu se poate
realize pacientul depasind tinta(
"2" proba calcai5fesa% subiectul este in decubit ventral( I se cere sa atin!a fesa cu calcaiul de aceeasi
parte( ise poate cere sa faca acelasi lucru si din decubit dorsal( pacientul cerebelos nu poate realize proba(
"c" probe !e !is!ia!oho4ine$ie% subiectul face flexia plantara si flexia dorsala cu ambele member( membrul
afectat va ramane in urma"
RECLEDI6I5$5E$
#eflexivitatea reprezinta testarea mai multor tipuri de reflexe% reflexe
osteoten!inoase reflexe cutantate si reflexe patoloice"
"(" #eflexele osteoten!inoase sunt testate de obicei prin percutia anumitor repere osoase sau a
insertiilor unor muschi pe aceste repere" .a membrele superioare cele mai importante reflexe
osteotendinoase sunt%
"1" reflexul bicipital% se testeaza prin lovirea tendonului bicepsului cu producerea flexiei cotului( bratul
pacientului este relaxat cotul este spri3init de >inetoterapeut antebratul este in semiflexie si usoara pronatie(
se loveste tendonul si se produce o usoara flexie si supinatie( reflexul bicipital este asi!urat de fibre din )--
).(
"2" reflexul tricipital% se testeaza prin lovirea tendonului tricepsului imediat deasupra olecranului si
determina extensia antebratului( reflexul tricipital este asi!urat de fibre din ).-): )4 fiind cea mai
<@
importanta( patolo!ic in cazul leziunilor medulare la nivel )4-): se produce flexia paradoxala a
antebratului(
"7" reflexul stilora!ial% se obtine prin percutia apofizei stiloradiale( se produce contractia lun!ului supinator si
a bicepsului( se obtine flexia antebratului si supinatia( reflezul stiloradial este asi!urat de fibre din )--).(
"4" reflexul cubitopronator% se obtine prin percutia apofizei stiloide cubitale( se produce contractia rotundului
si patratului pronator si se obtine pronatia antebratului( reflexul cubitopronator este asi!urat de inervatia de la
nivel ).-):"
.a membrele inferioare cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt%
"1" reflexul rotulian% se obtine prin percutia tendonului rotulian sub mar!inea inferioara a rotului( se obtine
extensia !enunchiului prin contractia reflexa a cvadricepsului( reflexul rotulian se evalueaza intotdeauna
bilateral urmarindu-se viteza si amplititudinea raspunsului( inervatia este asi!urata de fibre din L<-L/(
"2" reflexul ahilian% se obtine prin percutia tendonului ahilian deasupra insertiei sale pe calcaneu( se obtine
prin contractia muschilor% !astrocnemieni &!emeni' solear si plantar( reflexul produce flexia plantara a
piciorului( subiectul poate fi testat fie in decubit ventral cu picioarele in afara patului fie in decubit dorsal cu
un picior pus peste celalalt si de obicei tinem varful piciorului cu una din maini si in momentul in care se
testeaza vedem cum se deplaseaza varful spre planta sau punand subiectul pe !enunchi cu labele picioarelor
in afara patului(de re!ula subiectul nu trebuie sa se concentreze pe miscare( deci subiectul isi apuca mainile
si tra!e de ele ca san u-si controleze alte miscari( reflexul ahilian este controlat de fibre din L--0<(
"7" reflexul me!ioplantar% se testeaza percutand re!iunea mi3locie a talpii si determina flexia plantara a
piciorului( acest reflex este controlat de fibre din L--0<"
"((" #eflexele cutanate apar ca raspuns la aplicarea unui stimul la nivelul pielii sau a
mucoaselor in diferite zone ale corpului" Ele sunt%
"1" reflexele cutanate ab!ominale% se determina 1z!araind2 un ac bond sau !amalia unui ac( exista ?
subtipuri de reflexe cutanate abdominale%
"a" reflexul superior , stimularea cutanata a te!umentului re!iunii supraombilicale(
"b" reflexul mi3lociu , stimularea cutanata a re!iunii ombilicale(
"c" reflexul inferior - stimularea cutanata a te!umentului re!iunii subombilicale(
Raspunsul normal il constituie deplasarea discreta a ombilicului de partea stimulate" In cazul in care reflexele
sunt diminuate sau dispar intotdeauna reflexul inferior va disparea primul" $bolirea reflexelor cutanate
abdominale semnifica leziunea fasciculului piramidal respective calea motorie principala asa cum se
intampla in hemiple!ie(
"2" reflexul cremasterian% se obtine prin stimularea re!iunii interne superioare a coapsei si se produce
ascensionarea testiculului de aceeasi parte( pierderea acestui reflex constituie de asemenea o leziune
piramidala"
Reflexele cutanate abdominale depind de fibre ce vin de la radacinile spinale 54-L; iar reflexul cremasterian
depinde de fibre ce vin de la L;-L<"
"(((" #eflexele patoloice sunt6
"1" reflexul !e apucare fortata , presupune reflexul de stran!ere in flexie a de!etelor la stimularea
te!umentelor de pe fata palmara a mainii( acest reflex poate fi%
"a" reflex !e apucare simplu &subiectul stran!e intre index si police de!etele >inetoterapeutului'(
"b" reflex !e aatare &stran!e cu toata mana'(
"c" reflex !e perseverare tonica &reflexul de apucare urmat de cresterea fortei de stran!ere pe
masura ce examinatorul incearca sa se desprinda'"
$ceste reflexe apar in leziunile controlaterale ale ariei premotorii"
"2" semnul ,offman , examinatorul apuca cu policele si indexul ultima falan!a a mediusului pacientului pe
care o flecteaza puternic( daca la aceasta manevra facuta rapid se produce flexia indexului si flexia si
adductia policelui semnul *offman este pozitiv( prezenta acestui reflex patolo!ic semnifica prezenta unei
leziuni piramidale(
"7" semnul #ossolimo la mana - examinatorul percuta partea palmara a articulatiilor metacarpofalan!iene(
daca la aceasta manevra de!etele se flecteaza si apare o usoara supinatie a antebratului semnul Rossolimo la
mana este pozitiv si semnifica de obicei o leziune piramidala(
<;
"4" semnul #ossolimo la picior - examinatorul percuta fata plantara a de!etelor( daca la aceasta manevra se
produce flexia plantara a de!etelor semnul Rossolimo la picior este pozitiv(
"5" reflexul palmomentonier sau -arinescu5#a!ovici , se stimuleaza re!iunea tenara a mainii si se produce
reflex contractia muschilor% orbicular al !urii si mentonier de aceeasi parte(
"6" semnul 2abins4i , se produce prin stimularea re!iunii plantare de la calcai spre articulatiile
metatarsofalan!iene si de la de!etul mic catre haluce( in mod normal la aceasta manevra de!etele produc o
flexie plantara( daca se obtine flexia dorsala a halucelui eventual cu rasfirarea de!etelor &asa-numitul semn al
evantaiului' subiectul are o leziune piramidala( subiectul trebuie sa se !aseasca in decubit dorsal cu membrele
inferioare extinse calcaiele in spri3in pe planul patului( raspunsul la aceasta manevra poate fi facilitat daca
subiectul intoarce capul de partea opusa testarii( poate fi abolit daca subiectul flecteaza !enunchiul( uneori
chiar si lipsa de raspuns la aceasta manevra este considerate patolo!ica si se numeste semn 2abins4i echivoc(
semnul +abins>i apare in leziunile piramidale la nou-nascuti la comatosi in somnul profund in timpul
anesteziei !enerale sau dupa criza convulsiva(
"7" reflexul orbicularul bu$elor , percutia buzei superioare a pacientului determina contractia buzelor si
protruzia lor( aceste reflex apare in sindromul pseudobulbar sau in leziunile supranucleare bilaterale(
"8" reflexele tonice ale atului , in conditiile starii de decerebrare sau decorticare modificarile pozitiei
capului in raport cu corpul determina modificari de postura astfel%
daca capul este intors spre umar creste tonusul extensorilor de acea parte si creste tonusul
flexdorilor de parte opusa(
daca se flecteaza capul si !atul membrele superioare se flecteaza si se extind membrele inferioare(
si invers(
daca se exercita o presiune asupra vertebrei )4 membrele se relaxeaza(
"8" semnul Ch9oste4 , examinatorul percuta la 3umatatea distantei dintre comisura bucala si arcul zi!omatic
si determina contractia muschilor fetei de partea respectiva la o persoana cu semnul acesta pozitiv"
C.+):*:. este o miscare reflexa armonica care apare la intinderea brusca a unei structuri"
El apare de obicei in leziunile piramidale si poate fi testat la nivel patelar si la nivelul piciorului" Pentru a
evi!entia clonusul patelar examinatorul prinde rotula pacientului intre de!ete si o deplaseaza brusc in 3os(
apar astfel miscari ritmice ale rotulei in sus si in 3os" Pentru a evi!entia clonusul piciorului examinatorul
intinde brusc tricepsul sural si se constata ca apar miscari ritmice de flexie-extensie ale piciorului"
#eflexele patoloice !in le$iunile me!ulare sunt6
"1" reflexul !e tripla flexie a membrului inferior , in cazul aplicarii de stimuli nociceptivi subiectul este
para- sau tetraple!ic in urma unei leziuni medulare( el nu simte nimic( daca este intepat piciorul face tripla
flexie(
"2" reflexul !e extensie , poate fi ipsilateral &de aceeasi parte'(
"7" reflexul i!iomuscular , este un reflex scurt care produce o contractie scurta la percutia corpului unui
muschi"
)ateva sincinezii% *incine$iile sunt miscari combinate care antreneaza mai multe !rupe
musculare si apar in leziunile piramidale" Exemple%
"a" semnul flexiei combinate a coapsei si a trunchiului , daca pacientul incearca sa se ridice din decubit
dorsal in asezat coapsa se flecteaza pe bazin membrul inferior se ridica de pe planul patului(
"b" semnul )eri , daca pacientul se afla in ortostatism la plecarea trunchiului inainte se flecteaza !enunchiul
sincimetric(
"c" semnul *trumpel , daca pacientul incearca sa flecteze !amba pe coapsa impotriva unei rezistente se
produce flexia sincimetrica a piciorului pe !amba(
"!" semnul ;artenber , daca subiectul stran!e in mana un obiect apare adductia flexia si opozitia
policelui in partea opusa(
"e" reflexul extensor 2rain , daca pacientul este posturat in patrupedie se produce extensia membrelor
superioare paretic"
0EN0I+ILI5$5E$
<<
Examenul sensibilitatii trebuie sa evalueze% sensibilitatea superficiala &adica informatii care
vin de la nivelul te!umentului' si sensibilitatea proprioceptiva &informatii care vin de la structurile
periarticulare% tendoane li!amente capsulare articulare muschi'"
*ensibilitatea superficiala cuprin!e6 sensibilitatea tactila, sensibilitatea termica si
sensibilitatea !ureroasa"
*ensibilitatea tactila , in cursul examinarii acestei sensibilitati se cule! informatii le!ate de%
"a" sensibilitatea tactila enerala , se testeaza prin stimulare usoara cu o bucata de vata si i se cere
subiectului sa precizeze daca simte stimularea si in ce zona are loc aceasta( de obicei aceasta evaluare se face
simetric(
"b" !iscriminarea tactila , se testeaza prin aprecierea distantei la care sunt perceputi < stimuli ca fiind
distincti stimularea realizandu-se simultan( in !eneral aceasta testare se face cu compasul Keber dar se
poate realiza si cu instrumente similare( la omul sanatos distanta minima la care cei < excitanti sunt
discriminate corect variaza in functie de re!iunea corpului% la nivelul coapsei , ?- mm la nivelul dorsului
mainii , <@ mm la nivelul pulpei de!etelor ,? mm la nivelul varfului limbii , ; mm(
"c" !ermolexia , este capacitatea de a recunoaste fara controlul privirii litere sau cifre scrise pe piele de catre
examinator( lipsa recunoasterii se numeste rafaneste$ie(
"!" inatentia sen$itiva , reprezinta pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor simultane in < re!iuni
identice ale corpului de partea dreapta si stan!a(
"e" stereono$ia , reprezinta capacitatea de percepere siJsau recunoastere a obiectelor dupa forma marime si
contextura numai cu a3utorul pipaitului deci fara controlul privirii( imposibilitatea identificarii obiectelor prin
tact prin pipait se numeste astereono$ie(
"f" somatono$ia , presupune recunoasterea schemei corporale( patolo!ic pacientul poate sa nu-si recunoasca
un se!ment corporal si apare asomatono$ia( se a3un!e uneori la situatia paradoxala cand subiectul
hemiple!ic face abstractie de 3umatate de corp si apare asomatono$ia severa sau pacientul are impresia unui
membru in plus si se numeste ilu$ie 4ineste$ica"
*ensibilitatea termica se testeaza folosind < recipiente unul foarte rece in 3ur de ;@B si unul cu
apa calda la /@B expunerile facandu-se prin aplicarea pe suprafata cutanata a eprubetelor cu o apa la
temperatura respectiva pana la .@ de secunde fiecare eprubeta si chestionam subiectul asupra senzatiei ce o
resimte" Patolo!ic apar cateva situatii%
"a" atunci cand pacientul nu simte nici rece nici cald este vorba despre termoaneste$ie(
"b" daca subiectul simte caldut la orice fel de stimul fie cald fie rece este vorba despre i$otermono$ie(
"c" daca subiectul percepe senzatia de rece ca senzatie de cald este vorba despre inversiune termica"
*ensibilitatea !ureroasa se testeaza folosind un ac cu !amalie si de obicei excitatia se face
cu capatul bont" Evaluarea se face miscand acul din zona de hipoestezie catre zona sanatoasa" 0ituatii
patolo!ice%
"a" anale$ia , reprezinta pierderea capacitatii de a percepe un stimul dureros(
"b" hipoale$ia , reprezinta perceptia diminuata a stimulului dureros(
"c" hiperale$ia - reprezinta perceptia exa!erata a stimulului dureros"
*ensibilitatea proprioceptiva cuprinde mai multe aspecte% sensibilitatea mioartro4inetica,
sensibilitatea vibratorie, barono$ia, sensibilitatea profun!a"
*ensibilitatea mioartro4inetica recunoaste in primul rand modificarile de pozitie ale
diferitelor se!mente corporale( examinatorul misca pasiv un anumit de!et al pacientului in timp ce acesta are
ochii inchisi sau nu-si vede se!mentul si i se cere pacientului sa identifice de!etul sa precizeze directia si
forta miscarii" #aca dintr-o cauza patolo!ica sensibilitatea mioartro>inetica este pierduta la de!ete se
examineaza antebratul respectiv !amba"
*ensibilitatea vibratorie reprezinta capacitatea de a perecepe vibratiile unui diapazon aplicat
pe proeminentele osoase( se noteaza intensitatea stimulului resimtit si durata stimului( lipsa acestei
sensibilitati se numeste pallaneste$ie"
2arono$ia reprezinta capacitatea subiectului de a percepe !reutatea obiectelor sau a unor
forte aplicate la nivelul pielii( subiectul trebuie sa recunoasca intensitatea si localizarea presiunii"
<?
<urerea profun!a se examineaza prin comprimarea cu putere a muschilor a tendoanelor sau
a nervilor periferici in primul rand a celor superficiali in zonele in care acesti nervi se afla subcutanat( este
vorba despre nervul cubital la nivelul santului olecranian sau canalului GuAon si despre nervul sciatic popliteu
extern la capul peroneului"
0CIN)5ERE
Testarea sfincterelor se face prin urmatoarele reflexe%
"a" reflexul rectal respectiv reflexul de defecatie , distensia rectului sau stimularea mucoasei rectale se face
prin intermediul fibrelor parasimpatice din radacinile 0<-0/ si determina contractia musculaturii rectale(
"b" reflexul sfincterian anal intern , apare atunci cand este introdus in anus un de!et de manusa( in mod
normal acest sphincter se contracta( in acest caz fibrele post!an!lionare simpatice din nervul presacrat sunt
inte!re(
"c" reflexul ve$ical , distensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determina contractia muschiului
detrusor si relaxarea tri!onului si a sfincterului intern cu eliminarea de urina acest mecansim fiind asi!urat
de fibrele parasimpatice 0<-0/"
5UL+UR$RILE 5ROCI)E 0I 6$0O9O5RI)I5$5E$
$fectiunile neurolo!ice pot determina direct sau indirect afectarea pielii a
tesutului subcutanat uneori chiar si a tesutului muscular"
.e$iunile la nivel cutanat si subcutanat% in conditiile in care dintr-o anumita cauza
patolo!ica sunt intrerupte caile simpatico la nivelul pielii sau la nivel superior cutanat se inre!istreaza%
abolirea raspunsului pilomotor & cand se ridica parul' anhi!ro$a &adica secretia sudorala la nivelul pielii
dispare' vaso!ilatatia &cu tulburari consecutive trofice la nivelul pielii a un!hiilor si a parului" In unele
suferinte de exemplu virale &cum ar fi neuroviroza determinate de herpes zoster' este afectat !an!lionul
dorsal in teriotoriul unui anumit nerv"
.e$iunile !e tip escara% %scarele !e !ecubit apar in afectari neurolo!ice ale maduvei spinarii
sau ale nervilor periferici si sunt mai frecvente in zonele sacrata trohanteriana si la nivelul fetei posterioare a
calcaiului" Escarele sunt leziuni care apar la nivel cutanat acolo unde pielea acopera un reper osos astefl incat
riscul de ischemie prin compresiune este foarte mare" #aca subiectul este in decubit dorsal prelun!it reperele
osoase acoperite de piele se afla in spri3in aproape permanent astefl incat vasele cutanate sunt comprimate
fuxul san!uine din ele fiind diminuat rezultatul fiind aparitia unei ischemii si ulterior o necroza te!umentara
care uneori se adanceste depasind structurile subcutanate a3un!and pana la os"
(n le$iunile paretice centrale sau periferice poate apare edemul pielii care este uneori
pruri!inos( pot apare in plus% modificari de coloratie si pi!mentatie de tipul% paloare roseata cianoza sau
vitili!o"
.e$iunile !e la nivelul muschilor% In !eneral examinarea aparatului muscular se face initial
din inspectia intre!ului corp evaluand practic scopic principalele re!iuni ale or!anismului dupa care
urmeaza palparea muschilor apoi masurarea circumferintei si lun!imii membrelor pe se!mente si comparand
intotdeauna cu contralateralul" 0tarea muschilor poate sa evoce mai multe ipostaze%
";" muschiul normal , este elastic( dupa comprimare revine imediat la forma initiala(
"<" muschiul mioton , este ferm tare(
"?" muschiul !eenerat, atrofic , este moale cu volum scazut marime micsorata cu modificari de forma si
contur(
"/" muschiul pseu!ohipertrofiat , este un muschi cu o consistenta de cauciuc( el pare sa fie mai mare dar
fermitatea si elasticitatea sa sunt diferite si evoca o stare patolo!ica de exemplu in dermatomioze(
"-" muschiul hipertrofiat , este un muschi cu volum crescut"
LI9+$7UL
"(" In !eneral pierderea capacitatii de a se exprima sau de a intele!e limba3ul ca urmare de
re!ula a unor leziuni cerebrale se numeste afa$ie" Exista mai multe tipuri de afazie%
";" afa$ia expresiva , reprezinta un deficit al expresiei prin vorbire sau scris( in cadrul acestui tip se descrie
afa$ia expresiva orala sau afa$ia motori$e 2roca( subiectul stie ce vrea sa spuna este incapabil sa spuna
sau spune incorect aude si intele!e dar nu poate raspunde esta capabil sa scrie vorbirea automata si
emotionala sunt pastrate(
</
"<" arafia , este imposibilitatea de a scrie cuvinte fie cu litere de mana fie cu litere de tipar in absenta unei
paralizii a musculaturii membrului superior(
"?" afa$ia receptiva , este afectata capacitatea subiectului de a intele!e limba3ul scris sau verbal( ea poate fi
de tip vizual &subiectul nu intele!e literele tiparite sau scrise de mana' sau de tip auditiv &subiectul nu intele!e
semnificatia cuvintelor rostite'(
"/" anomia , este dificultatea subiectului de a evoca numele obiectelor atat in scris cat si in vorbire curenta(
vorbirea in acest caz este ezitanta dar corecta"
Testarea clinica a limbajului se face in mai multe etape6
";" conversatia libera cu pacientul , este o metoda simpla ce ofera informatii despre debitul verbal &normal
trebuie sa fie intre ;@@-;-@ cuvinteJminut'( lun!imea propozitiei% efortul de a vorbi si de a construi propozitii
corectitudinea sintactica(
"<" repetitia , capacitatea subiectului de a repeta cuvintele spuse de examinator eventual respectandu-se
ordinea acestora( in mod normal un subiect sanatos poate repeta o insiruire de 4 cuvinte(
"?" inteleerea vorbirii , este evaluata prin capacitatea sau incapacitatea subiectului de a executa comenzi
simple date de examinator sau daca poate sau nu sa arate anumite obiecte(
"/" asirea cuvintelor , subiectul poate sau nu sa numeasca obiecte identificate prin pipait sau vizual sau sa
numeasca sunete auzite(
"-" cititul si scrisul , se cere subiectului sa citeasca un pasa3 si sa explice intelesul acestui pasa3 sau sa
recunoasca cuvintele"
"((" &no$ia se defineste ca dificultate sau imposibilitate de a recunoaste obiectele din 3ur" Este
de mai multe feluri%
";" ano$ia vi$uala%
"a" ano$ia vi$uala pentru obiecte , subiectul nu recunoaste obiecte pe care cel care-l testeaza i
le arata succesiv( uneori recunoasterea este mai dificila daca obiectul este asezat intr-o multime de alte
obiecte( recunoasterea poate fi usurata daca pacientului i se arata diferite forme ale aceluiasi obiect( deci
pacientul nu poate recunoaste vizual un obiect dar il poate recunoaste prin palpare(
"b" ano$ia vi$uala pentru imaini , de exemplu pacientul nu poate recunoaste forme
!eometrice &patrat triun!hi cub' nu poate recunoaste obiecte simple &casa autobuz caine' sau nu poate
completa parti din schita desenata(
"c" ano$ia vi$uala pentru culori , subiectul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte
sau confunda culorile intre ele sau nu poate sorta culorile(
"d" ano$ia vi$uala pentru simbolul rafic sau alexia , poate fi de ? tipuri%
alexie ano$ica , subiectul poate scrie spontan sau dupa dictare dar nu poate
citi ce a scris(
alexie arafica , subiectul poate citi cuvinte daca fac parte dintr-o propozitie
dar nu le poate citi pe litere(
alexie afa$ica , subiectul intele!e cuvintele darn u intele!e literele separat"
"<" ano$ia au!itiva poate fi%
"a" ano$ia pentru sunete nelinvisitice , se cere ca subiectul sa recunoasca cu ochii inchisi
diverse z!omote( de exemplu% tic-tac-ul ceasului mototolirea unei hartii caderea unei monede( subiectul
percepe vorbirea dar nu si componentele neverbale ale acesteia(
"b" ano$ia verbala , i se cere subiectului sa recunoasca persoana dupa voce( de exemplu% o
persoana bine cunoscuta din antura3ul subiectului( subiectul nu este capabil sa faca acest lucru(
"c" tulburari !e locali$are au!itiva a sunetelor , i se cere subiectului sa localizeze spatial sursa
z!omotelor a sunetelor"
"?" ano$ia tactila poate fi astereono$ia , pacientul nu poate identifica cu ochii inchisi un obiect tinut in
mana( dupa #elaA exista ? forme ma3ore de astereo!nozie%
"a" amorfono$ia , dificultatea sau imposibilitatea de a recunoaste marimea si forma obiectului
precum si de a recunoaste obiectul dupa marime si forma(
"b" ahilono$ia , imposibilitatea de a recunoaste caracteristicile materialului din care este facut
obiectul(
<-
"c" asimbolia tactila , imposibilitatea de a intele!e semnificatia simbolica o obiectului"
"/" ano$ia spatiala reprezinta capacitatea subiectului de a recunoaste relatiile spatiale( subiectul nu poate
localiza obiectele in spatiu si nu poate compara marimea si dimensiunea acestora nu se poate orienta pe o
harta nu se poate orienta intr-un spatiu nu poate diferentia stan!a de dreapta( de exemplu% a!nozia ima!inii
corporale , subiectul si-a pierdut ima!inea spatiala despre el insusi( perceptia normala a ima!inii spatiale
pentru un individ se numeste somatono$ie( uneori aceasta capacitate sufera perturbari si apare asa-numita
anosono$ie , apare in suferinte cronice neurolo!ice cum ar fi unele forme de hemiple!ie si poate fi%
verbala respectiv ne!area verbala a hemiple!iei sau comportamentala respectiv tulburarea atentiei fata de
3umatatea paralizata"
"III" &praxia reprezinta o tulburare a !esturilor si miscarilor necesare unor actiuni voluntare in
absenta unor afectiuni de tip paralitic" Examinarea pacientului presupune punerea acestuia intr-o situatie
particulara situatie-test care consta de obicei in miscari izolate" #e exemplu% sa faca un inel din police si
index sa faca o manevra de pianotare sa faca flexie-extensie la comanda abductie-adductie cu de!etele"
0ubiectul mai poate fi testat comandandu-i sa ia un obiect de pe masa sa se pieptane sa deschida usa cu
cheia" 5ipuri de apraxie%
";" apraxia melocinetica , adica pierderea capacitatii de a executa miscari fine pierderea armoniei
secventiale !enerale( subiectul nu reuseste sa faca un !est izolat acesta fiind !rosolan dar reuseste sa
realizeze miscari complexe( se evidentiaza acest tip de apraxie cerand subiectului sa apese la un moment dat
pe un anumit buton de comanda sa dactilo!rafieze sa descrie cu piciorul o fi!ura !eometrica(
"<" apraxia faciobucolinuala , reprezinta dificultatea subiectului in executarea la cerere a unor miscari ale
fetei !urii sau limbii si de obicei insoteste faza initiala a unei afazii expresive(
"?" apraxia trunchiului , subiectul stie ce miscari trebuie sa efectueze pentru a se culca in pat dar nu
reuseste sa le execute(
"/" apraxia mersului , reprezinta pierderea initiativei si neindemanarea in mers( pacientul bate pasul pe loc
mer!e cu pasi mici desprinde !reu piciorul de pe sol trunchiul ramane in urma(
"-" apraxia i!eomotorie , subiectul stie planul actiunii dar nu poate realize actiunea atunci cand doreste sau
la comanda in schimb realizeaza miscari automat darn u la cerere( de exemplu% pieptanat incaltat imbracat(
"." apraxia i!eatorie , subiectul poate executa miscari simple izolate dar nu le poate asocia intr-o actiune
complexa( subiectul recunoaste diverse obiecte dar nu stie sa le manuiasca sa le foloseasca(
"4" apraxia constructiva , reprezinta dificultatea de a executa diverse constructii fie prin desen&desenarea
fi!urilor !eometrice' fie prin obiecte &de exemplu sa construiasca prin cuburi chibrituri carton'( subiectul
realizeaza un desen cu contururi incomplete( partile desenului sunt izolate sau dupa caz desenul este
simplificat(
":" apraxia !e imbracare , subiectul nu poate spontan sau la comanda sa-si imbrace haina pantalonii sau sa
se incalte"
$))I#EN5ELE 6$0)UL$RE )ERE+R$LE
)lasificarea lor
<in punct !e ve!ere etioloic dupa mecanismul lor afectiunile vasculare cerebrale se impart
in / mari cate!orii%
"(" ischemia cerebrala , cu < forme%
";" formele acute localizate , pot fi%
"a" accident ischemic tranzitor &$I5'(
"b" accident ischemic cronic &$I)' , poate fi% in evolutie in remisie sau sechelar(
"<" formele cronice difuze , pot fi%
"a" aterosclerotice &$0)'(
"b" encefalopatie hipertensiva(
"c" encefalopatiile dismetabolice(
"((" hemoraiile intracraniene , pot fi%
";" hemora!ia cerebrala(
"<" hemora!ia subarahnoidiana(
<.
"?" hematoamele , pot fi%
"a" extradural &intre dura mater si cutia craniana'(
"b" sub- si intradural(
"c" intracerebral(
"(((" malformatiile vasculare cerebrale% de exemplu% anevrismele care sunt dilatatii ale peretelui vascular de
cele mai multe ori con!enitale care in anumite conditii prin cresterea presiunii vasculare eclateaza &se rup'(
acest mecanism apare indeosebi la oamenii tineri &?@ de ani'(
"(=" tromboflebitele cerebrale% apar fie la nivelul sinusurilor durei mater fie la nivelul venelor cerebrale"
Ischemia cerebrala
(schemia cerebrala reprezinta o conditie patolo!ica care apare prin mai multe mecanisme"
)ele mai importante 2 mecanisme sunt% infarctele cerebrale &;' si embolia car!iaca &<'"
In cazul &;' infarctele cerebrale apar pe fon! ateroen si de obicei pacientul prezinta
factori asociati cum ar fi% dislipidemii &adica concentratii mari ale lipidelor san!uine' *5$ diabetul zaharat
tulburari de coa!ulare si de hemostaza tulburari hormonale"
In cazul &<' embolia car!iaca poate fi pro!usa !e%
"a" infarct miocar!ic recent sau mai vechi , cele vechi de obicei se cicatrizeaza( la nivelul peretelui pe
zona cicatriciala se formeaza trombi &chea!uri' iar din acestia pleaca emboli &fra!mente de chea! care a3un!
in vasele circulare'( o persoana care a avut infarct prezinta un risc de / ori mai mare sa faca un $6) si
invers din care cauza pe plan international se descrie asa-numita boala cerebrovasculara(
"b" valvulopatiile - de obicei suferintele valvulare sunt de tip stenotic &adica valvulele nu se deschid
suficient' sau de tip insuficient &adica valvulele nu se pot inchide complet'(
- in cazul stenozelor accesul san!uin in cursul revolutiei cardiace este insuficient si din acea cavitate fluxul
catre marea sau mica circulatie este deficitara(
- in cazul insuficientei daca valvula respectiva nu se inchide complet apare re!ur!itarea(
- in ambele cazuri fluxul san!uin care a3un!e in marea sau mica circulatie dupa caz este perturbata( in
ambele cazuri in timpul revolutiei cardiace san!ele nu trece in totalitate dintr-o cavitate in alta( el sta!neaza(
are timp sa dea nastere la trombi din care se pot detasa fra!mente care a3un! la creier si produc accident
ischemic( cel mai adesea este vorba de valvulopatii reumatismale adica de stenoza mitrala aparuta ca si
consecinta a reumatismului acut( foarte adesea asocierea aceasta se face si cu tulburari de ritm &de exemplu
fibrilatie arteriala'(
"c" en!ocar!itele infectioase , este vorba de dezvoltarea unei infectii la nivelul endocardului( exista o
endocardita ve!etanta la unele tipuri de neoplasm &cancer'(
"d" fibrilatia atriala paroxistica , schimbarea brusca sau intermitenta de ritm poate determina aparitia de
emboli(
"e" chiruria car!iaca , interventii chirur!icale la nivelul abdomenului sau la nivelul membrelor &interventii
ortopedice'"
5oate aceste cauze patolo!ice determina embolia cardiaca adica aparitia de trombi &chea!uri'
la nivel intracardiac si de la acest nivel detasarea de embolicare a3un! la nivel cerebral si determina fenomene
ischemoembolice"
Pe lan!a aceste < mecanisme &infarct cerebral si embolie cardiaca' ischemia cerebrala este
produsa si de alte ? conditii patolo!ice care sunt tot mai frecvente% anumite tipuri de traumatisme hemopatii
&de exemplu leucemii' consumul de lun!a durata cu contraceptive orale &administrarea lor creste riscul de
tromboembolism'"
*emora!iile intracraniene
$cestea sunt% hemora!ia cerebrala hemora!ia subarahnoidiana si hematoamele"
,emoraia cerebrala%
<4
- factorii !e risc sunt% varsta &/@-.@ de ani' sexul &barbatii sunt mai predispusi decat femeile' ereditatea
&!enitorii cu *5$ sau ateroscleroza ridica riscul de cateva ori de aparitie a acestei boli'(
- factorii metabolici sunt% obezitatea diabetul zaharat consumul toxicelor &fumat dro!uri'(
- factorii !eterminanti sunt% *5$ fenomenele aterosclerotice boli de san!e &leucemie' prezenta unor
arterite &determinate de factori diversi% factorul cola!en boala infectioasa fumat etc'(
- factorii !eclansatori pot fi% oboseala efortul emotia starile conflictuale"
Exista 2 mari mecanisme !e pro!ucere a hemoraiei cerebrale%
"a" ruptura vasculara , semnifica o crestere a presiunii in interiorul vasului care actioneaza pe un perete cu
armatura elastica alterata(
"b" eritro!iape!e$a transmurala , reprezinta mecanismul prin care elementele san!uine depasesc peretele
creaza leziuni lacunare in 3urul vaselor( apar asa-numitele hemora!ii punctiforme"
,emoraia subarahnoi!iana se produce prin anevrisme &dilatarea patolo!ica a unui vas
san!uin' in caz de *5$ !rava in cazul unor boli severe de san!e in cazul unor intoxicatii exo!ene sau
endo!ene in cazul unor tumori cerebrale sau a unor traumatisme cronice repetate" In cazul hemora!iei
subarahnoidiene este vorba de aparitia unui spasm reactional"
,ematoamele intracraniene% cele extra!urale sunt intotdeauna traumatice( cele sub!urale
pot fi% traumatice dar se pot produce si in cazul unor nasteri laborioase la nou-nascut datorita efortului pe
care-l face bebelusul sau se poate produce pe or!anisme slabite &de exemplu in starile
casectice'",ematoamele intracerebrale se produc fie prin malformatii vasculare &de exemplu prezenta de
an!ioame adica tumori beni!ne vasculare evidentiate sub forma unor pete la nivel cutanat' fie in cazul unot
tumori cerebrale care a3un! sa rupa vasele celulare"
5romboflebitele cerebrale
$cestea recunosc in aparitia lor < cate!orii de factori%
"a" pre!ispo$anti% varsta &extrema' sexul &mai predispuse sunt femeile' , apar la persoanele casectice la
deficienti motor(
"b" !eterminanti% infectii &locale la distanta !eneralizate'"
5$+LOUL )LINI) $L UNUI 0IN#RO9 #E NEURON 9O5OR )EN5R$L
Tabloul clinic al unui sin!rom !e neuron motor central se !efineste in ca$ul acci!entelor
vasculare cerebrale prin aparitia hemipleiei"
,emipleia se defineste ca deficit al motilitatii voluntare a unei 3umatati a corpului" $ceasta
suferinta apare datorita leziunii unilaterale a caii corticospinale &piramidale'"
Caracterele clinice ale sin!romului !e neuron motor central sunt 66
";" paralizia sau semnul de deficit(
"<" hipertonia ca exa!erare a reflexului miotatic(
"?" exa!erarea reflexelor osteotendinoase(
"/" aparitia reflexelor patolo!ice(
"-" abolirea reflexelor cutanate(
"." aparitia sincineziilor"
"1" Parali$ia sau semnul !e !eficit poate fi totala sau partiala" )lasic paralizia totala se numea hemiple!ie si
paralizia partiala se numea hemipareza" $stazi ambele se numesc hemiple!ii si se defineste !ravitatea
deficitului" $cest deficit intereseaza miscarea voluntara si afecteaza amplitudinea viteza forta de executie ,
toate aceste elemente scad si in plus scade rezistenta la efort" Exista mai multe variante in functie de
localizarea accidentului% mono5, hemi5, para5 &la nivelul membrelor inferioare' tri5, tetrapleie" #e obicei
in sindromul de neuron motor central ple!ia domina la nivelul membrului inferior pe flexori si la nivelul
membrului superior pe extensori( la nivelul membrului superior afectarea intereseaza mai ales miscarile fine
si mai ales la nivelul mainii si de!etelor"
"2" ,ipertonia este exa!erarea reflexelor miotatice adica de intindere" Rezultatul hipertoniei il constituie
spasticitatea" )a definitie spasticitatea reprezinta rezistenta la intindere a unor muschi fenomen cu caracter
elastic caracterizat de fenomenul lamei de bricea!" *ipertonia respectiv spasticitatea domina la nivelul
membrului superior pe flexori iar la nivelul membrului inferior pe extensori" #e obicei spasticitatea
<:
intereseaza mai ales !rupele musculare antrenate in miscare voluntara si anti!ravitationala" 0pasticitatea se
accentueaza in cazul miscarilor sincinetice voluntare sau in cazul aplicarii de stimuli cutanati sau viscerali"
"7" %xaerarea reflexelor osteoten!inoase caracterizeaza zona paretica cu difuziunea raspunsului aspectul
poli>inetic si aparitia clonusului &adica o serie de convulsii care determina leziunea centrilor nervosi motori
superiori'"
"4" #eflexele patoloice% +abins>i Openheim Rossolimo *offman si altele"
"5" &bolirea reflexelor cutanate% la nivel abdominal sau cremasterian abolirea acestor reflexe este un semn
precoce( uneori apare cu mult inaintea celorlalte"
"6" *incine$iile sunt miscari care se pot efectua concomitent cu unele miscari voluntare ale musculaturii
neafectate( ele sunt de ? cate!orii%
"a" sincine$ii lobale , apar in orice efort la tuse stranut miscari fortate de partea sanatoasa( deci toata
partea paretica reactioneaza la aceasta miscare(
"b" sincine$ii !e imitatie , cand subiectul misca voluntar partea sanatoasa apar miscari lente similare in
partea bolnava( de exemplu subiectul stran!e pumnul de partea nesanatoasa si se produce concomitent usoara
flexie a de!etelor la mana paralizata(
"c" sincine$ii !e coor!onare , de obicei apar cand hemiple!ia trece din faza flasca in faza spastica( consta in
faptul ca contractia unor muschi de partea paralizata determina contractia unor muschi siner!ici( de exemplu
ridicarea la verticala a membrului superior paretic determina extensia mainii si a de!etelor"
)ateva aspecte clinice
<aca este vorba !espre acci!ent vascular ischemic daca ischemia este
produsa printr-o tromboza vasculara caracterele sunt urmatoarele% sunt predispuse persoanele varstnice peste
.@ de ani mai ales la femei( acest tip de accident se produce mai ales in teritoriul arterei carotide interne(
accidentul de obicei este precedat de atacuri ischemice tranzitorii cu aparitia unor semne de focar instabile"
<ebutul de obicei apare in prima 3umatate a noptii dupa un efort fizic dupa un stres dupa o baie fierbinte
dupa in!estie medicamentoasa sau mare de alcool dupa pierderea unei cantitati mari de san!e in cadrul unei
infectii eventual febrila" Unul sau mai multe din aceste elemente determina ischemia cerebrala" %volutia
poate fi pro!resiva sau ondulatorie" Exista mai multe aspecte% "a" daca este vorba de ocluzie completa la
nivelul arterei carotide interne apare ischemia profunda a intre!ului emisfer( deci 3umatate de creier nu mai
este vascularizat pentru ca circulatia prin artera carotida externa nu este eficienta( "b" daca apare ocluzie la
nivelul arterei cerebrale anterioare deci este intrerupt fluxul san!uin la acest nivel apare hemiple!ia alterna
tulburari de sensibilitate si daca leziunea este in emisferul dominant apare afazia expresiva si apraxia
membrelor neparalizate( "c" daca este vorba de afectarea arterei cerebrale mi3locii apare hemiple!ie alterna
hemihipoestezie alterna( aceste fenomene sunt mai importante la nivel superior si la fata( in plus apare afazia
motorie mai ales la tineri si afazia senzoriala sau !lobala mai ales la varstnici( "!" daca este afectata artera
cerebrala posterioara fenomen mai rar intalnit apar manifestari talamice cele mai importante fiind durerile
afazia a!nozia tulburari de vedere"
<aca mecanismul este !e embolie cerebrala indiferent cu ce fel de factor embolic de obicei
exista o predilectie a emboliei pentru partea stan!a a creierului")onditiile de aparitie sunt% !ebutul este brusc(
apare mai ales la tinerii cu antecedente cardiovasculare( accidentul survine de re!ula ziua dupa un efort
fizic( la debut apare cefalee uneori chiar convulsii &contractii involuntare bruste ale unui muschi( spasm'
semne fecale" %volutia poate sa mear!a spre ameliorare daca embolul mi!reaza spre un vas mai mic sau da
semne de a!ravare daca pe embolul respectiv se construieste un trombus si circulatia se intrerupe"
<aca este vorba !e un acci!ent vascular hemoraic mai ales de o hemora!ie difuza apare
in !eneral la persoane intre /- si .@ de ani de obicei cu repartitie similara pe cele < sexe" <ebutul este dupa-
amiaza sau seara subiectul avand in cursul zilei o stare tensionata sau de oboseala" #e obicei suferinta
debuteaza prin con!estia fetei insotita de cefalee asociata uneori cu voma tahipnee tahicardie eventual
tulburari de constienta si instalarea hemiple!iei" 5ulburarile de constienta sunt !radate( uneori poate fi vorba
doar de somnolenta alteori de coma" .ocali$area acestei hemora!ii cerebrale poate fi la nivelul capsulei
interne - se exprima prin hemiple!ie cu hemianestezie( poate fi la nivelul trunchiului cerebral , in acest
caz manifestarile sunt foarte variabile dar intotdeauna !rave( poate fi la nivelul talamusului , caz in care
apare hemiple!ie tulburari de sensibilitate si uneori tulburari afazice"
<E
)lasificarea topo!rafica a hemiple!iilor
"1" hemipleie corticala , are urmatoarele caracteristici%
- sunt hemipleii parcelare( intereseaza mai ales membrul superior si fata mai rar membrele inferioare(
- !ominanta !istala(
- astereono$ia si ataxia corticala(
- tulburarile !e vorbire si tulburarile !e schema corporala(
- daca leziunea se extinde in profunzime de exemplu% temporo-occipital apare hemianopsia omonima
laterala adica subiectul pierde campul vizual lateral deci nu mai are vedere laterala(
- cri$e convulsive(
- daca apare atin!ere centrala se produce o hipertonie spastica si apar sincineziile !lobale de imitatie si de
coordonare atat pe orizontala cat si pe verticala( aceste sincinezii sunt foarte importante cel putin intr-o faza
initiala pentru recuperare(
- o caracteristica a hemiple!iilor corticale o constituie tulburarile psihice%
"a" tulburari !e afectivitate , apar in sindromul frontal( apare asa-numita -+#(&% subiectul manifesta o
stare euforica nemotivata faca !lume inadecvate( prezinta uneori bulimie si altele(
"b" tulburari !e activitate , se inre!istreaza pierderea initiativei lipsa de interes( subiectul trebuie solicitat sa
faca anumite lucruri si nu le finalizeaza(
"c" tulburari !e comportament , de tipul leziunilor prefrontale cu reactii necenzurate cu dezinhibitia totala
si cu lipsa simtului critic(
"!" tulburari intelectuale , de exemplu tulburari de atentie de memorie amnezie de fixare &deci lipsa
memoriei recente'(
"e" tulburari ale functiei !e cunoastere , subiectul este dezorientat temporo-spatial si apar fenomene de
confuzie mintala"
"2" hemipleia capsulara , este vorba de zona in care fasciculul piramidal trece prin capsula interna cu
spatiul stramt intre talamus si nucleul ventricular" In aceasta localizare leziunea fasciculului piramidal este
obli!atoriu totala" 5ot fasciculul piramidal este compromis" *emiple!ia va fi cu spasticitate mare deficitul
motor este !lobal &pe cele / membre'( de re!ula leziunea este pur motorie fara leziuni de vecinatate exceptie
facand forma capsulara talamica in care caz se asociaza durerile talamice &extrem de intense'"
"7" hemipleiile !e trunchi cerebral , cand sunt hemiple!ii alterne &accidentul este pe o parte si hemiple!ia
pe partea cealalta' deficitul este total si opus leziunii( la acest deficit motor se adau!a diferitele aspecte
clinice in functie de nervii cranieni atinsi( si daca hemiple!ia este alterna semnele date de atin!erea nervilor
cranieni sunt de aceeasi parte cu leziunea( exista ? tipuri de hemiple!ii%
"a" hemipleiile !e pe!uncul cerebral , caractere% apare paralizia faciala de tip central de partea opusa
leziunii( apare hemiple!ia de partea opusa leziunii cu hipertonie moderata( in plus mai pot aparea% dismetrie
adiadoho>inezie asiner!ie tremor intentional hiper>inezii si altele(
"b" hemipleiile pontine , paralizia faciala de tip central este de aceeasi parte cu leziunea( hemiple!ia este
parcelara si pot aparea si alte manifestari% tulburari de sensibilitate ataxie strabism conver!ent atin!erea
nervului acustico-vestibular cu aparitie de surditate verti3 nista!mus &stare patolo!ica de miscare a !lobilor
oculari in toate directiile de miscare'(
"c" hemipleiile bulbare , nu exista paralizie faciala( hemiple!ia este controlaterala( poate sa apara paralizie
de nerv hipo!los de aceeasi parte sau poate sa apara sindrom vestibular cu verti3 varsaturi etc"
5ipuri de hemiple!ie
*emiple!ia in leziunea cerebrala este contralaterala si poate sau nu sa fie insotita de% tulburari
de constienta tulburari de vorbire paralizia de nervi cranieni tulburari senzitive la nivelul membrelor
sindrom cerebelos sindrom extrapiramidal" #eci pot sa apara unul sau mai multe din aceste elemente"
0indromul cerebelos sau sindromul extrapiramidal apar numai in sindromul motor partial"
(n ca$ul hemipleiei in le$iunea cerebrala, exista 7 aspecte6
"1" hemipleia 1in coma16
"a" !eviatia capului si a ochilor , asa-numitul sin!rom >oville , in care deviatia este de partea
hemiple!iei( daca leziunea este pontina atunci subiectul isi priveste hemiple!ia si deviatia este de partea
opusa hemiple!iei( daca leziunea este deasupra puntii subiectul isi priveste leziunea(
?@
"b" la examenul ocular subiectul poate sa aibe strabism &privire incrucisata' sau miscare pen!ulara a
lobilor oculari daca este vorba de o suferinta de trunchi cerebral sau inundatie ventriculara( tot la examenul
ocular poate aparea mi!ria$a de partea leziunii &adica pupila este foarte dilatata' , acest semn evoca un
fenomen de an!a3are cu compresia perechii a III- a de nervi cranieni &oculomotori'(
"c" parali$ia faciala este ine!ala( ea cuprinde zona inferioara a fetei &zona mandibulara' deci ramurile
temporala si zi!omatica scapa( caracteristic este semnul pipei &comisura !urii este 3oasa prin care cur!e
saliva'(
"!" re!oarea !e ceafa evoca imitatii menin!eale( poate fi vorba de o inflamatie sau de o hemora!ie(
"e" parali$ia membrelor , uneori aceste fenomen nu apare de la inceput( cel putin teoretic accidentul
vascular debuteaza cu faza flasca( de partea paralizata membrul inferior este in extensie si rotatie externa iar
membrul superior este in flexie si pronatie( in timp chiar daca subiectul este in coma poate aparea exa!erarea
reflexelor osteotendinoase si cresterea tonusului muscular( uneori datorita fenomenului de ?mascare1 pentru
o perioada scurta de timp reflexele osteotendinoase sunt abolite si apare o hipotonie musculara(
"f" reflexele patoloice6 semnul +abins>i pozitiv unilateral respectiv pe partea hemiple!iei(
"2" hemipleia flasca6 este perioada in care apare fenomenul de Lmascare2 datorita intreruperii controlului
cerebral( caracteristicile acestei faze la examenul obiectiv sunt%
"a" pare$a faciala !e tip central , este afectat teritoriul facial inferior in primul rand !ura( teritoriul
facial superior de cele mai multe ori e partial atins si apare semnul #evillo! adica orbicularul pleoapelor nu
se poate contracta independent ci numai in siner!ie adica bilateral( foarte important% motilitatea automata de
exemplu% cea emotionala a fetei este mult mai bine conservata decat in paralizia periferica( se constata
deviatia limbii de partea paralizata(
"b" !eficitul motor al membrelor , este total( tonusul muscular scade foarte mult( la ciupire pe partea
paralizata se produce reflexul !e tripla flexie , este un reflex de aparare( in cursul revenirii se recupereaza
pe rand intai miscarile automate siner!ice intai membrele inferioare si apoi cele superioare intai
musculatura proximala apoi cea distala( la membrul inferior , intai extensorii apoi flexorii( la membrul
superior , intai flexorii apoi extensorii( de re!ula faza flasca se continua cu faza spastica( cu cat perioada de
flaciditate este mai lun!a cu atat pro!nosticul este mai !rav( in !eneral perioada de flaciditate este mai mare
daca leziunea este masiva sau daca se instaleaza brusc sau amandoua( de obicei perioada flasca dureaza mai
mult daca hemiple!ia asociaza leziuni de trunchi cerebral sau leziuni cerebeloase sau leziunea motorie a caii
sensibilitatii profunde cu instalarea sindromului talamic sau a sindromului parietal(
"7" hemipleia spastica6 se caracterizeaza prin reflexe osteotendinoase exa!erate hipertonie si sincinezii(
hipertonia prezinta caractere specifice piramidale( apare la miscari bruste( nu exista la miscarile lente( tot
caracteristice sunt posturile%
- posturile caracteristice la membrul superior% bratul adductie rotatie externa( antebratul in semiflexie si
pronatie( mana in semiflexie( policele addus(
- posturile caracteristice la membrul inferior% membrul inferior in extensie piciorul in eGuin uneori varus
eGuin cu mersul caracterisitic obosit( sincineziile apar datorita faptului ca functia ariei motoare corticale &aria
/' este preluata de ariile extrapiramidale &ariile . si :'( aceste arii &. si :' comanda numai miscari siner!ice(
nu pot initia miscari izolate(
5 !e exemplu6
"a" la membrul superior functioneaza siner!ia de flexie adica subiectul ridica umarul abduce bratul face
flexie si pronatie la nivelul antebratului si flecteaza de!etele( aceasta miscare se face in lant si creeaza o
sincinezie(
"b" sincinezia de extensie% adductia bratului cu extensia si pronatia antebratului si produce fie flexia fie
extensia de!etelor( atunci cand subiectul vrea sa realizeze o miscare izolata( nu poate realiza aceasta ci toata
siner!ia( miscarile fine sunt abolite( opozitia policelui si pensele police-de!ete nu se pot realiza(
- tulburarile vasomotorii si trofice care pot aparea in hemiple!ie depind de !radul leziunii( tipuri !e
tulburari6
e!emul moale sau uneori dur , pe fata dorsala a mainii(
mana si piciorul pe partea hemipleica sunt cianotice cu temperatura locala scazuta(
?;
in timp poate aparea o atrofie mo!erata a musculaturii mici a mainii datorita mai multor
cauze%
"a" inactivitatea muschilor(
"b" artropatii mai ales la nivelul umarului(
"c" lipsa influentei trofice pe care o exercita cortexul motor prin intermediul celulelor din cornul
anterior(
"d" leziuni de ori!ine transsinaptica la nivelul celulelor din cornul anterior(
artropatiile membrului superior pleic , periartrita scapulohumerala a hemiple!icului"

RE)UPER$RE$ NEURO9O5ORIE IN )$MUL *E9IPLEGIEI
+biectivele fun!amentale sunt%
";" combaterea spasticitatii la nivel superior pe flexori si la nivel inferior pe extensori(
"<" combaterea hipotoniei la nivel superior pe extensori si la nivel inferior pe flexori"
*copul final il constituie reluarea prehensiunii si a mersului"
#ecuperarea presupune recastiarea urmatoarelor elemente6
"a" forta !e contractie@
"b" re$istenta musculara@
"c" coor!onare musculara@
"!" amplitu!ine optima !e miscare@
"e" vite$a !e executie , este obli!atorie !asirea vitezei optime de executie in care consumul ener!etic sa fie
minim obtinand un randament functional maxim( de obicei nerespectarea acestei viteze activeaza reflexul
miotatic si creste spasticitatea"
-ijloacele !e recuperare neuromotorie in hemipleie sunt6
"$" pro!ramul >inetic%
- 4inetoterapia pasiva urmareste combaterea sau macar compensarea contracturilor si retracturilor( ea este
esentiala in mentinerea supletei articulare( un rol important il au tehnicile de facilitare%
"1" meto!a #oo! , se aplica pe !rupele hipotone stimuli senzitivi( de exemplu% periere sau aplicatii de !heata(
acesti stimuli activeaza fibrele !amma cresc sensibilitatea proprioceptiva si apoi urmeaza intinderea( in urma
acestei manevre contractia voluntara va fi maxima( rezultatul acestei manevre il constituie contractia
muschilor hipotoni si in consecinta relaxarea anta!onistilor spastici(
- principiul in!uctiei reciproce a lui *herrinton , acest autor a postulat faptul ca motoneuronii unui
anumit !rup muscular nu pot fi activi deci nu pot fi excitati in acelasi timp cu motoneuronii anta!onistilor sau
ca motoneuronii unui !rup muscular daca sunt excitati excitatia lor va determina inhibitia motoneuronilor
muschilor anta!onisti respectiv motoneuronii flexorilor si cei ai extensorilor nu pot fi excitati in acelasi timp(
excitatia motoneuronilor flexorilor determina inhibita motoneuronilor extensorilor si invers( deci daca
spasticitatea inseamna excitatia in exces a motoneuronilor unor !rupe musculare scaderea spasticitatii ar
insemna inhibarea acestor neuroni(
"2" meto!a 2obath , este o metoda care incearca sa combata spasticitatea( ea urmareste < aspecte
fundamentale% pe !e o parte inhibarea activitatii tonice reflexe anormale prin adoptarea unor pozitii
inhibitorii opuse celor anormale( pe !e alta parte urmareste inte!rarea reactiilor de echilibru" Principial
obiectivele urmarite de aceasta metoda sunt% a" obtinerea stabilitatii prin activarea reflexelor posturale si b"
controlul miscarilor izolate prin ruperea siner!iilor de masa" )a mijloace se utilizeaza%
plasarea membrelor in diferite pozitii pe care subiectul sa le mentina activ( se urmareste automatismul
si antrenamentul controlului voluntar( mentinerea acestor pozitii se sustine prin tapotamentul
muschilor si presiuni dinamice pe corpul muscular(
?<
schimbarea voluntara a pozitiei din ## in #6 din #6 in asezat din asezat in cvadrupledie din
cvadrupledie in ortostatism"
In toate aceste miscari se utilizeaza posturile reflex inhibitorii care sunt%
"a" reflexele tonice ale atului , care la randul lor sunt <%
reflexul tonic asimetric al atului% rotatia si inclinatia capului , determina stimularea extensorilor
spre menton si a flexorilor spre occiput(
reflexul tonic simetric al atului% extensia !atului , determina extensia membrelor superioare si
flexia membrelor inferioare(
"b" rostoolirea trunchiului !in <= in << si inapoi"
"7" meto!a 2runstrom , principiile acestei metode sunt% a" dezvoltarea activitatii reflexe si a reactiilor
primitive si b" dezvoltarea participarii voluntare a subiectului" $ceasta metoda foloseste 7 tipuri !e excitatii
simultane%
- stimularea periferica cutanata( de exemplu% perierea(
- stimularea proprioceptiva( de exemplu% percutia tendoanelor(
- facilitarea centrala"
In functie de faza in perioada hemiple!iei flasce combinatia celor ? tipuri de stimuli urmareste dezvoltarea
siner!iilor" In perioada spastica se urmareste indepartarea de siner!ie obtinerea independentei fata de
siner!ie si obtinerea unor miscari active izolate care sa permita o coordonare aproape normala" In primul caz
, faza flasca , se lucreaza pe componenta puternica a siner!iei pentru ca de la aceasta componenta prin
difuzarea excitatiei sa fie antrenati si muschii slabi" In faza spastica cand se urmareste ruperea de siner!ie si
miscarile sa fie independente se lucreaza pe componenta slaba si in timp se aplica exercitii cu rezistenta
pro!resiva care urmaresc ruperea siner!iei si obtinerea miscarilor independente( de exemplu% recuperarea
mainii , primul element pe care trebuie sa-l recuperam este stabilizarea extensiei pumnului( se lucreaza intai
cu cotul extins apoi cu cresterea pro!resiva a flexiei cotului si in final cu relaxarea cotului si extensie
voluntara( al doilea pas , supinatia antebratului si abductia policelui( al treilea pas , prehensiunea laterala"
"4" meto!a 'abbat , principii%
- schemele de miscare dupa care functioneaza or!anismul uman in !eneral sunt in spirala sau dia!onala ,
asa-numitele Lscheme de iradiere2(
- miscarile rapide se deruleaza de la distal la proximal in vreme ce stabilitatea articulara se realizeaza
intotdeuna invers(
- rezistenta maxima asi!ura iradierea schemei de miscare"
Tehnicile !e facilitare neuro5musculara proprioceptiva se refera la intarirea muschilor slabi si la
reechilibrarea a!onisti-anta!onisti" Recuperarea prin biofeedbac> senzorial urmareste%
- initierea activitatii motorii elementare(
- performarea miscarilor complexe prin control senzorial"
Pro!ramul >inetic in stadiul initial al hemiple!iei%
Caracterele6
";" hipotonie musculara respectiv flacciditate(
"<" reflexele tonice si spinale devin dominante in vreme ce controlul trunchiului si al centurilor este foarte
scazut( datorita acestor doua caractere mentinerea sau schimbarea posturii este foarte !rea(
"?" controlul voluntar pe partea afectata este zero( in plus exista dificultati de utilizare a partii sanatoase(
"/" Lpierderea2 constientei asupra partii afectate &adica pacientul nu mai este constient de existenta 3umatatii
afectate( este ca si cum el ar avea o 3umatate de corp'(
"-" functiile vitale pot fi afectate"
+biectivele proramului 4inetic in sta!iul initial6
";" ameliorarea functiilor vitale% respiratia de!lutitia alimentatia(
"<" cresterea constientizarii schemei corporale(
"?" ameliorarea controlului trunchiului si centurilor(
"/" cresterea abilitatii de a incrucisa linia mediana a corpului cu membrele afectate(
"-" mentinerea mobilitatii tuturor articulatiilor inclusiv si mai ales ale membrelor paralizate(
"." normalizarea tonusului(
??
"4" initierea inversarii anta!onistilor(
":" ameliorarea abilitatii functionale"
$ceste obiective pot fi atinse folosind ca tehnici % posturile, mobili$arile pasive, exercitii cu
elemente facilitatoare &elemente precum% comanda verbala contactul manual !heata vibratia peria3ul'" In
aceasta faza pro!ramul >inetic urmareste controlul trunchiului si al extremitatilor proximale adica la nivelul
centurilor"
Pro!ramul >inetic in stadiul al II-lea al hemiple!iei &stadiul mediu sau stadiul spastic'%
Caractere6
";" hipertonia adica spasticitatea(
"<" reflexele tonice spinale se normalizeaza iar reflexele centrale sunt crescute(
"?" domina siner!iile( incep sa apara si miscari in afara siner!iilor(
"/" initierea miscarii este ameliorata dar controlul miscarii este insuficient(
"-" rezistenta spastica ce se dezvolta la membrul superior pe flexori iar la membrul inferior pe extensori
in!reunand miscarea"
+biectivele sta!iului ((6
";" inhibarea musculaturii spastice si promovarea anta!onistilor(
"<" promovarea unor scheme complexe de miscare(
"?" promovarea controlului musculaturii proximale in activitatile cu performanta mai mare(
"/" promovarea controlului motor al articulatiilor intermediare respectiv cot si !enunchi"
-ijloacele prin care se atin! aceste obiective sunt%
- posturile% din ## cu !enunchii flectati( #L( din asezat cu spri3in pe maini( din ortostatism(
- tehnici !e facilitare neuromusculara proprioceptiva% initierea ritmica si inversarea lenta cu opozitie ,
pentru promovarea mobilitatii( izometria alternanta si stabilizarea ritmica , pentru cresterea stabilitatii(
facilitarea se mai obtine prin utilizarea caldurii peria3 vibratiietc"
In acest stadiu se urmareste controlul trunchiului si al membrelor inferioare si ulterior controlul
membrelor superioare" 9a3oritatea pacientilor care a3un! la sala de >inetoterapie se incadreaza in aceste prime
doua stadii mai ales in cel de-al doilea" In cadrul acestui stadiu ei isi vor imbunatati permanent performanta
motorie daca pro!ramul este condus corespunzator( cu toate acestea un numar foarte mic de pacienti reusesc
sa a3un!a in stadiul ?"
Pro!ramul >inetic in stadiul al III-lea al hemiple!iei &stadiul de refacere sau stadiul avansat'%
Caractere6
";" scade hipertonia(
"<" sunt posibile miscari in afara schemelor inclusiv la nivel proximal(
"?" controlul motor distal este dificil dar incepe sa se contureze( pacientul ramane inca deficitar la Lcapitolul2
abilitate si viteza de executie"
+biectivele sta!iului (((6
";" ameliorarea abilitatii mai ales la nivelul extremitatilor &mai ales la nivelul piciorului in performarea
mersului si a mainii in recuperarea prehensiunii'(
"<" controlul motor excentric(
"?" ameliorarea vitezei de executie(
"/" antrenarea automatismului miscarilor"
5ot acest pro!ram >inetic stadializat este sustinut de proce!uri !e terapie fi$ica6
"1" masajul6
"a" masa3ul cu !heata ce se aplica pe musculatura hipotona( poate fi %
de tip )-icin! adica aplicarea pe piele timp de ?-- secundea calupului de !heata( astfel sunt
stimulate fibrele ) de unde sunt stimulati neuronii !amma si sunt stimulate si fusurile
neuromusculare(
de tip $-icin! prin lovituri puternice rapide cu calup de !heata(
"b" vibratiile mecanice% se aplica in mod deosebit pe tendonul muschiului hipoton(
"c" Lnetezirea2% stimuleaza motoneuronii alfa si inhiba alfa-motoneuronii anta!onisti(
"2" hi!roterapia6 exista pro!rame de hidro>inetoterapie cu anumite caracteristici particulare%
?/
temperatura optima a apei &?/B)'(
metodele se aplica in oridne inversa( se incepe cu miscarile active libere se continua cu miscari
active asistate prin care se urmareste cresterea amplitudinii de miscaresi se incheie cu miscarile
pasive(
pro!ramele de hidro>inetoterapie sunt utile mai ales pentru combaterea complicatiilor ortopedice
articulare musculo-li!amentare sau te!umentare"
"7" electroterapia6 se utilizeaza < cate!orii de proceduri electrice%
"a" procedurile anal!etice , de 3oasa sau medie frecventa interferential(
"b" procedurile de tratament a spasticitatii , sunt proceduri de excitatie alternanta mi3loace de 3oasa
frecventa sau anumite forme de medie frecventa ca si tehnici de electrostimulare functionala cum ar fi in
ortezele electrice care asista < miscari% dorsiflexia plantara in performarea mersului si extensia pumnului si a
de!etelor"
"4" crioterapia6 se incadreaza aici si masa3ul cu !heata dar tot aici intra si % imersia in apa rece eventual cu
!heata in 3urul valorii de 4@B ) peste ;@ minute manevra care are ca rezultat scaderea tensiunii musuclare
profunde precum si scaderea spasticitatii( rezultatele obtinute sunt importante in combaterea pana la disparitia
clonusului si consecinta o constituie cresterea duratei contractiei voluntare"
P$R$PLEGI$
Parapleia reprezinta afectarea mixta motorie si senzitiva a membrelor inferioare" $pare din
afectarea continuitatii fasciculelor nervoase deci a fasciculelor fibrilare" In aceste conditii transmiterea
impulsului si deci a comenzii efectorii la nivelul trenului inferior este imposibila"
Paraple!ia ca suferinta a trenului inferior poate fi consecinta a le$iunii neuronului motor central
cel mai adesea printr-o leziune la nivelul maduvei dar mai rar poate fi vorba !e o le$iune encefalica"
Parapleia prin le$iunea neuronului motor central are 2 aspecte6
"a" parapleia spastica@
"b" parapleia flasca"
Paraple!ia spastica
Paraple!ia spastica poate fi%
"a" parapleie spastica in flexie@
"b" parapleie spastica in extensie"
Paraple!ia spastica in extensie
Este caracterizata de anumite aspecte%
"1" mersul caracteristic , este asa-numitul Lmers dintr-o bucata2 cu pasi mici( flexia !enunchiului este
aproape zero si subiectul are tendinta sa incline trunchiul in partea opusa( este asa-numitul Lmers !alinaceu2(
"2" piciorul eAuin@
"7" enunchii sunt, in eneral, in contact, !atorita contractiei muschilor a!!uctori@
"4" sca!e foarte mult forta pe flexori &flexorii !ambei pe coapsa si flexorii dorsali ai piciorului'(
"5" forta muschiului cva!riceps si forta muschiului !in loja posterioara a ambei Bmuschiul triceps3 sunt
normale@
"6" sunt pre$ente semnele le$iunii pirami!ale respectiv% reflexele osteotendinoase exa!erate prezenta
clonusului &de picior sau de rotula' si semnele caracteristice &+abins>i Rossolimo etc'"
Paraple!ia spastica in flexie
Este caracterizata de%
"1" forta musculara este $ero@
"2" reflexele osteoten!inoase sunt mai putin exaerate ca in extensie@
"7" se pro!uce fenomenul !e tripla flexie la cea mai usoara stimulare sau chiar spontan@
"4" in ca$ul le$iunilor me!ulare rave, se pro!uce reflexul !e masa in care se produc simultan tripla
flexie contractura musculaturii abdominale evacuarea vezicii urinare eventual si a rectului transpiratie
eritem reflex raspuns pilomotor eventual e3aculatie"
#upa +abins>i paraple!ia spastica in extensie este consecinta exa!erarii reflexelor
miotatice adica osteotendinoase iar paraple!ia spastica in flexie este consecinta exa!erarii reflexelor
cutanate mai ales a reflexelor de tripla flexie"
?-
Paraple!ia flasca
Ea poate aparea fie ca fenomen initial in sectiuni complete ale maduvei cu instalare brusca
brutala fie poate reprezenta stadiul terminal al paraple!iilor spastice atunci cand leziunea sufera o extensie
fie transversala in maduva fie lon!itudinala" Paraple!ia flasca pe lan!a flacciditatea caracteristica asociaza
tulburari sfincteriene si tulburari ve!etative !rave"
%xista, intr5un numar mai mic !e ca$uri, aparitia parali$iei prin le$iuni encefalice"
)azurile care determina aceasta paralizie sunt%
"1" le$iuni bilaterale ale lobului paracentral, prin tumori cerebrale &de exemplu% menin!iom' prin
ramolismente bilaterale sau prin traumatisme de vertex(
"2" parapleiile pontine, fie prin leziuni demielinizante fie prin infarcte pontine(
"7" le$iuni !iseminate cerebral , cel mai adesea in ateroscleroza de exemplu% cand apar lacune in substanta
alba atat cerebral cat si la nivel de trunchi(
"4" forma parapleia a encefalopatiilor infantile, asa cum apar la copiii prematuri sau la copiii cu anoxie la
nastere( in acest caz ri!iditatea poate sa apara la toate membrele &mai ales la cele inferioare' sau numai la
membrele inferioare si poate sau nu sa se insoteasca de un deficit psihic"
Recuperarea functionala in paraple!ie
#ecuperarea functionala in parapleie urmareste doua directii importante%
"1" prevenirea complicatiilor enerale si locale@
"2" obtinerea unui maxim !e in!epen!enta motorie sub 7 aspecte6
"a" mobilitatea articulara(
"b" forta musculara(
"c" echilibrul si coordonarea"
Principalele sechele sunt 26 <:#%#%& si *P&*T(C(T&T%&"
+biectivele recuperarii neuromotorii, in eneral, sunt6
";" prevenirea escarelor , acest aspect presupune schimbarea pozitiei la fiecare < ore(
"<" conservarea unei amplitudini normale de miscare( pentru aceasta se fac mobilizari la amplitudine completa
de < ori pe zi activ si asistat analitic pentru toate miscarile(
"?" echilibrarea tonusului muscular si cresterea pro!resiva de forta( acest aspect priveste mai ales centura
scapulara muschiul triceps si muschiul marele dorsal antrenarea acestor muschi fiind esentiala pentru
transferuri si deplasare(
"/" combaterea sau compensarea contracturilorJ retracturilor , se realizeaza prin pro!rame de >inetoterapie
adaptata masa3 pro!rame >inetoterapie in apa pro!rame speciale de electroterapie terapie ocupationala(
"-" reeducarea ortostatismului si a activitatii de transfer( se urmareste verticalizarea cu planuri inclinate
pro!resive si ortostatismul pro!resiv ca durata(
"." an!ulatia , daca leziunea este sub ;@ in functie de !ravitatea acestei leziuni mersul se poate performa cu
spri3in in car3e( daca leziunea este mai sus sau este mai !rava poate ramane dependent de fotoliul rulant(
"4" dezvoltarea si adaptarea activitatii !estuale prin care se urmareste obtinerea unei independente maxime
atat in autoservire cat si in deplasare eventual asociind mi3loacele a3utatoare adecvate(
":" reinsertia sociala si cand e cazul reprofesionalizarea subiectului"
0tadiile planului de recuperare
*ta!iul (6 se considera stadiul de soc medular in care deficitul este total( in aceasta faza domina
manevrele de nursin! cu evitarea escarelor evitarea trombembolilor( asi!urarea drena3ului bronsic si a
respiratiei diafra!matice si controlul sfincterelor" In aceasta faza >inetoterapia este dominata de posturile
corectate ale corpului si ale membrelor inferioare si la fiecare < ore se indica miscari pasive ample ale tuturor
se!mentelor"
*ta!iul ((6 stadiul de independenta la pat% in aceasta perioada incep pro!ramele >inetice
obiectivul fundamental fiind redobandirea pozitiei asezat"
*ta!iul (((6 perioada de independenta in scaun% reprezinta perioada de pre!atire pentru ortostatism
si mers"
?.
*ta!iul (=6 reeducarea mersului la inceput protezat apoi pe masura recuperarii alternarea
mersului spre mers fara spri3in( in !eneral pro!ramul de recuperare in paraple!ie recunoaste ? obiective
ma3ore%
";" reeducarea vezicii si a intestinului(
"<" reeducarea motorie(
"?" reeducarea sensibilitatii"
In cadrul acestui curs punem accent numai pe reeducarea motorie"
Reeducarea motorie
Reeducarea motorie se deruleaza in baza unei evaluari ce se exprima cantitativ de exemplu ce
!reutate in >! poate ridica misca sau deplasa subiectul intr-un anumit plan intr-o anumita directie" $ceeasi
evaluare functionala trebuie sa precizeze !radul de spasticitate sau hipotonie al fiecarui muschi sau !rup de
muschi" #e asemenea trebuie sa identifice si sa precizeze pozitia spontana a se!mentelor precum si !radul
sau amplitudinea pasiva de mobilizare articulara" 5oate aceste elementetrebuie sa fie exprimate prin evaluare
functionala si sa se masoare saptamanal"
Reeducarea motorie a paraple!icului la pat
0e refera la%
"a" mobili$ari pasive ale sementelor parali$ate@
"b" posturari corectate pentru evitarea po$itiilor vicioase care ulterior se fixeaza si afecteaza derularea
!estuala &de exemplu%mersul'(
"c" mobili$ari active ce urmaresc% mentinerea si tonifierea musculaturii membrelor superioare si a trunchiului
superior( tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior( modificarile voluntare a pozitiei
in pat( exercitiile respiratorii care urmaresc antrenarea diafra!mului si evacuarea bronsica( readaptarea la
verticalizare(
"!" mobili$ari pasivo5active si active ajutate ale membrelor inferioare"
Reeducarea motorie a paraple!icului in sezand
&re 2 etape6
%tapa (6 se refera la pre!atirea si invatarea trecerii de la pozitia culcat la sezand( intai cu membrele inferioare
intinse , asa-numita pozitie Lsezand alun!it2 apoi sezand cu membrele inferioare atarnand , asa-numita
pozitie Lsezand scurtat2" In aceasta prima etapa se performeaza mobilizari pasive respectiv pe masura ce
creste spasticitatea se impun exercitii pasive de intindere cu declansarea reflexului de intindere lent prin care
se urmareste controlul spasticitatii ischio!ambierilor si la nivelul piciorului , a flexorilor plantari" In aceasta
faza se performeaza mobilizari active pentru%
"a" cresterea fortei musculare a membrelor superioare mai ales coboratorii umerilor adductorii umerilor
marele dorsal marele rotund marele pectoral marele dintat tricepsul brahial(
"b" mentinerea pozitiei extinse a trunchiului pe bazin din asezat alun!it(
"c" deplasarea bazinului si a membrelor inferioare sin sesezand alun!it(
"!" exercitii de promovare a activitatii musculare a membrelor inferioare(
"e" adaptarea pacientului la scaunul cu rotile respectiv antrenamentul transferurilor"
%tapa a ((5a6 reprezinta etapa de pre!atire pentru ortostatism si mers" $ceasta pre!atire este bine sa se faca
din patrupedie pentru ca aceasta pozitie asi!ura imbunatatirea controlului balansului trunchiului" Ulterior se
performeaza exercitiile de tarare" In etapa a doua creste activitatea voluntara a membrelor inferioare" In acest
scop pentru performarea si antrenarea muschiului psoasiliac si a muschiului tibila anterior se foloseste
dia!onala II de flexie 8abbat( pentru muschiul fesier mare si pentru muschiul tibial posterior se foloseste
dia!onala II de extensie 8abbat( pentru muschiul cvadriceps exista ambele dia!onale" L9ersul2 din pozitie
sezand alun!it incepe sa fie performat cu car3e scurte( pacientul este invatat sa ridice in car3e scurte bazinul si
sa impin!a corpul inainte"
Reeducarea paraple!icului in ortostatism si mers
Pentru a incepe pro!ramul trebuie indeplinit criteriul /uttman6 atunci cand subiectul isi mentine
subiectul in asezat si cu bratele intinse inainte timp nelimitat poate sa inceapa pro!ramul de ortostatism si
mers" In primul rand subiectul este invatat sa verticalizeze decisa se ridice in picioare" In aceasta faza se pot
folosi orteze de la treimea superioara a coapsei pana la picior care sa asi!ure ri!iditatea membrului inferior si
?4
uneori aceste orteze au balama la !enunchi pentru a permite flectarea acestora in pozitia asezat" 9usculatura
abdominala si sacrolombara sunt deficitare" Uneori se impune un corset ortopedic de mentinere" #aca
subiectul reuseste sa se verticalizeze in foarte multe cazuri poate folosi car3ele de mers"
&vantajele anulatiei Ba !eplasarii3 la pacientul parapleic sunt foarte importante%
";" an!ulatia scade spasticitatea si previne contracturile(
"<" activeaza toata musculatura voluntara capabila sa raspunda comenzilor primite(
"?" previne osteoporoza(
"/" previne aparitia calculilor urinari(
"-" previne osificarea reflexa a tesuturilor moi(
"." favorizeaza drena3ul urinar(
"4" favorizeaza peristalticele intestinale(
":" permite accesul in spatiile in!uste in care scaunul cu rotile nu are acces( efortul de an!ulatie este cu atat
mai mare cu cat spasticitatea este mai mare la subiectul cu tulburari de sensibilitate si la obezi"
%xercitiile !e mers se performeaza cu cadrul de mers si apoi intre bare paralele" )a schema pentru
echilibrare se ridica alternativ cate o mana de pe bara apoi ambele maini apoi se exerseaza ridicarea corpului
cu spri3in in brate pe barele paralele( ridicarea unui membru inferior ce se duce inainte si apoi revine la loc
alternativ( aplecari laterale( torsiuni de trunchi slabind tot mai mult spri3inul pe brate dupa care subiectul
performeaza primii pasi , pasi laterali si pasi inainte dupa care incepe mersul" 0e considera ca mersul se
poate incepe atunci cand coboratorii si adductorii umarului pot ridica o !reutate de ;- >! acest nivel de efort
este necesar pentru mersul in car3e( pentru mersul fara ortezareJprotezare muschiul cvadriceps trebuie sa
ridice cel putin ?@-?- de >!"
%xista 7 tipuri functionale !e mers la parapleic6
"a" cu pasi alternanti , este fie mersul in / timpi &car3a stan!a-piciorul drept car3a dreapta-piciorul stan!' fie
in < timpi &car3a stan!aNpiciorul drept , car3a dreaptaNpiciorul stan!'( mersul in / timpi este cel mai stabil( el
asi!ura tot timpul cel putin ? puncte de spri3in(
"b" cu pasi tarsiti , subiectul avanseaza cu car3ele ambele sau pe rand( este un tip de mers cu stabilitate mare
si este mai putin obositor(
"c" prin pen!ulare sau balans , membrele inferioare se arunca prin pendulare inaintea car3erlor( este cel mai
putin stabil dar este cel mai rapid"
0)LEROM$ 9UL5IPL$ &scleroza in pla!i'
*clero$a multipla face parte din !rupul mare al leuconevraxitelor" Este o boala demielinizanta a
0N) fiind caracterizata prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mielina ale fibrelor nervoase in diferitele
re!iuni iale 0N)"
Caracteristica fun!amentala a acestei boli o constituie distru!erea tecii de mielina dar cu
conservarea cilindraxului" Consecinta o reprezinta !reutatea in conducerea repetititva a impulsurilor motiv
pentru care oboseala apare rapid" )onstatarile experimentale au dovedit ca cresterea temperaturii blocheaza
conductibilitatea nervoasa deci face rau( in vreme ce cresterea ph-ului si diverse variatii minerale cresc
conductibilitatea"
*clero$a multipla este o boala cronica care evoluea$a cu remisiuni si acuti$ari !e intensitate
si !urata variabile"
*imptomatoloia este foarte variata%
"a" tulburari de vedere &de tip% diplopie adica vedere dubla( scotoame adica puncte luminoase in campul
vizual( scaderea acuitatii vizuale( pareze extraoculare( nista!mus'(
"b" scaderea fortei musculare mai ales la nivelul membrelor inferioare dar si la cele superioare cu aparitie de
pareze(
"c" incoordonare sub aspect de ataxie sau doar stan!acie in miscari cu aparitia tremuraturii intentionale la
membrele superioare si cu aparitia mersului spastic ataxic( de obicei spasticitatea reprezinta un semn
constant in aceasta suferinta(
"d" parestezii , care pot sa afecteze una pana la toate extremitatile(
"e" tulburarile urinare , de exemplu mictiuni frecvente in!enioase(
"f" reflexe anormale , hiperreflexie +abins>i pozitiv reflexe cutanate absente(
?:
"!" tulburari de sensibilitate &toate tipurile de sensibilitate% extero- proprio- interoceptiva epicritica al!ica
etc'(
"h" aparitie de verti3(
"i" diverse tulburari cerebrale"
%xista 4 forme clinice6
";" forma spinala , cea mai comuna(
"<" forma cerebrala(
"?" forma troncular-cerebeloasa(
"/" forma mixta"
<in punct !e ve!ere clinico5evolutiv, exista inca 4 forme6
";" forma alternanta , in care exista perioade de remisiune variabile remisiunile fiind partiale sau totale(
"<" forma pro!resiva , suferinta se declanseaza si evolueaza constant spre a!ravare(
"?" forma acuta fulminanta , in care intr-un puseu tabloul clinic este atat de !rav incat poate declansa
moartea(
"/" forma stationara , cand dupa un puseu initial boala ramane nemodificata fara exacerbari ani foarte multi"
)ele mai indicate forme pentru recuperare sunt forma alternanta si forma stationara"
-ijloacele fi$ioterapeutice utili$ate sunt6
"a" electrostimularea , aplicata numai pe musculatura spastica(
"b" masa3ul(
"c" crioterapie , prin aplicatii de pun!i cu !heata sau bai reci &;--;4B )'(
"d" proceduri de balneoterapie"
+biectivele proramului recuperator in sclero$a multipla sunt6
"1" in!ucerea activitatii motorii voluntare , manevrele se aplica pe muschii paretici flasci( se aplica reflex
de intindere( se aplica mobilizari pasivo-active( se aplica elemente de facilitare% peria3 vibratie atin!ere cu
!heata( pentru inductia pozitiva se folosesc mobilizarile in dia!onalele 8abbat si se utilizeaza contractii
controlaterale" $tunci cand activitatea musculara incepe sa creasca se vor performa contractii izometrice si
mobilizarilecu rezistenta crescanda pro!resiva" Pentru obtinerea acestui obiectiv cele mai bune sunt
pro!ramele de hidro>inetoterapie(
"2" ameliorarea fee!bac45ului sen$orial , pornind de la constatarea ca toate tulburartile de sensibilitate
determina scaderea controlului motor si scaderea coordonarii uneori cu pierderea ambelor dintre toate cea
mai importanta este alterarea sensibilitatii proprioceptive( reantrenarea proprioceptiei se face prin biofeedbac>
cu semnalizare acustica sau vizuala( de asemenea foarte importanta este refacerea sensibilitatii exteroceptive(
"7" inhibarea schemelor motorii ne!orite , ele apar la nivelul tractului corticospinal datorita iradierii
excitatiei catre muschii unei scheme similare sau a aunei scheme controlaterale( datorita acestei iradieri apar
miscari nedorite incoorodnate care determina a!ravarea deficitului functional( din aceasta cauza miscarile
active nu trebuie sa fie prea solicitante efortul trebuie evitat pentru ca miscarea sa ramana in schema
fiziolo!ica( spasticitatea trebuie si ea combatuta(
"4" ameliorarea coor!onarii , se realizeaza prin exercitii libere fara efort pe schemele dorite pentru a le
intretine si o data cu ele pentru a antrena coordonarea( e nevoie de repetari de mai multe ori pe sedinta si
sedintele de mai multe ori pe zi( observatie% uneori pentru cresterea coordonarii exercitiul trebuie antrenat cu
cresterea treptata a vitezei de executie( ulterior poate creste si rezistenta aplicata dar schema trebuie sa se
execute corect chiar daca cresc viteza si rezistenta opuse miscarii( in plus niciodata nu trebuie sa se a3un!a la
oboseala(
"5" prevenirea si tratarea re!orilor articulare si a retracturii musculare , redorile articulare si retracturile
musculare sunt frecvente la persoanele dependente de pat( de obicei redorile se fac mai ales in flexie fiind
frecvente la sold !enunchi sau picior in var eGuin( aceste posturi netratate determina contracturaJretractura(
la membrele superioare pozitiile vicioase sunt de rotatie interna a bratelor si de flexie a pumnului si
de!etelor( prevenirea acestor redori si retracturi se face prin pozitionarea corecta pe atele( ulterior se fac
mobilizari pasive lente dupa care mobilizari active eventual cu aplicare de !heata(
?E
"6" ameliorarea tulburariloe cerebeloase , cele mai importante tulburari sunt% ataxia dismetria etc" )auza
care determina aceste aspecte o constituie hipotonia musculara si incoordonarea respectiv asincronismul in
contractie si fixare a miscarii" Recuperarea ataxiei presupune ? aspecte%
"a" subiectul trebuie sa se concentreze pe o anumita miscare( pentru asta trebuie sa suspende orice alta
miscare sa stabilizeze restul corpului si sa stabilizeze se!mentele ce intra in miscare(
"b" se impune informatie senzoriala maxima , miscarea se face numai in fata o!linzii( la extremitatea
membrului in miscare se ataseaza o !reutate de @- , ;- >! pentru a obtine un feedbac> proprioceptiv(
"c" tonifierea stabilizatorilor , se obtine din tehnici de facilitare% izometrie alternanta sau stabilizare ritmica"
+O$L$ P$R8IN0ON
2oala Par4inson este datorata unor leziuni de!enrative pro!resive ale neuronilor dintr-o
anumita zona cerebrala numita ?locus nier1 sau substanta neara" <in punct !e ve!ere clinic, se
caracteri$ea$a printr5o tria!a6 rii!itate5bra!i4ine$ie5tremor neintentional" $ceasta triada se exprima
prin%
"a" modificari posturale &aparitia cifozei cu proiectia capului inainte'(
"b" mersul cu pasi mici si fara balansul membrelor superioare(
"c" afectarea reflexelor de redresare(
"d" pierderea echilibrului(
"e" deformari ale membrelor"
<upa scoala americana !e neuroloie, boala Par4inson se clasifica in 5 sta!ii6
0tadiul I , o atin!ere unilaterala usoara( activitatea este normala"
0tadiul II , atin!ere bilaterala mai ales a trunchiului( capacitatea de a performa o activitate incepe sa
scada"
0tadiul III , tablou clinic complet"
0tadiul I6 , subiectul nu poate mer!e sin!ur( este partial dependent"
0tadiul 6 , impotenta functionala totala"
-ijloacele fi$icale ce sustin pro!ramul >inetic sunt reprezentate de% pro!rame de hidroterapie
&apa calda la ?.-?4B ) este cea mai buna'( aplicatii de caldura &scad ri!iditatea'( etc"
+biectivele proramului 4inetic in boala Par4inson6
"1" ameliorarea mobilitatii , scaderea mobilitatii este determinata de plasticitate de redorile articulare
consecutive de initierea !reoaie a miscarilor" 0e folosesc tehnici de facilitare% inversarea lenta initierea
ritmica rotatia ritmica inversarea a!onistica" 9iscarile trebuie sa se faca pe toata amplitudinea si trebuie sa se
lucreze pe fiecare se!ment in parte" 0unt foarte importante rotatiile !atului si trunchiului si este foarte
important ca miscarea sa se faca analitic la o!linda cu autocontrol" 0unt foarte importante exercitiile de
asuplizare pe toata amplitudinea de miscare( initial se performeaza exercitiul simetric si ulterior asimetric"
5oate aceste exercitii urmaresc corectarea posturilor vicioase cu capul si !atul inainte cu cifoza dorsala si
flexum de sold si !enunchi(
"2" ameliorarea vite$ei !e miscare , acest obiectiv urmareste sa combata bradi>inezia( se folosesc stimuli
senzoriali% vocea lumina fluieratul miscarile >inetoterapeutului muzica ritmata" Este esentiala cuplarea
exercitiului pe comanda acestor stimuli astefl incat viteza de executie sa fie tot mai mare" 0-a constatat ca in
momentul in care se face acest antrenament se a3un!e sa se amelioreze si mersul si vorbirea chiar daca
exercitiile nu au fost tintite in acest sens" 0timulii senzoriali au rolul de a mentine atentia si interesul
pacientului" Exista o tehnica speciala 8nott asa-numita tehnica a pompa3ului sau tehnica ritmica( se!mentul
este miscat pasiv de cateva ori pe toata amplitudinea dupa care miscarea se face activ ritmic de cateva ori"
#upa cateva zile se constata ca suprimand pompa3ul creste viteza de initiere si de derulare a miscarii(
"7" ameliorarea coor!onarii miscarilor , se folosesc exercitii libere axioperiferice si periferico-axio-
periferice( se folosesc exercitii de rotatie a trunchiului asociate cu miscari ale bratelor eventual cu mers"
Ritmul exercitiului este foarte important( se performeaza exercitii cu min!ea cu bastoane cu popice
concomitent cu miscarile de membre inferioare( de exemplu% mers sau mers pe varfuri( ritmul este foarte
important( se fac exercitii de mers &inainte lateral inapoi pe semne incrucisat'( urcatul si coboratul scarilor(
observatie% la exercitiile de mers atentie la balansul bratelor si la oscilatiile laterale ale trunchiului( subiectul
nu are voie sa fie teapan( aici intra si pro!rame de terapie ocupationala(
/@
"4" ameliorarea respiratiei , se obtine dupa primele ? obiective &de mai sus'( de obicei pacientul are o
disfunctie ventilatorie restrictiva( in acest caz aceasta disfunctie este datorata ri!iditatii toraco-abdominala(
aceasta disfunctie impune exersarea unui nou stereotip dinamic ventilator adica pacientul trebuie sa a3un!a
sa-si mobilizeze cum trebuie cutia toracica" E nevoie de exercitii de relaxare toracica si abdominala( exercitii
respiratorii toracice apoi abdominale( exercitii abdomni-toracice inferioare" Exercitiile sunt ritmice pe pasii
de mers sau prin comanda(
"5" ameliorarea mimicii , exercitiile de mimica se fac in fata o!linzii( la inceput exercitiile se fac analitic
separat pentru fiecare sector al fetei dupa care exercitiile se fac !lobal% exercitii de expresie &ras plans
mirare furie etc'( exercitiile pot fi ritmate pe stimuli senzoriali( de asemenea familia pacientului trebuie sa se
implice de la inceput in invatarea pro!ramului si ulterior sa insisite ca pacientul sa-si execute zilnic
pro!ramul chiar de cateva ori pe zi pro!ramul fiind esential in intarzierea evolutiei bolii"


/;