CAZ CLINIC GINECOLOGIE

I .DATE PERSONALE

-Am avut de examinat pacienta Vaju Raluca , in varsta de58 ani , de profesie paznic , din mediul rural
( localitatea Valul Lui traian, judetul Constanta,

-Care s-a internat in Clinica Obstetrica-Ginecologie la data de 18.10.2018 h 16.40

-In conditii de – urgenta / venita cu automobilul prorpiu.

-Pentru : pierdere de sange pe cale vaginala, dureri pleviabdominale.

II. ANTECEDENTE

1.Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele / mama cancer gastric operat/ deces 47 ani.

2.Din antecedentele personale fiziologice retinem :

-Menarha – 15 ani , Cicluri menstruale neregulate in cursul vietii, impredictibile cu durata peste 8 zile,
sangerari menstruale in catitate fiziologica –Menopauza pacienta aflata la menopauza de la 51 ani (aprox 7
ani). Fara sangerari vaginale postmenopauzale. Tranzitie menopauzala nesemnificativa.

-Pacienta a avut 10 sarcini , din care – nasteri – 3 nasteri pe cale vaginala, avorturi spontane 1, avorturi la
cerere - 6

-Nasterile – au fost spontane , la termen , fara complicatii la nastere/ postpartum .

3.Din antecedentele personale patologice retinem :

-Boli ale copilariei : rubeola, rujeola, varicela, poliomielita , oreion

-Boli infectioase : Hepatita , SIDA, HIV , sifilis , TBC neaga

-Boli medicale : cardio-vasculare ( HTA, cardiopatie ischemica ), pulmonare ( pneumonie), digestive ( ulcer,
colita, colecistita ), renale , infectii de focar ( dentare, amigdalite), boli metabolice ( DZ), boli endocrine. -neaga

-Interventii chirurgicale : Apendicetomie 1967

-Boli alergice , neuro-psihice - neaga

-Intoxicatii accidentale/voluntare - neaga

-Tratamente cronice - neaga

-Intolerante medicamentoase / alergii neaga

4. Din conditiile de viata si de munca retinem :

-Conditii de viata si munca – satisfacatoare, locuieste la casa,3 membri, 3 camere, incalzita cu lemne.

-Alimentatia –dezechilibrata, bogata in lipide si proteine

1
-Consumatoare/nu de : alcool ocazional, tutun :10 tigari/zi ,cafea - ocazional

III. ISTORICUL BOLII

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala :

-Dateaza de 10 zile

-Cand a debutat – insidious , in plina sanatate aparenta , fara a avea contact sexual anterior

-Prin aparitia sangerarlor vaginala in cantitate redusa, miros fetid, specific peste alterat, dureri
pelviabdominale

-In perioada urmatoare , simptomele initiale au evoluat catre …( agravare ) , cu aparitia sangerarilor
vaginale in cantitate moderata.

-Pacienta nu a beneficiat de o consultatie de specialitate la medic Ginecolog in ambulatory. Ultimul consult

Ginecologic efectuat in urma cu 12 ani pentru dispareunie, dismenoree, prurit vaginal. Nu a efectuat vreodata
test Babes Papanicolau.Simtomatologie ameliorata dupa tratamentul de specialitate la momentul respectiv.

IV. EXAMENUL CLINIC

-Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem :

- Inaltime = 157 cm , Greutate = 64kg, Tip constitutional stenic , Stare generala buna, Pacienta , constienta ,
colaboranta , Afebrila , TA = 130/80 mmHg, AV = 86/min

-Tegumente si mucoase -discret palide

-Abdomen suplu , mobil cu miscarile respiratorii , dureros in etajul abdominal inferior, fara semne de aparare
musculara sau iritatie peritoneala ; cicatrice postoperatorie in punctual Mc Burney postapendicectomie pe
dreapta.

-Mictiuni fiziologice

-Tranzit intestinal prezent pt gaze si materii fecale

-Ex. valve – organele genitale externe – fara leziuni vizibile clinic, atrofice corespunzator varstei,

- pereti vaginali congestionati , atrofici, fara leziuni.

- col lezional prin care pierde sange in cantitate moderata, cu miros fetid, leziune ulcerativa de aprox.
3/4 cm, sangeranda, cu origine in endocol, exocol fara leziuni.

-Tuseu vaginal – Pereti vaginali supli, col cu leziuni descrise anterior. Corp uterin mic cu dimensiuni de 4/5
cm, nedureros la palpare, atrophic, consistenta, mobilitate normal, elasticitate redusa.

-Anexa stg / dr . –suple

-Fundurile de sac vaginale – libere / ; Douglas – liber, nedureros .

2
-Tuseul rectal – ampula rectala supla, parametre suple.

-Curba – Termica

-TA = 130/80 mmHg, AV = 86/min

-Ponderala = supraponderala IMC = 25,62

-Diureza = 4000 ml/24h

-Scaunele – zilnice, aspect normal

-Respiratia – FR – 18/min.

-Varsaturi - absente

V. DIAGNOSTICUL DE PROBABILITATE

-Din elementele de anamneza , examen obiectiv pe aparate si sisteme , examenul ginecologic , m-am orientat
catre un diagnostic de probabilitate de Col Lezional Sangerand, in observatie neoplasm col uterin, sustinut de
sangerare postmenopauzala de la nivelul colului uterin, lezional.

VI. EXAMENE PARACLINICE

-Atat pentru precizarea diagnosticului , cat si pentru conturarea starii actuale a bolnavei , am considerat
necesara o explorare complementara reprezentata de :

1.Explorari biologice : -Sange – HLG, Biochimie ( uree, creatinina, acid uric, TGO, TGP , glicemie ,
trigliceride , proteinemie ), coagulograma ( TS, timp Quick, Howell , APTT , fibrinogen , monomer de
fibrina ),grup sanguine si Rh.

-Urina – ex. sumar urina , proba Addis, urocultura

-Secretii vaginale – culturi , ex. microscopic al secretiei vaginale , Ex. Papanicolau .

2.Explorari imagistice – , Rx pulmonar

-Echografie – genitala ( cu sonda vaginala ) , abdominala

-Endoscopie – Cistoscopie

- Colposcopie

3.Explorari complexe – CT , RMN

4.Explorari functionale – EKG, Chiuretaj uterin, biopsie col uterin

5. Consulturi interdisciplinare

3
-Mi-ar fi fost util un consult Comisie Oncologie (impreuna cu rezultatul histopatologic si celui imagistic RMN,
stadializarii clinice a bolii) care mi-ar fi putut evidentia / ar fi putut confirma suspiciunea de neoplasm col
uterin, m ar ghidat pentru conduit terapeutica ulterioara.

Mi –ar fi fost util un consult de cardiologie pentru depistarea tarelor associate ale pacientei si evaluarea riscurilo
preoperatorii/postoperatorii/intraoperatorii

VII. DIAGNOSTICUL POZITIV

-In cele din urma , datele de anamneza , examenul obiectiv pe aparate si sisteme , examenul gynecologic si
explorarile paraclinice , imi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de : - Col lezional sangerand

-In acelasi timp , se poate contura si un diagnostic : - In observatie neoplasm col uterin stadiul
1b1(diagnosticul definitiv va fi pus pe examenul histopatologic)

-Etiologic de probabil infectia virala HPV, absenta unui

screening annual prin test babes papanicolau, fumatul., dieta alimentara.

-Fiziopatologic probabil transformarile maligne

reprezentate de caracterul persistent al tulpinilor HPV

VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

-Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident , nu mi se pare lipsit de interes trecerea in revista a unor elemente
de diagnostic diferential :

-de semn / simptom (tumora vizibila clinic, sangerare activa la acest nivel, anemie scadere ponderala,
leucoree purulenta.

-de organ/ origine de la nivelul colului sau uter, vagin, vulva

-de afectiune / neoplasm endometrial, polip endocol, polip endometrial, HTA, tratament cu tamoxifen,
vaginite bacteriene, atrofie vaginala, solutii continuitate postcoitala, tumori vaginale, vulvare, fibroame
uterine,

IX. Fata de cele expuse , diagnosticul definitiv la care m-am oprit este (dupa rezultatul biopsiei de col –
carcinom scuamos necheratinizat invaziv) Carcinom Scuamos necheratinizat invaziv col uterin, Stadiul
1b1 …

X. EVOLUTIE

-Fara tratament , afectiunea poate evolua catre :

-Cronicizare

-Complicatii : acute/cronice , locale/generale

-Agravare
4
 - Deces

-Cu tratament , afectiunea poate evolua catre : - Vindecare / Ameliorare .

XI. TRATAMENT

Consider ca pacienta examinata poate beneficia de :

-Tratament medical – Igieno-dietetic

-Tratament medicamentos / pregatire preoperatorie ( reechilibrare h-e, a-b, sangvina ) , ca

tratament adjuvant .

-Tratament chirurgical – singurul capabil sa aduca vindecarea / ameliorarea / scoaterea pacientei din zona de
risc vital/ functional.

-Indicatia chirurgicala are un caracter – ABSOLUT , in conditii de –

-Interventie programata

-RELATIV –in raport cu : - ineficienta tratamentului medical

-forma clinica , etapa evolutiva a bolii

-starea generala , varsta , alterarea altor sisteme

si aparate

-posibilitatile de confort chirugical si anestezic .

-Riscul operator – mic/ minor/ mediu/ major( in functie de complicatii , etapa evolutiva a bolii , varsta ,
starea generala , tarele organice )

-Momentul operator – optim este dupa reechilibrarea corecta hidro-electrolitica , acido-bazica , sangvina si
tratamentul medicamentos .

XII. INTERVENTIA CHIRURGICALA

-Interventia chirurgicala are in vedere :

1.Pregatirea preoperatorie – Generala – Reechilibrare hidro-electrolitica , volemica si acido-bazica ;

ameliorarea starilor de anemie , hipoproteinemie , avitaminoze )

- Pregatirea psihologica –printr-o conversatie apropiata de intelegerea bolnavei

asupra interventiei , bine condusa si linistitoare ; se insista asupra beneficiilor pe care le adduce operatia ; se
poate amana operatia ( pe cat posibil) pana se realizeaza echilibrarea psihica a pacientei .

-Regim alimentar in saptamana premergatoare fara reziduuri / Laxative ( cu 2-3 zile

inainte ) / Clisma evacuatoare / Fortrans , suprimarea alimentatiei din ajunul operatiei ( administrarea de
sedative usoare )

5
 -Locala - Pregatirea regiunii in care se opereaza – raderea parului pubian

- Consultul anestezic – se realizeaza cu cel putin o zi inaintea operatiei

-stabileste efectuarea unor investigatii suplimentare sau consulturi interdisciplinare ,

pentru aprecierea riscului anestezic ( EKG ,ex. cardiologic , consulturi interdisciplinare)

– stabileste premedicatia

-contribuie la increderea in posibilitatea evitarii oricarui risc

- Indiferent de felul interventiei – trebuie sa existe rezerve de sange izo-grup , izo-Rh , putand surveni
accidente si in interventiile asa-zise banale .

-Pregatirea echipei operatorii – echipament , spalarea chirurgicala a mainilor

-Asezarea pacientei pe masa de operatie , in decubit dorsal – pozitie Trendelenburg / pozitie ginecologica

-Sonda urinara Foley , cu respectarea regulilor de asepsie si antisepsie .

- Camp operator -Badijonarea abomenului cu betadina – sus –pana la apendicele xifoid , lateral – pana la linia
medio-axilara , in jos- regiunea pubiana si fata antero-interna si laterala a coapselor

-Toaleta vulvo-vagino-perineala cu betadina .

-Se fac pregatirile pt inceperea interventiei chirurgicale ( spalarea mainilor , imbracarea echipamentului de
protectie , asezarea campurilor , a instrumentarului )

2.Anestezia

– Anestezie generala cu intubatie oro-traheala

-Anestezia de conducere ( rahianestezie / anestezie peridurala )

3. Instrumentar

- pense Pean si Kocher , pense anatomice cu dinti si fara dinti , foarfece drepte si curbe , ace , portace , valve ,
pensa en Coeur , pense Museaux , Tire-Balle , departator , departatoare Farabeuf , aspirator electric , campuri
moi , comprese , nylon , catgut /biocril /vicryl .

4.Interventia chirurgicala

-Propun o interventie chirurgicala – Radicala / Paleativa / in unul/ mai multi timpi

-Variante posibile sunt : …histerectomie radicala cu Limfadenectomie pelvina, +/_radioterapie preoperatorie

- Calea de abord - clasica – Laparotomie / celiotomie – in caz de urgent imediata

- moderna -Laparoscopica

-Timpii operatori :

6
- Laparotomie – Incizia – Mediana pubo-subombilicala – Avantaje – deschiderea mai rapida a abdomenului
-asigura o vizibilitate mai mare , prin campul larg operator
-ofera posibilitatea prelungirii inciziei
-in special la obese
-Dezavantaje – cicatrice inestetica
-Predispune la eventratii
-Pfannenstiel – Avantaje – estetica , se practica in regiune parului pubian
- prin arcuare , mareste mult campul de deschidere
-este foarte solida , exceptional aparand eventratii
-Dezavantaje – camp operator mai ingust , neputand fi prelungita
-timp mai lung de deschidere a cavitatii peritoneale
-incidenta mai mare a seroamelor /hematoamelor
Subaponevrotice.

Laparoscopie:
Avantaje – estetica , se practica prin introducerea acel putin 3 trocare prin abdomenul pacientei.
- mareste mult campul vizual
-nu apar eventratii aparand. Vizualizare structuri la nivel de
mm, refacere postoperatorie rapida.

Dezavantaje – camp operator mai ingust , neputand fi prelungita

-timp mai lung de efectuare a interventiei
-incidenta mai mare a leziunilor vaselor mari si perforatiei
intestinale
Intubatie orotraheala in pozitie trendelenburg cu
consecinte hemodinamice asupra pacientului

-Explorarea intraoperatorie – Locala – organul afectat ( marime , aspect , mobilitate )

-Regionala –rapoartele leziunii cu viscerele vecine ( extensie , penetratie ,
compresiune ,adenopatii )
7
 -Generala –organele accesibile , grupele ganglionare central , starea vaselor
sangvine , matestaze hepatice , epiplon …
-Decizia definitiva de tehnica operatorie va fi luata intraoperator , dupa timpul de explorare si apreciere a
posibilitatilor de realizare a interventiei chirurgicale .
- Tehnica operatorie : …
-Variante tehnice posibile - …
5.Incidente si accidente intraoperatorii
– Leziuni vezicale
-Leziuni ureterale
-Hemoragia intraoperatorie – derapari de pediculi , hematoame in spatiile decolate
-Leziuni rectale , sigmoidiene, de anse intestinale (rare )
6.Complicatii postoperatorii
-De ordin general - legate de anestezia generala :

- cardio-vasculare – tunlburari de ritm si de conducere , stop cardiac , accidente trombo-embolice

- respiratorii – sdr. Mendelson

- hemoragice – leziuni vasculare , deraparea ligaturilor.

- neurologice - rupturi de anevrisme , AVC

-infectioase – pelvi-peritonita , peritonita , infectii de tract urinar.

-Locale – C. digestive – Ocluzii intestinale

-C. urologice – leziuni vezicale , uretrale ( in special )

-C. parietale – hematoame , supuratii , dehiscenta plagii , eventratii .

7.Ingrijiri postoperatorii

-Generale - Pacienta va fi supravegheata in salon : stare generala , temperatura , TA, puls , diureza ,

-Monitorizarea biologica – HLG de control , …

-Analgezia – analgetice ( algocalmin ), antiinflamatorii ( Ketonal ); nu e indicata medicatia opiacee

decat in cazuri foarte rebele ( favorizeaza pareza intestinala postop.)

-Heparinoterapie – pt profilaxia complicatiilor trombo-embolice

-Antibioterapie – intra- si post-operator ( in doze profilactice )

8
 -Alimentatia – Hidratarea i.v. – Ser fiziologic , Glucoza ( 2500 ml)

- Dieta hidrica – in prima zi ( apa , ceai ) , pana la reluarea tranzitului pt gaze.

-Dieta cu produse lactate si lichide ( supa , iaurt ) – pana la reluarea tranzitului pt

materii fecale .

-In caz de nereluare a tranzitului intestinal – medicatie alfa-beta-blocanta .

-Mobilizarea – precoce ; incepe la 8-12 ore de la interventie , pt prevenirea complicatiilor

pulmonare , trombo-embolice , reluarea tranzitului intestinal si a mictiunilor spontane.

-eforturile sunt gradat crescute

-Sonda Foley se mentine 12-24 ore .

-Locale – pansamentul plagii , suprimarea firelor la 5-7 zile postoperator

-Specifice - …

XIII. PROGNOSTIC
-Vital /supravietuire 88% la 5 ani
-Functional – nemodificat.
-Integrarea socio-familiala rapida, fara efecte psihice sau fizice asupra pacientului, imbunatatirea
calitatii vietii.
XIV. EXTERNARE
-Pacienta va necesita 5 zile de spitalizare post-operator , in functie de evolutie , de aparitia / nu a
complicatiilor postoperatorii
-Recomandari la externare : - Revine pt suprimarea firelor , rezultatul ex. anatomo-patologic , control la
medicul specialist peste … zile / la nevoie , repaus fizic si sexual .. zile , concediu medical la externare 21 zile ,
control periodic la medical de familie si specialist / dispensarizare in servicul oncologic.
XV. PARTICULARITATEA CAZULUI

9
10