Gastro Fisa Daniela
Gastro Fisa Daniela
Gastro Fisa Daniela
"NICOLAE TESTEMIŢANU"
DIN REPUBLICA MOLDOVA
Chişinău
2016
I. Date de pasaport
Numele de familie, prenumele: Corcodel Fiodor Ion
Vîrsta : 57 ani.
Data nasterii-22.09.1958.
Profesiunea şi specialitatea: Invalid gr.II.
Domiciliul: raionul Ialoveni,s.Ulmu.
Data şi ora internării: 10.09.2016. 14:09; sectia Hepatologie
Grupa sangvina: A(II)Rh+
A fost internat de urgentă.
8. Starea prezentă
1.Inspecţia generala
Inspectia
-Prezenta secreției nazale,dereglarea respirației nazale, puncte dureroase,
regiunile feței, oto-mastoidina și sinusurile anterioare- absente
-Nasul: aripile nasului nu participa la respiratie
-Vocea: neschimabată
-Cutia toracica: nedeformată, fosetele supra- și subclaviculare uniforme pe
ambele hemitorace. Retracția spațiilor intercostale în inspirație este absent.
-Tipul respirației: tip costal-abdominal. Mişcările respiratorii ritmice,
frecvenţa mişcărilor respiratorii- 20 resp./min.
Palpaţia
-Elasticitatea hemitoracelor :elastic.
-Puncte dureroase: nu se palpează.
-Vibraţiile vocale: se transmit accentuate pe întreaga arie pulmonară.
-participarea la respiratie:ambii hemitorace participa la respiratie
Percuţia comparativă
sonoritatea pulmonară-nemodificată (sunet pulmonar clar)
Auscultaţia
-Caracterul respirației: Frecvenţa respiraţiei 20/min. Pe toată aria pulmonară
respiratia veziculara,bazal atenuata.
-Zgomotele respiratorii supraadăugate:absente.
3.Sistemul cardio-vascular
Inspecţia
-Starea vaselor sangvine în regiunea gîtului: dans arterial, turgescența sau
dilatarea venelor jugulare, Pulsul venos pozitiv- nu se determină
-Inspecția regiunii precordiale: fără modificari
-Pulsații în alte regiuni–nu se determină
Palparea
-Caracteristica șocului apexian (sediul, lățimea, înălțimea, puterea,
rezistența).
La palpaţie şocul apexian este localizat în spaţiul 5 intercostal pe stinga , cu
1 cm mai lateral de linia medioclaviculară,cu o înălţime, putere şi rezistenţă
în normă
-Șocul cardiac nu se determină
-Alte senzații în regiunea precordială și pe vaele sangvine mari (freamătul
catar diastolic pe apex și sistolic în regiunea vaselor sangvine mari,).-nu se
determină
Percuţia
-Matitatea relativă cardiacă:
*limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5cm lateral de
marginea dreapta a sternului;
*limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm lateral de linia
medioclaviculară;
*limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Auscultaţia
-Zgomotelor cardiace in toate focarele sunt ritmice
-Frecvența bătăilor cardiace.- 80b/min, TA 110/70mmHg.
-Suflurile sistolic, diastolic-absente
-Frotația pericardiacă absenta.
4.Sistemul digestiv
Inspecţia
-Cavitatea bucală: mucoasă fără ulcerații , de culoare roz-pale.
-Limba: umedă,neteda,rosie.
-Vălul palatin: roz-palid .
-Abdomenul: Abdomenul mărit în volum din cauza ascitei,tensionat,
moderat meteorizat,nedureros la palpare.
Palparea
Palpaţia superficiala
-Abdomenul este mărit în volum.
-defans muscular- negativ
-semne peritoniale- negative
-hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină.
Auscultatie
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal slab, auditiv detectabil pe
flancuri. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Zgomote de origine vasculară nu
se auscultă.
5.Sistemul urinar
Inspectia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină. Edeme la
membrele inferioare calde, moi. Diureza circa 1600 ml/24h. Urina de culoare
galben-pai.
Palparea
Tehnic nu poate fi executată.
Percutia
Simptomul Giordani ( de topotament ) -negativ bilateral.
6.Sistemul endocrin
Inspecţia
Dezvoltare fizica completa. Depunerea tesutului adipos subcutanat uniform.
Palparea
Noduli la nivelul glandei tiroide nu se palpeaza.
Auscultatia
Zgomotele si suflurile vaselor glandei tiroide nu se ausculta.
Diagnosticul prezumtiv
*datele obiective:
-tegumentele pale cu nuanta icterica , sclerele icterice ,
teleangiectazii,stelute vasculare localizate pe fata si cutia toracica, unghii
fragile și albe.
-edemele pronuntate a membrului inferior calde si moi.
-abdomen mărit simetric în volum din cauza ascitei,moderat balonat.
Investigații de laborator:
1 Analiza generală a sîngelui
- Hb, eritrocite, trombocite, leucocite, formula leucocitară, VSH
2. Analiza biochimică a sîngelui
- sdr. citolitic: ALT, AST, LDH – 4,5 , aldolaza
- Sdr. Hepatopriv: albumina, protrombina, proteina totală
- Sdr. colestatic.: bilirubina totală, bilirubina directă și indirectă, fosfataza
alcalină, GGTP, 5-nucleotidaza
- Sdr. Imuno-inflamator: IgM, IgG.
- 3. Analiza lichidului ascitic
4. Marckerii virali: HBs Ag. anti HBs. Anti HBcor sum,anti HCV
5. PCR- ARN HCV, genotipul HCV
6. USG organelor cavității abdominale: dimensiunile ficatului, splinei,
semne de hipertensiune portală: dimensiunile vaselor ( V. Porte, V.
Lienală).Prezenta lichidului liber.
7. FEGDS: prezența varicelor esofagiene, gastrice superioare.
8. Determinarea gradului de fibroză (Fibroscan, Fibromax, elastografie)
9. CT, RMN – exluderea formațiunilor de volum
10. Scintigrafia (functia organului)
Rezultate:
1)Hemoleucograma
10.09.16
Hb g/l(120-140) 121
Er 1012/l(4.3-6.2) 4.3
Ht %(39-49) 36,6%
Tr 109 /l(180-320) 182
Segmen 69,2
2)Biochimia 10.09.16
protrombina 73%
Album g/l(35-52) 19.7
Col mmol/l
Uree mmol/l(2.7- 7.0
8.3)
Creatinina 97
mmol/l(50.4-110.5)
ALT u/l(0-55 26
AST u/l(5-46) 36
Bil tot mmol/l(3.4- 13
20.5) .dir.(0-7.9)
FA
GGTP(9-64 U/l) 70
Proteina C Reactiva 43,56
Glucoza 3.6
mmol/l(3.9-6.2)
a-amilaza u/l(28- 96
100)
Pr tot g/l(64-83) 57.1
Lipaza
K(3.5-5.1) 4.3
+
Na (136-145) 141
AlcPhose(40-150) 111.2
Examene instrumentale:
1. USG a organelor interne: (10.09.16)
Ficatul:lobui drept-16.34 cm.(10-12.5)
Loul stang-9.9 cm(6-8)
Conturul neregulat,parenchimul neomogen,ecogenitate difuz crescuta.
V.Portae-1.18 cm(1.3)
V. Lienalis-0.74 cm(0.5-0.7)
Caile biliare intrahepatice nu sunt dilatate
Colecistul :intact
Pancreasul: nu se vizualizeaza.
Splina:16.45 x 7.25 cm.(11-12 x 6-8)
Rinichii:drept- 11.88 x 4.48 cm, parenchimul-1,55 cm.
Stang-12 x 5.59 cm , parenchimul-1,77 cm.
Vezica urinara: goala
Colectii lichidiede- lichid liber in cavitatea abdominala.
Concluzie:Hepatosplenomegalie.Induratii difuze in ficat.Ascita
2. FEGDS (26.08.16)
Varice esofagiene gr. I
3..EKG
Tahicardie sinusala,FCC=100 b/min,AEC este orizontala.
Diagnosticul diferențial
Sdr.Neuro- + + +
Astenic
Sdr.Dispepti +/- + +
c
Sdr.Icteric +/- + +
F1-F3 F4
Fibroscan ?
Scorul Child-Pugh
Manifestari Pacient Punctaj
Protrombină 73 1 puncte
Tratamentul
Tratament nemedicamentos
Tratament etiologic:
Peginterferon Alfa 2-a 180 microgr.\sapt. s\c
Ribavirina 1000mg \zi
Tratament patogenetic
Normalizarea parametrilor sdr. Hepatopriv: Sol.Albumina I\V,
Tratament antifibrozant:
Silimarină 280-560 mg zilnic
Tab. Pentoxifilină 400 mg*2 ori pe zi
Recomandari:
Excluderea absolută a alcoolului
Dieta hiposodata 2-4g/zi (de dorit ceea ce contin alimentele, fără adaus
suplimentar)
Proteine- 20-40 mg/zi
Evidența la medicul de familie, hepatolog, cardiolog, endocrinolog
Restricție de lichide în cazul scăderii Na seric < 120mmol/l (necesitate
de monitorizare a electrolitilor)
În caz de ascită refratară- mărim doza spironolactonei (max 400 mg/zi) ,
ajustînd astfel si Furosemidul; dacă persistă se recomandă parecenteza cu
controlul tensiunii arteriale
Monitorizarea pierderii masei corporale, electrolișilor, creatininei, ureei.