PARTEA IV

INTERVENŢII LA CARE ASISTENTUL MEDICAL

PARTICIPĂ ALĂTURI DE MEDIC

Capitolul 9

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA PUNCŢII

9.1 Aspecte generale
9.2 Participarea la toracocenteză
9.3 Participarea la efectuarea puncţiei peritoneale (paracenteza abdominală)
9.4 Participarea la puncţia pericardică
9.5 Participarea la puncţia rahidiană
9.6 Participarea la puncţia articulară
9.7 Participarea la puncţia osoasă (medulară). Biopsia medulară
9.8 Participarea la puncţia vezicii urinare
9.9 Participarea la puncţia biopsică
a) Puncţia biopsică hepatică
b) Puncţia biopsică renală
c) Puncţia biopsică a unui nodul mamar

9.1 Aspecte generale

Pătrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar într-o cavitate naturală sau neoformată (patologică) ori
într-un organ parenhimatos cu scop explorator sau terapeutic.
Puncţiile sunt de competenţa medicului cu excepţia puncţiei venoase.

Scop/indicaţii
- precizarea existenţei, naturii, aspectului şi compoziţiei lichidului dintr-o cavitate;
- recoltarea lichidului pentru examene biochimice, bacteriologice şi citologice;
- introducerea unei substanţe de contrast în vederea examinării;
- prelevarea unui tegument de ţesut pentru examen histopatologic;
- evacuarea lichidului dintr-o cavitate când produce compresiune şi jenează funcţia;
- introducerea unor medicamente.

Tipuri de puncţii
- puncţia toracică (toracocenteza);
- puncţia peritoneală (paracenteza abdominală);
- puncţia pericardică;
- puncţia articulară;
- puncţia osoasă (medulară);
- puncţia rahidiană;
- puncţia vezicii urinare;
- puncţia colecțiilor purulente;
- puncţia biopsică.
Responsabilităţi:
Medicul:
- stabileşte indicaţiile şi contraindicaţiile;
- explică pacientului derularea procedurii;
- obţine consimţământul;
- efectuează puncţia.

Asistentul medical:
- pregăteşte materialele pentru puncţie;
- participă la pregătirea pacientului;
- participă la actul puncţiei îndeplinind următoarele sarcini:
- asigură poziţia pacientului şi supraveghează funcţiile vitale;
- servește medicului materialele necesare, după caz (materiale pentru anestezie, materiale pentru
realizarea puncţiei propiu-zise, materiale pentru recoltări);
- preia materialul recoltat, îl pregăteşte pentru trimiterea la laborator;
- îndepărtează şi colectează materialele folosite conform precauţiilor universale;
- asigură îngrijirea pacientului după puncţie;
- notează în planul de îngrijire sau în foaia de observație (după caz), aspecte legate de puncţie şi care
ţin de competenţa sa.

9.2 Participarea asistentului medical la toracocenteză (puncția pleurală)

Toracocenteza este pătrunderea cu un ac steril, printr-un spaţiu intercostal, în cavitatea pleurală.

Indicaţii și Contraindicaţii

Indicații
- prelevarea şi analiza lichidului pleural, care orientează medicul spre o maladie bacteriană, virală,
inflamatorie, de origine cardiacă sau neoplazică;
- evacuarea lichidului pleural în pleureziile masive;
- administrarea de medicamente în situ.

Contraindicaţii
- nici una.

Incidente şi accidente
- pneumotorax;
- şoc pleural.

Pregătirea materialelor

- ac Kuss, lung de 6-8 cm prevăzut cu mandren, sau un ac obişnuit de aceeaşi lungime şi cu diametrul
de ≈ 1 cm;
- materiale şi soluţii dezinfectante;
- recipiente pentru colectarea lichidului pleural (gradat) şi pentru prelevări de laborator;
- materiale pentru Reacţia Rivalta în vederea cercetării naturii lichidului (exudat sau transudat);
- mănuşi de unică folosinţă;
- mască;
- seringă de capacitate mare, etanşă pentru aspirarea lichidului pleural;
- seringi de unică folosinţă şi fiole cu xilină pentru infiltraţii locale (anestezie locală).

Pregătirea pacientului:
- se explică în ce constă procedura şi se obţine consimţământul informat;
- se administrează premedicaţia (Diazepan şi atropina) pentru a diminua anxietatea;
- se aşează pacientul în decubit lateral pe partea indemnă (sănătoasă) cu braţul ridicat deasupra
capului pentru îndepărtarea coastelor şi mărirea spaţiilor intercostale sau în poziţie şezând, pe
marginea patului sau pe un scaun, cu braţele sprijinite pe spătarul acestuia (pe care se aşează o pernă,
un material protector).

Participarea asistentului medical la efectuarea toracocentezei

- se dezinfectează locul ales pentru puncţie;
- se face anestezie locală (medicul) după ce se exclude un istoric de alergie medicamentoasă, prin
anamneză;
- medicul introduce acul, în plină matitate, în spaţiul 7-8 intercostal pe linia axilară posterioară, de
regulă deasupra marginii superioare a coastei inferioare pentru a evita atingerea nervilor intercostali;
- se cere pacientului să rămână în apnee în timpul introducerii acului în cavitatea pleurală;
- se îndepărtează mandrenul (dacă s-a folosit acul Kuss) pentru a permite lichidului să fie aspirat cu o
seringă;
- se adaptează seringa la ac şi se aspiră primii mililitri de lichid ce vor fi repartizaţi în mai multe
eprubete pentru examene biochimice, citobacteriologice şi pentru reacţia Rivalta;
- se evacuează restul de lichid (nu mai mult de 1l chiar în caz de pleurezie mare);
- se extrage acul şi se pansează steril locul puncţiei;
- se supraveghează aspectul pacientului, frecvenţa respiratorie şi pulsul.

Îngrijirea pacientului după puncţie:

- se ajută pacientul să se îmbrace;
- se aşează în pat pe partea puncţionată, dacă tolerează, procliv;
- se supraveghează activ funcţiile vitale: frecvenţa respiraţiei, pulsului, T°, TA;
- se observă tusea şi expectoraţia, culoarea şi aspectul tegumentelor şi mucoaselor;
- se semnalează medicului orice modificare apărută în starea pacientului.

Interpretarea rezultatelor:
- lichid seros sau serofibrinos, poate fi exudat sau transudat, natura sa determinându-se prin reacţia
Rivalta;
- exudat hemoragic – se întâlneşte în pleurezia TBC sau neoplazică;
- exudat purulent – în pleurezii metapneumonice bacilare;
- lichid putrid, brun sau brun-cenuşiu – în supuraţiile pulmonare.

9.3 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei peritoneale (Paracenteza

abdominală)
Pătrunderea în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui ac sau trocar, prin traversarea peretelui
abdominal.
Scop
Evacuarea lichidului de ascită când e în cantitate mare şi jenează circulaţia:
- la pacientul politraumatizat;
- în abdomenul acut chirurgical;
- pentru stabilirea existenţei lichidului abdominal;
- pentru realizarea dializei peritoneale;
- explorator – precizarea diagnosticului terapeutic;
- terapeutic – pentru evacuarea lichidului care provoacă tulburări respiratorii şi circulatorii prin
presiune exercitată asupra diafragmului.

Material necesar
Pentru anestezie locală
- fiola cu soluţie anestezică;
- ace pentru s.c. şi i.m.;
- seringă de 20 ml.

Pentru puncţia cu scop diagnostic

- ace i.m. sau specifice;
- seringi de 20 ml;
- flacoane sterile pentru examen bacteriologic şi anatomico-patologic.

Pentru puncţia evacuatoare

- ace i.m. sau specifice sau cateter venos;
- seringă de 20 ml;
- robinet cu 3 cai;
- tub de legătură;
- flacon steril pentru colectarea lichidelor;
- vas gradat.

Pentru supraveghere

- tensiometru;

- cântar;

Pentru asepsie

- mănuşi sterile;
- comprese sterile;
- soluţie dezinfectantă;
- câmpuri sterile;
- pansament colant;
- colector pentru ace folosite;
- sac pentru eliminarea deşeurilor septice.
Pregătirea pacientului

- se identifică pacientul;
- se verifică recomandarea;
- se explică pacientului importanţa procedurii şi necesităţii medicale a acesteia;
- pacientul este prevenit, este ajutat să se instaleze în decubit dorsal în timpul puncției şi 2 ore după
puncţie;
- se informează pacientul că procedura durează aproximativ 30 minute pentru puncţia exploatoare;
- se explică poziţia în timpul puncţiei şi este rugat să nu se mişte;
- se măsoară circumferinţa taliei şi se cântăreşte pacientul;
- se recomandă pacientului să-şi golească vezica urinară;
- se măsoară T.A. şi pulsul înaintea realizării examenului;
- se degajă zona puncţionată – forsa iliacă stângă pe linia spino-ombilicală stângă la locul de unire
între treimea externă cu treimea medie.

Efectuarea procedurii
Este de competenţa medicului, ajutat de 1-2 asistenţi medicali.

Participarea asistentului medical la procedură

- aşează pacientul în decubit dorsal la marginea stângă a patului, uşor înclinat spre stânga;
- se dezinfectează locul unde se face puncţia (fosa iliacă stângă);
- pregăteşte seringa cu anestezic şi o înmânează medicului pentru a face anestezia locală;
- oferă medicului acul sau trocarul pentru puncţie;
- medicul puncţionează peretele cu acul orientat perpendicular circa 3-4 cm;
- se retrage mandrenul, se evacuează lichidul, care se colectează în eprubete sterile, pentru examen de
laborator;
- asistentul medical preia eprubeta cu lichidul extras;
- în punctia cu scop evacuator la trocar se ataşează un tub de polietilenă pentru a asigura scurgerea
lichidului în vasul colector;
- acul sau trocarul se fixează la tegument;
- asistentul medical urmăreşte scurgerea lichidului care se realizează sub influenţa presiunii intra
abdominale, fără să depăşească 4-6 l la prima puncţie;
- la sfârşitul puncţiei se scoate acul sau trocarul, se comprimă locul un minut;
- pe locul înţepăturii se aplică un pansament steril.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pacientul rămâne în repaus;
- se aşază cu locul înţepat puţin mai sus;
- se monitorizează locul puncţiei pentru sângerare, scurgerea în continuare a lichidului, apariţia
semnelor de inflamaţie;
- se asigură linişte şi temperatura optimă;
- se supraveghează funcţiile vitale 24 ore, se anunţă medicul la orice suspiciune;
- pacientul va fi servit la pat, se alimentează la pat;
- se măsoară circumferinţa abdominală, se cântăreşte şi se compară cu cea dinainte de puncţie.

Incidente/Accidente
Pot apărea în timpul puncţiei sau după puncţie:
- lezarea vaselor de sânge sau a anselor intestinale;
- lezarea vezicii urinare, motiv pentru care aceasta se goleşte înainte de puncţie;
- şoc tulburări hidroelectrolitice care sunt prevenite prin eliminare lentă;
- peritonită, fistulă.

9.4 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei pericardice

Scop/indicaţii

- evidenţierea lichidului în cavitatea pericardică;

- evacuarea lichidului în cavitatea pericardică când pacientul prezintă dispnee accentuată,
hipotensiune arterială, puncţia reprezentând o intervenţie de urgenţă.

Puncţia este efectuată de medic ajutat de două asistente medicale. Locul puncţiei este ales de către
medic în urma unui control radiologic, în funcţie de scop şi cantitatea de lichid.

Materiale necesare
- câmp pentru protecţia patului;
- material de dezinfecţie: tampoane, soluţii dezinfectante (betadină);
- materiale pentru puncţie: 2-3 ace de lungime 8-10 cm şi cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20 –
50 ml, seringă de 5 ml, ace pentru anestezie;
- pense;
- mănuşi de unică folosinţă;
- câmp chirurgical;
- medicamente pentru prevenirea accidentelor: atropină, morfină, tonicardice, soluţii anestezice;
- tăviţă renală sau container pentru colectarea materialelor folosite;
- eprubete pentru colectarea lichidului.

Pregătirea pacientului
- pacientul este informat şi încurajat, având în vedere starea sa de boală;
- se face un examen radiologic;
- se aşază pacientul în poziţia recomandată de medic în funcţie de scop:

- semişezând – pentru puncţia evacuatoare când locul ales este extremitatea apendicelui xifoid;
- decubit dorsal când locul ales este spaţiul 5 intercostal stâng la 6 cm de marginea stângă a sternului
(pentru puncţia exploatoare) sau spaţiul 6-7 la jumătatea distanţei dintre linia axilară anterioară şi cea
medio-claviculară stângă când cantitatea de lichid este mare.

Participarea asistentului medical la procedură

- puncţia se face într-o încăpere cu instalaţie de 02;
- se identifică pacientul, se verifică recomandarea medicală;
- cu 30 de minute înainte se administrează o fiolă de atropină;
- se protejează patul;
- pacientul este ajutat să se dezbrace şi să se aşeze în poziţia aleasă de medic;
- se dezinfectează locul;
- se serveşte medicului seringa cu anestezic pentru a realiza anestezia;
- asistenta serveşte câmpul chirurgical pe care medicul îl aşază sub locul puncţiei;
- se dezinfectează locul puncţiei şi medicul execută puncţia;
- asistenta supraveghează pacientul, dacă este nevoie îl imobilizează;
- se observă faciesul, respiraţia, pulsul, apariţia dispneei;
- lichidul aspirat este transferat în eprubete şi etichetat pentru a fi expediat la laborator;
- medicul retrage acul;
- asistenta dezinfectează locul şi aplică un pansament steril cu bandă adezivă.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pacientul este asezat în decubit dorsal, cu toracele uşor ridicat;
- se asigură repausul fizic şi psihic;
- se monitorizează pulsul, tensiunea arterială, respiraţia pentru a identifica eventualele fenomene de
insuficienţă cardiacă prin decomprimarea bruscă produsă de eliminarea lichidului;
- la recomandarea medicului se administrează tonicardice.

9.5 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei rahidiene

Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu ajutorul unui ac special în spaţiul subarahnoidian la
nivel:
- lombar (puncţia lombară);
- toracal (puncţia toracală);
- suboccipital (puncţia suboccipitală).

Scop/indicaţii

- măsurarea presiunii lichiului cefalo-rahidian (L.C.R.);

- prelevarea unei cantităţi pentru examene: citologice, biochimice, bacteriologice;
- în traumatismele cranio-cerebrale şi accidentele vasculare cerebrale pentru aprecierea aspectului
L.C.R. (sanguinolent – semn de hemoragie) și pentru măsurarea presiunii acestuia;
- injectarea unor substanţe de contrast în mielografie sau a izotopilor radioactivi;
- administrarea de anestezice, antibiotice sau a agenţilor antimitotici;
- decomprimarea în cazul în care presiunea L.C.R. este crescută;
- în meningite;
- A.V.C., boli degenerative ale SNC
- traumatisme cranio-cerebrale şi accidente vasculare cerebrale;
- diagnosticarea sclerozei multiple, a afecţiunilor autoimune;
- rahianestezia.

Materiale necesare
- cărucior rulant pentru materiale sau tavă medicală;
- mănuşi sterile, câmpuri sterile, comprese sterile;
- ace sterile pentru puncţie, lungi de 8-10cm, subţiri, cu bizou scurt, prevăzute cu mandren şi uneori
cu „introducer”;
- soluţii dezinfectante (betadină sau alcool iodat);
- seringi sterile de 2-5ml;
- eprubete sterile;
- 1-2 tăviţe renale;
- manometru Claude pentru măsurarea presiunii L.C.R.;
- soluţii de injectat când este cazul.

Pregătirea pacientului
- se informează pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitatea, importanţa, durata
procedurii;
- se obţine consimţământul informat scris al pacientului;
- se recomandă ca vezica şi rectul să fie goale;
- se asigură poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea sa, cu scopul şi locul puncţiei;
- şezând cu capul flectat, umerii aplecaţi, spatele îndoit, coatele sprijinite pe genunchi, membrele
inferioare sprijinite pe un scaun mic;
- se atenţionează pacientul să menţină poziţia exactă, iar în timpul procedurii să nu se mişte;
- în decubit lateral la marginea mesei de operaţie sau a patului, cu coapsele flectate pe abdomen şi
gambele flectate pe coapse, capul în flexie maximă, coloana vertebrală arcuită, umerii în plan
vertical;
- se asigură intimitatea pacientului cu paravan, dacă procedura se execută la salon.

Participarea asistentului medical la procedură

Procedura este de competenţa medicului.

- se identifică pacientul;
- se verifică recomandarea medicală;
- se aşază pacientul într-una din poziţiile amintite în funcţie de starea şi recomandarea medicului;
- se recomandă pacientului să respire adânc;
- se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi vegetative;
- se controlează ca temperatura camerei să fie de circa 20 o Celsius;
- medicul fixează locul puncţiei între L4-L5;
- se dezinfectează locul puncţiei cu betadină;
- se oferă medicului mănuşi sterile;
- se oferă medicului acul de puncţie steril;
- se supraveghează pacientul tot timpul puncţiei;
- se oferă medicului manometrul Claude pentru măsurarea presiunii L.C.R.;
- se oferă medicului pe rând eprubetele pentru recoltarea L.C.R. în vederea diferitelor examene de
laborator;
- se recoltează 5-10 ml L.C.R. în cele 3 eprubete, iar apoi se acoperă eprubetele;
- se etichetează eprubetele şi se trimit imediat la laborator;
- se oferă medicului seringile cu soluţii medicamentoase dacă puncţia se face în scop terapeutic;
- se extrage brusc acul puncţiei de către medic la sfârşitul procedurii;
- se masează locul puncţiei;
- se aplică o compresă sterilă pe locul puncţiei şi se fixează cu romplast;

Îngrijirea pacientului după puncție

- se aşază pacientul atent pe cărucior în poziţie orizontală, la fel şi în pat;
- se menţine pacientul fără pernă şi nemişcat cel puţin 6 ore până la 24 ore;
- se alimentează pacientul la pat numai după 6 ore;
- se oferă pacientului perna după 24 ore;
- se observă cu atenţie mişcările extremităţilor, se anunţă medicul dacă apar furnicături sau amorțeli
în picioare;
- se evaluează capacitatea de micţiune a pacientului;
- se monitorizează permanent pacientul;
- se recomandă să consume multe lichide.

Incidente/Accidente
- puncţia albă determinată de introducerea defectuoasă a acului;
- scurgere foarte lentă a lichidului din cauza hipotensiunii L.C.R.;
- imposibilitatea puncţionării foarte frecventă la vârstnici din cauza osificării ligamentare şi la
pacienții obezi;
- puncţia traumatică (prin ac se exteriorizează sânge ca rezultat al efracţiei unui vas meningeal);
- durere la nivelul unui membru pelvian prin puncţionarea unei rădăcini nervoase;
- lipotimie, mai ales la pacienţi care nu au fost sedaţi anterior şi la care puncţia se realizează şezând;
- cefalee şi rahialgie, complicaţie frecvent întâlnită, care pare a fi determinată de scăderea presiunii
L.C.R.;
- sincopa şi accidentele mortale care apar foarte rar la pacienţii cu traumatisme cerebrale, fractură de
bază de craniu etc.

9.6 Participarea asistentului medical la efectuarea puncției articulare

Este pătrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar în cavitatea articulară.

Scop/Indicații
- punerea în evidență a lichidului articular (seros, purulent, sanghinolent);
- recoltarea lichidului pentru stabilirea diagnosticului și orientarea tratamentului;
- evacuarea lichidului când jenează mișcarea, produce disconfort, în traumatisme articulare cu
hemartroză;
- administrarea de medicamente în artrite (acute și cronice).

Materiale necesare
- aleză, mușama pentru protecția patului;
- materiale de dezonfecție:
- tampoane;
- betadină;
- comprese;
- materiale pentru puncție:
- ace de 4-5 cm lungime;
- seringă de 5 ml pentru anestezie;
- ace de 8-10 cm lungime cu diametrul de 0.5-2 mm pentru aspirație;
- seringă pentru aspirarea lichidului;
- pense;
- mănuși sterile;
- comprese sterile;
- eprubete pentru colectarea lichidului;
- medicamente anestezice, antiinflamatorii antibiotice, substanțe de contrast (dacă este cazul);
- romplast;
- tăviță renală;
- pahar conic gradat.

Pregătirea pacientului
- se informează pacientul cu privire la scopul și modul de derulare a procedurii;
- se informează pacientul cu privire la efectuarea puncției sub anestezie locală;
- se cere consimțământul informat al pacientului;
- se așează pacientul într-o poziție care să permită efectuarea puncției, dacă este cazul, cu articulația
pe o pernă.

Participarea asistentului medical la procedură

Procedura este de competența medicului.

- se identifică pacientul;
- se verifică recomandarea medicală;
- se așează pacientul în funcție de articulația afectată. Este ajutat să își menținăpoziția, daca nu poate
singur;
- se fizează locul (articulația genunchiului, umărului, cotului, sau gleznei, după caz) în zona de
maximă fluctuență;
- se dezinfectează zona, medicul efectuează anestezia locală;
- se așează câmpul steril sub locul puncției și se dezinfectează încă o dată locul;
- medicul execută puncția;
- asistentul medical primește lichidul extras și îl transferă în eprubete;
- asistentul medical trimite proba la laborator pentru examen citologic sau bacteriologic;
- se măsoară cantitatea de lichid și se observă aspectul (seros, purulent, sanghinolent);
- se extrage acul;
- se dezinfectează locul înțepăturii și se copresează cu un tampon steril;
- rezultatul puncției se notează în foaia de observație.

Îngrijirea pacientului după puncție

- se aplică un bandaj compresiv la locul puncției;
- se asigura repausul articulației pe care s-a aplicat procedura;
- la recomandarea medicului articulația se poate imobiliza cu atelă;
- bandajul compresiv și imobilizarea se mențin 24-48 ore;
- se supravegheazăstarea generală;
- se observă eventualele semne de infecție.

9.7 Participarea asistentului medical la realizarea puncţiei medulare (osoase)

Este pătrunderea cu ajutorul unui trocar în zona spongioasă a unui os scurt sau lat.
Scop/indicaţii
- explorarea anomaliilor hematologice;
- confirmarea diagnosticului de cancer (boala Hodgkin, leucemia mileoida cronica) după evidenţierea
adenopatiei difuze sau splenomegalie;
- confirmarea diagnosticului unor boli infecţioase;
- recoltarea măduvei de la persoane sănătoase în vederea transfuzării/transplantării.

Materiale necesare

Pentru puncția medulară

- trocar Malarme;
- seringi de 20ml;
- lame şi lamele (pentru examen microscopic);
- ser fiziologic cald.

Pentru anestezie locală

- gel pentru anestezie locală;
- ace pentru injecţii subcutanat;
- ace pentru injecţii intramusculare;
- seringi de 20 mm;
- flacon de xilocaina 2%.

Pentru dezinfecţie
- mănuşi sterile de unică folosinţă;
- comprese sterile;
- câmp steril cu deschidere centrală;
- soluţie dezinfectantă;
- pansament uscat;
- container pentru ace folosite.

Pregătirea pacientului
- se face controlul hemostazei înaintea puncţiei;
- puncţia necesită pregătire psihologică, deoarece produce anxietate;
- este dureroasă şi necesită anestezie;
- se explică derularea şi scopul puncţiei;
- se obţine consimţământul;
- unii pacienţi au nevoie de administrarea unui tranchilizant pentru creşterea confortului;
- se pregăteşte locul puncţiei:
- la bărbaţi dacă este cazul se face depilarea când locul ales este sternul la nivelul manubriului;
- pentru puncţia sternală pacientul este aşezat în decubit dorsal cu toracele uşor ridicat pe plan dur.

Participarea asistentului medical la procedură

- se identifică pacientul;
- se verifică indicaţia medicală;
- se aşază pacientul în decubit dorsal;
- se pregăteşte locul: se spală, se efectuează dezinfecţia;
- medicul face anestezie locală;
- se protejează locul puncţiei cu un câmp steril;
- se introduce trocarul traversând periostul şi apoi medicul retrage mandrenul;
- se aspiră un eşantion din măduvă cu ajutorul unei seringi;
- se pune mandrenul înainte de a retrage acul;
- produsul extras se pune pe o sticlă de ceasornic;
- asistentul medical preia produsul recoltat şi realizează un frotiu din eşantion care va fi examinat
între lamă şi lamelă;
- la locul înţepăturii se face dezinfecţie şi se aplică un pansament;
- măduva extrasă se trimite imediat la laborator, în condiţiile cerute de medic.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pacientul rămâne în repaus la pat;
- se observă locul puncţiei să nu sângereze, să nu apară hematom. Se poate pune o pungă cu gheaţă;
- se supraveghează funcţiile vitale;
- durerile moderate se combat cu analgezice;
- dacă durerile sunt puternice, se anunţă medicul.

9.8 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei vezicii urinare

Scop/indicaţii

- foarte rar – prelevarea urinei direct din vezica urinară pentru examenul de laborator atunci când
trebuie exclusă total posibilitatea contaminării:
- golirea vezicii în retenţiile acute de urină când sondajul vezical nu poate fi executat: stricturi
uretrale, hipertrofie de prostată, traumatisme uretrale sau ale vaginului (când sondajul este
contraindicat).

Materiale necesare
- un câmp pentru acoperirea zonei pe care se face puncția;
- materiale dezinfecţie: betadină, tampoane;
- material steril pentru puncţie:
- trocar subţire cu mandren sau un ac pentru injecţie intramusculară cu lungime 10-12 cm;
- seringi de 20 ml;
- pense anatomice şi hemostatice;
- câmp chirurgical cu deschidere;
- comprese sterile;
- mănuşi sterile;
- material pentru anestezie:
- seringă;
- ace pentru injecţie s.c.;
- soluţie anestezică;
- material pentru îndepărtarea pilozităţii;
- vas colector;
- cilindru gradat;
- tăviţă renală;
- pernă tare.

Pregătirea pacientului
- se anunţă pacientul şi se explică senzaţia de uşurare în caz de retenţie;
- se îndepărtează pilozitatea din zona suprapubiană;
- dacă scopul este recoltarea urinei, pacientul este anunţat să nu urineze câteva ore sau dacă vezica nu
e plină, este rugat să bea 1-2 pahare de lichid, iar când rinichiul nu excretă suficient, medicul poate
recomanda diuretice;
- se aşază pacientul în decubit dorsal;
- sub bazin se aşază o pernă tare.

Participarea asistentului medical la procedură

Puncţia se face de către medic ajutat de 1-2 asistenți medicali.
Medicul:
- stabileşte locul – de deasupra simfizei pubiene pe linia mediană la 2 cm deasupra simfizei;
- îmbracă mănuşi sterile;
- efectuează anestezia locală;
- izolează locul prin acoperire cu câmpul steril;
- execută puncţia şi adaptează tubul de scurgere al urinei în vasul colector.

Asistentul medical:
- pregăteşte masa pentru puncţie;
- ajută pacientul să se aşeze în poziţia corespunzătoare (decubit dorsal) cu o pernă sub zona sacrală;
- ajută pacientul să-şi dezbrace partea inferioară a corpului;
- dezinfectează locul;
- serveşte medicului materialul pentru anestezie;
- serveşte medicului seringa şi acul pentru puncţie;
- supraveghează pacientul în timpul puncţiei;
- urmăreşte scurgerea urinei/primeşte probele recoltate dacă este cazul;
- notează cantitatea, aspectul urinei.

Îngrijirea după puncţie

- după retragerea acului de către medic şi dezinfecţia locului se aplică un pansament;

- se conduce pacientul la pat;

- se controlează locul şi pansamentul pentru a observa dacă urina se scurge prin înţepătură;
- se măsoară funcţiile vitale.

9.9 Participarea asistentului medical la efectuarea puncţiei biopsice

a) Participarea asistentului medical la puncţia biopsică hepatică

Este introducerea unui ac special în ţesutul hepatic pentru extragerea unui fragment.
Puncţia este de compentenţa medicului.

Scop/indicaţii
Stabilirea diagnosticului în:
- hepatomegalie de etiologie necunoscută;
- enzime hepatice crescute;
- suspiciune de tumori, metastaze;
- icter de etiologie necunoscută;
- suspiciune de hepatită.

Când se urmăreşte obţinerea unui fragment dintr-o anumită zonă se poate folosi ghidaj CT sau RMN.

Materiale necesare:
- ac Menghini (lung de 7 cm cu diametrul de 1,4 mm);
- flacon cu lichid conservant;
- gel pentru anestezie de contact sau flacon cu produs anesteziant (xilocaina 1 sau 2%);
- ace pentru injecţii subcutanate;
- seringa de 20 ml;
- mănuşi sterile pentru medic;
- mănuşi de unică folosinţă pentru ajutor;
- câmp cu deschidere steril;
- câmp pentru tava de materiale;
- materiale de dezinfecţie;
- materiale pentru pansament;
- tava pentru materiale;
- tăviţă renală;
- container pentru ace;
- colector pentru celelalte materiale.

Pentru supraveghere
- aparat de tensiune automatic;
- puls oximetru;
- cărucior pentru urgenţe, posibilitate de oxigenoterapie.

Pregătirea pacientului
- se face în prealabil un bilanţ al coagulării: timp Howell, timp Quick, HLG, grup sangvin Rh,
plachete sangvine;

- se verifică eventuale tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare - Medicul poate efectua
în prealabil o echografie abdominală pentru depistarea unor contra indicaţii (ascită, leziuni
vasculare);
- se linişteşte pacientul explicându-i derularea examenului şi modul de colaborare;
- se obtine consimţământul;
- pacientul nu mănâncă 12 ore;
- pentru combaterea anxietăţii se administrează un calmat cu 30 minute înainte de procedură;
- se informează pacientul că procedura durează aproximativ 15 minute.

Participarea asistentului medical la procedură

- pacientul este aşezat în decubit dorsal sau în decubit lateral stâng;
- se face dezinfecţia tegumentului;
- se protejează zona cu câmpul steril;
- medicul face anestezie locală;
- pacientul este pus să respire amplu, apoi este rugat să respire forţat şi să rămână în apnee;
- în expir blocat medicul introduce acul în spaţiul interconstal şi chiar mai jos în caz de
hepatomegalie importantă;
- se retrage acul şi pe locul punctiei se aplică un pansament compresiv steril;
- fragmentul colectat este transferat din lumenul acului în flaconul cu lichid conservant şi trimis la
laborator.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pacientul este instruit să rămână în repaus, 2 ore în decubit lateral drept pentru a reduce riscurile
hemoragiei şi ale scurgerii bilei, 4 ore în decubit dorsal;
- se supraveghează funcţiile vitale TA, P, R, T şi prezenţa durerii la intervale de 15 minute apoi 30 şi
o oră;
- dacă există risc de hemoragie, se pune o pungă cu ghiaţă la locul puncţiei în hipocondrul drept;
- se anunţă medicul dacă acuză: durere, greutate în expiraţie, cianoză deoarece pot apărea:
hemoragie, peritonită chimică;
- pacientul poate mânca după 2 ore de la efectuarea procedurii;
- la recomandarea medicului se pot administra hemostatice;
- la ieşire este sfătuit să evite efortul fizic (ridicarea greutăţilor) cel puţin o săptămână.

b) Participarea asistentului medical la puncţia biopsică renală

Este recoltarea cu ajutorul unui ac de puncţie a unui fragment din parenhimul renal pentru examen
histopatologic.

Scop/indicaţii:
- stabilirea etiologiei insuficienţei renale;
- monitorizarea sindromului nefrotic;
- stabilirea gradului de afectare în lupus eritematos sistemic (LES);
- suspiciunea de neoplasm renal.

Materiale necesare:
- ace pentru puncţie;
- seringi;
- materiale pentru anestezie;
- flacon cu soluţie fixatoare;
- câmpuri chirurgicale;
- materiale pentru dezinfecţie;
- mănuşi sterile;
- tăviţă renală.

Pregătirea pacientului:
- se informează asupra necesităţii și derulării procedurii;
- se informează pacientului asupra modului de colaborare;
- se obţine consimţământul;
- pacientul nu mănâncă cel puţin 10 ore înaintea procedurii;
- se evaluează testele de coagulare (timp de protrombină, timp parţial de tromboplastină,
hemoblobină, hematocrit;
- se determină grupa sangvină;
- puncţia se poate face sub control ecografic;
- poziţia este decubit ventral cu o pernă sub abdomen.

Efectuarea puncţiei
- se face dezinfecţia locului: regiunea lombară în dreptul discului, intervertebral L1-L2 la 8 cm de
linia mediană;
- dacă nu există o contraindicaţie, se preferă rinichiul drept, pentru a evita lezarea splinei şi a unor
vase mari;
- medicul face anestezie locală;
- se acoperă zona cu un câmp steril deschis în centru;
- pacientul este invitat să respire şi să rămână în apnee;
- medicul execută puncţia, aspiră ţesutul;
- se retrage acul şi se exercită presiune asupra locului înţepăturii cel puţin 20 minute;
- fragmentele de ţesuturi se îndepărtează din ac prin insuflare de aer cu seringa şi se pregătesc pentru
laborator.

Îngrijirea pacientului după puncţie

- pacientul rămâne în repaus la pat cel puţin 24 ore în decubit dorsal;
- este sfătuit şi ajutat să consume lichide din abundenţă;
- se aplică punga cu gheaţă pentru prevenirea hemoragiei;
- se controlează funcţiile vitale;
- în primele 24 ore poate apărea o uşoară hematurie;
- dacă apare febra sau hematuria depăşeşte 24 ore se anunţă medicul;
- după externare, pacientul este sfătuit să evite eforturile fizice extenuante.

c) Participarea la puncţia biopsică a unui nodul mamar

Este pătrunderea unui ac sau trocar la nivelul unui nodul mamar cu scopul de a recolta celule sau un
mic fragment de la nivelul respectiv.
Se efectuează cu scopul stabilirii diagnosticului şi a conduitei terapeutice.

Pentru puncţionarea unor leziuni infraclinice (foarte mici), la nivelul unor microcalcificări, procedura
se realizează sub control ecografic.

Materiale necesare
- ace sterile de grosime 6/10 – 7/10 mm şi lungime de 25-38 mm;
- seringă de 10 ml:
- dezinfectant pentru tegument:
- comprese;
- lame de sticlă curate, degresate;
- flacon fără fixator;
- flacon cu substanţă fixatoare pentru fragmentul de ţesut recoltat.

Pregătirea pacientei
- se încurajează pacienta explicându-i că singurul disconfort este procedura de înţepătură;
- pacienta este aşezată în decubit dorsal sau lateral, cu braţele ridicate deasupra capului, pentru a etala
glanda mamară pe planul osos al toracelui.

Participarea asistentului medical la procedură

Este de competenţa medicului.

- se dezinfectează tegumentele cu betadină;
- în cazul unei formatiuni chistice, aceasta se mobilizează cu mâna stângă, se puncţionează, se aspiră;
- în cazul formaţiunii tumorale solide, puncţia se realizează după imobilizare cu mâna stângă;
- dacă tumora este mare se fac 2-3 puncţii în locuri diferite;
- se aspiră cu o forţă moderată pentru a nu extrage sânge;
- dacă formaţiunea este chistică şi s-a extras lichid, după centrifugare se examinează sedimentul pe
lamă. În cazul în care lichidul este sangvinolent sau nu se poate face aspiraţie, medicul poate
recomanda biopsia prin excizie;
- se realizează un frotiu, lama se usucă şi se plasează în flaconul gol;
- fragmentul recoltat se pune în flaconul cu substanţa fixatoare;
- se expediază proba la laborator;
- se face compresiune pentru a nu permite scurgerea lichidului sau sângelui;
- pentru a preveni hematomul, se poate aplica pe locul înţepăturii un pansament.

Nu sunt necesare îngrijiră specială după puncţie.

Avantajele metodei
- metodă simplă, dar destul de exactă;
- netraumatizantă;
- recoltarea din mai multe locuri permite explorarea aproape completă a leziunii şi obţinerea unor
rezultate edificatoare;
- este rapidă, rezultatele pot fi obţinute în câteva minute – în caz de leziune neoplazică, pacienta este
investigată extensiv pentru adaptarea celei mai bune conduite terapeutice;
- rezultatele se corelează cu celelalte investigaţii (ex. clinic, mamografia, ecografia).

Dezavantaje

- se poate forma un mic hematon la locul puncţiei.

d) Puncția biopsică medulară
Este obținerea unui fragment cilindric în care se conserva structura medulară, raporturile dintre
celule, folosind un trocar special.
Scop/indicații
- permite evaluarea morfologiei măduvei, estimarea eritropoiezei și mielopoiezei;
- stabilește etiologia unor producții anormale de eritrocite, leucocite sau plachete;
- identifică mielonul afectiuni limfo - sau mielo proliferative, metastaza medulară;
- completarea datelor obținute prin puncție;
- aplazie medulară (bilanț de extensie în linfomul Hodgkin sau non-Hodgkin).

Materiale necesare
- trocar Jamshidi sau Mazabrand;
- flacon cu lichid conservator pentru fragmentul recoltat.
Pentru anestezie locală
- gel pentru anestezie locală;
- ace pentru injecţii subcutanat;
- ace pentru injecţii intramusculare;
- seringi de 20 mm;
- flacon de xilocaina 2%.

Pentru dezinfecţie
- mănuşi sterile de unică folosinţă;
- comprese sterile;
- câmp steril cu deschidere centrală;
- soluţie dezinfectantă;
- pansament uscat;
- container pentru ace folosite.

Pregătirea pacientului
- se face controlul hemostazei înaintea puncţiei;
- puncţia necesită pregătire psihologică, deoarece produce anxietate;
- este dureroasă şi necesită anestezie;
- se explică derularea şi scopul puncţiei;
- se obţine consimţământul;
- unii pacienţi au nevoie de administrarea unui tranchilizant pentru creşterea confortului;
- locul pentru puncție este creasta iliacă;
- poziția pacientului este decubit ventral pe un plan dur cu o pernă sub abdomen, sau decubit lateral
cu genunchi flectați;
- pacientul este avertizat că aspirația maduvei poate fi dureroasă.

Participarea asistentului medical la procedură

- se identifică pacientul;
- se verifică indicaţia medicală;
- se aşază pacientul în decubit dorsal;
- se pregăteşte locul: se spală, se efectuează dezinfecţia;
- medicul face anestezie locală;
- se protejează locul puncţiei cu un câmp steril;
- se introduce trocarul traversând periostul şi apoi medicul retrage mandrenul;
- se aspiră un eşantion din măduvă cu ajutorul unei seringi;
- se pune mandrenul înainte de a retrage acul;
- produsul extras se pune pe o sticlă de ceasornic;
- asistentul medical preia produsul recoltat şi realizează un frotiu din eşantion care va fi examinat
între lamă şi lamelă;
- la locul înţepăturii se face dezinfecţie şi se aplică un pansament;
- fragmentul recoltat este transferat în flaconul cu substanța conservantă;
- locul puncției se presează folosind un tampon și se aplică un pansament steril adeziv.
Îngrijirea pacientului după puncţie
- pacientul rămâne în repaus la pat;
- se observă locul puncţiei să nu sângereze, să nu apară hematom. Se poate pune o pungă cu gheaţă;
- se supraveghează funcţiile vitale;
- durerile moderate se combat cu analgezice;
- dacă durerile sunt puternice, se anunţă medicul.

Complicatii posibile
- hemoragie;
- infecție;
- fractură sternală;
- înțeparea accidentală a marilor vase ca urmare a perforarii lamei osului.