44.

Incontinenţa urinară la femeie

Aparatul urinar inferior are două funcţii importante: acumularea şi eliminarea

periodică a urinei. Vezica se umple cu urină venită din rinichi, iar când senzaţia de micţiune
este percepută, micţiunea se produce sau poate fi amânată până când sunt îndeplinite
condiţiile necesare. Când vezica îşi pierde funcţia de acumulare, poate să apară
incontinenţa urinară de efort, incontinenţa prin imperiozitate sau mixtă.
Factorii necesari pentru ca uretra să rămână închisă în repaus sau în timpul creşterii
presiunii intraabdominale sunt bine cunoscuţi, însă relaţia lor funcţională nu este încă bine
înţeleasă. Aceşti factori includ: un aparat sfincterian funcţional cu inervaţie integră,
mucoasă şi submucoasă uretrală bine vascularizate şi un suport vaginal intact.

Anatomie
Sfincterul uretral este format din două părţi: sfincterul intern, reprezentând o
continuare directă a fibrelor netede ale detrusorului şi sfincterul striat extern format de
porţiunea pubouretrală a muşchilor ridicători (Tanagho şi colab, 1992). La menţinerea
continenţei participă şi mecanismul uretral intrinsec format din mucoasa care permite
coaptarea perfectă, stratul vascular submucos, care produce efectul „washer efect” şi
receptorii alfa adrenergici care asigură tonusul. De remarcat , toate aceste ultime elemente
se află sub influenţă estrogenică.
Conexiunile fasciale leagă ţesuturile periuretrale şi peretele anterior vaginal la
arcurile tendinoase ale peretelui pelvin, în timp ce legăturile musculare conectează
ţesuturile periuretrale la marginea medială a ridicătorilor anali (DeLancey şi colab, 1989).
Acest suport musculo-fascial asigură un hamac pe care uretra este comprimată în
timpul creşterii presiunii intraabdominale (DeLancey şi colab, 1994). Conform teoriei
integrale, tulburările urinare, inclusiv incontinenţa urinară de efort, se datorează laxităţii
vaginului care nu poate suporta o vezică plină.

Fig.1. Diafragma urogenitală- vedere

superioară
(Netter Interactive Atlas of Human Anatomy –
1995).

Definiţie, epidemiologie
Incontinenţă urinară înseamnă
pierdere involuntară de urină pe uretră.
Orice pierdere de urină pe altă parte decât
pe uretră este denumită incontinenţă
extra-uretrală. Se poate datora unei fistule
urinare sau unui ureter ectopic.

Incontinenţa urinară este o problemă majoră de sănătate care afectează în

diferite grade aproximativ 10 milioane de pacienţi, între 10% şi 35% dintre adulţi şi cel
puţin 1,5 milioane dintre persoanele instituţionalizate din Statele Unite ale Americii
(Fantl şi colab, 1996).

1
 Societatea Internaţională de Continenţă (ICS) defineşte tipurile de incontinenţă:
1. incontinenţa de efort – caracterizată prin simptom (declaraţia pacientului că
pierde urina), prin semn (obiectivizarea pierderii de urină la creşterea presiunii
intraabdominale) şi mecanismul fiziopatologic de producere (pierderea de urină se produce
în afara contracţiilor detrusorului, demonstrată urodinamic). Condiţiile care produc
incontinenţa urinară de efort pot fi presupuse (examinare clinică), sau definite
(urodinamică).
2. incontinenţa prin imperiozitate – pierderea de urină este precedată de o
dorinţă extremă de a urina datorită unei contracţii necontrolate a detrusorului
(hiperactivitate de detrusor), demonstrată urodinamic. Această hiperactivitate se împarte în
hiperactivitate de detrusor nonneurologică şi hiperactivitate de detrusor de origine
neurologică, care înseamnă o hiperactivitate de detrusor determinată de o afecţiune
neurologică.
3. incontinenţa mixtă – asocierea celor două tipuri de incontinenţă mai sus
menţionate, una dintre ele poate domina tabloul clinic.
4. incontinenţa prin supraplin – presiunea intravezicală depăseşte presiunea
maximă uretrală, dar este asociată cu distensia vezicii datorită unei hipoactivităţi de
detrusor.
5. incontinenţa extrauretrală – se datorează ectopiei ureterale şi fistulelor
urovaginale.

Incontinenţa urinară de efort

Definiţie, fiziopatologie
Incontinenţa urinară de efort reprezintă pierderea de urină pe uretră care se
produce simultan cu activităţi fizice ce cresc presiunea intraabdominală (strănut, tuse, râs,
efort fizic) în afara contracţiilor detrusorului. Creşterea presiunii intraabdominale se
transmite vezicii urinare care forţează uretra, o deschide şi clinic apare incontinenţa urinară
de efort.
Cantitatea de urină pierdută variază de la câteva picături la un jet urinar abundent.
Se ştie că o uretră cu un suport normal se găseşte situată retropubian, în timp ce colul
vezical se găseşte într-o poziţie uşor mai coborâtă.
Mult timp s-a considerat şi încă se mai crede că apariţia incontinenţei se datorează
pierderii poziţiei intrapelvine a uretrei, acest lucru împiedicând comprimarea uretrei de
către presiunile intraabdominale crescute. Creşterea presiunii intraabdominale este
transmisă în mod egal atât vezicii cât şi uretrei. În situaţia în care uretra se găseşte într-o
poziţie mai joasă, creşterea presiunii intraabdominale se repartizează inegal la vezică şi la
uretra proximală. Când presiunea vezicală depăşeşte presiunea uretrală, se manifestă
incontinenţa urinară de efort. Acest concept a supravieţuit şi i s-a adăugat ipoteza
hamacului (“hammock hypothesis”) ce sugerează că poziţia posterioară a vaginului asigură
un suport pe care uretra este comprimată în timpul creşterii presiunii intraabdominale.
Datele epidemiologice relevă câţiva factori de risc:
1. Naşterea pe cale vaginală reprezintă un risc major de incontinenţă urinară de
efort, prolaps urogenital şi incontinenţă anală.
În timpul travaliului, capul fătului produce leziuni directe ale ţesuturilor pelvine moi,
ca şi o denervare parţială a planşeului pelvin, acestea având un rol în etiologia incontinenţei
urinare de efort.

2
 2. Vârsta (menopauza)
Estrogenii influenţează proliferarea celulară. Deficienţa estrogenică duce la o atrofie
a ţesutului spongios şi la aplatizarea epiteliului uretral rezultând scăderea capacităţii de
închidere a acesteia la nivel proximal (Comiter şi colab, 2000). Femeile cu deficienţă
estrogenică se plâng de imperiozitate, polachiurie şi infecţii urinare recidivante care pot
apărea datorită necoaptării mucoasei uretrale.

3. Obezitatea
O serie de studii au arătat că obezitatea şi indicele de masă corporală crescută (BMI),
reprezintă un factor de risc pentru incontinenţa urinară (Burgio şi colab, 1998). Se apreciază
chiar că incontinenţa se poate ameliora odată cu scăderea în greutate sau,dimpotrivă, se
poate agrava la cele ce cresc în greutate.

4. Constipaţia
Naşterea este implicată în cauzarea neuropatiei pelvine, iar constipaţia prin eforturi
repetate de defecaţie, exacerbează această disfuncţie. Au fost publicate studii care asociază
constipaţia şi incontinenţa la persoanele în vârstă. De altfel, constipaţia este cunoscută ca
factor de risc şi pentru dezvoltarea tardivă a prolapsului.

5. Tulburări respiratorii
Bolile pulmonare cronice sunt cunoscute ca un factor favorizant al incontinenţei în
multe studii epidemiologice.

6. Exerciţiile fizice ce implică un efort suţinut din partea organismului, creează la

rândul lor, premisele apariţiei incontinenţei. Este cunoscută prezenţa incontinenţei de efort
la tinerele atlete.

7. Intervenţiile chirurgicale efectuate, în antecedente, pentru incontinenţa urinară

de efort sau pentru diverticuli uretrali, pot conduce la o fibroză periuretrală, cicatrici,
denervări sfincteriene, toate la rândul lor fiind cauze de incontinenţa urinară de efort sau
incontinenţă mixtă. În aceste condiţii, reflexul bulbocavernos poate fi abolit, pierzându-se
abilitatea de contracţie voluntară, atât a sfincterului uretral, cât şi a celui anal. Este vorba în
aceste situaţii de comorbidităţi cum sunt herniile de disc, neuropatia diabetică, scleroza
multiplă sau tumorile medulare. Astfel de situaţii pot apărea şi după chirurgia pelvină de
exereză, după rezecţiile abdomino-perineale ale rectului, sau după histerectomia radicală.

8. Radiaţiile
Iradierea pelvină poate determina leziuni care împiedică coaptarea mucoasei
uretrale, asociate cu afectarea neurologică locală (Haab şi colab, 1996).
Examinare clinică
Anamneza este importantă, dar trebuie ţinut cont că vezica nu este un martor de
încredere şi că diagnosticul definitiv nu trebuie pus numai după prezenţa semnelor şi
simptomelor.
Este foarte important ca din anamneză să se reţină dacă pacienta pierde urină la
ridicare în poziţia de ortostatism. Este un semn clasic explicat prin slăbirea ligamentelor
pubouretrale şi o indicaţie, în acelaşi timp, de montare suburetrală a unei bandelete.

3
 Calendarele micţionale şi testele cu tampoane pot obiectiva obiceiurile urinare ale
bolnavelor în mediul lor, în timpul activităţilor cotidiene.
Calendarele micţionale variază ca durată între 24 de ore şi 14 zile (actual 3 zile)
(Wyman şi colab, 1988; Larson şi colab, 1992).
Autorul recurge la un calendar desfăşurat pe o perioadă de o săptămână, timp în
care pacienta înregistrează numărul de micţiuni în 24 de ore, cantitatea de urină eliminată,
numărul micţiunilor nocturne, pierderile involuntare de urină la efort şi pierderile precedate
de imperiozitate. Acest interval de o săptămână este suficient pentru a trage o concluzie în
stabilirea diagnosticului. Aceste calendare micţionale pot deveni în acelaşi timp un mijloc
terapeutic de educare a vezicii.

Testul cu tampoane („pad test”)

Acest test este folosit pentru a distinge femeile continente de cele incontinente. Se
cântăreşte protecţia antiincontinenţă folosită, îmbibată cu urină, din care se scade greutatea
iniţială a ei. Se pot urmări pe o perioadă scurtă – o oră (Lose şi colab, 1986) sau 24, 48 de
ore. Sunt executate, în general, cu vezica umplută cu o cantitate de apă sterilă sau ser
fiziologic călduţ şi apoi pacienta este rugată să execute exerciţii fizice. O pierdere de cel
puţin 1 gram la testul de o oră sau cel puţin 4 grame la cel de 24 de ore înseamnă test
pozitiv.
Societatea Internaţională de Continenţă recomandă testul cu tampoane pe o durată
de 24 de ore, deoarece testul pe durată de o oră, aşa cum arată studiile, s-a dovedit a fi
neconcludent.

Testul de pierdere urinară

Semnul clinic al incontinenţei urinare este reprezentat de pierderea de urină care
apare în timpul examinării şi poate fi uretrală sau extrauretrală.
Trebuie demonstrat aşadar că ceea ce pierde pacienta este urină, că aceasta se
elimină pe uretră sau,dimpotrivă, pe altă parte, extrauretral, stabilirea etiologiei în această
situaţie trebuie precizată. Administrarea de albastru de metilen intravenos ne poate spune
dacă este vorba de o fistulă urinară.

Examinarea abdominală
Presupune evidenţierea unor cicatrici operatorii, hernii, eventraţii, a unor tumori
intraabdominale, palparea rinichilor şi a unei vezici destinse (fie prin tulburări de
evacuare, fie prin existenţa unei vezici neurologice).

Examenul perineogenital
Examinarea perineogenitală trebuie orientată spre detectarea unor alterări
anatomice şi neurologice cu rol în incontinenţa urinară. Se pot nota defecte ale suportului
pelvin (cistocelul, rectocelul, mobilitatea peretelui vaginal anterior).
Dermatoamele sacrale pot fi evaluate prin verificarea tonusului şi contracţiei
voluntare a sfincterului anal, verificarea sensibilităţii genitale şi a reflexului bulbocavernos.
Cu degetul în vaginul pacientei, aceasta va fi rugată să contracte vaginul, putându-se astfel
aprecia tonicitatea planşeului pelvin (testing perineal).
Reflexul bulbocavernos va fi verificat prin apăsarea clitorisului şi urmărirea
contracţiei sfincterului anal şi a musculaturii perineale. Lezarea nervului ruşinos este

4
asociată cu o anestezie paravaginală, perianală, absenţa reflexului bulbocavernos şi
scăderea tonusului sfincterului anal.

Evidenţierea hipermobilităţii
Hipermobilitatea uretrală prezentă la majoritatea femeilor cu incontinenţă urinară
de efort, reprezintă coborârea şi rotarea colului vezical în vagin odată cu creşterea
presiunii abdominale care se produce în condiţii de efort sau tuse.
Hipermobilitatea poate fi dovedită vizual sau radiologic şi nu reprezintă condiţia
esenţială pentru incontinenţă; există paciente care sunt continente în ciuda evidentei
hipermobilităţi uretrale. Acest lucru înseamnă că uretra normală rămâne închisă chiar în
timpul coborârii produsă de creşterea presiunii abdominale.
Hipermobilitatea poate fi evidenţiată vizual în timpul examinării. De regulă, rugăm
bolnava să tuşească şi observăm expulzia urinei pe uretră. Trebuie subliniat că vorbim de
incontinenţă de efort, numai în situaţia în care expulzia de urină pe uretră este
concomitentă cu tusea şi se opreşte odată cu aceasta.

Fig.4 .Testul la tuse (colecţia Prof. Dr. Bumbu G).

Testul Q-tip - introducerea unei

baghete bine lubrifiate pe uretră până în
vezică, urmată de retragerea înceată a
acesteia simţindu-se rezistenţa şi depăşirea
colului vezical. Se poate măsura unghiul pe
care îl face bagheta cu linia orizontală prin
intermediul unui goniometru.

Un unghi de peste 30 de grade cu orizontala în repaus sau la manevra Valsalva

înseamnă hipermobilitate uretrală (Bergman şi colab, 1987; Walters şi colab, 1987).

Examinarea vaginală
După examinarea introitului vaginal, se trece la examinarea labiilor, a meatului
uretral şi se apreciază calitatea mucoasei vaginale. Un vagin bine estrogenizat prezintă un
epiteliu îngroşat, cu pliuri transversale în cele două treimi inferioare. La pacientele cu nivel
scăzut de estrgeni, situaţia se prezintă invers. Este cunoscut faptul că pH-ul vaginal este ≤ 5,
la femeile fără infecţie. Astfel se poate determina cu acurateţe statusul estrogenic
măsurându-se pH-ul vaginal cu o hârtie indicatoare de pH.

Fig.5. Examinarea cu valve

(colecţia Prof. Dr. Bumbu G.).

Examinarea vaginală se va face cu

vezica goală, pentru verificarea organelor
pelvine şi cu vezica plină pentru verificarea
incontinenţei urinare de efort şi a prolapsului
urogenital.

5
 Ulterior, se recurge la recoltarea unui eşantion de urină, din porţiunea mijlocie a
jetului, pentru evidenţierea unei infecţii sau a unei hematurii.

Explorări
Sonografia intravaginală (introit) în plan sagital, evidenţiază uretra, vezica, colul,
simfiza pubiană. Sonda trebuie să fie cât mai în afara vaginului. Se pot obţine imagini ale
acestor structuri, în condiţii de repaus şi la efort (manevra Valsalva). Mobilitatea normală a
colului este apreciată între 0,1 cm şi 1,4 cm.

Fig.6. Urmărirea ecografică a mobilităţii

colului (colecţia Prof. Dr. Bumbu G).

Dacă incontinenţa de efort nu

este dovedită cu bolnava în poziţie de
litotomie (poziţie ginecologică), ea
trebuie examinată şi în ortostatism sau cu
unul din picioare sprijinit pe un support.
Astfel, se creează condiţii de creştere a
presiunii intra-abdominale, ce facilitează
eviden-ţierea incontinenţe urinare de
efort şi îmbunătăţeşte evaluarea unui
eventual prolaps urogenital.

Fig.7. Evidenţierea incontinenţei urinare de efort

în poziţie de ortostatism
(colecţia Prof. Dr. Bumbu G).

Manevra Marshall sau Bonney

Este un test clinic pentru incontinenţă prin care examinatorul plasează două degete
sau o pensa Kocher cu tampon montat de o parte şi de alta a colul vezical ridicându-l.
Oprirea scurgerii de urină la manevra Valsalva arată hipermobilitatea colului şi
eficienţa unei intervenţii de suspensie a colului.
Testul se efectuează cu vezica umplută (250-300 cm 3) cu apă sterilă sau ser fiziologic
la temperatura camerei.

6
 Manevra Ulmsteen sau TVT
(tension-free vaginal tape)

A fost, de fapt, descrisă de Jaquetin

şi se efectuează cu o pensă Kocher
deschisă care comprimă cu braţele sale
vaginul de o parte şi de alta a porţiunii
mijlocii a uretrei (atenţie a nu se
comprima uretra), rugând apoi bolnava să
tuşească. Un test pozitiv sugerează o
posibilă intervenţie eficientă prin montarea Fig.8. Manevra Ulmsteen
(colecţia Prof. Dr. Bumbu G).
unei bandelete de poli-propilenă
suburetrale.
De asemenea, se efectuează cu vezica plină (250-300 cm3).
Cistografia retrogradă de profil normală arată că joncţiunea vezico-uretrală se
găseşte posterior osului pubian corespunzând treimii lui inferioare. Deşi este o metodă care
indică incontinenţa urinară de efort, nu este suficientă pentru precizarea completă a
diagnosticului. Constatarea deplasării balonetului sondei Folley umplut cu substanţă de
contrast la creşterea presiunii intraabdominale, apreciază mobilitatea joncţiunii vezico-
uretrale. O deplasare în jos peste 1,5 cm a joncţiunii sugerează o hipermobilitate a
complexului cervico-uretral (Blaivas şi colab, 1988).
Incontinenţa urinară de efort se poate clasifica după gradul de coborâre al colului
vezical în:
incontinenţă tip zero – nu există incontinenţă;
tip unu – colul coboară sub 2 cm faţă de marginea inferioară a simfizei;
tip doi – colul coboară peste 2 cm;
tip trei – sunt scurgeri urinare şi în picioare datorită gravitaţiei, nu numai la efort,
în acest tip de incontinenţă fiind vorba de incompetenţa sfincterului extern (ISD – intrinsic
sphincter deficiency).

Fig.9. Cistografia retrogradă oblică

(colecţia Prof. Dr. Bumbu G).
Evaluarea urodinamică.
Pentru a evidenţia comportamentul
detrusorului în incontinenţă, este necesară o cisto-
manometrie, un examen presiune-debit şi de
profilometrie uretrală, adică înregistrarea presiu-
nilor intravezicale din timpul umplerii şi golirii
vezicii urinare. Urodinamica mai cuprinde şi studii
uroflow-metrice, evaluarea hipermobilităţii
uretrale şi a deficienţei sfincteriene precum şi
estimarea reziduului postmicţional determinat
prin ultrasonografie sau cateterism. De ajutor
poate fi şi evaluarea hiper-mobilităţii uretrale sau
a reziduului postmicţional.

7
 Scăderea tonusului sfincterului uretral poate fi apreciată indirect prin măsurarea
presiunii intraabdominale în timpul manevrei Valsalva cu ajutorul unui transductor şi
notarea presiunii la care a apărut prima picătura de urină.
„Valsalva leak point pressure” (VLPP) – presiunea intrauretrală la care apare prima
picătură de urină. Presiunea peste 100 cmH2O infirmă prezenţa unei disfuncţii sfincteriene
intriseci, sub 60 cmH2O – confirmă prezenţa acesteia.

Incidenţa deficienţei sfincteriene nu este pe deplin cunoscută, însă se întâlneşte într-

un procentaj semnificativ la femeile cu incontinenţă urinară de efort. Aceasta presupune,
prin definiţie, o deficienţă a funcţiei sfincteriene uretrale în absenţa anomaliilor
elementelor de susţinere. Cel mai adesea, se datorează chirurgiei pentru incontinenţa
urinară de efort în antecedente, chirurgiei pelvine (histerectomia radicală, rezecţia de rect
pe cale abdominală), sau după radioterapie. Rezultatul este o coaptare deficitară a mucoasei
uretrale şi incontinenţă la cel mai mic efort. Indicaţia chirurgicală trebuie să ţină cont şi de
posibila asociere a acestei deficienţe sfincteriene uretrale.
Evaluarea cea mai completă este însă reprezentată de către videourodinamică.
Cu toate acestea sunt autori care susţin că testele urodinamice trebuie folosite cu
precauție. Artibani consideră ca testele urodinamice nu previzionează răspunsul la trata-
mentul chirurgical. Alţi autori consideră că urodinamica poate scădea şansa de vindecare a
bolnavelor cu incontinenţă urinară de efort asociată cu detrusor (Razapour şi colab, 2001;
Colombo şi colab, 1966; Artibani şi colab, 1997).
Studiile urodinamice sunt însă absolut necesare la pacientele care au suferit o
intervenţie chirurgicală pentru incontinenţă nereuşită, chirurgie pelvină radicală, sau care au
fost iradiate.

Incontinenţa urinară de efort latentă

La femeile cu prolaps urogenital avansat, uretra poate fi comprimată la creşteri ale
presiunii intraabdominale, mascând hipermobilitatea şi incontinenţa urinară de efort. La
aceste femei este necesară reducerea prolapsului cu un forceps, cu pesar sau cu o valvă
vaginală pentru a permite demonstrarea hipermobilităţii şi a incontinenţei urinare de
efort. Este vorba deci de o cudură a uretrei făcută de cistocel, sau de o compresiune externă
a uretrei, care trebuie anulate (Romanzi şi colab, 2000). Pentru a putea urina, aceste
paciente îşi reduc manual prolapsul sau urinează în diverse poziţii (Bump şi colab, 1988).
Aşadar, incontinenţa urinară de efort latentă este incontinenţa care apare numai după ce
prolapsul a fost redus în timpul examinării sau după inserţia pesarului.

Tratamentul conservator
Sunt cunoscute consecinţele economice, psihologice, igienice şi sociale ale
incontinenţei urinare. Ţinând cont de aceste aspecte, trebuie să tratăm pacientele care ne
solicită ajutorul, dar tot atât de important este să individualizăm tratamentul necesar
fiecărei paciente, altfel spus, să găsim cea mai bună opţiune care poate ameliora sau
vindeca suferinţa.
Tratamentul conservator trebuie să facă parte din prima linie de tratament al
acestor paciente, şi presupune modificări comportamentale, reeducarea vezicii urinare,
reabilitarea planşeului pelvin prin exerciţii fizice, stimulare electrică, administrarea de
antimuscarinice şi altele.

8
 1. Modificările comportamentale cuprind: scăderea greutăţii corporale, renunţarea
la fumat, la consumul de cafea, a răcoritoarelor ce conţin cofeină; bolnava să nu consume
lichid înainte de culcare, peste noapte sau când pleacă de acasă.
2. Reeducarea vezicii urinare: concept introdus şi dezvoltat de Frewen (1979),
constă în creşterea intervalului dintre micţiuni, precum şi a volumelor de urină emise (se
vor nota în calendarul micţional – un mijloc de reeducare al vezicii în care bolnava va nota
numărul de micţiuni, cantitatea de urină per micţiune şi momentele de incontinenţă
urinară).
3. Reeducarea planşeului pelvin prin exerciţii Kegel (1948).
Prin contracţii voluntare repetitive ale muşchilor planşeului pelvin, se ameliorează
tonusul acestora şi contracţia reflexă în timpul creşterii presiunii intraabdominale la efort
sau la tuse. Prin aceste exerciţii se speră îmbunătăţirea suportului uretral şi a mecanismului
de închidere.
În practica obişnuită întâlnim paciente care pot uneori să prevină pierderea de urină
şi, mai ales, să inhibe imperiozitatea indusă de un detrusor instabil. Acest lucru este posibil
prin contracţii voluntare ale planşeului pelvin, prin apropierea coapselor şi prin contracţia
muşchilor aductori, realizându-se timpul necesar pentru a se ajunge la toaletă.
4. Stimularea electrică pentru tratamentul incontinenţei urinare
Mecanismul precis al acţiunii stimulării electrice la om rămâne încă nedovedit, cu
toate că a fost arătat că impulsul senzorial trecând prin nervul ruşinos poate inhiba
activitatea detrusorului.
Stimularea electrică este de scurtă durată, se efectuează cu un curent de 35-50Hz.
Dispozitivul folosit este un aparat de forma unui scaun pe care bolnava se va aşeza, având
posibilitatea să-si regleze singură intensitatea curentului.
5. Stimularea electrică pentru întărirea musculaturii perineale.
6. Electromagnetoterapie cu acelaşi scop.

7. Estrogenoterapia
Mucoasa uretrală este sensibilă la estrogenoterapie, estrogenii stimulând prolife-
rarea mucoasei, îmbunătăţind coaptarea acesteia şi întărind răspunsul fibrelor netede la
stimularea alfa-adrenergică.
Toate acestea îmbunătăţesc contracţia sfincterului uretral. Scăderea estrogenilor
duce, într-o anumită măsură, la diminuarea sfincterului striat, a vaselor de sânge şi la
creşterea ţesutului conjunctiv uretral, manifestându-se în final prin alterarea mecanismului
de închidere uretrală.
Având în vedere că incontinenţa urinară este mai frecventă la pacientele în vârstă cu
hipoestrogenemie indusă de menopauză, este logică administrarea de estrogeni locali sub
formă de ovule sau creme.
8. Pesare
9. Obturatoare.

9
 Tratamentul chirurgical minim invaziv
1. Prin terapia injecţională a incontinenţei urinare de efort se urmăreşte restaurarea
continenţei urinare prin crearea unui obstacol subvezical care să se opună scurgerii urinei
la creşterea presiunii abdominale.
Agentul injectabil (toţi se doresc neresorbabili, eventual organici sau sintetici) nu
are pretenţia de a fi un sfincter artificial şi nici efectul unei bandelete suburetrale.
Agenţii injectabili resorbabili sunt produse biologice, iar cei neresorbabili sunt
produse sintetice, limitate în utilizare, datorită reacţiilor adverse incomplet cunoscute.
Injectarea acestor substanţe se va realiza sub control vizual permanent cu ajutorul
cistoscopului, cu atenţie pentru a evita lezarea mucoasei uretrale.

Fig.11 . Injectare transuretrală de colagen

– aspect endoscopic (imagine din cazuistica Clinicii
de Urologie „Sf. Ioan” Bucureşti).

Intervenţia se va termina prin

montarea unei sonde uretro-vezicale, sau
prin asigurarea unui drenaj suprapubian
prin montarea unei cistostomii. Opţional
se pot administra antibiotice timp de trei,
cinci zile preoperator.
2. Balonete ACT (adjust
continence therapy) – parauretrale.

Printre complicaţiile cel mai frecvent raportate în literatură se numără infecţiile

tractului urinar, retenţia acută de urină, hematuria sau disuria, toate având caracter
tranzitoriu.
Simptomele iritative apar la aproximativ 20% dintre pacienţi, iar în majoritatea
cazurilor se remit spontan în câteva zile (Schulman şi colab, 1983).

Tratamentul chirurgical

Alegerea celei mai bune proceduri chirurgicale în rezolvarea acestor paciente

depinde de o serie de factori, dintre care experienţa şi antrenamentul chirurgului sunt
foarte importante.
Indiferent de avantajele cunoscute ale unei intervenţii operatorii, lipsa de experienţă
şi de cunoştinţe ale chirurgului pot conduce la un rezultat nesigur şi la complicaţii irever-
sibile.
În tratamentul chirurgical al incontinenţei urinare de efort, este nevoie, uneori, şi de
o chirurgie asociată, complementară, ca de exemplu, repararea unui prolaps genital, execu-
tarea unei histerectomii sau repararea unei fistule urinare. Când se impune o astfel de
chirurgie, este important ca fiecare procedură complementară să fie executată corect.
Cele mai utilizate tehnici sunt colposuspensia şi montarea bandeletelor
suburetrale în maniera „tension-free”. Colposuspensiile, fie deschise, fie laparoscopic,
interesează ridicarea ţesuturilor de lângă colul vezical şi uretra proximală, precum şi

10
fixarea lor la structurile rezistente ale peretelui pelvin. Abordul laparoscopic este mai
puţin dureros decât intervenţiile deschise sau cele pe cale vaginală.
Perioada de spitalizare este mai scurtă şi se consideră că perioada postoperatorie de
cateterizare necesară este mai redusă decât cea de după chirurgia vaginală. Are însă
dezavantajul unei curbe lungi de învăţare, necesitând, în acelaşi timp, un echipament
costisitor. Se mai folosesc încă bandeletele şi tehnicile cu substanţe injectabile.

I. Tehnica Burch
Operaţia Burch se bazează pe fixarea colului vezical la ligamentul Cooper (aducerea
lui în poziţie anatomică normală cu scopul unei transmiteri uniforme a presiunii crescute
intraabdominale la nivelul colului şi a uretrei proximale) şi este în continuare considerată
una dintre cele mai bune formule, chiar dacă mecanismul menţinerii continenţei nu este
foarte bine înţeles (fig.12).
Fig.12. Tehnica Burch
(colecţia Prof. Dr. Bumbu G).

Operaţia poate duce la retenţie completă sau

incompletă, durere postoperatorie prelungită, timp
prelungit de spitalizare, mai ales când operaţia se
efectuează pe cale deschisă.
Se apreciază în literatură că intervenţia nu
trebuie făcută când bolnava prezintă instabilitate de
detrusor sau când ligamentele pubouretrale sunt
slăbite.
Aceste complicaţii pot fi evitate, iar efectul de
continenţă se poate obţine însă nu prin ancorarea
colului, ci prin susţinerea uretrei mijlocii şi întărirea
hamacului suburetral.

II. Procedurile cu ace (Raz, Perreira, Stamey, Gites-Longin)

Prima descriere a unei intervenţii de suspensie a colului vezical cu ace a fost descrisă
de Perreira în 1959. În 1973, Stamey, confecţionând ace speciale de suspensie, foloseşte în
plus cistoscopia pentru plasarea corectă a suturilor la nivelul colului. Evident, trebuie
menţionată şi tehnica descrisă de profesorul Dan Alexandrescu, încă practicată de mulţi
colegi ginecologi. Entuziasmul iniţial al acestor intervenţii cu ace a scăzut, deoarece ele nu
au rezistat probei timpului în comparaţie cu procedurile alternative.
Experienţa autorului cu tehnica Gites-Longin a fost nesatisfăcătoare, datorită
apariţiei dificultăţilor de urinare postoperatorii, instalării imperiozităţii şi a reinstalării
incontinenţei urinare de efort. Aceste procedure creează puţin ţesut cicatriceal,
durabilitatea acestora depinde de rezistenţa firului de nylon.
Din păcate, firul de naylon îşi pierde 80% din rezistenţă în primele 60 de zile apoi
rezistenţa scade treptat. Pe de altă parte, aceste fire care suspendă uretra pot tăia ţesuturile
relaxând hamacul uretral. În contrast cu aceste proceduri, operaţiile MMK, Burch, sau
intervenţiile cu bandeletă suburetrală sunt eficiente prin ţesutul cicatriceal produs, eficienţa
lor crescând odată cu trecerea timpului.

11
 III. Bandelete suburetrale în maniera “tension-free” - TVT, TOT
În anii ’60-’70 succesul chirurgical a fost pus pe baza repoziţionării colului vezical în
poziţia sa anatomică, având la bază teoria lui Einhornings de transmitere a presiunilor în
perioada de aur a tehnicii Burch. În anii ’90 însă, interesul s-a mutat spre studiul acţiunii
coordonate a componentelor musculare şi fasciale descrise în teoria integrală a lui Petros şi
Ulmsteen şi în teoria hamacului a lui De Lancey. Apare astfel conceptul refacerii suportului
uretral devansându-l pe cel al repoziţionării colului şi a uretrei. Acest nou concept stă astăzi
la baza montării bandeletelor suburetrale tension-free, ceea ce se traduce prin susţinerea
uretrei şi nu fixarea sa într-o poziţie nenaturală. De altfel, această bandeletă, montată fie
retropubic, fie transobturator, reprezintă doar o porţiune din hamacul vezico-uretral al lui
De Lancey, dar este suficientă pentru a oferi o bună continenţă.
TVT si TOT (transobturator tape) au devenit proceduri de referinţă, de corectare a
incontinenţei urinare de stres. Un studiu comparativ, legat de abordul retropubian și out-in
TOT, a demonstrat că aceste proceduri sunt aproximativ egale din punctul de vedere al
eficacităţii, respectiv 90% pentru TOT şi 84% pentru TVT.
O evaluare precisă a pacientelor supuse la aceste intervenţii se poate face prin
următoarele chestionare: Urinary Distress Inventory (UDI); International Consultation on
Incontinence Questionnaire (ICI-Q); Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual
Questionnaire (PISQ).

Tehnica TOT
Această tehnică a fost descrisă pentru prima oară de Emmanuel Delorme în 2001.
Există, însă, două procedee folosite pentru inserţia bandeletei prin gaura obturatorie – din
exterior spre interior („outside-in”, descrisă de Delorme) şi din interior spre exterior
(„inside-out”, descrisă de Leval).
În literatură se consideră a fi mai lipsită de riscuri decât tehnica out-in şi mai uşor de
executat, deoarece incizia suburetrală este mai mică, iar disecţia latero-uretrală este
minimă.
Autorul consideră însă că, această tehnică, în situația nerespectării corecte a timpilor
operatori, sau în caz de alunecare a acului pe ramura ischiatica, poate duce la lezarea
nervului şi a arterei ruşinoase.

Tehnica TVT (Tension-Free Vaginal Tape)

TVT-ul a fost introdusă de Ulmsteen în 1995, iar Petros introduce IVS-ul
(intravaginal sling plasty) în 2002. IVS este aceeaşi operaţie ca şi TVT-ul, dar utilizează
instrumente şi materiale diferite. Bandeletele de polipropilenă folosite în IVS sunt
multifilament şi nu monofilament ca în TVT.
Prin montarea acestor bandelete de polipropilenă se întăresc sau se creează
neoligamente pubouretrale, datorită depunerii de ţesut conjunctiv pe traiectul acestor
bandelete conform teoriei integrale a lui Papa-Petros.
Cu toate că Ulmsteen a descris TVT în anestezie locală, cei mai mulţi chirurgi
operează în anestezie spinală sau generală pentru confortul pacientei şi al chirurgului dar şi
pentru chirurgia vaginală asociată, necesară de cele mai multe ori.
Bandeleta creează un hamac (suport) pentru uretră şi colul vezical. Aceste bandelete
sunt poziţionate sub porţiunea mijlocie a uretrei, în zona de presiune maximă a închiderii

12
acesteia şi au rolul de întărire a ligamentelor pubouretrale, slăbirea acestora (conform
teoriei integrale) reprezentând cauza principală de incontinenţă urinară de efort.
Altfel spus, previne coborârea şi rotirea colului, sprijină uretra în porţiunea mijlocie,
unde se găseşte sfincterul striat, în condiţii de creştere a presiunii intraabdominale.
Bandeletele excită fibroblaștii creând depuneri de colagen şi determinând apariţia de
neoligamente. Ridicătorii anali şi fascia endopelvină nu sunt perforate în timpul procedurii.
Dispozitivul de conducere a bandeletei trece prin porţiunea anterioară a fosei ischiorectale,
deasupra membranei perineale (ramura terminală a nervului ruşinos se găseşte sub
aponevroza perineală) limitată medial de faţa externă a ridicătorilor anali, iar lateral de
obturatorul intern. Mecanismul de acţiune al acestor bandelete diferă de operaţiile
tradiţionale cu bandelete care erau obişnuit plasate sub colul vezical, ridicând această zonă
conform teoriei lui Einhoernings de transmitere a presiunilor.
Literatura arată că bandeleta ameliorează în mare măsură şi instabilitatea de
detrusor, care nu reprezintă un factor de risc în reuşita intervenţiei.

Complicaţii intraoperatorii
1. Hemoragia intraoperatorie în urma lezării vaselor parauretrale sau
paravaginale. Vasele lezate trebuie evidenţiate, ligaturate sau/şi coagulate. 2. Perforaţia de
vezică şi de uretră
2. În TVT, perforaţia de vezică se datorează aderenţelor retropubiene sau
manevrelor intempestive ale operatorului. Scurgerea de urină roşie pe sonda Folley
atenţionează asupra incidentului. Perforaţia de uretră trebuie recunoscută şi reparată pentru
a evita apariţiei fistulei uretro-vaginale şi a celei vezico-vaginale.

3. Fistulele uretro-vaginale sunt complicaţii rare dar posibile, în special după

reintervenţii când aderenţele, ţesutul cicatricial şi lipsa planurilor anatomice fac disecţia
foarte dificilă. Se manifestă clinic prin scurgeri urinare intermitente. Dacă interesează şi
colul vezical, se manifestă prin incontinenţă urinară totală.

4. Tulburările sexuale
Dispareunia, mucoasa vaginală uscată şi incontinenţa urinară în timpul contactului
sexual, sunt simptome pe care femeia le poate descrie. Scurgerea de urină se poate produce
în timpul excitaţiei, la penetrare, în timpul contactului sexual sau chiar la orgasm.
Dispareunia poate fi produsă de cicatricea vaginală însăşi, de strâmtarea vaginului, de
eroziuni ce creează disconfort la ambii pacienţi.

5. Eroziunea vaginală a fost, de asemenea, raportată de către trei studii, cu incidenţă

ce variază de la 1% până la 3%. În general, aceste paciente acuză durere la urinare, scurgeri
vaginale, sângerări vaginale, sau incontinenţă. Uneori este greu de vizualizat eroziunea
pentru că peretele vaginal anterior este ridicat şi fixat într-o poziţie retropubiană. Vagino-
scopia poate, în aceste situaţii, să evidenţieze mai bine zona de eroziune.

6. Retenţia urinară persistentă - 0,5 și 20%.

7. Infecţia urinară se întâlneşte într-un procent ce variază între 0,7 şi 22%.

13
 8. Hiperactivitatea detrusoriană de novo. Sindromul de hiperactivitate de novo a
detrusorului, după TVT, variază între 3% şi 26%. Este mai pregnant în prima lună postopera-
torie, scăzând mult la un an după.

Hiperactivitatea detrusoriană de novo se poate datora efectelor obstructive ale

bandeletei, iar gradul de obstrucţie al colului vezical se poate corela cu gradul
hiperactivităţii de detrusor. Este, de asemenea, posibil ca şi calitatea bandeletei să
determine modificări ale colagenului parauretral până la apariţia sclerozei. De asemenea,
menopauza pare să crească procentul hiperactivităţii de detrusor de novo si se pare că este
mai frecventă după TVT. Mellier prezintă o ipoteză legată de plasarea bandeletei şi
consecinţele acesteia. Pe calea transobturatorie, bandeleta este inserată la un unghi de 45
de grade cu planul vertical şi cel orizontal, rezultând un unghi de 90 de grade, mai larg decât
cel obţinut prin abordul retropubian.
Aşadar, TVT suspendă uretra, iar TOT susţine uretra, poziţia relativ orizontală a
bandeletei în TOT face ca această complicaţie să fie mai rară decât în TVT.

Evoluţia postoperatorie

Evaluarea postoperatorie include evaluare simptomatică bazată pe chestionar, pe

examinarea clinică, evaluarea satisfacţiei pacientei, urocultură, uroflowmetrie şi
măsurarea unui eventual rezidiu postmicţional.
Bolnava îşi poate relua activitatea sexuală după patru săptămâni, iar administrarea
de estrogeni este demarată imediat postoperator pentru refacerea mucoasei vaginale şi
evitarea eroziunilor.
Dezamăgirea pacientelor dar şi a chirurgului este legată de prezenţa imperiozităţii
micţionale, sau de lipsa unei continenţe perfecte, în special în reintervenţii, sau când este
nevoie de chirurgia asociată a prolapsului.
În aceste situaţii, pentru diagnosticul de certitudine, se impune efectuarea testelor
urodinamice, în special când Q maxim este sub 15 ml/secundă sau reziduul postmicţional
peste 100 cm3.
Dacă există o disfuncţie de detrusor, atunci trebuie efectuată fizioterapie medicală
sau chiar cateterisme intermitente. O bandeletă compresivă poate fi relaxată printr-o
dilataţie uretrală cu un hegar sau introducerea acestuia chiar între uretră şi bandeletă
(figura 33). Aceste manevre se pot efectua imediat postoperator.
Tardiv postoperator, în cazul menţinerii obstrucţiei, este nevoie de secţionarea
bandeletei sau chiar excizia unei porţiuni din aceasta. Uneori este nevoie de extragerea
completă a bandeletei – o decizie mai agresivă, care se poate face pe cale vaginală. Autorul
a fost confruntat o singură dată cu o astfel de situaţie. A fost necesară o extragere de
bandeletă pe cale vaginală la 3 luni de la intervenţie. Calea abdominală permite extragerea
bandeletei în condiţii de securitate mai bune. În plus, permite efectuarea uretrolizei şi a
executării unei alte intervenţii anti-incontinenţă.

IV. Sfincterul artificial

În final, implantarea de sfincter artificial poate fi luată în considerare la pacientele

tinere, cu o uretră scurtă congenitală. Această procedură poate fi asociată cu o incidenţă
mare de complicaţii, cum ar fi infecţiile, eroziunile şi problemele mecanice ale sfincterului.
Pe de altă parte, sfincterele artificiale sunt scumpe şi nu exclud la un moment dat

14
tratamentul chirurgical ce ar putea fi necesar adesea. Nici într-un caz nu este recomandat ca
primă linie în tratamentul incontinenţei de efort (Aliabadi şi colab, 1990).

V. Colporafia anterioară – operaţia Kelly

Această intervenţie (1914) poate, într-o anumită măsură, să rezolve incontinenţa

urinară de efort.
Presupune plicatura fasciei uretro-pelvine şi a peretelui vaginal anterior pentru a
restabili suportul uretrei şi al colului vezical.
Tehnica Kennedy (1941) extinde plicatura fasciei uretropelvine, incluzând şi fascia
pubocervicală.
Aceste două tehnici sunt cel mai adesea combinate într-o singură intervenţie.
Operaţia Kelly se adresează cistocelului şi nu incontinenţei urinare, deşi literatura
relevă că poate rezolva până la 50% dintre cazurile de incontinenţă.
Excizia de vagin poate retensiona vaginul şi în acest fel permite o mai bună
funcţionare a muşchiului pubococcigian ce închide uretra, cu condiţia ca ligamentele
pubouretrale să fie normale şi să nu se ajungă cu incizia la nivelul colului vezical.

VI. Perspective

La această oră putem menţiona că există deja date care susţin tratarea
incontinenţei urinare de stres prin implantarea de celule stem, fibroblaste şi mioblaste.
Pentru a obţine culturi de fibroblaste şi mioblaste se efectuează biopsii cu recoltare de ţesut
din muşchii striaţi ai braţului stâng.
Sub ecoghidaj transuretral, fibroblastele vor fi injectate în mucoasa suburetrală, iar
mioblastele în sfincterul striat.
După implantarea acestor celule, pacientele vor fi instruite să efectueze exerciţii ale
planşeului pelvin şi vor fi supuse stimulării electrice transvaginale cu scopul de a facilita
integrarea celulelor implantate şi de a îmbunătăţi formarea de ţesut muscular nou
(Mitterberger şi colab, 2008).

2. Incontinenţa urinară la bărbat

Introducere
Epidemiologia incontinenţei urinare la bărbat nu a fost investigată în aceeaşi măsură
ca la femei, studiile dovedind o incidenţă a acesteia redusă la jumătate comparativ cu
incontinenţa urinară la femeie.
Totodată, studiile din literatură indică o predominanţă a incontinenţei prin
imperiozitate (40%-80%), urmată de incontinenţa urinară mixtă (10%-30%) şi de
incontinenţa urinară de stres (sub 10%).
Picăturile de urină pierdute postmicţional reprezintă un tip specific de incontinenţă
dificil de încadrat în clasificarea clasică, iar incontinenţa prin supraplin se datorează bolilor
prostatei, în general obstrucţiei de col care conduce la creşterea progresivă a rezidiului
vezical şi în final la apariţia retenţiei cronice de urină.
În practica obişnuită ne întâlnim (cu o frecvenţă mai redusă în ultima perioadă) cu
incontinenţa urinară după intervenţiile pe prostată efectuate pentru afecţiuni benigne sau
maligne.

15
 Fiziopatologie
Toate formele de incontinenţă de urină, incluzând incontinenţa după intervenţii pe
prostată, sunt cauzate de o disfuncţie vezicală, de o disfuncţie sfincteriană sau de o
combinaţie a celor două. Un tract urinar inferior normal funcţional asigură acumularea unei
cantităţi adecvate de urină la presiune mică cu un col vezical care rămâne închis şi la creşteri
ale presiunii intraabdominale.
Alterarea funcţiei vezicale se poate manifesta prin toleranţe mici la acumularea
urinei sau prin contracţii involuntare, rezultând incontinenţă urinară. Societatea
Internaţională de Continenţă (ICS) defineşte hiperactivitatea detrusoriană (HAD) prin
existenţa contracţiilor involuntare.
Trebuie acceptat faptul că mulţi pacienţi supuşi chirurgiei pentru afecţiuni prostatice
aveau încă preoperator alterări ale vezicii care erau sau nu simptomatice.
S-a demonstrat urodinamic existenţa H.A.D. între 53% şi 80% la bărbaţii cu adenom
al prostatei (Abrams, 1980; Abrams şi colab, 1979), iar la cei pregătiţi pentru
prostatectomie radicală procentul variază între 17% şi 32% (Aboseif şi colab, 1994;
Hammerer şi colab, 1997; Kleinhans şi colab, 1999).
Alterarea sficteriană se traduce prin incontinenţă atunci când creşte presiunea intra-
abdominală în absenţa creşterii presiunii detrusorului. Poate fi foarte uşor cuantificată prin
măsurarea presiunii intraabdominale la manevra Valsalva şi notarea presiunii la care apare
prima picătură de urină în absenţa contracţiei detrusorului.
O rezecţie endoscopică extinsă pentru adenomul de prostată care interesează
trigonul poate duce la hiperactivitate detrusoriană şi la scăderea complianţei vezicale.
Poate apărea apoi incontinenţă de urină dacă rezecţia se face sub verum montanum,
acest lucru ducând direct la interesarea sfincterului striat, sau indirect, a inervaţiei acestuia.
În mod obişnuit apare în timpul rezecției anterioare între orele 11 şi 2, deoarece reperul
reprezentat de verum montanum nu este vizibil.
Rata de incontinenţă după TURP (transurethral resection of the prostate) este
cuprinsă între 0,4% şi 3%. După TUIP (transurethral incision of the prostate), rata de
incontinenţă variază între 0,1% şi 0,8%, în timp ce după adenomectomie transvezicală
incontinenţa este apreciată între 0,5% şi 1,9%.

Incontinenţa după prostatectomia radicală

Incontinenţa de urină după prostatectomia radicală reprezintă o complicaţie
importantă în practica urologică necesitând o atenţie deosebită în prevenire, diagnostic şi
tratament.
În literatură se estimează o perioadă de până la 12 luni necesară urmăririi şi
supravegherii pacientului, deoarece s-a observat o scădere progresivă a incontinenţei în
acest interval de timp.
Tehnica prostatectomiei radicale şi modificările aduse acesteia în ultima perioadă au
dus la minimalizarea complicaţiilor în general şi la scăderea apariţiei incontinenţei în special.
S-a constatat o prevalenţă a incontinenţei postprostatectomie radicală ce variază de
la 5% la 60%, diferenţă ce poate fi explicată prin caracteristica studiilor efectuate, a
populaţiei incluse în studii, a locaţiei şi a definiţiilor folosite.
Pe de altă parte, simptomele acuzate de pacienţi sunt în general supradimensionate
faţă de observaţiile medicilor, altfel spus medicii subestimează incontinenţa ce apare după
intervenţiile pe prostată.

16
 Lezarea sfinterului extern în timpul ligaturii complexului venos dorsal sau în alte
momente ale intervenţiei duce în mod clar la instalarea incontinenţei după
prostatectomie radicală.
Există însă controverse în literatură şi cu privire la alte elemente anatomice cu rol
important în asigurarea continenţei după prostatectomia radicală. Sunt autori care
subliniază păstrarea ligamentelor pubouretrale şi ancorarea uretrei membranoase la ele, cu
scopul de câştigare mai rapidă a continenţei.
Încă din 1905, Young raportează primul rolul important al ligamentelor pubo-
prostatice, suportând colul vezical şi având rol în realizarea continenţei după prostatectomie
radicală.
Există apoi autori care recomandă prezervarea şi tubularizarea colului vezical în
scopul asigurării precoce a continenţei, deşi alţi autori consideră acest lucru riscant datorită
creşterii frecvenţei marginilor pozitive, cu atât mai mult cu cât există referinţe care
dovedesc că după un an nu există diferenţe în ceea ce priveşte continenţa cu sau fără
păstrarea colului vezical.
Autorul foloseşte această tehnică de tubularizare a colului vezical şi cu scopul de a
proteja anastomoza, evitând astfel fistula urinară şi apariţia unei stenoze pe anastomoză. Pe
de altă parte nu recomandă păstrarea a cât mai mult din colul vezical, apreciind securitatea
oncologică drept cel mai important factor în evoluţia pacientului.
Sunt autori care subliniază importanţa lungimii funcţionale a uretrei (2,8 cm), în timp
ce alte raportări subliniază importanţa presiunii uretrale maxime de închidere (Kleinhans şi
colab, 1999; Hellstrom şi colab, 1989). La fel de important este să nu lezăm suportul fibro-
vascular, prin urmare, uretra nu trebuie scheletizată.
Păstrarea bandeletelor neurovasculare poate conduce la scăderea ratei de
incontinenţă, deşi în literatură există autori care nu găsesc diferenţe în ceea ce priveşte rata
de continenţă la pacienţii cu sau fără păstrarea bandeletelor.
Incontinenţa prin supraplin poate apărea atât după rezecţia endoscopică pentru
adenomul de prostată, cât şi după prostatectomia radicală. Clinic se manifestă progresiv
printr-un jet din ce în ce mai slab proiectat, subţire, până la instalarea incontinenţei prin
supraplin. Este vorba de o rezecţie incompletă, de dezvoltarea unei scleroze de col sau, în
cazul prostatectomiei radicale, de apariția unor stricturi uretrale sau pe tranşa de
anastomoză vezicouretrală ce se pot rezolva prin dilataţii, incizii la rece sau incizii laser

Diagnostic
Evaluarea de bază include anamneza, examinarea clinică inclusiv cea neurourologică.
Trebuie testate sensibilitatea perineală, tonusul anal, contracţiile voluntare, relaxarea
sfincterului anal şi reflexul bulbocavernos. Ulterior, se impune a fi efectuate examenele de
laborator şi completate chestionarele de micţiune.
Testul cu tampoane cuantifică severitatea incontinenţei. Varianta de 24 de ore ce
poate fi utilizată de către pacient reprezintă alegerea ideală pentru cuantificarea şi diag-
nosticarea incontinenţei urinare, deoarece este facil de utilizat.
Cistouretroscopia este utilă în verificarea integrităţii peretelui uretral (aspectul
anterior al mecanismului sfincterian distal în incontinenţa post TURP, eroziunea provocată
de inelul sfincterului artificial, contracţiile voluntare ale planşeului pelvin etc) şi statusul
vezicii (colul vezical, litiază, diverticuli).
Radiourografia poate evidenţia calculi vezicali sau pe tranşa de anastomoză vezico-
uretrală după prostatectomia radicală (fig.2) şi informează asupra funcţiei renale. De

17
asemenea, poate furniza imformaţii despre starea sfincterului artificial, în special când
sistemul hidraulic al sfincterului a fost umplut cu substanţă de constrast.

Ecografia generală si transrectală sunt utilizate pe scară largă atât la evaluarea

tractului urinar superior, cât şi la măsurarea reziduului postmicţional. Alte investigaţii
indicate pentru sfincterul extern cum ar fi TC (tomografia computerizată), RMN (rezonanţa
magnetică nucleară) sunt rar necesare datorită costului ridicat.

Comitetul ICS consideră că recomandarea pentru intervenţia chirurgicală a

pacienţilor incontinenţi nu trebuie dată fără o evaluare urodinamică amănunţită care să
evidenţieze mecanismele fiziopatologice.
Slăbirea sfincterului poate fi determinată prin măsurarea presiunii la care apare
prima picătură de urină în manevra Valsalva sau la efortul de tuse.
Tratament
Încă nu este stabilit momentul optim pentru intervenţia chirurgicală în incontinenţa
după intervenţiile pe prostată şi, mai ales, după prostatectomia radicală. Există date care
indică un interval de până la 12 luni după scoaterea cateterului necesar pentru
recâştigarea continenţei. În acest interval trebuie acţionat prin măsuri conservatoare dintre
care training-ul planşeului pelvin deţine un rol major.
Reducerea ingestiei de lichide şi administrarea de anticolinergice ar trebui să fie
primul pas în tratamentul acestor bolnavi, asociat cu educarea planşeului pelvin şi
neuromodularea.

Tehnicile chirurgicale urmăresc creşterea rezistenţei uretrale ce poate fi înţeleasă ca

una dinamică sau fixă, la fel şi tratamentul ce ar trebui aplicat.
Dispozitivele fixe asigură continenţa prin obstruarea fluxului urinar, dar această
rezistenţă poate fi depăşită prin creşterea suficientă a presiunii intraabdominale.

În ultima perioadă, au fost imaginate alte dispozitive de compresie uretrală care să

restabilească continenţa. Un astfel de dispozitiv este cel care asigură o continenţă ajustabilă
(ProACT, Uromedica). Acesta constă din două balonete plasate printr-un abord perineal,
bilateral, la nivelul colului vezical. Prin nişte dispozitive de conectare plasate în scrot, se
poate ajusta umplerea balonetelor în timpul şi după chirurgie.
Au fost imaginate, de asemenea, tehnici chirurgicale care utilizau diverse bandelete.
Astfel, Jorion descrie o tehnică cu bandeletă din muşchiul drept abdominal utilizată cu scop
preventiv în timpul prostatectomiei radicale. În 1998, Schaefer foloseşte o grefă din Dacron,
iar Clinica Mayo obţine până la 40% rezultate bune prin folosirea bandeletelor ancorate la
oasele pubiene.
În ultima perioadă sunt publicate experienţe ce folosesc tehnica TOT (transobtu-
rator tape) folosită la tratamentul incontinenţei la femei, aşa după cum recomandă şi
autorul. Bandeleta din polipropilenă dusă transobturator va ancora uretra bulbară în
maniera “tension free”.
Primul sfincter artificial a fost descris în 1947 de Folley, pacientul ajustându-şi
presiunea de comprimare a uretrei printr-un aparat pe care îl purta în buzunar. În 1973,
Scott şi colaboratorii descriu primul sfincter urinar implantabil, iar studii ale clinicii Mayo
indică un succes al sfincterelor American Medical Sistems de la 20% până la 80%.
Montarea unui sfincter artificial este rezervată pacienţilor cu incontinenţă de grad
mare, ce le afectează semnificativ calitatea vieţii.
18
 Sfincterul artificial se plasează în jurul uretrei bulbare pe cale perineală şi pe cale
retropubiană în jurul colului vezical şi al uretrei membranoase.
Statisticile indică plasarea sfincterului artificial în jurul colului vezical ca ducând la o
continenţă mai bună decât plasarea în jurul uretrei bulbare. Datele din literatură indică o
rată de succes de până la 70% a pacienţilor trataţi prin această metodă.
În situaţii cu totul deosebite, incontinenţa după prostatectomia radicală poate fi
tratată printr-o formă de derivaţie urinară. Este vorba de pacienţi cu iradiere în
antecedente, pacienţi cu prostatectomie radicală de salvare sau cei cu stricturi uretrale
infranşisabile.
Injecţiile periuretrale retrograde sau anterograde cu diferite substanţe (colagen) pot
ameliora (după unele publicaţii) între 10% şi 70% simptomatologia.

19