Ziua embrio-transferului, o problema controversata de

actualitate

Fertilizarea reprezinta o serie de evenimente coordonate, care are drept rezultat

activarea metabolica a ootidului (ovocitul aproape matur) si initiaza clivajul zigotului.

In prezent, in laboratoarele de reproducere umana asistata, clivajul poate fi evaluat pe loc, in

timp real; iar dupa fecundarea in vitro, cu ajutorul TLS (time lapse system), este inregistrata
dezvoltarea. Acesta permite evaluarea morfologiei, incluzand parametri dinamici, pe baza
culturii neintrerupte care a permis o mai buna embrio-selectie, marind sansele unei sarcini.
Cu toate acestea, exista inca clinici in lume care selecteaza embrionii pentru transfer folosind
microscopul optic, ceea ce inseamna folosirea unei incubatii conventionale.

Ce criterii sunt folosite in clasificarea embrionilor?

Se stie ca este nevoie de un consens international privind modul in care embrionii sunt
analizati si descrisi. Urmatorul criteriu este preluat dupa Organizatia Oamenilor de Stiinta
Alfa in Medicina Reproductiva si ESHRE 2011 si include “standardele minime” pentru
scoringul ovocitului si morfologiei embrionului.

Asadar, consensul a fost ca observatiile de actualitate in legatura cu dezvoltarea embrionilor

se refera la faptul ca acestia sa fie 4 celule in ziua 2 si 8 celule in ziua 3, dupa ziua fertilizarii
(ziua 0). Mai mult, sunt considerati embrioni viabili cei cu o fragmentare mai mica de 10%,
marime a celulei specifica stadiului de dezvoltare si care nu prezinta mai mai multe nuclee.

Astfel, potrivit scoringului agreat pentru ziua 4 (stadiul de morula), sunt considerati viabili
cei care intra intr-o a patra runda de clivaj (divizare), fiind prezenta compactarea la nivelul
intregului volum al embrionului (embrionul are o forma de fraguta, nu mai este rotund).

Finalmente, pentru blastociti de ziua 5, morula va dezvolta o masa celulara proeminenta in

interior, compusa din multe celule compactate si strans lipte unele de altele si un
trophectoderm, formand un epiteliu coeziv.

In orice caz, acesti parametri nu impiedica laboratoarele sa faca observatii suplimentare

pentru a selecta cel mai bun embrion pentru transfer.

Care este cea mai buna zi pentru embrio-transfer?

Unul dintre cele mai importante aspecte care influenteaza succesul tehnicilor de reproducere
umana asistata este transferul embrionului din mediul de cultura in uterul matern. Acesta
continua sa fie un subiect controversat, incomplet elucidat in prezent. Evaluarea morfologica
a embrionilor este uneori subiectiva si furnizeaza informatii limitate asupra posibilelor
anomaliilor genetice pe care acestia ar putea sa le aiba. Exista in prezent o mare controversa
privind timpul potrivit pentru embrio-transfer.
  Transferul in ziua 2

In ce situatii are loc in mod normal acest tip de transfer?

Transferul de ziua 2 este in mod uzual indicat in cazul pacientelor cu raspuns slab la
tratamentul de stimulare (poor responders). Este de asemenea indicat atunci cand sperma,
ovocitul si/sau embrionul sunt de calitate slaba si numar redus.
Ce spun expertii?
Mai multe studii retrospective au comparat embrio-transferul in ziua 2, 3 si 5 dupa prelevarea
ovocitelor, toate acestea avand rezultate contradictorii.
Un studiu facut de Mahdavi si colaboratorii pe paciente cu raspuns ovarian slab nu a
evidentiat nicio diferenta clinica intre embrio-transfer de ziua 2, respectiv 3. Totusi, acest
studiu a descoperit ca rata sarcinii per ovocit prelevat si embrio-transfer a fost semnificativ
superioara la grupul cu transfer de ziua 2, comparativ cu cel cu transfer de ziua 3.
Merita mentionat ca alti cercetatori nu gasesc diferente in obtinerea unei sarcini, prin
comparatia embrio-transfer de ziua 2, versus transfer de ziua 3.
Alte cercetari au evidentiat faptul ca au existat mai multe sarcini confirmate si in evolutie
dupa un transfer de ziua 2, comparativ cu cel de ziua 3, in cazul pacientelor cu raspuns
ovarian slab la tratamentul de stimulare hormonala (poor responders). Acest lucru sugereaza
faptul ca incidenta avortului spontan poate fi redusa prin restrictia embrioculturii la numai
doua zile, ceea ce ar putea constitui de asemenea o alternativa pentru conduita terapeutica a
pacientelor cu raspuns ovarian slab la stimulare. Din aceste motive, embrio-transferul de ziua
2 este inca practicat in multe centre IVF, din teama ca o embrio-cultura in vitro prelungita in
conditii nu tocmai optime ar putea sa le compromita viabilitatea, marind riscul sa nu ajunga la
stadiul de blastocist in ziua 5.

Chiar daca par sa existe multiple avantaje pentru pacientele poor responder, trebuie sa tinem
cont si de cateva dezavantaje care pot exista, asa cum vedem in tabelul 1.
Tabelul 1. Beneficii si dezavantaje la transferul de ziua 2
Beneficii Dezavantaje
Pacientele cu numar redus de embrioni
Interactiunea prematura intre embrion si
de buna calitate, sperma si/sau ovocite
endometru, lucru care ar putea sa afecteze
pot beneficia de pe urma unui transfer
capacitatea de implantare
rapid
In cazul poor responders, ar trebui facut
transfer de ziua 2 sau 3, pentru ca o Nivele supra-fiziologice de hormoni afecteaza
embrio-cultura in vitro pana la stadiul de receptivitatea endometriala, ceea ce ar putea
blastocit, in conditii mai putin prielnice, sa compromita un transfer in stadiul de clivaj
ar putea sa le compromita viabilitatea

Exista informatii contradictorii privind Caracteristicile morfologice ale embrionilor

rata sarcinii per ovocit colectat si de ziua 2 furnizeaza informatii limitate asupra
embrio-transfer in ziua2, versus ziua 3; viabilitatii acestora si a capacitatii de
asadar, ambele ar putea fi benefice. implantare

In ziua 2 si 3, potentialul embrionilor depinde

de calitatea ovocitului si este prea devreme sa
inceapa procesul de exprimare genetica

 Transferul de ziua 3

In cazul caror paciente ar trebui facut embrio-transferul in ziua 3?

Nu exista niciun criteriu pentru selectia pacientelor care ar trebui sa beneficieze de transfer de
ziua 3. In mod traditional, embriotransferul a fost facut in stadiul de clivaj si ziua aleasa a fost
ziua 3 a dezvoltarii embrionare. In general, embrio-transferul a fost facut in aceasta zi pentru
toate pacientele, pana cand a fost dezvoltat un mediu de cultura care sa permita pastrarea
embrionilor in laborator pentru 5-6 zile, cu exceptia cazurilor mai sus mentionate.

Ce spun studiile? Este Z3 cea mai buna zi pentru embrio-transfer?

Multe studii au rezultate contradictorii privind intrebarea daca e mai bine sa transferam
embrionii in ziua 2 sau in ziua 3. Dar in general nu sunt diferente semnificative in ceea ce
priveste implantarea, sarcina confirmata clinic sau rata de nasteri viabile, ulterior transferului
de ziua 2 versus ziua 3.
Intr-un singur studiu facut de Modares si colaboratorii, pe paciente sub 40 ani, au fost puse in
evidenta rezultate putin imbunatatite in cazul transferului de Z3, dar diferentele nu au fost
semnificative. Acestia au aratat de asemenea ca in cazul transferului la Z3, calitatea
embrionara a fost cea mai slaba (comparativ cu Z2). Astfel s-a observant ca rata de
implantare este superioara in Z3, deoarece o zi in plus pe mediul de cultura permite
eliminarea acelor embrioni care isi opresc dezvoltarea de la ziua 2 la ziua 3.

Mai mult, este necesar sa luam in considerare faptul ca exista si alti factori, de natura externa,
care afecteaza dezvoltarea embrionilor si, implicit, alegerea celei mai bune zile pentru
transfer. Quinn si colaboratorii au descoperit ca unul dintre acestia este chiar mediul de
cultura. Astfel, daca conditiile de laborator nu sunt prielnice, ar fi interesant de facut
transferul in ziua 2, mai degraba decat in ziua 3, pentru a scurta timpul petrecut pe mediul de
cultura.

Referitor la ziua 5, unele studii arata o rata de implantare superioara la embrionii transferati
in aceasta zi, comparativ cu cei transferati la Z3. Totusi, este necesar sa luam in considerare
faptul ca doar 25% din embrioni ajung la stadiul de blastocist, ceea ce implica faptul ca
numarul de embrioni transferati si vitrificati per ciclu FIV este mai mic decat daca facem
transfer de ziua 2 sau 3. Din acest motiv, daca luam in considerare rata cumulata a sarcinilor,
nu gasim diferente semnificative daca transferam in stadiul de clivaj sau de blastocist.
Chiar daca pare sa existe un numar semnificativ de beneficii in cazul acestor paciente, trebuie
luate in calcul si anumite dezavantaje cu care ne putem confrunta.
Tabelul 2. Beneficii si dezavantaje la transferul de ziua 3
Beneficii Dezavantaje
Cei mai multi embrioni nu
ajung la stadiul de blastocit; Calitatea embrionilor este de
transferul de ziua 3 mareste obicei mai proasta decat in
probabilitatea de a putea ziua 2
efectua un transfer
Inghetarea unui numar mare
Rata de implantare este mai
de embrioni permite o crestere
mica decat in ziua 5
a ratei cumulate de sarcina
O selectie a embrionilor care
se opresc din evolutie intre
zilele 2 si 3; acestia sunt
eliminati
Embrionii petrec mai putin
timp in mediul de cultura

 Transferul de ziua 5 sau 6

S-a observant ca transferul de blastocisti ajuta la imbunatatirea ratei de sarcina si la reducerea

riscului de sarcina multipla. De ce? Pentru ca nu avem metode sa determinam daca embrionii,
care a priori par sa aiba o calitate buna, sunt viabili pentru a se dezvolta la stadiul de
blastocist sau nu.

Care sunt pacientele ideale pentru acest tip de transfer?

1. Cele care au un numar semnificativ de embrioni

2. Cele care au embrioni de ziua 3 de calitate buna
3. Cele in cazul carora embrionii apar pro-nucleici in ziua 1 si au un profil de clasificare
4. In cazul femeilor mai tinere cu raspuns ovarian bun
 5. In cazul celor ai caror embrioni au clivaj timpuriu
Cum putem beneficia mai mult de pe urma unui transfer cu blastocist decat in stadiu de
clivaj?
In primul rand, mediile noi de cultura permit o incubatie mai lunga in laborator, timp in care
putem selecta cei mai buni embrioni si cei cu riscul cel mai scazut de aneuploidii. Mai mult,
va exista o mai buna sincronizare intre embrion si mama. Pe de alta parte, contractilitatea
uterina scade in timpul fazei luteale. Marimea acestor blastocisti este mai mare, asa ca unele
articole pun in evidenta mai putine sarcini ectopice, comparativ cu un transfer de ziua 3.
Chiar daca pare sa existe un numar semnificativ de beneficii in cazul acestor paciente, trebuie
luate in calcul si anumite dezavantaje cu care ne putem confrunta.

Tabelul 3. Beneficii si dezavantaje la transferul de blastocisti

Beneficii Dezavantaje
Sunt folosite mai multe medii de
cultura, care nu sunt atat de prielnice
O mai buna sincronizare intre embrion si
ca si mediul uterin matern; de
mediul endometrial
asemenea, care branduri sau mixuri de
branduri sunt cele mai bune?
Probabilitatea ca ciculul FIV sa fie
Oportunitatea de a alege cel mai bun anulat este de 3 ori mai mare. Acest
embrion lucru poate influenta statusul
emotional al femeilor.
Se reduce numarul de embrioni care pot fi
transferati, asadar si riscul unei sarcini
multiple
Un numar semnificativ de embrioni de
ziua 3, care sunt normali dpdv morfologic
sunt anormali dpdv cromozomial. In orice Costul este mai mare pentru cultura de
caz, la ziua 5, acesti embrioni au blastocist.
demonstrat ca isi pot continua dezvoltarea
sub controlul genomic embrionar

Este mai bine sa transferam embrionii in ziua 5 sau in ziua 6?

Depinde de mai multi factori, precum rata de crestere a embrionului. In orice caz, adevarul
este ca unele studii arata ca ratele de implantare si de sarcina sunt mai mari cand embrionii
sunt transferati in ziua 5, comparativ cu ziua 6. Dar acest lucru se intampla pentru ca
embrionii care sunt expandati in ziua 5 in loc de ziua 6 au mai multa viabilitate.
In concluzie, este foarte greu de determinat cel mai potrivit moment pentru transferul de
embrioni, care sa se aplice la toate pacientele. Asadar, fiecare caz trebuie analizat individual.
In plus, mai multi factori ar trebui luati in considerare cand se decide ziua embriotransferului,
cum ar fi varsta mamei, calitatea spermei si ovocitelor, raspunsul ovarian al femeii si/sau
embrionii existenti. In acest mod, se poate lua o decizie favorabila, care sa creasca sansele de
implantare si sarcina.