Prezentare de caz

Spondilita anchilozanta

Am examinat pacientul N.O , in varsta de 45 ani, sex M , rasa caucaziana, mediul urban, avand un IMC =
, G= kg, H=m, TA= mmH, FC= b/min, afebrile, internata actualmente in Clinica BFT Timisoara

In urma anamnezei, examenului clinic si a investigatiilor paraclinice am stabilit urmatoarele diagnostice:

Spondilita anchilozanta stadiul III/IV forma periferica

Artroplastie totala sold bilateral

Polidiscopatie cervicala C2-C6

Discopatie lombara L5-S1

Sechele pulmonare post infectie bacilara

Pneumopatie interstitiala fibrozanta

Disfunctie ventilatorie restrictiva

Sustin diagnosticul de Spondilita anchilozanta stadiul III/IV forma periferica pe baza:

Istoricului si a anamnezei: Pacientul in varsta de 45 ani a prezentat lombosacralgii cu caracter

inflamator, redoare matinala de aproximativ 60 minute, din anul 2004. Initial pacientul a urmat
tratament cu SSZ dar a prezentat intoleranta digestiva cu greturi, varsaturi, astfel acesta a fost inlocuit
cu MTX. Datorita raspunsului insufficient se adauga la schema de tratament si terapie biologica cu
Humira 40mg/2sapt sc. Actualmente prezinta: cervico-dorso-lombalgii cu caracter mixt predominiant
nocturne, poliartralgii cu caracter inflamator la nivelul artic RCC, MCF, IFP, gonalgii bilaterale cu caracter
inflamator, redoare matinala de 10 min. Pacientul prezinta artroplastie totala sold bilateral din anul..?

Examen obiectiv: Inspectie: cifoza dorsala, contracture musculara pv CDL, Palpare : durere la palparea
apofizelor spinoase CDL, sensibilitate la palparea artic mici ale mainii: MCF, IFP, manevra pe SI pozitiva
bilateral, funduri de sac rotuliene dureroase bilateral, Mobilitate: limitarea mobilitatii coloanei dorso-
lombare in toate planurile (IS=30cm, MS=2cm OP=2cm, TUdr= 15cm, TUstg=16cm, Schober 12/10cm ),
perimetru thoracic=3cm- expir profund/inspir maxim,

Paraclinic : analize de laborator VSH= 11mm/h, CRP= mg/l, HLA B27= , Rx coloana vertebrala cervico-
dorso-lombara fata+profil, Rx bazin : sacroileita bilaterala Rx maini bilateral fata (se cere din foaie), Rx
genunchi bilateral fata

Sustin diagnosticul de Polidiscopatie cervicala C2-C6 pe baza:

Istoricului si a anamnezei: Pacientul prezinta cervicalgii cu caracter mixt.

Examen obiectiv: Inspectie: cifoza dorsla, contractura musculara pv cervicala, Palpare: durere la
palparea apofizelor spinoase cervicale, Mobilitate: limitarea mobilitatii coloanei cervicale in toate
planurile.

Paraclinic: Rx coloana vertebrala cervicala profil

Sustin diagnosticul de pe baza Discopatie lombara L5-S1 pe baza :

Istoricului si a anamnezei: Pacientul prezinta lombalgii cu caracter mixt

Examen obiectiv: Inspectie : contracture musculara paravertebrala lombara Palpare: durere la palparea
apofizelor spinoase lombare, Mobilitate: limitarea mobilitatii coloanei lombare in toate planurile.

Paraclinic: Rx coloana lombara profil

Sustin diagnosticul de sechele pulmonare post infectie bacilara, pneumopatie interstitiala fibrozanta,
disfunctie ventilatorie restrictiva pe baza consultului pneumologic din ambulator. Pentru diagnosticul
de certitudine as avea nevoie de Rx pulmonar si Spirometrie.

Diagnosticul diferential al :

1. Spondilita anchilozanta stadiul III/IV forma periferica:

• Alte SASN: AP, AR, boli infl intestinale: absenta leziunilor psoriazice, absenta istoricului
de infectii genito-urinare si enterale, absenta istoricului de boli inflamatorii intestinale
• Poliartrita reumatoida: afectare simetrica, cu deformari articulare, anticorpi anti CCP
positive, factor rheumatoid present, fara afectare a coloanei vertebrale
• Hernia de disc : durere cu debut acut, agravata de effort, calmata de repaus, fara
redoare matinala
• Boala Forestier-Rothes-Querol: aspect SI normal radiologic, osteofite gigante, fara
sindrom inflamator
• Spondilodiscita TBC
• Tumori vertebrale primare sau metastatice
 • Afectare disco-vertebrala de cauza traumatica
• Spondilodiscartroza CDL – aspect Rx cu pensari ale DIV

Tratament:

Obiective:

- Combaterea durerii, reducerea inflamatiei, intarzierea progresiunii bolii

- si a procesului distructiv inflamator
- mentinerea mobilitatii coloanei vertebrale si a articulatiilor periferice
- Mentinerea si cresterea mobilitatii articulare si a fortei musculare
- Prevenirea pierderii functionalitatii articulare
- Prevenirea anchilozelor si deformarilor articulare
- Mentinerea troficitatii si supletii structurilor-capsulo-ligamentare si tendinoase
- Corectarea pozitiilor vicioase
- Antrenarea ADL-urilor si asigurarea unei bune calitati a vietii
- Prevenirea complicatiilor
- Educarea pacientului
1. Tratament igieno-dietetic si profilactic

Profilaxia si tratamentul igieno-dietetic constau in :

✓ Dieta normocalorica, bogata in calciu, vitamine si minerale

✓ Evitarea: frigului, umezelii, ortostatismului si mersului prelungit, caratului-ridicatului de
greutati, mersului pe teren accidentat, urcarii si coborarii scarilor,
✓ Evitarea repausului si a pozitiilor fixe prelungite ce favorizeaza cifoza dorsala, flexia
soldurilor si a genunchilor, activitatile zilnice se vor efectua cu mentinera pozitiei erecte a
trunchiului
✓ Adoptarea unor posture corectoare in activitatile vietii zilnice, decubit dorsal pe pat tarre cu
soldurile si genunchii extinsi, statul pe scauncu spatar inalt, realizarea permanent a
contactului spatarului cu spatele pana la spinele omoplatilor, masa d elucru sa fie la nivelul
pieptului si antebratele pe masa, evitarea unei sederi indelungate in fotoliu sau scaun.

Tratament medicamentos:

- Acesta are ca scop ameliorarea durerii prin administrarea de AINS Dicloreum 150 mg/zi, Mydocalm
150mg 3x1tb/zi, Omez 20mg/zi, MTX 20mg/sapt, acid folic tb 5 mg, a 2a zi dupa MTX, sc, Humira
40mg/2sapt sc

2. Tratament de recuperare medicala

Obiective
1. Ameliorarea durerii si inflamatiei
2. Conservarea si cresterea mobilitatii articulare
3. Prevenirea si corectarea deviatiilor si deformarilor articulare
4. Cresterea fortei si rezistentei musculare
 5. Cresterea troficitatii tisulare
6. Reeducare postural
7. Mentinerea volumelor respiratorii mobilizabile
8. Mentinerea unui nivel functional care sa-i permita pacientului un maxim de participare la
ADL-uri, asociind si elemente de terapie ocupationala
9. Cresterea calitatii vietii
10. Educarea pacientului

Termoterapie: Thera pearls 20 min, T= 40 grade, cervical si lombar,aceasta are urmatoarele efecte :
analgezie, stimularea procesului de termoreglare periferica, vasodilatatie generalizata in teritoriul
periferic.

Masaj manual cervico-dorso-lombar decontracturant, antalgic,

Electroterapia

ULS cu gel, in camp semimobil, paravertebral cervical si lombar, I=0.5w/cm2, D=5+5min, efect antalgic,
decontracturant.

TENS simetric bifazic, paravertebral cervical, I=furnicatura, D=15 min cu efect antalgic.

BG bicelulare membre superioare cu schimb de polaritate la ½ sedinta efect antalgic, hiperemiant,

vasodilatator local, T=36,5 grade C, I=furnicatura, D=20 min

CIF paravertebral lombar “in cruce” Spectru= 0-100Hz, D=15 minute, cu efect decontractuant, antalgic,
hiperemiat.

C. Trabert genunchi bilateral, latero-lateral, I=vibratie, D=10 min, efect antalgic, hiperemiant.

Kinetoterapie individuala.

Pentru mentinerea si corectarea posturii si aliniamentului coloanei vertebrale:

• Posturi corectoare : decubit dorsal cu mainile sub ceafa si coatele sa atinga patul, cu o perna sub
coloana dorsala, decubit ventral sprijinit pe antebrat (pozitia sfinxului),
• Exercitii corectoare de constientizare postural: din patrupedie se lordozeaza si se cifozeaza
coloana vertebrala.

Pentru cresterea amplitudinii miscarilor a coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare

• Se fac mobilizari dec coloana cervicala in toate planurile din decubit dorsal si patrupedie
• Din decubit dorsal cu genunchii flectati si talpile pe podea isi curbeaza spatele cu sprijin in
occiput
• Pentru zona dorso-lombara: se efectueaza exercitii din metoda Klapp cu coloana vertebrala in
poztie lordozata, se fac exercitii in spirala

Pentru mentinerea si corectarea tonusului muscular

 • Exercitii de tonifiere a musculaturii extensoare a trunchiului, a musculaturii abdominale :
iliopsoas si fesieri

Pacientul va efectua zilnic la domiciliu programul NAS iar intre activitatile zilnice se recomanda exercitiile
Forestier .

Pentru mentinerea si corectarea volumelor respiratorii

• Se recomanda reeducarea respiratiei toraco-diafragmatice, tonifierea diafragmului

Se recomanda efectuarea de sport- inot, mers pe bicicleta cu ghidon inalt,

Hidrokinetoterapie

Terapie ocupationala: executarea ADL cu mentinerea pozitiei erecte a trunchiului

Cura balneo-climaterica cu ape minerale sulfuroase si sarate, la Eforie Nord, Mangalia sau Techirghiol

Evolutia

Pe termen scurt: buna

Pe termen lung: evolutie lenta, progresiva, oscilanta in functie de complianta pacientului la terapie si de
efectele adverse ale medicatiei spacifice.

Complicatii

1. Ale bolii:
- Deformari articulare cu anchiloza osoasa si fracture vertebrale
- Afectare ocular: iridociclite, uveite
- Afectare cardiaca: insuficienta aortica
- Afectarea pulmonara: insuficienta respiratorie prin disfunctie ventilatorie restrictive
- Sindrom de “coada de cal”
2. Ale tratamentului : hepatotoxicitate, pancitopenie, fibroza pulmonara, hemoragie digestiva,
insuficienta renala, arsuri postelectroterapie, infectii, limfoame, etc

Prognostic

Ad vitam: bun

Ad laborum : bun pe termen scurt, rezervat pe termen lung

Ad functionem : rezervat pe termen lung

Recomandari la externare

Regim igieno dietetic si de viata

Masuri de igiena ortopedica si de scoala spatelui, evitarea efortului fizic prezlungit, a statului prelungit in
ortostatism, a frigului, umezelii, a caratului de greutati, acestea se recomanda sa fie egal distribuite in
ambele maini
Tratament medicamentos cu: Dicloreum 150 mg/zi, Mydocalm 150mg 3x1tb/zi, Omez 20mg/zi, MTX
20mg/sapt, acid folic tb 5 mg, a 2a zi dupa MTX, sc, Humira 40mg/2sapt sc

Efectuare in ambulator: VSH, CRP-cant, HLG, ASAT, ALAT, Glicemie, Creatinina, la 6 luni

Efectuare RX torace in ambulator

Continuarea programului de kinetoterapie adaptata la domiciliu toata viata

Cura balneo-climaterica cu ape minerale sulfuroase si sarate, la Eforie Nord, Mangalia sau Techirghiol

Tratament de recuperare medicala periodic

Dispensarizare teritoriala prin medicul de familie

Dispensarizare si tratament interdisciplinar: pneumologic,

Particularitatea cazului: asocierea patologiei inflamatorii cu cea pneumologica la o varsta tanara.