Reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular

cerebral
Echipa de recuperare
Echipa de reabilitare pentru pacienţii cu AVC trebuie obligatoriu sa cuprindă medici
neurologi cu competenţă în terapia recuperatorie a AVC, medic specialist în medicina fizică şi
reabilitare medicală, kinetoterapeut, terapeut ocupaţional, logoped, neuropsiholog, asistenta
medicală specializată în recuperarea neurologică şi la necesitate – medic cardiolog,
dietetician, ortoped, urolog, psihiatru, asistent social. Echipa lucrează în comun cu persoana
cu dizabilităţi şi familia acesteia în stabilirea unor scopuri concrete, realiste şi oportune ale
tratamentului în cadrul unui program coordonat de reabilitare (Figura1). Specialiştii din
echipă de reabilitare efectuează evaluarea funcţională şi explorează influenţa factorilor
contextuali asupra funcţionării. Rezultatele investigaţiilor specialiştilor formează baza pentru
planul de reabilitare şi deciziile luate de echipă de reabilitare. Sunt alese intervenţiile
necesare, ex. terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupaţională, terapia cognitivă, logopedia,
tratamentul medicamentos sau intervenţii sociale.

Medic reabilitolog Kinetoterapeut Asistenta medicală Pacient şi membrii familiei Terapeut

ocupaţional Logoped Neuropsiholog clinic Asistent social

Conţinutul terapiei

a. Tratamentul medicamentos;

b. Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT);

c. Recuperarea limbajului şi disfagiei;

d. Recuperarea cognitivă;

e. Asistenţă de consiliere

Momentul iniţierii recuperării

Recuperarea pacienţilor cu AVC trebuie iniţiat imediat după stabilirea diagnosticului

de AVC şi când starea pacientului a devenit stabilă. De regulă, aceasta are loc în primele 72
ore de la instalarea ictusului cerebral. Există doar câteva situaţii medicale în care activizarea
precoce a pacienţilor poate fi amânată sau efectuată cu precauţii speciale: - Coma sau
obnubilare severă; - Progresia semnelor şi simptomelor neurologice; - Hemoragia
subarahnoidiană sau intracerebrală; - Hipotensiune hipostatică severă; - Infarct miocardic
sever; - Tromboză acută a venelor profunde (până la iniţierea terapiei anticoagulante
adecvate). Dacă recuperarea se va desfăşura într-o unitate medicală specializată intervalul
optim de timp pentru transfer este de 10 - 15 zile de la debutul AVC. Începerea recuperării la
mai mult de 3 luni de la episodul acut micşorează gradul de corecţie a deficitelor.

Durata şi intensitatea tratamentului recuperator

Intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptata fiecărui caz în parte.

Procedurile complexe pot fi aplicate în mai multe reprize pe parcursul unei zile, cu pauze de
30 - 60 minute între ele. Există proceduri pregătitoare (fizioterapie antialgică, masaj, radiaţii
infraroşii, infiltraţii şi al.) care trebuie sa fie urmate de aplicarea modalităţii terapeutice de
bază. Timpul minim şi maxim dedicat fiecărei proceduri trebuie individualizat în funcţie de
toleranţa şi suportabilitate. Toleranţa depinde de severitatea AVC, stabilitatea medicală,
statusul mental şi nivelul funcţional. Intensitatea şi ritmicitatea procedurilor trebuie realizată
de echipa de recuperare condusă de medic reabilitolog. Este recomandată efectuarea unui
program zilnic de 2 ore, în una sau două etape, minim 5 zile pe săptămană, cel puţin în
perioada imediat următoare a accidentului vascular cerebral. Ulterior, în condiţiile unei
evoluţii favorabile şi a efectuării independente a programului recuperator de către pacient,
şedinţele supravegheate pot avea loc de 2 ori pe săptămână, timp de minim 1 an.

Elaborarea planului de reabilitare

Medicul reabilitolog este responsabil de elaborarea planului de reabilitare şi stabilirea

duratei în care acesta trebuie aplicat. Obiectivele şi scopurile planului de reabilitare trebuie
orientate pe problemele identificate în procesul de evaluare. Pacientul participă activ la
elaborarea acestuia împreună cu toţi membrii ai echipei de reabilitare care este centrată pe
pacient. Planul trebuie să includă următoarele informaţii: - diagnostic; 25 - problemele cu care
se prezintă pacientul şi funcţiile păstrate (conform cadrului CIF); - scopurile individului.
Planul trebuie să fie revizuit şi actualizat regulat de către echipa de reabilitare şi formează
baza de comunicare a membrilor echipei asupra progresului pe parcursul reabilitării.
 FUNCŢIILE ŞI ACTIVITĂŢILE ORGANISMULUI
Probleme Scopuri Interventii posibilie
Activitate fizică Realizarea unor transferuri Antrenarea posturii şi a mişcării
sigure Creşterea mobilităţii în folosind echipament necesar
casă şi în afara ei Antrenarea posturii şi a mişcării
(realizarea/ameliorarea Explorarea şi instruirea pentru
mersului, urcarea scărilor, utilizarea dispozitivelor de
utilizarea transportului public şi asistare pentru mobilitate
privat)
Comunicare Ameliorarea comunicării, Antrenamentul este centrat pe
vorbirii şi înţelegerii terapia de limbaj şi vorbire
pentru ameliorarea limbajului şi
a articulării Explorarea şi
instituirea pentru utilizare a
tehnologiei de asistare, după caz
Comportament si dispoziţie Îmbunătăţirea Medicaţie, psihoterapie, terapie
comportamentului Normalizarea comportamentală şi cognitivă.
dispoziţiei Reducerea depresiei şi anxietăţii
prin consiliere şi medicaţie
Durere Reducerea durerilor Medicaţie analgezică, terapii
fizicale, managementul
stresului, strategie de
confruntare şi al.
Incontinenţă Promovarea continenţei vezicii Reantrenarea vezicii, exerciţii
şi a intestinului de planşeu pelvian, medicaţie,
utilizarea cateterelor şi stomelor
Incapacitate de autoingrijire Realizarea capacităţii de a se Analiza părţilor componente ale
spăla, pieptăna, îmbrăca şi a-şi activităţii, refacerea abilităţii
face toaleta folosind metode alternative
şi/sau echipamente şi/sau
reantrenare
Incapacitate de a se descurca Instruire asupra pregătirii Analiza părţilor componente ale
independent acasă meselor şi efectuării activităţilor activităţii, refacerea abilităţii
casnice folosind metode alternative sau
surse de ajutor şi/sau
echipamente şi/sau reantrenare
Pierderea locului de muncă Întoarcerea la locul de muncă Analiza părţilor componente ale
activităţii şi întoarcerii la locul
de muncă, refacerea abilităţilor,
adaptarea la meserie,
recalificare, adaptări la locul de
muncă şi echipamente,
ameliorarea accesului şi
sprijinului la locul de muncă.
Tratamentul medicamentos de prevenţie şi combatere a complicaţiilor
medicale
Rezultatele recuperării post-AVC pot fi compromise prin dezvoltarea complicaţiilor
medicale. Acestea au un impact negativ asupra progresului recuperării şi constituie factori
predictivi puternici pentru un rezultat funcţional nefavorabil şi pentru mortalitate. Cele mai
frecvente complicaţii în timpul recuperării post-AVC sunt: escare, infecţia urinară şi
pulmonară, inclusiv pneumonia de aspiraţie, durerea la nivelul umărului, durere neuropată
centrală, epilepsia vasculara, depresia, oboseala, demenţa post-AVC, căderi accidentale şi al.

Escare de decubit
Profilaxia escarelor:

1. Folosirea de către pacient a unei saltele speciale anti-escare.

2. Întoarceri în pat la 2 ore (dacă pacientul nu are saltea anti-escară) sau la 4-5 ore (atunci
când pacientul are saltea anti-escară);

3. Vigilentă inspecţie a aşternutului/ lenjeriei pacientului pentru depistarea umidităţii sau a

eventualelor cute;

4. Practicarea efleurajului - masaj blând ce stimulează vascularizaţia periferică.

Tratamentul escarelor

În funcţie de gradul de afectare tegumentară, escarele se vor trata diferit. Escare de

gradul I, nu necesită decât simpla schimbare a poziţiei, eventual aplicarea repetată (de 2-3
ori /zi) în strat subţire de unguente:

- cu acţiune antiseptică de tip Sulfadiazină

- cu acţiune hidrofilică/ biotrofică/ discret antifibrotică de tip Hialuronat de Zinc

- cu acţiune şi eficienţă multivalente de tip hemoderivat deproteinizat din sînge viţel (gel,
cremă, unguent)

În tratamentul escarelor de gradul II se recomandă folosirea pansamentelor cu hidrocoloizi

(ex. Hydrocol).

Escare de gradul III se tratează local cu aplicarea badijonării la marginea lor cu betadină, iar
direct se pot aplica:

- Rifampicină;

- Comprese/ pansamente speciale cu preparate:

a) de tip alginat uscate (Sorbalgon)

b) umectabile (cu soluţie Ringer)

c) absorbabile şi umectabile (Tender Wet).

d) cu efecte multivalente inclusiv asupra unor germeni frecvent implicaţi în suprainfectarea

escarelor şi relativ rezistenţi la terapia antibacteriană,

e) pansamente cu antibiotice şi (sau) cu nano-cristale de argint, - Bacitracină + Neomicină

(unguent) la nivelul leziunilor stafilococice cutanate: acneice, foliculite, care pot fi favorizante
în caz de producere de escare) la nivelul zonelor afectate de suprainfectarea acestora.

În cazul escarelor de gradul II şi III se recomandă:

- toaleta tegumentelor din jur cu apă şi săpun de cel puţin 2 ori pe zi, urmată de expunere la
aer 20- 60 de minute; Nu se recomandă aplicarea directă pe plaga de escară a unguentelor sau
cremelor. Escarele de gradul IV complicate septic necesită tratament antibiotic conform
antibiogramei din secreţia plagii sau după caz şi tratamentul chirurgical.

Spasticitatea
Spasticitatea este o problemă frecventă în faza cronică şi poate avea efecte adverse
asupra activităţilor curente şi a calităţii vieţii. Pentru combaterea spasticităţii sunt folosite:

- terapia posturală

- kinetoterapia pasivă/activă

- terapia ocupaţională (aplicarea ortezelor)

- fizioterapia (aplicarea factorilor fizici performanţi)

- farmacoterapia

Farmacoterapia include:

a). Toxina botulinică pentru administrarea locală

b). Benzodiazepine neselective

c). Miorelaxante centrale:

- Tolperisonă

- Baclofen*

- Clorzoxazon*

În unele situaţii speciale se poate apela la tehnici chirurgicale şi neurochirurgicale.

Spasticitatea
Mobilizarea insuficientă a membrelor paretice/plegice în contextul unui deficit motor sever şi
a spasticităţii duce în timp la adoptarea unor posturi vicioase, a retracţiilor tendinoase sau a
redorilor articulare. Un program kinetoterapeutic corect şi folosirea unor măsuri
corespunzătoare de contracarare a spasticităţii asigură evitarea astfel de complicaţii.

Epilepsia post-AVC
AVC este cea mai comună etiologie a epilepsiei secundare (30% la pacienţii peste 60
de ani). Definiţia acceptată include prezenţa a cel puţin 2 crize intr-un interval de minim 24 de
ore. Crizele cu debut precoce survin în primele 2 săptămîni după AVC şi se datorează
activităţii excitatorii crescute mediată de glutamat eliberat din ţesutul hipoxic. Crizele tardive
sunt consecinţa dezvoltării gliozei şi distrugerii neuronale în aria infarctizată. Crizele apar mai
frecvent la pacienţii cu AVC hemoragic, infarcte venoase şi în localizările emisferului drept,
precum şi în teritoriul arterei cerebrale medii. Tratamentul se iniţiază după a doua criză. Sunt
de evitat anticonvulsivantele de prima generaţie (Fenitoin) datorită profilului farmacocinetic
şi interacţiunii cu anticoagulantele şi salicilaţii. În tratamentul epilepsiei vasculare sunt
recomandate:

- analog structural al neurotransmiţătorului GABA (Gabapentina)

- derivaţi de carboxamină (Carbamazepin)

- Lamotrigin Gabapentina este un anticonvulsivant eficient şi sigur.

Lamotrigina este mai bine tolerată decât Carbamazepin.

Durerea
Durerea după AVC este în general determinată de leziunea directă a structurilor
cerebrale implicate în controlul durerii, dar există şi forme de durere generată de modificări
musculo-scheletale, articulare sau de creşterea excesivă a tonusului muscular.

A. DUREREA NEUROPATĂ CENTRALĂ

Tratamentul durerii neuropate centrale cuprinde:

a) Tratament medicamentos:

- antidepresive triciclice (amitrptilina);

- inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (sertralina, fluoxetina);

- anticonvulsivante (carbamazepina, gabapentina, pregabalina şi al.).

b) Tratament fizical:

- kinetoterapie posturală pasivă/activă

- fizioterapie (electroterapie antalgică cu TENS)

c). Terapie alternativă: acupunctura (AP).

B. SINDROMUL DUREROS REGIONAL COMPLEX

În AVC simptomatologia sindromului dureros regional complex apare de cele mai multe ori în
intervalul de 1 - 4 luni de la debut. Evoluţia clinică este dominată de acuzele algice. Debutul
asociază edem distal, vasodilataţie, tulburări ale sudoraţiei, modificări ale fanerelor. Pe
măsură ce simptomatologia progresează apar osificări şi degenerări articulare şi tendinoase,
osteoporoza. În stadiul final mâna se poziţionează în flexie, cu imposibilitatea oricăror
mişcări active sau pasive, ulterior diminuă treptat şi acuzele dureroase. Abordarea terapeutică
trebuie să fie complexă, agresivă şi precoce, grupând metode farmacologice cu cele fizicale.

I. Tratament medicamentos:

- Antiinflamatoare nesteroidiene – ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam şi al.

- Analgezice:

a) neopioide - paracetamol

b) opioide - tramadol

c) combinaţii - paracetamol + tramadol

- Antidepresive:

a) triciclice (amitriptilina),

b) inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (sertralina, fluoxetina)

- Anticonvulsivante: carbamazepina, gabapentinul, pregabalinul şi altele.

- Anxiolitice: diazepam, alprazolam, bromazepam.

- Vasodilatatoare: nicergolina, papaverina şi al.

- Corticoizi (în doze mari, pe termen scurt)

II. Tratament fizical:

- posturare, masaj, kinetoterapie individuală pasivă/activă, FNP;

- fizioterapie (electroterapie antalgică cu TENS, aplicarea de căldură alternativ cu scăderea

temperaturii);

- terapie ocupaţională.

c) Blocajul simpatic chirurgical (blocarea ganglionului stelat).

d) Terapie alternativă:
AP. Cea mai importantă intervenţie terapeutică este menţinerea libertăţii de mişcări articulare
a membrului respectiv. Kinetoterapia va ameliora în final simptomatologia, cu reducerea
edemului, si scăderea riscului de apariţie a modificărilor osteoarticulare.

B. UMARUL DUREROS HEMIPLEGIC POST-AVC

,,Umărul dureros hemiplegic” este o complicaţie frecventă a accidentului vascular cerebral şi

se întâlneşte în circa 84% de bolnavi.

Cele mai frecvente cauze în dezvoltarea durerii la nivelul umărului 29 pacientului hemiplegic
post-AVC:

- dezechilibrul tonusului grupelor musculare situate în jurul articulaţiei scapulo-humerale

- tendinita bicipitală

- leziunile coifului rotatorilor

- subluxaţia inferioară a capului humeral

- sindromul durerii regionale complexe Subluxaţia deseori precede şi însoţeşte sindromul

umărului dureros (30 - 50% dintre pacienţi).

Managementul sindromului umărului dureros include:

I. Tratament fizical:

- posturare, kinetoterapie individuală pasivă/activă, FNP

- terapie ocupaţională

- electroterapie antalgică (TENS)

- electrostimulare a muşchilor supraspinos şi deltoid

- acupunctură

II. Tratament medicamentos:

- Antiinflamatoare nesteroidiene - ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam şi al.

- Analgezice:

a) neopioide - paracetamol

b) opioide - tramadol

c) combinaţii - paracetamol + tramadol

Poziţionarea corecta a umărului în toate momentele şi în toate activităţile cotidiene.

Promovarea reluării motilităţii active a musculaturii umărului prin reluarea unei biomecanici
regionale normale.
C. DUREREA OSTEOARTICULARĂ A MEMBRULUI INFERIOR.

Aceasta durere este datorată anomaliilor de biomecanică apărute la nivelul gleznei, piciorului
şi genunchiului. Poziţia anormală de contact cu solul, postura incorectă a piciorului în mers
cauzează suprasolicitarea unor structuri - pot apare tendinite, leziuni osoase sau articulare
prin microtraumatisme repetate. Managementul acestei dureri cuprinde:

- antinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam şi al.

- kinetoterapie antialgică posturală

- fizioterapia

- terapie ocupaţională prin folosirea de orteze

- acupunctura

Administrarea locală a unui antiinflamator (steroidian sau nesteroidian) poate fi utilă pentru
controlul durerii.

Depresia
Depresia post-AVC se asociază cu rezultate slabe ale recuperării şi în final cu evoluţie
nefavorabilă. Prevalenţa 33% la pacienţii post-AVC şi cu 13% la subiecţii de aceeaşi vârsta şi
sex fără AVC. Tratamentul medicamentos:

- antidepresive heterociclice – amitrptilina, nortriptilina;

- inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei – fluoxetina, sertralina;

- inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei - venlafaxina.

Psihoterapia poate ameliora dispoziţia fără a avea efect curativ sau profilactic. Terapia
antidepresiva poate reduce tulburările emoţionale, dar nu sunt clare efectele asupra calităţii
vieţii. Terapie alternativă: AP corporală, auriculoacupunctura.

Tratamentul recuperator începe imediat când starea pacientului a devenit stabilă

Programul de recuperare kinetică va cuprinde:

a. Posturări;

b. Mobilizări pasive;

c. Ridicarea în aşezat;

d. Ridicarea din aşezat în ortostatism şi invers;

e. Antrenarea echilibrului,coordonării şi stabilităţii;

f. Antrenarea mersului;
g. Reeducarea membrului superior.

Modalităţi de intervenţie:

a. Supravegherea posturării;

b. Educarea însoţitorului;

c. Mijloace de kinetoterapie de intervenţie la patul pacientului;

d. Mobilizarea progresivă la pat;

e. Transferuri (asistate sau independente);

f. Verticalizarea;

g. Exerciţii cu mijloace tehnice ajutătoare;

h. Exerciţii la masă de înălţimea fotoliului rulant (masa Bobath);

i. Variante de mers;

j. Exerciţiile de reeducarea mersului;

k. Mobilitatea în fotoliul rulant (în secţie, în spital, în afara clădirii).

Indicaţii metodice:

- Mişcările ce alcătuiesc fiecare exerciţiu trebuie concepute şi selecţionate în aşa fel încât să
contribuie la realizarea corectă şi eficientă a obiectivelor planificate;

- Exerciţiile trebuie selecţionate în aşa fel încât să aibă valoare de întrebuinţare cât mai mare;

- Dozarea efortului să se realizeze în concordanţă cu particularităţile individuale, structurale

şi funcţionale ale organismului şi sub un control de specialitate permanent;

- Ca să producă influenţe pozitive asupra dezvoltării organismului trebuiesc folosite în mod

sistematic şi continuu, după o planificare ştiinţific întocmită, timp îndelungat;

- Aceleaşi exerciţii fizice pot avea influenţe multiple asupra organismului; exerciţiile cu
structuri diferite pot avea aceeaşi influenţă asupra unei anumite funcţii ale organismului
(respiraţiei, cardiovasculare etc.);

- Organizarea diferenţiată a modalităţilor de repetare a exerciţiilor pot influenţa diferit

dezvoltarea organismului; în acest context, intră şi noţiunea de contraindicaţii; astfel, în
funcţie de atenţionările - indicaţiile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie
adaptată ori forma exerciţiului, ori modul de execuţie (tehnica), ori ajustată dozarea efortului;
aceste activităţi se desfăşoară sub o şi mai atentă implicare şi monitorizare din partea
specialistului (kinetoterapeutului).

Evidenţa programului zilnic şi a evoluţiei individuale a pacientului, se face: la internare, la

externare, iar în unele cazuri se fac şi evaluări intermediare. Sistematizarea activităţii se
materializează prin sintezele statistice anuale. Recomandări pentru reamenajarea locuinţei
pacientului, modificările necesare sau adaptate, în funcţie de deficitul motor şi de
posibilităţile financiare (ale familiei pacientului) cu scopul de a se reintegra în familie,
societate şi de reinserţie profesională, dacă este posibil, condiţiile socio-economice
reprezentând un factor limitativ pentru un pacient în fotoliu rulant.

Kinetoterapie

Recuperarea kinetică în perioada precoce (faza acută AVC)

Obiective Mijloacele
1. Evitarea, corectarea apariţiei deformaţiilor, posturări în poziţie funcţională prin folosirea
redorilor articulare şi atitudinilor vicioase, de atele simple, mulate plastice, uşoare
deposturărilor. elastice sau cu arcuri, benzi adezive
corectoare, orteze fixe şi mobile, întinderi
pasive prelungite (stretching) pe musculatura
antagonistă celei paralizate
2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate elemente de facilitare (atât extero- cât şi
proprioceptive) tehnici FNP în special
întinderile rapide, mobilizări articulare pasive
pe toată amplitudinea pentru menţinerea
imaginii kinestezice, biofeedback
3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic posturarea elevată, ortezare, mănuşă, bandaj,
ciorap elastic
4. Creşterea funcţiilor fibrelor musculare mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi
restante sănătoase scurte la capătul mişcării folosind elementele
de facilitare exteroceptive (atingerea uşoară,
contactul manual), tehnici FNP, IL, ILO, CR,
SI, IA, schemele de facilitare din metode
Kabat (diagonalele de flexie şi extensie
pentru membrele superioare aplicate în
funcţie de tipul leziunii), mobilizări active şi
active cu rezistenţă, electrostimulare,
biofeedback
5. Menţinerea/îmbunătăţirea mobilităţii şi exerciţii active pe toată amplitudinea de
forţei segmentelor neafectate de paralizie mişcare, exerciţii izometrice, exerciţii active
cu rezistenţă
6. Reeducarea reacţiilor posturale şi exerciţii şi tehnici de însuşire iniţială a
echilibrului în posturile de bază controlului, a echilibrului, a coordonării şi a
patternelor corecte în acţiunile motrice;
exerciţii de reeducare a balansului în
posturile de bază; exerciţii de reeducare a
controlului şi echilibrului static în posturile
de bază
7. Însuşirea tehnicilor de transfer asistate exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în
decubit lateral, ridicarea din decubit lateral în
 şezând, din şezând în pat în fotoliu/scaun cu
rotile, din şezând în ortostatism

Recuperarea kinetică în perioada precoce de reabilitare (faza subacută

AVC)
Obiective Mijloacele
1. Promovarea controlului motor:
- mobilitatea - exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist,
exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite,
tehnici de mişcare cu opriri succesive;
- stabilitate - exerciţii cu contracţie în zona scurtă a
musculaturii, exerciţii cu contracţie
concomitentă a musculaturii agonist-
- mobilitate controlată antagoniste, cocontracţie; - exerciţii pe lanţ
kinetic închis într-una sau mai multe
articulaţii, pe amplitudini diferite, cu
încărcare/ descărcare de greutate, cu
modificări de ritm şi viteză de reacţie-
repetiţie-execuţie;
- coordonare şi abilitate - exerciţii pe lanţ kinetic deschis, într-una sau
mai multe articulaţii, pe amplitudini diferite,
cu modificări de ritm-viteză, învăţare-
consolidareperfecţionare a secvenţialităţii
normale a mişcărilor; eliminarea mişcărilor
perturbatoare/ inutile; educarea/ reeducarea
ambidextriei; îmbunătăţirea preciziei – pentru
mişcări simple, simetrice, asimetrice, homo-
şi heterolaterale ale segmentelor corpului.
2. Recuperarea sindromului umărului dureros
prin:
- obţinerea unghiurilor articulare normale - mobilizări pasive, relaxări postizometrice;
prin: inhibiţia hipertoniilor musculare - exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist,
(miotatice, miostatice, antalgice); creşterea exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite,
elasticităţii (întinderea) ţesutului contractil; tehnici de mişcare cu opriri succesive;
creşterea elasticităţii (întinderea) ţesutului - exerciţii cu contracţie în zona scurtă a
necontractil; asuplizarea tuturor ţesuturilor musculaturii, exerciţii cu contracţie
moi periarticulare; creşterea amplitudinii concomitentă a musculaturii agonist-
mişcărilor artrokinematice (alunecare, rotaţie antagoniste, cocontracţie; - tehnici FNP
conjunctă, detracţie); creşterea forţei
musculare de cocontracţie periarticulară de
tip izometric; izoton (concentric, excentric,
izokinetic, pliometric); auxoton – pe toată
amplitudinea sau în zonele scurtă/ medie/
lungă a muşchiului.
3. Reeducarea reacţiilor posturale şi - exerciţii de reeducare a balansului în
echilibrului în posturile complexe posturile complexe; exerciţii de reeducare a
controlului şi echilibrului static în posturile
complexe; exerciţii de reeducare a orientării
şi stabilităţii posturale, exerciţii de reeducare
a controlului şi echilibrului dinamic; tehnici
de biofeedback
4. Însuşirea tehnicilor de transfer - exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în
independente decubit lateral, ridicarea din decubit lateral în
şezând, din şezând în pat în fotoliu/ scaun cu
rotile, din şezând în ortostatism
5. Reeducarea mersului - exerciţii cu sprijin unipodal; exerciţii cu
balans de pe un picior pe altul, exerciţii
pentru reeducarea strategiei: umerilor,
şoldurilor, genunchilor, paşilor mici; exerciţii
pentru controlul şoldului şi genunchiului la
membrul afectat, exerciţii pentru ajustarea
dorsoflexiei plantare afectate, exerciţii pentru
reeducarea fazelor de mers, exerciţii de
însuşirea mersului cu baston: unipod, tripod,
urcarea-coborârea scărilor

Recuperarea kinetică în perioada de reabilitare tardivă

Obiective Mijloacele
1. Consolidarea şi perfecţionarea controlului - exerciţii şi tehnici de reeducare a ritmului şi
postural, a echilibrului, a coordonării şi a tempoului în executarea activităţilor motrice;
patternelor corecte în acţiunile motrice exerciţii şi tehnici de dezechilibrare posturală;
tehnici de biofeedback
2. Îmbunătăţirea controlului muscular prin - tehnici de biofeedback (activă şi pasivă)
formarea/ perfecţionarea imaginii corecte a
mişcării
3. Menţinerea mobilităţii, troficităţii - mobilizări; posturări de corecţie;
musculare şi combaterea atitudinilor vicioase diagonalele Kabat, manşon de fixare; exerciţii
a membrului afectat: cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe
amplitudini de mişcare diferite, tehnici de
mişcare cu opriri succesive
4. Combaterea atitudinilor defectuoase ale - mobilizări pasive; posturări de corecţie;
aparatului locomotor orteze
5. Învăţarea mişcărilor paliative - exerciţii complexe şi combinate cu câteva
sarcini concomitente
 6. Consolidarea mersului - variante de mers; mers cu obstacole;
urcareacoborârea scărilor
7. Automatizarea mişcărilor uzuale - exerciţii funcţionale variative prin metoda
circuitului

Recuperarea kinetică în perioada cronică/ sechelară

Obiective Mijloacele
1. Profilaxie secundară a deposturărilor - posturări corective, tehnici FNP, mobilizări
pasive
2. Profilaxia terţiară a deficienţelor - ortezări, mobilizări pasive, stretching
3. Corectarea paternului de mers - exerciţii analitice de corecţie a fazelor de mers;
variante de mers
4. Menţinerea/ creşterea antrenamentului la efort - exerciţii libere; mers pe distanţă; variante de
mers; bicicleta ergometrică, exerciţii de respiraţie,
exerciţii prin circuit

Terapia ocupaţională

Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada precoce (faza acută AVC)

Activitatea Mijloacele
1. Transferul (asistat/ independent) - Din decubit dorsal în decubit lateral
(dreapta/stânga)
- Din decubit lateral în şezând
- Din şezând în pat transfer în scaun/ scaun
rulant
- Din şezând în scaun/ scaun rulant în pat
2. Alimentaţia - Din poziţia şezând la masă
3. Igienă - Din şezând la lavoar
4. Îmbrăcarea-dezbrăcare - Trenului superior din şezând
- Trenului inferior din şezând

Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada precoce (faza subacută

AVC)

Activitatea Mijloacele
1. Transfer - Din şezând în ortostatism
- Din ortostatism în şezând
- În cadă
- În duş
- În toaletă
2. Igienă - Din ortostatism la lavoar
3. Alimentaţie - Autoservire din şezând
4. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Trenului superior din ortostatism
- Trenului inferior din ortostatism
5. Încălţarea-descălţarea - Încălţămintei din şezând
6. Locomoţie/ambulaţia - Mers sau deplasare cu scaunul cu rotile
- Mers sprijinindu-se de baston/ asistent
- În cadrul salonului

Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada de reabilitare

tardivă

Activitatea Mijloace
1. Locomoţie - Treptele
- Până la baie, toaletă, cantină,
odaie
2. Alimentaţie - Autoservire din ortostatism
3. Încălţarea-descălţarea - Încălţămintei din ortostatism
4. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Trenului superior şi inferior cu
implicarea membrului afectat
5. Igienă - Din ortostatism la lavoar cu
implicarea membrului afectat

Recuperare activităţilor funcţionale în perioada de reabilitare cronică/

sechelară

Activitatea Mijloacele
1. Locomoţie - Pe teren accidentat
- Cu depăşirea obstacolelor
- Cu diferite obiecte în mâină
2. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Cu abilităţi complexe (încheie nasturi, trage
fermoarul etc)
3. Încălţarea-descălţarea - Cu abilităţi complexe (se leagă la şireturi,
încheie catarame, capse etc)
4. Igienă - Cu abilităţi complexe (se spală pe mîinii, pe
faţă, pe dinţi, pe corp, se şterge cu prosopul
etc)
5. Întreţinerea spaţiului său de viaţă şi a - Are grijă de obiectele personale
obiectelor personale - Îndeplinirea unor treburi casnice sau ajută
la îndeplinirea lor (aşează, şterge, aşterne,
spală etc)

Fizioterapie
Tratamentul fizioterapeutic

Perioada de reabilitare precoce

Faza acută a AVC (1-14 zile) 1. Electroterapia nu se indică
2. Masajul (selectiv) se începe la cîteva zile
după accidentul vascular şi doar după
stabilizarea stării pacientului.
În AVC ischemic – la 2 – 4-a zi de la debutul
bolii În AVC hemoragic – la 6 – 8-a zi de la
debutul bolii
Iniţial durata masajului este de 10 minute şi
se creşte progresiv la 20 de minute.
Masajul se efectuează începînd cu segmentele
proximale ale extremităţilor afectate spre
segmentele distale.
Faza acută a AVC (15 zile -1 lună) 1. Electroterapia
· Electrostimularea muşchilor paretici,
muşchilor-antagoniştilor muşchilor spastici,
zilnic, Nr 20-40 (de exemplu - CSM – Regim
întrerupt, C II, frecvenţa 90-150 Hz, A - 75%,
i/p 2:3, 2-3min/câmp,zilnic., Nr. 20-40 de
şedinţe, 2-3 cursuri cu interval de 3-6
săptămâni ). Procedura se indică peste o
săptămâna după AVC ischemic uşor sau peste
3 săptămâni după AVC sever.
NB! Electromiostimulare este contraindicată
în hemispastica pronunţată sau în cazurile de
 hipotonus muscular ca urmare a tratamentului
medicamentos.
· Câmp magnetic de frecvenţă joasă (in AVC
ishemic) - regiunea gulerului CV - ThIV,
regim neîntrerupt, inducţia 25-35 mTl, durata
10-15 minute, Nr. 10-15, zilnic sau peste o zi;
· Crioterapia locală (pungi cu gheaţă sau
comprese reci, criopachete cu gel etc.)
muşchilor periferici, durata 5-30 min., Nr. 6-
12 2.
Masajul manual
În stadiul iniţial, flasc se indică masaj
tonifiant, masaj trofic muscular si vascular. În
stadiul de spasticitate şi după depăşirea
acestui stadiu se urmăreşte:
- combaterea spasticităţii prin vibraţii ale
musculaturii,
- masaj cu gheaţă,
- masajul gulerului,
- combaterea dezaxărilor prin: masajul
muşchilor periferici, masaj Cyriax, elongaţii,
tracţiuni ale coloanei vertebrale şi ale
membrelor.
Faza subacută a AVC (1-3 luni) 1. Fizioterapie patogenetică
· ionoforeză sol. acid nicotinic 1-2%, sol.
eufilină 2%, sol. papaverină 0,1-0,5% ( în caz
de AVC ischemic) sau sol. iodură de potasiu
2-5% (în caz de AVC hemoragic) transorbital,
intensitate – până la 3-4 mA, durata 15-20′,
Nr. 15-20, zilnic;
· ionoforeză preparatelor vasoactive (sol.
sulfat de magnesiu 2-5%, sol. eufilină 2%,
sol. acid nicotinic 1-2%, sol. drotaverină),
sedative (sol. natrii brom 5%) regiunea
gulerului. I – 10-15 mA, durata 15-20 sec.
Nr.15-20 zilnic sau peste 1 zi;
· somnul electrogen: frecvenţa 10Hz,
intensitatea 5-15mA, durata 30-40 minute Nr.
10-15
· electroterapia transcraniană, durata 5- 15
min, Nr. 20-25; microunde decimetrice,
magnetoterapia); 40
· laseropunctura pe punctele biologice active
corporale (intensitate 50 mVt/cm², durata 30
sec/punct) şi auriculare(intensitate 15
mVt/cm² durata 15 sec/punct), durata sumară
5minute. Masaj manual:
Masaj sedativ
· masajul gulerului
Combaterea spasticitătii prin:
· vibraţii ale musculaturii,
· masaj cu gheaţa
Combaterea dezaxărilor prin:
· masajul sistemului nervos periferic
· masaj Cyriax
· elongaţii
· tracţiuni ale coloanei vertebrale şi ale
membrelor
Combaterea complicaţiilor:
· a durerilor - prin masaj antalgic
· a dezaxărilor - prin mişcări postmasaj
· a edemelor - prin masaj de drenare limfatica
· a depresiei - prin masaj sedativ
2. Fizioaterapia simptomatică
A. Tratamentul spasticităţii musculare
· curenţii interferenţiali: iniţial la braţ-se
folosesc 4 electrozi, frecvenţa rapidă, durata
de 20 minute, intensitate uşoară, apoi 5
minute frecvenţa lentă. Ulterior electrozii se
mută la nivelul gambei afectate, o şedinţă pe
zi, 10-12 şedinţe pe serie.
· decontracturări pentru membre: electrodul
negativ se plasează pe muschii antagonişti,
intensitate de 10-12 mA, durată de 10-15
minute, 1 şedinţă pe zi, 10- 12 şedinţe pe
serie
· magnetoterapia pe muşchii-flexori ale
mâinii şi extensori ale piciorului 20-30 mTl,
durată de 15-20 sec., peste o zi, Nr. 7-10
· căldură moderată sub formă de: - aplicaţii de
parafină şi ozocherită pe membrul paretic în
formă de „ciorapi”, „mănuşi”, zilnic, Nr.10-
18 - împachetări cu nămol: la 40-41°C cu
durata de 15-20 minute
· crioterapia (pungi cu gheaţă sau comprese
reci,criopachete cu gel etc.) muşchilor
spastici
· băile calde, 37°C, durata de 15-20 minute,
 Nr.6-8, peste o zi
· băile galvanice patrucelulare: polul pozitiv
amplasat pe membrele superioare, iar cel
negativ pe membrele inferioare, intensitatea
de 15 mA, durata de 15-20 minute, 1 şedinţa
pe zi, 20 de şedinţe pe serie.
· presopunctură prin metodă de inhibiţie,
zilnic sau peste o zi
· Masaj manual:
- periajul şi vibraţii musculaturii spastice
- masaj cu un calup de gheaţă efectuat 10-20
min. pe musculatura spastică
- masaj Cyriax
· acupunctura (tehnica care vizează reducerea
hipertonusului muscular)
B. Fizioterapia antalgică 41
· curenţi pulsativi în doze convenţionale,
zilnic sau peste o zi, Nr 6-10
· TENS-terapia
· ultrasonoterapia (sau ultrafonoforeză
preparatelor analgetici) – regiunea articulaţiei
afectate, Nr. 8-10, peste o zi
· unde scurte pe articulaţiile dureroase: durata
de 20 dminute, 1 şedinţă pe zi, doze calde III
şi IV cu excluderea articulaţiei cotului
· împachetări cu parafină: la 50-60 °C pe
articulaţiile dureroase, durata de 20- 30
minute, 1 şedinţă pe zi, 10-15 şedinţe pe serie
(cu excluderea articulaţiei cotului)
D. Fizioterapia stimulatoare
· electrostimulare a muşchilor paretici,
muşchilor-antagonişti, zilnic, Nr 15-30, 2-3
serii cu interval de 3-6 săptămâni) NB!
Electromiostimulare este contraindicată în
hemispastica pronunţată sau în cazurile de
hipotonus muscular ca urmare a
tratamentului medicamentos.
· masaj selectiv al muşchilor paretici, Nr.15-
20, zilnic
· în afazie motorie se indică stimularea
muşchilor sublinguali – CSM R II, CIIICIV,
frecvenţa 50-100 Hz, adâncime 25-75%,
durata de 5-10 min, Nr.10
Perioada de reabilitare tardivă
 În această perioadă se efectuează procedurile enumerate pentru faza subacută a AVC
urmărind scopul de a îmbunătăţi rezultatele obţinute anterior.
Perioada de reabilitare sechelară/cronică
În această perioadă se efectuează activităţile enumerate pentru faza subacută a AVC
urmărind scopul de a îmbunătăţi rezultatele obţinute anterior.

Scala Categorii Funcţionale de Ambulaţie

Nr. CATEGORIE CARACTERIZARE

0 Nefuncţinalitate Pacientul nu poate merge sau necesită ajutor de la 2 sau
mai multe persoane
1 Dependenţă – nivel 2 Pacientul necesită sprijin ferm şi continuu din partea unei
persoane
2 Dependenţă – nivel 1 Pacientul necesită sprijin continuu sau intermitent din
partea unei persoane pentru ajutor cu echilibrul sau
coordonarea.
3 Dependenţă – Pacientul necesită supraveghere verbală sau ajutor
supraveghere potenţial din partea unei persoane fără contact fizic.
4 Independenţă – pe teren Pacientul poate merge independent pe teren plan, dar
plan necesită ajutor la scări, pante sau suprafeţe denivelate.
5 Independenţă Pacientul poate merge independent oriunde.

Scala Berg (evaluarea echilibrului)

INTERPRETARE ZIUA INTERNĂRII ZIUA EXTERNĂRII

DATA
1 Din poziţia şezândă în
ortostatism
2 Ortostatism fără ajutor
3 Şezând fără ajutor
4 Din ortostatism în poziţia
şezândă
5 Transferul din pat în fotoliu
6 Ortostatism cu ochii închişi
7 Ortostatism cu labele
picioarelor lipite
8 Aplecarea înainte cu braţele
întinse
9 Ridicarea obiectului de pe
podea
10 Întoarcerea pentru a privi
înapoi
11 Întoarcerea cu 3600
12 Stând cu un picior pe scaun
cu schimb alternativ
13 Stând cu labele picioarelor
pe o linie
14 Stând intr-un picior
TOTAL:

Scala Medical Research Council (MRC) pentru evaluarea forţei musculare

GRA DESCRIERE GRADUL

D PAREZEI
0 Absenţa mişcării (la încercarea de contracţie voluntară) Plegie
1 Contracţie palpabilă, dar fără mişcare vizibilă Severă
2 Mişcare cu segmentul scos de sub acţiunea gravitaţiei Severă
3 Mişcare împotriva gravitaţiei Moderată
4 Mişcare împotriva rezistenţei, dar mai slabă decât în partea Uşoară
contralaterală
5 Forţa normală -

Scala ADL (activităţii vieţii zilnice) modificată în perioada precoce de

recuperare
Nr. ACTIVITĂŢI EVALUAREA LA EVALUAREA
 INTERNARE LA
EXTERNARE
1 Efectuarea transferului pe partea dreaptă
2 Efectuarea transferului pe partea stânga
3 Transfer în şezut
4 Transfer în fotoliu
5 Transfer în scaun WC
6 Poate să se spele pe faţă
7 Poate să se spele pe mâini
8 Poate să folosească săpunul
9 Se spală pe dinţi
10 Poate spăla capul, gâtul
11 Poate spăla picioarele
12 Poate bea din cană, pahar
13 Poate mânca cu lingură
14 Poate mânca cu furculiţă
15 Poate să pună şi amesteca zahărul în cană
16 Îmbrăcarea trenului superior
17 Îmbrăcarea trenului inferior
18 Dezbrăcarea trenului superior
19 Dezbrăcarea trenului inferio
20 Poate îmbrăca ciorapii
21 Poate dezbrăca ciorapii
22 Poate încălţa pantofii
23 Poate descălţa pantofii
24 Comunică cu cei din jur
25 Poate urca în cadă
26 Poate coborî din cadă
27 Poate închide/deschide robinetul
TOTAL:

Scala ADL (activităţile vieţii zilnice) modificată în perioada tardivă de

recuperare
Nr. ACTIVITĂŢI EV.LA INTERNARE EV. LA
 EXTERNARE
1 Efectuarea transferului de partea stânga/dreapta
2 Transfer în şezut
3 Transfer în fotoliu
4 Transfer în scaun WC
5 Merge prin casă
6 Poate să se spele pe faţă
7 Poate să şteargă faţa cu prosop
8 Poate să se spele pe mâini
9 Poate să se spele pe mâini cu săpun
10 Se spală pe dinţi
11 Poate deschide tubul cu pastă de dinţi
12 Poate spăla capul, gâtul
13 Poate pune şampon pe cap
14 Poate să se pieptene
15 Poate tăia unghiile
16 Poate spăla picioarele
17 Poate bea din cană, pahar
18 Poate mânca cu lingură/furculiţă
19 Poate aranja masa
20 Poate să pună şi să amestece zahărul în cană
21 Poate tăia alimentele
22 Prepară bucatele din ortostatism
23 Poate să ungă pâine cu unt
24 Apucă/pune cana
25 Spală vesela
26 Îmbracă/dezbracă trenul superior
27 Îmbracă/dezbracă trenul inferior
28 Îmbracă/dezbracă ciorapii
29 Poate spăla haine
30 Poate să calce
31 Poate încălţa/descălţa cu pantofi, cizme
32 Comunică cu cei din jur
33 Poate descuia, deschide uşa de intrare
34 Utilizarea telefonului
35 Poate deschide geamul
36 Închide/deschide robinetul
37 Poate face ordine în odaie
38 Realizarea cumpărăturilor
39 Manevrarea medicamentelor
40 Cunoaşterea factorilor de risc
TOTAL: